Ako obnoviť metabolizmus purínov. Dna: porucha metabolizmu purínov, dnavá artritída

William N. Kelly, Thomas D. Palilla (William N. Kelley, Thomas D. Patella)

Pojem "dna" označuje skupinu ochorení, ktoré sa pri plnom rozvoji prejavujú: 1) zvýšením hladiny urátov v sére; 2) opakovanými epizódami charakteristickej akútnej artritídy, pri ktorých sa monohydrát ctália alebo monosubstituovaný urát sodný možno zistiť v leukocytoch zo synoviálnej tekutiny; 3) veľké usadeniny monohydrátu monohydrátu urátu sodného (tofy), najmä v kĺboch ​​končatín a okolo nich, čo niekedy vedie k vážnemu krívanie a deformáciám kĺbov; 4) poškodenie obličiek vrátane intersticiálnych tkanív a krvných ciev; 5} tvorba obličkových kameňov z kyseliny močovej. Všetky tieto príznaky sa môžu vyskytovať samostatne aj v rôznych kombináciách.

Prevalencia a epidemiológia. O absolútnom zvýšení hladiny urátu v sére sa hovorí, keď prekročí hranicu rozpustnosti monosubstituovaného urátu sodného v tomto prostredí. Pri teplote 37 °C sa vytvorí nasýtený plazmatický roztok urátu v koncentrácii približne 70 mg/l. Vyššia úroveň znamená presýtenie vo fyzikálno-chemickom zmysle. Koncentrácia urátov v sére je relatívne zvýšená, keď prekročí hornú hranicu ľubovoľne stanoveného normálneho rozmedzia, zvyčajne vypočítaného ako priemerná hladina urátov v sére plus dve štandardné odchýlky v populácii zdravých jedincov zoskupených podľa veku a pohlavia. Podľa väčšiny štúdií je horná hranica u mužov 70 a u žien - 60 mg / l. Z epidemiologického hľadiska je koncentrácia urátov v. sérum viac ako 70 mg/l zvyšuje na dnavú artritídu alebo nefrolitiázu.

Úroveň urátov je ovplyvnená pohlavím a vekom. Pred pubertou je u chlapcov aj dievčat sérová koncentrácia urátov približne 36 mg/l, po puberte u chlapcov stúpa viac ako u dievčat. U mužov dosiahne plató po 20. roku života a potom zostáva stabilný. U žien vo veku 20-50 rokov sa koncentrácia urátov udržiava na konštantnej úrovni, ale s nástupom menopauzy sa zvyšuje a dosahuje úroveň typickú pre mužov. Predpokladá sa, že tieto vekové a pohlavné výkyvy sú spojené s rozdielom v renálnom klírense urátov, ktorý je samozrejme ovplyvnený obsahom estrogénov a androgénov. Ďalšie fyziologické parametre korelujú s koncentráciou urátov v sére, ako je výška, telesná hmotnosť, hladiny močovinového dusíka a kreatinínu v krvi a krvný tlak. Zvýšené hladiny urátov v sére sú spojené aj s ďalšími faktormi, ako je vysoká teplota okolia, konzumácia alkoholu, vysoký sociálny status alebo vzdelanie.

Hyperurikémia sa podľa tej či onej definície vyskytuje u 2-18% populácie. V jednej z vyšetrovaných skupín hospitalizovaných pacientov sa koncentrácie urátov v sére nad 70 mg/l vyskytli u 13 % dospelých mužov.

Frekvencia a prevalencia dny je nižšia ako u hyperurikémie. Vo väčšine západných krajín je výskyt dny 0,20-0,35 na 1000 ľudí, čo znamená, že postihuje 0,13-0,37% z celkovej populácie. Prevalencia ochorenia závisí tak od stupňa zvýšenia hladín urátov v sére, ako aj od trvania tohto stavu. V tomto smere je dna hlavne chorobou starších mužov. Ženy tvoria len 5 % prípadov. V predpubertálnom období málokedy ochorejú deti oboch pohlaví. Obvyklá forma ochorenia sa len príležitostne prejavuje pred 20. rokom života a vrchol výskytu nastáva v 5. 10. výročí života.

Dedičnosť. V USA sa rodinná anamnéza nachádza v 6-18% prípadov dny a v systematickom prieskume je toto číslo už 75%. Je ťažké presne určiť typ dedičnosti v dôsledku vplyvu environmentálnych faktorov na koncentráciu urátov v sére. Okrem toho identifikácia niekoľkých špecifických príčin dny naznačuje, že predstavuje bežný klinický prejav heterogénnej skupiny ochorení. Preto je ťažké analyzovať povahu dedičnosti hyperurikémie a dny nielen v populácii, ale aj v rámci tej istej rodiny. Dve špecifické príčiny dny, nedostatok hypoxantingguanín-fosforibozyltransferázy a hyperaktivita 5-fosforibozyl-1-pyrofosfátsyntetázy, sú X-viazané. V iných rodinách sa dedičnosť riadi autozomálne dominantným vzorom. Ešte častejšie genetické štúdie naznačujú multifaktoriálnu dedičnosť choroby.

Klinické prejavy.Úplný prirodzený vývoj dny prechádza štyrmi štádiami: asymptomatická hyperurikémia, akútna dnavá artritída, interkritické obdobie a chronické dnavé ložiská v kĺboch. Nefrolitiáza sa môže vyvinúť v ktorejkoľvek fáze okrem prvej.

Asymptomatická hyperurikémia. Ide o štádium ochorenia, v ktorom je zvýšená hladina urátov v sére, ale príznaky artritídy, artritické depozity v kĺboch ​​alebo kamene z kyseliny močovej ešte nie sú prítomné. U mužov s klasickou dnou začína hyperurikémia v puberte, zatiaľ čo u žien zo skupiny ka sa zvyčajne objavuje až v menopauze. Naproti tomu pri niektorých defektoch enzýmov (ďalej len) sa hyperurikémia určuje už od narodenia. Hoci asymptomatická hyperurikémia môže pretrvávať počas celého života pacienta bez zjavných komplikácií, tendencia jej prechodu do akútnej dnavej artritídy sa zvyšuje v závislosti od jej úrovne a trvania. na nefrolitiázu sa tiež zvyšuje s množstvom urátov v sére a koreluje s vylučovaním kyseliny močovej. Hoci je hyperurikémia prítomná takmer u všetkých pacientov s dnou, len asi u 5 % pacientov s hyperurikémiou sa toto ochorenie niekedy rozvinie.

Štádium asymptomatickej hyperurikémie končí prvým štádiom dnavej artritídy alebo nefrolitiázy. Vo väčšine prípadov artritída predchádza nefrolitiáze, ktorá sa vyvinie po 20-30 rokoch pretrvávajúcej hyperurikémie. Avšak u 10-40% pacientov sa renálna kolika vyskytuje pred prvým ptupom artritídy.

Akútna dnavá artritída. Primárnym prejavom akútnej dny je spočiatku extrémne bolestivá artritída, zvyčajne v jednom z kĺbov so slabými celkovými príznakmi, neskôr sa však do procesu na pozadí horúčkovitého stavu zapojí viacero kĺbov. Percento pacientov, u ktorých sa dna okamžite prejaví ako polyartritída, nebolo presne stanovené. Podľa niektorých autorov dosahuje 40%, ale väčšina sa domnieva, že nepresahuje 3-14%. Trvanie ptupov je variabilné, ale stále obmedzené, sú prelínané asymptomatickými obdobiami. Prinajmenšom v polovici prípadov prvý ptup začína v kĺbe metatarzálnej kosti prvého prsta. Nakoniec 90% pacientov pociťuje akútnu bolesť v kĺboch ​​prvého prsta na nohe (dnu).

Akútna dnavá artritída je ochorenie prevažne nôh. Čím je miesto lézie vzdialenejšie, tým sú ptupy typickejšie. Po prvom prste na nohe sú do procesu zapojené kĺby metatarzálnych kostí, členok, pätové kosti, kolenné kosti, zápästia, prsty a lakte. Zriedkavo sa objavujú záchvaty akútnej bolesti v ramenných a bedrových kĺboch, kĺboch ​​chrbtice, sakroiliakálnych, sternoklavikulárnych a dolnej čeľusti, s výnimkou osôb s dlhou, ťažkou chorobou. Niekedy sa vyvíja dnavá burzitída a najčastejšie sa do procesu zapájajú vaky kolenných a lakťových kĺbov. Pred prvým ostrým vzplanutím dny môžu pacienti pociťovať neustálu bolestivosť s exacerbáciami, ale častejšie je prvé vzplanutie neočakávané a má „výbušný“ charakter. Väčšinou to začína v noci, bolesť v zapálenom kĺbe je mimoriadne silná. Ptuppia môže byť spustená množstvom špecifických príčin, ako je trauma, alkohol a niektoré lieky, diétne chyby alebo chirurgický zákrok. V priebehu niekoľkých hodín intenzita bolesti dosiahne svoj vrchol, sprevádzaný známkami progresívneho zápalu. V typických prípadoch je zápalová reakcia taká výrazná, že naznačuje hnisavú artritídu. Systémové prejavy môžu zahŕňať horúčku, leukocytózu a zrýchlenú sedimentáciu erytrocytov. Je ťažké niečo dodať ku klasickému opisu choroby, ktorý podáva Syndenham:

„Pacient ide spať a zaspí v dobrom zdraví. Asi o druhej v noci sa budí na akútnu bolesť prvého prsta na nohe, menej často pätovej kosti, členkového kĺbu alebo metatarzálnych kostí. Bolesť je rovnaká ako pri vykĺbení a je tu aj pocit studenej sprchy. Potom začne zimnica a triaška, telesná teplota mierne stúpa. Bolesť, ktorá bola spočiatku mierna, sa zhoršuje. Ako sa zintenzívňuje, zimnica a chvenie sa zvyšujú. Po určitom čase dosiahnu maximum, rozšíria sa na kosti a väzy tarzu a metatarzu. Pripája sa pocit podvrtnutia a pretrhnutia väzov: hlodavá bolesť, pocit tlaku a prasknutia. Postihnuté kĺby sú natoľko citlivé, že neznesú dotyk plachty ani otrasy z krokov iných. Noc prechádza v trápení a nespavosti, snažiac sa pohodlne dať boľavú nohu a neustále hľadať polohu tela, ktorá nespôsobuje bolesť; hádzanie je také dlhé, ako bolesť v postihnutom kĺbe, a zintenzívňuje sa s exacerbáciou bolesti, takže všetky pokusy o zmenu polohy tela a boľavej nohy sú márne.

Prvá epizóda dny naznačuje, že koncentrácia urátov v sére bola dlho zvýšená do takej miery, že sa ich veľké množstvo nahromadilo v tkanivách.

medzikritické obdobie. Dnové vzplanutia môžu trvať jeden alebo dva dni alebo niekoľko týždňov, ale zvyčajne spontánne ustúpia. Neexistujú žiadne následky a zdá sa, že zotavenie je úplné. Existuje asymptomatická fáza nazývaná interkritické obdobie. Počas tohto obdobia pacient nevykazuje žiadne sťažnosti, čo má diagnostickú hodnotu. Ak asi u 7 % pacientov k druhému ptupu vôbec nedôjde, tak asi u 60 % sa ochorenie do 1 roka zopakuje. Interkritické obdobie však môže trvať až 10 rokov a končí sa opakovanými epizódami, z ktorých každá sa predlžuje a predlžuje a remisie sú čoraz menej úplné. Pri následných ptupoch sa do procesu zvyčajne zapája niekoľko kĺbov, samotné ptupy sa stávajú ťažšími a predĺženými a sú sprevádzané horúčkovitým stavom. V tomto štádiu môže byť ťažké odlíšiť dnu od iných typov artritídy, ako je reumatoidná artritída. Menej často sa chronická polyartritída bez remisií rozvinie ihneď po prvom ptup.

Akumulácia urátov a chronická dnavá artritída. U neliečených pacientov rýchlosť tvorby urátu prevyšuje rýchlosť jeho eliminácie. V dôsledku toho sa jeho množstvo zvyšuje a nakoniec sa v chrupavke, synoviálnych membránach, šľachách a mäkkých tkanivách objaví akumulácia monosubstituovaného urátu sodného. Rýchlosť tvorby týchto akumulácií závisí od stupňa a trvania hyperurikémie a od závažnosti poškodenia obličiek. Klasickým, ale určite nie najčastejším miestom akumulácie je špirála alebo antihelix ušnice (309-1). Dnavé ložiská sú často lokalizované aj pozdĺž ulnárneho povrchu predlaktia vo forme výbežkov vaku lakťového kĺbu (309-2), pozdĺž Achillovej šľachy a v iných oblastiach vystavených tlaku. Zaujímavé je, že u pacientov s najvýraznejšími dnavými ložiskami dochádza k vyhladeniu kučeravosti a antihelixu ušnice.

Ložiská dna sú ťažko odlíšiteľné od reumatoidných a iných typov podkožných uzlín. Môžu ulcerovať a secernovať belavú viskóznu tekutinu bohatú na taláty urátu sodného. Na rozdiel od iných podkožných uzlín, dnavé ložiská zriedka spontánne vymiznú, aj keď sa môžu pri liečbe pomaly zmenšovať. Detekcia monosubstituovaného urátu sodného v aspiráte ktallov (pomocou polarizačného mikroskopu) umožňuje klasifikovať uzol ako dnu. Ložiská dna sa nakazia len zriedka. U pacientov s výraznými dnavými uzlinami sa akútna artritída javí ako menej častá a menej závažná ako u pacientov bez týchto ložísk. Chronické dnavé uzliny sa zriedkavo tvoria pred nástupom artritídy.

309-1 Dnavý plak v špirále ušnice vedľa ušného hrbolčeka.

309 – 2. Protrúzia vaku lakťového kĺbu u pacienta s dnou. Môžete tiež vidieť nahromadenie urátov v koži a miernu zápalovú reakciu.

Úspešná liečba mení prirodzený vývoj ochorenia. S príchodom účinných antihyperurikemických činidiel sa len u malého počtu pacientov vyvinú nápadné dnavé ložiská s trvalým poškodením kĺbov alebo inými chronickými príznakmi.

Nefropatia. Tento alebo ten stupeň renálnej dysfunkcie sa pozoruje u takmer 90% pacientov s dnavou artritídou. Pred zavedením chronickej hemodialýzy zomrelo 17-25 % pacientov s dnou na zlyhanie obličiek. Jej počiatočným prejavom môže byť albumín- alebo izostenúria. U pacienta s ťažkou renálnou insuficienciou je niekedy ťažké určiť, či je to spôsobené hyperurikémiou alebo hyperurikémia je výsledkom poškodenia obličiek.

Je známych niekoľko typov poškodenia parenchýmu obličiek. Po prvé ide o urátovú nefropatiu, ktorá sa považuje za dôsledok ukladania monosubstituovaného urátu sodného v intersticiálnom tkanive obličiek a po druhé o obštrukčnú uropatiu v dôsledku tvorby kameňov kyseliny močovej v zberných kanálikoch, obličkovej panvičke alebo močovodoch. , v dôsledku čoho je zablokovaný odtok moču.

Patogenéza urátovej nefropatie je predmetom ostrých sporov. Napriek tomu, že v intersticiálnom tkanive obličiek u niektorých pacientov s dnou sa nachádzajú ktaly monosubstituovaného urátu sodného, ​​u väčšiny pacientov v obličkách chýbajú. Naopak, depozity urátov v interstíciu obličiek sa vyskytujú pri absencii dny, hoci klinický význam týchto ložísk nie je jasný. Faktory, ktoré môžu prispievať k tvorbe urátových usadenín v obličkách, nie sú známe. Okrem toho u pacientov s dnou existovala úzka korelácia medzi rozvojom renálnej patológie a hypertenziou. Často nie je jasné, či hypertenzia spôsobuje ochorenie obličiek alebo či sú príčinou hypertenzie dnavé zmeny v obličkách.

Akútna obštrukčná uropatia je ťažká forma akútneho zlyhania obličiek spôsobená ukladaním kyseliny močovej do zberných kanálikov a močovodov. Súčasne zlyhanie obličiek viac koreluje s vylučovaním kyseliny močovej ako s hyperurikémiou. Najčastejšie sa tento stav vyskytuje u jedincov: 1) s výraznou hyperprodukciou kyseliny močovej, najmä na pozadí leukémie alebo lymfómu, podstupujúcich intenzívnu chemoterapiu; 2) s dnou a prudkým zvýšením vylučovania kyseliny močovej; 3) (pravdepodobne) po ťažkej fyzickej námahe, s rabdomyolýzou alebo kŕčmi. Acidúria podporuje tvorbu ťažko rozpustnej neionizovanej kyseliny močovej, a preto môže pri ktoromkoľvek z týchto stavov zvýšiť depozíciu ktátu. Pri pitve sa v lúmene dilatovaných proximálnych tubulov nachádzajú zrazeniny kyseliny močovej. Liečba zameraná na zníženie tvorby kyseliny močovej, urýchlenie močenia a zvýšenie podielu rozpustnejšej ionizovanej formy kyseliny močovej (urát sodný) vedie k opačnému vývoju procesu.

Nefrolitiáza. V USA dna postihuje 10 – 25 % populácie, zatiaľ čo počet ľudí s kameňmi z kyseliny močovej je približne 0,01 %. Hlavným faktorom, ktorý sa podieľa na tvorbe kameňov z kyseliny močovej, je zvýšené vylučovanie kyseliny močovej. Hyperurikusacidúria môže byť výsledkom primárnej dny, vrodenej metabolickej poruchy vedúcej k zvýšeniu produkcie kyseliny močovej, myeloproliferatívneho ochorenia a iných neoplastických procesov. Ak vylučovanie kyseliny močovej v moči presiahne 1100 mg / deň, frekvencia tvorby kameňov dosiahne 50%. Tvorba kameňov z kyseliny močovej tiež koreluje so zvýšenými koncentráciami urátov v sére: pri hladinách 130 mg/l a vyšších dosahuje miera tvorby kameňov približne 50 %. Medzi ďalšie faktory, ktoré prispievajú k tvorbe kameňov z kyseliny močovej, patria: 1) nadmerná kyslosť moču; 2) koncentrácia moču; 3) (pravdepodobne) narušenie zloženia moču, ktoré ovplyvňuje rozpustnosť kyseliny močovej. sám.

U pacientov s dnou sa častejšie nachádzajú kamene obsahujúce vápnik; ich frekvencia pri dne dosahuje 1-3 %, kým v bežnej populácii je to len 0,1 %. Hoci mechanizmus tejto asociácie zostáva nejasný, hyperurikémia a hyperurikaciduria sa vyskytujú s vysokou frekvenciou u pacientov s vápnikovými kameňmi. Zubný kameň z kyseliny močovej by mohol slúžiť ako zárodok pre tvorbu vápenatých kameňov.

Pridružené štáty. Pacienti s dnou zvyčajne trpia obezitou, hypertriglyceridémiou a hypertenziou. Hypertriglyceridémia pri primárnej dne úzko súvisí s obezitou alebo konzumáciou alkoholu, a nie priamo s hyperurikémiou. Výskyt hypertenzie u jedincov bez dny koreluje s vekom, pohlavím a obezitou. Keď sa vezmú do úvahy tieto faktory, ukáže sa, že neexistuje priamy vzťah medzi hyperurikémiou a hypertenziou. Zvýšený výskyt cukrovky je tiež pravdepodobne spôsobený faktormi, ako je vek a obezita, a nie priamo hyperurikémiou. Napokon, zvýšený výskyt aterosklerózy sa vysvetľuje sprievodnou obezitou, hypertenziou, cukrovkou a hypertriglyceridémiou.

Nezávislá analýza úlohy týchto premenných poukazuje na najväčší význam obezity. Zdá sa, že hyperurikémia u obéznych jedincov je spojená so zvýšenou produkciou a zníženým vylučovaním kyseliny močovej. Chronická konzumácia alkoholu vedie aj k jeho nadprodukcii a nedostatočnému vylučovaniu.

Reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus a amyloidóza zriedkavo koexistujú s dnou. Dôvody tejto negatívnej asociácie nie sú známe.

Podozrenie na akútnu dnu by malo byť u každého človeka s náhlym nástupom monoartritídy, najmä v distálnych kĺboch ​​dolných končatín. Vo všetkých týchto prípadoch je indikovaná aspirácia synoviálnej tekutiny. Definitívna diagnóza dny je stanovená na základe detekcie urátu disodného v leukocytoch zo synoviálnej tekutiny postihnutého kĺbu pomocou mikroskopie s polarizačným svetlom (309-3). Ktally majú typický tvar ihly a negatívny dvojlom. Možno ich nájsť v synoviálnej tekutine u viac ako 95 % pacientov s akútnou dnovou artritídou. Neschopnosť detegovať urátový ctall v synoviálnej tekutine pri dôkladnom vyhľadávaní a dodržiavaní nevyhnutných podmienok umožňuje vylúčiť diagnózu. Intracelulárne chtaly majú diagnostickú hodnotu, ale nevylučujú možnosť súčasnej existencie iného typu artropatie.

Dnu môže sprevádzať infekcia alebo pseudodna (ukladanie dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého). Aby sa vylúčila infekcia, treba zafarbiť synoviálnu tekutinu podľa Grama a pokúsiť sa naočkovať flóru. Dihydrát dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého sa vyznačuje slabo pozitívnym dvojlomom a sú pravouhlejšie ako v prípade monosubstituovaného urátu sodného. Pod mikroskopom s polarizačným svetlom sa talóny týchto solí dajú ľahko rozlíšiť. Punkcia kĺbu s odsatím synoviálnej tekutiny by sa pri ďalších ptupoch nemala opakovať, pokiaľ nie je podozrenie na inú diagnózu.

Aspirácia synoviálnej tekutiny si zachováva svoju diagnostickú hodnotu aj v asymptomatických interkritických obdobiach. Viac ako 2/3 aspirátov z prvých metatarzálnych kĺbov digitálnych falangov u pacientov s asymptomatickou dnou dokáže detegovať extracelulárny urátový ctall. Stanovujú sa u menej ako 5 % jedincov s hyperurikémiou bez dny.

Analýza synoviálnej tekutiny je dôležitá aj z iných hľadísk. Celkový počet leukocytov v ňom môže byť 1-70 10 9 / l alebo viac. Prevládajú polymorfonukleárne leukocyty. Rovnako ako v iných zápalových tekutinách sa v ňom nachádzajú mucínové zrazeniny. Koncentrácia glukózy a kyseliny močovej zodpovedá koncentrácii v sére.

U pacientov, ktorí nemôžu získať synoviálnu tekutinu alebo nedokážu detegovať intracelulárne ctallae, možno diagnózu dny pravdepodobne primerane stanoviť, ak: 1) sa zistí hyperurikémia, 2) klasický klinický syndróm a 3) závažná reakcia na kolchicín. V neprítomnosti ctalls alebo tejto vysoko informatívnej triády sa diagnóza dny stáva hypotetickou. Dramatické zlepšenie odpovede na liečbu kolchicínom je silným argumentom v prospech diagnózy dnavej artritídy, ale nie je patognomické.

309-3. Množstvo monohydrátu monohydrátu urátu sodného v aspiráte z kĺbu.

Akútnu dnavú artritídu treba odlíšiť od mono- a polyartritídy inej etiológie. Dna je bežným počiatočným prejavom a mnohé choroby sú charakterizované bolesťou a opuchom prvého prsta na nohe. Patria sem infekcia mäkkých tkanív, hnisavá artritída, zápal kĺbového puzdra na vonkajšej strane prvého prsta, lokálna trauma, reumatoidná artritída, degeneratívna artritída s akútnym zápalom, akútna sarkoidóza, psoriatická artritída, pseudogout, akútna kalcifikovaná tendinitída, palindromický reumatizmus, Reiterova choroba a sporotrichóza. Niekedy môže byť dna zamenená s celulitídou, kvapavkou, plantárnou a pätovou fibrózou, hematómom a subakútnou bakteriálnou endokarditídou s embolizáciou alebo hnisaním. Dnu s postihnutím iných kĺbov, napríklad kolien, treba odlíšiť od akútnej reumatickej horúčky, sérovej choroby, hemartrózy a postihnutia periférnych kĺbov pri ankylozujúcej spondylitíde alebo zápale čriev.

Chronickú dnavú artritídu je potrebné odlíšiť od reumatoidnej artritídy, zápalovej osteoartritídy, psoriatickej artritídy, enteropatickej artritídy a periférnej artritídy sprevádzanej spondyloartropatiami. Spontánny ústup monoartritídy v anamnéze, dnavé ložiská, typické zmeny na RTG snímke a hyperurikémia svedčia v prospech chronickej dny. Chronická dna môže pripomínať iné zápalové artropatie. Existujúce účinné liečby odôvodňujú potrebu úsilia na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy.

Patofyziológia hyperurikémie. Klasifikácia. Hyperurikémia sa vzťahuje na biochemické príznaky a slúži ako nevyhnutná podmienka pre rozvoj dny. Koncentrácia kyseliny močovej v telesných tekutinách je určená pomerom rýchlosti jej tvorby a vylučovania. Vzniká pri oxidácii purínových zásad, ktoré môžu byť exogénneho aj endogénneho pôvodu. Približne 2/3 kyseliny močovej sa vylúčia močom (300 – 600 mg/deň) a približne 1/3 gastrointestinálnym traktom, kde ju nakoniec zničia baktérie. Hyperurikémia môže byť spôsobená zvýšenou rýchlosťou tvorby kyseliny močovej, zníženou renálnou exkréciou alebo oboma.

Hyperurikémiu a dnu môžeme rozdeliť na metabolické a renálne (tabuľka 309-1). Pri metabolickej hyperurikémii je zvýšená tvorba kyseliny močovej a pri hyperurikémii obličkového pôvodu sa znižuje jej vylučovanie obličkami. Nie je vždy možné jednoznačne rozlíšiť medzi metabolickým a renálnym typom hyperurikémie. Pri starostlivom vyšetrení u veľkého počtu pacientov s dnou možno odhaliť oba mechanizmy rozvoja hyperurikémie. V týchto prípadoch sa stav klasifikuje podľa prevládajúcej zložky: renálna alebo metabolická. Táto klasifikácia sa vzťahuje predovšetkým na prípady, kde dna alebo hyperurikémia sú hlavnými prejavmi ochorenia, t.j. keď dna nie je sekundárna k inému získanému ochoreniu a nepredstavuje vedľajší príznak vrodenej chyby, ktorá spočiatku spôsobuje iné závažné ochorenie, nie dnu. . Niekedy má primárna dna špecifický genetický základ. Sekundárna hyperurikémia alebo sekundárna dna sú prípady, keď sa vyvinú ako symptómy iného ochorenia alebo v dôsledku užívania určitých farmakologických látok.

Tabuľka 309-1. Klasifikácia hyperurikémie a dny

Hyperprodukcia kyseliny močovej. Nadprodukcia kyseliny močovej podľa definície znamená vylučovanie viac ako 600 mg/deň po dodržiavaní diéty s obmedzením purínov počas 5 dní. Zdá sa, že tieto prípady predstavujú menej ako 10 % všetkých prípadov. Pacient má zrýchlenú de novo syntézu purínov alebo zvýšenú cirkuláciu týchto zlúčenín. Aby sme si predstavili hlavné mechanizmy zodpovedajúcich porúch, je potrebné analyzovať schému metabolizmu purínov (309-4).

Purínové nukleotidy – kyselina adenylová, kyselina inozová a kyselina guanová (AMP, IMP a GMF) – sú konečnými produktmi biosyntézy purínov. Môžu byť syntetizované jedným z dvoch spôsobov: buď priamo z purínových báz, t. j. HMP z guanínu, IMP z hypoxantínu a AMP z adenínu, alebo de novo, počnúc nepurínovými prekurzormi a prechádzajú sériou krokov na vytvorenie IMP, ktorý slúži ako bežný medziprodukt.purínový nukleotid. Kyselina inozínová sa môže previesť buď na AMP alebo GMP. Akonáhle sa vytvoria purínové nukleotidy, používajú sa na syntézu nukleových kyselín, adenozíntrifosfátu (ATP), cyklického AMP, cyklického GMP a niektorých kofaktorov.

309 – 4. Schéma metabolizmu purínov.

1 - amidofosforibozyltransferáza, 2 - hypoxantinguanín fosforibozyltransferáza, 3 - FRPP syntetáza, 4 - adenín fosforibozyltransferáza, 5 - adenozín deamináza, 6 - purín nukleozid fosforyláza, 7 - 5, 8-nukleo-xanthiidáza

Rôzne purínové zlúčeniny sa rozkladajú na monofosfáty purínových nukleotidov. Kyselina guanová sa premieňa cez guanozín, guanín xantín na kyselinu močovú, IMP sa rozkladá cez inozín, hypoxantín a xantín na rovnakú kyselinu močovú a AMP možno deaminovať na IMP a ďalej katabolizovať cez inozín na kyselinu močovú alebo premeniť na inozín alternatívnym spôsobom so strednou tvorbou adenozínu .

Napriek skutočnosti, že regulácia metabolizmu purínov je pomerne zložitá, hlavným determinantom rýchlosti syntézy kyseliny močovej u ľudí je zjavne intracelulárna koncentrácia 5-fosforibozyl-1-pyrofosfátu (FRPP). Spravidla so zvýšením hladiny FRPP v bunke sa syntéza kyseliny močovej zvyšuje, so znížením jej hladiny sa znižuje. Napriek niektorým výnimkám je to tak vo väčšine prípadov.

Nadmerná tvorba kyseliny močovej u malého počtu dospelých pacientov je primárnym alebo sekundárnym prejavom vrodenej metabolickej poruchy. Hyperurikémia a dna môžu byť primárnym prejavom čiastočného deficitu hypoxantingguanín fosforibozyltransferázy (reakcia 2 na 309-4) alebo zvýšenej aktivity FRPP syntetázy (reakcia 3 na 309-4). Pri Lesch-Nyhanovom syndróme takmer úplný nedostatok hypoxantinguanín fosforibozyltransferázy spôsobuje sekundárnu hyperurikémiu. Tieto závažné vrodené anomálie sú podrobnejšie diskutované nižšie.

Pre uvedené vrodené metabolické poruchy (deficit hypoxantinguanín fosforibozyltransferázy a nadmerná aktivita FRPP syntetázy) je determinovaných menej ako 15 % všetkých prípadov primárnej hyperurikémie v dôsledku zvýšenej tvorby kyseliny močovej. Dôvod zvýšenia jeho produkcie u väčšiny pacientov zostáva nejasný.

Sekundárna hyperurikémia spojená so zvýšenou produkciou kyseliny močovej môže byť spojená s mnohými príčinami. U niektorých pacientov je zvýšené vylučovanie kyseliny močovej spôsobené, ako pri primárnej dne, zrýchlením biosyntézy denovopurínov. U pacientov s deficitom glukózo-6-fosfatázy (glykogénová choroba typu I) je neustále zvýšená produkcia kyseliny močovej, ako aj zrýchlená de novo biosyntéza purínov (kap. 313). Nadprodukcia kyseliny močovej pri tejto enzýmovej abnormalite je spôsobená množstvom mechanizmov. Akcelerácia de novo syntézy purínov môže byť čiastočne výsledkom zrýchlenej syntézy FRPP. Okrem toho zvýšenie vylučovania kyseliny močovej prispieva k zrýchlenému rozkladu purínových nukleotidov. Oba tieto mechanizmy spúšťa nedostatok glukózy ako zdroja energie a trvalou korekciou hypoglykémie, ktorá je pre toto ochorenie typická, možno znížiť tvorbu kyseliny močovej.

U väčšiny pacientov so sekundárnou hyperurikémiou v dôsledku nadmernej tvorby kyseliny močovej je hlavným porušením samozrejme zrýchlenie cirkulácie nukleových kyselín. Zvýšená aktivita kostnej drene alebo skrátenie životného cyklu buniek v iných tkanivách, sprevádzané zrýchleným obratom nukleových kyselín, sú charakteristické pre mnohé ochorenia, vrátane myeloproliferatívneho a lymfoproliferatívneho, mnohopočetného myelómu, sekundárnej polycytémie, pernicióznej anémie, niektorých hemoglobinopatií, talasémie atď. hemolytické anémie, infekčná mononukleóza a množstvo karcinómov. Zrýchlená cirkulácia nukleových kyselín zase vedie k hyperurikémii, hyperurikacidurii a kompenzačnému zvýšeniu rýchlosti de novo biosyntézy purínov.

Znížené vylučovanie. U veľkého počtu pacientov s dnou sa táto rýchlosť vylučovania kyseliny močovej dosahuje len pri hladine urátov v plazme o 10 – 20 mg/l nad normálom (309 – 5). Táto patológia je najvýraznejšia u pacientov s normálnou produkciou kyseliny močovej a chýba vo väčšine prípadov jej hyperprodukcie.

Vylučovanie urátu závisí od glomerulárnej filtrácie, tubulárnej reabsorpcie a sekrécie. Zdá sa, že kyselina močová je úplne filtrovaná v glomeruloch a reabsorbovaná v proximálnom tubule (t. j. podlieha predsekrečnej reabsorpcii). V spodných segmentoch proximálneho tubulu sa vylučuje a v druhom mieste reabsorpcie - v distálnom proximálnom tubule - sa opäť podrobuje čiastočnej reabsorpcii (postsekrečnej reabsorpcii). Napriek skutočnosti, že časť z nich sa môže reabsorbovať tak vo vzostupnom ramene Henleho slučky, ako aj v zbernom kanáli, tieto dve miesta sa považujú za menej dôležité z kvantitatívneho hľadiska. Pokusy presnejšie určiť lokalizáciu a povahu týchto miest a kvantifikovať ich úlohu pri transporte kyseliny močovej u zdravého alebo chorého človeka boli spravidla neúspešné.

Teoreticky môže byť zhoršené vylučovanie kyseliny močovej obličkami u väčšiny pacientov s dnou spôsobené: 1) znížením rýchlosti filtrácie; 2) zvýšením reabsorpcie alebo 3) znížením rýchlosti sekrécie. Neexistujú žiadne nespochybniteľné údaje o úlohe ktoréhokoľvek z týchto mechanizmov ako hlavnej chyby; je pravdepodobné, že u pacientov s dnou sú prítomné všetky tri faktory.

Mnohé prípady sekundárnej hyperurikémie a dny možno považovať aj za dôsledok zníženia renálnej exkrécie kyseliny močovej. Zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie vedie k zníženiu filtračnej záťaže kyseliny močovej a tým k hyperurikémii; u pacientov s patológiou obličiek sa preto vyvíja hyperurikémia. Pri niektorých ochoreniach obličiek (polycystická a zvodová nefropatia) sa predpokladajú ďalšie faktory, ako je znížená sekrécia kyseliny močovej. Dna zriedkavo komplikuje sekundárnu hyperurikémiu v dôsledku ochorenia obličiek.

Jednou z najdôležitejších príčin sekundárnej hyperurikémie je diuretická liečba. Nimi spôsobený pokles objemu cirkulujúcej plazmy vedie k zvýšeniu tubulárnej reabsorpcie kyseliny močovej, ako aj k zníženiu jej filtrácie. Pri hyperurikémii spojenej s diuretikami môže byť dôležité aj zníženie sekrécie kyseliny močovej. Množstvo iných liekov tiež spôsobuje hyperurikémiu prostredníctvom neurčených obličkových mechanizmov; tieto látky zahŕňajú nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej (aspirín), pyrazínamid, kyselinu nikotínovú, etambutol a etanol.

309-5. Rýchlosť vylučovania kyseliny močovej pri rôznych hladinách urátov v plazme u jedincov bez dny (čierne symboly) a pacientov s dnou (svetlé symboly).

Veľké symboly označujú priemerné hodnoty, malé symboly označujú jednotlivé údaje pre niekoľko priemerných hodnôt (stupeň rozptylu v rámci skupín). Štúdie sa uskutočňovali za základných podmienok, po požití RNA a po podaní urátov lítnych (od: Wyngaarden. Reprodukované s povolením od AcademicPress).

Predpokladá sa, že porucha renálnej exkrécie kyseliny močovej je dôležitým mechanizmom hyperurikémie, ktorá sprevádza množstvo patologických stavov. Pri hyperurikémii spojenej s insuficienciou nadobličiek a nefrogénnym diabetes insipidus môže zohrávať úlohu zníženie objemu cirkulujúcej plazmy. V mnohých situáciách sa predpokladá, že hyperurikémia je výsledkom kompetitívnej inhibície sekrécie kyseliny močovej nadbytkom organických kyselín, ktoré sa zdajú byť vylučované rovnakými renálnymi tubulárnymi mechanizmami ako kyselina močová. Príkladmi sú pôst (ketóza a voľné mastné kyseliny), alkoholická ketóza, diabetická ketoacidóza, ochorenie javorovým sirupom a laktátová acidóza akéhokoľvek pôvodu. Pri stavoch, ako je hyperparatyreóza, hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza a hypotyreóza, môže mať hyperurikémia aj obličkový základ, ale mechanizmus tohto príznaku je nejasný.

Patogenéza akútnej dnavej artritídy. Dôvody počiatočnej katalizácie urátu sodného v kĺbe po období asymptomatickej hyperurikémie počas približne 30 rokov nie sú úplne pochopené. Pretrvávajúca hyperurikémia nakoniec vedie k tvorbe mikrodepozitov v skvamóznych bunkách synoviálnej membrány a pravdepodobne k akumulácii urátu sodného v chrupavke na proteoglykánoch s vysokou afinitou k nemu. Z jedného alebo druhého dôvodu, zjavne vrátane traumy s deštrukciou mikrodepozitov a zrýchlením obratu proteoglykánov chrupavky, sa urátové chlopne epizodicky uvoľňujú do synoviálnej tekutiny. Iné faktory, ako je nízka teplota kĺbov alebo nedostatočná reabsorpcia vody a urátu zo synoviálnej tekutiny, môžu tiež urýchliť jej ukladanie.

Keď sa v kĺbovej dutine vytvorí dostatočné množstvo kthallov, akútny ptup je vyvolaný množstvom faktorov, medzi ktoré patrí: 1) fagocytóza kthalov leukocytmi s rýchlym uvoľňovaním proteínu chemotaxie z týchto buniek; 2) aktivácia kalikreínového systému 3) aktivácia komplementu, po ktorej nasleduje tvorba jeho chemotaktických zložiek: 4) konečné štádium prasknutia leukocytových lyzozómov urátovou ctalou, ktoré je sprevádzané narušením integrity týchto buniek a uvoľnením lyzozomálnych produktov do synoviálna tekutina. Aj keď sa dosiahol určitý pokrok v pochopení patogenézy akútnej dnavej artritídy, otázky týkajúce sa faktorov, ktoré určujú spontánne vymiznutie akútnej artritídy a účinok kolchicínu, je potrebné zodpovedať.

Liečba. Liečba dny zahŕňa: 1) ak je to možné, rýchlu a starostlivú úľavu od akútnej ptupy; 2) prevenciu recidívy akútnej dnavej artritídy; 3) prevenciu alebo regresiu komplikácií ochorenia spôsobených ukladaním monosubstituovaného urátu sodného v kĺboch obličky a iné tkanivá, 4) prevencia alebo regresia sprievodných symptómov, ako je obezita, hypertriglyceridémia alebo hypertenzia, 5) prevencia tvorby obličkových kameňov z kyseliny močovej.

Liečba akútnej dny. Pri akútnej dnovej artritíde sa vykonáva protizápalová liečba. Najčastejšie sa používa kolchicín. Predpisuje sa na perorálne podávanie, zvyčajne v dávke 0,5 mg každú hodinu alebo 1 mg každé 2 hodiny a liečba pokračuje, kým: 1) sa stav pacienta neuvoľní; 2) sa objavia nežiaduce reakcie z gastrointestinálneho traktu alebo 3) celková dávka liečiva pri absencii účinku nedosahuje 6 mg. Kolchicín je najúčinnejší, ak sa liečba začne skoro po objavení sa symptómov. V prvých 12 hodinách liečby sa stav výrazne zlepšuje u viac ako 75 % pacientov. U 80% pacientov však liek vyvoláva nežiaduce reakcie z gastrointestinálneho traktu, ktoré sa môžu vyskytnúť pred klinickým zlepšením alebo súčasne s ním. Pri perorálnom podaní sa maximálna plazmatická hladina kolchicínu dosiahne asi po 2 hodinách, preto možno predpokladať, že jeho podanie v dávke 1,0 mg každé 2 hodiny s menšou pravdepodobnosťou spôsobí akumuláciu toxickej dávky pred prejavom terapeutického účinku. . Keďže však terapeutický účinok súvisí s hladinou kolchicínu v leukocytoch a nie v plazme, vyžaduje si účinnosť liečebného režimu ďalšie hodnotenie.

Pri vnútrožilovom podaní kolchicínu nedochádza k nežiaducim účinkom z tráviaceho traktu, stav pacienta sa rýchlejšie zlepšuje. Po jednej injekcii sa hladina liečiva v leukocytoch zvýši, zostáva konštantná počas 24 hodín a môže byť stanovená aj po 10 dňoch. 2 mg sa majú podať intravenózne ako začiatočná dávka a potom, ak je to potrebné, opakované podanie 1 mg dvakrát v intervale 6 hodín.Pri intravenóznom podávaní kolchicínu je potrebné prijať osobitné opatrenia. Má dráždivý účinok a ak sa dostane do tkanív obklopujúcich cievu, môže spôsobiť silnú bolesť a nekrózu. Je dôležité mať na pamäti, že intravenózna cesta podania vyžaduje opatrnosť a že liek sa má zriediť v 5-10 objemoch normálneho fyziologického roztoku a v infúzii sa má pokračovať najmenej 5 minút. Orálne aj parenterálne môže kolchicín potlačiť funkciu kostnej drene a spôsobiť alopéciu, zlyhanie pečeňových buniek, mentálnu depresiu, kŕče, vzostupnú paralýzu, útlm dýchania a smrť. Toxické účinky sú pravdepodobnejšie u pacientov s ochorením pečene, kostnej drene alebo obličiek a u tých, ktorí dostávajú udržiavacie dávky kolchicínu. Vo všetkých prípadoch sa musí dávka lieku znížiť. Nemal by sa podávať pacientom s neutropéniou.

Iné protizápalové lieky, vrátane indometacínu, fenylbutazónu, naproxénu a fenoprofénu, sú tiež účinné pri akútnej dnovej artritíde.

Indometacín sa môže podávať perorálne v dávke 75 mg, po ktorej má pacient dostať každých 6 hodín 50 mg; liečba týmito dávkami pokračuje nasledujúci deň po vymiznutí príznakov, potom sa dávka zníži na 50 mg každých 8 hodín (trikrát) a na 25 mg každých 8 hodín (tiež trikrát). Vedľajšie účinky indometacínu zahŕňajú gastrointestinálne poruchy, zadržiavanie sodíka v tele a symptómy centrálneho nervového systému. Hoci tieto dávky môžu spôsobiť vedľajšie účinky až u 60 % pacientov, indometacín je zvyčajne lepšie tolerovaný ako kolchicín a je pravdepodobne liekom voľby pri akútnej dnovej artritíde. Na zvýšenie účinnosti liečby a zníženie prejavov patológie by mal byť pacient upozornený, že užívanie protizápalových liekov by sa malo začať pri prvých pocitoch bolesti. Lieky, ktoré stimulujú vylučovanie kyseliny močovej a alopurinolu, sú pri akútnej dne neúčinné.

Pri akútnej dne, najmä keď sú kolchicín a nesteroidné protizápalové lieky kontraindikované alebo neúčinné, je prospešné systémové alebo lokálne (t.j. intraartikulárne) podávanie glukokortikoidov. Na systémové podávanie, či už perorálne alebo intravenózne, sa majú podávať mierne dávky počas niekoľkých dní, pretože koncentrácia glukokortikoidov rýchlo klesá a ich účinok ustáva. Intraartikulárne podanie dlhodobo pôsobiaceho steroidu (napr. triamcinolón-hexacetonid 15-30 mg) môže zmierniť príznaky monoartritídy alebo burzitídy v priebehu 24-36 hodín.Táto liečba je užitočná najmä vtedy, keď nemožno použiť štandardný liekový režim.

Prevencia. Po zastavení akútnej ptupy sa používa množstvo opatrení na zníženie pravdepodobnosti relapsu. Patria sem: 1) denné profylaktické kolchicín alebo indometacín; 2) kontrolovaná strata hmotnosti u obéznych pacientov; 3) eliminácia známych vyvolávajúcich faktorov, ako je veľké množstvo alkoholu alebo potravín bohatých na puríny; 4) užívanie antihyperurikemických liekov.

Denný príjem malých dávok kolchicínu účinne bráni rozvoju následných akútnych terapií. Kolchicín v dennej dávke 1-2 mg je účinný u takmer 1/4 pacientov s dnou a neúčinný asi u 5 % pacientov. Okrem toho je tento liečebný program bezpečný a nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky. Ak sa však koncentrácia urátov v sére neudrží v normálnom rozmedzí, pacient bude ušetrený iba akútnej artritídy a nie iných prejavov dny. Udržiavacia liečba kolchicínom je indikovaná najmä počas prvých 2 rokov po začatí liečby antihyperurikemickými liekmi.

Prevencia alebo stimulácia regresie dnavých usadenín monosubstituovaného urátu sodného v tkanivách. Antihyperurikemické látky sú dosť účinné pri znižovaní koncentrácie urátov v sére, preto by sa mali používať u pacientov s: 1) jednou alebo viacerými akútnymi dnavými artritídami, 2) jedným alebo viacerými dnavými ložiskami, 3) nefrolitiázou kyseliny močovej. Účelom ich použitia je udržať hladinu urátov v sére pod 70 mg / l; v minimálnej koncentrácii, pri ktorej urát saturuje extracelulárnu tekutinu. Túto hladinu možno dosiahnuť liekmi, ktoré zvyšujú vylučovanie kyseliny močovej obličkami, alebo znížením tvorby tejto kyseliny. Antihyperurikemické činidlá zvyčajne nemajú protizápalový účinok. Urikozurické lieky znižujú hladinu urátu v sére zvýšením jeho renálnej exkrécie. Napriek tomu, že túto vlastnosť má veľké množstvo látok, v USA sú najúčinnejšie používané probenecid a sulfinpyrazon. Probenecid sa zvyčajne predpisuje v počiatočnej dávke 250 mg dvakrát denne. Za niekoľko týždňov sa zvýši, aby sa zabezpečilo významné zníženie koncentrácie urátov v sére. U polovice pacientov sa to dá dosiahnuť celkovou dávkou 1 g/deň; maximálna dávka by nemala presiahnuť 3,0 g / deň. Keďže polčas probenecidu je 6-12 hodín, má sa užívať v rovnakých dávkach 2-4 krát denne. Medzi hlavné vedľajšie účinky patrí precitlivenosť, kožná vyrážka a gastrointestinálne symptómy. Napriek zriedkavým prípadom toxických účinkov tieto nežiaduce reakcie nútia takmer 1/3 pacientov ukončiť liečbu.

Sulfinpyrazón je metabolit fenylbutazónu, ktorý nemá protizápalový účinok. Začnú liečbu dávkou 50 mg dvakrát denne, pričom dávku postupne zvyšujú na udržiavaciu úroveň 300-400 mg / deň počas 3-4 krát. Maximálna účinná denná dávka je 800 mg. Vedľajšie účinky sú podobné ako u probenecidu, aj keď výskyt toxicity na kostnú dreň môže byť vyšší. Približne 25% pacientov prestane užívať liek z jedného alebo druhého dôvodu.

Probenecid a sulfinpyrazon sú účinné vo väčšine prípadov hyperurikémie a dny. Okrem intolerancie liekov môže byť zlyhanie liečby spôsobené porušením ich režimu, súčasným užívaním salicylátov alebo poruchou funkcie obličiek. Kyselina acetylsalicylová (aspirín) v akejkoľvek dávke blokuje urikozurický účinok probenecidu a sulfinpyrazónu. Stávajú sa menej účinnými pri klírense kreatinínu pod 80 ml/min a končia pri 30 ml/min.

Pri negatívnej bilancii urátov v dôsledku liečby urikozurickými liekmi sa koncentrácia urátov v sére znižuje a vylučovanie kyseliny močovej v moči prekračuje počiatočnú úroveň. Pokračujúca liečba spôsobuje mobilizáciu a vylučovanie nadbytočných urátov, ich množstvo v sére klesá a vylučovanie kyseliny močovej močom takmer dosahuje počiatočné hodnoty. Prechodné zvýšenie jeho vylučovania, zvyčajne trvajúce len niekoľko dní, môže spôsobiť tvorbu obličkových kameňov u 1/10 pacientov. Aby sa predišlo tejto komplikácii, urikozurické lieky by sa mali začať s nízkymi dávkami a postupne ich zvyšovať. Udržiavanie zvýšeného močenia s primeranou hydratáciou a alkalizáciou moču perorálnym podávaním hydrogénuhličitanu sodného samotného alebo spolu s acetazolamidom znižuje pravdepodobnosť tvorby kameňov. Ideálnym kandidátom na liečbu urikozurickými látkami je pacient mladší ako 60 rokov, na normálnej strave, s normálnou funkciou obličiek a vylučovaním kyseliny močovej menej ako 700 mg/deň, bez obličkových kameňov v anamnéze.

Hyperurikémiu možno korigovať aj alopurinolom, ktorý znižuje syntézu kyseliny močovej. Inhibuje xantín oxidázu (reakcia 8 pomocou 309-4), ktorá katalyzuje oxidáciu hypoxantínu na xantín a xantínu na kyselinu močovú. Aj keď je polčas alopurinolu v tele len 2-3 hodiny, premieňa sa hlavne na oxypurinol, ktorý je rovnako účinným inhibítorom xantínoxidázy, avšak s polčasom rozpadu 18-30 hodín. U väčšiny pacientov je účinná dávka 300 mg/deň. Vzhľadom na dlhý polčas hlavného metabolitu alopurinolu sa môže podávať jedenkrát denne. Keďže oxypurinol sa primárne vylučuje močom, jeho polčas je pri zlyhaní obličiek predĺžený. V tomto ohľade s výrazným poškodením funkcie obličiek by sa dávka alopurinolu mala znížiť na polovicu.

Závažné vedľajšie účinky alopurinolu zahŕňajú gastrointestinálnu dysfunkciu, kožné vyrážky, horúčku, toxickú epidermálnu nekrolýzu, alopéciu, útlm kostnej drene, hepatitídu, žltačku a vaskulitídu. Celková frekvencia nežiaducich účinkov dosahuje 20 %; často sa vyvíjajú pri zlyhaní obličiek. Len u 5 % pacientov si ich závažnosť vyžaduje ukončenie liečby alopurinolom. Pri jeho predpisovaní treba brať do úvahy liekové interakcie, pretože zvyšuje polčas merkaptopurínu a azatioprínu a zvyšuje toxicitu cyklofosfamidu.

Alopurinol sa uprednostňuje pred urikozurickými liekmi pre: 1) zvýšené (viac ako 700 mg/deň pri bežnej diéte) vylučovanie kyseliny močovej močom, 2) poruchu funkcie obličiek s klírensom kreatinínu menej ako 80 ml/min; 3) dnavé usadeniny v kĺboch, bez ohľadu na funkciu obličiek; 4) nefrolitiáza kyseliny močovej; 6) dna, ktorá nie je prístupná účinkom urikozurických liekov v dôsledku ich neúčinnosti alebo intolerancie. V zriedkavých prípadoch zlyhania každého lieku používaného samostatne sa alopurinol môže použiť súčasne s akýmkoľvek urikozurickým činidlom. To si nevyžaduje zmenu dávky liekov a zvyčajne je sprevádzané poklesom hladiny urátov v sére.

Bez ohľadu na to, aký rýchly a výrazný pokles hladín urátov v sére je, počas liečby sa môže vyvinúť akútna dnavá artritída. Inými slovami, začatie liečby akýmkoľvek antihyperurikemickým liekom môže vyvolať akútne otupenie. Okrem toho, pri veľkých ložiskách dna, dokonca aj na pozadí poklesu závažnosti hyperurikémie na rok alebo viac, sa môžu vyskytnúť recidívy ptupov. V tomto ohľade je vhodné pred začatím užívania antihyperurikemických liekov začať užívať kolchicín profylakticky a pokračovať v ňom dovtedy, kým hladina urátov v sére nebude v normálnom rozmedzí aspoň rok alebo kým sa nerozpustia všetky dnavé ložiská. Pacienti si majú byť vedomí možnosti exacerbácií na začiatku liečby. Väčšina pacientov s veľkými depozitmi v kĺboch ​​a/alebo zlyhaním obličiek by mala výrazne obmedziť príjem purínov s jedlom.

Prevencia akútnej nefropatie spôsobenej kyselinou močovou a liečba pacientov. Pri akútnej nefropatii spôsobenej kyselinou močovou sa má okamžite začať intenzívna liečba. Močenie by sa malo najskôr zvýšiť veľkým množstvom vody a diuretikami, ako je furosemid. Moč sa alkalizuje, takže kyselina močová sa premieňa na rozpustnejší urát sodný. Alkalizácia sa dosiahne samotným hydrogénuhličitanom sodným alebo v kombinácii s acetazolamidom. Na zníženie tvorby kyseliny močovej sa má podávať aj alopurinol. Jeho počiatočná dávka je v týchto prípadoch 8 mg/kg jedenkrát denne. Po 3-4 dňoch, ak zlyhanie obličiek pretrváva, dávka sa zníži na 100-200 mg / deň. Pri obličkových kameňoch z kyseliny močovej je liečba rovnaká ako pri nefropatii kyseliny močovej. Vo väčšine prípadov stačí kombinovať alopurinol iba s konzumáciou veľkého množstva tekutiny.

Manažment pacientov s hyperurikémiou. Vyšetrenie pacientov s hyperurikémiou je zamerané na: 1) zistenie jej príčiny, ktorá môže poukazovať na iné závažné ochorenie, 2) posúdenie poškodenia tkanív a orgánov a jeho stupňa; 3) identifikácia sprievodných porúch. V praxi sa všetky tieto úlohy riešia súčasne, pretože rozhodnutie o význame hyperurikémie a liečby závisí od odpovede na všetky tieto otázky.

Najdôležitejšie pri hyperurikémii sú výsledky testu moču na kyselinu močovú. Pri náznakoch urolitiázy v anamnéze je zobrazený prehľadný obraz brušnej dutiny a intravenózna pyelografia. Ak sa zistia obličkové kamene, môže byť užitočné vyšetrenie na kyselinu močovú a iné zložky. Pri patológii kĺbov je vhodné vyšetriť synoviálnu tekutinu a vytvoriť röntgenové snímky kĺbov. Ak existuje anamnéza expozície olovom, môže byť potrebné určiť vylučovanie olova v moči po infúzii vápnika-EDTA na diagnostiku dny spojenej s otravou olovom. Pri podozrení na zvýšenú tvorbu kyseliny močovej možno indikovať stanovenie aktivity hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy a FRPP syntetázy v erytrocytoch.

Manažment pacientov s asymptomatickou hyperurikémiou. Otázka potreby liečby pacientov s asymptomatickou hyperurikémiou nemá jednoznačnú odpoveď. Liečba sa spravidla nevyžaduje, pokiaľ: 1) sa pacient nesťažuje; 2) v rodinnej anamnéze sa nevyskytla dna, nefrolitiáza alebo zlyhanie obličiek; alebo 3) vylučovanie kyseliny močovej nie je príliš vysoké (viac ako 1100 mg/deň) .

Iné poruchy metabolizmu purínov, sprevádzané hyperurikémiou a dnou. Nedostatok hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy. Hypoxantínguanín fosforibozyltransferáza katalyzuje premenu hypoxantínu na kyselinu inozínovú a guanínu na guanozín (reakcia 2 až 309-4). Donorom fosforibozylu je FRPP. Nedostatočnosťsferázy vedie k zníženiu spotreby FRPP, ktorý sa akumuluje vo vyšších koncentráciách ako je normálne. Nadbytok FRPP urýchľuje biosyntézu denovopurínov a tým zvyšuje produkciu kyseliny močovej.

Lesch-Nyhanov syndróm je ochorenie viazané na X. Charakteristickou biochemickou poruchou s ňou je výrazný deficit hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy (reakcia 2 až 309-4). Pacienti majú hyperurikémiu a nadmernú hyperprodukciu kyseliny močovej. Okrem toho sa u nich vyvinú zvláštne neurologické poruchy charakterizované sebapoškodzovaním, choreoatetózou, svalovou spasticitou a rastom a mentálnou retardáciou. Frekvencia tohto ochorenia sa odhaduje na 1:100 000 novorodencov.

Približne 0,5 – 1,0 % dospelých pacientov s dnou s nadmernou tvorbou kyseliny močovej odhalí čiastočný deficit hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy. Zvyčajne majú dnavú artritídu v mladom veku (15-30 rokov), vysokú frekvenciu nefrolitiázy kyseliny močovej (75%), niekedy sa kombinujú niektoré neurologické symptómy vrátane dyzartrie, hyperreflexie, zhoršenej koordinácie a / alebo mentálnej retardácie. Choroba sa dedí ako X-viazaná vlastnosť, takže sa prenáša na mužov od prenášačiek.

Enzým, ktorého nedostatok spôsobuje toto ochorenie (hypoxantín-guanín fosforibozyltransferáza), je predmetom značného záujmu genetikov. S možnou výnimkou rodiny globínových génov je lokus hypoxantinguanín fosforibozyltransferázy najviac študovaným ľudským jediným génom.

Ľudská hypoxantínguanín fosforibozyltransferáza bola purifikovaná do homogénneho stavu a bola určená jej aminokyselinová sekvencia. Normálne je jeho relatívna molekulová hmotnosť 2470 a podjednotka pozostáva z 217 aminokyselinových zvyškov. Enzým je tetramér pozostávajúci zo štyroch rovnakých podjednotiek. Existujú tiež štyri varianty foriem hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy (tabuľka 309-2). V každom z nich vedie náhrada jednej aminokyseliny buď k strate katalytických vlastností proteínu, alebo k zníženiu konštantnej koncentrácie enzýmu v dôsledku zníženia syntézy alebo zrýchlenia rozpadu mutantného proteínu. .

DNA sekvencia komplementárna k messenger RNA (mRNA), ktorá kóduje gyloxantinguanín fosforibozyltransferázu, bola klonovaná a dešifrovaná. Ako molekulárna sonda bola táto sekvencia použitá na identifikáciu stavu nosičstva u žien zo skupiny ka, ktoré nebolo možné detegovať konvenčnými metódami. Ľudský gén bol prenesený do myši pomocou transplantátu kostnej drene infikovaného vektorovým retrovírusom. Expresia humánnej hypoxantín-guanín-fosforibozyltransferázy bola u takto liečených myší definitívne preukázaná.Nedávno bola získaná aj línia transgénnych myší, v ktorej je ľudský enzým exprimovaný v rovnakých tkanivách ako u ľudí.

Sprievodné biochemické anomálie, ktoré spôsobujú výrazné neurologické prejavy Lesch-Nyhanovho syndrómu, neboli dostatočne dešifrované. Posmrtné vyšetrenie mozgu pacientov ukázalo známky špecifického defektu v centrálnych dopaminergných dráhach, najmä v bazálnych gangliách a nucleusaccumbens. Relevantné údaje in vivo sa získali pomocou pozitrónovej emisnej tomografie (PET) vykonanej u pacientov s deficitom hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy. U väčšiny pacientov vyšetrených touto metódou sa zistilo porušenie výmeny 2-fluór-deoxyglukózy v nucleus caudatus. Vzťah medzi patológiou dopamínergného nervového systému a poruchou metabolizmu purínov zostáva nejasný.

Hyperurikémia v dôsledku čiastočnej alebo úplnej nedostatočnosti hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy úspešne reaguje na pôsobenie alopurinolu, inhibítora xantínoxidázy. V tomto prípade sa u malého počtu pacientov tvoria xantínové kamene, ale väčšina z nich s obličkovými kameňmi a dnou je vyliečená. Neexistujú žiadne špecifické liečby neurologických porúch pri Lesch-Nyhanovom syndróme.

Varianty FRPP syntetázy. Identifikovalo sa niekoľko rodín, ktorých členovia mali zvýšenú aktivitu enzýmu FRPP syntetázy (reakcia 3 až 309-4). Všetky tri známe typy mutantného enzýmu majú zvýšenú aktivitu, čo vedie k zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie FRPP, zrýchleniu biosyntézy purínov a zvýšeniu vylučovania kyseliny močovej. Toto ochorenie sa tiež dedí ako znak viazaný na X. Tak ako pri čiastočnom deficite hypoxantín-guanín fosforibozyltransferázy, dna sa pri tejto patológii zvyčajne vyvinie v druhom alebo treťom 10. roku života a často sa tvoria kamene z kyseliny močovej. U niekoľkých detí bola zvýšená aktivita FRPP syntetázy kombinovaná s nervovou hluchotou.

Iné poruchy metabolizmu purínov. Nedostatok adenín fosforibozyltransferázy. Adenín fosforibozyl transferáza katalyzuje konverziu adenínu na AMP (reakcia 4 pri 309-4). Prvá osoba, u ktorej sa zistil nedostatok tohto enzýmu, bola pre tento defekt heterozygotná a nemala žiadne klinické príznaky. Potom sa zistilo, že heterozygotnosť pre tento znak je pomerne rozšírená, pravdepodobne s frekvenciou 1:100. V súčasnosti bolo identifikovaných 11 homozygotov pre tento nedostatok enzýmu, v ktorých obličkové kamene pozostávali z 2,8-dioxyadenínu. Kvôli chemickej podobnosti sa 2,8-dioxyadenín ľahko zamieňa s kyselinou močovou, takže u týchto pacientov bola spočiatku chybne diagnostikovaná nefrolitiáza z kyseliny močovej.

Tabuľka 309-2. Štrukturálne a funkčné poruchy v mutantných formách ľudskej hypoxantingguanín fosforibozyltransferázy

Poznámka. FRPP znamená 5-fosforibozyl-1-pyrofosfát, Arg-arginín, Gly-glycín, Ser-serín. Leu - leucín, Asn - asparagín. Asp-asparágová kyselina,®-nahradená (podľa Wilsone tal.).

Nedostatok adenozíndeaminázy a nedostatok purínovej nukleozidfosforylázy v kapitole 256.

Nedostatok xantín oxidázy. Xantín oxidáza katalyzuje oxidáciu hypoxantínu na xantín, xantínu na kyselinu močovú a adenínu na 2,8-dioxyadenín (reakcia 8 podľa 309-4). Xantinúria, prvá vrodená porucha metabolizmu purínov, dešifrovaná na enzymatickej úrovni, je spôsobená nedostatkom xantínoxidázy. Výsledkom je, že pacienti s xantinúriou vykazujú hypourikémiu a hypourikaciduriu, ako aj zvýšené vylučovanie oxypurínov, hypoxantínu a xantínu močom. Polovica pacientov sa nesťažuje a v 1/3 sa tvoria xantínové kamene v močovom trakte. U niekoľkých pacientov sa vyvinula myopatia au troch sa vyvinula polyartritída, ktorá by mohla byť prejavom synovitídy spôsobenej ktáliom. Pri rozvoji každého z príznakov má veľký význam zrážanie xantínu.

U štyroch pacientov bol vrodený nedostatok xantínoxidázy kombinovaný s vrodeným nedostatkom sulfátoxidázy. V klinickom obraze u novorodencov dominovala ťažká neurologická patológia, ktorá je typická pre izolovaný deficit sulfátoxidázy. Napriek tomu, že ako hlavný defekt bol postulovaný deficit molybdénanoveho kofaktora potrebného pre fungovanie oboch enzýmov, liečba molybdénanom amónnym bola neúčinná. U pacienta, ktorý bol úplne na parenterálnej výžive, sa vyvinulo ochorenie simulujúce kombinovaný deficit xantínoxidázy a sulfátoxidázy. Po liečbe molybdénanom amónnym sa funkcia enzýmov úplne normalizovala, čo viedlo ku klinickému uzdraveniu.

Nedostatok myoadenylátdeaminázy. Myoadenylátdeamináza, izoenzým adenylátdeaminázy, sa nachádza iba v kostrovom svale. Enzým katalyzuje premenu adenylátu (AMP) na kyselinu inozovú (IMF). Táto reakcia je integrálnou súčasťou cyklu purínových nukleotidov a zjavne je dôležitá pre udržanie procesov tvorby a využitia energie v kostrovom svale.

Nedostatok tohto enzýmu sa zisťuje iba v kostrovom svale. Väčšina pacientov počas cvičenia pociťuje myalgiu, svalové kŕče a únavu. Približne 1/3 pacientov sa sťažuje na svalovú slabosť aj pri absencii cvičenia. Niektorí pacienti sa nesťažujú.

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje v detstve a dospievaní. Klinické príznaky sú pri nej rovnaké ako pri metabolickej myopatii. Hladiny kreatinínkinázy sú zvýšené v menej ako polovici prípadov. Elektromyografické štúdie a konvenčná histológia vzoriek svalovej biopsie odhaľujú nešpecifické zmeny. Deficit adenylátdeaminázy možno pravdepodobne diagnostikovať na základe výsledkov testu ischemickej výkonnosti predlaktia. U pacientov s nedostatkom tohto enzýmu je produkcia amoniaku znížená, pretože je blokovaná deaminácia AMP. Diagnóza by mala byť potvrdená priamym stanovením aktivity AMP deaminázy v biopsii kostrového svalstva, as znížená tvorba amoniaku pri práci je charakteristická aj pre iné myopatie. Choroba postupuje pomaly a vo väčšine prípadov vedie k určitému poklesu výkonnosti. Neexistuje žiadna účinná špecifická terapia.

Nedostatok adenylsukcinázy. Pacienti s nedostatkom adenylsukcinázy sú mentálne retardovaní a často trpia autizmom. Okrem toho trpia kŕčovými záchvatmi, ich psychomotorický vývoj je oneskorený, zaznamenáva sa množstvo porúch hybnosti. Vylučovanie sukcinya sukcinyladenozínu močom je zvýšené. Diagnóza sa stanoví detekciou čiastočnej alebo úplnej absencie enzýmovej aktivity v pečeni, obličkách alebo kostrových svaloch. V lymfocytoch a fibroblastoch sa zisťuje jeho čiastočná nedostatočnosť. Prognóza nie je známa a nebola vyvinutá žiadna špecifická liečba.