Vírusový syndróm. Hlavné príčiny virilizácie ženského tela

virilový syndróm (virilizmus)- komplex symptómov charakterizovaný výskytom sekundárnych pohlavných znakov charakteristických pre mužské telo u žien. Patologický stav určitým spôsobom ovplyvňuje vzhľad ženy, a to: štruktúra a proporcie tela sa stávajú podobnými mužským, svalový systém je nadmerne vyvinutý, prsné žľazy podliehajú atrofii, klitoris sa zväčšuje a pripomína mužský penis , zastoná hlas. Vírusový syndróm sa môže vyskytnúť v detstve aj v starobe.

Úplne prvým príznakom virilného syndrómu je hirzutizmus – nadmerné ochlpenie mužského typu, t.j. rast vlasov v oblasti brady a nad hornou perou, ktorý by sa mal odlíšiť od hypertrichózy, ktorá je charakterizovaná zvýšením rastu a počtu jemných vlasov na tele, ktoré sa vyskytuje na pozadí normálne vyvinutých sekundárnych sexuálnych charakteristík, a nie závislé od sekrécie androgénov.

Virilový syndróm sa podľa pôvodu delí na:

1. Ústavne dedičný virilový syndróm keď nie sú žiadne zjavné nedostatky v štruktúre a práci žliaz s vnútornou sekréciou (možno pozorovať u žien z južných oblastí alebo u ľudí so zvýšenou citlivosťou vlasových folikulov na vplyv mužských pohlavných hormónov);

2. Adrenálny vírusový syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku hyperplastických procesov v kôre nadobličiek alebo s vývojom nádorového procesu v nich;

3. Ovariálny virilný syndróm, ktorý je spôsobený vývojom novotvarov vo vaječníkoch, ako je luteóm, nádory lipoidných buniek, ako aj sklerocystické procesy v nich;

4. hypofyzárny virilný syndróm v dôsledku výskytu Itsenko-Cushingovej choroby, akromegálie.

Na klinike je obvyklé rozlišovať dve formy virilového syndrómu, ktoré sa navzájom líšia pôvodom:

Vírusový syndróm nadobličkového pôvodu a

Vírusový syndróm ovariálneho pôvodu.

Príčiny a mechanizmy vývoja virilného syndrómu nadobličkového pôvodu

Vírusový syndróm nadobličkového pôvodu, charakterizovaný nadmernou funkciou kôry nadobličiek v dôsledku hyperplastického alebo neoplastického procesu, inak tzv. adrenogenitálny syndróm. Primárne nádory nadobličiek sú extrémne zriedkavé. Častejšie vedú k rozvoju virilového syndrómu kortikosterómy, androsterómy a androkortikosterómy.

Základom mechanizmu rozvoja adrenogenitálneho syndrómu je defekt v enzýmovom systéme kôry nadobličiek, konkrétne kôra stráca schopnosť tvoriť hydrokortizón a kortizón zo 17a-hydroxyprogesterónu. Na kompenzáciu nedostatočnej tvorby hydrokortizónu v kôre nadobličiek zvyšuje adenohypofýza produkciu adrenokortikotropného hormónu, čo vedie k hyperplázii kôry nadobličiek a ešte väčšiemu zvýšeniu produkcie 17a-hydroxyprogesterónu. Nadmerné množstvo tohto metabolitu stimuluje tvorbu pregnantriolu, androsterónu a iných androgénov, čím sa zvyšuje ich sekrécia. Akumulácia vysokej koncentrácie mužských pohlavných hormónov v ženskom tele má za následok jeho maskulinizáciu a tiež inhibuje gonadotropnú funkciu hypofýzy, čo vedie k zníženiu funkcie ženských pohlavných žliaz.

Známky virilného syndrómu nadobličkového pôvodu

V závislosti od veku pacientov existujú charakteristické znaky adrenogenitálneho syndrómu. Napríklad vrodený adrenogenitálny syndróm je charakterizovaný porušením vývoja vonkajších pohlavných orgánov s normálnym vývojom vnútorných pohlavných orgánov podľa typu pseudohermafroditizmu. Navyše, čím skôr sa účinok nadbytku mužských pohlavných hormónov prejaví, tým je výraznejší.

Vrodený adrenogenitálny syndróm sa vyskytuje v jednom prípade z 5 000 pôrodov a v 30 % prípadov sa anomália vo vývoji vonkajších pohlavných orgánov kombinuje so syndrómom plytvania soľou, ktorý je charakterizovaný nevoľnosťou, vracaním, dehydratáciou a kolapsom. Novorodenci s touto kombináciou patológií zomierajú spravidla v prvých týždňoch po narodení v dôsledku zníženia produkcie mineralokortikoidných hormónov. Pri vrodenej adrenálnej hyperplázii po narodení dievčaťa dochádza k zhoršeniu virilizácie.

Vírusový syndróm nadobličkového pôvodu, ktorý sa vyvíja po narodení alebo v adolescencii, sa spolu s virilnými znakmi vyznačuje predčasnou pubertou. Vývoj syndrómu je častejšie spojený s prítomnosťou novotvaru v nadobličkách. Veľké množstvo mužských pohlavných hormónov vylučovaných nádorom vedie k akné, zhrubnutiu hlasu, atrofii maternice a vaječníkov. Telo dieťaťa nadobúda neprimeraný vzhľad v dôsledku predĺženej hornej časti tela a krátkych hrubých nôh. Dôvodom je zvýšený rast kostí, čo vedie k skorému uzavretiu rastových zón, v dôsledku čoho sa deti prestanú predčasne vyvíjať a zostávajú zakrpatené. Ich vonkajšie pohlavné orgány sú bez patologických zmien.

V ranom období puberty sa virilný syndróm genézy nadobličiek môže vyvinúť dvoma spôsobmi:

- "tukový typ" alebo obezita podľa typu Itsenko-Cushingovej choroby, ktorá sa vyvíja s kortikosterómom nadobličiek;

- "svalový typ", charakterizovaný nadmerným rozvojom svalového systému, charakteristickým pre androsteroma nadobličiek.

Adrogenitálny syndróm, ktorý sa vyvinul v tele zrelej ženy, je charakterizovaný virilizáciou rôznej závažnosti a môže byť spôsobený hyperplastickými aj nádorovými procesmi v nadobličkách. Pri vyšetrovaní žien sa zisťuje nadmerné ochlpenie mužského typu, poruchy menštruačného cyklu (oligomenorea, amenorea), neplodnosť, zmenšenie prsných žliaz, atrofia maternice a vaječníkov, zvýšená pigmentácia vonkajších pohlavných orgánov, zhrubnutie kože. Na pozadí nadmerne vyvinutých svalov dochádza k výraznému poklesu podkožnej tukovej vrstvy. Na tvári a tele sa objavuje akné, zvyšuje sa klitoris a klesá sexuálna túžba. Hirsutizmus sa považuje za konštantný, často za jediný a jeden z prvých príznakov virilného syndrómu.

Virilový syndróm, ktorý sa vyvíja na pozadí kortikosterómu, sa spravidla prejavuje hirsutizmom, zvýšeným krvným tlakom, osteoporózou, „cushingoidnou“ obezitou, výskytom strií a akné a rozvojom steroidného diabetu. Virilizmus spojený s rozvojom androsterómu je zvyčajne výraznejší, spolu s virilizáciou majú pacienti bolesti hlavy, celkovú slabosť, zníženie krvného tlaku a ďalšie príznaky naznačujúce oslabenie glukokortikoidu a zvýšenie androgénnej funkcie kôry nadobličiek.

Príčiny a mechanizmy vývoja virilného syndrómu ovariálnej genézy

Virilizmus sa môže vyskytnúť pri sklerocystických léziách vaječníkov alebo pri maskulinizujúcich nádoroch vaječníkov. Mechanizmus vývoja sklerocystických vaječníkov alebo Stein-Leventhalovho syndrómu nie je úplne objasnený. Existuje množstvo teórií vzniku syndrómu – teória pôvodu hypofýzy, teória pôvodu nadobličiek, teória morfofunkčných porúch vo vaječníkoch, pričom každá z nich je potvrdená.

S určitosťou nie je známy ani pôvod ovariálnych novotvarov maskulinizujúceho typu, ktoré vylučujú veľké množstvo testosterónu, v dôsledku čoho vznikajú znaky maskulinizácie. Väčšina autorov sa domnieva, že vyrastajú zo zvyškov mužskej časti pohlavnej žľazy vo vaječníkoch. Základom mechanizmu vývoja hormonálne aktívnych nádorov vaječníkov je porušenie produkcie folikuly stimulujúcich, luteotropných a adrenokortikotropných hormónov v hypofýze. Keďže tvorba ženských pohlavných hormónov z progesterónu je spojená s androgénmi, s poruchami enzymatických procesov, dochádza k narušeniu premeny androsterónu na estrogény a v dôsledku toho sa vo vaječníkoch tvorí nadbytok mužských pohlavných hormónov.

Vírusový syndróm ovariálnej genézy - príznaky

Stein-Leventhalov syndróm alebo syndróm sklerocystických ovárií, vedúci k rozvoju virilizmu, sa najčastejšie diagnostikuje vo veku 20-30 rokov. Najskorším znakom, ktorý sa prejavuje u polovice pacientov, je hirzutizmus rôznej závažnosti – od jemného ochlpenia na tvári až po celkové ochlpenie po celom tele. Hirzutizmus je kombinovaný s atrofiou mliečnych žliaz, maternice, hypertrofiou klitorisu, znížením zafarbenia hlasu a menštruačnou dysfunkciou. Ženy s podobnou diagnózou sú v drvivej väčšine prípadov neplodné, 20 – 40 % z nich je obéznych.

Klinické príznaky arrhenoblastómu, ktorý je najčastejšie diagnostikovaným maskulinizačným nádorom vaječníkov u žien vo veku 20-35 rokov, sú podobné tým, ktoré sú opísané vyššie a pozostávajú najmä z menštruačných nepravidelností vo forme oligomenorey, ktorá sa následne mení na amenoreu, atrofiu prsnej žľazy žliaz a maternice, hirsutizmus, znížené libido, hypertrofia klitorisu. Pri gynekologickom vyšetrení sa určuje nádor vaječníkov, ktorého veľkosť sa pacientka sťažuje na bolesť v dolnej časti brucha. Arrhenoblastóm podlieha malignancii v štvrtine prípadov, čo vedie k progresii virilového syndrómu.

Nádory lipoidných buniek, ktoré sú typom maskulinizujúcich nádorov vaječníkov, sa často nachádzajú počas menopauzy. Symptómy nádorov sú podobné ako pri arrhenoblastóme, ale môžu byť rôznorodejšie v dôsledku schopnosti nádoru produkovať nielen androgény, ale aj kortikosteroidy, ako aj progesterón. Ich veľkosť je malá, čo sťažuje ich palpáciu a nespôsobujú bolesť, takže ich včasná diagnostika je náročná. Malignita týchto nádorov sa pozoruje v jednom prípade z piatich identifikovaných. Tento typ ovariálneho novotvaru okrem príznakov virilizácie spôsobuje aj trvalé zvyšovanie krvného tlaku, poruchy metabolizmu sacharidov, rozvoj obezity.

Diagnóza vírusového syndrómu

Diagnostický algoritmus virilného syndrómu by mal byť založený na údajoch o anamnéze, laboratórnych a inštrumentálnych metódach výskumu a tiež na záveroch endokrinológa, gynekológa a onkológa.

Krvný test na zistenie hladiny androgénov vám umožňuje určiť zdroj a povahu hyperandrogenémie. Virilový syndróm ovariálnej genézy je charakterizovaný zvýšením hladiny testosterónu a androstendiónu a pre virilový syndróm genézy nadobličiek - zvýšením koncentrácie epiandrosterónu v krvi.

Identifikácia lokalizácie príčiny, ktorá spôsobuje vývoj virilného syndrómu, sa vykonáva pomocou ultrazvukového vyšetrenia vaječníkov a nadobličiek, rádiografie nadobličiek, počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania a pneumopelvigrafie. Laparoskopia vaječníkov umožňuje vyhodnotiť materiál nádoru pri histologickom vyšetrení.

Liečba virilového syndrómu

Cieľom liečby virilového syndrómu je odstrániť príčinu, ktorá viedla k zvýšeniu koncentrácie androgénov v krvi. Preto sa s nádorovou genézou virilového syndrómu uchyľujú k chirurgickým metódam liečby - odstraňovaniu novotvarov nadobličiek alebo vaječníkov a pri funkčných formách hyperandrogenémie používajú spolu s chirurgickými a konzervatívnymi metódami - hormonálnu terapiu syntetickým estrogénom prípravky, antiandrogény (Veroshpiron, Diana). Ak je konzervatívna terapia neúčinná, uchýlia sa k klinovej resekcii vaječníkov alebo ich diatermokoagulácii.

Prognóza funkčného typu virilného syndrómu je priaznivá, pretože v dôsledku liečby sa u pacientok obnoví menštruačný cyklus a funkcia nosenia dieťaťa. Virilový syndróm nádorového pôvodu úspešne končí v prípade zistenia a odstránenia nádoru, ktorý spôsobil jeho vývoj.

• Neplodnosť

  V medicíne je neplodnosť neschopnosťou osoby rodiť deti, pričom termín „neplodnosť“ sa používa tak vo vzťahu k žene, ako aj vo vzťahu k mužovi.

• hirzutizmus

  Hirzutizmus - nadmerný rast tvrdých pigmentovaných ochlpenia u žien na tvári a tele v mužskom vzore. Výskyt hrubých tyčiniek v určitých oblastiach – nad hornou perou, bradou (ako fúzy a brada), na chrbte, bruchu, bokoch a iných androgén-dependentných oblastiach, ktoré sú vysoko citlivé na mužské pohlavné hormóny, spôsobuje kozmetické problémy, sprevádzaný vývojom u žien psychologických komplexov

• syndróm polycystických vaječníkov

  Syndróm polycystických ovárií je endokrinná patológia ženského tela, ktorá sa vyznačuje porušením menštruačného cyklu s absenciou ovulačného procesu a v dôsledku toho zvýšenou hladinou mužských pohlavných hormónov - androgénov.

• Androsteroma

  Androsteroma - nádor pochádzajúci z retikulárnej zóny kôry nadobličiek a charakterizovaný nadmernou produkciou androgénov

• Kortikosteróm

  Kortikosteróm je hormonálne aktívny novotvar kôry nadobličiek, ktorý sa prejavuje príznakmi hyperkortizolizmu (Itsenko-Cushingov syndróm)

• Konzultácia endokrinológa

  Špecialisti Severozápadného centra endokrinológie diagnostikujú a liečia choroby endokrinného systému. Endokrinológovia centra vo svojej práci vychádzajú z odporúčaní Európskej asociácie endokrinológov a Americkej asociácie klinických endokrinológov. Moderné diagnostické a terapeutické technológie poskytujú optimálne výsledky liečby.

• Konzultácia gynekológa-endokrinológa

  Gynekológ-endokrinológ je jedným z najvyhľadávanejších odborníkov Endokrinologického centra Severozápad. Medzi najobľúbenejšie patria konzultácie gynekológa v Petrohrade, obľúbené sú najmä konzultácie gynekológa-endokrinológa. Drvivá väčšina ochorení, ktoré privedú ženy na konzultáciu ku gynekológovi, má príčiny ich problémov v narušenom fungovaní endokrinného systému. Preto mnohí pacienti, ktorí hľadajú pomoc v endokrinologickom centre, potrebujú konzultáciu s gynekológom-endokrinológom, v niektorých prípadoch aj s endokrinológom.

Tieto skupiny sa zásadne líšia v etiológii, patogenéze a metódach korekcie.

virilizácia(z latinského virilis - mužský, charakteristický pre muža) - aktívny proces spojený s aktivitou androgénov a charakterizovaný objavením sa a vývojom mužských sexuálnych fenotypových charakteristík: tvorba penisu, močovej trubice, miešku (a zostup semenníky do nej), rozvoj rastu vlasov v androgén-dependentných zónach, objavenie sa mužskej plešatosti, zmena chrupavky hrtana a zmena (hrubosť) hlasu, mužské proporcie kostry a vývoj svalového tkaniva. Virilizácia u mužov je normálnym dôsledkom spoločného harmonického fungovania kôry nadobličiek a semenníkov. U žien je virilizácia bežne možná v puberte (v dôsledku aktivácie funkcie nadobličiek) vo forme adrenarche: objavenie sa ochlpenia na ohanbí a v podpazuší. Progresia androgén-dependentných znakov u ženy za adrenarchou sa považuje za patológiu a vyžaduje si vhodnú liečbu.

Nedostatočná virilizácia mužov- komplex symptómov, ktorý sa tvorí pod vplyvom nedostatočnej tvorby alebo nedostatočného pôsobenia androgénov na tkanivá. Pre ženy nemá nedostatočná virilizácia vlastne žiadny klinický význam, pretože sa prejavuje len absenciou rastu vlasov v androgén-dependentných zónach.

Feminizácia(z lat. femina - žena) - aktívny proces spojený s aktivitou ženských pohlavných hormónov - estrogénov a charakterizovaný objavením sa a vývojom fenotypových vlastností charakteristických pre ženské pohlavie. Feminizácia je neoddeliteľnou súčasťou ženského sexuálneho vývoja (keďže virilizácia je mužským sexuálnym vývojom) a je úplne netypická pre opačné pohlavie. Pre mužov je feminizácia vždy príznakom vážneho ochorenia spôsobeného objavením sa zvýšenej aktivity v tele alebo absolútneho množstva enzýmu aromatázy, a teda estrogénov. V puberte u chlapcov to môžu byť nádory pohlavných žliaz obsahujúce aromatázu a produkujúce estrogény. Nádory Sertoliho buniek teda vedú k absolútnemu prebytku ženských pohlavných hormónov, čo vedie k feminizácii - rozvoju gynekomastie. U mužov je zdrojom aromatizácie aj tukové tkanivo, pečeň, nádory pečene. Vo všetkých prípadoch nadbytok estrogénu okrem feminizácie vedie k potlačeniu systému hypotalamus-hypofýza-gonáda, čo vedie k oneskoreniu puberty a následne k vzniku neplodnosti. Rozdiel medzi feminizačným syndrómom a syndrómom nedostatočnej virilizácie u mužov je v potrebe v prvom prípade začať s diagnostickým vyhľadávaním miesta androgénnej aromatizácie (nádoru) a jeho chirurgickým odstránením. V druhom prípade sa musí nedostatok androgénov a virilizácia korigovať predpisovaním androgénov.

Protokol na vyšetrenie adolescentov s gynekomastiou

1. užívanie liekov;
2. užívanie drog;
3. nadmerná konzumácia piva;
4. dedičná záťaž.

Objektívne vyšetrenie:

1. meranie výšky a hmotnosti, obvodu pása a výpočet BMI;
2. palpácia mliečnych žliaz;
3. palpácia regionálnych lymfatických uzlín;
4. vyšetrenie rastu vlasov androgén-dependentných zón;
5. posúdenie proporcií kostry;
6. vyšetrenie miešku;

Inštrumentálna diagnostika:

1. Ultrazvuk mliečnych žliaz;
2. Ultrazvukové semenníky;
3. TIAB žľazového tkaniva prsníka len v prípadoch podozrenia na malignitu;
4. TIAB testikulárne nádory v prípadoch jeho detekcie;
5. mamografia v prípadoch podozrenia na karcinóm prsníka;
6. Ultrazvuk pečene a obličiek alebo iných orgánov (alebo MRI) pre podozrenie na ektopickú extragonadálnu produkciu hCG.

Laboratórna diagnostika:

1. klinický krvný test;
2. biochemický krvný test (ALAT, AST, bilirubín, kreatinín, močovina, alkalická fosfatáza, sodík, draslík);
3. hormonálne vyšetrenie.

Laboratórna cytogenetická a molekulárno-genetická diagnostika:

1. karyotyp (iba v prípadoch hypergonadotropného hypogonadizmu);
2. mutácie androgénneho receptora (s vylúčením všetkých foriem hypogonadizmu a feminizačných syndrómov);
3. mutácie iných génov v závislosti od údajnej patológie, berúc do úvahy algoritmus na diferenciálnu diagnostiku gynekomastie.

Klasifikácia chorôb sprevádzaných rozvojom gynekomastie

Syndrómy nedostatočnej virilizácie

• Hypogonadizmus.
• Hypogonadotropný hypogonadizmus:
• nedostatočná funkcia hypotalamu a hypofýzy s anosmiou (Kallmannov syndróm);
• sporadické formy;
• chromozomálne formy;
• autozomálne dominantné formy;
• mutácie FGFR1 (Kallmannov 2 syndróm);
• mutácie PROKR2 (Kallmannov 3 syndróm);
• X-viazané formy;
• mutácie KAL-1 (Kallmannov 1 syndróm);
• syndrómové formy;
• CHARGE syndróm;
• Berjeson-Forssmann-Lehmannov syndróm.
• Nedostatočná funkcia hypotalamu a hypofýzy bez anosmie:
• chromozomálne formy;
• Prader-Williho syndróm;
• autozomálne dominantné formy;
• mutácie FGFR1;
• mutácie PROKR2;
• PROP1 panhypopituitarizmus;
• HESH1 panhypopituitarizmus;
• LHX3 panhypopituitarizmus;
• mutácia prohormón konvertázy 1;
• autozomálne recesívne formy;
• Bardet-Biedlov syndróm;
• mutácia génu GPR54;
• Laurensov-Moonov syndróm;
• poškodenie adenohypofýzy pri hemochromatóze (HFE kongenitálna hemochromatóza, juvenilná kongenitálna hemochromatóza, TFR2 kongenitálna hemochromatóza);
• X-viazané formy (hypoplázia kôry nadobličiek vrodená X-viazaná)
• Hypogonadotropný hypogonadizmus v rozpore so štruktúrou molekúl hormónov:
• mutácie β-podjednotky LH;
• mutácia molekuly leptínu.
• Hypogonadotropný hypogonadizmus s nedostatočnou citlivosťou receptorov na hormóny:
• mutácie inaktivujúce gonadoliberínový receptor;
• mutácia génu leptínového receptora.
• Získané formy hypogonadotropného hypogonadizmu:
• operácia v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti.
• Nádory a malformácie hypotalamo-hypofyzárnej oblasti:
• hamartóm (syndróm Pallister-Holl, neurofibromatóza typu 1);
• astrocytóm;
• kraniofaryngióm;
• adenóm hypofýzy;
• glióm.
• Hypergonadotropný hypogonadizmus.
• Primárne zlyhanie Leydigových buniek a gonadálna dysgenéza:
• X polysomický syndróm (Klinefelterov syndróm);
• 46, XX testikulogénne poruchy sexuálneho vývoja (mutácie génu SRY, syndróm de la Chapelle - de la Chappel);
• 46,XY poruchy sexuálneho vývoja a 46,XY úplná gonadálna dysgenéza;
• mutácie v géne DHH;
• mutácie v géne NR0B1;
• mutácie v géne NR5A1;
• mutácie v géne WNT4;
  mutácie génu 5LG;
• autoimunitná orchitída.
• Získané formy hypergonadotropného hypogonadizmu:
• orchidektómia.
• Syndrómy nedostatočnej aktivity enzýmov steroidogenézy:
• organické formy:
• syndróm nedostatku 5a-reduktázy;
• nedostatok 17p-hydroxysteroid dehydrogenázy;
• syndróm nedostatku SF-1;
• liekové formy:
• inhibítory 5a-reduktázy;
• blokátory steroidogenézy sú neselektívne.
• Syndrómy nedostatočnej citlivosti receptorov na hormóny:
• organické formy:
• syndróm necitlivosti na androgény;
• feminizácia semenníkov;
• neúplná forma syndrómu;
• minimálne formy rezistencie voči androgénom;
• Kennedyho choroba;
• liekové formy:
• blokátory androgénneho receptora;
• agonisty gonadoliberínového receptora;
• antagonisty gonadoliberínového receptora.

Feminizačné syndrómy:

• Hormonálne aktívne nádory:
• nádory produkujúce estrogén;
• testikulárne nádory pohlavnej šnúry (vrátane Peutz-Jeghersovho syndrómu, Carneyho komplexu, McCune-Albrightovho syndrómu);
• nádory pečene s aktivitou aromatázy;
• nádory produkujúce HCG;
• testikulárne nádory pohlavnej šnúry;
• extragonadálna lokalizácia nádoru;
• prolaktinóm.
• Syndrómy nadmernej aktivity aromatázy nenádorového pôvodu:
• syndróm hyperaktivity aromatázy;
• obezita;
• ochorenie pečene, zlyhanie pečene;
• lieky, ktoré zvyšujú aktivitu aromatázy.
• Dávkové formy:
• estrogény, fytoestrogény;
• androgény a anabolické steroidy;
• lieky, ktoré zvyšujú hladinu prolaktínu;
• lieky, ktoré ovplyvňujú metabolizmus androgénov a estrogénov.
• Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie.
• Syndrómy nedostatočnej virilizácie, hypogonadizmus.

Hypogonadizmus je hypergonadotropný. Klinefelterov syndróm. V mene tejto patológie sa najčastejšie používa nomenklatúra: Klinefelterov syndróm alebo klasický (trizomický) Klinefelterov syndróm, menej často - XXY-chromozómový syndróm. Prevalencia ochorenia: 1 prípad na 500 novorodencov. Diagnostické kritériá nie sú dobre definované, ale častejšie sa používajú dve kritériá: hypergonadotropný hypogonadizmus a karyotyp 47,XXY. Klinické charakteristiky u mužov s Klinefelterovým syndrómom sú primárne určené počtom buniek nesúcich extra chromozóm X a sekundárne hladinami testosterónu v krvi a citlivosťou androgénneho receptora. Väčšina mužov sa vyznačuje fenotypovým polymorfizmom. Zaznamenáva sa vysoká postava a eunuchoidná postava. Nie vždy sa to však deje. Pomerne zriedkavo sú opísané porušenia intelektu, labilita charakteru. Najcharakteristickejšie anomálie reprodukčného systému: hypergonadotropný hypogonadizmus, poruchy puberty, azoospermia alebo ťažká oligozoospermia (veľmi zriedkavo s mozaikovitými formami).

46, XX poruchy pohlavného vývoja semenníkov stretávajú s frekvenciou 1:20 000 novonarodených chlapcov. Predtým sa používali výrazy "46, XX-mužský syndróm" a "syndróm de la Chapella", ale teraz sa od nich upustilo. U mužov sú zaznamenané príznaky nedostatočnej virilizácie: hypospadia, kryptorchizmus, gynekomastia. Medzi anomálie reprodukčného systému patrí azoospermia, kryptorchizmus (15 %, častejšie v SRY-negatívnom variante), penoskrotálne hypospádie s notochordom alebo bez neho (20 %, častejšie v SRY-negatívnom variante). 20 % novorodencov má ambivalentné genitálie (častejšie s SRY-negatívnym variantom). Často sa tvorí hypergonadotropný hypogonadizmus. Testikulárna biopsia odhaľuje znížený vas deferens, peritubulárnu fibrózu, kompletný syndróm Sertoliho buniek a hyperpláziu Leydigových buniek.

Aplázia Leydigových buniek. Najčastejšie používané synonymá pre syndróm sú: mutácia génu inaktivujúceho LH receptor, syndróm hypoplázie Leydigových buniek. Diagnostické kritériá pre syndróm. Nedostatočná prenatálna a postnatálna virilizácia, tieto poruchy sú spravidla spôsobené buď absenciou mezenchymálnych prekurzorov Leydigových buniek, alebo nedostatočnou receptorovou citlivosťou Leydigových buniek na ľudský choriogonadotropín / luteinizačný hormón. Tento stav je sprevádzaný nedostatkom testosterónu a rozvojom hypergonadotropného hypogonadizmu. Extragenitálne vývojové anomálie nie sú pre tento syndróm typické. Diagnóza "úplnej (rozšírenej)" formy syndrómu sa stanoví, keď sa zistia závažné anomálie v štruktúre vonkajších pohlavných orgánov. Vo väčšine prípadov sa zistí kryptorchizmus. Vas deferens je čiastočne vytvorený, deriváty Mullerových štruktúr chýbajú, pretože produkcia anti-Mullerovho hormónu Sertoliho bunkami nie je narušená. Pre pacienta sa vyberie ženské pohlavie a potom sú takéto pacientky vychovávané ako dievčatá. Neúplná forma syndrómu sa zistí, ak sa zistia fenotypové prejavy hypergonadotropného hypogonadizmu, mikropenisu, hypospádie a neplodnosti.

Idiopatický hypogonadotropný hypogonadizmus- ide o skupinu chorôb zlúčených do jednej skupiny v dôsledku prítomnosti spoločného patologického spojenia: porušenie produkcie gonadotropov (LH a FSH) v adenohypofýze. Frekvencia výskytu IHH, uvádzaná rôznymi autormi, sa pohybuje od 1:10 000 do 1:86 000. Pomer mužov a žien je 4:1. Existujú dva varianty idiopatického hypogonadotropného hypogonadizmu: IHH s anosmiou alebo Kallmannovým syndrómom (60 % prípadov IHH) a IHH bez anosmie (40 % prípadov IHH). Bez ohľadu na variant má IHH klinický obraz spoločný pre všetkých pacientov. U novorodencov sa často vyskytuje mikropenis (dĺžka penisu menšia ako 1 cm pri narodení) a kryptorchizmus. V puberte dochádza k oneskoreniu sexuálneho vývoja. Objem semenníkov je menší ako 4 ml. Vo väčšine prípadov chýba puberta. V zriedkavých prípadoch je však možná čiastočná puberta alebo neskorý vývoj puberty vo veku 19-21 rokov. Nízke hladiny testosterónu a estradiolu vedú k vytvoreniu eunuchoidných proporcií kostry. Adrenarché zvyčajne prebieha bez vyrušovania. U dospelých mužov sa zistí azoospermia alebo aspermia. Prípady detekcie oligozoospermie u mužov s IHG sú zriedkavo opísané. Histologické vyšetrenie biopsie semenníkov odhaľuje hypospermatogenézu alebo sertolicelulárny syndróm. Druhá možnosť je pre obnovu plodnosti najnepriaznivejšia.

Odlišná diagnóza

U novorodených chlapcov je potrebné vylúčiť iné príčiny kryptorchizmu a mikrogenitalizmu: syndróm androgénnej necitlivosti, primárny hypogonadizmus a gonadálnu dysgenézu. Hormonálne testy s gonadoliberínom a ľudským choriovým gonadotropínom majú nízku citlivosť a špecificitu. V niektorých prípadoch je popísaná spontánna tvorba puberty. U dospelých je diagnóza IHH stanovená až po vylúčení iných príčin, ktoré viedli k poškodeniu hypofýzy: adenóm hypofýzy, apoplexia hypofýzy, hypopituitarizmus v dôsledku ožiarenia hypofýzy alebo mozgu, chirurgické odstránenie hypofýzy. Je potrebné pátrať po systémových ochoreniach: hemochromatóza, sarkoidóza, histiocytóza. Vylúčenie iatrogénnych farmakologických príčin: príjem a-GnRH, ant-GnRH, glukokortikoidov. Príčinou rozvoja idiopatického hypogonadotropného hypogonadizmu s anosmiou (Kallmannov syndróm, resp. de Mersierova olfaktogenitálna dysplázia) je celé spektrum génových mutácií, avšak v 70 – 80 % prípadov molekulárne genetické štúdie neodhalia génové zmeny (tzv. - nazývané sporadické formy).

Choroby spojené s rozvojom gynekomastie

Syndrómy nedostatočnej enzymatickej aktivity steroidogenézy pohlavných hormónov

Nedostatok 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 3. Neexistujú presné údaje o výskyte deficitu 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 3 (nedostatok 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 3), ide však o najčastejšie ochorenie sprevádzané poruchou steroidogenézy u mužov. Príčinou ochorenia je izolované porušenie poslednej fázy steroidogenézy. Často sú títo pacienti vychovávaní ako dievčatá, avšak nadmerná virilizácia sa vyvinie v puberte v dôsledku neporušenej periférnej konverzie androstendiónu na testosterón. U dospelých mužov počas puberty, keď sa produkcia LH zvyšuje, hladina testosterónu v krvi môže stúpnuť na nižšie hladiny normálnych hodnôt. V prípade úplných foriem deficitu enzýmov vzniká hypergonadotropný hypogonadizmus.

nedostatok 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 2. Syndróm deficitu 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 2 je v dostupnej literatúre synonymom termínu „génová mutácia HSD2“, ktorý plne odráža etiológiu deficitu tohto enzýmu adrenálnej a gonadálnej steroidogenézy. Ochorenie je veľmi zriedkavé a presné údaje. Nedostatok prekurzorov steroidogenézy vedie k poruche produkcie androgénov semenníkmi a rozvoju hypergonadotropného hypogonadizmu. Ochorenie je sprevádzané nedostatočnosťou glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Vzniká syndróm plytvania soľou: hyponatrémia, hypokaliémia, hypovolémia, acidóza.

Syndróm kombinovaného deficitu 17α-hydroxylázy a 17,20-lyázy. Synonymom syndrómu kombinovaného deficitu 17α-hydroxylázy a 17,20-lyázy je gén mutácie CYP17. Syndróm je zriedkavý.

Nedostatok 5α-reduktázy. Klinický obraz ochorenia je spôsobený porušením periférnej konverzie testosterónu na dihydroteststerón. Choroba sa vyvíja iba u mužov. Chlapci pri narodení majú abnormálnu štruktúru pohlavných orgánov rôzneho stupňa virilizácie. Vo väčšine prípadov sa pozoruje vývoj urogenitálneho sínusu alebo hypospadie rôznej závažnosti.

Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie: syndrómy nedostatočnej citlivosti receptorov

Syndróm rezistencie na androgény. Výskyt úplnej androgénovej rezistencie sa pohybuje od 2:100 000 do 5:100 000 novorodencov. Prevalencia neúplných a minimálnych foriem ochorenia nie je známa. Klinické znaky naznačujúce syndróm zahŕňajú absenciu extragenitálnych malformácií, dva nedysplastické semenníky, chýbajúce alebo pozostatkové deriváty Müllerových kanálikov (vajcovody, maternica, krčok maternice) a prítomnosť skrátenej vagíny. Úplná forma syndrómu sa nazýva „feminizácia semenníkov“, čo nie je dostatočne pravdivé. Klinická charakteristika plnej formy ochorenia pozostáva zo ženského fenotypu, izolovaného oneskorenia menarche a primárnej amenorey. Neúplná forma ochorenia sa nazýva Reifensteinov syndróm. Zvyčajne sa tvoria scrotal-perineal hypospadias alebo urogenitálny sínus. Gynekomastia je vždy prítomná. Zisťuje sa kryptorchizmus alebo semenníky v hypoplastickom rozštiepenom miešku. 3. variant sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi: penis je tvorený hlavičkovými alebo kmeňovými hypospádiami. Menej často sa perineálna hypospádia pozoruje pri normálnej veľkosti penisu a semenníkov v miešku. Ako variant syndrómu sa tvorí ťažká hypospádia s mikropenisom, rozštiepeným mieškom a kryptorchizmom. Gynekomastia u všetkých pacientov sa vyvinie v puberte. Minimálne formy syndrómu rezistencie voči androgénom sú charakterizované tvorbou mužského fenotypu u pacienta s normálnou štruktúrou vonkajších genitálií. V puberte však dochádza k nedostatočnej virilizácii v podobe gynekomastie, neskôr vzniká azoospermia alebo ťažká oligozoospermia.

Kennedyho choroba. Prevalencia ochorenia je 1:50 000 mužov. Klinický obraz ochorenia tvoria najmä príznaky získanej nedostatočnej virilizácie. U pacientov sa vyvinie gynekomastia, zmenšenie objemu semenníkov, azoospermia alebo oligozoospermia. Tieto prejavy sa môžu rozvinúť hneď po puberte alebo v neskoršom veku. Charakteristickým rysom ochorenia je porážka miechových dolných motorických neurónov, ktorá je sprevádzaná slabosťou proximálnych skupín myší a svalovými kŕčmi. Pacienti majú tiež poškodenie bulbárnych dolných motorických neurónov s postihnutím nervových zväzkov jazyka, pier, periorálnej oblasti, čo je sprevádzané dysartriou, ťažkosťami s prehĺtaním. Títo muži nemajú žiadne známky poškodenia horných motorických neurónov (hyperreflexia, spasticita). Neurologické príznaky sa vyvíjajú až vo veku 20-50 rokov (niekedy aj staršie). Vo väčšine prípadov existuje rodinná dedičná anamnéza ochorenia. Forma dedičnosti syndrómu: spojená s chromozómom X. Ochorenie postihuje iba mužov, zatiaľ čo prenos u žien je asymptomatický. Gén androgénneho receptora (Xqll-ql2) sa podieľa na patogenéze syndrómu. Všetci pacienti majú zvýšený počet tandemových opakovaní CAG. Normálne má zdravý muž 34 alebo menej CAG tripletov. U pacientov s ich počtom v oblasti 36-37 sa pozoruje neúplná penetrácia alely. Viac ako 38 opakovaní CAG je sprevádzaných úplnou penetráciou s podrobným klinickým obrazom.

Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie: feminizačné syndrómy, nádory s nadmernou aktivitou aromatázy

Gonadálne nádory produkujúce estrogén. Jednou z častých príčin gynekomastie u novorodencov a dospievajúcich sú feminizačné syndrómy spôsobené hyperprodukciou estrogénov nádormi semenníkov. Zvyčajne ide o nádory pohlavnej šnúry, ktoré sa tvoria z Leydigových alebo Sertoliho buniek a majú zvýšenú aktivitu aromatázy. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť gynekomastia u pacientov s nádorom semenníkov produkujúcim hCG alebo adenómom hypofýzy vylučujúcim prolaktín. Väčšina týchto adenómov produkujúcich hormóny je sporadická, ale možno pozorovať aj dedičné formy, ktoré sú súčasťou genetických syndrómov.

Syndróm mnohopočetnej endokrinnej neoplázie, typ 1. Prevalencia ochorenia je 1:30 000 ľudí. Diagnózu MEN1 treba predpokladať u pacienta s 2 z 3 endokrinných nádorov uvedených nižšie: nádory prištítnych teliesok (charakterizované tvorbou hyperkalcémie a primárnej hyperparatyreózy), nádory adenohypofýzy (adenómy vylučujúce prolaktín, adenómy vylučujúce GH-prolaktín adenómy vylučujúce rastový hormón, adenómy vylučujúce ACTH, adenómy vylučujúce TSH, adenómy vylučujúce LH alebo FSH). U týchto pacientov sa často zisťujú nádory gastroenteropankreatického (GEP) traktu: gastrinómy (Zollingerov-Ellisonov syndróm), inzulinómy, glukagonómy, VIP-ómy. Nádory nadobličiek pri tomto syndróme sú opísané: hormonálne neaktívne, adenómy vylučujúce kortizol, aldosterón alebo feochromocytóm. Poškodenie reprodukčného systému je častejšie spojené s hyperprolaktinémiou. Vytvára sa gynekomastia, klesá libido, vzniká oligozoospermia, astenozoospermia.

Peutz-Jeghersov syndróm. Údaje o prevalencii ochorenia sa u rôznych autorov líšia od 1 prípadu na 25 000 až po 1 prípad na 280 000 ľudí. Pacienti sa vyznačujú tvorbou hamartómov. Na diagnostiku sú však potrebné ďalšie kritériá: dedičná záťaž na daný syndróm, hyperpigmentácia slizníc, kože a polypóza tenkého čreva. Pacienti sú charakterizovaní polypózou gastrointestinálneho traktu. Hamartomatózne polypy sa zvyčajne vyvíjajú v tenkom čreve (96 %), hrubom čreve (27 %), konečníku (24 %), ústnej dutine (24 %). Často sprevádzané krvácaním a anémiou. U mužov sa často tvoria nádory semenníkov produkujúcich estrogén zo Sertoliho buniek, ktoré sa klinicky prejavujú gynekomastiou.

Komplex Karni. V literatúre sa často používajú aj iné názvy syndrómu: NAME syndróm (Nevi, Atriálne myxómy, Ephelides), LAMB syndróm (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue névy) alebo Carneyho triáda. Neexistujú presné údaje o prevalencii ochorenia. Rôzni autori opisujú asi 400-600 im známych prípadov. Diagnóza sa stanoví, ak má pacient nasledovné príznaky: kožné prejavy (lentigenóza, modré névy), myxómy (kožné myxómy, myxómy srdca). Nádory žliaz s vnútornou sekréciou sú charakterizované tvorbou primárneho pigmentového nodulárneho ochorenia nadobličiek (ACTH-nezávislý hyperkorticizmus v dôsledku mnohopočetných adrenokortikálnych uzlín). Často sa vyvinú veľkobunkové kalcifikujúce Sertoliho bunky. Niekedy sa pri ultrazvukovom vyšetrení semenníkov zistia známky kalcifikácie. Manifestácia ochorenia sa pozoruje častejšie vo veku 11-27 rokov. Príčina patológie: mutácie v géne PRKAR1A. Testikulárne nádory sú detekované v 30% prípadov v prvej dekáde života. Boli však opísané prípady vývoja nádoru vo veku 60 rokov. Klinickým prejavom týchto adenómov je pubertálna gynekomastia. Potom sa u muža vyvinie neplodnosť.

Syndróm nadmernej aromatázy (vrodený) (syndróm nadbytku aromatázy). Zriedkavé dedičné ochorenie sprevádzané tvorbou gynekomastie. V budúcnosti sa vytvorí oligozoospermia a astenozoospermia.

vrodená hypotyreóza

Vrodená hypotyreóza je jednou z najčastejších vrodených chorôb štítnej žľazy u detí. Incidencia sa pohybuje od 1 zo 4 000 – 5 000 novorodencov v Európe a Severnej Amerike po 1 zo 6 000 – 7 000 novorodencov v Japonsku. U dievčat je vrodená hypotyreóza zaznamenaná 2-2,5-krát častejšie ako u chlapcov.

Základom ochorenia je úplná alebo čiastočná nedostatočnosť hormónov štítnej žľazy, čo vedie k oneskoreniu vývoja všetkých orgánov a systémov. V prvom rade u plodu a novorodenca trpí centrálny nervový systém nedostatkom hormónov štítnej žľazy. Bola preukázaná úzka korelácia medzi načasovaním začiatku substitučnej terapie a indexom intelektového rozvoja dieťaťa v budúcnosti. Priaznivý psychický vývoj možno očakávať len na začiatku liečby v prvom mesiaci života dieťaťa. V posledných desaťročiach existuje reálna možnosť hromadného vyšetrenia všetkých novorodencov na prítomnosť vrodených ochorení, akými sú fenylketonúria, galaktozémia, vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek, choroba javorového sirupu, homocystinúria, vrodená hypotyreóza. Skríning na fenylketonúriu sa prvýkrát uskutočnil v roku 1961 a o 12 rokov neskôr v Kanade (Quebec) boli novorodenci vyšetrovaní na vrodenú hypotyreózu stanovením obsahu T4 rádioimunotestom na filtračnom papieri. V súčasnosti je novorodenecký skríning vrodenej hypotyreózy rutinnou a účinnou metódou na vyšetrenie novorodencov za účelom včasnej diagnostiky ochorenia.

Skríning vrodenej hypotyreózy umožňuje diagnostikovať ochorenie už v prvom mesiaci života dieťaťa. Prítomnosť vysoko účinného liečiva na substitučnú terapiu (levotyroxín sodný) umožňuje jej vykonávanie v najfyziologickejšom režime a optimálnom dávkovaní. Vrodená hy-

Potyreóza je ochorenie, pri ktorom včasná liečba zabraňuje rozvoju mentálnej retardácie u dieťaťa.

Etiológia a patogenéza

V posledných rokoch, v súvislosti s rozvojom metód molekulárnej genetickej analýzy, sa názory na etiológiu kongenitálnej hypotyreózy značne zmenili. Vrodená hypotyreóza je v etiológii značne heterogénna v dôsledku morfofunkčnej nezrelosti hypotalamo-hypofyzárneho systému, štítnej žľazy alebo ich anatomického poškodenia v prenatálnom období.

Vo veľkej väčšine prípadov (85-90%) je diagnostikovaná primárna vrodená hypotyreóza. Medzi nimi je približne 85 % sporadických a 15 % dedičných (tabuľka 18-1). Väčšina sporadických prípadov je spôsobená dysgenézou štítnej žľazy a prípady ektopickej štítnej žľazy sa pozorujú oveľa častejšie ako jej úplná absencia (agenéza) alebo hypoplázia. Agenéza štítnej žľazy je podľa rôznych autorov zaznamenaná v 22-42%, ektopia v 35-42% a hypoplázia v 24-36%.

Tabuľka 18-1.Etiológia a prevalencia hlavných foriem vrodenej hypotyreózy

Hypotalamo-hypofýza-štítna žľaza sa vyvíja nezávisle od vplyvu organizmu tehotnej ženy. Do 10.-12. týždňa vnútromaternicového vývoja je štítna žľaza plodu schopná akumulovať jód a syntetizovať jódtyroníny. V tomto čase môže hypofýza plodu vylučovať určité množstvo TSH.

Obsah T 4 v krvnom sére plodu sa postupne zvyšuje od polovice tehotenstva do doby pôrodu. Koncentrácia T 3 u plodu je relatívne nízka do 20. týždňa tehotenstva a potom sa výrazne zvyšuje a na konci tehotenstva dosahuje 60 ng / dl. Obsah TSH u plodu sa postupne zvyšuje so zvyšujúcim sa gestačným vekom a v čase pôrodu je okolo 10 mIU/l.

T 4 tehotná čiastočne prechádza placentou a ovplyvňuje vývoj plodu (najmä jeho mozgu). Väčšinou sa tento vplyv uskutočňuje v prvých týždňoch tehotenstva až do okamihu, keď sa začne syntéza vlastných hormónov štítnej žľazy.

U plodu, ktorý sa vyvíja v tele tehotnej ženy s hypotyreózou, sa zvyšuje riziko vzniku patológie CNS. Na druhej strane pri nedostatočnej tvorbe hormónov štítnej žľazy u plodu môže T4 prenikajúci do placenty tehotnej ženy do určitej miery zabrániť vzniku hypotyreózy u neho.

Pri narodení a v prvých minútach života sa u novorodenca výrazne uvoľňuje TSH, ktorého koncentrácia do 30. minúty po pôrode dosahuje 70 mU/l (u donosených novorodencov). Potom koncentrácia TSH postupne klesá a do konca 2.-3. dňa dosiahne 10 mU/l. Prudké zvýšenie obsahu TSH znamená výrazné zvýšenie koncentrácií T4 a T3 počas prvých hodín života dieťaťa. T3 sa z veľkej časti tvorí na periférii v dôsledku procesov konverzie.

Klinický obraz

Typický klinický obraz vrodenej hypotyreózy u novorodencov, keď je mimoriadne dôležité stanoviť diagnózu, sa pozoruje iba v 10-15% prípadov. Najtypickejšie príznaky ochorenia v skorom postnatálnom období zahŕňajú:

Tehotenstvo po termíne (viac ako 40 týždňov);

Nadmerná telesná hmotnosť pri narodení (viac ako 3500 g);

Nafúknutá tvár, pery, očné viečka, pootvorené ústa so širokým, "splošteným" jazykom;

Lokalizovaný edém vo forme hustých "podložiek" v supraklavikulárnych jamkách, na zadných plochách rúk, nôh;

Známky nezrelosti v donosenom tehotenstve;

Neskorý prechod mekónia;

Neskorý výtok z pupočnej šnúry;

Slabá epitelizácia pupočnej rany;

Dlhotrvajúca žltačka.

V budúcnosti, v 3-4 mesiaci života, ak sa liečba nezačala, sa objavia ďalšie klinické príznaky ochorenia:

Znížená chuť do jedla;

Ťažkosti s prehĺtaním;

Zaostávanie v prírastku hmotnosti;

plynatosť;

zápcha;

Suchosť, bledosť, olupovanie kože;

Hypotermia (studené ruky, nohy);

Krehké, suché, matné vlasy;

Svalová hypotenzia.

V neskorších štádiách, po 5. – 6. mesiaci života, sa do popredia dostáva čoraz väčšie oneskorenie psychomotorického a fyzického vývoja dieťaťa. Proporcie tela sa u detí s hypotyreózou približujú chondrodystroficky, vývoj tvárového skeletu zaostáva (široký vpadnutý mostík nosa, hypertelorizmus, neskoré uzatváranie fontanelov). Erupcia zubov je oneskorená a potom ich zmena. Pozornosť sa venuje kardiomegálii, hluchote srdcového tónu, zníženiu krvného tlaku, zníženiu pulzného tlaku, bradykardii (u detí v prvých mesiacoch môže byť pulzová frekvencia normálna). Deti s vrodenou hypotyreózou majú nízky, hrubý hlas, často sa pozoruje cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a stridorové dýchanie. Pri absencii adekvátnej liečby vrodenej hypotyreózy sa nakoniec vyvinie kretinizmus.

Ako ďalšie metódy vyšetrenia sa používa rádiografia rúk (zaznamenávajú oneskorenie vo výskyte osifikačných jadier, ich asymetriu, porušenie postupnosti ich výskytu, epifyzárna dysgenéza slúži ako patognomický znak), kompletný krvný obraz ( anémia), biochemický krvný test (hypercholesterolémia), EKG (pokles napätia, spomalenie vedenia vzruchu, predĺženie systoly, sínusová bradykardia).

Na potvrdenie diagnózy vrodenej hypotyreózy je potrebné vyšetriť obsah hormónov štítnej žľazy (T3, T4) a TSH v krvnom sére. Pri primárnej hypotyreóze sú koncentrácie T 4 a T 3 znížené a obsah TSH výrazne prekračuje normu. Pri sekundárnej hypotyreóze sú koncentrácie hormónov štítnej žľazy znížené a hladiny TSH môžu byť znížené alebo normálne.

Pred plošným zavedením skríningu vrodenej hypotyreózy a rádioimunologických metód stanovenia hormónov v krvnom sére do klinickej praxe bola diagnóza stanovená na základe klinických a anamnestických údajov, čo viedlo k neskorému začiatku substitučnej liečby.

Zhrnutím vyššie uvedených klinických príznakov kongenitálnej hypotyreózy uvádzame Apgarovu škálu, ktorá pomáha pri včasnom klinickom skríningu ochorenia (tabuľka 18-2).

Tabuľka 18-2.Apgar skóre na diagnostiku vrodenej hypotyreózy u novorodencov*

* Vrodená hypotyreóza by mala byť podozrivá so skóre vyšším ako 5 bodov.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu hypotyreózy, nevýznamnú závažnosť klinických príznakov ochorenia v prvých dňoch a týždňoch života, ako aj vážne dôsledky neskorej diagnostiky ochorenia sa od polovice 70. rokov 20. storočia uplatňovali štátne systémy novorodeneckého skríningu. vrodená hypotyreóza sa postupne zaviedla v mnohých vyspelých krajinách sveta.

Skríning umožňuje stanoviť diagnózu už v prvých dňoch života dieťaťa, ešte pred rozvinutím klinického obrazu choroby, a vyhnúť sa tak ťažkým následkom choroby, z ktorých hlavnými sú oneskorenia v psychickej a fyzickej stránke. vývoj dieťaťa. Ekonomicky náklady na skríning korelujú s nákladmi na liečbu postihnutého dieťaťa v neskoro diagnostikovaných prípadoch v pomere 1:4.

Liečba

Ihneď po stanovení diagnózy a tiež v pochybných prípadoch je potrebné začať substitučnú liečbu štítnej žľazy.

drogy. Levotyroxín sodný je liekom voľby na liečbu vrodenej hypotyreózy. Je úplne identický s prirodzeným ľudským hormónom T 4 – to je jeho hlavná výhoda oproti iným syntetickým drogám. Po užití sodnej soli levotyroxínu sa navyše v krvi vytvorí „zásobník“ tohto liečiva, ktorý sa podľa potreby spotrebúva dejodizáciou T 4 a jeho premenou na T 3. Je teda možné vyhnúť sa vysokým vrcholovým koncentráciám T3 v krvi.

Celá denná dávka sa má užiť ráno 30 minút pred raňajkami s malým množstvom tekutiny. Malým deťom sa má liek podávať počas prvého ranného kŕmenia v rozdrvenej forme.

Počiatočná dávka levotyroxínu sodného je 12,5-25-50 mcg / deň alebo 10-15 mcg / kg / deň. Približné dávky levotyroxínu sodného, ​​ktoré sa odporúčajú predpisovať deťom na liečbu vrodenej hypotyreózy, sú uvedené v tabuľke. 18-3.

Tabuľka 18-3.Približné dávky levotyroxínu sodného na liečbu detí s vrodenou hypotyreózou

Najspoľahlivejším ukazovateľom primeranosti liečby hypotyreózy u dieťaťa je normálny obsah TSH v krvnom sére. Koncentrácia T 4 sa zvyčajne normalizuje 1-2 týždne po začiatku liečby a koncentrácia TSH - po 3-4 týždňoch.

Pri dlhodobej liečbe sú ukazovateľmi primeranosti aplikovanej dávky sodnej soli levotyroxínu údaje o dynamike rastu, celkovom vývoji dieťaťa a ukazovateľoch diferenciácie skeletu.

Komplex terapeutických opatrení pre vrodenú hypotyreózu by mal zahŕňať symptomatickú terapiu (antianemická, antirachitická, vitamínová terapia), cvičebnú terapiu, masáže a ak je to indikované, nootropické lieky.

Predpoveď

U všetkých detí s vrodenou hypotyreózou možno včasnou a adekvátnou liečbou dosiahnuť optimálny intelektuálny vývoj.

Difúzna toxická struma (Gravesova choroba)

Difúzna toxická struma je autoimunitné ochorenie charakterizované difúznym zväčšením štítnej žľazy, prítomnosťou tyreotoxikózy a infiltratívnej oftalmopatie.

Tyreotoxikóza je komplex klinických a metabolických zmien vyplývajúcich z vplyvu zvýšeného množstva hormónov štítnej žľazy na organizmus. Termín "hypertyreóza" sa používa vtedy, keď je zdrojom zvýšenej sekrécie hormónov štítnej žľazy štítna žľaza.

ETIOLÓGIA

U detí, najmä mladších, sa môže vyvinúť difúzna toxická struma neimunitného pôvodu v dôsledku vrodených aktivačných mutácií v géne pre TSH receptor. U starších detí, rovnako ako u dospelých, je tyreotoxikóza často spôsobená toxickým adenómom štítnej žľazy. Zriedkavou príčinou difúznej toxickej strumy je adenóm hypofýzy (tyreotropinóm).

PATOGENÉZA

Hormóny štítnej žľazy - T 4 a T 3 sú syntetizované v štítnej žľaze, zatiaľ čo prvé tvoria 90%. Väčšina T 3 cirkulujúceho v krvi pochádza z periférnych tkanív, kde sa syntetizuje z T 4 pôsobením lokálnych dejodáz. Sekréciu hormónov štítnej žľazy aktivuje TSH a jeho sekréciu naopak zvyšuje hormón uvoľňujúci tyreotropín hypotalamu. TSH receptory sa nachádzajú na povrchu folikulárnych buniek štítnej žľazy.

Difúzna toxická struma je autoimunitné ochorenie, ktorého základom je tvorba protilátok proti TSH receptoru, takzvané protilátky stimulujúce štítnu žľazu. Posledne menované majú väzbou na receptor TSH podobný účinok ako TSH. Dochádza k neustálej stimulácii sekrécie hormónov štítnej žľazy bez účasti TSH. Okrem toho zvýšený obsah hormónov štítnej žľazy vedie k blokáde sekrécie TSH.

PATOMORFOLÓGIA

Polymorfizmus folikulov, prechod kubického epitelu na cylindrický, hypertrofia a hyperplázia epitelu štítnej žľazy, niekedy papilárne výrastky v lúmene folikulov. Koloid je často tekutý s vakuolizáciou. Medzi folikulmi sa pozoruje fokálna, difúzna alebo kombinovaná lymfoidná infiltrácia.

KLASIFIKÁCIA

Podľa závažnosti je difúzna toxická struma klasifikovaná nasledovne.

mierna tyreotoxikóza- Srdcová frekvencia nepresahuje 100 za minútu, mierna

noe zníženie telesnej hmotnosti, nie sú žiadne známky poškodenia iných orgánov a systémov.

Tyreotoxikóza strednej závažnosti- Srdcová frekvencia od 100 do 150 za minútu, výrazná strata hmotnosti, nižší cholesterol, gastrointestinálne poruchy, príznaky nedostatočnosti nadobličiek (nízky diastolický krvný tlak, hyperpigmentácia).

Ťažká tyreotoxikóza- Srdcová frekvencia viac ako 150 za minútu, vyjadrená asi

dystrofia až kachexia, fibrilácia predsiení, sklon k fibrilácii predsiení, pri ťažkej tyreotoxikóze sa často vyvíja tyreotoxická kríza.

KLINICKÝ OBRAZ

Struma

Zväčšenie štítnej žľazy je najcharakteristickejším znakom difúznej toxickej strumy, ktorá sa pozoruje u 100% detí s týmto ochorením. Pri vyšetrovaní pacienta je potrebné pamätať na možnosť retrosternálnej lokalizácie štítnej žľazy, kedy nemožno posúdiť jej skutočné rozmery a pri vstupnom vyšetrení nemusí byť diagnostikovaná struma. Ľahké a stredné formy difúznej toxickej strumy sú často sprevádzané miernym zvýšením štítnej žľazy. Pre ťažké formy je spravidla charakteristická veľká veľkosť strumy, ale veľkosť strumy nie vždy koreluje so závažnosťou tyreotoxikózy.

Koža

U detí s tyreotoxikózou je koža zvyčajne horúca a vlhká. K tomu dochádza v dôsledku rozšírenia kožných ciev a zvýšeného potenia. Najspoľahlivejšie teplotu a vlhkosť pokožky možno posúdiť na vnútornej ploche ramien a bokov alebo na povrchu hrudníka. Lakte pacientov s tyreotoxikózou sú hladké a ružové. Koža týchto pacientov je ľahko začervenaná. Dlane pripomínajú "hepatické", môžu sa vyskytnúť teleangiektázie. Niekedy sa pozoruje hyperpigmentácia, čo naznačuje prítomnosť adrenálnej insuficiencie. Nechty môžu byť mäkké a krehké.

Tyreotoxická oftalmopatia

Očné zmeny u pacientov s difúznou toxickou strumou môžu byť prejavom tyreotoxikózy aj autoimunitného procesu.

sa lokalizované v retrobulbárnom tkanive. Komplex očných symptómov spôsobených tyreotoxikózou sa nazýva tyreotoxická oftalmopatia a autoimunitná lézia retrobulbárneho tkaniva a okulomotorických svalov sa nazýva infiltračná oftalmopatia. Klinické príznaky tyreotoxickej oftalmopatie spravidla ustupujú so znížením závažnosti symptómov tyreotoxikózy. Známky autoimunitnej alebo infiltratívnej oftalmopatie pretrvávajú aj po odstránení symptómov tyreotoxikózy. Závažnosť očných symptómov, ako aj ich dynamika počas liečby difúznej toxickej strumy, sú prediktívnymi kritériami účinnosti konzervatívnej terapie ochorenia. Klinické príznaky oftalmopatie sa pozorujú u 50-93% pacientov. Počas MRI, ultrazvuku očnice, známky opuchu okohybných svalov, ako aj zväčšenie objemu retrobulbárneho vlákna sú však zistené u všetkých pacientov s difúznou toxickou strumou, bez ohľadu na prítomnosť klinických príznakov oftalmopatie. Infiltratívna oftalmopatia sa môže vyvinúť aj pri absencii difúznej toxickej strumy.

Jedným z charakteristických príznakov oftalmopatie s difúznou toxickou strumou u detí je exoftalmus (obr. 18-1 na vložke). Napriek tomu sa exoftalmus nepovažuje za povinný príznak difúznej toxickej strumy. Podľa rôznych autorov sa prevalencia exoftalmu pri difúznej toxickej strume u detí pohybuje od 52 do 93 %. Exoftalmus je zvyčajne asymetrický. Jednostranný exoftalmus u detí je extrémne zriedkavý. Periorbitálny edém môže maskovať prejavy exoftalmu. Niekedy sa pacienti sťažujú na pocit tlaku za očnými guľami. Exoftalmus je taký výrazný, že pacienti počas spánku nemôžu zavrieť oči. Tento príznak sa nazýva lagoftalmus. Medzi klinické príznaky tyreotoxickej oftalmopatie patrí aj zvýšená fotosenzitivita, slzenie, zhoršené vetrom, injekcia spojovky. Pomerne často sa zaznamenáva rozmazané videnie, diplopia a rýchla únava očí. Ťažká oftalmopatia je často spojená s infekciami spojovky a vredmi rohovky. Očné príznaky difúznej toxickej strumy sú uvedené v tabuľke. 18-4.

Stupeň exoftalmu možno objektívne posúdiť pomocou exoftalmometra. Toto zariadenie vám umožňuje zmerať vzdialenosť medzi laterálnym kútikom oka a najviac vyčnievajúcim bodom rohovky. Normálne by nemala byť väčšia ako 20 mm a pri ťažkom exoftalme môže dosiahnuť 30 mm.

Tabuľka 18-4.Očné príznaky s difúznou toxickou strumou

Kardiovaskulárny systém

Kardiovaskulárne poruchy sú považované za najdôležitejší príznak tyreotoxikózy u dospelých aj detí. Najčastejším srdcovým príznakom tyreotoxikózy je tachykardia. Často môže predchádzať iným príznakom ochorenia. Často sa deti s tyreotoxikózou sťažujú na palpitácie, ktoré sa vyskytujú spontánne alebo na pozadí minimálnej psychickej alebo fyzickej námahy. Pri hodnotení srdcovej frekvencie u detí je potrebné pamätať na vekovú normu. Tachykardia u detí s difúznou toxickou strumou je trvalá a nezmizne počas spánku a emočného prepínania pacienta. Pri objektívnom vyšetrení možno diagnostikovať zvýšený srdcový impulz. Srdcové ozvy sú často zvýraznené, zosilnené. Ťažké formy ochorenia môžu sprevádzať tlmené srdcové ozvy. Pomerne často počúvajte anorganický funkčný šum. Spravidla ide o systolické šelesty na srdcovom vrchole, nad pľúcnou tepnou, v Botkin-Erbovom bode. Echokardiografia u niektorých pacientov umožňuje určiť príznaky hypertrofie ľavej komory, ktorá má funkčnú povahu a prebieha na pozadí kompenzácie základnej choroby. Pri štúdiu metabolizmu srdcového svalu u pacientov s difúznou toxickou strumou sa zisťuje zníženie energetických zdrojov myokardu, zníženie obsahu glykogénu a zvýšenie katabolizmu bielkovín. Súčasne sa zvyšuje prietok krvi a využitie kyslíka v myokarde. Pri vykonávaní EKG u detí sa diagnostikuje zrýchlenie atrioventrikulárneho vedenia, zvýšenie napätia zubov P, QRS, T sínus

tachykardia. Okrem toho možno určiť extrasystol. Symptómy ako fibrilácia predsiení a paroxyzmálna tachykardia sa zriedkavo pozorujú u detí s difúznou toxickou strumou.

Pri difúznej toxickej strume sa zaznamenáva znížená periférna rezistencia a zvýšený srdcový výdaj. To vedie k zvýšeniu systolického a poklesu diastolického tlaku a následne k zvýšeniu pulzného tlaku.

Zažívacie ústrojenstvo

U pacientov s ťažkou tyreotoxikózou sa často zaznamenáva zvýšená chuť do jedla. Napriek tomu však ťažké formy tyreotoxikózy u detí často vedú k úbytku hmotnosti rôzneho stupňa. Frekvencia stolice sa zvyšuje až niekoľkokrát denne. Zriedkavo sa vyskytuje hnačka. Anorexia, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha sa považujú za zriedkavé príznaky ochorenia a sú zaznamenané iba v prípade ťažkých foriem tyreotoxikózy. V súvislosti so zvýšenou pohyblivosťou gastrointestinálneho traktu môže dôjsť k malabsorpčnému syndrómu.

Porucha funkcie pečene je zaznamenaná iba v prípade ťažkých foriem tyreotoxikózy. Možná hepatomegália, žltačka, zvýšená aktivita pečeňových enzýmov. Hypoxia a zvýšená rýchlosť bazálneho metabolizmu vedú k určitému zníženiu obsahu glykogénu. Pri ťažkej tyreotoxikóze sa môže vyskytnúť tuková infiltrácia, lokálna fibróza, lymfatická infiltrácia a proliferácia endotelu žlčových ciest.

Nervový systém

Poruchy nervového systému sú často hlavnými príznakmi tyreotoxikózy u detí. Tyreotoxikóza vedie k poruchám v psycho-emocionálnej a motorickej sfére. Prvými príznakmi choroby u dieťaťa sú často zmeny v správaní, ktoré zaznamenali rodičia a rovesníci. U detí sa rozvíja nervozita, emočná labilita, plačlivosť, silná únava a poruchy spánku. Náhle zmeny nálad, bezdôvodné výbuchy hnevu vedú ku konfliktom s rodičmi, priateľmi a učiteľmi. Deti často trpia problémami s koncentráciou a poruchou pamäti. To všetko negatívne ovplyvňuje študijné výsledky dieťaťa a vedie k jeho sociálnej neprispôsobivosti. Spomedzi motorických porúch sa za najcharakteristickejšie považuje hyperkinéza pripomínajúca choreu: prudké, rýchle, trhavé pohyby prstov, hlavy, sťahy tvárových svalov a svalov končatín. Pri vyšetrení dieťa nemôže sedieť na jednom mieste, bubnuje na stole, vyrovnáva si vlasy, zapína a odopína

tlačidlá. Pohyby sú rýchle, prudké, prudké a často bezcieľne. Pri vyšetrení sa zisťuje jemný tremor prstov, jazyka a viečok. U detí sa však na rozdiel od dospelých tras pozoruje menej často a nepovažuje sa za skorý príznak ochorenia. Pri vykonávaní EEG je diagnostikovaná aktivita rýchlych vĺn. Patogenetická povaha zmien v nervovom systéme pri tyreotoxikóze nie je úplne objasnená. Predpokladá sa, že neurologické poruchy môžu byť spôsobené tak zvýšeným tonusom sympatického nervového systému, ako aj priamym účinkom hormónov štítnej žľazy na nervové tkanivo, ktoré má veľké množstvo špecifických receptorov.

Kostrový systém

Tyreotoxikóza je charakterizovaná zvýšeným vylučovaním vápnika a fosforu cez črevá a obličky. Okrem toho sa zaznamenáva zvýšené vylučovanie produktov rozpadu kolagénu močom. To všetko vedie k zníženiu hustoty kostí. U detí s tyreotoxikózou sa však patologické zlomeniny nevyskytujú. V krvi sa často určuje hyperkalcémia. Môžu byť tiež zvýšené sérové ​​koncentrácie alkalickej fosfatázy a osteokalcínu. Obsah PTH je v tomto prípade často znížený alebo je v normálnom rozmedzí.

močový systém

Najčastejším príznakom porúch močenia u detí je polyúria, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšeného prietoku krvi obličkami a filtrácie. Polyúria a poruchy nervového systému často vedú k rozvoju častejšie nočnej a niekedy aj dennej enurézy u dieťaťa.

Hematopoetický systém

Pri tyreotoxikóze sa zvyčajne pozoruje zvýšená aktivita erytropoézy. V periférnej krvi sa zvyšuje počet erytrocytov. K zvýšenej erytropoéze dochádza jednak v dôsledku priameho účinku hormónov štítnej žľazy na kostnú dreň, jednak v dôsledku zvýšenej produkcie erytropoetínu. Súčasne sa zvyšuje objem plazmy a hematokrit zostáva v normálnom rozmedzí. V periférnej krvi sa leukopénia často určuje v dôsledku poklesu absolútneho počtu neutrofilov, čo vedie k relatívnej lymfocytóze. Okrem toho môže existovať absolútna alebo relatívna monocytóza a eozinofília. Splenomegália je diagnostikovaná u 10% pacientov. Často určiť generalizovanú lymfadenopatiu. Predpokladá sa, že splenomegália a lymfadenopatia sú dôsledkom generalizovaného autoimunitného procesu, tzv

pokiaľ ide o neautoimunitné formy tyreotoxikózy, tieto zmeny nie sú charakteristické.

Endokrinný systém

Vplyv tyreotoxikózy na endokrinný systém je najvýraznejší vo vzťahu k nadobličkám. Množstvo symptómov odráža nedostatočnosť nadobličiek, ktorá sa vyvíja v rôznom stupni závažnosti u všetkých detí s difúznou toxickou strumou. Celková slabosť, únava, pigmentácia kože, nízky diastolický krvný tlak odrážajú nedostatok glukokortikoidov. V dôsledku zvýšenej aktivity 11 b -hydroxysteroiddehydrogenáza zvyšuje inaktiváciu kortizolu - premenu 11-hydroxylovej skupiny na ketoskupinu. Zároveň sa zvyšuje aj sekrécia kortizolu a jeho koncentrácia v krvi sa nemení. Obsah voľného kortizolu v dennom moči môže byť mierne zvýšený. Tvorba ACTH hypofýzou sa nemení. Plazmatická renínová aktivita môže byť zvýšená. Citlivosť na angiotenzín II je znížená. Koncentrácie adrenalínu a norepinefrínu v krvi sú v normálnom rozmedzí.

Fyzický vývoj a kostný vek u detí s tyreotoxikózou sú spravidla o niečo zrýchlené, ale rýchlosť rastu zriedka presahuje normálny rozsah. Niekedy môže dôjsť k oneskoreniu sexuálneho vývoja.

Na strane metabolizmu bielkovín je zaznamenaná prevaha katabolických procesov. Tým sa zvyšuje ako syntéza, tak aj rozklad a vylučovanie bielkovín z tela. V tomto ohľade sa pozoruje negatívna dusíková bilancia, strata hmotnosti, svalová slabosť a môže dôjsť k zníženiu koncentrácie albumínu.

Niektorí pacienti pozorujú patológiu metabolizmu uhľohydrátov - porušenie glukózovej tolerancie. Hladiny inzulínu v plazme sú zvyčajne zvýšené.

Pri difúznej toxickej strume je metabolizmus tukov prudko narušený. Zvýšenie lipolytických procesov vedie k zníženiu obsahu cholesterolu a triglyceridov v krvi, ako aj k zvýšeniu koncentrácií voľných mastných kyselín a glycerolu. Strata hmotnosti je jedným z hlavných a skorých príznakov difúznej toxickej strumy u detí, hoci nie je pozorovaná vo všetkých prípadoch. Niekedy je chuť do jedla taká zvýšená, že ani pri výraznom zvýšení úrovne bazálneho metabolizmu pacienti neschudnú.

Komplikácie

Najviac život ohrozujúcou komplikáciou tyreotoxikózy je tyreotoxická kríza. Môže to byť spôsobené rôznymi dôvodmi -

mi, z ktorých najčastejšou sa považuje resekcia štítnej žľazy na pozadí dekompenzovanej tyreotoxikózy alebo v prípade, že v pred- a pooperačnom období neboli použité glukokortikoidy. Okrem toho môže byť príčinou krízy zrušenie alebo neadekvátna implementácia antityreoidálnej terapie, infekčné ochorenie, duševná trauma, ťažká fyzická námaha, operácia mimo štítnej žľazy. Patogenéza tyreotoxickej krízy sa primárne znižuje na prudké zvýšenie uvoľňovania hormónov štítnej žľazy do krvi. Na tomto pozadí sa zvyšujú príznaky relatívnej nedostatočnosti nadobličiek, pretože hormóny štítnej žľazy zvyšujú metabolizmus kortizolu. Na pozadí krízy sa zvyšuje potreba glukokortikoidov v periférnych tkanivách, čo zvyšuje relatívnu nedostatočnosť nadobličiek. Kríza sa spravidla vyvíja v priebehu niekoľkých hodín, menej často - postupne, počas niekoľkých dní. Zvyšuje sa excitácia a tachykardia, vzniká arytmia, stúpa telesná teplota, stúpa systolický tlak krvi, klesá diastolický tlak. S ďalším vývojom krízy sa zaznamenáva pokles systolického aj diastolického krvného tlaku, zvyšujú sa príznaky srdcového zlyhania. Pacienti môžu mať nespavosť, vracanie, hnačku, zvýšené potenie, pocit strachu, ostrú bolesť hlavy, oligúriu, sčervenanie tváre, časté dýchanie, dusenie, náhlu motorickú úzkosť, nepravidelné pohyby, ktoré sú nahradené adynamiou, apatiou, strnulosťou, kóma.

ultrazvukštítna žľaza umožňuje vyhodnotiť jej veľkosť, ako aj štruktúru. Zmeny v štruktúre štítnej žľazy pri difúznej toxickej strume sa znižujú na prudký pokles echogenicity (obr. 18-2 na vložke) a vzhľad nerovnomernej štruktúry. Tieto štrukturálne zmeny nie sú striktne špecifické pre difúznu toxickú strumu, a preto ich možno určiť aj pri iných autoimunitných ochoreniach štítnej žľazy, ako je autoimunitná tyreoiditída.

Výskum rádioizotopov štítnej žľazy u detí sa používa zriedka. Scintigrafia sa robí najmä pri podozrení na toxický adenóm štítnej žľazy, umožňuje identifikovať aj fungujúce metastázy dobre diferencovanej rakoviny štítnej žľazy, ktorá môže byť príčinou tyreotoxikózy.

Štúdium imunologického stavu umožňuje určiť zvýšenie titra nešpecifických, ako aj špecifických protilátok. Špecifický pre difúznu toxickú strumu AT na receptor TSH.

Väzbou na TSH receptor aktivujú tvorbu hormónov štítnej žľazy. Zachovanie zvýšených titrov protilátok proti TSH receptorom na pozadí kompenzácie ochorenia je prognosticky nepriaznivým indikátorom relapsu. AT k tyreoglobulínu, mikrozomálne Ag nie sú striktne špecifické pre difúznu toxickú strumu. Zvýšené titre týchto protilátok sú možné aj pri iných autoimunitných ochoreniach štítnej žľazy.

Štúdium hormonálneho stavu. Stanovenie koncentrácií TSH, T 3 a T 4 umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou potvrdiť prítomnosť hypertyreózy. Obsah TSH v difúznej toxickej strume je vždy znížený. Bazálna koncentrácia T3 je často zvýšená vo väčšej miere ako koncentrácia T4. Zvýšenie obsahu TSH v kombinácii so zvýšenými koncentráciami hormónov štítnej žľazy umožňuje podozrenie na centrálnu tyreotoxikózu.

Biochemický výskum krvi naznačuje pokles cholesterolu, môže ísť o hyperglykémiu. Pri vykonávaní záťažového testu s glukózou sa zistí porušenie tolerancie uhľohydrátov.

Vizuálne vyšetrenie palpáciou veľkosti štítnej žľazy sa vyrábajú podľa klasifikácie WHO (1994):

0 stupňov - bez strumy;

1 stupeň - hmatateľná struma;

II stupeň - viditeľná struma (obr. 18-3 na vložke).

Na vyšetreniehodnotiť príznaky stláčania krčných orgánov. Dysfónia, paréza hlasiviek sa pripisuje príznakom kompresie rekurentného nervu; kašeľ, čkanie, bradykardia - blúdivý nerv. Ťažkosti s prehĺtaním sa vyskytujú pri stlačení pažeráka, ale tento príznak možno pozorovať aj so zvýšenou nervovou excitabilitou. Na potvrdenie kompresie pažeráka pomáha röntgenkontrastné vyšetrenie síranom bárnatým. Bernard-Hornerov syndróm (ptóza, mióza, enoftalmus), hyperémia polovice tváre, ako aj sympatoadrenálne krízy sú zaznamenané s kompresiou nervových ganglií. Silná kompresia priedušnice vedie k stridoru. Počiatočné príznaky kompresie priedušnice sú ľahko diagnostikované pomocou ultrazvuku.

Najčastejšie v puberte treba difúznu toxickú strumu odlíšiť od SVD, tyreotoxickej fázy autoimunitnej tyreoiditídy, menej často od toxického adenómu štítnej žľazy, adenómu hypofýzy vylučujúceho TSH, rezistencie na hormóny štítnej žľazy.

SVD- pomerne časté ochorenie, najmä často pozorované v dospievaní. Pri SVD môže byť tachykardia

diah, potenie, tremor, zmeny krvného tlaku – tieto príznaky pripomínajú klinický obraz difúznej toxickej strumy. Struma v týchto prípadoch neslúži ako diferenciálny diagnostický znak, pretože v oblastiach s nedostatkom jódu sa považuje za pomerne bežný jav. Klinické príznaky SVD však majú svoje vlastné charakteristiky: tachykardia je prechodná, zastaví sa počas spánku, keď sa pozornosť dieťaťa prepne v rozhovore, často je sprevádzaná respiračnou arytmiou. Pri difúznej toxickej strume je tachykardia konštantná, nezávisí od spánku a bdenia, nemení sa s nádychom a výdychom. Potenie pri SVD je často regionálne (zaznamenávajú zvýšenú vlhkosť dlaní, chodidiel, axilárnych oblastí), pri difúznej toxickej strume je zvýšenie vlhkosti a potenie difúzne. Teplota kože u pacientov s SVD je normálna, dlane a chodidlá sú často studené a mokré. Pri difúznej toxickej strume je pokožka intenzívne teplá až horúca. Chvenie rúk je často zaznamenané u pacientov s SVD, ale tremor je veľký, rozsiahly a nekonzistentný. Pri difúznej toxickej strume je tremor malý, konštantný a možno pozorovať príznak takzvaného telegrafného pólu. Hormonálny profil pomôže definitívne potvrdiť diagnózu difúznej toxickej strumy v týchto prípadoch: zníženie obsahu TSH, zvýšenie koncentrácií T 4 a T 3.

Autonómny toxický adenóm štítnej žľazy pozorované v detstve je extrémne zriedkavé. Medzi pacientmi s toxickými adenómami tvoria deti a dospievajúci len 2,2 až 8,6 %. Vo všetkých vekových skupinách prevládajú pacientky. Patogenéza toxického adenómu zostáva až do konca nejasná. V poslednej dobe sú známe mutácie v géne receptora TSH, ktoré sa určujú v adenómoch štítnej žľazy. Väčšina toxických adenómov má priemer väčší ako 3 cm. Pri klinicky výraznej tyreotoxikóze sa zistí zníženie koncentrácie TSH a zvýšenie obsahu T4. V niektorých prípadoch adenóm vylučuje prevažne T3, najmä v podmienkach nedostatku jódu. Pri absencii klinických príznakov tyreotoxikózy pomáha hormonálna analýza diagnostikovať subklinickú tyreotoxikózu: koncentrácie TSH, voľného a celkového T 4 sú v normálnom rozmedzí, obsah T 3 je zvýšený a zvýšená odpoveď TSH na stimuláciu tyroliberínu je tiež poznamenal. Solitárne toxické adenómy sú zvyčajne benígne. Medzi prípadmi autonómnych toxických nádorov však boli opísané aj malígne karcinómy, vrátane tých v detskom veku. Frekvencia malígnych toxických karcinómov nie je vysoká, pretože aj vysoko diferencované karcinómy majú spravidla nízku schopnosť syntetizovať hormóny štítnej žľazy.

Toxické adenómy môžu byť niekedy diagnostikované palpáciou štítnej žľazy. Prítomnosť adenómu štítnej žľazy je potvrdená ultrazvukom a skenovaním štítnej žľazy rádioaktívnym jódom. V prípade toxického adenómu je indikovaná chirurgická liečba - adenomektómia a pri stanovení karcinómu sa rozsah výkonu rozširuje na subtotálnu alebo totálnu resekciu štítnej žľazy.

Thyroiditis.Klinické príznaky tyreotoxikózy sa pozorujú aj pri rôznych typoch tyreoiditídy: chronickej (chronická autoimunitná tyroiditída, Hashimotova struma), ako aj akútnej a subakútnej. U väčšiny pacientov s chronickou autoimunitnou tyroiditídou môže byť aktivita hormónov štítnej žľazy znížená alebo v normálnom rozmedzí. Celkovo sa u 5-10 % detí a 6 % dospelých s chronickou autoimunitnou tyroiditídou vyvinie klinický obraz tyreotoxikózy. Predpokladá sa, že tyreotoxikóza vo včasnej fáze ochorenia môže byť spôsobená vplyvom tyreostimulačných protilátok alebo lýzou buniek štítnej žľazy a uvoľňovaním hormónov štítnej žľazy do krvného obehu. Tyreotoxikóza, ktorá sa vyvíja pri chronickej autoimunitnej tyroiditíde, nie je závažná. Vo fáze tyreotoxikózy je diferenciálna diagnostika difúznej toxickej strumy a chronickej autoimunitnej tyreoiditídy veľmi náročná. Pri štúdiu imunologického stavu sa v oboch prípadoch stanovujú pozitívne protilátky stimulujúce štítnu žľazu, protilátky proti mikrozomálnemu antigénu a tyreoglobulínu, takže tieto ukazovatele nemôžu slúžiť ako diferenciálny diagnostický znak. Pri oboch ochoreniach je možná oftalmopatia. Ultrazvukový obraz je tiež nešpecifický. Zvýšenie objemu, zníženie echogenicity a nerovnomerná štruktúra môže byť ako pri chronickej autoimunitnej tyroiditíde, tak aj pri difúznej toxickej strume. Rádioscintigrafia pri chronickej autoimunitnej tyreoiditíde odhalí nerovnomerné zachytenie rádiofarmaka, pri difúznej toxickej strume – známky zvýšenej funkcie štítnej žľazy. Výsledky tejto štúdie však nie sú špecifické a najmä u detí nie je bezpečná. Najcharakteristickejším diferenciálne diagnostickým znakom je dynamika tyreotoxikózy: v prípade chronickej autoimunitnej tyreoiditídy tyreotoxická fáza pomerne rýchlo (v priebehu niekoľkých mesiacov) spontánne prechádza do hypotyreózy. To sa deje obzvlášť rýchlo, keď sú predpísané tyreostatické lieky.

Medzi klasické príznaky akútnej tyreoiditídy patrí zimnica, hypertermia, začervenanie kože na krku, citlivosť štítnej žľazy pri palpácii a jej asymetrické zväčšenie. Známky tyreotoxikózy sa pozorujú u 2,5% detí.

Tyreotoxikóza vyvolaná jódom dochádza pri zvýšenej spotrebe jódu, čo vedie k zvýšeniu syntézy T 3 a T 4. On raz-

sa vyvíja u pacientov s autonómiou štítnej žľazy spôsobenou chronickým nedostatkom jódu alebo autonómnymi adenómami, ktoré vznikli na pozadí difúznej toxickej strumy. Predpokladá sa, že príjem veľkého množstva jódu narúša autoregulačné procesy v štítnej žľaze. Wolf-Chaikoffov fenomén, ktorý sa vyskytuje pri normálnej štítnej žľaze, keď nadmerný príjem jódu vedie k blokáde syntézy hormónov štítnej žľazy, bol dobre študovaný. V prípade tyreotoxikózy vyvolanej jódom naopak dochádza k zvýšeniu sekrécie a syntézy hormónov štítnej žľazy. Nadmerný príjem jódu môže byť spôsobený používaním biologicky aktívnych prísad do potravín, lokálnych antiseptík, rádiofarmák, liekov (amiodarón) obsahujúcich jód. Pri štúdiu hormonálneho stavu sa určuje významné zvýšenie koncentrácie T4. Súčasne je obsah T 3 mierne zvýšený alebo v rámci normálneho rozsahu je zvýšený pomer koncentrácií T 4 /T 3. Liečba jódom indukovanej tyreotoxikózy vyžaduje predovšetkým zastavenie príjmu jódu. Predávkovanie hormónmi štítnej žľazy u detí môže v niektorých prípadoch viesť ku klinicky významnej tyreotoxikóze.

Tyreotoxikóza neautoimunitného pôvodu - zriedkavé ochorenie, ktoré je spôsobené mutáciou génu TSH. Receptor TSH patrí do rodiny transmembránových receptorov spojených s G proteínom. Štruktúra génu TSH je kódovaná génom umiestneným na 14. chromozóme. Štúdie identifikovali tri aktivačné mutácie v géne receptora TSH u pacientov s vrodenou neautoimunitnou tyreotoxikózou. Identifikované mutácie spôsobujú konformačné zmeny v transmembránových oblastiach receptora, čo vedie k aktivácii receptora pri absencii vplyvu TSH. Mechanizmus spontánnej intracelulárnej aktivácie vedie aj k hyperplázii a hypertrofii tyreocytov a následne k rozvoju strumy. U novorodenca s klinickými príznakmi tyreotoxikózy možno predpokladať prítomnosť aktivačnej mutácie v géne pre TSH receptor, ak matka nemá ochorenie štítnej žľazy. Pri štúdiu hormonálneho stavu chýba zvýšenie koncentrácií T 3, T 4, zníženie obsahu TSH, protilátky stimulujúce štítnu žľazu. Prejav vrodenej neautoimunitnej tyreotoxikózy v prenatálnom období môže viesť k vážnym následkom, preto je prenatálna diagnostika mimoriadne dôležitá.

LIEČBA

Liečba začína užívaním tyreostatických liekov aβ - adrenoblokátory. Použitieβ -adrenoblokátory v prvých štádiách liečby ochorenia umožňujú dosiahnuť rýchle klinické

účinok: dieťa sa stáva pokojnejším, znižuje sa srdcová frekvencia, potenie, triaška. Zo skupiny β-blokátorov sa používa propranolol v dávke 1 mg / kg / deň každých 6-8 hodín.

Antityroidné lieky sa predpisujú súčasne s β-blokátormi. U detí sa používajú antityroidné lieky tiamazol a propyltiouracil. Tieto lieky sú podobné v mechanizme účinku a účinnosti, ako aj vo frekvencii a závažnosti vedľajších účinkov. Mechanizmus účinku antityreoidálnych liečiv spočíva v inhibícii naviazania jódu na tyrozínové zvyšky v tyreoglobulíne, ako aj v blokovaní pripojenia jódtyrozínových zvyškov na T4 a T3. Okrem toho propyltiouracil inhibuje periférnu konverziu T4 na T3. Klinické údaje týkajúce sa imunosupresívneho účinku antityreoidálnych liekov sú protichodné. Antityreoidálna liečba sa zvyčajne začína maximálnou dávkou 0,5-0,7 mg/kg/deň tiamazolom a 5-7 mg/kg/deň propyltiouracilom. Zvyčajne po 3-4 týždňoch a pri ťažkej tyreotoxikóze po 6 týždňoch sa β-blokátory rušia a pri pretrvávajúcej eutyreóze začínajú znižovať dávku tyreostatík (tiamazol) podľa nasledujúcej schémy: raz týždenne znížiť dennú dávku dávka 5 mg; keď dosiahne 10 mg, naďalej sa znižuje o 2,5 mg týždenne. Udržiavacia dávka tiamazolu je 2,5-5 mg/deň a nemení sa počas 2-3 rokov liečby.

V prípadoch, keď použitie tyreostatík vedie k úplnej blokáde štítnej žľazy, sa k terapii difúznej toxickej strumy pridáva levotyroxín sodný. Medzi príznaky opätovného zablokovania štítnej žľazy patrí zväčšenie objemu žľazy (podľa ultrazvuku) pri absencii príznakov recidívy tyreotoxikózy (goitrogénny účinok); bradykardia, edém, zápcha (klinické príznaky hypotyreózy), izolované zvýšenie obsahu TSH alebo v kombinácii s poklesom koncentrácie voľného T 4 . V tomto prípade je spravidla prvým príznakom reblokácie štítnej žľazy zvýšenie koncentrácie TSH. V prípade, že je možné diagnostikovať izolované zvýšenie koncentrácie TSH, potom môžete začať znížením dávky tyreostatík.

Vedľajšie účinky antityreoidálnych liekov sú častejšie u detí ako u dospelých. Najčastejšie diagnostikovaná leuko- a trombocytopénia, toxická hepatitída, menej často - lymfadenopatia, polyneuropatia, alergické kožné reakcie.

S rozvojom vedľajších účinkov sa liek nahrádza. V prípadoch, keď nahradenie lieku nezlepší stav, je indikovaná chirurgická liečba.

Terapeutická taktika často vedie k relapsom tyreotoxikózy. Pretrvávajúcu a dlhodobú remisiu možno dosiahnuť v 30-60%

deti, ktoré dostávajú konzervatívnu liečbu. Kritériá úplného uzdravenia zahŕňajú normalizáciu veľkosti štítnej žľazy, pretrvávajúci (do dvoch rokov) klinický a hormonálny eutyreoidizmus, ako aj normalizáciu titra protilátok proti štítnej žľaze.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu - absencia stabilnej a dlhodobej remisie tyreotoxikózy na pozadí adekvátnej terapie, veľká struma s príznakmi kompresie krčných orgánov, nodulácia, retrosternálna struma, nedodržiavanie odporúčaní lekára, neschopnosť aby sa predišlo komplikáciám antityreoidálnej terapie, prejavom difúznej toxickej strumy počas tehotenstva, ťažkej oftalmopatii. Rozsah operácie: medzisúčet, subfasciálna resekcia štítnej žľazy.

PREVENCIA

Vzhľadom na autoimunitnú povahu ochorenia je nevyhnutná prevencia akútnych a chronických infekčných ochorení. Špecifické preventívne opatrenia neboli vyvinuté.

PREDPOVEĎ

Konzervatívna liečba vedie k zotaveniu v 30-50% prípadov. Vo viac ako polovici prípadov sa pozoruje relaps ochorenia. Správne vykonaná chirurgická liečba (totálna tyreoidektómia) vedie k eliminácii difúznej toxickej strumy, ale u dieťaťa sa rozvinie hypotyreóza vyžadujúca si celoživotnú substitučnú liečbu levotyroxínom sodným.

Nedostatočnosť nadobličiek

Adrenálna insuficiencia (hypokorticizmus) je komplex symptómov spôsobený zníženou produkciou hormónov kôry nadobličiek. Podľa stupňa poškodenia sa rozlišuje primárna adrenálna insuficiencia spojená s patológiou samotnej nadobličky, sekundárna, spojená so zníženou sekréciou ACTH a terciárna, spôsobená porušením sekrécie hormónu uvoľňujúceho kortikotropín alebo inými faktormi. ktoré stimulujú produkciu ACTH. Posledné dve formy sa nazývajú aj centrálne.

Príznaky nedostatočnosti nadobličiek nie sú špecifické a môžu sa skrývať pod rúškom rôznych ochorení. Slabosť, únava, slabá chuť do jedla, nízky prírastok hmotnosti u malých detí a strata hmotnosti u starších detí sú charakteristické pre mnohé choroby. Nevoľnosť, opakované vracanie, riedka stolica, bolesti brucha sú považované za prejavy črevných infekcií. U novorodencov a malých detí,

Hypoglykémia môže byť príznakom nedostatočnosti nadobličiek. Ťažká hyperpigmentácia nie vždy sprevádza aj primárnu adrenálnu insuficienciu. Vzhľadom na absenciu špecifického klinického obrazu je adrenálna insuficiencia zriedka diagnostikovaná pred rozvojom kríz plytvania soľou, ktoré sú pre pacienta život ohrozujúce. Pri včasnej diagnóze je nedostatočnosť nadobličiek úspešne kompenzovaná substitučnou liečbou.

Etiológia

Predtým bola tuberkulóza nadobličiek považovaná za najčastejšiu príčinu primárneho hypokorticizmu. V niektorých regiónoch sveta bola doteraz adrenálna insuficiencia etiológie tuberkulózy na druhom mieste po autoimunitnom poškodení u dospelých a starších detí. Hypokorticizmus u malých detí je častejšie spojený s abnormalitami vo vývoji nadobličiek a vrodenými poruchami steroidogenézy. Existujú 3 skupiny príčin primárnej nedostatočnosti nadobličiek.

Vrodené malformácie nadobličiek:

Vrodená hypoplázia nadobličiek;

defektný steroidogénny faktor 1;

Odolnosť voči ACTH;

Familiárny nedostatok glukokortikoidov typu I a II;

Allgroveov syndróm (syndróm 3A).

Zničenie nadobličiek:

Autoimunitná genéza (autoimunitné polyglandulárne syndrómy);

adrenoleukodystrofia;

Krvácanie v nadobličkách;

Metastatická lézia nadobličiek;

Infekčné lézie nadobličiek (vrátane tuberkulózy);

Amyloidóza.

Vrodené poruchy steroidogenézy:

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek;

Mitochondriálne choroby;

Nedostatok enzýmov metabolizmu cholesterolu;

Smith-Lemli-Opitzov syndróm.

Relatívna frekvencia rôznych nozologických foriem sa líši v závislosti od pohlavia a veku pacientov.

Pri narodení je najčastejšou príčinou akútnej adrenálnej insuficiencie krvácanie do nadobličiek v dôsledku hypoxie alebo sepsy.

V novorodeneckom období a v mladom veku sú na prvom mieste medzi príčinami hypokorticizmu rôzne formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u detí oboch pohlaví a vrodená hypoplázia nadobličiek u chlapcov.

V staršej vekovej skupine, podobne ako u dospelých, je najčastejší autoimunitný polyglandulárny syndróm a adrenoleukodystrofia. S vekom sa zvyšuje podiel infekčných a metastatických lézií nadobličiek.

Centrálne formy hypokorticizmu sú spôsobené nedostatkom hormónu uvoľňujúceho kortikotropín a/alebo ACTH. Všetky príčiny, ktoré spôsobujú sekundárnu a terciárnu insuficienciu nadobličiek, možno rozdeliť do 3 skupín.

Vrodený sekundárny hypokorticizmus:

izolovaný nedostatok ACTH;

Vrodený hypopituitarizmus.

Zničenie hypotalamo-hypofyzárnych štruktúr:

Nádory centrálneho nervového systému;

Traumatické zranenie mozgu;

infiltračné procesy;

Infekčná porážka;

Chirurgická intervencia;

Ožarovanie hlavy.

Iatrogénna supresia hypotalamus-hypofýza-nadobličky

systémy s exogénnymi glukokortikoidmi.

Patogenéza

Primárna adrenálna insuficiencia

Pri primárnej adrenálnej insuficiencii vypadáva sekrécia všetkých 3 skupín hormónov nadobličiek: glukokortikoidov, mineralokortikoidov a androgénov (v závislosti od formy). Keďže glukokortikoidy a mineralokortikoidy sa podieľajú na udržiavaní homeostázy, metabolizmu bielkovín, sacharidov, tukov a vody a elektrolytov, ich nedostatok spôsobuje mnohé poruchy.

Kortizol sa aktívne podieľa na metabolizme uhľohydrátov a pôsobí ako antagonista inzulínu. Pri nedostatku kortizolu sa znižuje syntéza glykogénu v pečeni, glukoneogenéza a zvyšuje sa citlivosť periférnych tkanív na inzulín. Všetko vyššie uvedené vedie k rozvoju hypoglykémie. Pravdepodobnosť vzniku hypoglykémie sa zvyšuje so súčasným nedostatkom katecholamínov alebo nedostatočnou sekréciou rastového hormónu, charakteristického pre niektoré formy adrenálnej insuficiencie.

Nedostatok aldosterónu vedie k závažným kardiovaskulárnym poruchám. Zníženie reabsorpcie sodíka a zvýšenie reabsorpcie draslíka v obličkách vedie k hyponatriémii, hypokaliémii, zníženiu BCC a v dôsledku toho k rozvoju arteriálnej hypotenzie až šoku. Situáciu zhoršuje hyperkaliémia, ktorá spôsobuje srdcové arytmie a myopatiu. Nedostatok glukokortikoidov prispieva k rozvoju arteriálnej hypotenzie, pravdepodobne v dôsledku zníženia citlivosti cievnej steny na angiotenzín a norepinefrín a tiež v dôsledku zvýšenia syntézy PgI 2 . Znížená reabsorpcia sodíka v čreve spôsobuje dyspeptické poruchy, ako je bolesť brucha, malabsorpcia.

Nedostatok adrenálnych androgénov prispieva k zvýšeniu katabolických procesov a vedie k zvýšeniu hladiny zvyškového dusíka. V dôsledku nedostatočnej sekrécie adrenálnych androgénov u detí je zaznamenaná oneskorená adrenarchia.

Pri primárnej adrenálnej insuficiencii vedú nízke hladiny kortizolu mechanizmom negatívnej spätnej väzby k zvýšeniu koncentrácií hormónu uvoľňujúceho kortikotropín, ACTH a iných derivátov proopiomelanokortínu. Vysoké koncentrácie ACTH, hormónu stimulujúceho melanocyty, pôsobiaceho na receptory melanocytov, zase spôsobujú zvýšenie syntézy melanínu, čo sa prejavuje klinickým obrazom hyperpigmentácie.

Sekundárna a terciárna nedostatočnosť nadobličiek

Z hľadiska patogenézy medzi charakteristické znaky centrálnych foriem hypokorticizmu patrí absencia deficitu mineralokortikoidov a hyperpigmentácie. Keďže regulácia syntézy aldosterónu je pod kontrolou renín-angiotenzínového systému a len v malej miere závisí od obsahu ACTH, u pacientov s centrálnym hypokorticizmom nie sú žiadne príznaky straty solí. Pokles koncentrácie ACTH a iných derivátov proopiomelanokortínu vysvetľuje absenciu hyperpigmentácie pri sekundárnej a terciárnej adrenálnej insuficiencii.

Klinický obraz

Čas nástupu prvých príznakov, ako aj samotné klinické príznaky nedostatočnosti nadobličiek závisí od etiologického faktora.

Pri dysgenéze nadobličiek, poruche steroidogenézy a pseudohypoaldosteronizme sa príznaky ochorenia objavujú skoro po narodení a sú primárne spojené so stratou solí, t.j. s nedostatkom mineralokortikoidov. Pacienti hlásia pretrvávajúce zvracanie

„fontána“, nárast podvýživy, prejavujú sa príznaky dehydratácie až po rozvoj cievneho kolapsu. Pri absencii substitučnej liečby takíto pacienti zomierajú v novorodeneckom období.

U starších detí je hlavnou príčinou hypokorticizmu deštruktívny proces v nadobličkách. V tomto prípade sa klinický obraz vyvíja postupne, pretože bunky kôry nadobličiek odumierajú. Prvé klinické príznaky sa vyskytujú až po zničení viac ako 90% všetkých buniek. Na začiatku sa pacienti sťažujú na zvýšenú únavu, svalovú slabosť, nechutenstvo, posturálne závraty. Pacienti netolerujú fyzickú aktivitu, ale ich pohoda sa zlepšuje v horizontálnej polohe. Pri predčasnej diagnóze a nedostatku liečby sa u takýchto pacientov môže vyvinúť kríza plytvania soľou. Prvými príznakmi akútnej adrenálnej insuficiencie sú nevoľnosť, vracanie, riedka stolica, bolesť brucha, arteriálna hypotenzia. Pomerne rýchlo sa následne rozvinie dehydratácia a šok.

U pacientov s diagnostikovanou nedostatočnosťou nadobličiek liečených glukokortikoidmi a mineralokortikoidmi sa môžu bez vhodnej korekcie terapie rozvinúť krízy spojené s plytvaním soli s infekciami, veľkými poraneniami alebo chirurgickými zákrokmi. U niektorých detí môže emocionálny stres vyvolať rozvoj adrenálnej krízy. K dekompenzácii ochorenia môže viesť aj užívanie liekov, ktoré urýchľujú metabolizmus kortizolu (levotyroxín sodný, barbituráty).

Charakteristickým znakom primárnej adrenálnej insuficiencie je hyperpigmentácia, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšenia koncentrácie ACTH. Ľudia v okolí si často prvýkrát všimnú hyperpigmentáciu v otvorených oblastiach tela (tvár, ruky). Maximálny rozvoj hyperpigmentácie je pozorovaný na koži vonkajších pohlavných orgánov, pigmentované sú aj axilárne oblasti, kolená, lakte, bradavky, pupok, perianálna oblasť a jazvy v mieste poškodenia kože. Oblasti hyperpigmentácie môžu byť na slizniciach ústnej dutiny.

Prvým príznakom nedostatočnosti nadobličiek u detí môže byť hypoglykémia. Hypoglykémia môže byť sprevádzaná ketózou, ktorá vedie k diagnóze ketotickej hypoglykémie. Mnohým deťom je predpísaná antikonvulzívna liečba bez rozpoznania hypoglykemického pôvodu záchvatov. Rozvoj hypoglykémie je charakteristický najmä pre familiárnu glukokortikoidovú insuficienciu a centrálne formy hypokorticizmu (sekundárna a terciárna adrenálna insuficiencia).

Pri centrálnych formách hypokorticizmu sa hyperpigmentácia nikdy nevyskytuje, pretože koncentrácia ACTH je vždy nízka. Nedostatok mineralokortikoidov nie je charakteristický pre sekundárnu a terciárnu insuficienciu nadobličiek, a preto u takýchto pacientov nebudú žiadne príznaky straty soli. Ďalšie klinické príznaky sú bežné pre primárnu, sekundárnu a terciárnu insuficienciu nadobličiek.

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Laboratórnym potvrdením diagnózy adrenálnej insuficiencie sú poruchy elektrolytov (hyponatrémia, hyperkaliémia) a údaje z hormonálnych štúdií: zníženie koncentrácie bazálneho kortizolu, aldosterónu a zvýšenie plazmatickej renínovej aktivity. Malo by sa objasniť, že štúdium koncentrácií kortizolu a aldosterónu je neinformatívne pri najčastejšej príčine hypokorticizmu v novorodeneckom období - vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek (nedostatočnosť 21-hydroxylázy). Vysoké hladiny prekurzorov kortizolu v dôsledku krížových reakcií v použitých testoch môžu poskytnúť falošne vysoké koncentrácie kortizolu a aldosterónu. Pri podozrení na vrodenú dysfunkciu kôry nadobličiek je potrebné vyšetriť obsah medziproduktov steroidogenézy charakteristických pre každú z foriem tohto ochorenia (pozri časť „Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek“).

Stanovenie koncentrácie bazálneho kortizolu

Pri vyšetrovaní starších detí s podozrením na hypokorticizmus by malo byť prvým krokom stanovenie koncentrácie bazálneho kortizolu v krvnej plazme. Táto štúdia by sa mala uskutočniť skoro ráno o 6:00 - 8:00, čo zodpovedá fyziologickému vrcholu sekrécie glukokortikoidov. Plazmatická koncentrácia kortizolu nižšia ako 80 nmol/l potvrdzuje prítomnosť hypokorticizmu, 80-150 nmol/l je podozrivá na hypokorticizmus, nad 500 nmol/l hypokorticizmus vylučuje.

Štúdia obsahu voľného kortizolu v dennom moči môže byť informatívnejšia, pretože v tomto prípade sa bude hodnotiť aj integrálna sekrécia kortizolu.

Súčasne so stanovením koncentrácie kortizolu je potrebné vyšetriť obsah krvných elektrolytov a aktivitu renínu v plazme, ktoré slúžia ako laboratórne kritériá pre deficit mineralokortikoidov.

Stimulačný test s ACTH

Pri podozrení na nedostatočnosť nadobličiek by mal byť ďalším krokom v diagnostike stimulačný test s ACTH.

Krátky test s ACTH je všeobecne akceptovaný. Najprv sa odoberie krv na stanovenie koncentrácie kortizolu, potom sa intravenózne podá 250 µg tetrakosaktidu (syntetický analóg ACTH) v 5 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​trvanie infúzie je 2 minúty. Potom sa po 30 a 60 minútach odoberie krv na opätovné stanovenie koncentrácie kortizolu. Normálne obsah kortizolu pri stimulácii presahuje 500 nmol / l. Pri primárnej adrenálnej insuficiencii reakcia na stimuláciu chýba alebo je znížená, koncentrácia kortizolu je nižšia ako 500 nmol / l. Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii u väčšiny pacientov reakcia na ACTH chýba alebo je znížená. Výnimkou sú pacienti s nedávno rozvinutým centrálnym hypokorticizmom.

Pri absencii krátkodobo pôsobiacich prípravkov ACTH je možné vykonať podobný test s predĺženými formami tetrakosaktidu (Sinakten-depot). Po intramuskulárnom podaní 1 ml liečiva sa odoberie krv na stanovenie koncentrácie kortizolu po 10 a 24 hodinách.Výsledky sa vyhodnocujú podobne ako výsledky krátkodobo pôsobiaceho ACTH testu.

Vyššie uvedené metódy výskumu vám umožňujú potvrdiť prítomnosť adrenálnej insuficiencie u pacienta. Ďalším krokom je odlíšenie primárnej adrenálnej insuficiencie od centrálnych foriem. Na tento účel je znázornená štúdia bazálnej koncentrácie ACTH v krvnej plazme.

Stanovenie bazálnej koncentrácie ACTH

Pri primárnej adrenálnej insuficiencii prekračuje koncentrácia ACTH 100 pg/ml, zatiaľ čo pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii je obsah ACTH znížený alebo v rámci normy.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

U novorodencov a malých detí má primárna adrenálna insuficiencia nápadné klinické znaky v dôsledku rýchlej progresie symptómov straty soli v kombinácii s hyperpigmentáciou. Veľkou pomocou pri diagnostike hypokorticizmu u tejto skupiny detí je podrobné objasnenie rodinnej anamnézy a prítomnosť sprievodnej patológie charakteristickej pre rôzne nozologické formy (opakované prípady ochorenia v rodine, skoré úmrtia detí v dojčenskom veku s v. podobný klinický obraz).

Liečba

Substitučná terapia sa vykonáva gluko- a mineralokortikoidmi (v závislosti od formy).

Substitučná liečba glukokortikoidmi

Liekom voľby u detí je hydrokortizón, analóg prirodzeného hormónu nadobličiek kortizolu. Fyziologická sekrécia kortizolu u detí a dospievajúcich je v priemere 6-8 mg/m2/deň. Dávka hydrokortizónovej substitučnej terapie, berúc do úvahy absorpciu a metabolickú biologickú dostupnosť, keď sa užíva perorálne, bude 10-12 mg / m 2 / deň, rovnomerne rozdelená do troch dávok.

Individuálna potreba tohto lieku u rôznych pacientov sa pohybuje od 5 do 20 mg/m2/deň. Výber adekvátnej dávky glukokortikoidov sa uskutočňuje predovšetkým na základe klinického obrazu. Pri nedostatočnej dávke hydrokortizónu majú pacienti slabosť, hyperpigmentáciu, posturálnu arteriálnu hypotenziu, zvýšenú citlivosť na infekčné ochorenia a navyše existuje riziko vzniku nočnej hypoglykémie. Medzi príznaky predávkovania glukokortikoidmi patrí inhibícia rastu a dozrievania kostry, nadmerný prírastok hmotnosti, výskyt strií na koži, zvýšený krvný tlak a osteoporóza. Mnohým vedľajším účinkom možno predísť nahradením krátkodobého hydrokortizónu liekom s dlhodobým účinkom (prednizolón, dexametazón). Laboratórnym kritériom pre primeranosť dávky glukokortikoidov je normalizácia koncentrácie ACTH v krvnom sére.

Substitučná liečba mineralokortikoidmi

Liečba mineralokortikoidmi sa vykonáva u pacientov s primárnou adrenálnou insuficienciou a izolovaným hypoaldosteronizmom. Priraďte liek fludrokortizón v dávke 0,05-0,2 mg / deň. Rovnako ako v prípade glukokortikoidov je potrebné sa pri výbere dávky substitučnej liečby riadiť klinickým obrazom. Pri nedostatku mineralokortikoidov majú pacienti nízky krvný tlak, zvýšenú potrebu soli, tachykardiu a regurgitáciu u dojčiat. Laboratórne kritériá pre nedostatok mineralokortikoidov budú zvýšenie koncentrácie renínu a tendencia k hyperkaliémii. Symptómy predávkovania liekom zahŕňajú arteriálnu hypertenziu, bradykardiu, spomalenie rastu a potlačenie aktivity plazmatického renínu. Zvýšenie dávky fludrokortizónu môže byť potrebné v lete u pacientov žijúcich v horúcom podnebí, pretože nedostatok aldosterónu vedie k zvýšenému vylučovaniu sodíka cez potné žľazy. Okrem mineralokortikoidov dojčatá zvyčajne potrebujú pridávať do jedla chlorid sodný alebo kuchynskú soľ (1-2 g / deň).

Endogénna sekrécia kortizolu u zdravých ľudí je zvýšená v prípadoch interkurentných ochorení a chirurgických zákrokov.

Pacientom s adrenálnou insuficienciou je potrebné pri infekčnom ochorení s horúčkou alebo pri traumatických liečebných výkonoch (extrakcia zubov, FEGDS, preventívne očkovanie) dávku glukokortikoidov zvyšovať rovnomerne 2-3 krát počas dňa. Ak nie je možné perorálne podanie liekov, je potrebné intramuskulárne alebo intravenózne podanie hydrokortizónu vo zvýšenej dávke. Dávka mineralokortikoidov zostáva nezmenená.

Kľúčom k úspešnej liečbe nedostatočnosti nadobličiek je edukácia pacienta a jeho rodičov o pravidlách úpravy dávky liekov. Každý pacient musí mať pri sebe identifikačnú kartu s diagnózou, prijatou terapiou a telefónnym číslom zdravotníckeho zariadenia, kde je sledovaný.

Liečba adrenálnej krízy

Pri dekompenzácii ochorenia u pacientov s hypokorticizmom je potrebné okamžite začať s terapeutickými opatreniami. V prvom rade by sa úsilie lekára malo zamerať na nápravu porúch vody a elektrolytov. Masívna infúzna terapia sa uskutočňuje s roztokmi chloridu sodného 0,9% a glukózy 5-10% rýchlosťou 450 ml / m 2 počas prvej hodiny, potom 3 000 ml / m 2 / deň. Súčasne sa hydrokortizón podáva intravenózne v dávke 2-5 mg/kg každé 4 hodiny. Po dosiahnutí stabilného stavu a úprave porúch elektrolytov sa pacient prenesie na perorálny hydrokortizón a k terapii sa pridá fludrokortizón.

Predpoveď

Pri včasnej diagnóze a adekvátnej liečbe je možné dosiahnuť normálne trvanie a kvalitu života.

AKÚTNA ADRENÁLNA NEDOSTATOČNOSŤ

Akútna adrenálna insuficiencia alebo Addisonova kríza je naliehavý, život ohrozujúci stav charakterizovaný hemodynamickými a metabolickými poruchami na pozadí prudkého poklesu koncentrácie hormónov kôry nadobličiek (gluko- a mineralokortikoidov).

Etiológia

Akútna adrenálna insuficiencia môže byť spôsobená tak primárnou léziou nadobličiek, ako aj poruchami hypotalamo-hypofýzo-nadobličkovej regulácie (nedostatok hormónu uvoľňujúceho kortikotropín alebo ACTH po chirurgických zákrokoch v hypotalamo-hypofýzovej oblasti, s hypofýzovým nanizmom).

Často sa adrenálna kríza pripisuje debutu predtým neidentifikovanej chronickej nedostatočnosti nadobličiek, ktorá sa prejavila v stresujúcej situácii pre telo. U pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou akejkoľvek etiológie môže dôjsť k akútnej dekompenzácii ochorenia s rozvojom adrenálnej krízy na pozadí nedostatočnej substitučnej liečby, akútnych interkurentných ochorení, chirurgických zákrokov a stresu.

Existujú však aj dôvody pre náhly rozvoj deštrukcie kôry nadobličiek, medzi ktoré patrí tromboembolizmus, trombóza žíl nadobličiek, hemoragický infarkt, septická nekróza a toxické poškodenie. Rizikovými faktormi pre rozvoj akútnej adrenálnej insuficiencie sú chirurgické zákroky, popáleniny, sepsa akejkoľvek etiológie, masívna antikoagulačná liečba a koagulopatia rôzneho pôvodu. Waterhouse-Friderichsenov syndróm bol opísaný ako bilaterálne krvácanie do nadobličiek spojené s meningokokémiou. Do vysokorizikovej skupiny patria pacienti s chronickými ochoreniami sprevádzanými koagulopatiou (SLE, hemoragická vaskulitída, APS a pod.).

U pacientov, ktorí dostávajú vysoké terapeutické dávky glukokortikoidov, sa môže vyvinúť aj akútna nedostatočnosť nadobličiek s náhlym vysadením lieku alebo prudkým znížením dávky liekov. K iatrogénnym príčinám adrenálnej krízy patria komplikácie pri liečbe hyperkortizolizmu (Itsenko-Cushingova choroba alebo syndróm): po adrenalektómii alebo adenomektómii, ako aj pri medikamentóznej terapii blokátormi steroidogenézy (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotan).

Klinický obraz

Klinický obraz akútnej adrenálnej insuficiencie nezávisí od príčin jej výskytu. Okrem toho sú jeho symptómy nešpecifické a vlastné mnohým núdzovým stavom, čo značne komplikuje včasnú diagnostiku v núdzovej situácii.

Hemodynamické poruchy sú charakterizované ťažkou arteriálnou hypotenziou až vaskulárnym kolapsom, tachykardiou, akrocyanózou, anúriou. Opakované vracanie, riedka stolica a bolesti brucha napodobňujú príznaky „akútneho brucha“ alebo PTI. Neurologické poruchy, vrátane bolesti hlavy, meningeálnych symptómov, kŕčov, akútnej psychózy, supory a kómy, môžu byť spôsobené interkurentným alebo základným ochorením a hypoglykémiou v dôsledku akútneho nedostatku glukokortikoidov.

Žiadny z týchto symptómov nie je striktne patognomický pre akútnu adrenálnu insuficienciu. Môžu byť prítomné v akejkoľvek kombinácii a vyjadrené v rôznej miere.

Diagnostika

Klinická diagnostika akútnej adrenálnej insuficiencie pri absencii chronického ochorenia nadobličiek v anamnéze je v kritickej situácii často zložitá, preto je potrebné pacienta alebo jeho príbuzných starostlivo opýtať na možné rizikové faktory rozvoja adrenálnej krízy.

Laboratórna diagnostika v prípade núdze, ktorá si vyžaduje okamžitú nápravu, je tiež veľmi obmedzená. Medzi hlavné laboratórne ukazovatele patrí zvýšený obsah draslíka, nízke koncentrácie sodíka a glukózy v krvi. Mali by sa odobrať vzorky krvi na štúdium kortizolu, ACTH a aktivity plazmatického renínu, ale liečba by sa mala začať bez čakania na výsledky.

Zmeny na EKG odrážajú metabolické poruchy, najmä hyperkaliémiu a sú reprezentované vysokou T vlnou, spomalením atrioventrikulárneho vedenia s expanziou P vlny, predĺžením intervalu S-T a rozšírenie komplexu QRS.

Liečba

Liečba akútnej nedostatočnosti nadobličiek musí začať okamžite pri najmenšom podozrení na jej prítomnosť. Vzhľadom na vysokú úmrtnosť v prvý deň od začiatku rozvoja adrenálnej krízy a reverzibilitu možných komplikácií masívnej krátkodobej liečby glukokortikoidmi sa netreba obávať nadmernej diagnózy.

Je potrebné okamžite nainštalovať katéter do centrálnej žily, aby sa vytvorili podmienky na intravenóznu infúziu. Po odobratí vzoriek krvi na biochemické a hormonálne štúdie je okamžite potrebné začať so zavedením glukokortikoidov a 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​aby sa upravila hemodynamika. Spomedzi glukokortikoidných liečiv sa uprednostňuje hydrokortizón. Najprv sa intravenózne podá 100 mg hydrokortizónu, potom sa má pod kontrolou obsahu draslíka, sodíka a krvného tlaku pokračovať v kvapkaní hydrokortizónu. Dávka hydrokortizónu môže v prvý deň liečby dosiahnuť až 1 000 mg. Zavedenie mineralokortikoidov sa považuje za nevhodné vzhľadom na mineralokortikoidnú aktivitu hydrokortizónu. Okrem toho olejový roztok deoxykortónu ("Deoxykortikosterón") realizuje svoj účinok len niekoľko hodín po intramuskulárnej injekcii. Terapia

glukokortikoidy sa vykonávajú na pozadí masívnej rehydratácie. Počas prvého dňa je možné podať 2 až 3 litre 0,9% roztoku chloridu sodného pod kontrolou hemodynamických parametrov a elektrolytov.

Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť hypoglykémie liečebný režim zahŕňa zavedenie 5-20% roztoku glukózy, ak je to možné, pod kontrolou jeho obsahu v krvnej plazme.

V závislosti od etiológie akútnej adrenálnej insuficiencie sa lieči základné ochorenie (antibiotická terapia a pod.).

Úmrtnosť v dôsledku adrenálnej krízy je asi 50% a pripadá na prvý deň choroby.

Po stabilizácii stavu je potrebné niekoľko dní pokračovať v parenterálnom podávaní glukokortikoidov a 0,9 % roztoku chloridu sodného pod kontrolou hemodynamických parametrov a elektrolytov. Potom postupne znižovať dávku glukokortikoidov a prejsť na perorálne podávanie liekov s doplnkom substitučnej liečby mineralokortikoidmi (fludrokortizón) v substitučných dávkach. Ďalej je potrebné objasniť prítomnosť chronickej adrenálnej insuficiencie a prejsť na trvalú adekvátnu substitučnú liečbu.

Prevencia

Hlavnou úlohou primárnej prevencie Addisonovej krízy a následne mortality v skupine pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou je včasná adekvátna liečba základného ochorenia. Je potrebné vykonávať pravidelné lekárske sledovanie primeranosti substitučnej liečby. Obrovskú úlohu zohráva tréning pacientov a ich rodín v sebaovládaní, pravidlách správania v rôznych situáciách, ktoré potenciálne vyvolávajú rozvoj adrenálnej krízy. Pri interkurentných ochoreniach, úrazoch, chirurgických zákrokoch, strese sa má dávka glukokortikoidov zvýšiť 2-krát, po čom nasleduje postupný návrat k predchádzajúcej substitučnej dávke. Vo svetovej praxi sa odporúča nosiť špeciálne náramky, ktoré odrážajú informácie o chorobe pacienta a hlavných bodoch núdzovej starostlivosti: zavedenie glukokortikoidov, núdzová hospitalizácia pre ďalšiu kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

IZOLOVANÝ MINERALOKORTIKOID

ZLYHANIE

Izolovaný hypoaldosteronizmus v neprítomnosti deficitu iných hormónov kôry nadobličiek sa prejavuje klinickým obrazom

strata soli. S touto patológiou, na rozdiel od iných foriem adrenálnej insuficiencie, je systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky neporušený. Pokles koncentrácie aldosterónu vedie k zvýšeniu aktivity iba renín-angiotenzínového systému.

Existujú 3 skupiny izolovanej mineralokortikoidnej insuficiencie:

Vrodený primárny hypoaldosteronizmus.

Získaný sekundárny nedostatok aldosterónu.

Pseudohypoaldosteronizmus.

Vrodený primárny hypoaldosteronizmus

Vrodený primárny hypoaldosteronizmus je zriedkavá autozomálne recesívna patológia charakterizovaná syndrómom straty soli a oneskoreným fyzickým vývojom. Toto ochorenie je spôsobené porušením biosyntézy aldosterónu v dôsledku nedostatku enzýmu aldosterónsyntázy. Na rozdiel od deficitu iných enzýmov steroidogenézy nedostatok aldosterónsyntázy nevedie k hyperplázii nadobličiek, pretože pri tomto syndróme nie je narušená syntéza kortizolu. Na obr. 18-4 ukazuje posledné dva stupne biosyntézy aldosterónu vyskytujúce sa v glomerulárnej zóne kôry nadobličiek.

Je známe, že k syntéze kortikosterónmetyloxidázy (CMO) typu 1 a 2 dochádza z rovnakého génu CYP11B2, lokalizované na chromozóme 8 (8q21). V závislosti od konkrétnej mutácie je ovplyvnená buď aktivita 18-hydroxylázy enzýmu alebo aktivita aldehydsyntázy. Preto sa rozlišujú 2 formy deficitu aldosterónsyntázy: deficit KMO-1 a KMO-2. Tieto formy ochorenia sú rôzne

od priatela len hormonalny profil. Pri deficite KMO-1 sa stanovujú nízke koncentrácie aldosterónu aj 18-hydroxykortikosterónu, pri deficite KMO-2 je obsah 18-hydroxykortikosterónu výrazne zvýšený a koncentrácia aldosterónu je nízka. Diferenciálnym diagnostickým kritériom pre tieto stavy je pomer 18-hydroxykortikosterónu k aldosterónu: pri nedostatku KMO-1 je tento ukazovateľ menší ako 10 a pri nedostatku KMO-1 presahuje 100.

Klinické príznaky nezávisia od formy ochorenia.

Ryža. 18-4.biosyntéza aldosterónu.

Novorodenci zvracajú. Dieťa odmieta jedlo, prestáva priberať – vzniká dehydratácia. Podľa laboratórnych štúdií je zaznamenaná hyperkaliémia, niekedy hyponatrémia a vysoká plazmatická renínová aktivita. U týchto pacientov sa s vekom pozoruje pozitívny trend týkajúci sa syndrómu straty soli, je však zaznamenané oneskorenie vo fyzickom vývoji. Pri liečbe pacientov s deficitom aldosterónsyntázy sa používa prídavok chloridu sodného (jedlej soli) do potravín a mineralokortikoidných prípravkov (fludrokortizón v dávke 0,05-0,1 mg/deň).

Získaný sekundárny nedostatok aldosterónu

Získaný sekundárny nedostatok aldosterónu je spôsobený znížením biosyntézy renínu v obličkách. V dôsledku nedostatočnej stimulácie glomerulárnej zóny nadobličiek systémom renín-angiotenzín sa syntéza aldosterónu znižuje. Toto ochorenie je charakterizované chronickou asymptomatickou hyperkaliémiou a určitým znížením funkcie obličiek. U niektorých pacientov sa však môže vyvinúť svalová slabosť a srdcové arytmie. Sekundárny hyporenínový hypoaldosteronizmus sa pozoruje u pacientov s DM, SLE, myelómom, renálnou amyloidózou, cirhózou pečene, kosáčikovitou anémiou, autonómnou polyneuropatiou a AIDS.

Príčinou ochorenia je poškodenie juxtaglomerulárneho aparátu obličiek, čo vedie k zníženej sekrécii renínu. Existuje niekoľko teórií na vysvetlenie hyporeninémie. Napríklad dlhodobá hypervolémia vedie k nezvratnému potlačeniu funkcie juxtaglomerulárneho aparátu. Ďalšou príčinou hyporeninémie môže byť nedostatočná činnosť autonómneho nervového systému, napríklad u pacientov s cukrovkou. Tretím možným mechanizmom môže byť narušenie premeny prorenínu na renín v dôsledku nedostatku kalikreínu alebo PgI 2.

Pacienti s hyporeninickým hypoaldosteronizmom sa vyznačujú špeciálnou formou renálnej tubulárnej acidózy. Pri vzniku acidózy zohráva úlohu nielen nedostatok mineralokortikoidov, ale aj hyperkaliémia, ktoré znižujú renálnu amoniogenézu, znižujú sekrečnú aktivitu distálneho nefrónu pre ióny H+.

Diagnózu sekundárneho hyporeninemického hypoaldosteronizmu je potrebné zvážiť u všetkých pacientov s chronickou hypokaliémiou. Klinickú diagnózu potvrdzujú nízke hladiny aldosterónu v krvi v kombinácii s nízkou aktivitou renínu v plazme. Výsledky stimulačných diagnostických testov, ktoré spôsobujú aktiváciu systému renín-angiotenzín-aldosterón (ortostatický test, test s furosemidom), sú negatívne.

Terapia hyporenínového hypoaldosteronizmu je zameraná na korekciu hyperkaliémie. U pacientov so stredne ťažkou hyperkaliémiou bez zmien na EKG sa má vykonať monitorovanie elektrolytov a EKG. Takýmto pacientom treba odporučiť diétu s obmedzením draslíka a varovať ich pred užívaním liekov, ktoré spôsobujú hyperkaliémiu (β-blokátory, ACE inhibítory, heparín sodný, draslík šetriace diuretiká, inhibítory cyklooxygenázy). Liečba mineralokortikoidmi sa vykonáva u pacientov s ťažkou hyperkaliémiou, bez arteriálnej hypertenzie a kongestívneho zlyhania srdca.

Pseudohypoaldosteronizmus

Pseudohypoaldosteronizmus je stav charakterizovaný klinickým obrazom syndrómu straty soli, ale sprevádzaný vysokými koncentráciami aldosterónu a renínu. Príčina tejto patológie sa považuje za porušenie mechanizmu účinku aldosterónu. Priraďte pseudohypoaldosteronizmus autozomálne recesívnemu typu dedičnosti, ktorej príčinou je patológia sodíkových kanálov citlivých na amilorid v distálnom nefrone, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu sodíka z tela. Boli identifikované mutácie v génoch kódujúcich podjednotku α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) a γ (SCNN1G) sodíkového kanála citlivého na amilorid umiestneného na chromozómoch 12 (12p13) a 16 (16p13-p12).

Pri autozomálne dominantných a sporadických formách ochorenia je príčinou pseudohypoaldosteronizmu patológia mineralokortikoidného receptora, ktorého gén sa nachádza na krátkom ramene 4. chromozómu (4q31.1).

Charakteristickým rysom klinického obrazu pseudohypoaldosteronizmu spôsobeného patológiou sodíkových kanálov je absencia poškodenia iných tkanív citlivých na mineralokortikoidy (potné žľazy, črevá). Laboratórnym a diagnostickým kritériom pre túto patológiu je hyperkaliémia v kombinácii s vysokým obsahom aldosterónu a renínu v krvi.

Mineralokortikoidy v liečbe pseudohypoaldosteronizmu nie sú účinné, pretože mechanizmus účinku samotného aldosterónu je narušený. Liečba takýchto pacientov sa redukuje na kompenzáciu strát soli a vody.

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (adrenogenitálny syndróm, kongenitálna hyperplázia nadobličiek) je skupina ochorení s autozomálne recesívnym typom dedičnosti, ktoré sú založené na poruche niektorého z enzýmov alebo transportných proteínov.

podieľa sa na biosyntéze kortizolu v kôre nadobličiek. Zníženie biosyntézy kortizolu princípom spätnej väzby vedie k zvýšeniu sekrécie ACTH a v dôsledku toho k rozvoju hyperplázie kôry nadobličiek a hromadeniu metabolitov, ktoré predchádzajú defektnému štádiu steroidogenézy. Enzymatické poruchy sú založené na defektoch v génoch kódujúcich jeden alebo druhý enzým biosyntézy steroidov.

V závislosti od toho, ktorý enzým steroidogenézy vypadne, existuje 5 hlavných foriem tohto ochorenia. Najťažšou formou je lipoidná adrenálna hyperplázia v dôsledku defektu proteínu StAR. Pri tejto forme ochorenia prakticky chýba syntéza všetkých hormónov kôry nadobličiek a predtým sa verilo, že je to nezlučiteľné so životom. Najčastejšie diagnostikované ochorenie je spôsobené nedostatkom enzýmu 21-hydroxylázy. Táto forma predstavuje 75% všetkých prípadov ochorenia. Zriedkavejšie sa vyskytuje defekt 3-hydroxysteroid dehydrogenázy, nedostatok 17a-hydroxylázy alebo 11 b -hydroxylázy. Na obr. 18-5 je diagram steroidogenézy. Klinický obraz ochorenia závisí od lokalizácie bloku syntézy steroidov. Je jasné, že pod blokom bude nedostatok steroidov a naopak nadbytok steroidov, ktoré sa syntetizujú pred blokom.

Nedostatok 21-hydroxylázy je jednou z najčastejších vrodených enzymatických porúch steroidogenézy. Výskyt klasických variantov ochorenia v rôznych populáciách sa pohybuje od 1:10 000 do 1:18 000 novorodencov. Extrémne vysoký výskyt bol zistený v dvoch izolovaných populáciách: medzi Eskimákmi zo západnej Aljašky - 1:280 a medzi obyvateľmi ostrova La Runyon v Indickom oceáne - 1:2100. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.

Etiológia

Defekt v 21-hydroxyláze je spôsobený početnými mutáciami v géne kódujúcom tento enzým - CYP21. Gén sa nachádza na krátkom ramene chromozómu 6.

Patogenéza

21-hydroxyláza je mikrozomálny enzým závislý od P450, ktorý sa podieľa na biosyntéze kortizolu a mineralokortikoidov, pričom transformuje 17a-hydroxyprogesterón na 11-deoxykortizol a progesterón na deoxykortikosterón. Nedostatok 21-hydroxylázy vedie k zníženiu produkcie kortizolu, čo spôsobuje zvýšenie sekrécie ACTH a vedie k hyperplázii kôry nadobličiek. Nadobličky aktívne vylučujú steroidy, ktoré predchádzajú

Ryža. 18-5.Schéma steroidogenézy.

enzymatický blok: 17a-hydroxyprogesterón a androgény, ktorých biosyntéza nezávisí od 21-hydroxylázy.

Deficit mineralokortikoidov rôznej závažnosti je diagnostikovaný u 75 % detí s deficitom 21-hydroxylázy. Zníženie koncentrácií deoxykortikosterónu a aldosterónu vedie k zníženiu reabsorpcie sodíka v obličkách. V tomto ohľade klesá koncentrácia sodíka v krvnom sére a zvyšuje sa renálna reabsorpcia draslíka. V dôsledku týchto porúch vzniká hyponatrémia, hyperkaliémia, acidóza a dehydratácia. V reakcii na zníženie produkcie mineralokortikoidov sa zvyšuje aktivita plazmatického renínu.

Klinický obrazPrenatálna virilizácia

Klasický variant nedostatku 21-hydroxylázy vedie k ťažkému hyperandrogenizmu, ktorý sa stále tvorí intramuskulárne.

bojazlivo. Predpokladá sa, že aktívna virilizácia plodu začína od 20. – 25. týždňa tehotenstva, kedy sa tvorí účinok ACTH na embryonálnu nadobličku a začína sa syntetizovať kortizol. Intrauterinný hyperandrogenizmus vedie k aktívnej virilizácii vonkajších genitálií, ktorá je najdramatickejšia u dievčat. V čase narodenia majú vonkajšie pohlavné orgány dievčaťa bisexuálnu štruktúru: klitoris je hypertrofovaný, je zaznamenaná fúzia scrotolabiálneho (scrotal) stehu rôznej závažnosti. V niektorých prípadoch je vnútromaternicová androgenizácia taká výrazná, že vonkajšie pohlavné orgány prakticky zodpovedajú mužovi a dievča je omylom zaregistrované a vychovávané ako chlapec (obr. 18-6 na vložke).

Existuje 5 stupňov virilizácie vonkajších pohlavných orgánov podľa Pradera. Referenčný bod sa považuje za normálne vonkajšie pohlavné orgány dievčaťa (nedochádza k virilizácii). Maximálny stupeň virilizácie zodpovedá normálnej štruktúre vonkajších pohlavných orgánov chlapca.

I stupeň virilizácie - hypertrofia klitorisu a normálny vstup

do vagíny.

II stupeň virilizácie - hypertrofia klitorisu a čiastočná fúzia veľkých pyskov ohanbia (vysoká zadná komisura).

III stupeň virilizácie - klitoris je hypertrofovaný a tvorí sa jeho hlavička, splynutie pyskov tvorí urogenitálny sínus (jediný urogenitálny otvor na spodine podnebia).

IV-V stupeň virilizácie - hypertrofovaný klitoris sa podobá normálnemu penisu, pozoruje sa však jeho zakrivenie (fixácia k perineu), urogenitálny sínus ústi na trupe alebo žaluď penis (pineálna uretra). Závažnosť virilizácie u detí s deficitom 21-hydroxylázy sa výrazne líši a je primárne spôsobená povahou génovej mutácie CYP21. U chlapcov pri narodení vonkajšie pohlavné orgány zodpovedajú pohlaviu dieťaťa, môže dôjsť k miernemu zvýšeniu penisu.

Postnatálna virilizácia

Po narodení sa príznaky androgenizácie zvyšujú u detí oboch pohlaví. U dievčat sa veľkosť klitorisu zvyšuje, je zaznamenané jeho napätie. U chlapcov sa veľkosť penisu zväčšuje, dochádza k erekcii. Treba poznamenať, že príznaky androgenizácie sa nemusia objaviť v prvých 1,5 roku života dieťaťa. Vo veku 1,5-2 rokov sa u detí oboch pohlaví tvoria pohlavné ochlpenie, acne vulgaris, hrubnutie hlasu, hypertrofia svalov. V prvých rokoch života je lineárny rast detí zrýchlený, ale stupeň diferenciácie kostí je pred rastom. Rastové zóny sa uzatvárajú o 9-10 rokov.

Stupeň pre- a postnatálnej androgenizácie u pacientov s deficitom 21-hydroxylázy môže mať významné individuálne variácie aj u chorých súrodencov v rovnakej rodine s rovnakým genetickým defektom. Môže to byť spôsobené individuálnymi charakteristikami metabolizmu androgénnych prekurzorov a rozdielom v aktivite androgénneho receptora u konkrétneho pacienta.

Syndróm plytvania soľou (syndróm plytvania soľou)

Úplná strata aktivity 21-hydroxylázy pozorovaná u 75 % detí s nedostatkom 21 R450, vedie k zníženiu biosyntézy aldosterónu. Aldosterón je nevyhnutný pre udržanie normálnej homeostázy sodíka a jeho nedostatok vedie k strate sodíka cez obličky, črevá a potné žľazy. Prítomnosť výraznej zložky straty soli spojenej s nedostatkom mineralokortikoidov predstavuje vážnu hrozbu pre život dieťaťa od prvých dní života. 3-4 dni po narodení sa zvyšuje hyperkaliémia a o niekoľko dní neskôr sa rozvinie hyponatriémia a hypernatriúria. Strata soli vedie k ťažkej dehydratácii a strate hmotnosti. Dehydratácia sa zhoršuje častým masívnym vracaním spôsobeným hyperkaliémiou. Pri absencii terapie môže nastať smrť dieťaťa v dôsledku kolapsu a kardiogénneho šoku.

Reprodukčná funkcia v klasickej forme nedostatku 21-hydroxylázy

Puberta u neliečených detí oboch pohlaví prichádza neskoro. U dievčat, dokonca aj pri extrémnom stupni virilizácie, sa môžu vyvinúť prsné žľazy (nie viac ako stupeň II podľa Tannera) a objaví sa menštruačný tok. Pravidelný menštruačný cyklus je možný len na pozadí adekvátnej terapie glukokortikoidmi. Vaječníky sú zmenšené, s príznakmi polycystických. Príčiny menštruačnej dysfunkcie sú primárne spôsobené nadmernou koncentráciou adrenálnych androgénov, ktoré potláčajú cyklickú sekréciu gonadotropínov a priamo inhibujú vývoj folikulu, čo spôsobuje jeho predčasnú atréziu.

U chlapcov je funkcia pohlavných žliaz zachovaná viac ako u dievčat. U dospelých neliečených pacientov je možná oligospermia.

U detí oboch pohlaví je pri neskorej liečbe glukokortikoidnými prípravkami možná predčasná aktivácia hypotalamo-hypofyzárno-gonadálneho systému - skutočný predčasný sexuálny vývoj. Spravidla sa tento jav pozoruje u detí, ktorých kostný vek dosiahne pubertu na začiatku liečby: 11,5-12 rokov u dievčat a 13,5-14 rokov u chlapcov (vývoj sezamskej kosti). U dievčat sa začínajú zväčšovať prsné žľazy, u chlapcov sa zväčšuje objem semenníkov. Dôvod skorej aktivácie skutočnej puberty u týchto detí nie je celkom jasný. Možno prebytok

lovy steroids mení citlivosť hypotalamických centier a prispieva k ich „dozrievaniu“. Rýchly pokles nadmernej sekrécie adrenálnych androgénov pri vymenovaní glukortikoidnej terapie prispieva k aktivácii sekrécie hormónu uvoľňujúceho gonadotropín hypotalamom, ktorý stimuluje gonadotropné a gonadálne funkcie. Skorá skutočná puberta u detí s deficitom 21-hydroxylázy zhoršuje prognózu rastu a vyžaduje pridanie antigonadotropnej liečby.

Neklasická forma nedostatku 21-hydroxylázy

Prevalencia neklasických variantov deficitu 21-hydroxylázy v bežnej populácii je veľmi vysoká a dosahuje 0,3 %. U niektorých etnických skupín sa neklasická forma ochorenia pozoruje ešte častejšie: 1,6 % v Juhoslávii, 1,9 % v Španielsku, 3,7 % u západoeurópskych Židov (Aškenázi). Pri neklasických formách ochorenia sa pokles aktivity enzýmu 21-hydroxylázy pohybuje v pomerne širokom rozmedzí a môže byť 20-60 % normálnych hodnôt. V tomto ohľade môžu byť klinické príznaky hyperandrogenizmu extrémne variabilné. Pre deti s neklasickou formou ochorenia nie sú príznaky postnatálnej virilizácie typické. Pri narodení sa vonkajšie pohlavné orgány dievčat formujú podľa ženského typu. Zriedkavo môže dôjsť k miernemu zväčšeniu klitorisu a vysokej zadnej perineálnej komisure, ktorá tvorí lievikovitý vaginálny otvor. U detí oboch pohlaví je najčastejším príznakom neklasickej formy ochorenia skorý výskyt ochlpenia na ohanbí a v podpazuší (adrenarché). Zaznamenáva sa tiež mierne zvýšenie rýchlosti rastu a dozrievania kostí, ale konečná výška týchto detí je v súlade s geneticky očakávaným.

U dievčat v puberte a dospelých žien sa mierny nedostatok 21-hydroxylázy prejavuje ako hirzutizmus. Možné porušenie menštruačnej funkcie a tvorba polycystických vaječníkov, čo vedie k neplodnosti. U 50 % žien s neklasickou formou deficitu 21-hydroxylázy však nie je narušená reprodukčná funkcia.

Stanovenie hladiny 17a-hydroxyprogesterónu je indikované u všetkých novorodencov s abnormálnou štruktúrou vonkajších pohlavných orgánov pri absencii hmatateľných semenníkov.

Paralelne sa vykonáva karyotypizácia. Stanovenie karyotypu 46XX u dieťaťa s bisexuálnou štruktúrou vonkajších pohlavných orgánov s 95% pravdepodobnosťou indikuje prítomnosť deficitu 21-hydroxylázy. Vysoká koncentrácia 17a-hydroxyprogesterónu napokon diagnózu potvrdzuje.

U predčasne narodených detí a detí, ktoré utrpeli vážne poranenie pri pôrode alebo sa narodili s nedostatočnou telesnou hmotnosťou v normálnych gestačných obdobiach, môže byť obsah 17a-hydroxyprogesterónu zvýšený v neprítomnosti deficitu 21-hydroxylázy. V týchto prípadoch sa odporúča zopakovať štúdiu (2-3-4 krát s intervalom 5-7 dní). Pokles obsahu 17a-hydroxyprogesterónu v dynamike umožňuje vylúčiť deficit 21-hydroxylázy. Rozvoj krízy plytvania soľou s nedostatkom 21-hydroxylázy sa zriedkavo pozoruje u novorodencov a detí v prvých siedmich dňoch života. Kým však nebudú dostupné hormonálne údaje na potvrdenie alebo vylúčenie deficitu 21-hydroxylázy, u všetkých detí je potrebné sledovať hladinu elektrolytov v krvi.

Zvýšenie koncentrácie draslíka a zníženie obsahu sodíka v krvnom sére dieťaťa s bisexuálnou štruktúrou vonkajších pohlavných orgánov, sprevádzané klinickými príznakmi syndrómu plytvania soľou, by sa malo považovať za prejav Deficit 21-hydroxylázy a liečba sa majú predpísať okamžite, bez čakania na výsledky hormonálnej analýzy.

Prítomnosť nedostatku 21-hydroxylázy u novorodených chlapcov možno predpokladať len v prítomnosti syndrómu plytvania soľou. U všetkých novorodencov s klinickými príznakmi hyperkaliémie, hyponatrémie a dehydratácie by sa mali stanoviť hladiny 17α-hydroxyprogesterónu.

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Hlavným znakom nedostatku 21-hydroxylázy je zvýšenie hladiny 17a-hydroxyprogesterónu v krvnom sére (10-krát alebo viac) v dôsledku blokovania syntézy kortizolu. Na posúdenie stupňa nedostatku mineralokortikoidov je potrebné študovať hladinu draslíka a sodíka v krvnom sére.

U všetkých detí s obojpohlavnou štruktúrou vonkajších genitálií je potrebné vyšetriť karyotyp.

Molekulárna diagnostika založená na identifikácii mutácií v géne CYP21, umožňuje presne potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť nedostatku 21-hydroxylázy. Pre prenatálnu diagnostiku sa molekulárno-genetická metóda považuje za jediný spoľahlivý spôsob detekcie ochorenia a jeho formy u plodu.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Novorodenecký skríning na nedostatok 21-hydroxylázy

Diagnóza nedostatku 21-hydroxylázy je založená na klinických príznakoch ochorenia. V prvých týždňoch života dieťaťa môže byť ochorenie podozrivé z prítomnosti virilizácie vonkajších genitálií u dievčat a rozvoja syndrómu straty soli u detí oboch pohlaví. Virilná forma ochorenia u chlapcov je diagnostikovaná až vo veku 4-5 rokov s rozvojom symptómov predčasného sexuálneho vývoja. Kostný vek už výrazne predbieha chronologický vek. Takýto klinický prístup k diagnostike deficitu 21-hydroxylázy vedie k veľkému počtu chýb. Až 30 % dievčat s vážnymi príznakmi virilizácie vonkajších genitálií je mylne evidovaných ako mužské pohlavie. Až 35 % chlapcov s formou tohto ochorenia zomiera v prvých týždňoch života, keďže ochorenie nie je včas rozpoznané. Novorodenecký skríning na zistenie nedostatku 21-hydroxylázy umožňuje vyhnúť sa diagnostickým chybám. Skríning je založený na stanovení obsahu 17a-hydroxyprogesterónu v suchej škvrne krvi na filtračnom papieri. Do roku 1991 bol novorodenecký skríningový program zavedený v 29 krajinách sveta. Realizácia tohto programu umožnila zistiť skutočnú frekvenciu deficitu 21-hydroxylázy a jej foriem v rôznych populáciách.

Rôzne formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek sú uvedené v tabuľke. 18-5.

Tabuľka 18-5.Diferenciálna diagnostika rôznych foriem vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek

Syndróm straty soli je často potrebné odlíšiť od stenózy pyloru, pylorospazmu a akútneho ochorenia sprevádzaného vracaním. Nesprávna štruktúra vonkajších pohlavných orgánov vyžaduje vylúčenie pravého a falošného hermafroditizmu. Syndróm intrauterinnej virilizácie u dievčat môže byť niekedy spôsobený príjmom určitých liekov ženami počas tehotenstva. Hormonálna a molekulárno-genetická diagnostika umožňuje diagnostikovať a objasniť formu adrenogenitálneho syndrómu.

Liečba

Liečba vrodených porúch adrenálnej steroidogenézy

Všeobecné ciele liečby všetkých foriem vrodených porúch adrenálnej steroidogenézy:

Nahradiť nedostatok steroidov, ktorých sekrécia je znížená v dôsledku enzymatického defektu;

Znížte koncentráciu steroidov, ktorých sekrécia je zvýšená v dôsledku enzymatického defektu;

Potlačiť nadmernú sekréciu ACTH pomocou najmenej účinného

účinné dávky glukokortikoidov;

Optimalizovať rast pacientov;

Zabráňte virilizácii vonkajších genitálií;

Zabezpečte normálnu pubertu a plodnosť.

Liečba nedostatku 21-hydroxylázy

Hlavnou metódou terapie nedostatku 21-hydroxylázy je použitie glukokortikoidov, ktoré potláčajú hypersekréciu ACTH a normalizujú produkciu androgénov nadobličkami. Používajú sa rôzne lieky s glukokortikoidnou aktivitou: prednizolón, kortizón, dexametazón. Negatívny vplyv na rastové procesy majú dlhodobé syntetické glukokortikoidné lieky (prednizolón, dexametazón). Ich predĺžený účinok môže rýchlo viesť k príznakom predávkovania. Pre deti s otvorenými rastovými zónami, najmä mladšími, by sa za najoptimálnejšie lieky mali považovať tablety hydrokortizónu (napríklad Cortef). Počiatočná denná dávka hydrokortizónu potrebná na potlačenie ACTH u detí prvého roku života môže dosiahnuť 20 mg/m2. Treba sa však vyhnúť dlhodobému používaniu týchto dávok u dieťaťa. Použitie hydrokortizónu v dávke 25 mg / m 2 počas roka vedie k výraznému oneskoreniu alebo zastaveniu rastu! V prípade dlhodobého predávkovania glukokortikoidmi v mladšom veku nemožno eliminovať spomalenie rastu, a to ani na pozadí zníženia dávky liekov. V priemere by denná dávka hydrokortizónu mala byť 10-15 mg/m2. Liek sa predpisuje 3-krát denne

rovnaké dávky (o 7.00, 15.00, 22.00). Všetky deti s deficienciou 21-hydroxylázy s nedostatkom soli vyžadujú dodatočné podávanie mineralokortikoidných prípravkov.

Indikácie na predpisovanie liečby mineralokortikoidmi zahŕňajú:

Vývoj klinických príznakov krízy plytvania soľou;

Vysoké hladiny draslíka v sére v neprítomnosti

klinické príznaky straty soli;

Vysoká renínová aktivita krvnej plazmy s normálnou kon-

koncentrácia draslíka a absencia klinických príznakov straty soli.

Dávka fludrokortizónu je 0,05-0,3 mg/deň. Takáto terapia umožňuje kompenzovať nedostatok mineralokortikoidov, dosiahnuť rýchlejšie potlačenie nadbytočnej sekrécie ACTH pri použití nižších dávok glukokortikoidov. Pri nedostatku mineralokortikoidov je potreba mineralokortikoidov maximálna u detí prvého roku života a je 0,1-0,3 mg/deň. Denná dávka sa predpisuje v troch dávkach (o 7.00, 15.00, 23.00). Okrem toho sa do stravy pridáva nadmerné množstvo stolovej soli - až 2 g / deň.

V budúcnosti je potreba pokračovať v terapii mineralokortikoidmi založená na indikátoroch aktivity plazmatického renínu. U starších detí sa dávka mineralokortikoidov znižuje na 0,05-0,15 mg / deň. Denná dávka sa predpisuje v dvoch dávkach (o 8:00 a 18:00).

Monitorovanie adekvátnosti terapie

Monitorovanie primeranosti liečby nedostatku 21-hydroxylázy je založené na ukazovateľoch fyzického vývoja a údajoch hormonálnej štúdie. Deti prvých 2 rokov života by mal každé 3 mesiace vyšetrovať detský endokrinológ. Deti staršie ako 2 roky by mali byť vyšetrené každých 6-12 mesiacov. Pri vyšetrení sa starostlivo zaznamenáva telesná hmotnosť a výška. Stanovte koncentrácie 17 b -hydroxyprogesterón a elektrolyty. Vykonajte štúdiu renínovej aktivity krvnej plazmy. U starších detí sa každoročne vyšetruje kostný vek, zisťuje sa hladina testosterónu.

Adekvátna liečba glukokortikoidmi zabezpečuje normálny rast a dozrievanie kostí.

Terapia urgentných stavov

Rodičia pacientov s deficitom 21-hydroxylázy by mali byť informovaní o zmenách v medikamentóznej terapii v núdzových a stresových situáciách. Tieto informácie musia byť vydané vo forme písomných odporúčaní popri úradnej zdravotnej dokumentácii. Staršie deti a dospievajúci by mali

majte pri sebe kartičku, v ktorej musíte uviesť odporúčania týkajúce sa terapie v núdzových situáciách.

Pri interkurentných ochoreniach si všetci pacienti s vysokou (>38,5 °C) telesnou teplotou, vracaním, poraneniami a chirurgickými zákrokmi vyžadujú dodatočné podávanie hydrokortizónu. Pri stresovej fyzickej aktivite (účasť na súťažiach) môže byť potrebné zvýšiť dávku glukokortikoidov. Emocionálna a psychická záťaž (skúšky) si nevyžadujú dodatočné podávanie liekov.

Počas obdobia stresu by sa dávka glukokortikoidov mala zvýšiť 2-3 krát. V prípadoch, keď perorálne podanie liekov nie je možné, je potrebné zabezpečiť parenterálne podanie hydrokortizónu.

Pri závažných interkurentných ochoreniach a chirurgických zákrokoch sa má intramuskulárne podanie hydrokortizónu v dávke 3 – 5 mg/kg na injekciu každých 4 – 6 hodín a dodatočná intravenózna kvapka roztoku chloridu sodného v množstve 150 ml/kg za deň. použité. V tomto prípade sa musí podať 25 % indikovaného objemu tekutiny počas prvých 2 hodín liečby.

Chirurgická stratégia na korekciu vonkajších genitálií u dievčat

Chirurgická korekcia vonkajších pohlavných orgánov sa vykonáva u dievčat s príznakmi intrauterinnej virilizácie. Účelom chirurgickej korekcie je dosiahnuť súlad vonkajších pohlavných orgánov so zvoleným (ženským) pohlavím, odstrániť možné anatomické prekážky, ktoré bránia odtoku moču, a vytvoriť podmienky pre normálnu reprodukčnú funkciu.

Prenatálna diagnostika a liečba nedostatku 21-hydroxylázy

Klasický a neklasický deficit 21-hydroxylázy je považovaný za jedno z najčastejších ochorení s autozomálne recesívnou dedičnosťou. Vytvorenie metódy výskumu obsahu 17 a -hydroxyprogesterón v kvapke krvi aplikovanej na filtračný papier umožnil hromadný skríning novorodencov v rôznych populáciách. V dôsledku týchto rozsiahlych štúdií sa zistilo, že priemerný výskyt vo svete je 1:13 500. Zároveň je v niektorých populáciách táto frekvencia oveľa vyššia.

Prevencia

Ako pri všetkých autozomálne recesívnych dedičných ochoreniach, pokles frekvencie príbuzenských sobášov je sprevádzaný poklesom incidencie.

Predpoveď

Skríning novorodencov a adekvátna terapia od prvých dní života výrazne zlepšujú prognózu ochorenia a sociálnu adaptáciu detí. Prenatálna diagnostika a liečba umožňujú vyhnúť sa virilizácii vonkajších genitálií u dievčat s deficitom 21-hydroxylázy do pôrodu.

Diabetes

DM je skupina metabolických ochorení rôznej etiológie, charakterizovaná chronickou hyperglykémiou, ktorá je výsledkom poruchy sekrécie alebo účinku inzulínu alebo oboch faktorov súčasne (WHO, 1999).

Výskumná skupina WHO, berúc do úvahy nové údaje, revidovala klasifikáciu cukrovky. Táto klasifikácia zahŕňala klinické formy ochorenia a štatistické triedy rizika.

ETIOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA DIABETES MELLITUS (WHO, 1999)

Diabetes typu 1 (deštrukcia β-buniek, ktorá zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu):

autoimunitné;

Idiopatický.

Diabetes typu 2 (s prevládajúcou inzulínovou rezistenciou a relatívnym inzulínovým deficitom alebo prevládajúcim defektom v sekrécii inzulínu s inzulínovou rezistenciou alebo bez nej).

Gestačný SD.

Ďalšie špecifické typy SD:

Genetické defekty funkcie β-buniek;

Genetické defekty v účinku inzulínu;

Choroby exokrinnej časti pankreasu;

endokrinopatia;

Diabetes vyvolaný liekmi alebo inými chemikáliami;

Diabetes vyvolaný infekciami;

Nezvyčajné formy imunitne sprostredkovaného diabetu;

Iné genetické syndrómy, niekedy kombinované s cukrovkou.

Diabetes typu 1 a typu 2 sú najčastejšími formami cukrovky. Líšia sa klinickými, epidemiologickými a imunologickými charakteristikami, povahou sekrécie inzulínu, asociáciou s genetickými markermi.

Diabetes 1. typu sa najčastejšie vyskytuje u detí a mladých dospelých, hoci ochorenie sa môže prejaviť v akomkoľvek veku. Autoimunitný DM je charakterizovaný deštrukciou β-buniek, prítomnosťou autoprotilátok, absolútnym deficitom inzulínu, úplnou inzulínovou závislosťou, ťažkým priebehom s tendenciou ku ketoacidóze, asociáciou s hlavnými génmi histokompatibilného komplexu HLA. Prípady idiopatického diabetu sa zvyčajne zaznamenávajú u nekaukazských jedincov s deštrukciou β-buniek, sklonom ku ketóze, ale neznámou patogenézou.

Diabetes 2. typu u dospelých je dominantný. V detstve sa to zriedka pozoruje. Diabetes 2. typu v detskom veku je často asymptomatický alebo s minimálnymi klinickými príznakmi. Súčasne s infekčnými chorobami alebo silným stresom sa niekedy môže vyvinúť ketoacidóza. Pri vývoji ochorenia u detí sa hlavný význam pripisuje genetickému faktoru. Monozygotné dvojčatá sú v 100% prípadov zhodné (podobné) pri cukrovke 2. typu. Rodičom je tiež vo väčšine prípadov diagnostikovaný diabetes 2. typu, najmä pri vyšetrovaní glukózového tolerančného testu. Pri iniciácii ochorenia majú veľký význam behaviorálne návyky ako prejedanie sa a znížená fyzická aktivita. Vnútromaternicová rastová retardácia s podváhou, ako aj podvýživa v skorom postnatálnom období môžu tiež prispieť k rozvoju diabetu 2. typu v detstve v dôsledku nadmerného kŕmenia dieťaťa, čo vedie k vzniku obezity, hyperinzulinizmu a inzulínovej rezistencii.

Dlho sa verilo, že pre detstvo je charakteristická iba jedna forma – diabetes 1. typu. Štúdie z posledného desaťročia však presvedčivo ukázali, že popri dominantnom DM 1. typu sa vyskytujú aj zriedkavejšie kombinácie DM s genetickými syndrómami, DM 2. typu, ktorý prevláda u dospelých, a typ MODY, ktorý sa považoval za špecifický len pre mladosti, sú diagnostikované aj v detstve.vek. V súčasnosti je výskyt cukrovky 1. typu u detí v Rusku 9,24 na 100 000 detí.

ETIOLÓGIA

Vznik cukrovky 1. typu je založený na genetickej predispozícii. Svedčia o tom rodinné prípady ochorenia, ako aj vysoká frekvencia opakovaných prípadov ochorenia medzi jednovaječnými dvojčatami.

Rodinná koncentrácia diabetu 1. typu (alebo frekvencia rekurentných prípadov ochorenia v rodinách pacientov) je určená nasledujúcimi faktormi:

Frekvencia DM v populácii;

Počet chorých a zdravých príbuzných, stupeň ich druhu

stva;

Vek nástupu DM u probanda, v niektorých prípadoch -

pohlavie probanda;

Vek skúmaných príbuzných, v niektorých prípadoch - ich

poschodie.

V tabuľke. Obrázky 18-6 ukazujú empiricky odvodené rizikové skóre pre rozvoj DM 1. typu v rôznych príbuzných skupinách pre populácie s vysokou incidenciou (0,4 %).

Tabuľka 18-6.Empirické riziko vzniku ochorenia u príbuzných pacientov s diabetom 1. typu (Eisenbart, 1994)

Ako ukázali početné štúdie z posledných rokov, DM 1. typu je autoimunitné ochorenie u geneticky predisponovaných jedincov, pri ktorom dlhotrvajúca chronická lymfocytová inzulitída vedie k deštrukcii β-buniek a následne k rozvoju deficitu inzulínu.

Na spustenie autoimunitného procesu je potrebný iniciačný alebo provokujúci faktor prostredia (spúšťač). V súčasnej fáze neexistuje jednotný a nepochybný názor na povahu takéhoto faktora. V súčasnosti sú identifikované najpravdepodobnejšie faktory podieľajúce sa na spúšťaní deštrukcie buniek ostrovčekov.

Vírusy: Coxsackie B, rubeola, mumps, enterovírusy, rotavírusy, cytomegalovírus, Epstein-Barr, ECHO atď.

Nutričné ​​faktory: kravské mlieko a zmiešaná výživa na báze kravského mlieka, dĺžka dojčenia, dusičnany.

Vystavenie toxínom.

PATOGENÉZA

Mechanizmy poškodenia β-buniek vírusmi:

Priama deštrukcia (lýza) β-buniek v dôsledku infekcie

vírus;

Mechanizmus molekulárnej mimikry, pri ktorej imunitná odpoveď nasmerovaná na vírusový Ag, podobne ako vlastný Ag β-bunky, poškodzuje samotnú bunku ostrovčekov;

Porušenie funkcie a metabolizmu β-buniek, čo má za následok

na jeho povrchu sú exprimované abnormálne antigény, čo vedie k spusteniu autoimunitnej reakcie;

Interakcia vírusu s imunitným systémom.

Štádiá vývoja diabetu 1. typu sú znázornené na obr. 18-7.

Autoprotilátky proti rôznym štruktúram β-buniek sa považujú za imunologické markery deštrukcie β-buniek.

Inzulín je hlavný hormón, ktorý reguluje metabolizmus, ktorého konečným výsledkom je zabezpečenie energetických a plastických procesov v tele. Cieľovými orgánmi účinku inzulínu sú pečeň, svaly a tukové tkanivo. Inzulín môže mať anabolické a antikatabolické účinky. Anabolický účinok inzulínu sa realizuje prostredníctvom stimulácie syntézy glykogénu a mastných kyselín v pečeni, triglyceridov v tukovom tkanive, bielkovín a glykogénu vo svalovom tkanive. Antikatabolický účinok inzulínu spočíva v potlačení procesov glykogenolýzy, glukoneogenézy (tvorba glukózy z tukov a bielkovín) a ketonogenézy (tvorba ketolátok). V tele sa nachádzajú aj tkanivá nezávislé od inzulínu (obličky, mozog, Schwannove bunky periférnych nervov, tkanivo šošoviek, tepny, sietnica), v ktorých nie je potrebný inzulín na prenos glukózy do bunky.

Mechanizmus účinku inzulínu spočíva v aktivácii transportu glukózy cez bunkovú membránu, ako aj v stimulácii rôznych enzýmov zapojených v rôznych štádiách metabolických procesov. Inzulín pôsobí väzbou na špecifické receptory na cytoplazmatických membránach.

Všetky klinické príznaky sú spôsobené nedostatočnou produkciou a účinkom inzulínu. U detí je to spôsobené najmä odumieraním β-buniek pankreasu, t.j. existuje absolútny nedostatok inzulínu.

KLINICKÝ OBRAZ

Diabetes sa môže vyvinúť u dieťaťa v akomkoľvek veku. Počas prvých mesiacov života sa ochorenie zriedkavo pozoruje. Riziko sa zvyšuje po 9 mesiacoch, výrazne stúpa po 5 rokoch a v puberte a u dospelých mierne klesá.

Ryža. 18-7.Štádiá vývoja inzulín-dependentného diabetes mellitus (Singer A., ​​​​Stendl E.): Štádium I - genetická predispozícia realizovaná u menej ako polovice geneticky identických dvojčiat a u 2-5% súrodencov; štádium II - hypotetický východiskový bod, ktorý spôsobuje vývoj štádia III; Stupeň III - aktívny autoimunitný proces (spočiatku majú jedinci, dokonca aj s poruchami imunity, normálnu sekréciu inzulínu); Štádium IV - so závažnými poruchami imunity je zaznamenané zníženie sekrécie inzulínu v reakcii na podanie glukózy, zatiaľ čo hladina glykémie zostáva normálna; Štádium V - klinický prejav, ktorý sa vyvíja po smrti 80-90% β-buniek, zatiaľ čo zvyšková sekrécia inzulínu je stále zachovaná; Štádium VI - úplná deštrukcia β-buniek.

U veľkej väčšiny pacientov sa v detstve vyvinie diabetes 1. typu, ktorý je charakterizovaný závažným nedostatkom inzulínu a je vždy závislý od inzulínu. Klinické príznaky DM do veľkej miery závisia od veku dieťaťa a stupňa dekompenzácie metabolických procesov v čase jeho vyšetrenia. Diabetes 1. typu v detstve je charakterizovaný akútnym nástupom s rýchlym nárastom symptómov až po nástup ketoacidózy a pri absencii včasnej diagnózy sa môže vyvinúť ketoacidotická kóma. U väčšiny detí sa čas od objavenia sa prvých príznakov ochorenia po nástup kómy pohybuje od 3-4 týždňov do 2-3 mesiacov.

U detí v strednom a vyššom veku nie je ťažké podozrenie na prítomnosť DM. Medzi hlavné príznaky SD patria:

Polyúria (zvýšené močenie);

Polydipsia (smäd);

suché ústa;

Polyfágia (zvýšená chuť do jedla);

Zníženie telesnej hmotnosti;

Vôňa acetónu z úst.

Polyúria- prvý príznak glukozúrie sa objaví, keď hyperglykémia prekročí renálny prah pre glukózu (priemer 9 mmol/l). Polyúria sa vyvíja v dôsledku osmotickej diurézy v dôsledku vysokej koncentrácie glukózy v moči. Moč je zvyčajne bezfarebný, má vysokú špecifickú hmotnosť vďaka vylúčenému cukru. Počas dňa tento príznak, najmä u detí v školskom veku, nepriťahuje pozornosť detí ani dospelých. Zároveň býva nápadnejšia nočná polyúria a inkontinencia moču, ktorá ju často sprevádza. Enuréza je charakteristická pre ťažkú ​​polyúriu a je často prvým príznakom cukrovky, ktorý si treba všimnúť. Pozornosť rodičov často priťahuje vzhľad lepkavého moču. Polyúria je kompenzačný proces, pretože pomáha znižovať hyperglykémiu a hyperosmolaritu krvi.

Polydipsiasa vyskytuje na pozadí polyúrie v dôsledku dehydratácie tela a podráždenia centra smädu mozgu v dôsledku hyperosmolarity krvi. Rovnako ako polyúria, smäd je výraznejší v noci a tiež ráno, pred raňajkami. Sucho v ústach spôsobuje, že sa dieťa počas noci niekoľkokrát zobudí a napije sa vody.

Polyfágia(neustály pocit hladu) v kombinácii s chudnutím je jedným z charakteristických znakov cukrovky. Vyvíjajú sa v dôsledku energetického hladovania buniek tela v dôsledku narušenia využitia glukózy a jej straty v moči na jednej strane a zvýšenia procesov lipolýzy a proteolýzy za podmienok.

nedostatok inzulínu na druhej strane. Prudká strata telesnej hmotnosti nastáva aj v dôsledku dehydratácie. Rodičia nie vždy charakterizujú polyfágiu ako patologický príznak a nezaznamenávajú ju medzi sťažnosťami a často ju dokonca považujú za pozitívny jav v stave dieťaťa. Vo väčšej miere sa rodičia obávajú straty telesnej hmotnosti dieťaťa. Kombinácia polyfágie s chudnutím zvyčajne vedie k návšteve lekára. Vyšetrenie dieťaťa sa však často uberá nesprávnym smerom (najčastejšie cestou vylúčenia helmintickej invázie, gastrointestinálneho ochorenia, chronickej infekcie a pod.) a pacient tak zostáva bez lekárskej starostlivosti. V budúcnosti sa u dieťaťa vyvinie celková a svalová slabosť, čo sa vysvetľuje nielen energetickým hladovaním buniek, ale aj narastajúcimi poruchami elektrolytov.

Zvýšená lipolýza v tukovom tkanive vedie k zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín v krvi, ktoré zosilňujú ketogenézu v dôsledku zníženej liposyntetickej funkcie pečene v podmienkach nedostatku inzulínu. Akumulácia ketolátok vedie k rozvoju diabetickej ketoacidózy. U pacientov sa objavuje zápach acetónu z úst, polyfágia je nahradená zníženou chuťou do jedla, zvyšuje sa slabosť, objavuje sa dýchavičnosť, najskôr počas cvičenia a potom v pokoji. Následne sa k týmto príznakom pripája anorexia, nevoľnosť, vracanie, ospalosť. Toto sú impozantné predzvesti vývoja kómy. Často pri debute diabetu u detí možno pozorovať pseudoabdominálny syndróm. Bolesť brucha, nevoľnosť a vracanie, ktoré sa vyskytujú pri rýchlo sa rozvíjajúcej ketoacidóze, sa považujú za symptómy chirurgickej patológie. Často sú takéto deti mylne podrobené laparotómii v súvislosti s podozrením na akútne brucho.

Kožné zmeny často registrovaná v debute SD. Suchosť kože a slizníc v dôsledku dehydratácie tela sa stáva takmer stálym príznakom ochorenia. Na pokožke hlavy sa môže vyskytnúť suchá seborea a na dlaniach a chodidlách sa môže objaviť olupovanie. Sliznica ústnej dutiny je zvyčajne jasne červená, suchá, v rohoch úst - podráždenie, záchvaty. Na sliznici ústnej dutiny sa môže vyvinúť drozd, stomatitída. Diabetické začervenanie, ktoré často postihuje čelo a bradu, okrem líc, je spojené s parézou kožných kapilár pri hyperglykémii a ketóze. Niekedy sa pozornosť upriamuje na ikterické sfarbenie kože dlaní, chodidiel, nasolabiálneho trojuholníka (xantóza). Je to spôsobené ukladaním karoténu v stratum corneum v dôsledku narušenia jeho premeny v pečeni na vitamín A. Kožný turgor je spravidla

znížená, najmä pri ťažkej dehydratácii. Najčastejšie sa vyskytuje nedostatok telesnej hmotnosti, niekedy až kachexia.

Kardiovaskulárne poruchy v debute choroby sa pozoruje iba s ťažkou dekompenzáciou. Patria sem tachykardia, tlmené srdcové ozvy, prítomnosť funkčného hluku. Štúdia EKG zaznamenáva metabolické zmeny.

Hepatomegáliau detí sa zaznamenáva pomerne často. Jeho závažnosť závisí od stupňa metabolickej poruchy. Zväčšenie pečene pri cukrovke je zvyčajne spojené s tukovou infiltráciou v dôsledku nedostatku inzulínu. Vymenovanie inzulínu a kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov vedie k normalizácii veľkosti pečene.

Menštruačné nepravidelnosti môže u dievčat sprevádzať vznik DM v puberte. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na svrbenie vulvy a iných častí tela.

Priebeh ochorenia

Priebeh ochorenia závisí od veku dieťaťa. U mnohých detí v prvých 5 rokoch života je priebeh ochorenia charakterizovaný extrémnou nestabilitou, tendenciou k častým hypoglykemickým stavom, ľahkosťou rozvoja ketózy a zvýšenou citlivosťou na inzulín. Vyhnúť sa hypoglykémii u malých detí je ťažké kvôli kolísavej chuti do jedla a premenlivému pohybu. Labilný priebeh DM je zaznamenaný u detí v prepubertálnom aj pubertálnom období. Je to kvôli nestabilite neurohumorálnej regulácie, intenzite metabolických procesov v dôsledku intenzívneho rastu a vývoja. Inzulínová rezistencia je výrazná vo všetkých štádiách puberty. Osobitná pozornosť by sa mala venovať emocionálnemu faktoru, ktorý ovplyvňuje priebeh ochorenia u dospievajúcich.

Komplikácie

diabetická retinopatia

Diabetická retinopatia je klasickým príkladom vaskulárnych komplikácií DM. Zaberá jedno z prvých miest medzi príčinami vedúcimi k zníženiu videnia a slepote u mladých ľudí. Invaliditu v dôsledku poruchy zraku pozorujeme u viac ako 10 % pacientov s DM. Slepota sa vyskytuje 25-krát častejšie ako u bežnej populácie.

Diabetická retinopatia je špecifická lézia sietnice a sietnicových ciev, charakterizovaná vznikom exsudatívnych ložísk, sietnicových a preretinálnych krvácaní, rastom novovytvorených ciev, ako aj rozvojom trakčného odlúčenia sietnice, rubeóznym glaukómom.

diabetická nefropatia

Diabetická nefropatia je hlavnou príčinou zlej prognózy u diabetických pacientov. Je známe, že tretina všetkých pacientov s diabetom 1. typu zomiera na terminálne zlyhanie obličiek už 15-20 rokov po nástupe choroby. Najnepriaznivejší výsledok sa pozoruje u osôb, ktoré ochoreli v detstve.

Diabetická neuropatia

Diabetická polyneuropatia je charakterizovaná výskytom bolesti v končatinách, znížením prahu teploty a citlivosti na bolesť. Charakteristický je rozvoj autonómnej polyneuropatie, ktorá sa prejavuje dysfunkciou pažeráka, gastropatiou, diabetickou hnačkou a zápchou.

Riziko vzniku cievnych komplikácií závisí od stupňa kompenzácie ochorenia. S dobrou kompenzáciou je možný normálny život, pokiaľ ide o dĺžku a kvalitu. Čím horšia je kompenzácia, tým rýchlejšie a závažnejšie vznikajú diabetické komplikácie, dĺžka života sa skracuje o 15-20 rokov, dochádza k skorej invalidite.

Diabetická katarakta, hepatóza a diabetická hiropatia (obmedzenie kĺbovej pohyblivosti) sa označuje aj ako typická komplikácia DM.

Ak sa cukrovka vyskytne v ranom veku a slabá kompenzácia choroby, pozoruje sa oneskorenie fyzického a sexuálneho vývoja. Extrémna závažnosť týchto symptómov (trpaslík, nedostatok sekundárnych sexuálnych charakteristík u adolescentov a hepatomegália) sa nazýva Mauriacov syndróm (obr. 18-8 na vložke).

LABORATÓRNE A INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

Diagnóza je potvrdená prítomnosťou hyperglykémie, glukozúrie, u niektorých pacientov - ketózy alebo ketoacidózy. Normálne je obsah glukózy v krvnej plazme na prázdny žalúdok 3,3-5,5 mmol / l.

Glukozúriaslúži ako dôležité diagnostické kritérium pre DM. Za normálnych okolností zdravý človek nemá glukózu v moči. Glykozúria nastáva, keď koncentrácia glukózy v krvnej plazme prekročí 8,88 mmol / l. Diagnózu diabetu v prítomnosti glukozúrie možno považovať za spoľahlivú až po stanovení hyperglykémie.

Ketonúria alebo acetonúria. Prítomnosť ketolátok (derivátov metabolizmu lipidov) v moči naznačuje ťažkú ​​dekompenzáciu diabetu spojenú s nedostatkom inzulínu. U detí však môže byť ketonúria zaznamenaná pri infekčných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú pri vysokej telesnej teplote, počas hladovania, najmä u malých detí.

Stanovenie obsahu glykozylovaného Hb (HbA 1c) sa považuje za jednu z moderných metód diagnostiky porúch sacharidov.

výmena. Okrem toho sa táto metóda používa aj na hodnotenie stupňa kompenzácie metabolizmu sacharidov u pacientov s DM, ktorí sú na liečbe.

Obsah HbA 1c závisí od koncentrácie glukózy v krvnej plazme a slúži ako integrálny indikátor stavu metabolizmu uhľohydrátov za posledné 3 mesiace, vzhľadom na to, že „život“ erytrocytu je 120 dní. Obsah HbA 1c je 4-6 % celkového Hb v krvi zdravých jedincov. Vysoká hladina glykémie pri DM prispieva k zvýšeniu procesov neenzymatickej glykozylácie Hb proteínov, preto je u pacientov s DM jeho obsah 2-3x vyšší ako je norma. Pre diagnostiku diabetu u detí má tento ukazovateľ veľký význam.

Autoprotilátky proti Ag β -bunky(ICA, GADA, IAA, IAA) slúžia ako imunologické markery inzulitídy vyskytujúcej sa v pankrease. Ich stanovenie slúži na včasnú predklinickú diagnostiku diabetu 1. typu u vysoko geneticky rizikových skupín alebo na diferenciálnu diagnostiku medzi diabetom 1. a 2. typu. Ak má dieťa klasické príznaky DM, nie je potrebné stanovovať autoprotilátky proti β-bunkovému Ag.

Definícia obsahu C-peptid v krvnom sére umožňuje posúdiť funkčný stav β-buniek u jedincov s vysokým rizikom vzniku cukrovky a navyše pomáha pri diferenciálnej diagnostike cukrovky 1. a 2. typu. Bazálna koncentrácia C-peptidu u zdravých jedincov je 0,28-1,32 pg/ml. Pri DM 1. typu je jeho obsah znížený alebo nie je zistený. Po stimulácii glukózou, glukagónom alebo sustakalom (zmes živín s vysokým obsahom kukuričného škrobu a sacharózy) sa koncentrácia C-peptidu u pacientov s diabetom 1. typu nezvyšuje a u zdravých jedincov výrazne stúpa. Pri výskyte klasických príznakov diabetu 1. typu na začiatku ochorenia u detí nemá stanovenie obsahu C-peptidu v krvnom sére praktický význam.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKADiagnóza cukrovky sa robí na základe klasických príznakov ochorenia. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s renálnym diabetom (glukozúria bez zvýšenia koncentrácie glukózy v plazme), diabetes insipidus (polyúria s nízkou špecifickou hmotnosťou moču a smädom pri absencii glukozúrie a hyperglykémie) a syndrómom acetonemického vracania (ketonúria, acidóza, acetónový dych zápach v neprítomnosti hyperglykémie).

Problém diferenciálnej diagnostiky DM pri jeho debute je až doteraz aktuálny. U 88 % detí je cukrovka diagnostikovaná v stave ketoacidózy.

LIEČBA

DM 1. typu je ochorenie založené na absolútnom deficite inzulínu spôsobeného autoimunitnou deštrukciou buniek pankreasu produkujúcich inzulín, preto je podávanie inzulínu dnes považované za jediný patogenetický spôsob jeho liečby. Okrem toho medzi dôležité body v liečbe diabetu 1. typu patrí strava, správna životospráva, dostatočná fyzická aktivita a sebakontrola.

Ciele liečby pre deti a dospievajúcich s diabetom 1. typu:

Dosiahnutie úrovne metabolizmu uhľohydrátov čo najbližšie k normálu;

Normálny fyzický a somatický vývoj dieťaťa;

Normálny psychosociálny stav a adaptácia dieťaťa;

Rozvoj samostatnosti a motivácie k sebakontrole;

Prevencia špecifických komplikácií diabetu. Kompenzačné kritériá pre SD:

Nedostatok smädu, polyúria, strata hmotnosti;

Glykémia nalačno 4-7,6 mmol/l;

Neprítomnosť glukozúrie;

Postprandiálna glykémia nižšia ako 11 mmol/l;

Koncentrácia glukózy v noci nie je menšia ako 3,6 mmol / l;

Neprítomnosť ťažkej hypoglykémie (umožňujú prítomnosť individuálnej miernej hypoglykémie);

Pacienti s cukrovkou musia obmedziť príjem sacharidov a tukov, pričom musia brať do úvahy individuálne fyziologické potreby živín a energie. Pomer bielkovín, tukov a sacharidov odporúčame 1:0,8:3-3,5.

V súčasnosti sa deťom v Rusku predpisujú iba ľudské geneticky upravené inzulínové prípravky a ich analógy. Farmakokinetické charakteristiky týchto liekov sú uvedené v tabuľke. 18-7.

Tabuľka 18-7.Farmakokinetické vlastnosti rôznych inzulínových prípravkov

Okrem toho sa v súčasnosti vyrábajú zmiešané prípravky inzulínu, ktoré zahŕňajú inzulín stredného trvania a krátkeho účinku v rôznych pomeroch - od 90:10 do 50:50. Tieto lieky sú pohodlnejšie, pretože ich použitie znižuje počet injekcií vykonaných pomocou injekčných pier.

Bezprostredne po stanovení diagnózy diabetu u detí je potrebné začať s inzulínovou terapiou. Inzulínová terapia sa začína frakčnou injekciou krátkodobo pôsobiaceho inzulínového prípravku 4-6 krát denne. Dávka sa vyberá individuálne v závislosti od veku dieťaťa a stupňa hyperglykémie. V priemere je dávka 0,5-0,8 U / kg / deň av budúcnosti sa musí upraviť v závislosti od obsahu glukózy v krvnej plazme. Opakovaná štúdia koncentrácie glukózy v krvnej plazme sa vykonáva každých 3-6 hodín.

V súčasnosti je najpoužívanejší intenzifikovaný (alebo bazálno-bolusový) režim inzulínovej terapie. Spočíva v tom, že pred každým hlavným jedlom sa podáva krátkodobo pôsobiaci inzulínový prípravok a 1-2x denne, najčastejšie vo večerných a ranných hodinách, predĺžený inzulínový prípravok. Zároveň sa pomocou dlhodobo pôsobiaceho inzulínového prípravku snažia napodobniť bazálnu sekréciu, a

pri použití krátkodobo pôsobiaceho inzulínového prípravku – postalimentárna sekrécia.

V súčasnosti je používanie inzulínovej pumpy považované za „zlatý štandard“ inzulínovej terapie. Inzulínová pumpa je moderná technológia, ktorá umožňuje efektívne kompenzovať metabolizmus sacharidov. Pumpa je schopná kontinuálne podávať inzulín, simulovať bazálnu sekréciu hormónov β-bunkami a po jedle podávať inzulín v bolusovom režime, simulujúc postalimentárnu sekréciu.

Komplikácie inzulínovej terapie

hypoglykémia - stav spôsobený nízkym obsahom glukózy v krvnej plazme a je jednou z najčastejších komplikácií inzulínovej terapie. Podľa rôznych autorov sa u pacientov s diabetom pozoruje výrazná a asymptomatická hypoglykémia v 25-58% prípadov a v 3-4% prípadov sa hypoglykemická kóma stáva príčinou smrti u pacientov s cukrovkou.

Medzi príznaky hypoglykémie patrí znížená intelektuálna aktivita, pochybnosti o sebe, letargia, letargia, zlá koordinácia pohybov, bolesti hlavy, hlad, slabosť, nadmerné potenie, ospalosť, parestézia, závraty, diplopia, „muchy“ v očiach, podráždenosť, nočné mory, neprimerané správanie, pracovná záťaž, hemiplégia, paréza, poruchy vedomia a ako extrémny prejav kómy.

sebaovladanie

Nahromadené klinické skúsenosti ukazujú, že ani použitie najlepších inzulínových preparátov, ani najvybranejšia dávka a režim podávania inzulínu nedokážu vyriešiť problém kompenzácie cukrovky v detstve a dospievaní bez vlastnej kontroly ochorenia v domácom prostredí.

Sebakontrola pri cukrovke sa považuje za jednu z najdôležitejších zložiek liečby. Pre kompetentnú kontrolu diabetu musia pacienti dobre rozumieť všetkým aspektom svojho ochorenia. Vykonávanie selfmonitoringu znamená nielen schopnosť určiť obsah glukózy v krvnej plazme, ale aj správne upraviť dávku inzulínu v závislosti od úrovne glykémie, zmien výživy, fyzickej aktivity a rôznych životných podmienok. situácie. K tomu trénujú pacientov a ich rodičov v špeciálne vytvorených školách sebaovládania.

NÚDZOVÉ SITUÁCIE

Medzi akútne stavy u DM patrí diabetická ketoacidóza a ketoacidotická kóma, ako aj hypoglykémia a hypoglykemická kóma. Hyperosmolárna neketoacidotická kóma a laktátová acidóza v detstve sú však extrémne zriedkavé

stav hyperosmolarity má veľký význam pri vzniku ketoacidotickej kómy.

Diabetická ketoacidóza a ketoacidotická kóma

Diabetická ketoacidóza je závažná metabolická dekompenzácia diabetu. S prejavom cukrovky sa diabetická ketoacidóza vyvíja v 80% prípadov, keď sa z nejakého dôvodu oneskorí diagnóza ochorenia alebo keď už bola diagnóza stanovená, vymenovanie inzulínu sa odloží. Obzvlášť rýchlo sa diabetická ketoacidóza rozvíja u malých detí.

U pacientov, ktorí už dostávajú inzulínovú liečbu, môže byť príčinou diabetickej ketoacidózy a kómy:

Nesprávna liečba (predpisovanie nedostatočných dávok inzulínu);

Porušenie režimu inzulínovej terapie (vynechanie injekcií, použitie

používanie inzulínových prípravkov po expirácii);

Hrubá podvýživa (u dievčat v puberte, niekedy zámerne s cieľom znížiť telesnú hmotnosť);

Prudký nárast potreby inzulínu, ktorý sa môže vyskytnúť

v dôsledku infekčných chorôb, stresu, chirurgických zákrokov atď.

Závažnosť stavu pri diabetickej ketoacidóze je spôsobená prudkou dehydratáciou organizmu, dekompenzovanou metabolickou acidózou, ťažkým deficitom elektrolytov, hypoxiou, vo väčšine prípadov hyperosmolaritou a často sprievodnými interkurentnými ochoreniami.

Nasledujúce biochemické poruchy a patofyziologické procesy vedú k rozvoju kómy pri diabetickej ketoacidóze:

Náhla dehydratácia mozgových buniek;

Hyperosmolarita v dôsledku hyperglykémie;

acidóza;

Zvýšený obsah dusíkatých trosiek v dôsledku rozkladu bielkovín

cov a porušenie vylučovacej funkcie obličiek;

Ťažká hypoxia mozgu v dôsledku zníženia prietoku krvi mozgom,

zvýšenie koncentrácie HbA 1c, zníženie obsahu 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch;

Nedostatočnosť mechanizmov intracelulárnej energie

bezpečnosť;

hypokaliémia;

ICE;

Všeobecná intoxikácia.

Liečba diabetickej ketoacidózy zahŕňa 6 hlavných oblastí.

Zavedenie tekutiny na rehydratáciu.

Zavedenie inzulínu na zastavenie katabolických procesov (ketoacidóza) a zníženie hyperglykémie.

Korekcia porúch elektrolytov.

Zmiernenie acidózy pomocou bikarbonátov.

Všeobecné činnosti.

Liečba stavov, ktoré spôsobili diabetickú ketoacidózu.

Cerebrálny edém je najčastejšou príčinou smrti. Príčina vzniku mozgového edému počas liečby nie je úplne jasná, avšak príliš rýchly pokles intravaskulárnej osmolarity môže tento proces posilniť. V tomto ohľade sa musí rehydratácia u detí s diabetickou ketoacidózou vykonávať pomalšie a opatrnejšie ako v iných prípadoch dehydratácie.

Objem injekčných roztokov závisí od veku dieťaťa a je:

Vo veku do 1 roka - 1000 ml;

1-5 rokov - 1500 ml;

5-10 rokov - 2000 ml;

10-15 rokov - 2000-3000 ml / deň.

Pri glykémii viac ako 14 mmol / l sa doplnenie tekutín vykonáva 0,9% roztokom chloridu sodného a Ringerovým roztokom. Pri poklese glykémie pod 14 mmol / l sa do zloženia injekčných roztokov pridáva 5-10% roztok glukózy, aby sa udržala osmolarita a zabránilo sa rýchlemu poklesu glykémie, pretože pri rýchlom poklese osmolarity krvi sa osmolarita cerebrospinálny mok zostáva oveľa vyšší (kvôli pomalým výmenným procesom medzi likvorom a krvou). Tekutina prúdiaca do cerebrospinálnej tekutiny pozdĺž koncentračného gradientu môže spôsobiť edém mozgu. Zavedenie glukózy je tiež potrebné na odstránenie energetického deficitu v tele, obnovenie obsahu glykogénu v pečeni, zníženie ketogenézy a glukoneogenézy.

Základné princípy inzulínovej terapie pri diabetickej ketoacidóze

Počiatočná dávka inzulínu je 0,1 U/kg/h; u malých detí môže byť táto dávka 0,05 U / kg / h a pri závažnej sprievodnej purulentnej infekcii sa môže zvýšiť na 0,2 U / kg / h.

Pokles glykémie v prvých hodinách by mal byť 4-5 mmol / l / h.

Ak sa tak nestane, dávka inzulínu sa zvýši.

Pri normalizácii acidobázickej rovnováhy sa pacient prevádza na subkutánnu injekciu inzulínu každé 3-4 hodiny.Pri absencii ketózy na 2.-3.deň sa dieťa prenesie na 5-6-násobok zavedenia krátko- účinkujúci inzulín a potom na obvyklú kombinovanú inzulínovú terapiu.

Úľava od acidózy

Postupná normalizácia acidobázického stavu sa vyvíja súčasne s liečbou diabetickej ketoacidózy v dôsledku rehydratácie a podávania inzulínu. Dopĺňanie tekutín

vedie k obnoveniu krvných pufrovacích systémov a zavedenie inzulínu potláča ketogenézu.

Bikarbonáty sa používajú iba v extrémnych prípadoch:

Keď pH krvi klesne na úroveň, ktorá potláča vonkajšie dýchanie

(pod 6,8), ktorý má negatívny inotropný účinok na myokard, znižuje citlivosť ciev na katecholamíny, zvyšuje inzulínovú rezistenciu a produkciu laktátu pečeňovými bunkami;

V prípade porušenia kontraktility myokardu v podmienkach pretrvávajúcich

prejsť do šoku (posledný sa zvyčajne vyvíja pri nedostatočnej resuscitácii a nedostatočnom pôsobení inzulínu pri septických stavoch).

Zvyčajne sa pomaly intravenózne (počas 1 hodiny) podáva 1-2 mmol/kg hydrogénuhličitanu (2,5 ml/kg 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného). Okrem toho sa raz podáva roztok chloridu draselného v množstve 0,15 až 0,3 g sušiny na 1 kg telesnej hmotnosti na 1 liter tekutiny.

Hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Výsledkom ťažkého hypoglykemického stavu môže byť hypoglykemická kóma, ak sa z rôznych dôvodov neprijmú včasné opatrenia na jej zmiernenie. Hypoglykemická kóma je príčinou 3-4% úmrtí u pacientov s cukrovkou. V posledných rokoch v dôsledku rozširovania siete škôl sebakontroly a rozsiahleho zavádzania nástrojov sebakontroly výrazne klesol počet ťažkých hypoglykemických stavov končiacich kómou.

Existujú 3 stupne závažnosti hypoglykemických stavov.

I stupeň - ľahké. Dieťa alebo dospievajúci si dobre uvedomuje svoje

státie a nezávisle zastaví hypoglykémiu (toto neplatí pre deti mladšie ako 5-6 rokov, pretože vo väčšine prípadov si nedokážu pomôcť samy).

II stupeň - stredný. Deti alebo dospievajúci nedokážu sami zvládnuť hypoglykémiu a potrebujú vonkajšiu pomoc, ale sú schopní prijímať sacharidy ústami.

III stupeň - ťažké. Dieťa alebo dospievajúci je v polovedomí, v bezvedomí alebo v kóme, často v kombinácii s kŕčmi, a potrebuje parenterálnu liečbu (intramuskulárne podanie glukagónu alebo intravenózne podanie glukózy).

Medzi príčiny hypoglykemických stavov patria chyby v podávaní inzulínu, príjem alkoholu, ťažká fyzická námaha počas dňa alebo večer, vynechávanie jedál počas podávania inzulínu.

V tabuľke. 18-8 ukazuje hlavné rozdiely medzi ketoacidotickou a hypoglykemickou kómou.

Tabuľka 18-8.Diferenciálna diagnostika hypoglykemickej a ketoacidotickej kómy

PREVENCIA

V súčasnosti je možná prevencia u blízkych príbuzných v rodinách, kde sú pacienti s diabetom 1. typu. Na základe HLA typizácie sa vypočíta riziko ochorenia a pravidelne sa vykonávajú imunologické vyšetrenia na prítomnosť protilátok proti bunkám ostrovčekov.

PREDPOVEĎ

Závisí od adekvátnosti liečby. Pri zachovaní rýchlosti metabolizmu uhľohydrátov blízkej normálu (HbA 1c nie vyššie ako 7 %) je možný normálny život z hľadiska dĺžky a kvality. Priemerná dĺžka života sa znižuje v dôsledku rozvoja špecifických komplikácií (diabetická nefropatia a chronické zlyhanie obličiek, včasná ateroskleróza a ischemická choroba srdca, „diabetická noha“ s rozvojom gangrény, poškodenie mozgových ciev s rozvojom cievnej mozgovej príhody). Tieto komplikácie priamo súvisia so zlou kompenzáciou DM.

Keď sa syntéza hormónov zmení a množstvo androgénov (mužského pohlavného hormónu) u dievčaťa prekročí dostupné normy, u žien sa vyvinie virilizácia. Takáto diagnóza nie je vôbec potešujúca, pretože mnohé príznaky choroby môžu dievča pripraviť o obyčajné ženské šťastie. Stáva sa, že u novorodencov prevládajú mužské pohlavné hormóny a liečba by sa mala začať okamžite, pretože v budúcnosti hrozí neplodnosť a narušený vývoj pohlavných orgánov.

Virilizácia u žien má vždy jasne definované príznaky, ktoré je jednoducho nemožné si nevšimnúť. Rast vlasov na miestach, kde rastú iba u mužov, ak sú to ruky, nohy a bradavky, môžete sa s tým ešte zmieriť, ale vlasy v oblasti fúzov, líc a na špičke nos je pre dámy skutočná tragédia. Stojí za to upozorniť, ak sa zmenila farba hlasu, všimnete si holú škvrnu na hlave alebo akné na tvári.

To, že sa u vás rozvinie choroba, naznačuje nadmerný rozvoj svalovej hmoty. Svalstvo sa podľa toho stáva mužným a hrudník stráca svoju okázalosť, stáva sa plochejším. Menia sa aj pohlavné orgány, zväčšuje sa klitoris, je narušený menštruačný cyklus a hypertrofujú aj vnútorné pohlavné orgány. Počas takýchto zmien ženy pociťujú prudký nárast libida, a ak na to neberiete žiadne lieky, zvýšená sexuálna túžba by mala upozorniť.

Po spozorovaní jedného z príznakov virilizmu by ste mali okamžite navštíviť gynekológa a endokrinológa. Títo lekári najčastejšie stanovujú diagnózu ako prví, pretože príčinou virilového syndrómu sú najmä choroby súvisiace s ich kvalifikáciou.

Výskyt sekundárnych mužských sexuálnych charakteristík u dámy alebo, ako sa často hovorí, maskulinizácia, sa často vyskytuje u športovcov, najmä tých, ktorí sa vážne zaujímajú o kulturistiku. Kulturisti zvyknú budovať obrovské svaly a keďže to u ženy nie je veľmi bežné, musí siahnuť po pomoci anabolických steroidov. Prípravky na rast svalov nie sú nič iné ako syntetický mužský hormón a ak je v nich androgénna aktivita vysoká, virilizácia u žien nastáva pomerne rýchlo.

Ak sa príčinou vzniku virilového syndrómu stali rôzne novotvary, problémy so štítnou žľazou alebo dedičný faktor, potom to nie je vaša chyba, situácia sa dá napraviť začatím liečby. Iná vec je, keď žena vedome berie steroidy a často prvé prejavy svalov mužského typu dokonca potešia kulturistky. Snažte sa byť opatrní a voľte šetrnejšie anaboliká, pretože naštartovaný proces zmien pri zanedbaní je nezvratný.

Virilizácia je patologický proces v ženskom tele, ktorý je sprevádzaný objavením sa znakov, ktoré sú vlastné silnejšiemu pohlaviu. Spája sa s určitou skupinou ochorení a vysvetľuje sa nadmernou produkciou androgénov – mužských hormónov. Takéto porušenie sa často pozoruje s poruchou činnosti nadobličiek alebo vaječníkov. Článok hovorí o virilizácii u žien. Čo to je a prečo sa vyskytuje anomália, zvážime nižšie.

Mechanizmus vývoja patológie

Virilizácia je proces, ktorý je sprevádzaný vnútornými a vonkajšími prejavmi. Zástupca slabšieho pohlavia mení vzhľad, farbu hlasu. Jej postava začína pripomínať mužskú postavu.

Menštruačný cyklus je prerušený. Schopnosť otehotnieť zmizne. V závažných prípadoch neexistujú žiadne kritické dni. Tvar pohlavných orgánov sa mení - pohlavné orgány ženy sa stávajú podobnými mužským. Takéto znaky možno pozorovať u dievčaťa ihneď po narodení alebo sa môžu vyvinúť oveľa neskôr. Virilizácia je patológia, pri ktorej dochádza k nerovnováhe v tele. Androgény začínajú prevládať nad ženskými hormónmi. Prečo dochádza k zrážke? Základom všetkých látok tohto druhu je cholesterol. Pre proces transformácie pohlavných hormónov je potrebný aj progesterón, ktorý reguluje dozrievanie ženských gamét. Určité množstvo tejto zložky vstupuje do krvi. Zvyšok tvoria iné látky. Ide o estrogény, ktoré určujú schopnosť ženy otehotnieť, a androgény. Takéto procesy sa vyskytujú v tele akejkoľvek osoby bez ohľadu na jej pohlavie. Z určitých dôvodov však môže byť rovnováha narušená.

Aké faktory prispievajú k rozvoju patológie?

Je známe, že pre normálny vývoj svalov a nervového systému u dievčat je potrebné malé množstvo hormónov charakteristických pre mužské telo. Nadbytok androgénov však nie je normou. Prečo majú niektoré ženy obsah prekračujúci povolenú hodnotu? Toto porušenie sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov:

1. Novotvary nadobličiek. Patria sem choroby, ktoré majú benígny charakter, ako aj rakovinové patológie.
2. Prenikanie nadmerného množstva androgénov do tela dievčaťa. Tento proces prebieha ešte pred narodením. Vysvetľuje sa to prítomnosťou novotvarov u budúcej matky.
3. Nádory pohlavných žliaz.
4. Vzhľad malých cýst vo vaječníkoch.
5. Novotvary iných orgánov, ktoré sú sprevádzané produkciou veľkého množstva androgénov.
6. Použitie produktov obsahujúcich mužské hormóny alebo zvýšenie ich produkcie. Takéto pilulky a injekcie používajú športovci na zvýšenie objemu svalov a urýchlenie ich rastu. Tieto metódy vedú k tomu, že žena musí vyhľadať lekársku pomoc.

Aké sú príznaky poruchy?

Virilizácia je porucha organizmu, ktorá je sprevádzaná rôznymi prejavmi, napr.

Takéto príznaky negatívne ovplyvňujú fyzický a psychický stav dievčaťa, znižujú jej sebavedomie, náladu. Ak zistíte tieto príznaky, mali by ste kontaktovať lekársku inštitúciu. Vyšetrenie a terapia vám umožňujú zbaviť sa nepríjemných prejavov.

Príznaky anomálií v detstve

Virilizácia je patológia, ktorá sa pozoruje u dospelých dievčat aj u malých detí. U dospelých sa porušenie prejavuje vo forme menších zmien v štruktúre pohlavných orgánov (zväčšenie podnebia). Okrem toho postava takýchto žien pripomína mužskú postavu.

U dievčat sú vonkajšie príznaky anomálií viditeľné hneď po narodení. Ich pohlavné orgány sú podobné mužským. Prejavy patológie sú výrazné. V dôsledku toho lekári nemôžu určiť pohlavie dieťaťa. Včasná a adekvátna terapia môže eliminovať príznaky anomálie. Ale pri absencii liečby sa ďalej rozvíja. Vo veku piatich rokov sa vlasy objavujú v oblasti genitálií. Po 2-3 rokoch rastie na povrchu tváre. Pozoruje sa virilizácia pohlavných orgánov, ktorá je sprevádzaná nesprávnou tvorbou tela. Tieto dievčatá majú úzke boky, masívne ramená a vyčnievajúce obočie. Na povrchu kože mliečnych žliaz, podpazušia a genitálií sa objavujú oblasti hnedého odtieňa. V období puberty dochádza k nadmernému rastu ochlpenia na tele, akné.

Počet takýchto pacientov je neprimeraný. Končatiny vyzerajú v porovnaní s telom veľmi krátke.

Fenomén virilizácie u dievčat je často spojený s patológiami nadobličiek. U niektorých pacientov sa anomália vyskytuje ešte pred narodením. U iných sa to prejaví v neskoršom období.

Stupeň vývoja patológie

A. Prader, švajčiarsky špecialista v oblasti endokrinológie, vytvoril škálu na určenie štádia anomálií u dievčat. Závažnosť štádií je určená tým, do akej miery sú pohlavné orgány ženského dieťaťa podobné mužským. Existujú nasledujúce stupne virilizácie:

1. Počiatočné. Klitoris je mierne hypertrofovaný. Labia sú dostatočne vyvinuté, vstup do pošvovej oblasti je mierne zúžený.
2. Druhá etapa. Vyznačuje sa výrazným zvýšením objemu klitorisu. Labia sú slabo vyvinuté. Vstup do vaginálnej oblasti je značne znížený.
3. Tretia etapa. Klitoris sa stáva ako penis, objavuje sa predkožka a hlava. Labia sú deformované. Uretra a vagína majú jeden otvor.
4. Štvrtý stupeň. Labia sú zrastené. Koža v tejto oblasti je pokrytá záhybmi a stmavne.
5. Piaty stupeň. V tomto štádiu virilizácie vonkajších genitálií sa klitoris takmer nelíši od penisu. Napriek jeho prítomnosti pacient nemá semenníky.

Prejav patológie u predstaviteľov silnejšieho pohlavia

Zvyčajne je anomália spojená s poruchami v ženskom tele. Existujú však prípady vývoja virilizácie u mužov. Je tiež spojená s nadmernou produkciou androgénov. Takíto chlapci od narodenia sa vyznačujú veľkou postavou, rýchlo rastú. Ale okolo desiateho roku života sa fyzický vývoj spomaľuje. Dieťa má už postavu dospelého muža, vyzerá staršie ako jeho rovesníci. Výška pacienta spravidla nepresahuje 160 cm, virilizácia je spojená so skorým rastom vlasov na tele a tvári, zhrubnutím hlasu, akné. Dieťa je zahanbené objavením sa takýchto znakov a potrebuje lekársku pomoc.

U dospelých je anomália sprevádzaná zmenami v emocionálnom pozadí (apatia, nízka nálada, agresivita). Vyskytujú sa poruchy spánku, pozoruje sa neustála únava. Vlasová línia na tele sa stáva hustá a na hlave - zriedkavá.

Muži s touto poruchou majú vysoké riziko vzniku hypertenzie a rakoviny prostaty.

Hirzutizmus: príznaky a príčiny

Anomália spočíva v nadmernom raste ochlpenia na niektorých častiach tela (na povrchu tváre, chrbta, mliečnych žliaz, brucha, stehien). Tento jav je sprevádzaný zlyhaním menštruačného cyklu, akné. Hirsutizmus a virilizácia vo väčšine prípadov súvisia a sú spôsobené nadmernou produkciou mužských hormónov. Vlasy s touto patológiou rastú v tých častiach tela, kde by ich ženy nemali mať.

Dôvody anomálie sú:

1. Novotvary nadobličiek a vaječníkov.
2. Cushingova choroba.
3. Nedostatok hormónov štítnej žľazy.
4. Užívanie určitých liekov.
5. Benígny novotvar hypofýzy.
6. Polycystické pohlavné žľazy.

Niekedy je hirzutizmus dedičný. U osôb kaukazských národností a obyvateľov stredomorských štátov je tento jav celkom bežný.

Diagnóza patológie

Ak sa zistia známky virilizácie, je potrebné poradiť sa s odborníkom. Vyšetrenie umožňuje identifikovať príčiny anomálie.

Diagnostika zahŕňa analýzu obsahu hormónov v krvi, posúdenie stavu vnútorných pohlavných orgánov a nadobličiek pomocou ultrazvuku, CT a MRI.

Metódy terapie

V závislosti od výsledkov vyšetrenia si špecialisti vyberú spôsob liečby patológie. Existuje niekoľko možností: