Operácia pri apendicitíde. Akútna apendicitída

35380 0

Akútna apendicitída- zápal slepého čreva slepého čreva, spojený s rozvojom hnisavého zápalu pobrušnice a brušných abscesov.

KÓD ICD-10
K35. Akútna apendicitída.

Epidemiológia

Akútna apendicitída je najčastejšou chirurgickou patológiou, ktorá sa vyskytuje u 4-5 ľudí na 1000 obyvateľov. Najčastejšie sa ochorenie vyskytuje medzi 20. a 40. rokom života, ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži.

Prevencia

Keďže príčiny ochorenia nie sú jasné, neexistujú dôkazy o preventívnych opatreniach. V 20.-30. 20. storočie často vykonávaná profylaktická apendektómia. Táto metóda sa v súčasnosti nepoužíva.

Klasifikácia

Apendicitída:

• katarálny;
• flegmonózne;
• gangrenózny.

komplikácie:

• apendikulárny infiltrát;
• perforácia;
• purulentná peritonitída;
• abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, panvové, interintestinálne, subdiafragmatické);
• retroperitoneálny flegmón;
• pyleflebitídu.

Formy akútnej apendicitídy v podstate odrážajú stupeň zápalových zmien v prílohe, teda štádium zápalového procesu. Každý z nich má nielen morfologické rozdiely, ale je tiež charakterizovaný svojimi inherentnými klinickými prejavmi. V tejto súvislosti by konečná diagnóza mala obsahovať informácie o vhodnej forme ochorenia.

Vzhľadom na zvláštnosti klinického priebehu je opísaný najmä empyém apendixu, ktorý je podľa morfologických znakov veľmi blízky flegmonóznej apendicitíde.

Všetky komplikácie priamo súvisia so zápalovými zmenami apendixu, avšak väčšina z nich (okrem perforácie, appendikulárneho infiltrátu a periapendikulárneho abscesu) môžu byť aj pooperačné komplikácie.

Etiológia a patogenéza

Príčiny akútnej apendicitídy ešte nie sú úplne stanovené. Určitú úlohu zohráva alimentárny faktor. Hnilobné procesy v čreve, dysbióza prispievajú k narušeniu funkcie evakuácie prílohy, čo by sa malo považovať za predisponujúci faktor pri rozvoji akútnej apendicitídy. V detstve hrá helminthická invázia určitú úlohu pri výskyte akútnej apendicitídy.

Hlavná cesta infekcie steny apendixu je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú pomerne zriedkavé a nehrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze ochorenia. Priamymi pôvodcami zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky), ktoré sú v procese.

Patologické charakteristiky

Počiatočná fáza zápalu apendixu sa označuje ako akútna. katarálna apendicitída(jednoduchá alebo povrchová apendicitída). Makroskopicky proces vyzerá zhrubnutý, jeho serózna membrána je matná, pod ňou je vidieť veľa malých cievok naplnených krvou, čo vyvoláva dojem svetlej hyperémie (obr. 43-1).

Ryža. 43-1. Akútna katarálna apendicitída (foto počas operácie).

Na reze je sliznica procesu edematózna, šedo-červená farba, v submukóznej vrstve sú niekedy viditeľné škvrny krvácania.

Lumen slepého čreva často obsahuje tekutinu podobnú krvi. Mikroskopicky je možné zaznamenať malé defekty na sliznici pokrytej fibrínom a leukocytmi. Niekedy sa lézia z malého defektu rozšíri do podložných tkanív, ktoré majú tvar klinu, ktorého základňa smeruje k seróznej membráne (primárny Aschoffov vplyv). Existuje mierna infiltrácia leukocytov do submukóznej vrstvy. Svalová vrstva sa nemení alebo sa mierne mení. Serózna membrána obsahuje veľké množstvo rozšírených ciev, ktoré možno pozorovať aj v mezentériu apendixu. Občas sa v brušnej dutine objaví číry, sterilný reaktívny výpotok.

Akútna flegmonózna apendicitída charakterizované výrazným zhrubnutím apendixu, edémom a jasnou hyperémiou jeho seróznej membrány a mezentéria. Na výbežku sú vždy fibrínové usadeniny, ktoré môžu byť aj na kupole slepého čreva, parietálnom pobrušnici, priľahlých kľučkách tenkého čreva (obr. 43-2).

Ryža. 43-2. Akútna flegmonózna apendicitída (foto počas operácie).

V dutine brušnej sa vo väčšine prípadov zisťuje výpotok, často zakalený veľkou prímesou leukocytov. Výpotok môže byť infikovaný. Lumen prílohy zvyčajne obsahuje tekutý, šedý alebo zelený hnis. Sliznica slepého čreva je edematózna, je ľahké ju zraniť; často je možné vidieť viacnásobné erózie a čerstvé vredy (flegmonózno-ulcerózna forma akútnej apendicitídy). Mikroskopicky je pozorovaná masívna leukocytová infiltrácia vo všetkých vrstvách apendixu, krycí epitel sliznice je často deskvamovaný, ojedinele je možné vidieť viaceré primárne Aschoffove afekty. V mezentériu apendixu je výrazná plejáda a leukocytové infiltráty.

Empyém slepého čreva- druh flegmonózneho zápalu. S ním sa v dôsledku cikatrického procesu alebo zablokovania fekálnym kameňom v lúmene procesu vytvorí uzavretá dutina naplnená hnisom. Zvláštnosťou tejto formy apendicitídy je, že zápalový proces zriedka prechádza do peritoneálneho krytu. Červovité slepé črevo pri empyéme je v tvare guľôčky opuchnuté a ostro napäté, čo vymedzuje jasné kolísanie. Spolu s tým vyzerá serózna membrána apendixu ako v katarálnej forme akútnej apendicitídy: je matná, hyperemická, ale bez fibrínových vrstiev. V bruchu môže byť sterilný serózny výpotok. Keď sa príloha otvorí, vyleje sa veľké množstvo páchnuceho hnisu. Mikroskopicky, v sliznici a submukóznej vrstve - významná infiltrácia leukocytov, ktorá klesá smerom k periférii apendixu. Typické primárne účinky sú zriedkavo viditeľné.

Gangrenózna apendicitída charakterizované nekrotickými zmenami v prílohe.

Celková nekróza je pomerne zriedkavá, v prevažnej väčšine prípadov zóna nekrózy pokrýva len relatívne malú časť apendixu. Fekálne kamene a cudzie telesá nachádzajúce sa v lúmene procesu prispievajú k nekróze steny. Makroskopicky nekrotická oblasť je špinavo zelená, uvoľnená a ľahko sa roztrhne, zvyšok apendixu vyzerá rovnako ako pri flegmonóznej apendicitíde. Na orgánoch a tkanivách obklopujúcich zapálené slepé črevo sú fibrinózne prekrytia. Brušná dutina často obsahuje hnisavý výpotok s fekálnym zápachom a rastom typickej črevnej mikroflóry na kultúre. Mikroskopicky sa v mieste deštrukcie nedajú identifikovať vrstvy apendixu, vyzerajú ako typické nekrotické tkanivo, vo zvyšných častiach apendixu je pozorovaný obraz flegmonózneho zápalu.

U starších ľudí tzv primárna gangrenózna apendicitída spojené s aterotrombózou a. appendicularis. V podstate ide o infarkt slepého čreva, ktorý priamo prechádza do gangrény apendixu, obchádzajúc katarálne a flegmonózne štádiá akútnej apendicitídy.

Ak sa gangrenózna apendicitída nelieči, dôjde k perforácii ( perforovaná apendicitída). Zároveň dochádza k vylievaniu obsahu slepého čreva do brušnej dutiny, v dôsledku čoho dochádza k hnisavému zápalu pobrušnice, ktorý môže byť následne buď obmedzený (vznik abscesu), alebo prejsť do difúzneho zápalu pobrušnice. Makroskopicky sa apendix počas perforácie len málo líši od apendixu pri gangrenóznej forme akútnej apendicitídy. Plochy nekrózy rovnakej špinavo zelenej farby, v jednej alebo viacerých z nich sú perforácie, z ktorých vyteká páchnuci, často močový hnis. Okolité pobrušnice je pokryté masívnymi fibrínovými ložiskami. Brušná dutina obsahuje hojný hnisavý výpotok, niekedy - fekálne kamene, ktoré vypadli z prílohy.

Priebeh ochorenia

Katarálne štádium akútnej apendicitídy najčastejšie trvá 6-12 hodín.Flegmonózna apendicitída sa zvyčajne vyvíja 12 hodín po nástupe ochorenia, gangrenózna - po 24-48 hodinách.

Perforácia apendixu s progresívnou apendicitídou nastáva spravidla po 48 hodinách.Uvedené termíny sú typické pre väčšinu prípadov progresívnej akútnej apendicitídy, nie sú však absolútne. V klinickej praxi sa často pozoruje jedna alebo iná odchýlka v priebehu ochorenia. V tomto prípade znamenajú len typický rozvoj akútneho zápalu slepého čreva, kedy proces progreduje a nemá tendenciu zvrátiť vývoj.

Hnisavá peritonitída, ktorá sa vyvíja v dôsledku deštruktívnej apendicitídy, je príčinou ťažkej brušnej sepsy a hlavnou príčinou smrti. Pri flegmonóznej apendicitíde, charakterizovanej prolapsom fibrínu, je možné väčšie omentum a slučky tenkého čreva prispájkovať k apendikulu, čím sa vytvorí appendikulárny infiltrát, ktorý ohraničuje zápalový proces od voľnej brušnej dutiny. V budúcnosti sa infiltrát buď vyrieši, alebo dôjde k hnisaniu - vytvorí sa periapendikulárny absces. V prípade retroperitoneálnej lokalizácie deštruktívne zmeneného apendixu vzniká retroperitoneálny flegmón. Hnisavý exsudát v brušnej dutine môže byť zapuzdrený (pred aj po apendektómii), čo vedie k rozvoju abscesov rôznej lokalizácie: panvovej, interintestinálnej alebo subdiafragmatickej. Extrémne zriedkavo sa vyskytuje pyleflebititída - hnisavá tromboflebitída portálnej žily.

B.C. Saveliev, V.A. Petukhov

Akútna apendicitída je najčastejším chirurgickým ochorením. Z každých 200 – 250 ľudí v populácii ochorie každý rok na akútnu apendicitídu. Ženy ochorejú 2-3 krát častejšie ako muži. V ZSSR sa ročne vykoná viac ako 1 milión apendektómií. Pooperačná mortalita je 0,2 – 0,3 % a jej príčinou sú najčastejšie komplikácie, ktoré vznikli u pacientov operovaných neskoro od začiatku ochorenia. V tomto ohľade neustále sanitárne osvetová práca s obyvateľstvom, ktorej účelom je propagovať medzi obyvateľstvom potrebu včasného vyhľadania lekárskej pomoci pri bolestiach brucha, odmietanie samoliečby.Etiológia a patogenéza. V dôsledku dysfunkcie neuroregulačného aparátu červovitého výbežku je v ňom narušený krvný obeh, čo vedie k trofickým zmenám červovitého výbežku.Dysfunkciu neuroregulačného aparátu môžu spôsobiť tri skupiny faktorov. Senzibilizácia (alergická zložka - potravinová alergia, napadnutie červami) .2. Reflexná dráha (ochorenia žalúdka, čriev, žlčníka).3. Priame podráždenie (cudzie telieska v slepom čreve, fekálne kamene, záhyby) Asi v 1/3 prípadov je akútna apendicitída spôsobená upchatím lúmenu apendixu fekálnymi kameňmi (fekálne hmoty), cudzími telesami, červami atď. Fekálie sa nachádzajú takmer u 40 % pacientov s jednoduchou apendicitídou, u 65 % pacientov s deštruktívnou apendicitídou a u 99 % pacientov s perforovanou apendicitídou. Pri obštrukcii proximálneho apendixu pokračuje sekrécia hlienu v jeho distálnej časti, čo vedie k výraznému zvýšeniu intraluminálneho tlaku a zhoršenej cirkulácii krvi v stene apendixu.Dysfunkcia neuro-regulačného aparátu vedie ku spazmom svalov, resp. cievy prílohy. V dôsledku porúch prekrvenia v slepom čreve dochádza k opuchu jeho steny. Zdurená sliznica uzatvára ústie slepého čreva, obsah, ktorý sa v ňom hromadí, ho napína, tlačí na stenu apendixu, čím ďalej narúša jeho trofizmus. Výsledkom je, že sliznica stráca odolnosť voči mikróbom, ktoré sú vždy prítomné v jej lúmene (E. coli, stafylokoky, streptokoky, enterokoky a iné mikróby). Sú zapustené v stene slepého čreva a dochádza k zápalu. Akútna apendicitída je teda nešpecifický zápalový proces, keď zápalový proces zachytí celú hrúbku steny apendixu, do procesu sú zapojené okolité tkanivá. Objaví sa serózny výpotok, ktorý sa potom stáva hnisavým. Proces, ktorý sa šíri pozdĺž pobrušnice, nadobúda charakter difúznej purulentnej peritonitídy. Pri priaznivom priebehu ochorenia fibrín vypadáva z exsudátu, ktorý lepí slučky čriev a omentum, ohraničuje ohnisko zápalu. Takéto ohraničenie okolo slepého čreva sa nazýva apendikulárny infiltrát. Apendikulárny infiltrát môže vymiznúť alebo hnisať. Pri hnisaní appendikulárneho infiltrátu vzniká periapendikulárny absces, ktorý môže preniknúť do voľnej brušnej dutiny (čo vedie k difúznej peritonitíde), do čreva, do retroperitoneálneho priestoru, môže byť enkapsulovaný a viesť k xeptikopémii. Veľmi zriedkavo môže takýto absces preraziť cez prednú brušnú stenu. Pri preniknutí abscesu do retroperitoneálneho priestoru vzniká flegmóna retroperitoneálneho tkaniva.Zriedkavou komplikáciou je pyleflebitída (tromboflebitída portálnej žily) s následným vznikom abscesov v tkanive pečene. Pyleflebitída sa zisťuje u 0,05 % pacientov s akútnou apendicitídou.Klasifikácia (podľa V.I. Kolesova)1. Apendikulárna kolika.2. Jednoduchá (povrchová, katarálna) apendicitída.3. Deštruktívna apendicitída: flegmonózna, gangrenózna, perforatívna.4. Komplikovaná apendicitída: apendikulárny infiltrát, apendikulárny absces, difúzna purulentná peritonitída, iné komplikácie akútnej apendicitídy (pyleplebitída, sepsa a pod.) Patologická anatómia: pri apendikulárnej kolike nemožno zistiť žiadne zmeny apendixu Jednoduchá (katarálna) apendicitída. Pri otvorení brušnej dutiny sa niekedy pozoruje priehľadný serózny výpotok (exsudát), ktorý nemá zápach. Dodatok je trochu zhrubnutý, mierne napätý, jeho serózna membrána je hyperemická. Sliznica je zhrubnutá, opuchnutá, uvoľnená, hyperemická, niekedy sú na nej viditeľné malé ulcerácie - ložiská deštrukcie epitelu. Tieto zmeny sú najvýraznejšie na vrchole slepého čreva. V dôsledku katarálneho zápalu sa hlien hromadí v lúmene procesu. Histologické vyšetrenie sliznice odhaľuje malé oblasti deštrukcie epitelu, okolo ktorých sú tkanivá infiltrované leukocytmi a na ich povrchu je fibrinózny povlak. Zápal nadobúda hnisavý charakter, to znamená, že vzniká flegmonózna apendicitída. V tomto prípade je exsudát v brušnej dutine serózny alebo hnisavý, pobrušnica bedrovej jamky sa stáva matná, zakalená, to znamená, že proces presahuje proces. Dodatok je ostro zhrubnutý a napätý, hyperemický a pokrytý fibrinózny plak. V lúmene procesu s flegmonóznym zápalom je hnis. Ak je odtok z apendixu úplne zablokovaný, potom sa v jeho uzavretej dutine hromadí hnis - vzniká empyém prívesku, v ktorom má guľovitý tvar, je ostro napätý.Histologické vyšetrenie flegmónne zmeneného apendixu vykazuje zhrubnutie jeho steny, zlú diferenciáciu vrstiev, s ich výraznou infiltráciou leukocytmi. Na sliznici sú viditeľné ulcerácie.Ďalším štádiom procesu je gangrenózna apendicitída, pri ktorej dochádza k nekróze úsekov steny alebo celého slepého čreva.Gangrenózna apendicitída je dôsledkom trombózy ciev mezentéria apendixu. V brušnej dutine serózny alebo hnisavý výpotok, často s ostrým nepríjemným zápachom. Proces má špinavú zelenú farbu, ale častejšie nie sú zvonka viditeľné gangrenózne zmeny. Prítomná je nekróza sliznice, ktorá môže byť postihnutá celoplošne alebo v oddelených oblastiach, častejšie v distálnych úsekoch.Histologickým vyšetrením sa zisťujú nekrózy vrstiev steny apendixu, krvácania v jeho stene. Pri gangrenóznej apendicitíde sú orgány a tkanivá obklopujúce prílohu zapojené do zápalového procesu. Na pobrušnici sa objavujú krvácania, je pokrytá fibrinóznym povlakom. Slučky čriev a omentum sú spájkované.Pre rozvoj gangrenóznej apendicitídy nie je potrebný výskyt flegmonóznej formy zápalu vedúcej k trombóze ciev steny apendixu (sekundárna gangréna). Pri trombóze alebo výraznom spazme ciev slepého čreva môže okamžite dôjsť k jeho nekróze (primárnej gangréne), občas sprevádzanej samoamputáciou apendixu, slepé črevo sa vylieva do brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju obmedzeného alebo difúzneho Charakteristickým znakom perforovanej apendicitídy je teda prítomnosť priechodného defektu v stene apendixu. Súčasne histologické zmeny v prílohe zodpovedajú flegmonóznej alebo gangrenóznej apendicitíde. Klinika a diagnostika: klinický obraz akútnej apendicitídy sa vyznačuje veľkou rozmanitosťou, ktorá je spojená nielen s formou ochorenia, ale aj so zvláštnosťami lokalizácie apendixu, prítomnosťou alebo absenciou komplikácií s reaktivitou telo pacienta. Najstálejším a povinným príznakom akútnej apendicitídy je bolesť spôsobená podráždením nervových zakončení v procese. S týmto príznakom sa choroba začína.Na začiatku záchvatu akútnej apendicitídy sa bolesť pociťuje v epigastrickej oblasti, blízko pupka (viscerálna bolesť), a keď sa choroba vyvíja, presúvajú sa do pravej bedrovej oblasti ( symptóm Kocherovej-Volkovičovej bolesti v pohybe).Lokalizácia bolestí zodpovedá lokalizácii zapáleného apendixu, preto ich možno pociťovať nielen v pravej bedrovej oblasti, ale aj v pupku, v podbrušku (s panvovou lokalizáciou procesu), v bedrovej oblasti (s retrocekálnym umiestnením procesu) (somatické bolesti). Často od samého začiatku útoku je bolesť lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti. S progresiou zápalového procesu a výskytom difúznej peritonitídy sa stráca jasná lokalizácia bolesti, zväčšuje sa oblasť ich distribúcie, pokrývajú celé brucho. Akútna apendicitída je charakterizovaná náhlym nástupom bolesti, ktorej intenzita progreduje s rozvojom zápalových zmien v slepom čreve. Bolesť pri akútnej apendicitíde je konštantná, niekedy sa kŕče zosilňujú, ich intenzita nie je príliš vysoká a ich ožarovanie spravidla nie. Súčasne so silným natiahnutím apendixu (empyém) môže bolesť dosiahnuť veľkú intenzitu, stať sa pulzujúcou, zášklbom. V tomto prípade, keď je proces prerušený, bolesť sa najprv trochu zníži, potom sa zintenzívni v dôsledku progresie peritonitídy.Existuje určitá korešpondencia medzi intenzitou bolesti a stupňom zápalových zmien v procese. Medzi intenzitou bolesti a morfologickými zmenami v stene apendixu nemusí byť úplná paralela. Navyše, s nástupom gangrény apendixu a nevyhnutnou nekrózou jeho nervového aparátu bolesť ustupuje. Naopak, pri perforácii slepého čreva sa bolesť môže náhle prudko zvýšiť. Nevoľnosť sa objavuje krátko po nástupe bolesti, môže byť sprevádzaná jednorazovým zvracaním. K retencii stolice často dochádza už od začiatku ochorenia v dôsledku črevnej paréza. Výskyt hnačky, najmä sprevádzaný častým bolestivým nutkaním na defekáciu (tenezmus), môže byť s panvovým umiestnením slepého čreva, keď svojim vrcholom prilieha k stene konečníka. Anamnéza. Pri výsluchu u 80% pacientov je možné v minulosti zistiť prítomnosť bolesti v pravej iliačnej oblasti, zistiť prítomnosť symptómu vytesnenia bolesti.Všeobecné príznaky - sú vyjadrené slabosť, malátnosť, strata chuti do jedla mierne na začiatku ochorenia. S rozvojom peritonitídy je celkový stav pacientov ťažký.Telesná teplota je zvyčajne zvýšená na 37,2-37,6 °, niekedy sprevádzaná zimnicou.Frekvencia pulzu je zvýšená, ale zodpovedá telesnej teplote. S nástupom zápalu pobrušnice sa táto korešpondencia porušuje.Jazyk je lemovaný, spočiatku mokrý, s rozvojom zápalu pobrušnice sa stáva suchým.Vyšetrenie brucha. Pri dýchaní pravá polovica zaostáva za ľavou, niekedy dochádza k asymetrii brucha v dôsledku svalového napätia. Pri perforovanej apendicitíde sa pravá polovica brucha nezúčastňuje na dýchaní.Povrchová palpácia brucha. Vykonáva sa na určenie svalového napätia a bolestivých oblastí. Je potrebné začať palpáciu z ľavej iliačnej oblasti, postupne sa blížiť k pravej. Potiahnutím ruky pozdĺž brušnej steny (bezmocný tlak) cez pacientovu košeľu sa zisťuje prítomnosť zóny bolesti (hyperestézia kože) v pravej bedrovej oblasti (príznak Voskresenského, príznak „košele“, príznak pošmyknutia). Veľmi dôležitým príznakom je ochranné napätie brušných svalov, ktoré sa vyskytuje reflexne a zodpovedá lokalizácii apendixu. Malo by sa pamätať na to, že v strachu z bolesti môže pacient umelo napnúť brušnú stenu. Takéto napätie však nie je konštantné pri nádychu a výdychu, neobmedzuje sa len na zónu lokalizácie apendixu, ale zachytáva celú prednú brušnú stenu, zmizne pri odpútaní pozornosti pacienta.Hlboká palpácia, ako aj povrchová, treba začať od patologického zamerania. Jeho účelom je identifikovať symptómy bolesti. Palpácia odhaľuje bolesť v pravej iliačnej oblasti. Najdôležitejším príznakom je symptóm Shchetkin - Blumberg - zvýšená bolesť s prudkým stiahnutím ruky po predbežnom tlaku. Bolesť sa vyskytuje v dôsledku otrasu zapáleného pobrušnice, t.j. naznačuje jeho zapojenie do patologického procesu, nie je patognomickým príznakom akútnej apendicitídy. Symptóm Shchetkin - Blumberg môže byť veľmi slabo vyjadrený s retrocekálnym umiestnením slepého čreva. Symptóm Razdolsky - bolesť pri poklepe nad zápalom, sa vyskytuje v dôsledku trasenia zapáleného pobrušnice. zostupného hrubého čreva. Sigmoidálne hrubé črevo je pritlačené druhou rukou k zadnej stene brucha. Mechanizmus Rovsingovho symptómu je spojený s retrográdnym pohybom plynov cez hrubé črevo a natiahnutím céka, ako aj s pohybom (s otrasmi) vnútorných orgánov a vytesnením zápalového apendixu z céka. poloha tela pacienta - otočenie zozadu na ľavý bok spôsobuje pri akútnej apendicitíde aj bolesť v pravej bedrovej oblasti, ktorá je spojená s posunom slepého čreva a apendixu, napätím zapáleného pobrušnice (Sitkovského symptóm). poloha pacienta na ľavej strane, bolesť v pravej bedrovej oblasti sa prudko zvyšuje (Bartomier --- Michelsonov príznak), pretože slučky čriev a omentum ustupujú doľava, čím je apendix dobre prístupný pre palpáciu. Pri palpácii pravej iliačnej oblasti v polohe pacienta na chrbte sa bolesť zintenzívňuje, keď pacient zdvihne narovnanú pravú nohu (Obraztsov symptóm). cytický vzorec vľavo, až po výskyt mladých foriem a myelocytov (v deštruktívnych formách akútnej apendicitídy). Krvný test má osobitný význam pri dynamickom pozorovaní pacientov, umožňuje posúdiť povahu vývoja patologického procesu.Rozbor moču zvyčajne neodhalí žiadne odchýlky od normy na nezápalovom procese. U pacientov s akútnou apendicitídou sa má vykonať rektálne a vaginálne vyšetrenie; ich informačný obsah sa zvyšuje s panvovou polohou apendixu Napriek absencii striktnej paralelnosti medzi morfologickými zmenami v apendixe a klinickým obrazom akútnej apendicitídy, každá forma apendicitídy stále zodpovedá určitému klinickému obrazu Apendikulárna kolika je charakterizovaná tzv. výskyt bolestivých bolestí v pravej iliačnej oblasti nízkej intenzity, pri zachovaní uspokojivého celkového stavu pacientov, normálnej telesnej teploty. Palpácia brucha odhaľuje miernu bolesť v pravej iliačnej oblasti, symptóm Shchetkin - Blumberg je negatívny. Bolesti prechádzajú samy po 2-3 hodinách Akútna jednoduchá (katarálna) apendicitída sa prejavuje bolesťami strednej intenzity, nevoľnosťou, ojedinelým zvracaním. Často je možné zistiť prítomnosť symptómu vytesnenia bolesti. Celkový stav pacientov zostáva uspokojivý, jazyk je mokrý. Telesná teplota stúpa na 37,2 - 37,4 ° C, pulz sa zrýchľuje v súlade s teplotou. Pri palpácii je jasne definovaná bolesť v pravej bedrovej oblasti brucha a svalové napätie vyjadrené v jednom alebo druhom stupni. Symptóm Shchetkin-Blumberg , čo naznačuje zapojenie do patologického procesu pobrušnice, s akútnou apendicitídou sa spravidla nezistí, zatiaľ čo iné príznaky (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) sú určené celkom jasne. mierne zvýšenie ESR. V rozbore moču nie sú žiadne zmeny.Flegmonózna apendicitída. Charakterizovaná neustálou intenzívnou bolesťou v pravej iliačnej oblasti, nevoľnosťou a niekedy vracaním. Celkový stav pacienta sa mení - objavuje sa pocit nevoľnosti, slabosť. Vyšetrenie brucha vám umožňuje zistiť, že jeho pravá polovica pri dýchaní zaostáva za ľavou. Telesná teplota je zvýšená na 38--38,5°C, pulz sa zrýchľuje podľa teploty až na 80 90 za minútu. Jazyk je vlhký, potiahnutý bielym povlakom. Pri palpácii brucha v pravej bedrovej oblasti , je výrazná bolesť a jasne vyjadrené svalové napätie. U tenkých svalovcov si v dôsledku svalového napätia možno všimnúť asymetriu brucha – pupok je mierne posunutý doprava.Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg (v pravej iliakálnej oblasti) je jasne definovaný, čo naznačuje lokálny zápal pobrušnice a ďalšie symptómy charakteristické pre akútnu apendicitídu (Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier -- Michelson, Obraztsova).Počet leukocytov dosahuje 16--18 * 109 / l, alebo 16000-- 18000, s posunom leukocytov vzorec doľava, zvýšená ESR. V rozbore moču väčšinou nedochádza k žiadnym zmenám Gangrenózna apendicitída sa prejavuje ústupom až úplným vymiznutím predtým silných bolestí v pravej bedrovej oblasti v dôsledku poškodenia nervového aparátu červovitým výbežkom, zvracaním, ktoré môže byť opakované, ale pacientom neprináša žiadnu úľavu Celkový stav pacientov je v dôsledku ťažkej intoxikácie ťažký Teplota tela je zvyčajne normálna, ale pulzová frekvencia dosahuje v dôsledku ťažkej intoxikácie 100-120 za minútu Jazyk je potiahnutý, suchý.Pri palpácii brucha je v pravej subiliakálnej oblasti jasne definovaná ostrá bolesť a svalové napätie. Pozitívne príznaky Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. V krvnom teste je prítomná mierna leukocytóza (10-12 109 / l alebo 10000-12000) alebo dokonca absencia zvýšenia počtu leukocytov, ale existuje výrazný posun leukocytového vzorca doľava. Pri analýze moču sa objavuje bielkovina, erytrocytové valčeky sú príznakmi toxickej nefritídy Perforácia apendixu v dôsledku roztavenia časti jeho steny pri flegmonóznej apendicitíde alebo jeho nekróza pri gangréne je sprevádzaná zvýšenou bolesťou v pravej bedrovej oblasti a ich rýchle rozšírenie po celom bruchu. Toto zvýšenie bolesti je niekedy sotva viditeľné na pozadí už intenzívnych, niekedy "pulzujúcich", "trhavých" bolestí zaznamenaných pri flegmonóznej apendicitíde, ale vždy je jasne vyjadrené na pozadí zníženej bolesti pri gangrenóznej apendicitíde. S rozvojom difúznej peritonitídy sa brušná stena prestáva zúčastňovať na dýchaní, je napätá. Telesná teplota je vysoká, často hektická. Jazyk potiahnutý, suchý. Existuje vysoká leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, prudký nárast ESR. Akútna apendicitída s retrocekálnym umiestnením apendixu je charakterizovaná miernou závažnosťou symptómov ochorenia, čo vedie k neskorá diagnóza a neskoré prijatie pacienta do nemocnice. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti, ale môže byť aj v pravej bedrovej oblasti, vyžarujúca do stehna. Zaznamenáva sa nevoľnosť, vracanie, horúčka. Vzhľadom na to, že slepé črevo prilieha k zadnej stene brucha a je za slepým črevom, svalové napätie v pravej iliačnej oblasti je malé alebo úplne chýba, ale dá sa zistiť v oblasti pravej bočnej steny brucha alebo v driekovej oblasti. Zvyčajne sú príznaky peritoneálneho podráždenia mierne a bolesť je nevýznamná aj pri hlbokej palpácii pravej bedrovej oblasti. Často určená bolesťou pri stlačení v bedrovej oblasti, pozitívny príznak Pasternatského. Iba symptóm Obraztsova je určený s veľkou stálosťou. Absces vytvorený okolo slepého čreva je zvyčajne obmedzený na adhézie a zriedka sa rozbije do voľnej brušnej dutiny, po ktorej nasleduje rozvoj difúznej peritonitídy. Častejšie dochádza k roztaveniu zadného parietálneho pobrušnice s prienikom abscesu do retroperitoneálneho tkaniva a rozvojom retroperitoneálneho flegmónu. S retrocekálnym retroperitoneálnym umiestnením apendixu (čo je zriedkavé) zápalový proces okamžite prechádza do retroperitoneálneho tkaniva, čo je často sprevádzané flekčnou kontraktúrou pravého stehna, dysurickými javmi. Pri retrocekálnej apendicitíde sa erytrocyty často nachádzajú v moči v dôsledku zapojenia sa do zápalového procesu močovodu. Akútna apendicitída, keď sa apendicitída nachádza v malej panve, je charakterizovaná opotrebovaním a atypiou klinických prejavov. Bolesť je mierne vyjadrená, lokalizovaná v dolnej časti brucha, nad pubisom. Pacienti majú často hnačku, tenesmus (ak je príloha priľahlá k prednej stene konečníka) alebo dysurické javy (ak susedí s močovým mechúrom), ochranné napätie svalov brušnej steny je mierne vyjadrené. Veľkú hodnotu v diagnostike akútnej apendicitídy, keď sa apendix nachádza v malej panve, má rektálne a vaginálne vyšetrenie, ktoré umožňuje identifikovať zónu ostrej bolesti a niekedy určiť hustý bolestivý infiltrát v rekto-maternici (Douglasov) priestor.Pri ľavostrannom umiestnení slepého čreva (čo nastáva pri obrátení vnútorných orgánov) alebo pri pohyblivom slepom čreve sa príznaky akútnej apendicitídy zistia vľavo Akútna apendicitída u detí. Charakteristickým znakom akútnej apendicitídy u detí je rýchly vývoj deštruktívnych zmien v slepom čreve, častý vývoj difúznej peritonitídy v dôsledku zle vyvinutého omenta, čo znižuje možnosť ohraničenia procesu. V klinickom obraze často dominujú symptómy ako kŕčovité bolesti, opakované vracanie, hnačky.Telesná teplota býva vysoká, dosahuje 39--40°C, pulzová frekvencia často nezodpovedá teplote. Vyjadrujú sa príznaky ťažkej intoxikácie. Napätie svalov brušnej steny môže byť malé. Akútna apendicitída u detí je teda charakterizovaná rýchlym priebehom, ktorý vo svojich klinických prejavoch pripomína gastroenteritídu a úplavicu. To sťažuje včasnú diagnostiku a zvyšuje počet perforovaných foriem apendicitídy.Akútna apendicitída u starších a senilných ľudí v dôsledku nereagovania organizmu a závažných sprievodných ochorení má vymazaný priebeh. Bolesti brucha sú mierne vyjadrené, telesná teplota je normálna. Ochranné napätie svalov brušnej steny je slabo vyjadrené alebo chýba; aj pri deštruktívnych formách zápalu slepého čreva dochádza k miernemu zvýšeniu počtu leukocytov v krvi, posunu leukocytového vzorca doľava.U starších a senilných ľudí dochádza k rozmazaniu klinického obrazu choroby, nedostatku vyjadrenie hlavných symptómov, ako aj tendencia k rýchlemu rozvoju deštrukcie apendixu (v dôsledku sklerózy jeho ciev) vedú k tomu, že títo pacienti sú prijatí do chirurgických nemocníc neskoro (o niekoľko dní) od začiatku akútnej apendicitídy , často s rozvinutými komplikáciami - apendikulárny infiltrát. Akútna apendicitída u tehotných žien. Prejavy akútnej apendicitídy v prvej polovici tehotenstva sa nelíšia od jej bežných prejavov. V druhej polovici tehotenstva posun céka a apendixu zväčšenou maternicou vedie k zmene lokalizácie bolesti pri akútnej apendicitíde. Bolesť môže byť lokalizovaná nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v správnom hypochondriu. Pacienti týmto bolestiam nevenujú pozornosť a pripisujú ich prejavom tehotenstva. Zvracanie, často zaznamenané u tehotných žien, im tiež nespôsobuje veľké obavy. Napätie svalov brušnej steny v počiatočných štádiách tehotenstva je dobre vyjadrené, ale v neskorších štádiách tehotenstva môže byť v dôsledku silného napínania brušných svalov dosť ťažké identifikovať ich ochranné napätie. Symptómy Voskresenského a Shchetkina - Blumberga sú zvyčajne dobre vyjadrené. Ak sa zapálené slepé črevo nachádza za zväčšenou maternicou, príznaky peritoneálneho podráždenia sa nemusia určiť. Akútna apendicitída tehotných žien sa často považuje za príznaky ohrozenia potrat, ktorý vedie k neskorej hospitalizácii pacientov a neskorej operácii. Riziko potratu pri vykonávaní apendektómie, dokonca aj v neskorom tehotenstve, je malé. Všetky tehotné ženy s akútnym zápalom slepého čreva by mali byť operované. Diferenciálna diagnostika akútneho zápalu slepého čreva by sa mala vykonávať s piatimi skupinami ochorení: s ochoreniami dutiny brušnej, orgánov retroperitoneálneho priestoru, s ochoreniami hrudných orgánov, s infekčnými ochoreniami, s ochoreniami krvných ciev a krvi Perforovaný žalúdočný vred alebo dvanástnikový vred sa od akútnej apendicitídy líši náhlym nástupom ostrých, mimoriadne intenzívnych bolestí v epigastrickej oblasti, „doskovitým“ svalovým napätím v prednej brušnej stene, silnou bolesťou, ktorá sa vyskytuje pri palpácii brucha v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine, ktorú možno určiť perkusiou (vymiznutie tuposti pečene) alebo rádiograficky (prítomnosť svetlého polmesiačikového pruhu medzi pečeňou a pravá kupola bránice). Rozdiel je aj v tom, že v prvých hodinách po perforácii (pred vznikom zápalu pobrušnice) zostáva telesná teplota pacientov normálna. Symptóm Shchetkin-Blumberg s perforovaným vredom je dobre definovaný v rozsiahlej oblasti epigastrickej oblasti a pravého hypochondria. V diferenciálnej diagnostike by sme nemali pripisovať príliš veľký význam indikáciám peptického vredu v anamnéze. Tento príznak nemá veľkú hodnotu, pretože možnosť perforácie vredu u pacienta bez „ulceróznej“ anamnézy (perforácia „tichého“ vredu) je dobre známa. Prítomnosť pacienta s peptickým vredom zároveň nevylučuje možnosť vzniku akútnej apendicitídy u pacienta. Akútna cholecystitída sa líši od akútnej apendicitídy v lokalizácii bolesti v pravom hypochondriu s charakteristickým ožiarením do pravého ramena, ramenného pletenca, lopatky, opakovaným vracaním žlče, ktoré neprináša úľavu. Bolesť nastáva najčastejšie po chybe v stravovaní. Pri palpácii brucha, bolesti, svalového napätia sa v pravom hypochondriu určuje symptóm Shchetkin-Blumberg. Okrem toho je často možné nahmatať zväčšený, napätý žlčník. Telesná teplota pacientov s akútnou cholecystitídou je zvyčajne vyššia ako pri apendicitíde. Pomerne ťažké a niekedy takmer nemožné rozlíšiť akútnu cholecystitídu od akútnej apendicitídy v subhepatálnej lokalizácii slepého čreva. V pochybných prípadoch pomáha laparoskopia. Akútnu pankreatitídu je niekedy ťažké odlíšiť od akútnej apendicitídy. Pri akútnej pankreatitíde sa vracanie zvyčajne opakuje, bolesti sú zvyčajne lokalizované v epigastrickej oblasti, sú veľmi intenzívne, tu je pri palpácii zreteľne viditeľná ostrá bolesť, výrazné ochranné napätie brušných svalov.Telesná teplota zostáva normálna . Pankreatitída je charakterizovaná určitým nadúvaním v dôsledku črevnej parézy. Röntgenové vyšetrenie ukazuje roztiahnuté, plynaté, paretické priečne hrubé črevo. Bolestivosť s tlakom v ľavom kostovertebrálnom uhle je charakteristickým príznakom akútnej pankreatitídy. Stanovenie hladiny diastázy v moči a krvi zvyčajne umožňuje spresniť diagnózu, jej zvýšenie je patognomickým príznakom akútnej pankreatitídy.Crohnova choroba (nešpecifický zápal terminálneho ilea) a zápal Meckelovho divertikula môžu poskytnúť klinický obraz podobný akútnemu apendicitída, takže diferenciálna diagnostika týchto ochorení je pred operáciou náročná. Ak počas operácie zmeny apendixu nezodpovedajú závažnosti klinického obrazu ochorenia, ileum treba vyšetriť na 1 m, aby nedošlo k premeškaniu Crohnovej choroby alebo zápalu Meckelovho divertikula. Akútnu črevnú obštrukciu je zvyčajne potrebné odlíšiť od akútnej apendicitídy, keď je jej príčinou intususcepcia tenkého čreva do slepca, ktorá je bežnejšia u detí. V tomto prípade je charakteristický výskyt kŕčových bolestí, ale v brušných svaloch nie je žiadne napätie a príznaky peritoneálneho podráždenia sú mierne. Pri palpácii brucha sa určuje mierne bolestivý pohyblivý útvar - intussusceptum. Okrem toho existujú jasné príznaky črevnej obštrukcie - nadúvanie, oneskorený výtok stolice a plynov, s perkusiou brucha, tympanitída je určená. Pomerne často sa v konečníku zisťuje hlien s krvou (farba "malinového želé") Akútna adnexitída môže spôsobiť značné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s akútnym zápalom slepého čreva. Akútnu adnexitídu charakterizujú bolesti v podbrušku, vyžarujúce do krížov alebo hrádze, horúčka.Pri rozhovoroch s pacientmi je možné v minulosti zistiť prítomnosť zápalových ochorení oblasti ženských pohlavných orgánov, poruchy menštruácie. Pri palpácii sa zisťuje bolesť v podbrušku, nad ohanbím na oboch stranách (čo môže byť aj prípad umiestnenia apendixu v malej panve), avšak svalové napätie v brušnej stene, ktoré je tak charakteristické pre akútna apendicitída, pri akútnej adnexitíde zvyčajne chýba. Dôležité v diferenciálnej diagnostike akútnej adnexitídy sú štúdie cez vagínu a cez konečník, ktoré by sa mali vykonať u všetkých žien prijatých do nemocnice v súvislosti s podozrením na akútnu apendicitídu. V tomto prípade je možné určiť bolestivosť maternicových príveskov, infiltráciu tkaniva, bolestivosť pri stlačení na krčku maternice. Patologický výtok z pohlavných orgánov svedčí v prospech akútnej adnexitídy.Narušené mimomaternicové tehotenstvo má množstvo znakov, ktoré ho umožňujú odlíšiť od akútnej apendicitídy. Už pri výsluchu pacienta je možné zistiť oneskorenie menštruácie alebo zmenu charakteru poslednej menštruácie (množstvo preliatej krvi, trvanie menštruácie), krvavý výtok z vagíny. Charakterizovaný náhlym výskytom pomerne silnej bolesti v dolnej časti brucha, vyžarujúcej do perinea, konečníka, nevoľnosť, vracanie, mdloby. Pri palpácii sa zistí bolesť v podbrušku, nie je napätie v svaloch brušnej steny.Pri výraznom intraperitoneálnom krvácaní sa objavuje slabosť, bledosť kože, tachykardia, pokles krvného tlaku, otupenie šikmé časti brucha, zníženie hladiny hemoglobínu a hematokritu v krvi.na krčku maternice, niekedy - previs vagíny. Pri rektálnom vyšetrení sa zisťuje previs prednej steny konečníka ako výsledok akumulácie krvi v malej panve. Ruptúra ​​vaječníka poskytuje klinický obraz podobný narušenému mimomaternicovému tehotenstvu. Pri punkcii zadného fornixu vagíny sa získa málo zmenená krv.Ochorenie obličkových kameňov vedie k rozvoju obličkovej koliky, ktorú je často potrebné odlíšiť od akútnej apendicitídy, najmä s retrocékálnym umiestnením apendixu. Renálna kolika je charakterizovaná výskytom veľmi intenzívnej, periodicky sa zvyšujúcej, záchvatovej bolesti v bedrovej oblasti, vyžarujúcej do vonkajších pohlavných orgánov a predného vnútorného povrchu stehna a častým močením. Pri vyšetrení pacienta je možné zistiť pozitívny príznak Pasternatského (bolesť pri poklepaní na bedrovú oblasť), absenciu alebo slabé napätie svalov brušnej steny. Chromocystoskopia a Lorin-Epsteinov test prispievajú k diagnóze.vedie k rýchlej úľave od záchvatu obličkovej koliky.Mezenteriálna lymfadenitída (zápal lymfatických uzlín mezentéria tenkého čreva) niekedy poskytuje klinický obraz podobný akútnej apendicitíde.Pozorované u detí a mládeže. Charakterizovaná vysokou telesnou teplotou, indikáciami nedávneho akútneho respiračného ochorenia. Na rozdiel od akútnej apendicitídy, palpácia brucha odhalí bolesť pozdĺž úponu mezentéria tenkého čreva Pleuréza a pravostranný zápal pľúc môžu spôsobiť diagnostické chyby, najmä u detí, pretože sú niekedy sprevádzané bolesťou brucha a svalov napätie brušnej steny. Dôkladné vyšetrenie pacienta, údaje o fyzickom vyšetrení pľúc umožňujú vyhnúť sa diagnostickej chybe.Pri pleuropneumónii sa vyskytuje kašeľ, dýchavičnosť, cyanóza pier, pískanie v pľúcach, niekedy hluk po pleurálnom trení. Pri infarkte myokardu sa niekedy vyskytuje bolesť v hornej časti brucha. Napätie svalov brušnej steny buď chýba, alebo je veľmi malé. Akútna gastroenteritída a úplavica sa odlišujú od akútnej apendicitídy kŕčovým charakterom bolesti brucha, opakovane vracanie jedla, hnačka. Zvyčajne pacienti indikujú príjem nekvalitných potravín. Pri palpácii zvieraťa nie je možné presne určiť miesto najväčšej bolesti, nedochádza k napätiu svalov brušnej steny a príznakom podráždenia pobrušnice. V krvnom teste sa stanoví normálny počet leukocytov.Pri hemoragickej kapilárnej toxikóze (Schonlein-Henochova choroba) sa môžu vyskytnúť malé krvácania pod seróznymi membránami brušných orgánov. To vedie k bolestiam brucha, ktoré nemajú jasnú lokalizáciu.Najväčšie krvácania sú zvyčajne viditeľné na koži trupu a končatín.Komplikácie akútnej apendicitídy: infiltráty a vredy v brušnej dutine, difúzna peritonitída, pyleflebititída. infiltrát je konglomerát pozostávajúci zo zápalových slučiek čriev a častí omenta, spojených dohromady a parietálnej brušnej dutiny a ohraničujúci zapálené slepé črevo a okolo neho nahromadený exsudát z voľnej brušnej dutiny. Tvorí sa od 3.-5. dňa od nástupu ochorenia. Do tejto doby ostré bolesti ustupujú, stávajú sa nudnými, ťahajúcimi. Telesná teplota zostáva subfebrilná.Pri palpácii brucha nie je vždy možné stanoviť svalové napätie, určuje sa bolesť v pravej iliačnej oblasti. Tu je patologický útvar hmatateľný, takmer nehybný, d dobrovoľne hustý, s jasnými kontúrami. Pri krvnej leukocytóze posun leukocytového vzorca doľava, zvýšená ESR.Apendikulárny infiltrát môže vymiznúť alebo hnisať. Resorpciou appendikulárneho infiltrátu sa telesná teplota normalizuje, bolesť postupne mizne, veľkosť infiltrátu sa zmenšuje, bolesť v pravej iliakálnej oblasti mizne, zmeny v krvi miznú.Pri hnisaní appendikulárneho infiltrátu vzniká periapendikulárny absces. Stav pacienta sa zhoršuje.Telesná teplota sa stáva vysokou, hektickou. Náhle zmeny teploty sú sprevádzané zimnicou. Bolesť sa zintenzívňuje v pravej iliačnej oblasti, kde je palpovaná ostro bolestivá patologická formácia, ktorá sa postupne zväčšuje, zmäkčuje, jej obrysy sa stávajú fuzzy Nad zónou abscesu sa určuje pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg. V krvnom teste sa zistí vysoká leukocytóza posunom vzorca leukocytov doľava, ESR sa zvyšuje.Ohraničenie hnisu môže nastať nielen okolo slepého čreva, ale aj na iných miestach brušnej dutiny a potom abscesy sú tvorené - medzičrevná, panvová, subdiafragmatická (pravá alebo ľavá), subhepatálna, ľavá iliakálna oblasť. Klinický obraz počas vývoja takýchto abscesov je v zásade podobný ako pri apendikulárnom abscese. Absces panvy je možné určiť rektálnym (a vaginálnym) vyšetrením. Závažnou komplikáciou akútnej apendicitídy je difúzna purulentná peritonitída, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočného ohraničenia zápalového procesu okolo apendixu alebo prelomenia periapendikulárneho abscesu do voľnej brušnej dutiny.Stav pacientov sa prudko zhoršuje. Bolesti brucha majú difúzny charakter, objavuje sa opakované zvracanie. Existuje významná tachykardia a pulzová frekvencia nezodpovedá telesnej teplote (patognomický príznak peritonitídy). Jazyk je suchý, lemovaný bielym povlakom Brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, je opuchnuté Palpáciou sa zisťuje bolesť vo všetkých častiach brucha, napätie svalov brušnej steny, pozitívny príznak podráždenia pobrušnice (Shchetkin-Blumbergov príznak). Počas auskultácie sa nezistia brušné zvuky.Pri krvnom teste je vysoká leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, ESR sa prudko zvyšuje. Klinické prejavy difúznej peritonitídy apendikulárneho pôvodu sa nelíšia od prejavov peritonitídy iného pôvodu.Pyleflebitída je hnisavá tromboflebitída vetiev portálnej žily, ktorá vedie k rozvoju pečeňových abscesov, sepsy. Frekvencia tejto komplikácie pri perforatívnej apendicitíde je asi 3%. Stav pacientov je mimoriadne ťažký, intoxikácia je výrazná.Telesná teplota je vysoká, hektická.V dôsledku poškodenia hepatocytov sa objavuje žltačka. Pečeň je zväčšená, úmrtnosť vysoká, pacienti zomierajú na zlyhanie pečene a obličiek, liečba akútnej apendicitídy a jej komplikácií. Liečba akútnej apendicitídy je chirurgická. Pozostáva (pri absencii komplikácií ochorenia) z urgentne vykonanej apendektómie.Na vykonanie apendektómie sa zvyčajne používa lokálna anestézia novokainom.- šikmo v pravej iliakálnej oblasti (Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov) . Ak existuje neistota o presnosti diagnózy, uprednostňuje sa pararektálny rez, ktorý v prípade potreby môže ľahko pokračovať nahor alebo nadol. V týchto prípadoch sa často používa stredná laparotómia. Kupola slepého čreva spolu s červovitým apendixom sa vnesie do rany, cievy mezentéria apendixu sa podviažu, apendix sa podviaže na báze a odreže a jeho pahýľ sa ponorí do kabelky. šnúrkou a stehmi v tvare Z. na tesno Pri deštruktívnej apendicitíde v dutine brušnej je vhodné ponechať mikroirrigatol na podávanie antibiotík v pooperačnom období.Pri retrocekálnom alebo panvovom umiestnení apendixu, kedy nie je možné priniesť jeho apexu do rany, je vhodné apendix odstrániť retrográdne. Za týmto účelom je proces zviazaný na základni a prekrížený. Jej pahýľ sa ponorí do kabelky a stehov v tvare Z a odstráni sa samotný proces, krok za krokom podviazanie ciev mezentéria.apendikulárny infiltrát, náchylný na resorpciu, operácia nie je indikovaná Prvýkrát lôžko je predpísaný odpočinok, diéta v medziach tabuľky č.4 podľa Pevznera, nádcha na pravej bedrovej oblasti, antibiotiká.Po normalizácii telesnej teploty a vymiznutí bolestí v pravej bedrovej oblasti sú predpísané termické procedúry, UHF. Po resorpcii appendikulárneho infiltrátu sa po 2 3 mesiacoch vykoná apendektómia, nakoľko je možný relaps ochorenia.Pri abscese apendikulárneho infiltrátu je potrebné otvoriť drenáž abscesu.V tomto prípade extraperitoneálny prístup Rovnaký zákrok je potrebný, ak sa abscesy vyskytnú aj v iných častiach brušnej dutiny pravidlá liečby zápalu pobrušnice - odstránenie jej zdroja, dôkladná toaleta brušnej dutiny, drenáž brušnej dutiny s jej následným premytím, korekcia zápalu pobrušnice. hydroiónové poruchy.Pooperačné komplikácie. Najčastejšími komplikáciami po apendektómii sú infiltrácia a hnisanie operačných rán, ligatúrne fistuly a krvácanie z rany v brušnej stene. Menej časté je krvácanie do dutiny brušnej, vznik infiltrátov a abscesov v dutine brušnej, nepriechodnosť čriev, zlyhanie stehov pahýľa slepého čreva, zápal pobrušnice a vznik črevných fistúl.

Chirurgické choroby Tatyana Dmitrievna Selezneva

PREDNÁŠKA č.8. Zápal slepého čreva

PREDNÁŠKA č.8. Zápal slepého čreva

Akútna apendicitída je doslova zápal slepého čreva. Slepé črevo vychádza zo zadného vnútorného segmentu slepého čreva v mieste, kde začínajú tri pásové svaly slepého čreva. Je to tenká stočená trubica, ktorej dutina na jednej strane komunikuje s dutinou slepého čreva. Proces končí naslepo. Jeho dĺžka sa pohybuje od 7 do 10 cm, často dosahuje 15 - 25 cm, priemer kanála nepresahuje 4 - 5 mm.

Slepé črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a vo väčšine prípadov má mezentérium, ktoré nebráni jeho pohybu.

V závislosti od polohy slepého čreva môže byť slepé črevo umiestnené v pravej ilickej jamke, nad slepým črevom (ak je vo vysokej polohe), pod slepým črevom, v malej panve (ak je v nízkej polohe), spolu so slepým črevom medzi slučkami tenkého čreva v strednej línii aj na ľavej strane brucha. V závislosti od jeho lokalizácie vzniká vhodná klinika choroby.

Akútna apendicitída- nešpecifický zápal slepého čreva spôsobený pyogénnymi mikróbmi (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, Escherichia coli atď.).

Mikróby sa do nej dostávajú enterogénnou (najčastejšou a najpravdepodobnejšou), hematogénnou a lymfogénnou cestou.

Pri palpácii brucha sú svaly prednej brušnej steny napäté. Bolesť v mieste lokalizácie slepého čreva počas palpácie je hlavným a niekedy jediným znakom akútnej apendicitídy. Vo väčšej miere sa prejavuje v deštruktívnych formách akútnej apendicitídy a najmä pri perforácii prílohy.

Včasným a nemenej dôležitým príznakom akútnej apendicitídy je lokálne napätie svalov prednej brušnej steny brucha, ktoré je častejšie obmedzené na pravú iliakálnu oblasť, ale môže sa rozšíriť aj do pravej polovice brucha alebo do celého celej prednej brušnej steny. Stupeň napätia svalov prednej brušnej steny závisí od reaktivity tela na vývoj zápalového procesu v prílohe. Pri zníženej reaktivite tela u podvyživených pacientov a starších ľudí môže tento príznak chýbať.

Pri podozrení na akútnu apendicitídu je potrebné vykonať vaginálne (u žien) a rektálne vyšetrenie, pri ktorom možno určiť bolesť v panvovej peritoneu.

Dôležitou diagnostickou hodnotou pri akútnej apendicitíde je symptóm Shchetkin-Blumberg. Aby ste to určili, pravá ruka jemne zatlačí na prednú brušnú stenu a po niekoľkých sekundách sa odtrhne od brušnej steny, zatiaľ čo v oblasti brušnej dutiny dôjde k ostrej bolesti alebo k výraznému zvýšeniu bolesti. zápalové patologické zameranie v brušnej dutine. Pri deštruktívnej apendicitíde a najmä pri perforácii apendixu je tento príznak pozitívny v celej pravej časti brucha alebo v celom bruchu. Symptóm Shchetkin-Blumberg však môže byť pozitívny nielen pri akútnej apendicitíde, ale aj pri iných akútnych ochoreniach brušných orgánov.

Príznaky Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov majú určitý význam v diagnostike akútnej apendicitídy.

So symptómom Vzkriesenie bolesť sa objaví v pravej bedrovej oblasti, keď je dlaň rýchlo držaná cez pacientovu tesnú košeľu pozdĺž prednej steny brucha napravo od rebrového okraja nadol. Vľavo tento príznak nie je definovaný.

Symptóm Rovsing a je spôsobená tlakom alebo tlakom dlaňou ľavej bedrovej oblasti. Súčasne dochádza k bolestiam v pravej bedrovej oblasti, ktorá je spojená s náhlym pohybom plynov z ľavej polovice hrubého čreva doprava, následkom čoho dochádza k rozkmitaniu črevnej steny a zapáleného apendixu, ktoré sa prenášajú do zápalovo zmeneného parietálneho pobrušnice.

So symptómom Sitkovský u pacienta ležiaceho na ľavom boku sa objavuje bolesť v pravej bedrovej oblasti spôsobená napätím zapálenej pobrušnice v oblasti céka a mezentéria apendixu v dôsledku jej značenia.

Symptóm Bartomier - Michelson- bolesť pri palpácii pravej bedrovej oblasti v polohe pacienta na ľavej strane.

Symptóm Obraztsovej- bolesť pri palpácii pravej bedrovej oblasti v čase zdvíhania narovnanej pravej nohy.

Kritické a objektívne posúdenie týchto symptómov rozširuje možnosti stanovenia diagnózy akútnej apendicitídy. Diagnóza tohto ochorenia by však nemala byť založená na jednom z týchto príznakov, ale na komplexnom rozbore všetkých lokálnych a celkových príznakov tohto akútneho ochorenia brušných orgánov.

Pre diagnostiku akútnej apendicitídy má veľký význam krvný test. Zmeny v krvi sa prejavujú zvýšením leukocytov. Závažnosť zápalového procesu sa určuje pomocou leukocytového vzorca. Posun leukocytového vzorca doľava, t.j. zvýšenie počtu bodavých neutrofilov alebo výskyt iných foriem s normálnym alebo miernym zvýšením počtu leukocytov, naznačuje ťažkú ​​intoxikáciu pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy.

Existuje niekoľko foriem akútnej apendicitídy (podľa histológie):

1) katarálny;

2) flegmonózne;

3) gangrenózne;

4) gangrenózno-perforatívne.

Voronežská štátna lekárska akadémia

pomenovaný po N. N. Burdenkovi

Fakultná chirurgická klinika

AKÚTNY ZÁPIS Slepého slepého čreva

poznámky z prednášok pre študentov

4 kurzy Lekárskej fakulty a Medzinárodnej fakulty

lekárske vzdelanie

4k.Prednáška3

Voronež, 2001

AKÚTNY ZÁPIS Slepého slepého čreva

Nešpecifický infekčný zápal slepého čreva (processus vermicularis).

Anatomické a fyziologické údaje.

Slepé črevo sa odchyľuje od zadného vnútorného segmentu céka, kde sa všetky tri jeho taénia zbiehajú vo vzdialenosti 0,5–5 cm od sútoku ilea v oblasti ileocekálneho uhla.

Dĺžka procesu je od 1,2 cm do 50 cm, v priemere 7-10 cm, priemer 4-5 mm, do slepého čreva sa otvára ešte užším lúmenom. U detí je lievikovitý, široký, u starších sú steny atrofické, lúmen je často obliterovaný.

Steny procesu opakujú všetky vrstvy čreva, sú veľmi bohaté na nervové prvky - ileocekálna oblasť je reflexogénna zóna.

Krvné zásobenie a.appendicularis (z colicadextra), má hlavný typ štruktúry; žily apendixu ústia do hornej mezenterickej žily. Proces je bohatý na lymfoidné tkanivo - "tonzilu brušnej dutiny", lymfoidný aparát je vyvinutý najmä u detí. Odtok lymfy do lymfatických uzlín ileocekálneho uhla, potom do koreňa mezentéria, anastomóza s lymfatickými cestami tenkého a hrubého čreva, pečeň, subdiafragmatický priestor, pravá oblička, malá panva.

Pozícia pobočky: a) typické - v pravej ilickej jamke;

b) panvová - až po malú panvu;

c) subhepatálna - vysoká, pod pečeňou;

d) mediálne - smerom ku koreňu mezentéria

tenké črevo;

e) retrocekálne - (intraperitoneálne, intrastenoch-

noe, retroperitoneálne);

f) ľavostranné - so situsvisceruminversus, podrotácia

hrubé črevo.

Funkcia - málo preštudované a nie celkom jasné. Väčšina teórií rozoznáva bariérové, ochranné (ako lymfoidný orgán0, sekrečné (produkuje amylázu), hormonálne (produkuje peristaltický hormón), imunologické funkcie.Podľa pozorovaní Výskumného ústavu proktológie je u ľudí, ktorí podstúpili apendektómiu, 8-krát vyššia pravdepodobnosť, že mať rakovinu hrubého čreva.

Všeobecné informácie . a) Najčastejšie chirurgické ochorenie, až 75 % urgentných chirurgických výkonov sa vykonáva pre apendicitídu;

b) Priemerný vek je 20-40 rokov, vyskytuje sa v detstve aj v starobe, podľa kliniky tvoria pacienti do 40 rokov 73,5 %;

c) o niečo častejšie u žien, v 54,8 % prípadov (podľa materiálov kliniky).

Pozadie . Celsus, Galen a dokonca Pirogov opísali chorobu ako iliakálny absces. Prvýkrát názor, že príčinou „iliakálneho abscesu“ je slepé črevo, vyslovil Mellier v roku 1828. Ruský chirurg Platonov dokázal v roku 1840 úlohu apendixu pri nástupe choroby. Termín "apendicitída" bol prvýkrát oficiálne uznaný v roku 1890 Americkou asociáciou chirurgov. Prvú apendektómiu vykonal v roku 1884 Krenlein, v Rusku v roku 1890 Troyanov.

Etiológia a patogenéza . Teórie: stagnácia, helmintická invázia, infekčné, angioedémové, imunologické, alergické atď.

Prispievajúce faktory: závažnosť lymfoidného aparátu, hlboké umiestnenie krýpt sliznice, blízkosť Bauhinovej chlopne, prítomnosť stagnácie a dysbakteriózy v hrubom čreve, nadmerná konzumácia mäsa, senzibilizácia organizmu, pokles v ochranných silách rôznej genézy atď.

Klasifikácia. (podľa Kolesova)

Jednoduché - katarálne. Ťažká vaskulárna injekcia, hyperémia, edém,

leukocytová infiltrácia.

Deštruktívne - flegmonózne, vr. spracovať empyém,

gangréna,

Perforovaný.

3) Komplikovaný - appendikulárny infiltrát, rozšírený alebo celkový

zápal pobrušnice, abdominálne abscesy, pyleplebitída, abscesy