Algoritmus núdzovej starostlivosti pri fibrilácii predsiení. Núdzová starostlivosť o paroxyzmálne srdcové arytmie
Fibrilácia predsiení a flutter sú príčinou viac ako 80 % všetkých „arytmických“ SLE volaní a hospitalizácií pacientov. Pomoc potrebujú nielen pacienti s prvými alebo opakovanými záchvatmi, ale aj tí, u ktorých sa na pozadí neustálej fibrilácie predsiení náhle zlepší AV uzlové vedenie a prudko sa zvýši srdcová frekvencia.
Objem lekárskych opatrení v prednemocničnom štádiu je rôzny. U zdravých mladých ľudí, excitabilných, s nestabilnou neurovegetatívnou reguláciou, bez dilatácie predsiení, krátke epizódy fibrilácie predsiení spontánne vymiznú. Tento proces je možné urýchliť podaním 40 mg anaprilínu (obzidanu) pod jazyk a opakovaním rovnakej dávky po 1,5-2 hodinách.
Nepochybne sa čoraz častejšie vyskytujú prípady fibrilácie predsiení (flutter) alkoholovo toxickej genézy. Mnohé z takzvaných idiopatických fibrilátorov skutočne trpia alkoholicko-toxickou formou myokardiálnej dystrofie, ktorej jedným z hlavných prejavov sú srdcové arytmie, najmä fibrilácia predsiení. V takýchto prípadoch majú intravenózne infúzie chloridu draselného vysokú antiarytmickú aktivitu: 20 ml 4% roztoku chloridu draselného v 150 ml 5% roztoku glukózy sa podáva rýchlosťou 30 kvapiek / min. U 2/3 pacientov stačia 1-3 takéto infúzie. Prirodzene, SLE môže počas hovoru podať iba jednu infúziu. Pacient je ponechaný doma na následné infúzie chloridu draselného alebo, spoľahlivejšie, prevezený na kardiologické oddelenie. Pri prudkej tachykardii sa uchyľujú ku kombinácii chloridu draselného s 0,25 mg digoxínu, čo obmedzuje počet komorových odpovedí a urýchľuje obnovu sínusového rytmu. Na jeho príjem môžete pridať 40 mg anaprilínu (obzidánu).
U starších pacientov a pacientov s organickými ochoreniami srdca (mitrálna stenóza, prolaps mitrálnej chlopne, kardiomyopatia, postinfarktová kardioskleróza) sa liečba ataku fibrilácie predsiení (flutter) začína pomalou intravenóznou injekciou 0,25 mg digoxínu (1 ml 0,025 % roztoku) alebo 0,25 mg strofantínu (0,5 ml 0,05 % roztoku), pokiaľ, samozrejme, pacienti nie sú v stave digitalisovej intoxikácie. Ak po 30 minútach nedôjde k žiadnemu účinku, pomaly sa do žily vstrekne 5 až 10 ml 10% roztoku novokainamidu. Novokainamid môžete zadať spolu s 0,3 ml 1% roztoku mezatónu. Účinnosť novokainamidu pri fibrilácii predsiení (flutter) je nepochybná. Je len potrebné vziať do úvahy, že v poškodenom myokarde novokaín-amid často spôsobuje nebezpečné poruchy intraventrikulárneho vedenia. Pri takejto komplikácii sa do žily bezodkladne (prúd) vstrekne 100 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného, ktorý eliminuje toxický účinok novokainamidu. Pacient je prevezený na špecializované kardiologické oddelenie.
Závažný záchvat fibrilácie predsiení alebo flutter s blokádou AV uzla 2:1 (150 ventrikulárnych odpovedí) môže rýchlo spôsobiť pokles krvného tlaku. Táto reakcia na tachyarytmiu sa považuje za indikáciu elektrickej defibrilácie. Samozrejme, ak to okolnosti dovolia, je lepšie zákrok odložiť do kardiologickej nemocnice, kde sú priaznivejšie podmienky na jeho realizáciu.
Je potrebné uviesť tie varianty fibrilácie predsiení, pri ktorých nie je potrebné uchýliť sa k aktívnej liečbe v prednemocničnom štádiu. Patria sem: fibrilácia predsiení (flutter) so zriedkavými ventrikulárnymi odpoveďami (bradykardia) a často recidivujúca fibrilácia (flutter) u jedincov s významnou dilatáciou predsiení. Všetci títo pacienti by mali byť bežne umiestnení na kardiologické oddelenie.
Paroxyzmy fibrilácie predsiení (flutter) si zasluhujú osobitnú pozornosť u jedincov s WPW syndrómom, ktorí predtým trpeli záchvatmi recipročnej AV tachykardie. To znamená prístup k WPW syndrómu predsieňovej arytmickej choroby.
Technika liečby veľmi nebezpečných záchvatov fibrilácie predsiení (flutter) u pacientov s WPW syndrómom má svoje vlastné charakteristické črty. Lieky, ktoré zvyšujú blokádu AV uzlín, sú kontraindikované, najmä: srdcové glykozidy, verapamil (Isoptin), P-blokátory. Pri veľmi rýchlom tepe sa okamžite vykoná elektrická defibrilácia. Ak počet komorových odpovedí nedosiahne extrémne hodnoty (menej ako 200 za 1 minútu), predpíšte látky, ktoré prevažne blokujú akcesorickú dráhu alebo predlžujú jej refraktérnu periódu. Spomedzi týchto liekov je na prvom mieste aymalín (giluritmal), ktorého 2 ml 2,5% roztoku (50 mg) sa zriedi v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a pomaly (do 5 minút) sa vstrekuje do žily. . Vedenie impulzov akcesórnou dráhou sa po niekoľkých minútach zastaví: na EKG je zaznamenaná fibrilácia predsiení (flutter) s úzkymi komplexmi QRS a s výrazne zníženou frekvenciou komorových odpovedí. V niektorých prípadoch môže byť dávka 50 mg aymalínu nedostatočná, potom po 5-10 minútach sa liek znovu zavedie intravenózne v rovnakej dávke. Ak sa aymalin podáva intramuskulárne, účinok by sa mal očakávať za 10-20 minút. Niekedy aymalín eliminuje aj záchvat fibrilácie alebo flutteru predsiení.
Blokádu akcesorickej dráhy okrem Aymalinu spôsobuje disopyramid (rytmilen): 10-15 ml (100-150 mg) disopyramidu (každá 5 ml ampulka obsahuje 50 mg liečiva) sa doplní do 20 ml izotonickým roztoku chloridu sodného a vstrekne sa do žily počas 5-10 min. Požadovaný účinok (blokáda prídavnej dráhy) sa stanoví 3 až 5 minút po ukončení infúzie. Okrem toho disopyramid v dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti podaný intravenózne obnovuje sínusový rytmus u 38 % pacientov s flutterom predsiení au 20 % pacientov s fibriláciou predsiení. Je zrejmé, že disopyramid možno použiť na liečbu týchto tachykardií u pacientov bez WPW syndrómu.
V súvislosti s charakteristikou atakov fibrilácie predsiení pri WPW syndróme nemožno nespomenúť nebezpečenstvo prechodu fibrilácie predsiení na fibriláciu komôr ako príčinu náhlej smrti u niektorých pacientov s WPW syndrómom. Niektoré znaky poukazujú na toto nebezpečenstvo:
- veľmi vysoká srdcová frekvencia v čase fibrilácie predsiení (> 220 za 1 min);
- ľavé umiestnenie ďalšej cesty;
- pacient má niekoľko prídavných dráh.
V mnohých z týchto smrteľných prípadov boli pacientom omylom injikované do žily srdcové glykozidy na potlačenie paroxyzmálnej fibrilácie predsiení.
Ed. V. Michajlovič
"Núdzová starostlivosť pri fibrilácii a fluttere predsiení" a ďalšie články zo sekcie
Trvanie menej ako 48 hodín:
amiodarón 300 mg v 5% roztoku glukózy IV kvapkať 20-120 minút. Ak sa účinok vyskytol počas tejto doby, potom sa má podávať ďalších 900 mg denne;
ak nie je účinok, tak propafenón 1,5-2 mg/kg IV kvapkať 10-20 minút. alebo novokainamid 10% - 10 ml v 20 ml fyziologického roztoku intravenózne prúdom počas 10 minút.
V prvý deň paroxyzmu fibrilácie predsiení dobrý účinok sa dosiahne použitím novokainamidu v dávke 5-10 ml 10% roztoku v / v prúde počas 4-5 minút. Účinnosť dosahuje 90% (na druhý deň len 33%).
Pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení trvajúce viac ako 48 hodín, nie je vhodné urýchlene obnoviť rytmus z dôvodu vysokého rizika normalizačného tromboembolizmu. Odložte problém až do plánovanej terapie.
Liečba paroxyzmu fibrilácie predsiení môžete začať s vymenovaním srdcových glykozidov (ak nie je intoxikácia digitalisom) - digoxín 0,05 mg alebo strofantín 0,25 mg i.v. obsahuje 10-30 ml 25% roztoku síranu horečnatého. Glykozidy je možné podávať priamo do zloženia infúznej zmesi, už za 12 hodín je možné podať až 1,5 mg digoxínu. Digoxín má dvojaký účinok: - znižuje rýchlosť AV vedenia, čím znižuje srdcovú frekvenciu (čo samo o sebe znižuje riziko dekompenzácie) a môže priamo zastaviť fibriláciu predsiení. Ióny draslíka a horčíka, ktoré majú stabilizujúci účinok na myokard, prispievajú k ukončeniu fibrilácie predsiení a tiež zabraňujú rozvoju digitalisových arytmií. Účinok sa dosiahne v 2/3 prípadov paroxyzmov fibrilácie predsiení.
Úspech sa stále dosahuje častejšie so zavedením novokainamidu po 20-30 min. po zavedení glykozidov a prípravkov draslíka. Terapia sa vykonáva s prihliadnutím na vedľajšie účinky (akútny toxický účinok novokainamidu možno eliminovať vstreknutím 100 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného).
Isoptin Používa sa hlavne len na spomalenie srdcovej frekvencie, keďže jeho zastavovací účinok nepresahuje 10%).
U zdravých ľudí vzrušivé, s nestabilná neurovegetatívna regulácia, krátke epizódy fibrilácie predsiení spontánne vymiznú. Je možné odporučiť užiť 40 mg anaprilínu (obzidanu) pod jazyk a opakovať rovnakú dávku po 1,5-2 hodinách; sedatívne lieky.
Intravenózne infúzie chloridu draselného majú vysokú antiarytmickú aktivitu alkohol-toxickej genézy: 20 ml 4% roztoku chloridu draselného v 150 ml 5% roztoku glukózy sa podáva rýchlosťou 20-30 kvapiek za minútu; u 2/3 pacientov postačujú 1-3 takéto infúzie (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Pri ťažkej tachykardii pridajte 0,25 mg digoxínu. Vnútri môžete aplikovať 40 mg anaprilínu (obzidanu).
S paroxyzmálnou fibriláciou predsiení u starších pacientov s organickým ochorením srdca (mitrálna stenóza, postinfarktová kardioskleróza) sa liečba začína pomalou intravenóznou injekciou 0,5 ml 0,05 % roztoku strofantínu alebo 1 ml 0,025 % roztoku digoxínu, samozrejme, pokiaľ pacienti sú v stave digitalisovej intoxikácie. Ak po 30 minútach nedôjde k žiadnemu účinku. intravenóznou injekciou od 5 do 10 ml 10% roztoku novokainamidu, kým sa nedosiahne účinok (alebo kým sa nedosiahne celková dávka 1 g). Pri absencii účinku liekovej terapie zhoršenie stavu pacienta - elektropulzová terapia.
Pri konštantnej forma núdzovej starostlivosti o fibriláciu predsiení sa vyžaduje len vtedy, ak sa z nejakého dôvodu zníži refraktérna perióda AV uzla a zvýši sa srdcová frekvencia. Je znázornená redukčná terapia s použitím srdcových glykozidov, izoptínu a prípravkov draslíka. Otázka obnovenia rytmu je vyriešená plánovane (treba pamätať na to, že pri fibrilácii predsiení sa v predsieňových dutinách v priebehu času často tvoria krvné zrazeniny a obnovenie rytmu môže viesť k smrteľnej embólii).
- Vráťte sa na nadpis sekcie " "
Čítať:
MA (fibrilácia predsiení, fibrilácia predsiení)- porušenie srdcového rytmu, pri ktorom počas celého srdcového cyklu dochádza k častému (od 350 do 700 za minútu) chaotickému vzrušeniu a kontrakcii jednotlivých skupín svalových vlákien predsiení, pričom chýba ich koordinovaná celá kontrakcia a nepravidelný komorový rytmus založená.
Etiológia MA paroxyzmu:
a) srdcové faktory. IM v akútnom období, akútna myokarditída, akútna perikarditída, kardiomyopatia, prolaps mitrálnej chlopne, hypertenzná kríza, prítomnosť ďalších dráh (častejšie s WPW syndrómom), kardiochirurgia (najmä CABG a protetické srdcové chlopne)
b) extrakardiálne faktory. príjem veľkých dávok alkoholu, pľúcna embólia, syndróm tyreotoxikózy, akútny psycho-emocionálny a fyzický stres, úraz elektrickým prúdom, hypokaliémia
Klinika a diagnostika MA paroxyzmu:
- ťažkosti s palpitáciami, závratmi, dýchavičnosťou (najmä u pacientov s mitrálnou stenózou a HCM), celková slabosť, únava, niekedy bolesť na hrudníku, mdloby
- príznaky CHF sa môžu zvýšiť (až do rozvoja srdcovej astmy), charakteristické sú epizódy tromboembólie (najmä v čase obnovy rytmu)
- pri vyšetrovaní pulzu je charakteristický: nepravidelný výskyt pulzových vĺn (pulzová arytmia), neustále sa meniaca amplitúda pulzových vĺn (všetky pulzové vlny rôznej náplne), pulzový deficit (HR je väčší ako počet pulzových vĺn na radiále tepna v dôsledku výrazného poklesu VR počas kontrakcií ľavej komory po krátkej diastole), zmena srdcovej frekvencie aj v úplnom pokoji
- charakterizovaný neustálym kolísaním hodnôt krvného tlaku
- perkusie - rozšírenie ľavého okraja relatívnej tuposti srdca (s mitrálnou stenózou - a hornou časťou)
- auskultačné: absolútne nepravidelná, arytmická činnosť srdca (delírium cordis), neustále sa meniaci objem prvého tónu (v dôsledku meniaceho sa trvania diastoly a rôzneho naplnenia komôr sa po krátkej diastole zväčšuje objem prvého tónu )
- EKG: vlna P chýba vo všetkých zvodoch; časté vlny fibrilácie predsiení f vo zvodoch II, III, aVF, V1, V2 (až 350-700/min); R-R intervaly sa líšia v trvaní (rozdiel je viac ako 0,16 s); v závislosti od frekvencie komorových kontrakcií môže existovať tachy-, normo- a bradyarytmická forma MA
Patogenetické varianty MA paroxyzmu:
a) hyperadrenergný variant- na základe vysokého tónu sympatického oddelenia ANS
b) vagový variant- na základe vysokého vagového tonusu
c) hypokaliemický variant- na podklade hypokaliémie, najčastejšie po nútenej diuréze alebo požití alkoholu
d) kardiodystrofický alkoholický variant- na základe škodlivého účinku alkoholu a jeho metabolitu acetaldehydu na myokard predsiení, excitácia SNS, zvýšená syntéza a uvoľňovanie KA, uvoľňovanie draslíka, horčíka, fosforu z kardiomyocytov a ich preťaženie vápnikom atď.
d) stagnujúca možnosť- na základe vzniku mnohých lokálnych porúch excitability a vedenia v dôsledku prestavby stien LA pri kongestívnom zlyhaní srdca
e) tyreotoxický varinát- v jadre - zvýšenie aktivity SNS, zvýšenie hustoty a citlivosti beta-adrenergných receptorov myokardu na CA, zvýšenie spotreby kyslíka myokardom, zníženie koncentrácie draslíka v myokardiocytoch a ich preťaženie draslíkom a ďalšie patogenetické mechanizmy základná tyreotoxikóza.
Naliehavé opatrenia pre PT v ambulantnom prostredí.
Indikácie na obnovenie rytmu v prednemocničnom štádiu:
1. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca menej ako 48 hodín bez ohľadu na prítomnosť hemodynamických porúch
2. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca viac ako 48, sprevádzaná ťažkou komorovou tachysystolou (HR 150/min a >) a závažnými hemodynamickými poruchami (hypotenzia< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, strata vedomia)
Pri všetkých ostatných formách FP (vrátane paroxyzmov neznámeho trvania), ktoré si vyžadujú núdzovú liečbu, by sme sa nemali snažiť obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnej
Spôsoby obnovenia rytmu v prednemocničnom štádiu. lekárska a elektrická kardioverzia:
- v prípade závažných hemodynamických porúch je potrebné vykonať núdzovú elektrickú kardioverziu (počiatočný výboj 200 J)
— na rýchle lekárske odstránenie MA môžete použiť
a) prokaínamid (novokainamid) IV pomaly 100 mg každých 5 minút do celkovej dávky 1000 mg pod kontrolou srdcovej frekvencie, krvného tlaku a EKG (10 ml 10 % roztoku zriedeného 0,9 % roztokom chloridu sodného na 20 ml, liečivo koncentrácia 50 mg/ml); v čase obnovenia rytmu sa podávanie lieku zastaví; kontraindikácie: arteriálna hypotenzia, kardiogénny šok, ťažké srdcové zlyhanie, predĺženie QT intervalu; pretože novokainamid môže spôsobiť premenu MA na flutter predsiení s vysokým koeficientom vedenia do žalúdka a rozvoj arytmogénneho kolapsu, pred vysadením MA sa odporúča nasadiť verapamil / izoptín IV 2,5-5,0 mg
b) amiodorón: IV infúzia 150 mg (3 ml) v 40 ml 5 % roztoku glukózy počas 10 – 20 minút, po ktorej nasleduje udržiavacia infúzia v nemocnici (v 50 % jednorazová infúzia nefunguje)
Aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, pred začiatkom obnovy rytmu je indikovaná jednorazová intravenózna injekcia heparínu sodného 5000 IU (pri absencii kontraindikácií).
Liečba MA v nemocnici:
Úľava od útoku:
1. S flutterom predsiení s hemodynamickou poruchou - EIT (elektrická kardioverzia)
2. Pri absencii hemodynamických porúch nie je potrebné riešiť otázku potreby obnovenia rytmu, nevykonáva sa v prípadoch: 1) ťažkého organického poškodenia srdca, 2) častých paroxyzmov AF ( viac ako 3 za rok alebo obnovený rytmus trvá menej ako 4-6 mesiacov), trvanie FP je viac ako 3-5 rokov, 3) sprievodná patológia, ktorá určuje nepriaznivú prognózu pre život, 4) vek pacienta je viac ako 70 rokov 5) bradysystolická forma AF alebo Frederickov syndróm (kombinácia AF a kompletnej AV blokády)
3. Na obnovenie rytmu je možné použiť nasledujúce lieky (nie však viac ako 2 naraz):
1) verapamil 0,25 % - 4 ml IV (pozor pri WPW)
2) prokaínamid 10% - 5-10 ml IV (opatrný - spôsobuje výraznú hypotenziu)
3) chinidín sulfát perorálne 200 mg každé 2-3 hodiny až do celkovej dávky 1000 mg alebo do zmiernenia paroxyzmu (iba pri perzistujúcej MA aspoň 3 dni)
4) amiodarón 1200 mg/deň, z toho 600 mg IV niekoľko hodín, zvyšok IV dávka rýchlosťou 0,5 mg/min po zvyšok dňa
Ak paroxyzmus trval viac ako 48-72 hodín, najmenej 6 hodín pred obnovením rytmu sa vykonáva antikoagulačná liečba.
4. Prevencia paroxyzmov:
a) ak je prítomné CHF - srdcové glykozidy (digoxín perorálne alebo intravenózne 0,25-0,5 mg jedenkrát, potom 0,25 mg každých 6 hodín do celkovej dávky 1,0-1,5 mg, potom udržiavacia dávka perorálne 0,125-0,375 mg 1-krát denne pre dlhý čas s pravidelnou kontrolou EKG)
b) ak nie je prítomné CHF, betablokátory (propranolol 30-120 mg/deň) alebo amiodarón (100-600 mg/deň, raz ročne – röntgen hrudníka a kontrola štítnej žľazy)
c) ak jeden liek nie je účinný: betablokátor + srdcový glykozid alebo betablokátor + amiodarón
d) na prevenciu tromboembolických komplikácií trvale kyselina acetylsalicylová 150 mg/deň perorálne
154. Urtikária a angioedém: pohotovostná starostlivosť, lekárska taktika– pozri otázku 165.
Hlavné formy tachykardie, vlastnosti EKG diagnostiky, pohotovostná lekárska starostlivosť, taktické riešenia
1. Paroxyzmy fibrilácie (blikanie) a flutter predsiení sú zhrnuté pod pojmom „fibrilácia predsiení“. Klinické prejavy fibrilácie predsiení sú spojené so zmenami komorových komplexov, na EKG je zaznamenaná patológia predsieňových zubov a QRS komplexy. Pri paroxyzme predsieňového flutteru sa namiesto P vĺn zaznamenávajú pílovité F-vlny fibrilácie s frekvenciou do 200 za 1 min alebo viac a intervaly F-F sa navzájom rovnajú. V tomto prípade sa zvyčajne pozorujú nasledujúce varianty zmien v komorovom komplexe:
- je zachovaný správny komorový rytmus, každému QRS predchádza rovnaký počet vĺn F. Komplex QRS je rovnomerne zúžený, nie však deformovaný. R-R intervaly sú redukované, ale navzájom rovnaké, frekvencia R-R je 120 za 1 min alebo viac;
- komplex QRS je deformovaný. Intervaly R-R sú nerovnomerné v dôsledku deformácie komplexu QRS, frekvencia R-R je o niečo nižšia ako 120 za 1 minútu, ale môže dosiahnuť 300, ak existuje 1 komplex QRS pre 2 alebo 1 F fibrilačnú vlnu. Vysoká srdcová frekvencia nie je hemodynamicky produktívna a vedie k poruchám koronárneho prietoku krvi, čo vedie k ventrikulárnej fibrilácii.
Pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení nie sú definované vlny P, F a intervaly F-F a nepravidelná fibrilácia predsiení sa zvyčajne pozoruje ako nerovná čiara. V tomto prípade sa zvyčajne zisťujú tieto varianty zmien v komorovom komplexe:
- R-R intervaly majú rôznu dĺžku, t.j. neexistuje správny komorový rytmus, hoci komplex QRS sa nemení;
- R-R intervaly sú rovnaké, t.j. rytmus komorových kontrakcií je správny (v dôsledku komorového automatizmu s úplnou blokádou AV vedenia).
Fibrilácia predsiení je teda klinicky charakterizovaná zmenou frekvencie a rytmu periférneho pulzu.
Diagnóza sa uvádza na základe klinických, anamnestických a EKG údajov v približnom znení „Fibrilácia predsiení, záchvat“. Pri rozpoznaní základného ochorenia, komplikovaného fibriláciou predsiení, predchádza jeho diagnostika formulácii diagnostického záveru (napríklad: „Kardioskleróza, chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení“ alebo „Akútny infarkt myokardu, fibrilácia predsiení“). Diagnóza je doplnená o charakteristiku formy fibrilácie predsiení - vo forme záchvatu, prvýkrát opakovaného záchvatu alebo trvalej formy.
Pohotovosť(pred presunom pacienta do lekárskeho, kardiologického alebo intenzívnej starostlivosti tímu pohotovostnej starostlivosti):
- pri náhlej zástave srdca - kardiopulmonálna resuscitácia;
- pri kardiogénnom šoku a kardiogénnom pľúcnom edéme - urgentná liečba týchto núdzových stavov (pozri články Kardiogénny šok, Kardiogénny pľúcny edém);
- s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení, bez indikácií na kardioresuscitáciu, bez známok kardiogénneho šoku a pľúcneho edému a v prítomnosti klinicky významných porúch (tachykardia, anginózna bolesť, zvýšenie kardiálnych a neurologických symptómov), ako aj so spoľahlivými znalosťami známy spôsob tlmenia záchvatovitosti, záchranársky tím pred príchodom lekárskeho tímu, podľa indikácií sa vykonávajú tieto neodkladné lekárske opatrenia:
a) pri absencii arteriálnej hypertenzie:
- chlorid draselný 4% 20 ml zmiešaný so síranom horečnatým 25% 5 ml v 100 ml 5% roztoku glukózy intravenózne rýchlosťou 40-60 kvapiek za minútu alebo injekčnými striekačkami intravenózne pomaly;
- novokainamid 10% roztok 10 ml zmiešaný s mezatonom 1% 0,2 (0,5) ml intravenózne pri rýchlosti injekcie 0,5-1 ml za 1 min;
b) s arteriálnou hypotenziou:
- digoxín 0,05 (0,025) % roztok alebo strofantín, alebo corglicoi 0,06 % roztok - 1 ml na 10 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo vody na injekciu;
- verapamil (finoptín) 0,025% roztok - 2 ml intravenózne pomaly. Verapamil sa môže užívať perorálne v dávke 40-80 mg.
Malo by sa pamätať na to, že použitie srdcových glykozidov, verapamilu a iných blokátorov vápnikových kanálov je pri WPW syndróme kontraindikované. EKG príznakom WPW syndrómu je rozšírený QRS komplex s delta vlnou. V tomto prípade by sa malo obmedziť na zavedenie novokainamidu (prokainamidu) 10% -10 ml intravenózne pomaly rýchlosťou 0,5-1 ml za minútu pod povinným monitorovaním EKG a hladín krvného tlaku. Malo by sa pamätať na to, že prokaínamid (prokaínamid) je kontraindikovaný pri trvalej forme fibrilácie predsiení a pri prvom paroxyzme fibrilácie predsiení. Ak sa vyskytne komplikácia liečby novokainamidom (akútna arteriálna hypotenzia), použite:
- 0,9 % roztok chloridu sodného intravenózne pod kontrolou krvného tlaku, kým sa nestabilizuje na transportnej úrovni (100 – 110 mm Hg), a ak sa nedostaví žiadny účinok, pridajte do infúzneho roztoku:
- norepinefrín 0,2% roztok - 1 ml alebo mezaton 1% roztok - 1 ml a podajte infúziu pod kontrolou krvného tlaku.
S flutterom predsiení počas čakania na lekársky tím a možnou terapiou elektrickým impulzom:
- strofantín (korglikon) 0,06% roztok - 1 ml na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (voda na injekciu);
- alebo novokainamid (prokainamid) 10% roztok intravenózne pomaly 0,5-1 ml za 1 minútu pod kontrolou EKG a krvného tlaku. Liek je kontraindikovaný pri syndróme WPW, ako aj pri zvýšení tachykardie.
taktické činnosti.
1. Privolať pomoc lekárskeho tímu s nevyhnutným prevozom pacienta tvárou v tvár, aby sa zabezpečila kontinuita a následnosť lekárskych udalostí. Je prijateľné začať s prevozom do nemocnice tímom záchranárov s preložením pacienta pod lekárskym dohľadom po ceste a lekársky tím ide do ambulancie tímu záchranárov. Preprava na nosidlách, poležiačky. Doručenie na kardioreanimačné oddelenie, obchádzajúce pohotovosť, je potrebné na preloženie pacienta k službukonajúcemu lekárovi nemocnice.
2. Indikácie pre núdzové doručenie do nemocnice:
- záchvat fibrilácie predsiení, ktorý vznikol prvýkrát;
- záchvat komplikujúci akútnu koronárnu insuficienciu alebo ňou komplikovaný;
- komplikácie antiarytmickej liečby, dokonca aj zastavenej;
- opakované paroxyzmy fibrilácie predsiení:
- neprestávajúci záchvat fibrilácie predsiení aj bez klinických prejavov obehového zlyhania.
Rozhodnutím lekára privolanej pomoci môže byť pacient ponechaný do domáceho liečenia, ak je eliminovaný paroxyzmus fibrilácie predsiení s kontrolou EKG a pri absencii klinických prejavov akútnej koronárnej insuficiencie, ako aj periférnej obehová nedostatočnosť. V tomto prípade sa odošle výzva na aktívnu návštevu terapeuta alebo rodinného lekára na poliklinike v deň, keď pacient kontaktuje "03". Lekársky tím ambulancie v mimopracovnom čase pre polikliniku aktívne vykonáva druhý hovor v ten istý deň.
2. Supraventrikulárna tachykardia. Príčinou supraventrikulárnej tachykardie je zvyčajne intoxikácia alkoholom, narkotikami, barbiturikami a inými drogami, ako aj dysuretická hypokaliémia v dôsledku nekontrolovaného užívania a predávkovania draslík šetriacimi diuretikami (napríklad furosemid alebo hypotiazid na zníženie hmotnosti alebo zníženie krvi tlak). Frekvencia pulzu súčasne dosahuje 160 úderov / min, s vyššou frekvenciou sa pulz stáva nehmatateľným. Na EKG je stanovený pravidelný, striktne správny rytmus s jednotnými R-R intervalmi.
Diagnóza sa uvádza na základe klinických, anamnestických a EKG údajov v približnom znení „Útok supraventrikulárnej tachykardie“ označujúci (ak je to možné) nozologickú formu ochorenia komplikovanú týmto záchvatom (intoxikácia alkoholom, diuretická hypokaliémia a pod.), prípadne komplikujúcu záchvat (napríklad akútna koronárna insuficiencia, arteriálna hypotenzia atď.).
Pohotovosť. Jednostranná (!) Masáž zóny karotického sínusu. Tlak na očné buľvy môže viesť k závažným komplikáciám, a preto sa neodporúča pre prax sanitného záchranára.
Pri neprítomnosti účinku a pri normálnom krvnom tlaku:
- verapamil 0,25% roztok - 2 ml (5 mg) intravenózne zriedený s 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo vody na injekciu, podávaný pomaly. Verapamil je kontraindikovaný pri arteriálnej hypotenzii a WPW syndróme. Ak nedôjde k účinku z úvodného podania verapamilu, opakuje sa v rovnakej dávke ešte dvakrát s odstupom 5 minút s celkovým množstvom podaného liečiva 15 mg, resp. 6 ml, alebo 3 ampulky po 2 ml 0,25 % roztok. Hypotenzia a (alebo) bradykardia, ktoré komplikovali použitie verapamilu, sa zastaví intravenóznym podaním 10% roztoku chloridu vápenatého - 10 ml.
S neúčinnosťou verapamilu:
- novokainamid 10% roztok 10 ml zmiešaný s 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne pomaly (rýchlosť injekcie 0,5-1 ml za 1 min), len v horizontálnej polohe pacienta pod kontrolou kontinuálneho monitorovania EKG. V čase obnovenia rytmu treba infúziu ihneď zastaviť! Ak je infúzia komplikovaná kolapsom - mezaton 1% roztok 0,3-0,5 ml zmiešaný s 2-5 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne.
S hypotenziou a absenciou účinku zavedenia verapamilu, ako aj vtedy, keď EKG odhalí neprítomnosť vlny P a prítomnosť širokého deformovaného komorového komplexu:
- novokaínamid podľa schémy:
- ATP 1% roztok 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenózne, rýchlo počas 3 - 5 s v zriedení 5 - 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného (voda na injekciu). ATP (adenozíntrifosfát sodný, trifosadenín), metabolický, pôsobí antiarytmicky. Nie je zaradený do zoznamu liekov v prílohe č. 13 vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z roku 1999, môže ho však doplniť. Registrované v Ruskej federácii č. 71/2. ATP odporúča M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) a i.. ATP je kontraindikovaný pri akútnom infarkte myokardu, AV blokáde, arteriálnej hypotenzii, zápalových pľúcnych ochoreniach, bronchiálnej astme.
Taktické aktivity:
1. Privolať pomoc lekárskeho tímu (špecializovaného, kardiologického alebo intenzívnej starostlivosti) s nevyhnutným prevozom pacienta tvárou v tvár, aby sa zabezpečila kontinuita medicínskych udalostí. Cestou je možné previesť pacienta do lekárskeho tímu. Ale bez prekladania pacienta z auta do auta. Na nosidlách, ležanie a prenášanie pacienta v nemocnici k lekárovi na kardio-intenzívnej jednotke, obchádzanie pohotovosti.
2. Indikácie pre núdzové doručenie do nemocnice:
- nevyriešená komorová arytmia;
- komplikácie antiarytmickej liečby, vrátane zastavenia;
- prvý paroxyzmus komorovej arytmie.
Rozhodnutie ponechať pacienta doma, t. j. odmietnutie doručenia do nemocnice, môže prijať iba lekár záchrannej služby privolaný „na pomoc“. Pacienti môžu byť ponechaní na mieste po odstránení príznakov paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie s potvrdením EKG, pri absencii klinickej dekompenzácie srdcovej aktivity, ako aj indikácií na urgentnú hospitalizáciu spojenú s príčinou komorovej tachykardie. Pacienti sú presunutí pod dohľadom miestneho terapeuta alebo rodinného lekára na návštevu v ten istý deň. V mimopracovnom čase pre ambulanciu je povinná návšteva pacienta v ten istý deň lekárskym tímom SMP.
3. Ventrikulárna tachykardia. Fibrilácia a flutter komôr.
Tachykardia ľavej komory sa vyskytuje v prevažnej väčšine prípadov v akútnej fáze infarktu myokardu, s nestabilnou anginou pectoris, u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou, najmä s postinfarktovou aneuryzmou ľavej komory a hypertenziou (posledné uvedené ochorenia sa zisťujú anamnesticky na základe lekárskych potvrdení). Okrem toho môže byť tachykardia ľavej komory spôsobená predávkovaním antiarytmickými liekmi, srdcovými glykozidmi, ako aj otravou domácimi insekticídmi FOS a domácou a atmosférickou elektrinou. Klasickým EKG znakom tachykardie ľavej komory je prítomnosť rozšírených (viac ako 0,12 s) QRS komplexov, ako aj atrioventrikulárna disociácia, teda vzájomne nezávislý rytmus P vĺn a QRS komplexov, s tachykardiou zistenou klinicky a na EKG. . Ischemická tachykardia ľavej komory je obzvlášť nepriaznivá pre riziko prechodu do fibrilácie komôr so zástavou srdca.
Tachykardia pravej komory je prejavom hypertrofie a preťaženia pravého srdca pri chronickom respiračnom zlyhaní, ktoré komplikuje tuberkulózu, pneumosklerózu, bronchiektázie a iné chronické pľúcne ochorenia. Pravokomorová tachykardia sa môže vyskytnúť aj pri akútnom respiračnom zlyhaní, komplikujúcom pľúcnu embóliu (PE), status astmaticus alebo dlhotrvajúcom záchvate bronchiálnej astmy, spontánnom pneumotoraxe, exsudatívnej pleuríze s masívnym výpadom, konfluentnej pneumónii, pooperačnom období počas chirurgických zákrokov na orgánoch hrudníka (podľa prepusteného pacienta z nemocnice). EKG príznaky tachykardie pravej komory, okrem zvýšenej srdcovej frekvencie, sú rozštiepenie komorového komplexu vo zvodoch III, V1, V2, V3 a vo zvode aVF - príznaky blokády pravej nohy Hisovho zväzku.
Diagnóza vychádza z klinických údajov, anamnézy a výsledkov EKG štúdií s povinným stanovením základného ochorenia, ktoré spôsobilo ataku komorovej tachykardie, fibrilácie a komorového flutteru a odrazom týchto patologických syndrómov v diagnostickom vzorci.
Pohotovosť uskutočnené v súlade so základným ochorením, ktoré bolo komplikované tachykardiou ľavej komory, flutterom a fibriláciou komôr. Pri akútnom infarkte myokardu, nestabilnej angine pectoris, zhoršení priebehu hypertenzie s komorovou tachykardiou, ale na začiatku so stabilnou hemodynamikou:
- 2% roztok lidokaínu - 2-2,5 ml (80-100 mg) alebo 1-2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti, t.j. 0,5 ml v izotonickom roztoku chloridu sodného 5-10 ml intravenózne pomaly počas 3-5 minút na jednu injekciu do objavenia sa klinického účinku alebo do celkovej dávky 3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti (celkovo 120 mg alebo 3 ml 2 % roztoku lidokaínu). Bez účinku:
- novokaínamid podľa vyššie uvedenej schémy:
- EIT (zdravotná udalosť):
- pri akútnej zástave srdca - kardiopulmonálna resuscitácia.
Tachykardia pravej komory zvyčajne rýchlo ustúpi
riadnu pohotovostnú lekársku starostlivosť o pacienta s bronchiálnou astmou alebo spontánnym pneumotoraxom.
Taktické aktivity:
1. Privolajte pomoc lekárskeho alebo špecializovaného kardiologického, kardioresuscitačného tímu.
2. Urgentný pôrod na špecializované oddelenie multiodborovej nemocnice alebo na srdcovú jednotku intenzívnej starostlivosti, na nosidlách, v ľahu alebo vo funkčne výhodnej polohe v polosede pri akútnom respiračnom zlyhaní. Po trase je možné previesť pacienta k lekárskemu tímu bez toho, aby bol preložený do iného auta. Kontrola životných funkcií počas tranzitu. Pripravenosť na neodkladnú kardioresuscitáciu v ambulancii.
3. Prevoz pacienta v nemocnici k službukonajúcemu pohotovostnému lekárovi, obídenie pohotovosti.
Kritériá: Rytmus je nepravidelný, R-R intervaly sú rôzne, P vlny chýbajú. Zisťujú sa vlny f (vlny fibrilácie predsiení) - veľké alebo malovlnné kolísanie s frekvenciou 350-600 / min.
V tomto príklade sú vlny fibrilácie sotva viditeľné - ide o malovlnnú fibriláciu predsiení.
Fibrilácia predsiení (termín akceptovaný v Rusku) alebo fibrilácia predsiení (medzinárodná terminológia) je porucha rytmu charakterizovaná chaotickou excitáciou a nepravidelnou kontrakciou skupín predsieňových kardiomyocytov s frekvenciou 350-600 za minútu, čo vedie k absencii koordinovaného systola predsiene.
V závislosti od dĺžky existencie a schopnosti ukončenia (spontánne alebo pod vplyvom antiarytmických liekov alebo kardioverzie) sa rozlišujú nasledujúce formy fibrilácie predsiení.
■ Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení. Najdôležitejším rozlišovacím znakom tejto formy je schopnosť spontánneho ukončenia. Zároveň je u väčšiny pacientov trvanie arytmie kratšie ako 7 dní (najčastejšie menej ako 24 hodín).
□ Z praktického hľadiska sa na SMP rozlišuje paroxysmálna formafibrilácia predsiení do 48 hodín a viac ako 48 hodín.
■ Stabilný (trvalý) forma fibrilácie predsiení.
Najdôležitejším rozlišovacím znakom tejto formy je neschopnosť spontánneho zastavenia, čo sa však dá eliminovať pomocou medikamentóznej alebo elektrickej kardioverzie. Okrem toho sa stabilná forma fibrilácie predsiení vyznačuje oveľa dlhším trvaním existencie ako paroxyzmálna forma. Dočasným kritériom pre stabilnú formu fibrilácie predsiení je jej trvanie dlhšie ako 7 dní (až rok alebo viac).
■ Permanentná forma fibrilácie predsiení. Permanentná forma zahŕňa tie prípady fibrilácie predsiení, keď ju nemožno odstrániť pomocou medikamentóznej alebo elektrickej kardioverzie, bez ohľadu na dĺžku trvania arytmie.
Podľa frekvencie kontrakcií komôr sa rozlišujú tieto formy fibrilácie predsiení:
■ tachysystolický (viac ako 90 za minútu);
■ normosystolický (60-90 za minútu);
■ bradysystolický (menej ako 60 za minútu).
Liečba
Rozhodnutie o potrebe obnovenia sínusového rytmu v prednemocničnom štádiu závisí predovšetkým od kombinácie dvoch faktorov:
■ formy fibrilácie predsiení;
■ prítomnosť a závažnosť hemodynamických porúch: akútne zlyhanie ľavej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém), koronárna insuficiencia (anginózny záchvat, známky ischémie myokardu na EKG), poruchy vedomia.
Obnovenie sínusového rytmu
Indikácie na elimináciu fibrilácie predsiení v prednemocničnom štádiu:
■ Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca menej ako 48 hodín bez ohľadu na prítomnosť hemodynamických porúch.
■ Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca viac ako 48 hodín astabilná forma fibrilácie predsiení sprevádzaná ťažkou komorovou tachysystolou (srdcová frekvencia 150 alebo viac za minútu) a závažnými hemodynamickými poruchami (hypotenzia<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, strata vedomia).
Pri všetkých ostatných formách fibrilácie predsiení (vrátane paroxyzmu neznámeho trvania), ktoré si vyžadujú núdzovú liečbu, by sme sa nemali snažiť obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnom štádiu.
Existujú dva spôsoby, ako obnoviť sínusový rytmus pri fibrilácii predsiení v prednemocničnom štádiu: lekárska a elektrická kardioverzia.
■ V prípade závažných hemodynamických porúch (hypotenzia<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, strata vedomia), má sa vykonať núdzová elektrická kardioverzia (počiatočný výboj 200 J).
■ Na rýchle odstránenie fibrilácie predsiení v prednemocničnom štádiu použite antiarytmiká triedy I A prokaínamid(novokainamid *), ktorý sa používa pod kontrolou srdcovej frekvencie, krvného tlaku a EKG. Prokaínamid sa podáva intravenózne v dávke 100 mg každých 5 minút do celkovej dávky 1 000 mg (do 17 mg / kg telesnej hmotnosti), pričom 10 ml 10 % roztoku sa zriedi 0,9 % roztokom chloridu sodného na 20 ml (koncentrácia 50 mg/ml). V čase obnovenia sínusového rytmu sa podávanie lieku zastaví. Aby sa zabránilo poklesu krvného tlaku, zavedenie sa vykonáva v horizontálnej polohe chorý.
Pri rýchlom intravenóznom podaní sa často vyskytujú vedľajšie účinky: kolaps, porucha predsieňového alebo intraventrikulárneho vedenia, ventrikulárne arytmie, závraty, slabosť. Kontraindikácie: arteriálna hypotenzia, kardiogénny šok, ťažké srdcové zlyhanie, predĺženie intervalu Qt. Jedným z potenciálnych nebezpečenstiev použitia prokaínamidu na zmiernenie fibrilácie predsiení je možnosť transformácie fibrilácie predsiení na flutter predsiení s vysokým koeficientom vedenia do srdcových komôr a rozvoj arytmogénneho kolapsu. Je to spôsobené tým, že prokaínamid blokuje sodíkové kanály, čo spôsobuje spomalenie rýchlosti vedenia.excitáciu v predsieňach a zároveň zvyšuje ich efektívnu refraktérnu periódu. V dôsledku toho sa počet cirkulujúcich excitačných vĺn v predsieňach začne postupne znižovať a bezprostredne pred obnovením sínusového rytmu sa môže znížiť na jednu, čo zodpovedá prechodu fibrilácie predsiení na flutter predsiení. Aby sa predišlo takejto komplikácii, odporúča sa pred začiatkom zastavenia fibrilácie predsiení zaviesť prokaínamid verapamil(napríklad izoptín *) v / v 2,5-5,0 mg.
Na jednej strane to umožňuje spomaliť rýchlosť vedenia vzruchov po AV junkcii a tým aj v prípade transformácie fibrilácie predsiení na flutter predsiení predísť závažnej komorovej tachysystole. Na druhej strane, u malého počtu pacientov môže podanie verapamilu postačovať na zastavenie paroxyzmu fibrilácie predsiení. V Rusku, keď sa prokaínamid podáva na úpravu hypotenzie, sa praktizuje jeho použitie fenylefrín(mezatón * 1% 0,1-0,3 ml). Malo by sa však pamätať na to, že liek je zle pochopený, môže spôsobiť fibriláciu komôr, angínu pectoris, dyspnoe. Fenylefrín je kontraindikovaný u detí do 15 rokov, tehotných žien, fibrilácie komôr, akútneho infarktu myokardu, hypovolémie. S opatrnosťou kedyfibrilácia predsiení, hypertenzia v pľúcnom obehu, ťažká aortálna stenóza, glaukóm s uzavretým uhlom, tachyarytmie; okluzívne cievne ochorenia (vrátane anamnézy), ateroskleróza, tyreotoxikóza, u starších ľudí.
■ Na odstránenie fibrilácie predsiení môžete použiť antiarytmikum III trieda amiodarón. Vzhľadom na zvláštnosti jeho farmakodynamiky však amiodarón nemožno odporučiť na rýchle obnovenie sínusového rytmu, pretože nástup antiarytmického účinku (aj pri použití intravenóznych „nabíjacích“ dávok) sa vyvíja po 8-12 hodinách.následná hospitalizácia pacienta s. pokračovanie v infúzii lieku v nemocnici. Amiodaron (viac ako 50% jednorazová injekcia bez účinku) - intravenózna infúzia 150 mg (3 ml) v 40 ml 5% roztoku dextrózy počas 10-20 minút.
Amiodarón nie je v roztoku kompatibilný s inými liekmi. Pri rýchlom intravenóznom podaní sa často vyskytujú vedľajšie účinky: hypotenzia a bradykardia. Malo by sa pamätať na to, že pri intravenóznom podaní existuje riziko vzniku polymorfnej ventrikulárnej tachykardie. Kontraindikácie: precitlivenosť (vrátane jódu), kardiogénny šok, arteriálna hypotenzia, hypotyreóza, tyreotoxikóza, intersticiálna choroba pľúc, gravidita.
■ Pred obnovením sínusového rytmu je vhodné zaviesť IV heparín sodík 5000 ME. Hlavné kontraindikácie: precitlivenosť na heparín, krvácanie, erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu, ochorenia so zvýšenou krvácavosťou (hemofília, trombocytopénia a pod.), ťažká arteriálna hypertenzia, hemoragická cievna mozgová príhoda, nedávnechirurgické zákroky na očiach, mozgu, prostate, pečeni a žlčových cestách, tehotenstvo.
Neschopnosť obnoviť sínusový rytmus
Pri nasledujúcich variantoch fibrilácie predsiení by ste nemali obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnom štádiu.
■ Paroxyzmálna forma trvajúca viac ako 48 hodín, sprevádzaná stredne ťažkoukomorová tachysystola (menej ako 150 za minútu) a klinický obraz stredne závažných hemodynamických porúch: akútne zlyhanie ľavej komory (kongestívne vlhké chrápanie len v dolných častiach pľúc, SBP > 90 mm Hg), koronárna insuficiencia (menej trvajúca anginózna bolesť ako 15 minút a bez známok ischémie myokardu na EKG).
■ Stabilná (pretrvávajúca) forma sprevádzaná stredne ťažkou komorovou tachysystolou (menej ako 150 za minútu) a klinickým obrazom stredne závažných hemodynamických porúch (pozri vyššie).
■ Trvalá forma sprevádzaná komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútneho ochorenia ľavej komory akejkoľvek závažnosti alebo koronárnou insuficienciouakýkoľvek stupeň prejavu.
Vykonajte medikamentóznu terapiu zameranú na spomalenie srdcovej frekvencie na 60-90 úderov za minútu, redukciu prejavov akútneho zlyhania ľavej komory (úprava krvného tlaku, úľavu od pľúcneho edému) a úľavu od bolesti s následnou hospitalizáciou pacienta.
Na kontrolu srdcovej frekvencie použite jeden z nasledujúcich liekov (odporúča sa vybrať podľa poradia prezentácie).
■ Digoxín(uprednostňuje sa v prítomnosti prejavov srdcového zlyhania, vrátane pacientov užívajúcich β-blokátory) - v / v prúde 0,25 mg v 10 -20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.Konvertuje flutter predsiení na fibriláciu riadenú srdcovou frekvenciou. Kontraindikované pri WPW syndróme, akútnom infarkte myokardu, nestabilnej angíne, infarkte myokardu.
■ Verapamil(pri absencii známok srdcového zlyhania u pacienta) - IV bolus v dávke 5 mg počas 2-4 minút (aby sa zabránilo rozvoju kolapsu alebo ťažkej bradykardie) s možným opakovaným podaním 5-10 mg po 15. -30 minút pri zachovaní tachykardie a bez hypotenzie.
Kontraindikované pri WPW syndróme, arteriálnej hypotenzii (SBP menej ako 90 mmHg), kardiogénny šok, chronické a akútne srdcové zlyhanie, ako aj u pacientov užívajúcich β-blokátory z dôvodu vysokého rizika rozvoja kompletnej AV blokády alebo asystólie.
FLUTTER PREDIENE
Flutter predsiení v pomere 4:1 Kritériá: Chýbajú P-vlny, namiesto nich sa zaznamenávajú „pílovité“ vlny F – vlny predsieňového flutteru s frekvenciou 250-350/min (typ I) alebo 350-430/min (typ II).
V tomto príklade sú intervaly R-R rovnaké (každá štvrtá vlna F je vedená do komôr).
Kritériá: Chýbajú P-vlny, namiesto nich sa zaznamenávajú „pílovité“ vlny F – vlny predsieňového flutteru s frekvenciou 250-350/min (typ I) alebo 350-430/min (typ II).
V tomto príklade sú intervaly R-R odlišné v dôsledku rôzneho stupňa AV blokády - každá druhá alebo tretia vlna F sa dodáva do komôr.
Flutter predsiení - výrazné zvýšenie predsieňových kontrakcií (až 250-450 za minútu, zvyčajne v rozmedzí 280-320) pri zachovaní správneho rytmu predsiení. Komorová frekvencia závisí od vedenia v AV uzle a vo väčšine prípadov sa do komôr vedie iba každý druhý (2:1) alebo tretí ektopický impulz (3:1).
Liečba
Algoritmus činnosti v prednemocničnom štádiu s flutterom predsiení sa nelíši od algoritmu s fibriláciou predsiení a závisí od formy flutteru predsiení, povahy srdcového ochorenia, proti ktorému došlo k poruche rytmu, ako aj od prítomnosti a závažnosti hemodynamické poruchy a koronárny obeh.
Flutter predsiení s vysokým pomerom atrioventrikulárneho vedenia (3:1, 4:1) bez závažnej komorovej tachysystoly a absencia komplikácií si nevyžaduje urgentnú liečbu. V prípade flutteru predsiení s vysokou frekvenciou kontrakcie komôr v závislosti od závažnosti hemodynamických porúch a ischémie myokardu buď obnovenie sínusového rytmu pomocou medikamentóznej alebo elektrickej kardioverzie, alebo medikamentózna terapia zameraná na spomalenie srdcovej frekvencie a úpravu hemodynamické poruchy (pozri obr. 3) -23).
Nekomplikovaný flutter predsiení s vysokou komorovou frekvenciou v prednemocničnom štádiu vyžaduje iba zníženie srdcovej frekvencie, na čo sa používajú srdcové glykozidy (digoxín) alebo blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem); použitie na tento účel (β-blokátory (propranolol) je najmenej vhodné, aj keď možné.
Pri nestabilnej hemodynamike, vývoji komplikácií na pozadí predsieňového flutteru s vysokými komorovými kontrakciami (AV vedenie 1: 1) je indikovaná núdzová elektropulzná terapia synchronizovaná s R zub (počiatočný výboj 100 J). Pri neefektívnosti výboja 100 J sa energia výboja zvýši až na 200 J.
Indikácie pre hospitalizáciu. Rovnako ako pri fibrilácii predsiení.
Klinické príkladyŽena 70 rokov. Sťažuje sa na prerušenia činnosti srdca, slabosť, lisovanie bolesti za hrudnou kosťou na hodinu. Trpia ochorením koronárnych artérií, fibriláciou predsiení. Užíva sotahexal. Včera večer (pred 8 hodinami) bol narušený srdcový rytmus. Vzal som si 2 tablety cordaronu po 200 mg. Záchvaty arytmie sú zvyčajne zastavené cordarónom (užívanie tabliet alebo intravenózne podanie lieku).
Objektívne: stav je uspokojivý, vedomie jasné. Koža normálnej farby. Dýchanie je vezikulárne. Srdcová frekvencia 115 za minútu, palpácia: pulz je arytmický, srdcové ozvy sú nepravidelné, nerytmické. BP = 160/90 mm Hg Brucho je mäkké a nebolestivé.
EKG ukazuje fibriláciu predsiení.
D.S. . ischemická choroba srdca. Paroxyzmus fibrilácie predsiení.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml
Liek nebol podaný, pretože pacient sa cítil lepšie. Rytmus srdca sa obnovil sám. Na opakovanom EKG - sínusový rytmus, srdcová frekvencia - 78 za minútu. Neexistujú žiadne údaje o akútnej koronárnej patológii.
