Komplikácie po nerozpoznaných úrazoch močového ústrojenstva v pôrodníckej a gynekologickej praxi. Predná kolporafia alebo predná plastika

Čo je zúženie močovodu? Čo spôsobuje striktúru močovodu? Čo je ureteroplastika? Existujú rôzne typy operácií na močovode: transplantácia močovodu, intestinálna ureteroplastika, dokonca aj bukálna ureteroplastika. Čo potrebuje pacient vedieť o týchto ureterálnych liečebných postupoch? Aké sú výhody Oncourology NCG pri liečbe ureterálnej striktúry?

Čo je zúženie močovodu a ako sa prejavuje?

Zúženie močovodu alebo jeho striktúra ... Na jednej strane je všetko jednoduché: z jedného alebo druhého dôvodu sa lúmen močovodu zúži alebo úplne uzavrie a moč z obličky nemôže vstúpiť do močového mechúra. Pre pacienta je to nočná mora. Hrozba smrti obličiek, často - bolesť a zápal, takmer vždy - nefrostómia - hadička vytiahnutá z obličky a neustále napojená na vak - pisoár ... Pre lekára je to najťažšia voľba: odstrániť obličku kvôli neustálym záchvatom purulentnej pyelonefritídy alebo sa pokúsiť o riskantný zákrok podľa obnovenia priechodnosti močovodu.

Aké sú príčiny striktúry močovodu?

Žiaľ, je ich veľa. Z benígnych ochorení je najčastejšou príčinou urolitiáza. Prechod kameňa cez močovod vedie k poraneniu a zjazveniu sliznice. Existuje nezávislá choroba - tzv. Ormondova choroba, čo vedie k celkovému zúženiu močovodu. V podstate každé zranenie močovodu môže viesť k striktúre alebo zúženiu močovodu. K takýmto poraneniam môže dôjsť pri onkologických operáciách, napríklad keď chirurg zistí klíčenie rakoviny hrubého čreva alebo rakoviny maternice v močovode a je nútený časť močovodu odstrániť.

No predstavme si situáciu, že pacient má zúženie močovodu. Močovod je v podstate tenká trubica, ktorá sa periodicky sťahuje, aby vytlačila moč z obličiek do močového mechúra. Analógiu možno urobiť s bežnou gumenou hadicou. Pokiaľ je neporušený, všetko je v poriadku. Ale skúste túto hadicu zahriať nad ohňom – a to je, prosím, všetko, striktúra je pripravená. V každodenných situáciách je pre nás vždy jednoduchšie úplne vymeniť takmer akúkoľvek trubicu – jej oprava je drahá a nespoľahlivá. Ureteroplastika je v širšom zmysle obnovenie priechodnosti močovodu na úkor nejakého iného tkaniva. Najbežnejšia možnosť - operácia Boari - sa vykonáva, keď je močový mechúr zdravý a močovod je poškodený v dolnej tretine (niekedy v strede). Z močového mechúra vyberieme chlopňu a vymodelujeme močovod (obr. 1). Ak chcete obnoviť pravý močovod, môžete si vziať prílohu - prílohu. (obr. 2). Horšie, keď je postihnutý celý močovod, t.j. Dochádza k celkovej striktúre močovodu. Potom sme nútení odobrať izolovaný úsek ilea (obr. 3) a nahradiť ureter týmto úsekom. V poslednej dobe si vo svete získava na popularite plastická operácia močovodu bukálnej sliznice. Močovod v mieste zúženia sa pozdĺžne vypreparuje a ako náhradný materiál sa tam prišije chlopňa z bukálnej sliznice. Plastická operácia močovodu je teda jeho čiastočná alebo úplná náhrada, prípadne obnovenie jeho priechodnosti v dôsledku rôznych tkanív.

Čo by mal pacient vedieť o liečbe zúženia močovodu?

Je potrebné vedieť a pochopiť jednu vec. Operácia močovodu, ako každá rekonštrukčná plastická chirurgia, je azda najťažšou časťou našej práce. Vždy je oveľa jednoduchšie odstrániť akýkoľvek orgán, ako čokoľvek obnoviť. Dôležitá vlastnosť: nie viac ako 4% urológov sa podieľajú na rekonštrukčnej plastickej urológii, spravidla v špecializovaných centrách. Voľba metódy na obnovu močovodu je sama o sebe mimoriadne zásadným momentom - je potrebné vziať do úvahy množstvo faktorov - trauma alebo ožarovanie, potreba ďalšej chemorádioterapie.

— Aké sú výhody urologickej onkológie GCG pri liečbe ureterálnej striktúry?

Snáď sa nepomýlim, ak poviem, že sme zorganizovali špecializované centrum s interdisciplinárnym tímom skúsených chirurgov. To nám umožňuje poskytovať ľuďom kvalitnú pomoc v tých najťažších situáciách. Ak je príčina ochorenia močovodu onkologická, tak určite zorganizujeme konzultáciu na vyriešenie otázky ďalšej liečby, aby naša operácia negatívne neovplyvnila kvalitu života pacienta. Pri tomto všetkom považujem náš postoj k pacientovi za oveľa dôležitejší úspech. Len vieme, ako byť nablízku.

Na močovodov vyrobených s kameňmi, jazvovité zúženie, traumatické poranenia.

Poloha pacienta na odhalenie horných dvoch tretín močovodu, ako pri operáciách na obličkách; ak je odkrytá spodná a najmä intrapanvová časť, poloha je na chrbte.

Odkrytie hornej a strednej časti pre operáciu na močovode sa vykonáva šikmým extraperitoneálnym lumbálnym rezom podľa Fedorova alebo Bergmana-Israela, ktorý vedie na úroveň bedrovej chrbtice. Po disekcii svalovo-fasciálnych vrstiev a priečnej fascie brucha je parietálne peritoneum široko exfoliované na mediálnu stranu a na jeho zadnej ploche, na úrovni vnútorného okraja m. psoas, sa nachádza ureter.

Pri operáciách močovodu v dolnej tretine a jeho intrapelvickej časti sa používa rez brušnej steny podľa Pirogova. Rez začína na úrovni bedrovej chrbtice a vedie štyri centimetre nad inguinálnym väzom rovnobežne s ním cez šikmé svaly a priečny sval až k priamemu svalu. Po disekcii priečnej fascie brucha v mediálnom úseku rezu sa nájdu spodné epigastrické cievy a prekrížia sa medzi ligatúrami. Pobrušnica je široko exfoliovaná a vytlačená nahor a dovnútra. Na úrovni zadnej tretiny innominátnej línie panvy sa nachádza močovod, ktorý zvyčajne odchádza s pobrušnicou, ak sa operuje na intrapanvickom úseku u mužov, pobrušnica sa odlupuje od stien pobrušnice. panvou na spodok močového mechúra a u žien je spolu s pobrušnicou posunutý dozadu široký väz s príveskami. Močovod je vystavený miestu, kde prúdi do močového mechúra.

Pri operáciách močovodu v panvovej oblasti sa využíva aj Kayov prístup. Močový mechúr sa vyprázdni. Rez sa vykonáva ako pri vysokej časti. Na chorej strane je bočný povrch močového mechúra odkrytý od vlákna a zatlačený späť v opačnom smere; peritoneum na tejto strane sa exfoliuje späť, až kým sa nenájde miesto inflexie močovodu cez linea terminalis a izoluje sa na miesto, kde ústi do močového mechúra.

Odstránenie kameňa z močovodu

Pri operácii močovodu na odstránenie kameňa lokalizovaného v juxtavezikálnej (paravezikálnej) oblasti sa močovod odkryje pomocou Pirogovovho prístupu opísaného vyššie a pod neho sa umiestni gumený bičík, ktorý slúži ako držiak. Stenou nad umiestnením kameňa sa prereže pozdĺžny rez a odstráni sa. Prerušované stehy sa aplikujú na okraje rezu z najtenšieho katgutu na traumatickej ihle. Stehy zachytávajú iba adcentiu a svalovú membránu bez toho, aby prenikli cez sliznicu. Po zošití orgánu sa na miesto operácie privedie gumová drenáž. Brušná stena sa zošíva vo vrstvách, čím sa prenesie extraperitoneálne cez zadný roh rany.

Po odstránení kameňa možno pozdĺžny rez steny močovodu ponechať nezašitý, zaviesť doň katéter a na miesto operácie priviesť drenáž. V budúcnosti nastáva regeneračná obnova celistvosti steny.

Resekcia a sutúra močovodu

Pre jazvovité zúženie je indikovaná resekcia močovodu s následným zošitím koncov. Na jeho poranenia vrátane náhodných pri operáciách (exstirpácia maternice) sa aplikuje steh. Po excízii jazvovej oblasti močovodu sa zošije od konca po koniec. Na uľahčenie tejto operácie sa do močovodu najskôr zavedie ureterálny katéter.

Konce prerezaného orgánu sa spoja a zašijú cez katéter zriedkavými prerušovanými tenkými stehmi katgut cez adventíciu, svalovú membránu. Pri zošívaní okrajov sa len dostanú do kontaktu, aby nedošlo k zužovaniu drieku.

V niektorých prípadoch je výhodná disekcia močovodu vyrábať nie striktne priečne, ale šikmo. Operácia močovodu je dokončená, ako pri odstránení kameňa.

Pri exstirpáciách močového mechúra sa močovody implantujú do sigmoidného hrubého čreva podľa metódy S. R. Mirotvortseva alebo Coffeyho.

Ureteroplastika

Jedným z dôležitých, doteraz neriešených problémov plastickej chirurgie sú operácie močovodu na obnovu jeho defektov.

Prvú plastickú operáciu močovodu – jeho nahradenie segmentom tenkého čreva – vykonali v roku 1900 Urso a de Fabi. V budúcnosti, aby nahradili chýbajúci segment, začali používať segmenty krvných ciev, vajcovod, chlopňu zo steny močového mechúra šitú do tvaru hadičky (Boari) a napokon v poslednej dobe aj plastové materiály (teflón , plexisklo, dakron). Všetky tieto metódy, ako aj experimenty na homoplastickej transplantácii lyofilizovaných štepov však nedávajú uspokojivé výsledky. Ťažkosti spočívajú v tom, že v mieste stehov sa často tvoria fistuly, hydronefróza sa vyskytuje v dôsledku stenózy v oblasti stehov, pyelonefritída v dôsledku vzostupnej infekcie. Nedávno bola experimentálne vyvinutá zásadne nová metóda - prenos samotnej obličky do panvy (fossa iliaca); zostávajúca celá oblasť je implantovaná do močového mechúra a obličkové cievy sú spojené vazokonstrikčným aparátom s najbližšími diaľnicami - vonkajšími iliakálnymi cievami. Získané výsledky nám umožňujú dúfať v možnosť aplikácie metódy v

Komplikácia chirurgických zákrokov na brušnej dutine a panvových orgánoch traumou močovodu je pomerne nepríjemný jav.

Väčšina skúsených pôrodníkov-gynekológov sa v praxi stretla s poškodením močovodu rôzneho stupňa a vo väčšine prípadov bol druhý diagnostikovaný v pooperačnom období. Najväčšie riziko existuje pri radikálnych, rozšírených operáciách pre zhubné ochorenia krčka maternice. Podľa rôznych autorov sa iatrogénne poškodenie močovodu počas operácií na odstránenie maternice pri novotvaroch a/alebo zápalových ochoreniach pohybuje od 0,5 do 46 % a od 0,1 do 17 % prípadov.

Okrem veľkých onkogynekologických operácií hrozí poškodenie v týchto prípadoch:

• Zavedenie pôrodníckych klieští.
• Kraniotómia.
• Cisársky rez s disekciou krčka maternice v dolnom segmente v priečnom smere a s exstirpáciou maternice v dôsledku profúzneho krvácania po cisárskom reze.
• Počas potratu.
• Operácie vagíny a maternice, najmä pri radikálnych operáciách rakoviny krčka maternice.
• Odstránenie intraligamentóznych nádorov.
• S hysterektómiou vaginálnym prístupom.
• Sú opísané prípady spontánnej nekrózy distálneho močovodu v dôsledku veľmi tesného priliehania hlavičky plodu k panvovým kostiam.

Poškodenie je spôsobené porušením topografických a anatomických vzťahov močových a pohlavných orgánov pri ich prolapsu, zmenou topografických vzťahov spôsobených nádorovými a zápalovými procesmi, pri ktorých sú široké väzy maternice infiltrované, skrátené a močovody. sú zapojení do procesu. Operujúci chirurg preto musí dôkladne poznať nielen anatómiu, ale aj zmeny na močových cestách pri rôznych patologických procesoch, bez ktorých nemožno počítať s poklesom počtu vyššie uvedených komplikácií.
Spoločnosť embryogenézy spôsobuje úzke anatomické spojenie medzi močovým a ženským pohlavným orgánom, čo vedie k vysokej pravdepodobnosti poškodenia močového mechúra a močovodov počas pôrodníckych a gynekologických operácií. Močovody prechádzajú cez spoločné iliakálne cievy v blízkosti ich bifurkácie a potom putujú pozdĺž panvovej steny do močového mechúra. V týchto miestach sa močovody nachádzajú na základoch širokých väzov maternice, za vaječníkmi a vajíčkovodmi, potom prechádzajú pod cievy maternice a sú vzdialené 1,5-2 cm od krčka maternice. sú umiestnené rovnobežne s maternicovými tepnami, potom ich pretínajú a idú dopredu a nahor medzi pláty širokých väzov. Na krátku vzdialenosť ležia močovody na prednej stene vagíny. Po celej dĺžke panvového močovodu je obklopený fasciálnym puzdrom a vláknom.

Močovody sú relatívne viac fixované v panvovej dutine, najmä distálne od internej iliakálnej artérie. V panve sa močovody môžu pohybovať laterálne (fibromyóm maternice) alebo mediálne. V pôrodníckej praxi sú poškodené hlavne juxtavezikálna a intramurálna časť, v gynekologickej praxi panvová časť močovodu. A ak je poškodenie močového mechúra spravidla rozpoznané počas operácie, relatívne ľahko korigované a nevyžaduje opakované rekonštrukčné operácie, potom nie sú poranenia močovodu vždy diagnostikované včas, a preto sa obnovenie zdravia ženy oneskoruje na dlhú dobu. vyžaduje opakované chirurgické zákroky a v mnohých prípadoch môže viesť k strate obličiek. U týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku urosepsy. O tomto nebezpečenstve vie každý gynekológ, no nie vždy pred pôrodníckou či gynekologickou operáciou lekár zhodnotí stav močového ústrojenstva.

Približne 30 % poranení močovodu je diagnostikovaných intraoperačne, čo umožňuje okamžitú chirurgickú korekciu. V tomto prípade sa pooperačné obdobie trochu predlžuje, čo je spôsobené potrebou urológa kontrolovať obnovenie priechodnosti močovodu, ale opakované operácie sa spravidla nevyžadujú.

Medzioperačné príznaky poškodenia sú:

1. Plnenie rany močom. V pochybných prípadoch sa vykonáva indigokarmínový test (zavedenie 5 ml 4% roztoku indigokarmínu). Výskyt modrého farbiva v rane potvrdzuje skutočnosť poškodenia a pomáha určiť jeho lokalizáciu.
2. Intraoperačná expanzia močovodu nad miestom operácie. V tomto prípade je potrebná revízia a vizualizácia močovodu do močového mechúra na určenie príčiny obštrukcie.

Hlavnou úlohou lekára pri akútnom poranení močovodu je zachovať obličku. Detekcia poškodenia počas operácie diktuje potrebu nasledujúcich možností pre intraoperačnú rekonštrukciu: V prípade úplného priesečníka močovodu uloženie uretero-uretero alebo ureteroneocystoanastomózy. Operácia je indikovaná pri poranení močovodu v hornej panvovej oblasti: v hornej časti širokého väziva maternice, v mieste priesečníka s iliakálnymi cievami. Ide o jednoduchú operáciu a vo väčšine prípadov zabezpečuje normálnu funkciu močovodu. Hlavné body tejto operácie sú nasledovné: konce močovodov sú šikmo rezané, čo poskytuje veľkú plochu anastomózy a znižuje možnosť následnej tvorby striktúry. Ich konvergencia sa uskutočňuje bez napätia. Anastomóza sa najlepšie vykonáva na tenkom katétri, ktorý sa ponechá 7-8 dní. Katéter podporuje tvorbu anastomózy a zabezpečuje odtok moču z obličky. Normálne kontrakcie močovodu sa obnovia 2-3 týždne po plastickej operácii. Pri spájaní koncov močovodov treba uprednostniť atraumatické ihly s pochrómovaným katgutom č. 3/0 alebo č. 4/0 a stehy, ktoré nezachytávajú sliznicu. Operáciou voľby pri poranení intramurálneho alebo juxtavezikálneho močovodu je ureterocystoanastomóza. Ureterocystoanastomóza anatomicky a fyziologicky celkom opodstatnené, keďže epiteliálny kryt močovodu a močového mechúra má podobnú štruktúru. Táto operácia sa vykonáva najmä transabdominálnym, zriedka transvaginálnym prístupom.

Bez ohľadu na to, na ktorom prístupe sa operácia vykonáva, hlavnou podmienkou je vytvorenie silnej, dobre fungujúcej anastomózy medzi močovodom a močovým mechúrom. Na tento účel musí voľný koniec močovodu udržiavať dobré zásobovanie krvou a musí byť implantovaný do spodnej časti močového mechúra. Táto možnosť sa objavuje po čiastočnej extraperitonizácii močového mechúra. Dve provizórne ligatúry sa aplikujú na prednú stenu močového mechúra a stena sa medzi nimi lepšie prereže v priečnom smere. Potom sa pomocou tenkého nástroja vytvorí submukózny tunel priamo nad Lieutauovým trojuholníkom, kde sa vytiahne obličkový koniec močovodu. Bolo navrhnutých niekoľko desiatok rôznych metód na pripojenie močovodu k močovému mechúru. Najúspešnejšie metódy navrhol Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) a ďalší.Efektívnejšie výsledky sa dosahujú, keď sú močovody zavedené do močového mechúra cez submukózny tunel. Ureterocystoanastomóza má oproti iným plastickým operáciám významné výhody. Obnovuje celistvosť poškodeného močovodu a vytvára novú funkčnú fistulu s močovým mechúrom.

Operácia Boari (Demel, Gregoire). Pri léziách panvového močovodu, keď nie je možné vykonať priamu reimplantáciu do močového mechúra, ako aj pri uretero-ureteroanastomóze, sa používa operácia Boari. Navrhli ho na konci 19. storočia Van Hook (1893) a Boari (1894). Po mnoho rokov však nenašiel klinické uplatnenie. V literatúre existuje len niekoľko správ o použití tejto operácie pri akútnom ureterálnom traume, ale pri elektívnej chirurgii sa používa pomerne často.

Ureterokutanostómia. Indikácie pre ňu vznikajú v prípadoch akútneho poranenia močovodu, keď je stav pacienta ťažký alebo tím chirurgov nie je pripravený na vykonanie rekonštrukčnej operácie. Táto operácia je technicky veľmi jednoduchá a jej dokončenie nezaberie veľa času. Renálny segment močovodu je všitý do kože ilio-inguinálnej oblasti a jeho voľný koniec musí stáť 2-2,5 cm nad povrchom kože. Tento technický detail uľahčuje starostlivosť o operovaných pacientov v budúcnosti. Samozrejme, indikácie na paliatívne operácie odklonu moču sú v súčasnosti výrazne zúžené. Napriek tomu majú oproti nefrektómii nepochybnú výhodu, pretože umožňujú po čase vykonať plastickú operáciu močovodu a zachovať funkčnú obličku. Keď sa močovod prepichne ihlou, na poškodenú časť sa privedie hadička z mäkkej gumy. Jeho opačný koniec je vyvedený cez protiotvor kože. Odstráni sa 3-4 dni po ukončení vylučovania moču cez ňu.

V prípade neúplnej disekcie steny močovodu sa na ňu aplikuje niekoľko tenkých katgutových nití a zavedie sa gumová hadička, ktorá by sa nemala dostať do kontaktu so stehmi. Cez kožný protiotvor sa vyvedie von a po obnovení prechodu moču sa odstráni prirodzenou cestou. Ponechanie operačnej rany bez drenáže môže viesť k vzniku močových pruhov s následným vytvorením ureterálnej fistuly alebo močovej peritonitídy. Punkcia alebo parietálna rana močovodu teda nevyžaduje rekonštrukčnú operáciu. Defekt močovodu stačí zošiť tenkým katgutom, ale je potrebné drénovať retroperitoneálny priestor, aby sa predišlo vzniku zápalu pobrušnice alebo flegmóny moču.

Ak sa zistí podviazanie močovodu alebo stlačenie svorkou, ligatúra sa odstráni a ak je to potrebné, katetrizácia. Pri masívnom krvácaní je močovod často ligovaný spolu s maternicovými tepnami. Ligatúra sa musí odstrániť veľmi opatrne, aby nedošlo k opätovnému krvácaniu. Spravidla po krátkodobom podviazaní močovodov nedochádza k závažným komplikáciám, aj keď sa môžu následne vyvinúť štruktúry. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, do močovodov sa zavedú katétre, ktoré sa nechajú v priemere 4-5 dní. Ak bol močovod stlačený mäkkou svorkou nie dlhšie ako 10 minút, mal by sa pomocou katetrizačného cystoskopu zaviesť do lúmenu jeho katétra a ponechať 4-5 dní. Pri dlhšej kompresii močovodu je poranené miesto podrobené resekcii, po ktorej nasleduje spojenie odpojených koncov.

O nefrektómii sa môžete rozhodnúť vtedy, keď došlo k neopraviteľnému poraneniu močovodu a somatický stav pacientov alebo iný dôvod neumožňuje následnú plastickú operáciu. V takýchto prípadoch si však chirurg musí byť istý, že zostávajúca oblička bude vykonávať funkciu, ktorá jej bola pridelená. Na vyriešenie tohto problému je možné ihneď po poškodení močovodu vykonať indigokarmínový test podľa nasledujúcej metódy: do močového mechúra sa umiestni katéter a na centrálny koniec poškodeného močovodu sa priloží svorka a 5 ml intravenózne sa vstrekuje 0,4% roztok indigokarmínu. Uvoľnenie farby cez katéter z močového mechúra po 3-6 minútach naznačuje prítomnosť a zachovanie funkcie kontralaterálnej obličky. Spoľahlivejšie informácie o druhom poskytuje vylučovacia urografia, ak je možné ju vykonať na operačnom stole. Tieto štúdie tiež umožňujú vylúčiť vrodenú jedinú alebo iba funkčnú obličku, keď o operácii odstránenia orgánu nemôže byť ani reči.

Klinické prejavy poranení močovodu nerozpoznané počas operácie závisia od povahy poranenia (podviazané alebo prerezané) a môžu sa objaviť už prvý deň po operácii. Bohužiaľ, ale často sa stáva, že existujú známky poškodenia, ale lekár im spočiatku nepripisuje dôležitosť alebo ich nedokáže správne interpretovať. Existujú prípady, keď bolo zranenie močovodu rozpoznané mesiac alebo viac po začiatku. V tejto súvislosti sa u mnohých pacientov dostávajú do popredia komplikácie spojené s obštrukciou a infekciou močovodu (akútna pyelonefritída) alebo s únikom moču. V oboch prípadoch sa otázka rekonštrukcie dostáva do úzadia.

Pri podviazaní močovodov sú najčastejšími príznakmi anúria, renálna kolika, bolesti chrbta, bolesti chrbta v kombinácii s hypertermiou. Vzhľad vysokej horúčky, bolesti v dolnej časti brucha, dolnej časti chrbta, mierne príznaky podráždenia pobrušnice by mali upozorniť lekára.

Pri prechode močovodom sú klinické prejavy zvyčajne nasledovné: tvorba močových infiltrátov s ich následným odtokom cez pošvu, vznik ureterovaginálnej fistuly, výskyt zápalu pobrušnice, výskyt anúrie v kombinácii s peritonitídou, hematúria.

Výskyt vyššie uvedených znakov vyžaduje objasnenie diagnózy pomocou ultrazvukového vyšetrenia obličiek a retroperitoneálneho priestoru, vylučovacej urografie, retrográdnej ureteropyelografie. S ultrazvukom obličiek sa spravidla určujú retenčné zmeny rôzneho stupňa závažnosti, čo závisí od povahy poranenia. Pri podviazaní močovodu sú zrejmé, pri transekcii sú minimálne, a preto nie sú vždy lekárom správne vyhodnotené.

Na vylučovacom urograme sa zisťujú retenčné zmeny v panve v kombinácii s extravazáciou moču alebo bez nej, na ascendentnej ureteropyelografii - extravazácia moču alebo obštrukcia. V literatúre existujú rôzne pohľady na problematiku taktiky liečby tohto kontingentu pacientov. Existujú zástancovia dvojstupňovej chirurgickej liečby s predbežnou nefrostómiou, ale vo väčšine prípadov intraoperačných poranení močovodu zistených v bezprostrednom pooperačnom období sú vhodné jednostupňové alebo primárne rekonštrukčné operácie. To vám umožní výrazne skrátiť trvanie liečby a rehabilitačné obdobie. Žiaľ, u nás sa liečba častejšie realizuje dvojstupňovo, čo je spojené nielen s neskorým uznaním úrazu, ale v niektorých prípadoch aj s nedostatočnou kvalifikáciou urológa, ktorý pomoc poskytuje.

Ak sa poranenie zistí po viac ako 5 dňoch, keď je pripojená infekcia, primárne sa eliminuje prúdenie moču do brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. To sa dosiahne zavedením nefrostómie (otvorenej) alebo punkcie, ak existuje istota, že nie je potrebná drenáž retroperitoneálneho priestoru, pretože pri oklúzii močovodu môže moč cez reflux preniknúť do perirenálneho tkaniva cez obličkovú bránu. , čo vedie k rozvoju abscesov a sepsy. S jednoduchým podviazaním močovodu to stačí, pretože resorpcia katgutových nití v niektorých prípadoch obnovuje priechod moču. Súčasne dochádza k rozsiahlemu odvodneniu panvového tkaniva. Po zlepšení stavu pacienta sa vytvárajú podmienky na plastické operácie na močových cestách.

Pri prerušení močovodu sa únik moču rozširuje do paravezikálneho, parauterálneho a dokonca pararenálneho priestoru alebo dole smerom k vagíne. Čím dlhšie moč nemá výstup, tým rozsiahlejšie sú infiltráty moču. Diagnostika infiltrácie moču nespôsobuje ťažkosti, ale čím viac času uplynie pred prienikom moču cez brušnú ranu alebo vagínu, prípadne do odtoku pruhov, tým väčšia je pravdepodobnosť dystrofických a purulentno-zápalových procesov v močovom systéme a okolí. tkaniva a tým horšie sú podmienky pre následnú plastickú operáciu .

V oblasti infiltrátu je potrebné vypreparovať tkanivá a vypustiť panvové tkanivo cez obturator foramen podľa Buyalsky-McWorter. Aby ste to dosiahli, zo strany malej panvy perforujte obturátorovú membránu bližšie k zostupnej vetve lonovej kosti. Zároveň zobák cortsangu vyčnieva smerom von na vnútorný povrch stehna. Nad ním sa urobí kožný rez a cez neho sa vtiahne hadička do panvovej dutiny. Drenáž je účinná aj cez ischiorektálnu jamku. Ak dôjde k poraneniu močovodu, môže dôjsť k úniku moču do periureterálneho priestoru a k enkapsulácii za vzniku urinomu. Klinicky sa urinóm prejavuje malátnosťou, hrubou hematúriou, bolesťami brucha. RTG zároveň sú viditeľné retenčné zmeny na obličke, pri ultrazvukovom vyšetrení je viditeľný urinóm. Pri lumbotómii je potrebné vyprázdniť urinóm.

Ak sú močovody poškodené, môže sa vyskytnúť zápal pobrušnice. Včasné príznaky zápalu pobrušnice sú tachykardia, vysoká telesná teplota, napätie brušnej steny. Na pozadí peritonitídy sa môže vyskytnúť akútne zlyhanie obličiek. Ultrazvukovým vyšetrením sa určia retenčné zmeny, RTG - známky extravazácie moču.

Úspech je zabezpečený včasnou diagnózou a včasnou operáciou. Operácia spočíva v uzavretí defektu močových orgánov. Parietálny defekt môže byť prišitý na dlahu, ktorá sa zavedie do močového mechúra. Ak je močovod úplne prerezaný alebo resekovaný, môže sa vykonať ureterocutaneostómia. Ak peritonitída nie je vyjadrená, môže sa použiť uretero-ureteroanastomóza. Brušná stena je zošitá zanechávajúc drény. Po odstránení ohrozenia života pacienta je možné následne vykonať nasledujúce rekonštrukčné operácie:

• uretero-ureteroanastomóza;
• ureterocystoanastomóza;
• prevádzka Boari, Demel, Gregoire;
• črevná plastika močovodu;
• transplantácia močovodu do čreva;
• reoperácia a odstránenie ligatúr.

Aby sa zabránilo poškodeniu močovodu počas operácie, sú potrebné nasledujúce opatrenia:

1. ureterálna katetrizácia pred operáciou;
2. široký chirurgický prístup, ktorý poskytuje možnosť voľnej manipulácie v rane;
3. oddelenie močového mechúra od krčka maternice a vagíny pozdĺžnou disekciou pobrušnice pozdĺž okrúhleho väziva;
4. posúdenie močovodu od priesečníka s maternicovou tepnou po sútok s močovým mechúrom pri obnove zadného fornixu pošvy po exstirpácii maternice;
5. identifikácia panvových močovodov počas operácie s orientáciou na iliakálne cievy;
6. oddelenie močovodu od zadného listu širokého väziva maternice počas hysterektómie;
7. starostlivé odrezanie sakro-uterinných väzov počas exstirpácie maternice;
8. podviazanie ciev maternice po širokom otvorení vezikouterinného a perivezikálneho priestoru a oddelení zadného peritonea;
9. vyšetrenie močovodov by sa malo brať ako pravidlo v prípadoch, keď počas operácie bol dôvod na ich zranenie. To umožňuje včasné rozpoznanie poranenia a korekčný chirurgický zákrok, ktorý môže mnohých pacientov zachrániť pred vážnymi následkami.

Na obnovenie plnej funkčnosti a vodivosti močového traktu je predpísaná ureteroplastika. Existuje niekoľko možností chirurgickej intervencie, ktorá je predpísaná s prihliadnutím na lokalizáciu patológie, stupeň poškodenia močovodu a tiež na základe individuálnych charakteristík tela pacienta.

Ureteroplastika je moderná technika na odstránenie defektov a obnovenie normálnej priechodnosti kanála.

Indikácie

Plastická chirurgia ureteropelvického segmentu je predpísaná pre patológie močového traktu, keď konzervatívna liečba nemôže obnoviť funkčnú aktivitu močovodov. Operuje sa panvovo-ureterálna oblasť s lokálnym vyšetrením postihnutej oblasti. Častejšie je postup predpísaný pre hydronefrózu (zvýšený tlak v obličkách). Ďalšie dôvody pre rinoplastiku zahŕňajú:

• poškodenie močového traktu počas operácie;
• obštrukcia (obštrukcia odtoku) močovodu;
• obštrukcia po komplikáciách počas pôrodu;
• predtým vykonané postupy na odstránenie fibroidov alebo iných novotvarov v genitourinárnom systéme;
• hydroureteronefróza spôsobená striktúrou.

Kontraindikácie

Ak chcete zistiť možné komplikácie počas liečby, ako aj typ vykonaného chirurgického zákroku, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom. Diagnostické postupy a symptómy pomôžu odstrániť množstvo možných dôvodov, prečo takýto postup nemožno predpísať. Okrem toho, že zákrok nie je predpísaný pre tehotenstvo a diabetes, nemožno ho vykonať ani vtedy, ak má pacient:

• poruchy zrážanlivosti krvi;
• chronické ochorenia a akútne formy infekčných ochorení;
• patológia kardiovaskulárneho systému.

Pred plastickou operáciou močovodu pacient absolvuje vyšetrenie a testy.

Pred operáciou je predpísané kompletné diagnostické vyšetrenie. To odhalí nielen povahu a úroveň, ale posúdi aj individuálnu neznášanlivosť pacienta na množstvo používaných liekov a vylúči prítomnosť sprievodných patologických procesov. Absencia faktorov brániacich chirurgickej intervencii umožňuje ošetrujúcemu lekárovi stanoviť dátum plastickej chirurgie.

Typy operácií

Intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii po stanovení dávky anestézie (počas diagnostických postupov). Na uľahčenie odtoku moču počas plastickej chirurgie počas rehabilitačného obdobia je inštalovaný katéter. Liečba sa vykonáva prostredníctvom:

• segmentálna náhrada močovodu tkanivami močového mechúra alebo čriev (črevná plastika);
• zošitím močových ciest s odstránením postihnutého segmentu (prípadne pri operácii malého segmentu) - ureteroureteroanastomóza;

Črevný plast

Čiastočná a úplná náhrada močovodov zahŕňa nahradenie orgánových tkanív tkanivami čreva. Časť čreva (izolovaná) sa vytvorí pomocou katétra a prišije sa k obličkovému kalichu, aby sa vytvorila nová časť močovodu. Pri segmentálnej plastike dochádza k šitiu zdravého segmentu močového traktu s vytiahnutým katétrom. Ten bude slúžiť ako močovod, kým sa úplne neobnovia funkcie obnoveného segmentu. Čiastočná plastika sa používa na odstránenie nádorov a veľkých lézií.

Operácia Boari

Postup je charakterizovaný tvorbou trubice močovodu z tkaniva močového mechúra. Zo stien močového mechúra sa vyreže oblasť väčšia ako postihnutá oblasť (aby sa zabránilo stlačeniu močovodu), pričom sa vloží plastová hadička. Operácia Boari je predpísaná, keď dôjde k porušeniu močovodov na oboch stranách. Súčasne sa z tkanív močoviny vytvárajú rúrky, ktorých operovaná oblasť je počas procedúry zošitá. Na mieste vyrezanej oblasti je v močovine inštalovaná drenáž.

Endoplastika ústia močovodu

Postup možno predpísať, ak má pacient vezikoureterálny reflux. Počas operácie dochádza k menšiemu poškodeniu orgánov so zníženým rizikom vzniku patológií a komplikácií po zákroku. Plastická chirurgia sa vykonáva zavedením objemotvorného gélu pod sliznicu ihlou. Tým sa rozšíri ústie močovodu, po ktorom sa v pooperačnom období na 12 hodín zavedie katéter.

Chirurgická intervencia je už dlho účinnou technikou na obnovenie integrity a funkčnosti vnútorných orgánov. Ureteroplastika je jednou z tých operácií, kedy je možné vrátiť správne fungovanie močového systému. Aké intervenčné metódy sú dostupné, ako sa pripraviť a ako absolvovať rehabilitačný kurz?

Indikácie a kontraindikácie

K dnešnému dňu má plastická chirurgia niekoľko dôležitých indikácií:

• plast sa vykonáva v prípade obštrukcie (prekážok) pre odtok moču z obličky;
• poškodenie močovodov počas chirurgických zákrokov;
• úrazy po onkologických ochoreniach urogenitálneho systému a ich liečba.

Poškodenie sa najčastejšie pozoruje u žien počas porušenia práce, odstraňovania maternicových fibroidov. Za absolútny ukazovateľ plastickej chirurgie považujú lekári aj hydronefrózu a hydroureteronefrózu. Pri hydronefróze sa zvyšuje tlak vo vnútri obličiek. Vykonáva sa plastická chirurgia ureteropelvického segmentu. Ak sa operuje ureteropelvický segment, potom intervencia zahŕňa vyšetrenie celej oblasti a rozdrvenie kameňov.

Hydroureteronefróza je indikáciou pre plastickú chirurgiu.

Hydroureteronefróza je charakterizovaná obštrukciou odtoku moču v panvovom systéme a v samotnom močovode. Patológia (striktúra) sa vyskytuje pri zablokovaní močovodu. Fistuly sú ďalšou indikáciou pre plastickú chirurgiu. Vyskytujú sa pri poranení močovodov počas brušných zásahov.

Kontraindikácie akéhokoľvek zásahu sú nasledujúce patológie a choroby:

• porucha zrážanlivosti krvi;
• neliečené infekcie;
• tehotenstvo;
• cukrovka;
• ochorenia kardiovaskulárneho systému.

Okrem uvedených kontraindikácií môže byť postup odmietnutý pre iné indikátory. Preto je dôležité absolvovať vyšetrenie a správne sa naň pripraviť. Počas tohto obdobia lekár berie do úvahy všetky faktory, berie do úvahy výsledky výskumu a rozhoduje. Ak je rozhodnutie kladné, začína prípravné obdobie.

Chirurgická intervencia

Zákrokom je nahradenie časti vylučovacej trubice autotransplantátom. Vykonáva sa iba v závažných prípadoch, keď iné metódy liečby nepriniesli očakávané výsledky. Výber spôsobu intervencie sa vyberá v súlade s individuálnymi ukazovateľmi pacienta, ktoré sa zisťujú počas prípravy.

Príprava na plastickú chirurgiu

Dešifrovanie analýzy zrážania krvi je potrebné na diagnostiku ochorenia a vykonanie ureteroplastiky.

Operácia na močovodov vyžaduje, aby lekár vykonal dôkladné vyšetrenie zdravotného stavu pacienta. Vrátane infekcií genitourinárneho systému sú zistené. Keď sa zistia, lekár predpíše vhodnú liečbu. Okrem toho musí pacient vykonať krvný test na zrážanlivosť a ďalšie indikátory. Dôležitou etapou vyšetrenia je identifikácia alergických reakcií na určité lieky, ktoré sa môžu použiť počas intervencie a počas rehabilitačného obdobia. Ďalšou etapou je bakteriologický výskum. Ak sú testy a vyšetrenia úspešné, infekcie sú vyliečené, lekár určí dátum chirurgického zákroku.

Prevádzka a spôsoby jej vykonávania

Intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii, takže anestéziológ vyšetrí pacienta a vyberie dávku anestézie, skontroluje reakciu pacienta na určité lieky. Lekári tiež inštalujú katéter, ktorý pomôže odstrániť moč počas intervencie a niekoľko dní po nej. A až potom lekár začne pracovať s močovodom.

Dnes sa intervencia vykonáva niekoľkými spôsobmi:

• močovod je nahradený črevnými tkanivami;
• tkanivá na výmenu sa odoberajú z močového mechúra;

Je možná aj technika zošívania močových ciest po odstránení postihnutej časti. Táto metóda je možná len odstránením malej časti poškodených močových ciest. Ak je poškodenie v spodnej časti, potom lekár spája zdravé tkanivo močovodu s močovým mechúrom.

Črevná plastika (čiastočná a úplná náhrada) močovodu

Chirurgická intervencia je indikovaná, ak je potrebné úplne nahradiť poškodenú oblasť.

Plastika čreva je prvou líniou práce na vytvorení časti močového traktu z izolovaného segmentu čreva, najmä sa používa tenké črevo. V priebehu práce chirurg pomocou katétra vytvorí z časti čreva ureter požadovanej veľkosti a zošije ho pyelocaliceálnym systémom obličiek a močového mechúra. Táto technika sa používa, keď je potrebné úplne nahradiť poškodenú oblasť.

Pri čiastočnej plastike sa použije rovnaký segment izolovaného čreva a prišije sa k zvyšným zdravým častiam močovodu. V tomto prípade sa katéter použitý počas postupu vytiahne. Bude slúžiť ako dočasný močovod, kým sa všetky tkanivá úplne nezahoja. Čiastočná plastika umožňuje eliminovať nádory alebo zrasty v malých oblastiach. Tiež tento zásah sa používa na odstránenie veľkých oblastí poškodenia močovodu. Chirurgia Boari pozostáva z rekonštrukcie močovodu pomocou chlopne močového mechúra.

Táto intervenčná technika sa používa na obnovenie integrity močovodov. Podstatou zásahu je, že ureterálna trubica je vytvorená z tkaniva zo stopky močového mechúra. Do močovodu sa vloží a zafixuje plastová hadička. Potom sa zo steny močového mechúra vyreže kúsok tkaniva so šírkou 2–2,5 mm. Dĺžka tohto segmentu by mala byť väčšia ako dĺžka postihnutej oblasti močovodu. Je to nevyhnutné, aby sa zabránilo následnému stlačeniu močovodu.

Boariho operácia naznačuje možnosť plastiky oboch močovodov v prípade bilaterálnych lézií. Za týmto účelom okamžite vyrežte 2 segmenty alebo 1 široký. Z nich lekár vytvára rúrky a šije namiesto postihnutých oblastí. Oblasť močového mechúra, kde boli odobraté tkanivá, je chirurgom pevne zošitá. Katéter alebo trubica sa vedie cez močovú trubicu smerom von. Počas zákroku chirurg dodatočne zavedie drén do močového mechúra.