talamusový syndróm. Možnosti liečby centrálnej neuropatickej bolesti
Talamické infarkty sú zriedkavé (približne 11 % všetkých infarktov vo vertebrobazilárnom povodí), ale môžu sa prejaviť rôznymi príznakmi a rýchlo skončiť smrťou, ak nie sú včas diagnostikované a nie sú primerane liečené. Ak je ohnisko v talame malé, vedie to k rozvoju mŕtvice s izolovanou hemihypestéziou alebo hemihypestéziou a hemiparézou (t. j. lakunárny syndróm). Na postihnutých končatinách možno pozorovať aj cerebelárnu ataxiu (s poškodením dentato-talamickej dráhy). Talamické ohniská, ktoré zachytávajú talamokortikálne projekcie, však môžu viesť aj k rozvoju afázie a zhoršenej verbálnej pamäti (ak sú ovplyvnené projekcie do dominantnej hemisféry), k poruche zrakovo-priestorového vnímania (ak sú ovplyvnené projekcie do subdominantnej hemisféry) a k poruche zrakovo-priestorového vnímania. zrakové halucinácie. Rozsiahle talamické ložiská, ktoré stláčajú stredný mozog, môžu viesť k rozvoju rôznych dodatočných symptómov, ako je vertikálna paréza pohľadu, zúženie zrenice (mióza), apatia, depresia vedomia, slanosť (a apatia). Navyše, bilaterálny paramediálny talamický infarkt sa môže prejaviť výraznou retrográdnou a anterográdnou amnéziou v dôsledku oklúzie jednej malej vetvy proximálnej zadnej cerebrálnej artérie (Percheronovej artérie). Infarkt talamu sa teda môže prejavovať rôznymi príznakmi, niekedy len ospalosťou, zmätenosťou a amnéziou, kľúčový je však akútny začiatok.
Arteriálne zásobovanie talamu krvou sa uskutočňuje 5 tepnami, z ktorých 3 hlavné (talamoperforačná, talamogénna a zadná vilóza) sú vetvami zadnej cerebrálnej artérie (PCA). Ďalšie dve, predná vilóza (vetva internej krčnej tepny (ICA) a polárne alebo tuberothalamické artérie (vetvy zadnej komunikačnej artérie, PCA), patria do oblasti karotídového systému.
Zrakový tuberkulum je vaskularizovaný hlavne cievami z PCA a P1- a P2-segmentov PCA. Napriek rôznym variantom a anomáliám existujú 4 hlavné cievne zóny talamu: predná, paramediálna, inferolaterálna a zadná. Polárna (alebo tuberothalamická artéria) z PCA napája prednú oblasť talamu, paramediálne (alebo talamoperforačné) artérie zo segmentu P1 PCA dodávajú krv do parmediálnej zóny, talamogénne artérie zásobujú krvou inferolaterálnu a zadnú časť. cievnatky zo segmentu P2 PCA zásobujú krvou zadnú časť zrakového pahorku. V 1/3 prípadov chýbajú polárne artérie, vaskularizácia sa vykonáva z paramediálnych artérií.
Výskum uskutočnený S.M. Vinichuk a kol. (2012), uvádzajú, že talamický infarkt je častejšie lokalizovaný v paramediálnej a inferolaterálnej oblasti, menej často v hraničných cievnych zónach – laterálnych (laterálnych) a centrálnych; frekvencia bilaterálnych lézií talamu je len 4,6 % zo všetkých izolovaných infarktov talamu. Podiel akútnej ischémie paramediálneho územia tvorí asi 22 - 35 % zo všetkých infarktov talamu. Táto oblasť talamického talamu je vaskularizovaná tepnami (thalamo-subtalamické alebo thalamo-perforujúce) vychádzajúcimi priamo z P1 segmentu PCA na oboch stranách, ale v 1/3 prípadov z jedného pediklu, známeho ako Percheron. tepna (ďalej - AP). AP, čiže zadná talamo-subtalamo-paramediálna artéria, je jedinou artériou, ktorá odbočuje vpravo alebo vľavo od stredného prekomunálneho (mezencefalického) segmentu PCA. Na úrovni subtalamu delí a dodáva krv z oboch strán do dolného stredného a predného úseku talamu a subtalamu. Paramediálne tepny PCA sú veľmi variabilné, môžu zásobovať krvou predné územie talamu, podieľať sa na prekrvení stredného mozgu a rostrálnej časti mozgového kmeňa v prípadoch, keď chýbajú polárne tepny.
Predpokladá sa, že zadno-stredné talamické infarkty sú spôsobené hlavne aterosklerotickými léziami mozgových ciev a kardioembóliou a ventrolaterálne infarkty sú spôsobené mikroangiopatiou. Lokalizácia ateromatóznej lézie v PCA alebo v jednej z jej vetiev, ako aj stupeň zúženia určujú začiatok, závažnosť a povahu klinického syndrómu. Ostatné faktory hrajú menej dôležitú úlohu: kolaterálny prietok krvi cez PCA a viskozita krvi. Aj v prítomnosti aterosklerotického plátu je hlavným mechanizmom vzniku cievnej mozgovej príhody zvyčajne embólia PCA alebo jej vetiev. Zmeny v PCA spôsobujú výskyt syndrómov, ktoré sú rozdelené do 2 skupín:
1– syndrómy kortikálnych lézií spôsobené zmenami v postkomunálnom segmente PCA;
2- syndrómy poškodenia stredného mozgu, subtalamu a talamu spojené s aterosklerotickým zúžením, aterosklerotickým alebo embolickým uzáverom proximálneho prekomunálneho segmentu PCA.
V prípade oklúzie kmeňa PCA vzniká srdcový infarkt s jednostranným alebo obojstranným postihnutím subtalamu a mediálneho talamu, ako aj s léziou na tej istej strane mozgového kmeňa a stredného mozgu s príslušnými klinickými príznakmi.
Anatomické znaky prekrvenia talamu prispievajú k vzniku rôznych klinických syndrómov, ktoré často sťažujú diagnostiku cievnej mozgovej príhody pri určovaní karotídy alebo vertebrobazilárneho povodia.
Infarkt v zóne zásobovania krvou polárnych artérií sa prejavuje neuropsychologickými poruchami, medzi ktorými je hlavným príznakom akútna amnézia s neschopnosťou zapamätať si nové udalosti (fixačná anterográdna amnézia). U pacientov s obojstrannými infarktmi v tejto zóne sa rozvinie abúlia a ťažké amnestické poruchy, ktoré nemajú tendenciu časom klesať. Občas možno zaznamenať miernu prechodnú hemiparézu alebo hemisenzorické poruchy na kontralaterálnej strane. Jednostranný infarkt v paramediálnej vaskulárnej oblasti je sprevádzaný rozvojom posteromediálneho talamického syndrómu s akútnou poruchou vedomia, vertikálnou parézou pohľadu a kognitívnou poruchou; možné sú aj poruchy reči a apraxia. Ischémia v tejto vaskulárnej oblasti sa vyskytuje v dôsledku ateromatóznej alebo kardioembolickej (40% prípadov) oklúzie talamo-subtalamickej AP, ktorej porážka môže spôsobiť izolovaný bilaterálny talamický infarkt alebo kombinovaný talamický infarkt zahŕňajúci iné mozgové štruktúry.
Bilaterálne paramediálne talamické infarkty sú charakterizované klasickou triádou symptómov: akútna porucha vedomia, neuropsychologické symptómy a zhoršený vertikálny pohľad (spojené s poškodením intersticiálneho jadra mediálneho pozdĺžneho fascikula, ktorý sa nachádza medzi diencefalom a stredným mozgom). U všetkých pacientov sa pozoruje depresia úrovne vedomia rôznej závažnosti až po kómu (predpokladá sa, že depresia vedomia je dôsledkom poškodenia zadných častí dorzolaterálnych a interlaminárnych jadier, ako aj porušenia ich spojenia s ascendentná retikulárna formácia a predná, orbitofrontálna a mediálna prefrontálna kôra mozgu). Môže sa vyskytnúť letargický spánok, keď sa pacient ťažko prebúdza, alebo hypersomnia – pacienti sú bdelí, ale môžu upadnúť do hlbokého spánku krátko po ukončení stimulácie. Vertikálna dysfunkcia pohľadu sa prejavuje parézou pohľadu hore a dole alebo kombináciou parézy pohľadu hore a dole. Vo svojej čistej forme sa paréza pohľadu nadol nachádza iba v prípadoch bilaterálnych paramediálnych infarktov. Horizontálna dysfunkcia je menej častá. Niekedy je zaznamenaný konvergentný strabizmus. Neuropsychologické poruchy sa začínajú prejavovať s poklesom poruchy vedomia. Pacienti zostávajú dezorientovaní, úzkostní a apatickí. Charakteristickými príznakmi sú amnézia a abúlia, akinetický mutizmus, talamická demencia (posledná nastáva, keď je mediálne dorzálne jadro talamu poškodené spolu s prsnými telieskami). CT a MRI v oklúzii AP môžu detekovať bilaterálne lézie v subtalame a strednej dolnej časti talamu, ktoré v obryse pripomínajú motýľa.
Pri infarkte dvoch oblastí talamu, paramediálnej a polárnej, je amnézia hlbšia a trvalejšia ako pri postihnutí len jedného paramedika. Predpokladá sa, že je to spôsobené ischémiou zóny mammilothalamicus tractus, predných a dorzolaterálnych jadier talamu.
Porážka AP môže spôsobiť obojstranný infarkt paramediálneho talamu s postihnutím stredného mozgu. Na rozdiel od izolovanej lézie očného tuberkulu sú klinickými znakmi talamo-subtalamických paramediálnych infarktov: prítomnosť parézy III páru hlavových nervov s kontralaterálnou hemiparézou alebo hemiataxiou, bilaterálna úplná ptóza (blefaroptóza), paréza alebo paralýza pohľad hore alebo paréza (ochrnutie) pohľadu hore a dole, pseudoparéza VI páru hlavových nervov s konvergentným strabizmom.
Predné mezencefalické artérie môžu niekedy vytvárať spoločné spojenia s talamsko-subtalamickými artériami. Blokáda tepien môže viesť k infarktu v zóne, ktorá zahŕňa: bilaterálnu mezencefalickú šedú hmotu okolo Sylviovho akvaduktu, jadrá tretieho páru a ich vetvy, intralaminárne a parafascikulárne jadrá, časti stredného a centrálneho jadra, prednú cerebelárnu stopku a jeho dekusácia, mediálna tretina mozgovej stopky. Vzniká mezencefalotalamický syndróm, ktorý zahŕňa neurooftalmické, behaviorálne a motorické poruchy v dôsledku nezvyčajnej kombinácie klinických znakov.
Diferenciálna diagnostika párových lézií talamu zahŕňa metabolické (Wilsonova choroba, Fahrova choroba) a toxické procesy (Wernickeova encefalopatia, centrálna pontínová myelinolýza), infekcie (vírusová encefalitída, Creutzfeldt-Jakobova choroba), cievne lézie (ischémia v povodí AP, oklúzia Galenovej žily, aneuryzma bazilárnej artérie) a mozgových nádorov (gliómy, astrocytómy).
Diferenciácia medzi bilaterálnymi arteriálnymi a venóznymi infarktmi talamu sa vykonáva s prihliadnutím na veľkosť infarktu, prítomnosť alebo neprítomnosť edému a ischémiu iných oblastí mozgu. Venózne infarkty sú zvyčajne väčšie a sprevádzané edémom. Postihnutie hlbokých žíl (vnútorná cerebrálna žila, Galenova žila, rectus sinus), ktoré odvádzajú venóznu krv z talamu, môže viesť k rôznym prejavom venóznej hypertenzie: akútnej bolesti hlavy s nevoľnosťou, vracaním, kŕčmi a zmenami duševného stavu. Venózna trombóza sa môže prejaviť rôznymi príznakmi, medzi ktorými v klinickom obraze dominujú poruchy mozgu, epileptické záchvaty, postihnutie hlavových nervov a neuropsychiatrické poruchy. Venózne infarkty nemajú takú špecifickú vaskulárnu oblasť ako izolované lézie arteriálneho talu, ale zahŕňajú niekoľko oblastí. S neuroimagingom sa spravidla určuje bilaterálna ischémia talamu a bazálnych ganglií; hemoragická transformácia žilového infarktu sa považuje za bežnú.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva aj s vrcholom bazilárneho syndrómu, ktorý je spôsobený oklúziou rostrálnych častí bazilárnej artérie (aneuryzma, vaskulitída) a vedie k infarktu stredného mozgu, talamu, čiastočne temporálnych a okcipitálnych lalokov. Klinické prejavy tohto syndrómu sú veľmi rôznorodé a zahŕňajú okulomotorické (parézy zvislého pohľadu, III-VI páry hlavových nervov), zrakové (hemianopsia, kortikálna slepota, „optická ataxia“) a poruchy zreníc, poruchy vedomia a správania (kóma, somnolencia , delírium, pedunkulárna halucinóza, porucha pamäti), motorické a senzorické symptómy.
Literatúra:
článok "Ischemické talamické infarkty" V.A. Yavorskaya, O.B. Bondár, E. L. Ibragimová, V.M. Krivchun, Charkovská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Mestská klinická nemocnica č. 7, Charkov (International Medical Journal, č. 1, 2009) [čítať];
článok "Izolovaný talamický infarkt: klinické syndrómy, diagnóza, liečba a výsledok" S.M. Vinichuk, M.M. Prokopiv, L.N. Chvenie; klinická nemocnica Alexandra, Kyjev; Národná lekárska univerzita. A.A. Bogomolec, Kyjev (časopis „Ukrajinská lekárska hodina“ č. 2, 2012) [čítať];
článok "Klinické prejavy stenózy a oklúzie intrakraniálnych artérií vertebrobazilárního povodia (prehľad literatúry)" E.L. Ibragimova, Mestská klinická nemocnica č. 7, Charkov (časopis „Ukrajinský bulletin psycho-neurológie“ č. 2, 2010) [čítať];
článok "Thalamické infarkty v povodí percheronskej tepny: klinika a diagnostika" Fursova L.A., Bieloruská akadémia postgraduálneho vzdelávania; Naumenko D.V., Štátna inštitúcia „5. klinická nemocnica“, Minsk, Bielorusko (International Neurological Journal, č. 1, 2013) [čítať];
článok "Bilaterálne paramediálne infarkty talamu" L.A. Furšová, D.V. Naumenko; Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, 5. mestská klinická nemocnica v Minsku (časopis Zdravookhranenie č. 12, 2012) [čítať];
článok „Atypický prejav jednostranného infarktu v paramediálnej oblasti talamu na území thalamo-perforujúcej artérie v dôsledku embolickej oklúzie percherónovej artérie na pozadí existujúceho otvoreného foramen ovale: kazuistika a prehľad literatúry na tému" Hirad Yarmohamma (oddelenie internej medicíny, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA), Andrei Carasca (oddelenie neurológie, Lenox Hill Hospital, New York, New York, USA), Hooman Yarmohammadi (oddelenie of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA), Daniel P. Hsu (Division of Neuroradiology, Department of Diagnostic Radiology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA); International Neurological Journal, č. 1, 2013 [čítať] alebo [čítať];
prezentácia "Mŕtvica v povodí percheronskej artérie: anatomické pozadie, klinika, diagnostika, liečba" V.A. Sorokoumov, M.D. Selkin, M.K. Barbuhatti [čítať];
článok "Bilaterálna talamická mozgová príhoda u pacienta s otvoreným foramen ovale a dedičnou trombofíliou" M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Šolomová, A.Sh. Yanakaeva, L.A. Strizhakov, M.V. Lebedeva, V.V. Zacharov, A.V. Volkov, A.V. Lazareva, M.A. Kinkulkina, N.N. Ivanets, V.V. Fomin; Klinika ich. JESŤ. Tareeva Univerzitná klinická nemocnica č. 3, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenov; Klinika nervových chorôb. A JA Kozhevnikovova univerzitná klinická nemocnica č. 3, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenov; Psychiatrická a narkologická klinika. S.S. Korsakovská univerzitná klinická nemocnica č. 3, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenov, Moskva (časopis Terapeutický archív č. 11, 2018) [čítať]
talamická demencia:
článok "Talamická demencia" M.M. Odinak, A.Yu. Emelin, V.Yu. Lobzin, A.V. Kašin; Vojenská lekárska akadémia. CM. Kirov, Petrohrad (Journal of Neurology and Psychiatry, No. 6, 2011) [čítať];
článok „Akútna demencia v dôsledku bilaterálneho infarktu zrakových tuberkulóz. Klinické pozorovanie“ Kuzmina S.V., Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. Akademik I.P. Pavlov“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad (Neurologický časopis, č. 2, 2017) [čítať];
článok "Talamická demencia" pri bilaterálnej mozgovej príhode optických tuberkulóz: dynamika kognitívnych porúch "Štátna lekárska akadémia Nižného Novgorodu" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Nižný Novgorod (Neurologický časopis, č. 2, 2017) [čítať]
Lokálna diagnóza: ischemická lézia talamu (webová stránka)
© Laesus De Liro
- 22. marca 2016 05:54
Kóma je stav úplnej absencie vedomia, ktorý vznikol v dôsledku porušenia funkcie / štruktúry životne dôležitých systémov / orgánov. Vedomie je zasa stav mozgu na pozadí, ktorý vám umožňuje zažiť subjektívny zážitok akéhokoľvek typu vo všeobecnosti a poskytnúť správu (odpoveď) adekvátnu týmto skúsenostiam (verbálne, motorické, emocionálne atď.).
Akékoľvek dobrovoľné (subjektívne, vedomé) činy človeka zodpovedajú určitému vzoru nervovej aktivity v rôznych oblastiach mozgu. Po prvé, normálna úroveň vedomia (bdelosť) závisí od aktivačného účinku na mozgové hemisféry od skupín neurónov umiestnených v retikulárnom aktivačnom systéme (RAS) mozgového kmeňa. Po druhé, na zabezpečenie normálnej úrovne vedomia je nevyhnutná integrita mozgových hemisfér, RAS a ich spojení.
Preto sú hlavné príčiny kómy:
■ bilaterálne lézie [kortikálno-subkortikálne štruktúry] mozgových hemisfér alebo inhibícia ich aktivity v dôsledku metabolických, vrátane hypoxických porúch ( ! rozšírená jednostranná lézia mozgovej hemisféry, ktorá nemá kompresný účinok na mozgový kmeň, nemôže spôsobiť kómu);
■ lézie mozgového kmeňa, ktoré poškodzujú alebo stláčajú RAS (treba pamätať na to, že lézia mozgového kmeňa, ktorá spôsobuje poškodenie RAS a v dôsledku toho rozvoj kómy, môže byť primárne spôsobená rozsiahlym poškodením jedna alebo obe hemisféry, ktoré majú kompresný účinok na mozgový kmeň).
Vedomie má kvantitatívne (bdelosť) a kvalitatívne (napĺňajúce vedomie) zložky. Prvý (kvantitatívny) odráža samotný fakt pripravenosti mozgu prijímať a reagovať na vonkajšie a vnútorné podnety a klinicky zodpovedá formálnej bdelosti (nie spánku, otvorené oči). Bdenie by však u zdravého človeka nemalo byť len samo o sebe, ale aj kvalitatívne naplnené správaním adekvátnym okolnostiam (emócie, motivácia, poznávanie seba a okolitého sveta). Vo fylogenetickom aspekte sa bdelosť objavila pred naplnením vedomia a bola „lokalizovaná“ v rôznych štruktúrach mozgu. Takže zachovanie VRAS (ascendent retikulárneho aktivačného systému), umiestneného v mozgovej tabuľke, je zodpovedné hlavne za bdelosť. Kôra mozgových hemisfér je zároveň zodpovedná hlavne za naplnenie vedomia.
Toto fylogenetické a priestorové oddelenie dvoch zložiek vedomia spôsobuje množstvo klinických javov. Po prvé, môže existovať bdelosť bez naplnenia vedomia, ale neexistuje naplnenie vedomia bez bdelosti. Po druhé, malé poškodenie mozgového kmeňa môže spôsobiť výraznú depresiu vedomia a naopak aj pri rozsiahlom poškodení mozgovej kôry môže byť vedomie kvantitatívne mierne znížené. Po tretie, obnova vedomia sleduje cestu obnovy prvej kvantitatívnej zložky a potom kvalitatívnej zložky, ale nie naopak. Po štvrté, existujú izolované porušenia iba kvalitatívnej zložky vedomia.
V neurokritickej starostlivosti sa väčšia pozornosť venuje kvantitatívnemu hodnoteniu akútnej poruchy vedomia. Najpoužívanejším nástrojom na svete na meranie vedomia je Glasgowská stupnica. Má vysokú reprodukovateľnosť, to znamená, že výsledky testov sú rovnaké pre väčšinu lekárov, ktorí vyšetrovali konkrétneho pacienta. Najefektívnejšie využitie váhy je pri výmene informácií medzi zdravotníkmi (personálom sanitky) v štartovacom režime. U pacientov s príznakmi dislokačného syndrómu na pozadí štrukturálneho poškodenia mozgu je užitočná škála skóre mozgového kmeňa v Pittsburgu (PBSS) (Pittsburgh) na hodnotenie poškodenia mozgového kmeňa u pacientov v kóme. Nedávno si získala popularitu nová stupnica kómy kliniky Mayo (FOUR Scale). Spája vlastnosti predchádzajúcich dvoch a je maximálne prispôsobená podmienkam jednotky intenzívnej starostlivosti, keďže má dýchaciu rubriku.
zdroj: Metodické materiály pre obyvateľov oddelenia anestéziológie a resuscitácie „Akútna cerebrálna insuficiencia“ Belkin A.A., Davydova N.S., Levit A.L., Leiderman I.N., Ural State Medical University; Jekaterinburg, 2014
Podľa koncepcie Plum a Posner (1966) sú hlavnými patomorfologickými mechanizmami kómy buď bilaterálne difúzne lézie mozgovej kôry (anatomické a / alebo metabolické), alebo poškodenie mozgového kmeňa alebo kombinovaná porucha na týchto úrovniach.
Prepínanie medzi RAS trupu a talamických (a potom kortikálnych) oblastí sa uskutočňuje pomocou neurotransmiterov. Zistilo sa, že najväčší vplyv na prebúdzanie majú acetylcholín a norepinefrín. Cholinergné vlákna spájajú stredný mozog s inými oblasťami horného mozgového kmeňa, talamom a mozgovou kôrou. Tieto dráhy sa považujú za prechodné medzi klinickým prebudením a zodpovedajúcim obrazcom EEG pozorovaným po podaní určitých cholinergných liekov, ako je fyzostigmín. Je známe, že noradrenergné neuróny locus coeruleus a serotonergné bunky pontine raphe nuclei vysielajú difúzne projekcie do mozgovej kôry. Serotonín a norepinefrín poskytujú dôležité funkcie pri regulácii cyklu spánku a bdenia. Ich úloha pri vzrušení a kóme nie je úplne jasná, hoci excitačné účinky amfetamínov sú pravdepodobne spôsobené uvoľňovaním katecholamínov.
Talamus a kôra si navzájom posielajú signály tam a späť v zložitých vzorcoch. Niekedy sú tieto spojenia lokálne: určité oblasti kôry alebo talamu sú navzájom spojené s určitými oblasťami. Niekedy sú difúzne a globálne, takže jedna oblasť talamu môže vytvárať rozsiahle a zložité spojenia s rôznymi oblasťami v celej kôre. Oblasti mozgovej kôry, ktoré sa zdajú byť najdôležitejšie pre vedomie a ktoré interagujú s talamom v čase návratu vedomia, sa nachádzajú v zadnej kôre (v oblasti asociácie na priesečníku laterálneho temporálneho, okcipitálneho a parietálneho [parietálny] kortex) a v centrálnom parietálnom kortexe. Vysokofrekvenčná neuroelektrická aktivita v oblastiach spájajúcich tieto oblasti mozgovej kôry s talamom je zjavne potrebná pre stav vedomia, možno preto, že integrujú jednotlivé obsahy vedomia do jedného celku.
prečítajte si aj článok "Neurotransmiterové základy vedomia a nevedomé stavy" E.V. Alexandrova, O.S. Zaitsev, A.A. Potapov výskumný neurochirurgický ústav. akad. N.N. Burdenko RAMS, Moskva (časopis "Problematika neurochirurgie" č. 1, 2014) [čítať]
© Laesus De Liro
- 6. december 2015 06:56
Definícia. Mediálny malý mozgový hematóm (MIH) mozgu je hematóm s objemom menším ako 40 cm3, ktorý sa nachádza mediálne od vnútorného puzdra - v talame () s možným rozšírením do stredného mozgu (talamo-mezencefalický hematóm).
Patogenéza. Štúdium patogenézy hemoragickej cievnej mozgovej príhody (HS) viedlo k záveru, že ak pri veľkých hematómoch je závažnosť priebehu ochorenia určená rýchlo sa vyskytujúcim stláčaním mozgovej substancie s okluzívnym hydrocefalom a herniou, potom pri MIG , prevalencia perifokálnej a sekundárnej ischémie mozgovej substancie, vyvolanej aktivovanými krvnými doštičkami, ktoré zhoršujú mikrocirkuláciu a cerebrálnu perfúziu. Rozvoj ischemicko-hypoxickej kaskády je spojený s porušením oxidačnej fosforylácie a aktívnym uvoľňovaním cytokínov, čo vedie k poškodeniu lyzozómových membrán a uvoľňovaniu autolytických enzýmov do medzibunkového priestoru mozgového tkaniva, čo spôsobuje progresiu sekundárnych ischémia a sekundárny vaskulárny spazmus.
POLIKLINIKA. Mediálne MIG sa prejavujú (náhle a dosahujú maximum v priebehu niekoľkých sekúnd) kontralaterálnou hemianopsiou, kontralaterálnou hemiparézou, hemianestéziou a „talamickým ramenom“ – flexiou v zápästí a metakarpofalangeálnych kĺboch pri súčasnej extenzii v interfalangeálnych kĺboch. Niekedy sa na strane lézie vyskytuje choreo-atetoidná hyperkinéza. Po určitom čase po krvácaní sa často objavuje bolesť v talame (ako súčasť Dejerine-Roussyho syndrómu). Krvácania v očnom tuberkule sú tiež často sprevádzané prienikom krvi do tretej komory (zvyčajne s prielomom masívnych hematómov tejto lokalizácie).
Diagnostika. Ihneď po hospitalizácii je indikované [špirálové] CT (MRI) mozgu na určenie charakteru cievnej mozgovej príhody a objasnenie anatomických znakov krvácania (štandard). Pri vykonávaní CT (MRI) je potrebné určiť: prítomnosť a aktuálnu lokalizáciu patologického zamerania (ohniská); objem každého typu ohniska (hypo-, hyperdenzná časť) v cm3; poloha stredných štruktúr mozgu a stupeň ich posunutia v mm; stav systému mozgu obsahujúceho CSF (veľkosť, tvar, poloha, deformácia komôr) s určením ventrikulo-kraniálnych koeficientov; stav mozgových nádrží; stav brázd a trhlín mozgu.
Objem krvácania sa určí buď pomocou programu dodávaného výrobcom tomografu, alebo podľa vzorca ABC / 2, kde A je najväčší priemer, B je priemer kolmý na A, C je počet rezov x rez hrúbka. V režime, ktorý je potrebný pre následný prenos obrazu na konkrétnu navigačnú stanicu, sú skenovaní aj pacienti, ktorí plánujú využiť neuronavigáciu počas operácie.
Cerebrálna angiografia (CT alebo MR angiografia) sa vykonáva pri podozrení na vaskulárnu malformáciu alebo arteriálnu aneuryzmu bez hypertenznej anamnézy, pacient je mladý (menej ako 45 rokov) a lokalizácia hematómu je atypická pre hypertenzné krvácanie , ale charakteristické pre ruptúru arteriovenóznej malformácie alebo aneuryziem (odporúča sa).
Liečba. Úspechy v neuronavigácii umožnili prístup k veľmi malým hemorágiám (hematómom), vrátane talamických. Navigačné jednotky v kombinácii s CT skenerom umožňujú korelovať CT dáta s orientačnými bodmi na hlave pacienta v reálnom čase a vykonávať punkciu hematómu (stereotaktická metóda) z akéhokoľvek pohodlného a najbezpečnejšieho prístupu pre chirurga (v takýchto prípadoch sa skenovanie mozgu vykonáva pomocou špeciálny lokalizátor pripevnený k hlave a osobný počítač sa používa na výpočet súradníc; cieľ sa vyberá na monitore počítača).
V prípade mediálneho (talamického a talamokapsulárneho) MIG je vhodné vykonať chirurgický zákrok s objemom hematómu [talamu] väčším ako 10 cm3 (s objemom talamo-mezencefalického hematómu väčším ako 5 cm3), sprevádzaný hrubým neurologickým deficitu (pri objeme hematómu menšom ako 10 cm3 nie je dokázaná výhoda chirurgickej liečby oproti konzervatívnej metóde).
Na zníženie traumy mozgu počas operácie mediálneho MIG bol vyvinutý a klinicky testovaný špeciálny chirurgický prístup, ktorý umožňuje priblíženie sa k talamu bez ovplyvnenia funkčne najdôležitejších dráh a bazálnych jadier mozgu (K.E. Makhkamov, Zh.M. Kuzibaev, 2009 [ Republikánske vedecké centrum pre pohotovostnú lekársku starostlivosť, Taškent, Uzbekistan]). Táto technika spočíva v odstránení neuroendoskopickej punkcie a drenáži mediálneho hematómu cez predný alebo zadný roh laterálnej komory. Technika sa vykonáva dvoma spôsobmi v závislosti od prieniku MIG do komôr mozgu.
Prvá metóda sa používa, keď krv prenikne do komôr mozgu zavedením neuroendoskopu na trokar s riadenou aspiráciou a vymytím intraventrikulárneho krvácania (IVH) cez pracovný kanál neuroendoskopu. Na tento účel sa na boku hemisféry pomocou MIG v projekčných bodoch predného alebo zadného rohu laterálnej komory vytvorí otrep a vloží sa trokar s endoskopom. Po odstránení IVH sa hematóm mŕtvice prepichne. Po punkcii sa tekutá časť hematómu odsaje drenážnou hadičkou vloženou cez pracovný kanál trokaru. V konečnom štádiu operácie je v hematómovom lôžku ponechaná drenážna hadička na vykonanie lokálnej fibrinolýzy (LF) reziduálnej krvi v pooperačnom období. Pri LF sa používa trombolytický liek streptokináza prvej generácie. Zavedenie liečiva cez drenáž sa uskutočňuje v intervale 6 hodín v dávke 15 000 IU, zriedenej vo fyziologickom roztoku chloridu sodného. Po podaní lieku sa drenážna trubica uzavrie na 2 hodiny kvôli expozícii.
Druhý spôsob neuroendoskopického odstránenia punkcie MIG sa používa pri absencii prieniku krvi do komôr mozgu, t.j. keď nie je potrebné neuroendoskopické odstránenie IVH. V tomto prípade sa tenký neuroendoskop bez kanálika s nasadenou tenkostennou drenážnou trubicou vloží cez otvor s ostrapom prekrývajúcim sa v projekčných bodoch predného alebo zadného rohu laterálnej komory. Hematóm sa prepichne cez predný alebo zadný roh laterálnej komory pod endovideo dohľadom, po čom nasleduje odstránenie endoskopu a aspirácia krvi cez drenážnu hadičku. Inštalovaná drenážna trubica sa používa na vykonávanie LF zvyškovej krvi v pooperačnom období.
Viac o lokálnej fibrinolýze si môžete prečítať v článku „Lokálna fibrinolýza netraumatických intracerebrálnych a intraventrikulárnych krvácaní“ od Yu.V. Pilipenko, Sh.Sh. Eliava, O.D. Shekhtman, A.S. Khayreddin; Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Výskumný ústav neurochirurgie pomenovaný po N.N. N.N. Burdenko“ RAMS, Moskva (časopis „Problémy neurochirurgie“ č. 6, 2012) [
talamus je vajcovitý útvar (v diagrame - štruktúry „červenej farby)“, pozostávajúci z niekoľkých skupín jadier šedej hmoty.
Pravý a ľavý talamus sú strategicky umiestnené v hornej časti mozgového kmeňa a slúžia na prepínanie informácií smerujúcich do a z mozgovej kôry. Vďaka svojej anatomickej štruktúre a vaskularizácii umožňuje talamus širokú škálu symptómov ischemických talamických mozgových príhod. Tieto rozdiely sú charakterizované prototypovými klinickými nálezmi a detekciou lézií pomocou neurozobrazovania.
Znalosť anatómie ciev a oblastí krvného zásobenia talamu umožňuje určiť vazotopickú léziu. Talamus je zásobovaný štyrmi tepnami (ktoré vznikajú rozdvojením basilaris, zadnej komunikujúcej tepny a proximálnej časti zadnej mozgovej tepny – pozri kruh Willisa):
1. polárny;
2. talamicko-subtalamický;
3. thalamo-genikulárne;
4. zadná choroidálna mediálna a laterálna.
1 . polárnych tepien(známe ako tuberothalamické, predné vnútorné optické artérie alebo premamilárna vetva) zvyčajne pochádzajú zo zadnej komunikačnej artérie. Dodávajú krv do anteromediálnej a anterolaterálnej časti talamu, vrátane retikulárnych jadier, mamilotalamického traktu, časti ventrálnych laterálnych jadier, dorzomediálnych jadier a laterálnej časti predného pólu talamu.
2 . Talamo-subtalamické tepny(známe ako paramediálny talamický, hlboké intrapedunkulárne artérie, zadná interná optická artéria, talamoperforatívna vetva) vznikajú z proximálneho P1 pedunkulárneho segmentu zadnej mozgovej artérie. Zásobujú posteromediálny talamus, vrátane rostrálnych (zobákovitých) intersticiálnych jadier mediálneho pozdĺžneho fascikula, zadnej dolnej časti dorzomediálnych jadier, parafascikulárnych jadier, intralaminárneho jadra a niekedy aj mamilotalamického traktu.
3 . Talamo-genikulárne(thalamo-genicular) artérie odchádzajú vo forme 6-10 artérií zo segmentu P2 zadnej cerebrálnej artérie obklopujúcej cisternu. Zásobujú ventrolaterálny talamus, vrátane ventrálneho zadného laterálneho a ventrálneho zadného mediálneho jadra, laterálnej časti centromediálnych jadier a korakolaterálnej (rostrolaterálnej) časti vankúša.
4 . Zadné choroidálne tepny(mediálne a laterálne) pochádzajú zo segmentu P2 zadnej cerebrálnej artérie obklopujúcej cisternu, bezprostredne po odchode talamogénnych artérií. Dodávajú krv do vankúša a zadného talamu, genikulárnych telies a predného jadra.
Zhrnutie Ako už bolo spomenuté vyššie, talamické oblasti zásobovania krvou možno rozdeliť do nasledujúcich štyroch veľkých zón:
1
. zásobované polárnymi tepnami.
2
. zásobované talamicko-subtalamickými tepnami.
3
. zásobované talamogénnymi tepnami.
4
. , zásobovaný zadnými cievnatky (talamus môže byť variabilne zásobovaný prednou cievnatkou, nie je to však klinicky významné).
Talamické infarkty sú rozdelené do štyroch skupín, ktoré zodpovedajú štyrom hlavným oblastiam zásobovania tepnovou krvou.
. Infarkt v oblasti krvného zásobenia polárnych artérií manifestné neuropsychické poruchy. Pacienti sú abulickí, letargickí a nedbalí; podobná klinika sa pozoruje v prípadoch akútnych lézií čelného laloku. Pri ľavostranných infarktoch dominuje dyssomnia s minimálnymi afázickými poruchami. U pacientov s ľavostranným alebo pravostranným infarktom môže byť základnou neuropsychickou dysfunkciou akútna amnézia s neschopnosťou zapamätať si nové udalosti. Porušenie verbálnej odpovede je typické skôr pre ľavostranné infarkty, kým prevaha deficitu zrakovej pamäte pre pravostranné infarkty. U pacientov s bilaterálnymi infarktmi v oblasti prekrvenia polárnych artérií je zaznamenaná abúlia a ťažké amnestické poruchy, ktoré nemajú tendenciu časom klesať. Občas možno zaznamenať miernu prechodnú hemiparézu alebo hemisenzorické poruchy na kontralaterálnej strane (
Bolesť pri talamickom syndróme patrí do skupiny „centrálnej“ bolesti. Je to jeden z najťažších prejavov neutíchajúcej bolesti, ktorú je mimoriadne ťažké zastaviť.
Hlavnou príčinou talamického bolestivého syndrómu je ischemická mozgová príhoda s lokalizáciou ložiska ischémie v talamickom talame. Choroba sa môže vyvinúť aj s mozgovými nádormi, ktoré spôsobujú kompresiu talamu, zhoršenú cirkuláciu krvi a mozgovomiechového moku v oblasti tejto štruktúry. Ďalšími príčinami talamického bolestivého syndrómu sú trombóza talamo-genikulovej artérie, ktorá vyživuje zadné a bočné časti talamu (konkrétne jeho ventroposteriomediálne a ventroposteriorolaterálne jadrá), ako aj krvácania v tomto orgáne.
V srdci syndrómu bolesti je poškodenie prechodu impulzov, ktoré nesú rôzne druhy citlivosti, v dôsledku čoho sa zmiešajú a prevláda nociceptívny (bolestivý) systém.
Symptómy
Talamus je štruktúra, kde sa pretínajú dráhy vedenia rôznych typov citlivosti. Je to „koordinátor“ impulzov prijímaných zo zmyslových orgánov (okrem čuchového analyzátora), prijíma informácie pozdĺž senzorických a motorických dráh a prenáša ich do požadovanej oblasti kôry pravej alebo ľavej hemisféry. Okrem toho je štruktúra dôležitá pre udržanie dostatočnej úrovne vedomia, koncentrácie a spánku a bdenia.
Preto, keď je tento orgán poškodený, vyskytujú sa tieto príznaky:
- najprv - krátkodobá porucha pohybu (ochrnutie alebo paréza) v jednej polovici tela, po ktorej sa rozsah pohybu v postihnutej polovici tela normalizuje alebo zostáva minimálne zmenený;
- extrémne intenzívne, pálivé bolesti v rôznych, striedajúcich sa oblastiach na jednej strane tela. Sprevádza ich veľmi silné negatívne emocionálne zafarbenie; majú meteorologickú závislosť;
- neustále bolesti hlavy;
- nepríjemné pocity, ktoré sú neúmerné podnetu pri hmatovej alebo mechanickej stimulácii v postihnutej polovici tela. Dokonca aj ľahký dotyk na končatine na jednej strane spôsobuje u človeka nepohodlie, až pocit bolesti. Tieto pocity nemajú presnú lokalizáciu, trvajú dlho, vyžarujú do blízkych častí tela alebo končatín;
- poruchy pohybov očí, najmä neschopnosť pozerať sa hore alebo dole, alebo kombinácia oboch;
- poruchy reči – ak bola postihnutá dominantná hemisféra.
Ako ďalšie príznaky možno zaznamenať depresívne poruchy, únavu, nedostatok pozornosti, nespavosť, poruchy priestorovej orientácie, niekedy aj halucinácie.
Diagnostika
Diagnóza bolestivého talamického syndrómu zahŕňa:
- vyšetrenie neuropatológom, ktorý zhodnotí všetky typy citlivosti, určí rozsah pohybu končatín a diagnostikuje poruchy okohybnosti;
- vykonávanie zobrazovania magnetickou rezonanciou, ktoré umožňuje jasne vizualizovať ložiská ischémie a krvácania v talame, ako aj určiť ich príčinu (v prípade nádoru, keď je jeho prvým prejavom talamický syndróm).
Liečebné metódy
Taktika liečby syndrómu bolesti talamu zahŕňa jednu alebo viacero z nasledujúcich oblastí:
- vymenovanie symptomatickej liekovej terapie;
- transkraniálna elektrická stimulácia;
- rádiochirurgická intervencia.
Liečba analgetikami sa dlho ukázala ako neúčinná. Na základe rozsiahlych skúseností lekárov, ako aj výskumných údajov bolo dokázané, že pri použití kombinácie tricyklického antidepresíva a antikonvulzíva dochádza k zníženiu bolesti.
Určitý analgetický účinok možno dosiahnuť transkraniálnou elektrickou stimuláciou. Malý elektrický prúd, ktorý prechádza elektródami aplikovanými na pokožku hlavy, môže znížiť závažnosť bolesti aktiváciou endorfínových štruktúr mozgu.
Tieto prístupy prinášajú len čiastočný a dočasný efekt. Najlepšie výsledky momentálne prináša iba stereotaktická rádiochirurgia. Ide o postup, ktorý spočíva v priamom pôsobení rádioaktívnych lúčov striktne na patologické zameranie. Výsledkom je zničenie štruktúry, ktorá spôsobuje intenzívnu bolesť v polovici tela - v prípade talamického syndrómu je to zadné ventrolaterálne jadro talamu.
Aplikácia gama noža
Zadné ventrolaterálne jadro talamu je štruktúra, ktorá je akýmsi relé, ktoré prepína impulzy z hmatovej, chuťovej, bolestivej, viscerálnej a teplotnej citlivosti. Je prehľadne rozdelená na zóny zodpovedajúce častiam tela. Ak dôjde k zničeniu určitej oblasti ventrálnych zadných jadier, tok bolestivých impulzov z príslušnej polovice tela sa zastaví, čo bude viditeľné do 3-4 týždňov po operácii.
Takúto intervenciu je možné vykonať pomocou unikátneho rádiochirurgického zariadenia – Gama noža. Ide o špeciálnu inštaláciu, ktorá poskytuje priamy účinok vysokej dávky žiarenia na konkrétnu oblasť. kde:
- nie sú potrebné žiadne rezy;
- postup sa vykonáva pri vedomí (bez anestézie), pretože je bezbolestný;
- jeden postup stačí na to, aby sa zabezpečilo zničenie ventroposteriolaterálneho jadra, pretože jeho priemer je oveľa menší ako 3,5 cm;
- okolité tkanivá prakticky nedostávajú žiarenie;
- nedochádza k intraoperačnému krvácaniu, keďže žiarenie pôsobí na bunky zvnútra, bez toho, aby ich rezalo alebo kauterizovalo.
Spoľahlivosť, presnosť a účinnosť gama noža z neho urobili zlatý štandard v rádiochirurgii. Používa sa pomerne krátko len u nás, kým vo vyspelých krajinách dosahujú skúsenosti s používaním prístroja niekoľko desaťročí.
Pomôžte svojmu príbuznému, ktorý utrpel mozgovú príhodu alebo má nádor na mozgu, zbaviť sa hroznej bolesti! Kontaktujte kliniku Gama!
1. Akútny glaukóm ako príčina bolesti oka a priľahlých oblastí tváre je zvyčajne zjavná v súvislosti so zákalom rohovky a inými zmenami očnej gule. Bolesť oka pri subakútnom glaukóme je však sprevádzaná objektívnymi znakmi, ktorých interpretácia nie je vždy jednoznačná, najmä ak odborník nie je dostatočne skúsený.
2. Diagnóza refrakčné chyby a strabizmus by nemali zastaviť pátranie po príčine bolesti tváre neznámej etiológie.
talamická bolesť, prejav bolestivého syndrómu centrálneho pôvodu, sa môže vyskytnúť po infarkte talamu, niekedy obmedzeného na tvár. Pacient pociťuje bolesť sprevádzanú dysestéziami na opačnej strane tváre. Starostlivé neurologické vyšetrenie môže zvyčajne odhaliť senzorické deficity. Adekvátne vykonané MRI vyšetrenie môže odhaliť talamický infarkt.
Bolestivá anestézia, iná forma centrálnej bolesti, sa môže stať komplikáciou ktoréhokoľvek chirurgického zákroku vykonávaného pre neuralgiu trojklaného nervu. Bolestivá anestézia je charakterizovaná pretrvávajúcim, extrémne nepríjemným pocitom sprevádzaným hlbokými senzorickými deficitmi po operácii.
1. Klinické prejavy sa zvyčajne vyvinie niekoľko týždňov alebo mesiacov po operácii. Pacient popisuje nepohodlie, ktoré ho vyrušuje, ako „pálenie“ alebo „štípanie“. V okolí úst alebo oka sa niekedy vyskytujú pocity plazenia alebo svrbenia. Niektorí pacienti majú neodolateľnú túžbu poškriabať oblasť anestézie, čo vedie k odreninám a škrabancom. Charakteristické sú nočné bolesti spôsobujúce nespavosť.
2. Účinnosť liečby(lekárske alebo chirurgické) je nevyhovujúce.
zhubný nádor môže spôsobiť bolesť tváre, ktorá sa ťažko lieči. Aj keď už bol pacient vyšetrený viackrát, je potrebné periodicky opakovať anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, ako aj prehľad údajov z predchádzajúcich zobrazovacích štúdií. Ak dôjde k zmenám v prejavoch ochorenia alebo neúčinnosti liečby, je potrebné nariadiť opakované zobrazovacie vyšetrenia. Subjektívny alebo objektívny senzorický deficit v oblasti inervácie trojklaného nervu, strata sluchu, serózny zápal stredného ucha, chronická nosová obštrukcia, zväčšenie krčných lymfatických uzlín, slabosť alebo atrofia žuvacích svalov, dysfunkcia iných hlavových nervov, diplopia, proptóza, edém viečok, subjektívne alebo objektívne zvuky, Hornerov syndróm - príznaky naznačujúce možnosť vážneho štrukturálneho poškodenia mozgu. VII. Odborná rada
A. Ak dôjde k poškodeniu konštrukcie alebo pri podozrení na zhubný nádor, pacienta treba poslať na ďalšie vyšetrenie k príslušným odborníkom.
b. Pacient pri neuralgii trojklanného nervu je potrebná konzultácia s neurológom alebo neurochirurgom, najmä v prípadoch, keď existujú pochybnosti o diagnóze, zistia sa abnormálne neurologické vyšetrenia alebo zobrazovacie vyšetrenia, a tiež ak je stav ťažko liečiteľný, opakuje sa alebo sa u pacienta rozvinie intolerancia na karbamazepín. Keď sa diskutuje o indikáciách na chirurgickú liečbu, ošetrujúci lekár by si mal byť vedomý možností perkutánnych, rádiochirurgických a otvorených intervencií, pretože chirurgovia v špecializovaných centrách môžu byť zaujatí voči určitým postupom. Stomatologické zákroky ako extrakcia zubov alebo endodontické ošetrenie TN nezmierňujú. Alkoholové blokády zubnými lekármi sa vo všeobecnosti neodporúčajú.
C. Neuralgia glosofaryngeálneho nervu je zriedkavé a jeho diagnóza si vyžaduje konzultáciu s neurológom alebo neurochirurgom. Nevyhnutné je aj vyšetrenie u otolaryngológa, keďže tento stav je často spojený s prítomnosťou malígneho novotvaru.
D. pacientov pacienti s klastrovou bolesťou hlavy a jej variantmi sa musia poradiť s neurológom, ak existujú pochybnosti o diagnóze alebo ak je liečba tradičnými metódami neúčinná.
B. očný herpes zoster a postherpetická neuralgia zvyčajne nevyžadujú po diagnostikovaní odporučenie k neurológovi. Mnoho odborníkov má skúsenosti s liečbou týchto stavov, vrátane oftalmológov, dermatológov, onkológov a špecialistov na infekčné choroby. Je však žiaduce, aby bol pacient pod dohľadom praktického lekára. Niekedy môžu chirurgovia odporučiť operáciu neuralgie trojklaného nervu. Tomu poslednému sa treba vyhnúť, pretože nevedie k úľave od postherpetickej bolesti a môže viesť k zhoršeniu stavu pacienta.
F. Atypická bolesť tváre zle liečiteľné. Neurológ alebo neurochirurg, ktorý má skúsenosti s týmito pacientmi, môže pomôcť pri stanovení diagnózy a výbere liečby. Možno budete musieť navštíviť iných odborníkov, ako je otolaryngológ, oftalmológ alebo zubár. Treba sa vyhnúť zbytočným nervovým blokom alebo chirurgickým zákrokom na zmiernenie bolesti, pretože v skutočnosti nezlepšujú stav pacienta. Operácia, ktorú niektorí konzultanti často odporúčajú ako „poslednú možnosť“, nesie so sebou riziko zhoršenia už aj tak hroznej situácie. Je tiež nežiaduce, aby pacient kontaktoval psychoterapeuta, ktorý nemá dostatočné skúsenosti s liečbou pacientov s atypickou bolesťou tváre. Pre praktického lekára je dôležité nadviazať s pacientom dôverný vzťah a poskytnúť mu všemožnú podporu.
Dobrý deň, moja mama (75 rokov) mala v januári 2016 mozgovú príhodu. Pekne chodí, rozpráva, je a aj rozmýšľa :). ALE sťažuje sa na slzy bolesti v nohe a ruke, ktoré počas mozgovej príhody stratili časť motorickej funkcie. Funkcie sú takmer obnovené, ale bolesť zostáva. Žijeme v Petrohrade, kde ísť k špecialistom, aby našli liečbu. Poliklinika predpisuje kopec liekov, no namiesto zlepšenia začne skákať tlak. Viem, že sme vyviazli s miernym strachom, ale bolí ma sledovať, ako si kolíše ruku a trpí bolesťou v nohe.
============================================================================
Ahoj. Príčinou bolesti v ruke a nohe na strane lézie po cievnej mozgovej príhode môže byť tzv. talamický bolestivý syndróm (pri absencii výraznej spasticity), pri ktorom sa môže vyskytnúť syndróm intenzívnej bolesti na opačnej strane k lézii v mozgu. Môžu to byť talamické bolesti – v rámci tohto syndrómu, ktorý vzniká pri poškodení štruktúr talamu – takzvaného talamického talamu.
Zároveň môžu mať bolesti talu znaky, ktoré sa líšia od iných bolestivých syndrómov a sú charakterizované:
- tvrdohlavý prúd
- mať silný charakter
- mierne podráždenie bolesti na postihnutej strane tela môže byť vnímané ako závažnejšie, než v skutočnosti je
- môže štípať, pripomínať „veľa ihiel“
Pri takejto bolesti (ak ide o talamický bolestivý syndróm) sa vyberajú trochu iné skupiny liekov na zmiernenie bolesti (antikonvulzíva, antidepresíva v malých dávkach, antipsychotiká), klasické lieky proti bolesti (napríklad NSA) sú tu často neúčinné.
Opäť je to len predpoklad na základe vášho popisu, pre úplnejší obraz a presnú prezentáciu je potrebné interné vyšetrenie s prihliadnutím na predchádzajúce vyšetrenia (ak nejaké boli) a až potom - vymenovanie terapie.
Ak nenájdete riešenie svojho problému, môžeme sa s vami stretnúť a prediskutovať vašu liečbu. Kontakt.
Súvisiace príspevky
Môžete položiť svoju otázku a získať na ňu odpoveď. Píšte na emailovú adresu [chránený e-mailom]…
V referenčnej knihe "Neurologické symptómy, syndrómy, komplexy symptómov a choroby" E.I. Gusev, G.S. Burd, A.S. Nikiforov"; Moskva, "Medicína" 1999. - 880 s.; str.323 čítame o Dejerine-Roussyho syndróme nasledovné:
«…
Talamický posterolaterálny syndróm.
Dejerine-Roussyho syndróm
Dôsledkom je porážka laterálnej časti talamu vrátane jeho posterolaterálneho ventrálneho jadra. Súčasne sú na opačnej strane pozorované konštantné, paroxysmálne, pálivé bolesti (pozri obr. Foersterov príznak), hyperpatia (pozri Ged-holmesov príznak), ktorá môže presahovať stredovú čiaru. Pálivá, nevýrazne lokalizovaná bolesť paroxysmálna sa zintenzívňuje podráždením kožných tkanív, emočným stresom. Kombinuje sa s poklesom povrchovej a najmä hlbokej citlivosti, senzitívnou hemiataxiou, pseudoastereognózou, prechodnou hemiparézou, pričom trpí hlavne ruka, hyperkinéza u nej je možná podľa typu choreoatetóza(pozri), fenomén známy ako talamické rameno(cm). Niekedy dochádza k vyčerpaniu spontánnych reakcií tváre. zatiaľ čo ľubovoľné pohyby tváre zostávajú nedotknuté. Bežná je nestabilita pozornosti, orientácia. Môžu nastať zmeny v reči, prejavujúce sa porušením zrozumiteľnosti, monotónnosťou, doslovnou parafáziou, vyblednutím zvukovosti. Možno hemianopsia. Syndróm sa často vyskytuje v dôsledku porúch krvného obehu v povodí talamo-genikulárnej artérie, ktorá sa odchyľuje od zadnej mozgovej artérie. opísal v roku 1906 francúzsky neuropatológ J. Dejerine (1849 - 1917) a patológ G. Roussy (1874 - 1948)."
Definícia Dejerine-Roussyho syndrómu vo „Veľkom vysvetľujúcom slovníku pojmov v psychiatrii V.A. Zhmurova":
«…
Talamický syndróm (Dejerine-Roussy)
- bolesť v polovici tela je kombinovaná s hemianestéziou, hemiataxiou, choreatickou hyperkinézou a zvláštnym postavením ruky ("talamická ruka"). Charakteristické sú najmä ostré, bolestivé, kauzalgické bolesti, ktoré pacient nedokáže vždy presne lokalizovať. Vyskytujú sa aj javy dysestézie v reakcii na injekciu, dotyk, pôsobenie chladu, tepla, ako aj dlhotrvajúci efekt po ukončení stimulácie. Bolesti sa zhoršujú všetkými druhmi podnetov: dotyk, jasné osvetlenie, ostré klopanie, traumatické emocionálne dojmy. Talamické rameno vyzerá takto: predlaktie je ohnuté a pronované, ruka je ohnutá, prsty sú neohnuté a niekedy sa nepretržite pohybujú, v dôsledku čoho vznikajú umelecké a rýchlo sa meniace polohy celej ruky. Niekedy dochádza k búrlivému smiechu a plaču, parézam mimických svalov, zhoršenému čuchu, chuti, vegetatívnym poruchám. Porucha sa vyskytuje pri poškodení zrakového tuberkula (častejšie pri narušení krvného obehu vo vetvách zadnej mozgovej tepny).
Podľa moderných koncepcií, ak sa Dejerine-Roussyho syndróm vyvinie v dôsledku srdcového infarktu v oblasti talamu, potom patrí medzi tzv. centrálna bolesť po mŕtvici (ako už bolo spomenuté, najčastejšou príčinou centrálnej bolesti talamu je vaskulárna lézia talamu).
Dejerine-Roussyho syndróm ako súčasť centrálnej bolesti po mŕtvici sa vyvinie do 1 roka po cievnej mozgovej príhode u 8 % pacientov. Keďže prevalencia cievnej mozgovej príhody je približne 500 prípadov na 100 000 obyvateľov, absolútny počet ľudí s bolesťou po cievnej mozgovej príhode je veľmi významný. Nástup bolesti môže byť krátko po mŕtvici alebo po určitom čase. U 50% pacientov sa bolesť objaví do 1 mesiaca po mŕtvici, u 37% - v období od 1 mesiaca do 2 rokov po mŕtvici, u 11% - po 2 rokoch od okamihu mŕtvice. Centrálna bolesť po mŕtvici je pociťovaná vo veľkej časti tela, napríklad na pravej alebo ľavej strane; avšak u niektorých pacientov môže byť bolesť lokalizovaná napríklad v jednej ruke, nohe alebo tvári. Pacienti najčastejšie charakterizujú bolesť ako "pálenie", "bolesť", "mravčenie", "trhanie". Bolesť po mŕtvici sa môže zhoršiť rôznymi faktormi: pohybom, chladom, teplom, emóciami. Naopak, u iných pacientov môžu tieto isté faktory zmierniť bolesť, najmä teplo. Centrálna bolesť po mŕtvici je často sprevádzaná ďalšími neurologickými príznakmi, ako je hyperestézia, dysestézia, necitlivosť, zmeny citlivosti na teplo, chlad, dotyk a/alebo vibrácie. Patologická citlivosť na teplo a chlad je najbežnejšia a je spoľahlivým diagnostickým znakom centrálnej bolesti po mŕtvici. Podľa štúdií 70% pacientov s centrálnou bolesťou po mozgovej príhode nie je schopných cítiť rozdiel teplôt v rozsahu od 0 do 500C. Fenomén alodýnie, charakteristický pre neuropatickú bolesť, sa vyskytuje u 71 % pacientov.
Zásady liečby. S centrálnou bolesťou po mŕtvici (Dejerine-Roussyho syndróm) preukázaná účinnosť amitriptylín (dávka 75 mg denne) a jeho účinnosť je vyššia v prípadoch vymenovania ihneď po nástupe bolesti a nižšia pri neskorom vymenovaní lieku. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu napriek priaznivejšiemu bezpečnostnému profilu pri liečbe centrálnej bolesti po mŕtvici sú neúčinné. Neúčinný je aj karbamazepín (podľa troch placebom kontrolovaných štúdií; výrazne znížil bolesť len pri hodnotení 3 týždňov terapie a celkovo sa podľa výsledkov liečby ukázal ako neúčinný). Pokusy o liečbu centrálnej neuropatickej bolesti s nesteroidné protizápalové lieky v neúspešnom. Existujú aj nepresvedčivé údaje o použití opioidné analgetiká: určitý pozitívny účinok je sprevádzaný vedľajšími účinkami. Vyhliadky na liečbu sú spojené s užívaním antikonvulzív, ktorých predbežné štúdie ukázali povzbudivé výsledky (pregabalín, gabapentín). Berúc do úvahy v niektorých prípadoch rôzne patofyziologické mechanizmy centrálnej neuropatickej bolesti, narastá diskusia racionálna polyfarmakoterapia, t.j. kombinácia liekov - antidepresívum + antikonvulzívne + opioid .
