Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva. Resekcia priečneho tračníka Resekcia priečneho tračníka

Často sú črevné ochorenia sprevádzané komplikáciami vyžadujúcimi chirurgickú liečbu. Pojem "resekcia" znamená excíziu postihnutej oblasti čreva, v tomto prípade priečneho hrubého čreva. Takéto operácie na klinike GMS vykonávajú skúsení chirurgovia s dlhoročnými skúsenosťami v oblasti brušnej chirurgie.

Resekciu priečneho tračníka možno vykonať laparotomicky (otvorene) aj laparoskopicky. Na našej klinike sa väčšina týchto zákrokov vykonáva pomocou endoskopického a laparoskopického zariadenia, ktoré poskytuje nasledujúce výhody:

• maximálna presnosť zásahu;
• nízky traumatizmus orgánov a tkanív;
• syndróm slabej bolesti;
• minimálne riziko pooperačných komplikácií;
• rýchle obnovenie plnej funkčnosti tráviaceho traktu;
• skrátenie rehabilitačného obdobia;
• minimálny pobyt v nemocnici.

Pri viacerých léziách, rozsiahlej traume čreva, peritonitíde, rozšírenom nádorovom procese sa operácia vykonáva otvoreným prístupom v najšetrnejšom režime.

Prečo potrebujete operáciu

Akékoľvek patologické stavy priečneho hrubého čreva, sprevádzané poškodením tkaniva alebo zmenami v štruktúre buniek orgánu, vyžadujú chirurgickú liečbu. Črevná obštrukcia, divertikuly, nádory - takéto patológie neprechádzajú samy o sebe a konzervatívna terapia alebo ľudové lieky v týchto prípadoch nie sú pomocníkmi. Bez chirurgického zákroku sú tieto stavy plné nebezpečných komplikácií, dokonca smrti.

Pri takýchto operáciách naši chirurgovia využívajú moderné laparoskopické vybavenie, najnovšie elektrokoagulátory, zošívačky, kvalitný spotrebný materiál a šijacie materiály. Operačný algoritmus sa vyvíja individuálne v každom klinickom prípade.

Náklady na resekciu priečneho hrubého čreva

Ceny uvedené v cenníku sa môžu líšiť od skutočných. Aktuálnu cenu si overte na telefónnom čísle +7 495 104 8605 (24/7) alebo v nemocnici GMS na adrese: Moskva, ul. Kalančevskaja, 45 rokov.

názov	Bežná cena	30% zľava z ceny
	600 000 rubľov.	420 000 rubľov.

Cenník nie je verejnou ponukou. Služby sú poskytované len na základe uzatvorenej zmluvy.

Naša klinika akceptuje plastové karty MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

Vymenovanie Radi odpovieme
pre akékoľvek otázky Koordinátorka Oksana

Aké indikácie použiť

Chirurgia na resekciu priečneho hrubého čreva je indikovaná pre:

• prítomnosť nádorovej formácie;
• mechanická intestinálna obštrukcia akejkoľvek etiológie;
• klíčenie nádoru žalúdka do čreva;

• intususcepcia (vstup jednej časti čreva do druhej);
• rôzne poranenia hrubého čreva;
• nekróza čreva a iné patologické procesy lokalizované v priečnom hrubom čreve (kolitída, divertikuly).

Objem chirurgickej intervencie závisí od štádia ochorenia, prevalencie patologického procesu a ďalších faktorov.

Príprava, diagnostika

Komplexné diagnostické predoperačné vyšetrenie zahŕňa:

• laboratórne testy, vrátane krvných testov na nádorové markery, na posúdenie celkového zdravotného stavu a absencie kontraindikácií pre operáciu;
• inštrumentálne štúdie na určenie lokalizácie patologickej časti čreva a posúdenie stavu blízkych orgánov (kolonoskopia s biopsiou, ultrazvuk brucha, irrigoskopia, CT, MRI atď.);
• konzultácia chirurga a príbuzných odborníkov - anesteziológ, kardiológ, proktológ, gastroenterológ, terapeut.

Predoperačné vyšetrenie na GMS Clinic môžete absolvovať už za jeden deň.

4394 0

Pri rakovine hrubého čreva existuje množstvo chirurgických zákrokov.

Ich výber je diktovaný lokalizáciou nádoru, prevalenciou nádorového procesu, charakteristikami klinického priebehu a všeobecným stavom pacienta.

A.M. Ganichkin (1970) rozdelil všetky hlavné metódy operácií do 5 skupín:

1. Simultánne resekcie s primárnym obnovením kontinuity čreva prostredníctvom anastomózy.

2. Simultánne resekcie s primárnym obnovením kontinuity čreva prostredníctvom anastomózy so súčasným uložením vykladacej fistuly.

3. Dvojstupňové resekcie s vonkajším odstránením obsahu čreva.

4. Dvojstupňové resekcie s predbežným vnútorným odklonením obsahu čreva cez anastomózu.

5. Trojstupňové operácie s predbežným vonkajším odstránením črevného obsahu.

Simultánne resekcie hrubého čreva s primárnou obnovou črevnej kontinuity

Jednostupňové resekcie hrubého čreva s primárnym obnovením kontinuity čreva sú metódou voľby pri nekomplikovanom karcinóme hrubého čreva a môžu byť prijateľné aj pri niektorých komplikáciách: krvácanie, zápalový infiltrát. V závislosti od umiestnenia nádoru sa vykonávajú rôzne operácie.

Pri rakovine slepého, vzostupného hrubého čreva sa vykonáva pravostranná hemikolektómia (obr. 18.1). Táto operácia zahŕňa odstránenie celej pravej polovice hrubého čreva vrátane proximálnej tretiny priečneho hrubého čreva.

Ryža. 18.1. Schéma pravostrannej hemikolektómie

Ileokolická, pravá kolika a pravá vetva stredných kolických ciev sú skrížené. Odstráni sa aj distálny úsek ilea v dĺžke 25-30 cm, spolu s črevom sa ako jeden blok odstráni zadný list parietálneho pobrušnice s cievami, lymfatickými uzlinami a retroperitoneálnym tukovým tkanivom. Medzi ileum a priečny tračník sa umiestni anastomóza typu end-to-side alebo side-to-side.

Pri rakovine pravého (pečeňového) ohybu hrubého čreva a proximálnej (pravej) tretiny priečneho tračníka je potrebné vykonať rozšírenú pravostrannú hemikolektómiu (obr. 18.2).

Ryža. 18.2. Schéma rozšírenej pravostrannej hemikolektómie

Hranice resekcie sa rozširujú do strednej tretiny priečneho tračníka. Súčasne dochádza k prekríženiu stredných ciev hrubého čreva. Anastomóza sa tvorí medzi ileom a priečnym tračníkom.

V prípadoch, keď je prekrvenie zvyšných častí hrubého čreva nedostatočné, môže byť potrebné odstrániť hrubé črevo do proximálnej časti sigmatu (obr. 18.3). Anastomóza je umiestnená medzi ileum a sigmoidálne hrubé črevo.

Ryža. 18.3. Schéma rozšírenej pravostrannej hemikolektómie do proximálnej časti sigmoidálneho hrubého čreva

Pri rakovine strednej tretiny priečneho hrubého čreva je možné vykonať dve možnosti radikálnych operácií. Pri malom lokálnom rozšírení tumoru, bez klíčenia seróznej membrány a absencii metastáz do regionálnych lymfatických uzlín, ako aj pri vážnom stave starších pacientov je prijateľná resekcia transverzálneho tračníka (obr. 18.4).

Ryža. 18.4. Resekcia priečneho hrubého čreva

Objem resekcie by mal byť segmenty čreva 5-6 cm dlhé na oboch stranách okraja nádoru. Súčasne sa na báze pretínajú stredné cievy hrubého čreva a odstraňuje sa mezentérium s lymfatickými cievami. Črevná kontinuita je obnovená end-to-end alebo side-to-side anastomózou.

Pri jeho použití je potrebné dodatočne mobilizovať pečeňové a slezinové ohyby hrubého čreva. Pri malej dĺžke priečneho tračníka a jeho krátkej mezentérii sú pri aplikácii takejto anastomózy možné technické ťažkosti a reálne nebezpečenstvo zlyhania stehu.

V tejto súvislosti môže vyvstať otázka o použití viacstupňovej operácie alebo uloženia výtokovej fistuly, ako aj o rozšírení rozsahu operácie, ktorá využíva charakter subtotálnej kolektómie (obr. 18.5).

Ryža. 18.5. subtotálna kolektómia

Medzisúčet kolektómie je mnohými považovaný za optimálnu intervenciu pri rakovine hrubého čreva a z hľadiska onkologického radikalizmu. Je známe, že rakovinové nádory strednej tretiny priečneho hrubého čreva môžu metastázovať nielen do lymfatických uzlín pozdĺž stredných ciev hrubého čreva, ale aj do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž pravých a ľavých ciev hrubého čreva a dokonca aj do cleocekálnej skupiny lymfy. uzly.

Pri subtotálnej kolektómii sa pravé, stredné a ľavé hrubé črevo skrížia na základni. Odstráni sa distálne ileum, cékum, vzostupný tračník, priečny tračník a zostupný tračník.

Anastomóza je v tomto prípade superponovaná medzi ileum a sigmoidálne hrubé črevo. Prijateľný je aj iný variant tejto operácie, pri ktorom je zachované cékum (obr. 18.6). Podmienkou jej realizácie je prítomnosť mezentéria slepého čreva a absencia metastáz do lymfatických uzlín pozdĺž a.ileocolica a jej vetiev. Anastomóza je v tomto prípade superponovaná medzi zachovaným slepým črevom a sigmoidným hrubým črevom.

Ryža. 18.6. Medzisúčet kolprotektómie so zachovaním céka

Niektorí uznávajú subtotálnu kolektómiu ako adekvátnu intervenciu pri rakovine ľavého (distálna tretina priečneho tračníka, slezinná (ľavá) flexúra hrubého čreva a zostupný tračník). Väčšina chirurgov však v týchto prípadoch vykonáva ľavostrannú hemikolektómiu.

Ak je karcinóm lokalizovaný v ľavej tretine priečneho tračníka a v oblasti ohybu sleziny, vykoná sa resekcia v rozsahu od strednej tretiny priečneho tračníka po pohyblivú časť hornej tretiny sigmoidálneho tračníka (obr. 18.7) s priesečníkom stredných ciev hrubého čreva a spodnej časti mezenterickej artérie.

Ryža. 18.7. Ľavá hemikolektómia

Črevo sa resekuje proximálne v oblasti krvného zásobenia pravej kolonickej artérie a distálne v strednej tretine sigmoidálneho hrubého čreva (obr. 18.8), čo zodpovedá rozšírenej ľavostrannej hemikolektómii. Anastomóza je umiestnená medzi mobilizovanou proximálnou časťou priečneho hrubého čreva a zvyšnou časťou sigmoidálneho hrubého čreva.

Ryža. 18.8. Predĺžená ľavá hemikolektómia

Rakovina zostupného tračníka v hornej a strednej tretine umožňuje ľavostrannú hemikolektómiu (obr. 18.9) s anastomózou medzi priečnym tračníkom a sigmoidným tračníkom.

Ryža. 18.9. Ľavá hemikolektómia

V prípade rakoviny dolnej časti zostupnej a ktorejkoľvek časti sigmoidálneho hrubého čreva je nevyhnutným množstvom radikálnej operácie ľavostranná hemikolektómia. Resekcia sa vykonáva na úrovni hranice strednej a ľavej tretiny priečneho tračníka proximálne a na úrovni sigmorektálneho úseku - distálne.

Dolné mezenterické cievy sú rozdelené. Obnova črevnej nepravidelnosti sa dosiahne anastomózou priečneho tračníka s konečníkom. V tomto prípade je potrebné vypreparovať celú dĺžku väziva tráviaceho traktu a mobilizovať pečeňovú flexúru.

V zriedkavých prípadoch, s rakovinou strednej a dolnej tretiny sigmoidálneho hrubého čreva malej veľkosti a pri absencii metastáz v lymfatických uzlinách umiestnených v dolnej mezenterickej artérii, je možná resekcia sigmoidálneho hrubého čreva s priesečníkom sigmatu a superior rektálnych artérií, ale so zachovaním vzostupnej vetvy arteria mezenterica inferior a žily.

Črevná kontinuita je obnovená anastomózou medzi descendentným a konečníkom. Vo všetkých ostatných prípadoch by sa mala uprednostňovať úplná ľavostranná hemikolektómia s povinným odstránením lymfatických uzlín na koreni dolnej mezenterickej artérie.

Pri rakovine distálnej tretiny sigmoidálneho hrubého čreva by sa nemal používať variant jeho resekcie, pri ktorom sa sigmoidné rektálne artérie pretínajú v mieste pôvodu z arteria mezenterica dole a arteria rekta superior je zachovaná, pretože nespĺňa požiadavky ablácie.

V týchto prípadoch by sa mala vykonať resekcia sigmoidálneho hrubého čreva podľa metódy S.A. Holdin (1977). Zároveň dochádza k prekríženiu dolnej mezenterickej tepny v mieste, kde z nej vychádza ľavá koloniálna tepna. Odstráni sa celá mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva s cievami a lymfatickými uzlinami.

Črevo sa resekuje v distálnom smere vo vzdialenosti najmenej 5 cm od okraja nádoru a v proximálnom smere - najmenej vo vzdialenosti 8-10 cm od nádoru. Anastomóza sa tvorí v malej panve. U starších a oslabených pacientov s technickými ťažkosťami pri aplikácii anastomózy je potrebné operáciu absolvovať podľa Hartmannovej metódy, kedy je proximálny segment čreva privedený k prednej brušnej stene vo forme kolostómie a distálny je pevne zošitá.

Ak je dolná tretina sigmoidálneho hrubého čreva postihnutá vo veľkej miere s prechodom do rekta, treba aplikovať abdomino-análnu resekciu sigmatu a rekta s odsunutím zvyšnej časti sigmoidálneho hrubého čreva do priečneho zvierača (obr. 18.10).

Ryža. 18.10. Objem chirurgickej intervencie pri rakovine distálnej časti sigmoidného hrubého čreva

Pri primárnej mnohopočetnej syngerónovej rakovine hrubého čreva je výber spôsobu a objemu radikálneho chirurgického zákroku náročnou úlohou. V závislosti od umiestnenia nádoru sa vykonávajú rôzne operácie. Pri viacerých synchrónnych nádoroch v pravej polovici hrubého čreva by sa mala vykonať jednostupňová rozšírená pravostranná hemikolektómia. Pri ľavostrannej lokalizácii viacerých nádorov sa tiež vykonáva ľavostranná hemikolektómia vo väčšom rozšírenom objeme ako pri solitárnej rakovine.

Primárna mnohopočetná rakovina hrubého čreva s lokalizáciou v pravej a ľavej polovici, ako aj rakovina na pozadí totálnej polypózy, sú indikáciou na totálnu kolektómiu s odstránením konečníka a stiahnutím cez análny zvierač céka a časť vzostupného hrubého čreva alebo ako krajná možnosť totálna kolektómia s uložením ileostómie.

Ak sa rakovina jednej alebo druhej časti hrubého čreva rozšíri do susedných orgánov a tkanív v neprítomnosti vzdialených metastáz, potom je indikovaná kombinovaná operácia. Úplné alebo čiastočné odstránenie postihnutých orgánov a tkanív sa vykonáva spolu s resekciou jednej alebo druhej časti hrubého čreva. Možno odstrániť časť tenkého čreva, slezinu, vykonať resekciu pečene, žalúdka, excíziu prednej brušnej steny a pod. Opatrnejšie sa musíte rozhodnúť o odstránení obličky.

S oslabeným stavom pacienta, starobou by sa malo upustiť od kombinovaných operácií. Mali by ste sa tiež zdržať operácie, ak nádor napadne veľké cievy: portálnu alebo dolnú dutú žilu, aortu, spoločné iliakálne artérie a žily.

Simultánne operácie s primárnou obnovou črevnej kontinuity s uložením vykladacej črevnej fistuly

Rozdiel týchto operácií od predchádzajúcej skupiny je v tom, že súčasne s resekciou čreva sa aplikuje vykladacia fistula. Takže po pravostrannej hemikolektómii je možné zaviesť fistulu na ileum podľa Witzela alebo vykonať závesnú ileostómiu podľa metódy S.S. Yudin.

Existujú náznaky fistúl pozdĺž línie anastomózy alebo na pahýle anastomózneho ilea. V súčasnosti tieto operácie stratili význam a pri rakovine pravej polovice hrubého čreva sa prakticky nepoužívajú.

Správne aplikovaná ileotransverzálna anastomóza rýchlo začne vykonávať evakuačnú funkciu. Okrem toho existuje osvedčená metóda nazogastrointestinálnej drenáže podľa Wangensteena. Vyprázdňovanie hrubého čreva možno výrazne zlepšiť aj nadmerným natiahnutím análneho zvierača.

Častejšie sa vykladacie fistuly používajú po jednostupňových resekciách rakoviny ľavej polovice hrubého čreva. Pri najmenšej pochybnosti o spoľahlivosti krvného zásobenia a stehov anastomózy sa operácia odporúča ukončiť uložením vykladacej fistuly. Táto fistula môže byť uložená na ktorúkoľvek časť priečneho tračníka proximálne od anastomózy, ako aj na slepé črevo. V súčasnosti sa väčšina chirurgov zriedka uchyľuje k uloženiu týchto fistúl. Týka sa to najmä uloženia cekostómu, ktorý podľa mnohých nie je schopný dostatočne vyložiť črevá.

Na prevenciu pooperačnej peritonitídy boli navrhnuté dvojstupňové resekcie hrubého čreva s vonkajším odklonením obsahu čreva. Jeho nebezpečenstvo je obzvlášť veľké, ak sa operuje pri komplikovaných formách rakoviny hrubého čreva. Zdôvodnenie princípu dvojmomentových operácií ako prvý sformuloval J. Mikulicz. Následne boli navrhnuté rôzne modifikácie týchto operácií (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operácia I.I. Grekova (1928) spája princípy vonkajšieho a vnútorného odklonu črevného obsahu. Po mobilizácii čreva postihnutého nádorom a zošití pobrušnice a mezentéria sa aplikuje laterálna anastomóza medzi adduktorom a eferentným segmentom čreva. Pri príznakoch črevnej obštrukcie proximálne od nádoru sa črevo otvorí a uvoľní uloženú anastomózu.

Pri absencii obštrukcie je možné po 2-4 dňoch vykonať resekciu črevnej oblasti s nádorom. Po jej odrezaní sa konce čreva zašijú a postupne, ako sa rana hojí, sa postupne vťahujú do brušnej steny. Táto operácia sa v súčasnosti používa zriedkavo pre nádory sigmoidálneho hrubého čreva, komplikované obštrukciou, nekrózou, perforáciou.

Pre rakovinu pravej polovice čreva navrhol Lahey (1946) vlastnú modifikáciu operácie. Priečny tračník a časť ilea sa vyvedú do rany a zašijú sa katgutovým stehom. Línia stehu je zabalená do omenta a všitá do brušnej steny. Na vyprázdnenie sa do ilea vloží drenážna hadička. Po 4-5 dňoch sa odreže špeciálne ľavá časť ilea. Septum medzi ileom a hrubým črevom je rozdelené enterotribem. Po niekoľkých mesiacoch sa fistula odstráni excíziou a zošitím okrajov čreva.

Ďalšie zlepšenie dvojstupňovej prevádzky navrhol v roku 1942 F.W. Rankin. Najprv sa z brušnej dutiny odstráni segment čreva postihnutý nádorom a na proximálne aj distálne segmenty čreva inštalované paralelne sa aplikuje svorka. Odstránená slučka je odrezaná. Svorka sa ponechá niekoľko dní. Ostroha sa potom rozdrví pomocou svorky. Fistula je uzavretá v druhom štádiu.

Častejšia ako tie opísané je operácia N. Hartmanna (1922). Zaberá medzipolohu medzi jednostupňovými a dvojstupňovými zásahmi s vonkajším odstránením obsahu čreva. Operácia je navrhnutá na liečbu rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva a rektosigmatu. Jeho výhodou je, že resekcia oblasti čreva postihnutého nádorom sa vykonáva v súlade s vyššie opísanými onkologickými princípmi.

Operácia sa nekončí uložením anastomózy, ale pevným zošitím distálneho úseku a vyvedením proximálneho úseku smerom von vo forme kolostómie. Obnova kontinuity čreva sa nemusí vykonať vôbec alebo sa môže vykonať po určitom čase, keď sa stav pacienta zlepší a existuje dôvera v neprítomnosť recidívy alebo metastáz nádoru.

Použitie Hartmannovej operácie má opodstatnenie u oslabených starších a senilných pacientov, s komplikáciami ako nepriechodnosť čriev, perforácia alebo zápal s rozvojom zápalu pobrušnice. Zároveň sa radikálne odstráni nádor, vytvoria sa podmienky na vonkajšie odstránenie črevného obsahu a vyrovnajú sa nebezpečenstvá spojené s anastomózou.

Závažnou nevýhodou tejto operácie je zníženie kvality života a možné komplikácie v dôsledku existencie kolostómie. Obnova kontinuity čreva si vyžaduje druhú laparotómiu a je často spojená s určitými technickými ťažkosťami pri mobilizácii segmentov čreva pre anastomózu a jej aplikácii.

Rekonštrukčné a obnovovacie operácie u pacientov s kolostómiou po dvojstupňových operáciách sú však u väčšiny pacientov indikované a účinné. Umožňujú vám obnoviť funkciu čriev, zlepšiť kvalitu života a návrat do práce, poskytnúť fyzickú a sociálnu rehabilitáciu.

Obnovu kontinuity čreva s dĺžkou zloženého úseku viac ako 10 cm sa odporúča vykonať pomocou intraperitoneálnych kolorektálnych anastomóz. Pri dĺžke menšej ako 10 cm a zachovanom análnom zvierači sa odporúča extraperitoneálna kolorektálna a koloanálna anastomóza s hrubým črevom stiahnutým pozdĺž bočnej steny panvy bez mobilizácie zvyšnej časti konečníka.

Dvojstupňové resekcie s vonkajším odklonom črevného obsahu pri liečbe pacientov s nekomplikovanými formami rakoviny hrubého čreva sa dnes využívajú len zriedka. Ich účelnosť a efektívnosť v komplikovaných formách bude posúdená v ďalšej časti.

Dvojstupňové resekcie hrubého čreva s vnútorným odklonením črevného obsahu

Dvojstupňové resekcie hrubého čreva s vnútorným odklonom črevného obsahu možno použiť pri akejkoľvek lokalizácii nádorového ochorenia komplikovaného črevnou obštrukciou alebo parakanceróznym zápalom. Prvou etapou týchto operácií je realizácia interintestinálnej anastomózy obchádzajúcej oblasť postihnutú nádorom. Druhá fáza zahŕňa odstránenie nádoru. Prvýkrát túto myšlienku realizoval H. Hochenegg (1895).

Dvojstupňová resekcia pre karcinóm pravej polovice pozostáva z predbežnej ileotransverzálnej anastomózy s jednostranným alebo obojstranným vylúčením (obr. 18.11).

Ryža. 18.11. Dvojstupňové operácie rakoviny pravej polovice hrubého čreva. Štádium I: zavedenie predbežnej ileotransverzálnej anastomózy v rôznych verziách (a) s jednostranným (b) alebo bilaterálnym (c) vylúčením

Po odstránení črevnej obštrukcie sa o dva až tri týždne vykoná pravostranná hemikolektómia (obr. 18.12). Najbežnejšia je konvenčná ileotransverzálna anastomóza alebo jednostranná exklúzia, obojstranná exklúzia sa takmer nepoužíva kvôli zložitosti a prítomnosti vonkajšej fistuly.

Ryža. 18.12. Možnosti pravej hemikolektómie

Trojstupňové operácie s predbežným vonkajším odklonom črevného obsahu

Najbežnejším typom týchto zásahov je Zeidler-Schlofferova operácia. Zároveň treba ozrejmiť, že autori, po ktorých je operácia pomenovaná, ponúkli dve rôzne, hoci koncepciou podobné možnosti.

Schloffer (1903) navrhol v prvom štádiu pre karcinóm ľavej polovice hrubého čreva vykonať laparotómiu, pri ktorej sa objasní možnosť radikálnej operácie v budúcnosti a na sigmoideum alebo priečny tračník sa naloží vonkajšia fistula.

V druhom štádiu sa resekuje postihnuté miesto s obnovením kontinuity čreva pomocou anastomózy a v treťom štádiu sa eliminuje kolostómia. G.F. Zeidler (1897) navrhol ako prvé štádium zavedenie vykladacej fistuly na cékum (cekostómiu), ako druhé resekciu hrubého čreva a ako tretie zatvorenie fistuly.

V poslednej dobe väčšina chirurgov spochybňuje možnosť dobrého vyprázdnenia čreva pomocou cekostómie. Nevýhodou je navyše veľmi viacstupňová operácia, no u mnohých pacientov s rakovinou ľavej polovice hrubého čreva, ktorá sa vyskytuje s komplikáciami, môže byť táto operácia užitočná.

Pri rakovine ileocekálneho uhla, komplikovanej intestinálnou obštrukciou, A.M. Ganičkin navrhol originálnu trojstupňovú operáciu. Jeho prvou fázou je zavedenie dvojhlavňovej ileostómie vo vzdialenosti 20-25 cm od ileocekálneho uhla. Druhá fáza pozostáva z pravostrannej hemikolektómie a tretia fáza zahŕňa realizáciu kleotransverznej anastomózy.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Resekcia čreva.

Na lokálnu elimináciu nádoru je najvhodnejšia radikálna excízia nádoru hrubého čreva spolu s príslušnou časťou mezentéria s cievami a sprievodnými lymfatickými cievami a uzlinami. Príležitostne môže byť vhodná extrémne obmedzená resekcia u nevhodných pacientov alebo pri rozsiahlych nádoroch.

Pri klasickej resekcii sa odstraňujú lymfatické cievy ležiace pozdĺž tepien, ktoré vyživujú črevo, čo je sprevádzané ischémiou hrubého čreva, preto sa pri pravostrannej hemikolektómii odstránia iliakálne a pravé hrubé črevo s odstránením priečneho tračníka sa odstráni artéria stredného hrubého čreva a pri ľavostrannej hemikolektómii sa odstráni ľavá artéria hrubého čreva. Resekcia priečneho tračníka sa však neodporúča vzhľadom na to, že insuficiencia anastomózy s ním je neprijateľne vysoká a voľba medzi ľavostrannou hemikolektómiou a resekciou sigmoidálneho hrubého čreva je vzhľadom na zásadu radikálneho odstránenia nevhodná. nádor spolu s vyživovacím cievnym pediklom. Mnohí sú teda dnes toho názoru, že o type operácie sa rozhoduje medzi pravostrannou a ľavostrannou kolektómiou s nárastom rozsahu resekcie v závislosti od lokalizácie nádoru.

Štandardná pravostranná hemikolektómia zahŕňa transekciu iliococolickej a pravej kolickej artérie v ich začiatku v hornej mezenterickej artérii. Okrajová tepna alebo pravá vetva strednej koliky sa musí tiež rozdeliť na úplnú vaskulárnu izoláciu. V prípade nádorov zostupného hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva konvenčná ľavostranná hemikolektómia zahŕňa transekciu
dolná mezenterická artéria, kde vychádza z aorty.

Karcinóm slezinnej (ľavej) flexúry hrubého čreva

Hlavné spory vznikajú pri nádoroch v oblasti ľavého slezinného (ľavého) ohybu a sú možné dve možnosti. V prvom prípade sa nádor považuje za ľavostranný, vykoná sa ľavostranná hemikolektómia, v mieste jeho výtoku sa prekríži a. mezenterica inferior a prekríži sa aj ľavá vetva arteria medium colon. Konzervatívnejší prístup k tejto operácii je zachovať kmeň arteria mezenterica inferior, ale v podstate ide o segmentálnu resekciu. Ďalším prístupom je vykonanie rozšírenej pravostrannej hemikolektómie, ktorá preruší strednú koliku a zostupnú vetvu ľavej koliky.

Názor odborníkov je rozdielny v tom, aký prístup zvoliť, ale ľavostranná hemikolektómia si nevyhnutne vyžiada anastomózu medzi pravým hrubým črevom a konečníkom, čo môže byť u niektorých pacientov ťažké vykonať bez napätia.

Navyše prívod krvi do hrubého čreva nie je konštantný. V 6% prípadov chýba ľavá kolika, prívod krvi do slezinnej flexúry je zo strednej kolickej artérie. V 22 % prípadov chýba stredná koliková artéria a prívod krvi do slezinnej flexúry je z ľavej a pravej kolickej artérie. Chirurgia rakoviny zahŕňa odstránenie nádoru spolu s lymfatickými cestami, ktoré ho odvádzajú, a keďže lymfatické cievy sprevádzajú zásobujúce tepny, má zmysel podviazať pravú, strednú a ľavú koliku, čo by si vyžiadalo pravostrannú hemikolektómiu.

Z týchto dôvodov preferujem rozšírenú pravostrannú hemikolektómiu s anastomózou medzi sigmoidným hrubým črevom a mobilizovaným, dobre vaskularizovaným ileom. Treba však zdôrazniť, že ideálnu operáciu určuje individuálna anatómia, pričom najdôležitejším kritériom je absencia napätia a dobré prekrvenie, o čom svedčí rýchle krvácanie a dobrá farba prerezaných koncov čreva.

Program "" odhalil vysokú mieru lokálnej recidívy a zlé prežitie.
Väčšina pacientov s karcinómom slezinného uhla, bez ohľadu na štádium a klinické prejavy, môže odrážať nedostatočnosť primárnej chirurgickej liečby.

Nádory v pokročilých štádiách

V prítomnosti lokálnej nádorovej invázie je stále možné dosiahnuť radikálnu resekciu, ak sa chirurg pripraví na resekciu príslušných susedných orgánov, ako je močovod, dvanástnik, žalúdok, slezina, tenké črevo, močový mechúr a maternica. Okrem toho asi 5 % žien bude mať makroskopické metastázy vo vaječníkoch, ďalšie 2 % budú mať mikroskopické. Z tohto dôvodu niektorí chirurgovia vykonávajú rutinnú ooforektómiu u všetkých žien s kolorektálnym karcinómom.

U pacientov so skutočne inoperabilným nádorom hrubého čreva môže byť vhodná ileokolická anastomóza pre pravostranný nádor, kým kolostómia môže byť výhodnejšia pre nádory distálneho hrubého čreva. V prípade viacerých nádorov hrubého čreva by sa mala zvážiť medzisúčet alebo celková kolektómia.

Operačná technika pre rakovinu hrubého čreva

Pravá hemikolektómia

Stredný rez je preferovaný pri všetkých resekciách hrubého čreva, pretože nepoškodzuje svaly a umožňuje prístup do všetkých častí brucha a panvy. Pri pravostrannej hemikolektómii je najlepšie mať dve tretiny rezu nad pupkom pre lepšiu mobilizáciu hepatálnej flexúry.

Ak chirurg stojí naľavo od pacienta, pravá časť hrubého čreva sa vytiahne smerom k strednej čiare a pobrušnica sa vypreparuje v pravom laterálnom kanáli. Rez pokračuje od kupoly slepého čreva k hepatálnej flexúre, distálne od tohto bodu vstupuje do dutiny menšieho omenta a väčšie omentum sa vypreparuje pod gastroepiploickou arkádou až do bodu, kde je plánovaný priesečník priečneho tračníka. Pravá strana hrubého čreva sa potom stiahne do strednej čiary a tkanivá v rovine medzi mezentériom priečneho tračníka a zadnou brušnou stenou sa opatrne vypreparujú diatermokoagulátorom alebo nožnicami, pričom sa dbá na to, aby nedošlo k poškodeniu dvanástnika. Ak sa tak stane, močovod a pohlavné cievy by sa mali odsunúť nabok bez toho, aby sa poškodili.

Potom zostáva prekrížiť zodpovedajúce cievy hrubého čreva, ako je opísané vyššie, ich izoláciu možno uľahčiť presvetlením mezentéria. Akonáhle sa to urobí, črevná stena sa odkryje a na priesečníky čreva sa aplikuje jedna drviaca svorka. Mäkké črevné svorky môžu byť aplikované proximálne k drviču na tenkom čreve a distálne na hrubom čreve, črevo je prekrížené pozdĺž drviacich svoriek, pričom zostávajú na resekovanom hrubom čreve.

Ľavá hemikolektómia

Pri všetkých ľavostranných resekciách hrubého čreva sa odporúča uložiť pacienta do polohy Lloyd-Davies, pretože poloha asistenta medzi nohami pacienta je výhodná a zároveň umožňuje operujúcemu chirurgovi výborný prístup k slezinnej flexúre. (U sv. Marka aj pri operáciách na pravej strane hrubého čreva sú pacienti umiestňovaní do Trendelenburgovej litotomickej polohy, a to nielen kvôli umiestneniu chirurga, asistentov a operačnej sestry okolo operačného stola, ale aj preto, že v pravostrannej nádory alebo Crohnova choroba, postihnutie možno nájsť v konečníku.) Vedie sa dlhý stredný rez, začínajúci nad pupkom a pokračujúci k pubickému skĺbeniu. Operujúci chirurg stojí na ľavej strane pacienta a jeden asistent stiahne sigmoidálne hrubé črevo mediálne, zatiaľ čo druhý stiahne ľavú stranu prednej brušnej steny.

Pobrušnica laterálne od sigmatu a zostupného hrubého čreva sa vypreparuje v blízkosti „bielej čiary“ konfluencie pomocou diatermokoagulátora alebo skalpelu. Potom je možné vidieť oblasť medzi mezentériom a štruktúrami retroperitoneálneho priestoru, pre lepšiu vizualizáciu je potrebné kombinovať trakciu čreva v mediálnom smere, ktorú vykonáva asistent, a tlak na retroperitoneálny priestor s kliešte alebo svorky, ktoré vykonáva operačný chirurg.

Táto technika zabezpečí odloženie močovodu a ciev vnútorných pohlavných orgánov. Hypogastrický nerv musí byť starostlivo identifikovaný a oddelený od mezentéria, inak môže dôjsť k jeho poškodeniu počas prípravy rekta na anastomózu. Potom by sa mala zmobilizovať slezinná flexúra, čo sa najlepšie vykoná odrezaním väčšieho omenta od priečneho tračníka a postupovaním laterálne smerom k ohybu. Ak sa však nádor nachádza v oblasti ohybu sleziny, odporúča sa vypreparovať gastrointestinálne väzivo a urobiť biopsiu omenta. Pri akejkoľvek metóde existuje riziko prasknutia sleziny počas trakcie pre jej peritoneálne zrasty a napriek mimoriadnej opatrnosti to môže byť niekedy nevyhnutné. Pri malých slzách je však účinná aplikácia hemostatického činidla, ako je hydroxycelulóza.

Akonáhle je ľavé hrubé črevo mobilizované, identifikuje sa pôvod dolnej mezenterickej artérie disekciou pobrušnice nad aortou v blízkosti zostupného dvanástnika, podviazaním a prerezaním. Na dosiahnutie úplnej pohyblivosti je potrebné prejsť dolnú mezenterickú tepnu tesne pod dolnou hranicou pankreasu. Hrubé črevo sa potom prerezalo, ako je opísané pre pravostrannú hemikolektómiu na vhodných miestach v priečnom tračníku a rektosigmoideálnom spojení.

Bezkontaktná technológia pre rakovinu

Tvrdilo sa, že skorá vaskulárna ligácia pred mobilizáciou nádoru (niekedy dokonca posilnená použitím proximálnych a distálnych okluzívnych obväzov okolo čreva) zabraňuje embolizácii nádorovými bunkami a zlepšuje prežitie.

Techniku ​​spopularizoval Rupert Tumbull z Clevelandu, ale nedávna randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia v Holandsku nepreukázala žiadny prínos pre prežitie.

Anastomóza

Pre anastomózy po resekcii rakoviny hrubého čreva je lepšia manuálna sutúra, a to aj napriek poznaniu, že strojová sutúra môže poskytnúť vynikajúce výsledky.

Anastomóza s porovnaním seróznej a submukóznej vrstvy

Táto metóda, pôvodne opísaná Mathewsonom a kol. (Matheson et al.), zahŕňa použitie jednoradového viazaného stehu s pletenou polyamidovou niťou 3/0. V prípade pohyblivých anastomóz (zvyčajne ileokolických) je prvým krokom zabezpečiť, aby konce anastomózovaných črevných slučiek mali rovnaký priemer. To sa dosiahne vykonaním rezu pozdĺž antimezenterického okraja tenkého čreva, hoci niektorí chirurgovia uprednostňujú použitie techniky end-to-side anastomózy. Jedna strana anastomózy sa vytvorí na seróznej strane čreva medzi mezenterickým a antimezenterickým okrajom, pričom sa stehy umiestnia v 4 mm intervaloch a hĺbke 4 mm, čím sa zabezpečí zošitie svalovej a submukóznej vrstvy, ale nie sliznice. Kým sa neaplikujú všetky stehy, nechajú sa rozviazané, potom sa každý uzol utiahne rukou, čím sa zabezpečí dostatočné napätie, ale zabráni sa nadmernému utiahnutiu. Napoly hotová anastomóza sa potom vráti do brušnej dutiny a proces sa opakuje. Mezenteriálny defekt nie je zošitý. Pri kolorektálnej alebo ileokolickej anastomóze sa najskôr aplikuje zadný rad stehov, pričom každý sa drží špeciálnou svorkou na steh alebo sa na každý steh umiestni samostatná cievna svorka. Ak sa používajú arteriálne svorky, mali by byť naskrutkované na držiak svorky, aby sa predišlo zamotaniu. Opäť platí, že stehy sa utiahnu ručne po zošití všetkých stehov, uzly by sa mali utiahnuť na luminálnej strane anastomózy po stiahnutí proximálneho konca čreva pozdĺž stehov k hornému konečníku. Úponky uzlín sa potom odrežú tak, aby boli prekryté odrezaným okrajom nezošitej sliznice. Po dokončení tvorby anastomózy pozdĺž zadnej strany sa jej predná časť vykonáva podobným spôsobom, ale uťahuje sa uzly na extraluminálnej strane. Vytvorenie tohto typu anastomózy je značne uľahčené pri použití zakriveného držiaka ihly Heaney, umiestnením ihly konkávnou stranou konvexnej strany čeľustí držiaka ihly.

Anastomóza vytvorená pomocou zošívačky

Po pravostrannej hemikolektómii je najpoužívanejšou inštrumentálnou anastomózou „end-to-end funkčná anastomóza“. V tomto prípade sa konce hrubého čreva a ilea pri odstraňovaní nádoru zošijú staplerom (zošívacím zariadením) a vytvoria sa dva malé enterotomické otvory, ktoré umožnia vloženie lineárneho rezacieho a zošívacieho zariadenia do koncov. čriev. Potom sa vykoná anastomóza uzavretím pracovných plôch staplera, pričom treba dávať pozor, aby sa mezentérium nedostalo do čeľustí, a po skontrolovaní línie stehu na krvácanie sa zvyšný defekt zošije lineárnym staplerom. Po ľavostrannej hemikolektómii je možné vytvoriť skutočnú end-to-end anastomózu pomocou kruhového staplera na vytvorenie anastomózy zavedenej cez konečník, hoci u niektorých mužov môže byť intaktný konečník ťažko priechodný.

Výsledky rôznych metód tvorby anastomózy

Nodálna seromuskulárna anastomóza sa odporúča kvôli jej výhodnosti pri akejkoľvek anastomóze zahŕňajúcej hrubé črevo, navyše pri aplikácii takejto anastomózy sa podľa veľkých štúdií pozorujú najlepšie výsledky (miera platobnej neschopnosti 0,5-3%).

Mechanická sutúra bola porovnávaná s manuálnou sutúrou v niekoľkých randomizovaných štúdiách. Hoci sa výsledky líšili, zdá sa, že medzi metódami nie je žiadny rozdiel (v miere zlyhania).

Jedna štúdia našla silný dôkaz, že recidíva nádoru bola menej častá v skupine stehov, ale nerobil sa rozdiel medzi resekciou konečníka a hrubého čreva.

brušná dutina

Po vytvorení anastomózy ju mnohí chirurgovia nechávajú v bruchu, aby sa minimalizovali účinky úniku z anastomózy a aby sa zabránilo hromadeniu tekutiny, ktorá sa môže infikovať.

Neexistujú žiadne dôkazy na podporu tejto praxe a tri randomizované štúdie nepreukázali žiadny prínos sprevádzajúci drenáž pre anastomózu hrubého čreva alebo kolorekta.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Ryža. 5-265. Pravostranná hemikolektómia. III. Rekonštrukcia pobrušnice zadnej brušnej steny

opuchnuté cievy vyživujúce črevnú stenu, ale mnohé existujúce cievy malého kalibru, ak nie sú zviazané, môžu spôsobiť vážne krvácanie. Pri pohybe dopredu, keď sa ohyb čreva pripravuje doľava, sa pravá časť gastrokolického väziva rozdelí medzi ligatúry. Teraz je črevo fixované iba mezentériom vzostupného a priečneho hrubého čreva.

Disekcia mezentéria by mala začať slučkou ilea. Približne 10 cm nad ileocekálnou chlopňou, pohybujúc sa nadol, začínajú medzi ligatúrami disekovať mezentérium krátkeho ilea a potom mezentérium slepého, vzostupného tračníka, hepatickú flexúru a počiatočný segment priečneho tračníka. Cievy a mezentéria hrubého čreva by sa mali podviazať a vypreparovať tak centrálne, ako je to možné. (ryža. 5-264), aby bolo možné odstrániť najdlhší úsek reťazca lymfatických uzlín.

Hlavný kmeň strednej tepny hrubého čreva nie je rozrezaný, iba malé vetvy, ktoré sa z neho tiahnu, sú narezané na koniec pravej polovice priečneho tračníka. Výnimkou je predĺženie operácie a nádor hepatálnej flexúry. V tomto prípade je hlavný kmeň strednej tepny hrubého čreva prekrížený, značná časť priečneho tračníka je skeletonizovaná a na ľavej strane je zachovaná len približne jedna tretina.

Priečny tračník je skeletonizovaný na oddeľovacie masky. Hraničná čiara mezentéria z hĺbky sa ťahá k stene čreva. Pozdĺž tej istej línie v smere zhora nadol medzi ligatúrami je odrezané väčšie omentum od priečneho tračníka k voľnému okraju. Potom sa resekované črevo uvoľní zo všetkých okolitých útvarov. Brušná dutina je izolovaná veľkými gázovými tampónmi tak, že tieto vložky pokrývajú všetko okrem časti čreva, ktorá sa má odstrániť. Posledná slučka ilea a priečneho tračníka sú prerezané a miesto nádoru je odstránené. Kontinuita tráviaceho traktu je obnovená pomocou metódy end-to-end.

Po ukončení anastomózy sa medzi mezentériom poslednej slučky ilea a zvyšnou časťou mezentéria hrubého čreva vytvorí široká medzera, ktorou môžu prechádzať a byť porušené slučky tenkého čreva. Aby sa tomu zabránilo, mezentérium hrubého čreva a mezentérium sa navzájom zošijú 6-8 zauzlenými seróznymi stehmi.

Na zadnej brušnej stene, v mieste odstránenej pravej polovice hrubého čreva, zostáva dlhá oblasť bez pobrušnice. Okraje pobrušnice sa zošijú zdola nahor súvislým šedo-seróznym stehom. (ryža. 5-265). Na hornom konci, v mieste črevného ohybu, sa pobrušnica zvyčajne nedá rekonštruovať, ale to nemá žiadny zvláštny význam. "

Väčšina chirurgov prináša na miesto resekovaného hrubého čreva na niekoľko dní drenážnu hadičku, ale pri spoľahlivých stehoch to nie je potrebné.

Resekcia zadného hrubého čreva

Pri tejto operácii sa na základe všeobecných zásad otvára brušná dutina, robí sa jej revízia a na základe získaných údajov sa rozhoduje o otázke resekcie priečneho tračníka.

Keďže sa nádor vo väčšine prípadov šíri aj do väčšieho omenta pokrývajúceho hrubé črevo, resekuje sa aj väčšie omentum spolu s priečnym tračníkom.

Gastrokolické väzivo po celej šírke sa vypreparuje medzi ligatúrami, takže gastroepiploická artéria a žila pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka ostanú nedotknuté. Priečny tračník je podviazaný na dvoch miestach vzdialených od nádoru. V mezentériu priečneho tračníka sa na cievy vedúce do a z nádoru aplikujú dočasné ligatúry. Na pravej strane medzi ligatúrami je vypreparované väzivo pečeňového hrubého čreva a na ľavej strane väzivo diagmatického hrubého čreva, čím je pohyblivé.

Ryža. 5-266. Resekcia priečneho hrubého čreva. Transekcia komorovo-kolikového väzu a mezentéria popskoliky

nazývané oba rohy hrubého čreva. Mezentéria priečneho tračníka sa vypreparuje od hrubého čreva čo najbližšie do zadnej brušnej steny, medzi ligatúrami, po celej jej šírke (ryža. 5-266).

Po starostlivej izolácii brušnej dutiny zdola a zhora sa hrubé črevo odreže. Kontinuita črevného traktu je obnovená anastomózou - colo-kolmto.ti podľa metódy end-to-end. Diera, ktorá zostala v mezentériu priečneho tračníka po anastomóze, sa zašije niekoľkými sivoseróznymi stehmi, aby sa do nej nedostala slučka tenkého čreva a nedošlo k inkarcerácii. Brušná dutina je tesne po vrstvách uzavretá, bez drenáže.

Resekcia slezinného uhla hrubého čreva

Vnútrobrušná časť operácie sa začína podviazaním čreva na dvoch miestach, ako aj centrálnym podviazaním drenážnych žíl a lymfatických ciest. Potom slezinný uhol je mobilizovaný hrubé črevo. Medzi ligatúrami sa vypreparuje frenicko-kolické väzivo. Je potrebné dbať na to, aby sa nepoškodila kapsula sleziny. Ak sa tomu stále nedá vyhnúť, potom by sa mala vykonať splenektómia, aby sa zabránilo krvácaniu. Mobilizácia čreva pokračuje nahor rezom na ľavej strane medzi ligatúrami asi jednej tretiny gastrokolického ligamentu. Mobilizácia smerom nadol je o niečo jednoduchšia, pretože tu je potrebné iba prerezať tenké zadné parietálne pobrušnice laterálne zhora nadol na ľavej strane zostupnej časti hrubého čreva. V tejto oblasti nie je potrebné podväzovať cievy.

Slezinový uhol a zostupná časť hrubého čreva spolu s pridruženými kŕčmi

Ryža. 5-267. Resekcia slezinného uhla. Obnovenie kontinuity čreva pomocou priečnej sigmoideostómie

krk je hlúpo oddelený od zadnej brušnej steny a odvedený doprava a dole. Na zadnej brušnej stene je viditeľný hlavný sval psoas, cievy semennej šnúry, obličky a močovod. Preparácia a mobilizácia začínajúca od stredu priečneho tračníka a jeho mezentéria pokračujú približne po hranicu hornej a strednej tretiny sigmoidálneho tračníka a jeho mezentéria. Črevo a jeho mezentéria sa vypreparujú tak, že vrchol klinovitej časti mezentéria je základňou ľavej tepny hrubého čreva. Kontinuita črevného traktu sa obnoví zavedením transverzo-sigmoideostómie podľa metódy "end to end".

Po aplikácii anastomózy sa otvor v mezentériu zašije niekoľkými seróznymi stehmi. Na záver sa snažia odstrániť alebo aspoň znížiť defekt v zadnej parietálnej peritoneu. (ryža. 5-267). Brušná dutina je tesne uzavretá, bez drenáže.

Resekcia sigmoidného hrubého čreva

Po otvorení brušnej dutiny a jej revízii sa na základe získaných údajov (rakovina, volvulus, divertikulóza sigmoidálneho hrubého čreva) rozhoduje o otázke resekcie sigmoidálneho hrubého čreva. V prípade rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva sa črevo podviaže na dvoch miestach pozdĺž línie navrhovanej resekcie. Na ľavej strane mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva pozdĺž dobre viditeľnej bielej čiary

Priekopa. 5-268. Resekcia sigmoidného hrubého čreva

voľný nožnicami z jeho embryonálneho úponu. Cievy na dne mezentéria sú podviazané. Mobilizovaná slučka sigmoidálneho hrubého čreva sa zdvihne z hĺbky brušnej dutiny a označí sa resekčná línia. Malo by sa to urobiť tak, aby horná časť trojuholníka mezenteria tvorila základňu 2-4 artérií sigmoidálneho hrubého čreva, ktoré súvisia s dolnou mezenterickou artériou. (ryža. 5-268).

Mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva sa prereže pozdĺž vyznačenej línie medzi ligatúrami, črevo sa odreže elektrokauterom. Medzi zvyšnými dvoma pohyblivými črevnými pahýľmi sa vykoná anastomóza metódou end-to-end. Uzatvorenie diery vytvorenej na mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva a odstránenie peritoneálneho defektu na zadnej brušnej stene aplikáciou niekoľkých seróznych stehov nie je ťažké. Brušná dutina je uzavretá vo vrstvách tesne, bez drenáže.

Ľavá hemikolektómia

Vykoná sa pitva a revízia brušnej dutiny, po ktorej sa na základe získaných výsledkov rozhodne o otázke vykonania ľavostrannej hemikolektómie. V prípade potreby možno laparotomický rez predĺžiť smerom nadol a/alebo nahor.

Plánovaná operácia sa v skutočnosti príliš nelíši od vyššie opísanej resekcie sleziny.

Ryža. 5-269. Ľavá hemikolektómia

nočný uhol a sigmoidné hrubé črevo, ak by sa mali vyrábať spolu. Medzi ligatúrami sa teda vypreparuje ľavá tretina gastrokolického ligamenta, bránicový-tolsov-intestinálny ligament. Zostupná časť hrubého čreva, podobne ako ľavá strana mezentéria sigmoidného hrubého čreva, sa uvoľní bez podviazania ciev pozdĺž bielej čiary. Pri pokračovaní v preparácii mediálnym smerom sa tupo oddelí mezentérium vzostupného hrubého čreva od zadnej brušnej steny až po ľavý okraj brušnej aorty. Mobilizované hrubé črevo s mezentériom je odstránené z brušnej dutiny a dolná mezenterická artéria sa nachádza na dne mezentéria. Táto tepna odchádza na prednej stene aorty, 5.-6 cm nad jej rozdvojením. Tepna sa vypreparuje priamo na jej základni a prereže sa medzi spoľahlivými ligatúrami. Opatrne pitvou sa odstránia zväčšené lymfatické uzliny ležiace okolo nej. Potom sa na hrubom čreve a jeho mezentériu načrtne hraničná čiara. Táto línia je určená tak, že časť mezentéria, ktorá sa má odstrániť, obsahuje kmeň arteria mezenterica inferior a všetky jej vetvy, ľavú polovicu Riolanovho oblúka a hrubé črevo od stredu priečneho tračníka po spodný okraj sigmatu (ryža.. 5-269).

Distálna línia resekcie na čreve je naplánovaná tak, aby zostávajúci pahýľ čreva (dolný koniec sigmatu resp. len

horný koniec konečníka) bol dobre zásobený krvou. Distálnu časť čreva zásobuje krvou len stred (odchádzajúci z hypogastrickej tepny) a dolné tepny rekta, napriek tomu si môžete byť istí, že do 10. cm Nad Douglasovým priestorom je hrubé črevo dobre zásobené krvou.

Pred dokončením resekcie hrubého čreva mobilizujte (ako je popísané v predchádzajúcich častiach) pečeňový uhol hrubého čreva. vnútornosti a vzostupného hrubého čreva. Po resekcii ľavej polovice hrubého čreva a jeho mezentéria podľa metódy "od konca do konca" uložiť anastomóza medzi mobolizovaným pahýľom priečneho tračníka a distálnym pahýľom čreva (v tvare sigmy, konečníka).

Po uzavretí otvoru v mezentériu hrubého čreva a zmenšení defektu pobrušnice zadnej brušnej steny je brušná dutina vo vrstvách tesne uzavretá bez drenáže.

Celková proktokolektómia

Najbežnejší spôsob vykonania tohto zásahu je popísaný nižšie, po ktorom nasleduje stručný prehľad niektorých jeho možností.

Pacient sa položí na operačný stôl a izoluje sa chirurgické pole, ako v prípade peritoneálno-perineálnej amputácie rekta, ktorú vykonávajú dva tímy operátorov (pozri str. 563), izoluje sa celá predná brušná stena. Operujúci chirurg stojí na ľavej strane pacienta.

Brušná dutina sa otvára ľavostrannou paramediálnou laparotómiou, rez je vedený od rebrového oblúka až takmer po lonovú kosť. Operáciu možno rozdeliť do štyroch hlavných fáz:

1.Pravostranná hemikolektómia. Operačný stôl sa nakloní doľava, slučky tenkého čreva sa presunú do ľavej polovice brušnej dutiny. Posledná slučka ilea, slepé črevo, vzostupný tračník, pečeňový uhol a pravá polovica priečneho tračníka sa mobilizujú tak, ako je popísané na strane 505. Hepakokolické ligamentum a pravá polovica gastrokolického ligamentu sa vypreparujú medzi ligatúry. Ten sa prekríži blízko hrubého čreva, závity ligatúr na pahýle zo strany žalúdka sa nechajú dlhé a zachytia sa nástrojom.

Skeletonizácia pravej polovice hrubého čreva sa od pravostrannej hemikolektómie líši len tým, že mezentérium hrubého čreva je prekrížené blízko hrubého čreva, neodstraňujú sa v ňom umiestnené lymfatické uzliny a snažia sa zachovať čo najväčšiu veľkosť. peritoneálny povrch čo najviac neporušený, pretože tu nejde o odstránenie rakovinových nádorov.

Približne 10 cm nad ileocekálnym ventilom pomocou zošívačky Petz alebo UKL, sponkami položenými vedľa seba sa črevo zošije, potom sa vypreparuje elektrocnemiom medzi radmi svoriek. Skeletizovaná pravá polovica hrubého čreva spolu s k nej pripojeným pahýľom ilea sa vyberie z brušnej dutiny a zabalí sa do obrúska. Zadné parietálne pobrušnice sa čo najviac zrekonštruuje zošitím zostávajúceho laterálneho parietálneho pobrušnice a okrajov mezentéria vzostupného hrubého čreva. V mieste hepatálneho uhla nie je úplne možné obnoviť zadnú parietálnu peritoneu. (rue. 5-270). Po dokončení skeletonizácie čreva na pravej strane a rekonštrukcii parietálneho pobrušnice pristupujú k druhej fáze operácie.

2.Ľavá hemikolektómia. Operujúci chirurg sa prepne na pravú stranu, operačný stôl sa nakloní doprava, slučky tenkého čreva sa presunú do pravej polovice brušnej dutiny. Ľavá polovica priečneho tračníka, slezinový uhol, zostupný tračník a sigmoidálny tračník sa zmobilizujú tak, ako je popísané na strane 508. V blízkosti hrubého čreva sa medzi ligatúrami prekríži ľavá polovica gastrokolického ligamenta, ligatúry na pahýli z r. strana žalúdka sú ponechané dlhé a sú zachytené

Ryža. 5-270. Totálna proktokolektómia, 1. Mobilizácia pravej polovice hrubého čreva

Ryža. 5-271. celková proktokolektómia, II. Mobilizácia ľavej polovice hrubého čreva

nástroj. Medzi ligatúrami je tiež prerezané bránicovo-kolónové väzivo.

Skeletonizácia ľavej polovice hrubého čreva pokračuje od miesta, kde sa zastavila v prvej fáze operácie. Všade blízko hrubého čreva sa medzi ligatúrami kríži mezentéria priečneho tračníka, zostupného a sigmatu. Lymfatické uzliny nachádzajúce sa v týchto úsekoch mezentéria sa neodstraňujú a na tejto strane sa tiež snažia ušetriť čo najväčšiu časť peritoneálneho povrchu.

Uvoľnená ľavá polovica hrubého čreva sa vyberie z brušnej dutiny a celá jej mobilizovaná oblasť od poslednej iliakálnej slučky po sigmoidnú časť hrubého čreva sa zabalí do obrúska. Rekonštruované zadné parietálne peritoneum

Ryža. 5-272. Celková proktokolektómia. III. Miesto ileostómie na brušnej stene

tečie rovnako ako predtým, pokiaľ je to možné - bez napätia. V oblasti priečneho hrubého čreva sa postupuje nasledovne: pahýľ gastrointestinálneho traktu sa stiahne nadol dlhými ligatúrami a prišije sa k okraju mezentéria priečneho hrubého čreva. V mieste slezinného uhla nie je možné úplne zrekonštruovať zadnú parietálnu pobrušnicu, ale pod týmto miestom je jednoduchšie zošiť bočnú parietálnu pobrušnicu s laterálnym okrajom mezentéria zostupného a sigmoidálneho hrubého čreva. (ryža. 5-271). Po dokončení skeletonizácie čreva na ľavej strane a rekonštrukcii parietálneho pobrušnice pristupujú k tretej fáze operácie.

3.Peritoneálno-perineálna amputácia konečníka. Operujúci chirurg sa presunie na ľavú stranu pacienta. Operačný stôl sa vráti do vodorovnej polohy a potom sa presunie do polohy trendelenburg, aby sa slučky tenkého čreva presunuli do hornej časti brušnej dutiny. Rektum je mobilizovaný po celej dĺžke. Hraničný rez obopína konečník, čím uvoľňuje konečník od okolitých útvarov. Hrubé črevo po celej dĺžke od ilea po konečník sa odoberá v jednom bloku z brušnej dutiny. Pobrušnica panvového dna sa rekonštruuje zo strany brušnej dutiny. Aktívne odsávanie je napojené z rozsiahlej dutiny perineálnej rany (pozri str. 572.) Po dokončení totálnej proktokolektómie prechádzajú do štvrtej, rekonštrukčnej fázy operácie.

4.Ileostómia. Ileostómia by mala byť vykonávaná veľmi opatrne, aby ani po mnohých rokoch nedošlo ku komplikáciám v podobe stenózy jazvy alebo naopak výhrez tenkého čreva v dôsledku zväčšenej jamky a pod., a aby pacient mohol ľahko udržiavajte prekrytý otvor čistý.

Miesto pre ileostómiu na prednej brušnej stene sa volí vopred na mieste kože bez jaziev, kde sa ešte pred operáciou najúspešnejšie pripevnil kolostomický vak. Toto miesto je označené. Stómia musí byť v strede kolostomického vaku, takže musí byť prispôsobená kolostomickému vaku a nie naopak. Zvyčajne sa toto miesto nachádza vpravo nad pupkom, trochu mediálne k bočnému okraju pravého priameho brušného svalu. (ryža. 5-272).

Na tomto mieste je okrúhla oblasť kože s podkožným tkanivom s priemerom asi 3 cm. Zo svalovo-aponeurotickej vrstvy je tiež vyrezaný o niečo menší kruh. Niekoľko centimetrov odtiaľto sa parietálne pobrušnice oddeľuje laterálne od vnútorného povrchu prednej brušnej steny a, ako ukazuje kruh na obr. 5-272 sa brušná dutina otvorí laterálne od kožného rezu. Takto vytvoreným tunelom brušnej steny sa natiahneme

koniec ilea sa uzatvorí radom tantalových svoriek, pričom sa uistite, že črevo a mezentérium nie sú skrútené. Črevo sa vytiahne tak, že segment dlhý asi 5-6 palcov presahuje okraj povrchu kože. cm, s dobrým krvným zásobením a celkom životaschopné.

V tejto polohe je črevná trubica pripevnená k otvoru v parietálnom peritoneu. Operujúci chirurg stojí v tomto čase na ľavej strane pacienta a asistent stojaci vpravo energicky dvíha pravý okraj laparotomickej rany. Potom operujúci chirurg prišije ileum k parietálnemu peritoneu niekoľkými seróznymi zauzlenými stehmi v brušnej dutine, kde vystupuje cez otvor. Vytvorenie tunela má dva účely. Na jednej strane podporuje v ňom ležiace ileum, bráni mu príliš sa naťahovať a potom dokonca pomáha črevu, obmedzenému týmto tunelom, vykonávať určitú funkciu podobnú zvieraču. Na druhej strane kožný otvor (a črevný otvor) a peritoneálny otvor sú umiestnené ďaleko od seba, čo ďalej znižuje možnosť peritoneálnej infekcie.

Treba však poznamenať, že podobný dobrý výsledok možno dosiahnuť, ak sa otvor vo všetkých vrstvách brušnej steny urobí na rovnakom mieste a ileum sa pretiahne rovno bez tunela.

Medzi slučkou ilea pretiahnutou cez brušnú stenu a laterálnou brušnou stenou sa objaví úzka medzera, cez ktorú môžu preniknúť a narušiť slučky tenkého čreva. Aby sa predišlo možnosti takéhoto porušenia, mezentérium poslednej slučky ilea sa spolu s črevom prišije niekoľkými seróznymi stehmi k bočnému povrchu parietálneho pobrušnice, čím sa medzera uzavrie. (ryža. 5-273). Potom sa laparotomická rana tesne po vrstvách uzavrie a neodteká.

Potom pristúpia k zavedeniu trvalej ileostómie. Priamo pod radom svoriek sa urobí kruhový rez do sivosvalovej vrstvy, na cievy submukózy sa priložia svorky proti komárom, kruhovo sa nareže sliznica a odstráni sa vrchol čreva spolu s tantalovými svorkami, po ktorom sú upnuté nádoby pletené. Odstránený koniec čreva je dlhý 5 6 cm dopadne ako manžeta. Črevo je kruhovo fixované v tejto polohe: okraj kože je zošitý - serózna vrstva čreva je tiež prepichnutá na úrovni kože, potom je prepichnutý aj evertovaný koniec čreva v celej hrúbke (ryža. 5-274).

Presné prispôsobenie črevnej sliznice a kože zabraňuje zjazveniu a zúženiu

Ryža. 5-273. Celková proktokloktémia, IV. Pretiahnutie slučky ilea cez brušnú stenu

stómii v neskoršom termíne. Celý vonkajší povrch pahýľa čreva, vyčnievajúci nad úroveň prednej brušnej steny o 2 3 cm, pokryté hlienom.

Takto umiestnená ileostómia je veľmi vhodná na nosenie kolostomického vaku.

Metóda Turnbull sa líši od opísaného tým, že sivosvalová vrstva (manžeta) je z čreva odstránená nad brušnou stenou, až potom je sliznica evertovaná a prišitá ku koži.

Napriek všetkým ťažkostiam s tým spojeným je ileostómia na brušnej stene pre pacientku výhodná, dá sa ľahko pripraviť na toaletu a pri vhodnej vysvetľovacej práci a psychologickej príprave poskytuje aktívnu

ryža. 5-274. Totálna proktokolektómia, V, Vytvorenie ileostómie

Resekcia priečneho hrubého čreva sa vykonáva s rozsiahlym poškodením jeho steny, ranami strednej tepny hrubého čreva, ako aj s malígnymi nádormi. Indikáciou pre túto operáciu je aj klíčenie rakoviny žalúdka v stene čreva alebo jeho mezentériu. Resekcia priečneho hrubého čreva sa v takýchto prípadoch vykonáva v kombinácii s resekciou žalúdka pre rakovinu.

Technika prevádzky. Brušná dutina sa otvára horným stredovým rezom. Priečny tračník sa zavedie do operačnej rany. V mieste navrhovanej resekcie sa odreže gastrokolické väzivo a podviaže sa a prekríži aj mezentérium priečneho tračníka. Podviazanie mezentéria by sa malo robiť opatrne, aby nedošlo k poškodeniu a. colicae mediae a jeho vetvy, ktoré vyživujú zvyšné časti čreva. Časť čreva, ktorá sa má odstrániť, sa z jednej strany a z druhej strany zovrie drvivým črevným zvieračom a na zvyšné časti čreva sa pozdĺž voľného a mezenterického okraja aplikujú hodvábne stehy. Po okraji drvených dužien sa prekríži črevo a droga sa odstráni. Aplikácia svoriek a priesečník čreva by sa mal robiť trochu šikmo, pričom sa odstránia veľké časti čreva pozdĺž jeho voľného okraja tak, aby priemery lúmenu oboch koncov boli rovnaké. Aby sa zabránilo napätiu zostávajúcich úsekov čreva počas anastomózy, kruhová resekcia by sa nemala vykonávať na viac ako 20 cm (A. V. Melnikov). Oba konce čreva sú k sebe privedené držaním stehov.

Potom pokračujte v ukladaní anastomózy. Na zadné pysky anastomózy sa aplikuje kontinuálny marginálny katgutový steh (obr. 465). Tou istou niťou sa na predné pysky anastomózy aplikuje kožušinový steh (obr. 466). Po dokončení nanášania súvislého švu sa počiatočné a konečné nite zviažu a ich konce sa odrežú. Vymeňte obrúsky, náradie a umyte si ruky. Potom sa serózno-svalové prerušované stehy aplikujú najprv na chrbát a potom na prednú stenu anastomózy (obr. 467, 468). Otvor v mezentériu priečneho tračníka a gastrokolického väzu sa zašije samostatnými prerušovanými stehmi. Rana brušnej steny sa pevne zašije.

465. Resekcia priečneho tračníka. Anastomóza od konca do konca. Uloženie súvislého švu na zadných perách anastomózy.

466. Resekcia priečneho tračníka. Anastomóza od konca do konca. Uloženie kožušinového stehu na predné pery anastomózy.

467. Resekcia priečneho tračníka. Anastomóza od konca do konca. Uloženie prerušovaných stehov na zadnú stenu anastomózy.

468. Resekcia priečneho tračníka. Anastomóza od konca do konca. Uloženie prerušovaných stehov na prednú stenu anastomózy a zošívanie otvorov v gastrokolickom väzive a mezentériu priečneho tračníka.

Pri resekcii priečneho tračníka v dôsledku klíčenia malígnych nádorov žalúdka do steny čreva alebo jeho mezentéria sa najskôr vypreparuje gastrokolické väzivo na oboch stranách miesta klíčenia nádoru. Potom sa dvanástnik mobilizuje, prekríži a zošije podľa všeobecne uznávanej techniky. Potom sa transverzálny tračník mobilizuje a resekuje. Žalúdok sa spolu s odrezanou časťou priečneho tračníka vytiahne a zabalí do obrúskov. Medzi proximálnym a distálnym koncom priečneho tračníka sa aplikuje end-to-end anastomóza (obr. 469, 470). Potom sa resekuje žalúdok a aplikuje sa gastroenteroanastomóza. Pred priečnym tračníkom sa prevlečie slučka jejuna a aplikuje sa laterálna medzičrevná fistula podľa Browna.

469. Kombinovaná resekcia žalúdka a priečneho tračníka (schéma). Oblasti, ktoré sa majú odstrániť, sú sfarbené do ružova.

470. End-to-end anastomóza priečneho tračníka pri kombinovanej operácii (schéma).

Pri rozsiahlych léziách priečneho hrubého čreva sa resekcia vykonáva v niekoľkých štádiách (A. V. Melnikov). Najprv sa resekuje priečny tračník a vytiahne sa predný koniec (anus praeternaturalis) a vývod sa pevne zašije (obr. 471, 472). V druhom štádiu sa priechodnosť hrubého čreva obnoví aplikáciou anastomózy zo strany na stranu medzi vzostupným a sigmoidným hrubým črevom (obr. 473). Treťou etapou je uzavretie anus praeternaturalis.