Prípravky na parenterálnu výživu, indikácie na ňu, komplikácie. Prostriedky na parenterálnu výživu

umelá výživa je dnes jedným zo základných typov liečby pacientov v nemocnici. Prakticky neexistuje oblasť medicíny, v ktorej by sa nepoužíval. Najrelevantnejšie je použitie umelej výživy (alebo umelej nutričnej podpory) u chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických pacientov.

Nutričná podpora- komplex terapeutických opatrení zameraných na identifikáciu a nápravu porušení nutričného stavu tela pomocou metód nutričnej terapie (enterálna a parenterálna výživa). Je to proces zásobovania tela potravou (živinami) inými metódami ako pravidelným príjmom potravy.

„Neschopnosť lekára poskytnúť pacientovi jedlo by sa malo považovať za rozhodnutie nechať ho zomrieť hladom. Rozhodnutie, pre ktoré by sa vo väčšine prípadov len ťažko hľadala výhovorka,“ napísal Arvid Vretlind.

Včasná a primeraná nutričná podpora môže výrazne znížiť výskyt infekčných komplikácií a mortalitu pacientov, zlepšiť kvalitu života pacientov a urýchliť ich rehabilitáciu.

Umelá nutričná podpora môže byť úplná, keď sú všetky (alebo väčšina) nutričných potrieb pacienta zabezpečené umelo, alebo čiastočná, ak je podávanie živín enterálnou a parenterálnou cestou doplnkové ku konvenčnej (orálnej) výžive.

Indikácie umelej nutričnej podpory sú rôznorodé. Vo všeobecnosti ich možno označiť za akékoľvek ochorenie, pri ktorom nie je možné zabezpečiť pacientovi potrebu živín prirodzenou cestou. Zvyčajne ide o ochorenia tráviaceho traktu, ktoré pacientovi neumožňujú adekvátne stravovanie. Umelá výživa môže byť potrebná aj u pacientov s metabolickými problémami – ťažký hypermetabolizmus a katabolizmus, vysoká strata živín.

Pravidlo „7 dní alebo úbytok hmotnosti o 7 %“ je všeobecne známe. To znamená, že umelá výživa sa musí vykonávať v prípadoch, keď pacient nemôže 7 a viac dní prirodzene jesť, alebo ak pacient stratil viac ako 7% odporúčanej telesnej hmotnosti.

Hodnotenie účinnosti nutričnej podpory zahŕňa nasledovné ukazovatele: dynamika parametrov nutričného stavu; stav dusíkovej bilancie; priebeh základného ochorenia, stav operačnej rany; všeobecná dynamika stavu pacienta, závažnosť a priebeh dysfunkcie orgánov.

Existujú dve hlavné formy umelej nutričnej podpory: enterálna (tuba) a parenterálna (intravaskulárna) výživa.

• Vlastnosti ľudského metabolizmu počas pôstu

  Primárnou reakciou organizmu na zastavenie prísunu živín zvonku je využitie zásob glykogénu a glykogénu ako zdroja energie (glykogenolýza). Zásoba glykogénu v tele je však zvyčajne malá a vyčerpaná počas prvých dvoch až troch dní. Najľahším a najdostupnejším zdrojom energie sa v budúcnosti stávajú štrukturálne proteíny tela (glukoneogenéza). V procese glukoneogenézy glukózo-dependentné tkanivá produkujú ketolátky, ktoré spätnou reakciou spomaľujú bazálny metabolizmus a spúšťajú oxidáciu lipidových zásob ako zdroja energie. Postupne sa telo prepne na bielkoviny šetriace režim fungovania a glukoneogenéza sa obnoví až po úplnom vyčerpaní tukových zásob. Takže ak v prvých dňoch pôstu sú straty bielkovín 10-12 g denne, potom vo štvrtom týždni - iba 3-4 g pri absencii výrazného vonkajšieho stresu.

  U ťažko chorých pacientov dochádza k silnému uvoľňovaniu stresových hormónov - katecholamínov, glukagónu, ktoré majú výrazný katabolický účinok. Súčasne je blokovaná produkcia alebo reakcia na anabolické hormóny, ako je somatotropný hormón a inzulín. Ako to už v kritických podmienkach často býva, adaptačná reakcia zameraná na zničenie proteínov a poskytnutie substrátov pre stavbu nových tkanív a hojenie rán sa vymkne kontrole a stáva sa čisto deštruktívnou. V dôsledku katecholaminie sa prechod tela na využívanie tuku ako zdroja energie spomaľuje. V tomto prípade (pri silnej horúčke, polytraume, popáleninách) možno spáliť až 300 g štrukturálnych bielkovín denne. Tento stav sa nazýva autokanibalizmus. Náklady na energiu sa zvyšujú o 50-150%. Po určitú dobu si telo dokáže udržať potrebu aminokyselín a energie, no zásoby bielkovín sú obmedzené a strata 3-4 kg štrukturálnych bielkovín sa považuje za nezvratnú.

  Zásadný rozdiel medzi fyziologickou adaptáciou na hladovanie a adaptačnými reakciami v terminálnych stavoch je v tom, že v prvom prípade je zaznamenaný adaptívny pokles potreby energie a v druhom prípade spotreba energie výrazne stúpa. Preto by sa v postagresívnych stavoch malo zabrániť negatívnej dusíkovej bilancii, pretože vyčerpanie bielkovín v konečnom dôsledku vedie k smrti, ku ktorej dochádza, keď sa stratí viac ako 30 % celkového telesného dusíka.

  • Gastrointestinálny trakt nalačno a v kritickom stave

    V kritických stavoch organizmu často vznikajú stavy, pri ktorých je narušená adekvátna perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu buniek črevného epitelu s porušením bariérovej funkcie. Porušenia sa zhoršujú, ak v lúmene gastrointestinálneho traktu po dlhú dobu (počas hladovania) nie sú žiadne živiny, pretože bunky sliznice dostávajú potravu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu.

    Dôležitým faktorom poškodzujúcim tráviaci trakt je akákoľvek centralizácia krvného obehu. Pri centralizácii krvného obehu dochádza k poklesu perfúzie čreva a parenchýmových orgánov. V kritických podmienkach sa to zhoršuje častým používaním adrenomimetických liekov na udržanie systémovej hemodynamiky. Časom obnovenie normálneho prekrvenia čriev zaostáva za obnovením normálneho prekrvenia životne dôležitých orgánov. Neprítomnosť chymu v lúmene čreva zhoršuje prísun antioxidantov a ich prekurzorov do enterocytov a zhoršuje reperfúzne poškodenie. Pečeň v dôsledku autoregulačných mechanizmov o niečo menej trpí znížením prietoku krvi, ale stále klesá jej perfúzia.

    Počas hladovania sa vyvíja mikrobiálna translokácia, to znamená prenikanie mikroorganizmov z lúmenu gastrointestinálneho traktu cez mukóznu bariéru do krvného alebo lymfatického toku. Na translokácii sa podieľajú najmä Escherihia coli, Enterococcus a baktérie rodu Candida. Mikrobiálna translokácia je vždy prítomná v určitých množstvách. Baktérie prenikajúce do submukóznej vrstvy sú zachytené makrofágmi a transportované do systémových lymfatických uzlín. Keď sa dostanú do krvného obehu, sú zachytené a zničené Kupfferovými bunkami pečene. Stabilná rovnováha je narušená nekontrolovaným rastom črevnej mikroflóry a zmenou jej normálneho zloženia (t.j. s rozvojom dysbakteriózy), zhoršenou permeabilitou sliznice a narušenou lokálnou črevnou imunitou. Bolo dokázané, že mikrobiálna translokácia sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov. Zhoršuje sa prítomnosťou rizikových faktorov (popáleniny a ťažké úrazy, širokospektrálne systémové antibiotiká, pankreatitída, hemoragický šok, reperfúzne poškodenie, vylúčenie tuhej stravy a pod.) a je často príčinou infekčných lézií u kriticky chorých pacientov. V Spojených štátoch amerických sa u 10 % hospitalizovaných pacientov rozvinie nozokomitálna infekcia. To sú 2 milióny ľudí, 580 000 úmrtí a náklady na liečbu asi 4,5 miliardy dolárov.

    Porušenie funkcie črevnej bariéry, prejavujúce sa atrofiou sliznice a zhoršenou permeabilitou, sa u kriticky chorých pacientov vyvíja pomerne skoro a prejavuje sa už na 4. deň nalačno. Mnohé štúdie preukázali priaznivý vplyv včasnej enterálnej výživy (prvých 6 hodín od prijatia) na prevenciu atrofie sliznice.

    Pri absencii enterálnej výživy dochádza nielen k atrofii črevnej sliznice, ale aj k atrofii takzvaného gut-associated lymphoid tissue (GALT). Ide o Peyerove pláty, mezenterické lymfatické uzliny, lymfocyty epitelu a bazálnej membrány. Udržiavanie normálnej výživy cez črevá pomáha udržiavať imunitu celého organizmu v normálnom stave.

• Princípy podpory výživy

  Jeden zo zakladateľov doktríny umelej výživy Arvid Vretlind (A. Wretlind) sformuloval princípy nutričnej podpory:

  • Včasnosť.

    S umelou výživou treba začať čo najskôr, ešte pred rozvojom porúch výživy. Nie je možné čakať na vývoj proteín-energetickej podvýživy, pretože kachexii je oveľa jednoduchšie predchádzať ako ju liečiť.

  • Optimalita.

    Umelá výživa by sa mala vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.

  • Primeranosť.

    Výživa by mala pokrývať energetické potreby organizmu a byť vyvážená z hľadiska zloženia živín a zodpovedať potrebám pacienta na ne.

• Enterálna výživa

  Enterálna výživa (EN) je typ nutričnej terapie, pri ktorej sa živiny podávajú perorálne alebo cez žalúdočnú (črevnú) sondu.

  Enterálna výživa sa vzťahuje na typy umelej výživy, a preto sa nevykonáva prirodzenými cestami. Pre enterálnu výživu je potrebný jeden alebo druhý prístup, ako aj špeciálne zariadenia na zavádzanie živných zmesí.

  Niektorí autori uvádzajú ako enterálnu výživu len metódy, ktoré obchádzajú ústnu dutinu. Medzi ďalšie patrí orálna výživa s inými zmesami ako bežné jedlo. V tomto prípade existujú dve hlavné možnosti: sondová výživa - zavedenie enterálnych zmesí do sondy alebo stómie a "sipping" (srknutie, kŕmenie sŕkaním) - perorálny príjem špeciálnej zmesi na enterálnu výživu v malých dúškoch (zvyčajne cez rúrka).

  • Výhody enterálnej výživy

    Enterálna výživa má oproti parenterálnej výžive niekoľko výhod:

    • Enterálna výživa je fyziologickejšia.
    • Enterálna výživa je ekonomickejšia.
    • Enterálna výživa prakticky nespôsobuje život ohrozujúce komplikácie, nevyžaduje dodržiavanie prísnych podmienok sterility.
    • Enterálna výživa umožňuje poskytnúť telu potrebné substráty vo väčšej miere.
    • Enterálna výživa zabraňuje rozvoju atrofických procesov v gastrointestinálnom trakte.
  • Indikácie pre enterálnu výživu

    Indikácie pre EN sú takmer všetky situácie, kedy je pre pacienta s funkčným gastrointestinálnym traktom nemožné pokryť potrebu bielkovín a energie zvyčajným, orálnym spôsobom.

    Celosvetovým trendom je používanie enterálnej výživy vo všetkých prípadoch, kde je to možné, už len preto, že jej cena je oveľa nižšia ako pri parenterálnej výžive a jej účinnosť je vyššia.

    Indikácie pre enterálnu výživu po prvý raz jasne formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemôže prijímať potravu (bez vedomia, poruchy prehĺtania a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemá jesť jedlo (akútna pankreatitída, gastrointestinálne krvácanie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nechce prijímať potravu (mentálna anorexia, infekcie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď bežná výživa nezodpovedá potrebám (úrazy, popáleniny, katabolizmus).

    Podľa "Pokynov na organizáciu enterálnej výživy ..." Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie rozlišuje tieto nosologické indikácie pre použitie enterálnej výživy:

    • Proteínová energetická podvýživa, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
    • Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
    • Poruchy centrálneho nervového systému: kóma, cerebrovaskulárna mozgová príhoda alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy stavu výživy.
    • Ožarovanie a chemoterapia pri onkologických ochoreniach.
    • Choroby tráviaceho traktu: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
    • Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
    • Trauma, popáleniny, akútna otrava.
    • Komplikácie pooperačného obdobia (fistuly gastrointestinálneho traktu, sepsa, zlyhanie sutúry anastomózy).
    • Infekčné choroby.
    • Psychické poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
    • Akútne a chronické radiačné poranenia.
  • Kontraindikácie pre enterálnu výživu

    Enterálna výživa je technika, ktorá sa intenzívne skúma a využíva u čoraz rôznorodejšej skupiny pacientov. Dochádza k rozpadu stereotypov o povinnom hladovaní u pacientov po operáciách tráviaceho traktu, u pacientov bezprostredne po prebratí zo šokového stavu a dokonca aj u pacientov s pankreatitídou. V dôsledku toho neexistuje konsenzus o absolútnych kontraindikáciách enterálnej výživy.

    Absolútne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Klinicky výrazný šok.
    • črevná ischémia.
    • Úplná črevná obštrukcia (ileus).
    • Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka vykonávať enterálnu výživu.
    • Prebiehajúce gastrointestinálne krvácanie.

    Relatívne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Čiastočná črevná obštrukcia.
    • Ťažká nekontrolovateľná hnačka.
    • Vonkajšie enterické fistuly s výtokom viac ako 500 ml / deň.
    • Akútna pankreatitída a cysta pankreasu. Existujú však náznaky, že enterálna výživa je možná aj u pacientov s akútnou pankreatitídou s distálnou polohou sondy a použitím elementárnych diét, hoci v tejto otázke neexistuje konsenzus.
    • Relatívnou kontraindikáciou je aj prítomnosť veľkých zvyškových objemov potravinových (fekálnych) hmôt v črevách (v skutočnosti črevná paréza).
  • Všeobecné odporúčania pre enterálnu výživu
    • Enterálna výživa sa má podávať čo najskôr. Vykonajte výživu cez nazogastrickú sondu, ak na to neexistujú žiadne kontraindikácie.
    • Enterálna výživa sa má začať rýchlosťou 30 ml/hod.
    • Je potrebné určiť zvyškový objem ako 3 ml/kg.
    • Obsah sondy je potrebné odsať každé 4 hodiny a ak zvyškový objem nepresiahne 3 ml/hod, postupne zvyšujte rýchlosť podávania, až kým sa nedosiahne vypočítaná (25-35 kcal/kg/deň).
    • V prípadoch, keď zvyškový objem presahuje 3 ml / kg, je potrebné predpísať liečbu prokinetikami.
    • Ak ani po 24-48 hodinách z dôvodu vysokých zvyškových objemov stále nie je možné dostatočne nakŕmiť pacienta, potom sa má do ilea zaviesť sonda slepou metódou (endoskopicky alebo pod RTG kontrolou).
    • Sestra podávajúca enterálnu výživu by mala byť poučená, že ak ju nevie robiť správne, znamená to, že pacientovi vôbec nedokáže poskytnúť náležitú starostlivosť.
  • Kedy začať s enterálnou výživou

    V literatúre sa spomínajú výhody „včasnej“ parenterálnej výživy. Uvádzajú sa údaje, že u pacientov s mnohopočetnými poraneniami ihneď po stabilizácii stavu, v prvých 6 hodinách od prijatia, bola zahájená enterálna výživa. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kedy sa výživa začala po 24 hodinách od prijatia, došlo k menej výraznému narušeniu priepustnosti črevnej steny a menej výraznému viacorgánovému postihnutiu.

    V mnohých centrách intenzívnej starostlivosti bola prijatá nasledujúca taktika: enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr - nielen preto, aby sa okamžite dosiahlo doplnenie energetických nákladov pacienta, ale aby sa zabránilo zmenám v čreve, ktoré je možné dosiahnuť enterálnou výživou s relatívne malými objemami zavedenej potravy .

    Teoretické zdôvodnenie včasnej enterálnej výživy.

    Žiadna enterálna výživa vedie k:
    Atrofia sliznice.	Overené v pokusoch na zvieratách.
    Nadmerná kolonizácia tenkého čreva.	Enterálna výživa tomu v experimente bráni.
    Translokácia baktérií a endotoxínov do portálneho obehu.	Ľudia majú narušenú priepustnosť sliznice pri popáleninách, úrazoch a v kritických stavoch.

  • Režimy enterálnej výživy

    Výber stravy je určený stavom pacienta, základnou a sprievodnou patológiou a možnosťami lekárskej inštitúcie. Výber metódy, objem a rýchlosť EN sa určuje individuálne pre každého pacienta.

    Existujú nasledujúce spôsoby enterálnej výživy:

    • Kŕmte konštantnou rýchlosťou.

      Výživa cez žalúdočnú sondu začína izotonickými zmesami rýchlosťou 40-60 ml / h. Ak je dobre tolerovaný, rýchlosť podávania sa môže zvýšiť o 25 ml/h každých 8–12 hodín, kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Pri výžive cez jejunostomickú sondu by mala byť počiatočná rýchlosť podávania zmesi 20–30 ml/h, najmä v bezprostrednom pooperačnom období.

      Pri nevoľnosti, vracaní, kŕčoch alebo hnačke je potrebné znížiť rýchlosť podávania alebo koncentráciu roztoku. Zároveň by sa malo zabrániť súčasným zmenám rýchlosti podávania a koncentrácie živnej zmesi.

    • Cyklické jedlo.

      Nepretržité kvapkanie zavádzanie sa postupne "stláča" na 10-12-hodinové nočné obdobie. Takáto výživa, vhodná pre pacienta, sa môže uskutočniť prostredníctvom gastrostómie.

    • Pravidelné alebo sedacie jedlá.

      Výživové sedenia počas 4-6 hodín sa vykonávajú iba v prípade absencie hnačky, malabsorpčného syndrómu a operácií na gastrointestinálnom trakte.

    • Bolusová výživa.

      Napodobňuje bežné jedlo, takže poskytuje prirodzenejšie fungovanie gastrointestinálneho traktu. Vykonáva sa iba s transgastrickými prístupmi. Zmes sa podáva kvapkaním alebo injekčnou striekačkou rýchlosťou nie väčšou ako 240 ml počas 30 minút 3-5 krát denne. Počiatočný bolus by nemal presiahnuť 100 ml. Pri dobrej tolerancii sa injekčný objem denne zvyšuje o 50 ml. Bolusové kŕmenie s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí hnačku.

    • Zvyčajne, ak pacient neprijíma potravu niekoľko dní, uprednostňuje sa neustále kvapkanie zmesí pred prerušovaným. Nepretržitá 24-hodinová výživa je najvhodnejšia v prípadoch, keď sú pochybnosti o zachovaní funkcií trávenia a vstrebávania.
  • Zmesi enterálnej výživy

    Výber zmesi na enterálnu výživu závisí od mnohých faktorov: ochorenia a celkového stavu pacienta, prítomnosti porúch tráviaceho traktu pacienta, požadovaného režimu enterálnej výživy.

    • Všeobecné požiadavky na enterálne zmesi.
      • Enterálna zmes musí mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml).
      • Enterálna zmes by nemala obsahovať laktózu a lepok.
      • Enterálna zmes by mala mať nízku osmolaritu (nie viac ako 300–340 mosm/l).
      • Enterálna zmes by mala mať nízku viskozitu.
      • Enterálna zmes by nemala spôsobovať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility.
      • Enterálna zmes by mala obsahovať dostatočné údaje o zložení a výrobcovi živnej zmesi, ako aj údaje o prítomnosti genetickej modifikácie živín (bielkoviny).

    Žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatok voľnej vody na pokrytie dennej potreby tekutín pacienta. Denná potreba tekutín sa zvyčajne odhaduje na 1 ml na 1 kcal. Väčšina zmesí s energetickou hodnotou 1 kcal / ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto, ak neexistujú indikácie na obmedzenie príjmu tekutín, množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom by malo byť približne 25% z celkovej stravy.

    V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú zmesi pripravované z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov.

  • Komplikácie enterálnej výživy

    Prevenciou komplikácií je prísne dodržiavanie pravidiel enterálnej výživy.

    Vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy je jedným z hlavných limitujúcich faktorov jej širokého použitia u kriticky chorých pacientov. Prítomnosť komplikácií vedie k častému ukončeniu enterálnej výživy. Pre takú vysokú frekvenciu komplikácií enterálnej výživy existujú celkom objektívne dôvody.

    • Enterálna výživa sa vykonáva u ťažkej kategórie pacientov s poškodením všetkých orgánov a systémov tela vrátane gastrointestinálneho traktu.
    • Enterálna výživa je potrebná len u tých pacientov, ktorí už majú z rôznych dôvodov intoleranciu na prirodzenú výživu.
    • Enterálna výživa nie je prirodzená výživa, ale umelé, špeciálne pripravené zmesi.
    • Klasifikácia komplikácií enterálnej výživy

      Existujú nasledujúce typy komplikácií enterálnej výživy:

      • Infekčné komplikácie (aspiračná pneumónia, sinusitída, otitída, infekcia rán pri gastoenterostómii).
      • Gastrointestinálne komplikácie (hnačka, zápcha, nadúvanie, regurgitácia).
      • Metabolické komplikácie (hyperglykémia, metabolická alkalóza, hypokaliémia, hypofosfatémia).

      Táto klasifikácia nezahŕňa komplikácie spojené s technikou enterálnej výživy - samoextrakcia, migrácia a zablokovanie prívodných trubíc a trubíc. Okrem toho sa gastrointestinálna komplikácia, ako je regurgitácia, môže zhodovať s infekčnou komplikáciou, ako je aspiračná pneumónia. počnúc najčastejšími a najvýznamnejšími.

      Literatúra uvádza frekvenciu rôznych komplikácií. Široké rozšírenie údajov sa vysvetľuje skutočnosťou, že neexistujú žiadne spoločné diagnostické kritériá na určenie konkrétnej komplikácie a neexistuje ani jednotný protokol na zvládnutie komplikácií.

      • Vysoké zvyškové objemy - 25% -39%.
      • Zápcha – 15,7 %. Pri dlhodobej enterálnej výžive sa frekvencia zápchy môže zvýšiť až na 59 %.
      • Hnačka - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Nadúvanie - 13,2% -18,6%.
      • Zvracanie - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitácia - 5,5%.
      • Aspiračná pneumónia - 2%. Podľa rôznych autorov je frekvencia aspiračnej pneumónie indikovaná od 1 do 70 percent.
  • O sterilite v enterálnej výžive

    Jednou z výhod enterálnej výživy oproti parenterálnej je, že nie je nevyhnutne sterilná. Treba však pripomenúť, že na jednej strane sú zmesi enterálnej výživy ideálnym prostredím pre rozmnožovanie mikroorganizmov a na druhej strane sú na jednotkách intenzívnej starostlivosti všetky podmienky pre bakteriálnu agresivitu. Nebezpečenstvo predstavuje ako možnosť infekcie pacienta mikroorganizmami zo zmesi živín, tak aj otrava výsledným endotoxínom. Je potrebné vziať do úvahy, že enterálna výživa sa vždy vykonáva obchádzaním baktericídnej bariéry orofaryngu a spravidla sa enterálne zmesi neošetrujú žalúdočnou šťavou, ktorá má výrazné baktericídne vlastnosti. Antibakteriálna terapia, imunosupresia, sprievodné infekčné komplikácie atď., sa nazývajú ďalšie faktory spojené s rozvojom infekcie.

    Zvyčajné odporúčania na prevenciu bakteriálnej kontaminácie sú: nepoužívajte viac ako 500 ml objemov lokálne pripravenej výživy. A používajte ich nie dlhšie ako 8 hodín (pre sterilné továrenské roztoky - 24 hodín). V praxi neexistujú v literatúre žiadne experimentálne podložené odporúčania o frekvencii výmeny sond, vrecúšok, kvapkadiel. Zdá sa rozumné, že pre kvapkadlá a tašky by to malo byť aspoň raz za 24 hodín.

• parenterálnej výživy

  Parenterálna výživa (PN) je špeciálny typ substitučnej terapie, pri ktorej sa do tela zavádzajú živiny na doplnenie energie, plastových nákladov a udržanie normálnej úrovne metabolických procesov, obchádzajúc gastrointestinálny trakt priamo do vnútorného prostredia organizmu (spravidla do cievne riečisko).

  Podstatou parenterálnej výživy je poskytnúť telu všetky substráty potrebné pre normálny život, podieľajúce sa na regulácii bielkovín, sacharidov, tukov, vody-elektrolytov, metabolizmu vitamínov a acidobázickej rovnováhy.

  • Klasifikácia parenterálnej výživy
    • Kompletná (celková) parenterálna výživa.

      Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

    • Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.

      Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa je pomocná a je zameraná na selektívne doplnenie deficitu tých zložiek, ktorých príjem alebo asimilácia nie je zabezpečená enterálnou cestou. Nekompletná parenterálna výživa sa považuje za doplnkovú výživu, ak sa používa v kombinácii s sondovou alebo perorálnou výživou.

    • Zmiešaná umelá výživa.

      Zmiešaná umelá výživa je kombináciou enterálnej a parenterálnej výživy v prípadoch, keď ani jedna z nich neprevláda.

  • Hlavné úlohy parenterálnej výživy
    • Obnova a udržiavanie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
    • Zásobovanie tela energiou a plastovými substrátmi.
    • Poskytovanie telu všetkých potrebných vitamínov, makro- a mikroelementov.
  • Koncepty parenterálnej výživy

    Boli vyvinuté dva hlavné koncepty PP.

    1. "Americký koncept" - hyperalimentačný systém podľa S. Dudricka (1966) - predpokladá samostatné zavádzanie roztokov sacharidov s elektrolytmi a zdrojmi dusíka.
    2. "Európsky koncept" vytvorený A. Wretlindom (1957) predpokladá samostatné zavedenie plastových, sacharidových a tukových substrátov. Jeho neskoršou verziou je koncept „tri v jednom“ (Solasson C, Joyeux H.; 1974), podľa ktorého sa všetky potrebné nutričné ​​zložky (aminokyseliny, monosacharidy, tukové emulzie, elektrolyty a vitamíny) zmiešajú pred podaním v jednom nádobe za aseptických podmienok.

       V posledných rokoch sa v mnohých krajinách zaviedla all-in-one parenterálna výživa, ktorá využíva 3-litrové nádoby na zmiešanie všetkých ingrediencií v jednom plastovom vrecku. Ak nie je možné zmiešať roztoky "tri v jednom", infúzia plastových a energetických substrátov by sa mala vykonávať paralelne (najlepšie cez adaptér v tvare V).

       V posledných rokoch sa vyrábajú hotové zmesi aminokyselín a tukových emulzií. Výhodou tejto metódy je minimalizácia manipulácie s nádobami obsahujúcimi živiny, zníženie ich infekcie, zníženie rizika hypoglykémie a hyperosmolárnej neketónovej kómy. Nevýhody: lepenie tukových častíc a tvorba veľkých guľôčok, ktoré môžu byť pre pacienta nebezpečné, problém upchatia katétra nie je vyriešený, nie je známe, ako dlho možno túto zmes bezpečne chladiť.

  • Základné princípy parenterálnej výživy
    • Včasné začatie parenterálnej výživy.
    • Optimálne načasovanie parenterálnej výživy (až do obnovenia normálneho trofického stavu).
    • Primeranosť (rovnováha) parenterálnej výživy z hľadiska množstva podávaných živín a stupňa ich asimilácie.
  • Pravidlá pre parenterálnu výživu
    • Živiny by sa mali podávať vo forme adekvátnej metabolickým potrebám buniek, to znamená podobne ako príjem živín do krvného obehu po prechode cez črevnú bariéru. Podľa toho: bielkoviny vo forme aminokyselín, tuky – tukové emulzie, sacharidy – monosacharidy.
    • Je potrebné prísne dodržiavať vhodnú rýchlosť zavádzania živných substrátov.
    • Plastové a energetické substráty sa musia zavádzať súčasne. Uistite sa, že používate všetky základné živiny.
    • Infúzia vysokoosmolárnych roztokov (najmä tých, ktoré presahujú 900 mosmol/l) sa má vykonávať len do centrálnych žíl.
    • Infúzne súpravy PN sa menia každých 24 hodín.
    • Pri vykonávaní kompletného PP je povinné zahrnutie glukózových koncentrátov do zloženia zmesi.
    • Potreba tekutín pre stabilného pacienta je 1 ml/kcal alebo 30 ml/kg telesnej hmotnosti. V patologických stavoch sa zvyšuje potreba vody.
  • Indikácie pre parenterálnu výživu

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je dôležité vziať do úvahy, že v podmienkach zastavenia alebo obmedzenia prísunu živín exogénnymi prostriedkami vstupuje do hry najdôležitejší adaptačný mechanizmus: spotreba mobilných zásob sacharidov, tukov telo a intenzívne štiepenie bielkovín na aminokyseliny s ich následnou premenou na sacharidy. Takáto metabolická aktivita, ktorá je spočiatku účelná, určená na zabezpečenie životnej činnosti, má následne veľmi negatívny vplyv na priebeh všetkých životných procesov. Preto je vhodné pokryť potreby tela nie z dôvodu rozkladu vlastných tkanív, ale z dôvodu exogénneho prísunu živín.

    Hlavným objektívnym kritériom použitia parenterálnej výživy je výrazne negatívna dusíková bilancia, ktorú nie je možné korigovať enterálnou cestou. Priemerná denná strata dusíka u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 15 do 32 g, čo zodpovedá strate 94-200 g tkanivových bielkovín alebo 375-800 g svalového tkaniva.

    Hlavné indikácie pre PP možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

    • Nemožnosť perorálneho alebo enterálneho požitia najmenej 7 dní u stabilizovaného pacienta, alebo kratšie obdobie u podvyživeného pacienta (táto skupina indikácií je zvyčajne spojená s poruchami gastrointestinálneho traktu).
    • Závažný hypermetabolizmus alebo významná strata bielkovín, keď samotná enterálna výživa nedokáže vyrovnať sa s nedostatkom živín (klasickým príkladom sú popáleniny).
    • Potreba dočasného vylúčenia črevného trávenia "režim kľudového čreva" (napríklad s ulceróznou kolitídou).
    • Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

      Celková parenterálna výživa je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie je možné prijímať potravu prirodzene alebo cez sondu, čo je sprevádzané zvýšením katabolických a inhibíciou anabolických procesov, ako aj negatívnou dusíkovou bilanciou:

      • V predoperačnom období u pacientov s príznakmi úplného alebo čiastočného hladovania pri ochoreniach tráviaceho traktu v prípadoch jeho funkčného alebo organického poškodenia s poruchou trávenia a resorpcie.
      • V pooperačnom období po rozsiahlych operáciách brušných orgánov alebo pri jeho komplikovanom priebehu (zlyhanie anastomózy, fistuly, peritonitída, sepsa).
      • V posttraumatickom období (ťažké popáleniny, mnohopočetné poranenia).
      • So zvýšeným rozpadom bielkovín alebo porušením ich syntézy (hypertermia, nedostatočnosť pečene, obličiek atď.).
      • Resuscitovaní pacienti, keď pacient dlhodobo nenadobudne vedomie alebo je prudko narušená činnosť tráviaceho traktu (lézie CNS, tetanus, akútna otrava, kóma a pod.).
      • Pri infekčných ochoreniach (cholera, úplavica).
      • S neuropsychiatrickými ochoreniami v prípadoch anorexie, vracania, odmietania jedla.
  • Kontraindikácie pre parenterálnu výživu
    • Absolútne kontraindikácie pre PP
      • Obdobie šoku, hypovolémia, poruchy elektrolytov.
      • Možnosť adekvátnej enterálnej a perorálnej výživy.
      • Alergické reakcie na zložky parenterálnej výživy.
      • Odmietnutie pacienta (alebo jeho opatrovníka).
      • Prípady, kedy PN nezlepšuje prognózu ochorenia.

      V niektorých z uvedených situácií je možné prvky PP využiť v rámci komplexnej intenzívnej starostlivosti o pacientov.

    • Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu

      Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu určujú patologické zmeny v tele v dôsledku základných a sprievodných ochorení.

      • Pri hepatálnej alebo renálnej insuficiencii sú zmesi aminokyselín a tukové emulzie kontraindikované.
      • Pri hyperlipidémii, lipoidnej nefróze, príznakoch posttraumatickej tukovej embólie, akútnom infarkte myokardu, edémoch mozgu, diabetes mellitus, v prvých 5-6 dňoch po resuscitácii a pri porušení koagulačných vlastností krvi sú tukové emulzie kontraindikované.
      • Opatrnosť je potrebná u pacientov s alergickými ochoreniami.
  • Poskytovanie parenterálnej výživy
    • Infúzna technológia

      Hlavnou metódou parenterálnej výživy je zavedenie energie, plastových substrátov a iných zložiek do cievneho riečiska: do periférnych žíl; do centrálnych žíl; do rekanalizovanej pupočnej žily; cez skraty; intraarteriálne.

      Pri vykonávaní parenterálnej výživy sa používajú infúzne pumpy, elektronické regulátory kvapiek. Infúzia sa má vykonať do 24 hodín určitou rýchlosťou, ale nie viac ako 30-40 kvapiek za minútu. Pri tejto rýchlosti podávania nedochádza k preťaženiu enzýmových systémov látkami obsahujúcimi dusík.

    • Prístup

      V súčasnosti sa používajú nasledujúce možnosti prístupu:

      • Cez periférnu žilu (pomocou kanyly alebo katétra) sa zvyčajne používa pri inicializácii parenterálnej výživy do 1 dňa alebo pri ďalšej PN.
      • Cez centrálnu žilu pomocou dočasných centrálnych katétrov. Spomedzi centrálnych žíl sa uprednostňuje podkľúčová žila. Vnútorné jugulárne a femorálne žily sa používajú menej často.
      • Cez centrálnu žilu pomocou zavedených centrálnych katétrov.
      • Prostredníctvom alternatívnych cievnych prístupov a extravaskulárnych prístupov (napríklad peritoneálnej dutiny).
  • Režimy parenterálnej výživy
    • Nepretržité zavádzanie živných médií.
    • Predĺžená infúzia (do 18-20 hodín).
    • Cyklický režim (infúzia počas 8-12 hodín).
  • Prípravky na parenterálnu výživu
    • Základné požiadavky na produkty parenterálnej výživy

      Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:

      • Mať nutričný účinok, to znamená mať vo svojom zložení všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a v správnom pomere.
      • Doplňte telu tekutiny, pretože mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
      • Je veľmi žiaduce, aby použité prostriedky mali detoxikačný a stimulačný účinok.
      • Náhradný a protišokový účinok použitých prostriedkov je žiaduci.
      • Je potrebné sa uistiť, že použité prostriedky sú neškodné.
      • Dôležitou súčasťou je jednoduchosť použitia.
    • Charakteristika produktov parenterálnej výživy

      Pre kompetentné použitie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich vlastností:

      • Osmolarita roztokov pre parenterálnu výživu.
      • Energetická hodnota riešení.
      • Hranice maximálnych infúzií - tempo alebo rýchlosť infúzie.
      • Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
    • Zložky parenterálnej výživy

      Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donátori energie (roztoky uhľohydrátov - monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donátori plastových materiálov (roztoky aminokyselín). Prostriedky na parenterálnu výživu pozostávajú z nasledujúcich zložiek:

      • Sacharidy a alkoholy sú hlavným zdrojom energie v parenterálnej výžive.
      • Sorbitol (20%) a xylitol sa používajú ako dodatočné zdroje energie s glukózovými a tukovými emulziami.
      • Tuky sú najúčinnejším energetickým substrátom. Podávajú sa vo forme tukových emulzií.
      • Bielkoviny – sú najdôležitejšou zložkou pre stavbu tkanív, krvi, syntézu proteohormónov, enzýmov.
      • Soľné roztoky: jednoduché a zložité, sa zavádzajú na normalizáciu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha.
      • V komplexe parenterálnej výživy sú zahrnuté aj vitamíny, stopové prvky, anabolické hormóny.
    Čítať ďalej: Farmakologická skupina - Prostriedky na parenterálnu výživu.
  • Posúdenie stavu pacienta, ak je potrebná parenterálna výživa

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, povahu ochorenia, metabolizmus, ako aj energetické potreby tela.

    • Hodnotenie výživy a kontrola primeranosti parenterálnej výživy.

      Cieľom je zistiť typ a rozsah podvýživy a potrebu nutričnej podpory.

      Výživový stav sa v posledných rokoch hodnotí na základe definície trofického alebo trofologického stavu, ktorý sa považuje za ukazovateľ fyzického rozvoja a zdravia. Trofická insuficiencia sa zisťuje na základe anamnézy, somatometrických, laboratórnych a klinických a funkčných parametrov.

      • Somatometrické ukazovatele sú najdostupnejšie a zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, obvodu ramena, hrúbky kožného tukového záhybu a výpočet indexu telesnej hmotnosti.
      • Laboratórne testy.

        Sérový albumín. Pri jeho poklese pod 35 g/l sa počet komplikácií zvyšuje 4-krát, mortalita 6-krát.

        Sérový transferín. Jeho pokles naznačuje vyčerpanie viscerálneho proteínu (norma je 2 g / l alebo viac).

        Vylučovanie kreatinínu, močoviny, 3-metylhistidínu (3-MG) močom. Pokles kreatinínu a 3-MG vylučovaného močom naznačuje nedostatok svalových bielkovín. Pomer 3-MG / kreatinín odráža smerovanie metabolických procesov k anabolizmu alebo katabolizmu a účinnosť parenterálnej výživy pri úprave deficitu bielkovín (vylúčenie 4,2 μM 3-MG močom zodpovedá odbúraniu 1 g svalových bielkovín).

        Kontrola koncentrácií glukózy v krvi a moči: Výskyt cukru v moči a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi o viac ako 2 g/l nevyžaduje ani tak zvýšenie dávky inzulínu, ale zníženie množstva podávanej glukózy. .

      • Klinické a funkčné ukazovatele: zníženie turgoru tkaniva, prítomnosť trhlín, edém atď.
  • Monitorovanie parenterálnej výživy

    Parametre na monitorovanie parametrov homeostázy počas kompletnej PN boli stanovené v Amsterdame v roku 1981.

    Monitoruje sa stav metabolizmu, prítomnosť infekčných komplikácií a nutričná účinnosť. Ukazovatele ako telesná teplota, pulzová frekvencia, krvný tlak a dychová frekvencia sa zisťujú u pacientov denne. Stanovenie hlavných laboratórnych parametrov u nestabilných pacientov sa vykonáva hlavne 1-3x denne, s výživou v pred- a pooperačnom období 1-3x týždenne, pri predĺženej PN - 1x týždenne.

    Osobitný význam sa pripisuje ukazovateľom charakterizujúcim primeranosť výživy - bielkoviny (dusík močoviny, sérový albumín a protrombínový čas), sacharidy (

    Alternatívna - parenterálna výživa sa používa len vtedy, keď nie je možné vykonať enterálnu (črevné fistuly s výrazným výtokom, syndróm krátkeho čreva alebo malabsorpcia, nepriechodnosť čriev atď.).

    Parenterálna výživa je niekoľkonásobne drahšia ako výživa enterálna. Pri jeho vykonávaní sa vyžaduje prísne dodržiavanie sterility a rýchlosti zavádzania prísad, čo je spojené s určitými technickými ťažkosťami. Parenterálna výživa dáva dostatočný počet komplikácií. Existujú náznaky, že parenterálna výživa môže oslabiť vlastnú imunitu.

    V každom prípade pri úplnej parenterálnej výžive dochádza k črevnej atrofii – atrofii z nečinnosti. Atrofia sliznice vedie k jej ulcerácii, atrofia sekrečných žliaz vedie k následnému vzniku deficitu enzýmov, dochádza k stagnácii žlče, nekontrolovanému rastu a zmenám v zložení črevnej mikroflóry, k atrofii lymfoidného tkaniva spojeného s črevom.

    Enterálna výživa je fyziologickejšia. Nevyžaduje sterilizáciu. Zmesi enterálnej výživy obsahujú všetky potrebné zložky. Výpočet potreby enterálnej výživy a metodika jej vykonávania sú oveľa jednoduchšie ako pri parenterálnej výžive. Enterálna výživa umožňuje udržiavať gastrointestinálny trakt v normálnom fyziologickom stave a predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré sa vyskytujú u kriticky chorých pacientov. Enterálna výživa vedie k zlepšeniu krvného obehu v čreve a podporuje normálne hojenie anastomóz po operáciách čriev. Voľba nutričnej podpory by sa teda mala vždy, keď je to možné, prikláňať k enterálnej výžive.

Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:
1. Mať nutričný efekt, to znamená mať vo svojom zložení všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a vo vzájomnom správnom pomere.
2. Doplňte do tela tekutiny, keďže mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
3. Je veľmi žiaduce, aby použité prostriedky mali detoxikačný a stimulačný účinok.
4. Substitučný a protišokový účinok použitých prostriedkov.
5. Neškodnosť použitých prostriedkov.
6. Jednoduché použitie.
Pre kompetentné použitie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich charakteristík.

Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
Zložky parenterálnej výživy.

Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donátori energie (roztoky uhľohydrátov - monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donátori plastových materiálov (roztoky aminokyselín).
Darcovia energie.
Sacharidy.

Sacharidy sú najtradičnejším zdrojom energie v praxi parenterálnej výživy.
Za normálnych metabolických podmienok sa podáva 350-400 g sacharidov denne, pri poruche metabolizmu (stres, hypoxia a pod.) - 200-300 g.V tomto prípade nie je predpísaných viac ako 50% vypočítaného denného objemu na prvý deň.
So zavedením uhľohydrátov v maximálnych dávkach sa nevyhnutne poskytujú 2-hodinové prestávkové infúzie.
Druhy uhľohydrátov.


tukové emulzie.

Tukové emulzie sú analógmi chylomikrónov syntetizovaných v enterocytoch. Ide o najziskovejšie zdroje energie - energetická hustota 1 gramu je v priemere 9,1–9,3 kcal. Presnejšie povedané, ich energetický obsah závisí od triglyceridového spektra. Zvyčajne je obsah kalórií 10% tukových emulzií 1,1 kcal / ml, 20% roztokov - 2,0 kcal / ml.
Druhy tukových emulzií.
Existujú tri generácie emulzií, ktoré sa líšia zložením triglyceridov.
I generácia - tukové emulzie s dlhým reťazcom (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Liposan).
II generácia - emulzie obsahujúce triglyceridy so stredne dlhým reťazcom (ktoré sú úplnejšie oxidované a predstavujú výhodný zdroj energie). Pre prevenciu komplikácií je obzvlášť dôležité dodržiavať maximálne limity infúzie 0,1 g/kg/h (2,0 g/kg/deň). Rýchlosť infúzie tukových emulzií: 10% - do 100 ml za hodinu, 20% - nie viac ako 50 ml za hodinu.
III generácia - štruktúrované lipidy a emulzie s prevahou omega-3 mastných kyselín.

Pomer sacharidov a tukov v parenterálnej výžive býva 70:30. Podiel emulzií je však možné v prípade potreby zvýšiť až na 2,5 g/kg telesnej hmotnosti, alebo až na 65 % denného príjmu kalórií.

Zloženie tukových emulzií navyše obsahuje glycerol (energetický substrát, ktorý poskytuje krvnú izotóniu a antiketogénny účinok podieľajúci sa na syntéze lipidov a glykogénu) a emulgátory - vaječné fosfatidy alebo lecitín (zahrnuté v štruktúre membrán).

Darcovia plastových materiálov.

Výber aminokyselín.
Pri výbere liekov na PP je potrebné zvážiť nasledujúce kritériá.
1. Vhodné je použiť roztoky s vyšším obsahom dusíka.
2. Optimálny pomer leucín/izoleucín v roztoku je 1,6 alebo viac.
3. Optimálny pomer esenciálnych aminokyselín / neesenciálnych aminokyselín v roztoku je bližšie k 1.
4. Optimálny pomer esenciálnych aminokyselín/celkového dusíka je bližšie k 3.
Druhy aminokyselinových prípravkov.
Existujú štandardné a špecializované riešenia.

Dvoj- a trojzložkové krmivo.

Technológia all-in-one bola prvýkrát vyvinutá C. Solassonom a spol., už v roku 1974. Použitie dvoj- a trojzložkových vakov na parenterálnu výživu, kde sú potrebné množstvá a metabolicky správne pomery aminokyselín, glukózy, lipidov a elektrolyty sú už vybrané, má pred použitím izolovanej infúzie živín množstvo základných výhod:
1. Vysoká vyrobiteľnosť, pohodlie a jednoduchosť použitia.
2. Súčasné a bezpečné zavedenie všetkých potrebných živín.
3. Vyvážené zloženie.
4. Zníženie rizika infekčných komplikácií.
5. Schopnosť pridať potrebné mikroživiny (vitamíny-mikroelementy).
6. Nákladovo efektívna technológia.
Vitamíny a minerály.

Požiadavky na vitamíny a minerály počas PN sa môžu výrazne líšiť v závislosti od charakteru ochorenia a stavu pacienta.

Výživa PN môže spôsobiť dysselektrolytémiu, preto by sa nutričná podpora mala vykonávať pod kontrolou obsahu hlavných iónov v krvnej plazme (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) s vhodnou korekciou ich podávania v prípade klinickej alebo laboratórne poruchy. Majte na pamäti, že väčšina roztokov aminokyselín už obsahuje množstvo elektrolytov.

Korekcia porúch vitamínov a mikroelementov sa vykonáva najmä podľa klinických príznakov rôznych porúch.

Vo väčšine prípadov štandardné roztoky vitamínov a stopových prvkov zabezpečujú ich dennú potrebu.
Roztoky náhrady plazmy.

Súčasťou parenterálnej výživy sú aj niektoré roztoky nahrádzajúce plazmu (ak sa do nich pridávajú energetické látky – glukóza, aminokyseliny a pod.). Spolu s dodaním základných živín zvyšujú objem cirkulujúcej plazmy, regulujú vodnú a elektrolytovú rovnováhu a acidobázickú rovnováhu, a preto sú určené najmä na liečbu a prevenciu šoku rôzneho pôvodu, normalizáciu krvného tlaku a zlepšenie hemodynamické parametre.

Terapeutická výživa je dnes jednou z hlavných zložiek liečby rôznych chorôb.

Za posledných 10 rokov suché zmesi na báze enterálnych živín obzvlášť jasne preukázali liečivý účinok. Majú pozitívny vplyv na metabolizmus tela pacienta s chronickou alebo akútnou patológiou.

Pokrok vo výrobe enterálnych umelých zmesí prisúdil týmto liekom rovnaké vlastnosti:

• Prítomnosť biologickej hodnoty;
• Rovnováha rôznych látok v súlade s každodennou ľudskou potrebou;
• Prítomnosť bielkovín v zložení;
• Hojnosť cukru, cholesterolu, lepku, laktózy.

SÚVISIACE VIDEO

Najpopulárnejším typom terapeutickej zmesi je liek. Je to kvalitná, vyvážená receptúra ​​pripravená na použitie, ktorá sa ideálne hodí pre prax enterálnej terapeutickej výživy.

Existujú dva typy zmesi: Nutrizon Standard a Nutrizon Energy. Pripravujú sa na výživu pacientov a prvý poskytuje toleranciu, odporúča sa pacientom s léziami črevnej sliznice, poruchami gastrointestinálneho traktu, druhý sa používa pri hyperkatabolizme a hypermetabolizme.

Vo všeobecnosti Nutrizon bojuje proti vyčerpaniu, poruchám funkcie prehĺtania a žuvania organizmu, kritickým stavom a stavom kómy, anorexii.

Indikácie pre použitie suchých enterálnych zmesí:

1. Pre pacientov trpiacich chorobami vnútorných orgánov spojených s metabolizmom (hypertenzia, ischemická choroba srdca).
2. Pre pacientov s ochoreniami tráviacich orgánov (biliárna dyskinéza, neurasténia a psychasténia u detí, chronická gastritída, syndróm dráždivého čreva).
3. Pre ľudí s ochoreniami vnútorných orgánov spojenými s podvýživou (ochorenia tráviacich orgánov závislé od kyseliny, enteritída s malabsorpciou a poruchou trávenia, chronická pankreatitída).
4. Pre pacientov s ochoreniami vnútorných orgánov spojenými s poruchami črevnej mikrobiocenózy (bronchopneumónia, eradikačná liečba žalúdočných vredov).
5. Pri chronickej gastritíde, hypomotorickej dyskinéze, zníženej sekrécii u starších ľudí v geriatrii.
6. Všetkým ľuďom počas environmentálneho profesionálneho stresu s cieľom zvýšiť úroveň pracovnej kapacity.

Užívanie zmesí tohto typu môže lekár predpísať ako perorálnu doplnkovú alebo kompletnú výživu.

Hlavné požiadavky, ktoré musí enterálna zmes spĺňať:

• zloženie bez laktózy alebo s nízkym obsahom laktózy;
• nie menej ako 1 kcal / ml kalorickej hustoty;
• nie viac ako 340 mosm / l - osmolarita;
• musí mať nízku viskozitu na kontinuálne podávanie;
• by nemali prebúdzať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility;
• by mal obsahovať polynenasýtené mastné kyseliny omega-3 rybí olej.

Použitie enterálnych zmesí sa úspešne používa pri liečbe nasledujúcich ochorení u detí:

• črevné fistuly;
• Zápalové ochorenia hrubého čreva;
• So znížením stráviteľnosti;
• S nízkou absorpčnou kapacitou žalúdka a čriev;
• syndróm krátkeho čreva;
• Nízke dysfunkcie gastrointestinálneho traktu.

Okrem toho bolo v intenzívnej starostlivosti zdokumentované používanie enterálnych liekov.

Rúrková výživa pomáha znižovať frekvenciu pooperačných komplikácií, poúrazového zhoršenia zdravotného stavu, zabezpečuje prirodzený spôsob vylučovania potravy, pomáha skrátiť dobu liečenia pacientov s akútnymi úrazmi a skracuje dobu parenterálnej výživy.

Výživové zmesi pre enterálnu výživu zvýšiť pravdepodobnosť ošetrovania chorých detí z kritického stavu.

Hlavné výhody suchých zmesí enterálnej povahy sú:

• Prítomnosť stopových prvkov a vitamínov, ktoré posilňujú imunitný systém;
• Vyvážené zloženie založené na potrebách tela detí;
• Prítomnosť bielkovín s optimálnym zložením aminokyselín, ktoré podporujú syntézu glutatiónu, dôležitého antioxidantu;
• Neprítomnosť laktózy a lepku, vďaka čomu môžu byť zmesi použité pri zhoršených gastrointestinálnych funkciách;
• Prítomnosť mastných kyselín v pomere omega 6 / omega 3, čo pomáha znižovať zápal;
• Prítomnosť L-karnitínu, taurínu, ktoré sú potrebné pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Najobľúbenejšie liečivé prípravky pre deti sú suché zmesi na enterálnu výživu Nutricia. Vyznačujú sa všestrannosťou, kompletnou vyváženou stravou.

Perorálna alebo sondová aplikácia: na zavedenie do gastrointestinálneho traktu pomocou sondy. Môže sa použiť v kritických štádiách enterálnej výživy alebo adaptívnej výživy.

Enterálne terapeutické zmesi pomáhajú pri cukrovke a sú primárne určené na zníženie množstva sacharidov.

Všetky zmesi tejto triedy neobsahujú vo svojom zložení glukózu a fruktóza, vláknina, maltodextrín a škrob pôsobia ako zdroj sacharidov. Diétna vláknina je prezentovaná vo forme petínu a okrem taurínu a L-karnitínu obsahujú zmesi pre diabetikov M-inozitol.

Enterálna sondová výživa je potrebná u pacientov, ktorí nemôžu samostatne prijímať potravu cez ústa počas 2-3 dní. Môže to byť spôsobené plastovými potrebami tela alebo energiou. Všetci pacienti bez kontraindikácií by mali dostávať enterálnu výživu.

Vo všeobecnosti je enterálna výživa pokrokom ľudstva v oblasti medicíny.

Je najlepším stimulantom organizmu, podporuje životné funkcie, pomáha v boji proti množstvu chronických a akútnych ochorení.

Jedinečné zloženie prípravkov sa vyznačuje vysokou kvalitou, potvrdenou certifikátmi a laboratórnymi testami.

Výber enterálnej výživy závisí od mnohých faktorov. Upozorňujeme, že vysokokvalitná enterálna zmes by mala:

Mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal / ml);

Majú nízku osmolaritu (nie viac ako 300-340 mosm / l);

Majú nízku viskozitu;

Nevyvolávajte nadmernú stimuláciu intestinálnej motility;

V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú zmesi pripravované z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov. V predchádzajúcich rokoch sa na tieto účely používali Spasokukotského raňajky a zmesi Zond vyvinuté profesorom E. P. Kurapovom (1974).

V súčasnosti sa rozlišujú tieto typy zmesí pre EP (tabuľka 14.1):

1. Štandard.

2. Zmesi poloprvkov.

3. Modulárne zmesi.

4. Smerové zmesi.

Druhy zmesí na enterálnu výživu

Štandardné zmesi - obsahujú všetky potrebné makro- a mikroživiny v súlade s každodennými potrebami tela. Bielkoviny sú obsiahnuté v celistvej, nehydrolyzovanej forme (mlieko, sója). Tuky sú zastúpené rastlinnými olejmi (slnečnicový, sójový, kukuričný atď.). Sacharidy - vo forme maltodextrínov (hydrolyzáty škrobu).

Štandardné zmesi sa používajú vo väčšine klinických situácií, kde existujú indikácie na enterálnu výživu, s výnimkou závažných porúch trávenia a absorpcie živín, ako aj orgánových patológií (pečeňových, obličkových atď.).

Plne vyvážené živiny sú aj poloelementárne zmesi, v ktorých sú bielkoviny prezentované vo forme peptidov a aminokyselín (bielkovinové hydrolyzáty). Predpisujú sa pri závažných poruchách tráviacich a absorpčných funkcií (malabsorpcia, hnačka), a to aj v skorom pooperačnom období.

U nás sa používajú poloprvkové zmesi Nutrien Elemental a Peptamen.

Modulárne zmesi obsahujú iba jednu zo živín (bielkoviny, tuky) alebo jednotlivé aminokyseliny (glutamín), regulátory metabolizmu (L-karnitín). Používajú sa na doplnenie stravy umelou alebo klasickou liečebnou výživou.

Proteínové moduly (proteínové hydrolyzáty) sú zamerané na zvýšenie podielu bielkovín v dennej strave a používajú sa pri zvýšených požiadavkách na bielkoviny alebo pri strate bielkovín. Energetický modul (pozostávajúci z maltodextrínu) umožňuje zvýšiť energetickú hodnotu stravy.

Modul triglyceridov so stredne dlhým reťazcom (MCT - medium chain triglycerides) obsahuje mastné kyseliny so 6-12 atómami uhlíka (kaprónová, kaprylová atď.), ktoré sa vstrebávajú bez účasti lipázy a žlčových kyselín a v tenkom čreve sa vstrebávajú do krv z portálnej žily a nie do lymfy. Tento modul je predpísaný pri poruchách trávenia, vstrebávania a vstrebávania tukov.

Modul L-karnitínu podporuje oxidáciu tukov v bunkových mitochondriách. V bežných potravinách obsahujú karnitín len mäsové výrobky. Je predpísaný na vyčerpanie akéhokoľvek pôvodu, počas tehotenstva a laktácie, na pozadí vykladania a vegetariánskej stravy, v športovej výžive.

Modulárne zmesi sa môžu použiť na obohatenie bežnej orálnej stravy a pridávať do prírodných produktov (obilniny, polievky atď.)

Cielené zmesi sú vytvorené tak, aby korigovali metabolické poruchy typické pre túto patológiu (hepatálne, renálne, respiračné zlyhanie, poruchy imunity, diabetes mellitus).

Pri poruche funkcie pečene (zlyhanie pečene, encefalopatia) sa predpisujú zmesi s modifikovanou bielkovinovou zložkou, v ktorých je zvýšený obsah aminokyselín s rozvetveným reťazcom (valín, izoleucín, leucín) a obsah aromatických aminokyselín (fenylalanín, tyrozín, tryptofán) a metionín sú redukované.

U nás sa používajú pečeňové zmesi pre EP Nutrien Gepa a Gepamine.

Pri poruche funkcie obličiek (akútne alebo chronické zlyhanie obličiek) sa predpisujú zmesi so zmenenou bielkovinovou zložkou, zastúpenou najmä esenciálnymi aminokyselinami a histidínom, a so zníženým obsahom draslíka, sodíka, chloridov, fosforu a vitamínu D.

V Rusku sa používajú zmesi pre EP u pacientov s obličkami Nutricomp ADN Renal, Nutrien Nefro, Renamin.

Pri respiračnom zlyhaní sa predpisujú zmesi so zvýšením podielu tukov a znížením podielu uhľohydrátov so zahrnutím antioxidantov - vitamínov E a C, p-karoténu, selénu a taurínu.

V našej krajine existuje enterálna zmes pre pacientov s respiračným zlyhaním "Nutrian Pulmo".

Pri poruche imunity, hrozbe infekcie alebo sepsy sa predpisujú zmesi s vysokým obsahom glutamínu, arginínu, ribonukleovej kyseliny, u-3 mastných kyselín, L-karnitínu.

Prvou imunoorientovanou zmesou pre EN bola Impact (Švajčiarsko). V Rusku sa používajú zmesi Nutrien Immun a Stresson.

Pri diabete mellitus a hyperglykemických stavoch sú predpísané zmesi obsahujúce fruktózu, pektín a mikrokryštalickú celulózu.

V Rusku sa používajú zmesi Nutricomp ADN Diabetes, Nutrien Diabetes, Diazon.

Na doplnkovú výživu tehotných a dojčiacich žien sa používajú zmesi s obsahom potrebných farmakoživín pre matku aj plod vrátane rastových faktorov (taurín, cholín, karnitín, inozitol).

V Rusku sa pre ďalšie EP pre tehotné a dojčiace ženy používajú zmesi Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama.

V súčasnosti je na ruskom trhu prezentovaných množstvo enterálnych zmesí, ktoré sa líšia hustotou energie, osmolaritou, obsahom farmakonutrientov (tabuľky 14.2, 14.3, 14.4).

Tabuľka 14.2

Tabuľka 14.4

Porovnávacia charakteristika špecializovaných suchých zmesí pre enterálnu výživu na príklade prípravkov radu Nutricomp (na 100 g sušiny)

Všimnite si, že žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatok voľnej vody na pokrytie dennej potreby tekutín pacienta (zvyčajne 1 ml/kcal). Väčšina zmesí s energetickou hodnotou 1 kcal / ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto, ak neexistujú indikácie na obmedzenie príjmu tekutín, množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom by malo byť približne 25% z celkovej stravy.

V živote existujú rôzne situácie, keď dospelý nemôže jesť obvyklým spôsobom. Stáva sa to väčšinou po operácii. Počas obdobia zotavenia človek nie je schopný žuť a vstať, aby strávil jedlo. Ale aj v tomto čase potrebuje pacient neustály príjem do tela pre fungovanie všetkých orgánov a obnovu života. V tomto prípade sa využíva tento typ príjmu potravy do tela, ako napríklad enterálna výživa.

Enterálna výživa - čo to je?

Ide o typ terapie pacienta, jeho zvláštnosťou je, že jedlo prichádza cez sondu alebo špeciálny systém. Najčastejšie sa na to používajú špeciálne zmesi. Líšia sa od bežnej stravy pre dospelých, pretože za určitých podmienok pacient nemôže prijímať iné potraviny.

Výhody tohto jedla

Tento typ výživy má pre pacientov svoje výhody:

Indikácie pre enterálnu výživu

Rozvoj medicíny v posledných dvoch storočiach umožnil určiť, čo bude pre človeka po operácii najlepšie, metódy, ktoré mu pomôžu rýchlejšie sa zotaviť a získať potrebnú silu s najmenším rizikom. Takže výživa so zmesami po operáciách s pomocou ďalších zdravotníckych pomôcok má svoje výhody a indikácie. Existujú určité indikácie špeciálne pre zmesi, ktoré človek potrebuje, ako aj pre samotný spôsob stravovania. Umelá výživa je predpísaná, ak:

1. Pacient kvôli svojmu stavu nemôže jesť, keď je v bezvedomí alebo nemôže prehĺtať.
2. Pacient by nemal jesť jedlo - ide o stav akútnej pankreatitídy alebo krvácania v gastrointestinálnom trakte.
3. Chorý človek odmieta jedlo, potom sa používa nútená enterálna výživa. Čo to je, keď vznikne takýto stav? Stáva sa to pri mentálnej anorexii, pri ktorej nie je možné okamžite zaťažiť žalúdok bežným jedlom, pretože po dlhšej neprítomnosti jedla existuje nebezpečenstvo smrti. Tiež pri rôznych infekciách môže pacient odmietnuť jesť, v takom prípade sa používa systém enterálnej výživy na naplnenie tela potrebnými živinami na boj proti tejto infekcii.
4. Výživa nezodpovedá potrebám, stáva sa to pri úrazoch, katabolizme, popáleninách.

Tento typ výživy je predpísaný aj pre nasledujúce patologické stavy tela:

• nedostatok bielkovín a energie v tele, ak nie je možné zabezpečiť príjem týchto látok prirodzenou cestou;
• v prípade rôznych novotvarov v oblasti hlavy, žalúdka a krku;
• ak existujú progresívne ochorenia centrálneho nervového systému, napríklad Parkinsonova choroba, cerebrovaskulárna mozgová príhoda, rôzne stavy bezvedomia;
• pri onkologických stavoch po ožarovaní a chemoterapii;
• často je takáto výživa predpísaná pre ťažké ochorenia gastrointestinálneho traktu: pankreatitída, patologické procesy v pečeni a žlčových cestách, malabsorpčné syndrómy a krátke črevo, ako aj Crohnova choroba;
• bezprostredne po chirurgickom zásahu do tela;
• s popáleninami a akútnou otravou;
• s výskytom fistúl, sepsy;
• ak sa vyvinú komplexné infekčné choroby;
• s ťažkou depresiou;
• s rôznym stupňom radiačného poškodenia človeka.

Spôsoby podávania zmesí živín

Enterálna výživa pacientov sa líši v spôsobe stravovania:

1. Pomocou sondy zaviesť zmes do žalúdka.
2. Spôsob výživy „sipping“ je príjem špeciálneho jedla perorálne po malých dúškoch.

Tieto metódy sa tiež nazývajú pasívne a aktívne. Prvým je enterálna sondová výživa, infúzia prebieha pomocou špeciálneho systému a dávkovača. Druhá je aktívna, ručná, vykonávaná hlavne injekčnou striekačkou. Na použitie tejto metódy je potrebné odobrať určité množstvo zmesi a jemne ju vstreknúť do ústnej dutiny chorého človeka. K dnešnému dňu sú výhodou infúzne čerpadlá, ktoré automaticky dodávajú zmes.

Skúmavky na enterálnu výživu

Mnohí príbuzní pacientov sa pýtajú: enterálna výživa - čo to je a aké prostriedky sú na to potrebné? Na tento spôsob plnenia tela jedlom sú skutočne potrebné rôzne sondy. Delia sa na:

• nazogastrické (nazoenterické) - tenké plastové sondy, ktoré majú otvory na určitej úrovni, ako aj závažia pre ľahké zavedenie;
• perkutánne – zavádzajú sa po operácii (faryngoskopia, gastrostómia, ezofagostómia, jejunostómia).

Spôsoby dodávania výživy do tela

Na pochopenie takejto otázky enterálna výživa - čo to je, ešte nestačí na jej realizáciu. Existuje veľa odtieňov zavádzania potravy do tela týmto spôsobom, napríklad rýchlosť podávania zmesi. Existuje niekoľko spôsobov prijímania výživy pacientom.

Prirodzene, tieto režimy nie je možné prispôsobiť všetkým pacientom, ktorí potrebujú enterálnu výživu. Výber spôsobu, rýchlosti a objemu takéhoto prísunu potravy do tela zohľadňuje individuálne vlastnosti.

Vlastnosti výberu zmesí

Zmesi enterálnej výživy by mali byť tiež prispôsobené individuálnym potrebám pacientov. Ich výber závisí od viacerých faktorov.

Je potrebné poznamenať, že detská výživa, ako aj roztoky pripravené z prírodných produktov, nie sú vhodné na enterálnu výživu. Pre dospelého človeka nie sú vyvážené, takže nemôžu priniesť požadovaný výsledok. Pre pacientov, ktorí potrebujú takúto výživu, boli vyvinuté ich vlastné typy zmesí, ktoré zvážime nižšie.

monomérne zmesi

Názov zmesí určuje ich účel. Neobsahujú celú potrebnú sadu stopových prvkov, ale používajú sa aj v takých zmesiach, ktoré pozostávajú z glukózy a solí, čo umožňuje obnoviť funkčnosť tenkého čreva ihneď po operácii. V prípade zvracania alebo hnačky takáto výživa dobre udržiava rovnováhu vody a elektrolytov v ľudskom tele. Medzi takéto zmesi patrí Gastrolit, Mafusol, Regidron, Citroglukosolan, Orasan a niektoré ďalšie.

Elementárne zmesi pre výživu

Tento potravinový blok pre pacientov je založený na presne vybraných chemických prvkoch. Používajú sa v špecifických prípadoch metabolických porúch v tele s patológiami, ako je zlyhanie pečene a obličiek, diabetes mellitus a pankreatitída. V tomto prípade pankreas, pečeň a obličky nemôžu vykonávať svoje špecifické funkcie, preto takéto zmesi pomáhajú človeku aspoň čiastočne obnoviť životne dôležitú činnosť. Tento typ výživy zahŕňa Vivonex, Flexical, Lofenalak a ďalšie.

Zmesi poloprvkov

Tieto zmesi živín pre pacientov sa používajú častejšie ako predchádzajúce. Je to spôsobené tým, že sú už vyváženejšie a vhodné pre široké spektrum pacientov vyžadujúcich enterálnu výživu. Tu sú bielkoviny už vo forme aminokyselín a peptidov, čo umožňuje ich ľahšie vstrebávanie v tele. Takéto roztoky sa používajú ihneď po operáciách v rozpore s tráviacou funkciou tela. Patria sem Nutrien Elemental, Nutrilon Pepti TSC, Peptisorb, Peptamen.

Štandardné polymérne zmesi

Tento typ sa používa pri mnohých ochoreniach po operáciách, keď je človek v kóme. Pre dospelý organizmus sú svojím zložením najvhodnejšie. Takéto roztoky obsahujú všetky potrebné minerály, stopové prvky, bielkoviny, tuky, sacharidy. Sú rozdelené do troch typov.

1. Suchý, ktorý sa musí zriediť a vstreknúť do tela cez sondu. Ide o nasledovnú enterálnu výživu: Nutrizon, Berlamin Modular, Nutricomp Standard.
2. Tekutina, ktorú je možné ihneď podať. Sú určené pre situácie, kedy nie je čo stratiť ani minútu, dodávajú človeku životne dôležitú výživu. Patria sem Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard a niektoré ďalšie.
3. Zmesi, ktoré sa užívajú perorálne. Sú to "Nutridrink", "Forticrem" a tak ďalej.

Smerové zmesi

Tento typ výživy je podobný účelu ako elementárny typ zmesí. Sú určené na obnovenie funkčnosti tela v špecifickej patológii. Upravujú metabolické poruchy pri respiračnom zlyhaní, poruche funkcie obličiek a pečene, imunity.