Konvenčné klasifikačné systémy pre nádory mozgu. Nádory mozgu a iných častí centrálneho nervového systému WHO histologická klasifikácia nádorov centrálneho nervového systému

Nádory centrálneho nervového systému sú na prvom mieste vo frekvencii medzi solídnymi malígnymi nádormi u detí, tvoria 20 % všetkých onkologických morbidít v detskom veku. Tieto nádory sa vyskytujú s frekvenciou 2-2,8 na 100 000 detí a zaujímajú druhé miesto medzi príčinami smrti detí s onkologickou patológiou. Deti v predškolskom veku ochorejú častejšie: vrchol výskytu sa vyskytuje po 2-7 rokoch. Hoci úmrtnosť na tieto nádory k dnešnému dňu prevyšuje úmrtnosť na mnohé zhubné procesy u detí, moderné terapeutické prístupy a najnovšie pokroky v diagnostických schopnostiach umožňujúce včasnú diagnostiku nádoru a presné plánovanie liečby umožňujú vyliečiť viac detí.

Etiológia tejto skupiny nádorov je v súčasnosti neznáma, aj keď existujú údaje o predispozícii pacientov napríklad s Recklinghausenovou chorobou (neurofibromatózou), aby sa u nich vyvinuli gliómy mozgu. Je známy vzťah medzi výskytom meduloblastómov u detí so syndrómom bazaliocelulárneho névu (kožné lézie, anomálie skeletu, kože, rúk, nôh a anomálie centrálneho nervového systému). Zvýšený výskyt mozgových nádorov je zaznamenaný u detí s vrodenou imunodeficienciou, u detí s ataxiou-telangiektáziou.

Často sa nádor na mozgu vyskytuje ako druhý nádor u detí trpiacich akútnou leukémiou, hepatocelulárnou rakovinou, adrenokortikálnymi nádormi. Všetky tieto údaje poukazujú na prítomnosť množstva predisponujúcich faktorov pre vznik malígnych nádorov mozgu, ktoré budú dešifrované a ich vplyv na prognózu stanovený v budúcnosti.

Klasifikácia

Podľa medzinárodnej klasifikácie WHO (1990, druhé vydanie) je biologické správanie nádorov CNS determinované (okrem prítomnosti histologických znakov diferenciácie) takzvaným stupňom malignity alebo anaplázie: od I (benígne) až IV (malígny). Nádory nízkeho stupňa malignity patria medzi nádory I-II stupňov (Low grade), do vysokého stupňa malignity - III-IV stupne (High grade).

Histologická štruktúra mozgových nádorov u detí sa výrazne líši od štruktúry u dospelých (tabuľka 10-1). Meningiómy, schwannómy, nádory hypofýzy a metastázy z iných orgánov, ktoré relatívne často postihujú mozog dospelých pacientov, sú v detskom veku veľmi zriedkavé. U detí tvoria 70 % nádorov gliómy. U dospelých sú nádory častejšie lokalizované supratentoriálne, postihujú najmä mozgové hemisféry,

U detí do 1 roka dominujú aj supratentoriálne nádory, a to sú najmä gliómy nízkeho stupňa, PNET (nádory z primitívnej neuroektodermy), nádory cievnatky, teratómy a meningiómy.

Prvú klasifikáciu mozgových nádorov navrhli v 20. rokoch 20. storočia Bailey a Cushing. Táto klasifikácia je založená na histogenéze mozgových tkanív a všetky nasledujúce klasifikácie sú založené na tomto princípe.

Nádory mozgu diagnostikované u detí prvých rokov života majú centrálnu lokalizáciu, t.j. najčastejšie postihujú tretiu komoru, hypotalamus, očné chiazma, stredný mozog, mostík, mozoček a štvrtú komoru. Napriek tomu, že objem substancie mozgu zadnej lebečnej jamy je len desatina celkového objemu mozgu, viac ako polovicu všetkých malígnych nádorov mozgu u detí starších ako 1 rok tvoria nádory zadnej lebečnej jamy. . Ide najmä o meduloblastómy, cerebelárne astrocytómy, gliómy mozgového kmeňa a ependymómy štvrtej komory.

Supratentoriálne nádory u detí predstavujú astrocytómy vznikajúce vo frontálnej, temporálnej a parietálnej oblasti mozgu, ependymómy laterálnych komôr a kraniofaryngiómy. (Tabuľka 8-2)

klinický obraz.

Všeobecne povedané, každý nádor na mozgu má zhubné správanie, bez ohľadu na jeho histologickú povahu, pretože jeho rast prebieha v obmedzenom objeme a bez ohľadu na histologickú povahu nádoru je klinický obraz všetkých nádorov mozgu určený najmä lokalizáciou rast nádoru, vek a premorbidný stupeň vývoja pacienta.dieťa.

Nádory CNS môžu spôsobiť neurologické poruchy priamou infiltráciou alebo kompresiou normálnych štruktúr alebo nepriamo spôsobením obštrukcie ciest CSF.

Faktor, ktorý určuje dominantné symptómy u detí s nádormi mozgu, je zvýšený vnútrolebečný tlak, výsledkom čoho je klasická triáda – ranná bolesť hlavy, vracanie a ospalosť. Ťažká, opakujúca sa bolesť hlavy sa u detí vyskytuje zriedkavo, ale o to dôležitejšie je venovať pozornosť tejto sťažnosti. Záchvaty sú po bolesti hlavy druhým najčastejším príznakom, najmä u detí so supratentoriálnymi nádormi. Asi u štvrtiny týchto pacientov sú záchvaty prvým prejavom nádoru. Niekedy majú tieto deti tendenciu nakláňať hlavu na jednu stranu. Postihnutie cerebellum môže spôsobiť ataxiu, nystagmus a iné cerebelárne poruchy. Pri poškodení mozgového kmeňa sú zaznamenané bulbárne poruchy (dyzartria, paréza a paralýza kraniálnych nervov). Hemiparéza opačnej strany, ktorá je výsledkom kompresie kortikospinálnych dráh, je jedným z najčastejších symptómov. Porušenie zraku – zníženie jeho ostrosti, dvojité videnie a množstvo ďalších očných príznakov sú dôvodom na dôkladné vyšetrenie dieťaťa. U detí do jedného roka je možný rýchly alebo pomalý rozvoj makrocefalie s vydutím veľkej fontanely. V prípade diseminácie nádoru cez miechový kanál sa môžu objaviť bolesti chrbta a dysfunkcia panvových orgánov.

V súčasnosti, pri zavádzaní moderných diagnostických metód do praxe, je možné odhaliť nádor dostatočne skoro za predpokladu, že dieťa s neurologickými príznakmi je včas odoslané na CT a MRI.

Diagnostika.

Okrem bežných klinických vyšetrení, vrátane vyšetrenia u očného lekára, musia takéto deti absolvovať CT a MRI s kontrastnou látkou mozgu a miechy. Najmä ak je nádor lokalizovaný v zadnej lebečnej jamke, MRI je mimoriadne informatívna, pretože táto metóda má vysoké rozlíšenie. Tieto štúdie úspešne nahradili invazívne postupy, ako je arteriálna angiografia alebo vzduchová ventrikulografia.

Histologické overenie nádoru je nevyhnutné, ale niekedy ťažké kvôli technickým ťažkostiam spojeným s lokalizáciou nádoru, ktorý zahŕňa životne dôležité štruktúry v procese. V súčasnosti, s postupným zavádzaním novej high-tech metódy chirurgickej intervencie do praxe neurochirurgov - stereotaxickej chirurgie, je možné biopsiu nádoru takmer akejkoľvek lokalizácie. Niekedy v dôsledku výrazného zvýšenia intrakraniálneho tlaku je prvým krokom operácia bypassu, ktorá výrazne zlepšuje neurologický stav pacienta.

Štúdia cerebrospinálnej tekutiny poskytne informácie o možnom extrakraniálnom šírení malígneho procesu. V zriedkavých prípadoch rozšírenia nádoru mimo CNS (napríklad v prítomnosti meduloblastómu) sú potrebné ďalšie diagnostické opatrenia, ako je OSG, röntgen hrudníka, ultrazvuk brucha, myelogram.

Liečba.

Prognóza ochorenia do značnej miery závisí od úplnosti odstránenia nádoru, čo platí najmä pre vysoko malígne nádory, ako sú malígne astrocytómy, meduloblastómy a PNET. Veľmi často je však radikálna operácia spojená s výrazným poškodením normálnej mozgovej štruktúry, čo má následne mimoriadne negatívny dopad na neurologický a psychický stav prežívajúcich pacientov. Zahraničné štúdie z posledných rokov presvedčivo preukázali, že neurologický stav pacientov liečených na nádory zadnej lebečnej jamky do značnej miery závisí od objemu deštrukcie mozgového tkaniva, ku ktorej došlo nielen v dôsledku rastu samotného nádoru, ale aj v dôsledku chirurgického zákroku. V ideálnom prípade by preto takéto deti mal operovať detský neurochirurg, ktorý má dostatočné skúsenosti s liečbou týchto pacientov.

V posledných rokoch radiačná terapia pevne vstúpila do praxe štandardnej liečby nádorov CNS a hrá vedúcu úlohu medzi konzervatívnymi metódami liečby tejto patológie. Množstvo žiarenia (kraniospinálne alebo lokálne) a dávky závisia od povahy nádoru a jeho lokalizácie. (Pozri časť LT). V súvislosti s neuspokojivými výsledkami liečby high-grade gliómov a inoperabilných meduloblastómov sú v poslednom čase veľmi zaujímavé pokusy o využitie polychemoterapie pri rôznych mozgových nádoroch, niekedy s významným úspechom.

Astrocytómy

Astrocytómy sú rozdelené do dvoch veľkých skupín: nízky (nízky stupeň) a vysoký (vysoký stupeň) stupeň malignity.

Gliómy nízkeho stupňa. (Nízky stupeň). Viac ako polovica gliómov u detí je histologicky benígna. Astrocytómy nízkeho stupňa (t.j. pilocytické a fibrilárne) astrocytómy sú pleomorfné, niekedy obsahujú hviezdicovité štruktúry, obrovské bunky a mikrocysty. Vykazujú proliferáciu epitelu s nízkou mitotickou aktivitou.

Prognóza u týchto detí závisí od lokalizácie nádoru a jeho resekability. Väčšina týchto nádorov sa dá radikálne odstrániť. V týchto prípadoch je liečba obmedzená na operáciu. Ak nie je možná radikálna operácia alebo po operácii existuje reziduálny nádor, potom by sa o otázke ďalšej liečby malo rozhodnúť s prihliadnutím na také faktory, ako je vek dieťaťa, morfologická štruktúra a objem reziduálneho nádoru. Keďže tieto nádory majú nízku rýchlosť rastu, väčšina výskumníkov sa drží praxe „počkaj a uvidíš“, t.j. sledovanie pravidelným CT a MRI a preliečenie takýchto detí začať až v prípade progresie nádoru. Ak nie je možné chirurgicky odstrániť nádor, je indikovaná radiačná terapia do oblasti nádoru v dávke 45-50 Gy. Neexistuje konsenzus týkajúci sa CT u astrocytómov nízkeho stupňa. V súčasnosti množstvo zahraničných kliník vykonáva randomizované štúdie o použití chemoterapie u takýchto pacientov.

Voľba taktiky liečby u mnohých pacientov je pomerne ťažká, najmä pri nádoroch vychádzajúcich z diencefalickej oblasti u detí mladších ako 3 roky, pretože hlavná metóda liečby - rádioterapia v tomto veku nie je použiteľná z dôvodu závažných neurologických porúch. a endokrinologické dôsledky liečby v tejto vekovej skupine .

Talamické/hypotalamické/(diencefalické) gliómy. Najčastejšie ide o nezhubné nádory (najčastejšie sú to pilocytárne astrocytómy). V čase diagnózy tieto nádory typicky zahŕňajú diencefalón, optické nervy a optický trakt, čo spôsobuje progresívne poškodenie zraku a proptózu spolu so symptómami zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Lokalizácia nádoru v hypotalame spôsobuje problémy so správaním dieťaťa. Rozšírenie do oblasti hypofýzy môže spôsobiť predčasnú pubertu alebo sekundárny hypopituarizmus. Obturácia Monroeovho foramenu vedie k hydrocefalu.Tieto nádory sú častejšie u detí do 3 rokov.

Gliómy optického traktu sú najčastejšie pilocytické a niekedy fibrilárne astrocytómy nízkeho stupňa. Tvoria približne 5 % všetkých novotvarov CNS u detí. Viac ako 75 % nádorov postihujúcich zrakové nervy sa vyskytuje počas prvej dekády života, pričom postihnutie chiazmy je bežnejšie u starších detí).

Približne 20 % detí s gliómami optického chiazmy má neurofibromatózu a niektorí vedci tvrdia, že prognóza u takýchto detí je priaznivejšia ako u pacientov bez neurofibromatózy. Priebeh intrakraniálnych nádorov je agresívnejší ako intraorbitálne gliómy. Chirurgické odstránenie intraorbitálnych nádorov môže byť často totálne a v týchto prípadoch sa odporúča čo najviac resekovať zrakový nerv (až do chiazmy), aby sa znížilo riziko recidívy. Radikálne odstránenie nádorov chiazmy je takmer nemožné, ale u takýchto pacientov je potrebná operácia - biopsia za účelom diferenciálnej diagnostiky a niekedy čiastočná resekcia zlepšuje neurologický stav týchto pacientov.

S progresiou nádoru u detí starších ako 5 rokov je indikovaná lokálna rádioterapia v dávke 55 Gy. Radiačná terapia prispieva aspoň k stabilizácii procesu počas 5 rokov, hoci často dochádza k neskorým relapsom ochorenia.

Ak dôjde k relapsu, chemoterapia je alternatívou k rádioterapii. U malých detí sa kombinácia vinkristínu a daktinomycínu osvedčila, s 90 % mierou prežitia pacientov do 6 rokov po relapse (Packer, 1988). Toto je obzvlášť dôležité, pretože použitie CT umožňuje oddialiť ožarovanie u malých detí. Množstvo prác svedčí o vysokej účinnosti karboplatiny pri tomto type nádoru, ako aj pri väčšine gliómov nízkeho stupňa.

Staršie deti majú o niečo lepšiu prognózu ako batoľatá a celkové prežívanie je asi 70 %. Miera prežitia u pacientov sa pohybuje od 40 % pre intrakraniálne nádory do 100 % pre pacientov s intraorbitálnymi nádormi.

High-grade astrocytómy alebo anaplastické gliómy tvoria 5-10% mozgových nádorov a u detí majú tieto nádory priaznivejší priebeh v porovnaní s podobnými procesmi u dospelých. Najčastejšími malígnymi gliómami sú anaplastický astrocytóm a multiformný glioblastóm. Sú charakterizované prítomnosťou charakteristických „malígnych“ znakov, ako je vysoká celularita, bunkové a jadrové atypie, vysoká mitotická aktivita, prítomnosť nekrózy, proliferácia endotelu a iné znaky anaplázie. Klinicky sú tieto nádory veľmi agresívne a sú schopné nielen invazívneho intrakraniálneho rastu, výsevu miechového kanála, ale šíria sa aj mimo CNS, metastázujú do pľúc, lymfatických uzlín, pečene, kostí, čo je však oveľa bežnejšie u dospelých pacientov. Prognóza u takýchto pacientov závisí od úplnosti resekcie nádoru, hoci ich úplné odstránenie je len ťažko možné z dôvodu infiltrujúceho rastu.

Radikálne odstránenie je možné s lokalizáciou nádoru v čelných alebo okcipitálnych lalokoch mozgu. Pooperačné lokálne ožarovanie týchto nádorov týchto nádorov v dávke 50 - 60 Gy je štandardným postupom vo väčšine kliník vo svete. Použitie žiarenia zlepšuje prežívanie takýchto pacientov až o 30%.

Úloha chemoterapie pri liečbe týchto nádorov zostáva kontroverzná. Povzbudivé výsledky boli dosiahnuté v USA pomocou adjuvantnej polychemoterapie s použitím lomustinu a vinkristínu (Packer, 1992). U starších pacientov sa dosiahli dobré výsledky s kombináciou CCNU, prokarbazínu a vinkristínu pri liečbe gliómov III. stupňa (Kyritsis, 1993). Celková 5-ročná miera prežitia u astrocytómov nízkeho stupňa je asi 60 %, u astrocytómov vysokého stupňa je to len 25 %.

Cerebelárne astrocytómy sú indolentné nádory, ktoré sa vyskytujú v dvoch histologických podtypoch: juvenilný piloidný nádor s podlhovastými unipolárnymi bunkami a fibrilárnymi štruktúrami a difúzny nádor nízkeho stupňa. Nádory môžu obsahovať cysty a sú zvyčajne resekovateľné. Zriedkavo sa tieto nádory môžu rozšíriť za lebku a šíriť sa cez miechový kanál. Je popísaná možnosť neskorej malígnej transformácie týchto nádorov. Ak po čiastočnej resekcii nádoru nie je možná radikálna operácia, opodstatnená je lokálna rádioterapia v dávke 55 Gy.

Anaplastické gliómy zadnej lebečnej jamy sa liečia podobne ako kortikálne gliómy, avšak vzhľadom na schopnosť výsevu miechového kanála by tieto deti mali v pooperačnom období dostať kraniospinálne ožarovanie s lokálnym zvýšením dávky, ako sa používa pri liečbe meduloblastómov. Pri liečbe týchto pacientov sa tiež používa adjuvantná chemoterapia podobná tej, ktorá sa používa pri liečbe supratentoriálnych gliómov. Celkové 10-ročné prežívanie po totálnej resekcii tumoru je asi 90 %, v prípade kompletnej resekcie tumoru je miera prežitia od 67 do 80 %.

Meduloblastóm alebo PNET.

Meduloblastóm je najbežnejší infratentoriálny nádor, typicky lokalizovaný v strednej línii mozočka. Tento nádor sa nachádza supratentoriálne a nazýva sa PNET. Vrchol diagnostiky týchto nádorov nastáva vo veku 5 rokov.

Tieto nádory patria do rodiny malých okrúhlych bunkových nádorov a majú identickú morfologickú štruktúru. Nádory obsahujú nervové štruktúry rôzneho stupňa diferenciácie s tvorbou roziet a hviezdicovitých štruktúr. Desmoplastická podskupina obsahuje oblasti spojivového tkaniva s hniezdami malígnych buniek. Tento typ má najlepšiu prognózu, pretože tieto nádory sú povrchové a najčastejšie sa dajú ľahko odstrániť. Sú vysoko malígne a majú tendenciu zasieťovať miechový kanál skoro a rýchlo. Rozsah povinného primárneho vyšetrenia týchto pacientov by preto mal zahŕňať NMR skenovanie celého centrálneho nervového systému kontrastnou látkou (gadolínium) a vyšetrenie likvoru. Zo všetkých malígnych novotvarov CNS má meduloblastóm najvyšší potenciál, aj keď zriedkavý, metastázovať mimo CNS, ako napríklad do kostnej drene, kostí kostry, pľúc, pečene a lymfatických uzlín. Aj v prípade zdanlivo radikálneho odstránenia primárneho nádoru morfologické vyšetrenie často indikuje mikroskopicky neradikálny zásah. Preto v každom prípade liečba takýchto pacientov nie je obmedzená na operáciu. Liečebný komplex takýchto pacientov nevyhnutne zahŕňa ožarovanie a chemoterapiu.

Meduloblastóm je najcitlivejší nádor CNS na chemorádioterapiu. Pri liečbe tohto nádoru je štandardné ožarovanie kranio-spinálnej v dávke 34-35 Gy a dodatočne 20 Gy do zadnej lebečnej jamky až do celkovej fokálnej dávky 55 Gy. (pozri kapitolu "Liečba ožarovaním"). Pre malé deti môžu byť dávky RT znížené (pretože vysoké dávky žiarenia spôsobujú nepriaznivé dlhodobé účinky), čím sa výrazne zvyšuje riziko recidívy. Pri vykonávaní kranio-spinálneho ožarovania by sa rádiológ mal vyhnúť prekrývaniu radiačných polí lebky a chrbtice kvôli riziku radiačnej myelitídy. U detí do 3 rokov nie je radiačná terapia indikovaná pre prudko negatívne dôsledky ožarovania lebky v tomto veku. Preto sa v ranom detstve vykonáva iba polychemoterapia buď v pooperačnom období, alebo ak je operácia nemožná - ako jediná metóda protinádorovej terapie. Nedávne správy naznačujú úspešné použitie kombinácií vinkristínu, CCNU a steroidov u malých pacientov. Meduloblastóm je najcitlivejší nádor CNS na chemoterapiu. Liečebné protokoly prijaté v rôznych krajinách zahŕňajú rôzne kombinácie chemoterapeutických liekov. Protokol skupiny CCSG (USA) počíta s použitím kombinácie vinkristínu, lomustinu a cis-platiny. Protokol Medzinárodnej spoločnosti pre detskú onkológiu (SIOP) používa kombináciu vinkristínu, karboplatiny, etopozidu a cyklofosfamidu.

Ako sa ukázalo v posledných rokoch, efektívne používanie chemoterapie môže znížiť radiačnú záťaž u detí s meduloblastómom.

Pri meduloblastóme sú negatívnymi prognostickými faktormi vek dieťaťa do 5 rokov, mužské pohlavie, neradikálne odstránenie nádoru, postihnutie v procese trupu, extrakraniálne šírenie, nedesmoplastický typ histológie. 5-ročná miera prežitia je 36 – 60 % (Evans, 1990)

Ependymoma.

Tento nádor, vznikajúci z vnútornej výstelky komôr mozgu alebo výstelky centrálneho kanála, predstavuje približne 5-10 % nádorov CNS. U detí sú 2/3 týchto nádorov lokalizované v zadnej lebečnej jamke. Viac ako polovicu pacientov tvoria deti do 5 rokov. Približne 10% všetkých ependymómov sa vyskytuje v mieche, ale v týchto prípadoch nádor zriedka postihuje deti mladšie ako 12 rokov.

Podobne ako meduloblastóm, aj ependymóm môže infiltrovať mozgový kmeň a vysiať miechový kanál, čo výrazne zhoršuje prognózu, ale častejšie majú tieto nádory tendenciu sa diferencovať a sú benígne. Jeho radikálne odstránenie je vždy veľmi ťažké, hoci práve toto je základným kameňom liečby týchto pacientov. Terapeutické prístupy sú podobné ako pri meduloblastóme, hoci ak je nádor lokalizovaný supratentoriálne a nádor je úplne odstránený a histológia je priaznivá, ožarovanie chrbtice možno vylúčiť. Spomedzi chemoterapeutických činidiel používaných pri liečbe ependymómu sú najúčinnejšie platinové prípravky. 5-ročná miera prežitia u týchto pacientov je 40 %. Najlepšiu prognózu majú deti s spinálnou lokalizáciou nádoru, najmä v oblasti cauda equina.

Gliómy mozgového kmeňa.

Tieto nádory tvoria 10-20% všetkých nádorov CNS u detí. Tieto nádory infiltrujú a stláčajú mozgový kmeň, čím spôsobujú mnohopočetnú parézu hlavových nervov, t.j. vzhľadom na svoju anatomickú lokalizáciu sa tieto nádory prejavujú pomerne skoro. Najčastejšie sa nachádzajú v moste. Podľa histologickej štruktúry môžu patriť do nízkeho aj vysokého stupňa malignity. Typ rastu (exofytický alebo infiltratívny) výrazne ovplyvňuje prognózu. Prognóza exofyticky rastúceho nádoru s nízkym stupňom malignity môže byť 20 %, pričom infiltratívne gliómy vysokého stupňa sú prakticky neliečiteľné. Tieto nádory sú diagnostikované pomocou CT a MRI s vysokou mierou istoty, takže mimoriadne nebezpečný postup biopsie nádoru v tejto lokalizácii nemusí byť vykonaný. Výnimkou sú exofyticky rastúce nádory, kedy je možné ich odstránenie, čo u takýchto pacientov výrazne zlepšuje prognózu.

Liečba takýchto pacientov zahŕňa lokálne ožarovanie v dávke 55 Gy s výrazným zlepšením neurologického stavu týchto pacientov, avšak vo viac ako 30 % prípadov je zaznamenaný relaps ochorenia v priemere po 6 mesiacoch od r. začiatok terapie. V súčasnosti prebiehajú v USA a Spojenom kráľovstve štúdie o účinnosti hyperfrakčného ožarovania a používaní agresívnych režimov polychemoterapie v dôsledku mimoriadne neuspokojivých dlhodobých výsledkov liečby. Pokusy o zlepšenie situácie s použitím dodatočnej chemoterapie zatiaľ neviedli k výraznému úspechu, ale povzbudivé výsledky boli dosiahnuté v Spojených štátoch s použitím platinových liekov.

Nádory šišinky.

Nádory epifýzy kombinujú nádory rôznej histogenézy, ale zvyčajne sa opisujú spoločne kvôli ich lokalizácii. Frekvencia poškodenia tejto oblasti je 0,4 - 2% všetkých nádorov centrálneho nervového systému u detí. V tejto oblasti sa vyskytujú tri hlavné skupiny nádorov: vlastné epifýzové nádory (pinealoblastóm a pineocytóm) tvoriace 17 %, nádory zo zárodočných buniek diagnostikované v 40-65 % prípadov a gliové nádory vyskytujúce sa v 15 % nádorov tejto lokalizácie. Nádory parenchýmu epifýzy sú bežnejšie u detí v prvej dekáde života, nádory zo zárodočných buniek sú častejšie diagnostikované u dospievajúcich, prevažne chlapcov. Astrocytómy tejto lokalizácie majú dva vekové vrcholy: 2–6 rokov a obdobie od 12 do 18 rokov.

Pinealoblastóm je embryonálny nádor epifýzového tkaniva. Ide o vysoko zhubný nádor. Jeho histologické charakteristiky sú podobné PNET a meduloblastómu. Jeho biologické správanie je podobné meduloblastómu, t.j. má tendenciu zasieťovať miechový kanál skoro a šíriť sa za CNS. Kosti, pľúca a lymfatické uzliny sú najčastejšími miestami metastáz.

Nádory zárodočných buniek vznikajú v mozgu v dôsledku patologickej migrácie zárodočných buniek počas embryonálneho vývoja. Histologicky je táto heterogénna skupina zahŕňajúca germinómy, tumory endodermálneho sínusu, embryonálny karcinóm, choriokarcinómy, zmiešané germinálne tumory a teratokarcinómy prakticky nerozoznateľné od germinómov „klasickej“ lokalizácie. Pri podozrení na nádor zo zárodočných buniek je potrebné stanoviť hladinu alfa-fetoproteínu (AFP) a ľudského beta-chorionického gonadotropínu (HCG) v likvore a krvnom sére. Zvýšené hladiny AFP a HCG sa detegujú v embryonálnych bunkových karcinómoch alebo zmiešaných nádoroch zárodočných buniek. Pre choriokarcinómy je charakteristický zvýšený obsah iba HCG. Germinómy sú síce vo vzťahu k týmto markerom častejšie negatívne, avšak množstvo štúdií zdôrazňuje, že 1/3 pacientov s germinómami má zvýšenú hladinu HCG, hoci jeho hladina je výrazne nižšia ako u pacientov s choriokarcinómom. U všetkých pacientov s negerminogénnymi nádormi epifýzy sa tieto nádorové markery nezistia. Tieto nádory (najmä choriokarcinómy a nádory žĺtkového vaku) majú vzhľad veľkých infiltračných útvarov, ktoré sa šíria skoro pozdĺž miechového kanála a v 10 % prípadov metastázujú mimo centrálny nervový systém (do kostí, pľúc, lymfatických uzlín).

Keďže histologický typ nádoru epifýzy má prognostickú hodnotu, je potrebné, ak je to možné, overenie diagnózy. Germinómy a astrocytómy (zvyčajne nízkeho stupňa) majú lepšiu odpoveď na liečbu a lepšiu prognózu. Teratómy a pravé epifýzové nádory majú menej priaznivý výsledok. Najhoršiu prognózu majú pacienti s negerminómovými nádormi zo zárodočných buniek, ktoré sa vyznačujú rýchlou progresiou vedúcou k smrti do jedného roka od okamihu diagnózy.

Radiačná terapia je hlavnou liečbou nádorov epifýzy. Štandardným prístupom pre nádory zo zárodočných buniek a epifýzové blastómy je kraniospinálne ožarovanie s lokálnou eskaláciou dávky, aké sa používa pri meduloblastómoch. Táto skupina nádorov je vysoko citlivá na RT.

Ak je histologická verifikácia nádoru v tejto oblasti nemožná a sú negatívne markery germinatívnych nádorov, ako terapia voľby sa používa radiačná terapia ex juvantibus: lokálne ožarovanie v dávke 20 Gy a s pozitívnou dynamikou (ktorá naznačí malígny charakter nádoru) - rozšírenie ožarovacieho poľa na kraniospinálne ožarovanie. Ak nie je odpoveď na rádioterapiu, odporúča sa len lokálne ožarovanie, po ktorom nasleduje pokus o exploračný chirurgický zákrok.

Absencia hematoencefalickej bariéry v oblasti epifýzy a úspechy dosiahnuté v liečbe nádorov zo zárodočných buniek mimo centrálny nervový systém viedli k tomu, že použitie klasických chemoterapeutických režimov vrátane platinových liekov, vinblastínu, VP-16 a bleomycín, umožňuje dosiahnuť úplnú alebo čiastočnú remisiu. Nádory pineálneho parenchýmu sú citlivé na platinu a nitrózomočovinu. Pineacytóm a gliómy tejto lokalizácie sa liečia podľa schém používaných pre podobné nádory inej lokalizácie.

Kraniofaryngiómy tvoria 6–9 % všetkých nádorov CNS u detí s priemerným vekom 8 rokov v čase diagnózy. Najčastejšie sú lokalizované v supraselárnej oblasti, často zahŕňajúce hypotalamus, ale môžu sa vyskytnúť aj vo vnútri tureckého sedla.

Ide o pomerne pomaly rastúce nádory, histologicky nízkeho stupňa, často obsahujúce cysty. Zriedkavo bolo popísané malígne správanie kraniofaryngiómov s infiltráciou okolitých normálnych štruktúr. Vyšetrenie často odhalí kalcifikácie v nádore. V klinickom obraze u 90 % pacientov spolu s typickými príznakmi zvýšeného ICP dominuje neuroendokrinný deficit: najčastejšie chýba rastový hormón a antidiuretický hormón. U 50-90% pacientov dochádza k porušeniu zorných polí.

Prognóza u takýchto pacientov do značnej miery závisí od úplnosti resekcie nádoru. Ak nie je možné radikálne odstránenie, metódou voľby môže byť aspirácia obsahu cýst, ale treba mať na pamäti, že u pacientov s neradikálne odstráneným nádorom v 75 % prípadov dochádza k relapsu ochorenia počas prvých 2-5 rokov. Radiačná terapia môže znížiť mieru recidívy u pacientov s neúplnou resekciou nádoru alebo po drenáži cysty. Zvyčajne sa používa lokálne ožarovanie v dávke 50 – 55 Gy, ktoré podľa japonských vedcov dokáže zabezpečiť vyliečenie až 80 %. Úloha chemoterapie u pacientov s kraniofaryngiómami je nejasná vzhľadom na veľmi málo publikovaných údajov.

Meningiómy.

Tieto nádory sú zriedkavé u malých detí, častejšie postihujú dospievajúcich chlapcov. Zvyčajne sú lokalizované supratentoriálne, postihujú mozgové hemisféry a laterálne komory. U pacientov s Recklinghausenovou chorobou sa môžu vyskytnúť viaceré meningiómy. Vzhľadom na svoju polohu sú tieto nádory zvyčajne resekovateľné a nevyžadujú ďalšiu liečbu.

Nádory choroidálneho plexu tvoria 2-3% všetkých nádorov mozgu u detí. U detí mladších ako 1 rok sa tieto nádory vyskytujú v 10-20% prípadov. Až 85% týchto nádorov je lokalizovaných v bočných komorách, od 10 do 50% - v štvrtej komore a iba 5 - 10% - v tretej komore. Najčastejšie tieto nádory vznikajú ako fungujúce intraventrikulárne papilómy vylučujúce cerebrospinálny mok. Tieto nádory rastú pomerne pomaly a vďaka svojej intraventrikulárnej lokalizácii často dosahujú veľkú veľkosť (s hmotnosťou až 70 gramov) v čase, keď sú detekované. V 5% prípadov môžu byť nádory bilaterálne.

Karcinóm choroidálneho plexu je agresívnejší nádor, ktorý predstavuje 10–20 % všetkých nádorov cievneho plexu. Tento nádor je charakterizovaný znakmi charakteristickými pre anaplastické nádory a má tendenciu k difúznemu agresívnemu extrakraniálnemu šíreniu. Hoci papilómy choroidálneho plexu môžu presahovať lebku, ich ložiská sú benígne a zvyčajne asymptomatické.

Hlavnou liečbou týchto nádorov je chirurgický zákrok. Úplné odstránenie nádoru je možné u 75-100% pacientov s papilómami, čo zabezpečuje ich vyliečenie. Pacientom s papilómami cievneho plexu sa nezobrazujú iné metódy liečby. V prípade recidívy nádoru je možná opakovaná operácia.

Pacienti s karcinómom choroidálneho plexu po chirurgickom odstránení nádoru by mali dostať RT, hoci hlavným prognostickým faktorom u takýchto pacientov je úplnosť resekcie nádoru.

U malých sérií pacientov sa preukázal pozitívny efekt použitia predoperačnej chemoterapie, pozostávajúcej z ifosfamidu, karboplatiny a VP-16, na zníženie veľkosti vaskularizácie nádoru.

NÁDORY miechy

Tieto nádory sú oveľa menej časté ako nádory mozgu. Klinické prejavy ochorenia závisia od úrovne lézie a rýchlosti rastu nádoru. Poruchy pohybu, krívanie, iné abnormality chôdze a bolesti chrbta sú symptómy charakteristické pre tieto nádory. Lokalizácia nádoru v sakrálnych segmentoch spôsobuje dysfunkciu močového mechúra a čriev.

Lymfómy a neuroblastómy, niekedy vznikajúce v miechovom kanáli, sa liečia podľa príslušných programov. Približne 80-90% primárnych nádorov miechy sú gliómy. Menej časté sú ependymómy a PNET. Približne polovica gliómov je nízkeho stupňa a najlepšia liečba pre ne nie je v súčasnosti známa. Študujú sa dva prístupy: široká resekcia alebo menej agresívna chirurgická taktika s následným lokálnym ožiarením. Lokálne ožarovanie je indikované u detí s rýchlou progresiou nádoru a zhoršujúcimi sa neurologickými príznakmi. Anaplastické gliómy miechy majú horšiu prognózu v dôsledku rýchlej diseminácie miechovým kanálom už na začiatku ochorenia. V liečbe týchto pacientov sa používa kraniospinálne ožarovanie a adjuvantná polychemoterapia (prípravky vinkristín, lomustín, platina).

Prognózu u detí s nádormi centrálneho nervového systému určuje predovšetkým stupeň radikálneho odstránenia nádoru, jeho histologická štruktúra a primeranosť pooperačnej liečby (objem a dávka radiačnej terapie, chemoterapie). Nedávno boli do liečebného programu pre mozgové nádory vysokého stupňa, ako je meduloblastóm a PNET, gliómy vysokého stupňa a pineoblastóm, zavedené režimy megadávkovania CT nasledované autológnou transplantáciou periférnych kmeňových buniek.

Starostlivé sledovanie pacientov s nádormi centrálneho nervového systému by malo zahŕňať okrem pravidelných neurologických vyšetrení aj množstvo prístrojových vyšetrení. Frekvencia potrebných vyšetrení (CT, MRI, vyšetrenie likvoru a pod.) závisí od typu nádoru a stupňa počiatočného šírenia. Včasná detekcia recidívy ochorenia pomocou CT alebo MRI (ešte pred rozvojom klinických príznakov) umožňuje včasné obnovenie špecifickej terapie. Žiaľ, mnohé deti vyliečené z mozgových nádorov majú následne intelektuálne, endokrinné a neurologické problémy, a to ako dôsledok samotného nádoru, tak aj terapeutických účinkov, ktoré boli u dieťaťa využité. Okrem onkológa by preto tieto deti mal sledovať endokrinológ, neuropatológ a psychológ či psychiater.

Nádory centrálneho nervového systému- rôzne novotvary miechy a mozgu, ich membrán, ciest cerebrospinálnej tekutiny, krvných ciev. Príznaky nádoru CNS sú veľmi variabilné a delia sa na ložiskové (neurologický deficit), mozgové, priľahlé a vzdialené prejavy. V diagnostike sa okrem neurologického vyšetrenia využívajú röntgenové, elektrofyziologické, ultrazvukové metódy a punkcia likvoru. Presnejšie overenie diagnózy sa však dosiahne podľa MRI alebo CT, histologického rozboru nádoru. Vo vzťahu k nádorom centrálneho nervového systému je najúčinnejšia chirurgická liečba. Ako doplnkovú alebo paliatívnu liečbu je možné použiť chemoterapiu a rádioterapiu.

Všeobecné informácie

Podľa rôznych údajov sa nádory CNS vyskytujú s frekvenciou 2-6 prípadov na 100 tisíc ľudí. Z toho približne 88 % tvoria nádory mozgu a iba 12 % sú nádory chrbtice. Mladí ľudia sú najviac náchylní na chorobnosť. V štruktúre detskej onkológie nádory CNS zaberajú 20% a 95% z nich sú nádory mozgu. V posledných rokoch bol zaznamenaný trend nárastu výskytu u starších ľudí.

Novotvary centrálneho nervového systému celkom nezapadajú do všeobecne akceptovanej interpretácie konceptu benígnych nádorov. Obmedzený priestor miechového kanála a dutiny lebky spôsobujú kompresný účinok nádorov tejto lokalizácie, bez ohľadu na stupeň ich malignity, na miechu a mozog. Tak, ako rastú, dokonca aj benígne nádory vedú k rozvoju ťažkého neurologického deficitu a smrti pacienta.

Príčiny

Faktory, ktoré iniciujú transformáciu nádorových buniek, zostávajú dodnes predmetom štúdie. Je známy onkogénny účinok rádioaktívneho žiarenia, niektorých infekčných agens (herpes vírus, HPV, určité typy adenovírusov) a chemických zlúčenín. Skúma sa vplyv dysontogenetických aspektov výskytu nádorov. Prítomnosť dedičných syndrómov nádorových lézií centrálneho nervového systému svedčí o genetickom determinante. Napríklad Recklinghausenova neurofibromatóza, tuberózna skleróza, Hippel-Lindauova choroba, Gorlin-Goltzov syndróm, Turcotov syndróm.

Za faktory, ktoré vyvolávajú alebo urýchľujú rast nádoru, sa považujú traumatické poranenia mozgu, poranenia miechy, vírusové infekcie, pracovné riziká a hormonálne zmeny. Množstvo štúdií potvrdilo, že bežné elektromagnetické vlny, vrátane tých, ktoré prichádzajú z počítačov a mobilných telefónov, nepatria medzi vyššie uvedené spúšťače. Bol zaznamenaný zvýšený výskyt nádorov CNS u detí s vrodenou imunodeficienciou, Louis-Barovým syndrómom.

Klasifikácia nádorov CNS

V súlade s histiogenézou v neurológii a neuroonkológii sa rozlišuje 7 skupín nádorov.

1. Neuroektodermálne nádory: gliómy (benígne a dediferencované astrocytómy, oligodendrogliómy, ependymómy, glioblastómy), meduloblastómy, pinealómy a pineoblastómy, choroidpapilómy, neurinómy, nádory z gangliových buniek (gangliocytómy, ganglioneurómy, ganglioneurómy) uroblastómy
2. Mezenchymálne nádory CNS Kľúčové slová: meningióm, meningeálny sarkóm, intracerebrálny sarkóm, hemangioblastóm, neurofibróm, angióm, lipóm
3. Nádory zo základov hypofýzy- kraniofaryngiómy
4. Heterotopické ektodermálne novotvary(cholesteatómy, dermoidné cysty)
5. Teratómy CNS(veľmi ojedinelý)
6. Metastatické nádory CNS.

Môže metastázovať do CNS

• zhubné nádory nadobličiek a pod.

Podľa klasifikácie WHO existujú 4 stupne malignity nádoru CNS. I stupeň zodpovedá benígnym nádorom. Stupne I-II patria do nízkej triedy malignity (Low grade), III-IV stupne - do vysokej (High grade).

Symptómy nádoru CNS

Všeobecne sa akceptuje rozdelenie príznakov nádorového procesu centrálneho nervového systému na cerebrálne, fokálne, vzdialené príznaky a symptómy v susedstve.

Cerebrálne prejavy sú charakteristické pre mozgové a kraniospinálne nádory. Spôsobuje ich porucha cirkulácie likérov a hydrocefalus, edém mozgového tkaniva, cievne poruchy v dôsledku kompresie tepien a žíl a porucha kortikálno-subkortikálnych spojení. Hlavným cerebrálnym príznakom je cefalgia (bolesť hlavy). Má praskavý, spočiatku periodický, potom trvalý charakter. Často sprevádzané nevoľnosťou. Na vrchole cefalalgie sa často vyskytuje zvracanie. Porucha vyššej nervovej činnosti sa prejavuje roztržitosťou, letargiou, zábudlivosťou. Podráždenie mozgových blán môže viesť k príznakom typickým pre ich zápal – meningitíde. Môžu sa vyskytnúť epileptické záchvaty.

Ohniskové symptómy sú spojené s poškodením mozgového tkaniva v mieste novotvaru. Podľa nich sa dá predpokladať, že sa nachádza lokalizácia nádoru CNS. Ohniskové príznaky sú takzvaný "neurologický deficit", to znamená zníženie alebo absencia určitej motorickej alebo senzorickej funkcie v oddelenej oblasti tela. Patria sem parézy a obrny, poruchy panvy, hypoestézia, poruchy svalového tonusu, poruchy statiky a dynamiky motorického aktu, príznaky dysfunkcie hlavových nervov, dyzartria, poruchy zraku a sluchu nesúvisiace s patológiou periférneho analyzátora.

Symptómy v susedstve sa objavia, keď nádor stlačí blízke tkanivá. Príkladom je radikulárny syndróm, ktorý sa vyskytuje pri meningeálnych alebo intramedulárnych nádoroch miechy.

Dlhodobé príznaky sa vyskytujú v dôsledku premiestnenia mozgových štruktúr a kompresie oblastí mozgu vzdialených od miesta nádoru.

Podrobnejšie informácie o príznakoch nádorov CNS rôznej lokalizácie nájdete v článkoch:

Priebeh nádorov CNS

Nástup klinických prejavov novotvarov CNS a vývoj symptómov v priebehu času sa môže výrazne líšiť. Existuje však niekoľko hlavných typov ich priebehu. Takže pri postupnom nástupe a rozvoji fokálnych príznakov hovoria o nádorovom priebehu, pri prejave nádoru z epileptického záchvatu o epileptiformnom priebehu. Akútny nástup typu mozgovej alebo miechovej mozgovej príhody sa vzťahuje na vaskulárny typ priebehu nádoru, ktorý sa vyskytuje s krvácaním v tkanive novotvaru. Zápalový priebeh je charakterizovaný postupným rozvíjaním symptómov ako zápalová myelopatia alebo meningoencefalitída. V niektorých prípadoch sa pozoruje izolovaná intrakraniálna hypertenzia.

Počas nádorov centrálneho nervového systému sa rozlišuje niekoľko fáz:

1. Kompenzačná fáza sprevádzaná len asténiou a emočnými poruchami (podráždenosť, labilita). Fokálne a cerebrálne symptómy sa prakticky neurčujú.
2. Subkompenzačná fáza charakterizované cerebrálnymi prejavmi, hlavne vo forme stredne silných bolestí hlavy, symptómov podráždenia - epileptické záchvaty, hyperpatia, parestézia, halucinačné javy. Pracovná schopnosť je čiastočne narušená. Neurologický deficit je mierny a je často definovaný ako určitá asymetria svalovej sily, reflexov a pocitov v porovnaní s kontralaterálnou stranou. Pomocou oftalmoskopie možno zistiť počiatočné príznaky kongestívnych optických diskov. Diagnóza nádoru CNS v tejto fáze sa považuje za včasnú.
3. Fáza miernej dekompenzácie charakterizovaný stredne ťažkým stavom pacienta s výrazným postihnutím a zníženou adaptáciou v domácnosti. Dochádza k nárastu symptómov, prevahe neurologického deficitu nad symptómami podráždenia.
4. Vo fáze hrubej dekompenzácie pacienti neopúšťajú lôžko. Prítomný je hlboký neurologický deficit, poruchy vedomia, srdcovej a respiračnej činnosti, vzdialené príznaky. Diagnóza v tejto fáze je oneskorená. Terminálna fáza je nezvratné narušenie základných systémov tela. Pozorujú sa poruchy vedomia až po kómu. Mozgový edém, syndróm dislokácie, krvácanie do nádoru je možné. Smrť môže nastať po niekoľkých hodinách alebo dňoch.

Diagnóza nádoru centrálneho nervového systému

Dôkladné vyšetrenie neurológom a anamnéza môžu naznačovať prítomnosť objemovej formácie centrálneho nervového systému. Pri podozrení na cerebrálnu patológiu je pacient odoslaný k oftalmológovi, kde sa podrobí komplexnému vyšetreniu zrakových funkcií: oftalmoskopia, perimetria, stanovenie zrakovej ostrosti. Vykonávané všeobecné klinické laboratórne štúdie, s predpokladom adenómu hypofýzy - stanovenie hladiny hormónov hypofýzy. Nepriamy dôkaz o prítomnosti nádoru mozgu alebo miechy možno získať ako výsledok EEG, Echo-EG a RTG chrbtice. Lumbálna punkcia umožňuje posúdiť stav liquorodynamiky. Pri štúdiu cerebrospinálnej tekutiny svedčí výrazná hyperalbuminóza v prospech nádoru, nádorové bunky nie sú vždy zistené.

Nádory mozgu predstavujú 10 % všetkých novotvarov a 4,2 % všetkých ochorení nervového systému. Nádory miechy sú 6-krát menej časté ako nádory mozgu.

Etiológia. Medzi príčiny vývoja mozgových nádorov možno nazvať dysembryogenézu. Zohráva úlohu pri vzniku cievnych nádorov, malformácií, ganglioneurómov. Genetický faktor je dôležitý pri vzniku cievnych nádorov a neurofibrómov. Etiológia gliómov zostáva nedostatočne pochopená. Vývoj neurómu vestibulárneho sluchového nervu je spojený s vírusovou léziou.

Klasifikácia nádorov mozgu

1. Biologické: benígne a malígne.

2. Patogenetické: primárne nádory, sekundárne (metastatické) z pľúc, žalúdka, maternice, prsníka.

3. Vo vzťahu k mozgu: intracerebrálne (nodulárne alebo infiltratívne) a extracerebrálne s expanzívnym rastom.

4. Pracovná neurochirurgická klasifikácia: supratentoriálna, subtentoriálna, tuberopituitárna.

5. Patologická klasifikácia:

1. Neuroepiteliálne nádory (astrocytómy, oligodendrogliómy, nádory ependýmu a choroidálneho plexu, nádory epifýzy, nádory neurónov, meduloblastómy).

2. Nádory z obalov nervov (akustický neuróm).

3. Nádory mozgových blán a príbuzných tkanív (meningiómy, meningeálne sarkómy, xantomatózne nádory, primárne melanómy).

4. Nádory krvných ciev (kapilárny hemangioblastóm)

5. Nádory zo zárodočných buniek (germinómy, embryonálny karcinóm, chorionkarcinóm, teratóm).

6. Dysontogenetické nádory (kraniofaryngióm, cysta Rathkeho vrecka, epidermoidná cysta).

7. Cievne malformácie (arteriovenózna malformácia, kavernózny angióm).

8. Nádory prednej hypofýzy (acidofilné, bazofilné, chromofóbne, zmiešané).

9. Adenokarcinómy.

10. Metastatické (6% všetkých nádorov mozgu).

glióm je špecifický nádor nervového systému pozostávajúci z mozgovej látky. Glióm sa vyskytuje u dospelých a starších ľudí. Stupeň malignity gliómov závisí od typu gliómových buniek. Čím menej diferencovaných nádorových buniek, tým malígnejší priebeh je pozorovaný. Medzi gliómami sa rozlišujú glioblastómy, astrocytómy a meduloblastómy.

glioblastóm má infiltračný rast. Toto je malígny nádor. Glioblastómy majú veľkosť od vlašského orecha po veľké jablko. Najčastejšie sú glioblastómy osamelé, oveľa menej často - viacnásobné. Niekedy sa v gliomatóznych uzlinách tvoria dutiny, niekedy sa ukladajú vápenaté soli. Niekedy dochádza ku krvácaniu vo vnútri gliómu, potom príznaky pripomínajú mŕtvicu. Priemerná dĺžka života po objavení sa prvých príznakov ochorenia je asi 12 mesiacov. Pri radikálnom odstránení často dochádza k recidívam nádoru.

Astrocytóm. Majú dobrý rast. Rast pokračuje pomaly a dlho. Vo vnútri nádoru sa tvoria veľké cysty. Priemerná dĺžka života je asi 6 rokov. Keď je nádor odstránený, prognóza je priaznivá.

Meduloblastóm. Nádor pozostávajúci z nediferencovaných buniek, ktoré nemajú známky neurónov ani gliových prvkov. Tieto nádory sú najzhubnejšie. Nachádzajú sa takmer výlučne v mozočku u detí (častejšie chlapcov) vo veku okolo 10 rokov.

Iné gliómy zahŕňajú oligodendroglióm. Ide o zriedkavý, pomaly rastúci nádor. Má relatívne benígny rast. Nájdené v mozgových hemisférach. Môže podliehať kalcifikácii. ependymóm sa vyvíja z ependýmu komôr. Nachádza sa v dutine IV komory alebo menej často v bočnej komore. Má dobrý rast.

Meningiómy tvoria 12-13% všetkých mozgových nádorov a sú na druhom mieste vo frekvencii po gliómoch. Vyvíjajú sa z buniek arachnoidnej membrány. Majú dobrý rast. Sú umiestnené mimo mozgového tkaniva pozdĺž venóznych dutín. Spôsobujú zmeny v základných kostiach lebky: tvorba uzrov, dochádza k endostóze, diploetické žily sa rozširujú. Meningiómy sú bežnejšie u žien vo veku 30-55 rokov. Meningiómy sa delia na konvexálne a bazálne. V niektorých prípadoch meningiómy kalcifikujú a menia sa na psamómy.

Nádory v oblasti hypofýzy tvoria 7-18% všetkých mozgových nádorov. Najčastejšie ide o kraniofaryngiómy a adenómy hypofýzy.

Kraniofaryngióm sa vyvíja z embryonálnych zvyškov žiabrových oblúkov. Rast nádoru je expanzívny. Nachádza sa v regióne Turecké sedlo. Vytvára cystické dutiny. Vyskytuje sa v prvých dvoch desaťročiach života.

adenómy hypofýzy sa vyvíjajú zo žľazovej hypofýzy, t.j. vpredu. Vyvinúť v dutine tureckého sedla. V závislosti od typu bunky existujú bazofilné, eozinofilné a chromofóbne. V prípade malígneho rastu sa nádor nazýva adenokarcinóm. Rastúci nádor ničí zadnú časť tureckého sedla, bránicu a prerastá do lebečnej dutiny. Môže vyvíjať tlak na chiasma, hypotalamus a spôsobuje súvisiace symptómy.

Metastatické formácie tvoria 6 % všetkých mozgových nádorov. Zdroje metastáz - bronchogénna rakovina pľúc, rakovina prsníka, žalúdka, obličiek, štítnej žľazy. Spôsoby metastáz sú hematogénne, lymfogénne a cerebrospinálny mok. Metastázy sú najčastejšie solitárne, zriedka viacnásobné. Nachádzajú sa v parenchýme mozgu, menej často v kostiach lebky.

Klinika mozgových nádorov

Klinika mozgových nádorov pozostáva z troch skupín symptómov. Ide o cerebrálne symptómy, fokálne symptómy a symptómy na diaľku.

Cerebrálne symptómy v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Komplex cerebrálnych symptómov tvorí takzvaný hypertenzný syndróm. Hypertenzný syndróm zahŕňa bolesti hlavy, vracanie, kongestívne bradavky očných platničiek, zmeny videnia, duševné poruchy, epileptické záchvaty, závraty, zmeny pulzu a dýchania, zmeny v likvore.

Bolesť hlavy - jeden z najčastejších príznakov mozgového nádoru. Vyskytuje sa v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku, zhoršenej cirkulácie krvi a likéru. Na začiatku sú bolesti hlavy väčšinou lokálne, spôsobené podráždením dura mater, intracerebrálnych a meningeálnych ciev, ako aj zmenami na kostiach lebky. Miestne bolesti sú nudné, pulzujúce, trhavé, paroxysmálne. Ich identifikácia má určitý význam pre aktuálnu diagnostiku. Počas perkusie a palpácie lebky a tváre je zaznamenaná bolesť, najmä v prípadoch povrchovej lokalizácie nádoru. Prudké bolesti hlavy sa často vyskytujú v noci a skoro ráno. Pacient sa zobudí s bolesťou hlavy, ktorá trvá niekoľko minút až niekoľko hodín a znova sa objaví na druhý deň. Postupne sa bolesť hlavy stáva predĺženou, difúznou, šíri sa po celej hlave a môže sa stať trvalou. Môže sa zhoršiť fyzickou námahou, vzrušením, kašľom, kýchaním, vracaním, predklonom hlavy a vyprázdňovaním v závislosti od držania tela a polohy tela.

Zvracať sa objaví so zvýšením intrakraniálneho tlaku. Pri nádoroch IV komory, medulla oblongata, cerebellar vermis je vracanie skorým a ohniskovým príznakom. Je charakterizovaný jeho výskytom vo výške záchvatu bolesti hlavy, ľahkosťou výskytu, častejšie ráno, so zmenou polohy hlavy, neexistuje žiadna súvislosť s príjmom potravy.

Kongestívne optické disky vznikajú v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku a toxického účinku nádoru. Frekvencia ich výskytu závisí od lokalizácie nádoru. Takmer vždy sa pozorujú pri nádoroch cerebellum, IV komory a temporálneho laloku. Môže chýbať pri nádoroch subkortikálnych útvarov, neskoro sa objavuje pri nádoroch prednej časti mozgu. Prechodné rozmazané videnie a progresívny pokles jeho ostrosti naznačujú stagnáciu a možnú začínajúcu atrofiu optických diskov. Okrem sekundárnej atrofie zrakových nervov možno pozorovať aj primárnu atrofiu, keď nádor vyvíja priamy tlak na zrakové nervy, chiazmu alebo iniciálne segmenty zrakových ciest v prípadoch jeho lokalizácie v sella turcica alebo na spodine. mozgu.

K celkovým mozgovým príznakom nádoru patria aj epileptické záchvaty, psychické zmeny, závraty, spomalenie pulzu.

epileptické záchvaty môže byť spôsobené intrakraniálnou hypertenziou a priamym účinkom nádoru na mozgové tkanivo. Záchvaty sa môžu objaviť vo všetkých štádiách ochorenia (až do 30 %), často slúžia ako prvé klinické prejavy nádoru a dlhodobo predchádzajú iným príznakom. Záchvaty sú častejšie pri nádoroch mozgových hemisfér umiestnených v kôre a blízko nej. Menej často sa záchvaty vyskytujú pri hlbokých nádoroch mozgových hemisfér, mozgového kmeňa a zadnej lebečnej jamky. Záchvaty sa pozorujú častejšie na začiatku ochorenia, s pomalým rastom malígneho nádoru ako s jeho rýchlejším vývojom.

Mentálne poruchyčastejšie sa vyskytujú v strednom a staršom veku, najmä ak je nádor lokalizovaný v predných lalokoch mozgu a corpus callosum. Pacienti sú depresívni, malátni, ospalí, často zívajú, rýchlo sa unavia, dezorientovaní v čase a priestore. Možné poruchy pamäti, mentálna retardácia, ťažkosti s koncentráciou, podráždenosť, zmeny nálady, nepokoj alebo depresia. Pacient môže byť omráčený, akoby oddelený od vonkajšieho sveta – „naložený“, hoci dokáže správne odpovedať na otázky. Keď sa intrakraniálny tlak zvýši, duševná aktivita sa zastaví.

Závraty sa často vyskytuje (50 %) v dôsledku prekrvenia labyrintu a podráždenia vestibulárnych kmeňových centier a temporálnych lalokov mozgových hemisfér. Systémové vertigo s rotáciou okolitých predmetov alebo vlastným posunom tela je pomerne zriedkavé, a to aj pri neuróme akustiku a nádoroch spánkového laloku mozgu. Závraty, ktoré sa vyskytujú pri zmene polohy pacienta, môžu byť prejavom ependymómu alebo metastázy do oblasti IV komory.

Pulz s mozgovými nádormi je často labilná, niekedy sa určuje bradykardia. Krvný tlak sa môže zvýšiť s rýchlo rastúcim nádorom. U pacienta s pomaly rastúcim nádorom, najmä subtentoriálnej lokalizácie, býva často redukovaný.

Frekvencia a charakter dýchanie sú tiež premenlivé. Dýchanie môže byť rýchle alebo pomalé, niekedy s prechodom do patologického typu (Cheyne-Stokes atď.) V neskorom štádiu ochorenia.

Cerebrospinálna tekutina tečie pod vysokým tlakom, priehľadný, často bezfarebný, niekedy xantochrómny. Obsahuje zvýšené množstvo bielkovín s normálnym bunkovým zložením.

Najväčšia závažnosť syndrómu hypertenzie sa pozoruje u subtentoriálnych nádorov, extracerebrálnej lokalizácie s expanzívnym rastom.

Ohniskové príznaky spojené s priamym dopadom nádoru na priľahlú oblasť mozgu. Závisia od umiestnenia nádoru, jeho veľkosti a štádia vývoja.

Nádory predného centrálneho gyru. V počiatočných štádiách ochorenia sa pozorujú kŕče typu Jackson. Kŕče začínajú v určitej časti tela, potom sa šíria podľa aktuálnej projekcie častí tela na predný centrálny gyrus. Záchvaty môžu byť generalizované. V procese rastu sa ku konvulzívnym javom začína pripájať centrálna paréza príslušnej končatiny. S lokalizáciou ohniska v paracentrálnom laloku vzniká dolná spastická paraparéza.

Nádory zadného centrálneho gyru. Syndróm dráždivosti ovplyvňuje senzorickú Jacksonovu epilepsiu. V určitých oblastiach trupu alebo končatín je pocit plazenia. Parestézia sa môže rozšíriť na celú polovicu trupu alebo na celé telo. Potom sa môžu pripojiť príznaky prolapsu. V oblastiach zodpovedajúcich kortikálnej lézii je hypoestézia alebo anestézia.

Nádory čelného laloku. Po dlhú dobu môžu byť asymptomatické. Nasledujúce príznaky sú najcharakteristickejšie pre nádor čelného laloku. Mentálne poruchy. Vyjadrujú sa znížením iniciatívy, pasivity, spontánnosti, ľahostajnosti, letargie, znížením aktivity a pozornosti. Pacienti podceňujú svoj stav. Niekedy existuje tendencia k plochým vtipom (moriya) alebo eufórii. Pacienti sa stávajú neupravení, močia na nevhodné miesta. Epileptické záchvaty môžu začať otáčaním hlavy a očí nabok. Frontálna ataxia vychádza na svetlo na strane oproti stredu. Pacient sa potáca zo strany na stranu. Môže dôjsť k strate schopnosti chodiť (abázia) alebo stáť (astázia). Poruchy čuchu sú zvyčajne jednostranné. Centrálna paréza tvárového nervu sa vyskytuje v dôsledku tlaku nádoru na predný centrálny gyrus. Najčastejšie sa to pozoruje pri nádoroch lokalizovaných v zadnej časti predného laloku. Pri poškodení čelného laloku sa môže vyskytnúť fenomén obsedantného uchopenia predmetov (príznak Yanishevského). Keď je nádor lokalizovaný v zadnej oblasti dominantnej hemisféry, vzniká motorická afázia. Vo funde môžu zmeny buď chýbať, alebo môžu byť obojstranné kongestívne bradavky zrakových nervov, alebo kongestívna bradavka na jednej strane a atrofická na druhej strane (Ferster-Kennedyho syndróm).

Nádory parietálneho laloku. Najčastejšie ide o hemiparézu a hemihypestéziu. Medzi zmyslovými poruchami trpí zmysel pre lokalizáciu. Vyskytuje sa astereognóza. Pri zapojení ľavého uhlového gyru sa pozoruje alexia a pri porážke supramarginálneho gyru sa pozoruje bilaterálna apraxia. S utrpením uhlového gyrusu sa v mieste prechodu do okcipitálneho laloku mozgu vyvíja zraková agnózia, agrafia a akalkulia. Pri porážke dolných častí parietálneho laloku dochádza k porušeniu pravo-ľavej orientácie, depersonalizácii a derealizácii. Predmety sa začnú javiť veľké alebo naopak zmenšené, pacienti ignorujú vlastnú končatinu. Keď trpí pravý parietálny lalok, môže sa vyskytnúť anozognózia (popretie vlastnej choroby) alebo autotopagnózia (porušenie schémy tela).

Nádory spánkového laloku. Najčastejšia afázia je senzorická, môže sa vyskytnúť amnestická, alexia a agrafia. Epileptické záchvaty sprevádzajú sluchové, čuchové, chuťové halucinácie. Možné sú poruchy videnia vo forme kvadrantovej hemianopsie. Niekedy dochádza k záchvatom systémového závratu. Veľké nádory temporálneho laloku môžu spôsobiť vydutie drene temporálneho laloku do zárezu mozočka. Prejavuje sa to okulomotorickými poruchami, hemiparézou či parkinsonskými javmi. Najčastejšie pri postihnutí spánkového laloku dochádza k poruchám pamäti. Pacient zabudne mená príbuzných, blízkych, názvy predmetov. Cerebrálne symptómy pri nádoroch temporálnych lalokov sú výrazne výrazné.

Nádory okcipitálneho laloku. Zriedka videný. Najčastejšie ide o poruchy videnia. Vyvíja sa optická agnózia.

Nádory mozgového kmeňa. Spôsobiť striedavú paralýzu.

Nádory cerebellopontínneho uhla. Spravidla ide o akustické neurómy. Prvým znakom môže byť hluk v uchu, potom dochádza k poklesu sluchu až úplnej hluchote (otiatrické štádium). Potom sa spoja známky poškodenia iných hlavových nervov. Toto sú páry V a VII. Existuje neuralgia trojklaného nervu a periférna paréza tvárového nervu (neurologické štádium). V treťom štádiu dochádza k blokáde zadnej lebečnej jamy s výraznými hypertenznými javmi.

Nádory hypofýzy. Spôsobiť bitemporálnu hemianopsiu v dôsledku kompresie chiazmy. Existuje primárna atrofia zrakových nervov. Vyvíjajú sa endokrinné symptómy, adipózno-genitálna dystrofia, polydipsia. Na röntgenových snímkach je turecké sedlo zväčšené.

"Príznaky na diaľku" toto je tretia skupina príznakov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri nádoroch mozgu. Mali by sa vziať do úvahy, pretože môžu viesť k chybe pri určovaní lokalizácie nádoru. Najčastejšie je to spôsobené jednostranným alebo obojstranným poškodením hlavových nervov, najmä abducens, menej často okulomotorického nervu, ako aj pyramídovými a cerebelárnymi príznakmi v podobe ataxie a nystagmu.

Diagnostika. Vykonáva sa na základe klinického obrazu choroby. Medzi ďalšie metódy patrí likvorologická diagnostika. Jeho hodnota teraz klesá. Hlavná diagnostika sa vykonáva pomocou CT a MRI.

Liečba

Vykonáva sa dehydratačná terapia glukokortikosteroidmi. Znížením opuchu základnej substancie mozgu možno pozorovať určitý ústup symptómov. Osmodiuretiká (manitol) možno použiť ako diuretiká.

Chirurgická liečba je najúčinnejšia pri extracerebrálnych nádoroch (meningiómy, neurinómy). Pri gliómoch je efekt chirurgickej liečby nižší a po operácii zostáva neurologický defekt.

Druhy chirurgických zákrokov:

 Kraniotómia sa vykonáva pri povrchových a hlbokých nádoroch.

 Stereotaktická intervencia sa vykonáva, ak je nádor umiestnený hlboko a poskytuje minimálne klinické prejavy.

 Nádor je možné radikálne odstrániť a časť z neho resekovať.

Ďalšie liečby zahŕňajú radiačnú terapiu a chemoterapiu.

V každom prípade sa uplatňuje individuálny prístup.

Histologická klasifikácia

Základom väčšiny existujúcich klasifikácií nádorov centrálneho nervového systému bola klasifikácia Bailyho a Cushinga (1926) postavená na histogenetickom princípe; v ZSSR bola najrozšírenejšia modifikácia L. I. Smirnova (1951) a B. S. Chominského (1962). Predpokladalo sa, že bunkové zloženie neuroektodermálnych nádorov (v skutočnosti nádorov mozgu) odráža jedno alebo druhé štádium vývoja rôznych buniek zrelého nervového tkaniva; názov nádoru je určený embryonálnym prvkom, ktorý sa najviac podobá väčšine nádorových buniek; stupeň malignity je určený závažnosťou bunkovej anaplázie, povahou rastu (invazívny, neinvazívny) a inými biologickými znakmi nádoru.

Existujúci terminologický nesúlad medzi rôznymi klasifikáciami sa stal v roku 1976 jedným z hlavných motivačných dôvodov pre vypracovanie medzinárodnej (WHO) histologickej klasifikácie nádorov centrálneho nervového systému.

Avšak v roku 1993 WHO prijala novú histologickú klasifikáciu nádorov CNS. Zmeny vychádzali z výsledkov dlhoročného výskumu morfológov v oblasti hĺbkového štúdia histogenézy nádorov, cytoarchitektoniky a biochémie nádorových buniek, faktorov a kinetiky ich rastu. Na vyriešenie týchto problémov sa použili rôzne moderné metódy, medzi ktorými obzvlášť dôležité miesto zaujímali imunohistochemické a ultraštrukturálne imunocytochemické štúdie.

Niektoré z nádorov presnejšie našli svoje miesto v klasifikácii, postavenej, podobne ako predchádzajúce, na histogenetickom princípe; bolo odstránených množstvo terminologických nepresností. Vylúčené z klasifikácie nádorov sekcie centrálneho nervového systému so zoznamom cievnych malformácií.

Veľká pozornosť bola venovaná štúdiu faktorov „agresívneho“ rastu niektorých nádorov a ich sklonu k recidíve po chirurgickej liečbe.

V dôsledku toho autori novej klasifikácie považovali za účelné opustiť princíp navrhovaný v klasifikácii WHO (1976) na určenie stupňa malignity nádoru podľa dĺžky života pacientov po „radikálnej“ operácii. Navrhuje sa podrobne vyhodnotiť také znaky ako jadrová atypia, bunkový polymorfizmus, mitotická aktivita, endoteliálna alebo vaskulárna proliferácia a prítomnosť nekrózy - priamo úmerne počtu prítomných znakov a je určený stupeň malignity každého špecifického nádoru. .

MEDZINÁRODNÁ (WHO) HISTOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA NÁDOROV CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU (1993)

Nádory neuroepiteliálneho tkaniva

A. Nádory astrocytov

1. Astrocytóm: fibrilárny, protoplazmatický, zmiešaný

2. Anaplastický (malígny) astrocytóm

3. Glioblastóm: obrovský bunkový glioblastóm, gliosarkóm

4. Pyloidný astrocytóm

5. Pleomorfný xantoastrocytóm

6. Subependymálny obrovský bunkový astrocytóm (zvyčajne spojený s tuberóznou sklerózou)

B. Oligodendrogliálne nádory

1. Oligodendroglióm

2. Anaplastický (malígny) oligodendroglióm

B. Ependymálne nádory

1. Ependymóm: hustobunkový, papilárny, epiteliálny, číry bunkový, zmiešaný

2. Anaplastický (malígny) ependymóm

3. Myxopapilárny ependymóm

4. Subependymóm

D. Zmiešané gliómy

1. Zmiešaný oligoastrocytóm

2. Anaplastický (malígny) oligoastrocytóm

3. Iné nádory

D. Nádory, choroidálny plexus

1. Papilóm choroidálneho plexu

2. Karcinóm choroidálneho plexu

E. Neuroepiteliálne nádory nejasného pôvodu

1 Astroblastóm

2. Polárny spongioblastóm

3. Gliomatóza mozgu

G. Neurónové a zmiešané neuronálne-gliové nádory

1. Gangliocytóm

2. Dysplastický gangliocytóm cerebellum

3. Desmoplastický infantilný ganglioglióm

4. Disembryoplastický neuroepiteliálny nádor

5. Ganglioglióm

6. Anaplastický (malígny) ganglioglióm

7. Centrálny neurocytóm

8. Čuchový neuroblastóm - estézioneuroblastóm (možnosť: čuchový neuroepitelióm)

3. Nádory epifýzy

1. Pineocytóm

2. Pineoblastóm

3. Zmiešaný pineocytóm-pineoblastóm

I. Embryonálne nádory

1. Meduloepitelióm

2. Neuroblastóm (možnosť: ganglioneuroblastóm)

3. Ependymoblastóm

4. Retinoblastóm

5. Primitívne neuroektodermálne nádory (PNET) s polymorfizmom bunkovej diferenciácie: neurónové, astrocytárne, ependymálne atď.

a) meduloblastóm (možnosti: medulomyoblastóm, melanocelulárny meduloblastóm) b) cerebrálne alebo miechové PNET

II. Nádory hlavových a miechových nervov

1. Schwannóm (neurilemóm, neurinóm): hustobunkový, plexiformný, melanotický

2. Neurofibróm: nodulárny, plexiformný

3. Malígny nádor obalov periférnych nervov (neurogénny sarkóm, anaplastický neurofibróm, „malígny schwannóm“)

III. Nádory mozgových blán

A. Nádory pochádzajúce z meningotelových buniek mozgových blán

1. Meningióm: meningoteliomatózny, zmiešaný, fibrózny, psamomatózny, angiomatózny, metaplastický (xantomatózny, osifikovaný, chrupkový atď.) atď.

2. Atypický meningióm

3. Anaplastický (malígny) meningióm

a) s možnosťami

b) papilárne

B. Nemeningeálne nádory mozgových blán

1. mezenchymálnych nádorov

1) benígne nádory

a) nádory kostí a chrupaviek

b) lipóm

c) fibrózny histiocytóm

2) zhubné nádory

a) hemangiopericytóm

b) chondrosarkóm

c) mezenchymálny chondrosarkóm

d) malígny fibrózny histiocytóm

e) rabdomyosarkóm

e) sarkomatóza membrán

3) primárne melanocelulárne lézie

a) difúzna melanóza

b) melanocytóm

c) malígny melanóm (vrátane melanomatózy membrán)

2. Nádory neistej histogenézy

a) hemangioblastóm (kapilárny hemangioblastóm, angioretikulom)

IV. Lymfómy a nádory hematopoetického tkaniva

1. Primárne malígne lymfómy

2. Plazmocytóm

3. Granulocytárny sarkóm

V. Nádory zárodočných buniek

1. Germinóm

2. Embryonálny karcinóm

3. Nádor žĺtkového vaku (nádor epidermálneho sínusu)

4. Choriokarcinóm

5. Teratóm: zrelý, nezrelý, malígny

6. Zmiešané nádory

VI. Cysty a procesy podobné nádorom

1. Cysta Rathkeho vačku

2. Epidermoidná cysta (cholesteatóm)

3. Dermoidná cysta

4. Koloidná cysta III komory

5. Enterogénna cysta

6. Neurogliálna cysta

7. Nádor z granulárnych buniek (choristom, pituicytóm)

8. Neuronálny hamartóm hypotalamu

9. Nosová gliová heterotopia

10. Plazmocelulárny granulóm

VII. Nádory sella turcica

1. Adenóm hypofýzy

2. Karcinóm hypofýzy

3. Kraniofaryngióm

VIII. Klíčenie nádorov z blízkych tkanív

1. Paragangliom (chemodektom, tumor jugular glomus)

2. Chordóm

3 Chondróm (vrátane chondrosarkómu)

4. Karcinóm (karcinóm skvamóznych buniek nosohltana, adenoidný cystický karcinóm)

Hlavnou inováciou je potreba určiť pri stanovení diagnózy molekulárne genetický podtyp nádoru. Vnímam to ako veľký krok k personalizácii smerom k určovaniu taktiky liečby a prognózy v rutinnej praxi, aj keď samozrejme problém spočíva skôr v nedostatku technologických možností (žiaľ najmä u nás).

Súhrn hlavných zmien v klasifikácii nádorov CNS podľa WHO z roku 2016:

1. Je formulovaný koncept, ako sú štrukturované diagnózy nádorov CNS v molekulárnej ére

2. Základná rekonštrukcia difúznych gliómov s kombináciou geneticky podmienených foriem

3. Základná rekonštrukcia meduloblastómov s kombináciou geneticky podmienených foriem

4. Základná rekonštrukcia iných embryonálnych nádorov, s amalgamáciou geneticky definovaných foriem a vypustením termínu "primitívny neuroektodermálny nádor"

5. Kombinácia geneticky definovaných variantov ependymómu

6. Inovatívny osobitý prístup v pediatrii, vrátane indikácie nových, geneticky podmienených foriem

7. Pridávanie novo vybratých formulárov a možností, vzorov

a. IDH-divoký typ a IDH-mutovaný variant glioblastómov (formy)

b. Difúzny stredný glióm, H3 K27M - mutácia (forma)

c. Embryonálny nádor s viacvrstvovými rozetami, C19MC- zmena (forma)

d. Ependymóm, RELA-pozitívny (forma)

e. Difúzny leptomeningeálny glioneuronálny nádor (forma)

f. Anaplastic PXA (tvar)

g. Epiteliálny glioblastóm (voliteľné)

h. Glioblastóm s primitívnou neurónovou zložkou (vzor)

8. Redukcia starých foriem, variantov a termínov

a. gliomatóza mozgu

b. protoplazmatické a fibrilárne varianty astrocytómu

c. bunkový variant ependymómu

d. termín: primitívny neuroektodermálny nádor

9. Pridanie mozgovej invázie ako kritéria pre atypický meningióm

10. Rekonštrukcia solitárnych fibroidov a hemangiopericytómov (SFT/HPC) ako jedna forma a adaptácia stagingového systému na zefektívnenie týchto zmien

11. Zväčšenie a transformácia tvaru vrátane tumoru nervového obalu s pridaním hybridného tumoru obalu nervu a separácia melanocytárneho schwannómu a iných schwannómov

12. Nárast foriem vrátane hematopoetických / lymfoidných nádorov centrálneho nervového systému (lymfómy a histiocytárne nádory.

DIFUZNE GLIÓMY

Predtým boli všetky astrocytárne nádory zoskupené do jednej skupiny, teraz sú difúzne infiltratívne gliómy (astrocytické alebo oligodendrogliálne) zoskupené: nielen na základe charakteristík ich rastu a vývoja, ale skôr na základe bežných hnacích mutácií v IDH1 a IDH2 génov. Z patogénneho hľadiska to poskytuje dynamickú klasifikáciu, ktorá je založená na fenotype a na genotype; z prognostického hľadiska ide o skupiny nádorov s podobnými prognostickými markermi; z hľadiska taktiky liečby ide o návod na použitie terapie (tradičnej alebo cielenej) pre biologicky a geneticky podobné formy.

V tejto klasifikácii difúzne gliómy zahŕňajú astrocytické nádory štádia 2 a 3, oligodendrogliómy štádia 2 a 3, glioblastómy štádia 4 a súvisiace difúzne detské gliómy. Tento prístup rozlišuje astrocytómy, ktoré majú obmedzenejšie rastové vzorce, zriedkavosť dedičných mutácií IDH a časté mutácie BRAF (pilocytárny astrocytóm, pleomorfný xantoastrocytóm) alebo mutácie TSC1/TSC2 (subepindymálny obrovský bunkový astrocytóm) od difúznych gliómov. Inými slovami, difúzny astrocytóm a oligodendroblastóm sú nosologicky podobnejšie ako difúzny astrocytóm a pilocytárny astrocytóm; Rodokmeň bol prekreslený.

Difúzny astrocytóm a anaplastický astrocytóm

Difúzny astrocytóm štádia 2 a anaplastický astrocytóm štádia 3 sú teraz rozdelené do kategórií mutantného typu IDH, divokého typu IDH a kategórie NOS. V štádiách 2 a 3 nádorov bude väčšina prípadov IDH mutant, ak je k dispozícii detekcia mutácií. Ak sa nezistí IHC mutácia R132H proteínu IDH1 a sekvenovanie mutácií v kodóne 132 génu IDH1 a v kodóne 172 génu IDH, alebo sa detegujú iba mutácie v 132 géne IDH1 a v kodóne 172 génu IDH nezistené, potom možno vzorku priradiť IDH-divokému typu. Je potrebné mať na pamäti, že difúzne astrocytómy divokého typu IDH sú extrémne zriedkavé a treba sa vyhnúť nesprávnej diagnóze gangliogliómov; Okrem toho sú zriedkavé anaplastické astrocytómy divokého typu IDH, takéto nádory majú často genetické vlastnosti glioblastómov divokého typu IDH. Ak nie je možná úplná detekcia mutácií IDH, diagnóza je buď difúzny astrocytóm NOS alebo anaplastický astrocytóm NOS. Prognóza pre prípady s mutáciou IDH je priaznivejšia.

Z klasifikácie boli odstránené dva varianty difúzneho astrocytómu: protoplazmocytový astrocytóm a fibrilárny astrocytóm. Teda iba gemistocytický atsrocytóm, ako variant difúzneho atsrocytómu, má mutáciu IDH. Gliomatóza mozgu je tiež odstránená z klasifikácie.

GLIOBLASTOMAS

Glioblastómy sa delia na glioblastómy IDH divokého typu (asi 90 % prípadov), ktoré najčastejšie zodpovedajú klinicky definovaným primárnym alebo de novo glioblastómom a prevažujú u pacientov nad 55 rokov; glioblastómy typu IDH-mutant (asi 10 % prípadov), ktoré zodpovedajú tzv. sekundárnym glioblastómom s primárnym difúznym gliómom v nízkom štádiu a vyskytujú sa častejšie u mladých pacientov (tabuľka 4); a glioblastóm NOS, diagnóza pre prípady, keď nie je možná úplná identifikácia mutácie IDH.

Do klasifikácie bol zavedený jeden podmienečne nový variant glioblastómu: epiteloidný glioblastóm. Obrovský bunkový glioblastóm a gliosarkóm sú teda zhrnuté pod pojmom IDH glioblastóm divokého typu. Epiteloidné glioblastómy sú charakteristické veľkými epiteloidnými bunkami s eozinofilnou cytoplazmou, bublinkovým chromatínom (charakteristickým pre farbenie buniek, keď je chromatínu málo????), výrazným jadrom (podobne ako bunky melanómu), niekedy s prítomnosťou rabdoidných buniek. Častejšia u detí a mladých dospelých, zvyčajne povrchových cerebrálnych alebo diencefalických, je bežná mutácia BRAF V600E (dá sa zistiť pomocou IHC).

Rabdoidný glioblastóm bol odlíšený od podobných epiteloidných glioblastómov na základe straty expresie INI1. Epiteloidné glioblastómy, IDH divokého typu majú často niekoľko ďalších molekulárnych charakteristík normálnych dospelých IDH glioblastómov divokého typu, ako je amplifikácia EGFR a strata chromozómu 10; namiesto toho je bežná hemizygotná delécia ODZ3. Takéto prípady môžu byť často spojené s prekurzorom v nízkom štádiu, ktorý často vykazuje charakteristiky pleomorfného astrocytómu.