inotropný účinok. Inervácia srdca
Inotropné liečivá zahŕňajú srdcové glykozidy, $-adrenergné agonisty a inhibítory fosfodiesterázy. Lieky týchto skupín zvyšujú koncentráciu intracelulárneho vápnika, čo je sprevádzané zvýšením kontraktility myokardu a posunom Frankovej-Starlingovej krivky smerom nahor (obr. 9.10). V dôsledku toho sa pri akomkoľvek koncovom diastolickom objeme (predpätí) zvyšuje zdvihový objem a CO. Tieto lieky sú indikované na liečbu pacientov so systolickou, ale nie diastolickou dysfunkciou ĽK.
Ryža. 9.10. Zmena krivky tlaku - objemu ĽK (Frank-Sterlingova krivka) pri liečbe srdcového zlyhania. Bod a zodpovedá CH (krivka je posunutá nadol). Pri SZ sa zníži tepový objem (pred rozvojom arteriálnej hypotenzie) a zvýši sa koncový diastolický tlak ĽK, čo je sprevádzané príznakmi kongescie v pľúcach. Terapia diuretikami alebo liekmi s venodilatačným účinkom (bod b na tej istej krivke) pomáha znižovať tlak v ľavej komore bez výraznej zmeny zdvihového objemu (SV). Nadmerné zvýšenie diurézy alebo závažná venodilatácia však môže viesť k nežiaducemu zníženiu UO a arteriálnej hypotenzii (bod b). Na pozadí užívania inotropných liekov (bod c) alebo vazodilatancií pôsobiacich najmä na arteriolárne lôžko (ako aj kombinovaných vazodilatancií) (bod d) sa zvyšuje VR a znižuje sa koncový diastolický tlak ĽK (v dôsledku úplnejšej ejekcie krvi počas systoly). Bod e odráža možný pozitívny účinok kombinovanej liečby s inotropnými a vazodilatačnými liekmi. Prerušovaná čiara znázorňuje nárast Frankovej-Starlingovej krivky počas liečby inotropnými a vazodilatačnými liekmi (ktorá však nedosahuje úroveň funkčnej aktivity normálnej ĽK)
Pacientom s ťažkou formou ochorenia, ktorí sú liečení v nemocnici, sa niekedy intravenózne podávajú agonisty $-adrenergných receptorov (dobutamín, dopamín) na dočasné udržanie hemodynamických parametrov. Dlhodobé používanie týchto liekov je obmedzené z dôvodu nedostatku perorálnych liekových foriem a rýchlo sa rozvíjajúcej tolerancie - progresívne zníženie ich terapeutickej účinnosti v dôsledku zníženia počtu adrenergných receptorov v myokarde podľa princípu spätnej väzby. Inhibítory fosfodiesterázy sa zvyčajne používajú pri závažnom SZ funkčnej triedy III-IV vyžadujúcej intravenóznu liečbu. Napriek vysokej účinnosti inhibítorov fosfodiesterázy na začiatku liečby výsledky klinických štúdií naznačujú, že terapia týmito liekmi významne nezvyšuje dĺžku života pacientov.
V klinickej praxi sú zo všetkých inotropných liekov najpoužívanejšie srdcové glykozidy, ktoré sa predpisujú intravenózne aj perorálne. Srdcové glykozidy zvyšujú kontraktilitu myokardu, znižujú dilatáciu ĽK, zvyšujú CO a pomáhajú zmierniť príznaky srdcového zlyhania. Na pozadí užívania srdcových glykozidov sa zvyšuje citlivosť baroreceptorov a následne sa reflexne znižuje tonus sympatiku, čo vedie k zníženiu afterloadu ĽK u pacientov so srdcovým zlyhaním. Okrem toho vám srdcové glykozidy umožňujú kontrolovať srdcovú frekvenciu, čo má dodatočný pozitívny účinok u pacientov so súbežnou fibriláciou predsiení. Terapia srdcovými glykozidmi znižuje príznaky srdcového zlyhania, ale nezvyšuje očakávanú dĺžku života pacientov v tejto kategórii. Lieky tejto triedy nie sú vhodné na použitie pri liečbe pacientov s diastolickou dysfunkciou ĽK, pretože nezlepšujú ventrikulárnu relaxáciu.
p-blokátory
Predtým sa verilo, že β-blokátory sú kontraindikované pri systolickej dysfunkcii ĽK, pretože ich negatívny inotropný účinok môže viesť k zvýšeným symptómom ochorenia. Výsledky posledných klinických štúdií zároveň naznačujú, že liečba β-blokátormi paradoxne prispieva k zvýšeniu CO a normalizácii hemodynamických parametrov. Mechanizmus tohto javu ešte nebol skúmaný, ale predpokladá sa, že v týchto prípadoch môže zohrávať pozitívnu úlohu zníženie srdcovej frekvencie, oslabenie tonusu sympatiku a antiischemický účinok β-blokátorov. V súčasnosti zostáva použitie β-blokátorov v liečbe pacientov so srdcovým zlyhaním predmetom klinických skúšok.
Inotropné lieky sú skupinou liekov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie myokardu.
KLASIFIKÁCIA
Srdcové glykozidy (pozri časť „Srdcové glykozidy“).
Neglykozidové inotropné lieky.
✧ Stimulanty β 1-adrenergné receptory (dobutamín, dopamín).
✧
Inhibítory fosfodiesterázy (amrinón℘ a milrinone ℘; nie sú registrované v Ruskej federácii; povolené len pre krátke kurzy s obehovou dekompenzáciou).
✧
Senzibilizátory vápnika (levosimendan).
MECHANIZMUS ÚČINKU A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY
Stimulantyβ
1
-adrenergné receptory
Lieky tejto skupiny, podávané intravenózne, ovplyvňujú nasledujúce receptory:
β1- adrenoceptory (pozitívne inotropné a chronotropné pôsobenie);
β2-adrenergné receptory (bronchodilatácia, expanzia periférnych ciev);
dopamínové receptory (zvýšený prietok krvi a filtrácia obličkami, dilatácia mezenterických a koronárnych artérií).
Pozitívny inotropný účinok sa vždy kombinuje s inými klinickými prejavmi, ktoré môžu mať pozitívny aj negatívny vplyv na klinický obraz ASZ. Dobutamin - selektívnyβ1- adrenomimetikum, ale má tiež slabý účinok na p2- a a1-adrenergné receptory. Zavedením konvenčných dávok sa vyvíja inotropný účinok, od rβ1-prevláda stimulačný účinok na myokard. Droga
nestimuluje dopamínové receptory bez ohľadu na dávku, preto sa prietok krvi obličkami zvyšuje iba v dôsledku zvýšenia objemu zdvihu.
Inhibítory fosfodiesterázy.
Lieky tejto podskupiny, zvyšujúce kontraktilitu myokardu, vedú aj k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie, čo umožňuje ovplyvňovať preload aj afterload pri ASZ.
senzibilizátory vápnika.
Liečivo tejto skupiny (levosimendan) zvyšuje afinitu Ca 2+
na troponín C, ktorý zvyšuje kontrakciu myokardu. Má tiež vazodilatačný účinok (znižuje tonus žíl a tepien). Levosimendan má aktívny metabolit s podobným mechanizmom účinku a polčasom 80 hodín, ktorý spôsobuje hemodynamický účinok do 3 dní po jednorazovej dávke lieku.
Klinický význam
Inhibítory fosfodiesterázy môžu zvýšiť mortalitu.
Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sekundárne po akútnom infarkte myokardu bolo podávanie levosimendanu sprevádzané poklesom mortality dosiahnutým v prvých 2 týždňoch od začiatku liečby, ktorý pretrvával aj v budúcnosti (po dobu 6 mesiacov pozorovania).
Levosimendan je lepší ako dobutamínnii účinky na krvný obeh u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a nízkym srdcovým výdajom.
INDIKÁCIE
Akútne srdcové zlyhanie. Ich účel nezávisí od prítomnosti venóznej kongescie alebo pľúcneho edému. Existuje niekoľko algoritmov na predpisovanie inotropných liekov.
Šok v dôsledku predávkovania vazodilatanciami, strata krvi, dehydratácia.
Inotropné lieky by sa mali predpisovať prísne individuálne, je potrebné vyhodnotiť ukazovatele centrálnej hemodynamiky a tiež zmeniť dávku inotropných liekov v súlade s
s klinickým obrazom.
Dávkovanie
Dobutamin.
Počiatočná rýchlosť infúzie je 2–3 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Po zavedení dobutamínu v kombinácii s vazodilatanciami je potrebná kontrola tlaku v zaklinení pľúcnej tepny. Ak pacient dostal beta-adrenergné blokátory, potom sa účinok dobutamínu rozvinie až po eliminácii beta-adrenergný blokátor.
Algoritmus na použitie inotropných liekov (národné odporúčania).
Algoritmus na použitie inotropných liekov (American Heart Association).
dopamín.
Klinické účinky dopamínu závisia od dávky.
Pri nízkych dávkach (2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu alebo menej v zmysle chudej telesnej hmotnosti) liek stimuluje D 1- a D2-receptory, čo je sprevádzané vazodilatáciou mezentéria a obličiek a umožňuje zvýšiť GFR v prípade refraktérnosti na pôsobenie diuretík.
V stredných dávkach (2-5 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) liek stimulujeβ1-adrenergné receptory myokardu so zvýšením srdcového výdaja.
Pri vysokých dávkach (5–10 mikrogramov na kg telesnej hmotnosti za minútu) sa dopamín aktivujeα 1-adrenergné receptory, čo vedie k zvýšeniu periférnej cievnej rezistencie, plniacemu tlaku ĽK, tachykardii. Spravidla sa v núdzových prípadoch predpisujú vysoké dávky na rýchle zvýšenie SBP.
Klinické príznaky:
tachykardia je vždy výraznejšia pri dopamíne v porovnaní s dobutamínom;
výpočet dávky sa vykonáva iba na chudé, a nie na celkovú telesnú hmotnosť;
pretrvávajúca tachykardia a / alebo arytmia, ktoré sa vyskytli pri zavedení "renálnej dávky", naznačujú, že rýchlosť podávania lieku je príliš vysoká.
Levosimendan.
Podávanie lieku sa začína nárazovou dávkou (12–24 μg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 10 minút) a potom sa prejde na dlhodobú infúziu (0,05–0,1 μg na 1 kg hmotnosti). Zvýšenie zdvihového objemu a zníženie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie sú závislé od dávky. V niektorých prípadoch je to možnézvýšenie dávky lieku na 0,2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti. Liečivo je účinné iba pri absencii hypovolémie. Levosimendan je kompatibilný sβ
-blokátory a nevedie k zvýšeniu počtu porúch rytmu.
Vlastnosti predpisovania inotropných liekov pacientom s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním
Vzhľadom na výrazný nepriaznivý vplyv na prognózu je možné neglykozidové inotropné lieky predpisovať len vo forme krátkych cyklov (do 10-14 dní) s klinickým obrazom pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a reflexom obličky.
VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tachykardia.
Supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie.
Následné zvýšenie dysfunkcie ľavej komory (v dôsledku zvýšenej spotreby energie na zabezpečenie zvýšenej práce myokardu).
Nevoľnosť a vracanie (dopamín vo vysokých dávkach).
Inotropné lieky sú lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu. Najznámejšie inotropné lieky sú srdcové glykozidy. Na začiatku 20. storočia bola takmer celá kardiológia založená na srdcových glykozidoch. A to ešte na začiatku 80. rokov. glykozidy zostali hlavnými liekmi v kardiológii.
Mechanizmus účinku srdcových glykozidov spočíva v blokáde sodíkovo-draselnej „pumpy“. V dôsledku toho sa zvyšuje tok iónov sodíka do buniek, zvyšuje sa výmena iónov sodíka za ióny vápnika, čo následne spôsobuje zvýšenie obsahu iónov vápnika v bunkách myokardu a pozitívny inotropný účinok. Okrem toho glykozidy spomaľujú AV vedenie a spomaľujú srdcovú frekvenciu (najmä pri fibrilácii predsiení) v dôsledku vagomimetických a antiadrenergných účinkov.
Účinnosť glykozidov pri obehovom zlyhaní u pacientov bez fibrilácie predsiení nebola veľmi vysoká a bola dokonca spochybňovaná. Špeciálne vykonané štúdie však ukázali, že glykozidy majú pozitívny inotropný účinok a sú klinicky účinné u pacientov s poruchou systolickej funkcie ľavej komory. Prediktory účinnosti glykozidov sú: zväčšenie veľkosti srdca, zníženie ejekčnej frakcie a prítomnosť III srdcového zvuku. U pacientov bez týchto príznakov je pravdepodobnosť účinku z vymenovania glykozidov nízka. V súčasnosti sa už digitalizácia neuplatňuje. Ako sa ukázalo, hlavným účinkom glykozidov je práve neurovegetatívny účinok, ktorý sa prejavuje pri predpisovaní malých dávok.
V našej dobe sú indikácie na vymenovanie srdcových glykozidov jasne definované. Glykozidy sú indikované pri liečbe ťažkého chronického srdcového zlyhania, najmä ak má pacient fibriláciu predsiení. A nielen fibrilácia predsiení, ale tachysystolická forma fibrilácie predsiení. V tomto prípade sú liekmi prvej voľby glykozidy. Hlavným srdcovým glykozidom je digoxín. Iné srdcové glykozidy sa v súčasnosti takmer nepoužívajú. Pri tachysystolickej forme fibrilácie predsiení sa digoxín predpisuje pod kontrolou frekvencie komorových kontrakcií: cieľom je srdcová frekvencia asi 70 za minútu. Ak pri užívaní 1,5 tablety digoxínu (0,375 mg) nie je možné znížiť srdcovú frekvenciu na 70 za minútu, pridávajú sa P-blokátory alebo amiodarón. U pacientov so sínusovým rytmom sa digoxín predpisuje v prípade závažného srdcového zlyhania (štádium II B alebo III-IV FC) a účinok užívania ACE inhibítora a diuretika je nedostatočný. U pacientov so sínusovým rytmom so srdcovým zlyhaním sa digoxín predpisuje v dávke 1 tableta (0,25 mg) denne. Zároveň pre starších ľudí alebo pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, spravidla stačí polovica alebo dokonca štvrtina tablety digoxínu (0,125-0,0625 mg) denne. Intravenózne glykozidy sa predpisujú extrémne zriedkavo: iba pri akútnom zlyhaní srdca alebo pri dekompenzácii chronického srdcového zlyhania u pacientov s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení.
Aj v takýchto dávkach: od 1/4 do 1 tablety digoxínu denne môžu srdcové glykozidy zlepšiť pohodu a stav ťažkých pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním. Pri užívaní vyšších dávok digoxínu sa pozoruje zvýšenie mortality u pacientov so srdcovým zlyhaním. Pri miernom zlyhaní srdca (štádium II A) sú glykozidy zbytočné.
Kritériá účinnosti glykozidov sú zlepšenie pohody, zníženie srdcovej frekvencie (najmä pri fibrilácii predsiení), zvýšenie diurézy a zvýšenie pracovnej kapacity.
Hlavné príznaky intoxikácie: výskyt arytmií, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, strata hmotnosti. Pri použití malých dávok glykozidov sa intoxikácia vyvíja extrémne zriedkavo, najmä ak sa digoxín kombinuje s amiodarónom alebo verapamilom, ktoré zvyšujú koncentráciu digoxínu v krvi. Pri včasnom zistení intoxikácie zvyčajne postačuje dočasné vysadenie lieku s následným znížením dávky. Ak je to potrebné, dodatočne použite chlorid draselný 2% -200,0 a / alebo síran horečnatý 25% -10,0 (ak nie je AV blokáda), na tachyarytmie - lidokaín, na bradyarytmie - atropín.
Okrem srdcových glykozidov existujú neglykozidové inotropné lieky. Tieto lieky sa používajú iba v prípadoch akútneho srdcového zlyhania alebo ťažkej dekompenzácie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Medzi hlavné neglykozidové inotropné lieky patria: dopamín, dobutamín, epinefrín a norepinefrín. Tieto lieky sa podávajú len vnútrožilovo, aby sa pacientov stav stabilizoval, dostal z dekompenzácie. Potom prechádzajú na užívanie iných liekov.
Hlavné skupiny neglykozidových inotropných liekov:
1. Katecholamíny a ich deriváty: adrenalín, norepinefrín, dopamín.
2. Syntetické sympatomimetiká: dobutamín, izoproterenol.
3. Inhibítory fosfodiesterázy: amrinón, milrinón, enoximon (lieky ako imobendan alebo vesnarinón okrem inhibície fosfodiesterázy priamo ovplyvňujú prúd sodíka a/alebo vápnika cez membránu).
Tabuľka 8
Neglykozidové inotropné lieky
|
Droga |
Počiatočná rýchlosť infúzie, mcg/min |
Približná maximálna rýchlosť infúzie |
|
Adrenalín |
10 ug/min |
|
|
norepinefrín |
15 ug/min |
|
|
Dobutamin |
||
|
izoproterenol |
||
|
700 mcg/min |
||
|
vazopresín |
norepinefrín. Stimulácia 1- a α-receptorov spôsobuje zvýšenú kontraktilitu a vazokonstrikciu (ale koronárne a cerebrálne artérie sa rozširujú). Často sa zaznamenáva reflexná bradykardia.
dopamín. Prekurzor norepinefrínu a podporuje uvoľňovanie norepinefrínu z nervových zakončení. Dopamínové receptory sa nachádzajú v cievach obličiek, mezentéria, v koronárnych a mozgových tepnách. Ich stimulácia spôsobuje vazodilatáciu v životne dôležitých orgánoch. Pri podávaní infúziou rýchlosťou do približne 200 mikrogramov/min (do 3 mikrogramov/kg/min) dochádza k vazodilatácii („obličková“ dávka). So zvýšením rýchlosti infúzie dopamínu o viac ako 750 μg / min začína prevládať stimulácia α-receptorov a vazokonstrikčný účinok („presorická“ dávka). Preto je racionálne podávať dopamín relatívne nízkou rýchlosťou, približne v rozsahu od 200 do 700 ug/min. Ak je potrebná vyššia rýchlosť podávania dopamínu, pokúšajú sa pripojiť infúziu dobutamínu alebo prejsť na infúziu norepinefrínu.
Dobutamin. Selektívny stimulátor 1-receptorov (existuje však aj mierna stimulácia 2- a α-receptorov). Po zavedení dobutamínu sa zaznamenáva pozitívny inotropný účinok a mierna vazodilatácia.
Pri refraktérnom srdcovom zlyhaní sa používa infúzia dobutamínu v trvaní od niekoľkých hodín do 3 dní (tolerancia sa zvyčajne vyvinie do konca 3 dní). Pozitívny účinok periodickej infúzie dobutamínu u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním môže pretrvávať pomerne dlho - až 1 mesiac alebo viac.
Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je to priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu niekoľkých adrenergných receptorov naraz: a 1 -, beta 1 - a beta 2 - Stimulácia a 1-adrenergné receptory sú sprevádzané výrazným vazokonstrikčným účinkom - všeobecnou systémovou vazokonstrikciou vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výrazného zúženia žíl. Stimulácia beta 1 -adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta 2 -adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.
Adrenalín často nevyhnutné v kritických situáciách, pretože môže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak počas šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu, zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek zastavuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa najmä ako prvá pomoc a zriedkavo na dlhodobú terapiu.
Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný ako 0,1 % roztok v 1 ml ampulkách (zriedený 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, čím sa vytvorí koncentrácia 4 μg / ml.
1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;
2) s anafylaktickým šokom a anafylaktickými reakciami - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;
3) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou je počiatočná rýchlosť podávania 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;
4) účinok v závislosti od rýchlosti podávania:
Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,
Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,
5 až 20 mcg/min - a- adrenostimulačný,
Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.
Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.
noradrenalínu . Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmiteru. Norepinefrín stimuluje a-, beta 1 -adrenergné receptory, takmer žiadny účinok na beta 2 -adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom, menej stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie malých dávok dopamínu (1 µg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami pri podávaní norepinefrínu.
Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj významný pokles OPSS.
Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy, čím sa vytvorí koncentrácia 16 μg / ml).
Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 μg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, viac ako 3 mcg/min – majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku sa dávka môže zvýšiť na 8-30 mcg / min.
Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčnými účinkami lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje naštiepenie extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.
dopamín . Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.
Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.
Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v 200 mg ampulkách. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 ug/ml.
Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;
2) malé dávky - 1-3 mcg / (kg-min) sa podávajú intravenózne; zatiaľ čo dopamín pôsobí hlavne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) vysoké dávky - 5-15 mcg / (kg-min) stimulujú beta 1-receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg / (kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.
Pre stanovenie optimálneho hemodynamického efektu je potrebné sledovať hemodynamické parametre. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávku alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.
Vedľajší účinok: 1) zvýšenie DZLK, je možný výskyt tachyarytmií; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.
Dobutamin(dobutrex). Je to syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Jeho hlavným mechanizmom účinku je stimulácia. beta receptorov a zvýšená kontraktilita myokardu. Na rozdiel od dopamínu nemá dobutamín splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a DZLK. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie zóny ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov liečených dobutamínom došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg av niektorých prípadoch k hypotenzii.
Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje na akútne a chronické srdcové zlyhávanie spôsobené srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm. Hg Art., a tlak v systéme malého kruhu je nad normálnymi hodnotami. Priraďte so zvýšeným plniacim tlakom komôr a rizikom preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS v dôsledku režimu PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcovej frekvencie, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.
Príprava roztoku. Injekčná liekovka dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5% roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg / ml. Fyziologické roztoky na riedenie sa neodporúčajú, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Nemiešajte roztok dobutamínu s alkalickými roztokmi.
Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.
Kontraindikované s hypertrofickou kardiomyopatiou. Pre svoj krátky polčas sa dobutamín podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v období od 1 do 2 minút. Vytvorenie stabilnej plazmatickej koncentrácie a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.
Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie úderu a minútového objemu srdca sa pohybuje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Často je potrebné zvýšiť dávku na 20 mcg / (kg-min), vo vzácnejších prípadoch - viac ako 20 mcg / (kg-min). Dávky dobytamínu nad 40 µg/(kg-min) môžu byť toxické.
Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového TK pri hypotenzii, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika pľúcnej kongescie pozorovanej pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulantov beta-adrenergných receptorov, rovný niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchlo prispôsobiť podávanú dávku potrebám hemodynamiky.
digoxín . Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie zvládnuteľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. Pri hypokaliémii, zlyhaní obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca 2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých sa používa v dávke 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng / ml.
VAZODILÁTORY
Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce rozšírenie priesvitu ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a pri ťažkých formách srdcového zlyhania s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšujú CO.
Nitroglycerín . Hlavným účinkom nitroglycerínu je relaxácia hladkého svalstva ciev. V nízkych dávkach poskytuje venodilatačný účinok, vo vysokých tiež rozširuje arterioly a malé tepny, čo spôsobuje zníženie periférnej cievnej rezistencie a krvného tlaku. Nitroglycerín, ktorý má priamy vazodilatačný účinok, zlepšuje prívod krvi do ischemickej oblasti myokardu. Použitie nitroglycerínu v kombinácii s dobutamínom (10-20 mcg/(kg-min) je indikované u pacientov s vysokým rizikom ischémie myokardu.
Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranou hladinou krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká hladina OPSS so zvýšeným krvným tlakom.
Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titráciou.
Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná dávka je 10 mcg / min (nízke dávky nitroglycerínu). Postupne zvyšujte dávku - každých 5 minút o 10 mcg / min (vysoké dávky nitroglycerínu) - až kým sa nedosiahne jasný účinok na hemodynamiku. Najvyššia dávka je až 3 mcg / (kg-min). V prípade predávkovania sa môže vyvinúť hypotenzia a exacerbácia ischémie myokardu. Liečba prerušovaným podávaním je často účinnejšia ako dlhodobé podávanie. Na intravenózne infúzie by sa nemali používať systémy vyrobené z polyvinylchloridu, pretože značná časť lieku sa usadzuje na ich stenách. Používajte systémy vyrobené z plastových (polyetylénových) alebo sklenených liekoviek.
Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu do 10 % vedie k rozvoju cyanózy a vyššia hladina je život ohrozujúca. Na zníženie vysokej hladiny methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].
Pri dlhšom (od 24 do 48 hodín) intravenóznom podávaní roztoku nitroglycerínu je možná tachyfylaxia, ktorá sa vyznačuje znížením terapeutického účinku v prípadoch opakovaného podávania.
Po použití nitroglycerínu s pľúcnym edémom dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.
Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.
Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.
Nitroprusid sodný je rýchlo pôsobiaci vyvážený vazodilatátor, ktorý uvoľňuje hladké svaly žíl a arteriol. Nemá výrazný vplyv na srdcovú frekvenciu a srdcovú frekvenciu. Pod vplyvom lieku sa znižuje OPSS a návrat krvi do srdca. Súčasne sa zvyšuje koronárny prietok krvi, zvyšuje sa CO, ale klesá potreba kyslíka myokardom.
Indikácie na použitie. Nitroprusid je liekom voľby u pacientov s ťažkou hypertenziou spojenou s nízkym CO. Aj mierny pokles periférnej vaskulárnej rezistencie pri ischémii myokardu so znížením čerpacej funkcie srdca prispieva k normalizácii CO. Nitroprusid nemá priamy účinok na srdcový sval, je to jeden z najlepších liekov pri liečbe hypertenzných kríz. Používa sa pri akútnom zlyhaní ľavej komory bez známok arteriálnej hypotenzie.
Príprava roztoku: 500 mg (10 ampuliek) nitroprusidu sodného sa zriedi v 1000 ml rozpúšťadla (koncentrácia 500 mg/l). Skladujte na mieste dobre chránenom pred svetlom. Čerstvo pripravený roztok má hnedastý odtieň. Tmavý roztok nie je vhodný na použitie.
Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 μg / (kg-min), s nízkym CO - 0,2 μg / (kg-min). Pri hypertenznej kríze sa liečba začína dávkou 2 mcg / (kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 µg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg / kg / min počas 72 hodín.
Vedľajší účinok. Pri dlhodobom používaní lieku je možná intoxikácia kyanidom. Je to spôsobené vyčerpaním zásob tiosulfitu v organizme (u fajčiarov, s podvýživou, nedostatkom vitamínu B 12), ktorý sa podieľa na inaktivácii kyanidu vznikajúceho pri metabolizme nitroprusidu. V tomto prípade je možný vývoj laktátovej acidózy sprevádzaný bolesťou hlavy, slabosťou a arteriálnou hypotenziou. Je tiež možná intoxikácia tiokyanátom. Kyanidy vznikajúce pri metabolizme nitroprusidu v tele sa premieňajú na tiokyanát. Akumulácia posledného sa vyskytuje pri zlyhaní obličiek. Toxická koncentrácia tiokyanátu v plazme je 100 mg/l.
Obsah k téme "Excitabilita srdcového svalu. Srdcový cyklus a jeho fázová štruktúra. Srdcové zvuky. Inervácia srdca.":1. Vzrušivosť srdcového svalu. Akčný potenciál myokardu. Kontrakcia myokardu.
2. Excitácia myokardu. Kontrakcia myokardu. Konjugácia excitácie a kontrakcie myokardu.
3. Srdcový cyklus a jeho fázová štruktúra. Systola. Diastola. Asynchrónna fáza redukcie. Fáza izometrickej kontrakcie.
4. Diastolické obdobie komôr srdca. Relaxačné obdobie. Obdobie plnenia. Predpätie srdca. Frankov-Starlingov zákon.
5. Činnosť srdca. Kardiogram. Mechanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). Elektródy EKG.
6. Ozvy srdca. Prvý (systolický) srdcový zvuk. Druhý (diastolický) srdcový zvuk. Fonokardiogram.
7. Sfygmografia. Flebografia. Anacrota. Catacrot. Flebogram.
8. Srdcový výdaj. regulácia srdcového cyklu. Myogénne mechanizmy regulácie činnosti srdca. Frank-Starlingov efekt.
10. Parasympatické účinky na srdce. Vplyv na srdce blúdivého nervu. Vagové účinky na srdce.
Srdce - hojné inervovaný orgán. Spomedzi citlivých útvarov srdca majú primárny význam dve populácie mechanoreceptorov, sústredené najmä v predsieňach a ľavej komore: A-receptory reagujú na zmeny napätia srdcovej steny a B-receptory sú excitované, keď je pasívne natiahnutý. Aferentné vlákna spojené s týmito receptormi sú súčasťou vagusových nervov. Voľné senzorické nervové zakončenia, umiestnené priamo pod endokardom, sú zakončeniami aferentných vlákien, ktoré prechádzajú cez sympatické nervy.
Eferentný inervácia srdca realizované za účasti oboch oddelení autonómneho nervového systému. Telá sympatických pregangliových neurónov zapojených do inervácie srdca sa nachádzajú v sivej hmote laterálnych rohov horných troch hrudných segmentov miechy. Pregangliové vlákna sa posielajú do neurónov horného hrudného (hviezdicového) sympatického ganglia. Postgangliové vlákna týchto neurónov tvoria spolu s parasympatickými vláknami blúdivého nervu horné, stredné a dolné srdcové nervy Sympatické vlákna prestupujú celým orgánom a inervujú nielen myokard, ale aj prvky prevodového systému.
Telá parasympatických pregangliových neurónov zapojených do inervácia srdca sa nachádzajú v medulla oblongata. Ich axóny sú súčasťou vagusových nervov. Keď vagusový nerv vstúpi do hrudnej dutiny, odchádzajú z neho vetvy, ktoré sú súčasťou srdcových nervov.
Procesy vagusového nervu, prechádzajúce cez srdcové nervy, sú parasympatické pregangliové vlákna. Z nich sa excitácia prenáša na intramurálne neuróny a potom - hlavne na prvky vodivého systému. Vplyvy sprostredkované pravým vagusovým nervom sú určené hlavne bunkám sinoatriálneho uzla a ľavému - bunkám atrioventrikulárneho uzla. Vagusové nervy nemajú priamy vplyv na srdcové komory.
Inervácia tkaniva kardiostimulátora autonómne nervy sú schopné meniť svoju excitabilitu, čím spôsobujú zmeny vo frekvencii vytvárania akčných potenciálov a srdcových kontrakcií ( chronotropný efekt). Nervové vplyvy menia rýchlosť elektrotonického prenosu vzruchu a následne aj trvanie fáz srdcového cyklu. Takéto účinky sa nazývajú dromotropné.
Keďže pôsobením mediátorov autonómneho nervového systému dochádza k zmene úrovne cyklických nukleotidov a energetického metabolizmu, autonómne nervy sú vo všeobecnosti schopné ovplyvňovať silu srdcových kontrakcií ( inotropný účinok). V laboratórnych podmienkach bol získaný efekt zmeny hodnoty excitačného prahu kardiomyocytov pôsobením neurotransmiterov, označuje sa ako bathmotropný.
Uvedené dráhy nervového systému na kontraktilnú aktivitu myokardu a pumpovaciu funkciu srdca sú, hoci mimoriadne dôležité, modulačné vplyvy sekundárne k myogénnym mechanizmom.
