Syndróm kradnutia mozgu. Rebound syndróm: Jeden z fenoménov abstinenčného syndrómu koronárneho kradnutia závislosti

Interakcia liečiv je zmena farmakologického účinku jedného alebo viacerých liečiv pri ich súčasnom alebo sekvenčnom užívaní (zvýšenie účinku – synergisti, zníženie účinku – antagonisti).

Aspekty farmakoterapie

1. výber liekov na spoločné použitie (na zvýšenie terapeutického účinku a zníženie vedľajších účinkov je vhodné predpisovať lieky s iným mechanizmom účinku);

2. dosiahnutie selektivity akcie:

Modifikácia štruktúry - syntéza liečiv podobných prírodným biologicky aktívnym látkam (hormóny, enzýmy);

Selektívna dodávka liekov – zlepšenie technológie výroby liekových foriem s cieleným podávaním liekov do postihnutého orgánu.

Kvantitatívne aspekty farmakoterapie:

1. dávky liekov;

2. šírka terapeutického účinku - rozsah medzi minimálnou toxickou a minimálnou terapeutickou dávkou;

3. účinnosť pôsobenia liekov - schopnosť liekov poskytnúť maximálny možný účinok.

Spolupráca - typ liekovej interakcie charakterizovaný zvýšením farmakologického účinku alebo vedľajšieho účinku jedného alebo viacerých liekov.

Druhy synergie:

1. senzibilizačný účinok liekov(interakčný vzorec - 0 + 1 = 1,5) - zosilnenie farmakologického účinku len jedného z kombinácie liečiv (polarizačná zmes - glukóza a inzulín zosilňujú účinok draslíka, kyselina askorbová zosilňuje účinok železa);

2. aditívne pôsobenie liekov(interakčný vzorec - 1 + 1 = 1,75) - typ interakcie, pri ktorej je farmakologický účinok kombinácie liekov väčší ako účinok každého jednotlivého lieku zahrnutého v kombinácii, ale menší ako matematický súčet ich účinku (salbutamol + teofylín). );

3. súčet efektov(interakčný vzorec - 1 + 1 = 2) - typ interakcie, pri ktorej sa farmakologický účinok kombinácie liekov rovná matematickému súčtu účinkov každého zo súčasne podávaných liekov (kyselina etakrynová + furosemid);

4. zosilnenie účinku(interakčný vzorec - 1 + 1 = 3) - typ interakcie, pri ktorej je farmakologický účinok kombinácie liekov väčší ako matematický súčet účinkov každého jednotlivého lieku (prednizolón + norepinefrín, prednizolón + eufillin).

Antagonizmus liekov(interakčný vzorec - 1 + 1 \u003d 0,5) - oslabenie alebo blokovanie farmakologického účinku jedného alebo viacerých liekov zahrnutých v kombinácii liekov (nitráty + β 1 -blokátory - zníženie reflexnej tachykardie spôsobenej dusičnanmi; adstringenciá a laxatíva; hypotenzíva a hypertenzné zariadenia).

Synergizmus a antagonizmus majú pozitívne aj škodlivé účinky na organizmus pacienta (aminoglykozidy + slučkové diuretiká - vzájomné zosilnenie ototoxických vedľajších účinkov; tetracyklíny + aminoglykozidy - vyrovnávanie antimikrobiálnej aktivity).

Farmaceutická alebo fyzikálno-chemická interakcia - ide o interakciu charakterizovanú fyzikálno-chemickými procesmi, ku ktorým dochádza pri spoločnom použití liekov pred ich zavedením do tela pacienta (v injekčnej striekačke, v kvapkadle, v mieste vpichu, v lúmene gastrointestinálneho traktu). Kombinácie nie sú kompatibilné: hydrogénuhličitan sodný + valeriána lekárska + papaverín; konvalinka + materina dúška + extrakt z hlohu; eufillin + difenhydramín; eufillin + strofantín; cholestyramín + nepriame antikoagulanciá alebo srdcové glykozidy alebo kyselina acetylsalicylová. Fyzikálno-chemická interakcia môže prebiehať bez vonkajších znakov, ale v roztokoch je možné vytvárať zrazeniny, meniť ich farbu a uvoľňovať plyn.

Farmakodynamická interakcia- ide o interakciu liekov na úrovni receptorov.

Typy interakcií na úrovni receptorov:

1. konkurencia liekov o väzbu na receptor (atropín - pilokarpín);

2. zmena kinetiky väzby liečiva na úrovni receptora - zmena transportu alebo distribúcie iného liečiva jedným liečivom (sympatolytikum oktadin - tricyklické antidepresíva);

3. interakcia liekov na úrovni mediátorov (tri typy expozície):

Blokáda jedným liečivom následných štádií pôsobenia iného liečiva na úrovni jedného biologického procesu (metyldopa - pentamín);

Porušenie možnej interakcie mediátora s receptorom jedným liekom (prozerín - atropín);

Porušenie jednej liečivej dráhy metabolizmu, distribúcie, väzby alebo transportu mediátora podieľajúceho sa na realizácii účinku iného liečiva (efedrín – antidepresívum nialamid);

4. zmena citlivosti receptora pod vplyvom kombinácie liečiv (halotán - adrenalín, srdcové glykozidy - β-blokátory).

Fyziologická interakcia- interakcia liečiv na úrovni fyziologických systémov tela prostredníctvom komplexného terapeutického účinku na rôzne časti patogenézy toho istého patologického procesu (pre hypertenziu - diuretiká + antagonisty vápnika + ACE inhibítory; kombinovaná antikoncepcia).

Farmakokinetická interakcia - zmena koncentrácie jedného liečiva v krvnej plazme iného liečiva v dôsledku zmeny rýchlosti jeho absorpcie, distribúcie, väzby na proteíny krvnej plazmy, metabolizmu a/alebo vylučovania.

Vlastnosti interakcie liekov v mieste absorpcie. K interakcii liekov dochádza najmä pri enterálnom podaní, ale je možná aj pri parenterálnom podaní.

Faktory ovplyvňujúce interakciu liečiv v gastrointestinálnom trakte:

1. zmena pH žalúdočnej šťavy (antacidá - zníženie absorpcie nepriamych antikoagulancií, nesteroidných protizápalových liekov, sulfónamidov, barbiturátov);

2. prítomnosť katiónov v gastrointestinálnom trakte (prítomnosť katiónov Ca++, Fe++, Al +++, Mg++ v čreve spomaľuje vstrebávanie mnohých liečiv; síran železnatý - tetracyklíny, pitie paracetamolu s mliekom) ;

3. priama interakcia liekov v lúmene gastrointestinálneho traktu (cholestyramín - nepriame antikoagulanciá);

4. porucha motility tráviaceho traktu (lieky, anticholinergiká, antidepresíva spomaľujú evakuáciu obsahu žalúdka a črevnú motilitu a menia rýchlosť vstrebávania mnohých liečiv; spomalenie motility čriev zvyšuje koncentráciu srdcových glykozidov, glukokortikosteroidov v krvi; laxatíva znižujú účinok z mnohých liekov);

5. vlastnosti prívodu krvi do gastrointestinálneho traktu (so srdcovým zlyhaním - zníženie absorpcie liekov);

6. interakcia liekov s jedlom (kaptopril, kyselina acetylsalicylová spolu s jedlom - zníženie účinku; propranolol, lobetalol - zvýšenie účinku; pikantné koreniny, ktoré dráždia sliznicu tráviaceho traktu; lieky - zníženie účinku) .

Pri parenterálnom spôsobe podávania zvýšenie účinku novokaínu v kombinácii s adrenalínom.

Vlastnosti interakcie liekov na úrovni distribúcie.

Faktory ovplyvňujúce interakciu liekov:

1. rýchlosť prietoku krvi (pri zlyhaní srdca zosilňujú srdcové glykozidy účinok diuretík; zníženie účinku diuretík pri hypotenzii);

2. stav mikrovaskulatúry;

9. lieková rezistencia;

10. paramedicínske vedľajšie účinky liekov.

4. Podľa závažnosti kurzu:

1. smrteľné, t.j. schopné viesť k smrti (napríklad anafylaktický šok);

2. závažné, vyžadujúce okamžité vysadenie liekov a nápravné opatrenia;

3. mierny, nevyžadujúci nápravné opatrenia (potrebné je len vysadenie lieku, napr. pri urtikárii);

4. pľúca, ktoré nevyžadujú vysadenie lieku (napríklad sedatívny účinok klonidínu).

Vedľajšie účinky liekov spojené s ich farmakologickými vlastnosťami vzniká pri užívaní liekov v terapeutickej dávke v dôsledku účinku liekov na rôzne receptory orgánov a tkanív tela (propranolol – bronchospazmus, nifedipín – zápcha, srdcové glykozidy – zvýšená periférna rezistencia).

Toxické komplikácie spôsobené relatívnym a absolútnym predávkovaním drogami, sú charakterizované nadmerným zvýšením koncentrácie liečiv v krvnej plazme a/alebo orgánoch a tkanivách v dôsledku príjmu nadmerného množstva liečiva alebo porušením jeho farmakokinetiky (zníženie väzby na bielkoviny, spomalenie biotransformácie, znížené vylučovanie, atď.).

Druhy toxických účinkov liekov:

1. lokálne pôsobenie (absces, flebitída);

2. celkové (generalizované, systémové) pôsobenie - prejavuje sa predávkovaním liečivami, kumuláciou jednotlivých liečiv v terapeutickej dávke, porušením funkčného stavu vylučovacieho orgánu;

3. Orgánovo špecifické pôsobenie:

Neurotoxické (lomefloxacín, cykloserín);

Hepatotoxické (linkozamidy);

Nefrotoxické (aminoglykozidy, krizanol, biyochinol, bismoverol);

ototoxické (aminoglykozidy);

Hematotoxické (cytostatiká);

Oftalmotoxický (amiodarón);

Mutagénne pôsobenie (imunosupresory);

onkogénne pôsobenie.

Vedľajšie účinky liekov spôsobené zvýšenou citlivosťou tkaniva prejavuje sa idiosynkráziou a alergickými reakciami.

Idiosynkrázia- ide o vrodenú precitlivenosť na lieky, zvyčajne v dôsledku dedičných enzymopatií a vzniká pri prvej dávke liekov.

Alergické reakcie - imunopatologické reakcie, ktoré vznikajú pri opakovanom podávaní liekov u senzibilizovaných ľudí.

Typy alergických reakcií:

1. hypersenzitívne reakcie okamžitého typu (reaginický typ zahŕňajúci IgE interagujúce s receptormi žírnych buniek, ktoré uvoľňujú biologicky aktívne látky: histamín, bradykinín, prostaglandín, serotonín): anafylaktický šok, Quinckeho edém, akútna žihľavka atď. - vakcíny, séra, lokálne anestetiká penicilín;

2. cytotoxické reakcie (tvorba protilátok proti komplexom "liek + proteín" na membránach krviniek): trombocytopénia, hemolytická anémia - penicilíny, cefalosporíny, chinidín, salicyláty;

3. imunokomplexové reakcie (tvorba imunitných komplexov zahŕňajúcich IgM a IgG vo vaskulárnych endotelových bunkách): vaskulitída, alveolitída, nefritída, sérová choroba;

4. hypersenzitívne reakcie oneskoreného typu (tvorba senzibilizovaných T-lymfocytov s prítomnosťou antigén-špecifických receptorov a uvoľňovanie biologicky aktívnych látok (lymfokinínov) pri interakcii liekov s nimi): Alergologické testy Mantoux a Pirquet atď.

Klasifikácia alergických reakcií:

1. Podľa intenzity klinických prejavov:

1. fatálny (fatálny): anafylaktický šok;

2. ťažké: Morgagni-Adamsov-Stokesov syndróm - chinidín;

3. stredná: záchvat bronchiálnej astmy - aspirín;

4. pľúca.

2. V čase výskytu:

1. akútne (sekundy - hodiny): anafylaktický šok, angioedém;

2. subakútne (hodiny - 2 dni): trombocytopénia;

3. oneskorené alebo oneskorené (dni): sérová choroba.

Vedľajšie účinky liekov spôsobené zmenou funkčného stavu tela, sa vyskytuje u pacientov trpiacich ochorením akéhokoľvek orgánu, pri predpisovaní liekov v terapeutických dávkach (srdcové glykozidy - arytmie pri infarkte myokardu; anticholinergiká, morfín - akútna retencia moču pri adenóme prostaty; pri ochoreniach pečene a obličiek - rôzne vedľajšie účinky).

abstinenčný syndróm nastáva pri náhlom vysadení niektorých liekov na dlhší čas (klofelín – hypertenzná kríza, propranolol, neodikumarín, nitráty – zhoršenie stavu pacienta).

Syndróm "kradnúť" charakterizované paralelným zhoršením funkčného stavu iných orgánov alebo systémov tela spolu so zlepšením stavu hlavného orgánu (zvonky - záchvat angíny pri ateroskleróze koronárnych artérií).

syndróm "ricochet" charakterizované zmenou farmakologického účinku na opačný (močovina - edém tkaniva).

drogová závislosť charakterizované patologickou potrebou užívať drogy.

Rozlišujte medzi duševnou a fyzickou drogovou závislosťou.

Psychická závislosť -štát , charakterizovaná nemotivovanou potrebou užívať akúkoľvek drogu, aby sa predišlo psychickej nepohode v dôsledku vysadenia drogy, ale nesprevádzaná rozvojom abstinencie.

Fyzická závislosť - stav charakterizovaný rozvojom abstinenčného syndrómu v dôsledku vysadenia lieku (psychotropných liekov) alebo po zavedení jeho antagonistu. Abstinenčný syndróm (abstinenčný syndróm) je charakterizovaný príznakmi: úzkosť, depresia, strata chuti do jedla, kŕče v bruchu, bolesť hlavy, potenie, slzenie, kýchanie, horúčka, husia koža.

liekovej rezistencie- stav charakterizovaný absenciou farmakologického účinku aj pri predpisovaní toxickej dávky liekov.

Paramedicínske pôsobenie drog nie kvôli ich farmakologickým vlastnostiam, ale kvôli emocionálnej, psychogénnej reakcii pacienta na konkrétny liek (náhrada corinfára za adalat - závrat, slabosť).

4.6. Syndróm "kradnúť"

V širšom zmysle sa syndróm „kradnutia“ chápe ako taký druh vedľajšieho účinku, keď liek zlepšujúci funkčný stav orgánu spôsobuje súbežné zhoršenie funkčného stavu iných orgánov alebo systémov tela. Najčastejšie sa syndróm „kradnutia“ pozoruje na úrovni krvného obehu v prípadoch, keď expanzia pod vplyvom vazodilatátorov niektorých cievnych oblastí a následne zlepšenie prietoku krvi v nich vedie k zhoršeniu prietoku krvi iné vaskulárne oblasti, ktoré k nim priliehajú. Konkrétne o tomto type vedľajšieho účinku liekov možno uvažovať na príklade syndrómu koronárneho „kradnutia“.

Syndróm koronárneho kradnutia sa vyvíja, keď dve vetvy koronárnej artérie, siahajúce z jednej hlavnej cievy, napríklad z ľavej koronárnej artérie, majú rôzne stupne stenózy (zúženia). Jedna z vetiev je zároveň mierne ovplyvnená aterosklerózou a zachováva si schopnosť expandovať alebo kontrahovať v reakcii na zmeny v potrebe kyslíka myokardom. Druhá vetva je výrazne ovplyvnená aterosklerotickým procesom, a preto je neustále maximálne expandovaná aj pri nízkej spotrebe kyslíka myokardom. Vymenovanie akéhokoľvek arteriálneho vazodilatátora, napríklad dipyridamolu, pacientovi v tejto situácii môže spôsobiť zhoršenie výživy tej oblasti myokardu, ktorá je zásobovaná krvou koronárnou artériou postihnutou aterosklerózou, t.j. vyvolať záchvat anginy pectoris (obr. 10).

Ryža. 10. Schéma rozvoja koronárneho syndrómu "steal": A, B, A", I"-priemer koronárnej artérie

Aterosklerotická vetva koronárnej artérie A rozšírené čo najviac, aby sa zabezpečilo dostatočné prekrvenie ním irigovanej oblasti myokardu (pozri obr. 10, A). Po zavedení koronárnej lytiky, t.j. Liek, ktorý rozširuje koronárne artérie, napríklad dipyridamol, koronárne cievy expandujú a následne sa zvyšuje objemová rýchlosť koronárneho prietoku krvi cez ne. Avšak plavidlo A už bol rozšírený na maximum (priemer A rovná priemeru L "). Nádoba, ktorá sa nachádza v blízkosti, sa rozširuje (priemer B menší priemer B"),čo má za následok objemovú rýchlosť prietoku krvi v cieve B" zvyšuje, a v nádobe A", podľa zákonov hydrodynamiky výrazne klesá. V tomto prípade je možná situácia, keď smer krvi cez cievu A" sa zmení a začne prúdiť do nádoby B"(pozri obr. 10, 6).

4.7. syndróm "ricochet"

Syndróm „rebound“ je druh nežiaduceho účinku liekov, kedy sa z nejakého dôvodu účinok lieku zmení na opačný. Napríklad osmotické diuretikum urea v dôsledku zvýšenia osmotického tlaku spôsobuje prestup tekutiny z edematóznych tkanív do krvného obehu, prudko zvyšuje objem krvného obehu (BCC), čo vedie k zvýšeniu prietoku krvi v glomerulov obličiek a v dôsledku toho väčšia filtrácia moču. Močovina sa však môže hromadiť v tkanivách tela, zvyšovať v nich osmotický tlak a v konečnom dôsledku spôsobiť spätný prechod tekutiny z obehového lôžka do tkanív, t.j. neznížiť, ale zvýšiť ich opuch.

4.8. drogová závislosť

Drogová závislosť sa chápe ako druh nežiaduceho účinku liekov, ktorý je charakterizovaný patologickou potrebou užívať drogy, zvyčajne psychotropné, aby sa predišlo abstinenčnému syndrómu alebo duševným poruchám, ktoré sa vyskytujú pri náhlom vysadení týchto liekov. Prideliť duševnú a fyzickú drogovú závislosť.

Pod duševná závislosť porozumieť stavu pacienta, ktorý je charakterizovaný nemotivovanou potrebou užiť akúkoľvek drogu, často psychotropnú, aby sa predišlo psychickej nepohode v dôsledku vysadenia drogy, ktorá však nie je sprevádzaná rozvojom abstinencie.

fyzická závislosť- ide o stav pacienta charakterizovaný rozvojom abstinenčného syndrómu v dôsledku vysadenia lieku alebo po zavedení jeho antagonistu. V rámci odstúpenia resp abstinenčný syndróm porozumieť stavu pacienta, ktorý nastáva po ukončení užívania akéhokoľvek psychofarmaka a je charakterizovaný úzkosťou, depresiou, stratou chuti do jedla, kŕčovitými bolesťami brucha, bolesťou hlavy, chvením, potením, slzením, kýchaním, husou kožou, horúčkou atď.

4.9. liekovej rezistencie

Lieková rezistencia je stav, pri ktorom nedochádza k účinku užívania lieku, ktorý sa neprekonáva zvýšením dávky a pretrváva aj pri predpisovaní takej dávky lieku, ktorá vždy vyvoláva vedľajšie účinky. Mechanizmus tohto javu nie je vždy jasný, je možné, že nie je založený na rezistencii pacientovho organizmu na akýkoľvek liek, ale na znížení individuálnej citlivosti na liek v dôsledku genetických alebo funkčných charakteristík konkrétneho lieku. pacient.

4.10. Paramedicínske pôsobenie drog

Paramedicínsky účinok liekov nie je spôsobený ich farmakologickými vlastnosťami, ale emocionálnou, psychogénnou reakciou pacienta na konkrétny liek.

Pacient napríklad dlhodobo užíva antagonistu vápnikových iónov nifedipín, vyrába AWD (Nemecko) pod názvom „corinfarus“. V lekárni, kde tento liek zvyčajne kupoval, nebol liek vyrábaný spoločnosťou AWD, a

Pacientovi bol ponúknutý nifedipín tzv "adalat", vyrába Bayer (Nemecko). Užívanie Adalatu však spôsobilo, že pacient pociťoval silné závraty, slabosť atď. V tomto prípade nemôžeme hovoriť o vlastnom vedľajšom účinku nifedipínu, ale o paramedicínskej psychogénnej reakcii, ktorá vznikla u pacienta podvedome v dôsledku neochoty vymeniť Corinfar za podobný liek.

KAPITOLA 5 DROGOVÉ INTERAKCIE

IN V rámci praktickej zdravotnej starostlivosti sa lekári veľmi často stretávajú so situáciou, keď ten istý pacient musí predpisovať viacero liekov súčasne. Je to spôsobené najmä dvoma základnými dôvodmi.

L V súčasnosti už nikto nepochybuje o tom, že účinnú terapiu mnohých chorôb je možné uskutočniť len pri kombinovanom užívaní liekov. (Napríklad hypertenzia, bronchiálna astma, žalúdočný vred, reumatoidná artritída a mnohé, mnohé ďalšie.)

2. V dôsledku predlžovania priemernej dĺžky života populácie sa počet pacientov trpiacich komorbiditou, ktorá zahŕňa dve, tri alebo viac chorôb, neustále zvyšuje, čo si preto vyžaduje vymenovanie niekoľkých liekov súčasne a / alebo postupne.

Súčasné podávanie viacerých liekov jednému pacientovi sa nazýva polyfarmácie. Prirodzene, polyfarmácia môže byť racionálna, t.j. užitočné pre pacienta a naopak, ublížiť mu.

V praxi má vymenovanie niekoľkých liekov súčasne na liečbu jednej konkrétnej choroby 3 hlavné ciele:

zvýšenie účinnosti terapie;

zníženie toxicity liekov znížením dávok kombinovaných liekov;

prevencia a náprava vedľajších účinkov liekov.

Súčasne môžu kombinované lieky ovplyvniť rovnaké väzby patologického procesu a rôzne väzby patogenézy.

Napríklad kombinácia dvoch antiarytmík, etmozínu a dizopyramidu, patriacich do triedy IA antiarytmík, t.j. liečivá s podobným mechanizmom účinku a realizujúce svoje farmakologické účinky na úrovni rovnakého spojenia v patogenéze srdcových arytmií, poskytujú

pečie vysokú úroveň antiarytmického účinku (66-92% pacientov). Tento vysoký účinok sa navyše u väčšiny pacientov dosahuje pri užívaní liekov v dávkach znížených o 50 %. Treba poznamenať, že pri monoterapii (liečba jedným liekom), napríklad supraventrikulárny extrasystol, disopyramid v obvyklej dávke bol aktívny u 11% pacientov a etmozín - u 13% a pri monoterapii polovičnou dávkou bol pozitívny u žiadneho z nich nebolo možné dosiahnuť účinok.od pacientov.

Okrem ovplyvnenia jedného článku patologického procesu sa veľmi často používa kombinácia liekov na nápravu rôznych väzieb toho istého patologického procesu. Napríklad pri liečbe hypertenzie možno použiť kombináciu blokátorov vápnikových kanálov a diuretík. Blokátory kalciových kanálov majú silné vazodilatačné (vazodilatačné) vlastnosti, najmä vo vzťahu k periférnym arteriolám, znižujú ich tonus, a tým pomáhajú znižovať krvný tlak. Väčšina diuretík znižuje krvný tlak zvýšením exkrécie (exkrécie) iónov Na + močom, znížením BCC a extracelulárnej tekutiny a znížením srdcového výdaja, t.j. Účinnosť antihypertenzívnej liečby zvyšujú dve rôzne skupiny liečiv, ktoré pôsobia na rôzne väzby v patogenéze hypertenzie.

Príkladom kombinovania liekov na prevenciu vedľajších účinkov je vymenovanie nystatínu na prevenciu rozvoja kandidózy (hubové lézie slizníc) pri dlhodobej liečbe antibiotikami skupiny penicilínov, tetracyklínov, neomycínov atď. liekov obsahujúcich K + ióny na prevenciu rozvoja hypokaliémie počas liečby srdcovými glykozidmi u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Znalosť teoretických a praktických aspektov vzájomnej interakcie liekov je nevyhnutná pre každého praktického zdravotníckeho pracovníka, keďže na jednej strane umožňujú racionálnou kombináciou liekov zvýšiť účinok terapie, resp. na druhej strane, aby sa predišlo komplikáciám vznikajúcim pri užívaní iracionálnych kombinácií liekov, v dôsledku ktorých narastajú ich nežiaduce účinky až smrteľné.

Interakcia liekov sa teda chápe ako zmena farmakologického účinku jedného alebo viacerých liekov pri ich súčasnom alebo postupnom použití. Výsledkom takejto interakcie môže byť zvýšenie farmakologických účinkov, t.j. kombinované lieky sú synergisty, alebo pokles farmakologického účinku, t.j. interagujúce lieky sú antagonisty.

Dočasné zlepšenie možno dosiahnuť znížením spotreby kyslíka myokardom pomocou liekov ( β-blokátory alebo zlepšením koronárneho prietoku krvi ( dusičnany, antagonisty vápnika). Môžu sa však vyskytnúť opakované ischemické epizódy.

Jediný skutočný spôsob liečby hibernujúceho myokardu je včasný revaskularizácia vykonaná včas k rozvoju ireverzibilných morfologických zmien v myokarde.

Fixná a dynamická obštrukcia koronárnych artérií

Opravené koronárna obštrukcia spôsobuje trvalé zníženie prietoku krvi, zvyčajne zodpovedajúce stupňu aterosklerotického zúženia koronárnych artérií. Klinické prejavy ischémie myokardu u pacientov s fixnou koronárnou obštrukciou sa spravidla vyvíjajú so zúžením koronárnej artérie presahujúcim 70%.

Dynamický obštrukcia je spojená s: (1) zvýšeným tonusom a spazmom koronárnej artérie, (2) tvorbou trombu. Pripojenie dynamickej zložky obštrukcie vedie k epizódam ischémie aj pri hemodynamicky nevýznamnom zúžení koronárnej artérie.

Na charakterizáciu závažnosti koronárnej obštrukcie má veľký význam nielen stupeň zúženia koronárnych artérií v pokoji, ale aj závažnosť poklesu koronárnej rezervy. Koronárnou rezervou sa rozumie schopnosť koronárnych ciev dilatovať a v dôsledku toho zvýšiť prietok krvi so zvýšením zaťaženia srdca.

Rozvoj dynamickej obštrukcie pri aterosklerotických léziách koronárnych ciev je spôsobený poruchou reaktivity koronárnych artérií a aktiváciou trombogénnych mechanizmov. Tieto procesy napomáha systémová endoteliálna dysfunkcia, ktorá sa vyskytuje napríklad pri hyperhomocysteinémii, diabetes mellitus, dyslipoproteinémii a iných ochoreniach.

Porušenie reaktivity koronárnych artérií postihnutých aterosklerózou je spôsobené nasledujúcimi mechanizmami:

Znížená tvorba vazodilatancií;

Znížená biologická dostupnosť vazodilatancií;

Poškodenie buniek hladkého svalstva koronárnych ciev.

Zvýšenie trombogenity pri aterosklerotickom poškodení koronárnych artérií a ischémii sa vysvetľuje nasledujúcimi faktormi:

Zvýšená tvorba trombogénnych faktorov (tkanivový tromboplastín, inhibítor aktivátora plazminogénu, von Willebrandov faktor atď.);

Pokles tvorby atrombogénnych faktorov (antitrombín III, proteíny C a S, prostacyklín, NO, tkanivový aktivátor plazminogénu atď.).

Hodnota dynamickej obštrukcie stúpa s poškodením endotelu a destabilizáciou aterosklerotického plátu, čo vedie k aktivácii trombocytov, rozvoju lokálneho spazmu a akútnych trombotických okluzívnych komplikácií, najmä akútneho koronárneho syndrómu.

Príčinou dynamickej obštrukcie teda môžu byť aterosklerotické lézie koronárnych ciev okrem mechanickej redukcie priesvitu cievy (fixná obštrukcia).

Ukradnúť fenomén

Fenomén vykradnutia koronárneho riečiska spočíva v prudkom znížení prietoku koronárnej krvi v zóne myokardu, zásobovanej krvou z čiastočne alebo úplne upchatej koronárnej artérie so zvýšením počtu vazodilatancií, ako aj pri záťaži.

Fenomén kradnutia sa vyskytuje v dôsledku redistribúcie prietoku krvi a môže sa tvoriť buď v povodí jednej epikardiálnej artérie (intrakoronárna steal), alebo medzi cievami pre zásobovanie krvou rôznych koronárnych tepien v prítomnosti kolaterálneho prietoku krvi medzi nimi (interkoronárna steal ).

Pri intrakoronárnej steal v pokoji dochádza ku kompenzačnému maximálnemu rozšíreniu tepien subendokardiálnej vrstvy so stratou ich citlivosti na vazodilatanciá, pričom tepny epikardiálnej (vonkajšej) vrstvy si stále zachovávajú schopnosť expandovať pôsobením vazodilatancií. Pri fyzickej aktivite alebo prevahe humorálnych vazodilatancií dochádza k rýchlej expanzii tepien epikardu. To vedie k zníženiu rezistencie v segmente „poststenotická oblasť – epikardiálne arterioly“ a redistribúcii prietoku krvi v prospech epikardu s vyčerpaním subendokardiálneho krvného zásobenia.

Ryža. 1.9. Mechanizmus fenoménu intrakoronárnej krádeže

(podľa Gewirtz H., 2009).

S fenoménom medzikoronárneho kradnutia prideliť "darcovskú" časť srdca, ktorá dostáva krv z normálnej tepny, a "akceptorovú" časť, ktorá leží v zóne vaskularizácie stenotickej artérie. Oddelenie „darcov“ v pokoji dodáva krv do „akceptorskej“ oblasti kvôli kolaterálom. Za týchto podmienok sú arterioly "akceptorovej" oblasti v stave submaximálnej dilatácie a sú prakticky necitlivé na vazodilatanciá, zatiaľ čo artérie "darcovskej" oblasti si plne zachovávajú svoju schopnosť dilatácie. Výskyt vazodilatačného stimulu vedie k rozšíreniu arteriol „darcovskej“ oblasti a redistribúcii prietoku krvi v jej prospech, čo spôsobuje ischémiu akceptorovej oblasti. Čím rozvinutejšie sú kolaterály medzi normálnou a ischemickou časťou srdca, tým väčšia je pravdepodobnosť interkoronárnej krádeže.

Ryža. 1.9. Mechanizmus fenoménu medzikoronárnej krádeže

Steal syndróm je všeobecný názov klinických syndrómov spôsobených nepriaznivou redistribúciou krvi medzi orgánmi a tkanivami cez kolaterály, čo vedie k vzniku alebo zhoršeniu ich ischémie. Takže pri oklúzii hornej mezenterickej tepny, ktorá má anastomózy so systémom celiakálneho kmeňa, možno pozorovať syndróm mezenterického kradnutia: odtok krvi cez anastomózy spôsobuje ischémiu orgánov zásobovaných vetvami celiakálneho kmeňa, klinicky sa prejavuje napr. brušná ropucha. Bolesť brucha pri chôdzi, prechod v pokoji, u pacientov s léziami iliakálnych a mezenterických artérií sa môže vyskytnúť v dôsledku aktívne fungujúceho mezentericko-iliakálneho-femorálneho kolaterálneho obehu. Syndróm stealu mozgu s rozvojom ischémie časti mozgového tkaniva vzniká v dôsledku prehĺbenia cirkulačnej nedostatočnosti v postihnutom cievnom bazéne v dôsledku redistribúcie prietoku krvi v prospech priľahlého, zvyčajne intaktnejšieho cievneho bazéna. Napríklad pri zablokovaní na určitej úrovni podkľúčovej tepny je prívod krvi do postihnutého ramena kompenzovaný vertebrálnou tepnou na opačnej strane, čo vedie k rozvoju syndrómu ukradnutia mozgu. V tomto prípade so zvýšením funkčného zaťaženia ramena dochádza k závratom, nerovnováhe a prechodnému zhoršeniu zraku. Zhoršenie ischémie v postihnutej oblasti mozgového tkaniva je možné aj pri použití vazodilatačných liekov, ktoré ovplyvňujú ch. arr. na intaktných cievach (napr. papaverín). Pri angíne pectoris sa môže pri užívaní určitých liekov vyvinúť aj syndróm koronárneho kradnutia. Napríklad dipyridamol, expandujúci preim. nepostihnuté cievy srdca, zhoršuje prívod krvi do ischemickej oblasti myokardu. Jeho intravenózne podanie sa používa na diagnostické účely na vyvolanie ischémie myokardu, zistenej rádionuklidovým výskumom.

Klinický obraz je zvyčajne charakterizovaný príznakmi vertebrobazilárnej vaskulárnej insuficiencie a ischémie hornej končatiny.

Dominantná je spravidla cerebrovaskulárna insuficiencia, ktorá sa zvyčajne prejavuje krátkodobými záchvatovitými, v priebehu niekoľkých minút, krízami: bolesť hlavy, závraty, krátkodobé záchvaty straty vedomia, zatemnenie očí, strata zorného poľa , pocit rotácie predmetov, parestézia, neistá chôdza, dyzartria . Záchvaty zvyčajne ustúpia bez zanechania trvalých neurologických deficitov.

Typické je zhoršenie alebo rozvoj mozgových symptómov so zvýšeným prekrvením hornej končatiny, napríklad po zaťažení hornej končatiny.

Známky ischémie horných končatín sú zvyčajne mierne vyjadrené vo forme únavy, slabosti, necitlivosti, chladu, strednej bolesti pri zaťažení končatín.

V klinickej štúdii sa neurologické príznaky zvyčajne nezistia, ale zistia sa príznaky arteriálnej nedostatočnosti horných končatín - zníženie teploty kože, zníženie krvného tlaku, hluk na krku pri auskultácii.

Podľa angiografie sa stanoví presná lokálna diagnóza a povaha reverzného prietoku krvi.

Diferenciálna diagnostika má za cieľ zistiť príčinu, ktorá spôsobila vertebrobazilárnu vaskulárnu insuficienciu: okluzívne cievne poškodenie, patologická tortuozita, anomália, kompresia vertebrálnej artérie alebo syndróm ticha. To je nevyhnutné pre výber metódy chirurgickej liečby. Okrem toho je dôležité identifikovať možné viacnásobné lézie brachiocefalických artérií.

Je potrebné vylúčiť intrakraniálne nádory, mozgové krvácanie, intrakraniálne aneuryzmy, embóliu mozgových a extrakraniálnych tepien, Meniérov syndróm, očné choroby, spondylózu a iné patológie krčnej chrbtice.

Rozhodujúci význam pre stanovenie diagnózy majú aortoarteriografické údaje, ako aj ďalšie klinické a špeciálne výskumné metódy (röntgen lebky a krčnej chrbtice, vyšetrenie očného pozadia a neurologický stav).



Rebound syndróm sa vyvíja na pozadí dlhodobého užívania liekov rôznych skupín a jeho následného náhleho vysadenia. Zvyčajne s postupným znižovaním dávkovania až do úplného ukončenia užívania liekov nedochádza k fenoménu vysadenia lieku, ale pre niektoré skupiny liekov existujú určité riziká na pozadí systematického znižovania dávky. Patria sem antihistaminiká, hormonálne lieky a antidepresíva.

Spektrum liekov

Vlastnosti javu

Prvé informácie o abstinenčnom syndróme a nežiaducich účinkoch výrazného poklesu účinných látok v krvnej plazme pochádzajú z čias vzniku medicíny. Spory o súvislosti medzi zhoršením zdravotného stavu pacienta a vysadením liekov doteraz neutíchajú. Rebound syndróm spočíva v dezinhibícii regulačných mechanizmov. Ak boli na pozadí užívania liekov potlačené rôzne patogénne reakcie, potom po prerušení kurzu dôjde k výraznému zhoršeniu týchto reakcií. Mnoho odborníkov synonymizuje pojmy „rebound fenomén“ a „abstinenčný syndróm“, ale rozhodne nie je možné tieto pojmy kombinovať, pretože majú úplne odlišné mechanizmy účinku:

• abstinenčný jav - nedostatočnosť orgánov, tkanív alebo systémov v dôsledku ukončenia substitučnej liečby;
• „rebound“ syndróm (spätný ráz, spätný ráz) je exacerbácia reakcií orgánov alebo systémov v ich patológii na pozadí vysadenia liekovej terapie.

Rebound syndróm je skôr variáciou abstinenčného fenoménu ako synonymom. Napriek tomu mnohí lekári svojvoľne spájajú oba pojmy do jedného a dávajú mu rovnaký význam. Abstinenčný syndróm sa vyskytuje pri dlhodobej medikamentóznej korekcii duševných chorôb alebo metabolických porúch. Takéto reakcie sa často vyskytujú po vysadení liekov, ktoré majú ohromujúci alebo depresívny účinok na telo jedného alebo druhého stupňa.

Aspekty lekárskeho ošetrenia

Dôležitým bodom v organizácii manažmentu individuálneho pacienta je výber liekov, ktoré aktivujú potrebné receptory, inhibujú patogénne javy alebo stavy a tiež zlepšujú pohodu pacienta. Algoritmus akéhokoľvek priradenia obsahuje nasledujúce nuansy:

• výber farmakologickej skupiny;
• výber zástupcu farmakologickej skupiny;
• generiká (analógy) alebo originály;
• formulovanie vhodnej dávky.

Algoritmus je úplne postavený na laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách konkrétneho ochorenia, všeobecných sťažností pacienta, jeho klinickej anamnézy. Zohľadňuje sa všeobecný somatický stav pacienta, jeho vek, psycho-fyzický vývoj a psycho-emocionálny stav. Pri dlhodobom užívaní niektorých liekov je dôležité brať do úvahy finančné možnosti pacienta. Napríklad, ak je pacient nútený doživotne užívať drahé originály lieku a nie vždy má možnosť si ich zabezpečiť, potom systematické prerušovanie užívania môže ovplyvniť liečbu a celkový stav až po rozvoj „rebound“ syndróm.

Rozvojové faktory

Existuje množstvo špecifických faktorov, ktoré nesúvisia so zaužívaným chápaním „rebound“ syndrómu, ale odohrávajú sa v klinickej praxi. V prevažujúcich prípadoch sa podobný jav pozoruje na pozadí užívania liekov, ktoré majú krátky polčas rozpadu a vylučovanie z tela. Intenzita syndrómu v tomto prípade závisí od rýchlosti vylučovania účinnej látky z krvnej plazmy. Stav sa môže rozvinúť aj vtedy, keď samotné lieky nemajú žiadny vplyv na existujúci problém. Takáto závislosť sa vyskytuje pri dlhodobom neúčinnom používaní skupiny kardiologických liekov, v ktorých prevládajú dusičnany. Pri intermitentnej liečbe sa patologický stav vyskytuje pomerne často pri nezávislých predpisoch, nedostatočnej príprave dávkovania a pri nedisciplinovanosti pacienta. Existuje ďalší typ intermitentnej terapie, keď sa syndróm môže objaviť v intervale medzi užitím ďalších dávok (napríklad ak sa má ďalšia dávka užiť 5 hodín po prvej dávke, potom sa tento jav môže vyskytnúť počas tohto časového obdobia). Vo veľmi zriedkavých prípadoch bol opísaný rebound syndróm v dôsledku primárneho a jediného použitia lieku v dôsledku rýchleho poklesu jeho koncentrácie v krvi.

Dôležité! Sugestívnym faktorom vo vývoji fenoménu abstinenčného stavu lieku je spôsob podania. Takže pri intravenóznom (parenterálnom) podávaní sa patológia vyvíja oveľa častejšie. Pri perorálnom podávaní a iných spôsoboch absorpcie liečiv v tele sa koncentrácia účinnej látky v krvnej plazme postupne znižuje.

Etiologické faktory

Abstinenčný syndróm je dosť komplikovaný, pretože je ťažké okamžite prebudovať telo na existenciu bez liekov. Provokatéri závislosti sú často klasifikovaní ako psychoaktívni, takže mnohí pacienti pociťujú nervové poruchy a emočnú nestabilitu. Tieto stavy môžu spôsobiť hlbokú depresiu. Antidepresíva patria do tejto skupiny liekov, spôsobujú pretrvávajúce poruchy vedomia, psychiky. Zrušenie hormonálnych liekov často vedie k hormonálnym poruchám, metabolickým poruchám. Hlavné príčiny syndrómu spätného rázu sú:

• nesprávne dávkovanie;
• duševné ochorenie pacienta;
• lieková náhrada funkcie orgánu alebo systému;
• iné závislosti na pozadí liečivých (toxických, alkoholických a iných).

Toto je zaujímavé! Len v gynekológii je abstinenčný syndróm pozitívnym momentom. Pri dlhej absencii tehotenstva sú ženám predpísané hormonálne lieky, ktoré sú potom vylúčené. Na pozadí abstinenčného syndrómu dochádza k hormonálnemu nárastu, stimuluje sa ovulácia, čo výrazne zvyšuje šance ženy na otehotnenie. Pri prerušení liekovej kúry vzniká abstinenčný syndróm, ktorý nezávisí od zníženia účinku účinných látok.

Znaky a prejavy

Symptomatický komplex abstinenčného syndrómu sa vyvíja podľa scenára sprievodného ochorenia. Pri duševných poruchách a dlhodobom užívaní antidepresív dochádza u pacientov k exacerbácii existujúcich patológií. To isté platí pre hormonálne ochorenia. Medzi hlavné bežné príznaky patria:

• zníženie pracovnej kapacity;
• depresia a apatia;
• emočné poruchy;
• zhoršenie zdravia podľa hlavnej diagnózy;
• rozvoj depresívneho syndrómu;
• znížená funkcia vnútorných orgánov a systémov;
• potenie a dýchavičnosť;
• tachykardia, chvenie končatín.

Apatia a ľahostajnosť pri vysadení psychoaktívnych liekov

Dôležité! Psychologický faktor v abstinenčnom syndróme hrá dôležitú úlohu, pretože často samotná myšlienka na vysadenie lieku prispieva k fixácii na túto udalosť. V období „rebound fenoménu“ závislosť od drogy nahrádza všetky ostatné primárne potreby (sexuálna intimita, komunikácia, výživa).

Známky vysadenia hormonálnych liekov

Syndróm spätného rázu po zrušení hormonálnych liekov vyvoláva vývoj niektorých špecifických príznakov. Po dlhodobej liečbe glukokortikosteroidmi dochádza k zníženiu funkcie nadobličiek, zníženiu frakcie srdcového výdaja až k zástave srdca. K dnešnému dňu sa rebound syndrómu po prerušení kurzu dá vyhnúť dodržiavaním jasných vzorcov. Je potrebné zrušiť lieky tejto skupiny s postupným znižovaním dávky.

Príznaky vysadenia antidepresív

Liečba psycho-závislých stavov je vždy spojená s rizikom abstinenčného syndrómu, pretože antidepresíva priamo ovplyvňujú ľudský autonómny systém, kontrolujú mozgové receptory a behaviorálne reakcie. Medzi hlavné príznaky patria:

• nespavosť a úzkosť;
• konvulzívny syndróm:
• chvenie končatín;
• zvýšená srdcová frekvencia.

Dôležité! Dnes za tým častejšie nedisciplinovanosť pacienta pri dodržiavaní liekového režimu. Pri adekvátnom dávkovaní a plnom lekárskom manažmente pacienta sa takéto javy vyskytujú čoraz menej. Napriek tomu je potrebné pripomenúť, že abstinenčný syndróm sa môže vyvinúť podľa agresívneho scenára až do smrteľného výsledku.

Preventívne opatrenia

Prevencia spočíva vo výbere špecializovaného lekára a dodržiavaní všetkých pravidiel užívania predpísaných liekov. Je dôležité, aby ste sa neliečili sami a nezapojili sa do nekontrolovaného príjmu akýchkoľvek liekov. To platí najmä pre pacientov s ťažkou klinickou anamnézou.

Odporúčania lekára o liekovom režime

Niektorí pacienti sú nútení doživotne užívať určité náhradné lieky, aby nahradili stratenú funkciu orgánov, tkanív alebo systémov. Rebound syndróm je závislosť od lieku so závažnými príznakmi existujúcej patológie. Stav vyžaduje korekciu predpisovaním podobných, miernejších liekov, bylinných čajov, vitamínových komplexov alebo zvyčajným očakávaním. V prípade akýchkoľvek rušivých podmienok by ste sa mali obrátiť na špecialistu.