Laparoskopia u malých detí. Endoskopická chirurgia u detí

7166 0

Štúdia sa vo všetkých prípadoch uskutočňuje na operačnej sále v celkovej anestézii s mechanickou ventiláciou, pretože pneumoperitoneum môže výrazne obmedziť pohyb bránice, najmä u malých detí.

Pred začatím manipulácie sa vo všetkých prípadoch vykoná dôkladná hĺbková palpácia brušnej dutiny v anestézii, ktorá často umožňuje jasnejšie určiť prítomnosť a lokalizáciu opuchnutých črevných slučiek, nádorových útvarov, zápalových infiltrátov, intususcepcie. , atď Okrem toho, počas palpácie, dostatočného vyprázdňovania žalúdka a močového mechúra.

Na prvotný vstup do brušnej dutiny hojne využívame špeciálnu metódu priamej punkcie tupým trokarom. Vykoná sa kožný rez s dĺžkou o niečo menšou ako je priemer trokaru, ktorý sa má vložiť do tohto miesta (zvyčajne 5,5 mm, pri zápale pobrušnice -11 mm) - častejšie v oblasti pupočníkového krúžku pozdĺž jeho horného okraja (obrázok 7a). Potom chirurg u malých detí ľavou rukou zdvihne prednú brušnú stenu. Prostredníctvom tohto rezu sa zavedie ostrá svorka typu komára, pomocou ktorej sa fascia a aponeuróza stratifikujú bez otvorenia brušnej dutiny (obrázok 7b). V rovnakej polohe, ale pomocou tupej svorky (typ Billroth) sa otvorí pobrušnica (obrázok 7c).

Obrázok 7. Fázy peritoneálneho vstupu do brušnej dutiny pravou punkciou tupým trokarom u dojčiat

Okamžik prieniku do brušnej dutiny chirurg zvyčajne jasne cíti. V tomto prípade je možné takmer vždy zaznamenať charakteristický zvuk "nasávania" vzduchu do brušnej dutiny. Bez zmeny polohy ľavej ruky, ktorá dvíha prednú brušnú stenu, sa cez rez zavedie tupý trokar (obrázok 7d). U starších detí, najmä s výrazným podkožným tukom, pomáha operačný asistent aj pri zdvíhaní prednej brušnej steny (obrázok 8).

Obrázok 8. Štádium počiatočného vstupu do brušnej dutiny u starších detí

Správna poloha trokaru je vždy kontrolovaná pomocou do neho vloženého 5 mm teleskopu s uhlom pohľadu 30° miniatúrnou endovideokamerou. Starostlivé dodržiavanie všetkých vyššie uvedených pravidiel pre prvú punkciu brušnej dutiny umožňuje vyhnúť sa vážnym komplikáciám - krvácaniu alebo poraneniam vnútorných orgánov. Po overení správneho umiestnenia trokaru sa spustí insuflácia CO 2 pomocou elektronického insuflátora. Objem použitého plynu je v tomto prípade 1-1,5 litra u malých detí, až 3-5 litrov u dospievajúcich. Úroveň vnútrobrušného tlaku sa pohybuje od 5 do 8 mm Hg. čl. u novorodencov a dojčiat do 10-14 mm Hg. čl. vo vyššom veku.

Druhý trokar (3-5,5 mm) sa zavedie do ľavej bedrovej oblasti pod kontrolou endovideo systému. Pomocou videolaparoskopu a palpačnej sondy (alebo atraumatickej svorky) zavedenej cez trokarovú manžetu v ľavej iliakálnej oblasti (obrázok 9) sa vyšetrí brušná dutina. Najprv sa vyšetrí miesto vstupu do brušnej dutiny manipulátora, ktoré sa v prípade potreby uvoľní z prameňov omenta. Potom sa robí panoramatické vyšetrenie celej brušnej dutiny, pri ktorom sa hodnotí prítomnosť výpotku, stav črevných kľučiek a pobrušnice.

Obrázok 9. Operačné prístupy k diagnostickej laparoskopii. Miesta vloženia trokarov:
1 - trokar 5,5 mm (pre palpator); 2- trokar 5,5 mm (pre laparoskop 5 mm, 30°)

Revízia začína hľadaním kupoly slepého čreva. U malých detí je kupola zvyčajne umiestnená vyššie, v pravom bočnom kanáli, niekedy pod pravým lalokom pečene. Zvýšená je aj pohyblivosť slepého čreva – v týchto prípadoch jeho kupolu nájdeme mediálne, medzi slučkami tenkého čreva v strednom poschodí brušnej dutiny. Často sa nájde dlhé slepé črevo s kupolou lokalizovanou v panvovej oblasti. Ak teda cékum chýba v pravej ilickej jamke a je ťažké ho nájsť, je vhodné začať vyšetrenie z priečneho tračníka.

Postupným pohybom laparoskopu pozdĺž tenia smerom k ileocekálnemu uhlu pomocou manipulátora a zmenou polohy tela pacienta určite lokalizáciu kupoly slepého čreva. Prenesenie slepého čreva do zorného poľa pri použití manipulátora nie je náročné. Určité ťažkosti môžu nastať v prítomnosti vrodených zrastov v ileocekálnej oblasti. Ide o Laneov väz, ktorý fixuje distálnu slučku ilea k m. iliopsoas. V tomto prípade môže byť príloha umiestnená za ileom. Vyšetrenie sťažuje aj Jacksonova membrána, čo sú membránové vlákna, ktoré fixujú slepé črevo a vzostupné hrubé črevo k parietálnemu peritoneu pravého laterálneho kanála. So závažnosťou týchto adhézií v kupole slepého čreva môže byť apendix umiestnený v úzkom retrocekálnom vrecku.

Pri ťažkostiach tohto druhu je potrebné otočiť pacienta na ľavú stranu, nájsť základ procesu a opatrne ho vypáčiť manipulátorom (alebo ho chytiť mäkkou svorkou), aby bol ľahký. Zvyčajne v tejto polohe môže byť uvedený do pohľadu.

Po objavení slepého čreva sa skúma. Normálne slepé črevo je pohyblivé, manipulátor ho ľahko posunie, jeho serózna membrána je lesklá, svetloružovej farby (obrázok 10). Prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v ňom sa posudzuje podľa priamych a nepriamych znakov. K nepriamym znakom zaraďujeme prítomnosť zakaleného výpotku v bezprostrednej blízkosti procesu, reakciu pobrušnice vo forme hyperémie, vymiznutie jej prirodzeného lesku, prítomnosť fibrínových plakov.

Obrázok 10. Endoskopický obraz nezmeneného apendixu

Priame znaky sa zisťujú priamym vyšetrením slepého čreva. Patrí medzi ne injekcia serózy, jej hyperémia, vymiznutie prirodzeného lesku serózy, zmena jej prirodzenej farby v oddelených oblastiach a všeobecne, infiltrácia steny výronu a jeho mezentéria, prítomnosť fibrínových usadenín . Súčasne je možné "nahmatať" napätie procesu a pozorovať jeho tuhosť (obrázok 11). Zápalové zmeny sú častejšie vyjadrené v distálnej časti procesu. Okrem toho je často možné zistiť prítomnosť voľných adhézií medzi procesom a okolitými tkanivami. V niektorých prípadoch sa v prítomnosti gangrenóznych zmien v stene procesu zistí perforovaný otvor.

Obrázok 11. Endoskopický obraz flegmonózne zmeneného apendixu

Najväčšie ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike počiatočných štádií deštruktívneho zápalu a povrchového zápalu apendixu. V tomto prípade zo všetkých opísaných znakov je možné zistiť iba miernu hyperémiu serózy, injekciu jej ciev. Jediným diferenciálne diagnostickým znakom, ktorý nám umožňuje odlíšiť počiatočné štádium deštruktívneho zápalu v procese od povrchovej zápalovej reakcie, je jeho rigidita.

Pomocou tejto funkcie je možné odhaliť deštruktívny zápal v slepom čreve už v počiatočnom štádiu. Tento znak je definovaný nasledovne: slepé črevo je zdvihnuté manipulátorom privedeným pod neho v strednej tretine. Ak sa apendix zároveň prehýbal, akoby spadol z manipulátora, tento znak sa považoval za negatívny (obrázok 10). , tento znak sa považuje za pozitívny (obrázok 11).

Treba poznamenať, že tento príznak je najspoľahlivejší zo všetkých existujúcich a používame ho ako patognomický endoskopický príznak.

Značné ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike výrazných sekundárnych zmien v prílohe od skutočne deštruktívnych zmien v nej. Takže pri primárnej pelvioperitonitíde, závažnej mesadenitíde alebo inom zdroji zápalu brušnej dutiny sa zistia sekundárne zmeny v prílohe.

Zaznamenáva sa opuch seróznej membrány, jej cievy sú plnokrvné, rozšírené a javia sa ako sieť obklopujúca proces. Na rozdiel od primárneho zápalu neexistuje tuhosť (hlboké vrstvy nie sú zapojené do procesu), nedochádza ani k rovnomernej hyperémii a zhutneniu procesu. Viditeľné sekundárne zmeny v apendixe sú teda serozitída a sú výsledkom kontaktu so zápalovým výpotokom.

Ak v slepom čreve nie je deštruktívny zápal, vykonáva sa starostlivá šetrná revízia brušných orgánov podľa nasledujúcej metódy.

Keďže pacient je pri vyšetrovaní apendixu v Trendelenburgovej polohe s otočením doľava, je vhodné v prvom rade vyšetriť ileocekálny uhol a mezentériu tohto úseku čreva (obrázok 12). V detstve je častou príčinou bolesti brucha akútna mezenterická lymfadenitída. V mezentériu ileocekálneho uhla, v mezentériu tenkého čreva sú odhalené zväčšené, edematózne a hyperemické lymfatické uzliny.

Obrázok 12. Poloha pacienta na operačnom stole pri vyšetrovaní ileocekálneho uhla a apendixu

Niekedy zväčšené balíčky lymfatických uzlín pripomínajú "stravu hrozna". Potom sa ileum vyšetrí retrográdne vo vzdialenosti aspoň 60-80 cm od ileocekálneho uhla. Súčasne používame palpátorovú sondu, skúmajúcu tenké črevo slučku po slučke. To vám umožňuje identifikovať najrozmanitejšiu patológiu: Meckelov divertikul. angiomatóza. zápalové ochorenia, novotvary atď.

Zväčšenie uhla stola v Trendelenburgovej polohe. vyšetrujú sa orgány malej panvy, kde sa u dievčat venuje pozornosť maternici s príveskami. Najprv sa vyšetrí pravý prívesok, potom sa po nastavení bočného sklonu stola, ale pri zachovaní Trendelenburgovej polohy, vyšetrí ľavý prívesok maternice.

V rovnakej polohe sa skúmajú vnútorné prstence pravého a ľavého inguinálneho kanála. Pozornosť sa upriamuje na ich konzistenciu, navyše u chlapcov v týchto oblastiach sa niekedy nájde semenník, čo naznačuje prítomnosť brušnej formy kryptorchizmu. Tu sa skúmajú semenné kanály a cievy semenníkov.

Potom je pacientovi daná Fowlerova poloha s otočením na ľavú stranu, pri ktorej sa vyšetruje pravý lalok pečene, žlčník, hepatoduodenálne väzivo, pylorický žalúdok, bulbus dvanástnika, kontúry dolného pólu pravej obličky. Po odstránení bočného otočenia stola, ale pri zachovaní polohy Fowlera skúmajú ľavý lalok pečene, okrúhle a falciformné väzy pečene, prednú stenu žalúdka, oblasť menšieho omenta a omentum. gastrokolické väzivo.

Náročnejšie je vyšetrenie sleziny, ktorá sa nachádza vysoko pod bránicou a je prekrytá omentom, u malých detí ju prekrýva aj ľavý lalok pečene. Pacient musí byť otočený na pravú stranu a zdvihnúť hlavový koniec stola. Posunutím omenta a črevných slučiek pomocou manipulátora sa slezina dostane do pohľadu. Jeho pohyblivosť závisí od závažnosti väzivového aparátu, zvyčajne je však možné jasne vyšetriť predný koniec, horný okraj, bránicovú plochu a oblasť brány. Normálne nie je oblasť ľavej obličky viditeľná. Revízia horného a stredného poschodia brušnej dutiny je ukončená vyšetrením slučiek tenkého čreva. Pomocou manipulátora možno systematicky preskúmať celé črevo, jeho mezentérium, brušnú časť aorty, miesto jej rozdvojenia.

Šetriace technika laparoskopie, berúc do úvahy charakteristiky súvisiace s vekom u detí, použitie moderných detských modelov laparoskopov umožňuje zásadne nový prístup k diagnostike apendicitídy. Použitie punkčnej laparoskopie s pochybnými výsledkami iných výskumných metód umožňuje nielen presne určiť prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v slepom čreve, ale aj s vylúčením diagnózy akútnej apendicitídy vykonať šetriacu revíziu brušných orgánov. a u viac ako 1/3 pacientov identifikovať skutočnú príčinu syndrómu bolesti brucha. Najčastejšie sa vyskytujú nešpecifické mesadenitídy, gynekologické ochorenia u dievčat, kryptogénna pelvioperitonitída, ochorenia žlčových ciest a ileocekálny uhol.

Analýzou získaných údajov diagnostickej laparoskopie možno rozlíšiť nasledujúce možnosti ďalšej taktiky:

1. Štúdia končí v diagnostickom štádiu a nie je zistená žiadna patológia.

2. Štúdia končí v diagnostickom štádiu a odhalí sa patológia brušných orgánov, ktorá si vyžaduje konzervatívnu liečbu.

3. V dôsledku diagnostického štádia laparoskopickej intervencie sa zisťujú ochorenia brušných orgánov, ktorých liečbu je možné vykonávať pomocou laparoskopických intervencií.

4. V diagnostickom štádiu laparoskopickej intervencie sa zisťujú ochorenia, ktoré nie je možné liečiť laparoskopicky. Títo pacienti podstupujú laparotómiu.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Naším odborníkom je Sergey Bondarenko, chirurg, vedúci urologického oddelenia Volgogradskej klinickej pohotovostnej nemocnice.

Donedávna boli fantastické laparoskopické operácie, ktoré sa vykonávajú cez jeden alebo viacero drobných otvorov v tele. Niečo ako práca filipínskych liečiteľov. Dnes sa indikácie na takéto operácie zo dňa na deň rozširujú a samotné tieto zákroky sa využívajú nielen u dospelých, ale aj u bábätiek.

Malý prístup - veľká výhoda

Kedysi lekári používali túto frázu: "Veľký chirurg - veľký rez." Toto vyhlásenie však na veľmi dlhú dobu stratilo svoju aktuálnosť. A to všetko vďaka zavedeniu takzvaných minimálne invazívnych (čiže šetrných) chirurgických metód. Koniec koncov, takéto operácie (ako hovoria lekári s malým prístupom) nevyžadujú veľké rezy, ale vykonávajú sa sotva viditeľnými 3-4 vpichmi, ktoré sa robia v prednej brušnej stene pacienta. Cez tieto otvory sa vkladajú miniatúrne nástroje manipulátora, pomocou ktorých chirurg vykonáva operáciu. Cez ďalšiu punkciu sa vloží optické zariadenie so zdrojom svetla. Moderná optika je napojená na obrazovku monitora, ktorá zobrazuje detailný a komplexný obraz vnútorného orgánu. Dá sa detailne prezerať, navyše môžete využiť funkciu zoom. Prirodzene, výborný prehľad o chirurgickom poli je pre chirurga veľmi výhodný, čo zvyšuje kvalitu jeho práce.

Profituje aj pacient. Strata krvi po laparoskopických operáciách je menšia, bolestivý syndróm je nižší, kozmetický výsledok je lepší. Hojenie je rýchlejšie, rehabilitačné obdobie je jednoduchšie a kratšie. A komplikácií je oveľa menej. Samozrejme, na prvý pohľad takéto operácie predstavujú úplný benefit pre lekára aj pacienta. Ale je to naozaj také jednoduché?

Zásadná otázka

Pri používaní laparoskopických techník, najmä ak ide o detskú chirurgiu, je potrebné dodržiavať určité dôležité zásady. Hlavným z nich je zásada bezpečnosti.

Najnebezpečnejším momentom počas operácie je prechod optiky a nástrojov do brušnej dutiny pacienta, pretože pre chirurga je tento proces vždy slepý. Lekári musia byť obzvlášť opatrní, ak sa u malého pacienta vyskytujú anatomické odchýlky – v tomto prípade je riziko náhodného poškodenia dôležitých orgánov a tkanív vyššie. A dokonca ani údaje dostupných štúdií (ultrazvuk, MRI) nie vždy zaručujú bezpečnosť. Počas laparoskopie u dospelých je vzduch vháňaný do brušnej dutiny - to sa robí s cieľom zdvihnúť brušnú stenu a uľahčiť zavádzanie nástrojov. Ale pre deti túto metódu, bohužiaľ, nemožno použiť, pretože u nich tlak v brušnej dutine presahuje 7-8 mm Hg. Art., škodlivé, môže mať mimoriadne negatívny vplyv na srdce, dýchací systém a mozog dieťaťa. Chirurgovia preto pri zavádzaní nástrojov používajú rôzne triky. Používa sa napríklad technika „open port“ - to znamená, že pred zavedením nástrojov sa urobí malý rez (5-6 mm), cez ktorý budú jasne viditeľné všetky anatomické detaily, ktoré vás zaujímajú. Druhým spôsobom, ako zaistiť bezpečnosť, je prejsť Veressovou ihlou, zariadením, ktoré je dutou ihlou s pružinou vo vnútri a kanylou. Po preniknutí do dutiny (najčastejšie do brušnej dutiny) sa ochranná časť tohto nástroja vysunie a prekryje hrot ihly, čím chráni orgány a tkanivá tam umiestnené pred poškodením.

Klenotnícke práce

Druhým dôležitým princípom, ktorý sa dnes uplatňuje v detskej laparoskopickej chirurgii, je princíp nízkej invazívnosti. Lekári sú si istí, že malý prístup musí byť kombinovaný s minimálne invazívnou (to znamená šetriacou) operáciou, čo odôvodňuje podstatu samotnej metódy a zaručuje absenciu pooperačných zranení u pacienta. Preto sa lekári vykonávajúci laparoskopické operácie u detí snažia pracovať veľmi opatrne a doslova so šperkami. Z tohto princípu tiež vyplýva najšetrnejšie ošetrenie susedných zdravých orgánov a tkanív počas intervencie. Pri otvorenej operácii je to takmer nemožné dosiahnuť, pretože oči chirurga nedokážu poskytnúť taký detailný obraz, ako je videokamera schopná zobraziť orgán zo všetkých strán. Navyše, ručné manipulácie sú vždy traumatickejšie ako práca s jemnými nástrojmi. V tomto smere ponúka laparoskopická chirurgia veľké výhody.

Nebezpečné opakovanie

Osobitnú pozornosť si vyžadujú opakované operácie, ktorých náročnosť spočíva v tom, že chirurg, ktorý začína pracovať, si nie je plne vedomý stupňa závažnosti jazvového procesu, ktorý zostáva u malého pacienta po predchádzajúcom zákroku. Akékoľvek hojenie v tele totiž prechádza tvorbou jazvového tkaniva. Stupeň zjazvenia sa však môže líšiť. Najťažším štádiom takejto operácie je preto pridelenie orgánu, pretože je dosť problematické vyrezať okolité jazvy, pretože v nich sú často zahrnuté dôležité tkanivá, napríklad cievy, ktoré kŕmia orgány. Máloktorý chirurg sa preto aj vo svete odhodláva na opakované laparoskopické operácie, ktoré sú náročné nielen technicky, ale aj fyzicky a emocionálne. Ak však hovoríme o urológii, potom je riziko straty obličky pri druhej otvorenej operácii vyššie ako pri druhej laparoskopickej intervencii. Preto lekári stále chodia na tieto zložité metódy. A často dosahujú skvelé výsledky.

Na šitie sú potrebné dva 5 mm nástroje: držiak ihly Szabo-Berci (umiestnený v pravej ruke) a atraumatický chápadlo (vľavo).

Najpoužívanejšie sú klasické chirurgické stehy so zakrivenými ihlami (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Zvyčajne sa používajú tieto typy švov:

1. Jednotlivé stehy na šitie malých peritoneálnych defektov, šitie a podviazanie štruktúr ako ureter, urachus atď., cekopexie atď. Schéma uloženia takéhoto švu je znázornená na obr. 4 8;

Ryža. 4 8. Schéma aplikácie jedného švu.

Vlastnosti prevádzkových zariadení

2. Kontinuálna sutúra, hlavne pri uzatváraní dostatočne veľkých peritoneálnych defektov po rozsiahlej mobilizácii hrubého čreva (pri operáciách obličiek), pri laparoskopickej orchidopexii a pod. (obr. 4 9).

4.2. Záverečné fázy zásahu

Revízia brušnej dutiny 1. Starostlivé vyšetrenie brucha

inú dutinu začínajúcu od malej panvy až po horné poschodie brušnej dutiny, aby sa zistilo dovtedy nespozorované poškodenie vnútorných orgánov.

2. Revízia na zistenie miest krvácania sa vykonáva po znížení vnútrobrušného tlaku na 5 mm Hg. Art., kým sa obnoví venózne krvácanie, ktoré sa tampónuje pri tlaku v dutine brušnej asi 15 mm Hg. čl.

Sanitácia brušnej dutiny

1. Kompletné odstránenie výpotku z brušnej dutiny pomocou endoskopického odsávania.

2. Podľa indikácií - cielené dávkované vymývanie celej brušnej dutiny alebo jej jednotlivých úsekov fyziologickým roztokom s prídavkom heparínu s následným úplným odstránením premývacieho roztoku.

3. V prípade potreby - dre-

Ryža. 4 9. Schéma uloženia súvislého švu.

nirovanie brušnej dutiny silikónová drenáž. slúchadlo

cielene vstreknuté do požadovaného úseku brušnej dutiny pod kontrolou laparoskopu. Indikáciou pre drenáž v našich pozorovaniach je najčastejšie prítomnosť peritonitídy. Po „čistých“ elektívnych chirurgických zákrokoch sa drenáž brušnej dutiny zvyčajne nevykonáva.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

Odstránenie trokaru

1. V prvom rade sa trokáry 12 a 11 mm odoberajú nevyhnutne pod endoskopickou kontrolou ich lokalizácie, aby sa predišlo možnému krvácaniu (pri použití trokarov s kónickým mandrénom k ​​tomu prakticky nedochádza) alebo vstupu vlákna omenta do omenta. peritoneálny defekt (najčastejšie sa to vyskytuje, keď sa trokar odstráni po úplnom odstránení pneumoperitonea a objaví sa napätie vo svaloch prednej brušnej steny po ukončení pôsobenia svalových relaxancií).

2. Odporúča sa tiež šiť 11 mm ranu vrstvu po vrstve, kým sa pneumoperitoneum úplne neodstráni a pod kontrolou optiky. Rana sa uzatvára vo vrstvách s povinným zošitím fascie (vikryl 4 0) a kože.

3. Po odstránení pneumoperitonea sa odstránia 5 mm trokary a kožné rany v miestach státia sa uzavrú lepiacimi páskami alebo sa aplikuje jeden steh.

Literatúra

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Manuálna sutúra v laparoskopickej chirurgii // Endoskop, hir. - 1995. - Nie. 2-3. -

str. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopická chirurgia u detí. Berlín; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. S. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Bezpečnosť cievnej ligácie pri laparoskopickej chirurgii // Endoskopia. - 2001. - Zv. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Školenie pre pokročilé laparoskopické chirurgické zručnosti. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - S. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. a kol.Školenie pre laparoskopickú chirurgiu // World J. Surg. 1993 Vol. 17. Č. 1. P. 3 7.

KAPITOLA 5

Laparoskopické chirurgické techniky kladú veľké nároky na adekvátnu anestetickú podporu a na intraoperačné monitorovanie. Napriek nahromadeniu významných skúseností s poskytovaním adekvátnej ochrany pacienta počas chirurgického zákroku počas laparoskopických zákrokov zostáva anestetické riziko stále výrazne vyššie ako chirurgické riziko.

V polovici 20. storočia lekári venovali vážnu pozornosť zmenám v systéme hemodynamiky a výmeny plynov spôsobených zavedením pneumoperitonea. Laparoskopia sa ukázala byť ďaleko od bezpečného postupu. Výkon týchto operácií je spojený s výskytom malých i veľkých chirurgických a anestetických komplikácií, na prevenciu a úľavu ktorých je potrebné jasne pochopiť patofyziologické mechanizmy ich vzniku.

5.1. Vplyv laparoskopických manipulácií na ventiláciu a výmenu plynov

V súčasnosti prevažná väčšina anesteziológov zaznamenáva nebezpečenstvo laparoskopických manipulácií a operácií na pozadí spontánneho dýchania, pretože zavedenie pneumoperitonea obmedzuje pohyblivosť bránice.

Uloženie pneumoperitonea spôsobuje nasledujúce zmeny v práci kardiovaskulárneho systému dieťaťa:

1. Znižuje sa rozťažnosť pľúcneho tkaniva.

2. Existujú atelektázy pľúc.

3. Znižuje sa funkčná reziduálna kapacita pľúc, objavujú sa a progredujú ventilačno-perfúzne poruchy, vzniká hypoventilácia, hyperkapnia a respiračná acidóza.

S nárastom oblasti pľúcneho posunu (t. j. oblasti parfumu jnpyeMoft, ale nie ventilovaného pľúcneho tkaniva) sa hypoxémia zvyšuje, čo nie je korigované zvýšením percenta kyslíka vo vdychovanej zmesi. Prejavuje sa to v poklese hodnoty týchto ukazovateľov ako čiastkových

arteriálny tlak kyslíka (pa 02 ) a saturácia hemoglobínu kyslíkom (S02 ). Nedostatok kyslíka sa spravidla vyskytuje u pacientov s počiatočnou dysfunkciou myokardu a/alebo hypovolémiou a je spojený s kombinovaným účinkom zníženej pľúcnej poddajnosti a zníženého srdcového výdaja (CO).

Preto je pri laparoskopických výkonoch potrebná tracheálna intubácia, mechanická ventilácia a celková svalová relaxácia. Avšak aj na pozadí mechanickej ventilácie v režime normoventilácie s úplným svalovým blokom sa vyskytuje alveolárna atelektáza, zníženie poddajnosti pľúc

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

tkaniva, pokles FOB, zvýšenie maximálneho tlaku a plató tlaku v dýchacích cestách (v priemere o 40 %). Tieto zmeny sú výraznejšie pri laparoskopických operáciách, ktoré sa vykonávajú v Trendelenburgovej polohe a vyžadujú udržiavanie vysokého tlaku v dutine brušnej (5-14 mm Hg). Poruchy dýchacieho systému sú oveľa menej významné pri laparoskopickej cholecystektómii, pri ktorej sa používa reverzná Trendelenburgova poloha a tlak v brušnej dutine nepresahuje 10-14 mm Hg. čl.

Hyperkapnia pri laparoskopických manipuláciách je spôsobená nielen zmenou ventilačných parametrov v dôsledku zvýšenia vnútrobrušného tlaku, ale aj absorpciou oxidu uhličitého (CO2) z brušnej dutiny. CO2 je vysoko rozpustný v krvi, rýchlo difunduje cez pobrušnicu.

Faktory určujúce intenzitu vstupu CO2 do krvi:

1. Dobrá rozpustnosť C0 2 v krvi, rýchla difúzia cez pobrušnicu.

2. úroveň tlaku v brušnej dutine.

3. Trvanie operácie.

4. Oblasť sacieho povrchu (peritoneum).

Keďže posledný parameter na jednotku telesnej hmotnosti je u detí 2-krát vyšší ako u dospelých, u detí môžeme očakávať rýchlejší a masívnejší príjem CO2 do krvi. U dospelých sa hyperkapnia a respiračná acidóza zvyčajne rozvinú najskôr 15 minút po začatí insuflácie CO2 do brušnej dutiny, zatiaľ čo u detí sa tieto zmeny vyskytujú ihneď po aplikácii pneumoperitonea.

Absorpcia CO2 do krvi pri aplikácii pneumoperitonea pomocou CO2 sa prejavuje zvýšením koncentrácie CO2 na konci výdychu (ETC02), parciálnym tlakom CO2 v arteriálnej krvi (pa CO2), úrovňou tvorby CO2 pľúcami (VC02), pri rozvoji acidózy. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu rozdielu medzi pa CO2 a ETC02; súčasne sa pozoruje aj výskyt nekontrolovanej acidózy. Vysvetlenie tejto skutočnosti sa nachádza v prítomnosti zníženého CO a v dôsledku tohto zvýšeného venózneho skratu v pľúcach a zníženého splanchnického prietoku krvi.

Niektorí autori zaznamenávajú zvýšené uvoľňovanie CO2 pľúcami aj po odstránení pneumoperitonea. Hodnoty VC02, ETC02, Pa CO2 prekračujúce normálnu úroveň možno pozorovať počas prvých 30-180 minút pooperačného obdobia. Je to spôsobené tým, že 20-40% absorbovaného CO2 zostáva po odstránení CO2 z brušnej dutiny v tele pacienta.

Možné spôsoby prevencie a nápravy vznikajúcich porušení ventilácie a výmeny plynov:

1. Použitie endotracheálnej anestézie na pozadí celkovej svalovej relaxácie.

2. IVL v režime hyperventilácie (zap 30-35% viac ako normálne). V tomto prípade môže mechanická ventilácia pokračovať po ukončení chirurgického zákroku až do normalizácie ETC02 a RA CO2.

3. Používanie režimov CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure).

Vlastnosti anestézie počas laparoskopických operácií

Treba však pamätať na to, že v prípadoch, keď je progresia acidózy čiastočne spojená so znížením periférnej perfúzie, hyperventilácia nemusí mať výrazný kompenzačný účinok, pretože sama môže spôsobiť zníženie CO. Pravdepodobne najracionálnejším variantom mechanickej ventilácie je vysokofrekvenčná injekčná mechanická ventilácia, ktorá znižuje negatívny vplyv karboxyperitonea na centrálnu hemodynamiku, výmenu plynov a dýchacie funkcie.

V prípade progresívnej hyperkapnie, acidózy, hypoxémie na pozadí hyperventilácie sa postupne prijímajú nasledujúce opatrenia, kým sa nedosiahne požadovaný účinok:

1. Vetranie 100% Og

2. Udržiavanie CO a periférnej perfúzie rôznymi metódami.

3. Vráťte pacienta do vodorovnej polohy.

4. Odstránenie CO 2 z brušnej dutiny.

5. Prechod z laparoskopie na laparotómiu.

5.2. Vplyv laparoskopických manipulácií na hemodynamiku

Zvýšenie tlaku v brušnej dutine pri aplikácii pneumoperitonea môže ovplyvniť hodnotu CO dvoma spôsobmi: na jednej strane prispieva k „vytláčaniu“ krvi z brušných orgánov a dolnej dutej žily do srdca, na druhej strane k hromadeniu krvi v dolných končatinách s následným pravidelným poklesom venózneho návratu. Prevalencia tohto alebo toho účinku závisí od mnohých faktorov, najmä od veľkosti vnútrobrušného tlaku. Zistilo sa, že poloha oproti Trendelenburgovej polohe prispieva k rozvoju vážnejších hemodynamických zmien, pretože v tomto prípade je vplyv vysokého vnútrobrušného tlaku sprevádzaný gravitačným účinkom na návrat krvi do srdca s pravidelný rozvoj venóznej kongescie na periférii a výrazný pokles predpätia pre ľavú komoru a SV. Trendelenburgova poloha je naopak priaznivá pre udržanie správnych hodnôt CO, pretože prispieva k normalizácii venózneho návratu a tým k zvýšeniu centrálneho objemu krvi v podmienkach pneumoperitochea.

Uloženie pneumoperitonea prispieva k zvýšeniu periférnej vaskulárnej rezistencie v dôsledku kompresie z vonkajšej strany arteriol, najmä splanchnickej panvy. Zvýšený tlak v brušnej dutine na určitú úroveň môže spôsobiť stlačenie aorty. Renálny prietok krvi tiež trpí do značnej miery.

Spolu s vyššie uvedenými faktormi má určitý vplyv na hemodynamiku hypoxémia, hyperkapnia a respiračná acidóza. Na jednej strane CO2, pôsobiaci priamo na cievnu stenu, spôsobuje vazodilatáciu, ktorá kompenzuje zvýšenie periférnej cievnej rezistencie. Na druhej strane hypoxémia aj zníženie pH krvi stimulujú sympatiko-nadobličkový systém, čím

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

silné uvoľňovanie katecholamínov. To všetko môže viesť k zvýšeniu CO, periférnej cievnej rezistencie, krvného tlaku, rozvoju tachykardie, srdcových arytmií, až k zástave srdca.

V prípade závažných porúch v obehovom systéme všetci odborníci odporúčajú odstránenie pneumoperitonea a prechod na laparotómiu.

Zvýšenie intraabdominálneho tlaku pri laparoskopických operáciách vytvára predpoklady pre vznik gastroezofageálnej regurgitácie s následnou aspiráciou kyslého obsahu žalúdka. Riziko vzniku tejto komplikácie je obzvlášť vysoké u pacientov s gastroparézou, hiátovou herniou, obezitou, obštrukciou pyloru žalúdka, ambulantnými pacientmi a deťmi (v dôsledku nižšieho pH obsahu žalúdka a vyššieho pomeru k telesnej hmotnosti). Je možné, že vysoká pravdepodobnosť výskytu gastroezofageálneho refluxu s následnou aspiráciou obmedzuje použitie laryngeálnej masky, ktorá je v súčasnosti široko používaná v laparoskopickej chirurgii.

Pri regurgitácii sa odporúčajú nasledujúce preventívne opatrenia:

1. Predoperačné použitie metoklopramidu (10 mg perorálne alebo intravenózne)

rivenno), ktorý zvyšuje tonus srdcového zvierača žalúdka a blok torusu H2, ktorý znižuje kyslosť obsahu žalúdka.

2. Predoperačný výplach žalúdka, po ktorom nasleduje inštalácia žalúdočnej sondy (po tracheálnej intubácii); prítomnosť sondy v žalúdku navyše zabraňuje poraneniu žalúdka pri aplikácii pneumoperitonea a zlepšuje vizualizáciu operačného poľa pre chirurgov.

3. Tracheálna intubácia je povinná a je žiaduce, aby bola endotracheálna trubica manžetou.

Jedna z najnebezpečnejších, smrteľných komplikácií labky

Roskopická operácia je plynová embólia. CO2 sa rýchlo absorbuje cez peritoneum a absorbuje sa do splanchnických ciev. Keďže je vysoko rozpustný v krvi, jeho malé množstvo sa dostáva do krvi

prúd prechádza bez viditeľných komplikácií. Masívna absorpcia CO2 vedie k plynovej embólii.

Predpoklady pre vznik CO2 embólie:

1. Znížený splanchnický prietok krvi, ktorý sa pozoruje pri vysokom intraabdominálnom tlaku.

2. Prítomnosť otvorených žilových ciev v dôsledku chirurgickej traumy. Klinické príznaky plynovej embólie sú výrazné zníženie krvného tlaku, srdcové dysrytmie, vznik nových srdcových šelestov, cyanóza,

pľúcny edém, zvýšená hladina ETC02, t.j. existuje obraz vývoja srdcového zlyhania pravej komory na pozadí pľúcnej hypertenzie a hypoxémie. Včasná diagnostika tejto komplikácie si vyžaduje starostlivé sledovanie EKG, TK, srdcových oziev a ETC02.

Pri diagnostike plynovej embólie je potrebné mať na pamäti, že kolaps možno pozorovať aj pri krvácaní, pľúcnej embólii, infarkte myokardu, pneumotoraxe, pneumomediastíne, vysokom vnútrobrušnom tlaku, výrazných vagových reflexoch.

Vlastnosti anestézie počas laparoskopických operácií

5.3. Výber anestetickej pomôcky

Anestéziológovia pracujúci s deťmi upozorňujú na potrebu starostlivého odberu anamnézy u pacientov, u ktorých je plánovaná laparoskopická intervencia. Absolútnou kontraindikáciou takýchto operácií je fibrózna dysplázia pľúc.

Kontraindikácie pre núdzovú laparoskopiu u detí:

1. Kóma.

2. Dekompenzované srdcové zlyhanie.

3. Dekompenzované respiračné zlyhanie.

4. Závažné poruchy krvácania (hodnota rýchleho testu pod 30 %, významné predĺženie času krvácania).

5. Hraničné stavy, pri ktorých môže laparoskopia spôsobiť vyššie uvedené komplikácie.

O použití rôznych techník lokálnej anestézie so zachovaným spontánnym dýchaním u dospelých sa stále diskutuje. V pediatrickej praxi je táto metóda neprijateľná, pretože je nemožné a nevhodné vykonať epidurálnu anestéziu alebo bilaterálnu interkostálnu blokádu u dieťaťa, ktoré je pri vedomí. Použitie epidurálnej anestézie v rámci kombinovanej anestézie je napriek niektorým výhodám často sprevádzané hemodynamickými poruchami, nezabraňuje podráždeniu bránicového nervu (C1N-Cv), nevoľnosti a vracaniu v pooperačnom období.

Výhody celkovej endotracheálnej anestézie:

1. Zlepšenie pracovných podmienok chirurgov s celkovou relaxáciou svalov a prítomnosťou žalúdočnej sondy. Hlboká sedácia pacienta uľahčuje poskytnutie požadovanej polohy.

2. Tracheálna intubácia zabezpečuje voľnú priechodnosť dýchacích ciest a zabraňuje aspirácii (keď je manžeta endotracheálnej trubice nafúknutá).

3. Kardiopulmonálne zmeny spôsobené injekciou CO 2 do brušnej dutiny možno eliminovať udržiavaním minútovej ventilácie, okysličovania a objemu cirkulujúcej krvi (CBV) na správnej úrovni.

Pre celkovú endotracheálnu anestéziu rôzni odborníci ponúkajú širokú škálu schém, ktoré sa spravidla príliš nelíšia od metód celkovej anestézie pri konvenčných chirurgických zákrokoch. Nahromadené skúsenosti a štúdie o vlastnostiach úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách u detí nám umožňujú formulovať nasledujúce praktické odporúčania na vykonávanie anestézie na pediatrickej klinike.

Premedikácia. Na účely premedikácie sa deťom podáva intramuskulárne 0,1 % atropínu v dávke 0,01 mg/kg, 0,5 % Relanium 0,35 mg/kg deťom vo veku 1-3 roky, 0,3 mg/kg deťom vo veku 4-8 rokov a 0,2-0,3 mg/kg pre starších pacientov. Diferenciácia je spôsobená slabšou citlivosťou pacientov mladšej vekovej skupiny na ataraktiku. Ak sú v anamnéze príznaky alergií, premedikácia zahŕňa difenhydramín alebo suprastin v dávke 0,3-0,5 mg / kg.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

Výber anestetika zostáva na anestéziológovi. V detských ambulanciách je tradične široko používaná inhalačná anestézia s použitím halotanu (halotanu, narkotanu). Toto halogénované anestetikum je tak obľúbené vďaka rýchlemu uvedeniu do celkovej anestézie a rýchlemu prebudeniu, ktoré poskytuje dostatočnú hĺbku a kontrolu anestézie. Fluorotan sa používa podľa tradičnej schémy, pri dodržaní minimálnych dostatočných koncentrácií anestetika v inhalovanej zmesi. Použitie kombinácie s oxidom dusným (N02) je prípustné len v štádiu navodenia anestézie. V budúcnosti, berúc do úvahy schopnosť N2 0 aktívne sa hromadiť vo fyziologických a patologických dutinách tela a jeho potenciálne hypoxický účinok, by sa mala ventilácia vykonávať pri 100% Og.

Výrazný kardiodepresívny účinok halotanu sa prejavuje poklesom CO, spomalením atrioventrikulárneho vedenia a poklesom krvného tlaku. Diprivan a midazolam boli vybrané z moderných a dostupných liekov na anestéziu ako alternatívne lieky k halotanu, ktoré nedávajú také výrazné vedľajšie účinky.

Midazolam, syntetizovaný v roku 1976, je jedným z početných predstaviteľov benzodiazepínovej skupiny. Má schopnosť rýchlo sa viazať na GABAergické a benzodiazepínové receptory. Výsledkom je, že niekoľko (5-10) minút po intramuskulárnej injekcii sa u pacienta vyvinie rýchla psychomotorická inhibícia a na konci injekcie sa rýchlo vráti k normálnej aktivite. Je potrebné poznamenať výrazné anxiolytické, sedatívne a antikonvulzívne účinky a nízku alergénnosť, ktorá je vlastná midazolamu,

a aj to, že pri jeho používaní dochádza k výraznému anteru

a retrográdna amnézia. Tento liek sa priaznivo porovnáva s ftorotanom s minimálnym účinkom na kardiovaskulárny a dýchací systém. Indukčná anestézia sa uskutočňuje intravenóznym podaním midazolamu.(0,3-0,4 mg/kg pre deti vo veku 1-3 roky, 0,2-0,25 mg/kg pre deti vo veku 4-8 rokov, 0,1-0,15 mg/kg pre deti vo veku 9-14 rokov) kombinácie s intravenóznym frakčným podávaním fentanylu a svalové relaxanciá. Udržiavacia perióda je konštantná infúzia midazolamu 0,3-0,4 mg/kg za hodinu v kombinácii s intravenóznym frakčným podávaním fentanylu a svalových relaxancií. Zavedenie midazolamu sa zastaví 8-12 minút pred koncom anestézie.

Diprivan (propofol) má podobný mechanizmus účinku ako benzodiazepínové lieky. Medzi jeho výhody patrí:

1. Rýchly nástup hypnotického účinku.

2. Vysoká rýchlosť metabolizmu.

3. Obdobie mäkkého zotavenia.

Tieto vlastnosti zaisťujú, že Dipriva sa čoraz častejšie používa v klinickej praxi. Ako väčšina anestetík, aj Diprivan ovplyvňuje funkciu dýchania a spôsobuje spontánnu respiračnú depresiu v štádiu navodenia anestézie. Liek môže spôsobiť hypotenziu v dôsledku zníženia celkovej periférnej rezistencie. Zavedenie diprivanu v klinicky účinnej dávke je zvyčajne sprevádzané znížením srdcovej frekvencie, čo sa vysvetľuje vagotonickým účinkom lieku a

Vlastnosti anestézie počas laparoskopických operácií

požívané preventívnym podávaním atropínu alebo metacínu. Úvodná anestézia sa uskutočňuje intravenóznym podaním 2,5 mg/kg Diprivanu. Udržiavacia perióda je konštantná infúzia diprivanu 8-12 mg / kg za hodinu v kombinácii s frakčným podávaním fentanylu a svalových relaxancií. Zavedenie Diprivanu sa zastaví 6-10 minút pred koncom anestézie.

5.4. Umelá pľúcna ventilácia, infúzna terapia

a monitorovanie

IVL. Zabezpečenie primeranej výmeny plynov je možné len pri použití mechanickej ventilácie v režime hyperventilácie. Vo ventilačnom režime s prerušovaným pretlakom sa dychový objem vypočítava z Radfordovho nomogramu. Dýchacia frekvencia zodpovedá vekovej norme. Inspiračný tlak je nastavený pre každého pacienta v závislosti od veku a individuálnych charakteristík v rozmedzí 14-22 mbar. Exspiračný tlak 0. Po zavedení pneumoperitonea sa minútový objem ventilácie zvýši o 30-35%, a to v dôsledku zvýšenia dychového objemu aj dychovej frekvencie.

Všetkým pacientom po tracheálnej intubácii sa odporúča nainštalovať sondu do žalúdka a katetrizovať močový mechúr. Predchádza sa tak nielen nebezpečným komplikáciám (aspirácia obsahu žalúdka, perforácia dutých orgánov trokarom), ale zlepšuje sa aj vizualizácia operačného poľa zo strany chirurgov.

infúzna terapia. Použitie režimu nútenej infúzie umožňuje zabrániť rozvoju hemodynamických porúch spôsobených stavom relatívnej hypovolémie vyvolanej pneumoperitoneom. Intravenózna infúzna terapia sa môže vykonávať pomocou kryštaloidných roztokov (napr. Inosteril od Frisenius). Ak je potrebné upraviť intraoperačnú stratu krvi, vykoná sa infúzna transfúzna terapia. V týchto prípadoch sa používa jednoskupinová čerstvá mrazená plazma, plazmové protektory (reopoliglyukín, polyglucín), polyiónové kryštaloidné roztoky, 5-10% roztoky glukózy. Ak je hodnota Hb nižšia ako 100 g/l a SH je nižšia ako 30 %, odporúča sa transfúzia jednoskupinovej hmoty erytrocytov.

Štúdie ukázali, že bez ohľadu na zvolené anestetikum štandardná infúzna terapia (8-10 ml/kg za hodinu pri elektívnych operáciách a 12-14 ml/kg za hodinu pri urgentných operáciách) nezabráni rozvoju stavu relatívnej hypovolémie spôsobené redistribúciou krvi do periférie s poklesom venózneho návratu, poklesom CO a tepového objemu po zavedení pneumoperitonea. Na nápravu tohto stavu sa používa nasledujúca schéma infúznej terapie. Od okamihu katetrizácie periférnej žily na operačnej sále až do okamihu zavedenia pneumoperitonea by rýchlosť infúzie mala byť 10-15 ml / kg za hodinu pri elektívnych operáciách a 15-28 ml / kg za hodinu pri urgentných operáciách. Po insuflácii plynu do brušnej dutiny je vhodné znížiť rýchlosť infúzie na 10-12 ml/kg za hodinu.

Klinika detskej chirurgie "MedicaMente" v Korolev (Moskovská oblasť) vykonáva chirurgickú liečbu inguinálnej hernie u detí laparoskopiou (cez punkcie).

Laparoskopia inguinálnej hernie: ako sa operácia vykonáva?

Detská chirurgia dnes čoraz viac využíva endoskopické metódy využívajúce miniatúrnu videokameru a mikrochirurgické nástroje. Rodičia sa zaujímajú o to, ako sa takéto operácie vykonávajú, pretože v profesionálnych rukách chirurga vám táto technika umožňuje dosiahnuť efektívny výsledok liečby s dobrým kozmetickým účinkom.

Laparoskopia inguinálnej hernie u detí sa vykonáva výlučne v celkovej anestézii. Trvanie operácie je v priemere 40-50 minút. Pomocou špeciálneho laparoskopického zariadenia cez drobné prepichnutia brušnej steny chirurg vykoná úplné vyšetrenie brušnej dutiny, odhalí patologický proces a prijme potrebné opatrenia na jeho odstránenie.

Pediatrickí chirurgovia v MedicaMente získali významné praktické skúsenosti s používaním laparoskopických techník, vrátane liečby inguinálnej hernie u detí. Operačná jednotka našej kliniky je vybavená všetkým potrebným medicínskym vybavením pre laparoskopické operácie vrátane najmodernejšieho endoskopického vybavenia určeného špeciálne pre deti.

Nižšie uvedená fotografia zobrazuje výsledky liečby inguinálnej hernie u dievčaťa pomocou laparoskopie.

Inguinálna kýla u dievčaťa. Laparoskopia

Na fotografii: inguinálna kýla u dievčaťa vľavo. Laparoskopická chirurgia. Stehy po laparoskopii inguinálnej hernie u dieťaťa (šírka nástroja 11 mm)

Otvorená operácia alebo laparoskopia inguinálnej hernie u dieťaťa?

Otvorená liečba:

• PRE: rýchlo 30-40 minút, prístrojovo-masková anestézia,žiadna bolesť v bruchu.
• PROTI: jazva do 2-5 cm (závisí od chirurga). Detský chirurg na klinike MedicaMente v Koroljove aplikuje intradermálny steh, ktorý nie je potrebné odstraňovať. Dieťa už nezažíva nepríjemné procedúry. Po operácii je nenápadná jazva dlhá len 2 cm.

Laparoskopia:

• PRE: čas asi 45 minút, žiadne stehy 3 mm nástrojmi (je ich o 6 mm viac), jazva: z troch vpichov po 3 mm. Možnosť vykonania opravy hernie z dvoch strán naraz.
• PROTI: dieťa je v endotracheálnej anestézii, periodicky sa vyskytujú bolesti brucha, najčastejšie vysoké náklady na chirurgickú liečbu (aj v štátnych štruktúrach v rámci politiky CHI).

O výbere spôsobu operácie rozhoduje detský chirurg po dôkladnom vyšetrení pacienta, posúdení jeho sprievodných ochorení a rozhovore s rodičmi.

Laparoskopia inguinálnej hernie: cena operácie

Nižšie sú uvedené ceny za laparoskopickú liečbu inguinálnej hernie u detí. Môžete sa zoznámiť s cenami za operáciu inguinálnej hernie u dospelých.

* Cena zahŕňa:

• lôžkové ubytovanie 1 deň (dvojlôžková izba s WC, TV, kreslený kanál)
• anestetická pomôcka: anestetikum Sevoran, vykonanie lokálnej blokády - Naropin
• chirurgia, všetok potrebný prevádzkový spotrebný materiál
• uloženie intradermálneho kozmetického stehu - steh nie je potrebné odstraňovať
• neustála telefonická komunikácia s ošetrujúcim lekárom
• vyšetrenie v ktorýkoľvek deň v ambulancii do 30 dní po operácii

Náklady na operáciu nezahŕňajú:predoperačné vyšetrenie (testy je možné absolvovať na poliklinike v mieste bydliska, v našom zdravotnom stredisku - panel „Na prevádzku“ alebo v akomkoľvek komerčnom laboratóriu)

** Nejde o zmluvu o verejnej ponuke. Uveďte náklady na služby v deň ošetrenia.