nefrotoxické lieky. Antibiotiká toxické pre obličky

Kushnirenko S.V. ., K. zlato. n., docentka Katedry nefrológie NMAPE pomenovaná po N.I. P.L. Shupyk, Kyjev, Ukrajina

Správny výber antibakteriálneho lieku a taktika antibiotickej terapie do značnej miery určujú úspešnosť boja proti infekciám u nefrologických pacientov.

Hlavnými indikáciami pre použitie antibiotík v nefrológii sú

Infekcie horných a dolných močových ciest

Fluorochinolóny

Cefalosporíny 3 generácie

Prevencia rizikových faktorov u pacientov s chronickým ochorením obličiek, vrátane dialyzovaných

Streptokoková agresia (penicilíny)

Hnačka (fluorochinolóny)

Somatické mikrobiálne procesy u všetkých kategórií pacientov, vrátane glomerulonefritídy a pyelonefritídy, a prevencia infekčných komplikácií u pacientov s renálnou insuficienciou.

Pyelonefritída.

Na liečbu pyelonefritídy dnes existujú tri možnosti:

V nemocnici - antibiotická postupná terapia
Ambulantné antibiotikum peros
Nemocnica / doma - intravenózne v nemocnici, peros ambulantne.

Liekmi voľby pri liečbe pyelonefritídy u dospelých a detí sú cefalosporíny (tabuľka 1). Prednosť má 3. generácia, v menšej miere 2. a 4. generácia. Ak hovoríme o stupňovitej terapii, máme na mysli parenterálne podanie antibiotika: začíname s intravenóznym podaním (nutné upustiť od intramuskulárneho podania !!!) a akonáhle sa dosiahne pozitívna dynamika v podobe teplotnej normalizácie na 24 hodín, regresia príznakov intoxikácie, tendencie k normalizácii parametrov krvi a moču, máme právo previesť pacienta na perorálne podanie.

Bezstupňová tepapia sa častejšie využíva v ambulantnej praxi pediatrov, internistov a rodinných lekárov. V tomto prípade sa jeden liek (cefutil alebo cefix, leflocín alebo ciprofloxacín) podáva perorálne počas 10 dní. Je potrebné poznamenať, že pri grampozitívnej flóre možno za liek voľby považovať amoxicilín v kombinácii s kyselinou klavulanovou.

generácie	Ústne	parenterálne
	Cefuroxím axetil (cefutil)	Cefuroxím (cefumax)
	Cefixime (cefix)
	ceftibuten (Cedex)
	Cefpodoxím (cefodox)
			x3r, 3–5 dní	odpor
ko-amoxicilín/klavulanát 500 mg	x2r, 3-5 dní
Cefalexín 500 mg	x3r, 3–5 dní	odpor
	raz
Trimetoprim-sulfametoxazol	x2r, 3-5 dní	Neužívajte trimetoprim v 1. trimestri a sulfametoxazol v 3. trimestri

Tabuľka 2. Liečba bakteriúrie a cystitídy u tehotných žien.

Liečba pyelonefritídy u tehotných žien

Pyelonefritída u tehotných žien by sa samozrejme mala považovať za komplikovaný infekčný a zápalový proces. Na liečbu pyelonefritídy sa používajú cefalosporíny, piperacilín, ampicilín (tabuľka 3). V súčasnosti sa trvanie liečby tehotných žien po prijatí pozitívnej dynamiky skrátilo zo 14 na 10 dní s povinným následným prechodom na preventívnu liečbu.

Antibiotikum	Dávka
	1-2 g IV alebo IM denne
	1 g i.v. x2-3r
Piperacilín-tazobaktám	3,375–4,5 g IV x 4p

Imipeném-cilastatín	500 mg IV x 4
Gentamicín (možný ototoxický účinok na plod!!!)	3–5 mg/kg/deň i.v. x 3p

Tabuľka 3. Liečba pyelonefritídy u tehotných žien.

Keď zhrniem vyššie uvedené, chcem to zdôrazniť

na liečbu infekcie dolných močových ciest je lepšie použiť cefalosporíny (liečba pri prvej epizóde - 3 dni, pri relapse - 7 dní)
na liečbu pyelonefritídy je dnes najracionálnejšia postupná liečebná schéma (detoxikácia v kombinácii s intravenóznym podaním cefalosporínu 3. generácie s následným prechodom na perorálne podávanie Cefixu počas 10 dní)
v budúcnosti je potrebné prejsť na profylaktickú liečbu (profylaktická dávka lieku, canephron N).

Glomerulonefritída

U pacientov s glomerulonefritídou sa vykonáva antibiotická liečba

v prítomnosti jasného spojenia medzi infekčným agens a prejavom procesu

v prítomnosti ložísk chronickej infekcie

v prípade dlhodobého pobytu podkľúčového katétra.

Etiotropná antibiotická terapia sa vykonáva 10-14 dní s použitím cefalosporínov druhej a tretej generácie (cefadox 10 mg/kg možno použiť pre jeho tropizmus pre dýchací systém; cefutil pre široké spektrum účinku na gram- pozitívna a gramnegatívna flóra, makrolidy).

V prípadoch, kde je vaskulárny prístup, sa najlepšie podávajú intravenózne antibiotiká, aby sa zabránilo infekcii spojenej s katétrom.

Ak má pacient pozitívne titre antistreptoloisínu O alebo je nosičom β-hemolytického streptokoka, po ukončení 14-dňovej antibiotickej liečby musí prejsť na adjuvantné formy penicilínu (napríklad bicilín 5). Ak je to indikované, antibiotická liečba môže pokračovať. Pri prevencii infekcií spojených s katétrom by dávka antibiotík mala byť 30-50% terapeutickej dávky.

Chronické ochorenie obličiek (CKD).

Podľa odborníkov z rôznych krajín zomiera na infekčné komplikácie 13 až 17,6 % pacientov s CKD. Infekčné komplikácie u dialyzovaných pacientov sú doteraz treťou najčastejšou príčinou úmrtí po kardiovaskulárnych a onkologických ochoreniach.

Rizikovú skupinu tvoria pacienti s polycystickou chorobou obličiek, diabetes mellitus, urolitiázou, vezikoureterálnym refluxom, neurogénnymi poruchami močenia, pripravujúci sa alebo podstupujúci transplantáciu obličky.

Chcem upozorniť na skutočnosť, že väčšina antibiotík nevyžaduje úpravu dávky pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie najmenej 20-30 ml / min (čo je ekvivalent tretieho štádia zlyhania obličiek), s výnimkou potenciálne nefrotoxických liečivá (aminoglykozidy, glykopeptidy). To platí nielen pre CKD, ale aj pre akútne zlyhanie obličiek.

Pamätajte, že kombinácia slučkových diuretík s cefalosporínmi, aminoglykozidmi je nefrotoxická!

Hemodialýza

Antibiotiká u pacientov na hemodialýze sa podávajú intravenózne, aby sa predišlo výskytu infekcií spojených s cateringom (CAI) po dialyzačnej procedúre. Riziko CAI sa výrazne zvyšuje s predĺženým pobytom v katétri (viac ako 10 dní).

Prevenciou CAI je vytvorenie trvalého cievneho prístupu a antibiotická profylaxia (cefoperazón, cefotaxím, ceftriaxón 1,0 g intravenózne po hemodialýze).

Ak má pacient príznaky infekcie spojenej s katétrom, ale nie je možné katéter odstrániť, používajú sa fluorochinolóny (leflocín v saturačnej dávke 500 mg, potom 250 mg každých 48 hodín; vankomycín 1 g počas 710 dní; imipeném 250500 mg každých 12 hodín).

transplantácia obličky

Bakteriúria po transplantácii obličky sa pozoruje u 3580 % pacientov a riziko je najvyššie vo včasnom pooperačnom období. Opakujúce sa infekcie močových ciest sa pozorujú u 42 % pacientov.

V tomto ohľade sa pri liečbe pacientov s transplantáciou obličiek používajú nasledujúce taktiky:

povinná liečba infekcií u príjemcu pred transplantáciou
predoperačná antibiotická profylaxia
profylaxia trimetoprimom/sulfametoxazolom 480 mg denne počas nasledujúcich 6 mesiacov po transplantácii
nitrofurantoín a tetracyklíny sú kontraindikované!!!
empirická liečba zjavných infekcií cefalosporínmi, fluorochinolónmi, trimetoprimom/sulfametoxazolom počas 1014 dní.

Negatívne účinky antibiotík

1. Toxický účinok

Nefrotoxický účinok aminoglykozidov (zhoršená koncentračná funkcia obličiek, proteinúria, azotémia). 72 hodín po vymenovaní aminoglykozidov je potrebné monitorovať hladinu kreatinínu v krvi - zvýšenie kreatinínu o 25% naznačuje nástup nefrotoxického účinku, 50% alebo viac je indikáciou na prerušenie liečby.

Ototoxicita, vestibulotoxicita (aminoglykozidy, vankomycín). Preto tieto lieky nie sú predpisované tehotným ženám.

Parestézia, závrat (kolistimetát sodný).

2. Zmena kvalitatívneho zloženia moču:

Glukozúria (prechodná) ako dôsledok pôsobenia cefalosporínov, ktoré dočasne vyradia z činnosti membránové nosné proteíny zodpovedné za reabsorpciu glukózy v proximálnych tubuloch.

Cylindrúria, intersticiálna nefritída môže vyvolať trimetoprim so sulfametoxazolom, glykopeptidy, karbapenémy.

Kryštalúriu môže vyvolať užívanie fluorochinolónov v dôsledku zvýšeného vylučovania kyseliny močovej.

3. Poruchy funkcie gastrointestinálneho traktu

Takmer každý liek môže spôsobiť hnačku a dyspeptické príznaky (nevoľnosť, vracanie). Ale už bolo dokázané, že frekvencia hnačky spojenej s užívaním antibiotík nezávisí od spôsobu podania lieku (parenterálne alebo perorálne). Častejší výskyt riedkej stolice pri perorálnom podávaní antibiotík vo forme sirupu u detí možno často vysvetliť laxatívnym účinkom sorbitolu, ktorý je súčasťou lieku. To isté sa deje s makrolidmi, ktoré v dôsledku účinku na takéto receptory zvyšujú frekvenciu defekácie.

4. Vývoj akútneho zlyhania obličiek. Takmer každé antibiotikum môže potenciálne spôsobiť akútne zlyhanie obličiek:

Pri použití aminoglykozidov sa nefrotoxický účinok vyvinie u 10-15% pacientov po 710 dňoch liečby v dôsledku poškodenia segmentov S1, S2 proximálnych tubulov.

Amfotericín B

Cefalosporíny (lokalizácia toxického poškodenia - interstitium)

Fluorochinolóny, penicilíny, polymyxíny, rifampicín, sulfónamidy, tetracyklín, vankomycín

závery

1. Cefalosporíny sú doteraz najpopulárnejšou skupinou antibiotík používaných pri všetkých nefrologických nozológiách (infekcie močových ciest, glomerulonefritída, akútne zlyhanie obličiek, chronické ochorenie obličiek).

2. Fluorochinolóny sa najčastejšie používajú pri infekciách močových ciest.

3. Aminopenicilín/klavulanát sa používa pri grampozitívnom mikrobiálnom zápalovom ochorení obličiek a ako profylaxia v invazívnych štúdiách u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.

4. Karbapenémy, glykopeptidy, kolistimetát sodný sú rezervné lieky a používajú sa pri liečbe infekcií spojených s katétrom.

Protokol na liečbu detí s infekciami sich systému a tubulointersticiálnou nefritídou č. 627 zo dňa 3.11.2008

Protokol o liečbe detí s chronickým deficitom nirk č. 365 zo dňa 20.07.2005

· Protokol o lekárskej pomoci chorým na pyelonefritídu č. 593 zo dňa 2.12.2004.

Správa bola prezentovaná na vedecko-praktickom seminári „Ochrana obličiek – zachráňte srdce“ (11.02.2011), venovanom Svetovému dňu obličiek, ktorý sa konal v NMAPE pomenovanom po N.I. P.L. Shupyk v Kyjeve. Národný lekársky internetový portál LIKAR. INFO vystupovalo ako informačný sponzor podujatia.

(API) dosahuje 2000-3500 pacientov / milión, t.j. v priebehu roka trpí akútnym poškodením obličiek rôznej etiológie asi 0,2 – 0,3 % celkovej populácie. S akútnym poranením obličiek sa môžu stretnúť lekári všetkých odborností, medicínskych aj chirurgických. AKI je sám o sebe dosť závažným syndrómom, ktorý môže byť spojený jednak s krátkodobým ohrozením života pacienta a jednak s dlhodobým rizikom rozvoja chronického zlyhania obličiek. Akútne poškodenie obličiek tiež spôsobuje zhoršenie základného ochorenia, môže viesť k rozvoju kardiorenálneho syndrómu 3. typu a je spojené s vysokými nákladmi na starostlivosť o pacienta. Zároveň sa u niektorých pacientov dá vyhnúť rozvoju akútneho poškodenia obličiek, a to predovšetkým minimalizáciou užívania nefrotoxických liekov.

Existuje niekoľko hlavných tried liekov, ktoré majú potenciálne nefrotoxický účinok. Samozrejme, tento zoznam nie je obmedzený na lieky zobrazené na snímke a diskutované nižšie, je oveľa širší. Uvedené skupiny liekov obsahujú bežne používané skupiny liekov, z ktorých niektoré sa navyše dajú kúpiť bez lekárskeho predpisu v každej lekárni.

Osobitne by sa malo povedať o použití potenciálne nefrotoxických liekov u pacientov s existujúcou CKD. Výsledky dlhodobého sledovania v štúdii AASK ukazujú, že takmer 8,5 % pacientov s CKD má epizódy prudkého poklesu rýchlosti glomerulárnej filtrácie, t.j. dochádza k vrstveniu akútneho poškodenia obličiek na chronické zlyhanie obličiek. U pacientov s chronickým ochorením obličiek je preto potrebné venovať osobitnú pozornosť možným nefrotoxickým účinkom liekov, liekovým interakciám a v prípade potreby eliminovať hypovolémiu pred predpísaním diagnostických štúdií alebo predpisovaním liekov ovplyvňujúcich intrarenálnu hemodynamiku. Okrem toho, keďže mnohé potenciálne nefrotoxické lieky sú voľne predajné, pacient by mal poznať zoznam týchto liekov a pred začatím akýchkoľvek nových liekov (vrátane rastlinných prípravkov a výživových doplnkov) by sa mal poradiť s nefrológom.

ξ Všeobecné zásady predpisovania potenciálne nefrotoxických liekov:

Starostlivo zvážte riziká a prínosy užívania lieku u tohto pacienta. Množstvo potenciálne nefrotoxických liečiv má analógy porovnateľné v účinnosti bez vedľajších účinkov na obličky.
Pacient s chronickým ochorením obličiek by sa mal pred užívaním akýchkoľvek liekov, vrátane voľnopredajných liekov a doplnkov stravy, poradiť s lekárom.
Pri predpisovaní liekov je potrebné vziať do úvahy rýchlosť glomerulárnej filtrácie a v závislosti od nej znížiť dávku a / alebo frekvenciu podávania viacerých liekov (preto je potrebné pred užitím potenciálne nefrotoxických liekov určiť hladina kreatinínu v krvi u všetkých pacientov).
Po krátkom užívaní potenciálne nefrotoxických liekov je potrebné znovu stanoviť hladinu kreatinínu v krvi a uistiť sa, že pacient nemá akútne poškodenie obličiek.
U pacientov, ktorí dlhodobo užívajú potenciálne nefrotoxické lieky, je potrebné pravidelne stanovovať draslík v plazme. Je potrebné starostlivo sledovať hladinu lieku v krvi (inhibítory kalcineurínu, lítium).
V prípade nutnosti užitia toho či onoho potenciálne nefrotoxického lieku je potrebné zvážiť možnosť dočasného vysadenia pacientovi už predpísaných liekov, ktoré môžu ovplyvniť intrarenálnu hemodynamiku (inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, blokátory receptorov angiotenzínu II, inhibítory renínu, inhibítory aldosterónu, nesteroidné protizápalové lieky) alebo spôsobujú hypovolémiu (diuretiká)

ξ Rizikové faktory pre rozvoj akútneho poškodenia obličiek:

Starší vek
chronické ochorenie obličiek
Zástava srdca
Ateroskleróza
Ochorenie pečene
Diabetes
hypovolémia
Užívanie nefrotoxických liekov

ξ Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

NSAID sú jednou z najčastejšie používaných tried liekov vo všeobecnej praxi. Keďže NSAID sú voľne predajné, pacient by mal byť vždy informovaný o ich možných nefrotoxických účinkoch a potrebe minimalizovať ich používanie. Okrem toho treba pamätať na to, že pacient nemá vždy dostatočné znalosti na to, aby zaradil predpísaný liek (alebo jednoducho „dobrý“ liek proti bolesti alebo „protichrípkový“ liek odporúčaný priateľmi) do triedy NSAID. Pred kúpou alebo užívaním liekov si preto pacient musí prečítať príbalový leták, aby zistil, či konkrétny liek patrí do triedy nesteroidných antiflogistík. Je potrebné poznamenať, že absolútne všetky NSAID, vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy typu 2, majú potenciálne nefrotoxický účinok.

Hlavným mechanizmom nefrotoxicity pre NSAID je zníženie syntézy prostaglandínov (ktoré majú vazodilatačný účinok) v obličkovom tkanive, čo môže viesť k zvýšeniu tonusu aferentnej arteriole renálneho glomerulu, a teda k zníženiu v prietoku krvi v glomeruloch a znížení tvorby moču. V tomto prípade sa môže vyvinúť akútne poškodenie obličiek s. Aj pri krátkodobom užívaní v dôsledku inhibície syntézy vazodilatačných prastostaglandínov môžu NSAID viesť k zvýšeniu krvného tlaku a zníženiu účinnosti antihypertenzív, zadržiavaniu tekutín s opuchmi a rozvoju srdcového zlyhania. Pri dlhodobom užívaní NSAID sa môže vyvinúť analgetická nefropatia, ktorá v niektorých krajinách zohráva veľmi významnú úlohu v štruktúre terminálneho chronického zlyhania obličiek.

Keďže hlavnou indikáciou na užívanie NSAID je bolesť, treba povedať, že bolesť môže mať rôzne mechanizmy vzniku a nie vždy si vyžaduje použitie NSAID. Okrem toho je možné znížiť dávku NSAID v dôsledku ich kombinácie s liekmi iných tried na terapiu bolesti. Existuje pomerne veľa literatúry o patogenéze a liečbe bolesti, vrátane špeciálneho vydania ruského lekárskeho časopisu o syndróme bolesti.

Ak klinická situácia neumožňuje vyhnúť sa používaniu analgetík a NSAID, mali by sme pamätať na postupnú schému ich predpisovania (a pre pacientov s chronickým ochorením obličiek - na vlastnosti v porovnaní s bežnou populáciou), ktorá je zameraná predovšetkým na minimalizácia vývoja nežiaducich reakcií.

Postupná schéma predpisovania analgetík zahŕňa niekoľko úrovní:

V prvej fáze, ak je to možné, je potrebné začať s použitím lokálnych gélov alebo krémov s NSAID, čím sa zabráni systémovým účinkom vrátane rozvoja nefrotoxicity.
Ak je bolestivý syndróm závažný alebo použitie gélov / krémov s NSAID nie je dostatočne účinné, ďalším krokom je vymenovanie acetaminofénu (paracetamol). Paracetamol má prevládajúci účinok na metabolizmus prostaglandínov v centrálnom nervovom systéme, zatiaľ čo účinok na ostatné systémy je v porovnaní s inými analgetikami minimálny. U pacientov s chronickým ochorením obličiek by sa malo pamätať na to, že dávka acetaminofénu by nemala prekročiť 650 mg * 4-krát denne. Okrem toho, ako pri iných liekoch, užívanie paracetamolu si vyžaduje dostatočný príjem tekutín na zabezpečenie dostatočnej hydratácie a udržanie normálnej intrarenálnej hemodynamiky.
Pri nedostatočnej účinnosti lokálnych liekov a paracetamolu je možné predpísať NSAID s minimálnymi vedľajšími účinkami (ako z hľadiska nefrotoxicity, tak aj). Pre bežnú populáciu bez chronického ochorenia obličiek sú tieto lieky ibuprofén alebo naproxén. Pacientom s chronickým ochorením obličiek sa ako liek s krátkym polčasom rozpadu odporúča len ibuprofén. Treba tiež poznamenať, že aj užívanie ibuprofénu sa odporúča v zníženom dávkovaní, a celková denná dávka by nemala presiahnuť 1200 mg na 3-4 recepcie. Pri užívaní ibuprofénu sa má zvážiť dočasné vysadenie iných predpísaných liekov, ktoré ovplyvňujú intrarenálnu hemodynamiku (vrátane ACE inhibítorov, ARB, inhibítorov renínu, blokátorov aldosterónu) alebo diuretík potenciálne vedúcich k hypovolémii, aby sa znížilo riziko rozvoja nefrotoxického účinku NSAID.
Pri nedostatočnej účinnosti vyššie uvedenej liečby by ste mali prejsť na lieky iných tried na liečbu bolesti. Je potrebné osobitne poznamenať, že použitie takých pomerne rozšírených predstaviteľov NSAID, ako je diklofenak a indometacín, ako aj iných NSAID s dlhým polčasom rozpadu (t. j. s frekvenciou dávkovania 1 alebo 2-krát denne) u pacientov s chronickými obličkami ochoreniu sa treba vyhnúť.

U pacientov s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie nižšou ako 30 ml / min / m 2 sa treba vyhnúť akýmkoľvek NSAID a používať lieky iných tried na liečbu bolesti.

Malo by sa tiež pamätať na to, že súčasné použitie lítiových prípravkov a NSAID je kontraindikované, pretože v tomto prípade je riziko nefrotoxicity výrazne zvýšené.

ξ Rádiokontrastné látky

Rádiokontrastné látky používané v mnohých röntgenových štúdiách môžu viesť k rozvoju akútneho poškodenia obličiek, predovšetkým u pacientov s rizikovými faktormi pre rozvoj AKI (pozri vyššie). Na to treba pamätať aj u pacientov bez chronického ochorenia obličiek (t.j. u všetkých pacientov) je potrebná dostatočná hydratácia- perorálne alebo intravenózne, v závislosti od posúdenia rizika vzniku nefropatie vyvolanej kontrastom. Odporúčania týkajúce sa používania rádiokontrastných látok a opatrení na zabránenie vzniku nefropatie vyvolanej kontrastom boli zahrnuté v oficiálnom aj (v preklade do ruštiny).

Najmä u pacientov s GFR nižšou ako 60 ml / min / m 2 pri použití rádioopakných látok je potrebné:

Dôkladne zvážte riziká a prínosy štúdie
Vyhnite sa používaniu vysoko osmolárnych rádiokontrastných činidiel
Použite najnižšiu možnú dávku rádiokontrastnej látky
Ak je to možné, prestaňte s potenciálne nefrotoxickými liekmi pred a po štúdii
Zabezpečte primeranú hydratáciu pred, počas a po štúdii
48-96 hodín po podaní rádiokontrastnej látky

Pokiaľ ide o používanie produktov obsahujúcich gadolínium:

Dôrazne sa neodporúča používanie liekov obsahujúcich gadolínium pri GFR<15 мл/мин/1,73м 2
Ak je potrebné použiť lieky obsahujúce gadolínium na GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotiká

Množstvo antibiotík má potenciálny nefrotoxický účinok a môže viesť k rozvoju akútneho poškodenia obličiek. V prvom rade sa to týka aminoglykozidov, amfotericínu B a sulfónamidov.. Ak je to možné, mali by sa zvoliť analógy týchto liekov s porovnateľnou antibakteriálnou účinnosťou bez nefrotoxického účinku. V tomto prípade, rovnako ako pri vymenovaní akýchkoľvek iných liekov, by sa malo u pacienta vziať do úvahy, aby upravil frekvenciu a / alebo dávku podávania lieku.

Odporúčania výrazne obmedzujú použitie amfotericínu B u pacientov s GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Čo sa týka sulfónamidov a v Rusku veľmi populárnej kombinácie trimetoprim / sulfametaxazol (co-trimoxazol, biseptol, bactrim a iné), treba povedať, že v liečbe infekcií prakticky stratila význam - v dôsledku častých nefrotoxických reakcií a vedľajších účinkov z iných orgánov, ako aj v dôsledku pomerne vysokého percenta rezistencie E. coli na kotrimoxazol.

ξ Inhibítory systému renín-angiotenzín-aldosterón

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory) a blokátory receptora angiotenzínu II (ARB) sú hlavné triedy nefroprotektívne lieky, t.j. zamerané na spomalenie progresie renálnej dysfunkcie, zníženie poklesu rýchlosti glomerulárnej filtrácie a závažnosti proteinúrie. Ich nefroprotektívny účinok bol dokázaný v mnohých štúdiách so širokým spektrom nefropatií..

Zároveň je potrebné poznamenať, že tieto skupiny liekov môžu viesť k rozvoju akútneho poškodenia obličiek v dôsledku účinku na intrarenálnu hemodynamiku. Preto by ste si určite mali pamätať na absolútne kontraindikácie vymenovania inhibítorov RAAS - bilaterálna stenóza renálnej artérie (alebo stenóza artérie jednej obličky), tehotenstvo, nekorigovaná hyperkaliémia, individuálna intolerancia. S opatrnosťou by sa inhibítory RAAS mali predpisovať na rozšírenú aterosklerózu, s diabetom 2. typu, u starších ľudí, s dehydratáciou, pri užívaní NSAID (ak ich nemožno zrušiť) a iných stavov, pri ktorých je možný významný pokles intraglomerulárnej GFR. Niekoľko dní pred začatím liečby ACE inhibítorom alebo ARB je potrebné upozorniť na lieky s možným nefrotoxickým účinkom a ak je to možné, dočasne vysadiť aj diuretiká, aby sa minimalizovalo riziko hypovolémie.

Pred začatím užívania ACE inhibítorov alebo ARB a tiež 7-10 dní po začiatku ich užívania si určite zmerajte hladinu kreatinínu c v krvi, aby ste určili obsah draslíka v plazme. Ak je zvýšenie kreatinínu alebo zníženie GFR o 30 % alebo viac oproti východiskovej hodnote, potom sa podávanie týchto tried liekov ukončí.

Liečba sa má začať nízkymi dávkami a po každom zvýšení dávky ACE inhibítorov alebo ARB (a pravidelne pri užívaní stabilných dávok týchto liekov) sa má merať kreatinín a vypočítať GFR a má sa stanoviť hladina draslíka v plazme, aby sa vylúčil vývoj poškodenia obličiek. Hypovolémii je potrebné sa vyhnúť (alebo ju upraviť, ak je podozrenie na ňu) pri prvom použití aj pri dlhodobom používaní ACE inhibítora alebo ARB. Aby sa minimalizovalo riziko vzniku nefrotoxicity, pacient má byť informovaný, že počas užívania ACE inhibítora alebo ARB sa má vyhýbať potenciálne nefrotoxickým liekom popísaným vyššie (predovšetkým nesteroidné protizápalové analgetiká).

Osobitne treba zdôrazniť, že napriek možnej nefrotoxicite ACE inhibítorov a ARB, pre veľkú väčšinu pacientov sú povinným základným liekom na nefroprotekciu, pričom prínos ich užívania výrazne prevyšuje možné riziká.

ξ Drogy iných tried

Množstvo liekov uvedených na prvej snímke (imunosupresíva, antineoplastiká) a iné lieky majú potenciál viesť k akútnemu poškodeniu obličiek, ale ich použitie u významnej časti pacientov nemá žiadne alternatívy. Na minimalizáciu pravdepodobnosti rozvoja nefrotoxicity je preto potrebné dodržiavať všeobecné zásady predpisovania uvedené vyššie, ako aj zabezpečiť dostatočnú hydratáciu pacienta a monitorovať funkciu obličiek (obe pred začatím ich podávania s cieľom upraviť dávku a/alebo multiplicita v závislosti od GFR a na včasnú diagnostiku AKI).

ξ Lieky bez nefrotoxického účinku

Existuje množstvo liekov, ktoré nemajú nefrotoxický účinok, ale majú úzke terapeutické okno a sú úplne alebo z veľkej časti eliminované obličkami. Týka sa to najmä digoxínu a metformínu. Pri takýchto liekoch sa riziko predávkovania a súvisiacich nežiaducich reakcií výrazne zvyšuje s rozvojom akútneho poškodenia obličiek, a teda so znížením ich vylučovania močom. Odporúčania preto odporúčajú pri vzniku závažných interkurentných ochorení, ktoré zvyšujú riziko vzniku akútneho poškodenia obličiek, alebo ak je potrebné predpísať potenciálne nefrotoxické lieky, dočasne vysadiť digoxín, metformín a iné lieky s prevažne renálnou elimináciou.

»» 2 / 2002

JESŤ. Lukyanova
Ruská štátna lekárska univerzita, Moskva

Používanie antibakteriálnych liekov je hlavnou príčinou ochorenia pre všetky vekové skupiny. K poškodeniu obličiek dochádza prostredníctvom dvoch hlavných mechanizmov, najmä priamo a pomocou imunologických mediátorov. U niektorých antibiotík (aminoglykozidy a vankomycín) je nefrotoxicita, ktorá je po vysadení lieku reverzibilná, veľmi častým nežiaducim účinkom až do nástupu akútneho zlyhania obličiek, ktorého výskyt v súčasnosti stúpa. Antibakteriálne lieky sa veľmi bežne používajú v novorodeneckom období, najmä u novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Stanovenie včasných neinvazívnych markerov poškodenia obličiek (močové mikroglobulíny, proteíny a rastové faktory) je veľmi dôležité, pokiaľ sa hodnoty tradičných laboratórnych parametrov nefrotoxicity odchyľujú od normy len pri výraznom poškodení obličiek.

V súčasnosti sa aminoglykozidy a glykopeptidy často používajú ako monoterapia alebo v kombinácii, napriek ich nízkemu terapeutickému indexu. Nefrotoxicitu môžu spôsobiť (beta-laktámy a príbuzné zlúčeniny. Potenciál nefrotoxicity je vo vzťahu k liečivám rozdelený nasledovne: karbapenémy > cefalosporíny > penicilíny > monobaktámy. U novorodencov sa často používajú cefalosporíny tretej generácie.

O nefrotoxicite iných tried antibakteriálnych liekov sa nehovorí, buď preto, že sa podávajú novorodencom za výnimočných okolností, ako je chloramfenikol alebo kotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol), alebo preto, že nie sú spojené s výraznou nefrotoxicitou, ako sú makrolidy, klindamycín, chinolóny, rifampicín a metronidazol.

Pri výbere antibiotickej liečby u novorodencov je potrebné vziať do úvahy nasledujúce parametre:

Nefrotoxicita antibiotika, antibakteriálne spektrum aktivity, farmakokinetika, post-aplikačný účinok, klinická účinnosť, profil hlavných vedľajších účinkov a náklady na liečbu.

Hlavnými príčinami poškodenia obličiek sú výrazná nefrotoxicita niektorých antibakteriálnych liečiv, prevažujúca renálna exkrécia väčšiny antibiotík, vysoký renálny prietok krvi a vysoký stupeň špecializácie tubulárnych buniek. Antibiotiká môžu poškodiť obličky dvoma mechanizmami. Priamy typ poškodenia (najčastejší) je závislý od dávky, často so zákerným nástupom (často sa symptómy nezistia v počiatočných štádiách) a je charakterizovaný nekrózou časti buniek proximálnych tubulov obličiek . Patologické zmeny v ťažkých prípadoch zodpovedajú obrazu akútnej tubulárnej nekrózy, ktorá je typická pre poškodenie v dôsledku expozície aminoglykozidom a glykopeptidom. U novorodencov je tento typ poškodenia zaznamenaný.

Imunologicky sprostredkovaný typ poškodenia nezávisí od dávky lieku a zvyčajne sa vyskytuje akútne, sprevádzané alergickými prejavmi. Histologicky je charakterizovaná prítomnosťou infiltrátov pozostávajúcich z mononukleárnych buniek, plazmatických buniek a imunoglobulínového IgE [3]. Reakcia z precitlivenosti sa môže vyskytnúť prostredníctvom bunkových mechanizmov (najčastejšie), čo vedie k akútnej tubulointersticiálnej nefritíde, alebo prostredníctvom humorálnych mechanizmov (menej často), čo vedie k fokálnej glomerulonefritíde. Takéto poškodenie je typické pre penicilíny a u novorodencov je veľmi zriedkavé. Cefalosporíny môžu potencovať priame aj imunologicky sprostredkované poškodenie.

Treba poznamenať, že vývoj nefropatie vyvolanej liekmi je úplne odlišný od idiopatickej nefropatie. Poškodenie obličiek totiž zvyčajne ustúpi, keď sa liek vysadí [I]. Poškodenie funkcie obličiek však môže zasahovať do farmakokinetiky antibiotík, čím sa znižuje vylučovanie obličkami a vzniká nebezpečný začarovaný kruh. Možným dôsledkom môže byť postihnutie iných orgánov, napríklad orgánu sluchu, rozvoj akútneho zlyhania obličiek.

V tretine prípadov u dospelých je akútne zlyhanie obličiek spôsobené užívaním antibakteriálnych liekov. Pri absencii systematických epidemiologických údajov o výskyte AKI u novorodencov sa výskyt za posledných 10 rokov zvýšil 8-krát u novorodencov aj u detí všetkých vekových kategórií. Úloha antibiotík pri spôsobovaní nefrotoxicity zostáva nejasná, pretože antibiotiká sa podávajú novorodencom, ktorí sú často vážne chorí, ktorí majú hemodynamické a/alebo elektrolytové poruchy, čo sú sprievodné faktory pri výskyte porúch obličiek.

V novorodeneckom období sa pomerne často používajú antibakteriálne lieky. U novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou je užívanie antibiotík veľmi časté, až 98,8 % novorodencov, pričom táto skupina pacientov môže byť výnimočne náchylná na rozvoj poškodenia obličiek. Neonatálny vek teda môže byť rizikovým faktorom pre rozvoj nefrotoxicity vyvolanej antibiotikami a stáva sa dôležitejším, čím väčší je stupeň nedonosenosti. Mnohí vedci tvrdia, že poškodenie obličiek spôsobené užívaním antibakteriálnych liekov (najmä aminoglykozidov alebo glykopeptidov) je u novorodencov menej časté a menej závažné ako u dospelých.

V súčasnosti existujú tri všeobecne akceptované hypotézy: (1) pomer „objemu obličiek k objemu tela“ je vyšší u novorodencov; (2) novorodenci dosahujú menší príjem antibiotík proximálnymi tubulmi v dôsledku neúplného tubulárneho dozrievania; (3) nezrelé obličky sú menej citlivé na toxické činidlo. Je dôležité zdôrazniť, že úprava dávky sa má vždy vykonať u pacientov s poruchou funkcie obličiek predtým, ako akumulácia antibiotík môže viesť k zvýšeniu renálnych a extrarenálnych vedľajších účinkov.

Definícia a hodnotenie nefrotoxicity

Definícia nefrotoxicity je dobre zavedená pre aminoglykozidy a možno ju použiť aj pre iné antibiotiká. Aminoglykozidmi indukovaná nefrotoxicita bola pôvodne klinicky definovaná ako zvýšenie sérového kreatinínu o viac ako 20 % oproti východiskovej hodnote. Neskôr bola nefrotoxicita definovaná podrobnejšie: zvýšenie sérového kreatinínu o > 44,2 mikromol/l (0,5 mg/dl) u pacientov s východiskovou hodnotou kreatinínu<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromol/l u pacientov s počiatočnou hladinou kreatinínu >265 mikromol/l (3 mg/dl) sa považovalo za indikátor nefrotoxického účinku predpísaného lieku.

Tradičné laboratórne parametre nefrotoxicity, ako je sérový kreatinín, močovinový dusík a analýza moču, však boli abnormálne iba v prípade významného poškodenia obličiek. Nedávno bol u novorodencov izolovaný nový indikátor cystatín C, ktorý je markerom glomerulárnej funkcie v období absencie zvýšenia kreatinínu. Biomarkery močovej nefrotoxicity (mikroglobulíny, proteíny a rastové faktory) sa používajú v neonatológii na včasnú, neinvazívnu identifikáciu poškodenia renálnych tubulov, ku ktorému dochádza pri použití antibiotickej liečby. Okrem toho pomáhajú pri určovaní stupňa poškodenia a monitorovaní doby prepravy.

Funkčné poškodenie tubulov. Močové mikroglobulíny (beta 2-mikroglobulín, alfa 1-mikroglobulín a proteín viažuci retinol sú proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Štrukturálne poškodenie tubulov.Štrukturálne poškodenie sa diagnostikuje meraním hladín enzýmov v moči, proximálnych (ako je proteín viažuci adenozíndeaminázu) a distálnych tubulárnych antigénov a fosfolipidov (celkový a fosfatidylinozitol).

Najdôležitejšími enzýmami sú N-acetyl-beta-D-glukózaminidáza (EC: 3.2.1.30), prítomná v lyzozómoch, a alanínaminopeptidáza (EC: 3.4.11.2), nachádzajúca sa v kefovom lemovaní buniek tubulov. Vzhľadom na ich veľkú molekulovú hmotnosť (136 000 a 240 000 D), nie sú filtrované glomerulami. V prítomnosti intaktnej glomerulárnej funkcie sa vysoké hladiny alanínaminopeptidázy a aktivita H-acetyl-beta-D-glukózaminidázy v moči objavujú výlučne s poškodením renálneho parenchýmu.

Eliminácia zlyhania obličiek. Eliminácia zlyhania obličiek sa uskutočňuje rastovými faktormi, čo sú polypeptidy alebo proteíny, ktoré regulujú hlavné body bunkovej proliferácie prostredníctvom autokrinných a / alebo parakrinných mechanizmov. Zvlášť dôležitý je epidermálny rastový faktor (molekulová hmotnosť - 6045 D), produkovaný bunkami Henleho slučky a distálnych tubulov. Hladiny epidermálneho rastového faktora v moči sa znižujú pri akútnom alebo chronickom zlyhaní obličiek a ich zvýšenie po poškodení obličiek predpovedá úroveň a stupeň obnovenia funkcie obličiek. Ďalšími dôležitými faktormi sú rastový faktor podobný inzulínu (IGF)-1 a IGF-2, transformujúci rastový faktor (TGF)-alfa a TGF-beta a Tam-Horsfallov proteín.

Aminoglykozidy

Aminoglykozidy sa stále používajú napriek ich nízkemu terapeutickému indexu. V neonatológii sa v súčasnosti navrhuje kombinácia ampicilín plus aminoglykozid ako terapia prvej voľby pre empirickú liečbu pri nástupe bakteriálnej infekcie a veľký počet novorodencov dostáva aminoglykozidovú terapiu. Napríklad približne 85 % všetkých novorodencov dostalo antibiotikum netilmicín.

Približne 50 % prípadov akútneho zlyhania obličiek, ktoré sa vyskytli v nemocnici počas užívania liekov u pacientov všetkých vekových skupín, predstavuje použitie aminoglykozidov. Pri užívaní gentamicínu došlo u 6-26 % pacientov k akútnemu zlyhaniu obličiek. V štruktúre akútneho zlyhania obličiek, ktoré sa vyskytlo pri užívaní antibiotík, 80% predstavovalo nedostatočnosť, ktorá sa vyskytla pri užívaní aminoglykozidov (60% pri liečbe jedným liekom a 20% pri kombinácii s cefalosporínmi).

Glomerulárne poškodenie počas liečby aminoglykozidmi sa vyskytlo u 3–10 % dospelých pacientov (a až 70 % u vysokorizikových pacientov) a u 0–10 % novorodencov [1]. Tubulárne poškodenie sa pozorovalo u 50 – 100 % dospelých aj novorodencov liečených aminoglykozidmi napriek individuálnemu terapeutickému monitorovaniu liekov. A hladiny M-acetyl-beta-D-glukózaminidázy v moči sa zvýšili až 20-násobne oproti východiskovým hladinám u dospelých a až 10-násobne u novorodencov.

Aminoglykozidy sa takmer úplne vylučujú glomerulárnou filtráciou. V bunkách proximálnych tubulov interagujú aminoglykozidy s kefovým lemom, čo spôsobuje narušenie normálnej reabsorpcie proteínov v tubuloch. Konkrétne sa aminoglykozidy viažu na glykoproteín 330, receptor na proximálnych tubulárnych bunkách, ktorý sprostredkúva bunkovú absorpciu aminoglykozidu a toxicitu. Klinicky je nefrotoxicita vyvolaná aminoglykozidmi charakterizovaná asymptomatickým zvýšením sérového kreatinínu, ku ktorému dochádza po 5-10 dňoch liečby a vracia sa do normálu v priebehu niekoľkých dní po ukončení liečby. Pacienti zvyčajne nevykazujú oligúriu, aj keď závažnejšie poruchy môžu byť menej časté, najmä ak dôjde k súbežnému poškodeniu obličiek. Výskyt proteínov a enzýmov s nízkou molekulovou hmotnosťou v moči je nález, ktorý môže predvídať zvýšenie sérového kreatinínu. Najmä zvýšenie hladiny bielkovín v moči je prvým detekovateľným indikátorom rozvoja zlyhania obličiek spôsobeného pôsobením aminoglykozidov.

V proximálnych tubulárnych bunkách sa aminoglykozidy hromadia v lyzozómoch, kde sa viažu na fosfolipidy. Lysozomálne fosfolipidy sa uvoľňujú, keď sa lyzozóm zlomí, mitochondriálne dýchanie je narušené, syntéza proteínov endoplazmatickým retikulom je narušená a sodno-draselná pumpa je inhibovaná. Následné štrukturálne poškodenie môže viesť k nekróze buniek, ktorú je možné pozorovať svetlom (nahromadenie viacvrstvových membránových štruktúr: myeloidné telieska) alebo elektrónovou mikroskopiou.

Aminoglykozidy tiež inhibujú procesy opravy buniek v prípade poškodenia. Zníženie hladín epidermálneho rastového faktora sa zistilo u novorodencov užívajúcich tobramycín bez terapeutického monitorovania liečiva.

Predpokladalo sa, že oblička novorodenca má nízku náchylnosť k rozvoju nefrotoxicity vyvolanej aminoglykozidmi. Avšak transplacentárne účinky gentamycínu na bunky proximálnych tubulov obličiek u potkanov, ktorým bol gentamycín podaný intrauterinne (20 % zníženie konečného počtu nefrónov, oneskorené dozrievanie filtračnej bariéry v glomerulách a proteinúria) naznačujú, že opatrnosť sa vyžaduje pri predpisovaní aminoglykozidov, ktorým sú vystavené nezrelé deti.obličky, najmä v prvých dňoch života.

Rizikové faktory spojené s aminoglykozidmi.

stupeň toxicity. Aminoglykozidy možno klasifikovať v nasledujúcom poradí podľa ich sklonu k toxickému účinku na glomeruly: gentamicín > tobramycín > amikacín > netilmicín. Vysoká renálna tubulárna tolerancia netilmicínu u dospelých sa pozorovala aj u novorodencov, keď sa stupeň štrukturálneho poškodenia obličiek meral hladinami bielkovín v moči, ale nie vtedy, keď sa ako indikátor použili fosfolipidy v moči. Nezistilo sa však, že by žiadny z aminoglykozidov bol menej nefrotoxický ako ostatné.

Dávkovacie režimy. Aj keď sa aminoglykozidy zvyčajne podávajú denne v dvoch alebo troch dávkach, séria údajov naznačuje, že užívanie vyššieho dávkovania raz denne prináša výhody z hľadiska účinnosti, bezpečnosti pre telo ako celok a oddelene pre obličky. Experimentálne režimy aminoglykozidov (kontinuálna alebo intermitentná infúzia) ovplyvňujú kinetiku akumulácie aminoglykozidov napriek ich nefrotoxicite. Gentamicín a netilmicín sa môžu hromadiť v obličkách. Akumulácia gentamicínu a netilmicínu v obličkovej dreni je výrazne nižšia, ak sa dávka lieku podáva v dlhých intervaloch, najlepšie raz denne. Prins a kol. v populačnej štúdii s 1 250 pacientmi sa ukázalo, že medzi režimami jedenkrát a trikrát denne bol 5-násobný rozdiel v nefrotoxicite gentamicínu (5 % pacientov dostalo celú dávku v jednej dávke denne a 24 % pacientov niekoľkokrát denne) . V ďalších 12 štúdiách s 1250 pacientmi liečenými rôznymi aminoglykozidmi nebol pozorovaný žiadny štatisticky významný rozdiel, hoci pri podávaní lieku jedenkrát denne sa objavil trend k poklesu nefrotoxicity.

Tobramycín sa naopak nehromadí v obličkách. Kinetika akumulácie amikacínu v obličkách je zmiešaná, kumuluje sa pri nízkych sérových koncentráciách a neakumuluje sa pri vysokých, čo potvrdzujú klinické štúdie. Naopak, u 105 donosených a predčasne narodených detí v prvých 3 mesiacoch života, ktoré dostávali gentamicín kontinuálnou alebo prerušovanou infúziou, sa pri užívaní rovnakej dennej dávky nezistili žiadne významné rozdiely, pokiaľ ide o fermentúriu (alanínaminopeptidáza a N-acetyl-beta -D-glukózaminidáza). Okrem toho sa nezistil žiadny významný rozdiel v vylučovaní alanínaminopeptidázy močom u 20 donosených detí (v prvých 3 mesiacoch života), ktoré dostávali rovnakú dávku aminoglykozidu dvakrát alebo raz denne.

U dospelých výsledky nedávnej série metaanalýz porovnávajúcich režim jedenkrát denne s režimom viackrát denne ukázali, že prvý režim bol tiež účinný a potenciálne menej toxický ako druhý. Na rozdiel od toho výsledky nedávneho prehľadu režimov aminoglykozidov podávaných raz denne u dospelých zistili, že tento režim sa nezistil ako účinnejší alebo menej toxický. Podľa autorov tohto prehľadu si význam podávania aminoglykozidov raz denne pri znižovaní toxických účinkov týchto liekov v novorodeneckom období vyžaduje ďalšie štúdium.

Vysoké zvyškové a maximálne koncentrácie. V súčasnosti sa diskutuje o možnosti zníženia nefrotoxicity pomocou terapeutického monitorovania liečiv. Výskyt zvýšených reziduálnych koncentrácií v sére počas dlhšieho obdobia (dosiahnutých režimom s viacerými dennými dávkami) s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí nefrotoxicitu (a ototoxicitu) ako výskyt prechodných vysokých maximálnych hladín dosiahnutých po režime podávania jedenkrát denne. Hoci sa zdá, že vysoké maximálne a najnižšie koncentrácie korelujú s toxicitou, u mnohých pacientov môžu byť stále slabými prediktormi nefrotoxicity. Mnoho výskumníkov pripisuje nefrotoxicitu vysokým zvyškovým koncentráciám (merané bezprostredne po užití predchádzajúcej dávky aminoglykozidu).

predĺžená terapia. V štúdiách s dospelými sa výskyt nefrotoxicity vyvolanej aminoglykozidmi môže pohybovať od 2 – 4 % až po približne 55 % pacientov, v závislosti od dĺžky liečby. Zvýšené riziko nefrotoxicity sa zaznamenalo s predĺžením trvania liečby (viac ako 10 dní).

Rizikové faktory spojené s komorbiditami

Klinické stavy najčastejšie pozorované u novorodencov môžu zhoršiť nefrotoxicitu vyvolanú aminoglykozidmi. Neonatálna hypoxia spôsobuje renálne ťažkosti u 50 % novorodencov. U novorodencov s asfyxiou je hladina proteínu viažuceho retinol v moči indikátorom, ktorý predvída rozvoj akútneho zlyhania obličiek. Štúdie s beta 2-mikroglobulínom ukazujú, že neonatálna anoxia a použitie aminoglykozidov sa vzájomne zosilňujú.

Známy negatívny vplyv na obličky má syndróm respiračnej tiesne a mechanická ventilácia. Tieto účinky sú zosilnené použitím aminoglykozidov. U novorodencov s hyperbilirubinémiou vedie bilirubín a jeho fotoderiváty, ako aj použitie aminoglykozidov k zvýšeniu škodlivého účinku na obličky (so zameraním na fermentúriu). Tieto škodlivé účinky sa očakávajú v dôsledku vplyvu každého faktora samostatne, pravdepodobne ovplyvnením samotných cieľových buniek (oxidačná fosforylácia).

Gram-negatívna sepsa je spojená s poškodením obličiek vyvolaným aminoglykozidmi, najmä pri renálnej hypoperfúzii, horúčke a endotoxémii.

Poruchy elektrolytov (hyperkalcémia alebo deplécia draslíka a horčíka) u novorodencov môžu predstavovať ďalšie riziko nefrotoxicity vyvolanej aminoglykozidmi. Na druhej strane môže liečba aminoglykozidmi u predčasne narodených detí spustiť začarovaný kruh, ktorý vyvoláva zvýšené vylučovanie sodíka a horčíka.

Zostáva nejasné, či základné zlyhanie obličiek skutočne predisponuje k nefrotoxicite vyvolanej aminoglykozidmi, alebo či jednoducho uľahčuje jej identifikáciu. Vyššie uvedená hypotéza sa nepotvrdila.

Farmakologické rizikové faktory

Nefrotoxicita vyplývajúca z kombinovaného použitia aminoglykozidov a cefalosporínov bola široko hlásená v literatúre, ale nedospelo sa k žiadnemu definitívnemu záveru.

Použitie indometacínu by mohlo zvýšiť nefrotoxicitu vyvolanú aminoglykozidmi dvoma spôsobmi: (1) zvýšením maximálnej aj najnižšej koncentrácie aminoglykozidov, (2) blokovaním syntézy prostaglandínu E2 v moči a (3) blokovaním vazodilatátora, ktorý sa normálne vytvára počas vývoja. aminoglykozidmi indukovanej nefrotoxicity. U potkanov liečených aminoglykozidmi bola hladina M-acetyl-beta-D-glukózadeaminázy v moči nepriamo úmerná hladine PGE2 v moči.

Furosemid, najčastejšie používané diuretikum v novorodeneckom období, zhoršuje nefrotoxicitu vyvolanú aminoglykozidmi, najmä v prípadoch deplécie BCC. Ďalšími nefrotoxínmi sú amfotericín a rádiokontrastné látky. Obom skupinám sa treba vyhnúť počas liečby aminoglykozidmi.

Pri diskusii o tomto probléme je potrebné najprv zvážiť zdôvodnenie použitia aminoglykozidov. Napríklad nízky nefrotoxický potenciál cefalosporínov a aztreonamu tretej generácie je významným argumentom pre širšie využitie týchto liekov ako napríklad aminoglykozidov u väčšiny detí so závažnými infekciami. Predovšetkým sa treba vyhnúť použitiu aminoglykozidov u pacientov s potenciálnym rizikom rozvoja faktorov, ako je hypovolémia, znížená perfúzia obličiek, zhoršená funkcia obličiek. Z praktického hľadiska, pri vysokej exkrécii N-acetyl-beta-D-glukózadeaminázy močom pred liečbou (viac ako 99°: >2 U/deň počas prvých 2 týždňov života), alternatívne antibiotikum možno navrhnúť terapiu na empirickú liečbu infekcie. Podobne výrazné zvýšenie N-acetyl-beta-D-glukózadeaminázy počas liečby naznačuje, že liečba aminoglykozidmi by mala pokračovať opatrne.

Ak sa rozhodlo o liečbe aminoglykozidmi, mali by sa použiť menej nefrotoxické látky (netilmicín, amikacín).

V každom prípade by empirická počiatočná dávka mala byť: 2,5 mg/kg každých 12 hodín pre gentamicín, tobramycín a netilmicín vo veku 1 týždňa, potom každých 8 hodín alebo každých 18 hodín pre dojčatá s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou počas prvého mesiaca života a 7,5 mg/kg každých 12 hodín pri použití amikadinu v 1. týždni života (alebo pri veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti), potom 7,5 až 10 mg/kg každých 8 až 12 hodín.

Je potrebné vykonávať terapeutické monitorovanie liečiva: maximálne a zvyškové koncentrácie sa majú merať po podaní 5. dávky aminoglykozidu, ak sa liek používa dvakrát denne.

Každý druhý deň liečby je povinné stanovenie plazmatického kreatinínu a elektrolytov a poruchy elektrolytov sa musia upraviť. Ak plazmatický kreatinín stúpne na > 44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), liečba aminoglykozidmi sa má prerušiť, aj keď je koncentrácia subtoxická a nezistí sa žiadny iný zdroj poškodenia obličiek. Ak bola dosiahnutá toxická zvyšková koncentrácia, je potrebné upraviť dávku a/alebo dávkovací interval podávania.

Glykopeptidy

V súčasnosti je použitie glykopeptidov, najmä vankomycínu, u novorodencov veľmi rozšírené. V skutočnosti je vankomycín v súčasnosti antibiotikom voľby na liečbu závažnej stafylokokovej infekcie. Okrem toho možno kombináciu vankomycínu a ceftazidímu odporučiť na empirickú liečbu neonatálnej neskorej sepsy, najmä na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde existuje významná rezistencia na meticilín u koaguláza-negatívnych stafylokokov. Na niektorých novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti môže byť rezistencia na meticilín až 70 %. Použitie vankomycínu je však veľmi často sprevádzané objavením sa anafylaktoidných reakcií a toxických účinkov na orgán sluchu a obličky. Použitie teikoplanínu znamená výhody v režime lieku a je spojené s menším počtom vedľajších účinkov.

vankomycín. V súčasnosti nie je úplne pochopený mechanizmus nefrotoxicity vankomycínu. Veľké množstvo experimentálnych a klinických štúdií však poukázalo na niektoré aspekty tohto problému:

Akumulácia vankomycínu v lyzozómoch proximálnych tubulárnych buniek nie je podobná akumulácii aminoglykozidov;

Aminoglykozidy sú spojené s väčšou nefrotoxicitou ako glykopeptidy. Zistilo sa, že tobramycín je výrazne toxickejší ako vankomycín a kombinácia týchto dvoch liekov bola oveľa toxickejšia ako jediný liek. Rovnaké výsledky sa získali pre vankomycín a gentamicín;

Toxicita, ktorá sa vyskytuje nejaký čas po podaní vankomycínu, sa hodnotí podľa stavu kefového lemu a lyzozomálnych enzýmov. Navyše ranné dávky lieku sú spojené s menším počtom vedľajších účinkov ako večerné;

Z farmakodynamického hľadiska je nefrotoxicita vankomycínu spojená s kombinovaným účinkom veľkej plochy pod krivkou závislosti koncentrácie od času a trvania liečby;

Vo väčšine prípadov je nefrotoxicita spojená s vankomycínom reverzibilná aj po vysokých dávkach lieku;

Hlavným mechanizmom nefrotoxicity vankomycínu sú dva odlišné procesy: (1) energeticky závislý tubulárny transport glykopeptidov z krvi do tubulárnych buniek cez bazolaterálnu (bazálnu) membránu, ako sa to deje pri saturácii niektorých aminoglykozidov týmto transportom, ku ktorému dochádza pri určitej koncentrácii; (2) tubulárna reabsorpcia, hoci tento mechanizmus je pravdepodobne zahrnutý. Nezdá sa však, že by bola tak silne spojená s výskytom nefrotoxicity.

Výsledky klinických štúdií publikovaných o nefrotoxicite vankomycínu sú protichodné. V skutočnosti sa výsledky týchto štúdií značne líšia v závislosti od nasledujúcich faktorov: obdobie pozorovania, liečená populácia, použitý dávkovací režim, dĺžka liečby, stanovenie nefrotoxicity, citlivosť metód používaných na určenie poškodenia obličiek, typ liečenej infekcie a prítomnosť sprievodných ochorení a / alebo liekov.

Nefrotoxicita pri liečbe vankomycínom je hodnotená ako stredná a vyskytuje sa u menej ako 5 % pacientov vo všetkých vekových skupinách; niektoré štúdie však naznačujú vyššiu frekvenciu pri súbežnom podávaní s aminoglykozidmi. Čím je liek viac čistený, tým sú vedľajšie účinky menej časté. Výskyt glomerulárnej toxicity u 460 dospelých pacientov liečených vankomycínom ako monoterapiou bol 8,2 %. Naopak, hodnoty hlavných biomarkerov v moči zostali stabilné u zdravých dobrovoľníkov, ktorí dostávali vankomycín počas 3 dní.

Hoci je téma kontroverzná, obličky novorodencov sú vo všeobecnosti menej citlivé na toxicitu vankomycínu ako obličky dospelých, čo dokazuje veľký počet experimentálnych pozorovaní. Nezrelosť proximálnych tubulárnych buniek môže zodpovedať za nižšiu absorpciu vankomycínu v porovnaní s inými pediatrickými vekmi. Výskyt nefrotoxicity bol 11 % u detí liečených samotným vankomycínom. V inej štúdii sa zistilo, že novorodenci a malé deti liečené vankomycínom sú dobre tolerované bez abnormalít v testoch funkcie obličiek. Hladiny BUN a sérového kreatinínu by sa však mali merať 2- alebo 3-krát týždenne alebo týždenne u novorodencov liečených vankomycínom.

Rizikové faktory spojené s vankomycínom. Stále existuje polemika o potrebe terapeutického monitorovania vankomycínu. Zatiaľ čo farmakokinetika vankomycínu je u novorodencov veľmi variabilná, dôrazne sa odporúča terapeutické monitorovanie lieku na udržanie adekvátnych koncentrácií a na zabránenie vedľajším účinkom. Situácia zostáva nejasná, pretože v rôznych štúdiách sa čas odberu vzoriek po infúzii pohybuje od 15 minút do 3 hodín alebo viac. Plazmatické koncentrácie sa majú merať 30 minút pred a 30 minút po infúzii, najmä po tretej dávke vankomycínu. Rovnako neexistuje konsenzus o tom, ako často by sa takéto stanovenia mali opakovať: závisí to od prítomnosti rôznych rizikových faktorov.

Vysoké zostatkové hodnoty. Zvyškové koncentrácie vankomycínu vyššie ako 10 mg/l sú spojené so 7,9-násobným zvýšením rizika nefrotoxicity. Navyše vysoké reziduálne koncentrácie liečiva môžu naznačovať abnormálny farmakodynamický profil so zvýšeným rizikom nefrotoxicity aj ototoxicity. Ak nie je možné terapeutické monitorovanie liečiva, odporúčaná dávka sa má vypočítať vo veku 1 týždňa na základe gestačného veku a funkcie obličiek po 1 týždni veku. V tabuľke sú uvedené pokyny na dávkovanie vankomycínu.

78 % pacientov liečených podľa týchto smerníc malo optimálne a maximálne a reziduálne koncentrácie vankomycínu. Užívanie lieku kontinuálnou infúziou je tiež hodnotené ako dobre tolerované obličkami.

Vysoké zvyškové koncentrácie. Neexistujú žiadne potvrdené dôkazy o tom, že prechodne vysoké reziduálne koncentrácie (>40 mg/l) sú spojené s výskytom toxicity. Niektorí autori sa preto domnievajú, že nepretržité monitorovanie lieku môže zabezpečiť dostupnosť všetkých potrebných informácií.

predĺžená terapia. Pacienti, ktorí dostávali liečbu dlhšie ako 3 týždne, a teda dostávali veľkú celkovú dávku, boli vystavení väčšiemu riziku rozvoja nefrotoxicity. V novorodeneckom období sa liečba extrémne zriedkavo predlžuje na viac ako 2 týždne.

Tabuľka

Dávkovanie vankomycínu u novorodencov

Rizikové faktory spojené s komorbiditou, Vysoká východisková hodnota sérového kreatinínu a prítomnosť ochorenia pečene, neutropénie a peritonitídy sa považujú za významné rizikové faktory pre rozvoj nefrotoxicity.

Farmakologické rizikové faktory. Keď sa vankomycín kombinuje s inými nefrotoxickými liekmi, ako sú aminoglykozidy, amfotericín alebo furosemid, riziko nefrotoxicity môže byť veľmi vysoké s výskytom až 43 %. Predpokladá sa, že kombinácia aminoglykozidu s vankomycínom 7-násobne zvyšuje riziko nefrotoxicity; u pediatrických pacientov bol výskyt nefrotoxicity 22 %. Naproti tomu starostlivé terapeutické monitorovanie glykopeptidu aj aminoglykozidu minimalizovalo nefrotoxicitu u 60 detí a 30 novorodencov. Navyše sa nezistilo, že by vankomycín zosilňoval tubulárnu nefrotoxicitu vyvolanú amikacínom u detí s leukémiou, horúčkou a neutropéniou. Kombinácia aminoglykozid plus vankomycín sa však má používať s opatrnosťou v alternatívnych kombináciách, kde nie je možné terapeutické monitorovanie oboch liekov a u novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Použitie indometacínu v kombinácii s vankomycínom bolo spojené s dvojnásobným zvýšením polčasu rozpadu glykopeptidu. Podobné výsledky boli opísané u pacientov liečených vankomycínom a mimotelovou membránovou oxygenáciou.

teikoplanín. V metaanalýze 11 porovnávacích štúdií u dospelých bola celková incidencia vedľajších účinkov významne nižšia u tých pacientov, ktorí dostávali teikoplanín skôr ako vankomycín (14 oproti 22 %). Okrem toho nefrotoxicita teikoplanínu bola menej častá (4,8 %), keď sa podával v kombinácii s akýmkoľvek aminoglykozidom, ako keď bol vankomycín kombinovaný s aminoglykozidom (10,7 %).

Vo veľkej populačnej štúdii s 3 377 hospitalizovanými dospelými liečenými teikoplanínom bola incidencia nefrotoxicity (v tomto prípade definovaná ako prechodné zvýšenie sérového kreatinínu) 0,6 %. U pediatrických pacientov sa zistilo, že výskyt nefrotoxicity je podobný alebo nižší.

Na túto tému u novorodencov boli publikované výsledky a prehľady 7 štúdií a u žiadneho zo 187 účastníkov štúdie, ktorí dostávali teikoplanín, nedošlo k prechodnému zvýšeniu sérového kreatinínu. Účastníci štúdie dostávali dávku 8-10 mg/kg po zaťažovacom režime 15-20 mg/kg/deň. V rovnakej skupine pacientov dve štúdie porovnávali výskyt nefrotoxicity medzi vankomycínom a teikoplanínom. V prvej štúdii, ktorá zahŕňala 63 neutropenických detí, sa nepozorovalo žiadne zvýšenie sérového kreatinínu u 11,4 % pacientov liečených vankomycínom a 3,6 % pacientov liečených teikoplanínom. V druhej štúdii, ktorá zahŕňala 36 dojčiat s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (21 dostávalo teikoplanín, 15 vankomycín), bol opísaný významný rozdiel medzi priemernými hladinami kreatinínu v sére v skupine s teikoplanínom a vankomycínom (60,5 a 84,4 cmol/l, v uvedenom poradí); obe hodnoty však boli v normálnom rozmedzí.

Dobrá všeobecná a renálna bezpečnosť bola preukázaná pre teikoplanín u predčasne narodených detí s neskorou stafylokokovou sepsou a keď sa liek použil profylakticky u novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Ukázalo sa, že teikoplanín je dobre tolerovaný obličkami aj pri prekročení dávky u novorodencov; hodnoty sérového kreatinínu, cystatínu C, močovinového dusíka a biomarkerov v moči zostali neustále v normálnom rozmedzí.

Cefalosporíny

Cefalosporíny a iné antibiotiká tretej generácie sa veľmi bežne používajú v núdzovej starostlivosti o novorodencov. Nízka nefrotoxicita je hlavným argumentom pre ich častejšie používanie namiesto aminoglykozidov u detí s ťažkými infekčnými ochoreniami. Kombinácia ampicilín + cefotaxím sa používa ako náhrada za ampicilín + gentamicín ako liečba voľby pri novorodeneckej sepse a meningitíde, najmä ak nie je možné terapeutické monitorovanie liečiv.

Nefrotoxicita cefalosporínov, ktorá bola dôkladne študovaná, závisí hlavne od dvoch faktorov:

1) intrakortikálna koncentrácia liečiva a

2) vnútorná reaktivácia lieku.

intrakortikálnej koncentrácie. Význam transportu organických kyselín je absolútne potvrdený. V skutočnosti je nefrotoxicita spôsobená cefalosporínmi (hlavne (3-laktámy) obmedzená na zložky transportované mimo tohto systému. Okrem toho je možné zabrániť nefrotoxicite inhibíciou alebo potlačením tohto transportu. V konečnom dôsledku zvýšenie intracelulárneho vychytávania cefalosporínov zvyšuje toxicitu).

vnútorná reaktivita. Vnútorná reaktivita cefalosporínov je rozdelená do troch úrovní podľa ich potenciálnej negatívnej interakcie s bunkovými cieľmi: peroxidácia lipidov, acetylácia a inaktivácia bunkových proteínov a kompetitívna inhibícia mitochondriálneho dýchania. Peroxidácia lipidov hrá hlavnú úlohu v patogenéze poškodenia vyvolaného cefaloridínom. Kompetitívna inhibícia mitochondriálneho dýchania môže byť bežnou patologickou cestou pri rozširovaní poškodenia v prípade kombinovanej liečby aminoglykozidmi s cefalosporínmi. Cefaloridín a cefaloglycín v terapeutických dávkach sú jediné cefalosporíny, ktoré môžu spôsobiť poškodenie v detskom organizme na úrovni mitochondriálnej deštrukcie.

Podľa klesajúceho stupňa nefrotoxicity pre cefalosporíny je distribúcia nasledovná: cefaloglycín > cefaloridín > cefaclor > cefazolín > cefalotín > cefalexín > ceftazidím. Cefalexín a ceftazidím sú spojené s veľmi malou nefrotoxicitou v porovnaní s inými látkami. Ceftazidím sa považuje za minimálne toxický pri rozvoji poškodenia obličiek, keď sa podáva v primeranom čase.

Cefalosporíny tretej generácie. Prítomnosť riadenej nefrologickej toxicity (v závislosti od výrazného zvýšenia hladín kreatinínu v krvi) spojenej s užívaním cefalosporínov tretej generácie sa pozorovala u menej ako 2 % u pozorovaných pacientov, s výnimkou cefaperazónu, u ktorého bol tento údaj 5 %.

Pri meraní hladín kreatinínu v krvi sú cefalosporíny schopné zmeniť priebeh Jaffeho reakcie, čo sa bežne používa pri laboratórnych štúdiách hladín kreatinínu v krvi a moči.

cefalotaxím. Je nezvyčajné, že cefalotaxím spôsobuje významné poškodenie obličiek. Nevykazuje zvýšenie hladín enzýmov alanín-aminopeptidázy a N-acetyl-beta-D-glukózaminidázy v moči, zvyčajne spôsobené aminoglykozidmi a furosemidom.

Podobné výsledky sa zistili s hladinami enzýmov v moči u pacientov so závažnými infekciami alebo u pacientov podstupujúcich komplexný chirurgický zákrok. Cefalotaxím sa aktívne používa v pediatrii, dobre tolerovaný novorodencami, aj keď je predpísaný s netilmicínom.

Ďalšou zaujímavou charakteristikou cefalotaxímu je jeho nízky obsah sodíka (asi 20 a 25 % sodíka v cefazidíme a ceftriaxóne), čo je optimálne pre pacientov s hypernatriémiou a/alebo vysokým obsahom tekutín.

Ceftriaxón. Renálna tolerancia ceftriaxónu bola zistená u všetkých detí (zmena hladín kreatinínu v krvi bola zaznamenaná len u 3 zo 4 743 pacientov liečených ceftriaxónom), ako aj u novorodencov, dokonca aj v kombinácii s gentamicínom. Ceftriaxón je atraktívny, pretože sa podáva raz denne. Okrem toho sa môže podávať novorodencom, najmä počas 1. týždňa života a/alebo novorodencom s nízkou pôrodnou hmotnosťou, a to z dvoch dôvodov:

s uvoľňovaním bilirubínu a albumínu s hnačkou pozorovanou u 24-40 % liečených detí. Treba tiež pamätať na to, že obsah sodíka v prípravku je 3,2 mmol. Novorodenecká dávka imipenému je 20 mg/kg každých 12 hodín.

Ukázalo sa, že meropeném má nižší potenciál pre epileptogénnu aktivitu a nefrotoxicitu v každom veku. Tieto údaje si však vyžadujú ďalšie potvrdenie.

Monobaktámy

Aztreonam je prvý z triedy monobaktámov. Pre tento liek sa nepreukázala nefrotoxicita u dospelých (2388 pacientov) ani u detí (665 pacientov). Podľa výsledkov 5 medzinárodných štúdií u 283 liečených novorodencov došlo len v dvoch prípadoch k zvýšeniu hladín kreatinínu v sére (0,7 %) a hodnoty fermentúrie zostali v normálnych hraniciach aj u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Aztreonam je teda rozumnou alternatívou k liečbe aminoglykozidmi u novorodencov s gramnegatívnou infekciou, aby sa predišlo nefro- a ototoxicite, alebo keď terapeutické monitorovanie aminoglykozidov nie je možné. V 1 týždni života je najvhodnejší nasledujúci režim: 30 mg/kg každých 12 hodín, potom sa rovnaká dávka podáva každých 8 hodín.

závery

Antibakteriálne lieky sú hlavnou príčinou ochorení obličiek vyvolaných liekmi vo všetkých vekových skupinách. K vzniku poškodenia dochádza dvomi mechanizmami, a to toxickým a imunologickým poškodením. Pri diskusii o neonatálnej nefrotoxicite sa primárne berie do úvahy toxické poškodenie. Vo všeobecnosti je nefrotoxicita po prerušení liečby reverzibilná. Môže však dôjsť k akútnemu zlyhaniu obličiek a zvyšuje sa úloha liekov pri spôsobovaní poškodenia obličiek, najmä u novorodencov, ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti. Predchádzanie úrazom zníži úmrtnosť a skráti dĺžku a náklady na pobyt v nemocnici.
U novorodencov, najmä u novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou, môže byť rozšírená citlivosť na antibiotiká. Aminoglykozidy (v kombinácii s ampicilínom) a vankomycín (v kombinácii s ceftazidímom) sú široko ponúkané ako empirická liečba včasných a neskorých novorodeneckých infekcií.
Aminoglykozidy sú najviac nefrotoxické antibiotiká a vankomycín môže byť spojený s významnou renálnou toxicitou. Vyššie uvedené čiastočne platí u vysokorizikových pacientov. Iné antibiotiká, ako sú penicilíny, cefalosporíny a monobaktámy, sú menej nefrotoxické.

Spôsoby prevencie výskytu nefrotoxicity sú nasledujúce.

Minimalizácia používania overených nefrotoxínov. Cefalosporíny tretej generácie (ako je cefotaxím) alebo monobaktámy (ako je aztreonam) sa môžu použiť namiesto aminoglykozidov na empirickú liečbu včasných infekcií u pacientov s vysokým rizikom alebo ak nie je možné terapeutické monitorovanie aminoglykozidov. Za týchto okolností môže byť teikoplanín alternatívou k vankomycínu pri liečbe infekcií s neskorým nástupom.
Minimalizáciu nefrotoxického potenciálu antibiotík možno dosiahnuť správnym podávaním liečiva: menovite vykonávaním terapeutického monitorovania liečiva a udržiavaním zvyškových koncentrácií v normálnom rozsahu, vyhýbaním sa nadmernému trvaniu liečby a ak je to možné, súbežnému podávaniu nefrotoxínov.
Včasné zistenie nefrotoxicity, najmä akútneho zlyhania obličiek, po ktorom nasleduje rýchle vysadenie škodlivého činidla. Zvýšené vylučovanie proteínov a enzýmov s nízkou molekulovou hmotnosťou močom môže predchádzať zvýšeniu hladín kreatinínu v sére. Najmä rýchle a výrazné zvýšenie (>99° percentil) močovej N-acetyl-beta-D-glukózaminidázy môže naznačovať potrebu prehodnotenia alebo dokonca ukončenia liečby.

Z hľadiska extrémne rozšíreného používania antibiotík v neonatológii a mnohých potenciálne nefrotoxických faktorov u novorodencov je teda znalosť bodov obsiahnutých v tomto článku obzvlášť dôležitá na prevenciu iatrogénnych účinkov.

Abstraktné

Antibakteriálne lieky sú častou príčinou nefrotoxicity vyvolanej liekmi. Väčšinou nefrotoxickými antibiotikami sú aminoglykozidy a vankomycín. Ostatné antibakteriálne lieky, ako sú b-laktámy, sú pre obličky menej toxické. Existuje niekoľko spôsobov, ako prekonať liekmi vyvolanú nefrotoxicitu:

1. Minimalizácia používania liekov s určite preukázanými nafrotoxickými vlastnosťami.

2. Racionálne používanie antibakteriálnych liekov môže minimalizovať potenciálne poškodenie obličiek.

3. Odhalenie nefrotoxicity v počiatočných štádiách liečby, najmä akútna renálna insuficiencia, umožňuje ukončiť aktuálnu schému liečby.

LITERATÚRA

Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Nefropatie vyvolané liekmi. Rev Prat 1992; (17): 2210-6.
Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A. a kol. Aminoglykozidy, rizikové faktory a obličky novorodencov. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. Pospišil Y.0., Antonovič M.A. Nefropatia spojená s antibiotikami. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. Fanos V., Benini D., Vinco S. a kol. Glykopeptidy a novorodenecká oblička. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. Fanos V., Cataldi L. Aminoglykozidmi indukovaná nefrotoxicita u novorodencov. In: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, redaktori. Prebieha novorodenecká nefrológia. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. a kol. Epidemiológia akútneho zlyhania obličiek v novorodeneckom období. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
Simeoni V., Matis J., MesserJ. Klinické dôsledky nezrelosti obličiek u malých predčasne narodených detí. In: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, redaktori. Prebieha novorodenecká nefrológia. Lecce: Agora, 1996: 129-40.
8. Verlato G., Fanos V., Tato I. a kol.Úmrtnosť na ochorenia obličiek v talianskej populácii staršej ako 20 rokov v období 1979-99. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Lieky, obličky, vývoj. U. P. 1998; 14:463-73.
10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L. a kol. Hodnotenie sérových hladín cystatinu C u zdravých tehotných žien a u ich novorodencov Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. Mussap M., Plebani M., Fanos V. a kol. Sérový cystatín C u zdravých donosených novorodencov: predbežné referenčné hodnoty pre sľubný endogénny marker rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
Fanos V., Padovani E.M. Význam hodnotenia močových enzýmov a mikroglobulínov v novorodeneckom období UP 1995; 6:775-83.
Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulín (proteín HC): znaky sľubného indikátora dysfunkcie proximálnych tubulov. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
Tubulárna proteinúria u novorodencov: hodnoty normality močového alfa-1 mikroglobulínu. IJP 1992; 3(18):323-5.
Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M. a kol. Alfa 1 mikroglobulín v moči ako index funkcie proximálnych tubulov v ranom detstve. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., a kol. Hodnotenie vylučovania proteínov viažucich retinol u normálnych detí. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
Padovani E.M., Fanos V., Mussap M. a kol. Obsah enzýmov a tubulárnych bielkovín v plodovej vode. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
Mussap M., Fanos V., Piccoli A. a kol. Nízkomolekulárne proteíny a močové enzýmy v plodovej vode zdravej tehotnej ženy v progresívnych štádiách tehotenstva. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Stabilita alfa-1 mikroglobulínu, beta-2 mikroglobulínu a proteínu viažuceho retinol v moči. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
Gordjani N., Burghard R., Muller L. a kol. Vylučovanie proteínu viažuceho adenozín deaminázu močom u novorodencov sa lieči tobramycínom. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
Cena G.Úloha NAG (N-acetyl-Beta-D-glukózaminidázy) v diagnostike ochorenia obličiek vrátane monitorovania nefrotoxicity. Clin Nephrol 1992; 36(1 suppl.):14S-19S.
Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Obličková tolerancia vankomycínu: aktualizácia používania glykopeptidov pri liečbe grampozitívnych infekcií. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., a kol. Hladiny epidermálneho rastového faktora v moči u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Am J Kidney Dis 1993; 22(5): 656-61.
Saez-Llorens X., McCracken G.H. Klinická farmakológia antibakteriálnych látok. In: Remington JS, Klein JO, redakcia. Infekčné ochorenie plodu, novorodencov a dojčiat. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. a kol. N-acetyl-b-D-glukózaminidáza močom (NAG) a vylučovanie alfa 1 mikroglobulínu ako index renálnej tubulárnej dysfunkcie u novorodenca. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
Borderon J.C., Longer J., Ramponi N. a kol. Prehľad antibiotických terapií na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre deti. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
Marra F., Partovi N., Jewerson P. Podávanie aminoglykozidov v jednej dennej dávke: zlepšenie doterajšej praxe alebo opakovanie predchádzajúcich chýb? Drugs 1996; 52(D): 344-70
Moestrup S., Cm S., Varum C. a kol. Dôkaz, že epiteliálny glykoproteín 330/megalín sprostredkúva príjem polybázických liečiv. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
Hock R., Anderson R.J. Prevencia nefrotoxicity vyvolanej liekmi na jednotke intenzívnej starostlivosti. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., a kol. Transplacentárne účinky gentamicínu na endocytózu v obličkových proximálnych tubulárnych bunkách potkanov. Pediatr Nephron 1994; 8(4):447-50.
Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Vylučovanie fosfolipidov močom u novorodencov liečených amikacínom. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J. a kol. Gentamicín raz verzus trikrát denne u pacientov so závažnou infekciou. Lancet 1993; 341:335-9.
Colding H., Brygge K., Brendstrup L. a kol. Enzýmúria u novorodencov, ktorí dostávajú kontinuálnu intravenóznu infúziu gentamicínu. APMIS 1992; 100:119-24.
Skopnik H., Wallraf R., Nies B. a kol. Farmakokinetika a antibakteriálna aktivita denného gentamicínu. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
Sprintage J.E. Toxické nefropatie. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
Deamer R., Dial L. Vývoj liečby aminoglykozidmi: jedna denná dávka. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
Hatala R., Dinh R., Cook D. Dávkovanie aminoglykozidov raz denne u imunokompetentných dospelých: metaanalýza. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., a kol. Môže farmakokinetické dávkovanie znížiť nefrotoxicitu spojenú s liečbou aminoglykozidmi? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., a kol. Predikcia akútneho zlyhania obličiek po pôrode asfyxia. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
Zager R.A. Endotoxémia, renálna hypoperfúzia a horúčka: interaktívne rizikové faktory pre akútne zlyhanie obličiek spojené s aminoglykozidmi a sepsou. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al. Funkcia obličiek u predčasne narodených detí počas liečby aminoglykozidmi. Pediatr Nephrol 1995; 9(2): 163-6.
Suzuki T., Togari H.Účinok hypoxie na produkciu renálnych prostaglandínov E2 u novorodencov ľudí a potkanov. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein a diuretiká. Progress Neonat 1998; 8:224-57.
Fanos V., Khoory B.J., Benini D. a kol. Antibiotická nefropatia v novorodeneckom veku. Lekár Pediater 1997; 12(b): 5-14.
Aujard Y. Novorodenecké infekcie - špeciálny prípad? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
Odio S. Sepsa u detí - terapeutický prístup. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., a kol. Bayesovské predpovedanie sérových koncentrácií vankomycínu u novorodencov a dojčiat. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
Fanos V., Verlato G., Dal Moro A. a kol. Izolácia Staphylococcus epidermidis a rezistencia na antibiotiká na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov. J Chemother 1995; 7:26-9.
Fanos V., Kacet N., Mosconi G. Prehľad tikoplanínu pri liečbe závažných neonatálnych infekcií. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., a kol. Farmakokinetické a režimy podávania vankomycínu u novorodencov, dojčiat a detí. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
Boussemart T., Cardona J., Berthier M. a kol. Zastavenie srdca spojené s vankomycínom u novorodenca. Arch Dis Child 1995; 73 (F suppl.): 123S.
Beauchamp D., Gourge P., Simard M. a kol. Subcelulárna lokalizácia tobramycínu a vankomycínu podávaných samostatne a v kombinácii v proximálnych tubulárnych bunkách, Stanovené imunozlatým značením. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Chrononefrotoxicita kombinácie vankomycínu a gentamicínu u potkanov. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
Chow A.W., Azar R.W. Glykopeptidy a nefrotoxicita Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
Philips G. Golledge C. Vankomycín a teikoplanín: niečo staré, niečo nové. Med J Aust 1992; 156:53-7.
Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., a kol. Sérové koncentrácie vankomycínu: reapprisa; ich klinickej hodnoty. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., a kol. Nefrotoxicita vankomycínu, samotného a s aminoglykozidom. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C. a kol. Kontinuálna infúzia vankomycínu u novorodencov. Pathol Biol 1994; 42(5); 525-9.
Saunders N.J. Prečo monitorovať maximálne koncentrácie vankomycínu? Lancet 1995; 345:645-6.
Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B. a kol. Farmakokinetika vankomycínu u novorodencov a dojčiat: retrospektívne hodnotenie. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
drevo mj. Porovnávacia účinnosť a bezpečnosť teikoplanínu a vankomycínu. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
Contra T. Teikoplanín/vankomycín: porovnávacie štúdie u neutropenických pacientov Can J Infect 1995; 6:309C.
Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I. a kol. Proteinúria u dojčiat s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou počas profylaxie infekcie teikoplanínom a vankomycínom. Pediatr Nephrol 1995; 9:54 C.
Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., a kol. Použitie teikoplanínu u predčasne narodených novorodencov so stafylokokovou neonatálnou sepsou s neskorým nástupom. Biol Neonate 1998; 75 (D): 287-95.
MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R., a kol. Farmakológia teikoplanínu v profylaxii koaguláza-negatívnej stafylokokovej sepsy u dojčiat s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., a kol. obličkové; tolerancie teikoplanínu v prípade predávkovania novorodencami. J Chemother 1998; 10(5):381-4.
Fekkety F.R. Bezpečnosť parenterálnych cefalosporínov tretej generácie. Am J Med 1990; 14:616-52.
Cunha B.A. Cepohalosporíny tretej generácie: prehľad. Clin Ther 1992; 14:616-52.
Typ V.M. Renálny tubulárny transport a nefrotoxicita beta-laktámového antibiotika: vzťah medzi štruktúrou a aktivitou. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
Typ V.M. Nefrotoxicita beta-laktámových antibiotík: mechanizmus a stratégie prevencie. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
Kaloyanides G.J. Nefrotoxicita súvisiaca s antibiotikami. Transplantácia nefrolových čísel 1994; 9 (4 suppl.): 130S-4S.
Kasama R., Sorbello A. Renálne a elektrolytové komplikácie spojené s antibiotickou liečbou. Am Fam Physician 1996; 53; (1 suppl.): 227S-32S.
Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J. Ceftazidim a cefotaxim: voľba lekára Clin Ther 1984, 11 (2): 186-204.
Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., a kol. Ceftriaxón raz denne na dokončenie liečby nekomplikovanej streptokokovej infekcie skupiny B u novorodencov / Clin Pediatr 1992 máj, 274-8.
Dajani A.S. Cefotaxím – bezpečnosť, spektrum a vyhliadky do budúcnosti. fóra Res Clin 1997; 19:57-64.
Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidím pri bežných pediatrických infekciách: skúsenosti s 262 prípadmi Clin Ther 1991; 13:327-32.
Fanos V. Cefalosporíny a obličky novorodencov. Zborník z 8. medzinárodného workshopu o neonatálnej nefrológii Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, editori. 14. apríla 1998; Rím. II Pediatra XX; 8: 39-42.
Edwards M.S. Antimikrobiálna terapia v tehotenstve a u novorodencov. Clin Perinatol 1997; 24(I):91-105.
Fried T. Akútna intersticiálna nefritída: prečo zlyhávajú obličky? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
Kuigh M. Nežiaduce reakcie na liek u novorodencov. J Clin Pharmacol 1994; 34(2): 128-35.
Arrietta A. Použitie meropenému pri liečbe závažných infekcií u detí: prehľad súčasnej literatúry. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
Bradley J.S. Meropenem: nové extrémne širokospektrálne beta-laktámové antibiotikum na závažné infekcie v pediatrii. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: prehľad klinických skúseností a potenciálneho použitia v pediatrii. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
Bosso J.A., Black P.G. Použitie aztreonamu u pediatrických pacientov: prehľad. Farmakoterapia 1991; 11:20-5.
Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D. a kol. Farmakokinetika a renálna tolerancia aztreonamu u predčasne narodených detí. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:1726-8.

Mnohé z klinicky dôležitých látok, ktoré môžu spôsobiť toxicitu obličiek. Väčšina z nich má priamy toxický účinok na bunky známym alebo neznámym spôsobom. Iné môžu poškodiť obličky nepriamo, čo často nie je zrejmé z toho, čo o látke vieme. Nefrotoxický účinok mnohých látok je spojený s tvorbou methemoglobínu.

Ak má pacient ochorenie obličiek, treba si dávať pozor najmä na lieky, pri ktorých vylučovaní hrajú obličky z tela hlavnú úlohu. Pri renálnej insuficiencii je väzba kyslých liečiv na bielkoviny výrazne znížená v dôsledku straty plazmatických bielkovín. Spojenie s proteínmi je dôležité nielen pre farmakokinetiku, ale aj pre bunkovú toxicitu v mnohých orgánoch. Zlyhanie obličiek ovplyvňuje aj procesy oxidácie a redukcie liečivých látok, ich konjugáciu s glukuronidom, sulfátmi a glycerolom, acetyláciu a hydrolýzu.

Tu možno podrobnejšie zvážiť len niekoľko nefrotoxínov. V nemocniciach je nepochybne hlavnou príčinou nefrotoxického zlyhania obličiek (asi 25 % všetkých prípadov akútnej nedostatočnosti) užívanie antibiotík predovšetkým aminoglykozidy. Streptomycín, kanamycín, neomycín, gentamicín, tobramycín, amikacín a sisomycín sú nefrotoxické. Hromadia sa v bunkách proximálnych tubulov, spôsobujú tvorbu cytosegrozómov (cytoplazmatické organely, ktoré sa môžu spojiť s lyzozómom a odstrániť neživotaschopný materiál) s amyloidnými telieskami, zvyšujú obsah enzýmov a bielkovín v moči a znižujú klírens kreatinínu ; ak toxický účinok nie je veľmi výrazný, zvyčajne vedie k neoligurické zlyhanie obličiek. Aminoglykozidy sa zdajú byť synergické v toxicite s cefaloridínom, cefalotínom a meticilínom. V dôsledku kumulácie sa toxicita môže vyskytnúť s oneskorením alebo na začiatku opakovanej liečby. Polypeptidy, ako je polymyxín, majú priame a predvídateľné nefrotoxické účinky, rovnako ako bacitracín a fungicíd amfotericín B. Tetracyklíny po expirácii môžu spôsobiť Fanconiho syndróm.

Pri rozvoji akútnej tubulointersticiálnej nefritídy (TIN) spôsobené penicilínmi (najmä meticilínom), rifampínom, sulfónamidmi alebo kombináciou trimetoprimu a sulfametoxazolu alergické procesy.

Diagnózu akútnej TIN môže naznačovať horúčka, eozinofília, eozinofília, zvýšené IgE a pozitívne zobrazenie obličiek pomocou rádioizotopov gália; na potvrdenie diagnózy sa používa renálna biopsia.

Všetky látky nepriepustné pre žiarenie trochu nefrotoxický, najmä pri intraarteriálnom podaní. Medzi predisponujúce rizikové faktory (okrem častého užívania týchto látok) patrí hypoperfúzia tkaniva, znížený objem extracelulárnej tekutiny, renálna insuficiencia, vek nad 60 rokov, solitárne obličky, cukrovka, myelóm, hyperurikémia a srdcové zlyhanie.

Nefropatia spojená s užívaním analgetík, je zodpovedný za približne 2 % konečného štádia ochorenia obličiek v USA a 20 % alebo viac v Austrálii a Južnej Afrike. Vo všeobecnosti sú prakticky všetky periférne pôsobiace protizápalové analgetiká potenciálne nefrotoxické, zatiaľ čo väčšina centrálnych analgetík nie. Salicyláty majú priamy nefrotoxický účinok a pôsobia ako synergisti pri zmiešaných analgetických nefropatiách. Je ťažké posúdiť, do akej miery sa používajú v bežnej praxi.

Takmer všetky nesteroidné protizápalové analgetiká(sú to inhibítory prostaglandínsyntetázy rôznej účinnosti) môžu spôsobiť poškodenie tubulárneho epitelu, hypoperfúziu, papilárnu nekrózu a chronickú TIN. Mnohé z nich sú teraz ľahko dostupné.

Väčšina ťažkých kovov sa hromadí v proximálnych nefrónoch v dôsledku ich transportu alebo prítomnosti väzbových miest, ako sú sulfhydrylové (SH) skupiny. Toxický účinok olova sa pozoruje pri potravinových zvrhlostiach, priemyselnej expozícii, používaní kontaminovanej vody, vína alebo iných alkoholických nápojov, v banských podnikoch, vdychovaním dymu alebo produktov spaľovania benzínu s prísadami olova. Tetraetylolovo preniká cez neporušenú kožu a pľúca.

Prejavy chronická otrava olovom zahŕňajú scvrknuté obličky, urémiu, hypertenziu, bazofilnú granulárnu anémiu, encefalopatiu, periférnu neuropatiu a Fanconiho syndróm. Pri akútnejšej otrave sú možné spastické bolesti brucha (olova kolika). Zdá sa, že výskyt toxického poškodenia obličiek v dôsledku ortuti, bizmutu a tália v súčasnosti klesá, ale nefrotoxicita spojená s expozíciou kadmiu, medi, zlatu, uránu, arzénu a železu je stále bežná; posledný z týchto prvkov môže spôsobiť proximálnu myopatiu pri hemochromatóze a iných formách preťaženia železom, ako napríklad u dialyzovaných pacientov s viacnásobnými transfúziami.

Nefrotoxicita rozpúšťadla sa prejavuje najmä vdychovaním uhľovodíkov (Goodpastureov syndróm), pôsobením metanolu, glykolov a halogénovaných zlúčenín, ako sú tetrachlórmetán a trichlóretylén. Očakáva sa aj účasť anestetík obsahujúcich halogén (napr. metoxyflurán).

Lieky, ktoré spôsobujú imunokomplexné poškodenie obličiek, proteinúriu a mnohé znaky nefrotického syndrómu, zahŕňajú penicilamín, kaptopril, levamizol a parenterálne podávané soli zlata pri liečbe reumatoidnej artritídy.

Ed. N. Alipov

"Príčiny toxickej nefropatie" - článok zo sekcie

Tieto lieky sú nevyhnutné a môžu dokonca zachrániť životy. Ale je tiež dokázané, že takéto lieky priamo ovplyvňujú činnosť obličiek.
Naše obličky vykonávajú funkciu filtrovania krvi. To znamená, že akékoľvek toxíny v tele sa musia dostať do obličiek, kde sa transformujú a vylučujú močom. Všetka krv v tele sa niekoľkokrát denne čistí týmito dvoma malými orgánmi.

Ochorenie obličiek je také ťažké odhaliť, že aj keď stratíte až 90 % funkcie obličiek, nemusíte pociťovať žiadne príznaky!
Lieky, ktoré môžu vážne poškodiť obličky, sú známe ako nefrotoxické lieky. Tieto lieky sú jedovaté a v 25 % prípadov spôsobujú dysfunkciu obličiek. Pre ľudí s čo i len miernou renálnou insuficienciou je to dôvod na to, aby sa pred užívaním týchto liekov vážne zamysleli a poradili sa s lekárom.
Tento zoznam obsahuje bežné antibiotiká a analgetiká, ktoré užíva každý.
Antibiotiká ako napríklad "Ciprofloxacín", "Meticilín", "Vankomycín", sulfónamidy. Porucha funkcie obličiek v dôsledku antibiotík je charakterizovaná intenzívnym smädom, zvýšením alebo znížením množstva vylúčeného moču, bolesťou v krížovej oblasti, zvýšením hladiny kreatinínu a močoviny v krvi.

Analgetiká, vrátane "Acetaminofénu" a nesteroidných protizápalových liekov (NSAID): "Ibuprofén", "Naproxen", "Paracetamol", "Aspirín". Znižujú prietok krvi obličkami, čím zvyšujú riziko poškodenia obličiek až zlyhania obličiek.Analgetiká sa majú užívať len v nevyhnutných prípadoch a v čo najmenších dávkach.
Selektívne inhibítory COX-2 vrátane celecoxibu, meloxikamu, nimesulidu, nabumetonu a etodolaku. Pri užívaní týchto liekov je možné poškodenie obličiek: reverzibilné zlyhanie obličiek so zvýšenými hladinami kreatinínu, tubulárna nekróza, akútna intersticiálna nefritída, nefrotický syndróm.

Lieky na pálenie záhy trieda inhibítorov protónovej pumpy (PPI), ako je omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Podľa štúdie na Univerzite Johna Hopkinsa v Baltimore zvýšilo užívanie PPI dvakrát denne riziko chronického ochorenia obličiek o 46 %.

Antivirotiká vrátane Acyclovir, Indinavir a Tenofovir. Používa sa na liečbu vírusových infekcií, herpesu a infekcie HIV. Tieto nebezpečné tabletky spôsobujú chronické zlyhanie obličiek a zvyšujú riziko vzniku ochorenia obličiek.Okrem toho bolo preukázané, že tieto lieky vyvolávajú akútnu tubulárnu nekrózu (OKN).
pilulky na vysoký krvný tlak vrátane kaptoprilu, lizinoprilu, ramiprilu. Blokátory angiotenzínových receptorov, ako sú Candesartan a Valsartan. V niektorých prípadoch môžu pri prvom užití viesť k zníženiu funkcie obličiek, treba sa im vyhnúť u pacientov s dehydratáciou.

Lieky na reumatoidnú artritídu vrátane Infliximabu. Nebezpečenstvo predstavujú lieky používané na liečbu malárie a lupus erythematosus - "Chlorochín" a "Hydroxychlorochín". V prípade rozsiahleho poškodenia tkaniva dochádza k zníženiu funkcie obličiek, čo vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek, ktoré je často príčinou smrti.
Antidepresíva najmä lítiové prípravky používané na liečbu bipolárnej poruchy. Podľa štúdie lekárskej fakulty v Salerne majú pacienti užívajúci Amitriptylín, Doxepin, Fluoxetín osemnásobné riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek.

Chemoterapeutické lieky ako je interferón, pamidronát, karboplatina, cisplatina, chinín. Rovnako ako niektoré lieky na štítnu žľazu, ako je propyltiouracil, ktoré sa predpisujú na liečbu hyperaktívnej štítnej žľazy.

Diuretiká alebo diuretiká ako Triamteren spôsobujú akútnu intersticiálnu nefritídu a kryštalickú nefropatiu.

Teraz viete, ktoré pilulky nemôžete piť, aby ste nepoškodili obličky. Ak v zozname odporúčaní vidíte lieky obsahujúce vyššie uvedené látky, opýtajte sa svojho lekára, či je možné ich nahradiť inými, menej toxickými. Skutočný špecialista bude s vašou požiadavkou vždy zaobchádzať s pochopením.
Alkoholici majú vysoké riziko vzniku zlyhania obličiek aj pečene. Silné nápoje si preto doprajte s mierou alebo ich úplne vynechajte.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Ako dlho trvá, kým dexametazón začne účinkovať?
	Mexidol tablety ako užívať pred jedlom alebo po jedle
	Postinor - návod na použitie
	Málo krvi v tele – príčiny, príznaky, liečba Spomaľte vstrebávanie železa
	Pont du Gard: najvyšší staroveký rímsky akvadukt na svete Pamätník architektúry a histórie Francúzska®

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov