Uskutočňuje sa venózny odtok z hrudného pažeráka. Brušný pažerák

zásobovanie krvou Hrudná časť pažeráka pochádza z mnohých zdrojov, podlieha individuálnej variabilite a závisí od oddelenia orgánu. Horná časť hrudnej časti je teda zásobovaná krvou najmä vďaka pažerákovým vetvám artérie štítnej žľazy inferior, počnúc kmeňom štítnej žľazy (truncus thyrocervicalis), ako aj vetvami podkľúčových artérií. Stredná tretina hrudného pažeráka vždy dostáva krv z bronchiálnych vetiev hrudnej aorty a pomerne často z I-II pravých medzirebrových tepien. Tepny pre dolnú tretinu pažeráka vychádzajú z hrudnej aorty, II-VI pravých medzirebrových tepien, ale hlavne z III, aj keď vo všeobecnosti sa medzirebrové tepny podieľajú na prekrvení pažeráka len v 1/3 prípadov.

Hlavným zdrojom krvného zásobenia pažeráka sú vetvy siahajúce priamo z hrudnej aorty. Najväčšie a najtrvalejšie sú pažerákové vetvy (rr. esophagei), ktorých znakom je, že zvyčajne prechádzajú pozdĺž pažeráka a potom sa delia na vzostupné a zostupné vetvy. Tepny všetkých častí pažeráka navzájom dobre anastomujú. Najvýraznejšie anastomózy sú v najnižšej časti orgánu. Tvoria arteriálne plexy, ktoré sa nachádzajú hlavne v svalovej membráne a submukóze pažeráka.

venózny odtok. Venózny systém pažeráka je charakterizovaný nerovnomerným vývojom a rozdielmi v štruktúre žilových plexusov a sietí v rámci orgánu. Odtok venóznej krvi z hrudnej časti pažeráka sa uskutočňuje do systému nepárových a polopárových žíl, cez anastomózy s žilami bránice - do systému dolnej dutej žily a cez žily bránice. žalúdka - do systému portálnej žily. Vzhľadom na to, že k odtoku venóznej krvi z horného pažeráka dochádza v systéme hornej dutej žily, venózne cievy pažeráka sú spojnicou medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily) .

Lymfodrenáž z hrudnej časti pažeráka sa vyskytuje v rôznych skupinách lymfatických uzlín. Z hornej tretiny pažeráka lymfa smeruje do pravých a ľavých paratracheálnych uzlín a časť ciev ju odvádza do predvertebrálnych, laterálnych jugulárnych a tracheobronchiálnych uzlín. Niekedy dochádza k sútoku lymfatických ciev tejto časti pažeráka do hrudného potrubia. Zo strednej tretiny pažeráka lymfa smeruje predovšetkým do bifurkačných uzlín, potom do tracheobronchiálnych uzlín a potom do uzlín umiestnených medzi pažerákom a aortou. Menej často prúdia 1-2 lymfatické cievy z tejto časti pažeráka priamo do hrudného kanálika. Z dolného pažeráka ide odtok lymfy do regionálnych uzlín žalúdka a mediastína, najmä do perikardiálnych uzlín, menej často do žalúdočných a pankreatických, čo má praktický význam pri metastázovaní zhubných nádorov pažeráka .

inervácia Pažerák je vedený vagusovými nervami a sympatickými kmeňmi. Horná tretina hrudného pažeráka je inervovaná vetvami zvratného laryngeálneho nervu (n. laryngeus recurrens dexter), ako aj pažerákovými vetvami vybiehajúcimi priamo z vagusového nervu. Vďaka množstvu spojení tvoria tieto vetvy plexus na prednej a zadnej stene pažeráka, ktorý má vagosympatický charakter.

Stredný úsek pažeráka v hrudnej časti je inervovaný vetvami blúdivého nervu, ktorých počet za koreňmi pľúc (v mieste prechodu blúdivých nervov) sa pohybuje od 2-5 do 10. Ďalšia významná časť vetiev, smerujúcich do strednej tretiny pažeráka, odstupuje z pľúcnych nervových plexusov. Pažerákové nervy, rovnako ako v hornom úseku, vytvárajú veľké množstvo spojení, najmä na prednej stene orgánu, čo vytvára zdanie plexusov.

V dolnej časti hrudnej časti je pažerák inervovaný aj vetvami pravého a ľavého blúdivého nervu. Ľavý vagusový nerv tvorí anterolaterálny a pravý vagusový nerv tvorí posterolaterálny plexus, ktorý, keď sa priblíži k bránici, tvorí predný a zadný vagusový kmeň. Na tom istom oddelení možno často nájsť vetvy vagusových nervov, ktoré siahajú z pažerákového plexu a smerujú priamo do celiakálneho plexu cez aortálny otvor bránice.

Sympatické vlákna vychádzajú z 5-6 horných hrudných segmentov miechy, prepínajú sa v hrudných uzlinách sympatického kmeňa a vo forme viscerálnych vetiev sa približujú k pažeráku.

Pažerák je dutý, pružný, rúrkový orgán, ktorý spája hltan so žalúdkom. Jeho horná hranica je na úrovni dolného okraja kricoidnej chrupavky (telo VI krčného stavca) a spodná zodpovedá miestu prechodu do žalúdka, t.j. úrovni X-XII hrudných stavcov. .

V pažeráku sú štyri časti (segmenty): faryngoezofageálny, krčný, hrudný a brušný (brušný).

Faryngeálno-pažeráková oblasť je zóna prechodu hltana do cervikálneho segmentu pažeráka. Jeho zadný povrch je lemovaný hustým vláknitým tkanivom. V tejto oblasti dobre ohraničené svaly hltanu, smerujúce zhora nadol a po stranách strednej pery, ako aj tenšie svaly pažeráka, smerujúce zdola nahor a do strán, tvoria kosoštvorcovú platformu. Pretína ho krikofaryngeálny sval, v dôsledku čoho sa na zadnej stene hltana vytvoria dva trojuholníky: Lannier-Heckermannov (medzi dolným zúžením hltanu a krikofaryngeálnym svalom) a Lehmer-Killian (medzi krikofaryngeálnym svalom a sval pažeráka). Posledne menované sú slabé oblasti spojenia pažeráka a hltana: miesto poškodenia pažeráka počas fibrogastroskopie, lokalizácia Zenkerovho divertikulu.

Krčná oblasť je dlhá 5-6 cm.Táto časť pažeráka je pohyblivá, v jej obvode je veľké množstvo vlákna, ktoré sa hore spája s voľným spojivovým tkanivom hltanového priestoru a dole horným mediastínom.

Horná hranica hrudného pažeráka je spodný okraj 1. hrudného stavca, spodná je bránicový otvor (úroveň X-XII hrudných stavcov). Hrudná oblasť je rozdelená na hornú, strednú a dolnú časť. Dĺžka vrchného dielu je 5 cm, stredný diel 5-7 cm, spodný diel 6-7 cm.

Brušný pažerák začína pri bránicovom otvore a končí pri jeho spojení so žalúdkom. Je dlhý 1-2 cm.

Pažerák leží za priedušnicou, pred chrbticou. obklopený voľným spojivovým tkanivom s lymfatickými a krvnými cievami, ktoré ním prechádzajú, blúdivými nervami a sympatickým kmeňom.

V faryngálno-pažerákovej časti leží pažerák pozdĺž strednej čiary, v krčnej časti sa odchyľuje doľava od strednej čiary, vyčnieva spod priedušnice. Dolný hrudný pažerák sa opäť odchyľuje doľava dopredu a ohýba sa okolo aorty vpredu. Brušný segment pažeráka leží vľavo a pred aortou.

Nerovnaké anatomické umiestnenie pažeráka slúži ako dôvod na použitie určitých prístupov k jeho segmentom: ľavostranný - ku krčnej, pravostrannej transpleurálnej - k strednej hrudnej, ľavostrannej transpleurálnej - k dolnej časti hrudníka.

Pre praktické účely je mimoriadne dôležité poznať pomer pažeráka k mediastinálnej pleure. V strednej časti hrudnej oblasti sa pažerák na malej ploche dotýka pravej mediastinálnej pleury nad koreňom pľúc. Pod koreňom pľúc pohrudnica pokrýva pravú aj zadnú stenu pažeráka a tvorí kapsu medzi chrbticou a pažerákom. V dolnej tretine pažeráka pokrýva ľavá mediastinálna pleura jeho anterolaterálnu stenu.

V pažeráku sú štyri fyziologické zúženia: 1) krikofaryngeálne (ústie pažeráka, ústa Killian) - umiestnené na úrovni VI hrudného stavca. Na jeho tvorbe sa podieľa spodný hltanový zúženie a kricoidná chrupavka; 2) aortálna - umiestnená na úrovni VI hrudného stavca. Vyskytuje sa v dôsledku priesečníka pažeráka s oblúkom aorty; 3) bronchiálna - leží v hrudných stavcoch V-VI a je vytvorená v dôsledku tlaku z ľavého hlavného bronchu na pažerák; 4) bránicový - zodpovedá úrovni X-XII hrudných stavcov a je spôsobený prechodom pažeráka cez bránicový kruh.

Stenu pažeráka tvoria tri membrány: mukózna, svalová a vonkajšia. Sliznicu tvoria 4 vrstvy: epitel, lamina propria, muscularis muscularis a submucosa. Epitel pažeráka a epifrenickej časti je viacvrstvový, plochý, nekeratinizujúci. Pripomína epitel ústnej sliznice. Pod bránicou prechádza epitel sliznice pažeráka ostro v podobe zubatej línie do valcovitého epitelu, ktorý rovnako ako epitel žalúdka obsahuje veľké množstvo slizničných buniek a žliaz. Žľazy pažeráka sú reprezentované vlastnými žľazami (hlbokými), umiestnenými v submukóznej báze na. v celom pažeráku a srdcové žľazy (povrchové) umiestnené v lamina propria na dvoch úrovniach pažeráka: na úrovni kricoidnej chrupavky a na prechode pažeráka do žalúdka. Sekrečné bunky vlastných žliaz pažeráka produkujú hlien a čiastočne serózne sekréty. Srdcové žľazy majú podobnú štruktúru a funkciu ako srdcové žľazy žalúdka.

Svalová vrstva pažeráka je tvorená priečne pruhovanými a hladkými svalovými vláknami. Najväčší počet pruhovaných vlákien sa nachádza v dolnom hltane a hornom pažeráku. Smerom nadol sa počet priečnych vlákien znižuje a vlákna hladkého svalstva pribúdajú. V dolnej tretine pažeráka sú jediným typom svalových vlákien vlákna hladkého svalstva. Svalové vlákna tvoria dve svalové vrstvy pažeráka: kruhové (vnútorné) a pozdĺžne (vonkajšie). Kruhová vrstva je umiestnená v celom rozsahu, najväčšiu hrúbku má pri membráne. Väčšina autorov sa domnieva, že práve v dolnej tretine hrudného pažeráka sa nachádza funkčný pažerákový zvierač (dolný pažerákový zvierač), ktorý sa doteraz anatomicky nepodarilo nájsť. Pozdĺžne svalové vlákna začínajú od šľachových platničiek na zadnom povrchu kricoidnej chrupavky vo forme troch samostatných zväzkov. Postupne sa spájajú, zhrubnú okolo distálneho pažeráka.

Vonkajšia škrupina, s výnimkou spojenia pažeráka so žalúdkom, je reprezentovaná adventíciou. Brušný segment pažeráka má tiež seróznu membránu.

Krvné zásobenie pažeráka sa uskutočňuje segmentovo, čo je potrebné vziať do úvahy pri výkone na ňom. Hlavným zdrojom výživy pre cervikálny pažerák sú vetvy dolnej artérie štítnej žľazy. V menšej miere sa na prekrvení tohto segmentu podieľajú vetvy faryngálnych artérií a nestále vetvy z podkľúčovej artérie (Lushkova artéria). Prietok krvi do hrudnej oblasti zabezpečujú bronchiálne a interkostálne tepny, aortálne pažerákové vetvy. Najkonštantnejšia l veľká aortálna pažeráková vetva je tepna Ovelyakh, ktorá sa odchyľuje od aorty na úrovni VIII hrudného stavca. Brušný pažerák dostáva krv zo vzostupnej vetvy ľavej žalúdočnej tepny a žalúdočnej vetvy ľavej dolnej bránicovej tepny. V stene pažeráka tvoria tepny dve cievne siete: na povrchu svalovej vrstvy a v submukóznej vrstve, odkiaľ krv vstupuje do slizníc a svalov.

Treba mať na pamäti, že mobilizácia pažeráka nad VIII hrudným stavcom pri podviazaní ľavej žalúdočnej tepny, ako aj odrezanie pažeráka s jeho mobilizáciou a natiahnutie anastomózy vedú k výraznému zhoršeniu zásobovania krvou. zostávajúca časť dolného pažeráka so zlyhaním vytvorenej anastomózy.

Venózny odtok zo slizničných a intramurálnych venóznych plexusov horného pažeráka prechádza cez dolnú štítnu žľazu, nepárové a polopárové žily do hornej dutej žily. Z dolného pažeráka žilová krv prúdi do sleziny a potom do portálnej žily.

Odtok lymfy z horných dvoch tretín pažeráka smeruje nahor a z jeho dolnej tretiny nadol. Pre cervikálny pažerák sú regionálne lymfatické uzliny horné paratracheálne lymfatické uzliny a hlboké lymfatické uzliny krku. Odtok lymfy z horného a stredného hrudného pažeráka smeruje do tracheobronchiálnych, bifurkačných, paravertebrálnych lymfatických uzlín. Časť lymfatických ciev pažeráka ústi do hrudného lymfatického kanálika, čo vysvetľuje skorší výskyt Virchowovej metastázy v porovnaní s metastázou do regionálnych lymfatických uzlín. Okrem toho umiestnenie veľkých lymfatických ciev priamo na submukóznej vrstve pažeráka podporuje intraorgánové metastázy smerom nahor pozdĺž submukóznej vrstvy, čo je potrebné vziať do úvahy pri prechode pažerákom pozdĺž hornej hranice pri jeho resekcii.

Inerváciu pažeráka zabezpečujú najmä blúdivé nervy, ktoré tvoria predný a zadný plexus na povrchu pažeráka. Z nich odchádzajú zo steny pažeráka vlákna, ktoré tvoria intramurálny nervový plexus: intermuskulárny (Auerbach) a submukózny (Meissner). Sympatická inervácia pažeráka prebieha cez uzly hraničných a aortálnych plexusov, ako aj celiakálne nervy; inervácia cervikálneho pažeráka zahŕňa rekurentné nervy hrudníka - vetvy nervov vagus a vlákna sympatického nervu, dolné vetvy celiakálneho nervu.

Miesto, kde pažerák vstupuje do žalúdka, sa nazýva kardia. Tu sú fyziologický srdcový zvierač a priečny záhyb sliznice - Gubarevov ventil. Potravu prenášajú len jedným smerom: z pažeráka do žalúdka, čo je zabezpečené prechodom hmôt potravy cez kardiu pri tlaku 4 mm Hg. čl. V prípade zvýšenia tlaku vo funde žalúdka až do 80 mm Hg. čl. vzniká gastroezofageálny reflux.

Uhol tvorený ľavou stenou pažeráka a fundusom žalúdka sa nazýva uhol His.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Pažerák je trubica, ktorá vedie z hrdla do žalúdka. Dĺžka pažeráka závisí od pohlavia, veku, polohy hlavy (pri flexi sa skracuje, pri natiahnutí sa predlžuje) a u žien je v priemere 23-24 cm a u mužov 25-26 cm. Začína na úrovni VI krčného stavca a končí na úrovni XI hrudného stavca.

Ezofág sa skladá zo 4 častí:

1. Cervikálny.
2. Hrudný.
3. Bránicový.
4. Brucho.

Krčné oddelenie. Prebieha od 6. krčného po 2. hrudný stavec. Vstup do pažeráka závisí od polohy hlavy: počas flexie - na úrovni krčného stavca VII, pri predĺžení - na úrovni V-VI. To je dôležité pri detekcii cudzích telies. Vnútorná horná hranica pažeráka je labiálny záhyb, ktorý je tvorený hypertrofovaným svalom (krikopharyngeálnym). Pri nádychu sa tento sval stiahne a uzavrie vchod do pažeráka, čím sa zabráni aerofágii. Dĺžka cervikálneho pažeráka je 5-6 cm.U starších ľudí sa skracuje v dôsledku prolapsu hrtana. V tejto časti pažeráka sú zadržané 2/3 až 3/4 všetkých cudzích telies. Navonok je pažerák v tomto úseku pokrytý voľným vláknom, ktoré mu zabezpečuje vysokú pohyblivosť. Toto vlákno prechádza do horného mediastína – pri poškodení pažeráka sa do horného mediastína dostáva vzduch. Za pažerákom v tejto časti prilieha k chrbtici, vpredu - k priedušnici, zo strán sú rekurentné nervy a štítna žľaza.

Hrudné oddelenie. Ide od II hrudného stavca k pažerákovému otvoru bránice (IX hrudný stavec). Toto je najdlhšia časť: 16-18 cm, zvonku je pokrytá tenkou vrstvou vlákna a je pripevnená k vertebrálnej fascii. Na úrovni piateho hrudného stavca susedí ľavý hlavný bronchus alebo oblasť bifurkácie priedušnice s pažerákom. V tejto oblasti sú často vrodené a získané tracheoezofageálne fistuly. Veľké paraezofageálne a bifurkačné lymfatické uzliny sú umiestnené po stranách pažeráka. S ich nárastom sú viditeľné priehlbiny v pažeráku.

Bránicový úsek. Funkčne najdôležitejšie. Jeho dĺžka je 1,5-2,0 cm Nachádza sa na úrovni pažerákového otvoru bránice. Na tejto úrovni je adventícia pažeráka úzko spätá s bránicovými väzmi. Tu sa vytvárajú pažerákovo-diafragmatické membrány, ktoré zohrávajú úlohu pri vzniku hiátových hernií.

Brušná sekcia. Najvariabilnejšie: od 1 do 6 cm. Ide od pažerákového otvoru bránice po XI hrudný stavec. S vekom sa tento úsek predlžuje. Zvonka potiahnuté voľným vláknom, ktoré poskytuje väčšiu pohyblivosť v pozdĺžnom smere. Vnútorná a spodná hranica pažeráka je srdcový záhyb.

Okrem troch anatomických zúžení sa v pažeráku rozlišujú 4 fyziologické zúženia:

1. Ústie pažeráka (VI krčný stavec).
2. V oblasti priesečníka s aortálnym oblúkom (III-IV hrudný stavec) - menej výrazné. Častá lokalizácia jaziev po popáleninách, ako aj cudzích telies sa tu vysvetľuje nielen prítomnosťou aortálneho zúženia pažeráka, ale aj laterálnym ohybom pažeráka nad ním.
3. V oblasti bifurkácie priedušnice (hrudný stavec V-VI) a priesečníka s ľavým hlavným bronchom, kde je tento trochu zatlačený do pažeráka.
4. V oblasti pažerákového otvoru bránice (hrudný stavec IX-X).

Vzdialenosť od maxilárnych rezákov po zúženia:

1. 16-20 cm.
2. 23 cm
3. 26 cm
4. 36-37 cm.

Vzdialenosť od rezákov hornej čeľuste ku kardii je 40 cm.Priemer pažeráka v krčnej oblasti je 1,8-2,0 cm, v hrudnej a brušnej oblasti je 2,1-2,5 cm.Priemer pažeráka sa zväčšuje pri nádychu a pri výdychu klesá.

Stena pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:

• Sliznica:
  • epitel,
  • lamina propria,
  • svalová vrstva sliznice.
• submukózna vrstva.
• Svalová vrstva.
  • kruhová svalová vrstva
  • pozdĺžna svalová vrstva.
• Adventitia.

Epitel je vrstevnatý, skvamózny, nekeratinizovaný. Sliznica má normálne svetloružovú farbu s jemným vaskulárnym vzorom. V oblasti kardie prechádza vrstvený skvamózny epitel pažeráka do stĺpcového epitelu žalúdka a tvorí zubatú líniu. To je dôležité pri diagnostike ezofagitídy a rakoviny pažeráka, pri ktorej sa stráca jasnosť línie, pri rakovine môžu byť skorodované okraje. Môže existovať až 24 vrstiev epitelu. Horné a dolné srdcové žľazy sú umiestnené v sliznici krčnej a brušnej časti pažeráka. V brušnom pažeráku je ich 5x viac ako v žalúdku. Obsahujú endokrinné žľazy, ktoré vylučujú črevné hormóny: gastrín, sekretín, somatostatín, vazopresín. Gastrín a sekretín sa podieľajú na motilite a trofizme tráviaceho traktu. Žľazy sú umiestnené v lamina propria. Sliznica muscularis sa skladá z vlákien hladkého svalstva.

Submukózna vrstva je tvorená voľným spojivovým tkanivom, ktorého závažnosť určuje veľkosť záhybov.

Svalová vrstva pozostáva z 2 typov vlákien:

1. Pruhované – nachádzajú sa najmä v hornej 1/3 pažeráka, v strednej 1/3 prechádzajú do hladkých.
2. Hladké svalové vlákna – spodná 1/3 pažeráka pozostáva výlučne z nich.

Svalová srsť pozostáva z dvoch vrstiev – vnútornej kruhovej a vonkajšej pozdĺžnej. Kruhová vrstva, umiestnená v celom rozsahu, je tenšia v počiatočnej časti pažeráka; postupným zahusťovaním dosiahne maximálnu veľkosť pri bránici. Vrstva pozdĺžnych svalových vlákien sa v oblasti pažeráka nachádzajúcej sa za priedušnicou stenčuje a v posledných častiach pažeráka sa zahusťuje. Vo všeobecnosti je svalová membrána pažeráka v počiatočnom úseku, najmä v hltane, pomerne tenká; postupne sa smerom k brušnej časti zahusťuje. Obe vrstvy svalov sú oddelené spojivovým tkanivom, v ktorom ležia nervové plexusy.

Adventitia je voľné spojivové tkanivo, ktoré obklopuje pažerák zvonku. Je dobre vyjadrený nad bránicou a na križovatke pažeráka so žalúdkom.

Prívod krvi do pažeráka vyvinuté v menšej miere ako v žalúdku, tk. žiadna jedna pažeráková tepna. Rôzne časti pažeráka sú zásobované krvou odlišne.

• Cervikálny: dolná štítna žľaza, hltanové a podkľúčové tepny.
• Hrudník: vetvy podkľúčovej, dolnej štítnej žľazy, bronchiálna, medzirebrové tepny, hrudná aorta.
• Brucho: z ľavej dolnej bránice a ľavej žalúdočnej tepny.

Venózny odtok vykonávané cez žily zodpovedajúce tepnám zásobujúcim pažerák.

• Cervikálny: do žíl štítnej žľazy a do innominátnej a hornej dutej žily.
• Hrudník: pozdĺž pažerákových a medzirebrových vetiev do nepárových a semiazygotných žíl a následne do hornej dutej žily. Z dolnej tretiny hrudného pažeráka prúdi venózna krv cez vetvy ľavej žalúdočnej žily a horné vetvy slezinnej žily do portálneho systému. Časť venóznej krvi z tejto časti pažeráka je odvádzaná ľavou dolnou bránicovou žilou do systému dolnej dutej žily.
• Brucho: v prítokoch portálnej žily. V brušnej oblasti a v oblasti kardioezofageálnej junkcie je portokaválna anastomóza, ktorá sa primárne rozširuje pri cirhóze pečene.

lymfatický systém tvorené dvoma skupinami lymfatických ciev – hlavnou sieťou v submukóznej vrstve a sieťou v svalovej vrstve, ktorá je čiastočne prepojená so submukóznou sieťou. V submukóznej vrstve prebiehajú lymfatické cievy ako v smere najbližších regionálnych lymfatických uzlín, tak aj pozdĺžne pozdĺž pažeráka. V tomto prípade sa lymfatická drenáž v pozdĺžnych lymfatických cievach v horných 2/3 pažeráka vyskytuje smerom nahor a v dolnej tretine pažeráka smerom nadol. To vysvetľuje metastázu nielen v najbližších, ale aj vo vzdialených lymfatických uzlinách. Zo svalovej siete ide odtok lymfy do najbližších regionálnych lymfatických uzlín.

Inervácia pažeráka.

Parasympatikus:

• nervus vagus,
• rekurentný nerv.

Sympatické: uzliny hranice, aorta, srdcové plexy, gangliá v subkardii.

Pažerák má svoju vlastnú inerváciu - intramurálny nervový systém, ktorý je reprezentovaný bunkami Dopl a pozostáva z troch úzko súvisiacich plexusov:

• náhodný,
• intermuskulárne,
• submukózne.

Určujú vnútornú autonómiu inervácie a lokálnu inerváciu motorickej funkcie pažeráka. Ezofág je tiež regulovaný CNS.

Cardia. Ide o spojenie pažeráka so žalúdkom, ktoré pôsobí ako funkčný zvierač a bráni refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka. Srdcový zvierač vzniká zhrubnutím kruhovej svalovej vrstvy pažeráka. V oblasti kardie je jeho hrúbka 2-2,5 krát väčšia ako v pažeráku. V oblasti srdcového zárezu sa kruhové vrstvy pretínajú a prechádzajú do žalúdka.

Uzavieracia funkcia kardie závisí od fyziologickej využiteľnosti svalových vlákien dolného pažerákového zvierača, od funkcie pravého bránicového pediklu a svalov žalúdka, od ostrého uhla medzi ľavou stenou pažeráka a fundusom pažeráka. žalúdok (Hisov uhol), bránicovo-ezofageálna membrána Laimera, ako aj záhyby žalúdočnej sliznice (Gubarevove záhyby), ktoré pôsobením bubliny žalúdočného plynu tesne priliehajú k pravému okraju otvoru pažeráka bránice.

(hrudník)

zásobovanie krvou Hrudná časť pažeráka pochádza z mnohých zdrojov, podlieha individuálnej variabilite a závisí od oddelenia orgánu. Horná časť hrudnej časti je teda zásobovaná krvou najmä vďaka pažerákovým vetvám artérie štítnej žľazy inferior, počnúc kmeňom štítnej žľazy (truncus thyrocervicalis), ako aj vetvami podkľúčových artérií. Stredná tretina hrudného pažeráka vždy dostáva krv z bronchiálnych vetiev hrudnej aorty a pomerne často z I-II pravých medzirebrových tepien. Tepny pre dolnú tretinu pažeráka vychádzajú z hrudnej aorty, II-VI pravých medzirebrových tepien, ale hlavne z III, aj keď vo všeobecnosti sa medzirebrové tepny podieľajú na prekrvení pažeráka len v 1/3 prípadov.

Hlavným zdrojom krvného zásobenia pažeráka sú vetvy siahajúce priamo z hrudnej aorty. Najväčšie a najtrvalejšie sú pažerákové vetvy (rr. esophagei), ktorých znakom je, že zvyčajne prechádzajú pozdĺž pažeráka a potom sa delia na vzostupné a zostupné vetvy. Tepny všetkých častí pažeráka navzájom dobre anastomujú. Najvýraznejšie anastomózy sú v najnižšej časti orgánu. Tvoria arteriálne plexy, ktoré sa nachádzajú hlavne v svalovej membráne a submukóze pažeráka.

venózny odtok. Venózny systém pažeráka je charakterizovaný nerovnomerným vývojom a rozdielmi v štruktúre žilových plexusov a sietí v rámci orgánu. Odtok venóznej krvi z hrudnej časti pažeráka sa uskutočňuje do systému nepárových a polopárových žíl, cez anastomózy s žilami bránice - do systému dolnej dutej žily a cez žily bránice. žalúdka - do systému portálnej žily. Vzhľadom na to, že k odtoku venóznej krvi z horného pažeráka dochádza v systéme hornej dutej žily, venózne cievy pažeráka sú spojnicou medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily) .

Lymfodrenáž z hrudnej časti pažeráka sa vyskytuje v rôznych skupinách lymfatických uzlín. Z hornej tretiny pažeráka lymfa smeruje do pravých a ľavých paratracheálnych uzlín a časť ciev ju odvádza do predvertebrálnych, laterálnych jugulárnych a tracheobronchiálnych uzlín. Niekedy dochádza k sútoku lymfatických ciev tejto časti pažeráka do hrudného potrubia. Zo strednej tretiny pažeráka lymfa smeruje predovšetkým do bifurkačných uzlín, potom do tracheobronchiálnych uzlín a potom do uzlín umiestnených medzi pažerákom a aortou. Menej často prúdia 1-2 lymfatické cievy z tejto časti pažeráka priamo do hrudného kanálika. Z dolného pažeráka ide odtok lymfy do regionálnych uzlín žalúdka a mediastína, najmä do perikardiálnych uzlín, menej často do žalúdočných a pankreatických, čo má praktický význam pri metastázovaní zhubných nádorov pažeráka .

inervácia Pažerák je vedený vagusovými nervami a sympatickými kmeňmi. Horná tretina hrudného pažeráka je inervovaná vetvami zvratného laryngeálneho nervu (n. laryngeus recurrens dexter), ako aj pažerákovými vetvami vybiehajúcimi priamo z vagusového nervu. Vďaka množstvu spojení tvoria tieto vetvy plexus na prednej a zadnej stene pažeráka, ktorý má vagosympatický charakter.

Stredný úsek pažeráka v hrudnej časti je inervovaný vetvami blúdivého nervu, ktorých počet za koreňmi pľúc (v mieste prechodu blúdivých nervov) sa pohybuje od 2-5 do 10. Ďalšia významná časť vetiev, smerujúcich do strednej tretiny pažeráka, odstupuje z pľúcnych nervových plexusov. Pažerákové nervy, rovnako ako v hornom úseku, vytvárajú veľké množstvo spojení, najmä na prednej stene orgánu, čo vytvára zdanie plexusov.

V dolnej časti hrudnej časti je pažerák inervovaný aj vetvami pravého a ľavého blúdivého nervu. Ľavý vagusový nerv tvorí anterolaterálny a pravý vagusový nerv tvorí posterolaterálny plexus, ktorý, keď sa priblíži k bránici, tvorí predný a zadný vagusový kmeň. Na tom istom oddelení možno často nájsť vetvy vagusových nervov, ktoré siahajú z pažerákového plexu a smerujú priamo do celiakálneho plexu cez aortálny otvor bránice.

Hrudný pažerák spolu s descendentnou aortou zaberá celý priestor zadného mediastína. V súlade s poschodiami zadného mediastína je pažerák rozdelený na tri časti - tretiny. Horná tretina je supraortálna, stredná tretina je za oblúkom aorty a bifurkáciou priedušnice, dolná tretina je za perikardom. Komplexné topografické vzťahy pažeráka s orgánmi zadného mediastína ovplyvňujú jeho polohu a určujú takzvané ohyby pažeráka. V sagitálnej a čelnej rovine sú ohyby. Pažerák vstupuje do mediastína pozdĺž strednej čiary, odchyľuje sa doľava na úrovni 3. a 4. hrudného stavca. V strednej tretine na úrovni 5. hrudného stavca sa pažerák opäť odchyľuje k strednej línii a dokonca ide trochu doprava, tento ohyb je určený oblúkom aorty a siaha až k 8. hrudnému stavcu. V dolnej tretine od 8. do 10. hrudného stavca sa pažerák odchyľuje dopredu od aorty a doľava o 2-3 cm Stupeň ohybu pažeráka je vyjadrený individuálne a závisí od typu postavy. U malých detí sú krivky slabo vyjadrené. Ohyby pažeráka určujú výber operačného) prístupu k nemu na rôznych úrovniach. Pre operácie v strednom I kraji využívajú prístup v 4. a 5. medzirebrovom priestore vpravo. Pri operáciách na dolnom segmente sa využíva prístup do 7. medzirebrového priestoru vľavo, prípadne torakolaparotómia.

Stabilita polohy pažeráka v mediastíne je zabezpečená prítomnosťou väzivového aparátu v pažeráku, ktorý ho fixuje na rôznych úrovniach. Rozlišujú sa tieto väzy pažeráka: I) pažerákovo-tracheálne (horná tretina); 2) väzivo, ktoré pozastavuje pažerák a aortálny oblúk k chrbtici - väz Rosen-I ala - Anserov (stredná tretina); 3) pažerákovo-bronchiálne; 4) ezofago-aortálna; 5) interpleurálne väzy Morozov- (avvina, upevnenie pažeráka v otvore bránice.

Pažerák má tri zúženia: hltanové, aortálne a diafragmatické. Zúženie pažeráka sa môže stať miestom zaklinenia cudzích telies, traumatické poranenie pažeráka sa často vyskytuje v miestach zúženia vrátane chemických popálenín. V miestach zúženia sú častejšie lokalizované nádory pažeráka.

Vzťah pažeráka s mediastinálnou pleurou je obzvlášť dôležitý pri operáciách na pažeráku. Nie sú rovnaké v celom vnútrohrudnom pažeráku. Nad koreňom pľúc pravá pohrudnica priamo pokrýva pažerák v obmedzenom priestore 0,2 až 1 cm a ľavá mediastinálna pohrudnica tvorí záhyb, ktorý zasahuje medzi ľavú podkľúčovú tepnu a pažerák, ktorý sa môže dostať až k stene pažeráka. Na úrovni koreňov pľúc je pažerák oddelený od mediastinálnej pleury: vpravo - nepárovou žilou, vľavo - aortou. Pravá pleura, ktorá obchádza korene pľúc, vo väčšine prípadov pokrýva nielen spodnú bočnú stenu pažeráka, ale aj jeho zadnú stenu, čím tvorí pleurálnu kapsu medzi chrbticou a pažerákom. Spodná časť tohto vrecka siaha doľava za strednú líniu tela.

Ezofág dostáva arteriálne zásobovanie krvou z rôznych zdrojov v závislosti od oblasti jeho polohy. Krvná oblasť a horná tretina hrudnej oblasti sú zásobované krvou z artérie štítnej žľazy inferior. Stredná tretina je z bronchiálnych artérií. Stredný a dolný pažerák je zásobovaný krvou z aorty, čo sťažuje izoláciu pažeráka pri jeho odstránení. Brušný pažerák dostáva výživu z ľavej žalúdočnej tepny. Venózny odtok z pažeráka ide z horných 2/3 do povodia hornej dutej žily, z dolnej tretiny a brušnej oblasti - do portálnej žily. V dolnom segmente pažeráka sa tak vytvára prirodzená porto-kaválna anastomóza, ktorá má veľký význam pri syndróme portálnej hypertenzie. V tomto prípade sa žily pažeráka výrazne rozširujú a stávajú sa cestami pre kolaterálny odtok z povodia portálnej žily. V submukóznej vrstve sa tvoria kŕčové uzliny, ktoré sa pri prudkom zvýšení portálneho tlaku zničia a stanú sa zdrojom život ohrozujúceho krvácania.

V zadnom mediastíne má pažerák zložitý vzťah s nervami vagus. Na zadnom povrchu pľúcneho koreňa rozdeľujú vagusové nervy rod na bronchiálne a pažerákové vetvy. Posledne menované tvoria pažerákový plexus - ďalší anatomický faktor, ktorý sťažuje izoláciu pažeráka, keď je odstránený.

Topografická anatómia bránice. Bránica (septum, hrudná obštrukcia) je svalovo-aponeurotický útvar, ktorý oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Je to plochý tenký sval, ktorý má tvar kupoly, smeruje nahor a je pokrytý parietálnou pleurou. Spodná časť je pokrytá parietálnym listom pobrušnice. Svalové vlákna bránice, začínajúce od okrajov spodného otvoru hrudníka, smerujú radiálne nahor a spájajú sa a tvoria stred šľachy. Svalová časť bránice má bedrovú, rebrovú a hrudnú časť. Na hraniciach medzi oddeleniami sa vytvárajú párové trojuholníkové časti, ktoré nemajú svalové tkanivo: sternokostálne a lumbokostálne trojuholníky. V bedrovej membráne sú svalové zväzky rozdelené na párové nohy: bočné, stredné a vnútorné. Vnútorné nohy, prekrížené, tvoria osmičku a vymedzujú otvory pre porty a pažerák, s druhým prechádzajú bludné priekopy do brušnej dutiny. Okrem toho cez bedrovú oblasť prechádza hrudný kanál, sympatické kmene, celiakálne nervy, nepárové a polopárové žily. Dolná dutá žila prechádza otvormi v strede šľachy bránice vpravo. Zvyčajne je horná časť pravej kupoly na úrovni 4. a ľavá - na úrovni 5. medzirebrového priestoru. Krvné zásobenie je zabezpečené hornou a dolnou bránicou, muskulofrenikou a perikardiofrénickou artériou. Sprevádzajú ich žily s rovnakým názvom. Bránica je inervovaná bránicovými nervami.

Hlavnou funkciou bránice je dýchanie. V dôsledku pohybov bránice, ktoré spolu s prsnými svalmi určujú inhaláciu a výdych, sa vykonáva hlavný objem pľúcnej ventilácie, ako aj kolísanie intrapleurálneho tlaku, ktoré prispieva k odtoku krvi z brucha. orgánov a jeho prítok do srdca.

Diafragmatická hernia - pohyb brušných orgánov do hrudníka cez defekt alebo slabú oblasť bránice. Existujú traumatické a netraumatické hernie. Netraumatické hernie môžu byť vrodené alebo získané. Podľa lokalizácie sa rozlišujú hernie slabých oblastí bránice a hernie prirodzených otvorov, najmä otvoru pažeráka (hiátové prietrže).

Perikardiálna punkcia je chirurgický výkon, pri ktorom sa vykonáva perkutánna punkcia parietálnej vrstvy 11 perikardu.

Indikácie. Exsudatívna perikarditída, hemoperikard.

Anestézia. Lokálna anestézia 1% roztokom novokaínu alebo lidokaínu.

pozícia. Na chrbte so zdvihnutým koncom hlavy.

Larreyho technika. Pacient je uložený na chrbte. Dlhá ihla nasadená na injekčnú striekačku prepichne kožu v bode umiestnenom vľavo na križovatke xiphoidného výbežku s rebrovým oblúkom. Po posunutí ihly dovnútra o 1-2 cm (v závislosti od vývoja podkožnej tukovej vrstvy) sa otočí smerom nahor a dovnútra, pričom sa posunie ďalej o 3-4 cm.Prepichnutie srdcovej košele pocítite prekonaním elastického odporu z osrdcovníka. Do perikardiálnej dutiny sa vstrekne 10-12 ml farebnej tekutiny. Pri opakovaní tohto cviku sa vstreknutá tekutina odsaje (obr. 106). Marfinova technika. Prepichnutie pod xiphoidným výbežkom pozdĺž strednej čiary, šikmo nahor do hĺbky 4 cm, potom sa ihla otočí trochu dozadu a prenikne do perikardiálnej dutiny.

Testovacie úlohy (vyberte správnu odpoveď)

1. Uveďte smer vlákien vonkajších medzirebrových svalov:

2. Uveďte smer vlákien vnútorných medzirebrových svalov:

1) zhora nadol, zozadu dopredu;

2) zhora nadol, spredu dozadu;

3) zdola nahor, zozadu dopredu;

4) zdola nahor, spredu dozadu.