Otvorený žalúdočný vred s krvácaním: nebezpečenstvo a liečba.

Krvácanie pri peptickom vrede sa vyskytuje v 18-25% prípadov, čo predstavuje 60-75% všetkých prípadov straty krvi v gastrointestinálnom trakte. Zdrojom krvácania pri peptickom vredu sú najčastejšie zaseknuté tepny nachádzajúce sa v oblasti vredu, menej často žily a kapiláry. Môže byť zjavný (akútny), vznikajúci náhle alebo latentný, prejavujúci sa postupne. Vo väčšine prípadov krvácajú vredy menšieho zakrivenia žalúdka (krvácanie zo systému ľavej a pravej žalúdočnej tepny) a dvanástnika s prenikaním do hlavy pankreasu alebo do hepatoduodenálneho väziva (krvácanie zo systému gastroduodenálneho systému a horné duodenálno-pankreatické artérie).
Patogenéza hemodynamických porúch pri ulceratívnom krvácaní.

V prvom rade je strata krvi sprevádzaná poklesom BCC a hypovolemickým šokom. Rozvíjajúca sa hypovolémia nepriaznivo ovplyvňuje zásobovanie krvou, predovšetkým mozgu a srdca. Za takýchto podmienok je vitálna aktivita organizmu zabezpečená aktiváciou autoregulačných neurohumorálnych mechanizmov adaptácie a ochrany. Nedostatok ODC do 10-15% teda nevedie k významným hemodynamickým poruchám a je kompenzovaný znížením kapacity cievneho riečiska, spazmom ciev kože, brušných orgánov a otvorením arteriovenóznych skratov.

Pri strate krvi nad 15% BCC klesá krvný tlak o 15-30%. Kompenzácia chýbajúceho BCC, zvýšenie srdcového výdaja a v dôsledku toho normalizácia krvného tlaku a zlepšenie prekrvenia orgánov a tkanív u tejto kategórie pacientov dochádza v dôsledku väčšieho napätia adaptačno-ochranných mechanizmov. Nedostatok BCC je kompenzovaný generalizovaným spazmom krvných ciev, prienikom časti tkanivového moku do celkového krvného obehu, krvou z prirodzených zásob, lymfou z lymfatických ciev. Súčasne je dopĺňanie BCC sprevádzané jeho hemodilúciou. Zvyšuje sa aj srdcová frekvencia. Súčasne sa pod vplyvom kortikosteroidov, aldosterónu, antidiuretického hormónu, zvyšuje reabsorpcia vody a sodíka v obličkových tubuloch, znižuje sa diuréza.

Dopĺňanie BCC však nepriaznivo ovplyvňuje perfúziu tkaniva. Vzniká hypoxia buniek, čo nevyhnutne vedie k prepnutiu metabolizmu na anaeróbny typ. Postupne dochádza k metabolickej acidóze. V prípade vyčerpania ochranných mechanizmov obnovy BCC krvný tlak klesá na kritickú úroveň - 50-60 mm Hg. čl. Dochádza k nezvratnej poruche mikrocirkulácie. Funkcia pečene (zlyhanie pečene), obličiek (zlyhanie obličiek), srdca (infarkt myokardu) je prudko narušená. V tomto foyer často zomierajú pacienti.

Zhoršenie stavu pacientov s krvácaním pri peptickom vredovom ochorení je uľahčené intoxikáciou tela produktmi hydrolýzy krvi, ktorá sa naliala do čreva. Vedúca úloha v procese intoxikácie patrí amoniaku. Ten v dôsledku zníženia detoxikačnej funkcie pečene v dôsledku systémovej hypotenzie nie je zachytený hepatocytmi. V kombinácii s poklesom diurézy to vedie k výraznému zvýšeniu koncentrácie amoniaku a iných toxických látok v krvi.

Klasifikácia krvácania pri peptickom vredovom ochorení. Gastroduodenálne krvácanie sa delí na: I) podľa etiológie - od chronického vredu, od akútneho vredu, od symptomatického vredu; 2) podľa lokalizácie - zo žalúdočného vredu: a) kardia, b) telo žalúdka, c) antrum, d) pylorický kanál (malé zakrivenie, predná stena, zadná stena); z dvanástnikového vredu: a) bulbózny, b) postbulbárny, c) zostupný úsek (steny: predný, zadný, horný, dolný, prechodný a kombinovaný); 3) podľa povahy: pokračujúci: a) prúdový (profúzny), b) laminárny, c) kapilárny, d) rekurentný, e) nestabilná hemostáza; držané: a) stabilná hemostáza, b) posthemoragická anémia; 4) podľa závažnosti krvácania alebo straty krvi.

E. L. Berezov rozlišuje tri stupne závažnosti gastrointestinálneho krvácania pri peptickom vrede na základe frekvencie hematemézy, dechtovej stolice, krvného tlaku a pulzu a celkového stavu pacientov:

Mierny stupeň: jednorazové vracanie, dechtová stolica, krvný tlak a pulz sú v norme, celkový stav je uspokojivý.
Stredný stupeň, synkopa, opakovaná hemateméza, slabosť, pokles systolického tlaku na 90-80 mm Hg. st, zvýšená srdcová frekvencia až na 100 úderov.
Ťažký stupeň, profúzne opakované vracanie, dechtovitá stolica, systolický krvný tlak klesá na 60-50 mm Hg. Pulz 120 alebo viac úderov za 1 min, stav pacienta je kritický.

Príznaky krvácania pri peptickom vrede. Typickými príznakmi gastrointestinálneho krvácania sú hemateméza, dechtová stolica, celkové príznaky. Ich závažnosť závisí predovšetkým od závažnosti a trvania krvácania, od množstva straty krvi.

Hemateméza sa vyskytuje vo väčšine prípadov gastrointestinálneho krvácania pri peptickom vredovom ochorení.Môže byť jednorazové a často sa opakujúce, mierne a hojné, ako napríklad kávová usadenina, a menej často - šarlátová krv so zrazeninami. Hemateméza je najtypickejšia pre krvácanie zo žalúdočných vredov. U osôb s dvanástnikovým vredom sa pozoruje, keď je krv vrhnutá do žalúdka cez otvorený pylorus. Pri pomalom hromadení krvi v žalúdku však môže chýbať zvracanie, pretože vytekajúca krv má čas na evakuáciu do čriev. Podobná situácia nastáva u pacientov so žalúdočným krvácaním v dôsledku rýchleho vyprázdňovania žalúdka.

Zvracanie krvi so zrazeninami je zaznamenané s masívnym krvácaním s peptickým vredom. Vzhľad zvracania v krátkych intervaloch je znakom pokračujúceho krvácania a po dlhom čase - naznačuje jeho obnovenie.

Bežné príznaky straty krvi zahŕňajú slabosť, závraty, bledosť kože a slizníc, studený vlhký pot, akrocyanózu, poruchy zraku, sluchu a duševné poruchy (hypoxia mozgu), bolesť v oblasti srdca (hypoxia myokardu).

Diagnóza krvácania pri peptickom vrede. Pri vyšetrovaní pacientov s gastrointestinálnym krvácaním je úlohou zistiť jeho prítomnosť, určiť príčinu, lokalizáciu zdroja a závažnosť. Veľký význam pre následnú taktiku má potvrdenie pokračovania alebo zastavenia krvácania.

V prvom rade sa venuje pozornosť povahe ťažkostí, analyzuje sa anamnéza, výsledky objektívneho vyšetrenia a digitálneho rektálneho vyšetrenia. Často sa zistí vymiznutie bolesti brucha po krvácaní a lokálna bolesť pri poklepe v pyloroduodenálnej zóne. Pre včasnú diagnostiku hemoragického šoku je mimoriadne dôležité zhodnotiť stav hemodynamiky (pulz, krvný tlak, CVP, EKG, diuréza), hematologické parametre (erytrocyty, hemoglobín, hematokrit atď.).

Naliehavo sa vykonáva fpbroeophagogastroduodenoscopy, a to aj u pacientov v mimoriadne vážnom stave, pretože to umožňuje súčasnú implementáciu. Ak nie je možné vyšetriť žalúdok a dvanástnik kvôli veľkému množstvu obsahu, premyjú sa studenou vodou cez sondu, po ktorej nasleduje fibrogastroduodenoscopy.

Gastroduodenálne krvácanie pri peptickom vredovom ochorení je charakterizované podľa endoskopických znakov formulovaných G. P. Shorokhom a V. V. Klimovichom (1998). Autori zdôrazňujú:

Endoskopické príznaky pokračujúceho krvácania pri peptickom vrede: a) pulzujúce krvácanie; b) prítomnosť krvi v lúmene žalúdka alebo dvanástnika, ktorá sa hromadí napriek neustálemu odsávaniu; c) difúzne kapilárne krvácanie z dna alebo okrajov vredu; d) južné krvácanie uvoľnenej červenej zrazeniny v oblasti vredu; e) šarlátové krvné zrazeniny, ktoré vyplňujú lúmen žalúdka alebo dvanástnika a neumožňujú vidieť vred;

Krvácanie, ku ktorému došlo pri peptickom vredovom ochorení, ktoré sa delí na stabilnú (stabilnú) a nestabilnú (nestabilnú) hemostázu.

Endoskopické príznaky krvácania pri peptickom vrede s nestabilnou hemostázou sú nasledovné: a) vred je pokrytý tmavou krvnou zrazeninou, v žalúdku je „kávová usadenina“, chýba čerstvá krv; b) v kráteri vredu je cieva uzavretá červeným trombom; c) v kráteri vredu je viditeľná pulzujúca cieva; d) vred je uzavretý uvoľnenou červenou zrazeninou.

Endoskopické príznaky pokračujúceho krvácania pri peptickom vredovom ochorení so stabilnou hemostázou: a) dno vredu je pokryté fibrínom; b) malé trombózne cievy na vrede; c) dno vredu je pokryté hemosiderínom (čierna farba dna), v žalúdku nie je krv.

Ak na základe inštrumentálnych diagnostických metód nie je možné nájsť zdroj krvácania pri vredovej chorobe a stav pacienta sa postupne zhoršuje, je indikovaná pohotovosť.

Diferenciálna diagnostika krvácania pri peptickom vredovom ochorení. Je známe, že viac ako 70 ochorení sprevádza gastroduodenálne krvácanie. Diferenciálna diagnostika krvácania ulceróznej etiológie sa najčastejšie vykonáva s gastrointestinálnym krvácaním s rozkladom, Mallory-Weissovým syndrómom, hemoragickou erozívnou gastritídou, kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka, Rendu-Weber-Oslerovou chorobou, leukémiou, hemofíliou, Werlhofovou chorobou, Dieulafoyov syndróm.

Pri rozpadajúcom sa rakovinovom nádore žalúdka je krvácanie zriedkavo hojné. Zvyčajne je malý, ako kávová usadenina, a nie je sprevádzaný bolesťou. Krvácaniu predchádza strata chuti do jedla, telesnej hmotnosti, progresívny nárast slabosti, únava,. Reakcia výkalov na skrytú krv po vymiznutí krvavého zvracania a dechtovej stolice zostáva dlhodobo pozitívna. Diagnóza sa upresňuje na základe výsledkov fibrogastroskopie s biopsiou nádorového tkaniva a RTG vyšetrením.

Mallory-Weissov syndróm sa prejavuje krvácaním z ruptúry sliznice kardioezofageálnej oblasti. Prestávok môže byť niekoľko. Sú umiestnené pozdĺžne. Syndróm sa vyskytuje prevažne v mladom veku. Krvácanie nastáva náhle so silným vracaním a je sprevádzané objavením sa retrosternálnej bolesti. Pri fibrogastroskopii v pažerákovo-srdcovej zóne sa zisťujú lineárne ruptúry sliznice rôznej dĺžky a hĺbky.

Hemoragická erozívna gastritída je charakterizovaná rôznym stupňom intenzity krvácania z jednoduchých a viacnásobných erózií žalúdočnej sliznice, čo predstavuje povrchové vredy. Erózie sú lokalizované v ktorejkoľvek časti žalúdka, ale častejšie v tele a v prepylorickej časti. Rozvoj erozívnej gastritídy je podporovaný popáleninami, predávkovaním liekmi, infarktom myokardu, akútnou cerebrovaskulárnou príhodou a traumatickým poranením mozgu. Jedinou metódou diagnostiky erozívnej gastritídy je fibrogastroskopia.

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka na podklade portálnej hypertenzie je podporované portálnymi krízami, porušením systému zrážania krvi, ulceráciou sliznice pažeráka a žalúdka pod vplyvom acido-peptického faktora. Krvácanie sa často vyskytuje po ťažkom jedle, ako aj počas spánku, keď sa výrazne zvyšuje prietok krvi do systému portálnej žily. Pri vyšetrovaní pacientov zisťujú zvýšenie alebo naopak zníženie pečene, splenomegáliu, často kombinovanú s ascitom, kŕčové žily prednej brušnej steny.

Pri Randu-Weber-Oslerovej chorobe sú zdrojom krvácania mnohopočetné teleangiektázie a slizničné angiómy. Ochorenie je dedičné, prenáša sa dominantným typom. Často sa spolu s gastrointestinálnym krvácaním pozoruje krvácanie z telangiektázie a angiómov, lokalizované na slizniciach nosa, ústnej dutiny, pier, jazyka, krídel nosa, ušných lalokov, močového mechúra, priedušnice a priedušiek.

Gastrointestinálne krvácanie u pacientov s leukémiou sa vyskytuje v dôsledku zvýšenej permeability slizničnej cievnej steny. Krvácanie môže byť buď malé alebo silné. Diagnóza je založená na výsledkoch krvného náteru, biopsie a aspirátu kostnej drene.

U pacientov s hemofíliou je výskyt gastrointestinálneho krvácania spojený s poklesom hladiny antihemofilného globulínu v krvi pod 30 %. Ochorenie je dedičné, vyskytuje sa najmä u mužov. Údaje z anamnézy naznačujú zvýšené krvácanie z rán mäkkých tkanív, prítomnosť intraartikulárnych, subkutánnych a intermuskulárnych hematómov. Zvýšený čas zrážania krvi až na 10-30 minút.

Typickými príznakmi Werlhofovej choroby sú okrem gastrointestinálneho krvácania zvýšená krvácavosť ďasien, nosovej sliznice, obličkové a maternicové krvácanie, podkožné podliatiny a krvácanie v podslizničných membránach. V krvi je zistená trombocytopénia, čo je výrazné zvýšenie času zrážania.

Dieulafoyov syndróm bol opísaný v roku 1897. Vyskytuje sa hlavne u mužov do 50 rokov, ktorí nemajú v anamnéze vredy. Syndróm je charakterizovaný rozvojom masívneho arteriálneho krvácania, náchylného k recidíve z jednotlivých povrchových erózií, hlavne žalúdka sliznice. V 70-80% prípadov sa zdroj krvácania nachádza v žalúdku pozdĺž zadnej steny jeho hornej tretiny, 4-6 cm od pažerákovo-žalúdočného spojenia. Dieulafoyove vredy (Dieulafoyove vredy) však môžu byť lokalizované aj v proximálnom pažeráku, dvanástniku a hrubom čreve. Zvyčajný priemer prejavov je 0,5-0,8 cm Ochorenie je založené na porušení tvorby ciev submukóznej vrstvy v procese embryonálneho vývoja, čo v kombinácii s chronickým zápalom sliznice vedie k trombóze tepny a nekrózy jej steny. Na dne erózie je vždy arózna aneuryzmicky zmenená malá artéria submukóznej vrstvy. K rozvoju krvácania prispieva acido-peptický faktor, mechanické poškodenie sliznice, endotoxikóza, narušenie hormonálnej homeostázy, cirkulácia agresívnych autoimunitných komplexov, ateroskleróza, hypertenzia. Počas fibrogastroskopie u pacientov s Dieulafoyovým syndrómom sa v žalúdku nachádza veľké množstvo krvi, často vo forme sadry.

Menej častými zdrojmi gastrointestinálneho krvácania sú gastrointestinálne divertikuly, hiátové prietrže, ruptúry pečene a aneuryzmy pečeňových tepien (prejavujúce sa hemóbiou).

Liečba krvácania pri peptickom vredovom ochorení. Pacienti s gastrointestinálnym krvácaním a kompenzovanou hemodynamikou sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti chirurgického oddelenia alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti. V prípade život ohrozujúceho krvácania, sprevádzaného hemoragickým kolapsom a (alebo) šokom, sú dodávané na operačnú sálu, kde sa prijmú opatrenia na stabilizáciu hemodynamiky (katetrizácia centrálnej žily alebo viacerých periférnych žíl pre intenzívnu infúzno-transfúznu liečbu a kontrola CVP). Na pozadí prebiehajúcej liečby sa vykonáva núdzová situácia s endoskopickou hemostázou. V prípade jeho neúčinnosti a ak pacient toleruje chirurgický zákrok, vykoná sa laparotómia. Pacienti s vysokým stupňom rizika nie sú ponúkaní a sú preložení na ďalšiu liečbu na jednotku intenzívnej starostlivosti, pacienti so zastaveným krvácaním po normalizácii hemodynamiky sú prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo jednotky intenzívnej starostlivosti chirurgického oddelenia.

Konzervatívna liečba pacientov s gastrointestinálnym krvácaním pri vredovej chorobe zahŕňa hemostatickú liečbu a doplnenie BCC s cieľom normalizovať centrálnu hemodynamiku, mikrocirkuláciu, transkapilárnu výmenu a respiračnú funkciu krvi.

Hemostatická terapia sa delí na lokálnu a všeobecnú. Metódy lokálnej hemostatickej terapie zahŕňajú endoskopickú hemostázu; použitie činidiel, ktoré znižujú fibrinolytickú aktivitu; hypotermia žalúdka.

Bolo vyvinutých niekoľko metód endoskopickej hemostázy. Medzi nimi najčastejšie čipovanie zdroja krvácania liekmi (), diatermokoaguláciu, cielené vyplachovanie krvácajúceho vredu hemostatickými liekmi, podrezávanie arozovaných ciev, kryoterapia na zdroji krvácania a pod.

Metóda instilácie zdroja krvácania liekmi je založená na dosiahnutí hemostázy jednak mechanickým stláčaním ciev roztokom vstreknutej tekutiny (filtračná tamponáda ciev), jednak lokálnym účinkom liekov, ktoré spôsobujú vazospazmus. zvyšujú agregáciu krvných doštičiek s tvorbou trombu v aróznej cieve a inhibujú zvýšenú lokálnu fibrinolýzu. Na štiepanie vredov sa používa etoxysklerol, lepidlo MK-6 rozpustené v 70-96 ° etylalkohole, lepidlo MIRK-10, lepidlo MIRK-15, norepinefrín, adrenalín, olejové prípravky (iodolipol, mayodil, aevit atď.). Lieky sa vstrekujú do vredu, pod cievu alebo pod zrazeninu z 2-3 bodov v objeme 1-2 ml v každom bode.

Pri použití metódy je potrebné mať na pamäti, že po injekcii alkoholu do tkanív steny žalúdka alebo dvanástnika sa môže veľkosť vredu zväčšiť v dôsledku povrchovej nekrózy sliznice.

Ošetrenie krvácajúceho vredu diatermickou sondou začína okolo arozovanej cievy, čo vedie k jej postupnému stláčaniu utesňovaním tkanív. U pacientov s visiacim trombom umiestneným v zdroji krvácania alebo úniku krvi spod neho začína diatermokoagulácia od horného okraja trombu smerom nadol. V dôsledku toho sa v mieste krvácajúceho vredu vytvorí biela chrasta,

Na tepelnú zástavu gastroduodenálneho krvácania sa spravidla používa bipolárna elektrokoagulácia, ktorá je sprevádzaná menšou hĺbkou poškodenia tkaniva a nie je komplikovaná perforáciou steny koagulovaných orgánov,

Laserová fotokoagulácia (video endoskopická laserová fotokoagulácia) krvácajúcich vredov sa týka metód bezkontaktnej expozície zdroju krvácania. Vhodnejšie je použiť laserové žiarenie vysokej intenzity (YAG - neodymový laser, argónový laser), ktoré nie je absorbované hemoglobínom a vodou, a preto preniká hlboko do steaku žalúdka a dvanástnika za vzniku silnej belavej chrasty na povrchu vredu.

Účinnosť laserového žiarenia nízkej intenzity pri krvácajúcom vrede je sporná, pretože môže zvýšiť hyperémiu a zraniteľnosť okolitých tkanív s výskytom v niektorých prípadoch plochých erózií na sliznici. Ich tvorba zvyšuje pravdepodobnosť opakovaného krvácania. Na základe dostupných údajov o vplyve laserového žiarenia nízkej intenzity rad autorov (P. M. Nazarenko et al., 1999 a iní) navrhuje predpisovať ho pacientom s krvácajúcimi vredmi až pri dosiahnutí hemostatického účinku do 4- 5 dní.

Nevýhodou laserovej fotokoagulácie je nemožnosť zastavenia prebiehajúceho intenzívneho krvácania pri vredovej chorobe žalúdka. Častejšie sa kvantová koagulácia používa v kombinácii s inými metódami endoskopickej hemostázy.

Na cielenú irigáciu krvácajúceho vredu sa používa kaprofer, 10% roztok chloridu vápenatého, trombín, fibrinogén, kyselina aminokaprónová, noradrenalín, mezatón atď. Všetky ostatné lieky sa používajú na hemostázu u pacientov s malým, hlavne kapilárnym krvácaním. Zloženie kaproferu zahŕňa karbonylový komplex železa a kyselinu aminokaprónovú. Hemostatický účinok lieku nastáva ihneď po jeho aplikácii na povrch krvácajúceho vredu s tvorbou hustej čiernej zrazeniny, dobre fixovanej na sliznicu žalúdka a dvanástnika. Zrazenina je dobre zadržaná 12-16 hodín.

Metóda endoskopického klipovania krvácajúcich ciev vredu je založená na priložení kovových klipov so špeciálnym kliprom na dno cievy alebo po jej dĺžke na obe strany miesta krvácania,

Použitie látok, ktoré znižujú fibrinolytickú aktivitu a otvorené arteriovenózne skraty. Na zníženie fibrinolytickej aktivity sliznice bola navrhnutá zmes pozostávajúca z 10 g kyseliny epsilon-aminokaprónovej, 200 mg trombínu a 100 ml vody, ktorú pacient užíva perorálne každých 15 minút počas 2 hodín a potom 3-krát za deň. Otvorenie arteriovenóznych skratov, ktoré vedie ku krvácaniu sliznice, je uľahčené zavedením 4 ml 0,1% roztoku norepinefrínu v 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného do žalúdka (aj cez nazogastrickú sondu). Pri absencii hemostatického účinku sa norepinefrín opäť predpisuje, ale v polovičnej dávke.

Hypotermia žalúdka (prechladnutie v epigastrickej oblasti) sa používa v komplexe metód lokálnej hemostatickej terapie. Výplach žalúdka studenou (do +4 °C) vodou sa používa, ak nie je možné použiť modernejšie metódy lokálnej hemostázy u pacientov s pretrvávajúcim krvácaním z peptického vredu. Tvorba krvných zrazenín pri výplachu žalúdka sa urýchli pridaním dusičnanu strieborného a trombínu do vody.

Na účely všeobecnej hemostatickej liečby sa intravenózne podáva 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého (glukonátu); každých 4-6 hodín - 5% roztok inhibítora fibrinolýzy kyselina epsilon-aminokaprónová - 100-200 ml a natívna čerstvá zmrazená plazma. Intramuskulárne sa predpisuje 1% roztok vikasolu až do 3 ml denne, dicynon, etamsylát - 1-2 ml každých 6-8 hodín av závažných prípadoch - intravenózne trasilol (100 000 jednotiek) alebo counterncal (25-30 tis. jednotky). Dobrý hemostatický účinok má sekretín, ktorý sa podáva intravenózne v dávke 100 mg na 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Ak je to úspešné, dosiahnutie hemostázy z krvácajúceho vredu umožňuje súbor opatrení na normalizáciu hemodynamiky pacientov a stabilizáciu ich celkového stavu. To umožňuje buď dosiahnuť hojenie vredu pomocou terapeutických metód, alebo vykonať operáciu v priaznivejších podmienkach pre pacientov.

Odstránenie volemických porúch je predovšetkým v doplnení BCC. Keďže najpriaznivejšie podmienky na zabezpečenie adekvátnej hemodynamiky a výmeny plynov v tkanivách nastávajú pri hypervolemickej hemodilúcii, objem podávaného transfúzneho média u pacientov s gastrointestinálnym krvácaním s peptickým vredom by mal byť trojnásobok straty krvi spôsobenej krvnými náhradami a krvou v racionálnej kombinácii . U pacientov s hypovolémiou 25-30 % BCC je pomer medzi koloidnými a kryštaloidnými prípravkami 1:1,5 a deficit BCC 30 % alebo viac je 1:2. Indikácie pre transfúziu krvi sa vyskytujú v prípade poklesu koncentrácie hemoglobínu pod 80 g / l a čísla hematokritu do 0,25, takže pri miernej strate krvi (do 1 000 ml) 1,5 - 2 litre roztokov glukózy a soli sa intravenózne podávajú v kombinácii s náhradami plazmy (5-10% roztok glukózy, acezol, disol, chlosol, želatinol atď.). Stredne závažné krvácanie (do 2000 ml) slúži ako indikácia na transfúziu 4500 ml infúzno-transfúzneho média, z čoho 1500 ml (nie viac ako 1/3 celkového objemu infúzie) tvoria roztoky glukózy a soli (1 : 1), 1500 ml sú koloidy (z toho 50% je čerstvá zmrazená plazma) a 500-800 ml darcovských erytrocytov.

Úhrada BCC prebieha pod prísnou kontrolou CVP krvného tlaku, srdcovej frekvencie, hodinovej diurézy, erytrocytov, hemoglobínu a hematokritu.

Doplnenie krvných strát sa považuje za relatívne primerané, keď počet erytrocytov dosiahne 3,0 x 10i/l, hemoglobín 90 g/l, hematokritové číslo 0,30.

Paralelne prebieha moderná komplexná terapia peptického vredu, vrátane použitia blokátorov histamínových H2 receptorov, predovšetkým intravenózne, inhibítorov vodíkovej pumpy, liekov, ktoré ničia HP, antacíd, obalových a adsorpčných látok, reparantov, anabolických látok, biogénnych stimulantov, vitamíny atď.

Po zastavení krvácania s peptickým vredom pacient dodržiava Meilengrachtovu diétu počas 10-12 dní: príjem ľahko stráviteľného jedla s dennou energetickou kapacitou minimálne 1000-1200 kcal každé 2-3 hodiny, 100-150 ml. Potrava v žalúdku, ktorá má tlmiace vlastnosti, neutralizuje kyselinu chlorovodíkovú a proteolytické enzýmy, znižuje hladovú peristaltiku žalúdka a stimuluje proces regenerácie. Ak sa krvácanie u tejto skupiny pacientov neobnovilo, potom, ak je to indikované, podstúpia plánovanú operáciu po 10-12 dňoch predoperačnej prípravy. Zvyšní pacienti sa liečia na peptický vred konzervatívne.

Operácie používané pri liečbe pacientov s krvácaním pri peptickom vrede sa podľa indikácií delia na urgentné, urgentné a oneskorené.

Podľa G. P. Shorokha a V. V. Klimovicha (1998) by sa mali vykonávať urgentné operácie; a) s pokračujúcim krvácaním s peptickým vredom, ktoré nebolo možné zastaviť endoskopicky; b) začiatok opakovaného krvácania v nemocnici. Operácie tejto skupiny sa vykonávajú: a) v prvých 2 hodinách po prijatí pacienta s pokračujúcim krvácaním s peptickým vredom a neúspešným pokusom o endoskopickú hemostázu; b) v prvých 2-5 hodinách po prijatí, keď dôjde k masívnej strate krvi s nestabilnou endoskopickou hemostázou alebo k masívnej strate krvi s endoskopicky dosiahnutou dočasnou hemostázou pri arteriálnom krvácaní; c) pri opakovanom krvácaní s peptickým vredom v nemocnici bez ohľadu na čas predchádzajúceho krvácania.

Urgentné operácie sú indikované u pacientov s vysokým rizikom recidívy krvácania pri peptickom vrede a sú profylaktické, aby sa predišlo možnej recidíve krvácania. Chirurgická intervencia v tejto skupine sa vykonáva do 6-36 hodín po prijatí.

Oneskorené operácie sa vykonávajú 12-14 dní po zastavení krvácania v prípade peptického vredu u pacientov, ktorí absolvovali kompletné vyšetrenie a komplexnú predoperačnú prípravu na chirurgický zákrok (ich ulcerózny defekt sa počas liečby nezhojil).

Objem vykonanej operácie u pacientov s krvácaním pri vredovej chorobe závisí od načasovania jej vykonania, lokalizácie vredu a celkového stavu pacientov. U osôb operovaných z urgentných a urgentných indikácií a bez závažných sprievodných ochorení, s relatívne stabilnými hemodynamickými parametrami, sa pristupuje k radikálnemu výkonu. Súčasne sa u pacientov s nestabilnou hemodynamikou, ťažkými komorbiditami vykonáva paliatívna operácia s jediným cieľom zastaviť krvácanie.

Počas operácie, po revízii brušných orgánov, sa objasní lokalizácia vredu. V ťažkých situáciách sa vykonáva široká pozdĺžna gastrotómia alebo duodenotómia, po ktorej nasleduje vizuálne vyšetrenie sliznice žalúdka a dvanástnika. Po zistení zdroja sa uchýlia k dočasnému zastaveniu krvácania (šitie, podviazanie krvácajúcej cievy) a vykonajú hlavnú operáciu. Ako radikálne operácie krvácajúcich stredožalúdkových vredov (typ I podľa Johnsona), resekcia 2/3 žalúdka podľa Billrotha-2, Billrotha-1, vrátnik zachovávajúce resekcie žalúdka, rebríková (kroková) resekcia žalúdka sú použité.

U pacientov s krvácavým vredom typu II je operáciou voľby resekcia 2/3 žalúdka podľa Billroth-2, Billroth-1. Menej často vykonávajú resekciu žalúdka zachovávajúcu pyloroantrum a vagotómiu.

V prípade krvácania z vredov typu III sa vykonáva resekcia žalúdka podľa Billrotha-1, Billroth-2, pylorus zachovávajúca, antrumektómia so selektívnou vagotómiou.

Ako paliatívne operácie u pacientov s krvácajúcimi žalúdočnými vredmi sa používajú: a) gastrotómia a sutúra cievy vo vrede; b) sektorová excízia vredu, pyloroplastika a vagotómia; c) excízia vredu, odstránenie jeho krátera mimo žalúdka s podviazaním krvácajúcej cievy a zošitím defektu steny.

U pacientov s krvácajúcimi vredmi dvanástnika a pylorického žalúdka sa vykonávajú tieto typy operácií:

Pri lokalizácii vredu na prednej stene: a) hemipyloroduodenoresekcia podľa Belyho; b) excízia vredu a pyloroplastika podľa Judda-Horsleyho; c) excízia vredu a duodenoplastika s vagotómiou (často najrýchlejšie uskutočniteľná stenová vagotómia), duodenoplastika sa vykonáva pri odstránení horného okraja vredu vo vzdialenosti minimálne 0,8 cm od pyloru;

Pri vredoch zadnej steny s priemerom 0,8 až 1 cm je znázornené: a) zošitie arozovanej cievy na dne vredu so zošitím slizničného defektu nad ňou, vykonanie drenážnej operácie žalúdka a vagotómie; b) zošitie arozovanej cievy tamponádou dna vredu so zadnou perou duodenoplastiky (podľa Finneyho), pyloroplastika podľa Finneyho a vagotómia; c) u pacientov s krvácajúcim prenikavým vredom zadnej steny dvanástnika, ktorý sa ťažko zošíva a často spôsobuje recidívu krvácania, je účelnejšie odstrániť ho mimo čreva zašitím vzniknutého defektu steny (extraduodenizácia vred), vykonať operáciu drenáže žalúdka a vagotómiu.

V prípade krvácania z veľkých (s priemerom viac ako 1 cm) penetrujúcich vredov pylorického žalúdka a dvanástnika sa vykonáva distálna resekcia žalúdka.

U pacientov s neodstrániteľnými krvácavými vredmi zadnej steny dvanástnika (nízky, postbulbárny) sa resekuje žalúdok na exklúziu, zašije sa krvácajúca cieva s operáciou drenáž žalúdka a vagotómia.

Úmrtnosť po resekciách žalúdka, vykonaných na krvácajúce vredy, je 4-8% a vo výške krvácania - 10-28%. Po vagotómii sú úmrtia pozorované 5-10 krát menej často.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Podľa štatistík 10% ľudí s peptickým vredom zažíva žalúdočné krvácanie, ktorého stupeň intenzity je ovplyvnený veľkosťou postihnutých ciev. Tento stav je charakterizovaný náhlosťou a odborníci nezaznamenávajú súvislosť so závažnosťou ochorenia. Krvácanie so žalúdočným vredom sa často stáva prvým príznakom ochorenia tohto tráviaceho orgánu. Niekedy je to výsledok neúčinnej liečby. V oboch prípadoch je krvácavý žalúdočný vred nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje lekársku starostlivosť.

Vred v žalúdku môže byť komplikovaný objavením sa krvácania

Ulcerózne krvácanie môže byť zjavné aj skryté. V prvej situácii je príčinou stavu porušená integrita tepny, v druhej - malá nádoba. Venózne postihnutie je oveľa menej časté.

Krvácajúci vred s ochorením žalúdka má nasledujúce príznaky spojené so závažnosťou straty krvi:

• závraty;
• svalová slabosť;
• tmavnutie v očiach;
• hypotenzia;
• bledosť tváre;
• zvracanie tmavých hmôt;
• krvné zrazeniny v stolici;
• oligúria.

Keď dôjde ku krvácaniu, dôjde k zmene srdcovej frekvencie

Žalúdočný vred s dvanástnikovým krvácaním je charakterizovaný výskytom dechtovej stolice a prejavom anemického stavu. V tomto prípade sa bolestivé pocity môžu zastaviť na pozadí zvýšenej leukocytózy. O niečo neskôr sa vyvinie hypertermia.

Veľkým nebezpečenstvom je otvorený žalúdočný vred pre starších ľudí, ktorým v dôsledku sklerózy ciev chýba kontrakcia, čo znemožňuje hemostázu.

V prítomnosti mozoľného ochorenia v prípade, že sa vred otvoril, krvácanie sa samo nezastaví, pretože v postihnutých slizniciach obsahujúcich zjazvené tkanivo nie je žiadna regeneračná schopnosť. V takýchto prípadoch sa krv vylieva z vredu až do vykonania operácie.

Na pozadí otvoreného krvácania dochádza k zvýšeniu telesnej teploty

Akútna forma peptického vredu je charakterizovaná prerušovaným krvácaním, ale aj v tomto prípade je potrebné obrátiť sa na špecialistu, pretože v prípade vážnej straty krvi môžu pacienta zachrániť iba resuscitačné opatrenia.

Nebezpečenstvo otvoreného vredu

V prípade, že sa otvorí žalúdočný vred, po jedle začne akútna bolesť, čo vedie k tomu, že človek úplne odmieta jesť. V dôsledku toho dochádza k vážnemu vyčerpaniu, strate krvi, ktorá vedie k ťažkej slabosti a dystrofii.

V situácii, keď má človek vred a začína sa otvárať hojné krvácanie, dochádza k strate krvi veľmi rýchlo. V tomto prípade sa objavia príznaky:

• hypovolemický šok;
• opuch mozgových blán;
• akútna dysfunkcia pečene a srdca;
• intoxikácia.

Otvorenie krvácania môže byť sprevádzané príznakmi edému mozgu

V takomto stave, keď dochádza k porušeniu funkcií mnohých orgánov, je riziko úmrtia dosť vysoké.

Terapia krvácajúcich vredov

Krvácajúce žalúdočné vredy sa zvyčajne liečia konzervatívne. Dokonca aj pri nezávislom procese hemostázy by sa nemala zanedbávať odborná pomoc, pretože pri absencii terapie sa takmer vždy vyskytujú relapsy. Krvácajúci žalúdočný vred si vyžaduje hospitalizáciu vrátane pokoja na lôžku a zákazu jedenia a pitia vody.

V prvom rade ošetrujúci lekár predpíše pacientovi Vikasol vo forme injekcií, kurz kvapkadiel s kyselinou epsilon-aminokaprónovou. Táto terapia je zameraná na zastavenie krvácania.

V prípade krvácania je potrebná ústavná liečba

Ak je vred sprevádzaný masívnou stratou krvi, vykoná sa transfúzia s červenými krvinkami. Keď sa stav stabilizuje, pacient je monitorovaný, aby sa zistili príznaky pokračujúceho krvácania.

Pred liečbou krvácajúceho vredu sa určí jeho lokalizácia. Ak je postihnutý dolný pažerák, cez ústa pacienta sa do neho zavedie špeciálny katéter s balónikom. Balónik sa potom nafúkne, aby sa vytvoril tlak v mieste zlomenej cievy. Existuje ďalšia terapeutická metóda, ktorá spočíva v pôsobení na poškodené tkanivo špeciálnymi prostriedkami.

Endoskopická metóda tiež pomáha liečiť krvácanie, pri ktorom je cieva kauterizovaná elektrickým prúdom. Do žily sa tiež vstrekuje liek, ktorý zvyšuje zrážanlivosť krvi.

Operácia je potrebná v obzvlášť zložitých prípadoch.

Čo robiť, ak žiadna z vyššie uvedených metód nepriniesla požadovaný účinok? V tejto situácii sa špecialisti uchýlia k chirurgickej intervencii.

Diéta s otvoreným vredom

Jednou zo zložiek účinnej terapie je výživa, ktorá zahŕňa najprísnejšie obmedzenia. Diéta pre krvácajúci žalúdočný vred zahŕňa absolútny odmietnutie tekutín a jedla v prvý deň. So silným smädom sa pacientovi podáva voda (niekoľko čajových lyžičiek) alebo ľad na resorpciu. Ďalšia výživa zahŕňa surové vajcia, mlieko, želé, tekuté želé.

Odborníci dospeli k záveru, že ak dôjde k otvorenému procesu s krvácaním, dlhotrvajúci hlad je kontraindikovaný, pretože vylučovaná žalúdočná šťava zhoršuje stav sliznice. Telo musí dostať potrebný počet kalórií, minerálne soli, vitamíny, bielkoviny. V tomto prípade by jedlo malo byť tekuté.

Liečba peptického vredu zahŕňa diétu

Akú diétu treba dodržiavať v nasledujúcich dňoch? O niečo neskôr môžete do stravy pridať suflé z tvarohu, mäsa, zeleninových pyré, nakrájaných obilnín, parných kotletiek, masla. Keď má pacient vred a otvorí sa krvácanie, všetky korenené jedlá, alkoholické nápoje, údeniny a vyprážané jedlá spadajú pod úplný zákaz.

Prvá pomoc

Ak má človek známky vnútorného krvácania, je potrebná pomoc. Najprv musíte zavolať lekársky tím. Pacient by mal ležať na chrbte a snažiť sa nehýbať. Ak je to možné, odborníci odporúčajú aplikovať ľad na žalúdok, aby sa znížili následky straty krvi. V tejto dobe je zakázané piť a jesť jedlo, lieky, umývať žalúdok.

Ak je to možné, pacienta treba udržiavať pri vedomí, používa sa na to amoniak. Dostať sa do nemocnice na vlastnú päsť sa tiež neodporúča, môže to viesť k zvýšenému krvácaniu.

Ak sa krvácanie otvorilo, mali by ste zavolať sanitku a priložiť studený obklad alebo ľad na žalúdok

Je zakázané liečiť otvorený vred doma, môže to byť mimoriadne nebezpečné. Je dôležité vedieť, že aj pri zlepšení zdravotného stavu a zastavení straty krvi by sa choroba mala liečiť pod dohľadom lekárov. Je potrebné zavolať núdzovú starostlivosť, keď sa objaví hemateméza, výkaly s krvavými zložkami, akútna bolesť v žalúdku, rozvoj dýchavičnosti, tachykardia a prudký pokles tlaku.

Príznaky a liečba žalúdočných vredov budú diskutované vo videu:

Akútny žalúdočný vred s krvácaním je hlavnou komplikáciou žalúdočných vredov (GU) akejkoľvek etiológie.
Akútne vredy podľa etiológie sú spravidla symptomatické a stresové vredy.

Pod akútny žalúdočný vred(AI) treba chápať ako SI akejkoľvek etiológie, ktorá má morfológiu akútneho vredu. IL treba odlíšiť od erózie a chronických žalúdočných vredov. Niektorí autori pod týmto pojmom rozumejú aj novodiagnostikovaný vred žalúdka alebo štádium vredu žalúdka a dvanástnika (vrátane etiológie Helicobacter pylori).

Erózia- plytký defekt, poškodenie sliznice v hraniciach epitelu. Tvorba erózie je spojená s nekrózou slizničnej oblasti. Spravidla sú erózie viacnásobné a lokalizované hlavne pozdĺž menšieho zakrivenia tela a pylorickej časti žalúdka, menej často v dvanástniku (dvanástniku). Erózia môže mať rôzny tvar s veľkosťou 1-2 mm až niekoľko centimetrov. Spodok defektu je pokrytý fibrinóznym plakom, okraje sú mäkké, rovné a vzhľadovo sa nelíšia od okolitej sliznice.
K hojeniu erózie dochádza za 3-4 dni epitelizáciou (úplnou regeneráciou) bez tvorby jaziev. Pri nepriaznivom priebehu je možný prechod do akútneho vredu.

akútny vred je hlboký defekt sliznice, ktorý preniká na správnu svalovú platničku sliznice a hlbšie. Dôvody na vznik akútneho vredu sú podobné ako pri eróziách. Akútne vredy sú častejšie osamelé; majú okrúhly alebo oválny tvar; na reze vyzerajú ako pyramída. Veľkosť akútnych vredov je od niekoľkých mm do niekoľkých cm, sú lokalizované na menšom zakrivení. Spodok vredu je pokrytý fibrinóznym plakom, má hladké okraje, nevystupuje nad okolitú sliznicu a nelíši sa od nej farebne. Dno vredu má často špinavú šedú alebo čiernu farbu kvôli prímesi hydrochloridu hematínu.

Mikroskopicky: slabo alebo stredne exprimovaný zápalový proces na okrajoch vredu; po odmietnutí nekrotických hmôt na dne vredu - trombózne alebo roztvorené cievy. Pri zahojení akútneho vredu sa do 7-14 dní vytvorí jazva (neúplná regenerácia). So zriedkavým nepriaznivým výsledkom je možný prechod na chronický vred.

chronický vred- charakteristicky výrazný zápal a proliferácia jazvového (spojivového) tkaniva v oblasti dna, stien a okrajov vredu. Vred má okrúhly alebo oválny (zriedkavo lineárny, štrbinovitý alebo nepravidelný) tvar. Jeho veľkosť a hĺbka sa môžu líšiť. Okraje vredu sú husté (mozoľný vred), rovnomerné; v jeho proximálnom úseku podkopané a v distálnom mierne sklonené.
Morfológia chronického vredu počas exacerbácie: veľkosť a hĺbka vredu sa zväčšujú.
Na dne vredu sa rozlišujú tri vrstvy:
- vrchná vrstva- purulentno-nekrotická zóna;
- stredná vrstva- granulačné tkanivo;
- spodná vrstva- tkanivo jazvy prenikajúce do svalovej membrány.
Hnisavo-nekrotická zóna sa počas remisie znižuje. Granulačné tkanivo rastie, dozrieva a mení sa na hrubé vláknité spojivové (jazvovité) tkanivo. V oblasti dna a okrajov vredu sa procesy sklerózy zintenzívňujú; dno vredu je epitelizované.
Zjazvenie vredu nevedie k vyliečeniu vredovej choroby, pretože kedykoľvek môže dôjsť k zhoršeniu choroby.

Akútny vred sa zvyčajne chápe ako symptomatický, stresový vred s charakteristickou morfológiou, ktorá nie je náchylná na chronicitu (Cushingov vred). Cushingov vred - vred žalúdka alebo dvanástnika, ktorý sa niekedy vyvíja s poškodením centrálneho nervového systému, napríklad po traumatickom poranení mozgu
, Curlingov vred Curlingov vred - vred žalúdka alebo dvanástnika v dôsledku vážneho poranenia alebo rozsiahleho popálenia týchto orgánov
).
Niekedy sa akútny žalúdočný vred môže chápať ako novodiagnostikovaný žalúdočný vred bez zohľadnenia jeho morfológie. Tento prístup sa nezdá byť úplne správny a je akceptovateľný len vtedy, ak nie je možné s istotou určiť alebo navrhnúť morfológiu alebo etiológiu identifikovaného vredu (vizuálne, histologicky, etiologicky).

Okrem morfologických znakov sa akútny žalúdočný vred odlišuje od chronického vredu spojeného s H. pylori tým, že je takmer vždy možné identifikovať provokujúci faktor, pri vylúčení ktorého dochádza k hojeniu vredu a zotaveniu. rýchlo.

Termín peptický vred, používaný v zahraničnej literatúre, umožňuje pomerne širokú interpretáciu etiológie žalúdočných vredov, vrátane žalúdočných vredov, napríklad so Zollinger-Ellisonovým syndrómom, užívaním NSAID a inými, ktoré domáca medicína tradične označuje ako symptomatické vredy.

Krvácanie z akútneho žalúdočného vredu definovaná ako aspoň jedna epizóda usadenej kávy alebo melény zistená počas výplachu žalúdka alebo po klystíre (bez ohľadu na to, či sa hematokrit znížil alebo nie). Je potrebné poznamenať, že kritériá používané na definovanie krvácania v publikovaných klinických štúdiách sa značne líšia (napr. pozitívny test guajakovej stolice alebo prítomnosť krvi v nazogastrickom aspiráte, hemateméza, meléna alebo potreba krvnej transfúzie). Rôzni autori teda používajú rôzne kritériá na diagnostiku tohto stavu.

Príklady diagnóz:
1. Akútna kalkulózna cholecystitída, cholecystektómia (dátum); akútny stres mnohopočetné erózie a malé akútne vredy antra žalúdka, komplikované stredne závažným krvácaním.
2. reumatoidná artritída; tri veľké akútne liekové vredy prednej steny žalúdka (užívanie NSAID Nesteroidné protizápalové lieky (nesteroidné protizápalové lieky / činidlá, NSAID, NSAID, NSAID, NSAID) - skupina liekov, ktoré majú analgetické, antipyretické a protizápalové účinky, znižujú bolesť, horúčku a zápal.
- indometacín).

Klasifikácia

Klasifikácia lesa:

Typ F I- aktívne krvácanie
- Ja a- pulzujúci prúd;
-Ib- prúdenie.

Typ FII- príznaky nedávneho krvácania:
- II a- viditeľná (nekrvácajúca) cieva;
-IIb- fixovaná trombová zrazenina;
- II s- plochá čierna škvrna (čierna spodná časť vredu).

Typ FIII- vred s čistým (bielym) dnom.

Etiológia a patogenéza

Všeobecné informácie

Všetky symptomatické žalúdočné vredy spája taký spoločný znak, akým je vznik ulcerózneho defektu žalúdočnej sliznice v reakcii na vystavenie ulcerogénnym faktorom (faktory vedúce k vzniku vredu).

1. Symptomatické žalúdočné vredy(zvyčajne stresujúce)

Stresové vredy žalúdka sú jednou z odrôd ochorení sliznice gastrointestinálneho traktu (GIT) spojených so stresom (tzv. stresom podmienené ochorenie sliznice, SRMD).

SRMD v gastrointestinálnom trakte sa prejavuje dvoma typmi slizničných lézií:
- hypoxické poškodenie spôsobené stresom, ktoré sa prejavuje difúznym povrchovým poškodením sliznice (nehemoragické erózie, petechiálne krvácania v sliznici);
- diskrétne stresové vredy, ktoré sú charakteristické hlbokými ložiskovými léziami, s prenikaním do submukózy, najčastejšie do fundusu žalúdka.
Stresom vyvolané slizničné lézie v konečnom dôsledku ovplyvňujú mnohé oblasti horného tráviaceho traktu.

Výskyt symptomatických vredov bol predtým spojený s aktiváciou osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, po ktorej nasledovalo zvýšenie produkcie kortikosteroidných hormónov. Pôsobenie týchto látok spôsobuje poškodenie ochrannej slizničnej bariéry, akútnu ischémiu sliznice žalúdka a dvanástnika, zvýšený vagový tonus a poruchu gastroduodenálnej motility.
Moderné prístupy k patofyziológii procesu tento mechanizmus nevylučujú, zdá sa však, že sú multifaktoriálne a sú spojené predovšetkým s hypoxiou gastrointestinálnej sliznice.

Hlavné doteraz uznané faktory SRMD sú:
- znížený prietok krvi;
- poškodenie spojené s ischémiou, hypoperfúziou a reperfúziou.

Za normálnych podmienok je celistvosť žalúdočnej sliznice udržiavaná niekoľkými mechanizmami, vrátane normálnej mikrocirkulácie v sliznici. Dobrá mikrocirkulácia vyživuje sliznicu, eliminuje vodíkové ióny, voľné radikály a iné potenciálne toxické látky tvoriace sa v lúmene čreva. Vylučované hlienové „lapače“ vo forme bikarbonátových iónov dokážu neutralizovať vodíkové ióny.
Ak slizničná bariéra nie je schopná blokovať škodlivé účinky vodíkových iónov a kyslíkových radikálov, dochádza k poškodeniu sliznice. Určitú úlohu zohráva zvýšenie syntézy oxidu dusnatého, apoptóza a uvoľňovanie cytokínov z poškodených buniek. Okrem toho dochádza k spomaleniu peristaltiky v hornom gastrointestinálnom trakte. Znížená rýchlosť vyprázdňovania žalúdka má za následok predĺžené vystavenie sliznice kyseline, čím sa zvyšuje riziko ulcerácie.

Prijateľná hladina SaO 2 neindikuje primeranosť perfúzie sliznice. Najčastejšie u kriticky chorých pacientov na mechanickej ventilácii periférna saturácia netrpí alebo trpí stredne, čo nenaznačuje absenciu ischémie žalúdočnej sliznice a dvanástnika.

Cushingove vredy pôvodne opísaný u pacientov s mozgovým nádorom alebo poranením mozgu, teda v skupine pacientov s vysokým intrakraniálnym tlakom. Zvyčajne ide o solitárne hlboké vredy, náchylné na perforáciu a krvácanie. Sú spojené s vysokým debetom kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a zvyčajne sa nachádzajú v dvanástniku alebo žalúdku.
Rozsiahle popáleniny sú spojené s tzv. Curling vredy".
Vyššie uvedené faktory pre výskyt stresových vredov sú obzvlášť dôležité u detí a starších pacientov.

V súčasnosti je rozšírený zoznam potenciálnych hrozieb pre vznik stresových akútnych peptických vredov (choroby, stavy, stavy).
Hlavné predchodcovia:
- sepsa;
- syndróm zlyhania viacerých orgánov;
- izolovaná pozitívna hemokultúra (aj bez akejkoľvek kliniky);
- endoskopicky alebo rádiologicky potvrdený peptický vred žalúdka a dvanástnika do 6 týždňov pred prijatím na JIS;
- transplantácia orgánov;
- epizóda krvácania z gastrointestinálneho traktu v anamnéze do 48 dní pred prijatím na JIS JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti
;
- koagulopatia Koagulopatia - porušenie funkcie systému zrážania krvi
(vrátane použitia heparínu, warfarínu, aspirínu a iných antikoagulancií);
- umelá ventilácia pľúc trvajúca viac ako 48 hodín;
- operácia na aorte pre aneuryzmu;
- starší vek;
- príjem systémových kortikosteroidov GCS (glukokortikoidy, glukokortikosteroidy) - lieky, ktorých jednou z hlavných vlastností je inhibícia skorých štádií syntézy hlavných účastníkov tvorby zápalových procesov (prostaglandínov) v rôznych tkanivách a orgánoch.
v / v alebo vnútri viac ako 40 mg / deň. (podľa jednotlivých autorov viac ako 250 mg v ekvivalente hydrokortizónu);
- akútny infarkt myokardu;
- stav po rozsiahlych neurochirurgických operáciách;
- akýkoľvek druh akútnej nedostatočnosti (hepatálna, renálna, pľúcna, kardiovaskulárna).

2.Dieulafoyov vred
Teória Dieulafoyovej choroby ako jednej z príčin akútnych žalúdočných vredov s krvácaním je kontroverzná. Jeho možnou príčinou je nezvyčajne kľukatá a rozšírená tepna podslizničnej vrstvy žalúdka. Zároveň ani cielená štúdia spravidla neodhalí príznaky vaskulitídy. Vaskulitída (syn. angiitída) - zápal stien krvných ciev
, ateroskleróza alebo vytvorená aneuryzma Aneuryzma - rozšírenie lúmenu krvnej cievy alebo srdcovej dutiny v dôsledku patologických zmien v ich stenách alebo vývojových anomálií
. Susedné žily a cievy stredného kalibru pripomínajú obraz arteriovenóznych anomálií – angiodysplázií.

Príčinou ulcerózneho krvácania je najmä čisto lokálny ulcerózny nekrotický proces pri exacerbácii ochorenia s poškodením ciev. V niektorých prípadoch aterosklerotické vaskulárne lézie nadobúdajú nezávislý význam ako príčina ulcerózneho krvácania. Súčasne sa zistia, zjavne sekundárne, zmeny v cievach typu produktívnej endarteritídy. Endarteritída - zápal vnútornej výstelky tepny, prejavujúci sa jej rastom a zúžením priesvitu tepien, trombózou a zhoršeným prekrvením príslušných orgánov alebo častí tela.
, endoflebitída Endoflebitída - zápal vnútornej výstelky žily
niekedy s vaskulárnou trombózou. K rozvoju krvácania prispieva sprievodný nedostatok vitamínov (vitamíny C a K).

3.Akútne vredy spojené s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID).
Častejšie užívanie NSAID vedie k vzniku chronických žalúdočných vredov. Mnoho autorov používa termín "gastropatia spojená s NSAID" v súvislosti s takýmito vredmi a inými procesmi spojenými s užívaním NSAID. V niektorých prípadoch však na pozadí závažnej interkurentnej patológie užívanie NSAID priamo vyvoláva vývoj stresových vredov a zhoršuje krvácanie z nich.

Nasledujúce faktory sa považujú za etiopatogenetické faktory rozvoja gastropatie NSAID:
- lokálne podráždenie žalúdočnej sliznice (GM) a následné vytvorenie vredu;
- inhibícia syntézy prostaglandínov (PGE2, PGI2) a ich metabolitov prostacyklínu a tromboxánu A2 v chladiacej kvapaline, ktoré vykonávajú funkciu cytoprotekcie;
- porušenie prietoku krvi v sliznici na pozadí predchádzajúceho poškodenia vaskulárneho endotelu po užití NSAID.

Lokálny škodlivý účinok NSAID sa prejavuje tým, že po určitom čase po podaní týchto liekov sa pozoruje zvýšenie prenikania vodíkových a sodných iónov do sliznice. NSAID inhibujú produkciu prostaglandínov nielen v ložiskách zápalu, ale aj na systémovej úrovni, takže rozvoj gastropatie je akýmsi programovaným farmakologickým účinkom týchto liekov.

Predpokladá sa, že NSAID prostredníctvom prozápalových cytokínov môžu indukovať apoptózu. Apoptóza je programovaná bunková smrť vnútornými mechanizmami.
epitelové bunky. Pri použití týchto liekov je ovplyvnená hydrofóbna vrstva na povrchu chladiacej kvapaliny, dochádza k vyčerpaniu zloženia fosfolipidov a k zníženiu sekrécie zložiek žalúdočného hlienu.
Zmeny v peroxidácii lipidov hrajú dôležitú úlohu v mechanizme ulcerogénneho účinku NSAID. Výsledné produkty oxidácie voľných radikálov spôsobujú poškodenie chladiacej kvapaliny a deštrukciu mukopolysacharidov.
Okrem toho majú NSAID určitý vplyv na syntézu leukotriénov, ktorých zníženie vedie k zníženiu množstva hlienu, ktorý má cytoprotektívne vlastnosti. Zníženie syntézy prostaglandínov vedie k zníženiu syntézy hlienu a bikarbonátov, ktoré sú hlavnou ochrannou bariérou chladiva proti agresívnym faktorom žalúdočnej šťavy.

Pri užívaní NSAID klesá hladina prostacyklínu a oxidu dusnatého, čo nepriaznivo ovplyvňuje krvný obeh v submukóznej vrstve gastrointestinálneho traktu a vytvára ďalšie riziko poškodenia sliznice žalúdka a dvanástnika. Zmena rovnováhy ochranného a agresívneho prostredia žalúdka vedie k tvorbe vredov a rozvoju komplikácií: krvácanie, perforácia, penetrácia.

4. Iné mechanizmy a podmienky výskytu.
Akútny žalúdočný vred komplikovaný krvácaním sa vyskytuje u pacientov s hypergastrinémiou, hyperkalciémiou (izolované prípady).

Epidemiológia

Vek: okrem malých detí

Známka prevalencie: Zriedkavé

Pomer pohlaví (m/ž): 2

Podľa štatistík sa najčastejšie vyskytujú stresové vredy (asi 80 %). U 10-30% pacientov sa pri kardiovaskulárnych ochoreniach zistia symptomatické vredy. Najvzácnejšie sú symptomatické vredy pri endokrinných ochoreniach (Zollingerov-Ellisonov syndróm). Zollingerov-Ellisonov syndróm (syn. gastrinóm) - kombinácia peptických vredov žalúdka a dvanástnika s adenómom pankreatických ostrovčekov, vznikajúcich z acidofilných inulocytov (alfa buniek)
- nie viac ako 4 na 1 milión obyvateľov za rok).

Stresové vredy žalúdka
Stresové lézie žalúdočnej sliznice (nielen vredy, ale aj submukózne petechie Petechia - škvrna na koži alebo sliznici s priemerom 1-2 mm, spôsobená kapilárnym krvácaním
a nekrvácajúce erózie) sa zisťujú endoskopicky u 75 – 100 % pacientov na JIS JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti
počas prvých 24 hodín po prijatí. Len 6-10% zistených lézií žalúdočnej sliznice (až 30% vredov) je sprevádzaných krvácaním, ktoré je definované ako aspoň jedna epizóda kávovej usadeniny alebo melény získaná počas výplachu žalúdka alebo po klystíre (bez ohľadu na to, či hematokrit sa znížil alebo neznížil). Len 2-5% pacientov so stresovými slizničnými léziami má krvácanie vyžadujúce transfúziu.

Symptomatické vredy spôsobené liekmi:
1. Zistilo sa, že asi 50 % vredov spojených s užívaním NSAID je komplikovaných krvácaním.
2. Asi 80 % krvácania z vredu sa zastaví spontánne a asi 20 % pokračuje alebo sa po zastavení opakuje.
3. Približne 80 % recidív krvácania sa vyskytuje v prvých 3-4 dňoch.
4. Až 10 % opakovaných krvácaní vedie k smrti (0,5 % - u ľudí mladších ako 60 rokov, 20 % - nad 80 rokov).

Symptomatické vredy pri iných ochoreniach
Frekvencia vývoja hepatogénnej gastropatie Gastropatia je všeobecný názov pre choroby žalúdka.
s cirhózou pečene je 50-60%, gastroduodenálne vredy - od 5,5 do 24%. To je 2,6-krát viac ako prevalencia žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov medzi zvyškom populácie.

Dieulafoyova choroba je pomerne zriedkavou príčinou krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu.

Ulcerácie, ako zdroj masívnych gastrointestinálnych krvácaní (krvácanie), sú zaznamenané v 0,3-5,8% prípadov.
Krvácanie sa obnoví u 18-100% pacientov - to je charakteristický znak ochorenia. Závažné krvácanie sa vyskytuje u viac ako tretiny pacientov.

Faktory a rizikové skupiny

I. Pri stresových žalúdočných vredoch a pre stresom vyvolané poškodenie sliznice gastrointestinálneho traktu (GIT) boli formulované nasledovné rizikové faktory (podľa komisie ASHP pre terapeutiku a schválené Správnou radou ASHP, 1998, s doplnkami a zmenami od roku 2012)

1. Nezávislé rizikové faktory:
- koagulopatia (vrátane liekov vyvolaná) s nasledujúcimi indikátormi: počet krvných doštičiek<50 000 мм 3 , INR (INR International Normalized Ratio (INR) - laboratórny ukazovateľ určený na hodnotenie vonkajšej cesty zrážania krvi
) > 1,5 alebo PTT (parciálny tromboplastínový čas) > 2 normálne hodnoty;
- respiračné zlyhanie: mechanická ventilácia (AVL) ≥ 48 hodín.

2. Ďalšie rizikové faktory:
- poranenie miechy;
- mnohopočetné poranenia: poranenie viac ako jednej oblasti tela;
- Zlyhanie pečene: celkový bilirubín > 5 mg/dl, AST > 150 U/l (alebo viac ako 3-násobok normálnej hornej hranice) alebo ALT > 150 U/l (alebo viac ako 3-násobok normy) pozdĺž hornej hranice);

Tepelné popáleniny > 35 % plochy povrchu tela;
- čiastočná resekcia Resekcia - chirurgický zákrok na odstránenie časti orgánu alebo anatomického útvaru, zvyčajne so spojením jeho zachovaných častí.
pečeň;
- traumatické poranenie mozgu s kómou a glasgowským skóre ≤10 alebo neschopnosťou dodržiavať jednoduché príkazy;
- transplantácia pečene alebo obličiek;
- žalúdočný vred alebo krvácanie v anamnéze rok pred prijatím na JIS JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti
;
- sepsa alebo septický šok s hemodynamickou podporou vazopresorov a/alebo pozitívnou hemokultúrou alebo klinicky suspektnou infekciou;
- pobyt na JIS JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti
viac ako 1 týždeň;
- skryté alebo zjavné krvácanie trvajúce viac ako 6 dní;
- liečba kortikosteroidmi bez ohľadu na spôsob podania.

Poznámka. Niektorí vedci z USA označujú zlyhanie obličiek (hladina kreatinínu v sére viac ako 4 mg / dl) v skupine iných rizikových faktorov.

II. Vredy spojené s NSAID
Podľa odporúčaní American College of Gastroenterology (2009) na prevenciu komplikácií gastropatie vyvolanej NSAID možno všetkých pacientov rozdeliť do nasledujúcich skupín podľa rizika toxických účinkov NSA na tráviaci trakt:

1. Vysoké riziko:
- v anamnéze je komplikovaný vred, najmä nedávny;
- viaceré (viac ako 2) rizikové faktory.

2. Stredné riziko (1-2 rizikové faktory):
- vek nad 65 rokov;
- vysoká dávka NSAID;
- nekomplikovaný vred v anamnéze;
- súčasné podávanie kyseliny acetylsalicylovej (vrátane nízkych dávok), kortikosteroidov alebo antikoagulancií.

3. Nízke riziko: žiadne rizikové faktory.

Užívanie NSAID zvyšuje riziko krvácania 2,74-krát; vo veku nad 50 rokov - 5,57-krát; s predchádzajúcimi epizódami krvácania alebo pri užívaní glukokortikoidov - 4,76 krát; pri kombinácii s NSAID s antikoagulanciami - 12,7-krát.

Klinický obraz

Klinické kritériá pre diagnostiku

Hemateméza, meléna, bolesť v epigastriu, tachykardia, slabosť, závrat, arteriálna hypotenzia, ortostatický kolaps

Symptómy, priebeh

Pacienti s akútnym gastrointestinálnym krvácaním majú hematemézu Hemateméza - vracanie krvi alebo krvi zmiešanej so zvratkami; vyskytuje sa pri žalúdočnom krvácaní.
, melena Melena - vylučovanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
ako aj ďalšie príznaky a príznaky hypovolémie rôzneho stupňa.

Príznaky hypovolémie Hypovolémia (syn. oligémia) – znížené celkové množstvo krvi.
:
- zníženie krvného tlaku (systolického alebo stredného) o viac ako 20 mm Hg. Art., v ľahu, alebo viac ako 10 mm Hg. Art., sedenie;
- zvýšená srdcová frekvencia o viac ako 20/min.;
- pokles hemoglobínu o viac ako 20 g/l.

Kaviareň hustá, melena Melena - vylučovanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
, prímes krvi v aspiráte zo žalúdka cez sondu, pozitívne testy na krv v stolici potvrdzujú skutočnosť krvácania z hornej časti tráviaceho traktu (GIT).

Hemateméza sa prejavuje vo forme zvracania krvi, alebo zvracania v nezmenenej forme, alebo zvracania vo forme tmavohnedej zrnitej látky („kávová usadenina“) – vzniká následkom dlhodobého pobytu krvi v žalúdku a premena hemoglobínu na methemoglobín kyselinou chlorovodíkovou.

Melena(výskyt zmenenej krvi v konečníku) sa pozná podľa čiernej tekutej stolice, niekedy s červeným odtieňom (keď je krv čerstvá a má charakteristický štipľavý zápach). Je to spôsobené oxidáciou hemu črevnými a bakteriálnymi enzýmami a naznačuje, že zdroj krvácania je pravdepodobne v hornom GI trakte a určite v blízkosti ileocekálneho Ileocekálny - týka sa spojenia ilea a slepého čreva.
fistula. Treba mať na pamäti, že melena Melena - vylučovanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
môže pokračovať niekoľko dní po zastavení aktívneho krvácania. Tento fakt môže byť pre lekárov mätúci. Okrem toho treba melenu odlíšiť od výsledkov požití prípravkov železa, ktoré spôsobujú vznik lepkavej, no pomerne tvrdej šedo-čiernej stolice.
So zvýšenou peristaltikou gastrointestinálneho traktu (napríklad stimulácia prozerínom) a znížením kyselinotvornej funkcie žalúdka, meléna Melena - vylučovanie výkalov vo forme lepkavej čiernej hmoty; zvyčajne príznakom gastrointestinálneho krvácania.
môže obsahovať prímes čerstvej nezmenenej krvi, čo môže spôsobiť aj diagnostickú chybu.

Krvácanie z konečníka s nezmenenou krvou priamo naznačuje, že zdrojom krvácania je hrubé črevo, konečník alebo konečník. Treba však pamätať na to, že silné krvácanie z horného GI traktu sa môže prejaviť rovnakým spôsobom. Preto u pacienta s masívnym krvácaním z konečníka s nezmenenou krvou, najmä ak sú príznaky hypovolémie Hypovolémia (syn. oligémia) – znížené celkové množstvo krvi.
treba vylúčiť krvácanie zo žalúdka alebo dvanástnika.
Ak pacienti v minulosti podstúpili operáciu aorty s protézou, je potrebné zvážiť aortoenterickú fistulu s odporúčaním cievneho chirurga.

Diagnostika

Predbežné vloženie nazogastrickej sondy na evakuáciu krvných zrazenín a zlepšenie presnosti endoskopie nezískalo všeobecné uznanie.

Hlavná metóda je endoskopia (EGD), ktorá by mala byť dokončená čo najskôr (v prvý deň po prijatí). Endoskopia sa vykonáva pod benzodiazepínovou sedáciou, ale ak pacient zvracia veľké množstvo krvi, môže sa použiť celková anestézia s manžetovou endotracheálnou intubáciou.

Endoskopické vyšetrenie by sa malo začať s pacientom striktne na ľavej strane, pretože sa tým zabezpečí hromadenie krvi vo funde žalúdka, kde sú vredy zriedkavé. Ak je potrebné vyšetriť fundus žalúdka, potom sa pacient prevráti na pravú stranu a hlavový koniec nosítka sa zdvihne tak, aby sa krv presunula do antra. Po prechode endoskopu cez pažerákovo-žalúdočnú anastomózu sa zvyčajne nezistí zdanlivo obštrukčná akumulácia krvi a zrazenín. Pokiaľ je žalúdok schopný sa roztiahnuť, mierne množstvo krvi zriedka narúša adekvátnu vizualizáciu zdroja krvácania. S najväčšou pravdepodobnosťou bude viditeľná zrazenina pokrývajúca vred. Je dôležité pokúsiť sa ho umyť, aby ste zistili, ako pevne drží na mieste - to ovplyvňuje prognózu a liečbu a starostlivé umývanie zriedka urýchľuje krvácanie.

V prípade, že je v žalúdku príliš veľa krvi na vykonanie adekvátneho vyšetrenia, je potrebné výplach. Výplachová trubica 40 Fr je ideálne vedená do žalúdka, kde je priamo nasávaná. Preto sa zvyčajne odoberie dostatočné množstvo krvi a zrazenín, aby sa umožnila kontrola. Ak to nepomôže, tak výplach Výplach – prepláchnutie telesnej dutiny (napríklad hrubého čreva alebo žalúdka) vodou alebo liečivým roztokom
uskutočnené so zavedením litra vody cez kanál. Vďaka tomu sa zrazeniny rozbijú a potom je ľahké ich odstrániť pomocou trubice nainštalovanej vo vhodnej polohe.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoscopy (inštrumentálne vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika pomocou endoskopu z optických vlákien)
sa má vykonať naliehavo u všetkých rizikových pacientov, ktorí majú ambulanciu pre krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, nevysvetliteľný pokles hemoglobínu (hematokrit u detí) alebo pozitívne testy na skrytú krv v stolici.

Laboratórna diagnostika

Krvné testy: hemoglobín, hematokrit, počet erytrocytov, počet krvných doštičiek, čas zrážania, koagulogram, krvná skupina a Rh faktor, acidobázická rovnováha KShchS - acidobázický stav - rovnováha kyselín a zásad, t.j. pomer vodíkových a hydroxidových iónov v biologických médiách tela (krv, medzibunková a cerebrospinálna tekutina atď.)
.

Fekálna analýza: definícia okultnej krvi.

Odlišná diagnóza

Malo by sa odlíšiť od krvácania z iných častí gastrointestinálneho traktu (pažerák, dvanástnik, tenké črevo); so žalúdočným krvácaním inej etiológie (akútna erozívna gastritída, kŕčové žily, cievna malformácia, polyp, karcinóm, leiomyóm, lymfóm atď.).

Komplikácie

Možné komplikácie:
- šok;
- anémia;
- konzumná koagulopatia;
- opakujúce sa krvácanie.

Podľa súčasných koncepcií je riziko opätovného krvácania a/alebo smrti spojené s nasledujúcimi endoskopickými príznakmi:
- detekcia holej cievy na dne vredu (90% riziko);
- odkrytá cieva na dne vredu bez viditeľného krvácania (riziko 50 %);
- veľký neformovaný "červený" trombus, ktorý prekrýva defekt a neuzavrie sa pri výplachu vredu izotonickým roztokom chloridu sodného (riziko 25 %).

Podľa Medzinárodných klinických smerníc pre manažment pacientov s nevariceálnym krvácaním z hornej časti gastrointestinálneho traktu (konsenzuálne stretnutie sa konalo v júni 2002 pod záštitou Kanadskej gastroenterologickej asociácie) možno riziko opätovného krvácania určiť podľa tabuľky nižšie.

Štatisticky významné prediktory opätovného krvácania

Rizikové faktory	Zvýšené ukazovatele rizika
Klinické faktory
Vek > 65 rokov	1,3
Vek > 70 rokov	2,3
Šok (systém BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Všeobecný stav (ASA*)	1,94-7,63
Sprievodné choroby	1,6-7,63
Nestabilná úroveň vedomia	3,21 (1,53-6,74)
Pokračujúce krvácanie	3,14 (2,4-4,12)
Prenesená transfúzia krvi	Nedefinované
Laboratórne faktory
Hemoglobín< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Koagulopatia (predĺžená APTT)	1,96 (1,46-2,64)
Známky krvácania
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Šarlátová krv pri rektálnom vyšetrení	3,76 (2,26-6,26)
Krv v žalúdku alebo trubici	1,1-11,5
Hemateméza	1,2-5,7
Endoskopické faktory
Aktívne krvácanie počas endoskopie	2,5-6,48
Známky vysokého rizika	1,91-4,81
Zrazenina na dne vredu	1,72-1,9
Veľkosť vredu > 2 cm	2,29-3,54
Prítomnosť peptického vredu	2,7 (1,2-4,9)
Lokalizácia vredu
Menšie zakrivenie žalúdka	2,79
Horná stena	13,9
Zadná stena	9,2

* ASA – Americká spoločnosť anestéziológov

Lekárska turistika

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba v zahraničí

Aký je najlepší spôsob, ako vás kontaktovať?

Pošlite prihlášku na zdravotnú turistiku

Lekárska turistika

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Žalúdočný vred(GU) je multifaktoriálne chronické ochorenie sprevádzané tvorbou vredov v žalúdku s možnou progresiou a rozvojom komplikácií.

akútny vred je hlboký defekt sliznice, ktorý preniká na správnu svalovú platničku sliznice a hlbšie. Akútne vredy sú častejšie osamelé; majú okrúhly alebo oválny tvar; na reze vyzerajú ako pyramída. Veľkosť akútnych vredov je od niekoľkých mm do niekoľkých cm, sú lokalizované na menšom zakrivení. Spodok vredu je pokrytý fibrinóznym plakom, má hladké okraje, nevystupuje nad okolitú sliznicu a nelíši sa od nej farebne. Dno vredu má často špinavú šedú alebo čiernu farbu kvôli prímesi hydrochloridu hematínu.
Mikroskopicky: slabo alebo stredne exprimovaný zápalový proces na okrajoch vredu; po odmietnutí nekrotických hmôt na dne vredu - trombózne alebo roztvorené cievy. Pri zahojení akútneho vredu sa do 7-14 dní vytvorí jazva (neúplná regenerácia). So zriedkavým nepriaznivým výsledkom je možný prechod na chronický vred.

Perforácia vredu je výskyt priechodného defektu v stene žalúdka v mieste lokalizácie vredu.

V prípade kombinácie takýchto ťažkých komplikácií je klinika perforovaného vredu atypická. Najmä peritoneálne symptómy a bolestivý syndróm sú menej výrazné a v brušných svaloch nemusí byť žiadne ostré napätie. Toto je obzvlášť viditeľné, keď dôjde k perforácii vredu na pozadí prebiehajúcej hojnej Bohaté - hojné, silné (o krvácaní, hnačke).
krvácanie u oslabeného, ​​vykrvácaného pacienta. Perforácie vredu sú u takýchto pacientov často diagnostikované neskoro, v dôsledku čoho sa výrazne zvyšuje riziko operácie a niekoľkonásobne sa zvyšuje pooperačná mortalita (o 20-25 % vyššia ako pri perforovanom alebo len krvácajúcom vrede).
Zriedkavým prípadom kombinácie krvácania s perforáciou je perforácia vredu prednej steny orgánu a krvácanie z druhého vredu umiestneného na zadnej stene ("bozkávacie" vredy) a prenikajúce do podložných tkanív a orgánov. Rozpoznanie takéhoto zdroja krvácania je ťažké.

Obdobie toku

Minimálna doba toku (dni): 1

Maximálna doba toku (dni): nešpecifikované

Klasifikácia

Neexistuje jasná klasifikácia žalúdočných vredov s krvácaním a perforáciou. V tomto ohľade je vhodné použiť klasifikáciu prevládajúcich symptómov alebo morfologických znakov.

Krvácajúca
Klasifikácia Forrest(1974) zohráva dôležitú úlohu pri hodnotení rizika opätovného krvácania a úmrtia pacienta. Na základe endoskopického obrazu je možné určiť rozsah endoskopických manipulácií na dosiahnutie hemostázy. Hemostáza - 1) v chirurgii - zastavenie krvácania; 2) v patológii (syn. krvná stáza) - zastavenie prietoku krvi v cievach časti orgánu alebo tkaniva.
alebo určiť indikácie pre operáciu.

- F1A- prúdové krvácanie z vredu;

- F1B- krvácanie z vredu;

-FIIA- trombózne cievy na dne vredu;

-FIIB- krvná zrazenina pokrývajúca vred;

- FIIC- vred bez známok krvácania alebo zahrnutia hematínu kyseliny chlorovodíkovej na dne vredu;

- FIII- neboli nájdené zdroje krvácania alebo vred bez známok krvácania.

Z hľadiska diagnózy a významu prognózy recidívy je najkontroverznejší typ IIA (viditeľná cieva). Viditeľná cieva na dne vredu môže byť reprezentovaná "hodinkovým" trombom alebo "perlovým" tuberkulom.

"Sentry" trombus je trombus, ktorý upcháva defekt v erodovanej cieve a vyzerá ako červený alebo čierny tuberkul, ktorý vyčnieva nad žltým dnom vredu. Okolo „hodinkového“ trombu je v niektorých prípadoch vidieť časť zachovanej steny cievy v podobe perlového lemu.

"Perla" tuberkulóza je erodovaná cieva, ktorej defekt v stene je uzavretý v dôsledku jej spazmu, a nie trombom. Tuberkulum má perleťovo belavú farbu a stúpa nad spodok vredu.

Prítomnosť alebo neprítomnosť viditeľnej cievy, rad vedcov odporúča, aby sa v protokole premietli znaky " v+"A" v- Prítomnosť „perlového“ tuberkulu alebo „hodinkového“ trombu s perlovým lemom sa teda bude interpretovať ako typ FIIA v+(riziko opakovaného krvácania je v tomto prípade obzvlášť vysoké). Typ FIIA v- je diagnostikovaná v prítomnosti "hodinového" trombu bez perlového lemu.

Porovnávacou štúdiou endoskopického obrazu a morfologickými štúdiami sa zistilo, že ak sa v spodnej časti vredu počas EGDS nájde perleťový hrbolček alebo červený hrbolček s perlovým lemom (typ FIIA v +), potom počas morfologickej štúdie cievna stena vyčnieva nad dno vredu a dochádza k závažnejšiemu poškodeniu cievnej steny, ako v prípadoch, keď EGDS odhalí „hodinový“ trombus bez perlového lemu (typ FIIA v-) (Chen et al., 1997).

V štúdiách J.W. Law a spol. (1998) ukázali, že u väčšiny pacientov je erodovaná cieva pokrytá fixovanou trombovou zrazeninou.

Riziko opätovného krvácania sa pri endoskopickom obraze FIIC (plochá čierna škvrna) považuje za nízke.

V morfologickej štúdii u 20 % pacientov s čistým (bielym) dnom (typ FIII) sa na dne vredu nachádza erodovaná cieva. Pri endoskopickom vyšetrení zrejme nie je viditeľná biela farba cievy kvôli maskovaniu fibrínom. V tejto situácii sú pre endoskopistu mimoriadne dôležité klinický obraz a laboratórne údaje, pretože určité obmedzenia zvyčajného vizuálneho hodnotenia vytvárajú predpoklady pre chybné určenie rizika opätovného krvácania ako minimálneho. Použitie video endoskopu a dopplerovských štúdií zvyšuje možnosť detekcie cievy na dne vredu.

O otázke ďalšieho manažmentu pacienta sa rozhoduje po vizuálnom posúdení zdroja krvácania.

perforácia

Podľa klinického priebehu:

Typickou formou je únik obsahu do voľnej brušnej dutiny;

Atypická forma - defekt je pokrytý omentom alebo susedným orgánom.

Etiológia a patogenéza

Etiológia - akútny žalúdočný vred.
Patogenéza - erózia všetkých vrstiev steny žalúdka žalúdočnou šťavou v kombinácii so zvýšením intragastrického tlaku a s procesmi vedúcimi k erozívnemu krvácaniu z vredu.

Epidemiológia

Vek: Prevažne starší

Príznak prevalencie: Mimoriadne zriedkavé

Pomer pohlaví (m/ž): 5

Je to mimoriadne zriedkavé.

Klinický obraz

Klinické kritériá pre diagnostiku

Akútna bolesť brucha, napätie brušných svalov, nevoľnosť, hemateméza, vracanie kávovej usadeniny, meléna, bledosť, tachykardia, závrat

Symptómy, priebeh

1. Bolestivý syndróm - extrémne intenzívna, "dýková" bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá sa objavuje náhle, bez "predzvesti" (niekedy po jedle). Bolesť je spočiatku lokalizovaná v jamke žalúdka alebo v pravom hornom kvadrante, ale rýchlo sa stáva difúznou.
Keď sa objaví bolesť, pacient sa snaží pohybovať čo najmenej a snaží sa zaujať pohodlnú polohu tela, v ktorej bolesť pociťuje o niečo slabšie.
Napätie brušných svalov sa rýchlo zvyšuje a z lokalizácie v pravom hornom kvadrante prechádza do difúzneho a potom žalúdok stvrdne ako doska. Dýchacie pohyby brušných svalov sa zároveň stávajú povrchnými, ochabujú a postupne zastavujú.

Pri diagnostike je dôležité vymiznutie otupenia pečene pri perkusiách. Keď sa pacient otočí na pravú stranu, má bolesť v ľavom ramene, vľavo - bolesť v pravom ramene.
Stav pacienta sa rýchlo zhoršuje a po 6-8 hodinách má príznaky difúznej peritonitídy. Peritonitída je zápal pobrušnice.
často pneumoperitoneum Pneumoperitoneum - 1. Prítomnosť plynu v peritoneálnej dutine. 2. Plynová náplň retroperitoneálneho priestoru
(zmiznutie otupenosti pečene počas perkusie, vizualizácia plynu pod bránicou počas obyčajnej skiaskopie). Pacient tiež vyvíja cievny kolaps, suchý jazyk a horúčku.
Pri vyšetrovaní krvi sa určuje neutrofilná leukocytóza s posunom vzorca doľava, zrýchlením ESR.
Úmrtnosť na difúznu fibrinózno-purulentnú peritonitídu zostáva významná.

Ohraničená, krytá perforácia, ku ktorej dochádza pri rozvoji obmedzenej peritonitídy, je charakterizovaná menej výraznými príznakmi:
- postupné vymieranie zápalového procesu;
- mierna lokálna bolesť;
- leukocytóza;
- subfebrilná teplota;
- mierne príznaky peritoneálneho podráždenia.
Aj pri takomto priebehu však vždy existuje riziko vzniku akútnej peritonitídy a vzniku abscesu v brušnej dutine, pečeni, pod bránicou.

2. prieniku Penetrácia - komplikácia peptického vredu vo forme šírenia infiltratívno-deštruktívneho procesu (penetrácia s deštrukciou) zo žalúdka alebo dvanástnika do hrúbky susedného orgánu - pečene, pankreasu, omenta
je dôsledkom postupnej deštrukcie steny žalúdka alebo dvanástnika. Je sprevádzaná tvorbou adhezívneho procesu, ktorý fixuje spodnú časť vredu k priľahlému orgánu, čím zabraňuje preniknutiu vredu do voľnej brušnej dutiny. Pri penetrácii vzniká zápalový infiltrát, zrasty, niekedy aj ohraničený absces.
Penetrujúce vredy dvanástnika sú bežnejšie ako vredy žalúdka. Najčastejšie prechádza pankreas, nasleduje hepatoduodenálne väzivo, pečeň, malé omentum, žlčník a žlčové cesty, priečny tračník atď.

Pri diagnostikovaní prieniku je potrebné mať na pamäti nasledujúce faktory(Radbil O.S.):
1. Najčastejšie sa penetrácie vyskytujú u zjavne ulceróznych pacientov so starým, pomalým procesom, v stredných a starších vekových skupinách.
2. Prenikanie je charakterizované exacerbáciou bolesti, ktorá sa stáva trvalou, často sa táto exacerbácia v krátkych intervaloch opakuje ("stupňovitý" prienik), k bolesti sa často pripája zvracanie.
3. Prienik je charakterizovaný lokálnymi (príznaky podráždenia pobrušnice, zápalový infiltrát) a celkovými zmenami (zápalové zmeny v krvi – leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšená ESR).
4. Počas penetrácie sa vyvinú symptómy, ktoré charakterizujú léziu orgánu, v ktorom sa vyskytuje.
Keď vred prenikne do pankreasu, hladina sérovej amylázy a lipázy sa po stimulácii pankreasu sekretínom výrazne zvýši. Treba mať na pamäti, že zvýšenie aktivity enzýmov je možné aj pri súbežnej pankreatitíde bez penetrácie.

V prípade prieniku vredov do žlčových ciest a žlčníka vznikajú vnútorné fistuly, ktoré spôsobujú ťažkú ​​cholangitídu Cholangitída je zápal žlčových ciest.
a niekedy malignita Malignita je získanie vlastností malígnych nádorových buniek bunkami z normálneho alebo patologicky zmeneného tkaniva (napríklad benígneho nádoru).
prenikavý orgán.
Röntgenové vyšetrenie často odhalí infiltratívny hriadeľ a poruchy peristaltiky v oblasti "výklenku".

Prienik môže byť spojený s krvácaním do žalúdka.

3. Krvácajúca.
U pacienta s peptickým vredom sa môžu vyskytnúť dva typy krvácania:
- náhle masívne krvácanie(je znakom novej exacerbácie);
- mierne krvácanie(najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku užívania nadmerného množstva kontraindikovaných liekov).

Malý vred môže denne krvácať, následkom čoho pacient stráca krv vo výkaloch (nemá čiernu farbu). V tomto prípade môže byť jediným prejavom stavu nemotivovaná únava.

Pri masívnom ulceratívnom krvácaní sa pozoruje charakteristický klinický obraz: čierna riedka stolica, nevoľnosť, zimnica, niekedy mdloby sa vyskytujú počas alebo po defekácii.
Čierna stolica je bežnejšia u pacientov s dvanástnikovými vredmi. U pacientov so žalúdočnými vredmi prevláda krvavé zvracanie alebo zvracanie „kávovej usadeniny“.
Ulcerózne krvácanie môže byť prvým aj skorým príznakom ochorenia. V niektorých prípadoch je prvým znakom hypochrómna, mikrocytárna anémia.
Ak pacient stratí viac ako 350 ml krvi, jeho objem krvi sa výrazne zníži a objavia sa nasledujúce príznaky: kompenzačné reakcie:
- cievny kŕč, prejavujúci sa bledosťou;
- progresívny pokles krvného tlaku;
- zníženie množstva cirkulujúcej krvi;
- elektrokardiografická štúdia fixuje hypoxiu myokardu.
Pri masívnom krvácaní sa u pacientov objavuje subfebrilná teplota, bolesť ustáva (možný protizápalový účinok straty krvi).

4. Kedy kombinácia perforácie a krvácania z vredu jedna z týchto komplikácií sa najčastejšie nezistí. Je to spôsobené tým, že u pacienta oslabeného krvácaním prebieha perforácia vredu atypicky. Keď sa krvácanie objaví na pozadí rýchlo výrazného klinického obrazu perforácie, môže tiež zostať bez povšimnutia.

V niektorých prípadoch, na pozadí hojného gastroduodenálneho krvácania v epigastrickej oblasti, pacient vyvinie ostrú bolesť „dýky“ typickú pre perforáciu vredu; dochádza k napätiu svalov prednej brušnej steny („doskové brucho“), nedostatočná peristaltika, bolesť pri palpácii brucha. Tieto príznaky nie sú pozorované pri gastroduodenálnom krvácaní bez súčasnej perforácie.
Gastroduodenálne krvácanie je spravidla bezbolestné (bolesť, ktorá sa vyskytuje pred vymiznutím krvácania).

Na druhom mieste medzi ochoreniami tráviaceho traktu z hľadiska frekvencie diagnostikovania je žalúdočný vred. Počas krvácania je častou komplikáciou. Vzniká kvôli zlej strave alebo použitie nesprávnej terapie. Krvácanie môže byť smrteľné, takže pacient potrebuje naliehavú lekársku pomoc. Komplikáciu eliminujte hlavne chirurgicky.

Žalúdočný vred je defekt na sliznici orgánu, ktorý sa tvorí v dôsledku agresívnych účinkov kyseliny chlorovodíkovej.

Ochorenie má chronický recidivujúci charakter, pri hojení vredu vzniká na povrchu sliznice jazva.

Podľa štatistík sa krvácanie so žalúdočným vredom vyskytuje u 10-15% pacientov. Stáva sa to, keď cieva praskne v oblasti poškodenia sliznice. Rozlišujte medzi otvoreným a skrytým krvácaním. Keď je skrytý, neexistujú žiadne vonkajšie prejavy. Komplikáciu je možné zistiť iba pomocou Gregersenovej reakcie (žalúdočná šťava, moč alebo výkaly sú ošetrené špeciálnymi činidlami na detekciu stôp krvi).

Otvorené krvácanie zo žalúdočného vredu sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• Zvracanie s krvou. Zvratky môžu mať hnedú farbu kvôli farbe krvi s kyselinou chlorovodíkovou. Pri masívnom krvácaní sa uvoľňuje šarlátová krv.
• Stolica je dechtovitá a tmavej farby.
• Známky straty krvi.

V závislosti od stupňa straty krvi existujú 3 typy krvácania:

1. Malá strata krvi (do 10%). Prejavuje sa miernymi príznakmi: slabosť, sucho v ústach, mierna nevoľnosť a závraty, mierny pokles krvného tlaku.
2. Priemerná strata krvi (až 20%). U pacienta vzniká hemoragický šok 1. štádia, pričom pacient je pri vedomí. Hlavné príznaky stredného krvácania so žalúdočným vredom:

• nevoľnosť, závraty;
• chvenie končatín;
• bledosť kože;
• zvýšená srdcová frekvencia až 100 úderov za minútu;
• mierny pokles tlaku.

Veľká strata krvi (viac ako 25%). Je charakterizovaný vývojom dekompenzovaného hemoragického šoku. Masívne krvácanie so žalúdočným vredom sa prejavuje:

Položte svoju otázku lekárovi klinickej laboratórnej diagnostiky

Anna Poniaeva. Vyštudovala Lekársku akadémiu v Nižnom Novgorode (2007-2014) a rezidenčný pobyt v klinickej laboratórnej diagnostike (2014-2016).

• tachykardia, dýchavičnosť;
• silná bledosť kože a suché sliznice;
• vláknitý pulz (až 140 úderov za minútu);
• prudký pokles krvného tlaku (pod 90/50);
• strata vedomia.

Príčiny

Krvácanie z vredu otvára z nasledujúcich dôvodov:

• Infekcia. Vírusy sa šíria cez otvorený žalúdočný vred a postihujú cievy.
• Poranenie povrchu vredu počas lekárskych manipulácií (s FGDS).
• Silná fyzická aktivita. V cievach sa zvyšuje tlak, praskajú, otvára sa krvácanie z vredu. Môže byť menšia alebo silná, ak je poškodená veľká nádoba.
• Nedodržiavanie diéty, pitie alkoholu. Pikantné, mastné jedlá, alkohol dráždia už poškodenú sliznicu. Po jedle sa môže otvoriť krvavé zvracanie.
• Použitie liečivých prípravkov. Niektoré lieky je zakázané používať pri vredoch, pretože dráždia sliznicu. Po užití takýchto liekov dochádza k exacerbácii, otvorený vred začne krvácať.