Aké sú subjektívne chyby lekára. Spôsoby, ako zabrániť lekárskym chybám

Nedávno navštívil štúdio Pravda.Ru Alexander Saverskij, člen expertnej rady za ruskej vlády, prezident Ligy na ochranu práv pacientov. O takej bolestivej téme, akou sú medicínske chyby, diskutoval so šéfredaktorkou Innou Novikovou. Ako vznikajú a prečo väčšina z nich zostáva nekorigovaná?

IN: Pokiaľ som pochopil, Alexander Vladimirovič, toto je taká bolestivá téma, že sa s vami nedajbože stretneme do hodiny rozhovoru. Pretože 80 percent lekárskych chýb zostáva nepotrestaných (podľa vašich vlastných štatistík) ... Zaoberáte sa práve týmito chybami a snažíte sa na to prísť a nájsť správne a nesprávne?

AS: Myslím, že áno, je. Navyše, 80 percent je taká veľmi jemná štatistika, pretože v skutočnosti, ak hovoríme na základe štatistík federálneho fondu povinného zdravotného poistenia, tak máme asi 10 percent pomoci, a to je 40 miliónov hospitalizácií na lôžkovom oddelení. , resp

4 milióny defektov. Približne 3000 prípadov ročne sa dostane pred súd.

IN: Aké sú v tomto prípade chyby?

AS: Toto je odklon lekára od normy, poriadku, zákona, teda porušuje nejaké pravidlá, či už svoje lekárske a vedecké, alebo zákon. A takáto pomoc je 10 percent z posúdenia poisťovní. Odborníci robia vyšetrenia kvalitnej lekárskej starostlivosti, ročne je takýchto vyšetrení asi 8 miliónov. Zistených je asi 800 tisíc závad. Vieš si predstaviť? A zdalo by sa, že v takomto odhalení by mal byť dobrý poriadok. Nič také, pretože poisťovatelia sú jednoducho pokutovaní malými pokutami pre OTC. A pacienti nie sú ani informovaní o tomto, o týchto defektoch. Predstavte si, že odhalíte, že došlo k lekárskej chybe, a neinformujete o tom osobu!

IN: A čo vy, povedzte, ak o tom človek nevie, ako sa táto lekárska chyba odhalí?

AS: Nezobrazuje sa to vôbec. Zdá sa, že ľudia často chápu, že niečo nie je v poriadku, ale tento úkon poisťovne nemajú, a teda buď nevedia, alebo chodia, bzučia, snažia sa to vysvetliť, dokázať nejakým spôsobom nás niekedy kontaktujte.

IN: Takže, čo sa snažia vysvetliť? "Niečo bolo zle, niečo sa mi nepáčilo, ale neviem čo."

AS: Nie. Hovoríme o zdraví, o škode na zdraví. To znamená, že človek v dôsledku „neviem ako“ by tam mohol prísť o ruku, nohu, orgán. To sú vážne veci.

IN: A pochopiť, či sú na vine lekári alebo sa nejako vyvinuli okolnosti?

AS: Ak sa opäť bavíme o štatistikách poisťovní, tak zase odborníci poisťovní nevidia samotného pacienta, hodnotia anamnézu, ako sa k nemu správali. A dokonca

podľa týchto dokumentov je zistených 10 percent. A ak zoberieme do úvahy, že napríklad samotní akademici hovoria, že v Rusku máme 30 percent nesprávne diagnostikovaných diagnóz a odborník poisťovne z dokumentov nevie pochopiť, či bola diagnóza stanovená správne, tak údaj už sa pohybovali z 10 percent na 30. A patológovia hovoria, že 20-25 percentné nezrovnalosti v celoživotných posmrtných diagnózach. To znamená, že každé štvrté úmrtie nie je spôsobené chorobou, nie príčinou, ktorá sa zistila počas života, to znamená, že boli liečení na nesprávnu vec. Preto sú v skutočnosti štatistiky, samozrejme, úplne hrozné, sú dva, trikrát vyššie ako priemerný Európan, Američan.

IN: Alexander Vladimirovič, čo chcete vo všeobecnosti zmeniť v takejto situácii?

AS: Navrhuješ nezačať?

IN: Nie, nie. Začali ste pred 12 rokmi a neustále ste konfrontovaní s nejakými strašnými faktami.

AS: Mám veľmi vážne víťazstvo. Za posledných 6 rokov sa ma nikdy nepýtali: "Koho obhajujete, kto je pacient?" Pretože, neuveríte, ale v roku 2000 (tak sa predsa mení mentalita ľudí, mení sa najmä vďaka nám), ale v roku 2000 sa každá sekunda doslova pýtala „prepáčte, prosím, ale koho chrániš, kto je pacient?“, robili to aj novinári. Tu. Kto sa lieči, je pacient.

IN: Kto má lístok k lekárovi, áno.

AS: Áno. "Poďme sa rozprávať o podmienkach." Bohužiaľ, systém je šialený, jeden z najinertnejších. Tu pri všetkých nedostatkoch socialistického systému pribudli vzťahy, ktoré nie sú trhovo orientované.

IN: Kríza, pokrízové ​​problémy.

AS: Absolútne správne. Zdravotná starostlivosť je v súčasnosti zo všetkých uhlov pohľadu obludná. Naozaj sa potrebuje liečiť, milovať takého, aký je, dať mu peniaze, naplniť ho starostlivosťou od štátu, inak budeme všetci trpieť a báť sa toho.

IN: Počkaj, Alexander Vladimirovič, sám si povedal, že si si myslel, že zdravotníctvo nemá peniaze, potrebuje pomoc, peniaze, ale teraz si zistil, že peňazí je veľa, ale my nevieme riadiť a organizovať všetko.

AS: Áno, fakt je, že prídu, prídu, sú peniaze, a ja to zopakujem a zopakujem. Navyše je tu ešte veľa nevyúčtovaných, pretože keď štát začne hovoriť „my máme taký rozpočet“, a pýtam sa chlapov, brali ste do úvahy peniaze susedných ministerstiev a rezortov (máme 20 ministerstiev a rezortov ich vlastný systém zdravotnej starostlivosti). Okamžite pochopíte, že tam, vo vreckách, je stále ach-ona, kam sa dá vyliezť. Peniaze sa podla mna rozdelia nespravne, pretoze napriklad lekar, ktory lieci v kolibe na kuracich stehienkach, ale pobera skutocne dobry plat a chape, ze je o neho postarane, sa k pacientovi spravi ovela lepsie ako napr. lekár v presklenej budove a betóne s miliónmi zariadení. Ale s 15 tisicovym platom a navyse pracou na 2-3 smeny, 2-3 prace, ze prvy lekar jednoducho svojou starostlivostou pomoze pacientovi ovela viac ako tento lekar, ku ktoremu je jednoducho nebezpecne ist. Je to unavený muž, opustený, nemá čas učiť sa moderné technológie.

IN: Hovoríte o niekom, kto sedí v chatrči, má dobrý plat, alebo o niekom, kto sedí vo veľkej budove?

AS: Nie, samozrejme, ten, kto sedí vo veľkej budove, je nebezpečnejší ako ten, kto sedí v chatrči, pretože ten druhý nemá čas sa učiť ani sa o seba starať, nemá čas na pacient. No, toto je taká náhrada nášho zdravotníctva narodená, toto nie je lekár.

IN: Myslíte si, že je to všetko o plate?

AS: Myslím si, že je to všetko o nedostatočnej starostlivosti zo strany štátu a plat je tu jedným z najvážnejších ukazovateľov.

IN: A ako určiť, kde je veľký plat, kde malý?

AS: Stanovuje sa jednoducho, plat je 5 000 rubľov. Vieš si predstaviť? To je plat našich lekárov v regiónoch, ona vyvesuje lístky na internet, mám tam veľa lekárov, ktorých poznám, pozri, 5 tisíc mesačne.

IN: Citát. A žijú z týchto 5 000 rubľov.

AS: No, z čoho žijú, je iná otázka, lebo v skutočnosti 5 tisíc ... Lekár by mal sedieť na svojom mieste, tam od 8. hodiny ráno do tretej a dostávať dobrý plat, nie menej ako 2 tis. dolárov.

IN: A kto určil, že by to malo byť 2 tisíc dolárov?

AS: Lekári tomu hovoria a teraz s tým vnútorne súhlasím. Povedzme, že v roku 2000, keď sa toto číslo nazývalo, som to považoval za drzosť, teraz je to normálny údaj.

IN: A aký je priemerný plat lekárov v regiónoch a v Moskve?

AS: V Rusku je menovaných asi 17 tisíc, v Moskve je situácia úplne iná, 60.

IN: To znamená, že rovnakých 2 tisíc dolárov.

AS: Už sú to peniaze, áno. Pre Moskvu je povedzme 60 tisíc asi minimálna hranica, ktorú by mal lekár dostať.

IN: A toto by mal dostávať v rozpočtových organizáciách?

AS: Nie je to tak proti... To sú ako náklady, nedostatky nášho bezplatného verejného zdravotníctva. Dobre si uvedomujem, že ak bude štátny systém fungovať dobre, nie normálne, ale dobre, tak 90 percent súkromnej medicíny v Rusku, ktorá sa teraz rozvíja, zomrie.

IN: A prečo je v Európe súkromný?

AS: Lebo zdravotníctvo sa tam vyvíjalo inak. Vidíte, faktom je, že vytvorenie systému verejného zdravotníctva je šialene drahé. Len viete, pretože vybudovať obrovské množstvo inštitúcií v správnom rozsahu je veľmi drahé. My v Sovietskom zväze sme to urobili a teraz sa snažíme tieto inštitúcie vrátiť súkromným vlastníkom, teda urobiť krok späť. Toto je čistý nezmysel.

Štát oznámil, že udelí koncesie verejným inštitúciám súkromným organizáciám. Tu. Podľa toho sa namiesto štátnej organizácie objaví surogát, súkromné ​​štátne partnerstvo, ktoré zarobí na všetkom, čo sa hýbe.

IN: A predtým tí súkromní nezarábali na všetkom, čo sa hýbe?

AS: Nejde o to, že zarobili sami na sebe.

IN: Nerobili ste si diagnózy, ktoré neexistujú?

AS: Faktom je, že teraz sa na mieste štátnych kliník objaví takýto nepochopiteľný výtvor.

IN: Objaví sa namiesto okresných polikliník?

AS: Napríklad na mieste 63. mestskej nemocnice v Moskve sa už objaví. A množstvo rezortných lekárskych organizácií sa stalo aj súkromnými.

IN: Aké rezortné zdravotnícke organizácie?

AS: Ide o... No, povedzme, že sieť MedSi do značnej miery existuje týmto spôsobom. Áno, ministerstvá.

IN: Teda ministerstvá, ale tie sa vlastne začali zbavovať sociálnych služieb už dávno, lebo je to pre nich náročné, ťažko sa udržiavajú polikliniky a ambulancie.

AS: Vidíte, v takýchto prípadoch si vždy pamätám práve toto: „Ivan Vasilyevič mení povolanie“, „čo robíš, kráľovský náhubok, premrhávaš krajiny ľudí“. A kto im dal právo zbaviť sa majetku štátu? Títo ľudia si zarobili na seba, na naše dane.

IN: Čo tým myslíš?

AS: Čo tým myslíš?

IN: Akí ľudia si na seba zarobili?

AS: Ľudia, toto je majetok ľudí.

IN: Poznám množstvo podnikov, ktoré mali veľkú sociálnu sféru, a priemyselné podniky, veľké, priemyselné, seriózne. A bolo im povedané „riešte svoje

sanatóriá, ambulancie

AS: Hovorím o systéme verejného zdravotníctva, len ma to zaujíma. Keď sa ministerstvo zbavuje verejných zdravotníckych zariadení, štve ma to, lebo v podstate boli postavené z verejných peňazí. Prečo sa ich zrazu zbavujú? Lekárska starostlivosť musí byť aj naďalej. Budujú sa niektoré high-tech centrá. To znamená, že jednu vec spájame a druhú budujeme. Peňazí nikdy nebude dosť, milí súdruhovia.

IN: Tretieho vlastne pílime.

AS: Áno, áno. Vidíte, toto je skutočne šialené. Navyše sa to všetko deje v takom uzavretom, tajnom poriadku, teda „ale rozhodli sme sa“. A ako ste sa rozhodli? A kto ti dal na to právo? Pretože máme 41. článok ústavy, štát garantuje pomoc štátnych obecných inštitúcií bezplatne. Potom, ak chcete, implementujte ústavu. Prečo tam začínate hrať nejaké hry s verejno-súkromnými partnerstvami?

Štátna inštitúcia sa prenajala a vznikla ďalšia osoba, verejno-súkromné ​​partnerstvo, už iná, nie štátna inštitúcia. Stav je iný, rozumiete, je to veľmi dôležité. Pretože štátna inštitúcia je organizačná a právna forma, štatút. Ak sa stav zmení, bam, chlapi z Ústavy si odskočili, odišli a už nie sú nikomu nič dlžní, žiadna bezplatná pomoc. Formálne sa teda naňho požiadavka ústavy nevzťahuje.

IN: Teda na tie firmy, nielen medicínske, na ktorých čiastočne participuje štát, nebude platiť Ústava Ruskej federácie.

AS: Hovoríme len o medicíne. Hovorím o článku 41 ústavy, ktorý hovorí, že zdravotná pomoc občanom v štátnych obecných inštitúciách je poskytovaná bezplatne.

IN: Dobre, vráťme sa k téme ochrany práv pacientov a chybám a štandardom, ktoré musia lekári dodržiavať. To znamená, máme nejaké prísne normy pre lekárov, ako by mali vykonávať diagnostiku, vyšetrenie, liečbu, pooperačné opatrenia?

Ako prísne je to regulované?

AS: Od roku 2004-4 do roku 2007 bolo prijatých asi 700 noriem, podľa súčasného zákona sú povinné, hoci ministerstvo zdravotníctva sa v tejto otázke neustále vznáša. Buď sú voliteľné, alebo slúžia na ekonomické výpočty. Ale ja hovorím o zákone. Sú právne záväzné. V zásade to často na súde využívame nasledovným spôsobom. Zoberieme anamnézu, porovnáme ju so štandardom, to znamená, že v anamnéze už existuje diagnóza, vezmete ...

IN: Čo je možno na 30 percent nesprávne.

AS: Viete, v tomto zmysle je to veľmi zaujímavé. Pretože poznať celý príbeh od začiatku do konca je takmer nemožné, najmä keď zomrel človek. Ako presne zomrel, bohužiaľ, nevieme. V tejto situácii je anamnéza skutočne takmer jediným zdrojom informácií, dôkazov a informácií. A absurdnosť situácie spočíva v tom, že lekárov často trestáme nie za to, čo urobili, ale za to, čo napísali. Pretože správne písať anamnézu, na to už musíte byť veľmi dobrý lekár a nie

zahnať sa do vidla, do nožníc, lebo... Často sa napríklad stretnete so situáciou, že človek zomrie na anafylaktický šok a lekár tam začne nadávať. Chlapci, čo robíte? Nie je v tom vaša vina. Zlomil si niečo? Nie Prečo skrývaš a píšeš nejaké nezmysly do anamnézy? Len aby som zakryl, že došlo k nejakému anafylaktickému šoku. Bol? Bol.

IN: To znamená, že je jednoduchšie napísať, že tam bol nejaký infarkt.

AS: Samozrejme, musíme veci priznať, pretože v skutočnosti, ako keby lekár konal správne, bez toho, aby niečo porušil, nie je vinný, nech sa s pacientom stane čokoľvek. Je tu ešte jeden problém, on ... pri anafylaxii ľudia často nezomrú ani nie na samotný šok, ale preto, že nebola poskytnutá včasná pomoc po šoku.

A tu, keď tam, dve hodiny, pokúša sa ho resuscitovať, nemá na to schopnosti ani vybavenie, a ten človek zomrie, tu, prepáčte, neposkytnutie lekárskej starostlivosti, ktoré viedlo k smrti.

IN: Preto sa to snažia skrývať.

AS: Nie je to tak, že by sa to skrývalo. Začnú vymýšľať nejaký druh krvácania, niečo úplne šialené. Tu. Pretože neexistuje jednoduchý poznatok, že ak ste v tejto časti urobili všetko správne a nemali ste absolvovať alergické testy, jednoducho to nie je možné urobiť pre všetky lieky, potom to nie je vaša chyba.

IN: Alexander Vladimirovič, keď niekde v zubnej ambulancii dôjde k anafylaktickému šoku z injekcie najjednoduchšieho, áno, lieku proti bolesti, to je jeden príbeh. A keď sa to stane na operačnej sále, ako to bolo v prípade pacientky na klinike, a pred operáciou sa jej opýtali „máš to?“, „nie“. Kde? Nevie čo má.

AC: No jasné, že áno.

ID: Zároveň by sa preto pravdepodobne mali vykonať nejaké testy, niektoré testy by sa mali uskutočniť pred operáciami.

AC: Toto je šialene ťažká otázka. Po prvé, faktom je, že anafylaxia je taká vec, že ​​málo závisí od množstva vstreknutej látky. A alergická reakcia sa vyskytuje okamžite a má systémový charakter. Po druhé, faktom je, že ak premýšľate o zubnom lekárstve, potom, prísne vzaté, tu máme vždy porušenia zákona, a dokonca aj trestné vo všeobecnosti, podľa článku 235. Faktom je, že zubári, samozrejme, nemajú právo venovať sa anestéziológii.

Petrohradský výskum
ústav neodkladnej starostlivosti pomenovaný po prof. I.I. Dzhanelidze

CHARAKTERISTICKÉ LEKÁRSKE CHYBY
PRI LIEČBE ŤAŽKEJ AKÚTNEJ PANKREATITÍDY

(príručka pre lekárov)

Časť 1. Typické chyby a ich klasifikácia.

Petrohrad, 2005

ÚVOD

Táto príručka pre lekárov je venovaná problému, o ktorom sa málo a neochotne píše. Napriek tomu si téma, o ktorej sa chystáme uvažovať, zaslúži najbližšiu odbornú pozornosť a dôkladnú analýzu. Máme na mysli typické chyby v liečbe a diagnostike ťažkej akútnej pankreatitídy.

Predtým, ako pristúpime k materiálom navrhovanej príručky, mali by sme, ak je to možné, stručne poskytnúť študentovi lekára modernú definíciu lekárskej chyby, ktorá je nevyhnutným tieňom klinickej praxe.

Neúspešné alebo škodlivé pôsobenie lekára už v staroveku mohlo viesť k vylúčeniu z lekárskej komunity (931 n. l.) a k odňatiu osvedčenia o práve liečiť (Az-Zahrawi, 1983; citované podľa Shaposhnikov AV, 1998) .
Ale aj v našej dobe zostávajú chyby v lekárskej praxi stále objektívnym faktorom vedúcim k nepriaznivým následkom pre pacienta aj lekára.
Lekárske chyby nie sú v žiadnom prípade nezvyčajné.

Podľa ruskej tlače zomiera ročne 190 000 pacientov na lekárske chyby v amerických nemocniciach ["Veda a život. 2005 č. 5 s. 100.]. USA sa však zdráhajú venovať pozornosť tomuto problému.

Čím je choroba závažnejšia a čím je menej študovaná, tým častejšie sú povolené odchýlky od rôznych algoritmov, odporúčaní založených na dôkazoch, noriem a pokynov, čo je vždy spojené s možnosťou nebezpečných chýb v diagnostike a liečbe.
Literatúra o zanedbaní lekárskej starostlivosti je pomerne vzácna. Lekári zriedka a neochotne píšu o vlastných chybách.

Táto príručka je určená predovšetkým primárom chirurgických oddelení, popredným chirurgom nemocníc, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom s ťažkou akútnou pankreatitídou, ako aj metodológom a študentom: klinickým rezidentom, postgraduálnym študentom a stážistom.

Vráťme sa k téme medicínskych omylov, ktorú doplníme niekoľkými prípadmi z praxe liečby pankreatickej nekrózy, ktorá je bohatá na príklady početných ťažkých, niekedy neliečiteľných komplikácií.

Bibliografia problému, ktorý nás zaujíma, je veľmi vzácna. Prakticky neexistujú žiadne publikácie, ktoré by pojednávali o chybách v diagnostike a liečbe ťažkej akútnej pankreatitídy. Nedostatok publikácií, ktoré berú do úvahy typické chyby, je do určitej miery kompenzovaný textami uverejnenými v informačných zdrojoch Medline. Vyhľadávanie správ na diskutovanú tému v zdrojoch týchto vyhľadávačov je vo všeobecnosti neproduktívne a obmedzuje sa na zriedkavé popisy špeciálnych prípadov medicínskych a diagnostických chýb.

Chyby v procese diagnostiky a liečby sa v rôznych zdrojoch nazývajú odlišne: lekárske, lekárske, liečebné a diagnostické.

Definície lekárskej chyby

Tu je niekoľko rôznych definícií lekárskej a/alebo lekárskej chyby.

„Zdravotná chyba“ je definovaná ako konanie alebo nečinnosť fyzických alebo právnických osôb v procesoch organizovania, poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti pacientovi, ktorá prispela alebo mohla prispieť k narušeniu implementácie zdravotníckych technológií, zvýšeniu alebo nezníženiu riziko progresie ochorenia pacienta, ako aj riziko nového patologického procesu. Neoptimálne využitie zdrojov zdravotnej starostlivosti sa tiež označuje ako „medicínska chyba“ (Komorovskiy Yu.T., 1976).

Definícia „zdravotnej chyby“ je obsahovo blízka pojmu „zdravotná chyba“, ale je od neho trochu odlišná.

„Lekárska chyba“ je definovaná ako odvrátiteľný, objektívne nesprávny čin (alebo nečinnosť) lekára, ktorý prispel alebo mohol prispieť k narušeniu medicínskych technológií, zvýšil alebo neznížil riziko progresie existujúceho ochorenia pacienta, možnosť nový patologický proces, ako aj neoptimálne využívanie zdrojov zdravotnej starostlivosti a v konečnom dôsledku vedú k nespokojnosti spotrebiteľov v zdravotníctve“.

Väčšina uvedených definícií bola prevzatá z oficiálnej stránky Územného fondu povinného zdravotného poistenia, ktorý zverejnil „Nariadenia o postupe pri vykonávaní mimorezortnej kontroly objemu zdravotnej starostlivosti a skúmaní jej kvality v Petrohrade“ zo dňa 26. mája 2004.
V modernej, najmä zahraničnej literatúre sa indikátor kvality lekárskej starostlivosti používa ako integrujúci.

„Zdravotná pomoc“ je definovaná ako súbor opatrení vrátane zdravotníckych služieb, organizačných, technických a hygienických a protiepidemických opatrení, poskytovania liekov a pod.), zameraných na uspokojovanie potrieb obyvateľstva pri udržiavaní a obnove zdravia.

Liečebné a diagnostické chyby sú objektívnym faktorom, ktorý zhoršuje výsledky liečby. Sú to negatívne javy, ktoré prispievajú k predlžovaniu dĺžky pobytu pacientov v nemocniciach, znižovaniu kvality lekárskej starostlivosti, zvyšovaniu výskytu komplikácií a zvyšovaniu finančných nákladov zdravotníckych zariadení.

V snahe obmedziť terapeutické a diagnostické chyby boli v Rusku a v zahraničí vyvinuté príkazy, „protokoly“, odporúčania založené na dôkazoch, terapeutické a diagnostické algoritmy a napokon aj štandardy, ktoré sú určené na zníženie frekvencie a nebezpečenstva terapeutických a diagnostické chyby, ktorých sa dopustili prednemocniční a nemocniční lekári.štádiá záchrannej služby.

Na základe usmerňovacích dokumentov vypracovaných takými organizáciami, ako je Britská gastroenterologická spoločnosť a Medzinárodná pankreatická asociácia, lekári z rôznych krajín vykonávajú „audit“ týchto dokumentov, pričom porovnávajú výsledky skutočnej praxe so štandardmi uverejnenými v týchto usmerňovacích dokumentoch.

V Severozápadnom federálnom okruhu Ruskej federácie je takýmto dokumentom dokument „Akútna pankreatitída (Protokoly diagnostiky liečby) ICD-10-K85“ [Prvýkrát bol u nás po prvý raz vydaný dokument upravujúci rozsah a správny rozsah diagnostických a terapeutických opatrení vo forme príkazu č. 377 Hlavného odboru zdravotníctva Výkonného výboru mesta Leningrad rady 14. júla 1988. Zmeny v skladbe správnych liečebných a diagnostických opatrení na prelome 20. a 21. storočia sa premietajú do protokolov pre diagnostiku a liečbu. Akútna pankreatitída. Petrohrad, 2004], schválený Asociáciou chirurgov Severozápadnej Ruskej federácie dňa 12.3.2004.

Tento dokument umožňuje posúdiť kvalitu diagnostiky a liečby akútnej pankreatitídy, ako aj kvalifikovať chyby za účelom ich odstránenia a zvýšenia spokojnosti spotrebiteľov s kvalitou lekárskej starostlivosti.

Na konci XX a na začiatku XXI storočia. objavili sa nové teoretické koncepty, nové metódy diagnostiky a liečby, spojené aj s rizikom vzniku dovtedy neznámych nebezpečenstiev, chýb a komplikácií.

Krakovský N.I. a Gritsman Yu.Ya. (1967) označuje chirurgické chyby všetky činnosti chirurga, ktoré nevedomky spôsobili alebo mohli spôsobiť poškodenie pacienta.

Zahraniční autori definujú medicínske omyly rôznymi pojmami: „lekárska chyba“, „la faut contre la science et technology medical“, „der arztliche Kunstfehler“, „l“ errore medico, „hazard“, „neúmyselná diagnóza“, „iatrogénia“ a podobne.

Komorovský Yu.T. (1976) navrhli originálnu, prepracovanú, ale príliš podrobnú klasifikáciu medicínskych chýb. Tento autor rozlišuje typy, štádiá, príčiny, následky a kategórie chýb. Administratívna stránka pochybenia lekárov siaha podľa Komarovského od „klamu“ a „nehody“ až po „priestupok“ či „zločin“.

Táto vyčerpávajúco úplná a v dôsledku toho príliš komplikovaná klasifikácia zahŕňa všetky v súčasnosti mysliteľné typy, štádiá, príčiny, následky a kategórie medicínskych chýb.

Komorovský Yu.T. (1976) rozlišuje diagnostické, terapeutické a organizačné chyby, ktorých sa možno dopustiť na rôznych stupňoch neodkladnej lekárskej starostlivosti (na klinike, doma, v ambulancii, na pohotovosti, na príjmovom oddelení nemocnice, v procese vyšetrenie, diagnostika, stanovenie indikácií konkrétnej liečebnej metódy vo všetkých štádiách ústavnej liečby (chirurgickej alebo konzervatívnej), a to v predoperačnom aj pooperačnom období.

Ako z tohto „rubrikátora“ medicínskych chýb vyplýva, môžu mať úplne iné následky (zdravotné aj administratívne) ako pre pacienta, tak aj pre lekára, ktorý ich urobil.

Dodatočná zložitosť opisu "charakteristických lekárskych chýb" môže byť spôsobená charakteristikami patológie, stupňom jej zložitosti a znalostí atď.

Klasifikácia lekárskych chýb (podľa Komarovského Yu.T., 1976)

1. Druhy lekárskych chýb

1.1. Diagnostika: na choroby a komplikácie; kvalita a formulácia diagnóz; rozdiel medzi počiatočnou a konečnou diagnózou.

1.2. Terapeutické: všeobecné, taktické, technické.

1.3. Organizačné: administratívne, dokumentačné, deontologické.

2. Etapy medicínskych chýb

2.1. Prednemocničné: doma, v ambulancii, na pohotovostnej stanici.

2.2. Stacionárne: predoperačné, operačné, pooperačné.

2.3. Post-stacionárne: adaptačné, rekonvalescentné, rehabilitačné.

3. Príčiny medicínskych chýb

3.1. Subjektívne: morálne a fyzické nedostatky lekára; nedostatočná odborná príprava; nedostatočný zber a analýza informácií.

3.2. Cieľ: nepriaznivé vlastnosti pacienta a choroby; nepriaznivé vonkajšie prostredie; nedokonalosť lekárskej vedy a techniky.

4. Dôsledky lekárskych chýb

4.1. Nezávažné: dočasné postihnutie; zbytočná hospitalizácia;

4.2. Zbytočné lekárske ošetrenie, invalidita, smrť.

1.1. Typy diagnostických chýb

1.1.1. Na choroby a komplikácie: o základných, konkurenčných a kombinovaných chorobách; na sprievodné a základné ochorenia; o komplikáciách chorôb a liečbe.

1.1.2. Podľa kvality a formulácie diagnóz: neidentifikovaný(nedostatok diagnózy v prítomnosti ochorenia); falošný(prítomnosť diagnózy pri absencii choroby); nesprávne (nesúlad v prítomnosti inej choroby); chybný(neexistuje žiadna zaujímavá choroba); zobrazené(požadovaná choroba nie je pomenovaná); predčasne (neskoro, po lehote splatnosti); neúplné(potrebné zložky diagnózy nie sú vymenované); nepresné(zlé znenie a úprava); nedomyslený(neúspešná interpretácia a usporiadanie komponentov diagnózy.

1.1.3. Podľa nesúladu medzi počiatočnými a konečnými diagnózami v štádiách pozorovania: mimonemocničné a klinické diagnózy; predoperačné a pooperačné, klinické a patoanatomické diagnózy.

1.2. Druhy lekárskych chýb

1.2.1. generál: neindikovaná, nesprávna, nedostatočná, nadmerná, oneskorená liečba; nesprávna a predčasná korekcia metabolizmu (rovnováha voda-soľ, acidobázická rovnováha, metabolizmus sacharidov, bielkovín a vitamínov); nesprávny a včasný výber a dávkovanie liekov, fyzioterapeutických postupov a radiačnej terapie; vymenovanie nekompatibilných kombinácií a chybné užívanie liekov, nesprávna diétna výživa.

1.2.2. Taktické: oneskorená a nedostatočná prvá pomoc a resuscitácia, nesprávna preprava, neopodstatnené a včasné indikácie na operáciu; nedostatočná predoperačná príprava, nesprávna voľba anestézie a operačného prístupu, neadekvátna revízia orgánov; nesprávne posúdenie rezervných schopností tela, objem a spôsob operácie, postupnosť jej hlavných etáp, nedostatočná drenáž rany a pod.

1.2.3. Technická: chýbajúca asepsa a antisepsa (napríklad zlé spracovanie operačného poľa, dodatočná infekcia), slabá dekompresia stagnujúceho obsahu dutých orgánov, tvorba medzier, uzavretých a polouzavretých priestorov, zlá hemostáza, zlyhanie ligatúr a stehov, náhodné ponechanie cudzích teliesok v rane, neúspešné umiestnenie, kompresia a zlá fixácia tampónov a drénov a pod.

1.3. Typy organizačných chýb

1.3.1. Administratívne chyby sú rovnako rôznorodé, od iracionálneho plánovania nemocníc až po nedostatočnú kontrolu kvality a efektívnosti lekárskej práce.

1.3.2. Dokumentácia: z nesprávneho vyhotovenia protokolov o prevádzke dokumentácie, certifikátov, výpisov z anamnézy, práceneschopnosti; nedostatky a medzery v dizajne ambulantných kariet, anamnézy, operačného denníka; chybné registračné denníky a pod.

1.3.3. Deontologické spôsobené nesprávnymi vzťahmi s pacientmi; zlý kontakt so svojimi príbuznými atď.

2. Subjektívne príčiny medicínskych chýb

Tu môžeme spomenúť rozsiahly zoznam nedostatkov lekára od morálnych a fyzických až po nedostatočnú odbornú spôsobilosť.

3. Typické chyby v procese diagnostiky a liečby ťažkej akútnej pankreatitídy

Predmetom tejto príručky je analýza najtypickejších chýb v procese diagnostiky a liečby pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou.

3.1. Objektívne príčiny diagnostických chýb

3.1.1. Nepriaznivé vlastnosti pacienta a choroby: staroba, pokles alebo strata vedomia, náhle vzrušenie, extrémne ťažké alebo terminálne stavy, duševná menejcennosť; simulácia alebo disimulácia zo strany pacienta a podceňovanie (anosognózia) alebo hyperbolizácia (zhoršenie) závažnosti ochorenia pacientom. , Diagnostické chyby prispievajú k stavu intoxikácie drogami alebo alkoholom, stareckej demencie, duševných chorôb, ťažkej obezity, zmenenej reaktivity organizmu, drogovej idiosynkrázie a alergií; zriedkavosť ochorenia, asymptomatická a atypická povaha jeho priebehu, skoré a neskoré štádiá patologického procesu, ako aj súvisiace symptómy pozadia a sprievodných ochorení, ako aj rôzne komplikácie.

3.1.2. Nepriaznivé prostredie: slabé osvetlenie, kúrenie, vetranie, nedostatok potrebného vybavenia, nástrojov, liekov, činidiel, obväzov; neuspokojivá práca laboratória, nedostatok konzultantov, prostriedkov komunikácie a dopravy; absencia, nepresnosť a nesprávnosť informácií zo strany zdravotníckeho personálu a príbuzných pacienta; nedostatočné a nesprávne dokumentačné údaje, krátkodobý kontakt s pacientom.

3.1.3. Nedokonalosť lekárskej vedy a techniky: nejasná etiológia a patogenéza ochorenia; nedostatok spoľahlivých metód včasnej diagnostiky; nedostatočná účinnosť dostupných liečebných postupov; obmedzené možnosti diagnostického a medicínskeho vybavenia.

Všetky zistené diagnózy musia byť sprevádzané dátumom ich zistenia. Analýzy by sa mali sledovať v dynamike s identifikáciou trendov v priebehu patologického procesu.

Analýza chýb liečby zahŕňa posúdenie individuálnej platnosti indikácií pre určité terapeutické alebo inštrumentálne diagnostické opatrenia, ako aj ich aktuálnosť. Aby sa predišlo chybám pri chirurgickej liečbe, má veľký význam riadne vykonanie predoperačného záveru(epikríza), ktorý obsahuje tieto informácie:

1. Motivovaná diagnóza;

2. Charakteristiky pacienta a choroby;

3. Prevádzkový prístup a plánovaná prevádzka;

4. Metódy a prostriedky anestézie;

5. Informovaný súhlas pacienta alebo jeho splnomocnencov s operáciou alebo iným prístrojovým zákrokom zapísaný v anamnéze a podpísaný pacientom, ošetrujúcim lekárom, prednostom chirurgického oddelenia alebo prednostom kliniky s uvedením dátumu a hodina.

6. Diskusia o najťažších pacientoch na ranných konferenciách, pravidelných obchôdzkach hlavného chirurga a primára oddelenia. Klinické prehľady pacientov naplánovaných na operáciu atď.

7. Pacient s akútnym chirurgickým ochorením brušných orgánov sa pri zistení indikácií na urgentný chirurgický výkon určite musí podrobiť riadnej predoperačnej príprave, ktorej zloženie, objem a trvanie závisí od konkrétnych okolností. Pri ochoreniach, ako je ťažká akútna pankreatitída alebo peritonitída, by mali byť diagnostické opatrenia súčasne sprevádzané predoperačnou prípravou, čo je obzvlášť dôležité pri liečbe pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou.

8. Musia sa brať do úvahy etické, deontologické, epistemologické a psychologické aspekty medicínskych chýb.

9. Niektoré chyby sú spôsobené nedokonalosťou vedeckých poznatkov, čo je obzvlášť dôležité pri takých zložitých viaczložkových patologických procesoch, ako je napríklad skorá ťažká akútna pankreatitída, sprevádzaná rôznymi systémovými a lokálnymi zmenami v organizme. Prvým a rozhodujúcim kritériom pre správnosť alebo chybnosť odborného konania lekára je jeho dodržiavanie alebo porušenie noriem modernej lekárskej vedy, pevne stanovených, všeobecne uznávaných vedeckých faktov, pravidiel a odporúčaní vychádzajúcich zo špecializovaných inštitúcií, ktoré majú bohaté skúsenosti núdzová chirurgická patológia.

V súčasnosti majú chirurgovia prístup k oveľa väčšiemu množstvu informácií dôležitých pre úspešnú liečbu akútnych chirurgických ochorení všeobecne a akútnej pankreatitídy zvlášť.

Vzhľadom na dôležitosť dôkladnej, presnej a zároveň šetriacej intraoperačnej diagnostiky pri ťažkej akútnej pankreatitíde treba tejto problematike venovať osobitnú pozornosť.

3.1.4. Možné chyby v intraoperačnej diagnostike patologických zmien u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou

Intraoperačné vyšetrenie pri laparotómii alebo laparoskopii pri rôznych formách „akútneho brucha“ je najdôležitejším krokom k ich rozpoznaniu, a to aj napriek použitiu ultrazvuku, počítačovej tomografie a endoskopických diagnostických metód. Iba to môže poskytnúť presnú predstavu o patologickom procese vo všetkých jeho prejavoch. V najkomplexnejšej patológii, ktorá v dôsledku rozmanitosti variantov a prevalencie lézie zahŕňa akútnu deštruktívnu pankreatitídu, sa význam intraoperačnej diagnostiky nesmierne zvyšuje. Pri žiadnom inom akútnom chirurgickom ochorení nie je adekvátnosť chirurgického manažmentu a výsledok tak silne závislý od kvality peroperačnej revízie. Úplná diagnóza počas operácie vyžaduje, aby chirurg starostlivo identifikoval morfologické znaky ochorenia vo všetkých anatomických formáciách, ako aj adekvátne interpretoval údaje. Tieto aspekty intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde sú spojené s ďalšími ťažkosťami v dôsledku:

• anatomické znaky umiestnenia pankreasu v retroperitoneálnom priestore;
• viaczložkový charakter patologického procesu;
• rôzne typy nekrózy tkaniva;
• variabilita morfologických príznakov akútnej pankreatitídy;
• závislosť objemu revízie od charakteru zmien v pankrease.

3.2. Intraoperačná diagnostika formy, prevalencie a komplikácií ťažkej akútnej pankreatitídy

3.2.1. Úlohy a postupnosť prieskumu

Úlohou intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde je objasniť morfologické a klinické formy a prevalenciu ochorenia s cieľom zvoliť adekvátnu techniku ​​a rozsah operácie. V prípade akútnej pankreatitídy je takéto rozhodovanie obzvlášť zodpovedné a ťažké. Na rozdiel od iných foriem "akútneho brucha", v nekomplikovaných prípadoch charakterizovaných poškodením príslušného orgánu, s deštruktívnou pankreatitídou, sú výrazné patologické zmeny zaznamenané aj v retroperitoneálnom tkanive, omentálnom vaku, pobrušnici, väčších a menších omentoch a v iných anatomických formáciách. Hlavnými potenciálnymi objektmi chirurgických zákrokov sú spravidla také zložky lokálnych patologických reakcií, ako je parapankreatitída, parakolitída a paranefritída, peritonitída a omentoburzitída, omentitída, ligamentitída v kombinácii so sprievodnou akútnou patológiou žlčových ciest. Ak pri akútnej apendicitíde diagnóza jednoznačne určuje povahu operácie, potom pri akútnej pankreatitíde sú potrebné ďalšie informácie o závažnosti všetkých zložiek patologického procesu na vyriešenie otázky techniky operácie a jej objemu. Preto by intraoperačné vyšetrenie brušnej dutiny pri akútnej pankreatitíde malo zahŕňať vyšetrenie všetkých vyššie uvedených útvarov a zistené zložky lokálnych patologických reakcií podliehajú podrobnému a presnému odrazu v pooperačnej diagnostike.

Východiskovým bodom intraoperačnej revízie je predoperačná diagnóza, ktorá musí byť potvrdená alebo zamietnutá s identifikáciou alebo vylúčením inej patológie. Ak sa predoperačná diagnóza nepotvrdí alebo zistené lokálne zmeny nezodpovedajú klinickému a laboratórnemu obrazu ochorenia, je potrebná systematická revízia dutiny brušnej (napríklad v smere hodinových ručičiek) so sprievodným vyšetrením subdiafragmatických priestorov, retroperitoneálnych tkaniva, črevných kľučiek a malej panvy.

Ak sa však zistí flegmonózny alebo gangrenózny zápalový proces, perforácia dutého orgánu, fibrinózna alebo purulentná peritonitída, ďalšia revízia sa zastaví, aby sa zabránilo šíreniu infekcie v brušnej dutine. Napríklad, ak sa zistí gangrenózna cholecystitída a serózno-fibrinózny exsudát s vysokou aktivitou amylázy v subhepatálnom priestore, je potrebné diagnostikovať „akútnu cholecystopankreatitídu“ a zdržať sa ďalšej revízie brušnej dutiny a omentálneho vaku.

V skutočnosti retroperitoneálne umiestnenie pankreasu značne komplikuje jeho vyšetrenie počas operácie. Jeho možnosti sú obmedzené aj extrémnou citlivosťou pankreasu na operačnú traumu a na poruchy prekrvenia. Na vyšetrenie skutočného tkaniva pankreasu je potrebné vykonať ďalšie techniky na prístup a obnaženie parenchýmu, ktorý by nemal byť zbytočne traumatický, predlžovať trvanie a riziko operácie. Množstvo potrebnej a opodstatnenej intraoperačnej revízie pankreasu a okolitých štruktúr závisí od stupňa ich zapojenia do patologického procesu, jeho formy a štádia.

Široká chirurgická expozícia pankreasu je v niektorých prípadoch nevyhnutným predpokladom v boji o život pacienta s deštruktívnou pankreatitídou a niekedy nepriaznivo ovplyvňuje ďalší priebeh ochorenia a vytvára podmienky pre exogénnu infekciu patologického zamerania. Pri absencii údajov naznačujúcich vysokú pravdepodobnosť rozsiahlej pankreatickej a retroperitoneálnej deštrukcie nie je mobilizácia pankreasu opodstatnená. Navyše to nemožno odôvodniť len potrebou preskúmať tento orgán.

Vzhľadom na úzke anatomické a fyziologické vzťahy medzi pankreasom a orgánmi žlčového systému by dôkladné vyšetrenie žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest malo byť povinným krokom v intraoperačnej diagnostike akútnej pankreatitídy.

Pre výber objektu, metód a objemu chirurgického zákroku pri intraoperačnom vyšetrení je teda potrebné dôsledne riešiť nasledovné úlohy:

• vylúčiť iné formy "akútneho brucha";
• identifikovať charakteristické morfologické príznaky akútnej pankreatitídy;
• určiť formu poškodenia pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva;
• stanoviť prevalenciu lézií pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva;
• zhodnotiť farbu, objem, miesta nahromadenia peritoneálneho pankreatogénneho exsudátu;
• posúdiť poškodenie pankreatitídy iných orgánov a tkanív;
• podrobiť orgány biliárneho systému jemnej revízii.

3.2.2. Možné chyby v intraoperačnej diagnostike závažnej akútnej pankreatitídy

Stav pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva, ktoré ho bezprostredne obklopuje, je možné vyšetriť cez malé omentum, gastrokolické väzivo a koreň mezentéria priečneho tračníka.

Najmenej traumatické je približné hodnotenie stavu pankreasu vyšetrením a palpáciou tkanív v „koreňoch“ mezentéria priečneho hrubého čreva. Parapankreatické tkanivo k nemu priamo prilieha pozdĺž prednej plochy hlavy, spodného okraja tela a chvosta. Z úsekov pankreasu je najprístupnejšia na vyšetrenie cez mezokolón hlava. Pri ťažkej akútnej pankreatitíde môže intraoperačná revízia mezenterického koreňa viesť k jeho perforácii v dôsledku infikovanej parapankreatickej nekrózy, ktorá je technická chyba. Vytvorenie okna v mezentériu za účelom obnaženia a revízie pankreasu je technická chyba pri intraoperačnej revízii.

Najlepšie podmienky na intraoperačnú revíziu poskytuje prístup k omentálnemu vaku cez okienko v gastrokolickom ligamente, ktoré sa vypreparuje medzi svorkami a bezpečne zašije. Vlákna prerezaného gastrokolického väzu by nemali byť krátke - inak ich podviazanie môže viesť k nekróze steny Coli transversi, čo je technická chyba, ktorá je spojená s vývojom fistuly priečneho hrubého čreva. Po disekcii lig. gastrocolicum na dne vypchávacieho vaku možno prehmatať a za priaznivých podmienok pozorovať časť pankreasu od mediálnej zóny hlavy po chvost. Široké odhalenie rany umožní vizuálnu kontrolu chvosta. Väčšina predného povrchu hlavy pankreasu, pokrytá koreňom mesocoli, nie je priamo viditeľná. Až po rozrezaní jeho horného listu a znížení pečeňového uhla hrubého čreva sa odkryje skrytá časť hlavy. Dorzálny povrch pankreasu by sa mal považovať za prakticky nedostupný pre kontrolu a nemali by sa robiť žiadne pokusy o jeho mobilizáciu, s výnimkou okolností vyššej moci (napríklad krvácanie z horných alebo dolných mezenterických a portálnych žíl). Poškodenie veľkých žilových kmeňov, ktoré tvoria portálnu žilu za isthmom pankreasu, je hrubá technická chyba, čo zvyčajne vedie ku krvácaniu, hemoragickému šoku a smrti v bezprostrednom pooperačnom období.

Spodné plochy tela a chvosta sa vyšetrujú po disekcii parietálneho peritonea pozdĺž ich spodného okraja. Ešte raz zdôrazňujeme, že takéto techniky sú opodstatnené u veľmi malého kontingentu pacientov trpiacich najťažšími a najkomplikovanejšími formami deštruktívnej pankreatitídy a ich použitie bez dostatočného zdôvodnenia je neprijateľné.

V 80-90 rokoch. minulého storočia boli „certifikátom úspechov“ v chirurgii pankreasu medzisúčtové resekcie tohto orgánu s cieľom znížiť intoxikáciu, čo sa dosiahlo likvidáciou masívnych ložísk pankreatickej nekrózy. Táto ochromujúca taktika neznížila úmrtnosť a v súčasnosti sa o nej uvažuje hrubá taktická chyba pri chirurgickej liečbe nekrózy pankreasu.

Počas operácie ťažkej akútnej pankreatitídy, intraoperačná diagnostická chyba, v dôsledku čoho má chirurg prehnanú predstavu o závažnosti morfologických zmien v pankrease. Táto chyba je spojená s málo známymi účinkami „svetelného filtra“ a „klamnej záclony“, ktoré prvýkrát popísali výskumníci z Rumunska (Leger L., Chiche B. a Louvel A.) v roku 1981. Títo autori poznamenali, že v patoanatomickej štúdii nimi resekovaných pankreatických preparátov sa ukázalo, že prevalencia a hĺbka nekrózy sú výrazne menšie, ako chirurg očakával.

Príčina intraoperačná diagnostika Chybou bol odraz svetla z pankreatického parenchýmu prenikajúceho cez vrstvu hemoragického exsudátu a vytvárajúceho „efekt svetelného filtra“.

Ďalší chybný úsudok o objeme hemoragickej nekrózy pankreasu vznikol v dôsledku skutočnosti, že lymfa prúdiaca z pankreasu sa hromadí v povrchových lymfatických plexusoch, kde v dôsledku výrazne vyššej koncentrácie histopatogénnych látok vzniká pomerne tenká vrstva vzniká mŕtvy čierny parenchým. Zároveň autori, ktorí tento jav opísali počas operácie, považovali stupeň poškodenia pankreatického parenchýmu za „totálnu hemoragickú nekrózu. Až pri pitve alebo vyšetrení resekovaného preparátu sa ukázalo, že pod 5-7mm vrstvou bridlicovo-čierneho nekrotického parenchýmu sa nachádza svetložlté tkanivo mierne zmeneného pankreasu. To nám umožňuje kvalifikovať údaje z intraoperačnej štúdie ako diagnostická chyba v intraoperačnej diagnostike.

Predtým praktizované otvorenie predného pobrušnice umožňovalo odvod exsudátu, čo vyvolávalo mylný dojem o povahe pankreatickej lézie. Nedostatočná informovanosť operátora môže viesť k predpokladu rozvoja „totálnej“ nekrózy pankreasu, pretože. vrstva hnedého výpotku v prednom subkapsulárnom tkanive a následné sfarbenie tukového tkaniva z červenej na hnedú a čiernu vyvoláva mylný dojem „totálnej hemoragickej nekrózy“. V súčasnosti sa neodporúča skoré otváranie bunkového tkaniva pozdĺž spodného obrysu pankreasu, pretože. prispieva k zbytočnej traume a otvára bránu širšie pre prienik patogénnej črevnej flóry do nej.

Z moderného hľadiska nie je digitálna alebo inštrumentálna revízia omentálneho vaku pred rozvojom nafúknutej parapankreatickej nekrózy indikovaná a je považovaná za chybnú.

Patologické zmeny v rôznych častiach pankreasu sa nemusia zhodovať. Preto, aby sa stanovila správna prevádzková diagnóza, ak je to mimoriadne potrebné, mala by sa vyšetriť hlava, telo a chvost tohto orgánu. Zdrojom sú uvedené morfologické javy falošný predpoklady o „totálnej“ alebo subtotálnej pankreatickej nekróze, zatiaľ čo v skutočnosti pod vrstvou nekrotického peritonea a predného subkapsulárneho tkaniva môže byť poškodenie pankreasu oveľa menej desivé, ako sa často mylne predpokladá.

Za technické chyby intraoperačnej diagnostiky považujeme aj povrchové a hrubé intraoperačné vyšetrenie pankreasu.

3.2.3. Diagnostické chyby pri ťažkej akútnej pankreatitíde

Analýza anamnéz tých, ktorí zomreli na akútnu pankreatitídu, ukázala, že rôzne medicínske chyby majú významný vplyv na priebeh a výsledok tohto ochorenia. Boli zaznamenané u 93,5 % mŕtvych a v 26 % prípadov bol ich význam pri nástupe smrti pacienta veľmi vysoký. Odstránenie iba najhrubších chýb by znížilo úmrtnosť na túto chorobu.

Analýza anamnéz pacientov trpiacich ťažkou akútnou pankreatitídou ukázala, že v niektorých prípadoch môže byť toto ochorenie nediagnostikované alebo nesprávne interpretované, pričom prebieha nepoznané pod „klinickými maskami“ rôznych ochorení, brušných aj mimobrušných.

Klinické príznaky nekrotizujúcej pankreatitídy sú často atypické.
Zistili sme, že niektoré formy akútnej pankreatitídy sú celkom typické pre „klinické masky“ iných foriem akútnych zápalových ochorení brušných orgánov.

V tomto vydaní, venovanom rôznym možnostiam a nuansám klinického obrazu akútnej pankreatitídy, sme považovali za vhodné zahrnúť aj rozbor takýchto prípadov. Podobnú štúdiu pri akútnej apendicitíde uskutočnil I. L. Rotkov (1988). V materiáloch tohto autora boli analyzované „klinické masky“ akútnej apendicitídy, ktorá prebiehala „pod vlajkou“ iných foriem ACCOPD, vrátane akútnej pankreatitídy. Podobné porovnania pri akútnej pankreatitíde sa predtým neuskutočnili.

Pri prezeraní anamnéz mŕtvych v nešpecializovaných chirurgických nemocniciach sme sa presvedčili, že niektoré fázy vývoja a formy ťažkej akútnej, spravidla deštruktívnej pankreatitídy, sú charakterizované špecifickými klinickými „maskami“.

Analyzovali sme nami vytvorené materiály kartotéky letálnych výsledkov ťažkej akútnej pankreatitídy, pri ktorej sme identifikovali 581 prípadov, ktorých symptómy majú určitú topografickú a orgánovú špecifickosť, čo je 64,6 % zo všetkých študovaných letálnych výsledky. Okrem toho boli často zaznamenané striedajúce sa sekvencie rôznych klinických obrazov, ktoré by sa mohli právom nazývať Divadlo klinických masiek nekrózy pankreasu... Toto nie je prázdna hra so slovami, pretože. polymorfizmus klinických prejavov nekrózy pankreasu je skutočne plný diagnostických chýb, a preto vedie k zvýšeniu počtu úmrtí.

Často boli zistené aj kombinácie variantov „atypických“ symptómov.

Lekárska chyba môže pre pacienta prejsť bez stopy alebo môže viesť k tragickým následkom. Ale zďaleka nie vždy je príčinou chyby nekompetentnosť lekára alebo jeho neochota pracovať. Niekedy sú veci oveľa ťažšie. Prečítajte si viac o príčinách lekárskych chýb v článku.
V poslednom čase sa v médiách čoraz častejšie skloňuje téma medicínskych omylov. Tieto slová často skrývajú skutočné zločiny. Napríklad nedávno sme v jednom z televíznych programov hovorili o opitom lekárovi. Ale tu nie je o čom diskutovať. Ide o úmyselný trestný čin a je predmetom trestného stíhania. Je lepšie hovoriť o skutočných lekárskych chybách, ktoré sa stali náhodou.

Príčiny lekárskych chýb

Príčin lekárskych chýb je veľa, najčastejšou z nich je nesprávna diagnóza. Do druhej skupiny patria chyby v taktike liečby. Úzko súvisia s chybami prvej skupiny. Nesprávna diagnóza znamená nesprávnu liečbu. Treťou skupinou sú organizačné chyby. Najmarkantnejším príkladom je likvidácia pediatrickej služby presadzovaná exministrom zdravotníctva Ruskej federácie Michailom Zurabovom a plošné zavádzanie všeobecných lekárov. A napokon štvrtá skupina – deontologické chyby, teda chyby v správaní lekára.

Teraz o objektívnych dôvodoch, ktoré vedú k lekárskym chybám. Jednou z nich je vznik nových, dovtedy neznámych chorôb, akými sú napríklad AIDS alebo malígny zápal pľúc. Prirodzene, lekári budú robiť chyby! Diagnóza je vo všeobecnosti ťažká. Ovplyvnené sú obmedzené a nepresné lekárske znalosti.

Rozpoznať chorobu môže byť ťažké, pretože môže prebiehať atypicky, vôbec nie tak, ako je to opísané v učebniciach. Navyše sa stáva, že rovnaké ochorenie sa u dvoch pacientov prejaví odlišne. A ťažkosti s diagnostikou u malých detí!

Prevencia lekárskych chýb

Lekárskym chybám sa nedá vyhnúť. Je to však možné a malo by sa ich počet znížiť. Ale ako? Hlavným spôsobom je systematická analýza chýb v každom zdravotníckom zariadení. V dobrej ambulancii sa každá, aj tá najmenšia chyba lekára, ktorá nemala následky pre pacienta, vyrieši už na druhý deň. A o závažných pochybeniach sa diskutuje na nemocničnej konferencii s povinnou účasťou študentov. Nezáleží na tom, kto ich povolil – profesor, docent, vedúci katedry alebo službukonajúci lekár. Najhoršie, čo sa môže stať, je, ak lekár zatajil svoju chybu (to sa v medicíne dá ľahko urobiť) a po určitom čase jeho kolega tú istú chybu zopakoval len preto, že nebola včas vyriešená.

Pojem medicínskych chýb, ich klasifikácia.

Ako pri každej inej komplexnej duševnej činnosti, aj v diagnostickom procese sú možné nesprávne hypotézy (a stanovenie diagnózy znamená predloženie hypotéz, ktoré sa v budúcnosti buď potvrdia alebo zamietnu), diagnostické chyby sú možné.

Táto kapitola rozoberie definíciu a podstatu samotného pojmu „lekárske chyby“, uvedie ich klasifikáciu, zváži príčiny medicínskych, najmä diagnostických chýb a ukáže ich význam v priebehu a výsledku chorôb.

Nepriaznivé následky chorôb a úrazov (zhoršenie zdravotného stavu, invalidita, až smrť) sú spôsobené rôznymi príčinami.

Závažnosť samotného ochorenia (zhubné nádory, infarkt myokardu, iné formy akútnej a exacerbácie chronickej ischemickej choroby srdca a mnohé iné) alebo poranenia (nezlučiteľné so životom alebo život ohrozujúcimi poraneniami sprevádzanými ťažkým šokom, krvácaním a inými komplikáciami) treba dať na prvé miesto. , popáleniny významných povrchov tela a pod., otravy rôznymi látkami vrátane liekov, ako aj rôzne extrémne podmienky (mechanická asfyxia, vystavenie extrémnym teplotám, elektrine, vysokým príp. nízky atmosférický tlak) atď.

Oneskorenie pri hľadaní lekárskej pomoci, samoliečba a liečba liečiteľmi, kriminálne potraty tiež často vedú k vážnym následkom na zdraví a živote ľudí.

Určité miesto medzi nepriaznivými následkami chorôb a úrazov zaujímajú následky lekárskych zákrokov, neskorá alebo chybná diagnostika choroby alebo úrazu. Výsledkom môže byť:

1. Nezákonné (trestne stíhateľné) úmyselné konanie zdravotníckych pracovníkov: nezákonné prerušenie tehotenstva, neposkytnutie lekárskej starostlivosti pacientovi, porušenie pravidiel špeciálne vydaných na boj proti epidémiám, nezákonná distribúcia alebo predaj silných alebo omamných látok a niektoré ďalšie.

2. Nezákonné (trestne trestné) neopatrné konanie zdravotníckych pracovníkov, ktoré spôsobilo značnú ujmu na živote alebo zdraví pacienta (nedbalosť v podobe neplnenia alebo nečestného plnenia služobných povinností; závažné následky v dôsledku hrubého porušenia technika diagnostických alebo terapeutických opatrení, nedodržanie pokynov alebo pokynov, napríklad transfúzia krvi inej skupiny z dôvodu porušenia pokynov na určenie krvnej skupiny), keď lekár alebo zdravotnícky záchranár mal potrebné možnosti za správne opatrenia na zabránenie vzniku komplikácií a následkov s nimi spojených.

Trestná zodpovednosť v týchto prípadoch nastáva vtedy, ak medzi konaním (nekonaním) zdravotníckeho pracovníka a závažnými následkami, ktoré nastali, vznikne priama príčinná súvislosť.

3. Lekárske chyby.

4. Úrazy v lekárskej praxi. Žiadna osoba, ani pri najsvedomitejšom plnení svojich povinností, v akejkoľvek profesii a špecializácii, nie je oslobodená od chybných činov a úsudkov.

To uznal V. I. Lenin, ktorý napísal:

„Inteligent nie je ten, kto nerobí chyby. Takíto ľudia neexistujú a nemôžu existovať. Chytrý je ten, kto robí chyby, ktoré nie sú príliš výrazné a vie ich ľahko a rýchlo opraviť. (V. I. Lenin – Detská choroba „ľavičiarstva“ v komunizme. Súborné diela, vyd. 4, zv. 31, L., Politizdat, 1952, s. 19.)

Ale chyby lekára v jeho diagnostickej a terapeutickej práci (a preventívnej, ak ide o sanitára) sa výrazne líšia od chýb zástupcu akejkoľvek inej špecializácie. Predpokladajme, že architekt alebo staviteľ urobil chybu pri navrhovaní alebo stavbe domu. Ich chybu, aj keď závažnú, možno vyčísliť v rubľoch a stratu možno tak či onak pokryť. Ďalšia vec je chyba lekára. Slávny maďarský pôrodník-gynekológ Ignaz Emmelweis (1818–1865) napísal, že so zlým právnikom klient riskuje stratu peňazí alebo slobody a so zlým lekárom pacient o život.

Prirodzene, otázka lekárskych omylov sa týka nielen samotných lekárov, ale všetkých ľudí, celej našej komunity.

Pri analýze medicínskych chýb je potrebné ich definovať. Okamžite treba poznamenať, že právnici vôbec nemajú pojem „zdravotná chyba“, pretože chyba vôbec nie je právnou kategóriou, pretože neobsahuje znaky trestného činu alebo pochybenia, t. j. spoločensky nebezpečných činov vo forme konania alebo nečinnosti, ktoré spôsobili značnú (trestný čin) alebo menšiu (priestupok) ujmu na právom chránených právach a záujmoch fyzickej osoby, najmä na zdraví alebo živote. Tento koncept vyvinuli lekári a treba poznamenať, že v rôznych časoch a rôznymi výskumníkmi bol do tohto konceptu investovaný rôzny obsah.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaná nasledujúca definícia: lekárska chyba je svedomitá chyba lekára v jeho úsudkoch a konaní, ak v ňom nie sú prvky nedbalosti alebo lekárskej nevedomosti.

I. V. Davydovský so spoluautormi (Davydovskij I. V. a kol. Medical errors. Big medical encyklopedia. M., Sov. encyklopedia, 1976, vol. 4, s. 442–444.) dávajú v podstate rovnakú definíciu, ale v trochu odlišnej slová: "... pochybenie lekára pri plnení jeho odborných povinností, ktoré sú výsledkom omylu vo svedomí a neobsahujú corpus delicti ani znaky previnenia."

Hlavným obsahom tohto pojmu je preto omyl (nesprávnosť konania alebo úsudku), ako dôsledok omylu vo svedomí. Ak hovoríme napríklad o diagnostických chybách, znamená to, že lekár, ktorý sa podrobne spýtal a vyšetril pacienta metódami dostupnými za určitých podmienok, sa napriek tomu pomýlil v diagnostike a pomýlil si jednu chorobu s druhou: v prítomnosti príznaky „akútneho brucha“, usúdil, že naznačujú apendicitídu, ale v skutočnosti sa u pacienta rozvinula obličková kolika.

Otázky na zváženie: Sú lekárske chyby nevyhnutné? Aké lekárske chyby sa vyskytujú v lekárskej praxi? Aké sú ich dôvody? Aký je rozdiel medzi lekárskymi chybami a protiprávnym konaním lekára (trestné činy a priestupky)? Aká je zodpovednosť za lekárske chyby?

Sú lekárske chyby nevyhnutné? Prax ukazuje, že lekárske chyby sa vždy vyskytovali už od staroveku a je nepravdepodobné, že by sa im v dohľadnej budúcnosti dalo vyhnúť.

Dôvodom je, že lekár sa zaoberá tým najzložitejším a najdokonalejším výtvorom prírody – človekom. Veľmi zložité fyziologické a ešte viac patologické procesy, ktoré prebiehajú v ľudskom tele, ešte nie sú úplne študované. Povaha dokonca patologických procesov rovnakého typu z hľadiska klinických prejavov (napríklad zápal pľúc) nie je ani zďaleka jednoznačná; priebeh týchto zmien závisí od mnohých faktorov, tak vnútri tela, ako aj mimo neho.

Diagnostický proces možno porovnať s riešením multifaktoriálneho matematického problému, rovnice s mnohými neznámymi, pričom neexistuje jediný algoritmus na riešenie takéhoto problému. Tvorba a odôvodnenie klinickej diagnózy je založené na znalostiach lekára o etiológii, patogenéze, klinických a patomorfologických prejavoch chorôb a patologických procesov, schopnosti správne interpretovať výsledky laboratórnych a iných štúdií, schopnosti úplne zhromaždiť anamnézu. choroby, ako aj pri zohľadnení individuálnych charakteristík tela pacienta a súvisiacich čŕt.jeho priebeh choroby. K tomu môžeme dodať, že v niektorých prípadoch má lekár málo času (a niekedy aj málo príležitostí) na preštudovanie pacienta a analýzu získaných údajov a musí sa rozhodnúť okamžite. Lekár sa bude musieť sám rozhodnúť, či je diagnostický proces ukončený alebo má pokračovať. Ale v skutočnosti tento proces pokračuje počas celého pozorovania pacienta: lekár neustále hľadá buď potvrdenie svojej hypotézy diagnózy, alebo ju zamietne a predloží novú.

Hippokrates napísal: „Život je krátky, cesta umenia dlhá, príležitosť prchavá, úsudok ťažký. Potreby ľudí nás nútia rozhodnúť sa a konať.“

S rozvojom lekárskej vedy, zdokonaľovaním existujúcich a prejavovaním sa nových objektívnych metód stanovovania a zaznamenávania procesov prebiehajúcich v ľudskom tele za normálnych aj patologických stavov sa počet chýb, najmä diagnostických, znižuje a bude aj naďalej znížiť. Zároveň počet chýb (a ich kvalitu) spôsobených nedostatočnou kvalifikáciou lekára možno znížiť len výrazným zvýšením kvality prípravy lekárov na lekárskych univerzitách, zlepšením organizácie postgraduálnej prípravy lekárov. lekára, a najmä cieľavedomou samostatnou prácou každého lekára na zdokonaľovaní jeho zručností, odborných teoretických vedomostí a praktických zručností. Prirodzene, to druhé bude vo veľkej miere závisieť od osobných a morálnych a etických kvalít lekára, jeho zmyslu pre zodpovednosť za pridelenú prácu.

KAPITOLA II

DIAGNOSTICKÉ MYSLENIE:

O PSYCHOLOGICKEJ PRÍČINY LEKÁRSKYCH CHYB

2.1. Pojem medicínskych chýb, ich klasifikácia.

Objektívne a subjektívne príčiny medicínskych chýb.

Vyššie sa uvažovalo o psychologických základoch komunikácie medzi lekárom a pacientom, od ktorých do značnej miery závisí úspešnosť celej diagnostickej práce lekára.

Ako pri každej inej komplexnej duševnej činnosti, aj v diagnostickom procese sú možné nesprávne hypotézy (a stanovenie diagnózy znamená predloženie hypotéz, ktoré sa v budúcnosti buď potvrdia alebo zamietnu), diagnostické chyby sú možné.

Táto kapitola rozoberie definíciu a podstatu samotného pojmu „lekárske chyby“, uvedie ich klasifikáciu, zváži príčiny medicínskych, najmä diagnostických chýb a ukáže ich význam v priebehu a výsledku chorôb.

Nepriaznivé následky chorôb a úrazov (zhoršenie zdravotného stavu, invalidita, až smrť) sú spôsobené rôznymi príčinami.

Závažnosť samotného ochorenia (zhubné nádory, infarkt myokardu, iné formy akútnej a exacerbácie chronickej ischemickej choroby srdca a mnohé iné) alebo poranenia (nezlučiteľné so životom alebo život ohrozujúcimi poraneniami sprevádzanými ťažkým šokom, krvácaním a inými komplikáciami) treba dať na prvé miesto., popáleniny III– IV stupne významných povrchov tela a pod.), otravy rôznymi látkami vrátane liekov aaj rôzne extrémne podmienky (mechanická asfyxia, vystavenie extrémnym teplotám, elektrine, vysokému alebo nízkemu atmosférickému tlaku) atď.

Oneskorenie pri hľadaní lekárskej pomoci, samoliečba a liečba liečiteľmi, kriminálne potraty tiež často vedú k vážnym následkom na zdraví a živote ľudí.

Určité miesto medzi nepriaznivými následkami chorôb a úrazov zaujímajú následky lekárskych zákrokov, neskorá alebo chybná diagnostika choroby alebo úrazu. Výsledkom môže byť:

1. Nezákonné (trestne stíhateľné) úmyselné konanie zdravotníckych pracovníkov: nezákonné prerušenie tehotenstva, neposkytnutie lekárskej starostlivosti pacientovi, porušenie pravidiel špeciálne vydaných na boj proti epidémiám, nezákonná distribúcia alebo predaj silných alebo omamných látok a niektoré ďalšie.

2. Nezákonné (trestne trestné) neopatrné konanie zdravotníckych pracovníkov, ktoré spôsobilo značnú ujmu na živote alebo zdraví pacienta (nedbalosť v podobe neplnenia alebo nečestného plnenia služobných povinností; závažné následky v dôsledku hrubého porušenia technika diagnostických alebo terapeutických opatrení, nedodržanie pokynov alebo pokynov, napríklad transfúzia krvi inej skupiny z dôvodu porušenia pokynov na určenie krvnej skupiny), keď lekár alebo zdravotnícky záchranár mal potrebné možnosti za správne opatrenia na zabránenie vzniku komplikácií a následkov s nimi spojených.

Trestná zodpovednosť v týchto prípadoch nastáva vtedy, ak medzi konaním (nekonaním) zdravotníckeho pracovníka a závažnými následkami, ktoré nastali, vznikne priama príčinná súvislosť.

3. Lekárske chyby.

4. Úrazy v lekárskej praxi. Ani jeden človek, ani pri najsvedomitejšom plnení svojich povinností, v akejkoľvek profesii a špecializácii, nie je zbavený chybných činov a úsudkov.

To uznal V. I. Lenin, ktorý napísal:

„Inteligentný nie je ten, kto nerobí chyby. Takíto ľudia neexistujú a nemôžu existovať. Chytrý je ten, kto robí chyby, ktoré nie sú príliš výrazné a vie ich ľahko a rýchlo opraviť.“ (V. I. Lenin – Detská choroba „ľavičiarstva“ v komunizme. Sobr. eseje, vyd. 4, zväzok 31, L., Politizdat, 1952, s. 19.)

Ale chyby lekára v jeho diagnostickej a terapeutickej práci (a preventívnej, ak ide o sanitára) sa výrazne líšia od chýb zástupcu akejkoľvek inej špecializácie. Predpokladajme, že architekt alebo staviteľ urobil chybu pri navrhovaní alebo stavbe domu. Ich chybu, aj keď závažnú, možno vyčísliť v rubľoch a stratu možno tak či onak pokryť. Ďalšia vec– chyba lekára. Slávny maďarský pôrodník-gynekológ Ignaz emmelweis (1818– 1865) napísal, že so zlým právnikom klient riskuje stratu peňazí alebo slobody a so zlým lekárom pacient riskuje stratu života.

Prirodzene, otázka lekárskych omylov sa týka nielen samotných lekárov, ale všetkých ľudí, celej našej komunity.

Pri analýze medicínskych chýb je potrebné ich definovať. Okamžite treba poznamenať, že právnici vôbec nemajú pojem „zdravotná chyba“, pretože chyba vôbec nie je právnou kategóriou, pretože neobsahuje znaky trestného činu alebo pochybenia, t. j. spoločensky nebezpečných činov vo forme konania alebo nečinnosti, ktoré spôsobili značnú (trestný čin) alebo menšiu (priestupok) ujmu na právom chránených právach a záujmoch fyzickej osoby, najmä na zdraví alebo živote. Tento koncept vyvinuli lekári a treba poznamenať, že v rôznych časoch a rôznymi výskumníkmi bol do tohto konceptu investovaný rôzny obsah.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaná nasledujúca definícia: medicínska chyba– ide o svedomitú chybu lekára v jeho úsudkoch a konaní, ak v tom nie sú prvky nedbalosti alebo lekárskej nevedomosti.

I. V. Davydovsky so spoluautormi (Davydovsky I. V. et al.Lekárske chyby. Veľká lekárska encyklopédia. M., Sov. encyklopédia, 1976, v. 4, s. 442– 444.) uvádzajú v podstate rovnakú definíciu, ale trochu inými slovami: „...chyba lekára pri plnení jeho odborných povinností, ktoré sú výsledkom omylu vo svedomí a neobsahujú corpus delicti ani znaky pochybenia. "

Hlavným obsahom tohto pojmu je preto omyl (nesprávnosť konania alebo úsudku), ako dôsledok omylu vo svedomí. Ak hovoríme napríklad o diagnostických chybách, znamená to, že lekár, ktorý sa podrobne spýtal a vyšetril pacienta metódami dostupnými za určitých podmienok, sa napriek tomu pomýlil v diagnostike a pomýlil si jednu chorobu s druhou: v prítomnosti príznaky „akútneho brucha“, usúdil, že naznačujú apendicitídu, ale v skutočnosti sa u pacienta rozvinula obličková kolika.

Otázky na zváženie: Sú lekárske chyby nevyhnutné? Aké lekárske chyby sa vyskytujú v lekárskej praxi? Aké sú ich dôvody? Aký je rozdiel medzi lekárskymi chybami a protiprávnym konaním lekára (trestné činy a priestupky)? Aká je zodpovednosť za lekárske chyby?

Sú lekárske chyby nevyhnutné? Prax ukazuje, že lekárske chyby sa vždy vyskytovali už od staroveku a je nepravdepodobné, že by sa im v dohľadnej budúcnosti dalo vyhnúť.

Dôvodom je, že lekár sa zaoberá najkomplexnejším a najdokonalejším výtvorom prírody.– s osobou. Veľmi zložité fyziologické a ešte viac patologické procesy, ktoré prebiehajú v ľudskom tele, ešte nie sú úplne študované. Povaha dokonca patologických procesov rovnakého typu z hľadiska klinických prejavov (napríklad zápal pľúc) nie je ani zďaleka jednoznačná; priebeh týchto zmien závisí od mnohých faktorov, tak vnútri tela, ako aj mimo neho.

Diagnostický proces možno porovnať s riešením multifaktoriálneho matematického problému, rovnice s mnohými neznámymi, pričom neexistuje jediný algoritmus na riešenie takéhoto problému. Stanovenie a zdôvodnenie klinickej diagnózy je založené na znalostiach lekára o etiológii, patogenéze, klinických a patomorfologických prejavoch chorôb a patologických procesov, schopnosti správne interpretovať výsledky laboratórnych a iných štúdií, schopnosti úplne zhromaždiť anamnézu. choroby, ako aj pri zohľadnení individuálnych charakteristík tela pacienta a súvisiacich čŕt.jeho priebeh choroby. K tomu môžeme dodať, že v niektorých prípadoch má lekár málo času (a niekedy aj málo príležitostí) na preštudovanie pacienta a analýzu získaných údajov a musí sa rozhodnúť okamžite. Lekár sa bude musieť sám rozhodnúť, či je diagnostický proces ukončený alebo má pokračovať. Ale v skutočnosti tento proces pokračuje počas celého pozorovania pacienta: lekár neustále hľadá buď potvrdenie svojej hypotézy diagnózy, alebo ju zamietne a predloží novú.

Hippokrates napísal: „Život je krátky, cesta umenia dlhá, príležitosť prchavá, úsudok ťažký. Potreby ľudí nás nútia rozhodnúť sa a konať.“

S rozvojom lekárskej vedy, zdokonaľovaním existujúcich a prejavovaním sa nových objektívnych metód stanovovania a zaznamenávania procesov prebiehajúcich v ľudskom tele za normálnych aj patologických stavov sa počet chýb, najmä diagnostických, znižuje a bude aj naďalej znížiť. Zároveň počet chýb (a ich kvalitu) spôsobených nedostatočnou kvalifikáciou lekára možno znížiť len výrazným zvýšením kvality prípravy lekárov na lekárskych univerzitách, zlepšením organizácie postgraduálnej prípravy lekárov. lekára, a najmä cieľavedomou samostatnou prácou každého lekára na zdokonaľovaní jeho zručností, odborných teoretických vedomostí a praktických zručností. Prirodzene, to druhé bude vo veľkej miere závisieť od osobných a morálnych a etických kvalít lekára, jeho zmyslu pre zodpovednosť za pridelenú prácu.

Aké sú príčiny lekárskych chýb?

Tieto dôvody možno rozdeliť do dvoch skupín:

1. Objektívny, teda nezávislý od samotného lekára a stupňa jeho odbornej prípravy.

2. Subjektívna, priamo závislá od vedomostí a zručností lekára, jeho skúseností.

Z objektívnych príčin treba poukázať na nedostatočnú znalosť etiológie a kliniky mnohých chorôb, najmä zriedkavých. Hlavnými objektívnymi príčinami medicínskych chýb je však nedostatok času na vyšetrenie pacienta alebo zranenej osoby (v naliehavých prípadoch vyžadujúcich okamžitú pozornosť a lekársky zásah), nedostatok potrebného diagnostického vybavenia a vybavenia, ako aj atypický priebeh ochorenia. , prítomnosť dvoch alebo dokonca viacerých chorôb. Dobre to povedal I. V. Davydovský: „... medicína nie je technika, ktorej dominujú exaktné vedy– fyzika, matematika, kybernetika, ktoré nie sú základmi logických operácií lekára. Tieto operácie, ako aj samotná štúdia, sú obzvlášť zložité, pretože nejde o abstraktné ochorenie, ktoré leží na nemocničnom lôžku, ale o konkrétneho pacienta, to znamená, že vždy existuje nejaký druh individuálnej refrakcie choroby ... hlavná, najobjektívnejšia príčina medicínskych omylov a žiadny návod, žiadna skúsenosť nie je schopná zaručiť absolútnu neomylnosť myslenia a konania lekára, hoci ako ideál to zostáva naším mottom.

Bolo by nesprávne vidieť v tomto vyhlásení slávneho vedca, ktorý sa viac ako pol storočia venoval štúdiu chýb v odborných činnostiach lekárov, akési ospravedlnenie chýb a opomenutí lekárov, pokus ospravedlniť z objektívnych dôvodov. I. V. Davydovský vo svojich ďalších prácach rozoberá a zovšeobecňuje príčiny chýb, ktoré sú najčastejšie, resp.- subjektívny.

Najčastejšie ide o chyby v diagnostike chorôb. S.S. Weil (Chyby v klinickej diagnostike. Ed. S. S. Vaylya. L., 1969, s. 6.) podrobne rozoberá ich príčiny, subjektívne aj objektívne. Poukazuje na tieto subjektívne dôvody:

1. Slabé zachytenie histórie a jej nepremyslené využitie.

2. Nedostatočnosť laboratórnych a röntgenových štúdií, nesprávne závery rádiológov a nedostatočný kritický postoj lekárov k týmto záverom.

Keď o tom hovoríme, mimochodom, nie je to nezvyčajný dôvod, treba poznamenať, že rádiografia aj laboratórne prípravky, ako sú krvné nátery, histologické preparáty, samy o sebe veľmi objektívne odrážajú tento alebo ten jav: fixujú zlomeninu, vred, nádor , alebo iné patologické javy, odchýlky v zložení krviniek a pod.. Ale posúdenie týchto zmien je subjektívne, závisí od vedomostí lekára, jeho skúseností. A ak tieto znalosti nestačia, môžu sa vyskytnúť chyby v hodnotení zistených zmien, ktoré môžu viesť k nesprávnej diagnóze.

3. Nesprávna organizácia konzultácií, najmä v neprítomnosti, bez účasti ošetrujúceho lekára konzultácií, podcenenie alebo precenenie názoru konzultantov.

4. Nedostatočná generalizácia a syntéza údajov z anamnézy, symptómov ochorenia a výsledkov vyšetrenia pacienta, nemožnosť využiť všetky tieto údaje vo vzťahu k charakteristike priebehu ochorenia u konkrétneho pacienta, najmä svojím atypickým priebehom. K subjektívnym dôvodom chybnej diagnostiky, ktoré uvádza S. S. Weil, treba pridať ešte jeden: nenaplnenie minima povinných štúdií, ako aj iných štúdií, ktoré by bolo možné realizovať.

Uviedli sme len subjektívne dôvody. Pri ich analýze je ľahké vidieť, že vo väčšine z nich hovoríme nielen o nesprávnom konaní lekára v dôsledku jeho nedostatočnej kvalifikácie, ale aj o nevykonaní úkonov, ktoré sú pre lekára povinné. Nemožno teda ospravedlniť nedostatok kvalifikácie a málo skúseností zanedbaním anamnézy, nepoužívanie príležitosti na konzultácie so skúsenými lekármi, nevykonanie tých laboratórnych alebo funkčných štúdií, ktoré by bolo možné vykonať. V takýchto prípadoch môžeme hovoriť o prítomnosti prvkov nedbanlivosti v konaní lekára a nebude dôvod hodnotiť následky tohto konania ako lekársku chybu. To, čo sa o vplyve individuálnych psychologických charakteristík lekára na diagnostický proces povie v kapitole II tohto manuálu, priamo súvisí so vznikom diagnostických chýb zo subjektívnych príčin. Týka sa to najmä takých vlastností, ako sú metódy získavania, uchovávania a spracovania informácií získaných lekárom v procese diagnostiky, stupeň citlivosti systémov analyzátora lekára, vlastnosti pamäte lekára, vlastnosti jeho pozornosti. , prepínanie, stabilita pozornosti atď.

Z uvedeného logicky vyplýva, že opatrením na predchádzanie diagnostickým chybám by malo byť neustále odborné zdokonaľovanie lekára (predovšetkým formou sebazdokonaľovania), vo zvyšovaní jeho vedomostí a praktických zručností. Okrem toho musí byť lekár schopný priznať si svoje chyby, analyzovať ich, aby sa podobným vo svojej budúcej práci vyhol. Príkladom v tomto smere bol veľký ruský chirurg II. I. Pirogov, ktorý svoje chyby zverejnil v oprávnenom presvedčení, že je možné „...pravdivým otvoreným rozpoznaním svojich chýb a odhalením zložitého mechanizmu možno zachrániť svojich študentov a začínajúcich lekárov pred ich opakovaním“.

Pri výskyte diagnostických chýb, deontologické vlastnosti lekára: jeho pozornosť a svedomitosť, ochota poradiť sa so skúsenejším lekárom, zmysel pre zodpovednosť.

Prax ukazuje, že diagnostické chyby nerobia len mladí, ale aj skúsení lekári s vysokou odbornou prípravou a dlhoročnými pracovnými skúsenosťami. Ale mýlia sa rôznymi spôsobmi. Mladí lekári robia chyby častejšie a v prípadoch, ktoré sú z hľadiska diagnózy pomerne jednoduché, zatiaľ čo skúsení lekári robia chyby v zložitých a neprehľadných prípadoch. I. V. Davydovsky napísal: „Faktom je, že títo (skúsení) lekári sú plní tvorivej odvahy a rizika. Neutekajú pred ťažkosťami, teda ťažko diagnostikovateľnými prípadmi, ale odvážne im idú naproti. Pre nich, vysokopostavených predstaviteľov medicíny, je cieľom– zachraňovať chorých– ospravedlňuje prostriedky“.

Aké medicínske chyby sa vyskytujú v praxi? V súčasnosti väčšina výskumníkov rozlišuje tieto hlavné typy lekárskych chýb:

1. Diagnostické.

2. Chyby vo výbere metódy a liečby (zvyčajne sa delia na medicínsko-technické a medicínsko-taktické).

3. Chyby v organizácii lekárskej starostlivosti. Niektorí autori okrem uvedených rozlišujú aj chyby pri vedení zdravotnej dokumentácie. Ak hovoríme o týchto chybách, potom pri ich výskyte, ako aj pri výskyte lekárskych a technických chýb by sa mali úplne vylúčiť objektívne príčiny. Tu sa môžeme baviť len o nedostatkoch prípravy lekára, teda o subjektívnej príčine týchto chýb.

Našou úlohou bolo analyzovať diagnostické chyby a ich príčiny, keďže sú bežnejšie a vo väčšine prípadov určujú chyby liečby, aj keď v niektorých prípadoch sa chyby liečby vyskytujú aj pri správne diagnostikovanej diagnóze.

Rozsiahla literatúra je venovaná podrobnej analýze všetkých typov medicínskych chýb.

(Chyby v klinickej diagnostike, edited by S. S. Weil, L., 1969, s. 292;

N. I. Krakovský. Yu, Ya, Gritsmag– chirurgické chyby. M., 1967, s. 192;

S. L. Libov - Chyby a komplikácie v chirurgii srdca a pľúc, Minsk 1963, s. 212;

V. V. Kuprijanov, N. V. Voskresenskij– Anatomické varianty a chyby v praxi lekára, M., 1970, s. 184;

A. G. Karavanov, I. V. Danilov– Chyby v diagnostike a liečbe akútnych ochorení a poranení brucha, Kyjev, 1970, s. 360;

M. R. Rokitsky - Chyby a nebezpečenstvá v detskej chirurgii, M., 1979, s. 183; Diagnostické a terapeutické chyby lekára. So. vedecké práce, Gorkij, 1985, s. 140.)

Aká je zodpovednosť za lekárske chyby?

Už bolo uvedené vyššie, že v prípadoch medicínskych pochybení, v ktorých nie sú vidieť znaky nedbanlivosti alebo lekárskej nevedomosti, nie je nastolená otázka právnej (správnej alebo trestnoprávnej) zodpovednosti lekára. Vo všetkých prípadoch však existuje morálna zodpovednosť. Skutočný humanistický lekár so zvýšeným zmyslom pre povinnosť nemôže len premýšľať o chybe, ktorú urobil, a jej dôsledkoch, nemôže sa ubrániť obavám a za každú chybu ho jeho svedomie odsúdi a tento súd svedomia môže byť ťažší ako ľudský súd. .

Každá chyba by mala byť analyzovaná v lekárskom tíme. V každom konkrétnom prípade je potrebné zistiť príčiny a podmienky vzniku chyby. Pri rozbore a rozbore príčin chýb je potrebné vyriešiť otázku: mohol sa lekár pri objektívne prevládajúcich podmienkach, pri svojej kvalifikácii a svedomitom prístupe k veci vyvarovať chýb? V zdravotníckych zariadeniach sa tak deje na zasadnutiach lekárskych kontrolných komisií a klinických a anatomických konferenciách za účasti patológov alebo súdnych znalcov. Takéto konferencie sú dobrou školou nielen na výučbu, ale aj na vzdelávanie lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov.

Vynikajúci sovietsky klinik a vedec I. A. Kassirsky v monografii „O uzdravení“, ktorú si musí každý lekár pozorne preštudovať, napísal: „Chyby - nevyhnutné a smutné náklady lekárskej činnosti, chyby sú vždy zlé a jediná optimálna vec, ktorá vyplýva z tragédie lekárskych omylov, je, že učia a pomáhajú zabezpečiť, aby vo svojej podstate neexistovali veda o nerobení chýb , a nie je vinný lekár, kto robí chybu, ale ten, kto nie je oslobodený zbabelosť brániť to." (I. A. Kassirsky- "O medicíne" - M., Medicína, 1970, s. 27.)

Nehody v lekárskej praxi.

Trestnej zodpovednosti a trestu je len ten, kto sa previnil trestným činom, t. j. ten, kto úmyselne alebo z nedbanlivosti spáchal zákonom ustanovený spoločensky nebezpečný čin.

Podľa sovietskych zákonov nemožno spoločensky nebezpečné následky konania (alebo nečinnosti) človeka pripisovať, ak tieto spoločensky nebezpečné následky nepredvídal a nemohol predvídať.

Môžeme tu hovoriť o prípade, teda o udalosti, ktorá nie je spôsobená niečím úmyslom alebo nedbanlivosťou, a preto nie je úmyselná ani nedbalá vina v konaní (nekonaní) tej či onej osoby. V medicíne je zvykom hovoriť o úrazoch v lekárskej praxi, pod ktorými sa rozumejú také nepriaznivé výsledky lekárskeho zásahu (pri diagnostike alebo liečbe), ktoré podľa údajov modernej lekárskej vedy nebolo možné objektívne predvídať, a preto , sa nedalo zabrániť.

K úrazom v lekárskej praxi dochádza v dôsledku nepriaznivých okolností a niekedy aj individuálnych charakteristík tela pacienta, ktoré nezávisia od vôle alebo konania zdravotníckych pracovníkov.

Okolnosti, za ktorých k nehodám dochádza, a príčiny, ktoré ich spôsobujú, sú zriedkavé. Nehody teda zahŕňajú ťažké alergie až do smrti pacienta v dôsledku neznášanlivosti lieku (zvyčajne antibiotík) pri prvom kontakte pacienta s ním; takzvaná „anestetizovaná smrť“ s ukázanou a dokonale správne vykonanou anestézou. Príčiny „smrť v narkóze“ nie sú v žiadnom prípade vždy stanovené, dokonca ani s patoanatomickéštúdium mŕtvoly. V takýchto prípadoch sú príčiny nepriaznivých výsledkov vo vlastnostiach funkčného stavu pacienta, ktoré nebolo možné vziať do úvahy ani pri najsvedomitejšom konaní lekára.

Ak nepriaznivý výsledok diagnostického alebo terapeutického zákroku bol spôsobený nedostatočným, nedbanlivým alebo nesprávnym konaním lekára z hľadiska lekárskej vedy, potom nie sú dôvody na uznanie výsledkov tohto úkonu ako úrazu.

// L.M. Bedrin, L.P. Urvantsev Psychológia a deontológia v práci lekára. - Jaroslavľ, 1988, s.28-36

pozri tiež: