Charakteristika normálnych srdcových zvukov. Auskultácia srdca: srdcové ozvy Čo sú srdcové ozvy tlmený rytmus správny

Od raného detstva je každému oboznámený s úkonmi lekára pri vyšetrovaní pacienta, keď sa pomocou fonendoskopu ozve srdcový rytmus. Lekár s osobitnou pozornosťou počúva zvuky srdca, najmä sa obáva komplikácií po infekčných ochoreniach, ako aj sťažností na bolesť v tejto oblasti.

Počas normálnej funkcie srdca je trvanie cyklu v pokoji asi 9/10 sekundy a pozostáva z dvoch fáz - fázy kontrakcie (systola) a fázy pokoja (diastola).

Počas relaxačnej fázy sa tlak v komore mení v menšej miere ako v cievach. Kvapalina pod miernym tlakom sa vrhá najskôr do predsiení a potom do komôr. V momente naplnenia o 75% sa predsiene stiahnu a násilne vytlačia zvyšný objem tekutiny do komôr. V tomto čase hovoria o systole predsiení. Súčasne stúpa tlak v komorách, uzatvárajú sa chlopne a izoluje sa predsieňová a komorová oblasť.

Krv tlačí na svaly komôr, naťahuje ich, čo spôsobuje silnú kontrakciu. Tento moment sa nazýva komorová systola. Po zlomku sekundy tlak stúpne natoľko, že sa chlopne otvoria a krv prúdi do cievneho riečiska, čím sa úplne uvoľnia komory, v ktorých začína obdobie relaxácie. Zároveň je tlak v aorte taký vysoký, že sa chlopne uzatvárajú a nepúšťajú krv.

Trvanie diastoly je dlhšie ako systola, takže je dostatok času na odpočinok srdcového svalu.

Norm

Ľudský načúvací prístroj je veľmi citlivý, zachytáva aj tie najjemnejšie zvuky. Táto vlastnosť pomáha lekárom určiť podľa výšky zvuku, aké závažné sú poruchy činnosti srdca. Zvuky počas auskultácie vznikajú v dôsledku práce myokardu, pohybov ventilov, prietoku krvi. Srdcové zvuky normálne znejú konzistentne a rytmicky.

Existujú štyri hlavné zvuky srdca:

1. vzniká pri svalovej kontrakcii. Vzniká vibráciou napätého myokardu, hlukom z činnosti chlopní. Auskultácia v oblasti srdcového hrotu v blízkosti 4. ľavého medzirebrového priestoru prebieha synchrónne s pulzáciou krčnej tepny.
2. nastáva takmer okamžite po prvom. Vzniká v dôsledku buchnutia klapiek ventilov. Je hluchejší ako prvý a v druhom hypochondriu je počuteľný z oboch strán. Pauza po druhom tóne je dlhšia a zhoduje sa s diastolou.
3. voliteľný tón, jeho absencia je normálne povolená. Vzniká chvením stien komôr v momente, keď dochádza k dodatočnému prekrveniu. Na určenie tohto tónu potrebujete dostatočný zážitok z počúvania a absolútne ticho. Dobre ho počujete u detí aj u dospelých s tenkou hrudnou stenou. Tuční ľudia to počúvajú ťažšie.
4. iný voliteľný srdcový zvuk, ktorého absencia sa nepovažuje za porušenie. Vyskytuje sa, keď sa komory naplnia krvou v čase systoly predsiení. Dokonale počuť u ľudí štíhlej postavy a detí.

Patológia

Porušenie zvukov, ktoré sa vyskytujú pri práci srdcového svalu, môže byť spôsobené rôznymi dôvodmi, ktoré sú zoskupené do dvoch hlavných:

• Fyziologické keď sú zmeny spojené s určitými charakteristikami zdravia pacienta. Napríklad tukové usadeniny v oblasti počúvania zhoršujú zvuk, takže srdcové ozvy sú tlmené.
• Patologické keď sa zmeny týkajú rôznych prvkov srdcového systému. Napríklad zvýšená hustota AV hrotov pridáva cvaknutie k prvému tónu a zvuk je hlasnejší ako zvyčajne.

Patológie, ktoré sa vyskytujú pri práci, sú najprv diagnostikované auskultáciou lekárom pri vyšetrení pacienta. Podľa povahy zvukov sa posudzuje jedno alebo druhé porušenie. Po vypočutí musí lekár zaznamenať popis srdcových ozvov do tabuľky pacienta.

Zvuky srdca, ktoré stratili jasnosť rytmu, sa považujú za tlmené. S oslabením hluchých tónov v oblasti všetkých auskultačných bodov vedie k predpokladu nasledujúcich patologických stavov:

• závažné poškodenie myokardu - rozsiahle, zápal srdcového svalu, proliferácia spojivového tkaniva jazvy;
• exsudatívna perikarditída;
• poruchy nesúvisiace so srdcovými patológiami, napríklad emfyzém, pneumotorax.

So slabosťou iba jedného tónu na akomkoľvek mieste počúvania sa patologické procesy, ktoré k tomu vedú, presnejšie nazývajú:

• prvý tón bez hlasu, počuť v hornej časti srdca naznačuje zápal srdcového svalu, jeho sklerózu, čiastočnú deštrukciu;
• tlmený druhý tón v oblasti druhého medzirebrového priestoru vpravo hovorí o alebo zúžení ústia aorty;
• tlmený druhý tón v oblasti druhého medzirebrového priestoru vľavo ukazuje nedostatočnosť pľúcnej chlopne.

V tóne srdca sú také zmeny, že im odborníci dávajú jedinečné mená. Napríklad „rytmus prepelíc“ - prvý tón tlieskania sa zmení na druhý obvyklý a potom sa pridá ozvena prvého tónu. Závažné ochorenia myokardu sú vyjadrené v trojčlennom alebo štvorčlennom "rytme cvalu", to znamená, že krv preteká komory, napína steny a vibračné vibrácie vytvárajú ďalšie zvuky.

U detí sa často počujú súčasné zmeny všetkých tónov v rôznych bodoch kvôli zvláštnosti štruktúry ich hrudníka a blízkosti srdca k nemu. To isté možno pozorovať u niektorých dospelých astenického typu.

Počuť typické poruchy:

• vysoký prvý tón v hornej časti srdca objavuje sa so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru, ako aj s;
• vysoký druhý tón v druhom medzirebrovom priestore vľavo indikuje rastúci tlak v pľúcnom obehu, takže dochádza k silnému mávaniu chlopňových cípov;
• vysoký druhý tón v druhom medzirebrovom priestore vpravo ukazuje zvýšenie tlaku v aorte.

Prerušenia srdcového rytmu naznačujú patologické stavy systému ako celku. Nie všetky elektrické signály prechádzajú rovnako hrúbkou myokardu, takže intervaly medzi údermi srdca majú rôznu dĺžku. Pri nekonzistentnej práci predsiení a komôr je počuť "tón pištole" - súčasná kontrakcia štyroch srdcových komôr.

V niektorých prípadoch auskultácia srdca ukazuje oddelenie tónu, to znamená nahradenie dlhého zvuku párom krátkych. Je to spôsobené porušením konzistencie práce svalov a srdcových chlopní.

K oddeleniu prvého srdcového zvuku dochádza z nasledujúcich dôvodov:

• uzavretie trikuspidálnej a mitrálnej chlopne sa vyskytuje v dočasnej medzere;
• kontrakcia predsiení a komôr sa vyskytuje v rôznych časoch a vedie k porušeniu elektrickej vodivosti srdcového svalu.
• Oddelenie 2. srdcovej ozvy nastáva v dôsledku rozdielu v čase buchnutia chlopňových cípov.

Tento stav naznačuje nasledujúce patológie:

• nadmerné zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu;
• proliferácia tkanív ľavej komory so stenózou mitrálnej chlopne.

Pri ischémii srdca sa tón mení v závislosti od štádia ochorenia. Nástup choroby je slabo vyjadrený v poruchách zvuku. V obdobiach medzi útokmi nie sú pozorované odchýlky od normy. Útok je sprevádzaný častým rytmom, ktorý ukazuje, že choroba postupuje a srdcové ozvy u detí a dospelých sa menia.

Lekári venujú pozornosť skutočnosti, že zmeny srdcového tónu nie sú vždy indikátorom kardiovaskulárnych porúch. Stáva sa, že príčinou sa stáva množstvo ochorení iných orgánových systémov. Tlmené tóny, prítomnosť ďalších tónov naznačuje také ochorenia, ako sú endokrinné ochorenia, záškrt. Zvýšenie telesnej teploty je často vyjadrené v rozpore s tónom srdca.

Kompetentný lekár sa pri diagnostikovaní choroby vždy snaží zhromaždiť kompletnú anamnézu. Okrem počúvania ozvov srdca robí rozhovor s pacientom, starostlivo si prezerá jeho kartu, predpisuje ďalšie vyšetrenia podľa údajnej diagnózy.

Auskultácia srdca sa zvyčajne vykonáva postupne: v ľahu na chrbte (na chrbte), v stojacej polohe pacienta a tiež po fyzickej aktivite (gymnastika). Aby zvuky dychu nerušili počúvanie zvukov srdcového pôvodu, pred počúvaním je potrebné vyzvať pacienta, aby sa nadýchol, úplne vydýchol a následne zadržal dych vo výdychovej polohe. Táto technika je obzvlášť dôležitá pre začiatočníkov v štúdiu auskultácie.

Auskultácia srdca sa uprednostňuje priemerným spôsobom pomocou stetoskopu. Vzhľadom na to, že jednotlivé miesta počúvania srdca sa nachádzajú vo veľmi malej vzdialenosti od seba, vo výnimočných prípadoch sa na doplnenie priemernej používa priama auskultácia uchom. Pre správne posúdenie auskultačných údajov je potrebné poznať miesta projekcie srdcových chlopní na hrudnej stene a miesta ich najlepšieho počúvania, pretože zvukové vibrácie závisia nielen od blízkosti chlopňového aparátu, ale aj od vedenie týchto vibrácií prietokom krvi.

Projekcia chlopní na hrudi:
1. Chlopňa pľúcneho kmeňa leží za chrupavkou III ľavého rebra blízko samotnej hrudnej kosti a čiastočne za ňou;
2. Aortálna chlopňa leží za hrudnou kosťou priamo pod a hlbšie ako otvor pľúcneho kmeňa;
3. Mitrálna chlopňa sa premieta v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky IV ľavého rebra;
4. Trikuspidálna chlopňa leží za hrudnou kosťou takmer v strede medzi miestami úponu chrupaviek V pravého a III ľavého rebra.
U zdravých ľudí sú počas auskultácie srdca dobre počuť dva tóny: tón I, ktorý sa vyskytuje počas obdobia systoly, je systolický a tón II, ktorý sa vyskytuje počas obdobia diastoly, je diastolický.

Začínajúci lekári si musia zvyknúť systematicky venovať pozornosť všetkým znakom zvukových javov a prestávok. Prvou úlohou je orientačná definícia prvého tónu, keďže ním začína zvukový cyklus srdcovej kontrakcie. Potom v sekvenčnom poradí zaznejú všetky štyri srdcové diery.

Miesta počúvania:
Tón mitrálnej chlopne je najzreteľnejšie počuť na srdcovom vrchole (1,5 - 2,0 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie), chlopňa pulmonálnej artérie - v II ľavom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, tonus aorty - pri. okraj hrudnej kosti v II pravom medzirebrovom priestore, trikuspidálna chlopňa - na dne xiphoidného výbežku hrudnej kosti; aortálna chlopňa je tiež auskultovaná v mieste pripojenia III-IV rebier - Botkin-Erbov bod (V auskultačný bod). Počúvanie ventilov sa vykonáva v uvedenom poradí, ktoré zodpovedá klesajúcej frekvencii ich porážky.
Pre každého výskumníka je potrebné určiť:
1. sila alebo čistota tónov;

2. timbre tónov;

3. frekvencia,

5. prítomnosť alebo neprítomnosť hluku.

Pri počúvaní zdravého srdca sa ozývajú dva tóny, ktoré sa pravidelne nahrádzajú. Keď začneme auskultáciu srdca zhora, počujeme:

1. krátky, silnejší zvuk - prvý tón,

2. krátka prvá pauza,

3. slabší a ešte kratší zvuk - druhý tón

4. druhá pauza, dvakrát dlhšia ako prvá.

Prvý tón, na rozdiel od druhého, je o niečo dlhší, má nižší tón, silnejší v hornej časti, slabší v základni a zhoduje sa s vrcholovým úderom. Pre začiatočníkov je vhodnejšie rozlíšiť prvý tón od druhého so zameraním na krátku pauzu, to znamená, že sa riadi tým, že prvý tón zaznie pred ním, alebo inými slovami, po prvom tóne nasleduje krátka pauza. . V prípade častého srdcového rytmu, kedy nie je možné jasne rozlíšiť tóny, je potrebné pri počúvaní priložiť prsty pravej ruky na miesto tepu (alebo ku krčnej tepne na krku). . Prvým bude tón, ktorý sa zhoduje s tlakom (alebo s pulzom na krčnej tepne). Nie je možné určiť prvý tón pulzom na radiálnej artérii, pretože druhý je oneskorený vo vzťahu k prvému srdcovému zvuku.

Prvý tón Skladá sa zo 4 hlavných komponentov:

1. Predsieňový komponent- spojené s kolísaním myokardu predsiení. Systola predsiení predchádza systole komôr, takže normálne sa táto zložka spája s prvým tónom a tvorí jeho počiatočnú fázu.

2. Komponent ventilu- kolísanie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze kontrakcie. Veľkosť oscilácie cípov týchto chlopní je ovplyvnená intraventrikulárnym tlakom, ktorý zase závisí od rýchlosti kontrakcie komôr.

3. Svalová zložka - vyskytuje sa aj pri kontrakcii komôr a vzniká v dôsledku kolísania myokardu.

4. Cievna zložka- Vzniká v dôsledku kolísania počiatočných úsekov aorty a pľúcneho kmeňa počas obdobia vypudzovania krvi zo srdca.

druhý tón, vznikajúce na začiatku diastoly, tvoria ho 2 hlavné zložky:
1. Komponent ventilu- buchnutie hrbolčekov aortálnej a pulmonálnej chlopne.
2. Cievna zložka- kolísanie stien aorty a kmeňa pľúcnice.

Tretí tón v dôsledku výkyvov, ktoré sa objavujú pri rýchlej relaxácii komôr, pod vplyvom prietoku krvi, vylievania z predsiení. Tento tón možno počuť u zdravých ľudí, hlavne u mladých ľudí a dospievajúcich. Vníma sa ako slabý, nízky a tlmený zvuk na začiatku diastoly po 0,12-0,15 s od začiatku druhého tónu.

štvrtý tón predchádza prvému tónu a závisí od kolísania, ku ktorému dochádza pri kontrakcii predsiení. Pre deti a dospievajúcich sa považuje za fyziologický, jeho vzhľad u dospelých je patologický.

Tretí a štvrtý tón je lepšie počuť pri priamej auskultácii, sú jasne identifikované pri registrácii fonokardiogramu. Detekcia týchto tónov u starších ľudí spravidla naznačuje vážne poškodenie myokardu.

Zmeny srdcových zvukov

Stlmenie oboch tónov, pozorované pri znížení kontraktility srdcového svalu, môže byť aj pod vplyvom extrakardiálnych príčin (nadmerný podkožný tuk, anasarka, výrazný rozvoj prsných žliaz u žien, výrazný rozvoj svalov hrudníka, emfyzém, nahromadenie tekutina v dutine srdcového vaku: a tiež v dôsledku lézií samotného srdca (myokarditída, kardioskleróza, v dôsledku dekompenzácie pri rôznych srdcových ochoreniach).

Posilnenie oboch tónov srdca závisí od množstva extrakardiálnych príčin (štíhly hrudník, retrakcia okrajov pľúc, nádory zadného mediastína) a možno ju pozorovať pri tyreotoxikóze, horúčke a niektorých intoxikáciách, ako je kofeín.

Častejšie dochádza k zmene jedného z tónov, čo je obzvlášť dôležité pri diagnostike srdcových ochorení.

Oslabenie prvého tónu na srdcovom vrchole sa pozoruje s insuficienciou mitrálnej a aortálnej chlopne (v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní počas systoly), so zúžením aortálneho otvoru a s difúznymi léziami myokardu (v dôsledku dystrofie, kardiosklerózy, myokarditídy) s infarkt myokardu.

Pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne a chlopne pľúcneho kmeňa sa na báze xiphoidného procesu pozoruje oslabenie prvého tónu v dôsledku oslabenia svalových a chlopňových komponentov týchto chlopní. Oslabený prvý zvuk na aorte je jedným z charakteristických akustických príznakov insuficiencie aortálnej semilunárnej chlopne. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku nad úroveň ľavej predsiene na konci diastoly, čo prispieva k skoršiemu uzavretiu mitrálnej chlopne a obmedzuje amplitúdu pohybu jej chlopní.

Zosilnenie prvého tónu(tlieskavý tón) na srdcovom vrchole sa pozoruje so znížením plnenia ľavej komory krvou počas diastoly a je jedným z charakteristických znakov stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Dôvodom jeho spevnenia je zhutnenie cípov mitrálnej chlopne v dôsledku ich fibrotických zmien. Tieto konštrukčné vlastnosti ventilu určujú zmenu frekvenčno-amplitúdových charakteristík prvého tónu. Je známe, že husté tkanivá vytvárajú zvuky s vyššou frekvenciou. Prvý tón ("Strazheskoho delový tón") je obzvlášť hlasný pri úplnej atrioventrikulárnej blokáde srdca, kedy dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Posilnenie prvého tónu na báze xiphoidného procesu sa pozoruje pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru; možno ju pozorovať aj pri tachykardii a extrasystole.

Oslabenie druhého tónu nad aortálnou chlopňou sa pozoruje s jej nedostatočnosťou alebo v dôsledku čiastočnej alebo úplnej deštrukcie hrotov aortálnej chlopne (v druhom prípade môže úplne chýbať tón II) alebo s ich jazvovitým zhutnením. Oslabenie druhého tónu na pľúcnej tepne je zaznamenané s nedostatočnosťou jej ventilu (čo je extrémne zriedkavé) a so znížením tlaku v pľúcnom obehu.

Zosilnenie druhého tónu na aorte sa pozoruje zvýšenie tlaku v systémovom obehu pri ochoreniach sprevádzaných arteriálnou hypertenziou (hypertenzia, glomerulonefritída, polycystické ochorenie obličiek atď.). Pri syfilitickej mezaortitíde sa pozoruje prudko zvýšený druhý tón (clangor). Zvýšenie druhého tonusu na pľúcnej tepne sa zisťuje so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu (mitrálna srdcová choroba), ťažkosťami s krvným obehom v pľúcach (pľúcny emfyzém, pneumoskleróza). Ak je tento tón hlasnejší nad aortou, hovorí sa o prízvuku druhého tónu na aorte, ak je hlasnejší nad kmeňom pľúcnice, hovorí sa o prízvuku tónu II na pľúcnici.

Bifurkácia srdcových zvukov.

Srdcové zvuky, pojmy t viaceré zložky sú vnímané ako jeden zvuk. Za niektorých fyziologických a patologických stavov neexistuje synchronizácia zvuku tých komponentov, ktoré sa podieľajú na tvorbe konkrétneho tónu. Existuje rozdelený tón.

Bifurkácia tónov je výber zložiek, ktoré tvoria tón. Posledné nasledujú za sebou v krátkych intervaloch (po 0,036 s alebo viac). Mechanizmus bifurkácie tónov je spôsobený asynchronizmom v činnosti pravej a ľavej polovice srdca: nesimultánne uzavretie atrioventrikulárnych chlopní vedie k bifurkácii prvého tónu, semilunárne chlopne - k bifurkácii druhého tónu . Bifurkácia tónov môže byť fyziologická a patologická. Fyziologická bifurkácia (štiepenie) I tónu vzniká, keď sa atrioventrikulárne chlopne uzatvárajú asynchrónne. Môže to byť pri hlbokom výdychu, keď v dôsledku zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu krv vstupuje do ľavej predsiene s väčšou silou a zabraňuje včasnému uzavretiu mitrálnej chlopne.

Fyziologický split II tón Prejavuje sa v súvislosti s rôznymi fázami dýchania, keďže pri nádychu a výdychu sa mení krvná náplň ľavej a pravej komory a následne aj trvanie ich systoly a čas zatvárania príslušných chlopní. Bifurkácia druhého tónu je obzvlášť dobre detekovaná pri auskultácii pľúcnej artérie. Fyziologická bifurkácia II tonusu nie je trvalá (nefixná bifurkácia), úzko súvisí s normálnym mechanizmom dýchania (pri nádychu klesá alebo mizne), pričom interval medzi aortálnou a pulmonálnou zložkou je 0,04-0. .

Patologická bifurkácia tónov môže to byť spôsobené nasledujúcimi faktormi:

1. Hemodynamické (zvýšenie systolického objemu jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z ciev);

2. Porušenie intraventrikulárneho vedenia (blokáda nôh Hisovho zväzku);

3. Oslabenie kontraktilnej funkcie myokardu;

4. Ventrikulárny extrasystol.

Patologická bifurkácia I tónu môže byť v rozpore s intraventrikulárnym vedením (pozdĺž nôh Hisovho zväzku) v dôsledku oneskorenia ďalšej kontrakcie jednej z komôr.

Patologická bifurkácia II tón sa pozoruje pri arteriálnej hypertenzii, pri stenóze aortálneho otvoru, keď sa klapky aortálnej chlopne zatvoria neskôr ako pľúcna chlopňa; pri zvýšení tlaku v pľúcnom obehu (s emfyzémom, mitrálnou stenózou a pod.), kedy naopak pľúcna chlopňa zaostáva.

Od rozdvojenia tónov je potrebné odlíšiť vzhľad dodatočné tóny.

Tie obsahujú tón otvárania mitrálnej chlopne, počuť, keď je zúžený ľavý atrioventrikulárny otvor. Mechanizmus jeho výskytu je spojený s náhlym napätím cípov sklerotickej chlopne, ktoré sa pri prechode krvi z ľavej predsiene do ľavej komory nemôžu úplne presunúť na steny komory. Tón otvorenia mitrálnej chlopne nastáva bezprostredne po II tóne po 0,07-0,13 s, počas obdobia diastoly. Najlepšie je počuť na vrchole v kombinácii s inými auskultačnými znakmi mitrálnej stenózy. Vo všeobecnosti ďalší zvuk otvorenia tretej mitrálnej chlopne v kombinácii s hlasným (tlieskaním) prvým zvukom srdca a druhým zvukom srdca tvorí trojčlenný rytmus pripomínajúci prepeličí plač, - prepeličí rytmus.

Trojsemestrálny rytmus zahŕňa aj rytmus cval pripomínajúci tulák cválajúceho koňa. Existuje presystolický cvalový rytmus, ktorý je spôsobený patologickým IV srdcovým zvukom a sumačným cvalovým rytmom, ktorého výskyt je spojený s uložením tónov III a IV; dodatočný tón s týmto rytmom je zvyčajne počuť uprostred diastoly. Cvalový rytmus je počuť pri ťažkom poškodení myokardu (infarkt myokardu, myokarditída, chronická nefritída, hypertenzia atď.).

Pri ťažkej tachykardii dochádza ku skráteniu diastolickej pauzy na veľkosť systolickej. V hornej časti I a II sa tóny stávajú takmer identickými vo zvukovosti, čo slúžilo ako základ pre nazvanie takéhoto auskultačného obrazu kyvadlový rytmus alebo podobne ako srdcový tep plodu, embryokardia. To možno pozorovať pri akútnom zlyhaní srdca, paroxyzmálnej tachykardii, vysokej horúčke atď.

Srdcové šelesty

Hluky sa môžu vyskytnúť vo vnútri srdca (intrakardiálne) aj mimo neho (extrakardiálne).

Hlavnými mechanizmami vzniku intrakardiálnych šelestov sú zmeny veľkosti srdcových otvorov a zmeny rýchlosti prietoku krvi. Ich výskyt môže závisieť od reologických vlastností krvi a niekedy od nepravidelností endokardiálnych chlopní, ako aj od stavu intimy ciev.

Intrakardiálne šelesty sa delia na organické ktoré sú spôsobené anatomickými zmenami otvorov a chlopňového aparátu (získané a vrodené chyby) a anorganické alebo funkčné, vychádzajúce z anatomicky neporušených chlopní a spojené so zmenami v činnosti srdca, so znížením viskozity krvi

Medzipolohu medzi organickými a funkčnými šelestmi zaujímajú šelesty relatívnej svalovej nedostatočnosti chlopní. Relatívny hluk ventilovej nedostatočnosti vzniká pri dilatácii komôr a následne rozšírení atrioventrikulárneho ústia, a preto ho ani nezmenená chlopňa nemôže úplne uzavrieť. So zlepšením kontraktility myokardu môže hluk zmiznúť. Podobný mechanizmus prebieha v rozpore s tónom papilárnych svalov.

Podľa času objavenia sa hluku vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti sa rozlišujú systolické a diastolické srdcové šelesty.

Systolický šelest je počuť medzi tónmi I a D (v krátkej pauze) a diastolický šelest - medzi P a nasledujúcim tónom I (v dlhej pauze). Hluk môže zaberať celú pauzu alebo len jej časť. Podľa hemodynamického pôvodu sa rozlišujú ejekčné šelesty a regurgitačné šelesty.

Systolické šelesty môžu byť organické a funkčné, intenzitou sú zvyčajne silnejšie ako diastolické šelesty.

Systolický šelest Vyskytuje sa, keď krv narazí na prekážku na svojej ceste. Delí sa na dva hlavné typy:

1. Systolický ejekčný šelest(so stenózou ústia aorty alebo pľúcneho kmeňa: pretože počas vypudzovania krvi z komôr dochádza k zúženiu cievy na ceste prietoku krvi);

2. Systolický šelest pri regurgitácii(pri insuficiencii mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne; v týchto prípadoch pri systole komôr krv ide nielen do aorty a kmeňa pľúcnice, ale neúplne prekrytým atrioventrikulárnym otvorom aj späť do predsiení.) Vzniká diastolický šelest. buď pri stenóze atrioventrikulárnych otvorov, pretože pri diastole dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi z predsiení do komôr, alebo pri nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo pulmonálnej chlopne - v dôsledku spätného toku krvi z predsiene. ciev do komôr vo fáze diastoly.

Podľa ich vlastností sa zvuky rozlišujú:

1. timbrom (mäkkým, fúkaním; alebo drsným, škrabaním, pílením);

2. podľa trvania (krátke a dlhé),

3. podľa hlasitosti (tiché a hlasné);

4. intenzitou v dynamike (zníženie alebo zvýšenie hluku);

MIESTA NAJLEPŠIEHO POČUVANIE A VODIVOSTI HLUKU:

Hluky sa ozývajú nielen na klasických miestach počúvania tónov, ale aj v určitej vzdialenosti od nich, najmä pozdĺž cesty prietoku krvi. So stenózou aorty hluk je vedený do karotíd a iných veľkých tepien a je dokonca auskultovaný na chrbte na úrovni I-III hrudných stavcov. Šelest pri nedostatočnosti aortálnej chlopne vykonávané, naopak, do komory, t.j. vľavo dole a miesto počúvania prechádza pozdĺž tejto línie k hrudnej kosti, k jej ľavému okraju, v mieste úponu tretej rebrovej chrupavky. V počiatočných štádiách poškodenia aortálnych chlopní, napríklad pri reumatickej endokarditíde, sa jemný diastolický šelest spravidla nepočuje na obvyklom mieste (druhý medzirebrový priestor vpravo), ale iba na ľavom okraji hrudná kosť v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore – v takzvanom piatom bode. Hluk v dôsledku nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne nesené až do druhého medzirebrového priestoru alebo doľava do podpazušia. S nedostatočnosťou komorového septa hluk sa šíri cez hrudnú kosť zľava doprava.

Všetky vodivé zvuky strácajú silu v pomere k druhej mocnine vzdialenosti; táto okolnosť pomáha pochopiť ich lokalizáciu. V prítomnosti nedostatočnosti mitrálnej chlopne a stenózy aortálneho otvoru, my, idúc zhora pozdĺž čiary spájajúcej miesta ich počúvania, budeme počuť najskôr klesajúci hluk morálnej nedostatočnosti a potom silnejúci hluk aortálnej stenózy. Len presystolický šum pri mitrálnej stenóze má veľmi malý rozsah distribúcie; niekedy sa auskultuje vo veľmi obmedzenej oblasti.

V suprasternálnej jamke sú dobre počuteľné systolické šelesty aortálneho pôvodu (zúženie úst, nepravidelnosti steny aorty a pod.). Pri výraznom rozšírení ľavej predsiene sa niekedy vľavo od chrbtice na úrovni hrudných stavcov VI-VII ozýva systolický šelest mitrálnej insuficiencie.

diastolické šelesty ,

podľa toho, v ktorej časti diastoly sa vyskytuje, sa delia na protodiastolické (na začiatku diastoly, gr. protos - prvý), mezodiastolické (zaberajú len stred diastoly, gr. mesos - stred) a presystolické alebo telediastolické (pri. koniec diastoly, zvyšujúci sa na šum prvého tónu, grécky telos - koniec). Prevažná väčšina diastolických šelestov je organická. Iba v niektorých prípadoch ich možno počuť bez prítomnosti organického poškodenia ventilov a otvorov.

Funkčné diastolické šelesty.

Existujú funkčné presystolické pazúrikový hluk keď pri insuficiencii aortálnej chlopne reverzná vlna krvi zdvihne cíp mravnej chlopne, zúži ľavý atrioventrikulárny otvor, čím sa vytvorí relatívna mitrálna stenóza. mezodiastolický Coombsov hluk sa môže vyskytnúť na začiatku záchvatu reumatizmu v dôsledku edému ľavého atrioventrikulárneho ústia a výskytu jeho relatívnej stenózy. Pri odstraňovaní exsudatívnej fázy môže hluk zmiznúť. Graham-Stále hluk možno určiť v diastole nad pľúcnou tepnou, keď stagnácia v malom kruhu spôsobuje natiahnutie a expanziu pľúcnej tepny, v súvislosti s ktorou dochádza k relatívnej nedostatočnosti jej chlopne.

Ak je hluk, je potrebné určiť jeho vzťah k fázam srdcovej činnosti (systolická alebo diastolická), objasniť miesto jeho najlepšieho počúvania (epicentrum), vodivosť, silu, variabilitu a charakter.

Charakteristika šelestov pri niektorých srdcových chybách.

nedostatočnosť mitrálnej chlopne charakterizovaný prítomnosťou systolického šelestu na srdcovom hrote, ktorý je počuť spolu s oslabeným tónom I alebo namiesto neho, ku koncu systoly klesá, je dosť ostrý, drsný, dobre vedený do podpazušia, lepšie počuteľný v polohe pacienta na ľavej strane.

O stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia hluk sa vyskytuje v mezodiastole, má stúpajúci charakter (crescendo) je počuť na vrchole, nie je nikde vedený. Často končí tlieskaním I. Je lepšie definovaný v polohe pacienta na ľavej strane. Presystolický hluk, tón tlieskania I a „dvojitý“ II-nd dávajú typickú melódiu mitrálnej stenózy.

O nedostatočnosť aortálnej chlopne diastolický šelest začína bezprostredne po tóne II, v protodiastole, ku koncu postupne klesajúci (decrescendo), lepšie auskultovaný v 5. bode, menej výrazný v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, vykonávaný na srdcovom hrote, šelest je jemný, lepšie počuteľný pri zadržaní dychu po hlbokom nádychu. Najlepšie je počuť v stoji pacienta, najmä keď je trup predklonený.

V prípadoch aortálna stenóza systolický šelest je počuť v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti. Je veľmi ostrý, drsný, tlmí tón I, je počúvaný počas celej systoly a je najviac vodivý, dobre počúvateľný na cievach krku, na chrbte pozdĺž chrbtice.

O nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne Maximálny zvuk hluku je určený na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Pri organickom poškodení chlopne je systolický šelest drsný, jasný, pri relatívnej chlopňovej nedostatočnosti je mäkší, fúkajúci.

Zo zriedkavejších defektov, pri ktorých sa určuje systolický šelest, uveďte stenóza ústia pľúcnej tepny(maximum jej ozvučenia je v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, vedie sa do ľavej kľúčnej kosti a do ľavej polovice krku); štrbina botalského kanála(systolo-diastolický šelest v 3-4 medzirebrových priestoroch); defekt komorového septa(v 4. medzirebrovom priestore, trochu smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti, sa vykonáva vo forme „lúčov kolies“ - z epicentra hluku v kruhu, hlasný, ostrý v zafarbení).

Extrakardiálne (extrakardiálne) šelesty.

Hluky sa môžu vyskytovať nielen vo vnútri srdca, ale aj mimo neho, synchrónne so srdcovými kontrakciami. Rozlišujte medzi perikardiálnym šelestom alebo perikardiálnym trecím šelestom a pleuroperikardiálnym trecím šelestom.

Perikardiálny šelest ozýva sa najmä v dôsledku zápalových javov v osrdcovníku, pri infarkte myokardu, pri tuberkulóze s ukladaním fibrínu atď. Hluk perikardiálneho trenia je charakterizovaný:

1. Je buď sotva znateľný, alebo veľmi hrubý, pri priamom počúvaní niekedy dokonca spôsobuje nepohodlie, pretože je počuť priamo pod uchom,

2. Hluk je spojený s fázami srdcovej činnosti, ale nie presne: prechádza zo systoly do diastoly a naopak (v systole je zvyčajne silnejší);

3. Takmer nikdy nevyžaruje,

4. Variabilné v mieste a čase;

5. Pri predklone, v stoji na štyroch a pri stlačení stetoskopom sa hluk zvyšuje.

Spolu s perikardiálnym šelestom sa rozlišuje falošný perikardiálny (pleuroperikardiálny) trecí hluk spojený so suchou pleurézou častí pleury priľahlých k srdcu, najmä vľavo. Srdcové kontrakcie, zvyšujúce kontakt perikardu a pleury, prispievajú k vzniku trecieho hluku. Rozdiel od skutočného perikardiálneho šelestu je v tom, že je počuť iba pri hlbokom dýchaní, zosilnený počas nádychu a lokalizovaný hlavne na ľavom okraji srdca.

Kardiopulmonálne šelesty vznikajú do častí pľúc priľahlých k srdcu, narovnávajú sa počas systoly v dôsledku zníženia objemu srdca. Vzduch, ktorý preniká do tejto časti pľúc, dáva v prírode vezikulárny hluk ("vezikulárne dýchanie") a systolický v čase.

Auskultácia tepien a žíl.

U zdravého človeka môžete počúvať tóny na stredne veľkých tepnách (krčná, podkľúčová, stehenná atď.). Rovnako ako v srdci, často sa na nich ozývajú dva tóny. Tepny sú predbežne prehmatané, potom je pripojený lievik stetoskopu, ktorý sa snaží nestláčať cievu, aby sa zabránilo výskytu stenózneho šumu.

Normálne sú na krčných a podkľúčových tepnách počuť dva tóny (systolický a diastolický). Na stehennej tepne je počuť iba prvý, systolický tón. V oboch prípadoch je prvý tón čiastočne drôtový, čiastočne vytvorený v mieste auskultácie. Druhý tón je úplne vedený z polmesačných chlopní.

Krčná tepna sa ozýva na úrovni hrtana z vnútornej strany m. Stemo-cleido-mastoidei a subclavian - na vonkajšej strane, bezprostredne nad kľúčnou kosťou alebo pod kľúčnou kosťou v jej vonkajšej tretine. Počúvanie iných tepien nedáva tóny.

Pri insuficiencii aortálnej chlopne s výrazným rýchlym pulzom (pulsus celer) možno tóny počuť aj nad tepnami, kde ich väčšinou nepočuť – nad brušnou aortou, brachiálnymi, radiálnymi tepnami. Nad stehennou tepnou s týmto defektom sú niekedy počuť dva tóny ( Traubeov dvojitý tón), v dôsledku prudkých výkyvov cievnej steny vo fáze systoly aj v diastole. Okrem toho sa môžu vyskytnúť tóny v periférnych artériách s výraznou hypertrofiou ľavej komory a tyreotoxikózou v dôsledku zvýšenej vaskulárnej pulzácie.

Hluky počuť aj nad tepnami. Toto sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

1. Drôtový prietok krvi pri aortálnej stenóze, ateroskleróze so zmenami intimy a aneuryzmami;

2. Systolický, spojený so znížením viskozity krvi a zvýšením rýchlosti prietoku krvi (s anémiou, horúčkou, tyreotoxikózou;

3. Lokálne - pri stlačení tepny zvonku (napríklad pleurálnymi stehmi okolo podkľúčovej tepny), jej sklerotickej stenóze, alebo naopak s jej aneuryzmou;

4. pri nedostatočnosti aortálnej chlopne na stehennej tepne pri jej miernom stlačení sa ozve. dvojitý Vinogradov-Durozierov hluk, v prvej fáze spôsobenej stlačeným stetoskopom, v druhej pravdepodobne spätným tokom krvi.

Pri počúvaní žíl používajú výlučne auskultáciu bulbu krčnej žily nad kľúčnou kosťou, častejšie vpravo. Stetoskop musí byť umiestnený veľmi opatrne, aby sa predišlo kompresnému hluku. So znížením viskozity krvi, v dôsledku zvýšenia prietoku krvi u pacientov s anémiou, je tu počuť hluk, nepretržite, takmer bez ohľadu na srdcové kontrakcie. Od prírody je hudobný a nízky a nazýva sa „hluk vrcholu“. Tento hluk je lepšie počuť pri otáčaní hlavy v opačnom smere. Tento hluk nemá žiadnu zvláštnu diagnostickú hodnotu, najmä preto, že ho možno zriedkavo pozorovať u zdravých ľudí.

Na záver treba poznamenať, že na to, aby človek počul srdce, sa ho musí naučiť počúvať. Najprv je potrebné opakovane počúvať zdravých ľudí s pomalou srdcovou frekvenciou, potom s tachykardiou, potom s fibriláciou predsiení, pričom si kladieme za úlohu rozlišovať tóny. Postupne, ako sa získavajú skúsenosti, musí byť analytická metóda štúdia srdcovej melódie nahradená syntetickou, keď sú všetky zvukové príznaky jedného alebo druhého. iná chyba je vnímaná ako celok, čo urýchľuje diagnostický proces. V zložitých prípadoch by sme sa však mali pokúsiť spojiť tieto dva prístupy k štúdiu akustických javov srdca. Pre začínajúcich lekárov sa za veľmi užitočný považuje podrobný slovný popis srdcovej melódie každého pacienta, produkovaný v určitom poradí, pričom sa opakuje postupnosť auskultácie. Popis by mal obsahovať popis srdcových ozvov vo všetkých bodoch počúvania, ako aj hlavné vlastnosti hluku. Je vhodné použiť grafické znázornenie srdcovej melódie používanej na klinikách. Obe tieto metódy sú zamerané na vypestovanie návyku systematickej auskultácie.

Sebavzdelávanie auskultácie by sa malo cvičiť tvrdohlavo, bez toho, aby sme boli najskôr rozrušení nevyhnutnými zlyhaniami. Malo by sa pamätať na to, že "obdobie učenia auskultácie trvá celý život."

Keď srdce pracuje, v jeho komorách a hlavných cievach periodicky dochádza k poklesu tlaku (tlakový gradient), čo prispieva k otváraniu a zatváraniu srdcových chlopní. Práca chlopní, napätie svalových štruktúr a hlavných ciev v období vypudzovania krvi z komôr vytvárajú zodpovedajúce výkyvy, ktoré auskultatívne vnímame ako tóny (obr. 331). V podstate nejde o tóny, ale o zvuky – aperiodické, rôznofrekvenčné kmity. Ale v domácej medicíne sa zvyčajne nazývajú tóny. Z praktických dôvodov je to výhodné, pretože nedochádza k zámene medzi srdcovými zvukmi a šelestmi, ktoré sa vyskytujú pri srdcových chybách.
Otváranie srdcových chlopní je sprevádzané objavením sa nízkofrekvenčných vibrácií, ktoré naše ucho nevníma, ale keď

Keď sa chlopne zatvoria, vždy dochádza k vysokofrekvenčným osciláciám, ktoré počúvame vo forme srdcových zvukov.
Vznikajúce tóny sú jednoznačne spojené s fázami srdcovej činnosti – so systolou a diastolou komôr.
Systola komôr má niekoľko fáz (obr. 332):

nye ciev vedie k otvoreniu semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny;

• ejekčná fáza – začína bezprostredne po otvorení chlopní aorty a pľúcnice, sila kontrakcie komôr sa ku koncu ejekčnej fázy zvyšuje, krv je vypudzovaná z komôr do hlavných ciev.

Komorová diastola začína po skončení ejekčnej periódy fázou izometrickej (izovolumickej) relaxácie komôr, počas ktorej tlak v komorách klesá, výsledný gradient medzi nízkym tlakom v komorách a vysokým tlakom vo veľkých cievach vyvoláva spätný tok krvi z ciev do komôr, čím sa uzatvárajú semilunárne chlopne aorty a pľúcnice.
Znížený komorový tlak spôsobuje tiché otvorenie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Toto prispieva
tlakový gradient medzi predsieňami a komorami (v predsieňach je to 5-10 mm Hg, v komorách 0-5 mm Hg) V dôsledku tlakového rozdielu sa komory postupne plnia, najskôr rýchlo - fáza rýchleho plnenia komôr potom pomaly - pomalá plniaca fáza alebo diastáza. Pri normálnej srdcovej frekvencii zaberá diastáza väčšinu diastoly. Po diastáze začína fáza aktívneho plnenia komôr v dôsledku predsieňovej kontrakcie - obdobie rýchleho aktívneho diastolického plnenia komôr.Na konci tejto fázy vystupujú hrbolčekové chlopne.
Potom sa cyklus opakuje.
V klinickej praxi sa obe fázy srdcovej aktivity, táto tolu a diastola, zvyčajne delia na určité segmenty alebo obdobia. To je potrebné na pochopenie pôvodu a diferenciácie prídavných tónov a srdcových šelestov.
Zahraniční lekári delia systolu na 3 časti - protosie tola (počiatočná časť systoly), mezosystola - stredná časť a telesystola - konečná časť (Zuckerman, 1963). U nás sa toto delenie takmer nepoužíva, systola sa delí na fyzické segmenty – tretina, polovica alebo celá systola.
V diastole sú 3 obdobia (obr. 333). Rozdelenie je založené na zohľadnení niektorých orientačných bodov na EKG, FCG a sfygmograme zaznamenaných synchrónne:

Ryža. 333. Synchrónny záznam EKG a FCG. Fáza srdcovej činnosti, systola a diastola, referenčné body pre ich počítanie, rozdelenie diastoly do 3 období

• protodiastola, zodpovedá segmentu od II do III tónu (III tón nastáva po 0,12-0,19 s od začiatku tónu); s absenciou

1. tón, koniec protodiastoly môže byť bod umiestnený v strede vzdialenosti medzi II tónom a začiatkom presystoly; protodiastola zahŕňa obdobie izometrickej relaxácie komôr a ich rýchle pasívne plnenie;

• mezodiastola, leží medzi protodiastolou a presystolou, čo približne zodpovedá fáze pomalého plnenia komôr;
• presystola, záverečná časť diastoly, určuje sa od začiatku vlny P na EKG po vlnu Q a zodpovedá obdobiu rýchleho aktívneho plnenia komôr v dôsledku kontrakcie (systoly) predsiení.

Klinické charakteristiky tónov
Pri auskultácii srdca na vrchole a na báze xiphoidného procesu sa ozývajú 2 tóny, s dôrazom na prvý (obr. 334).
/ systole diastole / systole diastole
Tam ta tam ta
I tón II tón I tón II tón
Tóny sú oddelené tichými periódami:

• systola (systolická pauza) tiché vypudenie krvi z komôr;
• diastola (diastolická pauza) tiché plnenie komôr. Prvá tichá perióda je krátka, druhá - o 1/3-1/2 viac ako prvá. Rozdiel v trvaní systoly a diastoly závisí od srdcovej frekvencie, čím častejšie sa srdce sťahuje, tým je medzi nimi menší rozdiel.

Prvá, hlasnejšia slabika (Tam) zodpovedá tónu I. Prvý tón sa objavuje na začiatku komorovej systoly po dlhšej pauze. Preto sa nazýva systolický. Jeho trvanie je 0,09-0,12 s, je nízkeho zafarbenia, hlasnejšie na vrchole ako na hrudnej kosti v blízkosti výbežku xiphoide, čo je spôsobené väčším systolickým napätím ľavej komory a povrchovejším umiestnením vrcholu. Na základni xiphoidného procesu je tón I menej hlasný ako na vrchole.

I TONE II tón

Základňa

tip
Nadácia - -
Ryža. 334. Fonokardiogram a schéma normálnych tónov pri počúvaní pia na vrchole a báze srdca
Výška kmitov a tyčí sa odráža! zvukovosť (hlasitosť) tygt a krátka pauza - systola, dlhá - diastola.
Pri počúvaní srdca na báze v II medzirebrovom priestore vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti sa po krátkej auskultačnej pauze (systola komory) ozývajú aj 2 tóny, ale s dôrazom na druhú slabiku, hlasnejšie. .
systola / diastola systola / diastola
tam ta tam ta
I tón II tón I tón II tón
Znejúca druhá slabika zodpovedá druhému tónu. Druhý tón vznikol ^ i na začiatku diastoly, preto sa nazýva diastolický tón (gt; a kratší (0,05-0,07 s) ako prvý tón, vyšší.
Auskultačné ozvučenie tónu II na aorte a pľúcnej tepne je rovnaké, hoci tlak v pľúcnej tepne je výrazne nižší ako v aorte. Podobnosť zvuku sa vysvetľuje skutočnosťou, že klany pľúcnej tepny ležia povrchnejšie, bližšie k hrudnej stene, zatiaľ čo aortálne chlopne sú od nej vzdialené.

Mechanizmus výskytu tónov I a I, III a IV
Pri výskyte prvého tónu zohráva vedúcu úlohu tri faktory:

• kolísanie napätých cípov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na začiatku systoly vo fáze izometrického komorového napätia, keď sú všetky chlopne zatvorené;
• kolísanie svalov komôr, septa, papilárnych svalov, akordov počas obdobia izometrického napätia;
• kolísanie počiatočných úsekov aorty a pľúcnice na začiatku obdobia vypudzovania krvi z komôr.

Druhý tón vzniká na začiatku diastoly uzavretím chlopní aorty a pľúcnice spätným tokom krvi z ciev do komôr, ktoré sú v stave relaxácie. Nevýznamnú úlohu pri výskyte druhého tónu má vibrácia stien aorty a pľúcnej tepny spôsobená rovnakým spätným prietokom krvi Tretí tón. Fyziologický tón III je počuť u detí, dospievajúcich a mladých ľudí s astenickou postavou. Jeho výskyt u inej kategórie pacientov, u ľudí v strednom veku a ešte viac vo vyšších vekových skupinách, naznačuje potrebu hĺbkového kardiologického vyšetrenia. Tón III zaznie krátko (po 0,12-0,15 s) po tóne II. Nachádza sa v protodiastole a vníma sa ako ozvena tónu II (obr. 335).

Ryža. 335. Tretí fyziologický tón.

Tretí tón vzniká v dôsledku vibrácií stien komôr pri ich rýchlom pasívnom plnení krvou na začiatku diastoly. Hlavnou podmienkou pre vznik tónu III je vysoký tón a elasticita myokardu, ktorý je prítomný u detí a mladých ľudí.
III tón má nízky timbre, je tichý, krátky (0,03-0,06 s). Tretí tón je počuť na srdcovom hrote a nad zónou absolútnej srdcovej tuposti, lepšie keď pacient leží na chrbte, ale častejšie do 1-3 minút po prechode z vertikálnej do horizontálnej polohy. Niekedy ho možno počuť u ležiaceho pacienta s hlbokým výdychom alebo v polohe na ľavom boku. Vo vzpriamenej polohe je tón III počuť veľmi zriedka.
Štvrtý tón. Fyziologický štvrtý tón je počuť aj u dospievajúcich a mladých dospelých, ale veľmi zriedkavo. Vzniká po kontrakcii predsiení v čase rýchleho plnenia komôr a súvisí s chvením stien komôr, ktoré majú vysoký tonus a dobrú elasticitu. Lepší IV tón je počuť v ľahu, pri výdychu. Miesto počúvania je vrchol.

1. tón je vnímaný ako krátky (0,03-0,10 s), tichý zvuk bezprostredne pred prvým tónom, teda na konci diastoly znie melódia srdca takto (obr. 336):

(ta) /

Ryža. 336. Štvrtý fyziologický tón.

Na phonokardiograme má IV tón 2-3 oscilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sa vyskytujú 0,08-0,15 s od začiatku vlny P na EKG.
Hlavné vlastnosti tónov I, II, 111, IV sú stručne uvedené v tabuľke. desať.
Tabuľka 10. Hlavné znaky normálnych srdcových zvukov

znamenia	1 1011	II jún	Som chorý	IV tón
Miesta najlepšieho počúvania	tip	Základňa	Vrchol alebo bližšie k 1 rude	tip
Vzťah k srdcovým fázam	Syčanie na začiatku systoly po veľkej auskultačnej pauze po diastole	V *nikdy na začiatku diastoly po malej auskultačnej labke; 1 - po systole	Vyskytuje sa na začiatku diastoly krátko po druhom tóne	Vyskytuje sa na konci diastoly pred tónom I
Kontinuálne ib	0,09 0,12 s	0,05 0,07 s	0,03 - 0,06 s	0,03-0,10 s
Hodina je charakteristickejšia ako	30-120 Hz	70-150 Hz	10 70 Hz	70-100 Hz
Auskultačné charakteristiky	Hlasné, nízke, dlhé, v hornej časti hlasnejšie	Hlasné, vysoké, krátke, hlasnejšie v základni		Tichý, hluchý, nízky, krátky
Náhoda s apex beatom	zápasy	11. zápas	Nezhoduje sa	Nezhoduje sa

Najdôležitejším prvkom kvalifikovanej auskultácie srdca je schopnosť rozlíšiť I tón od II (tab. 10), správne určiť fázy srdcovej činnosti - systolu a diastolu, správne korelovať prídavné tóny a zvuky k fázam srdcovej činnosti. To všetko je základom pre klinickú diagnostiku zdravého alebo chorého srdca. Ak je ťažké rozlíšiť medzi tónmi I a II pri auskultácii, potom sa použije metóda súčasnej auskultácie srdca a palpácie tepu na vrchole. Za týmto účelom musí byť fonendoskop posunutý zhora smerom k hrudnej kosti a ďalej

nastavte hornú časť 2 prstami pravej ruky. Tón zhodný s vrcholovým úderom je tón I. V prípade, že vrcholový tep nie je hmatateľný, riadia sa pulzáciou krčnej tepny. Fonendoskop je umiestnený na vrchole srdca a 2 prsty pravej ruky na krčnej tepne v krčnej tepne, ale bez toho, aby ju stlačil. Normálne sa pulzácia krčnej tepny takmer zhoduje s prvým tónom, oneskorením len 0,1 s. Zameranie na pulzáciu radiálnej artérie je menej spoľahlivé, pretože toto oneskorenie sa zvyšuje na 0,15-0,24 s.
Ak chcete rozlíšiť medzi tónmi I a II, musíte sa zamerať na:

• miesto počúvania: I tón je počutý a charakterizovaný kvalitami v hornej časti, II tón - v spodnej časti srdca,
• pomer tónov k auskultačným pauzám, to znamená k fázam srdcovej činnosti: I nasleduje po dlhej auskultačnej pauze (diastola), II - po krátkej (systola);
• hlasitosť: I rut je hlasnejšia v hornej časti, II tón - v spodnej časti srdca;
• výška tónov: I tón je bolsovo nízky, hluchý, II koľaj je vyšší, zvučný;
• trvanie: I top je dlhší, II tón je kratší;
• koincidencia s vrcholovým tepom: 1. tón sa zhoduje s vrcholovým tepom, 2. tón sa nezhoduje, ozýva sa v momente neprítomnosti vrcholového tepu a pulzu krčnej tepny.

Pri vysokej srdcovej frekvencii (emocionálna, fyzická ostrosť) je často ťažké alebo dokonca nemožné rozlíšiť vrchol I od vrcholu II aj pri použití techniky apex beat a palpácie krčnej tepny.
Zmena sonority (hlasitosti) srdcových zvukov
Zmena zvučnosti tónov môže byť vo forme zosilnenia alebo zoslabenia (utlmenia) oboch tónov vo všetkých bodoch auskultácie, alebo v jednom z nich, alebo v samostatnom bode počúvania (obr. 337) Všetky dôvody, ktoré prispievajú k zmenu zvučnosti tónov, fyziologickú aj patologickú, možno rozdeliť do 2 skupín

• extrakardiálny;
• srdcový.

Extrakardiálne príčiny:

• fyzický stav tela (dlhotrvajúci odpočinok, fyzický, emocionálny stres);

-D-I

P
1x	t-
U a U p
	p G
0	a a
O

EKG
FKG, tóny Normálne tóny
Posilnenie tónov I a II
Oslabenie I a II tónov
Oslabenie tónu I
Oslabenie I tónu na aorte
Oslabenie I tónu na pľúcnej tepne
Ostré zosilnenie tónu I
Zosilnenie II tónu na aorte (dôraz)
Posilnenie II tónu na pľúcnej tepne (dôraz)

Ryža. 337. Možnosti zmeny sonority srdcových zvukov. Grafický obrázok.

• zhrubnutie alebo stenčenie hrudnej steny;
• stav pľúc (nadúvanie, zhutnenie, tvorba dutín, zvrásnenie);
• stav pohrudnice (plnenie pleurálnej dutiny tekutinou, vzduchom);
• stav žalúdka (veľkosť plynovej bubliny);
• úroveň membrány.

Kardinálne dôvody:

• typ hemodynamiky (hyperkinetická, hypokinetická, jy-kinetická);
• akútna a chronická kardiovaskulárna nedostatočnosť;
• stav osrdcovníka (fúzia listov, plnenie osrdcovníka vzduchom, kvapalinou);
• stav myokardu (hypertrofia, zápal, dystrofia, kardioskleróza);
• stav chlopní (tesnenie, fúzia cípov, zničenie cípov);
• stav hlavných ciev (zúženie, rozšírenie). Na klinike sa zvyčajne rozlišuje niekoľko stupňov zvučnosti tónov:
• hlasné tóny;
• tóny sú veľmi hlasné, zosilnené;
• tlmené tóny - zvučnosť tónov je znížená, oslabená (v prítomnosti pacienta sa nepoužívajú slová "oslabené tóny");
• tlmené tóny - auskultačné sotva vnímateľné tóny;
• tóny nepočuť.

Uvedené charakteristiky tónov sa môžu týkať oboch tónov, jedného tónu, tónu v samostatnom mieste počúvania.
Varianty zvučnosti tónov zdravého človeka
Sonorita srdcových zvukov u zdravých ľudí je výlučne individuálna, čo závisí od viacerých dôvodov.
Hlasné tóny sú počuť u všetkých zdravých jedincov vo veku do 40-50 rokov.
Veľmi hlasné (zosilnené) tóny sa ozývajú u adolescentov, u astenikov s tenkou hrudnou stenou, u vychudnutých jedincov, pri emočnom a fyzickom strese, ktorý je spojený so zrýchlením hemodynamiky. Zvukovosť tónov sa zvyšuje s hlbokým výdychom, predklonom v dôsledku priblíženia srdca k hrudnej stene. Veľmi hlasné tóny sú možné u vzrušujúcich jedincov, ktorí majú hyperkinetický typ hemodynamiky (zvýšenie frekvencie, sily a
frekvencia kontrakcie komôr), to platí najmä pre mnohých mladých ľudí.
Tlmené tóny počuť u hyperstenikov, u jedincov s vysoko vyvinutým svalstvom, nadbytkom telesného tuku, u žien s výrazne vyvinutými mliečnymi žľazami. Dôvodom tlmených tónov je zhrubnutie hrudnej steny. Srdcové ozvy sa tlmia v horizontálnej polohe pacienta počas dlhšieho odpočinku, spánku, s hlbokým nádychom, ktorý je spojený s posunom srdca dozadu, smerom od hrudnej steny a veľkým krytom okrajmi pľúc.
Tóny sú veľmi tlmené - nie sú pozorované u zdravých ľudí.
Zmena zvučnosti jedného z tónov alebo v niektorom z bodov počúvania sa u zdravého človeka pozoruje pomerne zriedkavo Posilnenie tónu II na aorte, to znamená hlasnejší zvuk na aorte v porovnaní s tónom II na aorte. pľúcna tepna, je zaznamenaná s fidologickým, krátkodobým zvýšením krvného tlaku, ku ktorému dochádza pri emočnom a fyzickom strese; zke. Mierne zvýšenie II rut na aorte sa pozoruje u osôb starších ako 40 rokov, najmä u mužov. Je to spôsobené určitým zvýšením krvného tlaku v tomto veku a utesnením aortálnych semilunárnych chlopní. Prevaha znejúceho II tónu na aorte v porovnaní s pľúcnou tepnou alebo naopak sa nazýva prízvuk.
Posilnenie II tónu na pľúcnej tepne v porovnaní s II tónom na aorte sa pozoruje u dospievajúcich (fyziologický prízvuk). Je to spôsobené tým, že pľúcna tepna u detí a dospievajúcich leží bližšie k hrudnej stene ako aorta, v pľúcnej tepne dospievajúcich je krvný tlak o niečo vyšší ako u dospelých. Posilnenie tónu II na pľúcnej artérii sa objavuje pri inšpirácii, najmä v horizontálnej polohe, čo je spojené so zvýšením prietoku krvi do pravého srdca, zvýšením výronu krvi pravou komorou a následne zvýšením krvný tlak v pľúcnej tepne.
Oslabenie jednotlivých tónov u zdravých ľudí nie je pozorované.
Zmena sonority oboch tónov v patológii
Extrakardiálne príčiny Posilnenie tónov s:

• priblíženie srdca k prednej hrudnej stene (zvrásnenie okrajov pľúc, opuch zadného mediastína, vysoká úroveň bránice);
• rezonancia tónov vo veľkých dutinách pľúc umiestnených vedľa srdca, s ľavostranným pneumotoraxom, zväčšená plynová bublina žalúdka);
• zlepšenie vedenia tónov zhutnenými okrajmi pľúc vedľa srdca.

Oslabenie tónov pri:

• zväčšenie hrúbky hrudnej steny (obezita, opuch podkožného tkaniva v oblasti srdca, podkožný emfyzém, nádor hrudnej steny);
• pokrývanie srdca emfyzematóznymi pľúcami;
• vzdialenosť hrotu srdca od hrudnej steny s ľavostrannou exsudatívnou pleurézou.

Srdcové príčiny Posilnenie tónov s:

• hyperkinetický typ hemodynamiky (neurocirkulačná dystónia, hypertenzia);
• tachykardia akéhokoľvek pôvodu (horúčka, anémia, infekčné choroby, pľúcne choroby atď.),
• I hypertyreóza;
• hromadenie plynov v osrdcovníku (rezonancia).

Oslabenie tónov pri:

• akútna kardiovaskulárna nedostatočnosť;
• poškodenie myokardu (myokarditída, myokardioskleróza, myokardiálna dystrofia);
• poškodenie osrdcovníka (adhezívna perikarditída, exsudatívna perikarditída);
• hypotyreóza.

Srdcové zvuky nie sú počuť s výrazným emfyzémom, s ťažkou myokarditídou, exsudatívnou perikarditídou, v agonickom stave pacienta.
Zmena sonority I alebo II tónu
Zmena zvučnosti jedného z tónov je spôsobená najmä srdcovými príčinami.
Zosilnenie prvého tónu:

• mitrálna stenóza (mápavý I tón), ktorá je spôsobená zníženým krvným plnením ľavej komory, vysokou silou a rýchlosťou kontrakcie poloprázdnej ľavej komory, vysokou rýchlosťou pohybu hrotov mitrálnej chlopne;
• posilnenie I tónu pri extrasystolických kontrakciách (zníženie poloprázdnej komory, veľký stupeň otvorenia chlopne pred systolou);
• "Cannon tone" - ostrý, hlasný samostatný I tón, ktorý sa vyskytuje pri úplnej atrioventrikulárnej blokáde a je spôsobený náhodnou súčasnou kontrakciou predsiení a komôr.

Oslabenie 1. tónu (častejšie ako zosilnenie):

• zničenie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne (neúplné uzavretie chlopní vo fáze izometrickej kontrakcie);
• relatívna nedostatočnosť mitrálnej chlopne;
• nedostatočnosť aortálnej chlopne (nedostatok obdobia uzavretých chlopní);
• myokarditída, kardioskleróza;
• ťažká hypertrofia ľavej komory;
• zníženie elasticity (fibróza), kalcifikácia cípov mitrálnej chlopne;
• atrioventrikulárna blokáda;
• ťažká sínusová bradykardia.

Zmena zvučnosti druhého tónu.
Posilnenie II tónu na aorte:

• sheertension veľkého kruhu krvného obehu akejkoľvek genézy;
• sklerotické tesnenie chlopňových cípov.

Oslabenie II tónu na aorte:

• zničenie aortálnych chlopní (defekt - aortálna insuficiencia);
• zúženie ústia aorty;
• mitrálna stenóza;
• zlyhanie ľavej komory;
• arteriálna hypotenzia.

Posilnenie tónu II na pľúcnej tepne:

• pľúcna hypertenzia akéhokoľvek pôvodu: pľúcne ochorenia, narušená hemodynamika malého kruhu - zúženie, trombóza vetiev pľúcnej tepny, mitrálne chyby, vrodené srdcové chyby, myokarditída, akútny infarkt myokardu.

Oslabenie II tónu na pľúcnej tepne:

• trikuspidálna stenóza alebo nedostatočnosť;
• stenóza chlopní pľúcnej tepny;
• myokardiálna insuficiencia pravej komory.

Charakteristika srdcových zvukov.

Otváranie ventilov nie je sprevádzané výraznými výkyvmi, t.j. takmer potichu a záver sprevádza zložitý auskultačný obraz, ktorý sa považuje za I a II tón.

jatón vzniká, keď sa zatvoria atrioventrikulárne chlopne (mitrálna a trikuspidálna). Hlasnejšie, dlhšie trvajúce. Ide o systolický tón, ktorý je počuť na začiatku systoly.

IItón Vzniká pri zatvorení semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny.

jatón volal systolický a podľa mechanizmu tvorby pozostáva z 4 komponenty:

hlavná zložka- chlopňové, reprezentované amplitúdovými osciláciami, ktoré sú výsledkom pohybu hrotov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na konci diastoly a na začiatku systoly, pričom počiatočná oscilácia sa pozoruje, keď sú hroty mitrálnej chlopne zatvorené, a konečná oscilácia sa pozoruje, keď hrbolčeky trikuspidálnej chlopne sú uzavreté, preto sú mitrálne a trikuspidálne komponenty izolované;

svalová zložka– oscilácie s nízkou amplitúdou sú superponované s osciláciami s vysokou amplitúdou hlavnej zložky ( izometrické komorové napätie, objaví sa asi za 0,02 s. na komponent ventilu a navrstvený na ňom); a tiež vznikajú ako výsledok asynchrónne komorové kontrakcie počas systoly, t.j. v dôsledku kontrakcie papilárnych svalov a medzikomorového septa, ktoré zabezpečujú privretie hrbolkov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne;

cievna zložka- oscilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sa vyskytujú v čase otvárania aortálnych a pľúcnych chlopní v dôsledku vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi pohybujúceho sa z komôr do hlavných ciev na začiatku komorová systola (obdobie exilu). Tieto oscilácie sa vyskytujú za komponentom ventilu asi po 0,02 sekundách;

predsieňový komponent- oscilácie s nízkou amplitúdou vyplývajúce zo systoly predsiení. Táto zložka predchádza chlopňovú zložku I tónu. Zisťuje sa iba v prítomnosti mechanickej systoly predsiení, mizne s fibriláciou predsiení, uzlovým a idioventrikulárnym rytmom, AV blokádou (absencia predsieňovej excitačnej vlny).

IItón volal diastolický a vzniká ako dôsledok zovretia hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pulmonálnej artérie. Začínajú diastolu a končia systolu. Zahŕňa 2 komponentov:

ventilový komponent vzniká v dôsledku pohybu chlopní semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny v momente ich privretia;

cievna zložka spojené s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi smerujúceho do komôr.

Pri analýze srdcových tónov je potrebné ich určiť množstvo, zistiť, aký je tón najprv. Pri normálnej tepovej frekvencii je riešenie tohto problému jasné: I tón nastáva po dlhšej pauze, t.j. diastola, II tón - po krátkej pauze, t.j. systola. Pri tachykardii, najmä u detí, keď sa systola rovná diastole, táto metóda nie je informatívna a používa sa nasledujúca technika: auskultácia v kombinácii s palpáciou pulzu na krčnej tepne; tón, ktorý sa zhoduje s pulznou vlnou je I.

U dospievajúcich a mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou a hyperkinetickým typom hemodynamiky (zvýšená rýchlosť a sila, s fyzickým a psychickým stresom) sa objavujú ďalšie tóny III a IV (fyziologické). Ich vzhľad je spojený s kolísaním stien komôr pod vplyvom krvi pohybujúcej sa z predsiení do komôr počas diastoly komôr.

IIItón - protodiastolický, pretože sa objaví na začiatku diastoly bezprostredne po tóne II. Najlepšie je to počuť pri priamej auskultácii na vrchole srdca. Je to slabý, nízky, krátky zvuk. Je to znak dobrého vývoja myokardu komôr. So zvýšením tonusu komorového myokardu vo fáze rýchleho plnenia v diastole komôr začne myokard oscilovať a vibrovať. Auskultácia cez 0,14 -0,20 po II tóne.

IV tón - presystolický, pretože objaví sa na konci diastoly, predchádza tónu I. Veľmi tichý, krátky zvuk. Počuť ho u jedincov so zvýšeným tonusom komorového myokardu a vzniká v dôsledku kolísania komorového myokardu, keď do nich vstúpi krv vo fáze predsieňovej systoly. Častejšie počuť vo vertikálnej polohe u športovcov a po emočnom strese. Je to spôsobené tým, že predsiene sú citlivé na sympatické vplyvy, preto so zvýšením tonusu sympatického NS dochádza k určitému náskoku predsieňových kontrakcií z komôr, a preto sa štvrtá zložka tónu I začína zmenšovať. počuť oddelene od tónu I a nazýva sa IV tón.

VlastnostijaaIItóny.

I tón je počuť hlasnejšie na vrchole a na trikuspidálnej chlopni na báze xiphoidálneho výbežku na začiatku systoly, teda po dlhšej pauze.

II tón je počuť hlasnejšie na báze - II medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti po krátkej pauze.

I tón je dlhší, ale nižší, trvanie 0,09-0,12 sek.

II tón je vyšší, kratší, trvanie 0,05-0,07 sek.

Tón, ktorý sa zhoduje s vrcholovým úderom a s pulzáciou krčnej tepny, je tón I, tón II sa nezhoduje.

I tón sa nezhoduje s pulzom na periférnych tepnách.

Auskultácia srdca sa vykonáva v nasledujúcich bodoch:

oblasť hrotu srdca, ktorá je určená lokalizáciou tepu hrotu. V tomto bode je počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas prevádzky mitrálnej chlopne;

II medzirebrový priestor, vpravo od hrudnej kosti. Tu je počuť aortálna chlopňa;

II medzirebrový priestor, vľavo od hrudnej kosti. Tu sa auskultuje pľúcna chlopňa;

oblasť xiphoidného procesu. Tu je počuť trikuspidálna chlopňa

bod (zóna) Botkin-Erbe(III-IV medzirebrový priestor 1-1,5 cm laterálne (vľavo) od ľavého okraja hrudnej kosti. Tu sú počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas operácie aortálnej chlopne, menej často - mitrálna a trikuspidálna.

Počas auskultácie sa určujú body maximálneho ozvučenia srdcových tónov:

I tón - oblasť vrcholu srdca (tón I je hlasnejší ako II)

II tón - oblasť spodnej časti srdca.

Zvukovosť tónu II sa porovnáva s ľavou a pravou časťou hrudnej kosti.

U zdravých detí, dospievajúcich, mladých ľudí astenického typu tela dochádza k zvýšeniu tónu II na pľúcnej tepne (tichšie vpravo ako vľavo). S vekom dochádza k zvýšeniu tónu II nad aortou (II medzirebrový priestor vpravo).

Pri auskultácii analyzujte zvukovosť srdcových tónov, čo závisí od súčtu účinku extra- a intrakardiálnych faktorov.

Komu extrakardiálnych faktorov zahŕňajú hrúbku a elasticitu hrudnej steny, vek, polohu tela a intenzitu pľúcnej ventilácie. Zvukové vibrácie sú lepšie vedené cez tenkú elastickú hrudnú stenu. Elasticita je určená vekom. Vo vertikálnej polohe je zvučnosť srdcových tónov väčšia ako vo vodorovnej polohe. Vo výške nádychu sa hlučnosť znižuje, pri výdychu (rovnako ako pri fyzickom a emocionálnom strese) sa zvyšuje.

Medzi extrakardiálne faktory patria patologické procesy extrakardiálneho pôvodu napríklad pri nádore zadného mediastína, pri vysokom postavení bránice (s ascitom, u tehotných žien, s obezitou stredného typu), srdce viac „tlačí“ na prednú stenu hrudníka a zvučností zvyšuje sa počet srdcových zvukov.

Zvukovosť srdcových tónov je ovplyvnená stupňom vzdušnosti pľúcneho tkaniva (veľkosť vzduchovej vrstvy medzi srdcom a hrudnou stenou): pri zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvučnosť srdcových tónov znižuje (s. emfyzém), so znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvyšuje hlučnosť srdcových tónov (s zvrásnením pľúcneho tkaniva, obklopujúceho srdce).

Pri kavitárnom syndróme môžu srdcové tóny získať kovové odtiene (zvýšenie zvuku), ak je dutina veľká a steny sú napäté.

Akumulácia tekutiny v pleurálnom pruhu a v perikardiálnej dutine je sprevádzaná znížením zvukovosti srdcových tónov. V prítomnosti vzduchových dutín v pľúcach, pneumotoraxe, akumulácii vzduchu v perikardiálnej dutine, náraste plynových bublín v žalúdku a plynatosti sa zvyšuje zvučnosť srdcových tónov (v dôsledku rezonancie zvukových vibrácií vo vzduchovej dutine ).

Komu intrakardiálne faktory, ktorý určuje zmenu zvukovosti srdcových tónov u zdravého človeka a pri extrakardiálnej patológii, sa vzťahuje na typ kardiohemodynamiky, ktorý je určený:

povaha neurovegetatívnej regulácie kardiovaskulárneho systému ako celku (pomer tónu sympatického a parasympatického oddelenia ANS);

úroveň fyzickej a duševnej aktivity človeka, prítomnosť chorôb, ktoré ovplyvňujú centrálny a periférny článok hemodynamiky a povaha jeho neurovegetatívnej regulácie.

Prideliť 3 typy hemodynamiky:

eukinetické (normokinetické). Tón sympatického oddelenia ANS a tón parasympatického oddelenia ANS sú vyvážené;

hyperkinetická. Prevláda tón sympatického oddelenia ANS. Charakterizované zvýšením frekvencie, sily a rýchlosti kontrakcie komôr, zvýšením rýchlosti prietoku krvi, ktoré je sprevádzané zvýšením zvukovosti srdcových tónov;

hypokinetická. Prevažuje tonus parasympatického oddelenia ANS. Dochádza k zníženiu sonority srdcových tónov, čo súvisí s poklesom sily a rýchlosti kontrakcie komôr.

Tón ANS sa počas dňa mení. Počas aktívneho času dňa sa zvyšuje tón sympatického oddelenia ANS av noci - parasympatického oddelenia.

S ochorením srdca intrakardiálne faktory zahŕňajú:

zmena rýchlosti a sily kontrakcií komôr so zodpovedajúcou zmenou rýchlosti prietoku krvi;

zmena rýchlosti pohybu chlopní v závislosti nielen od rýchlosti a sily kontrakcií, ale aj od elasticity chlopní, ich pohyblivosti a celistvosti;

dojazdová vzdialenosť lístia - vzdialenosť od ??????? predtým????. Závisí od veľkosti diastolického objemu komôr: čím je väčší, tým je kratšia vzdialenosť behu a naopak;

priemer chlopňového otvoru, stav papilárnych svalov a cievnej steny.

Zmena tónov I a II sa pozoruje s defektmi aorty, s arytmiami, s poruchou AV vedenia.

S aortálnou insuficienciou zvučnosť tónu II klesá v spodnej časti srdca a tón I - v hornej časti srdca. Zníženie zvukovosti druhého tónu je spojené so znížením amplitúdy chlopňového aparátu, čo sa vysvetľuje poruchou chlopní, zmenšením ich povrchu, ako aj neúplným uzavretím chlopní v čase ich buchnutie. Zníženie zvukovostijatóny spojené s poklesom chlopňových oscilácií (oscilácia - amplitúda) tónu I, ktorý sa pozoruje pri závažnej dilatácii ľavej komory pri aortálnej insuficiencii (rozširuje sa aortálny otvor, vzniká relatívna mitrálna insuficiencia). Znižuje sa aj svalová zložka tonusu I, čo je spojené s absenciou obdobia izometrického napätia, pretože neexistuje obdobie úplného uzavretia ventilov.

So stenózou aorty zníženie zvukovosti tónov I a II vo všetkých auskultačných bodoch je spojené s výrazným znížením pohybu krvného toku, čo je zase spôsobené znížením rýchlosti kontrakcie (kontraktility?) pracujúcich komôr proti zúženej aortálnej chlopni. Pri fibrilácii predsiení a bradyarytmii nastáva nerovnomerná zmena zvučnosti tónov spojená so zmenou dĺžky diastoly a so zmenou diastolického objemu komory. S predĺžením trvania diastoly sa objem krvi zvyšuje, čo je sprevádzané zníženie sonority srdcových tónov vo všetkých auskultačných bodoch.

S bradykardiou pozoruje sa diastolické preťaženie, preto je charakteristické zníženie sonority srdcových tónov vo všetkých auskultačných bodoch; s tachykardiou diastolický objem klesá a zvuk stúpa.

S patológiou chlopňového aparátu je možná izolovaná zmena zvučnosti I alebo II tónu.

So stenózou,AVblokádaAVarytmie zvučnosť tónu I sa zvyšuje.

S mitrálnou stenózou Tónujem mávanie. Je to spôsobené zvýšením diastolického objemu ľavej komory a od r. zaťaženie padá na ľavú komoru, existuje nesúlad medzi silou kontrakcií ľavej komory a objemom krvi. Dochádza k nárastu vzdialenosti behu, tk. BCC klesá.

S poklesom elasticity (fibróza, Sanoz) klesá pohyblivosť chlopní, čo vedie k zníženie zvukovostijatóny.

Pri kompletnej AV blokáde, ktorá sa vyznačuje odlišným rytmom predsieňových a komorových kontrakcií, môže nastať situácia, kedy sa predsiene a komory stiahnu súčasne – v tomto prípade je zvýšenie zvukovostijatóny v hornej časti srdca - Strazhesko „delový“ tón.

Izolovaný útlm zvukujatóny pozorované pri organickej a relatívnej mitrálnej a trikuspidálnej insuficiencii, ktorá je charakterizovaná zmenou hrbolčekov týchto chlopní (prekonaný reumatizmus, endokarditída) - deformácia hrbolčekov, ktorá spôsobuje neúplné uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. V dôsledku toho sa pozoruje zníženie amplitúdy kmitov ventilovej zložky prvého tónu.

Pri mitrálnej insuficiencii preto oscilácie mitrálnej chlopne klesajú zvukovosť klesájatóny na vrchole srdca a s trikuspidálnym - na základe xiphoidného procesu.

Úplná deštrukcia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne vedie k vyhynutiejatóny - v hornej časti srdca,IItóny - v oblasti základne xiphoidného procesu.

Izolovaná zmenaIItóny v oblasti srdcovej základne sa pozoruje u zdravých ľudí s extrakardiálnou patológiou a patológiou kardiovaskulárneho systému.

Fyziologická zmena II tón ( zosilnenie zvukovosti) nad pľúcnou tepnou sa pozoruje u detí, dospievajúcich, mladých ľudí, najmä pri fyzickej aktivite (fyziologické zvýšenie tlaku v ICC).

U starších ľudí zosilnenie zvukovostiIIzvuky nad aortou spojené so zvýšením tlaku v BCC s výrazným zhutnením stien krvných ciev (ateroskleróza).

PrízvukIIzvuky nad pľúcnou tepnou pozorované pri patológii vonkajšieho dýchania, mitrálnej stenóze, mitrálnej insuficiencii, dekompenzovanej chorobe aorty.

Oslabenie zvukovostiIItóny nad pľúcnou tepnou sa určuje trikuspidálna insuficiencia.

Zmena hlasitosti srdcových zvukov. Môžu sa vyskytovať v zosilnení alebo zoslabení, môže to byť súčasne pre oba tóny alebo izolovane.

Súčasné zoslabenie oboch tónov. Dôvody:

1. extrakardiálne:

Nadmerný vývoj tuku, mliečnej žľazy, svalov prednej steny hrudníka

Efuzívna ľavostranná perikarditída

Emfyzém

2. intrakardiálna - zníženie kontraktility komorového myokardu - dystrofia myokardu, myokarditída, myokardiopatia, kardioskleróza, perikarditída. Prudký pokles kontraktility myokardu vedie k prudkému oslabeniu prvého tónu, v aorte a LA sa zníži objem prichádzajúcej krvi, čo znamená, že druhý tón zoslabne.

Súčasné zvýšenie hlasitosti:

Tenká hrudná stena

Zvrásnenie okrajov pľúc

Zvýšenie postavenia bránice

Objemové útvary v mediastíne

Zápalová infiltrácia okrajov pľúc priľahlých k srdcu, pretože husté tkanivo lepšie vedie zvuk.

Prítomnosť vzduchových dutín v pľúcach umiestnených v blízkosti srdca

Zvýšenie tonusu sympatického NS, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a tachykardie - emočného vzrušenia, po ťažkej fyzickej námahe, tyreotoxikóze, v počiatočnom štádiu arteriálnej hypertenzie.

Získaťjatóny.

Mitrálna stenóza - mávajúci I tón. Objem krvi sa na konci diastoly v ľavej komore znižuje, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a zhrubnutie cípov mitrálnej chlopne.

Tachykardia

Extrasystol

Fibrilácia predsiení, tachyková forma

Neúplná AV blokáda, kedy sa kontrakcia P-ta zhoduje s kontrakciou F-s – Strazheskoho delový tón.

Oslabeniejatóny:

Insuficiencia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Neprítomnosť p-áno uzavretých chlopní vedie k prudkému oslabeniu chlopne a svalovej zložky

Insuficiencia aortálnej chlopne – do komôr sa počas diastoly dostáva viac krvi – zvýšené predpätie

Stenóza aortálneho ústia - I tonus sa oslabuje v dôsledku ťažkej hypertrofie myokardu ĽK, zníženie rýchlosti kontrakcie myokardu v dôsledku prítomnosti zvýšeného afterloadu

Choroby srdcového svalu sprevádzané znížením kontraktility myokardu (myokarditída, dystrofia, kardioskleróza), ale ak sa srdcový výdaj zníži, zníži sa aj tón II.

Ak je na vrchole tónu I hlasitosť rovná II alebo hlasnejšia ako II tón - oslabenie I tónu. Ja tón sa nikdy neanalyzuje na základe srdca.

Zmena hlasitostiIItóny. Tlak v LA je menší ako tlak v aorte, ale aortálna chlopňa je umiestnená hlbšie, takže zvuk nad cievami je objemovo rovnaký. U detí a u ľudí do 25 rokov dochádza k funkčnému zvýšeniu (akcentu) II tónu oproti LA. Dôvodom je povrchnejšie uloženie LA chlopne a vyššia elasticita aorty, nižší tlak v nej. S vekom sa krvný tlak v BCC zvyšuje; LA sa pohne dozadu, prízvuk druhého tónu nad LA zmizne.

Dôvody zosilneniaIIzvuky nad aortou:

Zvýšenie krvného tlaku

Ateroskleróza aorty v dôsledku sklerotického zhrubnutia chlopní sa objaví zvýšenie tónu II nad aortou - tónBittorf.

Dôvody zosilneniaIItóny nad LA- zvýšený tlak v BCC s mitrálnym srdcovým ochorením, chronickými respiračnými ochoreniami, primárnou pľúcnou hypertenziou.

OslabenieIItóny.

Nad aortou: - nedostatočnosť aortálnej chlopne - absencia periódy zatvárania (?) chlopne

Aortálna stenóza - v dôsledku pomalého zvyšovania tlaku v aorte a poklesu jej hladiny sa znižuje pohyblivosť aortálnej chlopne.

Extrasystola - v dôsledku skrátenia diastoly a malého srdcového výdaja krvi do aorty

Ťažká arteriálna hypertenzia

Dôvody oslabeniaIItóny na LA– insuficiencia LA chlopní, stenóza ústia LA.

Štiepenie a rozdvojenie tónov.

U zdravých ľudí je v práci pravej a ľavej komory v srdci asynchronizmus, bežne nepresahuje 0,02 sekundy, ucho tento časový rozdiel nezachytí, prácu pravej a ľavej komory počujeme ako jednotlivé tóny .

Ak sa čas asynchronizmu zvýši, potom každý tón nie je vnímaný ako jediný zvuk. Na FKG sa zaregistruje do 0,02-0,04 sek. Bifurkácia - výraznejšie zdvojenie tónu, čas asynchronizmu 0,05 sek. a viac.

Dôvody rozdvojenia tónov a štiepenia sú rovnaké, rozdiel je v čase. Funkčnú bifurkáciu tonusu počuť na konci výdychu, keď sa zvýši vnútrohrudný tlak a zvýši sa prietok krvi z ciev ICC do ľavej predsiene, čo má za následok zvýšený krvný tlak na predsieňovej ploche mitrálnej chlopne. To spomaľuje jeho uzatváranie, čo vedie k auskultácii štiepenia.

Patologická bifurkácia tónu I nastáva v dôsledku oneskorenia excitácie jednej z komôr počas blokády jednej z nôh Hisovho zväzku, čo vedie k oneskoreniu kontrakcie jednej z komôr alebo komorových komôr. extrasystol. Závažná hypertrofia myokardu. Jedna z komôr (častejšie ľavá - s aortálnou hypertenziou, aortálnou stenózou) myokard je vzrušený neskôr, pomalšie znížený.

BifurkáciaIItóny.

Funkčná bifurkácia je bežnejšia ako prvá, vyskytuje sa u mladých ľudí na konci nádychu alebo začiatku výdychu, počas cvičenia. Dôvodom je nesúčasné ukončenie systoly ľavej a pravej komory. Patologická bifurkácia tónu II je častejšie zaznamenaná na pľúcnej tepne. Dôvodom je nárast tlaku v IWC. Zosilnenie tónu II na LH je spravidla sprevádzané rozdvojením tónu II na LA.

Dodatočné tóny.

V systole sa medzi tónmi I a II objavujú ďalšie tóny, tento tón, ktorý sa nazýva systolické kliknutie, sa objavuje s prolapsom (ochabnutím) mitrálnej chlopne v dôsledku prolapsu cípu mitrálnej chlopne počas systoly do systoly. LA dutina - príznak dysplázie spojivového tkaniva. Často je počuť u detí. Systolické kliknutie môže byť skoré alebo neskoré systolické.

V diastole počas systoly sa objavuje III patologický tón, IV patologický tón a tón otvárania mitrálnej chlopne. IIIpatologický tón nastáva po 0,12-0,2 sek. od začiatku tónu II, teda na začiatku diastoly. Dá sa počuť v každom veku. Vyskytuje sa vo fáze rýchleho plnenia komôr v prípade, že komorový myokard stratil tonus, preto pri naplnení dutiny komory krvou sa jej svalovina ľahko a rýchlo natiahne, komorová stena sa rozvibruje a vzniká zvuk. Auskultované pri ťažkom poškodení myokardu (akútne infekcie myokardu, ťažká myokarditída, myokardiálna dystrofia).

PatologickéIVtón nastáva pred tónom I na konci diastoly v prítomnosti preplnených predsiení a prudkého poklesu tonusu komorového myokardu. Rýchle natiahnutie steny komôr, ktoré stratili svoj tonus, keď do nich vo fáze predsieňovej systoly vstupuje veľký objem krvi, spôsobuje kolísanie myokardu a objavuje sa IV patologický tonus. III a IV tóny sú lepšie počuť na vrchole srdca, na ľavej strane.

cvalový rytmus Prvýkrát opísaný Obrazcovom v roku 1912 - "výkrik srdca o pomoc". Je to znak prudkého poklesu tonusu myokardu a prudkého poklesu kontraktility komorového myokardu. Tak pomenovaný, pretože pripomína rytmus cválajúceho koňa. Známky: tachykardia, oslabenie I a II tónu, objavenie sa patologického III alebo IV tónu. Preto sa používa protodiastolický (trojdielny rytmus v dôsledku objavenia sa tónu III), presystolický (tón III na konci diastoly okolo IV patologického tónu), mezodiastolický, sumatívny (pri ťažkej tachykardii splývajú tóny III a IV. počuť uprostred súčtu III tónu diastoly).

Tón otvárania mitrálnej chlopne- príznak mitrálnej stenózy, objaví sa po 0,07-0,12 sekundách od začiatku druhého tónu. Pri mitrálnej stenóze sú cípy mitrálnej chlopne spojené dohromady a vytvárajú akýsi lievik, cez ktorý krv z predsiení vstupuje do komôr. Keď krv prúdi z predsiení do komôr, otvorenie mitrálnej chlopne je sprevádzané silným napätím ventilov, čo prispieva k vzniku veľkého počtu vibrácií, ktoré tvoria zvuk. Spolu s hlasným, tlieskavým I tónom, II tónom na LA tvorí "rytmus prepelíc" alebo melódia mitrálnej stenózy, najlepšie počuť na vrchole srdca.

kyvadlorytmus- pomerne zriedkavá je melódia srdca, kedy sú obe fázy v dôsledku diastoly vyrovnané a melódia pripomína zvuk kývavých hodín kyvadla. Vo vzácnejších prípadoch s výrazným znížením kontraktility myokardu sa môže zvýšiť systola a trvanie popu sa rovná diastole. Je to znak prudkého poklesu kontraktility myokardu. Srdcová frekvencia môže byť čokoľvek. Ak je rytmus kyvadla sprevádzaný tachykardiou, naznačuje to embryokardia, teda melódia pripomína tlkot srdca plodu.

Srdcové zvuky sú súhrnom rôznych zvukových javov, ktoré sa vyskytujú počas srdcového cyklu. Zvyčajne sú počuť dva tóny, ale u 20% zdravých jedincov zaznie 3. a 4. tón. S patológiou sa mení charakteristika tónov.

1. tón (systolický) zaznie na začiatku systoly.

Existuje 5 mechanizmov výskytu 1. tónu:

1. Chlopňová zložka vzniká zvukovým fenoménom, ktorý vzniká pri uzavretí mitrálnej chlopne na začiatku systoly.
2. Oscilácia a uzavretie cípov trikuspidálnej chlopne.
3. Kolísanie stien komôr vo fáze izometrickej kontrakcie na začiatku systoly, keď srdce tlačí krv do ciev. Toto je svalová zložka 1. tónu.
4. Kolísanie stien aorty a pľúcnej tepny na začiatku obdobia exilu (cievna zložka).
5. Vibrácie stien predsiení na konci predsieňovej systoly (predsieňová zložka).

Prvý tón sa normálne počúva vo všetkých auskultačných bodoch. Miestom jej hodnotenia je vrchol a Botkinov bod. Metóda hodnotenia – porovnanie s 2. tónom.

1. tón sa vyznačuje tým, že

a) nastáva po dlhej pauze, pred krátkou;

b) v hornej časti srdca je viac ako 2. tón, dlhší a nižší ako 2. tón;

c) sa zhoduje s vrcholovým úderom.

Po krátkej pauze sa začne ozývať menej zvučný 2. tón. 2. tón sa tvorí v dôsledku uzavretia dvoch chlopní (aorty a pľúcnej tepny) na konci systoly.

Existuje mechanická systola a elektrická systola, ktorá sa nezhoduje s mechanickou. 3. tón môže byť u 20 % zdravých ľudí, častejšie však u chorých.

Fyziologický 3. tón vzniká v dôsledku kolísania stien komôr pri ich rýchlom plnení krvou na začiatku diastoly. Zvyčajne sa zaznamenáva u detí a dospievajúcich v dôsledku hyperkinetického typu prietoku krvi. 3. tón sa zaznamená na začiatku diastoly, nie skôr ako 0,12 sekundy po 2. tóne.

Patologický 3. tón tvorí trojčlenný rytmus. Vyskytuje sa v dôsledku rýchleho uvoľnenia svalov komôr, ktoré stratili svoj tón s rýchlym prietokom krvi do nich. Ide o „výkrik srdca o pomoc“ alebo cvalový rytmus.

4. tón môže byť fyziologický, vyskytuje sa pred 1. tónom v diastolickej fáze (presystolický tón). Ide o kolísanie stien predsiení na konci diastoly.

Normálne sa vyskytuje iba u detí. U dospelých je vždy patologický, v dôsledku kontrakcie hypertrofovanej ľavej predsiene so stratou komorového svalového tonusu. Toto je presystolický cvalový rytmus.

Kliknutia možno počuť aj počas auskultácie. Cvaknutie je vysoký zvuk s nízkou intenzitou, ktorý počujete počas systoly. Kliknutia sa vyznačujú vysokou tonalitou, kratším trvaním a pohyblivosťou (nestálosťou). Je lepšie ich počúvať fonendoskopom s membránou.