Röntgenová diferenciálna diagnostika traumatických a malígnych kompresných zlomenín stavcov. Doba hojenia zlomenín rebier
Ako rukopis KIREEVA Elena Andreevna SÚDNE LEKÁRSKE ZARIADENIE ZLOMENIN REBRA 14.00.24. – Súdne lekárstvo Abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidát lekárskych vied Moskva 2008. Prácu vykonala štátna inštitúcia 3 tanatologická „Ruské centrum oddelenia Federálneho súdneho lekárskeho vyšetrenia Roszdrav“. Vedecký poradca: doktor lekárskych vied, profesor V.A. Klevno Oficiálni oponenti: ctený vedecký pracovník RSFSR, doktor lekárskych vied, profesor V.N. Kryukov kandidát lekárskych vied O.V. Lysenko Vedúca inštitúcia: Vojenská lekárska akadémia. CM. Kirov Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční 10. apríla 2008 o 13-00 hodine na zasadnutí Rady pre dizertáciu D 208.070.01 vo Federálnej štátnej inštitúcii "Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav" (125284, Moskva, Polikarpova ulica, dom. 13/12). Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Federálnej štátnej inštitúcie "Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav". Panfilenko 4 Všeobecná charakteristika práce Relevantnosť štúdie Jednou z aktuálnych otázok v súdnom lekárstve je stanovenie životnosti a preskripcie mechanického poškodenia (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). Väčšina výskumov v tomto smere bola venovaná štúdiu reaktívnych zmien mäkkých tkanív a vnútorných orgánov (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Posúdenie životnosti a preskripcie zlomenín kostí pomocou röntgenového žiarenia (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A.4. Rubin. I.200. Angelov, 1902, A. V. Saenko a kol., 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektrónová mikroskopia (L. Harsanyi, 19176, V.lev). a biofyzikálne metódy (A.M. Kašulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), sú jej venované jednotlivé práce. Väčšina uvedených prác je opisom výsledkov predbežných štúdií a je nevhodná na praktické použitie (L. Harsanyi, 1976, 1981, A. M. Kašulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Maltsev, E. Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko a kol., 1996, 1998). Ostatné práce nie sú dostatočne podrobné a ich praktická aplikácia spôsobuje ťažkosti (L. Adelson, 1989, R. Hansmann a kol., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno a kol., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Na stanovenie prežitia sa použila fraktografická metóda na štúdium stôp dynamického kĺzania na povrchu lomu úlomkov rebier a hodnotili sa aj morfologické zmeny na povrchu zlomenín počas aktívneho dýchania (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994) , táto metóda však nebola použitá na stanovenie predpisu. Problematika určovania preskripcie zlomenín teda nie je dostatočne preštudovaná a jej riešenie je možné prostredníctvom komplexnej analýzy zmien vyskytujúcich sa v biotribologickom systéme, ktorým je zlomenina rebier, s pokračujúcim dýchaním, ako aj vypracovaním kritérií pre diagnostiku predpisovanie zlomenín rebier. Účelom štúdie bolo vyvinúť kritériá pre forenznú diagnostiku predpisovania zlomenín rebier. Na dosiahnutie tohto cieľa boli stanovené nasledujúce úlohy: 1. Vykonať kvalitatívnu analýzu patomorfologických zmien v oblasti koncov úlomkov a okolitých mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku. 2. Vykonajte kvantitatívnu histomorfologickú analýzu znakov v oblasti koncov fragmentov a mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku. 5 3. Vykonajte semikvantitatívnu fraktografickú štúdiu zlomenín rebier, aby ste stanovili morfologické znaky, ktoré odrážajú ich vek. 4. Na základe výsledkov patomorfologických, histologických a fraktografických štúdií vypracovať kritériá forenznej diagnostiky predpisovania zlomenín rebier. Vedecká novinka Fraktografická metóda bola prvýkrát použitá na identifikáciu a semikvantitatívne vyhodnotenie fraktografických znakov, ktoré môžu slúžiť ako kritériá pre forenznú lekársku diagnostiku predpisovania zlomenín rebier; po prvý raz je opísaná dynamika týchto znakov. Použil sa súbor zásadne nových histomorfometrických parametrov odrážajúcich dynamiku hojenia zlomenín. Prvýkrát boli odhalené znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v zóne zlomenín rebier, spočívajúce v tom, že sa rozvíjajú nekrotické zmeny v tkanivách, hemolýza erytrocytov, leukocytová a makrofágová reakcia, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva. rýchlejšie, a reakcia ciev neskôr ako pri poškodení inej lokalizácie a druhu. Praktický význam Výsledky dizertačnej práce je možné využiť na forenznú diagnostiku predpisovania zlomenín rebier. Na základe získaných údajov bola vyvinutá komplexná metóda forenzného určenia predpisovania zlomenín rebier, ktorá zahŕňa regresné rovnice založené na histologických a fraktologických znakoch, ako aj tabuľku kvalitatívnych znakov. Navrhovaná metóda je ľahko realizovateľná, nevyžaduje špeciálne školenie a navrhované použitie drahých forenzných medicínskych spotrebných materiálov. umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu súdnolekárskej diagnostiky predpisovania mechanického poranenia hrudníka. Implementácia do praxe Výsledky štúdie boli zavedené do praxe Federálnej štátnej inštitúcie „Ruské centrum pre forenzné lekárske vyšetrenie Roszdrav“, do praxe Hlavného štátneho centra pre forenzné a forenzné vyšetrenia Ministerstva obrany Ruskej federácie. federácia; do práce tanatologického oddelenia č. 6 Úradu súdneho lekárskeho vyšetrenia DZ Moskva. 6 Schválenie práce Materiály dizertačnej práce boli prezentované a prediskutované na vedeckých konferenciách Federálnej štátnej inštitúcie “RC SME of Roszdrav”. Schválenie práce prebehlo 15. novembra 2007 na rozšírenej vedecko-praktickej konferencii Federálneho štátneho ústavu „RC SME of Roszdrav“. Publikácie Na tému dizertačnej práce boli publikované 3 vedecké články, z toho 1 - v časopise „Forensic Medical Expertise“. Štruktúra dizertačnej práce Dizertačnú prácu tvorí úvod, prehľad literatúry, popis použitých materiálov a metód, 2 kapitoly výsledkov vlastného výskumu, ich diskusia, záver, závery a bibliografia (258 zdrojov, z toho 236 domácich a 22 zahraničných ). Text je zostavený na 199 stranách počítačovej zostavy, ilustrovaný 33 mikrofotografiemi, 9 tabuľkami. Hlavné ustanovenia predkladané na obhajobu: 1. Stupeň závažnosti zmien v kontaktnej zóne úlomkov rebier zistený fraktografickou metódou (tras, trenie, brúsenie) možno použiť na forenznú diagnostiku veku zlomeniny. 2. Nekrotické, zápalové a regeneračné procesy v zóne zlomeniny rebier majú znaky, že nekrotické zmeny tkaniva, hemolýza erytrocytov, reakcia leukocytov a makrofágov, tvorba granulačného tkaniva a proliferácia fibroblastov sa rozvíjajú rýchlejšie a vaskulárna reakcia - neskôr ako pri poškodení inej lokalizácie a typu. 3. Na určenie veku zlomenín rebier bola vyvinutá komplexná metóda založená na semikvantitatívnom fraktografickom, kvantitatívnom a kvalitatívnom histologickom hodnotení známok veku úrazu, čo umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu stanovenia veku zranenie. MATERIÁLY A METÓDY ŠTÚDIE Materiál štúdie Ako materiál štúdie bolo použitých 203 (213 zlomenín) rebier a mäkkých tkanív z oblasti zlomeniny, z ktorých bolo pripravených 213 kostných preparátov a 179 histologických rezov. Materiál bol získaný ako výsledok sekcionálnej expertízy 84 tiel (59 mužov a 25 žien vo veku 25-89 rokov) s poranením hrudníka od 30 minút do 27 dní (podľa sprievodného listu SMP (čas výzvy) a z rozhodnutí o ustanovení súdnoznaleckého skúmania 7 mŕtvol). Príčinou smrti v 8 prípadoch boli kardiovaskulárne a neurologické ochorenia, vo zvyšku - mechanické trauma. V stave intoxikácie bolo 25 osôb: ženy - 2, muži - 23, obsah etylalkoholu v krvi kolísal od 0,739 do 3,2‰, v moči (obličkách) od 0,5 do 3,3‰, v 6 prípadoch v r. v zdravotnej dokumentácii hospitalizovaného bol vyhotovený protokol o lekárskej prehliadke na zistenie požitia alkoholu a stavu opitosti so záverom - intoxikácia alkoholom, bez výsledkov krvných skúšok na alkohol. Metóda sekčného výskumu Forenzné skúmanie tiel sa realizovalo na základe tradičných sekčných metód (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Fraktografická metóda výskumu Na štúdium morfológie zlomenín rebier sa používa metóda I.B. Kolyado a V.E. Yankovsky 1990, potom bola vykonaná podrobná štúdia povrchu zlomeniny s cieľom identifikovať expertné diagnostické kritériá pre intravitálne zlomeniny rebier (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), pomocou stereomikroskopu LEICA EZ4D (s 8-násobným zväčšením). získané údaje boli zaznamenané v stĺpcoch: 1. STOPY (sú to stopy dynamického vzájomného dopadu úlomkov rebier s pokračujúcim dýchaním) (v bodoch): 3); Obr.1. Nenápadné stopy (1 bod), s predpisom zranenia 55 minút; x8 Obr.2. Výrazné stopy (2 body) nenápadné lesklé trenie (1 bod) s predpisom poranenia 5 hodín 40 minút; x 8 2. NATIRS (alebo lesklá oblasť - kus kostného tkaniva vyleštený do lesku. Lesklé oblasti sa tvoria v zónach skutočného kontaktu a sú umiestnené navzájom izolované, a to ako na povrchu zlomeniny, tak aj v oblasti okrajových oblastí úlomkov, v závislosti od ich podmienok počiatočného kĺzania .) bola zaznamenaná prítomnosť a závažnosť lesklých oblastí (v bodoch): 3 - najvýraznejšie (obr. 4), 2 - výrazné (obr. 3), 1 - sotva badateľné (obr. 2), 0 - žiadne; 8 Obr.3. Výrazné trenie (2 body) s predpisom zranenia na 3 dni; x8 Obr.4. Najvýraznejšie trenie (3 body) s predpisom zranenia 7 dní; x8 3. BRÚSENIE (Obrúsenie hrany lomu nastáva v dôsledku vymazania a vyhladenia jednej hrany lomu zlúčením niekoľkých oblastí medzi sebou v dôsledku zväčšenia skutočnej dotykovej plochy. ): 3 - najvýraznejšie (obr. 7), 2 - výrazné (obr. 6), 1 - nenápadné (obr. 5), 0 - žiadne. Obr.5. Mierne brúsenie (1 bod) lomovej plochy s predpisom poranenia 19 hodín 20 minút; x8 Obr.6. Výrazné brúsenie (2 body) lomovej plochy s predpisom poranenia 5 dní; x8 Obr.7. Najvýraznejšie zbrúsenie (3 body) lomovej plochy s predpisom úrazu 6 dní; x8 9 Mikroskopická vyšetrovacia metóda Mäkké tkanivá z oblasti zlomeniny boli odobraté so zónou susediacich nepoškodených tkanív. Vzorky boli fixované v 10% neutrálnom formalínovom roztoku a podrobené štandardnému parafínovému drôtu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Parafínové rezy s hrúbkou 5 až 10 µm boli zafarbené hematoxylínom a eozínom a Weigertom. Kosť sa najskôr odvápnila v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyla v tečúcej vode a tiež sa podrobila štandardnému parafínovému drôtu, po ktorom nasledovalo farbenie rezov hematoxylínom-eozínom a Weigertom. Aplikovali sme množstvo nových metodických princípov: 1. štúdium všetkých reakcií spojených s cievami (plétora, leukostáza a diapedéza bielych krviniek) oddelene pre tepny, žily a kapiláry, 2. s prihliadnutím na počet ciev každého typu v príprava pri hodnotení reakcií s nimi spojených, 3. štandardizácia všetkých kvalitatívnych a semikvantitatívnych ukazovateľov vo forme jasných jednotných definícií každého z nich, 4. posúdenie nielen načasovania výskytu, ale aj načasovania max. rozvoj a zánik každého znaku, steny, perivaskulárnej lokalizácie, perivaskulárnych akumulácií (mufty, pruhy, akumulácie na hranici krvácania) samostatne, 6. kvantitatívne hodnotenie počtu bielych krviniek nielen na hranici krvácania, ale aj v jeho hrúbke, 7. kvantitatívne hodnotenie parametrov ako stupeň hemolýzy a hrúbka periostu, 8. rozbor všetkých pozorovaní, ktoré nezapadajú do všeobecného zákona. presnosť, aby sa zistil ich počet a dôvody zvýšenia alebo zníženia študovanej reakcie. Prípravky boli študované s použitím mikroskopu CETI Belgium. Štúdie sa uskutočnili vo všetkých zorných poliach histologického rezu, okrem počítania buniek v hrúbke a na hranici krvácania, tieto znaky boli pozorované v 1 zornom poli. Znaky - oblasť histologického úseku; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, kapilár; počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet zrútených žíl, kapilár; boli popísané a merané spojky trate, fibrín, hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov, vaskulárna proliferácia, lakuny, periosteum pri 100-násobnom zväčšení, ostatné znaky - pri 400-násobnom zväčšení. 10 Na základe primárnych údajov boli získané vypočítané znaky: 1. POMER POČTU NEUTROFILOV NA LUMINÁL ARTÉRIÍ, ŽIEL, KAPILÁR K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v lúmene tepien, žíl, kapilár / k celkový počet tepien, žíl, kapilár) 2. POMER POČTU MAKROFAGOV NA SVETLO TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁR K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v lúmene tepien, žíl, kapilár / celkový počet tepien, žily, kapiláry) lymfocyty v lúmene tepien, žíl, vlásočníc / celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) vény, kapiláry) 5. POMER POČTU MAKROFÁGOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v stene tepien, v ene, kapiláry / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) 6. POMER POČTU LYMFOCYTOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁR K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v stene tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) 7 POMER POČTU NEUTROFILOV V BLÍZKOSTI TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov pri stenách tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc) počet makrofágov pri stenách tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) 9. POMER POČTU LYMFOCYTOV PRI TEPINÁCH, ŽILÁCH, KAPILÁRIÁCH K POČTU CIEV (celk. počet lymfocytov pri stenách tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, kapilár) 10. POMER POČTU FIBROBLASTOV PRI TENÁCH, ŽILOCH, KAPILÁRIACH K POČTU CIEV (celkový počet fibroblastov pri tepnách, žily, kapiláry / na celkový počet tepien, žíl, kapilár) 11. PODIEL PLNOKREVNÝCH, PRÁZDNYCH, Kŕčovitých tepien (počet plnokrvných, prázdnych, kŕčovitých tepien / celkový počet tepien) 11 / na celkový počet žíl) 13. ZDIEĽAŤ PLNOKREVNÝCH, PUŠDÝCH, KAPILÁRIÍ (počet plnokrvných, dezolátnych, zrútených kapilár / na celkový počet kapilár). Štatistická metóda V procese zberu informácií bola vytvorená počítačová databáza na báze programu Microsoft Access-97. Mnohé z našich parametrov boli hodnotového charakteru, keďže išlo o množstvo funkcií. Iné mali distribúciu, ktorá sa líšila od normálneho. Preto bola vykonaná multivariačná korelačná analýza získaných údajov podľa Spearmana. Štúdia korelácie fraktografických znakov s dĺžkou poranenia bola realizovaná pre celý rozsah trvania poúrazového obdobia a histomorfologicky študované prípady boli navyše rozdelené do rozsahov od 30 minút. do 27 dní a od 30 minút do 1 dňa a uskutočnila sa korelačná analýza aj na každom pásme samostatne. Po výbere parametrov, ktoré najviac korelovali s vekom zranenia, sa vykonala aj viacrozmerná regresná analýza, ktorej výsledkom boli regresné rovnice, ktoré možno použiť na určenie veku zranenia. Počas štatistickej štúdie boli použité: - operačný shell Microsoft Windows XP Professional 2002; - softvérový nástroj pre štatistickú analýzu SPSS pre Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Výsledky štúdie Výsledky fraktografickej štúdie Trases sú najskorším príznakom dynamického kĺzania úlomkov kostí, ktorý je podľa našich údajov zreteľne viditeľný už 30 minút po poranení a možno ho pozorovať až do konca 1 dňa. Prítomnosť stôp pri absencii iných príznakov dynamického kĺzania naznačuje predpisovanie posttraumatického obdobia do 5 hodín. Od 5:00 do 1:00 sa chodníky nachádzajú iba v kombinácii s lesklými terénmi. Táto kombinácia sa môže objaviť skôr, počnúc 30 minútami po poranení. Neprítomnosť lesklých plôch teda dokazuje, že zranenie bolo mladšie ako 5 hodín, ale ich prítomnosť neznamená, že posttraumatické obdobie bolo viac ako táto hodnota. Od 70 minút do 24 hodín možno pozorovať kombináciu stôp aj s leštenou lomovou hranou. Prvé mierne trenie (lesklé oblasti, 1 bod) sa objaví, keď je zranenie 30 minút. Ich slabú závažnosť možno pozorovať do 8 dní, 12 výrazne výrazných lesklých oblastí (2 body) bolo zistených s predpisom poranenia od 3 do 27 dní. Lesklé miesta viditeľné voľným okom (bez mikroskopu - 3 body) sme zaznamenali v období od 6 dní do 27 dní. Bolo pozorované brúsenie (slabo vyjadrené - 1 bod) spolu so stopami a odieraním, v období od 1 hodiny 20 minút do 7 dní sa mierne trenie (1 bod) kombinovalo s miernym brúsením (1 bod). Výrazné brúsenie (2 body) sme zaznamenali v rozsahu predpisovania úrazu od 19,3 hodiny do 11 dní, vždy s rovnako výraznými lesklými plochami ako na povrchu, tak aj na okraji zlomeniny. Obrusovanie okraja lomu viditeľné voľným okom (3 body) bolo zistené v období 6 až 16 dní po poranení a bolo vždy sprevádzané rovnako výrazným trením (3 body) a úplnou absenciou stôp (0 bodov). . Menej výrazné znaky dynamického kĺzania: - s neúplnými zlomeninami; - na strane hrudníka, kde je zlomených viac rebier; - na horných (od 1 do 2 rebier) a dolných rebrách (od 7); - so zlomeninami prechádzajúcimi na hranici kostného a chrupavkového tkaniva. Použitie mnohorozmernej korelačnej a regresnej analýzy znakov (fraktografických a histologických) predpisovania poranenia, berúc do úvahy faktory ovplyvňujúce dynamiku hojenia, a teda aj závažnosť symptómu, umožnilo vyvinúť kritériá na predpisovanie zlomenín rebier. . Zistilo sa, že najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom študovanom rozsahu trvania poúrazového obdobia majú nasledovné fraktografické znaky: stopy, trenie, brúsenie, valcovanie. Na ich základe bol vyvinutý expertný model na stanovenie predpisu zlomenín rebier vo forme regresnej rovnice (č. 1), ktorá má tvar: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, kde Т je predpokladané trvanie poškodenia v minútach; k0, k1, k2, k3 - regresné koeficienty vypočítané pri štúdiu lomovej plochy rebra so známym vekom poškodenia, kde k0=-1359, 690; k1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178; R1, R2, R3, - závažnosť znaku v bodoch, kde R1 - stopy, R2 - trenie, R3 - brúsenie. Teda Т= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 hodín > 11 dní 2-14 dní 4 hodiny 40 minút 2 hodiny 14 dní viac ako 6 hodín 11 hodín >24 hodín 2 dni 5-10 dní 10 dní 10 dní až 27 dní 10-27 dní 5 dní 5 dní 5 dní 24 hodín 14 dní 27 dní 27 dní >7 dní< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 dní 3-5 dní 3 dní 5 dní 9 dní 7 dní 27 dní 27 dní centrum súdnolekárskeho vyšetrenia. –M. -2006. - S.70-74. (spoluautorka Suvorova Yu.S.). 2. Možnosti súdnolekárskeho stanovenia predpisu zlomenín rebier (predbežná štúdia) // Aktuálne otázky súdneho lekárstva a znaleckej praxe v súčasnom štádiu. –M. -2006. –S.39-41. (spoluautorka Bogomolova I.N.). 3. Súdnolekárske stanovenie predpisu zlomenín rebier // Sud.-med. odborník. - 2008. - č. 1. - S. 44-47. (spoluautor Klevno V.A., Bogomolova I.N.).
Pri popise toho, ako zlomenina vyzerá na röntgenovom snímku, je nemožné ponúknuť čitateľom štandardnú schému. Každý rádiológ má svoje vlastné algoritmy na stanovenie záverov na základe röntgenových lúčov. Rádiológia má schopnosť odhaliť patológiu kostí v traumatických, deštruktívnych, malígnych procesoch.
Pri analýze obrazu zlomeniny by sa malo vylúčiť veľa faktorov - etiológia, distribúcia, povaha posunutia, počet fragmentov. Existuje veľa parametrov, ale rádiografia nie vždy umožňuje stanoviť správny záver.
Pri menších poškodeniach, ktoré sa ľudovo nazývajú „praskliny“, nemusia byť konkrétne znaky vizualizované. Ak je v anamnéze trauma, klinické príznaky patológie, je predpísaná počítačová tomografia. Na určenie zmien mäkkých tkanív sa vykonáva zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie.
Ako vyzerá zlomenina na röntgenovom snímku: typy, popis
Na röntgene zlomenina vyzerá špecificky. Klasické znaky sú lineárna oblasť osvietenia, posunutie fragmentov a uhlová poloha fragmentov.
Veľké množstvo traumatických poranení si vyžaduje dôkladnú analýzu všetkých symptómov patológie.
Na začiatok navrhujeme rozdeliť všetky zlomeniny na jednoduché a zložité, uzavreté a otvorené. Pri jednoduchej forme je pozorovaná línia osvietenia bez posunu alebo malých nezrovnalostí (konvergencií) fragmentov.
Komplexná odroda sa vyznačuje prítomnosťou klinovitých oblastí ničenia s oddelenými fragmentmi, rôznymi typmi posunov.
Na určenie taktiky liečby je dôležité, aby traumatológ poznal povahu zlomeniny vo vzťahu ku kĺbovému povrchu. Mimokĺbové zlomeniny sa hoja rýchlejšie a vyznačujú sa menším počtom komplikácií.
Intraartikulárne zlomeniny sú sprevádzané poškodením kostí s lokalizáciou vo vnútri kĺbu. Pri takejto nosológii je mobilita vo väčšine prípadov obmedzená. Ak dôjde k hojeniu s nadmernou tvorbou kalusu, je možná ťažká nehybnosť.
Vo vzťahu ku koži existujú 2 typy zlomenín:
1. Zatvorené;
2. Otvorte.
V poslednej forme dochádza k poškodeniu kože, kosti vyčnievajú von cez defekt. Zlomeniny sú sprevádzané hojným krvácaním. Poranenie s otvoreným defektom kože zvyšuje riziko bakteriálnej infekcie v dôsledku kontaminácie rany z vonkajšieho prostredia.
U detí zlomenina ľavého zápästného kĺbu v oblasti metaepifyzeolýzy cez rastové zóny dlhodobo prerastá. Po vyliečení sa často vyskytuje skrátenie hornej končatiny v dôsledku nesprávnej fúzie rádia alebo lakťovej kosti.
20. deň oblasť hojenia nevyzerá ako jasný pás osvietenia, ale vzhľad ohniskov stmavnutia v oblasti zlomeniny v dôsledku ukladania vápenatých solí. Na röntgenových snímkach zhutnenie oblasti zlomeniny v dôsledku zvýšenia počtu kostných lúčov naznačuje hojenie defektu.
Pri analýze röntgenového snímku by mal odborník venovať pozornosť stratifikácii svalových vlákien, výskytu plynových bublín, čo naznačuje prítomnosť vzduchu medzi svalmi. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou v tejto patológii ukazuje deštrukciu svalovo-väzivových štruktúr.
Röntgenové snímky rastu kalusu sa robia na dynamické sledovanie zdravia kostí. Kukurica sa vyznačuje intenzívnymi ohniskami tmavnutia.
Vlastnosti zlomenín na röntgene počas hojenia
Prvá dekáda hojenia je sprevádzaná výraznou defektnou medzerou. Osvietenie na 1-2 týždne sa zintenzívni. Proces je spôsobený resorpciou kostných trámov. Spojivové tkanivo rastie medzi fragmentmi. Na obrázku to nie je vidieť, preto je takmer nemožné posúdiť hojenie do 20. dňa.
Osteoidné tkanivo možno vysledovať na obrázku, počnúc druhou dekádou. Neobsahuje kostné lúče, takže na röntgenovom snímku nie je jasne vizualizovaný. Ak porovnáme obrázky v prvej a druhej dekáde, v oblasti osvietenia sa zobrazí viac „zablatené“ miesto. Súčasne sa v kĺbových koncoch kostí vytvára osteoporóza - reštrukturalizácia štruktúry.
Hustá kukurica vzniká v 3. desaťročí. Kompletná kalcifikácia sa tvorí 2-5 mesiacov. Dlhodobá reštrukturalizácia spôsobuje stvrdnutie miesta poškodenia. Takto zrastú veľké rúrkovité kosti.
Traumatológ alebo chirurg, ktorý lieči pacienta, bude schopný určiť načasovanie opakovaných röntgenových snímok pre dynamické sledovanie. Niekedy je potrebné skontrolovať upevnenie kovových kolíkov, dosiek. Obrázky sú tiež priradené na kontrolu komplikácií.
Pri slabej tvorbe kalusu nemusíte myslieť na porušenie fúzie kostí. Medzi úlomkami rastie spojivové, osteoidné tkanivo, ktoré úlomky pevne spája. S takouto patológiou rádiológovia naznačujú falošný kĺb, ale jeho prítomnosť s dlhým zachovaním línie osvietenia na röntgenovom obrázku nie je nevyhnutne fixná. Fúzia fragmentov je zabezpečená osteoidným tkanivom. Uzatváracie kostné platničky v neprítomnosti cudzích telies sú schopné zabezpečiť proces hojenia.
Je zlomenina viditeľná na röntgene?
Pacienti, ktorí sa pýtajú lekára, či je zlomenina viditeľná na röntgenových snímkach, sa najčastejšie stretávajú s problémom vizualizácie zlomeniny na röntgene, keď prvýkrát vyhľadajú lekársku pomoc. K stanoveniu správnej diagnózy pomohlo buď opätovné nasnímanie po chvíli, alebo počítačová tomografia.
Uveďme príklad konkrétneho prípadu.
14-ročnému dieťaťu po úraze urobili röntgen ruky. Röntgen neukázal žiadne vyčistenie, žiadne posunutie fragmentov, žiadne oddelenie fragmentov. Po vyšetrení traumatológa a analýze röntgenového žiarenia bola stanovená diagnóza "poškodenie mäkkých tkanív".
Týždenná liečba nepriniesla úľavu. Bol aplikovaný obväz, sadra nebola vykonaná. Po opakovanej rádiografii bola zistená zlomenina 1. záprstnej kosti pravej ruky.
Pacienti v takejto situácii často píšu sťažnosti na lekárov, pretože sa obávajú, že diagnóza nebola stanovená včas. Počas týždňa nebola dieťaťu poskytnutá kvalifikovaná pomoc. Došlo k chybe odborníkov a aké škody spôsobuje „nesprávna“ liečba modriny, a nie zlomeniny? Poďme na to.
Röntgen nepreukázal zlomeninu pre malý defekt, ktorý na röntgene nebolo vidieť pre šikmú dráhu lúča alebo neúplné poškodenie kosti. U detí kostné tkanivo obsahuje veľké množstvo chrupavky.
Na druhom obrázku sa línia osvietenia objavila v dôsledku väčšej divergencie fragmentov kostí. Ak predpokladáme takúto situáciu, potom zlomenina nie je viditeľná na röntgene. U ľudí sa takéto poškodenie jednoducho nazýva „trhlina“.
Dokonca aj s počítačovým tomogramom pre takéto zranenia nie je možné presne stanoviť diagnózu. Potvrdením predpokladu je nedostatočná ostražitosť traumatológa pri vyšetrovaní pacienta.
Viditeľná medzera nie je vždy zlomeninou, pretože línie osvietenia vytvárajú krvné cievy, krvácania. Neprítomnosť defektu nie je zárukou vylúčenia poškodenia kostnej štruktúry.
Pri vykonávaní CT vyšetrenia by dieťa dostalo dávku ožiarenia. Aby sa tomu vyhli, traumatológovia nepredpísali dodatočné vyšetrenie. Počas týždňa, pri absencii posunutia fragmentov, sa defekt nemohol zvýšiť.
V takejto situácii je najsprávnejším rozhodnutím lekára obmedzenie pohyblivosti aj pri absencii viditeľných známok poškodenia na röntgene. Pri analýze anamnézy vyššie opísaného dieťaťa by sa malo objasniť, ako bola obmedzená pohyblivosť ramena, pretože v druhom týždni sa počas druhej rádiografie objavila línia osvietenia.
Ak röntgen neukáže zlomeninu, malo by sa vykonať dynamické vyšetrenie. Séria následných röntgenových snímok starostlivo posúdi povahu traumatického poranenia.
Röntgenové príznaky zlomeniny pri pôrodnom poranení
Röntgenové príznaky zlomeniny pri pôrodnom poranení sa v ústavoch pre zdokonaľovanie lekárov neštudujú. Patológia zostáva zle pochopená, ale podľa štatistík sa často vyskytuje u novorodencov, u ktorých je následne diagnostikovaná perinatálna encefalopatia.
Za príčinu patológie sa v klinickej literatúre považuje poškodenie kostí lebky pri prechode pôrodnými cestami. Len nedávno boli publikované morfologické markery patológie, pri ktorých dochádza k biomechanickému poškodeniu nervového systému.
Podľa typických koncepcií sa poškodenie kostí u plodu v oblasti parietálnych a okcipitálnych kostí vyskytuje v nasledujúcom poradí:
Hlavička dieťaťa je pod vplyvom exorcizujúcich síl pritlačená k pôrodným cestám. V tomto prípade sa vytvorí krvácanie v perioste, aponeuróze, pokožke hlavy;
K vychýleniu kostí lebky dochádza v "bode drôtu", kde sa tvorí hyperextenzia mozgu, zvyšuje sa pravdepodobnosť intradurálneho krvácania;
Napätie chrbtice v krčnej oblasti sa zvyšuje v dôsledku synchondrózy okcipitálnej kosti, posunutie kostí vedie k stlačeniu miechy;
Konštitučné zlomeniny okcipitálnej kosti menia konfiguráciu hlavy dieťaťa, naťahovanie septálnych častí mozgových blán sa vytvára so zvyšujúcim sa tlakom a môže viesť k posunutiu kostí lebky;
S ďalším zvýšením tlaku dochádza k „šmykovým“ zlomeninám, dochádza k deformácii a syndesmóze a objavujú sa krvácania v mozgových blánách;
K rotácii kostí dochádza počas obdobia vypudzovania plodu;
Súčasne s kosťami lebky je možné poškodenie miechy a krčnej chrbtice.
Pri traumatickom poranení nervového systému u plodu nie je možné zistiť zlomeninu na obrázku, pretože rádiografia nie je predpísaná.
V prípade poranenia pri pôrode je rozumné predpísať röntgenový obraz zlomeniny, ak má pacient nasledujúce morfologické znaky patológie:
1. Cefalhematóm v oblasti kontaktu medzi kosťami lebky a panvovými orgánmi;
2. Krvácanie pod aponeurózou pokožky hlavy;
3. Zmena konfigurácie hlavy;
4. Poškodenie mozgových blán;
5. Krvácanie pod oblasťou väzov atlantoaxiálnych a atlantookcipitálnych kĺbov;
6. Lokálne epidurálne krvácanie v miechovom kanáli;
7. Deformácia chrbtice;
8. Krvácanie do interartikulárnych väzov krčnej oblasti;
9. Poškodenie vertebrálnych artérií;
10. Trhliny, zlomeniny synchondróz spodiny lebečnej;
11. Poranenie miechy;
12. hypoxické stavy;
13. Roztrhnutie septálnej časti;
14. Intradurálne krvácanie.
Pri röntgenovom vyšetrení je potrebné vziať do úvahy, že na obrázku u novorodencov nedôjde k zlomenine kostí lebky bez poškodenia periostu. Röntgen ukazuje cefalhematóm. Účelom štúdie je určiť rádiologické markery poškodenia nervového systému u novorodenca.
Primárne poškodenie kostí lebky pri vypudzovaní plodu je sprevádzané prasklinami, stupňovitou deformáciou. Rozšírenie medzery sa objavuje v dôsledku nadmerného tlaku počas otáčania krčných stavcov. Ruptúry, trhliny väzivového aparátu cervikálno-okcipitálneho kĺbu sú markermi primárnej lézie.
Ak sa na röntgenovom snímku u plodu zistí kefalhematóm, röntgen lebky sa nevyžaduje. Je racionálnejšie vykonávať počítačovú tomografiu alebo magnetickú rezonanciu.Klinické štatistiky ukazujú, že poranenie pri narodení s cefalhematómom je často sprevádzané hubovitou zlomeninou kosti.
Mechanizmus traumatického poškodenia je sprevádzaný prasknutím kostných trámov, ktoré kŕmia periosteum. Až do úplných zlomenín kostí by sa malo analyzovať posunutie a odlúčenie periostu. Pri pohybe hlavy pozdĺž pôrodných ciest tangenciálny tlak zhoršuje oddelenie periostu. Pri takýchto zmenách sa zvyšuje veľkosť kefalhematómu.
Röntgenové príznaky zlomeniny lebky u novorodenca opisujú deformáciu okcipitálnej synchondrózy, laterálnych-bazilárnych štruktúr. Vymenovanie snímky sa odporúča po identifikácii 4-5 z 12 príznakov opísaných vyššie.
Uvedené röntgenové znaky by mali byť v súlade s morfologickými nálezmi, ktoré sú patologickými markermi traumy na báze lebečnej.
Na obrázkoch s pôrodným poranením novorodenca sú sledované určité znaky:
1. Deformácia squama-laterálnej synchondrózy;
2. Zlomenina okcipitálnej kosti;
3. Vizualizácia kefalhematómu;
4. Deformácia krčnej chrbtice;
5. RTG markery pôrodnej traumy u detí;
6. Iné biomechanické poranenia.
Pri klasickom priebehu teda zlomenina na obrázku vyzerá celkom typicky. Určenie línie osvietenia, posunutie fragmentov, divergencia kostí určuje špecifické príznaky.
S malou trhlinou, deformáciami, nie je vždy možné zistiť zlomeninu počas primárnej rádiografie. Iba opätovným vyšetrením je možné určiť povahu traumatického poranenia. V prípade potreby je možné objednať počítačovú tomografiu.
Pri odpovedi, či je zlomenina viditeľná na röntgenovom snímku, je potrebné vziať do úvahy znaky patológie. Nie vždy sa dá na obrázku vysledovať prasklina.
Najslabším miestom modernej RTG rádiodiagnostiky je vizualizácia zmien pôrodnej traumy u detí. Vzhľadom na nízku predispozíciu lekárov diagnostikovať poškodenie lebky a mozgu u dieťaťa je zriedka možné jasne určiť povahu zlomenín pri prechode úzkou panvou na röntgenovom snímku.
RTG chrbtice s kompresnou zlomeninou. Známky sú jasne definované - zníženie výšky tela stavca, fragmenty, voľné fragmenty kostí.
RTG chrbtice s kompresnou zlomeninou. Známky sú jasne definované - zníženie výšky tela stavca, fragmenty, voľné fragmenty kostí
RTG zlomeniny proximálnej epifýzy humeru u dieťaťa s uhlovým posunom fragmentov
RTG veľkofokálnej intraartikulárnej zlomeniny pravej holennej kosti
Hlavné rádiologické príznaky zlomenín
Röntgenové vyšetrenie je hlavné v diagnostike zlomenín. Spravidla postačujú röntgenové snímky v dvoch štandardných projekciách, aj keď v niektorých prípadoch sa používajú šikmé a atypické projekcie a pri zlomeninách lebky sa používajú aj špeciálne projekcie. Diagnóza zlomeniny musí byť vo všetkých prípadoch potvrdená objektívnym rádiografickým nálezom. Rádiografické príznaky zlomeniny zahŕňajú:
1. prítomnosť línie zlomeniny (línia osvietenia v tieňovom zobrazení kosti),
2. rozbiť kortikálnu vrstvu,
3. premiestnenie úlomkov,
4. zmeny v štruktúre kostí, vrátane zhutnenia pri nárazových a kompresných zlomeninách a oblastí osvietenia v dôsledku premiestnenia úlomkov kostí pri zlomeninách plochých kostí,
5. deformácie kostí, ako sú kompresné zlomeniny.
U detí sú okrem uvedených príznakov zlomeniny aj deformácia kortikálnej vrstvy pri zlomeninách zelených vetvičiek a deformácia chrupavkovej platničky rastovej zóny, napríklad pri epifyziolýze.
Treba brať do úvahy aj nepriame príznaky zlomenín – zmeny v priľahlých mäkkých tkanivách. Patrí medzi ne zhrubnutie a zhutnenie tieňa mäkkých tkanív v dôsledku hematómu a opuchu, vymiznutie a deformácia fyziologického osvietenia v kĺboch, stmavnutie vzduchových dutín pri zlomeninách pneumatizovaných kostí. Nepriamym znakom zlomeniny starej najmenej 2-3 týždne je lokálna osteoporóza v dôsledku intenzívnej reštrukturalizácie kostného tkaniva.
Diagnóza zlomeniny musí byť vo všetkých prípadoch potvrdená objektívnym rádiografickým nálezom. Medzi jeho priame znaky patrí prítomnosť línie lomu (línia osvietenia v tieňovom zobrazení kosti), prerušenie kortikálnej vrstvy, posunutie fragmentov, zmeny v štruktúre kosti, vrátane zhutnenia s nárazom a kompresie P. a oblasti osvietenia v dôsledku premiestnenia úlomkov kostí pri plochých zlomeninách kostí, deformácií kostí, ako sú kompresné zlomeniny. U detí sú okrem uvedených znakov P. aj deformácia kortikálnej vrstvy pri zlomeninách ako zelená vetvička a deformácia chrupkovitej platničky rastovej zóny, napríklad pri epifyzeolýze. Treba brať do úvahy aj nepriame príznaky zlomenín – zmeny v priľahlých mäkkých tkanivách. Ide o zhrubnutie a zhutnenie tieňa mäkkých tkanív v dôsledku hematómu a edému, vymiznutie a deformáciu fyziologického osvietenia v kĺboch, stmavnutie vzduchových dutín v P. pneumatizovaných kostiach. Nepriamym znakom zlomeniny starej najmenej 2-3 týždne je lokálna osteoporóza v dôsledku intenzívnej reštrukturalizácie kostného tkaniva.
Línia lomu odráža medzeru medzi úlomkami a chýba, ak nie je prítomná (so superpozíciou úlomkov, nárazom a kompresiou P.). Na identifikáciu tohto príznaku je potrebné, aby sa rovina zlomeniny zhodovala so smerom lúča lúčov dostatočnej dĺžky. Často nie je táto podmienka splnená v celej lomovej rovine, čo vytvára falošný dojem neúplného lomu (trhliny). Línia lomu sa stáva lepšie viditeľnou vďaka resorpcii okrajov úlomkov v prvých týždňoch po zlomenine. Môže byť napodobňovaný lineárnymi osvieteniami spôsobenými tangenciálnym efektom v superpozícii kostí, vrodených defektov v kostnom tkanive, artefaktoch, kanáloch prívodných tepien a v kostiach lebečnej klenby - tiež cievnymi ryhami a stehmi. Okrajové avulzie kostných fragmentov by sa mali odlíšiť od nezrastených osifikačných jadier, nadpočetných kostí, paraoseálnych kalcifikácií a osifikátov.
Podľa počtu a smeru lomových línií sa posudzuje jeho charakter - priečny, šikmý, špirálový, rozdrobený, v tvare T alebo U atď. Prechod línie zlomeniny na kĺbový povrch je definujúcim znakom intraartikulárnej zlomeniny. Ako spoľahlivé symptómy sa označuje zlom v kortikálnej vrstve, ktorý vykazuje lomovú líniu v kompaktnej látke.
Vytesnenie fragmentov je tiež patognomickým znakom zlomeniny. Rozlišujte tieto typy posunutia: bočné (pozdĺž šírky kosti), pozdĺž dĺžky (intrúzia alebo divergencia), uhlové a rotačné (pozdĺž osi kosti). V hrudných prípadoch na diagnostiku by sa mala venovať pozornosť minimálnemu bočnému posunu s vytvorením kroku pozdĺž obrysu kosti.
Každý typ a lokalizácia P. zodpovedajú určitým posunom fragmentov v dôsledku ťahu svalov, ktoré sú k nim pripojené. Avulsion P. v oblasti pripojenia šliach a väzov ku kostiam sa vyznačuje posunutím fragmentov kostí v smere ťahu zodpovedajúceho svalu alebo posunutím končatiny v dôsledku pôsobenia traumatickej sily.
Pri impaktovanom a kompresnom P. je hlavným rádiologickým príznakom kostná reformácia. Deformácie v takom P. sa líšia od deformácií spôsobených zhoršenou tvorbou kostí tým, že dochádza k pretrhnutiu kortikálnej vrstvy a pruhu zhutnenia kostnej štruktúry, čo zodpovedá stlačeniu kostných trámcov v oblasti zaklinovania fragmentov. Klinovitá deformácia tela stavca pri kompresnej zlomenine je teda sprevádzaná zlomením kompaktnej platničky pozdĺž predného alebo bočného obrysu s stupňovitou alebo uhlovou deformáciou, zlom alebo prerazením koncovej platničky. a viac či menej výrazné zhutnenie kostnej štruktúry.
Röntgenový obraz vám umožňuje posúdiť mechanizmus poškodenia kostí. Množstvo znakov má zlomeniny „z preťaženia“, ktoré mnohí autori považujú za patologickú prestavbu kosti. Je ťažké preceňovať význam röntgenového vyšetrenia pri rozpoznávaní patologických zlomenín, ktoré sa vyskytujú pri nedostatočnej traume v dôsledku zníženia mechanickej pevnosti kostí v dôsledku lokálneho patologického procesu alebo systémového poškodenia kostry. Zároveň sa zisťujú zmeny pevnosti a štruktúry kostí, periostálna reakcia a ďalšie príznaky, ktoré sa nedajú vysvetliť samotným poškodením kosti. Osteoporóza je najčastejšou príčinou P. s neadekvátnym charakterom poranenia v starobe.
Röntgenové vyšetrenie je hlavnou metódou sledovania repozície úlomkov a správnosti ich polohy počas celej liečby a jej rôznymi metódami. Umožňuje vyhodnotiť výsledky osteosyntézy a iných chirurgických zákrokov; umožňuje posúdiť hojenie zlomenín, ku ktorému dochádza v dôsledku periostu, endosteálneho a intermediárneho kalusu. U diafyzárneho P. sa nachádza predovšetkým periostálna kukurica. Dobre zarovnané a bezpečne fixované fragmenty rastú spolu bez periostálneho kalusu (takzvané primárne hojenie). Zlomeniny tých častí kostry, ktoré sú postavené hlavne z hubovitej hmoty, rastú spolu v dôsledku endosteálneho kalusu. V procese jeho formovania sa obrysy úlomkov a línie lomu stávajú čoraz menej zreteľnými a zhutnenie štruktúry v dôsledku zaklinovania alebo stláčania úlomkov zmizne. Konsolidácia úlomkov sa vyznačuje obnovením súvislej kostnej štruktúry vr. kompaktné dosky.
Kireeva E.A. Súdnolekárske určenie predpisovania zlomenín rebier: autor. dis. cand. med. Vedy: 14.00.24 / RC SME. - M., 2008. - 22 s.
vedecký poradca:
Oficiálni súperi:
Ctihodný vedecký pracovník RSFSR,
doktor lekárskych vied, profesor
Kandidát lekárskych vied
O.V. Lysenko
Vedúca inštitúcia: Vojenská lekárska akadémia. CM. Kirov
Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční dňa 10. apríla 2008 o 13-00 hodine na zasadnutí Rady pre dizertáciu D 208.070.01 vo Federálnom štátnom ústave "Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav" (125284, Moskva, Polikarpova St., dom .12/13).
Dizertačnú prácu nájdete v knižnici Federálnej štátnej inštitúcie „Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav“
Vedecký tajomník Rady pre dizertáciu,
Kandidát lekárskych vied, docent O.A. Panfilenko
všeobecný popis práce
Relevantnosť výskumu
Jednou z aktuálnych otázok v súdnom lekárstve je stanovenie životnosti a preskripcie mechanického poškodenia (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). Väčšina výskumov v tomto smere bola venovaná štúdiu reaktívnych zmien mäkkých tkanív a vnútorných orgánov (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Posúdenie životnosti a preskripcie zlomenín kostí pomocou röntgenového žiarenia (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A.4. Rubin. I.200. Angelov, 1902, A. V. Saenko a kol., 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektrónová mikroskopia (L. Harsanyi, 19176, V.lev). a biofyzikálne metódy (A.M. Kašulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), sú jej venované jednotlivé práce. Väčšina uvedených prác je opisom výsledkov predbežných štúdií a je nevhodná na praktické použitie (L. Harsanyi, 1976, 1981, A. M. Kašulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Maltsev, E. Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko a kol., 1996, 1998). Zvyšné práce nie sú dostatočne podrobné a ich praktická aplikácia spôsobuje ťažkosti (L. Adelson, 1989, R. Hansmann a kol., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno a kol., 1998, C. Hernandez - Cueto, 2000). Na stanovenie prežitia sa použila fraktografická metóda na štúdium stôp dynamického kĺzania na povrchu lomu úlomkov rebier a hodnotili sa aj morfologické zmeny na povrchu zlomenín počas aktívneho dýchania (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994) , táto metóda však nebola použitá na stanovenie predpisu.
Problematika určovania preskripcie zlomenín teda nie je dostatočne preštudovaná a jej riešenie je možné prostredníctvom komplexnej analýzy zmien vyskytujúcich sa v biotribologickom systéme, ktorým je zlomenina rebier, s pokračujúcim dýchaním, ako aj vypracovaním kritérií pre diagnostiku predpisovanie zlomenín rebier.
Účel štúdie- vypracovať kritériá pre forenznú diagnostiku predpisovania zlomenín rebier.
Na dosiahnutie tohto cieľa, nasledujúce úlohy:
1. Vykonajte kvalitatívnu analýzu patomorfologických zmien v oblasti koncov fragmentov a okolitých mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku.
2. Vykonajte kvantitatívnu histomorfologickú analýzu znakov v oblasti koncov fragmentov a mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku.
3. Vykonajte semikvantitatívnu fraktografickú štúdiu zlomenín rebier, aby ste stanovili morfologické znaky, ktoré odrážajú ich vek.
4. Na základe výsledkov patomorfologických, histologických a fraktografických štúdií vypracovať kritériá forenznej diagnostiky predpisovania zlomenín rebier.
Vedecká novinka
Fraktografická metóda bola prvýkrát použitá na identifikáciu a semikvantifikáciu fraktografických znakov, ktoré môžu slúžiť ako kritériá pre forenznú lekársku diagnostiku predpisovania zlomenín rebier; po prvý raz je opísaná dynamika týchto znakov.
Použil sa súbor zásadne nových histomorfometrických parametrov odrážajúcich dynamiku hojenia zlomenín.
Prvýkrát boli odhalené znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v zóne zlomenín rebier, spočívajúce v tom, že sa rozvíjajú nekrotické zmeny v tkanivách, hemolýza erytrocytov, leukocytová a makrofágová reakcia, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva. rýchlejšie, a reakcia ciev neskôr ako pri poškodení inej lokalizácie a druhu.
Praktický význam
Výsledky dizertačnej práce je možné použiť na forenznú diagnostiku predpisovania zlomenín rebier. Na základe získaných údajov bola vyvinutá komplexná metóda forenzného určenia predpisovania zlomenín rebier, ktorá zahŕňa regresné rovnice založené na histologických a fraktologických znakoch, ako aj tabuľku kvalitatívnych znakov. Navrhovaná metóda sa ľahko vykonáva, nevyžaduje špeciálne školenie a použitie drahého spotrebného materiálu. Využitie navrhnutých forenzných kritérií umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu súdnolekárskej diagnostiky predpisovania mechanického poranenia hrudníka.
Implementácia do praxe
Výsledky štúdie sú implementované v praxi Federálnej štátnej inštitúcie „Ruské centrum pre forenzné lekárske vyšetrenie Roszdrav“, v praxi Hlavného štátneho centra pre forenzné a forenzné vyšetrenia Ministerstva obrany Ruskej federácie; do práce tanatologického oddelenia č. 6 Úradu súdneho lekárskeho vyšetrenia DZ Moskva.
Schválenie práce
Dizertačné materiály boli prezentované a diskutované na vedeckých konferenciách Federálnej štátnej inštitúcie „RC SME of Roszdrav“.
Schválenie práce prebehlo 15. novembra 2007 na rozšírenej vedeckej a praktickej konferencii Federálneho štátneho ústavu „RC SME of Roszdrav“.
Publikácie
Štruktúra diplomovej práce
Dizertačná práca pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, popisu použitých materiálov a metód, 2 kapitol výsledkov vlastného výskumu, ich diskusie, záveru, záverov a bibliografie (258 zdrojov, z toho 236 domácich, resp. 22 zahraničné). Text je zostavený na 199 stranách počítačovej zostavy, ilustrovaný 33 mikrofotografiemi, 9 tabuľkami.
Hlavné opatrenia na obranu:
1. Závažnosť zmien v kontaktnej zóne úlomkov rebier zistených fraktografickou metódou (tras, trenie, brúsenie) je možné využiť na forenznú diagnostiku veku zlomeniny.
2. Nekrotické, zápalové a regeneračné procesy v zóne zlomeniny rebier majú znaky, že nekrotické zmeny tkaniva, hemolýza erytrocytov, reakcia leukocytov a makrofágov, tvorba granulačného tkaniva a proliferácia fibroblastov sa rozvíjajú rýchlejšie a vaskulárna reakcia - neskôr ako pri poškodení inej lokalizácie a typu.
3. Na určenie veku zlomenín rebier bola vyvinutá komplexná metóda založená na semikvantitatívnom fraktografickom, kvantitatívnom a kvalitatívnom histologickom hodnotení známok veku úrazu, čo umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu stanovenia veku zranenie.
Materiály a metódy výskumu
Výskumný materiál
Ako výskumný materiál bolo použitých 203 (213 zlomenín) rebier a mäkkých tkanív z oblasti zlomeniny, z ktorých bolo pripravených 213 kostných preparátov a 179 histologických rezov. Materiál bol získaný ako výsledok sekčného súdnolekárskeho vyšetrenia 84 tiel (59 mužov a 25 žien vo veku 25-89 rokov) s anamnézou poranenia hrudníka od 30 minút do 27 dní (podľa sprievodného listu SMP ( čas prijatia výzvy) a z rozhodnutí o určení súdno - lekárskej prehliadky mŕtvoly). Príčinou smrti v 8 prípadoch boli kardiovaskulárne a neurologické ochorenia, vo zvyšku - mechanické trauma. V stave intoxikácie bolo 25 osôb: ženy - 2, muži - 23, obsah etylalkoholu v krvi kolísal od 0,739 do 3,2‰, v moči (obličkách) od 0,5 do 3,3‰, v 6 prípadoch v r. v zdravotnej dokumentácii hospitalizovaného bol vyhotovený protokol o lekárskej prehliadke na zistenie požitia alkoholu a stavu opitosti so záverom - intoxikácia alkoholom, bez výsledkov krvných skúšok na alkohol.
Metóda sekčného výskumu
Forenzné skúmanie tiel sa vykonávalo na základe tradičných sekciových techník (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).
Fraktografická výskumná metóda
Na štúdium morfológie zlomenín rebier bola použitá metóda I.B. Kolyado a V.E. Yankovsky 1990, potom bola vykonaná podrobná štúdia povrchu zlomeniny s cieľom identifikovať expertné diagnostické kritériá pre intravitálne zlomeniny rebier (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), pomocou stereomikroskopu LEICA EZ4D (s 8-násobným zväčšením). získané údaje boli zaznamenané v stĺpcoch:
1. STOPY (sú to stopy dynamického vzájomného dopadu úlomkov rebier s pokračujúcim dýchaním) (v bodoch): 1-jemné (obr. 1) 2-výslovné (obr. 2), 0-nie (obr. 3);
Obr.1. Nenápadné stopy (1 bod), s predpisom zranenia 55 minút; x8
Obr.2. Výrazné stopy (2 body) nenápadné lesklé trenie (1 bod) s predpisom poranenia 5 hodín 40 minút; x 8
2. NATIRS (alebo lesklá plocha - kus kostného tkaniva vyleštený do lesku. Lesklé plochy sa tvoria v zónach skutočného kontaktu a nachádzajú sa od seba izolovane, ako na povrchu zlomeniny, tak aj v oblasti okrajové oblasti úlomkov, v závislosti od ich podmienok počiatočného kĺzania.) bola zaznamenaná (v bodoch) prítomnosť a závažnosť lesklých oblastí: 3 - najvýraznejšie (obr. 4), 2 - výrazné (obr. 3), 1 - sotva badateľné (obr. 2), 0 - žiadne;
Obr.3. Výrazné trenie (2 body) s predpisom zranenia na 3 dni; x8
Obr.4. Najvýraznejšie trenie (3 body) s predpisom zranenia 7 dní; x8
3. BRÚSENIE (Obrúsenie hrany lomu vzniká ako dôsledok stierania a vyhladzovania jednej hrany lomu zlúčením viacerých plôch medzi sebou v dôsledku zväčšenia skutočnej dotykovej plochy.): 3 - najvýraznejšie (obr. 7) Obr. , 2 - výrazný (obr. 6), 1 - nenápadný (obr. 5), 0 - č.
Obr.5. Mierne brúsenie (1 bod) lomovej plochy s predpisom poranenia 19 hodín 20 minút; x8
Obr.6. Výrazné brúsenie (2 body) lomovej plochy s predpisom poranenia 5 dní; x8
Obr.7. Najvýraznejšie zbrúsenie (3 body) lomovej plochy s predpisom úrazu 6 dní; x8
Mikroskopická výskumná metóda
Mäkké tkanivá z oblasti zlomeniny boli odobraté s oblasťou priľahlých nepoškodených tkanív. Vzorky boli fixované v 10% neutrálnom formalínovom roztoku a podrobené štandardnému parafínovému drôtu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Parafínové rezy s hrúbkou 5 až 10 µm boli zafarbené hematoxylínom a eozínom a Weigertom. Kosť sa najskôr odvápnila v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyla v tečúcej vode a tiež sa podrobila štandardnému parafínovému drôtu, po ktorom nasledovalo farbenie rezov hematoxylínom-eozínom a Weigertom.
Použili sme niekoľko nových metodických princípov:
1. štúdium všetkých reakcií spojených s cievami (plétora, leukostáza a diapedéza bielych krviniek) oddelene pre tepny, žily a kapiláry,
2. berúc do úvahy počet ciev každého typu v prípravku pri hodnotení reakcií s nimi spojených,
3. štandardizácia všetkých kvalitatívnych a semikvantitatívnych ukazovateľov vo forme jasných jednotných definícií každého z nich,
4. posúdenie nielen načasovania objavenia sa, ale aj načasovania maximálneho rozvoja a vymiznutia každého znaku,
5. kvantitatívne hodnotenie všetkých štádií migrácie bielych krviniek (stáza, prechod cez stenu, perivaskulárna lokalizácia, perivaskulárne zhluky-spojky, dráhy, zhluky na hranici krvácania) samostatne,
6. kvantitatívne hodnotenie počtu bielych krviniek nielen na hranici krvácania, ale aj v jeho hrúbke,
7. kvantitatívne hodnotenie parametrov, ako je stupeň hemolýzy a hrúbka periostu,
8. analýza všetkých pozorovaní, ktoré nezapadajú do všeobecných vzorcov, s cieľom stanoviť ich počet a dôvody zvýšenia alebo zníženia skúmanej reakcie.
Prípravky boli študované s použitím mikroskopu CETI Belgium. Štúdie sa uskutočnili vo všetkých zorných poliach histologického rezu, okrem počítania buniek v hrúbke a na hranici krvácania, tieto znaky boli pozorované v 1 zornom poli. Znaky - oblasť histologického úseku; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, kapilár; počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet zrútených žíl, kapilár; boli popísané a merané spojky trate, fibrín, hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov, vaskulárna proliferácia, lakuny, periosteum pri 100-násobnom zväčšení, ostatné znaky - pri 400-násobnom zväčšení.
Na základe primárnych údajov sa získali vypočítané znaky:
1. POMER POČTU NEUTROFILOV NA SVETLO TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v lúmene tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc)
2. POMER POČTU MAKROFAGOV NA SVETLO TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v lúmene tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
3. POMER POČTU LYMFOCYTOV NA LUMINÁL TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v lúmene tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
4. POMER POČTU NEUTROFILOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v stene tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
5. POMER POČTU MAKROfágov V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v stene tepien, žíl, vlásočníc / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc)
6. POMER POČTU LYMFOCYTOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v stene tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
7. POMER POČTU NEUTROFILOV V BLÍZKOSTI TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v blízkosti stien tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
8. POMER POČTU MAKROfágov V BLÍZKOSTI TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov pri stenách tepien, žíl, vlásočníc / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc)
9. POMER POČTU LYMFOCYTOV V BLÍZKOSTI TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov pri stenách tepien, žíl, vlásočníc / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
10. POMER POČTU FIBROBLASTOV V BLÍZKOSTI TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet fibroblastov v blízkosti tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
11. PODIEĽA KRČOVÝCH, PRÁZDNYCH, Kŕčovitých tepien (počet plnokrvných, prázdnych, kŕčovitých tepien / celkový počet tepien)
12. PODIEL PLNOKREVNÝCH, PÚŠŤANÝCH, KOLAPSOVÝCH ŽIEL (počet plnokrvných, dezolátnych, zrútených žíl / na celkový počet žíl)
13. PERCENTO PLNOKREVNÝCH, pustých, kolapsových kapilár (počet plnokrvných, opustených, zrútených kapilár / celkový počet kapilár).
Štatistická metóda
V procese zberu informácií bola vytvorená počítačová databáza založená na programe Microsoft Access-97. Mnohé z našich parametrov boli hodnotového charakteru, keďže išlo o množstvo funkcií. Iné mali distribúciu, ktorá sa líšila od normálneho. Preto bola vykonaná multivariačná korelačná analýza získaných údajov podľa Spearmana. Štúdia korelácie fraktografických znakov s dĺžkou poranenia bola realizovaná pre celý rozsah trvania poúrazového obdobia a histomorfologicky študované prípady boli navyše rozdelené do rozsahov od 30 minút. do 27 dní a od 30 minút do 1 dňa a uskutočnila sa korelačná analýza aj na každom pásme samostatne.
Po výbere parametrov, ktoré najviac korelovali s vekom zranenia, sa vykonala aj viacrozmerná regresná analýza, ktorej výsledkom boli regresné rovnice, ktoré možno použiť na určenie veku zranenia.
Použitá štatistická štúdia:
Operačný shell Microsoft Windows XP Professional 2002;
Nástroj na štatistickú analýzu SPSS pre Windows v.7.5 (SPSS Inc.).
Výsledky výskumu
Výsledky fraktografickej štúdie
Stopa je najskorším príznakom dynamického kĺzania úlomkov kostí, ktorý je podľa našich údajov zreteľne viditeľný už 30 minút po poranení a možno ho pozorovať do konca 1 dňa. Prítomnosť stôp pri absencii iných príznakov dynamického kĺzania naznačuje predpisovanie posttraumatického obdobia do 5 hodín. Od 17:00 do 13:00 sa chodníky nachádzajú iba v kombinácii s lesklými terénmi. Táto kombinácia sa môže objaviť skôr, počnúc 30 minútami po poranení. Neprítomnosť lesklých plôch teda dokazuje, že zranenie bolo mladšie ako 5 hodín, ale ich prítomnosť neznamená, že posttraumatické obdobie bolo viac ako táto hodnota. Od 70 minút do 24 hodín môžete pozorovať kombináciu stôp aj s leštenou lomovou hranou.
Prvé mierne trenie (lesklé oblasti, 1 bod) sa objaví, keď je zranenie 30 minút. Ich slabú závažnosť možno pozorovať do 8 dní, výrazne výrazné lesklé plochy (2 body) boli zistené pri predpise poranenia od 3 do 27 dní. Lesklé miesta viditeľné voľným okom (bez mikroskopu - 3 body) sme zaznamenali v období od 6 dní do 27 dní.
Bolo pozorované brúsenie (slabo vyjadrené - 1 bod) spolu so stopami a odieraním, v období od 1 hodiny 20 minút do 7 dní sa mierne trenie (1 bod) kombinovalo s miernym brúsením (1 bod). Výrazné brúsenie (2 body) sme zaznamenali v rozsahu predpisovania úrazu od 19,3 hodiny do 11 dní, vždy s rovnako výraznými lesklými plochami ako na povrchu, tak aj na okraji zlomeniny. Obrusovanie okraja lomu viditeľné voľným okom (3 body) bolo zistené v období 6 až 16 dní po poranení a bolo vždy sprevádzané rovnako výrazným trením (3 body) a úplnou absenciou stôp (0 bodov). .
Menej výrazné znaky dynamického kĺzania:
S neúplnými zlomeninami;
Na strane hrudníka, kde je zlomených viac rebier;
Na horných (od 1 do 2 rebier) a dolných rebrách (od 7);
So zlomeninami prechádzajúcimi na hranici kostného a chrupavkového tkaniva.
Použitie mnohorozmernej korelačnej a regresnej analýzy znakov (fraktografických a histologických) predpisovania poranenia, berúc do úvahy faktory ovplyvňujúce dynamiku hojenia, a teda aj závažnosť symptómu, umožnilo vyvinúť kritériá na predpisovanie zlomenín rebier. .
Zistilo sa, že najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom študovanom rozsahu trvania poúrazového obdobia majú nasledovné fraktografické znaky: stopy, trenie, brúsenie, valcovanie.
Na ich základe bol vyvinutý expertný model na stanovenie predpisu zlomenín rebier vo forme regresnej rovnice (č. 1), ktorá má tvar:
T \u003d k 0 + k 1 R 1 + k 2 R 2 + k 3 R 3,
k 0, k 1, k 2, k 3 - regresné koeficienty vypočítané pri štúdiu lomovej plochy rebra so známym predpisom poškodenia, kde k 0 =-1359, 690; ki = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;
R 1 , R 2 , R 3 , - závažnosť znaku v bodoch, kde R 1 - stopy, R 2 - trenie, R 3 - leštené.
Touto cestou,
Т= -1359,690 + 3,694 R 1 + 1 538,317 R 2 + 3198,178 R 3
Výsledky histologického vyšetrenia.
Podľa našich údajov sa reakcia tela na zlomeninu rebier vyvíja v dynamike nasledovne.
Zvýšenie krvnej náplne tepien, žíl a kapilár sa vyvíja do 1 hodiny po poranení hrudníka, ale v tepnách pretrváva plejáda až 7 hodín, v kapilárach - až 6 hodín a v žilách iba do 1,5- 2 hodiny. V poúrazovom období od 1 do 27 dní sa cievna plétora opäť zvyšuje: žily - od 7 do 11 dní po poranení, tepny - od začiatku druhého dňa do 8 dní po poranení, kapiláry - od 7 do 16 dní po zranenie.
Hemolýza erytrocytov môže začať už pol hodiny po poranení a zvyšuje sa so zvyšujúcim sa posttraumatickým obdobím. Pri predpisovanom poranení viac ako 10 dní dochádza k hemolýze takmer u 100% erytrocytov nachádzajúcich sa v oblasti krvácania. Približne 1 hodinu po poranení vzniká nekróza svalového, tukového, spojivového a kostného tkaniva.
Odpoveď leukocytov na zlomeninu rebier možno charakterizovať nasledovne. Zvýšenie počtu neutrofilov v cievach a ich okrajové postavenie je badateľné už 30 minút po poranení (v kapilárach - po 1 hodine), ale v tepnách dosahuje maximálnu závažnosť v období od 1 do 3 hodín, v kapilárach - do 3-4 hodín, v žilách - asi 5-7 hodín po poranení. Diapedéza neutrofilov v tkanive začína už v čase poranenia 35 minút a je najvýraznejšia v tepnách, kde sa tvoria leukocytové mufy a dráhy hodinu po poranení. V tepnách končí po 12 hodinách, v stenách žíl po 4,5 hodinách a v stenách kapilár po 2 hodinách. Perivaskulárne sa neutrofily nachádzajú v blízkosti žíl do 6 hodín po poranení, v blízkosti kapilár do 11 hodín a v blízkosti tepien možno jednotlivé neutrofily a perivaskulárne spojky zistiť aj 24 hodín po poranení. Na hranici krvácania sa leukocyty objavia najskôr 1 hodinu po poranení. Ich počet dosahuje maximum v období od 6 do 24 hodín a od 16 hodín je už vysledovaná šachta leukocytov. Súčasne môžete vidieť viacero leukocytových ciest smerujúcich z ciev ku krvácaniu.
Pri poranení staršom ako 1 deň je reakcia leukocytov veľmi variabilná a závisí od zachovania reaktivity organizmu a od prítomnosti leukocytózy ako reakcie na hnisavý zápalový proces (pneumónia, meningitída atď.). ). Niektoré zákonitosti sa však dajú vysledovať. Malé leukostázy v cievach rôznych typov možno zistiť až do 11 (kapiláry), 16 (žily) a 27 dní (tepny). Leukodiapedéza však od 2. dňa chýba alebo je nevýznamná - vo forme jednotlivých buniek a iba cez tepny. Jednotlivé neutrofily v blízkosti ciev možno určiť až 27 dní po poranení, ale leukocytové mufy sa nezistia v prípravkoch s trvaním poranenia dlhším ako 1 deň. Stopy leukocytov prestávajú byť pozorované, keď je predpis poranenia dlhší ako 2 dni.
Štruktúra leukocytov môže byť stanovená do 5-10 dní. Neskôr možno nájsť iba jednotlivé neutrofily v hrúbke granulačného tkaniva, ktoré sa tvorí v mieste krvácania, ale nie na hranici.
Rozpad leukocytov začína už pri poranení viac ako hodinu a trvá do 14 dní, potom sa prestáva určovať útlmom leukocytovej reakcie.
Prvý deň možno v lúmene ciev pozorovať iba jednotlivé monocyty. Reakcia monocytov sa stáva zreteľnou (vo forme zvýšenia ich počtu v lúmene žíl) najskôr 4-6 hodín po poranení a nie vo všetkých prípadoch. Diapedéza monocytov v tkanive môže začať už 1 hodinu po poškodení v tepnách a až po 4 hodinách v iných cievach. Väčšina monocytov vystupuje z krvi do tkanív cez tepny. Výskyt jednotlivých makrofágov na hranici krvácania a v jeho hrúbke je tiež zaznamenaný už 1 hodinu po poranení, ale ich počet sa pomaly zvyšuje a jeho mierny nárast je viditeľný až na konci 1 dňa.
Monocyty sa hromadia v cievach (hlavne tepnách) hlavne v období od 5 do 10 dní. Pri žilách je tento interval dlhší - od 2 do 14 dní - ale reakcia monocytov v nich je menej konštantná. Diapedéza monocytov sa pozoruje hlavne v období 2-6 dní. Neskôr sa v blízkosti ciev môžu nachádzať iba jednotlivé makrofágy alebo úplne chýbajú. V súlade s tým sa od 5 do 10 dní po poranení nachádza najväčší počet makrofágov v hrúbke krvácania a od 2 do 7 dní - na jeho hranici.
Počas prvého dňa je reakcia lymfocytov na poranenie nevýznamná a nie vždy sa zistí. Prvé lymfocyty vystupujúce z ciev do tkanív však možno zistiť už 1 hodinu po poranení. Do konca 1 dňa sú jednotlivé lymfocyty zreteľne viditeľné na hranici krvácania a v jeho hrúbke.
Diapedéza lymfocytov je menej intenzívna ako u iných krviniek, vyskytuje sa hlavne cez tepny a v menšej miere cez žily v období 1 až 10-11 dní po poranení, maximum dosahuje okolo 5 dní. Na hranici krvácania a v jeho hrúbke sa lymfocyty objavujú aj 1 deň po úraze, dosahujú maximum o 5 dní a ak je poranenie staršie ako 10 dní, prestávajú byť detekovateľné na hranici a ubúdajú resp. úplne zmiznú v hrúbke krvácania. Opakované vlny zvýšenej diapedézy lymfocytov sú možné v prípadoch s trvaním poranenia 14 a 27 dní, ale vzhľadom na zriedkavosť takýchto prípadov nie je možné ich vysvetliť.
Neexistujú spoľahlivé známky proliferácie fibroblastov alebo iných prejavov regenerácie v prípadoch s poranením starším ako 24 hodín.
Proliferácia fibroblastov sa vyskytuje hlavne v okolí tepien (5-10 dní po poranení) a v spojivovom tkanive v hrúbke krvácania (od 3 dní po poranení). Na hranici krvácania sa jednotlivé fibroblasty objavia najskôr 3 dni po poranení a po 7 dňoch od poranenia už nie sú detekované. Na rozdiel od toho sa počet fibroblastov v krvácaní zvyšuje s vývojom granulačného tkaniva.
Hrúbka periostu sa môže zväčšiť až o 3 bunky už po 35 minútach po poranení a naďalej sa zväčšuje až do 27 dní, neexistuje však priamy vzťah medzi dĺžkou poranenia a počtom vrstiev kambiálnych buniek v periosteum.
Granulačné tkanivo vo forme nahromadenia tenkostenných ciev, medzi ktorými sú makrofágy, lymfocyty a fibroblasty, bolo nájdené s predpisom poranenia od 5 dní do 27 dní. Tvorba granulačného tkaniva teda začína už 5 dní po poranení.
Ryža. 8. Tvorba chrupavky, predpis úrazu 8 dní x200
Ryža. 9. Tvorba chrupavky, trvanie poranenia 16 dní x200
Pri predpisovaní poranenia na 9 dní a viac sa v oblasti zlomeniny zaznamenajú proliferácie chondrocytov a pri predpise poranenia sa zistí vyvinuté tkanivo chrupavky s posttraumatickým obdobím 27 dní (obr. 8-9).
Štúdie ukázali, že najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom rozsahu trvania študovaného posttraumatického obdobia majú tieto znaky: podiel plnokrvných tepien, podiel zbortených žíl, počet makrofágov lymfocyty a fibroblasty v blízkosti tepien a žíl, počet makrofágov v blízkosti kapilár, počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov v hrúbke krvácania, počet makrofágov na hranici krvácania, prítomnosť a závažnosť fibrínových usadenín, vaskulárnej proliferácie.
Na ich základe bol vyvinutý expertný model na stanovenie predpisu zlomenín rebier v časovom intervale od 30 minút do 27 dní vo forme regresnej rovnice (č. 2):
T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;
kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach;
k1,k2,k3,…. k8 - regresné koeficienty vypočítané v priebehu histologického vyšetrenia osôb so známym vekom poranenia hrudníka;
Q1 je počet makrofágov v blízkosti tepien;
Q2 je počet fibroblastov v blízkosti tepien;
Q3 - počet fibroblastov v blízkosti žíl;
Q4 - počet makrofágov v hrúbke krvácania;
Q5 - počet lymfocytov v hrúbke krvácania;
Q6 je stupeň ukladania fibrínu;
Q7 - stupeň závažnosti proliferačných ciev;
Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7
Berúc do úvahy skutočnosť, že leukocytová reakcia sa zvyšuje hlavne prvý deň po úraze, pre diferenciálnu diagnostiku sme sa pokúsili tento časový interval podrobnejšie študovať. Na základe údajov korelačnej analýzy sa zistila silná korelácia medzi trvaním mechanického poškodenia rebier (do 1 dňa) a závažnosťou akumulácie a rozpadu leukocytov, ako aj percentom hemolýzy erytrocytov, podielom plnokrvných kapilár, počet makrofágov v hrúbke krvácania a korelácia priemerného stupňa medzi predpisovaním mechanickej traumy hrudníka a pomerom počtu neutrofilov a makrofágov v blízkosti tepien k počtu týchto ciev v preparáte, pomer počtu neutrofilov a makrofágov v blízkosti kapilár k počtu týchto ciev v preparáte, počet lymfocytov v hrúbke krvácania, počet makrofágov na hranici krvácania.
Na ich základe bol vyvinutý expertný model na stanovenie predpisu zlomenín rebier v časovom intervale od 30 minút do 24 hodín vo forme regresnej rovnice (č. 3):
T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;
k1,k2,k3,…. k12 - regresné koeficienty vypočítané v priebehu histologického vyšetrenia jedincov so známym vekom poranenia hrudníka;
G1 je pomer počtu neutrofilov v blízkosti tepien k počtu tepien;
G2 je pomer počtu makrofágov v blízkosti tepien k počtu tepien;
G3 je podiel plnokrvných kapilár;
G4 - pomer počtu neutrofilov v blízkosti kapilár k počtu kapilár;
G5 je pomer počtu makrofágov v blízkosti kapilár k počtu kapilár;
G6 - stupeň závažnosti šachty leukocytov;
G7 - počet makrofágov v hrúbke krvácania;
G8 - počet lymfocytov v hrúbke krvácania;
G9 - počet makrofágov na hranici krvácania;
G10 je percento hemolyzovaných erytrocytov;
G11 je stupeň rozpadu leukocytov;
Touto cestou,
Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G1 štandardný model G1+x.08 kor. chyba 174,05, význam p
Výsledky našej štúdie ukazujú zásadnú možnosť stanovenia veku poranenia rebier pomocou súboru kvantitatívnych a semikvantitatívnych histologických ukazovateľov pomocou nami vyvinutej regresnej rovnice.
Na základe parametrov získaných oboma metódami (histologickou a fraktografickou) bol vyvinutý expertný model na stanovenie predpisu zlomenín rebier v časovom úseku od 30 minút do 27 dní vo forme regresnej rovnice (č. 4):
Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (korelačný koeficient pre tento model r = 0,877, štandardná chyba 2783,82, významnosť p
kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach;
k1,k2,k3,…. k8 - regresné koeficienty vypočítané v priebehu histologického vyšetrenia osôb so známym vekom poranenia hrudníka;
G1, G2, G8, G9 - závažnosť znaku v bodoch, kde G1 - stopy, G2 - leštené, G8 - fibrín, G9 - závažnosť proliferačných ciev,
G3 - celkový počet makrofágov v blízkosti tepien k počtu tepien,
G4 - celkový počet fibroblastov v blízkosti tepien k počtu tepien,
G5 - celkový počet fibroblastov v blízkosti žíl k počtu žíl,
G6 - počet makrofágov v hrúbke krvácania,
G7 - počet lymfocytov v hrúbke krvácania;
Trvanie zranenia v minútach teda možno určiť podľa nasledujúceho vzorca:
Т=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+29593.
Získané výsledky presvedčivo dokazujú efektívnosť fraktografického a histologického vyšetrenia zlomenín rebier ako objektívnej hlavnej metódy v súdnolekárskej diagnostike predpisovania zlomenín rebier a diferenciálnej diagnostike intravitálnych zlomenín rebier v prípadoch, keď k poraneniu došlo v podmienkach nezrejmosti. .
závery
1. Zmeny úlomkov rebier v kontaktnej zóne zistené fraktografickou metódou (stopy, trenie, brúsenie) možno použiť na forenznú lekársku diagnostiku veku zlomeniny.
2. Existuje silná korelácia medzi vekom zlomenín rebier a závažnosťou trenia a brúsenia a mierna korelácia medzi vekom poranenia a závažnosťou stôp.
3. Menej výrazné fraktologické znaky preskripcie pre neúplné zlomeniny, na strane hrudníka, kde je zlomených viac rebier, na horných (od 1 do 2) a dolných rebrách (od 7), s niektorými rozdrobenými a šikmými zlomeninami, s zlomeniny, prechádzajúce pozdĺž peristernálnej línie a na hranici kostného a chrupavkového tkaniva.
4. Znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v zóne zlomenín rebier spočívajú v tom, že hemolýza erytrocytov, reakcia leukocytov a makrofágov, nekrotické zmeny tkaniva, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva sa rozvíja rýchlejšie a reakcia krvných ciev - neskôr ako s poškodením iných lokalizácií a typov.
5. V prvý deň existuje silná korelácia s dĺžkou poranenia týchto histologických parametrov: percento hemolýzy erytrocytov, podiel plnokrvných kapilár, priemerný počet neutrofilov v blízkosti tepien a kapilár, počet neutrofilov na hranici krvácania v zornom poli x400, stupeň závažnosti rozpadu leukocytov, priemerný počet makrofágov okolo tepien a blízkych kapilár, počet makrofágov na hranici krvácania v zornom poli x400, počet makrofágov a lymfocytov v hrúbke krvácania v zornom poli x400.
6. V celom rozsahu preskripcie poranenia je zistená výrazná korelácia s predpisom poranenia rebra týchto histologických parametrov: podiel plnokrvných tepien, podiel kolabovaných žíl, priemerný počet makrofágov, lymfocytov. a fibroblastov v blízkosti tepien a v blízkosti žíl, priemerný počet makrofágov v blízkosti kapilár, počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov v hrúbke krvácania v zornom poli x400, počet makrofágov na hranici krvácania. v zornom poli x400, prítomnosť a charakter fibrínových ložísk, závažnosť vaskulárnej proliferácie.
7. Navrhuje sa komplexná metóda forenzného lekárskeho stanovenia predpisovania zlomenín rebier, ktorá zahŕňa regresné rovnice založené na histologických a fraktologických znakoch, ako aj tabuľku kvalitatívnych histologických znakov.
1. Pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier sa odporúča použiť komplexné fraktologické vyšetrenie oblasti zlomeniny a histologické vyšetrenie kostí a mäkkých tkanív zo zóny zlomeniny.
2. Keďže tvorba príznakov intravitálneho pôvodu zlomenín rebier je založená na procesoch trenia, pri príprave prípravkov je potrebné vylúčiť hrubé manipulácie v oblasti zlomenín:
Zlomené rebrá sa úplne odstránia rozrezaním medzirebrových priestorov a izoláciou ich hláv, označené;
Odstránené zlomeniny rebier spolu s mäkkými tkanivami sa vopred umiestnia najmenej na tri dni do 10% roztoku neutrálneho formalínu;
Fixované fragmenty rebier sa umyjú z formalínu jeden deň v tečúcej vode a skalpelom sa bez toho, aby sa dotkli okrajov zlomeniny, očistili od mäkkých tkanív;
Rebrá sa opäť umiestnia na 1-2 hodiny do tečúcej vody a opatrne sa očistia od zvyškov periostu a hubovitá látka sa umyje z krvi;
Vyčistené lomy sa odmastia v éterickom alkoholovom roztoku (1:1), vysušia sa pri izbovej teplote a označia sa.
3. Pre presnejšie určenie preskripcie je uvedené:
Poddruh zlomeniny a jej znaky: úplné alebo nie, umiestnenie roviny zlomeniny vzhľadom na dlhú os rebra;
Sériové číslo rebra a boku;
Lokalizácia zlomenín rebier vzhľadom na anatomické línie.
Pre priamu mikroskopiu sa používa stereomikroskop (so zväčšením 8x), otáčaním okraja pod šošovkou mikroskopu, po okrajoch sa odhaľujú známky predpisovania (stopy, trenie, brúsenie). Po ich nájdení je potrebné pripevniť rebro na javisku plastelínou a pokračovať v skúmaní, pričom treba venovať pozornosť nasledujúcim bodom:
Stupeň závažnosti stôp: 2 - výrazný, 1 - sotva viditeľný, 0 - nie;
Stupeň závažnosti trenia: 3 - najvýraznejší, 2 - výrazný, 1 - sotva viditeľný, 0 - nie;
Stupeň závažnosti brúsenia: 3 - najvýraznejší, 2 - výrazný, 1 - sotva viditeľný, 0 - žiadny.
4. Získané výsledky dosaďte do vypracovaného expertného modelu na stanovenie predpisu zlomenín rebier formou regresnej rovnice (č. 1).
5. Na histologické vyšetrenie známok predpisovania poranenia hrudníka:
Mäkké tkanivá z oblasti zlomeniny sa odoberajú s oblasťou priľahlých nepoškodených tkanív. Vzorky sa fixujú v 10% neutrálnom formalínovom roztoku a podrobia sa štandardnému parafínovému drôtu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);
Parafínové rezy s hrúbkou 5-10 um sa zafarbia hematoxylínom a eozínom;
Kosť sa odvápňuje v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyje v tečúcej vode a tiež sa podrobí štandardnému parafínovému drôtu, po ktorom nasleduje farbenie rezov hematoxylínom-eozínom.
6. Oblasť histologického rezu; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, vlásočníc, počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet skolabovaných žíl, vlásočníc, spojok, pruhov, fibrínu (závažnosť znamienka v bodoch: 0 – žiadne, 1-vláknový fibrín, 2-granulárny fibrín), hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov (0-žiadny, 1-niekoľko, 2-veľa), vaskulárna proliferácia (0-žiadny, 1-niekoľko, 2-veľa), lakuny, periosteum , popísané pri 10x zväčšení, ďalšie znaky: počet neutrofilov, makrofágov, lymfocytov v lúmene / v stene / v blízkosti tepien, žíl, kapilár, počet fibroblastov v blízkosti tepien, žíl, kapilár, počet neutrofilov, lymfocytov, makrofágy, fibroblasty v hrúbke / na hranici krvácania - so 40-násobným nárastom.
7. Na základe primárnych údajov získať konštrukčné prvky (pozri kapitolu „Materiál a metódy výskumu“).
8. Získané výsledky dosaďte do vypracovaných expertných modelov na stanovenie predpisu zlomenín rebier (v časovom intervale od 30 minút do 27 dní - č. 2, č. 4 alebo v časovom intervale od 30 minút do 24 hodín - č. 3).
9. Pre presnejšiu forenznú lekársku diagnostiku predpisovania zlomenín rebier by ste mali použiť tabuľku č. 1 kvalitatívnych histologických znakov, ktoré charakterizujú predpis poranenia.
Tabuľka číslo 1. Kvalitatívne histologické príznaky veku vzniku zlomenín rebier.
|
Názov funkcie |
Čas vzhľadu znamenie |
Čas miznutia znamenie |
|
Prekrvenie tepien |
30 minút 30 hodín |
|
|
Množstvo žíl |
||
|
Množstvo kapilár |
16-27 dní |
|
|
Neutrofily v arteriálnom lúmene |
||
|
Neutrofily v lúmene žíl |
||
|
Neutrofily v lúmen kapilár |
16 hodín |
|
|
Neutrofily v stenách tepien |
||
|
Neutrofily v stenách žíl |
4 hodiny 40 minút |
|
|
Neutrofily v stenách kapilár |
1 hodina 10 minút |
|
|
Neutrofily v blízkosti tepien |
||
|
Neutrofily v blízkosti žíl |
viac ako 6 hodín |
|
|
Neutrofily v blízkosti kapilár |
||
|
Leukocytové spojky |
||
|
Stopy leukocytov |
||
|
Leukocytová šachta |
||
|
Neutrofily na hranici krvácania |
||
|
Neutrofily v krvácaní |
||
|
Monocyty v arteriálnom lúmene |
až 27 dní |
|
|
Monocyty v lúmene žíl |
10-27 dní |
|
|
Monocyty v lúmene kapilár |
||
|
Monocyty v stene tepien |
1 hodina 10 minút |
|
|
Monocyty v stene žily |
16 hodín - 24 hodín a |
|
|
Monocyty v stene kapilár |
1 hodina 25 minút |
|
|
Makrofágy okolo tepien |
||
|
Makrofágy v blízkosti žíl |
||
|
Makrofágy v blízkosti kapilár |
||
|
Makrofágy na hranici krvácania |
||
|
Makrofágy v krvácaní |
||
|
Lymfocyty v arteriálnom lúmene |
||
|
Lymfocyty v lúmene kapilár |
1 hodina – 24 hodín |
|
|
Lymfocyty v stenách tepien |
1 hodina - 24 hodín |
2, 5, 7 dní |
|
Lymfocyty v stene žily |
24 hodín a 5 dní |
|
|
Lymfocyty v stene kapilár |
1 hodina – 24 hodín |
|
|
Lymfocyty v blízkosti tepien |
35 minút - 24 hodín |
1-11 dní |
|
Lymfocyty okolo žíl |
5 hodín 25 minút - 24 hodín |
2 – 10 dní |
|
Lymfocyty okolo kapilár |
24 hodín, 14 a 27 dní |
|
|
Lymfocyty na hranici krvácania |
||
|
Lymfocyty v krvácaní |
||
|
Nekróza tuku, svalov a spojivového tkaniva |
||
|
RBC hemolýza |
||
|
Proliferácia fibroblastov okolo tepien |
||
|
Fibroblasty v krvácaní |
||
|
Fibroblasty na hranici krvácania |
||
Granulačné tkanivo |
||
Proliferácia chondrocytov |
1. Stav problému forenzného určovania životnosti a predpisovania zlomenín kostí (podľa literatúry) // Zborník zo záverečnej vedeckej konferencie Ruského centra forenzného lekárskeho vyšetrenia. –M. -2006. - S.70-74. (spoluautorka Suvorova Yu.S.).
2. Možnosti súdnolekárskeho stanovenia predpisu zlomenín rebier (predbežná štúdia) // Aktuálne otázky súdneho lekárstva a znaleckej praxe v súčasnom štádiu. –M. -2006. –S.39-41. (spoluautorka Bogomolova I.N.).
3. Súdnolekárske stanovenie predpisu zlomenín rebier // Sud.-med. odborník. - 2008. - č. 1. - S. 44-47. (spoluautor Klevno V.A., Bogomolova I.N.).
