Vývoj onkológie v detstve. Rakovina v detstve - čo to je? Liečba v detskej onkológii

Ročne pripadá pätnásť epizód na každých stotisíc detských životov. V prepočte na pätnásť rokov detstva to znamená, že zo stotisíc rovesníkov ročne ochorie na rakovinu takmer dvesto detí.

Existujú aj optimistickejšie štatistiky, podľa ktorých sa väčšina detských nádorových ochorení dá úspešne liečiť. To platí pre nádory detegované v úplne počiatočnom štádiu ich vývoja. V prípade pokročilých ochorení pravdepodobnosť priaznivého výsledku výrazne klesá.

Žiaľ, počet detí, u ktorých sa vyvinie rakovina a sú prijaté na kliniku na samom začiatku diagnózy ochorenia, nie je väčší ako 10% z celkového počtu prípadov. Aby rodičia neprehliadli prvé varovné signály a svoje dieťa včas ukázali lekárovi, musia poznať príznaky hlavných detských onkologických ochorení.

Klasifikácia rakoviny u detí

Malígne nádory u detí sú:

1. Embryonálne.
2. Mladistvý.
3. Nádory dospelého typu.

Embryonálne

Nádory tejto skupiny sú dôsledkom patologického procesu v zárodočných bunkách.

Výsledkom je nekontrolovaný rast zmutovaných buniek, ktorých histológia však naznačuje ich podobnosť s tkanivami a bunkami plodu (alebo embrya).

Túto skupinu tvoria:

• Nádory blastómu: , .
• Množstvo pomerne zriedkavých nádorov zárodočných buniek.

Mladistvý

Táto skupina nádorových ochorení sa vyskytuje u detí a dospievajúcich v dôsledku tvorby rakovinových buniek z úplne zdravých alebo čiastočne zmenených buniek.

Malignita môže náhle postihnúť polyp, benígny novotvar alebo žalúdočný vred.

Juvenilné nádory zahŕňajú:

• karcinómu;

Nádory dospelých

Tento typ ochorenia sa v detstve zriedkavo pozoruje. Tie obsahujú:

• karcinómy (nazofaryngeálne a hepatocelulárne);

Prečo deti ochorejú?

Doteraz medicína nestanovila presné príčiny rakoviny u detí. Môžeme len predpokladať, že predpoklady pre vznik rakovinových nádorov sú nasledovné:

• Geneticky podmienená predispozícia. Niektoré typy rakoviny (napríklad retinoblastóm) možno vysledovať vo viacerých generáciách tej istej rodiny, aj keď to nevylučuje možnosť narodenia zdravých potomkov. Rakovina sa nededí.
• Vplyv karcinogénnych faktorov. Tento koncept spája znečistenie životného prostredia (pôda, vzduch a voda) s veľkým množstvom priemyselného odpadu, pôsobením žiarenia, pôsobením vírusov, ako aj nadbytkom umelých materiálov v prostredí moderných bytov.
• Karcinogénne faktory, ovplyvňujúce zárodočné bunky rodičovského páru, poškodzujú ich a tým prispievajú k nesprávnemu vnútromaternicovému vývoju plodu, vzniku veľkého počtu vrodených deformít a embryonálnych rakovín.

Príznaky a príznaky onkológie podľa typu

Včasné rozpoznanie alarmujúcich symptómov zaručuje nielen úplné uzdravenie dieťaťa, ale umožňuje aj liečbu pomocou najšetrnejších a najlacnejších metód.

V tejto časti nášho článku uvádzame zoznam symptómov, ktoré charakterizujú rôzne typy detskej rakoviny.

Ak sa zistia podobné príznaky, rodičia chorého dieťaťa by ho mali čo najskôr ukázať kvalifikovanému odborníkovi.

leukémia

Synonymá pre toto zhubné ochorenie hematopoetického systému sú výrazy „“ a „“. Tvorí viac ako tretinu všetkých detských nádorových ochorení.

V prvom štádiu vývoja leukémie sú zdravé bunky kostnej drene najskôr vytlačené a potom nahradené rakovinovými.

Príznaky leukémie sú nasledovné:

• rýchla únavnosť;
• letargia a svalová slabosť;
• anemická koža;
• nedostatok chuti do jedla a náhla strata telesnej hmotnosti;
• zvýšená telesná teplota;
• časté krvácanie;
• bolestivé pocity pri diartróze a kostiach;
• výrazné zväčšenie pečene a sleziny, čo má za následok zväčšenie brucha;
• časté vracanie;
• prítomnosť dýchavičnosti;
• výrazné zväčšenie lymfatických uzlín umiestnených v podpazuší, krku a slabinách;
• poruchy videnia a nevyvážená chôdza;
• sklon k tvorbe hematómov a začervenaniu kože.

Rakovina mozgu a miechy

Rakovinové nádory mozgu sa objavujú u detí vo veku 5-10 rokov a prejavujú sa nasledujúcimi príznakmi:

• neznesiteľné ranné bolesti hlavy, zhoršené kašľom a otáčaním hlavy;
• záchvaty zvracania na prázdny žalúdok;
• zhoršená koordinácia pohybov;
• nerovnováha chôdze;
• poruchy videnia;
• výskyt halucinácií;
• úplná ľahostajnosť a apatia.

Rakovina mozgu sa vyznačuje výskytom záchvatov, obsesií a duševných porúch. Hlava chorého dieťaťa sa môže zväčšiť. Ak to neukážete lekárovi včas, po šiestich mesiacoch nepretržitých bolestí hlavy sa začnú objavovať známky mentálnej retardácie s nevyhnutným poklesom inteligencie a fyzických schopností.

Príznaky rakoviny miechy:

• bolesť chrbta, ktorá sa zhoršuje pri ležaní a ustupuje pri sedení;
• ťažkosti s ohýbaním tela;
• poruchy chôdze;
• výrazná skolióza;
• strata citlivosti v postihnutej oblasti;
• inkontinencia moču a stolice v dôsledku zlého fungovania zvieračov.

Wilmsov nádor

Toto je názov pre nefroblastóm alebo rakovinu obličiek (najčastejšie jeden, niekedy oboje). Toto ochorenie zvyčajne postihuje deti do troch rokov.

V dôsledku úplnej absencie sťažností je choroba objavená úplne náhodou, zvyčajne pri rutinnom vyšetrení.

• V počiatočnom štádiu nie je žiadna bolesť.
• V pokročilom štádiu je nádor mimoriadne bolestivý. Stláčaním susedných orgánov vedie k asymetrii brucha.
• Bábätko odmieta jesť a chudne.
• Teplota mierne stúpa.
• Vzniká hnačka.

Neuroblastóm

Tento typ rakoviny postihuje iba detský sympatický nervový systém. Vo veľkej väčšine prípadov sa pozoruje u detí mladších ako päť rokov. Lokalizácia nádoru je brucho, hrudník, krk, panva a často sú postihnuté kosti.

Charakteristické vlastnosti:

• krívanie, sťažnosti na bolesť kostí;
• zvýšené potenie;
• poklona;
• bledá koža;
• zvýšená teplota;
• narušenie funkcie čriev a močového mechúra;
• opuch tváre, hrdla, opuch okolo očí.

Retinoblastóm

Toto je názov zhubného nádoru sietnice, charakteristické pre dojčatá a deti predškolského veku. Tretina všetkých prípadov zahŕňa sietnicu oboch očí. U 5 % detí sa choroba končí úplnou slepotou.

• Postihnuté oko sčervenie, bábätko sa v ňom sťažuje na silnú bolesť.
• U niektorých detí sa vyvinie strabizmus, u iných sa prejaví príznak svetielkujúceho „mačieho oka“, spôsobeného vysunutím nádoru za hranicu šošovky. Je to vidieť cez zrenicu.

Rabdomyosarkóm

Tak sa nazýva rakovinový nádor spojivového alebo svalového tkaniva, ktorý postihuje dojčatá, predškolákov a školákov. Najčastejšie je lokalizáciou rabdomyosarkómu krk a hlava, o niečo menej často - močové orgány, oblasť horných a dolných končatín a najmenej často - trup.

Znamenia:

• bolestivý opuch v mieste lézie;
• „vyvalenie“ očnej gule;
• prudký pokles videnia;
• chrapľavý hlas a ťažkosti s prehĺtaním (ak sú lokalizované na krku);
• dlhotrvajúca bolesť brucha, zápcha a vracanie (ak je postihnutá brušná dutina);
• žltosť kože (s rakovinou žlčových ciest).

Osteosarkóm

Ide o rakovinu, ktorá postihuje dlhé kosti (humerus a femur) dospievajúcich. Hlavným príznakom osteosarkómu je bolesť v postihnutých kostiach, ktorá má tendenciu zosilňovať sa v noci. Na začiatku ochorenia je bolesť krátkodobá. O niekoľko týždňov neskôr sa objaví viditeľný opuch.

Ewingov sarkóm

Toto ochorenie, typické pre dospievajúcich vo veku 10-15 rokov, je pohromou pre tubulárne kosti horných a dolných končatín. Ojedinele sa vyskytli prípady poškodenia rebier, lopatiek a kľúčnych kostí. K symptómom charakteristickým pre, sa pridáva náhla strata hmotnosti a horúčka. Neskoré štádiá sú charakterizované neznesiteľnou bolesťou a paralýzou.

Toto je rakovina lymfatických tkanív alebo je typická pre dospievajúcich.

Fotografie zobrazujú deti s rakovinou lymfatického tkaniva

Symptómy:

• bezbolestné a mierne zväčšené lymfatické uzliny buď zmiznú, alebo sa znova objavia;
• Niekedy sa objaví svrbenie kože, hojné potenie, slabosť a horúčka.

Diagnostika

Uspokojivá pohoda detí, charakteristická aj pre neskoré štádiá rakoviny, je hlavným dôvodom ich neskorého rozpoznania.

Preto pravidelné preventívne prehliadky zohrávajú obrovskú úlohu pri včasnom odhalení a začatí liečby ochorenia.

• Pri najmenšom podozrení na rakovinový nádor lekár predpíše sériu laboratórnych testov (krv, moč) a štúdií (MRI, ultrazvuk).
• Konečná diagnóza sa stanoví na základe výsledkov biopsie (vzorka nádorového tkaniva). Histológia nám umožňuje určiť štádium rakoviny. Taktika ďalšej liečby závisí od štádia. Pri rakovine krvotvorných orgánov sa odoberá punkcia kostnej drene.

Liečba

• Liečba detských nádorových ochorení sa uskutočňuje na špecializovaných oddeleniach detských kliník a vo výskumných centrách.
• Vplyv na rakovinové nádory hematopoetických orgánov sa vykonáva pomocou a metód. Všetky ostatné typy nádorov sa liečia chirurgicky.
• Po prepustení z kliniky nasleduje dlhá terapeutická liečba s následnou rehabilitáciou.

Dôsledok

Detská onkológia je liečená lepšie ako onkológia dospelých.

Lekárom sa dnes darí zachrániť 90 % detí s rakovinou obličiek, vyše 76 % s onkológiou mäkkých tkanív a kostí a retinoblastóm je vyliečený na 100 %. Je to dôsledok obrovského potenciálu mladých organizmov.

Pravdepodobnosť úplného vyliečenia, samozrejme, priamo závisí od včasnosti začatej liečby, existujú však prípady vyliečenia pacientov aj so štvrtým štádiom rakovinového nádoru.

Každý rok je vo svete diagnostikovaných viac ako 200 tisíc detí s rakovinou a polovica z nich zomrie. Desatina prípadov rakoviny sa odhalí až v treťom štádiu a u 8 % detí je rakovina diagnostikovaná vo štvrtom štádiu, čo komplikuje liečbu a znižuje šancu na prežitie.

O ťažkostiach diagnostikovania onkológie u detí, dôvodoch zvýšenia chorobnosti a úlohe rodičov v liečebnom procese sme hovorili s hlavným detským onkológom MZ SR, zástupcom riaditeľa Výskumného ústavu detskej onkológie Blokhin. Ruské centrum pre výskum rakoviny Vladimir Polyakov.

Maya Milich, AiF.ru: Máte vy a vaši kolegovia tendenciu zvyšovať počet mladých pacientov?

Vladimír Poljakov: Áno, takýto trend možno pozorovať. Citeľnejšie procesy sa vyskytujú u dospelých, pribúda onkologických pacientov, rakovina mladne a ľudia vo veku 20-25 rokov začínajú ochorieť. Nárast chorobnosti u detí sa pozoruje aj vo všetkých krajinách sveta, aj u nás. Ale v Rusku je to čiastočne spôsobené zlepšenými štatistikami - to znamená, že čísla rastú aj vďaka lepšiemu zaznamenávaniu prípadov.

- Ako môžeme vysvetliť nárast výskytu?

Výhradne environmentálne faktory. Tam, kde je zlé životné prostredie, je počet zhubných nádorov u detí vyšší ako v priaznivejších regiónoch. Ale rád by som poznamenal, že vo všeobecnosti sa zvýšil výskyt akejkoľvek choroby u detí, vrátane infekcií, alergických reakcií a oveľa viac. Na človeka pôsobia všetky negatívne faktory ako ubytovanie, výživa a nepriaznivé psychické prostredie. Životný štýl rodičov má silný vplyv – zdravie ich detí priamo závisí od toho, ako sa správajú, ako žijú, či správne pijú, fajčia alebo jedia. Teraz je zdravotný stav obyvateľstva ako celku horší, a preto sa deti rodia slabšie. Ak vezmeme štatistiku podľa stupnice Apgar (systém na rýchle hodnotenie stavu novorodenca - pozn. redakcie), potom sa deti predtým narodili s 9-10 bodmi a teraz - 8-7. To znamená, že všeobecné pozadie je horšie.

- Dá sa dnes hovoriť o možnosti prevencie rakoviny u detí?

Je to možné, ale tu je dôležitejšie hovoriť o tom, ako žijú dospelí. Zdravie malých detí závisí od ich rodičov. Vplyv majú všetky choroby, ktoré žena utrpela počas tehotenstva, práca v nebezpečných odvetviach a miesto bydliska nastávajúcej matky. Existujú údaje, ktoré naznačujú súvislosť medzi výskytom zhubných nádorov u detí a predchádzajúcimi potratmi ženy. Dôležitý je aj vek ženy, keď porodí dieťa - čím neskôr, tým väčšia je pravdepodobnosť výskytu novotvaru. Preto je dobré, keď žena porodí v 19-20 rokoch, no vzhľadom na dnešný trend socializácie a osobného naplnenia v živote ľudia myslia na deti neskoro. Všetky rovnaké faktory platia pre mužov, okrem toho, že je pravdepodobnejšie, že zneužívajú alkohol, tabak a jedia zle. Všetko, čo vo všeobecnosti nie je dobré, sa môže stať faktorom rozvoja zhubných nádorov.

U dospievajúcich detí chorobu vyprovokujú úrazy, návaly hormónov, všetky prekonané choroby, stres, ani nešťastná láska nemôže vyjsť nazmar. Rovnako ako dospelí sú závislí od prostredia a sú ním ovplyvňovaní.

- Prečo deti dostávajú rakovinu? Aké teórie v tejto veci existujú?

Ktorýkoľvek z faktorov spúšťa mechanizmus, ktorý narúša normálne delenie buniek. Dnes existujú rôzne teórie o tom, prečo sa presne spúšťa mechanizmus tvorby rakovinových buniek. Hlavné sú chemické a vírusové teórie. Chemický hovorí o vplyve faktorov prostredia a vírusový hovorí, že vírus vstupujúci do tela pôsobí na bunku tak, že otvára možnosti jej nádorovej premeny. To znamená, že vírus ovplyvňuje imunitný systém takým spôsobom, že nedokáže zastaviť toto delenie. Ale to sú len teórie. Ak by sme presne poznali podstatu rakoviny, mohli by sme prejsť na inú úroveň liečby. No zatiaľ máme len prostriedky, ktoré dokážu dieťa pred rakovinou zachrániť – chemoterapia, ožarovanie a operácia, imunoterapia a teraz sa vyvíja bioterapia na rakovinu.

Foto: RIA Novosti / Vladimir Pesnya

- Aké nádory sú u detí najčastejšie?

Ak vezmeme všetky nádory na 100 %, tak približne polovicu tvoria zhubné nádory krvného tkaniva, najčastejšou formou je akútna lymfoblastická leukémia, ktorú sme sa, našťastie, naučili efektívne liečiť. O niečo väčší podiel tvoria nádory solídneho charakteru – ide o nádory mäkkých tkanív, kostí, pečene, obličiek, sietnice, štítnej žľazy a iných orgánov. Medzi všetkými solídnymi nádormi prevládajú nádory mozgu. Možnosti liečby rôznych malígnych novotvarov nie sú rovnaké. Niektoré veci sa liečia úspešnejšie, niektoré horšie, ale vo všeobecnosti, ak vezmete všetkých pacientov, 80 % pacientov sa uzdraví.

- Chodí k vám veľa detí v zanedbanom stave?

Tento problém je obrovský a neriešiteľný. Aj v krajinách, kde je medicína na veľmi dobrej úrovni, často končia deti na oddelení v kritickom stave. V malých krajinách je tento problém menej naliehavý. Po prvé, je tam menej obyvateľov a po druhé, je to stále bližšie, je jednoduchšie dostať sa do špecializovaného centra a skontrolovať príčiny zlého zdravotného stavu dieťaťa.

V našej krajine je tento problém aktuálny vzhľadom na veľké územie. Kým sa dieťa zo vzdialenej dediny dostane do okresného a potom do krajského, čas plynie. V regionálnych centrách neexistuje žiadna služba detského onkológa, takže na tejto úrovni je veľmi ťažké pochopiť, že dieťa v počiatočných štádiách vyvíja malígny nádor.

Pediatri zriedka vidia malígny nádor, takže špecifické symptómy jednoducho nemusia byť rozpoznané. Negatívnu úlohu zohráva nedostatok onkologickej bdelosti. Deti majú teraz veľa práce, takže napríklad bolesť hlavy alebo únava nemusia byť varovaním.

Zároveň sa onkologické ochorenia často maskujú ako iné ochorenia, napríklad infekcie dýchacích ciest. Musíte biť na poplach, keď choroba nereaguje na štandardné metódy liečby. Ale často sa dieťa lieči do poslednej chvíle, kým nepochopí, že choroba je atypická. V nejasných situáciách je vždy lepšie okamžite predpokladať tú najhoršiu zo všetkých diagnóz. Koniec koncov, čím menšie štádium, tým je liečba jednoduchšia a účinnejšia.

Neskoré odhalenie rakoviny je často spojené s nechuťou rodičov navštevovať lekára na klinike, rodičia tam neradi berú svoje deti pre rady a šírenie infekcií.

Ako môžu rodičia včas pochopiť závažnosť choroby svojho dieťaťa?

Neexistujú žiadne presné počiatočné príznaky, najčastejšie sú to masky iných chorôb. Ak sa napríklad ochorenia dýchacích ciest opakujú alebo sa vyskytujú atypicky, už to je dôvod na opatrnosť. Spravidla je vývoj ochorenia sprevádzaný zvyšujúcou sa letargiou, slabosťou, podráždenosťou, odmietaním jedla, chudnutím, zníženou aktivitou, zvýšenou únavou - to všetko je dôvodom na konzultáciu s lekárom. Príčinou tohto stavu môže byť čokoľvek, najmä preto, že mnohé nádory u detí majú skrytú lokalizáciu. V každom prípade je lepšie zavolať lekára domov alebo požiadať o radu. Kompetentný lekár vždy niečo podozrieva a navrhne ďalší výskum.

- Akú úlohu zohrávajú rodičia v procese liečby?

Mnohí rodičia ťažko znášajú správy o chorobe svojho dieťaťa, nerozumejú, čo robiť ďalej, ako majú žiť. Ale keď sa dostanú na oddelenie, je to jednoduchšie - vidia, že nie sú sami s takýmito problémami, nie sú sami vo svojom nešťastí, a je to jednoduchšie. Vidia, že niekto sa lieči, niekto je lepší - to dáva nádej a silu bojovať.

Máme aj psychológov, ktorí pracujú s rodičmi a staršími deťmi. Malé deti často nerozumejú, s čím presne sú choré, ale tínedžeri – uvedomujú si seba, svoju budúcnosť a boj o dobrý psychický stav je pre nich rovnako ťažký ako pre dospelých.

Rodičia by mali byť vždy zajedno s lekárom. Keď je dobrý kontakt s lekárom, je tam dôvera a vzájomný rešpekt, vtedy už spolu bojujete, je tam zohraté spojenectvo. Ak tomu tak nie je, potom sa liečba ukáže ako mechanická. Dôležitá je pozornosť rodičov, ich poslušnosť a dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára. Úloha matky pri liečbe je veľmi dôležitá, najmä vzhľadom na to, že často je nedostatok zdravotníckeho personálu.

A kto sa o dieťa postará lepšie ako matka? Všetky naše mamy majú k svojim deťom blízko. Aj keď podľa zákona musia byť deti staršie ako 4-5 rokov v nemocnici bez rodičov. A dokonca máme tínedžerov s ich matkami, je to dôležité nielen z technického hľadiska, napríklad pre hygienickú pomoc dieťaťu, ale aj z hľadiska morálneho. Rodičia veľmi pozorne sledujú stav svojich detí, sú prví, ktorí si niečo všimnú, venujú pozornosť sťažnostiam alebo charakteristikám správania dieťaťa a okamžite kontaktujú zdravotnícky personál so žiadosťou o radu alebo pomoc.

Detská onkológia sa výrazne líši od onkológie dospelých tak v povahe nádorov (rakovinové nádory sa takmer nikdy nenachádzajú), ako aj v ich lokalizácii (nádory pľúc, gastrointestinálneho traktu, prsníka a pohlavných orgánov sú extrémne zriedkavé). U detí prevládajú mezenchymálne nádory: sarkómy, embryá a zmiešané.

Na prvom mieste sú nádory krvotvorných orgánov (leukémia, lymfogranulomatóza), ďalej hlavy a krku (retinoblastóm, rabdomyosarkóm), retroperitoneálneho priestoru (neuroblastóm a Wilmsov nádor) a nakoniec kostí a kože (sarkóm, melanóm).

Napriek tomu, že u detí, rovnako ako u dospelých, zostáva delenie nádorov na benígne a malígne, takéto rozlíšenie, ako aj oddelenie pravých nádorov od nádorových procesov a malformácií, je mimoriadne náročné vzhľadom na ich biologickú podobnosť a prítomnosť prechodných foriem

Jednou z možných príčin vzniku nádorov u detí je existencia ektopických embryonálnych buniek, ktoré majú potenciál pre malígnu transformáciu.

Nemožno tiež vylúčiť význam dlho existujúceho ohniska zápalu, vírusov, ako aj mutácií, ktoré menia biochemickú štruktúru bunky. Významnú úlohu zohráva ionizujúce žiarenie, nie je úplne vylúčený ani vplyv traumy, ktorá zrejme zohráva skôr úlohu provokujúceho ako príčinného faktora.

Pri grafickom znázornení vek detí trpiacich nádormi vykazuje prudký nárast krivky do veku 3 rokov, hoci sú známe pozorovania zhubných nádorov u novorodencov. Existuje názor, že každý vek dieťaťa má svoj vlastný typ nádoru. Dyzoitogenetické formácie (Wilmsov nádor) sú teda charakteristické pre deti mladšie ako 2 roky. Lymfogranulomatóza, nádory mozgu sa vyskytujú u detí od 2 do 12 rokov, kostné nádory sa často objavujú vo veku 13-14 rokov. Vysvetľujú to zvláštnosti metabolizmu a fyziologických funkcií, ktoré sa menia s vekom.

Dôležitým endogénnym faktorom sú hormonálne vplyvy, ktoré podmieňujú rôznu frekvenciu výskytu určitých foriem nádorov u chlapcov a dievčat. U chlapcov sú častejšie zaznamenané zhubné nádory lymfatického systému a medzi benígne formy - angiofibrómy; U dievčat je väčšia pravdepodobnosť vzniku teratómov a hemangiómov.

Zvláštnosťou niektorých novotvarov (hemangióm, juvenilný papilóm, neuroblastóm, retinoblastóm) je ich schopnosť spontánnej regresie, čo sa vysvetľuje tým, že tieto nádory sú posledným štádiom prenatálnych porúch, po odstránení ktorých začína regresia v r. postnatálne obdobie.

Jedným z najdôležitejších znakov detských nádorov je existencia rodinnej predispozície k určitým novotvarom (retinoblastóm, chondromatóza, črevná polypóza). Stanovenie takto zaťaženej dedičnosti v anamnéze uľahčuje včasné rozpoznanie týchto nádorov a načrtáva spôsoby, ako im predchádzať.

Priebeh zhubných nádorov u detí je mimoriadne jedinečný. Zjavne malígne nádory (Wilmsov nádor, neuroblastóm) sa teda môžu dlho správať ako benígne nádory: neprerastú do puzdra a okolitých tkanív. Zároveň sú ľahko odstrániteľné a môžu metastázovať. Naopak, benígne nádory - hemangiómy, ktoré sú založené na malformácii periférnych ciev, majú infiltračný rast, môžu prerastať do susedných orgánov, ničiť ich a veľmi ťažko sa odstraňujú.

Priebeh malígnych nádorov u detí je rôzny, od rýchleho, s disemináciou počas niekoľkých týždňov, až po torpídny, ktorý je daný biologickou potenciou nádoru, jeho lokalizáciou a celkovou odolnosťou organizmu. Malígny nádor, bez ohľadu na typ a rastový vzorec lokálneho zamerania, sa v určitom štádiu vývoja prejavuje ako regionálne alebo vzdialené metastázy. Niekedy proces metastáz prebieha rýchlo, ako je generalizácia.

Hoci existencia všeobecnej alebo lokálnej imunity ešte nebola presvedčivo preukázaná, prítomnosť určitých ochranných vlastností tela je nepochybná. Potvrdzuje to nerovnomerný vývoj nádoru, detekcia embólií v rôznych orgánoch, z ktorých sa nevyvinú metastázy, a napokon prípady spontánnej regresie nádoru.

Otázky včasnej diagnostiky v detskej onkológii sú najdôležitejšie spomedzi všetkých ostatných. Pediatr musí pamätať na to, že nevysvetliteľné symptómy a atypický priebeh ochorenia môžu skrývať novotvar a musí sa najskôr vylúčiť. Každé vyšetrenie dieťaťa lekárom by sa malo vykonávať z pozície onkologickej bdelosti.

Onkologická bdelosť pediatra zahŕňa nasledujúce body:

• 1) znalosť včasných symptómov nádorov, najčastejšie v detskom veku (5 hlavných lokalizácií – krvotvorné orgány, kosti, retroperitoneum, centrálny nervový systém, oči);
• 2) vedomosti o prekanceróznych ochoreniach a ich detekcii;
• 3) rýchle odoslanie dieťaťa do špecializovanej inštitúcie;
• 4) dôkladné vyšetrenie každého dieťaťa, ktoré navštívi lekára akejkoľvek špecializácie, aby sa zistila možná rakovina.

Je známe, že príčinou pokročilých prípadov v detskej onkológii spolu s nedostatkom osobných skúseností lekárov pre relatívnu vzácnosť novotvarov u detí je aj atypickosť priebehu počiatočného štádia ochorenia. Pod rúškom obyčajnej bolesti dolných končatín charakteristickej pre rastové obdobie dieťaťa sa teda môžu skrývať počiatočné štádiá leukémie, „zväčšená“ pečeň a slezina sa po starostlivom vyšetrení ukáže ako nádor retroperitoneálneho priestoru. .

Na diagnostické účely sa používajú najjednoduchšie metódy výskumu - kontrola a palpácia. Stav lymfatických uzlín, oblastí obličiek, lebky, očí a tubulárnych kostí sa dôsledne starostlivo študuje. Niektoré podporné údaje možno získať z laboratórnych testov (anémia, zvýšená ESR, zmeny koncentrácií katecholamínov). Štúdia je ukončená na klinike pomocou rádiologických metód (rentgenové vyšetrenie kostí, vylučovacia urografia) a punkčnej biopsie. V prípade potreby sa štúdia (inštrumentálne metódy, angiografia) dokončí v nemocnici.

Možnosť malígnej degenerácie bola preukázaná pri defektoch ako teratoidný nádor, xeroderma, črevná polypóza a niektoré typy stareckých škvŕn. Ich odstránenie u detí je prevenciou novotvarov u dospelých. Okrem odstránenia benígnych nádorov, ktoré sú pozadím vývoja malígnych novotvarov, opatrenia na prevenciu nádorov u detí zahŕňajú:

• 1) identifikácia rodinnej predispozície k určitým formám nádorov;
• 2) prenatálna ochrana plodu (eliminácia všetkých druhov škodlivých účinkov na telo tehotnej ženy).

Diagnostika nádorov u detí vždy úzko súvisí s problematikou deontológie. Na jednej strane by si rodičia mali byť dobre vedomí stavu dieťaťa a nebezpečenstva oddialenia hospitalizácie, na druhej strane by nemali strácať nádej na skutočnú pomoc svojmu dieťaťu. Pri komunikácii s deťmi je potrebné brať do úvahy, že choré deti sú obzvlášť všímavé, začínajú rýchlo chápať terminológiu a vedia reálne posúdiť ohrozenie svojho zdravia, ba aj života. To si vyžaduje opatrný, taktný a pozorný prístup k chorým deťom.

Výber liečebnej metódy je určený povahou a rozsahom nádorového procesu, klinickým priebehom a individuálnymi charakteristikami dieťaťa. Chirurgický zákrok, ktorý je hlavnou metódou liečby, sa vykonáva pri dodržaní dvoch zásad: radikálna operácia a povinné histologické vyšetrenie odstráneného nádoru. Je potrebné poznamenať, že kritériá pre malignitu nádorov v detstve sú relatívne [Ivanovskaya T.I., 1965].

Spolu s chirurgickou metódou sa v detskej onkológii používa radiačná liečba a chemoterapia. Posledné dve metódy sú predpísané iba vtedy, keď je stanovená presná diagnóza.

Použitie kombinovanej liečby a rozširujúca sa ponuka chemoterapeutických liekov umožňuje významnej časti detí (až 44 – 60 %) dosiahnuť prežitie viac ako 2 roky bez relapsov a metastáz, čo je ekvivalent 5 rokov u dospelých a dáva nádej pre úplné uzdravenie.

Zlé výsledky do veľkej miery závisia od nesprávnej a neskorej diagnózy, čo sa vysvetľuje nízkou onkologickou pohotovosťou pediatrov a chirurgov, nedostatočnou znalosťou väčšiny detských novotvarov a náročnosťou diagnostiky. Veľkú úlohu v prevencii pokročilých foriem by mala zohrávať sanitárna a výchovná práca medzi dospelou populáciou zameraná na zabezpečenie toho, aby rodičia a deti vyhľadali radu a liečbu včas.

Isakov Yu.F. Detská chirurgia, 1983

V posledných rokoch sa veľká pozornosť venuje organizovaniu špecializovanej onkologickej starostlivosti o deti. Vo veľkých mestách vznikli detské onkologické oddelenia a ambulancie. Je to spôsobené tým, že detské nádory majú svoje vlastné charakteristiky vo frekvencii poškodenia niektorých orgánov, klinických symptómoch a priebehu procesu, ako aj v metódach rozpoznávania a liečby, ktoré ich výrazne odlišujú od nádorov dospelých.

Podľa väčšiny štatistických údajov došlo vo všetkých krajinách k absolútnemu nárastu výskytu nádorov u detí, vrátane zhubných. Medzi rôznymi príčinami smrti u detí vo veku 1 až 4 roky sú zhubné nádory na treťom mieste, v staršej vekovej skupine sa pohybujú na druhom mieste a na druhom mieste vo frekvencii po úrazoch.

Ak je u dospelých 90% nádorov spojených s vystavením vonkajším faktorom, potom sú pre deti o niečo dôležitejšie genetické faktory.

Asi tretina malígnych novotvarov u detí je leukémia alebo leukémia.

Najdôležitejšie faktory životného prostredia sú:

• Slnečné žiarenie (nadmerné ultrafialové žiarenie)
• Ionizujúce žiarenie (lekárske ožiarenie, ožiarenie radónom v interiéri, ožiarenie v dôsledku černobyľskej havárie)
• Fajčenie (vrátane pasívneho fajčenia)
• Chemické látky (karcinogény obsiahnuté vo vode, potravinách, vzduchu)
• Výživa (údené a vyprážané jedlá, nedostatok správneho množstva vlákniny, vitamínov, mikroelementov)
• Lieky. Z lekárskej praxe sú vylúčené lieky s preukázanou karcinogénnou aktivitou. Existujú však jednotlivé vedecké štúdie, ktoré poukazujú na súvislosť medzi dlhodobým užívaním niektorých liekov (barbituráty, diuretiká, fenytoín, chloramfenikol, androgény) s nádormi. Cytostatiká používané na liečbu rakoviny niekedy spôsobujú vývoj sekundárnych nádorov. Imunosupresíva používané po transplantácii orgánov zvyšujú riziko vzniku nádoru.
• Vírusové infekcie. Dnes existuje veľké množstvo štúdií dokazujúcich úlohu vírusov pri vzniku mnohých nádorov. Najznámejšie sú vírus Epstein-Barr, herpes vírus, vírus hepatitídy B)

Osobitnú úlohu zohrávajú genetické faktory. Dnes je známych asi 20 dedičných ochorení s vysokým rizikom malignity a tiež niektoré ďalšie ochorenia, ktoré zvyšujú riziko vzniku nádorov. Napríklad Fanconiho choroba, Bloomov syndróm, Ataxia-telangiektázia, Brutonova choroba, Wiskott-Aldrichov syndróm, Kostmannov syndróm a neurofibromatóza prudko zvyšujú riziko vzniku leukémie. Downov syndróm a Klinefelterov syndróm tiež zvyšujú riziko leukémie.

V závislosti od veku a typu sa u detí vyskytujú tri veľké skupiny nádorov: embryonálne nádory, juvenilné nádory, nádory dospelých.

Nádory plodu

Embryonálne nádory vznikajú v dôsledku degenerácie alebo chybného vývoja zárodočných buniek, čo vedie k aktívnej proliferácii týchto buniek, histologicky podobných tkanivám embrya alebo plodu. Patria sem: PNET (neurectoderm tumors); hepatoblastóm; nádory zárodočných buniek; meduloblastóm; neuroblastóm; nefroblastóm; rabdomyosarkóm; retinoblastóm.

Juvenilné nádory

Juvenilné nádory vznikajú v detstve a dospievaní v dôsledku malignity zrelých tkanív. Patria sem: Astrocytóm; lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba); non-Hodgkinove lymfómy; osteogénny sarkóm; synoviálny bunkový karcinóm.

Nádory dospelých

Nádory dospelého typu sú u detí zriedkavé. Patria sem: hepatocelulárny karcinóm, nazofaryngeálny karcinóm, jasnobunková rakovina kože, schwannóm a niektoré ďalšie.

DIAGNOSTIKA V DETSKEJ ONKOLÓGII

Včasná diagnostika akéhokoľvek nádoru do značnej miery určuje úspech nadchádzajúcej liečby.

Medzi hlavné diagnostické úlohy patria:

• Stanovenie lokalizácie, veľkosti a rozsahu procesu, čo nám umožňuje určiť štádium a prognózu ochorenia.
• Určenie typu nádoru (histologický, imunochemický, genetický)

Napriek zjavnej jednoduchosti môže byť diagnostický proces pomerne zložitý, viaczložkový a veľmi rôznorodý.

Na diagnostiku v detskej onkológii sa využíva celá škála moderných klinických, diagnostických a laboratórnych výskumných metód.

Existuje celý rad symptómov, ktoré umožňujú podozrenie na nádorový proces. Napríklad leukémia sa vyznačuje bledosťou a únavou, niekedy opuchom krku a tváre, horúčkou s bolesťami kostí atď. Lymfogranulomatóza je charakterizovaná stratou telesnej hmotnosti a výskytom opuchu na krku. Pri osteosarkóme - krívanie, pri retinoblastóme - svietiaca zrenička atď.

Ultrazvuková metóda diagnostika môže poskytnúť pomerne veľké množstvo informácií o nádorovom procese: - postihnutie ciev a lymfatických uzlín v nádorovom procese - určenie povahy nádoru, jeho hustoty, veľkosti - identifikácia metastáz

Röntgenové metódy možno rozdeliť na rádiografické a tomografické. Na určenie rozsahu procesu, veľkosti nádoru a niektorých ďalších parametrov sa používajú prieskumné snímky: rádiografia hrudníka v dvoch projekciách, prieskumná rádiografia brušnej dutiny, rádiografia končatín, lebky a jednotlivých kostí. Niekedy sa používa intravenózna urografia (napríklad s Wilmsovým nádorom).

Najinformatívnejšou rádiologickou metódou je počítačová tomografia (CT, RCT). S jeho pomocou môžete vyhodnotiť mnohé parametre rastu nádoru súvisiace s lokalizáciou, veľkosťou, rastovým vzorom a prítomnosťou metastáz.

V detskej onkológii CT indikovaný na identifikáciu malých metastáz, a preto je cenný pri vyšetrovaní pacientov s nádormi zo zárodočných buniek, sarkómami, nádormi pečene a Wilmsovým nádorom. Vďaka vysokému rozlíšeniu a zníženým dávkovým zaťaženiam v moderných prístrojoch sa CT používa aj na stanovenie účinnosti liečby.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Rovnako účinná a informatívna metóda vizualizácie ako RTG CT. Na rozdiel od toho posledného má svoje výhody aj nevýhody. MRI je slabo účinná pri detekcii kostných nádorov, nádorov zadnej lebečnej jamky a spodiny lebečnej. Nádory mäkkých tkanív sú však vizualizované veľmi kontrastne a niekedy lepšie ako pri RCT. MRI, podobne ako CT, sa často používa s použitím kontrastných látok, ktoré zvyšujú citlivosť metódy.

Rádioizotopové diagnostické metódy u detí sa používajú predovšetkým na identifikáciu kostných nádorov, lymfoproliferatívnych nádorov, neuroblastómov, ako aj na vykonávanie niektorých funkčných testov.

Mikroskopia. Existuje svetelná, elektrónová a laserová mikroskopia. Mikroskopia vyžaduje predbežnú prípravu študovaného materiálu, niekedy dosť zdĺhavú. Najbežnejšia je svetelná mikroskopia, ktorá umožňuje určiť bunkové a tkanivové zloženie nádoru, stupeň malignity, rastový vzorec, prítomnosť metastáz atď. Elektrónová a laserová mikroskopia sú potrebné len pri niektorých typoch nádorov na diferenciálnu diagnostiku a presnejšie overenie.

Imunofluorescenčná analýza. Metóda je založená na detekcii svetielkujúceho komplexu antigén-protilátka pomocou špecifických monoklonálnych protilátok so svetielkujúcimi značkami k antigénom membrán nádorových buniek. Umožňuje diagnostikovať rôzne podtypy konkrétnej patológie vyjadrením určitej charakteristiky, ktorú možno touto metódou zistiť. Široko používaný pri diagnostike leukémie.

Prepojený imunosorbentový test. Podobne ako pri imunofluorescencii, ale namiesto svietiacich značiek sa používajú enzýmové značky.

Molekulárne biologické štúdie DNA a RNA (cytogenetická analýza, Southern blotting, PCR a niektoré ďalšie)

Cytogenetická analýza. Prvý genetický marker nádoru bol opísaný už v roku 1960 a nazýval sa „chromozóm Philadelphia“, pretože výskumníci pracovali vo Philadelphii. Dnes je popísaných mnoho špecifických a nešpecifických genetických markerov nádorov charakteristických pre konkrétnu patológiu. V dôsledku vývoja tejto diagnostickej metódy je možné identifikovať predispozíciu k rozvoju nádoru, ako aj včasnú detekciu patológie.

Southern blotting. Odhaduje počet kópií génu v bunke. Zriedkavo používaný kvôli vysokým nákladom na štúdiu.

Polymerázová reťazová reakcia (PCR, PCR). Veľmi bežná metóda hodnotenia genetickej informácie v DNA s veľmi vysokou citlivosťou. Tu zoznam metód nekončí. Použitie iných metód, ako aj väčšiny z uvedených, je určené špecifickými diagnostickými úlohami a charakteristikami ochorenia.

LIEČBA V DETSKEJ ONKOLÓGII

Metódy liečby rakoviny u detí sú podobné ako u dospelých pacientov a zahŕňajú chirurgický zákrok, radiačnú terapiu a chemoterapiu.

Ale liečba detí má svoje vlastné charakteristiky.

Na prvom mieste majú chemoterapia, ktorá sa vďaka protokolárnej metóde liečby chorôb a jej neustálemu zlepšovaniu vo všetkých ekonomicky vyspelých krajinách stáva maximálne šetrnou a najefektívnejšou.

Liečenie ožiarením u detí musí mať prísne opodstatnenie, pretože môže mať následky na normálny rast a vývoj ožiarených orgánov.

Chirurgia dnes väčšinou dopĺňa chemoterapiu a predchádza jej len pri neuroblastómoch.

Široko používané sú nové nízkotraumatické chirurgické techniky (embolizácia nádorových ciev, izolovaná vaskulárna perfúzia atď.), ako aj niektoré ďalšie metódy: kryoterapia, hypertermia, laserová terapia. Samostatným typom intervencie je transplantácia kmeňových buniek, ktorá má svoj vlastný zoznam stavov, indikácií a kontraindikácií, ako aj hemokomponentnú terapiu.

Po hlavnom priebehu liečby potrebujú pacienti rehabilitáciu, ktorá sa vykonáva v špecializovaných centrách, ako aj ďalšie pozorovanie, udržiavaciu liečbu a dodržiavanie lekárskych odporúčaní, čo vo väčšine prípadov umožňuje dosiahnuť úspech v liečbe.

Detská onkológia má svoje špecifiká, ktoré vyžadujú od lekára a sestry určité znalosti, vysokú odbornosť, schopnosť kreatívne myslieť, empatie, maximálne pomáhať chorému dieťaťu a spolupracovať s jeho blízkymi.

Výskyt malígnych novotvarov u detí je spojený s nepriaznivým vplyvom rôznych faktorov na tehotenstvo. Nebezpečné sú karcinogény, ktoré sa dostávajú do plodu cez placentu: nitrozamíny, nitrózoamidy, N-nitrózomočovina. Mnohé lieky majú mutagénne a karcinogénne účinky. Riziko vzniku nádoru u dieťaťa sa zvyšuje, keď sú tehotné ženy vystavené žiareniu.

Mnoho malígnych novotvarov u detí je teda „naprogramovaných“ počas tehotenstva. Čím je matka staršia, tým vyššia je pravdepodobnosť, že dieťa bude mať nádor. V prvom trimestri tehotenstva teda karcinogénne látky prenikajúce cez placentu majú embryotoxický účinok, v druhom - teratogénne, v treťom - karcinogénne. Toto rozdelenie je do určitej miery ľubovoľné: u detí sa vyskytujú kombinácie nádorov s vývojovými chybami, napríklad nefroblastóm s anirídiou, lymfocytárna leukémia s Downovou chorobou.

Výskyt mnohých vrodených nádorov u detí (napríklad nefroblastóm a retinoblastóm) úzko súvisí s genetickou predispozíciou. Bolo popísaných asi 100 geneticky podmienených syndrómov predisponujúcich k rozvoju rakoviny u detí.

Štruktúra malígnych novotvarov u detí je nasledovná: prevláda leukémia, malígne lymfómy a nádory mozgu (spolu 60-65 %), oveľa menej časté sú neuroblastómy, nefroblastómy, retinoblastómy, nádory kostí, mäkkých tkanív atď.

Zvláštnosti nádorového procesu v kombinácii s anatomickými, fyziologickými a psychologickými charakteristikami detí predstavujú pre sestru ťažké úlohy. Prvé ťažkosti vznikajú pri zbere anamnézy u malých detí. Sťažnosti môžu chýbať alebo sú vágne a vágne. Musíme sa uchýliť k pomoci rodičov a najbližších príbuzných chorého dieťaťa. Aj staršie deti sa často snažia skryť niektoré prejavy choroby zo strachu z hospitalizácie a vyšetrenia. Iní sú naopak náchylní na zhoršenie - zveličovanie jednotlivých symptómov, aby vyvolali ľútosť, súcit a upútali na seba pozornosť.

Najčastejšie malígne novotvary u detí sú lokalizované v retroperitoneu a mediastíne, často postihujú krčné, supraklavikulárne, axilárne, inguinálne lymfatické uzliny, mäkké tkanivá končatín a kosti lebky. Vizuálne pozorovateľných nádorov je veľmi málo. Celkové príznaky rakoviny u detí prevažujú nad lokálnymi, pozoruje sa úbytok hmotnosti, bledosť kože a viditeľných slizníc, nízka horúčka, zmeny správania, nevoľnosť, vracanie, znížená koncentrácia hemoglobínu v krvi (anémia) a zvýšená ESR.

Lekár a sestra by mali poznať niektoré deontologické znaky detskej onkológie. Väčšina rodičov spravidla považuje malígny novotvar u dieťaťa za smrteľnú chorobu. Obyvateľstvo zároveň nevie takmer nič o tom, že výsledky liečby nádorov u detí sú oveľa lepšie ako u dospelých. Po prijatí správy o chorobe dieťaťa rodičia často menia svoj postoj k sebe navzájom, k dieťaťu, k okolitej realite a často sa objavujú duševné poruchy. V tomto ohľade lekár a zdravotná sestra pri stretnutí s chorým dieťaťom a jeho rodičmi dodržiavajú určité pravidlá založené na rozsiahlych skúsenostiach v detskej onkológii. Nemôžu byť vo všetkých prípadoch štandardné, môžu byť upravené v závislosti od rôznych dôvodov: vek dieťaťa, osobnosť a inteligencia rodičov, charakteristika postoja rodiny k chorému dieťaťu atď. Mali by ste poznať nasledujúce pravidlá :

• Prvé stretnutie s rodičmi má veľký význam pre ďalšie vyšetrenie a liečbu. Rodičia by si mali byť istí, že diagnóza bude v danom zdravotníckom zariadení stanovená čo najrýchlejšie. Konečná diagnóza by mala byť oznámená len vtedy, ak si je lekár úplne istý. Prvé stretnutie, rovnako ako ďalšie stretnutia, by malo v rodičoch vzbudzovať nádej, ale nemalo by vzbudzovať neoprávnené nádeje;
• Po stanovení presnej diagnózy počas následného stretnutia musíte podrobne hovoriť o chorobe a metódach jej liečby. Zároveň nemožno zatajiť prípadný nepriaznivý výsledok, ale treba zamerať pozornosť na možnosť vyliečenia. Je potrebné presvedčiť rodičov o potrebe spolupráce, pretože od toho do značnej miery závisí úspešnosť liečby. Nesmieme brať nádej na vyliečenie v žiadnych iných prípadoch ako v tých nevyliečiteľných;
• V terminálnom štádiu rakoviny treba dieťaťu poskytnúť maximálnu pomoc. Aj v beznádejných prípadoch žiari v dušiach rodičov nádej. Rodičia musia vidieť, že pre ich dieťa sa robí všetko, čo sa dá;
• Pri rozhovore s rodičmi by ste mali postupne, berúc do úvahy úroveň ich vedomostí o medicíne, poskytovať informácie o diagnóze, metódach vyšetrenia a liečby dieťaťa. Rodičia sa musia naučiť, že ich čakajú ťažké skúšky, ťažký boj o život ich dieťaťa. Mali by byť informovaní o všetkých možných komplikáciách a vedľajších účinkoch liečby; musíme ich povzbudiť, aby si šetrili sily a presvedčiť ich, že zdravotníci budú v tomto boji vždy spojencami;
• Sestra (s povolením lekára) je povinná počas liečebného procesu informovať rodičov o všetkých použitých prostriedkoch, priebehu ochorenia a zabezpečiť použitie všetkých možných moderných techník. Rodičia by si mali byť istí, že môžu kedykoľvek získať informácie o všetkom, čo ich zaujíma;
• je potrebné presvedčiť rodičov, aby sa k chorému dieťaťu správali správne: nevyčleňovali ho medzi ostatné deti v rodine, nerobili jeho situáciu výnimočnou a dramaticky nemenili jeho životné podmienky, nevytrhávali ho z jeho zaužívaného kruhu. priatelia;
• V terminálnom štádiu onkologického procesu potrebujú rodinní príslušníci podporu rovnako ako choré dieťa. Zdravotnícky personál musí zostať odvážny a poskytnúť psychologickú pomoc rodičom, ktorí sú blízko ich umierajúceho dieťaťa.

Práca sestry na oddelení detskej onkológie je nesmierne náročná, no nemala by strácať vieru, trpezlivosť a odvahu v boji o život dieťaťa. Treba využiť každú, aj tú najmenšiu šancu. Sila tejto práce vychádza z povzbudivých pokrokov v liečbe detských malignít, ktoré sa dosiahli v posledných rokoch.

Liečba rakoviny u detí, rovnako ako u dospelých, zahŕňa chirurgický zákrok, rádioterapiu a chemoterapiu s vysokou citlivosťou väčšiny malígnych novotvarov na ionizujúce žiarenie a polychemoterapiu. Aby sa predišlo týmto ochoreniam u detí, tehotné ženy musia prísne dodržiavať všeobecné hygienické opatrenia, správne sa stravovať, vyhýbať sa fajčeniu, kontaktu s karcinogénnymi, škodlivými domácimi a priemyselnými látkami, dlhodobému slneniu a nekontrolovanému užívaniu liekov.

Tabuľka 12

Príklady činností sestry pri organizácii starostlivosti o onkologicky choré deti

Koniec stola. 12