Základný výskum. Metódy radiačnej terapie Frakcionácia v radiačnej terapii

Radiačná terapia, podobne ako chirurgia, je v podstate lokálna liečba. V súčasnosti sa radiačná terapia používa v tej či onej forme u viac ako 70 % pacientov s malígnymi novotvarmi, ktorí podliehajú špeciálnej liečbe. Na základe strategických cieľov poskytovania pomoci pacientom s rakovinou možno radiačnú terapiu použiť:

1. ako nezávislá alebo hlavná metóda liečby;
2. v kombinácii s chirurgickým zákrokom;
3. v kombinácii s chemohormonoterapiou;
4. ako multimodálna terapia.

Radiačná terapia ako hlavná alebo nezávislá metóda liečby antiblastómu sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• keď je to výhodné, či už z kozmetického alebo funkčného hľadiska, a jeho dlhodobé výsledky sú rovnaké v porovnaní s výsledkami pri použití iných metód liečby pacientov s rakovinou;
• kedy môže byť jediným možným prostriedkom pomoci inoperabilným pacientom so zhubnými nádormi, pre ktorých je operácia radikálnou metódou liečby.

Radiačná terapia ako nezávislá metóda liečby sa môže vykonávať podľa radikálneho programu, ktorý sa používa ako paliatívny a symptomatický prostriedok na pomoc pacientom.

V závislosti od variantu rozloženia dávky žiarenia v čase existujú režimy malej alebo obyčajnej frakcionácie (jednotlivá fokálna dávka - ROD - 1,8-2,0 Gy 5-krát týždenne), stredná (VŠEOBECNÉ - 3-4 Gy) veľké (ROD - 5 Gy alebo viac) rozdelenie dávky. Veľmi zaujímavé sú kurzy radiačnej terapie, ktoré umožňujú dodatočné rozdelenie na 2 (alebo viac) frakcií dennej dávky s intervalmi medzi frakciami kratšími ako jeden deň (multifrakcionácia). Existujú nasledujúce typy multifrakcionácie:

• zrýchlená (zrýchlená) frakcionácia - líši sa kratším trvaním priebehu radiačnej terapie v porovnaní s konvenčnou frakcionáciou; zatiaľ čo ROD zostáva štandardná alebo o niečo nižšia. Izoúčinná SOD je znížená, pričom celkový počet frakcií je buď rovnaký ako pri konvenčnej frakcionácii, alebo znížený použitím 2-3 frakcií denne;
• hyperfrakcionácia - zvýšenie počtu frakcií so súčasným výrazným znížením ROD. Prinášajú sa 2-3 frakcie alebo viac za deň s celkovým časom priebehu, ktorý je rovnaký ako pri konvenčnej frakcionácii. Izoúčinná SOD sa spravidla zvyšuje. Zvyčajne používajte 2-3 frakcie denne s intervalom 3-6 hodín;

• multifrakcionačné možnosti, ktoré majú znaky hyperfrakcionácie aj zrýchlenej frakcionácie a niekedy kombinované s konvenčnou dávkovou frakcionáciou.

V závislosti od prítomnosti prerušení ožarovania sa rozlišuje kontinuálny (priechodný) priebeh radiačnej terapie, pri ktorej sa daná absorbovaná dávka v cieli kontinuálne akumuluje; delený priebeh žiarenia pozostávajúci z dvoch (alebo viacerých) kratších kurzov oddelených dlhými plánovanými intervalmi.

Dynamický priebeh ožarovania - priebeh ožarovania s plánovanou zmenou frakcionačnej schémy a/alebo plánu ožarovania pacienta.

Ako perspektívne sa javí vykonávanie rádioterapie s využitím biologických prostriedkov na zmenu účinku žiarenia – rádiomodifikačných činidiel. Rádioaktívne látky sa chápu ako fyzikálne a chemické faktory, ktoré môžu zmeniť (zvýšiť alebo oslabiť) rádiosenzitivitu buniek, tkanív a organizmu ako celku.

Na zvýšenie radiačného poškodenia nádorov sa ožarovanie používa na pozadí hyperbarickej oxygenácie (HO) malígnych buniek. Metóda rádioterapie založená na použití GO sa nazýva kyslíková rádioterapia alebo oxybaroradioterapia - rádioterapia nádorov v podmienkach, keď je pacient pred a počas ožarovania v špeciálnej tlakovej komore, kde je zvýšený tlak kyslíka (2-3 atm) je vytvorený. V dôsledku výrazného zvýšenia RO 2 v krvnom sére (9-20-násobne) sa zvyšuje rozdiel medzi RO 2 v kapilárach nádoru a jeho bunkách (kyslíkový gradient), zvyšuje sa difúzia 0 2 do nádorových buniek a podľa toho , zvyšuje sa ich rádiosenzitivita.

V praxi radiačnej terapie našli uplatnenie prípravky určitých tried, zlúčeniny akceptorov elektrónov (EAC), ktoré môžu zvýšiť rádiosenzitivitu hypoxických buniek a neovplyvňujú stupeň radiačného poškodenia normálnych okysličených buniek. V posledných rokoch prebieha výskum zameraný na hľadanie nových vysoko účinných a dobre tolerovaných EAS, ktoré prispejú k ich plošnému zavedeniu do klinickej praxe.

Na zosilnenie účinku žiarenia na nádorové bunky sa využívajú aj malé „senzibilizačné“ dávky žiarenia (0,1 Gy, podané 3 – 5 minút pred ožiarením hlavnou dávkou), tepelné efekty (termoradioterapia), ktoré sa osvedčili v situáciách, sú dosť náročné na tradičnú radiačnú terapiu (rakovina pľúc, hrtana, prsníka, konečníka, melanóm atď.).

Na ochranu normálnych tkanív pred žiarením sa používa hypoxická hypoxia - inhalácia hypoxických zmesí plynov obsahujúcich 10 alebo 8% kyslíka (GGS-10, GGS-8). Ožarovanie pacientov vykonávané v podmienkach hypoxickej hypoxie sa nazýva hypoxická rádioterapia. Pri použití hypoxických zmesí plynov sa znižuje závažnosť radiačných reakcií kože, kostnej drene a čriev, čo je podľa experimentálnych údajov spôsobené lepšou ochranou dobre okysličených normálnych buniek pred žiarením.

Farmakologická radiačná ochrana je zabezpečená použitím rádioprotektorov, z ktorých najúčinnejšie patria do dvoch veľkých tried zlúčenín: indolylalkylamíny (serotonín, myxamín), merkaptoalkylamíny (cystamín, gamafos). Mechanizmus účinku indolylalkylamínov je spojený s účinkom kyslíka, konkrétne so vznikom tkanivovej hypoxie, ku ktorej dochádza v dôsledku vyvolaného spazmu periférnych ciev. Merkaptoalkylamíny majú mechanizmus účinku na bunkovú koncentráciu.

Významnú úlohu v rádiosenzitivite biologických tkanív zohrávajú bioantioxidanty. Použitie antioxidačného komplexu vitamínov A, C, E umožňuje oslabiť radiačné reakcie normálnych tkanív, čím sa otvára možnosť využitia intenzívne koncentrovaného predoperačného ožarovania pri rakovinocídnych dávkach nádorov necitlivých na žiarenie (rakovina žalúdok, pankreas, hrubé črevo), ako aj použitie agresívnych režimov polychemoterapie.

Na ožarovanie zhubných nádorov sa používa korpuskulárne (beta častice, neutróny, protóny, p-mínusové mezóny) a fotónové (röntgenové, gama) žiarenie. Ako zdroje žiarenia možno použiť prírodné a umelé rádioaktívne látky, urýchľovače elementárnych častíc. V klinickej praxi sa používajú najmä umelé rádioaktívne izotopy, ktoré sa získavajú v jadrových reaktoroch, generátoroch a urýchľovačoch a priaznivo sa porovnávajú s prírodnými rádioaktívnymi prvkami v monochromatickosti spektra emitovaného žiarenia, vysokej špecifickej aktivite a nízkej cene. V rádioterapii sa používajú tieto rádioaktívne izotopy: rádioaktívny kobalt - 60 Co, cézium - 137 Cs, irídium - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stroncium - 90 Sr, tálium - 204 Tl, promethium - 147 μm, izotop jódu - 31 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P atď. V moderných domácich gama-terapeutických zariadeniach je zdrojom žiarenia 60 Co, v zariadeniach na kontaktnú radiačnú terapiu - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Rôzne druhy ionizujúceho žiarenia v závislosti od fyzikálnych vlastností a charakteristík interakcie s ožiareným prostredím vytvárajú v organizme charakteristické rozloženie dávok. Geometrické rozloženie dávky a hustota ionizácie vytvorenej v tkanivách v konečnom dôsledku určujú relatívnu biologickú účinnosť žiarenia. Tieto faktory usmerňujú kliniku pri výbere typu žiarenia na ožarovanie konkrétnych nádorov. Takže v moderných podmienkach na ožarovanie povrchovo umiestnených malých nádorov sa široko používa röntgenová terapia s krátkym ohniskom (blízkeho dosahu). Röntgenové žiarenie generované trubicou pri napätí 60-90 kV je úplne absorbované na povrchu tela. Zároveň sa v súčasnosti v onkologickej praxi nevyužíva diaľková (hĺbková) RTG terapia, čo je spojené s nepriaznivou dávkovou distribúciou ortovoltážneho RTG žiarenia (maximálna radiačná záťaž kože, nerovnomerná absorpcia žiarenia v tkanivá s rôznou hustotou, výrazný laterálny rozptyl, rýchly pokles dávky do hĺbky, vysoká integrálna dávka).

Gama žiarenie rádioaktívneho kobaltu má vyššiu energiu žiarenia (1,25 MeV), čo vedie k priaznivejšiemu priestorovému rozloženiu dávok v tkanivách: maximálna dávka je posunutá do hĺbky 5 mm, čo má za následok zníženie radiačnej záťaže pokožky, menej výrazné rozdiely v absorpcii žiarenia v rôznych tkanivách, nižšia integrálna dávka v porovnaní s ortovoltážnou rádioterapiou. Vysoká penetračná sila tohto typu žiarenia umožňuje široké využitie diaľkovej gama terapie na ožarovanie hlboko uložených novotvarov.

Vysokoenergetické brzdné žiarenie generované urýchľovačmi sa získava ako výsledok spomalenia rýchlych elektrónov v poli cieľových jadier vyrobených zo zlata alebo platiny. Vďaka vysokej penetračnej sile brzdného žiarenia sa maximálna dávka posúva do hĺbky tkanív, jej lokalizácia závisí od energie žiarenia, pričom dochádza k pomalému poklesu hlbokých dávok. Radiačná záťaž na kožu vstupného poľa je nevýznamná, ale s nárastom energie žiarenia sa môže zvýšiť dávka na kožu výstupného poľa. Pacienti dobre znášajú vystavenie vysokoenergetickému brzdnému žiareniu vzhľadom na jeho nevýznamný rozptyl v tele a nízku integrálnu dávku. Na ožarovanie hlboko uložených patologických ložísk (rakovina pľúc, pažeráka, maternice, konečníka a pod.) by sa malo použiť vysokoenergetické brzdné žiarenie (20-25 MeV).

Rýchle elektróny generované urýchľovačmi vytvárajú v tkanivách dávkové pole, ktoré sa líši od dávkových polí pri vystavení iným typom ionizujúceho žiarenia. Dávkové maximum sa pozoruje priamo pod povrchom, hĺbka dávkového maxima je v priemere polovica alebo tretina efektívnej energie elektrónu a zvyšuje sa so zvyšujúcou sa energiou žiarenia. Na konci dráhy elektrónu dávka prudko klesne na nulu. Krivka poklesu dávky so zvyšujúcou sa energiou elektrónov sa však stáva čoraz plochejšou v dôsledku žiarenia pozadia. Elektróny s energiami do 5 MeV sa používajú na ožarovanie povrchových novotvarov, s vyššou energiou (7-15 MeV) - na ovplyvnenie nádorov strednej hĺbky.

Distribúcia dávky žiarenia protónového lúča je charakterizovaná vytvorením ionizačného maxima na konci dráhy častice (Braggov vrchol) a prudkým poklesom dávky na nulu za Braggovým vrcholom. Toto rozloženie dávky protónového žiarenia v tkanivách predurčilo jeho použitie na ožarovanie nádorov hypofýzy.

Na radiačnú terapiu malígnych novotvarov sa môžu použiť neutróny súvisiace s hustým ionizujúcim žiarením. Neutrónová terapia sa uskutočňuje diaľkovými lúčmi získanými na urýchľovačoch, ako aj formou kontaktného ožarovania na hadicových zariadeniach s náplňou rádioaktívneho kalifornia 252 Cf. Neutróny sa vyznačujú vysokou relatívnou biologickou účinnosťou (RBE). Výsledky použitia neutrónov závisia v menšej miere od účinku kyslíka, fázy bunkového cyklu a dávkového frakcionačného režimu v porovnaní s použitím tradičných typov žiarenia, a preto ich možno použiť na liečbu relapsov rádiorezistentných nádorov.

Urýchľovače elementárnych častíc sú univerzálne zdroje žiarenia, ktoré umožňujú ľubovoľnú voľbu typu žiarenia (elektrónové lúče, fotóny, protóny, neutróny), regulujú energiu žiarenia, ako aj veľkosť a tvar ožarovacích polí pomocou špeciálnych doskových filtrov. a tým individualizovať program radikálnej radiačnej terapie pre nádory rôznej lokalizácie.

Veľkosť: px

Začať zobrazenie zo stránky:

prepis

1 ZÁKLAD RÁDIOTERAPIE FRAKCIOVANIE DÁVKY E.L. Slobina RSPC OMR ich. N.N. Aleksandrova, Minsk Kľúčové slová: dávková frakcionácia, radiačná terapia Načrtnuté sú rádiobiologické základy dávkovej frakcionácie rádioterapie, analyzovaný vplyv faktorov dávkovej frakcionácie rádioterapie na výsledky liečby malígnych nádorov. Sú prezentované údaje o použití rôznych frakcionačných režimov pri liečbe nádorov s vysokým proliferatívnym potenciálom. ZÁKLAD FRAKCIÁCIE DÁVKY RÁDIOTERAPIE E.L. Slobina Kľúčové slová: dávková frakcionácia, rádioterapia Uviedli sa rádiobiologické dôvody dávkovej frakcionácie rádioterapie, analyzoval sa vplyv dávkových frakcionačných faktorov rádioterapie na výsledky onkologickej liečby. Prezentované boli aplikačné údaje rôznych rozvrhov dávkovej frakcionácie, ako aj liečby nádorov s vysokým proliferatívnym potenciálom. Jednou z metód na zlepšenie výsledkov radiačnej terapie je vývoj rôznych spôsobov sčítania dávky (frakcionácie). A hľadanie optimálneho dávkového frakcionačného režimu pre každý typ nádoru je aktívnou oblasťou činnosti radiačných onkológov. V roku 1937 Coutard a Baclesse (Francúzsko) oznámili liečbu rakoviny hrtana 30 malými dávkami röntgenových lúčov podávaných 6 dní v týždni počas 6 týždňov. Bola to prvá správa o liečbe hlbokého nádoru s úspešným využitím externého ožarovania a prvý príklad frakcionácie dávok v liečbe pacientov.

2 Väčšina dnes používaných režimov rádioterapie je rozdelená do niekoľkých veľkých skupín dávkových režimov (frakcionácia) a je založená na použití základných pravidiel rádiobiológie. Fours Rules of Radiobiology boli konceptualizované Withersom H. R. (1975) a predstavujú pokus o pochopenie mechanizmov účinkov vyplývajúcich z dávkovej frakcionácie v normálnych tkanivách aj nádoroch: 1. Proces opravy buniek zo subletálneho a potenciálne letálneho poškodenia začína počas samotnej expozície a prakticky končí do 6 hodín po expozícii. Okrem toho je pri použití nízkych dávok žiarenia obzvlášť dôležitá oprava subletálov. Rozdiely medzi reparačným potenciálom normálnych a nádorových buniek sa môžu zvýšiť, keď sa aplikuje veľký počet malých dávok (t. j. maximálny nárast rozdielu sa pozoruje pri nekonečne veľkom počte frakcií nekonečne malých dávok). 2. Ak hovoríme o repopulácii buniek, potom je absolútne isté, že počas radiačnej terapie sa normálne tkanivá a nádory „dramaticky“ rozchádzajú v kinetike repopulácie. Tomuto procesu, ako aj oprave, sa venuje veľká pozornosť pri vývoji frakcionačných režimov, ktoré umožňujú maximalizovať terapeutický interval. Tu je vhodné hovoriť o „zrýchlenej repopulácii“, čo znamená rýchlejšie množenie buniek v porovnaní s množením pred ožiarením. Rezervou pre zrýchlenú proliferáciu je skrátenie trvania bunkového cyklu, menší výstup buniek z cyklu do fázy

3 „plateau“ alebo pokojová G0 a pokles hodnoty faktora straty buniek, ktorý pri nádoroch môže dosiahnuť 95 %. 3. V dôsledku ožiarenia sa bunková populácia obohatí o bunky, ktoré boli počas sedenia v rádiorezistentných fázach cyklu, čo spôsobuje proces desynchronizácie bunkovej populácie. 4. Proces reoxygenácie je špecifický pre nádory, pretože na začiatku je časť hypoxických buniek. V prvom rade dobre okysličené a teda citlivejšie bunky pri ožarovaní odumierajú. V dôsledku tohto úmrtia klesá celková spotreba kyslíka nádorom a tým sa zvyšuje jeho prísun do predtým hypoxických zón. Za podmienok frakcionácie v dôsledku reoxygenácie sa človek musí vysporiadať s rádiosenzitívnejšou populáciou nádorov ako s jedným ožiarením. Podľa popredných laboratórií sa v niektorých nádoroch tieto procesy zvyšujú na konci priebehu radiačnej terapie. Faktory dávkovej frakcionácie ovplyvňujúce výsledky liečby sú: 1. Dávka na frakciu (jednorazová fokálna dávka). 2. Celková dávka (celková fokálna dávka) a počet frakcií. 3. Celkový čas liečby. 4. Interval medzi zlomkami. Vplyv hodnoty dávky na frakciu na tkanivá vystavené žiareniu celkom dobre vysvetľuje Fowler J. pomocou lineárno-kvadratického modelu. Každá frakcia je zodpovedná za rovnaký počet logaritmických úmrtí v bunkovej populácii. ramenná krivka

4 schopnosť prežitia sa obnoví v časovom intervale, ak je aspoň 6 hodín. Schematické znázornenie týchto procesov je znázornené na obrázku 1. Log 10 prežívania buniek E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD / BED = E / a Celková dávka (Gy) Obrázok 1 - Závislosť prežitia buniek od veľkosti a počtu frakcií Výsledná krivka logaritmu letálnych výsledkov v bunkovej populácii, keď je dávka multifrakcionovaná, je teda priamkou pozdĺž tetivy spájajúcej začiatok expozície a bod dávky na zlomok na krivke prežitia buniek pri sčítaní jednej frakcie . So zvýšením celkovej dávky sa krivka prežitia stáva strmšou pre neskoré reakcie ako pre skoré, čo pôvodne zaznamenal Withers H.R. pri pokusoch na zvieratách Schematické znázornenie týchto procesov je na obrázku 2.

5 Celková dávka (Gy) miecha (White) koža (Duglas 76) koža (Fowler 74) oblička oblička (Hopewell 77) hrubé črevo (Caldwell 75) (Whither 79) miecha v.d.kogel 77) jejunum (Thames 80) semenník (Temža 80) skoré účinky neskoré účinky ROD (Gy) Obrázok 2 - Závislosť prežitia buniek od celkovej dávky, počtu frakcií a dávky na frakciu na frakciu je vysvetlená skutočnosťou, že krivky odozvy na dávku pre kritické bunky v tkanivách s včasnou odpoveďou sú menšie zakrivené ako u neskoro odpovedajúcich. Schematické znázornenie týchto procesov je na obrázku 3. Poškodenie Neskoré reakcie a/b=3gr Skoré reakcie a nádory a/b=10gr D n1 D n2 D n1 D n2 Celkové dávky na frakciu Celková dávka (celková fokálna dávka) sa má zvýšiť, ak sa predĺži celkový čas liečby (na dosiahnutie požadovaného účinku).

6 z dvoch dôvodov: 1 - ak sa použijú malé dávky na frakciu, potom každá z nich má menší účinok ako veľká dávka na frakciu; 2 - na kompenzáciu proliferácie v nádoroch a skorých reagujúcich normálnych tkanivách. Mnohé nádory proliferujú tak rýchlo ako skoré reagujúce normálne tkanivá. Veľké zvýšenie celkovej dávky si však vyžaduje predĺženie celkového času liečby. Okrem toho neskoré komplikácie majú malý alebo žiadny časový faktor. Táto skutočnosť neumožňuje zvýšiť celkovú dávku dostatočne na potlačenie proliferácie nádoru, ak je celkový čas liečby dlhý. Predĺženie celkového času liečby o jeden týždeň naznačuje zníženie lokálnej kontroly o 6-25 % pre nádory hlavy a krku. Skrátenie celkového času liečby by sa teda malo zamerať na liečbu nádorov, ktoré možno identifikovať (prietokovou cytometriou) ako rýchlo proliferujúce. Podľa Denecampa J. (1973) včasné odpovedajúce tkanivá majú obdobie 24 týždňov od začiatku radiačnej terapie do začiatku kompenzačnej proliferácie. To je ekvivalentné dobe obnovy bunkovej populácie u ľudí (obrázok 4). Požadovaná ďalšia dávka (Gy) ROD 3 Gy 130 cg/deň J. Denekamp (1973) Čas po 1. frakcii

7 Obrázok 4 - Požadovaná dodatočná dávka na kompenzáciu bunkovej proliferácie (J. Denekamp, ​​​​1973) Normálne tkanivá s oneskorenou odozvou, v ktorých sa vyskytujú neskoré radiačné komplikácie, sa riadia rovnakými princípmi, ale nemajú kompenzačnú proliferáciu počas týždňov radiačnej terapie, a neexistuje žiadna závislosť účinku alebo celkovej dávky od celkového času liečby. Schematické znázornenie týchto procesov je znázornené na obrázku 5. Požadovaná dodatočná dávka (Gy) 0 10 Skoré reakcie Neskoré reakcie Dni po začiatku ožarovania Obrázok 5 - Dodatočná dávka potrebná na kompenzáciu bunkovej proliferácie v tkanivách včasnej a neskorej reakcie Mnohé nádory proliferujú počas radiačnej terapie sú tieto procesy často porovnateľné s procesmi vyskytujúcimi sa v skorých reagujúcich normálnych tkanivách. Zníženie celkového času liečby pri rádioterapii teda vedie k zvýšenému poškodeniu rýchlo proliferujúcich normálnych tkanív (akútne, skoré reakcie) (1); žiadne zvýšenie poškodenia neskoro reagujúcich normálnych tkanív (za predpokladu, že sa nezvýši dávka na frakciu) (2); zvýšené poškodenie nádorov (3).

8 Terapeutický prínos závisí od rovnováhy medzi (1) a (3) položkami; z veľkej celkovej dávky počas krátkeho celkového času liečby, aby sa predišlo závažným neskorým komplikáciám (2) . Overgaard J. a kol. (1988) poskytli dobré príklady týchto princípov. Obrázok 6 ukazuje zníženie lokálnej kontroly, keď sa do 6-týždňového klasického frakcionačného režimu zaviedla 3-týždňová prestávka. Nádorová odpoveď je znázornená v dvoch rôznych krivkách, ktoré okrem celkového času ukazujú aj proliferáciu. Strata lokálnej kontroly pri rovnakej celkovej dávke (60 Gy) môže dosiahnuť %. Lokálna kontrola (%) týždne 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy delená kúra 10 týždňov Celková dávka (Gy) J. Overgaard a kol. (1988) Neskorý edém (edém) je znázornený krivkou ukazujúcou nezávislosť účinku od celkového času liečby (obrázok 7).

9 Frekvencia edému (%) Gy 68 Gy 72 Gy Celková dávka (Gy) Obrázok 7 - Frekvencia opuchov tkanív hrtana v závislosti od celkovej dávky. J. Overgaard a kol. (1988) Podľa Fowlera J. a Weldona H. je teda potrebné udržiavať dostatočne krátky celkový čas liečby a v tomto smere vytvoriť nové kratšie liečebné protokoly pre rýchlo proliferujúce nádory. Pokiaľ ide o vplyv intervalu medzi frakciami, multivariačná analýza štúdií RTOG vykonaná pod vedením K. Fu v roku 1995 ukázala, že interval medzi frakciami je nezávislým prognostickým faktorom pre rozvoj závažných neskorých komplikácií. Ukázalo sa, že kumulatívna miera neskorých radiačných komplikácií 3. a 4. stupňa sa zvýšila z 12 % po 2 rokoch sledovania na 20 % po 5 rokoch sledovania u pacientov, u ktorých bol interval medzi liečebnými frakciami menší ako 4,5 hodiny, pričom zároveň, ak bol interval medzi frakciami dlhší ako 4,5 hodiny, frekvencia neskorých radiačných reakcií sa nezvýšila a predstavovala 7,3 % počas 2 rokov a 11,5 % počas 5 rokov. Rovnaká závislosť sa pozorovala vo všetkých známych štúdiách, kde sa frakcionácia dávky uskutočňovala s intervalom kratším ako 6 hodín. Údaje z týchto štúdií sú uvedené v tabuľke 1.

10 Zlaté pravidlá frakcionácie definuje a formuluje Withers H.R. (1980): podanie celkovej dávky nepresahujúcej tolerovateľnú dávku neskoro reagujúcich tkanív; použiť čo najviac zlomkov; dávka na frakciu by nemala presiahnuť 2 Gy; celkový čas by mal byť čo najkratší; intervaly medzi frakciami by mali byť aspoň 6 hodín. Údaje v tabuľke 1 zo štúdií s použitím frakcionácie dávok v intervaloch kratších ako 6 hodín. Zdroj Obdobie pozorovania Lokalizácia EORTC HFO 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) CHART, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Káhira 3, Awwad (2002) Lusinchi IGR +n/hl II IV OGSH+n/hl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Frakcionačný režim Klasický 67-72 Gy/6,5 týž. Classic 72Gr/5wk split 66Gr/6.5wk 54 Gy / 1,7 týždňa Počet frakcií za deň ROD Classic 1 81,6 Gr / 7 týždňov. 2 67,2 UAH / 6 týždňov Rozdelenie 2 72 UAH / 6 týždňov UAH / 6 týždňov. 46,2 Gy/2 týždne postop Gr 1.6Gy 2Gy 1.6Gy 2Gy 1.5Gy 2Gy 1.2Gy 1.6Gy 1.8Gy+1.5Gy 2Gy 1.4Gy Počet pacientov Medián obs. (mesiace) Skoré odpovede % 67 % % 55 % 52 % 59 % % 16 % (Gr 3+) Neskoré odpovede 14 % 39 % 4 % 14 % р= % 28 % 27 % 37 % 13 % 42 % 70 Gy/5 týždňov . 3 0,9 Gy % 77 % (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) GSS 1993 III/ IV GSS nádorov hlavy a krku N/GL nazofaryngu 62 Gy/3 týždne. 2 1,75 Gy 46-96% 48% ZÁVER Je potrebné poznamenať, že v súčasnej fáze vývoja výskumu nie je radiačná terapia v neštandardnom režime frakcionácie zásadnou novinkou. Je dokázané, že takéto možnosti radiačnej liečby s vysokou pravdepodobnosťou zabránia vzniku lokálnych recidív a neovplyvnia nepriaznivo dlhodobé výsledky liečby. Zoznam použitých zdrojov: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Biologický základ pre zmenené frakcionačné schémy / H.R. Kohútik // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Matematické modely vo výskume rakoviny / T.E. Wheldon // In: Matematické modely vo výskume rakoviny. Ed. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol a Philadelphia p. 4. Klinická rádiobiológia / S.P. Yarmonenko, [et al.] // M: Medicína s. 5. Frakcionácia v rádioterapii / J. Fowler, // ASTRO Nov c. 6Fowler, J.F. Prehľadový článok Lineárno-kvadratický vzorec a pokrok vo frakcionovanej rádioterapii /J.F. Fowler // Brit. J. Radiol, sv. 62. P Withers, H.R. Biologický základ pre zmenené frakcionačné schémy /H.R. Kohútik // Cancer Vol. 55 P Fowler, J.F. Rádiobiológia brachyterapie / J.F. Fowler // v: Brachyterapia HDR a LDR. Ed. Martinez, Orton, Mold. Nucletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Bunková kinetika a radiačná biológia / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.P

12 10. Význam celkového času liečby pre výsledok rádioterapie pokročilého karcinómu hlavy a krku: závislosť od diferenciácie nádoru / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43 P Fowler, J.F. Frakcionácia a terapeutický zisk / J.F. Fowler // in: Biologické základy rádioterapie. vyd. G. G. Steel, G. E. Adams a A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Nakoľko sa oplatí krátke rozvrhy v rádioterapii? / J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Neštandardná frakcionácia v rádioterapii (edičný článok) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Strata lokálnej kontroly s predĺženou frakcionáciou pri rádioterapii / J.F. Fowler // In: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO "93). P Wheldon, T. E. Rádiobiologické zdôvodnenie kompenzácie medzier v režimoch rádioterapie postgapovou akceleráciou frakcionácie / T. E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Neskoré účinky hyperfrakcionovanej rádioterapie pre pokročilú rakovinu hlavy a krku: výsledky dlhodobého sledovania RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 32. P Radiačná onkologická skupina ( RTOG) randomizovaná štúdia fázy III na porovnanie hyperfrakcionácie a dvoch variantov zrýchlenej frakcionácie so štandardnou frakcionovanou rádioterapiou pre spinocelulárne karcinómy hlavy a krku: prvá správa RTOG 9003 / Fu KK., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P Randomizovaná štúdia fázy III rádioterapie onkologickej skupiny (RTOG) na porovnanie hyperfrakcionácie a dvoch variantov zrýchlenej frakcionácie so štandardnou frakcionovanou rádioterapiou pre spinocelulárne karcinómy hlavy a krku: predbežné výsledky RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys Vol. 45 suppl. 3. P Randomizovaná štúdia EORTC na troch frakciách denne a misonidasole (č. štúdie) pri pokročilom karcinóme hlavy a krku: dlhodobé výsledky a vedľajšie účinky / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. Zrýchlená frakcionácia (AF) v porovnaní s konvenčnou frakcionáciou (CF) zlepšuje lokoregionálnu kontrolu pri rádioterapii pokročilého karcinómu hlavy a krku: výsledky randomizovanej štúdie EORTC / J.-C. Horiot // Radiother. Oncol Vol. 44. P

13 21. Randomizované multicentrické štúdie CHART vs konvenčná rádioterapia pri rakovine hlavy a krku a nemalobunkovom karcinóme pľúc: predbežná správa / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Randomizovaná multicentrická štúdia CHART vs konvenčná rádioterapia v oblasti hlavy a krku / M.I. Saunders // Radiother. Oncol Vol. 44. P Režim a morbidita CHART / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Akcelerovaná hyperfrakcionácia (AHF) je lepšia ako konvenčná frakcionácia (CF) pri pooperačnom ožarovaní lokálne pokročilého karcinómu hlavy a krku (HNC): vplyv proliferácie / H.K. Awwad, // Br. J. Cancer Vol. 86, 4. P Akcelerovaná rádioterapia v liečbe veľmi pokročilých a inoperabilných karcinómov hlavy a krku / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervocofac Vol P Prospektívna randomizovaná štúdia hyperfrakcionovaného verzus konvenčného ožarovania raz denne pre pokročilé skvamocelulárne karcinómy hltana a hrtana / B.J. Cummings // Radiother. Oncol Vol. 40. S Randomizovaná štúdia zrýchlenej verzus konvenčnej rádioterapie pri rakovine hlavy a krku / S.M. Jackson, Radiother. Oncol Vol. 43. P Konvenčná rádioterapia ako primárna liečba skvamocelulárneho karcinómu (SCC) hlavy a krku. Randomizovaná multicentrická štúdia 5 versus 6 frakcií za týždeň predbežná správa zo štúdie DAHANCA 6 a 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40S Holsti, L.R. Eskalácia dávky pri zrýchlenej hyperfrakcionácii pre pokročilú rakovinu hlavy a krku / Holsti L.R. // In: International Congress of Radiation Oncology (ICRO "93). P Frakcionácia v rádioterapii / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Randomizovaná klinická štúdia zrýchlenej frakcionácie 7 dní v týždni v rádioterapii pre hlavu a karcinóm krku Predbežná správa o toxicite terapie / K. Skladowski, Radiother Oncol Vol 40 S40.

14 33. Withers, H.R. Skúška hyperfrakcionácie EORTC / H.R. Kohútik // Radiother. Oncol Vol. 25. P Liečba pacientov s lokálne pokročilým karcinómom hrtana pomocou dynamickej dávkovej multifrakcionácie / Slobina E.L., [et al.] / Slobina E.L., [a ďalší] // In: Zborník z III. kongresu onkológov a rádiológov SNS, Minsk p. 350.

BmC 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) ROZUMNÉ PLÁNOVANIE CHEMIORADIÁČNEJ LIEČBY PACIENTOV S LOKÁLNYM POKROČILÝM KARCINOM PLANHANRY TONGRALXCho.

4 29 ročník 17 I.V. MICHAILOV 1, V.N. BEĽAKOVSKIJ 1, A.N. LUD 2, A.K. Al-Yakhiri je prvý, kto má odporúčanie pre nasledujúce

Možnosti protónovej terapie Klinické aspekty Cherkashin M.A. 2017 Robert Wilson (1914 2000) Wilson, R.R. (1946), Rádiologické využitie rýchlych protónov, Radiology, Vol. 47 Zníženie vystavenia žiareniu

Metrické štúdie radiačno-chemických reakcií v rôznych extraktoch a ich premeny v postradiačnom období. Porovnajte údaje o radiačnej stabilite a ich zmenách v postradiácii

MDT: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Chemoradiačná terapia pacientov s rakovinou ústnej sliznice a orofaryngu pomocou nerovnomerného rozdelenia dennej dávky M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardynsky,

MDT: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 PALIATÍVNA LIEČBA PACIENTOV S NEOPERÁTORNÝM RECIDENITNÝM KARCINOM LARYNSONA V.A. Rožnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidov, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova,

ONKOLÓGIA MDT (575,2) (04) MOŽNOSTI RÁDIOTERAPIE PRI LIEČBE NEMALOBUNKOVÉHO RAKOVINY PĽÚC ŠTÁDIA III. Karypbekov doktorand Výsledky liečby pacientov nemalobunkovými

Klepper L.Ya. Porovnávacia analýza modelov LQ a ELLIS pod ožiarením kože 29 POROVNÁVACIA ANALÝZA MODELOV LQ A ELLIS PRI EXPOZÍCII KOŽE L.Ya. Klepper 1, V.M. Sotnikov 2, T.V. Jurieva 3 1 Stred

Klinické štúdie

Posudok oficiálneho oponenta, profesora, doktora lekárskych vied Fagima Fanisoviča Mufazalova za dizertačnú prácu Michajlova Alekseya Valerievicha na tému: „Odôvodnenie opakovanej radiačnej terapie v r.

LABORATÓRNE A EXPERIMENTÁLNE ŠTÚDIE MDT: 615.849.12.015.3:319.86 PRISPÔSOBENIE LINEÁRNE KVADRATICKÉHO MODELU NA PLÁNOVANIE REŽIMOV OŽAROVANIA V TERAPII NEUTRONOV NA DIAĽKU Lisin 1.2, V.V.

S.V. Kanaev, 2003 Prednášal prof. N.N.Petrova z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad RADIAČNÁ TERAPIA PRE zhubné nádory HLAVY A KRKU S.V.Kanaev Radiačná terapia je

UDC:616-006.484-053-08:615.849.1 VOĽBA FRAKČNÉHO REŽIMU V LIEČBE GLIÓMOV S VYSOKÝM MALIGNOM (ČASŤ 1): VEK A STUPEŇ MALIGNÓNY FSBI "Ruské vedecké centrum pre röntgenovú rádiológiu"

MNIOI ich. P.A. Herzenova pobočka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Posilnená intravezikálna chemoterapia zlepšuje výsledky prežívania bez ochorenia u pacientov s neinvazívnym karcinómom močového mechúra B.Ya.

4, 2008 Lekárske vedy. Teoretická a experimentálna medicína

V.A. Lisin. Odhad parametrov lineárno-kvadratického modelu... 5 ODHAD PARAMETROV LINEÁRNE-KVADRATICKÉHO MODELU V NEUTRONOVEJ TERAPII V.А. Lisin Research Institute of Onkology SB RAMS, Tomsk Na základe lineárne-kvadratického

Proton Journal 10/2016 Protónová terapia Pravidelné správy Terapia protónovým lúčom pre karcinóm prostaty a jej výhody Rádioterapia je jednou z hlavných liečebných metód rakoviny prostaty

MDT: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Porovnávacie hodnotenie slizničných reakcií pri rôznej frakčnej chemorádioterapii rakoviny ústnej dutiny a orofaryngu M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardynsky, I.A.

Federálna štátna rozpočtová vedecká inštitúcia „Ruské centrum pre výskum rakoviny pomenované po N. N. N. N. Blokhin Výskumný ústav detskej onkológie a hematológie I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, V.P. Belová, A.V. Yarkina Konformná rádioterapia v detskej onkológii

Ministerstvo školstva Bieloruskej republiky Bieloruská štátna univerzita Národná akadémia vied Bieloruska Ústav biofyziky a bunkového inžinierstva Bieloruská republikánska nadácia pre základy

MDT 616.22-006-08 V.V. STŘEŽÁK, E.V. LUKACCH POROVNANIE ÚČINNOSTI LIEČEBNEJ METÓDY U PACIENTOV S KARCINOM HRTANU ŠTÁDIA III (T 3 N 0 M 0), PRVÝ ODKAZ V ROKU 2007 NA UKRAJINE DO „ORL ústav prof.

Radiačná terapia metastatických kostných lézií M.S.

Komplexná liečba nádorov orofaryngeálnej zóny Semin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Radzhapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. AT. Federálna štátna rozpočtová inštitúcia MRRC Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska,

Použitie hypofrakcionovaných režimov rádioterapie po operáciách na zachovanie orgánov pre štádiá I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechuškinovo rádiochirurgické oddelenie

L.Ya. Klepper a kol. Modifikovaný lineárno-kvadratický model... 5 MODIFIKOVANÝ LINEÁRNE-KVADRATICKÝ MODEL PRE PLÁNOVANIE RADIÁČNEJ TERAPIE zhubných nádorov A JEJ APLIKÁCIE NA ANALÝZU

ČEĽABINSKÁ REGIONÁLNA KLINICKÁ ONKOLOGICKÁ DISPENZÁCIA RÁDIOTERAPIA V LIEČBE LIEČBY LIEČBY LOKÁLNEHO POKROČILÉHO NSCLC PRAKTICKÉ ASPEKTY UĽANOVSK, 2012 ABSOLÚTNY POČET RAKOVINY PĽÚC V ČEĽABINSKU

S. M. Ivanov, 2008 LBC P569.433.1-50 N.N.Blokhina RAMS, Moskva CHEMIORADIOTERAPIA PRE RAKOVINU EZOFAGU S.M.Ivanov

Program výpočtu TCP a NTCP na porovnanie plánov radiačnej terapie: Ožarovanie prostaty Vasiliev VN, Lysak Yu.V. Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Ruské vedecké centrum pre röntgenovú rádiológiu“

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAKH D. K.

Výsledky liečby Ewingovho sarkómu panvových kostí u detí. Skúsenosti s liečbou 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisichenko O.A. Aliev M.D. Výskumný ústav detskej onkológie a hematológie N.N. Blokhin RAMS 2016 Účel

BIOSTATISTICKÉ ASPEKTY PLÁNOVANIA KLINICKÉHO SKÚŠANIA (c) KeyStat Ltd. 1 Bioštatistika v klinickom výskume Výber a tvrdenie výskumnej otázky / premenné štatistických hypotéz

8 RÝCHLE NEUTRÓNY, MeV V LIEČBE zhubných novotvarov príušnej slinnej žľazy L.I. Musabajevová, O.V. Gribová, E.L. Choinzonov, V.A. Štátny výskumný onkologický ústav Lisin Tomského vedeckého centra sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied, Tomsk

PROGRAM PRIJÍMACIEHO SKÚŠKY NA POBYT V ŠPECIÁLNOM ODBORU "RADIÁCIA TERAPIA" 2. etapa 2017-2018 AKADEMICKÝ ROK Almaty 2016 Strana 1 z 5 Program prijímacej skúšky na pobyt v odbore

Klinický význam sledovania nádorových buniek cirkulujúcich v krvi pri diseminovanom karcinóme prsníka Oksana Borisovna Bzhadug Oddelenie klinickej farmakológie a chemoterapie N.N.

Informatívna príručka Cyberknife Liečba rakoviny prostaty CyberKnife Informatívna príručka Liečba rakoviny prostaty Ako novodiagnostikovaný pacient

3 4 2 13 Možnosť orgánovo zachovávajúcej liečby lokálnej recidívy karcinómu prsníka V.А. Uimanov, A.V. Trigolosov, A.V. Petrovský, M.I. Nechuškin, I.A. Gladilina, N.R. Molodiková, D.B. Maslyankin FGBU

MDT: 68.6006.6:65.8 Chemoradiačná liečba lokálne pokročilého karcinómu krčka maternice (predbežné výsledky) N. N. Blokhin RAMS, Moskva

RECENZIE LITERATÚRY doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Netradičné režimy rádioterapie pre nemalobunkový karcinóm pľúc Yu.A. RAGULIN, D.V. Centrum medicínskeho rádiologického výskumu GOGOLIN. A.F. Tsyba

UDC 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 OKAMŽITÉ A OKAMŽITÉ VÝSLEDKY BRACHYTERAPIE V MÓDE KLERAČNEJ TOAKačnej liečby IHYPOII.

„DOHODNUTÉ“ zástupkyňa riaditeľa odboru vedy a ľudských zdrojov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky Syzdykova A.A. 2016 „SCHVÁLENÉ“ Riaditeľ RSE REM Kazašského výskumu

RADIAČNÁ TERAPIA NÁDOROV PRSNÍKA Rakovina prsníka je najčastejším zhubným nádorom. Rakovina prsníka pochádza buď z výstelky mliečnych kanálikov (duktálny

Súčasný stav problému kolorektálneho karcinómu v Bieloruskej republike KOKHNYUK V.T. GU RSPC ONKOLÓGIA A LEKÁRSKA RÁDIOLÓGIA im. N.N. Alexandrova IX. KONGRES ONKOLÓGOV A RÁDIOLÓGOV SNŠ A EURÁZIE

Brachyterapia pre lokálne pokročilý karcinóm pažeráka ako súčasť radikálnej liečby: prínosy a riziká

NIE. Liečba meduloblastómu kanabisom u detí mladších ako štyri roky Republikánske vedecké a praktické centrum pre detskú onkológiu a hematológiu Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky, Minsk Je diagnostikovaných viac ako 20 % všetkých meduloblastómov

Blokhin Ruské centrum pre výskum rakoviny Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Petr Vladislavovič Bulychkin Hypofrakcionovaná rádioterapia u pacientov s recidivujúcim karcinómom prostaty po radikálnej prostatektómii

Tlačová správa Pembrolizumab ako liečba prvej línie výrazne zlepšuje celkové prežívanie u pacientov s rekurentným alebo metastatickým karcinómom hlavy a krku v porovnaní so súčasným štandardom starostlivosti

Klinické štúdie

EPIDEMIOLÓGIA VAGINÁLNEHO RAKOVINU Primárny vaginálny karcinóm je zriedkavý a predstavuje 12 % všetkých malígnych nádorov ženských pohlavných orgánov. Sekundárne (metastatické) nádory vagíny sa pozorujú v

N.V. Manovitskaya 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLÓGIA CYZISTICKEJ FIBRIDÓZY U DOSPELÝCH V BIELORUSKEJ REPUBLIKE Štátny ústav "Republikové vedecké a praktické centrum pre pneumológiu a ftizeológiu", vzdelávacie zariadenie "Bieloruská štátna lekárska univerzita" Analýza dynamiky

MDT: 618,19 006,6 036,65+615,849,12 ÚČINNOSŤ NEUTRÓNOVEJ A NEUTRÓNOVO-FOTÓNOVEJ TERAPIE PRI KOMPLEXNEJ LIEČBE LOKÁLNYCH REKURZIÍ RAKOVINY PRSNÍKA V.V. Velikaya, L.I. Musabayeva, Zh.A. Zhogina, V.A. Lisin

SPOLOČNOSŤ S RUČENÍM S RUČENÍM "LEKÁRSKE A DIAGNOSTICKÉ CENTRUM MEDZINÁRODNÉHO INŠTITÚTU BIOLOGICKÝCH SYSTÉMOV POMENOVANÉ PO SERGEI BEREZIN"

N.V. Denginina et al., 2012 LBC Р562,4-56 Štátna univerzita v Uljanovsku, Katedra onkológie a radiačnej diagnostiky; Štátny zdravotnícky ústav Regionálna klinická onkologická ambulancia, Uljanovsk „koľko

E. R. Vetlová, A. V. Golanov, S. M. Banov, S. R. Ilyalov, S. A. Maryashev, I. K. Osinov a V. V. Kostyuchenko ILYALOV S. R., MARYASHEV S. A., OSINOV I. K., KOSTYUCHENKO

OKAMŽITÉ VÝSLEDKY CHIRURGICKEJ LIEČBY nemalobunkového karcinómu Regionálna klinická nemocnica Chernykh, Lipetsk, Rusko Kľúčové slová: rakovina pľúc, liečba, prežitie. Chirurgický

Liečba rakoviny žalúdka je jedným z najťažších problémov onkológie. Obmedzené možnosti chirurgickej liečby, najmä v III štádiu ochorenia, dávajú jasne najavo túžbu domácich i zahraničných

Použitie high-tech radiačnej terapie pri liečbe rakoviny prostaty Minailo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX. KONGRES ONKOLÓGOV A RÁDIOLÓGOV KRAJÍN SNŠ a

MDT 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) N. N. Aleksandrova“, a/g Lesnoy, Minská oblasť, Bielorusko KOMBINOVANÉ A INTEGROVANÉ

30-35 MDT 616,62 006,6 039,75 085,849,1 MOŽNOSTI RADIAČNEJ TERAPIE V PALIATÍVNEJ LIEČBE PACIENTOV S RAKOVINOU MECHÚRA Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karya Medical Radiological Scientific

Režimy hypofrakcionovanej rádioterapie po chirurgickom zákroku na zachovanie orgánov pre štádium I IIa rakoviny prsníka Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechuškin, O.V. Kozlov Oddelenie rádiochirurgie

Možnosti liečby lokoregionálnych relapsov skvamocelulárneho karcinómu ústnej sliznice a orofaryngu I.A. Zaderenko 1, A.Yu. Drobyšev 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Alijeva 2, 3 1 Maxilofaciálne oddelenie

Klinické štúdie MDT: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Porovnávacie hodnotenie chemorádioterapie u pacientov s rakovinou nosohltanu v závislosti od dávkovacieho frakcionačného režimu a metód chemoterapie V.G.

MDT: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 VPLYV OBJEMU MEDIASTINÁLNEJ LYMFODISEKCIE NA VÝSLEDKY KOMBINOVANEJ LIEČBY NEMALOBUNKOVÉHO RAKOVINY PĽÚC,A.V.Vre.ShenTAGES IIIA(N.yVre.v.ShenTAGES)

ANALÝZA DISTRIBÚCIE DÁVKY DO RIZIKOVÝCH ORGÁNOV POČAS KONFORMNEJ RÁDIOTERAPIE U PACIENTOV S HODGKINOVÝM LYMFÓMOM ŠTÁDIA II SO MEDIASTUM LEZIOU Ivanova E.I., 1. Vinogradova Yu.N., 1. Kuznetsova E.V., E.V., 1.

1 MDT 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA Kandidátka lekárskych vied, docentka Kliniky onkológie, KRSU, Biškek, Kirgizsko MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA Kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry normálnej fyziológie,

• Úvod
• externá radiačná terapia
• Elektronická terapia
• Brachyterapia
• Otvorené zdroje žiarenia
• Celkové ožiarenie tela

Úvod

Radiačná terapia je metóda liečby malígnych nádorov ionizujúcim žiarením. Najčastejšie používanou diaľkovou terapiou je vysokoenergetické röntgenové žiarenie. Táto metóda liečby bola vyvinutá za posledných 100 rokov, bola výrazne vylepšená. Používa sa pri liečbe viac ako 50 % onkologických pacientov, zohráva najdôležitejšiu úlohu medzi nechirurgickou liečbou zhubných nádorov.

Krátky exkurz do histórie

1896 Objav röntgenových lúčov.

1898 Objav rádia.

1899 Úspešná liečba rakoviny kože pomocou röntgenových lúčov. 1915 Liečba nádoru krku rádiovým implantátom.

1922 Vyliečenie rakoviny hrtana röntgenovou terapiou. 1928 Röntgen bol prijatý ako jednotka vystavenia žiareniu. 1934 Bol vyvinutý princíp frakcionácie dávok žiarenia.

50. roky 20. storočia. Teleterapia rádioaktívnym kobaltom (energia 1 MB).

60. roky 20. storočia. Získanie megavoltového röntgenového žiarenia pomocou lineárnych urýchľovačov.

90. roky 20. storočia. Trojrozmerné plánovanie radiačnej terapie. Pri prechode röntgenového žiarenia cez živé tkanivo je absorpcia ich energie sprevádzaná ionizáciou molekúl a objavením sa rýchlych elektrónov a voľných radikálov. Najdôležitejším biologickým účinkom röntgenového žiarenia je poškodenie DNA, najmä prerušenie väzieb medzi jej dvoma špirálovitými vláknami.

Biologický účinok radiačnej terapie závisí od dávky žiarenia a dĺžky liečby. Včasné klinické štúdie výsledkov rádioterapie ukázali, že relatívne malé dávky denného ožarovania umožňujú použitie vyššej celkovej dávky, ktorá pri aplikácii do tkanív naraz je nebezpečná. Frakcionácia dávky žiarenia môže výrazne znížiť radiačnú záťaž na normálne tkanivá a dosiahnuť smrť nádorových buniek.

Frakcionácia je rozdelenie celkovej dávky pre externú radiačnú terapiu na malé (zvyčajne jednotlivé) denné dávky. Zabezpečuje zachovanie normálnych tkanív a prednostné poškodenie nádorových buniek a umožňuje použiť vyššiu celkovú dávku bez zvýšenia rizika pre pacienta.

Rádiobiológia normálneho tkaniva

Účinok žiarenia na tkanivá je zvyčajne sprostredkovaný jedným z nasledujúcich dvoch mechanizmov:

• strata zrelých funkčne aktívnych buniek v dôsledku apoptózy (programovaná bunková smrť, ktorá sa zvyčajne vyskytuje do 24 hodín po ožiarení);
• strata schopnosti delenia buniek

Zvyčajne tieto účinky závisia od dávky žiarenia: čím je vyššia, tým viac buniek odumrie. Rádiosenzitivita rôznych typov buniek však nie je rovnaká. Niektoré typy buniek reagujú na ožiarenie prevažne iniciáciou apoptózy, ako sú hematopoetické bunky a bunky slinných žliaz. Väčšina tkanív alebo orgánov má značnú rezervu funkčne aktívnych buniek, takže strata čo i len malej časti týchto buniek v dôsledku apoptózy sa klinicky neprejavuje. Typicky sú stratené bunky nahradené proliferáciou progenitorových alebo kmeňových buniek. Môžu to byť bunky, ktoré prežili po ožiarení tkaniva alebo do neho migrovali z neožiarených oblastí.

Rádiosenzitivita normálnych tkanív

• Vysoká: lymfocyty, zárodočné bunky
• Stredné: epitelové bunky.
• Rezistencia, nervové bunky, bunky spojivového tkaniva.

V prípadoch, keď dôjde k zníženiu počtu buniek v dôsledku straty ich schopnosti proliferácie, rýchlosť obnovy buniek ožiareného orgánu určuje čas, počas ktorého dochádza k poškodeniu tkaniva a ktorý sa môže meniť od niekoľkých dní do rok po ožiarení. To slúžilo ako základ pre rozdelenie účinkov ožiarenia na skoré, alebo akútne a neskoré. Zmeny, ktoré sa vyvinú počas obdobia radiačnej terapie do 8 týždňov, sa považujú za akútne. Takéto rozdelenie by sa malo považovať za svojvoľné.

Akútne zmeny s rádioterapiou

Akútne zmeny postihujú najmä kožu, sliznicu a krvotvorný systém. Napriek tomu, že k úbytku buniek pri ožarovaní dochádza spočiatku čiastočne v dôsledku apoptózy, hlavný efekt ožarovania sa prejavuje v strate reprodukčnej schopnosti buniek a narušení náhrady odumretých buniek. Preto sa najskoršie zmeny objavujú v tkanivách charakterizovaných takmer normálnym procesom obnovy buniek.

Od intenzity ožiarenia závisí aj načasovanie prejavu účinku ožiarenia. Po súčasnom ožiarení brucha dávkou 10 Gy nastáva v priebehu niekoľkých dní odumretie a deskvamácia črevného epitelu, pričom pri frakcionácii tejto dávky dennou dávkou 2 Gy sa tento proces predlžuje na niekoľko týždňov.

Rýchlosť procesov obnovy po akútnych zmenách závisí od stupňa zníženia počtu kmeňových buniek.

Akútne zmeny počas rádioterapie:

• vyvinúť do B týždňov po začatí radiačnej terapie;
• pokožka trpí. Gastrointestinálny trakt, kostná dreň;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a trvania radiačnej terapie;
• terapeutické dávky sa vyberajú tak, aby sa dosiahlo úplné obnovenie normálnych tkanív.

Neskoré zmeny po radiačnej terapii

Neskoré zmeny sa vyskytujú najmä v tkanivách a orgánoch, ktorých bunky sa vyznačujú pomalou proliferáciou (napríklad pľúca, obličky, srdce, pečeň a nervové bunky), ale neobmedzujú sa len na ne. Napríklad v koži sa okrem akútnej reakcie epidermis môžu po niekoľkých rokoch vyvinúť aj neskoršie zmeny.

Rozlišovanie medzi akútnymi a neskorými zmenami je dôležité z klinického hľadiska. Keďže akútne zmeny sa vyskytujú aj pri tradičnej rádioterapii s frakcionáciou dávky (približne 2 Gy na frakciu 5-krát týždenne), v prípade potreby (vývoj akútnej radiačnej reakcie) je možné zmeniť režim frakcionácie a rozdeliť celkovú dávku na dlhšie obdobie, aby sa ušetrilo viac kmeňových buniek. V dôsledku proliferácie prežijúce kmeňové bunky znovu osídlia tkanivo a obnovia jeho integritu. Pri relatívne krátkom trvaní radiačnej terapie môžu po jej ukončení nastať akútne zmeny. To neumožňuje úpravu frakcionačného režimu na základe závažnosti akútnej reakcie. Ak intenzívna frakcionácia spôsobí zníženie počtu prežívajúcich kmeňových buniek pod úroveň potrebnú na efektívnu opravu tkaniva, akútne zmeny sa môžu stať chronickými.

Podľa definície sa neskoré radiačné reakcie objavujú až po dlhšom čase po expozícii a akútne zmeny nie vždy umožňujú predpovedať chronické reakcie. Hoci pri vzniku neskorej radiačnej reakcie zohráva vedúcu úlohu celková dávka žiarenia, významné miesto má aj dávka zodpovedajúca jednej frakcii.

Neskoré zmeny po rádioterapii:

• trpia pľúca, obličky, centrálny nervový systém (CNS), srdce, spojivové tkanivo;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a dávky žiarenia zodpovedajúcej jednej frakcii;
• zotavenie nenastane vždy.

Radiačné zmeny v jednotlivých tkanivách a orgánoch

Koža: akútne zmeny.

• Erytém pripomínajúci úpal: objavuje sa v 2. – 3. týždni; pacienti zaznamenávajú pálenie, svrbenie, bolestivosť.
• Desquamation: najprv si všimnite suchosť a deskvamáciu epidermis; neskôr sa objaví plač a odkryje sa dermis; zvyčajne do 6 týždňov po ukončení radiačnej terapie sa koža zahojí, zvyšková pigmentácia vybledne v priebehu niekoľkých mesiacov.
• Keď je proces hojenia inhibovaný, dochádza k ulcerácii.

Koža: neskoré zmeny.

• Atrofia.
• Fibróza.
• telangiektázia.

Sliznica ústnej dutiny.

• Erytém.
• Bolestivé vredy.
• Vredy sa zvyčajne zahoja do 4 týždňov po rádioterapii.
• Môže sa vyskytnúť suchosť (v závislosti od dávky žiarenia a hmotnosti tkaniva slinných žliaz vystavených žiareniu).

Gastrointestinálny trakt.

• Akútna mukozitída, ktorá sa prejavuje po 1-4 týždňoch s príznakmi lézie gastrointestinálneho traktu, ktorý bol vystavený žiareniu.
• Ezofagitída.
• Nevoľnosť a vracanie (zapojenie 5-HT 3 receptorov) – s ožiarením žalúdka alebo tenkého čreva.
• Hnačka - s ožiarením hrubého čreva a distálneho tenkého čreva.
• Tenesmus, sekrécia hlienu, krvácanie - s ožiarením konečníka.
• Neskoré zmeny - ulcerácia fibrózy sliznice, nepriechodnosť čriev, nekróza.

centrálny nervový systém

• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Neskorá radiačná reakcia sa vyvíja po 2-6 mesiacoch a prejavuje sa príznakmi spôsobenými demyelinizáciou: mozog - ospalosť; miecha - Lermittov syndróm (vystreľujúca bolesť do chrbtice, vyžarujúca do nôh, niekedy vyprovokovaná flexiou chrbtice).
• 1-2 roky po rádioterapii sa môže vyvinúť nekróza, ktorá vedie k ireverzibilným neurologickým poruchám.

Pľúca.

• Akútne príznaky obštrukcie dýchacích ciest sú možné po jednorazovom vystavení vysokej dávke (napr. 8 Gy).
• Po 2-6 mesiacoch sa vyvinie radiačná pneumonitída: kašeľ, dyspnoe, reverzibilné zmeny na röntgenových snímkach hrudníka; sa môže zlepšiť vymenovaním liečby glukokortikoidmi.
• Po 6-12 mesiacoch je možný vývoj ireverzibilnej pľúcnej fibrózy obličiek.
• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Obličky sa vyznačujú výraznou funkčnou rezervou, takže neskorá radiačná reakcia sa môže vyvinúť aj po 10 rokoch.
• Radiačná nefropatia: proteinúria; arteriálna hypertenzia; zlyhanie obličiek.

Srdce.

• Perikarditída - po 6-24 mesiacoch.
• Po 2 a viac rokoch je možný rozvoj kardiomyopatie a porúch vedenia vzruchu.

Tolerancia normálnych tkanív na opakovanú rádioterapiu

Nedávne štúdie ukázali, že niektoré tkanivá a orgány majú výraznú schopnosť zotaviť sa zo subklinického poškodenia žiarením, čo umožňuje, ak je to potrebné, vykonávať opakovanú radiačnú terapiu. Významné regeneračné schopnosti vlastné CNS umožňujú opakované ožarovanie rovnakých oblastí mozgu a miechy a dosahujú klinické zlepšenie pri recidíve nádorov lokalizovaných v kritických zónach alebo v ich blízkosti.

Karcinogenéza

Poškodenie DNA spôsobené radiačnou terapiou môže viesť k rozvoju nového zhubného nádoru. Môže sa objaviť 5-30 rokov po ožiarení. Leukémia sa zvyčajne vyvíja po 6-8 rokoch, solídne nádory - po 10-30 rokoch. Niektoré orgány sú náchylnejšie na sekundárnu rakovinu, najmä ak sa radiačná terapia podávala v detstve alebo dospievaní.

• Sekundárna indukcia rakoviny je zriedkavý, ale vážny dôsledok vystavenia žiareniu charakterizovaný dlhým latentným obdobím.
• U pacientov s rakovinou treba vždy zvážiť riziko vyvolanej recidívy rakoviny.

Oprava poškodenej DNA

Pri niektorých poškodeniach DNA spôsobených žiarením je možná oprava. Pri podávaní viac ako jednej frakčnej dávky denne do tkanív by interval medzi frakciami mal byť aspoň 6-8 hodín, inak je možné masívne poškodenie normálnych tkanív. V procese opravy DNA existuje množstvo dedičných defektov a niektoré z nich predisponujú k rozvoju rakoviny (napríklad pri ataxii-telangiektázii). Konvenčná rádioterapia používaná na liečbu nádorov u týchto pacientov môže spôsobiť závažné reakcie v normálnych tkanivách.

hypoxia

Hypoxia zvyšuje rádiosenzitivitu buniek 2-3 krát a v mnohých malígnych nádoroch sú oblasti hypoxie spojené so zhoršeným zásobovaním krvou. Anémia zvyšuje účinok hypoxie. Pri frakcionovanej rádioterapii sa reakcia nádoru na ožarovanie môže prejaviť reoxygenáciou hypoxických oblastí, čo môže zvýšiť jej škodlivý účinok na nádorové bunky.

Frakcionovaná radiačná terapia

Cieľ

Pre optimalizáciu diaľkovej radiačnej terapie je potrebné zvoliť najvýhodnejší pomer jej nasledujúcich parametrov:

• celková dávka žiarenia (Gy) na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku;
• počet frakcií, do ktorých je rozdelená celková dávka;
• celkové trvanie rádioterapie (definované počtom frakcií za týždeň).

Lineárny kvadratický model

Pri ožiarení dávkami akceptovanými v klinickej praxi je počet odumretých buniek v nádorovom tkanive a tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami lineárne závislý od dávky ionizujúceho žiarenia (tzv. lineárna, resp. α-zložka účinku ožiarenia). V tkanivách s minimálnou rýchlosťou bunkového obratu je účinok žiarenia do značnej miery úmerný druhej mocnine podanej dávky (kvadratická alebo β-zložka účinku žiarenia).

Z lineárno-kvadratického modelu vyplýva dôležitý dôsledok: pri frakcionovanom ožiarení postihnutého orgánu malými dávkami budú zmeny v tkanivách s nízkou rýchlosťou bunkovej obnovy (neskoro reagujúce tkanivá) minimálne, v normálnych tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami poškodenie bude bezvýznamná a v nádorovom tkanive bude najväčšia.

Režim frakcionácie

Typicky sa nádor ožaruje raz denne od pondelka do piatku.Frakcionácia sa uskutočňuje hlavne v dvoch režimoch.

Krátkodobá radiačná terapia s veľkými zlomkovými dávkami:

• Výhody: malý počet sedení ožarovania; šetrenie zdrojov; rýchle poškodenie nádoru; nižšia pravdepodobnosť repopulácie nádorových buniek počas obdobia liečby;
• Nevýhody: obmedzená schopnosť zvýšiť bezpečnú celkovú dávku žiarenia; relatívne vysoké riziko neskorého poškodenia v normálnych tkanivách; znížená možnosť reoxygenácie nádorového tkaniva.

Dlhodobá radiačná terapia s malými zlomkovými dávkami:

• Výhody: menej výrazné akútne radiačné reakcie (ale dlhšie trvanie liečby); menšia frekvencia a závažnosť neskorých lézií v normálnych tkanivách; možnosť maximalizácie bezpečnej celkovej dávky; možnosť maximálnej reoxygenácie nádorového tkaniva;
• Nevýhody: veľká záťaž pre pacienta; vysoká pravdepodobnosť repopulácie buniek rýchlo rastúceho nádoru počas obdobia liečby; dlhé trvanie akútnej radiačnej reakcie.

Rádiosenzitivita nádorov

Na radiačnú terapiu niektorých nádorov, najmä lymfómov a seminómov, postačuje ožarovanie v celkovej dávke 30-40 Gy, čo je približne 2-krát menej ako celková dávka potrebná na liečbu mnohých iných nádorov (60-70 Gy). . Niektoré nádory, vrátane gliómov a sarkómov, môžu byť odolné voči najvyšším dávkam, ktoré im môžu byť bezpečne dodané.

Tolerované dávky pre normálne tkanivá

Niektoré tkanivá sú obzvlášť citlivé na žiarenie, takže dávky, ktoré sa na ne aplikujú, musia byť relatívne nízke, aby sa predišlo neskorému poškodeniu.

Ak dávka zodpovedajúca jednej frakcii je 2 Gy, potom budú tolerantné dávky pre rôzne orgány nasledovné:

• semenníky - 2 Gy;
• šošovka - 10 Gy;
• oblička - 20 Gy;
• svetlo - 20 Gy;
• miecha - 50 Gy;
• mozog - 60 gr.

Pri dávkach vyšších, ako sú uvedené, sa riziko akútneho radiačného poškodenia dramaticky zvyšuje.

Intervaly medzi frakciami

Po rádioterapii sú niektoré poškodenia, ktoré spôsobuje, nezvratné, ale niektoré sú zvrátené. Pri ožiarení jednou frakčnou dávkou denne je proces opravy až do ožiarenia ďalšou frakčnou dávkou takmer úplne dokončený. Ak sa na postihnutý orgán aplikuje viac ako jedna zlomková dávka denne, potom by interval medzi nimi mal byť aspoň 6 hodín, aby sa obnovilo čo najviac poškodených normálnych tkanív.

Hyperfrakcionácia

Pri sčítaní niekoľkých zlomkových dávok menších ako 2 Gy možno celkovú dávku žiarenia zvýšiť bez zvýšenia rizika neskorého poškodenia normálnych tkanív. Aby sa predišlo predĺženiu celkového trvania radiačnej terapie, mali by sa používať aj víkendy alebo by sa mala použiť viac ako jedna zlomková dávka denne.

Podľa jednej randomizovanej kontrolovanej štúdie vykonanej u pacientov s malobunkovým karcinómom pľúc, režimu CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), v ktorom sa podávala celková dávka 54 Gy v zlomkových dávkach 1,5 Gy 3-krát denne počas 12 po sebe nasledujúcich dní. , sa zistilo, že je účinnejšia ako tradičná schéma radiačnej terapie s celkovou dávkou 60 Gy rozdelenou do 30 frakcií s trvaním liečby 6 týždňov. Nezistilo sa žiadne zvýšenie frekvencie neskorých lézií v normálnych tkanivách.

Optimálny režim rádioterapie

Pri výbere režimu rádioterapie sa v každom prípade riadia klinickými znakmi ochorenia. Radiačná terapia sa vo všeobecnosti delí na radikálnu a paliatívnu.

radikálna rádioterapia.

• Zvyčajne sa vykonáva s maximálnou tolerovanou dávkou na úplné zničenie nádorových buniek.
• Nižšie dávky sa používajú na ožarovanie nádorov charakterizovaných vysokou rádiosenzitivitou a na usmrtenie buniek mikroskopického reziduálneho nádoru so strednou rádiosenzitivitou.
• Hyperfrakcionácia v celkovej dennej dávke do 2 Gy minimalizuje riziko neskorého radiačného poškodenia.
• Závažná akútna toxická reakcia je prijateľná vzhľadom na očakávané predĺženie dĺžky života.
• Pacienti sú zvyčajne schopní podstúpiť ožarovanie denne počas niekoľkých týždňov.

Paliatívna rádioterapia.

• Účelom takejto terapie je rýchle zmiernenie stavu pacienta.
• Priemerná dĺžka života sa nemení alebo sa mierne zvyšuje.
• Výhodné sú najnižšie dávky a frakcie na dosiahnutie požadovaného účinku.
• Malo by sa zabrániť dlhodobému akútnemu radiačnému poškodeniu normálnych tkanív.
• Neskoré radiačné poškodenie normálnych tkanív nemá klinický význam.

externá radiačná terapia

Základné princípy

Liečba ionizujúcim žiarením generovaným vonkajším zdrojom je známa ako terapia ožarovaním vonkajším lúčom.

Povrchovo lokalizované nádory možno liečiť nízkonapäťovým röntgenovým žiarením (80-300 kV). Elektróny emitované vyhrievanou katódou sa urýchľujú v röntgenovej trubici a. zasiahnutím volfrámovej anódy spôsobujú röntgenové brzdné žiarenie. Rozmery lúča žiarenia sa vyberajú pomocou kovových aplikátorov rôznych veľkostí.

Pre hlboko uložené nádory sa používajú megavoltové röntgeny. Jednou z možností takejto rádioterapie je použitie kobaltu 60 Co ako zdroja žiarenia, ktorý vyžaruje γ-lúče s priemernou energiou 1,25 MeV. Na získanie dostatočne vysokej dávky je potrebný zdroj žiarenia s aktivitou približne 350 TBq.

Na získanie megavoltového röntgenového žiarenia sa však oveľa častejšie používajú lineárne urýchľovače, v ich vlnovode sú elektróny urýchľované takmer na rýchlosť svetla a smerované do tenkého, priepustného cieľa. Energia výsledného röntgenového bombardovania sa pohybuje od 4 do 20 MB. Na rozdiel od žiarenia 60Co sa vyznačuje väčšou penetračnou silou, vyšším dávkovým príkonom a lepšou kolimáciou.

Konštrukcia niektorých lineárnych urýchľovačov umožňuje získať elektrónové lúče rôznych energií (zvyčajne v rozsahu 4-20 MeV). Pomocou röntgenového žiarenia získaného v takýchto inštaláciách je možné rovnomerne ovplyvniť pokožku a tkanivá nachádzajúce sa pod ňou do požadovanej hĺbky (v závislosti od energie lúčov), za ktorou dávka rýchlo klesá. Hĺbka ožiarenia pri energii elektrónu 6 MeV je teda 1,5 cm a pri energii 20 MeV dosahuje približne 5,5 cm Megavoltové žiarenie je účinnou alternatívou kilovoltážneho žiarenia pri liečbe povrchovo uložených nádorov.

Hlavné nevýhody nízkonapäťovej rádioterapie:

• vysoká dávka žiarenia na kožu;
• relatívne rýchle zníženie dávky, keď preniká hlbšie;
• vyššia dávka absorbovaná kosťami v porovnaní s mäkkými tkanivami.

Vlastnosti megavoltovej rádioterapie:

• distribúcia maximálnej dávky v tkanivách umiestnených pod kožou;
• relatívne malé poškodenie kože;
• exponenciálny vzťah medzi znížením absorbovanej dávky a hĺbkou prieniku;
• prudký pokles absorbovanej dávky nad stanovenú hĺbku ožiarenia (zóna penumbra, penumbra);
• schopnosť meniť tvar lúča pomocou kovových obrazoviek alebo viaclistových kolimátorov;
• možnosť vytvorenia gradientu dávky cez prierez lúča pomocou klinových kovových filtrov;
• možnosť ožiarenia v akomkoľvek smere;
• možnosť prinesenia väčšej dávky do nádoru krížovým ožiarením z 2-4 polôh.

Plánovanie rádioterapie

Príprava a realizácia externej rádioterapie zahŕňa šesť hlavných etáp.

Dozimetria lúča

Pred začatím klinického používania lineárnych urýchľovačov sa má stanoviť ich dávkovanie. Vzhľadom na charakteristiky absorpcie vysokoenergetického žiarenia je možné dozimetriu vykonávať pomocou malých dozimetrov s ionizačnou komorou umiestnenou v nádrži s vodou. Je tiež dôležité merať kalibračné faktory (známe ako výstupné faktory), ktoré charakterizujú expozičný čas pre danú absorpčnú dávku.

počítačové plánovanie

Na jednoduché plánovanie môžete použiť tabuľky a grafy založené na výsledkoch dozimetrie lúča. Ale vo väčšine prípadov sa na dozimetrické plánovanie používajú počítače so špeciálnym softvérom. Výpočty sú založené na výsledkoch dozimetrie lúča, ale závisia aj od algoritmov, ktoré berú do úvahy útlm a rozptyl röntgenových lúčov v tkanivách rôznych hustôt. Tieto údaje o hustote tkaniva sa často získavajú pomocou CT vykonávaného v polohe pacienta, v ktorej bude v radiačnej terapii.

Definícia cieľa

Najdôležitejším krokom pri plánovaní rádioterapie je definovanie cieľa, t.j. objem tkaniva, ktoré sa má ožarovať. Tento objem zahŕňa objem nádoru (určený vizuálne počas klinického vyšetrenia alebo pomocou CT) a objem priľahlých tkanív, ktoré môžu obsahovať mikroskopické inklúzie nádorového tkaniva. Nie je jednoduché určiť optimálnu cieľovú hranicu (plánovaný cieľový objem), čo súvisí so zmenou polohy pacienta, pohybom vnútorných orgánov a v súvislosti s tým nutnosťou rekalibrácie aparátu. Dôležité je aj určenie polohy kritických orgánov, t.j. orgány vyznačujúce sa nízkou toleranciou voči žiareniu (napríklad miecha, oči, obličky). Všetky tieto informácie sa zadávajú do počítača spolu s CT vyšetreniami, ktoré úplne pokrývajú postihnutú oblasť. V relatívne nekomplikovaných prípadoch sa objem cieľa a poloha kritických orgánov stanovuje klinicky pomocou konvenčných röntgenových snímok.

Plánovanie dávky

Cieľom plánovania dávok je dosiahnuť rovnomernú distribúciu efektívnej dávky žiarenia v postihnutých tkanivách tak, aby dávka pre kritické orgány neprekročila ich únosnú dávku.

Parametre, ktoré sa môžu počas ožarovania meniť, sú nasledovné:

• rozmery nosníka;
• smer lúča;
• počet zväzkov;
• relatívna dávka na lúč („hmotnosť“ lúča);
• distribúcia dávky;
• použitie kompenzátorov.

Overenie liečby

Je dôležité správne nasmerovať lúč a nespôsobiť poškodenie kritických orgánov. Na tento účel sa pred rádioterapiou zvyčajne používa rádiografia na simulátore, môže sa tiež vykonávať pri liečbe megavoltových röntgenových prístrojov alebo elektronických portálových zobrazovacích zariadení.

Výber režimu rádioterapie

Onkológ určí celkovú dávku žiarenia a zostaví frakcionačný režim. Tieto parametre spolu s parametrami konfigurácie lúča plne charakterizujú plánovanú radiačnú terapiu. Tieto informácie sa zadávajú do počítačového overovacieho systému, ktorý riadi implementáciu liečebného plánu na lineárnom urýchľovači.

Novinka v rádioterapii

3D plánovanie

Azda najvýznamnejším vývojom vo vývoji rádioterapie za posledných 15 rokov bola priama aplikácia skenovacích metód výskumu (najčastejšie CT) pre topometriu a radiačné plánovanie.

Plánovanie počítačovej tomografie má niekoľko významných výhod:

• schopnosť presnejšie určiť lokalizáciu nádoru a kritických orgánov;
• presnejší výpočet dávky;
• schopnosť skutočného 3D plánovania na optimalizáciu liečby.

Konformná lúčová terapia a viaclistové kolimátory

Cieľom rádioterapie bolo vždy dodávať vysokú dávku žiarenia do klinického cieľa. Na to sa zvyčajne používalo ožarovanie pravouhlým lúčom s obmedzeným použitím špeciálnych blokov. Časť normálneho tkaniva bola nevyhnutne ožiarená vysokou dávkou. Umiestnením blokov určitého tvaru, vyrobených zo špeciálnej zliatiny, do dráhy lúča a využitím schopností moderných lineárnych urýchľovačov, ktoré sa objavili vďaka inštalácii viaclistových kolimátorov (MLC). je možné dosiahnuť priaznivejšie rozloženie maximálnej dávky žiarenia v postihnutej oblasti, t.j. zvýšiť úroveň zhody radiačnej terapie.

Počítačový program poskytuje takú postupnosť a množstvo posunutia okvetných lístkov v kolimátore, čo vám umožňuje získať lúč požadovanej konfigurácie.

Minimalizáciou objemu normálnych tkanív prijímajúcich vysokú dávku žiarenia je možné dosiahnuť distribúciu vysokej dávky hlavne v nádore a vyhnúť sa zvýšeniu rizika komplikácií.

Dynamická a intenzitne modulovaná radiačná terapia

Pomocou štandardnej metódy radiačnej terapie je ťažké efektívne ovplyvniť cieľ, ktorý má nepravidelný tvar a nachádza sa v blízkosti kritických orgánov. V takýchto prípadoch sa využíva dynamická radiačná terapia, kedy sa prístroj otáča okolo pacienta, pričom kontinuálne vyžaruje röntgenové žiarenie, alebo sa intenzita lúčov vyžarovaných zo stacionárnych bodov moduluje zmenou polohy lopatiek kolimátora, prípadne sa oba spôsoby kombinujú.

Elektronická terapia

Napriek skutočnosti, že elektrónové žiarenie je ekvivalentné fotónovému žiareniu z hľadiska rádiobiologického účinku na normálne tkanivá a nádory, z hľadiska fyzikálnych charakteristík majú elektrónové lúče určité výhody oproti fotónovým lúčom pri liečbe nádorov lokalizovaných v určitých anatomických oblastiach. Na rozdiel od fotónov majú elektróny náboj, takže keď prenikajú tkanivom, často s ním interagujú a stratou energie spôsobujú určité následky. Ožiarenie tkaniva pod určitú úroveň je zanedbateľné. To umožňuje ožarovať objem tkaniva do hĺbky niekoľkých centimetrov od povrchu kože bez poškodenia pod nimi ležiacich kritických štruktúr.

Porovnávacie vlastnosti terapie elektrónovým a fotónovým lúčom Terapia elektrónovým lúčom:

• obmedzená hĺbka prieniku do tkanív;
• dávka žiarenia mimo užitočného lúča je zanedbateľná;
• najmä indikované pre povrchové nádory;
• napr. rakovina kože, nádory hlavy a krku, rakovina prsníka;
• dávka absorbovaná normálnymi tkanivami (napr. miecha, pľúca) pod cieľom je zanedbateľná.

Terapia fotónovým lúčom:

• vysoká penetračná sila fotónového žiarenia, ktorá umožňuje liečbu hlboko uložených nádorov;
• minimálne poškodenie kože;
• Vlastnosti lúča umožňujú lepšie prispôsobenie sa geometrii ožarovaného objemu a uľahčujú krížové ožarovanie.

Generovanie elektrónových lúčov

Väčšina rádioterapeutických centier je vybavená vysokoenergetickými lineárnymi urýchľovačmi schopnými generovať röntgenové aj elektrónové lúče.

Pretože elektróny sú vystavené značnému rozptylu pri prechode vzduchom, na radiacu hlavu zariadenia je umiestnený vodiaci kužeľ alebo trimer, ktorý kolimuje elektrónový lúč blízko povrchu kože. Ďalšiu korekciu konfigurácie elektrónového lúča je možné vykonať pripevnením olovenej alebo cerrobendovej membrány na koniec kužeľa alebo pokrytím normálnej kože okolo postihnutej oblasti olovenou gumou.

Dozimetrické charakteristiky elektrónových lúčov

Dopad elektrónových lúčov na homogénne tkanivo je opísaný nasledujúcimi dozimetrickými charakteristikami.

Dávka versus hĺbka prieniku

Dávka sa postupne zvyšuje na maximálnu hodnotu, po ktorej prudko klesá takmer na nulu v hĺbke rovnajúcej sa obvyklej hĺbke prieniku elektrónového žiarenia.

Absorbovaná dávka a energia toku žiarenia

Typická hĺbka prieniku elektrónového lúča závisí od energie lúča.

Povrchová dávka, ktorá sa zvyčajne charakterizuje ako dávka v hĺbke 0,5 mm, je oveľa vyššia pre elektrónový lúč ako pre megavoltové fotónové žiarenie a pohybuje sa od 85 % maximálnej dávky pri nízkych energetických hladinách (menej ako 10 MeV) na približne 95 % maximálnej dávky pri vysokej energetickej hladine.

Pri urýchľovačoch schopných generovať elektrónové žiarenie sa úroveň energie žiarenia pohybuje od 6 do 15 MeV.

Profil nosníka a zóna penumbra

Penumbra zóna elektrónového lúča sa ukáže byť o niečo väčšia ako zóna fotónového lúča. Pre elektrónový lúč nastáva zníženie dávky na 90 % stredovej axiálnej hodnoty približne 1 cm smerom dovnútra od podmienenej geometrickej hranice ožarovacieho poľa v hĺbke, kde je dávka maximálna. Napríklad lúč s prierezom 10x10 cm2 má efektívnu veľkosť ožarovacieho poľa iba Bx8 cm. Zodpovedajúca vzdialenosť pre fotónový lúč je len približne 0,5 cm.Pre ožiarenie toho istého cieľa v rozsahu klinickej dávky je preto potrebné, aby mal elektrónový lúč väčší prierez. Táto vlastnosť elektrónových lúčov sťažuje párovanie fotónových a elektrónových lúčov, pretože nie je možné zabezpečiť rovnomernosť dávky na hranici ožarovacích polí v rôznych hĺbkach.

Brachyterapia

Brachyterapia je typ radiačnej terapie, pri ktorej je zdroj žiarenia umiestnený v samotnom nádore (množstvo žiarenia) alebo v jeho blízkosti.

Indikácie

Brachyterapia sa vykonáva v prípadoch, keď je možné presne určiť hranice nádoru, keďže ožarovacie pole je často vybrané pre relatívne malý objem tkaniva a ponechanie časti nádoru mimo ožarovacieho poľa so sebou nesie značné riziko recidívy na hranici ožarovaného objemu.

Brachyterapia sa aplikuje na nádory, ktorých lokalizácia je vhodná ako pre zavedenie a optimálne umiestnenie zdrojov žiarenia, tak aj pre jeho odstránenie.

Výhody

Zvýšenie dávky žiarenia zvyšuje účinnosť potlačenia rastu nádoru, no zároveň zvyšuje riziko poškodenia normálnych tkanív. Brachyterapia umožňuje priniesť vysokú dávku žiarenia do malého objemu, obmedzeného hlavne nádorom, a zvýšiť účinnosť dopadu naň.

Brachyterapia vo všeobecnosti netrvá dlho, zvyčajne 2-7 dní. Kontinuálne nízkodávkové ožarovanie poskytuje rozdiel v rýchlosti obnovy a repopulácie normálnych a nádorových tkanív a následne výraznejší deštruktívny účinok na nádorové bunky, čo zvyšuje účinnosť liečby.

Bunky, ktoré prežijú hypoxiu, sú odolné voči radiačnej terapii. Nízkodávkové ožarovanie počas brachyterapie podporuje reoxygenáciu tkaniva a zvyšuje rádiosenzitivitu nádorových buniek, ktoré boli predtým v stave hypoxie.

Rozloženie dávky žiarenia v nádore je často nerovnomerné. Pri plánovaní radiačnej terapie je potrebné dbať na to, aby tkanivá okolo hraníc objemu žiarenia dostali minimálnu dávku. Tkanivo v blízkosti zdroja žiarenia v strede nádoru často dostáva dvojnásobnú dávku. Hypoxické nádorové bunky sa nachádzajú v avaskulárnych zónach, niekedy v ložiskách nekrózy v strede nádoru. Preto vyššia dávka ožiarenia centrálnej časti nádoru neguje rádiorezistenciu tu nachádzajúcich sa hypoxických buniek.

Pri nepravidelnom tvare nádoru umožňuje racionálne umiestnenie zdrojov žiarenia vyhnúť sa poškodeniu normálnych kritických štruktúr a tkanív, ktoré sa okolo neho nachádzajú.

Nedostatky

Mnohé zdroje žiarenia používané v brachyterapii vyžarujú γ-lúče a zdravotnícky personál je vystavený žiareniu.Aj keď sú dávky žiarenia malé, treba túto okolnosť brať do úvahy. Expozíciu zdravotníckeho personálu možno znížiť používaním nízkoaktívnych zdrojov žiarenia a ich automatickým zavádzaním.

Pacienti s veľkými nádormi nie sú vhodní na brachyterapiu. môže sa však použiť ako adjuvantná liečba po externej rádioterapii alebo chemoterapii, keď sa veľkosť nádoru zmenší.

Dávka žiarenia emitovaného zdrojom klesá úmerne so štvorcom vzdialenosti od neho. Preto, aby sa ožiaril zamýšľaný objem tkaniva adekvátne, je dôležité starostlivo vypočítať polohu zdroja. Priestorové usporiadanie zdroja žiarenia závisí od typu aplikátora, lokalizácie nádoru a od toho, aké tkanivá ho obklopujú. Správne umiestnenie zdroja alebo aplikátorov si vyžaduje špeciálne zručnosti a skúsenosti, a preto nie je všade možné.

Štruktúry obklopujúce nádor, ako sú lymfatické uzliny so zjavnými alebo mikroskopickými metastázami, nie sú vystavené ožarovaniu implantovateľnými zdrojmi žiarenia alebo zdrojmi žiarenia vstrekovanými do dutiny.

Odrody brachyterapie

Intrakavitárne - rádioaktívny zdroj sa vstrekuje do akejkoľvek dutiny umiestnenej vo vnútri tela pacienta.

Intersticiálna - rádioaktívny zdroj sa vstrekuje do tkanív obsahujúcich nádorové ohnisko.

Povrch - rádioaktívny zdroj je umiestnený na povrchu tela v postihnutej oblasti.

Indikácie sú:

• rakovina kože;
• očné nádory.

Zdroje žiarenia je možné zadávať manuálne a automaticky. Manuálnemu zavedeniu sa treba vyhnúť vždy, keď je to možné, pretože vystavuje zdravotnícky personál nebezpečenstvu ožiarenia. Zdroj sa vstrekuje cez injekčné ihly, katétre alebo aplikátory, ktoré sú vopred zapustené v nádorovom tkanive. Inštalácia „studených“ aplikátorov nie je spojená s ožarovaním, takže si môžete pomaly zvoliť optimálnu geometriu zdroja ožarovania.

Automatizované zavádzanie zdrojov žiarenia sa vykonáva pomocou zariadení, ako je napríklad "Selectron", bežne používaných pri liečbe rakoviny krčka maternice a rakoviny endometria. Táto metóda spočíva v počítačovom dodávaní peliet z nehrdzavejúcej ocele, ktoré obsahujú napríklad cézium v ​​pohároch, z olovenej nádoby do aplikátorov vložených do dutiny maternice alebo vagíny. Tým sa úplne eliminuje ožiarenie operačnej sály a zdravotníckeho personálu.

Niektoré automatizované injekčné prístroje pracujú so zdrojmi žiarenia vysokej intenzity, ako je Microselectron (irídium) alebo Cathetron (kobalt), procedúra liečby trvá až 40 minút. Pri brachyterapii s nízkymi dávkami musí byť zdroj žiarenia ponechaný v tkanivách mnoho hodín.

Pri brachyterapii sa väčšina zdrojov žiarenia odstráni po dosiahnutí vypočítanej dávky. Existujú však aj trvalé zdroje, vstrekujú sa do nádoru vo forme granúl a po ich vyčerpaní sa už neodstraňujú.

Rádionuklidy

Zdroje y-žiarenia

Rádium sa používa ako zdroj y-žiarenia v brachyterapii už mnoho rokov. V súčasnosti je mimo prevádzky. Hlavným zdrojom y-žiarenia je plynný dcérsky produkt rozpadu rádia radón. Rádiové trubice a ihly musia byť utesnené a často kontrolované na netesnosť. Nimi vyžarované γ-lúče majú relatívne vysokú energiu (v priemere 830 keV) a na ochranu pred nimi je potrebný dosť silný olovený štít. Pri rádioaktívnom rozpade cézia nevznikajú plynné dcérske produkty, jeho polčas rozpadu je 30 rokov a energia y-žiarenia je 660 keV. Cézium vo veľkej miere nahradilo rádium, najmä v gynekologickej onkológii.

Iridium sa vyrába vo forme mäkkého drôtu. V porovnaní s tradičnými rádiovými alebo céziovými ihlami pre intersticiálnu brachyterapiu má množstvo výhod. Tenký drôt (priemer 0,3 mm) môže byť vložený do pružnej nylonovej trubice alebo dutej ihly, ktorá bola predtým zavedená do nádoru. Hrubší drôt v tvare vlásenky možno priamo zaviesť do nádoru pomocou vhodného puzdra. V USA je irídium dostupné na použitie aj vo forme peliet zapuzdrených v tenkom plastovom obale. Iridium vyžaruje γ-lúče s energiou 330 keV a olovená clona s hrúbkou 2 cm umožňuje pred nimi spoľahlivo chrániť zdravotnícky personál. Hlavnou nevýhodou irídia je jeho relatívne krátky polčas rozpadu (74 dní), čo si vyžaduje použitie čerstvého implantátu v každom prípade.

Izotop jódu, ktorý má polčas rozpadu 59,6 dňa, sa používa ako trvalý implantát pri rakovine prostaty. Vyžarované γ-lúče majú nízku energiu a keďže žiarenie vyžarované pacientmi po implantácii tohto zdroja je zanedbateľné, pacienti môžu byť prepustení skôr.

Zdroje β-žiarenia

Doštičky, ktoré vyžarujú β-lúče, sa používajú najmä pri liečbe pacientov s nádormi oka. Platne sú vyrobené zo stroncia alebo ruténia, ródia.

dozimetria

Rádioaktívny materiál sa implantuje do tkanív v súlade so zákonom o distribúcii dávok žiarenia, ktorý závisí od použitého systému. V Európe boli klasické implantačné systémy Parker-Paterson a Quimby do značnej miery nahradené parížskym systémom, ktorý je vhodný najmä pre implantáty z irídiového drôtu. Pri dozimetrickom plánovaní sa používa drôt s rovnakou lineárnou intenzitou žiarenia, zdroje žiarenia sú umiestnené paralelne, priamo, na ekvidištantných čiarach. Ak chcete kompenzovať "nepretínajúce sa" konce drôtu, trvať o 20-30% dlhšie, ako je potrebné na liečbu nádoru. V objemovom implantáte sú zdroje v priereze umiestnené vo vrcholoch rovnostranných trojuholníkov alebo štvorcov.

Dávka, ktorá sa má dodať do nádoru, sa vypočíta manuálne pomocou grafov, ako sú napríklad Oxfordské tabuľky, alebo na počítači. Najprv sa vypočíta základná dávka (priemerná hodnota minimálnych dávok zdrojov žiarenia). Terapeutická dávka (napr. 65 Gy počas 7 dní) sa volí na základe štandardu (85 % základnej dávky).

Normalizačný bod pri výpočte predpísanej dávky žiarenia pre povrchovú a v niektorých prípadoch intrakavitárnu brachyterapiu sa nachádza vo vzdialenosti 0,5-1 cm od aplikátora. Intrakavitárna brachyterapia u pacientok s rakovinou krčka maternice alebo endometria má však niektoré črty.Najčastejšie sa pri liečbe týchto pacientok používa manchesterská metóda, podľa ktorej sa normalizačný bod nachádza 2 cm nad vnútorným os maternice a 2 cm od dutiny maternice (tzv. bod A). Vypočítaná dávka v tomto bode umožňuje posúdiť riziko radiačného poškodenia močovodu, močového mechúra, konečníka a iných panvových orgánov.

Perspektívy rozvoja

Na výpočet dávok dodaných do nádoru a čiastočne absorbovaných normálnymi tkanivami a kritickými orgánmi sa čoraz viac používajú komplexné metódy trojrozmerného dozimetrického plánovania založené na použití CT alebo MRI. Na charakterizáciu dávky ožiarenia sa používajú iba fyzikálne pojmy, pričom biologický účinok ožiarenia na rôzne tkanivá je charakterizovaný biologicky účinnou dávkou.

Pri frakcionovanom podávaní vysokoaktívnych zdrojov u pacientok s rakovinou krčka maternice a tela maternice sa komplikácie vyskytujú menej často ako pri manuálnom podávaní nízkoaktívnych zdrojov žiarenia. Namiesto kontinuálneho ožarovania implantátmi s nízkou aktivitou je možné uchýliť sa k prerušovanému ožarovaniu implantátmi s vysokou aktivitou a tým optimalizovať distribúciu dávky žiarenia, čím sa stáva rovnomernejším v celom objeme ožarovania.

Intraoperačná rádioterapia

Najdôležitejším problémom radiačnej terapie je priniesť do nádoru čo najvyššiu dávku žiarenia, aby sa predišlo radiačnému poškodeniu normálnych tkanív. Na vyriešenie tohto problému bolo vyvinutých množstvo prístupov, vrátane intraoperačnej rádioterapie (IORT). Spočíva v chirurgickej excízii tkanív postihnutých nádorom a jednorazovom diaľkovom ožiarení ortovoltážnymi röntgenovými alebo elektrónovými lúčmi. Intraoperačná rádioterapia sa vyznačuje nízkou mierou komplikácií.

Má však niekoľko nevýhod:

• potreba dodatočného vybavenia na operačnej sále;
• potreba dodržiavať ochranné opatrenia pre zdravotnícky personál (keďže na rozdiel od diagnostického RTG vyšetrenia je pacient ožarovaný v terapeutických dávkach);
• potreba prítomnosti onkorádiológa na operačnej sále;
• rádiobiologický účinok jednej vysokej dávky žiarenia na normálne tkanivá susediace s nádorom.

Hoci dlhodobé účinky IORT nie sú dobre známe, údaje na zvieratách naznačujú, že riziko nežiaducich dlhodobých účinkov jednorazovej dávky žiarenia do 30 Gy je zanedbateľné, ak normálne tkanivá s vysokou rádiosenzitivitou (veľké nervové kmene, krv cievy, miecha, tenké črevo) sú chránené.pred ožiarením. Prahová dávka radiačného poškodenia nervov je 20-25 Gy a latentné obdobie klinických prejavov po ožiarení sa pohybuje od 6 do 9 mesiacov.

Ďalším nebezpečenstvom, ktoré je potrebné zvážiť, je indukcia nádoru. Množstvo štúdií na psoch preukázalo vysoký výskyt sarkómov po IORT v porovnaní s inými typmi rádioterapie. Okrem toho je plánovanie IORT ťažké, pretože rádiológ nemá presné informácie o množstve tkaniva, ktoré sa má pred operáciou ožarovať.

Použitie intraoperačnej radiačnej terapie pre vybrané nádory

Rakovina konečníka. Môže byť užitočný pri primárnej aj recidivujúcej rakovine.

Rakovina žalúdka a pažeráka. Dávky do 20 Gy sa zdajú byť bezpečné.

rakovina žlčovodu. Možno opodstatnené s minimálnou reziduálnou chorobou, ale nepraktické s neresekovateľným nádorom.

Rakovina pankreasu. Napriek použitiu IORT nebol dokázaný jeho pozitívny vplyv na výsledok liečby.

Nádory hlavy a krku.

• IORT je podľa jednotlivých centier bezpečná metóda, dobre tolerovaná a s povzbudivými výsledkami.
• IORT je zaručená pre minimálnu reziduálnu chorobu alebo recidivujúci nádor.

mozgových nádorov. Výsledky sú neuspokojivé.

Záver

Intraoperačná rádioterapia, jej použitie obmedzuje nedoriešenie niektorých technických a logistických aspektov. Ďalšie zvýšenie zhody externej radiačnej terapie eliminuje výhody IORT. Okrem toho je konformná rádioterapia reprodukovateľnejšia a bez nedostatkov IORT, pokiaľ ide o dozimetrické plánovanie a frakcionáciu. Použitie IORT je stále obmedzené na malý počet špecializovaných centier.

Otvorené zdroje žiarenia

Úspechy nukleárnej medicíny v onkológii sa využívajú na nasledujúce účely:

• objasnenie lokalizácie primárneho nádoru;
• detekcia metastáz;
• sledovanie účinnosti liečby a detekcia recidívy nádoru;
• cielená radiačná terapia.

rádioaktívne značky

Rádiofarmaká (RP) pozostávajú z ligandu a pridruženého rádionuklidu, ktorý emituje γ lúče. Distribúcia rádiofarmák pri onkologických ochoreniach sa môže odchyľovať od normálu. Takéto biochemické a fyziologické zmeny v nádoroch nie je možné zistiť pomocou CT alebo MRI. Scintigrafia je metóda, ktorá umožňuje sledovať distribúciu rádiofarmák v organizme. Neposkytuje síce možnosť posúdiť anatomické detaily, no napriek tomu sa všetky tieto tri metódy navzájom dopĺňajú.

V diagnostike a na terapeutické účely sa používa niekoľko rádiofarmák. Napríklad rádionuklidy jódu sú selektívne prijímané aktívnym tkanivom štítnej žľazy. Ďalšími príkladmi rádiofarmák sú tálium a gálium. Pre scintigrafiu neexistuje ideálny rádionuklid, ale technécium má oproti iným mnoho výhod.

Scintigrafia

Na scintigrafiu sa zvyčajne používa γ-kamera.So stacionárnou γ-kamerou je možné získať plenárne a celotelové snímky v priebehu niekoľkých minút.

Pozitrónová emisná tomografia

PET využíva rádionuklidy, ktoré emitujú pozitróny. Ide o kvantitatívnu metódu, ktorá vám umožňuje získať vrstvené obrazy orgánov. Použitie fluorodeoxyglukózy značenej 18F umožňuje posúdiť využitie glukózy a pomocou vody značenej 15O je možné študovať prietok krvi mozgom. Pozitrónová emisná tomografia umožňuje odlíšiť primárny nádor od metastáz a vyhodnotiť životaschopnosť nádoru, obrat nádorových buniek a metabolické zmeny v reakcii na liečbu.

Aplikácia v diagnostike a v dlhodobom horizonte

Scintigrafia kostí

Scintigrafia kostí sa zvyčajne vykonáva 2-4 hodiny po injekcii 550 MBq 99Tc-značeného metyléndifosfonátu (99Tc-medronátu) alebo hydroxymetyléndifosfonátu (99Tc-oxidronátu). Umožňuje vám získať multiplanárne obrázky kostí a obraz celej kostry. Pri absencii reaktívneho zvýšenia osteoblastickej aktivity môže kostný nádor na scintigramoch vyzerať ako "studené" zameranie.

Vysoká citlivosť kostnej scintigrafie (80-100%) pri diagnostike metastáz rakoviny prsníka, prostaty, bronchogénnej rakoviny pľúc, rakoviny žalúdka, osteogénneho sarkómu, rakoviny krčka maternice, Ewingovho sarkómu, nádorov hlavy a krku, neuroblastómu a rakoviny vaječníkov. Citlivosť tejto metódy je o niečo nižšia (približne 75 %) v prípade melanómu, malobunkového karcinómu pľúc, lymfogranulomatózy, rakoviny obličiek, rabdomyosarkómu, mnohopočetného myelómu a rakoviny močového mechúra.

Scintigrafia štítnej žľazy

Indikácie pre scintigrafiu štítnej žľazy v onkológii sú nasledujúce:

• štúdium osamelého alebo dominantného uzla;
• kontrolná štúdia v dlhodobom období po chirurgickej resekcii štítnej žľazy pre diferencovaný karcinóm.

Terapia otvorenými zdrojmi žiarenia

Cielená rádioterapia rádiofarmakami, selektívne absorbovanými nádorom, existuje už asi pol storočia. Racionálny farmaceutický prípravok používaný na cielenú radiačnú terapiu by mal mať vysokú afinitu k nádorovému tkanivu, vysoký pomer ohnisko/pozadie a mal by byť dlhodobo zadržaný v nádorovom tkanive. Rádiofarmaceutické žiarenie by malo mať dostatočne vysokú energiu, aby poskytlo terapeutický účinok, ale malo by byť obmedzené hlavne na hranice nádoru.

Liečba diferencovaného karcinómu štítnej žľazy 131 I

Tento rádionuklid umožňuje zničenie tkaniva štítnej žľazy, ktoré zostalo po totálnej tyreoidektómii. Používa sa aj na liečbu recidivujúcej a metastatickej rakoviny tohto orgánu.

Liečba nádorov z derivátov 131I-MIBG neurálnej lišty

Meta-jódbenzylguanidín značený131I (131I-MIBG). úspešne používané pri liečbe nádorov z derivátov neurálnej lišty. Týždeň po vymenovaní rádiofarmaka môžete vykonať kontrolnú scintigrafiu. Pri feochromocytóme poskytuje liečba pozitívny výsledok vo viac ako 50% prípadov, s neuroblastómom - v 35%. Liečba 131I-MIBG tiež poskytuje určitý účinok u pacientov s paragangliómom a medulárnou rakovinou štítnej žľazy.

Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne hromadia v kostiach

Frekvencia kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc alebo prostaty môže byť až 85 %. Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne akumulujú v kostiach, sú svojou farmakokinetikou podobné ako vápnik alebo fosfát.

Použitie rádionuklidov, selektívne sa hromadiacich v kostiach, na odstránenie bolesti v nich začalo s 32 P-ortofosfátom, ktorý sa síce ukázal ako účinný, no pre svoj toxický účinok na kostnú dreň sa veľmi nepoužíval. 89 Sr bol prvý patentovaný rádionuklid schválený na systémovú liečbu kostných metastáz pri rakovine prostaty. Po intravenóznom podaní 89 Sr v množstve ekvivalentnom 150 MBq je selektívne absorbovaný oblasťami skeletu postihnutými metastázami. Je to spôsobené reaktívnymi zmenami v kostnom tkanive obklopujúcom metastázu a zvýšením jej metabolickej aktivity.Inhibícia funkcií kostnej drene sa objaví asi po 6 týždňoch. Po jednorazovej injekcii 89 Sr u 75 – 80 % pacientov bolesť rýchlo ustúpi a progresia metastáz sa spomalí. Tento efekt trvá od 1 do 6 mesiacov.

Intrakavitárna terapia

Výhodou priameho podávania rádiofarmák do pleurálnej dutiny, perikardiálnej dutiny, brušnej dutiny, močového mechúra, likvoru alebo cystických nádorov je priamy účinok rádiofarmák na nádorové tkanivo a absencia systémových komplikácií. Typicky sa na tento účel používajú koloidy a monoklonálne protilátky.

Monoklonálne protilátky

Keď sa pred 20 rokmi prvýkrát použili monoklonálne protilátky, mnohí ich začali považovať za zázračný liek na rakovinu. Úlohou bolo získať špecifické protilátky proti aktívnym nádorovým bunkám, ktoré nesú rádionuklid, ktorý tieto bunky ničí. Rozvoj rádioimunoterapie je však v súčasnosti viac problematický ako úspešný a jej budúcnosť je neistá.

Celkové ožiarenie tela

Na zlepšenie výsledkov liečby nádorov citlivých na chemoterapiu alebo rádioterapiu a eradikáciu kmeňových buniek zostávajúcich v kostnej dreni pred transplantáciou darcovských kmeňových buniek sa používa zvýšenie dávok chemoterapeutických liekov a vysokodávkové ožarovanie.

Ciele pre ožarovanie celého tela

Zničenie zostávajúcich nádorových buniek.

Zničenie reziduálnej kostnej drene, aby sa umožnilo prihojenie darcovskej kostnej drene alebo darcovských kmeňových buniek.

Poskytovanie imunosupresie (najmä keď darca a príjemca sú HLA inkompatibilní).

Indikácie pre vysokodávkovú terapiu

Iné nádory

Medzi ne patrí neuroblastóm.

Typy transplantácie kostnej drene

Autotransplantácia – kmeňové bunky sa transplantujú z krvi alebo kryokonzervovanej kostnej drene získanej pred vysokodávkovým ožiarením.

Alotransplantácia – transplantuje sa kostná dreň kompatibilná alebo nekompatibilná (ale s jedným identickým haplotypom) pre HLA získanú od príbuzných alebo nepríbuzných darcov (za účelom výberu nepríbuzných darcov boli vytvorené registre darcov kostnej drene).

Skríning pacientov

Choroba musí byť v remisii.

Nesmie dôjsť k vážnemu poškodeniu obličiek, srdca, pečene a pľúc, aby sa pacient vyrovnal s toxickými účinkami chemoterapie a celotelového ožarovania.

Ak pacient dostáva lieky, ktoré môžu spôsobiť toxické účinky podobné účinkom celotelového ožarovania, mali by sa špecificky vyšetriť orgány, ktoré sú najviac náchylné na tieto účinky:

• CNS - pri liečbe asparaginázy;
• obličky - pri liečbe platinových prípravkov alebo ifosfamidu;
• pľúca - pri liečbe metotrexátom alebo bleomycínom;
• srdce - pri liečbe cyklofosfamidom alebo antracyklínmi.

V prípade potreby je predpísaná doplnková liečba na prevenciu alebo nápravu dysfunkcií orgánov, ktoré môžu byť celotelovým ožiarením obzvlášť postihnuté (napríklad centrálny nervový systém, semenníky, mediastinálne orgány).

Školenie

Hodinu pred expozíciou pacient užíva antiemetiká vrátane blokátorov spätného vychytávania serotonínu a intravenózne mu podá dexametazón. Na dodatočnú sedáciu možno podať fenobarbital alebo diazepam. U malých detí sa v prípade potreby uchýli k celkovej anestézii ketamínom.

Metodológia

Optimálna úroveň energie nastavená na linac je približne 6 MB.

Pacient leží na chrbte alebo na boku, prípadne striedavo poloha na chrbte a na boku pod clonou z organického skla (plexiskla), ktorá zabezpečuje ožarovanie kože plnou dávkou.

Ožarovanie sa vykonáva z dvoch protiľahlých polí s rovnakým trvaním v každej polohe.

Stôl je spolu s pacientom umiestnený vo väčšej vzdialenosti od röntgenového prístroja ako zvyčajne, takže veľkosť ožarovacieho poľa pokrýva celé telo pacienta.

Distribúcia dávok pri celotelovom ožiarení je nerovnomerná, čo je spôsobené nerovnomerným ožiarením v predozadnom a zadnom prednom smere pozdĺž celého tela, ako aj nerovnakou hustotou orgánov (najmä pľúc v porovnaní s inými orgánmi a tkanivami). Na rovnomernejšiu distribúciu dávky sa používajú bolusy alebo tienenie pľúc, ale spôsob ožarovania opísaný nižšie pri dávkach nepresahujúcich toleranciu normálnych tkanív robí tieto opatrenia nadbytočnými. Najrizikovejším orgánom sú pľúca.

Výpočet dávky

Distribúcia dávky sa meria pomocou kryštálových dozimetrov fluoridu lítneho. Dozimeter sa aplikuje na kožu v oblasti vrcholu a spodnej časti pľúc, mediastína, brucha a panvy. Dávka absorbovaná tkanivami umiestnenými v strednej čiare sa vypočíta ako priemer výsledkov dozimetrie na prednom a zadnom povrchu tela alebo sa vykoná CT celého tela a počítač vypočíta dávku absorbovanú konkrétnym orgánom alebo tkanivom. .

Režim ožarovania

dospelých. Optimálne frakčné dávky sú 13,2-14,4 Gy v závislosti od predpísanej dávky v bode normalizácie. Je vhodnejšie zamerať sa na maximálnu tolerovanú dávku pre pľúca (14,4 Gy) a neprekračovať ju, pretože pľúca sú orgány obmedzujúce dávku.

deti. Tolerancia detí voči žiareniu je o niečo vyššia ako u dospelých. Podľa schémy odporúčanej Radou pre lekársky výskum (MRC) je celková dávka žiarenia rozdelená na 8 frakcií po 1,8 Gy, každá s trvaním liečby 4 dni. Používajú sa iné schémy celotelového ožarovania, ktoré tiež dávajú uspokojivé výsledky.

Toxické prejavy

akútne prejavy.

• Nevoľnosť a vracanie – zvyčajne sa objavia približne 6 hodín po expozícii prvej zlomkovej dávke.
• Opuch príušnej slinnej žľazy – vzniká v prvých 24 dňoch a potom sám vymizne, hoci pacienti zostávajú sucho v ústach ešte niekoľko mesiacov.
• Arteriálna hypotenzia.
• Horúčka kontrolovaná glukokortikoidmi.
• Hnačka - objavuje sa na 5. deň v dôsledku radiačnej gastroenteritídy (mukozitídy).

Oneskorená toxicita.

• Pneumonitída, ktorá sa prejavuje dýchavičnosťou a charakteristickými zmenami na RTG hrudníka.
• Ospalosť spôsobená prechodnou demyelinizáciou. Objaví sa v 6-8 týždni, sprevádzaná nechutenstvom, v niektorých prípadoch aj nevoľnosťou, vymizne do 7-10 dní.

neskorá toxicita.

• Katarakta, ktorej frekvencia nepresahuje 20%. Typicky sa výskyt tejto komplikácie zvyšuje medzi 2 a 6 rokmi po expozícii, po ktorej nastane plató.
• Hormonálne zmeny vedúce k rozvoju azoospermie a amenorey a následne sterility. Veľmi zriedkavo sa zachová plodnosť a je možné normálne tehotenstvo bez zvýšenia prípadov vrodených anomálií u potomstva.
• Hypotyreóza, ktorá sa vyvíja v dôsledku radiačného poškodenia štítnej žľazy, v kombinácii s poškodením hypofýzy alebo bez nej.
• U detí môže byť narušená sekrécia rastového hormónu, čo v kombinácii so skorým uzavretím epifýznych rastových zón spojených s celotelovým ožiarením vedie k zastaveniu rastu.
• Vývoj sekundárnych nádorov. Riziko tejto komplikácie po ožiarení celého tela sa zvyšuje 5-krát.
• Dlhodobá imunosupresia môže viesť k rozvoju malígnych nádorov lymfatického tkaniva.

Metódy radiačnej terapie sa v závislosti od spôsobu dodávania ionizujúceho žiarenia do ožarovaného ohniska delia na vonkajšie a vnútorné. Kombinácia metód je tzv kombinovaná radiačná terapia.

Externé metódy ožarovania- metódy, pri ktorých je zdroj žiarenia mimo tela. Externé metódy zahŕňajú metódy diaľkového ožarovania v rôznych zariadeniach s použitím rôznych vzdialeností od zdroja žiarenia k ožarovanému ohnisku.

Vonkajšie metódy ožarovania zahŕňajú:

γ-terapia na diaľku;

Diaľková alebo hlboká rádioterapia;

Vysokoenergetická brzdná terapia;

Terapia rýchlymi elektrónmi;

Protónová terapia, neutrónová terapia a terapia inými urýchlenými časticami;

Spôsob aplikácie ožarovania;

Röntgenová terapia s blízkym zameraním (pri liečbe zhubných nádorov kože).

Diaľkovú radiačnú terapiu možno vykonávať v statickom a mobilnom režime. Pri statickom ožiarení je zdroj žiarenia vo vzťahu k pacientovi stacionárny. Mobilné metódy ožarovania zahŕňajú rotačno-kyvadlové alebo sektorové tangenciálne, rotačno-konvergentné a rotačné ožarovanie s riadenou rýchlosťou. Ožarovanie sa môže uskutočňovať cez jedno pole alebo môže byť viacpoľové - cez dve, tri alebo viac polí. V tomto prípade sú možné varianty protiľahlých alebo krížových polí atď.. Ožarovanie je možné vykonávať otvoreným lúčom alebo pomocou rôznych formovacích zariadení - ochranných blokov, klinových a vyrovnávacích filtrov, mriežkovej membrány.

Pri aplikačnej metóde ožarovania sa napríklad v oftalmologickej praxi aplikujú na patologické ložisko aplikátory s obsahom rádionuklidov.

Pri liečbe zhubných nádorov kože sa používa röntgenová terapia s blízkym zameraním, pričom vzdialenosť od vonkajšej anódy k nádoru je niekoľko centimetrov.

Interné metódy ožarovania- metódy, pri ktorých sa zdroje žiarenia zavádzajú do tkanív alebo dutín tela a tiež sa používajú vo forme rádiofarmaka zavedeného do tela pacienta.

Interné metódy ožarovania zahŕňajú:

intrakavitárne ožarovanie;

intersticiálne ožarovanie;

Systémová rádionuklidová terapia.

Pri brachyterapii sa zdroje žiarenia zavádzajú do dutých orgánov pomocou špeciálnych prístrojov postupným zavádzaním endostatu a zdrojov žiarenia (ožarovanie podľa princípu afterloadingu). Na realizáciu radiačnej terapie nádorov rôznych lokalizácií existujú rôzne endostatiká: metrokolpostáty, metrastaty, kolpostáty, proktostaty, stomatáty, ezofagostatiká, bronchostatiká, cytostatiká. Do endostatov vstupujú uzavreté zdroje žiarenia, rádionuklidy uzavreté v plášti filtra, vo väčšine prípadov vo forme valcov, ihiel, krátkych tyčiniek alebo guľôčok.

Pri rádiochirurgickej liečbe gama nožom a kybernetickým nožom sa cielené ožarovanie malých cieľov uskutočňuje pomocou špeciálnych stereotaxických zariadení s použitím presných optických vodiacich systémov pre trojrozmernú (trojrozmernú - 3D) rádioterapiu s viacerými zdrojmi.

So systémovou rádionuklidovou terapiou používať rádiofarmaká (RFP), podávané pacientovi vo vnútri, zlúčeniny, ktoré sú tropické pre konkrétne tkanivo. Napríklad zavedením rádionuklidu jódu sa liečia zhubné nádory štítnej žľazy a metastázy, zavedením osteotropných liekov sa liečia kostné metastázy.

Druhy radiačnej liečby. Radiačná terapia má radikálne, paliatívne a symptomatické ciele. Radikálna radiačná terapia uskutočnené za účelom vyliečenia pacienta s použitím radikálnych dávok a objemov ožiarenia primárneho nádoru a oblastí lymfogénnych metastáz.

paliatívnej starostlivosti, zameraná na predĺženie života pacienta zmenšením veľkosti nádoru a metastáz, sa vykonáva s menšími dávkami a objemami žiarenia ako pri radikálnej rádioterapii. V procese paliatívnej rádioterapie u niektorých pacientov s výrazným pozitívnym účinkom je možné zmeniť cieľ zvýšením celkových dávok a objemov expozície radikálom.

symptomatická radiačná terapia sa vykonávajú za účelom zmiernenia akýchkoľvek bolestivých symptómov spojených s rozvojom nádoru (bolestivý syndróm, príznaky kompresie krvných ciev alebo orgánov atď.), Na zlepšenie kvality života. Objemy ožiarenia a celkové dávky závisia od účinku liečby.

Radiačná terapia sa uskutočňuje s rôznym rozložením dávky žiarenia v čase. Aktuálne používané:

Jednorazové ožiarenie;

Frakcionované alebo frakčné ožarovanie;

nepretržité ožarovanie.

Príkladom jedinej expozície je protónová hypofyzektómia, keď sa radiačná terapia vykonáva v jednom sedení. Kontinuálne ožarovanie sa vyskytuje pri intersticiálnych, intrakavitárnych a aplikačných metódach terapie.

Frakcionované ožarovanie je hlavnou metódou úpravy dávky pri diaľkovej terapii. Ožarovanie sa uskutočňuje v oddelených častiach alebo frakciách. Používajú sa rôzne schémy dávkovej frakcionácie:

Obvyklá (klasická) jemná frakcionácia - 1,8-2,0 Gy denne 5-krát týždenne; SOD (celková fokálna dávka) - 45-60 Gy, v závislosti od histologického typu nádoru a iných faktorov;

Priemerná frakcionácia - 4,0-5,0 Gy denne 3 krát týždenne;

Veľká frakcionácia - 8,0-12,0 Gy za deň 1-2 krát týždenne;

Intenzívne koncentrované ožarovanie - 4,0-5,0 Gy denne počas 5 dní, napríklad ako predoperačné ožarovanie;

Zrýchlená frakcionácia - ožarovanie 2-3 krát denne konvenčnými frakciami s poklesom celkovej dávky na celý priebeh liečby;

Hyperfrakcionácia alebo multifrakcionácia - rozdelenie dennej dávky na 2-3 frakcie s poklesom dávky na frakciu na 1,0-1,5 Gy s intervalom 4-6 hodín, pričom sa nemusí meniť dĺžka trvania kurzu, ale celková dávka sa spravidla zvyšuje;

Dynamická frakcionácia - ožarovanie rôznymi frakcionačnými schémami v jednotlivých štádiách liečby;

Split-kurzy - režim ožarovania s dlhou prestávkou počas 2-4 týždňov uprostred kurzu alebo po dosiahnutí určitej dávky;

Nízkodávkový variant celotelového fotónového ožiarenia - od 0,1-0,2 Gy do 1-2 Gy celkovo;

Vysokodávkový variant celotelového fotónového ožiarenia od 1-2 Gy do 7-8 Gy celkovo;

Nízkodávkový variant medzisúčtového fotónového ožiarenia tela od 1-1,5 Gy do 5-6 Gy celkovo;

Vysokodávkový variant medzisúčtového ožiarenia tela fotónmi od 1-3 Gy do 18-20 Gy celkovo;

Elektronické celkové alebo subtotálne ožarovanie kože v rôznych režimoch v prípade jej nádorovej lézie.

Veľkosť dávky na frakciu je dôležitejšia ako celkový čas priebehu liečby. Veľké frakcie sú účinnejšie ako malé frakcie. Zväčšenie frakcií so znížením ich počtu si vyžaduje zníženie celkovej dávky, ak sa celkový čas kurzu nemení.

V Moskovskom výskumnom ústave optiky P. A. Herzena sú dobre vyvinuté rôzne možnosti dynamickej frakcionácie dávok. Navrhované možnosti sa ukázali byť oveľa efektívnejšie ako klasická frakcionácia alebo sčítanie rovnakých hrubých frakcií. Pri vykonávaní nezávislej radiačnej terapie alebo v rámci kombinovanej liečby sa izoefektívne dávky používajú na skvamocelulárnu a adenogénnu rakovinu pľúc, pažeráka, konečníka, žalúdka, gynekologické nádory, sarkómy

mäkkých tkanív. Dynamická frakcionácia významne zvýšila účinnosť ožarovania zvýšením SOD bez zvýšenia radiačných reakcií normálnych tkanív.

Odporúča sa znížiť hodnotu intervalu pri delenej kúre na 10 – 14 dní, keďže k repopulácii prežívajúcich klonálnych buniek dochádza na začiatku 3. týždňa. Delený priebeh však zlepšuje znášanlivosť liečby, najmä v prípadoch, keď akútne radiačné reakcie bránia kontinuálnemu priebehu. Štúdie ukazujú, že prežívajúce klonogénne bunky vyvíjajú také vysoké miery repopulácie, že každý ďalší deň odpočinku vyžaduje zvýšenie približne o 0,6 Gy na kompenzáciu.

Pri vykonávaní radiačnej terapie sa používajú metódy modifikácie rádiosenzitivity malígnych nádorov. rádiosenzibilizácia radiačná záťaž - proces, pri ktorom rôzne metódy vedú k zvýšeniu poškodenia tkaniva pod vplyvom žiarenia. Rádioprotekcia- činnosti zamerané na zníženie škodlivého účinku ionizujúceho žiarenia.

kyslíková terapia- spôsob okysličovania nádoru pri ožarovaní pomocou čistého kyslíka na dýchanie pri normálnom tlaku.

Kyslíková baroterapia- spôsob okysličovania nádoru pri ožarovaní pomocou čistého kyslíka na dýchanie v špeciálnych tlakových komorách pod tlakom do 3-4 atm.

Využitie kyslíkového efektu v kyslíkovej baroterapii sa podľa S. L. Daryalovej osvedčilo najmä pri rádioterapii nediferencovaných nádorov hlavy a krku.

Regionálna turniketová hypoxia- spôsob ožarovania pacientov so zhubnými nádormi končatín za podmienky nasadenia pneumatického turniketu. Metóda je založená na skutočnosti, že pri aplikácii turniketu klesá pO 2 v normálnych tkanivách v prvých minútach takmer na nulu, pričom napätie kyslíka v nádore zostáva po určitú dobu významné. To umožňuje zvýšiť jednorazové a celkové dávky žiarenia bez zvýšenia frekvencie radiačného poškodenia normálnych tkanív.

Hypoxická hypoxia- metóda, pri ktorej pacient pred a počas ožarovania dýcha plynnú hypoxickú zmes (HGM) obsahujúcu 10 % kyslíka a 90 % dusíka (HHS-10) alebo keď obsah kyslíka klesne na 8 % (HHS-8) . Predpokladá sa, že v nádore sú takzvané akútne hypoxické bunky. Mechanizmus vzniku takýchto buniek zahŕňa periodické, desiatky minút trvajúce, prudké zníženie - až ukončenie - prietoku krvi v niektorých kapilárach, čo je spôsobené okrem iného zvýšeným tlakom rýchlo rastúceho nádoru. . Takéto akútne hypoxické bunky sú rádiorezistentné, ak sú prítomné v čase ožarovania, „unikajú“ z ožiarenia. Táto metóda sa používa v Ruskom centre pre výskum rakoviny Ruskej akadémie lekárskych vied s odôvodnením, že umelá hypoxia znižuje hodnotu už existujúceho „negatívneho“ terapeutického intervalu, ktorý je určený prítomnosťou hypoxických rádiorezistentných buniek v nádore. s ich takmer úplnou absenciou.

twii v normálnych tkanivách. Metóda je potrebná na ochranu normálnych tkanív vysoko citlivých na radiačnú terapiu, ktoré sa nachádzajú v blízkosti ožarovaného nádoru.

Miestna a celková termoterapia. Metóda je založená na dodatočnom deštruktívnom účinku na nádorové bunky. Metóda je podložená prehriatím nádoru, ku ktorému dochádza v dôsledku zníženého prietoku krvi v porovnaní s normálnymi tkanivami a následkom spomalenia odvodu tepla. K mechanizmom rádiosenzibilizačného účinku hypertermie patrí blokovanie reparačných enzýmov ožiarených makromolekúl (DNA, RNA, proteíny). Pri kombinácii teplotnej expozície a ožiarenia sa pozoruje synchronizácia mitotického cyklu: pod vplyvom vysokej teploty veľké množstvo buniek súčasne vstupuje do fázy G2, ktorá je najcitlivejšia na ožiarenie. Najčastejšie používaná lokálna hypertermia. Existujú prístroje "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRIMUS U + R" pre mikrovlnnú (UHF) hypertermiu s rôznymi senzormi na ohrev nádoru zvonku alebo so zavedením senzora do dutiny, viď obr. . ryža. 20, 21 na kol. vložka). Napríklad rektálna sonda sa používa na zahrievanie nádoru prostaty. Pri mikrovlnnej hypertermii s vlnovou dĺžkou 915 MHz sa teplota v prostatickej žľaze automaticky udržiava v rozmedzí 43-44 °C počas 40-60 minút. Ožarovanie nasleduje bezprostredne po relácii hypertermie. Existuje možnosť simultánnej rádioterapie a hypertermie (Gamma Met, Anglicko). V súčasnosti sa predpokladá, že podľa kritéria úplnej regresie nádoru je účinnosť termoradiačnej terapie jedenapol až dvakrát vyššia ako pri samotnej radiačnej terapii.

Umelé hyperglykémia vedie k zníženiu intracelulárneho pH v nádorových tkanivách na 6,0 a nižšie, s veľmi miernym poklesom tohto indikátora vo väčšine normálnych tkanív. Okrem toho hyperglykémia v hypoxických podmienkach inhibuje procesy postradiačnej obnovy. Za optimálne sa považuje vykonávanie ožarovania, hypertermie a hyperglykémie súčasne alebo postupne.

Zlúčeniny pohlcujúce elektróny (EAC)- chemikálie schopné napodobňovať pôsobenie kyslíka (jeho elektrónovú afinitu) a selektívne senzibilizovať hypoxické bunky. Najčastejšie používané EAS sú metronidazol a misonidazol, najmä pri lokálnej aplikácii v roztoku dimetylsulfoxidu (DMSO), čo umožňuje výrazne zlepšiť výsledky radiačnej liečby pri vytváraní vysokých koncentrácií liečiv v niektorých nádoroch.

Na zmenu rádiosenzitivity tkanív sa používajú aj lieky, ktoré nie sú spojené s účinkom kyslíka, ako sú inhibítory opravy DNA. Tieto lieky zahŕňajú 5-fluóruracil, halogénované analógy purínových a pyrimidínových báz. Ako senzibilizátor sa používa inhibítor syntézy DNA, oxymočovina, s protinádorovou aktivitou. K oslabeniu postradiačnej obnovy vedie aj použitie protinádorového antibiotika aktinomycínu D. Inhibítory syntézy DNA možno dočasne použiť

umelá synchronizácia delenia nádorových buniek za účelom ich následného ožiarenia v najrádiosenzitívnejších fázach mitotického cyklu. Určité nádeje sa vkladajú do použitia faktora nekrózy nádorov.

Použitie niekoľkých prostriedkov, ktoré menia citlivosť nádorových a normálnych tkanív na žiarenie, sa nazývajú polyrádiomodifikácia.

Kombinované liečby- kombinácia v rôznych postupnostiach chirurgického zákroku, radiačnej terapie a chemoterapie. Pri kombinovanej liečbe sa radiačná terapia uskutočňuje vo forme pred- alebo pooperačného ožarovania, v niektorých prípadoch sa používa intraoperačné ožarovanie.

Ciele predoperačný priebeh ožarovania sú zmenšenie nádoru na rozšírenie hraníc operability najmä pri veľkých nádoroch, potlačenie proliferačnej aktivity nádorových buniek, zníženie sprievodných zápalov, ovplyvnenie dráhy regionálnej metastázy. Predoperačné ožarovanie vedie k zníženiu počtu relapsov a výskytu metastáz. Predoperačné ožarovanie je komplexná úloha z hľadiska riešenia otázok úrovní dávok, metód frakcionácie a určenia načasovania operácie. Na vážne poškodenie nádorových buniek je potrebné aplikovať vysoké tumoricídne dávky, čo zvyšuje riziko pooperačných komplikácií, keďže zdravé tkanivá vstupujú do ožarovacej zóny. Zároveň by sa operácia mala vykonať krátko po ukončení ožarovania, pretože prežívajúce bunky sa môžu začať množiť - bude to klon životaschopných rádiorezistentných buniek.

Keďže sa preukázalo, že výhody predoperačného ožarovania v určitých klinických situáciách zvyšujú mieru prežitia pacientov a znižujú počet relapsov, je nevyhnutné prísne dodržiavať zásady takejto liečby. V súčasnosti sa predoperačné ožarovanie vykonáva v hrubých frakciách s denným štiepením dávky, využívajú sa dynamické frakcionačné schémy, čo umožňuje realizovať predoperačné ožarovanie v krátkom čase s intenzívnym účinkom na nádor s relatívnym šetrením okolitých tkanív. Operácia je predpísaná 3-5 dní po intenzívne koncentrovanom ožiarení, 14 dní po ožiarení pomocou dynamickej frakcionačnej schémy. Ak sa predoperačné ožarovanie uskutočňuje podľa klasickej schémy v dávke 40 Gy, je potrebné predpísať operáciu 21-28 dní po odznení radiačných reakcií.

Pooperačné ožarovanie sa vykonávajú ako dodatočný účinok na zvyšky nádoru po neradikálnych operáciách, ako aj na zničenie subklinických ložísk a prípadných metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách. V tých prípadoch, kde je prvým stupňom protinádorovej liečby operácia, aj pri radikálnom odstránení nádoru, ožiarenie lôžka odstráneného nádoru a dráh regionálnych meta-

stáza, ako aj celý orgán môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. Mali by ste sa snažiť začať pooperačné ožarovanie najneskôr 3-4 týždne po operácii.

O intraoperačné ožarovanie pacient v anestézii je vystavený jedinej intenzívnej radiačnej expozícii cez otvorené chirurgické pole. Použitie takéhoto ožarovania, pri ktorom sú zdravé tkanivá jednoducho mechanicky posunuté preč zo zóny zamýšľaného ožarovania, umožňuje zvýšiť selektivitu radiačnej záťaže pri lokálne pokročilých novotvaroch. Berúc do úvahy biologickú účinnosť, súčet jednotlivých dávok od 15 do 40 Gy je ekvivalentný 60 Gy alebo viac pri klasickej frakcionácii. Ešte v roku 1994 na V. medzinárodnom sympóziu v Lyone pri diskusii o problémoch spojených s intraoperačným ožarovaním padlo odporúčanie použiť 20 Gy ako maximálnu dávku na zníženie rizika radiačného poškodenia a možnosti ďalšieho externého ožarovania v prípade potreby.

Radiačná terapia sa najčastejšie používa ako účinok na patologické zameranie (nádor) a oblasti regionálnej metastázy. Niekedy používané systémová radiačná terapia- celkové a medzisúčet ožiarenia na paliatívne alebo symptomatické účely počas zovšeobecňovania procesu. Systémová radiačná terapia umožňuje dosiahnuť regresiu lézií u pacientov s rezistenciou na chemoterapeutické lieky.

Frakcionácia je rozdelenie celkovej dávky žiarenia na niekoľko menších frakcií. Je známe, že požadovaný účinok ožiarenia možno dosiahnuť rozdelením celkovej dávky na denné frakcie pri znížení toxicity. Z hľadiska klinickej medicíny to znamená, že frakcionovanou rádioterapiou sa dosahuje vyššia úroveň kontroly nádoru a zreteľné zníženie toxicity pre normálne tkanivo v porovnaní s jednorazovým ožiarením vysokou dávkou. Štandardná frakcionácia zahŕňa 5 expozícií týždenne raz denne pri 200 cGy. Celková dávka závisí od hmotnosti (okultnej, mikroskopickej alebo makroskopickej) a histologickej štruktúry nádoru a často sa stanovuje empiricky.

Existujú dva spôsoby frakcionácie – hyperfrakcionácia a zrýchlená. Pri hyperfrakcionácii sa štandardná dávka rozdelí na menšie než obvyklé frakcie podávané dvakrát denne; celkové trvanie liečby (v týždňoch) zostáva takmer rovnaké. Význam tohto efektu je, že: 1) je znížená toxicita neskoro reagujúcich tkanív, ktoré sú zvyčajne citlivejšie na veľkosť frakcie; 2) celková dávka sa zvyšuje, čo zvyšuje pravdepodobnosť zničenia nádoru. Celková dávka pre zrýchlenú frakcionáciu je o niečo menšia alebo rovná štandardu, ale doba liečby je kratšia. To vám umožňuje potlačiť možnosť zotavenia nádoru počas liečby. Pri zrýchlenej frakcionácii sú predpísané dve a viac expozícií denne, frakcie sú zvyčajne menšie ako štandardné.

Ožarovanie sa často vykonáva v podmienkach hypertermie. Hypertermia je klinické použitie zahrievania nádorového tkaniva na teploty nad 42,5 °C, ktoré zabíja bunky zvýšením cytotoxických účinkov chemoterapie a rádioterapie. Vlastnosti hypertermie sú: 1) účinnosť proti bunkovým populáciám s hypoxickým, kyslým prostredím a vyčerpanými zdrojmi potravy, 2) aktivita proti bunkám v S-fáze proliferačného cyklu, ktoré sú odolné voči radiačnej terapii. Predpokladá sa, že hypertermia ovplyvňuje bunkovú membránu a vnútrobunkové štruktúry vrátane zložiek cytoplazmy a jadra. Prísun energie do tkaniva sa dosahuje mikrovlnnými, ultrazvukovými a rádiofrekvenčnými prístrojmi. Použitie hypertermie je spojené s ťažkosťami rovnomerného zahrievania veľkých alebo hlboko umiestnených nádorov a presného hodnotenia distribúcie tepla.

Paliatívna verzus radikálna radiácia Cieľom paliatívnej terapie je zmierniť symptómy, ktoré zhoršujú funkciu alebo komfort, alebo ich ohrozujú v dohľadnej budúcnosti. Režimy paliatívnej starostlivosti sa vyznačujú zvýšenými dennými frakciami (>200 cGy, častejšie 250-400 cGy), skráteným celkovým časom liečby (niekoľko týždňov) a zníženou celkovou dávkou (2000-4000 cGy). Zvýšenie frakčnej dávky je sprevádzané zvýšením rizika toxicity na tkanivá s oneskorenou odozvou, čo je však vyvážené skrátením potrebného času u pacientov s obmedzenými šancami na prežitie.