V počiatočnom štádiu sa pozoruje septický šok. Diagnostika a liečba septického šoku

Čo vedie k hypoxii mnohých orgánov. Následkom nedostatočného naplnenia cievneho systému krvou a vazodilatáciou môže dôjsť k šoku. Ochorenie sa vzťahuje na skupinu porúch, pri ktorých je obmedzený prietok krvi do všetkých tkanív tela. To vedie k hypoxii a dysfunkcii životne dôležitých orgánov, ako je mozog, srdce, pľúca, obličky a pečeň.

Príčiny septického šoku:

• neurogénny šok vzniká v dôsledku poškodenia nervového systému;
• anafylaktický šok sa vyvíja v dôsledku prudkej reakcie protilátok;
• kardiogénny šok vzniká v dôsledku akútneho srdcového zlyhania;
• neurogénny šok sa vyskytuje v dôsledku dysfunkcie nervového systému.

Dôležitý je aj typ mikroorganizmu, ktorý infekciu vyprovokuje, napríklad zápalom pľúc môže vzniknúť pneumokoková sepsa. U hospitalizovaných pacientov sú častými miestami infekcie chirurgické rezy alebo preležaniny. Sepsa môže sprevádzať infekcie kostí, takzvaný zápal kostnej drene.

Infekcia sa môže vyskytnúť kdekoľvek, kde sa baktérie a iné infekčné vírusy môžu dostať do tela. Najčastejšou príčinou sepsy sú bakteriálne infekcie (75 – 85 % prípadov), ktoré, ak nie sú včas liečené, môžu viesť k septickému šoku. Septický šok je charakterizovaný znížením krvného tlaku.

Medzi vysokorizikových pacientov patria:

• s oslabeným imunitným systémom (najmä s chorobami, ako je rakovina alebo AIDS);
• u detí mladších ako 3 roky;
• pokročilý vek;
• používanie liekov, ktoré blokujú normálne fungovanie imunitného systému;
• po dlhej chorobe;
• po chirurgických zákrokoch;
• s vysokou hladinou cukru.

Základom pre vznik a liečbu sepsy je imunitný systém, ktorý na infekciu reaguje zápalom. Ak zápal zachváti celé telo, v reakcii na infekciu imunitný systém zasiahne nielen útočiace mikróby, ale aj zdravé bunky. Tak začnú trpieť aj časti tela. V tomto prípade môže dôjsť k septickému šoku sprevádzanému krvácaním a poškodením vnútorných orgánov. Z tohto dôvodu by pacienti s diagnostikovanou sepsou alebo s podozrením na sepsu mali byť liečení na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Liečba sepsy si vyžaduje obojstrannú akciu. Preto netreba podceňovať žiadne príznaky a príznaky ihneď hlásiť lekárovi. Na stanovenie správnej diagnózy odborník okamžite predpíše štúdie, ktoré určia typ patogénu a vyvinú účinnú liečbu.

Dnes sa so sepsou bojuje pomocou kauzálnej liečby. Spočíva v užívaní širokospektrálnych antibiotík.

Malo by sa pamätať na to, že sepsa je veľmi nebezpečný komplex symptómov, ktorý môže viesť k septickému šoku a dokonca k smrti pacienta. Symptomatická liečba by mala obnoviť narušené vitálne funkcie. Zvyčajne pri liečbe:

• vykonať dialýzu pri najmenšom príznaku zlyhania obličiek;
• dať kvapkadlo na odstránenie porúch krvného obehu;
• použiť glukokortikoidy na zachytenie zápalovej reakcie;
• vykonáva transfúziu krvných doštičiek;
• vykonávať opatrenia na posilnenie funkcií dýchania;
• pri nerovnováhe sacharidov sa odporúča podávanie inzulínu.

Septický šok - príznaky

Je potrebné pripomenúť, že sepsa nie je choroba, ale určitý súbor symptómov spôsobených prudkou reakciou tela na infekciu, ktorá môže viesť k postupnému zlyhaniu mnohých orgánov, septickému šoku a smrti.

Hlavné príznaky sepsy, ktoré môžu naznačovať septický šok, sú:

• prudké zvýšenie teploty nad 38 ° C;
• náhly pokles tejto teploty na 36 stupňov;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• množstvo a frekvencia dýchania sa zvyšuje;
• počet bielych krviniek > 12 000/ml (leukocytóza) príp< 4.000/мл (лейкопения);
• prudké skoky v krvnom tlaku.

Ak sa počas lekárskeho vyšetrenia potvrdia aspoň tri z vyššie uvedených faktorov, potom s najväčšou pravdepodobnosťou sepsa povedie k rozvoju septického šoku.

Pred začatím liečby lekár určite predpíše potrebné diagnostické štúdie, bez ktorých je ťažké presne určiť povahu lézie. V prvom rade ide o mikrobiologickú štúdiu, krvný test. Samozrejme, pred začatím liečby môže byť v závislosti od klinického obrazu potrebný rozbor moču, mozgovomiechového moku a hlienu z dýchacích ciest.

Ale kvôli ohrozeniu života pacienta by diagnostické obdobie malo byť čo najkratšie, výsledky testov by mali byť známe čo najskôr. Liečba pacienta s podozrením na septický šok by sa mala začať ihneď po stanovení diagnózy.

V závažných prípadoch môže byť pacient podrobený mechanickej ventilácii a udržiavaniu periférneho venózneho tlaku v rozsahu 12-15 mm Hg. Art., na kompenzáciu zvýšeného tlaku v hrudníku. Takéto manipulácie môžu byť odôvodnené v prípade zvýšeného tlaku v brušnej dutine.

Ak počas prvých 6 hodín liečby u pacientov so závažnou sepsou alebo septickým šokom nenastane saturácia hemoglobínu kyslíkom, môže byť potrebná transfúzia krvi. V každom prípade je dôležité vykonávať všetky činnosti rýchlo a profesionálne.

Populárne články

Úspech konkrétnej plastickej operácie do značnej miery závisí od toho, ako…

Lasery v kozmeteológii sa používajú na odstraňovanie chĺpkov pomerne široko, takže ...

Septický šok je posledným štádiom sepsy, nebezpečným zlyhaním orgánov a smrťou.

Hlavným dôvodom rozvoja je ignorovanie rastúcich symptómov celkovej sepsy, prudký priebeh niektorých infekčných ochorení, neochota poradiť sa s lekárom (alebo nedostatok náležitej pozornosti zdravotníckeho personálu pacientovi).

Keď sa zistia prvé príznaky patológie, je potrebné urýchlene zavolať sanitku, pretože možnosť prežitia závisí od rýchlosti začatia liečby a stupňa poškodenia orgánov.

Septický šok je komplikáciou infekčného procesu, ktorá sa prejavuje porušením mikrocirkulácie a priepustnosti tkaniva pre kyslík.

V skutočnosti ide o ťažkú ​​otravu organizmu bakteriálnymi jedmi a produktmi rozpadu tkanív poškodených počas choroby. Patológia je mimoriadne život ohrozujúca a má vysokú úmrtnosť, až 50%.

V ICD 10 sa ochorenie označuje spolu so základným ochorením doplnkovým kódom R57.2.

Prečo vzniká?

Za prekurzor patológie sa považuje difúzny infekčný proces alebo sepsa.

Infekcia je spôsobená požitím baktérií, prvokov, vírusov a iných pôvodcov, ako aj imunitnou odpoveďou na rôzne cudzie látky v krvnom obehu.

Jedným z prejavov procesu je zápal, ktorý je kľúčovým článkom v patogenéze.

Imunitný systém tela reaguje na výskyt cudzích telies dvoma spôsobmi:

• Aktivácia lymfocytov, ktoré rozpoznávajú a pohlcujú infekčné agens.
• Uvoľňovanie cytokínov, imunitných hormónov.

Normálne to urýchľuje boj proti chorobe. Pri dlhodobej a difúznej infekcii však cytokíny vedú k silnej vazodilatácii a poklesu krvného tlaku.

Tieto faktory vedú k narušeniu absorpcie kyslíka a živín do stien krvných ciev, čo spôsobuje hypoxiu orgánov a narušenie ich funkcie.

Vývojové fázy

Septický šok má tri po sebe nasledujúce fázy:

• Hyperdynamický, teplý.
• Hypodynamia, chlad.
• Konečný, nezvratný.

Prvý sa vyznačuje silným nárastom teploty, až o 40-41 stupňov Celzia, poklesom krvného tlaku až kolapsom, zvýšeným dýchaním a silnými bolesťami svalov. Čas sa pohybuje od 1-2 minút do 8 hodín. Je to primárna odpoveď organizmu na uvoľnenie cytokínov.

Okrem toho sa v prvom štádiu môžu zvýšiť príznaky poškodenia nervového systému - výskyt halucinácií, depresia vedomia a neustále zvracanie. Prevencia kolapsu je dôležitá najmä pre pôrodníctvo – novorodenci veľmi ťažko znášajú poruchy prekrvenia.

Znakom druhej fázy je pokles teploty na 36 stupňov a menej. Hypotenzia nezmizne, takže hrozí kolaps. Rastúce príznaky srdcového a respiračného zlyhania - porucha rytmu, tachykardia, ktorá je náhle nahradená bradykardiou, silné zvýšenie dýchania. Na koži tváre a slizníc sa objavujú nekrotické oblasti - malé tmavé škvrny.

Hypodynamický septický šok je reverzibilný - hladovanie kyslíkom ešte neviedlo k terminálnym zmenám v orgánoch a väčšina výsledných nežiaducich patológií je stále prístupná terapii. Zvyčajne je trvanie od 16 do 48 hodín.

Ireverzibilné štádium je poslednou fázou septického šoku, ktorá končí zlyhaním viacerých orgánov a smrťou. Proces deštrukcie srdcového svalu postupuje, masívna nekróza pľúcneho tkaniva začína porušením procesu výmeny plynov. Pacient môže vyvinúť žltačku, krvácanie spôsobené zhoršením zrážanlivosti krvi. Vo všetkých orgánoch a tkanivách sa vytvárajú oblasti nekrózy.

Ak bol pacient schopný prežiť, potom hlavným problémom je zlyhanie orgánov a následky krvácania v dôsledku sprievodnej DIC. Prognózu v tomto štádiu komplikuje aj spomalenie prietoku krvi, čo komplikuje už aj tak narušený krvný obeh.

Septický šok má tiež klasifikáciu podľa štádií kompenzácie:

• Kompenzované.
• Subkompenzované.
• Dekompenzovaný.
• Žiaruvzdorné.

Odrody sú dôležité pre výber liečebnej metódy. Pre človeka sa líšia počtom príznakov - čím ďalej choroba ide, tým silnejšie sú negatívne účinky pociťované. Posledná fáza nie je liečiteľná.

Ochorenie je tiež klasifikované podľa miesta primárnej infekcie. Takéto rozdelenie je dôležité pri chirurgickej liečbe, keď intervencia smeruje k odstráneniu hnisavého útvaru.

Hlavné rysy

Nasledujúce príznaky naznačujú vývoj septického šoku:

• Teplota nad 38 stupňov alebo nižšia ako 36.
• Tachykardia, srdcová frekvencia nad 90 úderov za minútu, arytmia.
• Zvýšená frekvencia dýchania, viac ako 20 kontrakcií hrudníka za minútu.
• Vysoký, viac ako 12x10^9/l, alebo nízky, menej ako 4x10^9/l, počet leukocytov v krvi.

Teplota závisí od štádia ochorenia a možnosť so zvýšením je indikátorom toho, že telo stále bojuje.

Tachykardia môže byť nahradená prudkými poklesmi srdcovej frekvencie, čo je obzvlášť nebezpečné v prítomnosti patológie srdcového svalu. Frekvencia dýchania odráža celkový nedostatok kyslíka v tkanivách a snahu tela reflexne obnoviť rovnováhu.

Rovnako ako jednotlivé príznaky septického šoku môžu byť:

• Halucinácie, zmenené vnímanie, depresia vedomia, kóma.
• Vzhľad nekrotických škvŕn na koži.
• Mimovoľné pohyby čriev a močenie, krv v stolici alebo moči, málo alebo žiadny moč.

Tieto klinické kritériá umožňujú identifikovať špecifické lézie tela. Prvá skupina vykazuje poruchy v mozgu, ako je mŕtvica.

Nekrotické škvrny odrážajú vážny nedostatok krvi v povrchových tkanivách. Posledná skupina hovorí o porážke tráviaceho a vylučovacieho systému, s poškodením svalového.

Zníženie množstva moču naznačuje vývoj zlyhania obličiek a potrebu umelého čistenia krvi - dialýzy.

Diagnostické metódy

Štúdia na septický šok začína krvným testom - imunogramom.

Dôležité diagnostické ukazovatele sú:

• Všeobecná hladina leukocytov.
• Hladina cytokínov.
• Vzorec leukocytov.

Patológia priamo súvisí s imunitným systémom a jeho zmenený stav je priamym indikátorom. Leukocyty môžu byť znížené alebo zvýšené - v závislosti od štádia a sily odpovede. Častejšie u pacientov s touto diagnózou dochádza k prekročeniu normy jeden a pol až dvakrát.

Keďže tento proces je výsledkom obrovského množstva cytokínov vstupujúcich do krvi, ich hladina bude výrazne prekročená. V niektorých prípadoch sa cytokíny nemusia detegovať.

Vzorec leukocytov pomáha určiť príčinu patológie. Z mikrobiologického dôvodu je zvýšený počet mladých foriem leukocytov, ktoré sa tvoria, aby reagovali na vzniknutú infekciu.

Všeobecný laboratórny krvný test tiež pomôže vykonať diferenciálnu štúdiu na vylúčenie jednotlivých patológií. Pri septickom šoku sa ESR výrazne zvýši v dôsledku zmeny proteínového zloženia krvi - zvýšenie koncentrácie markerov zápalového procesu.

Dôležitý je bakteriologický rozbor výtoku na určenie infekčného agens. Materiál sa môže odobrať zo slizníc nosohltanu alebo hnisavého zamerania. Vyžaduje sa hemokultúra.

Určenie typu patogénu vám umožňuje presnejšie vybrať antibiotiká.

Ďalšou diagnostickou metódou je štúdium hemodynamiky z hľadiska množstva prenášaného kyslíka a prenášaného oxidu uhličitého. V šoku dochádza k prudkému poklesu množstva CO2, čo znamená zníženú spotrebu kyslíka.

EKG sa používa na diagnostiku poškodenia myokardu. V šokovom stave sú zaznamenané príznaky koronárnej choroby srdca - výrazný skok v segmente ST ("mačací chrbát").

Ako prebieha liečba?

Terapia septického šoku pozostáva z opatrení prvej pomoci, lekárskej a chirurgickej liečby.

Urgentná starostlivosť

Väčšina pacientov s ťažkou infekciou je odoslaná do nemocnice na sledovanie vývoja patológie. Špecializovanú pomoc však ľudia často odmietajú.

Ak sa tento stav vyvinul mimo nemocnice, mali by ste urýchlene zavolať sanitku, presne určiť štádium pacienta a poskytnúť núdzovú starostlivosť.

Hypertermický stupeň sa určuje za prítomnosti:

• Teploty nad 39-40 stupňov.
• Záchvaty.
• Tachykardia, viac ako 90 úderov za minútu.
• Tachypnoe, počet dychov - viac ako 20 za minútu.

Keď telesná teplota stúpne nad 41-42 stupňov, začne koagulácia bielkovín, po ktorej nasleduje smrť a práca enzýmov sa zastaví.

Záchvaty tiež naznačujú začiatok poškodenia nervového tkaniva. Ochladzovanie tela je možné vykonať pomocou ľadových obkladov alebo kúpeľov so studenou vodou.

Stav hypotermie môžete určiť podľa:

• Teplota je nižšia ako 36 stupňov.
• Modrenie kože.
• Skrátené dýchanie.
• Klesajúca srdcová frekvencia.

Pri nízkej pulzovej frekvencii hrozí zástava srdca, preto treba byť pripravený začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou.

Na zmiernenie stavu môžu pohotovostní lekári zaviesť lieky, ktoré zvyšujú vaskulárny tonus a podporujú prácu srdca. V prípade potreby sa vykonáva umelá ventilácia pľúc a prísun kyslíka, aby sa zlepšilo okysličenie mozgu a iných tkanív.

V nemocnici je pacient napojený na ventilátor, teplota je znížená alebo zvýšená.

Umiestnenie na jednotke intenzívnej starostlivosti umožňuje tímu rýchlo reagovať na poškodenie orgánov, zástavu srdca a prijať opatrenia na obnovenie činnosti kardiovaskulárneho systému.

Liečebná terapia

Pri septickom šoku sa algoritmus liečby liekom skladá z:

• eliminácia rizika toxického poškodenia;
• zníženie hypoglykémie;
• prevencia zrážania krvi;
• uľahčenie prieniku kyslíka cez cievnu stenu a urýchlenie jeho vychytávania v bunkách;
• odstránenie hlavnej príčiny ochorenia - sepsa.

Prvým krokom je detoxikácia organizmu a obnovenie rovnováhy elektrolytov, ktorá je potrebná pre ľahký transport kyslíka a živín. Na tento účel sa môže použiť infúzna terapia pomocou roztokov glukózy a soli, zavedenie sorbentov.

Hypoglykémia sa eliminuje zavedením glukózy a glukokortikoidov, ktoré urýchľujú metabolické procesy v bunkách. Umožňujú tiež eliminovať zrážanie krvi, preto sa zvyčajne podávajú spolu s heparínom.

Steroidné protizápalové lieky zvyšujú priepustnosť buniek. A tiež dosiahnutie tohto cieľa uľahčujú vazopresorické látky - adrenalín, norepinefrín, dopamín. Okrem toho sú predpísané inotropné lieky ako dopamín.

V prípade akútneho zlyhania obličiek je podávanie roztokov kontraindikované - príliš veľa tekutiny v tele spôsobí opuch a intoxikáciu, preto sa u takýchto pacientov krv čistí hemodialýzou.

Chirurgická intervencia

Samotný septický šok nie je liečený chirurgicky, ale vedľajšie účinky, ako je hnisanie, nekróza a abscesy, môžu významne narušiť zotavenie. Komplikáciou pre operáciu môže byť respiračné a srdcové zlyhanie, a preto indikácie na operáciu určuje konzílium lekárov.

Radikálna operácia sa vykonáva v prítomnosti hnisavých lézií na končatinách - napríklad plynovej gangrény. V tomto prípade je končatina amputovaná, čím sa zabráni ďalšiemu rozvoju septikopyémie (alebo septikémie).

Pri nahromadení hnisu v určitých častiach tela sa tieto otvárajú a dezinfikujú, aby sa odstránil, čím sa zabráni ďalšiemu šíreniu po celom tele. Aby sa uľahčil dopad na srdce, sanitácia sa vykonáva v lokálnej anestézii.

Zásahy u tehotných žien sú obzvlášť ťažké. Gynekologická sepsa má vzhľadom na riziko porúch tehotenstva veľmi zložitú špecifickosť. Šírenie bakteriálnej infekcie často vedie k tomu, že dieťa zomrie v maternici.

Ako prebieha prevencia?

Predísť vzniku septického šoku je možné včasnou liečbou jeho príčiny.

Aby ste to urobili, mali by ste včas kontaktovať kliniku s vývojom symptómov charakteristických pre bakteriálne lézie tela.

V prípade závažnej infekcie by sa preto mala včas začať antibiotická liečba, ktorá intenzívne ovplyvňuje existujúcu patogénnu mikroflóru. Chirurgická korekcia je včasné odstránenie hnisavých ohniskov.

Dôsledky septického šoku

Hlavnou možnou komplikáciou je zlyhanie viacerých orgánov. Postupné zlyhávanie orgánov vedie k smrti pacienta.

V dôsledku veľkej toxickej záťaže sa ako prvá rozvinie renálna a hepatálna insuficiencia so zhoršením priebehu obrazu a následne pľúcne a srdcové zlyhanie.

Ďalším možným dôsledkom je DIC. Klinicky dôležité sú dve štádiá: hyperkoagulácia a.

Prvý je charakterizovaný masívnou trombózou a druhý - krvácaním.

Situáciu vytvorenú hypotenziou komplikuje masívne vnútorné krvácanie a pacient o niekoľko dní zomiera. Syndrómu sa dá predchádzať buď v prvom štádiu zavedením heparínu, alebo v druhom transfúziou plazmy so zrážacími prvkami, ktoré zabraňujú krvácaniu.

Veľmi často sa klinika syndrómu vyvinie ako dôsledok ťažkého pôrodu, ktorý je so septickým šokom nebezpečný pre matku aj pre dieťa, ktorého imunitný systém nie je pripravený reagovať na bakteriálne činidlo. Dieťa často zomiera.

Vo všeobecnosti aj u pacientov s miernejšími diagnózami je DIC často smrteľná a v podmienkach ťažkej sepsy sa stáva primárnou príčinou smrti. Lekárske štatistiky ukazujú, že šanca na prežitie je oveľa vyššia pri začatí liečby v prvej fáze.

A tiež často s rozvojom ťažkej sepsy alebo septického šoku sa u pacienta začína rozvíjať superinfekcia - opätovná infekcia iným bakteriálnym alebo vírusovým pôvodcom.

prognóza života

Ako už bolo uvedené, patológia má letalitu až 50%. Zotavenie závisí od toho, ako rýchlo sa začala liečba, ako boli vybrané antibiotiká a aké závažné boli komplikácie.

Svoju úlohu zohráva aj infekčné činidlo, ktoré spôsobilo septickú léziu. Nemocničné kmene sú považované za najnebezpečnejšie, napríklad Staphylococcus aureus. Zvyčajne je odolný voči väčšine antibiotík, takže proces je pre telo pacienta najťažší.

Symptómy často začínajú zimnicou a zahŕňajú horúčku a hypotenziu, oligúriu a zmätenosť. Môže dôjsť k akútnemu zlyhaniu viacerých orgánov, ako sú pľúca, obličky a pečeň. Liečba je intenzívna tekutinová terapia, antibiotiká, chirurgické odstránenie infikovaného alebo nekrotického tkaniva a hnisu, podporná starostlivosť, niekedy aj kontrola glykémie a podávanie kortikosteroidov.

Sepsa je infekcia. Akútna pankreatitída a vážna trauma, vrátane popálenín, sa môžu prejaviť príznakmi sepsy. Zápalová odpoveď sa zvyčajne prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi:

• Teplota >38 °C resp<36 °С.
• Srdcová frekvencia > 90 bpm.
• Dýchacia frekvencia > 20 za minútu alebo PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Počet bielych krviniek >12x109/l resp<4х109/л или >10% nezrelých foriem.

V súčasnosti je však prítomnosť týchto kritérií len sugestívnym faktorom a nestačí na stanovenie diagnózy.

Ťažká sepsa je sepsa sprevádzaná príznakmi zlyhania aspoň jedného orgánu. Kardiovaskulárna nedostatočnosť sa spravidla prejavuje hypotenziou, respiračným zlyhaním - hypoxémiou.

Septický šok je ťažká sepsa s hypoperfúziou a hypotenziou, ktorá sa nedá zmierniť adekvátnou tekutinovou resuscitáciou.

Príčiny septického šoku

Septický šok je bežnejší u novorodencov, pacientov starších ako 35 rokov a tehotných žien. Predisponujúce faktory zahŕňajú diabetes mellitus; cirhóza pečene; leukopénia.

Patofyziológia septického šoku

Patogenéza septického šoku nie je úplne objasnená. Zápalové činidlá (napr. bakteriálny toxín) vedú k produkcii mediátorov, vrátane faktora nekrózy nádorov a IL-1. Tieto cytokíny spôsobujú adhéziu neutrofilných endotepiálnych buniek, aktivujú mechanizmy zrážania krvi a vedú k tvorbe mikrotrombov. Tiež podporujú uvoľňovanie iných mediátorov, vrátane leukotriénov, lipoxygenázy, histamínu, bradykinínu, serotonínu a IL-2. Protizápalové mediátory, ako sú IL-4 a IL-10, im odporujú v dôsledku mechanizmu negatívnej spätnej väzby.

Po prvé, tepny a arterioly sa rozšíria a srdcový výdaj sa zvýši. Neskôr môže dôjsť k zníženiu srdcového výdaja, poklesu krvného tlaku a objaveniu sa typických príznakov šoku.

Dokonca aj v štádiu zvýšeného srdcového výdaja spôsobujú vazoaktívne mediátory tok krvi, ktorý obchádza kapiláry (distribučný defekt). Kapiláry vypadávajú z tohto skratu spolu s obštrukciou kapilár mikrotrombmi, čo znižuje dodávku O2 a znižuje vylučovanie CO2 a iných odpadových produktov. Hypoperfúzia vedie k dysfunkcii.

Koagulopatia sa môže vyvinúť v dôsledku intravaskulárnej koagulácie zahŕňajúcej hlavné koagulačné faktory, zvýšenú fibrinolýzu a častejšie kombináciu oboch.

Symptómy a príznaky septického šoku

U pacientov so sepsou sú spravidla: horúčka, tachykardia a tachypnoe; BP zostáva v norme. Zvyčajne sú prítomné aj iné príznaky infekcie. Zmätenosť môže byť prvým príznakom ťažkej sepsy aj septického šoku. TK väčšinou klesne, no pokožka zostáva paradoxne teplá. Môže existovať oligúria (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Diagnóza septického šoku

Podozrenie na sepsu je, keď sa u pacienta so známou infekciou vyvinú systémové príznaky zápalu alebo dysfunkcie orgánov. Ak sa objavia príznaky systémového zápalu, pacient by mal byť vyšetrený na infekciu. Vyžaduje si to dôkladnú anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne testy vrátane celkovej analýzy moču a kultivácie moču (najmä u pacientov so zavedenými katétrami), štúdium hemokultúr podozrivých telesných tekutín. Pri ťažkej sepse sú hladiny prokalcitonínu a C-reaktívneho proteínu v krvi zvýšené a môžu uľahčiť diagnostiku, ale tieto hodnoty nie sú špecifické. V konečnom dôsledku je diagnóza založená na klinike.

Iné príčiny šoku (napr. hypovolémia, infarkt myokardu) by sa mali identifikovať pomocou anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, EKG a sérových srdcových markerov. Aj bez IM môže hypoperfúzia viesť k EKG dôkazom ischémie, vrátane nešpecifických abnormalít ST-T vlny, inverzií T-vlny a supraventrikulárnych a ventrikulárnych predčasných úderov.

Hyperventilácia s respiračnou alkalózou (nízke PaCO 2 a zvýšené pH krvi) sa objavuje skoro ako kompenzácia metabolickej acidózy. sérový HSO; zvyčajne nízke a hladiny laktátu v sére sú zvýšené. Šok postupuje, metabolická acidóza sa zhoršuje a pH krvi klesá. Včasné respiračné zlyhanie vedie k hypoxémii s Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Takmer u 50 % pacientov s ťažkou sepsou sa vyvinie relatívna nedostatočnosť nadobličiek (t. j. normálne alebo mierne zvýšené bazálne hladiny kortizolu. Funkciu nadobličiek možno kontrolovať meraním sérového kortizolu o 8. hodine ráno.

Hemodynamické merania sa môžu použiť, keď nie je jasný typ šoku alebo keď sú potrebné veľké objemy tekutiny. Echokardiografia (vrátane transezofageálnej echokardiografie) je hlavnou metódou hodnotenia funkčného stavu srdca a prítomnosti vegetácií.

Liečba septického šoku

• Infúzna terapia s 0,9% fyziologickým roztokom.
• 02-terapia.
• Širokospektrálne antibiotiká.
• Drenáž abscesov a odstránenie nekrotického tkaniva.
• Normalizácia hladín glukózy v krvi.
• Substitučná liečba kortikosteroidmi.

Pacienti so septickým šokom by mali byť liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zobrazuje sa nepretržité monitorovanie nasledujúcich parametrov: tlak v systéme; CVP, PAOR alebo oboje; pulzná oxymetria; ABG; hladiny glukózy, laktátu a elektrolytov v krvi; funkcie obličiek a možno aj sublingválne PCO 2 . kontrola diurézy.

Ak hypotenzia pretrváva, možno podať dopamín na zvýšenie priemerného krvného tlaku aspoň na 60 mmHg. Ak dávka dopamínu presiahne 20 mg/kg/min, môže sa pridať ďalší vazokonstriktor, zvyčajne norepinefrín. Vazokonstrikcia spôsobená zvýšenou dávkou dopamínu a norepinefrínu však predstavuje hrozbu orgánovej hypoperfúzie aj acidózy.

02 sa dáva s maskou. Pri zhoršenom dýchaní môže byť neskôr potrebná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia.

Parenterálne podávanie antibiotík treba ordinovať po odbere krvi, rôznych médií (tekutiny, telesné tkanivá) pre citlivosť na antibiotiká a kultiváciu. Dôležitá a môže byť rozhodujúca je včasná empirická liečba zahájená ihneď po podozrení na sepsu. Výber antibiotika by mal byť odôvodnený na základe predpokladaného zdroja a na základe klinického prostredia.

Liečebný režim pre septický šok neznámej etiológie: gentamicín alebo tobramycín v kombinácii s cefalosporínmi. Okrem toho sa ceftazidím môže použiť v kombinácii s fluorochinolónmi (napr. ciprofloxacínom).

Pri podozrení na rezistentné stafylokoky alebo enterokoky sa má pridať vankomycín. Ak je zdroj lokalizovaný v brušnej dutine, treba do terapie zaradiť liek účinný proti anaeróbom (napríklad metronidazol).

Pri liečbe kortikosteroidmi sa používajú substitučné dávky, nie farmakologické. Režim pozostáva z hydrokortizónu v kombinácii s fludrokortizónom pre hemodynamickú nestabilitu a počas 3 po sebe nasledujúcich dní.

Popis:

Septický šok je komplexný patofyziologický proces, ktorý je výsledkom pôsobenia extrémneho faktora spojeného s prienikom patogénov a ich toxínov do krvného obehu, ktorý spolu s poškodením tkanív a orgánov spôsobuje nadmerné, neadekvátne napätie nešpecifických adaptačných mechanizmov a je sprevádzané hypoxia, hypoperfúzia tkaniva a hlboké metabolické poruchy.

Symptómy:

Príznaky septického šoku závisia od štádia šoku, mikroorganizmu, ktorý ho spôsobil, a od veku pacienta.

Počiatočné štádium: zníženie močenia, náhle zvýšenie teploty nad 38,3 °, hnačka a strata sily.

Neskoré štádium: nepokoj, pocit podráždenosti, smäd v dôsledku zníženého prekrvenia mozgových tkanív, zrýchlený tep a zrýchlené dýchanie. U dojčiat a starých ľudí môže byť jediným príznakom šoku nízky krvný tlak, zahmlené vedomie a zrýchlené dýchanie.

Nízka telesná teplota a znížené močenie sú bežné neskoré príznaky šoku. Komplikácie septického šoku sú diseminovaná intravaskulárna koagulácia, obličkové a peptické vredy a dysfunkcia pečene.

Príčiny výskytu:

Septický šok (infekčno-toxický, bakteriotoxický alebo endotoxický) sa vyvíja až pri generalizovaných infekciách, ktoré sa vyskytujú pri masívnej bakteriémii, intenzívnom rozpade bakteriálnych buniek a uvoľňovaní endotoxínov, ktoré narúšajú reguláciu objemu cievneho riečiska. Septický šok sa môže vyvinúť nielen pri bakteriálnych, ale aj pri vírusových infekciách, inváziách prvokov, plesňovej sepse, ťažkých poraneniach atď.

Liečba:

Na liečbu vymenujte:

Prvým krokom je zastaviť progresiu šoku. Tekutiny sa zvyčajne podávajú intravenózne a monitoruje sa tlak v pľúcnej tepne. Infúzia plnej krvi alebo plazmy môže zvýšiť tlak v pľúcnej tepne na uspokojivú úroveň. Na prekonanie hypoxie môže byť potrebné. Zavedenie katétra do močového traktu umožňuje presne posúdiť množstvo oddeleného moču za hodinu.

Antibiotiká sa podávajú okamžite (intravenózne) na boj proti infekcii. V závislosti od toho, ktorý mikroorganizmus je pôvodcom infekcie, sa vykonáva komplexná antibiotická liečba (zvyčajne sa používa aminoglykozid v kombinácii s penicilínom). Pri podozrení na stafylokokovú infekciu sa používa cefalosporín. Ak je infekcia spôsobená anaeróbnymi organizmami, ktoré netvoria spóry, predpisuje sa chloromycetín alebo kleocín. Tieto lieky však môžu spôsobiť nepredvídateľné reakcie. Všetky produkty by sa mali používať len podľa pokynov lekára. V prítomnosti abscesov sú vyrezané a odvodnené, aby sa vyčistilo purulentné zameranie.

Ak tekutiny nezmierňujú šok, dopastat zvyšuje krvný tlak, aby sa udržala perfúzia krvi v mozgu, pečeni, gastrointestinálnom trakte, obličkách a koži. Bikarbonát sa používa ako liek na acidózu (intravenózne). Intravenózne kortikosteroidy môžu zlepšiť perfúziu krvi a srdcový výdaj.

V roku 2016 nové definície sepsy a septický šok. Pretože súčasné údaje o epidemiológii, prognóze a liečbe sa týkajú stavov diagnostikovaných podľa predtým používaných definícií a pretože nový nomenklatúrny ekvivalent predtým používaného termínu „ťažká sepsa“ je „sepsa“, toto vydanie usmernenia sa tieto pojmy používajú v paralelné ( , ). Nové definície neobsahujú pojem "infekcia" - nižšie sú uvedené v tradičnom zmysle slova.

Tabuľka 18.8-1. Definícia a diagnostické kritériá pre sepsu a septický šok

Definície a kritériá	Predchádzajúce (1991, 2001)	Navrhované nové (2016)
	SIRS v dôsledku infekcie	život ohrozujúca orgánová dysfunkcia spôsobená dysreguláciou odpovede organizmu na infekciu; táto reakcia vedie k poškodeniu orgánov a tkanív (zodpovedá predchádzajúcej koncepcii „ťažkej sepsy“)
ťažká sepsa	sepsa spôsobujúca zlyhanie alebo dysfunkciu orgánov (alebo orgánových systémov → pozri nižšie); ekvivalent pojmu „sepsa“ v novej nomenklatúre	ekvivalentom je "sepsa" pozri vyššie
diagnostické kritériá orgánovej dysfunkcie	používa sa na diagnostiku ťažkej sepsy ()	používa sa na diagnostiku sepsy - náhle zvýšenie skóre na stupnici SOFA o ≥ 2 body ()a, s prítomnosťou alebo podozrením na infekciu
septický šok	forma ťažkej sepsy s akútnym zlyhaním krvného obehu charakterizovaná pretrvávajúcou hypotenziou (systolický krvný tlak<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg čl.) napriek vhodnej infúznej terapii (s potrebou použitia vazopresorov v budúcnosti)	sepsa, pri ktorej sú obehové, bunkové a metabolické poruchy také závažné, že výrazne zvyšujú úmrtnosť je diagnostikovaná, ak napriek správnej liečbe tekutinami pretrváva: 1) hypotenzia vyžadujúca použitie vazopresorov na udržanie stredného arteriálneho tlaku ≥65 mm Hg. Art., a 2) koncentrácia laktátu v plazme > 2 mmol/l (18 mg/dl)
stupnica navrhnutá na včasnú detekciu pacientov so zvýšeným rizikom úmrtia	nie sú definované, použili sa obidve kritériá pre SSOC a orgánovú dysfunkciu, ako aj rozšírené kritériá na diagnostiku sepsy, ktoré ich zahŕňali ()	skóre na stupnici Quick SOFA (qSOFA) - ≥2 s nasledujúcimi príznakmi: 1) porucha vedomia b 2) systolický krvný tlak ≤100 mm Hg. čl. 3) frekvencia dýchania ≥22/min
stanovenie závažnosti zápalovej reakcie	používané v definícii sepsy - SIRS, t.j. ≥2 s nasledujúcimi príznakmi: 1) telesná teplota>38 °C resp<36 °C 2) srdcová frekvencia > 90/min 3) frekvencia dýchania >20/min alebo PaCO2<32 мм рт. ст. 4) Počet bielych krviniek >12 000/mcL alebo<4000/мкл, или >	nepodáva sa (zistilo sa, že zápalová odpoveď je len jednou a nie najdôležitejšou zložkou reakcie tela na infekciu; dôraz sa kladie na dysfunkciu orgánov, čo naznačuje, že výrazne zvyšuje riziko úmrtia)
a Pacienti bez akútnej dysfunkcie orgánov majú zvyčajne skóre SOFA 0. b Skóre Glasgow Coma Scale (→)<15 баллов a Môže chýbať u pacientov užívajúcich β-blokátory. PaCO2 - parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi, SIRS - syndróm systémovej zápalovej odpovede založené: Intensive Care Med. 2003; 29:530–538, tiež JAMA. 2016; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabuľka 18.8-2. Tradičné diagnostické kritériá pre dysfunkciu orgánov spojenú so sepsou

1) hypoperfúzia tkaniva spojená so sepsou, príp 2) dysfunkcia orgánov alebo orgánových systémov spôsobená infekciou, t.j. ≥ 1 s nasledujúcich dysfunkcií: a) hypotenzia spôsobená sepsou b) koncentrácia laktátu>ULN c) diuréza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 h napriek vhodnej tekutinovej terapii d) Pa02/Fi02<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininémia >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinémia >34,2 µmol/l (2 mg/dl) g) počet krvných doštičiek<100 000/мкл g) koagulopatia (INR>1,5)

a Predtým navrhované kritériá na diagnostiku ťažkej sepsy. FiO2 - koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu, vyjadrená ako desatinný zlomok, ULN - horná hranica normálu, PaO2 - parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi

Tabuľka 18.8-3. Skóre orgánovej dysfunkcie súvisiacej so sepsou (SOFA)a

Orgán alebo systém	Výsledok
dýchací systém
PaO2/FiO2, mmHg čl. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
zrážanie krvi
počet krvných doštičiek, x 103/ul
pečeň
bilirubinémia, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
obehový systém	SBP ≥70 mmHg	GARDEN<70 мм рт.ст.	dobutamín (akákoľvek dávka) alebo dopamín<5в	norepinefrín ≤0,1 alebo adrenalín ≤0,1 alebo dopamín 5,1–15c	norepinefrín >0,1 alebo epinefrín >0,1 alebo dopamín >15v
nervový systém
glasgogská stupnica kómy
obličky
kreatininémia, µmol/l (mg/dl) alebo diuréza, ml/deň		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
a kalkulačka v poľštine - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b pri mechanickom vetraní c dávky katecholamínov podávané v mcg / kg / min a používané počas ≥ 1 h FiO2 - koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu vyjadrená ako desatinný zlomok, MAP - stredný arteriálny tlak, PaO2 - parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi založené: Intensive Care Med. 1996; 22:707–710

Infekcia je zápalová reakcia na mikroorganizmy v tkanivách, tekutinách alebo telových dutinách, ktoré sú normálne sterilné.

Mikrobiologicky potvrdená infekcia- izolácia patogénnych mikroorganizmov (alebo stanovenie ich antigénov alebo genetického materiálu) z telesných tekutín alebo tkanív, ktoré sú normálne sterilné.

Klinické podozrenie na infekciu- prítomnosť klinických príznakov silne naznačujúcich infekciu, napr. leukocyty v systémovej tekutine tela, ktorá je za normálnych okolností sterilná (okrem krvi), perforácia vnútorných orgánov, na rádiografii obraz zápalu pľúc v kombinácii s hnisavým výtokom z dýchacích ciest, infikovaná rana.

Syndróm multiorgánovej dysfunkcie (MOS)- závažná orgánová dysfunkcia počas akútneho ochorenia naznačujúca nemožnosť udržania homeostázy bez terapeutického zásahu.

Bakterémia - živé baktérie v krvi. Virémia - vírusy sú schopné replikácie v krvi. Fungemia – živé huby v krvi (kandidémia – živé huby Candida v krvi).

Typ mikroorganizmu nie je pri sepse určujúci, pretože mikróby nesmú byť prítomné v krvi. Vo väčšine prípadov neexistujú žiadne predchádzajúce poruchy imunity, aj keď sú rizikovými faktormi sepsy.

Infekcie a zápaly, ktoré spôsobujú sepsu, spočiatku postihujú rôzne orgány vrátane brušnej dutiny (napr. peritonitída, cholangitída, akútna pankreatitída), močový systém (pyelonefritída), dýchacie cesty (pneumónia), CNS (neuroinfekcie), osrdcovník, kosti a kĺby, koža a podkožné tkanivo (rany spôsobené traumou, dekubitom a pooperačné), reprodukčný systém (vrátane infekcií blastocystami). Zdroj infekcie je často skrytý (napr. zuby a periodontálne tkanivá, paranazálne dutiny, mandle, žlčník, reprodukčný systém, abscesy vnútorných orgánov).

Iatrogénne rizikové faktory: cievne kanyly a katétre, katéter do močového mechúra, drény, implantované protézy a prístroje, mechanická ventilácia pľúc, parenterálna výživa, transfúzia kontaminovaných tekutín a krvných produktov, rany a preležaniny, oslabená imunita v dôsledku farmakologickej liečby a rádioterapie , atď.

Patogenéza

Sepsa je abnormálna odpoveď tela na infekciu zahŕňajúcu zložky mikroorganizmu a endotoxíny, ako aj mediátory zápalovej odpovede produkovanej hostiteľským telom (cytokíny, chemokíny, eikozanoidy atď., zodpovedné za SIRS) a látky, ktoré poškodzujú bunky (napríklad voľné radikály kyslíka).

Septický šok (hypotenzia a hypoperfúzia tkanív) je dôsledkom zápalovej reakcie spôsobenej mediátormi zápalu: nedostatočná cievna náplň - relatívna (rozšírenie ciev a pokles periférnej cievnej rezistencie) a absolútna (zvýšená cievna permeabilita) hypovolémia, zriedkavejšie - zníženie kontraktility myokardu (zvyčajne pri septickom šoku, srdcový výdaj je zvýšený za predpokladu, že cievy sú dostatočne naplnené tekutinou). Hypotenzia a hypoperfúzia vedú k zníženiu dodávky kyslíka do tkanív a ich hypoxii. Nakoniec, zníženie dodávky a spotreby kyslíka zvyšuje anaeróbny metabolizmus v bunkách a vedie k laktátovej acidóze. Ďalšie prvky septického šoku: syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), akútne zlyhanie obličiek, poruchy vedomia spôsobené ischémiou CNS a expozíciou zápalovým mediátorom, poruchy tráviaceho traktu – paralytický ileus v dôsledku nedokrvenia čreva a poškodenie sliznice, ktoré vedie k pohyb baktérií z lumen gastrointestinálneho traktu do krvi (translokácia baktérií) a krvácanie (hemoragická gastropatia a stresové vredy →, ischemická kolitída →), akútne zlyhanie pečene →, znížená rezerva nadobličiek (relatívna adrenálna insuficiencia).

KLINICKÝ OBRAZ A PRÍRODNÝ KURZ

Príznaky sepsy →Definícia a. Ďalšie príznaky závisia od pôvodne postihnutých orgánov. Ak sa nepodarí zastaviť progresiu infekcie v skorých štádiách sepsy, potom sa začnú objavovať príznaky dysfunkcie iných orgánov: dýchacieho systému (akútne respiračné zlyhanie - ARDS; →) kardiovaskulárneho systému (hypotenzia, šok) a obličiek (akútne poškodenie obličiek, spočiatku prerenálne →), ako aj poruchy hemostázy (DIC → ; spočiatku spravidla trombocytopénia) a metabolické poruchy (laktacidóza). Ak sa nezačne účinná liečba, zhoršuje sa šok, rozvinie sa zlyhávanie viacerých orgánov a nastáva smrť.

Tabuľka 18.8-4. Pokročilé diagnostické kritériá a dôsledky sepsy

infekcia (potvrdená alebo suspektná) a niektoré z nasledujúcich kritérií

všeobecné ukazovatele – telesná teplota >38 °C resp<36 °C – tachykardia >90/min - tachypnoe > 30/min (alebo mechanická ventilácia) - poruchy duševného stavu – výrazný edém alebo pozitívna vodná bilancia (>20 ml/kg/deň) - hyperglykémia (> 7,7 mmol / l), pri absencii cukrovky

zápalové indikátory - leukocytóza > 12 000/µl alebo leukopénia (počet bielych krviniek<4000/мкл) – Prítomnosť > 10 % nezrelých foriem neutrofilov – C-reaktívny proteín >2 štandardné odchýlky od priemeru – prokalcitonín >2 odchýlky od priemeru

hemodynamické a tkanivové perfúzne parametre - nízky krvný tlak (systolický).<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg čl. u ľudí s hypertenziou) – koncentrácia laktátu v krvnom sére > horná hranica normy – spomalenie plnenia kapilár

vznikajúce a rastúce symptómy dysfunkcie orgánov - hypoxémia (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - akútna oligúria (diuréza).<0,5 мл/кг/ч в течение >2 hodiny napriek dostatočnej tekutinovej resuscitácii) - zvýšenie kreatinémie o >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) v priebehu 48 hodín - porušenie hemostázy (počet krvných doštičiek).<100 000/мкл, МНО >1,5, APTT >60 s) – koncentrácia celkového bilirubínu v krvnej plazme > 70 µmol/l (4 mg/dl) - paralytický ileus (peristaltika nie je počúvaná)

DIAGNOSTIKA

Ďalšie výskumné metódy

1. Laboratórny výskum: posúdiť stupeň orgánovej dysfunkcie (gazometria arteriálnej a venóznej krvi, koncentrácia laktátu v plazme [určiť do niekoľkých hodín po nástupe ťažkej sepsy], štúdia hemostázy, ukazovatele funkcie obličiek a pečene), ako aj intenzitu zápalový proces (kompletný krvný obraz, CRP alebo prokalcitonín [PCT, PCT] je teraz oveľa menej bežný ako ESR; zníženie PCT môže naznačovať skrátenie trvania antibiotickej liečby u pacientov s diagnostikovanou infekciou a negatívny výsledok PCT môže odôvodniť rozhodnutie ukončiť empirickú antibiotickú liečbu u pacientov, u ktorých je podozrenie na sepsu, ale neskoršia infekcia sa nepotvrdila).

2. Mikrobiologické štúdie

1) krv - ≥2 vzorky, vrátane ≥1 zo samostatne prepichnutej žily a jednej z každého zavedeného vaskulárneho katétra >48 hodín; všetky vzorky by sa mali kultivovať, aby sa identifikovali aeróbne a anaeróbne patogény;

2) iné v závislosti od predpokladanej etiológie - materiál z dýchacích ciest, moč, iné telesné tekutiny (napr. likvor, pleurálny mok), výtery alebo výtok z rán.

3. Zobrazovacie štúdie: rádiografia (najmä pľúc), ultrazvuk a CT (najmä brušnej dutiny).

Diagnostické kritériá

Je znázornené paralelne vykonávať etiotropickú a symptomatickú terapiu. Predovšetkým prognóza závisí od rýchleho nasadenia antibiotík a tekutín. Počiatočný algoritmus akcií (tzv. množiny úloh) → .

Tabuľka 18.8-5. T. n. „balíčky questov“ podľa kampane Surviving Sepsis Campaign

Do 3 hodín: 1) určiť koncentráciu laktátu v krvi 2) odobrať vzorku krvi na kultiváciu (pred použitím antibiotík) 3) Používajte širokospektrálne antibiotiká 4) Ak dôjde k hypotenzii alebo ak je koncentrácia laktátu v krvi ≥4 mmol/l (36 mg/dl), podajte transfúziu 30 ml/kg kryštaloidných roztokov.

Do 6 hodín: 5) Použite vazokonstriktory (pre hypotenziu nereagujúcu na počiatočnú tekutinovú resuscitáciu), aby ste udržali stredný arteriálny tlak (MAP) ≥ 65 mmHg. čl. 6) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou napriek tekutinovej resuscitácii (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) posúdenie vitálnych funkcií a objektívne vyšetrenie obehového a dýchacieho systému s hodnotením plnenia kapilár, pulzu a stavu kože b) vykonanie 2 z nasledujúcich štúdií: CVP, Scv O2, obehová echokardiografia pri lôžku, dynamické hodnotenie odpovede na záťaž tekutinou zdvihnutím dolných končatín v polohe na chrbte alebo použitím skúšobnej infúznej terapie 7) znovu určiť koncentráciu laktátu, ak bola pôvodne zvýšená a.

CVP - centrálny venózny tlak, Scv O2 - saturácia krvného hemoglobínu kyslíkom z hornej dutej žily

Etiotropná terapia

1. Antimikrobiálna terapia: počiatočné (empirické), čo najskôr, t.j. do 1 hodiny (každá hodina oneskorenia zvyšuje úmrtnosť), ale ešte predtým (ak je to možné a neodkladá ošetrenie o viac ako 45 minút) je potrebné odobrať príslušný materiál na mikrobiologické vyšetrenie (→ Diagnostika). Použite ≥ 1 širokospektrálne IV antibiotikum; brať do úvahy aktivitu proti najpravdepodobnejším etiologickým faktorom (baktérie, huby, vírusy), penetráciu do miesta infekcie, ako aj lokálnu citlivosť mikroorganizmov. Pri septickom šoku sa v počiatočnom štádiu odporúča použitie ≥ 2 antibiotík z rôznych skupín, ktoré sú aktívne proti najpravdepodobnejším bakteriálnym patogénom. Rutinné používanie ≥ 2 antibiotík z rôznych skupín zameraných na rovnaký podozrivý alebo potvrdený patogén sa neodporúča pri sepse alebo bakteriémii spojenej s neutropéniou alebo pri závažných infekciách s bakteriémiou alebo sepsou bez šoku. Hoci v týchto situáciách nie je vylúčené použitie kombinovanej antibiotickej liečby, aby sa rozšírilo spektrum antibakteriálneho účinku (to znamená použitie ≥2 antibiotík z rôznych skupín, ktoré sú účinné proti ≥2 potvrdeným alebo podozrivým baktériám). Kombinovaná antibiotická terapia (vo význame uvedenom vyššie, t.j. zameraná na jeden patogén) sa zvyčajne používa pri suspektnej alebo potvrdenej infekcii Pseudomonas alebo Acinetobacter (táto taktika sa odporúča najmä u kmeňov rezistentných na antibiotiká), ako aj pri šoku S. pneumoniae bakteriémia (v inej situácii sa používa β-laktámové antibiotikum s makrolidom). Každý deň treba zhodnotiť stav pacienta z hľadiska možnosti prechodu na antibiotickú liečbu s užším spektrom alebo monoterapiu. Pri septickom šoku sa táto úprava odporúča v priebehu niekoľkých dní, keď sa dosiahne klinické zlepšenie a príznaky infekcie vymiznú; to platí pre súbežnú (zameranú na ten istý patogén) terapiu, empirickú aj špecifickú, v závislosti od citlivosti patogénov. Špecifická liečba (vo väčšine prípadov monoterapia) založená na citlivosti na antibiotiká by sa mala aplikovať čo najskôr. Dávkovanie má zohľadňovať farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti lieku, napr.:

1) užívanie veľkých saturačných dávok – napr. vankomycín;

2) dávkovanie určitých liekov na základe výsledkov telesnej hmotnosti alebo koncentrácie v sére - aminoglykozidy a vankomycín;

3) zváženie problematiky trvalého alebo dlhodobého vnútrožilového podávania liekov, ktorých účinok je závislý od času, v ktorom je ich koncentrácia nad MIC - najmä β-laktámové antibiotiká;

4) zavedenie liekov 1r / d, ktorých účinok závisí od ich maximálnej koncentrácie a ktoré majú výrazný postantibiotický účinok - aminoglykozidy;

5) vlastnosti liečiv u pacientov so sepsou alebo v stave septického šoku – napr. zvýšenie distribučného objemu hydrofilných antibiotík a glomerulárna filtrácia (renálny klírens), ktorá sa vyskytuje najmä u pacientov podstupujúcich resuscitáciu roztokmi, naznačuje použitie vyšších dávok. Trvanie liečby: zvyčajne 7–10 dní (dlhšie, ak je odpoveď na liečbu pomalá, zdroj infekcie nemožno úplne odstrániť, neutropénia → alebo iné poruchy imunity, určité organizmy, bakterémia S. aureus; kratší priebeh liečby môže byť niektorí pacienti, najmä s rýchlym klinickým zlepšením po sanitácii ložiska infekcie lokalizovaného v brušnej dutine alebo spojeného s urosepsou, ako aj nekomplikovanou [t.j. bez anatomických abnormalít] pyelonefritídou). Úloha stanovenia hladiny prokalcitonínu pri skrátení trvania antibiotickej terapie → viď. vyššie.

2. Odstránenie zdroja infekcie- infikované tkanivá alebo orgány (napr. žlčník, nekrotizovaný segment čreva), katétre (intravenózny katéter, ktorý môže byť zdrojom infekcie, treba odstrániť ihneď po zabezpečení nového cievneho vstupu), implantované protézy a pomôcky; drenáž abscesov, empyému a iných ložísk infekcie. Uprednostňuje sa najmenej invazívna, ale účinná intervencia (napr. ak je to možné, skôr perkutánna ako chirurgická drenáž abscesov). V prípade infikovanej nekrózy pankreasu sa navrhuje odloženie chirurgického zákroku.

Symptomatická liečba

Povinné pri sepse (podľa minulej terminológie - ťažká sepsa) a septickom šoku.

1. Počiatočné protišokové opatrenia: rýchly nástup, najmä intravenózne tekutiny → pozri nižšie, a hodnotenie účinnosti sú prinajmenšom také dôležité ako riadenie jednotlivých algoritmov a dosiahnutie cieľových parametrov. Najdôležitejšie, okrem zlepšenia celkového klinického stavu (a takých jednoduchých parametrov, ako je srdcová frekvencia, krvný tlak, saturácia arteriálneho hemoglobínu kyslíkom, frekvencia dýchania, telesná teplota, diuréza), je zníženie (normalizácia) zvýšenej koncentrácie laktátu u pacientov s hypoperfúziou a tiež dosiahnutím priemerného arteriálneho tlaku ≥65 mm. rt. čl. pri septickom šoku (ak sa používajú vazokonstriktory → pozri nižšie). Predtým sa odporúčalo dosiahnuť „normálny“ centrálny venózny tlak (CVP; 8–12 mmHg, stredný arteriálny tlak ≥65 mmHg, spontánna diuréza ≥0,5 ml/kg/h) počas prvých 6 hodín od začiatku liečby. saturácia žilového hemoglobínu kyslíkom (z hornej dutej žily, SvO2) ≥ 70 % alebo zmiešaná venózna krv ≥ 65 %. Súčasné usmernenia SSC neuvádzajú priamo všetky tieto ciele, hoci merania týchto parametrov môžu slúžiť na posúdenie klinickej situácie. odporúča sa však ďalšie hemodynamické vyšetrenie (ako vyšetrenie srdca, napr. echokardiografia), keď existujú pochybnosti o type šoku (napr. kardiogénny šok môže koexistovať so septickým šokom) a použitie dynamických (skôr než statických) hemodynamických parametrov na predpovedanie odpoveď sa uprednostňuje pred transfúziou tekutín → Ak po dosiahnutí cieľového stredného arteriálneho tlaku (po transfúzii tekutín, c a použitie vazopresorov) v závislosti od okolností (srdcová frekvencia, funkcia ľavej komory, odpoveď na tekutiny, hladina hemoglobínu) sa nedosiahne koncentrácia laktátu (alebo cieľová hladina saturácie žilového hemoglobínu kyslíkom) v priebehu niekoľkých prvých hodín) , ≥ 1 z nasledujúcich: ďalšia transfúzia tekutín, transfúzia červených krviniek na získanie hematokritu ≥ 30 %, použitie dobutamínu (max. dávka 20 mcg/kg/min).

2. Liečba porúch kardiovaskulárneho systému

1) správne naplnenie cievneho riečiska roztokmi – u pacientov s tkanivovou hypoperfúziou a podozrením na hypovolémiu je potrebné začať infúziu zavedením kryštaloidov v množstve ≥30 ml/kg in počas prvých 3 hodín, so súčasným sledovaním príznakov objavenia sa hypervolémie. Niektorí pacienti môžu potrebovať rýchlu (alebo neskoršiu) transfúziu veľkého množstva tekutín. Veľké objemy tekutín (napr. >30 ml/kg) sa majú podávať v malých dávkach (napr. 200–500 ml) a odpoveď na liečbu sa má vyhodnotiť vždy po transfúzii (pozri tiež ). V usmerneniach SSC (2016) chýbajú dôkazy o výhode vyvážených kryštaloidov nad 0,9 % NaCl (vo všeobecnosti sa však uprednostňujú vyvážené roztoky, najmä ak sú potrebné veľké IV objemy →), ale kryštaloidy sú uprednostňované pred roztokmi želatíny. Posledne menované však nemajú také kontraindikácie ako roztoky hydroxyetylškrobu (HES). Transfúzia roztokov albumínu (zvyčajne v 4 % alebo 5 % koncentráciách) sa odporúča popri transfúzii kryštaloidov počas počiatočného obdobia a počas ďalšej roztokovej terapie u pacientov vyžadujúcich transfúziu veľkých objemov kryštaloidov.

2) vazopresory - norepinefrín (uprednostňuje sa), ak sú neúčinné, treba pridať vazopresín alebo adrenalín; vazopresín možno použiť aj na zníženie dávky norepinefrínu. Indikácie: pretrvávajúca hypotenzia, ktorá pretrváva napriek transfúzii primeraného objemu tekutiny. Má sa podávať (čo najskôr) cez katéter zavedený do dutej žily a invazívne monitorovať krvný tlak (katéter zaviesť do tepny). Použitie dopamínu sa navrhuje obmedziť na malú skupinu pacientov, najmä pacientov s bradykardiou a zníženým srdcovým výdajom, ako aj pacientov s nízkym rizikom srdcových arytmií.

3) liečba, ktorá zvyšuje kontraktilitu myokardu - dobutamín: treba zvážiť podávanie u pacientov s pretrvávajúcou hypoperfúziou napriek primeranej hydratácii a použitiu vazopresorov. Pri dávkovaní (→131) treba brať do úvahy, že cieľom je eliminovať hypoperfúziu. Úvod sa má zastaviť so zvýšením hypotenzie a/alebo objavením sa arytmie.

3. Liečba respiračného zlyhania→ . Zvyčajne je potrebné umelé vetranie. Liečba zápalu pľúc → .

4. Liečba zlyhania obličiek: prvoradý význam má stabilizácia činnosti kardiovaskulárneho systému (normalizácia krvného tlaku); v prípade potreby renálna substitučná liečba (nebolo stanovené, či je skoré začatie účinnejšie, ale pravdepodobne sa neodporúča, ak sú oligúria a hyperkreatininémia jedinými indikáciami pre renálnu substitučnú liečbu).

5. Liečba acidóza: zamerané na odstránenie príčiny. Vychádzajúc z patofyziologických aspektov, NaHC03 sa môže podávať intravenózne pri pH krvi<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortikoterapia: ak hypotenzia pretrváva napriek dostatočnej hydratácii a používaniu vazopresorov, možno zvážiť IV hydrokortizón 200 mg/deň (aspoň do vymiznutia šoku). Ak nie je dostupný hydrokortizón a používa sa iný glukokortikoid bez významnej mineralokortikoidnej aktivity, má sa podať dodatočný fludrokortizón 50 µg 1× denne (možno ho použiť aj v kombinácii s hydrokortizónom).

7. Kontrola glykémie: v prípade hyperglykémie spôsobenej ťažkou sepsou (>10 mmol / l v 2 po sebe nasledujúcich meraniach) je potrebné predpísať inzulín (zvyčajne intravenóznou infúziou); cieľom je glykémia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Dodatočná liečba

1) transfúzia krvných produktov

a) hmotnosť erytrocytov, ak hemoglobín<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl v prípade hypoperfúzie tkaniva, aktívneho krvácania alebo významného ochorenia koronárnych artérií;

b) koncentrát krvných doštičiek – bez ohľadu na iné faktory, ak je počet krvných doštičiek ≤ 10 000/µl; transfúzia môže byť užitočná, ak je počet krvných doštičiek 10 000 – 20 000/mcL a existuje stav zvýšeného rizika krvácania (vrátane sepsy alebo septického šoku); invazívne postupy môžu vyžadovať počet krvných doštičiek ≥ 50 000/mcL;

c) čerstvá zmrazená plazma a kryoprecipitát – hlavne pri aktívnom krvácaní alebo plánovaní invazívnych zákrokov;

2) výživa - pokiaľ možno enterálnou cestou, v množstve tolerovanom pacientom (nie je potrebné uspokojiť plnú potrebu kalórií);

3) prevencia stresových vredov- inhibítor protónovej pumpy alebo H2-blokátor u pacientov s rizikovými faktormi krvácania (u ťažko chorých je najvýznamnejšia koagulopatia a mechanická ventilácia trvajúca > 48 hodín);

4) prevencia venóznej tromboembolickej choroby(VTE) → . Farmakologická profylaxia sa má použiť, ak neexistujú žiadne kontraindikácie z dôvodu krvácania alebo vysokého rizika jeho výskytu; odporúča sa použiť radšej LMWH ako frakcionovaný heparín a ak je to možné, začať mechanickú profylaxiu (iba ak existujú kontraindikácie farmakologickej profylaxie).

5) algoritmus akcií pri mechanickom vetraní Ľahké- vrátane užívania sedatív v najnižších možných dávkach na dosiahnutie stanovenej (najlepšie tolerovanej) úrovne sedácie, vyhýbajte sa svalovým relaxanciám okrem ARDS (pre ARDS s PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) liečba DIC → - prvoradý význam má etiotropná liečba sepsy.