Pridať k obľúbeným

Chirurgický zákrok (Akútna cholecystitída). Komplikovaná cholecystitída

ŠTÁTNA LEKÁRSKA AKADÉMIA SMOLENSK

LEKÁRSKA FAKULTA

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

Prerokované na metodickom stretnutí

(Protokol č. 3)

METODICKÝ VÝVOJ
K PRAKTICKEJ LEKCI

Téma: „Komplikovaná cholecystitída.

Postcholecystektomický syndróm"

Metodologický vývoj
zostavil: asistent Nekrasov A.Yu.

METODICKÝ VÝVOJ

(pre študentov)

na praktickú prípravu na Kliniku nemocničnej chirurgie

Téma: „Komplikovaná cholecystitída.

Postcholecystektomický syndróm"

Trvanie lekcie: 5 hodín

I. Plán vyučovacej hodiny

	ETAPY ČINNOSTI	Poloha
	Účasť na rannej konferencii lekárov nemocničnej chirurgickej kliniky	Konferenčná sála katedry
	Organizačné akcie	Študovňa
	Overenie znalostí o danej téme
	Dohľad nad pacientom	Oddelenia, šatňa
	Analýza kontrolovaných pacientov
	Diskusia k téme hodiny	tréningová komora
	Kontrola absorpcie materiálu
	Otestujte si ovládanie vedomostí
	Riešenie situačných problémov
	Určenie úlohy na ďalšiu hodinu

II. Motivácia.

1. Ciele štúdie.

Študent musí byť schopný:

a) zhodnotiť sťažnosti pacienta, identifikovať skoré príznaky ochorenia (bolesť, príznaky cholecystitídy);

b) zhromaždiť podrobnú anamnézu choroby, pričom osobitnú pozornosť treba venovať veku prejavov choroby; možné spojenie so životným štýlom, výživou, zlými návykmi; predchádzajúca liečba;

c) identifikovať predchádzajúce ochorenia v anamnéze, posúdiť životný štýl a pracovné podmienky, zhromaždiť stravovaciu a rodinnú anamnézu;

d) pri fyzickom vyšetrení venovať pozornosť stavu kože, periférnych lymfatických uzlín, prítomnosti príznakov žltačky, peritonitídy a intoxikácie;

e) vyhodnocovať údaje z laboratórnych a inštrumentálnych (OAC, OAM, biopsia, ultrazvuk, cholangiografia) výskumných metód;

f) nezávisle určiť krvnú skupinu pacienta, vykonať potrebné testy na kompatibilitu transfúznych krvných produktov;

g) pripraviť pacienta na vyšetrovacie metódy (ultrazvuk).

Študent by mal vedieť:

n choroba v počiatočných štádiách sa prejavuje len nevoľnosťou, vracaním, bolesťou;

n ochorenie v počiatočnom štádiu ochorenia možno určiť starostlivým zberom anamnézy a sťažností

n už pri prvej návšteve so sťažnosťami na bolesť v pravom hypochondriu je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie

n ťažkosti pri včasnej diagnóze sú spôsobené neskorým nástupom pacientov;

n konzervatívne metódy liečby sú indikované len pri nekomplikovaných formách;

n pacienti s deštruktívnymi formami podliehajú chirurgickej liečbe;

n pri liečbe sú povinné spazmolytiká a analgetiká;

n pacienti s komplikovanými formami sa považujú za nepriaznivé prognostické faktory.

IV-A. Základné znalosti.

Anatómia pečene.

Prednášky o normálnej anatómii.

Chirurgická anatómia pečene.

Prednášky z topografickej anatómie.

Funkcie pečene.

Prednášky z fyziológie, propedeutiky vnútorných chorôb.

Porucha funkcie pečene.

Prednášky z patologickej fyziológie.

Inervácia pečene.

Prívod krvi do pečene.

Prednášky o normálnej anatómii, topografickej anatómii.

IV-B. Literatúra na novú tému.

Hlavná:

Chirurgické choroby / Ed. M.I.Kuzina (MMA). Učebnica MZ. – Vydavateľstvo „Medicína“, 2000.
Chirurgické choroby / Učebnica MZ. – Vydavateľstvo „Medicína“, 2002.
Chirurgia / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Učebnica UMO MZ. – Vydavateľstvo „GEOTARMED“, 1997.
Chirurgické choroby / Ed. Yu.L. Shevchenko. Učebnica MZ. – 2 zväzky. – Vydavateľstvo „Medicína“, 2001.
Prednášky o priebehu nemocničnej chirurgie.

Ďalšie:

Metodický rozvoj odboru na tému „Komplikovaná cholecystitída.

Postcholecystektomický syndróm."

1. Otázky pre samoukov:

a) o základných znalostiach;

Anatómia pečene.
Výrazné anatomické znaky pečene.
Funkcie pečene a ich poruchy.
Prívod krvi do pečene.
Inervácia pečene.
Fyziológia aktu trávenia.

b) na novú tému:

1. Výskyt chorôb

2. Klasifikácia

3. Diagnóza akútnej cholecystitídy.

4. Špeciálne príznaky cholecystitídy

5. Komplikácie akútnej cholecystitídy

6. Ďalšie výskumné metódy

7. Diferenciálna diagnostika

8. Liečba pacientov s akútnou cholecystitídou

9. Chirurgické zákroky

10. Indikácie pre choledochotómiu

11. Úmrtnosť pri akútnej cholecystitíde

12. Postcholecystektomický syndróm

2. Obsah lekcie.

Akútna cholecystitída, často kombinovaná a komplikujúca cholelitiáza (GSD), je na 2. mieste spomedzi všetkých akútnych ochorení brušných orgánov a podľa niektorých najnovších štatistík dokonca na 1. mieste s podielom 20 – 25 %. Cholelitiáza postihuje 10 až 20 % celej svetovej populácie, 40 % ľudí starších ako 60 rokov a 50 % ľudí starších ako 70 rokov. V posledných rokoch pribúda ochorení žlčových ciest, čo súvisí: a) s iracionálnou stravou bohatou na tuky, b) s predlžovaním dĺžky života.

Z patoanatomického hľadiska existujú:

Medzi akútnou cholecystitídou
1) jednoduchá (katarálna) cholecystitída,
2) deštruktívne – flegmonózne, gangrenózne, perforačné.
Medzi chronickou cholecystitídou
1) hypertrofické,
2) atrofické,
3) hydrokéla žlčníka.

Ten je absolútnou indikáciou na operáciu.

Diagnóza akútnej cholecystitídy v prípadoch typického priebehu ochorenia nie je náročná. Charakteristická bolesť je v oblasti pravého hypochondria a epigastria s ožiarením do pravého ramena, lopatky, supraklavikulárnej oblasti (pozdĺž bránicového nervu). Niekedy je bolesť sprevádzaná reflexnou angínou, ktorú zaznamenal D.S. Botkin.

Bolesť je buď charakteru pečeňovej koliky - veľmi ostrá, pri ktorej sú pacienti nepokojní, ponáhľajú sa, menia polohu tela, najčastejšie pri cholelitiáze, kedy je cystický vývod alebo spoločný žlčovod upchatý kameňom, menej často hlienom alebo hnis. V iných prípadoch sa bolesť postupne zvyšuje, pacienti ležia, bojí sa pohybu, „dotýkajú sa“, čo sa pozoruje pri prevládaní zápalového procesu, pri naťahovaní močového mechúra zápalovým exsudátom a pri zapájaní pobrušnice do procesu.

Bolestiam predchádzajú chyby v stravovaní (mastné, korenené jedlá), fyzické prepätie, niekedy aj nervový šok. Sprievodné zvracanie je opakované, slabé, bolestivé a neprináša úľavu. Pulz v prítomnosti zápalovej zložky je rýchly, niekedy arytmický a pri žltačke môže byť spomalený. Telesná teplota je pri kolike normálna, ale v prítomnosti zápalu stúpa, niekedy až na vysoké čísla, ak je komplikovaná cholangitídou, môže sa objaviť triaška. U starých ľudí, dokonca aj s deštruktívnymi formami, môže teplota zostať normálna.

Brucho sa obmedzene podieľa na dýchaní v hornej časti, je bolestivé a napäté v pravom hypochondriu, tu je v deštruktívnych formách zaznamenané ochranné svalové napätie, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga a Mendela.

Špeciálne príznaky cholecystitídy:

Zakharyinovým príznakom je bolesť pri stlačení v projekcii žlčníka.
Obraztsovovým príznakom je zvýšenie bolesti pri stlačení v oblasti pravého hypochondria pri vdýchnutí.
Symptóm Ortner-Grekov je bolesť pri poklepaní na okraj dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka.
Georgievského-Mussiho príznak (príznak bránicového nervu) je bolesť pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus svalu.
Niekedy môže byť Courvoisierov príznak pozitívny – palpuje sa žlčník alebo peresvezikálny infiltrát (hoci tento príznak bol popísaný pri rakovine hlavy pankreasu a striktne povedané nejde o príznak cholecystitídy.
Žltačka sa pozoruje u 40-70% pacientov, častejšie v kalkulóznych formách, keď je obštrukčná, mechanická. Môže to byť dôsledok sekundárnej hepatitídy alebo sprievodnej pankreatitídy, ako aj cholangitídy - vtedy ide o parenchým. Obštrukčnej žltačke kalkulózneho pôvodu zvyčajne predchádza záchvat hepatálnej koliky, môže mať remitujúci charakter (na rozdiel od obštrukčnej žltačky nádorového pôvodu, ktorá sa vyvíja postupne a postupne narastá). Pri úplnej obštrukcii spoločného žlčovodu, okrem intenzívnej farby moču (v dôsledku prítomnosti bilirubínu) - „farba piva“, „silného čaju“, sa výkaly zafarbia - chýba stercobilín - „žltá muž s bielymi výkalmi“.

Pečeň je zväčšená, chýba splenomegália (na rozdiel od hemolytickej žltačky). Pri dlhotrvajúcej žltačke odumierajú pečeňové bunky, uvoľňuje sa „biela žlč“ a vyvíja sa zlyhanie pečene, ktoré vedie ku kóme. Enzymatická a vaskulárna cholecystitída rýchlo postupuje a stáva sa deštruktívnou.

Perforácia s lokálnym vymedzením procesu: a) infiltrácia; b) absces.
Difúzna žlčová peritonitída v neprítomnosti vymedzenia.
Subhepatické, subfrenické a iné lokalizované abscesy,
Cholangitída, angiocholitída s následnou abscesom pečene a biliárna cirhóza.
Pankreatitída.

Dodatočný výskum

Naliehavo sa určuje počet leukocytov v krvi a amyláza v krvi a moči. Ak je to možné, z biochemických štúdií - krv na bilirubín a jeho frakcie, cholesterol (normálne do 6,3 m/mol/liter), B-lipoproteíny (do 5,5 g/l), cukor, proteín a jeho frakcie, protrombínový index, transaminázy a krvnú amylázu. Pri žltačke sa bilirubín a urobilín vyšetrujú v moči a stercobilín vo výkaloch.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) je veľmi cenné a ak je to možné, malo by sa vykonávať ako núdzový postup. Umožňuje identifikovať prítomnosť kameňov v žlčových cestách, veľkosť žlčníka a známky zápalu jeho stien (zhrubnutie, dvojokruh).

Fibrogastroduodenoscopy (FGS) je indikovaná v prítomnosti žltačky - umožňuje vidieť sekréciu žlče alebo jej neprítomnosť z bradavky Vater, ako aj kameň v nej zaklinený. Ak je k dispozícii vybavenie, je možná retrográdna cholangiopankreatikografia (RCPG).

Cholangiografia s kontrastom perorálne alebo intravenózne sa môže vykonávať až po vymiznutí žltačky a ústupe akútnych javov a v súčasnosti sa používa zriedka. V diagnosticky nejasných prípadoch je indikovaná laparoskopia. čo dáva pozitívny výsledok v 95% prípadov.

Diferenciálne diagnostické ťažkosti zvyčajne vznikajú v prípadoch atypického priebehu akútnej cholecystitídy.

S akútnou apendicitídou
a) s vysokou lokalizáciou apendixu - subhepatálneho alebo s volvulusom hrubého čreva počas embryonálneho vývoja, keď sa cékum spolu s apendixom objaví v pravom hypochondriu.
b) Pri nízkom umiestnení žlčníka, s veteroptózou, najčastejšie u starých ľudí.
S perforovaným vredom, zvyčajne duodenálnym alebo pylorickým, s malým priemerom perforácie, s prekrytou perforáciou.
V prítomnosti žltačky, keď je potrebné odlíšiť obštrukčnú žltačku kalkulóznej povahy od nádoru (rakovina hlavy pankreasu alebo Vaterovej papily) a niekedy od parenchýmu a dokonca aj hemolytického.
Pri akútnej pankreatitíde, ktorá často sprevádza ochorenia žlčových ciest a treba sa rozhodnúť, čo je primárne, prevláda v klinickom obraze cholecystopankreatitída alebo pankreatocholecystitída.
S pravostrannou renálnou kolikou, niekedy bez typického ožiarenia a symptómov.
Pri vysokej nepriechodnosti tenkého čreva, najmä pri upchatí dvanástnika žlčovým kameňom v dôsledku preležaniny steny žlčníka a dvanástnika kameňom.
Pri angíne pectoris a infarkte myokardu, vzhľadom na to, že záchvat hepatálnej koliky môže byť vyprovokovaný a sprevádzaný angínou pectoris.
S pravostrannou pneumóniou dolného laloku, najmä ak je do procesu zapojená diafragmatická pleura.

V prípade diagnostických ťažkostí je potrebné zhromaždiť podrobnú anamnézu, vykonať dôkladné vyšetrenie brucha, skontrolovať symptómy všetkých uvedených chorôb a vykonať a analyzovať údaje z dodatočných štúdií.

Liečba pacientov s akútnou cholecystitídou už od prvej hodiny prijatia na kliniku by mala začať intenzívnou komplexnou patogenetickou terapiou zameranou tak na základné ochorenie, ako aj na možné zníženie závažnosti stavu pacienta spojeného s prítomnosťou vekom podmienených, resp. sprievodné ochorenia (ktoré je potrebné identifikovať počas tohto obdobia) . Obsahuje:

odpočinok (pokoj na lôžku v chirurgickej nemocnici),
diéta (tabuľka 5a, pri príznakoch pankreatitídy - hlad),
chlad v prítomnosti zápalových javov.
atropín, na koliku s promedolom,
novokainová blokáda podľa Višnevského - perinefrická vpravo, okrúhle väzivo pečene (Vinogradov),
širokospektrálne antibiotiká, najlepšie tetracyklínový rad, vytvárajúce vysokú koncentráciu v žlčových cestách,
infúzna detoxikačná terapia,
symptomatická liečba sprievodných ochorení. Indikácie k operácii sú perforácia močového mechúra s peritonitídou, hrozbou perforácie, t.j. deštruktívna cholecystitída, najmä v jej enzymatickej alebo aterosklerotickej (cievnej) forme, komplikované formy - abscesy, obštrukčná žltačka, cholangitída.

Podľa načasovania chirurgického zákroku existujú:

a) Núdzový chirurgický zákrok v prvých hodinách po prijatí pacienta je indikovaný v prípade perforácie alebo peritonitídy. Predoperačná príprava sa vykonáva na operačnom stole. V iných prípadoch je pacientom predpísaná komplexná intenzívna terapia, ktorá je aj predoperačnou prípravou, a vykonáva sa vyšetrenie vrátane ultrazvuku.

b) Ak konzervatívna liečba do 24 hodín neprinesie efekt, je indikovaná urgentná operácia, ktorá sa vykonáva spravidla 2-3 dni od vzniku ochorenia.

c) Ak konzervatívna terapia vedie k úľave od akútneho procesu, je lepšie vykonať operáciu v oneskorenom období (po 8-14 dňoch), bez prepustenia pacienta, po predbežnej príprave a vyšetrení.

Toto je taktika popredných chirurgov krajiny (Petrovskij, Vinogradov, Višnevskij atď.). V týchto prípadoch (pri absencii žltačky v anamnéze) sa môže vykonať laparoskopicky. Núdzová operácia je sprevádzaná úmrtnosťou - 37,2%, urgentná - 2,6%, oneskorená - 1,1% (Kuzin). Ak je konzervatívna liečba neúspešná, záchvaty sa opakujú a nie sú žiadne známky intoxikácie, je potrebné vylúčiť biliárnu dyskinézu. Absolútnou indikáciou k operácii je hydrokéla žlčníka, indikovaná je chirurgická liečba.

Anestézia - intubačná anestézia, epidurálna anestézia. Prístup: najčastejšie Fedorovský, rovnobežný s rebrovým oblúkom, menej často pararektálny alebo stredný. Posledne menovaný sa používa v kombinácii s pupočníkovými prietržami a diastázou priamych svalov alebo keď je potrebný súčasný zásah do žalúdka.

Operácia žlčových ciest sa musí začať:

a) z revízie hepato-pankreatikoduodenálnej zóny,

b) vyšetrenie žlčníka, jeho veľkosti, stavu jeho stien, určenie prítomnosti kameňov v ňom, čo je niekedy možné len odsatím jeho obsahu;

c) vyšetrenie hepatoduodenálneho väziva a cez neho prechádzajúceho spoločného žlčovodu, určenie jeho priemeru (viac ako 1,2 cm naznačuje porušenie odtoku).

d) presvetlenie potrubia na identifikáciu kameňov,

e) cholangiografia zavedením kontrastu punkciou spoločného žlčovodu alebo kanyláciou cystického kanálika podľa Halsteda-Pikovského,

f) pri príznakoch hypertenzie - manometria,

g) vyšetrenie a prehmatanie pankreasu, najmä jeho hlavy a Vaterskej papily,

h) po otvorení vývodu – choledochotómia – zisťuje sa povaha žlče – tmelovitá, s kameňom, priehľadná, zakalená, sondovanie a bougienage vývodu na zistenie priechodnosti v dvanástniku,

i) pri rozšírenom vývode a podozrení na prítomnosť kameňa - choledochoskopia,

Hlavnou chirurgickou intervenciou pri cholecystitíde je cholecystektómia - odstránenie žlčníka: (od fundusu po krk alebo od krku s izolovaným podviazaním cystickej artérie a cystického kanálika).

V zriedkavých prípadoch - u extrémne závažných, starších pacientov, s technickými ťažkosťami pri odstraňovaní a nedostatočnou kvalifikáciou chirurga, sa vykonáva cholecystostómia s drenážou močového mechúra. Táto operácia je čisto paliatívna, pri gangrénových formách je nemožná a následne značná časť pacientov vyžaduje opakovanú operáciu – cholecystektómiu. V posledných rokoch sa u starších pacientov s vysokým stupňom chirurgického rizika, najmä pri výskyte žltačky, odporúča cholecystostómia laparoskopiou ako prvý stupeň na dekompresiu a sanitáciu žlčových ciest.

Choledochotómia - otvorenie spoločného žlčovodu je indikované pri dilatácii spoločného žlčovodu viac ako 1,2 cm, upchatie cesty kameňom, viacnásobné kamene, cholangitída, nedostatočná priechodnosť koncovej časti spoločného žlčovodu alebo zvierača a. príznaky biliárnej hypertenzie. Je sprevádzaná extrakciou kameňa, bougienage a sondovaním a niekedy aj cholangioskopiou. Môže končiť a) slepým stehom, b) vonkajšou drenážou (podľa Višnevského, podľa Pikovského-Halsteda cez cystický kanálik s dostatočným priemerom, v tvare T). c) vnútorná drenáž - aplikácia bypassu, biliodigestívne anastomózy - choledocho-duodenálne alebo choledocho-jejunálne.

Vonkajšia drenáž je indikovaná pri dobrej priechodnosti v dvanástniku: a) pri cholangitíde (zakalená žlč, zimnica v anamnéze), b) pri rozšírení spoločného žlčovodu (1,2-1,5 cm, c) biliárnej hypertenzii, e) po dl. - termínová kamenná obštrukcia, e) sprievodná pankreatitída za predpokladu, že Vaterova bradavka je priechodná. Vďaka tomu je v budúcnosti možná antegrádna (cez drenáž) cholangiografia.

Vnútorná drenáž je indikovaná: a) s výraznou rozšírenou štruktúrou distálneho spoločného žlčovodu, b) s pevne zaklineným kameňom, ktorý nemožno odstrániť v oblasti Vaterskej papily, c) s viacerými kameňmi alebo tmelom žlč. V posledných dvoch prípadoch, ako aj pri stenóznej papilitíde, sa teraz častejšie vykonáva transduodenálna papilosfinkterotómia a papilosfinkteroplastika. Ak je k dispozícii špeciálne vybavenie, papilotómia sa môže vykonať endoskopicky.

Všetky operácie na žlčových cestách končia povinnou drenážou subhepatálneho priestoru.

Pooperačné obdobie prebieha rovnako ako v predoperačnom období. Pridávajú sa inhibítory enzýmov, detoxikačné činidlá, transfúzia krvných zložiek, náhrady bielkovín, desenzibilizátory; antikoagulanciá (podľa indikácií). Ranné pohyby, ventilácia / oxygenácia /. Drenáž sa zvyčajne mení na 4. deň a odstraňuje sa individuálne. Drenáž zo spoločného žlčovodu sa odstráni najskôr 10-12 dní.

Úmrtnosť sa značne líši v závislosti od načasovania operácie (to už bolo povedané), veku pacientov a komplikácií. V priemere sa pohybuje od 4 do 10%, u starších ľudí - 10-26%. Na našej klinike je celková úmrtnosť 4,5 %, u osôb nad 60 rokov 18,6 %.

Postcholecystektomický syndróm

Často sa táto diagnóza robí v prítomnosti bolesti a dyspeptických symptómov u pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu. Podľa kliniky akademika Petrovského len u 23,3 % pacientov boli tieto javy spojené s chybou pri operácii alebo samotnej operácii. U 53,3 % pacientov boli dôsledkom dlhodobej existencie cholecystitídy pred operáciou, prítomnosti pridruženej chronickej pankreatitídy, hepatitídy alebo sprievodných ochorení brušných orgánov. Pacientov je potrebné operovať skôr, než sa objavia komplikácie cholecystitídy. "Chirurgovia musia preukázať potrebu včasnej chirurgickej intervencie pri cholecystitíde pacientom aj ich ošetrujúcim lekárom" (A.D. Ochkin).

VII.Schéma vyšetrenia pacienta.

Pri identifikácii sťažností venujte osobitnú pozornosť bolesti v správnom hypochondriu.

Pri zbere anamnézy ochorenia venujte zvláštnu pozornosť času prvých príznakov ochorenia.

V dlhodobej anamnéze identifikovať prekonané ochorenia, zbierať stravovaciu a rodinnú anamnézu.

Pri fyzickom vyšetrení venujte pozornosť stavu kože, periférnych lymfatických uzlín, prítomnosti príznakov žltačky, zápalu pobrušnice a intoxikácie.

Pri identifikácii príznakov akútnej cholecystitídy by ste sa mali uchýliť k ďalším laboratórnym a inštrumentálnym diagnostickým metódam (CBC, OAM, biopsia, ultrazvuk, cholangiografia).

VIII.Situačné úlohy.

1. Na kliniku bol prijatý 47-ročný pacient so sťažnosťami na bolesti v pravom hypochondriu, nevoľnosť, celkovú nevoľnosť a zvýšenú telesnú teplotu. Dva dni si všimol výskyt bolesti, po chybe v strave bol liečený nezávisle. Pri vyšetrení bol pulz 82 úderov za minútu, telesná teplota 37,9 stupňov. Palpácia v pravom hypochondriu odhaľuje bolesť v pravom hypochondriu. Príznaky peritoneálneho podráždenia nie sú zistené.

Štandardná odpoveď. Ak vezmeme do úvahy anamnézu ochorenia a prítomnosť klinického obrazu zápalového procesu, existuje podozrenie na akútnu cholecystitídu u pacienta. Treba ju odlíšiť od pankreatitídy, peptického vredu 12. čreva. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať urgentný ultrazvuk a FGDS. Pri diagnostikovaní „akútnej cholecystitídy“ je indikovaná konzervatívna liečba, ak je neúčinná, je indikovaná operácia.

2. Na kliniku bol prijatý 42-ročný pacient so sťažnosťami na bolesti v pravom podrebrí, nauzeu, celkovú nevoľnosť, horúčku a žltačku. Počas 4 dní zaznamenala výskyt bolesti, žltačky po chybe v strave a bola liečená nezávisle. Pri vyšetrení bol pulz 72 úderov za minútu, telesná teplota 37,6 stupňov. Zistí sa žltosť kože. Palpácia v pravom hypochondriu odhaľuje bolesť v pravom hypochondriu. Príznaky peritoneálneho podráždenia nie sú zistené.

Aká je vaša predpokladaná diagnóza? Aké choroby by sa mali zvážiť pri diferenciálnej diagnostike? Ako môžete objasniť diagnózu?

Štandardná odpoveď. Ak vezmeme do úvahy históriu ochorenia a prítomnosť klinického obrazu zápalového procesu, existuje podozrenie na akútnu cholecystitídu komplikovanú žltačkou u pacienta. Treba odlíšiť od pankreatitídy. Na objasnenie diagnózy by sa mala urýchlene vykonať biopsia, ultrazvuk a FGDS. Pri diagnóze „Akútna cholecystitída“ je indikovaná operácia - cholecystektómia s revíziou spoločného žlčovodu.

Nemecko je jednou z popredných krajín v oblasti lekárskej turistiky. Z roka na rok uprednostňuje liečbu v Nemecku stále viac ľudí. Vysoko kvalifikovaní odborníci a moderné technológie robia Nemecko mimoriadne atraktívnym z hľadiska liečby.

(Navštívené 38-krát, dnes 1 návštev)

Vedúci katedry chirurgie Volgogradskej štátnej lekárskej univerzity, profesor, doktor lekárskych vied Andrey Georgievich Beburishvili.

V súčasnosti sa operácie akútnej cholecystitídy stali najčastejšími v urgentnej chirurgii a podľa niektorých štatistík prevyšujú počet operácií pre akútnu apendicitídu. Tento trend bude pravdepodobne pokračovať aj v nasledujúcom desaťročí, čo je typické pre domácu medicínu. Neklesá počet komplikovaných foriem cholelitiázy, ktorých frekvencia dosahuje 35%. Väčšina pacientov sú starší a senilní ľudia s rôznymi sprievodnými ochoreniami.

Hlavným typom chirurgickej intervencie vykonávanej pri akútnej cholecystitíde je cholecystektómia, doplnená, ak je indikovaná korekciou patológie žlčových ciest. Zároveň výsledky operácií v urgentných klinických situáciách nemožno považovať za uspokojivé - percento pooperačných komplikácií a mortality je príliš vysoké. Navyše, dlhodobé výsledky operácií deštruktívnej cholecystitídy sú také, že viac ako 10 % pacientov podstupuje opakované zákroky. Moderná história chirurgickej liečby cholecystitídy siaha 120 rokov do minulosti, odkedy Langebuch v roku 1882 vykonal prvú cholecystektómiu.

Jeho fráza: „Žlčník by sa nemal odstrániť preto, že obsahuje kamene, ale preto, že ich vytvára“ sa považuje za dogmu a hlavná metóda liečby cholecystitídy zostáva chirurgická. Konzervatívne metódy možno považovať za pomocné a čisto paliatívne (na fotografii je ultrazvukový obraz kalkulóznej cholecystitídy).

Skúsenosti fakultnej chirurgickej kliniky Volgogradskej lekárskej akadémie v liečbe cholelitiázy a jej komplikácií pokrývajú obdobie viac ako 35 rokov: od roku 1965, kedy oddelenie viedol rezident Gorkého D. L. Pikovský z kliniky B. A. Koroleva, ktorý obhájil dizertačnú prácu „Komplikovaná cholecystitída a jej chirurgická liečba“ a mal za sebou skúsenosti známej chirurgickej školy. V priebehu rokov bolo vykonaných viac ako 11 000 operácií na žlčových cestách, vykonaných v prísnom súlade s nastaveniami vyvinutými pod vplyvom myšlienok zakladateľa ruskej biliárnej chirurgie S. P. Fedorova, ktorého práca sa stala hlavným sprievodcom domácich chirurgov v liečbe. cholelitiázy.

Monografia S. P. Fedorova „Žlčové kamene a biliárna chirurgia“ vyšla dvakrát, v rokoch 1918 a 1934. Posledné vydanie vyšlo krátko pred smrťou slávneho chirurga a dá sa predpokladať, že sa v ňom autorovi podarilo rozpísať všetko to najdôležitejšie z chirurgie žlčových ciest. Táto kniha obsahuje nielen a nie tak výsledky špeciálneho výskumu, ale myšlienky veľkého chirurga, veľkého vedca, múdreho lekára o problémoch cholelitiázy. Nájdete v nej praktické rady pre praktického chirurga v okresnej nemocnici, rozptyl geniálnych nápadov a myšlienok na konkrétnu klinickú situáciu, polemické zanietenie a premyslenú analýzu anamnéz. Nemožno preceňovať význam tejto knihy pre rozvoj chirurgie žlčových ciest u nás (na fotografii - chronická kalkulózna cholecystitída).

„Zápalový výpotok, keď je výstup z močového mechúra uzavretý, rýchlo zvyšuje tlak v jeho dutine, zvlášť silné nebezpečenstvo vzniká pri upchatí cystického kanálika pri akútnej cholecystitíde a virulentnej infekcii. Potom v dôsledku rýchlej degenerácie steny močového mechúra (jej krehkosti a tvorby nekrotických oblastí a vredov na pozadí zablokovania kameňmi) sa intravezikálny tlak prudko zvýši, čo môže viesť k perforácii močového mechúra. Tieto vyhlásenia S.P. Fedorova tvorili základ pre rozvoj teórie biliárnej hypertenzie a najmä ustanovení o akútnej obštrukčnej cholecystitíde (Pikovsky D.L., 1964).

Podľa tohto ustanovenia je tlak v žlčníku s deštruktívnou cholecystitídou vždy zvýšený. Dôkazy naznačujú, že je možná situácia, keď po akútnom zablokovaní cystického kanálika, a teda zvýšenom tlaku, sa deštruktívny proces nerozvinie (odblokovanie, vodnateľnosť), ale keď sa rozvinie deštruktívny proces, tlak je vždy vysoký.

Až od momentu upchatia cystického kanálika vzniká reálne nebezpečenstvo aktivácie infekcie a deštrukcie žlčníka. Hlavná ťažkosť spočíva v nemožnosti predpovedať chorobu: hypertenzia môže rýchlo dosiahnuť veľké hodnoty; infekcia sa nemusí jasne prejaviť od samého začiatku, ale o niečo neskôr, keď sa už zovšeobecnila; tieto komplikácie sú často sprevádzané dekompenzáciou sprievodných ochorení.

Teoretické a klinické štúdie V.V. Vinogradova, Yu.M. Dederera, E.I. Galperina, D.L. Pikovského, ich študentov a nasledovníkov ukázali, že pojem biliárna hypertenzia v podstate zahŕňa patogenézu všetkých foriem komplikovanej cholecystitídy. Je to spúšťač pre objavenie sa deštruktívnej cholecystitídy, cholangitídy, žltačky, pankreatitídy, hoci príčina - oklúzia žlčového systému na rôznych úrovniach - môže byť spojená s kameňmi, inou patológiou žlče, jazvačkovými zmenami v svalovom systéme.

S rozvojom teórie biliárnej hypertenzie sa výrazne zmenili prístupy a postoje k akútnej cholecystitíde. Y. M. Dederer a kol. stanovila priamu súvislosť medzi úrovňou tlaku v žlčníku a stupňom deštrukcie jeho steny: čím vyšší je tlak, tým výraznejšia je deštrukcia. Porušenie mikrocirkulácie prispieva k zníženiu odolnosti tkaniva, prenikaniu infekcie do hlbších vrstiev steny a mimo nej.

Dôležitú úlohu v progresii patologických procesov pri deštruktívnej cholecystitíde zohráva intravezikálna bakteriálna flóra. Porušenie odtoku žlče počas obštrukcie alebo vaskulárnej ischémie vedie k rýchlemu rozvoju nielen patogénnych, ale aj oportúnnych mikróbov. V dôsledku toho sa tlak v žlčníku ešte zvýši, čím sa vytvoria predpoklady pre extravezický prienik infekcie. Bakteriálna kontaminácia žlčníkovej žlče sa podľa rôznych autorov pohybuje od 40 do 90 %, pričom bakteriálna abundancia sa zvyšuje v závislosti od načasovania obturácie. Existujú všetky dôvody domnievať sa, že abakteriálne kultúry sú dôsledkom nedokonalých výskumných metód za štandardných podmienok a pri týchto pozorovaniach dochádza k anaeróbnej infekcii.

Cievne zmeny v stene žlčníka zaujímajú určité miesto v patogenéze akútnej cholecystitídy. Rýchlosť rozvoja zápalového procesu a závažnosť ochorenia závisí od poruchy krvného obehu v močovom mechúre v dôsledku trombózy cystickej artérie alebo aterosklerotických zmien. Dôsledkom vaskulárnych porúch sú ložiská nekrózy a perforácie steny. U starších pacientov môžu vaskulárne poruchy spojené so zmenami súvisiacimi s vekom spôsobiť rozvoj deštruktívnych foriem cholecystitídy, avšak aj v týchto prípadoch môže byť cystický kanál upchatý zapálenými tkanivami a hlienom (na fotografii - akútna obštrukčná akalkulózna cholecystitída) .

Pojem „cholecystitída“ v sebe spája prakticky všetky zápalové ochorenia žlčníka a žlčových ciest na základe základného postulátu o nadradenosti patológie žlčníka a sekundárnej povahy poškodenia žlčových ciest. Akútnu cholecystitídu treba považovať za klinickú situáciu, keď pacient po prvýkrát v živote alebo trpiaci chronickou (vo veľkej väčšine kalkulóznou) cholecystitídou zažije charakteristický záchvat. Tu je vhodné uviesť klasifikáciu S. P. Fedorova, ktorá slúžila ako základ pre všetky moderné klasifikácie:

Akútna primárna cholecystitída s výsledkom: a) úplné uzdravenie, b) primárna vodnateľnosť, c) sekundárna zápalová vodnateľnosť.
Chronická nekomplikovaná recidivujúca cholecystitída.
Komplikovaná recidivujúca cholecystitída, rozdelená na:

a) purulentná cholecystitída, nazývaná aj úplne nevhodným názvom akútny empyém močového mechúra,
b) ulcerózna cholecystitída,
c) gangrenózna cholecystitída,
d) akútne alebo chronické hnisavé hromadenie v močovom mechúre.

Skleróza močového mechúra s vráskaním, zhrubnutím a kalcifikáciou stien močového mechúra.
Aktinomykóza močového mechúra.
Tuberkulóza močového mechúra
Zápal žlčových ciest:

Subakútna cholangitída
Akútna cholangitída
Hnisavá cholangitída

Je celkom zrejmé, že moderný chirurg, ktorý má túto klasifikáciu pred očami, sa naučí nielen základy, ale nevyhnutne aj extrapoluje názory zakladateľa na aktuálny stav problematiky a vlastné skúsenosti. Skvelým príkladom takejto analýzy historických aspektov problému je článok prof. D. L. Pikovsky „Myšlienky a názory S.P. Fedorova ako základ pre formovanie a rozvoj teórie biliárnej hypertenzie“, napísané v roku 1979 (Proceedings of VSMI, T.32, issue 2). Na základe ustanovení klasifikácie S.P. Fedorova naša klinika vypracovala „Taktickú schému na liečbu akútnej cholecystitídy“, ktorej účelom bolo vytvoriť jednotný prístup k poskytovaniu núdzovej a plánovanej chirurgickej starostlivosti (pozri obrázok).

V prezentovanej schéme je akútna cholecystitída rozdelená na nekomplikovanú (jednoduchú) a komplikovanú. Pri nekomplikovanej cholecystitíde zápalový proces nepresahuje žlčník a nešíri sa ani cez jeho stenu, ani pozdĺž kanálikov. Táto forma ochorenia sa vyskytuje vo forme akútnej jednoduchej cholecystitídy. Akútna jednoduchá (katarálna) cholecystitída je charakterizovaná klinickým obrazom typickej biliárnej koliky, pričom žlčník nie je zväčšený a všetky ostatné príznaky sú mierne. Pri včasnej správnej liečbe je záchvat zvyčajne ľahko kontrolovaný. Otázka chirurgickej liečby sa po objasnení diagnózy rieši rutinne. Všetky ostatné formy akútnej cholecystitídy možno kombinovať pod termínom komplikovaná cholecystitída. Patogeneticky je to odôvodnené tým, že hlavným dôvodom ich rozvoja je náhla alebo postupne sa vyskytujúca biliárna hypertenzia.

Základom všetkých deštruktívnych foriem a komplikácií je akútna cholecystitída, ktorá vzniká náhlou obštrukciou cystického kanálika. Až od tohto momentu sa objavuje reálne nebezpečenstvo rozvoja infekcie a deštrukcie močového mechúra. Túto diagnózu formulujeme ako „akútna obštrukčná cholecystitída“. Je dosť ťažké predpovedať priebeh záchvatu, ale postupnosť vývoja lokálnych zmien je definovaná celkom jasne a pozostáva z nasledujúcich komponentov: 1) obštrukcia cystického kanálika; 2) prudké zvýšenie tlaku v žlčníku; 3) stáza v cievach žlčníka; 4) bakteriochólia; 5) zničenie steny močového mechúra; 6) infiltrovať; 7) lokálna a difúzna peritonitída.

Proces sa môže vyvíjať tromi smermi:

1. Odblokovanie bubliny. K zablokovaniu močového mechúra dochádza vo veľkej väčšine prípadov v dôsledku zablokovania Hartmannovho vačku alebo cystického vývodu zubným kameňom. Spontánne alebo pod vplyvom konzervatívnej terapie sa kameň môže presunúť distálne k telu alebo na dno močového mechúra alebo spadnúť do spoločného žlčovodu. Močový mechúr sa uvoľní od obsahu, zmiznú príznaky biliárnej hypertenzie v močovom mechúre a pacient sa cíti lepšie. V tomto prípade liečba pokračuje až do úplného vymiznutia akútnych symptómov, potom je pacient vyšetrený na identifikáciu kameňov, stavu funkcie žlčníka atď.

2. Hydrokéla žlčníka. Pri málo virulentnej infekcii alebo jej absencii, so zachovanou schopnosťou steny močového mechúra ďalej sa naťahovať, výsledkom akútneho záchvatu môže byť hydrokéla žlčníka. Tento výsledok útoku sa vyskytuje pomerne zriedkavo (menej ako 5% prípadov). Ústup akútnych javov je patomorfologicky sprevádzaný vymiznutím zápalových javov v stene močového mechúra. Bublina je zreteľne nahmataná v pravom hypochondriu, bolesť a perifokálna reakcia ustupujú. Po dlhú dobu (niekedy niekoľko rokov) takýto žlčník nemusí obťažovať pacienta; skôr či neskôr však vždy dôjde k exacerbácii. Vzhľadom na toto nebezpečenstvo je hydrokéla priamou indikáciou pre elektívny chirurgický zákrok.

3. Deštruktívna cholecystitída. Ak konzervatívna liečba nie je úspešná, nedošlo k odblokovaniu a v postihnutom žlčníku sa rozvinie infekčný proces (ktorý sa prejavuje zvýšením telesnej teploty, zvýšením leukocytózy a objavením sa príznakov peritoneálneho podráždenia), znamená to nástup deštruktívnej (flegmonóznej, gangrenóznej) cholecystitídy s prudkým a nebezpečným zvýšením tlaku. Proces sa v týchto prípadoch stáva nekontrolovateľným a diktuje si prijať najnaliehavejšie opatrenia.

Ak v priebehu 24-48 hodín pri prebiehajúcej konzervatívnej terapii nedôjde k odblokovaniu močového mechúra (príznaky zápalu neustúpia), potom je potrebné zistiť, či má pacient deštruktívnu cholecystitídu.

Na našej klinike bolo 46,9 % pacientov operovaných pre akútnu obštrukčnú cholecystitídu (OCC) a všetci mali deštruktívny zápal močového mechúra v rôznom štádiu vývoja. Treba si uvedomiť, že pri plánovanej operácii po odznení akútnych príznakov obštrukčnej cholecystitídy malo ďalších 7,2 % pacientov deštruktívny zápal, ktorý sa v predoperačnom období nijako neprejavil. Dospeli sme k pevnému záveru, že pri obštrukčnej cholecystitíde je neúčinok konzervatívnej terapie v stanovenom čase rozumnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok. To samozrejme neznamená, že vo všetkých prípadoch dôjde k perforácii mimo stanoveného časového rámca. U najmenej 1/3 pacientov s intenzívnou liečbou záchvatu je možné záchvat ešte zastaviť. Zároveň môžeme s určitosťou povedať, že v súčasnosti nemáme žiadne náznaky, podľa ktorých by bolo možné počas prvého dňa pozorovania predpovedať výsledok útoku. Zároveň ďalšie pozorovanie (3., 4. deň atď.) niekedy vedie k oneskoreným operáciám, na ktoré B.A. Petrov varoval už v roku 1965.

Medzi pacientmi s klinickým obrazom akútnej obštrukčnej cholecystitídy teda približne každý druhý potrebuje chirurgickú liečbu v priebehu 1-2 dní. od momentu prijatia. Zároveň je potrebné, ak je to možné, zdržať sa vykonávania operácií v noci, ak službukonajúci tím nedokáže v plnej miere poskytnúť potrebnú pomoc v plnom rozsahu. Toto varovanie sa samozrejme nevzťahuje na prípady so zjavnými príznakmi zápalu pobrušnice. Často dôvody na odloženie operácie sú sprievodné ochorenia a vek. S istotou možno povedať, že práve staroba a sprievodné ochorenia pri akútnej obštrukčnej cholecystitíde by mali chirurga podnietiť k skoršiemu výkonu, pretože rýchla dekompenzácia vo veľmi blízkej budúcnosti môže viesť k oneskoreniu alebo dokonca nemožnosti operácie. Závažnosť stavu pacienta určuje intenzitu konzervatívnej terapie, ktorá je zároveň predoperačnou prípravou.

Ťažkú skupinu tvoria pacienti s akútnou cholecystitídou komplikovanou hypertenziou žlčových ciest. V tomto prípade sa proces šíri pozdĺž žlčových ciest. Vo väčšine prípadov sa u takýchto pacientov počas operácie zistia rozšírené žlčové cesty, široký cystický kanál a zvrásnený žlčník. Je ťažké rozhodnúť, či je dilatácia cystického vývodu a zmenšenie žlčníka dôsledkom obštrukcie spoločného žlčovodu alebo jeho príčinou. Dôležitejšia je však skutočnosť, že takéto významné zmeny, ktoré majú za následok aj závažnú patológiu pečene, sa časom vyvíjajú. Inými slovami, takéto zmeny sú možné len u dlhodobo chorých pacientov, často s anamnézou niekoľkých žltačiek. Pridanie vzostupnej infekcie v podmienkach blokády sekrécie žlče robí situáciu kritickou. Hnisavá cholangitída a mnohopočetné malé vredy v pečeni v prípade oneskorenia operácie nie sú nezvyčajné. Poslednú komplikáciu je prakticky nemožné vyliečiť. Jednou z príčin oklúzie potrubia je stenóza veľkej duodenálnej papily, cikatrickej alebo cikatricko-zápalovej povahy. V tejto forme môžu byť akútne príznaky biliárnej hypertenzie často kontrolované konzervatívnymi opatreniami. Opakované ataky so žltačkou však naznačujú, že s najväčšou pravdepodobnosťou ide o kombináciu stenózy veľkej duodenálnej papily (MDP) s upchatím spoločného žlčovodu kameňom. Táto kombinácia je mimoriadne nepriaznivá, preto treba prítomnosť stenózy považovať za indikáciu na operáciu. V našich pozorovaniach bola stenóza brušného kĺbu pri akútnej cholecystitíde zistená v 11,3 %. Pre porovnanie uvádzame, že v súbore reoperovaných pacientov bola stenóza BJ zaznamenaná takmer v 40 %, čo poukazuje na ťažkosti pri diagnostike jazvového procesu v tejto oblasti pri primárnom zásahu. Časté „prehliadky“ stenóz a mnohé opakované operácie z tohto dôvodu umožňujú trvať na potrebe operovať takýchto pacientov na špecializovaných chirurgických oddeleniach.

Najčastejšou príčinou hypertenzie žlčových ciest je choledocholitiáza. Kamene sú spravidla druhotného pôvodu, t.j. migrujú do spoločného žlčovodu cez cystický vývod (na obrázku je ultrazvukový obraz choledocholitiázy). Primárne kamene spoločného žlčovodu sú extrémne zriedkavé a líšia sa od kameňov cystického pôvodu v neprítomnosti faziet a mäkkosti. Ich vzhľad je zvyčajne kombinovaný s porušením priechodu žlče v koncovej časti potrubia. V prítomnosti týchto dvoch faktorov – choledocholitiázy a stenózy – je niekedy ťažké rozhodnúť, čo je na prvom mieste. Dostatočne veľký kameň môže upchať lúmen; súčasne môže tuhosť papily spôsobiť zadržiavanie kameňov v ústí potrubia s výskytom žltačky - hlavného príznaku tejto patológie. V prípade akútneho upchatia spoločného žlčovodu osud pacienta do značnej miery závisí od povahy infekcie a rýchlosti pomoci. V priemere sa choledocholitiáza vyskytuje u 19 % pacientov a žltačka pred operáciou je zistená v 28 % prípadov. Je potrebné poznamenať, že u mnohých pacientov s deštruktívnou cholecystitídou nie je žltačka spôsobená porušením odtoku žlče, ale výraznými zápalovo-dystrofickými procesmi v pečeňovom parenchýme, intoxikáciou a intrahepatálnou cholestázou. Ak pri choledocholitiáze a stenóze BDS môže byť záchvat hypertenzie žlčových ciest pomerne často prerušený intenzívnou liečbou, potom je cholangitída závažnejšia a vyžaduje si urgentné rozhodnutie o chirurgickom zákroku. Pri cholangitíde, v podmienkach zlého prechodu žlče cez kanály, sa infekcia aktivuje a objaví sa výtok charakteristický pre zápal, čo ďalej komplikuje odtok. Proces sa šíri smerom k pečeni, prelomenie pečeňovej bariéry je možné vstupom baktérií do krvného obehu alebo výskytom cholangiovenózneho refluxu. Zanedbaný proces vedie k tvorbe intrahepatálneho abscesu. Cholangitída ako nezávislá forma ochorenia je zriedkavá, častejšie sa kombinuje s choledocholitiázou a stenózou brušného kĺbu. V prípade cholangitídy je nedostatok účinku krátkej konzervatívnej terapie indikáciou pre núdzovú operáciu na obnovenie narušeného prechodu žlče.

Osobitnú skupinu komplikovanej cholecystitídy tvoria pacienti s akútnou cholecystopankreatitídou. Akútna cholecystopankreatitída je podľa definície P. Malle-Guy ochorenie, pri ktorom dochádza ku kombinácii akútnej cholecystitídy s rôznymi formami a štádiami poškodenia pankreasu, bez ohľadu na poradie výskytu konkrétnej patológie. Skutočnosť, že v drvivej väčšine prípadov sa takzvaná biliárna pankreatitída začína cholecystitídou, naznačuje oprávnenosť tohto termínu. Všeobecný pojem „akútna cholecystopankreatitída“ by mal znamenať kombináciu akejkoľvek formy akútnej pankreatitídy s akoukoľvek formou a štádiom zápalu žlčníka.

Najvýznamnejšími etiopatogenetickými rizikovými faktormi pre rozvoj akútnej cholecystopankreatitídy sú malé kamene s priemerom menším ako 5 mm, migrujúce cez rozšírený cystický kanálik do spoločného žlčovodu a duodena a kameň fixovaný v BDS. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že vývoj pankreatitídy prebieha postupne v troch štádiách. Prvým štádiom je enzymatický šok, charakterizovaný zvýšením enzymatickej aktivity pankreasu a kolapsom. Druhý je hepatocytolytický, čiže deštruktívny, charakterizovaný nekrózou pankreasu a známkami poškodenia pečeňových buniek, nástupom ikterického alebo anikterického zlyhania pečene. Treťou etapou je viacnásobné zlyhanie orgánov na pozadí hnisavých procesov v pankrease s mimoriadne nepriaznivou prognózou (V.S. Savelyev). Možné kombinácie klinických a morfologických zmien v žlčníku a pankrease sú podmienečne obmedzené:

v žlčníku -
jednoduchá akútna cholecystitída,
akútna obštrukčná cholecystitída;
v pankrease -
akútna edematózna pankreatitída,
akútna deštruktívna pankreatitída.

Pri krížovej kombinácii týchto zmien v žlčových cestách a pankrease dochádza k tvorbe rôznych foriem akútnej cholecystopankreatitídy. Vyššie uvedené podmienené formy predurčujú výber liečebnej metódy, ktorej najdôležitejším princípom by mala byť skutočnosť, že núdzový široký a radikálny zásah do žlčových ciest v podmienkach pankreatitídy je spojený s rozvojom nebezpečných hnisavých a mnohopočetných orgánových komplikácií. Na základe toho je potrebné dodržiavať najkonzervatívnejšiu chirurgickú taktiku a len v nevyhnutných situáciách pristupovať k chirurgickým zákrokom zameraným na zmiernenie biliárnej hypertenzie a obmedzenie deštruktívneho zápalu v pankrease. Radikálnu operáciu je vhodné vykonať po odznení akútnych procesov.

Diagnóza akútnej cholecystitídy pozostáva z množstva znakov, ktoré možno charakterizovať ako hlavné a pomocné. Medzi hlavné znaky patria: 1) charakteristický záchvat bolesti s typickým ožiarením; 2) príznaky zápalu; 3) príznaky hypertenzie a porúch priechodu žlče. Vedľajšie symptómy zahŕňajú symptómy vývoja infekcie a zvyšujúcej sa intoxikácie: 1) zvýšená telesná teplota; 2) leukocytóza; 3) suchý alebo husto potiahnutý jazyk; 4) vracanie žlče; 5) tachykardia.

Klinické symptómy akútnej obštrukčnej cholecystitídy boli dobre študované. Medzi najčastejšie z nich patria silné bolesti a svalové napätie v pravom hypochondriu, hmatateľný žlčník, Ortnerove a Murphyho symptómy. Prítomnosť týchto príznakov spoľahlivo indikuje obštrukčnú cholecystitídu a v 25% prípadov sa pri operácii zistí flegmóna alebo gangréna žlčníka. Nejasnosť a atypickosť symptómov, podobnosť klinických prejavov s inými patologiami hepatopankreatoduodenálnej zóny a inými ochoreniami však vedú k diagnostickým chybám.

Jednou z najbežnejších a najspoľahlivejších metód diagnostiky ochorení žlčníka je ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk). Výhodou metódy je jej neinvazívnosť, jednoduchosť a absencia kontraindikácií. Použitie ultrazvuku na klinike posunulo diagnostiku na kvalitatívne novú úroveň, čo umožnilo nielen zistiť prítomnosť cholelitiázy, ale aj posúdiť povahu patologických zmien v žlčníku a pankreatikobiliárnej zóne. Rad domácich a zahraničných autorov odhaduje spoľahlivosť ultrazvuku v diagnostike akútnej cholecystitídy na 95,4-99,6 %. Medzi najtypickejšie ultrazvukové príznaky pri akútnej cholecystitíde patrí: zväčšenie veľkosti žlčníka (viac ako 10 cm na dĺžku a 4 cm na šírku), zhrubnutie stien (nad 3 mm), zdvojnásobenie a rozmazanie jeho kontúr. steny, prítomnosť hyperechoickej suspenzie a fixované v krčku kameňov, príznaky akútnych transvezikálnych zmien (v pečeni a okolitých tkanivách). Za spoľahlivý príznak deštrukcie sa považuje zdvojnásobenie obrysov cystickej steny, jej zhrubnutie - frekvencia gangrenóznej cholecystitídy v tomto prípade dosahuje 38%. Zlým prognostickým znakom pri dynamickej ultrasonografii je progresia týchto symptómov a objavenie sa neostrých kontúr steny žlčníka. Pri operácii sa zisťuje opuch a infiltrácia steny žlčníka, pri gangrenóznej cholecystitíde sa zisťuje odlúčenie sliznice. Predpokladá sa, že pri hrúbke steny 6 mm dochádza k deštruktívnej forme cholecystitídy. V 39,9% prípadov ACO sa nachádza fixný kameň v krčku žlčníka a v 10,6% sa nachádza hyperechogénna suspenzia v dutine močového mechúra - príznak empyému.

Možnosti diagnostiky deštruktívnej cholecystitídy sú teda dosť široké. Ich použitie umožňuje úspešne riešiť taktické a technické otázky urgentnej biliárnej chirurgie.

Hlavný význam pri stanovení diagnózy by sa mal klásť na klinický obraz choroby, ktorého správna interpretácia pomocou ďalších výskumných metód umožňuje presne stanoviť diagnózu a začať včasnú liečbu.

V roku 1992 naša klinika publikovala dizertačnú prácu A. V. Bykova „Moderné prístupy k diagnostike a chirurgickej liečbe cholelitiázy“. V tejto práci boli analyzované 25-ročné klinické skúsenosti a bola vyvinutá metóda a algoritmus kombinovanej liečby komplikovanej kalkulóznej cholecystitídy vrátane kontaktného rozpúšťania žlčových kameňov. Pri štúdiu materiálov kliniky boli identifikované dve obdobia - 1965-1981 a 1982-1991. Kritériom pre túto časť bolo načasovanie implementácie postupnej taktiky pri komplikovanej cholecystitíde. Najdôležitejším znakom diagnózy, ktorá sa v prvom období uskutočňovala na základe klinických a rádiologických údajov, bola identifikácia dvoch skupín pacientov: s akútnou jednoduchou a akútnou obštrukčnou cholecystitídou. Izolácia skupiny pacientov s obštrukčnou cholecystitídou mala zásadný význam, pretože táto konkrétna forma cholecystitídy je urgentný chirurgický zákrok. Táto diagnostická doktrína je určená zvláštnosťou taktiky: urgentná operácia bola vykonaná iba u pacientov s akútnou obštrukciou žlčníka, ak konzervatívne opatrenia nedokázali dosiahnuť uvoľnenie blokády do 24-72 hodín od začiatku záchvatu. Je potrebné zdôrazniť, že ak existovali indikácie pre urgentnú operáciu, chirurg sa zameral na vykonanie jednostupňového radikálneho zásahu vrátane korekcie patológie potrubia. Cholecystostómia bola vynútená a pomerne zriedkavá operácia. Úmrtnosť na akútnu komplikovanú cholecystitídu sa v týchto rokoch pohybovala od 3,5 do 5 %. Najčastejšou operáciou bola cholecystektómia s drenážou cystického kanálika. Z 3000 operácií žlčových ciest vykonaných v tomto období bolo asi 35 % vykonaných urgentne alebo urgentne.

Približne u tretiny pacientov bola cholecystektómia kombinovaná s choledochotómiou, vonkajšou a vnútornou drenážou spoločného žlčovodu.

Zovšeobecnenie výsledkov analýzy umožnilo identifikovať nasledujúce charakteristické črty prvého obdobia: metodologickým základom chirurgickej liečby boli jednostupňové radikálne intervencie. Dve tretiny operácií boli vykonané pre akútnu cholecystitídu a jej komplikácie; podiel starších a senilných pacientov medzi operovanými dosiahol 40 – 42 %; smrteľné následky sa spravidla pozorovali u pacientov s akútnou cholecystitídou; V štruktúre úmrtnosti dominovali úmrtia starších a senilných pacientov. Príčiny smrti boli spôsobené zanedbaním patológie žlčových ciest a závažnosťou sprievodných ochorení.

Napriek neustálemu rozvoju otázok zdokonaľovania diagnostiky a operačných techník nebolo pozorované výrazné zníženie pooperačnej mortality. Vytvorili sa tak celkom objektívne predpoklady pre hľadanie nových diagnostických a taktických prístupov zameraných na zlepšenie výsledkov liečby. Podstatným bodom v tomto období je identifikácia takzvanej „latentnej formy“ deštruktívnej cholecystitídy. Podstatou tohto pojmu je, že pacient prijatý do nemocnice s atakou akútnej cholecystitídy začal okamžite dostávať intenzívnu protizápalovú liečbu, analgetiká a detoxikáciu, čo viedlo ku klinickému pomyselnému ústupu ataky a odmietnutiu urgentnej operácie. Rýchlo napredujúca ultrazvuková diagnostika zároveň umožnila overiť pretrvávajúcu obštrukciu a pokračujúci rozvoj deštruktívnych procesov v stene močového mechúra. Ako rád opakoval náš učiteľ D. L. Pikovsky: „Ide o to, aby pacient neklesol a cítil sa lepšie, ale aby zostal obštrukciou“, pričom trval na urgentnom chirurgickom zákroku. To bolo dôležité najmä u vysokorizikových pacientov. V tejto skupine pacientov sa začala používať etapová liečba komplikovanej cholecystitídy. Takáto taktika sa začala uplatňovať začiatkom 80. rokov, čo bol začiatok druhej tretiny. Ako preventívna dekompresná intervencia bola použitá laparoskopická cholecystostómia (LCS) (na fotografii je znázornený vzhľad žlčníka s cholecystostómiou). Indikáciou pre ňu bolo neodstránenie blokády žlčníka konzervatívnymi opatreniami do 6-12 hodín Kľúčom k včasnosti preventívnej chemoterapie alebo cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde je presné určenie závažnosti zápalového procesu v žlčníku. a spoľahlivosť prognózy týkajúcej sa jej priebehu. Klinické diagnostické metódy nedokážu vyriešiť tento problém, najmä u pacientov s atypickými alebo vymazanými príznakmi, ktoré sú typické práve pre starších pacientov s ťažkou vaskulárnou patológiou. Za týchto okolností ultrazvuk do značnej miery rieši diagnostický problém. Podľa našich údajov je účinnosť ultrazvukovej diagnostiky akútnej obštrukčnej cholecystitídy 98-99%.

Na rozhodnutie, či je potrebný chirurgický zákrok, je teda dostatočná informácia o tom, či obštrukcia pretrváva alebo ustupuje.

Vznik významnej skupiny pacientov s laparoskopickou cholecystostómiou viedol k zlepšeniu manažmentu týchto pacientov a spresneniu načasovania finálnych radikálnych operácií. Štúdia tohto problému ukázala, že v podmienkach pretrvávajúcej dekompresie po 14-16 dňoch. známky hnisavého zápalu už nie sú zistiteľné, hoci reziduálne účinky zápalu pretrvávajú až 6 týždňov.

Čo sa týka sprievodnej patológie, ide najmä o kardiovaskulárne ochorenia a ich kombinácie s ochoreniami pľúc, obličiek a endokrinného systému. Načasovanie záverečných operácií súvisí s trvaním predoperačnej prípravy a závisí od pomerne veľkého množstva faktorov. Medzi hlavné patrí rýchlosť uvoľnenia močového mechúra, stupeň kompenzácie sprievodnej patológie, prítomnosť alebo absencia akýchkoľvek komplikácií po LHS a psychická pripravenosť pacienta na opätovnú intervenciu. V konečnom dôsledku sa uznáva, že výber načasovania poslednej operácie by sa mal vykonávať prísne individuálne (obrázky ukazujú schematický diagram cholecystostómie).

Technika záverečných operácií má niektoré zvláštnosti. Preto je vhodné zvoliť prístup v závislosti od stavu tkanív brušnej steny v oblasti cholecystostómie, kde sa často vyskytujú zápalové reakcie. Pri vykonávaní operácií je potrebné vziať do úvahy prítomnosť spojky z väčšieho omenta, ktorá obmedzuje intraabdominálnu časť fistuly. Vzhľadom na to, že v tkanivách „mufu“ boli zaznamenané výrazné zápalové zmeny v dôsledku ich infiltrácie, súčasne s mobilizáciou dna žlčníka z adhézií bola vykonaná resekcia píšťalového traktu spolu s mufom vo vnútri nezmenené tkanivo omenta. Potom bol otvor v brušnej stene zo strany brušnej dutiny zašitý a až potom začala cholecystektómia.

Znakom prevažnej väčšiny cholecystektómií vykonávaných na našej klinike dlhodobo bola drenáž cystického duktu (DC) podľa Halstead-Pikovského, ktorej zmyslom je pooperačná dekompresia žlčových ciest a možnosť vykonania kontrolnej cholangiografie v r. pooperačné obdobie. Táto drenáž dodnes nestratila na význame, a hoci sú indikácie na jej umiestnenie v súčasnosti zúžené, domnievame sa, že je vhodné ju použiť pri cholecystektómii, ak existuje funkčná hypertenzia vývodov spôsobená spazmom alebo opuchom papily v dôsledku zápal pankreasu.

Ak existuje cholecystostómia, ktorá existuje 2-3 týždne, je logické odmietnuť intraoperačnú cholangiografiu bez rizika diagnostickej chyby. To je možné získať spoľahlivými informáciami o stave žlčových ciest pred operáciou. S nahromadením skúseností sa ukázalo, že najviac informatívne sú fistulogramy vykonávané s úplným uvoľnením močového mechúra. Úplnosť a spoľahlivosť predoperačnej diagnostiky sú vážnou výhodou finálnych operácií, najmä u tých pacientov, u ktorých sa patológia ductus klinicky neprejavuje.

Je známe, že hlavnou výhodou operácií vykonávaných v takzvanom „studenom intervale“ je skutočnosť, že sa vykonávajú v podmienkach, keď ustupujú zápalové zmeny v hepatoduodenálnej zóne. Všeobecne sa uznáva, že k tomu dôjde približne 2-3 týždne po odstránení akútneho záchvatu. Tieto pojmy sú veľmi relatívne. Ukázalo sa, že na pozadí klinickej pohody môžu pretrvávať závažné zápalové a deštruktívne zmeny v žlčových cestách, priľahlých orgánoch a tkanivách. Perivyzické abscesy, hustý infiltrát zahŕňajúci hepatoduodenálne väzivo, duodenum, hrubé črevo, komplikujú operáciu a značne komplikujú výkon choledocho- alebo duodenotómie. Pri analýze príčin tohto javu mnohí autori uvádzajú, že silné antibiotiká používané pri konzervatívnej liečbe akútnej cholecystitídy vytvorili podmienky pre vznik atypických foriem ochorenia, ktoré sa vyznačujú asymptomatickou tvorbou hnisavých extravezikálnych komplikácií.

Zistilo sa, že v tých prípadoch, keď sa počas chirurgického zákroku v „chladnom“ období objavili závažné deštruktívne zmeny v oblasti chirurgického zákroku, žlčník bol spravidla zablokovaný, to znamená, že obštrukcia nebola vyriešené v čase operácie.

Pri vykonávaní záverečnej operácie po cholecystostómii bola charakteristická absencia napätia močového mechúra. Histologické vyšetrenie odstránených žlčníkov ukázalo, že do doby operácie vo viac ako polovici prípadov zostali na stene močového mechúra zápalovo-deštruktívne zmeny, neboli však zistené žiadne známky závažných extravezikálnych komplikácií komplikujúcich operáciu (na foto - objavenie sa cholecystostómie s rukávom od omenta do dvoch týždňov po LHS).

Získané údaje nám umožňujú dospieť k záveru, že ústup hnisavého zápalového procesu v žlčníku, a teda optimálne podmienky na operácie v „chladnom“ období, sa vytvárajú až vtedy, keď vymizne blokáda žlčníka. Hlavným kritériom ústupu akútneho záchvatu by preto mali byť nielen klinické prejavy, ale aj iné spoľahlivé príznaky vymiznutia obštrukcie. Metódou voľby na identifikáciu tohto kritéria bolo dynamické ultrazvukové vyšetrenie žlčových ciest. Treba tiež brať do úvahy, že v súčasnosti je najspoľahlivejším spôsobom eliminácie upchatia močového mechúra chirurgická dekompresia. V kontexte postupného prístupu k liečbe akútnej komplikovanej cholecystitídy sa ukázalo, že u väčšiny pacientov je možné vykonať záverečné operácie, avšak počet pacientov prepustených bez operácie sa zvýšil. Hlavným dôvodom odmietnutia brušnej intervencie je vysoké operačné riziko

Napriek tomu, že najťažší pacienti neboli operovaní, úmrtnosť po definitívnych operáciách nebola oveľa nižšia ako po radikálnych urgentných operáciách, čo naznačovalo vhodnosť zúženia indikácií na operácie na žlčových cestách u tejto kategórie pacientov. Existovali teda objektívne predpoklady pre ďalší nárast podielu pacientov, ktorí po LHS nepodstúpili operáciu. Zároveň väčšina neoperovaných pacientov (okolo 80 %) je v priebehu budúceho roka opäť hospitalizovaná s atakou akútnej obštrukčnej cholecystitídy, ktorá klinickú situáciu sťažuje.

To si vyžiadalo hľadanie alternatívnych metód nechirurgickej liečby ochorenia žlčových kameňov, konkrétne litotripsie a kontaktného rozpúšťania žlčových kameňov. Podľa literatúry je jednou z najdôležitejších kontraindikácií použitia týchto metód u pacientov s cholelitiázou zápalový, a ešte viac deštruktívny proces v žlčových cestách. Možnosti ich použitia po odznení akútnych javov nie sú dostatočne prebádané, dá sa však predpokladať, že efektivita izolovanej litotrypsie u pacientov s ACO ani po LHS pravdepodobne nebude vysoká, keďže zápalové zmeny v žlčníku pretrvávajú na dobu neurčitú. Prítomnosť biliárnej fistuly v kombinácii s jej zápalovou léziou spôsobuje vážne poruchy kontraktilnej funkcie. V týchto nepriaznivých podmienkach budú fragmenty kameňov po deštrukcii pretrvávať v dutine močového mechúra na neurčitý čas a vzhľadom na nemožnosť vykonania plnohodnotnej terapie liekmi, ktoré stabilizujú žlč, je ťažké počítať s účinkom liečby . Existuje možnosť núteného vymývania alebo mechanického odstránenia kameňov prostredníctvom cholecystostómie, čo je však možné u veľmi obmedzeného počtu pacientov z dôvodu pracnosti zákroku, je spojené so zvýšenou radiačnou záťažou pre pacienta a personál a vyžaduje špeciálne, často originálne prístroje a nástroje. Treba tiež poznamenať, že neoperačné odstránenie viacerých kameňov zo žlčníka pri prebudení fistuly je často komplikované krvácaním alebo únikom žlče. Nie je náhoda, že úspech týchto metód sprevádzal zopár špecialistov na úrovni I. D. Prudkova. Na našej klinike sa z iniciatívy profesora P.M. Postolov vykonal štúdie o kontaktnom rozpúšťaní kameňov v žlčníku a kanáloch u pacientov so zvýšeným chirurgickým rizikom, ktorí podstúpili laparoskopickú cholecystostómiu pre akútnu obštrukčnú cholecystitídu. Na tento účel sa použil prvý domáci litolytický liek „Octaglin“, ktorý je vo svojom chemickom zložení monooktanoín. V štúdiách nášho personálu kliniky sa ukázalo, že oktaglín má vysokú litolytickú aktivitu proti cholesterolovým kameňom. Skúmala sa aj jeho akútna a chronická toxicita, teratogenita a alergénne vlastnosti, po ktorých sa dospelo k jednoznačnému záveru o neškodnosti lieku a možnosti jeho použitia na klinike, čo potvrdilo rozhodnutie Farmaceutického výboru ministerstva ZSSR zdravia. Ako ďalšie litolytické prípravky sa použili roztoky citrátu sodného a dvojsodnej soli kyseliny etyléndiamíntetraoctovej, pretože je známe, že použitie týchto látok môže zvýšiť účinnosť kontaktného rozpúšťania kameňov obsahujúcich vápnik. Bohužiaľ nie je možné optimisticky hodnotiť výsledky používania kontaktných rozpúšťadiel u pacientov s akútnou cholecystitídou. V niekoľkých prípadoch sa dosiahla adekvátna litolýza, hoci u väčšiny pacientov boli prítomné rádiologické a ultrazvukové známky deštrukcie kameňa. Je zrejmé, že táto technika môže mať v dohľadnej dobe určité perspektívy, keď sa objavia nové lieky s absolútnou litolytickou aktivitou, ale táto problematika je mimo kompetencie chirurgov. Začiatkom 90. rokov sa tak vytvoril celkom jasný trend v diagnostike a liečbe akútnej cholecystitídy, ktorý zabezpečil zníženie úmrtnosti na 2,5 %. Väčšina chirurgov bola jednotná v chápaní potreby urgentnej radikálnej operácie na zničenie žlčníka. V prípadoch kombinácie akútnej obštrukčnej cholecystitídy s choledocholitiázou alebo stenózou biliárnej artérie sa vykonali potrebné intervencie na obnovenie adekvátnej pasáže žlče a odstránenie biliárnej hypertenzie.

Patrí medzi ne vonkajšia alebo vnútorná drenáž žlčových ciest. Vonkajšia drenáž sa v prevažnej väčšine prípadov po choledochotómii realizuje pomocou drenáže Kera v tvare T z mäkkého elastického latexu, zodpovedajúceho priemeru spoločného žlčovodu a nepoškodzujúceho ho pri odstraňovaní. Nevýhody a komplikácie vonkajšej drenáže sú spojené najmä s technickými chybami a prakticky neobsahujú metodické nedostatky. Technicky je to najjednoduchší spôsob dokončenia choledochotómie. Spomedzi námietok voči vonkajšej drenáži je najvýznamnejšia otázka straty žlče. Táto nevýhoda však nie je taká veľká (schéma ukazuje typy vonkajšej drenáže: podľa Kerra, Višnevského, Halsteda-Pikovského).

Po prvé, pri drenáži sa von uvoľní iba časť žlče (nie viac ako 20%), ak je priechodnosť koncovej časti spoločného žlčovodu uspokojivá a to sa deje najviac 10-12 dní. Táto strata žlče nevyžaduje prakticky žiadnu kompenzáciu.

Po druhé, pri hojnej, viac ako litrovej strate žlče počas dňa, treba predpokladať ťažkosti s odtokom, a ak strata žlče na úrovni tlaku v spoločnom žlčovode je 180-200 mm vody. čl. pretrváva, je potrebné podstúpiť diagnostické a terapeutické výkony až po opakovanú operáciu. V tomto prípade drenáž funguje ako „alarm nebezpečenstva“. V každom prípade sme nikdy neľutovali, že máme vonkajšiu spoločnú drenáž žlčových ciest a opakovane sme zažili hlboké sklamanie z jej absencie. Za každých okolností je potrebné mať na pamäti, že odmietnutie vonkajšej drenáže, ak nebola odstránená príčina obštrukčnej žltačky, je plná smrti alebo v najlepšom prípade biliárnej fistuly. Treba si uvedomiť, že vonkajšia drenáž nemusí byť vždy dostatočná, aj keď sú zo spoločného žlčovodu odstránené všetky kamene. Rozhodujúcim faktorom radikalizmu operácie je primeraný prechod žlče do dvanástnika.

Vnútorná drenáž žlčových ciest v núdzových situáciách sa vo všeobecnosti vykonáva dvoma spôsobmi: choledochoduodenoanastomózou (CDA) a papilosfinkteroplastikou (PSP). V období rozšíreného používania CDA (60-70-te roky) táto operácia vyriešila problémy s liečbou pomocou zručností zošívania dvoch dutých orgánov známych každému chirurgovi. Jej výsledky – vymiznutie žltačky a bolesti – sa dostavili v priebehu niekoľkých dní po operácii. Táto metóda biliodigestívnej anastomózy nadobudla osobitný význam v prípadoch, keď nie je možné podrobne opísať patológiu terminálnej časti spoločného žlčovodu. Či už išlo o neodstránený alebo ťažko odstrániteľný kameň, stenózu brušného kĺbu, pankreatitídu - vo všetkých prípadoch žltačka úplne ustúpila a pacient sa po úspešnom ukončení pooperačného obdobia rýchlo zotavil.

Dlhodobé výsledky veľkého počtu pozorovaní však ukázali významný (viac ako 60 %) podiel nežiaducich následkov: nepravidelný odtok žlče, reziduálna patológia terminálnej časti spoločného žlčovodu, refluxná cholangitída, cikatrická stenóza hl. anastomóza. Prítomnosť duodenobiliárneho refluxu je závažnou kontraindikáciou aplikácie CDA. Okrem toho je tvorba choledochoduodenoanastomózy v podmienkach infiltrácie stien spoločného žlčovodu a dvanástnika plná rozvoja platobnej neschopnosti a tvorby žlčových a duodenálnych fistúl.

Z tohto hľadiska sa transduodenálna papilosfinkterotómia (plastika), ktorej technika je už dostatočne vyvinutá, javí ako výhodnejšia z funkčného hľadiska (zachovaná relatívna autonómia žlčových ciest) a z hľadiska prognózy dlhodobých výsledkov. Výhody PSP: priamy prístup k príčine obštrukcie žlčových ciest (zasiahnutý kameň, stenóza žlčových ciest); absencia reziduálnej patológie bezprostredne pred obštrukciou, možnosť revízie ústia pankreatického vývodu, ak sa kameň nachádza priamo v papile, je možná dávkovaná papilotómia pri zachovaní Oddiho zvierača a tým aj fyziologického prechodu žlče do dvanástnika.

V modernej chirurgii endoskopická retrográdna papilosfinkterotómia (EPST) aktívne nahrádza transduodenálnu intervenciu v brušnej dutine. Negatívne stránky spojené s nebezpečenstvom rozvoja pankreatickej nekrózy sa postupne vyrovnávajú skvalitňovaním prístrojového vybavenia, zlepšovaním techniky endoskopických techník a vznikom antipankreatických liekov skupiny somatotropných hormónov (sandostatín), čo nám umožňuje dúfať, že EPST v blízkej budúcnosti sa stane relatívne bezpečnou chirurgickou intervenciou (na fotografii - hlavné štádiá EPST: cholangiografia, papilotómia, litoextrakcia).

Štúdium kvality života pacientov po CDA a PSP určite dokazuje výhody druhej možnosti vnútornej biliárnej drenáže.

Všetko vyššie uvedené nám umožňuje neodporúčať choledochoduodenoanastomózu ako operáciu vnútornej drenáže žlčových ciest pri urgentnej chirurgii komplikovanej cholecystitídy, ako aj v akejkoľvek inej situácii s patológiou terminálnej časti spoločného žlčovodu. Posledné desaťročie sa stalo v určitom zmysle „revolučným“ vo vzťahu k technike chirurgických zákrokov pri ochorení žlčových kameňov vo všeobecnosti a najmä pri akútnej cholecystitíde. Hovoríme o prudkom rozvoji endoskopickej chirurgie. Vďaka dielam A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Gulyaeva, S.I. Emeljanová, M.I. Prudková, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov a A.M. Shulutko, s aktívnou podporou lídrov modernej ruskej chirurgie, akademikov V.S. Savelyev, V.D. Fedorov, V.K. Gostishchev, AS Ermolov, sa nové technológie aktívne používajú v núdzovej chirurgii cholelitiázy.

V diskusii o chirurgickej taktike akútnej obštrukčnej cholecystitídy sa objavil nový dôležitý aspekt: v tejto kategórii pacientov hovoríme o použití laparoskopickej (LCE), minilaparotómie (MCE) alebo otvorenej cholecystektómie. Laparoskopické a minilaparotomické operácie vykonávané pomocou sady miniasistentov M. I. Prudkovej takmer úplne nahradili otvorenú operáciu v liečbe chronickej cholecystitídy. Po použití minimálne invazívnych operácií pri deštruktívnej cholecystitíde sa chirurgovia stretli s množstvom technických ťažkostí. Výhody minimálne invazívnej radikálnej chirurgie však prevažujú nad nevýhodami a s nahromadením skúseností sa laparoskopická cholecystektómia vykonáva u väčšiny pacientov s akútnou cholecystitídou.

Od roku 1992 do roku 2005 sme pri ochorení žlčových kameňov vykonali približne 9 500 laparoskopických a 860 miniprístupových výkonov. Viac ako 40 % pacientov bolo operovaných pre akútnu deštrukčnú obštrukčnú cholecystitídu. S akumuláciou skúseností s laparoskopickými operáciami sa rozšírili indikácie urgentných minimálne invazívnych zákrokov a v súčasnosti sa považujú za rovnaké ako pri operáciách cez laparotomický prístup. Pri určovaní indikácií pre LCE pri akútnej cholecystitíde je potrebné vziať do úvahy niekoľko faktorov. Patria sem: trvanie ochorenia, prítomnosť komplikácií (peritonitída, abscesy, choledocholitiáza, pankreatitída, žltačka), závažnosť sprievodných ochorení, technický základ inštitúcie a skúsenosti chirurga.

Výsledky liečby sú lepšie na klinikách, kde bolo vykonaných viac ako 1000 laparoskopických cholecystektómií. Za kontraindikáciu LCE pri akútnej cholecystitíde považujeme ťažké poruchy cerebrálnej alebo koronárnej cirkulácie. Medzi relatívne kontraindikácie možno zaradiť chronické sprievodné ochorenia kardiovaskulárneho a pľúcneho systému s vysokou úrovňou technického vybavenia a anestézie. Patrí medzi ne aj rozšírená peritonitída, Mirizziho syndróm a niektoré koagulopatie. V neskorom tehotenstve treba uprednostniť cholecystektómiu z mini-prístupu pred laparoskopickými operáciami so zvýšeným vnútrobrušným tlakom.

V prítomnosti rozšírenej peritonitídy sa laparoskopická explorácia brušnej dutiny, jej sanitácia a drenáž javia ako celkom primerané a prijateľné.

Základným aspektom uskutočniteľnosti LCE je načasovanie obturácie. V prvých 2-3 dňoch od začiatku záchvatu sú infiltratívne zmeny v peripysálnej oblasti dosť „voľné“ a nespôsobujú technické ťažkosti. Tie vznikajú podľa našich údajov do 5. až 6. dňa, ale nie vždy sa to stáva a my sa zameriavame nie tak na históriu a dokonca kliniku, ale na vysokokvalifikovaný ultrazvuk, ktorý nám umožňuje určiť hrúbku steny žlčníka a známky infiltrácie. Skúsenosti ukázali, že endochirurgické ťažkosti pri týchto stavoch nie sú oveľa väčšie ako pri tradičnej otvorenej cholecystektómii.

Konečná príležitosť na vykonanie LCE je stanovená počas laparoskopie: hodnotí sa hustota infiltrátu a dostupnosť tkanivového preparátu. Dospeli sme k záveru, že ak by nebolo možné vykonať základné techniky cholecystektómie do hodiny (overenie elementov hepatoduodenálneho ligamenta, priesečník cystického duktu, podviazanie cystickej artérie), aby sa predišlo zvýšeniu času operácie a náhodného poškodenia príslušných orgánov by sa malo prejsť na laparotómiu.

Je to odôvodnené aj tým, že v takejto situácii sa strácajú výhody minimálnej invazivity. Ak v rokoch 1993-1996. Miera konverzie bola 8-10% počas pohotovostných operácií, ale za posledné 3 roky neprekročila 1-1,5%. Prechod na laparotómiu neznamená pre chirurga porážku a netýka sa ani intraoperačných komplikácií, ak ešte nenastali, ale ide o racionálny postup zameraný na ich prevenciu. Analýza dôvodov konverzie ukázala, že prechod na laparotómiu nastáva s výrazným hustým infiltrátom po opakovaných záchvatoch cholecystitídy, zhrubnutí stien žlčníka o viac ako 6 cm.

Stanovujú sa technické vlastnosti manipulácií v podmienkach adhéznych a infiltračných zmien. Na izoláciu žlčníka a prvkov hepatoduodenálneho väziva by ste mali dodržiavať niekoľko pravidiel:

1. Hlavným orientačným bodom je okraj pečene.

2. Napätý žlčník sa musí prepichnúť a obsah evakuovať. Pri uvoľňovaní časti steny močového mechúra sa musí ďalšie uvoľňovanie vykonávať striktne pozdĺž serózneho povrchu.

3. Krvácanie zo susedných tkanív sa musí okamžite zastaviť, pretože v budúcnosti bude ťažké nájsť jeho zdroj.

4. Elektrokoagulácia tkanív je prípustná len vo vzdialenosti od dutých orgánov.

5. Pri izolácii cystického vývodu dbáme na to, aby tento opustil žlčník a vtiekol do spoločného žlčovodu.

6. Ostrá príprava a koagulácia v krčku hepatoduodenálneho väzu nie sú povolené. Na tento účel je vhodné použiť saciu trubicu.

7. Pri strihaní a krížení cystickej artérie je potrebné pamätať na existenciu jej ďalších vetiev.

8. Po izolácii žlčníka je potrebná dôsledná revízia jeho lôžka za účelom hemostázy a identifikácie akcesorného žlčovodu kvadrátneho laloku pečene a dilatovaných Lushca. Mali by byť zastrihnuté, aby sa zabránilo úniku žlče v pooperačnom období.

9. Pri výrazných ťažkostiach musí chirurg pamätať na to, že vykonanie endoskopickej operácie nie je samoúčelné a včas prejsť na laparotómiu.

Podobné pravidlá sú celkom použiteľné pre operácie z mini-prístupu. Hodnotenie agresivity chirurgickej intervencie ukázalo, že neúspešné endochirurgické výkony vykonávané dlhšie ako 2 hodiny úplne eliminujú výhody laparoskopickej aj miniprístupovej cholecystektómie.

Vykonávanie chirurgickej cholangiografie počas LCE predstavuje určité technické ťažkosti. Vysokokvalifikovaný ultrazvuk zároveň umožňuje spoľahlivo zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť patológie hepaticocholedochusu a Vaterovej papily. Porovnaním výsledkov ultrazvuku a intraoperačnej cholangiografie (IOCG) sme dospeli k záveru, že pravdepodobnosť chyby s druhou dosahuje 5-7%. To dáva dôvod odmietnuť vykonať IOCG za určitých podmienok:

Priemer potrubia podľa ultrazvukových údajov nepresahuje 6 mm.
Bez anamnézy záchvatov cholecystitídy so žltačkou.
Veľké kamene v žlčníku.
Invalidný žlčník.

Prvú podmienku považujeme za hlavnú. Absencia biliárnej hypertenzie takmer určite vylučuje stenózu BJ aj choledocholitiázu. Ak je priemer spoločného žlčovodu 7 mm alebo viac, potom je priama kontrastnosť žlčových ciest absolútne indikovaná, či už ide o IOCG alebo retrográdnu cholangiografiu (RPCG) pred operáciou. RPCG je vhodnejšie, pretože ak sa zistí patológia, je možná okamžitá preventívna papilotómia s litoextrakciou.

V poslednom štádiu laparoskopickej alebo miniprístupovej cholecystektómie, ktorá sa vykonáva pri deštruktívnej cholecystitíde, je potrebné vykonať kontrolu brušnej dutiny a jej sanitáciu. V tomto zmysle sú možnosti videomonitorovania určite vyššie ako prehľad z miniprístupu. Rovnako ako pri otvorenom chirurgickom zákroku sa musí úplne odstrániť výpotok z brušnej dutiny a odvodniť subhepatálny priestor a v prípade potreby aj iné oblasti brucha. Všetky tieto manipulácie sú technicky celkom uskutočniteľné s dostatočnými skúsenosťami chirurgického tímu.

Pooperačné obdobie po minimálne invazívnych a otvorených operáciách má veľmi pôsobivé rozdiely, ktoré sú spôsobené výrazným rozdielom v traumatickej povahe týchto zásahov. Pacienti, ktorí po prebratí z anestézie podstúpili laparoskopickú alebo miniprístupovú cholecystektómiu, pociťujú len menšie bolesti, ktoré si nevyžadujú použitie narkotík. Nevoľnosť je zriedkavá a rýchlo zmizne. Dýchanie nie je ťažké. Pacienti sú aktívni na lôžku od prvých hodín. Môžu si sadnúť a vstať 2-3 hodiny po prebratí z anestézie (na fotografii - kameň odstránený zo žlčníka počas LCE).

Predpisovanie antibiotík u pacientov s deštruktívnou formou cholecystitídy je úplne opodstatnené a antibakteriálna liečba by sa mala začať bezprostredne pred operáciou. Ak nie je výtok z drenážnej trubice v subhepatálnom priestore, odstráni sa nasledujúci deň ráno. Drenáž sa nedá odstrániť, ak je serózno-hemoragický výtok väčší ako 30-50 ml, najmä ak je v ňom zistená aj mierna prímes žlče. Takíto pacienti vyžadujú starostlivé sledovanie, laboratórnu a ultrazvukovú kontrolu. Ak je pooperačné obdobie hladké, pacient môže byť prepustený po 3 dňoch. Nedostatok rýchlej pozitívnej dynamiky v stave pacienta po operácii je okamžite alarmujúci. Bolestivý syndróm, horúčka, frenický príznak, tachykardia, vracanie, obmedzená pohyblivosť bránice nie sú typické pre minimálne invazívny zákrok a poukazujú na problémy v dutine brušnej.

Domnievame sa, že v takejto klinickej situácii by mala byť relaparoskopia vykonaná bezodkladne.

Vo väčšine prípadov vám relaparoskopia umožňuje pochopiť príčinu problému a odstrániť ho bez laparotómie. Ak sa laparotómia javí ako nevyhnutná, potom laparoskopická asistencia umožňuje zvoliť optimálny prístup, vykonať operáciu z minimálneho požadovaného rezu a dezinfikovať brušnú dutinu.

Mimoriadne dôležité sú minimálne invazívne operácie u pacientov s vysokým rizikom. V podmienkach komplikovanej cholecystitídy rieši etapová chirurgická liečba množstvo problémov spojených s dekompenzáciou sprievodnej patológie. Možnosť vykonania laparoskopického alebo punkčného katétra, pod ultrazvukovou kontrolou, cholecystostómie môže zmierniť cystickú hypertenziu a retrográdna papilotómia a nazobiliárna drenáž môže adekvátne upraviť tlak v žlčových cestách, vykonať litoextrakciu a odstrániť stenózu BDS. Dvojtýždňová predoperačná príprava kardiovaskulárneho, pľúcneho a endokrinného systému vytvára celkom prijateľné podmienky na vykonávanie minimálne invazívnej cholecystektómie u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou. Aby sa však predišlo komplikáciám spojeným so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, je vhodné snažiť sa o techniku bezplynnej (liftingovej) laparoskopie alebo vykonať cholecystektómiu z miniprístupu. Minimálne invazívna chirurgia akútnej komplikovanej cholecystitídy napriek niektorým technickým ťažkostiam pri zvládnutí tejto metódy operácie umožnila v posledných rokoch znížiť pooperačnú mortalitu na 0,5-1%.

Dlhodobé výsledky laparoskopických a minidostupných cholecystektómií sú sledované až 10 rokov a nie sú v žiadnom prípade horšie ako výsledky „otvorenej cholecystektómie“ a dokonca ich kvalitou života prevyšujú.

Sme presvedčení, že endochirurgia pre akútnu komplikovanú cholecystitídu vytrvalo nahrádza „tradičné“ operácie, no treba zdôrazniť, že najdôležitejším pravidlom pre použitie miniinvazívnej chirurgie pri komplikovanej cholecystitíde by malo byť prísne dodržiavanie zásad „otvorenej chirurgie žlčových ciest“, ktorý vyvinuli zakladatelia teórie biliárnej hypertenzie.

V rokoch 1998-1999 Na stránkach časopisu „Annals of Hepatology“ sa diskutovalo o budúcnosti hepatobiliárnej chirurgie. Pokiaľ ide o akútnu cholecystitídu, nedošlo k žiadnej väčšej kontroverzii. Väčšina odborníkov sa domnieva, že prvé desaťročie nášho storočia sa bude niesť v znamení zlepšovania zručností endochirurgov a objavenia sa nových prístrojov, ktoré umožnia bezkrvné a netraumatické operácie, a to aj v prípade patológie kanálov. Možnosť virtuálnej chirurgie umožní predpovedať najmenšie detaily chirurgického zákroku. Je pravdepodobné, že pacientov s deštruktívnou cholecystitídou začne ubúdať a naopak počet plánovaných operácií sa bude zvyšovať. Schopnosti techniky litotrypsie postúpia na kvalitatívne novú úroveň a v kombinácii s orálnymi alebo kontaktnými rozpúšťadlami žlčových kameňov sa rozvinú ako alternatívne metódy liečby.

V tejto súvislosti je realistické vrátiť sa k takej chirurgickej intervencii, ako je „ideálna cholecystolitotómia“, ktorej možnosť S.P. Fedorov pripustil. Navyše, teraz minimálne invazívna chirurgia robí túto operáciu absolútne jednoduchou a niektorí chirurgovia ju vykonávajú v ojedinelých prípadoch, aj keď bez rizika zverejnenia výsledkov. Kombinácia podmienok pre takúto „ideálnu“ operáciu je dosť ťažko predstaviteľná, ale nemožno zakázať premýšľať o nej. Niet divu, že D. L. Pikovský citoval slová G. Kehra: „Nosiť kameň v žlčníku nie je to isté ako nosiť náušnicu v uchu“ (1913).

Ministerstvo zdravotníctva Ruska

Voronežská štátna lekárska akadémia

pomenovaný po N. N. Burdenkovi

Fakultná chirurgická klinika

CHOLECYSTITÍDA

poznámky z prednášok pre študentov

4 roky Lekárskej fakulty a Medzinárodnej fakulty

lekárske vzdelanie

4k.Prednáška7

Voronež, 2001

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

Akútna cholecystitída, často kombinovaná a komplikujúca cholelitiáza (GSD), je na 2. – 3. mieste spomedzi všetkých akútnych ochorení brušných orgánov a podľa niektorých najnovších štatistík dokonca na 1. mieste s podielom 20,25 %.

Cholelitiáza postihuje 10 až 20 % celej svetovej populácie, 40 % ľudí starších ako 60 rokov a 50 % ľudí starších ako 70 rokov. A.T. Lidsky považuje cholelitiázu za jeden z hlavných problémov gerontológie.

V posledných rokoch pribúda ochorení žlčových ciest, čo súvisí: a) s iracionálnou stravou bohatou na tuky, b) s predlžovaním dĺžky života.

Spomedzi pacientov našej kliniky bolo 54 % pacientov starších ako 60 rokov. V závislosti od prevahy jedného alebo druhého etiologické faktory rozlišovať: a) kalkulóznu akútnu cholecystitídu (v 76 % prípadov), b) akalkulóznu akútnu cholecystitídu (v 10 %), d) enzymatickú akútnu cholecystitídu (v 10 %), e) vaskulárnu akútnu cholecystitídu (v 5 % prípadov).

Z patoanatomického hľadiska existujú :

Medzi akútnou cholecystitídou -

1) jednoduchá (katarálna) cholecystitída,

2) deštruktívne - flegmonózne, gangrenózne, perforačné.

Medzi chronickou cholecystitídou -

1) hypertrofické,

2) atrofické,

3) hydrokéla žlčníka.

Ten je absolútnou indikáciou na operáciu.

Diagnóza akútnej cholecystitídy v prípadoch typického priebehu ochorenia nie je ťažké. Charakteristický bolesť v oblasti pravého hypochondria a epigastria s ožiarením do pravého ramena, lopatky, supraklavikulárnej oblasti (pozdĺž bránicového nervu). Niekedy je bolesť sprevádzaná reflexnou angínou, ktorú zaznamenal D.S. Botkin.

Bolesť predchádza o chyby v stravovaní(mastné, korenené jedlo), fyzický stres, niekedy nervový šok. Sprevádzajúci - zvracať- opakovaný, sporý, bolestivý, neprinášajúci úľavu.

Pulz pri prítomnosti zápalovej zložky je zrýchlená, niekedy arytmická, pri žltačke môže byť spomalená. ,

Telesná teplota- pri kolike je normálna, pri zápale stúpa, niekedy do vysokých čísel, pri komplikovanej cholangitíde sa môže objaviť triaška. U starých ľudí, dokonca aj s deštruktívnymi formami, môže teplota zostať normálna.

Žalúdok obmedzená účasť na dýchaní v hornej časti, bolesť a napätie v pravom hypochondriu; tu je v deštruktívnych formách zaznamenané ochranné svalové napätie, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg A Mendel.

Špeciálne príznaky cholecystitídy :

1. Symptóm Zakharyin- bolesť pri stlačení v projekcii žlčníka.

2. Symptóm Obraztsova- zvýšená bolesť pri stlačení v oblasti pravého hypochondria pri nádychu.

3. Symptóm Ortner-Grekov- bolesť pri poklepaní na hranu dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka.

4. Symptóm Georgievskij-Mussi(príznak bránicového nervu) - bolesť pri stlačení medzi nohami sternokleidomastálneho svalu.

Niekedy môže byť príznak pozitívny Courvoisier- palpuje sa žlčník alebo peresvezikálny infiltrát (hoci tento príznak bol opísaný pri rakovine hlavy pankreasu a, prísne vzaté, nie je príznakom cholecystitídy.

6. Žltačka- pozorované u 40-70% pacientov, častejšie v kalkulóznych formách, keď má obštrukčnú, mechanickú povahu. Môže to byť dôsledok sekundárnej hepatitídy alebo sprievodnej pankreatitídy, ako aj cholangitídy - vtedy ide o parenchým. Obštrukčnej žltačke kalkulózneho pôvodu zvyčajne predchádza záchvat hepatálnej koliky, môže mať remitujúci charakter (na rozdiel od obštrukčnej žltačky nádorového pôvodu, ktorá sa vyvíja postupne a postupne narastá). Pri úplnej obštrukcii spoločného žlčovodu, okrem intenzívneho sfarbenia moču (v dôsledku prítomnosti bilirubínu) - „farba piva“, „silného čaju“, sa výkaly sfarbia - chýba mu stercobilín - „žltý muž s bielou výkaly".

1) Perforácia s lokálnym vymedzením procesu: a) infiltrácia; b) absces.

2) Difúzna žlčová peritonitída v neprítomnosti ohraničenia.

3) Subhepatické, subfrenické a iné lokalizované abscesy,

4) Cholangitída, angiocholitída s následným abscesom pečene a žlčových ciest

cirhóza.

5) Pankreatitída.

Dodatočný výskum

Naliehavo rozhodnuté počet leukocytov v krvi A amylázy v krvi a moči. Ak je to možné z biochemických štúdií - krv na bilirubín a jeho frakcie, cholesterol (bežne do 6,3 m/mol/liter), B-lipoproteíny (do 5,5 g/l), cukor, proteín a jeho frakcie, protrombínový index, transaminázy a krvnú amylázu.

Na žltačku - bilirubín a urobilín sa vyšetrujú v moči, stercobilín sa vyšetruje vo výkaloch.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) je veľmi cenný a ak je to možné, mal by sa vykonávať ako núdzový postup. Umožňuje identifikovať prítomnosť kameňov v žlčových cestách, veľkosť žlčníka a známky zápalu jeho stien (zhrubnutie, dvojokruh).

Fibrogastroduodenoscopy (FGS) indikovaný v prítomnosti žltačky - umožňuje vidieť sekréciu žlče alebo jej neprítomnosť z bradavky Vater, ako aj kameň v nej zaklinený. Ak je k dispozícii vybavenie, je možná retrográdna cholangiopankreatikografia (RCPG).

Cholangiografia s kontrastom, perorálne alebo intravenózne sa môže vykonávať až po vymiznutí žltačky a ústupe akútnych javov a dnes sa k nej uchýli len zriedka.

V diagnosticky nejasných prípadoch je indikovaná laparoskopia. čo dáva pozitívny výsledok v 95% prípadov.

Diferenciálne diagnostické ťažkosti sa zvyčajne vyskytujú v prípadoch atypickej akútnej cholecystitídy.

I) Pri akútnej apendicitíde - a) s vysokou lokalizáciou apendixu - subhepatického alebo s volvulusom hrubého čreva počas embryonálneho vývoja, keď sa cékum spolu s apendixom objaví v pravom hypochondriu.

b) Pri nízkom umiestnení žlčníka, s veteroptózou, najčastejšie u starých ľudí.

2) S perforovaným vredom, zvyčajne duodenálnym alebo pylorickým, s malým priemerom perforácie, s prekrytou perforáciou.

3) V prítomnosti žltačky, keď je potrebné odlíšiť obštrukčnú žltačku kalkulóznej povahy od nádoru (rakovina hlavy pankreasu alebo Vaterovej papily) a niekedy od parenchýmu a dokonca hemolytického.

4) Pri akútnej pankreatitíde, ktorá často sprevádza ochorenia žlčových ciest a je potrebné rozhodnúť, čo je primárne, prevláda v klinickom obraze cholecysto-pankreatitída alebo pankreato-cholecystitída.

5) S pravostrannou renálnou kolikou, niekedy bez typického ožiarenia a symptómov.

6) Pri vysokej nepriechodnosti tenkého čreva, najmä keď je 12 krúžkov čreva upchatých žlčovým kameňom v dôsledku preležaniny steny žlčníka a dvanástnika kameňom.

7) Pri angíne pectoris a infarkte myokardu, berúc do úvahy, že záchvat hepatálnej koliky môže vyvolať a byť sprevádzaný angínou pectoris.

8) S pravostrannou pneumóniou dolného laloka, najmä ak je do procesu zapojená bránicová pleura.

Liečba pacienti s akútnou cholecystitídou by mali od prvej hodiny prijatia na kliniku začať s intenzívnou komplexnou patogenetickou terapiou zameranou tak na základné ochorenie, ako aj na možné zníženie závažnosti stavu pacienta spojeného s prítomnosťou vekom podmienených, resp. sprievodné ochorenia (ktoré je potrebné identifikovať počas tohto obdobia). Obsahuje:

I) odpočinok (pokoj na lôžku v chirurgickej nemocnici),

2) diéta (tabuľka 5a, v prítomnosti príznakov pankreatitídy - hlad),

3) chlad v prítomnosti zápalových javov - ľad na žalúdku; pri pečeňovej kolike bez zápalovej zložky - teplo - vyhrievacia podložka, kúpeľ.

4) atropín, na koliku s promedolom,

5) novokainová blokáda podľa Višnevského - perinefrická vpravo, okrúhle väzivo pečene (Vinogradov),

6) širokospektrálne antibiotiká, najlepšie tetracyklínový rad, vytvárajúce vysokú koncentráciu v žlčových cestách,

7) infúzna detoxikačná terapia,

8) symptomatická liečba sprievodných ochorení. Indikácie k operácii sú perforácia močového mechúra s peritonitídou, hrozbou perforácie, t.j. deštruktívna cholecystitída, najmä v jej enzymatickej alebo aterosklerotickej (cievnej) forme, komplikované formy - abscesy, obštrukčná žltačka, cholangitída.

Podľa načasovania chirurgickej intervencie existujú:

A) Naliehavé operácia v prvých hodinách po prijatí pacienta je indikovaná v prípade perforácie alebo peritonitídy. Predoperačná príprava sa vykonáva na operačnom stole. V ostatných prípadoch je pacientom predpísaná komplexná intenzívna terapia, ktorá je aj predoperačnou prípravou, a vykonáva sa vyšetrenie vrátane ultrazvukového vyšetrenia.

b) Ak konzervatívna liečba do 24 hodín neprinesie účinok, je indikovaná súrne chirurgický zákrok, ktorý sa zvyčajne vykonáva 2-3 dni od začiatku ochorenia.

k) Ak konzervatívna terapia vedie k úľave od akútneho procesu, je lepšie vykonať operáciu v odložené obdobie(po 8-14 dňoch), bez prepustenia pacienta, po predbežnej príprave a vyšetrení.

Toto je taktika popredných chirurgov krajiny (Petrovskij, Vinogradov Višnevskij atď.).

V týchto prípadoch (pri absencii žltačky v anamnéze) sa môže vykonať laparoskopicky.

Núdzová operácia je sprevádzaná úmrtnosťou - 37,2%, urgentná - 2,6%, oneskorená - 1,1% (Kuzin).

Ak je konzervatívna liečba neúspešná, záchvaty sa opakujú a nie sú žiadne známky intoxikácie, je potrebné vylúčiť biliárnu dyskinézu.

Absolútnou indikáciou k operácii je hydrokéla žlčníka, indikovaná je chirurgická liečba.

Anestézia- intubačná anestézia, epidurálna anestézia. Prístup: najčastejšie Fedorovský, rovnobežný s rebrovým oblúkom, menej často pararektálny alebo stredný. Posledne menovaný sa používa v kombinácii s pupočníkovými herniami a diastázou priamych svalov alebo ak je potrebný súčasný zásah na žalúdku*

Operácia žlčových ciest musí začať

a) z revízie hepato-pankreatikoduodenálnej zóny.

b) vyšetrenie žlčníka, jeho veľkosti, stavu jeho stien, určenie prítomnosti kameňov v ňom, čo je niekedy možné len odsatím jeho obsahu;

c) vyšetrenie hepatoduodenálneho väziva a prechod

obsahuje spoločný žlčovod s určením jeho priemeru (viac ako 1,2 cm

naznačuje porušenie odtoku).

c) presvetlenie potrubia na identifikáciu kameňov,

d) cholangiografia zavedením kontrastu punkciou spoločného žlčovodu alebo kanyláciou cystického kanálika podľa Halsteda-Pikovského,

e) pri príznakoch hypertenzie - manometria,

f) vyšetrenie a prehmatanie pankreasu, najmä jeho hlavy a Vaterskej papily,

g) po otvorení vývodu – choledochotómia – zisťuje sa povaha žlče – tmelovitá, s kameňom, priehľadná, zakalená, sondovanie a bougienage vývodu na zistenie priechodnosti v dvanástniku,

h) so zväčšeným vývodom a podozrením na prítomnosť kameňa – choledochoskopia,

Hlavná chirurgická intervencia pri cholecystitíde je cholecystektómii - odstránenie žlčníka: (od fundusu po krk alebo od krku s izolovaným podviazaním cystickej artérie a cystického vývodu).

V zriedkavých prípadoch - u mimoriadne závažných starších pacientov s technickými ťažkosťami pri odstraňovaní a nedostatočnou kvalifikáciou chirurga, cholecystostómia - ("tesne" a "v celom rozsahu") s drenážou močového mechúra. Táto operácia je čisto paliatívna, pri gangrénových formách je nemožná a následne značná časť pacientov vyžaduje opakovanú operáciu – cholecystektómiu. V posledných rokoch sa u starších pacientov s vysokým stupňom chirurgického rizika, najmä pri výskyte žltačky, odporúča cholecystostómia laparoskopiou ako prvý stupeň na dekompresiu a sanitáciu žlčových ciest.

Choledochotómia - otvorenie spoločného žlčovodu je indikované pri rozšírení spoločného žlčovodu o viac ako 1,2 cm, upchatí vývodu kameňom, viacerých kameňoch, cholangitíde, nedostatočnej priechodnosti koncovej časti spoločného žlčovodu alebo zvierača, príp. biliárna hypertenzia. Je sprevádzaná extrakciou kameňa, bougienage a sondovaním a niekedy aj cholangioskopiou. Môže končiť a) slepým stehom, b) vonkajšou drenážou (podľa Višnevského, podľa Pikovského-Halsteda cez cystický kanálik s dostatočným priemerom, v tvare T). c) vnútorná drenáž - aplikácia bypassu, biliodigestívne anastomózy - choledocho-duodenálne alebo choledocho-jejunálne.

Vonkajšia drenáž indikované za predpokladu dobrej priechodnosti v dvanástniku: a) s cholangitídou (zakalená žlč, zimnica v anamnéze), b) s rozšírením spoločného žlčovodu. (1,2-1,5 cm, c) biliárna hypertenzia, e) po dlhotrvajúcej obštrukcii kameňmi, f) sprievodná pankreatitída pri priechodnosti Vaterovej bradavky. Vďaka tomu je v budúcnosti možná antegrádna (cez drenáž) cholangiografia.

Vnútorná drenáž označené: a) s výraznou rozšírenou štruktúrou distálneho spoločného žlčovodu, b) s pevne zaklineným kameňom, ktorý sa nedá odstrániť v oblasti Vaterskej papily, c) s viacerými kameňmi alebo tmelovou žlčou. V posledných dvoch prípadoch, ako aj pri stenóznej papilitíde, sa teraz častejšie vykonáva transduodenálna papilosfinkterotómia a papilosfinkteroplastika. Ak je k dispozícii špeciálne vybavenie, papilotómia sa môže vykonať endoskopicky.

Všetky operácie na žlčových cestách končia povinnou drenážou subhepatálneho priestoru.

Pooperačné obdobie- podľa schémy ako v predoperačnom období. Pridávajú sa inhibítory enzýmov, detoxikačné činidlá, transfúzia krvných zložiek, náhrady bielkovín, desenzibilizátory; antikoagulanciá (podľa indikácií). Ranné pohyby, ventilácia / oxygenácia /. Drenáž sa zvyčajne mení na 4. deň a odstraňuje sa individuálne. Drenáž zo spoločného žlčovodu sa odstráni najskôr 10-12 dní.

Úmrtnosť sa značne líši v závislosti od načasovania operácie (to už bolo povedané), veku pacientov a komplikácií. V priemere sa pohybuje od 4 do 10%, u starších ľudí - 10 - 26%. Na našej klinike je celková úmrtnosť 4,5 %, u osôb nad 60 rokov 18,6 %.

Postcholecystektomický syndróm

Akútny zápal žlčníka je jednou z najčastejších komplikácií ochorenia žlčových kameňov.
Etiológia a patogenéza. Ochorenie sa vyskytuje približne u 25 % pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou. Avšak u 5-10% pacientov s akútnou cholecystitídou sa kamene v žlčníku nezistia. Hlavné dôvody
Príčinou vzniku akútnej cholecystitídy je mikroflóra v lúmene močového mechúra, porucha odtoku žlče (najčastejšie v dôsledku upchatia krčka alebo cystického vývodu zubným kameňom), natiahnutie stien močového mechúra as tým spojená ischémia močového mechúra. jeho stena. Mikroflóra sa do žlčníka dostáva vzostupnou cestou z dvanástnika, zostupne odtokom žlče z pečene, kam sa infekcia dostáva krvným obehom, menej často lymfogénnou a hematogénnou cestou.
U veľkej väčšiny pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou obsahuje žlč mikroflóru. Akútny zápalový proces sa však vyskytuje iba vtedy, keď je odtok žlče narušený. Sekundárny význam má ischémia steny močového mechúra a škodlivý účinok pankreatickej šťavy a pankreasu na sliznicu močového mechúra pri pankreatobiliárnom refluxe.
Klinický obraz a diagnóza. Rozlišujú sa tieto klinické a morfologické formy akútnej cholecystitídy: katarálna, flegmonózna a gangrenózna (s alebo bez perforácie žlčníka) cholecystitída.
Katarálna cholecystitída je charakterizovaná intenzívnou konštantnou bolesťou v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti s ožiarením do bedrovej oblasti, pravej lopatky, ramena a pravej polovice krku. Na začiatku ochorenia môže mať bolesť paroxysmálny charakter v dôsledku zvýšenej kontrakcie steny žlčníka. zamerané na elimináciu oklúzie hrdla močového mechúra alebo cystického kanálika. Často dochádza k vracaniu obsahu žalúdka a následne dvanástnika, ktoré pacientovi neprináša úľavu. Telesná teplota stúpa na subfebrilné úrovne. Stredná tachykardia sa vyvíja až do 100 úderov za minútu. niekedy mierne zvýšenie krvného tlaku. Jazyk je vlhký a môže byť pokrytý belavým povlakom. Brucho sa zúčastňuje na dýchaní, v horných častiach pravej polovice brušnej steny dochádza k určitému oneskoreniu pri dýchaní. Pri palpácii brucha dochádza k ostrej bolesti v pravom hypochondriu, najmä v oblasti projekcie žlčníka. Napätie svalov brušnej steny chýba alebo je mierne vyjadrené. Pozitívne príznaky Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi. U 20 % pacientov možno nahmatať zväčšený, stredne bolestivý žlčník. Krvný test ukazuje strednú leukocytózu (10-12*109/l).
Katarálna cholecystitída, podobne ako hepatálna kolika, je u väčšiny pacientov vyvolaná chybami v strave. Na rozdiel od koliky záchvat akútnej katarálnej cholecystitídy trvá dlhšie (až niekoľko dní) a je sprevádzaný nešpecifickými príznakmi zápalového procesu (hypertermia, leukocytóza, zvýšená ESR).
Flegmonózna cholecystitída má výraznejšie klinické príznaky. Bolesť je oveľa intenzívnejšia ako pri katarálnej forme zápalu. Zintenzívňujú sa pri dýchaní, kašli alebo zmene polohy tela. Častejšie sa vyskytuje nevoľnosť a opakované vracanie, celkový stav pacienta sa zhoršuje, telesná teplota dosahuje febrilné hladiny, tachykardia sa zvyšuje na 110-120 úderov za minútu. Brucho je trochu opuchnuté v dôsledku parézy čreva, pri dýchaní si pacient šetrí pravú polovicu brušnej steny, sú oslabené črevné zvuky. Pri palpácii sa v pravom hypochondriu vyskytuje ostrá bolesť, vyjadruje sa svalová ochrana: často je možné zistiť zápalový infiltrát alebo zväčšený bolestivý žlčník. Pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg je určený v pravom hornom kvadrante brucha. Ortnerove a Murphyho symptómy. Georgievsky-Mussi sú tiež pozitívne. Krvný test odhalí leukocytózu až do 18-22"109/l s posunom vzorca doľava, zvýšením ESR.
Charakteristickým znakom flegmonózneho procesu je prechod zápalu do parietálneho peritonea. Žlčník je zväčšený, jeho stena je zhrubnutá a má purpurovo modrastú farbu: na peritoneu je fibrinózny plak, ktorý ho pokrýva, a hnisavý exsudát v lúmene. Ak pri katarálnej forme akútnej cholecystitídy mikroskopické vyšetrenie odhalí iba počiatočné príznaky zápalu (opuch steny močového mechúra, hyperémia), potom pri flegmonóznej cholecystitíde výrazná infiltrácia steny močového mechúra leukocytmi, impregnácia hnisavým exsudátom, niekedy s tvorbou vredov.
Gangrenózna cholecystitída je charakterizovaná rýchlym klinickým priebehom, zvyčajne pokračovaním flegmonózneho štádia zápalu, kedy si obranyschopnosť organizmu nevie poradiť s virulentnou mikroflórou. Do popredia sa dostávajú príznaky ťažkej intoxikácie s príznakmi lokálnej alebo celkovej purulentnej peritonitídy, ktorá je výrazná najmä pri perforácii steny žlčníka. Gangrenózna forma zápalu sa častejšie pozoruje u starších a senilných ľudí so zníženými regeneračnými schopnosťami tkanív, zníženou reaktivitou organizmu a zhoršeným prekrvením steny žlčníka v dôsledku aterosklerotického poškodenia brušnej časti aorty a jej vetiev. Keď sa zápalový proces transformuje na gangrenóznu formu, môže dôjsť k určitému zníženiu bolesti a zjavnému zlepšeniu celkového stavu pacienta, čo je spojené so smrťou senzorických nervových vlákien v žlčníku. Toto obdobie imaginárnej pohody však pomerne rýchlo vystrieda narastajúca intoxikácia a symptómy rozšírenej peritonitídy. Stav pacientov je vážny, sú letargickí a inhibovaní. Telesná teplota je febrilná, rozvíja sa ťažká tachykardia (až 120 úderov za minútu alebo viac). Dýchanie sa stáva rýchle a plytké. Jazyk je suchý; brucho je opuchnuté v dôsledku parézy čreva, jeho pravé časti sa nezúčastňujú na dýchaní, peristaltika je prudko potlačená a celkovo chýba peritonitída. Vyjadruje sa ochranné napätie svalov prednej brušnej steny, odhaľujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia. Perkusie niekedy zaznamenajú tuposť zvuku cez pravý laterálny kanál brucha. Krvné a močové testy ukazujú vysokú leukocytózu s prudkým posunom leukocytového vzorca doľava, zrýchlené ESR, poruchy zloženia elektrolytov v krvi a acidobázického stavu, proteinúria, cylindriúria (príznaky deštruktívneho zápalu a ťažkej intoxikácie).
Akútna cholecystitída u starších a najmä senilných ľudí so znížením celkovej reaktivity organizmu a prítomnosťou sprievodných ochorení má mierny priebeh. V tejto kategórii ľudí sa najčastejšie vyvíja gangrenózna cholecystitída. Starí ľudia často nepociťujú intenzívnu bolesť, ochranné napätie svalov prednej brušnej steny je vymazané, nedochádza k vysokej leukocytóze. V tomto ohľade môžu starší pacienti pociťovať pomerne vážne ťažkosti pri diagnostikovaní akútnej cholecystitídy, hodnotení ich stavu a výbere liečebnej metódy.
V typických prípadoch diagnóza akútnej cholecystitídy nepredstavuje vážne problémy. Podobný klinický obraz sa však môže vyskytnúť pri akútnej apendicitíde, akútnej pankreatitíde, perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredoch, renálnej kolike a niektorých ďalších ochoreniach brušných orgánov.
Medzi inštrumentálne metódy diagnostiky akútnej cholecystitídy patrí vedúca úloha ultrazvuku. V tomto prípade je možné určiť zhrubnutie steny žlčníka, kamene v jeho lúmene a exsudát v subhepatálnom priestore. Medzi invazívnymi metódami výskumu sa rozšírila laparoskopia, ktorá umožňuje vizuálne posúdiť povahu morfologických zmien v žlčníku. Obe tieto metódy je možné využiť aj ako liečebné postupy v kombinácii s punkciou žlčníka a jeho vonkajšou drenážou.
Liečba. Všetci pacienti s akútnou cholecystitídou by mali byť v nemocnici pod neustálym dohľadom chirurga. Ak existujú príznaky lokálnej alebo rozšírenej peritonitídy, je indikovaný núdzový chirurgický zákrok. V iných prípadoch sa vykonáva konzervatívna liečba. Obmedzte príjem potravy, povoľte iba alkalické nápoje (kyslý obsah žalúdka, bielkoviny a tuky stimulujú uvoľňovanie črevných hormónov, ktoré zvyšujú motorickú aktivitu žlčníka a sekrečnú činnosť pankreasu). Na zmiernenie bolesti sa používajú nenarkotické analgetiká. Neodporúča sa používať narkotické analgetiká, pretože vďaka svojmu výraznému analytickému účinku môžu výrazne znížiť bolesť a objektívne príznaky zápalu (peritoneálne symptómy) a sťažiť diagnostiku.
Narkotické analgetiká, ktoré spôsobujú kŕč Oddiho zvierača, prispievajú k rozvoju biliárnej hypertenzie a narušeniu odtoku pankreatickej šťavy, čo je mimoriadne nežiaduce pri akútnej cholecystitíde. Bolesť môže byť znížená použitím anticholinergných antispazmikík (atropín, platifillin, baralgin, no-spa, atď.). Na oblasť pravého hypochondria sa umiestni ľadový obklad na zníženie prietoku krvi do zápalového orgánu. Použitie teplej vyhrievacej podložky je absolútne neprijateľné, pretože to výrazne zvyšuje prívod krvi do žlčníka, čo vedie k ďalšej progresii zápalového procesu s rozvojom deštruktívnych zmien. Na potlačenie aktivity mikroflóry sú predpísané širokospektrálne antibiotiká, s výnimkou tetracyklínových liekov, ktoré majú hepatotoxické vlastnosti. Na detoxikáciu a parenterálnu výživu je predpísaná infúzna terapia v celkovom objeme najmenej 2,0-2,5 litra roztokov denne. Počas liečby je pacient neustále monitorovaný. Zohľadňujú sa subjektívne vnemy a objektívne symptómy ochorenia. Odporúča sa viesť individuálnu pozorovaciu kartu, v ktorej sa každých 4-6 hodín zaznamenáva pulz, krvný tlak, telesná teplota a počet leukocytov v krvi. To značne uľahčuje sledovanie pacienta, umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby a posúdiť priebeh zápalového procesu.
Pri akútnej cholecystopankreatitíde by komplex liekovej terapie mal zahŕňať aj lieky používané na liečbu akútnej pankreatitídy.
U väčšiny pacientov je možné zmierniť záchvat akútnej cholecystitídy. Počas procesu pozorovania a liečby je potrebné pacienta vyšetriť. Na identifikáciu kameňov v žlčníku je vhodné vykonať ultrazvuk. Ak sú zistené a nie sú žiadne kontraindikácie (ťažké ochorenia životne dôležitých orgánov), je vhodné pacienta operovať podľa plánu 24-72 hodín alebo 2-3 týždne po odznení akútneho záchvatu.
Ak sa na pozadí liečby akútnej cholecystitídy stav pacienta do 48-72 hodín nezlepší, bolesť brucha a ochranné napätie brušnej steny pretrvávajú alebo sa zintenzívňujú, pulz sa zrýchľuje, zostáva na vysokej úrovni alebo stúpa teplota leukocytóza sa zvyšuje, potom je indikovaná urgentná chirurgická intervencia na prevenciu peritonitídy a iných závažných komplikácií.
V posledných rokoch sa pri liečbe akútnej cholecystitídy u pacientov so zvýšeným chirurgickým rizikom úspešne používajú punkcie a vonkajšia drenáž žlčníka. Pod kontrolou laparoskopu alebo ultrazvuku sa prepichne žlčník, jeho infikovaný obsah (žlč, hnis) sa evakuuje cez pečeňové tkanivo, potom sa do lúmenu močového mechúra zavedie flexibilný plastový katéter na aspiráciu obsahu a lokálne podávanie antibiotík. To vám umožní zastaviť progresiu zápalového procesu, vrátane rozvoja deštruktívnych zmien v stene žlčníka, rýchlo dosiahnuť pozitívny klinický efekt a vyhnúť sa núteným chirurgickým zákrokom, ktoré sú pre pacienta vo vrchole akútnej cholecystitídy rizikové. bez riadnej predoperačnej prípravy. Táto technika je vhodná pre starších a senilných ľudí s extrémne vysokým operačným rizikom.
Situácia sa výrazne komplikuje s rozvojom obštrukčnej žltačky na pozadí akútnej cholecystitídy. Táto komplikácia ohrozuje pacienta cholangitídou, poškodením hepatocytov, ďalším zhoršením intoxikácie s možným rozvojom pečeňovo-renálneho zlyhania. Obštrukčná žltačka sa často rozvíja u starších a senilných ľudí, ktorých kompenzačné schopnosti organizmu sú veľmi obmedzené. Operácia na pozadí akútnej cholecystitídy u takýchto pacientov predstavuje pomerne vysoké riziko. V tejto situácii je skôr sľubným smerom urgentná endoskopická papilotómia. Cez bioptický kanál duodenoskopu sa do veľkej duodenálnej papily zavedie tenká kanyla, po ktorej sa jej horná stena vypreparuje pomocou špeciálneho papilotómu. V tomto prípade kamene buď opúšťajú kanály sami. alebo sa odstránia špeciálnou pinzetou, pomocou Dormia slučky (košíka) alebo Fogartyho sondy. Táto manipulácia vám umožňuje odstrániť biliárnu a pankreatickú hypertenziu, znížiť žltačku a intoxikáciu. Následne sa podľa plánu vykoná operácia žlčníka.
Cholecystektómia je hlavná chirurgická intervencia vykonávaná pri akútnej cholecystitíde. Odstránenie žlčníka môže predstavovať značné ťažkosti v dôsledku výrazných zápalových zmien v ňom a v okolitých tkanivách. Preto sa odporúča odstrániť bublinu „zospodu“. Cholecystektómiu je vhodné doplniť o intraoperačné vyšetrenie extrahepatálnych žlčových ciest (cholangiografia). Ak sa zistí choledocholitiáza alebo stenóza terminálnej časti spoločného žlčovodu, vykonajú sa rovnaké manipulácie, aké sa zvyčajne robia v podobných prípadoch pri plánovaných operáciách u pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou (choledochotómia, drenáž v tvare T atď.). V brušnej dutine sa ponechá drenáž na kontrolu úniku krvi a žlče.
Choleistostómia s odstránením kameňov a infikovaného obsahu žlčníka je indikovaná v ojedinelých prípadoch ako nevyhnutné opatrenie pri celkovom závažnom stave pacienta a masívnom zápalovom infiltráte v okolí žlčníka, najmä u starších a senilných ľudí. Táto operácia odstraňuje iba akútne zápalové zmeny v stene žlčníka. Z dlhodobého hľadiska po operácii sa spravidla v žlčníku opäť tvoria kamene a pacienti musia byť znovu operovaní.
Úmrtnosť po cholecystektómii vykonanej pre akútnu cholecystitídu. je 6-8%, pričom u starších a senilných ľudí dosahuje 15-20%.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UZBEKISTANSKEJ REPUBLIKY

ŠTÁTNY LIEČEBNÝ ÚSTAV ANDIJÁN

CHIRURGICKÉ ODDELENIE 6-7 KURZOV S KURZOM ANESTÉZIOLÓGIE-RESENIMATOLÓGIE A UROLÓGIE.

VEDÚCI ODBORU PROFESOR F.N. NISHANOV

TÉMA PREDNÁŠKY:

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

LEKTOR: Doktor lekárskych vied Profesor NISHANOV F.N.

RECENZENT: Prednosta Chirurgickej kliniky VÚC ASMI prof

Chodžimatov G.M.

Andijan 2005

PLÁN A CHRONOLÓGIA PREDNÁŠKY:

Úvod – 5 min.
Etiológia a patogenéza - 10 min.
Klasifikácia -5 min.
Klinická semiotika - 10 min.
Laboratórna a inštrumentálna diagnostika - 15 min.

Prestávka 5 min.

Terapeutická taktika - 10 min.
Chirurgické ošetrenie - 10 min.
Operácie extrahepatálnych žlčových ciest - 10 min.
Pooperačné obdobie - 10 minút.
Otázky a odpovede na upevnenie témy prednášky - 5 min

Prednáška č. X

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

Akútna cholecystitída je jedným z najčastejších ochorení brušných orgánov. V posledných dvoch desaťročiach došlo k výraznému pokroku v diagnostike a zdokonaľovaní metód jej liečby, čo znížilo úmrtnosť na 2,5 %. Zároveň zostáva vysoká u starších a senilných pacientov, čím je tento problém nielen medicínsky, ale aj spoločensky významný.

Etiológia a patogenéza

Výskyt akútnej cholecystitídy je spojený s pôsobením viacerých etiologických faktorov. Vedúcu úlohu v jeho vývoji zohráva infekcia a stagnácia žlče (biliárna hypertenzia). Iba ak sú prítomné, vytvárajú sa potrebné podmienky na rozvoj zápalového procesu v žlčníku.

Predpokladá sa, že infekcia vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi - hematogénne, lymfogénne a enterogénne. Vo väčšine prípadov sa infekcia žlčníka vyskytuje hematogénne - z celkového obehu cez spoločný systém pečeňových tepien alebo z gastrointestinálneho traktu cez portálnu žilu. Keď sa fagocytárna aktivita retikuloendotelového systému pečene zníži, mikróby prechádzajú cez bunkové membrány do žlčových kapilár a spolu s tokom žlče vstupujú do žlčníka. Zvyčajne sa „hniezdia“ v stene žlčníka, v priechodoch Lyushka, takže mikrobiálna flóra nemusí byť zistená v žlčovej žlči.

Bakteriologickým základom akútnej cholecystitídy sú rôzne mikroorganizmy a ich asociácie. Medzi nimi majú hlavný význam gramnegatívne baktérie - sú to enterobaktérie (Escherichia coli, Klebsiella) a pseudomonas. Vo všeobecnej štruktúre mikrobiálnej flóry, ktorá spôsobuje akútnu cholecystitídu, tvoria gram-pozitívne mikroorganizmy (nespórujúce anaeróby - bacteroides a anaeróbne koky) približne jednu tretinu a takmer vždy sú v spojení s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami.

Druhým rozhodujúcim faktorom pri vzniku akútnej cholecystitídy je zvýšenie intravezikálneho tlaku. Príčinou jeho výskytu je najčastejšie obštrukcia hrdla močového mechúra alebo cystického kanálika kameňom. Menej často je náhle zvýšenie tlaku v žlčníku spôsobené zablokovaním potrubia s hrudkou hlienu, jeho zúžením a zalomením, ako aj dysfunkciou žlčových ciest - kŕčom Oddiho zvierača. Až od okamihu vzniku intravezikálnej biliárnej hypertenzie sa objavujú priaznivé podmienky pre rozvoj infekcie a deštruktívnych zmien na stene žlčníka. U približne 70% pacientov s akútnou cholecystitídou sú príčinou stagnácie žlče v žlčníku kamene. Na základe tejto skutočnosti niektorí autori nazývajú takúto cholecystitídu „obštrukčnou“.

V patogenéze zápalového procesu v stene žlčníka sa pripisuje dôležitosť lyzolycetín. Vysoké koncentrácie lyzolycetínu v žlči sa objavujú pri zablokovaní žlčníka, čo je sprevádzané poranením jeho sliznice a uvoľnením fosfolipázy A 2. Tento tkanivový enzým premieňa žlčový lecitín na lyzolycetín, ktoré spolu so žlčovými soľami má škodlivý účinok na sliznicu žlčníka, spôsobuje narušenie priepustnosti bunkových membrán a zmeny v koloidnom stave žlče. Dôsledkom týchto poškodení tkaniva je aseptický zápal steny žlčníka. V podmienkach biliárnej hypertenzie a naťahovania žlčníka dochádza k mechanickému stláčaniu ciev, dochádza k poruchám mikrocirkulácie. Prejavuje sa to spomalením prietoku krvi a stázou ako v kapilárach, tak vo venulách a arteriolách. Zistilo sa, že stupeň vaskulárnych porúch v stene žlčníka priamo závisí od veľkosti biliárnej hypertenzie. Ak zvýšenie tlaku pretrváva dlhší čas, potom v dôsledku poklesu hemoperfúzie a ischémie steny žlčníka, ako aj zmien v kvalitatívnom zložení žlče, sa endogénna infekcia stáva virulentnou. Exsudácia do lúmenu žlčníka, ku ktorej dochádza počas zápalu, vedie k ďalšiemu zvýšeniu intravezikálnej hypertenzie a zvýšenému poškodeniu sliznice. V tomto prípade môžeme hovoriť o vytvorení patofyziologického začarovaného kruhu, v ktorom primárnym článkom vo vývoji zápalového procesu v stene žlčníka je akútna biliárna hypertenzia a sekundárnym článkom je infekcia.

Je dobre známe, že načasovanie a závažnosť vývoja zápalového procesu v žlčníku do značnej miery závisia od vaskulárnych zmien v jeho stene. Ich dôsledkom sú ložiská nekrózy a perforácie steny močového mechúra, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v oblasti dna alebo krku. U starších pacientov vaskulárne poruchy spojené s aterosklerózou a hypertenziou obzvlášť často spôsobujú vývoj deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy. V dôsledku aterotrombózy alebo embólie cystickej artérie môžu mať primárna gangréna žlčníka.

Klasifikácia

Otázka klasifikácie akútnej cholecystitídy nie je len teoretická, ale má veľký praktický význam. Racionálne zostavená klasifikácia dáva chirurgovi kľúč k voľbe taktiky liečby, ktorá by mala byť adekvátna klinickej situácii.

Existujúce mnohé klasifikácie akútnej cholecystitídy, vytvorené rôznymi autormi, naznačujú, že stále neexistuje jednota vo výklade rôznych aspektov tejto choroby. V každodennej praxi používame klasifikáciu, ktorá z nášho pohľadu zodpovedá modernému diagnostickému algoritmu a výberu liečebnej metódy. Je to veľmi jednoduché a pohodlné na klinické použitie.

Je založená na klinickom a morfologickom princípe - závislosť klinických prejavov ochorenia od patomorfologických zmien v žlčníku, extrahepatálnych žlčových cestách a brušnej dutine. Táto klasifikácia identifikuje dve skupiny akútnej cholecystitídy: nekomplikovanú a komplikovanú.

Klinická a morfologická klasifikácia akútnej cholecystitídy

Nekomplikovaná akútna cholecystitída zahŕňa všetky patomorfologické formy zápalu žlčníka, s ktorými sa bežne stretávame v klinickej praxi. Každá z týchto foriem by sa mala považovať za prirodzený vývoj zápalového procesu: postupný prechod od katarálneho zápalu ku gangréne. Výnimkou z tohto vzoru je primárna gangrenózna cholecystitída, pretože jej vývoj je založený na primárnej trombóze (embólii) cystickej artérie.

Akútny zápal žlčníka sa môže vyskytnúť s kameňmi v jeho lúmene alebo bez nich. Akceptované rozdelenie akútnej cholecystitídy na akalkulóznu a kalkulóznu je skôr svojvoľné, pretože bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť kameňov bude klinický obraz choroby a taktika liečby v naliehavej situácii takmer rovnaká. Nepovažujeme za vhodné rozlišovať takzvanú akútnu „obštrukčnú“ cholecystitídu, pretože vo väčšine prípadov je vznik akútnej cholecystitídy založený na kamennej obštrukcii krku alebo kanálika žlčníka.

Skupinu komplikácií tvoria patologické procesy priamo súvisiace so zápalom žlčníka a šírením infekcie za jeho hranice, ako aj tie, ktoré sú spôsobené cholelitiázou a jej následkami.

Klinická semiotika

Akútna cholecystitída sa vyskytuje u ľudí všetkých vekových skupín, ale častejšie postihuje ľudí nad 50 rokov. Starší (60-74 rokov) a senilní (75-89 rokov) pacienti tvoria 50 % z celkového počtu prípadov. Pomer mužov a žien medzi nimi je 1:5.

Klinické prejavy akútnej cholecystitídy závisia od patomorfologického obrazu zápalu žlčníka, prítomnosti a prevalencie peritonitídy, ako aj sprievodných zmien na žlčových cestách. Vzhľadom na rôznorodosť klinického obrazu choroby sú možné diagnostické ťažkosti a chyby.

Akútna cholecystitída zvyčajne začína náhle. Rozvoju akútnych zápalových javov v žlčníku často predchádza záchvat biliárnej koliky spôsobený upchatím krčka žlčníka alebo cystického kanálika kameňom. Akútny bolestivý záchvat sa uvoľní samostatne alebo po podaní antispazmických liekov. Niekoľko hodín po odznení záchvatu koliky sa objavia klinické príznaky akútnej cholecystitídy.

Vedúci príznak akútnej cholecystitídy je závažný a konštantný bolesť brucha, ktorého intenzita sa s progresiou ochorenia zvyšuje. Jeho charakteristickým znakom je lokalizácia v pravom hypochondriu s ožiarením do pravej supraklavikulárnej oblasti, ramena alebo lopatky. Niekedy bolesť vyžaruje do oblasti srdca, čo možno považovať za záchvat angíny (cholecystokoronárny syndróm S.P. Botkina).

Pretrvávajúce príznaky akútnej cholecystitídy - nevoľnosť a opakované vracanie, ktorá neprináša pacientovi úľavu. Zvýšená telesná teplota pozorované od prvých dní choroby. Jeho povaha do značnej miery závisí od hĺbky patomorfologických zmien v žlčníku.

Stav pacienta môže byť odlišný, v závislosti od formy ochorenia. Koža má zvyčajne normálnu farbu. Stredne ťažká žltačka skléry sa môže prejaviť v prípadoch lokálnej hepatitídy a pericholedocheálnej lymfadenitídy, ktorá sa vyskytuje pri stagnácii žlče v hepaticocholedochu. Výskyt svetlej žltačky kože a skléry naznačuje mechanickú povahu extrahepatálnej cholestázy, ktorá môže byť spojená s litiázou žlčových ciest alebo so striktúrou veľkej duodenálnej papily (MDP). Tepová frekvencia sa pohybuje od 80 do 120 úderov za minútu a vyššie. Rýchly pulz je hrozivý príznak, ktorý poukazuje na závažné zápalové zmeny v žlčníku a brušnej dutine.

Špecifické príznaky akútnej cholecystitídy sú opísané: Ortnerov príznak - bolesť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk okrajom ruky; Kerov symptóm - bolesť v oblasti projekcie žlčníka na prednú brušnú stenu pri palpácii vo výške inšpirácie; Murphyho znamenie - nedobrovoľné zadržanie dychu pri nádychu pri palpácii tejto oblasti; Mussi-Georgievskij(príznak phrenicus) - bolesť pri stlačení prstom na pravú supraklavikulárnu jamku medzi nohami sternocleidomastoideus. Frekvencia detekcie uvedených príznakov nie je rovnaká, čo závisí od charakteru morfologických zmien v žlčníku a možného prechodu zápalu do parietálneho pobrušnice.

Pri akútnej cholecystitíde a jej komplikáciách dochádza k významným štrukturálnym zmenám v pečeni. Sú dôsledkom zapojenia pečeňového segmentu susediaceho so žlčníkom do zápalového procesu a toxického poškodenia hepatocytov. Stupeň týchto zmien úzko súvisí s dĺžkou trvania ochorenia a závažnosťou zápalového procesu. V závislosti od ich hĺbky v krvi pacienta je možné zistiť zvýšený obsah enzýmov: aminotransferáza, aldoláza, alkalická fosfatáza, laktátdehydroláza, y-glutamyltransferáza. Stanovenie aktivity pečeňových enzýmov, ako aj bilirubínu a jeho frakcií je dôležité pri zisťovaní žltačky u pacienta, ktorá môže mať hepatocelulárny alebo obštrukčný charakter.

Významné zmeny pri akútnej cholecystitíde sa vyskytujú v reologickom stave krvi a hemostatickom systéme: zvýšená viskozita krvi, agregačná schopnosť erytrocytov a krvných doštičiek a aktivita zrážania krvi. Poruchy hemoreológie a hemostázy môžu viesť k poruchám mikrocirkulácie a metabolizmu tkanív v pečeni a obličkách, čím sa vytvárajú predpoklady pre rozvoj akútneho pečeňovo-renálneho zlyhania, ako aj pre vznik tromboembolických komplikácií.

Katarálna cholecystitída - najľahšia forma ochorenia, charakterizovaná strednou bolesťou v pravom hypochondriu, nevoľnosťou a raz alebo dvakrát zvracaním.

Celkový stav pacienta trpí málo. Pulz sa môže zvýšiť na 90 úderov za minútu. Jazyk je mokrý. Pri palpácii brucha je zaznamenaná lokálna bolesť v pravom hypochondriu. Známky akútneho zápalu žlčníka - príznaky Ortnera, Kehra, Murphyho a Mussi-Georgievského - sú mierne alebo chýbajú; Symptóm Shchetkin-Blumberga nie je určený. Žlčník nie je hmatateľný, ale oblasť jeho projekcie je mierne bolestivá. Počet leukocytov v krvi sa zvyšuje na 9-11∙10 9 /l. Mierny klinický obraz katarálnej cholecystitídy sa často mylne považuje za vyriešený záchvat biliárnej koliky.

Pri katare môže choroba vyústiť do úplného klinického uzdravenia. Pri aktívnej medikamentóznej liečbe sa zápalové javy v žlčníku zastavia do 6-8 dní od začiatku ochorenia. Ak po odznení zápalového procesu pretrváva obštrukcia cystického kanálika kameňom, hydrokéla žlčníka. V tomto prípade bublina dosiahne veľkú veľkosť v dôsledku akumulácie bezfarebnej sterilnej tekutiny podobnej hlienu („biela žlč“) v jej lúmene. Palpuje sa ako elastický a nebolestivý útvar. Hydrokéla žlčníka môže existovať dlhú dobu a nespôsobuje žiadne utrpenie. Môže to však skomplikovať vývoj empyém žlčníka. To je dôvod, prečo je u takýchto pacientov indikovaná elektívna operácia.

Flegmonózna cholecystitída charakterizované neustálou intenzívnou bolesťou brucha s typickým ožiarením do pravého ramena alebo pravej nadkľúčovej oblasti. Pacienti majú obavy z nevoľnosti a opakovaného zvracania, ktoré neprináša úľavu. Slabosť a malátnosť sú výrazné, môžu sa objaviť zimomriavky. Telesná teplota stúpa na 37,8-38,0°C a viac a trvá niekoľko dní.

Stav pacienta je zvyčajne stredne závažný. Pulz sa zrýchli na 90-100 úderov za minútu. Jazyk je suchý. Brucho je opuchnuté, výrazne bolestivé v pravom hypochondriu a často aj v epigastrickej oblasti. Takmer vždy existujú príznaky lokálnej peritonitídy: napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg sa určujú v správnom hypochondriu. Pri miernom napätí brušnej steny je možné prehmatať zväčšený a bolestivý žlčník. „Znakové“ príznaky akútnej cholecystitídy sú spravidla pozitívne. Počet leukocytov v krvi dosahuje 12-15∙10 9 / l, v leukocytovom vzorci krvi dochádza k posunu neutrofilov.

Pri flegmonóznom zápale žlčníka sú možné rôzne výsledky ochorenia. Klinické zotavenie sa pozoruje pri včasnej hospitalizácii pacienta a aktívnej konzervatívnej terapii. Výsledkom môže byť úľava od zápalového procesu v stene žlčníka a brušnej dutiny empyém žlčníka. V tomto patologickom stave je žlčník palpovaný ako hustá a stredne bolestivá formácia, príznaky peritoneálneho podráždenia nie sú identifikované. V dôsledku nahromadenia hnisavého exsudátu v „odpojenom“ žlčníku má pacient periodicky zimnicu a vysokú horúčku. V krvi odobratej počas horúčky sa stanoví vysoká leukocytóza s posunom pásu.

Pri flegmonóznej cholecystitíde zápalový proces presahuje žlčník a šíri sa do parietálneho pobrušnice a priľahlých orgánov vrátane hepatoduodenálneho väziva. Prechod zápalového procesu na orgány a tkanivá obklopujúce žlčník vedie k ich hustému priľnutiu a vzniku zápalového infiltrátu. Perivezikálny infiltrát sa deteguje na 4. až 6. deň ochorenia. Klinicky sa vyznačuje prítomnosťou hustej, bolestivej a nehybnej formácie v pravom hypochondriu. S tendenciou k ústupu zápalového procesu a vymiznutiu zápalového infiltrátu sa bolesť brucha znižuje, peritoneálne príznaky vymiznú, leukocytóza sa znižuje a teplota sa normalizuje. Pri medikamentóznej terapii prestáva byť infiltrát hmatateľný po 1,5-2 týždňoch, ale trvá minimálne 1,5-2 mesiace, kým zápalový proces úplne ustúpi.

Pri absencii spoľahlivého obmedzenia zápalového procesu v dôsledku tesných adhézií medzi žlčníkom a okolitými orgánmi (priečne hrubé črevo, veľké omentum, žalúdok) vedie šírenie infekcie mimo toto ohnisko k rozvoju zápalu pobrušnice. Pri akútnej cholecystitíde dochádza k šíreniu zápalového procesu prevažne pozdĺž pravého laterálneho kanála a iných častí pravej polovice brušnej dutiny. Treba poznamenať, že rozšírená peritonitída s deštruktívnym poškodením žlčníka nie je často pozorovaná. Je to spôsobené typickou reakciou obmedzenia zápalového zamerania na okolité orgány, ktoré sa spájajú so žlčníkom.

Gangrenózna cholecystitída. V závislosti od mechanizmu vývoja tejto formy cholecystitídy sa jej klinické prejavy objavujú postupne alebo náhle. Postupný výskyt klinických príznakov ochorenia sa pozoruje pri prechode flegmonóznej formy cholecystitídy na gangrenóznu formu (sekundárna gangrenózna cholecystitída).

S rozvojom nekrózy steny žlčníka sa v klinickom obraze ochorenia dostávajú do popredia javy intoxikácie, zatiaľ čo bolestivý syndróm môže byť mierne vyjadrený. Pacienti sú inhibovaní, adynamickí alebo naopak vzrušení. Pulz sa zrýchli na 110-120 úderov za minútu. Jazyk je suchý. Brucho sa nafúkne a zväčší sa črevná paréza. Pri palpácii je možné zaznamenať mierny pokles bolesti v pravom hypochondriu a stupeň napätia v brušných svaloch. Telesná teplota klesá a môže byť normálna. Súčasne sa zvyšuje počet leukocytov a leukocytový vzorec krvi sa posúva doľava. Ťažká intoxikácia, výskyt tachykardie pri normálnej teplote (príznak „toxických nožníc“) a leukocytóza so zvýšením počtu pásových neutrofilov naznačujú hlboké morfologické zmeny v žlčníku s rozvojom oblastí nekrózy alebo celkovej gangrény.

Pre primárna gangrenózna cholecystitída, vznikajúce v dôsledku trombózy cystickej artérie, rýchly priebeh je charakteristický od prvých hodín ochorenia. Prejavuje sa ťažkou intoxikáciou a rýchlo progredujúcim príznakom zápalu pobrušnice.

Perforovaná cholecystitída vzniká u pacientov s gangrenóznou formou ochorenia, ak im nie je poskytnutá chirurgická starostlivosť alebo pre preležaniny steny močového mechúra so žlčovým kameňom. V prvom prípade sa perforácia vyskytuje najčastejšie v oblasti dna žlčníka, v druhom - v oblasti krku. Jasný klinický obraz ochorenia sa pozoruje pri perforácii žlčníka do voľnej brušnej dutiny, čo vedie k rozliatiu purulentnej žlčovej žlče vo všetkých jej častiach. Klinicky sa moment perforácie prejavuje silnými bolesťami brucha a opakovaným vracaním. Pacienta oblieva studený pot, koža zbledne. V prvých minútach dochádza k poklesu pulzovej frekvencie a hypotenzie. Následne sa krvný tlak stabilizuje a pulz sa prudko zvýši s rozvojom peritonitídy. Vyšetrenie brucha odhalí obraz rozšírenej peritonitídy. Perforácia žlčníka do voľnej brušnej dutiny sa vyvíja v 1-3% prípadov akútnej cholecystitídy.

Menej výrazný klinický obraz sa pozoruje pri perforácii žlčníka, ohraničenej zápalovým infiltrátom. V čase perforácie vstupuje hnisavá žlč do subhepatálneho priestoru, čo je sprevádzané zvýšenou bolesťou v pravom hypochondriu a postupným nárastom príznakov hnisavej intoxikácie (suchý jazyk, tachykardia, leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava). . Nemusia byť žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Perforácia žlčníka s nahromadením infikovanej žlče v ohraničujúcom zápalovom infiltráte vedie k vzniku subhepatálny absces s rozvojom syndrómu systémovej zápalovej odpovede.

purulentná cholangitída, komplikuje priebeh akútnej cholecystitídy, môže sa vyvinúť v dôsledku priameho prechodu zápalového procesu zo žlčníka do extrahepatálnych žlčových ciest. To je sprevádzané zhrubnutím ich stien a zúžením lúmenu, čo zase vedie k narušeniu odtoku žlče do čriev. Vo väčšine prípadov sa však purulentná cholangitída vyskytuje v prítomnosti kameňov v žlčových cestách a striktúre hlavnej duodenálnej papily. Obštrukčná cholangitída je najzávažnejšia v dôsledku pretrvávajúcej stagnácie žlče a rýchleho šírenia infekcie do intrahepatálnych žlčových ciest. Hnisavá obštrukčná cholangitída môže viesť k cholangiogénnym pečeňovým abscesom a biliárnej sepse. Klinické príznaky purulentnej cholangitídy sa neobjavia okamžite, ale 3-4 dni po nástupe záchvatu a niekedy aj neskôr. Je charakterizovaná tromi klinickými príznakmi (Charcotova triáda): zvyšujúce sa ikterické sfarbenie kože a skléry, vysoká teplota do 38-39°C, sprevádzaná zimnicou a bolesťou v pravom hypochondriu. Stav pacienta je vážny, vedomie môže byť zmätené; Za zmienku stojí tachykardia a sklon k hypotenzii. Pri palpácii brucha spolu s príznakmi akútnej cholecystitídy možno zistiť zvýšenie veľkosti pečene a sleziny. Krvný test odhaľuje vysokú leukocytózu s posunom vo vzorci leukocytov doľava, prudkým zvýšením ESR, hyperbilirubinémiou, ako aj zvýšenými hladinami transamináz, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltransferázy. S progresívnym priebehom purulentnej cholangitídy sa objavujú príznaky pečeňovo-renálneho zlyhania a syndrómu DIC. Hnisavá obštrukčná cholangitída, komplikujúca priebeh akútnej cholecystitídy, je sprevádzaná vysokou (až 40%) mortalitou.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Správna a včasná diagnostika akútnej cholecystitídy a jej komplikácií je kľúčom k zlepšeniu výsledkov liečby. V súvislosti s mimoriadnou situáciou ide o použitie optimálneho súboru laboratórnych a inštrumentálnych metód (obr. 10.1), ktoré je potrebné vykonať do 24 hodín od momentu hospitalizácie pacienta.

Ryža. 10.1. Diagnostický algoritmus pre akútnu cholecystitídu a jej komplikácie.

Tento prístup umožňuje presnú diagnózu a vývoj adekvátnej taktiky liečby.

Na obrázku je zoznam laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, ktoré sú z nášho pohľadu štandardom diagnostiky akútnej cholecystitídy a jej komplikácií. Pri štúdiu zloženia periférnej krvi u pacientov s rôznymi formami akútnej cholecystitídy sa v bielej krvi zistia významné zmeny. Zvýšenie počtu leukocytov s posunom vo vzorci doľava (v dôsledku tyčovo-jadrových neutrofilov) naznačuje deštruktívny proces v stene močového mechúra. Čím závažnejší je zápalový proces v žlčníku a brušnej dutine, tým výraznejšie sú tieto zmeny. U oslabených a starších pacientov však nemusí byť pozorovaný jasný vzorec medzi závažnosťou zmien v žlčníku a počtom leukocytov v krvi.

Stanovenie hladiny bilirubínu v krvi u pacientov s akútnou cholecystitídou je povinná štúdia, ktorá umožňuje identifikovať cholestázu v počiatočných štádiách ochorenia. U pacientov s akútnou cholecystitídou sa často zistí mierne zvýšenie obsahu bilirubínu v krvi (25-40 µmol/l). Mierna hyperbilirubinémia sa vysvetľuje vývojom sprievodnej toxickej hepatitídy s intrahepatálnou cholestázou. Ale aj táto úroveň hyperbilirubinémie by sa mala považovať za alarmujúci moment, ktorý naznačuje výrazné deštruktívne zmeny v žlčníku alebo extrahepatálnu cholestázu v dôsledku litiázy alebo štruktúry obštrukčného systému. Na určenie príčiny hyperbilirubinémie je potrebné vykonať podrobný biochemický krvný test a v prípade núdzovej operácie použiť intraoperačnú cholangiografiu na posúdenie stavu žlčových ciest.

Štandardné diagnostické vyšetrenie pacienta s akútnou cholecystitídou zahŕňa štúdium amylázy v moči. Mierne zvýšenie amylázy v moči na 128-256 jednotiek. Podľa Wolgemuta sa pri akútnej cholecystitíde často zaznamenáva, čo je pravdepodobne spôsobené dysfunkciou gastrointestinálneho traktu a únikom enzýmu do krvi. Jeho vyššia hladina (512 jednotiek a viac) vyžaduje objasnenie príčiny amylazúrie, pretože to nie je typické pre akútnu cholecystitídu. Preto je v takýchto prípadoch potrebné vykonať ďalšie štúdie (stanovenie krvnej amylázy, ultrazvuk, laparoskopia), aby sa vylúčila alebo potvrdila prítomnosť akútnej pankreatitídy, ktorá sa môže vyskytnúť pod rúškom akútnej cholecystitídy a spôsobiť diagnostickú chybu. Prax ukazuje, že pri akútnej pankreatitíde je akútna cholecystitída najčastejšie mylne diagnostikovaná. Zoznam povinných štúdií pre pacienta s akútnou cholecystitídou musí obsahovať EKG a röntgen hrudníka. Výsledky týchto štúdií sú mimoriadne dôležité pre komplexné posúdenie fyzického stavu pacienta s vylúčením akútneho infarktu myokardu a pravostrannej pleuropneumónie, ktoré môžu napodobňovať symptómy akútneho brucha a spôsobiť diagnostické chyby.

Ultrasonografia zaujíma ústredné miesto medzi špeciálnymi inštrumentálnymi metódami diagnostiky akútnej cholecystitídy. Význam ultrazvuku je určený vysokou informatívnosťou metódy pri ochoreniach pankreatohepatobiliárneho systému, jej neinvazívnou povahou, možnosťou mnohokrát opakovať štúdiu a vykonávať liečebné postupy pod jej kontrolou. Dostupnosť ultrazvukovej metódy pre mnohé zdravotnícke zariadenia a vysoká diagnostická presnosť (98%) nám umožňujú považovať tento štandard štúdie pre akútnu cholecystitídu. Aby sa predišlo neodpustiteľným diagnostickým chybám, ultrazvuk by sa mal vykonávať u všetkých pacientov bez výnimky s podozrením na toto ochorenie, bez ohľadu na závažnosť klinických príznakov. Na základe ultrazvukových príznakov je potrebné určiť morfologickú formu akútnej cholecystitídy, pretože od toho závisí výber taktiky liečby.

Ultrazvukové príznaky katarálna cholecystitída sú zvýšenie veľkosti žlčníka, zhrubnutie jeho stien na 4-5 mm, ktoré majú hladké, jasné obrysy v celom rozsahu. Okrem toho neexistujú žiadne štrukturálne zmeny v tkanivách susediacich so žlčníkom. Spoľahlivý príznaky deštruktívnej cholecystitídy slúžia ako zväčšenie veľkosti žlčníka (viac ako 90,0 x 30,0 mm), výrazné zhrubnutie stien (6 mm alebo viac), zdvojenie (stratifikácia) steny, nerovnomerné obrysy a prítomnosť zavesených malých hyperštruktúr bez akustický tieň (obr. 10.2) v dutine žlčníka (hnis). Okrem toho sa v subhepatickom priestore a oblastiach zvýšenej echogenicity okolitých tkanív zisťuje tekutina - príznaky zápalovej infiltrácie. Detekcia symptómu echo-negatívneho pásu (lemu) rôznych tvarov a šírok priľahlých k žlčníku môže naznačovať vznik perivezikálneho abscesu. Najčastejšie sa pri akútnej cholecystitíde nachádzajú kamene v dutine močového mechúra: hyperechoické štruktúry, ktoré dávajú tieň ozveny. Identifikácia fixovanej echostruktúry s akustickým tieňom v hrdle žlčníka je znakom zasiahnutého kameňa. Ďalším príznakom akútnej cholecystitídy je pozitívny ultrazvukový Murphyho príznak - zvýšená bolesť v oblasti žlčníka počas nádychu pod ultrazvukovou sondou. Pri hodnotení výsledkov ultrazvuku sa venuje pozornosť stavu extrahepatálnych žlčových ciest: normálne šírka hepatikopedochu nepresahuje 8 mm. Zväčšenie priemeru hepaticopedochusu na 9 mm alebo viac môže naznačovať biliárnu hypertenziu spôsobenú kameňom alebo striktúrou. Žiaľ, kamene v žlčových cestách sú ultrazvukom detekované len zriedka, pretože sa zvyčajne nachádzajú v retroduodenálnej časti spoločného žlčovodu, ktorá je pre ultrazvukové vyšetrenie neprístupná.

Ryža. 10.2. Ultrazvukový echogram žlčníka.

Ak nie je možné získať informácie o stave žlčníka a žlčových ciest počas úvodného ultrazvuku pre ťažkú plynatosť, musí sa to zopakovať nasledujúci deň po vhodnej príprave pacienta (užitie aktívneho uhlia alebo espumizanu, čistiaci klystír). Opakované vyšetrenie (po 24-48 hodinách) je potrebné aj vtedy, ak má pacient známky katarálneho zápalu žlčníka a lieči sa konzervatívne. Ultrazvukové monitorovanie počas monitorovania pacienta umožňuje vyhodnotiť účinnosť konzervatívnej terapie a identifikovať príznaky progresívneho zápalu steny žlčníka a jeho deštrukcie.

Vysoká diagnostická presnosť ultrazvuku, jednoduchosť a neškodnosť štúdie a schopnosť vykonávať ju kedykoľvek počas dňa nám umožňujú považovať ultrazvuk za primárnu metódu diagnostiky akútnej cholecystitídy.

Laparoskopia - presná a informatívna metóda na diagnostikovanie akútnej cholecystitídy. Predtým sa široko používal na diagnostiku tejto choroby, čo umožnilo vyhnúť sa diagnostickým chybám. V súčasnosti sú v dôsledku zavedenia ultrazvuku do každodennej praxe výrazne obmedzené indikácie na použitie laparoskopie pri podozrení na akútnu cholecystitídu. Z nášho pohľadu je indikovaná pri nejasnej diagnóze pre nejednoznačný klinický obraz akútnej cholecystitídy a nemožnosť zistenia príčiny akútneho brucha inými (neinvazívnymi) diagnostickými metódami.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) používa sa na akútnu cholecystitídu v prípadoch obštrukčnej žltačky a obštrukčnej cholangitídy. V takýchto situáciách je to veľmi dôležité pred operáciou mať presné informácie o povahe a úrovni obštrukcie žlčových ciest. Ak je röntgenová kontrastná štúdia úspešne vykonaná, lekár dokáže identifikovať žlčové kamene,

Určite ich polohu a úroveň zablokovania potrubia, ako aj zistite prítomnosť stenózy a jej rozsah. Určenie povahy patológie v žlčových cestách pomocou röntgenovej endoskopickej metódy umožňuje správne vyriešiť otázky taktiky liečby.

ERCP sa má vykonať v každom prípade akútnej cholecystitídy, ktorá sa vyskytuje pri závažných príznakoch extrahepatálnej cholestázy, ak si závažnosť zápalového procesu v brušnej dutine nevyžaduje urgentný chirurgický zákrok a endoskopické vyšetrenie možno doplniť vykonaním endoskopickej papilotómie a nazobiliárnej drenáž na odstránenie stázy žlče. Je potrebné zdržať sa vykonávania ERCP v skupine pacientov, u ktorých vzhľadom na závažnosť zápalového procesu v brušnej dutine je potrebné operáciu vykonať v priebehu nasledujúcich 12-24 hodín, ako aj vtedy, keď nie je možné vykonať operáciu. dokončite diagnostickú fázu endoskopického vyšetrenia vykonaním terapeutických opatrení. V týchto prípadoch posúdiť stav žlčových ciest a identifikovať povahu patológie, intraoperačná cholangiografia.

Taktika liečby

Napriek neustálej diskusii o problematike terapeutickej taktiky akútnej cholecystitídy, ktorá prebieha na stránkach lekárskej tlače, stále neexistuje konsenzus v tejto otázke. Niektorí chirurgovia obhajujú čisto konzervatívny spôsob liečby, iní zastávajú pozíciu aktívnej vyčkávacej taktiky. Zlyhanie týchto polôh ovplyvňuje okamžité výsledky liečby, ktoré, žiaľ, nemožno považovať za priaznivé.

Moderný pokrok v anestéziológii a vývoj nových medicínskych technológií umožňujú radikálne prehodnotiť doterajšiu taktiku liečby ako pri nekomplikovanej akútnej cholecystitíde, tak aj pri jej komplikovaných formách. Pri akútnej cholecystitíde by mala byť aktívna taktika chirurga. Základné princípy sú nasledovné:

Deštruktívna cholecystitída s rôznymi variantmi jej priebehu
slúži ako indikácia k chirurgickému zákroku - ho-
lecystektómiu alebo cholecystostómiu, ktoré je nutné vykonať v
do 24-48 hodín od momentu hospitalizácie pacienta.
Iba katarálna choroba podlieha čisto konzervatívnej liečbe.
cholecystitída, pri ktorej je zvyčajne úspešná, čo umožňuje
zastaviť zápalový proces. Chirurgická intervencia v
títo pacienti sa vykonávajú rutinne po komplexnom vyšetrení
difikácia, ktorá umožňuje posúdiť stupeň chirurgickej anestézie
fyziologické riziko. V prípade progresie zápalu a vývoja

V prípade deštruktívnych zmien v žlčníku (zistených počas dynamického klinického pozorovania a kontrolného ultrazvuku) sa používa aktívna chirurgická taktika.

S týmto prístupom je otázka potreby chirurgického zákroku vyriešená okamžite, keď sa stanoví konečná diagnóza akútnej deštruktívnej cholecystitídy, ktorá sa vyskytuje s príznakmi peritonitídy aj bez nich. Charakteristickým rysom tejto taktiky liečby je načasovanie operácie. V závislosti od toho môže byť operácia núdzová alebo naliehavá.

Núdzová operácia sa vykoná v priebehu nasledujúcich 4-6 hodín od prijatia pacienta do nemocnice. Indikáciou pre ňu sú všetky formy deštruktívnej cholecystitídy - flegmonózna, gangrenózna alebo perforovaná, vyskytujúca sa so syndrómom systémovej zápalovej reakcie, príznakmi lokálnej alebo difúznej peritonitídy. Indikáciou pre urgentnú operáciu, ktorá sa vykonáva v priebehu prvých 12-48 hodín od momentu hospitalizácie pacienta, je flegmonózna cholecystitída, vyskytujúca sa s príznakmi lokálnej peritonitídy aj bez nich.

Načasovanie operácie nie je určené potrebou monitorovať pacienta, aby sa rozhodol: operovať alebo neoperovať. Sú diktované stavom pacienta, potrebou predoperačnej prípravy a minimálnym súborom štúdií na posúdenie závažnosti jeho fyzického stavu. Predoperačná príprava by mala byť zameraná na úpravu metabolických porúch a porúch kardiovaskulárneho a pľúcneho systému, ktoré sa často vyskytujú u pacientov s akútnou cholecystitídou. Použitie taktiky aktívnej liečby a odmietnutie konzervatívnej liečby akútnej deštruktívnej cholecystitídy sa odporúča z nasledujúcich dôvodov. Po prvé, pri konzervatívnej terapii ustúpia klinické prejavy ochorenia približne u 50 % pacientov, zatiaľ čo u ostatných symptómy ochorenia progredujú alebo dlhodobo pretrvávajú, čo oneskoruje ich zotavenie. Po druhé, konzervatívna liečba akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov často zakrýva klinické príznaky bez toho, aby zabránila progresii deštruktívnych zmien v žlčníku. Po tretie, pooperačná úmrtnosť pri skorých operáciách je výrazne nižšia ako pri intervenciách vykonaných neskôr. Na základe uvedených faktorov ešte raz konštatujeme, že pre všetky varianty klinickej manifestácie akútnej deštruktívnej cholecystitídy je indikovaná chirurgická liečba, ktorá by mala byť realizovaná v prvých 12-48 hodinách od momentu hospitalizácie pacienta.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Účet 69.03 1. Účtovanie zúčtovaní poistného. Regulačný rámec a analytická analýza
	Formuláre finančného výkazníctva
	zostatok 640. Obojstranný veriteľ. Stiahnite si formuláre finančného výkazníctva
	Lavashové obálky s mäsom
	Pripravte zemiakový šalát

2024 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov