Krvné zásobenie bedrového kĺbu. Kolaterálny obeh v bedrovom kĺbe

Bedrový kĺb je najväčší kĺb v ľudskom pohybovom aparáte, spája dolné končatiny s telom. Aktívne sa podieľa na pohybe a udržiavaní rovnováhy vo vertikálnej polohe tela. Napriek svojej sile je bedrový kĺb jednou z najzraniteľnejších častí ľudskej kostry, pretože denne zažíva stres pri chôdzi, behu a cvičení.

Anatómia ľudského bedra

Bedrový kĺb je veľký guľový kĺb s niekoľkými osami rotácie, tvorený kĺbovou plochou hlavice stehennej kosti a acetabulom ilium panvy. Štruktúra bedrových kĺbov u žien a mužov nemá zásadné rozdiely.

V skutočnosti sa bedrový kĺb skladá z krku a hlavy pokrytej chrupavkovým tkanivom, femorálnej kosti, acetabula a acetabulárneho pysku, ktorý ho prehlbuje a ktorý sa nachádza vo vnútri kapsuly. Kĺbová kapsula bedrového kĺbu je dutá formácia, ktorá obmedzuje jej vnútornú dutinu. Steny kapsuly pozostávajú z troch vrstiev:

• vonkajšie - husté vláknité tkanivo;
• medián - vlákna spojivového tkaniva;
• vnútorná - synoviálna membrána.

Synoviálna membrána lemujúca kĺbové puzdro zvnútra produkuje serózny sekrét, ktorý pôsobí ako lubrikant kĺbových povrchov počas pohybu a znižuje ich vzájomné trenie.

Kĺbové väzy

Ligamentózny aparát bedrového kĺbu zabezpečuje rotáciu, supináciu, ako aj pohyblivosť dolných končatín v pozdĺžnom a priečnom smere; Tvorí ho niekoľko štruktúr:

• Iliofemorálne väzivo je najväčšie a najsilnejšie zo všetkých, ktoré drží a zabezpečuje pohyblivosť bedrového kĺbu. Vychádza v blízkosti prednej dolnej časti chrbtice panvovej kosti a potom má tvar vejáru a pripája sa vo zväzkoch v stehennej kosti pozdĺž intertrochanterickej línie. Je zaradený do skupiny svalov a väzov zodpovedných za rovnováhu a držanie trupu vo vzpriamenej polohe. Ďalšou funkciou väziva je inhibovať extenziu bedrového kĺbu.
• Ischio-femoral - jeden koniec je pripojený k ischiu; prechádza vnútri trochanterickej jamky, druhý koniec je votkaný do kĺbového puzdra. Inhibuje adduktorové pohyby bedra.
• Pubic-femoral - vzniká na prednej ploche lonovej kosti a je votkaná do kĺbového puzdra. Zodpovedá za inhibíciu pohybov bokov vykonávaných v smere priečnom k ​​osi tela.
• Kruhové väzivo sa nachádza vo vnútri kĺbového puzdra, vychádza z predného okraja ilium a obieha okolo hlavy stehennej kosti.
• Ligamentum hlavice stehennej kosti – nachádza sa vo vnútri kĺbového puzdra, chráni cievy hlavice stehennej kosti.

Svaly bedrového kĺbu

Bedrový kĺb má niekoľko osí rotácie:

• čelný (priečny),
• sagitálny (predno-zadný),
• pozdĺžne (vertikálne).

Pohyby kĺbov pozdĺž prednej osi poskytujú flexi a extenzie bedra. Nasledujúce svaly sú zodpovedné za ohyb bedra:

• rovný,
• hrebeň,
• ilio-bedrová,
• krajčír,
• široký.

Predĺženie bedra je zabezpečené antagonistickými svalmi:

• dvojhlavý
• semitendinosus,
• semimembranózny,
• veľký zadok.

Pozdĺž sagitálnej osi sa vykonávajú addukčné a abdukčné pohyby stehna. Za únos bedrového kĺbu je zodpovedný:

• v tvare hrušky
• dvojča,
• vnútorný obturátorový sval.

Prinášanie sa vykonáva:

• veľký adduktor,
• hrebeň,
• tenký,
• krátke a dlhé adduktory.

Pozdĺžna os rotácie je potrebná pre rotáciu bedra, ako aj pre pronáciu a supináciu kĺbu. Tieto funkcie sú:

• námestie,
• veľký zadok,
• ilio-bedrová,
• v tvare hrušky
• dvojča,
• krajčír,
• vonkajšie a vnútorné obturátorové svaly.

Krvné zásobenie TBS

Krvné zásobenie bedrového kĺbu sa vykonáva;

• vzostupná vetva laterálnej stehennej tepny
• okrúhla väzivová tepna,
• acetabulárna vetva obturátorovej artérie,
• vetvy dolných a horných gluteálnych artérií,
• hlboká vetva strednej stehennej tepny
• vetvy vonkajšej ilickej artérie
• vetvy dolnej hypogastrickej tepny.

Význam týchto tepien pre zásobovanie bedrového kĺbu krvou nie je rovnaký. Hlavnú potravu poskytuje hlboká vetva strednej stehennej tepny. Odtok krvi z kĺbu a okolitých tkanív zabezpečujú vetvy femorálnych, hypogastrických a iliakálnych žíl.

Inervácia a lymfatická drenáž bedrového kĺbu

Bedrový kĺb je inervovaný vetvami stehenných, obturátorových, sedacích, dolných gluteálnych a genitálnych nervových kmeňov.

Na inervácii sa podieľajú aj periartikulárne neurovaskulárne formácie a nervové korene periostu.

Lymfatická drenáž kĺbu prechádza hlbokými lymfatickými cievami vedúcimi do panvových lymfatických uzlín a vnútorných dutín.

Funkcie bedrového kĺbu

Jednou z hlavných funkcií bedrového kĺbu je spojenie dolných končatín s telom. Okrem toho kĺb zohráva dôležitú úlohu pri zabezpečovaní ich pohybu a vykonáva tieto funkcie:

• podporuje,
• ohýbanie,
• rozšírenie,
• rotácia,
• pronácia,
• supinácia,
• vedie,
• addukcia nohy.

Možné príčiny bolesti bedrového kĺbu

Bolesť môže spôsobiť každodenný stres, trauma, zmeny súvisiace s vekom, zápalové a infekčné procesy v tkanivách kĺbu a jeho okolia.

Zranenia

Trauma je jednou z najčastejších príčin bolesti v oblasti bedier. Závažnosť symptómov priamo súvisí so závažnosťou poranení.

Najľahším poranením kĺbu je modrina spôsobená úderom alebo pádom na bok. Príznaky modriny sú bolesť v oblasti stehna, opuch a začervenanie, dočasné krívanie.

Ťažším poranením bedrového kĺbu je vykĺbenie, ktoré môže byť dôsledkom silného úderu napríklad pri dopravnej nehode, páde z výšky, prudkom trhnutí, nadmernom pohybe. Príznaky dislokácie sú:

• ostrá bolesť, zhoršená pokusmi o pohyb nohy alebo opieranie sa o ňu;
• opuch a začervenanie tkanív v oblasti poškodeného kĺbu;
• tvorba rozsiahleho hematómu v oblasti stehna;
• vizuálne rozlíšiteľné deformity, výčnelok na stehne v mieste pretrhnutia väzov;
• nútená rotačná poloha končatiny;
• strata funkčnosti postihnutej nohy.

Za najťažšie zranenie sa považuje zlomenina krčka stehennej kosti. U ľudí v mladom a strednom veku sú takéto zranenia pomerne zriedkavé a vznikajú v dôsledku silných úderov pri dopravnej nehode alebo páde z výšky. Prevažná väčšina zlomenín bedra sa vyskytuje u starších ľudí.

Kostné tkanivo starších ľudí stráca svoju silu v dôsledku hormonálnych zmien a zmien súvisiacich s vekom, ktoré urýchľujú procesy vyplavovania vápnika. Zlomenina sa môže vyskytnúť s malým fyzickým vplyvom alebo dokonca spontánne, bez akýchkoľvek vonkajších príčin.

Príznaky zlomeniny bedra:

• bolesť v slabinách;
• strata funkcií poškodenej končatiny, neschopnosť oprieť sa o ňu;
• nútená rotačná poloha nohy smerom von;
• vizuálne rozlíšiteľné v polohe na bruchu skrátenie poškodenej končatiny vzhľadom na zdravú;
• syndróm lepkavej päty - neschopnosť zdvihnúť nohu narovnanú v kolene z polohy na chrbte;
• opuch a začervenanie tkanív.

Zápalové a degeneratívne ochorenia

Jednou z najčastejších príčin bolesti v bedrovom kĺbe sú zápalové procesy v tkanivách.

Artritída- zápal tkanív kĺbu spôsobený autoimunitnými reakciami, chronickým poškodením, bakteriálnymi alebo vírusovými infekciami. Ochorenie môže postihnúť jeden aj oba kĺby, prejaví sa bolesťami, ktoré sa zhoršujú po námahe a pri dlhodobom pobyte v nehybnej polohe, obmedzenou pohyblivosťou, opuchmi, začervenaním tkanív, lokálnou horúčkou.

Artróza bedrového kĺbu alebo koxartróza je chronické, neustále progresívne ochorenie sprevádzané degeneratívno-dystrofickými zmenami v tkanivách. Príčiny vývoja môžu byť trauma, genetická predispozícia, endokrinné poruchy. V počiatočných štádiách je bolesť v kĺbovej oblasti jediným príznakom, postupuje, choroba vedie k dysfunkcii kĺbu a v konečnom dôsledku k jeho úplnému zničeniu.

Burzitída- zápalový proces, ktorý sa vyvíja v synoviálnej dutine trochanterického vaku kĺbu. Príčiny vývoja môžu byť chronické zranenia, ako aj komplikácie zápalových ochorení kĺbu. Charakteristickým príznakom patológie je bolesť v subgluteálnej oblasti a na zadnej strane stehna, ktorá sa zhoršuje behom alebo chôdzou.

Tendinitída- zápal väzov, ktoré stabilizujú kĺb. Vo väčšine prípadov je príčinou vývoja ochorenia neadekvátne vysoké zaťaženie a pravidelné mikrotraumy spojivového tkaniva. V dôsledku tvorby mikrotrhlín vo vláknach sa vytvárajú jazvy a keď sa do nich dostanú patogénne mikroorganizmy, vzniká zápalový proces.

Systémové ochorenia spojivového tkaniva

Systémové ochorenia spojivového tkaniva sa väčšinou vyvíjajú v dôsledku patologických autoimunitných reakcií alebo genetických porúch; v tomto prípade je do patologického procesu zapojených niekoľko kĺbov naraz.

Dna- patologické hromadenie solí kyseliny močovej v orgánoch a tkanivách, spôsobujúce zápal kĺbov a tvorbu tofov - špecifických hrbolčekov v postihnutých kĺboch.

ankylozujúca spondylitída, príp ankylozujúca spondylitída, - geneticky podmienené ochorenie, v počiatočných štádiách sa prejavuje bolesťou a znížením amplitúdy pohybov a v neskorších štádiách - vedie k ankylóze - úplnej strate pohyblivosti - postihnutých kĺbov.

epifyziolýza- ochorenie založené na mechanizmoch vývoja, ktorého endokrinné poruchy sú pravdepodobne dedičného charakteru. Hlavným príznakom patológie je posunutie a skĺznutie hlavice stehennej kosti z acetabula, sprevádzané nútenou rotáciou končatiny smerom von, zmenami chôdze, krívaním a chronickou bolesťou bedrového kĺbu.

Diagnostika

Liečba chorôb bedrového kĺbu nie je možná bez presnej diagnózy, pretože existuje veľa dôvodov na rozvoj syndrómu bolesti a zhoršenej pohyblivosti a každá patológia zahŕňa svoju vlastnú taktiku a výber liečebných metód. V počiatočnom štádiu diagnózy odborník vykoná vyšetrenie a odoberie anamnézu a tiež predpíše množstvo inštrumentálnych a laboratórnych testov na objasnenie klinického obrazu:

• rádiografia vám umožňuje identifikovať integritu kostných štruktúr, prítomnosť ložísk zmien tkaniva;
• ultrazvuk zisťuje zmeny v mäkkých a chrupavkových tkanivách;
• MRI a CT pomáhajú získať čo najpresnejší obraz postihnutej oblasti na štúdium vrstvy po vrstve;
• artroskopia a vyšetrenie výpotku – patologickej tekutiny, ktorá sa hromadí v synoviálnom puzdre.

Prevencia chorôb a poranení bedrového kĺbu

Úrazy a ochorenia bedrového kĺbu sú najčastejšími ortopedickými patológiami, s ktorými sa môžu stretnúť profesionálni športovci aj ľudia, ktorí majú od športu čo najďalej. Minimalizácia rizika komplikácií umožní dodržiavanie množstva preventívnych opatrení.

Anatómia ľudského bedrového kĺbu (HJ) je zaujímavá svojou výraznou modifikáciou v priebehu evolúcie, čo je vidieť pri porovnaní s cicavcami, ktoré nie sú vzpriamené. Udržanie telesnej hmotnosti vo vertikálnej polohe si vyžadovalo špeciálnu mechaniku tohto kĺbu, ktorá vrhá tieň na štruktúru kĺbu.

Bedrový kĺb je spojovacím článkom medzi trupom a dolnými končatinami. Je to silný a guľovitý kĺb. Jeho štruktúra je zameraná na udržanie stability a vykonávanie veľkého počtu pohybov v ňom.

Dôležité! Bedrový kĺb je druhý najpohyblivejší v ľudskom tele.

Anatómia kostí - čo spája a ako

Hlava stehennej kosti má tvar gule umiestnenej na "nohe" - jej krku. Jeho celý povrch je pokrytý kĺbovou chrupavkou, zhrubnutou v miestach zvýšeného vplyvu telesnej hmotnosti na dolnú končatinu. Výnimkou je miesto úponu vlastného väzu hlavice stehennej kosti, a to jej jamky (anglicky fovea pre ligamentum hlavice femuru).

Acetabulum (anglicky acetabulum) – druhá hlavná zložka kĺbu, je pologuľa, pokrytá na väčšine svojej dĺžky chrupavkovým tkanivom. Tým sa znižuje trenie hlavy o panvovú kosť.

Na fotografii - vnútrokĺbové povrchy - hlava a dutina (fossa)

Dutina je dôsledkom spojenia troch kostí panvy - ilium, ischium a pubis. Skladá sa z okraja v tvare polmesiaca, vyčnievajúceho trochu nahor, pokrytého chrupavkou a je kĺbovou časťou kĺbu, ako aj z povrchu acetabula, ktorý má rovnaký tvar.

K okraju je pripevnený acetabulárny "pysk" (anglicky acetabular labrum), ktorý vyzerá ako pera, vďaka čomu dostal svoje meno. Vďaka tomu sa plocha tejto dutiny zväčší asi o 10%. Časť acetabula, ktorá sa nezúčastňuje na tvorbe kĺbu, sa nazýva fossa a je vyrobená výlučne z ischia.

Vďaka prítomnosti plnohodnotného spojenia medzi hlavicou stehennej kosti a panvovými kosťami umožňuje štruktúra bedrového kĺbu zostať jedným z najstabilnejších kĺbov. Kongruencia kĺbových plôch je najkompletnejšia v polohe flexia v kĺbe 90°, abdukcie dolnej končatiny o 5° a vonkajšej rotácie o 10°. Práve v tejto polohe sa os panvy zhoduje s osou hlavice stehennej kosti a tvorí priamku.

Kĺbové puzdro a jeho väzivový aparát

Stabilita bedrového kĺbu je ďalej posilnená uzavretím tohto kĺbu po celej jeho dĺžke dvoma vrstvami puzdra – voľnou vonkajšou vláknitou vrstvou a vnútornou synoviálnou membránou.

Bedrové väzy sú zhutnené časti vláknitej vrstvy puzdra, ktoré sú špirálovito natiahnuté medzi kosťami panvy a stehna, čím sa toto spojenie posilňuje.

Štruktúra ľudského bedrového kĺbu, najmä jeho väzivového aparátu, spôsobuje, že hlavička pri jej predĺžení úplne vstúpi do acetabula previnutím špirálovitých väzov, ktoré napínajú vláknité puzdro, problémy v tomto mieste môžu. Kongruencia kĺbu počas jeho predĺženia je teda produkovaná pasívnymi pohybmi jeho kĺbových plôch.

Napäté väzy vláknitého puzdra obmedzujú nadmernú extenziu, čo má za následok nedostatok 10-20° do úplnej vertikálnej polohy, avšak práve tento nepatrný rozdiel v uhle zvyšuje stabilitu tohto kĺbu.

Štruktúra TBS zahŕňa tri vnútorné väzy:

1. Iliofemorálne väzivo. Nachádza sa vpredu a trochu nahor, tiahne sa medzi dolnou prednou ilickou chrbticou (anglicky anterior inferior iliac spine) a intertrochanterickou líniou stehna distálne.
   Predpokladá sa, že toto väzivo je najsilnejšie v tele. Jej úlohou je obmedziť hyperextenziu bedrového kĺbu v stoji.
2. pubofemorálny väz(anglicky, pubofemoral ligament). Rozprestiera sa od hrebeňa obturátora, smeruje nadol a laterálne k spojeniu s vláknitým puzdrom. Prepletený s mediálnou časťou iliofemorálneho väzu sa podieľa aj na obmedzovaní nadmernej extenzie kĺbu, ale vo väčšej miere zabraňuje hyperabdukcii bedra (prílišnej abdukcii).
3. Ischiofemorálne väzivo. Lokalizované na zadnom povrchu kĺbu. Je najslabší zo všetkých troch väzov. Špirála okolo krčka stehennej kosti, pripevnená k základni veľkého trochanteru.

Dôležitú úlohu pri chôdzi zohráva bedrový kĺb, ktorého štruktúra je udržiavaná presne vďaka vyššie popísaným väzivám a svalová kostra, ktorá zabezpečuje jeho štrukturálnu celistvosť. Ich tvorba je prepojená, kde nedostatok niektorých prvkov prekrýva výhoda iných. Viac sa o tom dozviete vo videu v tomto článku.

Práca väzivového a svalového aparátu je teda vyvážená. Mediálne ohýbače bedra, umiestnené vpredu, sú slabšie ako jeho mediálne rotátory, ale ich funkcia je posilnená prednými vnútornými stehennými väzmi (pubofemorálnymi a iliofemorálnymi), ktoré sú oveľa silnejšie a hustejšie ako zadné väzivo kĺbu.

Jediným väzivom, ktoré neplní takmer žiadnu funkciu v súvislosti so spevnením kĺbu, je väzivo hlavice stehennej kosti. Jeho slabé vlákna sú nasmerované z jamky, ktorá sa nachádza v strede hlavice stehennej kosti, do acetabulárneho zárezu. Jej úlohou je väčšinou chrániť cievu (tepnu hlavice stehennej kosti), ktorá prebieha medzi jej vláknami.

Tukové tkanivo, ktoré vypĺňa jamku acetabula, je spolu s väzivom pokryté synoviálnou membránou. Toto tukové tkanivo kompenzuje nedostatok kongruencie kĺbových povrchov zmenou svojho tvaru počas pohybov.

Pohyby v kĺbe

to:

• flexia a extenzia;
• únos a addukcia;
• stredná a bočná rotácia;
• rotácia.

Všetky vyššie uvedené pohyby sú mimoriadne dôležité, pretože poskytujú také každodenné ľudské činnosti, ako je vstávanie z postele, držanie tela vo vzpriamenej polohe, sedenie, ak máte problémy s vykonávaním týchto jednoduchých úkonov, pozrite sa.

Anatómia bedrového kĺbu je bohatá na svaly, ktoré umožňujú realizáciu vyššie popísaných funkcií bedrového kĺbu.

Tie obsahujú:

• iliopsoasový sval (angl., iliopsoasový sval) - najsilnejší flexor dolnej končatiny;
• veľký adduktorový sval je jeho synergistom;
• súčasnú flexiu a addukciu končatiny zabezpečujú svaly piriformis a gracilis;
• malé a stredné gluteálne svaly slúžia súčasne ako abduktor a rotátory medailí;
• gluteus maximus zohráva úlohu hlavného extenzora, podieľa sa na prechode tela z ohnutej polohy v bedrovom kĺbe do predĺženej (v stoji).

zásobovanie krvou

Hlava a krčok stehennej kosti sú zásobované vetvami mediálnej a laterálnej cirkumflexnej artérie, hlbokej stehennej tepny a vlastnej tepny hlavice stehennej kosti. V dospelosti je stredná stehenná tepna považovaná za najdôležitejší zdroj krvného zásobenia hlavice stehennej kosti a proximálnej časti jej krku.

Pozor! V starobe sa znižuje prekrvenie hlavy a proximálnej časti krčka stehennej kosti, čo vedie k vysokému výskytu traumy v tejto oblasti a sťaženiu hojenia zlomenín, čo si často vyžaduje úplnú alebo čiastočnú výmenu kĺbu na obnovenie jeho mobilitu.

Rekonvalescencia po zlomenine bedrového kĺbu je okrem iného zdĺhavá a vyžaduje si trpezlivosť a túžbu pacienta, ale čo je dôležitejšie, plnohodnotnú implementáciu všetkých techník, ktoré pokyny vypracované rehabilitačným lekárom ponúkajú. Plán lekcie sa vyvíja individuálne a vyžaduje úsilie pacienta.

Dôležité! Iba lekár môže diagnostikovať problémy s TBS a predpísať vhodnú liečbu. Ak sa objavia príznaky, ktoré naznačujú porušenie plnohodnotných pohybov v tomto kĺbe, kontaktujte ortopéda-traumatológa.

Prejdite na obsah Bulletinu RNCRR Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N8.

Aktuálna sekcia: Zobrazovanie

Moderné údaje o anatómii a krvnom zásobení bedrového kĺbu, klinike a diagnostike jeho zápalovo-nekrotických lézií.

Khisametdinova G.R., Federálna štátna inštitúcia „RNTSRR Rosmedtechnologii“ Moskva.

Hlavnou úlohou včasnej diagnostiky Perthesovej choroby, aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti inej genézy, je odhaliť štádium cievnych porúch, kedy pri adekvátnych opatreniach môže dôjsť k zvráteniu procesu. Dôležitou metódou na hodnotenie účinnosti a primeranosti liečby, regulácie záťaže a funkčnej terapie je ultrazvuk s dopplerovským ultrazvukom, ktorý umožňuje posúdiť regionálne prekrvenie rôznych patológií bedrových kĺbov u detí.

Kľúčové slová: bedrový kĺb, diagnostika, krvné zásobenie Khisametdinova G. R.

Moderné poznatky o anatómii a prekrvení bedrového kĺbu na klinikách a diagnostike jeho zápalovo-nekrotických lézií

Federálny štátny podnik Ruské vedecké centrum röntgenorádiológie (oddelenie ruských medicínskych technológií)

Hlavným účelom včasnej diagnostiky Pertesovej choroby a iných aseptických nekróz bedrových kostí je zistenie ich vaskulárneho štádia, kedy adekvátna liečba môže spôsobiť vymiznutie ochorenia. Sonografické vyšetrenie s dopplerovskými technikami hodnotí regionálne prekrvenie rôznych patológií bedrového kĺbu u detí a hodnotí účinnosť a primeranosť liečby na úpravu záťaže a funkčnej terapie.

Kľúčové slová: bedrový kĺb, diagnostika, krvné zásobenie

Etiológia, klasifikácia a klinika Legg-Calve-Perthesovej choroby a aseptické

nekróza hlavice stehennej kosti iného pôvodu.

Ultrazvukové metódy na štúdium hemodynamiky bedrového kĺbu. Ultrazvukové výskumné metódy pre množstvo patológií bedrového kĺbu. Bibliografia.

Embryogenéza, anatómia a prekrvenie bedrového kĺbu.

Bedrový kĺb je najväčší ľudský kĺb. Značný záujem je o embryogenézu bedrového kĺbu z hľadiska preukázania vrodenej predispozície k rôznym patologickým stavom. Pri mnohých ochoreniach bedrového kĺbu, ktoré sa zisťujú u malých detí, existuje jediný mechanizmus narušenia embryogenézy pri ukladaní pohybového aparátu, ktorý vedie k procesu rastu a tvorby muskuloskeletálnych štruktúr. bedrového kĺbu, k porušeniu ich priestorového vzťahu.

Všetky prvky bedrového kĺbu sú tvorené z jednej hmoty skleroblastómu. Z ektodermálnej vrstvy sa vyvíja koža a jej deriváty, z mezodermálnej vrstvy sa vyvíjajú chrupavky, kosti, šľachy, väzy a puzdro. Už na konci 4. týždňa gravidity sa v embryu určujú rudimenty dolných končatín vo forme vaskularizovaných mezenchymálnych jadier. Medzi 6. a 7. týždňom sa objavujú prvé chrupavkové elementy a v bedrovom kĺbe sa 3 chrupavkové elementy stehna spájajú do chrupavkového útvaru („hemitáza-semipelvis“) a vytvárajú ploché acetabulum. Medzi acetabulom a chrupavkovými prvkami stehna je budúci kĺbový priestor stále tvorený spojivovým tkanivom. V tomto štádiu je už chrupkový pysk rozpoznaný ako husté spojivové tkanivo.

V 7. týždni vnútromaternicového vývoja, keď je embryo dlhé asi 1 cm, vzniká kĺbová dutina, väzivo hlavice stehennej kosti, kĺbové puzdro a kĺbová štrbina (obr. 1). Diafýza femuru osifikuje a objavuje sa kostná trubica diafýzy a medulárny priestor. Kostné anlágy sa tvoria z prechrupkových buniek. Do tejto doby sú už vytvorené arteriálne kmene a ohraničené nervy - stehenné a sedacie. Budúca kĺbová dutina je definovaná ako zóna hustých buniek medzi hlavicou stehennej kosti a panvou. Prechrupavkové bunky pri tvorbe kĺbu atrofujú a z primitívnej dutiny kĺbu sa v procese autolýzy vytvorí kĺbová štrbina, guľovitá hlavica stehennej kosti a polkruhová kĺbová dutina. Na hornom okraji dutiny je pozdĺž okraja definovaný limbus vo forme klinovitého okraja

chrupavčitá iliakálna kosť, nápadný je fibrokartilaginózny lem - budúca labrillová acelabullage.

Koncom 8. týždňa je počiatočný vývoj bedrového kĺbu takmer ukončený. Panva vzniká osifikáciou troch zložiek, z ktorých každá má svoje jadro. Prvé jadro osifikácie sa vyskytuje v tele ilium v ​​10. týždni.

Plod 11-12 týždňov má dĺžku asi 5 cm, bedrový kĺb je vytvorený so všetkými štruktúrami, kalcifikácia diafýzy končí.

V 16. týždni je plod dlhý 10 cm, hlavica stehennej kosti je guľovitá, s priemerom 4 mm, sú možné všetky pohyby v bedrovom kĺbe, jadro sedacej kosti je osifikované.

V 20. týždni je všetka diferenciácia ukončená, ilium je osifikované na 75 %, jadro lonovej kosti je osifikované, pričom kostné útvary sú spojené chrupkou v tvare Y, hlavica stehennej kosti má priemer 7 mm, zostáva chrupkové do 3-4 mesiacov po narodení.

Ryža. 1 Rovinný rez bedrového kĺbu 7-týždňového embrya

Anatomická štruktúra bedrového kĺbu u malých detí sa výrazne líši od štruktúry dospelého. Charakteristiky bedrového kĺbu novorodencov spočívajú v tom, že prevažná časť prvkov kĺbu v procese jeho vývoja je chrupavková. Jedno centrum osifikácie sa nachádza v jadre epifýzy hlavice stehennej kosti a druhé je v jadre veľkého trochanteru. Jadro epifýzy hlavice stehennej kosti sa objavuje v období od 2. do 8. mesiaca života, jadro veľkého trochanteru - medzi 2. a 7. rokom života. Osifikácia hlavice stehennej kosti sa uskutočňuje z dvoch zdrojov: v dôsledku osifikačného jadra proximálnej epifýzy femuru a tiež v dôsledku

šírenie procesu tvorby enchondrálnej kosti zo strany zóny osifikácie krčka stehnovej kosti v proximálnom smere. Horná vnútorná časť hlavice stehennej kosti je osifikovaná z osifikačného jadra proximálnej epifýzy femuru a dolná vonkajšia časť je zo zóny osifikácie krčka stehennej kosti.

V prvom roku sa zvyšuje stupeň osifikácie krčka stehnovej kosti, chrupavková štruktúra si zachováva iba svoju hornú časť. Najväčšie rýchlosti rastu acetabula sa pozorujú v prvom roku života a v dospievaní. Priemer dutiny sa zväčšuje v dôsledku rastu chrupky v tvare Y. Hĺbka sa zvyšuje v dôsledku rastu chrupkových okrajov a acetabulárneho pera, ako aj v dôsledku jeho fyziologického vyčnievania u starších detí. Najaktívnejšie prehĺbenie acetabula sa vyskytuje od 2 do 3 rokov a po 5 rokoch života. Rast hlavice stehennej kosti prebieha synchrónne s rastom acetabula, pričom najvyššia miera jeho osifikácie sa pozoruje od 1 roka do 3 rokov.

Údaje o anatómii bedrového kĺbu prezentované v prehľade, jeho prekrvenie, umožňujú vysvetliť patogenézu, symptómy vývoja klinicky odlišných foriem patológie bedrového kĺbu.

Bedrový kĺb je typ guľôčkového kĺbu obmedzeného typu - miskovitý kĺb. Pohyby sa vykonávajú v troch rovinách: frontálna (abdukcia do 135 stupňov, addukcia do 60 stupňov), sagitálna (flexia do 40 stupňov, extenzia do 10 stupňov) a vertikálna (rotácia smerom von do 41 stupňov, rotácia dovnútra do 35 stupňov), ako aj kruhový pohyb. Stabilitu kĺbu zabezpečuje anatomický tvar kĺbových koncov, kĺbové puzdro, mohutné väzy a svaly.

Kĺb je tvorený proximálnym koncom stehennej kosti, kĺbovou plochou hlavice, ako aj kosťami acetabula, ktoré pozostáva z ilium (horná časť), ischiálnej (dolno-zadnej časti) a pubickej (antero- vnútorný rez) kosti (obr. 2.3). U detí sú tieto kosti navzájom oddelené rastovou chrupavkou v tvare Y. Vo veku 16 rokov chrupavka osifikuje a jednotlivé kosti, ktoré spolu zrastajú, tvoria panvovú kosť. Acetabulum je pokryté chrupavkou len v oblasti lunátneho povrchu, zvyšok je vyplnený tukovým tkanivom a pokrytý synoviálnou membránou. Hrúbka chrupavky je od 0,5 do 3 mm, najväčšiu hrúbku dosahuje v zóne maximálneho zaťaženia. Pozdĺž voľného okraja dutiny je pripevnený fibrokartilaginózny acetabulárny okraj, ktorý zväčšuje hĺbku acetabula.

Schéma čelného rezu pravého bedrového kĺbu

1. krídlo ilium;

2. iliakálny sval;

3. malý gluteálny sval;

4. gluteus medius; acetabulum;

5. gluteus maximus;

6. acetabulum; hranica

7. acetabulárny (chrupavkový) pysk; boky;

8. kruhová zóna; prípravky

9. hlavica stehennej kosti; dutiny;

1. kostný výbežok (arkýř);

2. perichondrium a periosteum ilium;

3. chrupkový pysk

4. veľký špíz;

5. osteocartilaginózne

proximálnej časti

6. acetabulárna jamka izolovaná v procese

Anatomická príprava rezu bedrového kĺbu dieťaťa, zodpovedajúca obr. 2

10. veľký špíz;

7. Vyhradená prebieha

prípravky

II. otočná taška veľká

8. chrupavčitá časť strechy

gluteálny sval;

12. kĺbové puzdro s kruhovou zónou;

13. iliopsoasový sval;

acetabulum;

9. okostice vnútorné

panvové steny.

14. stredná tepna obaľujúca stehno;

15. hrebeňový sval;

16. perforujúce tepny.

Hlava stehennej kosti je v celom rozsahu pokrytá hyalínovou chrupavkou, s výnimkou fovea capitis, kde je uchytené väzivo hlavice, v hrúbke ktorého prechádzajú cievy do hlavice stehennej kosti.

Kĺbový vak spája a pokrýva kĺbové konce kostí a vytvára dutinu bedrového kĺbu, pozostávajúcu z krčnej oblasti a acetabula, ktoré spolu komunikujú. V kĺbovom puzdre sa rozlišuje vonkajšia vláknitá vrstva vystužená väzivami a vnútorná synoviálna vrstva, vystielajúca kĺbovú dutinu. Vláknitá kapsula je pripevnená k panvovej kosti pozdĺž okraja acetabulárneho pera, na stehennej kosti je pripevnená pozdĺž intertrochanterickej línie a zozadu zachytáva 2/3 krčka stehennej kosti.

Kĺbový vak je vystužený väzmi: tri pozdĺžne (vpredu - ilio-femorálne a pubicko-femorálne, za - ischio-femorálne) a kruhové, prebiehajúce v hlbokých vrstvách kĺbového puzdra.

Bedrový kĺb má dva intraartikulárne väzy: vyššie uvedené väzivo hlavy pokryté synoviálnou membránou a priečne väzivo acetabula, ktoré je vo forme mostíka prehodené cez otvor acetabula. Medzi svaly, ktoré zabezpečujú pohyb v bedrovom kĺbe patria svaly panvy a svaly voľnej dolnej končatiny. Svaly panvy sa delia na svaly začínajúce v jej dutine (veľký a malý bedrový, iliakálny, piriformis, kostrč, vnútorný obturátor) a svaly začínajúce na vonkajšom povrchu panvy (tensor fascia lata, veľký, stredný a malý gluteálny). horné a dolné dvojča, rectus a quadratus femoris). Bedrový kĺb má tri zdroje inervácie. Je inervovaný vetvami nervov: vpredu - femorálny, mediálny - obturátor a za - ischiatický. Kvôli

znaky inervácie, s patológiou bedrového kĺbu (Perthesova choroba, koxitída), bolesť často vyžaruje do kolenného kĺbu.

Ryža. 4 Krvné zásobenie bedrového kĺbu

1. hlboká tepna obaľujúca ilium;

2. povrchová tepna obaľujúca ilium;

3. stehenná tepna;

4. vzostupná vetva laterálnej cirkumflexnej artérie stehna;

5. priečna vetva laterálnej cirkumflexnej tepny stehna;

6. zostupná vetva laterálnej cirkumflexnej tepny stehna;

7. laterálna cirkumflexná tepna stehna;

8. hlboká stehenná tepna;

9. perforujúce tepny;

10. vonkajšia iliaca artéria;

11. dolná epigastrická tepna;

12. povrchová epigastrická tepna;

13. povrchová vonkajšia pudendálna artéria

14. obturátorová tepna;

15. hlboká vonkajšia pohlavná tepna;

16. stredná cirkumflexná artéria stehna;

17. stehenná tepna;

18. svalové vetvy.

Veľký význam pre normálny vývoj a fungovanie bedrového kĺbu má jeho prekrvenie (obr. 4). Hlavná úloha v prekrvení kĺbu patrí stredným a laterálnym tepnám, ktoré obiehajú femur (vetvy hlbokej stehennej tepny) a obturátorovú tepnu. Zvyšné zásobné cievy sa podieľajú na prekrvení proximálneho femuru prostredníctvom anastomóz s tromi uvedenými tepnami.

Normálne existuje niekoľko typov štruktúry arteriálnej siete: mediálne a laterálne artérie obklopujúce stehno môžu odchádzať z hlbokej femorálnej artérie, priamo z femorálnej artérie, z a.comitans n.ischiadici.

Hlboká tepna stehna je hlavná cieva, cez ktorú sa vykonáva vaskularizácia stehna, je to hrubý kmeň, ktorý sa odchyľuje od zadnej strany stehennej tepny (vetva vonkajšej bedrovej tepny) 4-5 cm pod inguinálnym väzom, leží najprv za femorálnou artériou, potom sa objavuje z laterálnej strany a vydáva početné vetvy, vrátane:

1. stredná tepna, ktorá obklopuje femur, a.circumflexa femoris medialis, ktorá vychádza z hlbokej tepny stehna za stehennou tepnou, ide priečne dovnútra a preniká medzi iliopsoas a pectineus do hrúbky svalov, ktoré prinášajú stehno, ktoré sa ohýba okolo krku od strednej strany stehennej kosti, dáva tieto vetvy:

a) vzostupná vetva, r. ascendens, je malá stonka, ktorá ide hore a dovnútra, rozvetvuje sa, približuje sa k hrebeňovému svalu a k proximálnej časti dlhého adduktora.

b) priečna vetva, r.transversus, je tenká stonka, smeruje dole a mediálne pozdĺž povrchu m. pectinus a prenikajúc medzi ním a dlhým adduktorom prechádza medzi dlhý a krátky adduktor. Krvné zásobenie dlhých a krátkych adduktorov, tenkých a vonkajších obturátorových svalov;

c) hlboká vetva, r.profundus, väčší kmeň, ktorý je pokračovaním arteria circumflex medialis stehna. Ide dozadu, prechádza medzi musculus obturator externus a štvorcový sval stehna, pričom sa tu delí na vzostupné a zostupné vetvy (horné a dolné krčné tepny);

d) vetva acetabula, r. acetabularis, tenká tepna, anastomóza s vetvami iných tepien, ktoré zásobujú bedrový kĺb.

2. laterálna cirkumflexná artéria femuru, a. circumflexa femoris lateralis, veľký kmeň, odstupuje mierne pod mediálnou, od vonkajšej steny hl.

tepny stehna takmer na samom začiatku, ide na bočnú stranu. Ide smerom von pred m. iliopsoas, za musculus sartorius a rectus femoris, približujúci sa k väčšiemu trochanteru stehennej kosti, je rozdelený na vetvy:

a) vzostupná vetva, r.absepense, ide hore a von, leží pod svalom, ktorý napína fascia lata a sval gluteus medius;

b) zostupná vetva, r.deBsepeenF, je výkonnejšia ako predchádzajúca. Odchádza z vonkajšieho povrchu hlavného kmeňa a leží pod priamym stehenným svalom, potom klesá pozdĺž drážky medzi strednými a bočnými širokými svalmi stehna a zásobuje ich krvou, štvorhlavým stehenným svalom a kožou stehna.

c) priečna vetva, r. lxan8veere8, je malá stonka, smerujúca laterálne; zásobuje proximálny rectus femoris a svaly vastus lateralis stehna.

Vetvy laterálnej cirkumflexnej artérie zásobujú povrchovú časť predného segmentu hlavy a krku stehennej kosti.

Hlavnou črtou zásobovania krvou u detí súvisiacou s vekom je autonómia a nejednotnosť cievneho systému epifýzy a krčka stehennej kosti. Bariérou medzi nimi je rastová zóna, ktorá zabraňuje prenikaniu ciev zásobujúcich distálny femur a puzdro bedrového kĺbu do hlavice stehennej kosti.

Mediálna cirkumflexná artéria stehna vydáva dve vetvy: hornú krčnú artériu a dolnú krčnú artériu. Horná krčná tepna zásobuje väčšinu epifýzy hlavice stehennej kosti (od 2/3 do 4/5). Zvonku preniká do epifýzy, na jej báze tvorí hustú sieť ciev, zásobujúcu krvou rezervnú vrstvu buniek rastovej platničky. Predná centrálna oblasť epifýzy sa nachádza v terminálnej zóne cievnej panvy hornej krčnej tepny, to znamená, že sa nachádza v najmenej priaznivej zóne zásobovania krvou. Dolná krčná tepna zásobuje iba malý mediálny segment hlavy.

Obturátorová artéria je vetvou arteria iliaca interna, vyživuje m. obturator externus, adduktory a dáva vznik acetabulárnej vetve, ktorá preniká cez otvor acetabula do bedrového kĺbu a vyživuje väzivo hlavice stehennej kosti a hlava stehennej kosti.

Tepny väziva hlavice stehennej kosti pochádzajú z dvoch zdrojov - obturátorovej a mediálnej cirkumflexnej artérie. Najtenšie tepny väziva hlavy sa rozvetvujú vo voľnom a hlavnom type. V prvom prípade tepny väčšinou neprenikajú do hlavice stehennej kosti, v druhom sa v nej obmedzene rozširujú.

zápletka. U detí nie sú žiadne anastomózy medzi vetvami hornej a dolnej krčnej tepny a tepnami väziva hlavice stehennej kosti. Arteriálne anastomózy sa vyskytujú vo vyššom veku.

Vetvy ciev tvoria Anserovovu prstencovú arteriálnu anastomózu pozdĺž okraja chrupavkového krytu hlavice stehennej kosti (obr. 5). Vďaka anastomóze sa uskutočňuje rovnomernejšia výživa jednotlivých segmentov hlavy. Druhý arteriálny krúžok tvoria stredné a bočné tepny, ktoré prechádzajú okolo stehna. Poškodenie tepien, ktoré sa vyskytuje pod touto anastomózou, môže viesť k vážnym zmenám v oblasti prívodu krvi do tejto cievy. Preto traumatické aj hemodynamické poruchy vaskulárnej siete kapsuly bedrového kĺbu môžu viesť k narušeniu prívodu krvi do epifýzy hlavice stehennej kosti, čo vedie k výskytu aseptickej nekrózy a deštrukcii kostnej štruktúry. V dôsledku absencie anastomóz, ktoré sa vyskytujú až po 15-18 rokoch, po synostóze hlavy a krku stehennej kosti môže akýkoľvek traumatický účinok na bedrový kĺb (najmä trauma, ochladenie, vaskulárny kŕč atď.) zostať neviditeľný za rovnakých podmienok. stavy u dospelých a spôsobujú komplikácie u detí.

Ryža. 5 Arteriálne anastomózy hlavice stehennej kosti

Venózny systém sa líši od arteriálneho systému svojou architektonikou. V širokých kostných kanáloch krku je jedna tepna sprevádzaná dvoma alebo viacerými žilovými kmeňmi. Žily vychádzajúce z epifýzy stehennej kosti anastomujú s žilami kĺbového puzdra a

aj s žilami svalov obklopujúcich kĺb. Venózny odtok z bedrového kĺbu nastáva z intraoseálnych plexusov cez mediálne a laterálne obklopujúce stehenné žily do hlbokej femorálnej žily, femorálnej žily, vonkajšej bedrovej žily.

Etiológia, klasifikácia a klinika Legg-Calve-Perthesovej choroby a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti iného pôvodu.

Legg-Calve-Perthesova choroba je morfologicky a patofyziologicky osteochondropatia, čo je aseptická nekróza kostného tkaniva hlavice femuru a jeho sekundárna deformácia v dôsledku axiálneho zaťaženia. Je spoľahlivo známe, že osteonekróza sa vyvíja v dôsledku narušenia lokálneho cievneho systému, konkrétne arteriálnej výživy kostnej hmoty a kostnej drene.

Známych je až 30 synoným osteochondropatie hlavice femuru, v ktorých sa autori snažili reflektovať tak morfologický substrát, ako aj etiologický moment vo vývoji ochorenia. Najbežnejšie termíny pre patológiu sú: Perthesova choroba, aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, coxa plana.

Prvýkrát, takmer súčasne, nezávisle od seba, túto patológiu opísali ortopédi Waldenstrum v roku 1909 a Legg, Calve a Perthes v roku 1910.

Podľa Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v štruktúre invalidity v dôsledku úrazov a chorôb pohybového aparátu tvorí osteochondropatia 27 %, čo je o 2 % viac ako invalidita v dôsledku úrazov. Medzi všetkými osteochondropatiami je Perthesova choroba podľa rôznych autorov od 3 do 13%. Najčastejšie Perthesova choroba postihuje deti vo veku od 4 do 10 rokov, ale zriedkavé nie sú ani prípady ochorenia v skoršom a najmä neskoršom veku do 18-19 rokov. Chlapci a mladí muži sú postihnutí 4-5 krát častejšie ako dievčatá.

Vo väčšine prípadov je proces jednostranný, ale existuje aj bilaterálna lézia, ktorá sa nevyvíja súčasne, ale postupne jeden po druhom počas 6-12 mesiacov. Bilaterálna lézia je podľa rôznych autorov zaznamenaná v 7-20%. Spomedzi ortopedických ochorení postnatálneho obdobia púta najväčšiu pozornosť vrodená dislokácia bedrového kĺbu pre svoju prevalenciu a najčastejšiu príčinu invalidity u detí a dospievajúcich. Frekvencia vrodenej dislokácie bedrového kĺbu vo všetkých krajinách a regiónoch bez ohľadu na rasu je v priemere od 2 do 3 %, v nepriaznivých oblastiach až do 20 %. Podľa Ya.B. Kutsenko et al (1992) sa vrodená dysplázia, subluxácia a dislokácia bedra vyskytujú v 5,3 prípadoch na 1000 novorodencov. Vrodená luxácia bedra sa vyskytuje prevažne u dievčat v pomere 1:5, ľavostranná luxácia sa vyskytuje dvakrát častejšie ako pravostranná. Pravdepodobnosť, že sa narodí dieťa s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu, sa zvyšuje s prejavom panvy, s pozitívnou rodinnou anamnézou, s inými vrodenými deformáciami, s vrodenou patológiou nervovosvalového aparátu (Spina bifida, detská mozgová obrna a pod.). Porušenie prívodu krvi do kostného tkaniva je spôsobené vrodeným nedostatočným rozvojom cievneho lôžka v oblasti bedrového kĺbu a traumou moderných operácií na zníženie dislokácie (osteotómia stehennej kosti, panvových kostí atď.). ).

Podľa niektorých autorov sa aseptická nekróza hlavice stehennej kosti vyvinie u 10-50% pacientov s rôznymi poraneniami oblasti bedrového kĺbu bezprostredne alebo dlhodobo po úraze. Jeho najčastejšími príčinami sú chirurgické zákroky v tejto oblasti prenesené v detstve, modriny v oblasti bedrového kĺbu, zlomenina krčka stehennej kosti a traumatické vykĺbenie. Kolaps hlavice stehennej kosti je určený v období od šiestich mesiacov do troch rokov od okamihu úrazu a je spojený s funkčným zaťažením patologicky zmenenej hlavice.

Ak sú príčinami rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti ťažké ortopedické ochorenia (vrodená dislokácia bedra, osteomyelitída stehennej kosti atď.), Potom príčiny vývoja Perthesovej choroby neboli doteraz úplne odhalené. Prevažná väčšina ortopédov sa teraz domnieva, že patogenéza degeneratívno-dystrofických ochorení bedrového kĺbu je porušením jeho krvného zásobenia alebo ischémie. Existuje niekoľko názorov na povahu vaskulárnych porúch vedúcich k rozvoju aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti:

Opakované srdcové záchvaty v dôsledku arteriálnej trombózy;

Latentná predĺžená nedostatočnosť arteriálneho krvného zásobenia;

Venózna stáza;

Kombinácia porúch z arteriálnej aj venóznej siete.

Faktory spôsobujúce tieto patologické stavy, ako aj prispievajúce k ich výskytu, sa nazývajú:

Vrodená hypoplázia ciev hlavice stehennej kosti;

Porušenie neurovaskulárnych mechanizmov;

Anatomické a funkčné znaky prekrvenia bedrového kĺbu v detskom veku v dôsledku nedostatočnej vaskularizácie hlavice stehennej kosti spojené s anatomickou a funkčnou nezrelosťou cievnej siete;

3) spomalenie vývoja retinakulárnych ciev krčka stehnovej kosti z rastu sekundárnych centier osifikácie;

4) asynchrónnosť vo vývoji mediálnych a laterálnych cirkumflexných artérií stehna, čo prispieva k objaveniu sa nedostatku krvi do hlavy stehennej kosti. Tieto údaje naznačujú, že u detí mladších ako 8 rokov v dôsledku nedokonalého prekrvenia proximálneho femuru existuje za určitých nepriaznivých podmienok potenciálna možnosť výskytu aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti alebo Perthesovej choroby. Hlavu stehennej kosti v tomto období života dieťaťa možno charakterizovať ako locus minoris resistentiae.

Viacerí autori pomocou angiografických a rádioizotopových štúdií prietoku krvi nepochybne zistili prítomnosť kŕčov hlavných ciev a ciev druhého a tretieho rádu, ako aj zníženie metabolizmu minerálov na strane ochorenia.

G. A. Ilizarov (2002) navrhol všeobecnú biologickú teóriu nazvanú „o primeranosti vaskulárnej výživy a motorickej funkcii končatiny alebo jej segmentu“. Pre normálnu činnosť kostného tkaniva pohybového aparátu

prístroj musí byť plne v súlade s výživou a funkciou ciev. Napríklad, ak sa z nejakého dôvodu zníži vaskulárna výživa v danej oblasti kostného tkaniva a zvýši sa motorická funkcia, potom je deštrukcia tkaniva nevyhnutná.

G.I. Ovchinnikov (1991) na základe flebografických štúdií prichádza k záveru, že pri aseptickej nekróze v dôsledku nekoordinovanej cievnej kŕče-parézy vzniká patologický typ krvného obehu, ktorý vedie k odtoku prichádzajúcej arteriálnej krvi do diafyzárneho venózneho systému stehna, a tkanivá hlavice stehennej kosti sú v stave chronickej ischémie. Za týchto podmienok sa demineralizované kostné trabekuly, ktoré podliehajú ďalšej resorpcii, rozpadajú a sú ovplyvňované. A keďže patogenetickým základom ochorenia je ischémia, namiesto posilnenia reparačných procesov dochádza k ich potlačeniu.

M.G. Nárast hmotnosti (1938) ukázal, že tepny hlavice stehennej kosti sú terminálne, a preto si pozornosť zasluhuje taký mechanizmus rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, akým je tromboembólia. Samotný fakt upchatia ciev možno u niektorých pacientov uvažovať pri akútnom nástupe ochorenia.

Forma lézie hlavice stehennej kosti podľa O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), závisia od izolovanej alebo všeobecnej blokády určitých ciev, ktoré vyživujú epifýzu. Predložili koncepciu blokády cievnych bazénov hlavy stehennej kosti pri Perthesovej chorobe, ktorá spočíva v porážke nominálnej oblasti hlavy, ktorú cieva kŕmila pred zablokovaním, to znamená, ak je horná krčná tepna, ktorá napája 2/3 osifikačného jadra, a dolnej krčnej tepny, sú blokované, potom je celkový variant porážky hlavice stehennej kosti. Preto v závislosti od topografie a stupňa blokády tepien a ich vetiev, ktoré vyživujú hlavicu stehennej kosti, dochádza k subchondrálnym, mediálnym, obmedzeným, medzisúčtom a celkovým léziám. Existujú dôkazy o poruchách krvného obehu v kĺbovom puzdre a zmenách v biochemickom zložení synoviálnej tekutiny.

Významné miesto v patogenéze Perthesovej choroby ako spúšťacieho faktora má trauma. S.A. Reinberg (1964) predložil hypotézu o porušení sympatickej inervácie vnútrokostných ciev hlavy pri Perthesovej chorobe, čo vedie ku spazmu ciev, ktoré vyživujú kostné štruktúry. To sa odrazilo v dielach Chuchkova V.M. (1990).

Podľa Yu.A. Veselovského (1989), spazmus ciev zásobujúcich hlavicu stehennej kosti je založený na dysfunkcii vegetatívnych ganglií bedrovej -

sakrálnej chrbtice a miechových centier na úrovni TTL-BT. Dysfunkcia autonómneho nervového systému je prevažne gangliovo-sympatického pôvodu a prejavuje sa prevalenciou sympatotonu s anatomickou a funkčnou nezrelosťou cievnej siete. Tento komplex vedie k ischémii proximálneho femuru a aseptickej nekróze hlavice femuru. Pri rozvoji aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti teda zohráva dôležitú úlohu kombinácia faktorov, vrátane neurovaskulárnych porúch, špeciálneho hormonálneho pozadia, vplyvov prostredia a biomechanických štrukturálnych vlastností bedrového kĺbu.

Proces reštrukturalizácie, ktorý je základom akýchkoľvek zmien v tvare a štruktúre kosti, závisí nielen od stavu zásobovania krvou, ale aj od podmienok funkčnej záťaže. Tieto dva faktory spolu vedú k aktivácii procesov remodelácie kostí, ktoré môžu nastať s prevahou osteogenézy nad resorpciou a resorpčných procesov nad tvorbou kosti.

Treba si uvedomiť, že aseptická nekróza hlavice stehennej kosti je polyetiologické ochorenie, ktorého počiatočný spúšťač je spojený s poruchami mikrocirkulačnej homeostázy, možno na pozadí anatomickej a funkčnej menejcennosti bedrového kĺbu spôsobenej endogénnymi a exogénnymi príčinami. Bez ohľadu na etiológiu je patologický obraz všetkých typov aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti podobný.

Patogenéza Perthesovej choroby bola stanovená celkom konzistentne. Ochorenie má fázový priebeh. V súčasnosti je navrhnutých 20 variantov jeho klasifikácie. Všetky možnosti sú založené na princípe systematizovaných klinických, morfologických a patomorfologických príznakov. Klasifikácia mnohých moderných výskumníkov okrem toho zohľadňuje stupeň neurotrofických porúch, ktoré sú podľa ich názoru základom patogenézy osteochondropatie. Patologické a histologické zmeny vyskytujúce sa v epifýzovej hlavici stehennej kosti sú založené na takzvanej primárnej aseptickej subchondrálnej epifyzeonekróze. Všeobecne akceptovanú klasifikáciu osteochondropatie hlavice stehennej kosti navrhol Akhausen v roku 1928. V priebehu ochorenia rozlišuje päť štádií.

V prvom štádiu nastáva štádium nekrózy, nekrózy hubovitej kosti a kostnej drene hlavice epifýzy, kostná kostra hlavice stráca normálne mechanické vlastnosti, neodumiera len chrupkový obal hlavice. K významným fyzikálnym a chemickým zmenám dochádza hlavne v odumretom kostnom tkanive

v kolagénových fibrilách, od ktorých závisí pevnosť a elasticita kostných trámov. Napriek trvaniu tohto štádia cca 6 mesiacov sa podľa Reinberga (1964) röntgenologicky neprejavuje.

Druhé štádium, štádium impresívnej zlomeniny a výraznej osteochondritídy, je dôsledkom resorpcie odumretých trámcov a oslabenia ich podporných funkcií. Hlavička stehennej kosti stráca schopnosť odolávať bežnej záťaži, vzniká vtlačená alebo impresívna subchondrálna zlomenina nekrotickej hlavice, kostné trámy sa do seba zaklinia, sú stlačené, hlavica je zhora nadol sploštená, hyalínová chrupavka zhrubne.

Tretie štádium, štádium resorpcie, úlomky kostí sa pomaly resorbujú okolitými zdravými tkanivami, vlákna spojivového tkaniva z krčku stehennej kosti prenikajú hlboko do odumretej epifýzy, ostrovčeky chrupavky prenikajú z hyalínovej chrupavky do hlavy, nekrotické hmoty sú obklopené osteoklastické drieky. V dôsledku prieniku do hlavy spojivového tkaniva a chrupavkových prvkov s novovytvorenými cievami je narušená kontinuita subchondrálnej platničky a epifýzovej chrupavky. Krček stehennej kosti je skrátený v dôsledku porušenia jeho endochondrálneho rastu. Podporná funkcia v tomto štádiu je výrazne narušená. Štádium je dlhé, priebeh procesu je torpídny, od 1,5 do 2,5 roka. Štvrtým stupňom je štádium reparácie, prebieha obnova chrupavkového a kostného tkaniva, reštrukturalizácia špecifickej trámovej štruktúry kostného tkaniva a hlavice stehennej kosti a jej adaptácia na nové biomechanické podmienky. Po resorpcii a takmer súčasne s ňou dochádza k tvorbe nového kostného tkaniva, dochádza k prestavbe hubovitej kostnej hmoty hlavy vďaka väzivovým a chrupavkovým prvkom, ktoré sa metaplasticky menia na kostné tkanivo. Termíny tejto fázy sú významné - 6-18 alebo viac mesiacov. V štúdiách E.A. Abalmasová (1983), Axbane O. (1928) poznamenáva, že regenerácia môže nastať aj bez fázy fragmentácie, hoci S. A. Reinberg (1964) sa domnieva, že reparačný proces musí dôsledne prejsť všetkými fázami reštrukturalizácie.

Piata fáza, posledná, má dva výsledky: zotavenie alebo rozvoj deformujúcej sa koxartrózy. Úplné zotavenie hlavy stehennej kosti nastáva pri normálnom reverznom vývoji dystrofických procesov v bedrovom kĺbe s obnovením jeho normálnej štruktúry a biomechaniky. Deformujúca artróza vzniká v dôsledku reaktívnych procesov v tkanive až po závažné zmeny trofizmu a biomechaniky kĺbu.

Hlava stehennej kosti je spravidla vždy deformovaná a výrazne zväčšená, ale ankylóza sa u pacientov nikdy nepozoruje, pretože nie je ovplyvnená kĺbová chrupavka.

plne. Spolu so zmenami na hlavici opäť dochádza k splošteniu acetabula ako kompenzačnej reakcii tkaniva kostí a chrupaviek na obnovenie kongruencie kĺbových plôch.

Nie všetci autori dodržiavajú túto päťstupňovú klasifikáciu, bolo navrhnuté trojfázové, dvojfázové delenie a iné. Všetky klasifikácie majú spoločné to, že odrážajú fázy priebehu ochorenia: nekrózu, reparatívnu regeneráciu a výsledok.

V posledných rokoch sa niektorí autori snažia opustiť čisto anatomickú a morfologickú interpretáciu tejto patológie a prezentujú klasifikácie zohľadňujúce stupeň neurotrofických porúch, ktoré sú podľa ich názoru základom patogenézy osteochondropatie. Jednu takú klasifikáciu uvádza Veselovský a kol., (1988).

T. Počiatočné štádium - kompenzovaná latentná ischémia proximálneho konca stehennej kosti:

a) bez výrazných rádiologických zmien;

b) oneskorený rast osifikačného jadra epifýzy hlavice stehennej kosti;

c) lokálna osteoporóza vonkajších častí hlavy a krčka stehennej kosti.

TT. Štádium osteonekrózy - dekompenzovaná ischémia proximálneho konca stehennej kosti:

a) zmeny v štruktúre kostného tkaniva metafýzy;

b) zmeny v štruktúre kostného tkaniva epifýzy;

c) zmena štruktúry kostného tkaniva metaepifýzy.

TTT. Štádium odtlačkovej zlomeniny:

a) bez zmeny tvaru epifýzy;

b) so zmenou tvaru epifýzy;

TO. Fáza fragmentácie:

a) bez zmeny tvaru epifýzy a priestorovej orientácie krčka stehnovej kosti;

U. Štádium zotavenia:

b) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti (ale bez stavu vonkajšej subluxácie hlavice);

c) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti a stavom vonkajšej subluxácie hlavice.

UT. Výstupná fáza:

a) bez zmeny tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehnovej kosti;

b) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti (ale bez stavu vonkajšej subluxácie hlavice);

c) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti a stavom vonkajšej subluxácie hlavice.

d) s príznakmi koxartrózy.

V T a TT štádiách lézie podľa Cayega1, / trpí epifýza hlavice stehennej kosti, určujúcim faktorom je prítomnosť neporušeného okraja epifýzy, ktorý slúži ako oporný stĺpik a znižuje možnosť sploštenia hlavice. s následnou deformáciou. V štádiách TTT a TU podľa Sayega1, kedy je postihnutých viac ako / hlavice stehennej kosti, je nepriaznivým príznakom poškodenie vonkajšieho okraja epifýzy hlavice femuru. Tým sa zvyšuje pravdepodobnosť sploštenia hlavy a jej následnej deformácie.

Osteochondropatia hlavice stehennej kosti sa vyvíja u detí, ktoré sú z celkového klinického hľadiska celkom zdravé, normálne vyvinuté, v ktorých anamnéze nie sú žiadne známky traumy. Pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti sú v anamnéze náznaky modrín bedrového kĺbu, chirurgických zákrokov na dislokáciu bedrového kĺbu a osteomyelitídy. Ochorenie začína postupne, neurčitými ťahavými bolesťami v bedrovom alebo kolennom kĺbe, pozdĺž svalov dolných končatín. Menej často sa choroba začína akútne, pri šľapaní, zdvíhaní závažia alebo nemotorných pohyboch sa objavujú ostré bolesti, ktoré pacienta dočasne znehybnia. V budúcnosti sa bolestivý syndróm stáva nestabilným - objavuje sa alebo sa zintenzívňuje do konca dňa, po dlhej prechádzke sa zastaví v pokoji. Bolesť môže vyžarovať do bedra alebo kolena. Dieťa začne krívať a mierne ťahať zranenú nohu. Objektívne sa zisťuje absencia atrofie postihnutej končatiny alebo jej nevýznamný stupeň. Charakteristickými klinickými príznakmi sú obmedzená abdukcia a extenzia s normálne zachovanou flexiou v bedrovom kĺbe, sťažená rotácia dovnútra, pozitívny Trendelenburgov príznak a sploštenie sedacej časti. V budúcnosti progreduje obmedzenie pohyblivosti, vznikajú kontraktúry, objavuje sa „kačacia chôdza“, svalová atrofia a skrátenie končatiny. Všeobecný stav a laboratórne parametre

výrazne nemenia. Ochorenie má relatívne benígny, chronický, pomalý priebeh. K hojeniu dochádza v priemere po 4-4,5 rokoch. Prognóza a výsledok Perthesovej choroby závisia predovšetkým od načasovania začiatku liečby. Zatiaľ len u 6-8% všetkých pacientov je diagnóza stanovená v prvej fáze, keď sa objavia prvé sťažnosti a klinické príznaky, ale rádiografické príznaky poškodenia hlavice stehennej kosti chýbajú alebo nie sú dostatočne presvedčivé. Vo zvyšku je správna diagnóza stanovená iba v štádiách TTT-TTT av niektorých prípadoch - v štádiu TU. Včasná diagnóza si vyžaduje špeciálne výskumné metódy, pretože tradičná rádiografia vám umožňuje stanoviť diagnózu až v druhom štádiu ochorenia. Včasná diagnostika a včasná liečba sú najdôležitejším a určujúcim faktorom priaznivého výsledku patologického procesu. Výsledkom Perthesovej choroby pri včasnej a správnej liečbe je úplná obnova kostnej štruktúry a tvaru hlavice stehennej kosti, s včasnou (v neskorých štádiách - TTT, TU) - výraznou deformáciou hlavice stehennej kosti. a vzniká kĺbová dutina.

Aseptická nekróza po uzavretej a otvorenej eliminácii vrodenej dislokácie bedrového kĺbu prebieha podobne ako pri Perthesovej chorobe, je však charakterizovaná dlhším priebehom, kostnou reštrukturalizáciou priľahlého krčka stehennej kosti.

Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti sa na podklade epifýzovej dysplázie vyznačuje spravidla obojstrannou léziou, dlhším priebehom. V dôsledku toho zvyčajne nedôjde k úplnej obnove štruktúry a tvaru hlavice stehennej kosti. Výrazná deformácia hlavy a kĺbovej dutiny, výrazné porušenie pomeru kĺbových plôch vedie k skorému rozvoju závažnej deformujúcej koxartrózy.

Posttraumatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti sa vyskytuje v 3 variantoch:

1) u malých detí - podľa typu Perthesovej choroby s celkovou léziou hlavice stehennej kosti;

2) u starších detí a dospievajúcich - podľa typu obmedzenej nekrózy hlavice stehennej kosti;

3) u starších detí a dospievajúcich - so súčasným rozvojom nekrózy hlavice stehennej kosti a deformujúcej sa koxartrózy.

Analýza literatúry o aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti teda neposkytuje predstavu o konkrétnom etiologickom faktore,

spôsobujúce subchondrálnu osteonekrózu hlavice stehennej kosti. Jednou z úloh pri výkone práce je preto študovať prekrvenie hlavice stehennej kosti pri aseptickej nekróze, aby sa objasnila povaha tohto ochorenia, ktoré sa v budúcnosti môže stať teoretickým základom, na ktorom bude založený diagnostický a liečebný algoritmus. byť postavený. Úlohou včasnej diagnostiky je v kontexte moderných pohľadov na etiopatogenézu aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti odhaliť štádium cievnych porúch, kedy pri adekvátnych opatreniach môže dôjsť k zvráteniu procesu. Na začiatku liečby v štádiách TTT a TU je prognóza menej priaznivá ako v štádiu T a TT, kedy je potrebné efektívnejšie odľahčenie bedrového kĺbu.

Metódy diagnostiky prietoku krvi v cievach bedrového kĺbu.

Zvláštne miesto v skupine avaskulárnych lézií bedrového kĺbu u detí zaujíma Perthesova choroba a aseptická nekróza hlavice stehennej kosti iného pôvodu, pretože sa u nich často vyvíja kĺbová deformita s poruchou funkcie. Podľa moderných konceptov je táto patológia založená na poruche krvného obehu vo forme predĺženého kŕče ciev bedrového kĺbu, čo vedie k vzniku ložísk nekrózy v hlavici stehennej kosti.

Počet identifikovaných pacientov v prvom štádiu Perthesovej choroby a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti podľa popredných kliník nepresahuje 10 %. Preto úsilie ortopédov smeruje k hľadaniu metód a spôsobov včasnej diagnostiky tohto ochorenia. Na tento účel sa používajú metódy kontrastnej rádiografie ciev bedrových kĺbov, arteriálnych aj venóznych, čo je diagnosticky významné, pretože prevažná väčšina ortopédov uznáva ischemický faktor ako vedúci v patogenéze ochorenia.

Sériová angiografia sa používa na vyšetrenie arteriálneho systému pri Perthesovej chorobe a aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti. Vyšetrenie sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej (v závislosti od veku) anestézii, anestézia sa vykonáva najskôr v mieste punkcie tepny, aby sa zabránilo segmentálnemu spazmu. Zvyčajne sa používa punkcia femorálnej artérie, angiografické vyšetrenie sa vykonáva na špeciálnej röntgenovej operačnej sále. Na rozdiel od toho sa používa 3-jódový prípravok - urotrast 50%. Séria angiogramov pozostáva z 9-10 záberov.

Analýza angiogramov umožňuje merať symetrické rezy spoločných a vnútorných iliakálnych, horných a dolných gluteálnych artérií, spoločného kmeňa epigastrických a obturátorových artérií, laterálnych a mediálnych cirkumflexných femorálnych artérií na zdravých a chorých stranách. Porovnanie priemeru zmenených ciev na zdravej a chorej strane odhalí ich zmenšenie na postihnutej strane, zmenšenie veľkosti celkového povodia na strane chorého bedrového kĺbu. Pri predikcii výsledkov ochorenia a výbere metód liečby má rozhodujúci význam rozvoj krvných ciev: pri hypoplázii sa vykonáva konzervatívna liečba, pri aplázii je chirurgická liečba už v štádiu TT ochorenia.

Najinformatívnejšie objektívne údaje boli získané meraním vnútrokostného krvného tlaku v krčku stehennej kosti a transoseálnou kontrastnou flebografiou. V postihnutom kĺbe je vnútrokostný tlak prudko zvýšený z 1567 na 4113 Pa oproti norme 881-1174 Pa, v kontralaterálnych kĺboch ​​dochádza tiež k zvýšeniu tlaku, ale v menšej miere z 1371 na 1742 Pa. Flebografia sa vykonáva v celkovej anestézii, do subtrochanterického priestoru sa vstrekuje kontrastná látka, röntgenové snímky sa vykonávajú 5, 10, 20 sekúnd po jej zavedení. Na flebogramoch v predozadnej projekcii možno vidieť nasledujúce cievne útvary:

Horné retikulárne žily, ktoré vychádzajú z horného vonkajšieho kvadrantu hlavy a hornej časti krčka stehennej kosti a vyprázdňujú sa do hornej gluteálnej žily.

Dolné retikulárne vény, pochádzajúce z infero-vonkajšieho kvadrantu hlavice a spodnej časti krčka stehnovej kosti a ústiace do femorálnej žily hlavice femuru, prebiehajúce od vnútorných kvadrantov hlavice femuru k véne obturatorium.

Pri aseptickej nekróze teda patologicky vyvinutý typ krvného obehu v bedrovom kĺbe vedie k odtoku prichádzajúcej arteriálnej krvi do diafyzárneho žilového systému stehna a tkanivá hlavy stehennej kosti sú v stave chronickej ischémie.

Jednou z metód hodnotenia prekrvenia bedrového kĺbu je gama scintigrafia s 99m Tc-pyrofosfátom, 85 Bg, ktorý sa podáva intravenózne 2 hodiny pred gama scintigrafiou. Potom je koeficient diferenciálnej akumulácie rádiofarmaka určený rozdielom aktivity na jednotku plochy postihnutého a intaktného bedrového kĺbu vo vzťahu k aktivite na jednotku plochy intaktného kĺbu. Normálne koeficient diferenciálnej akumulácie 99m Tc-pyrofosfátu v kostiach bedrového kĺbu a symetrických častiach kostí nepresahuje 0,05. Pri aseptickej nekróze hlavice femuru závisí akumulácia 99m Tc-pyrofosfátu od štádia patologického procesu:

Štádium T-TT - charakterizované znížením akumulácie liečiva, ktoré je spojené so znížením prekrvenia hlavice stehennej kosti, ktorého príčinou je uzáver zásobovacích ciev na úrovni kĺbového puzdra a chrupavkové zložky hlavice stehennej kosti.

Štádium TTT - krvné zásobenie je nestabilné, zaradenie rádiofarmaka je viacsmerné a striedajú sa obdobia zníženej (s celkovým poškodením epifýzy) a zvýšenej akumulácie (so známkami resorpcie fragmentovaných oblastí).

Štádium TU - stabilná revaskularizácia, akumulácia liečiva v kostiach postihnutého kĺbu sa opäť zvyšuje, štádium je sprevádzané stabilným obnovením prekrvenia postihnutého kĺbu.

Na štúdium stavu regionálneho krvného obehu a funkčnej aktivity kostného tkaniva sa používa trojfázová dynamická kostná scintigrafia s použitím 85 Bg, 99m - difosfonát, 99m Tc - polyfosfát alebo 99m Tc - fosfón. Označené rádiofarmakum sa podáva intravenózne, štúdia sa uskutočňuje v gama kamere. Posudzuje sa nasledovné:

Arteriálny prítok (T);

stavy perfúzie (TT);

Funkčná aktivita kostného tkaniva (TTT).

Analýza prvých dvoch fáz zahŕňa prvotnú projektívnu identifikáciu oblastí záujmu v oblasti spoločnej bedrovej tepny (úroveň bifurkácie brušnej aorty) a vonkajšej ilickej (úroveň bifurkácie spoločnej bedrovej tepny ) tepny, v oblasti hlavice stehennej kosti, ako aj v projekcii mediálnych a laterálnych artérií, obopnuté stehno na postihnutej a zdravej končatine. Ďalej sa zostavujú krivky „aktivita / čas“ s prihliadnutím na oblasť, čas zberu informácií, integrálne hodnoty kriviek a percento rozdielu medzi postihnutou a zdravou stranou.

V scintigrafickej štúdii pacientov s ochorením v štádiu T sa zaznamenáva akumulácia rádionuklidu v patologickom ohnisku, čo sa vysvetľuje obmedzenou aseptickou nekrózou, deštrukciou kostného tkaniva a krvácaním do kostnej drene. U pacientov s ochorením v štádiu TT sa akumulácia rádionuklidu v ohnisku nekrózy pozoruje so zvýšenou intenzitou v porovnaní so zdravou epifýzou v dôsledku procesu resorpcie nekrotických tkanív, revaskularizácie a nástupu proliferácie kostí. V štádiu TTT je akumulácia rádionuklidu rovnomerná v intenzite a homogenite v chorej aj zdravej epifýze, pretože proliferácia kosti sa skončila a začala sa nová kostná tvorba.

Na posúdenie intenzity krvného obehu v dolných končatinách sa používajú metódy reografie, digitálna pletyzmografia, kožná termometria. Registrácia záznamov reogramov a pletyzmogramov sa vykonáva na šesťkanálovom elektrokardiografe a na osemkanálovom polygrafe. Elektrotermometer meria teplotu kože v oblasti slabín, na predných plochách stehien a dolných končatinách v strednej tretine a na zadnej strane chodidiel. Podľa reogramu sa vypočíta reografický index, podľa pletyzmogramu sa určí objemový pulz na prvom prste nohy. U chorých detí je podľa reografických údajov tendencia znižovať intenzitu krvného obehu v chorom stehne, určuje sa významný rozdiel v objemovom pulze 1. prstov na nohe s tendenciou znižovať prekrvenie distálnych dolných končatín. na chorej strane sú na chorej strane znížené ukazovatele pletyzmografie. V štúdii pacientov s Perthesovou chorobou M.N. Kharlamov a kol. (1994) ukázali, že na postihnutej strane dochádza k poklesu termogénnej aktivity. V štádiu synovitídy v oblasti postihnutého kĺbu sa určuje zvýšenie intenzity tepelného žiarenia. Pri odtlačkovom lomu vznikajú zóny so zníženým vyžarovaním tepla.

Radiačné metódy na štúdium bedrového kĺbu.

Vedúcimi metódami diagnostiky aseptickej nekrózy a osteochondropatie hlavice stehennej kosti sú radiačné metódy. Tradičnou radiačnou metódou je rádiografia. Zložitá a rôznorodá povaha morfologických a funkčných zmien v postihnutom kĺbe, jeho cievnom riečisku a v celej končatine ako celku však robí metódu tradičnej rádiografie nedostatočne informatívnou. V traumatológii a ortopédii sa v posledných rokoch objavili nové účinné metódy radiačnej diagnostiky. Patrí medzi ne počítačová a magnetická rezonancia, röntgenová angiografia, sonografia a ďalšie výskumné metódy.

Existuje päť štádií rádiologických prejavov aseptickej nekrózy:

Štádium T - röntgenové zmeny prakticky chýbajú, toto obdobie sa nazýva latentné. Trvá to nie viac ako 10-12 týždňov. V tomto štádiu môže byť normálny rádiologický obraz alebo minimálna osteoporóza, dochádza k miernemu nerovnomernému zhutneniu časti alebo celej epifýzy, postupne prechádzajúcej do nezmenenej štruktúry, v dôsledku prítomnosti nekrobiózy a nekrózy kostnej prestavby v oblasti s prevaha tvorby endosteálnej kosti. Mierne rozšírenie kĺbovej štrbiny a zníženie výšky epifýzy v porovnaní so zdravou končatinou, ku ktorému dochádza v dôsledku porušenia endochondrálnej osifikácie. V.P. Gratsiansky (1955) sa domnieva, že v tomto štádiu sa v krčku stehennej kosti zisťuje určité riedenie kostného tkaniva. Množstvo zmien na hlave a krčku stehennej kosti identifikovali aj iní autori.

Štádium TT - rádiologicky je hlava stehennej kosti bez štruktúrneho vzoru, zhutnená, homogénna, okolo zhutnenej oblasti epifýzy sa pozoruje tenký pás osvietenia a ďalšie zníženie výšky epifýzy. Tieto zmeny sú dôsledkom perifokálnej resorpcie a sekundárnej nekrózy, ktorá spôsobuje narušenie osteogenézy, čo sa rádiologicky prejavuje rozšírením kĺbovej štrbiny a čiastočným znížením výšky epifýzy.

Štádium TTT je röntgenologicky najvýraznejšie z hľadiska hĺbky vzniknutých štrukturálnych zmien, odhaľuje sa resorpcia nekrotickej oblasti, charakterizovaná poklesom jej výšky a fragmentáciou, súvislý tieň hlavy je rozdelený na sekvestrový , často sa pozoruje bezštruktúrne oblasti rôznych konfigurácií, rozšírenie rastovej zóny a reštrukturalizácia štruktúry v susednej metafýze. Epifyzárna chrupavka sa uvoľňuje, jej reliéf je nerovnomerný, zhrubnutý,

je kĺbová chrupavka zhrubnutá, rádiologicky sa to prejavuje rozšírením kĺbovej štrbiny.

Štádium TU - röntgenologicky sa stanoví číra epifýza, obnoví sa lúčová štruktúra epifýzy, zmiznú sekvestrovité fragmenty kostí. Niekedy sa vyskytujú cystické osvietenia so sklerotickými okrajmi, štruktúra v oblasti bývalej nekrózy a priľahlej časti kosti sa stáva jednotnejšou (obnovenie štruktúry začína od periférie). V dôsledku normalizácie tvorby endosteálnej a endochondrálnej kosti sa zvyšuje výška epifýzy a znižuje sa šírka kĺbovej štrbiny. Štrukturálny vzor hlavy je drsný, smer trabekulov je náhodný.

V štádiu, keď je hlavica stehennej kosti poškodená a proces sa šíri do rastovej zóny, je zaznamenané jej predčasné uzavretie, v dôsledku čoho je končatina skrátená. Nerovnomerné poškodenie rastovej zóny vedie najmä k rozvoju varóznej deformity proximálneho konca stehennej kosti. V týchto prípadoch dochádza skoro k sekundárnym degeneratívno-dystrofickým zmenám vo forme deformujúcej artrózy, cystickej reštrukturalizácie a opakovaných nekróz.

Priebeh a výsledok aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti závisí od rozsahu a lokalizácie lézie hlavice femuru. O. V. Dolnitsky (1991) rozlišuje tri formy poškodenia hlavice stehennej kosti, ktoré sa od seba líšia lokalizáciou a veľkosťou ohniska nekrózy spôsobenej blokádou rôznych oblastí prekrvenia hlavice stehennej kosti:

1. Pre malofokálnu formu je charakteristická minimálna veľkosť lézie. Pri tejto forme je možná jeho subchondrálna a mediálna lokalizácia: pod kupolou hlavy alebo na strednom okraji epifýzy sa určuje malý, úzky tieň podobný sekvestrácii. Pri malofokálnej forme pokrýva oblasť kostnej nekrózy oblasť prívodu krvi do tepny okrúhleho väziva stehna - subchondrálny variant alebo dolná krčná tepna (vetva strednej cirkumflexnej tepny stehno) - mediálny variant.

2. Obmedzená forma. Postihnutý je predný centrálny segment hlavy. Na röntgenograme v priamej projekcii je hustý bezštruktúrny fragment ohraničený pásom osvietenia z vonkajšieho a vnútorného segmentu epifýzy. Postihnutá oblasť zriedka dosiahne rastovú platničku, častejšie medzi nimi zostáva vrstva hubovitej kosti. Pri tejto forme poškodenia nie je vonkajší segment epifýzy úplne resorbovaný. V laterálnej projekcii oblasť nekrózy pokrýva prednú časť osifikačného jadra, niekedy sa šíri v úzkom páse pod kĺbovou chrupavkou do stredu

epifýza. Dochádza k miernemu rozšíreniu epimetafýzovej zóny. Zriedkavo sa cystické útvary nachádzajú v prednom sektore metafýzy, komunikujúce s plató zárodkov. Pri obmedzenej forme pokrýva oblasť kostnej nekrózy oblasť prívodu krvi do hornej krčnej tepny (vetva strednej cirkumflexnej artérie stehna).

3. Bežná forma. Najrozsiahlejšia lézia hlavice stehennej kosti. V tomto prípade vždy trpí vonkajší úsek epifýzy. Pri subtotálnej lézii odtlačku a následnej fragmentácii podstúpia asi 2/3 osifikačného jadra. Len posteromediálna oblasť epifýzy sa nerieši. Celková lézia osifikačného jadra je sprevádzaná jeho výrazným dojmom: zahusťuje sa, mení sa na úzky pás, potom sa úplne rozpadne a vyrieši. Fragmenty epifýzy môžu byť zavedené do rastovej zóny, ktorá je výrazne defibrilovaná a nerovnomerne expandovaná. V oblastiach metafýzy susediacich s rastovou zónou sa spravidla zisťujú cystické útvary. U detí starších ako 8 rokov, často s touto formou lézie, sa pozoruje výrazná osteoporóza krčka stehnovej kosti až po jej úplnú osteolýzu. Menej často (u detí mladších ako 6 rokov) zostáva metafýza nedotknutá. Bežná forma zodpovedá porážke všetkých vetiev strednej cirkumflexnej artérie stehna: hornej krčnej tepny v medzisúčetovom variante a oboch krčných ciev v celkovej lézii.

K perspektívnym moderným metódam radiačnej diagnostiky patrí počítačová tomografia (CT), ktorá umožňuje včasné rozpoznanie príznakov aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti.Podstatou metódy je získanie vrstveného obrazu na tomografe. Snímky sa získavajú ako výsledok matematického spracovania údajov absorbovaného röntgenového žiarenia prechádzajúceho lúčom cez tkanivá pacientovho tela rôznej hustoty pomocou počítača. Hustota tkanív sa porovnáva s hustotou vody (nula) a hustotou vzduchu (mínus 500 jednotiek). Hustota kostí môže byť vyjadrená v plusových hodnotách. Na tomto princípe je založená kostná denzitometria.

Tradičné RTG vyšetrenie vo včasných štádiách aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti neodhalí patologické zmeny, guľovitý povrch hlavice stehennej kosti je zachovaný, kĺbová štrbina zostáva normálnej šírky. Röntgenové vyšetrenie nie vždy umožňuje odpovedať na otázku o presnej lokalizácii a veľkosti patologického procesu, stave chrupavky a paraartikulárnych tkanív. Bežné röntgenové snímky neumožňujú posúdiť dynamiku obnovy zóny deštrukcie kosti v dôsledku zmeny polohy hlavice stehennej kosti po korekčnej osteotómii.

CT dokáže odhaliť skoré štádium avaskulárnej nekrózy hlavice stehennej kosti. Tomogramy ukazujú pokles hustoty kostných štruktúr na postihnutej končatine v porovnaní so zdravou. CT umožňuje vrstvené, polypozičné vyšetrenie štruktúry hlavice a krčka stehennej kosti, kvalitatívne a kvantitatívne zhodnotenie stavu hlavice femuru a acetabula s určením celkového vzťahu kĺbových plôch, veľkosti cystické dutiny a ich vzťah s oblasťami kostnej sklerózy, stav subchondrálneho kostného tkaniva. Celková hustota hlavice stehennej kosti sa meria na rôznych úrovniach a vykresľujú sa histogramy s prihliadnutím na denzitometrické charakteristiky zdravého bedrového kĺbu.

CT poskytuje neoceniteľnú pomoc pri lokálnej diagnostike postihnutej oblasti. Axiálne CT vám umožňuje určiť presnú polohu a veľkosť oblasti nekrózy hlavice stehennej kosti, vypočítať potrebné korekčné parametre s presným odporúčaním v stupňoch uhlového a rotačného posunu hlavice stehennej kosti s cieľom odstrániť jej nekrotickú oblasť zo záťaže. Ako prognostický indikátor účinnosti orgánov zachovávajúcich operácií na bedrovom kĺbe pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti sa používa pomer plôch cystických dutín a plôch sklerózy, ktorý možno určiť vrstveným CT. Prevaha oblastí sklerózy nad cystickými dutinami je priaznivým prognostickým znakom. Kvantitatívna denzitometria s konštrukciou histogramov hornej tretiny hlavice femuru umožňuje rozlíšiť 2 typy kriviek: s unimodálnym a bimodálnym rozložením hustoty. Zdravá hlavica stehennej kosti je charakterizovaná unimodálnou krivkou, zatiaľ čo pri aseptickej nekróze hlavice femuru sa pozoruje buď bimodálna krivka alebo unimodálna krivka s posunom vrcholu hustoty na hustejšiu stranu. CT štúdie umožňujú posúdiť stupeň zhutnenia paraartikulárnych tkanív a prítomnosť intraartikulárnej tekutiny. Podľa týchto znakov spolu s laboratórnymi štúdiami je možné posúdiť aktivitu nešpecifického zápalového procesu v bedrovom kĺbe.

V záverečnej fáze štúdie je vydaný obrázok topografického rezu študovaného objektu. Obraz je založený na objektívnych informáciách o stupni hustoty röntgenového žiarenia rôznych častí orgánov a tkanív. Získané tomogramy umožňujú posúdiť stav kostných štruktúr, stupeň anatomických porúch.

Žiaľ, CT prístroje sú dosť drahé a nie všetky kliniky, aj regionálne, sú ním v súčasnosti vybavené. Vzhľadom na skutočnosť, že CT

vyžaduje dlhodobú nehybnosť pacienta, pre malé deti je táto štúdia možná len za podmienok drogového spánku. Zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (NMRI) má jedinečné schopnosti v diagnostike počiatočných (predrádiologických) štádií aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, čo umožňuje získať kompletnejšie informácie o stave hlavice stehennej kosti a okolitých tkanív, berúc do úvahy zložky chrupavky a mäkkého tkaniva. Na rozdiel od röntgenovej metódy pri NMRI dochádza k bezpečnej interakcii medzi rádiovými vlnami a určitými bunkovými jadrami pod vplyvom magnetického poľa. Protón vodíka, ktorý je súčasťou tkanív tela, vplyvom magnetického poľa mení svoju orientáciu, čo je zaznamenané na obrazovke monitora žiarou rôznej intenzity. Čím viac vody v tkanivách, tým jasnejšia je žiara tejto zóny na reze, oblasti kortikálnej kosti na obrázku vyzerajú tmavo. Pri analýze údajov NMRI je potrebné vziať do úvahy, že silný signál dáva bielu farbu, najslabší signál je čierny, čo závisí od obsahu tekutiny v tkanivách. NMRI sa vykonáva v režimoch T1 a T2, vykonáva sa 4-5 rezov s hrúbkou 5 mm, s intervalom 1-2 mm. Pri aseptickej nekróze produkuje postihnutá kostná dreň hlavice stehennej kosti malý alebo žiadny signál.

V prvom štádiu aseptickej nekrózy na sérii koronárnych a transverzálnych tomogramov bedrových kĺbov je hlavica stehennej kosti okrúhla a pomerne veľká. V projekcii epifýz stehennej kosti sa na okraji fýzovej chrupavky určujú oblasti hypointenzity s jasnými nerovnými obrysmi. Asymetria polohy proximálneho femuru je určená vo forme zvýšenia anteverzie na strane lézie, ako aj atrofie svalov a podkožného tuku, bez oblastí patologickej intenzity. Zmeny v kapsule bedrového kĺbu sa prejavujú vo forme zvýšenia sily a hlasitosti svetelného signálu.

V štádiu dekompresnej ischémie (osteonekróza, odtlačková zlomenina, fragmentácia) na tomogramoch na strane lézie je hlavica stehennej kosti zväčšená, deformovaná, epifýza je sploštená so zmenami jej signálnych charakteristík. Oblasti hypointenzity sú zaznamenané v režime T1. Mierne množstvo výpotku sa určuje pozdĺž zadného obrysu hlavy. Zo strany paraartikulárnych mäkkých tkanív sa určujú príznaky miernej hypotrofie.

V štádiu zotavenia sa na pozadí obnovenej kostnej drene hlavice stehennej kosti na tomogramoch nachádzajú ohniská deštrukcie kostí rôznej závažnosti. Výška rekonštruovanej kostnej drene v hlavici stehennej kosti

strana lézie je menšia ako na zdravej, čomu zodpovedá aj rtg. Hlava stehennej kosti na strane lézie je deformovaná: zväčšená a sploštená. Malé množstvo výpotku sa určuje pozdĺž zadného okraja hlavy. Cervikálno-diafyzárny uhol sa zmenšuje alebo zväčšuje. Zo strany paraartikulárnych mäkkých tkanív sa určujú príznaky miernej hypotrofie. Zavedenie MRI bedrových kĺbov do praxe umožňuje vizuálne určiť stav mäkkých tkanív a chrupaviek, synoviálne prostredie bedrového kĺbu a ich zmeny počas liečebného procesu. Metóda je neškodná, neinvazívna, no dosť drahá. Pacient je umiestnený v geometricky obmedzenom priestore, čo je kontraindikované u pacientov trpiacich klaustrofóbiou. Štúdie by sa nemali vykonávať u pacientov so srdcovými arytmiami, čas strávený jednou MRI štúdiou je dlhý. Magnetických rezonančných tomografov je u nás navyše málo, výskum sa realizuje len v malom počte veľkých medicínskych diagnostických a vedeckých inštitúcií. Metóda, podobne ako CT, vyžaduje dlhotrvajúcu nehybnosť pacienta, preto malé deti musia podstúpiť MRI v celkovej anestézii. To obmedzuje jeho aplikáciu.

Na identifikáciu počiatočného predrádiologického štádia ochorenia sa používa metóda röntgenovej denzitometrie. Táto metóda je objektívne charakterizovaná rovnomerným poklesom úrovne kostnej minerálnej hustoty vo všetkých oblastiach proximálneho femuru v porovnaní s vekovou normou v priemere o 17%. Pri prechodnej synovitíde však dochádza k poklesu minerálnej hustoty kostí v priemere o 2 – 4 %. U pacientov s jednostranným procesom pred 1-3 rokmi sa osteoporóza kostí postihnutého kĺbu vyvíja s poklesom mineralizácie v priemere na 68,4 % optickej hustoty zdravej strany s výkyvmi od 45 do 90 %.

Štúdium mäkkých tkanív a chrupavkových prvkov bedrového kĺbu bolo možné vďaka zavedeniu takej metódy, ako je ultrazvuková sonografia. Ultrazvukové vyšetrenie bedrových kĺbov umožňuje s vysokou mierou istoty diagnostikovať prejavy ischemickej nekrózy hlavice stehennej kosti s kvalitatívnou charakteristikou jej závažnosti. Metóda je vysoko informatívna, neinvazívna, rýchla v real-time vykonávaní, s možnosťou viacnásobného vykonávania a vyhodnocovania dynamiky procesu a relatívne lacná. Ultrazvuk je dnes nepochybne metódou voľby pri diagnostike zmien na rôznych orgánoch, vrátane zmien na bedrovom kĺbe

kĺbov. Hodnota tejto metódy spočíva v tom, že ju možno použiť opakovane bez rizika pre zdravie pacientov, na rozdiel od rádiografie, ktorá by sa u detí, najmä novorodencov, mala používať iba v nevyhnutných prípadoch.

Metóda ultrasonografie je založená na lokalizácii rôznych orgánov a tkanív ultrazvukovými vibráciami nachádzajúcimi sa v diagnostickom frekvenčnom rozsahu od 2 do 15 MHz. Malé vlnové dĺžky týchto kmitov sú porovnateľné so vzdialenosťou medzi malými štruktúrnymi prvkami študovaných tkanív a uvoľňovanie energie pri odraze je minimálne, čo eliminuje škodlivé účinky ultrazvuku.

Pre pochopenie biologických účinkov ultrazvukového žiarenia je potrebné poznať jeho fyzikálno-chemický primárny účinok. Po prvé, vplyv tvorby tepla. Teplota ohrevu tkaniva závisí na jednej strane od dĺžky ožarovania, intenzity žiarenia, absorpčného koeficientu a vodivosti tkaniva na strane druhej

Od množstva prestupu tepla. Terapeutické využitie vysokointenzívneho ultrazvuku sa dlhodobo uskutočňuje pomocou ultrazvukových ožarovacích prístrojov. Pri diagnostických parametroch ultrazvuku nehrá tvorba tepla žiadnu rolu.

Po druhé, fenomén kavitácie, ktorý sa vyskytuje iba pri terapeutickej, a nie pri diagnostickej intenzite ultrazvukového žiarenia. Terapeutické ultrazvukové žiarenie vedie k tvorbe plynových bublín v kvapaline a tkanivách. Keď počas tlakovej fázy ustúpia, dochádza k odčítaniu vysokého tlaku a teploty, čo môže sekundárne viesť k prasknutiu buniek a tkanív. Oscilácie kmitajúcich bublín sa zvyčajne vyskytujú asymetricky a vznikajúce pohyby kvapaliny a plazmy tvoria určitý druh prúdenia. Výsledné trecie sily by teoreticky mohli spôsobiť poškodenie bunkových membrán.

Po tretie, chemické pôsobenie ultrazvuku. Yaoi (1984) opísal účinok depolymerizácie makromolekúl. Tento efekt bol dokázaný aj pri pokusoch na rôznych proteínových molekulách a izolovanej DNA. Výskyt tohto efektu v bunkovej DNA je nemožný kvôli príliš malej veľkosti molekúl, preto mechanická energia vlnovej dĺžky nemôže ovplyvniť tvorbu depolymerizácie.

Všetky primárne účinky ultrazvukového žiarenia závisia od intenzity ultrazvukovej vlny a jej frekvencie. Výkon v súčasnosti používaných zariadení v rozsahu 5-50 mW/cm2 leží výrazne pod prahom experimentálne vytvorenej možnosti škodlivého pôsobenia. Diagnostické využitie

ultrazvuk, teda výrazne odlišný od ionizujúceho žiarenia, pri ktorom primárny účinok nezávisí od dávky a intenzity.

Ultrazvuk sa na diagnostické účely používa už takmer 30 rokov a dodnes nebol preukázaný žiadny škodlivý účinok tejto diagnostickej metódy. Vzhľadom na súčasnú úroveň vedeckého výskumu možno tvrdiť, že ultrazvuková metóda s použitou intenzitou je bezpečná a nepredstavuje žiadne riziko pre zdravie skúmanej populácie.

S príchodom nových metód ultrazvukového skenovania neustále prebieha vedecký výskum zameraný na skúmanie účinku zavádzaných technológií na biologické tkanivá. Európsky výbor pre bezpečnosť ultrazvuku v medicíne (ECMUS) Európskej federácie spoločností pre aplikáciu ultrazvuku v medicíne a biológii (EFSUMB) vypracoval odporúčania pre nové technológie, ktoré ovplyvňujú biologické tkanivá. Klinické bezpečnostné pokyny (1998) odporúčajú, aby používateľ pri vykonávaní Dopplerovho ultrazvuku používal informácie poskytnuté výrobcom. Existujú bezpečnostné indexy - tepelné (TI) a mechanické (MI) na kontrolu expozície. Prvý z nich zohľadňuje možné tepelné účinky, druhý - kavitačné účinky. Ak na obrazovke prístroja nie sú žiadne indexy, lekár by mal čo najviac skrátiť čas expozície. V ortopedických štúdiách by TI nemal byť vyšší ako 1,0, MI by nemal byť vyšší ako 0,23 pri intenzite ultrazvukového pulzu Ispta (maximum v priestore, priemerná časová intenzita) nie viac ako 50 mW/cm2. Ultrazvukové diagnostické zariadenia, ktoré sú v súčasnosti na trhu, fungujú pri intenzitách, ktoré sú výrazne pod intenzitou stanovenou Americkým inštitútom pre ultrazvuk v medicíne na základe vyhlásenia in vivo AIUM (Americký inštitút pre ultrazvuk v medicíne).

Prístroj zachytí ultrazvukovú vlnu odrazenú od malých prvkov tkanivových štruktúr a na hraniciach médií medzi rôznymi tkanivami. Po viacnásobnom zosilnení a zložitých transformáciách sa na obrazovke monitora vytvorí dvojrozmerný obraz v takzvanej „šedej škále“. Moderné zariadenia umožňujú nielen získať statický obraz, ale aj vykonávať výskum v reálnom čase. Nie všetky tkanivá tela majú dobré zobrazovacie charakteristiky, čo obmedzuje použitie techniky. Ďalšou nevýhodou ultrasonografie je subjektivita hodnotení, ktorá závisí od charakteristík snímky a praktických skúseností výskumníka. Napriek týmto

Obmedzenia Diagnostické výhody ultrasonografie sú nesporné, svoje uplatnenie našla vo všetkých odvetviach medicíny vrátane ortopédie.

Vizualizácia biologických štruktúr pomocou ultrazvukovej technológie sa vykonáva v dvojrozmernom režime (režim B) pomocou Dopplerovho efektu (duplexné skenovanie), ktorý vám umožňuje študovať anatomickú štruktúru orgánov a študovať prietok krvi v nich. Ultrazvukové vyšetrenie štruktúr bedrového kĺbu umožňuje zobraziť obrysy okraja acetabula, hlavice a krčku stehennej kosti, kĺbového puzdra priliehajúceho k hlavici a krčku stehennej kosti, rastovú zónu medzi epifýzou a metafýzou stehennej kosti. hlavica stehennej kosti, chrupkový kryt hlavice stehennej kosti.

Ultrazvukové metódy na štúdium hemodynamiky bedrového kĺbu.

Dopplerov jav, ktorý opísal rakúsky fyzik H.A. Doppler, spočíva v tom, že frekvencia ultrazvukového signálu sa pri jeho odraze od pohybujúceho sa objektu mení úmerne s rýchlosťou lokalizovaného objektu pozdĺž osi šírenia signálu. Keď sa objekt pohybuje smerom k zdroju žiarenia, frekvencia ozveny odrazenej od objektu sa zvyšuje a keď sa objekt vzďaľuje od zdroja žiarenia, znižuje sa. Rozdiel medzi vysielacou a prijímacou frekvenciou sa nazýva Dopplerov frekvenčný posun. Veľkosť posunu ultrazvukovej frekvencie môže určiť rýchlosť a smer prietoku krvi [V.P. Kulikov, 1997].

V roku 1980 P.G. Clifford a spol., použili duplexnú metódu na vyšetrenie krvných ciev. Výhodou duplexného skenovania je možnosť simultánnej echolokácie cievy v reálnom čase a analýza dopplerovských spektrogramov prietoku krvi. Okrem toho metóda umožňuje vypočítať skutočné hodnoty lineárnej a objemovej rýchlosti prietoku krvi korekciou uhla sklonu snímača k pozdĺžnej osi cievy. Kombinácia zobrazenia ciev v B-režime, farebného mapovania prietoku a spektrálnej analýzy prietoku krvi sa označuje ako triplexné skenovanie. Farebné dopplerovské mapovanie (CDC) je režim, ktorý vám umožňuje sledovať šírenie prietoku krvi, okrajový defekt plnenia zodpovedá parietálnej formácii a farebný tok zodpovedá skutočnému priemeru cievy. Keď je artéria okludovaná, určí sa zlom vo farebnom kartograme. Dopplerovská spektrografia je najcitlivejšou metódou na hodnotenie charakteru prietoku krvi v rôznych častiach ciev. Nový režim ultrazvukovej diagnostiky - power Dopplerov mapovanie, je založený na analýze amplitúdy ultrazvukových vibrácií odrazených od

pohybujúcich sa objektov, informácie sú prezentované na displeji vo forme farebne odlíšených prietokov krvi. Na rozdiel od farebného dopplerovského zobrazovania nie je výkonové dopplerovské mapovanie (EDC) citlivé na smer toku, je málo závislé na uhle medzi ultrazvukovým lúčom a prietokom krvi, je citlivejšie najmä na pomalé toky (je možné študovať nízkorýchlostné arteriálna a venózna krv) a je odolnejšia voči hluku.

Dopplerovský ultrazvuk našiel široké uplatnenie v ortopédii. V praxi ortopédie - traumatológie sa často stáva nevyhnutnosťou študovať prietok krvi v končatinách, najmä v oblastiach záujmu. Doteraz používaná angiografia nenašla široké rozšírenie, keďže ide o invazívnu metódu a je určená hlavne na jednu štúdiu. V súčasnosti v súvislosti s vývojom ultrazvukových diagnostických zariadení bolo možné sledovať regionálnu hemodynamiku u pacientov s patologickými procesmi zápalového a degeneratívne-dystrofického pôvodu. Moderné ultrazvukové prístroje so schopnosťou vykonávať farebné dopplerovské mapovanie poskytujú najvyššie rozlíšenie diagnostických obrazov väzov, šliach, chrupaviek. Zároveň je možné posúdiť vaskulárnu odpoveď v oblasti zistených zmien, ako aj sledovať liečbu.

Pomocou metódy farebného toku boli zistené zmeny krvného obehu v oblasti bedrového kĺbu, ku ktorým dochádza pri jeho vrodenej a získanej patológii, ako aj v priebehu prebiehajúcich lekárskych manipulácií. V tomto prípade môže byť prietok krvi sledovaný ako v mäkkých tkanivách obklopujúcich bedrový kĺb, tak aj v štruktúrach reprezentovaných chrupavkovým tkanivom. V procese výskumu sa určujú niektoré zákonitosti:

Znížený prietok krvi v oblasti bedrového kĺbu u detí s Perthesovou chorobou, vrodenou jednostrannou dislokáciou bedrového kĺbu a deformujúcou artrózou v porovnaní s podmienečne zdravou stranou, čo opäť dokazuje patogenetickú povahu týchto ochorení a umožňuje viesť vhodnú liečbu s kontrolou krvného obehu v oblasti záujmu.

Po chirurgických zákrokoch s použitím rôznych implantátov umožňujú ultrazvukové štúdie s farebným dopplerovským mapovaním vizualizovať procesy reštrukturalizácie transplantátu. Súčasne zvýšenie prietoku krvi v oblasti implantátu a zníženie úrovne periférneho odporu v cievach (IR - 0,4-0,7) sú nepriamymi znakmi prebiehajúcej reštrukturalizácie a následného poklesu počtu tepien. ciev a zvýšenie v

periférny odpor (IR sa blíži k 1,0) v nich naznačuje dokončenie procesu.

Pri zápalových procesoch v oblasti bedrového kĺbu CDI deteguje zvýšenie prietoku krvi v oblasti kĺbového puzdra, synoviálnej membrány. Podľa stupňa vaskularizácie možno podmienečne hovoriť o závažnosti procesu a neskôr v priebehu liečby sledovať prebiehajúce zmeny.

Na zobrazenie mikrocirkulácie v oblasti bedrového kĺbu u detí v ranom a mladšom veku s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu bola použitá metóda silového dopplerovského mapovania. Metóda je založená na amplitúde echo signálu, ktorý odráža hustotu pohybujúcich sa erytrocytov v danom objeme, bez ohľadu na rýchlosť a smer pohybu. Preto je možné pomocou EHD získať snímky cievnych štruktúr nielen s vysokým prietokom v nich, ale aj malých ciev s veľmi nízkym prietokom krvi. V tomto ohľade sa EDC vo väčšine prípadov používa na vizualizáciu mikrovaskulatúry cievneho lôžka. Pri vykonávaní energetického mapovania oblasti bedrového kĺbu sa dopplerovské signály zaznamenávajú v projekcii chrupavkovej časti strechy acetabula, limbu, v centrách osifikácie hlavice stehennej kosti, v proximálnej rastovej zóne femuru, kĺbu. kapsule a svalového tkaniva. U pacientov s jednostrannou vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu sa zistilo, že sila dopplerovských signálov je vždy 2,1-krát nižšia na strane lézie. Pri dysplázii s oneskorením vo vývoji jadra osifikácie hlavice stehennej kosti dochádza k zníženiu alebo absencii dopplerovského signálu v strede hlavice stehennej kosti, čo naznačuje zníženie prietoku krvi v tejto oblasti.

Duplexné ultrazvukové vyšetrenie venózneho prietoku krvi u detí s osteochondropatiou hlavice stehennej kosti odhaľuje sekundárne zmeny v priemere žilovej cievy na pozadí existujúcej venóznej patológie. Venózna dilatácia vedie k závažným hemodynamickým poruchám proximálneho femuru v dôsledku akútnej trombózy, sprevádzaných hrubými trofickými poruchami kostného tkaniva v prípadoch neskorej diagnózy a predčasnej liečby. Technika duplexného skenovania dolných končatín u detí odhalila vzor výrazného zvýšenia venóznej stázy (50 % alebo viac) na postihnutej strane pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe v kombinácii s určitou ultrasonografickou charakteristikou kosti a chrupky komponentov. Tieto údaje uľahčujú identifikáciu predrádiologického štádia ochorenia – štádia latentnej ischémie,

čo môže byť vysoko informatívna metóda pre včasnú a diferenciálnu diagnostiku ochorení proximálneho femuru.

Dopplerovský ultrazvuk, ktorý umožňuje posúdiť regionálne prekrvenie bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti, synovitíde, artritíde, je teda dôležitou metódou na hodnotenie účinnosti a primeranosti liečby, regulácie záťaže a funkčnej terapie.

Ultrazvukové výskumné metódy pre množstvo patológií bedrového kĺbu.

Bolesť v bedrovom kĺbe u detí sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov: s Legg-Calve-Perthesovou chorobou, prechodnou synovitídou, koxartrózou a inými ochoreniami bedrového kĺbu. Problém včasnej diagnostiky aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti je v detskej ortopédii najaktuálnejší. Neskorá diagnostika degeneratívnych porúch v hlavici stehennej kosti vedie k veľkému percentu zlých výsledkov s následným rozvojom koxartrózy. Ultrasonografické známky aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti popísali viacerí autori.

V štádiu nekrózy sa zisťujú príznaky synovitídy: rozšírenie kĺbovej štrbiny v dôsledku výpotku v kĺbe, zníženie akustickej hustoty hlavových častí, ložiská uvoľnenia epifýzy, heterogenita akustickej hustoty hlavových častí. , heterogenita akustickej hustoty rastovej zóny, mierne "rozmazanie" obrysov, porušenie tvaru chrupavkovej časti hlavy. Kĺbový výpotok na ultrasonografii sa ako prvý prejav predrádiologického štádia vyskytuje v 50 % prípadov.

V štádiu odtlačkovej zlomeniny sa zistí mierna akumulácia výpotku v kĺbovej dutine, zníženie výšky epifýzy a viaceré oblasti so zvýšenou akustickou hustotou. Môže sa tiež zaznamenať sploštenie, fuzzy a diskontinuita obrysov hlavy.

V štádiu fragmentácie sa vizualizuje rozšírenie kĺbovej štrbiny, ďalšie zníženie výšky epifýzy, jej sploštenie a fragmentácia, celkové zníženie akustickej hustoty osifikovanej časti hlavy a vzhľad oblastí. heterogenity. Zaznamenáva sa diskontinuita a rozšírenie hlavy, zhlukovanie jej obrysov.

Reparačné štádium je charakterizované zmenou tvaru hlavice, jej sploštením rôznej závažnosti, zvýšením akustickej hustoty a zmenou anatomických vzťahov v kĺbe.

Štádium výsledku závisí od predtým začatej liečby, môže byť priaznivé s úplným obnovením výšky epifýzy hlavice stehennej kosti a nepriaznivé pri zistení sklerózy, prítomnosti osteofytov, voľných intraartikulárnych teliesok, tvaru hlavy. hlava je ostro narušená.

Je dobre známe, že úspešná liečba aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti je možná len v prípadoch, keď hlavica femuru má dostatočnú plasticitu a rastový potenciál pre vlastnú remodeláciu. Závisí to od štádia a závažnosti patologického procesu, veku dieťaťa. Acetabulum si v počiatočných štádiách ochorenia zachováva svoj správny tvar a pôsobí ako matrica pre zotavujúcu sa hlavicu stehennej kosti. Oblúk acetabula, ktorý úplne pokrýva hlavu, zabraňuje jej rastu v laterálnom smere, čím zabraňuje ďalšej deformácii. V opačnom prípade je typickým výsledkom ochorenia deformácia proximálneho konca stehennej kosti vo forme hríbovitej hlavice, ktorá je oveľa väčšia ako acetabulum, skrátenie a rozšírenie krčka a vysoké postavenie veľkého trochanteru. Hubovitá zväčšená hlavica stehennej kosti ničí klenbu dutiny, čo vedie k nestabilite kĺbu, čo je spolu so skrátením o 1,5-2 cm príčinou krívania.

Opísané závažné porušenia anatomickej štruktúry bedrového kĺbu sú základom vývoja deformujúcej sa koxartrózy, sprevádzanej stuhnutosťou, syndrómom silnej bolesti a vedúcou k skorej invalidite pacienta. Prejdite na obsah >>>

Bibliografia.

1. Abakarov A. A. Stimulácia reparatívnej osteogenézy pri aseptickej nekróze hlavice femuru v experimente / A. A. Abakarov, A. B. Bogosyan, A. V.

Melgunov // Ortopédia traumatológia a protetika.- 1986.- Číslo 11.- S. 14-17.

2. Abalmasová E. A. Osteochondropatia /E. A. Abalmasová // Ortopédia a traumatológia detského veku.- 1983.- Ch. 14.- S. 285-293.

3. Antipova A. A. Aseptická nekróza epifýz kostí v období rastu / A. A. Antipova, E. A. Rulla, N. F. Moroz // Zborník z VIII kongresu traumatológov a ortopédov Ukrajinskej SSR: So. vedecký čl. - Kyjev, 1979.- S. 53-56.

4. Beletsky A. V. Korektívna osteotómia stehennej kosti pri liečbe Perthesovej choroby u detí / A. V. Beletsky //Klinika a experiment v traumatológii a ortopédii: abstrakty správ. jubilejný vedecký Konferencia Výskumného centra "WTO", 26. - 28. januára - Kazaň, 1994. - S. 14-15.

5. Belokrylov N. M. Integrovaný prístup k liečbe osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí / N. M. Belokrylov // Zborník z kongresu traumatológov - ortopédov Ruska s medzinárodnou účasťou "Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii": So. vedecký čl. - Jaroslavľ, 1999.- S. 502-503.

6. Belyaeva A. A. Angiografia na klinike traumatológie a ortopédie / A. A. Belyaeva.- M.: Medicína, 1993.

7. Bergaliev A. N. Trojfázová dynamická kostná scintigrafia v komplexnej diagnostike a hodnotení účinnosti konzervatívnej liečby neurodysplastických lézií bedrového kĺbu u detí /A. N. Bergaliev, A. I. Krasnov // Zborník z kongresu traumatológov - ortopédov Ruska s medzinárodnou účasťou "Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii": So. vedecký čl. - Jaroslavľ, 1999.

8. Bunin E. A. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby Perthesovej choroby u detí v sanatóriu / E. A. Bunin // Ortopédia traumatológia a protetika.-

1990.- č.2.- S. 20-23.

9. Varshavsky I. M. Osteochondropatia chodidla a predkolenia: učebnica - metodická príručka / I. M. Varshavsky. - Samara, 2001.

10. Vasiliev A. Yu. Význam röntgenovej počítačovej tomografie v diagnostike niektorých ochorení bedrového kĺbu. Možnosti modernej radiačnej diagnostiky v medicíne /A. Yu Vasiliev, A. V. Zolotarev. - M., 1995.

11. Vashkevich D. B. Ultrazvuková diagnostika Perthesovej choroby u detí v predrádiologickej fáze / D. B. Vashkevich, M. V. Permyakov // Aktuálne otázky liečby chorôb a úrazov pohybového aparátu u detí.- Petrohrad, 1997.-C .166.

12. Veselovsky Yu.A. Dystrofické ochorenia bedrového kĺbu u detí: patogenéza, klinika, liečba / Yu.A. Veselovsky: dis. ... Dr. med. nauk.- L., 1990.- 307s.

13. Veselovský Yu.A. Patogenéza a včasná konzervatívna komplexná liečba počiatočných štádií osteochondropatie hlavy stehennej kosti u detí / Yu. A.

Veselovský // Ortopedická traumatológia.- 1988.-№ 6.- S. 51-52.

14. Veselovsky Yu.A. Chirurgická liečba Perthesovej choroby na začiatku tvorby vonkajšej subluxácie hlavice stehennej kosti. Včasná detekcia, klinické vyšetrenie a liečba detí s chorobami pohybového aparátu / Yu. A. Veselovsky.- L., 1991.

15. Vlasov V. V. Úvod do medicíny založenej na dôkazoch / V. V. Vlasov.- M.: Media Sfera, 2001.- 392s.

16. Vlakhov N. Scintigrafia kostí pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe / N. Vlakhov, P. Tivchev // Lekárska rádiológia. - 1984.- T. 29.- č.1.-S. 72-74.

17. Volkov M.V. Osteochondropatia hlavice stehennej kosti u detí / M.V.Volkov // Zdravotníctvo.- 1959.- č.6.- S.21-25.

18. Gankin A. V. K problematike chirurgickej liečby Perthesovej choroby u starších detí / A. V. Gankin, G. M. Chochiev, V. K. Gankina // 8. ruský národný kongres "Človek a jeho zdravie", 24.-28.11. 2003 - Petrohrad, 2003. - S.

19. Gafarov H. Z. Liečba detí a dospievajúcich s ortopedickými ochoreniami dolných končatín / H. Z. Gafarov. - Kazaň, 1995.

20. Glantz S. Biomedicínska štatistika / S. Glantz; za. z angličtiny. Yu.A. Danilová; vyd. N. E. Buzikashvilli, D. V. Samoilova.-M., 1999.- 459s.

21. Goncharova L. D. Biomechanické zdôvodnenie funkčného spôsobu liečby osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí: dis. . cand. med. Vedy / L. D. Gončarová.- Kyjev, 1979.- 118s.

22. Goncharova M. N. Morfologická charakteristika zmien hlavice stehennej kosti po redukcii vrodenej dislokácie bedra / M. N. Goncharova, I. I. Mirzoeva // Ortopédia, traumatológia.- 1970.- č. 2.-S. 10-14.

23. Gorbatenko S. A. Ultrazvuková diagnostika zranení a chorôb pohybového aparátu: učebnica. príspevok / S. A. Gorbatenko.- M .: CIUV, 1991.- 26s.

24. Gróf R. Sonografia bedrových kĺbov novorodencov. Diagnostické a terapeutické aspekty: poradenstvo / R. Graf; za. s ním. V. D. Zavadovská - 5. vydanie, prepracované. a rozšírené - Tomsk: Vydavateľstvo Tom. un-ta, 2005.- 196 s.

25. Gratsiansky V.P. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti u detí a dospelých / V.

P. Gratsiansky.- M.: Medgiz, 1955.- 192 s.

26. Guseynov A. G. Včasná diagnostika a liečba Perthesovej choroby s využitím intenzifikácie krvného zásobovania: autor. ... cukrík. med. vedy / A. G. Guseinov.- Rostov, 1994.- 24 s.

27. Guch A. A. Etudy modernej ultrazvukovej diagnostiky / A. A. Guch // Štúdium brušnej aorty, panvových ciev a dolných končatín. Nové technológie v ultrazvuku.- K.: Ukrmed., 2000.- Vydanie. 1.- S. 192.

28. Daurov A. Sh. Chirurgická liečba detí s Legg-Calve-Perthesovou chorobou: autor. dis. ... cukrík. med. Sciences / A. Sh. Daurov.- Samara, 1999.- 26 s.

29. Deduškin V.S. Úloha počítačovej tomografie pri dystrofických ochoreniach bedrového kĺbu / V. S. Deduškin // Ortopédia traumatológia a protetika - 1991 - č. 1. - S. 1-4.

30. Divakov M. G. Aseptická nekróza kostí a zdôvodnenie spôsobov ich liečby: autor. dis. ... Dr. med. Vedy / M. G. Divakov.- M., 1991.- 36s.

31. Divakov M. G. Včasná ultrazvuková diagnostika osteochondropatie hlavice stehennej kosti / M. G. Divakov, K. B. Boloboshko //News of Radiation Diagnostics.- 1999.- Číslo 2.- S. 12-13.

32. Dolnitsky O. V. Varianty prekrvenia bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe a ich vzťah k priebehu patologického procesu /O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia Traumatológia.- 1987.- Číslo 10.- S. 45-48.

33. Dolnitsky O. V. Gamma scintigrafické hodnotenie prekrvenia bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe / O. V. Dolnitsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1989.- č.3.- S.49-51.

34. Dolnitsky O.V. Synoviálne prostredie kĺbu pri Perthesovej chorobe: echografická štúdia / O.V. Dolnitsky, A.A. Radomsky // Ortopédia traumatológia a protetika.- 1988.- č.10.- S.1-6.

35. Dolnitsky O. V. Formy poškodenia hlavice stehennej kosti pri Perthesovej chorobe / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. -1991.- č.5.- S. 55-61.

36. Dudinov V. N. O intenzite krvného obehu v dolných končatinách u detí s Perthesovou chorobou / V. N. Dudinov // Zmeny periférnej cirkulácie (makro- a mikrocirkulácia) pri úrazoch a ochoreniach končatín: zbierka Ivanova, 1976 .- C 0,70-73.

37. Dudinov VN Včasná diagnostika a včasná liečba osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí: autor. dis. ... cukrík. med. vedy / V. N. Dudinov.- Kazaň, 1980.-23 s.

38. Evseev V. I. Biomechanický koncept patogenézy degeneratívno-dystrofických procesov v bedrovom kĺbe. Koxartróza (patogenéza, klinika, liečba) / V. I. Evseev - L.: LNIITO, 1980.

39. Evseev V. I. Význam meraní vnútrokostného krvného tlaku v krčku stehennej kosti pre včasnú diagnostiku Perthesovej choroby u detí / V. I. Evseev, V. D. Sharpar // Kazan Medical Journal.-1983.- V. 64.- č. 6.- S 408-410.

40. Ezhov I. Yu Posttraumatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti /

I. Yu, Yezhov, Yu I. Yezhov // Traumatológia a ortopédia Ruska.- 1996.- č.1.- S. 22-25.

41. Eskin N. A. Komplexná diagnostika chorôb a poranení mäkkých tkanív a kĺbov pohybového aparátu: dis. ... Dr. med. Sciences / N. A. Eskin.-M., 2000.- 325s.

42. Zorya V.I. Symptóm blokády bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti štádium III / V.I. Zorya // Ortopédia a traumatológia.- 1987.- Č.

43. Zubarev A. V. Diagnostický ultrazvuk: muskuloskeletálny systém / A. V. Zubarev.- M.: Strom, 2002.- 132 s.

44. Zubarev A. V. Ultrazvuková diagnostika v traumatológii /A. V. Zubarev, V. E. Gazhonova, I. V. Dolgova.- M.: Firma Strom, 2003.- 176 s.

45. Ivanov A. V. Algoritmus pre včasnú diagnostiku Perthesovej choroby pomocou počítačovej tomografie / A. V. Ivanov, A. I. Kuropatkin, O. A. Malakhov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedická trauma Rusko, 5.-7. júna, Moskva.- M., 2001.- str. 79.

46. ​​​​Ivanov A. V. Diagnostika a liečba osteochondropatie kostí dolných končatín: dis. ... cukrík. med. Vedy / A. V. Ivanov. - M., 2001.- 123 s.

47. Isakov Yu. F. Chirurgické choroby u detí / Yu. F. Isakov .- M .: Medicína,

48. Kadyrov M. K. Ultrazvukové vyšetrenie bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze u detí / M. K. Kadyrov, Kh. Sh. konferencie.- Samarkand, 2001.- S. 85-86.

49. Kadyrov M. K. Nukleárna magnetická rezonancia v diagnostike aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, po konzervatívnej redukcii VVB / M. K. Kadyrov // Aktuálne problémy vertebrológie a artrológie: abstrakty vedecko-praktických materiálov. conf.. - Samarkand, 2001. - S. 83-84.

50. Kapitanaki A. L. Včasná diagnostika osteochondropatie bedrového kĺbu /

A. L. Kapitanaki, M. V. Čepikov, Yu. I. Pozovský // Vestnik khirurgii im. Grekov.-1977.- T. 118.- č.3.- S. 30-34.

51. Kitaev V. V. Otvorený list ultrazvukovým špecialistom v medicíne / V. V. Kitaev, B. I. Zykin // Lekárska vizualizácia. - 1997. - č. 2. - S. 51-52.

52. Kovalenko Yu.D. Rozsah a postupnosť diagnostických opatrení pri Perthesovej chorobe / Yu.D. Kovalenko, VG Kryuchok // Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii: materiály kongresu traumatológov - ortopédov Ruska s medzinárodnými. účasť. - Jaroslavľ, 1999.- S. 550-551.

53. Kotková M. A. Niektoré aspekty sonografickej diagnostiky patológie bedrového kĺbu u detí / M. A. Kotková, T. V. Builová, O. V. Komková // Aktuálne problémy traumatológie a ortopédie: vedecké materiály. Konf.- Ch.1.- N. Novgorod, 2001.- S. 387-388.

54. Krasnoyarov G. A. Chirurgická liečba osteochondropatie dolných končatín u detí / G. A. Krasnoyarov, O. A. Malakhov, S. I. Belykh, K L. Likhotay // Organizačné, diagnostické a terapeutické problémy núdzových stavov: So. vedecký tr. vedecko-praktické. Konf.- Omsk, 2002.- T. 2.- S. 339-340.

55. Krisyuk A.P. Degeneratívne-dystrofické ochorenia bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich: klasifikácia, diagnostika, liečba / A.P. Krisyuk // Ortopédia, traumatológia a protetika.- 1986.- č. 11.- S. 67-73.

56. Krupatkin AI Neurovaskulárna zložka dystrofického procesu a rozvoj osteonekrózy pri Perthesovej chorobe //A. I. Krupatkin, O. A. Malakhov, A. V. Ivanov // Bulletin traumatológie a ortopédie. N. N. Priorova.- 2002.- č.2.- S. 73-77.

57. Kryuchok V. G. Poskytovanie vykládky bedrového kĺbu pri liečbe Perthesovej choroby / V. G. Kryuchok, I. E. Shpilevsky // Organizácia a liečba detí s ortopedickými ochoreniami a úrazmi: So. abstrakty medziregionálne vedecko-prax. conf. - SPb., 1990. - S. 68-69.

58. Kryuchok V. G. Včasná diagnostika a komplexná liečba Perthesovej choroby: dis.

Cand. med. vedy - M., 1999. - 202 s.

59. Kuznechikhin E. P. Výsledky duplexného skenovania ciev zásobujúcich proximálny femur pri degeneratívno-dystrofických ochoreniach bedrového kĺbu / E. P. Kuznechikhin et al. konferenčné deti. traumatológovia-ortopédi Ruska.- Petrohrad, 2005.- S. 215-217.

60. Kulivov V.P. Farebné duplexné skenovanie v diagnostike cievnych ochorení / V.P. Kulikov. - Novosibirsk, 1997.

61. Kutsenok Ya. B. Vrodená dysplázia bedrového kĺbu. Vrodená subluxácia a dislokácia bedra / Ya. B. Kutsenok, E. A. Rulla, V. V. Melnik. - Kyiv: Health,

62. Li A.D. Transoseálna kompresno-distrakčná osteosyntéza pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti (Legg-Calve-Perthesova choroba): ruky. o transoseálnej kompresno-distrakčnej osteosyntéze / A. D. Li, R. S. Bashirov.-Tomsk, 2002.

63. Lipchenko V. Ya. Atlas anatómie človeka / V. Ya. Lipchenko, R. P. Samusev. - 3. vydanie, revidované. a ďalšie .. - M .: Alliance-V, 1998.

64. Ľvov S. E. Včasná diferenciálna diagnostika Perthesovej choroby u detí s bolesťami v oblasti bedier / S. E. Ľvov // Človek a jeho zdravie: 8. st. národné kongres, 24. – 28. novembra 2003 – Petrohrad, 2003. – S. 182.

65. Mavyev B. O. Krvné zásobenie bedrového kĺbu pri osteochondropatii u detí / B. O. Mavyev //Ortopédia, traumatológia.- 1985.- č.12.- S. 43-44.

66. Mazurin A. V. Propedeutika detských chorôb /A. V. Mazurin, I. M. Voroncov. -2. vyd., revidované. a doplnkové .- Petrohrad: Folio, 2002.- 928s.

67. Malakhov O. A. Využitie termovízie je nové v diagnostike osteochondropatie kostí dolnej končatiny / O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. I. Ivanov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedická trauma Rusko, Staraya Russa, 25. – 27. máj 2000 - SPb., 2000.-s. 171-173.

68. Malakhov O. A. Poruchy vývoja bedrového kĺbu: klinika,

diagnostika, liečba: monografia / O. A. Malakhov, M. B. Tsykunov, V. D. Sharpar. - Iževsk: Udmurtská štátna univerzita, 2005.- 308 s.

69. Malakhov O. A. Neurodystrofický syndróm a Perthesova choroba: možné

spôsoby riešenia problému / O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. V. Ivanov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: materiály zo stretnutia hlavných detských ortopedických traumatológov Ruska, 29. - 30. mája 2002, Svetlogorsk, .-SPb., 2002. - S 148-150.

70. Malakhov O. A. Nové možnosti ultrazvuku v diagnostike a pozorovaní

dysplázia bedrového kĺbu u malých detí: zborník zo stretnutia kapitol. det. ortopedickí traumatológovia, Rusko 29. - 30. mája 2002, Svetlogorsk / O. A. Malakhov. Petrohrad, 2002.

71. Malakhov O. A. Nové možnosti ultrazvukového vyšetrenia v patológii

bedrového kĺbu u detí / O. A. Malakhov, S. E. Kralina // Človek a jeho zdravie: 8. Rusko. národné kongres, 24. – 28. november - Petrohrad, 2003. - S.183.

72. Malakhov O. A. Tvorba bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich: anatomické a röntgenové štúdie / O.A. Malakhov, A. K. Morozov, E. V. Ogarev //Optimálne diagnostické a liečebné technológie v detskej traumatológii a ortopédii, chyby a komplikácie: Zborník zo sympózia det. traumatológovia-ortopédi Ruska, Volgograd, 17.-19.9. 2003 - Petrohrad, 2003. - S. 206.

73. Mikhailova N. M. Idiopatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti u dospelých / N. M. Mikhailova, M. N. Malova.- M.: Medicína, 1982.- 136 s.

74. Moiseev S. N. Osteochondropatia hlavice stehennej kosti u detí: diferencovaný prístup v diagnostike a liečbe: dis. . cand. med. vedy / S. N. Moiseev. - M., 1994.- 189 s.

75. Moroz N. F. O patologických mechanizmoch výskytu a vývoja degeneratívno-dystrofických lézií kĺbov / N. F. Moroz // Materiály IV kongresu traumatológov a ortopédov SNŠ - Jaroslavľ, 1993.

76. Nazarov E. A. Degeneratívne-dystrofické ochorenia kĺbov dolných končatín: autor. dis. Dr med. Vedy / E. A. Nazarov.- M., 1992.- 30 s.

77. Nazarov E. A. Klinické a morfologické paralely pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti u dospelých / E. A. Nazarov // Archív patológie.- 1989.- Číslo 1.- S. 26-29.

78. Nazarov E. A. Revaskularizácia avaskulárnej hubovitej kosti v experimente / E.

A. Nazarov, V. G. Papkov, A. A. Fokin // Ortopédia, traumatológia.- 1991.- č.8.-S. 26-30.

79. Neverov V. A. Liečba zlomenín krčka stehnovej kosti u starších pacientov / V. A. Neverov // Bulletin of Surgery. - 1988. - Číslo 9. - S. 144-146.

80. Ovchinnikov G. I. Liečebná rehabilitácia pacientov s aseptickou nekrózou

81. Osipov L. V. O bezpečnosti ultrazvukových diagnostických štúdií / L.

B. Osipov // Lekárska vizualizácia.- 1997.- Číslo 3.- S. 22-31.

82. Osipov L.V. Ultrazvukové diagnostické prístroje / L.V. Osipov.-M.,

83. Osteochondropatia u detí. Porovnávacia analýza metód výskumu žiarenia / L. M. Badamshina a kol. // Lekárska vizualizácia. - 2004. - č. 3. - S. 7481.

84. Pavlova M. N. Cievne a mikroskopické zmeny v tkanivách bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe / M. N. Pavlova, A. A. Belyaeva, B. O. Maviev // Archívy patológie. - 1986. - T. 48, vydanie. 4.- S. 57-62.

85. Workshop Plis A. I. o aplikovanej štatistike v prostredí ZRBB: učebnica. príspevok /A. I. Plis. - M.: Financie a štatistika, 2004. - Časť 1. - 288s.

86. Pozdnikin Yu I. Včasná chirurgická liečba detí s ťažkými formami Perthesovej choroby / Yu. 35.

87. Polyakova A. G. Dynamika regionálneho prietoku krvi v procese komplexnej rehabilitačnej liečby, vrátane punkcie EHF, u detí s Legg-Calve-Perthesovou chorobou / A. G. Polyakova, D. B. Vashkevich // 8. ruský národný kongres „Človek a jeho zdravie“, 24. – 28. novembra. 2003 - Petrohrad, 2003. - S. 191.

88. Popov IV Vlastnosti krvného obehu v bedrových kĺboch ​​u detí s Legg-Calve-Perthesovou chorobou: dis. ... cukrík. med. Vedy / I. V. Popov. - M., 2001,229 s.

89. Prives M. G. Human Anatomy / M. G. Prives, N. K. Lysenkov, V. I. Bushkovich.-SPb., 2005.

90. Váhový prírastok M. G. Krvné zásobenie ľudských dlhých kostí / M. G. Váhový prírastok.- L.: Medgiz, 1938.- 260 s.

91. Prokhorov V. P. Štúdium stupňa mineralizácie pri idiopatickej osteonekróze hlavice stehennej kosti podľa údajov röntgenovej fotodenzitometrie / V. P. Prokhorov, M. G. Karimov // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1980.- č.12.-S. 35-38.

92. Pulatov A. R. Možnosti denzitometrických štúdií v diferenciálnej diagnostike Perthesovej choroby / A. R. Pulatov, Yu. N. Boyarintseva // Rehabilitácia pacientov so zraneniami a chorobami panvových kostí. Nové technológie v liečbe úrazov a ochorení pohybového aparátu: Republikánske materiály. vedecko-praktické. Konf., 17. - 18. september 2003 - Jekaterinburg, 2003.-s. 91-92.

93. Pykov M. I. Detská ultrazvuková diagnostika / M. I. Pykov, K. V. Vatolin. M.: Vidar, 2001.

94. Radomsky A. A. Perthesova choroba: problematika patogenézy, priebeh, výsledky a liečba: autor. dis. ... cukrík. med. Vedy / A. A. Radomsky. - Kyjev, 1989.- 21. roky.

95. Rasulov R. M. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti: prehľad literatúry /

R. M. Rasulov // Traumatológia a ortopédia Ruska. - 2003. - č. 1. - S. 66-76.

96. Rasulov R. M. Nové riešenie v liečbe aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti / R. M. Rasulov, N. V. Kornilov // Moderné technológie v r.

Traumatológia, ortopédia: chyby a komplikácie - prevencia, liečba: Intern. kongres; Moskva, 5. – 7. októbra. - M., 2004.- S. 140-141.

97. Rebrova O. Yu.Štatistická analýza lekárskych údajov. Aplikácia balíka aplikácií BTAIBISL / O. Yu. Rebrova. - M.: Mediálna sféra, 2002. - 312s.

98. Reinberg S. A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov / S. A. Reinberg - M., Medicína, 1964.- T. 1.- 530. roky.

99. Seliverstov P. V. Radiačná diagnostika Legg-Calve-Perthesovej choroby: autor.

Cand. med. vedy. - Obninsk, 2000.- 22s.

100. Sergienko V.I. Matematická štatistika v klinických skúškach / V.I. Sergienko, I.B. Bondareva.- M.: GOETAR-MED, 2001.- 256s.

101. Sinelnikov R. D. Atlas anatómie človeka / R. D. Sinelnikov. - M., 1978. - T. 1.- S. 230-233.

102. Sinelnikov R. D. Atlas anatómie človeka / R. D. Sinelnikov, Ya. R. Sinelnikov.

103. Etapy vývoja dysplastickej koxartrózy u detí / V. A. Andrianov a kol. // Ortopédia, traumatológia a protetika - 1987 - č. 4 - S. 19-20.

104. Stamatin S.I. Vlastnosti angioarchitektoniky bedrového kĺbu u pacientov s aseptickou koxartrózou a ich chirurgická liečba /S. I. Stamatin, I. V. Kuznetsova, A. L. Manya // IV kongres traumatológov a ortopédov BSSR. - Minsk, 1984.- T. 1.-S. 109-110.

105. Stenton G. Biomedicínska štatistika: Per. z angličtiny. / G. Stenton.- M.: Prax, 1998.- 459s.

106. Stetsula V.I. O úlohe mechanických faktorov v mechanizme adaptívnej reštrukturalizácie kosti / V. I. Stetsula, A. T. Brusko, N. F. Moroz // Ortopédia, traumatológia.- 1983.- č. 8.- S. 10-15.

107. Tilyakov B. T. Krvný obeh v bedrovom kĺbe pri Perthesovej chorobe / B. T. Tilyakov, L. Yu. Shvabe, V. R. Farkhadi // Medical Journal of Uzbekistan. - 1988.- Č.

108. Tikhonenkov E.S. Vrodená dislokácia bedrového kĺbu / E.S. Tikhonenkov // Manuál traumatológie a ortopédie.- M.: Medicína, 1997.- T. 3.- S. 248-252.

109. Fafenrot V.A. Perthesova choroba a prechodná koxalgia u detí / V.A. Fafenrot.- L., 1990.- 92s.

110. Feitz O. Vizuálna anatómia / O. Feitz, D. Moffett: per. z angličtiny. - M.: GEOTAR-MED, 2002.- S. 102-105.

111. Kharlamov M. N. Perthesova choroba u školákov: Klinika, diagnostika, liečba: dis. .cand. med. vedy / M. N. Kharlamov.- Petrohrad, 1994.- 203s.

112. Chuchkov V. M. Veková morfológia prevodového aparátu svalových nervov / V. M. Chuchkov: dis. ... Dr. med. vedy - M.; Iževsk, 1990.- 445s.

113. Sharpar V. D. Perthesova choroba. Cievny endotel bedrového kĺbu pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení / VD Sharpar, OA Malakhov, VM Chuchkov // Optimálne technológie pre diagnostiku a liečbu v detskej traumatológii a ortopédii, chyby a komplikácie: materiály sympózia det. traumatológovia-ortopédi Ruska; Volgograd, 17. - 19. september. 2003 - Petrohrad, 2003.- S. 295-297.

114. Sharpar VD Hodnota hodnotenia regionálnej cirkulácie pri včasnej diagnostike Perthesovej choroby /V. D. Sharpar // Chirurgická korekcia a regeneračná liečba zranení a ochorení pohybového aparátu u detí: materiály Vseros. vedecko-praktické. conf. det. ortopedickí traumatológovia: So - Kazaň, 1996. - S. 242-243.

115. Sharpar VD Porovnávacie hodnotenie niektorých metód včasnej diagnostiky a liečby Perthesovej choroby / VD Sharpar // Ortopédia, traumatológia a protetika.-1984.- č. 4.- S. 14-18.

116. Shatsillo OI Osteo-chrupavková autoplastika v liečbe metatuberkulóznej koxartrózy a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti: autor. dis. . cand. med. Sciences / O. I. Shatsillo.- Petrohrad, 1998.- 28s.

117. Shumada I. V. K otázke mechanizmov terapeutického účinku intertrochanterických osteotómií pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti / I. V. Shumada, G. I. Ovchinnikov, V. V. Novopashennaya // Ortopédia traumatológia a protetika.- č..-290.. 35-39.

118. Shumada I. V. Moderné koncepty o etiológii a patogenéze aseptickej osteonekrózy hlavice stehennej kosti: prehľad literatúry / I. V. Shumada // Ortopédia, traumatológia.- 1991.- č. 3.- str. 66-69.

119. Yanakova O. M. Úloha ultrasonografie vo včasnej diagnostike osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí /O. M. Yanakova, V. I. Sadofeva // Vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedickí traumatológovia Ruska; Staraya Russa, 25. - 27. máj 2000 - Petrohrad, 2002. - S. 164-167.

120. Yanakova O. M. Ultrasonografická diagnostika dysplázie bedrového kĺbu, vrodená dislokácia bedrového kĺbu u detí prvého roku života. . cand. med. Veda / O. M. Yanakova.- SPb., 1994.-16 s.

121. Yanakova O.M. Ultrasonografia a bolestivý bedrový kĺb u detí / O.M. Yanakova, A.I. Krasnov, L.G. Schwartz // Aktuálne problémy traumatológie a ortopédie: vedecké materiály. conf. v rámci medzinárodného fóra „Človek a trauma“ - Nižný Novgorod, 2001. - Časť 1. - S. 358-359.

122. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestle Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.

123. Tvar hlavy Arie E. Femofal pri Perthesovej chorobe: Je kontralaterálny bok brucha / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- S. 77-88.

124. Arlet J. Diagnostie de l'osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Chir. Ortop.- 1968.-V. 54, č. 7.- S. 637-656.

125. J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean, Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.- S. 391-396.

126. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Axhausen // Archy. klin. Chir. - 1928.- Bd 151.- S. 72.

127. Barker D. J. P., Hall A. J. The Epidemiology of Perthes disease / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Ortop.- 1986.-V. 209.- S. 89-94.

128. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, č. 6.- S. 833-849.

129. Batory I. Názory a komparatívne pozorovania o etiológii Legg-Calve-Perthesovej choroby / I. Batory // Arch. Ortop. Traum. Surg.- 1982.- V.100, N 3.- S. 151-162.

130. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose / J. Bruns, M. Heller, J. Knop a kol. // Chir.Praxis.-1987/88.-Bd. 38.- S. 693-700.

131. Burwell R. G. Redakčný komentár / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- S. 2-4.

132. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformations caracteristiques de l'extrerite superieure du femur / J. Calve // ​​​​Rev. Chir., 1910. - V. 42.- S. 54-

133. Catteral A. Prírodná história, klasifikácia a röntgenové spevy pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe / A. Catteral // Acta orthop. Belgicko.- 1980.- V.46, N 4.-P. 346-351.

134. Clanton Th. O. Osteochondritis dissecans. História, patofyziologické a súčasné koncepcie liečby. /Th. O. Clanton, J. S. De Lee, Clin. Orthop.- 1982.- N 167.- S. 50-64.

135. Coleman S. Zlomenina krčka stehnovej kosti: patogenéza neúnie avaskulárnej nekrózy a neskoré degeneratívne zmeny / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- S. 247-252.

136. Coleman B.J. Rádiograficky negatívna avaskulárna nekróza: detekcia pomocou MR zobrazenia /

B. J. Coleman, H. Y. Kressel, M. K. Dalinke // Rádiológia.- 1988.-V. 168, N 1.- S.30-39.

137. Cruess R. L. Osteonekrózy kostí: Súčasná koncepcia etiológie a patogenézy /

R. L. Cruess // Clin. Ortop. - 1986. - N 208.- S. 30-39.

138 Chung S.M.K. Arteriálne zásobenie vyvíjajúceho sa proximálneho konca ľudskej stehennej kosti /

S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.

139. Doria A. S. Three - Dementional (3D) kontrast - enhance power doppler imaging in Legg - Calve - Perthes disease / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Radiol.-

2000.- N 12.- V. 30.- S. 871-874.

140. Doria A.S. Contrast - enhance power Doppler sonography: assessment of revaskularisation flou in Legg - Calve - Perthes disease / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Biol.- 2002.- V. 28, N 2.- S. 171-182.

141. Doria A. S. Contrast - enhance power doppler imaging: porovnanie so scintigrafickými fázami revaskularizácie hlavice femuru u Legg-Calve - Perthesova choroba / A. S. Doria,

R. Guarniero, F. G. Cunha // Petadydiatr. Ortop. 2002.-V. 22.- N 4.- S. 471-478.

142. Spravodaj EFSUMB.- 1996.- Číslo 2.-V.2.

143. Ferguson A. B. Synovitída bedrového kĺbu a Legg-Pertheseova choroba / A. B. Ferguson // Clin. Ortop.- 1954.- N 4.- S. 180-188.

144. Ferguson A.B. Nedávne pokroky v chápaní Legg-Perthesovej choroby / A.B. Ferguson // Orthop. Prieskum.- 1978.-V.1, N 4.- S. 307.

145. Ficat P. Arthrose et necrose / P. Ficat // Rev. Chir.- 1974.- V. 60.- S. 123-133.

146. Ficat R.P. Včasná diagnostika osteonekrózy funkčným kostným vyšetrením / R.P. Ficat // Pokrok v ortopedickej chirurgii.- 1981.- V. 5.- S. 17-27.

147. Frasez P. Ďalšie skúsenosti s diskriminačnými funkciami v diferenciálnej diagnostike hyperkalciémie / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- S. 254-257.

148. Gény B. M. Včasná osteonekróza hlavice stehennej kosti: detekcia u vysokorizikových pacientov pri MR zobrazovaní / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Rádiológia.- 1988.-V. 168, N 2.-P. 521-524.

149. Gill T.J. Intraoperačné hodnotenie vaskularity hlavice stehennej kosti po zlomenine krčka stehennej kosti / T. J. Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Trauma. - 1998.-V. 12., N 7.- S. 474-478.

150. Graf R. Diagnóza vrodenej dislokácie bedrového kĺbu liečbou ultrazvukom / R. Graf // Arch. Ortop. Úrazová chirurgia.- 1980.- V. 97.- S. 117-133.

151. Graf R. Základy sonografickej diagnostiky dysplázie dojčiat / R. Graf // Pediatr. Ortop. - 1984.- N 4.- S. 735-740.

152. Green N. E. Vnútrokostný venózny tlak pri chorobe Legg-Calve-Perthes / N. E. Green, P. P. Griffin // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1982.-V. 64-A, N 5.- S. 666-671.

153. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin atď.- S. 184.

154. Harrison M. H. M. Predbežný popis liečby bolestivého bedra pochádzajúcich z Perthesovej choroby // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- S. 57-64.

155. Liečba choroby Harrison M. H. M. Perthes Birminghamskou dlahou / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Surg.- 1982.- V. 64-B, N 1.- S. 3-11.

156. Hasegawa G. Scintimetria pri prechodnej synovitíde bedra u dieťaťa / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Scand.- 1988.- V. 59, N 5.- S. 520-525.

157. Hesse B. Musí to byť vždy Perthesova choroba? Čo je epifýzová dysplázia? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Orthop.- 2003.- Vol. 414.- S. 219-227.

158. Vyššia H. P. Transistoriche Osteoporóza alebo femurkopfnekróza? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J. Grimm, P. Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.-S. 407412.

159. Hulth A. Nekróza hlavice stehennej kosti / A. Hulth // Acta Chir. Scand.- 1961.-V.

122, N 1.- S. 75-84.

160. Ingman A. M. Porovnanie innominátnej osteotómie a bedrového kĺbu pri liečbe Legg-Calve-Perthesovej choroby / A. M. Ingman, D. C. Peterson, A. D. Sutherland // Clin. Orthop.- 1982.- N. 163.- S. 141-147.

161. Jacobs B. Epidemiológia traumatickej a netraumatickej osteonekrózy / B. Jacobs // Clin. Orthop.- 1978.- N. 130.- S. 51-68.

veku pri nástupe choroby / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Orthop.- 2003.-V. 23.-

N 5.- S. 590-600.

163. Kayser R. Hodnota ultrazvukovej diagnostiky u Leggovej - Calve - Perthesovej choroby / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Prax. - 2003.-V. 99, č. 24.- S. 1123-1127.

164. Klisic P. J. Perthesova choroba / P. J. Klisic // Int. Ortop.- 1984.-V. 8.- S. 95-102.

165. Landin L. A. Prechodná synovitída bedra. Jej výskyt, epidemiológia a vzťah k Perthesovej chorobe / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard //J. Bone Jt. Chirurgia.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.

166. Lausten G. S. Nerovnomerná perfúzia krvi pri osteonekróze hlavice femuru / G. S. Lausten, C.

C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- S. 531-533.

167. Lecuire F. Evolution a long-term de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73.- S. 561-569.

168. Legg A. T. Nejasné postihnutie bedrového kĺbu / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.-1910.- N 162.- P.202-204.

169. Moitrelli G. Osteonekróza bedra liečená intertrochanterickou osteotómiou /

G. Moitrelli, V. Fusco, A. Avai // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.

170. Nochimson Georgy Legg - Calve - Perthesova choroba. (Medline)

171. Fórum Orhoseek Meesege. Legg - Calve - Perthesova choroba. (Medline)

172. Orler R. Avaskulárna nekróza hlavice stehennej kosti ako závažná komplikácia po intramedulárnom priklinovaní stehennej kosti u detí a dospievajúcich / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, H. 6.-S. 495-499.

173. Perthes G. Uber Arthritis deformans juvenilis / G. Perthes // Dtsch. Z. Chir.- 1910.- V. 107., N 1-3.- S. 111-159.

174. Portigliatty Barbos M. Biológia idiopatickej nekrózy ľudskej hlavice stehennej kosti študovaná tetracyklínovým značením a mikrokardiografiou / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Belgicko.- 1985.-V. 51, N 1.- S.18-27.

175. Salter R.B. Prognostický význam subhodriálnej zlomeniny a dvojskupinová klasifikácia postihnutia hlavice femuru / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Surg.-1984.-V. 66-B, N 4.- S. 479-489.

176. Schulz R. D. Súčasnosť ultrasonografie bedier novorodencov a malých dojčiat / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Rádiol.- 1986.-V. 29.- N 8.- S.681-685.

177. Simon G. F. Robben Predná kĺbová kapsula normálneho bedra a u detí si želá Transient Sinovinis: US Stady with Anatomic and Histologic Correlation / Simon G.F. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrated // Rádiológia. - 1999.- V. 210.- S. 499-507.

178. Štandard pre zobrazenie indexov tepelného a mechanického akustického výstupu v reálnom čase na diagnostickom ultrazvukovom zariadení // Rockville, Maryland, AIUM/NEMA.- 1992.

179. Starclint H. Mikrovaskulárna obštrukcia pri avaskulárnej nekróze / H. Starclint, G.S. Lausten,

C.C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1995.- V. 66, N 1.- S. 9-12.

180. Steib, J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger, Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73, N. 8.- S. 601-608.

181. Weiland A. J. Vaskularizované kostné autotransplantáty. Skúsenosti s prípadom / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Orthop.- 1983.- N 174.- S. 87-95.

182. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l'adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- V. 3, N 2.- S. 126-130.

183. Wells P. N. T. Fyzikálne a technické aspekty ultrazvuku farebného toku / P. N. T. Wells // Diagnostický vaskulárny ultrazvuk Ed. Autor: Labs K. H. L. - Edward Arnold, 1992. - S. 145-153.

184. Wirth T. Ultrasonografia Legg - Calve - Perthesova choroba / T. Wirth, G. W.

LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Radiol. 1993.-V. 23.- N 4.- S. 331-332.

© Bulletin RRCRR Ministerstva zdravotníctva Ruska

© Ruské vedecké centrum pre röntgenovú rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska

Obsah predmetu "Bedrový kĺb (articulatio coxae). Zadná časť stehna.":

Kolaterálny obeh v bedrovom kĺbe. Kolaterály bedrového kĺbu. Kolaterálne cievy bedrového kĺbu.

V oblasti bedrového kĺbu vo svaloch, ktoré ho obklopujú, je široká sieť anastomóz, v dôsledku čoho môže byť kompenzované narušenie prietoku krvi cez externé iliakálne a femorálne artérie (obr. 4.17). Anastomóza medzi lumbálnou artériou a hlbokou cirkumflexnou ilickou artériou teda môže kompenzovať zhoršený prietok krvi v oblasti od bifurkácie aorty po distálnu externú ilickú artériu.

Oklúzia v oblasti medzi interná iliaca artéria a femorálna artéria kompenzované anastomózami medzi gluteálnymi artériami a vzostupnými vetvami laterálnych a mediálnych artérií, ktoré obaľujú femur.

Ryža. 4.17. Kolaterály bedrového kĺbu 1 - aorta abdominálna; 2 - anastomóza medzi a. lumbalis a a. circumflexa ilium profunda; 3 - anastomóza a. glutea superior s a. circumflexa ilium profunda; 4-a. iliaca communis; 5-a. iliaca interna; 6-a. glutea superior, 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8-a. iliaca externa; 9-a. glutea inferior, 10 - a. obturatoria; 11 - anastomóza medzi a. glutea inferior a a. obturatoria; 12-a. circumflexa femoris medialis; 13-r. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14-a. circumflexa femoris lateralis; 15-a. profunda femoris; 16 - femoralis.

Vo vývoji kolaterálneho obehu zúčastňuje sa aj obturátorová artéria, ktorá sa anastomuje s mediálnou artériou, ktorá obaľuje femur.

Treba poznamenať mimoriadne dôležitú úlohu vo vývoji kolaterálny prietok krvi v proximálnom femure hlboká stehenná tepna, z ktorej odchádzajú tepny, ktoré obklopujú femur.

BEDROVÝ KĹB [articulatio coxae(PNA, JNA, BNA)] - multiaxiálny kĺb tvorený acetabulom panvovej kosti a hlavicou stehennej kosti.

EMBRYOLÓGIA

Do 6. týždňa embryonálneho vývoja je v embryu kontúrovaná hlava stehennej kosti, obklopená telami ilium, pubis a ischium. V 7. týždni medzi splošteným acetabulom a hlavicou stehennej kosti vzniká kĺbová štrbina, väzivo hlavice a priečne väzivo acetabula; v 9. týždni. T. dutina s. v podstate už hotovo.

Cievne medzery okolo T. záložky. sa objavujú v 5. týždni, v 6. týždni sa vytvára centrálna tepna končatiny, od 7. do 10. týždňa tvoria cievy primárnu cievnu sieť v puzdre.

Nervové kmene prenikajú do analáže končatiny v 4. – 6. týždni. Prvé nervové plexusy v puzdre sa vytvárajú do konca 5. mesiaca a v 6. a 7. mesiaci sa objavujú rôzne terminálne receptory.

ANATOMY

T. s. je akýmsi guľovým kĺbom (obr. 1). Vykonávajú sa v ňom tri typy pohybov: flexia-extenzor, addukcia - abdukcia, rotačné (vonkajšia a vnútorná rotácia).

Hlava stehennej kosti má tvar elipsoidu, menej často sféroidu alebo guľôčky, pokrytej hyalínovou chrupavkou, ktorej hrúbka na hornom póle, ktorý je vystavený najväčšiemu vertikálnemu tlaku, dosahuje 1,5-3,0 mm a stáva sa tenšou. bližšie k okrajom. Cervikálno-diafyzárny uhol je normálne u dospelých 126-130°.

Acetabulum je spojenie 3 kostí - ilium, pubis a ischium. Jeho priemer je 47-55 mm, polomer zakrivenia je 23-28 mm a povrch je 33-49 mm2. V anteroinferiornej oblasti je okraj acetabula prerušený zárezom (incisura acetabuli).

U človeka pri vzpriamenej polohe je ťažisko na priamke prechádzajúcej pred priečnou osou T. s. Gravitačný tlak trupu a brušných orgánov smeruje cez horné časti acetabula k hlavám stehennej kosti. Tlak zeme alebo opory pri chôdzi, behu alebo skákaní sa prenáša cez dolnú končatinu na hlavicu stehennej kosti a acetabulum.

Kapsula T. s. siaha od okrajov chrupkovitého pysku (labium ace-tabulare) acetabula po intertrochanterickú líniu vrátane celej prednej strany krčka stehennej kosti do kĺbovej dutiny. Za kapsulou ide do acetabula, pričom zadná časť krčka stehnovej kosti zostáva napoly otvorená.

Ligamentózny aparát predstavujú štyri väzy, ktoré spevňujú kĺbové puzdro, a dva vnútrokĺbové. Mimokĺbové väzy T. s.; iliofemoral (lig. iliofemorale) vychádza z bedrovej kosti a vejárovito sa rozbiehavá, pripája sa k intertrochanterickej línii, zabezpečuje vertikálnu polohu tela, spolu so svalmi bráni preklopeniu panvy dozadu a obmedzuje jej bočné pohyby pri chôdzi; pubicko-femorálne väzivo (lig. pubofe-morale) ide od spodnej bočnej plochy hornej vetvy lonovej kosti a anteromediálneho okraja acetabula k intertrochanterickej línii stehennej kosti, ktorá sa votkáva do puzdra T.; sedacie väzivo (lig. ischiofemora-1e) spevňuje zadnú časť kĺbového puzdra, siahajúce od okraja acetabula po celej dĺžke ischia až po intertrochanterickú líniu a predný okraj väčšieho trochanteru stehna; v hrúbke kĺbového puzdra tvoria zväzky vlákien kruhovú zónu (zona orbicularis) obklopujúcu mediálnu časť krčka stehennej kosti.

Najmenej silné úseky puzdra sú medzi ischio-femorálnymi a pubicko-femorálnymi väzmi (na úrovni zárezu acetabula) a na úrovni šľachy m. iliopsoas smerujúcej do malého trochanteru, pod ktorým je iliopektineálna synoviálna burza (bursa iliopecti-pea), v 10 % prípadov spojená s kĺbovou dutinou. Vnútri T. s. umiestnené: väzivo hlavice stehennej kosti (lig. capitis femoris), spájajúce hlavicu stehennej kosti s jamkou acetabula, a priečne väzivo acetabula (lig. transversum acetabuli), spájajúce okraje zárezu acetabula. acetabulum.

Inervácia sa uskutočňuje stehenným, obturátorovým, sedacím, horným a dolným gluteálnym a pohlavným nervom, ktorých vetvy spolu s kĺbovými vetvami nervových plexusov periostu a vaskulárnych nervových plexusov tvoria široko slučkový nervový plexus fibrózna membrána a s ňou spojený plexus spojením vetiev v hrúbke synoviálnej membrány (obr. .2).

Krv sa zásobuje strednými a laterálnymi tepnami, ktoré obiehajú stehennú kosť (aa. circumflexae femoris med. et lat.) a obturátorovou tepnou (a. obturatoria), ktorá vydáva vetvy do hlavy a krčka stehennej kosti. , ako aj do acetabula (obr. 3). Netrvalé vetvy idú od prvej perforujúcej (a. perforans), hornej a dolnej gluteálnej (a. a. gluteae sup. et int.) a vnútornej genitálnej (a. pudenda interna) tepny ku krčku stehennej kosti a acetabulu. Pozdĺž vonkajšieho okraja bedrového kĺbu tvoria široko anastomózne artérie bedrového kĺbu uzavretý prstenec.

Zadná vetva a. obturatoriae (r. posterior a. obturatoriae) zásobuje acetabulum, tukový vankúšik, priečne väzivo acetabula a priľahlé segmenty chrupkovitej pery, mediálny a inferomediálny úsek kĺbového puzdra a väzivo hlavica stehennej kosti, cez ktorú cievy prenikajú do hornej časti hlavice. Vo vláknitej membráne kapsuly T. page. cievy tvoria sieť s veľkou slučkou, ktorá je v anastomóze s hustejšou sieťou synoviálnej membrány.

Odtok krvi z T. strany. sa vykonáva hlavne cez mediálne a laterálne vény obklopujúce femur, do femorálnej žily a cez vetvy obturátorskej žily do vnútornej bedrovej žily.

Lymfa, cievy, ktoré idú pozdĺž krvných ciev, zhromažďujú lymfu z hlbokých a dvoch povrchových sietí lymfy, kapilár umiestnených v synoviálnej membráne a idú vpredu do vonkajšej iliakálnej, za - do vnútorných iliakálnych lymfatických uzlín.

Röntgenová anatómia. Vo výchove T. s. kosti s nesprávnym tvarom participujú, do raže dávajú obtiažne premietanie rentgenol. obrázok; môže sa to ešte skomplikovať deformáciami kĺbov, zmenami polohy pacienta, a to aj v dôsledku neopatrného štýlu počas rádiografie.

V rentgenol. Štúdia by mala brať do úvahy aj vekové vlastnosti kostí, ktoré tvoria bedrový kĺb, spojené so štrukturálnymi premenami, to-raž sa určuje röntgenovým vyšetrením a považuje sa za vekovú normu (obr. 4).

U novorodencov má chrupkovitá hlava stehennej kosti pravidelný guľovitý alebo oválny tvar. Jadro osifikácie sa v ňom objavuje v prvej polovici roka a prudko rastie smerom k väzivu hlavy, pričom do veku 5-6 rokov sa zväčšuje približne 10-krát. Krk stehennej kosti rastie až 20 rokov; v prvých rokoch života sa zväčšujú najmä jeho spodné a zadné strany. Cervikálno-diafyzárny uhol u detí prvých mesiacov je v priemere 140 °.

Acetabulum u novorodencov tvoria telá bedrovej, sedacej a lonovej kosti a chrupavka v tvare Y, ktorá ich spája. V prvých rokoch života kostná „strecha“ dutiny intenzívne rastie, do veku 4 rokov sa pozdĺž jej vonkajšieho okraja vytvorí výčnelok. Vo veku 9 rokov dochádza k čiastočnej synostóze ilia a pubických kostí a úplnej synostóze pubických a ischiálnych kostí. Vo veku 14-15 rokov u dievčat a 15-17 rokov u chlapcov sa v oblasti acetabula vyskytuje úplná synostóza všetkých kostí.

Pre definíciu na roentgenograme pomerov kostí na T. str. bolo navrhnutých niekoľko orientačných bodov spojených s anatomickými útvarmi a geometrickými konštrukciami (obr. 5): „slzová postava“ tvorená vnútornou stenou acetabula a stenou panvovej dutiny v oblasti zárezu acetabula, „polmesiaca“. postava“ tvorená drážkou medzi zadnou časťou lunátneho povrchu a telom sedacej kosti; vertikálna čiara (Ombredanna) pretiahnutá cez vonkajší okraj oblúka acetabula; uhol a tvorený horizontálnou čiarou vedenou cez symetrické úseky chrupky v tvare Y na oboch stranách a čiarou prechádzajúcou vonkajším a vnútorným bodom oblúka acetabula; oblúkovitá línia (Shenton) vedená pozdĺž horného okraja foramenu obturatora a predĺžená smerom von k vnútornému okraju krčka stehennej kosti.

Normálne má „slzová postava“ rovnaký tvar a veľkosť na oboch stranách a nachádza sa v rovnakej vzdialenosti od hlavice stehennej kosti; „postava polmesiaca“ sa premieta na dolný vnútorný kvadrant hlavice stehennej kosti symetricky na oboch stranách; zvislá čiara od vonkajšieho okraja oblúka acetabula prechádza mimo hlavicu stehennej kosti alebo cez jej vonkajšiu časť; uhol a je rovnaký v oboch kĺboch ​​a nepresahuje 22-26°; Shentonova línia by mala plynulo, bez zalomení a výstupkov, prechádzať od horného okraja foramenu obturátora k vnútornému okraju krčka stehennej kosti. Posunutie hlavy stehennej kosti vo vzťahu k uvedeným orientačným bodom naznačuje jej subluxáciu alebo dislokáciu.

VYŠETROVACIE METÓDY

Pri vyšetrovaní pacienta s porážkou T. s. odhaliť porušenie držania tela a zmeny v muskuloskeletálnom systéme ako celku; určiť stupeň predĺženia alebo skrátenia končatiny, jej polohu vzhľadom na panvový pás, objem aktívnych a pasívnych pohybov v kĺbe. V oblasti kĺbu sa zisťuje prítomnosť deformít (ankylóza, kontraktúra), zmeny kontúr, objemu a tvaru kĺbu, jeho teplota kože a tiež patol. kožné zmeny (hyperémia, jazvy, ulcerácie, fistuly).

Striktne horizontálna poloha panvy (v stoji), umiestnenie bokov kolmo na ňu a mierna bedrová lordóza (pozri) sa považujú za normálne. Pri flexnej kontraktúre T. s. a kolmo na inštaláciu stehna sa bedrová lordóza prudko zvyšuje v dôsledku naklonenia panvy dopredu. Zvlášť dobre sa to odhalí pri vyšetrovaní pacienta v polohe na chrbte na rovnom tvrdom povrchu. Na určenie uhla kontraktúry je zdravá noha ohnutá, čím sa eliminuje lordóza, zatiaľ čo stehno na chorej strane ide do flexnej polohy. Tento uhol zodpovedá uhlu flexnej kontraktúry. V prítomnosti prinesenia alebo odobratia kontraktúry T. page. je možné nastaviť boky rovnobežne s pozdĺžnou osou tela len s bočným sklonom panvy.

O deformácii v krčku a hlavici stehennej kosti posúďte číslom, klinom, znakmi, predovšetkým pomerom absolútnej a relatívnej dĺžky končatiny. Ak je absolútna dĺžka (od vrcholu veľkého trochanteru po patelu alebo členok) na oboch stranách rovnaká a relatívna dĺžka (od predného horného iliakálneho chrbtice po patelu) je skrátená na strane lézie, navrhuje sa posun hlavice stehennej kosti alebo varózna deformita krčka. O porážke T. s. možno posúdiť podľa prítomnosti Trendelenburgovho symptómu; pacient je požiadaný, aby stál na boľavej nohe a ohýbal zdravú; pričom sa panva nakláňa na zdravú stranu. Vizuálne je zmena postavenia (vychýlenia) panvy vnímaná znížením prednej hornej časti chrbtice a gluteálnej ryhy na zdravej strane (obr. 6). Na udržanie tela v rovnováhe ho pacient nakláňa smerom k patologicky zmenenej T. s. Takáto odchýlka tela pri určovaní Trendelenburgovho symptómu sa označuje ako Duchennov symptóm. Často, najmä pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, hovoria o symptóme Duchenne-Trendelenburg.

Na detekciu deformácií v oblasti T. strany. používa sa aj niekoľko referenčných bodov. Najčastejšie používané sú nasledujúce. Roser-Nelatonova línia spája prednú hornú iliakálnu chrbticu s najvýraznejším bodom ischiálneho tuberosity. Normálne, s bedrom ohnutým v uhle 135 °, sa na tejto línii nachádza väčší trochanter. Pri dislokácii bedra a varóznej deformite krku je väčší trochanter posunutý nad ním.

Bryantov trojuholník sa skladá z nasledujúcich čiar: vertikálna čiara je vedená cez vrchol veľkého trochanteru (v polohe pacienta na chrbte - horizontálna) a kolmica je znížená z prednej hornej časti chrbtice; tretia línia vedie z prednej hornej časti chrbtice k vrcholu veľkého trochanteru. Vznikne rovnoramenný pravouhlý trojuholník. Keď sa posunie väčší trochanter, naruší sa Bryantov rovnoramenný trojuholník. Čiara She-maker je nakreslená od vrcholu veľkého trochanteru k prednej hornej časti chrbtice. Pokračovanie línie normálne prechádza cez pupok alebo mierne vyššie, a keď je väčší trochanter posunutý, je pod pupkom.

Palpácia oblasti T. s. má za cieľ identifikovať bolestivé body. Najprístupnejšie pre palpáciu kĺbu sú oblasti priamo pod strednou tretinou pupartového väzu, za veľkým trochanterom a mierne nad ním. Bolestivosť v T. s. zisťujú sa aj poklepaním na pätu vystretej nohy alebo na veľký trochanter, súčasným tlakom rukami na oba veľké trochantery a pasívnymi rotačnými pohybmi v kĺbe.

Pri výskume objemu pohybov v T. str. postupujte z nasledujúcich normálnych ukazovateľov: extenzia (pohyb dozadu) - 10-15°, flexia (pohyb vpred) - 120-130°, abdukcia - 40-45°, addukcia - 25-30°, vonkajšia rotácia - 45° a dovnútra - 40°. Rotačné pohyby sa vyšetrujú s pacientom v polohe na chrbte a na bruchu.

Veľkú úlohu pri stanovovaní diagnózy hrá rentgenol. štúdium.

Pred streľbou T. s. v štandardnej predozadnej projekcii, ak je to možné, narovnať driekovú lordózu, pre ktorú sú nohy pacienta ohnuté v kolenných a bedrových kĺboch, potom sa postavenie panvy vyrovná tak, aby predné horné ilické chrbtice boli umiestnené symetricky v jednej horizontálnej rovine. . V tejto polohe je panva fixovaná, zdravá noha je neohnutá, zatiaľ čo chorá noha môže byť pokrčená, niekedy abdukovaná alebo addukovaná. Ak sú rotačné pohyby zachované, potom pre získanie správneho obrazu krčka stehnovej kosti je nutné končatinu vytočiť dovnútra o 15-20° od východiskovej polohy nohy v sagitálnej rovine (obr. 7). Centrálny lúč smeruje 3-4 cm smerom von od stredu inguinálneho väzu.

Na získanie obrazu tiel iliakálnych, sedacích a pubických kostí, ktoré tvoria acetabulum, ako aj na určenie polohy hlavice stehennej kosti počas dislokácií sa odoberie dodatočná, semilaterálna (šikmá) projekcia, pre ktorú pacient sa položí na chrbát a otočí sa o 50-60° smerom k vyšetrovanému kĺbu. Centrálny lúč smeruje do spoja kolmo na fóliu. Správna pokládka sa kontroluje sondovaním predného a zadného horného iliakálneho tŕňa vyšetrovanej strany, ktoré by mali byť umiestnené v rovnakej horizontálnej rovine.

Na získanie profilového obrazu hlavy a krčka stehennej kosti sa používa pokladanie podľa Lauensteina, pri ktorom je stehno vtiahnuté a maximálne vytočené smerom von (obr. 8).

PATOLÓGIA

K T. patológii s. zahŕňajú malformácie, zranenia, choroby, nádory.

Malformácie

Najbežnejšie sú T. dysplázia, vrodená coxa vara a plužná valga, vrodená luxácia a subluxácia bedra.

Dysplázia T. s. spočíva v nedostatočnom rozvoji acetabula, znížení jeho hĺbky a nesúlade s veľkosťou hlavice stehennej kosti. Klin, znaky sú trochu vyjadrené; abdukcia bedra a vnútorná rotácia sú trochu obmedzené. Diagnóza je založená na hl. arr. o dátach rentgenol. výskumu.

Nedostatočný rozvoj acetabula je charakterizovaný jeho malou hĺbkou, skosenou nahor a sploštenou klenbou; býva sprevádzaná viac či menej závažnými vývojovými poruchami stehennej kosti: oneskorený vzhľad a retardácia rastu osifikačných jadier hlavy, valgózna forma krčka stehennej kosti. Pri výraznom porušení tvorby stehennej kosti môže bod osifikácie pozostávať z mnohých nefúzovaných fragmentov aj vo veku 7-12 rokov. Dysplázia T. s. býva obojstranná. Liečba dysplázie T. stránky. - pozri tabuľku.

Vrodená coxa vara - varózna deformita krčka stehennej kosti, pri reze dochádza k zmenšeniu cervikálno-diafyzárneho uhla (obr. 9); vyskytuje sa častejšie u chlapcov, môže byť jednostranná a obojstranná. Pacient má krívanie, „kačaciu chôdzu“, široký postoj nôh (P-pozícia), pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, s jednostrannou léziou – skrátenie končatiny, s obojstrannou léziou – výrazná drieková lordóza. Stupeň skrátenia končatiny závisí od veľkosti cervikálno-diafyzárneho uhla. Na rozdiel od vrodenej dislokácie bedrového kĺbu sa hlavica stehennej kosti nedá nahmatať. Niekedy sa pri palpácii vysoko umiestnený väčší trochanter zamieňa za hlavu. Pri vrodenej coxa vara je noha v polohe určitej addukcie a vonkajšej rotácie, je narušený Bryantov rovnoramenný trojuholník, väčší trochanter je nad Roser-Nelatonovou líniou, Shemakerova línia je posunutá. Abdukcia a vnútorná rotácia bedra sú obmedzené. Epifyzárna línia hlavy stehennej kosti od šikmej (normálnej) zaujíma vertikálnu polohu, čo vytvára nepriaznivé biomechanické podmienky v oblasti epifýzovej zóny, jej nestabilitu; funkčné preťaženie, trauma niekedy vedú k skĺznutiu epifýzy hlavice stehennej kosti, vzniká epifyzeolýza. Röntgenová diagnostika nie je náročná: je viditeľný výrazný pokles krčného diafyzárneho uhla; výskum v dvoch projekciách je povinný.

U malých detí sa robili pokusy zastaviť progresiu procesu pomocou abdukčných dlah, vyložením kĺbu, ale nebol pozorovaný žiadny významný efekt. Konzervatívne metódy liečby aplikované v kôre, čas u detí - pozri tabuľku. U detí nad 12 rokov a u dospelých sa podstupuje chirurgická liečba, ktorá sa scvrkáva na rekonštrukciu proximálneho femuru s cieľom odstrániť zlé postavenie jeho hlavy a krku rôznymi metódami osteotómie (pozri) - intertrochanterická uhlová, zjazvenie , subtrochanterický klinovitý (pozri obr. 3, 5 k čl. Osteotómia).

Vrodená pluh valga - deformácia, s rojom krčka-diafyzárneho uhla väčšieho ako normálne; je oveľa menej častá ako vrodená koxa vara. Predpokladá sa, že vývoj pluhu valga je uľahčený porušením statických faktorov, napríklad absenciou normálneho zaťaženia končatín s reziduálnymi účinkami poliomyelitídy (pozri), malformácií skeletu. Klinicky je diagnostika kiahní valga zložitá. Túto deformitu možno posúdiť podľa nízkeho umiestnenia veľkého trochanteru, predĺženia končatiny a pozitívneho Trendelenburg-Duchenneho symptómu. Diagnóza je objasnená rádiografiou - pozri tabuľku.

Ak deformácia nespôsobuje funkčné poruchy, nie je potrebná špeciálna liečba. V niektorých prípadoch, keď valgózne postavenie bráni centrovaniu hlavice stehennej kosti v acetabule, je variácia (zmenšenie cervikálno-diafyzárneho uhla) indikovaná intertrochanterickou varóznou osteotómiou (pozri obr. 3, 4 k čl. Osteotómia).

Vrodená dislokácia bedrového kĺbu patrí medzi pomerne časté a závažné ortopedické ochorenia detského veku; vyskytuje sa u 0,2-0,5% novorodencov (u dievčat 5-7x častejšie). Existujúce teórie etiológie a patogenézy vrodenej dislokácie bedrového kĺbu úplne nevysvetľujú príčiny vzniku a vývoja tejto patológie. Predpokladá sa, že vychádza z defektu primárnej záložky T. s.

V závislosti od stupňa posunu a vzťahu hlavice stehennej kosti s ostatnými prvkami T. s. rozlišovať medzi dislokáciou a subluxáciou. Pri subluxácii hlava femuru nepresahuje okraj acetabula; pri dislokácii sa nachádza mimo neho. Keď sa hlavica stehennej kosti pohybuje nahor, kĺbové puzdro sa natiahne; po niekoľkých rokoch sa pod hlavičkou vytvorí zúženie puzdra, má podobu presýpacích hodín, jeho stena hypertrofuje, niekedy dosahuje hrúbku 1 cm, acetabulum je sploštené a vyplnené hypertrofovaným okrúhlym väzivom a tukovým vankúšikom . Hlava stehennej kosti sa postupne deformuje, najmä pri jej subluxácii.

Na diagnostiku vrodenej dislokácie bedrového kĺbu sa v prvých 3-4 týždňoch vykonáva preventívne vyšetrenie dieťaťa u ortopéda. život, opäť - v 3, 6 a 12 mesiacoch.

Na diagnostiku vrodenej luxácie bedra v prvom roku života sa používajú tieto hlavné znaky: asymetria kožných záhybov na bedrách (na strane dislokácie je viac záhybov a sú hlbšie ako u zdravého). končatina), skrátenie končatiny s jednostrannou luxáciou, obmedzenie únosu bedra, príznak skĺznutia hlavice stehennej kosti (Marxov príznak). Nepriamym znakom vrodenej dislokácie alebo subluxácie bedra je jeho vonkajšia rotácia. Asymetria kožných záhybov nie je absolútnym diagnostickým znakom vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, dôležitou sa stáva v kombinácii s inými znakmi. Skrátenie končatiny s jednostrannou dislokáciou u malých detí sa určuje v polohe dieťaťa na chrbte: nohy sú ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch, spájajú ich, pričom chodidlá sú umiestnené vedľa roviny stola, na ktoré dieťa klame. Na strane dislokácie je zaznamenané nižšie umiestnenie kolenného kĺbu. Obmedzenie abdukcie bedier sa zisťuje pri vyšetrovaní dieťaťa v polohe na chrbte a bruchu, ohýbaní nôh v kolene a T. s. a ich chov. Symptóm Marxa je zistený v polohe na chrbte; pri abdukcii nohy, pokrčenej v kolene a T. s., ortopéd cíti skĺznutie hlavice stehennej kosti do acetabula sprevádzané charakteristickým cvaknutím (redukciou) a pri addukcii dochádza k jej vykĺbeniu. Pre včasnú diagnostiku vrodenej dislokácie je dôležité identifikovať príznak gluteálno-femorálneho záhybu: v polohe dieťaťa na žalúdku na strane dislokácie je zaznamenaná jeho vyššia poloha. Súčasne sa pozoruje hypotrofia a určitá letargia gluteálnych svalov na strane dislokácie. Známy význam má aj definícia symptómu pulzu: na strane dislokácie je oslabená pulzácia femorálnej artérie pod pupartovým ligamentom, v dôsledku absencie hustej bázy pod artériou (hlavička v. stehenná kosť v acetabule). U detí krívanie, Trendelenburg-Duchenneov príznak, výrazná lordóza s obojstrannou dislokáciou, nesprávne umiestnenie veľkého trochanteru (nad Roser-Nelatonovou líniou), posunutie Shemakerovej línie atď.

Klin, diagnóza vrodenej dislokácie bedrového kĺbu (u novorodencov má často predpokladaný charakter) musí byť potvrdený rentgenolom. výskum, pri Krom je stupeň poškodenia definovaný narušením vzájomných vzťahov hlavice stehennej kosti s vyššie popísanými referenčnými bodmi (pozri obr. 10 k položke Dislokácie).

Liečba vrodenej luxácie a subluxácie bedra je založená na redukcii a centrovaní hlavice stehennej kosti v acetabule konzervatívnymi alebo chirurgickými metódami. Donedávna bola hlavnou metódou konzervatívnej liečby Paci-Lorenzova metóda alebo, ako sa častejšie nazýva, Lorenzova metóda, ktorá spočíva v nútenej (v anestézii) redukcii hlavice stehennej kosti do acetabula s fixáciou T. s. sadrový obväz. Metóda je traumatická, v niektorých prípadoch vedie k aseptickej nekróze epifýzy hlavice stehennej kosti, a preto sa od nej upustilo.Liečba sa začína v ranom veku, ihneď po zistení dislokácie alebo subluxácie stehennej kosti u novorodenca. všetci pomocou lekárskej gymnastiky docielime natiahnutie mäkkých tkanív, najmä adduktorov. Potom použite jeden z prístrojov, ktoré držia stehno v polohe abdukcie a vonkajšej rotácie: Freykin mäkký vankúš (obr. 10, a), Pavlikove strmene , u starších detí - lôžkový obväz alebo Volkovova funkčná dlaha (obr. 10, b), Vilenskyho abdukčná dlaha atď. Tieto zariadenia bez obmedzenia pohybov v T. s. držia hlavicu stehennej kosti v acetabule, čím vytvárajú priaznivé podmienky. na vytvorenie kĺbovej dutiny a proximálneho femuru.

Ak sa pomocou funkčných pneumatík redukcia dislokácie nepodarí, pristupuje k ťahovej metóde, ktorá sa realizuje pomocou lepkavých sadrových ťahov po osi stehna smerom nahor (Shedeova metóda) s postupným šľachtením. nohy. V. Ya Vilenský vykonáva takúto trakciu pre abdukčnú dlahu. Účinnosť trakcie sa kontroluje palpáciou podľa polohy hlavice stehennej kosti, - ak je to možné, úplná abdukcia bedier, rovnakej dĺžky končatiny. V niektorých prípadoch, keď sa hlavica stehennej kosti priblížila k dutine, je redukovaná manuálne. Táto manipulácia za predpokladu, že sa dosiahne natiahnutie tkaniva, nie je traumatická. Priemerná doba ťahu je 1,5-2 mesiacov, ale niekedy dosahuje 3 mesiace. a viac. Neredukovateľné dislokácie podliehajú chirurgickej liečbe. Chirurgická intervencia je najúčinnejšia vo veku 1,5-2 rokov.

Operácie vrodenej luxácie sa delia do niekoľkých skupín: otvorená repozícia, rekonštrukčné operácie na iliu a hornom konci stehennej kosti bez otvorenia kĺbu, kombinácia otvorenej repozície pri rekonštrukčných operáciách a paliatívnych operáciách. V ranom detstve s nedostatočne vyvinutou kĺbovou dutinou sa vykonáva otvorená redukcia hlavice stehennej kosti bez prehĺbenia dutiny, iba odstránením tukového telesa z nej. Otvorená repozícia s prehĺbením acetabula má negatívnu stránku: kĺbová chrupavka hlavy sa po repozícii dotkne liečenej kosti, čo spôsobí jej rýchlu deštrukciu. taliansky ortopéd Codivilla (A. Codivilla) v roku 1900 navrhol a P. Colonna v roku 1932 vyvinul techniku ​​kapsulárnej artroplastiky. Natiahnuté kĺbové puzdro sa izoluje, stenčuje vláknitou vrstvou a bez napätia sa okolo neho ovinie hlavica stehennej kosti vo forme čiapky.Po zasadení hlavice do hlbokej dutiny priľne vláknitý povrch puzdra Vo vnútri kapsuly dochádza k pohybom hlavy. U detí mladších ako 8 rokov poskytuje táto operácia dobré výsledky. M. V. Volkov navrhol použiť ako tesnenie špeciálne pripravené čiapky pozostávajúce zo 60-70 vrstiev amniotickej membrány (pozri Artroplastika ).

Pri závažnej antetorzii hlavice stehennej kosti sa otvorená repozícia kombinuje s korekčnou osteotómiou. Rozšírila sa priečna intertrochanterická osteotómia s korekciou antetorzie, a ak je indikovaná, s variáciou, osteosyntézou s kolíkom alebo iným dizajnom. Pacienti starší ako 8 rokov podstupujú Chiariho operáciu - horizontálnu osteotómiu iliakálneho tela priamo nad strechou acetabula. V dôsledku posunutia distálneho fragmentu panvy proximálny fragment ilium visí nad hlavou stehennej kosti. V prítomnosti antetorzie hlavy je operácia doplnená o intertrochanterickú osteotómiu. Na vytvorenie silného baldachýnu nad hlavicou stehennej kosti v prípade subluxácie bolo navrhnutých niekoľko operácií, z ktorých hlavnou je Salterova operácia (osteotómia iliálneho tela so zavedením trojuholníkového autotransplantátu odobraného z hrebeňa bedrovej kosti alebo aloimplantát do štiepenia).

Medzi paliatívnymi operáciami je potrebné poznamenať operáciu In - Lami, to-ruyu použiť ako pomocný zásah. Jeho princíp je redukovaný na stiahnutie časti veľkého trochanteru spolu so strednými a malými gluteálnymi svalmi, ktoré sú k nemu pripojené. Účelom operácie - posilniť tieto svaly na úkor nek-ry ich napätia. Odrezaná časť veľkého trochanteru je pripevnená skrutkou alebo drôtom k vonkajšiemu povrchu stehennej kosti na báze veľkého trochanteru alebo o niečo nižšie. Infratrochanterická osteotómia stehennej kosti podľa Shantza, ktorá sa predtým používala pri vysokej iliakálnej dislokácii, sa dnes už takmer nepoužíva, pretože je neúčinná a často vedie k rozvoju valgum (pozri Kolenný kĺb). U dospievajúcich a dospelých s jednostrannou vrodenou dislokáciou je v niektorých prípadoch indikovaná art rodéza (pozri) - spevnenie kĺbu vo fixnej ​​polohe. Súčasne je možné vďaka nútenej redukcii hlavice stehennej kosti a jej redukcii do prehĺbeného acetabula predĺžiť nohu. Najspoľahlivejšia je intra-extraartikulárna artrodéza s fixáciou hlavice stehennej kosti k stropu acetabula trojramenným klincom. Na fixáciu sa okrem nechtu používajú aj kostné platničky a zložitejšie štruktúry. V dôsledku operácie sa obnoví opora končatiny a odstráni sa bolesť v kĺbe, čo umožňuje pacientovi vykonávať aj ťažkú ​​fyzickú prácu.

Predpoveď u pacientov s malformáciami T. str. do značnej miery určuje včasnosť diagnostiky a liečby; vo väčšine prípadov sa dobrý funkčný výsledok dosiahne konzervatívnymi metódami. Pri vrodenej luxácii a subluxácii bedra umožňuje odhalenie defektu v prvých týždňoch a mesiacoch života jeho odstránenie bez následkov. V prípadoch neskoršieho zistenia sa výsledky liečby defektu zhoršujú; je potrebné použiť chirurgickú intervenciu, rez však neposkytuje úplné obnovenie funkcie bedrového kĺbu.

Poškodenie

T. náhradu škody s. zahŕňajú modriny, traumatické dislokácie bedra, traumatické dislokácie bedra v kombinácii so zlomeninami hlavy, krčka stehennej kosti a acetabula, epifyziolýzu, poškodenie bedrového kĺbu pri bojovej traume.

Modriny oblasti T. s. môže byť sprevádzané poškodením mäkkých tkanív a kĺbových prvkov, tvorbou subkutánnych alebo intermuskulárnych hematómov. Niekedy, najmä na pozadí artrózy (pozri), sú poškodené prvky kĺbu - kĺbová chrupavka, ostnaté výrastky, kĺbové puzdro. To môže viesť k dlhotrvajúcej bolesti - ko-xalgii.

Detailne klin, obrázok, diagnostika a ošetrenie - viď tabuľka. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

Traumatické dislokácie bedrového kĺbu sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku nepriamej traumy. V závislosti od polohy stehennej kosti v čase poranenia dochádza k posunu hlavy kosti rôznymi spôsobmi. Rozlišujte vykĺbenia chrbta bedra (najčastejšie, tvoria až 80 % všetkých vykĺbení T. strany). hore a dozadu - iliakálna dislokácia (luxatio iliaca), dole a dozadu - ischiadická dislokácia (luxatio ischiadica); predné luxácie: vpredu a nahor - suprapubická luxácia (luxatio pubica), dopredu a dole - luxácia obturátora (luxatio obturato-ria); so zlomeninami dna acetabula - centrálna dislokácia (luxatio centralis). Klinicky sa dislokácie bedrového kĺbu prejavujú silnou bolesťou v bedrovom kĺbe, nedostatkom aktívnych pohybov, vynúteným postavením končatiny v závislosti od typu dislokácie (viď obr. 3 až čl. Dislokácie).

Diagnóza je objasnená rádiografiou: acetabulum je prázdne a hlavica stehennej kosti je posunutá nahor, na úroveň tela bedrovej kosti (obr. 11) alebo nadol, na úroveň dolnej vetvy lonovej kosti (obr. 12 ). Najťažšia je röntgenová diagnostika dislokácie chrbta, na identifikáciu to-rogo vyšetrujte šírku kĺbovej trhliny po celej ploche a pomer bedra k referenčným bodom opísaným vyššie. Röntgenové snímky v niektorých prípadoch odhalia súbežné zlomeniny krčka, hlavice stehennej kosti a acetabula. Zlomenina hlavice stehennej kosti, často jej dolného segmentu, nastáva v momente jej posunutia za okraj acetabula.

Zlomeniny acetabula podľa L. G. Shkolnikova, V. P. Selivanova, V. M. Tsodyksa (1966) tvoria 7,7 % z celkového počtu zlomenín panvy a zvyčajne sa kombinujú s inými zlomeninami panvy (pozri). Najmä zlomeniny stien acetabula bývajú sprevádzané dislokáciou stehennej kosti (obr. 13). Mechanizmus zlomenín acetabula je stlačenie panvy vo frontálnej rovine, úder do veľkého trochanteru, ktorý sa často vyskytuje pri páde z výšky. Zlomenina horného okraja acetabula je ľahko diagnostikovaná rádiograficky, zatiaľ čo zlomeniny predného alebo zadného okraja môžu byť maskované tieňom stehennej kosti a panvových kostí. Preto sa pri poraneniach kĺbov netreba obmedzovať len na streľbu v jednej štandardnej projekcii, ale doplniť ju o druhú - pololaterálnu. Zlomenina dna acetabula je často sprevádzaná centrálnou dislokáciou hlavice stehennej kosti. V tomto smere sa rozlišujú dve skupiny zlomenín acetabula: bez primárneho posunu hlavice a s jej posunom a centrálnou dislokáciou (obr. 14). Pri centrálnej zlomenine-dislokácii sa hlava stehennej kosti, ktorá je posunutá dovnútra, pretlačí cez vnútornú stenu acetabula a posunie sa do panvovej dutiny. Súčasne je poloha končatiny vynútená, pohyby sú nemožné, je zaznamenaná retrakcia v oblasti veľkého trochanteru. Rektálne vyšetrenie môže niekedy určiť vydutie v spodnej časti acetabula. Röntgenový snímok ukazuje posun hlavice stehennej kosti do panvovej dutiny, niekedy spolu s kostnými fragmentmi dna acetabula.

Liečba traumatickej dislokácie bedrového kĺbu zahŕňa manuálnu uzavretú repozíciu, otvorenú repozíciu, niekedy v kombinácii s inými operáciami (artrodéza, artroplastika, osteosyntéza). Uzavretá redukcia vykĺbenia bedrového kĺbu sa najčastejšie vykonáva Kocherovou metódou v anestézii, najlepšie myorelaxanciami. Pacient je uložený na chrbte. Asistent drží rukami panvu pacienta a chirurg pokrčí poranenú nohu v T. s. v pravom uhle a ťahá pozdĺž stehna, otáča stehno dovnútra, potom von, unáša a ohýba. V tomto momente dochádza k premiestneniu (pozri). Pri ťažko redukovateľných iliakálnych dislokáciách je potrebné priviesť hlavicu kosti k zárezu acetabula a cez ňu redukovať dislokáciu. Okrem toho, čo bolo opísané, boli navrhnuté ďalšie spôsoby zníženia dislokácie bedra (pozri Dislokácie). Úspešnosť operácie zároveň závisí viac od dobrej anestézie a svalovej relaxácie ako od výberu redukčnej metódy. Po redukcii dislokácie sa vykoná imobilizácia (pozri) pomocou coxitového sadrového obväzu, náplasti (u detí) alebo skeletálnej trakcie končatiny so záťažou 3-4 kg. Chôdza o barlách je povolená po 3-4 týždňoch; Končatinu môžete zaťažiť po 5-6 mesiacoch. po zranení. Skoršie zaťaženie je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti.

Ak bola dislokácia sprevádzaná zlomeninou zadného okraja acetabula a redukcia sa ukázala ako nestabilná v dôsledku oddelenia veľkého fragmentu kosti, je indikovaná fixácia fragmentu skrutkami. Potom je vhodné 1 - 2 mesiace. vykonajte kostrovú trakciu po dĺžke končatiny, aby ste zabránili aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti.

Liečba centrálnej dislokácie sa uskutočňuje skeletovou trakciou pre kondyly stehennej kosti. Ak sa hlava neodstráni, súčasne sa vykonáva skeletálna trakcia pre veľký trochanter kolmo na os končatiny počas 2-3 mesiacov. Ak v tomto prípade zlyhá redukcia hlavice stehennej kosti, uchýlite sa k chirurgickej redukcii dislokácie. Plné zaťaženie končatiny je povolené po 6 mesiacoch. po zranení. V detstve sa pri zlomenine acetabula často pozoruje poškodenie chrupavky v tvare Y, čo môže viesť k narušeniu rastu dutiny a jej nesúladu s veľkosťou hlavy stehennej kosti.

Patologické dislokácie v T. s. sa vyskytujú, keď je hlavica stehennej kosti zničená zápalovým procesom (pozri Coxitis). Často sa vyskytuje s koxitídou u dojčiat v dôsledku pupočnej sepsy. K patologickým patrí aj dislokácia bedrového kĺbu s reziduálnymi účinkami poliomyelitídy. Patol. Centrálna dislokácia sa pozoruje, keď je dno acetabula zničené nádorom. Liečba a prognóza patol. dislokácie závisia od povahy základného procesu.

Zlomenina krčka stehennej kosti sa často vyskytuje v starobe. Takéto zlomeniny (subkapitál, sprostredkovateľ). ak nie sú zahnané, nerastú spolu s konzervatívnou liečbou. Hlavnou chirurgickou metódou liečby je osteosyntéza (pozri) a so subkapitálovou zlomeninou - náhrada endoprotézy (pozri). V prípade nezjednotenej zlomeniny alebo falošného kĺbu krčka stehennej kosti sa používa kombinovaná operácia - osteosyntéza kovovým klincom Smith-Petersen a intertrochanterická osteotómia McMurray. Niekedy sa kostný štep z veľkého trochanteru na svalovom pedikule privedie do oblasti falošného kĺbu (pozri stehno).

Epifyzeolýza hlavice stehennej kosti sa pozoruje u dospievajúcich, častejšie v období od 11 do 16 rokov. Epifýza je zvyčajne posunutá dozadu a mierne nadol, v niektorých prípadoch dochádza k jej úplnému posunutiu smerom nadol. Posun epifýzy sa pozoruje najmä pri vrodenej koxa vara. Klinicky sa epifyziolýza prejavuje krívaním, obmedzením pohybov v T. s., miernym skrátením a vonkajšou rotáciou končatiny a obmedzením vnútornej rotácie. V rentgenol. výskum, okrem priameho obrazu je potrebné urobiť aj bočný röntgenový snímok, pretože sa na ňom často zistí iba posunutie epifýzy. Liečba epifyziolýzy je zameraná na zastavenie ďalšieho posunu epifýzy alebo jej redukciu a fixáciu. Ak je posun malý, ale existuje tendencia k progresii, je potrebná uzavretá osteosyntéza pomocou drôtov alebo klinca. Pri výraznom posune sa dosiahne repozícia kostrovou trakciou, po ktorej nasleduje osteosyntéza klincom. V prípadoch chronickej epifyziolýzy sa vykonáva intertrochanterická osteotómia na odstránenie coxa vara. V prípade epifyziolýzy na jednej strane je potrebná RTG kontrola hlavice stehennej kosti na opačnej strane.

Prognóza traumatického vykĺbenia bedrového kĺbu, najmä v kombinácii so zlomeninami hlavy, krčka stehennej kosti a acetabula, u väčšiny pacientov v súvislosti s obnovením funkcie T.. nepriaznivé v dôsledku vývoja komplikácií: aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, rozvoj artrózy, kontraktúra.

Pri traumatickej epifyziolýze sa často vyvinie artróza T.; je to kvôli ťažkostiam s presnou repozíciou hlavice stehennej kosti a porušením biomechaniky kĺbu.

Bojové poškodenie, postupné liečenie

Zranenie v uzavretom boji T. s. (vykĺbenia, vnútrokĺbové zlomeniny) je pomerne zriedkavý a výrazne sa nelíši od podobných poranení v mierových časoch. Hlavným typom bojového zranenia T. s. - guľkové a šrapnelové rany. V ohnisku hromadného ničenia sú pravdepodobné aj zranenia sekundárnymi nábojmi.

T. rany s. sa delia na nepenetrujúce, s poškodením len mäkkých tkanív a prenikajúce do kĺbovej dutiny, s poškodením kostného tkaniva alebo bez neho. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny boli T. rany s. tvorili 6,6 % všetkých poranení veľkých kĺbov (okrem zápästia) a takmer polovica z nich bola penetrujúcich; poškodenie kostí v penetrujúcich ranách sa pozorovalo v 93,6 % prípadov. Zlomeniny kostí sú rozsiahlejšie a zložitejšie ako pri uzavretom poranení, preto je podmienené ich delenie na zlomeniny hlavice stehennej kosti, jej krčka, zlomeniny kĺbovej dutiny, intertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny. Ranivý projektil poškodzujúci kosť aj mimo kĺbovej dutiny môže spôsobiť vznik ďalekosiahlych trhlín a veľkých úlomkov, pričom zlomenina môže byť v skutočnosti vnútrokĺbová. Deštrukcia periartikulárnych mäkkých tkanív je niekedy veľmi rozsiahla, najmä pri poranení veľkým úlomkom kovu, a rany po guľkách často prenikajú cez kosti kĺbu do panvovej dutiny.

Strelné zranenie T. s. podľa závažnosti poškodenia sa radí na prvé miesto medzi poraneniami iných veľkých kĺbov. Súčasne s T. s. môžu byť poškodené iliakálne, femorálne, gluteálne cievy, ischiatický nerv.

Typický je klin, obraz s výraznou deštrukciou kostných prvkov kĺbu a viditeľnou zmenou jeho tvaru, polohy a dĺžky stehna; diagnóza v týchto prípadoch nespôsobuje ťažkosti. Pre upresnenie lokalizácie a formy poškodenia T. strany. je potrebný rentgenol. štúdium.

Prvá pomoc (pozri) a prvá pomoc (pozri) zahŕňa uloženie aseptického obväzu, zavedenie liekov proti bolesti, transportné znehybnenie celej končatiny a trupu štandardnými alebo improvizovanými prostriedkami (pozri Imobilizácia). Pri poskytovaní prvej pomoci (pozri) sa upraví obväz, upraví a zlepší sa znehybnenie štandardnými dlahami (pozri Dlahovanie), podávajú sa protišokové tekutiny, antibiotiká. Kvalifikovaná lekárska starostlivosť (pozri) zahŕňa protišokové opatrenia, konečné zastavenie krvácania, ako aj primárne chirurgické ošetrenie rany (pozri) v prípadoch, keď je jej oneskorenie neprijateľné (rozsiahle, rozdrvené alebo zjavne kontaminované rany). Špecializovaná lekárska starostlivosť (pozri), poskytovaná v rámci stanovenia. ústavoch prednej nemocnice, v traumatologických nemocniciach nemocničnej základne lekár. Služby GO zahŕňajú primárny odložený alebo sekundárny debridement a chirurgický zákrok na samotnom kĺbe. V tomto prípade je najčastejšie indikovaná jeho resekcia, keďže artrotómia neposkytuje dostatočnú drenáž. Odporúča sa odstrániť hlavu a krčok stehennej kosti, potom ju porovnať s pilinami acetabula, končatinu fixovať vysokou sadrovou dlahou v polohe mierneho abdukcie.

Z komplikácií sú najčastejšie hnisanie rany (pozri Rany, rany), niekedy s pruhmi, osteomyelitída (pozri), anaeróbna infekcia (pozri), 20 % komplikácií je sepsa (pozri). Často sú potrebné opakované operácie - otvorenie pruhov a ich drenáž (aj v panvovej dutine) a v extrémnych prípadoch disartikulácia bedrového kĺbu.

Prognóza je nepriaznivá. Bojovnosť ranených je obnovená Ch. arr. po mimokĺbových ranách a aj to nie vždy. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny s prenikavými ranami bola dĺžka liečby vo väčšine prípadov 200 dní alebo viac; takmer 9 % ranených prišlo o končatinu a asi u 50 % zostala funkčne invalidná.

Pozrite si aj tabuľku k tomuto článku.

Choroby

K zápalovým ochoreniam T. str. zahŕňajú periartritídu (pozri), burzitídu (pozri), artritídu (pozri).

Periartritída sa nazýva periartikulárne lézie spojené s infekčno-alergickým procesom, často na pozadí dystrofických zmien. Liečba sa znižuje na vykonávanie tepelných a fyzioterapeutických postupov a predpisovanie protizápalovej liekovej terapie. Prognóza je priaznivá.

Burzitída v oblasti T. s. niekedy má ťažký priebeh. Zvyčajne sú postihnuté synoviálne burzy veľkého trochanteru a burza iliakálneho hrebeňa. S hnisavým zápalom posledného sa proces môže rozšíriť na T. s. Burzitída v oblasti veľkého trochanteru má často tuberkulóznu etiológiu (pozri Trochanteritída; Mimopľúcna tuberkulóza, tuberkulóza kostí a kĺbov.). Liečba je protizápalová, antibakteriálna; priaznivý výsledok.

Artritída t.j. Môžem byť rôznej etiológie - tuberkulózna, akútna hnisavá, reumatická, kvapavka atď. (pozri Coxitis, ako aj tabuľku k tomuto článku).

Dystrofické ochorenia T. s. sú veľmi časté. Sú založené na poraneniach T. strany, koxitíde, vrodených deformitách, metabolických a trofických poruchách (pozri Artróza). Pri neúčinnosti ich konzervatívnej liečby sú indikované chirurgické zákroky na zmenu biomechaniky kĺbu (osteotómia, odrezanie a transplantácia regionálnych svalov atď. Na vytvorenie ankylózy (pozri Artrodéza), v niektorých prípadoch náhrada endoprotézy (pozri).

Osteochondromatóza T. s. (viď. Hond-romatóza kĺbov) je zriedkavá. Klinicky sa prejavuje periodickou blokádou kĺbu (narušenie voľných osteochondromatóznych teliesok), sprevádzanou prudkou náhlou bolesťou. Chirurgická liečba - artrotómia a odstránenie voľných teliesok. V prípade veľkých lézií kĺbovej chrupavky sa používajú rovnaké chirurgické metódy ako v prípade artrózy. Včasné a radikálne odstránenie chondromatóznych teliesok vedie k zotaveniu.

Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti vzniká ako komplikácia po vynútenej repozícii vrodenej dislokácie bedra alebo po zlomenine krčka stehnovej kosti, najmä subkapitálnej, a môže byť aj neznámej etiológie. U detí má toto ochorenie množstvo klinických a morfologických znakov a je známe ako Legg-Calve-Perthesova choroba (pozri Perthesova choroba). Prejavuje sa krívaním, bolesťami v T. s., vyžarovaním do kolenného kĺbu, kontraktúrou. Liečba sa znižuje na vyloženie končatiny (chôdza o barlách), vykonávanie fyzioterapeutických procedúr; ak tieto opatrenia zlyhajú, je indikovaná chirurgická liečba. U dospelých sa vykonáva osteotómia, artrodéza alebo endoprotéza, ktorá do značnej miery obnoví funkciu T..

K chorobám T. stránky. tiež zahŕňajú získané formy coxa vara, ktoré sú výsledkom rachitídy, osteomyelitídy krčka stehnovej kosti, poranenia proximálneho konca stehennej kosti.

Nádory T. s. môže pochádzať z kĺbového puzdra (pozri Synovióm). z chrupavkového a kostného tkaniva. V krčku stehennej kosti sa pozorujú benígne nádory - osteóm (pozri), osteoidný osteóm (pozri), osteoblastoklastómia (pozri), chondróm (pozri), chondroblastóm (pozri), ako aj zhubné nádory - chondrosarkóm (pozri.), osteogénny sarkóm (pozri).

Liečba benígnych nádorov zvyčajne zahŕňa ich exkochleáciu (kyretáž) alebo resekciu postihnutej kosti v zdravých tkanivách. Pooperačný defekt je vhodné vyplniť kostnými auto- alebo aloštepmi. Pri malígnych nádoroch je indikovaná rozšírená resekcia proximálneho konca femuru s následnou náhradou resekovanej oblasti kostným aloštepom alebo endoprotézou. V pokročilých prípadoch sa vykonáva exartikulácia stehna alebo interilio-abdominálna amputácia. Ožarovanie a chemoterapia sa používajú podľa indikácií.

Prognóza benígnych nádorov je priaznivá, ale v budúcnosti je možný rozvoj deformujúcej artrózy T.. Pri malígnych nádoroch je prognóza definovaná gistol. forma nádoru a včasnosť liečby.

Klinická a diagnostická charakteristika a metódy liečby závažných malformácií, úrazov, ochorení a nádorov T. strana - pozri tabuľku.

PREVÁDZKY

Operatívne zásahy na T. strane. produkujú s deštruktívnymi procesmi v samotnom kĺbe a v jeho blízkosti, s nádormi, dystrofickými ochoreniami, vrodenými a získanými deformáciami atď. Vyznačujú sa relatívne vysokým stupňom traumy, preto je vo väčšine prípadov ako účinný prostriedok anestézie výhodnejšia ( pozri); použiť aj spinálnu, epidurálnu a lokálnu anestéziu (pozri).

Operatívne prístupy na T. stránku. početné. Rôznorodosť patológie, zložitosť anatómie oblasti T. strana. si vyžaduje diferencovaný prístup k výberu prístupu. Predné prístupy sú indikované pri operáciách na hlave a krku stehennej kosti; najpoužívanejšie sú prístupy podľa Jaeger - Textor, Guther, Lyukka - Shede, Gharibdzhanyan (pozri Koksit). Externé prístupy zahŕňajú operačné prístupy podľa White, Spren-gel, Hagen-Thorn, Shassenyak (pozri Koksit). S ich pomocou sa dosiahne odhalenie distálneho krčka stehennej kosti a zadného dolného ilia (zadné acetabulárne lézie). Traumatickejší prístup podľa Ollie - Lexer - Murphy - Vredena, ktorý pozostáva z oblúkovej (zakrivenia smerom nadol) disekcie kože pod veľkým trochanterom, odrezania druhého a otočenia muskulokutánnej chlopne nahor. Tým sa dosiahne široký pohľad na celý spoj.

Najbežnejšími zadnými prístupmi sú Kocherov a Langenbeckov prístup, pri ktorých je gluteus maximus rozvrstvený pozdĺž vlákien a kĺb sa otvára zozadu. Tieto prístupy sú najviac indikované pri drenážnych artrotómiách (pozri) s purulentnou koxitídou.

Operácie na T. strane. možno s istou konvenčnosťou rozdeliť na diagnostické, korekčné, radikálne, paliatívne. Diagnostika zahŕňa punkciu na extrakciu intraartikulárnej tekutiny alebo biopsiu tkanív kĺbu. Punkcia sa robí spredu, zvonka a zozadu.

Artrotómia T. s. použitie na vystavenie kĺbu ako prevádzkový prístup alebo na stanovenie. účel (napr. odvodnenie spoja).

Resekcia T. strany. zobrazené v deštruktívnych procesoch a nádoroch. Táto operácia spočíva v odstránení patologicky zmenených tkanív v zdravej kosti a spolu s rehabilitáciou kĺbu aj jeho ankylozujúcim cieľom.

Osteotómia trochanterickej oblasti stehna sa najčastejšie vykonáva na odstránenie zhubného postavenia končatiny s T. kontraktúrou, artrózou a aseptickou nekrózou hlavice stehennej kosti. Pri posledných dvoch indikáciách sa zvyčajne vykonáva McMurrayova osteotómia; vedie sa pozdĺžny rez z vrcholu veľkého trochanteru smerom nadol dlhý 12-15 cm, svaly sú subperiostálne oddelené od trochanterickej oblasti; dláto vytvorí šikmú osteotómiu a pri stiahnutí stehna sa proximálny fragment posunie mediálne pod krk a hlavu stehennej kosti. Operácia je ukončená aplikáciou sadrového odliatku. Výsledkom tejto operácie je zmena zaťaženia hlavice stehennej kosti, ako aj stimulácia reparačných procesov v jej hlave a krku.

V niektorých prípadoch je osteotómia (pozri) paliatívna, napríklad osteotómia podľa Shants - trochanterická fa-naya osteotómia s dôrazom na proximálny fragment v ischiu.

Artrodéza T. s. pestrá. Intraartikulárna artrodéza je v technike podobná resekcii. V niektorých prípadoch je doplnená zavedením kostných štepov medzi hlavicu femuru a acetabulom alebo fixácia hlavice v dutine kovovými fixátormi (čapy, skrutky, kompresné pomôcky). Pri vredenskej artrodéze je úlohou fixátora dlhý kostný štep prechádzajúci cez krk, hlavu a acetabulum. Mimokĺbová artrodéza zahŕňa imobilizáciu kĺbu bez jeho otvorenia, napríklad pomocou kostného autotransplantátu medzi veľkým trochanterom a iliom. Artrodéza (pozri) má konečný cieľ ankylózu kĺbu, ale neposkytuje priamy zásah na patol. ohnisko, preto vo väčšine prípadov patrí do kategórie paliatívnych operácií. V kôre sa časová artrodéza využíva čoraz menej.

Artroplastika (pozri) - rôzne intervencie, ktoré zabezpečujú mobilizáciu T. s., obnovenie jeho mobility; môžu byť uskutočnené pomocou autoštepov a aloštepov.

Endoprotetika (pozri) je široko používaná. Používajú sa rôzne modely kovových, kov-polymérových a keramických endoprotéz, ktoré umožňujú obnovenie pohyblivosti u T. s. s jeho deštrukciou alebo po rozsiahlych resekciách pre nádory.

Pri malformáciách T. page sa okrem korekčných osteotómií femuru rozšírili aj rekonštrukčné operácie na acetabulu, zamerané na jeho prehĺbenie (Salterove, Chiariho operácie atď.); pri vrodenej luxácii bedrového kĺbu u detí do 8 rokov sa úspešne používa kapsulárna artroplastika (Codivilleho operácia - Columns a jej modifikácie). Pre obnovenie mobility T. stránky je ponúkaná prevádzka Stĺpec. v prípade deštrukcie hlavice stehennej kosti: namiesto hlavice sa do acetabula zavedie odrezaný väčší trochanter. Prevádzka je neúčinná a v kôre sa čas používa zriedka.

Vedenie pacientov po operáciách bedrového kĺbu zahŕňa celkové úkony (pozri Pooperačné obdobie), ako aj znehybnenie kĺbu na rôzne termíny v závislosti od charakteru patol. proces a prevádzka. Odvodnenie kĺbu je povinné, aby sa zabránilo vzniku hematómu. Pri dlhšej imobilizácii sa veľká pozornosť venuje prevencii kongescie v pľúcach, cievnych porúch, preležanín.

Tabuľka. KLINICKÁ A DIAGNOSTICKÁ CHARAKTERISTIKA A METÓDY LIEČBY HLAVNÝCH VÝVOJOVÝCH VADY, ÚRAZOV, OCHORENÍ A NÁDOROV BEDROVÉHO KĹBU

Názov malformácie, poranenia, choroby, nádoru (napísané kurzívou je uverejnený v samostatných článkoch)	Hlavné klinické prejavy	Údaje zo špeciálnych výskumných metód (röntgenové, laboratórne, histologické atď.)	Liečebné metódy
Malformácie
Vrodená koxa vara	Široký postoj nôh (pozícia P), chôdza „kačacia“, pozitívny príznak Trendelenburg-Duchenne; je určená addukcia a vonkajšia rotácia bedra, obmedzená vnútorná rotácia a abdukcia bedra; Bryantov trojuholník je prerušený, väčší trochanter sa nachádza nad Roser-Nelatonovou líniou, Shemakerova línia je posunutá	röntgen. vyšetrenie ■ - na prieskumnom röntgenovom snímku - zväčšenie acetabula, veľkosť väčšieho trochanteru, zóna rastu epifýzy je umiestnená vertikálne, rozšírená, cervikálno-diafyzárny uhol je zmenšený	Konzervatívne metódy (účinné len s včasnou diagnózou): masáž svalov stehna a panvy, predĺžený odpočinok v posteli s ťahom za stehno; ľahnúť si. gymnastika; prípravky vápnika, fosforu a celková antirachitická terapia v kombinácii s fyzioterapiou a dôstojnosťou - kurčatá. liečbe. Chirurgická liečba u detí nad 12 rokov a u dospelých sa redukuje na rekonštrukciu proximálneho femuru s cieľom odstrániť zhubné postavenie jeho hlavy a krku rôznymi osteotomickými metódami.
Vrodený pluh valga	Obmedzená abdukcia bedra, pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, žiadne známky dislokácie bedrového kĺbu, predĺženie končatiny, nízke postavenie veľkého trochanteru	röntgen. štúdia - zvýšenie cervikálno-diafyzárneho uhla, epifyzárna rastová zóna sa približuje k horizontálnej línii, výrazná antetorzia, nedostatočné rozvinutie acetabula, posunutie hlavy stehennej kosti proximálne (bez dislokácie)	Pri funkčných poruchách spôsobených decentráciou hlavice stehennej kosti sú indikované rôzne možnosti varóznej osteotómie.
Vrodená dislokácia bedra	Obmedzenie abdukcie a vnútornej rotácie stehna, skrátenie nohy, pozitívny Trendelenburg-Duchenneov symptóm, asymetria kožných záhybov na stehnách, väčší trochanter je posunutý nahor a nachádza sa nad Roser-Nelatonovou líniou, Shemakerova línia je posunutá , je zaznamenaný pozitívny Marxov príznak, flekčná kontraktúra bedrového kĺbu, svalová hypotrofia na strane dislokácie, sklon panvy a skoliotické držanie tela, s obojstrannou dislokáciou - "kačacia" chôdza a výrazná bedrová lordóza.	röntgen. vyšetrenie - známky dysplázie bedrového kĺbu, antetorzia krčka stehennej kosti, umiestnenie hlavice mimo acetabula, potvrdené artrografiou	Konzervatívna liečba (indikovaná pri redukovateľných vykĺbeniach): riedenie bokov pomocou vankúšov a rozťahovacích dlah, položiť. gymnastika, masáž gluteálnych svalov a stehenných svalov. Chirurgická liečba (pri nemožnej uzavretej redukcii dislokácie) zahŕňa operácie acetabula a proximálneho konca stehennej kosti: otvorená redukcia hlavice stehennej kosti, prehĺbenie acetabula pomocou amniotickej čiapočky, operácie Salter, Chiari, resekcia femuru až dať hlavu dole, niektoré ražné paliatívne operácie, ako aj umenie rodez; v niektorých prípadoch sú tieto operácie kombinované s predbežnou kostrovou trakciou, čo prispieva k zmenšeniu hlavice stehennej kosti
Vrodená subluxácia bedra	Klinické príznaky sú rovnaké ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, ale menej výrazné	röntgen. výskum - sú určené známky dysplázie bedrového kĺbu, hlava stehennej kosti je čiastočne umiestnená v acetabulu. Artrografia odhaľuje nedostatočné prekrytie hlavice stehennej kosti strechou acetabula	Konzervatívna liečba je rovnaká ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu. Chirurgická liečba je rovnaká ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, je však vylúčené zvrhnutie hlavice stehennej kosti.
dysplázia bedrového kĺbu	Obmedzenie abdukcie a vnútornej rotácie bedra, prípadne v kombinácii s inými malformáciami muskuloskeletálneho systému	röntgen. výskum - na prieskumnom röntgenovom snímku bedrových kĺbov sa zisťujú rôzne stupne vyhladenia acetabula, nevyvinutie kostných štruktúr, zväčšenie hlavice stehennej kosti a jej nesúlad so vstupom do acetabula, nie je však údaje potvrdzujúce dislokáciu alebo subluxáciu bedra. Na axiálnych snímkach - valgózne alebo varózne postavenie proximálneho konca stehennej kosti, antetorzia jej krčka	Konzervatívna liečba: rôzne spôsoby rozloženia nôh pomocou podložiek medzi nohami dieťaťa; posypové pneumatiky Volkov, Vilensky; funkčná liečba - plazenie s nohami od seba. Chirurgická liečba: operácie zamerané na prehĺbenie acetabula najmä vytvorením jeho „strechy“ (operácie Salter, Chiari a ich modifikácie), operácie na proximálnom konci femuru na odstránenie antetorzie, valgóznej a varóznej deformity krčka (osteotómia)
Poškodenie
Uzavreté poškodenie
Traumatická dislokácia bedrového kĺbu	1 Silná bolesť v bedrovom kĺbe v kombinácii s [inými zraneniami, traumatický šok je možný, aktívny	röntgen. štúdia ■ - absencia hlavice stehennej kosti v acetabule, premieta sa nad, pod alebo mediálne	V anestézii sa vykoná uzavretá manuálna redukcia dislokácie, po ktorej nasleduje rádiografia; po redukcii sa aplikuje coxitová omietka
	nye pohyby v kĺbe sú nemožné, pri pokuse o pasívne pohyby - pružný odpor; vynútená fixná poloha dolnej končatiny: s iliakálnou (zadnou hornou) luxáciou, noha je mierne pokrčená, addukovaná a rotovaná dovnútra, skrátená, s ischiálnou (zadná inferiorná) - ostro ohnutá v bedrovom kĺbe, addukovaná a rotovaná dovnútra, skrátená; , mierne abdukovaná a vytočená smerom von, skrátená, s dislokáciou obturátora (hlava pri obturátorovom foramen panvy) noha je pokrčená, abdukovaná a vytočená smerom von, nie skrátená; s centrálnou dislokáciou - nemožnosť aktívnych a pasívnych pohybov, neostrá vonkajšia rotácia, skrátenie nohy	ale z acetabula; so súčasnou zlomeninou hlavice stehennej kosti je viditeľný lunátny tieň fragmentu jej horného alebo dolného pólu. V prípade dislokácie bedra v kombinácii so zlomeninou okraja acetabula je na röntgenograme viditeľný kosákovitý, polmesiaci alebo zobákový tieň fragmentu. Zlomenina acetabula je kontúrovaná ako medzera so zubatými okrajmi, hlavica stehennej kosti je posunutá mediálne, niekedy do medzery zlomeniny dutiny, Shentonova línia je porušená. Zlomenina acetabula je často sprevádzaná zlomeninou ilium, ischium a pubis. Pri cystografii s tesným plnením močového mechúra je tieň močového mechúra posunutý na opačnú stranu zlomeniny retroperitoneálnym hematómom vytvoreným okolo acetabula	obväz alebo kostrová trakcia po dobu 3-4 týždňov, potom sa nechá chodiť o barlách bez zaťaženia nohy po dobu 5-6 mesiacov; predpísať termálne kúpele, masáž svalov panvového pletenca, cvičebnú terapiu, plávanie. Pri dislokačných zlomeninách sa odstraňujú fragmenty hlavice stehennej kosti, vykonáva sa otvorená repozícia, artrodéza alebo endoprotetika v závislosti od stupňa poškodenia hlavice; fragment zadného okraja acetabula podlieha otvorenej repozícii a fixácii skrutkami. Pri zlomeninách acetabula a centrálnej dislokácii bedra sa vykonáva skeletálna trakcia so záťažou 8–10 kg pre epikondyl stehennej kosti na Belerovej dlahe alebo rovine lôžka s abdukciou bedra na 2–3 mesiace; pri absencii redukcie (röntgenová kontrola po 3-4 dňoch) - dodatočná trakcia pre oblasť veľkého trochanteru. Súčasne sú predpísané masáže, elektrická stimulácia svalov po odstránení trakcie - cvičebná terapia, masáž, teplé kúpele, plávanie, chôdza o barlách bez zaťaženia nohy po dobu 6 mesiacov. Pri výraznom posune fragmentov dna acetabula a absencii redukcie počas skeletálnej trakcie je znázornená otvorená redukcia fragmentov acetabula a ich fixácia pomocou dosky alebo skrutiek.
Zranenie bedra	Bolesť pri chôdzi so zachovaním podpory nôh. Postavenie nohy je normálne, aktívne pohyby v kĺbe sú obmedzené a bolestivé, niekedy vyklenie podkožný hematóm v oblasti veľkého trochanteru.	röntgen. vyšetrenie - poškodenie kosti nie je stanovené	Pokoj na lôžku 7-10 dní, 3.-4. deň po úraze - teplé kúpele, UHF v oblasti T. s.
Epifyziolýza hlavice stehennej kosti	Noha je fixovaná v polohe vonkajšej rotácie, skrátená, pohyby v kĺbe sú obmedzené, najmä vnútorná rotácia; je zaznamenané krívanie, atrofia gluteálnych a femorálnych svalov	röntgen. výskum - na RTG snímkach v predozadnej a laterálnej projekcii sa zisťuje varózny posun hlavice stehennej kosti po línii rastovej chrupavky epifýzy	S výrazným posunom hlavy stehennej kosti - kostrovou trakciou; po odstránení posunu alebo s neostrým posunom - osteosyntéza pletacími ihličkami alebo špendlíkom
Otvorené poškodenie
Rany (šrapnel, guľka, bajonet, nôž atď.) Neprenikajúce rany	Vstupné otvory (jednoduché alebo viacnásobné) sú častejšie umiestnené v gluteálnej oblasti, krvácajú; kanály rany (jednoduché alebo viacnásobné) zvyčajne prechádzajú nad alebo pod krčkom stehennej kosti, obsahujú cudzie telesá, kúsky oblečenia, zničené svalové vrstvy, krvné zrazeniny; pohyby v kĺbe pri jednotlivých ranách nie sú narušené, pri viacnásobných ranách sú obmedzené	röntgen. štúdium - zmeny môžu chýbať; paraartikulárne niekedy sa určujú kovové cudzie telesá	Pri jednorazových bodných ranách nie je primárna chirurgická liečba indikovaná; v ostatných prípadoch sa tkanivá vypreparujú, infiltrujú roztokom antibiotík, aplikuje sa aseptický obväz, kĺb sa znehybní
Prenikajúce rany bez poškodenia kostí kĺbu	Kanál rany - jednoduchý alebo viacnásobný, vstup a výstup môžu byť rovnaké ako pri neprenikajúcich ranách, líšia sa však zložitejším umiestnením v tkanivách okolo kĺbu; často vo vstupe sú viditeľné oblasti poškodenej kĺbovej kapsuly, odtok synoviálnej tekutiny sa prakticky nepozoruje; pohyb v kĺbe je obmedzený a bolestivý	röntgen. výskum - niekedy rozšírenie kĺbovej štrbiny, zhrubnutie kĺbového puzdra a pneumoartróza; v okolí kĺbu sa môžu nachádzať cudzie telesá, ako aj zlomeniny iných kostí	Chirurgická liečba sa uskutočňuje v dvoch štádiách: v počiatočných štádiách - široká disekcia a excízia tkanív, najmä gluteálnych svalov, ich infiltrácia antibiotikami, aplikácia aseptického obväzu, imobilizácia; v neskorších štádiách - podľa svedectva artrotómie; s infekčnými komplikáciami rany - otvorenie purulentných pruhov; po operácii je imobilizácia bedrového kĺbu povinná
Prenikajúce rany s poškodením kostí kĺbu	Často, najmä pri kombinovaných poraneniach, vzniká obraz traumatického šoku; rozsiahla deštrukcia mäkkých tkanív gluteálnej oblasti (vstup), prítomnosť voľných úlomkov kostí v kanáli rany, rozdrvenie acetabula, hlavy a krku stehennej kosti vedú k významnej strate krvi, čím sa zhoršuje závažnosť šoku; končatina v nútenej polohe, skrátená; aktívne pohyby v kĺbe sú nemožné, pasívne sú prudko bolestivé	röntgen. zmeny sú rôzne: mnohoúlomkové zlomeniny krčka, hlavice stehennej kosti s ich posunom v rôznych smeroch, rozsiahla deštrukcia acetabula, perforované poranenia kostí kĺbu, jednotlivé a početné cudzie telesá v tkanivách okolo kĺb a kosti; niekedy ostrý posun hlavy stehennej kosti s jej úplnou dislokáciou z acetabula; možná kombinácia s poškodením iných kostí. Lokalizácia a hĺbka cudzích telies v kostiach sa zisťujú pomocou tomografie	Protišokové opatrenia: analgetiká, injekcia 1-2% roztoku novokaínu do oblasti poškodenia kostí, bandážovanie, imobilizácia, transfúzia krvi. Primárna chirurgická liečba (indikovaná u prevažnej väčšiny penetrujúcich rán kĺbu): disekcia a excízia mäkkých tkanív, odstránenie voľných úlomkov kostí a viditeľných cudzích teliesok, infiltrácia tkaniva antibiotickými roztokmi. V štádiách kvalifikovanej a špecializovanej lekárskej starostlivosti je podľa prísnych indikácií akceptovateľná včasná primárna resekcia kosti, podľa životne dôležitých indikácií disartikulácia končatiny. Po chirurgickom ošetrení sa aplikuje sadrový obväz
Choroby
brucelóza	Periodická bolesť bez výraznej dysfunkcie kĺbu. V zriedkavých prípadoch rýchly priebeh so silnou bolesťou, s výrazným množstvom výpotku v kĺbe, horúčkou a prudkým zvýšením lokálnej teploty; charakterizované zápalom slizníc; často sprevádzané sakroiliitídou rovnakej etiológie. V neliečených prípadoch je možná spontánna ankylozácia, niekedy v zlom postavení	röntgen. výskum - osteoporóza, uzurácia kĺbových plôch, v neskorších štádiách - zúženie kĺbovej štrbiny, proliferácia kostí. Štúdium kĺbovej tekutiny nie je veľmi špecifické. Pozitívne sú sérologické testy Wrighta a Huddlesona, Burneov test, Coombsov test atď	Liečba základnej choroby; lokálne: masáž, bahno, na ležanie. telesná výchova zameraná na prevenciu svalovej atrofie a udržanie pohyblivosti kĺbov, fyzioterapia, radónové kúpele
Kvapavka	Nástup je akútny v 2. – 3. týždni kvapavky: silná bolesť v kĺbe, horúčka, lokálna horúčka, flekčno-addukčná kontraktúra. Pohyblivosť kĺbu rýchlo klesá, až do vzniku ankylózy	röntgen. výskum - rýchlo progresívne zúženie kĺbovej štrbiny, nerovnomerné neostré obrysy kĺbových koncov kostí a ich výrazná osteoporóza. Ankylóza kostí sa tvorí skoro. Gonokoky sa kultivujú zo synoviálnej tekutiny	Liečba lokálneho procesu sa uskutočňuje na pozadí všeobecnej terapie: antibiotiká sa injikujú do kĺbu, v aktívnom štádiu je potrebná imobilizácia vo funkčne výhodnej polohe v prípade ankylózy kĺbu. Keď sa ankylóza vytvorí v zlom postavení - korekčné operácie (s výhradou pretrvávajúcej remisie procesu)
Akútne hnisavé	Začiatok je búrlivý, akútny, s vysokou horúčkou a silnou bolesťou v kĺbe; Rýchlo sa objaví kontraktúra flexie-adduktora, je možná kostná ankylóza v zlom postavení; charakteristické abscesy, fistuly s hojným hnisavým výbojom	röntgen. výskum - rýchlo progresívne zúženie kĺbovej štrbiny až po ankylózu, zlomyseľnú inštaláciu kĺbu; v počiatočnom štádiu sa zistí osteoporóza, neskôr - osteoskleróza; obrysy kostí sú nerovnomerné, v aktívnom štádiu - fuzzy; v kostiach panvy alebo na proximálnom konci stehennej kosti sa určujú ložiská nepravidelného tvaru rôznej veľkosti. Bez liečby nastáva úplná deštrukcia hlavy a krčka stehennej kosti, patol. dislokácia bedra smerom nahor. Klin, krvný test - zmeny charakteristické pre osteomyelitídu a iné hnisavé procesy. Pôvodca ochorenia je izolovaný z kĺbovej tekutiny a je stanovená jeho citlivosť na antibakteriálne látky.	Imobilizácia kĺbu, intenzívna antibiotická terapia. Keď sa v kĺbovej dutine objaví hnis, vykonávajú sa punkcie alebo artrotómia s drenážou a neustálym umývaním antibakteriálnymi látkami. Pri neúčinnosti týchto opatrení je indikovaná resekcia kĺbu. V prípade zlomyseľnej inštalácie spoja (za predpokladu pretrvávajúceho ústupu procesu) - nápravné operácie
S Bechterevovou chorobou	Jednostranná lézia je zriedkavá, obojstranná koxitída je častejšia v kombinácii s inými príznakmi Bechterevovej choroby (sakroileitída, kalcifikácia miechových väzov). Prejavuje sa pretrvávajúcou bolesťou v bedrovom kĺbe s ožiarením do inguinálnej oblasti a smerom nadol ku kolennému kĺbu, zvyšujúcou sa stuhnutosťou, vytváraním zlomyseľnej inštalácie dolných končatín typu	röntgen. výskum v počiatočnom štádiu - osteoporóza, potom zúženie kĺbovej štrbiny, marginálna úžera; v neskorom štádiu - ankylóza kostí. Reumatoidný faktor v krvi nie je zistený. Gistol. štúdium tkaniva T. získaného biopsiou - proliferácia krycích buniek, plazmocytárna a lymfohistiocytová infiltrácia okolo ciev	Vykladanie kĺbov - chôdza s oporou o palicu, barle; ľahnúť si. telesná výchova v kombinácii s protizápalovými liekmi, ako je indometacín; san.-sliepky. liečba v Pyatigorsku, Tskhaltubo. S výrazným znížením funkcie kĺbu a výraznou bolesťou v ňom - ​​artroplastika
	kontraktúra flexie-aduktor, menej často - flexia-abduktor. Výsledok - vláknitá a kostná ankylóza
Na reumatoidnú artritídu	Koxitída je spravidla bilaterálna. Charakterizovaná bolesťou v inguinálnej oblasti, to-raž môže ožarovať pozdĺž prednej a vnútornej plochy stehna v smere kolenného kĺbu, súčasne dochádza k obmedzeniu všetkých typov pohybov v postihnutom kĺbe. S progresívnym priebehom sa často vytvárajú flexné a flexi-addukčné kontraktúry, menej často - abdukčné; v pokročilých prípadoch sa tvorí fibrózna a kostná ankylóza	röntgen. výskum - vo včasnej fáze sa zisťuje osteoporóza, s progresiou - zvýšená osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, uzurácia, niekedy protrúzia hlavy do panvy; častá osteonekróza, ťažká deformácia hlavice stehennej kosti až po jej úplnú resorpciu a subluxáciu alebo dislokáciu bedra; v niektorých prípadoch - vláknitá a kostná ankylóza. Reumatoidný faktor sa stanovuje v krvi a kĺbovej tekutine. Synoviálna tekutina je zakalená, niekedy krvavá, počet leukocytov je 5-10 tisíc na 1 μl, s neutrofilným posunom; detegujú sa fagocyty	Liečba základnej choroby. Vykladanie bedrového kĺbu – chôdza s oporou o palicu, barle. S progresiou procesu - synovektómia (bez dislokácie hlavice stehennej kosti), najmä s juvenilnou reumatoidnou koxitídou. Endoprotetika je indikovaná v prípadoch prudkého poklesu funkcie bedrového kĺbu
Syfilitický	Pozoruje sa pri sekundárnom a terciárnom syfilise. Wedge, obraz je zlý: ochabnutá synovitída bez bolesti s normálnou funkciou kĺbu a miernym výpotkom v ňom. So sekundárnym syfilisom, paralelne s kožnými vyrážkami, je možná bolesť kĺbov (polyartralgia), zväčšenie bedrového kĺbu, výrazná synovitída, flexi-addukčná kontraktúra a atrofia stehenných svalov. S gumovitým syfilisom sa koxitída vyskytuje vo forme synoviálnej a kostnej formy. Klin, prejavy sú nevýznamné: periodicky vznikajúce slabé bolesti v kĺbe a ľahké krívanie. Funkcia kĺbov je mierne narušená alebo nie je narušená	röntgen. výskum - v prípade dlhého kurzu sa určuje osteoporóza a atrofia kostí; s gumovou koxitídou na pozadí osteoporózy sú viditeľné kostné defekty - okrúhle alebo oválne, umiestnené subchondrálne v hlave stehennej kosti. Keď proces ustúpi, osteoskleróza sa zvyšuje. Pozitívne sérologické testy Kahna, Wassermana, imobilizačná reakcia bledého treponému, imunofluorescenčná reakcia	Špecifická liečba základného ochorenia sa vykonáva podľa príslušnej schémy, súčasne fyzioterapia, masáž, položiť. fyzická kultúra. Vykonajte korekčnú operáciu, ako je uvedené
tuberkulózne	Preartritická fáza a. Drobné bolesti v oblasti postihnutého kĺbu, ale bez jasnej lokalizácie, vznikajú a zastavujú sa bez zjavného dôvodu; zvýšená únava, pocit nepohodlia v postihnutej končatine; všeobecné príznaky počiatočnej tuberkulózy.	preartritická fáza. röntgen. výskum - osteoporóza vo forme ohniska osvietenia s veľkosťou 0,5 - 1,5 cm, okrúhleho alebo oválneho tvaru s rovnomernými fuzzy okrajmi; lokalizácia ohniska - krk stehennej kosti, menej často - hlava, panvové kosti; niekedy centrá obsahujú malé "mäkké" sekvestre; možné zúženie kĺbovej štrbiny hlavne v mieste ohniska.	preartritická fáza. Imobilizácia postihnutého kĺbu pomocou sadry, * trakcia mäkkých tkanív (u detí), pokoj na lôžku; na ohraničenie procesu - extra- a intraartikulárna nekrektómia s následným rozvojom pohybov v kĺbe (ranné pohyby bez zaťaženia kĺbu). Pooperačné defekty sú vyplnené kostnými auto- alebo aloštepmi.
	Fáza artritídy. Na pozadí rastúcich všeobecných symptómov tuberkulózy, náhly prudký nárast bolesti v kĺbe, ich jasná lokalizácia; flexia-addukčná bolesť kontraktúra bedrového kĺbu; atrofia stehenných svalov, hladkosť gluteálneho záhybu, pozitívny symptóm Alexandrova; patol je možný. dislokácia bedra smerom nahor; kĺb je zväčšený, čo je obzvlášť viditeľné na pozadí atrofie mäkkých tkanív; na stehne sa môžu objaviť subkutánne abscesy, fistuly so šedozeleným hnisavým výtokom bez zápachu; palpácia a pohyby v kĺbe sú prudko bolestivé. Fáza po štarte. Na pozadí ustupujúcich všeobecných príznakov tuberkulózy, zvráteného nastavenia sustaya	Fáza artritídy. röntgen. výskum - prudké zúženie kĺbového priestoru, obrysy kostí kĺbu sú nerovnomerné, fuzzy; regionálna osteoporóza proximálneho konca stehennej kosti a panvových kostí na strane lézie; ohniská ničenia na pozadí všeobecnej osteoporózy sú zle diferencované; atrofia kostí, najmä stehennej kosti. Tieto príznaky rýchlo narastajú. Bez liečby je možná pomerne rýchla deštrukcia hlavy a krku stehennej kosti, čo vedie k dislokácii bedra smerom nahor. Niekedy sú v mäkkých tkanivách viditeľné tiene abscesov, najmä intrapelvických. V prítomnosti fistúl je povinná fistulografia, ktorá odhalí zdroj fistuly a všetky jej pruhy a vetvy. Pri absencii fistúl, ale klinicky stanovenom abscese je indikovaná jeho punkcia s aspiráciou	Fáza artritídy. Imobilizácia sadrovým obväzom, intenzívna antibiotická terapia až do odstránenia intoxikácie a kompenzácie procesu, ohraničenie deštruktívneho ložiska, po ktorom sa vykonáva mimokĺbová a intraartikulárna nekrektómia, ekonomické a rekonštrukčné resekcie kĺbu atď. Fáza po štarte. V štádiu doznievania procesu sa vykonávajú korekčné operácie, modelovanie, ekonomické, rekonštrukčné resekcie, artrolýza, štepenie kostí atď. V prípade exacerbácie - antirelapsová liečba. Vo všetkých fázach v prítomnosti aktívneho procesu - antibiotická terapia, fyzioterapia, položiť. telesná výchova zameraná na prevenciu svalovej atrofie a dysfunkcie kĺbov, helioterapia, aeroterapia, vitamínová terapia, vysokokalorická diéta
	vodivá kontraktúra s patologickou dislokáciou bedra smerom nahor, skrátenie končatiny s obmedzením pohybov); ankylóza kostí je zriedkavá; na koži stehna a distálnejších končatín - postfistulózne jazvy; periodické exacerbácie procesu sú možné s opakovaním obrazu artritickej fázy; s výraznými kontraktúrami bedrového kĺbu a skrátením bedra vznikajú sekundárne deformity panvy, chrbtice a kolenného kĺbu, ktoré sa postupne zväčšujú na strane lézie	hnisanie a zavedenie kontrastnej látky, po ktorej nasleduje abscesografia. Zobrazovanie kĺbu odhaľuje malé lézie. Pri výseve hnisu a izolácii patogénu sa zisťuje jeho citlivosť na antibakteriálne látky. Fáza po štarte. röntgen. neexistujú žiadne známky aktívneho tuberkulózneho procesu; dôsledky preneseného procesu sa nachádzajú vo forme hrubých deformácií kĺbu, panvy, chrbtice, kostnej atrofie na postihnutej strane; často chýba hlavička a krčok stehennej kosti, vyskytuje sa patol. dislokácia bedra smerom nahor; v mäkkých tkanivách sú možné tiene abscesov a malých sekvestrov; v kostiach kĺbu - jasné ohraničené ohniská zničenia.
Nádory tvoriace kosti
láskavý	Pomaly rastúci nádor so slabým klinom, prejavy; sprevádzaná miernou bolesťou	röntgen. výskum - kostná formácia lokalizovaná v krčku stehennej kosti so zdravou štruktúrou kostí alebo s miernou osteosklerózou; lokalizované na povrchu kosti alebo v jej hrúbke	Operatívna liečba - resekcia v rámci zdravej kosti s odstránením patol. stránky
Osteoidný osteóm	Charakteristické sú silné narastajúce bolesti, hlavne nočné, presne lokalizované v lokalizácii patol. ohnisko	röntgen. výskum - na pozadí vyjadrenej osteosklerózy je definované centrum deštrukcie na dia. do 1 cm – tzv. nádorové hniezdo	Chirurgická liečba - resekcia v rámci zdravej kosti. Pri neradikálnom odstránení sú časté recidívy
Zhubné nádory Osteogénny sarkóm	Rýchlo sa zvyšujúca neustála bolesť, najmä v noci (analgetiká nie sú veľmi účinné); kĺb je zväčšený, mäkké tkanivá sú edematózne, výrazný venózny vzor na koži; pohyby v kĺbe sú prudko bolestivé. Nádor včas metastázuje a rýchlo rastie.	röntgen. výskum: odhalili sa dva typy nádorov - osteolytický a osteoplastický. Pri osteolytickej forme sarkómu sa určuje výrazná deštrukcia kosti bez jasných hraníc, skorý prielom kortikálnej platničky s tvorbou tzv. periostitis priezoru a ihly; pri osteoplastickej forme sarkómu sú v hrúbke nádoru viditeľné oblasti tvorby kostí; hranice nádoru sú nezreteľné. Gistol. výskum - bunkový polymorfizmus, proliferácia elementov kostného tkaniva, atypické osteoidné a kostné štruktúry. Wedge, krvný test - anémia, zrýchlená ROE; zvýšený obsah mukoproteínov, alkalická fosfatáza	Prevádzková liečba; rádioterapia a chemoterapia podľa indikácií
Chrupavkové nádory
láskavý hond rob lastoma	Postupne sa zvyšujúca bolesť, nedosahovanie výraznej sily, postupné obmedzenie pohyblivosti kĺbov, atrofia mäkkých tkanív	röntgen. štúdia - ohnisko deštrukcie v proximálnom konci stehennej kosti s jasnými okrajmi, obsahujúce malé bodkované inklúzie. Gistol. výskum - chrupavkové tkanivo, pozostávajúce z chondroblastov a chondrocytov; často mnohojadrové obrovské bunky	Chirurgická liečba - resekcia postihnutej oblasti kosti, po ktorej nasleduje kostná autoplastika alebo aloplastika
Chondroma	Priebeh je dlhý, asymptomatický; možno patol. zlomeniny; menšie bolesti	röntgen. výskum - ťažisko osvety v metaepifyzárnom oddelení; charakteristický škvrnitý vzor nádoru	Chirurgická liečba - resekcia postihnutej oblasti kosti s následným štepením kosti
Zhubné nádory Chondrosarkóm	Rýchlo sa zvyšujúce nočné bolesti, veľmi silné s centrálnym umiestnením nádoru, menej intenzívne - s excentrickým umiestnením; rozšírenie kĺbov; vylepšený venózny vzor na koži; amyotrofia; bolestivé pohyby, krívanie. Kurz je pomerne dlhý	röntgen. štúdia - homogénne ohnisko nepravidelného tvaru s léziou častejšie ako metadiafyzárna časť kosti; kortikálna platňa je stenčená, sú možné jej prielomy. Gistol. štúdia - bunky nádorovej chrupavky rôzneho stupňa atypizmu a polymorfizmu. Vysoké hladiny oxyprolínu v moči	Chirurgická liečba: v počiatočných štádiách - resekcia postihnutého kĺbu s kostnou aloplastikou alebo náhradou endoprotézy; v neskorších štádiách - disartikulácia

Bibliografia: Bichem W. P. a kol., Klinická štúdia kĺbov, trans. z angličtiny, M., 1970; Vilenský V. Ya Diagnostika a funkčná liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, M., 1971, bibliografia; Volkov M. V. Diagnostika a liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu u detí, M., 1969; Volkov M. V., Ter-E g a az a r ostrov v G. M. a Yu to a N a G. P. Vrodená dislokácia bedra, M., 1972; O l u D. M. a Bron o in a c to a ja som G. M. Vývoj koxofemorálneho kĺbu a jeho inervácia u osoby, Arkh. anat., hist. a embryol., t. 80, č. 5, s. 47, 1981, bibliogr.; Gratsiansky V. P. Röntgenová diagnostika varóznych deformít krčka stehnovej kosti, M., 1958, bibliogr.; Zahradnichek Ya. Konzervatívna a chirurgická liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, Trudy Yubil. vedecký relácia, venovaná. K 100. výročiu narodenia G.I.Turnera, s. 137, L., 1959; Zedgenidze G. A. a Zharkov P. L. Metódy röntgenového a rádiologického vyšetrenia chrbtice veľkých kĺbov, Taškent, 1979; Kaplan A. V. Poškodenie kostí a kĺbov, M., 1979; Kornev P. G. Chirurgia osteoartikulárnej tuberkulózy, JI., 1971; Hook A. S. Varus deformita krčka stehennej kosti, Minsk, 1970; Lag at N about in and I. G. Röntgenová anatómia kostry, str. 304, M., 1981; Maykova-Stroganova V. S. a Rokhlin D. G. Kosti a kĺby v röntgenovom obraze, Extremities, L., 1957; Marks V. O. Ortopedická diagnostika, Minsk, 1978; M o v sh o v a p I. A. a Mitrofanova A. V. Asymetria rastu kostí povodia pri vrodenej dislokácii bedra a jej vymiznutie po operačnom ošetrení, Zborník 2. všesväz. kongres traumatol.-ortop., s. 308, M., 1970; Skúsenosti sovietskej medicíny vo Veľkej vlasteneckej vojne v rokoch 1941-1945, zväzok 17, s. 242, M., 1953; Reinberg S. A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov, kniha. 1-2, M., 1964; Chak-l a V. D N. Základy operačnej ortopédie a traumatológie, M., 1964; Shkolnikov L. G., Selivanov V. P. itzodyks V. M. Poškodenie panvy a panvových orgánov, M., 1966; Bedouel-1 e J. Le development du cotyle normal, Rev. Chir. ortop., t. 40, str. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Ortop. Traum., Bd 24, s. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, ortop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Kapsulárna artroplastika pre vrodenú dislokáciu bedra, J. Bone Jt Surg., r. 35-A, s. 179, 1953; D e g a W. Osteotomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Akad. sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p E. Die Gefasse des Huftkopft "S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Perikapsulárna osteotómia bedrového kĺbu na liečbu vrodene dislokovaných bedrových kĺbov, Clin. 98, str. 41, 1974, Salter R. B. Innominátna osteotómia pri liečbe vrodenej dislokácie a subluxácie bedra, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, str. 518, 1961, Weber B. G. a. C e c h O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

I. A. Movshovich; P. L. Žarkov (nájom.), S. A. Rusanov (voj.), JI. K. Semenová (an.); tabuľkové kompilátory. V. V. Gusev, M. A. Korendyasev, E. R. Mattis, V. P. Pavlov, V. F. Požariskij.