Krvácanie v skorom popôrodnom období. Čo je krvácanie v poporodnom a skorom popôrodnom období Zastavenie krvácania v popôrodnom období

Prednáška č. 4

Patologický priebeh pôrodu a popôrodné obdobie

PM.02 Účasť na medicínskych diagnostických a rehabilitačných procesoch

MDC 02.01 SP v pôrodníctve a patológii reprodukčného systému u mužov a žien

Podľa špeciality

ošetrovateľstvo

Krvácanie v popôrodnom období

Príčiny krvácania v popôrodnom období:

- Znížený tonus maternice.

- Porušenie kontraktilnej aktivity maternice.

- Anomálie uchytenia placenty: neúplná placenta previa.

- Anomálie v umiestnení placenty: nízke pripojenie alebo umiestnenie v jednom z tubulárnych rohov maternice.

- Iracionálne zvládnutie obdobia po pôrode: masírovanie maternice, tlačenie na jej dno, ťahanie za pupočnú šnúru je neprijateľné.

Klinické príznaky krvácania v popôrodnom období:

1) Ak krvácanie dosiahlo 350 ml (alebo 0,5 % telesnej hmotnosti matky) a pokračuje, ide o patologické krvácanie. Sila krvácania závisí od veľkosti exfoliovanej časti placenty a od miesta prichytenia placenty.

2) Bledá koža, tachykardia, tachypnoe, hypotenzia.

3) Maternica je zväčšená, guľovitá, ostro napätá, ak krv nevyteká, ale hromadí sa v dutine maternice.

Diagnóza oneskorenia po pôrode:

1) Aby ste pochopili, či došlo k oddeleniu placenty alebo nie, môžete použiť opísané znaky oddelenia placenty:

- Schröderovo znamenie: po oddelení placenty sa maternica zdvihne nad pupok, zužuje sa a odchyľuje sa doprava;

- znamenie Alfelda: exfoliovaná placenta klesá do vnútorného hltana krčka maternice alebo do vagíny, zatiaľ čo vonkajšia časť pupočníka sa predlžuje o 10-12 cm;

- znamenie Mikulicha: po oddelení placenty a jej znížení má rodiaca žena potrebu tlačiť;

- Kleinov znak: pri namáhaní rodiacej ženy sa predlžuje pupočná šnúra. Ak sa placenta oddelila, potom po pokuse nie je pupočná šnúra utiahnutá;

- znak Kyustner-Chukalov: keď pôrodník tlačí na lonovú symfýzu s oddelenou placentou, pupočná šnúra sa nestiahne.

Ak pôrod prebieha normálne, potom sa placenta oddelí najneskôr do 30 minút po vypudení plodu.

Diagnóza oneskorených častí placenty:

1) Vyšetrenie placenty a membrán po pôrode: ak sa vyskytnú nepravidelnosti, drsnosti a priehlbiny, ide o defekt placenty.

Liečba retencie placenty a jej častí v dutine maternice:

1) Konzervatívna metóda:

Injekcia 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu na zvýšenie následných účinkov

V prípadoch oddelenia placenty od maternice, ale jej zadržiavania v dutine, sa na izoláciu placenty z maternice používajú externé metódy: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich metódy atď.

2) Operatívna metóda: ak konzervatívne opatrenia nedávajú účinok a krvná strata prekročila fyziologické limity, okamžite pristúpiť k operácii manuálneho oddelenia a odstránenia placenty (vykonávané lekárom)

Po vyprázdnení maternice sa zavádzajú kontrakčné látky, chlad na nich v bruchu.

Antibiotiká.

Pri strate krvi viac ako 0,7% telesnej hmotnosti - infúzna terapia.

Prevencia oneskorenia častí placenty:

1) Racionálne vedenie pôrodu a popôrodné obdobie.

2) Prevencia potratov a zápalových gynekologických ochorení.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Krvácanie v skorom popôrodnom období - krvácanie z pohlavného traktu, ku ktorému došlo v prvých 4 hodinách po pôrode placenty.

Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Oneskorenie v maternicovej dutine častí miesta dieťaťa.

2) Atónia alebo hypotenzia maternice.

3) Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Hypotonické krvácanie (grécky hypo- + tonos napätie) - krvácanie z maternice, ktorého príčinou je zníženie tonusu myometria.

Príčiny hypotonického krvácania:

1) Vyčerpanie síl tela, centrálneho nervového systému v dôsledku dlhotrvajúceho bolestivého pôrodu.

2) Ťažká preeklampsia, GB.

3) Anatomická menejcennosť maternice.

4) Funkčná menejcennosť maternice: pretiahnutie maternice v dôsledku viacpočetnej gravidity, viacpočetnej gravidity.

5) Prezentácia a nízke uchytenie detskej sedačky.

Klinika hypotonického krvácania:

1) Masívne krvácanie z maternice: krv vyteká prúdom alebo veľkými zrazeninami.

2) Hemodynamické poruchy, príznaky anémie.

3) Postupne sa rozvíja obraz hemoragického šoku.

Diagnóza hypotonického krvácania:

1) Prítomnosť krvácania.

2) Objektívne údaje o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká, uvoľnená.

Liečba hypotonického krvácania:

1) Opatrenia na zastavenie krvácania: vykonávajú súčasne všetci pracovníci bez prerušenia

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Oxytocín alebo Ergometrín 1 ml IV.

Vonkajšia masáž maternice. Ak sa počas masáže maternica nestiahne alebo sa stiahne zle, pokračujte:

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice. Ak je to neúčinné - laparotómia. Ak sa krvácanie zastavilo, zvýšenie tonusu maternice je konzervatívne.

2) Boj proti hemodynamickým poruchám.

3) Chestektómia a odstránenie maternice.

4) Chirurgické metódy:

Ligácia ciev maternice. Ak to nepomôže, tak

Amputácia (odstránenie tela maternice) alebo exstirpácia (odstránenie tela aj krčka maternice) maternice.

Prevencia krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Identifikácia a hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici pred pôrodom tehotných žien s patológiou.

Anomálie kmeňových síl

Pomerne častou komplikáciou pôrodného aktu sú anomálie pôrodných síl. Dôsledky anomálií v kontrakčnej činnosti maternice počas pôrodu môžu byť veľmi nebezpečné pre matku aj pre plod.

Príčiny pôrodných anomálií:

Patológia matky: somatické a neuroendokrinné ochorenia; komplikovaný priebeh tehotenstva; patologická zmena v myometriu; nadmerné roztiahnutie maternice; genetická alebo vrodená patológia myocytov, pri ktorej je prudko znížená excitabilita myometria.

Patológia plodu a placenty: malformácie nervového systému plodu; aplázia nadobličiek plodu; placenta previa a jej nízka poloha; zrýchlené, oneskorené dozrievanie.

Mechanické prekážky v napredovaní plodu: úzka panva; nádory panvy; nesprávne postavenie; nesprávne vloženie hlavy; anatomická tuhosť krčka maternice;

Nesimultánna (nesynchrónna) pripravenosť tela matky a plodu;

iatrogénny faktor.

Krvácanie z genitálneho traktu v skorom popôrodnom období (v prvých 2 hodinách po pôrode placenty) môže byť spôsobené:

Oneskorenie časti placenty v dutine maternice;

Hypotenzia a atónia maternice;

Dedičné alebo získané defekty hemostázy (pozri Poruchy hemostázy u tehotných žien);

Ruptúra ​​maternice a mäkkých tkanív pôrodných ciest (pozri Pôrodné poranenie matky).

Krvácanie po pôrode sa vyskytuje u 2,5 % všetkých pôrodov.

Oneskorenie častí placenty v dutine maternice. Krvácanie, ktoré začína po pôrode placenty, často závisí od toho, že jej časť (laloky placenty, membrány) pretrvávala v maternici, čím sa bráni jej normálnej kontrakcii. Príčinou retencie častí po pôrode v maternici je najčastejšie čiastočné pribúdanie placenty, ako aj nešikovné zvládanie poporodného obdobia (nadmerná aktivita). Diagnostika retencie častí placenty v maternici nie je náročná. Táto patológia sa zistí ihneď po narodení placenty s jej starostlivým vyšetrením, keď sa zistí defekt tkaniva.

Ak dôjde k defektu v tkanivách placenty, membránach, odtrhnutá placenta, ako aj cievy umiestnené pozdĺž okraja placenty a odtrhnuté v mieste ich prechodu na membrány (možnosť oddeleného ďalšieho laloku ktorý sa zdržiaval v dutine maternice), alebo aj keď existujú pochybnosti o celistvosti placenty, je nevyhnutné vykonať manuálne vyšetrenie maternice a odstrániť jej obsah. Táto operácia defektov v placente sa vykonáva aj bez krvácania, pretože prítomnosť častí placenty v maternici nakoniec skôr alebo neskôr vedie ku krvácaniu, ako aj k infekcii.

Hypotenzia a atónia maternice. Najčastejšími príčinami krvácania v skorom popôrodnom období sú hypotenzia a atónia maternice, pri ktorých je narušená popôrodná hemostáza a nedochádza k zúženiu pretrhnutých ciev v oblasti placenty. Pod hypotenziou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a zníženiu kontraktility; svaly maternice súčasne reagujú na rôzne podnety, ale miera týchto reakcií je neadekvátna sile podráždenia. Hypotenzia je reverzibilný stav (obr. 22.7).

Ryža. 22.7.

Dutina maternice je naplnená krvou.

S atóniou myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Svaly maternice nereagujú na podnety. Prichádza akési „ochrnutie“ maternice. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania.

K hypotenzii a atónii maternice predisponujú nadmerne nízky alebo vysoký vek rodiacich žien, neuroendokrinná insuficiencia, malformácie maternice, myómy, dystrofické svalové zmeny (skoršie zápalové procesy, prítomnosť jazvového tkaniva, veľký počet predchádzajúcich pôrodov a potratov ); nadmerné napínanie maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvá, polyhydramnión, veľké plody); rýchly alebo predĺžený pôrod so slabosťou pôrodnej aktivity a predĺženou aktiváciou oxytocínom; prítomnosť rozsiahlej oblasti placenty, najmä v dolnom segmente. Keď sa skombinujú viaceré z vyššie uvedených príčin, pozoruje sa ťažká hypotenzia maternice a krvácanie.

Ťažké formy hypotenzie maternice a masívneho krvácania sa spravidla kombinujú s poruchami hemostázy vyskytujúcimi sa vo forme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC). V tomto ohľade osobitné miesto zaujíma krvácanie, ktoré sa vyskytuje po šoku rôznej etiológie (toxický, bolestivý, anafylaktický), kolapse spojenom so syndrómom kompresie dolnej pudendálnej žily alebo na pozadí syndrómu aspirácie kyseliny (Mendelssohnov syndróm), s amniotickým syndrómom. tekutinová embólia. Príčinou hypotenzie maternice pri týchto patologických stavoch je blokáda kontraktilných proteínov maternice produktmi degradácie fibrínu (fibrinogénu) alebo plodovou vodou (častejšie je embólia spojená s prienikom malého množstva plodovej vody, ktorej tromboplastín spúšťa mechanizmus DIC).

Masívne krvácanie po pôrode môže byť prejavom syndrómu zlyhania viacerých orgánov pozorovaného pri preeklampsii, extragenitálnej patológii. Súčasne na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti, ischemických a dystrofických zmien sa vo svaloch maternice vyvíjajú krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šokovej maternice. Existuje vzťah medzi závažnosťou celkového stavu ženy a hĺbkou lézie maternice.

Opatrenia na zastavenie krvácania pri porušení kontraktility maternice

Všetky opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie v tomto poradí.

1. Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

2. Pri strate krvi presahujúcej 350 ml sa vykonáva vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Položením ruky na spodnú časť maternice začnite robiť ľahké masážne pohyby. Akonáhle maternica zhustne, pomocou Krede-Lazarevichovej techniky sa z nej vytlačia nahromadené zrazeniny. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky (oxytocín, metylergometrín). Dobre sa osvedčil domáci liek oraxoprostol. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Pri pokračujúcom krvácaní a strate krvi nad 400 ml alebo pri vysokej frekvencii krvácania je potrebné vykonať manuálne vyšetrenie maternice v narkóze, pri ktorom sa odstráni jej obsah (škrupiny, krvné zrazeniny), po ktorom sa vykonáva sa vonkajšia-vnútorná masáž maternice na päsť (obr. 22.8). Ruka v maternici je zovretá v päsť; na päsť, ako na stojane, vonkajšou rukou cez prednú brušnú stenu postupne masírujte rôzne úseky steny maternice, pričom tlačte maternicu na lonovú symfýzu. Súčasne s manuálnym vyšetrením maternice sa intravenózne podáva oxytocín (5 IU v 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandínmi. Po kontrakcii maternice sa rameno vyberie z maternice. Následne sa kontroluje tonus maternice a intravenózne sa injikujú lieky, ktoré zmenšia maternicu.

4. Pri pokračujúcom krvácaní, ktorého objem bol 1000-1200 ml, by sa mala vyriešiť otázka chirurgickej liečby a odstránenia maternice. Nespoliehajte sa na opakované podávanie oxytocínu, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak boli prvýkrát neúčinné. Strata času pri opakovaní týchto metód vedie k zvýšeniu krvných strát a zhoršeniu stavu šestonedelia: krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacienta je nepriaznivá.

Pri príprave na operáciu sa používa množstvo opatrení, ktoré zabraňujú prekrveniu maternice a spôsobujú jej nedokrvenie, čím sa zvyšujú kontrakcie maternice. To sa dosiahne tlakom brušnej aorty na chrbticu cez prednú brušnú stenu (obr. 22.9). Ak chcete zvýšiť kontrakcie maternice, môžete použiť svorky na krčku maternice podľa Baksheeva. Na tento účel je krčka maternice vystavená zrkadlám. Na jeho boky sa aplikujú 3-4 potratové kliešte. V tomto prípade je jedna vetva svorky umiestnená na vnútornom povrchu krku, druhá - na vonkajšom. Usrknutím rukovätí svoriek sa maternica posunie nadol. Reflexný účinok na krčok maternice a prípadné stlačenie zostupných vetiev maternicových tepien pomáha znižovať stratu krvi. Ak sa krvácanie zastaví, potom sa postupne odstránia potratové klieštiny. Chirurgická liečba hypotenzie maternice by sa mala vykonávať na pozadí intenzívnej komplexnej terapie, infúzno-transfúznej terapie s použitím modernej anestézie, mechanickej ventilácie. Ak bola operácia vykonaná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300 - 1500 ml a komplexná terapia umožnila stabilizovať funkcie vitálnych systémov, možno sa obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice. Pri pokračujúcom krvácaní s jasným porušením hemostázy, rozvojom DIC a hemoragickým šokom je indikovaná hysterektómia. Počas operácie (exstirpácia alebo amputácia) je potrebné drénovať brušnú dutinu, po exstirpácii je pošva navyše ponechaná nezašitá. Ligácia ciev maternice ako nezávislá chirurgická metóda na zastavenie krvácania nezískala popularitu. Po exstirpácii maternice je na pozadí detailného obrazu DIC možné krvácanie z pošvového pahýľa. V tejto situácii je potrebné podviazať vnútorné iliakálne artérie. Sľubnou metódou je zastavenie krvácania embolizáciou ciev maternice.

klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Krv sa vylučuje v zrazeninách rôznych veľkostí alebo vyteká prúdom. Krvácanie môže mať vlnový charakter: zastaví sa a znova sa obnoví. Následné kontrakcie sú zriedkavé a krátke. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá, veľká, jej horná hranica dosahuje pupok a vyššie. Pri vonkajšej masáži maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých sa môže obnoviť tonus maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia.

Pri atónii je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú definované. Maternica sa akoby rozprestiera nad brušnou dutinou. Jeho dno dosahuje xiphoidný proces. Existuje nepretržité a hojné krvácanie. Ak nie je poskytnutá včasná pomoc, klinický obraz hemoragického šoku sa rýchlo rozvíja. Objavuje sa bledosť kože, tachykardia, hypotenzia, studené končatiny. Množstvo krvi stratenej v šestonedelí nie vždy zodpovedá závažnosti ochorenia. Klinický obraz do značnej miery závisí od počiatočného stavu šestonedelia a od rýchlosti krvácania. Pri rýchlej strate krvi sa hemoragický šok môže vyvinúť v priebehu niekoľkých minút.

Diagnostika. Vzhľadom na povahu krvácania a stav maternice nie je diagnostika hypotenzie maternice zložitá. Zo začiatku sa krv uvoľňuje so zrazeninami, neskôr stráca schopnosť zrážania. Stupeň porušenia kontraktility maternice možno objasniť zavedením ruky do jej dutiny pri manuálnom vyšetrení. Pri normálnej motorickej funkcii maternice je sila kontrakcií maternice jasne pociťovaná rukou vloženou do jej dutiny. Pri atónii nie sú žiadne kontrakcie, maternica nereaguje na mechanické podnety, zatiaľ čo pri hypotenzii sú v reakcii na mechanické podnety zaznamenané slabé kontrakcie.

Diferenciálna diagnostika sa zvyčajne vykonáva medzi hypotenziou maternice a traumatickým poranením pôrodných ciest. Silné krvácanie s uvoľnenou veľkou a slabo tvarovanou maternicou cez prednú brušnú stenu naznačuje hypotonické krvácanie; krvácanie pri tesnej, dobre stiahnutej maternici svedčí o poškodení mäkkých tkanív, krčka maternice alebo vagíny, ktoré sa definitívne diagnostikuje vyšetrením vaginálnym zrkadlom. Opatrenia na zastavenie krvácania.

Prevencia. V popôrodnom období prevencia krvácania zahŕňa nasledovné.

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti umelému potratu a potratu.

2. Racionálne zvládnutie tehotenstva, prevencia preeklampsie a komplikácií tehotenstva, plnohodnotná psycho-fyzioprofylaktická príprava na pôrod.

3. Racionálne vedenie pôrodu: správne zhodnotenie pôrodnej situácie, optimálna regulácia pôrodu, zmiernenie pôrodných bolestí a včasné vyriešenie otázky operačného pôrodu.

4. Racionálne zvládnutie obdobia po pôrode, profylaktické podávanie liekov, ktoré spôsobujú kontrakcie maternice, počnúc koncom obdobia exilu, vrátane obdobia po pôrode a prvých 2 hodín skorého popôrodného obdobia.

5. Zvýšenie kontraktility popôrodnej maternice.

Povinné vyprázdňovanie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, pravidelná vonkajšia masáž maternice, starostlivé zisťovanie množstva stratenej krvi a hodnotenie celkového stavu šestonedelia .

Krvácanie po pôrode. Klasifikácia

Definícia 1

Popôrodné krvácanie je strata viac ako 0,5 litra krvi pôrodnými cestami po pôrode a viac ako jeden liter po cisárskom reze.

Strata krvi na 500 ml je vo väčšine prípadov nastavená približne, čo znamená podhodnotenie skutočného obrazu straty krvi. Fyziologické podmienene považované za stratu krvi do 0,5% telesnej hmotnosti ženy.

Krvácanie sa môže vyvinúť po normálnych a patologických pôrodoch.

Ťažká strata krvi vedie k

• rozvoj akútnej anémie u rodiacej ženy;
• dysfunkcia životne dôležitých orgánov (pľúca, mozog, obličky);
• vazospazmus prednej hypofýzy a rozvoj Sheehanovho syndrómu.

Klasifikácia krvácania v popôrodnom období od času výskytu:

• skoré krvácanie sa prejavuje do jedného dňa po pôrode;
• v skorom popôrodnom období - dve hodiny po pôrode;
• neskoré krvácanie sa objaví po 24 hodinách po narodení;
• v neskorom popôrodnom období - do 42 dní po pôrode.

Klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie rozlišuje tieto typy krvácania:

• primárne popôrodné obdobie;
• sekundárne popôrodné obdobie;
• oneskorené oddelenie a vylučovanie placenty.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Definícia 2

Krvácanie, ku ktorému dochádza v ranom popôrodnom období, sa nazýva patologický výtok krvi z pohlavných orgánov ženy počas prvých dvoch hodín po pôrode. Vyskytuje sa u 2-5% pôrodov.

Hlavné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

• hypotenzia a atónia maternice;
• patológie systému zrážania krvi, zhoršená hemostáza, koagulopatia;
• poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;
• iracionálne liekové podávanie liekov (dlhodobé užívanie spazmolytických a tokolytických liekov, antikoagulancií, protidoštičkových látok, masívna infúzia roztokov).

Krvácanie v neskorom popôrodnom období

V neskorom popôrodnom období sa krvácanie objaví o dve hodiny neskôr a do 42 dní po pôrode. Najčastejšie sa neskoré krvácanie po pôrode vyskytuje 7-12 dní po pôrode.

Pri normálnej involúcii a normálnom stave šestonedelia trvá krvácanie z maternice v popôrodnom období až 3-4 dni, sú tmavé a v miernom množstve. Až týždeň sa pozoruje krvavý výtok.

Príčiny neskorého popôrodného krvácania sú rôzne:

• porušenie procesov epitelizácie endometria a involúcie maternice;
• benígne alebo malígne ochorenia maternice (rakovina krčka maternice, submukózne myómy maternice);
• zadržiavanie častí placenty v maternici;
• znížená kontraktilita maternice;
• neúplné pretrhnutie maternice;
• popôrodné infekcie;
• zlyhanie jazvy po cisárskom reze;
• chorionepithelioma;
• placentárny polyp;
• vrodená koagulopatia;
• zadržiavanie častí placenty v maternici;
• odmietnutie mŕtveho tkaniva po pôrode;
• dehiscencia rany po cisárskom reze.

Klinické prejavy neskorého krvácania:

• špinenie z maternice, hojné alebo slabé, sa vyvíja postupne, môže byť prerušované alebo konštantné;
• bolesti v bruchu alebo v dolnej časti brucha - bolesť, kŕče, konštantné alebo sa objavujú pravidelne;
• pri infekcii sa zvyšuje potenie, bolesť hlavy, zimnica, stúpa telesná teplota.

Pri masívnom krvácaní vzniká DIC alebo hemoragický šok. V prítomnosti infekčného procesu sa objavuje tachykardia, výtok krvi získava nepríjemný zápach, bolesť v dolnej časti brucha a šestonedelie má horúčku.

Aby sa zabránilo popôrodnému krvácaniu, je potrebné včas identifikovať ženy s rizikom krvácania:

• s pretiahnutím maternice;
• viacrodička;
• mať v anamnéze potrat;
• s vrodenou koagulopatiou a zápalovými ochoreniami pohlavných orgánov;
• s preeklampsiou.

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvých 2 hodinách po pôrode, je najčastejšie spôsobené porušením kontraktility maternice - jej hypo- alebo atonického stavu. Ich frekvencia je 3-4% z celkového počtu pôrodov.

termín "atónia" naznačujú stav maternice, v ktorom myometrium úplne stráca svoju schopnosť kontrahovať. Hypotenzia charakterizované znížením tónu a nedostatočnou schopnosťou kontrakcie maternice.

Etiológia. Príčiny hypo- a atonického stavu maternice sú rovnaké, možno ich rozdeliť do dvoch hlavných skupín: 1) materské stavy alebo ochorenia, ktoré spôsobujú hypotenziu alebo atóniu maternice (preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, pečene, obličky, dýchacie cesty, centrálny nervový systém, neuroendokrinné poruchy, akútne a chronické infekcie atď.); všetky extrémne stavy v šestonedelí, sprevádzané zhoršenou perfúziou tkanív a orgánov vrátane maternice (trauma, krvácanie, ťažké infekcie); 2) príčiny prispievajúce k anatomickej a funkčnej menejcennosti maternice: abnormality v umiestnení placenty, retencia častí po pôrode v dutine maternice, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, malformácie maternice, zrastanie a pevné prichytenie placenty placenta, zápalové ochorenia maternice (endomyometritída), myómy maternice, viacpočetné tehotenstvo, veľký plod, deštruktívne zmeny v placente. Okrem toho také dodatočné faktory, ako sú anomálie pôrodnej aktivity, ktoré vedú k predĺženému alebo rýchlemu a rýchlemu priebehu pôrodu, môžu predisponovať k rozvoju hypotenzie a atónie maternice; predčasné vypúšťanie plodovej vody; rýchla extrakcia plodu počas pôrodníckych operácií; vymenovanie veľkých dávok liekov, ktoré znižujú maternicu; nadmerne aktívne zvládanie III. štádia pôrodu; neprimerané použitie (s neoddelenou placentou) takých techník, ako je metóda Abuladze, Gentera, Krede-Lazarevicha; vonkajšia masáž maternice; ťahanie pupočnej šnúry a pod.

klinický obraz. Možno pozorovať dva klinické varianty krvácania v skorom popôrodnom období.

Prvá možnosť: bezprostredne po narodení placenty stráca maternica svoju schopnosť kontrahovať; je atonický, nereaguje na mechanické, teplotné a liekové podnety; krvácanie od prvých minút má hojný charakter, rýchlo vedie šestonedelia do šokového stavu. Atónia maternice, ktorá vznikla primárne, je zriedkavým javom.

Druhá možnosť: maternica sa pravidelne uvoľňuje; pod vplyvom prostriedkov stimulujúcich svaly sa dočasne obnoví jeho tón a kontraktilita; potom sa maternica opäť stane ochabnutou; zvlnené krvácanie; periódy zosilnenia sa striedajú s takmer úplným zastavením; krv sa stráca v dávkach 100-200 ml. Telo šestonedelia dočasne kompenzuje takúto stratu krvi. Ak je pomoc pôrodnici poskytnutá včas a v dostatočnom objeme, tonus maternice sa obnoví a krvácanie sa zastaví. Ak pôrodnícka starostlivosť mešká alebo sa vykonáva náhodne, kompenzačné schopnosti organizmu sú vyčerpané. Maternica prestáva reagovať na dráždivé látky, spájajú sa poruchy hemostázy, masívne krvácanie a vzniká hemoragický šok. Druhý variant klinického obrazu krvácania v skorom popôrodnom období je oveľa bežnejší ako prvý.

Liečba. Metódy riešenia hypotonického a atonického krvácania sú rozdelené na medicínske, mechanické a prevádzkové.

Pomoc pri vzniku hypotonického krvácania spočíva v súbore opatrení, ktoré sa vykonávajú rýchlo a jasne, bez straty času opakovaným používaním neúčinných prostriedkov a manipulácií. Po vyprázdnení močového mechúra začnú masírovať maternicu cez brušnú stenu. Súčasne intravenózne a intramuskulárne (alebo subkutánne) sa podávajú lieky, ktoré znižujú svaly maternice. Ako takéto prostriedky môžete použiť 1 ml (5 IU) oxytocínu, 0,5-1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Je potrebné mať na pamäti, že námeľové prípravky v prípade predávkovania môžu mať tlmivý účinok na kontraktilnú aktivitu maternice a oxytocín môže viesť k narušeniu systému zrážania krvi. Nezabudnite na lokálnu hypotermiu (ľad na žalúdku).

Ak tieto opatrenia nevedú k trvalému účinku a strata krvi dosiahla 250 ml, potom je potrebné bezodkladne pristúpiť k ručnému vyšetreniu dutiny maternice, odstrániť krvné zrazeniny a zrevidovať miesto placenty; ak sa zistí zadržaný lalok placenty, odstráňte ho, skontrolujte celistvosť stien maternice. Pri včasnom vykonaní táto operácia poskytuje spoľahlivý hemostatický účinok a zabraňuje ďalšej strate krvi. Nedostatok účinku pri manuálnom vyšetrení dutiny maternice vo väčšine prípadov naznačuje, že operácia bola vykonaná neskoro.

Počas operácie môžete určiť stupeň porušenia motorickej funkcie maternice. Pri zachovanej kontrakčnej funkcii operujúca ruka pociťuje silu kontrakcie, pri hypotenzii sú zaznamenané slabé kontrakcie a pri atónii maternice nie sú žiadne kontrakcie napriek mechanickým a liečivým účinkom. Keď sa počas operácie zistí hypotenzia maternice, vykoná sa (opatrne!) masáž maternice na päsť. Opatrnosť je potrebná, aby sa zabránilo narušeniu funkcií systému zrážania krvi v dôsledku možného vstupu veľkého množstva tromboplastínu do krvného obehu matky.

Na konsolidáciu dosiahnutého účinku sa odporúča aplikovať priečny steh na krčku maternice podľa Lositskej, umiestniť tampón navlhčený éterom do oblasti zadného fornixu vagíny, vstreknúť 1 ml (5 U) oxytocínu alebo 1 ml (5 mg) prostaglandínu F 2 o do krčka maternice.

Všetky opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú súbežne s infúzno-transfúznou terapiou adekvátnou strate krvi.

Pri absencii účinku včasnej liečby (vonkajšia masáž maternice, zavedenie kontrakcií maternice, manuálne vyšetrenie dutiny maternice jemnou vonkajšou a vnútornou masážou) a pokračujúce krvácanie (strata krvi viac ako 1000 ml) je potrebné okamžite pristúpiť k ablácii. V prípade masívneho popôrodného krvácania je potrebné operáciu vykonať najneskôr 30 minút po nástupe hemodynamických porúch (pri krvnom tlaku 90 mm Hg). Operácia vykonaná po tomto období spravidla nezaručuje priaznivý výsledok.

Chirurgické metódy na zastavenie krvácania sú založené na podviazaní ciev maternice a vaječníkov alebo odstránení maternice.

Supravaginálna amputácia maternice by sa mala uchýliť pri absencii účinku podviazania ciev, ako aj v prípadoch čiastočného alebo úplného výrastku placenty. Extirpácia sa odporúča v prípadoch, keď sa atónia maternice vyskytuje v dôsledku placenty previa accreta, s hlbokými ruptúrami krčka maternice, v prítomnosti infekcie a tiež ak je patológia maternice príčinou porúch zrážania krvi.

Výsledok boja proti krvácaniu do značnej miery závisí od postupnosti prijatých opatrení a presnej organizácie poskytovanej pomoci.

Liečba neskorej gestózy. Objem, trvanie a účinnosť liečby závisí od správnej definície klinickej formy a závažnosti preeklampsie.

Tehotenský edém(s diagnostikovaným patologickým prírastkom hmotnosti a prechodným edémom 1. stupňa závažnosti) možno realizovať v podmienkach prenatálnej poradne. Pri absencii účinku terapie, ako aj v prípade zistenia edému I. a III. stupňa sú tehotné ženy hospitalizované.

Liečba spočíva vo vytvorení pokojného prostredia, naordinovaní bielkovinovej stravy v zelenine. Obmedzenie soli a tekutín sa nevyžaduje; pôstne dni sa vykonávajú raz týždenne: tvaroh do 500 g, jablká do 1,5 kg. Odporúča sa užívať bylinné diuretiká (obličkový čaj, medvedica), vitamíny (vrátane tokoferolacetátu, vitamín C, rutín). Odporúča sa užívať lieky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny a renálny prietok krvi (eufillin).

Légia nefropatie I a II stupňa vyžaduje integrovaný prístup. Vykonáva sa iba v stacionárnych podmienkach. Vytvára sa terapeutický a ochranný režim, ktorý je podporovaný vymenovaním odvaru alebo tinktúry z valeriány a materskej dúšky a trankvilizérov (sibazon, nozepam). Sedatívny účinok trankvilizérov možno zvýšiť pridaním antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Diéta nevyžaduje prísne obmedzenie tekutín. Jedlo by malo byť bohaté na kompletné bielkoviny (mäso, varené ryby, tvaroh, kefír atď.), Ovocie, zelenina. Dni vykládky sa vykonávajú raz týždenne (jablkový tvaroh, kefír atď.).

Intenzita antihypertenznej liečby závisí od závažnosti preeklampsie. Pri nefropatii prvého stupňa je možné obmedziť sa na enterálne alebo parenterálne podávanie no-shpa, aminofilínu, papaverínu, dibazolu; s nefropatiou II. stupňa sú predpísané metyldopa, klonidín.

Na liečbu nefropatie sa už dlhé roky úspešne používa síran horečnatý – ideálny prostriedok na liečbu preeklampsie, ktorý má patogeneticky podložený sedatívny, hypotenzívny a diuretický účinok. Inhibuje funkciu krvných doštičiek, je spazmolytikum a antagonista vápnika, zvyšuje produkciu prostacyklínu, ovplyvňuje funkčnú aktivitu endotelu. D. P. Brovkin (1948) navrhol na intramuskulárne podanie síranu horečnatého nasledovnú schému: 24 ml 25 % roztoku sa injikuje trikrát po 4 hodinách, naposledy po 6 hodinách V súčasnosti sa pri nefropatii I. stupňa podávajú menšie dávky horčíka. sulfát sa používa: dvakrát denne injekčne intramuskulárne 10 ml 25% roztoku. Pri nefropatii II. stupňa sa uprednostňuje intravenózny spôsob podávania lieku: počiatočná hodinová dávka síranu horečnatého je 1,25 - 2,5 g sušiny, denná dávka je 7,5 g.

Na zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi, optimalizáciu mikrocirkulácie v obličkách je predpísaná infúzna terapia (reopolyglucín, zmes glukózy a novokaínu, hemodez, fyziologické izotonické roztoky a pri hypoproteinémii - albumín). Celkové množstvo infúznych roztokov je 800 ml.

Komplex terapeutických činidiel zahŕňa vitamíny C, B r B 6 , E.

Účinnosť liečby závisí od závažnosti nefropatie: so stupňom I je terapia spravidla účinná; na I. stupni je potrebné veľké úsilie a čas. Ak do 2 týždňov nie je možné dosiahnuť trvalý účinok, potom je potrebné pripraviť tehotnú ženu na pôrod.

Legionizácia nefropatie III stupňa vykonávané na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo oddelení. Toto štádium preeklampsie spolu s preeklampsiou a eklampsiou sa týka ťažkých foriem preeklampsie. Vždy hrozí jeho prechod do ďalších fáz vývoja toxikózy (preeklampsia, eklampsia) a ohrozenia života plodu. Terapia by preto mala byť intenzívna, patogeneticky podložená, komplexná a individuálna.

V procese liečby lekári (pôrodník a resuscitátor) stanovujú a riešia tieto hlavné úlohy:

1) zabezpečiť ochranný režim;

2) odstrániť vaskulárny kŕč a hypovolémiu;

3) prevencia alebo liečba hypoxie plodu.

Žena musí dodržiavať odpočinok v posteli. Má predpísané malé trankvilizéry: chlozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam) atď. Na zvýšenie sedatívneho účinku sa pridávajú antihistaminiká (difenhydramín, pipolfen, suprastin).

Paralelne sa uskutočňuje odstránenie cievneho spazmu a eliminácia hypovolémie. Zvyčajne sa liečba začína intravenóznym kvapkaním síranu horečnatého a reopolyglucínu. V závislosti od počiatočnej hladiny krvného tlaku sa k 400 ml reopolyglucínu pridá 30-50 ml 25% síranu horečnatého (pri TK priemer 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, nad 130 mm Hg - 50 ml). Priemerná rýchlosť vstrekovania roztoku je 100 ml/h. Intravenózne podanie síranu horečnatého si vyžaduje starostlivé sledovanie pacienta: aby sa zabránilo prudkému poklesu krvného tlaku, monitorujte možnú inhibíciu nervovosvalového prenosu (skontrolujte zášklby kolena), monitorujte dýchanie (prípadne inhibíciu dýchacieho centra). Aby sa predišlo nežiaducim účinkom po dosiahnutí hypotenzného výsledku, rýchlosť infúzie sa môže znížiť na udržiavaciu dávku 1 g sušiny síranu horečnatého na 1 hodinu.

Liečba síranom horečnatým sa kombinuje s vymenovaním antispazmikík a vazodilatancií (no-shpa, papaverín, dibazol, eufillin, metyldopa, apresín, klonidín atď.).

Ak je to potrebné, použite ganglioblokiruyuschie lieky (pentamín, gigronium, imekhin atď.).

Na elimináciu hypovolémie sa okrem reopolyglucínu používa gemodez, kryštaloidné roztoky, glukóza a glukózo-novokaínová zmes, albumín, reogluman a pod.. Výber liekov a objem infúzie závisí od stupňa hypovolémie, koloidno-osmotického zloženia. a osmolarita krvi, stav centrálnej hemodynamiky, funkcia obličiek. Celkové množstvo infúznych roztokov pre nefropatiu III. stupňa je 800-1200 ml.

Zaradenie diuretík do komplexnej liečby ťažkých foriem preeklampsie by malo byť opatrné. Diuretiká (lasix) sa predpisujú na generalizovaný edém, vysoký diastolický krvný tlak s doplneným objemom cirkulujúcej plazmy, ako aj v prípade akútneho zlyhania ľavej komory a pľúcneho edému.

Nevyhnutnou súčasťou liečby ťažkej OPG preeklampsie sú kardiofarmaká (Korglucon), hepatotropiká (Essentiale) a vitamíny Bj, B 6, C, E.

Celý komplex terapeutických činidiel pomáha upravovať hypovolémiu, znižovať periférny artériospazmus, regulovať metabolizmus bielkovín a voda-soľ, zlepšovať mikrocirkuláciu v životne dôležitých orgánoch matky a priaznivo vplýva na prekrvenie uteroplacentáru. Pridanie trentalu, sigetínu, kokarboxylázy, inhalácia kyslíka, sedenia hyperbarickej oxygenácie zlepšujú stav plodu.

Bohužiaľ, na pozadí existujúceho tehotenstva nemožno počítať s úplným odstránením ťažkej nefropatie, preto je pri intenzívnej terapii potrebné pripraviť pacienta na bezpečné a pre deti vhodné riešenie. Aby sa predišlo závažným komplikáciám, ktoré môžu viesť k smrti matky a plodu, pri absencii jasného a trvalého účinku je doba liečby 1-3 dni. /

Légia preeklampsie, spolu s komplexnou intenzívnou terapiou (ako pri nefropatii III. stupňa) zahŕňa poskytovanie núdzovej starostlivosti, aby sa zabránilo rozvoju záchvatov. Táto pomoc spočíva v urgentnom intravenóznom podaní antipsychotika droperidolu (2-3 ml 0,25 % roztoku) a diazepamu (2 ml 0,5 % roztoku). Sedatívny účinok možno zvýšiť intramuskulárnou injekciou 2 ml 1% roztoku promedolu a 2 ml 1% roztoku difenhydramínu. Pred zavedením týchto liekov môžete krátkodobo podať dusično-fluorotanovú anestéziu s kyslíkom.

Ak je komplexná intenzívna liečba účinná, gestóza zo štádia preeklampsie prechádza do štádia nefropatie II a III stupňa a terapia pacienta pokračuje. Ak po 3-4 hodinách nedôjde k žiadnemu účinku, je potrebné vyriešiť otázku pôrodu ženy.

Légia eklampsie

Legion of HELLP-syndróm. Efektívnosť komplexnej intenzívnej starostlivosti o HELLP syndróm je do značnej miery daná jeho včasnou diagnózou. Spravidla je potrebné previesť pacientov na mechanickú ventiláciu, kontrolu laboratórnych parametrov, posúdenie systému zrážania krvi, diurézu. Zásadný význam má terapia zameraná na stabilizáciu hemostatického systému, elimináciu hypovolémie a antihypertenzívna terapia. Existujú správy o vysokej účinnosti pri liečbe syndrómu HELLP pomocou plazmaferézy s transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, imunosupresív a kortikosteroidov.

Vedenie pôrodu. Pôrod zhoršuje priebeh preeklampsie a zhoršuje hypoxiu plodu. Na to treba pamätať pri výbere času a spôsobu doručenia.

Legion of eklampsia, je poskytovanie neodkladnej starostlivosti a intenzívnej komplexnej terapie, bežnej pri liečbe ťažkých foriem preeklampsie. Prvá pomoc pri rozvoji záchvatov je nasledovná:

1) pacient je položený na rovný povrch a jej hlava je otočená na stranu;

2) pomocou expandéra alebo špachtle sa ústa opatrne otvoria, jazyk sa vytiahne a horné dýchacie cesty sa zbavia slín a hlienu;

3) začať asistovanú ventiláciu s maskou alebo preniesť pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu;

4) sibazon (seduxen) - 4 ml 0,5% roztoku sa podáva intravenózne a podanie sa opakuje po hodine v množstve 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% roztoku alebo dipracín (pipolfen) - 2 ml 2,5 % roztok;

5) začať kvapkanie intravenózne podávanie síranu horečnatého.

Prvá dávka síranu horečnatého by mala byť šoková: v množstve 5 g sušiny na 200 ml reopolyglucínu. Táto dávka sa podáva počas 20-30 minút pod kontrolou poklesu krvného tlaku. Potom prejdú na udržiavaciu dávku 1-2 g/h, pričom starostlivo sledujú krvný tlak, frekvenciu dýchania, kolenné reflexy, množstvo vylúčeného moču a koncentráciu horčíka v krvi (ak je to možné).

Komplexná terapia preeklampsie, komplikovanej konvulzívnym syndrómom, sa uskutočňuje podľa pravidiel liečby nefropatie III. stupňa a preeklampsie s niektorými zmenami. Koloidné roztoky sa majú používať ako infúzne roztoky kvôli nízkemu koloidnému osmotickému tlaku u takýchto pacientov. Celkový objem infúzie by nemal prekročiť 2-2,5 l / deň. Vyžaduje sa prísna kontrola hodinovej diurézy. Jedným z prvkov komplexnej terapie eklampsie je okamžitý pôrod.

POLYHYDROLOGY. NÍZKA VODA

Plodová voda je tekuté médium, ktoré obklopuje plod a je prostredníkom medzi ním a telom matky. V tehotenstve plodová voda chráni plod pred tlakom, umožňuje relatívne voľný pohyb, prispieva k vytvoreniu správnej polohy a prezentácie. Počas pôrodu plodová voda vyrovnáva vnútromaternicový tlak, dolný pól močového mechúra plodu je fyziologickým podnetom pre receptory vnútorného os. Plodová voda sa v závislosti od dĺžky tehotenstva tvorí z rôznych zdrojov. V skorých štádiách tehotenstva plní celý povrch amniónu sekrečnú funkciu, neskôr sa výmena vo väčšej miere uskutočňuje cez amniotický povrch placenty. Ďalšími miestami výmeny vody sú pľúca a obličky plodu. Pomer vody a ostatných zložiek plodovej vody je zachovaný vďaka neustálej dynamickej regulácii metabolizmu a jeho intenzita je pre každú zložku špecifická. Úplná výmena plodovej vody sa uskutoční za 3 hodiny.

Objem a zloženie plodovej vody závisí od gestačného veku, hmotnosti plodu a veľkosti placenty. Ako tehotenstvo postupuje, objem plodovej vody sa zvyšuje z 30 ml v 10. týždni na maximum v 38. týždni a potom klesá do 40. týždňa, čo predstavuje 600-1500 ml do termínu pôrodu, v priemere 800 ml.

Etiológia. Polyhydramnión môže sprevádzať rôzne komplikácie tehotenstva. Najčastejšie sa polyhydramnión zisťuje u tehotných žien s chronickou infekciou. Napríklad pyelonefritída, zápalové ochorenia vagíny, akútne respiračné infekcie, špecifické infekcie (syfilis, chlamýdie, mykoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia). Polyhydramnión je často diagnostikovaný u tehotných žien s extragenitálnou patológiou (diabetes mellitus, Rh-konfliktné tehotenstvo); v prítomnosti viacpočetného tehotenstva, malformácií plodu (poškodenie centrálneho nervového systému, gastrointestinálneho traktu, polycystické ochorenie obličiek, anomálie skeletu). Rozlišujte medzi akútnym a chronickým polyhydramniónom, ktorý sa často vyvíja v II a III trimestri tehotenstva.

klinický obraz. Príznaky sú dosť výrazné akútne sa rozvíjajúci polyhydramnión. Existuje všeobecná nevoľnosť, bolesť a ťažkosť v bruchu a dolnej časti chrbta. Akútny polyhydramnión v dôsledku vysokého postavenia bránice môže byť sprevádzaný dýchavičnosťou, poruchou srdcovej činnosti.

Chronický polyhydramnión zvyčajne nemá žiadne klinické prejavy: tehotná sa prispôsobuje pomalému hromadeniu plodovej vody.

Diagnostika je založená na zhodnotení sťažností, celkového stavu tehotných žien, externého a interného pôrodníckeho vyšetrenia a špeciálnych vyšetrovacích metód.

Sťažnosti tehotné ženy (ak existujú) sú znížené na stratu chuti do jedla, na výskyt dýchavičnosti, malátnosti, pocitu ťažkosti a bolesti v bruchu, v dolnej časti chrbta.

O objektívny výskum existuje bledosť kože, pokles podkožnej tukovej vrstvy; u niektorých tehotných žien sa zvyšuje žilový vzor na bruchu. Obvod brucha a výška dna maternice nezodpovedajú gestačnému veku, výrazne ich prevyšujú. Maternica je ostro zväčšená, napätá, tvrdo elastickej konzistencie, guľovitého tvaru. Pri pocite maternice sa určuje kolísanie. Poloha plodu je nestabilná, často priečna, šikmá, prípadne panvová; pri palpácii plod ľahko mení polohu, časti plodu sa prehmatávajú s ťažkosťami, niekedy nie sú definované vôbec. Prezentačná časť je umiestnená vysoko, beží. Búšenie srdca plodu je zle počuteľné, tlmené. Niekedy vyjadrená nadmerná motorická aktivita plodu. Diagnózu polyhydramniónu pomáhajú údaje z vaginálneho vyšetrenia: krčok maternice sa skracuje, vnútorný os sa mierne otvára a je zistený napätý močový mechúr plodu.

Z dodatočných výskumných metód je informatívny, a teda povinný ultrazvukové vyšetrenie, umožňujúce vykonať fetometriu, určiť odhadovanú hmotnosť plodu, objasniť gestačný vek, určiť objem plodovej vody, identifikovať malformácie plodu, určiť lokalizáciu placenty, jej hrúbku, štádium dozrievania, kompenzačné schopnosti.

Pri diagnostikovaní polyhydramniónu je potrebné vykonať výskum s cieľom identifikovať príčiny jeho výskytu. Aj keď to nie je vždy možné, treba sa o to snažiť. Priraďte všetky štúdie zamerané na identifikáciu (alebo objasnenie závažnosti) diabetes mellitus, izosenzibilizáciu faktorom Rh; objasniť povahu malformácií a stav plodu; identifikovať prítomnosť možnej chronickej infekcie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s polyhydramniónom, hydatidiformným driftom, ascitom a obrovským cystómom vaječníkov. Ultrazvukové skenovanie je v tomto smere neoceniteľné.

Vlastnosti priebehu tehotenstva. Prítomnosť polyhydramniónu naznačuje vysoký stupeň rizika pre matku aj pre plod.

Najčastejšou komplikáciou je potrat tehotenstva. Pri akútnom polyhydramnióne, ktorý sa často vyvinie pred 28. týždňom, dochádza k potratu. Pri chronickom polyhydramnióne môže byť u niektorých žien tehotenstvo ukončené, ale častejšie končí predčasným pôrodom. Ďalšou komplikáciou, ktorá sa často spája s hrozbou ukončenia tehotenstva, je predčasné prasknutie blán v dôsledku ich degeneratívnych zmien.

Rýchly odtok plodovej vody môže viesť k prolapsu pupočnej šnúry alebo malých častí plodu, prispieť k predčasnému odlúčeniu normálne umiestnenej placenty.

Tehotné ženy s polyhydramniónom sa často vyvíjajú syndróm kompresie dolnej dutej žily.Ženy v polohe na chrbte sa začínajú sťažovať na závraty, slabosť, zvonenie v ušiach, muchy pred očami. Otočenie na stranu zmierňuje príznaky, pretože stláčanie dolnej dutej žily sa zastaví a žilový návrat do srdca sa zvyšuje. Pri syndróme kompresie dolnej dutej žily sa zhoršuje prekrvenie maternice a fetoplacentárneho komplexu, čo ovplyvňuje stav plodu.

Často počas tehotenstva komplikovaného polyhydramniónom sa pozoruje hypotrofia plodu.

Manažment tehotenstva a pôrodu. Tehotné ženy s podozrením na polyhydramnion podliehajú hospitalizácii na objasnenie diagnózy a identifikáciu príčiny jej vývoja. Po potvrdení diagnózy zvoľte taktiku ďalšieho manažmentu tehotenstva.

Ak sa pri vyšetrení zistia anomálie vývoja plodu nezlučiteľné so životom, žena je pripravená na prerušenie tehotenstva prirodzeným pôrodným kanálom. Keď sa zistí infekcia, vykoná sa adekvátna antibiotická terapia, berúc do úvahy účinok liekov na plod. V prítomnosti izoserologickej nezlučiteľnosti krvi matky a plodu sa tehotenstvo uskutočňuje v súlade s prijatou taktikou. Po zistení diabetes mellitus vykonávajú liečbu zameranú na jeho kompenzáciu.

V posledných rokoch sa prejavuje tendencia ovplyvňovať množstvo plodovej vody, pôsobiacej na plod. Indometacín, ktorý žena dostáva v dávke 2 mg / kg denne, znižuje fetálnu diurézu a tým znižuje množstvo plodovej vody. V niektorých prípadoch sa uchyľujú k amniocentéze s evakuáciou prebytočnej vody.

Bohužiaľ, terapeutické opatrenia zamerané na zníženie množstva plodovej vody nie sú vždy účinné.

Paralelne s prebiehajúcou patogeneticky podloženou terapiou je potrebné ovplyvňovať plod, ktorý je na pozadí nedostatočnosti často v stave chronickej hypoxie s malnutríciou. K tomu použite prostriedky, ktoré zlepšujú uteroplacentárnu cirkuláciu. Predpísané sú spazmolytiká, lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (rheopolyglucín, trental, zvonkohra), pôsobiace na metabolické procesy (riboxín, cytochróm C), antioxidanty (tokoferolacetát, unitiol). Oxybaroterapia poskytuje dobré výsledky.

Pôrod v prítomnosti polyhydramniónu prebieha s komplikáciami. Často je slabosť pracovnej aktivity. Polyhydramnión vedie k pretiahnutiu svalových vlákien maternice a k zníženiu ich kontraktility. Pôrodnícka starostlivosť začína otvorením močového mechúra plodu. Amniotómia musí byť vykonaná opatrne, pomocou nástroja a plodová voda by sa mala uvoľňovať pomaly, aby nedošlo k odtrhnutiu placenty a prolapsu pupočnej šnúry a malých častí plodu. 2 hodiny po otvorení močového mechúra plodu, pri absencii intenzívnej pracovnej aktivity, by sa mala začať liečba stimulujúca prácu. Na zabránenie krvácania v poporodnom a skorom popôrodnom období „s posledným pokusom“ obdobia exilu je potrebné podať intravenózne metylergometrín alebo oxytocín. Ak matka dostala

stimulácia pôrodu pomocou vnútrožilového podávania prostriedkov redukujúcich maternicu, potom sa pokračuje v poporodnom a skorom popôrodnom období.

Nízka voda. Ak je množstvo plodovej vody v donosenom tehotenstve menšie ako 600 ml, potom sa to považuje za oligohydramnión. Vyskytuje sa veľmi zriedkavo.

Etiológia. K dnešnému dňu nie je jasná etiológia oligohydramniónu. V prítomnosti oligohydramniónu sa často pozoruje syndróm retardácie rastu plodu, možno v tejto situácii existuje inverzný vzťah: u hypotrofického plodu je narušená funkcia obličiek a zníženie hodinovej diurézy vedie k zníženiu množstva plodová voda. Pri oligohydramnióne sú kvôli nedostatku miesta pohyby plodu obmedzené. Často sa medzi kožou plodu a amniónom vytvárajú zrasty, ktoré sa pri raste plodu vyťahujú vo forme prameňov a nití. Steny maternice tesne priliehajú k plodu, ohýbajú ho, čo vedie k zakriveniu chrbtice, malformáciám končatín.

klinický obraz. Symptómy oligohydramniónu zvyčajne nie sú vyjadrené. Stav tehotnej ženy sa nemení. Niektoré ženy pociťujú bolestivé pohyby plodu.

Diagnostika. Vychádza z nesúladu medzi veľkosťou maternice a gestačným vekom. V tomto prípade je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie, ktoré pomôže určiť presné množstvo plodovej vody, objasniť gestačný vek, určiť veľkosť plodu, identifikovať možné malformácie a vykonať lekárske genetické vyšetrenie biopsiou chorionu.

Priebeh tehotenstva. Oligohydramnión často vedie k potratu. Existuje hypoxia, podvýživa, anomálie vo vývoji plodu.

Pôrod má často zdĺhavý priebeh, pretože husté membrány, tesne natiahnuté cez nosnú časť, bránia otvoreniu vnútorného hltana a posunutiu nosnej časti. Pôrodnícka starostlivosť začína otvorením močového mechúra plodu. Po otvorení je potrebné rozšíriť škrupiny tak, aby nezasahovali do otvárania vnútorného hltana a posúvania hlavy. 2 hodiny po amniotómii s nedostatočne intenzívnou pracovnou aktivitou je predpísaná terapia stimulujúca prácu.

Nasledujúce a skoré popôrodné obdobia sú často sprevádzané zvýšenou stratou krvi. Jedným z opatrení na zabránenie krvácania je profylaktické podávanie metylergometrínu alebo oxytocínu na konci obdobia II.

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku porušenia procesov oddeľovania placenty a prideľovania placenty, zníženia kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatických poranení pôrodných ciest, porúch v hemokoagulačnom systéme.

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1% alebo viac sa kvalifikuje ako masívna. Kritická strata krvi - 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie v dôsledku takého stavu maternice, v ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzikálne a liekové účinky. V tomto prípade môžu nastať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. Zároveň myometrium nedokáže zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby, rozvoj DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože pri každom špecifickom klinickom pozorovaní sú identifikované určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie predurčuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5 % telesnej hmotnosti ženy (300 – 400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav šestonedelia.

Po oddelení placenty sa otvorí rozsiahle, hojne vaskularizované (150-200 špirálových artérií) subplacentárne miesto, čo vytvára reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových prvkov myometria a tvorbou trombu v cievach placenty.

Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stlačeniu, skrúteniu a stiahnutiu špirálových tepien do svalu. Súčasne sa začína proces trombózy, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odtrhnú a vyplavia prietokom krvi s rozvojom hypotenzie maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových trombov, pevne spojených so stenou cievy a uzatvárajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženia tonusu maternice. Po vytvorení takýchto trombov sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

Preto izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy môže viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

• Poruchy hemostázy po pôrode

Porušenie hemokoagulačného systému môže byť spôsobené:

• zmeny hemostázy pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty).

Porušenie kontraktility myometria, ktoré vedie k hypo- a atonickému krvácaniu, je spojené s rôznymi príčinami a môže sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho môžu byť všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice podmienene rozdelené do štyroch skupín.

• Faktory v dôsledku charakteristík sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory spôsobené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory v dôsledku zvláštností priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s priebehom a komplikáciami týchto pôrodov.

Preto možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

• Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u nulipar.
• Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek napomáha veľký psychický stres, emočný stres a prepätie.
• Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologické straty krvi u prvorodičiek sú zaznamenané rovnako často ako u viacrodičiek.
• Porušenie funkcie nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene , ochorenia štítnej žľazy, cukrovka), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu tukov a pod.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternici ), chronický a akútny zápalový proces, nádory maternice (maternicové myómy).
• Nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice na pozadí infantilizmu, anomálie vo vývoji maternice, hypofunkcia vaječníkov.
• Komplikácie tohto tehotenstva: panvová prezentácia plodu, FPI, hroziaci potrat, prezentácia alebo nízke umiestnenie placenty. Ťažké formy neskorej preeklampsie sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšením permeability cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s preeklampsiou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Pretiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Najčastejšími príčinami dysfunkcie myometria, ktorá vzniká alebo sa zhoršuje počas pôrodu, sú nasledujúce.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• nadmerne intenzívna pracovná aktivita (rýchly a rýchly pôrod);
• narušenie koordinácie pracovnej činnosti;
• zdĺhavý priebeh pôrodu (slabosť pracovnej aktivity);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundu maternice, významne neovplyvňuje tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade, aby sa zachovala kontraktilná aktivita maternice, je potrebná jej dlhodobá intravenózna kvapka.

Dlhodobé používanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu rezistenciu voči látkam, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a rodiacich žien nad 30 rokov. Súčasne bola u pacientov s diabetes mellitus a patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Operatívna dodávka. Frekvencia hypotonického krvácania po operačnom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotonické krvácanie po operačnom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a choroby, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabý pôrod, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tón myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Porážka neuromuskulárneho aparátu myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok do cievneho systému maternice s prvkami fetálneho vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktmi infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže mať klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inými patológiami vymazaný, abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

• hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo prírastok placenty;
• oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou niekoľkých vyššie uvedených dôvodov. Potom krvácanie nadobudne najhroznejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien ako v predpôrodnej poradni, tak aj v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť sťažujúce predpoklady pri pôrode na rozvoj hypotonického krvácania:

• narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pracovnej aktivity (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k pretiahnutiu maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoká traumatizácia pôrodných ciest (až 90% prípadov).

Názor na nevyhnutnosť smrti pri pôrodníckom krvácaní je hlboko mylný. V každom prípade existuje množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorené a nedostatočné dopĺňanie straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód na zastavenie krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - oneskorená operácia - odstránenie maternice;
• porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, zranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Histologické vyšetrenie maternicových preparátov odstránených v dôsledku hypotonického krvácania, takmer vo všetkých prípadoch sú prítomné známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a tuposťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených roztvorených krvných ciev, absenciou krviniek v nich, alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku prerozdeľovania krvi.

Vo významnom počte preparátov (47,7 %) bolo zistené patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie chorionových prvkov, ktoré sú cudzie svalovému tkanivu, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčná a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“ medzi svalovými vláknami, veľké množstvo erytrocytov s prvkami hemoragickej impregnácie, mnohopočetné mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída pri pôrode, ktorá sa nachádza v 1/3 pozorovaní, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nesprávne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Stálosť týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie dôsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení, preeklampsie, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často nižšia kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku prenesených zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v niekoľkých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetných myómov, rozsiahlej endometriózy.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v dôsledku

Hypotenzia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nedochádza k intenzívnym kontrakciám maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo oveľa vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie v tomto období nastáva, ak dôjde k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa vylučuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v dutine maternice a vo vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a v pošve môže často vytvárať mylný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho možno neskoro začať s vhodnými terapeutickými opatreniami.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku porušenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Spazmus krčka maternice sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatického oddelenia plexu panvového nervu v reakcii na traumu pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou excitabilitou jej nervovosvalového aparátu vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia po pôrode v dôsledku krčných kŕčov, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie kŕčov krčka maternice je možné použitím antispazmických liekov, po ktorých nasleduje uvoľnenie placenty. V opačnom prípade treba vykonať ručnú extrakciu placenty s revíziou popôrodnej maternice v narkóze.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o uvoľnenie placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku abnormálneho pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria zmenená počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným fetálnym vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva fetálne vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúci dutinu maternice). oddielov.

Decidua basalis sa delí na kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna doska placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Samostatné klky chorionu (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom oddelení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie oddelenia placenty je najčastejšie spôsobené jej hustým pripojením alebo prírastkom a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predchádzajúce zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať fetálne vajíčko v oblastiach s fyziologickou hypotrofiou endometria (v isthme a krčku maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (uterinná priehradka), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k hustému úponu placenty (placenta adhaerens), kedy sú choriové klky pevne zrastené s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej decidua, čo vedie k porušeniu odlúčenia placenty.

Rozlišujte čiastočné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter prichytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche miesta placenty.

Placenta accreta (placenta accreta) je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou membránou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existujú čiastočné placentárne accreta (placenta accreta partialis) a úplné inkrementy (placenta accreta totalis).

Oveľa menej časté sú také hrozné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a klíčenie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice.

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej fáze pôrodu od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) porušenia placenty.

Pri čiastočnom hustom prichytení placenty a pri čiastočnom narastaní placenty v dôsledku jej fragmentárneho a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu oddelenia normálne pripojených oblastí placenty. Stupeň krvácania závisí od porušenia kontraktilnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v okolitých oblastiach maternice sa nesťahuje. v správnom rozsahu, aký je potrebný na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje kliniku krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo miesta úponu placenty sa zvyčajne udržiava na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie po relatívne dlhú dobu nevýznamné. U niektorých rodiacich žien sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí jej hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom hustom prichytení placenty a úplnom prírastku placenty a neprítomnosti jej násilného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a zdvojenej maternice.

Pri hustom uchytení placenty je spravidla vždy možné ručne úplne oddeliť a odstrániť všetky laloky placenty a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta pri pokuse o jej manuálne oddelenie dochádza k silnému krvácaniu. Placenta je po kúskoch odtrhnutá, nie je úplne oddelená od steny maternice, časť placentárnych lalokov zostáva na stene maternice. Rýchlo sa rozvíjajúce atonické krvácanie, hemoragický šok, DIC. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a klíčení klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednom uskutočnení môže byť popôrodné krvácanie, ktoré začína spravidla ihneď po uvoľnení placenty, spôsobené oneskorením jej častí v dutine maternice. Môžu to byť placentárne laloky, časti membrány, ktoré bránia normálnej kontrakcii maternice. Dôvodom oneskorenia častí po pôrode je najčastejšie čiastočné pribúdanie placenty, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri dôkladnom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí zistí defekt v tkanivách placenty, membránach, prítomnosť roztrhnutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty je indikáciou pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Tento zákrok sa robí aj v prípade, že nedochádza ku krvácaniu s defektom v placente, keďže sa určite prejaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach miesta placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine pozorovaní v ranom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až neskôr sa rozvinie atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického krvácania je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným porušením hemokoagulácie, ktorá sa stáva hlavným faktorom v mnohých prípadoch. prípadoch.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často výsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie od samého začiatku je hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
• rýchlo postupujúca hypovolémia;
• vzniká hemoragický šok a DIC;
• zmeny v životne dôležitých orgánoch v šestonedelí sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
• existuje dočasná adaptácia šestonedelia na rozvoj hypovolémie: krvný tlak zostáva v normálnych medziach, je tu určitá bledosť kože a mierna tachykardia. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak sú sily tela šestonedelia vyčerpané a reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť vážny klinický obraz, ak už došlo k počiatočnému poklesu BCC ( anémia, preeklampsia, ochorenia srdcovo-cievneho systému, porucha metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice dochádza k progresii jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu krvácanie výrazne narastá, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a pripája sa syndróm DIC, ktorý sa čoskoro dostáva do fázy hypokoagulácie.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje počet krvných doštičiek, koncentráciu fibrinogénu, aktivitu faktora VIII;
• zvýšená spotreba protrombínového a trombínového času;
• fibrinolytická aktivita sa zvyšuje;
• objavujú sa produkty degradácie fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii s DIC sa primerane zvyšuje dĺžka krvácania a zhoršuje sa prognóza pre výraznú zložitosť liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Spodok maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a profúzne krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Patologicko-anatomické vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, plétoru a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania pri hypotenzii maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Vyšetrením pomocou zrkadiel sa zisťuje existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest a vhodne sa eliminuje adekvátnou anestézou.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Následná liečba krvácania

• Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
• Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
• V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
• Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa začína infúzna terapia, ktorá adekvátne kompenzuje patologické straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Je neprijateľné opakovať a opakovane používať externé metódy vylučovania placenty, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k everzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

• Pri absencii známok oddelenia placenty po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku použitia externých metód na extrakciu placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a odstrániť placentu. placenta. Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty aj bez veľkých krvných strát (priemerná strata krvi 400-500 ml) vedie k poklesu BCC v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa tón maternice po manipulácii neobnoví, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, mala by sa zistiť príčina hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
• prevencia masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a staging opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi prekročila 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
• poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
• presne zaznamenávať stratu krvi;
• nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 sekúnd po 1 minúte (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prílevu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa dno maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia hlavných ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózna kvapkacia injekcia 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po spracovaní vonkajších genitálií ženy v šestonedelí a rúk chirurga sa v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice skúmajú jej steny, aby sa vylúčila trauma a oneskorené zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často je príčinou krvácania myomatózna uzlina).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k vzniku rozsiahlych krvácaní v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

V manuálnej štúdii sa vykonáva biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne injikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode je výrazne znížená v závislosti od predĺženia trvania periódy hypotenzie maternice a objemu straty krvi. Preto je vhodné túto operáciu vykonať vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení absencie účinku použitia uterotonických látok.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa umiestni katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný efekt nedosiahol pri ich prvej aplikácii.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne zdôvodnené také spôsoby liečby ako ukladanie svoriek na parametre stláčania ciev maternice, spínanie laterálnych úsekov maternice, tamponáda maternice a pod. patria k patogeneticky opodstatneným metódam liečby a nezabezpečujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie za stratu krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• V hrúbke maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicou sa vstrekuje 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu, ktorý podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa injikuje 5 mg prostínu F2a, zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť pri pokračujúcom masívnom krvácaní neúčinné, keďže hypoxická maternica ("šoková maternica") nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkotické liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu so stratou krvi blížiacou sa k 1000 ml by ste mali rozmiestniť operačnú sálu, pripraviť darcov a byť pripravení na urgentnú abdominoplastiku. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Pri obnovenom BCC je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglikonu, panangínu, vitamínov C, B1 B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, krvná strata dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav šestonedelia sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k 3. štádiu, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgický zákrok na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice, kým sa nevyvinie hypokoagulácia;
• predchádzanie nedostatku kompenzácie za stratu krvi viac ako 500 ml pri zachovaní objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Aktivity tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

Pri nezastavenom krvácaní sa zaintubuje priedušnica, spustí sa mechanická ventilácia a v endotracheálnej anestézii sa začne operácia brucha.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí DIC, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkové množstvo krvných strát a znižuje prenikanie tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by mala byť brušná dutina odvodnená.

U vykrvených pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Hlavné zásady boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• všetky činnosti začať čo najskôr;
• brať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prebiehajúce terapeutické opatrenia by mali byť komplexné;
• vylúčiť opätovné použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakovaný manuálny vstup do maternice, posúvanie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za týchto okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia by sa mala vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak často už šestonedelie nezachráni pred smrťou;
• zabrániť poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň na dlhú dobu, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy, ktoré kŕmia túto oblasť, v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by sme sa mali zaoberať podviazaním hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca sa delí na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: hrubšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne dole do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí veľkého ischiatického otvoru sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy arteria iliaca interna odchádzajú: arteria pudendalis interna, arteria maternice, arteria umbilicalis, arteria vesicalis inferior, arteria rektálna stredná, arteria glutealis inferior, zásobujúca krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy a. iliaca interna odchádzajú tieto tepny: iliaca-bedrová, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú steny a svaly malej panvy.

Podviazanie internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení uterinnej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice s príveskami. Na určenie miesta prechodu vnútornej iliakálnej artérie sa používa plášť. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú čiaru interná iliaca artéria, ktorá klesá do dutiny malej panvy s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od ostrohu nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a pozdĺž nej sa oddelí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonku dovnútra svetlý povraz močovodu, ktorý je ľahko rozpoznateľný podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristaltický) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov . Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou tupej Deschampovej ihly.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá prechádza týmto miestom na boku a pod rovnomennou tepnou. Je žiaduce aplikovať ligatúru vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia spoločnej iliačnej artérie na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak sa nepodviaže celá artéria iliaca interna, ale len jej predná vetva, no jej izolácia a navlečenie pod ňu je technicky oveľa náročnejšie ako podviazanie hlavného kmeňa. Po zavedení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom sa vnútorná iliakálna artéria upne a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedôjde k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže prvý uzol musí byť rozviazaný a opäť hľadať interná iliaca artéria.

Pokračujúce krvácanie po podviazaní iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi iliacko-bedrovými tepnami vybiehajúcimi zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a bedrovými tepnami odbočujúcimi z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá odchádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Prísna bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy bedrovo-bedrovej a laterálnej sakrálnej artérie, v ktorej sa prietok krvi obráti. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a svojimi charakteristikami sa približuje k venóznej. V pooperačnom období systém anastomóz zabezpečuje dostatočné prekrvenie maternice, dostatočné pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, Doppler, sonografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultácie tehotných žien s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o zachovanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

U žien s rizikom rozvoja krvácania spočívajú preventívne opatrenia na ambulantnej báze v organizovaní racionálneho režimu odpočinku a výživy, vykonávaní wellness procedúr zameraných na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability tela. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu, včas sa zisťujú a odstraňujú možné porušenia.

Všetky tehotné rizikové skupiny pre rozvoj popôrodného krvácania na realizáciu záverečnej fázy komplexnej predpôrodnej prípravy 2-3 týždne pred pôrodom by mali byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu a vhodné doplnkové vyšetrenie tehotná žena sa vykonáva.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. Vážna pozornosť v predvečer pôrodu si zaslúži posúdenie stavu systému hemostázy pacienta. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien na plánovaný cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných abnormalít a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému dátumu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna anestézia (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod dohľadom srdca.

V procese vedenia pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál je potrebné sledovať:

• povaha kontraktilnej aktivity maternice;
• prispôsobenie veľkosti prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodnej činnosti, mali by byť včas odstránené, a ak nedôjde k žiadnemu účinku, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa relevantných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným užívaním uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať opatrenia na boj proti krvácaniu. Dôležitým faktorom pri poskytovaní efektívnej starostlivosti pri masívnom krvácaní je jasné a konkrétne rozdelenie funkčných povinností medzi všetkých zdravotníckych pracovníkov na pôrodníckom oddelení. Všetky pôrodnícke ústavy by mali mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúzno-transfúznu liečbu.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte krvácanie v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v poporodnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a stanovia diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené