Metódy hormonálneho výskumu. Tepna, ktorá zásobuje vaječník, prechádza...

Menštruačný cyklus(lat. menstrualis mesačne, mesačne) - cyklické zmeny v orgánoch reprodukčného systému ženy, ktorých hlavným prejavom je mesačný krvavý výtok z pohlavného traktu - menštruácia. Menštruácia začína v puberte. Prvá menštruácia (menarche) nastáva spravidla vo veku 12-14 rokov, oveľa menej často v 9-10 rokoch (skorá menarché) alebo v 15-16 rokoch (neskorá menarché). Na začiatku menštruačného cyklu má anovulačný charakter (nenastáva ovulácia – prasknutie ovariálneho folikulu a uvoľnenie vajíčka do brušnej dutiny), menštruácia je často nepravidelná. V priebehu 1-1,5 roka po nástupe menarché (obdobie tvorby cyklu) sa menštruačný cyklus stáva pravidelným a mení sa z anovulačného na ovulačný s rytmickými procesmi dozrievania folikulov, ovulácie a tvorby žltého telieska v mieste prasknutý folikul. Po 16 rokoch sa zvyčajne vytvorí určitý rytmus menštruačného cyklu - od začiatku menštruácie do prvého dňa nasledujúcej menštruácie prejde 21-32 dní. U 75 % žien je trvanie menštruačného cyklu 28 dní, u 10 % - 21 dní, u 10 % - 32 dní. Menštruačné krvácanie trvá v priemere 3-5 dní. Počas celého reprodukčného obdobia života ženy (v priemere od 18 do 45 rokov) sa menštruačný cyklus spravidla nemení, s výnimkou období tehotenstva a laktácie, keď sa menštruácia zastaví. V období premenopauzy, ktorá nastáva väčšinou po 45. roku, dochádza k narušeniu menštruačného cyklu v dôsledku zániku hormonálnej a reprodukčnej funkcie vaječníkov. Ovulácia sa stáva nepravidelnou, potom sa vyvíja pretrvávajúca anovulácia, zvyšuje sa interval medzi menštruáciami a nakoniec nastáva posledná menštruácia, často označovaná ako „menopauza“ (v priemere k nej dochádza vo veku 50 rokov). Obdobie trvajúce 6-8 rokov po menopauze sa nazýva postmenopauza.

Cyklické zmeny v orgánoch ženského reprodukčného systému počas ovulačného menštruačného cyklu:

V prvej (folikulárnej) fáze menštruačného cyklu rastú a dozrievajú folikuly vo vaječníkoch (obr. a), z ktorých jeden je dominantný, alebo vedúci, v jeho bunkách sa tvoria estrogény. Uprostred menštruačného cyklu tento folikul praskne a do brušnej dutiny sa dostane zrelé vajíčko (ovulácia). Po ovulácii začína druhá (luteálna) fáza menštruačného cyklu, počas ktorej sa v mieste prasknutého folikulu vytvorí žlté teliesko, ktoré produkuje progesterón. Na konci menštruačného cyklu, ak nedôjde k oplodneniu, žlté teliesko ustúpi. Po 16 rokoch sa zvyčajne vytvorí určitý rytmus menštruačného cyklu - od začiatku menštruácie do prvého dňa nasledujúcej menštruácie prejde 21-32 dní. U 75 % žien je trvanie menštruačného cyklu 28 dní, u 10 % - 21 dní, u 10 % - 32 dní. Menštruačné krvácanie trvá v priemere 3-5 dní. Počas celého reprodukčného obdobia života ženy (v priemere od 18 do 45 rokov) sa M.c. spravidla nemení, s výnimkou období tehotenstva a laktácie, keď sa menštruácia zastaví. V období premenopauzy, ktorá nastáva väčšinou po 45. roku, dochádza k narušeniu menštruačného cyklu v dôsledku zániku hormonálnej a reprodukčnej funkcie vaječníkov. Ovulácia sa stáva nepravidelnou, potom sa vyvíja pretrvávajúca anovulácia, zvyšuje sa interval medzi menštruáciami a nakoniec nastáva posledná menštruácia, často označovaná ako „menopauza“ (v priemere k nej dochádza vo veku 50 rokov). Obdobie trvajúce 6-8 rokov po menopauze sa nazýva postmenopauza.

Ryža. A. Cyklické zmeny vo vaječníkoch

Najcitlivejšie na pôsobenie ovariálnych hormónov je endometrium, pretože v jeho bunkách sa nachádza veľké množstvo receptorov pre estrogén a progesterón. Počas menštruačného cyklu rastie endometrium (obr. b), ktorého hrúbka sa na konci druhej fázy cyklu zväčší 10-krát v porovnaní s prvou fázou cyklu. Podľa ultrazvukového snímania dosahuje hrúbka predmenštruačného endometria 1 cm. Na konci luteálnej fázy menštruačného cyklu nastáva menštruácia, pri ktorej dochádza k odlupovaniu vrchnej vrstvy sliznice maternice.

Ryža. b. Cyklické zmeny v endometriu

Ovariálne hormóny spôsobujú cyklické zmeny v iných častiach reprodukčného systému. V žľazách krčka maternice v prvej fáze menštruačného cyklu sa zvyšuje sekrécia hlienu - z 50 mg na 700 mg denne v čase ovulácie, pričom sa mení jeho štruktúra - v ovulačnej perióde je hlien tekutý, ľahko priepustné pre spermie. V druhej fáze menštruačného cyklu sa sekrécia žliaz cervikálneho kanála prudko znižuje, hlien sa stáva viskóznym a nepriehľadným. V predmenštruačnom období dochádza k miernemu prekrveniu mliečnych žliaz v dôsledku zadržiavania tekutín v spojivovom tkanive. U niektorých žien je prekrvenie výrazné a je sprevádzané bolestivými pocitmi (mastalgia)

Výskumné metódy:

na objasnenie prítomnosti alebo neprítomnosti ovulácie (častejšie, keď je zistená príčina neplodnosti), sa používajú funkčné diagnostické testy; meranie bazálnej (obr. C), prípadne rektálnej, teploty, vyšetrenie symptómu zrenice, stanovenie dĺžky napätia hlienu krčka maternice a pod. Na tento účel sa 3-4 dni pred nástupom menštruácie uskutoční úplné alebo čiastočné ("vlak") zoškrabanie endometria. Detekcia sekrečných zmien v endometriu naznačuje, že k ovulácii došlo s presnosťou až 90%. Diagnostická hodnota štúdie endometriálneho škrabania je mimoriadne dôležitá pre menštruačné nepravidelnosti, pretože umožňuje identifikovať atrofické, hyperplastické, dysplastické a atypické zmeny. Stanovenie obsahu estrogénov a progesterónu v krvnej plazme na diagnostiku ovulácie v ambulantnej praxi je nepraktické, pretože. tieto metódy sú zložité, drahé a jedna štúdia nie je veľmi informatívna.

Menštruačné poruchy sú hlavným príznakom hormonálnych porúch vaječníkov a ochorení maternice. Môžu sa vyskytnúť aj pri somatických (endokrinných atď.), Pri duševných ochoreniach, pri užívaní niektorých liekov (napríklad hormonálnych). Porušenie menštruačného cyklu nemôže byť diagnózou, pretože podobné poruchy sa vyskytujú pri rôznych gynekologických a extragenitálnych patológiách. Pri akomkoľvek porušení menštruačného cyklu je potrebné dôkladné vyšetrenie na identifikáciu ich príčin. Vyšetrenie vykonáva gynekológ za účasti lekárov iných špecializácií (endokrinológ a pod.).

Hygiena žien

Počas menštruácie je potrebné dodržiavať osobnú hygienu. Počas menštruácie sa neodporúčajú sexuálne vzťahy, šport je obmedzený. Neodporúča sa kúpať sa, horúca sprcha, navštevovať saunu. Mali by ste obmedziť prácu spojenú s fyzickou aktivitou a zdvíhaním závažia.

MENŠTRUAČNÝ CYKLUS(lat. menstrualis mesačne) - fyziologický proces v ženskom tele, ktorý sa vyznačuje tromi hlavnými zložkami: cyklické zmeny v systéme neurohumorálnej regulácie, cyklické zmeny vo vaječníkoch (a teda v sekrécii pohlavných hormónov) a cyklické zmeny v hormonálnom závislé orgány reprodukčného systému (maternica, vajíčkovody, vagína, mliečne žľazy); tieto cyklické zmeny sú sprevádzané výkyvmi vo funkčnom stave nervového, endokrinného, kardiovaskulárneho a iných telesných systémov.

Biol, hodnota zmien spojených s M. of c., spočíva v realizácii reprodukčnej funkcie: dozrievanie vajíčka, jeho oplodnenie a implantácia embrya do maternice (tvorba placenty). Ak nedôjde k oplodneniu vajíčka, odvrhne sa funkčná, endometriálna vrstva a objavia sa výtoky krvi z pohlavného traktu, nazývané menštruácia (tzv. mesačné čistenie maternice). Podľa V. F. Snegireva je menštruácia „mesačný pôrod s neoplodneným vajíčkom“.

M. c začína. počas puberty (vo veku 11-16 rokov) a; vydrží až 45-50 rokov. Prvá menštruácia (menarche) sa objavuje u dievčat žijúcich v strednom pásme európskej časti ZSSR v priemere v 12 rokoch 9 mesiacov. (± 1 rok). Podľa Yu.F. Borisova (1964), riadny M. c. okamžite sa zistí u 70,8% dievčat, po 6 mesiacoch - u 9,2%, po 12 mesiacoch - u 3,3%, po 2 rokoch - u 1,7%, vo zvyšku neskôr. Trvanie menštruácie 2 - 3 dni v tomto období sa vyskytuje u 13%, 3-5 dní - u 62,3%, 5 - 7 dní - u 22,4%, od 7 do 10-15 dní - u 2,3% dievčat .

Podmienečne M. c. určuje sa od prvého dňa nástupu menštruácie do prvého dňa nasledujúcej menštruácie. Trvanie M. c. u žien vo fertilnom veku (18-45 rokov) kolíše fiziol, v rozmedzí od 21 do 35 dní. U 54 % zdravých žien je trvanie M. c. je 26-29 dní, 20% - 23-25 (kratšie cykly sú menej časté), 18% - 30-35 dní. Za ideálny sa považuje M. c., ktorý trvá 28 dní, pretože v tomto prípade sa pozoruje obzvlášť prísna periodicita cyklických zmien. V menopauze (pozri), charakterizovanom postupným zastavením menštruačnej funkcie, sa menštruácia často stáva nepravidelnou; po menopauze (pozri) úplne prestanú.

Normálny M. c. charakterizované dvojfázovými hormonálnymi vzťahmi v tele ženy, t.j. sústavnou prevahou aktivity pohlavných hormónov - estrogénov a progesterónu. V prvej fáze M. c. - fáza dozrievania a rastu folikulu (syn.: estrogénna fáza, folikulová fáza) - trvajúca 13-14 dní, do uvoľnenia zrelého vajíčka z vaječníka (ovulácia), estrogénová aktivita prevláda čo najviac (pozri), vo zvyšujúcich sa množstvách produkovaných bunkami granulárnej vrstvy dozrievajúceho folikulu. V druhej fáze M. c. - fáza žltého telieska (syn. luteálna fáza) - prevažuje aktivita progesterónu (pozri), produkovaného luteálnymi bunkami žltého telieska. Dozrievanie folikulu končí ovuláciou (pozri), po ktorej začnú procesy tvorby žltého telieska (pozri), teda normálne, dvojfázové, M. c. nazývaný aj ovulačný cyklus. Pod vplyvom estrogénov dochádza k rozvoju krvných ciev, rastu strómy a žliaz endometria (morfol, proliferačná fáza cyklu maternice), zväčšovaniu strómy myometria maternice, jej rytmickým kontrakciám. . Pod vplyvom progesterónu dochádza k sekrečnej premene endometria (morfologická fáza sekrécie cyklu maternice), k zníženiu tonusu svalov maternice - teda k procesom, ktoré pripravujú maternicu na implantáciu maternice. embryo a tvorba placenty (pozri).

M. c., pri ktorej nedochádza k ovulácii, sa nazýva anovulačný cyklus (pozri); vyskytuje sa u zdravých žien vo fertilnom veku po pôrode a potrate na určitú dobu, u dievčat v období puberty (zvyčajne sa strieda s ovuláciou) a u žien v menopauze.

Neurohumorálna regulácia

Neurohumorálna regulácia všetkých funkcií reprodukčného systému, vrátane M. c., prebieha za účasti mozgovej kôry, subkortikálnych štruktúr (hlavne limbického systému a hypotalamu), hypofýzy, vaječníkov, ako aj maternice, vagíny. a mliečne žľazy.

Rodové rozdiely v neurohumorálnej regulácii sa prejavujú na úrovni hypotalamu. Existujú dôkazy, že sexuálna diferenciácia hypotalamu nastáva na konci prenatálneho obdobia. Sexuálna diferenciácia podľa ženského typu je charakteristická tým, že v hypotalame najskôr dochádza k tonickej (bazálnej) sekrécii hypotalamických neurohormónov (pozri) - uvoľňujúcich faktorov a gonadotropných hormónov (pozri), na pozadí rezu, cyklických výkyvov v ich sekréte postupne vznikajú. Pri diferenciácii podľa mužského typu nastáva len tonická sekrécia gonadotropných hormónov bez vlnovitých výkyvov ich hladiny. Z hypotalamických neurohormónov luliberín stimuluje sekréciu luteinizačného hormónu (pozri), foliberín stimuluje produkciu folikuly stimulujúceho hormónu (pozri).

Prítomnosť vzájomných funkcií, súvislostí medzi mozgovou kôrou a reprodukčným systémom ukazujú klasické experimenty I. P. Pavlova, M. K. Petrovej o štúdiu vplyvu kastrácie na funkciu vyšších nervových centier a je potvrdená aj možnosťou rozvoja podmienených reflexov z receptorov pohlavných orgánov a zmenou vlastností reflexných reakcií v závislosti od funkcií, stavu organizmu.

Periodicita procesov počas M. of c. zabezpečované mechanizmami samoregulácie. Vzájomný vzťah funkcie centrálnych článkov neuroendokrinnej regulácie M. of c. a sekrécia gonadotropných hormónov s procesmi sekrécie estrogénov, progesterónu a androgénov vaječníkmi (pozri) sa uskutočňuje mechanizmami dvojitej spätnej väzby, vrátane negatívnych a pozitívnych dvojfázových spojení, ktoré sa prejavujú v určitej sekvencii. Experimentálne a klinové údaje ukazujú, že tonické uvoľňovanie folikuly stimulujúcich a luteinizačných hormónov z prednej hypofýzy je určené predovšetkým hladinou 17-beta-estradiolu v krvi, v menšej miere obsahom androgénov a progesterónu . Hladina sekrécie gonadotropných hormónov rytmicky kolíše. Špičková sekrécia, teda maximálna sekrécia, luteinizačného hormónu je jedným z hlavných spúšťačov ovulácie.

Na obr. 1 schematicky znázorňuje interakciu hormónov hypofýzy a vaječníkov počas 28-dňového menštruačného cyklu. V prvej polovici M. c. zvýšenie hladiny folikuly stimulujúceho hormónu najskôr stimuluje a potom inhibuje rast, dozrievanie a hormonálnu aktivitu folikulu; v druhej polovici M. c. (po ovulácii) zvyšujúca sa sekrécia luteinizačného hormónu a potom prolaktínu (pozri) najskôr stimuluje a potom inhibuje produkciu progesterónu žltým telieskom. Ak nedôjde k počatiu, všetky cyklické procesy v reprodukčnom systéme sa opakujú v rovnakom rytme.

Cyklické zmeny v reprodukčnom systéme

Cyklické zmeny v reprodukčnom systéme, respektíve na dve fázy M. c. najzreteľnejšie sa prejavuje vo vaječníkoch, ako aj na sliznici maternice a vagíny, vajíčkovodov a mliečnych žliaz.

Zmeny vo vaječníkoch (ovariálny cyklus) - súbor funkcií. a morfol, premeny v nich prebiehajú cyklicky podľa toho, ako sa mení úroveň udržiavania pohlavných hormónov v biol, tekutinách a parita medzi hlavnými frakciami estrogénov, progesterónu a androgénov v organizme.

Primordiálne folikuly, ktoré sa tvoria vo vaječníkoch (pozri) dievčat ešte počas vnútromaternicového vývoja, pozostávajú z oocytu (vajíčka) obklopeného jednou vrstvou folikulárneho epitelu. Pri narodení dievčatka je takýchto folikulov až 400 000, avšak v reprodukčnom období života ženy sa do predovulačného štádia vyvinie len 300-400 z celkového počtu primordiálnych folikulov, ostatné prechádzajú atréziou v rôznych štádiách rozvoja. Cyklické zmeny vo vaječníkoch začínajú dozrievaním primordiálneho folikulu (počas jedného M. cyklu dosiahne plnú zrelosť len jeden z folikulov).

Bunky folikulárneho epitelu obklopujúceho vajíčko v procese jeho dozrievania nadobúdajú kubický tvar, množia sa a usporiadané v niekoľkých radoch vytvárajú zrnkovú membránu alebo vrstvu (stratum granulosum), bunky produkujú estrogén. V oocyte dochádza k rýchlemu zvýšeniu syntézy RNA a proteínov a k ultraštrukturálnym zmenám v ooplazme a ooleme; veľkosť vajíčka sa zväčšuje. V štádiu tvorby primárneho folikulu sa rast oocytu končí. V granulózových bunkách sa objavujú špecifické receptory pre folikuly stimulujúci hormón a estradiol, zvyšuje sa citlivosť ich adenylátcyklázového systému na folikuly stimulujúci hormón a objavujú sa aj receptory pre testosterón. Keď sa zväčší priemer až na 150-200 µm, primordiálny folikul migruje do hlbších a viac vaskularizovaných vrstiev vaječníka.

Množiace sa granulózne bunky začnú produkovať folikulárnu tekutinu, vďaka ktorej sa v dozrievajúcom folikule vytvorí dutina; v tomto štádiu vývoja sa folikul nazýva sekundárny folikul alebo Graaffov folikul. Okolo dozrievajúceho folikulu z buniek mezenchymálneho tkaniva sa vytvárajú vnútorné (tunica int.) a vonkajšie (tunica ext.) membrány spojivového tkaniva. Bunky vnútornej membrány sa podobajú epitelovým bunkám obsahujúcim tukové inklúzie; bunky vonkajšieho obalu – fibroblasty. Zrelý folikul v čase ovulácie dosahuje 10-20 mm.

V procese dozrievania sekundárneho folikulu v bunkách granulárnej vrstvy sa stimuluje tvorba enzýmov, ktoré spôsobujú proces aromatizácie prekurzorov pohlavných hormónov, vytvárajú sa receptory pre luteinizačný hormón, prolaktín a prostaglandíny (pozri). . Mukopolysacharidy a plazmatické proteíny sa hromadia vo folikulárnej tekutine. Koncentrácia folikuly stimulujúceho hormónu je relatívne konštantná bez ohľadu na deň M. c., koncentrácia luteinizačného hormónu sa zvyšuje s rastom folikulu, koncentrácia prolaktínu klesá a je nízka vo veľkom dozrievajúcom folikule. Koncentrácia estrogénov vo folikulárnej tekutine je oveľa vyššia ako v krvnej plazme.

Zistilo sa, že prostaglandín F 2alfa inhibuje produkciu progesterónu v granulárnych bunkách a inhibuje účinok folikuly stimulujúcich a luteinizačných hormónov na ne, zatiaľ čo prostaglandín E2 stimuluje tvorbu progesterónu a prípadne reguluje funkciu samotných granulárnych buniek. .

K prvému redukčnému deleniu vajíčka, po ktorom nasleduje pokles počtu chromozómov, dochádza aj v poslednom štádiu dozrievania folikulov; V čase ovulácie je vajíčko pripravené na druhé delenie. Dozrievanie folikulu je ukončené za 13-14 dní; potom praskne (nastáva ovulácia), vajíčko je spolu s časťou zrnitej membrány, ktorá ho obklopuje, vyvrhnuté do brušnej dutiny a za normálnych podmienok sa dostane do vajíčkovodu.

Nasledujúce dni po ovulácii sa rast zrnitých buniek zvyšuje, raž, zväčšujúca sa veľkosť, získava žltkastý odtieň (tvorba lipochrómneho pigmentu). Súčasne krvné cievy prenikajú z vnútornej škrupiny do granulovanej; v mieste prasknutého folikulu sa 3-4 dni po ovulácii objaví žlté teliesko (pozri). Dutina folikulu je v mieste prasknutia uzavretá fibrínovými vrstvami, bunky zrnitej vrstvy sa priamym a nepriamym delením rýchlo množia a menia sa na luteálne bunky žltého telieska.

Zmeny sekrécie: gonadotropné a pohlavné hormóny. Bazálna sekrécia luteinizačného hormónu nie je väčšia ako 12 mIU / ml, ovulačný vrchol je cca. 50 mIU/ml. Ovulačný vrchol luteinizačného hormónu v niektorých prípadoch zodpovedá najnižšej úrovni bazálnej teploty. Prvé zvýšenie obsahu folikuly stimulujúceho hormónu v krvi je zaznamenané na začiatku cyklu, po ktorom nasleduje pokles v ďalších štádiách fázy rastu a dozrievania folikulu, vrchol sekrécie zodpovedá stredu M d., sa zvyčajne zhoduje s vrcholom sekrécie luteinizačného hormónu a je cca. 30 mIU/ml. Obsah prolaktínu počas M. c. v pomerne širokom rozsahu; vrchol jeho sekrécie možno zistiť len pri dennom stanovení prolaktínu v krvi po 12 hodinách. deň.

V období dozrievania folikulu vylučujú vaječníky do krvi hlavne estradiol (pozri); na začiatku prvej fázy M. c. obsah estradiolu v krvi nepresahuje 100 pg / ml, maximálne zvýšenie pred ovuláciou je až 290 pg ml. V prvých 7 10 dňoch M. z cca. vylučovanie estrogénu močom je nízke a súčet všetkých troch frakcií (estrón, estradiol a estriol) v dennom moči je nižší ako 5 mcg. Od 11. dňa sa zvyšuje vylučovanie estrogénu; po ovulačnom vrchole klesá, opäť stúpa počas rozkvetu žltého telieska.

V súlade s cyklickými zmenami v činnosti žltého telieska kolíše obsah progesterónu v krvi; maximum jeho obsahu je zaznamenané vo fáze corpus luteum.

Priemerné hodnoty obsahu gonadotropných a pohlavných hormónov v krvnom sére zdravých žien vo fertilnom veku v rôznych dňoch M. c. sú uvedené na obr. 2; deň ovulácie je označený "O" a zostávajúce dni M. c. počítané od "O" so znamienkami - (I fáza) a + (II fáza).

Citlivosť receptorov v bunkách pohlavných orgánov na pohlavné hormóny je daná regulačným vplyvom týchto hormónov na obsah nukleových kyselín v bunkovom jadre, na permeabilitu bunky a jadrových membrán. Pohlavné hormóny, ktoré prenikajú cez bunkové membrány, sa viažu na špecifické receptorové proteíny a výsledný komplex sa presúva z cytoplazmy do bunkového jadra. Pod vplyvom estrogénov, progesterónu sa uskutočňuje regulácia proliferatívnych procesov a krvného obehu v efektorových orgánoch.

Zmeny v endometriu (maternicový cyklus) - postupné funkcie a morfol, transformácie funkts, vrstva sliznice maternice (pozri), vyskytujúce sa vo všetkých jej zložkách (v žľazách, stróme a cievach). Morfol, zmeny na endometriu prechádzajú tromi fázami: fáza deskvamácie (menštruácia) trvajúca 1-4 dni a regenerácia endometria (trvá prvých 5-6 dní od začiatku menštruácie) zodpovedá nástupu smrti. žltého telieska a dozrievanie nového folikulu vo vaječníku: proliferačná fáza zodpovedá v časovej fáze rastu a dozrievania folikulu vo vaječníku; fáza sekrécie - fáza žltého telieska M. c. V súvislosti s individualitou morfolu, fázami cyklu maternice, sa ponúka rozlíšenie troch štádií fázy proliferácie a troch štádií fázy sekrécie: skoré, priemerné a neskoré. Morfol, charakteristika endometria - podľa fáz a štádií - pozri tabuľku "Hlavné histologické zmeny v endometriu počas 28-dňového menštruačného cyklu."

Tabuľka. Hlavné histologické zmeny v endometriu počas 28-dňového Wynnovho menštruačného cyklu (R. WYNN, 1977)

Morfologické fázy cyklu maternice	Deň menštruačného cyklu	Stav endometriálnych žliaz	Stav endometriálnej strómy
Skoré štádium proliferačnej fázy		Žľazy rovné s malým kruhovým prierezom v epitelových bunkách, bazálne umiestnené jadrá, izolované mitózy	Fusiformné bunky s relatívne veľkým jadrom, jednotlivé mitózy
Stredná fáza proliferačnej fázy		Žľazy sú predĺžené, s miernou tortuozitou, početnými mitózami	Prechodný edém, početné mitózy v stromálnych bunkách
Neskoré štádium proliferačnej fázy		Žľazy sú výrazne stočené, ich medzery sú široké, pseudostratifikácia jadier	Edém, málo mitóz
Skoré štádium fázy sekrécie		Žľazy so širokým lúmenom, jadrá v bunkách sú umiestnené bazálne, v jadrách sú subnukleárne vakuoly	Stróma je pomerne kompaktná, mitózy sú zriedkavé
Stredná fáza fázy sekrécie		Žľazy v tvare pílových zubov, jadrá sú umiestnené na dne buniek, maximálna akumulácia sekrécie v dutine žliaz	Edém, výskyt pseudodeciduálnych akumulácií stromálnych buniek
Neskoré štádium fázy sekrécie		Regresia žliaz s ich uvoľnením z tajomstva	Maximálne pseudodeciduálna reakcia, infiltrácia leukocytmi, neskôr erytrocytmi
Fáza deskvamácie (menštruácia)		Oddelenie epitelu	Krvácanie v stróme a oddelenie funkčnej vrstvy endometria

Proliferačná fáza začína po skončení menštruácie a spočíva v raste žliaz, strómy a krvných ciev, vďaka čomu sa postupne dopĺňa odtrhnutá funkcia, endometriálna vrstva. Vo včasnom štádiu proliferačnej fázy (obr. 3.1) dochádza k proliferácii epitelu žliaz bazálnej vrstvy. Endometriálne žľazy majú formu priamych alebo niekoľkých stočených tubulov s priamym lúmenom, ich epitel je valcovitý, oválne jadrá sú umiestnené na rôznych úrovniach, hlavne na báze buniek. Apikálne okraje epitelových buniek sú nerovnomerné, dlhé vilózne výbežky cytoplazmy vo forme kefového lemu sa z nich tiahnu do lumenu žľazy, čo je spojené s tvorbou alkalickej fosfatázy v týchto oblastiach. Medzi bunkami strómy je sieť argyrofilných vlákien, špirálové tepny sú mierne kľukaté.

V strednom štádiu proliferačnej fázy majú epitelové bunky vysoký hranolovitý tvar, žľazy sú mierne stočené, v epitelových bunkách žliaz od 8. dňa M. c. množstvo alkalickej fosfatázy je značne zvýšené. Na apikálnom okraji niektorých epiteliocytov možno nájsť hlien obsahujúci kyslé mukoidy vo forme okraja.

V neskorom štádiu proliferačnej fázy (obr. 3, 2) nadobúdajú endometriálne žľazy sínusovitý tvar, niekedy sú vývrtkovité, ich lúmen sa rozširuje. Žľazový epitel pokračuje v proliferácii. Aktivita alkalickej fosfatázy v epiteliocytoch žliaz dosahuje vysoký stupeň, v bazálnych častiach niektorých buniek žľazového epitelu sa nachádzajú malé vakuoly obsahujúce glykogén. Sieť argyrofilných vlákien sa sústreďuje v stróme okolo endometriálnych žliaz a krvných ciev, špirálové tepny sú o niečo kľukatejšie ako v predchádzajúcich štádiách proliferácie. Hrúbka funkts, vrstva na konci fázy proliferácie dosahuje 4-5 mm.

Fáza sekrécie je charakterizovaná skutočnosťou, že epitel žliaz začína produkovať tajomstvo obsahujúce kyslé glykozaminoglykány, glykoproteíny, glykogén. V počiatočnom štádiu fázy sekrécie je lúmen žliaz trochu rozšírený, v bazálnych častiach epitelových buniek endometriálnych žliaz sa objavujú veľké vakuoly, ktoré tlačia jadro do centrálnej časti buniek. Vo vakuolách sa glykogén nachádza vo forme prašnej zrnitosti. Na 18. deň M. c. záblesky žliaz sú rozšírené vo väčšej miere, v nek-ry epitelocytoch sa vakuoly presúvajú z bazálnej do apikálnej časti buniek. Špirálové tepny sa stávajú kľukatejšími ako v neskorších štádiách proliferačnej fázy.

V strednom štádiu fázy sekrécie (obr. 3, 8) je vrstva endometria zreteľne rozdelená na dve vrstvy: hubovitú, hraničiacu s bazálnou vrstvou, a hustú, povrchovú; hrúbka funkts, vrstva dosahuje 8-10 mm, hustá vrstva tvorí 1/4-1/5 hrúbky funkts, vrstva. V hubovitej vrstve je veľa žliaz, malé množstvo strómy, v hustej vrstve je naopak menej žliaz, viac buniek spojivového tkaniva. Epitelové bunky žliaz sú nízke, ich jadrá sú umiestnené bazálne, väčšina bunky je vyplnená sekrétom, ktorý je oddelený do lúmenu žľazy. Najvyšší stupeň sekrécie je zistený 20.-21. deň M. c. Alkalická fosfatáza v týchto dňoch takmer nie je stanovená; zvýšenie kyslej fosfatázy. Do 20. dňa sa v endometriu pozoruje maximálne množstvo proteinolytických a fibrinolytických enzýmov. Od 21. do 22. dňa sa v stróme endometria vyskytujú deciduálne transformácie: bunky hustej vrstvy sa stávajú veľkými, zaoblenými alebo polygonálnymi, v ich cytoplazme sa objavuje glykogén. Špirálové tepny a arterioly sú ostro kľukaté, tvoria spletence, žily sú rozšírené. Na 22-23 deň M. c. najväčší objem funktov, je zaznamenaná vrstva. Bunky stroma zväčšujú objem, nadobúdajú polygonálny tvar, pripomínajú deciduálne bunky tehotenstva s veľkým bublinovitým jadrom. Preto sa sliznica maternice na konci sekrečnej fázy nazýva preddeciduálna, pretože je pripravená na zavedenie oplodneného vajíčka.

Neskoré štádium fázy sekrécie (obr. 3, 4) je charakterizované regresívnymi zmenami, stróma hustej vrstvy je infiltrovaná leukocytmi; žily v povrchových vrstvách endometria sú rozšírené, preplnené krvou, tvoria sa v nich krvné zrazeniny; vznikajú ložiskové krvácania, v nek-ry miestach hypostáza tkaniva.

Fáza deskvamácie (menštruácie) je charakterizovaná odmietnutím celej funkčnej vrstvy endometria, po ktorej opäť začína jej regenerácia z buniek bazálnej vrstvy endometria.

Výskyt menštruačného krvácania je spôsobený množstvom faktorov. Nasledujúca koncepcia je najviac akceptovaná. Po zániku funkcie žltého telieska dochádza k prudkému poklesu obsahu pohlavných hormónov (estrogénu a progesterónu), čo sa prejavuje zmenou krvného obehu v cievach endometria; najprv dochádza k expanzii a potom k spazmu tepien - prietok krvi do špirálových ciev sa znižuje, priepustnosť ich stien sa zvyšuje, hustá vrstva je infiltrovaná leukocytmi. Stagnácia krvi v cievach a spomalenie prietoku krvi vedie k zvýšeniu tlaku vo vnútri ciev, k prasknutiu ich stien a k krvácaniu. Zužovanie arteriol sliznice maternice pokračuje 48 hodín. po nástupe menštruácie sa počas menštruácie pozorujú najväčšie zmeny v tóne a priepustnosti ciev malého kalibru. Súčasne dochádza k deštruktívnym zmenám v endometriu: objavujú sa zóny nekrózy a fokálne hematómy, zvyšuje sa obsah proteinolytických a fibrinolytických enzýmov.

Zmeny na krčku maternice. Zistilo sa, že vo fáze rastu a dozrievania folikulu sa isthmus maternice rozširuje a skracuje, vo fáze žltého telieska je zúžený, čo má veľký význam v diferenciálnej diagnostike isthmicko-cervikálnych nedostatočnosť (pozri). Tortuozita žliaz sliznice cervikálneho kanála sa zvyšuje, pripomínajú trhliny alebo tunely; žľazové priechody ústia do cervikálneho kanála. Žľazový epitel je vysoký, cylindrický; jadrá sa nachádzajú na báze epiteliocytov. Žľazový epitel cervikálneho kanála produkuje hlienový sekrét, to-ry tvorí tzv. cervikálna hlienová zátka.

Cyklické zmeny na krčku maternice počas M. c. sú uzavreté. arr. v cyklickej činnosti žliaz sliznice cervikálneho kanála, v zmene množstva a zloženia cervikálneho hlienu. Zmeny v hlienu krčka maternice zohrávajú dôležitú úlohu pri príprave procesu oplodnenia; môžu slúžiť ako objektívne kritérium pre funkcie, stav ženského reprodukčného systému. Cervikálny hlien je biol, prostredie pozostávajúce až z 99% z tekutiny obsahujúcej organické a anorganické zlúčeniny vo forme bielkovín, mukoidov a solí. Makromolekuly hlienu krčka maternice na začiatku M. c. majú sieťovitú štruktúru, vzdialenosť medzi jednotlivými bunkami hlienu je 2-6 mikrónov. Uprostred M. c. cervikálny hlien má fibrilárnu štruktúru, jeho vlákna sú usporiadané paralelne, tvoria akoby tyčinky, oddelené štrbinami s priemerom do 30-35 mikrónov; pri ovulácii dochádza k poklesu napätia hlienových vlákien. Tvorba dlhých paralelných nití v hliene, ktoré sa navzájom posúvajú, sa nazýva príznakom napätia (tento príznak naznačuje saturáciu tela estrogénom); paralelné usporiadanie dlhých nití, ako aj fyzikálne a chemické. zmeny v hliene krčka maternice v strede cyklu zabezpečujú transport spermií. Súčasne dochádza v ženskom pohlavnom trakte k morfol., fiziol., biochemickým, transformáciám spermií (kapacitáciám).

U žien vo fertilnom veku sa počas dňa vytvorí od 20 do 60 mg cervikálneho hlienu. Jeho množstvo je na začiatku M. c. malé a v strede dosahuje maximum. V tomto období cervikálny hlien obsahuje katióny (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) a anióny (Cl, PO4, SO4). Celkové množstvo chloridu sodného v hliene počas M. c. neustále. Zvýšenie viskozity hlienu krčka maternice je spojené s iónmi vápnika, prítomnosť iónov sodíka spôsobuje fenomén kryštalizácie hlienu vo forme listu paprade, stupeň kryštalizácie odráža nasýtenie tela estrogénmi. Vo fáze žltého telieska je hlien krčka maternice štruktúrne homogénnejší, takmer alebo vôbec netvorí fibrily, vzdialenosť medzi jednotlivými bunkami hlienu je 4-6 mikrónov a pri zaschnutí náteru má hlien amorfnú štruktúru.

V cervikálnom hliene sú protilátky, proti raži sa tvoria v reprodukčnom systéme alebo vstupujú do cervikálneho hlienu z obehového systému. V obsahu lúmenu medzier medzi záhybmi sliznice krčka maternice sa našli imunoglobulíny A, M, G, ako aj hemaglutiníny A, B, O. Imunoglobulíny A, M a G syntetizované lokálnymi plazmocytmi prenikajú cez bunkové membrány do priestoru medzi epitelovými bunkami, viažu sa na cervikálny sekrét a vylučujú sa do vrstvy hlienu pokrývajúceho epitel, čím vznikajú. ochrana tela pred mikroorganizmami z vagíny.

Zmeny v pošvovej sliznici, závažnosť procesov keratinizácie epitelu závisia od úrovne estrogénnych vplyvov, ako aj od kvantitatívnych pomerov estrogénov, progesterónu a androgénov v tele.

Vo fáze dozrievania folikulu sa pozorujú proliferatívne procesy: epitel vagíny napučiava, vytvára sa funkcia, vrstva sliznice s rozdelením na hlboké, stredné a povrchové (keratinizujúce) vrstvy. V závislosti od pomeru a hladiny pohlavných hormónov dosahuje stupeň keratinizácie vrstevnatého dlaždicového epitelu rôznu závažnosť; s prevahou estrogénov sa nachádzajú keratinizované a keratinizované epiteliálne bunky, pri strednom estrogénovom deficite - bunky medzivrstvy sliznice, pri hlbokom deficite - bazálne a parabazálne bunky. Vo výskume tsitol je akceptované v tejto súvislosti rozlišovať štyri typy náterov vulválneho obsahu (pozri vagínu a tsvetn. obr. 1 - 4).

Zmeny vo vajíčkovodoch prebiehajú aj cyklicky - viď vajíčkovody.

Zmeny v mliečnych žľazách. Pod vplyvom prevahy estrogénov v tele (fáza rastu folikulov) sa kanáliky mliečnych žliaz zväčšujú a vyzerajú ako tubuly; ich koncové úseky - acini - sa pod prevažujúcim vplyvom progesterónu (fáza žltého telieska) vyvíjajú a rozvetvujú, pričom objem celej mliečnej žľazy sa mierne zväčšuje. Pri neplodnosti spôsobenej anovulačnými cyklami (nedostatok ovulácie) a poruchou tvorby žltého telieska sa acini mliečnej žľazy vyvíja nedostatočne a mliečna žľaza má kužeľovitý vzhľad. Pri týchto porušeniach je vhodné vyrobiť mamografiu len v prvej fáze M. c.

Všeobecné zmeny v tele

Počas M. c. dochádza k cyklickým zmenám vo funkciách, stave mnohých systémov. Tieto cyklické zmeny u zdravých žien sú v rámci fiziol, hraníc. Pri komplexných študijných funkciách, stavoch cca. n. s. v rôznych fázach cyklu (podmienené reflexy, prah citlivosti sluchových, kožných a svalových analyzátorov, EEG atď.) bola zaznamenaná určitá tendencia k prevahe inhibičných reakcií počas menštruácie, zníženie sily motorických reakcií; citeľné kolísanie stavu c. n. d) v oddelených fázach M. c. neoznačené. Cyklické fluktuácie funkcie c. n. s. vyskytujú sa aj v rámci fiziol, hraníc; vo fáze rastu folikulu prevažuje tonus parasympatiku a vo fáze žltého telieska - sympatická časť nervového systému.

Stav kardiovaskulárneho systému počas M. c. charakterizované vlnovitými funkciami, kolísaním – tzv. cievny rytmus tela. Takže vo fáze rastu a dozrievania folikulu sú kapiláry tela trochu zúžené, tón všetkých ciev je zvýšený, prietok krvi je rýchly, pozadie počas kapilaroskopie je svetloružové, oscilografický index je znížený. Cievne reakcie na podráždenie chladom sú intenzívne a dlhotrvajúce. Vo fáze žltého telieska sa vlásočnice tela trochu rozširujú, cievny tonus je znížený, venózna a arteriálna časť vlásočníc sú jasne rozlíšiteľné, venózna časť je širšia; prietok krvi nie je vždy rovnomerný, cievne reflexy sú kratšie a slabšie, oscilografický index je zvýšený. Bezprostredne pred menštruáciou sú kapiláry v spastickom stave, pozadie počas kapilaroskopie je zakalené, tonus arteriol je zvýšený, oscilografický index sa zvyšuje.

Morfolové a biochemické zloženie krvi podlieha cyklickým výkyvom. Obsah hemoglobínu a počet erytrocytov je najvyšší v prvý deň M. c., najnižší obsah hemoglobínu 24. deň, erytrocyty - v čase ovulácie. Výkyvy v obsahu stopových prvkov sú zreteľné; takže podľa S. Kh. Khakimovej a M. G. Ioskovicha (1979) sa najväčšie množstvo medi v krvnom sére nachádza počas ovulácie (107,9 ± 33 μg%), zinok - v posledných dňoch rozkvetu žltého telieska ( 720, 3 ± 11,5 ug %). V prvej fáze M. c. dochádza k oneskoreniu vylučovania dusíka, sodíka, tekutiny; v druhej fáze dochádza k zvýšenému vylučovaniu sodíka (bez vylučovania draslíka), dochádza k zvýšenej diuréze. Počas menštruácie dochádza k poklesu protrombínového indexu, obsahu krvných doštičiek a zvýšeniu množstva fibrinolytických enzýmov v krvi.

Známe sú kolísanie nálady a vznik nek-roja podráždenosti u žien v dňoch predchádzajúcich periódam, najmä pri zmenách c. n. Na strane, endokrinné systémy presahujú limity fiziolu. U nek-ry žien takéto javy vznikajú krátko po ovulácii, zostávajú počas celej fázy žltého tela a nadobúdajú patol, charakter (viď. Predmenštruačný syndróm). V období ovulácie určitý počet žien zažíva tzv. intermenštruačné bolesti, krvácanie – tzv. ovulačný syndróm, alebo syndróm trinásteho dňa – pozri Ovulácia.

Výskumné metódy

Testy na stanovenie hladiny sekrécie pohlavných hormónov a cyklické zmeny v endometriu, sliznici krčka maternice a vagíny vám umožňujú zistiť funkciu vaječníkov.

Jedným z najbežnejších testov na štúdium funkcie vaječníkov je stanovenie bazálnej (v konečníku) teploty; táto metóda je založená na pyrogénnom pôsobení progesterónu. Meranie bazálnej teploty (teplotu môžete merať v pošve) sa vykonáva do 5-8 minút, denne ráno v rovnakom čase (bez toho, aby ste vstali z postele). S ovulačným M. c. krivka bazálnej teploty má dvojfázový charakter (obr. 4): rovnomerná, nepresahujúca 37 °, úroveň teploty v prvej polovici M. c.; počnúc stredom M. c., t.j. od začiatku fázy žltého telieska, úroveň teploty stúpa o 0,6 - 0,8 °. Monofázická (bez nárastu nad 37 ° v druhej polovici M. c.) bazálna teplota naznačuje horšiu funkciu žltého telieska a prípadne absenciu ovulácie. Počas menštruácie sa bazálna teplota znižuje. Charakteristiky teplotných posunov sú určené nielen obsahom progesterónu, ale aj kolísaním obsahu estrogénov počas obdobia ovulácie. Pokles bazálnej teploty v prvej polovici M. c. spojené s účinkom na termoregulačné centrum estrogénu, ktorého obsah v čase ovulačného vrcholu dosahuje maximum; Termín ovulácie zjavne zodpovedá začiatku nárastu teploty v strede cyklu. Preto test bazálnej teploty dáva predstavu o konzistentnom vplyve pohlavných hormónov, t.j. hormonálnych pomerov počas M. c.

Na určenie prítomnosti ovulácie je štúdium bazálnej teploty skôr pomocnou hodnotou, ale umožňuje spätne posúdiť jej povahu a funkciu žltého tela.

O funkciách, stave vaječníkov (amenorea, endokrinná neplodnosť, dysfunkčné maternicové krvácania) možno usudzovať podľa výsledkov gistólu, vyšetrení endometria. Pri nenarušenom rytme menštruácie sa odporúča vykonať diagnostickú kyretáž v druhej polovici M. c., bližšie k obdobiu menštruácie, pri acyklickej menštruácii - pri krvácaní, pri podozrení na endometritídu - najneskôr v posledných dvoch, resp. tri dni MC, pretože objavenie sa malobunkovej infiltrácie v dňoch predchádzajúcich deskvamácii endometria môže sťažiť identifikáciu patolových zmien. Pri diagnostickej kyretáži je odstránená celá funkcia, vrstva, čiastočná kyretáž (získanie vlaku) sa môže použiť iba na kontrolu výsledkov liečby. Pri nedostatočnom dozrievaní folikulov a nízkej hladine sekrécie estrogénu sú proliferatívne procesy v endometriu slabo vyjadrené, endometrium môže byť atrofované. Pri vysokej a dlhotrvajúcej estrogénovej stimulácii bez vplyvu progesterónu sú možné výrazné proliferatívne zmeny až po hyperpláziu endometria. Pri nedostatočnej produkcii progesterónu v druhej fáze cyklu v endometriu možno zistiť nedostatočnosť sekrečných transformácií. Na posúdenie stavu endometria a stanovenie poddajnosti morfolu, zmien endometria na cyklické procesy vo vaječníku, ako aj posúdenie hormonálnych pomerov počas M. c. tabuľkový procesor je široko používaný.

Zmena sekrécie cervikálneho hlienu v závislosti od stupňa estrogénovej saturácie organizmu tvorila základ fenoménu zreničky – jedného z najdostupnejších klinov, testov na stanovenie činnosti vaječníkov. S normálnym M. c. na 8. – 9. deň sa vonkajší otvor krčka maternice (otvor maternice, T.) rozširuje a objavuje sa v ňom sklovcový priehľadný hlien, ktorý pri prirodzenom a najmä umelom osvetlení pripomína očnú zrenicu. V nasledujúcich dňoch sa vonkajší maternicový kanál cervikálneho kanála roztvorí a množstvo cervikálneho hlienu sa zvýši. V čase ovulácie dosahuje priemer vonkajšieho otvoru krčka maternice 1/4-1/3 cm Symptóm zrenice mizne na 20.-25.deň M. c.

Fenomén papraďových listov umožňuje objasniť saturáciu tela estrogénmi, ako aj prítomnosť ovulácie: po ovulácii sa začnú rozpadať kryštály hlienu krčka maternice (u žien trpiacich cervicitídou, krvácaním z maternice; u panien šmuhy hlienu z nosová dutina môže byť vyšetrená, keďže nosový hlien kryštalizuje rovnako ako hlien krčka maternice). Fenomén kryštalizácie hlienu krčka maternice vo forme listu paprade sa získa takto: kvapka hlienu zachytená pinzetou sa prenesie na suché sklíčko a suší sa na vzduchu počas 40 minút. Od 1. do 5. dňa M. c. prípravky majú amorfný vzhľad, netvoria sa kryštály; od 6. do 8. dňa sa začína objavovať kryštalizácia, na 10. deň je už badateľná; maximálna závažnosť čísel z kryštálov sa dosiahne v čase ovulácie (14-15 deň). Vo fáze kvitnutia žltého telieska (na 21. - 22. deň) nadobúda náter amorfný vzhľad (obr. 5).

Opísaná postupnosť zmien symptómu zreničky a fenoménu kryštalizácie hlienu krčka maternice na pozadí dvojfázového charakteru krivky bazálnej teploty poukazuje na normálny (dvojfázový) menštruačný cyklus s fiziolom, kolísanie hladiny. estrogénnych vplyvov v jeho prvej a druhej polovici. Pri anovulácii alebo absencii žltého telieska, jeho nedostatočnosti (neadekvátny dvojfázový cyklus), závažnosť týchto príznakov nám umožňuje posúdiť stupeň narušenej sekrécie estrogénu vo vaječníkoch: zvýšené estrogénne vplyvy (pri zachovaní symptómu zornice a papraďový fenomén v druhej polovici M. c.) alebo ich nedostatočnosť (so slabou expresivitou týchto symptómov v rôznych termínoch M. z c.).

Na štúdium hormonálnych pomerov počas M. z c. Široko používaný je Cytol, metóda na vyšetrenie vaginálneho obsahu (pozri Vagína, metódy výskumu). Hodnotenie kolpocytogramu je založené na zmenách bunkového zloženia obsahu vagíny, charakterizujúcich stupeň diferenciácie vrstevnatého dlaždicového epitelu vaginálnej steny pod vplyvom pohlavných hormónov. Na tento účel sa používajú indexy, ktoré označujú percento buniek v rôznych vrstvách vaginálnej steny vo vaginálnom nátere. Index sa vypočíta spočítaním 100, 200 a 500 buniek v kolpocytograme.

Na účely hormonálnej cytodiagnostiky sa častejšie používajú nasledujúce indexy. 1. Index splatnosti (IP); sa píše ako vzorec, kde počet parabazálnych a bazálnych buniek je uvedený vľavo, intermediárnych buniek v strede a počet povrchových buniek vpravo vyjadrený v percentách. Pri prudkej atrofii pošvovej sliznice v dôsledku nízkej estrogénovej stimulácie možno pozorovať tzv. posun doľava (IS-100/0/0) as proliferáciou - posun doprava (IS-0/20/80 alebo dokonca 0/0/100). 2. Karyopyknotický index (KI) - percento všetkých oddelených keratinizovaných buniek s pyknotickými jadrami a buniek s veľkým priemerom jadra. V normálnom M. c. priemerná CI pred nástupom menštruácie je 30%, po ukončení menštruácie (na začiatku fázy rastu folikulov) - 20-25%, v čase ovulácie - do 60-85%. 3. Eozinofilný index (EI) sa rovná percentuálnemu pomeru zrelých oddelených buniek s eozinofilným zafarbením cytoplazmy k zrelým povrchovým bunkám s bazofilným zafarbením cytoplazmy. Zvýšenie alebo zníženie EI je indikátorom saturácie estrogénu (intenzita stimulácie estrogénom).

Podľa M. G. Arsenyeva (1977), s II stupňom proliferácie, CI sa pohybuje od 1 do 30%, EI - od 1 do 20%; pri III stupni - CI od 30 do 50 %, EI od 20 do 50 %; pri IV stupni - CI od 50 do 80 %, EI od 50 do 70 %; na V stupni - CI od 80 do 100 %. Cyklické fluktuácie karyopyknotického a eozinofilného indexu sú znázornené na obr. 6.

Pri krvácaní z maternice, zápalových procesoch v pošve a krčku maternice, vrátane panien, je možné vykonať cytol, štúdiu močového sedimentu (urocytogramy), pretože sliznica zadnej steny močového mechúra a hornej močovej trubice a sliznice vaginálna membrána je rovnako ovplyvnená estrogénom a progesterónom; podľa toho sú zmeny v počte a type buniek identické ako v nátere z vagíny, tak aj v močovom sedimente počas M. c. (jednotnosť je spojená so spoločným vývojom močového a reprodukčného systému).

Na objektívne posúdenie M. c. u žien vo fertilnom veku by sa mali kolpocytologické štúdie kombinovať s inými testami funkcií, diagnostikou, študovať ich v dynamike.

Pri vyšetrovaní funkcie vaječníkov, identifikácii času a charakteru ovulácie, objasňovaní znakov porúch rastu a dozrievania folikulov a funkcií, činnosti žltého telieska možno najúplnejší obraz získať každodenným zisťovaním obsahu gonadotropné a pohlavné hormóny v krvi a (alebo) moči pre jeden alebo dva M c.

Za včasné zistenie porušení M. c. každej žene sa odporúča viesť tzv. menštruačný kalendár (menocyklogram) - každý mesiac oslavujeme prvý deň M. c. a trvanie menštruácie.

Menštruačné nepravidelnosti

Príčiny porušení M. c. sú tam ťažké inf. choroby, alimentárna dystrofia, hypovitaminóza, intoxikácia a prof. škodlivosť, kardiovaskulárne choroby, choroby krvi, pečene, obličiek. Porušenia M. c. hypotalamická genéza môže nastať na podklade duševnej traumy, nervového vypätia, modrín a pomliaždeniny mozgu. Poruchy M. of c. sú aj prejavom endokrinných ochorení (diabetes mellitus, hypotyreóza, toxická struma, hyperplázia kôry nadobličiek), ochorení hypofýzy a pod. Príčinou porúch M. c. môžu existovať zápalové ochorenia maternice a príloh, poškodenie maternice spojené s vnútromaternicovými manipuláciami.

Podľa Tetera (J. Teter, 1968) z hľadiska patogenézy porúch M. c. treba rozlišovať medzi primárnou léziou hypotalamo-hypofyzárneho systému a primárnym ochorením vaječníkov, resp. ako maternica.

Podľa toho, na akej úrovni je narušená regulácia M. c., sa rozlišujú tieto typy porúch M. c.: kortikálno-hypotalamické, hypofýzové, ovariálne, maternicové, poruchy MK spojené s ochoreniami štítnej žľazy. žľazy a ochorenia nadobličiek.

V rozpore s M. c. centrálna genéza, napríklad s psychogénnymi vplyvmi, predovšetkým trpí cyklické uvoľňovanie luteinizačného hormónu pri zachovaní bazálnej sekrécie; to spôsobuje vývoj folikulov, ale bez ovulácie. Pri poškodení hypotalamu môže mať dysfunkcia vaječníkov inú povahu. Porušenie gonadotropnej stimulácie vedie k tomu, že sa zastaví vývoj folikulov vo vaječníkoch; toto je sprevádzané prudkým poklesom sekrécie estrogénu. Primárna lézia vaječníkov môže byť odlišná: od funkt, nedostatočnosti až po fibrózu kortikálnej substancie a prudký pokles počtu primordiálnych folikulov.

Klinické poruchy M. c. sa objavujú vo forme dvoch hlavných foriem - amenorea (pozri) a dysfunkčné krvácanie z maternice (pozri). Okrem absencie menštruácie (patol, amenorea), klin, obraz porúch M. c. charakterizovaná zmenou intenzity a rytmu menštruácie - znížením alebo zvýšením intervalov medzi nimi, zvýšením intenzity krvácania, nepravidelným charakterom menštruácie, výskytom krvácania z maternice.

Možné sú tieto charakteristické prejavy: D) zmeny v množstve krvi uvoľnenej počas menštruácie: silná menštruácia (hypermenorea) alebo slabá menštruácia (hypomenorea), ako aj slabá a krátka menštruácia (opso-oligomenorea); 2) porušenie trvania menštruácie: predĺžená menštruácia, viac ako 6-7 dní (polymenorea) alebo krátka, 1-2 dni (oligomenorea); 3) poruchy rytmu: častá menštruácia, kedy M. c. menej ako 21 dní (proyomenorea) a zriedkavé - M. c. St. 35 dní, niekedy až 3 mesiace. (opsomenorrhea). Hypomenorea sa často kombinuje s oligomenoreou a opsomenorrheou, ktorá sa nazýva hypomenštruačný syndróm; jej príčinou je hypofunkcia adenohypofýzy a vaječníkov, adrenogenitálny syndróm, sklerocystické vaječníky.

Menoragia je menštruácia charakterizovaná veľkou stratou krvi, ktorá trvá až 12 dní. Menorágia sa pozoruje pomerne často v období puberty a v menopauze a tiež na pozadí hronových, oslabujúcich chorôb; môže súvisieť s myómami maternice, hrónom, zápalovými ochoreniami sliznice maternice, polypózou endometria. Termín "dysmenorea" označuje všetky poruchy a komplikácie M.c., ostatné - menštruácia, sprevádzaná bolesťami a celkovými vegetatívno-neurotickými poruchami, a pod pojmom "algomenorea" - bolestivá menštruácia, ktorá nie je sprevádzaná celkovými poruchami (pozri Algomenorea).

Zástupná menštruácia je periodický výskyt mimomaternicového krvácania, avšak vplyvom pohlavných hormónov, napríklad cyklické nazálne alebo črevné krvácanie v dňoch očakávanej menštruácie pri absencii výtoku krvi z genitálneho traktu. Zástupná menštruácia sa často vyskytuje s apláziou maternice alebo po jej odstránení.

Za všetky porušenia M. c. je potrebné identifikovať ich príčiny a vhodnú liečbu. Napríklad pri hypomenštruačnom syndróme sa lieči základné ochorenie, podľa indikácií sú predpísané hormóny, fyzioterapia a iné metódy, ktoré pomáhajú obnoviť M. c. Úspešnosť liečby menorágie závisí od nájdenia a odstránenia príčiny, ktorá ju spôsobila. Pri infantilizme a sekundárnej ovariálnej hypofunkcii je dôležitá racionálna výživa a restoratívna liečba. Pri menorágii sa používajú aj symptomatické látky: prípravky železa, lieky, ktoré zlepšujú funkciu hematopoézy, hemostatické látky, so silným krvácaním - injekcie ergotamínu a pituitrínu atď.

Hygiena ženy spočíva v starostlivom dodržiavaní pravidiel osobnej hygieny počas menštruácie. Žena môže vykonávať normálnu prácu, ale treba sa vyhnúť prepracovaniu, fyzickému preťaženiu, podchladeniu a prehriatiu organizmu. Je potrebná dôkladná toaleta vonkajších pohlavných orgánov (pozri Osobná hygiena, hygiena ženy). Počas menštruácie je pohlavný styk a sprchovanie vagíny zakázané. V priemyselných výrobách sú organizované kancelárie za gigabajt. procedúry, čo je potrebné najmä počas menštruácie.

Bibliografia: Arsenyeva M. G. Kolpocytologické štúdie v diagnostike a terapii endokrinných gynekologických ochorení, s. 8, Moskva, 1977; Gynekologická endokrinológia, vyd. K. N. Zhmakina, s. 5, M., 1976; Mandelstam A. E. Semiotika a diagnostika ženských chorôb, s. 69, L., 1976; Sprievodca klinickou endokrinológiou, vyd. V. G. Baranová, p. 5, L., 1977; Sokolová 3. P. a kol., Obsah prolaktínu v normálnom menštruačnom cykle, Akush a gynek., č.5, s. 10, 1979; Teter E. Hormonálne poruchy u mužov a žien, trans. z Poľska, Varšava, 1968; Tru pri t do asi S. S. a d rieky. Obsah gonadotropných a steroidných hormónov v dynamike menštruačného cyklu, Akush, a gynek., č. 7, s. 4, 1977; Napríklad J. Hormon-therapie in der Frauenheilkunde, B., 1972; W y n n R. Histológia a ultraštruktúra ľudského endometria, v Biol, uterus, ed. od R. Wynna, s. 341, N. Y.-L., 1977, bibliogr.

E. M. Vikhlyaeva.

Menštruačný cyklus je časový úsek od prvého dňa jednej menštruácie do prvého dňa nasledujúcej menštruácie. Dĺžka menštruačného cyklu sa u jednotlivých žien líši. Najčastejšie v aktívnom reprodukčnom veku je to v priemere 28 dní.

Menštruačný cyklus je fyziologický proces, ktorý je riadený činnosťou hypotalamo-hypofyzárneho systému (takzvané špeciálne časti mozgu) a vaječníkov, respektíve hormónov produkovaných v týchto štruktúrach. Vrcholom každého cyklu je menštruačné krvácanie, ktorého prvý deň je začiatkom cyklu.

Prvá menštruácia u dievčaťa nastáva počas jej puberty, približne vo veku 11-15 rokov. Doba prvej menštruácie je u všetkých žien rôzna a závisí od klimatických a geografických podmienok pobytu, stravovacích návykov, sociálnych podmienok a pod., t.j. tento proces je u každej ženy veľmi individuálny. Rytmus a povaha menštruácie nie sú vždy stanovené okamžite a môžu sa mierne zmeniť počas prvých 6-12 mesiacov. Ak však menštruácia počas roka nenadobudne správny rytmus, ktorý sa opakuje v rovnakom intervale, ktorý je charakteristický pre každú ženu, je to dôvod na kontaktovanie gynekológa, pretože akékoľvek porušenie menštruačného cyklu môže v budúcnosti spôsobiť neplodnosť a potrat.

Normálny menštruačný cyklus je charakterizovaný rigidnými parametrami:

trvanie krvácania je od 3 do 7 dní (súčasne sa krvné výtoky pozorujú všetky dni bez toho, aby boli kombinované s hnedými škvrnami);
interval medzi menštruáciou je 21-35 dní;
objem straty krvi počas celej menštruácie je 50-80 ml.

Každý normálny menštruačný cyklus je prípravou ženského tela na počatie a pozostáva z niekoľkých fáz.

V prvej fáze sa vo vaječníkoch produkuje ženský pohlavný hormón estrogén, pod vplyvom ktorého rastie vnútorná vrstva maternice, endometrium, a vo vaječníkoch samotných v dôsledku zložitých hormonálnych interakcií folikul ( vezikula), v ktorej sa vajíčko nachádza, rastie. Na konci prvej fázy (pri normálnom menštruačnom cykle je to približne 14. deň od začiatku menštruácie) nastáva ovulácia – prasknutie jej zrelého folikulu a uvoľnenie vajíčka do brušnej dutiny. Od tohto momentu začína druhá fáza menštruačného cyklu, počas ktorej sa vajíčko pripravené na oplodnenie začne pohybovať cez vajíčkovody do maternice. Životnosť zdravého vajíčka je približne jeden deň (zriedkavo sa pohybuje od 12 do 72 hodín). Ak počas tejto doby nedôjde k oplodneniu (splynutiu mužských a ženských zárodočných buniek - spermie a vajíčka), vajíčko odumrie. Na mieste praskajúceho folikulu sa vytvorí takzvané žlté teliesko, v ktorom sa tvorí hormón progesterón. Vytvára podmienky pre endometrium na pripojenie oplodneného vajíčka v prípade, že došlo k počatiu.

Trvanie druhej fázy v normálnom menštruačnom cykle je tiež asi 14 dní, ale môže sa líšiť aj v závislosti od charakteristík menštruačného cyklu ženy. Ak nedôjde k počatiu, žlté teliesko prechádza reverzným vývojom (regresiou), v dôsledku čoho sa produkcia progesterónu do konca druhej fázy postupne znižuje, čo vedie k odmietnutiu vnútornej vrstvy maternice (endometria). . Dochádza ku krvácaniu z pohlavného ústrojenstva – menštruácii.

Schopnosť vajíčka oplodniť je v priemere 24 hodín. Moderné typy diagnostiky (ultrazvuk, laparoskopia) umožňujú nielen pozorovať proces ovulácie, ale aj zaznamenať tento proces na film. Hnojivá schopnosť spermií trvá až 3-5 dní po ejakulácii (ejakulácii). Na 6-7 deň po ovulácii dochádza k úspešnej implantácii fetálneho vajíčka. Samozrejme, proces počatia je neoddeliteľne spojený s ovuláciou, načasovanie možného počatia je spojené s trvaním menštruačného cyklu: počatie nastáva približne v jeho strede. Čím kratší je menštruačný cyklus, tým menej času uplynie od začiatku menštruačného toku po možné počatie.

Aký intímny výtok sa považuje za normálny?

Je dosť ťažké merať objem menštruačnej krvi. Spravidla sa žena aj lekár riadia počtom potrebných vložiek. Vzhľadom na to, že v súčasnosti je sortiment hygienických výrobkov pomerne široký, je aj tento ukazovateľ veľmi individuálny. Dá sa povedať, že výtoky sú normálne, nevyžadujú výmenu hygienickej vložky menej ako každé 2 hodiny a čo je najdôležitejšie, nevedú k zníženiu množstva hemoglobínu, ako sa to stáva pri silnom krvácaní.

Menštruačné nepravidelnosti

Hypermenorea alebo silná menštruácia (menoragia) je dlhotrvajúce a silné krvácanie počas menštruácie, ktoré často vedie k rozvoju anémie (pokles hemoglobínu a obsahu železa v krvi). Stojí za to hovoriť o diagnóze menorágie, ak je trvanie krvácania dlhšie ako 7 dní, zatiaľ čo dochádza k hojnému krvácaniu s krvnými zrazeninami. Krvácanie, ktoré si vyžaduje výmenu hygienickej vložky za menej ako 2 hodiny, možno považovať za silné krvácanie. Príčiny takejto silnej menštruácie môžu byť:

ochorenia sliznice maternice (hyperplázia endometria - zväčšenie hrúbky endometria);
endometrióza (ochorenie, pri ktorom bunky vnútornej výstelky maternice – endometria rastú na miestach, ktoré pre to nie sú typické);
maternicové fibroidy (benígny nádor maternice), lokalizované pod sliznicou (submukózne fibroidy);
zápalové ochorenia pohlavných orgánov, ložiská chronických infekcií v tele ženy, nervová záťaž, ťažká fyzická námaha (vrátane športu).

Treba tiež povedať, že jednou z príčin silného krvácania počas menštruácie môže byť vnútromaternicová antikoncepcia – špirála zavedená do maternice s cieľom chrániť pred nechceným otehotnením. Tiež silná menštruácia môže byť spojená s porušením procesu zrážania krvi.

Algomenorea (bolestivá menštruácia)- porušenie menštruačnej funkcie, ktoré sa prejavuje kŕčmi alebo bolestivými bolesťami v dolnej časti brucha, v bedrovej a krížovej oblasti, často sa šíria do stehien. Algomenorea je sprevádzaná všeobecnou nevoľnosťou.

Kombinácia bolestivej a nepravidelnej menštruácie sa nazýva dysmenorea.

Algomenorea je jednou z najčastejších porúch menštruačnej funkcie. Bolestivé pocity môžu byť intenzívne, výrazne ovplyvňujú celkový stav ženy a jej schopnosť pracovať.Bolesť začína 1-2 dni pred začiatkom menštruácie alebo v jej prvý deň a spravidla ustáva na druhý alebo tretí deň, často sprevádzané nevoľnosťou, bolesťami hlavy, horúčkou, poruchami gastrointestinálneho traktu. Algomenorea sa delí na primárnu a sekundárnu.

Primárna algomenorea môže byť spôsobená ťažkým odtokom menštruačného toku z maternice a v dôsledku toho zvýšením jej kontraktilnej aktivity. Pri jej výskyte zohráva vedúcu úlohu psychická a fyzická prepracovanosť, sprievodné ochorenia vnútorných orgánov, zvýšená citlivosť na vlastné pohlavné hormóny (estrogén a progesterón). Takéto stavy sa často vyskytujú s nedostatočným rozvojom (infantilizmom) pohlavných orgánov, s ostrým ohybom tela maternice v oblasti vnútorného os krčka maternice vpredu alebo vzadu, čo sťažuje odtok menštruačná krv, s jazvovitým zúžením krčka maternice po jeho rozšírení pri potrate, s malformáciami maternice (dvojrohá, dvojitá maternica).

Sekundárna algomenorea sa objavuje pri rôznych ochoreniach reprodukčného systému: najčastejšie s endometriózou, zápalovými procesmi v panve, s nádormi maternice a príveskov, zápalmi nervov prechádzajúcich v panvovej dutine a inými ochoreniami.

Hypomenštruačný syndróm- ide o porušenie menštruačnej funkcie, ktoré sa prejavuje oslabením menštruácie, kombináciou slabej (hypomenorea), nadmerne krátkej menštruácie do 1-3 dní (oligomenorea) a zriedkavej (opsomenorrhea) menštruácie s intervalom dlhším ako 35 dni. Existuje tiež primárny a sekundárny hypomenštruačný syndróm. Pri primárnom hypomenštruačnom syndróme je od začiatku puberty prítomná slabá, krátka a zriedkavá menštruácia. Dôvodom je znížená funkcia vaječníkov (hypofýza, nadobličky) spolu s celkovým infantilizmom. Sekundárny syndróm sa vyvíja po určitom období normálnej menštruácie v dôsledku zápalových ochorení, chronických infekcií, intoxikácií, nadmernej kyretáže maternice počas potratu a diagnostických manipulácií.

Amenorea- Absencia menštruácie po dobu 6 mesiacov alebo dlhšie. Fyziologická amenorea sa vyskytuje pred pubertou, počas tehotenstva, laktácie a menopauzy.

Pri skutočnej patologickej amenoree nedochádza k cyklickým zmenám v systéme „hypotalamus – hypofýza – vaječníky – maternica“ a v celom tele ženy.

Pravá patologická amenorea môže byť dôsledkom pôsobenia ionizujúceho žiarenia, infekcií, stresu, hladu a pod.. Vyskytuje sa aj pri genetických poruchách, ochoreniach centrálneho nervového a endokrinného systému, vrodenej absencii maternice a poškodení endometria, niekedy s dlhodobá liečba cytostatikami (používali sa na liečbu rakoviny).

Existuje primárna patologická amenorea, ak menštruácia nikdy v živote nebola, a sekundárna, ak v minulosti bola aspoň jedna menštruácia. V zásade je amenorea sprevádzaná neplodnosťou, poruchami psycho-emocionálnej sféry a znížením sexuálnej funkcie.

Dysfunkčné krvácanie z maternice u žien v reprodukčnom veku ide o acyklické krvácanie z maternice po období meškajúcej menštruácie od 1,5 do 6 mesiacov.

Príčinou narušenia cyklickej funkcie ženského tela môžu byť potraty, choroby žliaz s vnútornou sekréciou vrátane vaječníkov, emočný a duševný stres, infekcie, užívanie liekov (najmä antipsychotík), ako aj zápalové ochorenia pohlavných orgánov. orgánov.

Malo by sa povedať, že špinenie z genitálneho traktu medzi menštruáciou môže byť dôsledkom patológie krčka maternice.

Vplyv menštruačných nepravidelností na počatie

Menštruačný cyklus a jeho vonkajšie prejavy - menštruačné krvácanie - sú najdôležitejším ukazovateľom reprodukčného systému, takže akékoľvek porušenie menštruačného cyklu môže ovplyvniť koncepciu a možnosť tehotenstva. V tomto prípade nemožnosť tehotenstva môže byť určená nasledujúcimi mechanizmami.

Pre rôzne patológie menštruačného cyklu je často charakteristické narušenie procesu dozrievania vajíčka, jeho výstup z vaječníka do brušnej dutiny a potom do vajíčkovodu.

Okrem porušení hormonálnej regulácie môže byť príčinou ťažkostí s počatím aj prítomnosť zrastov v panvovej dutine, ktoré bránia normálnemu postupu vajíčka. Zmeny vo vnútornej vrstve maternice – endometriu – môžu narušiť aj mechanizmy počatia.

Všetky menštruačné nepravidelnosti si teda bez výnimky vyžadujú povinnú návštevu lekára, vyšetrenie a liečbu.

Diagnostika menštruačných nepravidelností

Na zistenie príčin menštruačných nepravidelností je potrebné hĺbkové vyšetrenie vrátane vstupného vyšetrenia u gynekológa, ultrazvukového vyšetrenia panvových orgánov. Možno budete potrebovať aj ultrazvuk štítnej žľazy a nadobličiek, po ktorom bude nasledovať konzultácia s príbuznými odborníkmi, štúdium hormonálneho profilu (ženské pohlavné hormóny podľa fáz cyklu, hormóny štítnej žľazy, testosterón atď.), štúdium výtoku z pohlavných orgánov na prítomnosť genitálnych infekcií, vyšetrenie mozgu a objasnenie stavu hypofýzy (rádiografia lebky, elektroencefalografia, magnetická rezonancia). K štúdiu je možné predpísať hysteroskopiu (vyšetrenie dutiny maternice pomocou špeciálneho optického prístroja) a samostatnú diagnostickú kyretáž stien dutiny maternice s následným histologickým vyšetrením získaného škrabania (štúdium získaného materiálu - škrabanie na bunkové zloženie). stav vnútornej vrstvy maternice - endometria. Algoritmus vyšetrenia určuje lekár s prihliadnutím na špecifickú situáciu.

Liečba

Keďže menštruačné poruchy nepriaznivo ovplyvňujú počatie a priebeh tehotenstva, je potrebná liečba.

Taktika liečby rôznych menštruačných porúch u pacientok plánujúcich otehotnieť závisí od príčiny, ktorá viedla k týmto poruchám. Medzi nimi môžu byť sexuálne prenosné infekcie, rôzne gynekologické ochorenia (maternicové myómy, endometrióza, zápalové ochorenia). Endokrinné poruchy sa korigujú pomocou hormonálnych prípravkov, vitamínovej terapie; odporúčané odmietnutie zlých návykov, racionálna výživa, udržiavanie zdravého životného štýlu.

Takže pri zápalových ochoreniach maternice a príloh sa vykonáva antibakteriálna, protizápalová terapia; s myómami maternice a endometriózou, v závislosti od prevalencie a lokalizácie nádorových uzlín alebo oblastí endometriózy, hormonálna terapia, ak je to potrebné, chirurgická liečba. Častejšie sa využívajú laparoskopické operácie, pri ktorých sa cez niekoľko malých rezov na prednej brušnej stene zavádzajú do panvovej dutiny optické prístroje a špeciálne chirurgické nástroje. Pomocou takýchto operácií je možné odstrániť malé myomatózne uzliny umiestnené na povrchu maternice, odstrániť ložiská endometriózy. Ak sú na vnútornom povrchu maternice myómové uzliny, môžu sa odstrániť počas hysteroskopie, chirurgickej intervencie, pri ktorej sa cez vagínu a krčka maternice zavádzajú špeciálne optiky a nástroje.

Ak liečba základnej choroby nevedie k obnoveniu normálnej ovulácie, vykoná sa liečba zameraná na jej stimuláciu. Na tento účel sa používajú hormonálne činidlá, ktoré obnovujú ovulačný menštruačný cyklus a stimulujú ovuláciu. Medzi tieto lieky patria KLO-MIFEN, PERGONAL, HUMIGON atď., obsahujúce hormóny podporujúce nástup ovulácie. Tieto lieky sa užívajú od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu vrátane. Pri ich použití je nevyhnutná ultrazvuková kontrola rýchlosti dozrievania folikulu. Počet ultrazvukových vyšetrení určuje ošetrujúci lekár. Keď folikul dosiahne požadovanú veľkosť (približne 18-20 mm) a hrúbka endometria je 8-10 mm, vstrekne sa choriový gonadotropín (hormón, ktorý stimuluje prechod menštruačného cyklu do druhej fázy, t.j. nástup ovulácie). Zvyčajne sa stimulácia ovulácie vykonáva počas 3 cyklov, po ktorých sa počas ďalších 3 cyklov odporúča používať iba progesterónové prípravky od 16. do 25. dňa menštruačného cyklu vrátane. Nástup ovulácie sa kontroluje meraním bazálnej teploty (meria sa v konečníku, ráno po spánku, bez vstávania z postele, 10 minút; v deň ovulácie teplota stúpa), ako aj ultrazvukové sledovanie veľkosti folikulu a hrúbky endometria. Keď sa obnoví menštruačný cyklus, žena môže otehotnieť a porodiť dieťa.

Keď dôjde k otehotneniu, je potrebné starostlivé sledovanie od prvých týždňov, čo pomôže predchádzať komplikáciám.

Chorý. Normálny menštruačný cyklus. Porušenie menštruačného cyklu. (5 tis.)

Možnosť 1 (otázky)

Možnosť 2 (otázky)

Možnosť 3 (otázky)

Na čo si mám dávať pozor pri vyšetrovaní vonkajších pohlavných orgánov? Aký je účel kolposkopie? Aké sú biologické vlastnosti androgénov?

Možnosť 4 (otázky)

Možnosť 5 (otázky)

Aký je účel vyšetrenia so zrkadlami? Na čo slúži ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) panvových orgánov u gynekologických pacientok? Vymenujte klasifikáciu porúch menštruačného cyklu.

Možnosť 6 (otázky)

Aký je účel vaginálneho vyšetrenia počas gynekologického vyšetrenia? Kedy sa používa prieskumná laparotómia? Aké sú hlavné príčiny menštruačných nepravidelností?

Možnosť 7 (otázky)

Kedy sa robí rektálne vyšetrenie? Vymenujte 5 hlavných väzieb (úrovní) regulácie menštruačného cyklu. Vymenujte klasifikáciu amenorey.

Možnosť 8 (otázky)

Aký je účel sondovania maternice? Aké uvoľňujúce faktory vznikajú v hypotalame? Aké sú hlavné príčiny dysfunkčného krvácania z maternice?

Možnosť 9 (otázky)

Aký je účel punkcie brušnej dutiny cez zadný fornix? Aké hormóny sa tvoria v prednej hypofýze? Aké sú hlavné metódy výskumu používané na diagnostiku menštruačných porúch?

Možnosť 10 (otázky)

Kedy sa používa cervikálna biopsia? Vymenujte fázy ovariálneho cyklu. Aké sú základné princípy liečby pri dysfunkčnom krvácaní z maternice?

Možnosť 11 (otázky)

Na čo slúži diagnostická kyretáž dutiny maternice? Aké sú biologické vlastnosti estrogénov? Aké prípravky sa používajú na hormonálnu hemostázu u žien s krvácaním?

Možnosť 12 (otázky)

Aké sú hlavné sťažnosti gynekologických pacientok? Aké sú hlavné testy funkčnej diagnostiky (na posúdenie funkcie vaječníkov). Aké sú biologické vlastnosti estrogénov?

Možnosť 13 (otázky)

Aké sú hlavné typy postavy žien, ktoré poznáte? Aký je účel hysterosalpingografie (HSG)? Aké sú biologické vlastnosti gestogénov (progesterónu)?

Možnosť 14 (otázky)

Na čo si mám dávať pozor pri vyšetrovaní vonkajších pohlavných orgánov? Aký je účel kolposkopie? Aké sú biologické vlastnosti androgénov?

Možnosť 15 (otázky)

Vymenujte špeciálne metódy vyšetrenia gynekologických pacientok. Čo je laparoskopia? Vymenujte fázy cyklu maternice.

Možnosť 1 (odpovede)

Gynekologické pacientky často uvádzajú nasledujúce sťažnosti: 1) bolesť v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta; 2) porušenie menštruačného cyklu; 3) leucorrhea; 4) dysfunkcia susedných orgánov (močový mechúr, konečník). Hlavné testy funkčnej diagnostiky: 1) symptóm „žiaka“; 2) symptóm "paprade"; 3) zmena bazálnej (rektálnej) teploty. Biologické vlastnosti estrogénov: 1) prispievajú k tvorbe sekundárnych sexuálnych charakteristík; 2) spôsobiť proliferáciu endometria, vaginálneho epitelu; 3) senzibilizuje maternicu na pôsobenie oxytotických látok.

Možnosť 2 (odpovede)

Existujú 4 hlavné typy ženskej konštitúcie: 1) hyperstenické (piknik); 2) astenické; 3) infantilné; 4) intersexuálne. Hysterosalpingografia (HSG) umožňuje zistiť stav maternice a vajíčkovodov (priechodnosť vajíčkovodov, prítomnosť nádoru v maternici a pod.). Biologické vlastnosti gestagénov: 1) spôsobujú fázu sekrécie v endometriu; 2) potlačiť excitabilitu kontraktility endometria; 3) podporovať rast mliečnych žliaz, pripraviť mliečnu žľazu na laktáciu.

Možnosť 3 (odpovede)

Pri vyšetrovaní vonkajších pohlavných orgánov dávajte pozor na závažnosť rastu ochlpenia, stav malých a veľkých pyskov ohanbia, podnebia a močovej trubice. Kolposkopia – vyšetrenie pošvy a krčka maternice pomocou binokulárnej lupy (mikroskopu), používanej na včasnú diagnostiku rakoviny krčka maternice a pošvy. Biologické vlastnosti androgénov: 1) spôsobujú u ženy známky maskulinity (muskolonizácie); 2) prispievajú k tvorbe sekundárnych sexuálnych charakteristík (rast vlasov, vývoj klitorisu a veľkých pyskov ohanbia); 3) majú anabolické vlastnosti.

Možnosť 4 (odpovede)

Možnosť 5 (odpovede)

Účelom štúdie pomocou zrkadiel je identifikovať stav vagíny a krčka maternice. Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvukové vyšetrenie) panvových orgánov umožňuje získať údaje o veľkosti maternice a vaječníkov, prítomnosti anomálií, nádorov atď. Klasifikácia menštruačných porúch je nasledovná: 1) amenorea; 2) dysfunkčné maternicové krvácanie; 3) krvácanie spojené s anatomickými zmenami v genitáliách; 4) algomenorea (bolestivá menštruácia).

Možnosť 6 (odpovede)

1. Účelom vaginálneho vyšetrenia je posúdiť stav pošvy, krčka maternice, maternice, príveskov a iných orgánov malej panvy.

2. Diagnostická laparotómia sa spravidla používa v prípadoch, keď všetky aplikované metódy výskumu neumožňujú presnú diagnózu. V súčasnosti v súvislosti s využitím ultrazvukového výskumu. vo výnimočných prípadoch sa používa diagnostická laparotómia.

3. Hlavné príčiny menštruačných nepravidelností sú nasledovné: 1) duševné a nervové choroby (organické a funkčné); 2) endokrinné ochorenia; 3) pracovné riziká; 4) infekčné a septické ochorenia (všeobecných a pohlavných orgánov); 5) ochorenia kardiovaskulárneho, hematopoetického a iných systémov; 6) nedostatočný rozvoj vnútorných pohlavných orgánov a malformácií; 7) gynekologické operácie; 8) vývojové poruchy súvisiace s vekom počas puberty; 9) involučná reštrukturalizácia v premenopauze.

Možnosť 7 (odpovede)

Rektálne vyšetrenie sa používa u pacientov, ktorí nežili sexuálne, na posúdenie stavu paravaginálneho a pararektálneho tkaniva, s podozrením na nádory konečníka. Existuje 5 úrovní (prepojení) regulácie menštruačného cyklu: 1) mozgová kôra; 2) hypotalamus; 3) hypofýza; 4) vaječníky; 5) maternica. Amenorea je klasifikovaná:

I. a) falošné - cyklické procesy v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky-maternica sú normálne, ale existujú prekážky odtoku menštruačnej krvi (infekcia krčka maternice, vagíny, panenskej blany); b) pravá amenorea – nedochádza k cyklickým zmenám v hypotalamo-hypofyzárnom systéme, vaječníkoch, maternici, menštruácii.

II. Fyziologická skutočná amenorea: 1) u dievčat pred sexuálnym obdobím; 2) počas tehotenstva; 3) počas laktácie; 4) v postmenopauze.

III. Patologická pravá amenorea - spojená s celkovými ochoreniami a patológiou pohlavných žliaz (nedostatok vaječníkov, maternice atď.).

IV. Rozlišujte a) primárnu amenoreu - jej absenciu u dievčat po 16 rokoch; b) sekundárne, keď nie je menštruácia 0,5 roka alebo viac.

Možnosť 8 (odpovede)

Sondovanie maternice vám umožňuje určiť dĺžku maternice, prítomnosť uzlov v dutine maternice, septa. Sondovanie maternice sa používa pri podozrení na infekciu os maternice. V hypotalame vznikajú tieto uvoľňujúce faktory: 1) somatropný uvoľňujúci faktor (SRF) - somatoliberín; 2) adrenokortikotropný uvoľňujúci faktor (ACTH-RF) kortikoliberín; 3) tyreotropný uvoľňujúci faktor (TRF) - tyrnoliberín; 4) faktor uvoľňujúci folikuly (FSH-RF) - folliberín; 5) luteonizačný uvoľňujúci faktor (LRF) - luliberín; 6) faktor uvoľňujúci prolaktín (PRF) – prolaktoliberín. Hlavnými príčinami dysfunkčného krvácania z maternice sú atrézia alebo perzistencia folikulu.

Možnosť 9 (odpovede)

Punkcia brušnej dutiny cez zadný fornix sa vykonáva, ak existuje podozrenie na prítomnosť patologickej tekutiny v brušnej dutine - krv, hnis (mimomaternicové tehotenstvo, apoplexia vaječníkov, zápal príveskov atď.). V prednom laloku hypofýzy (adenohypofýza) sa tvorí 1) somatotropný hormón (STH); 2) hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH); 3) folikuly stimulujúci hormón (FSH); 4) luteinizačný hormón (LH); 5) adrenokortikotropný hormón (ACTH). Na diagnostiku menštruačných nepravidelností sa používajú tieto hlavné výskumné metódy: 1) testy funkčnej diagnostiky (príznak "zrenice", "papraď", meranie bazálnej teploty); 2) kyretáž dutiny maternice s následným histologickým vyšetrením škrabania; 3) ultrazvukové vyšetrenie; 4) štúdium pohlavných hormónov; 5) röntgenové vyšetrenie (oblasť tureckého sedla atď.).

Možnosť 10 (odpovede)

Pri podozrení na rakovinu krčka maternice sa používa cervikálna biopsia. Ovariálny cyklus pozostáva z nasledujúcich fáz (štádií): 10 folikul (dozrievanie folikulov); 2) fáza ovulácie; 3) luteálna (fáza žltého tela). Základné princípy liečby dysfunkčného krvácania z maternice sú nasledovné: 1) zastavenie krvácania (hemostóza); 2) korekcia hormonálnych porúch; 3) rehabilitácia pacientov.

Možnosť 11 (odpovede)

Diagnostická kyretáž dutiny maternice sa používa na identifikáciu benígnych a malígnych procesov sliznice dutiny maternice (hyperplastické procesy, rakovina atď.). Biologické vlastnosti estrogénov: 1) prispievajú k tvorbe sekundárnych sexuálnych charakteristík; 2) spôsobuje proliferáciu endometria, vaginálneho epitelu; 3) senzibilizuje maternicu na pôsobenie oxytotických látok. Hormonálna hemostáza sa uskutočňuje: 1) estrogény (sinestrole, folikulín, mikrofolín atď.); 2) gestagény (progesterón, narkolut atď.).

Možnosť 12 (odpovede)

Možnosť 13 (odpovede)

1. Existujú 4 hlavné typy ženskej konštitúcie: 1) hyperstenické (piknikové); 2) astenické; 3) infantilné; 4) intersexuálne.

2. Hysterosalpingografia (HSG) umožňuje zistiť stav maternice a vajíčkovodov (priechodnosť vajíčkovodov, prítomnosť nádoru v maternici a pod.).

3. Biologické vlastnosti gestagénov: 1) spôsobujú fázu sekrécie v endometriu; 2) potlačiť excitabilitu kontraktility endometria; 3) podporovať rast mliečnych žliaz, pripraviť mliečnu žľazu na laktáciu.

Možnosť 14 (odpovede)

Možnosť 15 (odpovede)

Hlavné špeciálne metódy na štúdium gynekologických pacientov sú nasledovné: 1) vyšetrenie vonkajších genitálií; 2) výskum pomocou zrkadiel; 3) vaginálne vyšetrenie; 4) rektálne; 5) rekto-vaginálne vyšetrenie; 6) sondovanie maternice; 7) prepichnutie brušnej dutiny cez zadný fornix; 8) kyretáž sliznice maternice a krčka maternice; 9) aspiračná biopsia; 10) funkčné diagnostické testy; 11) hysterosalpingografia (HSG); 12) kolposkopia; 13) ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov; 14) hysteroskopia; 15) laparoskopia; 16) diagnostická laparotómia. Laparoskopia je endoskopická metóda na vyšetrenie panvových a brušných orgánov. Laparoskop sa zavádza do brušnej dutiny cez otvor v prednej brušnej stene. V cykle maternice sa rozlišujú tieto fázy: 1) deskvamácia; 2) regenerácia; 3) šírenie; 4) sekréty.

Pri ovariálnej dysfunkcii sú najviac diagnostickými metódami metódy stanovenia hormónov a ich metabolitov v moči. Štúdium hormónov v krvi je spojené s potrebou užívania komplexné biochemické techniky vyžadujúce špeciálne vybavenie, ako aj odber veľkého množstva krvi na analýzu, čo sťažuje sledovanie dynamiky.

Napriek výrazným individuálnym výkyvom boli stanovené určité vzorce uvoľňovania týchto látok v dynamike normálneho menštruačného cyklu. Najnižšie vylučovanie nastáva počas menštruácie. Potom postupne stúpa, maximum dosahuje v čase ovulácie, po ktorej opäť klesá. Estriol sa vylučuje vo väčších množstvách ako estrón a estradiol a pomer hladín estrónu k estradiolu počas cyklu je 2:1.

Pretože existujú dva vrcholy uvoľňovania estrogénov (prvý sa zhoduje s ovuláciou a druhý - 21. - 22. deň cyklu), zvýšenie hladiny týchto hormónov v strede cyklu a neskoro v krvi bola zistená aj sekrečná fáza. Ak teda koncentrácia estradiolu počas menštruácie nepresiahne 0,03 μg na 100 ml plazmy, potom v čase ovulácie je to 0,1 μg na 100 ml. Podobne sa zvyšuje počas ovulácie a koncentrácia estrónu a estriolu.

Stanovenie progesterónu. Pre diagnostiku menštruačných porúch nie menej dôležité ako štúdium obsahu estrogénov v biologických tekutinách je stanovenie sekrécie, hormónu produkovaného žltým telom. Ale keďže je prítomný v krvi vo veľmi malom množstve a rýchlo z nej difunduje, možnosť jeho zistenia sa objavila len nedávno. Zistilo sa, že 100 ml plazmy obsahuje 0,1-2,3 μg progesterónu vo folikulárnej fáze a jeho koncentrácia v luteálnej fáze stúpa na 1,8-3,7 μg. Keďže táto technika zatiaľ nie je dostupná pre praktické inštitúcie, stav funkcie žltého telieska sa posudzuje podľa obsahu hlavného metabolitu progesterónu – pregnandiolu v moči.

Stanovenie pregnandiolu. Najpresnejšou metódou na stanovenie vylučovania pregnandiolu je Klopperova metóda (Klopper, 1955). Vo folikulárnej fáze cyklu je vylučovanie tejto látky nevýznamné - do 1 mg / deň. V tomto čase corpus luteum chýba a pregnandiol, ktorý sa nachádza v moči, je metabolický produkt. Po ovulácii sa vylučovanie pregnandiolu zvyšuje a dosahuje maximum do 21. dňa, a to 3-4 mg/deň.

Pre charakteristiku funkcie žltého telieska niektorí výskumníci odporúčajú určiť množstvo vylučovania pregnantriolu, ktoré sa mení aj počas menštruačného cyklu z 1 mg/deň vo folikulárnej fáze na 2 mg/deň v luteálnej fáze. Táto štúdia však nebola široko rozšírená.

Uvoľňovanie estrogénu aj pregnandiolu podlieha významným individuálnym výkyvom. Takže podľa O. N. Savchenka (1967) vo folikulínovej fáze cyklu sa vylučovanie estrónu pohybuje od 0,0 do 28,2 μg / deň. Preto na určenie funkcie vaječníkov u každej ženy je potrebné vykonať štúdie dynamiky, najlepšie aspoň trikrát počas menštruačného cyklu. To odhalí prítomnosť ovulačného maxima pri vylučovaní estrogénu a luteálneho maxima pri vylučovaní pregnandiolu.
Pri 28-dňovom menštruačnom cykle sa odporúča vyšetrenie genitálnej exkrécie na 7., 14. a 21. deň, čo zodpovedá skorému a neskorému folikulu a neskorej luteálnej fáze. Pri cykle trvajúcom menej alebo viac dní sa musí čas štúdie zmeniť tak, aby bolo možné vykonávať biochemické analýzy vo folikulárnej aj luteálnej fáze cyklu. Treba mať na pamäti, že chemickému štúdiu estrogénu v moči bráni množstvo faktorov. Ide o príjem nesteroidných estrogénov, ktoré sa vylučujú aj močom, zavedenie niektorých farmakologických látok, prítomnosť cukru v moči. Keďže doteraz neexistujú komplexné informácie o všetkých látkach, ktorých prítomnosť môže skresľovať pravdivé výsledky stanovenia obsahu estrogénových hormónov v moči, treba ženám odporučiť, aby sa v období zisťovania funkcie vaječníkov zdržali medikamentóznej terapie.

Vaginálna cytohormonálna diagnostika

Kolpocytologická metóda sa používa už dlho. Štúdium stupňa proliferácie vaginálnej sliznice podľa štúdia vaginálnych náterov umožňuje posúdiť funkčný stav vaječníkov (N. A. Zaitsev, 1966; I. D. Arist, 1967; M. G. Arsenyeva).

Metodika výskumu je pomerne jednoduchá, ale na získanie spoľahlivých výsledkov je potrebné prísne dodržiavať pravidlá pre odber, fixáciu a farbenie prípravkov.

Materiál by sa mal odoberať približne z rovnakej oblasti z laterálneho fornixu hornej tretiny vagíny, pretože práve táto časť je najcitlivejšia na hormonálne účinky. Nemali by ste odoberať náter zo zadného fornixu, pretože sa tam hromadia skôr odtrhnuté epitelové bunky, nielen čerstvé.

Okrem toho sa v náteroch zo zadného fornixu vždy pozoruje veľké množstvo hlienu a niekedy aj leukocytov.Odobratý pošvový výtok sa nanesie na podložné sklíčko v tenkej, rovnomernej vrstve.

Pre endokrinologické štúdie sa odporúčajú metódy polychrómového farbenia. V tomto prípade sú epitelové bunky zafarbené rôznymi farbami v závislosti od histochemických vlastností ich cytoplazmy. V súčasnosti je pre hormonálnu cytodiagnostiku všeobecne uznávaná Schorrova polychrómová metóda, pri ktorej sa eozinofilné elementy farbia v ružovo-červených tónoch a bazofilné elementy v modro-zelenom.

Mikroskopia vo vaginálnych náteroch rozlišuje štyri typy epitelových buniek vychádzajúcich z rôznych vrstiev epitelu: povrchové alebo keratinizované bunky, intermediárne, parabazálne a bazálne.

Povrchové bunky sú polygonálne, veľké (30-60 µ). Ich jadro môže byť pyknotické, s priemerom 6 (l), alebo bez pyknózy, s priemerom nad 6 c. Metódou polychrómneho farbenia sa tieto bunky farbia buď na červeno (eozinofília) alebo modrozeleno (bazofília). Medzibunky sú menšie (25-ZOul),často predĺžené,fúzovité,priemer jadra asi 9c.Farbať bazofilne.Parabazálne bunky sú oválne alebo okrúhle (ich priemer je 15-25c),jadro je veľké.Sfarbené sú aj bazofilne.

Podľa kvantitatívneho pomeru buniek v nátere a ich morfologických charakteristík je možné vyvodiť záver o funkčnom stave vaječníkov u vyšetrovanej ženy. Pre interpretáciu náterov väčšina autorov odporúča percentuálny výpočet nasledujúcich ukazovateľov (indexov).

Numerický index alebo index dozrievania („index zrelosti“ podľa S. Milka a A. Danile-Mustera, 1973), predstavujúci percento troch typov náterových buniek – povrchových, stredných a parabazálnych s bazálnymi (posledné dva typy buniek sa počítajú spolu). Zvyčajne je tento index napísaný vo forme čísel: prvý je celkový počet bazálnych a parabazálnych buniek, druhý je stredný a tretí je povrchový. Takže napríklad číselný index 12/80/8 znamená, že v ženskom nátere je 12 % bazálnych, 80 % intermediálnych a 8 % povrchových epitelových buniek a index 0/20/80 znamená absenciu bazálnych buniek, 20 % stredných a 80 % povrchových buniek.

Podľa číselného indexu možno posúdiť stupeň proliferácie vaginálneho epitelu, ktorý je tým vyšší, čím je väčšia saturácia tela estrogénmi, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou významného percenta povrchových buniek.

Niektorí výskumníci (P. Chamov, 1973) rozlišujú bazálny alebo prúdový index - percento bazálnych a parabazálnych buniek v nátere. Niekedy sa počíta index povrchových buniek, alebo index keratinizácie, teda percento povrchových buniek.

Index karyopyknózy (PC) - je to percento povrchových buniek s pyknotickými jadrami (t. j. s priemerom menším ako 6 (i) k bunkám s jadrami, ktoré nie sú pyknotické (s priemerom väčším ako 6 c). Charakterizuje estrogénovú saturáciu tela Iné hormóny produkované v tele ženy síce spôsobujú určitú proliferáciu epitelu, ale nevedú ku karyopyknóze. Index karyopyknózy je dôležitý pre diagnostiku ovulácie, ako aj pre kontrolu v prípade estrogénov alebo gestagénov.

Index eozinofílie (IE) odráža percento povrchových buniek s eozinofilným farbením cytoplazmy na bazofilné povrchové bunky. Charakterizuje tiež estrogénny účinok na vaginálny epitel. Čím vyššia je sekrécia estrogénov vaječníkmi, tým väčší je počet povrchových zozinofilných buniek vo vaginálnom nátere a. preto je hodnota indexu eozinofílie vyššia.

Na charakterizáciu luteálneho účinku sa berie do úvahy umiestnenie buniek v nátere, ako aj prítomnosť skladania medziľahlých buniek. Ak je estrogénna stimulácia tela vysoká a aktivita progesterónu chýba, bunky sú umiestnené oddelene alebo v "rozetách" pozostávajúcich z 3-5 buniek.

Pod vplyvom progesterónu sa bunky hromadia vo vrstvách alebo veľkých skupinách, v ktorých prevládajú medzibunkové bunky s obalenými okrajmi alebo zložené bunky. Povrchové bunky sa často tiež skladajú a ich veľkosť v náteroch je o niečo menšia, ako keď je telo silne nasýtené estrogénmi.

Zvyčajne sa skrútené bunky hodnotia na štvorbodovom systéme: veľký počet skrútených buniek (+ ++), mierny (H-\-), nevýznamný (+). chýba (-).

Okrem ženských pohlavných hormónov – estrónu a progesterónu – ovplyvňujú pošvovú sliznicu androgény, s čím je potrebné počítať pri patológii spojenej s ich nadbytkom v tele ženy (virilný syndróm a pod.). Ukázalo sa (Zinser, 1957), že pri absencii estrogénovej stimulácie v tele, keď vaginálny náter pozostáva z bazálnych a parabazálnych buniek, vedie podávanie androgénnych hormónov k miernej proliferácii epitelu, ktorá sa vyznačuje výskytom medzibunky v náteroch: nie sú žiadne bunky povrchovej vrstvy.

Pri androgénnej expozícii má náter svetlé pozadie, leukocyty zvyčajne chýbajú. Medzibunky nie sú nikdy skrútené, majú jasné kontúry, cytoplazma je zafarbená vo svetlých bazofilných tónoch, jadrá sú veľké, bez pyknotických zmien. Na charakterizáciu intenzity androgénnej expozície je racionálne opísať stupeň proliferatívnych zmien. Takže pri miernom androgénnom účinku sa v nátere pozorujú parabazálne a intermediárne bunky. Majú veľké bublinovité jadrá, ich cytoplazma je svetlá, priehľadná. Pri významnej expozícii androgénom obsahuje náter medziľahlé bunky s jasnými obrysmi, parabazálne bunky chýbajú.

Na interpretáciu kologocytologických štúdií sa používa aj klasifikácia náterov podľa Geista a Salmona, navrhnutá v roku 1939 a používaná na charakterizáciu náterov žien v menopauze. Následne bola táto klasifikácia rozšírená na akýkoľvek vekový kontingent žien.

Ale napriek jednoduchosti hodnotenia sterov podľa klasifikácie Geist a Salmon sa nemôže považovať za uspokojivé na posúdenie funkcie vaječníkov u žien vo fertilnom veku. Poskytuje skôr kvalitatívnu ako kvantitatívnu charakteristiku náterov, bez ktorých je hodnotenie funkcie vaječníkov do značnej miery subjektívne. Nedostatok informácií o veľkosti bunkových jadier a farbe bunkovej cytoplazmy navyše znemožňuje posúdiť silu a trvanie estrogénnych účinkov v organizme. Táto klasifikácia neposkytuje kritériá na hodnotenie progesterónových alebo androgénnych účinkov, pretože neberie do úvahy umiestnenie buniek a ich skladanie. Preto je účelnejšie hodnotiť funkčný stav vaječníkov podľa vypočítaných indexov, a nie podľa klasifikácie Geist a Salmon.

V kolpocytologických štúdiách by sa nátery mali študovať v dynamike menštruačného cyklu (najmenej 3-5 krát) a s amenoreou - ešte častejšie.

Vypočítané indexy by sa mali zaznamenávať buď graficky, alebo v špeciálnej forme.

Kolpocytológia normálneho menštruačného cyklu

V dynamike menštruačného cyklu spolu so zmenou vylučovania pohlavných steroidných hormónov dochádza k charakteristickej zmene indexov karyopyknózy a eozinofílie, ako aj bunkového zloženia vaginálnych náterov.

V skorej folikulínovej fáze dominujú v nátere stredné bunky, povrchové - nie viac ako 30%. Môžu existovať parabazálne, ktoré vymiznú v strednej folikulínovej fáze, keď dôjde k zvýšeniu počtu povrchových buniek až o 40-50%, s blížiacou sa ovuláciou, ďalší nárast (až 80-90%) v počte dochádza k povrchovým bunkám).

V luteálnej fáze nátery odrážajú progesterónový efekt: počet povrchových buniek klesá, medziľahlé bunky sú usporiadané vo vrstvách, získavajú charakteristické skladanie. V neskorej luteálnej fáze sa spolu so zvýšením obsahu zložených intermediárnych buniek objavujú leukocyty a niekedy 1-2 dni pred nástupom menštruácie - erytrocyty.

Okrem toho, ako pri normálnom menštruačnom cykle, tak aj pri narušenom, existujú dva typy náterov, ktorých interpretácia je nemožná alebo ťažká. Ide o takzvaný zápalový náter – deje sa to pri zápalových zmenách v pošvovej stene (kolpitída). Nie je vhodný na analýzu, pretože počas zápalového procesu dochádza k deskvamácii buniek všetkých vrstiev vaginálneho epitelu a výskyt bazálnych a parabazálnych buniek v nátere nie je dôsledkom nedostatku estrogénu. Pri zápalových náteroch je zaznamenaný veľký počet leukocytov, ktoré často pokrývajú celé zorné pole, flóra je zvyčajne kokálna.

Ďalší typ náteru je cytolytický. Vyskytuje sa u 5-15% pacientov. Takéto nátery pozostávajú z kolónií Dederleinových tyčiniek a "holých" bunkových jadier, ako aj z fragmentov cytoplazmy buniek. Predpokladá sa, že k cytolýze dochádza, keď Dederleinove tyčinky rozpúšťajú cytoplazmu buniek bohatých na glykogén. Pretože v bunkách medzivrstvy je obsiahnuté veľké množstvo glykogénu, samotný cytolytický náter naznačuje prevahu medziľahlých buniek, teda miernu estrogénnu stimuláciu.

Ani bazálne, ani parabazálne, ani povrchové bunky nepodliehajú cytolýze. Frekvencia cytolytického typu steru sa zvyšuje v štúdiách u žien v luteálnej fáze cyklu, ako aj počas tehotenstva, keď účinok gestagénu prevyšuje estrogén alebo v prípadoch mierne zníženej estrogénovej stimulácie. Počas cytolýzy epitelových buniek je výpočet indexov nemožný alebo veľmi ťažký. Cytolýze sa však dá vyhnúť užívaním antibiotík (biomycín) na vagínu počas 2-3 dní. Cytolýza úplne zmizne počas 10-15 dní. Počas tohto obdobia je možné vykonať všetky potrebné počty buniek v nátere.

Podľa bunkového zloženia vaginálnych náterov je možné posúdiť odpoveď organizmu na liečbu estrogénmi, gestagénmi alebo androgénmi. To je dôležité pre výber optimálnych dávok hormonálnych liekov.

Podobne ako mnohí iní autori sme pozorovali jasný vzťah medzi vylučovaním estrogénu a progesterónu močom a kolpocytologickými nálezmi. M. G. Arsenyeva (1973) sa domnieva, že korelácia je obzvlášť jasná, keď sa vylučovanie estrogénu močom výrazne odchyľuje od normy. Pri znížení hladiny estrogénu je charakteristický náter atrofického typu s prevahou bazálnych a parabazálnych buniek (slabý stupeň proliferácie).

So zvýšeným vylučovaním estrogénu, nátery vykazujú vysoký stupeň proliferácie vaginálnej sliznice.

Vzťah medzi úrovňou uvoľňovania celkových estrogénov a hodnotou karyopyknotického indexu však chýbal u pacientok s hyperplastickými procesmi maternice a mliečnych žliaz (PI Mezinova, 1973).

Kalpocytologické údaje odráža kombinované pôsobenie estrogénov a gestagénov počas menštruačného cyklu. Ak je hladina estrogénov v tele vysoká a progesterón sa vylučuje v malom množstve, potom nátery naznačujú vysoký stupeň proliferácie a prevládajú v nich povrchové bunky. V luteálnej fáze cyklu je pre plné prejavenie účinku progesterónu potrebná predbežná príprava vaginálnej sliznice estrogénmi. Iba v tomto prípade získajú ťahy charakteristický vzhľad. Preto je často, keď je hormonálna rovnováha v tele narušená, bunkové zloženie vaginálneho náteru ťažko porovnateľné so sekréciou a vylučovaním pohlavných hormónov. Stáva sa to v nasledujúcich prípadoch. Po prvé, s predĺženým uvoľňovaním stredných množstiev estrogénov a absenciou progesterónu. Potom, napriek nízkej hladine estrogénu v tele, náter naznačuje vysokú proliferáciu pošvovej sliznice. Pomer epiteliálnych buniek je v tomto prípade rovnaký ako pri zvýšenej saturácii estrogénom. Po druhé, analýza steru je ťažká, ak veľké množstvo androgénnych hormónov inhibuje estrogénom indukovanú proliferáciu. Preto sa pri miernej sekrécii estrogénov vaječníkmi ich proliferatívny účinok na vaginálnu sliznicu neprejaví v prípade zvýšenia produkcie androgénov pri virilizujúcich nádoroch vaječníkov alebo hyperplázii kôry nadobličiek. Androgény, ako to bolo, neutralizujú pôsobenie estrogénov a bunky spodných vrstiev epitelu sa môžu objaviť v náteroch, čo zvyčajne naznačuje hypofunkciu vaječníkov.

Pre presnejšie posúdenie ich funkcie je preto pri podozrení na insuficienciu žltého telieska racionálne popri kolpocytologických štúdiách použiť aj iné testy funkčnej diagnostiky alebo biochemické stanovenie vylučovania pohlavných hormónov. Urocytogramy. V prípadoch, keď je štúdium vaginálneho náteru ťažké alebo nemožné (s predĺženým krvácaním, kolpitídou a vulvovaginitídou atď.), možno odporučiť štúdium urocytogramov na štúdium funkcie vaječníkov (A. G. Bunin, 1965; O "Morchoe, 1967). V dôsledku embryologickej blízkosti sliznice vagíny a trojuholníka močového mechúra je epitel močového mechúra tiež cieľom pôsobenia pohlavných hormónov, a preto odráža funkciu vaječníkov.

Ranný moč sa zvyčajne používa na výskum, pretože obsahuje viac bunkových prvkov. 25-40 ml moču sa odstreďuje 5 minút pri rýchlosti 1500 ot./min. Kvapalná časť sa vypustí a zrazenina sa nanesie pipetou na suché sklo a vysuší sa na vzduchu alebo sa fixuje v Nikiforovovej zmesi. Farbenie a počítanie indexov sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri vaginálnych náteroch, len pri závere o luteálnej expozícii je dôležité určiť počet intermediárnych buniek a ich skladanie, umiestnenie buniek v nátere je menej dôležité. Nátery močového sedimentu často ukazujú bezjadrové bunky s eozinofilnou cytoplazmou. Sú klasifikované ako najzrelšie povrchové bunky a berú sa do úvahy pri výpočte indexu karyopyknózy (IK) spolu s povrchovými bunkami s pyknotickými jadrami.

Výsledky analýzy sterov odobratých súčasne z vagíny a pripravených z močového sedimentu sú podobné, len index eozinofílie je zvyčajne vyšší v náteroch zo sedimentu moču. Takmer jedinou kontraindikáciou pre štúdium urocytogramov je cystitída, pri ktorej majú nátery rovnaký vzhľad ako pri zápalových procesoch vaginálnej steny. Stanovenie gonadotropnej funkcie hypofýzy. Napriek tomu, že štúdium funkcie hypofýzy má veľký význam pre objasnenie patogenézy menštruačných porúch, dodnes sa stanovenie FSH a LH stretáva s určitými ťažkosťami.

V prvom rade sa gonadotropíny izolujú z moču adsorpciou na kaolín v kyslom prostredí, elúciou z kaolínu alkáliou a zrážaním acetónom.

Vylučovanie LH sa skúma imunologickou metódou, ktorú navrhli Wide a Gemzell v roku 1962. Vychádza zo skutočnosti, že LH obsiahnutý v moči inhibuje aglutinačnú reakciu erytrocytov, na povrchu ktorých je hormón adsorbovaný príslušným antisérom. Pretože chemická štruktúra LH je blízka chorionickému gonadotropínu, potom sa v tejto reakcii môže použiť jedno z liečiv CG odrôd (choriogonín, gonabión alebo choriový gonadotropín). Na získanie antiséra sa králiky imunizujú jedným z týchto prípravkov. Antigénom sú špeciálne spracované ovčie erytrocyty, „nabité“ CG. Reakcia inhibície hemaglutinácie je nasledovná: králičie antisérum obsahujúce antigén proti CG aglutinuje ovčie erytrocyty, na povrchu ktorých je CG adsorbovaný. Ak sa takéto antisérum najprv inkubuje s močom s obsahom LH alebo s roztokom CG a potom sa k nemu pridajú „nabité“ baranie erytrocyty, potom nedochádza k aglutinačnej reakcii v dôsledku vyčerpania protilátok v antisére a erytrocyty sa usadia v vo forme číreho krúžku na dne skúmavky. Neprítomnosť aglutinácie indikuje prítomnosť LH v moči. Keďže moč obsahuje malé množstvo gonadotropných hormónov, mal by sa koncentrovať 10-krát. Výpočet obsahu LH sa uskutočňuje porovnaním s aglutinačnou inhibičnou reakciou so štandardnými roztokmi CG rôznych koncentrácií (K. G. Roganova, 1968).

Vylučovanie FSH stanovená biologickou metódou, ktorá je založená na porovnaní účinku štandardného hormonálneho prípravku izolovaného z moču vyšetrovanej ženy na hmotnosť vaječníkov nedospelých myší (Brown, 1955).

Obidve metódy stanovenia gonadotropných hormónov sú pomerne zložité a vyžadujú si dobre vybavené laboratóriá a často vzácne štandardné prípravky, čo sťažuje ich široké použitie na diagnostické účely.

Úroveň je vyjadrená v medzinárodných jednotkách (ME) za deň. 1 IU je 0,1 µg štandardného lieku.

Štandardným liekom na FSH je liek izolovaný z moču žien v - HMG (Human Menopausal Gonadotropin). Má prevažne folikulostimulačný účinok, ako aj slabý luteinizačný účinok. Liečivo sa vyrába pod názvom "Pergonal".

Štandardným liekom na stanovenie LH je choriogonín, hormón izolovaný z moču tehotných žien.

Podľa O. N. Savchenka a G. S. Stepanova (1964) vylučovanie gonadotropínov počas menštruačného cyklu kolíše. V strede (1-2 dni pred ovuláciou) stúpa na 50-80 IU / deň. Okrem toho bolo na samom začiatku menštruačného cyklu zaznamenané zvýšené vylučovanie (60-90 IU / deň). Pravdepodobne je počiatočný vrchol spojený s reguláciou začiatku vývoja folikulov vo vaječníku.

Test funkcie štítnej žľazy

Porušenie menštruačného cyklu môže byť s hypo- aj s hypertyreózou. Na štúdium stavu štítnej žľazy sa používa definícia bazálneho metabolizmu a indikácia rádiojódu.

Definícia bazálneho metabolizmu sa na klinike rozšírila. Metóda je založená na skutočnosti, že hormóny štítnej žľazy - tyroxín a trijódtyronín - sú špecifickými stimulátormi oxidačných procesov v tele. Množstvo absorbovaného kyslíka a uvoľneného oxidu uhličitého sa stanoví za 10 minút. Podľa týchto údajov pomocou tabuliek Harrisa a Benedicta alebo nomogramov odvodených z týchto tabuliek vypočítajte bazálny metabolizmus v percentách. Za normálnych okolností môže dochádzať k výkyvom (± 10 %) od priemerných hodnôt. Pri hypotyreóze klesá bazálny metabolizmus na -35 % a pri hypertyreóze sa pozoruje jeho pretrvávajúci vzostup, ktorý pri ťažkej tyreotoxikóze dosahuje + 75 % a viac (3. 3. Zlaf, 1970). Treba však mať na pamäti, že veľký počet faktorov, ktoré nesúvisia s funkciou štítnej žľazy, môže ovplyvniť bazálny metabolizmus. K jeho zvýšeniu teda dochádza pri hypertenzii, novotvaroch, rôznych neurózach, ako aj pri užívaní určitých liekov; pokles obezity, adrenálnej insuficiencie, ochorenia s edematóznym syndrómom a pod. Stanovenie bazálneho metabolizmu je preto len pomocným testom na určenie funkcie štítnej žľazy (I. B. Pchelkina, 1970; M. A. Zhukovsky et al., 1972 ).

Spoľahlivejšie informácie poskytuje metóda indikácie rádiojódom. Je založená na vlastnosti parenchýmu žľazy intenzívne absorbovať rádioaktívny jód zavádzaný do tela, ktorý sa zisťuje pomocou senzora.

Zvýšená absorpcia jódu naznačuje hypertyreózu, oslabenie - hypotyreózu. Ako veľkosť akumulácie rádioaktívneho jódu, tak aj rýchlosť jeho akumulácie 1 a vylučovania majú diagnostický význam (AV Tsfasman, 1970).

Štúdium funkcie nadobličiek

Najjednoduchšou metódou je stanovenie vylučovania 17-ketosteroidov (17-KS).

Ako bolo uvedené vyššie, 17-CS u žien je prevažne adrenálneho pôvodu a je produktom metabolizmu androgénnych hormónov a čiastočne glukokortikoidov. Diagnostická hodnota stanovenia 17-KS je veľmi vysoká pri virilizujúcich nádoroch nadobličiek alebo vaječníkov, ako aj pri adrenogenitálnom syndróme.

Metóda je založená na Zimmermannovej reakcii (tieto látky s metadinitrobenzénom v alkalickom prostredí dávajú fialovú farbu). Normálne vylučovanie 17-CS u žien je 6-12 mg/deň a nezávisí od fázy menštruačného cyklu (E. Heftman, 1972).

Nedávno sa rozšírili metódy frakčných štúdií 17-CS, ktoré umožňujú izolovať 17-CS pochádzajúci z nadobličiek a vaječníkov (MA Krekhova, 1965). Aj keď je metóda stanovenia frakcií (tenkovrstvová chromatografia na oxide hlinitom) pomerne komplikovaná, umožňuje stanoviť dehydroepiandrosterón (DEAS), androsterón, etiocholanolón, 11-ketoandrosterón, epiandrosterón, 11-oxyetiocholanolón (N. V. Samosudová, J. J. Base, 1969). Zistilo sa, že pri nádoroch nadobličiek sa vylučovanie DEAS obzvlášť prudko zvyšuje, zatiaľ čo pri virilizujúcich nádoroch vaječníkov sa výrazne zvyšuje koncentrácia androsterónu a etiocholanolónu. Veľkú diagnostickú hodnotu má výpočet pomeru medzi množstvom androsterónu a etiocholanolónu, ktorý je u zdravých žien 0,7-0,9 a prudko stúpa s virilizmom (NT Starková, 1973).

Pri vyšetrovaní funkcie kôry nadobličiek sa dodatočne stanovujú 17-ketogénne steroidy (17-KGS). Metódu navrhol Norymbersky (1952), upravil a otestoval v laboratóriu N. A. Yudaeva (1961). Je založená na vlastnosti niektorých kortikosteroidov vytvárať 17-KS po miernej oxidácii bizmutitanom sodným. Rozdiel medzi množstvom 17-KS stanoveným po oxidácii a množstvom získaným bez predoxidácie je hodnota 17-KGS. U zdravých žien sa pohybuje od 7-12 mg, priemerné množstvo je 10,6 mg (N. A. Yudaev, 1961).

Keďže pri menštruačných nepravidelnostiach je niekedy potrebné vylúčiť patológiu nadobličiek (nádor a pod.), je žiaduce, aspoň vo všeobecnosti, mať informácie o obsahu glukokortikoidov v tele ženy. Hlavný hormón syntetizovaný nadobličkami - kortizol - sa vylučuje močom ako vo voľnom stave, tak aj vo forme metabolitov, ktoré sú stanovené v dennom množstve moču. Spoľahlivé je štúdium vylučovania kortikosteroidov (17-OKS) podľa Silber-Porterovej metódy.

Úloha hormonálnych testov v diagnostike funkcie endokrinných žliaz

Zisťovanie obsahu hormónov v telesných tekutinách, ako aj štúdium stavu cieľových orgánov (biopsia endometria, kolpocytogram a pod.) poskytujú veľmi dôležité informácie o funkcii žliaz s vnútornou sekréciou. Nemôžu však odhaliť genézu dysfunkcie konkrétnej žľazy. Takže ako pri amenoree spôsobenej nedostatočnou tvorbou gonadotropných hormónov, tak aj pri primárnom poškodení ovariálneho tkaniva sa obsah estrogénov v tele ženy prudko zníži. Podobne zvýšenie exkrécie 17-KS možno pozorovať ako pri hyperplázii kôry nadobličiek, tak aj pri niektorých poruchách funkcie vaječníkov. Na objasnenie genézy týchto porúch sa používajú hormonálne testy. Podávajú sa hormóny periférnych žliaz s vnútornou sekréciou aj hormóny hypofýzy. Princíp štúdie je založený na skutočnosti, že hormóny zavádzané do tela majú rovnaké vlastnosti ako hormóny produkované v tele: hormóny hypofýzy stimulujú bunky periférnych žliaz s vnútornou sekréciou produkujúce hormóny a hormóny týchto hormónov spôsobujú špecifickú reakciu. cieľových orgánov a inhibujú uvoľňovanie zodpovedajúcich hormónov hypofýzy.

Na hormonálne testy sa používajú relatívne malé dávky liekov, čo je dôležité aj z praktického hľadiska. Pozitívna reakcia naznačuje racionalitu ďalšieho použitia hormónu používaného na terapeutické účely a negatívna vám umožňuje vyhnúť sa predpisovaniu liekov, ktoré nebudú mať účinok.

S. N. Kheifets (1969) všetky funkčné testy s hormónmi podľa mechanizmu účinku sú rozdelené do troch skupín:

Testy na stimuláciu (priame) vám umožňujú zistiť, či je nedostatočná funkcia periférnej endokrinnej žľazy spojená s poškodením samotného orgánu alebo s nedostatočnou stimuláciou hypofýzy alebo hypotalamu. Ak zavedenie stimulačného hormónu spôsobí zvýšenie aktivity periférnej žľazy (test je pozitívny), potom je genéza ochorenia centrálna a ak nedôjde k žiadnej reakcii (test je negatívny), potom primárna lézia samotnej žľazy by mala byť diagnostikovaná.
Supresívne testy (reverzné) – umožňujú zistiť, či hyperfunkcia alebo dysfunkcia periférnej endokrinnej žľazy súvisí s jej poškodením alebo nadmernou stimuláciou z hypofýzy. Ak je test pozitívny (dochádza k poklesu sekrécie hormónov periférnej žľazy), potom je genéza ochorenia centrálna. Neprítomnosť zmien vo funkcii periférnej žľazy (negatívny test) naznačuje jej porážku.
Testy na selektivitu účinku hormónu. Sú typom stimulačného testu. Používajú sa na vyriešenie problému, ktorá periférna endokrinná žľaza je ovplyvnená. Hormón hypofýzy sa podáva injekčne a ak sa indikátory dysfunkcie zvýšia (test je pozitívny), znamená to porušenie endokrinnej žľazy, ktorej činnosť je stimulovaná injekčným hormónom. Absencia zmien (negatívny test) naznačuje inú genézu ochorenia.

Väčšina testov s hormónmi nie je komplikovaná a je ľahko realizovateľná aj v podmienkach prenatálnej poradne. Pôrodník-gynekológovia najčastejšie používajú testy na diagnostiku porúch vaječníkov a hypofýzy.

Testy na stanovenie hormónov

Test s progesterónom

Používa sa pre akúkoľvek etiológiu na zistenie nedostatku estrogénu. V priebehu 3-5 dní sa pacientovi podáva progesterón (10-20 mg / deň intramuskulárne). Ak po vysadení lieku dôjde ku krvácaniu (test je pozitívny), svedčí to o nedostatočnej produkcii progesterónu v tele, ako aj o estrogénnej stimulácii, pretože progesterón spôsobuje sekrečnú transformáciu endometria s následným krvácaním iba vtedy, ak je endometrium dostatočne pripravené estrogénmi. Pozitívny test s progesterónom vylučuje maternicovú formu amenorey. Negatívny test (pri absencii menštruačného krvácania) môže byť buď s nedostatkom estrogénu, alebo s maternicovou formou amenorey. Aby sa to vylúčilo, vykoná sa kombinovaný test s estrogénmi a progesterónom.

Niekedy sa vykonáva progesterónový test na stanovenie genézy (ovariálneho alebo centrálneho) Stein-Leventhalovho syndrómu. Súčasne sa pozoruje hyperprodukcia ovariálnych androgénnych hormónov v dôsledku hyperstimulácie vaječníkov hypofýzou, čo sa posudzuje podľa množstva vylučovaného 17-KS. Zavedenie progesterónu na princípe spätnej väzby by malo inhibovať produkciu LH hypofýzou a to zase znižuje tvorbu androgénov vo vaječníkoch. Progesterón sa podáva intramuskulárne počas 8-10 dní v dávke 10 mg. Ak sa potom vylučovanie 17-KS zníži o 50 % alebo viac (pozitívny test), potom je genéza ochorenia centrálna. Absencia zmien (negatívny test) naznačuje ovariálny pôvod tohto syndrómu.

Estrogénový a progesterónový test

Používa sa pri amenoree, ako aj pri krvácaní.

Spočíva v zavedení estrogénov: estrón 1-2 mg (folikulín 10-20 tisíc IU) denne počas 10-14 dní alebo sinasurol 2 tablety denne tiež počas 10-14 dní. Po takejto predbežnej estrogénovej stimulácii sa podáva progesterón 10-20 mg / deň počas 3-5 dní. Nástup krvácania u pacientok s amenoreou naznačuje hypofunkciu vaječníkov a vylučuje maternicovú formu amenorey. Neprítomnosť reakcie vždy potvrdzuje diagnózu maternicovej formy ochorenia.

Pri krvácaní sa súčasne podávajú estrogény a progesterón v pomere 1:10. Olejové roztoky steroidných liečiv (estradiol-benzoát 2 mg a progesterón 20 mg) a syntetické analógy (sinestrol alebo mikrofolín v kombinácii s pregnínom v rovnakom pomere) sa používajú 3-4 krát denne. Pozitívny test, ktorý spočíva v zastavení krvácania ihneď po užití hormónov alebo aj počas testu, naznačuje, že príčinou krvácania je nedostatok progesterónu. Negatívne sa deje s nehormonálnou patológiou (zápalové procesy, nádory, zhoršená zrážanlivosť krvi atď.).

Estrogénový test

Používa sa aj pri amenoree. Spočíva v zavedení estrogénov (estrón 2 mg, sinestrol alebo mikrofolín 2 tablety denne počas 8-10 dní). Ak sa krvácanie objaví 1 týždeň po ukončení príjmu estrogénov, test sa považuje za pozitívny, čo naznačuje nedostatok estrogénu pri zachovaní citlivosti endometria.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov