Vezikovaginálna fistula po pôrode. Príprava na operáciu

Fistula je patologický kanál, komunikácia, ktorá sa z rôznych dôvodov vytvára medzi dvoma susednými dutými orgánmi alebo dutinami. Pomerne bežná patológia. Fistula v pošve môže byť vrodeným ochorením, v tomto prípade sa lieči v detstve. U dospelých žien sú takéto formácie najčastejšie traumatickej povahy: dôsledok komplikovaného pôrodu, chirurgických zákrokov, zápalových procesov konečníka atď. Ako sa s chorobou správne vysporiadať?

Prečítajte si v tomto článku

Príčiny fistúl vo vagíne

Keď sa u dievčat tvoria vrodené fistuly, patológia sa začína prejavovať po narodení, takže sa pozoruje takmer okamžite, menej často - po 3-4 mesiacoch života. Takéto fistuly sa spravidla celkom úspešne liečia a následne sa neopakujú. Príčinou vzniku takýchto správ sú poruchy vo vývoji gastrointestinálneho traktu a vagíny. V určitom štádiu dochádza k neúplnej fúzii buniek a kanálikov, čo vedie k tvorbe fistúl.

Pokiaľ ide o tvorbu patologických fistúl u žien v reprodukčnom období, sú získané. To je uľahčené veľmi tesným usporiadaním panvových orgánov, často sú od seba oddelené iba malou prepážkou spojivového tkaniva. Vagína vzadu lemuje konečník. Vpredu - s močovou rúrou, močovým mechúrom a močovody. Tiež slučky tenkého a hrubého čreva sa môžu priblížiť k vagíne. Medzi všetkými týmito časťami sa môžu vytvárať fistuly.

Popôrodné poranenia

To je jeden z častých dôvodov vzniku fistúl u mladých dievčat. Ich pôrod je spravidla náročný, zdĺhavý, s početnými ruptúrami alebo s použitím doplnkových techník (aplikácia pôrodníckych klieští, vákuového extraktora a pod.). Vo väčšine prípadov sa fistuly tvoria po zošití zadnej steny pošvy a pri ruptúrach 3. a 4. stupňa perinea.

Patologická anastomóza po pôrode sa môže vytvoriť bez predchádzajúcich zranení. Niekedy na ich vznik stačí dlhý pobyt plodu v jednej rovine. V tomto prípade dochádza k nadmernej kompresii tkanív, ich ischémii a následne nekróze a v dôsledku toho k fistulám.

Rizikové faktory pre vznik poranení pôrodných ciest a následných patologických fistúl sú nasledovné:

• nesúlad medzi veľkosťou panvy ženy a parametrami dieťaťa;
• veľké a obrovské ovocie;
• primárna alebo sekundárna slabosť práce;
• rýchly pôrod;
• nesprávna prezentácia plodu;
• dlhý bezvodý interval (amniotický vak je akýmsi „vankúšom“ medzi dieťaťom a panvovými orgánmi ženy, v dôsledku čoho na ne nie je taký tlak).

Popôrodné fistuly sa dajú celkom efektívne liečiť. Je to všetko o vlastnostiach štruktúry. Prívod a vývod sa spravidla nachádzajú na rovnakej úrovni vo vagíne a konečníku, takže niektoré komplikácie sa vyvíjajú veľmi zriedkavo (ako sú netesnosti, abscesy rektovaginálnej oblasti atď.). To isté platí pre väčšinu fistúl, ktoré sa tvoria po chirurgických zákrokoch.

Úplne opačný je obraz pri zraneniach typu „pád na kôl“. Tu má fistulózny trakt veľa vetiev a odchýlok, často sa tvoria netesnosti, abscesy atď. Zvyknú sa opakovať aj po radikálnej liečbe.

Fistuly po operácii

Ďalšie operácie na panvových orgánoch môžu tiež viesť k vytvoreniu fistúl. Tie obsahujú:

• Zásahy na genitálny prolaps, inkontinenciu moču. Počas takýchto operácií sa vaginálne tkanivo oddelí od blízkych štruktúr. A veľmi blízka poloha často vedie k náhodnému zraneniu alebo šitiu.
• Supravaginálne amputácie a exstirpácie maternice. Častejšie sa po takýchto operáciách vyvinú fistuly medzi črevnými slučkami a vagínou u tých žien, ktoré trpia Crohnovou chorobou, ulceróznou kolitídou atď.
• Po odstránení vaginálnych cýst.

Fistuly po zápalových procesoch v panve

Rôzne zápalové procesy v panve môžu pri nedostatočnej alebo vôbec žiadnej liečbe viesť k tvorbe fistúl. Najčastejšie ide o tieto choroby:

• paraproktitída a proktitída,
• komplikácie análnych trhlín,
• divertikulitída a niektoré ďalšie.

Iné príčiny fistúl

Fistuly sa môžu vytvárať po iných patologických stavoch. Preto, keď sa zistia takéto falošné pohyby, je tiež potrebné vylúčiť nasledujúce body:

• zhubné nádory anorektálnej oblasti (vrátane konečníka);
• nedávno ukončené kurzy radiačnej terapie v tejto oblasti;
• zranenia utrpené počas pohlavného styku (vrátane znásilnenia);
• chemické alebo tepelné popáleniny atď.

Klasifikácia vnútorných fistúl podľa tvaru a umiestnenia

Fistuly sú klasifikované podľa umiestnenia ich výstupných otvorov, ako aj podľa toho, ktoré orgány alebo dutiny sa podieľajú na ich tvorbe.

Podľa výšky, v ktorej sú otvory umiestnené na zadnej stene vagíny, sa rozlišujú:

• nízka (nie viac ako 3 cm od predsiene);
• stredná (vo výške 3 až 6 cm);
• vysoká (vo vzdialenosti viac ako 6 cm).

Na základe toho, ktoré panvové orgány komunikujú, sa rozlišujú:

• rektovaginálny - najbežnejší, ktorý sa nachádza medzi konečníkom a vagínou;
• cystovaginálna - je zapojený močový mechúr;
• uretrovaginálna - spája sa s močovou rúrou;
• ureterovaginálna - komunikuje s močovodom;
• tenké črevo-vaginálne a hrubé črevo-vaginálne - so slučkami tenkého a hrubého čreva, resp.

Pozrite si video o vaginálno-rektálnej fistule:

Príznaky fistuly u ženy

Fistuly sa nevytvoria hneď po pôrode alebo nejakom poranení. Ich tvorba si vyžaduje čas - od 2 - 3 týždňov až po niekoľko mesiacov. Niektoré príznaky sa však môžu objaviť okamžite, napríklad pri súčasnom defekte rektálneho zvierača si žena ihneď po poranení všimne úplnú alebo čiastočnú inkontinenciu výkalov a plynov.

Všetky fistuly, bez ohľadu na ich pôvod, majú približne rovnaký klinický obraz. Hlavné príznaky sú nasledovné:

• Uvoľňovanie plynov z vagíny za normálnych podmienok alebo pri napätí. Proces môže, ale nemusí byť sprevádzaný nejakými zvukmi.
• Výtok tekutých výkalov z vagíny. Pevné hmoty spravidla neprechádzajú, pretože chyby sú vo väčšine prípadov malé. Ale ani to nie je vylúčené.
• Výtok moču. Môže to byť buď periodický únik (ak je fistula umiestnená vysoko), alebo konštantný (ak je nízky).
• V dôsledku neustáleho výtoku môže žena vyvinúť maceráciu kože perinea a vnútorných stehien. V týchto miestach môže dôjsť aj k infekcii, ktorá zhorší klinický obraz.
• Mám obavy z neustálych zápalových procesov v pošve - kolpitída atď. Dokonca je možné rozšírenie do dutiny maternice, vajíčkovodov a vaječníkov s tvorbou hydrosalpingov, pyosalpingov a abscesov. Posledné uvedené stavy môžu byť sprevádzané zvýšením telesnej teploty, výskytom slabosti, letargie a inými príznakmi intoxikácie. Vyžadujú chirurgickú liečbu, niekedy s odstránením maternice.
• Chronické, neustále sa opakujúce infekčné procesy v močovom systéme. Môže to byť pyelonefritída, uretritída atď. Všetko závisí od umiestnenia fistuly, jej veku a veľkosti.
• Všeobecný klinický obraz môže byť sprevádzaný porušením rektálneho zvierača s inkontinenciou výkalov a plynov. Je to bežné najmä v prípadoch rozsiahlych ruptúr a poranení po pôrode, keď sa švy rozdelia atď.
• Žena je nútená obmedziť svoj sexuálny život kvôli všetkým takýmto sekrétom a zápalovým procesom. V dôsledku toho môžu vzniknúť problémy v rodinnom živote.
• Spolu so všetkým vzniká psychologická disonancia, ktorá sa môže zmeniť na všetky druhy duševnej traumy.

V klinickom obraze ochorenia môže dominovať jeden alebo iný symptóm. Všetko závisí od toho, ako a kde sa fistula nachádza, aký obsah cez ňu prechádza.

Diagnóza problému

Takéto stavy možno predpokladať na základe sťažností ženy. Môžete tiež sledovať proces hojenia rán po operácii a pôrode, kontrolovať fistuly.

Výber metódy výskumu bude do značnej miery závisieť od toho, ktoré orgány sa podieľajú na patologickom procese. Hlavné diagnostické postupy sú nasledovné:

• Gynekologické vyšetrenie. Vyšetrenie zadnej steny vagíny je jednoduchý postup a umiestnenie fistuly sa dá jasne určiť.
• Sigmoidoskopia – vyšetrenie konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva pomocou špeciálnych prístrojov.
• Ak je to potrebné, kolonoskopia (úplné vyšetrenie čriev pomocou špeciálnej techniky) alebo irrigoskopia (kontrast s použitím požitej suspenzie bária a následného röntgenového žiarenia). Vykonávajú sa na vylúčenie Crohnovej choroby, ulceróznej kolitídy atď. Črevné perforácie v ich ohniskových miestach môžu priamo viesť k tvorbe fistúl.
• Fistulografia je „farbenie“ fistulóznych ciest špeciálnymi kontrastnými roztokmi. Postup pomáha identifikovať všetky priechody a smery patologických správ.
• Cystoskopia je vyšetrenie močového mechúra a močovej trubice. V prípade potreby sa vykonáva urografia a iné podobné postupy.
• Pri podozrení na zlyhanie rektálneho zvierača sa robí anorektálna manometria, elektromyografia, sfinkterometria atď.

Zoznam vyšetrení sa môže meniť a dopĺňať v závislosti od klinického obrazu ochorenia a sprievodných symptómov.

Chirurgia je jediný spôsob, ako vyliečiť fistulu

Konzervatívne opatrenia nepovedú v 95% prípadov k uzavretiu fistuly. Jedinou radikálnou liečbou je chirurgický zákrok. Okrem toho sa objem, metodika a štádiá môžu výrazne líšiť v závislosti od umiestnenia fistuly a jej typu. Podobne sa používajú rôzne prístupy k intervencii:

• vaginálny,
• rektálny,
• perineálna,
• brušné a iné.

Môžu sa použiť nasledujúce možnosti chirurgickej liečby:

• Jednostupňová prevádzka. Touto zvolenou cestou je okamžite odstránený trakt fistuly a všetky možné podmienky pre jej recidívu. Súčasne je možné vykonať levatoroplastiku a sfinkteroplastiku (v prípade zlyhania svalov uzatvárajúcich konečník). Tieto operácie majú vo väčšine prípadov neklasické prevedenie, niekedy je potrebné vykonať autotransplantáciu – zapožičanie tkanivových lalokov na uzavretie defektov.
• Dvojstupňové operácie. Vykonávajú sa, ak má vodný alebo výstupný otvor fistuly zjavné známky zápalu, sú pre to charakteristické granulácie - proliferácia tkaniva. V takýchto situáciách sa na začiatku vykoná kolostómia. Podstatou metódy je, že črevná slučka sa na určitej úrovni odreže a jej výstup sa pripevní na prednú brušnú stenu. Črevné masy teda nebudú vychádzať cez konečník, ale budú sa pohybovať pozdĺž kolostómie do špeciálneho rezervoára, ktorý je pripevnený k prednej brušnej stene.
• Po 2 - 3 mesiacoch zápal v mieste fistuly pri liečbe ustúpi a možno vykonať potrebné chirurgické zákroky. Potom sa poskytne určitý čas na uzdravenie. Hneď ako sa naskytne príležitosť, kolostómia sa odstráni a obnoví sa normálny prechod črevného obsahu.

Kedy sa môžete po liečbe vrátiť do normálneho života?

Kedy môže žena viesť svoj normálny život, do značnej miery závisí od liečby, ktorú dostala. Minimálne obdobie - 2 - 3 týždne, maximálne - do roka. V druhom prípade hovoríme o inštalácii kolostómie. Takáto liečba zahŕňa najmenej tri hlavné operácie, medzi ktorými môže žena viesť pomerne aktívny životný štýl.

Prevencia recidívy fistúl

• Akékoľvek zápalové ochorenia vagíny, močového systému a konečníka treba urýchlene liečiť.
• Pre pravidelné vyprázdňovanie je potrebné dodržiavať stravu bohatú na vlákninu. Chronická zápcha zhorší tlakový rozdiel v konečníku a vagíne, čo spôsobí opätovný výskyt fistúl.
• Po chirurgickej liečbe je dokonca možné plánovať tehotenstvo, ale spôsob pôrodu je len cisárskym rezom, keďže pri prirodzených je vysoké riziko prasknutia jazvy a recidívy ochorenia.
• Ochabnutiu svalov panvového dna treba predchádzať napríklad Kegelove cvikmi.
• Je potrebné liečiť sprievodné ochorenia (Crohnova choroba a pod.), ktoré môžu viesť k tvorbe fistúl, niekedy aj na inom mieste.

Vaginálne-rektálne a iné typy fistúl sú nepríjemné ochorenia, ktoré do značnej miery menia životný štýl ženy a jej psychický stav. Správny postoj k pôrodu, prísne dodržiavanie všetkých odporúčaní počas neho a správne zašívanie rán sú základom prevencie ochorenia. Mali by ste tiež okamžite vyhľadať lekársku pomoc, ak sa vyskytnú problémy s konečníkom alebo močovými orgánmi. V mnohých ohľadoch to pomáha predchádzať vzniku patologickej anastomózy.

Vezikovaginálna fistula je abnormálna komunikácia medzi dvoma dutinami: močovým mechúrom a vagínou. Hlavnými príčinami vzniku vezikovaginálnych fistúl sú následky neúmyselných poranení močového mechúra pri gynekologických operáciách, prípadne následkom patologického pôrodu.
Vezikovaginálne fistuly patria medzi najbolestivejšie stavy, ktoré žene spôsobujú nielen fyzické a morálne utrpenie, ale majú negatívny vplyv aj na anatomický a funkčný stav celého močového traktu.
Množstvo gynekologických operácií vykonávaných pri najčastejších nádorových ochoreniach krčka maternice, pošvy, ale aj endometriózy môže sprevádzať vznik vezikovaginálnej fistuly.
Jedným z najproblematickejších na liečbu, závažným a vo svojom priebehu oslabujúcim, je postradiačné poškodenie s následnými genitourinárnymi fistulami.
V poslednom období sa zvyšuje počet prípadov poranení močového mechúra so vznikom sekundárnej fistuly, keďže čoraz častejšie sa vyskytujú laparoskopické operácie v oblasti panvy.
Niekedy v klinickej praxi existujú závažné typy fistúl spôsobených prítomnosťou cudzieho telesa vo vagíne počas samomasturbácie. Kombinované poškodenie panvových orgánov môže nastať v dôsledku telesného poranenia ženy. Posledné dve príčiny sú však zriedkavé a pri poškodení močového mechúra zohrávajú veľkú úlohu gynekologické operácie. Okrem toho hysterektómia pre benígne myómy maternice predstavuje až 70 % etiológie všetkých gynekologických fistúl.
V ekonomicky vyspelých krajinách nie je výskyt pôrodníckych vezikovaginálnych fistúl vyšší ako 10 %. Líšia sa však mechanizmom poškodenia, spôsobeného najmä abnormalitami polohy plodu, nutnosťou použitia pôrodníckych klieští, prípadne vzniknutým atonickým (masívne krvácanie), vyžadujúcim urýchlené odstránenie maternice. V patogenéze tvorby pôrodníckych fistúl hrá hlavnú úlohu ischémia tkanív pôrodných ciest v dôsledku dlhodobého tlaku na ne z hlavičky plodu.

Symptómy

Hlavným príznakom charakterizujúcim prítomnosť vytvorenej fistuly je neustály (denný a nočný) výtok moču z pošvy po operácii panvy. V skorom pooperačnom období tomu často predchádza zvýšený vaginálny výtok, ktorý môže byť buď serózne krvavý (ako lymforea), alebo môže obsahovať sekréty z vajcovodov.
Nevysvetliteľné zvýšenie množstva výtoku z rany alebo výskyt krvi v moči môže naznačovať tvorbu fistuly. Vzhľadom na malú veľkosť je často jediným objektívnym znakom vodnatý pošvový výtok so zachovaným normálnym močením.
Predoperačná diagnostika vezikovaginálnych fistúl
1. Anatomické vlastnosti. Stanovenie nasledujúcich parametrov (vaginálne vyšetrenie):

• lokalizácia a veľkosť fistuly, jej spojenie s krčkom maternice, močovou rúrou a uretro-vezikálnym segmentom;
• stupeň prolapsu steny močového mechúra do vagíny;
• počet fistúl;
• smer fistuly;
• stav močovej trubice;
• pohyblivosť vaginálnej steny;
• prítomnosť jaziev;
• stupeň zápalových zmien.

2. Endoskopické údaje (cystoskopia):

• veľkosť fistuly a jej umiestnenie;
• stupeň zápalu sliznice močového mechúra;
• vzťah ureterických otvorov k okraju otvoru fistuly;
• prítomnosť kameňov a ligatúr.

Objektívne vyšetrenie pomocou vaginálneho zrkadla pomáha presne určiť miesto úniku, ktorý sa často nachádza vo vaginálnej klenbe. Ak otvor fistuly nie je jasne definovaný, použije sa metóda intravezikálneho podania indigokarmínu alebo sterilného modrého roztoku. Lokalizáciu vezikálnej fistuly je možné rozpoznať vykonaním cystoskopie, ktorá umožňuje identifikovať vzťah fistuly k otvorom močovodov. Ak veľkosť otvoru neumožňuje naplnenie močového mechúra sterilnou tekutinou, možno vykonať vyšetrenie nasadením kondómu pripojeného k optickému systému cystoskopu.
Na rozdiel od ureterovaginálnych fistúl, ktorých klinické príznaky sa vyvíjajú neskôr, sa vezikovaginálne fistuly objavujú v 2/3 prípadov v priebehu prvých 10 dní po poranení. Je potrebné zvážiť možnú možnosť viacerých fistúl, najmä v prípadoch spôsobených pôrodníckou traumou alebo rádioterapiou. Asi 10 % vezikovaginálnych fistúl je kombinovaných so súčasným poranením močovodov alebo ich obštrukciou. Preto je povinné vykonať vylučovaciu urografiu na objasnenie urodynamických porúch. Fistuly spôsobené radiačnou terapiou alebo pôrodnou traumou sa môžu objaviť mesiace alebo dokonca roky po poranení.
Počas vaginálneho vyšetrenia sa v zrkadlách hodnotí stav tkanív okolo fistuly a jej veľkosť. Doplnkovou vyšetrovacou metódou je vykonanie cystouretrogramu, ktorý umožňuje určiť nielen veľkosť fistuly, ale aj identifikovať sprievodný prolaps močového mechúra, vezikoureterálny reflux, či potvrdiť stresovú inkontinenciu moču.

Liečba

Jednou z najťažších otázok pri liečbe vezikovaginálnych fistúl je výber načasovania pre fistuloplastiku. Existujú dva prístupy: včasná intervencia a odložená operácia. Väčšina gynekológov – „vinníkov nešťastného výsledku“ operácie – obhajuje čo najrýchlejšie odstránenie vzniknutej fistuly. Ich argumenty sa dajú pochopiť – ženie ich túžba čo najskôr sa zbaviť chyby, ktorú urobili. Včasná operácia šetrí pacientov pred možnou progresiou zápalových procesov, nevyhnutných spoločníkov operácií v panve a tiež zabraňuje možnému zmenšeniu močového mechúra v dôsledku nútenej funkčnosti. Hlavným argumentom je však stále túžba rýchlo sa zbaviť tohto nedostatku, ktorý sa neúmyselne ukázal ako ťažké bremeno pre ženu. Väčšina pacientov sa sama snaží rýchlo oslobodiť z tohto veľmi tragického stavu. Metóda „krátkeho čakania“ je však plná nebezpečenstva recidívy so všetkými z toho vyplývajúcimi nepriaznivými dôsledkami. Obrovský psychický stres pacienta, ktorý je konfrontovaný s potrebou podstúpiť ďalšiu, niekedy zložitejšiu operáciu, je len ťažko predstaviteľný. Jeden zo zakladateľov urogynekológie profesor Dieffenbach napísal: „Ťažko si predstaviť tragický stav ženy, ktorej sa po odstránení maternice zistí močový výtok z pošvy so všetkými bolestivými následkami. Kvôli tejto nechutnej chorobe sú naštrbené všetky rodinné vzťahy. Manžel je znechutený svojou manželkou a predtým milujúca matka sa snaží vyhýbať komunikácii so svojimi deťmi.“
Väčšina odborníkov podporuje opodstatnenú taktiku oneskorenej fistuloplastiky. Optimálny čas na jeho realizáciu je 4-6 mesiacov od okamihu vzniku fistuly. Toto obdobie zodpovedá klasickej stratégii úspešnej fistuloplastiky, keďže dlhodobá liečba zabezpečuje maximálny ústup zápalovej reakcie spôsobenej operáciou. Počas tejto doby sa vykonáva komplexná príprava objektu intervencie - odstránenie ligatúrnych kameňov, mechanické čistenie pošvovej dutiny od nekrotických hmôt, odstránenie zdrojov nekrózy a opuchu poškodených tkanív.
Predoperačná príprava zahŕňa substitúciu estrogénu u žien v menopauze alebo po hysterektómii. V moderných podmienkach sa zmenili aj princípy antibakteriálnej liečby – uprednostňuje sa peroperačná antibiotická profylaxia.
Komplex potrebných prípravkov na aseptickosť operačného poľa zahŕňa prostriedky na umývanie vagíny antiseptickými roztokmi alebo zavádzanie tampónov s protizápalovými liekmi. Súčasne sa do močového mechúra instilujú antiseptické tekutiny. Vynikajúci dezinfekčný účinok vykazujú proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín), ktoré urýchľujú procesy čistenia tkanív. Na odstránenie dermatitídy sa koža perinea a stehien ošetrí dezinfekčnými indiferentnými masťami a krémami. Na postradiačné vezikovo-vaginálne fistuly je potrebná dlhodobá príprava, keďže okrem typických komplikácií v postihnutej oblasti dochádza k výraznému narušeniu krvného zásobenia s prítomnosťou neživotaschopného tkaniva.
Súbor prípravných liečebných opatrení vedie k obnoveniu plastických vlastností steny močového mechúra a pošvového tkaniva. To všetko vytvára potrebné podmienky pre úspešnú fistuloplastiku a prevenciu recidívy fistuly. Nevýhodou dlhej čakacej doby je neustála úzkosť a pretrvávajúci plač, ktorý pacient zažíva.
Transvezikálny alebo vaginálny prístup na uzavretie fistuly?
Medzi vedcami pokračujú diskusie o racionálnom výbere prístupu k šitiu vezikovaginálnych fistúl. Zatiaľ čo niektorí odborníci obhajujú pohodlie vaginálneho prístupu, považujúc ho za anatomicky opodstatnený a optimálny vzhľadom na jeho blízkosť k operátorovi, iní považujú transvezikálny prístup za vhodný.
Dá sa predpokladať, že obaja predložili argumenty na základe vlastných skúseností. Domnievame sa, že hlavnou a rozhodujúcou voľbou môže byť iba stupeň závažnosti existujúcich patologických a anatomických pomerov: umiestnenie fistuly, jej veľkosť, prítomnosť jazvových zmien a vzťah k otvorom močovodov. Nemenej dôležitá je rozťažnosť pošvových stien, hĺbka fistuly a zapojenie močovodu do patologického procesu. Je potrebné vziať do úvahy typ a rozsah predchádzajúcich pokusov o odstránenie fistuly.
Na odstránenie fistuly je potrebné uchýliť sa k zložitým chirurgickým zákrokom. Poruchy posledne menovaných sú spôsobené jednak podcenením existujúcich patologických zmien, jednak nedostatočnými skúsenosťami operátora.
Treba zdôrazniť, že najväčšiu šancu na úspech má nielen adekvátne vykonaná prvá operácia, ale aj metóda, v ktorej je chirurg lepší. Voľba medzi vaginálnym a transvezikálnym prístupom závisí od zručností a skúseností operátora.
Vaginálny prístup má nasledujúce výhody:

• nízka chorobnosť;
• žiadny rez močového mechúra;
• zjednodušená verzia šitia fistuly;
• pomerne rýchle zotavenie a absencia závažných komplikácií.

Vaginálna metóda šitia vezikovaginálnych fistúl
Vaginálna metóda je vhodnejšia u pacientok s malými, nekomplikovanými fistulami, ako aj u žien s pohyblivými vaginálnymi stenami, ktoré sa ľahko naťahujú. Táto metóda sa používa na odstránenie fistúl, kde nie je potrebná pomocná interpozícia tkaniva.
Obľúbená je aj metóda W. Latzka (1942), pri ktorej sa okolo Foleyho katétra zavedeného do otvoru fistuly urobí kruhový rez pošvovej sliznice s prehĺbením 1 cm od okraja fistuly. Potom sa odstráni priečne vypreparovaná zjazvená pošvová sliznica a steny mobilizovaných tkanív sa zošívajú vrstva po vrstve – najprv močový mechúr, potom vagína.
Transvaginálny prístup sa vyznačuje dobrou viditeľnosťou, priestorovosťou, prístupnosťou pre manipuláciu zo strany operátora a nemenej dôležitou fyziológiou. Hlavnými dôvodmi, ktoré obmedzujú jeho použitie, sú hĺbka močovodu alebo nedostatočná kontrola nad otvormi močovodov, pretože ich zachytenie do stehu, šitie alebo dokonca vytiahnutie do oblasti fistulózneho okraja môže spôsobiť závažnú urodynamiku poruchy s nepriaznivými následkami pooperačného prechodu moču.
Klasický princíp uzatvárania vezikovaginálnej fistuly zahŕňa excíziu fistulového traktu na odstránenie jazvového prstenca, oddelenie vezikálnej a vaginálnej steny a ich oddelené zošitie viacsmernými stehmi. Takúto taktiku široko používajú prevádzkujúci gynekológovia aj urológovia. Vo väčšine zdravotníckych zariadení majú urológovia prednosť pri odstraňovaní genitálnych fistúl akejkoľvek etiológie.
Najpopulárnejšia, najdostupnejšia a najefektívnejšia je klasická verzia excízie fibrózneho prstenca, mobilizácia vezikálnych a vaginálnych stien o 1,0-1,5 cm s oddeleným zošívaním vrstvy po vrstve. Riziku poškodenia jedného alebo oboch ureterálnych ústí sa dá predísť predkatetrizáciou (obr. 1).
Technika šitia oddelených stien katétrom Foley, ktorý bol predtým zavedený do fistuly, sa vyznačuje vysokou účinnosťou. Pomocou nafúknutého katétrového balónika sa vezikovo-vaginálny komplex (s miernym napätím) privedie do rany, okraje sa osviežia a zašijú oddelene taštičkovými a polokabelkovými stehmi (obr. 2).
Trvanie uretrálnej drenáže močového mechúra je významným faktorom úspechu operácie. Na zníženie spastických kontrakcií močového mechúra sú pacientom predpísané anticholinergné lieky (Vesicar, oxybutynín). Antibiotiká pokračujú až do odstránenia katétra (7-10 dní).
Transvezikálna metóda šitia vezikovaginálnych fistúl
Transvezikálny prístup, často sprevádzaný potrebou otvorenia brušnej dutiny, sa využíva u pacientov s rozsiahlymi alebo komplikovanými fistulami (súčasné postihnutie močovodu), keď je ústie močovodu/ov blízko okraja otvoru fistuly. Transvezikálny prístup je indikovaný v prípadoch súbežných poranení čriev, kedy je nevyhnutná súčasná cystoplastika alebo eliminácia vnútrobrušnej patológie.
Prístup cez močový mechúr zahŕňa odhalenie jeho prednej steny, široké oddelenie okrajov a vizuálnu kontrolu dutiny. Vyšetruje sa otvor fistuly, zisťuje sa jeho umiestnenie, veľkosť, vzťah k ústiam močovodov a vnútorný otvor močovej trubice. Ťažkosti pri šití fistuly sú spôsobené hĺbkou jej umiestnenia, existujúcimi vrstvami jaziev a blízkosťou ureterických otvorov k otvoru fistuly. Na zlepšenie prístupu k fistule môžete použiť nafukovaciu gumenú loptičku vloženú do vagíny. Oddelenie steny močového mechúra a pošvy je uľahčené stiahnutím okraja fistuly pomocou Alice svorky. Existujúce mostíky rozdeľujúce fistulu na samostatné otvory sa vypreparujú a vyrežú. Transvezikálne prístupy nie vždy poskytujú dobrú expozíciu oblasti vytvorenej fistuly, najmä u obéznych pacientov.
Excízia prstenca jazvy a oddelenie stien je zvyčajne sprevádzané zväčšením otvoru fistuly, čo by nemalo zmiasť operátora. Na aplikáciu samostatných prerušovaných stehov je potrebné použiť syntetické nite bez pyrogénov (vikryl). Stehy sa aplikujú v rôznych smeroch a vykonávajú sa v bezkrvných podmienkach. Rana močového mechúra sa pevne zašije, nasleduje katetrizácia a vloženie tampónu štedro ošetreného aseptickou masťou do vagíny.
Pre úspešnosť operácie je nevyhnutná predĺžená drenáž močového mechúra. Na zníženie spazmu močového mechúra sa predpisujú anticholinergiká a perorálne antibiotiká pokračujú až do odstránenia katétrov v dňoch 7-10 po operácii. Pred odstránením drénov sa vykoná cystogram na zdokumentovanie integrity močového mechúra.
Vláknitý krúžok nie je možné vyrezať naraz, ale postupne, počnúc od najhlbšej hrany. Nasleduje aplikácia prvého, definujúceho stehu, ktorý uchopí okraje pošvovej steny, vo vzdialenosti 0,5-1 cm od okraja.Podrobnosti transvezikálneho zošitia močovej fistuly sú na obrázku 3. Najlepším materiálom na šitie je Dexon-II - atraumatický, odolný, s dlhou dobou resorpcie a nespôsobuje opuch tkaniva a zápalovú infiltráciu.
Defekt pošvovej steny je zošitý celkom pevne a hermeticky. Pri zošívaní cystickej steny je potrebné venovať zvláštnu pozornosť vzdialenosti ureterického ústia k otvoru fistuly. Za opodstatnené považujeme vykonávanie ureterocystoneo-anastomózy tam, kde ústie ústi menej ako 0,5 cm od línie stehu.
Zvyčajne je vzdialenosť jasne definovaná hneď, ako sa priblížia okraje močového mechúra. Medzi zošitými stenami vagíny a močového mechúra by nemal byť žiadny „mŕtvy priestor“, t.j. dutinu, v ktorej sa môže hromadiť obsah rany. Priečno-pozdĺžne kríženie aplikovaných dvojvrstvových stehov vôbec nepovažujeme za povinné. Hlavná vec je, že švy sú aplikované bez napätia a zabezpečujú tesnosť.
Močový mechúr je lepšie drénovať aplikáciou cystostómie, ktorá spravidla zaručuje dostatočný odtok moču a obsahu rany. Do vagíny sa zavedie aseptický masťový tampón namočený v roztoku antibiotika. Tampón by sa mal meniť denne počas 5-6 dní a suprapubická drenáž by sa mala odstrániť na 12-14 deň po operácii. Hladký pooperačný priebeh umožňuje obnoviť adekvátne močenie v bezprostrednom pooperačnom období.
Transabdominálny prístup na šitie vezikovo-vaginálnych fistúl
Abdominálny prístup na uzavretie fistuly je indikovaný v nasledujúcich prípadoch:

• keď je potrebné otvoriť brušnú dutinu na vykonanie súvisiacich operácií;
• s rozsiahlymi fistulami;
• so zapojením močovodov;
• s kombinovanými fistulami.

Technika operácie je nasledovná. Panva sa otvorí z dolno-stredného laparotomického prístupu a vykoná sa extraperitonealizácia. Stena močového mechúra je rozrezaná v sagitálnom smere, presúva sa do hornej a zadnej časti, pri mobilizácii je možné dosiahnuť fistulu. Na uľahčenie následného zošívania sa na každú stenu močového mechúra umiestni pár stehov. Močový mechúr sa oddelí od vagíny, potom sa vyreže fistula spolu s vláknitým prstencom. To všetko by sa malo robiť veľmi opatrne, aby nedošlo k poškodeniu životaschopného tkaniva. Na uľahčenie disekcie vaginálnej steny sa do nej vkladá dlhá svorka, v ktorej je upnutá gulička, palpovaná v retrovaginálnej oblasti. Vaginálna stena je zošitá dvojradovými stehmi. Potom sa defekt močového mechúra zašije a odporúča sa to urobiť vo vrstvách pomocou chrómovaného katgutu. Medzi pošvu a močový mechúr sa vkladá omentálna chlopňa (obr. 4).

Liečba postradiačných vezikovaginálnych fistúl

Najzávažnejšie poškodenie tkanív a vagíny je spôsobené radiačnou terapiou. Chyby spojené s predpisovaním nadmerne vysokých dávok žiarenia, neprimeraným smerom lúča a nedostatkom ochrannej terapie vedú k rozvoju rozsiahleho postradiačného poškodenia močového mechúra a koncových močovodov. Obliterácia posledného vedie k postradiačným striktúram v dôsledku zjazvenia. Tam, kde sa tieto nebezpečné komplikácie spoja s tvorbou fistúl močového mechúra, sa perspektíva adekvátnej liečby pacientov stáva úplne problematickou. Dokonca aj izolované vezikovaginálne fistuly vyplývajúce z radiačnej terapie sa ťažko liečia. Je to spôsobené mnohými faktormi: veľká veľkosť fistuly, jej lokalizácia v trojuholníku močového mechúra, veľká oblasť radiačného poškodenia priľahlých tkanív, postihnutie ureterických otvorov a prudká inhibícia reparačných procesov ožiarených tkanív. Dobre odôvodnené svedectvo a ušľachtilé túžby vyliečiť pacienta sa menia na neuveriteľné utrpenie a vytvárajú situáciu, v ktorej sa liečebná metóda zmení na vážnejšie následky ako existujúca choroba.
V tejto súvislosti vyvstáva úvaha o potrebe starostlivého predpisovania radiačnej terapie pri onkologických ochoreniach pohlavných orgánov u žien. Stojí za zamyslenie nad tým, že ťažké následky a funkčné poškodenie močových ciest vedie k nezmerateľne väčšiemu utrpeniu ako pochybný úspech pri vyliečení rakoviny.
Rekonštrukčné operácie u pacientov s postradiačnými vezikovaginálnymi fistulami patria k najťažším v urogynekológii. Dôvody spočívajú v tom, že radiačná terapia má skrz-naskrz škodlivý účinok na steny močového mechúra a vagíny. Tkanivo okolo fistuly podlieha výraznej fibrotizácii, stáva sa neelastickým a neschopným hojenia. Cievna sieť sa vyprázdni a v dôsledku toho je vaskularizácia výrazne narušená. Tieto okolnosti treba brať do úvahy v prípravnom období, ktoré sa v porovnaní s intervalom potrebným pri plastickej operácii u žien s variantmi čisto poúrazovej vezikovaginálnej fistuly predlžuje o viac ako polovicu. Konečným cieľom predoperačnej terapie, ktorá sa vykonáva minimálne rok, je úplná eliminácia nekrotického tkaniva, vizualizácia demarkačnej čiary a obnovenie zásobovania krvou. Liečebný plán spolu s vaginálnym výplachom antiseptikami pravidelne zahŕňa širokospektrálne antibiotiká, intravezikálny dimexid a enzymatickú terapiu na zlepšenie reparačnej schopnosti slizníc. Zavedenie suspenzie rybieho oleja do močového mechúra má dobrý dezinfekčný účinok.
Ak nedochádza k súčasnému postihnutiu močovodov alebo rekta, klinika používa techniku ​​interpozície tkaniva intraoperačne na vyliečenie a odstránenie izolovaných postradiačných vezikovaginálnych fistúl. Jej zakladateľom bol nemecký gynekológ H. Martius (1928). Navrhol umiestniť chlopňu vyrezanú z menšieho svalu stehna medzi zošité steny močového mechúra a vagíny. Rehabilitácia a obnova zariadení Martius sa začala v minulom desaťročí. Na vloženie sa používa tukový labia z veľkých pyskov ohanbia, pobrušnice, malého stehenného svalu (m. gracilis), seromuskulárny črevný lalok, segmenty steny žalúdka alebo omenta, ako aj zachovaná dura mater. V klinickej praxi sa na interpozíciu najčastejšie používa bulbokavernózna chlopňa. Pôvodná verzia techniky operácie Martius je znázornená na obrázku 5.
Z vaginálneho prístupu sa kruhovo vyreže prstenec fistuly a tkanivá, ktorých konglomerát tvorí jeden rám. Steny močového mechúra a vagíny sú široko mobilizované, čo je nevyhnutné na zabránenie následného napätia. Dobrá expozícia umožňuje tesné zošitie steny močového mechúra, čím sa zabráni zachyteniu ureterálnych otvorov. Na šitie sa na atraumatickej ihle používa absorbovateľný šijací materiál, ako je Dexon. Po zošití steny močového mechúra sa urobí vertikálny rez na veľkých pyskoch; a počnúc zhora vyrežte chlopňu asi 4 cm širokú a asi 8-10 cm dlhú z bulbocavernózneho svalu spolu s tukovým tkanivom. Často pozdĺž bočného povrchu tejto chlopne sú cievne kmene, ktoré sa musia zachovať. Dĺžka chlopne by mala byť dostatočná, aby sa zabránilo pnutiu. Aby ste to dosiahli, jeho výber by mal začať od horného rohu, projekčne orientovaného smerom k stredu vagíny. V podkožnom tkanive sa vytvorí tunel s výstupom pod predtým exfoliovanou vaginálnou stenou. Jeho šírka by mala byť taká, aby svalovo-tuková chlopňa nebola privretá vo vytvorenom kanáli. Ten úplne pokrýva zošitú ranu močového mechúra s fixáciou pomocou rovnakých závitov, aké boli použité pri primárnej fistuloplastike. Pošvová stena sa zošije a na konci operácie sa tampónuje mastičkou. Rez veľkých pyskov sa zošíva po vrstvách a ako drenáž sa používa gumený pásik. Uprednostňuje sa drenáž močového mechúra aplikáciou cystostómie na 3-4 týždne.
Niektorí špecialisti používajú fragment ako materiál na uzatváranie veľkých postradiačných fistúl m. gracilis(gracilis sval stehna), pre ktorý sa urobí rez na stehne, pričom sa vyreže svalová chlopňa a zachová sa zásobovanie krvou. Distálny koniec svalu prechádza tunelom vytvoreným medzi vnútorným povrchom stehna pod vaginálnou stenou. Svalová chlopňa je fixovaná k pubocervikálnej fascii tak, aby úplne prekryla defekt močového mechúra.
V literatúre sú popísané jednotlivé návrhy na použitie segmentov omenta alebo segmentu steny žalúdka, ktorý je vyrezaný s bázou pri väčšom zakrivení žalúdka. Motivácia takýchto zákrokov sa vysvetľuje na jednej strane potrebou uzatvárania veľkých defektov močového mechúra a na druhej strane možnosťou zachovania maximálneho prekrvenia. Dôležité sú podľa nás aj výborné plastické vlastnosti olejového tesnenia.

Záver

Ak zhrnieme početné stavy, ktoré určujú výsledky liečby vezikovaginálnych fistúl, možno ich zhrnúť do nasledujúcich skupín.

1. Etiológia. Fistuly, ktoré vznikajú po pôrodných alebo gynekologických zákrokoch pre benígne ochorenia, majú priaznivejšiu prognózu liečby ako fistuly po onkologických operáciách a ožarovaní.
2. Rozmery a lokalizácia. Fistuly lokalizované v cervikálnej oblasti, ako aj veľké fistuly zahŕňajúce ústa (ústa) močovodu, susedné orgány (hrubé črevo), nesú obzvlášť vysoké riziko zlyhania v porovnaní s pravdepodobným vyliečením malých fistúl.
3. Počet predchádzajúcich neúspešných intervencií zvyšuje riziko zlej prognózy.
4. Zručnosť a skúsenosti operátora: kde sú väčšie, tým vyššia je úspešnosť hojenia fistuly.

Vezikovaginálne fistuly sa objavujú ako dôsledok pôrodníckej traumy, chirurgického zákroku na panvových orgánoch, progresívnej rakoviny a radiačnej terapie rakoviny panvy.

Základné princípy liečby tohto ochorenia sa od práce Marion Sims v polovici 19. storočia zmenili len málo. Tieto zásady sú nasledovné: 1) pred vykonaním operácie na uzavretie fistuly sa uistite, že v oblasti nie sú žiadne známky zápalu, opuchu a infekcie; 2) vyrežte slabo zásobené tkanivo jazvy a široko, bez napätia, spojte rôzne vrstvy tkaniva. V 20. storočí pribudol ďalší princíp, a to použitie transplantovanej kŕmnej chlopne buď z tukového tkaniva vestibulu, alebo z m. bulbocavernosus, alebo z T. gracilus, alebo z omentum.

Pri dodržaní vyššie uvedených zásad druh šijacieho materiálu nehrá veľkú rolu. Primárne používame materiály s kyselinou glykolovou (Dexon alebo Vicryl) pre ich vstrebateľnosť a nízku dráždivosť tkaniva. Mnoho chirurgov uprednostňuje šitie vaginálnej sliznice nevstrebateľným monofilovým stehom vyrobeným z nylonu alebo prolínu. Takéto stehy nemožno aplikovať na sliznicu močového mechúra. Ak zostanú v močovom mechúre dlhší čas, je možná tvorba močových kameňov.

Účelom operácie je trvalé uzavretie fistuly, ale bez zapojenia močovej trubice alebo jej otvorenia.

Fyziologické dôsledky. Fistula sa uzavrie a obnoví sa normálny prietok moču cez močovú rúru.

POZOR. Je potrebné zabezpečiť dobré prekrvenie tkanív obklopujúcich fistulu. Na uzavretie fistuly je mimoriadne dôležité vyrezať zjazvené tkanivo. Nedávno sa na zabezpečenie dodatočného prekrvenia oblasti fistuly používa tkanivový štep. Toto je mimoriadne dôležitý bod v prípadoch, keď sa fistula vyskytuje v dôsledku radiačnej terapie. V týchto prípadoch dodatočne vykonávame dočasnú deriváciu moču do ilea. To všetko výrazne zvýšilo našu schopnosť permanentne uzatvárať postradiačné fistuly. Pri následnej operácii, keď je fistula úplne uzavretá a funkcia močového mechúra je dostatočná, môže byť ileózna slučka reimplantovaná do kupoly močového mechúra.

Pre všetky fistuly je najdôležitejšou podmienkou hojenia dvojitá drenáž. Transuretrálny, ako aj suprapubický Foley katéter môžu zostať na mieste, kým sa fistula úplne nezahojí. Typicky sa transuretrálny katéter odstráni po dvoch týždňoch, hoci suprapubický katéter sa ponechá v močovom mechúre až tri týždne. Na prevenciu infekcií močových ciest je užitočné okyslenie moču kyselinou askorbovou alebo brusnicovým džúsom. Pravidelne by sa však mali vykonávať kultivácie moču a vhodná antibiotická liečba.

Ak je moč v prítomnosti fistuly alkalický, potom je schopný vyzrážať kryštály trisulfátu, ktoré sa ukladajú v oblasti vaginálneho otvoru. Spôsobujú bolesť a pred začatím plastickej chirurgie sa musia úplne odstrániť.

SPÔSOB:

Pacient leží na chrbte v polohe rezania kameňa. Vulva a vagína sú ošetrené a zakryté.

Mal by sa urobiť široký výber celého traktu fistuly. Väčšina neúspešných pokusov o chirurgickú liečbu fistuly bola výsledkom neschopnosti úplne ju izolovať, zlých podmienok na šitie a napätia tkaniva pri uzatváraní fistuly. Na otvorenie fistuly je často potrebné vykonať širokú strednú bočnú epiziotómiu.

Po širokom otvorení fistula kanála, je vyrezaný skalpelom. Rez sa vedie po obvode fistuly.

Okraj fistuly sa zdvihne pintou a úplne sa vyreže nožnicami. Často sa po excízii hustého jazvového tkaniva ukáže, že veľkosť fistuly je 2-3 krát väčšia, ako sa očakávalo pred operáciou.

Každá vrstva močového mechúra a vaginálnej steny sa musí starostlivo skontrolovať a izolovať pre následnú aplikáciu tenkých stehov vrstvu po vrstve bez akéhokoľvek napätia tkaniva.

Na sliznicu močového mechúra sa aplikujú prerušované syntetické vstrebateľné stehy so závitom 4/0. Je potrebné pokúsiť sa zachytiť iba submukóznu vrstvu v stehu bez zapojenia sliznice. Nepoužívame kontinuálne šitie, pretože sa domnievame, že znižuje prekrvenie a zhoršuje podmienky hojenia.

Na druhú svalovú vrstvu sú umiestnené syntetické vstrebateľné stehy s 2/0 závitom.

Svalová vrstva močového mechúra je cez oblasť fistuly úplne zošitá prerušovanými syntetickými vstrebateľnými stehmi.

V tomto štádiu je potrebné zabezpečiť dodatočný prísun krvi do oblasti vyrezanej fistuly. To sa dá urobiť pomocou bulbocavernózneho svalu odobraného zo základne veľkých pyskov ohanbia. V prípadoch, keď sa odstránilo veľké množstvo tkaniva alebo sa fistula nachádza vysoko v pošve, sa zlepšuje zásobovanie krvou pomocou m. gracilus zo stehenného alebo priameho brušného svalu, ktoré sa presunú do oblasti odstránenej fistuly.

Ak sa rozhodne o použití bulbocavernózneho svalu, prístup k nemu môže byť zabezpečený dvoma možnosťami rezu. Prvý môže prechádzať pozdĺž vnútorného povrchu malých pyskov ohanbia, ako je znázornené na obrázku 9. Druhý - pozdĺž veľkých pyskov. Pri výbere druhej možnosti by sa mal sval vložiť do epiziotomickej rany v tuneli pod malými pyskami.

Okraje rany sa odtiahnu pomocou svoriek a skalpelom sa zareže hlboko do svalu. Je dôležité, aby veľkosť rany umožňovala vidieť celý sval.

Na uzavretie rany bez napätia je potrebné dobre mobilizovať pošvovú sliznicu. Zvyčajne sa na tento účel aplikujú prerušované syntetické stehy absorbovateľnou niťou 0.

Nachádza sa a mobilizuje m. bulbocavernosus. Často je potrebné upnúť a podviazať cievne vetvy pudendálnych tepien a žíl, ktoré sa približujú k svalu na určenej úrovni. Tupými a ostrými prostriedkami by sa mal sval zmobilizovať smerom nahor k úrovni klitorisu. Sval je prekrížený v mieste, kde je votkaný do perineálneho tkaniva.

Ak bol prvý rez urobený pozdĺž vnútorného povrchu malých pyskov ohanbia, potom sa mobilizovaný bulbocavernosus sval jednoducho presunie na nové miesto, čím sa uzavrie oblasť fistuly. K perivezikálnym tkanivám sa prišije prerušovanými syntetickými vstrebateľnými stehmi pomocou nití 3/0. Ak bol prvý rez pozdĺž veľkých pyskov, musíte použiť zakrivenú svorku pod malými pyskami, aby ste vytvorili tunel vedúci do epiziotomickej rany. Sval prechádza týmto tunelom na požadované miesto a fixuje sa prerušovanými syntetickými stehmi pomocou 3/0 závitu.

Vaginálne, perineálne rezy a rez pre svalový štep sa zošijú.

Cez močovú trubicu bol zavedený Foleyov katéter. Močový mechúr sa naplní 200 ml roztoku metylénovej modrej alebo sterilného roztoku bária. To vám umožní skontrolovať, ako spoľahlivo bola operácia vykonaná. Túto manipuláciu často vykonávame po 7. a 8. štádiu operácie, aby sme zabezpečili kvalitu uzáveru fistuly.

Okrem uretrálneho katétra sa zavedie suprapubický katéter (ako je znázornené v časti 3, strana 136). Po takýchto operáciách je veľmi dôležité dvojité odvodnenie.

3
1 Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Klinická nemocnica“ administratívy prezidenta Ruskej federácie, Moskva
2 Federálna štátna rozpočtová inštitúcia Národné centrum lekárskeho výskumu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
3 Výskumný ústav urológie a intervenčnej rádiológie pomenovaný po. NA. Lopatkina – pobočka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Národné centrum lekárskeho výskumu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva; Lekársky inštitút pre pokročilú prípravu lekárov Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania MGUPP, Moskva

Vezikovaginálna fistula je jednou z najvýznamnejších a najsmutnejších komplikácií v gynekológii a gynekologickej onkológii. Vezikovaginálna fistula je abnormálna komunikácia medzi močovým mechúrom a vagínou. Od 7. stor. Chirurgické metódy liečby vezikovaginálnych fistúl sa naďalej vyvíjajú. Existujú 3 chirurgické prístupy na liečbu vezikovaginálnych fistúl: transvezikálny, transabdominálny a transvaginálny. Článok poskytuje prehľad operačných techník liečby vezikovaginálnych fistúl a ich vývoj od osviežujúcej metódy k metóde štiepenia. Osobitná pozornosť sa venuje liečbe komplexných vezikovaginálnych fistúl – vzniknutých po ožiarení alebo ako komplikácia malígneho novotvaru, ako aj recidivujúcich fistúl a veľkých fistúl. V týchto prípadoch sa musia upraviť štandardné transvaginálne alebo transabdominálne metódy. Bolo opísaných mnoho techník vkladania tkaniva na poskytnutie ďalšej vrstvy počas šitia a zlepšenie kvality rekonštrukcie. Za ideálnu metódu chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl sa považuje tá, ktorá dosahuje najrýchlejšie a najlepšie výsledky, s minimálne invazívnym prístupom. Nové techniky ako laparoskopia a robotická chirurgia pomáhajú znižovať morbiditu v porovnaní s otvoreným brušným prístupom.

Kľúčové slová: vezikovaginálna fistula, vaginálny prístup, brušný prístup, fistuloplastika, interpozícia chlopne.

Pre cenovú ponuku: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Chirurgická liečba vezikovaginálnych fistúl: vývoj konceptu // Rakovina prsníka. 2017. Číslo 8. 510-514

Chirurgická liečba vezikovaginálnych fistúl: Vývoj konceptu

Eliseev D.E. 1, Alekseev B.Ya. 1,2, Kachmazov A.A. 1
1 Výskumný ústav urológie a intervenčnej rádiológie pomenovaný po N.A. Lopatkin - pobočka Federálnej lekárskej univerzity „National Medical Research Radiological Center“
2 Lekári“ Inštitút ďalšieho vzdelávania Moskovskej štátnej univerzity potravinárskej výroby
Vezikovaginálna fistula je jednou z najvýznamnejších a najstrašnejších komplikácií v gynekológii a onkogynekológii. Vezikovaginálna fistula je abnormálna komunikácia medzi močovým mechúrom a vagínou. Od 17. storočia sa chirurgické metódy liečby vezikovaginálnych fistúl neustále vyvíjajú. Existujú tri chirurgické prístupy na liečbu vezikovaginálnych fistúl: transvezikálny, transabdominálny a transvaginálny. Článok prináša prehľad operačných metód liečby a ich vývoj od metódy občerstvenia až po metódu štiepenia. Osobitná pozornosť sa venuje liečbe komplikovaných vezikovaginálnych fistúl. Komplexné vezikovaginálne fistuly zahŕňajú tie, ktoré sú spojené s predchádzajúcim ožiarením alebo malignitou, recidivujúce fistuly, fistuly veľkých rozmerov. V týchto prípadoch sa musia štandardné transvaginálne alebo transabdominálne techniky upraviť. Bolo popísaných mnoho techník tkanivovej interpozície. Tie poskytujú ďalšiu vrstvu pri šití a zlepšujú kvalitu rekonštrukcie. Ideálna technika chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl je taká, ktorá zaisťuje najlepšie výsledky s minimálnou inváziou. Nové techniky, ako je laparoskopia alebo robotická chirurgia, môžu znížiť chirurgické poranenia brucha.

Kľúčové slová: vezikovaginálna fistula, vaginálny prístup, abdominálny prístup, fistuloplastika, vloženie lalokov.
Pre citáciu: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Chirurgická liečba vezikovaginálnych fistúl: Evolúcia konceptu // RMJ. 2017. Číslo 8. S. 510–514.

Prezentované sú možnosti chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl.

Vezikovaginálne fistuly zostávajú vážnym problémom v urogynekológii, ktorý má obrovský medicínsky a spoločenský význam. Za posledných 30–40 rokov sa počet „pôrodníckych“ fistúl výrazne znížil, ale zvýšil sa podiel traumatických „gynekologických“ a postradiačných fistúl. Dôvodom je skutočnosť, že hysterektómia, vykonávaná pre benígne a onkologické patológie maternice a príveskov, zostáva jednou z najbežnejších „veľkých“ gynekologických operácií na celom svete a radiačná terapia je zahrnutá do kombinovaných liečebných režimov pre rakovinu tela a krčka maternice, v druhom prípade, Okrem toho sa používa aj ako nezávislý spôsob liečby. Preto otázky chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl nestrácajú na aktuálnosti už mnoho desaťročí.
Ako napísal A.M Mazhbits, „pred tým, ako prejdeme k opisu rôznych metód liečby genitourinárnych fistúl, je potrebné pamätať na tých pacientov, ktorých fistuly sa spontánne hoja. Urobme to isté.
Výsledky konzervatívnej liečby vezikovaginálnych fistúl podľa D.V. Kana, veľmi skromný. Podľa M.P. Rutmana a spol., asi 10 % malých vezikovaginálnych fistúl sa spontánne zahojí pri dlhodobej drenáži močového mechúra Folyho katétrom. O. Singh a kol. pozorovali spontánne uzavretie vezikovaginálnej fistuly u 8 % pacientov (3 z 37). Podľa R. Hiltona, ktorý analyzoval skúsenosti s liečbou urogenitálnych fistúl u 348 žien na britských klinikách v rokoch 1986 až 2010, vezikovaginálne fistuly predstavovali 73,6 %, uretrovaginálne fistuly - 10,9 %, ureterovaginálne fistuly - 6,0 %, ostatné – – U 24 z 348 pacientov (6,9 %) bol zaznamenaný spontánny uzáver fistuly v dôsledku drenáže močového mechúra alebo ureterálneho stentovania (7 pacientov). Všetky tieto pacientky mali fistuly gynekologickej (19 pacientok), pôrodníckej (4 pacientky) alebo zmiešanej (1 pacientka) etiológie. Z 36 pacientov s radiálnymi fistulami nemal žiadny spontánny uzáver fistuly. R. Hilton spája nízku pravdepodobnosť spontánneho uzavretia radiačných fistúl so zhoršeným prekrvením tkanív v dôsledku radiačnej endarteriitídy.
Vzhľadom na nízku účinnosť konzervatívnej liečby musíme chirurgickú metódu uznať za hlavnú v liečbe vezikovaginálnych fistúl. Hlavným cieľom operácie u pacientov s vezikovaginálnymi fistulami je prirodzené obnovenie močenia. Opäť povedané slovami A.M. Mazbica, „operácia genitourinárnych fistúl u žien je, prísne vzaté, históriou problematiky fistúl“. Prvým lekárom, ktorý v roku 1663 navrhol chirurgickú liečbu vezikovaginálnych fistúl osviežením okrajov fistuly a aplikáciou prikrývky, bol Hendrik Von Roonhuyse. Prvé úspešné vyliečenie fistuly pomocou tejto metódy dosiahol Johann Fatio v roku 1675. J.M. Sims v roku 1852 publikoval svoju klasickú prácu o liečbe vezikovaginálnych fistúl pomocou transvaginálneho prístupu. Technika spočívala v jednoduchom osviežení okrajov fistuly a ich zošití. Použitie vaginálnych zrkadiel a strieborných nití, vykonávanie operácií v polohe koleno-lakť a na boku a drenáž močového mechúra po operácii zlepšili výsledky chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl. V roku 1858 Bozeman, študent Sims, priniesol metódu širokého občerstvenia do Paríža, kde ju nazvali americkou metódou a okamžite ju zaviedli do praxe. G. Simon zlepšil vaginálne zrkadlo, čo umožnilo opustiť koleno-lakťovú a bočnú polohu pacientky, čo bolo spojené s určitými nepríjemnosťami pre anestéziu. J. Krenar napísal: „Simon však už chápe, že vezikovaginálna fistula nie je len otvor, ale skôr kanál s dvoma otvormi – vezikulárnym a vaginálnym – a zdôrazňuje, že oblasť rany musí mať dostatočnú veľkosť v tesnom kontakte po celom povrch obnovený kanál“. Neskôr, v roku 1905, A. Doderlein a B. Krönig hovorili o osviežujúcej metóde: „Celá táto metóda krvácania však už nie je populárna; najmä pri veľkých defektoch to treba nechať za sebou, pretože zväčšovaním otvoru sa čoraz viac znižuje možnosť spojenia fistulóznych okrajov stehom... Tu sa však niekedy ako nepríjemná prekážka ukazuje iná okolnosť, a to , komplikácie z močovodov... Ak si ich počas občerstvenia nevšimnú a neprijmú sa špeciálne opatrenia, nevyhnutným dôsledkom je, že sa ich otvory zašijú alebo otvoria do samotnej rany a narušia hojenie.“ Metódu osvieženia (blooding), ktorá dáva značné percento porúch, nahradila metóda štiepenia (stratifikácia), ktorú v roku 1857 navrhol M. Collis. Pri tejto technike sa po excízii okrajov fistuly oddelí stena močového mechúra a predná stena vagíny a obe sa zošijú oddelene. V roku 1864 Dubué píše o tejto technike. V Rusku v druhej polovici 19. storočia. metódu použili Oberman, Shimanovsky, Heptner, Fenomenov. V roku 1983 K. Schuchardt navrhol pararektálny rez na zlepšenie obnaženia fistuly cez vaginálny prístup.
Napriek dobrým výsledkom vaginálnych operácií vykonávaných metódou štiepenia zostalo množstvo fistúl, ktoré „sú pre túto operačnú metódu nedostupné, pretože defekt je príliš veľký, jeho okraje na vaginálnej strane nie sú dostatočne prístupné a tkaniva je príliš málo. pre priame spojenie." Na liečbu takýchto fistúl v rokoch 1881–1890. F. Trendelenburg vyvinul transvezikálny suprapubický prístup. Navrhol drenáž močového mechúra drenážou cystostómie. Ako napísali A. Doderlein a B. Krönig: „Trendelenburg ocenil výhodu svojej metódy, že oveľa lepšie eliminuje komplikácie z močovodov ako pri vaginálnych metódach.“ Hoci F. Trendelenburg vykonal fistuloplastiku osviežujúcou metódou, Zh.L. Faure napísal o transvezikálnom prístupe v roku 1933: „Tu je najlepšie, ako aj počas operácie z vagíny, vykonať stratifikáciu septa.“
Treba spomenúť, že viacerí autori navrhli použiť nefyziologické operácie na zastavenie toku moču z vagíny pri vezikovaginálnych fistulám. Takéto operácie - epiziorafia, kolpokleíza - pozostávali z obliterácie vagíny. Nefyziologické operácie zbavili ženu možnosti sexuálnej aktivity a používali sa len v extrémnych prípadoch. V prípadoch, keď je močová trubica a hrdlo močového mechúra úplne zničené, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze navrhli vykonať epiziorafiu (osvieženie a pevné zošitie pyskov ohanbia) s predbežným vytvorením rektovaginálnej fistuly, ktorá u pacientov vytvára transanálne močenie. Vysoké riziko infekcie močových ciest črevnou flórou bránilo širokému rozšíreniu takýchto operácií. V súčasnosti sa môže epiziorafia vykonávať u pacientov s nevyliečiteľnými kombinovanými vezikovo-vaginálno-rektálnymi fistulami v prítomnosti kolostómie.
Princípy chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl teda vyvinuli pred viac ako 100 rokmi Sims, Collis a Trendelenburg. Bez ohľadu na zvolený prístup ostávajú dnes chirurgické princípy liečby fistuly v podstate nezmenené: excízia zjazveného tkaniva fistuly, rozštiepenie vezikovaginálneho septa s rozsiahlou mobilizáciou tkaniva, oddelené zošitie močového mechúra a vagíny bez napätia tkaniva, dlhodobé drenáž močového mechúra po operácii.
Ďalší vývoj chirurgie vezikovaginálnych fistúl sledoval cestu zdokonaľovania metódy štiepenia. D.N. Atabekov navrhol použiť rez v tvare kotvy pre najväčšiu mobilizáciu močového mechúra a krížový rez, ak je poškodený zvierač močového mechúra. N. Füth v roku 1930 opísal metódu fistuloplastiky malých a stredne veľkých vezikovo-vaginálnych fistúl, pri ktorej sa po narezaní pošvovej sliznice ohraničujúcej fistulu výsledná manžeta zjazveného tkaniva nevyrezala, ale zaskrutkovala do močového mechúra. Výhodou tejto techniky bolo zníženie rizika poranenia močovodov, keď sú močovody umiestnené blízko okraja fistuly. V roku 1942 opísal W. Latzko techniku ​​vysokej parciálnej kolpokleízy pri liečbe vysokých posthysterektomických fistúl. Po odstránení pošvovej sliznice okolo fistuly sa zošije predná a zadná stena pošvy a defekt v močovom mechúre sa uzavrie zadnou stenou pošvy. Samotná fistula nie je zošitá. Podľa N.A. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Technika Ikle, W. Latzko má tieto výhody: defekt je možné zošiť bez napätia, nehrozí poškodenie močovodu, dočasné pretlakovanie močového mechúra v pooperačnom období neovplyvňuje výsledky operácie, účinnosť výkon je vysoký, aj keď predchádzajúce chirurgické zákroky boli neúspešné. Negatívnou stránkou tejto techniky je možné skrátenie vagíny. Účinnosť Latzkovho postupu 93 % a 95 % bola však zaznamenaná v dvoch sériách 43 a 20 pacientok bez akýchkoľvek sťažností z ich strany na výrazné skrátenie vagíny alebo iné sexuálne dysfunkcie. O. Laurent upravil Latzkovu techniku. Podstatou navrhovanej techniky, nazývanej „oblique colpocleisis“, je to, že po excízii jaziev v oblasti fistuly a rozsiahlej mobilizácii tkanív vagíny a močového mechúra je možné aplikovať stehy na defekt steny močového mechúra a potom spojte prednú a zadnú stenu pošvy v šikmom smere . Podľa O.B. Laurent et al., účinnosť šikmej kolpokleízy bola 81 %.
V 50-tych rokoch XX storočia. V. O"Conor a J. Sokol vyvinuli a spopularizovali brušný prístup pri fistuloplastike. Zároveň zdôraznili dôležitosť výberu pacientov pre každú operáciu. Technika fistuloplastiky O"Conor je založená na kompletnej disekcii močového mechúra až do fistula a široké oddelenie močového mechúra od vagíny. V pôvodnom popise sa operácia vykonáva extraperitoneálne, ale niekedy je potrebný transperitoneálny prístup. Transperitoneálny brušný prístup je indikovaný pri lokalizácii fistuly v blízkosti ústia močovodu, vaginálnej stenóze, veľkej veľkosti fistúl, kombinovaných vezikoureterálno-vaginálnych fistulám, zníženej kapacite močového mechúra a potrebe augmentačnej cystoplastiky.
Otvorené na konci 19. storočia. Röntgenové žiarenie a fenomén rádioaktivity sa stali atraktívnou alternatívou k chirurgickým metódam liečby pacientok s bežnými formami rakoviny krčka maternice (CC). Éra radiačnej terapie rakoviny krčka maternice sa začala v roku 1903, keď M. Cleaves ohlásil prvé skúsenosti s použitím rádia na aplikáciu do nádoru u dvoch pacientok s rakovinou krčka maternice. A už v roku 1913, ako napísali P. Werner a J. Zederl, „na kongrese v Halle po prvý raz odzneli podrobné správy o úspešnej liečbe rakoviny mezotóriom a rádiom a všetci rečníci svedčili o vynikajúcich výsledkoch radiačnej terapie“. Prvé práce o radiačnom poškodení močového ústrojenstva boli publikované už v 20. rokoch 20. storočia. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). V etiologickej štruktúre vezikovo-vaginálnych fistúl sa objavila ďalšia kategória, ktorá sa stala najťažšie zvládnuteľnou - radiálne fistuly.
Hlavnou prekážkou pri vykonávaní rekonštrukčných operácií v týchto prípadoch boli trofické poruchy tkaniva, ktoré sa vyvinuli pod vplyvom radiačnej terapie. Preto sú štandardné chirurgické techniky pre radiálne fistuly neúčinné. Väčšina liečebných metód pre radiačné fistuly bola založená na použití pediklovej chlopne vyrezanej z neožiareného tkaniva na zlepšenie vaskularizácie a trofizmu v oblasti fistuly a vytvorenie „tesnenia“ medzi oddelenými orgánmi. Tieto úlohy možno najplnšie realizovať pomocou zvyškov rôznych látok. Základom chlopne môže byť svalové alebo tukové tkanivo, fascia. Niekedy, ak je to potrebné, je koža zahrnutá do chlopne. Výber oblasti darcu a plánovanie veľkosti chlopne by sa malo vykonať s prihliadnutím na charakteristiky krvného obehu v oblasti darcu. Dĺžka, priemer a umiestnenie axiálnej cievy tvoria základ pre plánovanie geometrie chlopne, keďže dostatočné prekrvenie chlopne je prevenciou pooperačných komplikácií, predovšetkým nekrózy chlopne. V súčasnosti je popísaných viac ako 300 rôznych tkanivových komplexov s axiálnym prekrvením. Na tele prakticky nezostala žiadna oblasť, kde by nebol vyrezaný nejaký typ komplexnej chlopne.
V roku 1928 profesor gynekológie N. Martius z Göttingenu prvýkrát opísal chlopňu založenú na tukovom tkanive pyskov ohanbia a povrchových svalov urogenitálnej bránice (m. bulbospongiosus a ischiocavernosus) pre plastickú chirurgiu uretrovaginálnych fistúl. V roku 1984 R.E. Symmonds upravil Martiusovu chlopňu na komplexnú axiálnu ostrovčekovú muskulokutánnu tukovú chlopňu, pričom v podstate pridal iba kožnú zložku. Axiálne cievy chlopne sú vetvy vnútorných a vonkajších pohlavných tepien, ktoré sa navzájom anastomujú v strede chlopne. Podľa K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, ktorí analyzovali desaťročné skúsenosti s liečbou vezikovaginálnych fistúl, účinnosť fistuloplastiky pomocou Martiusovho laloku bola 97 %, ale spomedzi operovaných len 4 % mali postradiačné fistuly. Podľa A. Benchekrouna a spol. bola účinnosť primárnej fistuloplastiky pomocou Martiusovho laloku pri pôrodníckych fistúlách 75 %, po opakovaných operáciách dosahovala 90 %. S.V. Punekar a kol. zaznamenali 93% úspešnosť primárnej operácie s použitím Martiovho laloku u pacientok s gynekologickými a pôrodníckymi fistulami.
V roku 1928 J.H. Garlock prvýkrát uviedol skúsenosti s liečbou vezikovaginálnych fistúl pomocou m. gracilis. M. gracilis je dlhý tenký sval stredného stehna, ktorý začína od prednej plochy pubis a pripája sa k tuberositas tíbie. Hlavnými funkciami svalu sú addukcia bedra, flexia kolena a rotácia dolnej končatiny smerom dovnútra. Hlavným prívodom krvi do svalu je hlboká femorálna artéria a mediálna circumflex femorálna artéria. Na prechod svalu do oblasti fistuly autor použil súvislý rez od hornej tretiny stehna k fistule cez vulvu. A. Ingelman-Sundberg modifikoval túto operáciu vykonaním m. gracilis zo stehna do oblasti vezikovaginálnej fistuly cez foramen obturátora perforáciou membrány obturátora. Poukázal na potrebu vyhnúť sa poraneniu obturátorového nervu a ciev a tiež odporučil vytvorenie tunela v obturátorovej membráne dostatočnej šírky, aby sa predišlo kompresii a ischémii m. gracilis. Neskôr R.H.J. Hamlin a E.S. Nicholsonová zjednodušila operačnú techniku ​​návrhom podkožného m. gracilis, ktorý sa stal štandardom. Dlhá dĺžka a dobré prekrvenie m. gracilis zabezpečiť efektívnosť jeho použitia na vloženie. Okrem toho m. gracilis možno použiť na pokrytie veľkého povrchu rany rozdelením svalu na predný a zadný segment a ich zošitím. Podľa Dr. Deepak Bolbandi et al., ktorí operovali s pozitívnym efektom u 13 zo 14 pacientov s vezikovaginálnymi fistulami pomocou laloku z m. gracilis, účinnosť operácie bola 93 %.
V roku 1967 R.L. Byron Jr. a D.R. Ostergard tiež hlásil úspešné použitie m. sartorius na rekonštrukciu radiálnych fistúl. Neskôr sa objavilo množstvo správ o používaní m. rectus abdominis (rektoabdominálny lalok) na interpozíciu pri fistuloplastike. Axiálne cievy chlopne sú dolné epigastrické cievy. Veľká dĺžka, pohyblivosť, ľahká rotácia, dobré prekrvenie rektoabdominálneho laloku, ako aj možnosť vloženia kože do laloku ho predurčujú na fistuloplastiku a rekonštrukciu panvového dna. Kožný komponent laloku môže mať pozdĺžny (vertikálny rektoabdominálny lalok) alebo priečny (priečny rektoabdominálny lalok) smer v závislosti od veľkosti a orientácie defektu panvového dna. Ďalšou výhodou priečneho rektoabdominálneho laloku je možnosť jeho využitia pri rekonštrukcii pošvy v rámci integračných opatrení na prevenciu syndrómu prázdnej panvy a plastickej chirurgie panvového dna. Na uzavretie darcovskej oblasti a zabránenie vzniku pooperačných ventrálnych hernií sa používajú syntetické polypropylénové protézy.
V roku 1900 Enderlen pri pokusoch na mačkách a psoch zdôvodnil možnosť uzavretia defektov močového mechúra posunutým väčším omentom, ktorého povrch je rýchlo pokrytý urotelom. Prvýkrát na klinike pri liečbe recidivujúcej vezikovo-vaginálnej fistuly použil väčší omentum W. Walters v roku 1937. Táto technika však našla široké uplatnenie až po klasických prácach I. Kiricutu uskutočnených v roku 1955 , publikovaná v roku 1961, v ktorej sú všetky potenciálne možnosti využitia väčšieho omenta pri liečbe fistúl, vrátane radiálnych. Pohyblivosť, dobré prekrvenie a vysoké reparačné schopnosti sa stali predurčujúcimi vlastnosťami pre využitie väčšieho omenta pri rekonštrukcii panvovej chirurgie. Technika omentoplastiky zahŕňa mobilizáciu omenta z priečneho tračníka a väčšie zakrivenie žalúdka, vytvorenie omentálnej chlopne na pravej alebo ľavej gastroepiploickej cieve, po ktorej nasleduje spustenie väčšieho omenta do panvovej dutiny a jeho upevnenie na stenu močového mechúra a vagínu. Ďalšie predĺženie omentálnej chlopne je možné dosiahnuť jej prerezaním a vytvorením J-chlopne. Tieto metódy sú opísané v literatúre. V závislosti od umiestnenia ciev je spôsob predlžovania špecifikovaný v každom konkrétnom prípade. Pri veľkých vezikovaginálnych a kombinovaných vezikovo-rektovaginálnych fistulám sa omentálna chlopňa vedie cez pošvový pahýľ do vulvy, kde sa fixuje stehmi. V tomto prípade nemusí byť potrebné dodatočné šitie fistuly, pretože omentum poskytuje dostatočné utesnenie. Rastúce granulačné tkanivo sa odstráni diatermoelektrokoaguláciou. Anatomické znaky štruktúry veľkého omenta, jeho zapojenie do adhezívneho procesu po operáciách alebo vykonanej omentektómii limitujú použitie tejto metódy. Pomocou kombinovaného brušno-vaginálneho prístupu H.J.L. Orford a J.L.L. Theron úspešne uzavrel 52 a 59 fistúl pomocou omentoplastiky.
Viacerí autori používajú peritoneálny lalok na fistuloplastiku. W.G. Poranenie, s vaginálnym aj transperitoneálnym prístupom, oddeľuje pobrušnicu od steny močového mechúra a prišije ju k intervenčnej oblasti tak, že oddeľuje líniu stehu na vaginálnej stene a močovom mechúre. Podľa S. Raz a kol. bola účinnosť použitia peritoneálnej chlopne 82 %, podľa M. Eisena a kol. – 96 %
V 40-50 rokoch XX storočia. Počas fistuloplastiky sa aktívne používali rôzne alomateriály (perikard, placenta) na zlepšenie trofizmu v oblasti chirurgie a tesniacich stehov. POPOLUDNIE. Buyko navrhol použitie placentárneho tkaniva ako aloštepu pre vezikovaginálne fistuly. Na uzatváranie fistúl vyvinul niekoľko techník s fixáciou placentárneho tkaniva na vaginálnu sliznicu alebo medzi močovým mechúrom a vagínou. Placentárne tkanivo bolo tiež použité na uzavretie vezikovaginálnych fistúl N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluyko a kol. Pozitívny účinok bol vysvetlený vplyvom na bunkovú proliferáciu produktov rozpadu placentárneho tkaniva, bohatého na hormóny, vitamíny, enzýmy, ako aj biochemickými zmenami v tkanivách pod vplyvom stimulačného účinku lieku na nervový systém. V.A. Orlov a A.M. Polyakov v roku 1971 informoval o použití zachovaného perikardu pri fistuloplastike. Povzbudivé výsledky sa získali použitím lyofilizovanej pleny dura mater pri uzatváraní vezikovaginálnych fistúl. V súčasnosti je použitie kolagénových biomateriálov sľubné na vytvorenie interfistulovej bariéry. O. Laurent a kol. v roku 2007 uviedli úspešné použitie biologického materiálu u 3 zo 4 operovaných pacientov s komplexnými močovými fistulami. Základom tohto biomateriálu je kolagén typu I, ktorý pôsobí ako extracelulárna matrica a zabezpečuje riadený kontakt medzi epiteliálnymi bunkami a fibroblastmi, čím vytvára ich optimálnu migráciu a orientáciu, ako aj spája bunky za účelom vytvorenia nového tkaniva.
Posledné desaťročia charakterizuje prudký rozvoj laparoskopických technológií. Endovideochirurgické výkony, ktoré sa čoraz viac zavádzajú do urologickej praxe, nemajú také nevýhody otvorených operácií ako široký a traumatický prístup, dlhá hospitalizácia a dočasná invalidita pacientov. V roku 1994 C.H. Nezhat a kol. ohlásili prvú laparoskopickú transvezikálnu opravu vezikovaginálnej fistuly a už v roku 1998 P. von Theobald et al. ohlásili prvú laparoskopickú extravezikálnu opravu vezikovaginálnej fistuly. V dvoch sériách pacientov, vrátane 6 (plus 2 pacienti s vezikouterinnými fistulami) a 15 prípadov vezikovaginálnych fistúl, bola vykonaná laparoskopická fistuloplastika a úspech sa dosiahol v 100 % a 93 % prípadov. B. Ghosh et al analyzovali výsledky chirurgickej liečby 26 pacientov s vezikovaginálnymi fistulami v rokoch 2011 až 2014, pričom pacientov rozdelili do 2 skupín - v prvej skupine (13 osôb) bola vykonaná fistuloplastika otvoreným brušným prístupom, v druhej skupine - laparoskopický. Autori dospeli k záveru, že laparoskopický prístup je spojený s menšou traumou a kratšími pobytmi v nemocnici bez ohrozenia výsledkov liečby.
V roku 2005 O. Melamud a spol. prvýkrát vykonali roboticky asistovanú opravu vezikovaginálnej fistuly. Výhodou roboticky asistovaných operácií je lepšia vizualizácia a väčšia miera voľnosti manipulátorov v porovnaní s laparoskopickými nástrojmi a rukami chirurga. V. Agrawal a kol. v roku 2015 uviedli 100% účinnosť roboticky asistovanej opravy vezikovaginálnych fistúl v sérii 10 pacientov. C.S. Pietersma a kol. považujú robotom asistovanú techniku ​​na vykonávanie fistuloplastiky za možnú a sľubujúcu dobré výsledky.
Chirurgická liečba vezikovaginálnych fistúl zostáva náročným problémom. Podľa O.B. Laurent et al., napriek dodržiavaniu všetkých pravidiel a zásad chirurgických zákrokov, zdokonaľovaniu operačných techník a vzniku šijacích materiálov so zlepšenými vlastnosťami, zostáva efektivita operácií zložitých močových fistúl nízka. Množstvo techník fistuloplastiky a chirurgických prístupov naznačuje nedostatočnú spokojnosť lekárov a vedcov s výsledkami chirurgickej liečby vezikovaginálnych fistúl. Štúdium histórie problému, vývoj princípov a techník fistuloplastiky nám umožní analyzovať skúsenosti lekárov predchádzajúcich generácií, vziať do úvahy chyby, akceptovať všetky úspechy a určiť vektor ďalšieho rozvoja tejto oblasti urogynekológie. Jedným z týchto smerov by mala byť tvorba klinických odporúčaní pre liečbu pacientov s vezikovaginálnymi fistulami. Toto je obzvlášť dôležité pre pacientov s radiačnou fistulou, pretože všetky práce na túto tému uvádzajú, že každý prípad fistuly je jedinečný a vyžaduje si individuálny prístup. Hlavným argumentom v prospech vypracovania klinických odporúčaní je potreba zlepšiť kvalitu lekárskej starostlivosti o túto skupinu pacientov a znížiť počet závažných a neliečiteľných klinických situácií.

Literatúra

1. Mazhbits A.M. Operatívna urogynekológia. L.: Medicína, 1964. 416 s. .
2. Kan D.V. Sprievodca pôrodníckou a gynekologickou urológiou. M.: Medicína, 1986. 488 s. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vezikovaginálna fistula: vaginálny prístup. In: Raz S., Rodriguez L.V. Ženská urológia, 3. vydanie. W. B. Saunders, Philadelphia, PA, s. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenitálne fistuly u žien: 5-ročné skúsenosti v jedinom centre // Urol J. 2010. Vol. 7(1). S. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenitálna fistula v Spojenom kráľovstve: séria osobných prípadov riadená počas 25 rokov // BJU Int. 2012. Zv. 110 ods. S. 102‒110.
6. Laurent O.B., Lipsky V.S. Liečebná a sociálna rehabilitácia žien s vezikovaginálnymi fistulami. Saratov: Privolžsk. kniha vydavateľstvo, 2001. 110 s. .
7. Mazhbits A.M. Pôrodníctvo a gynekológia urológia s atlasom. L., 1936. 646 s. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-chirurgické pozorovania. Londýn, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginálna fistula: historický prehľad // Obstet Gynecol. 1954. Zv. 3(3). S. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenálny prístup na liečbu vezikovaginálnej fistuly. In: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Ženská urológia, 3. vydanie. W. B. Saunders, Philadelphia, PA. P. 802‒815.
11. Sims J.M. O liečbe vezikovo-vaginálnej fistuly // Int Urogynecol J Dysfunct panvového dna. 1998. Vol. 9(4). S. 236‒248.
12. Faure J.L. Operatívna gynekológia. M., 1933. 414 s. .
13. Krenar J. Plastická chirurgia v gynekológii. Praha. Avicenum, 1980. 256 s. .
14. Doderlein A., Krönig B. Operatívna gynekológia. Petrohrad, 1907. 536 s. .
15. Collis M. Ďalšie poznámky o novom úspešnom spôsobe liečby vezikovaginálnej fistuly. Dublin Q J. 1861. 31. S. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Diskusia zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hert G. Operatívna urogynekológia. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 s. .
19. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E. Chirurgická liečba pacientov s komplexnými močovými fistulami // Urológia. 2010. Číslo 5. S. 76–79.
20. Atabekov D. N. Močové defekty a fistuly u žien a ich chirurgická liečba. M., 1925. 71 s. .
21. Atabekov D.N. Eseje o urogynekológii. 3. vyd. M.: Medgiz, 1963. 144 s. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Sv. 54. S. 2882.
23. Latzko W. Pooperačné vezikovaginálne fistuly: genéza a terapia // Am J Surg. 1942. Zv. 58. S. 211‒218.
24. Hirsch H., Keser O. Ikle F. Operatívna gynekológia: Atlas. Za. z angličtiny / vyd. Kuláková V.I., Fedorová I.V. M., GEOTAR-Medicine, 1999. 656 s. .
25. Tanečnica M.L. Vezikovaginálna fistula po totálnej hysterektómii (klenba) // J Urol. 1980. Vol. 123. S. 839‒840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Oprava vezikovaginálnej fistuly // J Urol. 1999. Vol. 161. S. 202‒227.
27. Laurent O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Vysoká (šikmá) kolpokleíza pri liečbe postradiačných vezikovaginálnych fistúl // Urológia. 2000. Číslo 4. S. 41‒42.
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginálna fistula z pohľadu urológa // J Urol. 1951. Vol. 66(4). S. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubický uzáver vezikovaginálnej fistuly // J Urol. 1973. Vol. 109(1). S. 51‒54.
30. Žarinov G.M., Neklasová N.Yu. Radiačná terapia rakoviny krčka maternice - anamnéza, súčasný stav // Radiačná diagnostika a terapia. 2011. Číslo 3‒2. s. 34‒42.
31. Cleaves M. Liečba rádiom. Med Rec. 1903. S. 601‒604.
32. Bokhman Ya.V. Klinika a liečba rakoviny krčka maternice. Kišiňov: Shtiintsa, 1976. 236 s. .
33. Werner P., Zederl U. Radical Wertheim operácia rakoviny krčka maternice. Za. s ním. upravil Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 s. .
34. Laurent O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Moderné prístupy k liečbe postradiačných urogenitálnych fistúl u žien: prehľad literatúry // Experimentálna a klinická urológia. 2015. Číslo 4. s. 42‒45.
35. Eliseev D.E., Eliseev E.N., Aimamedova O.N., et al. Chirurgická liečba rektovaginálnych fistúl. Skúsenosti s plastickou chirurgiou radiálnej rektovaginálnej fistuly s Martius-Symmondsovou chlopňou // Onkogynekológia. 2015. Číslo 2. s. 59‒69.
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Štepenie kože s chlopňami s axiálnym prekrvením pri popáleninách štvrtého stupňa a omrzlinách. Petrohrad, Hippokrates, 2012. 288 s. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Sv. 92. R. 480–486.
38. Symmonds R.E. Inkontinencia: Vezikálne a uretrálne fistuly // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27 ods. P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. a kol. Desaťročné skúsenosti s opravou transvaginálnej vezikovaginálnej fistuly pomocou tkanivovej interpozície // J Urol. 2003. Zv. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​​​Alami M. a kol. Martiova klapka pri liečbe vezikovaginálnych fistúl. Správa o 20 prípadoch // Ann Urol (Paríž). 1999. Vol. 33 ods. S. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. a kol. Martius" interpozícia labiálneho tukového vankúša a jeho modifikácia v komplexných dolných močových fistulach // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). S. 69‒73.
42. Garlock J.H. Liečba neovládateľnej vezikovaginálnej fistuly pomocou štepu pedikulárneho svalu // Surg Gynecol Obstet. 1928. Sv. 47. S. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastické chirurgické techniky pri oprave vezikovaginálnych fistúl: Prehľad // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Patogenézy a operačná liečba močových fistúl v ožiarenom tkanive. In: Youssef AF (ed) Gynekológia urológia. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Rekonštrukcia močovej trubice totálne zničenej pri pôrode // Br Med J. 1969. Vol. 2 (5650). P. 147‒150.
46. ​​​​Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Oprava obrovských vezikovaginálnych fistúl // J Urol. 2009. Zv. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Úloha prenosu svalu gracilis v komplexnej veziko vaginálnej fistule // Indian J Applied Research. 2016. Zv. 6(8). R. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Interpozícia svalov Sartorius na liečbu vaginálnej fistuly vyvolanej žiarením // Am J Obstet Gynecol. 1969. Zv. 104(1). S. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. a kol. Klapka priameho brušného svalu v kombinovanej abdominovaginálnej oprave pre ťažké vezikovaginálne fistuly: správa o 3 prípadoch // J Reprod Med. 1990. Vol. 35 ods. P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. a kol. Uzáver veľkej postradiačnej vezikovaginálnej fistuly s myofasciálnou chlopňou rectus abdominis // Urológia. 1994. Vol. 44 ods. S. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Oprava radiačne indukovanej vezikovaginálnej fistuly s myokutánnym lalokom rectus abdominis // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilaterálne pedicled myokutánne vertikálne chlopne priameho abdominálneho svalu na uzavretie vezikovaginálnych a vačkovo-vaginálnych fistúl so súčasnou vaginálnou a perineálnou rekonštrukciou pri ožiarených panvových ranách // Urológia. 2002. Vol. 60 ods. P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. a kol. Popôrodná vezikovaginálna fistula: liečba pruhov brušných svalov // Minerva Ginecol. 2001. Zv. 53 ods. S. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Rekonštrukčné techniky po extralevátorovej abdominoperineálnej excízii rekta alebo exenterácii panvy: sieťky, plastiky a laloky // Cir Esp. 2014. Zv. 92 (dodatok 1). S. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Exenterácia panvy pre pokročilé zhubné nádory panvy // Ann Surg Oncol. 2006. Zv. 13(5). S. 612‒23.
56. Potápač E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Celková exenterácia panvy pre gynekologické malignity // Int J Surg Oncol. 2012. Zv. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indikácie a dlhodobé klinické výsledky u 282 pacientok s exenteráciou panvy pre pokročilý alebo rekurentný karcinóm krčka maternice // Gynecol Oncol. 2012. Zv. 125 ods. S. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Sv. 55.P. 183‒197.
59. Veľké olejové tesnenie. Za. z angličtiny upravil D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 s. .
60. Walters W. Omentálny lalok pri transperitoneálnej oprave opakujúcich sa vezikovaginálnych fistúl // Surg Gynecol Obstet. 1937. Zv. 64. S. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen veursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Zv. 16. S. 202‒207.
62. Kiricuta I. Použitie väčšieho omenta pri liečbe vezikovaginálnych a rektovezikovaginálnych fistúl po rádioterapii a cystoplastikách // J Chir (Paríž). 1965. Zv. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Oprava rozsiahlych vezikovaginálnych fistúl s pedikovaným omentom: prehľad 27 prípadov // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Zjednodušená technika liečby omentoplastikou ožiarených a poranených veľkých vezikovo-vaginálnych fistúl. Približne 130 chirurgických prípadov // J Urol (Paríž). 1988. Vol. 94(4). S. 205‒209.
65. Kiricuta I. Liečba omentoplastikou vezikorektovaginálnych a rektovaginálnych fistúl // J Urol (Paríž). 1988. Vol. 94 (5‒6). S. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Chirurgická technika na predĺženie omentu založená na arteriálnej anatómii // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). S. 103‒107.
67. Das S.K. Veľkosť ľudského omenta a spôsoby jeho predĺženia na transplantáciu // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29 ods. P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Rekonštrukcia panvového dna a manažment prázdnej panvy; korekcia panvových hernií // Nogyogyaszati ​​​​Onkologia. 1998. Číslo 2. S. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Oprava vezikovaginálnych fistúl s omentom: prehľad 59 prípadov // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). S. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginálna oprava vezikovaginálnej fistuly pomocou peritoneálnej chlopne // J Urol. 1993. Vol. 150 ods. S. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovič K., Altwein J.E. a kol. Manažment vezikovaginálnych fistúl s interpozíciou peritoneálnej chlopne // J Urol. 1974. Vol. 112(2). S. 195‒198.
72. Buyko P.M. Chirurgická liečba vezikovaginálnych fistúl u žien pomocou placentárneho tkaniva. Klinická experimentálna štúdia. Kyjev: Med. vyd., 1948, 76 s. .
73. Chukhrienko D.P., Lyulko A.V., Romanenko N.T. Atlas urogynekologických operácií. Kyjev: Vishcha school, 1981, 343 s. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Uzavretie fistuly močových ciest v experimentoch a na klinike pomocou lyofilizovanej ľudskej pleny // Urol Int. 1970. Zv. 25 ods. P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vezikovaginálne fistuly: korekcia pomocou lyofilizovanej dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). S. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Použitie ľudskej dura mater ako interpozičného štepu pri liečbe vezikovaginálnej fistuly // Int Urol Nephrol. 2004. Zv. 36 ods. S. 35‒40.
77. Tverdokhlebov N.E. Chirurgická liečba pacientov s komplexnými močovými fistulami: dis. ...sladkosti. med. Sci. M., 2010. 120 s. .
78. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Dementyeva A.B., Tverdokhlebov N.E. Použitie syntetických a biologických materiálov pri liečbe zložitých močových fistúl a stresovej inkontinencie moču u žien // Consilium medicum. 2007. Číslo 4. S. 46‒49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. a iné Aplikácia laparoskopických technológií v urológii // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2006. T. 1(1). s. 107‒110. .
80. Kogan M.I., Medvedev V.L., Aboyan I.A. a iné.Laparoskopia v urológii: materiál. X Ruský kongres urológov. M., 2002. S. 742. .
81. Petrov S.B., Rakul S.A. Skúsenosti s laparoskopickými operáciami: materiál. X Ruský kongres urológov. M., 2002. S. 684‒686. .
82. Harrison R.M. Vývoj modernej endoskopie // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). S. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly: kazuistika // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83 (5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly pomocou omentálnej J chlopne // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Zv. 96(1). S. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. a kol. Laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly // J Urol. 2005. Zv. 173(5). S. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Porovnávacia analýza výsledku medzi laparoskopickou versus otvorenou chirurgickou opravou vezikovo-vaginálnej fistuly // Obstet Gynecol Sci. 2016. Zv. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly s robotickou rekonštrukciou // Urológia. 2005. Zv. 65 ods. S. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Roboticky asistovaná laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly: Skúsenosť jedného centra. // Urológia. 2015. Zv. 86(2). S. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Roboticky asistovaná laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly: časovo náročná novinka alebo účinný nástroj? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Naygovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Štandardizácia v zdravotníctve. Prekonávanie rozporov v legislatíve, praxi, predstavách. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 s. .

Vezikovaginálne fistuly sú závažnou a pomerne častou komplikáciou, s ktorou sa stretávame v pôrodníckej a gynekologickej praxi.

Príčiny

Vznikajú predovšetkým v dôsledku poranení močových orgánov alebo trofických porúch pri patologickom pôrode, pôrodníctve a gynekológii. Menej často sú príčinou chemické a elektrické popáleniny, domáce zranenia alebo strelné poranenia.

Traumatické vezikovaginálne fistuly

Poranenia močových ciest pri gynekologických operáciách sú najčastejším typom poranení vedúcich k výskytu vezikovaginálnych fistúl. Traumatické vezikogenitálne fistuly, ktoré sa tvoria po gynekologických operáciách, sú spôsobené najmä závažnosťou samotnej gynekologickej patológie a zložitosťou chirurgického zákroku a nedostatočnou kvalifikáciou. S rozsiahlym zavedením laparoskopického prístupu v operatívnej gynekológii v poslednom desaťročí sa objavili vezikogenitálne fistuly popáleninového pôvodu.

Vesikogenitálne fistuly v dôsledku pôrodníckej traumy sa často vyskytujú po chirurgických zákrokoch vykonaných pre závažnú pôrodnícku patológiu a sú výsledkom extrémnej situácie, potreby urgentného odstránenia plodu (pôrodnícke kliešte, cisársky rez) alebo odstránenia maternice (hysterektómia).

Symptómy

Hlavným príznakom vezikovaginálnej fistuly je mimovoľný únik moču z vagíny. Ak sa fistula objaví v dôsledku nezisteného poranenia močového mechúra, únik moču začína už v prvých dňoch po operácii a pri trofických zmenách steny močového mechúra (zošitie steny) sa oneskoruje (zvyčajne na 7.-11. deň) a závisí od povahy a rozsahu patologického procesu. Klinicky je veľmi dôležité zistiť, či k úniku moču dochádza na pozadí zachovaného močenia alebo či úplne chýba. Tento príznak možno použiť na posúdenie priemeru cystickej fistuly: s bodovými fistulami a fistulami umiestnenými nad interureterálnym záhybom (vysokým) môže pretrvávať spontánne močenie. S progresiou ochorenia sa objavuje bolesť v močovom mechúre a vagíne. Konštantným príznakom sú psycho-emocionálne poruchy spôsobené únikom moču.

Diagnostika

Diagnóza je založená na starostlivo zozbieranej anamnéze, analýze klinického priebehu ochorenia a vyšetrení pacienta. Ťažkosti vznikajú s vysoko položenými fistulami, ktoré ústia do jazvovej klenby vagíny. Schéma vyšetrenia pacientov s vezikovaginálnymi fistulami:

• anamnéza a gynekologické vyšetrenie;
• vykonanie testu s tromi tampónmi;
• cystoskopia a vaginografia;
• obličky;
• v prípade potreby vylučovacia urografia, rádioizotopová renografia, cystografia v troch projekciách.

Trojtampónový test je jednoduchý a dostupný spôsob diagnostiky vezikovaginálnych a ureterovaginálnych fistúl, ako aj inkontinencie moču. Test sa vykonáva, keď sa únik moču kombinuje s pretrvávajúcim dobrovoľným močením. Do vagíny sa umiestnia tri gázové tampóny, ktoré vyplnia celú dutinu. Do močového mechúra sa cez katéter vstrekuje roztok metylénovej modrej. S vezikovaginálnymi fistulami horný a stredný tampón zmodrie; v prípade ureterovaginálnych fistúl sú všetky tampóny blotované svetlým močom a nezmodrajú; Pri inkontinencii moču sa spodný tampón zmení na modrý.

Vezikovaginálne fistuly zápalového pôvodu

Vznikajú v dôsledku hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov. Na rozdiel od vezikovaginálnych fistúl traumatického pôvodu, u ktorých je celkový stav pacientov často uspokojivý, s veziko-adnexálnymi, parapara-adnexálnymi a komplexnými fistulami purulentno-zápalovej etiológie, je narušený v dôsledku intoxikácie a deštruktívneho procesu v panve.

Symptómy

Klinický obraz ochorenia je určený štádiom purulentného zápalového procesu a jeho prevalenciou v panve. Hlavnými sťažnosťami sú bolesti v maternici rôznej intenzity, vyžarujúce do stehna a krížov, dyzúria, zvýšená telesná teplota, triaška, hnisavý výtok z pohlavného traktu, pyúria a zriedkavo aj menoúria (hematúria počas menštruácie).

Diagnostika zahŕňa:

• gynekologické vyšetrenie;
• laboratórne testy krvi a moču;
• Ultrazvuk panvy a obličiek;
• cystoskopia, chromoskopia, hysteroskopia;
• renografia;
• vylučovacia urografia;
• CT vyšetrenie panvy;
• MRI panvy.

Liečba

Pri zistení vezikovaginálnej fistuly sa spravidla pokúša o konzervatívnu liečbu: zavedenie permanentného katétra do močového mechúra na 8-10 dní, výplach močového mechúra antiseptikami, masťové tampóny vo vagíne, antibakteriálna liečba,

uroseptiká. Podľa literatúry u 2-3% pacientov dochádza k zjazveniu malých fistúl. Prevažná väčšina pacientov s vezikovaginálnymi fistulami podstupuje chirurgickú intervenciu.

Existuje vaginálny a transperitoneálny prístup k operácii. Výber chirurgického zákroku závisí od lokalizácie fistuly a sprievodnej patológie pohlavných orgánov. Pri výbere vaginálneho vstupu sa berie do úvahy možnosť úplnej mobilizácie fistuly, excízie jazvového tkaniva a adekvátneho a úplného obnovenia funkčnej integrity orgánu.

Transperitoneálny prístup k operácii je indikovaný v prítomnosti hnisavých a nehnisavých patológií v panvovej dutine vyžadujúcich chirurgickú liečbu: zúženie močovodu, čo spôsobuje narušenie prechodu moču, komplexná lokalizácia fistúl, vyžadujúca plastickú chirurgiu mnohých panvové orgány a predná brušná stena, vysoká poloha fistuly, blízko ústia močovodu, prítomnosť úniku moču.

Pri liečbe vezikovaginálnych fistúl je dôležité určiť načasovanie chirurgickej intervencie. Klasickou stratégiou je počkať 3 až 6 mesiacov po poranení, aby zápalová reakcia spôsobená operáciou čo najviac ustúpila.

Prevencia

Prevencia vezikovaginálnych fistúl spočíva v prevencii základných ochorení močového a pohlavného ústrojenstva, zdokonaľovaní antikoncepčných metód, predikcii priebehu pôrodu a včasnom vykonaní cisárskeho rezu, rozšírenom používaní moderného arzenálu metód na včasnú diagnostiku popôrodných hnisavých septických stavov. chorôb a adekvátna liečba rozvinutých komplikácií.

Článok pripravil a upravil: chirurg