Vlastnosti vývoja predčasne narodených detí. Neuropsychický vývoj predčasne narodených detí

V posledných rokoch sa v dôsledku výrazného pokroku v neonatológii (najmä v oblastiach ako resuscitácia novorodencov, zdokonaľovanie a vývoj nových metód ošetrovateľstva a pod.) miera prežitia predčasne narodených detí zvýšila ako pri kriticky nízkej pôrodnej hmotnosti. na jednej strane a s perinatálnymi léziami na druhej strane.

Predčasne narodené deti tvoria skupinu s vysokým rizikom budúcich somatických a neurologických porúch, čo je základom pre vznik rôznych druhov odchýlok v duševnom vývoji. Údaje zozbierané zahraničnými štatistikami naznačujú, že medzi predčasne narodenými deťmi:

• v 16 % prípadov bola diagnostikovaná detská mozgová obrna; percento tohto ochorenia sa ukázalo ako celkom stabilné a považovalo sa za ukazovateľ prevalencie detskej mozgovej obrny u prežívajúcich predčasne narodených detí;
• mentálna retardácia bola diagnostikovaná v 20 % prípadov; v 21 % prípadov bola úroveň intelektuálneho rozvoja pod normou (v USA sa táto kategória detí nazýva „osoby s hraničnými intelektovými schopnosťami“); slepota alebo hluchota bola pozorovaná v 10 % prípadov;
• v 1/3 prípadov sa vyskytla kombinácia invalidizujúcich porúch (napríklad detská mozgová obrna a mentálna retardácia);
• v 50% prípadov vo veku 6-8 rokov intelektuálny vývoj detí zodpovedal norme (podľa T. Montgomery, 1996).

Domáci a zahraniční autori poznamenávajú, že na včasný duševný vývoj predčasne narodených detí majú významný vplyv tieto biologické faktory: gestačný vek, morfofunkčná nezrelosť, pôrodná hmotnosť, neurologické poruchy (E.P. Bombardirová, 1979; V. Krall a kol., 1980; S. Grigoroiu, 1981, S. Goldberg a kol., 1986, J. Watt, 1986, D. Sobotkova a kol., 1994, A. E. Litsev, 1995, Yu. A. Razenkova, 1997).

Cieľom tejto práce bolo študovať znaky raného duševného vývoja predčasne narodených detí s kriticky nízkou pôrodnou hmotnosťou a perinatálnym poškodením CNS.

Na tento účel bol použitý test Škály intelektuálneho a motorického rozvoja malých detí od N. Baileyho (1993). Tento test bol vybraný na základe toho, že je po prvé dobre štandardizovaný a po druhé umožňuje porovnať hodnotu štandardných skóre, ktoré dieťa dostalo, s jeho vlastnými, ale získanými v inom veku, ako aj s hodnotami. získané rovesníkmi skupiny.

Subjektmi bolo 24 predčasne narodených detí s kritickou telesnou hmotnosťou 900 až 1500 g. Gestačný vek týchto dojčiat sa pohyboval od 25 do 36 týždňov (priemerný gestačný vek = 29,7 týždňa). Chronologický vek týchto detí sa pohyboval od 2 mesiacov 13 dní do 13 mesiacov 6 dní (priemerný chronologický vek = 20 týždňov). Chlapci tvorili 42 % (n = 10), dievčatá – 58 % (n = 14). Všetky deti mali v anamnéze perinatálnu encefalopatiu rôznej závažnosti.

Po prepustení z nemocnice boli deti sledované. Deti boli vyšetrené ambulantne spolu s neonatológmi a neuropatológmi.

výsledky

Výsledky testovania detí boli porovnané so štandardnými hodnotami zodpovedajúcimi ich chronologickému veku na jednej strane a korigovanému veku na strane druhej. Upravený vek je rozdiel medzi chronologickým vekom dieťaťa a počtom týždňov, počas ktorých je dieťa predčasne narodené. Napríklad chronologický vek dieťaťa v čase prieskumu je 5 mesiacov. 6 dní, gestačný vek dieťaťa je 27 týždňov. Predčasnosť je 40 týždňov. (priemerné trvanie tehotenstva) mínus 27 týždňov. = 13 týždňov (3 mesiace 1 týždeň). Opravený vek bude v tomto prípade rovný 5 mesiacom. 6 dní - 3 mesiace 7 dní = 1 mesiac 29 dní V súbore ako celku boli priemerné hodnoty indexu intelektového rozvoja (M = 59,6) a indexu motorického rozvoja (M = 61,7), vypočítané pre chronologický vek detí, pod priemernou hodnotou normy o približne 2 2/3 štandardnej odchýlky (SD = 15 ). Tieto hodnoty zodpovedajú indikátorom významného vývojového oneskorenia.

V prepočte na upravený vek detí je priemerná hodnota indexu intelektového rozvoja (M = 89) pod priemernou hodnotou pre normu približne o 2/3 smerodajnej odchýlky; a priemerná hodnota indexu motorického rozvoja (M = 93) je pod priemernou hodnotou pre normu o 1/3 štandardnej odchýlky. Obe tieto hodnoty sú v normálnom rozsahu. (pozri histogram 1).

Histogram 1. Priemerná hodnota intelektuálneho a motorického rozvoja pre skupinu ako celok

Analýza jednotlivých údajov získaných pre chronologický vek ukazuje, že intelektový vývoj iba 8,9 % detí zodpovedá norme, hlavná časť detí – 80 % spadá do skupiny s výrazným oneskorením a 11 % detí – do skupiny stredne pokročilých detí. meškanie. Podobné rozloženie detí podľa vývojových skupín sa pozoruje aj v motorickom vývoji: 10,2 % – zodpovedá norme, 82 % – výrazné oneskorenie a 7,8 % – priemerné oneskorenie. To znamená, že vidíme, že väčšina detí patrí do skupiny s výrazným oneskorením.

Opačný obraz je pozorovaný pri údajoch získaných pre korigovaný vek, avšak aj tam, napriek tomu, že priemerné hodnoty indexov intelektuálneho a motorického vývoja za skupinu ako celok spadajú do normálneho rozmedzia, je podrobná analýza individuálnych údajov ukazuje, že intelektový vývin 68,9 % detí zodpovedá Normálne 17,8 % detí patrí do skupiny stredne oneskorených, 2,2 % - do skupiny s výrazným oneskorením a 11,1 % - do skupiny pokročilých. Motorický vývoj je normálny u 82 % detí; 7,7% detí patrí do skupiny stredne oneskoreného, ​​2,6% - do skupiny významného oneskorenia a 7,7% - do skupiny pokročilého vývoja.

Longitudinálna štúdia ukázala, že s vekom dochádza k zmene percenta detí vo vývojových skupinách. Takže napríklad výsledky získané pre korigovaný vek ukazujú, že intelektový vývoj detí pri prvom vyšetrení zodpovedá veku v 47,8 %, zaostáva v 39,1 % a predbieha v 13,1 %; pri druhom vyšetrení: zodpovedá - v 46,2 % a zaostáva - v 53 %; v treťom prieskume: zodpovedá - v 12,5%, zaostáva - v 37,5% a predbieha - v 50% detí.

Vidíme teda, že intelektuálny vývoj predčasne narodených detí v prvom roku života je nerovnomerný. To isté dieťa v rôznych vekových obdobiach môže spadať do rôznych vývojových skupín. Podobné údaje boli získané s ohľadom na motorický vývoj. Takže pri prvom vyšetrení 40% detí spadá do normálnej skupiny pre korigovaný vek, 25% zaostáva za svojím vekom a 25% je pred nimi. Pri druhom vyšetrení je už 70 % detí veku primeraných, 10 % zaostáva a 20 % predstihuje upravený vek. V treťom prieskume je 37,5 % primeraných veku, 37,5 % zaostáva a 25 % je pred upraveným vekom. Na Histograme 2 je jasne viditeľná nerovnomernosť intelektuálneho aj motorického vývoja skúmanej kategórie detí.

Histogram 2. Priemerné hodnoty intelektuálneho a motorického rozvoja detí v skupine ako celku

Najvýraznejší pokles úrovne intelektuálneho a motorického vývoja detí sa pozoruje vo veku 3-4 mesiacov. a 6-7 mesiacov, čo je v súlade s údajmi získanými v štúdii Yu.A.Razenkovej, v ktorej autor na základe spomalenia tempa mentálnej retardácie detí označuje tieto vekové obdobia ako kritické vysoko- rizikové skupiny pre deti. Z analýzy jednotlivých údajov vyplýva, že ďalšou charakteristickou črtou mentálneho vývinu tejto skupiny detí je asynchrónnosť motorického a intelektuálneho vývinu, ktorá sa pozoruje u 65 % detí.

Analýza vplyvu závažnosti perinatálnej encefalopatie (PEP) na intelektuálny a motorický vývoj predčasne narodených detí v prvom roku života neodhalila signifikantné rozdiely medzi deťmi s miernou, stredne ťažkou a ťažkou PEP (indexy motorického vývoja sú 100,75; 97,7; 96,18 a indexy intelektuálneho rozvoja - 95,1; 96,3; 88,9). Všetky tieto hodnoty sú v normálnom rozmedzí pre korigovaný vek detí (pozri Histogram 3).

Histogram 3. Vplyv závažnosti PEP na intelektuálny a motorický vývoj predčasne narodených detí v prvom roku života

závery

1. Vidíme teda, že pri posudzovaní psychického vývoja predčasne narodených detí je potrebné prihliadať na stupeň ich nedonosenosti. Ukazovatele motorického a intelektuálneho vývoja týchto detí spravidla zaostávajú za ukazovateľmi donosených detí a od ich chronologického veku približne o čas predčasne narodených.
2. Priaznivým prognostickým znakom pre intelektuálny a motorický vývoj predčasne narodených detí s kriticky nízkou pôrodnou hmotnosťou a perinatálnym poškodením CNS môže byť konvergencia hodnôt, ktoré dostávajú pre chronologický a korigovaný vek.
3. Charakteristickými znakmi mentálneho vývinu skúmanej kategórie predčasne narodených detí sú nerovnomernosť a asynchrónnosť intelektového a motorického vývinu v prvom roku života.
4. Montgomery, T. Sledovanie vysokorizikových novorodencov s hodnotením ich neurologického stavu // Pediatria. - 1995. - č. 1. - S. 73-76.
5. Petrukhin, A.S. Perinatálna patológia // Pediatria. - 1997. - č. 5. - S. 36-41.
6. Soloboeva Yu.S., Cherednichenko L.M., Permyakova G.Ya. Aktuálne problémy perinatológie. - Jekaterinburg, 1996. - S. 221-223.
7. Shabalov, I.P. Neonatológia. - T.2. - M., 1997.

O predčasne narodených deťoch sme už hovorili, no stále máme veľa otázok, na ktoré chceme dostať odpoveď. V prvom rade, ako predčasne narodené dieťatko rastie a vyvíja sa, aké sú rozdiely medzi jeho fyzickým a neuropsychickým vývojom, bude zaostávať za svojimi rovesníkmi? Povedzme si o tom podrobnejšie.

Ako sa fyzicky vyvíja.
Ak sa dieťa ponáhľalo na svet v predstihu, je prirodzené, že sa bude líšiť od svojich rovesníkov pri narodení a neskôr, jeho rast a vývoj sa bude uskutočňovať podľa iného plánu. To však neznamená, že budú choré alebo hypotrofické (s nízkou postavou a hmotnosťou). Väčšinou je zaužívaný vzorec, že ​​predčasne narodené bábätko rastie rýchlejšie ako ich rovesníci narodení v termíne, teda že sa snažia rýchlo dobehnúť to, čo si v brušku nemohli odsedieť. Toto pravidlo však funguje len s miernou predčasnosťou 32 týždňov alebo viac. S hlbokým stupňom nedonosenosti, keď je dieťa ošetrované hardvérom a inkubátorom, jeho vývoj napreduje iným tempom. Potom bude prírastok hmotnosti a výšky v prvých týždňoch malý, pretože predčasne narodené deti spočiatku veľmi schudnú, nedokážu okamžite absorbovať výživu - najskôr potrebujú obnoviť to, čo stratili, a potom začať pridávať.

Ďalšou ťažkosťou pri priberaní a raste sú ťažkosti s výživou – kým malé predčasne narodené deti môžu zvyčajne sať alebo kŕmiť z fľaše, potom sa veľmi predčasne narodené deti kŕmia sondou alebo dokonca parenterálne (to znamená, že živiny dostávajú cez pupočné cievy). priamo do krvi). Keď u detí dozreje sací a prehĺtací reflex, začnú sa dojčiť alebo používať bradavku, potom sa priberanie zlepšuje. Najťažší na kŕmení a dojčení bábätka je prvý mesiac, v tomto mesiaci sú všetky enzýmové systémy nastavené a trávenie dozrieva na mimomaternicový spôsob výživy, ak si bábätko začne výživu osvojovať – väčšinou ide všetko rýchlo hladko a začne pridávať a rásť, zaobľovať a hromadiť podkožný tuk.

Zaznamenáva sa takýto vzorec - do druhého alebo tretieho mesiaca deti od narodenia zdvojnásobia svoju váhu, o šesť mesiacov sa strojnásobia a do jedného veku - zvýšia svoju hmotnosť štyrikrát až osemkrát, a čím menšie sa narodili, tým viac nárast bude významný. To však neznamená, že kilogramové dieťa do roka by malo dobehnúť niekoho, kto sa narodil v termíne s hmotnosťou 3,5 kg. Predčasne narodené deti budú samozrejme menšie a je veľmi dobré, aby vážili 7-8 kg za rok. Ak je toho viac – výborné, ak trochu menej – skúsime zjesť viac kalórií.

V priemere je dynamika prírastkov u predčasne narodených detí nasledovná:
V prvom mesiaci je to 150-300 gramov,
Druhá - 400 - 800 gramov,
Tretia - 500 - 700 gramov,
Štvrtý - 500 - 800 gramov,
Piata - 500 - 700 gramov,
Šiesty - 500 - 600 gramov a potom sa pridávajú podľa zákonov detí narodených včas, do roka s prírastkom hmotnosti od 5 500 do 7 500 g k pôvodnej telesnej hmotnosti.

V žiadnom prípade neporovnávajte svoje predčasne narodené bábätko so susedovým donoseným, jeho rastové a hmotnostné vzorce budú iné, mali by ste sa zamerať na dynamiku vývoja bábätka. v priemere - čím väčší stupeň nedonosenosti, tým neskôr dobehne rovesníkov vo výške a váhe - lekári toto obdobie stanovujú na hranici od 3 do 7 rokov, každopádne úplne všetko sa bude rovnať škole. Ale vo veku 12-17 rokov sa deti podľa výsledkov výskumu nijako nelíšia, či už sa narodili s hmotnosťou 1000 alebo 4000.

Vzorce rastu.
Rast a telesná hmotnosť dieťaťa sú vzájomne závislé procesy a rast dieťaťa je určený jeho vekom a telesnou hmotnosťou. Dynamika rastu bude závisieť od toho, ako dieťa začne priberať na váhe. Prvé mesiace, približne do šiestich mesiacov, bude dieťa rýchlo rásť, jeho rast zostane 3-6 cm za mesiac, do roka bude toto číslo od 25 do 38 cm a do roka majú deti zvyčajne okolo 70- 80 cm rastu. V druhom roku života rastú pomalšie, asi 1-2 cm za mesiac.

Obvod tela rastie nemenej intenzívne a je veľmi dôležité monitorovať rast hlavy, najmä aby sa nezmeškal vývoj patológií, ktoré sú bežnejšie u predčasne narodených detí. Hlava dieťaťa by mala byť v prvých šiestich mesiacoch väčšia ako hrudník, nárast veľkosti sa v priemere dostaví o 1-2 cm, za šesť mesiacov narastie až o 12 cm, druhá polovica roka už nie je rastovo taká intenzívna. Prsia by mali každý mesiac narásť o 1-2 cm a do šiestich mesiacov by mali byť hrudník a hlava rovnako veľké.

U predčasne narodených detí sa navyše posúva načasovanie prerezávania zúbkov – zdržia sa približne toľko mesiacov. koľko bábätko v brušku mamičky nesedelo, teda podľa gestačného veku treba rátať aj so zúbkami.
To znamená, že ak sa dieťa narodilo po 35. týždni, jeho zuby možno očakávať po 7-8 mesiacoch,
Pri pôrode od 30. do 34. týždňa možno očakávať zuby bližšie k 9. mesiacu, pri hlbokom predčasnom pôrode a období kratšom ako 30 týždňov majú zuby právo na objavenie sa po 10-12 mesiacoch.
Načasovanie prerezávania zúbkov je navyše ovplyvnené prítomnosťou rachitídy, anémie a nedostatku vápnika, ktoré sú u predčasne narodených detí oveľa bežnejšie a treba s nimi počítať. Preto sa nebojte a nebojte sa - zuby určite budú, ale neskôr.

Navyše, vývoj vždy sleduje svoje vlastné vzorce a malé odchýlky vôbec neznamenajú patológiu. Fyzický vývoj predčasne narodených detí si však vyžaduje väčšiu pozornosť pediatrov.

A čo zručnosti?
Rodičia predčasne narodených detí veľmi často počúvajú hororové príbehy o hlbokej mentálnej retardácii a menejcennosti detí. Len tieto príbehy nie sú pravdivé, alebo pravda je veľmi čiastočná. Samozrejme. dojčenie predčasne narodených detí je zložitá vec a nervový systém detí je zraniteľnejší, ale to neznamená, že predčasne narodené dieťa sa rovná invalidite. Choré dieťa sa môže narodiť donosené aj predčasne. Predčasnosť sama o sebe je len vlastnosťou bábätka, nie je to diagnóza ani veta.

V čom je vývoj odlišný?
Samozrejme, rozdiely v neuropsychickom vývoji budú – bábätko sa predsa len ponáhľalo a nedokončilo predpísané vnútromaternicové štádiá. Preto ich musí najskôr dobehnúť. Zručnosti podľa veku zvládajú o niečo neskôr, v porovnaní s donosenými bábätkami, ale prechádzajú všetkými rovnakými štádiami – najprv držia hlavu, potom sa plazia a prevracajú, sedia, vstávajú a chodia. Ale určite sa do toho pustia – väčšinou sa zručnosť posúva o počet týždňov, o ktoré je bábätko nedonosené.

Vaše bábätko sa neskôr sústredí na sluchové a zrakové podnety, neskôr začne držať hlavičku, neskôr začne vŕzganie, aj úsmev sa oneskorí. Ale určite sa objaví, ako všetky ostatné zručnosti.
Ak sa dieťa narodilo viac ako 32 týždňov, zručnosti sa oneskoria o mesiac a pol, ak sa narodilo ešte skôr, oneskorenie môže dosiahnuť až tri mesiace. ale deti s kratkym obdobím nedonosenosti dobehnú rovesníkov do konca roka, hlboko predčasne narodene dieta je mierne pozadu a dobehne svojich rovesnikov do dvoch-troch rokov, to su tie, ktore sa narodili s vahou 500 -1000 g Ak sa dieťa narodilo bolestivé, má malformácie alebo sa o dieťa nestará (napríklad v detskom domčeku), neuropsychický vývoj bude viac brzdený. Preto, ako sa bude vaše predčasne narodené dieťa vyvíjať, závisí od vás - vaše hodiny s ním sú stimulom pre rozvoj.

Ovládať neuropsychický vývoj predčasne narodeného dieťaťa. Na rozvoj NPR u takýchto bábätiek používajú špeciálne tabuľky. Zvyčajne označujú hranice pre objavenie sa konkrétnej zručnosti v porovnaní s vekom pre donosené deti a tiež načrtávajú hranice pre výkyvy vo vývoji nových zručností - to znamená, keď sa rodičia musia začať obávať.

Ako zistiť, či je vývoj normálny?
Lekár pri hodnotení vývoja bábätka v skutočnosti porovnáva jeho schopnosti s tými, ktoré by podľa vekových kritérií malo ovládať. Okrem toho sa za schopnosť považuje to, čo dieťa robí s istotou, napríklad dobre drží hlavu a bzučí. Potom sa určí individuálna rýchlosť vývoja – či je vývoj pomalý, normálny, zrýchlený alebo nekoordinovaný. Za problém sa považuje, ak dieťa zaostáva za termínom 1-2 alebo viac mesiacov a viac ako 2-3 zručnosti.

Prirodzene, nikdy nedávame stotožňovať predčasne narodené deti s deťmi narodenými v termíne – budú sa veľmi líšiť vo vývoji. Ale všeobecné vzorce vývoja mamy a otca detí, samozrejme, by mali byť známe. To pomôže rodičom pochopiť, že niečo nie je v poriadku a vyhľadať lekársku pomoc.

Podmienky vývoja v karte zvyčajne uvádzajú - termín v pase a termín upravený pre predčasne narodené deti, teda gestačný vek a koľko týždňov. Postupne sa zručnosti začnú približovať k donoseným bábätkám a potom už korekcie nebudú relevantné. V čase 12-15 mesiacov sa presúvajú na medzník obyčajných donosených detí.

Ak je vo vás dieťa podozrivé alebo sa obávate o jeho vývoj – neváhajte a nesnažte sa hľadať rady na internete alebo u známych, radšej sa spýtajte lekára – včasná identifikácia problémov v zdraví a vývoji vám umožní rýchlo a správne opraviť všetky odchýlky. Potom bude vaše dieťa silné a zdravé, aj keď je predčasne narodené.

Dôsledky nedonosenosti a vývojová prognóza. Prognóza života u predčasne narodených detí závisí od mnohých faktorov. S náležitou starostlivosťou a lekárskym dohľadom v budúcnosti deti narodené v 28-30 týždni tehotenstva úspešne prežijú. Pri správne organizovanej starostlivosti sa predčasne narodené deti dobre vyvíjajú od prvých dní života. Medzi predčasne narodenými deťmi sú často telesne a mentálne retardované deti vo vývoji.

Predčasne narodené dieťa je dieťa narodené živé alebo so zjavnými známkami života medzi 28. a 38. týždňom vnútromaternicového vývinu s telesnou hmotnosťou nižšou ako 2500 g a dĺžkou menšou ako 45 cm.Minimálna telesná hmotnosť pre životaschopné deti je 500 -600 g V závislosti od telesnej hmotnosti dieťaťa pri narodení je zvykom rozlišovať štyri stupne nedonosenosti:

1 stupeň - 2500-2001,

2. stupeň - 2000-1501,

3 stupne - 1500-1001 g,

4 stupne - 1000 g alebo menej.

Predčasnosť- pojem, ktorý sa vzťahuje výlučne na detskú kliniku, pretože v období vnútromaternicového vývoja sa pozorujú výrazné individuálne výkyvy. Sú známe prípady narodenia predčasne narodených detí, ktorých telesná hmotnosť presahuje 2500 g, a naopak, telesná hmotnosť donosených detí môže byť pod 2500 g.

Predčasne narodené dieťa je menej zrelé ako donosené dieťa, takže jeho adaptačné schopnosti sú nižšie ako u donosených novorodencov. V tomto smere zostáva úmrtnosť predčasne narodených detí stále veľmi vysoká – je 20-krát vyššia ako úmrtnosť donosených detí.Znaky nedonosenosti sa zvyčajne delia na morfologické a funkčné.

Morfologické (vonkajšie) znaky nedonosenosti.

Morfologické znaky nedonosenosti by mali zahŕňať predovšetkým nízku telesnú hmotnosť a malú dĺžku dieťaťa v čase narodenia. Zároveň priťahuje pozornosť disproporcionalita postavy: krátky krk, krátke dolné končatiny, veľká hlava a nízke postavenie ušníc. Ušnice sú mäkké a tesne pritlačené k hlave. Kosti lebky sú tvárne. Malý fontanel a stehy sú otvorené. Na koži chrbta, v oblasti ramien, na čele, lícach a stehnách je hustá chumáč (lanugo). Koža je tenká. Existuje nedostatočný vývoj kožných derivátov: nechty často nedosahujú končeky prstov, pupočný krúžok je nízky.

Výrazný fyziologický erytém. Vrstva podkožného tuku je slabo vyvinutá (index tučnosti Chulitskaya je -5 ... + 2,5). Genitálna štrbina u dievčat sa rozpíja, u chlapcov je prítomný kryptorchizmus. Žiaden z týchto morfologických znakov braných oddelene však nemožno považovať za absolútny príznak nedonosenosti. Tieto znaky by sa mali posudzovať iba súhrnne.

Funkčné znaky nedonosenosti.

Funkčná úroveň orgánov a systémov predčasne narodených detí je spôsobená ich výraznou morfologickou nezrelosťou v dôsledku straty určitého obdobia vnútromaternicového vývoja a je charakterizovaná zvláštnosťami dozrievania tela v neadekvátnych podmienkach preň v novom prostredí ( mimo tela matky).

U predčasne narodených detí v prvých mesiacoch života dochádza k rýchlemu vyčerpaniu excitačných procesov, nedostatočnej interakcii medzi telesnými systémami, k spomaleniu metabolických a adaptačných procesov. Niektoré orgány a systémy u predčasne narodených detí sú zároveň schopné fungovať už od prvých dní po narodení. Napríklad majú dobre vyvinuté zmyslové orgány, tvoria sa takmer všetky reflexy vrodeného automatizmu: sanie, prehĺtanie, hľadanie, plávanie, opora, chôdza, reflexy Moreau, Talent, Bauer. Sacie a prehĺtacie reflexy chýbajú len u veľmi predčasne narodených detí.

Skoré postnatálne obdobie u predčasne narodených detí je charakterizované nezrelosťou centrálneho nervového systému, najmä mozgovej kôry. Počas tohto obdobia majú nedokonalé zovšeobecnené reakcie, ktorých regulácia sa zjavne uskutočňuje na úrovni subkortikálnych štruktúr. K prejavom nezrelosti centrálneho nervového systému patrí: pokles spontánnej motorickej aktivity, svalová hypotenzia, malý a prerušovaný tremor končatín, brady atď.

U predčasne narodených detí v prvých dňoch po narodení dochádza k poruche termoregulácie v podobe zníženia tvorby tepla a zvýšeného prenosu tepla. Majú tiež niektoré funkcie dýchania. Najmä vonkajšie podnety spôsobujú rôznu bioelektrickú aktivitu mozgu, ktorá je sprevádzaná oneskorením alebo spomalením dýchania. Frekvencia dýchacích pohybov sa pohybuje od 36 do N2 p I min. Koreluje so stupňom nedonosenosti: dýchanie je výrazne zrýchlené u detí s nízkou telesnou hmotnosťou.

Funkčné znaky kardiovaskulárneho systému u predčasne narodených detí sú vyjadrené v prevahe sympatického oddelenia; akékoľvek dráždivé látky spôsobujú zrýchlenie srdcovej frekvencie, zvýšenú zvučnosť tónov, zvýšený krvný tlak. Tepová frekvencia veľmi nezávisí od stupňa nedonosenosti a v prvých 3 mesiacoch je 120-150 úderov. za 1 min. Krvný tlak koreluje so stupňom nedonosenosti. 11a v prvom mesiaci života má priemernú hodnotu 65/24 mm Hg. čl. Na EKG u predčasne narodených detí je správne nízke napätie zubov a odchýlka elektrickej osi. Všetky zuby sú dobre definované. Interval P-Q = 0,10 s, komplex QPS = 0,04-0,06 s, interval Q-7 = 0,23-0,35 s.

Tráviaci systém u predčasne narodených detí má tiež množstvo funkcií. Aktivita enzýmov tráviaceho traktu je výrazne znížená, pH žalúdočnej šťavy vo výške trávenia je 4,4. Resorpcia bielkovín u takýchto detí od prvých dní života je dobre vyjadrená, ale tuky sú zle stráviteľné. Priepustnosť črevnej steny je výrazne zvýšená. Pozornosť sa venuje funkčnej nezrelosti pečene. U predčasne narodených detí je dozrievanie hepatocytov a glukuronyltransferázového systému, ktorý konjuguje voľný bilirubín, oneskorené. Ten sa môže hromadiť v nervových bunkách mozgu bohatých na lipidy, čím narúša procesy fosforylácie. To spôsobuje oneskorenie dozrievania ATP, čo vedie k hypoxii mozgu a rozvoju jeho poškodenia.

Intoxikácia bilirubínom, ktorá vedie k poškodeniu mozgu, sa môže vyskytnúť pri relatívne nízkom obsahu bilirubínu v krvnom sére (171-205 µmol/l). Výskyt bilirubínovej encefalopatie u predčasne narodených detí je podporovaný hypoxiou (vedie k zvýšeniu permeability bunkových membrán pre bilirubín), hypoalbuminémiou (v dôsledku čoho sa znižuje väzba bilirubínu na bielkoviny), dehydratáciou (zvyšuje koncentráciu bilirubínu ) a hypoglykémia (glukóza je potrebná na konjugáciu voľného bilirubínu v nohách).

Funkčná nezrelosť pečene u predčasne narodených detí prispieva k zníženiu hladiny protrombínu, ktorý spolu s nedostatočnou syntézou vitamínu K v čreve spôsobuje rozvoj závažnejšej hypoprotrombinémie ako u donosených detí, a na tomto pozadí ľahko vzniká hemoragický syndróm. Nesmieme zabúdať, že u predčasne narodených detí v dôsledku funkčnej nezrelosti pečene trpí nielen syntéza protrombínu. Majú zníženú funkciu pečene ako celku syntetizujúcu proteíny. To vytvára podmienky pre rozvoj hypoproteinémie a hypoalbuminémie a prispieva k rozvoju edematózneho syndrómu. Výskyt posledného je uľahčený nízkou schopnosťou obličiek osmotickej koncentrácie, nízkou hodnotou filtrácie v glomerulách, obmedzenou schopnosťou odstraňovať prebytočnú vodu a takmer úplnou reabsorpciou sodíka.

Znižujú sa ukazovatele prirodzenej odolnosti organizmu (titer komplementu, lyzozým, fagocytárna aktivita leukocytov) a schopnosť syntetizovať imunoglobulíny u predčasne narodených detí. Existuje korelácia medzi obsahom T-lymfocytov a stupňom nedonosenosti: u menej zrelých detí je ich menej. Funkčná aktivita T-lymfocytov je znížená v porovnaní s donosenými deťmi. Koncentrácia IgG v krvi pri narodení je nižšia ako u donosených. V budúcnosti sa počas prvých troch mesiacov života udržiava nižšia hladina IgG v porovnaní s donoseným. Koncentrácie IgM a IgA v pupočníkovej krvi predčasne narodených detí chýbajú alebo je ich obsah veľmi nízky.

Fyzický a neuropsychický vývoj predčasne narodených detí.

Všetky predčasne narodené deti majú v 1. mesiaci života nízky prírastok hmotnosti v dôsledku väčšej straty počiatočnej telesnej hmotnosti ako u donosených detí. U predčasne narodených detí je počiatočný úbytok hmotnosti 9 – 14 % vzhľadom na pôrodnú hmotnosť. V budúcnosti, v prvom roku života, je intenzita prírastku hmotnosti u predčasne narodených detí väčšia ako u donosených detí (pozri tabuľku 1). Mesačný nárast výšky u takýchto detí je v priemere 2,5-3 cm.Obvod hlavy v prvých 2 mesiacoch života je v priemere o 3-4 cm väčší ako obvod hrudníka.

Do konca prvého roka, v závislosti od stupňa nedonosenosti, je obvod hlavy 43-46 cm, hrudník - 41-46 cm.Do veku 3 rokov sa telesná hmotnosť a výška predčasne narodených detí blíži k zodpovedajúcej ukazovatele donosených detí.

Stôl 1. Priemerný mesačný prírastok hmotnosti u predčasne narodených detí v závislosti od telesnej hmotnosti pri narodení (V. E. Ladygina, 1981)

Vek, mesiace Telesná hmotnosť pri narodení, g Priemerný mesačný prírastok hmotnosti, g

Tempo neuropsychického vývoja u zdravých predčasne narodených detí počas prvého 1,5 roka života je znížené. Tvorba hlavných neuropsychických reakcií je akoby časovo posunutá do neskoršieho štádia. Miera tohto posunu závisí od stupňa nedonosenosti. U predčasne narodených detí, o 0,5-2 mesiace neskôr ako u donosených detí, sa objavuje zraková a sluchová koncentrácia, cieľavedomé pohyby rúk, schopnosť sedieť, stáť, chodiť, rozprávať.

Organizácia lekárskej starostlivosti o predčasne narodené deti.

Nezrelosť tela predčasne narodeného dieťaťa a rýchle vyčerpanie jeho hlavných fyziologických procesov si vyžaduje počas prvých 1,5-2 mesiacov života organizáciu šetriaceho režimu, ktorý zabezpečuje prudké obmedzenie kolísania teploty a vlhkosti. prostredie, účinky hmatových, zvukových, svetelných a iných dráždivých látok.

Vlastnosti starostlivosti o predčasne narodené deti.

Pri starostlivosti o predčasne narodené deti treba dodržiavať všetky pravidlá asepsie a antisepsy. Primárne ošetrenie predčasne narodených detí po pôrode prebieha na špeciálnom vyhrievanom prebaľovacom pulte. Deti s pôrodnou hmotnosťou 1500 g a nižšou a s výraznými poruchami termoregulácie sú umiestnené v uzavretom inkubátore s teplotou 34-32 °C, ktorá sa reguluje v závislosti od telesnej teploty dieťaťa (pri meraní v priamom čreve by mala byť 36,6-37,1 °C). Kyslík by mal byť dodávaný do inkubátora rýchlosťou 2 litre za 1 minútu. Vlhkosť v kuveuse je nastavená na 80 %. do konca 1. týždňa života sa znižuje na 60 – 50 %.

Na 7. – 8. deň sú predčasne narodené deti prevážané z pôrodnice na oddelenie pre predčasne narodené deti v detskej nemocnici v špeciálne vybavenom aute. Tu sú deti dojčené, kým ich telesná hmotnosť nedosiahne 2500 g. Aby sa predišlo krížovej infekcii, choré predčasne narodené deti by mali byť držané v boxových oddeleniach.

Kŕmenie predčasne narodených detí.

Ideálnou potravinou pre predčasne narodené deti je ľudské mlieko. Na určenie množstva mlieka potrebného pre predčasne narodené dieťa použite metódu výpočtu kalórií. V prvých 3 dňoch je obsah kalórií v potrave pre predčasne narodené deti 40-60 kcal / kg za deň, čo je 35 ml z hľadiska kolostra; do 7-8 dňa života sa obsah kalórií v potravinách zvýši na 70-80 kcal / kg, do 10-14 dňa - až na 100-120 kcal / kg za deň. Predčasne narodené deti by do konca 1. mesiaca života mali prijať 135 – 140 kcal na 1 kg telesnej hmotnosti denne.

Od dvoch mesiacov sa kalorický obsah potravy pre deti s pôrodnou hmotnosťou 1500 g a viac znižuje na 130-135 kcal / kg, pre deti s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1500 g zostáva obsah kalórií v potravinách rovnako, t.j. 140 kcal / kg denne, do veku 3 mesiacov. Vo veku 4-5 mesiacov dostávajú predčasne narodené deti 130 kcal / kg za deň. Pri zmiešanom a umelom kŕmení sa obsah kalórií v potravinách zvyšuje o 10-15 kcal / kg.

Celkové množstvo tekutín, ktoré predčasne narodené dieťa prijme, je 200 ml/kg za deň. Nesmieme zabúdať, že pri absencii sacích a prehĺtacích reflexov sa dieťaťu podáva jedlo a tekutina cez sondu zavedenú do žalúdka.

Predčasne narodené dieťa by malo dostať na 1 kg telesnej hmotnosti bielkovín s prirodzeným kŕmením:

do 2 týždňov života - 2-2,5 g, do 1 mesiaca života - 2,5-3 g, nad 1 mesiac - 3-3,5 g;

s umelým kŕmením upravenými mliečnymi zmesami:

do 2 týždňov života - 2,5-3 g, do 1 mesiaca života - 3-3,5 g, nad 1 mesiac - 3,5-4 g;

pri použití neupravenej mliečnej výživy nedonosené deti prijímajú 4 g/kg bielkovín denne.

Potreba tuku u predčasne narodených detí je 5-6 g / kg denne a nezávisí od typu kŕmenia. Množstvo uhľohydrátov v strave predčasne narodeného dieťaťa je 13-15 g/kg denne pri akomkoľvek type kŕmenia.- Úvod do stravy kŕmenia ovocnými a zeleninovými šťavami a homogenizovanými zeleninovými a ovocnými pretlakmi, ako aj doplnkovými potravinami mesiacov podľa všeobecných pravidiel pre zavádzanie doplnkových potravín. Odstavenie dieťaťa od prsníka sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel v 11-12 mesiaci života.

Režim predčasne narodených detí.

Ako viete, základom správneho ošetrovania a výchovy je jasný, fyziologicky správny režim, ktorý závisí od veku a zdravotného stavu dieťaťa. Všetky predčasne narodené deti sú vystavené vysokému riziku chorobnosti. Do vysokorizikovej skupiny patria deti s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1500 g, ako aj deti, ktoré v novorodeneckom období prekonali sepsu, zápal pľúc a intrakraniálnu pôrodnú traumu. Osobitnú pozornosť si zaslúžia deti, ktoré sú predčasne prenesené na umelé kŕmenie. Deti s identifikovanou patológiou by mali byť registrované u špecialistov príslušného profilu.

Chôdza predčasne narodených detí je povolená najskôr vo veku troch mesiacov. Prideľujú sa individuálne v závislosti od stupňa nedonosenosti a zdravotného stavu dieťaťa. V zime sa prechádzky vykonávajú s vyhrievacou podložkou pod prikrývkou pri teplote vzduchu najmenej -7 ... -10 ° С.

DUŠEVNÝ VÝVOJ PREDČASENÉHO DIEŤAŤA

Z.V. LUKOVTSEVA, L.L. BAZ

Hlavnú prácu na štúdiu duševného vývoja predčasne narodených detí vykonali v zahraničí psychoneurológovia. Ranný vývoj predčasne narodených detí je u nás takmer výlučne v centre pozornosti lekárov, ktorých bezprostrednou úlohou je takéto deti dojčiť. Samozrejme, boj proti somato-neurologickým následkom nedonosených detí je skutočne životne dôležitý. Nemožno však podceňovať dôležitosť zohľadnenia duševného vývoja predčasne narodených detí. Špeciálne psychologické výskumy v tejto oblasti sa začali plošne realizovať až v posledných 15 - 20 rokoch. V súčasnosti sa v mnohých krajinách realizujú výskumné a nápravno-psychologické programy a mentálny vývoj predčasne narodených detí sa začal považovať za polydeterminovaný a úplne špecifický v mnohých rôznych typoch dysontogenézy.

Ak hovoríme o trende k polydeterminizmu v tejto oblasti klinických a psychologických poznatkov a praxe, máme na mysli odklon od interpretácie mentálnych abnormalít u predčasne narodených detí len ako dôsledok ich somato-neurologických charakteristík. Uznaním dôležitosti a špecifickosti vplyvu psychosociálnych faktorov na duševný vývoj takýchto detí si vedci dokázali plne a adekvátne predstaviť mnohé problémy, ktoré jednoducho predtým nevznikli alebo boli riešené nesprávnym spôsobom. Pozícia o nepriamom vplyve defektu biologickej povahy na mentálnu ontogenézu a o úlohe psychosociálnej mediácie sa u nás spája s menami L.S. Vygotsky a B.V. Zeigarnik. Neskôr, v dielach A.V. Záporožec, M.I. Lisina a zamestnanci opísali úlohu aktívnej interakcie dieťaťa s blízkymi dospelými. O význame takejto interakcie z etologického hľadiska uvažuje aj V.V. Lebedinský, M.K. Bardyshevskaya a ďalší, .

V poslednom čase sa sociálnym determinantom začali venovať aj zahraniční výskumníci pracujúci v súlade s rôznymi paradigmami. Takže významný odborník na mentálny vývoj predčasne narodených detí S. Goldberg nazýva „hlavným prediktorom“ dysontogenézy psychiky nepriaznivú situáciu v rodine dieťaťa. Zistilo sa, že v etiológii mentálnej retardácie majú prvoradý význam faktory sociálneho charakteru a medzi hlavné patrí veľký počet detí v rodine, nízka vzdelanostná úroveň rodičov, nepriaznivé vzťahy v rodine a nesprávna starostlivosť o dieťa. G. Gollnitz a ďalší preukázali, že „psychologické rizikové faktory“ sú patogénne pre raný duševný vývin dieťaťa bez ohľadu na závažnosť jeho somatického stavu.

Samotné fyzické následky nedonosenosti v prítomnosti priaznivého psychosociálneho prostredia sa upravia o 6-10 rokov, samozrejme, ak nehovoríme o hrubých progresívnych odchýlkach somato-neurologického stavu. Prirodzene vzniká otázka, aké neurofyziologické mechanizmy poskytujú zásadnú možnosť normalizácie duševného vývoja takéhoto dojčaťa. Je známe, že štruktúry CNS sa vo fylogenéze a ontogenéze vyvíjajú heterochrónne. V čase narodenia dieťaťa sú mozgové oblasti súvisiace s prvým funkčným blokom (kmeňové štruktúry atď.) podľa A.R. najzrelšie. Luria. Tento vzorec pretrváva bez ohľadu na stupeň všeobecnej morfofunkčnej zrelosti organizmu.

Treba však poznamenať, že ak sa narodenie dieťaťa vyskytlo 8 až 10 týždňov pred plánovaným termínom, potom v dôsledku dysfunkcií hemodynamiky a liquorodynamiky mozgu dochádza k početným porušeniam, predovšetkým „starodávnych štruktúr“. V týchto prípadoch dochádza k všeobecnej dysregulácii vitálnej aktivity organizmu, od biochemických až po bazálne emocionálne procesy,,,,. Zvlášť dôležité sú nevyhnutné javy útlaku alebo nadmernej aktivácie „mladších“ a nezrelých štruktúr centrálneho nervového systému, ktoré bránia procesu „dozrievania“ centrálneho nervového systému, ako aj vykonávaniu nápravnej práce s dieťaťom. V každom prípade je interakcia s predčasne narodeným dieťaťom založená predovšetkým na emocionálne bohatých kontaktoch (ako „spoliehanie sa na bezpečný odkaz“). Úlohu vrúcnych, „bezpečných“ vzťahov s blízkym dospelým v ďalšom vývoji dieťaťa popisujú prívrženci etologickej teórie pripútania (pozri , , , o pôvode tejto teórie).

Moderní etológovia dosvedčujú, že všetky predčasne narodené deti sú spočiatku schopné nadviazať emocionálne bohaté objektové vzťahy (pozri napr.). Ďalšou otázkou je, že možno predčasne narodené deti tvoria kvalitatívne menej adaptívne typy pripútania. Takže v dyádach je oveľa bežnejší typ pripútania "predčasnej matky" ("vyhýbavý", "úzkostný". Objavujú sa aj informácie o prevahe iného, ​​nepriaznivého typu pripútania, a to C („úzkostný ambivalent“). Je možné, že takéto javy etiologicky súvisia s vyššie opísanými léziami bazálnych štruktúr CNS. Dôležitú úlohu pri formovaní maladaptívneho pripútavacieho správania zohráva skorá hospitalizácia predčasne narodených detí. Nižšie budeme diskutovať o špeciálnych štúdiách tohto problému.

Po rozobratí problematiky pomeru určujúcich úloh faktorov biologickej a psychosociálnej povahy vo všeobecnosti sa pozrime podrobnejšie na ich vplyv na duševný vývoj predčasne narodených detí. Spomedzi faktorov oboch typov vyčleníme nešpecifické (t. j. tie, o ktorých by sa malo diskutovať pri uvažovaní o procese akejkoľvek ontogenézy) a špecifické pre duševný vývoj predčasne narodených detí.

A. Nešpecifické faktory:

1. Biologické: pohlavie, exogénne (prítomnosť fyzikálnych, chemických a biologických účinkov na plod) a endogénne (genetické, konštitučné, atď.) determinanty a akékoľvek postnatálne stavy tela, ktoré nesúvisia s nedonosením.

2. Psychosociálne: zloženie a sociálno-ekonomická úroveň rodiny, vek a vzdelanostná úroveň jej členov, ako aj ich stabilné psychologické charakteristiky v širšom zmysle slova.

B. Špecifické faktory:

1. Biologické: celková morfofunkčná nezrelosť v závislosti od gestačného veku (t. j. dĺžky tohto tehotenstva) a pôrodnej hmotnosti a sprievodné somato-neurologické poruchy: pneumo- a retinopatia nedonosených, narušená hemo- a liquorodynamika mozgu (edém, krvácania, hypertenzno-hydrocefalický syndróm).

2. Psychosociálne: skorá hospitalizácia a prejavy „predčasného stereotypu“.

Pozastavíme sa pri špecifických determinujúcich faktoroch psychosociálneho a biologického rozsahu, najskôr však urobíme malú odbočku k najdôležitejšej metodologickej otázke psychodiagnostiky vývoja predčasne narodených detí. Je zrejmé, že nie je možné posúdiť zručnosti a schopnosti predčasne narodeného dieťaťa pomocou štandardov získaných zo vzorky donosených detí v rovnakom postnatálnom veku. V tomto prípade sa realizuje nezákonné zaraďovanie dôsledkov nedonosenosti do série mentálnych dysontogénií vo všeobecnosti (t. j. oneskorenia, skreslenia atď. duševného vývoja akejkoľvek genézy). Mnohí zahraniční autori pri absencii špeciálnych diagnostických metód štandardizovaných na vzorke predčasne narodených detí zvolili v tejto problematickej situácii kompromisnú cestu. Duševný vývoj predčasne narodeného dieťaťa sa začal posudzovať podľa noriem pre donosené deti, mladšie v postnatálnom veku. Inými slovami, bolo navrhnuté použiť „zvyčajné“ metódy, ale ako kontroly brať takzvaný opravený vek:

SW = NV + GV 40 týždňov,

kde SW je korigovaný vek, MNS je postnatálny vek, GW je gestačný vek, 40 týždňov. normálne trvanie tehotenstva.

Pri zdôvodňovaní použitia CB sa argumentuje, že jeho použitie umožňuje odstrániť vplyv takej „vedľajšej premennej“ ako je všeobecná nezrelosť a izolovať skutočné dôsledky predčasnej splatnosti. Predpokladá sa, že tieto dôsledky zahŕňajú predovšetkým "neuromotorické" poruchy. D. Sobotková a spoluautori hovoria o senzomotorických problémoch ako základe skutočných dôsledkov predčasného pôrodu.

Podľa nášho názoru ani takéto riešenie tohto metodického problému nie je uspokojivé. Po prvé, použitie CO neumožňuje posúdiť úroveň duševného vývoja predčasne narodeného dieťaťa, ktorého MNS je menšie alebo rovnaké ako rozdiel (40 týždňov GA). V skutočnosti sa zistilo, že životopis takéhoto dieťaťa je negatívny. Po druhé, pri porovnávaní zručností predčasne narodeného dieťaťa s normami pre donosené deti to v zásade znamená odmietnutie brať do úvahy hlbokú špecifickosť jeho vývoja. Je potrebné si uvedomiť, že predčasne narodené dieťa nie je „mladšie“ donosené a na základe toho vypracovať štandardy pre psychodiagnostiku stupňa vývinu na vzorkách detí s rôznym stupňom nedonosenosti. Pokus o získanie takýchto údajov uskutočnila skupina domácich špecialistov pod vedením G.V. Pantyukhina. Navyše je možné, že samotná aplikácia metód vhodných pre donosené deti na predčasne narodené dieťa je nevhodná. Je možné, že v budúcnosti budú vytvorené špeciálne diagnostické testy a štandardy na ich výkon pre deti narodené viac-menej predčasne. V súčasnosti sa väčšina údajov o duševnom vývoji predčasne narodených detí získava s použitím CB alebo aj bez neho.

Vráťme sa teraz ku konkrétnym faktorom opísaným vyššie a pozrime sa, ako určujú duševný vývoj narodených detí

predčasne, v prvom roku života. Biologické špecifické faktory, vzhľadom na nami spomínanú heterochróniu dozrievania štruktúr CNS, majú najväčší vplyv na senzomotorický a intelektuálny vývoj predčasne narodených detí. Ukázalo sa, že aj prakticky zdravé predčasne narodené deti s nízkou morfofunkčnou nezrelosťou v prvom roku života (CB) výrazne zaostávajú za svojimi donosenými rovesníkmi, pokiaľ ide o škály H. Bailey's Infant Mental Development Scale. Štýl interakcie s matkou mal zároveň citeľný vplyv na mentálny vývoj dojčiat v oboch skupinách (bol zaznamenaný napríklad priaznivý vplyv citlivosti matiek a synchronizácie dyadickej interakcie). V štúdii uskutočnenej s 300 predčasne narodenými deťmi sa zistilo, že ich senzomotorické a intelektuálne úspechy priamo súvisia s dojčením a mužským pohlavím do veku troch rokov (na diagnostiku úrovne vývoja sa použili Gesellove škály); podobný vzťah sa pozoruje aj s pôrodnou hmotnosťou.

Nízka GW a pôrodná hmotnosť výrazne súvisia s oneskorením vývoja všeobecnej motoriky do jeden a pol roka, jemnej motoriky rúk do troch rokov života dieťaťa. Podobnú úlohu zohráva vnútromaternicová hypoxia. Počas prvých dvoch rokov života dieťaťa existuje súvislosť medzi neurologickými poruchami v prvých 7–10 dňoch života a oneskorením vo vývoji jemnej manuálnej motoriky, ako aj medzi poruchami v prvom mesiaci života a všeobecné motorické poruchy. Okrem toho úloha vnútromaternicovej podvýživy, ktorá nie je spojená s viacpočetným tehotenstvom, ako aj skoré oneskorenie vo fyzickom vývoji, výskyt akútnych respiračných infekcií a mužské pohlavie dieťaťa ako prediktorov motorických porúch vo veku dvoch alebo troch rokov, je zdôraznené. Moderné údaje tiež svedčia o výraznom vplyve biologických faktorov na motorický vývoj predčasne narodených detí. Je zaujímavé, že formovanie každodenných zručností podľa týchto autorov najviac zaostáva u detí s pôrodnou hmotnosťou 900 až 1500 g a od roku 2001 do 2500 g, čo sa nedá povedať o dojčatách narodených s telesnou hmotnosťou. 1501 až 2000 g.

Emocionálny a komunikačný vývoj predčasne narodených detí je zároveň oveľa prospešnejší (pozri napr.). Predčasne narodené deti sú často ešte vnímavejšie na matkine výrazy tváre a verbálne správy ako ich rovesníci, ktorí sa narodili v termíne. J. Watt v už spomínanej práci nazýva dyády „predčasnou matkou“ synchronizovanejšie v interakcii. To však platí pre prípady mierneho a stredného nedonosenia. Riziko komunikačných a emocionálnych problémov u predčasne narodených detí sa zvyšuje u chlapcov, ktorých gestačný vek je nižší ako 29 týždňov.

Čo sa týka vývinu hlasových prejavov, prebieha najmä v prvých mesiacoch života veľmi priaznivo.Štádium rečových vokalizácií nastáva u predčasne narodených detí (aj tých z rodín s nízkym sociálnym postavením) ešte skôr ako u ich rovesníkov, ktorí sa narodili načas (podľa NE). V ďalších štúdiách tej istej skupiny autorov sa ukázalo, že predčasne narodené deti zo sociálne znevýhodnených rodín po vytvorení bľabotavých vokalizácií vykazujú oneskorenie tempa vo vývine reči do jedného a viac rokov.

Súvislosť medzi HS a vývinom reči v prvom roku života naznačuje E.P. Bombardirov. V neskoršom veku výskyt akútnych respiračných infekcií v prvom roku života ovplyvňuje vývin reči predčasne narodených detí. Pri skúmaní vzťahu medzi pôrodnou hmotnosťou a vývojovými ukazovateľmi počas prvého roku života sa ukázalo, že

že porozumenie reči dospelých trpí u malých predčasne narodených detí ešte viac ako motorický vývoj. U týchto detí sú ukazovatele sluchového vývoja výrazne znížené. U masívnejších detí je oneskorenie v ukazovateľoch pôsobivej reči tiež výrazné, ale nepresahuje oneskorenie v motorickej sfére. Ukazovatele aktívnej reči boli len o niečo vyššie. Žiaľ, nozologické charakteristiky skúmaných detí v práci absentujú.

Špecifické faktory psychosociálneho rozsahu nie sú také početné ako biologické, ale nie menej významné. Hlavným z nich je faktor včasnej hospitalizácie, ktorý sa v závislosti od závažnosti perinatálnych fyziologických problémov pohybuje od 1 týždňa do 1 týždňa. do 3-4 mesiacov. Depriváciou tu rozumieme odlúčenie od blízkych dospelých, pretože je zrejmé, že v situácii ošetrovateľstva nie je dojča zbavené kontaktov so zdravotníckym personálom. Je možné, že tieto kontakty len komplikujú psychosociálny obraz prostredia dieťaťa a negatívne ovplyvňujú jeho ďalší vývoj, keďže „multi-starostlivosť“ sťažuje utváranie stálosti objektu. Významnú negatívnu úlohu zohráva aj to, že počas pobytu v nemocnici sú mnohé interakcie s dospelými zafarbené emocionálne negatívne, pretože predčasne narodené dieťa v procese ošetrovateľstva podstupuje mnoho bolestivých zákrokov. Dlhodobý pobyt dojčaťa v nemocnici nepriaznivo ovplyvňuje psychický stav rodičov. V odpovedi rodičov prevláda úzkosť, strach, bezmocnosť, smútok. Je potrebné poznamenať, že keď sa dieťa dostane domov, tieto negatívne emócie sú nahradené úžasom, dôverou, láskou, pocitom pohodlia, ako aj predstavami o dieťati, ktoré si vyžaduje starostlivosť, ochranu a náklonnosť.

Z dlhodobých dôsledkov deprivácie sa najčastejšie rozlišuje negatívne vnímanie dieťaťa matkou, neadekvátne dyadické vzťahy a vytváranie maladaptívnych typov väzby. Na boj proti takýmto javom sa v zahraničí vytvára množstvo programov, ktoré optimalizujú interakciu „predčasne narodených rodičov“ počas pobytu dieťaťa v nemocnici, napr.

1. Organizácia návštev rodičov na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

2. Zvyšovanie úrovne povedomia rodičov o vývoji a starostlivosti o ich deti.

3. Posilnenie citových väzieb v diáde „predčasná matka“.

Získali sa výsledky schválenia takéhoto programu; stručne ich popíšeme. Štyridsať predčasne narodených matiek, ktoré boli na jednotkách intenzívnej starostlivosti, malo dovolené navštevovať deti rovnako často. Polovica žien dostala fotografie svojich detí. Výsledkom bolo, že matky, ktoré mali možnosť udržiavať emocionálny kontakt s deťmi bez toho, aby ich videli priamo (prostredníctvom fotografií), vytvorili priaznivejšie väzbové správanie. Žiaľ, u nás vo väčšine detských liečební sú kontakty rodičov s dojčiacimi deťmi minimalizované.

Samozrejme, k dlhodobej hospitalizácii môže dôjsť aj z dôvodov, ktoré nesúvisia s nedonosením. Jeho úloha je však mimoriadne dôležitá v kombinácii s ďalším špecifickým psychologickým faktorom, a to takzvaným predčasným stereotypom, čo je súbor špeciálnych kognitívnych, afektívnych a behaviorálnych vzorcov postoja rodičov a mimo dospelých k predčasne narodenému dieťaťu. Tento jav je podrobne opísaný (pozri). Medzi prejavy predčasného stereotypu v uvedenej práci patria tie, ktoré sú v nej opísané

34 typov reakcie rodičov na predčasne narodené dieťa. Zistilo sa tiež, že tento súbor vzorcov ovplyvňuje najmä rodičovské hodnotenie „celkového zdravotného stavu“ dieťaťa (predčasne narodené dieťa sa považuje za bolestivejšie), pričom hodnotenie „atraktivity“ tým vôbec neutrpí. Existujú informácie o predlžovaní účinku predčasného stereotypu: rodičia majú tendenciu považovať dieťa až do školského veku za krehkejšie a zraniteľnejšie ako ostatné deti.

Tento jav sa vyskytuje nielen vtedy, keď ide o príbuzných dieťaťa. Opisuje sa aj vplyv stereotypu na cudzích dospelých. V mnohých štúdiách boli muži a ženy požiadaní, aby si pozreli videá o správaní detí iných ľudí, z ktorých niektoré boli prezentované ako predčasne narodené a iné ako narodené v termíne. Následne pokusné osoby opísali predčasne narodené deti ako slabé, neaktívne, menej chytré a šikovné, no vzhľadovo atraktívnejšie. Pri osobnej interakcii s dieťaťom nazývaným predčasne narodené dospelé osoby prejavovali zvláštnu opatrnosť, pokúšali sa ho menej často brať na ruky a ponúkali primitívnejšie hračky. Prejavy tohto javu u rodičov a mimo dospelých však nemožno považovať za rovnaké. V menej výhodnej situácii sú rodičia, ktorí zažili obdobie odlúčenia od dieťaťa bezprostredne po jeho narodení a tomu zodpovedajúce negatívne emocionálne zážitky. Práve s touto špecifickou kombináciou deprivačných faktorov a predčasného stereotypu sa spájajú špeciálne ťažkosti v ďalšom vývoji vzťahu „predčasní rodičia“. Treba tiež poznamenať, že notoricky známy stereotyp nemôže ovplyvniť správanie zdravotníckeho personálu pracujúceho s predčasne narodenými deťmi v prvých týždňoch a mesiacoch ich života. Samozrejme, tento nepriaznivý „iatrogénny“ faktor treba pridať k už opísanej „multi-starostlivosti“ a ich patogénny účinok zvážiť v kombinácii.

Môžeme teda konštatovať, že mentálny vývoj predčasne narodených detí je pod vplyvom rôznych, navzájom úzko súvisiacich určujúcich faktorov, ktoré určujú jeho špecifickosť. Na základe údajov z literatúry je legitímne vyčleniť množstvo aktuálnych problémov súvisiacich s touto témou. Po prvé, otázka vývoja adekvátnych metód na diagnostikovanie raného vývoja takýchto detí zostáva stále otvorená. Po druhé, problém psychologickej pomoci rodinám s predčasne narodenými deťmi je už žiadaný najmä u nás, kde sú takéto deti od narodenia najmä v zornom poli lekárov a psychologické vyšetrenia často spadajú do stredných a starších predškolských zariadení. veku, s prejavom zjavnej duševnej neprispôsobivosti.

V súčasnosti v spolupráci s klinickými lekármi Oddelenia fyziológie a patológie novorodencov Ústavu pediatrie a detskej chirurgie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie realizujeme longitudinálnu štúdiu zameranú na získanie adekvátneho a úplného obrazu determinácie. a priebeh duševného vývoja predčasne narodených detí. Dúfame, že výsledky našej práce prispejú k novému prístupu k psychodiagnostickým a nápravným problémom v tejto oblasti. Ale o tom viac v ďalšom článku.

1. Ainsworth M.D.S. Prílohy za hranicou detstva // Ideálne a súčasné detstvo / Ed. E.R. Sloboda. Novosibirsk.: Sibírsky robotník, 1994.

2. Bazhenová O.V. Diagnostika duševného vývoja detí v prvom roku života. M.: Izdvo MsÚ, 1986.

3. Barašnev Yu.I. Choroby nervového systému novorodencov. M.: Medicína, 1971.

4. Bombardirová E.P. Neuropsychický vývoj predčasne narodených detí v prvých šiestich rokoch života v závislosti od niektorých biologických a sociálnych faktorov: Abstrakt práce. cand. dis. M., 1979.

5. Wagner KD, Eggers H. Vplyv rôznych priťažujúcich faktorov na psychofyzický vývoj detí v ranom veku // Neuropatia a psychiatria. 1980. Číslo 10. S. 1471 - 1474.

6. Zhurba L.T., Masťuková E.M. Porušenie psychomotorického vývoja detí prvého roku života. M.: Medicína, 1981.

7. Záporožec A.V. Podmienky a hnacie príčiny duševného vývoja dieťaťa // Čítanka o veku a pedagogickej psychológii. Diela sovietskych psychológov z obdobia 1946 - 1980. M.: Izdvo MGU, 1981.

8. Zeigarnik B.V. Patopsychológia. M.: Izdvo MsÚ, 1986.

9. Isaev D.N. Duševný nedostatočný rozvoj u detí. L.: Medicína, 1982.

10. Iskoldsky N.V. Štúdium pripútanosti dieťaťa k matke (v zahraničnej psychológii) // Vopr. psychol. 1985. č. 6. S. 146 - 152.

11. Lebedinský V.V. Poruchy duševného vývoja u detí. M.: Izdvo MGU, 1985.

12. Lebedinský V.V. Emocionálne poruchy v detstve a ich náprava. M.: Izdvo MGU, 1990.

13. Luria A.R. Základy neuropsychológie. M.: Izdvo MGU, 1973.

14. Pantyukhina G.V., Pechora K.L., Frukht E.L. Metódy diagnostiky neuropsychického vývoja malých detí. M.: Izdvo VUNMTs, 1996.

15. Duševný rozvoj žiakov detského domova / Ed. I.V. Dubrovina, A.G. Ruzskaja. Moskva: Pedagogika, 1990.

16. Smirnová E.O. Formovanie medziľudských vzťahov v ranej ontogenéze // Vopr. psychol. 1994. Číslo 6. S. 5 - 15.

17. Smirnová E.O. Teória pripútania: koncept a experiment // Vopr. psychol. 1995. č. 3. S. 139 - 149.

18. Khazanov A.I. Predčasne narodené deti. M.: Medicína, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Vzory pripútanosti k matke dojčiat vo vzťahu k materskej starostlivosti: Ich skorá história a ich príspevok ku kontinuite // Ľudský rozvoj: Interakčná perspektíva. N.Y.: Akad. Tlač, 1983.

20. Bowlby J. Pripútanie a strata. V. 1 - 2. N.Y.: Základné knihy, 1969.

21. Castell J.K. Ovplyvnenie a kognícia matiek a otcov predčasne narodených detí. Deviata konferencia o ošetrovateľstve matiek (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Materské detské sestry. 1990. V. 19 (3). R. 211 - 220.

22. Cohen S.E. Biologické faktory v ranom detstve ako prediktory kompetencie u predčasne narodených adolescentov // J. Devel. a Správaj sa. Pediatria. 1995. V. 16 (1). R. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Kvalita pripútania k matke a otcovi: Účinky stavu perinatálneho rizika // Child Devel. 1989. V. 19(3). R. 825 - 830.

24. Frodi A.M. Pripútavacie správanie a sociabilita s cudzími ľuďmi u predčasne narodených a donosených detí // Inf. Duševné zdravie J. 1983. V. 4(1). R. 13 - 22.

25. Goldberg S. a kol. Predpoveď problémov so správaním u predčasne narodených štvorročných detí // Ann. Pokrok v detskej psychiatrii a detskom vývoji. 1991. R. 92 113.

26. Gollnitz G. a kol. Interakcia biologického a psychosociálneho rizikového faktora v etiológii detských duševných porúch // Inter. J. Duševné zdravie. 1989 - 1990. V. 18 (4). R. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intelektuálny a emocionálny vývoj u predčasne narodených detí od 1 do 5 rokov // Inter. J. Behav. rozvíjať. 1981. V. 4(2). R. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. Vplyv na väzbové správanie matky predčasne narodeného dieťaťa // School. Anquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2). S. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Pôrodná hmotnosť a miery rozvoja, stálosti objektu a pripútanosti u viacnásobne narodených detí: Stručná správa // Inter. J. Behav. rozvíjať. 1980. V. 3 (4). R. 501 – 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Vplyv predčasného pôrodu na vývoj dojčaťa v rodine // J. Consult. a Klinika. Psychol. 1987. v. 55(6). R. 846 - 852.

31. Oller D.K. a kol. Speechlike vocalizations v detstve: Hodnotenie potenciálnych rizikových faktorov // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). R. 33 - 58.

32. Sobotková D. a kol. Neuropsychologický vývoj u predčasne narodených a donosených detí počas prvého roka života // Studia Psychologica. 1994.V. 36(5). R. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Stereotypy predčasne narodených detí: Účinky na interakciu matky a dieťaťa // Child Devel. 1987. V. 57(2). R. 308 - 315.

34. Watt J. Interakcia a vývoj v prvom roku: Účinky predčasne narodených detí // Early Hum. rozvíjať. 1986. V. 13(2). R. 195 - 210.

35. Wille D.E. Vzťah predčasného pôrodu s kvalitou pripútania matky dojčaťa v jednom roku // Inf. správanie. a Devel. 1991. V. 14(2). S. 227 - 240.

36 Wilson W.M. Úprava veku v psychologickom hodnotení predčasne narodených detí // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). R. 445 - 450.

Prijaté 26. februára 1999

zdroj neznámy

Problém neuropsychického vývoja dieťaťa je pre svoj obrovský spoločenský význam vždy v centre pozornosti lekárov a pedagógov.
Zameranie na telesnú hmotnosť pri výbere skupín na analýzu výsledkov je vhodné pre neonatológov. Pôrodníci sa však pri najdôležitejších rozhodnutiach o plánovanom pôrode riadia obdobím vnútromaternicového vývoja. Voľba správnej taktiky zo strany perinatológa sa stáva čoraz dôležitejšou, keďže v dôsledku rozvoja perinatálnej intenzívnej starostlivosti sa zvyšuje počet detí narodených v 28. týždni tehotenstva a menej prežívajú bez hrubého neurologického poškodenia. Preto je potrebné mať údaje o výsledkoch u predčasne narodených detí v závislosti od načasovania ich vnútromaternicového vývoja.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) publikovali výsledky sledovania 351 detí do 14 rokov, ktoré sa narodili s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou v štáte Victoria (Austrália) v rokoch 1979-1980. Do veku 14 - 25 % sa dožilo 88 detí. Z preživších malo 14 % ťažké postihnutie, 15 % stredné postihnutie a 25 % ľahké postihnutie. 46 % bolo normálnych, ale polovica z nich mala znížené intelektuálne schopnosti v porovnaní s kontrolnou skupinou detí narodených s normálnou telesnou hmotnosťou. Detská mozgová obrna bola zistená u 10 % preživších, slepota u 6 %, hluchota u 5 %. Autori poznamenávajú, že pri porovnaní frekvencie odhalenia postihnutia u detí vo veku 2, 5, 8 a 14 rokov bol zaznamenaný jeho trvalý nárast s pribúdajúcim vekom dieťaťa.
Jedným zo spoločných dôležitých faktorov ovplyvňujúcich stav a ďalší vývoj nervového systému je kvalita perinatálnej intenzívnej starostlivosti pred pôrodom, ako aj rýchly nástup a kontinuálna realizácia novorodeneckého pozorovania a intenzívnej starostlivosti. Ďalšie zlepšenie výsledkov závisí od voľby stratégie zameranej na elimináciu nepriaznivých účinkov perinatálnych faktorov (respiračné zlyhanie, hypoxia, hypotermia a pod.).
Mnohé štúdie z rôznych rokov ukázali, že ťažké peri- a intraventrikulárne krvácania, periventrikulárna leukomalácia, záchvaty, hyperbilirubinémia, prenatálne krvácanie u matky, oneskorenie pri obnovení pôvodnej telesnej hmotnosti po fyziologickej strate vedie k zvýšenému výskytu porúch nervového systému u predčasne narodených detí a postnatálnej retardácie rastu.
Pokiaľ ide o detskú mozgovú obrnu u predčasne narodených detí, sú k dispozícii nasledujúce údaje. Správy o výskyte detskej mozgovej obrny medzi predčasne narodenými pacientmi v posledných rokoch sú rozporuplné. Napríklad jedna regionálna štúdia uvádza, že po zavedení intenzívnej neonatálnej starostlivosti u detí narodených s hmotnosťou nižšou ako 2 000 g sa počet preživších (bez detskej mozgovej obrny) zvýšil o 101 detí na 1 000 preživších a počet detí s následnou ťažké postihnutie sa zvýšilo, iba 5 na každých 1000 preživších (Stanley a Atkinson, 1981). Vo Švédsku sa odhaduje, že iba jeden zo 40 dodatočne zachránených pomocou intenzívnej neonatálnej starostlivosti dostane detskú mozgovú obrnu (Hagberg a kol., 1984). V tejto štúdii sa okrem toho zistilo, že zvýšenie výskytu detskej mozgovej obrny sa vyskytlo najmä u detí s pôrodnou hmotnosťou 2001-2500. Preto by sa príspevok pozostalých detí s ELMT k celkovému počtu detí s detskou mozgovou obrnou nemal preceňovať.
Presvedčivé údaje založené na dlhodobom pozorovaní (cca.
15 rokov) publikovali Timothy R., La Pine a kol. (1995). Boli pozorované deti s hmotnosťou nižšou ako 800 g (420-799 g, gestačný vek 22-28 týždňov). Porovnávali sa tri skupiny: narodení v rokoch 1977-1980, v rokoch 1983-1985 a v rokoch 1986-1990.
Ročný príjem týchto detí sa od roku 1977 do roku 1990 zdvojnásobil. Miera prežitia sa zvýšila o 20 %, 36 % a 49 % v uvedenom poradí (najmä medzi deťmi s hmotnosťou nižšou ako 700 g). Frekvencia závažných neurologických porúch sa zároveň v týchto troch obdobiach významne nelíšila – 19, 21 a 22 %. Za všetky tri obdobia sa poškodenie nervového systému vyskytlo častejšie u chlapcov. Priemerná úroveň kognitívnych schopností v týchto obdobiach sa tiež nelíšila – 98, 89 a 94. Autori dospeli k záveru, že progresívne zvyšovanie prežívania nevedie k nárastu neurovývinových porúch.
Podľa doteraz dostupných údajov niet pochýb o tom, že u detí s ELBW je vysoká pravdepodobnosť úplne priaznivého výsledku z hľadiska duševného vývoja. Je však potrebné vziať do úvahy niektoré funkcie. V procese vývinu u tejto skupiny detí dochádza k porušovaniu synchrónie, častejšie k zaostávaniu psychomotorického vývinu od psychického vývinu. Pri hodnotení psychometrickými testami sa treba zamerať na vek predčasne narodeného dieťaťa, upravený na termín nedonosenosti, čo môže zmierniť neopodstatnenú úzkosť.
Pre spoľahlivú predikciu dlhodobých výsledkov duševného vývoja má osobitný význam socioekonomické prostredie (vzdelanie, povolanie a príjem rodičov, ich aktívne postavenie). Predčasne narodené deti sú obzvlášť náchylné na vonkajšie vplyvy a ich intelektuálny vývoj sa môže zlepšiť vhodnou intervenciou. Štúdie využívajúce sociálnu a senzorickú stimuláciu ukázali, že programy obohatené o intervencie vedú k lepším výsledkom v inteligenčných testoch. To je základom práce takzvaných „inštitúcií včasnej intervencie“, pod dohľadom ktorých musia byť predčasne narodené deti, aby sa im dostalo aktívnej všestrannej pomoci pri ich vývoji.
Závažné poruchy zraku, ktoré sa vyskytujú u predčasne narodených detí s VLBW v 5-6 % prípadov, sú častejšie spôsobené retinopatiou nedonosených; môžu sa vyskytnúť prípady atrofie zrakového nervu (často spojená s detskou mozgovou obrnou) a v dôsledku generalizovaného ochorenia plodu infekčnej alebo genetickej povahy.
Nedávno bol zaznamenaný trend k poklesu výskytu hluchoty spojenej s poškodením sluchového nervu u prežívajúcich detí s VLBW. V skupine detí s ENMT sú to 2 %. Je veľmi dôležité diagnostikovať poruchu sluchu včas, aby sa mohla začať s prípadnou korekciou.
Podľa štruktúry somatickej patológie v procese ďalšieho vývoja predčasne narodených detí sú na prvom mieste choroby dýchacích ciest, potom poruchy nervového systému, anémia, infekčné choroby a poruchy trávenia. Ochorenia dýchacích ciest u detí s VLBW sú však pozorované častejšie len do 2 rokov a takýto vzťah nebol stanovený od 2 do 8 rokov (Kitchen W. et al., 1992). Deti s IUGR častejšie ochorejú. Takže podľa A.A. Baranova a kol. (2001), 24 % detí s IUGR malo zápal pľúc v ranom veku a len 1,2 % detí s GBS.