Flegmón maxilofaciálnej oblasti: spodná časť úst, krk, horná a dolná čeľusť. Odontogénny flegmón a abscesy hornej čeľuste Symptómy flegmónových ďasien

Abscesy a flegmón sa nachádzajú v blízkosti dolnej čeľuste

Dno ústnej dutiny a submentálny bunkový priestor sú topograficky jednou z najzložitejších oblastí tváre. Tukové tkanivo sa tu nachádza v troch vrstvách: prvá je subkutánna, do ktorej môže byť zahrnutý podkožný sval, ktorý sa nachádza medzi kožou a vonkajšou vrstvou vlastnej fascie, druhá - medzi vlastnou fasciou a maxilo-hyoidným svalom ( takzvané spodné poschodie ústnej dutiny) a tretie – nad maxilolohyoidálnym svalom, ohraničené sliznicou ústneho poschodia a svalmi koreňa jazyka (obr. 2).

Zložitá topografická štruktúra dna ústnej dutiny je príčinou nielen ťažkého klinického priebehu flegmón v tejto oblasti, ale aj ťažkostí pri ich liečbe. Tieto okolnosti sú ďalej komplikované skutočnosťou, že svaly dna ústnej dutiny sú úzko prepojené so svalmi koreňa jazyka a tvoria komplexný svalovo-fasciálno-bunkový komplex, ktorého fasciálnym uzlom je jazylka . Zložitosť stavby tejto oblasti zhoršuje aj umiestnenie podčeľustných a podjazykových slinných žliaz tu a tesná blízkosť počiatočných úsekov dýchacej a tráviacej sústavy (obr. 3).

Abscesy a flegmón v oblasti brady sa vyskytujú pri ochoreniach centrálnych zubov dolnej čeľuste alebo pri šírení infekcie s pustulóznymi ochoreniami kože.

Klinický priebeh abscesu alebo flegmóny nie je závažný, lokálna diagnostika je jednoduchá: tvár je ostro predĺžená v dôsledku ovisnutej „druhej brady“, ústa sú voľne otvárateľné, jazyk je v normálnej polohe, koža submentálna oblasť sa rýchlo zapojí do infiltrátu, objaví sa hyperémia. Infiltrát môže voľne klesať do krku, pretože hyoidná kosť nebráni šíreniu infekcie cez povrchový bunkový priestor. V tejto vrstve tiež nie je stredná sutúra krku, takže infiltrát sa môže voľne šíriť na obe strany. Po dosiahnutí rukoväte hrudnej kosti absces nepreniká do mediastína, ale šíri sa cez podkožné tkanivo na prednú plochu hrudníka.

Počas chirurgického otvorenia flegmónu povrchovej bunkovej vrstvy submentálnej oblasti sa rez uskutočňuje v závislosti od prevalencie procesu: ak je absces umiestnený bližšie k brade, rez môže byť urobený pozdĺž stredovej čiary alebo oblúkovitý pozdĺž spodný okraj abscesu, akoby blokoval cestu k jeho ďalšiemu šíreniu. Ak je spodná hranica abscesu určená bližšie k projekcii hyoidnej kosti, potom je najrozumnejší a kozmeticky opodstatnený horizontálny rez pozdĺž horného krčného záhybu.

Na prednom povrchu krku a hrudníka je tiež najracionálnejšie robiť horizontálne rezy pozdĺž spodného okraja abscesu.

Flegmóna a abscesy v bukálnej oblasti. Bukálna oblasť je uzavretá medzi svalom smiechu, samotným žuvacím svalom, okrajom jarmového oblúka a okrajom dolnej čeľuste. Infekcia do tejto oblasti preniká z horných alebo dolných veľkých molárov, menej často s rozšírením hnisavého exsudátu zo subperiostálnych abscesov v tejto oblasti, častejšie v dôsledku šírenia hnisu z priehlbiny infratemporálnej, pterygopalatinálnej a temporálnej. Indikované šírenie infekcie je podporované komunikáciou uvedených bunkových priestorov cez tukovú hrčku na líci.

Hnisavý proces sa môže šíriť aj opačným smerom rovnakými bunkovými dráhami, kedy sa napríklad pri infikovaní tukového tkaniva líca cez poškodenú sliznicu alebo hematogénne ulceróznou stomatitídou na začiatku vytvorí lícny absces, ktorý rýchlo sa šíri a mení sa na difúznu flegmónu.

Predzvesťou zovšeobecnenia infekcie je zapojenie Bishovej tukovej hrčky do zápalového procesu. Súčasne na pozadí pomalého priebehu ochorenia sa stav zhoršuje, lokálny aj celkový, čo sa vysvetľuje relatívne veľkým objemom tukovej hrudky, a čo je najdôležitejšie, rýchlou absorpciou toxínov zo všetkých zainteresované bunkové priestory.

Ďalšími lokálnymi príznakmi zapojenia tukovej hrčky do procesu je rýchly nárast edému líc, očných viečok a o deň alebo skôr objavenie sa pôvodne nebolestivého vankúšovitého opuchu v temporálnej oblasti nad jarmovým oblúkom. Pri palpácii sa určí „falošná fluktuácia“, svalová kontraktúra sa zvyšuje v dôsledku zahrnutia oboch pterygoidných svalov do procesu.

Chirurgická liečba abscesu a ešte viac flegmóny na líci nie je jednoduchá, napriek zjavnej dostupnosti abscesu. Je to spôsobené tým, že exsudát môže byť v rôznych vrstvách tejto oblasti. Ak je edém na vonkajšej strane líca nevýznamný a v ústnej dutine je zaznamenaný prudký opuch sliznice, naznačuje to umiestnenie abscesu medzi submukóznou vrstvou a bukálnym svalom. S takouto lokalizáciou je možné úspešne vykonať pitvu cez sliznicu. S prevládajúcou distribúciou edému smerom von, relatívne malým zapojením do procesu sliznice, absces sa nachádza medzi bukálnou aponeurózou a bukálnym svalom. Úspešnú liečbu abscesu možno dosiahnuť buď otvorením kože pozdĺž spodného okraja zápalového výdute, alebo zo strany ústnej dutiny, avšak s drenážou abscesovej dutiny hadičkou.

Pri neskoršom odoslaní k chirurgovi sa proces spravidla rozširuje na všetky vrstvy vlákna tejto lokalizácie a často je potrebné otvoriť absces cez sliznicu aj cez kožu, podľa typu protiotvorenie.

Abscesy a flegmóna submandibulárneho trojuholníka.

Anatomické hranice submandibulárneho trojuholníka sú spodný okraj tela dolnej čeľuste, predné a zadné brucho digastrického svalu, horná stena je maxillohyoidný sval, pokrytý hlbokou vrstvou vlastnej fascie, spodná stena je povrchová vrstva vlastnej fascie krku. Tkanivo, ktoré vypĺňa tento priestor, obsahuje submandibulárnu slinnú žľazu, tvárovú tepnu, prednú tvárovú žilu a lymfatické uzliny.

Submandibulárny bunkový priestor pozdĺž kanálika submandibulárnej slinnej žľazy a jeho ďalší lalok, umiestnený pozdĺž Whartonovho kanálika, komunikuje so submentálnym bunkovým priestorom.

V submandibulárnom trojuholníku infekcia preniká z oblasti ohniska zápalu s ťažkou erupciou zubu múdrosti, ako aj z periapikálnych ložísk dolných molárov a premolárov. Klinický priebeh miernej závažnosti, keď sa však absces rozšíri do susedných bunkových priestorov, závažnosť stavu pacienta sa zhorší. Zápalová kontraktúra I-II stupňa, prehĺtanie je trochu bolestivé, zápalová reakcia v oblasti dna úst nie je takmer určená.

Okrem označených bunkových priestorov sa rozšírenie abscesu často vyskytuje v perifaryngeálnom priestore a na krku.

Chirurgické otvorenie flegmóny podčeľustného trojuholníka sa vykonáva rezom zo strany kože, 2 cm od okraja dolnej čeľuste.Preparáciou kože, podkožia, podkožného svalu a vonkajšieho listu vlastnej fascie krku, otvorí sa absces, urobí sa digitálna revízia s cieľom spojiť všetky existujúce pruhy a výbežky abscesu do jednej spoločnej dutiny.

Aby sa predišlo poškodeniu tvárovej tepny a prednej tvárovej žily, pri disekcii tkanív počas chirurgického zákroku by sa nemalo približovať ku kosti tela dolnej čeľuste skalpelom, cez okraj ktorého sú tieto cievy hádzané pozdĺž línie predný okraj vlastného žuvacieho svalu. A vo všeobecnosti, aby sa predišlo neočakávanému poškodeniu krvných ciev počas otvárania flegmónu akejkoľvek lokalizácie, musí sa operácia vykonať pri dodržaní všetkých pravidiel klasickej chirurgie: disekcia tkanív vrstva po vrstve, berúc do úvahy charakteristiky chirurgickej anatómie tejto oblasti, povinné riedenie okrajov rany háčikmi, podviazanie ciev počas operácie, prevencia zúženia rany pri prehlbovaní.

Pri dostatočnom rozostupe okrajov rany možno vykonať drenáž abscesu podčeľustnej oblasti dvoma gumenými hadičkami, okolo ktorých sa dá 1. deň voľne vložiť gázový tampón navlhčený hypertonickým roztokom chloridu sodného.

Flegmón pterygo-maxilárneho priestoru. Anatomické hranice pterygo-čeľusťového priestoru sú: vetva dolnej čeľuste, mediálny pterygoidný sval; zhora - laterálny pterygoidný sval pokrytý interpterygoidnou fasciou; vpredu - pterygo-čeľusťový steh, ku ktorému je pripojený bukálny sval; za vláknom pterygo-maxilárneho priestoru prechádza do vlákna maxilárnej jamky, kde sa nachádza príušná slinná žľaza.

Okrem maxilárnej jamky existuje komunikácia s perifaryngeálnym priestorom, infratemporálnou a pterygopalatinovou jamkou, tukovou hrčou na líci a cez semilunárny zárez so žuvacím priestorom.

Pterygo-maxilárny priestor je úzka štrbina, kde sa môže vytvoriť výrazné napätie exsudátu, preto pred rozšírením hnisu do susedných bunkových priestorov sú hlavnými príznakmi ochorenia zápalová kontraktúra II-III stupňa v dôsledku postihnutia mediálny pterygoidný sval v zápalovom procese a intenzívna konštantná bolesť v dôsledku kompresného exsudátu a infiltrátu dolného alveolárneho nervu, ktorý tu prechádza. Zmeny v nerve môžu byť také hlboké, že niekedy dochádza k parestézii v zodpovedajúcej polovici pery a brady (Vincentov príznak), čo sťažuje rozlíšenie medzi flegmónou a osteomyelitídou dolnej čeľuste.

V prvých dňoch choroby nie sú na tvári žiadne objektívne vonkajšie zmeny, pretože medzi abscesom a povrchovými tkanivami je vetva dolnej čeľuste. Soľný bod, ktorý sa nachádza na vnútornom povrchu uhla dolnej čeľuste v oblasti pripojenia šľachy stredného pterygoidného svalu ku kosti, pomáha objasniť diagnózu. S rozvinutým procesom na tomto mieste môžete cítiť opuch.

Druhým patognomickým príznakom je pastozita, niekedy opuch a hyperémia v oblasti pterygo-mandibulárneho záhybu (obr. 4).

Chirurgické otvorenie flegmónu pterygo-maxilárneho priestoru sa vykonáva zo strany kože v submandibulárnej oblasti rezom ohraničujúcim uhol dolnej čeľuste, ktorý sa odchyľuje od okraja kosti o 2 cm.Časť šľachy mediálneho pterygoideálneho svalu sa skalpelom odreže, okraje vstupu do bunkového priestoru sa tupo odsunú hemostatickou svorkou. Hnisavý exsudát vychádza spod svalov pod tlakom, do dutiny je vložená gumová výstupná trubica.

Flegmón perifaryngeálneho priestoru. Anatomické hranice perifaryngeálneho priestoru sú: vnútorná stena - laterálna stena hltana; vonkajšia stena je vnútorný pterygoidný sval a interpterygoidná fascia, vpredu sa obe bočné steny približujú a rastú spolu v ostrom uhle s pterygo-maxilárnym stehom; zadnú hranicu tvoria bočné výbežky prevertebrálnej fascie, vedúce k stene hltana. Svaly vybiehajúce zo styloidného výbežku (ryolanový zväzok), pokryté faryngeálnou aponeurózou, tvoria Jonesqueovu membránu, ktorá rozdeľuje perifaryngeálny bunkový priestor na prednú a zadnú časť.

Indikovaná aponeuróza je teda prekážkou, ktorá bráni prenikaniu hnisu z prednej časti priestoru do zadnej, kadiaľ prechádza neurovaskulárny zväzok krku.

V prípade prieniku abscesu do zadnej časti priestoru priamo hrozí jeho rozšírenie nadol po vlákne okolo ciev a nervov až do predného mediastína. Predná časť perifaryngeálneho priestoru má voľnú komunikáciu s niekoľkými okolitými bunkovými formáciami: infratemporálnymi a retromaxilárnymi jamkami, pterygo-maxilárnym priestorom, hornou časťou dna úst a koreňom jazyka pozdĺž stylohyoidných a stylohyoidných svalov; lôžko príušnej žľazy svojou faryngálnou ostrohou cez oválny otvor vo vnútornom liste jej fasciálnej pošvy smeruje aj priamo do prednej časti perifaryngeálneho priestoru (obr. 5, 6, 7).

Veľký počet komunikácií parafaryngeálneho tkaniva s okolitými bunkovými priestormi je dôvodom jeho častého začlenenia do oblasti hnisavého procesu, zatiaľ čo primárny flegmón sa tu vyskytuje zriedka.

Klinický priebeh flegmónu perifaryngeálneho priestoru na samom začiatku nie je závažný, pretože jeho vnútorná stena je pružná, vďaka čomu je napätie exsudátu nevýznamné, zápalová kontraktúra I-II stupňa. Keď sa hnis šíri na dno úst a na krk, závažnosť stavu sa rýchlo zvyšuje v dôsledku zvýšenej bolesti, zhoršeného prehĺtania. Závažnosť stavu pacienta sa zhoršuje zapojením epiglottisovej základne do procesu, čo je sprevádzané objavením sa príznakov ťažkostí s dýchaním.

Pri lokálnej diagnostike flegmóny je dôležité vyšetrenie laterálnej steny hltana: na rozdiel od flegmóny pterygo-maxilárneho priestoru je bolesť v tejto lokalizácii menej intenzívna a dochádza k výraznému bolestivému opuchu laterálnej steny hltanu. hltanu. Sliznica je hyperemická, mäkké podnebie je vytlačené infiltrátom na zdravú stranu.

Chirurgické otvorenie abscesu perifaryngeálneho priestoru v počiatočnej fáze sa vykonáva intraorálnym rezom, ktorý prechádza trochu mediálne a dozadu od pterygo-maxilárneho záhybu, tkanivá sa vypreparujú do hĺbky 7-8 mm a potom sa stratifikujú tupým hemostatické kliešte, ktoré priľnú k vnútornému povrchu stredného pterygoidného svalu, až kým sa nedosiahne hnis. Ako drenáž sa používa gumená páska.

Pri flegmóne perifaryngeálneho priestoru, ktorý sa rozšíril smerom nadol (pod úroveň chrupu dolnej čeľuste), sa intraorálne otvorenie abscesu stáva neúčinným, takže je okamžite potrebné uchýliť sa k rezu zo strany bližšieho submandibulárneho trojuholníka. do uhla dolnej čeľuste. Po disekcii kože, podkožia, povrchovej fascie, podkožného svalu a vonkajšieho listu vlastnej fascie krku sa nájde vnútorný povrch stredného pterygoidného svalu a tkanivo sa pozdĺž neho tupo rozvrství, až kým sa nezíska hnis. Tento spôsob otvárania abscesov v maxilofaciálnej oblasti možno nazvať univerzálnym, pretože zo strany submandibulárneho trojuholníka je možné revidovať pterygo-maxilárne, perifaryngeálne a submasikulárne bunkové priestory, hornú a dolnú časť dna úst, koreň jazyka, infratemporál a cez neho temporálne a pterygopalatínové jamky. Všestrannosť tejto metódy spočíva aj v tom, že keď sa absces po otvorení rozšíri do iného priestoru vrátane krčka, môže sa rez roztiahnuť príslušným smerom. Pri difúznom flegmóne sa rez vždy vedie pod úrovňou abscesu akéhokoľvek bunkového priestoru maxilofaciálnej oblasti.

Po digitálnej revízii abscesu a spojení všetkých jeho ostrôh do jednej spoločnej dutiny na drenáž sa prvý deň zavedie hadička a voľný gázový tampón navlhčený roztokom enzýmov. Tampón sa odoberie nasledujúci deň a ponechajú sa 1-2 skúmavky.

Abscesy a flegmóny submasového priestoru. Anatomické hranice submasikulárneho priestoru sú: vnútorný povrch vlastného žuvacieho svalu, vonkajší povrch vetvy dolnej čeľuste, okraj uhla dolnej čeľuste, jarmová kosť a jarmový oblúk. Submasikulárny priestor komunikuje s temporálnymi a retromandibulárnymi jamkami a v prednej oblasti s bukálnym tukovým vankúšikom. Tieto správy sa tvoria v súvislosti s neúplnou fúziou príušno-žuvacej aponeurózy, pokrývajúcej žuvací sval, s predným a zadným okrajom vetvy dolnej čeľuste.

Klinický priebeh flegmónu submasulárneho priestoru spravidla nie je závažný, pretože absces sa dlho nerozšíri do susedných bunkových priestorov. Hlavnými príznakmi sú charakteristické ohraničenie abscesu hranicami žuvacieho svalu, najmä pozdĺž jarmového oblúka a okraja uhla dolnej čeľuste, zápalová kontraktúra II-III stupňa. Priestor je uzavretý, s nepoddajnými stenami, preto sa od začiatku objavujú bolesti praskavého charakteru. Súčasne je možné určiť prítomnosť hnisu pod svalom iba punkciou, pretože kolísanie nie je možné cítiť palpáciou.

Rez pri chirurgickom otvorení abscesu sa vedie rovnobežne s okrajom uhla čeľuste, pričom sa od neho odchyľuje o 2 cm. Odreže sa koža, podkožné tkanivo, fascia a podkožný sval. Samotný šľachový úpon žuvacieho svalu sa odreže od kosti na 2 cm, sval sa tupo odlúpne pod ním vloženou svorkou, dutina abscesu sa odvodní gumovou hadičkou.

Abscesy a flegmóna oblasti príušnej slinnej žľazy a retromaxilárnej jamky. Anatomické hranice retromaxilárnej jamky sú: zadný okraj vetvy dolnej čeľuste a mediálny pterygoidný sval, za mastoidným výbežkom a z neho vybiehajúci sternokleidomastoidný sval; vnútorná hranica je tvorená styloidným výbežkom a z neho vyčnievajúcimi svalmi zväzku riolanu, na vrchu - zvukovodu, na vonkajšej strane - príušnej žuvacej fascie.

Príušná slinná žľaza sa nachádza v retromaxilárnej jamke. Retromandibulárna oblasť komunikuje s niekoľkými okolitými bunkovými priestormi: parafaryngeálny, submasterior, pterygo-maxilárny a infratemporálny fossa.

Infekcia preniká do retromaxilárneho bunkového priestoru buď z uvedených oblastí, alebo priamo z oblasti ložísk zápalu molárov dolnej čeľuste.

Závažnosť klinického priebehu flegmóny závisí od prevalencie abscesu v susedných oblastiach, najmä v parafaryngeálnom priestore. V počiatočnom období ochorenia sa objavuje hustý, bezbolestný opuch, ktorý zaberá celú jamku. V tomto období nie je ľahké odlíšiť flegmónu od mumpsu. Starostlivo zozbieraná anamnéza, stav vylučovacieho kanála a povaha slín uvoľnených z potrubia pomáha správne posúdiť stav žľazy. Stav mediálneho pterygoidného svalu je dôležitý: pri parotitíde je zápalová kontraktúra menej výrazná ako pri flegmóne.

Chirurgické otvorenie flegmóny sa vykonáva vonkajším vertikálnym rezom rovnobežným so zadným okrajom vetvy dolnej čeľuste a v závislosti od prevalencie abscesu je zahrnutý aj uhol čeľuste. Vypustite dutinu gumovou hadičkou. Pri rozšírení abscesu do perifaryngeálneho priestoru sa pokračuje v reze dole, pričom uhol čeľuste sa ohraničuje s prechodom do submandibulárneho trojuholníka a po dôkladnej digitálnej revízii dutiny sa v priebehu dňa vykonáva drenáž.

Absces a flegmóna bukálnej oblasti (bunkové priestory na líci). Príčinou hnisavých ochorení bukálnej oblasti je šírenie infekcie z horných alebo dolných veľkých alebo menej často malých molárov. Niekedy sa absces alebo flegmóna bukálnej oblasti vyvinie ako komplikácia akútnej purulentnej periostitis hornej alebo dolnej čeľuste, ako aj v dôsledku šírenia infekcie z infraorbitálnej, príušno-žuvacej oblasti a infratemporálnej jamky.

Hranice bukálnej oblasti sú: horný - dolný okraj jarmovej kosti, dolný - spodný okraj tela dolnej čeľuste, predný - kruhový sval úst, zadný - predný okraj žuvacieho svalu. Vláknina sa nachádza medzi svalom smiechu, podkožným svalom krku zvonka a telom dolnej čeľuste, lícnym svalom zvnútra. Bukálny sval je pokrytý fasciou. Vonku k nemu prilieha podkožné tukové tkanivo, vnútri - submukóza. Spolu tvoria povrchové a hlboké bunkové priestory. V bukálnej oblasti sa nachádza podkožné tukové tkanivo, veľký zygomatický sval, svalový plexus uhla úst, svaly, ktoré znižujú uhol úst a spodnej pery, bukálne lymfatické uzliny, podslizničné tkanivo a tvárová žila, tepna a prechádzajú cez parotický vývod. Bukálna oblasť zahŕňa tukovú hrčku na líci, ktorá je uzavretá vo fasciálnom puzdre a komunikuje s príušnou oblasťou, intratemporálnou jamkou a pterygo-mandibulárnym priestorom.

Tukové telo líca, ktoré je obmedzené fasciálnym puzdrom, má procesy prenikajúce do príušno-žuvacích, infratemporálnych, temporálnych, pterygo-mandibulárnych a iných priľahlých priestorov. Tieto procesy slúžia ako cesty pre infekciu z týchto priestorov do bukálnej oblasti a naopak.

Pacienti s abscesom v bukálnej oblasti sa sťažujú na menšiu lokálnu bolesť, ktorá sa zhoršuje palpáciou. Hnisavé ohnisko sa môže vytvoriť v povrchovom bunkovom priestore medzi kožou a bukálnym svalom. V takýchto prípadoch je v hornej alebo dolnej bukálnej oblasti charakteristická prítomnosť obmedzeného, ​​často zaobleného infiltrátu, lokalizovaného v závislosti od zuba, ktorý slúžil ako zdroj infekcie. Mierne výrazný edém v tkanivách susediacich s ohniskom. Pomerne rýchlo sa infiltrát pripája k pokožke, ktorá získava intenzívnu ružovú alebo červenú farbu. Pri palpácii je jasne zaznamenané kolísanie. Často hnisavý proces prebieha pomaly a pomaly. Tvorba abscesu môže trvať 1-2 týždne alebo viac. Po otvorení abscesu je výtok slabý, dutina abscesu je vyplnená pomalými granuláciami. Umiestnenie abscesu v hlbokom bunkovom priestore medzi bukálnym svalom a sliznicou je charakterizované opuchom tkanív bukálnej oblasti. Pri pocite v hrúbke líca sa určuje hustý infiltrát, často spájkovaný s alveolárnym procesom hornej čeľuste. Sliznica líca je ostro hyperemická, edematózna, sú na nej viditeľné stopy po zuboch, je zaznamenaná bolestivosť. Po 2-3 dňoch od nástupu ochorenia sa objaví zmäkčenie v centrálnych úsekoch infiltrátu a kolísanie. Niekedy sa vytvorí niekoľko vzájomne prepojených ohnísk zmäkčenia.

Pri flegmóne bukálnej oblasti sa pacienti sťažujú na ostré spontánne bolesti, ktoré sa zhoršujú otvorením úst a žuvaním. V bukálnej oblasti je výrazná infiltrácia, výrazný edém okolitých tkanív, siahajúci do dolných a horných viečok, v dôsledku čoho sa palpebrálna štrbina zužuje alebo úplne uzatvára. Edém zachytáva hornú, niekedy dolnú peru, submandibulárny trojuholník. Koža v bukálnej oblasti je červená, infiltrovaná, nejde do záhybu. Pozoruje sa edém a hyperémia bukálnej sliznice, horného a dolného fornixu vestibulu úst. Často sliznica opuchne a sú viditeľné odtlačky vonkajších plôch horných a dolných zubov.

V mieste najväčšieho kolísania zo strany kože sa otvára povrchovo umiestnený absces bukálnej oblasti. Keď je absces lokalizovaný bližšie k sliznici alebo v hrúbke líca, rez sa vedie v ústnej dutine zo strany hornej, menej často dolného fornixu vestibulu úst, ako aj v ústnej dutine. miesto najväčšej bolesti a kolísania rovnobežne s vývodom príušnej slinnej žľazy a tupo prechádzajú do dutiny abscesu. Z estetických dôvodov sa s flegmónou tiež snažia vytvoriť odtok exsudátu zo strany ústnej dutiny, urobiť rez v predsieni úst a exfoliáciou vlákna preniknúť do stredu hnisavého ohniska. Pri nedostatočnom odtoku výtoku z takejto rany je indikovaný operačný prístup zo strany kože, berúc do úvahy smer vetiev tvárového nervu, v infraorbitálnej oblasti alebo nasolabiálnej drážke. Vláknina je stratifikovaná a niekedy sa uchyľujú k obojstrannému vyprázdňovaniu hnisavých ložísk intraorálnymi a extraorálnymi rezmi.

Hnisavý proces z bukálnej oblasti sa môže rozšíriť do zygomatickej a príušno-žuvacej oblasti, infratemporálnej jamky a pterygo-mandibulárneho priestoru.

Absces infratemporálnej jamky, flegmóna infratemporálnej a pterygopalatinovej jamky. Príčinou zápalových procesov v infratemporálnych a pterygopalatinových jamkách je horný zub múdrosti, menej často druhý alebo prvý horný veľký molár. Infekcia preniká do tkanív susediacich s tuberkulózou hornej čeľuste a odtiaľ môže prejsť do infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek. Zápal v infratemporálnej jamke je možný pri infekcii počas tubeálnej anestézie, najmä pri nesprávnej technike jej vykonávania a poranení pterygoidného venózneho plexu, čo vedie k hematómu a jeho hnisaniu. Okrem toho sa v dôsledku šírenia procesu z pterygo-mandibulárnych a perifaryngeálnych priestorov vyvíjajú hnisavé ochorenia infratemporálnych a pterygo-palatinových jamiek. Úzke anatomické spojenie medzi bunkovými formáciami v infratemporálnej a pterygopalatinovej jamke často neumožňuje presne určiť lokalizáciu hnisavých zápalových procesov.

Infratemporálna jamka sa nachádza na spodnej časti lebky a je ohraničená infratemporálnym hrebeňom od temporálnej oblasti umiestnenej nad ňou a smerom von z nej. Jeho hranice sú: horný je temporálny povrch veľkého krídla sfénoidnej kosti, vnútorný je laterálna doska pterygoidného výbežku sfénoidnej kosti a zadná časť bukálneho svalu, predná je tuberkulum hornej čeľuste, vonkajšia je vetva dolnej čeľuste a spodná časť spánkového svalu. Infratemporálna jamka susedí s temporálno-pterygoidným priestorom, ktorý je zvonka ohraničený spodnou časťou temporálneho svalu a vnútorne bočným pterygoidným svalom. V týchto priestoroch sú pterygoidný venózny plexus, maxilárna artéria a jej vetvy, mandibulárny nerv. Za infratemporálnou jamkou a dole od nej je interpterygoidný priestor, ktorý je obmedzený laterálnymi a mediálnymi pterygoidnými svalmi, ktoré sa rozprestierajú v tejto oblasti. V hornej časti infratemporálna jamka komunikuje s temporálnou oblasťou, za a mimo - s oblasťou zadnej čeľuste, pod a vonku - s pterygo-mandibulárnymi a perifaryngeálnymi priestormi.

Vnútri od infratemporálnej jamky s ňou komunikuje pterygopalatínová jamka. Jeho hranice sú: predná - infratemporálna plocha tela hornej čeľuste; zadný - maxilárny a orbitálny povrch väčšieho krídla sfénoidnej kosti, spodný - ústie pterygoidného kanála, vnútorný - maxilárny povrch kolmej platne palatinovej kosti. Fossa pterygopalatine je naplnená vláknom, ktoré obsahuje maxilárnu artériu, maxilárny nerv, pterygopalatinový ganglion maxilárneho nervu. Cez dolnú orbitálnu štrbinu komunikuje s očnicou, cez okrúhly otvor - s lebečnou dutinou, čo spôsobuje šírenie infekcie cez žilový systém, vrátane dutiny kostnej drene.

Existuje absces infratemporálnej jamky, flegmóna infratemporálnej jamky a flegmóna infratemporálnej jamky a pterygopalatinovej jamky.

Pri abscese infratemporálnej jamky sa vo väčšine prípadov absces nachádza v tkanive na infratemporálnom povrchu tela hornej čeľuste a medzi laterálnym a stredným pterygoidným svalom. Charakteristické sú spontánne bolesti, obmedzenie otvorenia úst. Pri tejto lokalizácii nedochádza k žiadnym vonkajším zmenám v konfigurácii tváre. Niekedy je viditeľný mierny zápalový opuch bukálnej oblasti. V dôsledku blízkosti pterygoidných svalov je otvorenie úst obmedzené, niekedy výrazne. Pri vyšetrovaní vestibulu úst (líca je trochu vytiahnutá von) sa zistí opuch a hyperémia sliznice horného oblúka vestibulu úst na úrovni veľkých molárov. Palpáciou je možné vytvoriť infiltrát v oblasti horného oblúka a často aj v oblasti medzi hornou čeľusťou a stredným okrajom vetvy dolnej čeľuste. Často sa tu však určuje len bolestivosť v obmedzenej oblasti.

U pacientov s flegmónou infratemporálnej jamky sa bolesť zosilňuje (často pri prehĺtaní), vyžaruje do spánku a oka.

Vonkajšie vyšetrenie odhalí zápalový opuch v dolnej časti temporálnej a hornej časti príušno-žuvacej oblasti vo forme presýpacích hodín, ako aj kolaterálny edém v infraorbitálnej a bukálnej oblasti. Tkanivá sú mäkké, bolestivé, koža sa ťažko skladá, jej farba sa nemení. Výrazne vyjadrená zápalová kontraktúra žuvacích svalov (III. stupeň). V ústnej dutine sú zaznamenané rovnaké zmeny ako pri abscese, ale niekedy iba opuch a hyperémia sliznice a bolesť v hornom fornixe vestibulu úst.

Flegmóna, ktorá sa vyvíja v infratemporálnych a pterygopalatinových jamkách, sa vyznačuje výraznou bolesťou hlavy, bolesťou v hornej čeľusti, vyžarujúcou do oka a spánku. Opuch sa objavuje v bukálnych, dolných temporálnych, horných príušno-žuvacích oblastiach, siahajúcich až k očným viečkam. Pri flegmóne infratemporal a pterygopalatine fossae je stav pacientov ťažký alebo stredný, telesná teplota stúpa na 40 0C, objavuje sa zimnica. Pri palpácii opuchnutých tkanív je zaznamenaná infiltrácia a bolestivosť v dolnej časti časovej oblasti, niekedy bolesť s tlakom na očnú buľvu na strane zápalového procesu. Otvorenie úst je obmedzené. Sliznica horného fornixu vestibulu úst je hyperemická a edematózna, pri palpácii je v hĺbke tkanív zistený bolestivý infiltrát, ktorý siaha až po predný okraj koronoidného procesu. U niektorých pacientov môžu počiatočné prejavy flegmóny infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek zostať nepovšimnuté. Je možné mať podozrenie na poškodenie infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek so zvyšujúcim sa zhoršovaním celkového stavu pacienta, zvýšeným edémom a výskytom infiltrátu v dolnej časti temporálnej oblasti a opuchom očných viečok na strane lézie.

Chirurgický zákrok pri abscese infratemporálnej jamky sa vykonáva zo strany horného oblúka vestibulu úst, a to tak, že sa urobí 2-3 cm dlhý rez a absces sa otvorí.

Flegmóna infratemporálnej jamky sa niekedy otvára rovnakým rezom s predĺžením tkaniva vrátane snopcov vonkajšieho pterygoidného svalu a tupým spôsobom sa dostanú k laterálnej platničke pterygoidného výbežku sfenoidálnej kosti. V iných prípadoch môže operačný prístup závisieť od sprievodných purulentných lézií bunkových priestorov susediacich s infratemporálnymi a pterygopalatinovými jamkami. Ak je postihnutá temporálna oblasť, cez kožu sa urobí rez zodpovedajúci prednému okraju temporálneho svalu. Koža a podkožné tukové tkanivo, temporálna fascia sa vypreparujú, vlákna spánkového svalu sa od seba oddialia, preniknú do skvamóznej časti spánkovej kosti a ohnutím okolo medzipriestorového hrebeňa pomocou zakriveného nástroja vstúpia do infratemporálnej jamky. V.P. Ipolitov a A.T. Tokstunov A991) považujú za účelné kombinovať takýto operačný prístup s intraorálnym rezom pozdĺž horného zadného fornixu vestibulu ústnej dutiny. Pri incízii pozdĺž priebehu zygomatického oblúka sa jeho časť resekuje a prekríži sa koronoidný výbežok dolnej čeľuste, potom sa tupá dráha prenesie do infratemporálnej jamky. Flegmóna infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek môže byť otvorená vonkajším rezom vykonaným v submandibulárnej oblasti. Po oddelení úponu stredného pterygoidného svalu od pterygoidnej tuberosity vetiev dolnej čeľuste prenikajú nahor, dopredu tupým spôsobom a tlačením tkanív medzi tuberkulózou hornej čeľuste a vetvou dolnej čeľuste otvoria absces.

Výsledky chirurgického zákroku (získanie zápalového exsudátu, oblastí nekrotického tkaniva z infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek) sú často základom pre konečnú lokálnu diagnostiku flegmóny.

Z infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek sa hnisavý zápalový proces môže rozšíriť do temporálnych, príušno-žuvacích oblastí, pterygo-mandibulárnych a perifaryngeálnych priestorov. Flegmóna infratemporálnych a pterygopalatinových jamiek môže byť komplikovaná aj rozšírením infekcie do tkaniva očnice, tvárových žíl a trombózou dura mater.

Flegmón časovej oblasti. Zápalový proces v časovej oblasti sa opäť vyskytuje. Zosilňujú sa sťažnosti pacientov na bolesti obvyklé pri flegmóne a bolesti celkového charakteru spojené s intoxikáciou. Nad zygomatickým oblúkom sa objaví opuch, ktorý zachytáva temporálnu jamku. Kolaterálny edém sa rozširuje do parietálnej a čelnej oblasti. Často je možné pozorovať opuch zygomatickej oblasti, horného a menej často dolného viečka. Pri hnisavých procesoch, ktoré sa vyvíjajú pod temporálnym svalom alebo medzi snopcami tohto svalu, sa zvyšuje obmedzenie otvárania úst, palpuje sa hustý, bolestivý infiltrát, ktorý sa zvyčajne šíri smerom nahor z dolných alebo predných častí temporálnej oblasti. Koža nad ňou je prispájkovaná k podkladovým tkanivám, neskladá sa, ale nie vždy sa mení farba. Určí sa oblasť výraznej bolesti, neskôr dôjde k výkyvom. Povrchová fúzia tkanív je charakterizovaná nárastom edému susedných oblastí, súdržnosťou a jasne červenou farbou kože a výskytom výkyvov.

Pri abscesoch a flegmónoch časovej oblasti sa v prvom rade vykonávajú chirurgické zákroky, aby sa zabezpečil voľný odtok hnisu z ložísk v bunkových priestoroch hlavy a krku. Flegmón temporálnej oblasti s ohniskom zápalu v subgaleálnom priestore je otvorený zo strany kože temporálnej oblasti radiálnym rezom rovnobežným s priebehom vetiev povrchovej temporálnej artérie a žily, čím sa podviažu. Ak je to potrebné, môže sa urobiť vertikálny rez [Fedyaev I.M., 1990]. Časová aponeuróza je vypreparovaná a tupo preniknutá do priestoru. Niekedy sa urobí niekoľko vejárovitých rezov, ktoré sú umiestnené paralelne s priebehom arteriálnych kmeňov. Pri hlbokom nahromadení exsudátu v interaponeurotickom priestore sa pozdĺž okraja spánkového svalu urobí široký oblúkovitý rez, vypreparuje sa aponeuróza a okraj spánkového svalu a tupo preniknú pod spánkový sval. Tento operačný prístup možno kombinovať s rezom nad zygomatickým oblúkom.

Flegmóna temporálnej oblasti, najmä s poškodením tkaniva hlboko pod svalom, môže byť komplikovaná sekundárnou kortikálnou osteomyelitídou skvamóznej časti spánkovej kosti, ako aj prienikom infekcie do mozgových blán a mozgu (meningitída, meningoencefalitída , mozgový absces), čo spôsobuje, že prognóza takýchto komplikácií je život ohrozujúca.

Absces a flegmóna zygomatickej oblasti (zygomatický priestor). Tieto procesy sa sekundárne rozvíjajú s šírením hnisavého exsudátu zo susedných oblastí tváre - infraorbitálnej a bukálnej.

Hranice zygomatickej oblasti zodpovedajú umiestneniu zygomatickej kosti: horná je predná časť temporálnej oblasti a dolný okraj očnice, dolná je predná horná časť bukálnej oblasti, predná časť je zygomaticko-čeľustný steh, zadný je zygomaticko-temporálny steh. Medzi zygomatickou kosťou a povrchovou vrstvou temporálnej fascie je bunkový priestor zygomatickej oblasti. Pokračuje v interaponeurotickom bunkovom priestore časovej oblasti. Častejšie sa tu pozorujú flegmóny, menej často - abscesy.

Pacienti s abscesom sa sťažujú na miernu bolesť v postihnutej oblasti. Obmedzený zápalový infiltrát, ktorý sa objavil v zygomatickej oblasti, pomerne rýchlo zmäkne. Koža nad ňou je spájkovaná so základnými tkanivami, získava jasne červenú farbu.

Pacienti s flegmónou majú obavy zo spontánnej bolesti v zygomatickej oblasti, vyžarujúcej do infraorbitálnej a temporálnej oblasti. Zvyšujú bolesť spojenú s primárnymi hnisavými ohniskami v susedných oblastiach. Zápalový edém je výrazne výrazný, rozširuje sa do infraorbitálnej, temporálnej, bukálnej a príušno-žuvacej oblasti. Pri palpácii sa podľa lokalizácie zygomatickej kosti určí hustý infiltrát rôznej dĺžky. Otvorenie úst je trochu obmedzené v dôsledku zapojenia sa do zápalového procesu hornej časti žuvacieho svalu. Často pri otváraní úst sa bolesť zintenzívňuje. Vo vestibule úst, pozdĺž horného oblúka na úrovni veľkých molárov, sa nachádza edematózna a hyperemická sliznica. Postupne infiltrát mäkne, dochádza k stenčovaniu mäkkých tkanív, hnisavý exsudát prechádza pod kožu alebo sa môže šíriť do vonkajšieho rohu palpebrálnej štrbiny, kde dochádza k samovoľnému otvoreniu hnisavého ložiska.

Chirurgická intervencia pri abscesoch a flegmóne zygomatickej oblasti sa vykonáva v mieste najvýraznejšieho kolísania, pričom kožný rez je paralelný s priebehom vetiev tvárového nervu. Hnisavý proces zo zygomatickej oblasti sa môže rozšíriť do oblasti príušnej žuvačky. S dlhým priebehom abscesov a flegmónu vzniká sekundárna kortikálna osteomyelitída.

Absces a flegmóna očnice. Hnisavý zápalový proces sa vyvíja v tkanive očnice s šírením odontogénnych hnisavých ochorení z oblastí susediacich s hornou alebo menej často dolnou čeľusťou. S flegmónom infraorbitálnej oblasti a infratemporálnou, pterygopalatinovou fossou, menej často s akútnou osteomyelitídou hornej čeľuste, akútnym zápalom maxilárneho sínusu, hnisavý proces prechádza do obežnej dráhy. Zápalový proces v očnici sa môže vyskytnúť aj v dôsledku hnisavej tromboflebitídy, ktorá sa šíri z infraorbitálnej oblasti pozdĺž uhlovej žily, z oblastí priľahlých k dolnej čeľusti, cez pterygoidný venózny plexus a očné žily.

Hranice obežnej dráhy zodpovedajú jej stenám. Vlákno je rovnomerne rozložené po obvode očnej gule. Orbitálna priehradka vo forme hustej fascie rozdeľuje oblasť očnice na povrchovú časť alebo oblasť viečok a hlbokú časť - skutočnú oblasť očnice. Ten obsahuje očnú buľvu, zrakový nerv a očnú tepnu. V distálnej časti očnice je najväčšia akumulácia vlákna, ktoré komunikuje cez dolnú orbitálnu štrbinu s vláknom pterygopalatínovej a infratemporálnej jamky, cez maxilárnu - so strednou lebečnou jamkou, cez hornú stenu očnice. - s prednou lebečnou jamkou a čelným sínusom dýchacích ciest, cez dolný - s sfénoidným sínusom a bunkami etmoidného labyrintu.

Absces na obežnej dráhe je sprevádzaný nárastom bolesti pulzujúcej povahy v oblasti očnej buľvy, bolesťou hlavy a sťažnosťami spojenými so zrakovým postihnutím. V oblasti očných viečok sa objaví zápalový opuch. Farba kože sa nesmie meniť; niekedy je koža očných viečok modrastá v dôsledku prekrvenia. Palpácia očných viečok je nebolestivá, nie sú infiltrované, mäkké. Sliznica spojovky je hyperemická, edematózna, často cyanotická. Tlak na očnú buľvu je bolestivý, je zaznamenaný exoftalmus, zhoršenie zraku (vzhľad "múch", zdvojnásobenie).

Sťažnosti s flegmónou očnice sú intenzívne. V orbitálnej oblasti sú pulzujúce bolesti s ožiarením do chrámu, čela, infraorbitálnej oblasti, ostrá bolesť hlavy. Pohyblivosť očnej gule je obmedzená, často v jednom smere. Zvyšujú sa zápalové javy, zvyšuje sa infiltrácia viečok, opuchy a opuchy spojoviek medzi polozavretými viečkami (chemóza), objavuje sa diplopia a strata zraku ďalej postupuje. Vyšetrenie fundusu odhaľuje rozšírenie sietnicových venulov, ťažké poškodenie zraku.

Rozvoj trombózy kavernózneho sínusu dura mater je charakterizovaný nárastom kolaterálneho edému očných viečok, rozvojom týchto javov v oblasti viečok druhej očnej jamky, zhoršením celkového stavu a zvýšením pri príznakoch intoxikácie.

V prípade zápalových ochorení v oblasti očnice sa chirurgická intervencia vykonáva bezodkladne. Hnisavé ohnisko v hornej časti očnice sa otvorí 2 cm rezom v koži a podkožnom tukovom tkanive v hornom vonkajšom alebo hornom vnútornom okraji očnice. Tupým spôsobom prechádzajú pozdĺž kostnej steny k hromadeniu exsudátu. Keď je hnisavý proces lokalizovaný v dolnej časti očnice, koža a podkožné tukové tkanivo sa podobne vypreparujú pozdĺž spodnej vonkajšej resp.

spodný vnútorný okraj očnice, odstúpený od nej o 0,7 cm.Po disekcii očnicovej priehradky sa vlákno tupo rozvrství pozdĺž spodnej steny očnice a absces sa vyprázdni.

Operačný prístup je možný cez maxilárny sínus trepanáciou spodnej steny očnice. Tento prístup umožňuje preniknúť do dolnej, laterálnej a distálnej časti očnice a je vhodný pre primárnu léziu maxilárneho sínusu. Pri difúznej lézii očnice sa otvorí absces s operačným prístupom pri hornej a dolnej stene očnice a niekedy sa urobia aj dva vonkajšie rezy cez čeľustný sínus, čím sa vytvorí najlepší odtok exsudátu (obr. 9.1). b). Niektorí autori odporúčajú v prípadoch komplikácií s panoftalmitídou exenteráciu očnice (odstránenie obsahu). To vám umožní zabezpečiť dobrý odtok hnisavého exsudátu a zabrániť vzniku purulentnej meningitídy.

Flegmóna očnice môže byť komplikovaná ďalším šírením infekcie do mozgových blán, sínusov dura mater a mozgu. Bežnými komplikáciami sú atrofia zrakového nervu a slepota.
Abscesy a celulitída tkanív susediacich s dolnou čeľusťou
Absces a flegmón submandibulárnej oblasti (submandibulárny priestor). Odontogénne zápalové procesy v submandibulárnej oblasti sa vyskytujú častejšie ako v iných častiach maxilofaciálnej oblasti. Vyvíjajú sa v dôsledku zápalových procesov šíriacich sa z dolných malých a veľkých molárov, menej často z pterygo-mandibulárneho priestoru, sublingválnej oblasti vrátane maxilárno-lingválnej drážky a submentálneho trojuholníka. Možná lymfogénna cesta infekcie a poškodenie lymfatických uzlín submandibulárneho trojuholníka s následným zapojením vlákna do zápalového procesu.

Hranice submandibulárnej oblasti (submandibulárny trojuholník, submandibulárny priestor): horná vnútorná - maxillohyoidálny sval, list vlastnej fascie krku, zadný - zadný brušný sval digastrického svalu a povrchový list vlastnej fascie krku, vonkajší - vnútorný povrch tela dolnej čeľuste, anteroinferior - predné brucho digastrického svalu , povrchová vrstva vlastnej fascie krku.

V submandibulárnom trojuholníku prechádzajú podčeľustná slinná žľaza, lymfatické uzliny, tvárová tepna a žila, okrajové a krčné vetvy tvárového nervu, podjazubný nerv, jazyková žila a nerv. Obsahuje značné množstvo voľnej vlákniny; v prednej časti je to oveľa viac ako v zadnej [Gusev E.P., 1969]. Vlákno sa nachádza v troch po sebe nasledujúcich vrstvách: medzi kožou a podkožným svalom krku, medzi týmto svalom a vrstvou povrchovej fascie krku a nad povrchovou vrstvou vlastnej fascie krku; ešte hlbšie je skutočný submandibulárny bunkový priestor, v ktorom je lokalizovaná slinná žľaza. Jeho veľkosť sa líši v závislosti od tvaru dolnej čeľuste. Ak je spodná čeľusť vysoká a široká, potom je priečna veľkosť žľazy maximálna a pozdĺžna veľkosť je minimálna. Naopak, pri úzkej a dlhej spodnej čeľusti má žľaza najväčšiu dĺžku a najmenšiu šírku. V súlade s tým je umiestnené susedné tkanivo. V spodnej časti trojuholníka sú tri sagitálne trhliny: stredná, mediálna a laterálna, čo umožňuje komunikáciu so sublingválnym, parafaryngeálnym priestorom a tkanivom tváre [Smirnov VG, 1990]. V distálnej časti regiónu, na povrchu hyoidného-lingválneho svalu, je Pirogovov trojuholník. V súlade s tým sa hnisavý proces môže vyvinúť povrchovo v podkožnom tukovom tkanive, strednom priestore pod podkožným svalom krku a hlbokých tkanivách - skutočnom submandibulárnom bunkovom priestore.

Pre šírenie infekcie zo zubov do mäkkých tkanív susediacich s dolnou čeľusťou je dôležitá komunikácia medzi submandibulárnym trojuholníkom a inými bunkovými priestormi. Takže za zadným okrajom maxilofaciálneho svalu je submandibulárny kanál. Na vlákne, ktoré ho obklopuje, infekcia preniká do sublingválnej oblasti. Týmto spôsobom sa zápalové procesy zo sublingválnej oblasti šíria do submandibulárneho trojuholníka. Zadné časti oblasti komunikujú s pterygo-mandibulárnou a prednou časťou perifaryngeálneho priestoru. Subkutánne tukové tkanivo submandibulárnej oblasti je tesne spojené s tkanivom submentálneho trojuholníka.

Existujú abscesy predného a zadného úseku submandibulárnej oblasti, flegmóna tejto oblasti [Vasiliev G.A., Robustova T.G., 1981]. Pri abscese sa pacienti sťažujú na spontánnu bolestivú bolesť.

Vonkajšie vyšetrenie odhalí obmedzený infiltrát v prednej alebo zadnej časti submandibulárneho trojuholníka, prednej alebo zadnej časti submandibulárnej slinnej žľazy. Pri palpácii je infiltrát hustý, koža nad ním je prispájkovaná k podkladovým tkanivám, mení sa farba (z jasne ružovej na červenú) a riedi sa. V jeho strede je možné zaznamenať oblasť kolísania, najmä s poškodením tkaniva v prednom submandibulárnom trojuholníku. Otvorenie úst je voľné. V ústnej dutine nie sú žiadne zmeny.

Flegmóna submandibulárneho trojuholníka je sprevádzaná intenzívnejšou bolesťou. Charakteristický je difúzny opuch, ktorý sa v priebehu 2-3 dní od začiatku ochorenia rozšíri do tkanív submandibulárneho trojuholníka a priľahlých oblastí submentálnej a zadnej čeľuste. Koža nad opuchom je infiltrovaná, neskladá sa, niekedy sčervenie. V strede je palpovaný hustý bolestivý infiltrát. Edém je zaznamenaný v bukálnych a príušno-žuvacích oblastiach. Otváranie úst často nie je obmedzené. Ak sa proces rozšíri do submandibulárneho trojuholníka z maxilárno-lingválnej ryhy, otvorenie úst môže byť obmedzené infiltráciou vnútorného pterygoidného svalu v mieste jeho úponu vo vnútornom uhle dolnej čeľuste (zápalová kontraktúra I. stupňa) . V prípadoch hlbokej lokalizácie abscesu a jeho rozšírenia do sublingválnej oblasti a pterygo-mandibulárneho priestoru je pokles dolnej čeľuste výrazne obmedzený a pri prehĺtaní sa objavuje bolesť.

V samotnej ústnej dutine s flegmónou submandibulárneho trojuholníka možno na strane lézie nájsť mierny opuch a hyperémiu sliznice sublingválneho záhybu na zodpovedajúcej strane.

Chirurgický zákrok spočíva vo vykonaní rezu zo strany kože v submandibulárnom trojuholníku, pod okrajom dolnej čeľuste 2 cm smerom nadol, aby sa predišlo poraneniu okrajovej vetvy lícneho nervu a rovnobežne s ním. Pri abscese v mieste najväčšieho kolísania sa urobí rez s dĺžkou 1,5-2 cm, ktorý roztlačí tkanivá peanom. Pri flegmóne by mal byť rez 5-7 cm dlhý, pri flegmóne sa vo vrstvách nareže koža, podkožie, podkožný sval krku, povrchová a vlastná fascia krku, prst treba vložiť hlboko do operačnej rany [Vasiliev G.A., 1972] a opatrným zatlačením submandibulárnej slinnej žľazy preniknú do všetkých častí postihnutej oblasti, najmä za a nad žľazou. Rozvrstvenie tkanív, tvárová tepna a žila sú nájdené a sú podviazané. Produkovať evakuáciu hnisu, nekrotómiu a antiseptické a antibakteriálne ošetrenie rany, ako aj jej drenáž.

Flegmóna submandibulárneho trojuholníka môže byť komplikovaná šírením infekcie v pterygo-mandibulárnom a perifaryngeálnom priestore, sublingválnej oblasti, submentálnom trojuholníku a iných oblastiach krku, vrátane neurovaskulárneho puzdra. Zvlášť nebezpečné je zapojenie hlbokých častí krku do procesu a šírenie infekcie smerom nadol do predného mediastína, čo môže predstavovať hrozbu pre život pacienta.

Topografická anatómia

(obr. 46): horný - dolný okraj záprstnej kosti, spodný - okraj tela dolnej čeľuste, predný - kruhový sval úst (m. orbicularis oris), zadný - predný okraj žuvacieho svalu m. žuvacie zariadenie).

vrstvená štruktúra. Bukálna oblasť je charakterizovaná množstvom podkožného tukového tkaniva. Od poslednej tenkej fasciálnej platničky (fascia buccopharyngea) je ohraničená tuková hrčka na líci (corpus adiposum), ktorá leží na vrchu bukálneho svalu a preniká dozadu do hlbokej zóny laterálnej časti tváre. Bukálno-hltanová fascia pokrýva bukálny sval a tvorí tesnenie, ktoré je natiahnuté medzi háčikom pterygoidného výbežku a maxilo-hyoidnou líniou dolnej čeľuste. Toto tesnenie, známe ako lig. pterygo-mandibulare, slúži ako miesto začiatku bukálneho svalu (m. buccinator). Hrúbka posledne menovaného na úrovni stredu predného okraja žuvacieho svalu je perforovaná kanálikom príušnej slinnej žľazy. Tkanivom prechádza tvárová tepna a žila, ktorá vyčnieva v smere od stredu spodného okraja čeľuste k vnútornému kútiku oka. Tvárová tepna vo vlákne anastomóza s inými tepnami tváre – a. buccalis, a. infraorbitalis (z a. maxillaris), a. transversa faciei (z a. temporalis) Na úrovni stredu predného okraja žuvacieho svalu je veľká žila - v. anastomotica, spájajúca tvárovú žilu s pterygoidným venóznym plexom. Citlivé nervy bukálnej oblasti sú n. infraorbitalis (z druhej vetvy trojklaného nervu), n. buccalis, n. mentalis (z tretej vetvy trojklaného nervu). V bukálnej oblasti je teda možné rozlíšiť povrchový bunkový priestor umiestnený nad bukálnym svalom a hlboký - medzi bukálnou sliznicou a bukálnym svalom (obr. 47).

Hlavné zdroje a cesty infekcie

Ložiská odontogénnej infekcie v oblasti horných a dolných premolárov, molárov, infekčných a zápalových lézií, infikovaných rán kože a bukálnej sliznice. Sekundárna lézia v dôsledku šírenia infekcie z infraorbitálnej, príušno-žuvacej, zygomatickej a infratemporálnej oblasti.

Charakteristické miestne znaky abscesov a flegmón v bukálnej oblasti

Povrchový bunkový priestor (medzi kožou a bukálnym svalom) (obr. 48, A):

Sťažnosti k bolestiam v bukálnej oblasti strednej intenzity, zhoršenej otvorením úst, žuvaním.

Objektívne. Výrazná asymetria tváre v dôsledku zápalovej infiltrácie lícnych tkanív. Koža je napätá, hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť, možno určiť kolísanie.

Hlboký bunkový priestor (medzi sliznicou líc a bukálnym svalom (obr. 48, B):

Sťažnosti pri bolestiach v oblasti líc strednej intenzity.

Objektívne. Asymetria tváre v dôsledku opuchu líc. Jej pokožka má normálnu farbu. Pri pohľade zo strany ústnej dutiny sa v dôsledku infiltrácie odhalí opuch líc, nad ktorým je sliznica napnutá, hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť. Niekedy je možné určiť kolísanie a keď sa zápalový proces rozšíri na predný okraj žuvacieho svalu (m. masseter) - určité obmedzenie otvárania úst.

Spôsoby ďalšieho šírenia infekcie

Parotidné žuvanie, submandibulárne, infraorbitálne, zygomatické oblasti, pterygo-čeľusťový priestor.

Technika otvárania abscesov flegmónu v bukálnej oblasti

Voľba operačného prístupu na otvorenie abscesu, flegmóna bukálnej oblasti je určená lokalizáciou infekčného a zápalového procesu: pri abscese, flegmóne povrchového bunkového priestoru sa operačný prístup používa zo strany kože, s absces, flegmóna hlbokého bunkového priestoru - z ústnej dutiny.

oabsces, flegmóna povrchového bunkového priestoru bukálnej oblasti kožný rez sa vykonáva s prihliadnutím na lokalizáciu, prevalenciu infekčného a zápalového procesu a očakávaný estetický efekt po zahojení operačnej rany. Takže s abscesom podkožného tuku v hornej bukálnej oblasti sa urobí kožný rez pozdĺž nasolabiálneho záhybu (obr. 50, A, B, C).

1. Anestézia - lokálna infiltračná anestézia na pozadí premedikácie, anestézie (intravenózne).

2. Kožný rez v oblasti nasolabiálnej ryhy alebo v submandibulárnej oblasti rovnobežne a 1-1,5 cm pod okrajom čeľuste (obr. 49, 50). Hemostáza.

3. Otvorenie hnisavého ložiska stratifikáciou podkožia nad bukálnym svalom pomocou hemostatickej svorky smerom do stredu zápalového infiltrátu (obr. 49, C, obr. 50, D).

4. Zavedenie páskovej drenáže z rukavicovej gumy alebo polyetylénovej fólie do rany (obr. 49, D, obr. 50, E, E).

5. Uloženie aseptického bavlneného gázového obväzu s hypertonickým roztokom, antiseptiká.

S abscesom, flegmónom hlbokého bunkového priestoru bukálnej oblasti:

1. Anestézia - lokálna infiltračná anestézia na pozadí premedikácie.

2. Incízia lícnej sliznice rovnobežná s priebehom vylučovacieho kanála príušnej slinnej žľazy nad ňou alebo pod ňou (s prihliadnutím na úroveň lokalizácie zápalového infiltrátu) (obr. 51).

3. Stratifikácia vlákna pomocou hemostatickej svorky smerom do stredu zápalového infiltrátu, otvorenie purulentno-zápalového ložiska, evakuácia hnisu.

4. Úvod do rany páskovej drenáže vyrobenej z gumy rukavíc alebo polyetylénovej fólie.

: horný - dolný okraj záprstnej kosti, dolný - dolný okraj dolnej čeľuste, zadný - predný okraj žuvacieho svalu, predný - čiara vedená od zygomaticko-čeľustného švu cez kútik úst k dolnému okraju žuvacieho svalu. spodná čeľusť.

1 - zygomatická kosť; 2 - čiara vedená od zygomaticko-čeľustného stehu cez kútik úst k okraju dolnej čeľuste; 3 - spodný okraj dolnej čeľuste; 4 - predný okraj žuvacieho svalu.
V bukálnej oblasti sa rozlišujú povrchové a hlboké bunkové priestory. Povrchový bunkový priestor sa nachádza nad bukálnym svalom, medzi svalom smiechu a m. platysma zvonku a bukálny sval s bukálnou aponeurózou, ktorý ho pokrýva a telo dolnej čeľuste zvnútra.

V priestore sa okrem voľnej vlákniny nachádza tvárová tepna, žila a tuková hrčka na líci, ktorá je od okolitých tkanív ohraničená vlastným puzdrom, ktorého výbežky prenikajú do susedných oblastí. Dolný lalok tukovej hrčky leží v bukálnej oblasti, stredný lalok je pod jarmovým oblúkom. Horná hlboká časť tukovej hrčky zasahuje do temporálnej oblasti, pričom zadný výbežok preniká do subaponeurotického bunkového priestoru, horná do dolnej infraorbitálnej štrbiny a mediálna do pterygopalatinovej jamky. Mediálny výbežok môže vyúsťovať cez hornú orbitálnu trhlinu na intrakraniálny povrch sfénoidnej kosti a priliehať k stene kavernózneho sínusu. Tento anatomický znak môže spôsobiť sínusovú trombózu v dôsledku šírenia infekcie bez postihnutia tvárových žíl. Tukový vankúšik na lícach a jeho fasciálne puzdro môže slúžiť ako kanál pre infekciu v bukálnej oblasti z príušnej žuvacej a temporálnej oblasti.
V bukálnej oblasti sa teda rozlišujú dve formy flegmóny: povrchová a hlboká.

Hlavné zdroje a cesty infekcie: ložiská odontogénnej infekcie v oblasti horných a dolných premolárov, molárov, infikovaných rán kože a bukálnej sliznice. Sekundárna lézia v dôsledku šírenia infekcie z infraorbitálnej, príušno-žuvacej, zygomatickej a infratemporálnej oblasti.

Objektívne: s povrchovým flegmónom je určená výrazná asymetria tváre v dôsledku zápalovej infiltrácie lícnych tkanív. Koža je napätá, hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť. Obmedzenie otvárania úst.

Pri hlbokom flegmóne je asymetria tváre určená v dôsledku opuchu líc. Koža normálnej farby. Pri pohľade z ústnej dutiny sa odhalí opuch bukálnej sliznice v dôsledku infiltrácie. Sliznica je napätá a hyperemická. Palpácia spôsobuje bolesť. Otvorenie úst je obmedzené.

Spôsoby šírenia infekcie: infraorbitálna oblasť a psia jamka, pterygoidný priestor čeľuste, temporálna oblasť, príušná oblasť žuvania.

Technika: povrchový flegmón v bukálnej oblasti sa otvára extraorálnym prístupom, radiálnymi rezmi od tragus ucha k vonkajšiemu kútiku palpebrálnej štrbiny, ku krídlu nosa a ku kútiku úst. a pri flegmóne umiestnenom v dolnej časti bukálnej oblasti sa používa rez, paraplen na okraj dolnej čeľuste a nižšie o 1-1,5 cm.

Pri otvorení hlbokého flegmónu bukálnej oblasti sa používa intraorálny prístup disekciou lícnej sliznice rovnobežne s výbežkom vylučovacieho kanála príušnej slinnej žľazy - nad alebo pod. Potom hlúpo preniknúť na miesto hromadenia hnisu. Operácia je ukončená drenážou abscesu zavedením gumených rukavíc do operačnej rany.

Pri kombinácii povrchového a hlbokého flegmónu sa súčasne vykonávajú extraorálne aj intraorálne rezy.

"Chirurgická chirurgia abscesov, flegmónu hlavy a krku", Sergienko V.I. a ďalšie. 2005

Flegmón maxilofaciálnej oblasti je zápalový proces sprevádzaný uvoľňovaním hnisu. Veľmi rýchlo sa šíri do susedných tkanív. Ide o veľmi nebezpečnú patológiu, ktorá by sa mala naliehavo liečiť. V opačnom prípade pacient zomrie. Z tohto článku sa čitateľ dozvie, čo je flegmón maxilofaciálnej oblasti, o príznakoch ochorenia, metódach diagnostiky a liečby.

Dôvody rozvoja patológie

Flegmón maxilofaciálnej oblasti sa vyvíja v dôsledku infekcií tkanivá s baktériami. Najčastejšie sú to mikroorganizmy ako: stafylokoky, streptokoky, Escherichia a Pseudomonas aeruginosa.

Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku chorých zubov. Tiež sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych ochorení orgánov hlavy. Niekedy choroba prichádza po zranení.

Zápalový proces je veľmi rýchlo ničí steny orgánu, v ktorom choroba pôvodne vznikla, a začína sa šíriť do susedných tkanív a orgánov. V dôsledku toho dochádza k narušeniu prietoku krvi v postihnutých tkanivách, čo vedie k všeobecnej intoxikácii celého organizmu. Hnisavý exsudát sa pohybuje pozdĺž ciev do iných štruktúr hlavy, čo spôsobuje celkové príznaky flegmóny.

Typy chorôb

V závislosti od povahy vývoja a priebehu patológie lekári rozlišujú medzi akútnym a subakútnym flegmónom. subakútna formulár sa delí na 2 typy:

• Obmedzené. Nechce sa šíriť.
• náchylné na rýchle šírenie.

Podľa typu lokalizácie zápalového procesu je flegmón maxilofaciálnej oblasti rozdelený na niekoľko typov.

Flegmón časovej oblasti

Zdrojom problému sa najčastejšie stáva folikulitída alebo vred na spánku. V tomto prípade sa choroba stáva primárnou. Ale môže to byť aj sekundárne, ak sa vyvinie v dôsledku infekcie, ktorá prišla z iných štruktúr hlavy.

Flegmón časovej oblasti sa prejavuje nasledovne príznaky:

Flegmóna obežnej dráhy

Tento typ patológie sa zvyčajne vyvíja v dôsledku infekcie šíriacej sa z chorého psa a malých molárov. Okrem toho môže dôjsť k infekcii aj v dôsledku tromboflebitídy uhlovej žily.

Ochorenie sa vyznačuje tým príznaky:

• Silná bolesť v oblasti očí.
• Bolesť hlavy.
• Znížená zraková ostrosť.
• Opuch očných viečok a spojoviek.
• V očnej buľve je napätie.
• Často zápalový proces okamžite zachytí 2 oči.

Ak sa pacientovi nepomôže včas, potom sa hnisavý exsudát môže dostať do mozgových blán cez venózne dutiny a zasiahnuť mozog.

Flegmóna infratemporálneho priestoru

Tento typ flegmónu sa zvyčajne zvažuje spolu s flegmónom pterygopalatinovej jamy. Faktom je, že majú spoločnú anatomickú hranicu. To znamená, že pri poškodení jednej štruktúry sa zápalový proces veľmi rýchlo rozšíri na druhú. V dôsledku toho sú klinické prejavy v oboch prípadoch rovnaké.

Primárny flegmón sa vyvíja v dôsledku zápalového procesu molárov hornej čeľuste. Sekundárny flegmón je výsledkom šírenia hnisavého exsudátu z časovej a príušnej oblasti.

U pacientov s takýmto flegmónom sa pozoruje nasledovné znamenia choroby:

Flegmón pterygo-maxilárneho priestoru

Hlavným dôvodom vývoja tohto typu zápalového procesu je šírenie patogénnych baktérií z infikovaných zubov múdrosti.

Tento flegmón sa vyznačuje nasledujúcim znamenia:

• Bolestivosť v ústach.
• Pacient nemôže otvoriť ústa.
• Bolestivé pocity pri prehĺtaní.
• V uhle dolnej čeľuste je jasne viditeľný infiltrát.
• Porušenie citlivosti spodnej pery a brady.
• Sliznice ústnej dutiny sú červené, edematózne a silne bolestivé.
• Zapálené mäkké podnebie.

Flegmón perifaryngeálneho priestoru

Tento typ patológie je veľmi zriedkavo primárny. Najčastejšie sa vyvíja v dôsledku iného odontogénneho flegmónu.

Patológia má nasledujúce klinické prejavov:

Tento typ patológie sa rýchlo rozvíja a je pre pacientov veľmi ťažké tolerovať. Ak sa nevykoná včasná liečba, hnisavý exsudát môže dosiahnuť dno úst a koreň jazyka. To spôsobí opuch epiglottis a stenotickú asfyxiu.

Ona zastupuje zápalové proces ovplyvňujúci vlákno pod príušnou žuvacou fasciou. Patológia sa vyvíja v dôsledku šírenia infekcie z chorých veľkých molárov hornej čeľuste. Príčinou ochorenia môže byť aj trauma príušnej oblasti a parotitída.

Tento typ flegmónu maxilofaciálnej oblasti má nasledujúce klinické prejavov:

Ak pacient nedostane správnu liečbu, zápal sa rýchlo šíri ďalej a vedie k flegmóne dolnej čeľuste.

Flegmóna žuvacieho priestoru

Zápalový proces sa vyvíja pod žuvaním myší. Najčastejšie je to spôsobené infikovanými mandibulárnymi molármi.

Pacienti s touto patológiou sa sťažujú na nasledujúce príznaky:

• Oblasť žuvania príušnej žľazy napučí.
• Pri otváraní úst sú bolesti.
• V niektorých prípadoch je spodná čeľusť úplne znížená a pacient nemôže otvoriť ústa.
• Asymetria oblasti tváre.
• Existujú príznaky regionálnej lymfadenitídy.

Táto patológia je charakterizovaná vážnym stavom pacienta. Má silnú intoxikáciu tela. Nehovorí dobre. Jeho hlas je chrapľavý. Spodná časť dolnej čeľuste napučí. Valčeky pod jazykom sčervenajú a sú pokryté vláknitým povlakom. Jazyk je zdvihnutý. Pacient nimi nemôže pohybovať, pretože akýkoľvek pohyb spôsobuje silné bolestivosť. Vyskytuje sa aj opuch pod spodnou čeľusťou a v oblasti brady. Zároveň nedochádza k zmene farby a reliéfu pokožky.

Komplikácie

Pri veľmi ťažkom priebehu flegmóny maxilofaciálnej oblasti sa hnisavý exsudát môže šíriť do podkožia a priamo do kože s následnou deštrukciou. V miestach erózie hnis voľne prúdi, čo často vedie k samoliečeniu.

Vzhľadom na svoje rýchle šírenie môže táto patológia spôsobiť nasledujúce nebezpečné komplikácie:

• Osteomyelitída kostných štruktúr hlavy.
• Mediastinitída.
• Meningitída.
• mozgový absces.
• Zničenie stien veľkých nádob.

Všetky tieto komplikácie môžu ukončiť život pacienta, takže hlavnou úlohou lekára je správne diagnostikovať flegmón maxilofaciálnej oblasti a predpísať kompetentný liečbe.

Diagnóza patológie

Predbežná diagnóza sa robí na základe externého inšpekcia a preberanie histórie. Spravidla sú vonkajšie prejavy patológie a sťažností pacienta dosť na diagnostiku "flegmónu". Na objasnenie závažnosti patologického procesu alebo na identifikáciu presnej polohy hnisavého exsudátu sa lekári zvyčajne uchyľujú k dodatočným diagnostickým metódam.

S hlbokým flegmónom je predpísaný ultrazvuk a počítačová tomografia. Na presné určenie pôvodcu zápalu sa purulentný exsudát kultivuje v živnom médiu. To umožňuje lekárom vybrať si najcitlivejšie antibiotikum.

Liečba flegmónu maxilofaciálnej oblasti

Pri kontaktovaní pacient lekárom v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia lekári predpisujú terapeutickú liečbu. Pacientovi sú predpísané kurzy antibiotickej terapie, injekcie chloridu vápenatého, opláchnutie úst a hrdla antiseptickými roztokmi a fyzioterapia. Samozrejme, terapeutickú liečbu možno predpísať až po odstránení hlavného zdroja infekcie: chorý zub, následky úrazu atď.

Treba poznamenať, že terapia môže byť aj v počiatočnom štádiu ochorenia neefektívne a príznaky patológie sa budú len zvyšovať. V tomto prípade lekári menia taktiku a začínajú používať chirurgické metódy liečby.

V závislosti od celkového stavu pacienta, závažnosti patológie a jej lokalizácie je predpísaná lokálna alebo celková anestézia. Po anestézii chirurg otvorí flegmón a odstráni celý jeho obsah. V prípade potreby lekári dodatočne odstránia mŕtve a neschopné ďalšieho života tkanivo. Potom sa rana umyje roztokmi antiseptických a antibakteriálnych liečiv a zošíva sa drenážou. Ten je potrebný na odvodnenie novovzniknutého exsudátu.

Urýchliť uzdravenie používajú sa špecializované masti. Tiež operovaným pacientom sú predpísané nasledujúce lieky:

Pri ťažkej intoxikácii môžu lekári pacientovi predpísať hemodialýzu a lymfodilýzu.

Keďže pacienti majú narušené procesy prehĺtania a žuvania, je im predpísaná špeciálna diéta. Všetky potraviny až do okamihu zotavenia budú musieť prijať v tekutej forme. Častejšie diéta reprezentované produktmi ako:

• Kyslá smotana.
• Krém.
• Kurací bujón.
• Čerstvé vajcia.

Každý deň, niekoľkokrát denne, sa ústna dutina umyje furacilínom, chlórhexidínom a inými liekmi.

Zloženie pooperačnej rehabilitácie zahŕňa fyzioterapeutické postupy. V akútnom období ochorenia pomáha fyzioterapia znížiť závažnosť zápalového procesu a stimulovať imunitné procesy tela. V subakútnom období fyzioterapeutické postupy urýchľujú regeneráciu tkanív a obnovujú ich funkčnosť.

Najčastejšie sú pacientom predpísané nasledujúce typy fyzioterapia:

• UHF terapia.
• Ultrafialové ožarovanie.
• Svetelná terapia.
• laserové ošetrenie.
• Ošetrenie rany ultrazvukom.

V závažných prípadoch ochorenia môže byť predpísaná hyperbaroterapia.

závery

Flegmón maxilofaciálnej oblasti je veľmi nebezpečná patológia, ktorej komplikácie môžu viesť k smrti pacienta. Nesnažte sa to vyliečiť sami. Len lekári v nemocnici sa s tým dokážu vyrovnať. Preto, ak sa objavia príznaky ochorenia, nemali by ste odkladať návštevu kliniky.

Ešte lepšie je neprivádzať k rozvoju takýchto patológia. Nie je to ťažké: stačí sledovať vaše zdravie a liečiť zuby včas. Tým sa zabráni vzniku flegmónu maxilofaciálnej oblasti a jej komplikáciám.