Liek. ošetrovateľstvo
INHALAČNÁ ANESTÉZIA je typ celkovej anestézie poskytovanej použitím plynných alebo prchavých anestetík, ktoré vstupujú do tela cez dýchacie cesty.
Požadované účinky anestézie Sedácia Amnézia Analgézia Imobilita v reakcii na stimuláciu bolesti Svalová relaxácia
Čo je to celková anestézia Amnézia (hypnotická zložka) Analgézia Akinézia (nehybnosť) Kontrola autonómneho reflexu (Sneh, Guedel 1937, Eger 2006) Koncept Perouansky, 2011: Amnézia Akinézia Hypnotická zložka Eger a Soner, 2006: Amnézia a nehybnosť Imobilita hemodynamická kontrola (stredná tachykardia je normálne tolerovaná, všetko sa dá vyrovnať vazoaktívnymi liekmi)
Koncept viaczložkovej anestézie Protetika vitálnych funkcií Monitorovanie analgézie Hypnotická zložka Miorelaxácia
The Concept of General Anesthesia-Clinical Targeting Stansky a Shafer, 2005 Potlačenie odpovede na verbálne podnety Potlačenie motorickej odpovede na traumatické podnety Potlačenie hemodynamickej odpovede na tracheálnu intubáciu Z tohto pohľadu sú inhalačné anestetiká skutočnými anestetikami
Celková anestézia - IA Capabilities Vypnutie vedomia - úroveň bazálnych ganglií, mozgovej kôry, rozpad signálov v CNS Amnézia - účinky na rôzne oblasti Bolesť - bolesť (WHO) = nepríjemný zmyslový alebo emocionálny vnem spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva, ktorý možno opísať v čase vzniku tejto škody. Počas operácie sa aktivujú nociceptívne dráhy, ale nie je cítiť bolesť (pacient je v bezvedomí). Kontrola BOLESTI je dôležitá po prebratí z anestézie.
Inhalačná anestézia Výhody Nevýhody Ø Bezbolestné uvedenie do anestézie Ø Dobrá ovládateľnosť hĺbky narkózy Ø Nízke ohrozenie zachovania vedomia počas anestézie Ø Predvídateľné rýchle zotavenie z anestézie Ø Silná celková anestetická aktivita lieku Ø Rýchle prebudenie a možnosť skorej aktivácie pacientov Ø Znížené používanie opioidov, svalových relaxancií a rýchlejšie obnovenie gastrointestinálnych funkcií Ø Relatívne pomalá indukcia Ø Problémy v štádiu excitácie Ø Hrozba obštrukcie dýchacích ciest Ø Vysoké náklady (pri použití konvenčnej anestézie s vysokým prietokom) Ø Znečistenie vzduchu na operačnej sále
Hlavnou výhodou použitia IA je možnosť ich kontroly vo všetkých štádiách anestézie IA sú indikované na indukciu (najmä pri predpokladanej ťažkej intubácii, u pacientov s obezitou, komorbiditami a zhoršenou alergickou anamnézou, v pediatrickej praxi) a udržiavanie anestézie počas dlhodobé operácie v rámci celkovej kombinovanej anestézie. Absolútnou kontraindikáciou použitia IA je fakt malígnej hypertermie a anamnéza nežiaducich (predovšetkým alergických) reakcií. Relatívnou kontraindikáciou sú krátkodobé chirurgické zákroky, kedy sa IA používajú v otvorenom dýchacom okruhu so spontánnym dýchaním pacienta alebo v polouzavretom okruhu s mechanickou ventiláciou v podmienkach vysokého prietoku plynu, ktorý pacienta nepoškodzuje, ale výrazne zvyšuje náklady na anestéziu.
HISTORICKÉ ÚDAJE - ÉTER Dietyléter bol syntetizovaný v 8. storočí nášho letopočtu. e. Arabského filozofa Jabir ibn Hayyam v Európe získal v 13. (1275) storočí alchymista Raymond Lullius v roku 1523 - Paracelsus objavil jeho analgetické vlastnosti 1540 - znovu syntetizovaný Cordusom a zaradený do Európskeho liekopisu William E. Clarke, študent medicíny z r. Rochester (USA) v januári 1842 ako prvý použil éter na anestéziu počas chirurgického zákroku (extrakcia zubov). O niekoľko mesiacov neskôr, 30. mája 1842, chirurg Crawford Williamson Long (USA) použil éter na účely anestézie pri odstraňovaní dvoch malých nádorov na krku pacienta, ktorý sa bál bolesti, ale to sa stalo známym až v roku 1952. . Morton, zubár, ktorý získal diplom v roku 1844 na radu chemika Jacksona, použil éter najskôr pri pokuse o inhalačnú anestéziu // 10 pre psa, potom pre seba, potom vo svojej praxi od 1. augusta do 30. septembra A. E. Karelov , Petrohrad MAPO 1846.
Historické dátumy anestézie 16. október 1846 William Morton – prvá verejná demonštrácia všeobecnej anestézie s Etherom Williamom Thomasom Greenom Mortonom (1819 - 1868)
História inhalačnej anestézie - Chloroform Chloroform bol prvýkrát získaný v roku 1831 nezávisle ako kaučukové rozpúšťadlo Samuel Guthrie, potom Justus von Liebig a Eugène Soubeiran. Francúzsky chemik Dumas vytvoril vzorec pre chloroform. V roku 1834 prišiel aj s názvom „chloroform“, kvôli vlastnosti tejto zlúčeniny vytvárať počas hydrolýzy kyselinu mravčiu (latinský mravec sa prekladá ako „mravec“). V klinickej praxi chloroform prvýkrát použil ako celkové anestetikum Holmes Coote v roku 1847, do širokej praxe ho zaviedol pôrodník James Simpson, ktorý chloroform používal na zmiernenie bolesti pri pôrode. V Rusku metódu výroby lekárskeho chloroformu navrhol vedec Boris Zbarsky v roku 1916, keď žil na Urale v dedine Vsevolodo-Vilva na území Perm.
James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 10. novembra 1847 na stretnutí Lekárskej a chirurgickej spoločnosti v Edinburghu J. Y. Simpson verejne oznámil svoj objav nového anestetika, chloroformu. Zároveň prvýkrát úspešne použil na anestéziu pôrodu chloroform (21. novembra 1847 vyšiel článok „O novom anestetiku, účinnejšom ako sírový éter“).
Oxid dusný (N 2 O) syntetizoval v roku 1772 Joseph Priestley. Humphrey Davy (1778-1829) na sebe experimentoval s N2O v Pneumatickom inštitúte Thomasa Beddoea. V roku 1800 Sir Davy publikoval esej o svojich vlastných pocitoch z účinkov N 2 O (smiešny plyn). Okrem toho opakovane vyjadril myšlienku použitia N 2 O ako analgetika na rôzne chirurgické zákroky („... Oxid dusný má zjavne spolu s ďalšími vlastnosťami schopnosť eliminovať bolesť, možno ho úspešne použiť pri chirurgických operáciách ....“ ... Ako anestetikum, ktoré prvýkrát použili Gardner Colton a Horace Wells (na extrakciu zubov) v roku 1844, Edmond Andrews v roku 1868 použil v zmesi s kyslíkom (20 %) po prvej zaznamenanej smrti počas anestézia čistým oxidom dusným.
Americký zubár Horace Wells (1815-1848) sa v roku 1844 náhodou zúčastnil demonštrácie účinku inhalácie N2O organizovanej Gardnerom Coltonom. Wells upozornil na absolútnu necitlivosť pacienta na bolesť v poranenej nohe. V roku 1847 vyšla jeho kniha „História objavu použitia oxidu dusného, éteru a iných kvapalín pri chirurgických operáciách“.
Druhá generácia inhalačných anestetík V rokoch 1894 a 1923 došlo z veľkej časti k náhodnému zavedeniu chlóretylu a etylénu do praxe. hepatotoxicita a kardiotoxicita, čo obmedzovalo ich použitie v klinickej praxi.
Éra fluórovaných anestetík Krátko po druhej svetovej vojne sa začala výroba halogénovaných anestetík V roku 1954 bol syntetizovaný fluroxén prvé halogénované inhalačné anestetikum V roku 1956 sa objavil halotán V roku 1960 sa objavil metoxyflurán V rokoch 1963-1965 sa syntetizoval influranesyntheran a izo 1992 Začalo sa klinické použitie desfluranu V roku 1994 bol do klinickej praxe zavedený sevofluran Xenón bol prvýkrát experimentálne použitý v 50. rokoch 20. storočia, ale stále nie je populárny kvôli extrémne vysokým nákladom
História vývoja inhalačnej anestézie 20 Anestetiká používané v klinickej praxi (spolu) Sevofluran Isofluran 15 Halotan Etylvinyléter Vinethen 0 1830 Fluroxén Propylmetyléter Isoproprenylvinyléter Trichlóretylén 5 Enfluran metoxyflurán chlór209ran chlorid E81 chlorid E101 Ethylflurán Ethylvinyléter Vinethen 0 1830 Rok nástupu do klinickej praxe 1970 1990
Najčastejšie používané inhalačné anestetiká Halotan Isofluran Desfluran Sevofluran Oxid dusný Xenón
Účinok sa vyvíja rýchlo a je ľahko reverzibilný, zdá sa, že do značnej miery závisí od vlastností samotného anestetika a nízkoenergetických medzimolekulových interakcií a väzieb ním vytvorených. IA pôsobia na synaptické membrány neurónov v mozgu a mieche, pričom ovplyvňujú predovšetkým fosfolipidové alebo proteínové zložky membrán.
Mechanizmus účinku Predpokladá sa, že mechanizmus účinku všetkých inhalačných anestetík na molekulárnej úrovni je približne rovnaký: k anestézii dochádza v dôsledku adhézie molekúl anestetík na špecifické hydrofóbne štruktúry. Väzbou na tieto štruktúry anestetické molekuly rozširujú bilipidovú vrstvu na kritický objem, po ktorom dochádza k zmenám funkcie membrány, čo následne vedie k zníženiu schopnosti neurónov vyvolávať a viesť medzi sebou impulzy. Anestetiká teda spôsobujú excitačnú depresiu na presynaptickej aj postsynaptickej úrovni.
Podľa unitárnej hypotézy je mechanizmus účinku všetkých inhalačných anestetík na molekulárnej úrovni rovnaký a nie je určený typom, ale skôr počtom molekúl látky v mieste účinku. Pôsobenie anestetík je skôr fyzikálny proces ako interakcia so špecifickými receptormi. Silná korelácia s účinnosťou anestetík bola zaznamenaná v pomere olej/plyn (Meyer a Overton, 1899-1901).To je podporené pozorovaním, že účinnosť anestetika priamo súvisí s jeho rozpustnosťou v tukoch (Meyer-Overton pravidlo). Väzba anestetika na membránu môže výrazne zmeniť jej štruktúru. Dve teórie (teória prúdenia a teória laterálneho fázového decouplingu) vysvetľujú pôsobenie anestetika vplyvom na tvar membrány, jedna teória - znížením vodivosti. Spôsob, akým zmena štruktúry membrány spôsobuje celkovú anestéziu, možno vysvetliť niekoľkými mechanizmami. Napríklad deštrukcia iónových kanálov vedie k narušeniu priepustnosti membrány pre elektrolyty. Môžu sa vyskytnúť konformačné zmeny v hydrofóbnych membránových proteínoch. Bez ohľadu na mechanizmus účinku sa teda vyvíja depresia synaptického prenosu.
Mechanizmus účinku inhalačných anestetík nie je doteraz skúmaný a vnútorné mechanizmy vzniku celkovej anestézie prostredníctvom ich pôsobenia v súčasnosti zostávajú úplne neznáme. "Teórie" = hypotézy: Koagulácia, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Povrchové napätie, Traube, 1913 Adsorpcia, Lowe, 1912 Kritický objem Porušenie oxidačno-redukčných procesov v bunkách, hypoxické, Verworn, 1912 Vodné mikrokryštály, Pauling, 1961 Membrána, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Vveden1999, Katzveden, Katzveden, 1949 Ukhtomky, Retikulár.
Interakcia IA obsahujúcich halogén s GABA receptormi aktivuje a zosilňuje účinky kyseliny y-aminomaslovej, zatiaľ čo interakcia s glycínovými receptormi aktivuje ich inhibičné účinky. Súčasne dochádza k inhibícii NMDA receptorov, H-cholinergných receptorov, inhibícii presynaptických Na+ kanálov a aktivácii K2P a K+ kanálov. Predpokladá sa, že plynné anestetiká (oxid dusný, xenón) blokujú NMDA receptory a aktivujú K2P kanály, ale neinteragujú s GABA receptormi.
Pôsobenie rôznych anestetík na iónové kanály nie je identické. V roku 2008 S. A. Forman a V. A. Chin navrhli rozdeliť všetky celkové anestetiká do troch tried: - Trieda 1 (propofol, etomidát, barbituráty) – ide o „čisté“ senzibilizátory GABA (GABA – kyselina γ-aminomaslová); - 2. trieda - účinná proti ionotropným glutamátovým receptorom (cyklopropán, oxid dusný, xenón, ketamín); - 3. trieda - lieky obsahujúce halogén, ktoré sú účinné nielen proti GABA-, ale aj acetylcholínovým receptorom v centre a na periférii. Anestetiká obsahujúce halogén sú, prísne vzaté, skôr hypnotiká s výraznou analgetickou aktivitou ako skutočné anestetiká.
Na makroskopickej úrovni neexistuje jediná oblasť mozgu, kde pôsobia inhalačné anestetiká. Ovplyvňujú mozgovú kôru, hipokampus, sfénoidné jadro medulla oblongata a ďalšie štruktúry. Potláčajú aj prenos vzruchov v mieche, najmä na úrovni interkalárnych neurónov zadných rohov podieľajúcich sa na prijímaní bolesti. Predpokladá sa, že analgetický účinok je spôsobený pôsobením anestetika predovšetkým na mozgový kmeň a na miechu. Tak či onak, ako prvé sú postihnuté vyššie centrá ovládajúce vedomie a vitálne centrá (respiračné, vazomotorické) sú odolnejšie voči účinkom anestetika. Pacienti v celkovej anestézii sú teda schopní udržiavať spontánne dýchanie, srdcovú frekvenciu a krvný tlak v blízkosti normálu. Z vyššie uvedeného je zrejmé, že "cieľom" molekúl inhalačných anestetík sú mozgové neuróny.
Konečný (očakávaný) účinok anestetík závisí od dosiahnutia ich terapeutickej (určitej) koncentrácie v tkanive CNS (anestetická aktivita) a rýchlosť dosiahnutia účinku závisí od rýchlosti dosiahnutia tejto koncentrácie. Anestetický účinok inhalačných anestetík sa realizuje na úrovni mozgu a analgetický účinok sa realizuje na úrovni chrbtice.
Funkcie vaporizérov Zabezpečenie odparovania inhalačných činidiel Miešanie pár s prúdom nosného plynu Kontrola zloženia plynnej zmesi na výstupe napriek premenným Dodávanie bezpečných a presných koncentrácií inhalačných anestetík pacientovi
Klasifikácia výparníkov ♦ Typ prívodu V prvej možnosti sa plyn nasáva cez výparník znížením tlaku v konečnej časti systému; v druhom plyn naplní výparník a pretlačí ho pod vysokým tlakom. ♦ Povaha anestetika Určuje, ktoré anestetikum možno použiť v tomto odparovači. ♦ Teplotne kompenzované Označuje, či je tento výparník teplotne kompenzovaný. ♦ Stabilizácia prietoku Je dôležité určiť optimálny prietok plynu pre daný výparník. ♦ Prietokový odpor Určuje, aká sila je potrebná na pretlačenie plynu cez výparník. Vo všeobecnosti sa výparníky najčastejšie klasifikujú podľa typu prívodu plynu a podľa prítomnosti kalibrácie (s kalibráciou a bez kalibrácie). Kalibrácia je termín používaný na opis presnosti postupu za určitých podmienok. Odparovače tak môžu byť kalibrované tak, aby dodávali koncentráciu anestetika s chybou ± 10 % nastavených hodnôt pri prietoku plynu 2-10 l/min. Mimo týchto limitov prietoku plynu sa presnosť výparníka stáva menej predvídateľnou.
Typy vaporizérov Výsuvné vaporizéry – Nosný plyn sa „ťahá“ cez vaporizér znížením tlaku v konečnej časti systému (počas vdychu pacienta)
Schéma prietokového výparníka Nízky odpor proti prúdeniu plynnej zmesi Plyn prechádza výparníkom len pri nádychu, prietok nie je konštantný a pulzujúci (až 30-60 l za minútu pri nádychu) Nie je potrebné privádzať stlačené plyny
Plniace výparníky (plenum) Navrhnuté na použitie s konštantným prietokom stlačeného plynu a majú vysoký vnútorný odpor. Súčasné modely sú špecifické pre každé anestetikum. Stabilizovaný prietok, prevádzka s presnosťou +20 % pri prietoku čerstvého plynu od 0,5 do 10 l/min.
Bezpečnosť vaporizéra Špeciálne označovanie vaporizérov Indikátor hladiny liečiva Správne umiestnenie vaporizéra v okruhu: - Plniace odparovače sú inštalované za rotametrami a pred kyslíkom - Prietokové odparovače sú inštalované pred mechom alebo vakom Uzamykacie zariadenie, aby sa zabránilo viacnásobnému odparovaniu od súčasného zapnutia Monitorovanie koncentrácie anestetika Možné riziká: Prevrátenie výparníka Opačné zapojenie Prevrátenie výparníka Nesprávne plnenie výparníka
Farmakokinetické štúdie Ø Absorpcia Ø Distribúcia Ø Metabolizmus Ø Exkrécia Farmakokinetika - skúma vzťah medzi dávkou liečiva, jeho koncentráciou v tkanivách a trvaním účinku.
Farmakokinetika inhalačných anestetík Hĺbka anestézie je určená koncentráciou anestetika v mozgovom tkanive Koncentrácia anestetika v alveolách (FA) súvisí s koncentráciou anestetika v mozgových tkanivách
Základné fyzikálne parametre inhalačných anestetík Volatilita alebo "tlak nasýtených pár" Rozpustnosť Výkon
Lieky, ktoré nazývame „inhalačné anestetiká“, sú kvapaliny pri izbovej teplote a atmosférickom tlaku. Kvapaliny sa skladajú z molekúl, ktoré sú v neustálom pohybe a majú spoločnú afinitu. Ak sa povrch kvapaliny dostane do kontaktu so vzduchom alebo iným plynom, niektoré molekuly sa od povrchu odtrhnú. Tento proces je vyparovanie, ktoré sa zvyšuje so zahrievaním média. Inhalačné anestetiká sa dokážu rýchlo odparovať a nevyžadujú zahrievanie, aby sa zmenili na paru. Ak nalejeme inhalačné anestetikum do nádobky, napríklad do téglika s vrchnákom, po čase sa výpary vzniknuté z tekutiny nahromadia v priestore nad hlavou tejto nádoby. V tomto prípade sa molekuly pary pohybujú a vytvárajú určitý tlak. Niektoré z molekúl pary budú interagovať s povrchom kvapaliny a znovu skvapalniť. Nakoniec tento proces dosiahne rovnováhu, keď rovnaký počet molekúl opustí kvapalinu a vráti sa do nej. "Tlak nasýtených pár" je tlak, ktorým pôsobia molekuly pár v bode rovnováhy.
Tlak nasýtených pár (VVP) Tlak nasýtených pár (VVP) je definovaný ako tlak vytvorený parou v rovnováhe s kvapalnou fázou. Tento tlak závisí od liečiva a jeho teploty. Ak sa tlak nasýtených pár (VVP) rovná atmosférickému tlaku, kvapalina vrie. Voda na hladine mora pri teplote 100 °C má teda tlak nasýtených pár (DVP) = 760 mm Hg. čl. (101,3 k. Pa).
Volatilita Toto je všeobecný pojem, ktorý súvisí s tlakom nasýtených pár (VVP) a latentným výparným teplom. Čím je liečivo prchavejšie, tým menej energie je potrebné na premenu kvapaliny na paru a tým väčší tlak vytvára táto para pri danej teplote. Tento indikátor závisí od povahy teploty a od lieku. Trichlóretylén je teda menej prchavý ako éter.
Prchavosť alebo "tlak nasýtených pár" DNP odráža schopnosť anestetika odparovať sa, alebo inými slovami, jeho prchavosť. Všetky prchavé anestetiká majú inú schopnosť odparovania. Čo určuje intenzitu odparovania konkrétneho anestetika. . ? Tlak, ktorý bude pôsobiť na steny nádoby maximálnym počtom odparených molekúl, sa nazýva "tlak nasýtených pár". Počet odparených molekúl závisí od energetického stavu danej kvapaliny, teda od energetického stavu jej molekúl. To znamená, že čím vyšší je energetický stav anestetika, tým je jeho DNP dôležitým ukazovateľom, pretože pomocou neho môžete vypočítať maximálnu koncentráciu pár anestetika.
Napríklad DNP izofluránu pri izbovej teplote je 238 mm. hg. Preto, aby sme vypočítali maximálnu koncentráciu jeho pár, urobíme nasledujúce výpočty: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31 %. To znamená, že maximálna koncentrácia pár izofluránu pri izbovej teplote môže dosiahnuť 31 %. V porovnaní s izofluránom má anestetikum metoxyflurán DNP iba 23 mm. HG a jeho maximálna koncentrácia pri rovnakej teplote dosahuje maximálne 3 %. Príklad ukazuje, že existujú anestetiká vyznačujúce sa vysokou a nízkou prchavosťou. Vysoko prchavé anestetiká sa používajú len s použitím špeciálne kalibrovaných vaporizérov. Tlak nasýtených pár anestetík sa môže meniť, keď teplota okolia stúpa alebo klesá. V prvom rade je táto závislosť relevantná pre anestetiká s vysokou prchavosťou.
Príklady: Odstráňte vrchnák z plechovky s farbou a ucítite jej vôňu. Spočiatku je vôňa dosť silná, keďže para sa koncentruje v dóze. Táto para je v rovnováhe s farbou, takže ju možno nazvať nasýtenou. Plechovka bola zatvorená na dlhú dobu a tlak pár (VAP) je bod, pri ktorom sa rovnaké množstvá molekúl atramentu stanú parou alebo sa vrátia do kvapalnej fázy (atrament). Veľmi skoro po odstránení veka zápach zmizne. Para difundovala do atmosféry a keďže farba má nízku prchavosť, do atmosféry sa uvoľňujú len veľmi malé množstvá. Ak necháte nádobu s farbou otvorenú, farba zostane hustá, kým sa úplne neodparí. Po odstránení uzáveru naďalej pretrváva zápach benzínu, ktorý je prchavejší, pretože sa z jeho povrchu odparuje veľké množstvo molekúl. Na krátku dobu v nádrži nezostane žiadny benzín, úplne sa premení na paru a dostane sa do atmosféry. Ak bola nádoba naplnená benzínom, keď ju otvoríte v teplejšom dni, budete počuť charakteristické pískanie a v chladnom dni, naopak, bude do seba nasávať vzduch. Tlak nasýtených pár (VVP) je vyšší v teplých dňoch a nižší v chladných dňoch, pretože závisí od teploty.
Latentné výparné teplo Latentné výparné teplo je definované ako množstvo energie potrebnej na premenu 1 g kvapaliny na paru bez zmeny teploty. Čím je kvapalina prchavejšia, tým je na to potrebná menšia energia. Latentné výparné teplo sa vyjadruje v kJ/g alebo kJ/mol na základe skutočnosti, že rôzne prípravky majú rôzne molekulové hmotnosti. Pri absencii vonkajšieho zdroja energie sa môže odoberať zo samotnej kvapaliny. To vedie k ochladzovaniu kvapaliny (využitie tepelnej energie).
Rozpustnosť Plyn sa rozpúšťa v kvapaline. Na začiatku rozpúšťania molekuly plynu aktívne prechádzajú do roztoku a späť. Ako sa čoraz viac molekúl plynu mieša s molekulami kvapaliny, postupne nastáva rovnovážny stav, kedy nedochádza k intenzívnejšiemu prechodu molekúl z jednej fázy do druhej. Parciálny tlak plynu v rovnováhe v oboch fázach bude rovnaký.
Rýchlosť nástupu očakávaného účinku inhalačného anestetika závisí od stupňa jeho rozpustnosti v krvi. Anestetiká s vysokou rozpustnosťou sú vo veľkom množstve absorbované krvou, čo dlhodobo neumožňuje dosiahnuť dostatočnú úroveň alveolárneho parciálneho tlaku. Stupeň rozpustnosti inhalačného anestetika charakterizuje Oswaldov koeficient rozpustnosti v krvi/plyne (λ je pomer koncentrácií anestetika v dvoch rovnovážnych fázach). Ukazuje, koľko častí anestetika by malo byť v 1 ml krvi z množstva anestetika, ktoré je v 1 ml anesteticko-respiračnej zmesi v alveolárnom priestore, aby bol parciálny tlak tohto anestetika rovnaký a rovnaký v alveolárnom priestore. krvi a v alveolách.
Pary a plyny s rôznou rozpustnosťou vytvárajú v roztoku rôzne parciálne tlaky. Čím nižšia je rozpustnosť plynu, tým väčší parciálny tlak je schopný vytvoriť v roztoku v porovnaní s vysoko rozpustným plynom za rovnakých podmienok. Anestetikum s nízkou rozpustnosťou vytvorí v roztoku vyšší parciálny tlak ako vysoko rozpustné. Parciálny tlak anestetika je hlavným faktorom, ktorý určuje jeho účinok na mozog.
koeficient rozpustnosti sevofluranu je 0,65 (0,630,69), t.j. to znamená, že pri rovnakom parciálnom tlaku obsahuje 1 ml krvi 0,65 z množstva sevofluranu, ktoré je v 1 ml alveolárneho plynu, t.j. kapacita krvi sevofluranu je 65 % kapacity plynu. pre halotán je distribučný koeficient krv/plyn 2,4 (240 % kapacity plynu) – na dosiahnutie rovnováhy sa musí v krvi rozpustiť 4-krát viac halotanu ako sevofluranu.
KRVI / PLYN Xenón Desfluran Oxid dusný Sevofluran Isofluran Enfluran Halotan Metoxyfluran Trichlóretylén éter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 9 – 9,0 APO. Petersburg.
12 liekoviek/ml sevofluranu rozpusteného v krvi Plynný sevofluran obsahuje 20 liekoviek/ml Žiadna difúzia, keď sú parciálne tlaky rovnaké, pomer rozpustnosti krv/plyn sevofluran = 0,65
Krv - 50 bublín/ml Plyn - 20 bublín/ml Žiadna difúzia, keď sa parciálne tlaky rovnajú pomeru rozpustnosti krv/halotán = 2,5
Koeficient rozpustnosti určuje možnosti použitia inhalačného anestetika Indukcia - je možné vykonať indukciu maskou? Údržba – ako rýchlo sa zmení hĺbka anestézie v reakcii na zmeny koncentrácie vaporizéra? Prebudenie – ako dlho sa pacient prebudí po vysadení anestetika?
Sila inhalačného anestetika Ideálne inhalačné anestetikum umožňuje vykonávať anestéziu s použitím vysokých koncentrácií kyslíka (a nízkej koncentrácie inhalačného anestetika). Minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) je mierou sily inhalačných anestetík. MAC je identická s ED 50 vo farmakológii. MAC sa stanovuje meraním koncentrácie anestetika priamo vo vydychovanej zmesi plynov u mladých a zdravých zvierat podrobených inhalačnej anestézii bez akejkoľvek premedikácie. MAC v podstate odráža koncentráciu anestetika v mozgu, pretože keď dôjde k anestézii, bude existovať rovnováha medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a v mozgovom tkanive.
MAC MINIMÁLNA ALVEOLÁRNA KONCENTRÁCIA MAC je mierou aktivity (ekvipotencie) inhalačného anestetika a je definovaná ako minimálna alveolárna koncentrácia v saturačnej fáze (ustálený stav), ktorá je dostatočná na to, aby zabránila 50 % pacientov reagovať na štandardný chirurgický zákrok. stimul (kožný rez) na úrovni mora (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 65
Koncept MAC je prístup závislý od dávky pre AI Uľahčuje porovnanie medzi liekmi Pomáha pri štúdiách mechanizmu účinku Charakterizuje liekové interakcie
Prečo MAC? 1. Dá sa merať alveolárna koncentrácia 2. V stave blízkom rovnováhe sú parciálne tlaky v alveolách a mozgu približne rovnaké 3. Vysoký prietok krvi mozgom vedie k rýchlemu vyrovnaniu parciálnych tlakov 4. MAC sa nemení v závislosti od rôznych bolestivých podnety 5. Individuálna variabilita extrémne nízka 6. Pohlavie, výška, hmotnosť a trvanie anestézie NEOvplyvňujú MAC 7. MAC rôznych anestetík sa sčítajú
Porovnaním koncentrácie rôznych anestetík potrebných na dosiahnutie MAC je možné povedať, ktoré z nich je silnejšie. Napríklad: MAC. pre izofluran 1,3 % a pre sevofluran 2,25 %. To znamená, že na dosiahnutie MAC sú potrebné rôzne koncentrácie anestetík. Preto sú lieky s nízkou hodnotou MAC silnými anestetikami. Vysoká hodnota MAC naznačuje, že liek má menej výrazný anestetický účinok. Medzi silné anestetiká patrí halotan, sevofluran, izofluran, metoxyfluran. Oxid dusný a desfluran sú mierne anestetiká.
FAKTORY ZVYŠUJÚCE MAC Deti do 3 rokov Hypertermia Hypertyreóza Katecholamíny a sympatomimetiká Chronické zneužívanie alkoholu (indukcia systému P 450 pečene) Predávkovanie amfetamínom Hypernatriémia Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 69
FAKTORY ZNIŽUJÚCE MAC Novorodenecké obdobie Staroba Tehotenstvo Hypotenzia, znížená COO Hypotermia Hypotyreóza Alfa 2-agonisti Sedatíva Akútna intoxikácia alkoholom (depresia - kompetitívne - systémy P 450) Chronické zneužívanie amfetamínov Inhalačná anestézia // Litiy A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 70
FAKTORY ZNIŽUJÚCE MAC Tehotenstvo Hypoxémia (menej ako 40 torr) Hyperkapnia (viac ako 95 torr) Anémia Hypotenzia Hyperkalcémia Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71
FAKTORY, KTORÉ NEOVPLYVŇUJÚ MAC Hypertyreóza Hypotyreóza Pohlavie Trvanie expozície Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72
MAK 1, 3 MAK - účinná dávka pre 95 % subjektov. 0, 3 -0, 4 MAC - prebudenie MAC. MAC rôznych anestetík sa sčítavajú: 0,5 MAC N 2 O (53 %) + 0,5 MAC halotanu (0,37 %) spôsobujú depresiu CNS porovnateľnú s účinkom 1 MAC enfluranu (1,7 %). Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, Petrohrad MAPO 73
POMER MAC A TUK/PLYN metoxyflurán trichlóretylén halotán izoflurán enflurán éter sevoflurán dezflurán xenón oxid dusný – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 /15 /1,2 /9 /9 –68 97 /5 / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Meranie rozpustnosti tukov Rozpustnosť tukov koreluje s anestetickou potenciou Vyššia rozpustnosť v tukoch – vyššia sila anestetika Inhalačná anestézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74
Anestetický účinok závisí od dosiahnutia určitého parciálneho tlaku anestetika v mozgu, ktorý zasa priamo závisí od parciálneho tlaku anestetika v alveolách. Abstraktne možno tento vzťah považovať za hydraulický systém: tlak vytvorený na jednom konci systému sa prenáša cez kvapalinu na opačný koniec. Alveoly a mozgové tkanivo sú „opačné konce systému“ a tekutinou je krv. V súlade s tým, čím rýchlejšie sa zvyšuje parciálny tlak v alveolách, tým rýchlejšie sa bude zvyšovať aj parciálny tlak anestetika v mozgu, čo znamená, že uvedenie do anestézie bude rýchlejšie. Aktuálna koncentrácia anestetika v alveolách, cirkulujúcej krvi a v mozgu je dôležitá len preto, že prispieva k dosiahnutiu parciálneho tlaku anestetika.
Najdôležitejšou požiadavkou pri vytváraní a udržiavaní anestézie je dodanie primeraného množstva anestetika do mozgu pacienta (alebo iného orgánu alebo tkaniva). Intravenózna anestézia je charakterizovaná priamym vstupom lieku do krvného obehu, ktorý ho dodáva na miesto účinku. Pri použití inhalačných anestetík musia najprv prejsť cez pľúcnu bariéru, aby sa dostali do krvného obehu. Základný farmakokinetický model inhalačného anestetika by teda mal byť doplnený o dva ďalšie sektory (respiračný okruh a alveoly), ktoré sú v skutočnosti reprezentované anatomickým priestorom. Kvôli prítomnosti týchto dvoch dodatočných sektorov je inhalačná anestézia o niečo náročnejšia na zvládnutie ako intravenózna anestézia. Jediným a hlavným ovládacím prvkom tohto typu anestézie je však schopnosť regulovať mieru vstupu a vymývania inhalačného anestetika z krvi cez pľúca.
Schéma anestéziologického prístroja Dýchací okruh Výparník Adsorbér CO2 Ventilátor Riadiaca jednotka + monitor
Bariéry medzi anestéziologickým prístrojom a mozgom Pľúca Prietok čerstvého plynu Arteriálna krv Mŕtvy priestor Dýchací okruh Mozog Venózna krv Fi Rozpustnosť FA Fa Alveolárny prietok krvi Rozpustnosť a absorpcia Volatilita (DNP) Výkon (MAC) Farmakologické účinky SI
FAKTORY OVPLYVŇUJÚCE FARMAKOKINETIKU Faktory ovplyvňujúce frakčnú koncentráciu v inhalovanej zmesi (FI). Faktory ovplyvňujúce frakčnú alveolárnu koncentráciu (FA). Faktory ovplyvňujúce frakčnú koncentráciu v arteriálnej krvi (Fa).
Fi je frakčná koncentrácia anestetika vo vdýchnutej zmesi v Prietok čerstvého plynu v Objem dýchacieho okruhu - MRI hadice - 3 m v Absorpčná kapacita povrchov v kontakte so zmesou - gumové hadičky absorbujú ˃ plast a silikón → oneskorujú indukciu a regeneráciu . Čím väčší je prietok čerstvého plynu, čím nižší je objem dýchacieho okruhu a čím nižšia je absorpcia, tým viac zodpovedá koncentrácia anestetika vo vdychovanej zmesi koncentrácii nastavenej na odparovači.
FA - frakčná alveolárna koncentrácia anestetika Ventilácia. Účinok koncentrácie. Účinok druhého plynu. Účinok zvýšeného prítoku. Intenzita absorpcie krvou.
Faktory ovplyvňujúce tok anestetika do alveol Ventilácia ▫ So zvýšením alveolárnej ventilácie sa zvyšuje tok anestetika do alveol ▫ Respiračná depresia spomaľuje zvýšenie alveolárnej koncentrácie
Koncentrácia N.B. Zvýšenie frakčnej koncentrácie anestetika v inhalovanej zmesi nielenže zvyšuje frakčnú alveolárnu koncentráciu, ale tiež rýchlo zvyšuje FA/Fi účinok koncentrácie. Ak sa na pozadí vysokej koncentrácie oxidu dusného podá ďalšie inhalačné anestetikum, potom sa zvýši vstup oboch anestetík do pľúcneho obehu (v dôsledku rovnakého mechanizmu). Vplyv koncentrácie jedného plynu na koncentráciu druhého sa nazýva účinok druhého plynu.
Faktory ovplyvňujúce elimináciu anestetika z alveol Rozpustnosť anestetika v krvi Alveolárny prietok krvi Rozdiel medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a venóznej krvi
Vstup anestetika z alveol do krvi Ak sa anestetikum nedostane do krvi z alveol, potom sa jeho frakčná alveolárna koncentrácia (FA) rýchlo vyrovná frakčnej koncentrácii v inhalovanej zmesi (Fi). Keďže počas indukcie je anestetikum vždy do určitej miery absorbované krvou pľúcnych ciev, frakčná alveolárna koncentrácia anestetika je vždy nižšia ako jeho frakčná koncentrácia v inhalovanej zmesi (FA / Fi
Vysoká rozpustnosť (K=krv/plyn) - FA - P čiastočne v alveolách a krvi rastú pomaly!!! Difúzia do krvi Pľúca (FA) Pôsobiaca/rozpustená frakcia tkaniva Nízka rozpustnosť (K=krv/plyn) - FA - P parciálne v alveolách av krvi rýchlo rastú!!! Difúzia do krvi Nasýtenie tkaniva Požadovaná koncentrácia plynu vo vdychovanom plyne Doba indukcie
Faktory ovplyvňujúce elimináciu anestetika z alveol Alveolárny prietok krvi ▫ Pri absencii pulmonálneho alebo intrakardiálneho skratu sa krv rovná srdcovému výdaju ▫ So zvýšeným srdcovým výdajom sa zvyšuje rýchlosť vstupu anestetika z alveol do krvného obehu ▫ Nízky srdcový výdaj, naopak, zvyšuje riziko predávkovania anestetikami, pretože v tomto prípade sa FA zvyšuje oveľa rýchlejšie ▫ Tento efekt je výrazný najmä u anestetík s vysokou rozpustnosťou a negatívnym účinkom na srdcový výdaj
Faktory ovplyvňujúce elimináciu anestetika z alveol Rozdiel medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a venóznej krvi ▫ Závisí od absorpcie anestetika tkanivami ▫ Určený rozpustnosťou anestetika v tkanivách tkaniva (koeficient distribúcie krvi/tkaniva) a prietok krvi tkanivami ▫ Závisí od rozdielu medzi parciálnym tlakom v arteriálnej krvi a v tkanivách V závislosti od prietoku krvi a rozpustnosti anestetík možno všetky tkanivá rozdeliť do 4 skupín: dobre vaskularizované tkanivá , svaly, tuk, slabo vaskularizované tkanivá
Rozdiel medzi parciálnym tlakom anestetika v alveolárnom plyne a parciálnym tlakom vo venóznej krvi - tento gradient závisí od absorpcie anestetika rôznymi tkanivami. Ak anestetikum nie je absolútne absorbované tkanivami, potom bude venózny a alveolárny parciálny tlak rovnaký, takže nová časť anestetika sa nedostane z alveol do krvi. Prenos anestetík z krvi do tkanív závisí od troch faktorov: rozpustnosť anestetika v tkanive (koeficient distribúcie krvi/tkaniva), prietok krvi tkanivom, rozdiel medzi parciálnym tlakom v arteriálnej krvi a tkaniva. Charakteristika Podiel telesnej hmotnosti, % Podiel srdcového výdaja, % Perfúzia, ml/min/100 g Relatívna rozpustnosť Čas do dosiahnutia rovnováhy 10 50 20 Slabo vaskularizované tkanivá 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 О 3 -10 min 1-4 hodiny 5 dní Dobré Svalové vaskularizované tkanivo Tuk O
Mozog, srdce, pečeň, obličky a endokrinné orgány tvoria skupinu vysoko vaskularizovaných tkanív a práve sem vstupuje na prvom mieste značné množstvo anestetík. Malý objem a mierna rozpustnosť anestetík výrazne obmedzuje kapacitu tkanív tejto skupiny, takže v nich rýchlo nastáva rovnovážny stav (parciálne tlaky v tepnách a tkanivách sa vyrovnávajú). Prietok krvi v skupine svalového tkaniva (svaly a koža) je menší a spotreba anestetika je pomalšia. Okrem toho je objem skupiny svalových tkanív a tým aj ich kapacita oveľa väčšia, takže dosiahnutie rovnováhy môže trvať niekoľko hodín. Prietok krvi v skupine tukového tkaniva je takmer rovnaký ako v skupine svalov, ale extrémne vysoká rozpustnosť anestetík v tukovom tkanive má za následok takú vysokú celkovú kapacitu (celková kapacita = tkanivo/rozpustnosť krvi x objem tkaniva), že je potrebné niekoľko dní na dosiahnutie rovnováhy. V skupine slabo vaskularizovaných tkanív (kosti, väzy, zuby, vlasy, chrupavky) je prietok krvi veľmi nízky a spotreba anestetík je zanedbateľná.
Vzostup a pokles alveolárneho parciálneho tlaku predchádza podobným zmenám parciálneho tlaku v iných tkanivách, fa dosahuje Fi rýchlejšie s oxidom dusným (anestetikum s nízkou rozpustnosťou v krvi) ako s metoxyfluranom (anestetikum s vysokou rozpustnosťou v krvi).
Faktory ovplyvňujúce frakčnú koncentráciu anestetika v arteriálnej krvi (Fa) Porušenie vzťahu ventilácia-perfúzia Za normálnych okolností sa parciálny tlak anestetika v alveolách a v arteriálnej krvi po dosiahnutí rovnováhy stáva rovnaký. Porušenie ventilačno-perfúzneho vzťahu vedie k vzniku výrazného alveolo-arteriálneho gradientu: parciálny tlak anestetika v alveolách stúpa (najmä pri použití vysoko rozpustných anestetík), v arteriálnej krvi klesá (najmä pri použití nízko- rozpustné anestetiká).
Obsah anestetika v mozgu sa rýchlo vyrovnáva s arteriálnou krvou Časová konštanta (2-4 min) je pomer distribúcie krvi/mozgu delený prietokom krvi mozgom. Rozdeľovacie koeficienty krv/mozog sa medzi AI len málo líšia.Po jednej časovej konštante je parciálny tlak v mozgu 63% parciálneho arteriálneho tlaku.
Časová konštanta Mozog potrebuje na dosiahnutie rovnováhy s arteriálnou krvou približne 3 časové konštanty Časová konštanta pre N 2 O / Desfluran = 2 minúty Časová konštanta pre halotán / ISO / SEVO = 3 - 4 minúty
Pri všetkých inhalačných anestetikách sa rovnováha medzi mozgovým tkanivom a arteriálnou krvou dosiahne približne za 10 minút.
Arteriálna krv má rovnaký parciálny tlak s alveolami PP inspiračný = 2 A Úplná rovnováha na oboch stranách alveolárno-kapilárnej membrány PP alveolárny = A = PP
Fet. IA = kľúčová hodnota V súčasnosti sa meria Fet. AI v rovnovážnom stave máme dobrý spôsob, ako určiť koncentráciu v mozgu, napriek všetkým zložitostiam farmakokinetiky. Keď sa dosiahne rovnováha: Koniec prílivový = alveolárny = arteriálny = mozog
Zhrnutie (1) (Fi): (2) (FA): 1 - prietok čerstvého plynu 2 - absorpcia plynu v okruhu 3 - objem dýchacieho okruhu Vstup plynu: 1 - koncentrácia 2 - MOAlv. Odstránenie ventilačného plynu: 1 - rozpustnosť v krvi (3) (Fa): poruchy V/Q 2 - alveolárny prietok krvi 3 - spotreba tkanivového plynu
FA je rovnováha medzi vstupom a výstupom IA z alveol Zvýšený vstup IA do alveol: Vysoké % na výparníku + MOD + prietok čerstvej zmesi. IA venózny tlak (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Arteriálny tlak činidla (PV) činidlo = 8 mm Hg Zvýšené vylučovanie IA z alveol do krv: Nízky venózny P, vysoká rozpustnosť, vysoký CO
Vysoká rozpustnosť = pomalé hromadenie FA N 2 O, nízka hladina halotanu v krvi/plyn, vysoká hladina krvi/plyn
Vstup IA z alveol do krvi - "absorpcia" FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Venózna (PA) látka = 4 mm Hg Arteriálna (PV) látka = 8 mm Hg
Príjem plynu z alveol („vychytávanie“) je úmerný pomeru krv/plyn Vstup Inhalovaný „FI“ PP = 16 mm Hg Alveoly „FA“ PP = 8 mm Hg Výstup („vychytávanie“) je nízky Sevofluran b/ g = 0,7 Krv a tkanivá PP = 6 mm Hg
Prietok plynu z alveol („vychytávanie“) je úmerný pomeru krv/plyn Vstup Inhalovaný „FI“ PP = 16 mm Hg Alveoly „FA“ PP = 4 mm Hg Výstup („vychytávanie“) je veľký halotán b/ g = 2,5 Krv a tkanivá PP = 2 mm Hg
Čas oneskorenia medzi zapnutím vaporizéra a akumuláciou AI v mozgu 4 % sevofluran Uzavretý systém („hadice“) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg vaporizér Na úrovni mora Inhalovaný AI „FI“ PP = 16 mm Hg Alveoly “ FA” PP = 8 mm Hg Arteriálna krv PP = 8 mm Hg mozog PP = 5 mm Hg
Keď je venózny tlak = alveolárny, absorpcia sa zastaví a FA / FI = 1. 0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Žilová látka (PA) = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1, 0 Arteriálna ( PV) činidlo = 16 mm Hg
Prebudenie závisí od: - odstránenia vydychovaného plynu, - vysokého prietoku čerstvého plynu, - malého objemu dýchacieho okruhu, - zanedbateľnej absorpcie anestetika v dýchacom okruhu a anestetickom prístroji, - nízkej rozpustnosti anestetika, - vysokej alveolárnej ventilácie
Výhody modernej inhalačnej anestézie Ø Silná celková anestetická aktivita lieku. Ø Dobrá manipulácia. Ø Rýchle prebudenie a možnosť včasnej aktivizácie pacientov. Ø Zníženie užívania opioidov, myorelaxancií a rýchlejšie obnovenie funkcie tráviaceho traktu.
„Inhalačná anestézia je najviac indikovaná pri dlhodobých a traumatických operáciách, zatiaľ čo pri relatívne málo traumatických a krátkodobých intervenciách sa výhody a nevýhody inhalačných a intravenóznych techník vzájomne kompenzujú“ (Likhvantsev V.V., 2000).
Podmienky použitia inhalačných anestetík: dostupnosť narko-respiračného zariadenia určeného na použitie inhalačných anestetík, dostupnosť vhodných odparovačov („každé prchavé anestetikum má svoj vlastný odparovač“), plnohodnotné sledovanie plynného zloženia dýchacej zmesi a funkčné systémy tela;
Hlavnou výhodou použitia IA je možnosť ich kontroly vo všetkých štádiách anestézie, čo v prvom rade zaisťuje bezpečnosť pacienta počas operácie, pretože ich účinok na organizmus je možné rýchlo zastaviť.
drobné gynekologické operácie so závažnou sprievodnou patológiou (obehový systém, dýchací systém) krátkodobé intervencie u obéznych pacientok
krátkodobé diagnostické štúdie (MRI, CT, kolonoskopia atď.) Nové lieky: Alternatívy a doplnky k bupivakaínu v pediatrickej regionálnej anestézii Per-Arne Lönnqvist, Stockhom, Švédsko - SGKA-APAMeeting 2004
s obmedzenou možnosťou použitia neinhalačných anestetík - alergické reakcie - bronchiálna astma - ťažkosti pri zabezpečovaní cievneho prístupu a pod.
v pediatrii - Poskytovanie vaskulárneho prístupu - Vyvolanie anestézie - Vedenie krátkodobej rýchlej sekvenčnej indukcie v pediatrickej anestézii Peter Stoddart, Bristol, Spojené kráľovstvo - SGKAAPA-Meeting 2004
Absolútnou kontraindikáciou použitia IA je fakt malígnej hypertermie a anamnéza nežiaducich (predovšetkým alergických) reakcií. Relatívnou kontraindikáciou sú krátkodobé chirurgické zákroky, kedy sa IA používajú v otvorenom dýchacom okruhu so spontánnym dýchaním pacienta alebo v polouzavretom okruhu s mechanickou ventiláciou v podmienkach vysokého prietoku plynu, ktorý pacienta nepoškodzuje, ale výrazne zvyšuje náklady na anestéziu.
"Ideálne inhalačné anestetikum" Vlastnosti Fyzikálno-chemická stabilita - nesmie byť zničená svetlom a teplom inertnosť - nesmie vstúpiť do chemických reakcií s kovom, kaučukom a sodným vápnom žiadne konzervačné látky nesmú byť horľavé alebo výbušné musí mať príjemný zápach nesmie sa hromadiť v atmosfére majú vysoký rozdeľovací koeficient olej/plyn (t. j. sú rozpustné v tukoch), zodpovedajúco nízke MAC majú nízky rozdeľovací koeficient krv/plyn (t. j. nízku rozpustnosť v kvapaline) nemetabolizované – nemajú žiadne aktívne metabolity a vylučujú sa nezmenené netoxické Klinické má analgetické, antiemetické, antikonvulzívne účinky nemá útlm dýchania bronchodilatačné vlastnosti nemá negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém nemá zníženie koronárneho, renálneho a hepatálneho prietoku krvi nemá vplyv na prietok krvi mozgom a intrakraniálne áno jav nie je spúšťačom malígnej hypertermie bez epileptogénnych vlastností ekonomická relatívna lacnosť dostupnosť pre zdravotníctvo akceptovateľnosť z hľadiska nákladovej efektívnosti a využiteľnosti nákladov ekonomická realizovateľnosť aplikácie pre zdravotníctvo úspora nákladov rozpočtu zdravotníctva
Každé z inhalačných anestetík má svoju takzvanú anestetickú aktivitu alebo „silu“. Je definovaný konceptom „minimálnej alveolárnej koncentrácie“ alebo MAC. Rovná sa koncentrácii anestetika v alveolárnom priestore, ktorá u 50 % pacientov zabraňuje reflexnej motorickej reakcii na bolestivý podnet (kožný rez). MAC je priemerná hodnota, ktorá je vypočítaná pre ľudí vo veku 30-55 rokov a vyjadrená v percentách 1 atm, odráža parciálny tlak anestetika v mozgu a umožňuje porovnať „silu“ rôznych anestetík. MAC, tým nižšia je anestetická aktivita prebúdzajúceho sa MAC lieku - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% nedostatok pohybu u pacientov 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodynamicky významný MAC)
MAC – parciálny tlak, nie koncentrácia Áno – MAC je vyjadrená v %, ale to znamená % atmosférického tlaku na úrovni mora
Dokážete prežiť s 21 % kyslíka vo vzduchu? Nie, ak ste na vrchole Everestu!!! MAC tiež odráža parciálny tlak a nie koncentráciu.
MAC Atmosférický tlak na hladine mora je 760 mm Hg. % MAC = 2,2 % a parciálny tlak bude: 2, 2 % X 760 = 16, 7 mm Hg Vo výške je tlak nižší a bude 600 mm Hg a MAC % sevoranu bude = 2. 8 % a tlak zostáva rovnaký (16,7 / 600 = 2,8 %)
Otázka: Aké je % MAC sevoranu v hĺbke 33 stôp pod vodou? Odpoveď: 1,1 %, keďže barometrický tlak je 2 atmosféry alebo 1520 mm Hg. A keďže parciálny tlak sevoranu je konštantný, potom: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%
Hodnota MAC inhalačných anestetík u pacienta vo veku 30-60 rokov pri atmosférickom tlaku Anestetikum MAC, % halotan 0,75 izofluran 1, 15 sevofluran 1, 85 desfluran 6,6 oxid dusný 105
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolné voči fyzikálnej a metabolickej degradácii, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície na vznik kŕčov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém systém na ozónovej vrstve Zeme) Prijateľné náklady
Rozpustnosť anestetika v krvi Nízky rozdeľovací koeficient krv/plyn naznačuje nízku afinitu anestetika ku krvi, čo je žiaduci účinok, pretože poskytuje rýchlu zmenu hĺbky anestézie a rýchle prebudenie pacienta po ukončení liečby. anestézia Rozdeľovací koeficient inhalačných anestetík v krvi pri t 37 °C Krvný plyn 0,45 Oxid dusný Sevofluran Isofluran Halotan 0,47 0,65 1,4 2,5
Distribučný koeficient inhalačných anestetík v tkanivách pri t 37°C Anestetikum Mozog/krv Svaly/krv Tuk/krv Oxid dusný 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Izofluran 1, 6 2, 9 45 Sevoflurane 1 , 7 3, 1 48 Halotan 1, 9 3, 4 51
Odolnosť proti degradácii Pri hodnotení metabolizmu inhalačných anestetík sú najdôležitejšie aspekty:
Odolnosť voči degradácii Halotan, Isofluran a Desflurane podliehajú biotransformácii v tele za vzniku trifluóracetátu, ktorý môže spôsobiť poškodenie pečene Sevofluran má extrahepatálny mechanizmus biotransformácie, jeho rýchlosť metabolizmu je od 1 do 5%, čo je o niečo viac ako u izofluranu a desfluran, ale výrazne nižšia ako pri halotane
Odolnosť voči metabolickej degradácii a potenciálnym hepatotoxickým účinkom niektorých inhalačných anestetík Anestetikum Metabolizmus halotanu, % Incidencia poškodenia pečene 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 1: 10000000000 Sevoflurane300
Odolnosť voči degradácii Oxid dusný sa v tele prakticky nemetabolizuje, ale spôsobuje poškodenie tkaniva potlačením aktivity enzýmov závislých od vitamínu B 12, medzi ktoré patrí metionín syntetáza, ktorá sa podieľa na syntéze DNA Poškodenie tkaniva je spojené s útlmom kostnej drene ( megaloblastická anémia), ako aj poškodenie nervového systému (periférna neuropatia a funikulárna myelóza) Tieto účinky sú zriedkavé a pravdepodobne sa vyskytujú len u pacientov s nedostatkom vitamínu B12 a dlhodobým užívaním oxidu dusného
Odolnosť voči degradácii Sevofluran nemá hepatotoxicitu Približne 5 % sevofluranu sa v tele metabolizuje za vzniku iónov fluóru a hexafluórizopropanolu Fluoridový ión má potenciálnu nefrotoxicitu pri plazmatických koncentráciách nad 50 µmol/l 10 -23 µmol/l a po anestézii rýchlo klesá Neboli zaznamenané žiadne prípady nefrotoxicity u detí po anestézii sevofluranom
Ochranný účinok inhalačných anestetík Klinické štúdie použitia propofolu, sevofluranu a desfluranu ako anestetík u pacientov s koronárnou artériovou bypassom CAD ukázali, že percento pacientov so zvýšenými pooperačnými hladinami troponínu I, ktoré odráža poškodenie buniek myokardu, bolo významne vyššie v skupine s propofolom v porovnaní so skupinami sevofluran a desfluran
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolné voči fyzikálnej a metabolickej degradácii, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície na vznik kŕčov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém systém Bezpečnosť životného prostredia (bez vplyvu na ozónovú vrstvu Zeme) Prijateľné náklady
Predispozícia ku záchvatom Halotan, izofluran, desfluran a oxid dusný nespôsobujú záchvaty V lekárskej literatúre sú opísané prípady epileptiformnej aktivity na EEG a kŕčových pohybov počas anestézie sevofluranom, tieto zmeny však boli prechodné a spontánne ustúpili bez akýchkoľvek klinických prejavov v pooperačné obdobie prípady v štádiu prebúdzania sa u detí so zvýšeným vzrušením, psychomotorickou aktivitou ▫ Môže súvisieť s rýchlym obnovením vedomia na pozadí nedostatočnej analgézie
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolné voči fyzikálnej a metabolickej degradácii, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície na vznik kŕčov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém systém na ozónovej vrstve Zeme) Prijateľné náklady
Dráždivý účinok na dýchacie cesty Halotan a Sevofluran nespôsobujú podráždenie dýchacích ciest Prah pre rozvoj podráždenia dýchacích ciest je 6 % pri desflurane a 1,8 % pri izoflurane Desfluran je kontraindikovaný na použitie ako maska na indukciu u detí kvôli vysokému výskytu nežiaducich účinkov Účinky: laryngospazmus, kašeľ, zadržiavanie dychu, desaturácia Vďaka absencii dráždivého zápachu a nízkemu riziku podráždenia dýchacích ciest je sevofluran najbežnejšie používaným inhalačným anestetikom používaným na navodenie anestézie
Vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika Dostatočná sila Nízka rozpustnosť v krvi a tkanivách Odolné voči fyzikálnej a metabolickej degradácii, bez škodlivého účinku na orgány a tkanivá tela Bez predispozície na vznik kŕčov Bez dráždivého účinku na dýchacie cesty Žiadny alebo minimálny účinok na kardiovaskulárny systém systém na ozónovej vrstve Zeme) Prijateľné náklady
Vplyv inhalačných anestetík na hemodynamiku Pri rýchlom zvýšení koncentrácie desfluranu a izofluranu je tachykardia a zvýšenie krvného tlaku výraznejšie pri desflurane v porovnaní s izofluranom, avšak pri použití týchto anestetík na udržanie anestézie nedochádza k veľkým rozdiely v hemodynamických účinkoch.Sevofluran znižuje srdcový výdaj, ale v oveľa menšom rozsahu.menej ako halotán a tiež znižuje systémovú vaskulárnu rezistenciu Rýchly nárast koncentrácie sevofluranu (0,5 MAC, 1,5 MAC) spôsobuje mierny pokles srdcovej frekvencie a krvný tlak Sevofluran v oveľa menšej miere senzibilizuje myokard na endogénne katecholamíny, sérovú koncentráciu adrenalínu, pri ktorej sa pozorujú poruchy srdcovej frekvencie, sevofluran je 2-krát vyšší ako halotán a porovnateľný s izofluranom
Výber anestetika: oxid dusný Nízky výkon obmedzuje použitie, používa sa ako nosný plyn pre iné silnejšie inhalačné anestetiká Bez zápachu (uľahčuje prijímanie iných inhalačných anestetík) Má nízky koeficient rozpustnosti, ktorý zaisťuje rýchle navodenie a rýchle zotavenie z anestézie Spôsobuje zvýšenie kardiodepresívneho účinku halotan, izofluran Zvyšuje tlak v systéme pľúcnej tepny Má vysokú difúznu kapacitu, zväčšuje objem dutín vyplnených plynom, preto sa nepoužíva pri črevnej obštrukcii, pneumotoraxe, operáciách s kardiopulmonálnym bypassom V období rekonvalescencie z r. anestézii znižuje koncentráciu alveolárneho kyslíka, preto do 5-10 minút po vypnutí anestetika treba použiť vysoké koncentrácie kyslíka
Výber anestetika: halotan Halotan má niektoré vlastnosti ideálneho inhalačného anestetika (dostatočná účinnosť, žiadny dráždivý účinok na dýchacie cesty), avšak vysoká rozpustnosť v krvi a tkanivách, výrazný kardiodepresívny účinok a riziko hepatotoxicity (1: 350001: 60000) viedlo k jeho vytesneniu z klinickej praxe moderných inhalačných anestetík
Výber anestetika: izofluran Neodporúča sa na uvedenie do anestézie ▫ Má dráždivý účinok na dýchacie cesty (kašeľ, laryngospazmus, apnoe) ▫ Pri prudkom zvýšení koncentrácie má výrazný vplyv na hemodynamiku (tachykardia, hypertenzia) Má potenciál hepatotoxicita (1: 1000000) Má relatívne vysokú rozpustnosť v krvi a tkanivách (vyššia ako sevofluran a desfluran) Má minimálny vplyv na ozónovú vrstvu Zeme Lacnejší liek ako sevofluran a desfluran Najbežnejšie inhalačné anestetikum
Výber anestetika: desfluran Neodporúča sa na uvedenie do anestézie ▫ Pôsobí dráždivo na dýchacie cesty (kašeľ, laryngospazmus, apnoe) ▫ Pri prudkom zvýšení koncentrácie má výrazný vplyv na hemodynamiku (tachykardia, hypertenzia) Má najnižší rozpustnosť v orgánoch a tkanivách v porovnaní s izofluranom a sevofluranom Nemá hepatotoxicitu Má kardioprotektívny účinok Bezpečné pre životné prostredie Má relatívne vysokú cenu, porovnateľnú so sevofluranom
Výber anestetika: sevofluran Nespôsobuje podráždenie dýchacích ciest Nemá výrazný vplyv na hemodynamiku Menej rozpustný v krvi a tkanivách ako halotán a izoflurán Nemá hepatotoxicitu Má kardioprotektívny účinok epileptiformná aktivita na EEG V niektorých prípadoch je môže spôsobiť rozvoj pooperačnej agitovanosti Liečivo voľby na indukciu inhalácie Najbežnejšie inhalačné anestetikum v pediatrickej praxi
Existujú tri fázy prvého stupňa anestézie podľa Artusio (1954): počiatočná - citlivosť na bolesť je zachovaná, pacient je v kontakte, spomienky sú uložené; stredná - citlivosť na bolesť je otupená, mierne omráčenie, je možné zachovať spomienky na operáciu, charakteristická je ich nepresnosť a zmätenosť; hlboká - prítomná je strata citlivosti na bolesť, ospalosť, reakcia na hmatové podráždenie alebo hlasný zvuk, ktorý je však slabý.
Štádium excitácie Počas celkovej anestézie éterom je strata vedomia na konci fázy analgézie sprevádzaná výraznou rečovou a motorickou excitáciou. Po dosiahnutí tohto štádia éterovej anestézie pacient začína robiť nepravidelné pohyby, robí nesúvislé prejavy, spieva. Dlhá fáza vzrušenia, asi 5 minút, je jednou z vlastností éterovej anestézie, kvôli ktorej bolo potrebné opustiť jej použitie. Fáza excitácie modernej celkovej anestézie je slabo vyjadrená alebo chýba. Okrem toho môže anestéziológ použiť ich kombináciu s inými liekmi na odstránenie negatívnych účinkov. U pacientov trpiacich alkoholizmom a drogovou závislosťou je pomerne ťažké vylúčiť štádium vzrušenia, pretože k jeho prejavu prispievajú biochemické zmeny v mozgových tkanivách.
Štádium chirurgickej anestézie Je charakterizované úplnou stratou vedomia a citlivosti na bolesť a oslabením reflexov a ich postupnou inhibíciou. V závislosti od stupňa zníženia svalového tonusu, straty reflexov a schopnosti spontánneho dýchania sa rozlišujú štyri stupne chirurgickej anestézie: Úroveň 1 - úroveň pohybu očných buľv - na pozadí pokojného spánku, svalového tonusu a hrtana -hltanové reflexy sú stále zachované. Dýchanie je rovnomerné, pulz je trochu zrýchlený, krvný tlak je na počiatočnej úrovni. Očné buľvy robia pomalé krúživé pohyby, zreničky sú rovnomerne stiahnuté, živo reagujú na svetlo, rohovkový reflex je zachovaný. Povrchové reflexy (koža) miznú. Úroveň 2 - úroveň reflexu rohovky. Očné buľvy sú fixované, rohovkový reflex mizne, zreničky sú stiahnuté, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Neexistujú žiadne laryngeálne a faryngeálne reflexy, svalový tonus je výrazne znížený, dýchanie je rovnomerné, pomalé, pulz a krvný tlak sú na počiatočnej úrovni, sliznice sú vlhké, koža je ružová.
Úroveň 3 - úroveň rozšírenia zrenice. Objavujú sa prvé príznaky predávkovania - zrenica sa rozširuje v dôsledku ochrnutia hladkých svalov dúhovky, reakcia na svetlo je prudko oslabená, objavuje sa suchosť rohovky. Koža je bledá, svalový tonus prudko klesá (zachovaný je len tonus zvieračov). Rebrové dýchanie postupne slabne, prevláda bránicové dýchanie, nádych je o niečo kratší ako výdych, zrýchľuje sa pulz, klesá krvný tlak. Úroveň 4 - úroveň bránicového dýchania - príznak predávkovania a predzvesť smrti. Je charakterizovaná prudkým rozšírením zreníc, absenciou ich reakcie na svetlo, matnou, suchou rohovkou, úplnou paralýzou dýchacích medzirebrových svalov; zachovalo sa len bránicové dýchanie - povrchové, arytmické. Koža je bledá s cyanotickým odtieňom, pulz je nitkovitý, rýchly, krvný tlak nie je stanovený, dochádza k paralýze zvieračov. Štvrté štádium – AGONÁLNE ŠTÁDIUM – obrna dýchacích a vazomotorických centier, prejavujúca sa zástavou dýchania a srdca.
Štádium prebúdzania - výstup z anestézie Po zastavení toku finančných prostriedkov na celkovú anestéziu v krvi začína prebúdzanie. Trvanie výstupu zo stavu anestézie závisí od rýchlosti inaktivácie a vylučovania anestetickej látky. Pre vysielanie je tento čas cca 10 -15 minút. Prebudenie po celkovej anestézii propofolom alebo sevofluranom nastáva takmer okamžite.
Malígna hypertermia Ochorenie, ktoré sa vyskytuje počas celkovej anestézie alebo bezprostredne po nej, charakterizované hyperkatabolizmom kostrového svalstva, prejavujúcim sa zvýšenou spotrebou kyslíka, akumuláciou laktátu, zvýšenou produkciou CO 2 a tepla Prvýkrát popísaný v roku 1929 (Ombredanov syndróm) ▫ Sukcinylcholín
Malígna hypertermia Autozomálne dominantné dedičné ochorenie Priemerná incidencia je 1 na 60 000 pri celkovej anestézii sukcinylcholínom a 1 na 200 000 bez jeho použitia Príznaky MH sa môžu vyskytnúť tak počas anestézie spúšťacími látkami, ako aj po niekoľkých hodinách po jej ukončení U každého pacienta sa môže vyvinúť MH, a to aj ak bola predchádzajúca celková anestézia bezproblémová
Patogenéza MH je spúšťaná inhalačnými anestetikami (halotan, izofluran, sevofluran) samotnými alebo v kombinácii so sukcinylcholínom Spúšťacie látky uvoľňujú vápnik zo sarkoplazmatického retikula, čo spôsobuje kontraktúru kostrového svalstva a glykogenolýzu, zvyšuje bunkový metabolizmus, čo vedie k zvýšenej spotrebe kyslíka, nadmernej tvorbe tepla, akumulácia laktátu U postihnutých pacientov sa rozvinie acidóza, hyperkapnia, hypoxémia, tachykardia, rabdomyolýza, po ktorej nasleduje zvýšenie sérovej kreatínfosfokinázy (CPK), ako aj iónov draslíka s rizikom rozvoja srdcovej arytmie alebo zástavy srdca a myoglobinúrie s rizikom rozvoja obličiek zlyhanie
Malígna hypertermia, skoré príznaky Vo väčšine prípadov sa príznaky MH vyskytujú na operačnej sále, hoci sa môžu objaviť počas prvých pooperačných hodín ▫ Nevysvetliteľná tachykardia, poruchy rytmu (ventrikulárne extrasystoly, komorová bigémia) ▫ Hyperkapnia, zvýšená RR, ak je pacient spontánne dýchanie ▫ Spazmus žuvacích svalov (neschopnosť otvoriť ústa), celková svalová stuhnutosť ▫ Mramorovanie kože, potenie, cyanóza ▫ Náhle zvýšenie teploty ▫ Zahriatie adsorbéra na anestézii ▫ Acidóza (respiračná a metabolická)
Laboratórna diagnostika MH Zmeny CBS: ▫ Nízka p. H ▫ Nízka str. O 2 ▫ Vysoká p. CO 2 ▫ Nízky obsah bikarbonátov ▫ Veľký deficit báz Iné laboratórne nálezy ▫ Hyperkaliémia ▫ Hyperkalcémia ▫ Hyperlaktatémia ▫ Myoglobinúria (tmavý moč) ▫ Zvýšené hladiny CK Kofeín-halotanový kontraktilný test je zlatým štandardom pre diagnostiku MH predispozície
Diagnostika predispozície k MH Kofeínový test Halotánový test Svalové vlákno sa umiestni do kofeínového roztoku s koncentráciou 2 mmol / l Normálne praskne pri pôsobení sily 0,2 g na svalové vlákno Pri predispozícii k MH dochádza k pretrhnutiu s sila > 0,3 g Svalové vlákno je umiestnené v nádobe s fyziologickým roztokom, cez ktorý prechádza zmes kyslíka, oxidu uhličitého a halotanu.Vlákno je stimulované elektrickým výbojom každých 10 sekúnd. Normálne po celú dobu prítomnosti halotanu v plynnej zmesi nezmení silu kontrakcie pôsobenia sily > 0,5 g. Keď koncentrácia halotanu v prostredí svalového vlákna klesne o 3 %, bod zlomu vlákna klesá z > 0,7 na > 0,5 G
Opatrenia v prípade rozvoja stuhnutosti žuvacieho svalu Konzervatívny prístup Zastavenie anestézie Získanie svalovej biopsie na laboratórne vyšetrenie Odloženie anestézie na neskôr Liberálny prístup Prechod na používanie nespúšťacích anestetík Starostlivé sledovanie O 2 a CO 2 Liečba dantrolénom
Diferenciálna diagnostika rigidity žuvacieho svalu Myotonický syndróm Dysfunkcia temporomandibulárneho kĺbu Nedostatočné podávanie sukcinylcholínu
Neuroleptický malígny syndróm Symptómy podobné malígnej hypertermii ▫ Horúčka ▫ Rabdomyolýza ▫ Tachykardia ▫ Hypertenzia ▫ Nepokoj ▫ Svalová stuhnutosť
Neuroleptický malígny syndróm Záchvaty sa vyskytujú po dlhodobom užívaní: ▫ fenotiazínov ▫ haloperidolu ▫ Náhle vysadenie liekov na Parkinsonovu chorobu Možno vyvolané depléciou dopamínu Stav nie je dedičný Sukcinylcholín nie je spúšťačom Liečba dantrolénom je účinná Ak sa syndróm rozvinie počas anestezie k protokolu na liečbu malígnej hypertermie
Liečba malígnej hypertermie Úmrtnosť vo fulminantnej forme bez použitia dantrolénu je 60 - 80 % Použitie dantrolénu a racionálna symptomatická terapia znížila mortalitu vo vyspelých krajinách na 20 % alebo menej
Choroby spojené s MH ▫ King-Denboroughov syndróm ▫ Centrálna choroba tyčiniek ▫ Duschennova svalová dystrofia ▫ Fukuyamova svalová dystrofia ▫ Myotonia congenita ▫ Schwartzov-Jampelov syndróm Je potrebné vyhnúť sa vysokému riziku bdelosti pri vývoji MH spúšťačov
Prvé kroky 1. 2. 3. Privolajte pomoc Upozornite chirurga na problém (prerušte operáciu) Dodržiavajte liečebný protokol
Liečebný protokol 1. Zastavte podávanie spúšťacích liekov (inhalačné anestetiká, sukcinylcholín) Hyperventilácia (MOV 2-3 krát vyššia ako normálne) 100 % kyslík s vysokým prietokom (10 l/min a viac), odpojte výparník 2. ▫ zmeňte obehový systém a adsorbent nie sú potrebné (strata času) 3. Prejdite na používanie nespúšťacích anestetických liekov (NTA) 4. Podávajte dantrolén v dávke 2,5 mg/kg (opakujte, ak nie je účinok, celková dávka do 10 mg/kg) 5 Ochlaďte pacienta ▫ ▫ Ľad na hlave, krku, podpazuší, v oblasti slabín Zastavte chladenie pri telesnej teplote
Monitorovanie Pokračujte v rutinnom monitorovaní (EKG, sat., et. CO 2 , nepriamy TK) Zmerajte teplotu jadra (pažeráková alebo rektálna teplotná sonda) Umiestnite periférne katétre veľkého priemeru Diskutujte o umiestnení CVC, arteriálnej línie a močového katétra Analýza elektrolytov a krvných plynov B/ C analýza krvi (pečeň, obličkové enzýmy, koagulogram, myoglobín)
Ďalšia liečba Korekcia metabolickej acidózy u p. H
Dantrolén Liečivo bolo zavedené do klinickej praxe v roku 1974. Myorelaxancium podobné kurare Znižuje priepustnosť vápnikových kanálov sarkoplazmatického retikula Znižuje uvoľňovanie vápnika do cytoplazmy Zabraňuje vzniku svalovej kontraktúry Obmedzuje bunkový metabolizmus Nešpecifické antipyretikum
Dantrolén Intravenózna formulácia sa objavila v roku 1979. 20 mg fľaša + 3 g manitolu + Na. OH Nástup účinku po 6-20 minútach Efektívna plazmatická koncentrácia pretrváva 5-6 hodín Metabolizované v pečeni, vylučované obličkami Čas použiteľnosti 3 roky, hotový roztok - 6 hodín
Nežiaduce účinky Svalová slabosť až potreba predĺženej mechanickej ventilácie Znižuje kontraktilitu myokardu a srdcový index Antiarytmický účinok (predlžuje refraktérnu periódu) Závraty Bolesť hlavy Nevoľnosť a vracanie Ťažká ospalosť Tromboflebitída
Terapia na JIS Pozorovanie minimálne 24 hodín Podávanie dantrolénu v dávke 1 mg/kg každých 6 hodín počas 24 – 48 hodín ▫ Na terapiu pre dospelých môže byť potrebných až 50 ampuliek dantrolénu Monitorovanie vnútornej teploty, plynov, krvi elektrolyty, CPK, myoglobín v krvi a moči a parametre koagulogramu
Čistenie anesteziologického prístroja Výmena výparníkov Výmena všetkých častí okruhu prístroja Výmena absorbéra za nový Výmena anestetických masiek Vetranie prístroja čistým kyslíkom pri prietoku 10 l/min po dobu 10 min.
Anestézia u pacientov s predispozíciou na MH Adekvátne monitorovanie: ▫ Pulzný oxymeter ▫ Kapnograf ▫ Invazívny TK ▫ CVP ▫ Centrálne monitorovanie teploty
Anestézia u pacientov s predispozíciou na MH Dantrolén 2,5 mg/kg IV 1,5 h pred anestéziou (teraz už považovaná za nerozumnú) Celková anestézia ▫ Barbituráty, oxid dusný, opioidy, benzodiazepíny, propofol ▫ Použitie nedepolarizujúcich myorelaxancií Lokálne anestézie Regionálna anestézia pozadie lekárskej sedácie Pooperačné pozorovanie počas 4-6 hodín.
16453 0
Halotan(halotan). Synonymá: Fluorotan(Phtorotanum), drogovo závislý(Narkotan).
farmakologický účinok: má silný rýchlo sa meniaci narkotický účinok, nespôsobuje excitáciu a napätie pacienta počas anestézie. K vypnutiu vedomia dochádza za 1-2 minúty po podaní halotanu v koncentrácii 1:200 (0,5 obj.%) s kyslíkom, chirurgické štádium nastáva za 3-5 minút; prebudenie - 35 minút po zastavení dodávky halotanu.
Indikácie: je prostriedkom voľby pre mnohé chirurgické zákroky, ktoré sa líšia objemom a traumou. Pri krátkodobom zákroku, ktorý si nevyžaduje svalovú relaxáciu, je prijateľná povrchová anestézia.
Spôsob aplikácie: Anestézia halotanom sa môže vykonávať pozdĺž akéhokoľvek okruhu, ale je lepšie použiť polouzavretý okruh. Halotanový výparník je vždy inštalovaný mimo cirkulačného okruhu. Inhalačná mononarkóza pri zachovaní spontánneho dýchania prebieha v nasledujúcom režime: úvodná fáza nastáva pri podávaní 1:40-1:33 (2,5-3 obj.%) halotanu po dobu 34 minút, anestéziu je možné udržať pri 1:100 hod. -1 sa prijme: 66 (1 - 1,5 obj. %) liečiva s kyslíkom alebo zmesou pozostávajúcou z 50 % kyslíka a 50 % oxidu dusného.
Vedľajší účinok: možná inhibícia funkcie kardiovaskulárneho systému, hepatotoxický účinok (pri poruche funkcie pečene), senzibilizácia srdca na katecholamíny, zvýšené krvácanie v oblasti chirurgického zákroku, zimnica, bolesť.
: počas anestézie sa nemá používať adrenalín, norepinefrín, aminofylín, chlórpromazín. Použitie azetotropnej zmesi pozostávajúcej z halotanu a éteru (2:1) s koncentráciou kyslíka najmenej 50 % umožňuje znížiť množstvo použitého halotanu. Kontraindikácie: hypertyreóza, srdcová arytmia, hypotenzia, organické poškodenie pečene.
Formulár na uvoľnenie: tmavé fľaše s objemom 50 a 250 ml. Podmienky skladovania: na suchom, chladnom, tmavom mieste. Zoznam B.
Oxid dusný(Nitrogenium oxydulatum). Synonymum: Oxydum nitrózum.
Farmakologický účinok: pri vdýchnutí čistého plynu vyvoláva narkotický stav a asfyxiu. Po ukončení inhalácie sa úplne nezmenený vylučuje dýchacími cestami. Má slabú narkotickú aktivitu. Pre úplnejšiu relaxáciu svalov sú potrebné svalové relaxanciá, pričom nielenže zvyšujú relaxáciu myši, ale zlepšujú aj priebeh anestézie.
Indikácie: používa sa pri operáciách maxilofaciálnej oblasti a v ústnej dutine.
Spôsob aplikácie: podáva sa v zmesi s kyslíkom pomocou prístroja na anestéziu plynom, v procese anestézie sa obsah oxidu dusného v zmesi zníži z 80 na 40 %.
Na dosiahnutie požadovanej úrovne anestézie sa kombinujú s inými liekmi - cyklopropánom, halotanom, barbiturátmi a používajú sa aj na neuroleptanalgéziu.
Vedľajší účinok: možná nevoľnosť a vracanie po anestézii.
pozri Droperidol, Hexenal, Methoxyfluran, Cyclopropane.
Kontraindikácie: opatrnosť je potrebná pri predpisovaní osobám s ťažkou hypoxiou a zhoršenou difúziou plynov v pľúcach.
Uvoľňovací formulár: kovové valce podľa Yula pod tlakom v skvapalnenom stave.
Podmienky skladovania: V oddelenej miestnosti pri izbovej teplote mimo zdrojov tepla.
izofluran(Izofluran). Synonymum: Foran(Forane).
Farmakologický účinok: má rýchle ponorenie do anestézie a výstup z nej, rýchle oslabenie faryngálnych a laryngeálnych reflexov. Počas anestézie krvný tlak klesá úmerne s jej hĺbkou. Srdcová frekvencia sa nemení. Úrovne anestézie sa ľahko menia. Pri operáciách stačí svalová relaxácia. Chirurgická anestézia nastáva za 7-10 minút pri koncentrácii 1,5-3 obj. %.
Indikácie: prostriedok na inhalačnú anestéziu.
Spôsob aplikácie: Koncentráciu anestetika vytvorenú vaporizérom kalibrovaným na phorane treba veľmi pozorne sledovať. Hodnota minimálnej koncentrácie závisí od veku: pre 20-ročných pacientov - 1,28% v kyslíku, pre 40-ročných - 1,15%, pre 60-ročných pacientov - 1,05%; novorodenci – 1,6 %, deti do 12 mesiacov – 1,8 %. Počiatočná odporúčaná koncentrácia je 0,5 %. Udržiavanie anestézie sa odporúča na úrovni 1-2,5 % v zmesi s kyslíkom alebo kyslíkom a oxidom dusným.
Vedľajší účinok: v prípade predávkovania - ťažká arteriálna hypotenzia, srdcové arytmie, zmeny v krvi (leukocytóza).
Kontraindikácie: precitlivenosť na liek. Používajte opatrne u pacientov so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
Interakcia s inými liekmi: zvyšuje účinok svalových relaxancií, najmä pri súčasnom použití oxidu dusného.
Uvoľňovací formulár: kvapalina na anestéziu v injekčných liekovkách.
Podmienky skladovania: pri teplote +15°-30° C po dobu 5 rokov.
metoxyfluran(Methoxyfluranum). Synonymá: Ingalan(1phalanum), Pentran(Pentran).
farmakologický účinok: v narkotickej aktivite prevyšuje éter a chloroform. Inhalácia 1:200-1:125 (0,5-0,8 obj. %) liečiva vedie k závažnej analgézii.
Anestézia nastáva pomaly (10 minút), štádium excitácie je vyslovené. Prebudenie po zastavení prísunu metoxyfluranu – do 60 minút. Narkotická depresia pretrváva 2-3 hodiny.
Indikácie: používa sa na sanitáciu ústnej dutiny v anestézii, preparáciu zubov na fixné náhrady u osôb s precitlivenosťou.
Spôsob aplikácie: na indukciu anestézie v čistej forme sa používa zriedka (pacient zaspí až po 8-10 minútach). Analgézia pentranom je možná pomocou špeciálneho odparovacieho systému typu Tringal. Technika je jednoduchá, bezpečná a pri použití subnarkotických dávok drogy (do 0,8 obj. %) nemá prakticky žiadne kontraindikácie.
Vedľajší účinok: pri použití lieku v postanestetickom období je možná bolesť hlavy, pooperačná depresia, inhibícia funkcie obličiek s rozvojom polyúrie, senzibilizácia srdca na katecholamíny.
Interakcia s inými liekmi: nepoužíva sa s epinefrínom a noradrenalínom. Pri dlhodobých operáciách sa používa kombinácia 1:200-1:100 (0,5-1,0 obj.%) metoxyfluranu s oxidom dusným a kyslíkom l:I, ako aj barbituráty a myorelaxanciá.
Kontraindikácie: Buďte opatrní pri ochoreniach obličiek a pečene.
uvoľňovací formulár: tmavé sklenené fľaše s objemom 100 ml.
Podmienky skladovania: v tesne uzavretých liekovkách na chladnom mieste. Zoznam B.
trichlóretylén(trichlóretylénum). Synonymá: Narcogen(narkogén) trichlór(trichloren) Trilene(Trilen).
farmakologický účinok: je silná omamná droga s rýchlym nástupom účinku, účinok drogy končí 2-3 minúty po zastavení prísunu.
Malé koncentrácie už v prvom štádiu anestézie poskytujú silnú analgéziu. Nespôsobuje zvýšenie sekrécie slinných a prieduškových žliaz, neovplyvňuje krvný obeh.
Spôsob aplikácie: používa sa na anestéziu v polootvorenom systéme pomocou špeciálnych anestetických prístrojov s kalibrovaným odparovačom ("Tritek") bez absorbéra v koncentrácii 1:167-1:83 (0,6-1,2 obj. %). Na krátkodobú anestéziu, analgéziu pri menších operáciách a bolestivých manipuláciách sa používa v koncentrácii 1:333-1:167 (0,3-0,6 obj.%) v zmesi s kyslíkom alebo vzduchom alebo so zmesou s obsahom 50% oxid dusný a 50 % kyslíka. Nemožno použiť v uzavretom alebo polouzavretom systéme z dôvodu možného vznietenia produktov rozkladu v absorbéri.
Vedľajší účinok: pri predávkovaní (koncentrácia nad 1:66-1,5 obj.%) vzniká prudký útlm dýchania s porušením srdcového rytmu.
Interakcia s inými liekmi: v dôsledku trichlóretylénovej senzibilizácie myokardu na katecholamíny sa nemôže používať spolu s adrenalínom a noradrenalínom.
Kontraindikácie: opatrnosť je potrebná pri ochoreniach pečene a obličiek, poruchách srdcového rytmu, pľúcnych ochoreniach, anémii.
Uvoľňovací formulár: ampulky po 1, 2, 6 a 7 ml, fľaštičky po 25, 50, 100, 250. 300 ml, hliníkové obaly.
Podmienky skladovania: na suchom a chladnom mieste. Zoznam B.
chlóretyl(Aetylii chloridum). Synonymá: Etylchlorid(Aetylis chloridum). Etylchlorid.
Farmakologický účinok: chlóretyl má malú terapeutickú šírku, preto sa v súčasnosti nepoužíva ako prostriedok na inhalačnú anestéziu. Používa sa na krátkodobú povrchovú anestéziu kože v dôsledku rýchleho odparovania, čo vedie k silnému ochladzovaniu kože, vazospazmu a zníženiu citlivosti.
Indikácie: predpísané na liečbu erysipelu (kryoterapia), neuralgie, neuromyozitídy, ochorení temporomandibulárneho kĺbu; na drobné povrchové operácie (kožné rezy), na bolestivé obväzy v pooperačnom období, na ošetrenie popálenín, na pomliaždeniny mäkkých tkanív, uštipnutie hmyzom.
Spôsob aplikácie: aplikovaný zvonka, zavlažovaním pokožky požadovanej oblasti maxilofaciálnej oblasti. Z laterálnej kapiláry ampulky sa odstráni gumený uzáver, ampulka sa zahreje v dlani a vystupujúci prúd sa nasmeruje na povrch kože zo vzdialenosti 25-30 cm.Po objavení sa námrazy na kože, tkanivá sa stávajú hustými a necitlivými. Na liečebné účely sa postup vykonáva 1-krát denne počas 7-10 dní.
Vedľajší účinok: so silným ochladením, poškodením tkaniva, je možná hyperémia kože.
Kontraindikácie: porušenie celistvosti kože, vaskulárne ochorenie.
Formulár na uvoľnenie: ampulky s objemom 30 ml.
Podmienky skladovania: na chladnom mieste. Zoznam B.
cyklopropán(cyklopropán). Synonymum: cyklopropán.
Farmakologický účinok: má silný narkotický účinok. Pri koncentrácii 1:25 (4 obj.%) spôsobuje analgéziu, 1:16,7 (6 obj.%) - vypína vedomie, 1:12,5-1:10 (8-10 obj.%) - vyvoláva anestéziu ( Štádium III), 1:5-1:3,3 (20-30 obj.%) - hlboká anestézia. V tele sa neničí a rýchlo (10 minút po ukončení inhalácie) sa z tela vylučuje. Neovplyvňuje funkciu pečene a obličiek.
Indikácie: predpisuje sa na krátkodobé operácie maxilofaciálnej oblasti v nemocnici a poliklinikách, pre pacientov s chorobami pľúc, pečene a cukrovkou.
Spôsob aplikácie: na indukciu a hlavnú anestéziu zmiešanú s kyslíkom v uzavretom a polouzavretom systéme pomocou prístrojov s dozimetrami. Na udržanie anestézie sa používa 1,6-1:5,5 (15-18 obj.%) cyklopropánu. V zmesi Shane-Ashman: po indukcii intravenóznej anestézie thiopentalom sodným sa podáva zmes plynov (oxid dusný - 1 diel, kyslík - 2 diely, cyklopropán - 0,4 dielu).
Vedľajší účinok: spôsobuje určité spomalenie pulzu, zvýšenie sekrécie slinných a prieduškových žliaz. V prípade predávkovania je možná zástava dýchania a srdcová depresia, bolesť hlavy, vracanie a črevná paréza. Znížená diuréza. Možné arytmie, zvýšená citlivosť myokardu na adrenalín, zvýšený krvný tlak (zvýšené krvácanie).
Interakcia s inými liekmi: sa nemá používať súčasne s epinefrínom, norepinefrínom.
Uvoľňovací formulár: oceľové fľaše s objemom 1 alebo 2 litre kvapalného prípravku pod tlakom.
Podmienky skladovania:ďaleko od zdrojov ohňa na chladnom mieste.
Eifluran(Enflurant). Synonymum: Etran(Ethran).
Farmakologický účinok: inhalovaná koncentrácia enfluranu od 2 % do 4,5 % poskytuje chirurgickú anestéziu v priebehu 7-10 minút. Úroveň krvného tlaku počas udržiavania anestézie je nepriamo úmerná koncentrácii liečiva. Srdcová frekvencia sa nemení.
Indikácie: prostriedky na inhalačnú anestéziu v kombinácii s kyslíkom alebo so zmesou kyslík + oxid dusný.
Spôsob aplikácie: na anestéziu sa používajú odparky špeciálne kalibrované pre enfluran. Premedikácia sa vyberá individuálne. Anestéziu je možné vyvolať použitím enfluranu s kyslíkom samotným alebo v kombinácii so zmesou kyslík + oxid dusný, pričom na vyvolanie bezvedomia je potrebné podať hypnotickú dávku krátkodobo pôsobiaceho barbiturátu na vyvolanie bezvedomia, aby sa zabránilo vzrušeniu, po ktorej sa aplikuje zmes enfluranu. Chirurgická úroveň anestézie môže byť udržiavaná na 0,5-3%.
Vedľajší účinok: nadmerná excitácia centrálneho nervového systému počas hyperventilácie, zvýšenie a zníženie krvného tlaku.
Kontraindikácie: precitlivenosť na liek.
Interakcia s inými liekmi: zvyšuje účinok svalových relaxancií.
Uvoľňovací formulár: kvapalina na inhalačnú anestéziu v jantárovo sfarbených fľašiach po 150 a 250 ml.
Podmienky skladovania: trvanlivosť 5 rokov pri 15-30°C.
Éter na anestéziu(Aether pre narcosi). Synonymá: dietyléter.
farmakologický účinok: je inhalačné celkové anestetikum, prchavá kvapalina s bodom varu + 34-36°C. Resorpčný účinok éteru pri inhalačnom použití spočíva v narušení synaptického prenosu vzruchu do centrálneho nervového systému. Mechanizmus účinku je spojený so stabilizáciou elektricky excitabilných úsekov neurónových membrán, blokádou vstupu sodíkových iónov do bunky a zhoršenou tvorbou akčného potenciálu. Analgézia a vypnutie vedomia sa pozorujú pri koncentráciách éteru v inhalovanej zmesi 1,50-1:25 (2-4 obj. %); povrchová anestézia sa poskytuje v koncentrácii 1:20-12,5 (58 obj. %), hlboká 1:10-1:8,3 (10-12 obj. %).
V štádiu chirurgickej anestézie dobre uvoľňuje kostrové svalstvo. Narkotická šírka (rozmedzie medzi narkotickou a toxickou koncentráciou v krvi) pre éter je 50-150 mg/100 ml. Éterová anestézia sa vyvíja pomaly počas 12-20 minút a je tiež charakterizovaná dlhým obdobím eliminácie - prebudenie sa pozoruje 20-40 minút po zastavení dodávky éteru. Možná post-narkotická depresia v priebehu niekoľkých hodín. Pri lokálnej aplikácii má éter vysušujúci, dráždivý a tiež mierny antimikrobiálny účinok.
Indikácie: používa sa na celkovú anestéziu v nemocnici počas plastickej chirurgie, chirurgie novotvarov maxilofaciálnej oblasti, ako aj na udržanie anestézie.
Povrch rany z dentínu a skloviny sa pred vyplnením odmastí a vysuší éterom, upevnením zámkov, inlayí, koruniek, povrchu protéz priľahlých k oporným zubom, ako aj koreňových kanálikov pred ich vyplnením, upevnením umelých pahýľov špendlíkom alebo špendlíkom zuby.
Ako použiť: v chirurgickej praxi sa dá použiť v otvorených, polootvorených a uzavretých systémoch. Je možná kombinovaná anestézia s halotanom, oxidom dusným.
Vedľajší účinok: dráždi sliznicu horných dýchacích ciest, na začiatku anestézie môže spôsobiť reflexné zmeny dýchania, až jeho zástavu, bronchospazmus, vracanie, srdcové arytmie. Zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov do krvi. Toxicky pôsobí na funkcie parenchýmových orgánov (pečeň, obličky). Po anestézii s použitím éteru sa môže vyvinúť bronchopneumónia. Interakcia s inými liekmi: ako je uvedené vyššie, sú možné kombinácie s halotanom, oxidom dusným. Na úvod do anestézie možno použiť barbituráty (hexenal, tiopental). Vedľajšie účinky éteru sa zabránia zavedením anticholinergík (atropín, metacín). Malo by sa pamätať na to, že éterové výpary sú výbušné.
Kontraindikácie: ťažké ochorenia kardiovaskulárneho systému s dekompenzáciou srdca, akútne respiračné ochorenia, ťažké ochorenia pečene a obličiek, ako aj acidóza a diabetes mellitus.
Uvoľňovací formulár: fľaše s objemom 100 a 150 ml.
Podmienky skladovania: na mieste chránenom pred svetlom. Zoznam B.
V prípade porušenia tesnosti fľaše pod vplyvom svetla a vzduchu je možná tvorba toxických látok (peroxidy, aldehydy, ketóny). Na anestéziu sa éter používa iba z liekoviek otvorených bezprostredne pred operáciou.
Príručka zubára k liekom
Editoval ctený vedec Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor Yu. D. Ignatov
15. Prostriedky na inhalačnú anestéziu.
základné prostriedky na inhalačnú anestéziu.
a) tekuté lieky na inhalačnú anestéziu: halotan (halotan), enfluran, izofluran, dietyléter(nehalogénované anestetikum)
b) plynové anestetiká: oxid dusný.
Požiadavky na lieky na anestéziu.
rýchle uvedenie do anestézie bez štádia excitácie
zabezpečenie dostatočnej hĺbky anestézie pre potrebné manipulácie
dobrá ovládateľnosť hĺbky anestézie
rýchle zotavenie z anestézie bez následkov
dostatočná narkotická šírka (rozsah medzi koncentráciou anestetika, ktoré spôsobuje anestéziu, a jeho minimálnou toxickou koncentráciou, ktorá tlmí vitálne centrá predĺženej miechy)
žiadne alebo minimálne vedľajšie účinky
jednoduchosť technickej aplikácie
požiarna bezpečnosť prípravkov
prijateľné náklady
Mechanizmus analgetického účinku liekov na anestéziu.
Všeobecný mechanizmus: zmena fyzikálno-chemických vlastností membránových lipidov a priepustnosti iónových kanálov → zníženie prítoku iónov Na + do bunky pri zachovaní výstupu iónov K +, zvýšenie permeability pre ióny Cl -, zastavenie tzv. prúdenie iónov Ca 2+ do bunky → hyperpolarizácia bunkových membrán → zníženie excitability postsynaptických štruktúr a zhoršené uvoľňovanie neurotransmiterov z presynaptických štruktúr.
|
Prostriedky na anestéziu |
Mechanizmus akcie |
|
Oxid dusný, ketamín |
Blokáda NMDA receptorov (glutamín) spojených s Ca 2+ kanálmi na neurónovej membráne → a) zastavenie prúdu Ca 2+ cez presynaptickú membránu → porušenie mediátorovej exocytózy, b) zastavenie prúdu Ca 2+ cez postsynaptickú membránu - porušenie tvorby dlhodobých excitačných potenciálov |
|
1) Blokáda Hn-cholinergných receptorov spojených s Na+-kanálmi → prerušenie prúdu Na+ do bunky → zastavenie tvorby hrotových AP 2) Aktivácia GABA A receptorov spojených s Cl - - kanálmi → vstup Cl - do bunky → hyperpolarizácia postsynaptickej membrány → zníženie excitability neurónov 3) Aktivácia glycínových receptorov spojených s Cl - kanálmi → vstup Cl - do bunky → hyperpolarizácia presynaptickej membrány (znížené uvoľňovanie mediátora) a postsynaptickej membrány (znížená excitabilita neurónov). 4) Narušuje procesy interakcie proteínov zodpovedných za uvoľnenie mediátora z vezikúl presynaptického zakončenia. |
Výhody halotánovej anestézie.
vysoká narkotická aktivita (5-krát silnejšia ako éter a 140-krát aktívnejšia ako oxid dusný)
rýchly nástup anestézie (3-5 minút) s veľmi krátkym štádiom excitácie, závažnou analgéziou a svalovou relaxáciou
ľahko sa vstrebáva v dýchacom trakte bez toho, aby spôsoboval podráždenie slizníc
inhibuje sekréciu žliaz dýchacích ciest, uvoľňuje dýchacie svaly priedušiek (liek voľby u pacientov s bronchiálnou astmou), uľahčuje vykonávanie mechanickej ventilácie
nespôsobuje poruchy výmeny plynu
nespôsobuje acidózu
neovplyvňuje funkciu obličiek
rýchlo sa vylučuje z pľúc (až 85 % nezmenených)
halotanová anestézia je ľahko zvládnuteľná
veľká narkotická šírka
požiarne bezpečné
pomaly sa rozkladá na vzduchu
Výhody éterovej anestézie.
výrazná narkotická aktivita
éterová anestézia je relatívne bezpečná a ľahko zvládnuteľná
výrazná myorelaxácia kostrových svalov
nezvyšuje citlivosť myokardu na adrenalín a norepinefrín
dostatočná narkotická šírka
relatívne nízka toxicita
Výhody anestézie spôsobenej oxidom dusným.
nespôsobuje vedľajšie účinky počas operácie
nemá dráždivé vlastnosti
neovplyvňuje nepriaznivo parenchymálne orgány
spôsobuje anestéziu bez predchádzajúcej excitácie a vedľajších účinkov
požiarne bezpečné (nevznieti sa)
sa takmer nezmenený vylučuje dýchacími cestami
rýchle zotavenie z anestézie bez následkov
Interakcia adrenalínu a halotanu.
Halotan aktivuje alosterické centrum β-adrenergných receptorov myokardu a zvyšuje ich citlivosť na katecholamíny. Podávanie adrenalínu alebo norepinefrínu na pozadí halotanu na zvýšenie krvného tlaku môže viesť k rozvoju ventrikulárnej fibrilácie, preto, ak je potrebné udržiavať krvný tlak počas halotánovej anestézie, je potrebné použiť fenylefrín alebo metoxamín.
Interakcia adrenalínu a etyléteru.
Nezvyšuje citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov.
Nevýhody halotánovej anestézie.
bradykardia (v dôsledku zvýšeného tonusu vágov)
hypotenzný účinok (v dôsledku inhibície vazomotorického centra a priameho myotropného účinku na cievy)
arytmogénny účinok (ako výsledok priameho účinku na myokard a jeho senzibilizáciu na katecholamíny)
hepatotoxický účinok (v dôsledku tvorby množstva toxických metabolitov, preto opakované použitie nie je skôr ako 6 mesiacov po prvej inhalácii)
zvýšené krvácanie (v dôsledku inhibície sympatických ganglií a expanzie periférnych ciev)
bolesť po anestézii, triaška (v dôsledku rýchleho opustenia anestézie)
zvyšuje prietok krvi z ciev mozgu a zvyšuje intrakraniálny tlak (nemožno použiť pri operáciách ľudí s poranením hlavy)
inhibuje kontraktilnú aktivitu myokardu (v dôsledku narušenia procesu vstupu iónov vápnika do myokardu)
tlmí dýchacie centrum a môže spôsobiť zastavenie dýchania
Nevýhody éterovej anestézie
éterové pary sú vysoko horľavé, tvoria výbušné zmesi s kyslíkom, oxidom dusným a pod.
spôsobuje podráždenie slizníc dýchacích ciest reflexné zmeny dýchania a laryngospazmu, výrazné zvýšenie salivácie a sekrécie priedušiek, bronchopneumónia
prudké zvýšenie krvného tlaku, tachykardia, hyperglykémia (v dôsledku zvýšenia obsahu adrenalínu a norepinefrínu, najmä počas vzrušenia)
vracanie a útlm dýchania v pooperačnom období
dlhé štádium vzrušenia
pomalý nástup a pomalé zotavovanie z anestézie
pozorujú sa kŕče (zriedkavo a hlavne u detí)
depresia funkcie pečene, funkcie obličiek
rozvoj acidózy
rozvoj žltačky
Nevýhody anestézie oxidom dusným.
nízka narkotická aktivita (možno použiť len na anestéziu v kombinácii s inými liekmi a na poskytnutie povrchovej anestézie)
nevoľnosť a vracanie v pooperačnom období
neutropénia, anémia (ako výsledok oxidácie atómu kobaltu v zložení kyanokobalamínu)
difúzna hypoxia po ukončení inhalácie oxidu dusného (oxid dusnatý, zle rozpustný v krvi, sa začne intenzívne uvoľňovať z krvi do alveol a vytláča z nich kyslík)
plynatosť, bolesť hlavy, bolesť a upchatie uší
Halotan (halotan), izofluran, sevofluran, didusík, oxid dusnatý (dusný).
FLUOROTAN (Рhthorothanum). 1,1,1-trifluór-2-chlór-2-brómetán.
Synonymá: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.
Fluorotan nehorí a nevznieti sa. Jeho pary zmiešané s kyslíkom a oxidom dusným v pomeroch používaných na anestéziu sú odolné voči výbuchu, čo je jeho cenná vlastnosť pri použití na modernej operačnej sále.
Pôsobením svetla sa halotán pomaly rozkladá, preto sa skladuje v oranžových sklenených bankách; na stabilizáciu sa pridáva tymol (O, 01 %).
Fluorotan je silné narkotikum, čo umožňuje jeho použitie samostatne (s kyslíkom alebo vzduchom) na dosiahnutie chirurgického štádia anestézie alebo ako súčasť kombinovanej anestézie v kombinácii s inými liekmi, najmä s oxidom dusným.
Farmakokineticky sa halotán ľahko absorbuje z dýchacieho traktu a rýchlo sa vylučuje pľúcami nezmenený; len malá časť halotanu sa v tele metabolizuje. Droga má rýchly narkotický účinok, ktorý sa zastaví krátko po ukončení inhalácie.
Pri použití halotanu sa vedomie zvyčajne vypne 1-2 minúty po začatí vdychovania jeho pár. Po 3-5 minútach začína chirurgická fáza anestézie. Po 3-5 minútach po zastavení prísunu halotanu sa pacienti začnú prebúdzať. Anestetizovaná depresia úplne zmizne za 5-10 minút po krátkodobej a 30-40 minút po dlhšej anestézii. Excitácia sa pozoruje zriedkavo a je slabo vyjadrená.
Výpary halotanu nespôsobujú podráždenie slizníc. Počas anestézie halotanom nedochádza k žiadnym významným zmenám vo výmene plynov; arteriálny tlak zvyčajne klesá, čo je čiastočne spôsobené inhibičným účinkom lieku na sympatické gangliá a expanziou periférnych ciev. Tón vagusového nervu zostáva vysoký, čo vytvára podmienky pre bradykardiu. Do určitej miery má halotán deprimujúci účinok na myokard. Okrem toho halotán zvyšuje citlivosť myokardu na katecholamíny: zavedenie adrenalínu a norepinefrínu počas anestézie môže spôsobiť fibriláciu komôr.
Fluorotan neovplyvňuje funkciu obličiek; v niektorých prípadoch je možná dysfunkcia pečene s výskytom žltačky.
V anestézii halotanom je možné vykonávať rôzne chirurgické zákroky, a to aj na orgánoch brušnej a hrudnej dutiny, u detí a starších ľudí. Nehorľavosť umožňuje použitie pri použití elektrických a röntgenových prístrojov počas operácie.
Fluorotan je vhodný na použitie pri operáciách orgánov hrudnej dutiny, pretože nespôsobuje podráždenie slizníc dýchacích ciest, tlmí sekréciu, uvoľňuje dýchacie svaly, čím uľahčuje umelú ventiláciu pľúc. U pacientov s bronchiálnou astmou sa môže použiť fluorotánová anestézia. Použitie halotanu je indikované najmä v prípadoch, keď je potrebné vyhnúť sa excitácii a stresu pacienta (neurochirurgia, očná chirurgia a pod.).
Fluorotán je súčasťou takzvanej azeotrónovej zmesi, ktorá pozostáva z dvoch objemových dielov fluotánu a jedného objemu éteru. Táto zmes má silnejší narkotický účinok ako éter a menej silný ako halotán. Anestézia prebieha pomalšie ako pri halotane, ale rýchlejšie ako pri étere.
Počas anestézie halotanom by mal byť prísun jeho pár presne a plynulo regulovaný. Je potrebné vziať do úvahy rýchlu zmenu štádií anestézie. Preto sa anestézia halotanom vykonáva pomocou špeciálnych výparníkov umiestnených mimo obehového systému. Koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi musí byť aspoň 50 %. Pri krátkodobých operáciách sa halotán niekedy používa aj s konvenčnou anestetickou maskou.
Aby sa predišlo vedľajším účinkom spojeným s excitáciou blúdivého nervu (bradykardia, arytmia), pacientovi sa pred anestéziou podáva atropín alebo metacín. Na premedikáciu je vhodnejšie použiť nie morfín, ale promedol, ktorý menej vzrušuje centrá blúdivého nervu.
Ak je potrebné zvýšiť svalovú relaxáciu, je lepšie predpísať relaxanciá depolarizujúceho typu účinku (ditilín); pri použití liekov nedepolarizujúceho (konkurenčného) typu sa dávka týchto liekov znižuje oproti obvyklej.
Počas anestézie halotanom je v dôsledku inhibície sympatických ganglií a expanzie periférnych ciev možné zvýšené krvácanie, čo si vyžaduje starostlivú hemostázu a v prípade potreby kompenzáciu straty krvi.
Vzhľadom na rýchle prebúdzanie po ukončení anestézie môžu pacienti pociťovať bolesť, preto je potrebné včasné nasadenie analgetík. Niekedy v pooperačnom období dochádza k zimnici (kvôli vazodilatácii a strate tepla počas operácie). V týchto prípadoch je potrebné pacientov zahrievať vyhrievacími podložkami. Nevoľnosť a vracanie sa zvyčajne nevyskytujú, ale je potrebné zvážiť možnosť ich výskytu v súvislosti s podávaním analgetík (morfínu).
Anestézia halotanom by sa nemala používať v prípade feochromocytómu a v iných prípadoch, keď je zvýšený obsah adrenalínu v krvi, s ťažkou hypertyreózou. Opatrnosť je potrebná u pacientov so srdcovými arytmiami, hypotenziou, organickým poškodením pečene. Pri gynekologických operáciách je potrebné mať na pamäti, že halotán môže spôsobiť zníženie tonusu svalov maternice a zvýšené krvácanie. Použitie halotanu v pôrodníctve a gynekológii by sa malo obmedziť len na prípady, keď je indikovaná relaxácia maternice. Pod vplyvom halotanu klesá citlivosť maternice na lieky, ktoré spôsobujú jej kontrakciu (námeľové alkaloidy, oxytocín).
Keď sa anestézia halotanom, adrenalínom a noradrenalínom nemá používať, aby sa predišlo arytmiám.
Treba mať na pamäti, že ľudia pracujúci s halotanom môžu vyvolať alergické reakcie.
OXID DUSIČITÝ (Nitrogenium oxudulatum).
Synonymá: Dinitrogenohide, Nitrous oxyde, Oxydum nitrosum, Protohude d "Azote, Stickoxydal.
Malé koncentrácie oxidu dusného spôsobujú pocit intoxikácie (odtiaľ názov<веселящий газ>) a mierna ospalosť. Pri vdýchnutí čistého plynu sa rýchlo rozvinie narkotický stav a asfyxia. V zmesi s kyslíkom pri správnom dávkovaní spôsobuje anestéziu bez predchádzajúcej excitácie a vedľajších účinkov. Oxid dusný má slabú narkotickú aktivitu, a preto sa musí používať vo vysokých koncentráciách. Vo väčšine prípadov sa používa kombinovaná anestézia, pri ktorej sa oxid dusný kombinuje s inými, silnejšími anestetikami a myorelaxanciami.
Oxid dusný nespôsobuje podráždenie dýchacích ciest. V tele sa takmer nemení, neviaže sa na hemoglobín; je v plazme v rozpustenom stave. Po ukončení inhalácie sa vylučuje (úplne po 10-15 minútach) dýchacími cestami v nezmenenej forme.
Anestézia s použitím oxidu dusného sa používa v chirurgickej praxi, operatívnej gynekológii, chirurgickej stomatológii, ako aj na zmiernenie pôrodných bolestí.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) s použitím zmesi oxidu dusného a kyslíka sa niekedy používa v pooperačnom období na prevenciu traumatického šoku, ako aj na zmiernenie záchvatov bolesti pri akútnej koronárnej insuficiencii, infarkte myokardu, akútnej pankreatitíde a iných patologických stavoch sprevádzaných bolesť, ktorá sa nedá zmierniť bežnými prostriedkami.
Pre úplnejšie uvoľnenie svalov sa používajú svalové relaxanciá, pričom sa nielen zvyšuje svalová relaxácia, ale aj zlepšuje priebeh anestézie.
Po zastavení dodávky oxidu dusného by sa malo pokračovať v podávaní kyslíka 4-5 minút, aby sa zabránilo hypoxii.
Oxid dusný sa má používať opatrne v prípade závažnej hypoxie a zhoršenej difúzie plynov v pľúcach.
Na znecitlivenie pôrodu sa používa metóda intermitentnej autoanalgézie s použitím zmesi oxidu dusného (40 - 75%) a kyslíka pomocou špeciálnych anestetických prístrojov. Rodiaca žena začne vdychovať zmes, keď sa objavia predzvesti kontrakcie a ukončí nádych vo výške kontrakcie alebo ku koncu.
Na zníženie emočného vzrušenia, prevenciu nevoľnosti a zvracania a zosilnenie účinku oxidu dusného je možná premedikácia intramuskulárnou aplikáciou 0,5 % roztoku diazepamu (seduxen, sibazon).
Terapeutická anestézia oxidom dusným (s angínou pectoris a infarktom myokardu) je kontraindikovaná pri ťažkých ochoreniach nervového systému, chronickom alkoholizme, intoxikácii alkoholom (excitácia, halucinácie sú možné).
| " |
Prostriedky na farmakológiu inhalačnej anestézie
Inhalačné činidlá sú široko používané v pediatrickej anestéziológii. Výskyt anestézie pri ich použití závisí od hodnoty čiastkového objemového obsahu anestetického činidla v inhalovanej zmesi: čím je vyšší, tým skôr dôjde k anestézii a naopak. Rýchlosť nástupu anestézie a jej hĺbka do určitej miery závisia od rozpustnosti látok v lipidoch: čím sú väčšie, tým skôr sa vyvinie anestézia.
U malých detí by sa inhalačné prostriedky mali používať veľmi opatrne. Tí, najmä v prvých mesiacoch života, majú väčšiu tkanivovú hemoperfúziu ako staršie deti a dospelí. U malých detí sa preto látka podaná inhaláciou dostane skôr do mozgu a môže v priebehu niekoľkých sekúnd spôsobiť hlboký útlm jeho funkcie – až ochrnutie.
Porovnávacie charakteristiky liekov na inhalačnú anestéziu
Éter na anestéziu (etyl alebo dietyléter) je bezfarebná, prchavá, horľavá kvapalina s bodom varu + 34-35 ° C, ktorá tvorí výbušné zmesi s kyslíkom, vzduchom, oxidom dusným.
Pozitívnymi vlastnosťami dietyléteru sú jeho veľká terapeutická (narkotická) šírka, ľahká kontrola hĺbky anestézie.
Medzi negatívne vlastnosti dietyléteru patrí: výbušnosť, štipľavý zápach, pomalý vývoj anestézie s dlhým druhým štádiom. Úvodná alebo základná anestézia sa vyhýba druhej fáze. Silný dráždivý účinok na slizničné receptory vedie v tomto období k výskytu reflexných komplikácií: bradykardia, zastavenie dýchania, vracanie, laryngospazmus atď. pooperačné obdobie. Riziko týchto komplikácií je obzvlášť vysoké u malých detí. Niekedy u detí, u ktorých bola anestézia spôsobená éterom, je zaznamenaný pokles obsahu albumínov a y-globulínov v krvi.
Éter zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov z drene nadobličiek a presynaptických zakončení sympatických vlákien. To môže mať za následok hyperglykémiu (nežiaduce u diabetických detí), relaxáciu dolného pažerákového zvierača, čo uľahčuje regurgitáciu (pasívny únik obsahu žalúdka do pažeráka) a aspiráciu.
Nepoužívajte éter u dehydrovaných detí (najmä do 1 roka), pretože po anestézii môžu pociťovať nebezpečnú hypertermiu a kŕče, ktoré často (v 25 %) končia smrťou.
To všetko obmedzuje používanie éteru u detí do 3 rokov. Vo vyššom veku sa ešte občas používa.
Výhody a nevýhody prostriedkov na inhalačnú anestéziu
Fluorotan (halotan, fluotan, narcotan) je bezfarebná kvapalina sladkej a štipľavej chuti, jej bod varu je +49-51 °C. Nehorí ani neexploduje. Fluorotan sa vyznačuje vysokou rozpustnosťou v lipidoch, takže sa rýchlo vstrebáva z dýchacích ciest a veľmi rýchlo nastáva anestézia, najmä u malých detí. Rýchlo sa vylučuje z tela dýchacími cestami v nezmenenej forme. Avšak asi štvrtina halotanu, ktorý sa dostane do tela, podlieha biotransformácii v pečeni. Tvorí metabolit fluóretanol, ktorý sa silne viaže na zložky bunkových membrán, nukleové kyseliny rôznych tkanív - pečeň, obličky, tkanivá plodu, zárodočné bunky. Tento metabolit sa v tele zadrží asi týždeň. Pri jednorazovom vystavení telu zvyčajne nie sú žiadne vážne následky, hoci boli zaznamenané prípady toxickej hepatitídy. Pri opakovanom požití aspoň stôp halotanu (u zamestnancov anestéziologických oddelení) do ľudského tela sa tento metabolit hromadí v organizme. Existujú informácie o výskyte v súvislosti s týmto mutagénnym, karcinogénnym a teratogénnym účinkom halotanu.
Fluorotan má H-anticholinergné a a-adrenolytické vlastnosti, ale neznižuje, ale dokonca zvyšuje aktivitu B-adrenergných receptorov. V dôsledku toho klesá periférna vaskulárna rezistencia a krvný tlak, čo je uľahčené inhibíciou funkcie myokardu spôsobenou ňou (v dôsledku inhibície utilizácie glukózy). Používa sa na zníženie straty krvi počas operácie. U malých detí, najmä u dehydratovaných, však môže viesť k náhlemu poklesu krvného tlaku.
Fluorotan uvoľňuje hladké svaly priedušiek, čo sa niekedy používa na odstránenie neriešiteľného astmatického stavu u detí.
Na pozadí hypoxie a acidózy, keď sa zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov z nadobličiek, môže halotán prispieť k výskytu srdcových arytmií u detí.
Fluorotan uvoľňuje kostrové svalstvo (výsledok N-anticholinergného pôsobenia), čo na jednej strane uľahčuje operácie a na druhej strane v dôsledku slabosti dýchacích svalov znižuje objem pľúcnej ventilácie, často nie presahujúci objem "mŕtveho" priestoru dýchacieho traktu. Preto sa pri halotánovej anestézii spravidla vykonáva tracheálna intubácia a dieťa sa prenesie na riadené alebo asistované dýchanie.
Fluorotan sa používa pomocou špeciálnych odparovačov samostatne aj vo forme takzvanej azeotropickej zmesi (2 objemové diely halotanu a 1 objemový diel éteru). Racionálna je jeho kombinácia s oxidom dusným, čo umožňuje znížiť jednak jeho koncentráciu vo vdychovanej zmesi z 1,5 na 1-0,5 obj. %, ako aj riziko nežiaducich účinkov.
Halotan je kontraindikovaný u detí s ochoreniami pečene a v prítomnosti závažnej kardiovaskulárnej patológie.
Horľavý prostriedok na inhalačnú anestéziu
Cyklopropán je bezfarebný horľavý plyn s charakteristickým zápachom a štipľavou chuťou (pri tlaku 5 atm a teplote + 20 ° C prechádza do kvapalného stavu). Je zle rozpustný vo vode a dobre - v tukoch a lipidoch. Preto sa cyklopropán rýchlo vstrebáva z dýchacieho traktu, anestézia nastáva po 2-3 minútach, bez štádia excitácie. Má dostatočnú šírku narkotického pôsobenia.
Cyklopropán sa považuje za horľavý prostriedok na inhalačnú anestéziu. Cyklopropán sa používa pomocou špeciálneho zariadenia a veľmi opatrne kvôli extrémnej horľavosti a výbušnosti jeho kombinácií s kyslíkom, vzduchom a oxidom dusným. Nedráždi pľúcne tkanivo, vydychuje sa nezmenený, pri správnom dávkovaní, má malý vplyv na funkciu kardiovaskulárneho systému, ale zvyšuje citlivosť myokardu na adrenalín. Okrem toho zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov z nadobličiek. Preto pri jeho užívaní často dochádza k srdcovej arytmii. Pre dosť výrazný cholinomimetický účinok cyklopropánu (prejavuje sa bradykardiou, zvýšenou sekréciou slín, hlienom v prieduškách) sa na premedikáciu zvyčajne používa atropín.
Cyklopropán sa považuje za liek voľby pri traumatickom šoku a strate krvi. Používa sa na indukciu a základnú anestéziu, najlepšie v kombinácii s oxidom dusným alebo éterom. Choroby pečene a diabetes mellitus nie sú kontraindikáciou jeho použitia.
Klasifikácia liekov na inhalačnú anestéziu
Oxid dusný (N20) je bezfarebný plyn, ťažší ako vzduch (pri tlaku 40 atm kondenzuje na bezfarebnú kvapalinu). Nevznieti sa, ale podporuje horenie a preto tvorí s éterom a cyklopropánom výbušné zmesi.
Oxid dusný je široko používaný pri anestézii u dospelých a detí. Na vyvolanie anestézie vytvorte zmes 80% oxidu dusného s 20% kyslíka. K anestézii dochádza rýchlo (záleží na vysokej koncentrácii oxidu dusného vo vdychovanej plynnej zmesi), je však plytká, kostrové svalstvo nie je dostatočne uvoľnené a manipulácie chirurga vyvolávajú reakciu na bolesť. Preto sa oxid dusný kombinuje so svalovými relaxanciami alebo s inými anestetikami (halotán, cyklopropán). Oxid dusný sa v nižších koncentráciách (50 %) v inhalovanej plynnej zmesi používa ako analgetikum (na redukciu dislokácií, na bolestivé krátkodobé zákroky, narezanie hlienu a pod.).
Oxid dusný v malých koncentráciách vyvoláva pocit omámenia, preto sa mu hovorí smiechový plyn.
Oxid dusný má nízku toxicitu, ale keď je obsah kyslíka v plynnej zmesi nižší ako 20 %, u pacienta sa rozvinie hypoxia (príznakmi toho môže byť stuhnutosť kostrového svalstva, rozšírené zrenice, kŕčový syndróm a pokles krvného tlaku), ťažké formy, ktoré vedú k odumretiu mozgovej kôry. Preto môže oxid dusný použiť iba skúsený anestéziológ, ktorý vie používať príslušné vybavenie (NAPP-2).
Oxid dusný je 37-krát rozpustnejší v krvnej plazme ako dusík a je schopný ho vytesniť zo zmesí plynov, pričom zväčší ich objem. V dôsledku toho sa môže zvýšiť objem plynov v črevách, v dutinách vnútorného ucha (výčnelok bubienka), v maxilárnej (čeľustnej) a iných dutinách lebky spojených s dýchacím traktom. Na konci inhalácie lieku oxid dusný vytláča dusík z alveol, čím takmer úplne vyplní ich objem. To narúša výmenu plynov a vedie k závažnej hypoxii. Na jej prevenciu je potrebné po zastavení inhalácie oxidu dusného poskytnúť pacientovi 3-5 minút na vdýchnutie 100% kyslíka pacientovi.
Všetky informácie zverejnené na stránke slúžia na informačné účely a nie sú návodom na akciu. Pred použitím akýchkoľvek liekov a liečby sa určite poraďte so svojím lekárom. Správa zdrojov stránky nezodpovedá za použitie materiálov zverejnených na stránke.
Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia
Vyššie odborné vzdelanie
"Bashkir State Medical University" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
Lekárska vysoká škola
SCHVÁLIŤ
námestník Riaditeľ pre SD
T.Z. Galeyshina
"___" ___________ 20____
METODICKÝ VÝVOJ prednášky na tému: „Prostriedky ovplyvňujúce centrálny nervový systém
Disciplína "Farmakológia"
Špecialita 34.02.01. ošetrovateľstvo
Semester: I
Počet hodín 2 hodiny
Ufa 20____
Téma: „Prostriedky ovplyvňujúce centrálny nervový systém
(celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
na základe pracovného programu akademického odboru "Farmakológia"
schválil „_____“ _______20____
Recenzenti prednesenej prednášky:
Schválené na zasadnutí pedagogickej a metodickej rady kolégia zo dňa „______“ _________ 20____.
1. Téma: „Prostriedky ovplyvňujúce centrálny nervový systém
(celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
2. Kurz: 1 semester: I
3. Trvanie: kombinovaná vyučovacia hodina 2 hodiny
4. Kontingent študentov - študentov
5. Učebný cieľ: upevniť a otestovať si vedomosti na tému: „Prostriedky ovplyvňujúce eferentnú nervovú sústavu (adrenergné lieky)“, získať poznatky na novú tému: „Prostriedky ovplyvňujúce centrálny nervový systém“.
(celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)“
6. Ilustračný materiál a vybavenie (multimediálny projektor, notebook, prezentácia, testové úlohy, informačný blok).
7. Študent by mal vedieť:
· Prostriedky na inhalačnú anestéziu (éter na anestéziu, halotán, oxid dusný).
História objavu anestézie. štádiách anestézie. Vlastnosti účinku jednotlivých liekov. Aplikácia. Komplikácia anestézie.
Prostriedky na neinhalačnú anestéziu (sodná soľ tiopentalu, propanid, oxybutyrát sodný, ketamín). Rozdiel medzi neinhalačnými liekmi na anestéziu a inhaláciou. Spôsoby podávania, aktivita, dĺžka účinku jednotlivých liekov. Aplikácia v lekárskej praxi. Možné komplikácie.
· Etanol (etylalkohol) Vplyv na centrálny nervový systém. Vplyv na funkcie tráviaceho traktu. Pôsobenie na kožu, sliznice. Antimikrobiálne vlastnosti. Indikácie na použitie.
Tabletky na spanie
Barbituráty (fenobarbital, etaminal - sodík, nitrazepam);
Benzodiazepíny (temazepam, triazolam, oxazolam, lorazepam)
cyklopyrolóny (zopiklóny)
fenotiazíny (diprazín, prometazín)
Prášky na spanie, princíp účinku. Vplyv na štruktúru spánku. Aplikácia. Vedľajšie účinky. Možnosť vzniku drogovej závislosti.
· Analgetiká:
Narkotické analgetiká - ópiové prípravky (hydrochlorid morfínu omnopon, kodeín). Syntetické narkotické analgetiká (promedol, fentanyl, pentosacin, tramadol) ich farmakologické účinky, indikácie na použitie, vedľajšie účinky.
Nenarkotické analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky (metamisol sodný (analgin), amidopyrín, kyselina acetylsalicylová). Mechanizmus analgetického účinku. Protizápalové a antipyretické vlastnosti. Aplikácia. Vedľajšie účinky.
Formované kompetencie: k formovaniu prispieva štúdium témy
OK 1. Pochopte podstatu a spoločenský význam svojho budúceho povolania, prejavujte oň stály záujem.
OK 7. Prevezmite zodpovednosť za prácu členov tímu (podriadených), za výsledok plnenia úloh.
OK 8. Samostatne si určovať úlohy profesionálneho a osobného rozvoja, venovať sa sebavzdelávaniu, vedome plánovať a realizovať pokročilý tréning.
PC 2.1. Informácie predložte pacientovi zrozumiteľným spôsobom, vysvetlite mu podstatu zásahu.
PC 2.2. Vykonávať lekárske a diagnostické zásahy, komunikovať s účastníkmi liečebného procesu.
PC 2.3. Spolupracujte so spolupracujúcimi organizáciami a službami.
PC 2.4. Aplikujte lieky v súlade
s pravidlami ich používania.
PC 2.6. Uchovávajte schválené lekárske záznamy.
CHRONOKART KOMBINOVANEJ LEKCIE na tému: "Prostriedky pôsobiace na centrálny nervový systém (celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)"
| č. p / p | Obsah a štruktúra vyučovacej hodiny | čas (min.) | Činnosť učiteľa | Aktivita študenta | Metodologické zdôvodnenie |
| 1. | Organizovanie času | - pozdravenie žiakov - kontrola pripravenosti poslucháčov na vyučovaciu hodinu - známkovanie chýba | - pozdrav učiteľa - služobné hlásenie o neprítomných žiakoch | -uplatňovanie psychologického postoja k výchovno-vzdelávacej činnosti, výchove organizácie, disciplíny, obchodného prístupu -aktivizácia pozornosti žiakov | |
| 2. | Stanovenie cieľov lekcie | - predstavenie plánu hodiny | - premýšľať o priebehu etáp výchovno-vzdelávacej činnosti | -vytvorenie holistického pohľadu na vyučovaciu hodinu -sústredenie pozornosti na nadchádzajúcu prácu -formovanie záujmu a pochopenia motivácie k učebným aktivitám. | |
| 3. | Kontrola a korekcia vedomostí z predchádzajúcej témy: "Prostriedky pôsobiace na eferentnú inerváciu (adrenergné liečivá)" | - frontálny výsluch - rozhodnutie KIM pre aktuálnu kontrolu | - odpovedať na otázky k predchádzajúcej téme - preukázať úroveň samostatnej prípravy na vyučovaciu hodinu - kolektívne opraviť medzery vo vedomostiach | -určenie úrovne sebaprípravy žiakov na vyučovaciu hodinu, úplnosť domácich úloh -korekcia medzier vo vedomostiach -rozvoj seba a vzájomnej kontroly | |
| 4. | Motivácia témy | - zdôrazňuje aktuálnosť témy | - zapíšte si tému do zošita | - formovanie kognitívnych záujmov, koncentrácia pozornosti na študovanú tému | |
| 5. | Prednáška-rozhovor s prvkami interaktivity | -poskytuje povedomie o formovaní vedomostí o danej téme | zapisovanie si témy do zošita | -tvorba vedomostí na tému "Prostriedky ovplyvňujúce krvný systém" | |
| 6. | Zhrnutie hodiny, upevnenie látky | - odráža hlavné problémy témy; - s pomocou študentov analyzuje dosiahnutie cieľov hodiny; | -určiť úroveň zvládnutia látky a dosiahnutia cieľov lekcie | -rozvoj analytickej činnosti -formovanie sebakontroly a vzájomnej kontroly | |
| 7. | Domáca úloha, zadanie na samostatnú prácu | -navrhuje zapísať si domácu úlohu: pripraviť si na ďalšiu teoretickú hodinu tému "Prostriedky pôsobiace na centrálny nervový systém (celkové anestetiká, hypnotiká, analgetiká)". | - napíšte si domácu úlohu | -stimulácia kognitívnej aktivity žiakov a záujem o rozvoj vzdelávacieho materiálu |
Všetky liečivé látky pôsobiace na centrálny nervový systém možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín:
1. tiesnivý Funkcie CNS (anestetiká, hypnotiká, antikonvulzíva, narkotické analgetiká, niektoré psychotropné lieky (neuroleptiká, trankvilizéry, sedatíva);
2. vzrušujúce Funkcie CNS (analeptiká, psychostimulanciá, celkové toniká, nootropiká).
Prostriedky na anestéziu
Narkóza je reverzibilný útlm centrálneho nervového systému, ktorý je sprevádzaný stratou vedomia, absenciou všetkých typov citlivosti, inhibíciou miechových reflexov a uvoľnením kostrového svalstva pri zachovaní funkcie dýchacieho a vazomotorického centra.
Za oficiálny dátum objavu anestézie sa považuje rok 1846, kedy americký zubár William Morton použil éter na znecitlivenie operácie odstránenia zuba.
Pri pôsobení etyléteru 4 etapy:
I - štádium analgézie je charakterizované znížením citlivosti na bolesť, postupným útlmom vedomia. Dýchacia frekvencia, pulz a krvný tlak sa nezmenia.
II - štádium excitácie, ktorej príčinou je vypnutie inhibičných účinkov mozgovej kôry na subkortikálne centrá. Existuje „vzbura podkôrneho tela“. Stráca sa vedomie, rozvíja sa reč a motorická excitácia. Dýchanie je nepravidelné, je zaznamenaná tachykardia, zvýšený krvný tlak, rozšírené zreničky, zvyšujú sa kašľové a dávivé reflexy, môže sa objaviť zvracanie. Zvyšujú sa miechové reflexy a svalový tonus.
III - štádium chirurgickej anestézie. Je charakterizovaná útlmom funkcie mozgovej kôry, subkortikálnych centier a miechy. Naďalej fungujú životne dôležité centrá predĺženej miechy – dýchacie a vazomotorické. Dýchanie sa normalizuje, krvný tlak sa stabilizuje, svalový tonus klesá, reflexy sú inhibované. Zreničky sú stiahnuté.
V tejto fáze sú 4 úrovne:
III 1 - povrchová anestézia;
III 2 - ľahká anestézia;
III 3 - hlboká anestézia;
III 4 - superhlboká anestézia.
IV - štádium zotavenia. Vyskytuje sa pri vysadení lieku. Postupne sa funkcie centrálneho nervového systému obnovujú v opačnom poradí, ako ich vzhľad. Pri predávkovaní liekmi na anestéziu sa v dôsledku inhibície respiračných a vazomotorických centier vyvíja agonálne štádium.
Požiadavky na lieky na anestéziu:
rýchlosť nástupu anestézie bez výrazného vzrušenia
Dostatočná hĺbka anestézie, umožňujúca vykonávanie operácie za optimálnych podmienok
dobrá ovládateľnosť hĺbky anestézie
Rýchle a bezbolestné zotavenie z anestézie
Dostatočná narkotická šírka - rozsah medzi koncentráciou látky, ktorá spôsobuje štádium hlbokej chirurgickej anestézie, a minimálnou toxickou koncentráciou, ktorá spôsobuje zástavu dýchania v dôsledku útlmu dýchacieho centra
Nevyvolávajte podráždenie tkaniva v mieste vpichu
minimálne vedľajšie účinky
nesmie byť výbušný.
Prostriedky na inhalačnú anestéziu
Prchavé kvapaliny
Dietyléter, halotán (Ftorotan), enfluran (Etran), izofluran (Foran), sevofluran.
Plynné látky
oxid dusný
Podobné informácie.
