Ako zmierniť očné príznaky pri tyreotoxikóze. Liečba očných príznakov tyreotoxikózy

Očné príznaky tyreotoxikózy sa zásadne nelíšia od príznakov s nezávislým ochorením endokrinnej oftalmopatie.

Ektodermálne poruchy sa prejavujú lámavosťou nechtov, vypadávaním vlasov. Pomerne zriedkavé sú bolesti brucha, nestabilná stolica so sklonom k ​​hnačke, tyreotoxická hepatóza. Možné sú dysfunkcia vaječníkov až amenorea, fibrocystická mastopatia, gynekomastia, porucha tolerancie sacharidov, tyrogénna relatívna (s normálnymi hladinami kortizolu) nedostatočnosť nadobličiek (stredná melazma, hypotenzia). Choroby spojené s Gravesovou chorobou: endokrinná oftalmopatia, pretibiálny myxedém. Ten sa vyskytuje v 1-4% prípadov, prejavuje sa opuchom, zhrubnutím a hypertrofiou kože predného povrchu predkolenia. Akropatia je extrémne zriedkavá: periostálna osteopatia chodidiel a rúk rádiograficky pripomína „mydlovú penu“.

Laboratórne príznaky potvrdenia tyreotoxikózy pri DTG sú nerovnováha hladín hormónov štítnej žľazy [tyroxínu (T 4) a trijódtyronínu (T 3)] a hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) hypofýzy. Na diagnostiku ochorenia a vyhodnotenie účinnosti liečby je najvhodnejšie stanovenie hladín voľných (sv.) frakcií T 4, T 3 a TSH. Pri pretrvávajúcom a výraznom zvyšovaní hladín sv. T 4, sv. T 3 a nízky TSH v kombinácii so zodpovedajúcimi klinickými príznakmi uvádzajú tyreotoxikózu. Detekcia zvýšených titrov tyreoidálnych autoprotilátok [protilátok proti mikrozomálnemu antigénu (AT-MS), tyrocytárnej peroxidáze (AT-TPO), druhého koloidného antigénu, tyreoglobulínu (AT-TG)] potvrdzuje autoimunitnú genézu ochorenia.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) pri DTG má druhoradý význam a môže potvrdiť len difúzny charakter zvýšenia štítnej žľazy. V prípadoch zistenia uzlových útvarov na pozadí difúzneho zväčšenia štítnej žľazy alebo pochybností o dobrom ochorení sa vykonáva punkčná biopsia, vykonávaná pod ultrazvukovým vedením, po ktorej nasleduje cytologické vyšetrenie získanej bioptickej vzorky. Scintigrafia sa nepoužíva na diferenciálnu diagnostiku charakteru ochorení štítnej žľazy. Možno ho použiť len na porovnávacie hodnotenie funkčnej aktivity difúzne zväčšeného parenchýmu žľazy a v ňom zistených uzlín, na stanovenie objemu a funkčnej aktivity rezídua štítnej žľazy po chirurgickom ošetrení a tiež na identifikáciu ektopických ložísk tkanivo štítnej žľazy.

Tyreotoxická kríza je urgentný klinický syndróm, ktorý je kombináciou ťažkej tyreotoxikózy s nedostatočnosťou štítnej žľazy nadobličiek. Hlavným dôvodom je nedostatočná tyreostatická liečba. Provokujúce faktory sú: chirurgia, infekčné a iné choroby. Klinicky sa prejavuje rozvinutým syndrómom tyreotoxikózy, výraznou úzkosťou až psychózou, motorickou hyperaktivitou, striedavou apatiou a dezorientáciou, hypertermiou (do 40°C), dusením, bolesťami srdca, brucha, nevoľnosťou, vracaním, príznakmi akút. srdcové zlyhanie, hepatomegália. Možno vývoj tyreotoxickej kómy.

V súčasnosti existujú tri spôsoby liečby DTG - komplexná lieková tyreostatická terapia, chirurgia a rádioaktívny jód. Vo voľbe tej či onej metódy liečby DTG v celosvetovom a dokonca ani európskom meradle nie je možné stanoviť žiadny všeobecný vzorec. Množstvo najväčších kliník s dlhoročnými skúsenosťami v chirurgickej tyreoidológii zostáva vyznávačom vlastnej praxe, ktorá sa rozvíjala desaťročia. V mnohých krajinách, najmä v USA a v posledných rokoch aj v západnej Európe, sa počet operácií na DTG výrazne znížil a hlavnou metódou liečby je terapia rádioaktívnym jódom. V Rusku, väčšine krajín SNŠ, Japonsku, sa stále uprednostňuje chirurgická liečba.

Medikamentózna terapia poskytuje stabilné vyliečenie len u 20–25 % pacientov s DTG. Môže sa použiť ako samostatná liečba alebo ako príprava na operáciu alebo terapiu rádiojódom. K nevýhodám tyreostatickej liečby patrí vysoké riziko recidívy tyreotoxikózy po jej vysadení, nízka pravdepodobnosť stabilnej remisie a výskyt nežiaducich účinkov.

V našej krajine sú indikácie na chirurgickú liečbu DTG celkom jasne formulované: neúčinnosť konzervatívnej terapie počas 1-2 rokov; závažný stupeň tyreotoxikózy s komplikovaným priebehom; veľká veľkosť štítnej žľazy; recidíva tyreotoxikózy so zrušením tyreostatík; neznášanlivosť liekov (tyreostatiká); kombinácia DTG s neoplastickými procesmi v štítnej žľaze.

Vykonávanie operácie na DTG na špecializovaných chirurgických oddeleniach, starostlivá predoperačná príprava, kvalifikovaný výkon operačnej techniky s vysokou úrovňou anestetickej podpory a poskytovanie adekvátnej pooperačnej intenzívnej starostlivosti umožnili minimalizovať možné komplikácie a mortalitu, dosiahnuť celkom uspokojivú okamžitú výsledky liečby. Chirurgická liečba, ktorá sa u nás vykonáva približne u 40 % pacientov s DTG, zaujme svojou účinnosťou a rýchlosťou eliminácie patologického procesu. Samozrejme, netreba podceňovať význam špecifických komplikácií, ktoré nepochybne zatieňujú výsledky liečby (poškodenie hrtanových nervov, prištítnych teliesok), ktorých genéza je komplexná a viaczložková (aj keď sa tradične pripisujú predovšetkým nedostatočnej špeciálnej kvalifikácii chirurg). V posledných rokoch sa percento týchto komplikácií výrazne znížilo, avšak ani na špecializovaných oddeleniach sa im nedá úplne vyhnúť.

V chirurgii DTG zostávajú relevantné a nevyriešené dva hlavné problémy: pooperačná recidíva tyreotoxikózy a hypotyreóza. Podľa literatúry sa v súčasnosti dosahuje pretrvávajúca eutyreóza po chirurgickej liečbe DTG len u 25-30 % pacientov. Frekvencia recidív tyreotoxikózy sa pohybuje od 0,5 do 34 % bez tendencie k poklesu a pooperačnej hypotyreózy od 0,2 do 70 % a závisí od času opakovaných vyšetrení pacientov. Preto je problém zachovania funkcie zvyšného tkaniva štítnej žľazy, ako aj hľadanie markerov na predikciu výsledkov chirurgickej intervencie pri DTG veľmi aktuálny.

V Rusku sú od polovice minulého storočia uznávané a všeobecne akceptované metódy prevádzky pre DTG podľa O. V. Nikolaeva alebo E. S. Drachinskej. Väčšina domácich chirurgov a v súčasnosti s DTG vykonáva subtotálnu subfasciálnu resekciu štítnej žľazy s ponechaním minimálneho množstva tkaniva (4-8 g) v tracheoezofageálnych ryhách (podľa O. V. Nikolaeva).

Existujúce metódy na stanovenie objemu ponechaného tkaniva, ako aj metódy prevencie komplikácií pri chirurgickej liečbe DTG, nemajú široké praktické uplatnenie. Zároveň je v moderných podmienkach všeobecným trendom uznať pooperačnú hypotyreózu ako predvídateľný výsledok operácie, nepripisovať ju negatívnym následkom a komplikáciám, ale považovať ju za cieľ radikálnej chirurgickej intervencie.

Účinnou liečbou DTG je terapia rádioaktívnym jódom. V USA, niektorých krajinách západnej Európy sa uprednostňuje terapia rádiojódom, ktorá je vo svojom radikálnom charaktere alternatívou chirurgickej liečby. Liekom voľby je izotop I 131 . Kontraindikácie sú výrazná veľkosť štítnej žľazy, oftalmopatia, porucha krvotvorby, nízky vek, gravidita a laktácia. U 70 – 90 % pacientov po liečbe rádiojódom vzniká hypotyreóza vyžadujúca si celoživotnú substitučnú liečbu. V Rusku je táto metóda stále nedostupná.

Toxický adenóm štítnej žľazy(nodulárna toxická struma, funkčná autonómia, Plummerova choroba) - adenóm štítnej žľazy, pri ktorom je zvýšená hladina hormónov štítnej žľazy v krvi. Vyskytuje sa častejšie u žien v akomkoľvek veku, najmä vo veku 40-50 rokov. Rastie pomaly - do 5-10 rokov. Adenóm je zvyčajne malý (2–2,5 cm v priemere). Príznaky tyreotoxikózy sa často vyskytujú až po dosiahnutí určitej veľkosti adenómu, niekedy po 3–8 rokoch od začiatku jeho vývoja.

Plummerova choroba je forma funkčne aktívneho adenómu štítnej žľazy charakterizovaná nadmerným vychytávaním jódu nezávislým od TSH a zvýšenou produkciou tyroxínu tyrocytmi. Funkčná autonómia (FA) štítnej žľazy môže byť unifokálna (toxická nodulárna struma), multifokálna (multinodulárna toxická struma) a diseminovaná (difúzna distribúcia autonómne fungujúcich tyrocytov vo forme malých nodulárnych oblastí). FA je druhou najčastejšou (po DTG) príčinou tyreotoxikózy.

V dôsledku dlhotrvajúceho nedostatku jódu dochádza k poruche funkcie tyreocytov, čo sa prejavuje nadobudnutím schopnosti autonómne absorbovať jód a produkovať tyroxín. Normálne nie viac ako 10 % tyrocytov funguje autonómne v štítnej žľaze. V počiatočných štádiách FA scintigrafia štítnej žľazy odhalí oblasti, ktoré nadmerne absorbujú rádiofarmakum (RP), na pozadí jeho normálneho príjmu okolitým tkanivom štítnej žľazy. Súčasne chýba tyreotoxikóza a je stanovená normálna hladina TSH (kompenzovaná FA). S narastajúcim stupňom autonómie a objemom autonómne fungujúceho tkaniva dochádza k znižovaniu príjmu jódu okolitým tkanivom, k postupnému útlmu sekrécie TSH (dekompenzované FA) a vzniká klinicky výrazná tyreotoxikóza. FA je najčastejšou príčinou tyreotoxikózy v staršom a senilnom veku. V oblastiach jódovej endémie FA spravidla neprechádza do štádia dekompenzácie. Ten je v 80 % pozorovaní spojený s exogénnym príjmom nadbytku jódu. Pri kompenzovanej FA sa tyreotoxikóza vyvinie asi u 5 % pacientov ročne.

Klinický obraz ochorenia je určený stupňom kompenzácie FA. Pri eutyreóze a subklinickej tyreotoxikóze (T 3 a T 4 sú normálne, TSH je znížené) sa FA nemusí nijako klinicky prejaviť. Kompenzovaná FA pri absencii uzlov v štítnej žľaze je scintigrafický nález. Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva pri vyšetrovaní nodulárnej alebo multinodulárnej strumy. Dekompenzovaná FA sa prejavuje syndrómom tyreotoxikózy. Klinické príznaky sú podobné ako pri DTG: búšenie srdca, zlá tolerancia tepla, zvýšené potenie a v dôsledku toho smäd, chudnutie, napriek zvýšenej chuti do jedla, dýchavičnosť. Možnými príznakmi sú aj excitabilita, podráždenosť, úzkosť, hyperkinéza a emočná labilita, nespavosť, svalová slabosť v proximálnych úsekoch, tras vystretých a roztiahnutých prstov, zvýšené hlboké šľachové reflexy. Pokožka je zvyčajne teplá, vlhká, na tvári začervenaná, riedke vlasy vypadávajú a menštruácia je slabá alebo chýba. Autoimunitná oftalmopatia nie je typická, môžu sa vyskytnúť len „samostatné“ očné príznaky. U niektorých starších pacientov sa zaznamenáva len slabosť, búšenie srdca, fibrilácia predsiení, dýchavičnosť a použitie srdcových glykozidov nemá takmer žiadny účinok. Mimochodom, DTG u starších ľudí sa niekedy dlho nerozpozná kvôli nedostatku symptómov, v dôsledku čoho sa rôzne poruchy pripisujú zmenám súvisiacim s vekom.

FA je charakterizovaná prítomnosťou nodulárneho útvaru v štítnej žľaze (podľa palpačných a ultrazvukových údajov), nerovnomernou absorpciou rádiofarmák pri scintigrafii a vysokým titrom protilátok proti TSH receptorom v 70–80 % prípadov. Okrem toho možno detegovať vysoké titre AT-TPO a AT-TG.

Pri nodulárnej tvorbe štítnej žľazy sú hlavnými úlohami vylúčenie zhubného nádoru a identifikácia alebo stanovenie rizikového faktora pre vznik dekompenzovanej FA štítnej žľazy. Pri nodulárnej a multinodulárnej toxickej strume je výskyt rakoviny štítnej žľazy 3 – 10 %.

Nodulárna toxická struma je častejšie zistená v mladom veku a multinodulárna - vo veku 50-70 rokov. Viac ako polovica starších pacientov má nodulárne formy toxickej strumy.

Na určenie taktiky liečby a výber objemu chirurgickej intervencie je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi DTG s uzlinami a toxickým adenómom štítnej žľazy, ako aj predoperačné a intraoperačné overenie morfologickej štruktúry FA štítnej žľazy.

Existujú rôzne názory na výber liečebnej metódy, objem a charakter chirurgickej intervencie pri FA štítnej žľazy. Väčšina autorov odporúča chirurgickú liečbu nodulárnej a multinodulárnej toxickej strumy. So solitárnym toxickým adenómom - subtotálna resekcia laloku, s multinodulárnou - subtotálna, okrajovo subtotálna a totálna tyreoidektómia. Pri podozrení na malignitu uzla hemityreoidektómia s isthmusektómiou. Treba si uvedomiť, že multinodulárna toxická struma je jedným z hlavných rizikových faktorov vzniku recidivujúcej toxickej strumy po jej chirurgickej liečbe.

Pri eutyreóze alebo miernej supresii TSH pri normálnych hladinách sv. T 3 a sv. T 4, ako aj pri absencii strumy, údaje pre tyreotoxikózu v minulosti, záchyt 99m Tc-technecistanu supresívnou scintigrafiou je menej ako 2 %, je indikované pozorovanie (ročná scintigrafia a vyšetrenie hladín TSH, f. T. 3 , f. T 4) bez aktívnej liečby so zákazom zavádzania jódových prípravkov. Tyreostatiká (tyrozol, propicil) sú indikované len ako príprava na operáciu a terapiu rádioaktívnym jódom. Operácia je indikovaná pri FA s objemom autonómneho tkaniva nad 3 cm v priemere, nodulárna, multinodulárna toxická struma. V iných prípadoch, ako aj s kontraindikáciami na operáciu, je indikovaná terapia rádioaktívnym jódom.

V posledných rokoch sa etanolová skleroterapia používa v klinickej praxi na toxické adenómy. Táto metóda sa používa, keď je veľkosť formácie až 3 cm v priemere, vylúčenie jej malígnej povahy a prítomnosť uzavretej neinfiltrovanej kapsuly.

Za poruchy štítnej žľazy, vyjadrené v hyperfunkciách, ktoré vedú k zvýšenému obsahu hormónov, sa považujú. Patológia sa vyvíja na pozadí chorôb endokrinného systému, najmä difúznej toxickej strumy. Syndróm má množstvo charakteristických znakov a očné príznaky tyreotoxikózy sa rozlišujú do samostatnej kategórie. Sú viditeľné nielen vizuálne, ale spôsobujú pacientovi aj značné nepohodlie.

Príčiny vývoja očných symptómov tyreotoxikózy

Existujú protichodné názory týkajúce sa vzťahu medzi zvýšenými koncentráciami hormónov a nástupom očných porúch.

Predpokladá sa, že hyperfunkcia štítnej žľazy ovplyvňuje nervový, autonómny systém a niektoré ďalšie. V dôsledku toho sa metabolické, metabolické procesy pokazia, pozorujú sa zmeny, ktoré možno považovať za príčiny očných symptómov.

Pozorujú sa najmä tieto javy:

• Zvýšený svalový tonus v oblasti očí.
• Rast tukových, spojivových tkanív, ktorý narúša funkčnosť normálnych tkanív.
• Zápal zrakového nervu.
• Zvýšený očný tlak.
• Poruchy krvného obehu.
• Tvorba opuchov, stagnujúcich oblastí.

Predpokladá sa, že tieto javy vedú k charakteristickým príznakom tyreotoxikózy na strane zrakového systému. Okrem toho existuje predpoklad, že hormonálne poruchy vedú k narušeniu toku lymfy, ktorých kvalita môže vyvolať aj porušenia podobného charakteru.

Ako sa prejavujú hlasové symptómy?

Poruchy oftalmického typu pri tyreotoxikóze sú kombinované do samostatnej symptomatológie, ktorá pozostáva z kombinácie rôznych syndrómov a prejavov. Skupina príznakov charakteristických pre tyreotoxikózu, najmä s difúznou toxickou strumou, zahŕňa tieto javy:

1. Zriedkavé blikanie. Ak v priemere zdravý človek žmurkne 15-20 krát za minútu, potom s tyreotoxikózou sa toto číslo zníži na 5-7 krát. (Stelwag symptóm).
2. Rozšírené oči. Z vonkajšej strany sa zdá, že človek má silné prekvapenie, hoci toto znamenie nie je spojené s emocionálnym stavom (Dalrymplov príznak).
3. Opuch, opuch očného viečka. (príznak Ekrotu).
4. Pomalý pohyb horného viečka alebo jeho oneskorenie (Graefeho príznak).
5. Ťažkosti pri skúmaní objektu, očné buľvy sa nepohybujú synchrónne, neexistuje spôsob, ako fixovať pohľad (príznak Mobius).
6. Posunutie očného viečka vzhľadom na jeho normálnu polohu. Môže to byť akýkoľvek smer. V závislosti od vývoja ochorenia môže dôjsť k miernemu posunu alebo vedúcemu k obnaženiu skléry (Kocherov príznak).
7. Pri pokuse o sledovanie predmetu sa očné viečko začne nápadne trhať, niekedy sa nedobrovoľne zastaví (Wilderov príznak).
8. Pri smiechu zostávajú oči ľahostajné, človek nimi nešmýka, ich tvar sa prakticky nemení (Brahmov príznak).
9. Nedostatočný výtok sĺz, ktorý navyše vyvoláva infekčné a iné zápalové ochorenia.

Vyššie uvedené príznaky sú celkom bežné. K tomu sa pridáva výrazné zhoršenie zraku, bolesť, pocit piesku v očiach, rozdvojenie.

Celkovo existuje viac ako 30 názvov symptómov, ktoré charakterizujú jednu alebo inú oftalmickú poruchu, patologický proces.

Štádiá prejavu očných symptómov

GS DTZ sa prejavuje hlavne v exoftalme alebo v špecifickom výbežku očných bulbov. Existuje určitá schéma hodnotenia stavu očí, podľa ktorej odborníci vyvodzujú závery o závažnosti zmien, ktoré už nastali. Pre exoftalmus je charakteristická nasledujúca klasifikácia:

• 1 stupeň. Považuje sa za počiatočné štádium, motorická aktivita očí ešte nie je narušená, posunutie alebo vyčnievanie vpred je do 16 mm.
• 2 stupeň. Okrem stredne ťažkej dysfunkcie okohybných svalov sa začínajú rozvíjať poruchy spojoviek, tvoria sa mierne opuchy. Exoftalmus do 18 mm.
• 3 stupeň. Stav je charakterizovaný neschopnosťou úplne zavrieť očné viečka, vyvíjajú sa zápalové procesy, vredy na rohovke. Mobilita očnej gule sa výrazne zhoršuje. Výčnelok až 23 mm.
• 4 stupeň. V tomto štádiu je nielen takmer nemožné zachovať zrak, ale aj samotné oko. Posun jabĺčka presahuje 24 mm, zhoršujú sa zápalové procesy, erózia, atrofujú zrakové nervy a iné.

Ďalšie príznaky tyreotoxikózy

Súčasne s očnými príznakmi difúznej toxickej strumy sa rozvíjajú prejavy ochorenia, ktoré sa odrážajú v ďalších telesných funkciách.

Z hlavných rozdielov:

• Rýchla strata hmotnosti.
• Problémy s trávením, častá stolica.
• Chvenie v rukách.
• Emocionálne neprimerané výkyvy, nervozita.
• Nadmerné potenie.
• Zhoršenie pamäti, nepokoj.

Choroby endokrinného systému sú dobre diagnostikované, hlavnou vecou je robiť to včas, kým príznaky nevedú k nezvratným následkom, a to aj zo strany videnia.

V počiatočných štádiách ochorenia, kým struma nedosiahne pôsobivú veľkosť, sa zatiaľ nevyskytli vážne zmeny týkajúce sa zrakového systému, napríklad bol diagnostikovaný iba 1 stupeň exoftalmu, ďalšie príznaky ešte neboli vyjadrené, potom liečba môže to byť len liek.

Blokátory intenzívnej produkcie hormónov, antityroidné lieky a iné lieky sú predpísané podľa uváženia lekára.

Ak nie je pozitívna dynamika, nie je možné kontrolovať prácu endokrinného systému alebo pacient pôvodne aplikovaný v pokročilom štádiu ochorenia, rozhodne sa o chirurgickej intervencii. Operácii môže predchádzať špeciálna prípravná terapia.

Liečba a údržba očí

Súčasne s liečbou základnej patológie sa uskutočňuje podporná terapia na zníženie očných symptómov. Čo to bude, závisí od súhrnu vyjadrených syndrómov. Terapia môže zahŕňať nasledovné:

1. Odstránenie akútneho zápalu.
2. Antibakteriálna terapia zameraná na obmedzenie vývoja infekčných ložísk.
3. Liečba ulceróznych útvarov na rohovke.
4. Predpisovanie fyzioterapie, ako je röntgenová terapia.

V závislosti od stupňa poškodenia tkaniva, typov vývoja patologických procesov sa rozhoduje o spôsobe liečby očných symptómov tyreotoxikózy. V počiatočných štádiách existuje možnosť, že sa stav zrakového systému normalizuje alebo prejde do štádia dlhodobej remisie. K tomu je dôležité kontrolovať funkcie endokrinného systému a vo všeobecnosti predchádzať závažnej hormonálnej nerovnováhe. Bude tiež užitočné vykonávať prevenciu očných ochorení.

Ak sa ochorenie štítnej žľazy vyvíja dlho, očné komplikácie sa môžu stať nezvratnými. Môžu sa vytvárať ložiská tukového alebo spojivového tkaniva, môžu atrofovať nervy a môže sa zmeniť štruktúra svalových vlákien.

V takýchto prípadoch je predpísaný chirurgický zákrok, pretože tkanivá sa nebudú môcť zotaviť samy. Ak situácia ešte nie je kritická, operácia je rekonštrukčná.

S komplikovanou oftalmopatiou liečba je orbitálna dekompresia, zahŕňajúce odstránenie časti stien obežných dráh, čo umožňuje vrátiť polohu očnej gule. Podľa indikácií je možné vykonať chirurgické manipulácie v inom smere.

Aby sa predišlo nezvratným následkom tak na strane zrakového systému, ako aj na celom zdraví celého organizmu, je potrebné včas podstúpiť diagnostiku endokrinného systému. V počiatočných štádiách mnohých hormonálnych ochorení je možné vyrovnať sa s problémom konzervatívnym spôsobom, odhaliť patologický proces v počiatočnom štádiu.

V prípadoch, keď ochorenie trvá dlho a pacient buď z akéhokoľvek dôvodu nechodí k lekárovi, alebo je liečený nesprávne, štítna žľaza naďalej rastie a struma môže dosiahnuť veľké rozmery (obr. 6). Tým sa výrazne mení konfigurácia krku, dokonca môžu nastať problémy s prechodom potravy cez pažerák.

Ryža. 5. Charakteristický pohľad na pacienta s tyreotoxikózou. . Ryža. 6. Veľká struma

Vskutku, tieto príznaky môžu stačiť na stanovenie diagnózy, ale klinický obraz choroby je taký mnohostranný a rôznorodý, existuje toľko veľkých aj malých príznakov, že len ich vymenovanie zaberie niekoľko strán.

Chorý sa sťažuje na svalovú slabosť, únavu, zníženú výkonnosť, podráždenosť, plačlivosť, zlý spánok, pocit tepla, nadmerné potenie, chudnutie, pocit tlaku v šiji, búšenie srdca, ktoré sa stupňuje pri fyzickom a emocionálnom strese, chvenie končatiny a niekedy aj celé telo, riedka stolica so sklonom k ​​hnačke. Niekedy samotní pacienti zaznamenávajú zvýšenie štítnej žľazy a vypuklé oči. Ženy sa sťažujú na menštruačné nepravidelnosti. Pri všetkej rozmanitosti sťažností sú najcharakteristickejšími z nich palpitácie, strata hmotnosti a svalová slabosť.

Z ďalších sťažností, ktoré by vás mali upozorniť a prinútiť vás navštíviť lekára, je potrebné zdôrazniť nasledujúce:

Podráždenosť;

Duševná nerovnováha;

nadmerné potenie;

Zlá tolerancia voči vysokým teplotám;

Chvenie rúk (malé chvenie);

slabosť;

únava;

porucha stolice (hnačka);

Časté a nadmerné močenie (polyúria);

Menštruačné poruchy.

Znížená chuť na sex.

Zmeny na štítnej žľaze pri Gravesovej chorobe sa prejavujú väčšinou vo forme jej difúzneho, rovnomerného zväčšenia. Vo väčšine prípadov sa železo zvyšuje 2-3 krát v porovnaní s normou (60-80 g v porovnaní s normálnou hmotnosťou 25 g).

V súčasnosti sa veľkosť štítnej žľazy meria pomocou ultrazvukovej metódy (normálny objem u mužov je 25 ml, u žien - 18 ml).

Stupeň zväčšenia štítnej žľazy často nezodpovedá závažnosti tyreotoxikózy. U mužov s výraznou klinickou formou tyreotoxikózy je žľaza spravidla mierne zväčšená, je ťažké ju cítiť, pretože k zvýšeniu dochádza hlavne v dôsledku bočných lalokov žľazy, ktoré tesne pokrývajú priedušnicu. Malá, nehmatná žľaza je zaznamenaná u 3-5% pacientov. V niektorých prípadoch pri difúznom zväčšení žľazy môže byť jeden lalok (zvyčajne pravý) väčší.

Pri difúznej toxickej strume je štítna žľaza zvyčajne mäkká alebo stredne hustá v konzistencii, nie je spájkovaná s podkladovými tkanivami, pri prehĺtaní sa ľahko vytlačí. Štítna žľaza môže zaujať retrosternálnu polohu. Niekedy sa struma vyvinie z extra laloku alebo mimomaternicového (nezvyčajne umiestneného) tkaniva žľazy, čo sťažuje vyšetrenie.

Tlak na žľazu je často bolestivý. Jedným z charakteristických znakov strumy pri Gravesovej chorobe je, že jej objem v rôznych obdobiach ochorenia podlieha veľkým výkyvom, čo sa vysvetľuje rôznym stupňom naplnenia žľazy krvou.

Pri auskultácii môže lekár počuť cievne zvuky nad štítnou žľazou, ktorých výskyt je spojený so zvýšeným prekrvením žľazy a zrýchleným prietokom krvi v jej cievach.

Často je choroba sprevádzaná zmenou očí. Niekedy sú to vypúlené oči, ktoré vás prinútia obrátiť sa na lekára. Výskyt očných symptómov je spojený s porušením tónu očných svalov. Vzhľadom na variabilitu, ako aj nešpecifickosť je významnosť očných príznakov malá.

Očné príznaky sa líšia a môžu úplne chýbať. Exoftalmus (vypuklé oči, vyčnievanie očných bulbov) je najcharakteristickejším príznakom tyreotoxikózy. Exoftalmus sa zvyčajne vyvíja postupne, hoci sa môže objaviť náhle. V niektorých prípadoch je vydutie prítomné len na jednej strane, častejšie na pravej. Exophthalmos dáva pacientovi nahnevaný, prekvapený alebo vystrašený pohľad. Niekedy ten pohľad vyjadruje hrôzu.

Pri vyšetrení môže lekár zistiť ďalšie očné príznaky. Sú pomenované podľa autorov, ktorí ich pozorovali. Graefeho príznakom je oneskorenie horného očného viečka od dúhovky pri fixácii pohľadu na pomaly sa pohybujúci predmet smerom nadol, a preto medzi horným viečkom a dúhovkou zostáva biely pruh skléry. Graefeho symptóm možno pozorovať aj u zdravých ľudí s krátkozrakosťou. Pri pohľade hore sa tiež nachádza oblasť skléry medzi dolným viečkom a dúhovkou (Kocherov príznak).

Široko otvorené palpebrálne štrbiny dávajú tvári výraz zdesenia, koncentrácie (Delrymplov príznak). Porucha konvergencie, teda strata schopnosti fixovať predmet na blízko, sa nazýva Mobiov symptóm. Charakteristické je zriedkavé blikanie - 2-3 krát za minútu v porovnaní s 3-5 v norme (Stelvagov príznak).

Jellinekov príznak je charakterizovaný hnedou pigmentáciou viečok a kože okolo očí. V niektorých prípadoch sa vyskytuje chvenie zatvorených viečok (Rosenbachov príznak), absencia vrások čela pri pohľade nahor (Geoffroyov príznak). Kraussov príznak sa prejavuje v silnom oslnení očí. Okrem difúznej toxickej strumy možno tento príznak pozorovať pri tuberkulóze, reumatizme, funkčných poruchách nervového systému, ako aj u zdravých ľudí. U niektorých pacientov je neschopnosť škúliť oči (Kocher). Zenger poukázal na mäkký, vankúšikovitý opuch viečok (Sengerov príznak), ktorý sa v neskorších štádiách ochorenia môže zmeniť na vačkovité ovisnutie viečok.

Výskyt očných symptómov je spojený s porušením tónu očných svalov. Vzhľadom na variabilitu, ako aj nešpecifickosť je významnosť očných príznakov malá.

Očné príznaky difúznej toxickej strumy treba odlíšiť od oftalmopatia(edematózny exoftalmus, malígny exoftalmus, neurodystrofický exoftalmus, endokrinná oftalmoplégia a iné názvy). Oftalmopatia je spôsobená vplyvom takzvaného exoftalmického faktora, ktorý je prekurzorom biosyntézy hormónu stimulujúceho štítnu žľazu z hypofýzy. Dôležitú úlohu zohrávajú autoimunitné procesy.

Ryža. 7. Oftalmopatia

Vyčnievanie očnej gule a jej výstup z očnice nastáva v dôsledku zväčšenia objemu tkaniva umiestneného za očnou guľou (retrobulbárne). Zväčšenie objemu retrobulbárneho tkaniva je dôsledkom edému, lymfocytárnej a tukovej infiltrácie, venóznej kongescie a zväčšenia objemu očných svalov v dôsledku ich edému.

Pri endokrinnom exoftalme sa pacienti sťažujú na bolesť a tlak v očných bulvách, fotofóbiu, pocit "piesku" v očiach, zdvojenie a slzenie. V dôsledku ochrnutia očných svalov je pohyb očí nahor a do strán obmedzený.

Existujú tri stupne oftalmopatie, pri ktorých je výstupok (stálosť) očnej gule 16, 18 a 22-23 mm. Pri výraznej oftalmopatii (III. stupeň) očné buľvy vyčnievajú z očnice, očné viečka a spojovky sú edematózne, zapálené, v dôsledku neustáleho vysychania rohovky a jej ulcerácie sa vyvíja keratitída, ktorá môže viesť až k slepote. Edém retroorbitálneho (retrobulbárneho) tkaniva vedie nielen k vypudeniu očnej gule z očnice – exoftalmu, ale spôsobuje aj kompresiu zrakového nervu so stratou zraku a môže spôsobiť aj trombózu sietnicových ciev.

Endokrinná oftalmopatia sa častejšie pozoruje po 40 rokoch, ale môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku. Častejšie sú postihnutí muži. Zvyčajne je oftalmopatia bilaterálna, menej často (na začiatku ochorenia) jednostranná.

Oftalmopatia sa vyvíja na pozadí difúznej toxickej strumy, avšak korelácia medzi závažnosťou tyreotoxikózy a závažnosťou oftalmopatie nie je vždy pozorovaná. Endokrinná oftalmopatia sa vyskytuje na pozadí normálnej a dokonca zníženej funkcie štítnej žľazy, so zápalovými ochoreniami žľazy, autoimunitnou tyroiditídou. Niekedy dochádza k oftalmopatii po chirurgickej liečbe difúznej toxickej strumy alebo liečbe rádioaktívnym jódom. Ochoreniu štítnej žľazy niekedy predchádza oftalmopatia.

Okrem difúznej toxickej strumy sa môže vyskytnúť exoftalmus s vysokým stupňom krátkozrakosti, glaukómu. Môže byť familiárna alebo vrodená. Jednostranný a obojstranný exoftalmus vyžaduje špeciálne vyšetrenie oftalmológom, neuropatológom, pretože príčinou jeho výskytu môžu byť zápalové procesy a nádory mozgu, vrodené anomálie lebky atď.

Je nesprávne myslieť si, že choroba je obmedzená len na porážku jednej štítnej žľazy. Pri tyreotoxikóze sa pozoruje poškodenie mnohých systémov tela.

Neuromuskulárny systém. V klinickom obraze difúznej toxickej strumy zaujímajú jedno z prvých miest poruchy centrálneho a periférneho nervového systému. Vynikajúci domáci terapeut S. P. Botkin (1885) považoval duševné zmeny za najvýznamnejší príznak Gravesovej choroby, „trvalejší a charakteristickejší ako struma a vypuklé oči“.

Osoby trpiace difúznou toxickou strumou sú zvyčajne animované, vzrušené, nepokojné, emocionálne labilné. Sú verbózni, rýchli v pohyboch, úzkostliví, uponáhľaní, podráždení, ufňukaní, dotykaví, často prežívajú stav strachu. Najnepodstatnejšie dôvody môžu spôsobiť slzy. Charakterizovaná rýchlou zmenou nálady, nesústredenosťou, stratou schopnosti sústrediť sa. Niektorí pacienti nedokážu pokojne sedieť ani minútu. Ľahko sa dostanú do konfliktu s ostatnými, stanú sa hádavými, sebestrednými. Pocity úzkosti a pochmúrne predtuchy sú nahradené pocitmi hlbokej úzkosti. Môžu nastať výbuchy zúrivosti.

Mnohí pacienti sa sťažujú na pretrvávajúcu nespavosť. Ich spánok je prerušovaný, plytký, s nočnými morami. Gravesova choroba je úrodnou pôdou pre rozvoj duševných porúch. Niekedy dochádza k manickému stavu, po ktorom nasleduje depresívna nálada.

Charakteristickým príznakom ochorenia je malý chvenie (chvenie) prstov vystretých rúk (príznak Márie). Niekedy je chvenie rúk také výrazné, že pacienti môžu len ťažko zapínať gombíky, držať v rukách šálku čaju alebo vykonávať akékoľvek iné presné pohyby. Rukopis sa môže zmeniť. Pri ťažkej tyreotoxikóze sa pozoruje chvenie hlavy, jazyka, ovisnuté viečka, chodidlá a celé telo (príznak "telegrafného stĺpa"). Tyreotoxické chvenie sa vyznačuje malým rozsahom a rýchlym rytmom. Práve jemná forma chvenia vo forme rýchleho jemného chvenia je charakteristická pre Gravesovu chorobu, na rozdiel od neurologickej patológie, pri ktorej je chvenie rozsiahlejšie.

Včasným a častým príznakom difúznej toxickej strumy je svalová slabosť, ktorá môže byť sprevádzaná parézou a svalovou atrofiou. Charakteristická je najmä slabosť svalov paží, ramenného pletenca, panvy. Svalová slabosť (myopatia) sa zvyčajne rozvíja pomaly, v priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov. Pacienti majú ťažkosti s chôdzou, lezením po schodoch. V závažných prípadoch pacient nemôže vstať bez pomoci. Výskyt myopatie je spojený s poruchami metabolizmu bielkovín a energie vo svalovom tkanive. Po úspešnej liečbe difúznej toxickej strumy myopatia zmizne.

Periodická paralýza (tyreotoxická myopégia) sa prejavuje náhlou krátkodobou záchvatovou svalovou slabosťou, ktorá vzniká pri dlhšej chôdzi alebo státí. V závažných prípadoch môže dôjsť k úplnej paralýze všetkých kostrových svalov. Trvanie útoku je od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Tyreotoxická myopégia mizne pod vplyvom antityreoidálnej liečby. Výskyt záchvatu periodickej paralýzy je spojený so znížením hladiny draslíka v krvnom sére.

Pacienti majú mladistvý, mladistvý vzhľad. Ak sa choroba začala v detstve alebo dospievaní (pred koncom rastu kostí), rast tela často prekračuje normu. Mladí pacienti majú zvyčajne tenké ruky, tenké prsty so špicatou terminálnou falangou ("ruky Madony").

Pri ťažkých formách toxickej strumy, najmä u starších ľudí, sa môže vyskytnúť osteoporóza a zvýšená lámavosť kostí. Je to spôsobené porušením metabolizmu bielkovín a fosforu a vápnika.

Kožené u pacientov s difúznou toxickou strumou je elastická, jemná, s jemným pocitom zamatu, tenká, priehľadná. Jeho elasticita je zachovaná aj napriek úbytku hmotnosti, ktorý sprevádza tyreotoxikózu. Neexistujú žiadne vrásky ani laxnosť pokožky. Na tvári a krku je mierne začervenanie.

V dôsledku zvýšeného metabolizmu a tvorby tepla môže byť pokožka na dotyk vlhká, teplá alebo horúca. Vlhká, ružová koža je charakteristickým znakom tyreotoxikózy. Ruky a nohy sú zvyčajne teplé, na rozdiel od neurocirkulačnej asténie. Pri miernom zvýšení teploty okolia alebo pri nenáročnej práci sa vlhkosť pokožky ľahko zmení na citeľné potenie.

Pri ťažkej tyreotoxikóze môže byť pigmentovaná koža očných viečok, podpazušia, genitálií, konečníka, ako aj na miestach, kde sa trie oblečenie. Niekedy dochádza k takmer difúznemu hnedému sfarbeniu veľkých plôch kože alebo aj celého tela. Naopak, pigmentácia slizníc je zriedkavo zistená.

U malej časti pacientov s difúznou toxickou strumou (3-4 %) sa vyskytuje zvláštna kožná lézia, nazývaná pretibiálny myxedém. Postihnutá je koža predného povrchu nôh, stáva sa edematóznou, zhrubnutou, drsnou, drsnou, s vyčnievajúcimi vlasovými folikulmi, pripomínajúcimi pomarančovú kôru alebo bravčovú kožu. Kožné zmeny sú často sprevádzané výrazným začervenaním a svrbením. Tieto opuchnuté miesta sú citlivé na tlak, ale tlak prstov sa nerozoberá. Nohy vyzerajú opuchnuté a majú beztvarý vzhľad.

Biopsia (mikroskopické vyšetrenie) týchto oblastí kože odhalí zmeny charakteristické pre hypotyreózu. Príčina pretibiálneho myxedému nie je jasná. Niekedy sa objaví (rovnako ako oftalmopatia) niekoľko mesiacov po chirurgickej liečbe difúznej toxickej strumy alebo liečbe rádioaktívnym jódom.

Subkutánne tukové tkanivo u väčšiny pacientov s difúznou toxickou strumou je slabo vyvinuté. Napriek dobrej alebo dokonca zvýšenej chuti do jedla pacienti chudnú. V priebehu niekoľkých mesiacov môžu schudnúť 10-15 kg alebo viac. Pri ťažkých formách tyreotoxikózy, v zanedbaných, nediagnostikovaných alebo zle liečených prípadoch vzniká prudké vyčerpanie – kachexia. To sa vysvetľuje výrazným zvýšením metabolických procesov, zvýšeným spaľovaním tukových zásob a stratou vody. V zriedkavých prípadoch môžu mať pacienti s difúznou toxickou strumou nadváhu (tzv. „fat Basedow“).

Pri tyreotoxikóze trpia kožné prívesky. Vlasy sú tenké, lámavé a ľahko vypadávajú. Rast ochlpenia na tele, v podpazuší a na iných miestach je riedky. Zvyšuje sa krehkosť nechtov, pozoruje sa ich pozdĺžne pruhovanie.

← + Ctrl + →
Difúzna toxická strumaLiečba difúznej toxickej strumy

6. Ektodermálne poruchy: lámavosť nechtov, vypadávanie vlasov.

7. Zažívacie ústrojenstvo: bolesti brucha, nestabilná stolica so sklonom k ​​hnačke, tyreotoxická hepatóza.

8. Endokrinné žľazy: dysfunkcia vaječníkov až amenorea, fibrocystická mastopatia, gynekomastia, zhoršená tolerancia sacharidov, tyrogénny príbuzný, to znamená s normálnou alebo zvýšenou hladinou sekrécie kortizolu, nedostatočnosť nadobličiek (stredná melazma, hypotenzia).

Konzervatívna farmakologická liečba

Hlavným prostriedkom konzervatívnej liečby sú lieky Mercazolil a metyltiouracil (alebo propyltiouracil). Denná dávka Mercazolilu je 30-40 mg, niekedy s veľmi veľkou strumou a ťažkou tyreotoxikózou môže dosiahnuť 60-80 mg. Udržiavacia denná dávka Mercazolilu je zvyčajne 10-15 mg. Liek sa užíva nepretržite 1/2-2 roky. Zníženie dávky Mercazolilu je prísne individuálne, vykonáva sa so zameraním na príznaky eliminácie tyreotoxikózy: stabilizácia pulzu (70-80 úderov za minútu), prírastok hmotnosti, vymiznutie tremoru a potenia, normalizácia pulzného tlaku.

Liečba rádiojódom (RIT) je jednou z moderných metód liečby difúznej toxickej strumy a iných ochorení štítnej žľazy. Počas liečby sa rádioaktívny jód (izotop I-131) podáva do tela vo forme želatínových kapsúl perorálne (v ojedinelých prípadoch sa používa tekutý roztok I-131). Rádioaktívny jód, ktorý sa hromadí v bunkách štítnej žľazy, vystavuje celú žľazu beta a gama žiareniu. V tomto prípade sú bunky žľazy a nádorové bunky, ktoré sa rozšírili za jej hranice, zničené. Vedenie terapie rádiojódom znamená povinnú hospitalizáciu na špecializovanom oddelení.

Absolútnymi indikáciami pre chirurgickú liečbu sú alergické reakcie alebo pretrvávajúci pokles leukocytov pozorovaný pri konzervatívnej liečbe, veľká struma (zväčšenie štítnej žľazy nad III. stupeň), poruchy srdcového rytmu ako fibrilácia predsiení s príznakmi kardiovaskulárnej nedostatočnosti, výrazný strumový účinok Mercazolilu .

Operácia sa vykonáva až po dosiahnutí stavu liekovej kompenzácie, pretože inak sa môže vyvinúť tyreotoxická kríza v skorom pooperačnom období.

Nodulárna toxická struma – hypertyreóza v dôsledku autonómne fungujúceho adenómu štítnej žľazy (TG) vo forme jedného alebo viacerých uzlín. Funkcia ostatných častí žľazy je potlačená nízkou hladinou TSH v dôsledku vysokej hladiny hormónov štítnej žľazy. Tieto miesta sú identifikované ich schopnosťou akumulovať rádioaktívny jód po injekcii TSH. Uzlíky a cysty v štítnej žľaze sú často náhodným nálezom, ktorý zistí ultrazvuk. U pacientov s klinicky alebo ultrazvukom identifikovaným solitárnym uzlom štítnej žľazy je potrebné zvážiť možnosť rakoviny.

CHIRURGIA. Chirurgickej liečbe podliehajú všetky zhubné a niektoré nezhubné nádory štítnej žľazy.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Prítomnosť ožiarenia krku v anamnéze (podozrenie na malígny proces)

Veľká veľkosť uzla (viac ako 4 cm) alebo symptómy kompresie spôsobené tým

Progresívny rast uzla

Hustá uzlová konzistencia

Nízky vek pacienta.

Objem operácie pre pevnú benígnu nodulárnu formáciu je odstránenie laloku s / bez isthmu žľazy; s vysoko diferencovanou rakovinou (papilárna alebo folikulárna) - extrémne subtotálna tyreoidektómia.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu: difúzna toxická struma strednej a ťažkej formy, nodulárna toxická struma (tyreotoxický adenóm), veľká struma, stláčanie orgánov krku, bez ohľadu na závažnosť tyreotoxikózy. Pred operáciou je potrebné uviesť funkcie štítnej žľazy do eutyroidného stavu.

Kontraindikácie chirurgického zákroku: ľahké formy tyreotoxikózy, u starých podvyživených pacientov pre vysoké operačné riziko, u pacientov s nezvratnými zmenami pečene, obličiek, kardiovaskulárnymi a psychickými ochoreniami.

2.Indikácie a kontraindikácie na opravu hernie. Hlavné fázy operácie hernie. Zásady spoľahlivej plastiky herniálneho otvoru.

Vo všeobecnosti by sa všetky hernie mali opraviť, ak lokálny alebo systémový stav pacienta poskytuje spoľahlivý výsledok. Možnou výnimkou z tohto pravidla je prietrž, ktorá má široký krk a malý vak, t.j. znaky naznačujúce možnosť pomalého nárastu prietrže. Herniálne bandáže a chirurgické popruhy sa úspešne používajú pri liečbe malých hernií v situáciách, kedy je operácia kontraindikovaná, ale použitie herniálnych bandáží sa neodporúča pacientom s femorálnymi herniami.

Kontraindikácie operácie: absolútna - akútna infekcia, ťažké ochorenia - tuberkulóza, zhubné nádory, ťažké respiračné a srdcové zlyhávanie atď. Relatívna - skorý vek (do 6 mesiacov), ochabnutosť, posledné 2-3 mesiace tehotenstva, striktúra močovej trubice, adenóm prostaty (oprava hernie sa vykonáva po ich odstránení).

Operácia vo všetkých prípadoch pozostáva z dvoch etáp: I / samotná reparácia hernie - výber herniálneho vaku, jeho otvorenie, nastavenie vnútorností, zošitie a obviazanie vaku v krčnej oblasti a odrezanie - sa vykonáva rovnako napr. všetky formy hernií; 2/plastika (šitie) herniálneho otvoru - robí sa rôzne aj pri rovnakej forme hernie, podľa toho sa rozlišujú rôzne spôsoby opravy hernie.

Anestézia – tradične lokálna (novokaín alebo lidokaín) – pri malých herniách u dospelých sa anestézia používa pri všetkých ostatných herniách u dospelých, vrátane komplikovaných veľkých prietrží v reze a u neuropatov, ako aj u detí.

Predoperačná príprava - hygienický kúpeľ a oholenie operačného poľa, čistiaci klystír v predvečer operácie. V pooperačnom období - prevencia pľúcnych komplikácií, boj proti plynatosti. Načasovanie vstávania sa líši v závislosti od charakteristík pacienta a operácie.

Posledná najdôležitejšia fáza operácie - plastika herniálneho otvoru sa vykonáva rôznymi spôsobmi: 1) zošívaním lokálnych homogénnych tkanív (autoplastické metódy); 2) použitím ďalších biologických alebo syntetických materiálov (aloplastické metódy).

3.Mallory-Weissov syndróm. Definícia. Dôvody. POLIKLINIKA. Diagnostika. odlišná diagnóza. Konzervatívna liečba. indikácie na operáciu.

Mallory-Weissov syndróm je pozdĺžne pretrhnutie sliznice pažeráka, ku ktorému dochádza pri silnom nutkaní na vracanie alebo pri samotnom zvracaní. Klinicky sa Malory-Weissov syndróm prejaví prítomnosťou krvi vo zvratkoch. Okrem toho môže pri prvých záchvatoch zvracania chýbať krv, keď dôjde len k prasknutiu sliznice. Okrem zvracania s prímesou krvi môžu mať pacienti s týmto syndrómom bolesti brucha, čiernu stolicu (melena). Diagnóza syndrómu Mallory-Weiss. Z inštrumentálnych metód diagnostiky Malory-Weissovho syndrómu má najväčšiu hodnotu endoskopické vyšetrenie (fibroezofagogastroduodenoskopia). Táto štúdia vám umožňuje vidieť pozdĺžne pretrhnutie sliznice pažeráka. Okrem toho, ak sa zistí krvácanie, môže sa pokúsiť zastaviť ho endoskopicky (pozri Liečba syndrómu Mallory-Weiss). V anamnéze pacientov s Malory-Weissovým syndrómom možno často nájsť zmienku o užívaní alkoholických nápojov vo veľkých množstvách, v dôsledku čoho dochádzalo k zvracaniu. Pri vyšetrovaní pacienta s Malory-Weissovým syndrómom možno nájsť spoločné znaky všetkých krvácaní: bledosť kože, studený lepkavý pot, letargiu, tachykardiu, hypotenziu, prípadne až rozvoj šoku.

V klinickom krvnom teste dôjde k zníženiu počtu červených krviniek, hladiny hemoglobínu, zvýšeniu počtu krvných doštičiek, čo naznačuje prítomnosť krvácania. Konzervatívna terapia Malory-Weissovho syndrómu sa používa na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi. Na tento účel sa používajú rôzne kryštaloidné (NaCl 0,9%, glukóza 5%, Ringerov roztok atď.), koloidné roztoky (albumín, aminoplazma atď.), pri ťažkej strate krvi hemotransfúzia (erytrocytová hmota, čerstvá zmrazená plazma) možno použiť.(alebo nutkanie na vracanie) použite metoklopramid (cerucal). Na zastavenie krvácania sa používa sonda Blackmore. Táto sonda má 2 balóniky. Pomocou dolného balónika je sonda upevnená v žalúdku v správnej polohe, po ktorej sa nafúkne druhý balónik, ktorý sa nachádza v lúmene pažeráka. Hemostatický účinok sa dosiahne mechanickým stlačením krvácajúcich ciev pažeráka. Na zastavenie krvácania je možné použiť etamsylát sodný, chlorid vápenatý, kyselinu aminokaprónovú, oktreatid. Pri fibroezofagogastroduodenoskopii a zistení pozdĺžneho pretrhnutia sliznice pažeráka s krvácaním sa môžete pokúsiť zastaviť toto krvácanie endoskopicky. Používa:

1. Prepichnutie miesta krvácania adrenalínom

Roztok hydrochloridu epinefrínu sa vstrekuje do oblasti krvácania, ako aj do okolia zdroja krvácania. Hemostatický účinok sa dosiahne v dôsledku vazokonstrikčného účinku adrenalínu.

2. Argon-plazmatická koagulácia

Táto metóda patrí medzi najefektívnejšie a zároveň aj technicky najnáročnejšie. Použitie metódy argón-plazmovej koagulácie umožňuje dosiahnuť stabilnú hemostázu.

3. Elektrokoagulácia

Je to tiež pomerne účinná metóda. Často sa použitie elektrokoagulácie kombinuje so zavedením adrenalínu.

4. Zavedenie sklerotizujúcich látok

Táto metóda spočíva v tom, že hemostatický účinok sa dosiahne zavedením sklerotizujúcich liekov (polidokanol).

5. Podviazanie ciev

Pri Malory-Weissovom syndróme sa často používa endoskopická ligácia krvácajúcich ciev. Použitie endoskopickej ligácie ciev je opodstatnené najmä pri kombinácii Malory-Weissovho syndrómu a portálnej hypertenzie s kŕčovými žilami pažeráka.

6. Orezávanie nádob

V podstate je táto metóda podobná predchádzajúcej. Jediný rozdiel je v tom, že na krvácajúcu cievu sa neaplikuje ligatúra, ale kovová spona. Klipy je možné aplikovať pomocou aplikátora. Bohužiaľ, endoskopické strihanie ciev nie je vždy možné kvôli technickým ťažkostiam pri aplikácii sponiek na cievy.

v. Pri Malory-Weissovom syndróme sa chirurgická liečba uchyľuje v prípade zlyhania konzervatívnej terapie a endoskopických metód liečby. S Malory-Weissovým syndrómom sa Bayeova operácia vykoná:

Prístup: stredná laparotómia.

Operácia: gastrotómia, zošívanie krvácajúcich ciev.

LÍSTOK #3

1. Struma a tyreotoxikóza. Komplikácie počas a po operácii. Klinika komplikácií, ich liečba a prevencia.

Intraoperačné komplikácie: krvácanie, vzduchová embólia, poškodenie vratného nervu, odstránenie alebo poškodenie prištítnych teliesok s následným rozvojom hypoparatyreózy. Ak sú poškodené oba rekurentné nervy, u pacienta sa rozvinie akútna asfyxia a pacienta môže zachrániť len okamžitá tracheálna intubácia alebo tracheostómia. U pacientov s tyreotoxikózou v pooperačnom období je najnebezpečnejšou komplikáciou vývoj tyreotoxickej krízy. Prvým príznakom tyreotoxickej krízy je rýchle zvýšenie telesnej teploty až na 40°C, sprevádzané narastajúcou tachykardiou. Krvný tlak najprv stúpa a potom klesá, pozorujú sa neuropsychiatrické poruchy.

V rozvoji krízy hrá hlavnú úlohu nedostatočná funkcia kôry nadobličiek, v dôsledku prevádzkového stresu. Liečba krízy by mala byť zameraná na boj proti nedostatočnosti nadobličiek, kardiovaskulárnym poruchám, hypertermii a nedostatku kyslíka.

Tracheomalácia. Pri dlhodobej strume, najmä pri retrosternálnej, retrotracheálnej a retroezofageálnej, dochádza v dôsledku jej neustáleho tlaku na priedušnicu k degeneratívnym zmenám na tracheálnych prstencoch a k ich stenčovaniu - Tracheomalácii. Po odstránení strumy bezprostredne po extubácii priedušnice alebo v bezprostrednom pooperačnom období sa môže zalomiť v oblasti zmäkčenia alebo konvergencie stien a zúženia lúmenu. Nastupuje akútna asfyxia, ktorá môže viesť k smrti pacienta, ak sa nevykoná urgentná tracheostómia (pozri „Zápalové ochorenia priedušnice“).

Pooperačná hypotyreóza - nedostatočnosť štítnej žľazy v dôsledku jej úplného alebo takmer úplného odstránenia počas operácie sa vyvinie u 9--10% operovaných pacientov. Hypotyreóza je charakterizovaná celkovou slabosťou, neustálym pocitom únavy, apatiou, ospalosťou a celkovou letargiou pacientov. Koža sa stáva suchá, vráskavá, opuchnutá. Vlasy začínajú vypadávať, objavujú sa bolesti končatín, sexuálna funkcia sa oslabuje.

Liečba: predpisujte tyreoidín a iné lieky na štítnu žľazu. S rozvojom mikrochirurgických techník a pokrokom v imunológii sa začala vykonávať alotransplantácia štítnej žľazy pomocou transplantátu na cievnom pedikle. Používa sa aj voľná replantácia kúskov žľazového tkaniva pod kožu, do svalu, avšak tieto operácie majú zvyčajne dočasný účinok, preto sa v praxi používa hlavne substitučná terapia.

2.Šikmá inguinálna kýla. klinický obraz. Diagnostika. odlišná diagnóza. Prevádzkové metódy. Vrodená inguinálna hernia.

Šikmé inguinálne prietrže sa tvoria v dôsledku vyčnievania herniálneho vaku cez vnútorný inguinálny krúžok zodpovedajúci laterálnej inguinálnej jamke. Herniálny vak je pokrytý spoločnou vaginálnou membránou semennej šnúry a opakuje svoj priebeh.

V závislosti od štádia vývoja je zvyčajné rozlišovať nasledujúce formy šikmých inguinálnych hernií (podľa A.P. Krymova): 1) počiatočná hernia, pri ktorej je vak určený iba v inguinálnom kanáli; 2) tvar kanála - spodná časť vaku dosahuje vonkajší otvor inguinálneho kanála; 3) forma šnúry - kýla vystupuje cez vonkajší otvor inguinálneho kanála a nachádza sa v rôznych výškach semennej šnúry; 4) inguinálna-scrotal hernia - herniálny vak s obsahom klesá do miešku (u žien - do vlákna veľkých pyskov ohanbia).

Vrodené inguinálne hernie sú vždy šikmé. Vyvíjajú sa v prípade neuzavretia vaginálneho výbežku pobrušnice. Ten, ktorý komunikuje s peritoneálnou dutinou, tvorí herniálny vak. Na dne herniálneho vaku leží semenník, pretože jeho vlastná škrupina je súčasne vnútornou stenou herniálneho vaku. Vrodené inguinálne hernie sú často kombinované s vodnatosťou semenníka alebo semennej šnúry.

Diagnóza inguinálnej hernie zvyčajne nie je náročná. Charakteristickým objektívnym znakom je výbežok prednej brušnej steny v inguinálnej oblasti, ktorý sa zväčšuje namáhaním a kašľom. So šikmou inguinálnou herniou má podlhovastý tvar, nachádza sa pozdĺž inguinálneho kanála, často klesá do miešku.

Prstové vyšetrenie herniálneho kanála vám umožňuje určiť jeho smer a rozlíšiť typ hernie. Pri šikmej inguinálnej hernii prst neurčuje prítomnosť kosti pri jej pohybe pozdĺž inguinálneho kanála, pretože tomu bránia svalové aponeurotické prvky inguinálneho trojuholníka. Bez odstránenia prsta z herniálneho kanála je pacient požiadaný, aby sa namáhal alebo kašľal - je určený príznak impulzu kašľa. Odlišná diagnóza. Inguinálna hernia by mala byť odlíšená od femorálnej hernie, vodnatosti membrán semenníkov, cýst semennej šnúry a Nukovovho kanála, kryptorchizmu, varikokély, inguinálnej lymfadenitídy, nádorov v oblasti inguinálneho kanála. Pri diferenciácii hernie, vodnatieľky, nádoru semenníkov je vhodné použiť transiluminačnú metódu. Na jednej strane miešku je inštalovaný zdroj svetla (baterka) a na druhej strane pomocou trubice sa určuje žiara. S herniou a nádorom semenníka nie je žiadna žiara, ale s kvapkou je určená. Kryptorchizmus sa vyznačuje vysokou lokalizáciou „nádoru“ pri koreni mieška, jeho neposunutím a nemožnosťou repozície do brušnej dutiny.

Prítomnosť inguinálnej hernie je indikáciou pre chirurgickú liečbu. Na obnovu a rekonštrukciu brušnej steny s inguinálnymi herniami bolo navrhnutých viac ako 200 metód, ktoré možno podmienečne rozdeliť do troch skupín:

Metódy posilnenia prednej steny inguinálneho kanála bez disekcie aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha. Táto skupina zahŕňa metódy Ru, Ru-Oppel, Krasnobaev. Používajú sa pri nekomplikovaných inguinálnych herniách v detstve.

Metódy zamerané na posilnenie prednej steny inguinálneho kanála po disekcii aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha (metódy operácie Martynova, Girarda, Spasokukotského, Kimbarovského atď.).

3. Metódy hernioplastiky spojené so spevnením zadnej steny inguinálneho kanála a pohybom semennej šnúry. Táto skupina zahŕňa metódy Bassini, Kukudzhanov, McVey, Shuldice, Postemsky atď.

Pri výbere metódy hernioplastiky je potrebné mať na pamäti, že v genéze tvorby inguinálnych hernií nehrá vedúcu úlohu slabosť aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha a rozšírenie vonkajšieho inguinálneho prstenca, ale oslabením zadnej steny inguinálneho kanála a zväčšením priemeru jeho hlbokého otvoru. Na základe tohto predpokladu by sa pri všetkých priamych, najšikmejších herniách a recidivujúcich herniách mali použiť metódy plastiky zadnej steny inguinálneho kanála. Posilnenie jeho prednej steny je možné využiť u detí a mladých mužov s malými šikmými inguinálnymi herniami. Účelnosť takejto chirurgickej taktiky potvrdzujú štatistiky dlhodobých výsledkov opravy hernie.

Zvláštnosť operácie pre vrodenú inguinálnu herniu spočíva v spôsobe spracovania herniálneho vaku. Ten je izolovaný na krku, obviazaný a prekrížený. Distálna časť vaku sa neodstráni, ale rozreže sa po celej dĺžke, potom sa vytočí a zašije za semenný povrazec a semenník (podobne ako pri Winckelmannovej operácii pri vodnatieľke semenníka). Plastická chirurgia inguinálneho kanála sa vykonáva jednou z vyššie uvedených metód.

Postupnosť operácie inguinálnej hernie je rovnaká pre rôzne metódy a pozostáva z nasledujúcich krokov:

Prvou fázou je vytvorenie prístupu do inguinálneho kanála. Odkrytie inguinálneho kanála sa dosiahne kožným rezom vedeným rovnobežne s inguinálnym väzom a 2 cm nad ním, dlhým asi 10-12 cm. Podľa toho sa aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha vypreparuje a pupartové väzivo sa vypreparuje. vystavený.

Druhou etapou je izolácia od okolitých tkanív a odstránenie herniálneho vaku. Šitie hrdla tašky pred odstrihnutím sa vykonáva buď zvonku alebo zvnútra kabelkovým stehom, vždy však pod kontrolou oka.

Treťou etapou je zošitie hlbokého inguinálneho otvoru na normálne veľkosti (0,6-0,8 cm) s jeho rozšírením alebo zničením.

Štvrtou etapou operácie je plastická operácia inguinálneho kanála.

Veľký počet operácií navrhovaných na liečbu inguinálnych hernií sa od seba líši iba v konečnom štádiu - metódou plastiky inguinálneho kanála.

3.Symptomatické akútne vredy: stresové, hormonálne, liečivé. POLIKLINIKA. Diagnostika. odlišná diagnóza. Komplikácie. Chirurgická taktika. Indikácie a vlastnosti chirurgickej liečby. Zollingerov-Ellisonov syndróm.

Ochorenie sa vyskytuje v stresových situáciách spojených so závažnou patológiou vnútorných orgánov, ťažkými chirurgickými zákrokmi, popáleninami, polytraumou, užívaním určitých liekov atď.

V závislosti od príčiny výskytu sa rozlišujú tieto typy akútnych vredov:

1) stresové vredy - u pacientov s viacnásobnou traumou (polytrauma), šokom, sepsou, ťažkými veľkými operáciami na orgánoch hrudnej dutiny, brucha, na veľkých cievach a operáciách mozgu;

2) Cushingov vred - po operácii mozgu, s traumatickým poranením mozgu a mozgovými nádormi v dôsledku centrálnej stimulácie žalúdočnej sekrécie a zvýšením jej agresívnych vlastností vo vzťahu k žalúdočnej sliznici;

3) liekové vredy, ktoré vznikajú pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej, indometacínu, voltarenu, steroidných hormónov, cytostatických liekov.

Typickými príznakmi všetkých akútnych vredov sú náhle masívne život ohrozujúce krvácanie alebo perforácia vredu. Najlepší spôsob, ako diagnostikovať akútne vredy, je endoskopické vyšetrenie. Treba mať na pamäti, že pred začiatkom krvácania sú akútne vredy zvyčajne asymptomatické.

Akútna erozívna gastritída. Toto ochorenie je charakterizované povrchovými plochými zaoblenými alebo predĺženými defektmi v žalúdočnej sliznici (erózia). Na rozdiel od vredov neničia muscularis sliznicu (lamina muscularis sliznice). Príčiny ich výskytu sú silný stres, viacnásobné poranenia, rozsiahle popáleniny (Curlingov vred), rozsiahle traumatické operácie, užívanie niektorých liekov; hlavnými klinickými príznakmi sú krvácanie (hemateméza, meléna), šok. Diagnóza sa stanoví endoskopickým vyšetrením.

Lieky (steroidné hormóny, kyselina acetylsalicylová, butadión, indometacín, atofan) znižujú tvorbu hlienu, ničia ochrannú bariéru sliznice, spôsobujú krvácanie. So zrušením liekov sa vredy a erózie rýchlo vyliečia.

Ischémia sliznice zohráva kľúčovú úlohu pri vzniku hemoragickej gastritídy, pretože prispieva k oslabeniu jej ochrannej bariéry.

Liečba. Pri akútnych vredoch a erozívnej gastritíde sa najskôr vykonáva konzervatívna liečba.

Chirurgická liečba sa používa zriedka. Uprednostňuje sa selektívna proximálna vagotómia, čipovanie a podviazanie krvácajúcich ciev, menej často resekcia žalúdka alebo aj gastrektómia (vo výnimočných prípadoch).

Jednoduchý Dieulafoyov vred sa dá liečiť len chirurgicky: krvácajúca tepna sa odreže a podviaže cez gastrotomický otvor, alebo sa vyreže ulcerovaná oblasť a na okraje rany sa v stene žalúdka umiestni steh. Krvácanie sa často opakuje.

Zollingerov-Ellisonov syndróm (ulcerózny adenóm pankreasu, gastrinóm) je nádor ostrovčekového aparátu pankreasu, charakterizovaný výskytom peptických vredov dvanástnika a žalúdka, ktoré sa nedajú liečiť a sprevádzané pretrvávajúcimi hnačkami. Klinickým prejavom ochorenia sú bolesti v hornej časti brucha, ktoré majú vo vzťahu k príjmu potravy rovnaké vzorce ako pri bežnom dvanástnikovom vrede a žalúdku, ale na rozdiel od nich sú veľmi tvrdohlavé, veľmi intenzívne a nereagujú na protivredovú terapiu.

Charakterizované pretrvávajúcim pálením záhy a grganím. Dôležitým znakom je hnačka, spôsobená požitím veľkého množstva kyseliny chlorovodíkovej do tenkého čreva a v dôsledku toho zvýšená pohyblivosť tenkého čreva a pomalé vstrebávanie. Stolica je bohatá, vodnatá, s množstvom tuku. Možno výrazný pokles telesnej hmotnosti, ktorý je typický pre malígnu gastrinémiu.

Vredy žalúdka a dvanástnika pri Zollinger-Ellisonovom syndróme sa nehoja ani pri dlhodobej vhodnej liečbe. U mnohých pacientov sa vyskytuje ezofagitída, niekedy dokonca s tvorbou zúženia pažeráka. Palpácia je určená silnou bolesťou v hornej časti brucha a oblasťou projekcie dolnej časti žalúdka môže byť pozitívny Mendelov príznak (lokálna bolesť v projekcii vredu). V prípade malígneho priebehu ochorenia sú možné nádorové formácie v pečeni a jej výrazné zvýšenie.

Hlavnou metódou liečby (v 80%) je gastrektómia. Aby bolo možné rozhodnúť o úplnom odstránení žalúdka, musíte si byť istí prítomnosťou Zollinger-Ellisonovho syndrómu. Ak takáto dôvera neexistuje, potom niektorí autori (V. M. Sitenko, V. I. Samokhvalov, 1972) odporúčajú uchýliť sa k diagnostickej vagotómii alebo resekcii neoperovaného žalúdka a ak mesiac po nich zostáva sekrécia žalúdka extrémne vysoká, vykonať extirpáciu žalúdka. v plánovanom poradí, bez čakania na rozvoj vredových komplikácií. Indikáciou pre gastrektómiu je prítomnosť mnohopočetného gastrinómu, jednotlivého gastrinómu s metastázami, ako aj recidíva vredu po odstránení nádoru.

Ako už bolo spomenuté, gastrinómy sú často mnohopočetné, nachádzajú sa v rôznych častiach pankreasu a v rôznych orgánoch, čo sťažuje ich nájdenie počas operácie. Preto sú pokusy liečiť pacientov so Zollinger-Ellisonovým syndrómom iba odstránením nádoru zvyčajne nereálne. Je pravda, že sú opísané prípady úspešnej liečby takýchto pacientov s takýmto zásahom pod kontrolou prevádzkovej pH-metrie žalúdočnej sliznice (A. A. Kurygin, 1987). Pri týchto individuálnych pozorovaniach sa po odstránení jednotlivých gastrinómov vyskytla achlohydria už na operačnom stole. Takéto pozorovania sú však mimoriadne zriedkavé a nie vždy spoľahlivé.

Odstránenie adenómu pankreasu je opodstatnené a spoľahlivé pri Werner-Morrisonovom syndróme, pri ktorom pacientovi nehrozí vznik vredov v žalúdku a dvanástniku.

LÍSTOK #4

1.Thyroiditída a strumitída. Definícia. Koncepty. POLIKLINIKA. Diagnostika. odlišná diagnóza. Konzervatívna a chirurgická liečba. Hashimotova a Fidelova tyreoiditída.

Zápalový proces, ktorý sa vyvíja v predtým nezmenenej štítnej žľaze, sa nazýva tyreoiditída a vyvíjajúci sa na pozadí strumy sa nazýva strumitída. Príčinou tyroiditídy a strumitídy je akútna alebo chronická infekcia.

Akútna tyroiditída alebo strumitída začína horúčkou, bolesťou hlavy a silnou bolesťou štítnej žľazy. Bolesť vyžaruje do okcipitálnej oblasti a ucha. Na prednom povrchu krku sa objaví opuch, ktorý sa pri prehĺtaní posunie. Závažnou komplikáciou tyreoiditídy je rozvoj purulentnej mediastinitídy. Niekedy sa vyvinie sepsa. Preto sa všetkým pacientom prikazuje hospitalizácia za účelom aktívnej liečby.

Liečba: predpísať antibiotiká; keď sa vytvorí absces, zobrazí sa jeho otvorenie, aby sa zabránilo šíreniu hnisavého procesu do krku a mediastína.

Chronická lymfomatózna tyroiditída Hashimoto. Ochorenie je klasifikované ako autoimunitný orgánovo špecifický patologický proces, pri ktorom sú protilátky vytvorené v tele špecifické pre zložky jedného orgánu. Pri Hashimotovej tyreoiditíde pod vplyvom neznámych príčin štítna žľaza začne produkovať zmenené hormonálne neaktívne jódové bielkoviny, ktoré sa líšia od tyreoglobulínu. Pri penetrácii do krvi sa stávajú antigénmi a vytvárajú protilátky proti acinárnym bunkám štítnej žľazy a tyreoglobulínu. Posledne menované inaktivujú tyreoglobulín. To vedie k narušeniu syntézy normálnych hormónov štítnej žľazy, čo spôsobuje zvýšenie sekrécie TSH hypofýzou a hyperpláziu štítnej žľazy. V neskorých štádiách ochorenia je funkcia štítnej žľazy znížená, akumulácia jódu v nej klesá.

Klinika a diagnóza: Hashimotova tyreoiditída sa vyskytuje častejšie u žien nad 50 rokov. Choroba sa vyvíja pomaly (1-4 roky). Jediným príznakom na dlhú dobu je zväčšená štítna žľaza. Na dotyk je hustá, ale nie je prispájkovaná k okolitým tkanivám a je pohyblivá pri palpácii.Neskôr sa objaví diskomfort a príznaky hypotyreózy.Regionálne lymfatické uzliny nie sú zväčšené.

Veľký význam v diagnostike má dôkaz antityroidných autoprotilátok v sére pacienta.Konečná odpoveď sa získa punkčnou biopsiou.

Liečba: konzervatívna, zahŕňa vymenovanie hormónov štítnej žľazy a glukokortikoidov Dávka hormónov štítnej žľazy sa vyberá individuálne, priemerná denná dávka tyreoidínu je 0,1-0,3 g Denná dávka prednizolónu je 20-40 mg počas 1 1/2 - 2 mesiacov s postupným znižovaním dávky .

Pri podozrení na malígnu degeneráciu s kompresiou krčných orgánov veľkou strumou je indikovaná operácia. Vyrobte medzisúčet resekcie štítnej žľazy. Po operácii je potrebná liečba tyreoidínom z dôvodu nevyhnutne sa rozvíjajúcej hypotyreózy.

Chronická fibrózna tyreoiditída Riedel. Ochorenie je charakterizované proliferáciou spojivového tkaniva v štítnej žľaze, ktorá nahrádza jej parenchým, a zapojením okolitých tkanív do procesu. Etiológia ochorenia nebola stanovená.

Klinika a diagnostika. Štítna žľaza je difúzne zväčšená, kamenistej hustoty, priletovaná k okolitým tkanivám. Existujú mierne príznaky hypotyreózy. Tlak na pažerák, priedušnicu, cievy a nervy spôsobujú zodpovedajúce symptómy.

Liečba: pred operáciou je takmer nemožné vylúčiť malígny nádor štítnej žľazy, preto je pri Riedelovej tyreoiditíde indikovaná chirurgická intervencia. Vykoná sa maximálna možná excízia fibrotizujúceho tkaniva štítnej žľazy, po ktorej nasleduje substitučná liečba.

2. 2. Priame a šikmé inguinálne hernie (anatomické a klinické rozdiely) Príčiny recidívy hernie. Prevádzkové metódy.

Príčiny recidívy inguinálnych hernií sú rôznorodé. Môžu byť systematizované takto:
1) príčiny existujúce pred operáciou; 2) dôvody v závislosti od druhu vykonanej operácie a jej technického vykonania; 3) príčiny, ktoré vznikli v pooperačnom období.

Komu prvá skupina príčin relapsov týkať sa:
1) neskorá operácia v prítomnosti významných zmien v tkanivách inguinálnej oblasti (už dlho sa uvádza [A.I. Baryshnikov, 1965], že čím dlhšie existuje hernia, tým hlbšie morfologické zmeny spôsobuje v inguinálnom kanáli, tým častejšie v pooperačnom období dochádza k relapsom);
2) starší vek pacienta (v tejto skupine pacientov sa najčastejšie pozorujú recidivujúce hernie, ktoré sú spojené predovšetkým s progresívnymi degeneratívnymi zmenami v tkanivách inguinálnej oblasti: výsledky štúdií Yu.N. Nesterenka a Yu B. Salov sú v tomto smere obzvlášť demonštratívne (1980), ktoré sú uvedené v tabuľke 13);
3) prítomnosť sprievodných chronických ochorení, ktoré spôsobujú prudké kolísanie vnútrobrušného tlaku (hypertrofia prostaty, striktúra uretry, chronická zápcha, chronická bronchitída, pľúcny emfyzém atď.);
4) nedostatočné vyšetrenie a sanitácia pacienta pred operáciou, zanechávanie ložísk infekcie v tele, čo môže viesť ku komplikáciám v pooperačnom období (chronická tonzilitída, pustulózne a infekčné ochorenia).

Co. druhá skupina príčin relapsov týkať sa:
1) nesprávna voľba metódy operácie bez zohľadnenia patogenetických podmienok pre vznik hernie a zmien v inguinálnom kanáli, ktoré sa vyskytujú u pacientov s inguinálnymi herniami (napríklad posilnenie pri priamych a recidivujúcich herniách iba predná stena inguinálneho kanála, pričom zostáva zväčšený hlboký otvor inguinálneho kanála a vysoký inguinálny interval);
2) hrubé defekty v operačnej technike (nedostatočná hemostáza, nedostatočne vysoká izolácia herniálneho vaku, prezeranie druhého herniálneho vaku, vykĺznutie ligatúry z pahýľa herniálneho vaku, ponechanie priečnej fascie nezašité alebo zničenie počas operácie, šitie tkanivá s vysokým napätím, prišitie na inguinálne väzivo povrchovej fascie namiesto aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu, šitie na inguinálne väzivo nie celej hrúbky svalov, ale len povrchovej vrstvy, nedostatočné oddelenie zošitých tkanív od tukové tkanivo, poškodenie krvných ciev a nervov). Pri aloplastických metódach operácií je najčastejšou príčinou komplikácií použitie plastových materiálov, ktoré spôsobujú vysokú reakciu tkaniva.

Komu Tretia skupina príčin recidívy zahŕňa:
1) zápalové komplikácie z operačnej rany (hnisanie, infiltráty, ligatúrne fistuly);
2) skoré zaťaženie jazvy, ktorá sa ešte nevytvorila;
3) ťažká fyzická práca v neskorom pooperačnom období.

Girardova metóda. Plastika inguinálneho kanála sa vykonáva prišitím vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov k pupartovému väzu cez semenný povrazec. Potom sa vnútorný list vypreparovanej aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha prišije k pupartovému väzu. Na jej vrchu je prišitý vonkajší list aponeurózy, čím vzniká aponeurotická duplikácia. Vonkajší otvor inguinálneho kanála je vytvorený tak, že prechádza špičkou prsta (sperma). Stehy sa aplikujú na kožu.

Spasokukotského metóda. Od Girardovej metódy sa líši tým, že vnútorné šikmé a priečne svaly sa prišijú k inguinálnemu väzu súčasne (jedným stehom) spolu s vnútorným listom aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha. Potom sa z plátov aponeurózy vytvorí aj oblúková komora.

Kimbarovského metóda (Kimbarovského stehy) je najčastejšie používanou modifikáciou Girard-Spasokukotského operácie v klinickej praxi. Podstatou úpravy je použitie originálnych stehov v plastickej chirurgii, ktoré poskytujú porovnanie homogénnych tkanív. Za týmto účelom sa vykoná prvá injekcia ihly, ktorá ustúpi 1 cm od okraja horného listu aponeurózy. Ihla prechádza celou hrúbkou svalov pod ňou a vracia sa na prednú plochu aponeurózy na jej samom okraji. Potom sa rovnakou ihlou zachytí inguinálne väzivo. Zvyšné stehy sa aplikujú rovnakým spôsobom. Keď sú vlákna utiahnuté, horný list aponeurózy sa otočí a zakryje svaly. Výsledkom je, že okraje svalov obalených aponeurózou sú prišité pred semenným povrazom k inguinálnemu väzu.

Martynovova metóda. Kroky operácie sú rovnaké ako pri Girardovej metóde. Plastická operácia sa vykonáva prišitím vnútorného listu aponeurózy šikmého svalu brucha na pupartové väzivo s následným vytvorením duplikátu z aponeurózy.

3. Stenóza pyloru ulceróznej etiológie. POLIKLINIKA. štádia stenózy. Diagnostika. odlišná diagnóza. Predoperačná príprava pacientov s dekompenzovanou pyloroduodenálnou stenózou. Indikácie (absolútne a relatívne) pre operácie. Typy operácií.

Cikatrická stenóza dvanástnika a vývodu žalúdka sa vyvinie u 10 – 15 % pacientov s peptickým vredom. Predtým bolo uvedené, že stenóza sa vždy tvorí na úrovni vredu. Avšak zúženie výstupnej časti žalúdka a dvanástnika nie je vždy spôsobené jazvovitým procesom. Opuch a zápal tkanív v oblasti vredu počas exacerbácie ochorenia môže byť niekedy sprevádzaný porušením evakuácie žalúdočného obsahu, ktorý je eliminovaný účinnou protivredovou liečbou. V závislosti od stupňa narušenia evakuácie obsahu žalúdka je obvyklé rozlišovať tri stupne stenózy výstupnej časti žalúdka alebo dvanástnika: kompenzovanú, subkompenzovanú a dekompenzovanú.

V kompenzovanom štádiu stenózy sú pacienti v uspokojivom stave, nemajú vracanie so stagnujúcim obsahom žalúdka, s rtg.

Anatomické a fyziologické údaje a symptómy lézií prvého páru kraniocerebrálnej insuficiencie

Pacient uvádza, že predmety sa mu niekedy zdajú skreslené, skosené, skrútené okolo svojej osi a niekedy príliš vzdialené od pacienta. Pomenujte symptóm(y).

Odmietne pacient akúkoľvek predstavu, že symptómy súvisia so stresom?

Očné príznaky tyreotoxikózy sa zásadne líšia od nezávislého ochorenia endokrinnej oftalmopatie.

6. Endokrinná oftalmopatia (EOP)- porážka periorbitálnych tkanív autoimunitného pôvodu, v 95% prípadov kombinovaná s autoimunitnými ochoreniami štítnej žľazy (TG), klinicky sa prejavujú dystrofickými zmenami v okulomotorických svaloch (OOM) a iných štruktúrach oka. Existujú 3 stupne závažnosti zosilňovača obrazu:

ja Opuch očných viečok, pocit "piesku v očiach", slzenie, pri absencii diplopie.

II. Diplopia, obmedzenie abdukcie očných bulbov, paréza pohľadu nahor.

III. Príznaky ohrozujúce zrak: neúplné uzavretie palpebrálnej štrbiny, ulcerácia rohovky, pretrvávajúca diplopia, atrofia zrakového nervu.

EOP je nezávislé autoimunitné ochorenie, avšak v 90% prípadov je kombinované s difúznou toxickou strumou (DTG), v 5% s autoimunitnou tyroiditídou, v 5-10% prípadov nie je klinicky zistiteľná patológia štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa DTZ prejaví neskôr ako EOP. Pomer mužov a žien je 5:1, v 10% prípadov je trubica zosilňovača obrazu jednostranná. Anti-TSH receptorové protilátky (AT-TSH) majú niekoľko funkčne a imunologicky odlišných subpopulácií. Mutantné varianty AT-TSH môžu spôsobiť imunitný zápal retrobulbárneho tkaniva. Imunitný zápal retrobulbárneho tkaniva vedie k nadmernému ukladaniu glykozaminoglykánov a zmenšovaniu objemu orbitálnej dutiny s rozvojom exoftalmu a dystrofie HDM. Závažnosť EOP nekoreluje so závažnosťou sprievodnej tyreoiditídy.

EOP začína postupne, často na jednej strane. Chemóza, pocit tlaku za očnými buľvami, zvýšená fotosenzitivita, pocit cudzieho telesa, „piesok v očiach“. Ďalej sa symptómy zvyšujú podľa opísaných stupňov závažnosti. Inštrumentálne metódy výskumu (ultrazvuk, MRI obežných dráh) umožňujú určiť vyčnievanie očnej gule, hrúbku HDM, a to aj v rámci monitorovania a hodnotenia účinnosti liečby.

7. Ektodermálne poruchy: lámavosť nechtov, vypadávanie vlasov.

8. Zažívacie ústrojenstvo: bolesti brucha, nestabilná stolica so sklonom k ​​hnačke, tyreotoxická hepatóza.

9. Endokrinné žľazy: dysfunkcia vaječníkov až amenorea, fibrocystická mastopatia, gynekomastia, zhoršená tolerancia sacharidov, tyrogénny príbuzný, to znamená s normálnou alebo zvýšenou hladinou sekrécie kortizolu, nedostatočnosť nadobličiek (stredná melazma, hypotenzia).

10. Choroby spojené s DTG: endokrinná oftalmopatia, pretibiálny myxedém (1-4%; opuch a zhrubnutie a hypertrofia kože prednej plochy predkolenia), akropatia (extrémne zriedkavé; periostálna osteopatia chodidiel a rúk rádiograficky pripomína "mydlovú penu").

11. Tyreotoxická kríza- urgentný klinický syndróm, ktorý je kombináciou ťažkého T. s tyrogénnou nedostatočnosťou nadobličiek. Hlavným dôvodom je nedostatočná tyreostatická liečba. Provokujúce faktory sú: chirurgia, infekčné a iné choroby. Klinicky: pokročilý T. syndróm, ťažká duševná úzkosť až psychóza, motorická hyperaktivita, následne apatia a dezorientácia, hypertermia (do 40 0C), dusenie, bolesť v srdci, bolesť brucha, nevoľnosť, vracanie, akútne srdce zlyhanie, hepatomegália, tyreotoxická kóma.

Dátum pridania: 2014-12-12 | Prezretí: 410 | porušenie autorských práv

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |