Klinické pokyny pre pneumóniu v nemocnici. Pokyny pre klinickú prax pre diagnostiku, liečbu a prevenciu závažnej pneumónie získanej v komunite u dospelých
RUSKÁ RESPIRAČNÁ SPOLOČNOSŤ
MEDZIREGIONÁLNA ASOCIÁCIA PRE KLINICKÚ MIKROBIOLÓGIU A ANTIMIKROBIÁLNU CHEMOTERAPIU (IACMAC)
Komunitná pneumónia u dospelých: Praktické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu
(Manuál pre lekárov)
A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3
1 Výskumný ústav pulmonológie Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, Moskva
2 SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
3 Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie, Štátna lekárska akadémia Smolensk, Ministerstvo zdravotníctva Ruska
ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATKOV
AMP - antimikrobiálny liek ABT - antibakteriálny liek CAP - komunitná pneumónia CHD - ischemická choroba srdca ALV - umelá pľúcna ventilácia CI - klinické skúšanie LS - liek LF - lieková forma
NSAID - nesteroidné protizápalové liečivo
JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti
PRP - B. pneumothae rezistentná na penicilín
PPP - B. pneumothae citlivý na penicilín
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc
ZOZNAM SKRATIEK MIKROORGANIZMOV
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - rod Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - rod Chlamydophila Enterobacteriaceae - čeľaď Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - rod Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - rod Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - rod Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - Staphylococcus aureus citlivý na meticilín
MRSA - meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus
Mycoplasma spp. - rod Mycoplasma
Neisseria spp. - rod Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - rod Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Komunitná pneumónia (CAP) je jednou z najčastejších chorôb u ľudí a je jednou z hlavných príčin úmrtí na infekčné choroby. K dnešnému dňu sa nazhromaždilo dostatočné množstvo údajov na vypracovanie národných smerníc pre manažment pacientov s CAP. Hlavným cieľom klinických odporúčaní je zlepšenie diagnostiky a kvality liečby pacientov s CAP v ambulantnej a lôžkovej praxi.
Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom a pneumológom polikliník a nemocníc, resuscitátorom, klinickým farmakológom, pedagógom lekárskych univerzít a môžu byť zaujímavé aj pre lekárov iných odborov. Klinické usmernenia môžu slúžiť ako základ pre vypracovanie štandardov poskytovania lekárskej starostlivosti na federálnej a regionálnej úrovni.
Praktické usmernenia sa zameriavajú na diagnostiku a antibiotickú liečbu CAP u dospelých. Zároveň sa také dôležité problémy ako CAP u pacientov so závažnými poruchami imunity (infekcia HIV, onkologické ochorenia a pod.), restoračná liečba a rehabilitácia pacientov, ktorí podstúpili CAP a pod., ukázali ako nad rámec odporúčaní. , ktorý by mal byť podľa autorov predmetom samostatnej diskusie.
Autori odporúčaní sa pokúsili kriticky posúdiť validitu rôznych prístupov k diagnostike a liečbe CAP z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. Na tento účel boli všetky predložené odporúčania odstupňované podľa úrovne dôkazov. Zdá sa, že tento prístup je striktne opodstatnený pre vývoj algoritmu na diagnostiku a vyšetrenie pacientov s CAP. Vyskytli sa však určité problémy s určením úrovne dôkazov pre odporúčania pre antibiotickú liečbu. Je veľmi ťažké správne aplikovať rozdelenie na úrovne dôkazov vo vzťahu k výberu antibiotík. Je to spôsobené tým, že väčšina randomizovaných klinických štúdií antibiotík sa vykonáva pred ich začiatkom.
aplikácia rokogo, kedy je úroveň odolnosti voči nim minimálna. Okrem toho by sa mali brať do úvahy regionálne zvláštnosti rezistencie. Preto nie je vždy možné rozšíriť údaje zo štúdií vykonaných v iných krajinách do Ruska. Autorom sa zdá, že odporúčania pre výber antibiotík by mali vychádzať z odborného posudku (kategória dôkazov D), ale zohľadňovať lokálne údaje o úrovni antibiotickej rezistencie.
Tieto odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho názoru odborníkov vypracovaného na základe dôkladnej analýzy všetkých štúdií publikovaných za posledných 15 rokov v tejto oblasti v domácej a zahraničnej literatúre, vrátane mnohých zahraničných odporúčaní pre manažment dospelých pacientov s CAP: odporúčania British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 rokov), European Respiratory Society (ERS, 2005), konsenzuálne odporúčania Americkej spoločnosti pre infekčné choroby a Americkej hrudnej spoločnosti (IDSA/ATS, 2007).
Bolo publikované prvé vydanie konsenzuálnych národných odporúčaní pre manažment dospelých pacientov s CAP, ktoré pripravili odborníci z Ruskej respiračnej spoločnosti, Medziregionálnej asociácie pre klinickú mikrobiológiu a antimikrobiálnu chemoterapiu (IACMAC) a Aliancie klinických chemoterapeutov a mikrobiológov. v roku 2003. Autori odporúčaní si však jasne uvedomili, že vzhľadom na rýchlo sa meniace chápanie CAP (prehlbovanie a rozširovanie moderných predstáv o epidemiológii respiračných infekcií, vznik nových diagnostických metód a pod.) je potrebné pravidelne kontrolovať a aktualizovať tento dokument.
Druhé vydanie, publikované v roku 2006, obsahovalo podrobnejší popis ruských údajov o epidemiológii CAP, nové údaje o rezistencii kľúčových respiračných patogénov (Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae) v Rusku, rozšírené a doplnené časti o etiológii, diagnostike a antibiotickej terapie CAP, ako aj nové kapitoly venované analýze súčasnej praxe liečby CAP v Ruskej federácii.
dôkaz
A Randomizované kontrolované štúdie Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých randomizovaných štúdiách s dostatočným počtom pacientov na poskytnutie spoľahlivých výsledkov. Dá sa rozumne odporučiť na široké použitie.
B Randomizované kontrolované štúdie Dôkazy sú založené na randomizovaných kontrolovaných štúdiách, ale počet zahrnutých pacientov je nedostatočný na spoľahlivú štatistickú analýzu. Odporúčania môžu byť rozšírené na obmedzenú populáciu.
C Nerandomizované klinické štúdie Dôkazy založené na nerandomizovaných klinických štúdiách alebo štúdiách na obmedzenom počte pacientov.
D Znalecký posudok Dôkazy sú založené na konsenze dosiahnutom skupinou expertov na konkrétnu otázku.
Predložené tretie vydanie odporúčaní, okrem tradičnej aktualizácie častí o epidemiológii CAP v Ruskej federácii, antibiotickej rezistencii najvýznamnejších patogénov a praxi liečby pacientov s CAP, zahŕňa výsledky štúdií etiológie CAP v Ruskej federácii u hospitalizovaných pacientov. Objavila sa nová časť venovaná RTG diagnostike CAP.
I. EPIDEMIOLÓGIA
Komunitná pneumónia je jednou z najčastejších akútnych infekčných chorôb. Podľa oficiálnych štatistík (Ústredný výskumný ústav pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Roszdrav) bolo v roku 2006 v Ruskej federácii zaregistrovaných 591 493 prípadov ochorenia, čo predstavovalo 4,14 %; u osôb vo veku >18 rokov bol výskyt 3,44 %. Najvyšší výskyt pneumónie u dospelých bol zaznamenaný v sibírskom a severozápadnom federálnom okrese (4,18 a 3,69%), najnižší - v centrálnom federálnom okrese (3,07%).
Je však zrejmé, že tieto čísla neodrážajú skutočný výskyt CAP v Rusku, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15% a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V niektorých kategóriách je miera výskytu CAP výrazne vyššia ako národné údaje. Výskyt SPP medzi vojenským personálom v vojenskej službe bol v roku 2008 v priemere 29,6 %.
Incidencia CAP u dospelých (>18 rokov) sa podľa zahraničných epidemiologických štúdií pohybuje v širokom rozmedzí: u ľudí v mladom a strednom veku je to 1-11,6 %; vo vyšších vekových skupinách - 25-44%. V priebehu roka celkový počet dospelých pacientov (>18 rokov) s CAP v 5 európskych krajinách (Veľká Británia, Francúzsko, Taliansko, Nemecko, Španielsko) presiahne 3 milióny ľudí.
V Spojených štátoch je ročne diagnostikovaných viac ako 5 miliónov prípadov CAP, z ktorých viac ako 1,2 milióna prípadov vyžaduje hospitalizáciu. Z tých druhých viac ako 60 000 ľudí zomiera priamo na HP. Podľa ministerstva zdravotníctva Ruska v roku 2006 v našej krajine medzi ľuďmi vo veku > 18 rokov zomrelo na zápal pľúc 38 970 ľudí, čo predstavovalo 27,3 na 100 000 obyvateľov.
Úmrtnosť na CAP je najnižšia (1-3 %) u ľudí v mladom a strednom veku bez sprievodných ochorení. Naopak, u pacientov nad 60 rokov so závažnými komorbiditami (CHOCHP, zhubné nádory, alkoholizmus, diabetes mellitus, ochorenia obličiek a pečene, kardiovaskulárneho systému a pod.), ako aj pri ťažkej CAP (multilobarová infiltrácia , sekundárna bakteriémia, frekvencia dýchania >30/min, hypotenzia, akútne zlyhanie obličiek), tento údaj dosahuje 15-30 %.
Analýza ruských údajov v určitých regiónoch naznačuje, že najvyššia úmrtnosť na SPP je zaznamenaná u mužov v produktívnom veku.
Rizikové faktory úmrtia pri CAP vrátane údajov o anamnéze, fyzikálnych a laboratórnych štúdií sú uvedené v tabuľke. 1. Jedným z rizikových faktorov smrteľného výsledku typického pre našu krajinu je aj neskorá žiadosť pacientov o lekársku starostlivosť.
Tabuľka 1. Pravdepodobnosť úmrtia u pacientov s CAP v závislosti od anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych parametrov
Skúmané kritérium Pomer šancí
Demografické údaje – muži 1,3 (1,2 – 1,4)
Anamnéza súčasného ochorenia - hypotermia - zmena duševného stavu - dyspnoe 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Sprievodné ochorenia - chronické srdcové zlyhávanie - imunodeficitné stavy - diabetes mellitus - ischemická choroba srdca - onkologické ochorenia - neurologické ochorenia - ochorenia obličiek 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6 ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)
Fyzikálne vyšetrenie - tachypnoe (RR >28/min) - hypotermia (1 tel<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Laboratórne vyšetrenia – močovinový dusík v krvi (>7,14 mmol/l) – leukopénia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hypoxémia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. DEFINÍCIA A KLASIFIKÁCIA
Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení rôznej etiológie, patogenézy, morfologických charakteristík, charakterizovaných fokálnymi léziami dýchacích úsekov pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.
Keďže CAP je akútne infekčné ochorenie, definícia „akútneho“ pred diagnózou „pneumónie“ je nadbytočná, najmä preto, že diagnóza „chronickej pneumónie“ je patogeneticky neopodstatnená a zodpovedajúci termín je zastaraný.
V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, úrazov a príčin smrti, revízia X (MKCH-X, 1992) je CAP jasne oddelená od ostatných ložiskových zápalových ochorení pľúc neinfekčného pôvodu. Choroby spôsobené fyzikálnymi (radiačná pneumonitída) alebo chemickými (benzínová pneumónia) faktormi, ako aj alergickými (eozinofilná pneumónia) alebo vaskulárnymi (pľúcny infarkt v dôsledku trombo-
Tabuľka 2. Klasifikácia pneumónie v súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb, úrazov a príčin smrti, X revízia (1992)
J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae
J15 Bakteriálna pneumónia, inde neklasifikovaná (Vylúčené: pneumónia spôsobená Chlamydia spp. J16.0 a legionárska choroba A48.1)
J15.0 Pneumónia spôsobená Klebsiella pneumoniae
J5.1 Pneumónia spôsobená Pseudomonas spp.
J15.2 Pneumónia spôsobená Staphylococcus spp.
J15.3 Pneumónia spôsobená streptokokmi skupiny B
J15.4 Pneumónia spôsobená inými streptokokmi
J15.5 Pneumónia spôsobená Escherichia coli
J15.6 Pneumónia spôsobená inými aeróbnymi gramnegatívnymi baktériami
J15.7 Pneumónia spôsobená Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Iné bakteriálne pneumónie
J15.9 Bakteriálna pneumónia nešpecifikovanej etiológie
J16 Pneumónia spôsobená patogénmi nezaradenými inde (vylúčené: psitakóza – A70, pneumónia spôsobená pneumocystou – B59)
J16.0 Pneumónia spôsobená Chlamydia spp.
J16.8 Pneumónia spôsobená inými identifikovanými patogénmi
J17* Pneumónia pri chorobách zaradených inde
J17.0* Zápal pľúc pri ochoreniach bakteriálnej povahy zaradený inde (zápal pľúc pri: aktinomykóza - A42.0, antrax - A22.1, kvapavka - A54.8, nokardióza - A43.0, salmonelóza - A022.2, tularémia - A721 .2, brušný týfus - A031.0, čierny kašeľ - A37.0)
J17.1* Pneumónia pri vírusových ochoreniach klasifikovaných inde (zápal pľúc pri: cytomegalovírusovej chorobe B25.0, osýpkach B05.2, rubeole B06.8, ovčích kiahňach B01.2)
J17.2* Pneumónia pri plesňových infekciách
J17.8* Zápal pľúc pri ochoreniach klasifikovaných inde (zápal pľúc pri: ornitóze A70, Q horúčke A78, akútnej reumatickej horúčke A100, spirochitóze A69.8)
J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu
* Pneumónie sú indikované pre choroby klasifikované inde a nezahrnuté v položke "Pneumónia".
embólia vetiev pulmonálnej tepny) pôvod. Zápalové procesy v pľúcach pri rade vysoko nákazlivých ochorení spôsobených obligátnymi patogénmi bakteriálnej alebo vírusovej povahy sa zvažujú v rámci príslušných nozologických foriem (Q horúčka, mor, týfus, osýpky, rubeola, chrípka atď.) a sú tiež vylúčené z kategórie "Pneumónia" .
Niet pochýb o tom, že klasifikácia, ktorá najlepšie odráža znaky priebehu pneumónie a umožňuje opodstatnenú etiotropickú liečbu, by mala byť zostavená podľa etiologického princípu. Tento princíp je základom klasifikácie pneumónie prezentovanej v ICD-X (tabuľka 2).
Avšak nedostatok informácií a významné trvanie tradičných mikrobiologických štúdií (neprítomnosť produktívneho kašľa u 20-30% pacientov, nemožnosť izolácie intracelulárnych patogénov štandardnými diagnostickými prístupmi, identifikácia patogénu až po 48- 72 hodín od momentu získania materiálu ťažkosti pri rozlišovaní medzi „mikróbom svedka“ a „mikróbom patogénu“, bežnou praxou užívania antibakteriálnych liekov pred vyhľadaním lekárskej pomoci) sú dôvodom absencie etiologickej diagnózy u 50 -70 % pacientov, čo znemožňuje široké využitie etiologickej klasifikácie CAP.
V súčasnosti najrozšírenejšia klasifikácia, berúc do úvahy podmienky, v ktorých sa choroba vyvinula; navrhuje sa tiež vziať do úvahy zvláštnosti infekcie pľúcneho tkaniva a stav imunologickej reaktivity pacienta (tabuľka 3). Tento prístup umožňuje predpovedať etiológiu ochorenia s významnou mierou pravdepodobnosti.
Z praktického hľadiska je najvýznamnejšie delenie zápalov pľúc na komunitné a nozokomiálne. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nemá nič spoločné so závažnosťou priebehu ochorenia, hlavným kritériom na rozlíšenie je prostredie, v ktorom sa pneumónia vyvinula.
Samostatnou skupinou sa v poslednej dobe stala pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou. Do tejto kategórie patrí napríklad zápal pľúc u ľudí v domovoch dôchodcov alebo iných zariadeniach pre dlhodobo chorých. Podľa podmienok výskytu ich možno považovať za komunitne získané, ale spravidla sa od nich líšia štruktúrou patogénov a profilom ich antibiotickej rezistencie.
CAP treba chápať ako akútne ochorenie, ktoré vzniklo v mimonemocničnom prostredí, t.j. mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované počas prvých 48 hodín po hospitalizácii, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domovoch dôchodcov/oddielov dlhodobej starostlivosti dlhšie ako 14 dní, čo je sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest
Tabuľka 3. Klasifikácia zápalu pľúc (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; upravené)
Komunitne získaná pneumónia Nozokomiálna pneumónia spojená so starostlivosťou
pneumónia lekárskej starostlivosti
I. Typické (u pacientov bez výrazného I. Vlastne nozokomiál- I. Zápal pľúc u obyvateľov domov
poruchy imunity): nye pneumónia u starších ľudí
a. bakteriálne; II. Fanúšikovia II. Ďalšie kategórie pacientov:
b. vírusové; kúpeľňový zápal pľúc a. antibiotická terapia
v. plesňové; III. Nozokomiálne v predchádzajúcich 3 mesiacoch;
d) mykobakteriálne; pneumónia u pacientov b. hospitalizáciu (z akéhokoľvek dôvodu) u tých
II. U pacientov so závažnými poruchami imunity: c. pobyt v iných inštitúciách
vlákno: a. u príjemcov dlhodobej starostlivosti;
a. syndróm získanej imunodeficiencie darcovských orgánov; d) chronická dialýza > 30 dní;
(AIDS); b. u pacientov e) debridement
b. iné choroby / patologické stavy prijímané doma;
III. Aspiračná pneumónia / pľúcny absces cytostatická liečba e. imunodeficitné stavy /
choroby.
traktoch (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálno-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.
III. PATOGENÉZA
Protiinfekčnú ochranu dolných dýchacích ciest zabezpečujú mechanické faktory (aerodynamická filtrácia, vetvenie priedušiek, epiglottis, kašeľ a kýchanie, oscilačné pohyby mihalníc ciliárneho epitelu), ako aj mechanizmy nešpecifickej a špecifickej imunity. Príčinou vzniku zápalovej reakcie môže byť zníženie účinnosti ochranných mechanizmov makroorganizmu, ako aj veľká dávka mikroorganizmov a / alebo ich zvýšená virulencia.
Je možné rozlíšiť 4 patogenetické mechanizmy s rôznou frekvenciou spôsobujúcich rozvoj CAP:
■ aspirácia orofaryngeálnych sekrétov;
■ inhalácia aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy;
■ hematogénne šírenie mikroorganizmov z mimopľúcneho ložiska infekcie (endokarditída s poškodením trikuspidálnej chlopne, septická tromboflebitída);
■ Priame šírenie infekcie z blízkych postihnutých orgánov (napr. absces pečene) alebo infekcie z penetrujúcich rán hrudníka.
Treba poznamenať, že prvé dva z vyššie uvedených mechanizmov sú hlavné.
Aspirácia obsahu orofaryngu je hlavnou cestou infekcie dýchacích úsekov pľúc a hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja CAP. Za normálnych podmienok môže množstvo mikroorganizmov, ako je Streptococcus pneumoniae, kolonizovať orofaryng, ale dolné dýchacie cesty zostávajú sterilné. Mikroaspirácia orofaryngeálnej sekrécie je fyziologický jav pozorovaný u takmer polovice zdravých jedincov, hlavne počas spánku. Avšak reflex kašľa, mukocili-
ary klírens, antibakteriálna aktivita alveolárnych makrofágov a sekrečných imunoglobulínov zabezpečujú elimináciu infikovaných sekrétov z dolných dýchacích ciest a ich sterilitu.
Pri poškodení mechanizmov „samočistenia“ tracheobronchiálneho stromu, napríklad pri vírusovej infekcii dýchacích ciest, pri poruche funkcie mihalníc bronchiálneho epitelu a znížení fagocytárnej aktivity alveolárnych makrofágov sa vytvárajú priaznivé podmienky. pre rozvoj EP. V niektorých prípadoch môže byť nezávislým patogenetickým faktorom masívna dávka mikroorganizmov alebo prienik do dýchacích úsekov pľúc, dokonca aj jednotlivých vysoko virulentných mikroorganizmov.
Inhalácia mikrobiálneho aerosólu je menej často pozorovanou cestou rozvoja CAP. Hrá hlavnú úlohu pri infekcii dolných dýchacích ciest obligátnymi patogénmi, ako sú Legionella spp. Ešte menej dôležité (z hľadiska frekvencie výskytu) je hematogénne (napríklad Staphylococcus spp.) a priame šírenie patogénu z ohniska infekcie.
Ak vezmeme do úvahy opísané znaky patogenézy CAP, je zrejmé, že jej etiológia je v drvivej väčšine prípadov spojená s mikroflórou horných dýchacích ciest, ktorej zloženie závisí od vonkajšieho prostredia, veku pacienta. a všeobecné zdravie.
IV. ETIOLÓGIA
Etiológia CAP priamo súvisí s normálnou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty. Z početných mikroorganizmov je len niekoľko so zvýšenou virulenciou schopných vyvolať zápalovú reakciu pri vstupe do dolných dýchacích ciest. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% prípadov ochorenia by sa malo primárne pripísať počtu takýchto patogénov.
Významný význam v etiológii CAP majú tzv. atypické mikroorganizmy, ktoré celkovo tvoria od 8 do 30 % prípadov ochorenia:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Zriedkavé (3-5%) pôvodcovia CAP zahŕňajú:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae, ešte menej často - iné enterobaktérie.
Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže CAP spôsobiť Pseudomonas aeruginosa (u pacientov s cystickou fibrózou v prítomnosti bronchiektázie).
Je dôležité zdôrazniť, že nie je nezvyčajné, že dospelí pacienti s CAP majú zmiešanú alebo koinfekciu. Takže napríklad takmer každý druhý pacient s pneumokokovou etiológiou ochorenia súčasne dokáže odhaliť sérologické príznaky aktívnych mykoplazmatických alebo chlamýdiových infekcií.
Respiračné vírusy (chrípka A a B, parainfluenza, adenovírus a respiračný syncyciálny vírus) sa často uvádzajú ako ďalší pôvodcovia CAP, ale v skutočnosti len zriedka spôsobujú priame poškodenie dýchacích oblastí pľúc. Vírusové respiračné infekcie a predovšetkým epidemická chrípka sú určite považované za hlavný rizikový faktor pneumónie, keďže sú akýmsi „vodičom“ bakteriálnej infekcie. Patologické zmeny v pľúcnom tkanive spôsobené vírusmi by sa však nemali nazývať pneumóniou a navyše ich treba od nich jasne odlíšiť, keďže prístup k liečbe týchto dvoch stavov je zásadne odlišný. Z tohto hľadiska sa zdá, že zaužívaný termín „vírusovo-bakteriálna pneumónia“ nie je celkom úspešný, pretože samotná bakteriálna pneumónia je kvalitatívne odlišná od najbežnejšieho intersticiálneho vírusového poškodenia pľúc.
Malo by sa pamätať na to, že CAP môže byť spojená s novými, predtým neznámymi patogénmi, ktoré spôsobujú prepuknutie. Medzi pôvodcov CAP identifikovaných v posledných rokoch patrí koronavírus súvisiaci so SARS, vírus vtáčej chrípky, metapneumovírus.
Pre niektoré mikroorganizmy je rozvoj bronchopulmonálneho zápalu necharakteristický. Ich izolácia zo spúta s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje kontamináciu materiálu flórou horných dýchacích ciest, a nie etiologický význam týchto mikróbov. Medzi tieto mikroorganizmy patria:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis a iné koaguláza-negatívne stafylokoky;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Etiologická štruktúra CAP sa môže meniť v závislosti od veku pacientov, závažnosti ochorenia a prítomnosti sprievodnej patológie. U pacientov prijatých na terapeutické oddelenie dominujú v etiológii CAP pneumokoky, pričom M. pneumoniae a C. pneumoniae tvoria celkovo asi 25 %. Naopak, posledné uvedené nie sú v etiópe.
anamnéza závažnej CAP vyžadujúcej liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS); zároveň sa v tejto kategórii pacientov zvyšuje úloha Legionella spp., ako aj S. aureus a gramnegatívnych enterobaktérií (tab. 4).
Tabuľka 4. Etiológia CAP v závislosti od závažnosti ochorenia (v %)
Mikroorganizmy Ambulantní pacienti Hospitalizovaní pacienti
na terapeutické oddelenie na JIS
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10,1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Gramnegatívne aeróbne baktérie 4.1 8.8
Etiológia neznáma 48 Žiadne údaje 35.6
Kľúčovými pôvodcami CAP u mladých pacientov bez sprievodných ochorení (vojenský personál) s miernym priebehom ochorenia sú podľa jednej z ruských štúdií pneumokoky, „atypické“ mikroorganizmy a ich kombinácie (obr. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Ryža. 1. Etiológia CAP u mladých pacientov
Iné K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Ryža. Obr. 2. Štruktúra pôvodcov nezávažnej CAP u dospelých hospitalizovaných pacientov (%, n=109) Obr.
Ryža. Obr. 3. Štruktúra pôvodcov ťažkej CAP u dospelých hospitalizovaných pacientov (%, n=17) Obr.
V ďalšej ruskej štúdii bola študovaná štruktúra bakteriálnych patogénov CAP u dospelých pacientov hospitalizovaných v multidisciplinárnych nemocniciach pomocou štandardných bakteriologických metód a PCR (na detekciu DNA C. pneumoniae, M. pneumoniae a L. pneumophila). Materiálom pre štúdiu boli respiračné vzorky (spútum, BAL), u pacientov s ťažkou CAP bola dodatočne vyšetrená krv a pitevný materiál bol smrteľný.
Etiologická diagnóza bola stanovená v 42,7 % prípadov, najčastejšie boli zistené M. pneumoniae, H. influenzae a S. pneumoniae, ich podiel (vo forme monokultúr a asociácií) tvoril 77,9 % prípadov pneumónie stanovenej etiológie. Štruktúra EP patogénov s prihliadnutím na závažnosť je znázornená na obr. 2 a 3.
Letalita pri CAP v závislosti od patogénu je uvedená v tabuľke. 5. Najvyššiu mortalitu pozorujeme pri CAP spôsobenom S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
V priebehu pilotnej ruskej štúdie etiológie fatálnej CAP (materiál z pitvy slúžil ako materiál pre štúdiu) sa ukázalo, že najčastejšie detekovanými patogénmi v tejto kategórii pacientov boli K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae a H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 a 11,4 % všetkých izolovaných kmeňov).
Tabuľka 5. Úmrtnosť v CAP
Letalita patogénu, %
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
Z praktického hľadiska je vhodné vyčleniť skupiny pacientov s CAP s prihliadnutím na komorbidity (CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne srdcové zlyhávanie, cerebrovaskulárne ochorenia, difúzne ochorenia pečene, obličky s poruchou funkcie, chronický alkoholizmus, atď.), predchádzajúcu antibakteriálnu liečbu (užívanie systémových antibiotík počas > 2 po sebe nasledujúcich dní v posledných 3 mesiacoch) a závažnosť ochorenia. Rozdiely medzi týmito skupinami možno pozorovať nielen v etiologickej štruktúre, prevalencii liekovo rezistentných kmeňov známych typov patogénov, ale aj v prognóze (tab. 6).
Tabuľka 6. Skupiny pacientov s CAP a pravdepodobnými pôvodcami ochorenia
Charakteristika pacientov Miesto liečby Pravdepodobné patogény
Nezávažná CAP u osôb bez sprievodných ochorení, ktoré neužívali AMP v posledných 3 mesiacoch Možnosť liečby ambulantne (z medicínskeho hľadiska) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
Nezávažná CAP u pacientov s komorbiditami a/alebo ktorí v posledných 3 mesiacoch užívali antimikrobiálne látky Možnosť ambulantnej liečby (z medicínskeho hľadiska) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Nezávažná CAP Liečba v nemocnici: Všeobecné oddelenie S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Ťažká CAP Liečba v nemocnici: jednotka intenzívnej starostlivosti S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Tabuľka 7. Dynamika rezistencie S. pneumoniae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie PeGAS I-III, 1999-2009)
V. ODOLNOSŤ HLAVNÝCH PATOGÉNOV VOČI AMP
Dôležitým problémom v súčasnosti je šírenie medzi pneumokokmi kmeňov so zníženou citlivosťou na penicilín. V niektorých krajinách dosahuje rezistencia pneumokokov na penicilín 60 % a mnohé z nich sú rezistentné na 3 alebo viac tried antibiotík. Takéto kmene pneumokokov sa nazývajú multirezistentné.
Rezistencia pneumokokov na penicilín sa zvyčajne kombinuje s rezistenciou na cefalosporíny I-II generácie, tetracyklíny, kotrimoxazol. Súčasne zostávajú aktívne cefalosporíny III-IV generácie (okrem ceftazidímu), respiračné fluorochinolóny, vankomycín a linezolid.
Údaje z monitorovania rezistencie klinických kmeňov S. pneumoniae v Ruskej federácii v rámci multicentrickej štúdie PeGAS-III sú uvedené v tabuľke. 7. Ako vyplýva zo štúdie, úroveň rezistencie pneumokokov na penicilín u nás zostáva stabilná a nepresahuje 10 %, pričom vo väčšine prípadov sa zisťujú stredne rezistentné kmene. Všetky pneumokoky rezistentné na penicilín (PRP) zostávajú citlivé na amoxicilín a amoxicilín/klavulanát, rezistencia na ceftriaxón je 2,8 %.
Rezistencia S. pneumoniae na makrolidy nepresahuje 10 %, v dynamike však mierne stúpa podiel kmeňov necitlivých na makrolidy.
Antibiotikum 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Penicilín 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoxicilín 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoxicilín/klavulanát 0 0 0 0,3 0,4 0
Ceftriaxón/cefotaxím 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefixím - - - - 2,2 4,6
Ceftibuten - - - - 6,2 6,7
Ertapeném - - - - 0 0
Erytromycín 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromycín 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Klaritromycín 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Josamycín - - - - 1,1 4.1
Midecamycín acetát 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Spiramycín 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Klindamycín 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Levofloxacín 0 0 0 0,1 0 0
Moxifloxacín 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloxacín - - - - 0 0
Ciprofloxacín - - - - 6,4 1,4
tetracyklín 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
kotrimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Chloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7,1
Vankomycín 0 0 0 0 0 0
Poznámka. U/R - stredne odolné kmene; P - rezistentné kmene.
pneumokokov, ako aj zvýšenie ich rezistencie na klindamycín, čo môže naznačovať zmenu fenotypu prevládajúcej rezistencie v Ruskej federácii v prospech širšej distribúcie mechanizmu modifikácie cieľa účinku – metylácie ribozómov (fenotyp MLS).
Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín), vankomycín a ertapeném si zachovávajú vysokú aktivitu proti S. pneumoniae.
Je potrebné poznamenať, že pneumokoky zostávajú vysoko odolné voči tetracyklínu a kotrimoxazolu napriek významnému zníženiu ich používania pri respiračných infekciách v ambulantnej praxi.
Hlavný mechanizmus rezistencie H. influenzae je spojený s produkciou aminopenicilínov hydrolyzujúcich ß-laktamázu. Ako však ukazuje štúdia PeGAS II, úroveň rezistencie na aminopenicilíny medzi klinickými kmeňmi H. influenzae v Ruskej federácii v rokoch 2003-2005 spolu-
Tabuľka 8. Rezistencia H. influenzae voči AMP v Ruskej federácii (n=258) (podľa multicentrickej štúdie PeGAS II, 2004-2005)
Antibiotikum U/R, % R, %
Ampicilín 4,6 0,8
Amoxicilín/klavulanát 0 0
Cefotaxím 0 0
Imipeném 0 0
Ciprofloxacín 000
Levofloxacín 0 0
tetracyklín 2,7 2,3
Kotrimoxazol 17,4 12,4
Chloramfenikol 4,3 0,4
Poznámka. U/R - stredne odolná; P - odolný.
nastavených 5,4 %. Neboli identifikované žiadne kmene rezistentné na amoxicilín/klavulanát, cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón), karbapenémy alebo fluorochinolóny (tabuľka 8). Rezistencia na tetracyklín bola 5,0 %. Najvyššia úroveň rezistencie H. influenzae bola zaznamenaná na kotrimoxazol (29,8 % necitlivých kmeňov).
VI. KLINICKÉ A RÁDIOLOGICKÉ PRÍZNAKY A ZNAKY
Klinická diagnostika
Vo všeobecnosti možno kľúčové klinické príznaky a symptómy CAP formulovať takto:
■ Vo väčšine prípadov nie je možné na základe analýzy klinického obrazu ochorenia s istotou hovoriť o pravdepodobnej etiológii CAP. V tomto ohľade nemá rozdelenie CAP na „typickú“ (napríklad pneumokokovú) a „atypickú“ (mykoplazmatickú alebo chlamýdiovú) osobitný klinický význam.
■ Známky CAP, ako je nástup akútnej horúčky, bolesť na hrudníku atď. môže chýbať, najmä u oslabených pacientov a starších ľudí. Približne 25 % pacientov nad 65 rokov nemá horúčku, leukocytózu pozorujeme len u 50 – 70 % a klinické príznaky môžu predstavovať únava, slabosť, nevoľnosť, nechutenstvo, bolesti brucha, poruchy vedomia. Často EP "debutuje" s príznakmi dekompenzácie sprievodných ochorení.
■ Neskorá diagnostika a oneskorené začatie antibiotickej liečby (viac ako 4 hodiny) u hospitalizovaných pacientov spôsobuje horšiu prognózu ochorenia.
■ Pleurálny výpotok (zvyčajne obmedzený) komplikuje priebeh CAP v 10 – 25 % prípadov a má malý význam pri predpovedaní etiológie ochorenia.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pravdepodobnosť, %
Ryža. 4. Pravdepodobnosť diagnostikovania CAP podľa klinického vyšetrenia
Podozrenie na pneumóniu je potrebné, ak má pacient horúčku spojenú s kašľom, dýchavičnosťou, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku. Pacienti trpiaci zápalom pľúc sa často sťažujú na nemotivovanú slabosť, únavu, silné potenie v noci.
Informácie získané pri fyzickom vyšetrení pacienta závisia od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie pneumónnej infiltrácie, veku a prítomnosti sprievodných ochorení.
Klasickými objektívnymi znakmi EP sú skrátenie (otupenie) perkusného zvuku nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných bublavých chrapotov alebo krepitov, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu. U niektorých pacientov sa však objektívne príznaky CAP môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov). Diagnostická hodnota údajov anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia je uvedená na obr. štyri.
Röntgenová diagnostika
Röntgenové vyšetrenie pacientov so známou alebo suspektnou pneumóniou je zamerané na identifikáciu príznakov zápalového procesu v pľúcach a jeho možných komplikácií, ako aj na posúdenie ich dynamiky pod vplyvom zvolenej liečby. Veľký význam má diferenciálna diagnostika zmien zistených v pľúcach s inými patologickými procesmi, ktoré majú klinické prejavy podobné zápalu pľúc.
Röntgenové vyšetrenie pacientov s pneumóniou by malo začať prieskumnou rádiografiou hrudnej dutiny v predných priamych a bočných projekciách. Pri neznámej lokalizácii zápalového procesu je vhodné urobiť snímku v pravej bočnej projekcii. V praktickej práci sa celoformátová filmová rádiografia často nahrádza veľkoformátovou fluorografiou alebo digitálnou fluorografiou, ktorá
v týchto prípadoch sa vykonáva v podobných projekciách. Fluoroskopia nie je v súčasnosti povinná a ešte viac primárna metóda röntgenového vyšetrenia pacientov so zápalom pľúc.
Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva na začiatku ochorenia a nie skôr ako 14 dní po začatí antibakteriálnej liečby. Röntgenové vyšetrenie je možné pri komplikáciách alebo výraznej zmene klinického obrazu ochorenia vykonať aj v skoršom termíne.
Detekcia zápalových zmien v pľúcnom tkanive závisí od typu použitej röntgenovej techniky a správnosti jej vykonania. Najinformatívnejšou technikou je počítačová tomografia (CT). Indikácie pre jeho použitie sú:
1. U pacienta so zjavnými klinickými príznakmi pneumónie chýbajú zmeny v pľúcach na röntgenových snímkach (fluorogramy) alebo sú nepriame (napríklad zmena pľúcneho vzoru).
2. Röntgenové vyšetrenie pacienta s pneumóniou suspektným klinickými údajmi odhalilo zmeny atypické pre toto ochorenie.
3. a) Recidivujúca pneumónia, pri ktorej dochádza k infiltračným zmenám v rovnakom laloku (segmente) ako v predchádzajúcej epizóde ochorenia, alebo b) protrahovaná pneumónia, pri ktorej trvanie infiltračných zmien v pľúcnom tkanive presahuje 1 mesiac. V oboch prípadoch môže byť príčinou recidívy alebo dlhodobého zachovania zmien v pľúcnom tkanive stenóza veľkého bronchu, spôsobená okrem iného zhubným novotvarom, alebo iným pľúcnym ochorením.
Hlavným rádiografickým znakom pneumónie je lokálne zhutnenie (tienenie, infiltrácia) pľúcneho tkaniva na pozadí klinických príznakov akútneho zápalového ochorenia pľúc. Pri absencii symptómu zhutnenia pľúcneho tkaniva je röntgenový záver o prítomnosti pneumónie neplatný. Zmeny v pľúcnom obraze bez infiltrácie pľúcneho tkaniva sa vyskytujú pri iných ochoreniach, častejšie v dôsledku porúch pľúcnej cirkulácie v reakcii na intoxikáciu a nerovnováhy extravaskulárnej tekutiny v pľúcach, ale samy osebe nie sú známkou zápalu pľúc, vrátane intersticiálnych.
Hlavné typy pneumónnych zmien pri RTG vyšetrení sú: pleuropneumónia, bronchopneumónia, intersticiálna pneumónia. RTG obraz komunitnej pneumónie nekoreluje s etiológiou pneumónie, závažnosťou jej klinického priebehu a neumožňuje určiť prognózu ochorenia. Špecifické znaky röntgenového obrazu pneumónie by sa nemali používať na určenie etiológie pneumónie.
Najčastejšími komplikáciami zápalu pľúc zistenými röntgenom sú
exsudatívna pleuréza a absces. Pri rozpoznávaní pleurálneho výpotku má primárny význam polypozičná fluoroskopia a ultrazvuk. Na identifikáciu príznakov hnisania je vhodné použiť CT alebo rádiografiu v dynamike.
Trvanie reverzného vývoja pneumónie sa môže značne líšiť, ale zvyčajne je 3-6 týždňov. Rádiologické prejavy odznievajúcej pneumónie pretrvávajú dlhšie ako klinické príznaky a nie sú základom pre pokračovanie alebo prerušenie liečby. Kontrolné röntgenové vyšetrenie s priaznivým klinickým priebehom ochorenia sa má vykonať najskôr 2 týždne po začiatku liečby. Účelom rádiografie v týchto prípadoch je identifikovať centrálnu rakovinu a pľúcnu tuberkulózu, ktorá sa vyskytuje pod zámienkou zápalu pľúc.
VII. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A DOPLŇUJÚCE VÝSKUMNÉ METÓDY
Údaje z klinického krvného testu nám neumožňujú hovoriť o potenciálnom pôvodcovi CAP. Leukocytóza viac ako 10-12x109/l však naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie; leukopénia pod 3x109/l alebo leukocytóza nad 25x109/l sú zlé prognostické príznaky.
Biochemické krvné testy (funkčné testy pečene, obličiek, glykémie atď.) neposkytujú žiadne konkrétne informácie, ale zistené abnormality môžu naznačovať poškodenie viacerých orgánov / systémov, čo má prognostickú hodnotu a ovplyvňuje aj výber lieky a/alebo spôsoby ich aplikácie.
U pacientov s príznakmi respiračného zlyhania v dôsledku rozsiahlej pneumonickej infiltrácie, masívneho pleurálneho výpotku, rozvoja CAP na pozadí CHOCHP a saturácie krvi kyslíkom<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Účinnosť mikrobiologickej diagnostiky do značnej miery závisí od včasnosti a správnosti odberov klinického materiálu. Najčastejšie študovaným materiálom je spútum získaný kašľom. Pravidlá získavania, skladovania a prepravy voľne oddeleného spúta sú uvedené v prílohe 1.
Prvým krokom pri mikrobiologickom vyšetrení je Gramovo farbenie náteru zo spúta. Ak je k dispozícii
Ak existuje menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek (pri prezeraní aspoň 10 zorných polí pri 100-násobnom zväčšení), kultivačná štúdia vzorky sa neodporúča, pretože v tomto prípade je študovaný materiál s najväčšou pravdepodobnosťou významný kontaminované obsahom ústnej dutiny.
Ako vodítko pri výbere môže slúžiť detekcia veľkého počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou v nátere (kopijovité grampozitívne diplokoky - S. pneumoniae; slabo sfarbené gramnegatívne kokobacily - H. influenzae). antibiotická terapia.
Interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultivácie spúta by sa mala vykonať s prihliadnutím na klinické údaje.
Pacienti so závažnou CAP by mali dostať krv na kultiváciu pred začatím antibiotickej liečby (odberú sa 2 vzorky venóznej krvi z 2 rôznych žíl). Všeobecné pravidlá na získanie krvi na bakteriologické vyšetrenie sú uvedené v prílohe 1.
Napriek dôležitosti získania laboratórneho materiálu (spúta, krvi) pred predpísaním antibiotík by však mikrobiologické vyšetrenie nemalo byť dôvodom na oddialenie antibiotickej terapie. V prvom rade sa to týka pacientov s ťažkým priebehom ochorenia.
Sérologická diagnostika infekcií spôsobených M. pneumoniae, C. pneumoniae a Legionella spp., sa v rade povinných výskumných metód neuvažuje, pretože s prihliadnutím na opakované odbery krvného séra v akútnom období ochorenia a v období r. rekonvalescencie (niekoľko týždňov od začiatku ochorenia), nejde o klinickú, ale o epidemiologickú rovinu diagnózy. Okrem toho mnohé komerčné testovacie systémy dostupné na diagnostiku vyššie uvedených infekcií sa vyznačujú nízkou reprodukovateľnosťou výsledkov.
Stanovenie antigénov. V súčasnosti sa rozšírili imunochromatografické testy so stanovením antigénov S.pneumoniae a L. pneumophila (séroskupina I) v moči. Podľa epidemiologických štúdií predstavuje L. pneumophila séroskupina I 80 – 95 % prípadov komunitne získanej legionelózy. Senzitivita testu sa pohybuje od 70 do 90 %, špecificita detekcie L. pneumophila séroskupiny I dosahuje 99 %. Vzhľadom na nedostatok rozsiahlych štúdií o prevalencii L. pneumophila ako pôvodcu CAP v Ruskej federácii zostáva realizovateľnosť rutinného použitia tohto rýchleho testu u hospitalizovaných pacientov s CAP nejasná. Indikáciou na jeho realizáciu môže byť ťažký priebeh ochorenia, známe rizikové faktory legionelovej pneumónie (napríklad nedávny trip), neúčinnosť nasadenia ABT ß-laktámovými antibiotikami za predpokladu ich adekvátnej voľby. Treba mať na pamäti, že negatívny test nevylučuje diagnózu legionelovej pneumónie, keďže
nebola validovaná pre iné séroskupiny L. pneumophila a iné druhy Legionella.
Pneumokokový rýchly test preukázal prijateľnú senzitivitu (50 – 80 %) a pomerne vysokú špecificitu (> 90 %) pre CAP u dospelých. Jeho použitie je najsľubnejšie, keď nie je možné získať kvalitnú vzorku spúta u pacientov, ktorí už dostávajú systémovú ABT, pretože predchádzajúci príjem antibiotík výrazne znižuje informačný obsah kultivačnej štúdie.
Rýchle testy na legionelu a pneumokoky zostávajú pozitívne aj niekoľko týždňov po epizóde CAP, preto majú diagnostickú hodnotu len v prítomnosti klinických prejavov ochorenia.
Polymerázová reťazová reakcia (PCR). Táto metóda je sľubná na diagnostiku takých bakteriálnych patogénov, ako sú C. pneumoniae, M. pneumoniae a L. pneumophila. Miesto PCR v etiologickej diagnostike CAP však nebolo definitívne určené, pretože je potrebné overiť dostupné testovacie systémy a údaje o vplyve rutinného používania PCR v etiologickej diagnostike CAP na výsledok liečby sú obmedzené.
V prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok pre bezpečnú pleurálnu punkciu (vizualizácia voľne vytlačiteľnej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm na laterograme) by štúdium pleurálnej tekutiny malo zahŕňať počítanie leukocytov pomocou leukocytového vzorca, stanovenie pH, LDH aktivita, obsah bielkovín, bakterioskopia náteru farbeného podľa Grama a ďalšie metódy na zistenie mykobaktérií, výsev na aeróboch, anaeróboch a mykobaktériách.
Invazívne diagnostické metódy. Fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu („chránená“ kefová biopsia, bronchoalveolárna laváž) alebo iné metódy invazívnej diagnostiky (transtracheálna aspirácia, transtorakálna biopsia a pod.) sa odporúčajú len pri podozrení na pľúcnu tuberkulózu v neprítomnosti produktívneho kašľa, „obštrukčnej pneumónie“ na podklade bronchogénneho karcinómu, aspirovaného cudzieho telesa bronchu a pod.
V posledných rokoch sa u hospitalizovaných pacientov s cieľom odlíšiť CAP od iných infekcií dolných dýchacích ciest a určiť závažnosť stavu venuje čoraz väčšia pozornosť štúdiu sérových hladín C-reaktívneho proteínu a prokalcitonínu. Ukázalo sa, že najvyššia koncentrácia C-reaktívneho proteínu sa pozoruje u pacientov s ťažkou pneumokokovou alebo legionelovou pneumóniou. Hladina prokalcitonínu podľa rôznych zdrojov koreluje aj so závažnosťou stavu pacientov s CAP a môže byť prediktorom rozvoja komplikácií a zlého výsledku. Otázka vhodnosti použitia vyššie uvedených testov v bežnej praxi v SPP však nebola definitívne vyriešená.
VIII. KRITÉRIÁ NA DIAGNOSTIKU
Diagnóza CAP je definitívna (kategória dôkazu A), ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva klinické príznaky z nasledujúcich: b) kašeľ so spútom; c) fyzické príznaky (ohniskové krepitusy a/alebo malé bublajúce chrapľavé zvuky, ťažké bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov); d) leukocytóza >10x109/l a/alebo posun bodnutia (>10 %). V tomto smere by sa malo, ak je to možné, usilovať o klinické a rádiologické potvrdenie diagnózy CAP. Musí sa však vziať do úvahy aj pravdepodobnosť známych syndrómových ochorení/patologických stavov.
Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach (röntgenová snímka alebo fluorografia hrudníka s veľkým rámom) spôsobuje, že diagnóza CAP je nepresná/neistá (kategória dôkazu A). V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená na zohľadnení údajov o epidemiologickej anamnéze, sťažnostiach a zodpovedajúcich miestnych symptómoch.
Ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, spútum a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a neexistujú žiadne zodpovedajúce miestne príznaky (skrátenie/tlmenosť bicích zvukov nad postihnutým oblasti pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonorózneho chrapotu alebo inspiračného krepitu, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu), potom sa návrh EAP stáva nepravdepodobným (kategória dôkazov A).
Diagnózu CAP na základe výsledkov fyzikálneho a rádiologického vyšetrenia možno prirovnať iba k syndrómovej diagnóze; stáva sa nozologickým po určení pôvodcu ochorenia.
Dôkladná štúdia epidemiologickej anamnézy (kategórie dôkazov B a C) môže poskytnúť určitú pomoc pri predpovedaní etiológie CAP (tabuľka 9).
Je tiež potrebné vziať do úvahy znaky klinického priebehu CAP v závislosti od jej etiológie (kategórie dôkazu B a C). Pneumokoková CAP je teda charakterizovaná akútnym nástupom, vysokou horúčkou, bolesťou na hrudníku; na legionelu - hnačka, neurologické príznaky, ťažký priebeh ochorenia, zhoršená funkcia pečene; na mykoplazmu - bolesti svalov a hlavy, príznaky infekcie horných dýchacích ciest.
Napriek tomu, že v niektorých prípadoch existuje súvislosť medzi pôvodcom CAP a jej klinickými a rádiologickými prejavmi, znaky klinického a rádiologického priebehu CAP nemožno považovať za adekvátne prediktory etiológie ochorenia.
Tabuľka 9 Epidemiológia a rizikové faktory pre CAP známej etiológie
Podmienky výskytu Pravdepodobné patogény
Alkoholizmus S. pneumoniae, anaeróby, aeróbne gramové (-) baktérie (častejšie K. pneumoniae)
CHOCHP/fajčenie S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Dekompenzovaný diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus
Domy dôchodcov S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeróby
Neupravená ústna dutina Anaeróby
Epidémia chrípky S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Podozrenie na masívne aspiračné anaeróby
Vývoj CAP na pozadí bronchiektázie, cystickej fibrózy P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Intravenózni narkomani S. aureus, anaeróby
Lokálna bronchiálna obštrukcia (napr. bronchogénny karcinóm) Anaeróby
Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi vzduchu, vodnými chladiacimi systémami L. pneumophila
Prepuknutie choroby v uzavretej organizovanej komunite (napríklad školáci, vojenský personál) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (kategória dôkazov B). Špecifické klinické prejavy sú zároveň častejšie spojené nie s biológiou patogénu, ale s takými faktormi makroorganizmu, ako je vek, prítomnosť alebo neprítomnosť sprievodných ochorení (dôkazová kategória B). V tomto ohľade rozdelenie CAP na „typickú“ (spôsobenú primárne S. pneumoniae) a „atypickú“ (spôsobenú M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) nemá osobitný klinický význam.
Na stanovenie etiológie CAP sa vykonáva bakterioskopia náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama a kultúrna štúdia spúta. Takáto štúdia je povinná v nemocnici a voliteľná v ambulantnom prostredí. Vzhľadom na obmedzenú citlivosť bakteriologických metód však nie je možné stanoviť etiológiu CAP v 25 – 60 % prípadov (dôkazová kategória B a C).
Malo by sa pamätať na to, že žiadne diagnostické testy by nemali spôsobiť oneskorenie začiatku antibiotickej liečby (kategória dôkazu B).
IX. CHARAKTERISTIKA HLAVNÝCH TRIED AMP
Prirodzená aktivita AMP proti patogénom CAP je uvedená v tabuľke. desať.
ß-laktámové antibiotiká
ß-laktámové antibiotiká hrajú dôležitú úlohu v liečbe pacientov s CAP, a to vďaka ich silnému baktericídnemu pôsobeniu proti množstvu kľúčových patogénov CAP (predovšetkým S. Pneumónia), nízkej toxicite a dlhoročným skúsenostiam s ich účinným a bezpečným používaním . Napriek zvýšeniu rezistencie S. pneumoniae na penicilín si ß-laktámy zachovávajú vysokú klinickú účinnosť pri CAP spôsobenej PRP. Väčšina štúdií u pacientov bez závažného imunokompromisu nepreukázala súvislosť medzi rezistenciou na penicilín a horšími výsledkami liečby CAP.
Najväčší význam v liečbe CAP u ambulantných pacientov má amoxicilín a jeho kombinácie s inhibítormi ß-laktamázy - amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám.
Amoxicilín má vysokú aktivitu proti S. pneumoniae, pôsobí na kmene H. influenzae, ktoré neprodukujú ß-laktamázu, v porovnaní s ampicilínom má výrazne vyššiu perorálnu biologickú dostupnosť, nezávislú od príjmu potravy, menej pravdepodobne spôsobí nežiaduce reakcie z gastrointestinálneho traktu trakt.črevný trakt.
Výhodou aminopenicilínov chránených inhibítorom je ich aktivita proti kmeňom H. influenzae a M. catarrhalis produkujúcim ß-laktamázu, množstvu gramnegatívnych enterobaktérií (K. pneumoniae a iné), kmeňom S. pneumoniae citlivým na meticilín. aureus a anaeróby netvoriace spóry, ktoré produkujú ß-laktamázu citlivú na inhibítory.
Amoxicilín a amoxicilín/klavulanát, keď sa dávkujú rýchlosťou 80-90 mg/kg/deň podľa amoxicilínu, si zachovávajú aktivitu proti PRP. V roku 2010 bola v Ruskej federácii zaregistrovaná nová lieková forma amoxicilínu/klavulanátu s obsahom 1000 mg amoxicilínu a 62,5 mg klavulanátu v jednej tablete (odporúčaný režim dávkovania 2 tablety 2x denne), s upravenou (okamžitá / postupné) uvoľňovanie , ktoré zabezpečuje zvýšenú aktivitu proti PRP, umožňuje užívanie lieku 2x denne a vyznačuje sa lepšou znášanlivosťou.
Kľúčovými liekmi na liečbu hospitalizovaných pacientov s CAP sú cefalosporíny 3. generácie – cefotaxím a ceftriaxón, ktoré sú vysoko účinné proti S. pneumoniae vrátane PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, ako aj množstvu gramnegatívnych enterobaktérií . Dôležitou farmakokinetickou výhodou ceftriaxónu je jeho dlhý polčas, ktorý umožňuje jeho podávanie raz denne.
Benzylpenicilín si zachováva vysokú aktivitu proti S. pneumoniae (vrátane PRP) a odporúča sa predovšetkým pri potvrdenej pneumokokovej etiológii CAP.
Amoxicilín/klavulanát a amoxicilín/sulbaktám možno použiť ako postupnú liečbu CAP u hospitalizovaných pacientov.
Hlavnou nevýhodou všetkých ß-laktámových antibiotík je nedostatočná aktivita proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
Makrolidy
Výhodou makrolidov spolu s ich pôsobením na S. pneumoniae je vysoká aktivita proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Moderné makrolidy dobre prenikajú do bronchiálnych sekrétov a pľúcneho tkaniva, vytvárajú v nich výrazne vyššie koncentrácie ako v krvnom sére, vyznačujú sa priaznivým bezpečnostným profilom a absenciou skríženej alergie s ß-laktámovými antibiotikami.
Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín atď.) sú liekmi voľby pri liečbe CAP spôsobenej atypickými mikroorganizmami (mykoplazmy, chlamýdie), legionelovej pneumónie. Erytromycín, klaritromycín, spiramycín a azitromycín sú dostupné v parenterálnych aj perorálnych dávkových formách (DF), vďaka čomu sú vhodné na postupnú terapiu CAP.
V súčasnosti je v Ruskej federácii dostupný nový LF azitromycínu, čo je mikrokryštalická látka vo forme dihydrátu azitromycínu, ktorý po redukovaní vo vode tvorí alkalickú suspenziu. To spôsobuje pomalé uvoľňovanie účinnej látky v žalúdku a dvanástniku. Jednorazová dávka nového azitromycínu LF v dávke 2,0 g, poskytujúca 100% komplianciu, umožňuje vytvárať vyššie a stabilnejšie plazmatické koncentrácie liečiva a vyznačuje sa účinnosťou porovnateľnou so štandardnými 3-5-dňovými liečebnými cyklami. . Podľa výsledkov klinických štúdií jednorazová dávka nového LF azitromycínu pri nezávažnej CAP nebola z hľadiska účinnosti nižšia ako 7-dňová liečba klaritromycínom a levofloxacínom.
Ako ukazuje množstvo retrospektívnych a prospektívnych štúdií, použitie makrolidov v kombinácii s ß-laktámami v porovnaní s monoterapiou ß-laktámami u hospitalizovaných pacientov s CAP je sprevádzané skrátením dĺžky pobytu v nemocnici, poklesom mortality a zníženie priamych nákladov na liečbu.
Existujú správy o neúčinnosti makrolidov v rezistencii S. pneumoniae voči nim in vitro, ktorá sa vo väčšine prípadov pozorovala pri ťažkej CAP sprevádzanej bakteriémiou. Okrem toho treba vziať do úvahy nízku prirodzenú aktivitu makrolidov proti H. influenzae.
Tabuľka 10. Prirodzená in vitro aktivita AMP proti hlavným príčinným činiteľom CAP
Antibiotikum S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Benzylpenicilín1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicilín ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicilín +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0 0
Amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefuroxím ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
cefotaxím, ceftriaxón +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipeném, meropeném2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapeném ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Makrolidy +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doxycyklín ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Klindamycín, linkomycín4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Kotrimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloxacín + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vankomycín +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Poznámka. PPP - penicilín-senzitívne kmene S. pneumonia; PRP - penicilín-rezistentné kmene S. pneumoniae; MSSA - kmene S. aureus citlivé na meticilín; MRSA - meticilín-rezistentné kmene S. aureus; +++ - vysoká aktivita, potvrdená klinickými údajmi (AMP môže byť liekom voľby); ++ - dobrá aktivita, potvrdená klinickými údajmi (AMP môže byť alternatívnym liekom); + - nízka aktivita AMP; 0 - absencia klinicky významnej aktivity (v niektorých prípadoch s in vitro aktivitou; 1 prevalencia pneumokokov necitlivých na benzylpenicilín v Ruskej federácii je 11,2 % (z toho -2,1 % sú kmene s vysokou úrovňou rezistencie - MIC > 2 mg/l, 2 imipeném je o niečo aktívnejší proti grampozitívnym kokom 3 Azitromycín a klaritromycín majú klinicky významnú aktivitu proti H. influenzae 4 Linkomycín je in vitro nižší ako klindamycín, aktivita proti väčšine patogénov 5 Moxifloxacín je menej aktívny proti P. aeruginosa ako levofloxacino a nemá klinický význam, levofloxacín je menej účinný proti S. pneumoniae ako moxifloxacín a gemifloxacín.
Fluorochinolóny
Z liekov tejto skupiny sú pre CAP najvýznamnejšie takzvané respiračné fluorochinolóny - levofloxacín, moxifloxacín a gemifloxacín, ktoré pôsobia na takmer všetky možné patogény CAP, vrátane PRP, kmeňov H. influenzae produkujúcich ß-laktamázu, resp. ich aktivita proti mykoplazmám, chlamýdiám a S.aureus je výrazne vyššia v porovnaní s fluorochinolónmi predchádzajúcej generácie (ciprofloxacín, ofloxacín atď.).
Dobré mikrobiologické vlastnosti liečiv sa spájajú s priaznivou farmakokinetikou
parametre (dlhý polčas, poskytujúci možnosť použitia 1x denne, vysoké koncentrácie v bronchiálnom sekréte a pľúcnom tkanive).
Prítomnosť perorálnych a parenterálnych LF v levofloxacíne a moxifloxacíne umožňuje ich použitie na postupnú terapiu CAP u hospitalizovaných pacientov.
V mnohých klinických štúdiách levofloxacín a moxifloxacín preukázali porovnateľnú alebo lepšiu klinickú účinnosť v porovnaní s makrolidmi, β-laktámami a ich kombináciou u ambulantných a hospitalizovaných pacientov s CAP.
Fluorochinolóny druhej generácie (ciprofloxacín, ofloxacín atď.) vzhľadom na ich nízku aktivitu proti S.pneumoniae a „atypickým“ patogénom (s výnimkou Legionella spp.) v monoterapii CAP nie je vhodné používať.
tetracyklíny
Spomedzi tetracyklínov je najprijateľnejší doxycyklín, berúc do úvahy farmakokinetické vlastnosti, znášanlivosť a jednoduchosť použitia. Vyznačuje sa dobrou aktivitou proti „atypickým“ mikroorganizmom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) a nízkou úrovňou sekundárnej rezistencie H. influenzae v Ruskej federácii. Ďalšou výhodou je nízka cena a dostupnosť lieku. Vysoká frekvencia izolácie kmeňov S. pneumoniae rezistentných na tetracyklín v Rusku nám však neumožňuje považovať ho za liek voľby pre empirickú liečbu CAP.
Drogy iných skupín
Jediným oxazolidinónom, ktorý je v súčasnosti dostupný v klinickej praxi a ktorý preukázal svoju účinnosť pri CAP preukázanej alebo suspektnej pneumokokovej etiológie, je linezolid. Hlavnou výhodou lieku je jeho vysoká aktivita proti multirezistentným grampozitívnym mikroorganizmom vrátane PRP, meticilín-rezistentnému S. aureus. Výhodou je aj dostupnosť perorálnej a parenterálnej LF s vysokou biologickou dostupnosťou, čo umožňuje použitie lieku u hospitalizovaných pacientov na stupňovitú terapiu.
Spomedzi karbapenémov je ertapeném najsľubnejším liekom na liečbu CAP. Pokiaľ ide o aktivitu proti väčšine grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, je podobný imipenému a meropenému, ale nemá klinicky významnú aktivitu proti P. aeruginosa a Acineto-bacter spp., čo je dôležitá výhoda pri CAP. Klinická a mikrobiologická účinnosť ertapenému bola preukázaná u hospitalizovaných pacientov s CAP. Výhodou lieku je možnosť jeho jednorazového použitia denne.
Linezolid a ertapeném nie sú účinné proti „atypickým“ patogénom (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. ETIOTROPNÁ TERAPIA CAP
Táto časť predstavuje výber AMP na etiotropnú terapiu hlavných príčinných činiteľov CAP, berúc do úvahy prirodzenú aktivitu liečiv. V každej konkrétnej situácii je však potrebné brať do úvahy prevalenciu a charakter sekundárnej rezistencie patogénov.
Liekmi voľby na liečbu pneumokokovej CAP sú ß-laktámy - benzylpenicilín, aminopenicilíny (amoxicilín - perorálne, ampicilín -
parenterálne), vrátane cefalosporínov s chránenými inhibítormi (amoxicilín/klavulanát atď.) a cefalosporínov III generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Makrolidové antibiotiká sú alternatívne lieky na alergiu na ß-laktámy. Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín), vankomycín a linezolid sú vysoko účinné (vrátane CAP spôsobenej PRP).
Aminoglykozidy (gentamicín a iné) nemajú klinicky významnú aktivitu proti S. pneumoniae.
Liekmi voľby na liečbu CAP spôsobenej H. influenzae sú aminopenicilíny (amoxicilín - perorálne, ampicilín - parenterálne), amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám (aktívne proti kmeňom produkujúcim ß-laktamázu), cefalosporíny II-III generácie, fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Najvyššiu prirodzenú aktivitu proti „atypickým“ patogénom majú makrolidy, tetracyklíny (doxycyklín), respiračné fluorochinolóny, ktoré sú liekmi voľby pri CAP mykoplazmatickej a chlamýdiovej etiológie. Správy o prítomnosti získanej rezistencie vyššie uvedených mikroorganizmov na makrolidy, tetracyklíny a fluorochinolóny zostávajú jediné a nemajú významný klinický význam.
Makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín) sú liekmi voľby na liečbu legionelovej CAP. Fluorochinolóny (levofloxacín) tiež preukázali vysokú účinnosť v klinických štúdiách. Ako alternatívny liek možno použiť doxycyklín.
Výhody kombinovanej terapie pri potvrdenej legionelovej CAP, najmä vhodnosť pridania rifampicínu k makrolidom, dnes nie sú také zrejmé.
Liekom voľby pri stafylokokovej pneumónii spôsobenej MSSA je oxacilín, alternatívami môžu byť amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám, cefalosporíny prvej generácie, linkozamidy. V prípade MRSA sa odporúča použitie vankomycínu alebo linezolidu, pričom druhý je preferovaný vzhľadom na jeho atraktívnejšiu pľúcnu farmakokinetiku.
Enterobacteriaceae
Amoxicilín / klavulanát, amoxicilín / sulbaktám, cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy, fluorochinolóny majú vysokú prirodzenú aktivitu proti týmto patogénom.
XI. VÝBER MIESTA OŠETRENIA
Výber miesta liečby je pre lekára po potvrdení diagnózy CAP kľúčovou otázkou, keďže určuje rozsah diagnostických a liečebných postupov a tým aj cenu liečby. V súlade s modernými princípmi manažmentu dospelých pacientov s CAP je značný počet z nich možné liečiť doma. V tejto súvislosti má osobitný význam definícia kritérií alebo indikácií pre hospitalizáciu. Známych je množstvo klinických a laboratórnych škál, ktoré na základe posúdenia prognózy ochorenia dávajú odporúčania na výber miesta liečby. Najrozšírenejšou vo svete sa stala škála PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), ktorá zahŕňa stanovenie 20 klinických a laboratórnych parametrov, na základe ktorých sa stanovuje takzvaný index závažnosti pneumónie (PSI - Pneumonia Severity Index). , predpovedá sa riziko úmrtia a formulujú sa odporúčania pre výber miesta liečby a prioritných oblastí empirickej antibiotickej liečby (Príloha 2). Na stanovenie PSI je však potrebné študovať množstvo biochemických parametrov, vrátane močoviny, sodíka, glukózy, hematokritu, pH arteriálnej krvi, ktoré nie sú dostupné na ambulanciách a mnohých nemocniciach v Ruskej federácii.
Prognostické škály CURB-65 a CRB-65 sú jednoduchšie a dostupnejšie pre bežné použitie. Vychádzajú z modifikovanej stupnice Britskej hrudnej spoločnosti, ktorá zahŕňa hodnotenie 5 a 4 parametrov: vek, poruchy vedomia, frekvencia dýchania, hladiny systolického a diastolického krvného tlaku, močovinový dusík (posledný parameter nie je zahrnutý v stupnica CRB-65). Na základe pravdepodobnosti úmrtia sú pacienti rozdelení do 3 skupín, pre každú z nich je odporúčané preferované miesto ošetrenia (ambulantné, všeobecné alebo JIS). Minimálne skóre na tejto škále je 0, maximum je 4 alebo 5 bodov. Podrobný popis váh CURB-65 a CRB-65 je uvedený v prílohe 2.
Z praktického hľadiska je najzaujímavejšia váha CRB-65, ktorú je možné používať ambulantne, keďže nevyžaduje meranie močovinového dusíka v krvi.
Štúdie ukazujú, že predikčný potenciál škál CURB-65/CRB-65 vo vzťahu k pacientom s nízkym rizikom zlej prognózy nie je horší ako škála PORT. Zároveň sú menej študované ako stupnica PORT. Navyše dodnes neexistujú žiadne prospektívne kontrolované štúdie potvrdzujúce zníženie frekvencie zbytočných hospitalizácií pri používaní škál CURB-65 a CRB-65 v bežnej klinickej praxi.
Ďalšia škála, ktorú relatívne nedávno vyvinula austrálska pracovná skupina pre CAP, je založená na hodnotení závažnosti CAP, najmä na identifikácii pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu respiračnú podporu a infúziu.
vazopresory na udržanie primeranej hladiny krvného tlaku. Stupnica SMART-COP poskytuje bodovanie klinických, laboratórnych, fyzikálnych a rádiologických príznakov s určením pravdepodobnej potreby vyššie uvedených intenzívnych metód liečby. Jej popis je uvedený v Prílohe 2. Upravenú verziu škály SMRT-C0 je možné použiť v ambulanciách a na pohotovostiach nemocníc, keďže nevyžaduje stanovenie parametrov ako albumín, PaO2 a pH arteriálnej krvi. výskum P.G.P Charles a spol. preukázali vyššiu citlivosť SMART-COP pri identifikácii pacientov s ťažkou CAP v porovnaní so škálami PORT a CURB-65 opísanými vyššie.
V štúdii V.A. Rudnova et al., ktorá zahŕňala analýzu pozorovaní 300 prípadov CAP na JIS, preukázala porovnateľnú informatívnosť škál PORT, CURB-65, CRB-65 a SMRT-CO pri predpovedaní výsledku u pacientov s ťažkým ochorením CAP.
Zavedenie prognostických škál popísaných vyššie v CAP je určite užitočné, pretože umožňuje znížiť frekvenciu neodôvodnených hospitalizácií u pacientov s nízkym rizikom zlej prognózy, ako aj identifikovať kategóriu ľudí, ktorí potrebujú intenzívnu starostlivosť. Ich použitie je však spojené s množstvom ťažkostí: posudzujú závažnosť stavu pacienta a/alebo prognózu v konkrétnom časovom období, pričom nezohľadňujú variabilitu klinického obrazu CAP a možnosť veľmi rýchla progresia ochorenia. Prognostické škály nezohľadňujú faktory ako dekompenzácia sprievodných chronických ochorení, ktoré sú často hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov, ako aj nemedicínske indikácie hospitalizácie. Ktorákoľvek z prognostických škál môže byť preto len vodítkom pri výbere miesta ošetrenia, v každom prípade by o tejto otázke mal rozhodnúť ošetrujúci lekár individuálne.
Hospitalizácia pre potvrdenú diagnózu CAP je indikovaná, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:
1. Nálezy fyzikálneho vyšetrenia: frekvencia dýchania >30/min; diastolický krvný tlak<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; teplota<35,5 °С или >39,9 °С; porucha vedomia.
2. Laboratórne a rádiologické údaje: počet leukocytov v periférnej krvi<4,0х109/л или >20,0 x 109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg pri dýchaní vzduchu v miestnosti; sérový kreatinín >176,7 µmol/l alebo močovinový dusík >7,0 mmol/l (močovinový dusík = močovina, mmol/l/2,14); pľúcna infiltrácia lokalizovaná vo viac ako jednom laloku; prítomnosť dutiny (dutín) rozpadu; pleurálny výpotok; rýchla progresia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach (nárast infiltrácie > 50 % počas nasledujúcich 2 dní); hematokrit<30% или
hemoglobínu<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Nemožnosť adekvátnej starostlivosti a vykonávania všetkých lekárskych predpisov doma.
O otázke preferencie ústavnej liečby CAP možno uvažovať v týchto prípadoch:
1. Vek nad 60 rokov.
2. Prítomnosť sprievodných ochorení (chronická bronchitída/CHOCHP, bronchiektázie, zhubné novotvary, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, kongestívne zlyhanie srdca, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, výrazná podváha, cerebrovaskulárne ochorenie).
3. Neúčinnosť počiatočnej antibiotickej terapie.
4. Tehotenstvo.
5. Túžba pacienta a/alebo členov jeho rodiny.
V prípadoch, keď má pacient príznaky závažnej CAP (tachypnoe > 30/min; systolický krvný tlak<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 h; akútne zlyhanie obličiek), je potrebný urgentný príjem na JIS.
Diagnostické minimum by okrem odberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia malo zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP a rozhodnutie o závažnosti priebehu a potrebe hospitalizácie pacienta. Tie obsahujú:
RTG hrudníka v 2 projekciách;
Všeobecná analýza krvi.
Diagnózu CAP možno stanoviť len na základe klinického obrazu ochorenia a údajov z fyzikálneho vyšetrenia bez röntgenového vyšetrenia. Röntgen hrudníka je však užitočný z hľadiska posúdenia závažnosti ochorenia, prítomnosti komplikácií a rozhodovania o hospitalizácii.
Rutinná mikrobiologická diagnostika CAP v ambulantnej praxi nie je dostatočne informatívna a významne neovplyvňuje výber antibakteriálneho lieku (kategória dôkazu B).
Charakteristiky aktivity rôznych tried AMP používaných na liečbu CAP vo vzťahu ku kľúčovým patogénom sú uvedené v tabuľke. desať.
boj o etiologickú štruktúru a taktiku antibiotickej terapie. Dávkovací režim antibakteriálnych liekov je uvedený v tabuľke. dvadsať.
Skupina 1 zahŕňala pacientov bez sprievodných ochorení a ktorí neužívali systémové AMP počas > 2 dní za posledné 3 mesiace. U týchto pacientov možno dosiahnuť primeraný klinický účinok použitím perorálnych liekov (dôkazová kategória C). Ako lieky voľby sa odporúča amoxicilín (dôkazová kategória D) alebo makrolidové antibiotiká. Hoci in vitro aminopenicilíny nepokrývajú celé spektrum potenciálnych patogénov, klinické štúdie neodhalili rozdiely v účinnosti týchto antibiotík, ako aj jednotlivých členov skupiny makrolidov alebo respiračných fluorochinolónov (kategória dôkazu A).
Pri podozrení na „atypickú“ etiológiu ochorenia (M. pneumoniae, C. pneumoniae) treba uprednostniť makrolidy.
Metaanalýza 13 randomizovaných klinických štúdií, ktoré zahŕňali 4 314 ambulantných pacientov vo veku > 18 rokov, je venovaná otázke komparatívnej účinnosti rôznych antibakteriálnych liečiv pri CAP. Metaanalýza porovnávala výsledky liečby perorálnymi liekmi z rôznych tried, vrátane liekov s (makrolidy, fluorochinolóny) a liekov bez (cefalosporíny, aminopenicilíny) aktivity proti atypickým patogénom. Štúdia neodhalila štatisticky významné výhody makrolidov a fluorochinolónov oproti ß-laktámom, ako aj signifikantné rozdiely vo výsledkoch liečby medzi jednotlivými skupinami liekov, najmä makrolidmi a fluorochinolónmi.
Tabuľka 11. Antibakteriálna liečba komunitnej pneumónie u ambulantných pacientov
Nezávažná CAP u pacientov bez komorbidít, ktorí neužívali AMP viac ako 2 dni za posledné 3 mesiace
Najčastejšie patogény
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Nezávažná CAP S. pneumoniae Amoxicilín/
u pacientov s H. influenzae klavulanát,
súbežne s C. pneumoniae amoxicilínom/
choroby S. aureus sulbaktám vnútri
a/alebo Entero-± makrolid orálne
užívanie baktérií z čeľade baktériovej alebo respiračných
pre najnovší fluorochinolón
3 mesiace AMP (levofloxacín,
> 2 dni moxifloxacín,
gemifloxacín) vo vnútri
Poznámka. 1 Makrolidy sú liekmi voľby pri podozrení na „atypickú“ etiológiu CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Uprednostňovať by sa mali najviac študované makrolidy pri CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).
Drogy podľa výberu
Amoxicilín perorálne alebo makrolid perorálne1
Do 2. skupiny patrili pacienti s CAP so sprievodnými ochoreniami (CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca, chronické zlyhanie obličiek, cirhóza pečene, chronický alkoholizmus, drogová závislosť, vyčerpanie) a/alebo ktorí užívali AMP >2 dni v posledných 3 mesiacoch, ktoré môžu ovplyvniť etiológiu a spôsobiť nepriaznivý výsledok ochorenia.
U pacientov tejto skupiny možno dosiahnuť adekvátny klinický účinok aj predpisovaním perorálnych antibiotík. Keďže pravdepodobnosť etiologickej úlohy gramnegatívnych mikroorganizmov (vrátane tých s určitými mechanizmami rezistencie) u týchto pacientov sa zvyšuje, odporúča sa ako liek voľby amoxicilín/klavulanát alebo amoxicilín/sulbaktám. U pacientov tejto kategórie je možné predpísať kombináciu β-laktámu a makrolidu vzhľadom na možnú atypickú etiológiu CAP, avšak doteraz sa nepreukázalo, že táto stratégia zlepšuje výsledky liečby. Alternatívou kombinovanej liečby β-laktámami a makrolidmi môže byť použitie respiračného fluorochinolónu (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín).
Rozšírená prax v niektorých regiónoch rozšíreného používania aminoglykozidov (gentamicín atď.), cefazolínu a ciprofloxacínu pri liečbe CAP by sa mala považovať za chybnú, pretože nie sú účinné proti kľúčovým patogénom CAP.
Parenterálne podávanie antibiotík ambulantne
Parenterálne antibiotiká v ambulantnej liečbe CAP nemajú žiadne preukázané výhody oproti perorálnym. Môžu sa použiť len v ojedinelých prípadoch (napríklad pri podozrení na nízku compliance s perorálnymi liekmi, odmietnutie alebo nemožnosť včasnej hospitalizácie). U pacientov mladších ako 60 rokov sa pri absencii významných komorbidít môže intramuskulárne použiť ceftriaxón alebo benzylpenicilín prokaín. U pacientov vo veku 60 rokov a starších sa odporúča intramuskulárny ceftriaxón. Kombinácia vyššie uvedených liekov s makrolidmi alebo doxycyklínom je možná (dôkazová kategória D).
Počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa má vykonať 48-72 hodín po začatí liečby (opätovné vyšetrenie). Odporúča sa telefonický kontakt s pacientom nasledujúci deň po začatí terapie. Hlavnými kritériami účinnosti v týchto pojmoch sú zníženie teploty, zníženie príznakov intoxikácie, dýchavičnosť a iné prejavy respiračného zlyhania. Ak má pacient naďalej vysokú horúčku a intoxikáciu, alebo ak symptómy progredujú, potom by sa liečba mala považovať za neúčinnú. V tomto prípade je potrebné prehodnotiť taktiku antibiotickej terapie a prehodnotiť vhodnosť
miera hospitalizácie pacienta. Odporúčania na zmenu režimu antibiotickej terapie sú uvedené v tabuľke. 12. Ak liečba amoxicilínom adekvátne neodpovedá, má sa nahradiť (alebo pridať) makrolidovým antibiotikom (dôkazová kategória C).
Tabuľka 12. Výber antibakteriálneho lieku v prípade neúčinnosti začiatočného režimu terapie CAP ambulantne
Opravné prostriedky pre I Opravné prostriedky pre II Komentáre
štádium liečby štádium liečby
Amoxicilín makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicilín/klavulanát Amoxicilín/sulbaktám Respiračný fluorochinolón Makrolid Možné atypické organizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Makrolidy Amoxicilín Amoxicilín/ klavulanát Amoxicilín/ sulbaktám Respiračné fluorochinolóny Možná príčina zlyhania makrolidov – rezistentné pneumokoky alebo Gram(-) baktérie
Poznámka. Makrolidy môžu byť predpísané ako namiesto a ako doplnok k p-laktámom.
Doposiaľ zostáva optimálna dĺžka liečby pacientov s CAP predmetom diskusie. Kľúčovým kritériom pre prerušenie ABT pri nezávažnej CAP je stabilná normalizácia telesnej teploty počas 48-72 hodín s pozitívnou dynamikou ostatných symptómov a absenciou známok klinickej nestability:
Teplota<37,8 °С;
Tep srdca< 100/мин;
Rýchlosť dýchania< 24 мин;
Systolický TK > 90 mm Hg;
Saturácia 02 > 90 % alebo Pa02 > 60 mm Hg pri dýchaní vzduchu v miestnosti.
Pri tomto prístupe dĺžka liečby zvyčajne nepresiahne 7 dní (dôkazová kategória C). Štúdie uskutočnené v posledných rokoch naznačujú, že pri nekomplikovanej CAP je možné dosiahnuť vysokú klinickú účinnosť pri použití kratších cyklov antibiotickej liečby. Najmä v metaanalýze ¿.1. 1_1 a kol. porovnávala účinnosť krátkych (<7 дней) и стандартного (>7 dní) cykly antibiotickej terapie u dospelých s nezávažnou CAP v randomizovaných klinických štúdiách (v skupine s krátkou kúrou boli lieky rôznych tried - p-laktámy, fluorochinolóny, makrolidy). Pokiaľ ide o parametre, ako je frekvencia klinických zlyhaní, letalita a mikrobiologická účinnosť, skupina
výrazne sme sa nelíšili. Podobné výsledky boli získané v ďalšej metaanalýze G. Dimopoulus et al., ktorá zahŕňala ambulantných a hospitalizovaných pacientov s nezávažnou CAP. Krátke liečebné cykly (3-7 dní) sa nelíšili v klinickej účinnosti a bezpečnosti od štandardných (7-10 dní).
Zároveň si treba uvedomiť, že krátkodobú antibiotickú terapiu možno použiť len u pacientov s nekomplikovanou CAP. Krátke kúry nemusia byť dostatočne účinné u starších pacientov s chronickými komorbiditami, s pomalou klinickou odpoveďou na liečbu, ako aj v prípadoch CAP spôsobenej patogénmi ako S. aureus, P. aeruginosa.
Kritériá primeranosti antibakteriálnej liečby CAP:
Teplota<37,5 °С;
Nedostatok intoxikácie;
Neprítomnosť hnisavého spúta;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Neprítomnosť negatívnej dynamiky na röntgenovom snímku. Ponechanie samostatných klinických, laboratórnych príp
RTG známky CAP nie sú absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby alebo jej modifikácie (tab. 13). Vo veľkej väčšine -
Tabuľka 13. Klinické príznaky a stavy, ktoré nie sú indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby alebo nahradenie AMP
Klinické príznaky Vysvetlenie
Pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa (telesná teplota v rozmedzí 37,0-37,5 °C) Pri absencii iných príznakov bakteriálnej infekcie môže ísť o prejav neinfekčného zápalu, postinfekčnej asténie (vegetatívna dysfunkcia), horúčky vyvolanej liekmi
Pretrvávanie reziduálnych zmien na röntgenovom snímku (infiltrácia, zvýšený obraz pľúc) Možno pozorovať v priebehu 1-2 mesiacov po podstúpení CAP
Suchý kašeľ sa môže objaviť v priebehu 1-2 mesiacov po CAP, najmä u fajčiarov, pacientov s CHOCHP
Pretrvávanie sipotov počas auskultácie Suché sipoty možno pozorovať 3-4 týždne alebo dlhšie po CAP a odrážajú prirodzený priebeh ochorenia (lokálna pneumoskleróza v mieste ohniska zápalu)
Zvýšené ESR Nešpecifický indikátor, nie príznak bakteriálnej infekcie
Pretrvávajúca slabosť, potenie Prejavy postinfekčnej asténie
Vo väčšine prípadov sa ich riešenie vyskytuje nezávisle alebo pod vplyvom symptomatickej terapie. Dlhotrvajúci subfebrilný stav nie je známkou bakteriálnej infekcie (dôkazová kategória B).
Röntgenové prejavy CAP ustupujú pomalšie ako klinické symptómy, takže kontrolné röntgenové vyšetrenie hrudníka nemôže slúžiť ako kritérium na určenie dĺžky trvania antibiotickej liečby (kategória dôkazu B).
Súčasne s dlhodobými klinickými, laboratórnymi a rádiologickými príznakmi CAP je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku takých ochorení, ako je rakovina pľúc, tuberkulóza, kongestívne zlyhanie srdca atď. (pozri časť XII).
HOSPITALIZOVANÝ
PACIENTI
Diagnostické minimum vyšetrenia
Diagnostické minimum by okrem odberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia malo zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP a rozhodnutie o závažnosti priebehu a mieste liečby pacienta (terapeutické oddelenie alebo JIS). Patria sem (kategórie dôkazov B a C):
■ RTG hrudníka v 2 projekciách;
■ kompletný krvný obraz;
■ biochemický krvný test – močovina, kreatín
nin, elektrolyty, pečeňové enzýmy;
■ mikrobiologická diagnostika:
Mikroskopia náteru spúta, farbené podľa Grama;
Bakteriologické vyšetrenie spúta na izoláciu patogénu a určenie jeho citlivosti na antibiotiká;
Bakteriologické vyšetrenie krvi (optimálne je vyšetrenie dvoch vzoriek žilovej krvi z rôznych žíl) *.
Pulzná oxymetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
V prípade výskytu pleurálneho výpotku sa vykoná pleurálna punkcia a vykoná sa cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny (dôkazná kategória C a B).
* Štúdia je povinná pre ťažkú CAP.
Kritériá pre ťažkú CAP a potrebu manažmentu pacienta na JIS
Pri prijatí pacienta s CAP do nemocnice je potrebné v prvom rade posúdiť závažnosť jeho stavu a rozhodnúť o mieste liečby (všeobecné oddelenie alebo JIS).
Ťažká CAP je špeciálna forma ochorenia rôznej etiológie, ktorá sa prejavuje ťažkým respiračným zlyhaním a/alebo príznakmi ťažkej sepsy, charakterizovaná zlou prognózou a vyžadujúcou intenzívnu starostlivosť (tabuľka 14). Prítomnosť každého z týchto kritérií výrazne zvyšuje riziko nepriaznivého výsledku ochorenia (kategória dôkazu A).
Tabuľka 14. Kritériá pre ťažkú CAP1
Klinicko-inštrumentálne laboratórne kritériá
kritériá
Akútna respiračná leukopénia (<4*109/л)
nedostatok: hypoxémia:
Frekvencia dýchania - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Hypotenzia Akútna oblička
Nedostatočný systolický krvný tlak (kreatinín
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Diastolický krvný tlak (močovinový dusík >7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Dvojité alebo viaclaločné
poranenie pľúc
Porucha vedomia
Mimopľúcne zameranie
infekcie (meningitída,
perikarditída atď.)
Poznámka. 1 Ak existuje aspoň jedno kritérium, EAP sa považuje za závažný.
Pri CAP je dôležité rýchlo posúdiť závažnosť stavu pacienta, aby sa identifikovali príznaky závažnej CAP vyžadujúce urgentnú liečbu (kategória dôkazu D), ktorá by sa mala vykonať na JIS.
Predikčnú škálu SMART-COP (príloha 2) možno považovať za sľubnú metódu na identifikáciu skupiny pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu respiračnú podporu a/alebo podávanie vazopresorov.
Voľba počiatočnej antibiotickej liečby
U hospitalizovaných pacientov sa predpokladá ťažší priebeh CAP, preto je vhodné začať liečbu parenterálnymi antibiotikami. Po 2-4 dňoch liečby, s normalizáciou teploty, znížením intoxikácie a iných symptómov ochorenia, je možné prejsť z parenterálneho na perorálne užívanie antibiotík až do ukončenia celej liečby (kategória dôkazov B). V prípade miernej CAP u hospitalizovaných pacientov, najmä v prípade hospitalizácie z iných ako medicínskych dôvodov, je dovolené okamžite predpísať perorálne antibiotiká (kategória dôkazu B).
U hospitalizovaných pacientov s nezávažnou CAP možno odporučiť parenterálny benzylpenicilín, ampicilín, aminopenicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, amoxicilín/sulbaktám), cefalosporíny.
Tabuľka 15. Antibakteriálna liečba komunitnej pneumónie u hospitalizovaných pacientov
Ľahká pneumónia1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicilín IV, IM ± perorálny makrolid2 Ampicilín IV, IM ± perorálny makrolid2 Amoxicilín/klavulanát IV ± perorálny makrolid2 Amoxicilín/sulbaktám IV makrolid 2 cefotaxlid makrolid, IM 2 IM PO2 Ceftriaxón IV, IM ± makrolid PO2 Ertapeném IV, IM ± makrolid PO2 alebo Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) i/v
Závažná pneumónia3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicilín/klavulanát IV + makrolid IV Cefotaxím IV + makrolid IV Ceftriaxón IV + makrolid IV Ertapeném IV + makrolid IV alebo Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) IV + cefotaxím, IV ceftriaxón
Poznámka. Uprednostňuje sa jednostupňová terapia. So stabilným stavom pacienta je dovolené okamžite predpisovať lieky vo vnútri.
2 Uprednostňovať by sa mali najviac študované makrolidy pri CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) a/alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).
3 Pri výskyte rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa (bronchiektázia, systémové užívanie glukokortikoidov, širokospektrálna antibiotická liečba trvajúca viac ako 7 dní v poslednom mesiaci, chradnutie) sú liekmi voľby ceftazidím, cefepím, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropeném, imipeném), ciprofloxacín. Všetky vyššie uvedené lieky sa môžu použiť v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi generácie II-III. Pri podozrení na aspiráciu je vhodné použiť amoxicilín/klavulanát, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropenem, imipeném).
III generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo ertapeném. Podľa výsledkov množstva prospektívnych a retrospektívnych štúdií prítomnosť antibiotika aktívneho proti atypickým mikroorganizmom v počiatočnom liečebnom režime zlepšuje prognózu a skracuje dĺžku pobytu pacienta v nemocnici (dôkazová kategória B a C). Táto okolnosť odôvodňuje použitie p-laktámu v kombinácii s makrolidom.
Alternatívou kombinovanej liečby (P-laktám ± makrolid) môže byť monoterapia respiračným fluorochinolónom (moxifloxacín, levofloxacín).
Pri ťažkej CAP by sa antibiotiká mali podať okamžite (dôkazová kategória B); oneskorenie ich vymenovania o 4 hodiny alebo viac výrazne zhoršuje prognózu. Liekmi voľby sú intravenózne cefalosporíny tretej generácie, penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát) alebo karbapenemy bez antipseudomonálnej aktivity (ertapeném) v kombinácii s intravenóznymi makrolidmi (erytromycín, klaritromycín, spiramycín, azitromycín). Tieto kombinácie pokrývajú takmer celé spektrum potenciálnych patogénov (typických aj „atypických“) závažnej CAP.
Skoré fluorochinolóny (ciprofloxacín a pod.) sa vyznačujú slabou antipneumokokovou aktivitou, boli opísané prípady neúčinnej liečby CAP spôsobenej S. pneumoniae.
Z liekov fluorochinolónovej skupiny treba uprednostniť respiračné fluorochinolóny (moxifloxacín, levofloxacín), ktoré sa podávajú intravenózne. Existujú údaje z kontrolovaných klinických štúdií o účinnosti monoterapie respiračnými fluorochinolónmi porovnateľnej so štandardným režimom (kombinácia p-laktámového antibiotika a makrolidu) pri ťažkej CAP. Takýchto štúdií je však málo, preto je spoľahlivejšia kombinácia fluorochinolónov s cefalosporínmi tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón).
Kritériá účinnosti antibiotickej liečby
Počiatočné vyhodnotenie účinnosti sa má vykonať 48-72 hodín po začiatku liečby. Hlavnými kritériami účinnosti v týchto pojmoch sú zníženie telesnej teploty, intoxikácia a respiračné zlyhanie. Ak má pacient vysok
horúčka a intoxikácia, alebo príznaky ochorenia progredujú, potom treba liečbu považovať za neúčinnú. V tomto prípade je potrebné prehodnotiť taktiku antibiotickej terapie. Odporúčania na zmenu antibiotík sú uvedené v tabuľke. 16. Pri neúčinnosti terapie β-laktámom a makrolidom je vhodné predpísať respiračné fluorochinolóny - levofloxacín, moxifloxacín (evidenčná kategória C).
Ak je antibiotická liečba neúčinná v štádiu II, je potrebné vykonať vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy alebo identifikáciu možných komplikácií CAP (pozri časti XI-XII).
Na posúdenie stavu pacienta a účinnosti liečby je vhodné okrem mikrobiologickej diagnostiky vykonať nasledujúce štúdie:
■ Kompletný krvný obraz: pri prijatí, na 2. – 3. deň a po ukončení antibiotickej liečby;
■ Biochemický krvný test (ALT, AST, kreatinín, močovina, glukóza, elektrolyty): pri prijatí a po 1 týždni, ak dôjde k zmenám v prvej štúdii alebo klinickému zhoršeniu;
■ Vyšetrenie arteriálnych krvných plynov (v závažných prípadoch): denne, kým sa ukazovatele nevrátia do normálu;
■ RTG hrudníka: pri prijatí a 2-3 týždne po začatí liečby; v prípade zhoršenia stavu - v skoršom termíne.
Trvanie antibiotickej terapie
Pri nezávažnej CAP môže byť antibiotická liečba ukončená po dosiahnutí stabilnej normalizácie telesnej teploty v priebehu 48-72 hodín.Pri tomto prístupe je dĺžka liečby zvyčajne 7 dní. Pri ťažkej CAP nešpecifikovanej etiológie sa odporúča 10-dňová antibiotická terapia (dôkazová kategória D). Pri CAP stafylokokovej etiológie alebo CAP spôsobenej enterobaktériami a P. aeruginosa (evidenčná kategória C) je indikovaná dlhšia terapia (najmenej 14 dní) a pri výskyte mimopľúcnych ložísk infekcie sa dĺžka liečby určuje individuálne. Pri legionelovej pneumónii zvyčajne postačuje 7-14-dňový priebeh terapie, avšak pri komplikovanom priebehu, mimopľúcnych ložiskách infekcie a pomalej odozve sa dĺžka liečby určuje individuálne (kategória dôkazu C).
Tabuľka 16. Výber antibakteriálneho lieku v prípade neúčinnosti počiatočného liečebného režimu u hospitalizovaných pacientov
Lieky v I. štádiu liečby Lieky v II. štádiu liečby Komentáre
Ampicilín Nahradiť (alebo pridať) makrolid Ak sa stav zhorší, nahradiť cefalosporínmi tretej generácie, inhibítormi chránenými aminopenicilínmi + makrolidom Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobaktérie a S. aureus
Aminopenicilíny chránené inhibítormi Pridať makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporíny III generácie Pridať makrolid Možné „atypické“ mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Kritériá pre dostatočnosť antibakteriálnej liečby CAP:
Teplota<37,5 °С;
Nedostatok intoxikácie;
Nedostatok respiračného zlyhania (respiračná frekvencia nižšia ako 20/min);
Neprítomnosť hnisavého spúta;
Počet leukocytov v krvi<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Neprítomnosť negatívnej dynamiky na röntgenovom snímku. Zachovanie individuálnych klinických, laboratórnych
alebo rádiologické príznaky CAP nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby alebo jej modifikáciu (tabuľka 13). Vo veľkej väčšine prípadov sa ich riešenie vyskytuje nezávisle. Dlhotrvajúci subfebrilný stav tiež nie je znakom bakteriálnej infekcie.
Röntgenové príznaky pneumónie ustupujú pomalšie ako klinické príznaky, takže kontrolná rádiografia nemôže slúžiť ako kritérium pre vysadenie antibiotík a pretrvávajúca infiltrácia je indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby. Pri dlhotrvajúcich klinických, laboratórnych a rádiologických príznakoch CAP je však potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami, predovšetkým s rakovinou pľúc a tuberkulózou (pozri časť XII).
Postupná antibiotická liečba CAP
Postupná antibiotická terapia zahŕňa 2-stupňové nasadenie antibiotík: začiatok liečby parenterálnymi liekmi s následným prechodom na ich perorálne podávanie ihneď po stabilizácii klinického stavu pacienta. Hlavnou myšlienkou postupnej terapie je skrátenie trvania parenterálnej antibiotickej terapie, čo poskytuje výrazné zníženie nákladov na liečbu a skrátenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici pri zachovaní vysokej klinickej účinnosti.
Najlepšou možnosťou postupnej terapie je postupné použitie 2 dávkových foriem (na parenterálne podanie a perorálne podanie) toho istého antibiotika, čím sa zabezpečí kontinuita liečby. Možno dôsledné používanie liekov, ktoré sú podobné vo svojich antimikrobiálnych vlastnostiach a s rovnakou úrovňou získanej rezistencie. Prechod z parenterálnych antibiotík na perorálne sa má uskutočniť, keď sa stav pacienta stabilizuje, teplota sa normalizuje a klinický obraz CAP sa zlepší (kategória dôkazu B). Odporúča sa použiť nasledujúce kritériá:
Normálna telesná teplota (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Zníženie dýchavičnosti;
Žiadne poškodenie vedomia;
Pozitívna dynamika iných symptómov ochorenia;
Absencia malabsorpcie v gastrointestinálnom trakte;
Súhlas (postoj) pacientov s perorálnou liečbou.
V praxi sa možnosť prechodu na perorálnu cestu podávania antibiotík objavuje v priemere 2-3 dni po začatí liečby.
Na postupnú liečbu sa používajú tieto antibiotiká: amoxicilín/klavulanát, levofloxacín, moxifloxacín, klaritromycín, azitromycín, spiramycín, erytromycín. Pre niektoré antibiotiká, ktoré nemajú LF na perorálne použitie, je možné nahradiť lieky s podobným antimikrobiálnym spektrom (napríklad ampicilín ^ amoxicilín; cefotaxím, ceftriaxón ^ amoxicilín / klavulanát).
V súčasnosti neexistuje dôkaz o vhodnosti predpisovania biogénnych stimulancií, antihistaminík, vitamínov, imunomodulátorov (okrem faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a IgG na intravenózne podanie), ako aj dlhodobého užívania NSAID a nenarkotických analgetík pri CAP. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov nebola potvrdená výsledkami randomizovaných kontrolovaných štúdií, čo nedáva dôvod na ich odporúčanie na liečbu CAP.
Súčasne pri ťažkej CAP by mala byť antibiotická liečba sprevádzaná adekvátnou respiračnou podporou (výber metódy závisí od závažnosti respiračného zlyhania), infúznou liečbou, ak je indikovaná, použitím vazopresorov a ak je CAP komplikovaná refraktérnou septický šok, hydrokortizón.
XIV. KOMPLIKÁCIE
Komplikácie CAP zahŕňajú: a) pleurálny výpotok (nekomplikovaný a komplikovaný); b) pleurálny empyém; c) deštrukcia/tvorba abscesu pľúcneho tkaniva; d) syndróm akútnej respiračnej tiesne; e) akútne respiračné zlyhanie; e) septický šok; g) sekundárna bakteriémia, sepsa, ložiská hematogénneho skríningu; h) perikarditída, myokarditída; i) zápal obličiek a pod. Zároveň sú mimoriadne dôležité hnisavé-deštruktívne komplikácie ochorenia (aj z hľadiska plánovanej antibiotickej liečby).
Pľúcny absces je charakterizovaný tvorbou obmedzenej dutiny v pľúcnom tkanive v dôsledku jeho nekrózy a hnisavého splynutia. Vznik pľúcneho abscesu je spojený predovšetkým s anaeróbnymi patogénmi - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. a iné - často v kombinácii s enterobaktériami alebo S. aureus. Antibiotiká voľby sú amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát IV. Alternatívne lieky zahŕňajú: cefalosporíny III-IV generácie, ciprofloxacín alebo levofloxacín + metronidazol alebo karbapenémy. Dĺžka liečby sa určuje individuálne, ale spravidla je najmenej 3-4 týždne.
Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice1) je charakterizovaný hromadením hnisu v pleurálnej dutine. Hlavnými pôvodcami pleurálneho empyému sú anaeróby, často v kombinácii s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami). Vo väčšine prípadov je možné vykonať etiotropnú antibiotickú terapiu, berúc do úvahy údaje z mikrobiologickej štúdie obsahu pleurálnej dutiny.
Ak sa hnisavý výpotok ukáže ako sterilný, treba predpísať antibiotiká (alebo ich kombináciu), ktoré majú aktivitu proti pravdepodobným patogénom – v prípadoch takzvaného akútneho postpneumonického pleurálneho empyému je to predovšetkým S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus a H. influenzae. V tejto klinickej situácii by sa mali uprednostniť cefalosporíny III-IV generácie.
Menej často - pri subakútnom/chronickom priebehu empyému nadobúdajú etiologický význam anaeróbne streptokoky, bakteroidy a gramnegatívne enterobaktérie. V tomto ohľade sú liekmi voľby amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám, cefoperazón / sulbaktám, tikarcilín / klavulanát a alternatívne lieky zahŕňajú cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy. Spravidla sa spolu s antibiotickou liečbou musí uchýliť k torakotomickej drenáži av zriedkavých prípadoch k torakoskopii a dekortikácii.
XV. NEVYRIEŠENÁ (POMALÉ ROZLÍŠENIE) PNEUMONIA
U väčšiny pacientov s CAP sa do konca 3-5 dní po začatí potenciálne účinnej antibiotickej liečby telesná teplota normalizuje a ostatné klinické prejavy ochorenia ustúpia. Zároveň rádiologické zotavenie spravidla zaostáva za klinickým. V prípadoch, keď na pozadí zlepšenia klinického obrazu do konca 4. týždňa od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiografické rozlíšenie fokálnych infiltratívnych zmien v pľúcach, treba hovoriť o neriešiaca (pomaly sa rozpúšťajúca) alebo predĺžená EP.
V takejto klinickej situácii je potrebné v prvom rade zistiť možné rizikové faktory protrahovaného priebehu ochorenia: a) vek nad 55 rokov; b) alkoholizmus; c) prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení vnútorných orgánov (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus atď.); d) závažná CAP; e) multilobárna infiltrácia; f) vysoko virulentné patogény (L. pneumophila, S. aureus, gramnegatívne enterobaktérie); g) fajčenie; h) klinické zlyhanie počiatočnej liečby (pretrvávajúca leukocytóza a horúčka); i) sekundárna bakteriémia.
1 Výpotok s počtom WBC > 25 000/ml (s prevahou polymorfonukleárnych foriem) a/alebo zistený bakterioskopiou alebo kultiváciou mikroorganizmov a/alebo pH<7,1.
Medzi možné príčiny pomalého vymiznutia CAP môže byť sekundárna rezistencia patogénov na antibiotiká.Napríklad rizikové faktory antibiotickej rezistencie S. pneumoniae sú vek >65 rokov, ß-laktámová terapia za predchádzajúce 3 mesiace, alkoholizmus, imunodeficiencia ochorenia/stavy (vrátane užívania systémových glukokortikoidov), viaceré sprievodné ochorenia vnútorných orgánov.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať správnemu výberu empirickej antibiotickej terapie, dávkovaciemu režimu a dodržiavaniu lekárskych odporúčaní pacientom. Je potrebné sa uistiť, že predpísaný režim liečby vytvára potrebnú koncentráciu v ohnisku infekcie, čo znamená, že je potrebné vylúčiť „sekvestrované“ ložiská infekcie (napríklad pleurálny empyém, pľúcny absces, extratorakálne „skríningy“).
Mimoriadne dôležitá je diferenciálna diagnostika CAP protrahovaného priebehu s fokálnou infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou.
A napokon, treba mať na pamäti široké spektrum neprenosných ochorení, niekedy veľmi pripomínajúcich zápal pľúc a v tomto smere spôsobujúce známe diferenciálne diagnostické ťažkosti (tabuľka 17).
Tabuľka 17. Neinfekčné príčiny fokálnych infiltračných zmien v pľúcach
Novotvary
Primárna rakovina pľúc (najmä tzv
forma bronchioloalveolárnej rakoviny)
Endobronchiálne metastázy
Bronchiálny adenóm
Lymfóm
Pľúcna embólia a pľúcny infarkt
Imunopatologické ochorenia
Systémová vaskulitída
Lupusová pneumonitída
Alergická bronchopulmonálna aspergilóza
Bronchiolitis obliterans s organizujúcou sa pneumóniou
Idiopatická pľúcna fibróza
Eozinofilná pneumónia
Bronchocentrická granulomatóza
Iné ochorenia/patologické stavy
Kongestívne srdcové zlyhanie
Drogová (toxická) pneumopatia
Aspirácia cudzieho telesa
Sarkoidóza
Pľúcna alveolárna proteinóza
Lipoidná pneumónia
Zaoblená atelektáza
Ak sú prítomné rizikové faktory pomalého vymiznutia EAP a zároveň sa v priebehu ochorenia pozoruje klinické zlepšenie, potom je vhodné po 4 týždňoch vykonať kontrolné RTG vyšetrenie orgánov hrudníka. Ak nedôjde ku klinickému zlepšeniu a (alebo) pacient nemá rizikové faktory pomalého vymiznutia EP, tak je určite ihneď indikované ďalšie vyšetrenie (počítačová tomografia orgánov hrudníka, fibrobronchoskopia a iné metódy výskumu) (obr. 5) .
Pomaly ustupujúci zápal pľúc^
Prítomnosť rizík zdĺhavého priebehu ochorenia
Kontrolné rádiografické vyšetrenie po 4 týždňoch
Riešenie pneumónnej infiltrácie
Doplnkové vyšetrenie (CT, fibrobronchoskopia atď.)
Prítomnosť rizík zdĺhavého priebehu ochorenia ^
Ryža. 5. Schéma vyšetrenia pacienta so syndrómom pomaly miznúcej (dlhotrvajúcej) EP
XVI. ANALÝZA SKUTOČNEJ PRAXE A TYPICKÉ CHYBY PRI LIEČBE CAP
V rokoch 2005-2006 v 29 multidisciplinárnych zdravotníckych zariadeniach v rôznych regiónoch Ruska bola prax liečenia hospitalizovaných pacientov s CAP analyzovaná z hľadiska nasledujúcich ukazovateľov kvality (QI):
1. RTG vyšetrenie hrudníka pri klinických príznakoch CAP do 24 hodín od momentu hospitalizácie (ak sa nevykonáva v ambulantnom štádiu);
2. bakteriologické vyšetrenie spúta pred predpísaním antibiotík;
3. bakteriologické vyšetrenie krvi pred predpísaním antibiotík (u pacientov s ťažkou CAP);
4. podanie prvej dávky systémového antibiotika v prvých 8 hodinách od momentu hospitalizácie;
5. Súlad počiatočného režimu antibiotickej liečby s národnými odporúčaniami;
6. použitie postupnej antibiotickej terapie (pre pacientov vyžadujúcich parenterálne antibiotiká);
Analýza zahŕňala 3798 prípadov CAP u pacientov vo veku 16 až 99 rokov (priemerný vek 49,5 ± 19,9 rokov), z ktorých 58 % tvorili muži. Závažná EP sa vyskytla v 29,5 % prípadov; komplikovaný priebeh ochorenia – u 69,4 % pacientov.
Priemerná úroveň a rozptyl miery adherencie k rôznym EC sú znázornené na obr. 6. Najvyššia miera adherencie bola typická pre RTG vyšetrenie orgánov hrudníka.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ryža. 6. Adherencia EK u hospitalizovaných pacientov s CAP v multidisciplinárnych zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie, 2005-2006 * Čas podania prvej dávky AMP bol indikovaný v 61 % prípadov.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Ryža. 7. Faktory významné pre lekárov pri výbere antimikrobiálnych látok u ambulantných pacientov s CAP (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Ryža. 8. Štruktúra AMP použitých na iniciálnu monoterapiu CAP na ambulantnej báze v roku 2007 Obr.
buniek (92 %) a včas (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Medzi ukazovatele s najnižšou úrovňou adherencie patrila včasnosť bakteriologického vyšetrenia krvi (1 %) a spúta (6 %), dostupnosť odporúčaní na očkovanie proti pneumokokovým (14 %) a chrípkovým (16 %) infekciám; postupná antibiotická liečba bola použitá v priemere v 18 % prípadov.
Súlad s odporúčaniami počiatočnej antibiotickej liečby bol pomerne vysoký v prípade nezávažnej pneumónie (72 %) a nízky v prípade závažného ochorenia (15 %); Hlavnými problémami antibiotickej terapie pri ťažkých zápaloch pľúc bolo nerozumné používanie monoterapie, neadekvátny spôsob podávania antibiotík a používanie ich iracionálnych kombinácií.
Multicentrická prospektívna farmakoepidemiologická štúdia uskutočnená v roku 2007 v ambulantných zariadeniach v 5 regiónoch Ruska skúmala faktory, ktoré rozhodujú o výbere antibakteriálnych liekov lekárov, taktiku liečby ambulantných pacientov s CAP a hlavné zdroje informácií o antibiotikách. Štúdie sa zúčastnilo 104 lekárov, z toho 87 % okresných terapeutov.
Analyzovala sa prax liečby 953 ambulantných pacientov s CAP.
Najvýznamnejšie faktory pri výbere antibiotík u pacientov s CAP ambulantne z pohľadu lekárov uvádza obr. 7.
Štruktúra predpísaných AMP v rôznych centrách je znázornená na obr. 8. Spolu s amoxicilínom, amoxicilínom/klavulanátom a makrolidmi mali významný podiel v štruktúre predpisovania cefazolín a ciprofloxacín; bola vysoká frekvencia predpisovania parenterálnych cefalosporínov tretej generácie – cefo-taxímu a ceftriaxónu.
Celkovo 57 % lekárov pri liečbe CAP preferovalo orálny spôsob podania AMP, 6 % - parenterálne; zvyšok respondentov neprejavil žiadnu preferenciu, keďže zvyčajne užíva perorálne aj parenterálne dávkové formy antibiotík.
Konferencie/okrúhle stoly a materiály zástupcov farmaceutických spoločností označilo za najvýznamnejšie zdroje informácií o AMP 85 % opýtaných lekárov, nasledujú periodické lekárske publikácie (57 %), referenčné knihy o liekoch (51 %) a internet (20 %).
XVII. CHYBY ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE CAP U DOSPELÝCH
Tabuľka 18. Najčastejšie chyby v antibakteriálnej liečbe CAP u dospelých _Účel_\_Komentár_
Výber lieku (nezávažná CAP)
Gentamicín Žiadna aktivita proti pneumokokom a atypickým patogénom
Ampicilín perorálne Nízka biologická dostupnosť lieku (40 %) v porovnaní s amoxicilínom (75 – 93 %)
Cefazolin Slabá antipneumokoková aktivita, žiadna klinicky významná aktivita proti H. influenzae
Ciprofloxacín Slabá aktivita proti S. pneumoniae a M. pneumoniae
Doxycyklín Vysoká rezistencia S. pneumoniae v Rusku
Respiračné chinolóny Nevhodné použitie ako lieky voľby pri absencii rizikových faktorov zlyhania liečby (komorbidity, predchádzajúce užívanie APM)
Výber lieku (závažná CAP)
ß-laktámy (vrátane cefotaxímu, ceftriaxónu) ako monoterapia Nepokrývajte spektrum potenciálnych patogénov, najmä L. pneumophila
Karbapenémy (imipeném, meropeném) Použitie ako počiatočná liečba nie je ekonomicky opodstatnené; možno použiť len pri aspirácii a pri podozrení na infekciu P. aeruginosa (okrem ertapenému)
antipseudomonálne cefalosporíny III generácie (ceftazidím, cefoperazón) Má nižšiu účinnosť proti S. pneumoniae ako cefotaxím a ceftriaxón; použitie je opodstatnené len pri podozrení na infekciu P. aeruginosa
Ampicilín Nepokrývajte spektrum potenciálnych pôvodcov závažnej CAP, najmä S. aureus a väčšinu enterobaktérií
Výber spôsobu podávania
Odmietnutie postupnej terapie Postupná terapia môže výrazne znížiť náklady na liečbu bez zhoršenia prognózy. Vo väčšine prípadov je prechod na perorálne antibiotiká možný na 2. až 3. deň liečby.
Intramuskulárne podávanie antibiotík pri ťažkej CAP Neodporúča sa kvôli možnému zníženiu rýchlosti a stupňa absorpcie lieku do systémového obehu
Načasovanie začatia liečby
Oneskorenie začatia antibiotickej liečby Oneskorenie predpisovania antibiotík od momentu hospitalizácie o 4 hodiny a viac výrazne zhoršuje prognózu
Podľa trvania terapie
Častá zmena AMP počas liečby, „vysvetlená“ rizikom vzniku rezistencie Zmena AMP počas liečby, s výnimkou prípadov klinickej neúčinnosti a/alebo intolerancie, je nevhodná. Indikácie na nahradenie antibiotikami: klinické zlyhanie, ktoré možno posúdiť po 48-72 hodinách terapie; rozvoj závažných nežiaducich udalostí vyžadujúcich zrušenie antibiotika; vysoká potenciálna toxicita antibiotika, ktorá obmedzuje trvanie jeho používania
Pokračovanie v liečbe AB až do úplného vymiznutia všetkých klinických a laboratórnych ukazovateľov Hlavným kritériom pre vysadenie antibiotika je opačný vývoj klinických príznakov CAP: normalizácia telesnej teploty; zníženie kašľa; zníženie objemu a/alebo zlepšenie charakteru spúta atď. Zachovanie individuálnych laboratórnych a/alebo rádiologických zmien nie je absolútnym kritériom pre pokračovanie antibiotickej liečby
XVII. PREVENCIA
V súčasnosti sa na prevenciu CAP používajú vakcíny proti pneumokokom a chrípke.
Vhodnosť použitia pneumokokovej vakcíny sa vysvetľuje predovšetkým tým, že aj dnes zostáva S. pneumoniae hlavným pôvodcom CAP u dospelých a napriek dostupnej účinnej antibakteriálnej terapii spôsobuje vysokú morbiditu a mortalitu. Za účelom špecifickej prevencie invazívnych pneumokokových infekcií, vrátane pneumokokovej CAP so sekundárnou bakteriémiou,
23-valentná nekonjugovaná vakcína obsahujúca purifikované kapsulárne polysacharidové antigény 23 sérotypov S. pneumoniae (dôkazová kategória A).
Keďže pacienti, ktorí potrebujú vakcínu proti pneumokokom, často potrebujú vakcínu proti chrípke, treba mať na pamäti, že obe vakcíny možno podať súčasne (do rôznych rúk) bez zvýšenia frekvencie nežiaducich reakcií alebo zníženia imunitnej odpovede (kategória dôkazu A).
Pacienti vo veku >65 rokov3 bez imunodeficiencie A Druhá dávka sa odporúča, ak bola vakcína podaná pred >5 rokmi a pacient bol<65 лет
Osoby vo veku >2 a<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Osoby vo veku >2 a<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 rokov, preočkovanie sa odporúča 5 rokov po predchádzajúcej dávke
Osoby vo veku >2 a<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Jedinci s imunodeficienciou vo veku > 2 roky, vrátane pacientov s: infekciou HIV; leukémie; Hodgkinova choroba; mnohopočetný myelóm; generalizované malígne novotvary; na imunosupresívnu liečbu (vrátane chemoterapie); chronické zlyhanie obličiek; nefrotický syndróm; zlyhanie orgánov alebo transplantácia kostnej drene C Jednorazové preočkovanie, ak od prvej dávky uplynulo aspoň 5 rokov
Poznámka. 1A - spoľahlivé epidemiologické údaje a významné klinické prínosy použitia vakcíny; B - mierny dôkaz účinnosti použitia vakcíny; C - účinnosť očkovania nebola preukázaná, avšak vysoké riziko vzniku ochorenia, potenciálne prínosy a bezpečnosť vakcíny tvoria základ pre imunizáciu;
3, ak stav imunizácie nie je známy, pacientom v týchto skupinách sa odporúča očkovanie.
Účinnosť vakcíny proti chrípke v prevencii rozvoja chrípky a jej komplikácií (vrátane CAP) u zdravých jedincov mladších ako 50 rokov sa odhaduje na veľmi vysokú (kategória dôkazu A). U ľudí vo veku 65 rokov a starších sa zdá, že očkovanie je stredne účinné, ale môže znížiť epizódy infekcie horných dýchacích ciest, CAP, hospitalizáciu a smrť (Kategória dôkazov).
Rozlišujú sa tieto cieľové skupiny pre očkovanie:
Osoby nad 50 rokov;
Osoby žijúce v domovoch dlhodobej starostlivosti pre seniorov;
Pacienti s chronickými bronchopulmonálnymi (vrátane bronchiálnej astmy) a kardiovaskulárnymi ochoreniami;
Dospelí pod neustálym lekárskym dohľadom, ktorí boli v predchádzajúcom roku hospitalizovaní pre metabolické poruchy
poruchy (vrátane diabetes mellitus), ochorenie obličiek, hemoglobinopatie, imunodeficiencia (vrátane infekcie HIV);
Ženy v II a III trimestri tehotenstva.
Keďže očkovanie zdravotníckych pracovníkov znižuje riziko úmrtia pacientov na ošetrovateľských oddeleniach, rozširujú sa indikácie na jeho realizáciu o také kontingenty ako:
Lekári, zdravotné sestry a ďalší nemocničný a ambulantný personál;
personál dlhodobej starostlivosti;
rodinní príslušníci (vrátane detí) ohrozených osôb;
Zdravotnícki pracovníci poskytujúci domácu starostlivosť o rizikové osoby. Optimálny čas na očkovanie je
Október - prvá polovica novembra. Očkovanie sa vykonáva každoročne, nakoľko hladina ochranných protilátok v priebehu roka klesá (kategória dôkazu A).
XIX. REŽIM DÁVKOVANIA AMP PRE EMPIRICKÚ TErapiu ČIAPKA U DOSPELÝCH
Tabuľka 20. Dávkovací režim AMP u dospelých pacientov s liekmi CAP Orálne
Cefoperazón/sulbaktám
amikacín
Parenterálne
Poznámky
prírodné penicilíny
Benzylpenicilín - 2 milióny jednotiek 4-6 krát denne
Benzylpenicilín prokaín - 1,2 milióna jednotiek 2-krát denne
aminopenicilíny
Amoxicilín 0,5-1 g 3 krát denne - Bez ohľadu na jedlo
Penicilíny chránené inhibítormi
Amoxicilín/klavulanát 0,625 g 3-krát denne alebo 1-2 g 2-krát denne 1,2 g 3-4-krát denne S jedlom
Ampicilín / sulbaktám 1,5 g 3-4 krát denne
Amoxicilín/sulbaktám 1 g 3-krát denne alebo 2 g 2-krát denne 1,5 g 3-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Ti karcilín / klavulanát - 3,2 g 3 krát denne
Piperacilín / tazobaktám - 4,5 g 3-krát denne
cefalosporíny 3. generácie
Cefotaxim - 1-2 g 2-3 krát denne
Ceftriaxón - 1-2 g 1 krát denne
cefalosporíny IV generácie
1-2 g 2-krát denne
Cefalosporíny chránené inhibítormi
2-4 g 2-krát denne
karbapenémy
Imipeném - 0,5 g 3-4 krát denne
Meropenem - 0,5 g 3-4 krát denne
Ertapeném - 1 g 1 krát denne
Makrolidy
Azitromycín 0,251-0,5 g 1-krát denne alebo 2 g jedenkrát 2 0,5 g 1-krát denne 1 hodinu pred jedlom
Klaritromycín 0,5 g dvakrát denne 0,5 g dvakrát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Klaritromycín SR 1 g jedenkrát denne s jedlom
Josamycín 1 g 2-krát denne alebo 0,5 g 3-krát denne bez ohľadu na príjem potravy
Spiramycín 3 milióny IU 2-krát denne 1,5 milióna IU 3-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Linkosamidy
Klindamycín 0,3-0,45 g 4-krát denne 0,3-0,9 g 3-krát denne Pred jedlom
Skoré fluorochinolóny
Ciprofloxacín 0,5-0,75 g 2-krát denne 0,4 g 2-krát denne Pred jedlom. Súčasné podávanie antacíd, prípravkov M^, Ca, A1 zhoršuje vstrebávanie
Respiračné fluorochinolóny
Levofloxacín 0,5 g 1-krát denne 0,5 g 1-krát denne Bez ohľadu na príjem potravy. Súčasné podávanie antacíd, prípravkov M^, Ca, A1 zhoršuje vstrebávanie
Moxifloxacín 0,4 g 1-krát denne 0,4 g 1-krát denne
Gemifloxacín 320 mg raz denne -
Aminoglykozidy
15-20 mg/kg 1-krát denne
Iné drogy
Rifampicín 0,3-0,45 g 2-krát denne 1 hodinu pred jedlom
Metronidazol 0,5 g 3-krát denne 0,5 g 3-krát denne Po jedle
Linezolid 0,6 g dvakrát denne 0,6 g dvakrát denne Bez ohľadu na príjem potravy
Poznámka. 1 V prvý deň je predpísaná dvojitá dávka - 0,5 g; 2 lieková forma azitromycínu s predĺženým účinkom.
LITERATÚRA
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Pneumónia získaná v komunite u dospelých: praktické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a prevenciu u dospelých. - M.: Atmosféra, 2006.
2. Štatistické materiály "Chorobnosť obyvateľstva Ruska v roku 2006". Federálna štátna inštitúcia "Ústredný výskumný ústav organizácie a informatizácie zdravotnej starostlivosti" Roszdrav. Dostupné z: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Ruská štatistická ročenka - 2006. -M: Štatistika Ruska, 2007.
4. Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousová, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. a kol. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired Pneumónia in Adults // Clin. Infikovať. Dis. - 2007. -Zv. 44.- Suppl. 2. - S. S27-72.
6. Pokyny pre liečbu infekcií dolných dýchacích ciest dospelých // Eur. Respir. J. - 2005. - Zv. 26. - S. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. a kol. Kanadské usmernenia pre počiatočnú liečbu pneumónie získanej v komunite: aktualizácia založená na dôkazoch od Canadian Infectious Diseases Society a Canadian Thoracic Society // Clin. Infikovať. Dis. - 2000. - Zv. 31. - S. 383-421.
8. Výbor pre usmernenia BTS pre pneumóniu. Pokyny British Thoracic Society pre manažment pneumónie získanej v komunite u dospelých - aktualizácia z roku 2004. Dostupné z: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. a kol. Pokyny British Thoracic Society pre manažment pneumónie získanej v komunite u dospelých - aktualizácia 2009 // Thorax. - 2009. -Zv. 64.-Suppl. III). - str. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. a kol. Manažment komunitnej pneumónie v ére pneumokokovej rezistencie: správa od Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Stážista. Med. - 2000. -Zv. 160. - S. 1399-1408.
11. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Prevencia pneumokokového ochorenia: odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP) // Mortal. Morbídne. Wkly Rep. - 1997. - Zv. 46(R-8).
12. Prevencia a kontrola chrípky. Odporúčania Poradného výboru pre imunizačné postupy (ACIP) // Mortal. Morbídne. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Zv. 54 (RR-8). - S. 1-40.
13. Nízka D.E. Trendy a význam antimikrobiálnej rezistencie u respiračných patogénov // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2000. - Zv. 13. - S. 145-153.
14. Metlay J.P. Aktualizácia pneumónie získanej v komunite: vplyv rezistencie na antibiotiká na klinické výsledky // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2002. - Zv. 15. - S. 163-167.
15. Andes D. Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti antimikrobiálnych látok pri liečbe infekčných ochorení dýchacích ciest // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2001. - Zv. 14. - S. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Stratégie testovania pri počiatočnom manažmente pacienta s pneumóniou získanou v komunite // Ann. Stážista. Med. - 2003. - Zv. 138. - S. 109-118.
17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. a kol. Prognóza a výsledky pacientov s pneumóniou získanou v komunite. Metaanalýza // JAMA. - 1996. - Zv. 275. - S. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. a kol. Definovanie závažnosti pneumónie získanej v komunite pri predložení do nemocnice: medzinárodná derivačná a validačná štúdia // Thorax. - 2003. - Zv. 58. - S. 377-382.
19. Metersky M.L. Pneumónia získaná v komunite: proces štúdií starostlivosti // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2002. - Zv. 15.-str. 169-174.
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. a kol. SMART-COP: nástroj na predpovedanie potreby intenzívnej respiračnej alebo vazopresorickej podpory pri pneumónii získanej v komunite // Clin. Infikovať. Dis. - 2008. - Zv. 47. - S. 375-384.
21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Porovnávacia analýza informačného významu škál na hodnotenie závažnosti stavu pacientov s komunitnou pneumóniou hospitalizovaných na JIS Klin. microbiol. a antimikrobiálne. chemoter. - 2007. - č. 9. - S. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. a kol. Krátkodobá verzus dlhodobá antibakteriálna terapia pre pneumóniu získanú v komunite // Drogy. - 2008. - Zv. 68.-s. 1841-1854.
23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Účinnosť krátkodobých antibiotických režimov pre pneumóniu získanú v komunite: metaanalýza // Am. J. Med. - 2007. - Zv. 120. - S. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibakteriálna trieda nie je zjavne dôležitá pri ambulantnej pneumónii: metaanalýza // Eur. Respir. J. - 2008. - Zv. 31.-P. 1068-1076.
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. a kol. Empirické antibiotické pokrytie atypických patogénov pre komunitnú pneumóniu u hospitalizovaných dospelých // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Etiológia fatálnej pneumónie získanej v komunite u dospelých // Pulmonológia. - 2008. - č. 6. - S. 53-58.
27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al.. Vplyv chemoprofylaxie na výskyt pneumónie v organizovanom tíme. časopis - 2003. - č. 3. - S. 54-61.
28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcie dýchacích ciest získané v komunite: diagnostika a liečba. Sprievodca pre lekárov. - M.: M-Vesti, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. a kol. Účinnosť prerušenia antibiotickej liečby po troch dňoch oproti ôsmim dňom pri miernej až stredne ťažkej pneumónii získanej v komunite: randomizovaná dvojito zaslepená štúdia // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - S. 1355.
30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Hodnotenie primeranosti lekárskej starostlivosti pre komunitnú pneumóniu v nemocniciach v rôznych regiónoch Ruskej federácie: skúsenosti s používaním indikátorov kvality // Pulmonológia. - 2009. - č. 3. -S. 5-13.
31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Analýza praxe liečby ambulantných pacientov s pneumóniou získanou v komunite: aké faktory určujú preferencie lekárov? // Ros. Med. viesť. - 2010. - č.2 (prijaté na zverejnenie).
32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. a kol Štruktúra bakteriálnych patogénov komunitnej pneumónie v multidisciplinárnych nemocniciach v Smolensku // Pulmonológia. -2010. - č. 2 (prijaté na zverejnenie).
Pravidlá získavania spúta pre kultúru
1. Spútum sa odoberá čo najskôr od momentu hospitalizácie až do začiatku ABT.
2. Pred odberom spúta si umyte zuby, vnútorný povrch líc, dôkladne si vypláchnite ústa vodou.
3. Pacientov treba poučiť, aby zhlboka zakašľali, aby získali obsah dolných dýchacích ciest, a nie orofaryngu alebo nosohltanu.
4. Odber spúta sa musí vykonávať do sterilných nádob, ktoré je potrebné doručiť do mikrobiologického laboratória najneskôr do 2 hodín od prijatia materiálu.
Príloha 1
Pravidlá získavania krvi na kultúru
1. Na získanie hemokultúry sa odporúča použiť komerčné fľaštičky so živným médiom.
2. Miesto vpichu žily sa najskôr ošetrí 70% etylalkoholom, potom 1-2% roztokom jódu.
3. Po zaschnutí antiseptika sa odoberie aspoň 10,0 ml krvi z každej žily (optimálny pomer krv/médium by mal byť 1:5-1:10). Miesto venepunkcie nie je možné prehmatať po ošetrení antiseptikom.
4. Transport vzoriek do laboratória sa vykonáva pri izbovej teplote ihneď po ich prijatí.
Mierka I. PORT
ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEPRIAZNIVÝCH VÝSLEDKOV V KAP
Príloha 2
Vek > 50 rokov?
Závažné komorbidity?
Odchýlky fyzických znakov? (pozri tabuľku 1)
skóre
demografické
súvisiace
choroby,
výsledky
fyzický,
röntgen,
laboratórium
prieskumy
(<70 баллов)
(71 – 90 bodov)
(91 – 130 bodov)
(>130 bodov)
INFEKČNÉ CHOROBY: novinky, názory, školenia №2 2013
Tabuľka 1. Bodovanie rizikových faktorov v CAP
Parametrové body
Demografické charakteristiky
Vek muža (roky)
Vek ženy (roky) -10
Pobyt v opatrovateľskom dome/zariadení dlhodobo chorých + 10
Sprievodné choroby
Zhubný nádor + 30
Choroby pečene + 20
Kongestívne zlyhanie srdca + 10
Cerebrovaskulárne ochorenia + 10
Ochorenie obličiek + 10
fyzické znaky
Porucha vedomia + 20
Dýchacia frekvencia > 30/min + 20
Systolický tlak<90 мм рт.ст. + 20
Teplota<35 °С или >40 °C + 15
Pulz >125/min + 10
Laboratórne a röntgenové údaje
pH arteriálnej krvi<7,35 + 30
Močovina v krvi >10,7 mmol/l + 20
krvný sodík<130 ммоль/л + 20
Glykémia >14 mmol/l + 10
hematokrit<30% + 10
PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Pleurálny výpotok + 10
Poznámka. V časti „Zhubné novotvary“ sú zohľadnené prípady nádorových ochorení s „aktívnym“ priebehom alebo diagnostikované v priebehu minulého roka, s výnimkou bazocelulárneho alebo skvamocelulárneho karcinómu kože. Položka "Ochorenia pečene" zahŕňa prípady klinicky a/alebo histologicky diagnostikovanej cirhózy pečene a chronickej aktívnej hepatitídy. Kongestívne srdcové zlyhanie - CHF zahŕňa prípady kongestívneho srdcového zlyhania v dôsledku systolickej alebo diastolickej dysfunkcie ľavej komory dokumentovanej anamnézou, fyzikálnym vyšetrením, röntgenom hrudníka, echokardiografiou, scintigrafiou myokardu alebo ventrikulografiou.
V rubrike „Cerebrovaskulárne ochorenia“ sú zohľadnené prípady skutočnej cievnej mozgovej príhody, prechodného ischemického záchvatu alebo reziduálnych účinkov dokumentovaných CT alebo MRI mozgu po prekonaní akútnej cievnej mozgovej príhody. Pod nadpisom „Ochorenia obličiek“ sa berú do úvahy prípady anamnesticky potvrdených chronických ochorení obličiek alebo zvýšenie koncentrácie kreatinínu/reziduálneho dusíka močoviny v krvnom sére. Ľahko použiteľné bodovacie kalkulačky pre túto škálu sú v súčasnosti dostupné online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .
Tabuľka 2. Triedy rizika a klinický profil pacientov s CAP
Trieda rizika I II III IV V
Počet bodov -<70 71-90 91-130 >130
Letalita, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Miesto ošetrenia Ambulantný ambulantný pacient Krátkodobá hospitalizácia Ústavný ústav (JIS)
II. Stupnica CURB/CRB-65
ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEŽIADUCICH VÝSLEDKOV A VÝBER MIESTA OŠETRENIA CAPU (STUPNICA CURB-65)
Symptómy a príznaky:
Dusík močoviny v krvi > 7 mmol/l (močovina)
Frekvencia dýchania > 30/min (rýchlosť dýchania)
Systolický TK< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
Y^» Vek >65 rokov (65)__y
Skupina I (úmrtnosť 1,5 %)
Skupina II (úmrtnosť 9,2 %)
>3 body \
Skupina III (úmrtnosť 22 %)
Ambulantná liečba
Hospitalizácia (krátkodobá) alebo ambulantná liečba pod dohľadom
urgentná hospitalizácia
ALGORITHM NA POSUDZOVANIE RIZIKA NEŽIADUCICH VÝSLEDKOV A VÝBER MIESTA LIEČBY V CAP (CRB-65 SCAL)
fPríznaky a znaky:
Porucha vedomia (zmätenosť)
Frekvencia dýchania > 30/min (rýchlosť dýchania)
Systolický TK< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Vek > 65 rokov (65)
Skupina I (úmrtnosť 1,2 %)
Ambulantná liečba
Skupina II (úmrtnosť 8,15 %)
Pozorovanie a hodnotenie v nemocnici
>3 body \
Skupina III (úmrtnosť 31 %)
urgentná hospitalizácia
III. Stupnica SMART-COP A. Hodnotené parametre
Význam indikátora Body
S Systolický krvný tlak<90 мм рт.ст. 2
M Multilobárna infiltrácia na RTG hrudníka 1
R Dýchacia frekvencia >25/min<50 лет и >30/min vo veku >50 rokov 1
T srdcová frekvencia > 125/min 1
C Porucha vedomia 1
O Okysličenie: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 rokov 2
P pH* arteriálnej krvi<7,35 2
B. Výklad SMART-COP
Skóre Potreba podpory dýchania a vazopresorov
0-2 Nízke riziko
3-4 Priemerné riziko (1 z 8)
5-6 Vysoké riziko (1 z 3)
>7 B. Interp Skóre Veľmi vysoké riziko (2 z 3) Retencia SMRT-CO Potreba podpory dýchania a vazopresorov
0 Veľmi nízke riziko
1 Nízke riziko (1 z 20)
2 Priemerné riziko (1 z 10)
3 Vysoké riziko (1 zo 6)
>4 Vysoké riziko (1 z 3)
Celkový počet bodov
Poznámka. * - nehodnotené v škále SMRT-CO.
Príloha 3 Ukazovatele kvality starostlivosti o CAP u hospitalizovaných pacientov*
Indikátor kvality Cieľová úroveň, %
RTG vyšetrenie hrudníka pri klinických príznakoch CAP do 24 hodín od hospitalizácie (ak sa nevykonáva ambulantne) 100
Bakteriologické vyšetrenie spúta pred predpísaním antibiotík 50
Bakteriologický krvný test pred predpísaním antibiotík pre závažný CAP 100
Podanie prvej dávky systémového AMP v termíne< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Súlad počiatočného režimu antibiotickej liečby s národnými alebo miestnymi odporúčaniami/štandardmi liečby, ktoré sú na nich založené 90
Použitie postupnej antibiotickej terapie 80
Poznámka. * - tradične používané parametre na hodnotenie kvality liečby pri niektorých ochoreniach (úmrtnosť, frekvencia hospitalizácií na JIS, dĺžka pobytu v nemocnici) sa vyznačujú nízkou senzitivitou pri CAP, ich použitie ako indikátora sa neodporúča.
Dodatok 4
Zoznam medzinárodných (generických) a patentovaných (obchodných) názvov hlavných antibakteriálnych látok používaných na liečbu CAP (prípravky hlavného výrobcu sú vyznačené tučným písmom)
Generický názov (medzinárodný nechránený názov) Obchodné (proprietárne) názvy
Azitromycín Sumamed
Hemomycín
Zetamax retard
Amoxicilín Flemoxin Solutab
Hikoncil
Amoxicilín/klavulanát Augmentin
Amoxiclav
Flemoclav Solutab
Amoxicilín/Sulbaktám Trifamox IBL
Ampicilín Pentrexil
Ampicilín/Sulbaktám Unazín
Gemifloxacín Faktívny
Josamycin Wilprafen Solutab
Doxycyklín Vibramycín
Unidox Solutab
Imipenem/Cilastatin Tienam
Klaritromycín Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Clindamycin Dalacin C
Klimitsin
Levofloxacín Tavanic
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Metronidazol Flagyl
Metrogyl
Trichopolum
Moxifloxacín Avelox
Piperacilín/tazobaktám Tazocin
Rifampicín Rifadin
Benemycín
Rimactan
Spiramycín Rovamycín
Tikarcilín/klavulanát Timentin
Cefepim Maximim
Cefoperazón/Sulbaktám Sulperazón
Cefotaxim Claforan
Cefantral
Ceftriaxone Rocefin
Lendacin
Longacef
Cefuroxím Zinacef
Ciprofloxacín Ciprobay
Tsiprinol
Erytromycín Grunamycín
Eryhexal
Ertapenem Invanz
Dýchací systém plní v našom tele jednu z najdôležitejších funkcií. Poskytuje bunkám, orgánom a tkanivám neprerušované dýchanie a odstraňovanie škodlivého oxidu uhličitého z nich. Zápalové ochorenie pľúc výrazne znižuje funkciu dýchania a patológia, ako je pneumónia získaná v komunite, môže viesť k hlbokému zlyhaniu dýchania, kyslíkovému hladovaniu mozgu a závažným komplikáciám.
Komunitný zápal pľúc sa nazýva zápal pľúc, ktorý postihol človeka mimo zdravotníckeho zariadenia alebo do 48 hodín po prijatí do nemocnice.
Charakteristické príznaky
Zápal pľúcnych štruktúr začína akútne. Existuje niekoľko kritérií, ktoré by mali upozorniť okolie chorého človeka a prispieť k jeho príchodu k lekárovi:
- stav horúčky;
- kašeľ;
- dyspnoe;
- bolesť v hrudi.
Tento súbor príznakov by mal byť signálom, aby ste išli na kliniku k lekárovi.
Horúčka sa prejavuje zimnicou, bolesťami hlavy, stúpaním teploty do vysokých čísel. Možná nevoľnosť, vracanie po jedle, závraty. V závažných prípadoch kŕčovitá pripravenosť, stav zmäteného vedomia.
Kašeľ, najprv suchý, bolestivý. Po niekoľkých dňoch sa spúta začne pohybovať preč. Môže mať rôznu konzistenciu: od hlienovej až po hnisavú s pruhmi krvi. Dýchavičnosť s patológiami dýchania exspiračného (pri výdychu). Pocity bolesti sú rôznej intenzity.
Veľmi zriedkavo v starobe nemusí byť horúčka. Stáva sa to po 60. roku života u 25 % všetkých zápalov pľúc. Ochorenie sa prejavuje inými príznakmi. Do popredia sa dostávajú chronické ochorenia. Existuje slabosť, silná únava. Bolesť brucha, nevoľnosť sú možné. Starší ľudia často vedú uzavretý a sedavý životný štýl, ktorý prispieva k rozvoju kongescie v pľúcach a klinicky atypických foriem zápalu pľúc.
Hlavné dôvody
Zdravé telo je chránené pred väčšinou patogénnych mikróbov a zápal pľúc preň nie je nebezpečný. Ale keď nastanú nepriaznivé podmienky, riziko ochorenia sa zvyšuje. Najbežnejšie faktory, ktoré môžu viesť k zápalu pľúc, sú:
- fajčenie tabaku;
- vírusové ochorenia horných dýchacích ciest;
- chronické patológie srdca, gastrointestinálneho traktu, obličiek a pečene;
- kontakty s voľne žijúcimi zvieratami, vtákmi, hlodavcami;
- časté zmeny bydliska (cestovanie do iných krajín);
- systematická alebo jednorazová ťažká hypotermia;
- mladší a starší vek (na rozdiel od dospelých častejšie ochorejú deti a starší ľudia).
Predisponujúce faktory sa často stávajú spúšťačom ochorenia, ale komunitná pneumónia sa vyskytuje iba vtedy, ak sa patogén dostal do pľúc.
Klasifikácia typov patogénov v percentách
| Patogén | % | Charakteristický |
| Pneumokok | 30–40 | Hlavným pôvodcom zápalu pľúc. |
| Mykoplazma | 15–20 | Spôsobuje atypický zápal v pľúcnom tkanive. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | Pneumónia spôsobená touto baktériou je najviac náchylná na hnisavé komplikácie. |
| Staphylococcus aureus | 2–5 | Žije na slizniciach väčšiny ľudí, pôsobí na oslabené organizmy. |
| Vírusy chrípky | 7 | Spôsobuje špecifický vírusový zápal pľúc. |
| Chlamydia | 2–8 | Spôsobuje najmä ochorenia pohlavných orgánov u ľudí, no prenáša sa aj na hlodavce a vtáky, takže niekedy môže spôsobiť zápal pľúc. |
| Legionella | 2–10 | Je pôvodcom „legionárskej choroby“ a Pontiackej horúčky, niekedy spôsobuje zápal pľúc. Môže bezpečne žiť a rozmnožovať sa v mnohých prostrediach. |
| Iná flóra | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, Proteus, iné mikroorganizmy. |
V zásade infekcia vstupuje do tela tromi spôsobmi:
- Transbronchiálne, cez dýchací systém, s prúdením vzduchu zvonku.
- Kontakt, to znamená priamy kontakt infikovaného substrátu s pľúcnym tkanivom.
- Hematogénne, od primárneho zamerania s prietokom krvi cez cievy.
Diagnostika
Po prijatí pacienta s podozrením na pneumóniu lekár začína diagnostiku prieskumom sťažností a vstupným vyšetrením s metódami fyzikálneho vyšetrenia:
- palpácia;
- perkusie;
- počúvanie.
Pri poklepávaní sa zvuk skracuje nad postihnutou časťou pľúc, čím väčšia tuposť, tým vyššie je riziko odhalenia komplikácií. Auskultácia ukazuje lokalizované bronchiálne dýchanie, sipot rôzneho kalibru, prípadne krepitus. Palpácia hrudníka odhaľuje zvýšenú bronchofóniu a chvenie hlasu.
- rentgén hrude;
- všeobecný rozbor krvi.
V nemocnici sa vykonáva biochemický krvný test, vyšetrenie spúta na prítomnosť mikroflóry. Kompletný krvný obraz ukazuje príznaky zápalu:
- leukocytóza, s posunom vzorca doľava;
- zvýšená ESR;
- niekedy toxická granularita erytrocytov a aneozinofília.
Na röntgenovom snímku je znakom pneumónie infiltratívne stmavnutie pľúcneho tkaniva, ktoré môže mať rôznu veľkosť, od fokálnej po celkovú (vpravo / vľavo) a obojstrannú. S neobvyklým obrazom na röntgene (nepochopiteľné zmeny alebo „nič“ v pľúcach) je počítačová tomografia predpísaná na úplnejšiu vizualizáciu lézií.
Klinické usmernenia pre diagnostiku komunitnej pneumónie naznačujú niekoľko klinických a laboratórnych príznakov na detekciu ťažkej pneumónie, pri ktorej je pacientovi preukázaná hospitalizácia nie v špecializovanej (terapeutickej, pneumologickej) nemocnici, ale na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Príznaky ťažkej pneumónie
| Klinické | Laboratórium |
| Akútne respiračné zlyhanie (rýchlosť dýchania nad 30 za minútu). | Zníženie počtu leukocytov v krvi pod 4. |
| Tlak nižší ako 90/60 (pri absencii straty krvi). | Poškodenie niekoľkých lalokov pľúc na röntgene. |
| Znížená saturácia kyslíkom pod 90%. | Hemoglobín pod 100 g/l. |
| Parciálny tlak v arteriálnej krvi je nižší ako 60 mm. rt. čl. | |
| Zmätený stav vedomia, ktorý nie je spojený s inými chorobami. | |
| Príznaky akútneho zlyhania obličiek. |
Ktorýkoľvek z týchto príznakov je pre lekára významným signálom na rozhodnutie o hospitalizácii pacienta na pohotovosti a začatí komplexnej terapie na obnovu tela.
Liečebné procedúry
Všeobecné princípy ústavnej liečby pneumónie získanej v komunite sú založené na niekoľkých dôležitých bodoch:
- Jemná liečba pre pacienta.
- Kompletná lieková terapia.
Režim je zvolený lekárom v závislosti od klinických prejavov. V horúčkovitom období - pokoj na lôžku, so zdvihnutým čelom a častým otáčaním v posteli. Potom sa pacientovi nechá trochu chodiť.
Komplexná výživa zahŕňa ľahko stráviteľné sacharidy, prírodné vitamíny. Spotreba veľkého množstva tekutín je povinná.
Medikamentózna liečba pozostáva z 3 hlavných bodov:
- etiotropná terapia zameraná na potlačenie patogénu (antibiotiká, špecifické séra, imunoglobulíny);
- detoxikačná terapia, ktorá je zameraná na zníženie hladiny horúčky, odstránenie toxínov z tela;
- symptomatická terapia.
Veľká pozornosť sa venuje výberu antibiotika. Kým sa mikroflóra nevyjasní, pacienti s pneumóniou sa empiricky liečia antibiotikami na základe nasledujúcich údajov:
- podmienky pre výskyt pneumónie;
- vek pacienta;
- prítomnosť sprievodných patológií;
- závažnosť ochorenia.
Lekár zvolí širokospektrálne antibiotiká (penicilíny, cefalosporíny). Ak účinok liečby chýba do 2-4 dní, antibiotikum sa nahradí iným alebo sa zvýši dávka. A po identifikácii patogénu sa často koriguje etiotropná terapia na zvýšenie účinnosti.
Prognóza je priaznivá pri absencii závažných pľúcnych a iných komplikácií, sprievodných chronických ochorení. Pre efektívne zotavenie je dôležitý včasný prístup k špecialistovi. Pri ústavnej liečbe sa extrakt domov zvyčajne podáva po 2 týždňoch v nemocnici.
Včasná návšteva poradne v zdravotníckom zariadení umožní ambulantné ošetrenie pacienta a užívanie liekov v príjemnejšom domácom prostredí. Pri liečbe doma je však potrebné dodržiavať špeciálny režim pre pacienta (oddelený riad, režim masky).
Prevencia
Preventívne opatrenia zamerané na zníženie rizika komunitnej pneumónie v domácnosti by sa mali vykonávať na rôznych úrovniach.
Prevencia na úrovni domácnosti
Hygienická bdelosť vo veľkých skupinách
Vedenie podnikov by sa malo starať o ochranu práce, zlepšovať technológie na vykonávanie práce a priemyselnú hygienu.
Verejná prevencia
Masová športová agitácia za zdravý životný štýl a odmietanie zlých návykov.
Prevencia v medicíne
Systematické včasné očkovanie obyvateľstva proti chrípke. Vakcína musí zodpovedať kmeňu vírusu, ktorý progreduje počas sezóny jej používania.
Osobná prevencia
Racionálne otužovanie, zníženie počtu hypotermie (najmä v chladnom období), odstránenie zlých návykov, každodenné športy.
Akémukoľvek ochoreniu sa dá ľahšie predchádzať ako liečiť.
V snahe nájsť rovnováhu medzi zodpovednou antibiotickou terapiou a bezpečnou a účinnou liečbou určitých nozokomiálnych infekcií nové usmernenia odporúčajú antibiotickú liečbu v trvaní 7 dní alebo menej pre nemocničnú pneumóniu (HAP) aj pneumóniu spojenú s ventilátorom (VAP). t.j. pre obe kategórie, ktoré majú nahradiť skorší súhrnný termín "pneumónia spojená so starostlivosťou". Tento nový dokument, ktorý spoločne vytvorili Infectious Diseases Society of America (IDSA) a American Thoracic Society (ATS), bol zverejnený online 14. júla 2016. v časopise Clinical Infectious Diseases. Nahrádza predchádzajúcu verziu manuálu z roku 2005. Ďalším dôležitým aspektom nových odporúčaní je rada vyvinúť vlastný antibiokogram pre každú nemocnicu. Malo by ísť o lokálnu analýzu bakteriálnych kmeňov, ktoré spôsobujú zápal pľúc, s zvýraznením tých patogénov, ktoré sú zasiate na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ako aj antibiotík, ktoré sa ukázali ako účinné pri liečbe týchto bakteriálnych infekcií. Ako vysvetlili autori príspevku v tlačovej správe, ak sú lekári pravidelne informovaní o patogénoch CAP a VAP vo svojich ústavoch, ako aj o ich citlivosti na jednotlivé antibiotiká, môžu zvoliť účinnejšiu liečbu. Tieto antibiogramy tiež pomáhajú pri individualizácii liečby a zabezpečujú, že pacient začne dostávať správne antibiotikum čo najskôr.
Nový dokument vypracoval multidisciplinárny tím odborníkov, ktorí si stanovili za cieľ pôsobiť proti rozvoju rezistencie na antibiotiká bez ohrozenia bezpečnosti pacienta a spoliehať sa na údaje z najnovších systematických prehľadov a metaanalýz. Výsledky nedávnych publikácií však netvorili základ pre žiadne konkrétne odporúčania z nových odporúčaní, ale skôr usmernili odborníkov pri rozhodovaní o množstve odporúčaní v oblasti liečby.
HAP a VAP spolu predstavujú 20 – 25 % nozokomiálnych infekcií a odhaduje sa, že 10 – 15 % takýchto prípadov má za následok smrť pacienta. Ak vezmeme do úvahy tieto kategórie oddelene, VAP sa vyvinie približne u jedného z desiatich ventilovaných pacientov a 13 % týchto infekcií je smrteľných.
Napriek pochopiteľnej túžbe po agresívnejšej liečbe týchto stavov, vedecké dôkazy nepreukázali, že by dlhšie cykly antibiotickej terapie mali nejakú výhodu oproti kratším kúram. Dlhšia antibiotická liečba je však spojená s vyššou frekvenciou nežiaducich účinkov, najmä hnačky, vyšším rizikom infekcie Clostridium difficile, zvýšením nákladov na liečbu a rizikom vzniku rezistencie na antibiotiká.
Na základe týchto úvah odborníci odporúčajú 7-dňové trvanie antibiotickej liečby pre CAP aj VAP, aj keď si vyhradzujú, že existujú situácie, kedy môže byť indikované kratšie alebo dlhšie trvanie antibiotickej liečby v závislosti od rýchlosti zlepšenia klinického stavu, rádiografické a laboratórne parametre. Odporúčajú tiež znížiť intenzitu antimikrobiálnej liečby nasadením užšieho spektra antibiotík namiesto širokospektrálnych antibiotík a začať skôr monoterapiou ako kombináciami.
Pri rozhodovaní o tom, či vysadiť antibiotikum u pacientov s CAP a VAP, IDSA a ATS odporúčajú, aby sa hladiny prokalcitonínu používali ako doplnok ku klinickým kritériám, a nie len ku klinickým meraniam, hoci autori uznávajú, že toto odporúčanie je založené na relatívne nízkej kvalite dôkazov .
Ďalšie odporúčania sa zameriavajú na neinvazívne metódy diagnostiky VAP, ktoré zahŕňajú použitie výlučne klinických kritérií na začatie antibiotickej liečby, ako aj empirický výber možností liečby za určitých klinických okolností. Dôkazová základňa väčšiny týchto odporúčaní však tiež nie je príliš silná.
V časti o vývoji antibiogramov autori odporúčajú každej inštitúcii, aby tiež rozhodla, ako často sa budú tieto antibiogramy aktualizovať. Toto by malo brať do úvahy také faktory, ako je rýchlosť zmeny mikrobiologickej situácie, zdroje inštitúcie a množstvo údajov dostupných na analýzu.
Nakoniec usmernenia obsahujú špecifické odporúčania pre začatie empirickej antibiotickej liečby. Okrem iných úvah závisí výber režimu od toho, či sa vyskytne CAP alebo VAP, od rizika infekcie kmeňmi Staphylococcus aureus rezistentných na meticilín, od rizika úmrtnosti a od dostupnosti antibiotík, ktoré sú účinné proti grampozitívnym alebo gramnegatívnym flóry. U pacientov s podozrením na VAP sa vo všetkých empirických antibiotických režimoch odporúča pokrytie patogénov, ako sú S. aureus, Pseudomonas aeruginosa a iné gramnegatívne organizmy. U pacientov, ktorí už podstúpili empirickú liečbu CAP, sa odporúča predpisovať lieky, ktoré sú účinné proti S. aureus.
Veľkosť: px
Začať zobrazenie zo stránky:
prepis
1 Medziregionálna asociácia pre klinickú mikrobiológiu a antimikrobiálnu chemoterapiu Ruskej respiračnej spoločnosti (RRS) (IACMAC) KLINICKÉ ODPORÚČANIA PRE DIAGNOSTIKU, LIEČBU A PREVENCIU ŤAŽKEJ KOMUNITNE SPRIEVODNEJ PNEUMÓNIE U DOSPELÝCH 2014
2 Kolektív autorov Chuchalin Alexander Grigorievič Sinopalnikov Alexander Igorevič Kozlov Roman Sergejevič riaditeľ Výskumného ústavu pneumológie Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, predseda predstavenstva RRO, hlavný nezávislý špecialista terapeut-pulmonológ Ministerstva zdravotníctva SR Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, MUDr. Vedúci Pneumologického oddelenia Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, podpredseda IACMAC, profesor MUDr. Riaditeľ Výskumného ústavu antimikrobiálnej chemoterapie Smolenskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, prezident IACMAC, profesor MUDr. Avdeev Sergey Nikolaevich zástupca riaditeľa pre výskum, vedúci klinického oddelenia Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Výskumný ústav pulmonológie“ Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, profesor, MUDr. Tyurin Igor Evgenievich vedúci oddelenia radiačnej diagnostiky a lekárskej fyziky Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, hlavný nezávislý odborník na radiačnú diagnostiku Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, profesor MUDr. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Vedúci oddelenia anestéziológie a resuscitácie Uralskej štátnej lekárskej akadémie, vedúci anestéziologickej a resuscitačnej služby Regionálneho onkologického centra Sverdlovsk, podpredseda IACMAH, profesor, MUDr. Rachina Svetlana Alexandrovna Vedúca výskumná pracovníčka Výskumného ústavu antimikrobiálnej chemoterapie, docentka Katedry klinickej farmakológie Smolenskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, doktorka lekárskych vied Fesenko Oksana Vadimovna Profesorka Katedry pneumológie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, MUDr. 2
3 Obsah: 1 Zoznam skratiek 4 2 Súhrn 6 3 Úvod 12 4 Metodika 13 5 Epidemiológia 16 6 Definícia 17 7 Etiológia 21 8 Antimikrobiálna rezistencia 25 9 Patogenéza Diagnóza Diferenciálna diagnostika Všeobecné odporúčania pre manažment pacienta Prevencia Referencie TVP nereaguje na liečbu 72 Príloha 1. Stupnice a algoritmy na hodnotenie prognózy pri CAP, stanovenie kritérií pre hospitalizáciu na JIS a identifikáciu orgánovej dysfunkcie Príloha 2. Pravidlá pre získavanie klinického materiálu na mikrobiologické vyšetrenie pri ťažkej CAP Príloha 3. Dávkovacie režimy AMP na liečbu ťažká CAP u dospelých
4 1. Zoznam skratiek ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS JIP PO PRP PPP PCR RCT MS vírus LPU SVR DM SIRS SS TVP Ultrazvuk TNF CHOCHP ECMO antibakteriálna terapia antimikrobiálny liek C broncho-alveolárna laváž rozšírené spektrum beta-laktamázovej komunitnej pneumónie glukokortikosteroidy faktor stimulujúci kolónie granulocytov faktor stimulujúci kolónie granulocytov-makrofágov mechanická ventilácia zlyhanie dýchania imunoglobulín inhibítor interleukínového tkanivového faktora počítačová tomografia liek minimálna inhibičná koncentrácia norepinefrín neinvazívna ventilácia nežiaduca reakcia na liek akútna respiračná tieseň -syndróm jednotka resuscitácie a intenzívnej starostlivosti viacorgánové zlyhanie S.pneumoniae rezistentná na penicilín S.pneumoniae citlivá na penicilín S.pneumoniae polymerázová reťazová reakcia randomizovaná klinická štúdia rinosynchytial Vírus Zdravotnícke zariadenie Systémová zápalová odpoveď Diabetes mellitus Syndróm systémovej zápalovej odpovede Septický šok Závažná komunitná pneumónia Ultrazvuk Faktor nekrózy nádorov Chronická obštrukčná choroba pľúc Okysličenie mimotelových membrán 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae rod Staphylococcus 5
6 2. Synopsa Ťažká komunitná pneumónia (CAP) je špeciálna forma ochorenia charakterizovaná vysokou mortalitou a nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Berúc do úvahy vysokú frekvenciu diagnostických chýb pri TVS v Ruskej federácii a rozšírenú prax iracionálneho užívania drog (PM), bol vypracovaný zoznam odporúčaní pre lekárov, ktorých dodržiavanie pomôže zlepšiť výsledky liečby TVS u ľudí. vo veku 18 rokov a viac. Tento dokument môže byť základom pre tvorbu regionálnych klinických smerníc/protokolov pre manažment a štandardy starostlivosti o dospelých pacientov s TVS v rôznych zdravotníckych zariadeniach (HCI) Ruskej federácie. Diagnostika Diagnostické testy na TP sú zamerané na potvrdenie diagnózy pneumónie, stanovenie etiológie, posúdenie prognózy, identifikáciu exacerbácie alebo dekompenzácie komorbidít, určenie indikácií na hospitalizáciu na JIS a potrebu podpory dýchania/predpisovania vazopresorov. Okrem anamnézy a rutinného fyzikálneho vyšetrenia sa všetkým pacientom s TS odporúča: Obyčajný röntgen hrudníka v prednom rekte a laterálnych projekciách [B]. Pulzná oxymetria a SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 body na stupnici CURB/CRB-65 alebo patriace do V. triedy rizika podľa stupnice PSI/PORT [B]. Odporúča sa, aby sa na určenie indikácií pre prijatie na JIS použili kritériá IDSA/ATS; za prítomnosti jedného „hlavného“ kritéria: ťažké respiračné zlyhanie (DN), vyžadujúce mechanickú ventiláciu alebo septický šok s potrebou zavedenia vazopresorov, alebo tri „malé“ kritériá: frekvencia dýchania 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 multilobárna infiltrácia, porucha vedomia, urémia (zvyškový močovinový dusík 20 mg/dl), leukopénia (biele krvinky< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Začatie ABT TBC zahŕňa intravenózne podanie AMP [C]. V budúcnosti s postupujúcou klinickou stabilizáciou bude možné previesť pacienta na perorálne podávanie AMP v rámci konceptu postupnej terapie. Výber empirického režimu AMT závisí od prítomnosti rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa, podozrenia/zdokumentovanej aspirácie a klinických a/alebo epidemiologických dôkazov infekcie vírusmi chrípky. U jedincov bez rizikových faktorov infekcie a aspirácie P. aeruginosa sú liekmi voľby cefalosporíny tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity, cefepim, aminopenicilíny chránené inhibítormi alebo ertapeném v kombinácii s intravenóznym makrolidom [B]. Alternatívnym režimom je kombinácia moxifloxacínu alebo levofloxacínu s cefalosporínom tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity [B]. V prítomnosti rizikových faktorov infekcie P. aeruginosa sú liekmi voľby β-laktámové AMP s antipseudomonálnou aktivitou (piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném) v kombinácii s vysokými dávkami ciprofloxacínu alebo levofloxacínu [C]; je možné predpísať β-laktám s antipseudomonálnou aktivitou v kombinácii s aminoglykozidmi a makrolidmi II-III generácie alebo respiračnými fluorochinolónmi [C]. Pre dokumentovanú/suspektnú aspiráciu sú liekmi voľby inhibítorom chránené β-laktámy, karbapenémy alebo kombinácia cefalosporínu tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity s klindamycínom alebo metronidazolom [C]. U pacientov s klinickými a/alebo epidemiologickými dôkazmi naznačujúcimi infekciu vírusmi chrípky sa okrem antibiotík odporúča oseltamivir alebo zanamivir [D]. Vyhodnotenie účinnosti počiatočného režimu ABT sa má vykonať jednu hodinu po začiatku liečby. Ak je počiatočná ABT neúčinná, je potrebné vykonať dodatočné vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy, identifikáciu možných komplikácií TVP a úpravu režimu ABT s prihliadnutím na výsledky mikrobiologických štúdií [D]. Pri pozitívnej dynamike by sa mala zvážiť možnosť prechodu pacienta na perorálne antibiotiká ako súčasť postupnej terapie. Prechod z parenterálnej na perorálnu ABT sa uskutočňuje so stabilizáciou hemodynamických parametrov, normalizáciou telesnej teploty a zlepšením klinických symptómov a známok TVP [B]. osem
9 Trvanie ABT pri TBC sa určuje individuálne, berúc do úvahy vek, komorbidity, stav imunitného systému, prítomnosť komplikácií, mieru odpovede na začatie ABT, vlastnosti predpísaného antibakteriálneho lieku (ABD) a zistené patogény. Pre TBV nešpecifikovanej etiológie by dĺžka antibiotickej liečby mala byť 10 dní [C]. Dlhšie kúry ABT (14-21 dní) sa odporúčajú pre rozvoj komplikácií (empyém, absces), prítomnosť mimopľúcnych ložísk infekcie, infekciu S. aureus, Legionella spp., nefermentujúce mikroorganizmy [D]. Neantibakteriálna (adjuvantná) liečba Spomedzi liekov súvisiacich s adjuvantnou terapiou je u pacientov s TVP najsľubnejšie použitie systémových glukokortikosteroidov (GCS) v prítomnosti vhodných indikácií. Vymenovanie systémových kortikosteroidov na TP sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: trvanie septického šoku (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 V prípade stredne ťažkej hypoxémie (SpO %), pri dostatočnej respiračnej námahe pacienta, zachovanom vedomí a rýchlej reverznej dynamike infekčného procesu by sa mala hypoxémia korigovať inhaláciami kyslíka pomocou jednoduchej nosovej masky (FiO %) alebo maska so zásobným vreckom (FiO %) [ C]. Ak sa na pozadí oxygenoterapie nedosiahnu "cieľové" parametre oxygenácie alebo ich dosiahnutie je sprevádzané zvýšením respiračnej acidózy a výraznou dýchacou prácou pacienta, je potrebné zvážiť ventiláciu pľúc. Absolútne indikácie pre mechanickú ventiláciu s TVP sú: zástava dýchania, porucha vedomia (stupor, kóma), psychomotorická agitácia, nestabilná hemodynamika, relatívna - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % východiskovej hodnoty, zmena duševného stavu [D]. U jedincov s TP bez výraznej asymetrie medzi pľúcami sa používa taktika ochrannej ventilácie (pomocou malého VT a prístupu „otvorených pľúc“); to môže významne znížiť riziko poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom [A]. Mechanická ventilácia na pozadí asymetrického (jednostranného) poškodenia pľúc pri TVP si vyžaduje osobitnú starostlivosť z dôvodu vysokého rizika barotraumy; na zlepšenie okysličovania bolo navrhnuté použitie farmakologických činidiel (inhalovaný oxid dusnatý) [D]; periodicky dávať pacientovi polohu na zdravej strane (decubitus lateralis) [D]; oddelená ventilácia pľúc, berúc do úvahy rozdielnu poddajnosť a rozdielne potreby pozitívneho exspiračného tlaku (PEEP) v zdravých a „ochorených“ pľúcach [C]. Neinvazívna ventilácia (NIV) je alternatívou k tradičnej respiračnej podpore TVP, je indikovaná pri ťažkej dýchavičnosti v pokoji, frekvencia dýchania > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg alebo pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Extrémne závažné prípady akútnej DN pri ťažkej CAP môžu vyžadovať extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) [C]. ECMO by sa malo vykonávať na oddeleniach a centrách, ktoré majú skúsenosti s používaním tejto technológie. Prevencia Pre sekundárnu prevenciu CAP sa odporúča použitie pneumokokových (23-valentný polysacharid a 13-valentný konjugát) a chrípkových vakcín. Očkovanie pneumokokovou vakcínou sa odporúča pre skupiny osôb s vysokým rizikom vzniku invazívnych pneumokokových infekcií: vek > 65 rokov; osoby so sprievodnými chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, diabetes mellitus (DM), chronickým ochorením pečene, chronickým zlyhaním obličiek, nefrotickým syndrómom, alkoholizmom, kochleárnymi implantátmi, likvoreou, funkčnou alebo organickou aspléniou; imunokompromitovaní pacienti, obyvatelia domovov dôchodcov a iných uzavretých ústavov, fajčiari [B]. Ak bolo očkovanie pneumokokovou polysacharidovou vakcínou podané pred dosiahnutím veku 65 rokov, vo veku 65 rokov (nie< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Vo veku 50 rokov sa má zaočkovať najprv jednou konjugovanou vakcínou a potom (> 8 týždňov) pneumokokovou polysacharidovou vakcínou. Zavedenie očkovacej látky proti chrípke sa odporúča pri vysokom riziku komplikovaného priebehu chrípky: vek > 65 rokov, sprievodné chronické ochorenia bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, cukrovka, ochorenia obličiek, hemoglobinopatie, obyvatelia domovov dôchodcov a iné inštitúcie uzavretého typu, 2-3 trimester gravidity (v období sezónneho nárastu incidencie) [B]. Očkovanie sa odporúča aj zdravotníckym pracovníkom, ktorí liečia a starajú sa o jedincov s vysokým rizikom komplikácií chrípky [C]. Očkovanie proti chrípke sa vykonáva každoročne [B]. jedenásť
12 3. Úvod Komunitná pneumónia (CAP) je rozšírené ochorenie u dospelých, ktoré zaujíma popredné miesto v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti na infekčné choroby vo vyspelých krajinách. Je potrebné poznamenať, že najväčším problémom lekárov sú pacienti s TVS, pretože napriek dostupným metódam diagnostiky a liečby vrátane moderných antimikrobiálnych látok zostáva úmrtnosť v tejto kategórii pacientov vysoká a liečba je zložitá a nákladná. Analýza praxe liečby hospitalizovaných pacientov s CAP v rôznych regiónoch Ruskej federácie v ukázali, že najzávažnejšie problémy s výberom antibiotík a kvalitou etiologickej diagnostiky boli zaznamenané u pacientov s ťažkým priebehom ochorenia: súlad štartovacieho ABT režimu s národnými odporúčaniami bol zaznamenaný v 15 % prípadov, iba v 44 % prípadov. pacienti dostávali kombinovanú ABT, z ktorých 72 % kombinácií bolo iracionálnych. Bakteriologický krvný test bol vykonaný u 8% pacientov, v 35% prípadov bol vyšetrený spút a vo väčšine prípadov bol po začatí ABT odobratý klinický materiál, čo výrazne znížilo informačný obsah tejto výskumnej metódy. Zistené problémy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ako aj narastajúci medicínsky a socioekonomický význam ťažkej CAP viedli k príprave samostatných národných klinických odporúčaní pre manažment tejto skupiny pacientov. Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom, pneumológom, resuscitátorom multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení Ruskej federácie, študentom, stážistom, obyvateľom a učiteľom lekárskych univerzít; môžu byť zaujímavé pre lekárov iných špecializácií. Odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho názoru odborníkov v rôznych špecializáciách, vypracovaného na základe kritického hodnotenia posledných rokov výskumu závažnej CAP v domácej a zahraničnej literatúre, ako aj analýzy najuznávanejších zahraničných klinických odporúčaní. Tento dokument je logickým pokračovaním a doplnením praktických odporúčaní publikovaných v roku 2010 RPO a IACMAC o diagnostike, liečbe a prevencii CAP u dospelých. Tieto guidelines sa zameriavajú na diagnostiku TVS u imunokompetentných pacientov, posúdenie závažnosti CAP a prognózy, výber optimálnej stratégie empirickej a etiotropnej antibiotickej liečby, respiračnú podporu a iné spôsoby liečby a moderné možnosti sekundárnej prevencie CAP. 12
13 4. Metodológia Metódy používané na zber/výber dôkazov: elektronické vyhľadávanie v databáze a dodatočné manuálne vyhľadávanie v špecializovaných ruských časopisoch. Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE a ruských špecializovaných časopisoch. Hĺbka hľadania bola 10 rokov. Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov: odborný konsenzus; posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (tabuľka 1). Tabuľka 1 Schéma hodnotenia sily odporúčaní Úrovne dôkazov Popis 1++ Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti 1+ Dobre vedené metaanalýzy, systematické prehľady alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti 1- Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti 2++ Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou príčinných súvislostí 2- Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality 3 analytické štúdie (napr. kazuistiky, séria prípadov) 4 Odborný posudok Metódy použité na analýzu dôkazov: prehľady publikovaných metadát – analýzy; systematické prehľady s tabuľkami dôkazov. 13
14 Evidenčné tabuľky: Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny. Metódy použité na formuláciu odporúčaní: odborný konsenzus. Tabuľka 2. Hodnotiaca schéma na odhadovanie sily odporúčaní Sila Popis A Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, ktorá je priamo aplikovateľná na cieľovú populáciu a preukazuje robustnosť výsledkov, alebo skupina dôkazov, ktorá zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 1+ priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú konzistentnosť výsledkov B Skupina dôkazov, ktorá zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 2++ priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú konzistentnosť výsledkov alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 1 ++ alebo 1 + C Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 2+, ktoré sú priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ D dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2+ Ekonomická analýza: Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované farmakoekonomické publikácie. Konzultácie a vzájomné hodnotenie: Najnovšie revízie týchto smerníc boli predložené na diskusiu v pracovnej verzii na kongrese v roku 2014. Predbežná verzia bola zaradená do širokej diskusie na webovej stránke RRO a IACMAC, aby osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní. Návrh odporúčaní preskúmali aj nezávislí experti, ktorí boli požiadaní, aby sa v prvom rade vyjadrili k jasnosti a presnosti výkladu dôkazovej základne, na ktorej sú odporúčania založené. štrnásť
15 Pracovná skupina: Pre záverečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky expertov boli zohľadnené, riziko systematických chýb vo vývoji odporúčaní bola minimalizovaná. Kľúčové odporúčania: Sila odporúčaní (A-D) je uvedená v prezentácii kľúčových ustanovení textu odporúčaní. pätnásť
16 5. Epidemiológia Podľa oficiálnych štatistík Ruskej federácie (Ústredný výskumný ústav pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie) bol v roku 2012 v Ruskej federácii zaregistrovaný prípad CAP, ktorý predstavoval 4,59; u osôb vo veku > 18 rokov bola incidencia 3,74. Tieto čísla však neodrážajú skutočný výskyt CAP v Ruskej federácii, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15 a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V Spojených štátoch sa ročne zaregistruje 5-6 miliónov prípadov CAP, z ktorých asi 1 milión ľudí vyžaduje hospitalizáciu. Podľa hrubých odhadov na každých 100 prípadov CAP približne 20 pacientov potrebuje ústavnú liečbu, z ktorých 10 – 36 % je na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Medzi hospitalizovanými pacientmi v Európe a USA sa podiel pacientov s TVP pohybuje od 6,6 do 16,7 %. Napriek pokrokom v antibiotickej liečbe, podpore dýchania a liečbe sepsy sa mortalita u pacientov s ťažkou CAP pohybuje od 21 do 58 %. Podľa štatistík USA je CAP na 8. mieste medzi všetkými príčinami úmrtnosti a celkový podiel úmrtí na CAP medzi všetkými úmrtiami v roku 2004 bol 0,3 %. Refraktérna hypoxémia, SS a multiorgánové zlyhanie (MOF) sú hlavnou príčinou smrti u pacientov s TVS. V prospektívnych štúdiách boli hlavnými faktormi spojenými so zlou prognózou u pacientov s ťažkou CAP vek > 70 rokov, mechanická ventilácia, bilaterálna pneumónia, sepsa a infekcia P. aeruginosa. Analýza príčin smrteľných následkov pri liečbe 523 pacientov s TVS vykonaná v zdravotníckom zariadení v Jekaterinburgu ukázala, že alkoholizmus a včasné vyhľadanie lekárskej pomoci boli významnými priťažujúcimi faktormi. Pacienti s ťažkou CAP potrebujú dlhodobú hospitalizáciu a vyžadujú si pomerne nákladnú liečbu. Napríklad v Spojených štátoch pacienti s ťažkou CAP na JIS v porovnaní s pacientmi s CAP prijatými na všeobecné oddelenia zvyčajne strávia 23 dní v nemocnici (oproti 6 dňom) a náklady na ich liečbu dosiahli USD (oproti 7 500 USD). Podľa výsledkov posledných observačných štúdií dochádza v posledných rokoch vo vyspelom svete k nárastu počtu hospitalizácií pre ťažkú CAP, čo súvisí s nárastom podielu starších ľudí v bežnej populácii. U starších osôb došlo aj k zvýšeniu počtu hospitalizácií na JIS a úmrtnosti na CAP. 16
17 6. Definícia CAP by sa mala chápať ako akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí (t. j. mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované počas prvých 48 hodín od momentu hospitalizácie), sprevádzané symptómami infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, prípadne hnisavé, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálno-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy. TVP je špeciálna forma pneumónie charakterizovaná ťažkou DN, zvyčajne v kombinácii s príznakmi sepsy a orgánovej dysfunkcie. Z klinického hľadiska má pojem TVP kontextový charakter, preto neexistuje jeho jednotná definícia. CAP možno považovať za ťažkú v prípade vysokého rizika úmrtia, nutnosti hospitalizácie pacienta na JIS, dekompenzácie (alebo jej vysokej pravdepodobnosti) komorbidity, ako aj nepriaznivého sociálneho statusu pacienta. Odhadovanie prognózy TVP sa najčastejšie spája s ochorením charakterizovaným mimoriadne nepriaznivou prognózou. Vysoká úmrtnosť a vážna prognóza spájajú TBC s tak aktuálnym ochorením, ktoré si vyžaduje intenzívnu starostlivosť, ako je akútny infarkt myokardu. Na posúdenie rizika nežiaduceho výsledku pri CAP možno použiť rôzne kritériá a škály, medzi ktoré patrí index závažnosti pneumónie (PSI) alebo škála PORT (výskumný tím výsledkov pneumónie), ako aj škály CURB/CRB-65. , sú v súčasnosti najrozšírenejšie. Škála PSI/PORT Obsahuje 20 klinických, laboratórnych a rádiologických príznakov CAP. Riziková trieda sa určuje stratifikáciou pacienta do jednej z piatich skupín. Využíva sa na to komplexný 2-stupňový skórovací systém, ktorý je založený na analýze demografických, klinických, laboratórnych a rádiologických príznakov významných z hľadiska prognózy (Príloha 1). Počas vývoja a ďalšej validácie stupnice vedci zistili, že miery úmrtnosti sú: pre triedu I 0,1 0,4 %; II trieda 0,6 0,7 %; III trieda 0,9 2,8 %; IV trieda 8,2 9,3 %. Maximálne (27,0 31,1 %) sú úmrtnosti pacientov s CAP patriacich do V rizikovej triedy. 17
Škála 18 PSI/PORT je široko používaná pri hodnotení rizika úmrtia u pacientov s CAP v krajinách Severnej Ameriky. Obmedzenia škály: Pracné, vyžaduje použitie množstva biochemických parametrov, ktoré nie sú bežne stanovené vo všetkých zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie. Nie vždy presne určuje indikácie na odoslanie pacienta na JIS. Charakterizovaná nadmernou diagnózou TVP u starších pacientov a nedostatočnou diagnózou u mladých ľudí, ktorí netrpia sprievodnou patológiou. Neberie do úvahy sociálne faktory a množstvo významných komorbidít, ako je prítomnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) alebo niektoré poruchy imunity. Škála CURB/CRB-65 Škála CURB-65 predstavuje jednoduchší prístup k hodnoteniu rizika nežiaducich následkov pri CAP, ktorý navrhuje analyzovať iba 5 znakov: 1) poruchy vedomia v dôsledku pneumónie; 2) zvýšenie hladiny močovinového dusíka > 7 mmol/l; 3) tachypnoe 30/min; 4) zníženie systolického krvného tlaku< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Potreba hospitalizácie na JIS Najúčinnejším nástrojom na vypracovanie indikácií pre odoslanie na JIS sú odporúčania IDSA / ATS (American Thoracic Society and the American Society for Infectious Diseases), ako aj škála SMART-COP, ktorý v maximálnej možnej miere zohľadňuje prejavy sepsou vyvolanej orgánovej dysfunkcie a porúch dýchania. Kritériá IDSA/ATS Na základe použitia dvoch „hlavných“ a deviatich „vedľajších“ kritérií pre TST Tabuľka 3. Prítomnosť jedného „hlavného“ alebo troch „malých“ kritérií je indikáciou pre prijatie na JIS. Tabuľka 3. Kritériá IDSA/ATS pre závažnú CAP „Hlavné“ kritériá: Závažná DN vyžadujúca mechanickú ventiláciu Septický šok (potreba vazopresorov) „Malé“ kritérium 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Multilobárna infiltrácia Porucha vedomia Urémia (zvyškový močovinový dusík 2 20 mg/dl) Leukopénia (biele krvinky< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Popis škály SMART-COP je uvedený v prílohe 1. V súlade s touto škálou je EP definovaná ako ťažká, ak má 5 bodov alebo viac, pričom 92 % pacientov so skóre > 3 vyžaduje mechanickú ventiláciu. Existuje upravená verzia škály SMRT-CO, ktorá nevyžaduje stanovenie parametrov ako albumín, PaO 2 a ph arteriálnej krvi. Škála SMART-COP nie je pri hodnotení potreby odosielania pacientov na JIS nižšia ako kritériá IDSA/ATS. Iné škály ako SCAP, CORB alebo REA-ICU používajú menšie kritériá ATS a/alebo dodatočné merania, ako je nízke pH arteriálnej krvi, albumín, tachykardia alebo hyponatriémia v rôznych variáciách. Tieto škály umožňujú diagnostikovať TVS s rovnakou presnosťou ako kritériá IDSA/ATS, ale sú menej študované a vyžadujú si dodatočnú validáciu. Dekompenzácia (alebo vysoké riziko dekompenzácie) sprievodnej patológie Exacerbácia alebo progresia sprievodných chorôb významne prispieva k vysokej úmrtnosti pri CAP. Napriek tomu, že škála PSI obsahuje indikácie pre množstvo ochorení, vo väčšine odporúčaní sa komorbidity nepovažujú za prediktor TVS. To vedie k veľkej priepasti medzi existujúcimi škálami a skutočnou klinickou praxou. Nezávislý negatívny vplyv na prognózu TVS majú sprievodné ochorenia obličiek, pečene, srdca, centrálneho nervového systému, zhubné nádory a diabetes mellitus (DM). Tá je založená na provokácii TVP akútneho systémového zápalu a zosilnení hyperkoagulačných procesov. Dekompenzácia extrapulmonálnej chronickej patológie sa pozoruje v 40% prípadov pneumónie vyžadujúcej hospitalizáciu a polovica pacientov vykazuje známky dysfunkcie orgánov už v prvý deň ochorenia. Akútne srdcové poruchy sú častejšie pozorované u pacientov s chronickou kardiovaskulárnou patológiou (relatívne riziko 4,3) a riziko ich výskytu koreluje s triedou škály PSI (37-43 % v triedach IV-V). Maximálne riziko kardiovaskulárnych príhod nastáva v prvých 24 hodinách po hospitalizácii. Rutinný prístup k pacientovi s CAP by teda mal zahŕňať dôsledné hodnotenie komorbidít a detekciu exacerbácie (dekompenzácie) treba považovať za marker SV, ktorý si vyžaduje intenzívne sledovanie. Zaťažený sociálny status Napriek jednomyseľnosti väčšiny odborníkov o potrebe zohľadňovať sociálne faktory pri výbere miesta ošetrenia pacienta s CAP len málokto funguje 20
21 sú venované štúdiu tohto zložitého problému. Nízky socioekonomický stav zvyšuje pravdepodobnosť hospitalizácie pre CAP viac ako 50-krát, a to aj u pacientov, ktorí formálne patria do skupiny s nízkym rizikom úmrtia (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Frekvencia výskytu iných bakteriálnych patogénov - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) a iných zvyčajne nepresahuje 2-3% a pľúcne lézie spôsobené endemickými mikromycétami (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis atď.) sú v Ruskej federácii extrémne zriedkavé. TVP môžu spôsobiť respiračné vírusy, najčastejšie chrípkové vírusy, koronavírusy, rinosinciciálny vírus (RS vírus), ľudský metapneumovírus a ľudský bocavírus. Infekcie spôsobené skupinou respiračných vírusov sú vo väčšine prípadov charakterizované miernym priebehom a sú spontánne miznúce, avšak u starších a senilných ľudí, v prítomnosti sprievodných bronchopulmonálnych, kardiovaskulárnych ochorení alebo sekundárnej imunodeficiencie, môžu byť spojené s rozvoj ťažkých, život ohrozujúcich komplikácií. Rastúci význam vírusovej pneumónie v posledných rokoch je spôsobený objavením sa a rozšírením vírusu pandemickej chrípky A/H1N1pdm2009 v populácii, ktorý môže spôsobiť primárne poškodenie pľúcneho tkaniva a rozvoj rýchlo progredujúcej DN. Existuje primárna vírusová pneumónia (vyvíja sa v dôsledku priameho vírusového poškodenia pľúc, charakterizovaná rýchlo progresívnym priebehom s rozvojom ťažkej DN) a sekundárna bakteriálna pneumónia, ktorá sa môže kombinovať s primárnym vírusovým poškodením pľúc alebo môže byť nezávislá neskorá komplikácia chrípky. Najčastejšími pôvodcami sekundárnej bakteriálnej pneumónie u pacientov s chrípkou sú S.aureus a S.pneumoniae. Frekvencia detekcie respiračných vírusov u pacientov s CAP má výrazný sezónny charakter a zvyšuje sa v chladnom období. Pri CAP sa dá zistiť koinfekcia s dvomi alebo viacerými patogénmi, môže byť spôsobená jednak asociáciou rôznych bakteriálnych patogénov, jednak ich kombináciou s respiračnými vírusmi. Frekvencia výskytu CAP spôsobenej asociáciou patogénov sa pohybuje od 3 do 40 %; Podľa viacerých štúdií býva CAP spôsobená asociáciou patogénov závažnejšia a má horšiu prognózu. Je potrebné poznamenať, že frekvencia výskytu rôznych patogénov závažnej CAP sa môže výrazne líšiť v závislosti od geografickej polohy, sezóny a profilu pacientov. Okrem toho pravdepodobnosť infekcie konkrétnym patogénom je určená prítomnosťou vhodných rizikových faktorov (tabuľka 22
23 4), ako aj výskumné metódy používané na mikrobiologickú diagnostiku. Frekvencia detekcie rôznych patogénov CAP medzi pacientmi hospitalizovanými na JIS podľa výsledkov štúdií v európskych krajinách je uvedená v tabuľke 5. Ruské údaje o etiológii ťažkej CAP sú stále vzácne. Vo všeobecnosti však potvrdzujú vzorce identifikované v zahraničných štúdiách. V malej štúdii vykonanej v Smolensku bola najčastejším bakteriálnym pôvodcom CAP u ľudí s ťažkým ochorením S.pneumoniae, po ktorej nasledovali enterobaktérie Obr. najčastejšími bakteriálnymi patogénmi boli S.aureus a S.pneumoniae – 31,4 %, 28,6 %, 12,9 % všetkých izolovaných izolátov, v uvedenom poradí. Tabuľka 4. Frekvencia detekcie rôznych patogénov CAP u pacientov prijatých na JIS (podľa štúdií v Európe) Frekvencia detekcie patogénov, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Respiračné vírusy 3 M. pneumoniae 2 Nestanovené 45 Pre niektoré mikroorganizmy (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermocococcines, Enterocococcus epidermococcidis a iné c. spp., Neisseria spp., Candida spp.) vývoj bronchopulmonálneho zápalu nie je charakteristický. Ich izolácia zo spúta u pacientov bez ťažkej imunodeficiencie naznačuje s vysokou mierou pravdepodobnosti, že materiál je kontaminovaný mikroflórou horných dýchacích ciest. Je potrebné poznamenať, že napriek rozšíreniu možností mikrobiologickej diagnostiky asi u polovice pacientov s ťažkou CAP zostáva etiologická diagnóza nezistená. 23
24 Tabuľka 5. Komorbidity/rizikové faktory spojené s určitými patogénmi CAP Ochorenie/rizikový faktor CHOCHP/fajčenie Dekompenzovaný diabetes mellitus Epidémia chrípky Alkoholizmus Potvrdená alebo suspektná aspirácia Bronchiektázia, cystická fibróza Vnútrožilové užívanie drog Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi, systémami chladenia vodou, nedávne (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 týždne Lokalizovaná bronchiálna obštrukcia (napr. bronchogénny karcinóm) Pobyt v domovoch pre dôchodcov Prepuknutie v organizovanej komunite Pravdepodobné patogény H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (ťažká CHOCHP) S. pneumoniae, S aureus , enterobaktérie Vírus chrípky, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaeróby, enterobaktérie (často K. pneumoniae) Enterobaktérie, anaeróby P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaeróby , pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaeróby, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobaktérie, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaeróby S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, vírus chrípky M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Ryža. 1. Štruktúra bakteriálnych patogénov ťažkej CAP u dospelých pacientov (%, Smolensk) 24
25 8. Rezistencia patogénov na AMP Z hľadiska voľby režimov empirickej antimikrobiálnej terapie (AMT) pre TVS má najväčší klinický význam lokálne sledovanie antibiotickej rezistencie S.pneumoniae a H.influenzae. S. pneumoniae Naliehavým problémom vo svete je šírenie izolátov so zníženou citlivosťou na β-laktámové AMP (predovšetkým penicilíny) a rast rezistencie na makrolidy medzi pneumokokmi. Charakteristickým rysom RF je vysoká úroveň rezistencie S.pneumoniae na tetracyklíny a kotrimoxazol, čo môže byť spôsobené neprimerane vysokou frekvenciou ich použitia na liečbu respiračných infekcií v 20. a na začiatku 21. storočia. Údaje o monitorovaní citlivosti pre klinické kmene S. pneumoniae v Ruskej federácii izolované od pacientov s komunitnými respiračnými infekciami v multicentrických štúdiách Cerberus a PeGAS sú uvedené v tabuľke 6. koncentrácie (MIC) penicilínu G pre pneumokoky, ktoré, keď podané parenterálne nemeningeálnym izolátom sú 2 (citlivé), 4 (stredne rezistentné) a 8 (rezistentné) mg/l, v uvedenom poradí. Zmena kritérií citlivosti pre S. pneumoniae na penicilín je spôsobená výsledkami farmakodynamických a klinických štúdií preukazujúcich vysokú účinnosť lieku pri intravenóznom podávaní v dávke 12 miliónov jednotiek denne proti S. pneumoniae s MIC 2 mg/l, ako aj zachovanie účinnosti proti stredne rezistentným izolátom (MIC 4 mg/l) pri použití vysokých dávok (18-24 miliónov jednotiek denne). Ako ukázala multicentrická štúdia Cerberus, úroveň rezistencie pneumokokov na penicilín a aminopenicilíny v Ruskej federácii zostáva nízka (2,0 a 1,4 % necitlivých izolátov). Frekvencia detekcie S.pneumoniae rezistentných na ceftriaxón je 1,8 % a podiel stredne rezistentných je 0,9 %. Všetky pneumokoky, vrátane rezistentných na penicilín (PRP), zostali citlivé na ceftarolín, ktorý vykazoval najvyššiu aktivitu proti tomuto patogénu in vitro Tabuľka 6. Rezistencia S.pneumoniae na erytromycín bola 8,4 %; väčšina S. pneumoniae rezistentných na makrolidy vykazovala rezistenciu na klindamycín, 25
26, čo môže naznačovať prevahu MLSB rezistentného fenotypu v Ruskej federácii, ktorý je spôsobený modifikáciou cieľa a určuje rezistenciu S.pneumoniae na všetky makrolidy vrátane 16-mérov a výrazné zvýšenie hodnôt MIC. Vysoká aktivita proti S.pneumoniae bola preukázaná linezolidom, respiračnými fluorochinolónmi. Úroveň rezistencie pneumokokov na tetracyklín napriek výraznému zníženiu používania tejto skupiny AMP v Ruskej federácii v posledných rokoch zostáva vysoká (33,1 % necitlivých izolátov). Tabuľka 6. Citlivosť klinických izolátov S.pneumoniae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie Cerberus, roky, n=706) Názov AMP Rozdelenie izolátov podľa kategórie MIC, mg/l N UR P 50 % 90 % Benzylpenicilín 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 amoxicilín 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 0,125 0,03% 0,2% 6,7% 0,03 0,06 Levofloxacín 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetracyklín 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 H a linezolid 100,0% 0 0 0,50, P1CL rezistentný na svet 0,5 chrípka. rast rezistencie H.influenzae na aminopenicilíny, ktorý je najčastejšie spôsobený produkciou β-laktamázy, hydrolyzujúcej túto skupinu AMP. Ako ukazuje štúdia PeGAS III, úroveň rezistencie na aminopenicilíny medzi klinickými kmeňmi H. influenzae izolovanými v Ruskej federácii od pacientov s infekciami dýchacích ciest získanými v komunite zostáva nízka (2,8 % necitlivých izolátov) a žiadne rezistentné kmene voči inhibítorom chránené aminopenicilíny (tabuľka 7). 26
27 Cefalosporíny tretej generácie si zachovávajú vysokú aktivitu proti H. influenzae; nenašli sa žiadne izoláty rezistentné na fluorochinolóny Tabuľka 7. Najvyššia úroveň rezistencie H. influenzae bola registrovaná na kotrimoxazol (32,8 % necitlivých izolátov). Tabuľka 7. Citlivosť klinických izolátov H.influenzae na AMP v Ruskej federácii (podľa multicentrickej štúdie PeGAS III, r. n=433) Názov AMP Rozdelenie izolátov podľa kategórie MIC, mg/l N UR P 50% 90% amoxicilín 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 1,0 amoxicilín/klavulanuát 100,0% 0 0 0,25 0,5 0,03 Moxifloxacín 100,0% Klaritromycín 99,5 % 0,5 % 0 4,0 8,0 Tetracyklín 96,2 % 0,5 % 3,3 % 0,25 0,5 Kotrimoxazol 67,2 % 8,7 % 24,1 % 0,125 16,0 .); Napriek všeobecným trendom sa profil rezistencie respiračných patogénov môže v jednotlivých regiónoch líšiť, preto je pri výbere liekov nanajvýš vhodné riadiť sa lokálnymi údajmi o rezistencii mikroorganizmov na AMP. Okrem toho je potrebné brať do úvahy individuálne rizikové faktory pre detekciu patogénov rezistentných na antibiotiká. Rizikové faktory pre PRP sú vek nad 65 rokov, nedávne (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 nedávne užívanie penicilínov alebo kotrimoxazolu, infekcia HIV, blízky kontakt s osobami kolonizovanými rezistentnými izolátmi. Kľúčovým rizikovým faktorom na identifikáciu S. pneumoniae rezistentného na fluorochinolóny je ich história opakovaného používania. Potenciálnym problémom, ktorý môže ovplyvniť stratégiu empirickej antibiotickej liečby závažnej CAP, je šírenie meticilín-rezistentného S. aureus (MRSA) v komunite. Pre niektoré krajiny sú dôležité takzvané komunitne získané MRSA (CA-MRSA), ktoré sa vyznačujú vysokou virulenciou, najmä v dôsledku produkcie leukocidínu Panton-Valentina. Infekcia CA-MRSA je často zaznamenaná u mladých predtým zdravých jedincov, charakterizovaných rozvojom ťažkej nekrotizujúcej pneumónie, závažnými komplikáciami (pneumotorax, abscesy, pleurálny empyém, leukopénia atď.) a vysokou mortalitou. CA-MRSA sú rezistentné na β-laktámové AMP, ale spravidla zostávajú citlivé na iné triedy AMP (linkozamidy, fluorochinolóny, kotrimoxazol). Relevantnosť problému CA-MRSA pre Ruskú federáciu nie je v súčasnosti jasná. Štúdie molekulárnej epidemiológie S. aureus naznačujú, že RF je charakterizovaná šírením v mimonemocničných podmienkach nie CA-MRSA, ale typických nozokomiálnych kmeňov MRSA. Prevalencia MRSA medzi dospelými s ťažkou CAP v Ruskej federácii sa nezdá byť vysoká, hoci tento problém si vyžaduje ďalšie štúdium. Rizikové faktory pre infekciu MRSA sú anamnéza kolonizácie alebo infekcie spôsobenej týmto patogénom v anamnéze, nedávna operácia, hospitalizácia alebo pobyt v opatrovateľskom dome, prítomnosť zavedeného intravenózneho katétra, dialýza, predchádzajúca antibiotická liečba. Ďalšou potenciálnou hrozbou je možné mimonemocničné rozšírenie medzi členmi izolátov z čeľade Enterobacteriaceae, ktoré produkujú β-laktamázu s rozšíreným spektrom (ESBL), čo určuje ich necitlivosť na cefalosporíny III-IV generácie, ako aj rast rezistencie enterobaktérií na inhibítory chránené aminopenicilíny a fluorochinolóny, ktoré sú liekmi prvej voľby na empirickú liečbu TVS. Tento trend v Ruskej federácii možno vysledovať vo vzťahu k patogénom komunitných infekcií močových ciest, ale zatiaľ nebol skúmaný u pacientov s CAP. 28
PNEUMONIA diagnostika, liečba S. N. Orlová zástupkyňa hlavného lekára Štátneho rozpočtového ústavu zdravotníctva as "AOKB" Diagnóza pneumónie Povinné štúdie pre CAP (stredne ťažkú, ťažkú) zahŕňajú: RTG orgánov
Moskva 27. decembra 2017 Manažment pacientov s ťažkými formami chrípky a pneumóniou získanou v komunite Profesor Avdeev S.N. Sechenov University Research Institute of Pulmonology, Moskva 1. deň v nemocnici 3. deň v
Klinická a etiologická klasifikácia pneumónie (podľa podmienok výskytu) Komunitná (bežná) pneumónia Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia Pneumónia u osôb s ťažkými poruchami imunity
Postgraduálny lekár Guseva N.A. FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska. PNEUMONIA pneumónia Akútny zápal pľúc v dôsledku infekcie charakterizovaný postihnutím distálneho dýchacieho traktu,
Infekcie dolných dýchacích ciest Charakteristika pacienta a patológia Hlavní príčinní činitelia Liečba voľby Alternatívna liečba Poznámky 1 2 3 4 5 Absces pľúc a aspiračná pneumónia Bacteroides
AKÉ SÚ PRÍČINY KLINICKÝCH ZLYHANÍ V LIEČBE PACIENTOV S CAPITOROM? U 15-50% hospitalizovaných pacientov s CAP sa rozvinú tieto alebo iné komplikácie a mortalita dosahuje 10-20%. Avšak štandardizované
Ťažkosti a chyby pri liečbe pneumónie získanej v komunite L.I. Dvoretsky First Moskovská štátna lekárska univerzita. I.M. Sechenová "Smutná cesta" pacientov s CAP Terapeut Pneumónia Terapeut EMS Ambulantná liečba Ústavná liečba JIS
Liečba nemocničnej (nemocničnej, nozokomiálnej) pneumónie Nemocničná pneumónia je na prvom mieste medzi príčinami úmrtí na nozokomiálne nákazy. Úmrtnosť na nozokomiálnu pneumóniu dosahuje
Pneumónia získaná v komunite A.S. Belevsky Plán prednášok Definícia a klasifikácia Epidemiológia Etiológia a patogenéza Diagnóza Manažment pacienta Diferenciálna diagnostika Prevencia Pneumónia je akútna
Pneumónia pri chrípke Molchanová Olga Viktorovna Klinické odporúčania NNSI Chrípka u dospelých Chrípka u tehotných žien
Antibiotická terapia respiračných chorôb MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Doktor lekárskych vied, profesor OrGMA
Komunitná pneumónia v nemocničných podmienkach LOGO Definícia Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou, morfologickými charakteristikami
Lokalizácia a znaky infekcie INFEKCIE DÝCHACÍCH CESTOV Hlavní pôvodcovia Lieky voľby Diftéria C. diphtheriae Akútna mastoiditída Chronická mastoiditída Otitis externa Akútna difúzna hnisavá
44 KDE LIEČIŤ PACIENTA? Väčšinu pacientov s CAP je možné liečiť ambulantne, pričom hlavnými výhodami sú pohodlie a komfort pre pacienta, možnosť perorálnych antibiotík,
Národný vzdelávací projekt „Princípy racionálnej antibiotickej terapie v ambulantnej praxi“ Klinické a farmakologické zdôvodnenie voľby antibiotík pri komunitných infekciách dýchacích ciest
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY Schvaľujem prvého námestníka ministra zdravotníctva Bieloruskej republiky 4. decembra 2002 Registračné číslo 105 1102 V.V. Kolbanov KROK METÓDA
ODOLNOSŤ VOČI ANTIBAKTERIÁLNYM LIEKOM PATOGÉNOV SPOJENÝCH S POSKYTOVANÍM LEKÁRSKEJ STAROSTLIVOSTI V SEVERNOM OSETSKEJ REPUBLIKE-ALÁNSKEJ REPUBLIKE Khabalova Nadina Ruslanovna Dizertátorka laboratória čriev
GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK z Katedry fakultnej terapie pomenovaná po. Akademik A.I. Nesterova Ťažký zápal pľúc Moskva 2014 Atabegašvili M.R. Skupina 612B Pneumónia Pneumónia je akútna fokálna infekčno-zápalová
Kapitola 1 Pneumónia získaná v komunite Úvod Pneumónia získaná v komunite je na celom svete veľkým problémom pre lekárov aj nemocničných pracovníkov. 5 Ročne je evidovaných 11 prípadov ochorenia
Systémové infekcie sú dôležitou príčinou morbidity a mortality u predčasne narodených detí. Tieto infekcie sú rozdelené do 2 skupín, ktoré sa líšia etiológiou a klinickými výsledkami:
Infekcie dýchacích ciest a tehotenstvo Molchanová Oľga Viktorovna, doktorka lekárskych vied, prednosta. Klinika vnútorných chorôb IPCSZ, hlavný terapeut pneumológ, MZ KhK 23. 11. 2016 Etiológia IDP chrípky typu A (H1N1, H3N2)
Odporový pas ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA ĎALEKÉHO VÝCHODU Katedra farmakológie a klinickej farmakológie E.V. Slobodenyuk
PROBLÉMY S ANTIBIOTICKOU RESISTENCIOU GRAM-NEGATÍVNYCH PATOGÉNOV. Kutsevalová O.Yu. Etiologická štruktúra patogénov Hlavné patogény infekčného procesu na jednotkách intenzívnej starostlivosti Problémové mikroorganizmy
Pneumónia získaná v komunite v regióne Sverdlovsk. Naše reality a úlohy Prof. Leščenko I.V. 07.02.2014 1 Uralská štátna lekárska akadémia Ministerstvo zdravotníctva Sverdlovskej oblasti
Regionálne aspekty komunitne získanej pneumónie na území Chabarovska Molchanova Oľga Viktorovna, doktorka lekárskych vied, primárka Kliniky vnútorných chorôb IPKSZ hlavný terapeut Pulmonológ MZHK Prevalencia chorôb
Čo je komunitná pneumónia? Definícia štandardného prípadu Profesorka Ignatova G.L., docent Antonov V.N. Katedra terapie IDPO SUSMU Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Čeľabinsk Definícia pneumónie Skupina pneumónií rôznych
PNEUMONIA Jekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Pneumónia zabije vo svete každý rok 1 200 000 ľudí. Medzi ťažké respiračné ochorenia patrí zápal pľúc a hnisavá meningitída spôsobená
AKTUÁLNE PROBLÉMY DIAGNOSTIKY A LIEČBY... 465 KOMUNITNÁ SPRIEVODNÁ PNEUMONIA Pneumónia je akútne infekčné ochorenie pľúc, prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizované ložiskovými léziami
SCHVÁLENÉ na zasadnutí 2. kliniky vnútorných chorôb Bieloruskej štátnej lekárskej univerzity dňa 30.8.2016 protokol 1. Katedra, profesor N.F.Soroka Otázky na test z vnútorného lekárstva pre študentov 4. ročníka LF
Pneumónia 2018 Definícia Pneumónia je skupina akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou, morfologickými charakteristikami, vyznačujúce sa fokálnymi
Pneumokoková infekcia Viete, čo je zápal stredného ucha, zápal pľúc, meningitída, bakteriémia? Všetky tieto nebezpečné choroby môžu byť spôsobené rôznymi baktériami. Najbežnejšími patogénmi sú
Štandard na vyšetrenie a liečbu pacientov s pľúcnymi komplikáciami pri chrípke I.V. Leshchenko Ministerstvo zdravotníctva Sverdlovskej oblasti (10.2011) ALGORITHEM NA POSKYTOVANIE LEKÁRSKEJ POMOCI DOSPELÝM
KOGAOU DPO „Kirov Regionálne centrum pre zdokonaľovanie a odbornú rekvalifikáciu zdravotníckych pracovníkov“ Metodická príručka „Sepsa. Medzinárodné smernice pre manažment ťažkej sepsy
Charakteristiky a patológie pacienta Hlavní príčinní činitelia Infekcie horných dýchacích ciest Terapia voľby Alternatívna liečba Poznámky Mastoiditída Akútna ambulantná S.pyogenes Stacionár 1 2 3 4 5
LOGIKA VÝBERU ANTIBAKTERIÁLNEHO LIEKU V NESTANOVENEJ ETIOLOGII PNEUMONIE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara State Medical University Samara, Rusko FSBEI HPE Uljanovsk
Nová koncepcia racionálneho používania antibakteriálnych liečiv v súlade s euroázijskými klinickými usmerneniami S.V. Jakovlev Aliancia klinických chemoterapeutov a mikrobiológov Oddelenie nemocničnej medicíny
Téma hodiny: „Organizácia zdravotnej starostlivosti o deti s akútnym komunitným zápalom pľúc ambulantne“ Úloha 107 LIEČBA NEKOMPLIKOVANÉHO KOMUNITNÉHO PNEUMÓNIA STREDNE ŤAŽKÉHO
Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov ročného štatistického formulára 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“
DOPLNKY prof. Leščenko I.V. Klinické usmernenia „Pneumónia získaná v komunite“ POSÚDENIE ZÁVAŽNOSTI PACIENTA S CAM-SPREVÁDZOU PNEUMÓNIOU V AMBULANTNÝCH STAVOCH Podozrenie na pneumóniu (odporúčania
Epidemiológia a prevencia pneumónie spôsobenej pandemickým kmeňom vírusu chrípky v multidisciplinárnej nemocnici Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavl), Juščenko G.V.
MANAŽMENT PACIENTA S KOMUNITNOU PNEUMÓNIOU V AMBULANTNÝCH PODMIENKACH Vláda Moskvy Ministerstvo zdravotníctva mesta Moskvy Dohodnuté Predseda predsedníctva Akademickej rady Ministerstva zdravotníctva
Chrípka A H1N1 Chrípka je akútne vírusové ochorenie etiologicky spojené so zástupcami troch rodov - vírus chrípky A, vírus chrípky B, vírus chrípky C - z čeľade Orthomyxoviridae. Na povrchu
II kongres lekárov Sverdlovskej oblasti Jekaterinburg Zápal pľúc a chrípka v Sverdlovskej oblasti. Minulosť a prítomnosť. A.V. Krivonogov, I.V. Leščenkova chrípka A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Sverdlovská oblasť
Knižnica odborného lekára Vnútorné choroby A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Komunitná pneumónia 2017 Kapitola 1 Komunitná pneumónia u dospelých A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLÓGIA
Srdcové a cievne infekcie Charakteristika pacientov a patológia Hlavní pôvodcovia Terapia voľby Alternatívna liečba Poznámky 1 2 3 4 5 Mediastenitída Streptococcus spp. Anaeróby Amoxicilín/klavulanát
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra R.A. Chasnoyt 6. jún 00 Registrácia 0-0 METÓDA POSUDZOVANIA ZÁVAŽNOSTI STAVU PACIENTOV S INŠTRUKCIOU NA ZÁVAŽU PNEUMONIA získanú v spoločenstve
Pokyny pre prvú pomoc Prvá pomoc pri lokalizovaných omrzlinách Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (revidované každé 3 roky) ID: SMP26 URL: Profesijné združenia:
Inhibujú syntézu peptidoglykánov bakteriálnej steny Fluorochinolóny B/c inhibítory syntézy a replikácie DNA Glykopeptidy B/c alebo b/st inhibítory Makrolidy syntézy bunkovej steny, ribozomálna RNA I Karbapenémy
OTÁZKY NA ÚSTNY ROZHOVOR Z ODBORU "Ftizeológia" 1. História vzniku a vývoja ftizeológie. 2. Etiológia tuberkulózy. Charakteristika pôvodcu tuberkulózy. 3. Odolnosť voči liekom
ŠTÚDIA MIKROBIOLOGICKÉHO PROFILU DOLNÝCH DÝCHACÍCH INFEKCIÍ V NEMOCNICI PRE OPTIMALIZÁCIU ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE Tsyganko Dmitrij Viktorovič, pulmonológ, GBUZ «GKB nich. I.V.Davydovsky»
Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Irkutská štátna lekárska univerzita“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Študijná príručka Irkutsk 2017
Infekcie dolných dýchacích ciest Výskyt infekcií dolných dýchacích ciest v praxi ambulantného lekára (%) 1 1. Raherison et al. // EUR. Respir. J. 2002. 19. S. 314 9. 1. Creer D.D.
PULMOSSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, profesor, Katedra pokročilej lekárskej terapie, Vojenská lekárska akadémia, Petrohrad RACIONÁLNA TERAPIA PACIENTOV S INFEKCIAMI DOLNÝCH DÝCHACÍCH LÁTOK
SCHVÁLENÉ nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 15.11.2012 932n Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s tuberkulózou 1. Tento postup ustanovuje pravidlá poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Pokyny pre urgentnú zdravotnú starostlivosť Núdzová zdravotná starostlivosť pre hyperglykemické stavy Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (revízia každé 3 roky) ID: SMP110 URL: Professional
Fursov E.I. Naliehavosť problému. Diabetes mellitus (DM) je jedným z najčastejších ochorení svetovej populácie. Pojem "diabetes mellitus" je súbor metabolických porúch,
Ruská respiračná spoločnosť (RRS)
Medziregionálna asociácia pre klinickú mikrobiológiu
a antimikrobiálnej chemoterapie (IACMAC)
Pokyny pre klinickú prax pre diagnostiku, liečbu a prevenciu závažnej pneumónie získanej v komunite u dospelých
2014
|
Čuchalin Alexander Grigorievič |
Riaditeľ Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, predseda predstavenstva RRO, hlavný nezávislý špecialista terapeut-pulmonológ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej federácie. Ruská akadémia lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied |
|
Sinopalnikov Alexander Igryevič |
Vedúci oddelenia pneumológie SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, viceprezident IACMAC, profesor MUDr. |
|
Kozlov Roman Sergejevič |
Riaditeľ Výskumného ústavu antimikrobiálnej chemoterapie Smolenskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, prezident IACMAC, profesor MUDr. |
|
Avdeev Sergej Nikolajevič |
Zástupca riaditeľa pre výskum, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, profesor MUDr. |
|
Tyurin Igor Evgenievich |
Vedúci Katedry radiačnej diagnostiky a lekárskej fyziky Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, hlavný nezávislý odborník na radiačnú diagnostiku Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, profesor MUDr. |
|
Rudnov Vladimír Alexandrovič |
Prednosta oddelenia anestéziológie a resuscitácie Uralskej štátnej lekárskej akadémie, vedúci anestéziologicko-resuscitačnej služby Regionálneho onkologického centra Sverdlovsk, podpredseda IACMAH, profesor MUDr. |
|
Rachina Svetlana Alexandrovna |
Vedúci výskumný pracovník Výskumného ústavu antimikrobiálnej chemoterapie, docent Katedry klinickej farmakológie Smolenskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, MUDr. |
|
Fesenko Oksana Vadimovna |
Profesor Katedry pneumológie SBEE DPO „Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, MUDr. |
|
Zoznam skratiek | ||
|
Súhrn | ||
|
Úvod | ||
|
Metodológia | ||
|
Epidemiológia | ||
|
Definícia | ||
|
Etiológia | ||
|
Odolnosť patogénov voči AMP | ||
|
Vlastnosti patogenézy | ||
|
Diagnostika | ||
|
Odlišná diagnóza | ||
|
Antimikrobiálna terapia | ||
|
Neantimikrobiálna terapia | ||
|
Podpora dýchania | ||
|
Pacienti s TS, ktorí nereagujú na liečbu | ||
|
Prevencia | ||
|
Bibliografia | ||
|
Príloha 1. Stupnice a algoritmy na hodnotenie prognózy CAP, stanovenie kritérií pre hospitalizáciu na JIS a identifikáciu dysfunkcie orgánov | ||
|
Príloha 2. Pravidlá získavania klinického materiálu na mikrobiologické vyšetrenie pri ťažkej CAP | ||
|
Príloha 3. Dávkovacie režimy AMP na liečbu ťažkej CAP u dospelých | ||
Zoznam skratiek
ABT antibiotická terapia
Antimikrobiálne liečivo AMP
APS aktivovaný proteín C
BAL bronchoalveolárna laváž
ESBL beta-laktamáza s rozšíreným spektrom
Pneumónia získaná v komunite CAP
GCS Glukokortikosteroidy GCSF Faktor stimulujúci kolónie granulocytov
GMCSF faktor stimulujúci kolónie granulocytov-makrofágov
IVL umelá pľúcna ventilácia
DN respiračné zlyhanie
IG imunoglobulín
IL interleukín
ITP inhibítor tkanivového faktora
CT počítačová tomografia
liek
MIC minimálna inhibičná koncentrácia
NA norepinefrín
NIV neinvazívna ventilácia pľúc
NLR nežiaduca lieková reakcia
ARDS syndróm akútnej respiračnej tiesne
JIS oddelenie resuscitácie a intenzívnej medicíny
PON zlyhanie viacerých orgánov
PRP odolný voči penicilínu S. pneumoniae PPP citlivé na penicilín S. pneumoniae
PCR polymerázová reťazová reakcia
Randomizovaná klinická štúdia RCT
MS vírus rinosinciciálny vírus Zdravotnícke zariadenie Liečebné a profylaktické zariadenie
SIR systémová zápalová odpoveď
cukrovka
Syndróm systémovej zápalovej odpovede SIRS
Septický šok SSH
TVP ťažká komunitná pneumónia
ultrazvukové ultrazvukové vyšetrenie
TNF tumor nekrotizujúci faktor
CHOCHP chronická obštrukčná choroba pľúc
ECMO extrakorporálna membránová oxygenácia
B.cepacia Burkholderia cepacia
B. pertussis Bordetella pertussis
C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
C.burnetii Coxiellaburnetii
C.psittaci Chlamydophila psittaci
Candida spp rod Candida
CLSI US Clinical and Laboratory Standards Institute
E.coli Escherichia coli
Enterobacteriaceae rodina Enterobacteriaceae
Enterococcus spp. rod Enterococcus
H.influenzae haemophilus influenzae
K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionella spp. rod Legionella
M.pneumoniae Mykoplazma pneumoniae
M.catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA rezistentný na meticilín Staphylococcus aureus
MSSA citlivý na meticilín Staphylococcus aureus
Neisseria spp rod Neisseria
P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP pozitívny exspiračný tlak
S. aureus Staphylococcus aureus
S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus spp. rod Staphylococcus
Súhrn
Ťažká komunitná pneumónia (CAP) je špeciálna forma ochorenia charakterizovaná vysokou mortalitou a nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Berúc do úvahy vysokú frekvenciu diagnostických chýb pri TVS v Ruskej federácii a rozšírenú prax iracionálneho užívania drog (PM), bol vypracovaný zoznam odporúčaní pre lekárov, ktorých dodržiavanie pomôže zlepšiť výsledky liečby TVS u ľudí. vo veku 18 rokov a viac. Tento dokument môže byť základom pre tvorbu regionálnych klinických smerníc/protokolov pre manažment a štandardy starostlivosti o dospelých pacientov s TVS v rôznych zdravotníckych zariadeniach (HCI) Ruskej federácie.
Diagnostika
Diagnostické štúdie v TP sú zamerané na potvrdenie diagnózy pneumónie, stanovenie etiológie, posúdenie prognózy, identifikáciu exacerbácie alebo dekompenzácie sprievodných ochorení, určenie indikácií pre hospitalizáciu na JIS a potrebu podpory dýchania / predpisovania vazopresorov.
Okrem odberu anamnézy a rutinného fyzikálneho vyšetrenia sa všetkým pacientom s KVO odporúča:
Jednoduchá rádiografia orgánov hrudnej dutiny v predných priamych a bočných projekciách [B].
Pulzná oxymetria a SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Podrobný všeobecný krvný test so stanovením hladiny erytrocytov, hematokritu, leukocytov, krvných doštičiek, leukocytového vzorca [B].
Biochemický krvný test (urea, kreatinín, elektrolyty, pečeňové enzýmy, bilirubín, glukóza, albumín) [C].
EKG v štandardných zvodoch [D].
Na posúdenie prognózy pre TVS je vhodné použiť škálu CURB / CRB-65 alebo index závažnosti PSI / škálu PORT; prognóza je v prítomnosti nepriaznivá > 3 body na stupnici CURB / CRB-65 alebo patriace do V. triedy rizika podľa indexu závažnosti PSI / stupnice PORT [B].
Odporúča sa, aby sa na určenie indikácií pre prijatie na JIS použili kritériá IDSA/ATS; v prítomnosti jedného „hlavného“ kritéria: ťažké respiračné zlyhanie (DN), vyžadujúce si mechanickú ventiláciu alebo septický šok s potrebou zavedenia vazopresorov, alebo tri „malé“ kritériá: frekvencia dýchania ³30/min, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , multilobárna infiltrácia, porucha vedomia, urémia (zvyškový močovinový dusík ≥ 20 mg/dl), leukopénia (biele krvinky< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
Na účely etiologickej diagnostiky TVP je vhodné použiť nasledujúce metódy:
Kultivácia dvoch vzoriek venóznej krvi [C].
Bakteriologické vyšetrenie vzorky z dýchacích ciest – spútum alebo tracheálny aspirát (u ventilovaných pacientov) [B].
Rýchle testy na zistenie pneumokokovej a legionelovej antigenúrie [B].
Vyšetrenie respiračnej vzorky (spúta, výter z nosohltanu a zadného hltana) na chrípku polymerázovou reťazovou reakciou (PCR) počas epidémie v regióne, existujú klinické a/alebo epidemiologické údaje naznačujúce pravdepodobnú infekciu vírusom chrípky [D].
Podľa indikácií pacienti s TVP absolvujú ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie, vrátane štúdia krvnej zrážanlivosti a stanovenia biomarkerov zápalu, počítačovej tomografie (CT), fibrobronchoskopie, ultrazvuku, pleurálnej punkcie s cytologickým, biochemickým a mikrobiologickým vyšetrením pleurálna tekutina [D].
Liečba
U všetkých pacientov s HT je preukázané, že sú predpísané systémové antimikrobiálne lieky (AMP) a adekvátna infúzna liečba, podľa indikácií sa používajú neantibakteriálne lieky a podpora dýchania.
Nízkomolekulárne heparíny alebo nefrakcionovaný heparín sú indikované na prevenciu systémového tromboembolizmu pri TVP [A]; antisekrečné lieky sa používajú na prevenciu stresových vredov [B]; odporúča sa včasná imobilizácia [B] a včasný presun pacientov na enterálnu výživu [C].
Antibakteriálna terapia
Systémovú antibiotickú terapiu (ABT) TVP je vhodné začať čo najskôr od okamihu diagnózy; oneskorenie podania prvej dávky AMP na 4 hodiny a viac (s rozvojom septického šoku na 1 hodinu a viac) zhoršuje prognózu [C].
Začatie ABT TVP zahŕňa intravenózne podanie AMP [C]. V budúcnosti s postupujúcou klinickou stabilizáciou bude možné previesť pacienta na perorálne podávanie AMP v rámci konceptu postupnej terapie.
Výber empirického režimu AMT závisí od prítomnosti rizikových faktorov infekcie. P.aeruginosa, podozrenie/zdokumentovaná aspirácia, klinický a/alebo epidemiologický dôkaz infekcie vírusmi chrípky.
Jedinci bez rizikových faktorov pre infekciu P.aeruginosa a aspirácia, liekmi voľby sú cefalosporíny tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity, cefepim, inhibítorom chránené aminopenicilíny alebo ertapeném v kombinácii s intravenóznym makrolidom [B]. Alternatívnym režimom je kombinácia moxifloxacínu alebo levofloxacínu s cefalosporínom tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity [B].
Ak existujú rizikové faktory pre infekciu P.aeruginosa liekmi voľby sú β-laktámové AMP s antipseudomonálnou aktivitou (piperacilín/tazobaktám, cefepim, meropeném, imipeném) v kombinácii s vysokými dávkami ciprofloxacínu alebo levofloxacínu [C]; je možné predpísať β-laktám s antipseudomonálnou aktivitou v kombinácii s aminoglykozidmi a makrolidmi II-III generácie alebo respiračnými fluorochinolónmi [C].
Pre dokumentovanú/suspektnú aspiráciu sú liekmi voľby inhibítorom chránené β-laktámy, karbapenémy alebo kombinácia cefalosporínu tretej generácie bez antipseudomonálnej aktivity s klindamycínom alebo metronidazolom [C].
U pacientov s klinickými a/alebo epidemiologickými dôkazmi naznačujúcimi infekciu vírusmi chrípky sa okrem antibiotík odporúča oseltamivir alebo zanamivir [D].
Hodnotenie účinnosti začiatočného ABT režimu sa má vykonať 48-72 hodín po začiatku liečby. Ak je počiatočná ABT neúčinná, je potrebné vykonať dodatočné vyšetrenie pacienta na objasnenie diagnózy, identifikáciu možných komplikácií TVS a úpravu režimu ABT s prihliadnutím na výsledky mikrobiologických štúdií [D].
Pri pozitívnej dynamike by sa mala zvážiť možnosť prechodu pacienta na perorálne antibiotiká ako súčasť postupnej terapie. Prechod z parenterálnej na perorálnu ABT sa uskutočňuje so stabilizáciou hemodynamických parametrov, normalizáciou telesnej teploty a zlepšením klinických symptómov a známok TVP [B].
Trvanie ABT v TVS sa určuje individuálne, berúc do úvahy vek, sprievodné ochorenia, stav imunitného systému, prítomnosť komplikácií, rýchlosť „reakcie“ na počiatočnú ABT, vlastnosti predpísaného antibakteriálneho lieku ( ABD) a zistené patogény. Pre TBV nešpecifikovanej etiológie by dĺžka antibiotickej liečby mala byť 10 dní [C]. Dlhšie kúry ABT (14-21 dní) sa odporúčajú pre rozvoj komplikácií (empyém, absces), prítomnosť extrapulmonálnych ložísk infekcie, infekcie S. aureus,Legionella spp., nefermentujúce mikroorganizmy [D].
Neantibakteriálna (adjuvantná) liečba
Spomedzi liekov súvisiacich s adjuvantnou liečbou je u pacientov s TVP najsľubnejšie použitie systémových glukokortikosteroidov (GCS) v prítomnosti vhodných indikácií.
Vymenovanie systémových kortikosteroidov na TP sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: trvanie septického šoku (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Rutinné používanie intravenóznych IG u pacientov s PVD komplikovanou sepsou je nevhodné z dôvodu obmedzenej dôkazovej základne a heterogenity študovanej populácie pacientov [B].
Úspešný výber kandidátov na imunostimuláciu s faktorom stimulujúcim kolónie granulocytov (GCSF) a faktorom stimulujúcim kolónie granulocytov a makrofágov (GM-CSF) vyžaduje znalosť fenotypu zápalovej odpovede; ich použitie u pacientov s TS nie je rozumné na základe klinických kritérií pre sepsu [D].
Podpora dýchania
U pacientov s TS pri PaO 2 je indikovaná podpora dýchania< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
V prípade stredne ťažkej hypoxémie (SpO 2 80-88 %), pri dostatočnej respiračnej námahe pacienta, zachovanom vedomí a rýchlej reverznej dynamike infekčného procesu, treba hypoxémiu korigovať inhaláciou kyslíka pomocou jednoduchej nosovej masky (FiO 2 45-50%) alebo maska so zásobným vreckom (FiO 2 75-90%) [C].
Ak sa na pozadí oxygenoterapie nedosiahnu "cieľové" parametre oxygenácie alebo ich dosiahnutie je sprevádzané zvýšením respiračnej acidózy a výraznou dýchacou prácou pacienta, je potrebné zvážiť ventiláciu pľúc. Absolútne indikácie pre mechanickú ventiláciu s TVP sú: zástava dýchania, porucha vedomia (stupor, kóma), psychomotorická agitácia, nestabilná hemodynamika, relatívna - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20 % východiskovej hodnoty, zmena duševného stavu [D].
U jedincov s TP bez výraznej asymetrie medzi pľúcami sa používa taktika ochrannej ventilácie (pomocou malého VT a prístupu „otvorených pľúc“); to môže významne znížiť riziko poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom [A].
Mechanická ventilácia na pozadí asymetrického (jednostranného) poškodenia pľúc pri TVP si vyžaduje osobitnú starostlivosť z dôvodu vysokého rizika barotraumy; na zlepšenie okysličovania bolo navrhnuté použitie farmakologických činidiel (inhalovaný oxid dusnatý) [D]; periodicky dávať pacientovi polohu na zdravej strane (decubitus lateralis) [D]; oddelená ventilácia pľúc, berúc do úvahy rozdielnu poddajnosť a rozdielne potreby pozitívneho exspiračného tlaku (PEEP) v zdravých a „ochorených“ pľúcach [C].
Neinvazívna ventilácia (NIV) je alternatívou k tradičnej respiračnej podpore TVP, je indikovaná pri ťažkej dýchavičnosti v pokoji, frekvencia dýchania > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg alebo pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Extrémne závažné prípady akútnej DN pri ťažkej CAP môžu vyžadovať extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) [C]. ECMO by sa malo vykonávať na oddeleniach a centrách, ktoré majú skúsenosti s používaním tejto technológie.
Prevencia
Očkovanie pneumokokovou vakcínou sa odporúča pre skupiny s vysokým rizikom vzniku invazívnych pneumokokových infekcií: vek > 65 rokov; osoby so sprievodnými chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, diabetes mellitus (DM), chronickým ochorením pečene, chronickým zlyhaním obličiek, nefrotickým syndrómom, alkoholizmom, kochleárnymi implantátmi, likvoreou, funkčnou alebo organickou aspléniou; imunokompromitovaní pacienti, obyvatelia domovov dôchodcov a iných uzavretých ústavov, fajčiari [B].
Ak bolo očkovanie pneumokokovou polysacharidovou vakcínou podané pred dosiahnutím veku 65 rokov, vo veku 65 rokov (nie< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-ročný vek by mal byť na začiatku očkovaný po konjugácii a potom ( > 8 týždňov) polysacharidová pneumokoková vakcína.
Vakcína proti chrípke sa odporúča, ak existuje vysoké riziko komplikovanej chrípky: vek > 65 rokov, sprievodné chronické ochorenia bronchopulmonálneho, kardiovaskulárneho systému, cukrovka, ochorenie obličiek, hemoglobinopatie, obyvatelia domovov dôchodcov a iných zariadení uzavretého typu, 2-3 trimester gravidity (počas sezónneho nárastu incidencie) [B] . Očkovanie sa odporúča aj zdravotníckym pracovníkom, ktorí liečia a starajú sa o jedincov s vysokým rizikom komplikácií chrípky [C]. Očkovanie proti chrípke sa vykonáva každoročne [B].
Úvod
Komunitná pneumónia (CAP) je rozšírené ochorenie u dospelých, ktoré zaujíma popredné miesto v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti na infekčné choroby vo vyspelých krajinách. Je potrebné poznamenať, že najväčším problémom lekárov sú pacienti s TVS, pretože napriek dostupným metódam diagnostiky a liečby vrátane moderných antimikrobiálnych látok zostáva úmrtnosť v tejto kategórii pacientov vysoká a liečba je zložitá a nákladná.
Analýza praxe liečby hospitalizovaných pacientov s CAP v rôznych regiónoch Ruskej federácie v rokoch 2005-2006. ukázali, že najzávažnejšie problémy s výberom antibiotík a kvalitou etiologickej diagnostiky boli zaznamenané u pacientov s ťažkým priebehom ochorenia: súlad štartovacieho ABT režimu s národnými odporúčaniami bol zaznamenaný v 15 % prípadov, iba v 44 % prípadov. pacienti dostávali kombinovanú ABT, z ktorých 72 % kombinácií bolo iracionálnych. Bakteriologický krvný test bol vykonaný u 8% pacientov, v 35% prípadov bol vyšetrený spút a vo väčšine prípadov bol po začatí ABT odobratý klinický materiál, čo výrazne znížilo informačný obsah tejto výskumnej metódy.
Zistené problémy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ako aj narastajúci medicínsky a socioekonomický význam ťažkej CAP viedli k príprave samostatných národných klinických odporúčaní pre manažment tejto skupiny pacientov.
Vypracované odporúčania sú určené predovšetkým praktickým lekárom, pneumológom, resuscitátorom multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení Ruskej federácie, študentom, stážistom, obyvateľom a učiteľom lekárskych univerzít; môžu byť zaujímavé pre lekárov iných špecializácií. Odporúčania sú výsledkom konsenzuálneho názoru odborníkov v rôznych špecializáciách, vypracovaného na základe kritického hodnotenia posledných rokov výskumu závažnej CAP v domácej a zahraničnej literatúre, ako aj analýzy najuznávanejších zahraničných klinických odporúčaní.
Tento dokument je logickým pokračovaním a doplnením praktických odporúčaní publikovaných v roku 2010 RPO a IACMAC o diagnostike, liečbe a prevencii CAP u dospelých. Tieto guidelines sa zameriavajú na diagnostiku TVS u imunokompetentných pacientov, posúdenie závažnosti CAP a prognózy, výber optimálnej stratégie empirickej a etiotropnej antibiotickej liečby, respiračnú podporu a iné spôsoby liečby a moderné možnosti sekundárnej prevencie CAP.
Metodológia
Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach a dodatočné manuálne vyhľadávanie v špecializovaných ruských časopisoch.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE a ruských špecializovaných časopisoch. Hĺbka hľadania bola 10 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
odborný konsenzus;
|
Úrovne dôkazov |
Popis |
|
Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
|
|
Dobre vedené metaanalýzy, systematické prehľady alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
|
|
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti |
|
|
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti |
|
|
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti |
|
|
Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo skreslení a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti |
|
|
Neanalytické štúdie (napr.: kazuistiky, série prípadov) |
|
|
Odborný názor |
Metódy používané na analýzu dôkazov:
systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Evidenčné tabuľky: evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní: odborný konsenzus.
|
Popis |
|
|
Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, ktoré sú priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujú robustnosť Skupina dôkazov, ktorá zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 1+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov |
|
|
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií ohodnotených ako 2++, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+ |
|
|
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov; extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ |
|
|
dôkaz úrovne 3 alebo 4; extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
Ekonomická analýza: nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Najnovšie revízie týchto smerníc boli predložené na diskusiu v pracovnej verzii na kongrese ___ ____________ 2014. Predbežná verzia bola zaradená do širokej diskusie na webovej stránke RRO a IACMAC, aby osoby nezúčastnené na kongrese mali možnosť zúčastniť sa diskusie a zlepšovania odporúčaní.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky expertov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vývoji tzv. odporúčania boli minimalizované.
Epidemiológia
Podľa oficiálnych štatistík Ruskej federácie (Ústredný výskumný ústav pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie) bolo v roku 2012 v Ruskej federácii zaregistrovaných 657 643 prípadov CAP, čo predstavovalo 4,59‰; u osôb vo veku rokov > Vo veku 18 rokov bola incidencia 3,74‰. Tieto čísla však neodrážajú skutočný výskyt CAP v Ruskej federácii, ktorý podľa prepočtov dosahuje 14-15‰ a celkový počet chorých ročne presahuje 1,5 milióna ľudí.
V Spojených štátoch sa ročne zaregistruje 5-6 miliónov prípadov CAP, z ktorých asi 1 milión ľudí vyžaduje hospitalizáciu. Podľa hrubých odhadov na každých 100 prípadov CAP približne 20 pacientov potrebuje ústavnú liečbu, z ktorých 10 – 36 % je na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Medzi hospitalizovanými pacientmi v Európe a USA sa podiel pacientov s TVP pohybuje od 6,6 do 16,7 %.
Napriek pokrokom v antibiotickej liečbe, podpore dýchania a liečbe sepsy sa mortalita u pacientov s ťažkou CAP pohybuje od 21 do 58 %. Podľa štatistík USA je CAP na 8. mieste medzi všetkými príčinami úmrtnosti a celkový podiel úmrtí na CAP medzi všetkými úmrtiami v roku 2004 bol 0,3 %.
Refraktérna hypoxémia, SS a multiorgánové zlyhanie (MOF) sú hlavnou príčinou smrti u pacientov s TVS. V prospektívnych štúdiách boli hlavnými faktormi spojenými so zlou prognózou u pacientov s ťažkou CAP vek > 70 rokov, mechanická ventilácia, bilaterálna pneumónia, sepsa a infekcia. P.aeruginosa.
Analýza príčin smrteľných následkov pri liečbe 523 pacientov s TVS vykonaná v zdravotníckom zariadení v Jekaterinburgu ukázala, že alkoholizmus a včasné vyhľadanie lekárskej pomoci boli významnými priťažujúcimi faktormi.
Pacienti s ťažkou CAP potrebujú dlhodobú hospitalizáciu a vyžadujú si pomerne nákladnú liečbu. Napríklad v Spojených štátoch pacienti s ťažkou CAP na JIS v porovnaní s pacientmi s CAP prijatými na všeobecné oddelenia zvyčajne strávia 23 dní v nemocnici (oproti 6 dňom) a ich náklady na liečbu dosiahli 21 144 USD (oproti 7 500 USD , respektíve). ).
Podľa výsledkov posledných observačných štúdií dochádza v posledných rokoch vo vyspelom svete k nárastu počtu hospitalizácií pre ťažkú CAP, čo súvisí s nárastom podielu starších ľudí v bežnej populácii. U starších osôb došlo aj k zvýšeniu počtu hospitalizácií na JIS a úmrtnosti na CAP.
Definícia
CAP treba chápať ako akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí (t. j. mimo nemocnice alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo diagnostikované v prvých 48 hodinách od momentu hospitalizácie), sprevádzané príznakmi infekcia dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta), prípadne hnisavá, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálno-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.
TVP je špeciálna forma pneumónie charakterizovaná ťažkou DN, zvyčajne v kombinácii s príznakmi sepsy a orgánovej dysfunkcie. Z klinického hľadiska má pojem TVP kontextový charakter, preto neexistuje jeho jednotná definícia. CAP možno považovať za ťažkú v prípade vysokého rizika úmrtia, nutnosti hospitalizácie pacienta na JIS, dekompenzácie (alebo jej vysokej pravdepodobnosti) komorbidity, ako aj nepriaznivého sociálneho statusu pacienta.
