Národné usmernenia pre liečbu CHOCHP. Hoble – národné odporúčania
1
Ruská respiračná spoločnosť
Federálna klinická
odporúčania pre diagnostiku a
liečbe
chronická obštrukčná choroba
pľúca
2014
2
Kolektív autorov
Chuchalin Alexander Grigorievich Riaditeľ Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie "Výskumný ústav pneumológie" FMBA
Rusko, predseda predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, hlavný nezávislý špecialista na pulmonológiu
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied
Aisanov Zaurbek Ramazanovič
Vedúci oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu, FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, profesor
Avdeev Sergej Nikolajevič
Zástupca riaditeľa pre výskum, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, profesor MUDr.
Belevskij Andrej
Stanislavovič
Profesor Pneumologickej kliniky SBEI HPE
RNIMU pomenované po N.I. Pirogova, vedúca rehabilitačného laboratória
FGBU "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska
, profesor, d.m.s.
Leščenko Igor Viktorovič
Profesor Katedry ftizeológie a pneumológie USMU, hlavný nezávislý pneumológ MZ
regiónu Sverdlovsk a zdravotníckeho oddelenia Jekaterinburgu, vedeckého riaditeľa kliniky „Lekárska asociácia „Nová nemocnica“, profesora, doktora lekárskych vied, cteného doktora Ruska,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Docent Katedry pulmonológie na Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzite pomenovanej po N.I. Pirogova, vedúca výskumníčka, rehabilitačné laboratórium
FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor Katedry fakultnej terapie č. 1 LF 1. štátneho rozpočtového vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania
MGMU ich. ONI. Sechenov, profesor, MUDr.
Čestný doktor Ruskej federácie
Šmelev Evgeny Ivanovič
Prednosta Kliniky diferenciálnej diagnostiky tuberkulózy TsNIIT RAMS, Dr. med. Sci., profesor, doktor lekárskych vied, vážený vedecký pracovník Ruskej federácie.
3
OBSAH
1.
Metodológia
4
2.
Definícia CHOCHP a epidemiológia
6
3.
Klinický obraz CHOCHP
8
4.
Diagnostické princípy
11
5.
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní
14
priebeh CHOCHP
6.
Diferenciálna diagnostika CHOCHP
18
7.
Moderná klasifikácia CHOCHP. Integrovaný
20
posúdenie závažnosti prúdu.
8.
Liečba stabilnej CHOCHP
24
9.
Exacerbácia CHOCHP
29
10.
Terapia exacerbácie CHOCHP
31
11.
CHOCHP a komorbidity
34
12.
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta
36
4
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú zahrnuté publikácie
databázy Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
Odborný konsenzus;
Hodnotenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (pozri tabuľku 1).
Tabuľka 1. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní.
Úrovne
dôkazy
Popis
1++
Kvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), príp
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti
1+
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp
RCT s nízkym rizikom zaujatosti
1-
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
2++
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií.
Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
2+
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
2-
Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo predsudkov a priemernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
3
Neanalytické štúdie (napr. kazuistiky, série prípadov)
4
Odborný názor
Metódy používané na analýzu dôkazov:
Recenzie publikovaných metaanalýz;
Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa prehodnocuje metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.
5
Metodologická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov používaných na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. V odporúčaniach bol použitý dotazník MERGE vypracovaný o
Ministerstvo zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je navrhnutý tak, aby bol podrobne vyhodnotený a prispôsobený požiadavkám
Ruská respiračná spoločnosť (RRS) s cieľom zachovať optimálnu rovnováhu medzi metodickou prísnosťou a možnosťou praktického uplatnenia.
Proces hodnotenia, samozrejme, môže byť ovplyvnený subjektívnym faktorom.
Pre minimalizáciu potenciálnych chýb bola každá štúdia hodnotená samostatne, tzn. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny.
Akékoľvek rozdiely v hodnotení už boli prediskutované celou skupinou.
Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Odborný konsenzus.
Tabuľka 2. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní
Pevnosť
Popis
ALE
Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov alebo súbor dôkazov vrátane výsledkov štúdie s hodnotením 1+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú výsledky robustnosti
AT
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2++, ktoré sú priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú spoľahlivosť výsledkov, alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+
OD
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 2+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++
D
dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+
Body dobrej praxe (GPP):
Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny pre vývoj smerníc.
Ekonomická analýza:
6
Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.
Metóda overenia odporúčania:
externé partnerské hodnotenie;
Interné partnerské hodnotenie.
Popis metódy overenia odporúčania:
Tieto návrhy odporúčaní boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov prvého kontaktu a obvodných terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia významu odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Návrh bol zaslaný aj nelekárskemu hodnotiteľovi na pripomienkovanie z pohľadu pacienta.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každá položka bola prediskutovaná a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak neboli vykonané žiadne zmeny, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Predbežná verzia bola predložená na verejnú diskusiu na stránke.
PPO tak, aby mali neúčastníci kongresu možnosť zapojiť sa do diskusie a zlepšovania odporúčaní.
Návrh odporúčaní preskúmali aj nezávislí experti, ktorí boli požiadaní, aby sa v prvom rade vyjadrili k jasnosti a presnosti výkladu dôkazovej základne, na ktorej sú odporúčania založené.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky expertov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vývoji tzv. odporúčania boli minimalizované.
Kľúčové odporúčania:
Sila odporúčaní (A – D), úrovne dôkazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a ukazovatele dobrej praxe – body dobrej praxe (GPPs) sú pri prezentovaní textových odporúčaní.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť
charakterizované trvalým obmedzením rýchlosti letu
prietok, ktorý je zvyčajne progresívny a spojený s ťažkým chronickým
zápalová reakcia pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov.
U niektorých pacientov môžu ovplyvniť exacerbácie a komorbidity
celková závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém.
Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť kašľa s tvorbou spúta počas najmenej 3 mesiacov počas nasledujúcich 2 rokov.
7
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť trvalej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti celosvetovým problémom. V niektorých častiach sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (približne 6 % v Mexiku). Príčinou tejto variability sú rozdiely v spôsobe života ľudí, ich správaní a kontakte s rôznymi škodlivými činiteľmi.
Jedna z globálnych štúdií (projekt BOLD) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a pľúcnych funkčných testov u dospelých populácií nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia
CHOCHP štádium II a vyššie (GOLD 2008), podľa štúdie BOLD, medzi ľuďmi nad 40 rokov bolo 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov - 11,8±7,9% a žien - 8,5±5,8%. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži -18,7 %, ženy - 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckymi
6,6 %.
Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do
69 rokov, 10,1 % mužov v meste a 22,6 %
v prírode. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach má diagnostikovanú CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP približne 2,75 milióna ľudí, čo je
4,8 % zo všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP značne líši, od
0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku, až 80 na 100 000 obyvateľov na Ukrajine a v Rumunsku.
V rokoch 1990 až 2000 úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia vo všeobecnosti a na cievnu mozgovú príhodu klesla o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Obzvlášť výrazný nárast úmrtnosti z
CHOCHP je zaznamenaná u žien.
Prediktormi letality u pacientov s CHOCHP sú faktory, ako je závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická vytrvalosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dyspnoe, frekvencia a závažnosť exacerbácií a pľúcna hypertenzia.
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, kardiovaskulárne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Socioekonomický význam CHOCHP
Vo vyspelých krajinách sú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení na 2. mieste po rakovine pľúc a na 1.
8 z hľadiska priamych nákladov prevyšujúcich priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-krát.
Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako náklady na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch pri CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % materiálnych zdrojov je určených na ústavnú starostlivosť o pacientov a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým priebehom ochorenia. Najväčšie ekonomické škody spôsobuje liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku je ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
Pod vplyvom rizikových faktorov (fajčenie - aktívne aj pasívne, - exogénne škodliviny, bioorganické palivá a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc, sú kašeľ, často s tvorbou spúta a/alebo dýchavičnosťou. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných ročných období dochádza k „častým prechladnutiam“.
Toto je klinický obraz nástupu ochorenia,
čo lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP sa v tomto štádiu prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, je pacientmi tiež často podceňovaný, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým faktorom životného prostredia. Zvyčajne pacienti produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dýchavičnosť je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často slúži ako dôvod na vyhľadanie lekárskej pomoci a hlavný dôvod, ktorý pacienta obmedzuje v pracovnej aktivite. Hodnotenie vplyvu dýchavičnosti na zdravotný stav sa vykonáva pomocou dotazníka Britskej lekárskej rady
(MRC). Na začiatku je dýchavičnosť zaznamenaná pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dyspnoe zhoršuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe na škále MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3 Skóre dyspnoe na stupnici Medical Research Council (MRC).
Stupnica dyspnoe.
Stupeň závažnosti
Popis
0 č
Cítim dýchavičnosť len vtedy, keď sa veľmi namáham
1 ľahké
Pri rýchlej chôdzi po rovine alebo stúpaní do mierneho kopca sa zadýcham
2 stredné
Kvôli dýchavičnosti chodím po rovine pomalšie ako ľudia v rovnakom veku alebo prestávam dýchať, keď kráčam po rovine normálnym tempom
9 3 ťažké
Som zadýchaný po prejdení asi 100 m alebo po niekoľkých minútach chôdze po rovine
4 veľmi ťažké
Som príliš zadýchaný na to, aby som vyšiel z domu alebo sa zadusil, keď sa obliekam alebo vyzliekam
Pri opise kliniky CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absencia špecifických symptómov a stabilná progresia ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy priebehu ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Za stabilný treba považovať stav, v ktorom sa závažnosť symptómov výrazne nemení počas týždňov či dokonca mesiacov, a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesiacoch) dynamickom monitorovaní pacient.
Výrazný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – opakované zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2 – 3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dyspnoe, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom tlaku na hrudníku a znížením tolerancie záťaže.
Okrem toho dochádza k zvýšeniu intenzity kašľa, zmien
(ostro sa zvyšuje alebo znižuje) množstvo spúta, povaha jeho oddelenia, farba a viskozita. Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: ukazovatele rýchlosti (FEV
1
atď.), môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, no u rôznych ľudí prebieha odlišne. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiku klinických prejavov.
CHOCHP Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy
(kašeľ, hlien). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedkavé rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP pri tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia).
Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
5
1 FGBOU VO RNIMU ich. N.I. Pirogov z ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
2 Výskumný ústav pulmonológie, Federálna lekárska a biologická agentúra Ruska, Moskva
3 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania USMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Jekaterinburg
4 FGAOU VO Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. I. M. Sechenov z Ministerstva zdravotníctva Ruska (Sechenov University), Moskva
5 FGBNU "TsNIIT", Moskva
Pre citáciu: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc // BC. 2014. Číslo 5. S. 331
1. Metodika
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
. vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
. Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
. odborný konsenzus;
. posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (tabuľka 1).
Metódy používané na analýzu dôkazov:
. recenzie publikovaných metaanalýz;
. systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Opis metód používaných na analýzu dôkazov.
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa prehodnocuje metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.
Metodologická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov používaných na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. Odporúčania použili dotazník MERGE vyvinutý Ministerstvom zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je určený na podrobné posúdenie a prispôsobenie v súlade s požiadavkami Ruskej respiračnej spoločnosti s cieľom zachovať optimálnu rovnováhu medzi metodickou prísnosťou a praktickou aplikáciou.
Proces hodnotenia, samozrejme, môže byť ovplyvnený subjektívnym faktorom. Aby sa minimalizovali potenciálne chyby, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t. j. aspoň dvoma nezávislými členmi pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení už boli prediskutované celou skupinou. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
. evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
. odborný konsenzus.
Kľúčové odporúčania:
Sila odporúčaní (A-D), úrovne dôkazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a ukazovatele dobrej praxe (body dobrej praxe) sú uvedené pri prezentovaní text odporúčaní (tabuľka 1).1 a 2).
2. Definícia chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a epidemiológia
Definícia:
CHOCHP je ochorenie charakterizované obštrukčnou, čiastočne reverzibilnou ventilačnou dysfunkciou, ktorá je zvyčajne progresívna a je spojená so zvýšenou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov. U niektorých pacientov môžu exacerbácie a komorbidity ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP.
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém.
Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť kašľa s tvorbou spúta počas najmenej 3 mesiacov. počas nasledujúcich 2 rokov. Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť trvalej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou. U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a je ťažké ich klinicky rozlíšiť.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu (BA) a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti celosvetovým problémom. V niektorých častiach sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (približne 6 % v Mexiku). Príčinou tejto variability sú rozdiely v spôsobe života ľudí, ich správaní a kontakte s rôznymi škodlivými činiteľmi.
Jedna z globálnych štúdií (projekt BOLD) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a pľúcnych funkčných testov u dospelých populácií nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia CHOCHP štádia II a vyššie (GOLD 2008) bola podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi staršími ako 40 rokov 10,1 ± 4,8 %, vrátane mužov - 11,8 ± 7,9 % a žien - 8,5 ± 5,8 %. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (u mužov – 18,7 %, u žien – 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie vykonanej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1%, medzi vidieckou populáciou - 6,6%. Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov trpelo ochorením 10,1 % mužov v meste a 22,6 % vo vidieckych oblastiach. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach má diagnostikovanú CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo predstavuje 4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP značne líši: od 0,2 na 100 tisíc obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku po 80 na 100 tisíc na Ukrajine a v Rumunsku.
V rokoch 1990 až 2000 sa úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia (CVD) vo všeobecnosti znížila o 19,9 % a na cievnu mozgovú príhodu o 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazné zvýšenie úmrtnosti na CHOCHP sa pozoruje u žien.
Prediktormi úmrtnosti u pacientov s CHOCHP sú také faktory ako závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti (BMI)), fyzická odolnosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií a pľúcnej hypertenzie.
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, KVO a nádory inej lokalizácie.
Socioekonomický význam CHOCHP
Vo vyspelých krajinách sú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení na 2. mieste po rakovine pľúc a na 1. mieste z hľadiska priamych nákladov, pričom priame náklady BA prevyšujú 1,9-krát. Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú 3-krát vyššie ako náklady na pacienta s astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch pri CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % materiálnych zdrojov je určených na ústavnú starostlivosť o pacientov a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým priebehom ochorenia. Najväčšie ekonomické škody spôsobuje liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku je ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
V podmienkach vystavenia rizikovým faktorom (fajčenie aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivá a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc, sú kašeľ, často s tvorbou spúta a/alebo dýchavičnosť. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných ročných období dochádza k „častým prechladnutiam“. Toto je klinický obraz nástupu ochorenia.
Chronický kašeľ - zvyčajne prvý príznak CHOCHP - je často pacientmi a lekármi podceňovaný, pretože je považovaný za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým faktorom životného prostredia. Zvyčajne pacienti produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dýchavičnosť je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často slúži ako dôvod na vyhľadanie lekárskej pomoci a hlavný dôvod, ktorý pacienta obmedzuje v pracovnej aktivite. Vplyv dyspnoe na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Research Council (mMRC). Spočiatku je dýchavičnosť zaznamenaná pri relatívne vysokej fyzickej aktivite - napríklad pri behu po rovine alebo pri chôdzi po schodoch. S progresiou ochorenia sa dyspnoe zhoršuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe na škále mMRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Pri opise kliniky CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absencia špecifických symptómov a stabilná progresia ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy priebehu ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Za stabilný treba považovať stav, v ktorom sa závažnosť symptómov výrazne nemení počas týždňov či dokonca mesiacov, a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesiacoch) dynamickom monitorovaní pacient.
Osobitný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – opakujúce sa zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2 – 3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k takzvaným „vzduchovým pasciam“ v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, a pocit tlaku v hrudníku a zníženie tolerancie cvičenia. Okrem toho dochádza k zvýšeniu intenzity kašľa, množstva spúta, charakteru jeho oddelenia, zmeny farby a viskozity (nárast alebo pokles). Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania (RF) a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (úsilný výdychový objem za 1 s (FEV1) atď.), Môže sa vyskytnúť hypoxémia až hyperkapnia. Exacerbácie môžu začať postupne, postupne, alebo môžu byť charakterizované rýchlym zhoršením stavu pacienta s rozvojom akútneho respiračného zlyhania, menej často zlyhania pravej komory.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, no u rôznych ľudí prebieha odlišne. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom. Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov CHOCHP. Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy (kašeľ, spútum). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedkavé rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP v tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia). Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
Ak nie je možné určiť prevahu jedného alebo druhého fenotypu, malo by sa hovoriť o zmiešanom fenotype. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.
Okrem vyššie uvedeného sa v súčasnosti rozlišujú ďalšie fenotypy ochorenia. V prvom rade ide o takzvaný prekrývací fenotyp (kombinácia CHOCHP a BA). Je potrebné starostlivo odlíšiť pacientov s CHOCHP a astmou. Ale napriek významným rozdielom v chronickom zápale pri týchto ochoreniach môžu byť u niektorých pacientov súčasne prítomné CHOCHP a astma. Tento fenotyp sa môže vyvinúť u fajčiarov s astmou. Spolu s tým sa ako výsledok rozsiahlych štúdií ukázalo, že asi 20-30 % pacientov s CHOCHP môže mať reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu a eozinofily sa objavujú v bunkovej kompozícii počas zápalu. Niektorí z týchto pacientov možno tiež pripísať fenotypu CHOCHP + BA. Títo pacienti dobre reagujú na liečbu kortikosteroidmi.
Ďalším fenotypom, o ktorom sa nedávno diskutovalo, sú pacienti s častými exacerbáciami (2 alebo viac exacerbácií za rok alebo 1 alebo viac exacerbácií s následkom hospitalizácie). Dôležitosť tohto fenotypu je daná tým, že pacient odchádza z exacerbácie so zníženými funkčnými parametrami pľúc a frekvencia exacerbácií priamo ovplyvňuje dĺžku života pacientov, je potrebný individuálny prístup k liečbe. Identifikácia mnohých ďalších fenotypov si vyžaduje ďalšie objasnenie. Niekoľko nedávnych štúdií upozornilo na rozdiely v klinických prejavoch CHOCHP medzi mužmi a ženami. Ako sa ukázalo, ženy sa vyznačujú výraznejšou hyperreaktivitou dýchacích ciest, zaznamenávajú výraznejšiu dýchavičnosť pri rovnakej úrovni bronchiálnej obštrukcie ako u mužov atď. Pri rovnakých funkčných ukazovateľoch je okysličenie u žien lepšie ako u mužov. U žien je však väčšia pravdepodobnosť vzniku exacerbácií, v rehabilitačných programoch preukazujú menší efekt telesného tréningu a podľa štandardných dotazníkov hodnotia kvalitu svojho života (QoL) nižšie.
Je dobre známe, že pacienti s CHOCHP majú početné mimopľúcne prejavy ochorenia v dôsledku systémového účinku chronického zápalu, ktorý je pri CHOCHP vlastný. V prvom rade ide o dysfunkciu periférnych kostrových svalov, ktorá výrazne prispieva k zníženiu tolerancie záťaže. Chronický pretrvávajúci zápal hrá dôležitú úlohu pri poškodení vaskulárneho endotelu a rozvoji aterosklerózy u pacientov s CHOCHP, čo následne prispieva k rastu KVO (arteriálna hypertenzia (AH), ischemická choroba srdca (ICHS), akútny infarkt myokardu (AMI) ), srdcové zlyhanie (SZ) u pacientov s CHOCHP a zvyšuje riziko úmrtnosti. Zmeny vo výživovom stave sa zreteľne prejavujú. Znížený nutričný stav môže zase slúžiť ako nezávislý rizikový faktor úmrtia pacientov. K rozvoju osteoporózy prispieva aj systémový zápal. Pacienti s CHOCHP majú výraznejšie príznaky osteoporózy v porovnaní s rovnakými vekovými skupinami ľudí bez CHOCHP. V poslednej dobe sa venuje pozornosť tomu, že okrem polycytémie sa u 10 – 20 % pacientov s CHOCHP vyskytuje anémia. Jeho príčina nie je úplne objasnená, ale existuje dôvod domnievať sa, že je výsledkom systémového účinku chronického zápalu pri CHOCHP.
Významný vplyv na klinický obraz choroby majú neuropsychiatrické poruchy, ktoré sa prejavujú stratou pamäti, depresiou, objavením sa „strachov“ a poruchami spánku.
Pacienti s CHOCHP sa vyznačujú častým vývojom sprievodných ochorení, ktoré sa vyskytujú u starších pacientov bez ohľadu na prítomnosť CHOCHP, ale v jej prítomnosti - s väčšou pravdepodobnosťou (ICHS, hypertenzia, ateroskleróza ciev dolných končatín atď.) . Ďalšie komorbidity (diabetes mellitus (DM), gastroezofageálna refluxná choroba, BPH, artritída) môžu koexistovať s CHOCHP, pretože sú súčasťou procesu starnutia a majú tiež významný vplyv na klinický obraz pacienta s CHOCHP.
V procese prirodzeného vývoja CHOCHP sa klinický obraz môže meniť s prihliadnutím na vznikajúce komplikácie ochorenia: pneumónia, pneumotorax, akútna DN (ARN), pľúcna embólia (PE), bronchiektázie, pľúcne krvácanie, rozvoj cor pulmonale a jeho dekompenzácia s ťažkým zlyhaním obehu.
Ak zhrnieme opis klinického obrazu, treba zdôrazniť, že závažnosť klinických prejavov ochorenia závisí od mnohých vyššie uvedených faktorov. To všetko spolu s intenzitou vystavenia rizikovým faktorom, miera progresie ochorenia vytvára vzhľad pacienta v rôznych obdobiach jeho života.
4. Zásady diagnostiky
Pre správnu diagnózu CHOCHP je potrebné v prvom rade vychádzať z kľúčových (základných) ustanovení vyplývajúcich z definície ochorenia. Diagnózu CHOCHP je potrebné zvážiť u všetkých pacientov s kašľom, tvorbou spúta alebo dýchavičnosťou a sú identifikované rizikové faktory CHOCHP. V reálnom živote, v počiatočných štádiách ochorenia, sa fajčiar nepovažuje za chorého, pretože kašeľ hodnotí ako normálny stav, ak ešte nie je narušená jeho pracovná aktivita. Dokonca aj výskyt dýchavičnosti, ktorý sa vyskytuje pri fyzickej námahe, považuje za dôsledok staroby alebo zaškolenia.
Kľúčovým anamnestickým faktorom, ktorý pomáha stanoviť diagnózu CHOCHP, je zistenie faktu o inhalačnej expozícii patogénov, predovšetkým tabakovému dymu, do dýchacích orgánov. Pri hodnotení stavu fajčenia sa vždy uvádza index fajčiarov (počet rokov v balení). Pri zbere anamnézy treba venovať veľkú pozornosť aj identifikácii epizód pasívneho fajčenia. Týka sa to všetkých vekových skupín vrátane vystavenia fetálnemu tabakovému dymu in utero v dôsledku fajčenia samotnou tehotnou ženou alebo jej okolím. Profesionálne inhalačné expozície spolu s fajčením sa považujú za faktory prispievajúce k nástupu CHOCHP. Týka sa to rôznych foriem znečistenia ovzdušia na pracovisku, vrátane plynov a aerosólov, ako aj vystavenia dymu z fosílnych palív.
Diagnóza CHOCHP by preto mala zahŕňať nasledujúce oblasti:
- identifikácia rizikových faktorov;
- objektivizácia symptómov obštrukcie;
- monitorovanie respiračnej funkcie pľúc.
Z toho vyplýva, že diagnóza CHOCHP je založená na analýze niekoľkých štádií:
- vytvorenie verbálneho portrétu pacienta na základe informácií získaných z rozhovoru s ním (opatrný zber anamnézy);
- objektívne (fyzické) vyšetrenie;
- výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Diagnóza CHOCHP musí byť vždy potvrdená spirometriou. Hodnoty FEV1 po bronchodilatácii / nútená vitálna kapacita (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Vzhľadom na to, že CHOCHP nemá žiadne špecifické prejavy a diagnostickým kritériom je spirometrický ukazovateľ, ochorenie môže zostať dlho nediagnostikované. Problém poddiagnostiky súvisí aj s tým, že mnohí ľudia s CHOCHP v určitom štádiu vývoja ochorenia nepociťujú nevoľnosť z nedostatku dychu a nespadajú do zorného poľa lekára. Z toho vyplýva, že vo veľkej väčšine prípadov je CHOCHP diagnostikovaná v invalidizujúcom štádiu ochorenia.
Podrobný rozhovor s každým fajčiarskym pacientom prispeje k včasnému odhaleniu choroby, pretože pri aktívnom pýtaní sa a absencii sťažností možno identifikovať znaky charakteristické pre rozvoj chronického zápalu v bronchiálnom strome, predovšetkým kašeľ.
Počas rozhovoru s pacientom môžete využiť dotazník na diagnostiku CHOCHP* (tabuľka 5).
V procese tvorby nezvratných zmien v bronchiálnom strome a pľúcnom parenchýme sa objavuje dýchavičnosť (v rozhovore s pacientom je potrebné posúdiť jeho závažnosť, spojenie s fyzickou aktivitou atď.).
V počiatočných štádiách ochorenia (ak sa z nejakého dôvodu pacient v tom čase stále dostane do pozornosti lekára) vyšetrenie neodhalí žiadne abnormality charakteristické pre CHOCHP, ale absencia klinických príznakov nevylučuje jeho prítomnosť. S nárastom emfyzému a nezvratnou súčasťou bronchiálnej obštrukcie môže dôjsť k výdychu cez tesne uzavreté alebo zložené pery, čo naznačuje výrazný exspiračný kolaps malých priedušiek a spomaľuje prietok vydychovaného vzduchu, čo zmierňuje stav pacientov. Ďalšími príznakmi hyperinflácie môže byť sudovitý hrudník, horizontálny smer rebier, zníženie tuposti srdca.
Zahrnutie svalov Scalenae a Sternocleidomastoideus do dýchania je indikátorom ďalšieho zhoršenia narušenia mechaniky dýchania a zvýšenia zaťaženia dýchacieho aparátu. Ďalším znakom môže byť paradoxný pohyb prednej steny brušnej dutiny – jej retrakcia pri nádychu, čo svedčí o únave bránice. Sploštenie bránice vedie k stiahnutiu dolných rebier počas nádychu (Hooverov príznak) a rozšíreniu kyfosternálneho uhla. Pri únave dýchacích svalov sa často vyskytuje hyperkapnia, čo si vyžaduje príslušné posúdenie.
Pri fyzickom vyšetrení pacientov je možné objektivizovať prítomnosť bronchiálnej obštrukcie počúvaním suchých pískavých šelestov a pri perkusii krabicový perkusný zvuk potvrdzuje prítomnosť hyperinflácie.
Z laboratórnych diagnostických metód povinné štúdie zahŕňajú klinický krvný test a cytologické vyšetrenie spúta. Pri ťažkom emfyzéme a mladom pacientovi sa má stanoviť α1-antitrypsín. Pri exacerbácii ochorenia sa najčastejšie vyskytuje neutrofilná leukocytóza s bodnutím a zvýšením ESR. Prítomnosť leukocytózy slúži ako ďalší argument v prospech infekčného faktora ako príčiny exacerbácie CHOCHP. Dá sa zistiť ako anémia (výsledok celkového zápalového syndrómu), tak aj polycytémia. Polycytemický syndróm (zvýšený počet červených krviniek, vysoká hladina hemoglobínu –
>16 g/dl u žien a >18 g/dl u mužov, zvýšenie hematokritu >47 % u žien a >52 % u mužov) môže naznačovať existenciu závažnej a dlhotrvajúcej hypoxémie.
Cytologické vyšetrenie spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti. Stanovenie atypických buniek zvyšuje onkologickú bdelosť a vyžaduje použitie ďalších vyšetrovacích metód.
Kultúrne mikrobiologické vyšetrenie spúta by sa malo vykonávať s nekontrolovanou progresiou infekčného procesu a malo by sa použiť na výber racionálnej antibiotickej terapie. Na ten istý účel sa vykonáva bakteriologické vyšetrenie bronchiálneho obsahu získaného počas bronchoskopie.
Röntgenové vyšetrenie hrudníka by sa malo vykonať u všetkých pacientov s podozrením na diagnózu CHOCHP. Táto metóda nie je citlivým nástrojom na stanovenie diagnózy, ale umožňuje vylúčiť iné ochorenia sprevádzané podobnými klinickými príznakmi (nádor, tuberkulóza, kongestívne zlyhanie srdca atď.) A v období exacerbácie - odhaliť zápal pľúc, pleurálny výpotok , spontánny pneumotorax atď. Okrem toho možno identifikovať nasledujúce rádiologické príznaky bronchiálnej obštrukcie: sploštenie kupoly a obmedzenie pohyblivosti bránice pri dýchacích pohyboch, zmeny predozadnej veľkosti hrudnej dutiny, rozšírenie retrosternálneho priestoru , vertikálne umiestnenie srdca.
Bronchoskopické vyšetrenie slúži ako doplnková metóda na diagnostiku CHOCHP na vylúčenie iných ochorení a stavov, ktoré sa vyskytujú s podobnými príznakmi.
Elektrokardiografia a echokardiografia sa vykonávajú na vylúčenie srdcového pôvodu respiračných symptómov a na identifikáciu príznakov hypertrofie pravého srdca.
Všetci pacienti s podozrením na CHOCHP by mali mať spirometriu.
5. Funkčné diagnostické testy
sledovanie priebehu CHOCHP
Spirometria je hlavnou metódou diagnostiky a dokumentácie zmien funkcie pľúc pri CHOCHP. Na základe spirometrických ukazovateľov bola zostavená klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti obštrukčných ventilačných porúch. Umožňuje vám vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi.
Spirometria je preferovanou počiatočnou štúdiou na posúdenie prítomnosti a závažnosti obštrukcie dýchacích ciest.
Metodológia
. Existujú rôzne odporúčania na použitie spirometrie ako metódy na diagnostiku a určenie závažnosti obštrukčných pľúcnych chorôb.
. Štúdium funkcie pľúc metódou nútenej spirometrie možno považovať za ukončené, ak sa získajú 3 technicky prijateľné dýchacie manévre. Zároveň by mali byť výsledky reprodukovateľné: maximálne a nasledujúce ukazovatele FVC, ako aj maximálne a nasledujúce ukazovatele FEV1 by sa nemali líšiť o viac ako 150 ml. V prípadoch, keď hodnota FVC nepresahuje 1000 ml, maximálny povolený rozdiel v FVC aj FEV1 by nemal presiahnuť 100 ml.
. Ak sa po 3 pokusoch nedosiahnu reprodukovateľné výsledky, dýchacie manévre by mali pokračovať až do 8 pokusov. Viac dychových manévrov môže viesť k únave pacienta a v zriedkavých prípadoch k zníženiu FEV1 alebo FVC.
. Ak hodnoty v dôsledku opakovaných vynútených manévrov klesnú o viac ako 20 % od pôvodnej hodnoty, ďalšie testovanie by sa malo v záujme bezpečnosti pacienta prerušiť a dynamika ukazovateľov by sa mala odraziť v správe. Správa musí obsahovať grafické výsledky a číselné hodnoty aspoň 3 najlepších pokusov.
. Výsledky technicky prijateľných, ale nereprodukovateľných pokusov sa môžu použiť na písomné vyjadrenie záveru, že nie sú reprodukovateľné.
Spirometria prejavy CHOCHP
Pri spirometrii sa CHOCHP prejavuje obmedzením výdychového prietoku vzduchu v dôsledku zvýšeného odporu dýchacích ciest (obr. 1).
Obštrukčný typ ventilačných porúch je charakterizovaný znížením pomeru FEV1 / FVC<0,7.
Dochádza k prehĺbeniu výdychovej časti krivky prietok-objem a jej zostupné koleno nadobúda konkávny tvar. Strata linearity v dolnej polovici krivky prietok-objem je charakteristickým znakom obštrukčných ventilačných porúch, aj keď je pomer FEV1/FVC >0,7. Závažnosť zmien závisí od závažnosti obštrukčných porúch.
S progresiou bronchiálnej obštrukcie dochádza k ďalšiemu znižovaniu výdychového prietoku, k nárastu „vzduchových pascí“ a hyperinflácii pľúc, čo vedie k zníženiu FVC. Na vylúčenie zmiešaných obštrukčných-reštrikčných porúch je potrebné merať celkovú kapacitu pľúc (TLC) telesnou pletyzmografiou.
Na posúdenie závažnosti emfyzému je potrebné vyšetriť REL a difúznu DSL.
Test reverzibility (bronchodilatačný test)
Ak sa počas počiatočnej spirometrickej štúdie zaznamenajú príznaky bronchiálnej obštrukcie, potom sa odporúča vykonať test reverzibilita (bronchodilatačný test), aby sa určil stupeň reverzibilnosti obštrukcie pod vplyvom bronchodilatačných liekov.
Na štúdium reverzibility obštrukcie sa vykonávajú testy s inhalačnými bronchodilatanciami, hodnotí sa ich vplyv na FEV1. Iné ukazovatele krivky prietok-objem, ktoré sú odvodené a vypočítané najmä z FVC, sa neodporúčajú.
Metodológia
. Pri vykonávaní testu sa odporúča použiť krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá v maximálnej jednorazovej dávke:
- pre β2-agonisty - salbutamol 400 mcg;
- pre anticholinergiká - ipratropium bromid 160 mcg.
. V niektorých prípadoch je možné v uvedených dávkach použiť kombináciu anticholinergík a krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov. Aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami sa musia používať s medzikusom.
. Opakovaná spirometrická štúdia sa má vykonať po 15 minútach. po vdýchnutí
β2-agonistov alebo po 30-45 minútach. po inhalácii anticholinergík alebo ich kombinácii s
β2-agonisty.
Kritériá pre pozitívnu odpoveď
Bronchodilatačný test sa považuje za pozitívny, ak po inhalácii bronchodilatátora bronchodilatačný koeficient (CBD) dosiahne alebo prekročí 12 % a absolútny nárast je 200 ml alebo viac:
CBD \u003d (FEV1 po (ml) – FEV1 refer. (ml) / FEV1 refer. (ml)) x 100 %
Absolútne zvýšenie (ml) = FEV1 po (ml) - FEV1 ref. (ml)
kde FEV1 ref. - hodnota spirometrického ukazovateľa pred inhaláciou bronchodilatancia, FEV1 po - hodnota ukazovateľa po inhalácii bronchodilatancia.
Na záver pozitívneho bronchodilatačného testu musia byť splnené obe kritériá.
Pri hodnotení bronchodilatačného testu je dôležité vziať do úvahy nežiaduce reakcie kardiovaskulárneho systému: tachykardiu, arytmiu, zvýšený krvný tlak, ako aj výskyt symptómov, ako je nepokoj alebo tremor.
Technickú variabilitu výsledkov spirometrie možno minimalizovať pravidelnou kalibráciou zariadenia, starostlivým poučením pacienta a školením personálu.
Správne hodnoty
Správne hodnoty závisia od antropometrických parametrov, najmä od výšky, pohlavia, veku, rasy. Treba však brať do úvahy aj individuálne rozdiely. Takže u ľudí so základnými ukazovateľmi nad priemernou úrovňou, s rozvojom pľúcnej patológie, sa tieto ukazovatele znížia v porovnaní s počiatočnými, ale stále môžu zostať v rámci populačnej normy.
Monitorovanie (sériové štúdie)
Monitorovanie spirometrických ukazovateľov (FEV1 a FVC) spoľahlivo odráža dynamiku zmien funkcie pľúc pri dlhodobom sledovaní, je však potrebné počítať s možnosťou technickej a biologickej variability výsledkov.
U zdravých jedincov sa zmeny FVC a FEV1 považujú za klinicky významné, ak rozdiel presiahne 5 % počas opakovaných štúdií v priebehu 1 dňa a 12 % v priebehu niekoľkých týždňov.
Zvýšenie rýchlosti poklesu funkcie pľúc (viac ako 40 ml/rok) nie je povinným znakom CHOCHP. Okrem toho ju nemožno potvrdiť jednotlivo, pretože prijateľná úroveň variability FEV1 v rámci jednej štúdie túto hodnotu výrazne prevyšuje a je 150 ml.
Monitorovanie maximálneho výdychového prietoku (PEF).
PSV sa používa na vylúčenie zvýšenej dennej variability ukazovateľov, charakteristickejších pre astmu a odpoveď na liekovú terapiu.
Najlepší indikátor sa zaznamená po 3 pokusoch vykonať vynútený manéver s prestávkou nepresahujúcou 2 s po nádychu. Manéver sa vykonáva v sede alebo v stoji. Viac meraní sa vykoná, ak rozdiel medzi 2 maximálnymi hodnotami PSV presiahne 40 l/min.
PEF sa používa na odhad variability prietoku vzduchu v rámci viacerých meraní vykonaných počas najmenej 2 týždňov. Zvýšenú variabilitu možno zaznamenať dvojitým meraním v priebehu 1 dňa. Častejšie merania zlepšujú odhad. Zvýšenie presnosti merania sa v tomto prípade dosiahne najmä u pacientov so zníženou poddajnosťou.
Variabilita PSV sa najlepšie vypočíta ako rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami ako percento priemerného alebo maximálneho denného PSV.
Horná hranica normálnych hodnôt pre variabilitu od maximálneho ukazovateľa je asi 20% pri vykonávaní 4 alebo viacerých meraní v priebehu 1 dňa. Pri použití dvojitého merania však môže byť nižšia.
Variabilita PSV môže byť zvýšená pri ochoreniach, s ktorými sa AD najčastejšie diferencuje. Preto je v klinickej praxi nižšia úroveň špecificity pre zvýšenú variabilitu PSV ako v populačných štúdiách.
Hodnoty PEF by sa mali interpretovať s prihliadnutím na klinickú situáciu. Štúdia PSV je použiteľná len na sledovanie pacientov s už stanovenou diagnózou CHOCHP.
6. Diferenciálna diagnostika CHOCHP
Hlavnou úlohou diferenciálnej diagnostiky CHOCHP je vylúčenie ochorení s podobnými príznakmi. Napriek celkom jednoznačným rozdielom medzi BA a CHOCHP v mechanizmoch vzniku, klinických prejavoch a princípoch prevencie a liečby majú tieto 2 ochorenia niektoré spoločné črty. Okrem toho je možná aj kombinácia týchto ochorení u jednej osoby.
Diferenciálna diagnostika BA a CHOCHP je založená na integrácii základných klinických údajov, výsledkov funkčných a laboratórnych vyšetrení. Charakteristiky zápalu pri CHOCHP a BA sú znázornené na obrázku 2.
Hlavné vstupné body pre diferenciálnu diagnostiku týchto ochorení sú uvedené v tabuľke 6.
V určitých štádiách vývoja CHOCHP, najmä pri prvom stretnutí s pacientom, je potrebné ju odlíšiť od množstva ochorení s podobnými príznakmi. Ich hlavné charakteristické znaky sú uvedené v tabuľke 7.
Diferenciálna diagnostika v rôznych štádiách vývoja CHOCHP má svoje vlastné charakteristiky. Pri miernej CHOCHP je hlavnou vecou identifikovať rozdiely od iných ochorení spojených s faktormi environmentálnej agresie, ktoré sa vyskytujú subklinicky alebo s malými príznakmi. V prvom rade ide o rôzne varianty chronickej bronchitídy. Ťažkosti vznikajú pri stanovení diferenciálnej diagnózy u pacientov s ťažkou CHOCHP. Je určená nielen závažnosťou stavu pacienta, závažnosťou ireverzibilných zmien, ale aj veľkým súborom sprievodných ochorení (ICHS, hypertenzia, metabolické ochorenia atď.).
7. Moderná klasifikácia CHOCHP.
Komplexné posúdenie závažnosti priebehu ochorenia
Klasifikácia CHOCHP (tabuľka 8) bola v posledných rokoch založená na ukazovateľoch funkčného stavu pľúc na základe postbronchodilatačných hodnôt FEV1 a boli v nej rozlíšené 4 štádiá ochorenia.
Expertná komisia v programe GOLD 2011 upustila od používania termínu „štádiá“, keďže tento ukazovateľ je založený iba na hodnote FEV1 a nebol dostatočný na charakterizáciu závažnosti ochorenia. Nedávne štúdie ukázali, že staging nie je dostupný vo všetkých prípadoch ochorenia. Neexistujú žiadne dôkazy o skutočnej existencii štádií CHOCHP (prechod z jedného štádia do druhého pri modernej terapii). Hodnoty FEV1 zároveň zostávajú relevantné, pretože odrážajú stupeň závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu (od mierneho štádia I až po extrémne závažné štádium IV). Používajú sa pri komplexnom hodnotení závažnosti pacientov s CHOCHP.
V revízii dokumentu GOLD v roku 2011 bola navrhnutá nová klasifikácia založená na integrovanom hodnotení závažnosti pacientov s CHOCHP. Zohľadňuje nielen závažnosť bronchiálnej obštrukcie (stupeň zhoršenej priechodnosti priedušiek) podľa výsledkov spirometrickej štúdie, ale aj klinické údaje o pacientovi: počet exacerbácií CHOCHP za rok a závažnosť klinických príznakov. podľa výsledkov mMRC (tabuľka 3) a COPD Assessment Test (CAT) (tabuľka 9).
Je známe, že „zlatým štandardom“ na hodnotenie vplyvu symptómov na QoL sú výsledky dotazníka Respiratory Questionnaire (SGRQ) nemocnice St. George's Hospital, jeho škály „príznakov“. V klinickej praxi našiel širšie využitie hodnotiaci test CAT a v poslednom čase aj dotazník Clinical COPD Questionnaire (CCQ).
V GOLD 2013 sa hodnotenie symptómov rozšírilo vďaka použitiu škály CCQ, ktorá umožňuje objektivizovať symptómy za 1 deň aj za posledný týždeň a dať im nielen kvalitatívnu, ale aj klinickú charakteristiku (tab. 10).
Výsledné skóre sa vypočíta zo súčtu skóre získaných pri zodpovedaní všetkých otázok a vydelí sa 10.<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikácia CHOCHP na základe odporúčaní programu GOLD je uvedená v tabuľke 11.
Pri hodnotení stupňa rizika sa odporúča vybrať najvyšší stupeň podľa GOLD obmedzenia prietoku vzduchu alebo anamnézy exacerbácií.
V novom vydaní GOLD 2013 pribudlo ustanovenie, že ak mal pacient v predchádzajúcom roku čo i len jednu exacerbáciu, ktorá viedla k hospitalizácii (t. j. ťažkú exacerbáciu), pacient musí byť klasifikovaný ako vysokorizikový.
Integrálne hodnotenie vplyvu CHOCHP na konkrétneho pacienta teda spája hodnotenie symptómov so spirometrickou klasifikáciou s hodnotením rizika exacerbácií.
S ohľadom na vyššie uvedené môže diagnóza CHOCHP vyzerať takto:
„Chronická obštrukčná choroba pľúc...“, po ktorej nasleduje hodnotenie:
- závažnosť (I-IV) bronchiálnej obštrukcie;
- závažnosť klinických symptómov: závažné (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neexprimované (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frekvencia exacerbácií: zriedkavé (0-1), časté (≥2);
- fenotyp CHOCHP (ak je to možné);
- sprievodné ochorenia.
Úloha sprievodných ochorení je pri hodnotení závažnosti CHOCHP mimoriadne dôležitá, avšak ani v najnovšom odporúčaní GOLD z roku 2013 nenašla dôstojné miesto v uvedenej klasifikácii.
8. Liečba stabilnej CHOCHP
Hlavným cieľom liečby je zabrániť progresii ochorenia. Ciele liečby sú opísané v tabuľke 12.
Hlavné smery liečby:
I. Nefarmakologické účinky:
- zníženie vplyvu rizikových faktorov;
- vzdelávacie programy.
Nefarmakologické metódy expozície sú uvedené v tabuľke 13.
U pacientov s ťažkým ochorením (ZLATO 2-4) by sa mala ako nevyhnutné opatrenie použiť pľúcna rehabilitácia.
II. Lekárske ošetrenie
Voľba objemu farmakologickej terapie je založená na závažnosti klinických príznakov, hodnote postbronchodilatačnej FEV1 a frekvencii exacerbácií ochorenia (tab. 14, 15).
Schémy farmakologickej liečby pacientov s CHOCHP zostavené s prihliadnutím na komplexné posúdenie závažnosti CHOCHP (frekvencia exacerbácií ochorenia, závažnosť klinických príznakov, štádium CHOCHP, určené stupňom zhoršenej priechodnosti priedušiek) , sú uvedené v tabuľke 16.
Medzi ďalšie liečby patrí kyslíková terapia, podpora dýchania a chirurgická liečba.
Kyslíková terapia
Zistilo sa, že dlhodobé podávanie kyslíka (O2) (>15 h/deň) zvyšuje prežívanie u pacientov s chronickou DN a ťažkou hypoxémiou v pokoji (B, 2++).
Podpora dýchania
Neinvazívna ventilácia (NIV) je široko používaná u pacientov s extrémne ťažkou CHOCHP stabilného priebehu.
Kombinácia NIV s dlhodobou oxygenoterapiou môže byť účinná u vybraných pacientov, najmä v prítomnosti zjavnej hyperkapnie počas dňa.
Chirurgia
Chirurgia na zníženie objemu pľúc (LUL)
RULA sa vykonáva odstránením časti pľúc, aby sa znížila hyperinflácia a dosiahlo sa efektívnejšie napumpovanie dýchacích svalov. Jeho použitie sa uskutočňuje u pacientov s emfyzémom horného laloka a nízkou toleranciou záťaže.
Transplantácia pľúc
Transplantácia pľúc môže zlepšiť kvalitu života a funkčný výkon u starostlivo vybraných pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP. Kritériá výberu sú FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg čl. pri dýchaní vzduchu v miestnosti a pľúcnej hypertenzii (Pra > 40 mm Hg).
9. Exacerbácia CHOCHP
Definícia a význam exacerbácií CHOCHP
Charakteristickým znakom priebehu CHOCHP je rozvoj exacerbácií. Ako definoval GOLD (2013): "Exacerbácia CHOCHP je akútna príhoda charakterizovaná zhoršením respiračných symptómov nad rámec ich bežných denných výkyvov a vedúca k zmene použitého terapeutického režimu."
Exacerbácia CHOCHP je jedným z najčastejších dôvodov, prečo pacienti vyhľadávajú pohotovostnú lekársku starostlivosť. Častý rozvoj exacerbácií u pacientov s CHOCHP vedie k dlhodobému (až niekoľko týždňovému) zhoršeniu respiračných funkcií a výmeny plynov, rýchlejšej progresii ochorenia, výraznému zníženiu kvality života pacientov a je spojený s tzv. značné ekonomické náklady na liečbu. Okrem toho exacerbácie CHOCHP vedú k dekompenzácii sprievodných chronických ochorení. Ťažké exacerbácie CHOCHP sú hlavnou príčinou úmrtí pacientov. Počas prvých 5 dní od začiatku exacerbácií sa riziko vzniku AMI zvyšuje viac ako 2-krát.
Klasifikácia exacerbácií CHOCHP
Jedna z najznámejších klasifikácií závažnosti exacerbácie CHOCHP, ktorú navrhla pracovná skupina pre exacerbáciu CHOCHP, je uvedená v tabuľke 17.
Steer a kol. vyvinuli novú škálu na hodnotenie prognózy pacientov s exacerbáciou CHOCHP prijatých do nemocnice. Identifikovalo sa 5 najsilnejších prediktorov smrteľného výsledku: 1) závažnosť dyspnoe na stupnici eMRCD; 2) eozinopénia periférnej krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Táto škála preukázala vynikajúcu diskriminačnú schopnosť predpovedať smrť počas exacerbácie CHOCHP.
Príčiny exacerbácií
Najčastejšími príčinami exacerbácií CHOCHP sú bakteriálne a vírusové infekcie dýchacích ciest a látky znečisťujúce ovzdušie, ale príčiny približne 20 – 30 % prípadov exacerbácií nemožno určiť.
Spomedzi baktérií pri exacerbácii CHOCHP zohrávajú najväčšiu úlohu netypovateľné Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis. Štúdie zahŕňajúce pacientov s ťažkými exacerbáciami CHOCHP ukázali, že gramnegatívne enterobaktérie a Pseudomonas aeruginosa môžu byť u takýchto pacientov častejšie (tabuľka 18).
Rinovírusy sú jednou z najčastejších príčin akútnych respiračných vírusových infekcií a môžu byť významnou príčinou exacerbácií CHOCHP. Zistilo sa, že exacerbácie CHOCHP sa najčastejšie vyvíjajú v jesenno-zimných mesiacoch. Zvýšenie počtu exacerbácií CHOCHP môže byť spojené so zvýšením prevalencie respiračných vírusových infekcií v zimných mesiacoch a zvýšením citlivosti epitelu horných dýchacích ciest na ne v chladnom období.
Stavy, ktoré sa môžu podobať a/alebo exacerbovať exacerbácie, zahŕňajú pneumóniu, PE, kongestívne zlyhanie srdca, arytmie, pneumotorax a pleurálny výpotok. Tieto stavy je potrebné odlíšiť od exacerbácií a ak sú prítomné, má sa vykonať vhodná liečba.
10. Liečba exacerbácie CHOCHP
Taktika liečby pacientov s CHOCHP s rôznym stupňom závažnosti exacerbácie je uvedená v tabuľke 19.
Inhalačné bronchodilatanciá
Vymenovanie inhalačných bronchodilatancií je jedným z hlavných spojení pri liečbe exacerbácií CHOCHP (A, 1++). Tradične sa pacientom s exacerbáciami CHOCHP predpisujú buď rýchlo pôsobiace β2-agonisty (salbutamol, fenoterol) alebo rýchlo pôsobiace anticholinergiká (ipratropium bromid). Účinnosť β2-agonistov a ipratropiumbromidu pri exacerbáciách CHOCHP je približne rovnaká (B, 2++), výhodou β2-agonistov je rýchlejší nástup účinku a anticholinergiká - vysoká bezpečnosť a dobrá znášanlivosť. Dnes mnohí odborníci považujú kombinovanú liečbu β2-agonista/ipratropiumbromid za optimálnu stratégiu manažmentu exacerbácií CHOCHP (B, 2++), najmä pri liečbe pacientov s CHOCHP s ťažkými exacerbáciami.
GKS
Podľa klinických štúdií o exacerbáciách CHOCHP vyžadujúcich hospitalizáciu systémové kortikosteroidy skracujú čas do remisie, zlepšujú funkciu pľúc (FEV1) a znižujú hypoxémiu (PaO2) a môžu tiež znížiť riziko skorého relapsu a zlyhania liečby, skrátiť dĺžku pobytu v nemocnica (A, 1+). Zvyčajne sa odporúča kúra perorálneho prednizolónu 30–40 mg/deň počas 5–14 dní (B, 2++). Podľa najnovších údajov majú pacienti s exacerbáciou CHOCHP a eozinofíliou > 2 % najlepšiu odpoveď na systémové kortikosteroidy (C, 2+).
Bezpečnejšou alternatívou systémových kortikosteroidov pri exacerbáciách CHOCHP sú inhalačné kortikosteroidy, najmä nebulizované kortikosteroidy (B, 2++).
Antibakteriálna terapia (ABT)
Keďže baktérie sú príčinou zďaleka nie všetkých exacerbácií CHOCHP (50 %), je dôležité určiť indikácie na predpisovanie ABT pri rozvoji exacerbácií. Súčasné usmernenia odporúčajú antibiotiká pre pacientov s najzávažnejšími exacerbáciami CHOCHP, ako je Anthonisen typ I (t.j. zvýšená dýchavičnosť, objem spúta a hnisavosť) alebo typ II (2 z 3 uvedených príznakov) (B, 2++). U pacientov s podobnými scenármi exacerbácie CHOCHP sú najúčinnejšie antibiotiká, pretože príčinou takýchto exacerbácií je bakteriálna infekcia. Antibiotiká sa odporúčajú aj pacientom s ťažkými exacerbáciami CHOCHP vyžadujúcimi invazívne alebo NIV (D, 3). Použitie biomarkerov, ako je C-reaktívny proteín (CRP), pomáha zlepšiť diagnostiku a manažment pacientov s exacerbáciami CHOCHP (C, 2+). Zvýšenie hladiny CRP ≥ 15 mg/l počas exacerbácie CHOCHP je citlivým znakom bakteriálnej infekcie.
Výber najvhodnejších antibiotík na liečbu exacerbácie CHOCHP závisí od mnohých faktorov, ako je závažnosť CHOCHP, rizikové faktory zlého výsledku liečby (napr. vyšší vek, nízke hodnoty FEV1, predchádzajúce časté exacerbácie a komorbidity predchádzajúceho antibiotika terapia (D, 3)).
Pri miernych a stredne ťažkých exacerbáciách CHOCHP bez rizikových faktorov sa odporúča vymenovanie moderných makrolidov (azitromycín, klaritromycín), cefalosporínov (cefixím atď.) (tabuľka 18). U pacientov s ťažkými exacerbáciami CHOCHP a rizikovými faktormi sa ako lieky prvej voľby odporúčajú buď amoxicilín/klavulanát alebo respiračné fluorochinolóny (levofloxacín alebo moxifloxacín) (B, 2++). Pri vysokom riziku infekcie P. aeruginosa ciprofloxacín a iné lieky s antipseudomonálnou aktivitou (B, 2++).
Kyslíková terapia
Hypoxémia predstavuje skutočnú hrozbu pre život pacienta, preto je kyslíková terapia prioritou v liečbe ARF na pozadí CHOCHP (B, 2++). Cieľom oxygenoterapie je dosiahnuť PaO2 v rozmedzí 55-65 mm Hg. čl. a Sa02 88-92 %. Pri ARF u pacientov s CHOCHP sa na dodávanie O2 najčastejšie používajú nosové hroty alebo Venturiho maska. Keď sa O2 podáva pomocou kanyly, pre väčšinu pacientov postačuje prietok O2 1–2 l/min (D, 3). Venturiho maska sa považuje za preferovaný spôsob podávania O2, pretože umožňuje poskytnúť pomerne presné hodnoty frakcie O2 v inhalovanej zmesi (FiO2), nezávisle od minútovej ventilácie a inspiračného prietoku pacienta. Oxygenoterapia s FiO2 o 24 % zvyšuje v priemere PaO2 o 10 mmHg. Art., as FiO2 28% - o 20 mm Hg. čl. Po začatí alebo zmene režimu kyslíkovej terapie v priebehu nasledujúcich 30-60 minút. odporúča sa analýza arteriálnych krvných plynov na monitorovanie PaCO2 a pH (D, 3).
NVL
NVL - výhody vedenia ventilácie bez nastavenia umelých dýchacích ciest. Vývoj tohto nového radu podpory dýchania umožňuje bezpečne a efektívne uvoľniť dýchacie svaly, obnoviť výmenu plynov a znížiť dýchavičnosť u pacientov s ARF. Počas NIV sa vzťah medzi pacientom a respirátorom uskutočňuje pomocou nosových alebo tvárových masiek (menej často prilieb a náustkov), pacient je pri vedomí, spravidla sa nevyžaduje použitie sedatív a svalových relaxancií. Ďalšou dôležitou výhodou NIV je možnosť jej rýchleho ukončenia, ako aj okamžitého obnovenia v prípade potreby. Indikácie a kontraindikácie pre NIV sú uvedené nižšie.
Kritériá zaradenia pre NIV pre ARF na pozadí CHOCHP sú:
1. Symptómy a príznaky ARF:
- výrazná dýchavičnosť v pokoji;
- dychová frekvencia>24, účasť na dýchaní pomocných dýchacích svalov, brušný paradox.
2. Známky narušenej výmeny plynov:
- PaCO2 > 45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kritériá vylúčenia pre NIV pre ARF sú:
1. Zastavte dýchanie.
2. Nestabilná hemodynamika (hypotenzia, nekontrolované arytmie alebo ischémia myokardu).
3. Neschopnosť chrániť dýchacie cesty (zhoršené kašľanie a prehĺtanie).
4. Nadmerná bronchiálna sekrécia.
5. Známky poruchy vedomia (nepokoj alebo depresia), neschopnosť pacienta spolupracovať so zdravotníckym personálom.
Pacienti s ARF vyžadujúci urgentnú tracheálnu intubáciu a invazívnu respiračnú podporu sa považujú za nevhodných kandidátov pre túto metódu respiračnej podpory (C, 2+). NIV je jediná overená terapia, ktorá môže znížiť mortalitu u pacientov s CHOCHP s ARF (A, 1++).
Invazívna podpora dýchania
Mechanická ventilácia je indikovaná u pacientov s CHOCHP s ARS, u ktorých medikamentózna alebo iná konzervatívna terapia (NIV) nevedie k ďalšiemu zlepšeniu stavu (B, 2++). Indikácie pre ventiláciu by mali brať do úvahy nielen nedostatok účinku konzervatívnych metód terapie, závažnosť funkčných ukazovateľov, ale aj rýchlosť ich vývoja a potenciálnu reverzibilitu procesu, ktorý spôsobil ARF.
Absolútne indikácie pre mechanickú ventiláciu pri ARF na pozadí exacerbácie CHOCHP sú:
1) zastavenie dýchania;
2) výrazné poruchy vedomia (stupor, kóma);
3) nestabilná hemodynamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) únava dýchacích svalov.
Relatívne indikácie pre mechanickú ventiláciu pri ARF na pozadí exacerbácie CHOCHP sú:
1) frekvencia dýchania >35/min.;
2) pH arteriálnej krvi<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Pri predpisovaní podpory dýchania sa spravidla vykonáva komplexné klinické a funkčné hodnotenie stavu pacienta. Odvykanie od mechanickej ventilácie by sa malo u pacientov s CHOCHP začať čo najskôr (B, 2++), pretože každý ďalší deň invazívnej respiračnej podpory výrazne zvyšuje riziko komplikácií mechanickej ventilácie, najmä ako je pneumónia spojená s ventilátorom (A, 1+).
Spôsoby mobilizácie a odstraňovania
bronchiálne sekréty
Nadprodukcia sekrécie a nedostatočná evakuácia dýchacích ciest môžu byť vážnym problémom pre mnohých pacientov so závažnou exacerbáciou CHOCHP.
Podľa nedávnych štúdií liečba mukoaktívnymi liekmi (acetylcysteín, karbocysteín, erdosteín) urýchľuje ústup exacerbácií CHOCHP a dodatočne prispieva k zníženiu závažnosti systémového zápalu (C, 2+).
Pri exacerbácii CHOCHP je možné pomocou špeciálnych metód na posilnenie drenážnej funkcie dýchacieho traktu dosiahnuť výrazné zlepšenie stavu. Napríklad vysokofrekvenčná perkusná ventilácia je metóda respiračnej terapie, pri ktorej sú pacientovi dodávané malé objemy vzduchu („perkusie“) s vysokou nastaviteľnou frekvenciou.
(60-400 cyklov / min.) a kontrolovaná úroveň tlaku cez špeciálny otvorený dýchací okruh (fazitron). „Perkusie“ sa môžu podávať cez masku, náustok, endotracheálnu trubicu a tracheostómiu. Ďalšou metódou sú vysokofrekvenčné kmity (oscilácie) hrudnej steny, ktoré sa prenášajú cez hrudník do dýchacích ciest a cez ne prechádzajúci prúd plynov. Vysokofrekvenčné vibrácie sú vytvárané pomocou nafukovacej vesty, ktorá tesne prilieha okolo hrudníka a je napojená na vzduchový kompresor.
11. CHOCHP a komorbidity
CHOCHP spolu s hypertenziou, ischemickou chorobou srdca a cukrovkou tvoria vedúcu skupinu chronických chorôb – predstavujú viac ako 30 % všetkých ostatných ľudských patológií. CHOCHP sa často kombinuje s týmito ochoreniami, čo môže u pacientov výrazne zhoršiť prognózu.
Najčastejšie komorbidity pri CHOCHP sú uvedené v tabuľke 20.
U pacientov s CHOCHP sa riziko úmrtia zvyšuje s nárastom počtu sprievodných ochorení a nezávisí od hodnoty FEV1 (obr. 3).
Všetky príčiny smrti u pacientov s CHOCHP sú uvedené v tabuľke 21.
Podľa veľkých populačných štúdií je riziko úmrtia na KVO u pacientov s CHOCHP 2-3 krát zvýšené v porovnaní s pacientmi rovnakých vekových skupín a bez CHOCHP a predstavuje približne 50 % z celkového počtu úmrtí.
Kardiovaskulárna patológia je hlavnou patológiou, ktorá sprevádza CHOCHP. Toto je pravdepodobne skupina najčastejších a najzávažnejších ochorení koexistujúcich s CHOCHP. Medzi nimi by sa malo rozlišovať ochorenie koronárnych artérií, chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, hypertenzia, ktorá je zjavne najbežnejším spoločníkom CHOCHP.
Liečba takýchto pacientov sa často stáva kontroverznou: lieky (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, β-blokátory) používané pri ochorení koronárnych artérií a/alebo hypertenzii môžu zhoršiť priebeh CHOCHP (riziko rozvoja kašľa, dýchavičnosti, vzhľadu resp. zvýšenie bronchiálnej obštrukcie) a lieky predpisované asi na CHOCHP (bronchodilatancia, kortikosteroidy), môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh kardiovaskulárnych ochorení (riziko rozvoja srdcovej arytmie, zvýšený krvný tlak). Liečba KVO u pacientov s CHOCHP by sa však mala vykonávať v súlade so štandardnými odporúčaniami, pretože neexistuje dôkaz, že by sa v prípade CHOCHP mali liečiť odlišne. Ak je potrebné predpísať β-blokátory pacientom s CHOCHP so sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou, mali by sa uprednostniť selektívne β-blokátory.
Osteoporóza a depresia sú dôležité komorbidity, ktoré sú často nedostatočne diagnostikované. Sú však spojené s poklesom zdravotného stavu a zlou prognózou. Je potrebné vyhnúť sa vymenovaniu opakovaných cyklov systémových kortikosteroidov na exacerbácie, pretože ich použitie výrazne zvyšuje riziko osteoporózy a zlomenín.
V posledných rokoch sa častejšie vyskytujú prípady kombinácie metabolického syndrómu a diabetu u pacientov s CHOCHP. DM má významný vplyv na priebeh CHOCHP a zhoršuje prognózu ochorenia. U pacientov s CHOCHP v kombinácii s DM 2. typu je DN výraznejšia, častejšie sú exacerbácie, zaznamenáva sa ťažší priebeh ICHS, chronické srdcové zlyhávanie a hypertenzia, pľúcna hypertenzia stúpa s menšou závažnosťou hyperinflácie.
U pacientov s miernou CHOCHP je najčastejšou príčinou smrti rakovina pľúc. U pacientov s ťažkou CHOCHP znížená funkcia pľúc výrazne obmedzuje možnosť chirurgického zákroku pre rakovinu pľúc.
12. Rehabilitácia a edukácia pacienta
Jednou z odporúčaných doplnkových metód liečby pacientov s CHOCHP od II. štádia ochorenia je pľúcna rehabilitácia. Ukázalo sa, že je účinný pri zlepšovaní tolerancie cvičenia (A, 1++), dennej aktivity, znižovaní vnímania dyspnoe (A, 1++), úzkosti a depresie (A, 1+) a znižovaní počtu a trvanie hospitalizácií (A, 1 ++), čas zotavenia po prepustení z nemocnice a vo všeobecnosti zvýšenie QoL (A, 1++) a prežívania (B, 2++).
Pľúcna rehabilitácia je komplexný program intervencií založených na terapii zameranej na pacienta, ktorý okrem fyzického tréningu zahŕňa aj vzdelávacie a psychosociálne programy určené na zlepšenie fyzického a emocionálneho stavu pacienta a zabezpečenie dlhodobej adherencie pacienta k správaniu zameranému na pri udržiavaní zdravia.
Podľa odporúčaní ERS/ATS z roku 2013 by sa v rehabilitačnom kurze malo pokračovať
6-12 týždňov (najmenej 12 lekcií, 2 ruble / týždeň, v trvaní 30 minút alebo viac) a zahŕňajú tieto zložky:
1) fyzický tréning;
2) korekcia stavu výživy;
3) vzdelávanie pacienta;
4) psychosociálna podpora.
Tento program je možné vykonávať ambulantne aj v nemocničnom prostredí.
Hlavnou zložkou pľúcnej rehabilitácie je telesný tréning, ktorý môže zvýšiť účinnosť dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií (B, 2++). Dôležitý je najmä integrovaný prístup k ich realizácii, ktorý kombinuje silové a vytrvalostné cvičenia: chôdzu, precvičovanie svalov horných a dolných končatín pomocou expandérov, činiek, stepových strojov, cvičenie na bicyklovom ergometri. Pri týchto tréningoch sa do práce zapájajú aj rôzne skupiny kĺbov, rozvíja sa jemná motorika ruky.
Všetky cvičenia by mali byť kombinované s dychovými cvičeniami zameranými na rozvoj správneho dýchacieho vzoru, čo prináša ďalšie výhody (C, 2+). Okrem toho by respiračná gymnastika mala zahŕňať používanie špeciálnych simulátorov (Threshold PEP, IMT), ktoré rozdielne zapájajú do práce inspiračné a exspiračné dýchacie svaly.
Korekcia nutričného stavu by mala byť zameraná na udržanie svalovej sily dostatočným množstvom bielkovín a vitamínov v strave.
Okrem fyzickej rehabilitácie je potrebné venovať veľkú pozornosť aktivitám zameraným na zmenu správania pacientov tým, že ich naučíme zručnostiam sebapoznania zmien v priebehu ochorenia a metódam ich nápravy.
* Chronické ochorenia dýchacích ciest, Príručka pre lekárov primárnej starostlivosti, 2005.
Klasifikácia CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc) je široká a zahŕňa popis najbežnejších štádií ochorenia a variantov, v ktorých sa vyskytuje. A hoci nie všetci pacienti progredujú CHOCHP podľa rovnakého scenára a nie všetci môžu byť identifikovaní ako určitý typ, klasifikácia zostáva vždy relevantná: väčšina pacientov do nej zapadá.
Štádiá CHOCHP
Prvá klasifikácia (spirografická klasifikácia CHOCHP), ktorá určovala štádiá CHOCHP a ich kritériá, bola navrhnutá už v roku 1997 skupinou vedcov združených vo výbore s názvom World COPD Initiative (v angličtine názov znie „Global Initiative for chronická obštrukčná choroba pľúc“ a skrátene GOLD). Podľa nej existujú štyri hlavné štádiá, z ktorých každý je určený najmä FEV – teda objemom usilovného výdychového prietoku v prvej sekunde:
- CHOCHP 1 stupeň sa nelíši v špeciálnych príznakoch. Lumen priedušiek je dosť zúžený, prúdenie vzduchu je tiež obmedzené, nie príliš nápadne. Pacient nepociťuje ťažkosti v bežnom živote, dýchavičnosť pociťuje iba pri aktívnej fyzickej námahe a vlhký kašeľ - len občas, s vysokou pravdepodobnosťou v noci. V tomto štádiu chodí k lekárovi málokto, zvyčajne kvôli iným ochoreniam.
- CHOCHP 2 stupňa sa stáva výraznejším. Dýchavičnosť začína okamžite pri pokuse o fyzickú aktivitu, kašeľ sa objavuje ráno, sprevádzaný znateľným výtokom spúta - niekedy hnisavý. Pacient si všimne, že je menej odolný a začína trpieť opakujúcimi sa ochoreniami dýchacích ciest - od jednoduchého SARS po bronchitídu a zápal pľúc. Ak dôvodom návštevy lekára nie je podozrenie na CHOCHP, skôr či neskôr sa k nemu pacient predsa len dostane kvôli sprievodným infekciám.
- 3. stupeň CHOCHP sa označuje ako ťažké štádium – ak má pacient dostatok síl, môže požiadať o invaliditu a s istotou čakať, kým mu vydajú potvrdenie. Dýchavičnosť sa objavuje už pri menšej fyzickej námahe – až po výstup po schodoch. Pacient má závraty, tma v očiach. Kašeľ sa objavuje častejšie, aspoň dvakrát do mesiaca, má záchvatovitý charakter a je sprevádzaný bolesťami na hrudníku. Zároveň sa mení vzhľad – rozširuje sa hrudník, na krku opuchnú žily, koža mení farbu buď na cyanotickú alebo ružovkastú. Telesná hmotnosť buď prudko klesá, alebo prudko klesá.
- Štádium 4 CHOCHP znamená, že môžete zabudnúť na akúkoľvek schopnosť pracovať - prietok vzduchu vstupujúci do pľúc pacienta nepresahuje tridsať percent požadovaného objemu. Akákoľvek fyzická námaha - až po prebaľovanie alebo hygienické postupy - spôsobuje dýchavičnosť, pískanie na hrudníku, závraty. Samotné dýchanie je ťažké, namáhavé. Pacient musí neustále používať kyslíkovú fľašu. V najhorších prípadoch je potrebná hospitalizácia.
- kašeľ - jeden zodpovedá tvrdeniu "bez kašľa", päť "neustále";
- spúta - jedna je „žiadne spúta“, päť je „spúta neustále vychádza“;
- pocit napätia v hrudníku - „nie“ a „veľmi silný“;
- dýchavičnosť - od "vôbec žiadne dýchavičnosť" až po "dýchavičnosť pri najmenšej námahe";
- činnosť v domácnosti - od "bez obmedzení" po "veľmi obmedzené";
- odchod z domu – od „s istotou z núdze“ po „ani z núdze“;
- spánok - od "dobrého spánku" po "nespavosť";
- energie – od „plnej energie“ po „vôbec žiadnu energiu“.
Výsledok je určený bodovaním. Ak ich je menej ako desať, choroba nemá takmer žiadny vplyv na život pacienta. Menej ako dvadsať, ale viac ako desať - má mierny účinok. Menej ako tridsať - má silný vplyv. Viac ako tridsať - má obrovský vplyv na život.
Zohľadňujú sa aj objektívne ukazovatele stavu pacienta, ktoré je možné zaznamenať pomocou nástrojov. Hlavnými sú napätie kyslíka a saturácia hemoglobínu. U zdravého človeka prvá hodnota neklesne pod osemdesiatku a druhá pod deväťdesiatku. U pacientov, v závislosti od závažnosti stavu, sa čísla líšia:
- s relatívne miernym - až osemdesiat a deväťdesiat za prítomnosti symptómov;
- v priebehu strednej závažnosti - až šesťdesiat a osemdesiat;
- v ťažkých prípadoch - menej ako štyridsať a asi sedemdesiatpäť.
Po roku 2011 už podľa GOLD CHOCHP nemá štádiá. Existujú iba stupne závažnosti, ktoré naznačujú, koľko vzduchu vstupuje do pľúc. A všeobecný záver o stave pacienta nevyzerá tak, že „je v určitom štádiu CHOCHP“, ale ako „je v určitej rizikovej skupine pre exacerbácie, nežiaduce účinky a smrť v dôsledku CHOCHP“. Celkovo sú štyri.
- Skupina A – nízke riziko, málo príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak nemal viac ako jednu exacerbáciu za rok, na CAT dosiahol menej ako desať bodov a dýchavičnosť sa vyskytuje iba pri námahe.
- Skupina B – nízke riziko, veľa príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak nedošlo k viac ako jednej exacerbácii, ale dýchavičnosť sa vyskytuje často a na CAT bolo zaznamenaných viac ako desať bodov.
- Skupina C – vysoké riziko, málo príznakov. Pacient patrí do skupiny, ak mal viac ako jednu exacerbáciu za rok, dýchavičnosť sa vyskytuje pri záťaži a CAT je menej ako desať bodov.
- Skupina D - vysoké riziko, veľa príznakov. Viac ako jedna exacerbácia, dýchavičnosť sa vyskytuje pri najmenšej námahe a viac ako desať bodov na CAT.
Klasifikácia, aj keď bola urobená tak, aby čo najviac zohľadňovala stav konkrétneho pacienta, stále nezahŕňala dva dôležité ukazovatele, ktoré ovplyvňujú život pacienta a sú indikované v diagnostike. Ide o fenotypy a komorbidity CHOCHP.
Fenotypy CHOCHP
Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc existujú dva hlavné fenotypy, ktoré určujú, ako pacient vyzerá a ako choroba postupuje.
typ bronchitídy:
- Príčina. Príčinou je chronická bronchitída, ktorej recidívy sa vyskytujú najmenej dva roky.
- Zmeny v pľúcach. Fluorografia ukazuje, že steny priedušiek sú zhrubnuté. Na spirometrii je vidieť, že prúdenie vzduchu je oslabené a do pľúc sa dostáva len čiastočne.
- Klasický vek objavovania je päťdesiat alebo starší.
- Vlastnosti vzhľadu pacienta. Pacient má výraznú kyanotickú farbu kože, hrudník je súdkovitý, telesná hmotnosť zvyčajne rastie v dôsledku zvýšenej chuti do jedla a môže sa blížiť k hranici obezity.
- Hlavným príznakom je kašeľ, paroxysmálny, s hojným hnisavým spútom.
- Infekcie - často, pretože priedušky nie sú schopné filtrovať patogén.
- Deformácia srdcového svalu typu "cor pulmonale" - často.
Cor pulmonale je sprievodný príznak, pri ktorom sa zväčšuje pravá komora a zrýchľuje sa tep – telo sa tak snaží kompenzovať nedostatok kyslíka v krvi:
- röntgen. Je vidieť, že srdce je deformované a zväčšené a vzor pľúc je vylepšený.
- Difúzna kapacita pľúc – teda čas, za ktorý sa molekuly plynu dostanú do krvi. Normálne, ak sa zníži, potom nie veľa.
- Predpoveď. Podľa štatistík má typ bronchitídy vyššiu úmrtnosť.
Ľudia nazývajú bronchitídu typu „modrý edém“ a to je pomerne presný popis – pacient s týmto typom CHOCHP má zvyčajne bledomodrý, nadváhu, neustále kašle, ale je v strehu – dýchavičnosť ho nepostihuje tak ako pacientov s iný typ.
emfyzematózny typ:
- Príčina. Príčinou je chronický emfyzém.
- Zmeny v pľúcach. Na fluorografii je jasne vidieť, že priečky medzi alveolami sú zničené a vytvárajú sa vzduchom naplnené dutiny - buly. Pri spirometrii sa zaznamenáva hyperventilácia - kyslík vstupuje do pľúc, ale nie je absorbovaný do krvi.
- Klasický vek objavovania je šesťdesiat a viac rokov.
- Vlastnosti vzhľadu pacienta. Pacient má ružovú farbu pokožky, hrudník je tiež súdkovitý, na krku opuchnú žily, telesná hmotnosť klesá pre zníženú chuť do jedla a môže sa priblížiť k hranici nebezpečných hodnôt.
- Hlavným príznakom je dýchavičnosť, ktorá sa môže vyskytnúť aj v pokoji.
- Infekcie sú zriedkavé, pretože pľúca sa stále vyrovnávajú s filtrovaním.
- Deformácia typu „cor pulmonale“ je zriedkavá, nedostatok kyslíka nie je taký výrazný.
- röntgen. Na obrázku sú buly a deformácia srdca.
- Difúzna schopnosť - samozrejme značne znížená.
- Predpoveď. Podľa štatistík má tento typ dlhšiu životnosť.
Emfyzematóznemu typu sa ľudovo hovorí „ružový puffer“ a je to aj celkom presné: pacient s týmto typom hodl je väčšinou chudý, s neprirodzene ružovou farbou pokožky, neustále sa dusí a už radšej nevychádza z domu.
Ak má pacient znaky oboch typov, hovorí sa o zmiešanom fenotype CHOCHP – vyskytuje sa pomerne často v širokej škále variácií. V posledných rokoch vedci identifikovali niekoľko podtypov:
- s častými exacerbáciami. Nastavuje sa, ak je pacient odoslaný do nemocnice s exacerbáciami najmenej štyrikrát ročne. Vyskytuje sa v štádiách C a D.
- S bronchiálnou astmou. Vyskytuje sa v tretine prípadov – pri všetkých príznakoch CHOCHP pacient pocíti úľavu, ak použije lieky na boj proti astme. Má aj astmatické záchvaty.
- So skorým štartom. Vyznačuje sa rýchlym pokrokom a vysvetľuje sa genetickou predispozíciou.
- V mladom veku. CHOCHP je choroba starších ľudí, ale môže postihnúť aj mladších ľudí. V tomto prípade je spravidla mnohonásobne nebezpečnejší a má vysokú úmrtnosť.
Sprievodné ochorenia
Pri CHOCHP má pacient veľkú šancu trpieť nielen samotnou obštrukciou, ale aj chorobami, ktoré ju sprevádzajú. Medzi nimi:
- Kardiovaskulárne ochorenie, od koronárnej choroby srdca po srdcové zlyhanie. Vyskytujú sa takmer v polovici prípadov a vysvetľujú sa veľmi jednoducho: s nedostatkom kyslíka v tele zažíva kardiovaskulárny systém veľký stres: srdce sa pohybuje rýchlejšie, krv prúdi rýchlejšie cez žily a lúmen ciev sa zužuje. Po určitom čase pacient začne pociťovať bolesti na hrudníku, kolísavý pulz, bolesti hlavy a zvýšenú dýchavičnosť. Zomiera na ne tretina pacientov, ktorých CHOCHP sprevádzajú kardiovaskulárne ochorenia.
- Osteoporóza. Vyskytuje sa v tretine prípadov. Nie smrteľné, ale veľmi nepríjemné a tiež vyprovokované nedostatkom kyslíka. Jeho hlavným príznakom je krehkosť kostí. V dôsledku toho je chrbtica pacienta ohnutá, držanie tela sa zhoršuje, bolí chrbát a končatiny, pozorujú sa nočné kŕče v nohách a celková slabosť. Znížená výdrž, pohyblivosť prstov. Akákoľvek zlomenina sa hojí veľmi dlho a môže byť smrteľná. Často sa vyskytujú problémy s gastrointestinálnym traktom - zápcha a hnačka, ktoré sú spôsobené tlakom zakrivenej chrbtice na vnútorné orgány.
- Depresia. Vyskytuje sa takmer u polovice pacientov. Často sa jeho nebezpečenstvá podceňujú a medzitým pacient trpí zníženým tonusom, nedostatkom energie a motivácie, samovražednými myšlienkami, zvýšenou úzkosťou, pocitom osamelosti a problémami s učením. Všetko je videné v pochmúrnom svetle, nálada je neustále depresívna. Dôvodom je tak nedostatok kyslíka, ako aj vplyv, ktorý má CHOCHP na život pacienta. Depresia nie je smrteľná, no ťažko sa lieči a výrazne znižuje slasť, ktorú by pacient mohol zo života dostať.
- Infekcie. Vyskytujú sa u sedemdesiatich percent pacientov a v tretine prípadov spôsobujú smrť. Vysvetľuje to skutočnosť, že pľúca postihnuté CHOCHP sú veľmi zraniteľné voči akémukoľvek patogénu a je ťažké v nich odstrániť zápal. Navyše, každé zvýšenie produkcie spúta znamená zníženie prietoku vzduchu a riziko respiračného zlyhania.
- Syndróm spánkového apnoe. Pri apnoe pacient prestane dýchať v noci na dlhšie ako desať sekúnd. V dôsledku toho trpí neustálym hladovaním kyslíkom a môže dokonca zomrieť na zlyhanie dýchania.
- Raky. Vyskytuje sa často a v jednom z piatich prípadov spôsobuje smrť. Vysvetľuje sa to, podobne ako infekcie, zraniteľnosťou pľúc.
U mužov je CHOCHP často sprevádzaná impotenciou a u starších ľudí spôsobuje šedý zákal.
Diagnóza a postihnutie
Formulácia diagnózy CHOCHP zahŕňa celý vzorec, ktorý lekári dodržiavajú:
- názov choroby je chronické ochorenie pľúc;
- fenotyp CHOCHP - zmiešaný, bronchitída, emfyzematózna;
- závažnosť bronchiálnej obštrukcie - od miernej až po extrémne závažnú;
- závažnosť symptómov CHOCHP – určená CAT;
- frekvencia exacerbácií - viac ako dve časté, menej zriedkavé;
- sprievodné choroby.
Výsledkom je, že keď je vyšetrenie ukončené podľa plánu, pacient dostane diagnózu, ktorá znie napríklad takto: „chronická obštrukčná choroba pľúc typu bronchitídy, II. stupeň bronchiálnej obštrukcie s ťažkými príznakmi, časté exacerbácie, zhoršuje osteoporóza“.
Na základe výsledkov vyšetrenia sa zostaví plán liečby a pacient môže požiadať o invaliditu - čím je CHOCHP závažnejšia, tým je pravdepodobnejšie, že sa porodí prvá skupina.
A hoci sa CHOCHP nelieči, pacient musí urobiť všetko, čo je v jeho silách, aby si zdravie udržal na určitej úrovni – a potom sa zvýši kvalita aj dĺžka jeho života. Hlavnou vecou je zostať optimistický v procese a nezanedbávať rady lekárov.
Ruská respiračná spoločnosť
chronická obštrukčná choroba pľúc
Čuchalin Alexander Grigorievič |
Riaditeľ federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA |
Rusko, predseda predstavenstva rus |
|
respiračná spoločnosť, náčelník |
|
pneumológ špecialista na voľnej nohe |
|
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovič |
Prednosta oddelenia klinickej fyziológie |
a klinický výskum FGBU "NII |
|
Avdeev Sergej Nikolajevič |
zástupca riaditeľa pre výskum, |
Vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „NII |
|
pulmonológia“ FMBA Ruska, profesor, MUDr |
|
Belevskij Andrej |
Profesor Pneumologickej kliniky SBEI HPE |
Stanislavovič |
RNIMU pomenované po N.I. Pirogova, hlava |
laboratórium obnovy federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie "NII |
|
pulmonológia“ FMBA Ruska , profesor, d.m.s. |
|
Leščenko Igor Viktorovič |
Profesor Katedry ftizeológie a |
pneumológia GBOU VPO USMU, prednosta |
|
pneumológ na voľnej nohe, ministerstvo zdravotníctva |
|
Región a správa Sverdlovsk |
|
zdravotná starostlivosť Jekaterinburgu, vedecká |
|
prednosta kliniky „Lekár |
|
Združenie "Nová nemocnica", profesor, |
|
Doktor lekárskych vied, ctený doktor Ruska, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
Docent Katedry pulmonológie Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity |
pomenovaný po N.I. Pirogová, vedúca výskumníčka |
|
rehabilitačné laboratórium Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „NII |
|
pulmonológia“ FMBA Ruska, Ph.D. |
|
Ovcharenko Svetlana Ivanovna |
Profesor Katedry fakultnej terapie č. |
1 Lekárska fakulta GBOU VPO Prvá |
|
MGMU ich. ONI. Sechenov, profesor, MUDr. |
|
Čestný doktor Ruskej federácie |
|
Šmelev Evgeny Ivanovič |
Vedúci katedry diferenciálu |
diagnóza tuberkulózy CNIIT RAMS, lekár |
|
med. Sci., profesor, d.m.s., pocínovaný |
|
vedecký pracovník Ruskej federácie. |
Metodológia |
||
Definícia CHOCHP a epidemiológia |
||
Klinický obraz CHOCHP |
||
Diagnostické princípy |
||
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní |
||
priebeh CHOCHP |
||
Diferenciálna diagnostika CHOCHP |
||
Moderná klasifikácia CHOCHP. Integrovaný |
||
posúdenie závažnosti prúdu. |
||
Liečba stabilnej CHOCHP |
||
Exacerbácia CHOCHP |
||
Terapia exacerbácie CHOCHP |
||
CHOCHP a komorbidity |
||
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta |
||
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
Odborný konsenzus;
Popis |
||||||
dôkazy |
||||||
Kvalitné metaanalýzy, systematické prehľady |
||||||
randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo |
||||||
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
||||||
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp |
||||||
RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
||||||
Metaanalýzy, systematické alebo vysoko rizikové RCT |
||||||
systematické chyby |
||||||
vysoká kvalita |
systematické prehľady |
výskumu |
||||
case-control |
kohorta |
výskumu. |
||||
Kvalitné prehľady prípadovo-kontrolných štúdií resp |
||||||
kohortové štúdie s veľmi nízkym rizikom účinkov |
||||||
zmiešavacie alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť |
||||||
príčinná súvislosť |
||||||
Dobre vedené prípadovo-kontrolné štúdie resp |
||||||
kohortové štúdie s priemerným rizikom mätúcich účinkov |
||||||
alebo systematické chyby a priemerná pravdepodobnosť príčinnej súvislosti |
||||||
prepojenia |
||||||
Prípadová kontrola alebo kohortové štúdie s |
||||||
vysoké riziko mätúcich účinkov alebo systémových |
||||||
chyby a priemerná pravdepodobnosť kauzálneho vzťahu |
||||||
Neanalytické štúdie (napríklad kazuistiky, |
||||||
séria prípadov) |
||||||
Odborný názor |
||||||
Metódy používané na analýzu dôkazov:
Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa prehodnocuje metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.
Metodologická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov používaných na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. Odporúčania použili dotazník MERGE vyvinutý Ministerstvom zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je určený na podrobné posúdenie a prispôsobenie v súlade s požiadavkami Ruskej respiračnej spoločnosti (RRS) s cieľom zachovať optimálnu rovnováhu medzi metodickou prísnosťou a praktickou aplikáciou.
Proces hodnotenia, samozrejme, môže byť ovplyvnený subjektívnym faktorom. Pre minimalizáciu potenciálnych chýb bola každá štúdia hodnotená samostatne, tzn. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení už boli prediskutované celou skupinou. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Popis |
|
Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT |
|
preukázanie udržateľnosti výsledkov |
|
Dôkazná skupina vrátane hodnotených výsledkov štúdie |
|
celková udržateľnosť výsledkov |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ |
|
Dôkazná skupina vrátane hodnotených výsledkov štúdie |
|
celková udržateľnosť výsledkov; |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ |
|
dôkaz úrovne 3 alebo 4; |
|
extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
Body dobrej praxe (GPP):
Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.
externé partnerské hodnotenie;
Interné partnerské hodnotenie.
Tieto návrhy odporúčaní boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov prvého kontaktu a obvodných terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia významu odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Návrh bol zaslaný aj nelekárskemu hodnotiteľovi na pripomienkovanie z pohľadu pacienta.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každá položka bola prediskutovaná a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak neboli vykonané žiadne zmeny, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Verzia návrhu bola zverejnená na verejnú diskusiu na webovej stránke ÚVO, aby sa do diskusie a zlepšovania odporúčaní mohli zapojiť aj nekongresoví účastníci.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky expertov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vývoji tzv. odporúčania boli minimalizované.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť, charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a je spojené s výraznou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na patogénne častice alebo plyny. U niektorých pacientov môžu exacerbácie a komorbidity ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a pľúcny emfyzém. Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť kašľa s
produkciu spúta najmenej 3 mesiace počas nasledujúcich 2 rokov.
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť trvalej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti celosvetovým problémom. V niektorých častiach sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (približne 6 % v Mexiku). Príčinou tejto variability sú rozdiely v spôsobe života ľudí, ich správaní a kontakte s rôznymi škodlivými činiteľmi.
Jedna z globálnych štúdií (projekt BOLD) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a pľúcnych funkčných testov u dospelých populácií nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia CHOCHP štádia II a vyššie (GOLD 2008) bola podľa štúdie BOLD medzi ľuďmi staršími ako 40 rokov 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov - 11,8±7,9% a žien - 8,5±5,8%. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži -18,7 %, ženy - 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckou 6,6 %. Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov trpelo ochorením 10,1 % mužov v meste a 22,6 % vo vidieckych oblastiach. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach má diagnostikovanú CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP asi 2,75 milióna ľudí, čo predstavuje 4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP značne líši, od 0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku až po 80 na 100 000 obyvateľov.
v Ukrajina a Rumunsko.
AT obdobie od roku 1990 do roku 2000 smrteľnosť od srdcovo-cievne ochorenia
v vo všeobecnosti a na cievnu mozgovú príhodu klesli o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Zvlášť výrazné zvýšenie úmrtnosti na CHOCHP sa pozoruje u žien.
Prediktormi letality u pacientov s CHOCHP sú faktory, ako je závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická vytrvalosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dyspnoe, frekvencia a závažnosť exacerbácií a pľúcna hypertenzia.
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, kardiovaskulárne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Socioekonomický význam CHOCHP
AT Vo vyspelých krajinách obsadzujú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení 2. po rakovine pľúc a 1
z hľadiska priamych nákladov prevyšuje priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-krát. Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako náklady na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch pri CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % materiálnych zdrojov je určených na ústavnú starostlivosť o pacientov a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým priebehom ochorenia. Najväčšie ekonomické škody spôsobuje liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku je ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
Pod vplyvom rizikových faktorov (fajčenie aktívne aj pasívne, exogénne škodliviny, bioorganické palivá a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc, sú kašeľ, často s tvorbou spúta a/alebo dýchavičnosťou. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných ročných období dochádza k „častým prechladnutiam“. Toto je klinický obraz debutu choroby, ktorú lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP v tomto štádiu sa prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, je pacientmi tiež často podceňovaný, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým faktorom životného prostredia. Zvyčajne pacienti produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dýchavičnosť je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často slúži ako dôvod na vyhľadanie lekárskej pomoci a hlavný dôvod, ktorý pacienta obmedzuje v pracovnej aktivite. Vplyv dyspnoe na zdravie sa hodnotí pomocou dotazníka British Medical Council (MRC). Na začiatku je dýchavičnosť zaznamenaná pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dyspnoe zhoršuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe na škále MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3. Hodnotenie dyspnoe podľa stupnice Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnoa Scale.
Popis |
|||
Dýchavičnosť pociťujem len pri silnom fyzickom |
|||
naložiť |
|||
Pri rýchlej chôdzi po rovine sa zadýcham resp |
|||
stúpanie do mierneho kopca |
|||
Kvôli dýchavičnosti chodím pomalšie po rovine, |
|||
než ľudia v rovnakom veku, alebo ma zastaví |
|||
dych, keď kráčam po rovnej zemi ako obvykle |
|||
tempe pre mňa |
Pri opise kliniky CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absencia špecifických symptómov a stabilná progresia ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy priebehu ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Za stabilný treba považovať stav, v ktorom sa závažnosť symptómov výrazne nemení počas týždňov či dokonca mesiacov, a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesiacoch) dynamickom monitorovaní pacient.
Výrazný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – opakované zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2 – 3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dyspnoe, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom tlaku na hrudníku a znížením tolerancie záťaže. Okrem toho dochádza k zvýšeniu intenzity kašľa, množstva spúta, charakteru jeho oddelenia, zmeny farby a viskozity (nárast alebo pokles). Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (FEV1 atď.), Môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca aj hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, no u rôznych ľudí prebieha odlišne. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov CHOCHP. Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy (kašeľ, spútum). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedkavé rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP pri tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia). Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.
Tabuľka 4. Klinické a laboratórne znaky dvoch hlavných fenotypov CHOCHP.
Zvláštnosti |
externé |
Znížená výživa |
Zvýšená výživa |
|||
ružová pleť |
Difúzna cyanóza |
|||||
Končatiny - studené |
končatiny-teplé |
|||||
Prevládajúci symptóm |
||||||
Slabé - častejšie hlienovité |
Hojné - častejšie hlienovité |
|||||
bronchiálna infekcia |
||||||
Pľúcne srdce |
||||||
terminálne štádium |
||||||
Rádiografia |
hyperinflácia, |
Získať |
pľúcne |
|||
hrudník |
bulózny |
zmeny, |
zvýšiť |
|||
"vertikálne" srdce |
veľkosť srdca |
|||||
Hematokrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difúzia |
malý |
|||||
schopnosť |
pokles |
|||||
Ak nie je možné určiť prevahu jedného alebo druhého fenotypu, malo by sa hovoriť o zmiešanom fenotype. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.
Okrem vyššie uvedeného sa v súčasnosti rozlišujú ďalšie fenotypy ochorenia. V prvom rade ide o takzvaný prekrývací fenotyp (kombinácia CHOCHP a BA). Napriek tomu, že je potrebné starostlivo odlíšiť pacientov s CHOCHP a bronchiálnou astmou a výrazný rozdiel v chronickom zápale pri týchto ochoreniach, u niektorých pacientov môže byť CHOCHP a astma prítomná súčasne. Tento fenotyp sa môže vyvinúť u fajčiarov trpiacich bronchiálnou astmou. Spolu s tým sa ako výsledok rozsiahlych štúdií ukázalo, že asi 20-30 % pacientov s CHOCHP môže mať reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu a eozinofily sa objavujú v bunkovej kompozícii počas zápalu. Niektorí z týchto pacientov možno tiež pripísať fenotypu CHOCHP + BA. Títo pacienti dobre reagujú na liečbu kortikosteroidmi.
Ďalším fenotypom, o ktorom sa nedávno hovorilo, sú pacienti s častými exacerbáciami (2 alebo viac exacerbácií za rok alebo 1 alebo viac exacerbácií s následkom hospitalizácie). Význam tohto fenotypu je daný tým, že pacient vychádza z exacerbácie so zníženými funkčnými parametrami pľúc a frekvencia exacerbácií priamo ovplyvňuje dĺžku života pacientov a vyžaduje si individuálny prístup k liečbe. Identifikácia mnohých ďalších fenotypov si vyžaduje ďalšie objasnenie. Niekoľko nedávnych štúdií upozornilo na rozdiely v klinických prejavoch CHOCHP medzi mužmi a ženami. Ako sa ukázalo, ženy sú charakterizované výraznejšou hyperreaktivitou dýchacích ciest, zaznamenávajú výraznejšiu dýchavičnosť pri rovnakých úrovniach bronchiálnej obštrukcie ako u mužov atď. Pri rovnakých funkčných ukazovateľoch u žien dochádza k okysličeniu lepšie ako u mužov. U žien je však väčšia pravdepodobnosť vzniku exacerbácií, v rehabilitačných programoch vykazujú menší efekt telesného tréningu a podľa štandardných dotazníkov hodnotia kvalitu svojho života nižšie.
Je dobre známe, že pacienti s CHOCHP majú početné mimopľúcne prejavy ochorenia v dôsledku systémového účinku chronickej
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie, ktorému sa dá vo všeobecnosti predchádzať a dá sa liečiť, charakterizované trvalým obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a spojené so zvýšenou chronickou zápalovou odpoveďou dýchacích ciest a pľúc v reakcii na vystavenie škodlivým časticiam a plynom. Exacerbácie a sprievodné ochorenia prispievajú k závažnejšiemu priebehu ochorenia.
Táto definícia ochorenia je zachovaná v dokumente medzinárodnej organizácie, ktorá sa označuje ako Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a tento problém neustále monitoruje a svoje každoročné dokumenty predkladá aj lekárom. Najnovšia aktualizácia GOLD-2016 bola zmenšená a obsahuje množstvo doplnkov, o ktorých budeme diskutovať v tomto článku. V Rusku je väčšina ustanovení GOLD schválená a implementovaná v národných klinických usmerneniach.
Epidemiológia
Problém CHOCHP je závažným problémom verejného zdravia a bude ním pretrvávať, pokiaľ bude podiel populácie, ktorá fajčí, vysoký. Samostatným problémom je CHOCHP u nefajčiarov, kedy je rozvoj ochorenia spojený s priemyselným znečistením, nepriaznivými pracovnými podmienkami v mestách aj na vidieku, kontaktom s výparmi, kovmi, uhlím, iným priemyselným prachom, chemickými výparmi a pod. to vedie k zvažovaniu variantu CHOCHP ako choroby z povolania. Podľa Ústredného výskumného ústavu zdravotníckej organizácie a informatizácie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie sa výskyt CHOCHP od roku 2005 do roku 2012 zvýšil z 525,6 na 668,4 na 100 tisíc obyvateľov, t.j. dynamika rastu bola viac ako 27 %.
Webová stránka Svetovej zdravotníckej organizácie uvádza štruktúru príčin smrti za posledných 12 rokov (2010-2012), v ktorých sa CHOCHP a infekcie dolných dýchacích ciest delia na 3.-4. mieste a celkovo sú na prvom mieste. Keď sa však krajiny rozdelia podľa úrovne príjmov obyvateľstva, táto pozícia sa zmení. V krajinách s nízkymi príjmami ľudia neprežijú do konečných štádií CHOCHP a zomierajú na infekcie dolných dýchacích ciest, stavy súvisiace s HIV a hnačku. CHOCHP nepatrí medzi desať hlavných príčin smrti v týchto krajinách. V krajinách s vysokými príjmami sú CHOCHP a infekcie dolných dýchacích ciest spojené na 5-6 miestach, pričom na prvom mieste je ischemická choroba srdca a mŕtvica. S nadpriemerným príjmom sa CHOCHP umiestnila na treťom mieste v príčinách smrti a pod priemerom - na 4. mieste. V roku 2015 bola vykonaná systematická analýza 123 publikácií o prevalencii CHOCHP v populácii vo veku 30 rokov a viac vo svete od roku 1990 do roku 2010. Počas tohto obdobia sa prevalencia CHOCHP zvýšila z 10,7 % na 11,7 % (resp. 227,3 milióna až 297 miliónov pacientov s CHOCHP). Najväčší nárast ukazovateľa bol u Američanov, najmenší v juhovýchodnej Ázii. Medzi obyvateľmi miest sa prevalencia CHOCHP zvýšila z 13,2 % na 13,6 % a medzi obyvateľmi vidieka - z 8,8 % na 9,7 %. U mužov sa CHOCHP vyskytla takmer 2-krát častejšie ako u žien – 14,3 %, resp. 7,6 %. Pre Tatársku republiku je CHOCHP tiež naliehavým problémom. Ku koncu roka 2014 bolo v Tatarstane evidovaných 73 838 pacientov s CHOCHP, úmrtnosť bola 21,2 na 100 000 obyvateľov a úmrtnosť 1,25 %.
Napriek veľkému pokroku v klinickej farmakológii bronchodilatancií a protizápalových liekov bola konštatovaná nepriaznivá dynamika epidemiológie CHOCHP. Spolu so zlepšovaním kvality, selektivity účinku sa stávajú drahšie nové lieky, čím sa výrazne zvyšuje ekonomická a sociálna záťaž CHOCHP pre systém zdravotníctva (podľa odborných odhadov Verejnej nadácie „Kvalita života“ ekonomická záťaž CHOCHP pre Ruskú federáciu v roku 2013 sa ceny odhadovali na viac ako 24 miliárd rubľov, pričom takmer 2-násobok ekonomickej záťaže bronchiálnej astmy).
Vyhodnotenie epidemiologických údajov o CHOCHP je zložité z viacerých objektívnych dôvodov. Po prvé, až donedávna bola táto nosológia v kódoch ICD-10 v rovnakom stĺpci ako bronchiektázia. V aktualizovanej verzii klasifikácie bola táto pozícia odstránená, ale mala by byť právne stanovená a koordinovaná so štatistikmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor a Rosstat. Táto pozícia doteraz nebola implementovaná, čo má negatívny vplyv na prognózovanie objemu zdravotnej starostlivosti a rozpočítanie povinného zdravotného poistenia.
Klinika a diagnostika
CHOCHP je stav, ktorému sa dá predchádzať, pretože jeho príčiny sú dobre známe. Prvým je fajčenie. V najnovšom vydaní časopisu GOLD sú spolu s fajčením, prachom pri práci a chemikáliami, znečistenie ovzdušia v interiéri z varenia a kúrenia (najmä u žien v rozvojových krajinách) klasifikované ako rizikové faktory CHOCHP.
Druhým problémom je, že kritériom pre definitívnu diagnózu CHOCHP je prítomnosť údajov o spirometrii usilovného výdychu po teste s krátkodobo pôsobiacim bronchodilatátorom. Procedúra, ktorá je zrozumiteľná a vybavená širokou škálou prístrojov – spirometria sa vo svete nedostala do správnej distribúcie a dostupnosti. Ale aj pri dostupnosti metódy je dôležité kontrolovať kvalitu záznamu a interpretáciu kriviek. Treba poznamenať, že podľa GOLD poslednej revízie je spirometria nevyhnutná na stanovenie definitívnej diagnózy CHOCHP, kým predtým sa používala na potvrdenie diagnózy CHOCHP.
Porovnanie symptómov, ťažkostí a spirometrie v diagnostike CHOCHP je predmetom výskumu a doplnkov k usmerneniam. Na jednej strane nedávno publikovaná štúdia prevalencie broncho-obštrukčného syndrómu v severozápadnom Rusku ukázala, že prognostická hodnota symptómov nepresahuje 11 %.
Zároveň je mimoriadne dôležité zamerať lekárov, najmä všeobecných lekárov, všeobecných lekárov a lekárov rodinného lekárstva, na prítomnosť charakteristických symptómov CHOCHP, aby boli títo pacienti včas identifikovaní a správne ďalšie smerovanie. Najnovšia revízia GOLD poznamenala, že „kašeľ a tvorba spúta sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou u pacientov s miernou až stredne ťažkou CHOCHP“ a skóre CHOCHP je založené na závažnosti symptómov, riziku budúcich exacerbácií, závažnosti porúch spirometrie a identifikácia komorbidít.
Predpisy o interpretácii spirometrie pri CHOCHP sa z roka na rok zlepšujú. Absolútna hodnota pomeru FEV1/FVC môže viesť k nadmernej diagnóze CHOCHP u starších ľudí, pretože normálny proces starnutia vedie k zníženiu pľúcnych objemov a prietokov a môže viesť aj k poddiagnostikovaniu CHOCHP u ľudí mladších ako 45 rokov. Experti GOLD poznamenali, že koncepcia určovania stupňov poškodenia len na základe FEV 1 nie je dostatočne presná, no neexistuje alternatívny systém. Najzávažnejší stupeň porúch spirometrie GOLD 4 neobsahuje zmienku o prítomnosti respiračného zlyhania. V tomto smere moderná vyvážená pozícia hodnotenia pacientov s CHOCHP z hľadiska klinického hodnotenia aj podľa spirometrických kritérií v maximálnej miere zodpovedá požiadavkám reálnej klinickej praxe. Rozhodnutie o liečbe sa odporúča na základe vplyvu ochorenia na stav pacienta (príznaky a obmedzenie fyzickej aktivity) a rizika budúcej progresie ochorenia (najmä frekvencia exacerbácií).
Je potrebné poznamenať, že akútny test s krátkodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium bromid) sa odporúča pomocou aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami (PMI), ako aj počas nebulizácie týchto liekov. Pre diagnostiku CHOCHP a posúdenie stupňa spirometrických porúch sú rozhodujúce hodnoty FEV 1 a FEV 1 /FVC po bronchodilatancii. Zároveň sa uznáva, že test s bronchodilatanciou stratil vedúce postavenie tak v diferenciálnej diagnostike bronchiálnej astmy a CHOCHP, ako aj v predikcii účinnosti následného použitia dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií.
Od roku 2011 sa odporúča rozdeliť všetkých pacientov s CHOCHP do skupín ABCD na základe troch súradníc - spirometrickej gradácie podľa GOLD (1-4), frekvencie exacerbácií (prípadne jednej hospitalizácie) počas posledného roka a odpovedí na štandardizované dotazníky ( CAT, mMRC alebo CCQ). Bola vytvorená zodpovedajúca tabuľka, ktorá je uvedená aj v GOLD revízii 2016. Žiaľ, používanie dotazníkov zostáva prioritou v tých zdravotníckych centrách, kde sa vykonávajú aktívne epidemiologické a klinické štúdie, zatiaľ čo vo všeobecnej klinickej praxi v zariadeniach verejného zdravotníctva je hodnotenie pacientov s CHOCHP pomocou CAT, mMRC alebo CCQ skôr výnimkou ako pravidlo z rôznych dôvodov.
Ruské federálne smernice pre diagnostiku a liečbu CHOCHP odzrkadľujú všetky kritériá navrhované GOLD, ale zatiaľ nie je potrebné zahrnúť ich do lekárskej dokumentácie pri popise CHOCHP. Podľa domácich odporúčaní je diagnóza CHOCHP zostavená nasledovne:
„Chronická obštrukčná choroba pľúc...“, po ktorej nasleduje hodnotenie:
- závažnosť (I-IV) porušenie priechodnosti priedušiek;
- závažnosť klinických príznakov: závažná (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), neexprimovaná (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
- miera exacerbácií: zriedkavé (0-1), časté (≥ 2);
- fenotyp CHOCHP (ak je to možné);
- sprievodné ochorenia.
Pri výskume a porovnávaní zahraničných publikácií o CHOCHP do roku 2011 a neskôr treba chápať, že rozdelenie CHOCHP podľa spirometrických kritérií 1-4 a skupín ABCD nie je totožné. Najnepriaznivejší variant CHOCHP - GOLD 4 úplne nezodpovedá typu D, pretože tento môže mať tak pacientov s príznakmi GOLD 4, ako aj s veľkým počtom exacerbácií za posledný rok.
Manažment CHOCHP je jednou z najdynamickejších oblastí vedenia a poradenstva. Prístup k liečbe začína elimináciou škodlivého činiteľa – prestať fajčiť, zmeniť rizikové práce, zlepšiť vetranie miestností atď.
Je dôležité, aby všetci zdravotnícki pracovníci odporúčali prestať fajčiť. Kompromis jedného lekára v reťazci kontaktov pacienta s CHOCHP môže mať nezvratné následky – pacient zostane fajčiarom a tým si zhorší životnú prognózu. V súčasnosti boli vyvinuté liekové metódy na odvykanie od fajčenia - náhrada nikotínu a blokovanie dopamínových receptorov (zbavuje pacienta „radosti z fajčenia“). V každom prípade rozhodujúcu úlohu zohráva dobrovoľné rozhodnutie samotného pacienta, podpora príbuzných a odôvodnené odporúčania zdravotníckeho pracovníka.
Bolo dokázané, že pacienti s CHOCHP by mali viesť čo najaktívnejší životný štýl a boli vyvinuté špeciálne fitness programy. Fyzická aktivita sa odporúča aj na rehabilitáciu pacientov po exacerbáciách. Lekár si má byť vedomý možnosti rozvoja depresie u pacientov s ťažkou CHOCHP. Odborníci GOLD považujú depresiu za rizikový faktor neúčinnosti rehabilitačných programov. Na prevenciu infekčných exacerbácií CHOCHP sa odporúča očkovanie proti sezónnej chrípke a po 65 rokoch - očkovanie proti pneumokokom.
Terapia
Liečba CHOCHP je určená obdobiami ochorenia - stabilným priebehom a exacerbáciou CHOCHP.
Lekár musí jasne rozumieť úlohám manažmentu pacienta so stabilnou CHOCHP. Má zmierniť príznaky (dušnosť a kašeľ), zlepšiť toleranciu záťaže (pacient by sa mal vedieť aspoň obslúžiť). Je potrebné znížiť riziko, ktorému je pacient s CHOCHP vystavený: čo najviac spomaliť progresiu ochorenia, včas predchádzať a liečiť exacerbácie, znižovať pravdepodobnosť úmrtia, ovplyvňovať kvalitu života pacientov a frekvenciu relapsov ochorenia. Dlhodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá by mali byť uprednostňované pred krátkodobo pôsobiacimi inhalačnými a perorálnymi liekmi. Treba však vziať do úvahy, že kombinácia ipratroprium bromidu s fenoterolom (tabuľky, prípravky 1 a 2) vo forme ppm a roztoku na nebulizačnú terapiu sa úspešne používa v klinickej praxi už viac ako 30 rokov a je súčasťou v domácich štandardoch terapie a klinických odporúčaniach.
Olodaterol bol pridaný do najnovšej revízie dokumentu GOLD. Skôr v tomto zozname boli formoterol (tabuľka, príprava 3), tiotropiumbromid, aklidíniumbromid, glykopyróniumbromid, indakaterol. Sú medzi nimi lieky s beta2-adrenomimetickým (LABA) a M3-anticholinergným (LAHA) účinkom. Každý z nich preukázal svoju účinnosť a bezpečnosť vo veľkých randomizovaných štúdiách, ale najnovšia generácia liekov je fixnou kombináciou dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami bronchiálnej dilatácie (indakaterol / glykopyrónium, olodaterol / tiotropium bromid, vilanterol / umeklidínium bromid) .
Kombináciu dlhodobo pôsobiacich liekov natrvalo a krátkodobo pôsobiacich liekov na požiadanie odborníci GOLD povoľujú, ak lieky rovnakého typu nepostačujú na kontrolu stavu pacienta.
Súčasne iba tri selektívne beta2-adrenergné agonisty, vrátane salbutamolu (tabuľka, liek 5) a formoterolu (tabuľka, liek 3) a tri anticholinergiká, vrátane ipratropium bromidu (tabuľka, liek 7 a 8).
_575.gif)
Pri výbere bronchodilatátora je mimoriadne dôležité vymenovať zariadenie na dodávanie liekov, ktoré je pre pacienta zrozumiteľné a pohodlné a pri jeho používaní nebude robiť chyby. Takmer každý nový liek má novší a pokročilejší systém podávania (najmä práškové inhalátory). A každé z týchto inhalačných zariadení má svoje silné a slabé stránky.
Predpisovanie perorálnych bronchodilatancií by malo byť výnimkou z pravidla, ich použitie (vrátane teofylínu) je sprevádzané vyššou frekvenciou nežiaducich účinkov lieku bez výhod v bronchodilatčnom účinku.
Test s krátkodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami sa dlho považoval za silný argument pre vymenovanie alebo nevymenovanie pravidelnej bronchodilatačnej liečby. Najnovšie vydanie GOLD zaznamenalo obmedzenú prediktívnu hodnotu tohto testu a účinok dlhodobo pôsobiacich liekov počas roka nezávisí od výsledku tohto testu.
Za posledné tri desaťročia sa postoj lekárov k užívaniu inhalačných glukokortikosteroidov (iGCS) zmenil. Najprv bola mimoriadna opatrnosť, potom sa používanie inhalačných kortikosteroidov praktizovalo u všetkých pacientov s FEV1 menej ako 50 % očakávaných hodnôt a v súčasnosti je ich použitie obmedzené na určité fenotypy CHOCHP. Ak pri liečbe bronchiálnej astmy tvoria základ základnej protizápalovej terapie inhalačné kortikosteroidy, potom pri CHOCHP si ich vymenovanie vyžaduje silné opodstatnenie. Podľa modernej koncepcie sa inhalačné kortikosteroidy odporúčajú pre štádium 3-4 alebo pre typy C a D podľa GOLD. Ale ani v týchto štádiách a typoch emfyzematózneho fenotypu CHOCHP so zriedkavými exacerbáciami nie je účinnosť inhalačných kortikosteroidov vysoká.
V najnovšom vydaní GOLD sa uvádza, že zrušenie IKS u pacientov s CHOCHP s nízkym rizikom exacerbácií môže byť bezpečné, ale rozhodne by mali ako základnú liečbu ponechať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Jednodávková kombinácia iGCS/LABA nepreukázala významné rozdiely v účinnosti v porovnaní s podaním dvoch dávok. V tomto ohľade je použitie inhalačných kortikosteroidov opodstatnené pri kombinácii bronchiálnej astmy a CHOCHP (fenotyp s prekrížením dvoch ochorení), u pacientov s častými exacerbáciami a FEV1 menej ako 50 % z dôvodu. Jedným z kritérií účinnosti inhalačných kortikosteroidov je zvýšenie počtu eozinofilov v spúte pacienta s CHOCHP. Faktorom, ktorý spôsobuje primeranú opatrnosť pri používaní inhalačných kortikosteroidov pri CHOCHP, je zvýšenie výskytu pneumónie súvisiacej so zvýšením dávky inhalačných steroidov. Na druhej strane prítomnosť ťažkého emfyzému naznačuje nízku perspektívu inhalačných kortikosteroidov v dôsledku ireverzibilnosti porúch a minimálnej zápalovej zložky.
Všetky tieto úvahy ani v najmenšom neznižujú účelnosť použitia fixných kombinácií iGCS/LABA pri CHOCHP s indikáciami. Dlhodobá monoterapia iGCS pri CHOCHP sa neodporúča, pretože je menej účinná ako kombinácia iGCS/LABA a je spojená so zvýšeným rizikom vzniku infekčných komplikácií (hnisavá bronchitída, pneumónia, tuberkulóza) a ešte častejšími zlomeninami kostí . Takéto fixné kombinácie ako salmeterol + flutikazón (tabuľka, liek 4) a formoterol + budezonid majú nielen veľkú dôkazovú základňu v randomizovaných klinických štúdiách, ale aj potvrdenie v reálnej klinickej praxi pri liečbe pacientov s CHOCHP GOLD štádia 3-4.
Systémové glukokortikosteroidy (sGCS) sa pri stabilnej CHOCHP neodporúčajú, pretože ich dlhodobé užívanie spôsobuje závažné nežiaduce liekové reakcie, niekedy porovnateľné so závažnosťou so základným ochorením, a krátke kúry bez exacerbácie nemajú významný účinok. Lekár musí pochopiť, že priebežné vymenovanie glukokortikosteroidov je terapiou zúfalstva, uznaním, že všetky ostatné možnosti bezpečnejšej terapie boli vyčerpané. To isté platí pre použitie parenterálnych depotných steroidov.
U pacientov s ťažkou CHOCHP s častými exacerbáciami, s fenotypom bronchitídy, u ktorých použitie LABA, LAAA a ich kombinácií nedáva požadovaný účinok, sa používajú inhibítory fosfodiesterázy-4, medzi ktorými sa používa iba roflumilast. klinike (raz denne perorálne).
Exacerbácia CHOCHP je kľúčovou negatívnou udalosťou v priebehu tohto chronického ochorenia, ktorá negatívne ovplyvňuje prognózu úmerne počtu opakovaných exacerbácií v priebehu roka a závažnosti ich priebehu. Exacerbácia CHOCHP je akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných symptómov pacienta nad rámec denných normálnych výkyvov a vedie k zmene použitej terapie. Význam CHOCHP pri zhoršovaní stavu pacientov by sa nemal preceňovať. Akútne stavy ako pneumónia, pneumotorax, zápal pohrudnice, tromboembólia a pod. u pacienta s chronickou dyspnoe treba vylúčiť, ak má lekár podozrenie na exacerbáciu CHOCHP.
Pri hodnotení pacienta s príznakmi exacerbácie CHOCHP je dôležité určiť hlavný smer terapie – antibiotiká na infekčnú exacerbáciu CHOCHP a bronchodilatanciá/protizápalové lieky na zvýšenie broncho-obštrukčného syndrómu bez indikácií na antibiotiká.
Najčastejšou príčinou exacerbácie CHOCHP je vírusová infekcia horných dýchacích ciest, priedušnice a priedušiek. Exacerbácia sa rozpozná tak zvýšením respiračných symptómov (dýchavičnosť, kašeľ, množstvo a hnisavosť spúta), ako aj zvýšením potreby krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Príčinami exacerbácie však môže byť aj obnovenie fajčenia (alebo iné znečistenie vdychovaného vzduchu, vrátane priemyselného), či nepravidelnosti v pravidelnosti prebiehajúcej inhalačnej liečby.
Pri liečbe exacerbácií CHOCHP je hlavnou úlohou minimalizovať vplyv tejto exacerbácie na následný stav pacienta, čo si vyžaduje rýchlu diagnostiku a adekvátnu terapiu. Podľa závažnosti je dôležité určiť možnosť liečby ambulantne alebo v nemocnici (prípadne aj na jednotke intenzívnej starostlivosti). Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom, ktorí mali v posledných rokoch exacerbácie. V súčasnosti sa pacienti s častými exacerbáciami považujú za perzistujúci fenotyp, u nich je vyššie riziko následných exacerbácií a zhoršenia prognózy.
Pri vstupnom vyšetrení je potrebné posúdiť saturáciu a stav krvných plynov a v prípade hypoxémie ihneď začať nízkoprietokovú oxygenoterapiu. Pri extrémne ťažkej CHOCHP sa používa neinvazívna a invazívna ventilácia.
Univerzálnymi liekmi prvej pomoci sú krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá – beta2-agonisty (salbutamol (tabuľka, prípravok 5), fenoterol (tabuľka, prípravok 5)) alebo ich kombinácie s anticholinergikami (ipratropium bromid (tabuľka, prípravok 7 a 8)). V akútnom období sa odporúča použitie liekov prostredníctvom akéhokoľvek PDI, vrátane medzikusu. Vhodnejšie je použitie liekových roztokov v akútnom období dodávaním cez rozprašovače akéhokoľvek typu (kompresorové, ultrazvukové, sieťové rozprašovače). Dávka a frekvencia aplikácie sú určené stavom pacienta a objektívnymi údajmi.
Ak to stav pacienta umožňuje, prednizón sa predpisuje perorálne v dávke 40 mg denne počas 5 dní. Perorálne kortikosteroidy v liečbe exacerbácií CHOCHP vedú k zlepšeniu symptómov, pľúcnych funkcií, zníženiu pravdepodobnosti zlyhania liečby pri exacerbáciách a skracujú dĺžku hospitalizácie počas exacerbácií. Systémové kortikosteroidy v liečbe exacerbácií CHOCHP môžu znížiť frekvenciu hospitalizácií v dôsledku opakujúcich sa exacerbácií v priebehu nasledujúcich 30 dní. Intravenózne podanie je indikované iba na jednotke intenzívnej starostlivosti a to len do okamihu, keď pacient môže vziať liek dovnútra.
Po krátkom podávaní glukokortikosteroidov (alebo bez nich) so stredne závažnou exacerbáciou sa odporúča rozprašovanie iGCS - až 4 000 mcg rozprašovača budezonid (sieťka) denne, pretože existuje vážna možnosť upchatia miniatúrnych otvorov rozprašovača membrána so suspenziou, čo povedie na jednej strane k nedostatku terapeutickej dávky a na druhej strane k poruche funkcie membrány rozprašovača a potrebe jej výmeny). Alternatívou môže byť roztok budezonidu (tabuľka, prípravok 9), vyvinutý a vyrobený v Rusku, ktorý je kompatibilný s akýmkoľvek typom rozprašovača, čo je vhodné pre hospitalizáciu aj pre ambulantné použitie.
Indikácie na použitie antibiotík pri CHOCHP sú zvýšená dýchavičnosť a kašeľ s hnisavým spútom. Hnisanie spúta je kľúčovým kritériom na predpisovanie antibakteriálnych látok. Odborníci GOLD odporúčajú aminopenicilíny (vrátane tých s inhibítormi beta-laktamáz), nové makrolidy a tetracyklíny (v Rusku je voči nim vysoká odolnosť respiračných patogénov). Pri vysokom riziku alebo zjavnom výsevu Pseudomonas aeruginosa zo spúta pacienta s CHOCHP je liečba zameraná na tento patogén (ciprofloxacín, levofloxacín, antipseudomonálne beta-laktámy). V ostatných prípadoch nie sú antibiotiká indikované.
Komorbidity pri CHOCHP sú uvedené v kapitole 6 najnovšieho vydania GOLD. Najčastejšími a najdôležitejšími komorbiditami sú ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení a hypertenzia. Liečba kardiovaskulárnych ochorení pri CHOCHP sa nelíši od ich liečby u pacientov bez CHOCHP. Zvlášť je potrebné poznamenať, že medzi beta1-blokátormi by sa mali používať iba kardioselektívne lieky.
Osteoporóza tiež často sprevádza CHOCHP a liečba CHOCHP (systémové a inhalačné steroidy) môže znížiť hustotu kostí. To robí diagnostiku a liečbu osteoporózy pri CHOCHP dôležitou súčasťou manažmentu pacientov.
Úzkosť a depresia zhoršujú prognózu CHOCHP, komplikujú rehabilitáciu pacientov. Častejšie sú u mladších pacientov s CHOCHP, u žien, s výrazným poklesom FEV1, s výrazným kašľovým syndrómom. Liečba týchto stavov tiež nemá znaky CHOCHP. Fyzická aktivita, fitness programy môžu hrať pozitívnu úlohu pri rehabilitácii pacientov s úzkosťou a depresiou pri CHOCHP.
Rakovina pľúc je častá u pacientov s CHOCHP a je najčastejšou príčinou smrti u pacientov s nezávažnou CHOCHP. Infekcie dýchacích ciest sú pri CHOCHP bežné a spôsobujú exacerbácie. Inhalačné steroidy používané pri ťažkej CHOCHP zvyšujú možnosť vzniku pneumónie. Opakované infekčné exacerbácie CHOCHP a sprievodné infekcie pri CHOCHP zvyšujú riziko vzniku rezistencie na antibiotiká u tejto skupiny pacientov v dôsledku vymenovania opakovaných cyklov antibiotík.
Liečba metabolického syndrómu a diabetes mellitus pri CHOCHP prebieha v súlade s existujúcimi odporúčaniami na liečbu týchto ochorení. Faktor, ktorý zvyšuje tento typ komorbidity, je použitie sGCS.
Záver
Práca lekárov na udržaní pacientov v kontingentoch dodatočného poskytovania liekov je mimoriadne dôležitá. Odmietnutie tejto iniciatívy občanmi v prospech speňaženia dávok vedie k zníženiu potenciálnych nákladov na lieky pre pacientov, ktorí sú naďalej zaviazaní k výhodám. Spojenie úrovní poskytovania drog s klinickou diagnózou (CHOCHP alebo bronchiálna astma) prispieva k štatistickým skresleniam a neprimeraným nákladom v súčasnom systéme poskytovania liekov.
V mnohých regiónoch Ruska je „nedostatok personálu“ pneumológov a alergológov, čo je výrazne nepriaznivý faktor vo vzťahu k možnosti poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti pacientom s obštrukčnými bronchopulmonálnymi chorobami. V mnohých regiónoch Ruska dochádza k všeobecnému zníženiu počtu lôžok. Súčasné prebiehajúce „pneumologické lôžka“ zároveň prechádzajú procesom reprofilácie na poskytovanie lekárskej starostlivosti v iných terapeutických oblastiach. Spolu s tým zníženie počtu lôžok v pneumologickom profile často nie je sprevádzané adekvátnym pomerným poskytovaním ambulantnej a ústavnej starostlivosti.
Analýza skutočnej klinickej praxe v Rusku poukazuje na nedostatočnú priľnavosť lekárov pri ich vymenovaní k akceptovaným štandardom manažmentu CHOCHP. Prechod pacientov k sebestačnosti liekmi vedie k zníženiu adherencie k liečbe, nepravidelnému užívaniu liekov. Školy astmy a CHOCHP, ktoré nie sú pravidelne organizované vo všetkých regiónoch Ruskej federácie, sa stali jedným zo spôsobov, ako zvýšiť adherenciu k terapii.
CHOCHP je teda vo svete a Ruskej federácii veľmi rozšíreným ochorením, ktoré výrazne zaťažuje systém zdravotnej starostlivosti a ekonomiku krajiny. Diagnostika a liečba CHOCHP sa neustále zlepšuje a hlavnými faktormi, ktoré udržujú vysokú prevalenciu CHOCHP v populácii ľudí v druhom polroku života, sú neutíchajúci počet ľudí, ktorí fajčia 10 a viac rokov a škodlivé výrobné faktory. Významným znepokojujúcim aspektom je nedostatok klesajúcej dynamiky úmrtnosti, a to aj napriek tomu, že sa objavuje stále viac nových liekov a dopravných prostriedkov. Riešenie problému môže spočívať vo zvýšení dostupnosti poskytovania liekov pre pacientov, čo by mal byť maximálne uľahčený štátnym dovozným substitučným programom, vo včasnej diagnostike a zvýšení adherencie pacienta k predpísanej terapii.
Literatúra
- Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (GOLD): Aktualizované 2016. 80 s.
- Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Ruská respiračná spoločnosť. Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
- Zinčenko V. A., Razumov V. V., Gurevič E. B. Chronická obštrukčná choroba pľúc z povolania (CHOCHP) je chýbajúcim článkom v klasifikácii chorôb z povolania (kritický prehľad). In: Klinické aspekty pracovnej patológie / Ed. Doktor lekárskych vied, profesor V. V. Razumov. Tomsk, 2002, s. 15-18.
- Danilov A.V. Porovnanie výskytu CHOCHP medzi pracovníkmi poľnohospodárskeho podniku, priemyselného podniku mesta Ryazan a mestského obyvateľstva // Veda mladých - Eruditio Juvenium. 2014. Číslo 2. S. 82-87.
- Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Analýza hlavných trendov vo výskyte chronickej obštrukčnej choroby pľúc a bronchiektázie v Ruskej federácii v rokoch 2005-2012 // Medicína. 2013. Číslo 4. S. 1-31.
- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Prístup 17.01.2016).
- Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Referenčná skupina pre globálnu epidemiológiu zdravia (GHERG). Globálne a regionálne odhady prevalencie CHOCHP: Systematický prehľad a metaanalýza // J. Glob. zdravie. 2015; 5(2): 020415.
- Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Respiračné choroby v Tatarskej republike: dlhodobá epidemiologická analýza // Bulletin modernej klinickej medicíny. 2016. V. 9, č. 1. S. 24-31.
- Perez-Padilla R. Vyriešila by rozšírená dostupnosť spirometrie problém poddiagnostikovania CHOCHP? // Int. J. Tuberc. pľúcny dis. 2016; 20(1):4.
- Marquez-Martin E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Projekt 3E. Rozdiely v používaní spirometrie medzi vidieckymi a mestskými centrami primárnej starostlivosti v Španielsku // Int. J. Chron. prekážať. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
- Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalencia chronickej obštrukčnej choroby pľúc podľa rovníc globálnej pľúcnej iniciatívy v severozápadnom Rusku // Dýchanie. 5. januára 2016.
- Ovcharenko S.I. Chronická obštrukčná choroba pľúc: skutočná situácia v Rusku a spôsoby, ako ju prekonať // Pulmonológia. 2011. Číslo 6. S. 69-72.
- Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometria v diagnostike a hodnotení liečby chronickej obštrukčnej choroby pľúc vo všeobecnej praxi // Pulmonológia. 2014; 5:101-108.
- Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. a kol. Distribúcia CHOCHP vo všeobecnom lekárstve v Spojenom kráľovstve pomocou novej klasifikácie GOLD // Eur. Respir. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
- Gnatyuk O.P. Vplyv personálneho obsadenia zdravotníckych zariadení na území Khabarovsk na výskyt chronickej bronchitídy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Bulletin verejného zdravia a zdravotnej starostlivosti na Ďalekom východe Ruska. 2011. Číslo 2. S. 1-10.
- Výskumný projekt Nadácie kvality života: „Sociálno-ekonomické straty z bronchiálnej astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc v Ruskej federácii“, 2013.
- Nariadenie vlády Ruskej federácie z 26. decembra 2015 č. 2724-r o schválení zoznamu životne dôležitých a nevyhnutných liekov na lekárske použitie na rok 2016.
A. A. Wiesel 1 ,doktor lekárskych vied, profesor
I. Yu. Wiesel, Kandidát lekárskych vied
GBOU VPO KSMU Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Kazaň
* Droga nie je registrovaná v Ruskej federácii.
** Pre štátne a komunálne potreby prednosť drogového zabezpečenia pacientov domácimi drogami a obmedzenie prijímania nákupov liekov pochádzajúcich zo zahraničia určuje nariadenie vlády Ruskej federácie zo dňa 30.11.2015 č. 1289.
