Definícia amputácie. Moderné princípy amputácie a rekonštrukcie pahýľov končatín

Téma prednášky

„Všeobecné princípy amputácií a exarkulácií končatín. Reamputácie a osteoplastické amputácie končatín“

Relevantnosť problému .

Zatiaľ všadeprítomnosť mať rôzne ochorenia ciev a periférnych nervov, akútne a chronické infekčné procesy končatín, diabetes mellitus, čo môže vyústiť až do potreby amputácií.

Amputácie sú dôležitou súčasťou vojenskej poľnej chirurgie. Počas vlasteneckej vojny v dôsledku strelných poranení 3% ranených podstúpilo amputáciu hornej alebo dolnej končatiny.

Doteraz bola pomerne vysoká úmrtnosť po amputáciách (15-20%), čo si vyžaduje ďalšie zlepšenie tejto operácie s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta a jeho ochorenia.

Definícia amputácie

Amputácia je odstránenie periférnej časti končatiny pozdĺž kosti (v intervale medzi kĺbmi).

Exartikulácia – odstránenie periférnej časti končatiny na úrovni kĺbu.

Historický odkaz

Amputácia končatiny je jednou z najstarších operácií. Informácie o ňom sa objavili v 4. storočí pred Kristom.

Hippokrates odporúčané odrezať končatinu v rámci nekrotických tkanív, tk. nebolo to sprevádzané krvácaním. Hippokrates možno pochopiť, pretože. v tých časoch neboli spôsoby zastavenia krvácania dokonalé (niekto by to mohol nazvať barbarstvom). Zastavovanie krvácania sa uskutočňovalo ponorením pahýľa končatiny do vriaceho oleja, živice, medu alebo kauterizáciou ciev a okolitých tkanív rozžeraveným železom, čo nevyhnutne viedlo k nekróze tkanív pahýľa, k rozvoju traumatického šoku. Odporúčania Hippokrata teda možno považovať za rozumné a racionálne. A vďaka autorite Hippokrata, ako aj podpore Galena („Kánony medicíny“) existujú tieto odporúčania už viac ako 15 storočí.

Vzhľadom na vysokú úmrtnosť po takýchto amputáciách, ktorých príčinami boli traumatický šok, rozvoj infekcie, intoxikácia produktmi autolýzy, sekundárne krvácanie, sa robili pokusy o zlepšenie techniky operácie.

V 1. storočí nášho letopočtu. e. Celsus navrhol vykonať amputáciu končatiny v zdravých tkanivách, vypilovať kosť nad mäkkými tkanivami a podviazať cievy, aby sa krvácanie zastavilo ligatúrou.

Celsove diela si však súčasníci nevšimli. Tieto Celsove návrhy sa začali používať až v 16. storočí. Ambroise Pare oživil najmä ligatúru na podviazanie krvných ciev.

Od tej doby sa amputácie skrátenia končatín intenzívne rozvíjali a zdokonaľovali.

Počas vlasteneckej vojny v roku 1812 vykonal Napoleonov osobný lekár Larrey len počas bitky pri Borodine 200 amputácií za jednu noc. Celkovo Larrey vykonal toľko amputácií, že to bol dôvod, prečo sa objavila fráza, že Larrey „dekapitoval Francúzsko“.

Významne prispeli k rozvoju doktríny amputácií domáci chirurgovia: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden atď.

Indikácie pre amputáciu

Určenie indikácií na amputáciu končatiny ukladá lekárovi osobitnú zodpovednosť, preto by sa na riešení tejto otázky malo podieľať aj konzílium lekárov.

Na operáciu je potrebné získať súhlas pacienta a príbuzných. Zároveň ich treba presvedčiť, že operácia, ktorú zvyčajne považujú za ochromujúcu, má za cieľ zachrániť pacientovi život alebo ho zbaviť neduhu, kvôli ktorému je skutočne invalidný.

Amputáciu treba považovať za jediný možný prostriedok na čo najrýchlejšie obnovenie funkcie opory a pohybu a hlavne pracovnej kapacity. V tomto zmysle možno amputáciu vnímať skôr ako výplňovú než ako zmrzačovaciu operáciu.

Všetky indikácie na amputáciu alebo disartikuláciu možno rozdeliť do dvoch skupín:

Ja Absolútna

II Príbuzný

Absolútne indikácie zahŕňajú také indikácie, keď existujú nezvratné procesy a konzervatívne metódy liečby nie sú schopné zachrániť končatinu.

Traumatická avulzia končatín

Vyvinutá gangréna

Pôvod gangrény môže byť rôzny – v dôsledku popálenia, úrazu elektrickým prúdom, endarteriídy, omrzlín, embólie, anaeróbnej infekcie, diabetickej angiopatie.

Tretia absolútna indikácia amputácie je charakterizovaná triádou poranenia končatiny.

A - poškodenie dvoch tretín mäkkých tkanív

B - poškodenie a rozdrvenie veľkých cievno - nervových zväzkov

C - poškodenie kostí

Relatívne indikácie sú také indikácie, keď sa o otázke amputácie alebo disartikulácie končatiny rozhoduje s prihliadnutím na stav pacienta v každom konkrétnom prípade na individuálnom základe. Operovať je potrebné len vtedy, ak poranenie alebo ochorenie končatiny ohrozuje život pacienta.

Na prvom mieste medzi ostatnými relatívnymi indikáciami pre amputáciu by mal byť rozvoj akútnej infekcie v rane (napríklad plynový flegmón sprevádzaný obvyklými príznakmi intoxikácie, ktoré ohrozujú život obete).

Je potrebné poznamenať, že taktika chirurga v predantibiotickom období vyžadovala chirurgov nôž na určenie infekcie (t. j. pri objavení sa nových príznakov infekcie v rane a intoxikácii bola končatina skrátená).

V súčasnosti pri užívaní antibiotík, sulfanilamidových prípravkov, špecifických sér a prípravkov na oxygenoterapiu výrazne ubudlo amputácií pre túto indikáciu.

Príčinou amputácie môžu byť aj chronické infekčné procesy končatiny (chronická osteomyelitída, tuberkulóza končatiny alebo kĺbov, ohrozujúca amyloidóza obličiek a iných vnútorných orgánov v dôsledku chronického ochorenia končatiny)

Zhubné novotvary.

Rozsiahle trofické vredy, ak nereagujú na konzervatívnu liečbu a dlhodobo sa nehoja a progredujú (rozvíjajú sa).

Relatívnou indikáciou pre amputáciu sú neopraviteľné deformity končatín (posttraumatické, paralytické, vrodené).

Medzi relatívne indikácie patrí aj poškodenie končatiny, kedy sú rozdrvené 2/3 mäkkých tkanív, kosť je poškodená na značnú vzdialenosť pri zachovaní celistvosti cievno-nervových zväzkov.

Podľa N.A. Kupriyanov, všetky indikácie na amputáciu sú rozdelené do troch skupín.

Prvú skupinu tvoria:

Primárne amputácie

Druhá skupina:

Sekundárne amputácie

Tretia skupina:

Opakovaná, či skôr reamputácia.

Primárne amputácie podľa primárnych indikácií sa vykonávajú v skorých štádiách pred rozvojom infekcie, t.j. počas prvých dní.

Povaha zranenia si vyžaduje okamžitú amputáciu. Napríklad s traumatickým oddelením končatiny, s rozdrvením končatiny.

Takáto amputácia spočíva v odstránení zjavne neživotaschopnej časti končatiny, t.j. je prakticky primárnym chirurgickým ošetrením rany.

Sekundárne amputácie, alebo amputácie pre sekundárne indikácie sa vykonávajú s rozvojom infekcie rany. Zranenie spočiatku nedávalo dôvod na amputáciu, kým sa nerozvinul zápalový proces. Alebo na stanovenie úrovne amputácie čakajú na rozvoj zápalového procesu a nekrózy v dôsledku rozsiahlych popálenín, omrzlín, úrazu elektrickým prúdom atď.

Takéto amputácie sa nazývajú oneskorené a vykonávajú sa po 7-8 dňoch.

Opakované amputácie alebo reamputácie

Dôvodom indikácií na reamputáciu sú neuspokojivé výsledky predchádzajúceho skrátenia končatiny. Napríklad s vývojom zhubného pahýľa, alebo reamputáciou na protetiku končatiny.

Predbežné amputácie zahŕňajú opakovanú amputáciu, ako aj gilotínovú alebo kužeľovú amputáciu stehna podľa Pirogova.

Kontraindikácie pre amputáciu a exarkuláciu

Traumatický šok je kontraindikáciou amputácie. Najprv je potrebné vytiahnuť raneného zo šokového stavu a až potom vykonať operáciu. Obdobie proti šoku by však nemalo trvať dlhšie ako 4 hodiny.

U detí by relatívne indikácie mali byť veľmi obmedzené, vzhľadom na veľký potenciál detského organizmu na regeneráciu a adaptačnú reštrukturalizáciu pohybového aparátu. Zároveň treba počítať s tým, že amputácia môže nepriaznivo ovplyvniť vývoj kostry dieťaťa (vykrivenie alebo skrátenie končatiny, deformácia chrbtice, hrudníka, panvy a pod., a to zase môže viesť k dysfunkcii vnútorných orgánov.

Všeobecné princípy amputácií a exarkulácií.

I. Účelom akejkoľvek amputácie je:

zabrániť šíreniu infekcie a vstupu metabolických produktov z lézie do tela obete a tým zachrániť život pacienta.

Vytvorte opracovateľný pahýľ vhodný pre protetiku

II. Anestézia

Problematike anestézie pri amputácii by sa mala venovať vážna pozornosť, pretože. pri slabej anestézii môže u operovaného pacienta vzniknúť šok, ktorý môže nepriaznivo ovplyvniť priebeh pooperačného obdobia a celý proces rekonvalescencie.

Predtým sa používala lokálna infiltračná anestézia, intraoseálna injekcia roztoku novokaínu, spinálna anestézia, ale tieto metódy majú významné nevýhody a v súčasnosti sa používajú zriedka.

III. Poloha pacienta na chrbte, chirurg stojí napravo od pacienta.

IV. Anestézia končatiny

Väčšina amputácií a exarkulácií sa vykonáva pomocou elastickej gumičky (nemali by sa používať tesné gumené hadičky a iné typy turniketov).

Ak je obeť doručená na kliniku s turniketom, potom sa neodporúča odstrániť ho pred odrezaním končatiny, aby sa zabránilo vstupu produktov autolýzy do krvného obehu.

Ak sa amputácia vykonáva pre plynovú gangrénu alebo gangrénu vznikajúcu pri obliterujúcej endarteritíde, potom nie je možné použiť turniket.

Pred amputáciou musia byť hlavné cievy vopred zviazané. Počas operácie sa zastaví krvácanie z malých ciev.

Pri vysokej amputácii bedra a ramena, t.j. v hornej tretine nie je možné použiť turniket a je potrebné operovať s predbežným obnažením a podviazaním ciev v celom rozsahu.

Turniket sa aplikuje bližšie ku koreňu končatiny a ďalej od miesta operácie.

V. Stanovenie úrovne amputácie.

Je to jedna z najdôležitejších otázok operácie, pretože je spojená s funkčnými vlastnosťami pahýľa končatiny a možnosťami protetiky.

Do konca 15. storočia otázka výšky amputácie nevznikla, pretože. v tých časoch chirurgovia skracovali končatiny v nekrotických tkanivách (na hranici nekrózy). Ako viete, krátke pahýle v dôsledku vysokých amputácií sú pre protetiku nepohodlné. Vzhľadom na to náš slávny chirurg N.I. Pirogov zaujal stanovisko k úrovni amputácie: "Musíme operovať čo najnižšie."

Počas 1. svetovej vojny, s cieľom poskytnúť veľkému počtu zdravotne postihnutých ľudí protézy, bola presadená myšlienka štandardizácie protéz a úrovní amputácií.

Takáto formulácia otázky umožnila vopred pripraviť polotovary protéz. A chirurgovia zároveň museli skrátiť končatinu na presne definovanom mieste, často bez ohľadu na povahu zranenia.

Boli vyvinuté takzvané amputačné schémy, ktorých autori na uľahčenie protetiky odporúčali, aby bol každý segment končatiny skrátený na úrovni, ktorá bola podľa ich názoru optimálna. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov atď.). Pahýle po amputácii na týchto úrovniach boli vyhlásené za hodnotné, boli im pripisované ideálne funkčné vlastnosti a protézy boli vopred pripravené podľa týchto štandardných úrovní amputácie. Pahýle po amputácii na iných úrovniach boli považované za nevhodné pre protetiku.

S rozvojom doktríny amputačných schém sa protetická technika špecializovala na výrobu iba typických štandardných protéz, čo výrazne spomalilo zdokonaľovanie protetickej techniky. Viac-menej dokonalé protézy sa vyrábali len pre vyšších dôstojníkov a bohatých pánov. Zjednodušené protézy ako paluba, o ktorej viete, boli vyrobené pre vojakov.

V súčasnosti väčšina chirurgov na celom svete uznáva, že pri nastavovaní úrovne amputácie je nevhodné riadiť sa amputačnými schémami. po prvé, často sa tak odstráni oveľa väčšia časť končatiny, ako si vyžadujú indikácie a povaha rany;

po druhé, relatívne vysoká amputácia môže viesť k rozvoju začarovaného pahýľa, v dôsledku čoho vzniká potreba reamputácie, ktorá sa musí vykonávať len na oveľa vyššej úrovni.

Preto amputačné schémy neposkytujú rezervnú vzdialenosť končatiny pre reamputáciu.

Úroveň amputácie by teda mala byť taká, aby bola najvýhodnejšia pre raneného, ​​pre následnú protetiku pahýľa.

VI. Amputačné štádiá

Všeobecným princípom amputácií a exarkulácií je, že všetky sa bez výnimky vykonávajú v troch etapách:

I. etapa - disekcia mäkkých tkanív

Stupeň II - spracovanie periostu a pílenie kosti

Stupeň III - pahýľový záchod

Podľa spôsobu disekcie mäkkých tkanív sa amputácie delia na patchworkové a kruhové.

Amputácie chlopne sa delia na jednochlopňové a dvojchlopňové.

Jednochlopňové amputácie sa nazývajú, keď sú piliny kostí a mäkkých tkanív uzavreté jednou chlopňou, odrezané z kože, podkožia, povrchovej a vlastnej fascie. Podľa spôsobu prekrytia pahýľa sa takéto amputácie nazývajú fascioplastické. Ak je periosteum súčasne zahrnuté do kožno-fasciálnej chlopne, potom pôjde o fasciálno-periostoplastickú metódu amputácie.

Tvar chlopne pri jednovrstvových amputáciách môže byť vo forme rakety alebo jazyka. Chlopňu treba vyrezať tak, aby po zašití bola jazva na nepracujúcom, t.j. na nenosnej ploche pňa.

Dvojchlopňové amputácie sa nazývajú tie, keď sú piliny kostí a mäkkých tkanív uzavreté dvoma chlopňami odrezanými z protiľahlých povrchov končatiny.

Zloženie každej chlopne pri amputáciách s dvoma chlopňami môže zahŕňať rovnaké vrstvy ako pri amputáciách s jednou chlopňou, t.j. môžu byť tiež fascioplastické alebo fascioperiostoplastické.

Pri jedno- a dvojchlopňových amputáciách je veľmi dôležité vypočítať dĺžku odrezanej chlopne. Na výpočet používajú známy vzorec na určenie obvodu C \u003d 2PR, kde c je obvod; P- - konštantná hodnota rovná 3,14; R je polomer kruhu.

Pri amputácii s jednou chlopňou by sa dĺžka chlopne mala rovnať priemeru skrátenej končatiny (dva polomery), čo sa dá ľahko vypočítať pomocou rovnakého vzorca - R = C / 2P. Obvod sa meria pomocou centimetrovej pásky. Vydelením výslednej hodnoty C dostaneme dĺžku polomeru končatiny. Priemer končatiny sa rovná dvom jej polomerom alebo 1/3 obvodu. Šírka chlopne sa rovná priemeru končatiny.

Praktickým meraním obvodu končatiny a vydelením tohto údaju tromi dostaneme dĺžku chlopne s jednochlopňovou amputáciou.

Pri amputácii s dvojitou chlopňou by sa súčet dĺžky oboch chlopní mal rovnať priemeru skrátenej končatiny. Navyše dlhá chlopňa je 2/3, krátka 1/3.

Okrem toho treba brať do úvahy kontraktilitu kože. K uvedenej dĺžke chlopní je potrebné pripočítať niekoľko centimetrov, berúc do úvahy koeficient kontraktility kože.

Koeficient kontraktility kože K=1/6*C alebo K=C/6. Táto hodnota sa delí dvoma.

Kruhové amputácie spočívajú v tom, že pohybom amputačného noža v pravom uhle k dlhej osi kosti sa vypreparujú mäkké tkanivá.

V závislosti od toho, ako hlboko a v koľkých krokoch sú mäkké tkanivá pitvané, sa delia na:

simultánne

dvojstupňový

trojmomentový

Jednostupňové amputácie.

Inak sa nazývajú gilotína. Všetky mäkké tkanivá, menovite koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia, vlastná fascia a svaly až po kosť, sa vypreparujú jedným krúživým pohybom noža. A na rovnakej úrovni, bez zohľadnenia stiahnutia, je kosť rezaná.

Výhody:

Táto metóda spočíva v tom, že je jednoduchá a rýchla a možno ju použiť v podmienkach hromadného prílevu ranených s ťažkými strelnými poraneniami a anaeróbnymi infekciami.

nedostatky:

Všetky gilotínové amputácie vyžadujú opätovnú amputáciu, ako pri ich vykonávaní vzniká začarovaný kužeľovitý pahýľ nevhodný pre protetiku.

Takáto gilotínová amputácia sa považuje za predbežnú a vyžaduje si reamputáciu.

Dvojité amputácie.

Mäkké tkanivá sa vypreparujú v dvoch krokoch. Prvým krokom je preparácia kože, podkožia, povrchovej a vlastnej fascie. Potom sa koža stiahne späť k proximálnemu koncu končatiny. V druhom kroku sa svaly vypreparujú pozdĺž okraja stiahnutej kože.

Variantom dvojstupňovej amputácie je amputácia predlaktia podľa metódy manžety. Prvou technikou pri tejto metóde je disekcia kože, podkožia, povrchovej a vlastnej fascie. Potom sa všetky tieto vrstvy vypreparujú a obalia ako manžeta rukáva v proximálnom smere končatiny. Dĺžka manžety sa vypočíta podobne ako pri dvojstupňovej metóde.

V druhom kroku sa svaly vypreparujú na úrovni vytočenej manžety ku kosti.

Nevýhodou tejto metódy je, že na bokoch pahýľa zostáva prebytočná koža, takzvané „uši“, ktorá sa musí vyrezať.

Nevýhodou dvojstupňovej amputácie je vytvorenie kožnej jazvy na nosnej alebo pracovnej ploche pahýľa.

Amputáciou podľa metódy manžety sa vytvorí kožná jazva na bočnom povrchu pahýľa (okrajová)

Trojstupňová amputácia

Zvyčajne sa vykonáva na boku alebo ramene, t.j. kde je jedna kosť. Pri tejto metóde amputačný nôž prerezáva mäkké tkanivá v troch krokoch, všetky tri na rôznych úrovniach.

Prvým krokom je preparácia kože, podkožia, povrchovej a vlastnej fascie.

Druhou technikou je preparovanie povrchových svalov podľa úrovne stiahnutej kože.

Pri tretej technike sú hlboké svaly rozrezané pozdĺž okraja kože ťahané v proximálnom smere.

Trojstupňová amputácia

inak nazývané kužeľovo-kruhové, pretože mäkké tkanivá sú rozrezané kruhovým spôsobom. V dôsledku toho, že boli rozrezané na rôznych úrovniach, pahýľ vyzerá ako zatiahnutý kužeľ, ktorého vrchol sa nachádza na pilinách kosti.

Výhodou trojstupňovej alebo kužeľovo-kruhovej amputácie je technicky jednoduché prevedenie.

Nevýhody kužeľovo-kruhovej amputácie spočívajú v tom, že nie sú veľmi ekonomické. Chlopňové amputácie umožňujú využitie tkaniva výhodnejšie a dobre protetiky. Ale patchworkové amputácie sú zase technicky náročnejšie.

Ďalšou nevýhodou kruhových amputácií je, že sa po nich vytvárajú rozsiahle stredové jazvy pokrývajúce celý priemer pahýľa a nachádzajú sa na nosnej ploche pahýľa, preto sa neprotetizujú.

Kužeľovo-kruhové amputácie

sa prejavujú hlavne v prítomnosti plynovej infekcie alebo pri masívnom príleve ranených, keďže technika vykonávania kruhových amputácií je jednoduchá a nezaberie veľa času.

Gilotínové amputácie (jednomomentové) a kužeľovité amputácie (3-momentové) sa teda považujú za predbežné amputácie t.j. vyžadujú amputáciu na protetiku.

II štádium amputácie.

Spracovanie periostu a pílenie kosti.

V súčasnosti existujú dva spôsoby spracovania periostu

A) aperiostálny

B) subperiostálny

Aperiosteálna metóda bola navrhnutá v roku 1901. Bunge. Spočíva v tom, že periost je prekrížený na úrovni údajných pilín kosti kruhovým rezom.

Potom sa z miesta disekcie perioste posunie distálne pomocou Farabefovho raspátora. Odkrytá kosť sa odreže 2 mm pod periostálnym rezom.

Prečo potrebujete ustúpiť o 2 mm? Aby nedošlo k poškodeniu okostice na zostávajúcej časti kosti, pretože jeho poškodenie môže viesť k rastu osteofytov a vzniku zhubného pahýľa.

Neodporúča sa odoberať kostnú dreň z kostného kanálika, ako sa to robilo predtým, pretože. môžu sa tiež vytvoriť osteofyty alebo sa môže vyvinúť nekróza alebo osteomyelitída kosti.

Nie je možné ponechať veľkú plochu kosti väčšiu ako 2 mm bez periostu, pretože sa môže vyvinúť terminálna nekróza oblasti kosti.

Subperiosteálna metóda

spracovanie periostu a pílenie kosti navrhol Voltaire v roku 1910.

Pri tejto metóde sa perioste vypreparuje pod očakávanú úroveň pílenia kosti vo vzdialenosti rovnajúcej sa polomeru kosti + 2 mm a exfoliuje sa v proximálnom smere.

Po pílení kosti sa periosteum zašije cez jeho piliny.

Technicky je veľmi ťažké odstrániť periost bez jeho poškodenia a poškodenie môže viesť k tvorbe osteofytov.

Subperiostálny spôsob spracovania periostu je technicky náročný na vykonávanie, pretože. okostice je pevne spojená s kosťou a u starých ľudí zrastá aj spolu s kosťou. U detí je periosteum voľne spojené s kosťou. Preto by sa u detí malo spracovanie periostu vykonávať iba subperiostálnym spôsobom, u starších ľudí aperiostálnym spôsobom. V súčasnosti musí chirurg ošetrovať periosteum subperiostálnym spôsobom tak, aby okraje kostnej výplne boli prekryté periostom. Preto sa v súčasnosti táto metóda využíva len zriedka, hlavne v detskom veku.

III štádium amputácie

záchodový pahýľ

Koncept toalety pahýľa zahŕňa spracovanie krvných ciev, nervov a šitie mäkkých tkanív. Cez piliny kosti

ošetrenie ciev

liečba ciev je veľmi zásadným momentom. Hlavná cieva sa musí uchopiť hemostatickou svorkou, odstrániť z nej všetky mäkké tkanivá a podviazať dvoma katgutovými ligatúrami.

Malé cievy sa zachytávajú svorkami a po odstránení turniketu sa zviažu, pretože z nich dochádza ku krvácaniu.

Pri umývaní pahýľa sa musí starostlivo vykonať hemostáza, aby sa zabránilo sekundárnej infekcii, pretože krv je dobré živné médium.

Nervové spracovanie

Nervová liečba sa vykonáva, aby sa zabránilo vrastaniu regenerujúcich sa nervových vlákien do jazvy, aby sa zabránilo vzniku neurómov a vzniku fantómových bolestí (duchovné bolesti neexistujúcej končatiny).

Existuje mnoho spôsobov, ako liečiť nerv

A. - prišitie prerezaného nervu na stranu toho istého nervu pod epineuriom

B. - uhlová excízia konca nervu s následným zošitím epineuria, ktoré

aby sa zabránilo rastu axónov

B. - šitie koncov skrížených nervov

V súčasnosti sa za najlepší spôsob liečby nervu považuje skrátenie (reamputácia nervu) ostrou žiletkou. 3 cm nad úrovňou amputácie pre hornú končatinu a 4-5 cm pre dolnú končatinu.

Pred prekročením nervu ho treba izolovať hlúpym odtláčaním mäkkých tkanív od seba.

V žiadnom prípade by nemal byť nerv vytiahnutý, pretože. to môže viesť k prasknutiu axónov a tvorbe neurómov. V hrúbke každého nervu sú cievy vrátane žíl. Poškodenie ciev pri naťahovaní nervu môže viesť k tvorbe hematómov v hrúbke nervu, ktoré sú následne nahradené jazvovitým tkanivom a môže dôjsť k fyziologickému zlomu nervu.

Po izolácii nervu pod epineuriom sa vstrekne 2% roztok novokaínu a potom sa nerv prekríži. Je potrebné prejsť všetkými kmeňmi nervov, vrátane kožných.

Nervy by nemali byť prekrížené viac, ako je potrebné, pretože sa môže vyvinúť atrofia tkanív pahýľa.

Zošívanie pahýľa.

Šije sa len koža s podkožím, povrchovou fasciou a vlastnou fasciou. Svaly nad pilinami kosti nie sú zošité, nezávisle nachádzajú nové body pripojenia, ktoré rastú spolu s kosťou.

Jazva po operácii by mala byť pohyblivá, nie spájkovaná s kosťou.

Na dolnej končatine nie sú kostné piliny pahýľa pokryté svalmi, pretože. inak počas podpornej funkcie dochádza k ich stlačeniu a atrofii.

Na hornej končatine sa používa fasciomyoplastická metóda prekrytia pahýľa. Za týmto účelom sú šľachy svalov antagonistov navzájom zošité. Táto operácia sa nazýva myodéza. Vďaka myodéze sú svalové funkcie dobre zachované a nedochádza k vychýleniu pahýľa.

O fascio-myoplastickej amputácii. Otázka je sporná. Niektorí chirurgovia sa domnievajú, že piliny pahýľa kosti by mali byť pokryté svalmi, iní si myslia, že je to nemožné.

VII. Reamputácie

Účelom reamputácie je odstrániť existujúce malformácie pahýľa a vytvoriť dobrý oporný pahýľ vhodný pre protetiku.

Malformácie pahýľa

sa môže vyvinúť z rôznych dôvodov:

v dôsledku technických chýb prevádzky

v dôsledku rozvoja sekundárnej infekcie v pahýľ

v dôsledku trofických porúch

Existujú nasledujúce malformácie pahýľa:

Kónický - pahýľ vzniká v dôsledku nedostatku mäkkých tkanív, čo môže byť dôsledok technických chýb v jeho prvej fáze operácie (napríklad amputácia gilotíny - súčasná disekcia všetkých mäkkých tkanív s následným pílením kosti Alebo dĺžka chlopní nebola správne vypočítaná pre amputácie chlopní).

Pahýľ v tvare klubu - charakterizovaný prebytkom mäkkého tkaniva, ako aj nesprávne vypočítanou dĺžkou chlopne alebo úrovňou amputácie pri kruhových amputáciách.

Terminálna nekróza kosti - vzniká v dôsledku nadmerného odstránenia periostu viac ako 2 mm od zostávajúcej oblasti kosti. (ide o technickú chybu 2. etapy operácie).

Rast veľkých osteofytov - vzniká v dôsledku poškodenia okostice na zvyšnej časti kosti pri jej pílení alebo po odobratí kostnej drene (technická chyba 2. etapy amputácie)

Tvorba trofických vredov. Na pôde sa objavujú trofické vredy

A) nesprávne určenie úrovne amputácie

B) vysoké podviazanie tepien a skrátenie nervov

Vrastanie nervu do jazvy vytvára u pacientov fantómové bolesti (technické chyby III. štádia amputácie v dôsledku nesprávneho spracovania nervov).

Chronická osteomyelitída pahýľovej kosti vzniká na podklade sekundárnej infekcie v rane.

Malformácie pahýľa vyžadujú vhodnú korekciu, t.j. vykonávanie reamputácie.

Objem reamputácie by mal byť minimálny, zároveň by mal zabezpečiť obnovenie funkcie pahýľa.

Pahýle v tvare palice sú vyrezané. Trofické vredy sú vyrezané, zdravá koža je presunutá alebo transplantovaná na ich miesto.

Ak je potrebné vykonať reamputáciu nad úroveň amputácie, operácia by mala byť mimoriadne ekonomická, treba šetriť každý centimeter končatiny.

Osteoplastické amputácie

Ich účelom je vytvorenie oporného pahýľa, pričom sa pacient opiera o koncovú časť pahýľa, pričom pri iných amputáciách ide opora na predný alebo zadný okraj pahýľa.

Indikácie.

Osteoplastické amputácie, upozorňujeme, sa vždy vykonávajú ako opakované amputácie, t.j. reamputácia.

Osteoplastickú amputáciu je možné vykonať iba v prípadoch, keď je vylúčená najmenšia možnosť infekcie v rane. Preto podľa primárnych indikácií nemožno vykonať osteoplastické amputácie. Výnimkou sú indikácie - zhubné nádory.

Zakladateľom osteoplastických amputácií je vynikajúci ruský chirurg N.I. Pirogov. V roku 1854 publikoval prácu o osteoplastickej amputácii dolnej časti nohy. Ak by Pirogov neurobil pre operáciu nič viac, iba navrhol osteoplastickú amputáciu, už len za to by získal svetové uznanie, pretože osteoplastická amputácia poskytuje dobrú oporu a zachováva pocit zeme.

Všetky amputácie, ktoré sa v súčasnosti vykonávajú, možno teda rozdeliť do nasledujúcich skupín. Prvú skupinu tvoria:

Gilotínové amputácie sú naliehavé, naliehavé amputácie, ktoré sa musia vykonať okamžite a rýchlo podľa indikácií, aby sa zachránil život pacienta.

Do 2. skupiny patria:

Štandardné (typické) amputácie

Mali by zahŕňať:

Moderné, zložité a technicky realizovateľné, vyžadujúce si určitý čas, ale dobre protetické – to sú patchworkové amputácie

Amputácia predlaktia manžetovou metódou

Kožné kruhové amputácie ramena a bedra

III. Osteoplastické amputácie

Osteoplastické (ako obyčajné amputácie) sa vykonávajú v troch etapách

disekcia mäkkých tkanív

perioste a spracovanie kostí

záchodový pahýľ

Prvá a tretia etapa sa vykonávajú podobne ako bežné amputácie.

Druhá fáza má svoje vlastné charakteristiky, spočívajúce vo vytvorení kostnej periostálnej chlopne, ktorá sa použije na zakrytie pilín kosti.

Pirogov navrhol uzavrieť piliny kostí dolnej končatiny chlopňou, ktorá okrem kože podkožného tkaniva a povrchovej fascie zahŕňa aj hľuzu kalkanea s periostom.

Mäkké tkanivá sa preparujú dvoma na seba kolmými rezmi vo forme strmeňa.

1. ide dole od členkov (vonkajších a vnútorných)

2., tiež od členkov vpredu.

Po disekcii mäkkých tkanív sa najprv píli kalkaneus a potom po odstránení okostice sa odpíli drobná a holenná kosť, pričom úroveň ich rezu môže byť iná.

Ak by sa mal v budúcnosti pahýľ protetizovať, tak Pirogov navrhol urobiť ho krátky, t.j. odpíliť kosti predkolenia 2 cm nad členkami.

Ak pahýľ nepodliehal protetike, odporučil ponechať dlhý pahýľ. Piliny z kostí dolnej časti nohy produkovať na úrovni členkov.

Po vytvorení kostnej periostálnej chlopne a odpílení kostí predkolenia sa piliny kostí predkolenia uzavrú úlomkom pätovej kosti. Ich periosteum je zošité. Vyrobí sa záchodový pahýľ. Mäkké tkanivá sú šité.

V roku 1891 Beer navrhol aj osteoplastickú amputáciu dolnej časti nohy, ale v strednej tretine.

Beer navrhol vyrezať z predného povrchu holennej kosti okosticovú chlopňu s dĺžkou 6 cm, ktorá sa priloží na piliny kostí nohy.

Gritti navrhol vykonať osteoplastickú amputáciu stehennej kosti v dolnej tretine na úrovni epikondylov.

Gritti navrhol odrezať kostnú periostálnu chlopňu z pately.

Shimanovsky - bez ohľadu na Grittiho navrhol podobnú operáciu, ale piliny stehna boli vykonané nad epikondylami.

Podobný návrh od Albrechta. Ale pre lepšiu fixáciu navrhol vyrezať bodec na patele a vložiť ho do kostného kanála stehna.

Dzhanelidze navrhol použiť životaschopnú oblasť kosti, ktorá sa má odstrániť ako kostná chlopňa. Na upevnenie na piliny stehennej kosti.

Na hornej končatine sa osteoplastické amputácie nevykonávajú.

Berúc do úvahy dôležité funkčné vlastnosti hornej končatiny pri jej amputácii, už od staroveku sa robili pokusy prispôsobiť pahýľ na vykonávanie akýchkoľvek funkcií.

Vangetti v roku 1898 prvýkrát navrhol kinematizáciu pahýľa predlaktia.

Účelom operácie je vytvorenie slučky 2 svalov predlaktia obalených kožou. Slučka so svalovou kontrakciou vytiahne háčik z mechanizmu umelej ruky.

Krukenberg sa v roku 1917 úspešne pokúsil prispôsobiť kosti predlaktia pri amputácii v dolnej tretine na úchopové pohyby, na tento účel sú od seba oddelené polomer a lakťová kosť. Koncové rezy sa robia pozdĺž predlaktia: na povrchu dlane pozdĺž strednej drážky a na chrbte pozdĺž symetrickej línie. Svaly sú rozdelené do dvoch skupín, radiálne a ulnárne. Po predchádzajúcom odstránení krátkych extenzorov a hlbokých ohýbačov pomocou dlhého ohýbača prvého prsta.

Medzikostná priehradka sa vypreparuje, po ktorej sú svaly a kosť pokryté kožou. Získajú sa dva obrovské „pazúrové“ prsty. Tento pazúr môže pacient použiť na širokú škálu pracovných pohybov vrátane písania a šitia.

Amputácia (amputare - odseknem) je skrátenie končatiny pozdĺž kosti. Odrezanie končatiny v kĺbe sa nazýva exartikulácia alebo artikulácia v kĺbe. Väčšina chirurgov dodržiava nasledujúcu klasifikáciu amputácií: skoré, neskoré a opakované.

Včasné amputácie možno vykonať: a) podľa primárnych indikácií, keď je končatina absolútne neživotaschopná (úplné oddelenie končatiny, rozsiahle rozdrvenie tkanív s poškodením nervovocievneho zväzku a pod.); b) podľa sekundárnych indikácií: so vznikom nekrózy tkaniva po poškodení a podviazaní veľkých hlavných ciev, progresívna infekcia (najmä anaeróbna), gangréna končatiny, popáleniny a omrzliny.

Neskoré amputácie sa vykonávajú pri septickom zápale kostí a kĺbov, pri ohrození života pacienta v dôsledku silného vyčerpania a nebezpečenstva amyloidnej degenerácie parenchýmových orgánov.

Opakované amputácie (reamputácie) sa vykonávajú s defektmi amputačného pahýľa, ktoré bránia jeho funkcii a protetike.

Anestézia- anestézia alebo lokálna infiltračná anestézia s dodatočnou blokádou hlavných nervových kmeňov končatiny a anestéziou periostu. Pri chirurgických zákrokoch na prstoch ruky je všeobecne akceptovaná vodivá anestézia podľa Lukashevich - Oberst: spodok prsta sa potiahne gumovým alebo gázovým bičíkom a distálne sa do bočných plôch vstrekne 1-2% roztok novokaínu. prsta. Anestézia nastáva najskôr o 5 minút neskôr.

Nástroje. Okrem všeobecného prístrojového vybavenia sú potrebné špeciálne nástroje: amputačné nože, pílky, periostové rašple, fixačné kliešte, kliešte na kosti a retraktor na ochranu mäkkých tkanív pri pílení kostí.

Pred začatím amputácie alebo disartikulácie sa na proximálnu končatinu zvyčajne aplikuje turniket. Turniket nepoužívajú všetci chirurgovia kvôli riziku neskorého krvácania z malých ciev. Ak škrtidlo nie je aplikované, potom sa hlavné krvné cievy najskôr odkryjú a zviažu. Použitie turniketu pri amputáciách pre plynovú gangrénu a tromboangiózu obliterans je absolútne kontraindikované.

V závislosti od spôsobu disekcie mäkkých tkanív sa amputácie delia na rôzne typy.

kruhová cesta. Vykonajte priečnu disekciu mäkkých tkanív, pričom línia rezu je kolmá na os končatiny.
a) amputácia gilotínou. Všetky mäkké tkanivá a kosti sú prekrížené na rovnakej úrovni. Takáto amputácia sa vykonáva veľmi rýchlo, umožňuje lepšie bojovať s infekciou, najmä anaeróbnou, a umožňuje zachrániť maximálnu veľkosť končatiny. Nevýhodou operácie je vznik začarovaného pahýľa v dôsledku redukcie mäkkých tkanív a obnaženia kosti, povrch rany sa dlho hojí, môže sa vyvinúť terminálna osteomyelitída. Preto sa táto amputácia vykonáva veľmi zriedkavo, keď sa obávajú rozvoja infekcie.

b) Simultánna amputácia podľa Celsusa zabezpečuje kruhový rez kože, podkožia a fascie a následný prienik svalov a kosti tesne nad kožným rezom. Po jednorazovej amputácii je vždy nutná reamputácia na vytvorenie plnohodnotného nosného pahýľa.
c) Dvojstupňová amputácia. Koža, podkožie a fascia sa prerežú, následne sa prekrížia svaly na úrovni kože ťahom v proximálnom smere a kosť sa píli pozdĺž línie ťahaných svalov. Variantom tejto operácie je amputácia pomocou manžety. Kruhovo vypreparovaná koža, podkožné tkanivo a komplex fascie sa oddelí vo forme manžety a odvráti sa proximálnym smerom.
d) Trojstupňová kužeľovo-kruhová amputácia podľa N. I. Pirogova. Kruhovým rezom sa vypreparuje koža, podkožné tkanivo a fascia. Potom na úrovni redukovanej kože sú všetky svaly prekrížené až na kosť. Pozdĺž okraja mäkkých tkanív natiahnutých v proximálnom smere sa robí opakovaný rez hlbokých svalov ku kosti, po ktorom sa kosť píli.

Patchworkový spôsob. Pri tomto type amputácie je možné vyrezať jednu alebo dve chlopne. Pri jednochlopňovej metóde by sa dĺžka kožného laloku mala rovnať priemeru končatiny na úrovni amputácie, čo je 1/3 obvodu. Pri metóde amputácie s dvoma chlopňami je účelnejšie jednu z chlopní vystrihnúť dlhšie ako druhú. Ich dĺžka sa tiež musí rovnať priemeru. Je potrebné mať na pamäti, že tieto chlopne môžu byť krátke, ak neberiete do úvahy kontraktilitu kože. Preto je potrebné k dĺžke vystrihnutých chlopní pridať pár centimetrov pre kontraktilitu. Kontraktilita kože na flexorovej ploche končatiny je väčšia ako na extenzorovej. Keď sa vytvorí chlopňa, mali by ste sa snažiť umiestniť steh a následne jazvu na nepracujúci povrch. Pre hornú končatinu je pracovnou plochou palmárna a laterálna a pre dolnú končatinu predná a dolná, t.j. oporná plocha.

Klapka môže pozostávať z jednej kože s podkožným tkanivom. V iných prípadoch môže zahŕňať kožu so svalmi a dokonca aj kostnú platničku s periostom, ktorá má tendenciu uzatvárať povrch pilín kosti. Táto amputácia sa nazýva osteoplastická.

Spracovanie svalov. Väčšina chirurgov považuje za účelné prerezať svaly trochu distálne od úrovne pílky na kosti, pretože v dôsledku ich kontrakcie sa potom ocitnú na úrovni pílky na kosti a splynú s kosťou, pričom nájdu nové body pripojenia. To zaisťuje následný pohyb pňa. Prešívanie antagonistických svalov cez kostné piliny sa považuje za nevhodné (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Svalová výstelka nemôže slúžiť ako mäkká opora pre konce kostí pahýľa, pretože svaly prišité cez piliny kostí čoskoro atrofujú a zregenerujú sa. Preto šitie antagonistov iba komplikuje operáciu, bez toho, aby prinieslo nejaký významný úžitok.

Spracovanie periostu a kosti. Kruhovým rezom sa vypreparuje periost a odlúpne sa rašpátorom po celom obvode kosti v distálnom smere. Kosť sa odreže 2-3 mm od horného okraja prerezaného periostu. Obnaženie koncového úseku kostných pilín z okostice sa vykonáva preto, aby sa zabránilo rastu ostrých kostných hrotov - osteofytov, ktoré zasahujú do nosnej funkcie pahýľa. Rozsiahlejšie uvoľnenie kosti z periostu môže viesť k terminálnej nekróze pahýľa alebo osteomyelitíde v dôsledku podvýživy kosti. Pri osteoplastických amputáciách nie je potrebné odstraňovať periost z koncovej časti kostných pilín, takže kosť sa reže podľa úrovne disekcie periostu.

Pred pílením kostí je potrebné rozhýbať mäkké tkanivá pomocou navíjačov alebo gázových pásikov.

Na predlaktí by mali byť kosti rezané na rôznych úrovniach. Pahýľ polomeru by mal byť o 1-1,5 cm dlhší ako ulna, inak, ak sú zrastené, pronácia nebude možná. Fibula by mala byť rezaná 1,5-2 cm nad holennou kosťou, v dôsledku atrofie svalov pahýľa kosti poškodí kožu. U detí je povolené o niečo väčšie skrátenie fibuly, keďže zo strany hornej rastovej zóny postupuje rast fibuly razantnejšie ako holenná kosť. S krátkym pahýľom dolnej časti nohy sa fibula buď úplne odstráni, alebo sa oblasť v oblasti pripojenia šľachy biceps femoris zoškrabe dlátom. V opačnom prípade môže koniec fibuly, slabo pokrytý svalmi v hornej tretine nohy, vybočujúci smerom von v dôsledku ťahu bicepsu femoris, poškodiť mäkké tkanivá a prispieť k vytvoreniu pahýľa nevhodného pre protetiku. Navyše, keď je fibula skrátená proximálne od holennej kosti, objem pahýľa sa zmenšuje. Ostré hrany kosti sa zarovnajú frézami na kosti a kostné piliny sa uhladia rašplou. Pri amputácii stehennej kosti alebo holennej kosti sa predný okraj pilín stehennej alebo holennej kosti odstráni dlátom, pretože pri odhodení puzdra protézy môže dôjsť k poraneniu mäkkých tkanív. Kostná dreň sa nevyberá, ale stláča sa gázovým tampónom.

Podviazanie ciev. Hlavné krvné cievy sa nachádzajú v operačnej rane, tepna je izolovaná od žily a každá cieva je samostatne zviazaná katgutovou niťou (hodvábne nite môžu spôsobiť tvorbu ligatúrnych fistúl). Na veľkú tepnu je potrebné zaviesť dve ligatúry a prepichnúť periférnu. Po odstránení turniketu sa obviažu aj ďalšie krvácajúce cievy. Na zabránenie vzniku hematómu sa do rohov operačnej rany zavádzajú drény na 48 hodín.

Nervové spracovanie. Je potrebné dbať na to, aby prekrížené nervy neskončili v oblasti zjazvených tkanív a nespadli do švíkov. Priškripnuté a zaletované nervy s jazvou sú dôvodom nemožnosti použitia protézy a bolestivosti pahýľa. To často vedie k opakovaným operáciám. Aby bol nerv chránený pred zjazvením, je potrebné ho prekrížiť 3-5 cm nad kostným pahýľom. Okrem toho by ste nemali napínať nerv, pretože v tomto prípade existuje nebezpečenstvo narušenia jeho krvného zásobovania v dôsledku poškodenia vasa nervorum. Môže sa objaviť aj vnútrokmenové krvácanie, po ktorom nasleduje zjazvenie, ktoré bude potom zdrojom bolesti amputačného pahýľa. Preto sa mäkké tkanivá pohybujú od seba pozdĺž miesta nervového kmeňa a vystavujú ho na požadovanú úroveň. Pod epineurium sa vstrekne 1-2% roztok novokaínu, po ktorom sa nerv prekríži bezpečnostnou žiletkou alebo ostrým skalpelom.

Existujú situácie, keď je jednoducho nemožné vyrovnať sa s problémom bez chirurgického zákroku. V tomto článku by som chcel hovoriť o rehabilitačných opatreniach po amputácii nohy pacienta.

Základné pojmy

Na úplnom začiatku musíte pochopiť pojmy, ktoré sa budú v článku aktívne používať.

1. Takže amputácia nohy je chirurgické odstránenie chorej končatiny. Účelom tejto akcie je zachrániť život človeka. Stojí za to povedať, že rozhodnutie o chirurgickom zákroku lekára sa prijíma len ako posledná možnosť.
2. Úroveň amputácie sa vzťahuje na miesto, kde je noha odrezaná.
3. Rehabilitácia je súbor opatrení, pomocou ktorých odborníci rôzneho profilu (lekári, psychológovia, ortopédi, protetici) učia človeka prispôsobiť sa všetkému okolo seba bez stratenej končatiny.

Diabetes

Existuje veľa indikácií na amputáciu dolnej končatiny. Jedným z dôvodov je cukrovka. Samotná choroba nemusí viesť k tomuto problému. V niektorých prípadoch (zanedbanie choroby, jej prechod do dekompenzovanej formy) sú však možné medicínske indikácie na amputáciu (vyskytuje sa asi u 8-10 % pacientov). V akých prípadoch môže byť pri cukrovke predpísaná amputácia nohy?

1. Neuropatia spojená špecificky s poškodením nervov.
2. Mikro- a makroangiopatia (to sú porušenia štruktúry a normálneho fungovania veľkých aj malých ciev).
3. Nekrotické zmeny vyskytujúce sa na dolných končatinách.

Ako už bolo jasné, úplne prvou a hlavnou indikáciou amputácie je porušenie fungovania ciev nohy. Stáva sa to v dôsledku metabolických porúch a vývoja takého procesu, ako je autoimunizácia. V cievach sa objavuje stagnácia, dochádza k hladovaniu kyslíkom, čo robí nohy zraniteľnými voči rôznym infekciám. A dokonca aj najmenšia modrina môže vyvolať vývoj najstrašnejších hnisavých procesov. Aby sa vyhli smrti, v takýchto situáciách lekári robia radikálne rozhodnutie. To znamená, že pacient potrebuje amputáciu nohy (pri cukrovke takéto prípady nie sú izolované). Často je to jediný spôsob, ako zachrániť život pacienta.

Čo je dôležité

Ako sa už ukázalo, amputácia nohy je vážnym zásahom do života a zdravia pacienta. Preto po operácii človek očakáva pomerne dlhú dobu rehabilitácie. Treba povedať, že úspešnosť rehabilitačnej liečby závisí od viacerých faktorov:

1. Dobrý pahýľ (záleží na kvalite samotnej operácie).
2. Vhodná protéza (dôležitá je kvalitná práca protetika).
3. Rehabilitačný program.

Ak aspoň jeden z týchto bodov nie je splnený dokonale, proces rehabilitácie sa môže výrazne oddialiť.

Pooperačné obdobie

Bez ohľadu na to, či bola vykonaná amputácia palca alebo väčšej časti končatiny, najdôležitejším zostáva skoré pooperačné štádium obnovovacej liečby. Čo je v tomto prípade dôležité:

1. Je potrebné predchádzať rôznym druhom komplikácií, ako je infekcia pahýľa.
2. Je veľmi dôležité sledovať krvný a lymfatický obeh v končatine.
3. Je potrebné zabrániť stuhnutosti kĺbov av tomto prípade budete potrebovať masáž a terapeutické cvičenia.
4. Je tiež potrebné regulovať pocity bolesti a čo najlepšie sa im vyhnúť.
5. A, samozrejme, budete potrebovať psycho-emocionálnu podporu pre pacienta. Koniec koncov, takmer pre všetkých ľudí je strata končatiny obrovskou ranou.

Etapa rehabilitácie 1. Príprava pahýľa

Ak pacient podstúpil amputáciu nohy, počas prvého roka po operácii bude potrebné absolvovať niekoľko úrovní rehabilitácie. Takže, ako už bolo uvedené vyššie, kvalita pňa má veľký význam. Závisí to od mnohých faktorov:

1. Dĺžky pňov.
2. úroveň amputácie.
3. Pooperačná jazva (mala by byť umiestnená mimo miest maximálneho axiálneho zaťaženia).
4. Tvar pahýľa (závisí od techniky, ktorou bol chirurgický zákrok vykonaný).
5. Kontraktúry, teda obmedzenia rozsahu pohybu. Je to veľmi dôležité, pretože kvalita ďalšej chôdze človeka závisí od tohto faktora.

Čo je ešte dôležité vedieť o starostlivosti o pahýľ

Po amputácii nohy je veľmi dôležité sa o neho správne starať.V prvých dňoch ho bude sledovať ošetrujúci lekár a sestra. Tu je potrebné objasniť, že osobitnú pozornosť si zaslúžia pacienti s vaskulárnou patológiou a diabetes mellitus, pretože tieto ochorenia zvyšujú riziko infekcie pahýľa. Čo je dôležité:

1. Hygiena pňov je veľmi dôležitá. Denná kontrastná sprcha je žiaduca. Môžete si umyť nohu detským mydlom a potom ju utrieť do sucha uterákom.
2. Pahýľ by sa mal denne kontrolovať, či nedošlo k zmene farby kože. To je veľmi dôležité a pri najmenšej zmene treba vyhľadať radu lekára.
3. Po operácii sa koža pahýľa stáva veľmi citlivou. Môžete sa s tým vyrovnať pomocou masáže. Môžete to urobiť rukami aj malou gumenou guľôčkou, pričom budete robiť kruhové pohyby. Pahýľ by sa mal pravidelne trieť uterákom. Tieto postupy musíte robiť čo najčastejšie, najlepšie niekoľkokrát denne.
4. Nezabudnite navlhčiť. Toto je obzvlášť dôležité v prvých týždňoch po amputácii nohy.

Obdobie pooperačnej adaptácie u pacientov s diabetes mellitus je zvyčajne dlhšie.

Edém

Po amputácii nohy alebo inej chorobe sa u pacienta často objaví edém. To nie je strašidelné, pretože je to normálna reakcia ľudského tela na operáciu. Situáciu však netreba nechať na náhodu. Potrebné opatrenia:

1. Prvýkrát po operácii by sa na ranu nemal vyvíjať tlak. Preto je obväz na pahýľ naložený nie tesný.
2. Aby ste sa vyrovnali s opuchom, môžete použiť nasledujúce prostriedky: kompresné pančuchy, elastický obväz, silikónový kryt.
3. Ak bola vykonaná vysoká amputácia nohy, pacientovi sa odporúča ľahnúť si na brucho dvakrát denne (pol hodiny) a otočiť hlavu pohodlným smerom. Je to potrebné na to, aby sa svaly na pni natiahli a tým trénovali a relaxovali.

Kĺbová kontraktúra

Ďalším problémom, ktorý môže nastať po amputácii nohy, je kĺbová kontraktúra. Teda obmedzenie pasívneho pohybu v kĺbe, ktoré môže byť spôsobené deformáciou svalov, šliach, kože a pod. Preventívne opatrenia:

1. Najdôležitejšie je zabezpečiť pacientovi správnu polohu končatiny. Pahýľ by mal byť narovnaný, nemôže byť dlho ponechaný v ohnutom stave.
2. Je dôležité včas odstrániť opuch a bolesť. Aby sa zabránilo deformácii chrbtice, je potrebné prvýkrát po operácii použiť stoličku so špeciálnou podnožkou na pahýľ.
3. Pacient bude tiež potrebovať pasívne aj aktívne terapeutické cvičenia. Musíte však pamätať na to, že by ste sa mali vyhnúť tým cvičeniam, ktoré spôsobujú bolesť.

Dôležitý bod: čo najskôr po operácii by sa mal pacient objaviť protetikovi. Veď čím skôr sa človek dostane na protézu, tým menej stratí najdôležitejšie dynamické zručnosti a tým ľahšie a skôr bude rehabilitačný proces ukončený.

fantómové bolesti

Bez ohľadu na to, či bola noha amputovaná nad kolenom alebo pod kolenom, pacient môže byť mučený.To je bolesť, ktorú pacient pociťuje v chirurgicky oddelenej končatine. Aby ste tomu zabránili, sú dôležité nasledujúce body:

1. Pacient musí byť aktivovaný čo najskôr, t.j. presunutý do sedu.
2. Potrebujete masáž a lymfodrenáž pahýľa.
3. Tlak v pni musí byť rovnomerný. Preto je veľmi dôležité správne obväzovanie končatiny.
4. Fantómovej bolesti sa dá vyhnúť, ak človek začne cvičiť čo najskôr. Dôležitá je aj fyzioterapia.
5. A, samozrejme, najskoršia možná protetika je nanajvýš dôležitá.

Ak sa fantómové bolesti objavili v neskorom období (nie hneď po operácii), znamená to, že starostlivosť o pahýľ bola vykonaná nesprávne alebo nedostatočne. V takýchto prípadoch sa však môžete s problémom vyrovnať. Práve tu môže pomôcť zrkadlová terapia.

Etapa rehabilitácie 2. Protetika

Po vykonaní amputácie nohy začína rehabilitácia prípravou pahýľa na protetiku a protetiky samotnej. Čo znamená tento pojem? Protetika je teda špecializovaný typ pomoci pacientom, ktorí prišli o časť požadovaného orgánu. To znamená, že pomocou protézy je možné obnoviť normálnu alebo takmer normálnu funkčnosť strateného orgánu.

O protetike

Moderní lekári tvrdia, že po amputácii nohy je dôležité čo najskôr končatinu protézovať. Primárna protetika by sa teda mala vykonávať už 14. – 21. deň po operácii. Opakovaná protetika sa predpisuje vtedy, keď dôjde k opotrebovaniu primárneho produktu.

Etapy protetiky

Proces protetiky pozostáva z niekoľkých etáp:

1. Výber dizajnu produktu, t.j. protézy.
2. Meranie z pňa.
3. Príprava sadry pozitívne a negatívne.
4. Montáž výrobku na montáž.
5. Konečná úprava, berúc do úvahy všetky momenty a želania.
6. Vydanie protézy.
7. Školenie používateľov.

Všeobecne možno povedať, že úspech profesionálnej rehabilitácie pacienta takmer úplne závisí od kvality zhotovenej protézy. Dôležitá je jeho hmotnosť, rozmery, spôsob ovládania, dizajn, estetika a kozmetika. Musíte tiež správne prispôsobiť produkt pre konkrétneho pacienta. A, samozrejme, konečnou fázou rehabilitácie je už samotný prístup pacienta a jeho túžba vrátiť sa čo najskôr do bežného života. Ak osoba v tomto prípade podstúpila amputáciu prsta, nebude to potrebné. Tomuto bodu rehabilitácie sa dá vyhnúť.

O protézach

Stojí za to povedať, že samotné protézy sú dvoch typov: primárne a sekundárne.

1. Primárne protézy sa nazývajú aj tréningové protézy. Sú potrebné na správne vytvorenie pahýľa, ako aj na to, aby pacienta naučili primárne zručnosti ich použitia. Treba povedať, že čo najskoršia primárna protetika umožňuje predchádzať vzniku pohybových obmedzení veľkých kĺbov. Je tiež dôležité objasniť, že táto protetika sa vykonáva v nemocnici, pretože si vyžaduje účasť mnohých odborníkov.
2. Po štádiu primárnej protetiky sa pacientovi podá trvalá protéza (v priemere na dva roky).

Typy protéz

Protézy sa vyrábajú pomocou rôznych technológií. Sú modulárne a nemodulárne (najčastejšie sa však používajú modulárne protézy). Pozostávajú z nasledujúcich častí:

1. Prijímacia manžeta, ktorá sa vyrába v závislosti od odtlačku pahýľa pacienta.
2. Nastavenie a pripojenie zariadení.
3. nosný modul. Líši sa v závislosti od požadovanej dĺžky protézy.
4. modul nohy.
5. Nástavce na protézy.

Za zmienku stojí aj to, že permanentná protéza je na rozdiel od tréningovej protézy dodávaná aj s kozmetickou výstelkou, cez ktorú sa navlieka špeciálna pančucha. Je to potrebné, aby sa protéza čo najviac podobala skutočnej nohe.

O invalidite

Stojí za zmienku, že osoba má nárok na invaliditu v prípade amputácie nohy. Takže s najväčšou pravdepodobnosťou to bude musieť byť najprv potvrdené raz ročne. Po určitom čase (najneskôr do štyroch rokov) však môžete požiadať o takzvanú invaliditu na neurčitý čas. Ak dôjde k aktívnemu vývoju protézy, rozhodnutím komisie dôjde k poklesu v

- operácia na odstránenie distálneho segmentu končatiny pozdĺž kosti alebo kostí.

Súčasné indikácie pre amputáciu sú:

ABSOLÚTNE:

Traumatické oddelenie končatiny (úplné alebo takmer úplné).

Otvorené viacnásobné zlomeniny kostí s výrazným poškodením mäkkých tkanív, krvných ciev a nervov.

Popáleniny a omrzliny, keď nie je možné zachrániť končatinu (čl. III-IV).

Gangréna končatiny rôznych etiológií:

Zhubné neoperovateľné nádory kostí alebo mäkkých tkanív končatín.

PRÍBUZNÝ:

1. dlhodobé trofické vredy, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe;
2. chronická osteomyelitída s príznakmi amyloidózy vnútorných orgánov;
3. ťažké, nenapraviteľné deformácie končatín vrodenej alebo získanej povahy;
4. veľké kostné defekty.

VÝBER ÚROVNE AMPUTÁCIE

princíp N.I. Pirogova: "amputovať čo najnižšie"

V súčasnosti je dominantným princípom maximálne zachovanie dĺžky končatiny pre uľahčenie jej protetiky. Takmer jedinou výnimkou z tohto pravidla je amputácia dolnej tretiny stehna. Príliš dlhý pahýľ neumožňuje použitie umelého kolenného kĺbu na protetiku.

METÓDY DISEKCIE MÄKKÝCH TKANIV

1. I. Kruhový (kruhový) - koža a mäkké tkanivá sú rezané v priečnom smere vzhľadom na os končatiny.

a) gilotínová amputácia - všetky tkanivá sú rezané na rovnakej úrovni;

b) simultánne - po disekcii kože pozdĺž hranice jej miešania sa vypreparujú mäkké tkanivá a kosť;

c) dvojstupňové - svaly sú prerezané pozdĺž hranice vypreparovanej a posunutej kože, kosť je prerezaná na úrovni posunutých svalov;

d) trojstupňový, keď sa po disekcii a posunutí kože pozdĺž jej okraja prekrížia povrchové svaly, posunú sa a hlboké sa prekrížia, pričom sa pohybujú nahor pomocou retraktora: potom kosť je rezaný.

Vzhľadom na to, že amputácia gilotíny vedie k vytvoreniu začarovaného pahýľa, indikáciami na vykonanie tohto typu operácie sú anaeróbna infekcia a mimoriadne vážny stav pacienta.

II. Patchwork (viď obr. 1) - je založený na vyrezaní jednej alebo viacerých kožných chlopní, ktorými prekryjú pahýľ po amputácii. Táto metóda je z hľadiska modernej protetiky ekonomickejšia a lepšia. Klapka by mala byť odrezaná tak, aby sa pooperačná jazva nachádzala na nepracujúcom povrchu pahýľa.

III. Oválne (pozri obr. 1) - disekcia kože sa vykonáva pozdĺž elipsy umiestnenej pod uhlom k osi končatiny.

HLAVNÉ ETAPY A TECHNIKY VYKONÁVANIA AMPUTÁCIÍ

Poloha pacienta : na chrbte sa operovaná končatina odoberie a položí na príručný stolík. Odstránená časť končatiny by mala byť umiestnená napravo od chirurga.

Anestézia: celkovej anestézii, je možné použiť lokálnu anestéziu v kombinácii s epidurálom.

Aplikácia hemostatického turniketu používa sa na zníženie straty krvi. najmä pri traumatických amputáciách. Turniket sa aplikuje čo najbližšie k zamýšľanému priesečníku tkaniva, aby sa znížil stupeň ischémie končatiny.

V poslednej dobe sa amputácie pri obliterujúcich ochoreniach tepien končatín vykonávajú bez aplikácie turniketu, aby sa zabránilo ďalšej traume ciev a rozvoju pooperačného krvácania z malých ciev.

Disekcia kože a podkožného tkaniva vykonávané skalpelom alebo amputačným nožom. Koža, podkožné tkanivo a vlastná fascia sa vypreparujú súčasne. Otázky úrovne a tvaru rezu sa riešia v každom prípade individuálne, aby sa čo najviac zachovala dĺžka pňa.

Pri kruhovej metóde skrátenia končatiny sa kožný rez vedie distálne na očakávanú úroveň prerezania kosti o hodnotu priemeru končatiny s pripočítaním 1/6 pre kontraktilitu kože. Pri vykonávaní amputácie metódou patchwork by sa súčet dĺžok oboch chlopní mal rovnať priemeru končatiny na úrovni zamýšľaného rezu kosti, berúc do úvahy kontraktilitu tkaniva. Jedna z chlopní má spravidla 2/3 priemeru a je vyrezaná tak, aby sa pooperačná jazva nachádzala na nepracovnej ploche.

Kostný pahýľ by mal byť pokrytý dostatočným množstvom mäkkého tkaniva, inak môže vzniknúť zlomyseľný pahýľ nevhodný pre protetiku. Preto zahrnutie vlastnej fascie do kožnej chlopne prispieva k vytvoreniu pohyblivej jazvy.

svalové kríženie sa vykonáva amputačným nožom v závislosti od spôsobu amputácie v jednom alebo viacerých krokoch.

PERIOOSTUS A KOSTNÁ TECHNIKA

Existujú 3 hlavné spôsoby spracovania periostu: I. subperiostálny (subperiostálny); II. aperiosteálny (periosteálny); III. transperiostálny (periosteum a kosť sú vypreparované na rovnakej úrovni).

Subperiosteálny - spočíva v tom, že periost sa prekríži cirkulárne distálne od úrovne zamýšľaného rezu kosti a pomocou rašple sa odlúpne v proximálnom smere. Kosť je vyrezaná a povrch pilín je pokrytý prebytočným periostom. Táto metóda zabraňuje tvorbe osteofytov a ostrenie kosti, čím sa zvyšuje podpora pahýľa. Vysoká regeneračná schopnosť periostu u detí vedie v tomto prípade k vytvoreniu kostnej platničky pokrývajúcej kostný pahýľ.

Aperiosteal - spočíva v tom, že periost je vypreparovaný proximálne k očakávanej úrovni rezu kosti o 0,5 cm a exfoliovaný v distálnom smere. Po rozrezaní kosti zostáva jej časť bez periostu, čo často vedie k rozvoju osteofytov a osteomyelitíde v dôsledku narušenia periostu krvi.

transperiostálny- je v súčasnosti najracionálnejší a najbežnejší pri vykonávaní amputácií u dospelých. Pri ňom sa kosť prepíli v tesnej blízkosti prerezaného periostu, pričom sa od jeho okraja stiahne 1-2 mm distálne.

Pri pílení kosti je potrebné dodržiavať určité pravidlá. Najprv sa urobí malý rez, aby sa zabránilo skĺznutiu píly pri pílení hladkého a hustého vonkajšieho povrchu kosti. Po prerezaní kosti je potrebné starostlivé opracovanie okrajov rezu rašplou, dlátom a pilníkom, aby bol koniec kosti hladký a rovný, čo zabráni poraneniu mäkkých tkanív v pooperačnom období a uľahčí možnosť racionálnej protetiky.

Spracovanie nádoby. Pri traumatických amputáciách sa pred odstránením turniketu podviažu veľké cievy. Nájdené cievy sa zachytia hemostatickou svorkou (oddelene tepna a žila), oddelia sa od okolitých tkanív a podviažu sa katgutom, aby sa zabránilo vzniku ligatúrnych fistúl. Na veľkých hlavných tepnách sa nevyhnutne aplikujú 2 ligatúry, z ktorých jedna je prepichnutá. Malé cievy sú po odstránení turniketu zviazané, niekedy spolu s okolitými tkanivami. Pri amputáciách bez turniketu sa vykonáva predbežná izolácia a ligácia ciev až do úplného prekríženia svalov.

Nervové spracovanie. Priesečník nervu sa vykonáva najmenej 5-6 cm proximálne k úrovni amputácie. Nervové kmene, ktoré nie sú skrátené podľa všetkých pravidiel, môžu viesť k vytvoreniu neuromov spojených s rubínovým tkanivom pahýľa, takže nerv je starostlivo izolovaný od okolitých tkanív a prekrížený jedným pohybom holiaceho strojčeka. Predbežne sa perineurálne podáva 3-5 ml 2% roztoku novokaínu s 1 ml 96% alkoholu (alkoholovo-novokaínová blokáda). Chôdza vedľa nervu a.commitans je obviazaná katgutom. Je neprijateľné vytiahnuť nervový kmeň z mäkkých tkanív a prekrížiť ho nožnicami, pretože to vedie k vnútrokmenovým krvácaniam a tvorbe bolestivých neurinómov a zrastov. Niekedy sa po amputácii dostavia fantómové bolesti (bolestivé pocity v podobe rezných, stláčaných, bodavých, pálivých bolestí v chýbajúcej končatine). Tento stav je dôsledkom stopovej reakcie mozgovej kôry na silné podráždenie nervového systému pri poranení alebo spracovaní nervu pri amputácii (nedostatočná úľava od bolesti).

Fantómové bolesti nezmiznú ani po druhej operácii a dajú sa zmierniť až po použití fyzio- a psychoterapie.

METÓDY FORMOVANIA STENDU

V závislosti od tkanív, ktorými sú piliny pokryté kosťou, sa rozlišujú tieto metódy:

1. kožno-fasciálne - piliny sú pokryté chlopňou kože, podkožia a fascie (obr. 3);
2. tendoplastické - piliny sú pokryté svalovými šľachami;
3. osteoplastická - na prekrytie pilín kosti sa používa časť inej kosti (na amputáciu v n / 3 stehna sa používa patela) (obr. 4);
4. cez kostné piliny sa prišijú myoplastické - antagonistické svaly (obr. 5).

Pri zošívaní antagonistických svalov vzniká možnosť zlepšenia arteriálneho prekrvenia a odstránenia žilovej kongescie na konci pahýľa. Ak antagonistické svaly nie sú zošité, zvyšuje sa percento defektov a ochorení pahýľa a výrazne sa zhoršujú možnosti protetiky.

Operatívna chirurgia: poznámky z prednášok I. B. Getman

3. Amputácie končatín

3. Amputácie končatín

Amputácia končatiny je náročná a zložitá operácia vrátane oddelenia (odstránenia) periférnej časti pozdĺž kosti. Odstránenie končatiny s priesečníkom mäkkých tkanív na úrovni kĺbovej štrbiny sa nazýva exartikulácia.

Amputácia končatiny patrí medzi zmrzačujúce operácie. Osoba s odstránenou končatinou alebo absenciou jej časti sa stáva zdravotne postihnutým av očiach ostatných - chybným. Ale v chirurgickej praxi, ako v čase mieru, tak najmä v čase vojny, sú tieto zásahy nevyhnutné. V čase mieru sa 47 % amputácií vykonáva v dôsledku komplikácií cievnych ochorení končatín a 43 % v dôsledku traumy. Existujú indikácie na vykonanie amputačnej operácie, ktoré sú rozdelené do dvoch skupín:

1) absolútne (alebo primárne) indikácie, keď periférna časť končatiny nie je životaschopná, ale procesy, ktoré sa v nej vyskytujú, neohrozujú život obete;

2) relatívne (alebo sekundárne) indikácie, keď je periférna časť končatiny životaschopná, ale procesy, ktoré sa v nej vyskytujú, ohrozujú život obete.

Absolútne (primárne) indikácie: nekróza distálnej končatiny, gangréna spôsobená uzáverom prívodných ciev; odlúčenie distálnej končatiny, keď jej replantácia nie je možná. Pre replantáciu končatiny po jej úplnom odchlípení sú však nevyhnutné podmienky, vrátane zachovania životaschopnosti tkanív, najmä hlavných ciev, vysoká kvalifikácia chirurga, možnosť sledovania atď.

Kombinované poranenia tkanív končatín zahŕňajú poranenia, pri ktorých sa na rovnakej úrovni pozorujú: fragmentácia kosti alebo kostí; úplné pretrhnutie všetkých neurovaskulárnych zväzkov; zničenie viac ako 2/3 objemu svalov. Ak však jeden z prvkov tkanív končatiny nie je zničený (kosti sú rozdrvené a svaly sú roztrhané a neurovaskulárne zväzky sú neporušené), potom je na vyriešenie potrebné dodatočné posúdenie zachovania periférnej časti končatiny problematika amputácie, keďže je experimentálne a klinicky dokázané, že ak sú zničené viac ako 2/3 svalových objemov, tak počet bočných vetiev nestačí na dostatočné prekrvenie periférnej časti končatiny. Preto pre vyriešenie otázky amputácie má rozhodujúci význam stav mäkkých tkanív (svalov). Relatívne (sekundárne) indikácie sú najčastejšie spôsobené intoxikáciou, ktorá sa vyvíja za nasledujúcich patologických stavov: anaeróbna infekcia (plynová gangréna); akútny purulentný zápal (napríklad pohony) s hrozbou rozvoja sepsy; chronický nešpecifický (napríklad chronická osteomyelitída), špecifický (tuberkulóza kostí a kĺbov) zápalový proces, ktorý sa nedá dlhodobo vyliečiť a hrozí amyloidnou degeneráciou vnútorných orgánov (pečeň, obličky); zhubné nádory tkanív končatín; deformity končatín (šiesty prst ruky), získané deformity, ktoré sa nedajú korigovať.

Dôležitým bodom pred operáciou je výber úrovne amputácie.

Úroveň amputácie je miesto, kde bola kosť prerezaná, čo určuje dĺžku pahýľa a jeho funkčnosť.

Medzi zástupcami rôznych chirurgických škôl nie je úroveň amputácie rovnaká. Pri všetkej rozmanitosti sa rozlišujú dva hlavné smery: posunutie úrovne amputácie čo najvzdialenejšie k miestu poranenia alebo patologickému zameraniu. Takéto amputácie sa spravidla vykonávajú počas vojny, sú predbežné (podobné typu primárneho chirurgického ošetrenia rany) a vykonávajú sa bez slepého stehu alebo s oneskorenými stehmi pahýľa, pretože v budúcnosti bude veľa obetí byť preukázaná reamputácia alebo rekonštrukčná operácia.

Pahýľ sa stáva vhodným pre protetiku po sérii rehabilitačných operácií, je možné mu vyrobiť individuálnu protézu.

V čase mieru je možné túto metódu použiť pri amputáciách s uložením primárnych stehov na tkanivách pahýľa.

Vykonávanie amputácie vo vopred zvolených "optimálnych" zónach

Technika amputácie zahŕňa tri stupne.

I. etapa - disekcia mäkkých tkanív;

Stupeň II zahŕňa spracovanie periostu a rezanie kosti;

Stupeň III je takzvaná "toaleta pahýľa", ktorá zahŕňa podviazanie ciev na konci pahýľa končatiny a skrátenie nervov, aby sa zabránilo výskytu "fantómových bolestí";

Štádium IV - operácia končí zošitím povrchu rany.

Amputácie sú rozdelené do rôznych typov v závislosti od spôsobu disekcie mäkkých tkanív. Na tomto základe sa rozlišujú kruhové a patchworkové amputácie.

Pri kruhovej amputácii sa mäkké tkanivá režú amputačným nožom kolmo na dĺžku končatiny, v dôsledku čoho sa jej prierez podobá. Je výhodné vykonávať tieto amputácie v oblastiach jednej kosti. V niektorých prípadoch je rovina rezu mäkkých tkanív nasmerovaná pod uhlom vzhľadom k pozdĺžnej osi končatiny. Jeho strih zároveň pripomína elipsu. Tento typ amputácie sa nazýva elipsoidná amputácia, používa sa zriedkavo, je technicky zložitejší ako kruhová amputácia a výhody sú minimálne.

V závislosti od spôsobu disekcie mäkkých tkanív končatiny, vykonávanej jedným, dvoma alebo tromi kruhovými pohybmi noža, sa kruhové amputácie delia na:

1) jednorazovo;

2) dvojstupňové;

3) trojmomentový.

Často sa operácia vykonáva pomocou turniketu, aby sa zabránilo krvácaniu a strate krvi. Pred amputáciou sa škrtidlo neaplikuje v prípade plynovej gangrény, keďže ischémia tkaniva spôsobená škrtidlom prispieva k aktivácii anaeróbnych baktérií a po odstránení škrtidla sa toxíny môžu rýchlo dostať do krvného obehu; sklerotické cievne lézie, pretože pôsobením turniketu dochádza k mechanickému poškodeniu tepien a ich trombóze s rozvojom ischémie distálneho pahýľa, v prítomnosti kontraindikácií a tiež v prípadoch, keď sa amputácia vykonáva na proximálnej končatine (v horná tretina stehna alebo ramena). Amputácia sa vykonáva po predbežnom podviazaní tepny pozdĺž alebo tlakom prsta na tepnu.

Jednostupňová kruhová amputácia. Spočíva v tom, že všetky mäkké tkanivá končatiny sa jedným krúživým pohybom vypreparujú až po kosť. Ak je kosť vyrezaná na rovnakej úrovni, potom sa takáto amputácia nazýva gilotína.

Kontraktilita kože, podkožia, vlastnej fascie, povrchových a hlbokých svalov nie je na úrovni amputácie rovnaká.

Dôsledné znižovanie elasticity tkanív od povrchových vrstiev k hlbokým vedie k tomu, že po ich kruhovom priesečníku sa vytvorí kužeľ s vrcholom smerujúcim k periférii (distálne). Navyše často jeho vrchol tvoria vyčnievajúce piliny kosti. To vedie k následnému vzniku pahýľa ostro kužeľovitého tvaru, nevhodného pre protetiku, čo je hlavná nevýhoda jednostupňovej amputácie, ale používa sa vo vojenských poľných podmienkach, pri hromadných porážkach, pri živelných pohromách a katastrofách.

Medzi výhody jednostupňovej amputácie patrí: jednoduchosť a rýchlosť vykonania, preto je vhodné ju vykonávať u obetí, ktoré sú vo vážnom stave; s rozširujúcim sa priečnym rezom končatiny. To zaisťuje dobré prevzdušnenie tkaniva. Takáto amputácia sa často používa pri plynovej gangréne.

Vznik začarovaného pahýľa po jedinej amputácii si vyžaduje neskoršiu korekciu pomocou reamputácie.

Dvojstupňová kruhová amputácia. Charakteristickým rysom techniky dvojstupňovej amputácie je kruhová disekcia mäkkých tkanív v dvoch krokoch, čo vám umožňuje vytvoriť určitú „rezervu“ tkanív na uzavretie pahýľa a vyhnúť sa vytvoreniu začarovaného pahýľa. Prvým bodom je, že sa krúživým pohybom amputačného noža prereže koža, podkožie, povrchová a vlastná fascia. V tomto prípade okraj kože, ktorý sa stiahol a posunul v proximálnom smere, slúži ako vodítko pre ďalšiu fázu. Druhým bodom je, že pozdĺž okraja redukovanej kože sa krúživým pohybom vypreparujú všetky svaly ku kosti.

Výhodou dvojstupňovej amputácie oproti jednostupňovej je možnosť preparovania svalov a pílenia kosti na relatívne vyššej úrovni, čo umožňuje prekrytie konca kosti vďaka elasticite kože a fascia. Toto sa ľahko vykonáva na distálnych končatinách, kde je relatívne malá svalová hmota.

Vzniku ostro kužeľovitého pahýľa pri dvojstupňovej amputácii možno zabrániť aj vytvorením takzvanej „manžety“. Za týmto účelom sa po prvom momente koža, podkožie a vlastná fascia oddelia od svalov v jednom bloku a obrátia sa do podoby „manžety“.

Druhý moment zahŕňa priesečník svalov, ktorý sa vykonáva na úrovni základne "manžety".

Po narovnaní „manžety“ smerom nadol možno priečny rez svalov a pilín kostí uzavrieť bez napätia kožou s podkožím a povrchovou fasciou mäkkými tkanivami.

Trojstupňová kruhová amputácia. Trojstupňovú kužeľovo-kruhovú amputáciu navrhol vynikajúci ruský chirurg N. I. Pirogov. Jeho účelom je vytvoriť pole mäkkých tkanív postačujúcich na spoľahlivé ukrytie pahýľa.

Prvý moment amputácie zahŕňa kruhový rez kože, podkožia a vlastnej fascie. Okraj kože, znížený v dôsledku elasticity, je vodítkom pre následné akcie.

Druhým momentom je kruhový priesečník pozdĺž okraja stiahnutej kože všetkých svalov ku kosti, následne sú koža a povrchové svaly maximálne posunuté v proximálnom smere.

Tretím momentom je opakovaná kruhová disekcia svalov ku kosti pozdĺž okraja proximálne posunutej kože.

Výhodou tejto amputácie je možnosť uzavretia pilín kosti mäkkými tkanivami s vytvorením pahýľa vhodného pre protetiku, pričom táto amputácia je aj pomerne jednoduchá.

Existujú však aj nevýhody: tvorba pooperačnej jazvy na dolnom povrchu pahýľa, čo sťažuje protetiku odstránenej dolnej končatiny; amputácia je neekonomická, pretože pri vytváraní kužeľa s jeho vrcholom proximálne je potrebné vykonať rez na vyššej úrovni vzhľadom na miesto poranenia (skrátenie pahýľa v dôsledku vyššej úrovne amputácie); nemožnosť jeho realizácie na tých segmentoch končatiny, kde kostru tvoria dve kosti.

Technika patchworkových amputácií

Z tkanív sa vyrežú lingválne chlopne, ktoré následne uzavrú povrch rany pahýľa končatiny.

Amputácie chlopne sa delia na jednochlopňové a dvojchlopňové.

Dvojchlopňové amputácie sa delia na amputácie s rovnakou alebo nerovnakou dĺžkou chlopní (rovnaké a nerovnaké amputácie chlopní).

Pri všetkých typoch amputácií chlopní by mala byť dĺžka chlopní dostatočná na pokrytie prierezu končatiny na úrovni amputácie. Na výpočet dĺžky chlopní sa používa vzorec obvodu, zmeraním obvodu na úrovni amputácie sa v závislosti od počtu chlopní a ich pomeru určí počiatočná dĺžka každej z nich. Dĺžka chlopne pri jednochlopňovej amputácii by sa mala rovnať jednej tretine obvodu, pri dvojchlopňovej amputácii jednej šestine.

Pri vykonávaní dvojchlopňovej amputácie s chlopňami rôznych dĺžok môže byť ich pomer odlišný, ale ich celková dĺžka by mala zodpovedať priemeru prierezu na úrovni amputácie. Pred narezaním chlopní na pôvodnú (odhadovanú) dĺžku je potrebné korigovať kontraktilitu kože vzhľadom na jej elasticitu, existujú špeciálne tabuľky, ktoré odrážajú kontraktilitu kože v rôznych častiach tela.

Pomocou tabuľkových údajov sa k odhadovanej dĺžke chlopne pripočíta zodpovedajúci počet centimetrov na kontraktilitu. Dôležitým bodom je výber povrchu, z ktorého sú chlopne vyrezané, pretože to určuje nasledujúce okolnosti: pooperačná jazva by sa nemala nachádzať na pracovnej ploche; pokožka musí vydržať zvýšenú záťaž, ktorá na ňu bude pri nosení protézy pôsobiť.

Amputačné skupiny

V závislosti od toho, aké tkanivá sú zahrnuté v zložení chlopní, sú amputácie rozdelené do niekoľkých skupín.

1. Fasciálno-plastické amputácie.

V tomto prípade zloženie chlopne zahŕňa kožu, podkožné tkanivo a vlastnú fasciu. Jeho výhody sú: možnosť presného modelovania tvaru pňa; získanie mobilnej pooperačnej jazvy; relatívna jednoduchosť implementácie.

2. Myoplastické amputácie, kde zloženie chlopní spolu s kožou, podkožím, vlastnou fasciou zahŕňa svaly. Priaznivci tvrdia, že zahrnutie svalov do chlopne prispieva k pozitívnym výsledkom v „expresnej protetike“, keď sa obeti nasadí na pahýľ dočasnú protézu hneď po skončení amputácie, kde zohrávajú úlohu svaly zahrnuté v lalokoch „prirodzených tlmičov“.

A tiež, že pri myoplastickej amputácii sa vďaka dobrej mikrocirkulácii krvi a lymfy rýchlejšie hojí rana a vzniká pahýľ.

3. Periostoplastické amputácie.

Metóda spočíva v tom, že do zloženia chlopne je zahrnutý aj periost.

Takáto amputácia sa používa na holeniach, najmä u detí a dospievajúcich, pretože periosteum ako súčasť chlopne zabezpečuje splynutie koncov, kostí dolnej končatiny do jedného bloku, čím sa bráni ich posunutiu a nerovnomernému rastu. U starších ľudí zahrnutie periostu do zloženia chlopne zvyšuje oporu pahýľa.

4. Osteoplastická amputácia.

Klapka pozostáva z kostného fragmentu pokrytého periostom. Používajú sa na dolných končatinách a sú zamerané na vytvorenie pahýľa, ktorý unesie celú váhu tela a umožní pacientovi voľnejšie používanie protézy.

Po akejkoľvek amputácii je pahýľ dlhodobo nepodopretý, čo je spojené s bolesťou na konci pahýľa v dôsledku edému, infiltrácie, začínajúcich jaziev a iných javov, ktoré spôsobujú podráždenie skrížených nervových vodičov a ich zakončení; ako aj so stratou opory kostných pilín.

Okrem toho absencia periostálneho krytu vedie k narušeniu proprioceptívnej citlivosti, ktorá zohráva dôležitú úlohu pri regulácii pohybov končatín.

"Toaleta pahýľa" zahŕňa zastavenie krvácania a ošetrenie nervových kmeňov. Cievy sú podviazané na konci pahýľa; skrátenie nervov, aby sa predišlo „fantómovým bolestiam“.

Podviazanie ciev

Ligácia ciev pozostáva z dvoch prvkov: ligácia ciev veľkého a stredného kalibru. Bez odstránenia turniketu (elastického obväzu) aplikovaného pred amputáciou sa hlavné tepny a žily nachádzajú na priečnom reze končatiny, pričom sa využívajú znalosti topografických a anatomických znakov a dodržujú sa pravidlá podviazania ciev v rane. Pre väčšiu spoľahlivosť sa odporúča aplikovať dve ligatúry na veľké cievy (femorálne, axilárne artérie). Na menšej tepne stačí jedna. Cievy, dokonca aj veľké, sú zviazané katgutom, t. j. absorbovateľným šijacím materiálom. Hodváb sa používa v prípadoch, keď má byť obeť prepravená, s vylúčením možnosti neustáleho lekárskeho dohľadu.

Druhým bodom je ligácia ciev malého kalibru. Aby ste to dosiahli, oslabte tlak turniketu, čo vedie k výskytu menšieho krvácania a "označenia" ciev. Ligatúry by sa v týchto prípadoch mali aplikovať štiepaním. Dobrá hemostáza na konci pahýľa je prevenciou hematómov, ktoré môžu spôsobiť hnisavosť, fokálnu nekrózu, drsné jazvy spojivového tkaniva.

Spôsoby liečby nervov

Existuje mnoho spôsobov liečby nervov, ktorých hlavným cieľom je zabrániť vzniku neurómu na konci nervu. Neuróm je prejavom regeneračného rastu, patrí do kategórie "fyziologických ochranných opatrení".

Existujú mechanické, chemické, tepelné metódy ovplyvňovania prerezaného nervu: Krugerova metóda, pri ktorej je nerv rozdrvený svorkou a jeho bandážovanie je distálne od miesta pomliaždenia; Levenova metóda - zmrazenie nervového pahýľa kyselinou uhličitou; Foersterova metóda - zavedenie 5% roztoku formalínu do perineuria; Guedryho metóda, pri ktorej je koniec nervu kauterizovaný termokauterom atď.

Nasledujúce metódy sú zamerané na spomalenie tvorby neurómu až do úplného sformovania amputačného pahýľa, aby sa predišlo zrastom a stlačeniu neurómu okolitými tkanivami: Veerova metóda, kde sa nervový pahýľ uzavrie epineuriovou chlopňou. ; Ritgerova metóda - klinovitá excízia konca nervu s následným zošitím okrajov; Chappleova metóda - uzavretie nervového pahýľa epineuriovou manžetou; Moshkovichova metóda - prišitie prekrížených nervov k svalu; Bardengeierova metóda - vytvorenie slučky z koncového úseku nervu. Žiadna z prezentovaných metód nezabráni vzniku neurómu na konci nervu.

Aby neuróm neprerástol do pooperačnej jazvy, každý z nervov sa pri vykonávaní toalety pahýľa skráti 2–3 cm nad úrovňou amputácie, aby poranenie pri skrátení nervu bolo minimálne, resp. následne výrastky spojivového tkaniva nevedú k vytvoreniu veľkého neuromu , skrátenie nervu sa vykonáva jedným pohybom čepele holiaceho strojčeka. Pred prekročením nervu sa musí pod epineurium vstreknúť 1% roztok novokaínu. Pred touto manipuláciou sa tkanivá obklopujúce nerv opatrne posunú od seba na úroveň zamýšľaného priesečníka. Aby sa predišlo fantómovým bolestiam v pahýľi, opísaným spôsobom sa skracujú všetky nervy, vrátane kožných. Amputácia končí zošitím operačnej rany, len pri podozrení na plynovú gangrénu sa pahýľ nezošíva.

Vyrábajte šitie na vlastnej a povrchovej fascii, ktorá zaisťuje tvorbu pohyblivej pooperačnej jazvy. Na šitie sa používa katgut, okrem kože. Použitie vstrebateľného šijacieho materiálu znižuje vývoj spojivového tkaniva okolo ligatúr a v konečnom dôsledku prispieva k vytvoreniu pohyblivej pooperačnej jazvy. Rana je šitá tak, aby sa jazva, ak je to možné, nenachádzala na pracovnej ploche.

Požiadavky na plnohodnotný kult

Musí mať stabilný tvar a rozmery; by malo byť bezbolestné; kĺby umiestnené proximálne k úrovni amputácie by si mali zachovať normálnu pohyblivosť; koža pňa by mala zniesť záťaž „na doraz“.

Tvar pahýľa je rozdelený na valcový, kužeľový, klavatový.

Veľký význam má tvar pňa. Hlavnou podmienkou normálneho „usadenia“ pahýľa zrezanej končatiny v protéze a jej dobrej fixácie je čo najväčší počet bodov dotyku pahýľa s vnútorným povrchom puzdra protézy.Z tohto pohľadu je valcový tvar pňa je najvýhodnejší.

Pahýle, ktoré nie sú vhodné na protetiku, sa nazývajú zlomyseľné. Príčiny "zlomyseľnosti" pahýľov: umiestnenie hrubej, nehybnej jazvy prispájkovanej ku kosti na "pracovnej ploche", nedostatočná alebo nadmerná dĺžka pahýľa, kontraktúry a ankylózy kĺbov, ostrá bolesť v pahýli; chronické zápalové procesy v pahýľ; vysoké umiestnenie skrátených svalov a „vyčnievanie“ konca kosti z kože alebo jazvy, nadbytočné mäkké tkanivo, prichytenie svalov k jazve na koži, osteofyty. Užitočnosť pahýľa alebo jeho „funkčnosť“ závisí od správneho výberu spôsobu amputácie a dodržiavania všetkých pravidiel techniky na jeho realizáciu; kvalifikované pooperačné obdobie.

Z knihy Traumatológia a ortopédia autora Oľga Ivanovna Židková

Z knihy Traumatológia a ortopédia autora Oľga Ivanovna Židková

Z knihy Operatívna chirurgia autor I. B. Getman

Z knihy Traumatológia a ortopédia: poznámky z prednášok autora Oľga Ivanovna Židková

Z knihy Operatívna chirurgia: Poznámky k prednáškam autor I. B. Getman

Z knihy Masáž pri radikulitíde autora Svetlana (Snežana) Nikolajevna Chabanenko

Z knihy Encyklopédia klinickej chirurgie autora Dmitrij Alexandrovič Mantrov

Z knihy Zlaté recepty: Bylinná medicína od stredoveku po súčasnosť autora Elena Vitalievna Svitko

Z knihy Živá a mŕtva voda proti voľným radikálom a starnutiu. Tradičná medicína, netradičné metódy od Diny Ashbachovej