Acinetobacter baumannii 10 2 sa oplatí liečiť. Acinetobacter infekcie: liečba, príznaky

Na štandardnú bakteriologickú štúdiu sa odoberie tampón z hrdla na štúdium mikrobiálneho zloženia a kvantitatívneho pomeru mikroflóry nosohltanu. Ide o laboratórnu diagnostickú metódu, ktorá umožňuje identifikovať patogény infekčných a zápalových ochorení horných dýchacích ciest. Na určenie etiológie infekcie je potrebné vykonať bakteriologické vyšetrenie vypusteného nosa a hrdla na mikroflóru.

Špecialisti posielajú pacientov s chronickou a do mikrobiologického laboratória, kde sa sterilným vatovým tampónom odoberie biomateriál z nosa a hrdla a vyšetrí sa. Na základe výsledkov analýzy odborník určí pôvodcu patológie a jeho citlivosť na antibiotiká.

Dôvody a ciele na vykonanie náteru na mikroflóru z hrdla a nosa:

Diagnóza spôsobená beta-hemolytickým streptokokom a vedúca k rozvoju závažných komplikácií - glomerulonefritída, reumatizmus, myokarditída.
Prítomnosť Staphylococcus aureus v nosohltane, ktorý vyvoláva tvorbu vriedkov na koži.
Bakteriologická kultivácia klinického materiálu v prípade zápalu nosohltanu sa vykonáva na vylúčenie difterickej infekcie.
Podozrenie na meningokokovú alebo pertusovú infekciu, ako aj na respiračné ochorenia.
Diagnóza stenóznych, abscesov lokalizovaných v blízkosti mandlí, zahŕňa jednu analýzu.
Osoby, ktoré sú v kontakte s infekčným pacientom, ako aj deti nastupujúce do škôlky či školy absolvujú preventívnu prehliadku za účelom zistenia prenosu baktérií.
Kompletné vyšetrenie tehotných žien zahŕňa odber tampónu z hltana na mikroflóru.
Profylaktický výter z hrdla a nosa na zlatého stafylokoka absolvujú všetci zdravotníci, učitelia materských škôl, kuchári a predavači v potravinách.
Výter z hrdla na určenie bunkového zloženia výtoku. Študovaný materiál sa aplikuje na špeciálne podložné sklo. Laborant pod mikroskopom počíta počet eozinofilov a iných buniek v zornom poli. Prebieha štúdia na určenie alergickej povahy ochorenia.

Pacienti sú odosielaní do bakteriologického laboratória na štúdium materiálu z nosohltanu s cieľom vylúčiť alebo potvrdiť konkrétnu infekciu. V smere uveďte mikroorganizmus, ktorého prítomnosť musí byť potvrdená alebo vyvrátená.

Mikroflóra nosohltanu

Na sliznici hltana a nosa je veľa mikroorganizmov, ktoré tvoria normálnu mikroflóru nosohltanu. Štúdia výtoku z hrdla a nosa ukazuje kvalitatívny a kvantitatívny pomer mikróbov žijúcich v tomto mieste.

Typy mikroorganizmov žijúcich na sliznici nosohltanu u zdravých ľudí:

bakteroidy,
veillonella,
Escherichia coli,
Branhamella,
pseudomonas,
Streptococcus matans,
Neisseria meningitis,
Klebsiella pneumónia,
epidermálny stafylokok,
zelený streptokok,
Neisseria, ktorá nespôsobuje choroby
difteroidy,
korynebaktéria,
Candida spp.,
Haemophilis spp.,
Actinomyces spp.

S patológiou v nátere z hltana a nosa možno zistiť nasledujúce mikroorganizmy:

beta-hemolytická skupina A,
S. aureus
listeria,
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter baumannii,

Príprava na analýzu

Aby boli výsledky analýzy čo najspoľahlivejšie, je potrebné správne vybrať klinický materiál. Na to musíte byť pripravení.

Dva týždne pred odberom materiálu sa vysadia systémové antibiotiká a 5-7 dní predtým sa odporúča prestať používať antibakteriálne roztoky, výplachy, spreje a masti na lokálne použitie. Analýza sa má vykonať na prázdny žalúdok. Predtým je zakázané čistiť si zuby, piť vodu a žuť žuvačku. V opačnom prípade môže byť výsledok analýzy nesprávny.

Výter z nosa na eozinofily sa tiež odoberá na prázdny žalúdok. Ak človek jedol, musíte počkať aspoň dve hodiny.

Odber materiálu

Ak chcete správne odobrať materiál z hltana, pacienti naklonia hlavu dozadu a otvoria ústa široko. Špeciálne vyškolený personál laboratória stlačí jazyk špachtľou a odoberie výtok z hltana špeciálnym nástrojom - sterilným vatovým tampónom. Potom ho vyberie z ústnej dutiny a spustí do skúmavky. Rúrka obsahuje špeciálny roztok, ktorý zabraňuje úhynu mikróbov počas prepravy materiálu. Rúrka musí byť doručená do laboratória do dvoch hodín od odobratia materiálu. Odber výteru z hrdla je bezbolestný, no nepríjemný zákrok. Dotyk vatového tampónu na sliznicu hltanu môže vyvolať zvracanie.

Na odber tampónu z nosa je potrebné posadiť pacienta oproti a mierne mu zakloniť hlavu. Pred analýzou je potrebné vyčistiť nos od existujúceho hlienu. Koža nozdier je ošetrená 70% alkoholom. Sterilný tampón sa zavádza striedavo najprv do jedného a potom do druhého nosového priechodu, pričom sa nástroj otáča a pevne sa dotýka jeho stien. Tampón sa rýchlo spustí do skúmavky a materiál sa odošle na mikroskopické a mikrobiologické vyšetrenie.

mikroskopické vyšetrenie

Testovaný materiál sa nanesie na podložné sklíčko, zafixuje sa v plameni horáka, zafarbí sa podľa Grama a študuje sa pod mikroskopom s imerzným olejom. V nátere sa nachádzajú gramnegatívne alebo grampozitívne tyčinky, koky alebo kokobacily, študujú sa ich morfologické a tinktoriálne vlastnosti.

Mikroskopické príznaky baktérií sú dôležitým diagnostickým orientačným bodom. Ak náter obsahuje grampozitívne koky, ktoré sa nachádzajú v zhlukoch pripomínajúcich hrozno, predpokladá sa, že pôvodcom patológie je zlatý stafylokok. Ak sú koky pozitívne Gramovo zafarbené a usporiadané v reťaziach alebo pároch v nátere, ide pravdepodobne o streptokoky; Gram-negatívne koky - Neisseria; Gram-negatívne tyčinky so zaoblenými koncami a svetlou kapsulou - Klebsiella, malé Gram-negatívne tyčinky - Escherichia,. Pokračuje ďalší mikrobiologický výskum s prihliadnutím na mikroskopické znaky.

Výsev testovaného materiálu

Každý mikroorganizmus rastie vo svojom „pôvodnom“ prostredí s prihliadnutím na pH a vlhkosť. Prostredia sú diferenciálno-diagnostické, selektívne, univerzálne. Ich hlavným účelom je zabezpečiť výživu, dýchanie, rast a reprodukciu bakteriálnych buniek.

Inokulácia testovaného materiálu sa musí vykonať v sterilnom boxe alebo komore s laminárnym tokom. Zdravotnícky pracovník musí byť oblečený v sterilnom oblečení, rukaviciach, maske a návlekoch na obuv. Je to potrebné na udržanie sterility v pracovnej oblasti. V boxe by sa malo pracovať ticho, opatrne a zabezpečiť osobnú bezpečnosť, pretože akýkoľvek biologický materiál sa považuje za podozrivý a zjavne infekčný.

Náter z nosohltanu sa naočkuje na živné médium a inkubuje sa v termostate. Po niekoľkých dňoch vyrastú na médiu kolónie, ktoré majú iný tvar, veľkosť a farbu.

Existujú špeciálne živné pôdy, ktoré sú selektívne pre konkrétny mikroorganizmus.

Materiál sa vtiera tampónom do média na malej ploche s rozmermi 2 metre štvorcové. pozri a potom sa pomocou bakteriologickej slučky vysievajú ťahmi po celom povrchu Petriho misky. Plodiny sa inkubujú v termostate pri určitej teplote. Na druhý deň sa prezerajú plodiny, berie sa do úvahy počet vypestovaných kolónií a opíše sa ich charakter. Subkultivujte jednotlivé kolónie na selektívnych živných médiách, aby ste izolovali a akumulovali čistú kultúru. Mikroskopické vyšetrenie čistej kultúry umožňuje určiť veľkosť a tvar baktérie, prítomnosť kapsuly, bičíka, spór a pomer mikróba k zafarbeniu. Izolované mikroorganizmy sa identifikujú podľa rodu a druhu, v prípade potreby sa vykoná fágová typizácia a sérotypizácia.

Výsledok výskumu

Výsledok štúdie mikrobiológovia vypisujú do špeciálneho formulára. Na dešifrovanie výsledku tampónu z hrdla sú potrebné hodnoty indikátorov. Názov mikroorganizmu pozostáva z dvoch latinských slov označujúcich rod a druh mikróba. Vedľa názvu uveďte počet bakteriálnych buniek vyjadrený v špeciálnych jednotkách tvoriacich kolónie. Po určení koncentrácie mikroorganizmu pristúpia k označeniu jeho patogenity - „podmienečne patogénna flóra“.

U zdravých ľudí žijú baktérie, ktoré vykonávajú ochrannú funkciu, na sliznici nosohltanu. Nespôsobujú nepohodlie a nespôsobujú rozvoj zápalu. Pod vplyvom nepriaznivých endogénnych a exogénnych faktorov sa počet týchto mikroorganizmov dramaticky zvyšuje, čo vedie k rozvoju patológie.

Normálne by obsah saprofytických a podmienečne patogénnych mikróbov v nosohltane nemal prekročiť 10 3 - 10 4 CFU / ml a patogénne baktérie by nemali chýbať. Iba lekár so špeciálnymi zručnosťami a znalosťami môže určiť patogenitu mikróbov a rozlúštiť analýzu. Lekár určí vhodnosť a nevyhnutnosť predpisovania protizápalových a antibakteriálnych liekov pacientovi.

Po identifikácii pôvodcu patológie a jeho identifikácii k rodu a druhu pristúpia k stanoveniu jeho citlivosti na fágy, antibiotiká a antimikrobiálne látky. Ochorenie hrdla alebo nosa je potrebné liečiť antibiotikom, na ktoré je identifikovaný mikrób najcitlivejší.

výsledky výteru z hrdla

Varianty výsledkov štúdie náteru z hltana:

Negatívny výsledok kultúry- Neexistujú žiadne pôvodcovia bakteriálnej alebo plesňovej infekcie. V tomto prípade sú príčinou patológie vírusy, nie baktérie alebo huby.
Pozitívny výsledok kultivácie mikroflóry- dochádza k nárastu patogénnych alebo oportúnnych baktérií, ktoré môžu spôsobiť akútnu faryngitídu, záškrt, čierny kašeľ a iné bakteriálne infekcie. S rastom plesňovej flóry sa vyvíja orálna kandidóza, ktorej pôvodcom sú biologické činidlá 3. skupiny patogenity - kvasinkové huby rodu Candida.

Mikrobiologické vyšetrenie oddeleného hltana a nosa na flóre umožňuje určiť typ mikróbov a ich kvantitatívny pomer. Všetky patogénne a oportúnne mikroorganizmy podliehajú úplnej identifikácii. Výsledok laboratórnej diagnostiky umožňuje lekárovi predpísať správnu liečbu.

Acinetobacter spp. sa vzťahuje na mikroorganizmy, ktoré voľne žijú v prostredí (saprofyty), na rôznych predmetoch v zdravotníckych zariadeniach, vo vode a potravinách. Okrem toho Acinetobacter spp. izolované z rôznych biotopov (napríklad z kože, slizníc) človeka.

Prítomnosť Acinetobacter spp. v biomateriáloch od pacienta v nemocnici môže byť jednak dôsledkom kolonizácie slizníc a kože, jednak príčinou infekčných komplikácií rôznej lokalizácie. Kolonizácia kože sa vyskytuje u 25 % dospelých a kolonizácia horných dýchacích ciest sa vyskytuje u 7 % detí. Acinetobacter spp., ako aj P. aeruginosa, sú schopné zostať v životaschopnom stave na rôznych environmentálnych objektoch celé mesiace.
Okrem toho Acinetobacter spp. odolný voči mnohým baktericídnym roztokom, napr.

Podľa CDC(NNIS) za posledných 20 rokov celosvetovo významne vzrástol význam nefermentujúcich gramnegatívnych tyčiniek rodu Acinetobacter ako pôvodcov NCI. Počas chirurgických zákrokov Acinetobacter spp. izolované z hnisavých rán v 2,1 % prípadov. Druh A. baumannii predstavuje 80 % všetkých druhov tohto rodu zodpovedných za ECI, a preto izolácia akéhokoľvek iného druhu tohto rodu naznačuje, že existuje koptam a národ študovaného biomateriálu.

Opätovný výber Acinetobacter spp. z akýchkoľvek biomateriálov je dôležité vylúčiť kontamináciu alebo kolonizáciu a v konečnom dôsledku aj správnu interpretáciu výsledkov mikrobiologických štúdií. Treba poznamenať, že najčastejšie Acinetobacter spp. izolovaný pri pneumónii (Acinetobacter spp. tvorí 6,9 % všetkých patogénov v tejto lokalizácii), najmä ak tomu predchádzala kolonizácia slizníc horných dýchacích ciest. Úmrtnosť na pneumóniu spôsobenú Acinetobacler spp. je 40-64%.

Spolu s ostatnými oportunistické mikróby(ako je S. maltophilia) Acinetobacter spp. je vysoko odolný voči väčšine antimikrobiálnych látok, hoci existujú významné rozdiely v rezistencii kmeňov na antibiotiká v rôznych krajinách a regiónoch. V súčasnosti je podľa rôznych autorov väčšina kmeňov A. baumannii rezistentných voči mnohým triedam antimikrobiálnych liečiv. Fluorochinolóny, tigecyklín, ceftazidím, trimetoprim/sulfametoxazol, doxycyklín, imipeném, meropeném, doripeném, polymyxín B a kolistín boli donedávna považované za účinné proti nozokomiálnym kmeňom A. baumannii.

Rýchly vývoj odpor A. baumannii k väčšine antibiotík (MDR-Acinetobacter) je celosvetovo registrovaná. Sulbaktám má vyššiu prirodzenú baktericídnu aktivitu proti MDR-Acinetobacter v porovnaní s tazobaktámom a kyselinou klavulanovou, zároveň dochádza k zvýšeniu rezistencie na sulbaktám. Kombinácia imipenému s amikacínom v štúdiách in vitro preukázala synergizmus proti kmeňom MDR, zatiaľ čo in vivo je účinok menej výrazný. Kombinácia fluorochinolónov s amikacínom je prijateľná, ak je nízka MIC fluorochinolónov pre nemocničné kmene A baumannii.

Pri zvýraznení Kmene MDR-A. baumannii použite kombináciu polymyxipu B s rifampicínom (alebo s imipenémom, alebo s azitromycínom). Existuje len málo štúdií o použití tigecyklínu na liečbu infekcií spôsobených A. baumannii, ale užívanie tohto antibiotika je už spojené s postupným zvyšovaním rezistencie. Podľa údajov z Nemecka je rezistencia na tigecyklín u A. baumannii 6 %, zatiaľ čo rezistencia na coli je 2,8 %.

Podľa SENTRY 2001-2004 (30 európskych krajín), podiel kmeňov Acinetobacter spp., rezistentných na imipeném, meropeném, ampicilín/sulbaktám a polymyxín B je 26,3, 29,6, 51,6 a 2,7 %, v uvedenom poradí. Je dôležité poznamenať, že ani v krajinách s nízkou úrovňou rezistencie nie je fenomén šírenia MDR-, XDR- alebo PDR- kmeňov A. baumannii zatiaľ jasný. Jeden z rizikových faktorov MDR-A. baumannii sa považujú za predpísané karbapenémy a cefalosporíny tretej generácie.
Okrem toho je riziko spojené s umelá pľúcna ventilácia(IVL), dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti, chirurgický zákrok, kontaminácia okolitých predmetov.

Časť 4. "Problémové" gramnegatívne mikroorganizmy: Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter
Synopsa lekára a mikrobiológa
Časť 4. "Problémové" gramnegatívne mikroorganizmy: Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter">!}

Existuje množstvo mikroorganizmov (MO), ktoré sa pre vysokú úroveň získanej rezistencie zvyčajne nazývajú problematické. Z pôvodcov ochorení dýchacích ciest sú to meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus a niektorí zástupcovia gramnegatívnej flóry - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, baktérie rodu Acinetobacter (Acinetobacter spp.) a v niektorých prípadoch aj jednotlivé MO tzv. čeľaď Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae). Tento článok sa zameria na P. aeruginosa a Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Katedra fakultnej terapie a endokrinológie, Štátna lekárska akadémia Dnepropetrovsk, Ukrajina; R.A. Bontsevich, Labytnangskaya Central City Multidisciplinary Hospital, Rusko

Úvod

Pseudomonas aeruginosa bol mikrobiológom pôvodne známy ako patogén rôznych rastlín, no neskôr sa ukázalo, že môže spôsobiť choroby aj u ľudí. Vo väčšine prípadov je P. aeruginosa pre ľudí oportúnnym patogénom. Neovplyvňuje zdravé, nepoškodené tkanivá. Pri poškodení alebo celkovom znížení ochranných funkcií makroorganizmu (imunodeficiencia) sa však P. aeruginosa môže infikovať akékoľvek tkanivo tela. Preto sú infekcie spôsobené P. aeruginosa pomerne časté, najmä v nozokomiálnych prostrediach, keď značná časť týchto MO rýchlo získa multirezistenciu.

Podľa Amerického centra pre kontrolu chorôb (CDC) je celkový podiel infekcií P. aeruginosa v amerických nemocniciach približne 0,4 %. Tento MO, ktorý je štvrtým najbežnejším medzi nozokomiálnymi patogénmi, spôsobuje asi 10,1 % všetkých nozokomiálnych infekcií. Podľa iných údajov je P. aeruginosa príčinou 28,7 % všetkých nemocničných infekcií, 20 – 40 % všetkých neskorých nozokomiálnych pneumónií. P. aeruginosa predstavuje najväčšie nebezpečenstvo pre onkologických pacientov, pacientov s popáleninami a AIDS, u ktorých môže spôsobiť až bakteriémiu, pri ktorej úmrtnosť dosahuje 50 %.

Prirodzený biotop Acinetobacter spp. sú voda a pôda, často sa vypúšťajú z odpadových vôd. Tieto MO sú súčasťou mikroflóry kože zdravých jedincov (častejšie kolonizujú oblasti medzi prstami na nohách a v inguinálnej oblasti, najmä u tých, ktorí žijú v horúcom a vlhkom podnebí), gastrointestinálneho a urogenitálneho traktu a patria medzi nízkopatogénne mikroorganizmov však prítomnosť určitých vlastností prispieva k zvýšeniu virulencie.Acinetobacter spp. .

Klinicky najvýznamnejšie MO rodu Acinetobacter spp. Druhy A. baumannii sa považujú za pôvodcov chorôb A. lwoffii oveľa zriedkavejšie. Preto, keď sa hovorí o infekcii Acinetobacter, primárne sa myslí A. baumannii.

U kriticky chorých pacientov (jednotky intenzívnej starostlivosti, jednotky intenzívnej starostlivosti) môže A. baumannii spôsobiť zápal pľúc, tracheobronchitídu, infekcie krvného obehu, močových ciest, infekcie spojené s katétrom a infekcie rán (Joly-Guillou, 2005). Na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS) v Spojených štátoch v roku 2003 Acinetobacter spp. spôsobili 6,9 % všetkých pneumónií, 2,4 % infekcií krvného obehu, 2,1 % infekcií v mieste chirurgického zákroku a 1,6 % infekcií močových ciest. V tropickom podnebí Acinetobacter spp. môže spôsobiť ťažkú komunitnú pneumóniu (Houang et al., 2001). Okrem toho je Acinetobacterium schopná spôsobiť prepuknutie chorôb počas prírodných katastrof.

Úmrtnosť pri infekcii acinetobacter je zvyčajne veľmi vysoká a dosahuje 20-60%, pripísateľná mortalita je asi 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Výskyt infekcie Acinetobacter sa zvyšuje. V Spojenom kráľovstve sa Acinetobacter bacteremia medzi rokmi 2002 a 2003 zvýšila o 6 % na 1087 prípadov (Health Protection Agency, 2004). Závažným problémom je výrazné zvýšenie frekvencie bakteriémie spôsobenej multirezistentnými kmeňmi Acinetobacter spp. – viac ako 300 % od roku 2002 do roku 2003 (7 a 22 prípadov v uvedenom poradí) (Agentúra na ochranu zdravia, 2004). Na jednotke intenzívnej starostlivosti v USA sa výskyt Acinetobacter pneumónie zvýšil zo 4 % v roku 1986 na 7 % v roku 2003 (Gaynes a Edwards, 2005).

V súčasnosti je najväčším problémom rast multirezistencie týchto mikroorganizmov, existujú kmene, ktoré sú odolné voči všetkým hlavným antimikrobiálnym liekom (AMP). Z tohto dôvodu bol MO obrazne nazvaný „gram-negatívna MRSA“.

V niektorých regiónoch sa do popredia dostáva problém nozokomiálnej infekcie Acinetobacter. Takže v Izraeli, podľa stránky antibiotikum.ru, v poslednom desaťročí Acinetobacter spp. sa stala hlavnou príčinou pneumónie a bakteriémie spojenej s ventilátorom. Šírenie tohto patogénu prebiehalo rýchlym tempom. Ešte pred 7-8 rokmi v Izraeli neboli žiadne prípady infekcií spôsobených Acinetobacter spp. a dnes je len v Tel Avive zaznamenaných asi 500 prípadov ročne, z toho 50 smrteľných. Retrospektívna kohortová štúdia 236 pacientov zistila, že infekcie spôsobené multirezistentnými kmeňmi A. baumannii mali menej priaznivý výsledok. V skupine pacientov, u ktorých boli izolované multirezistentné kmene, bola mortalita 36 %, kým v prípade infekcie non-multirezistentným kmeňom 21 % (p=0,02). Acinetobaktérie sa likvidujú veľmi ťažko. Zatiaľ čo snahy o eradikáciu MRSA a Clostridium difficile v zdravotníckych zariadeniach v Tel Avive boli úspešné, Acinetobacter spp. nepodarilo. E. Harris (USA) vo svojej správe uviedol, že dnes je mimoriadne potrebné hľadať preventívne opatrenia a nové lieky na liečbu. Sú potrebné nové antibiotiká, ktoré sú účinné proti gramnegatívnym patogénom, hoci takéto lieky sa v súčasnosti nevyvíjajú.

Charakteristika budiča

P. aeruginosa a Acinetobacter spp. sú gramnegatívne, nefermentujúce baktérie.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) je gramnegatívna, pohyblivá tyčinkovitá baktéria, obligátny aerób. Má rozmery 0,5-0,8 mikrónov na hrúbku a 1,5-3 mikrónov na dĺžku. Patrí do rodu Pseudomonas (čítajúci viac ako 140 druhov baktérií) čeľade Pseudomonadaceae (pseudomonas). Je extrémne odolný voči väčšine antibiotík vďaka bariére vytvorenej vonkajšou membránou liposacharidov, ako aj tvorbe biofilmu, ktorý tiež zohráva ochrannú úlohu. Existujú kmene, na ktoré prakticky nepôsobí žiadne zo známych antibiotík.

Prevažná väčšina MO z čeľade Pseudomonadaceae, žijúca v pôde a vo vode, má malý klinický význam (s výnimkou B. mallei a B. pseudomallei, pôvodcov sopľavky a melioidózy). V domácich podmienkach je Pseudomonas aeruginosa schopný kolonizovať povrch dlaždíc, upchávať sa do švíkov a vytvárať ochranný biofilm, preto naň štandardné dezinfekčné prostriedky zle pôsobia.

V nemocniciach sa P. aeruginosa nachádza na povrchoch rôznych predmetov a zariadení, ako aj v zásobníkoch tekutín. Často sa prenáša s kontaminovaným jedlom alebo vodou, ako aj pri preprave cez kúpeľne, umývadlá, rúčky vodovodných kohútikov, predmety, najmä mokré (napríklad uteráky), ktoré môžu pacienti zdieľať, a to priamym kontaktom s bakterionosičom alebo nepriamo cez ruky zdravotníckeho personálu atď. .P. .

Vysoká frekvencia izolácie a výraznejšia patogenita P. aeruginosa v porovnaní s inými pseudomonádami súvisí s prítomnosťou množstva faktorov virulencie v tejto MO, ktoré podporujú kolonizáciu a infekciu ľudských tkanív. Medzi determinanty virulencie patria faktory adhézie, invázie a cytotoxicity.

Fosfolipáza C, exotoxín A, exoenzým S, elastáza, leukocidín, pyocyanínový pigment (spôsobuje modrozelené sfarbenie média pri pestovaní mikroorganizmu v kultúre alebo hnisavý výtok z infikovaných rán), lipopolysacharid (induktor systémovej zápalovej reakcie) majú lokálny a systémový účinok na organizmus cicavcov.kapsulárny polysacharid alginát (zvyčajne u pacientov s chronickými infekciami, napr. s cystickou fibrózou; alginát prispieva k tvorbe filmu na povrchu epitelu, ktorý chráni patogén pred expozíciou na faktory rezistencie mikroorganizmov a antibiotiká).

P. aeruginosa sa vyznačuje rôznymi mechanizmami na reguláciu expresie faktorov virulencie, ktorá je zameraná na rýchlu adaptáciu mikroorganizmu na meniace sa podmienky prostredia. Keď je MO vo vonkajšom prostredí, faktory virulencie sa nesyntetizujú, ale keď sa dostane do vnútorného prostredia tela cicavcov, začne intenzívna syntéza proteínov, ktoré prispievajú k rozvoju infekčného procesu.

Množstvo vedcov poznamenáva, že okrem regulácie syntézy faktorov virulencie na úrovni jednotlivých mikrobiálnych buniek dochádza u P. aeruginosa k regulácii aj na úrovni populácie. Hovoríme o fenoméne „kooperatívnej citlivosti“ alebo „quorum sensing“ (quorum sensing), ktorý spočíva v akumulácii nízkomolekulárnych zlúčenín (homoserínových laktónov) v mikrobiálnej populácii, ktorá pri dosiahnutí určitej koncentrácie dereprimuje syntéza väčšiny faktorov virulencie. Ukázalo sa teda, že expresia génov virulencie závisí od hustoty mikrobiálnej populácie. Biologický význam javu je pravdepodobne spojený s koordinovaným spustením syntézy faktorov virulencie až po dosiahnutí určitej úrovne hustoty mikrobiálnej populácie. Expresia väčšiny faktorov virulencie a sekundárnych metabolitov podlieha regulácii na úrovni kooperatívnej citlivosti u P. aeruginosa.

Rod Acinetobacter kombinuje gramnegatívne (pri farbení podľa Grama niekedy slabo sfarbené alkoholom) nepohyblivé (pohyb možno pozorovať trhaným pohybom v dôsledku polárne umiestnených fimbrií s dĺžkou 10-15 mikrónov a priemerom 6 mikrónov) kokobacily. Striktne aeróbne, oxidáza-negatívna a kataláza-pozitívna.

A. baumannii je vodný organizmus, ktorý žije v rôznych umelých a prírodných nádržiach. Zároveň sú tieto baktérie schopné prežiť na suchom povrchu až 1 mesiac.

V nemocničnom prostredí A. baumannii často kolonizuje roztoky na vonkajšie, vnútorné a parenterálne viacnásobné použitie. MO má nízku virulenciu. Často sa dá izolovať z kože a spúta pacientov, rán, moču, čo spravidla neznamená infekciu, ale kolonizáciu.

Rozvoj acinetobacter infekcie je atypický, typickejší pre pacientov s oslabenou imunitou. Infekcia je tropickejšia pre tkanivá a orgány s vysokým obsahom tekutín (dýchacie a močové cesty, cerebrospinálny mok, krv, peritoneálna tekutina). Prejavuje sa vo forme nozokomiálnej pneumónie, infekcií spojených s predĺženou peritoneálnou dialýzou, infekcií spojených s katétrom.

Prítomnosť MO v respiračných sekrétoch intubovaných pacientov takmer vždy indikuje kolonizáciu. Pneumónia môže byť epidemiologicky spojená s kolonizáciou dýchacích prístrojov alebo tekutín, zápal pohrudnice s drenážnymi systémami, sepsa s katétrami a inými infúznymi zariadeniami a roztokmi.

Charakteristické znaky kolonizácie a výskyt infekcie Acinetobacter sú uvedené v tabuľke 1.

Izolácia MO

Z mikrobiologického hľadiska je Pseudomonas aeruginosa nenáročný, rastie na rôznych umelých médiách (ENDO, Kligler, Koda, Levin atď.) za normálnych podmienok, pri teplotách do 42 °C (optimálne - 37 °C), nefermentuje laktózu a tvorí hladké okrúhle kolónie fluorescenčných zelenkastých, sladko voňajúcich farieb. V nátere pripravenom z čistej kultúry môžu byť tyčinky usporiadané jednotlivo, v pároch alebo môžu tvoriť krátke reťazce. Špecifickou vlastnosťou P. aeruginosa je fenomén „lýzy dúhy“, ako aj schopnosť intenzívne farbiť médium (častejšie v modrozelených farbách). Pomocou sérologickej diagnostiky je možné v relatívne krátkom čase zistiť ako antigény infekčného agens, tak aj protilátky produkované ako odpoveď na antigénnu stimuláciu imunitného systému.

Existujú MO súvisiace s P. aeruginosa, ako je S. maltophilia a B. cepacia, pre ktoré je potrebná diferenciálna diagnostika správnej mikrobiologickej identifikácie. Je to spôsobené tým, že S. maltophilia má prirodzenú rezistenciu voči karbapenémom, B. cepacia voči aminoglykozidom a P. aeruginosa prirodzenú citlivosť voči nim (hoci rezistenciu možno získať).

Acinetobacter sa kultivuje na konvenčnom médiu v teplotnom rozmedzí 20-30°C, s optimálnou teplotou rastu 33-35°C; tieto MO nepotrebujú rastové faktory a nie sú schopné denitrifikácie. Väčšina kmeňov rastie na minerálnych médiách obsahujúcich etanol, acetát, pyruvát, laktát ako jediný zdroj uhlíka a energie a amónne soli alebo dusičnany ako zdroj dusíka.

Identifikácia. V praktickom laboratóriu stačí použiť minimálny súbor testov na identifikáciu baktérií rodu Acinetobacter a ich odlíšenie od iných gramnegatívnych MO. V tomto prípade sú určujúcimi znakmi: tvar buniek (koky alebo malé tyčinky), nedostatočná pohyblivosť, povaha a schopnosť rastu na MacConkeyho médiu (laktózovo-negatívne kolónie malých a stredných veľkostí), absencia farebné zmeny indikátora na Kliglerovom polysacharidovom agare a alkalizácia média, negatívny cytochrómoxidázový test. Na odlíšenie Acinetobacter spp. z iných oxidáza-negatívnych nefermentujúcich baktérií sa používajú dodatočné testy. Druhová identifikácia Acinetobacter je oveľa náročnejšia a spravidla sa v bežnej praxi nevykonáva.

Rezistencia P. aeruginosa voči AMP

Medzi hlavné skupiny antibiotík s klinicky významnou antipseudomonádovou aktivitou patria β-laktámy, aminoglykozidy a fluorochinolóny. Avšak P. aeruginosa má viacero mechanizmov rezistencie:

k aminoglykozidom - enzymatická inaktivácia, znížená permeabilita, modifikácia cieľa účinku;
na β-laktámové AMP - zmena štruktúry porínového kanála (zníženie permeability), hydrolýza β-laktamázami, aktívne uvoľňovanie za účasti proteínu OprM, modifikácia cieľa účinku PBP, zmeny v štruktúre OprD porínový proteín;
na fluorochinolóny - zmena štruktúry cieľa účinku (DNA gyráza), aktivácia vylučovacieho systému (MexA-MexB-OprM), zníženie priepustnosti membrány.

Dôležité je najmä to, že u 30 – 50 % pacientov vzniká polyrezistencia P. aeruginosa aj pri monoterapii.

Odolnosť voči Acinetobacter spp. na AMP

MO sú odolné voči mnohým antibakteriálnym liekom v závislosti od zdroja izolácie a druhu. Kmene získané od pacientov sú odolnejšie voči antibiotikám ako baktérie izolované od zdravotníckeho personálu alebo objektov životného prostredia a rezistencia A. baumannii môže byť 10-20-krát vyššia ako minimálne inhibičné koncentrácie (MIC) β-laktámových antibiotík stanovené pre A. lwoffii. Prevažná väčšina klinických izolátov je rezistentná na penicilín v dávke vyššej ako 100 IU / ml, ako aj na makrolidy, linkozamidy, chloramfenikol, cefalosporíny generácií I-II. Nemocničné kmene sa stávajú rezistentnými voči širšiemu spektru antibakteriálnych liečiv, ale zostávajú relatívne citlivé na karbapenémy a amikacín.

Odolnosť voči Acinetobacter spp. na β-laktámové AMP súvisí s produkciou plazmidových a chromozomálnych β-laktamáz, znížením permeability bunkových povrchových štruktúr a zmenou štruktúry proteínov viažucich penicilín.

Odolnosť izolátov Acinetobacter voči aminoglykozidom je spôsobená všetkými tromi známymi skupinami enzýmov modifikujúcich aminoglykozidy: aminoacetyltransferázami, adenyltransferázami a fosforylázami, ktoré sú riadené génmi lokalizovanými na plazmidoch a transpozónoch.

K rezistencii na fluorochinolóny dochádza v dôsledku modifikácie bakteriálnej DNA gyrázy v dôsledku zmien v štruktúre proteínu vonkajšej membrány a zníženia penetrácie liečiva do bunky.

Stanovenie citlivosti na AMP

Lieky prvej línie pri určovaní antibiotickej citlivosti Pseudomonas spp. a Acinetobacter spp. sú prostriedkom s najväčšou prirodzenou aktivitou.

ceftazidím- jeden z hlavných AMP používaných na liečbu infekcií spôsobených uvažovanou skupinou mikroorganizmov.

cefepim s úrovňou prirodzenej aktivity porovnateľnou s ceftazidímom, v niektorých prípadoch si zachováva aktivitu proti MO rezistentným na ceftazidím.

Gentamicín, Amikacín. Aminoglykozidy sa nepoužívajú na monoterapiu infekcií spôsobených touto skupinou baktérií, ale v mnohých prípadoch sú nevyhnutnou súčasťou kombinovaných liečebných režimov.

Ciprofloxacín spomedzi fluorochinolónov sa považuje za liek voľby v liečbe tejto skupiny infekcií.

Meropenem, imipeném. Meropenem sa vyznačuje najvyššou úrovňou aktivity vo vzťahu k týmto MO, imipeném je o niečo nižší ako ten. Vhodnosť zahrnutia oboch karbapenémov sa v niektorých prípadoch vysvetľuje absenciou skríženej rezistencie medzi nimi.

Doplnkové lieky z hľadiska prirodzenej aktivity sú spravidla horšie ako antibiotiká prvej línie, ale v mnohých prípadoch, predovšetkým z ekonomických dôvodov, môžu byť použité v terapii. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že nefermentujúce baktérie sa výrazne líšia v úrovni prirodzenej citlivosti na AMP.

Aztreonam, cefoperazón na hlavných vlastnostiach sú blízke ceftazidímu.

Cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát. Inhibítory používané v terapii nie sú schopné potlačiť aktivitu väčšiny β-laktamáz syntetizovaných P. aeruginosa, preto kombinované preparáty nemajú výrazné výhody v porovnaní s pôvodnými antibiotikami. Súčasne môžu byť cefoperazón/sulbaktám, ako aj ampicilín/sulbaktám, vysoko účinné pri liečbe infekcií spôsobených acinetobacterom v dôsledku vnútornej aktivity sulbaktámu.

karbenicilín. Vzhľadom na toxicitu a vysoký výskyt rezistencie by sa použitie karbenicilínu na liečbu infekcií spôsobených P. aeruginosa malo považovať za nevhodné.

Keďže závažné infekcie spôsobené Pseudomonas sú indikáciou pre kombinovanú liečbu, je vhodné pri vydávaní výsledkov mikrobiologických štúdií na kliniku indikovať z mikrobiologického hľadiska najúčinnejšiu kombináciu antibiotík.

Všeobecné požiadavky na odber vzoriek materiálu a mikrobiologická diagnostika je uvedená v článku „Klinicky významné patogény infekcií dýchacích ciest. Synopsa lekára a mikrobiológa. Časť 1. Pneumokok “(pozri č. 3 (04), 2006) .

Rizikové faktory a znaky infekcie

V dôsledku prítomnosti viacerých faktorov virulencie v P. aeruginosa sú infekcie spôsobené týmto MO potenciálne virulentnejšie ako infekcie spôsobené inými oportúnnymi patogénmi.

Zdrojom infekcie sú v prvom rade pacienti s Pseudomonas aeruginosa, ako aj sprievodcovia. Významným faktorom šírenia infekcie Pseudomonas aeruginosa môžu byť kontaminované domáce potreby, roztoky, krémy na ruky, uteráky na tvár, genitálie, kefka na holenie atď. Medzi zriedkavé faktory patrí šírenie infekcie prostredníctvom nástrojov, prístrojov a zariadení, ktoré boli dezinfikované, čo sa ukázalo ako neúčinné.

Pseudomonas aeruginosa postihuje najmä ľudí s oslabeným imunitným systémom: hospitalizovaných pacientov so sprievodnými ochoreniami, starších ľudí a deti. Množstvo stavov, ako je cystická fibróza, popáleniny, leukémia, urolitiáza, na umelej pľúcnej ventilácii (ALV), sú nezávislé predisponujúce rizikové faktory. Zoznam stavov predisponujúcich k rozvoju infekcie je uvedený v tabuľke 2.

Najzávažnejšími nozokomiálnymi infekciami sú pneumónie spojené s ventilátorom. Medzi rizikové faktory týchto pneumónií P. aeruginosa patrí predchádzajúca liečba cefalosporínmi tretej generácie, predĺžená hospitalizácia alebo obštrukčná choroba pľúc. Úmrtnosť pri bakteriologicky potvrdenej pneumónii spojenej s ventilátorom (kontaminácia materiálu získaného z dolných dýchacích ciest pomocou špeciálnych kefiek, chránených pred kontamináciou v horných dýchacích cestách, viac ako 103 CFU / ml) je 73% a pri kolonizácii dolných dýchacích ciest dýchacieho traktu P. aeruginosa (kontaminácia materiálu je menšia ako 103 CFU / ml) - 19%.

Pri akejkoľvek lokalizácii primárneho ohniska infekcie spôsobenej P. aeruginosa sa môže vyvinúť bakteriémia, ktorá výrazne zhoršuje prognózu ochorenia. Podľa multicentrickej európskej štúdie SENTRY je výskyt bakteriémie spôsobenej P. aeruginosa 5 %. Celková úmrtnosť je zároveň 40-75%, atribútová - 34-48%.

Úloha P. aeruginosa v etiológii komunitných infekcií je malá.

Dlhodobá hospitalizácia alebo antimikrobiálna liečba (najmä AMP s nízkou aktivitou proti acinetobaktériám), prítomnosť iných pacientov kolonizovaných týmto MO a v podmienkach JIS používanie invazívneho respiračného alebo katétrového vybavenia predisponujú k výskytu kolonizácie acinetobacter (a následne infekcia).

Ako je uvedené vyššie, Acinetobacter spp. ovplyvňujú pacientov s oslabenou imunitou. Najčastejšie tieto MO spôsobujú nozokomiálne nákazy. Mnohé z nich sú pomerne ľahostajné, no voči terapii sú mimoriadne odolné.

Liečba

Problém liečby infekcií Pseudomonas aeruginosa a acinetobacter je každým rokom čoraz naliehavejší v dôsledku zvýšenia frekvencie výskytu, zvýšenia rezistencie MO a tým aj zníženia účinnosti terapie. V pneumológii je problém eradikácie údajov MO častejšie spojený s takými nosológiami, ako je nozokomiálna pneumónia a cystická fibróza, menej často s chronickou hnisavou bronchitídou, pleurézou a komunitnou pneumóniou.

V posledných rokoch sa pracuje na vytvorení antipseudomonálnych vakcín, inhibítorov biofilmu a „quorum sensingu“. Až donedávna boli štandardnou liečbou infekcie Pseudomonas aeruginosa kombinácie ciprofloxacínu s ceftazidímom alebo karbenicilínu s gentamicínom, často v kombinácii s piperacilínom. Súčasné údaje však ukazujú výrazný nárast rezistencie voči posledným dvom spomenutým liečivám, ako aj voči karbapenémom. Vzhľadom na vyššie uvedené môžu byť najúčinnejšie nasledujúce liečebné režimy:

ciprofloxacín + amikacín;
ceftazidím + amikacín;
ceftazidím + ciprofloxacín + amikacín.

Okrem toho nezabudnite na potrebu rutinného sledovania lokálnej citlivosti a vhodných úprav liečebného režimu.

Výber antibiotík na liečbu Acinetobacter spp. Nemocničné infekcie sú tiež veľmi obmedzené a zahŕňajú imipeném, meropeném, amikacín v kombinácii s účinným β-laktámom alebo ciprofloxacínom. Na liečbu miernych infekcií môže byť účinný ampicilín/sulbaktám, predovšetkým vďaka nezávislej aktivite sulbaktámu. Avšak liekom voľby v liečbe ťažkých a stredne ťažkých infekcií je kombinované antibiotikum cefoperazón/sulbaktám. Sulbaktám štvornásobne zvyšuje aktivitu cefoperazónu a rozširuje jeho spektrum účinku a MIC kmeňov Acinetobacter rezistentných na cefoperazón (>128 g/l) sa zníži na 12,5 g/l. Jeho klinická účinnosť bola preukázaná v množstve multicentrických štúdií.

V prípade potreby je možné použiť nasledujúce kombinácie:

cefoperazón/sulbaktám + amikacín;
karbapeném + amikacín.

Liečivá, ktoré majú tiež antiacinetobacter aktivitu, podľa Go a Cunha (1999), sú kolistín, polymyxín B, rifampicín, mino- a tigecyklín.

Pri liečbe infekcií spôsobených P. aeruginosa a Acinetobacter spp. sa v poslednom čase aktívne zvažuje možnosť použitia nových fluorochinolónov. Levofloxacín bol v tomto smere najrozsiahlejšie študovaný a už bol odporúčaný v mnohých štandardných režimoch v rôznych krajinách.

Ako príklad uvádzame liečebný režim nozokomiálnej pneumónie z nášho nedávneho článku a liečebný režim ťažkej komunitnej pneumónie s rizikom Pseudomonas aeruginosa z Amerického protokolu pre liečbu komunitnej pneumónie ASCAP 1 -2005 (tab. 3,).

Záver

P. aeruginosa a Acinetobacter spp. sú považované za jedny z „najproblémovejších“ patogénov. V pneumologickej a terapeutickej praxi sú významné pri takých ťažkých stavoch, akými sú nozokomiálne a ventilátorové pneumónie, cystická fibróza. Tieto MO sa vyznačujú značnou šírkou prirodzenej rezistencie, ale čo je najdôležitejšie, rýchlo sa rozvíjajúcou úrovňou získanej rezistencie. Zároveň množstvo kmeňov vykazuje rezistenciu na všetky hlavné skupiny AMP súčasne (multi-rezistencia). V niektorých prípadoch sa lekár ocitne v slepej uličke kvôli nedostatku výberu.

To dôvodne spôsobuje veľké obavy vo vedeckej lekárskej komunite, vyžaduje si veľkú a koordinovanú prácu na monitorovaní stavu citlivosti, vytváraní vzorcov a štandardov na používanie AMP, vývoji nových antimikrobiálnych látok, vakcín a liekov s inými mechanizmami pôsobenia, ktoré by mohli vyriešiť problém multirezistentných gramnegatívnych nefermentatívnych mikroorganizmov, ako sú Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacterium.

1 Výber antibiotík a efektívna liečba komunitne získanej pneumónie (ASCAP).

Zoznam referencií je v redakcii

Infekcie spôsobené Acinetobacter baumannii: rizikové faktory, diagnostika, liečba, prístupy k prevencii /

Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie Bieloruskej štátnej lekárskej univerzity, Štátna lekárska akadémia v Smolensku, Ruská federácia

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Infekcie vyvolanéAcinetobacter baumannii: rizikové faktory, diagnostika, liečba, preventívne prístupy

Nozokomiálne infekcie (lat. nozokomium nemocnica, gréčtina nosocmeo- nemocnica, starostlivosť o pacienta) - ide o infekcie, ktoré sa u pacienta rozvinuli najmenej 48 hodín po hospitalizácii za predpokladu, že infekcia neexistovala a nebola v inkubačnej dobe pri prijatí do nemocnice; infekcie vyplývajúce z predchádzajúcej hospitalizácie, ako aj infekčné choroby zdravotníckych pracovníkov spojené s ich odbornou činnosťou.

Počet pacientov, u ktorých sa rozvinú nozokomiálne nákazy, sa podľa rôznych autorov pohybuje od 3 do 15 %. ?. Z nich je 90 % bakteriálneho pôvodu; vírusové, plesňové patogény a prvoky sú oveľa menej časté.

Od začiatku éry antibiotík až do 60. rokov 20. storočia. Približne 65 % nozokomiálnych infekcií (HAI) bolo stafylokokového pôvodu. S príchodom antibakteriálnych liekov stabilných na penicilináze v arzenáli lekárov ustúpili do pozadia a ustúpili infekciám spôsobeným gramnegatívnymi baktériami.

V súčasnosti, napriek mierne zvýšenej etiologickej úlohe grampozitívnych mikroorganizmov a húb ako patogénov nozokomiálnych infekcií, predstavujú kmene gramnegatívnych mikroorganizmov s mnohonásobnou rezistenciou na antibakteriálne liečivá vážny problém v nemocniciach na celom svete. Podľa viacerých autorov sa ich frekvencia pohybuje od 62 do 72 % všetkých nozokomiálnych nákaz. Najrelevantnejšími patogénmi všetkých nozokomiálnych infekcií (okrem angiogénnych) a sepsy sú mikroorganizmy rodiny Enterobacteriaceae a nefermentujúce baktérie, medzi ktoré patria Pseudomonasaeruginosa a Acinetobacterspp. .

Klinicky najvýznamnejší druh rodu Acinetobacter je Acinetobacter baumannii(genomotyp 2), ktorý spôsobuje 2-10 % gramnegatívnych infekcií v Európe a USA, až 1 % všetkých nozokomiálnych infekcií.

Rizikové faktory

Ako bežný rizikový faktor infekcií spôsobených A. baumannii, prideliť:

mužské pohlavie;

Starší vek;

Prítomnosť sprievodných ochorení (malígne ochorenia krvi, kardiovaskulárne alebo respiračné zlyhanie, diseminovaná intravaskulárna koagulácia);

Dĺžka používania invazívnych metód liečby a monitorovania (ventilácia viac ako 3 dni; inhalačné podávanie liekov; zavedenie nazogastrickej sondy; tracheostómia; katetrizácia močového mechúra, centrálnej žily, tepny, operácia);

Predĺžený pobyt v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS);

Predchádzajúca antibiotická liečba cefalosporínmi, fluorochinolónmi alebo karbapenémami.

Operácia pred prijatím na JIS zvyšuje riziko infekcie asi 5-krát.

Ako rizikové faktory infekcie kmeňom rezistentným na karbapeném A. baumannii pre dospelých sú zatiaľ popísané: veľká veľkosť nemocnice (viac ako 500 lôžok); hospitalizácia na JIS alebo hospitalizácia z núdzových indikácií; dlhý pobyt v nemocnici; vysoká hustota pacientov s CRAB na oddelení; mužské pohlavie; imunosupresiu; IVL, katetrizácia močových ciest alebo tepien, hemodialýza; nedávny chirurgický zákrok; pulzná laváž rán; predchádzajúce použitie meropenému, imipenému alebo ceftazidímu.

V Bieloruskej republike ako rizikové faktory pre kolonizáciu/infekciu nozokomiálnymi izolátmi Acinetobacter baumannii, rezistentných na karbapenémové antibiotiká, vyzdvihnuté bolo doterajšie užívanie „antipseudomonálnych“ karbapenémov, katetrizácia močových ciest, hospitalizácia na neterapeutickom oddelení a vek do 40 rokov (tab. 1).

stôl 1 Rizikové faktory pre kolonizáciu/infekciu kmeňom rezistentným na karbapeném A. baumannii v nemocničných zdravotníckych organizáciách v Minsku(osobné nezverejnené údaje)

* Pomer šancí (OR) – definovaný ako pomer šancí na udalosť v jednom a šancí na udalosť v inom, alebo ako pomer šancí, že k udalosti dôjde, k pravdepodobnosti, že k udalosti nedôjde; ** meropeném, imipeném, doripeném.

Súvisí s acinetobacterom

infekcií

A. baumannii vo väčšine prípadov spôsobuje ochorenie u vážne chorých pacientov s oslabenou imunitou. Tento mikroorganizmus môže spôsobiť infekcie dýchacích ciest (sinusitída, tracheobronchitída, pneumónia), prietok krvi (sepsa, endokarditída prirodzených a umelých chlopní), infekcie močových ciest, ranné a chirurgické infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane nekrotizujúcej fasciitídy). , nervový systém (meningitída, ventrikulitída, mozgový absces), vnútrobrušný (abscesy rôznej lokalizácie, peritonitída), muskuloskeletálny systém (osteomyelitída, artritída).

Podľa nášho vlastného výskumu uskutočneného v 15 nemocničných zdravotníckych organizáciách v Minsku, v štruktúre A. baumannii-asociovaným infekciám dominujú infekcie krvného riečišťa, ktoré predstavujú 39,4 % všetkých infekcií spôsobených týmto patogénom. Na druhom mieste sú infekcie dýchacích ciest (35,4 %), tretie (19,7 %) - infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane infekcií operačnej rany). Osteomyelitída bola pozorovaná v 4,7% prípadov, infekcie močových ciest - 0,8% prípadov.

Infekcie krvného riečišťa. Klinické prejavy infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii, siahajú od prechodnej bakteriémie až po extrémne závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou. Bránami infekcie sú najčastejšie dýchacie cesty, avšak s primárnym rozvojom septického procesu hrajú hlavnú úlohu intravaskulárne katétre. Menej často sú vstupnými bránami močové cesty, koža a mäkké tkanivá, popáleniny, brušné orgány a centrálny nervový systém. Nozokomiálna sepsa v dôsledku A. baumannii, v 73 % prípadov sa vyvinie po 15. dni hospitalizácie. Septický šok sa vyvinie asi u 30 % pacientov so sepsou spojenou s Acinetobacter. Pacienti s bakteriémiou spojenou s intravaskulárnymi katétrami majú zároveň lepšiu prognózu, pravdepodobne preto, že pri odstránení katétra môže byť zdroj infekcie z tela odstránený.

Rizikové faktory pre rozvoj infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii, sú urgentná hospitalizácia, predĺžený pobyt v nemocnici, predchádzajúca kolonizácia acinetobaktériami, vysoký počet invazívnych výkonov, mechanická ventilácia, pokročilý vek alebo vek menej ako 7 dní, hmotnosť menej ako 1500 g (u novorodencov), imunosupresia, zhubné ochorenia, kardiovaskulárna insuficiencia, renálna insuficiencia, respiračné zlyhanie v čase prijatia na JIS, anamnéza epizódy sepsy, ktorá sa vyvinula na JIS, predchádzajúca antibiotická liečba (najmä ceftazidím alebo imipeném).

Infekcie dýchacích ciest. A. baumannii, spolu s Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltofília a MRSA, je pôvodcom neskorých (rozvíjajúcich sa neskôr ako 5 dní po hospitalizácii) epizód nozokomiálnej pneumónie. Okrem času vzniku infekcie je dôležitá aj predchádzajúca antibiotická liečba a hospitalizácia za posledných 60 dní.

Nozokomiálna pneumónia spojená s Acinetobacter je najčastejšie polysegmentálna. Môže sa pozorovať tvorba dutín v pľúcach, pleurálny výpotok, tvorba bronchopleurálnej fistuly.

Nezávislé rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobené A. baumannii sú predchádzajúca antibiotická liečba a prítomnosť syndrómu akútnej respiračnej tiesne. Predchádzajúca epizóda sepsy, užívanie antibakteriálnych liekov pred rozvojom infekcie (najmä imipeném, fluorochinolóny a cefalosporíny tretej generácie, piperacilín/tazobaktám), trvanie mechanickej ventilácie viac ako 7 dní, reintubácia, dĺžka hospitalizácie sú identifikované ako rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobené multirezistentným kmeňom A. baumannii .

A. baumannii je treťou najčastejšou príčinou nozokomiálnej tracheobronchitídy (NTB) u pacientov na mechanickej ventilácii, ktorá spôsobuje 13,6 % prípadov NTB u pacientov s chirurgickou a terapeutickou patológiou v 26,5 % prípadov. Rozvoj NTP signifikantne viedol k zvýšeniu dĺžky pobytu na JIS a dĺžky trvania mechanickej ventilácie, a to aj v prípadoch, keď sa u pacientov následne nerozvinula nozokomiálna pneumónia.

Infekcie kože a mäkkých tkanív. A.baumannii je významným patogénom pri traumatických poraneniach, popáleninách a tiež vo vzťahu k infekčným komplikáciám pooperačných rán. Infekcie kože a mäkkých tkanív spôsobené A. baumannii, vo väčšine prípadov sú komplikované bakteriémiou.

Acinetobaktérie sú schopné spôsobiť infekcie podkožného tukového tkaniva v mieste zavedenia intravenózneho katétra, ktorých vymiznutie je možné dosiahnuť až po jeho odstránení.

Infekcie nervového systému. Acinetobacter baumannii môže spôsobiť nozokomiálnu meningitídu, mozgové abscesy. Meningitída sa môže vyvinúť akútne alebo má postupný nástup. Na koži sa môže pozorovať petechiálna vyrážka (až v 30% prípadov). Zmeny cerebrospinálnej tekutiny pri meningitíde spôsobené A. baumannii, sa nelíšia od zodpovedajúcich zmien pri meningitíde inej etiológie a sú reprezentované: pleocytózou s prevahou neutrofilov, zvýšením hladiny bielkovín a kyseliny mliečnej a znížením hladiny glukózy.

Rizikové faktory pre rozvoj acinetobacter meningitídy zahŕňajú: urgentný neurochirurgický zásah, vonkajšiu ventrikulostómiu (zvlášť vykonávanú na ³ 5 dní), prítomnosť cerebrospinálnej fistuly a iracionálne používanie antibakteriálnych liekov na neurochirurgických JIS.

Infekcie močových ciest (UTI). Napriek častej kolonizácii dolných močových ciest je Acinetobacterium zriedkavo pôvodcom UTI. Acinetobacter spp.. vystupujú v 1-4,6 % prípadov nozokomiálnych UTI.

Rizikové faktory pre UTI spojené s Acinetobacter sú prítomnosť katétra v močovom mechúre a nefrolitiáza.

iné infekcie. Acinetobaktérie spôsobujú peritonitídu u pacientov na dlhodobej ambulantnej peritoneálnej dialýze; ako aj cholangitída na pozadí transhepatálnej cholangiografie alebo drenáže žlčových ciest. Osteomyelitída a artritída spôsobené A. baumannii spojené so zavedením umelých implantátov alebo traumou. Boli tiež opísané očné lézie spojené s acinetobacterom spojené s kontamináciou mäkkých kontaktných šošoviek (ulcerácia rohovky a perforácia). Je možné vyvinúť ďalšie lézie orgánu zraku od konjunktivitídy po endoftalmitídu.

Diagnóza a definícia

citlivosť na antimikrobiálne látky

V klinickej praxi infekcie spôsobené A. baumannii, ktorej predchádza kolonizácia kože, dýchacích a močových ciest, gastrointestinálneho traktu pacientov. Významná distribúcia A. baumannii ako kolonizujúci mikroorganizmus vyžaduje objektívne posúdenie situácie pri izolácii z biologického materiálu pacienta. Zároveň je potrebné poznamenať, že výber Acinetobacterspp. ako kolonizujúci mikroorganizmus je prognosticky významný pre určenie etiológie následnej nozokomiálnej infekcie (pozitívna/negatívna prediktívna hodnota - 94/73 % pre VAP, 43/100 % pre infekcie krvného obehu, v uvedenom poradí).

Diagnostika nozokomiálnej nákazy vr. A. baumannii-pridružené, z klinického hľadiska sa bežne delí na 4 stupne:

1. Odber a preprava klinického materiálu.

2. Identifikácia patogénu.

3. Stanovenie etiologického významu izolovaného mikroorganizmu.

4. Stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky a interpretácia výsledkov.

Správny odber a preprava klinického materiálu môže minimalizovať pravdepodobnosť nepresných laboratórnych výsledkov, a preto znížiť „neadekvátne“ predpisovanie antimikrobiálnych látok.

Všeobecné pravidlá odberu klinického materiálu na mikrobiologické vyšetrenie (v znení neskorších predpisov):

1. Odber vzoriek by sa mal podľa možnosti vykonať pred začiatkom antibiotickej liečby. Ak už pacient dostáva antibiotickú terapiu, tak klinika Materiál sa má užiť bezprostredne pred ďalším podaním lieku.

2. Materiál na bakteriologické vyšetrenie sa musí odoberať priamo zo zdroja infekcie. Ak to nie je možné, použite iný klinicky významný biologický materiál.

3. Dôsledne dodržiavajte pravidlá asepsie, vyhýbajte sa kontaminácii materiálu cudzou mikroflórou.

4. Na odber výtokov z rany, sterov zo slizníc, z oka, ucha, nosa, hltana, krčka maternice, vagíny, konečníka použite sterilné vatové tampóny. Pre krv, hnis, cerebrospinálny mok a exsudáty - sterilné striekačky a špecializované transportné médiá; na spútum, moč, výkaly - sterilné tesne uzavreté nádoby.

5. Množstvo materiálu musí byť dostatočné na štúdium.

6. Natívny materiál je dodaný do laboratória čo najskôr (najneskôr do 1,5-2 hodín po jeho prijatí). Materiál je možné skladovať v chladničke pri teplote 4 °C (okrem získaného biologického materiálu z normálne sterilných ložísk: likvor, krv, intraartikulárna a pleurálna tekutina). Pri použití transportných médií môže byť klinický materiál skladovaný 24-48 hodín.

7. Tekutý biologický materiál je možné prepravovať priamo v injekčnej striekačke, na ktorej hrote je nasadený sterilný uzáver alebo lomená ihla.

Identifikácia pôvodcu ochorenia. Rod Acinetobacter(rodina Moraxellaceae) pozostáva z striktne aeróbnych, imobilných gramnegatívnych gramnegatívnych laktózovo-nefermentujúcich oxidáza-negatívnych, katalázovo-pozitívnych kokkobaktérií s veľkosťou 1-1,5 x 1,5-2,5 mikrónov, ktoré oxidujú glukózu na kyselinu iba v prítomnosti kyslíka a sú schopné rásť na bežných živné médiá. Na hustých živných médiách sú kolónie hladké, nepriehľadné, o niečo menšie ako zástupcovia enterobaktérií.

Tieto mikroorganizmy majú typické morfologické formy v náteroch vyrobených z klinického materiálu alebo z tekutých živných médií. Pri pestovaní na hustých médiách v prítomnosti antibiotík v náteroch majú baktérie tyčinkovitý tvar. Niektoré izoláty Acinetobacteria si môžu zachovať kryštálovú violeť, zle sa sfarbujú na Gramových škvrnách, čo vedie k ich nesprávnej interpretácii ako Gram-pozitívnych baktérií.

Interpretácia výsledkov(so zmenami a doplnkami). Podľa hlbokého presvedčenia autorov je spoľahlivým kritériom pre infekciu spojenú s oportúnnou nozokomiálnou mikroflórou, vrátane Acinetobacter baumannii, je izolácia kultúry zo sterilného zdroja.

Krv. Materiál na štúdiu sa musí odobrať najmenej z dvoch periférnych žíl v rôznych liekovkách. Neodberajte krv z venózneho katétra, pokiaľ nemáte podozrenie na infekciu spojenú s katétrom. Pri porovnaní kultúr dvoch vzoriek krvi odobratých z katétra a periférnej žily a naočkovaných kvantitatívnou metódou, rast kolónií z katétra, ktorý prevyšuje počet identických kolónií o 5 až 10-násobok počtu identických kolónií z kultúr venóznej krvi, naznačuje prítomnosť infekcie spojenej s katétrom.

Likér. Výber A. baumannii pri nízkych koncentráciách sťažuje interpretáciu výsledkov najmä na oddeleniach, kde tento mikroorganizmus často kolonizuje kožu pacientov. Pravdepodobnosť jeho etiologického významu sa výrazne zvyšuje v prípade izolácie acinetobaktérií z likvoru u pacientov s existujúcou infekciou spôsobenou A.baumannii, mimo centrálneho nervového systému (tzv. sekundárna meningitída), po neurochirurgických zákrokoch, u pacientov s penetrujúcimi poraneniami lebky, najmä na pozadí existujúcich rizikových faktorov infekcií spojených s acinetobacterom.

Interpretácia klinického významu acinetobaktérií izolovaných z nesterilných lokusov je multifaktoriálny proces, ktorý závisí od kvalifikácie lekára, mikrobiológa, špecialistu, ktorý materiál odobral, a od stavu pacienta. Nasledujúce kritériá sú do určitej miery podmienené, ale zároveň zvyšujú pravdepodobnosť adekvátnej interpretácie izolovaného mikroorganizmu ako kolonizačného agens alebo infekčného agens.

Spútum. Izolácia acinetobaktérií v množstve ³ 10 6 CFU / ml (z bronchiálnych výplachov ³ 10 4 CFU / ml) je diagnosticky významná za predpokladu dodržania pravidiel odberu spúta. Tieto hodnoty však nie sú absolútne, pretože na pozadí antibiotickej liečby sa počet kauzálne významných baktérií v spúte znižuje a naopak sa zvyšuje koncentrácia kolonizačnej mikroflóry.

Pri vyšetrovaní spúta je jeho bakterioskopia povinná, pretože vám umožňuje posúdiť kvalitu odobratého materiálu. Prítomnosť viac ako 10 epitelových buniek a/alebo menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov v jednom zornom poli pri malom zväčšení naznačuje kontamináciu vzorky slinami, takže ďalšie štúdium tohto materiálu je nevhodné. V tomto prípade by sa mal znova odobrať spúta v súlade so všetkými pravidlami odberu vzoriek.

Materiál na infekciu rany. Mala by sa vylúčiť možná kontaminácia testovaného materiálu izolátmi. A. baumannii z povrchu pokožky, najmä pri používaní tampónov. Pri izolácii zmiešaných kultúr by sa mali uprednostňovať mikroorganizmy izolované vo vyšších koncentráciách.

Moč. Diagnosticky významná je izolácia baktérií v koncentrácii ³ 10 5 CFU / ml v prítomnosti symptómov ochorenia. Pri odbere moču priamo z močového mechúra bez katetrizácie močových ciest sa za významnú považuje izolácia acinetobaktérií v akomkoľvek titri. Prítomnosť troch alebo viacerých typov mikroorganizmov vo vysokých koncentráciách naznačuje kontamináciu počas zberu moču alebo nesprávneho skladovania.

Ďalší marker etiologického významu Acinetobacter baumannii je pozitívna dynamika celkového stavu pacienta na pozadí antiacinetobacter terapie.

Interpretácia antibiogramu(so zmenami a doplnkami). Po obdržaní výsledkov testovania patogénu na citlivosť na antibakteriálne lieky by sa etiotropná liečba nemala formálne predpisovať, spoliehajúc sa iba na indikácie antibiogramu. Citlivosť tela na určité antimikrobiálne liečivo in vitro nie vždy koreluje s jeho činnosťou in vivo. Môže to byť spôsobené individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a / alebo farmakodynamiky lieku u tohto konkrétneho pacienta, ako aj chybami v metodológii výskumu, kvalite použitých materiálov atď.

Pri analýze antibiogramu by sa nemala venovať pozornosť žiadnemu konkrétnemu lieku (liekom), na ktorý je patogén citlivý/rezistentný, ale celkovému obrazu ako celku. To umožňuje, porovnaním pravdepodobného fenotypu rezistencie acinetobaktérií so skutočnými údajmi, opraviť tieto údaje, čím sa zabráni predpisovaniu neúčinných liekov.

Najmä pri identifikácii kmeňov, ktoré produkujú beta-laktamázu s rozšíreným spektrom (ESBL), je potrebné venovať pozornosť citlivosti patogénu na cefoxitín a aztreonam. Ak izolát produkuje ESBL, cefoxitín zostáva aktívny, ale aztreonam nie. V tomto prípade sa má izolát považovať za odolný voči všetkým cefalosporínom I-IV generácie a aztreonamu, bez ohľadu na skutočné výsledky antibiogramu. Ak je kmeň rezistentný na cefoxitín, ale citlivý na aztreonam, je producentom chromozomálnych beta-laktamáz. V tomto prípade si cefalosporíny IV generácie môžu zachovať svoju aktivitu.

Ak je citlivosť stanovená len na jeden z „antipseudomonálnych“ karbapenémov, citlivosť ostatných by sa nemala posudzovať analogicky s ním. Rôzni zástupcovia karbapenémov sú nerovnako citliví na pôsobenie jedného alebo druhého mechanizmu rezistencie. A. baumannii, rezistentný napríklad na meropeném, môže zostať citlivý na imipeném a/alebo doripeném a naopak.

Ak sa nájde kmeň rezistentný na kolistín, s týmto výsledkom sa musí zaobchádzať opatrne a citlivosť by sa mala znova otestovať súbežným testovaním kontrolných kmeňov.

Pokiaľ ide o aminoglykozidy, interpretačné hodnotenie profilu antibiotík je mimoriadne ťažké kvôli veľkému počtu enzýmov modifikujúcich aminoglykozidy a variabilite ich substrátového profilu. Preto je pre aminoglykozidy prijateľná široká škála kombinácií citlivosti/rezistencie v rámci triedy.

Väčšina klinických izolátov A. baumannii rezistentné na fluorochinolóny a chloramfenikol, preto je potrebné byť opatrný pri výbere týchto liekov ako etiotropných liekov na liečbu infekcií spojených s acinetobacter, napriek výsledkom stanovenia citlivosti na antibiotiká. Okrem toho posúdenie citlivosti Acinetobacter baumannii na chinolóny je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že jedna mutácia v géne buď DNA gyrázy (gyrA) alebo topoizomerázy IV (parC) je dostatočná na vytvorenie rezistencie na nefluórované chinolóny. Na rozvoj rezistencie na fluorochinolóny sú potrebné mutácie v oboch génoch. Preto pri získavaní výsledkov antibiogramu indikujúceho citlivosť kmeňa na kyselinu nalidixovú alebo pipemidovú so súčasnou rezistenciou na fluórované chinolóny je potrebné byť voči tomuto antibiogramu ako celku mimoriadne skeptický.

Pri interpretácii antibiotických gramov je potrebné vziať do úvahy aj to Acinetobacterspp. vo všeobecnosti majú prirodzenú rezistenciu na cefalosporíny I. a II. generácie, prírodné a aminopenicilíny, trimetoprim, fosfamycín.

Charakterizovať odpor Acinetobacter baumannii Odporúča sa používať nasledujúce výrazy:

odporový ( odolný) Acinetobacterbaumannii- necitlivé na jedno antimikrobiálne liečivo;

Multi-odolné ( multidrog- odolný - MDR) Acinetobacterbaumannii- necitlivý na ³ 1 liek v ³ 3 triedach uvedených v tabuľke. 2;

Tabuľka 2 Antimikrobiálne látky používané na klasifikáciu Acinetobacter spp. podľa stupňa odolnosti

Trieda	Antimikrobiálne
Aminoglykozidy	Gentamicín
	Tobramycín
	amikacín
	netilmicín
"Antipseudomonálne" karbapenémy	Imipeném
	Meropenem
	doripeném
"Antipseudomonálne" fluorochinolóny	Ciprofloxacín
"Antipseudomonálne" fluorochinolóny	Levofloxacín
"Antipseudomonálne" penicilíny + inhibítory β-laktamázy	Piperacilín/tazobaktám
"Antipseudomonálne" penicilíny + inhibítory β-laktamázy	Tikarcilín/klavo-lanát
Cefalosporíny	cefotaxím
	Ceftriaxón
	ceftazidím

Inhibítory metabolizmu kyseliny listovej	Co-trimoxazol
Monobaktámy	Aztreonam
beta-laktámy + sulbaktám	Ampicillin-sul-

	Cefoperazón-sul-

Polymyxíny	Colistin
Polymyxíny	Polymyxín B
tetracyklíny	tetracyklín
	Doxycyklín
	minocyklín

Extrémne odolný ( značneliek- odolný - XDR) Acinetobacterbaumannii- necitlivý na ³ 1 liek v ³ 8 triedach uvedených v tabuľke. 2;

Odolný voči panenskej ( pandroga- odolný - PDR) Acinetobacterbaumannii- necitlivé na všetky uvedené v tabuľke. 2 antimikrobiálne látky.

Pri analýze antibiogramu nie menej dôležité ako interpretácia kvalitatívnych charakteristík rezistencie je posúdenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC). V niektorých prípadoch, najmä ak je mikroorganizmus stredne odolný (t.j. hodnota MIC presahuje prah citlivosti, ale nedosahuje prahovú hodnotu rezistencie), je možné na základe farmakokinetických charakteristík liečiva dosiahnuť koncentrácia liečiva, ktorá prekračuje MIC v ohnisku infekcie, pri predpisovaní maximálnej dávky a/alebo pri použití predĺženého režimu podávania. Najmä podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií je konštantná koncentrácia liečiva dosiahnutá v sére pri kontinuálnom podávaní 5,8-krát vyššia ako minimálna koncentrácia, ktorá sa dosahuje pri prerušovanom režime. A v štúdii D. Wanga pri porovnaní použitia meropenému v dávke 1 g každých 8 hodín intravenózne počas hodinovej infúzie a v dávke 0,5 g každých 6 hodín počas trojhodinovej infúzie v liečbe pneumónie spojenej s ventilátorom spôsobenej multirezistentnými kmeňmi A. baumannii zistilo sa, že koncentrácia liečiva v krvnom sére prekročila MIC v 54 a 75,3 % času medzi injekciami; náklady na antibiotickú terapiu boli v druhej skupine výrazne 1,5-krát nižšie. V tabuľke. 3 sú uvedené kritériá pre interpretáciu citlivosti podľa MIC a zodpovedajúcich zón inhibície rastu mikroorganizmov na pevnom živnom médiu v súlade s odporúčaniami Európskej komisie pre stanovenie citlivosti na antimikrobiálne liečivá ( Európsky výbor pre testovanie antimikrobiálnej citlivosti (EUCAST).

Tabuľka 3 Kritériá interpretácie citlivosti Acinetobacter spp.. na antimikrobiálne látky podľa MIC a zóny spomalenia rastu (EUCAST)

Antimikrobiálnedroga	MIC (mg/l)	na disku (mcg)	Zóna zakrpatenia(mm)
Antimikrobiálnedroga		na disku (mcg)
karbapenémy
doripeném
Imipeném
Meropenem
Fluorochinolóny
Ciprofloxacín
Levofloxacín
Aminoglykozidy
amikacín
Gentamicín
netilmicín
Tobramycín

kolistín*
Trimetoprim-sulfametoxazol

* Zle difunduje do pevných živných médií. Výlučne definícia IPC!

Liečba

Terapia nozokomiálnych infekcií spôsobených Acinetobacter baumannii, sa vykonáva v súlade so všeobecnými pravidlami pre zvládanie infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou (obr. 1). Empirická preskripcia antiacinetobacter terapie v prípade podozrenia na rozvoj nozokomiálnej infekcie je opodstatnená v tých zdravotníckych organizáciách alebo ich štrukturálnych oddeleniach, kde A. baumannii je jedným z hlavných pôvodcov týchto infekcií, berúc do úvahy rizikové faktory.

Hodnotenie účinnosti prebiehajúcej terapie sa má vykonať 48-72 hodín po jej začatí, bez ohľadu na to, či bola terapia predpísaná empiricky alebo po izolácii patogénu. Mal by vychádzať z dynamiky klinického obrazu a výsledkov mikrobiologických štúdií (vrátane opakovaných) a klinický obraz by mal slúžiť ako prevažujúci faktor hodnotenia.

Napriek množstvu štúdií poukazujúcich na možnosť skrátenia trvania antibiotickej liečby by sa trvanie antimikrobiálnej liečby nemalo skracovať pri infekciách spôsobených A. baumannii. V multicentrickej randomizovanej štúdii sa teda zistilo, že skrátenie dĺžky trvania antibakteriálnej terapie VAP spôsobenej nefermentujúcimi gramnegatívnymi mikroorganizmami z 15 na 8 dní je spojené so zvýšením frekvencie relapsov.

Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy, že celosvetovo najaktívnejšie antibakteriálne lieky vo vzťahu k A. baumannii sú sulbaktám, karbapenémy, aminoglykozidy, polymyxíny, tigecyklín a minocyklín. Avšak výber konkrétneho antimikrobiálneho činidla, ktoré možno použiť na empirickú terapiu A. baumannii-súvisiace infekcie by mali byť založené na miestnych údajoch z oddelenia alebo zdravotníckej organizácie, kde sa nozokomiálna infekcia vyvinula.

V prípade, že je po izolácii acinetobaktérií z patologického materiálu predpísaná antimikrobiálna liečba, výber antibiotika by sa mal zakladať na antibiograme, berúc do úvahy interpretačnú analýzu jeho výsledkov (časť „Diagnostika a stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky“) .

Sulbactam. Sulbaktám je v súčasnosti liekom voľby na liečbu infekcií spojených s Acinetobacter. V Bieloruskej republike je 84,8 % nemocničných izolátov citlivých na toto antimikrobiálne liečivo A. baumannii.

Sulbaktám má vnútornú antimikrobiálnu aktivitu proti A. baumannii, ktorý je nezávislý od beta-laktámového lieku v kombinácii s ním.

V experimentálnych štúdiách na zvieratách bola účinnosť sulbaktámu porovnateľná s účinnosťou karbapenémov proti acinetobaktériám citlivým na karbapeném. V klinických štúdiách kombinácia sulbaktám/beta-laktám vykazovala podobnú účinnosť v porovnaní s karbapenémami pri VAP a sepse spôsobenej multirezistentnými izolátmi. A. baumannii. Výsledky liečby multirezistentnej sepsy A. baumannii pri použití sulbaktámu sa nelíšili od výsledkov pozorovaných pri liečbe iných antibakteriálnych liečiv na sepsu spôsobenú nerezistentnými A. baumannii .

Pri parenterálnom podaní je koncentrácia sulbaktámu v krvnom sére 20-60 mg / l, v tkanivách - 2-16 mg / l. Optimálny dávkovací režim pre sulbaktám je 2 g ako 30-minútová infúzia po 6 hodinách alebo 1 g ako 3-hodinová infúzia po 6-8 hodinách.Pri použití vysokých dávok sulbaktámu (3 g na injekciu) sa môžu vyskytnúť nežiaduce reakcie vyvíjať vo forme hnačky, vyrážok, poškodenia obličiek.

V dôsledku množstva štúdií sa preukázal synergický účinok sulbaktámu s meropenémom, imipenémom, rifampicínom, cefpiromom a amikacínom.

karbapenémy. Na liečbu závažných infekcií spôsobených A. baumannii možno použiť s imipenémom, meropenémom a doripénom. Ertapeném nemá žiadnu aktivitu proti Acinetobacterspp. všeobecne .

Vzhľadom na zvyšujúci sa počet kmeňov rezistentných na karbapeném A. bauma-nnii vrátane v Bieloruskej republike je použitie karbapenémových antibiotík na liečbu infekcií spojených s acinetobacter v monoterapii v súčasnosti nevhodné. Výnimkou sú nemocničné zdravotnícke organizácie, kde podľa lokálneho monitorovania antibiotickej rezistencie nemocničných patogénov zostáva veľká väčšina nemocničných patogénov citlivá na karbapenémy.

Vo výskume in vitro bol preukázaný synergický alebo aditívny účinok kombinácií imipeném + amikacín + kolistín, doripeném + amikacín, doripeném + kolistín, meropeném + sulbaktám, meropeném + kolistín; in vivo- imipeném + tobramycín.

Použitie kombinácie karbapenému + beta-laktám/sulbaktám na liečbu infekcií krvného riečišťa spôsobených multirezistentnými A. baumannii sa spája s lepšími výsledkami liečby ako monoterapia karbapenémom alebo kombinácia karbapeném + amikacín. Avšak kombinácia imipenému so sulbaktámom bola spojená s nižšou mierou prežitia v myšom modeli pneumónie v porovnaní s kombináciou imipenému + rifampicín.

Pri výbere lieku z tejto triedy na liečbu infekcií spojených s acinetobacter je potrebné vziať do úvahy, že v Bieloruskej republike má imipeném mierne vyššiu aktivitu proti nozokomiálnym izolátom. A. baumannii v porovnaní s meropenémom (44,1 a 38,6 % citlivých kmeňov). Aktivita doripenému prevyšuje aktivitu imipenému a meropenému len vo vzťahu k izolátom A. baumannii majúci gén OXA-58, aktivitu imipenému proti kmeňom produkujúcim OXA-23 A. baumannii. V Bieloruskej republike však prevládajú kmene acinetobaktérií produkujúcich OXA-40, čo nám neumožňuje hovoriť o výhodách tohto lieku oproti iným zástupcom triedy pri liečbe infekcií spôsobených A. baumannii.

Aminoglykozidy. Aminoglykozidy sa často používajú pri liečbe gramnegatívnych infekcií, ale nemocničných izolátov A. baumannii majú vysokú úroveň odolnosti voči tejto triede antibakteriálnych liečiv. V Bieloruskej republike je 64,4 % rezistentných na gentamicín, 89 % študovaných kmeňov je rezistentných na amikacín A. baumannii. Relatívne nízka úroveň rezistencie na gentamicín je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená poklesom používania tohto antimikrobiálneho lieku v zdravotníckych organizáciách za posledných niekoľko rokov.

Vymenovanie tejto triedy liekov je možné len v kombinácii s antibiotikami aktívnejšími proti acinetobaktériám na základe miestnych údajov o citlivosti patogénu.

rifampicín. Vzhľadom na citlivosť nemocničných kmeňov acinetobaktérií na rifampicín môže byť tento liek pridaný k liečbe infekcií spôsobených multirezistentnými kmeňmi. Množstvo autorov preukázalo účinnosť rifampicínu v monoterapii, ako aj v kombinácii s imipenémom alebo sulbaktámom. Synergizmus je tiež charakteristický pre kombináciu rifampicínu s kolistínom. Rifampicín a kombinácia rifampicínu a kolistínu sa ukázali ako účinné pri meningitíde spôsobenej izolátom rezistentným na imipeném. A. baumannii .

Podľa viacerých štúdií sa rezistencia na rifampicín vyvinie počas liečby, a to pri použití samostatne aj v kombinácii s imipenémom, avšak pri použití kombinácie rifampicín + kolistín sa nepreukázali žiadne zmeny v MIC rifampicínu.

tetracyklíny. Tetracyklíny (minocyklín, doxycyklín, tetracyklín) vo výskume vin vitro mať aktivitu proti A. baumannii. Najaktívnejší je minocyklín (neregistrovaný v Bieloruskej republike), ktorý je účinný aj proti izolátom odolným voči iným tetracyklínom. Vo všeobecnosti experimentálne a klinické údaje charakterizujúce použitie tetracyklínov pri infekciách spôsobených A. baumannii, je veľmi málo. Preto je vymenovanie liekov tejto triedy odôvodnené iba na základe údajov o antibiograme pri absencii inej alternatívy.

Polymyxíny. Z piatich známych liekov tejto triedy (polymyxíny A-E) sú v súčasnosti dostupné na klinické použitie len polymyxín B a polymyxín E (kolistin). Kolistín sa používa v dvoch formách: kolistín sulfát (na dekontamináciu čriev a na lokálne použitie pri infekciách mäkkých tkanív; zriedkavo na intravenózne podanie) a kolistimetát sodný (na parenterálne a inhalačné podanie). Kolistimetát sodný (neaktívny prekurzor kolistínu) má menšiu toxicitu a antibakteriálnu aktivitu v porovnaní s kolistínsulfátom.

Polymyxíny sú vysoko aktívne proti kmeňom A. baumannii vrátane multirezistentných a karbapenémových rezistentných izolátov . Podľa rôznych štúdií je úroveň klinickej účinnosti kolistínu 20-83%, mikrobiologická 50-92%. Podľa farmakokinetických štúdií je koncentrácia kolistínu v krvnej plazme po intravenóznom podaní v rozmedzí 1-6 mg / l, v cerebrospinálnej tekutine - 25% koncentrácie v sére.

Pre slabú penetráciu cez histohematické bariéry u pacientov s infekciami dolných dýchacích ciest je výhodnejšie predpisovať polymyxíny inhalačne a pri liečbe infekcií centrálneho nervového systému - intraventrikulárne alebo intratekálne, v kombinácii s ich parenterálnym podaním alebo systémovým použitím iných antimikrobiálnych látok.

Výskyt nefrotoxicity pri použití polymyxínov je podľa moderných štúdií porovnateľný s inými triedami antibakteriálnych liekov a je 0-37%. Riziko vzniku nefrotoxicity pri použití polymyxínov závisí od dávky. Zároveň bol najvyšší výskyt nežiaducich účinkov z obličiek pozorovaný u pacientov s predchádzajúcim porušením ich funkcie, avšak rozvíjajúce sa zlyhanie obličiek bolo zvyčajne reverzibilné.

Podľa výskumu in vitro je zaznamenaný synergizmus kolistínu s rifampicínom, imipenémom, minocyklínom a ceftazidímom; polymyxín B s imipenémom, meropenémom a rifampicínom.

V súčasnosti nie sú parenterálne formy polymyxínov registrované na použitie v Bieloruskej republike.

tigecyklín. Tigecyklín má bakteriostatický alebo baktericídny účinok na A. baumannii nie je citlivý na mechanizmy rezistencie charakteristické pre tetracyklíny.

Podľa výsledkov viacerých štúdií si tigecyklín môže zachovať aktivitu proti kmeňom rezistentným na minocyklín, imipenémom, kolistínu a multirezistentným kmeňom. A. baumannii .

Tigecyklín má veľký distribučný objem a vytvára vysoké koncentrácie v tkanivách tela vrátane pľúc, avšak podľa niektorých autorov je koncentrácia liečiva v krvi a cerebrospinálnom moku pri odporúčanom spôsobe podávania suboptimálna a neposkytujú dostatočnú antibakteriálnu aktivitu. Vzhľadom na nízke koncentrácie lieku v moči sa neodporúča používať tigecyklín na UTI.

Podľa odborníkov z Food and Drug Administration (USA) sa tigecyklín ukázal ako účinný pri liečbe závažných vnútrobrušných infekcií spôsobených MSSA a VSE, závažných infekcií kože a mäkkých tkanív spôsobených MSSA a MRSA a pneumónie získanej v komunite. . Zároveň je použitie tigecyklínu na liečbu nozokomiálnej pneumónie (najmä VAP) spojené so zvýšeným rizikom úmrtia u ťažko chorých pacientov. Droga v súčasnosti nie je registrovaná v Bieloruskej republike.

Tabuľka 4. Dávky antibakteriálnych liečiv a frekvencia ich podávania

počas liečby A. baumannii- pridružené infekcie

Droga	Dávka a frekvencia podávania
Ampicilín/sulbaktám	v / v 12 g / deň v 3-4 injekciách
Cefoperazón/sulbaktám	v / v 8,0 g / deň v 2 injekciách
Imipeném	IV kvapkanie po dobu 30 minút v 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, 1,0 g každých 6-8 hodín
Meropenem	IV kvapkanie po dobu 15-30 minút v 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, 2,0 g každých 8 hodín
doripeném	v / v 1,5 g / deň v 3 injekciách
netilmicín	IV 4-6,5 mg/kg/deň v 1-2 injekciách
amikacín	IV 15-20 mg/kg/deň v 1-2 injekciách
Tobramycín	IV 3-5 mg/kg/deň v 1-2 injekciách
rifampicín	IV 0,5 g/deň v 2-4 dávkach
tigecyklín*	IV nasycovacia dávka 0,1 g nasledovaná 50 mg každých 12 hodín
Kolistín (kolistimetát sodný*)	v / v 2,5-5 mg / kg / deň v 2-4 injekciách; inhalácia 1-3 milióny jednotiek každých 12 hodín

* Droga nie je registrovaná na území Bieloruskej republiky.

Perspektívy liečby infekcií spôsobených A. baumannii. Vo výskume in vitro opísali účinnosť nového cefalosporínu - ceftobiprolu? proti Acinetobacterspp Neexistujú však žiadne údaje z klinických štúdií. Aktivita ceftobiprolu je lepšia ako aktivita ceftazidímu a cefepimu pri absencii alebo nízkej expresii génov zodpovedných za syntézu ADC-beta-laktamáz. Britskí autori v štúdii vin vitro preukázali aktivitu nového monobaktámu BAL30072 vo vzťahu k 73 % CRAB pri koncentrácii 1 mg/l a 89 % pri 8 mg/l.

V štúdiu vvivo modelovanie popáleninových lézií u myší ukazuje účinnosť fotodynamickej terapie pri liečbe lokalizovaných infekcií spôsobených multirezistentnými A. baumannii .

Medzi zásadne nové lieky vo vývoji s potenciálnou aktivitou proti A. baumannii majú inhibítory efluxnej pumpy, inhibítory bakteriálnych enzýmov biosyntézy mastných kyselín (FabI- a FabK-inhibítory), inhibítory peptidovej deformylázy metaloenzýmov, antimikrobiálne peptidy (buforín II, A3-APO), inhibítory beta-laktamázy triedy D na báze kyseliny boritej. V štúdiu vin vitro preukázali schopnosť experimentálneho lieku NAB741 obsahujúceho cyklický polypeptidový fragment identický s analogickým miestom polymyxínu B zvýšiť citlivosť Acinetobacterbaumannii na lieky, pre ktoré je neporušená vonkajšia membrána účinnou bariérou. V inom vin vitroštúdia ukázala, že vankomycín bol účinný proti A. baumannii pomocou technológie fúzogénnych lipozómov na jeho dodanie do periplazmatického priestoru. Opisuje sa schopnosť látok ničiacich biofilm (najmä na báze 2-aminoimidazolu) obnoviť citlivosť multirezistentných izolátov acinetobaktérií na antibiotiká. Diskutuje sa o možnosti vývoja takzvaných „antigénov“ zameraných na inhibíciu génov zodpovedných za tvorbu mechanizmov rezistencie; aktívna a pasívna imunizácia. Množstvo prác preukázalo aktivitu extraktov a extraktov z rastlín, živočíšnych sekrétov proti multirezistentným acinetobaktériám. Najmä ropa helichrysumkurzíva, tanínové a ellagové kyseliny výrazne znižujú úroveň odolnosti A. baumannii na antibakteriálne liečivá inhibíciou efluxu.

Niekoľko štúdií preukázalo lýzu acinetobaktérií vin vitro, ako aj účinnosť použitia bakteriofágov pri liečbe experimentálnych infekcií spôsobených Acinetobacter spp.., u zvierat.

Prevencia

Vzhľadom na vysokú odolnosť Acinetobacterbaumannii na antimikrobiálne látky, ako aj na schopnosť tohto mikroorganizmu rýchlo si vyvinúť mechanizmy rezistencie, má prevencia veľký význam. A. baumannii-pridružené infekcie v zdravotníckej organizácii, ktorá je založená na princípoch a normách kontroly infekcií.

A. baumannii sú schopné kolonizovať normálne sterilné predmety, prežívať v suchých aj vlhkých podmienkach nemocničného prostredia. Kolonizácii zvyčajne podliehajú predmety obklopujúce pacienta (perie vo vankúšoch, matrace, posteľná bielizeň, záclony, postele, nočné stolíky a nočné stolíky, kyslíkové a vodovodné kohútiky, voda používaná vo ventilátoroch alebo na nazogastrické podávanie), ako aj tie, ktoré sa používajú na starostlivosť o neho, kontrola jeho stavu, vykonávanie lekárskych manipulácií. Medzi položky používané na starostlivosť a vykonávanie lekárskych manipulácií A. baumannii sa uvoľňuje z ventilátorov a mechanických odsávačiek, kolonizovať možno aj predmety spojené s intravaskulárnym prístupom (infúzne pumpy, tlakomery, systémy na dlhodobú hemofiltráciu, cievne katétre). Okrem iného kolonizačného vybavenia môžu byť kolonizované invalidné vozíky na prepravu pacientov, lekárske rukavice, plášte, manžety tonometra, špičkové prietokomery, pulzné oxymetre, lopatky laryngoskopov, ventilačné a klimatizačné systémy. Kvôli schopnosti existovať vo vlhkom prostredí A. baumannii kontaminovať širokú škálu roztokov vrátane niektorých dezinfekčných prostriedkov (furatsilin, rivanol). Predmety v nemocničnom prostredí, ktoré sú často v kontakte s rukami personálu (kľučky na dverách, počítačové klávesnice, zdravotné záznamy, stolíky na lekárskych stanovištiach, umývadlá a dokonca aj čistiace zariadenia), podlahové krytiny slúžia aj ako doplnková nádrž A. baumannii .

Počas nozokomiálnych ohnísk infekcií spôsobených A. baumannii, lekárske manipulácie môžu byť spojené aj so šírením patogénu, a to najmä v dôsledku kontaminácie použitých materiálov. Takýmito manipuláciami môže byť hydroterapia alebo pulzná laváž rán, chirurgické zákroky, katetrizácia, tracheostómia, spinálna punkcia.

Pre adekvátnu implementáciu kontroly infekcií nozokomiálnych A. baumannii-pridružených infekcií je potrebné neustále udržiavať opatrenia zamerané na zamedzenie prenosu patogénu z pacienta na pacienta (obr. 2), keďže hlavný rezervoár A. baumannii v nemocnici sú kolonizovaní/infikovaní pacienti.

S výnimkou vyššie uvedených opatrení má nemalý význam zavedenie prísnych indikácií na predpisovanie antimikrobiálnych látok, ktoré nie sú zahrnuté v prvej línii antimikrobiálnej liečby (napríklad karbapenémy, cefalosporíny a fluorochinolóny IV generácie atď.), čo znižuje frekvencia nedostatočného predpisovania antibiotík v nemocničnej zdravotníckej organizácii vo všeobecnosti a v dôsledku toho úrovne rezistencie nemocničných izolátov, vrátane A. baumannii.

Vo všeobecnosti by sa malo povedať, že Acinetobacter baumannii, je v súčasnosti „problémovým“ pôvodcom nozokomiálnych infekcií, postihuje najmä pacientov v ťažkom klinickom stave, dobre adaptovaných na pobyt v nemocničnom prostredí a vysoko odolných voči väčšine antiseptických a antimikrobiálnych liečiv. Pri predpisovaní antibiotickej terapie pre A. baumannii, je potrebné brať do úvahy lokálne údaje o jeho citlivosti v konkrétnej zdravotníckej organizácii, a najlepšie na každom konkrétnom oddelení.

Lekárske novinky. - 2011. - Č. 5. - S. 31-39.

Pozor!Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na pôvodný zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.

nozokomiálnych infekcií. Všeobecné charakteristiky. Výsledky výskumu.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Bieloruská štátna lekárska univerzita, Bieloruská republika.

Výskumný ústav antimikrobiálnej chemoterapie, Štátna lekárska akadémia Smolensk, Ruská federácia.

Nozokomiálne nákazy (lat. nozokomium – nemocnica, gr. nosocmeo – nemocnica, starostlivosť o chorých) sú nákazy, ktoré sa u pacienta rozvinuli najmenej 48 hodín po hospitalizácii za predpokladu, že pri prijatí do nemocnice v inkubačnej dobe nedošlo k nákaze; infekcie vyplývajúce z predchádzajúcej hospitalizácie, ako aj infekčné choroby zdravotníckych pracovníkov spojené s ich odbornou činnosťou.

Podľa rôznych autorov sa počet pacientov, u ktorých sa vyvinú nozokomiálne nákazy, pohybuje od 3 do 15 %. Z nich je 90 % bakteriálneho pôvodu; vírusové, plesňové patogény a prvoky sú oveľa menej časté.

V súčasnosti, napriek mierne zvýšenej etiologickej úlohe grampozitívnych mikroorganizmov a húb ako pôvodcov nozokomiálnych infekcií, predstavujú kmene gramnegatívnych mikroorganizmov s mnohonásobnou rezistenciou voči antibakteriálnym liekom vážny problém v nemocniciach na celom svete. Podľa viacerých autorov sa ich frekvencia pohybuje od 62 do 72 % všetkých nozokomiálnych nákaz. Najrelevantnejšími patogénmi všetkých nozokomiálnych infekcií (okrem angiogénnych) a sepsy sú mikroorganizmy z čeľade Enterobacteriaceae a nefermentatívne baktérie, medzi ktoré patria Pseudomonasaeruginosa a Acinetobacterspp. .

Klinicky najvýznamnejším druhom rodu Acinetobacter je Acinetobacter baumannii (druh genómu 2), ktorý spôsobuje 2–10 % gramnegatívnych infekcií v Európe a USA, až 1 % všetkých nozokomiálnych infekcií.

Rizikové faktory

Bežné rizikové faktory infekcií spôsobených A. baumannii sú:

 mužské pohlavie;

 pokročilý vek;

 prítomnosť sprievodných ochorení (malígne ochorenia krvi, kardiovaskulárne alebo respiračné zlyhanie, diseminovaná intravaskulárna koagulácia);

 dĺžka používania invazívnych metód liečby a monitorovania (ventilácia viac ako 3 dni; inhalačné podávanie liekov; zavedenie nazogastrickej sondy; tracheostómia; katetrizácia močového mechúra, centrálnej žily, tepny, operácia);

 dlhodobý pobyt v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS);

 predchádzajúca antibiotická liečba cefalosporínmi, fluorochinolónmi alebo karbapenémami.

Predchádzajúca hospitalizácia na JIS, operácia zvyšuje riziko infekcie asi 5-krát.

Ako rizikové faktory infekcie kmeňom A. baumannii rezistentným na karbapeném pre dospelých boli doteraz opísané: veľká veľkosť nemocnice (viac ako 500 lôžok); hospitalizácia na JIS alebo hospitalizácia z núdzových indikácií; dlhý pobyt v

NEMOCNICA; vysoká hustota pacientov s CRAB na oddelení; mužské pohlavie; imunosupresiu; IVL, katetrizácia močových ciest alebo tepien, hemodialýza; nedávny chirurgický zákrok; pulzná laváž rán; predchádzajúce užívanie meropenému, imipenému alebo ceftazidímu.

V Bieloruskej republike bolo predchádzajúce používanie „antipseudomonálnych“ karbapenémov, katetrizácia močových ciest, hospitalizácia na neterapeutickom oddelení a vek identifikované ako rizikové faktory kolonizácie/infekcie nozokomiálnym izolátom Acinetobacter baumannii rezistentným na karbapenémové antibiotiká. do 40 rokov (tabuľka 1).

Infekcie spojené s acinetobacterom

A. baumannii vo väčšine prípadov spôsobuje ochorenie u vážne chorých imunokompromitovaných pacientov. Tento mikroorganizmus môže spôsobiť infekcie dýchacích ciest (sinusitída, tracheobronchitída, pneumónia), prietok krvi (sepsa, endokarditída prirodzených a umelých chlopní), infekcie močových ciest, ranné a chirurgické infekcie, infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane nekrotizujúcej fasciitídy). , nervový systém (meningitída, ventrikulitída, mozgový absces), vnútrobrušný (abscesy rôznej lokalizácie, peritonitída), muskuloskeletálny systém (osteomyelitída, artritída).

Podľa našich vlastných štúdií vykonaných v 15 nemocničných zdravotníckych organizáciách v Minsku prevládajú infekcie krvného riečišťa v štruktúre infekcií spojených s A. baumannii, čo predstavuje 39,4 % všetkých infekcií spôsobených týmto patogénom. Na druhom mieste sú infekcie dýchacích ciest (35,4 %), tretie (19,7 %) - infekcie kože a mäkkých tkanív (vrátane infekcií operačnej rany). Osteomyelitída bola pozorovaná v 4,7% prípadov, infekcie močových ciest - v 0,8% prípadov.

Infekcie krvného riečišťa. Klinické prejavy infekcií krvného riečišťa A. baumannii siahajú od prechodnej bakteriémie až po extrémne závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou. Bránami infekcie sú najčastejšie dýchacie cesty, v primárnom rozvoji septického procesu však hlavnú úlohu zohrávajú intravaskulárne katétre. Menej často sú vstupnými bránami močové cesty, koža a mäkké tkanivá, popáleniny, brušné orgány a centrálny nervový systém. Sepsa získaná v nemocnici spôsobená A. baumannii sa vyvinie v 73 % prípadov po 15. dni hospitalizácie. Septický šok sa vyvinie asi u 30 % pacientov so sepsou spojenou s Acinetobacter. Zároveň pacienti s bakteriémiou spojenou s intravaskulárnymi katétrami

sa vyznačujú lepšou prognózou, pravdepodobne preto, že zdroj infekcie môže byť odstránený z tela odstránením katétra.

Rizikovými faktormi pre rozvoj infekcií krvného riečišťa spôsobených A. baumannii sú urgentná hospitalizácia, predĺžený pobyt v nemocnici, predchádzajúca kolonizácia acinetobaktériami, vysoká miera invazívnych zákrokov, mechanická ventilácia, vyšší vek alebo vek menej ako 7 dní, hmotnosť nižšia ako 1 500 g (napr. novorodenci), imunosupresia, malígne ochorenia, kardiovaskulárna insuficiencia, zlyhanie obličiek, respiračné zlyhanie v čase prijatia na JIS, anamnéza epizódy sepsy, ktorá sa vyvinula na JIS, predchádzajúca antibiotická liečba (najmä ceftazidím alebo imipeném).

Infekcie dýchacích ciest. A. baumannii, spolu s Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia a MRSA, je pôvodcom neskorých (rozvíjajúcich sa neskôr ako 5 dní po hospitalizácii) epizód nozokomiálnej pneumónie. Okrem času manifestácie infekcie je dôležitá aj predchádzajúca antibiotická terapia a hospitalizácia za posledných 60 dní.

Nozokomiálna pneumónia spojená s Acinetobacter je najčastejšie polysegmentálna. Môže sa pozorovať tvorba dutín v pľúcach, pleurálny výpotok, tvorba bronchopleurálnej fistuly.

Nezávislé rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobenej A. baumannii sú predchádzajúca antibiotická liečba a prítomnosť syndrómu akútnej respiračnej tiesne. Predchádzajúca epizóda sepsy, užívanie antibakteriálnych liekov pred rozvojom infekcie (najmä imipeném, fluorochinolóny a cefalosporíny tretej generácie, piperacilín/tazobaktám), dĺžka mechanickej ventilácie viac ako 7 dní, reintubácia, dĺžka hospitalizácie boli identifikované ako rizikové faktory pre rozvoj VAP spôsobenej multirezistentným kmeňom A. baumannii.

A. baumannii je treťou najčastejšou príčinou nozokomiálnej tracheobronchitídy (NTB) u ventilovaných pacientov, ktorá spôsobuje 13,6 % a 26,5 % prípadov NTB u pacientov s chirurgickou a terapeutickou patológiou. Rozvoj NTP signifikantne viedol k zvýšeniu dĺžky pobytu na JIS a dĺžky trvania mechanickej ventilácie, a to aj v prípadoch, keď sa u pacientov následne nerozvinula nozokomiálna pneumónia.

Infekcie kože a mäkkých tkanív. A. baumannii je významným patogénom pri traumatických poraneniach, popáleninách, ako aj pri infekčných komplikáciách pooperačných rán. Infekcie kože a mäkkých tkanív spôsobené A. baumannii sú vo väčšine prípadov komplikované bakteriémiou.

Acinetobaktérie sú schopné spôsobiť infekcie podkožného tukového tkaniva v mieste zavedenia intravenózneho katétra, ktorých vyriešenie je možné dosiahnuť až po jeho odstránení.

Infekcie nervového systému. Acinetobacter baumannii je schopný spôsobiť nozokomiálnu meningitídu, mozgové abscesy. Meningitída sa môže vyvinúť akútne alebo má postupný nástup. Na koži sa môže pozorovať petechiálna vyrážka (až v 30% prípadov). Zmeny v likvore pri meningitíde vyvolané A. baumannii sa nelíšia od zodpovedajúcich zmien pri meningitíde inej etiológie a sú reprezentované: pleocytózou s prevahou neutrofilov, zvýšením hladiny bielkovín a kyseliny mliečnej a poklesom v hladine glukózy.

Rizikové faktory pre rozvoj acinetobacter meningitídy zahŕňajú: urgentný neurochirurgický zásah, vonkajšiu ventrikulostómiu (zvlášť vykonávanú na ³5 dní), prítomnosť cerebrospinálnej fistuly a iracionálne používanie antibakteriálnych liekov na neurochirurgických JIS.

Infekcie močových ciest (UTI). Napriek častej kolonizácii dolných močových ciest sú acinetobaktérie zriedkavo etiologickým agensom UTI. Acinetobacter spp. vystupujú v 1–4,6 % prípadov nozokomiálnych UTI.

Rizikové faktory pre UTI spojené s Acinetobacter sú prítomnosť katétra v močovom mechúre a nefrolitiáza.

iné infekcie. Acinetobaktérie spôsobujú peritonitídu u pacientov na dlhodobej ambulantnej peritoneálnej dialýze; ako aj cholangitída na pozadí transhepatálnej cholangiografie alebo drenáže žlčových ciest. Osteomyelitída a artritída spôsobené A. baumannii sú spojené s umelými implantátmi alebo traumou. Boli tiež opísané očné lézie spojené s acinetobacterom spojené s kontamináciou mäkkých kontaktných šošoviek (ulcerácia rohovky a perforácia). Je možné vyvinúť ďalšie lézie orgánu zraku od konjunktivitídy po endoftalmitídu.

Diagnostika a stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky

V klinickej praxi infekcii A. baumannii predchádza kolonizácia kože, dýchacích a močových ciest a gastrointestinálneho traktu pacientov. Výrazné rozšírenie A. baumannii ako kolonizačného mikroorganizmu si vyžaduje objektívne posúdenie situácie pri izolácii z biologického materiálu pacienta. Zároveň je potrebné poznamenať, že izolácia Acinetobacterspp. ako kolonizujúci mikroorganizmus je prognosticky významný pre určenie etiológie následnej nozokomiálnej infekcie (pozitívna/negatívna prediktívna hodnota - 94/73 % pre VAP, 43/100 % pre infekcie krvného obehu, v uvedenom poradí).

Diagnostika nozokomiálnej nákazy vr. S A. baumannii sa z klinického hľadiska bežne delí na 4 štádiá:

1. Odber a preprava klinického materiálu.

2. Identifikácia patogénu.

3. Stanovenie etiologického významu izolovaného mikroorganizmu.

4. Stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky a interpretácia výsledkov.

Správny odber a preprava klinického materiálu môže minimalizovať pravdepodobnosť nepresných laboratórnych výsledkov, a preto znížiť „nedostatočné“ predpisovanie antimikrobiálnych liekov.

Všeobecné pravidlá odberu klinického materiálu na mikrobiologické vyšetrenie (v znení neskorších predpisov):

1. Odber vzoriek by sa mal podľa možnosti vykonať pred začiatkom antibiotickej liečby. Ak pacient už dostáva antibiotickú liečbu, potom sa má klinický materiál odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku.

2. Materiál na bakteriologické vyšetrenie sa musí odoberať priamo zo zdroja infekcie. Ak to nie je možné, použite iný klinicky významný biologický materiál.

3. Dôsledne dodržujte pravidlá asepsie, vyhýbajte sa kontaminácii materiálu cudzou mikroflórou.

4. Na odber výtokov z rany, sterov zo slizníc, z oka, ucha, nosa, hltana, krčka maternice, vagíny, konečníka použite sterilné vatové tampóny. Pre krv, hnis, cerebrospinálny mok a exsudáty - sterilné striekačky a špecializované transportné médiá; na spútum, moč, výkaly - sterilné tesne uzavreté nádoby.

5. Množstvo materiálu by malo byť dostatočné na štúdium.

6. Natívny materiál je dodaný do laboratória čo najskôr (najneskôr do 1,5–2 hodín po jeho prijatí). Materiál je možné skladovať v chladničke pri teplote 4 °C (okrem biologického materiálu získaného z normálne sterilných ložísk: mozgovomiechový mok, krv, intraartikulárny a pleurálny mok). Pri použití transportných médií možno klinický materiál skladovať 24 – 48 hodín.

7. Tekutý biologický materiál je možné prepravovať priamo v injekčnej striekačke, na ktorej hrote je nasadený sterilný uzáver alebo lomená ihla.

Identifikácia pôvodcu ochorenia. Rod Acinetobacter (čeľaď Moraxellaceae) tvoria prísne aeróbne, imobilné, gramnegatívne, laktonefermentujúce, oxidáza negatívne, kataláza pozitívne kokkobaktérie veľkosti 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, oxidujúce glukózu na kyselinu len v prítomnosti kyslík a schopné rásť na konvenčných živných médiách. Na hustých kolóniách živných médií

hladké, nepriehľadné, o niečo menšie ako zástupcovia enterobaktérií.

Interpretácia výsledkov (so zmenami a doplnkami). Podľa hlbokého presvedčenia autorov je spoľahlivým kritériom infekcie spojenej s oportúnnou nozokomiálnou mikroflórou, vrátane Acinetobacter baumannii, izolácia kultúry zo sterilného zdroja.

Krv. Materiál na štúdiu sa musí odobrať najmenej z dvoch periférnych žíl v rôznych liekovkách. Neodberajte krv z venózneho katétra, pokiaľ nemáte podozrenie na infekciu spojenú s katétrom. Pri porovnaní kultúr dvoch vzoriek krvi odobratých z katétra a periférnej žily a naočkovaných kvantitatívnou metódou sa získa rast kolónií z katétra, ktorý prevyšuje počet identických kolónií o 5 až 10-násobok počtu identických kolónií počas kultivácie venóznej krvi indikuje prítomnosť infekcie spojenej s katétrom.

Likér. Izolácia A. baumannii pri nízkych koncentráciách sťažuje interpretáciu výsledkov, najmä na oddeleniach, kde tento mikroorganizmus často kolonizuje kožu pacientov. Pravdepodobnosť jeho etiologického významu sa výrazne zvyšuje v prípade izolácie acinetobaktérií z likéru u pacientov s existujúcou infekciou spôsobenou A. baumannii, mimo centrálny nervový systém (tzv. sekundárna meningitída), po neurochirurgických zákrokoch. u pacientov s prenikavým poškodením lebky, najmä na pozadí existujúcich rizikových faktorov infekcií spojených s Acinetobacter.

Interpretácia klinického významu acinetobaktérií izolovaných z nesterilných lokusov je multifaktoriálny proces, ktorý závisí od kvalifikácie lekára, mikrobiológa, špecialistu, ktorý materiál odobral, a od stavu pacienta. Nasledujúce kritériá sú do určitej miery podmienené, ale zároveň umožňujú zvýšiť pravdepodobnosť adekvátnej interpretácie izolovaného mikroorganizmu ako kolonizačného agens alebo infekčného agens.

Spútum. Izolácia acinetobaktérií v množstve ³106 CFU/ml (z bronchiálnych výplachov ³104 CFU/ml) je diagnosticky významná pri dodržaní pravidiel odberu spúta. Tieto hodnoty však nie sú absolútne, pretože na pozadí antibiotickej liečby sa počet kauzálne významných baktérií v spúte znižuje a naopak sa zvyšuje koncentrácia kolonizačnej mikroflóry.

Pri vyšetrovaní spúta je jeho bakterioskopia povinná, pretože vám umožňuje posúdiť kvalitu odobratého materiálu. Prítomnosť viac ako 10 epitelových buniek a/alebo menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov v jednom zornom poli pri malom zväčšení indikuje kontamináciu vzorky slinami, takže ďalšie štúdium tohto materiálu je nevhodné. V tomto prípade by sa mal znova odobrať spúta v súlade so všetkými pravidlami odberu vzoriek.

Materiál na infekciu rany. Treba vylúčiť možnú kontamináciu testovaného materiálu izolátmi A. baumannii z povrchu kože, najmä pri používaní tampónov. Pri izolácii zmiešaných kultúr by sa mali uprednostňovať mikroorganizmy izolované vo vyšších koncentráciách.

Moč. Diagnosticky významná je izolácia baktérií v koncentrácii ³105 CFU/ml v prítomnosti symptómov ochorenia. Pri odbere moču priamo z močového mechúra bez katetrizácie močových ciest sa za významnú považuje izolácia acinetobaktérií v akomkoľvek titri. Prítomnosť troch alebo viacerých typov mikroorganizmov vo vysokých koncentráciách naznačuje kontamináciu počas zberu moču alebo nesprávneho skladovania.

Ďalším markerom etiologického významu Acinetobacter baumannii je pozitívna dynamika celkového stavu pacienta na pozadí antiacinetobacter terapie.

Interpretácia antibiogramu (so zmenami a doplnkami). Po prijatí

výsledky testovania patogénu na citlivosť na antibakteriálne lieky, etiotropná terapia by sa nemala predpisovať formálne, len na základe indikácií gram antibiotika. Citlivosť tela na konkrétny antimikrobiálny liek in vitro nie vždy koreluje s jeho aktivitou in vivo. Môže to byť spôsobené individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a / alebo farmakodynamiky lieku u tohto konkrétneho pacienta, ako aj chybami v metodológii výskumu, kvalite použitých materiálov atď.

Pri analýze antibiogramu by sa nemala venovať pozornosť žiadnemu konkrétnemu lieku (liekom), na ktorý je patogén citlivý/rezistentný, ale celkovému obrazu ako celku. To umožňuje, porovnaním pravdepodobného fenotypu rezistencie acinetobaktérií so skutočnými údajmi, opraviť posledné, čím sa zabráni vymenovaniu neúčinných liekov.

Najmä pri identifikácii kmeňov produkujúcich betalaktamázu s rozšíreným spektrom (ESBL) je potrebné venovať pozornosť citlivosti patogénu na cefoxitín a aztreonam. Ak izolát produkuje ESBL, cefoxitín zostáva aktívny, ale aztreonam nie. V tomto prípade sa má izolát považovať za rezistentný na všetky cefalosporíny I-IV generácie a aztreonam, bez ohľadu na skutočné výsledky antibiogramu. Ak je kmeň rezistentný na cefoxitín, ale citlivý na aztreonam, je producentom chromozomálnych beta-laktamáz. V tomto prípade si cefalosporíny IV generácie môžu zachovať svoju aktivitu.

Ak je citlivosť stanovená len na jeden z „antipseudomonálnych“ karbapenémov, citlivosť ostatných by sa nemala posudzovať analogicky s ním. Rôzni zástupcovia karbapenémov sú nerovnako citliví na pôsobenie jedného alebo druhého mechanizmu rezistencie. A. baumannii rezistentná napríklad na meropeném môže zostať citlivá na imipeném a/alebo doripeném a naopak.

Ak sa nájde kmeň rezistentný na kolistín, je potrebné s týmto výsledkom zaobchádzať opatrne a znovu stanoviť citlivosť paralelným testovaním kontrolných kmeňov.

Čo sa týka aminoglykozidov, interpretačné hodnotenie antibiotického profilu je mimoriadne náročné z dôvodu veľkého počtu enzýmov modifikujúcich aminoglykozidy a variability ich substrátového profilu. Preto je pre aminoglykozidy prijateľná široká škála kombinácií citlivosti/rezistencie v rámci tejto triedy.

Väčšina klinických izolátov A. baumannii je rezistentných voči fluorochinolónom a chloramfenikolu, preto je potrebné byť opatrný pri výbere týchto liekov ako etiotropných liekov na liečbu infekcií spojených s acinetobacter, napriek výsledkom stanovenia citlivosti na antibiotiká. Okrem toho pri hodnotení citlivosti Acinetobacter baumannii na chinolóny je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že jedna mutácia v géne buď DNA gyrázy (gyrA) alebo topoizomerázy IV (parC) je dostatočná na vytvorenie rezistencie voči nefluórovaným chinolóny. Na rozvoj rezistencie na fluorochinolóny sú potrebné mutácie v oboch génoch. Preto pri získavaní výsledkov antibiogramu indikujúceho citlivosť kmeňa na kyselinu nalidixovú alebo pipemidovú so súčasnou rezistenciou na fluórované chinolóny by sme mali byť voči tomuto antibiotikogramu ako celku mimoriadne skeptický.

Pri interpretácii antibiotických gramov je tiež potrebné vziať do úvahy, že Acinetobacterspp. vo všeobecnosti majú prirodzenú rezistenciu na cefalosporíny 1. a 2. generácie, prírodné a aminopenicilíny, trimetoprim, fosfamycín.

Na charakterizáciu rezistencie Acinetobacter baumannii sa odporúča použiť nasledujúce koncepty:

 rezistentný (rezistentný) Acinetobacterbaumannii – necitlivý na jedno antimikrobiálne liečivo;

 multirezistentný (MDR) Acinetobacterbaumannii – necitlivý na ³1 liečivo v ³3 triedach uvedených v tabuľke. 2;

 Extenzívne liekovo rezistentný (XDR) Acinetobacterbaumannii – necitlivý na ³1 liek v ³8 triedach uvedených v tabuľke. 2;

 pandrug-rezistentný (PDR) Aci-netobacterbaumannii – necitlivý na

všetko uvedené v tabuľke. 2 antimikrobiálne

drogy.

Pri analýze antibiogramu nie menej dôležité ako interpretácia kvalitatívnych charakteristík rezistencie je posúdenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC). V niektorých prípadoch, najmä ak je mikroorganizmus stredne odolný (t.j. hodnota MIC presahuje prah citlivosti, ale nedosahuje prahovú hodnotu rezistencie), je možné na základe farmakokinetických charakteristík liečiva dosiahnuť koncentrácia lieku, ktorá presahuje MIC v ohnisku infekcie, s určením maximálnej dávky a / alebo použitím predĺženého režimu podávania. Najmä podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií je konštantná koncentrácia liečiva dosiahnutá v sére pri kontinuálnom podávaní 5,8-krát vyššia ako minimálna koncentrácia, ktorá sa dosahuje pri prerušovanom režime. A v štúdii D. Wanga pri porovnaní použitia meropenému v dávke 1 g každých 8 hodín intravenózne počas hodinovej infúzie a v dávke 0,5 g každých 6 hodín počas trojhodinovej infúzie v liečbe pri pneumónii spojenej s ventilátorom spôsobenej multirezistentnými kmeňmi A. baumannii sa zistilo, že koncentrácia liečiva v krvnom sére prekročila MIC počas 54 a 75,3 % času medzi injekciami; náklady na antibiotickú terapiu boli v druhej skupine výrazne 1,5-krát nižšie. V tabuľke. 3 sú uvedené kritériá na interpretáciu citlivosti MIC a zodpovedajúcich zón inhibície rastu mikroorganizmov na pevnom živnom médiu v súlade s odporúčaniami Európskej komisie pre testovanie antimikrobiálnej citlivosti (EUCAST).

Terapia nozokomiálnych infekcií spôsobených Acinetobacter baumannii sa uskutočňuje v súlade so všeobecnými pravidlami pre zvládanie infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou (obr. 1). Empirická preskripcia antiacinetobacter terapie v prípade podozrenia na rozvoj nozokomiálnej infekcie je opodstatnená v tých zdravotníckych organizáciách alebo ich štrukturálnych divíziách, kde je A. baumannii jedným z hlavných pôvodcov týchto infekcií s prihliadnutím na rizikové faktory.

Hodnotenie účinnosti prebiehajúcej terapie by sa malo uskutočniť 48–72 hodín po jej začatí, bez ohľadu na to, či bola terapia predpísaná em-

pyricky alebo po izolácii patogénu. Mal by vychádzať z dynamiky klinického obrazu a výsledkov mikrobiologických štúdií (vrátane opakovaných) a prevažujúcim faktorom hodnotenia by mal byť klinický obraz.

Napriek množstvu štúdií poukazujúcich na možnosť skrátenia trvania antibiotickej liečby by sa trvanie antimikrobiálnej liečby nemalo skracovať pri infekciách spôsobených A. baumannii. V multicentrickej randomizovanej štúdii sa teda zistilo, že skrátenie trvania antibakteriálnej terapie VAP spôsobenej nefermentujúcimi gramnegatívnymi mikroorganizmami z 15 na 8 dní je spojené so zvýšením frekvencie recidív.

Pri výbere terapie je potrebné mať na pamäti, že celosvetovo najaktívnejšími antibakteriálnymi liekmi proti A. baumannii sú sulbaktám, karbapenémy, aminoglykozidy, polymyxíny, tigecyklín a minocyklín. Výber konkrétneho antimikrobiálneho lieku, ktorý možno použiť na empirickú liečbu infekcií spojených s A. baumannii, by však mal vychádzať z miestnych údajov z oddelenia alebo zdravotníckej organizácie, kde sa nozokomiálna infekcia vyvinula.

Sulbactam. Sulbaktám je v súčasnosti liekom voľby na liečbu infekcií spojených s acineto-baktériami. V Bieloruskej republike je 84,8 % nemocničných izolátov A. baumannii citlivých na toto antimikrobiálne liečivo.

Sulbaktám má vnútornú antimikrobiálnu aktivitu proti A. baumannii, ktorá je nezávislá od beta-laktámového liečiva v kombinácii s ním.

V experimentálnych štúdiách na zvieratách bola účinnosť sulbaktámu porovnateľná s účinnosťou karbapenémov proti acinetobaktériám necitlivým na karbapeném. V klinických štúdiách kombinácia sulbaktám/beta-laktám preukázala podobnú účinnosť v porovnaní s karbapenémami pri VAP a sepse spôsobenej multirezistentnými izolátmi A. baumannii. Výsledky liečby sepsy spôsobenej multirezistentným kmeňom A. baumannii pomocou sulbaktámu sa nelíšili od výsledkov pozorovaných pri liečbe sepsy spôsobenej nerezistentným A. baumannii inými antibakteriálnymi liekmi.

Pri parenterálnom podaní je koncentrácia sul-baktámu v krvnom sére 20-60 mg / l, v tkanivách - 2-16 mg / l. Optimálny dávkovací režim sulbaktámu je 2 g ako 30-minútová infúzia po 6 hodinách alebo 1 g ako 3-hodinová infúzia po 6–8 hodinách.vývoj nežiaducich liekových reakcií vo forme hnačky, vyrážky, poškodenia obličiek.

Na základe viacerých štúdií sa preukázal synergický účinok sulbaktámu s meropenémom, imipenémom, rifampicínom, cefpiromom, amikacínom.

karbapenémy. Na liečbu závažných infekcií A. baumannii možno použiť imipeném, meropeném a doripén. Ertapeném nemá žiadnu aktivitu proti Acinetobacterspp. všeobecne .

Vzhľadom na nárast počtu kmeňov A. bauma-nnii rezistentných na karbapeném, a to aj v Bieloruskej republike, je v súčasnosti použitie karbapenémových antibiotík na liečbu infekcií spojených s acinetobacterom v monoterapii nevhodné. Výnimkou sú nemocničné zdravotnícke organizácie, kde podľa lokálneho monitorovania antibiotickej rezistencie nemocničných patogénov zostáva veľká väčšina nemocničných patogénov citlivá na karbapenémy.

Štúdie in vitro preukázali synergický alebo aditívny účinok kombinácií imipeném + amikacín + kolistín, doripeném + amikacín, doripeném + kolistín, meropeném + sulbaktám, meropeném + kolistín; in vivo - imipeném + tobramycín.

Použitie karbapenému + beta-laktámu/sulbaktámu v liečbe multirezistentných infekcií A. baumannii je spojené s lepšími výsledkami liečby ako samotný karbapeném alebo karbapeném + amikacín. Avšak kombinácia imipenému so sulbaktámom bola spojená s nižšou mierou prežitia v myšom modeli pneumónie v porovnaní s kombináciou imipenému + rifampicín.

Pri výbere lieku z tejto triedy na liečbu infekcií spojených s acinetobacter je potrebné vziať do úvahy, že v Bieloruskej republike má imipeném mierne vyššiu aktivitu proti nozokomiálnym izolátom A. baumannii v porovnaní s meropenémom (44,1 a 38,6 % citlivých kmeňov). Aktivita doripenému prevyšuje aktivitu imipenému a meropenému len vo vzťahu k izolátom A. baumannii s génom OXA-58, aktivita imipenému - vo vzťahu ku kmeňom A. baumannii produkujúcim OXA-23. V Bieloruskej republike však prevládajú kmene acinetobaktérií produkujúcich OXA-40, čo nám neumožňuje hovoriť o výhodách tohto lieku oproti iným zástupcom triedy pri liečbe infekcií spôsobených A. baumannii.

Aminoglykozidy. Aminoglykozidy sa často používajú pri liečbe infekcií spôsobených gramnegatívnymi mikroorganizmami, ale nemocničné izoláty A. baumannii majú vysokú úroveň rezistencie voči tejto triede antibakteriálnych liečiv. V Bieloruskej republike je 64,4 % rezistentných na gentamicín a 89 % študovaných kmeňov A. baumannii je rezistentných na amikacín. Relatívne nízka úroveň rezistencie na gentamicín je s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s poklesom používania tohto antimikrobiálneho lieku v zdravotníckych organizáciách za posledných niekoľko rokov.

Vymenovanie tejto triedy liekov je možné len v kombinácii s antibiotikami aktívnejšími proti acinetobaktériám na základe miestnych údajov o citlivosti patogénu.

rifampicín. Vzhľadom na citlivosť nemocničných kmeňov acinetobaktérií na rifampicín môže byť tento liek pridaný k liečbe infekcií spôsobených multirezistentnými kmeňmi. Množstvo autorov preukázalo účinnosť rifampicínu samotného, ako aj v kombinácii s imipenémom alebo sulbaktámom. Synergizmus je tiež charakteristický pre kombináciu rifampicínu s colistínom. Rifampicín a kombinácia rifampicínu a kolistínu sa ukázali ako účinné pri meningitíde spôsobenej izolátom A. baumannii rezistentným na imipeném.

tetracyklíny. V štúdiách in vitro sa ukázalo, že tetracyklíny (minocyklín, doxycyklín, tetracyklín) sú účinné proti A. baumannii. Najväčšiu aktivitu vykazuje minocyklín (neregistrovaný v Bieloruskej republike), ktorý je účinný aj proti izolátom odolným voči iným tetracyklínom. Vo všeobecnosti je experimentálnych a klinických údajov charakterizujúcich použitie tetracyklínov pri infekciách spôsobených A. baumannii extrémne málo. Preto je vymenovanie liekov tejto triedy odôvodnené iba na základe údajov o antibiograme pri absencii inej alternatívy.

Polymyxíny. Z piatich známych liekov tejto triedy (polymyxíny A-E) sú v súčasnosti dostupné na klinické použitie len polymyxín B a polymyxín E (kolistin). Kolistín sa používa v dvoch formách: kolistín sulfát (na intestinálnu dekontamináciu a na lokálne použitie pri infekciách mäkkých tkanív; zriedkavo na intravenózne podanie) a kolistín metát sodný (na parenterálne a inhalačné podanie). Kolistimetát sodný (neaktívny prekurzor kolistínu) má menšiu toxicitu a antibakteriálnu aktivitu v porovnaní s kolistínsulfátom.

Polymyxíny sú vysoko aktívne proti kmeňom A. baumannii, vrátane multirezistentných a karbapenémových rezistentných izolátov. Podľa rôznych štúdií je úroveň klinickej účinnosti kolistínu 20–83 %, mikrobiologická 50–92 %. Podľa farmakokinetických štúdií

Podľa výsledkov je koncentrácia kolistínu v krvnej plazme po intravenóznom podaní v rozmedzí 1–6 mg / l, v cerebrospinálnej tekutine - 25% koncentrácie v sére.

Pre slabú penetráciu cez histohematické bariéry u pacientov s infekciami dolných dýchacích ciest je výhodnejšie predpisovať polymyxíny inhalačne a pri liečbe infekcií centrálneho nervového systému - intraventrikulárne alebo intratekálne, v kombinácii s ich parenterálnym podaním resp. systémové použitie iných antimikrobiálnych liekov.potkany.

Výskyt nefrotoxicity pri použití polymyxínov je podľa moderných štúdií porovnateľný s inými triedami antibakteriálnych liekov a je 0–37 %. Riziko vzniku nefrotoxicity pri použití polymyxínov závisí od dávky. Zároveň bol najvyšší výskyt nežiaducich účinkov zo strany obličiek pozorovaný u pacientov s predchádzajúcim porušením ich funkcie, avšak rozvíjajúce sa zlyhanie obličiek bolo zvyčajne reverzibilné.

Podľa štúdií in vitro je zaznamenaný synergizmus kolistínu s rifampicínom, imipenémom, minocyklínom a ceftazidímom; polymyxín B s imipenémom, meropenémom a rifampicínom.

V súčasnosti nie sú parenterálne formy polymyxínov registrované na použitie v Bieloruskej republike.

tigecyklín. Tigecyklín má bakteriostatický alebo baktericídny účinok na A. baumannii, nepodlieha mechanizmom rezistencie charakteristickým pre tetracyklíny.

Podľa výsledkov viacerých štúdií si tigecyklín môže zachovať aktivitu proti kmeňom A. baumannii rezistentným na minocyklín, rezistentným na imipeném, kolistínu a multirezistentným liekom.

Tigecyklín má veľký distribučný objem a vytvára vysoké koncentrácie v tkanivách tela vrátane pľúc, avšak podľa viacerých autorov je koncentrácia liečiva v krvi a cerebrospinálnej tekutine pri odporúčanom spôsobe podávania suboptimálna a neposkytuje dostatočnú antibakteriálnu aktivitu. Vzhľadom na nízke koncentrácie lieku v moči sa neodporúča používať tigecyklín na UTI.

Podľa odborníkov z Food and Drug Administration (USA) sa tigecyklín ukázal ako účinný pri liečbe závažných vnútrobrušných infekcií spôsobených MSSA a VSE, závažných infekcií kože a mäkkých tkanív spôsobených MSSA a MRSA a komunitných infekcií. získaná pneumónia. Zároveň je použitie tigecyklínu na liečbu nozokomiálnej pneumónie (najmä VAP) spojené so zvýšeným rizikom úmrtia u ťažko chorých pacientov. Droga v súčasnosti nie je registrovaná v Bieloruskej republike.

Tabuľka 4. Dávky antibakteriálnych liečiv a frekvencia ich podávania pri liečbe infekcií spojených s A. baumannii

Perspektívy liečby infekcií spôsobených A. baumannii. Štúdie in vitro opisujú účinnosť nového cefalosporínu, ceftobiprolu? proti Acinetobacterspp., avšak neexistujú žiadne údaje z klinických štúdií. Aktivita ceftobiprolu je lepšia ako aktivita ceftazidímu a cefepimu v neprítomnosti alebo nízkej expresii génov zodpovedných za syntézu ADC-beta-laktamázy. Britskí autori v štúdii in vitro preukázali aktivitu nového monobaktámu BAL30072 vo vzťahu k 73 % CRAB pri koncentrácii 1 mg/l a 89 % pri 8 mg/l.

In vivo simulačná štúdia popálenia myší ukazuje účinnosť fotodynamickej terapie pri liečbe lokalizovaných infekcií spôsobených multirezistentným A. baumannii.

Spomedzi zásadne nových liekov, ktoré sa vyvíjajú, inhibítory efluxnej pumpy, inhibítory bakteriálnych enzýmov biosyntézy mastných kyselín (FabI- a FabK-inhibítory), inhibítory peptidovej deformylázy metaloenzýmov, antimikrobiálne peptidy (buforín II, A3-APO) majú potenciálnu aktivitu proti A baumannii, inhibítory beta-laktamázy triedy D na báze kyseliny boritej. Štúdia in vitro preukázala schopnosť experimentálneho prípravku NAB741, ktorý obsahuje cyklický polypeptidový fragment identický s analogickým fragmentom polymyxínu B, zvýšiť citlivosť Acinetobacterbaumannii na liečivá, pre ktoré je neporušená vonkajšia membrána účinnou bariérou. Ďalšia štúdia in vitro preukázala účinnosť vankomycínu proti A. baumannii s použitím technológie fúzogénnych lipozómov na jeho dodanie do periplazmatického priestoru. Opisuje sa schopnosť látok ničiacich biofilm (najmä na báze 2-aminoimidazolu) obnoviť citlivosť multirezistentných izolátov acinetobaktérií na antibiotiká. Diskutuje sa o možnosti vývoja takzvaných „antigénov“ zameraných na inhibíciu génov zodpovedných za tvorbu mechanizmov rezistencie; aktívna a pasívna imunizácia. Množstvo prác preukázalo aktivitu extraktov a extraktov z rastlín, živočíšne tajomstvá vo vzťahu k multirezistentným acinetobaktériám. Najmä olej z Helichrysumitalicum, tanín a kyseliny ellagové významne znižujú úroveň rezistencie A. baumannii na antibakteriálne liečivá inhibíciou efluxu.

Množstvo štúdií preukázalo lýzu Acinetobacteria in vitro, ako aj účinnosť použitia bakteriofágov pri liečbe experimentálnych infekcií spôsobených Acinetobacter spp.

Prevencia

Berúc do úvahy vysokú odolnosť Acinetobacter baumannii voči antimikrobiálnym liekom, ako aj schopnosť tohto mikroorganizmu rýchlo vyvinúť mechanizmy rezistencie, prevencia infekcií spojených s A. baumannii v zdravotníckej organizácii, ktorá je založená na princípoch a normách kontrola infekcií, má veľký význam.

A. baumannii sú schopné kolonizovať normálne sterilné predmety a prežiť v suchom aj mokrom nemocničnom prostredí. Predmety obklopujúce pacienta sú zvyčajne kolonizované (perie vo vankúšoch, matracoch, posteľnej bielizni, záclonách, posteliach, nočných stolíkoch a nočných stolíkoch, kyslíkové a vodovodné kohútiky, voda používaná vo ventilátoroch alebo na nazogastrické podávanie) a tiež používané na starostlivosť o pacienta. kontrolovať jeho stav a vykonávať lekárske manipulácie. Spomedzi predmetov používaných na starostlivosť a lekárske manipulácie je A. baumannii izolovaný od zariadení na umelú pľúcnu ventiláciu a mechanických odsávačiek, kolonizovať možno aj predmety spojené s intravaskulárnym prístupom (infúzne pumpy, tlakomery, systémy na dlhodobú hemofiltráciu). cievne katétre). Zo zvyšku kolonizačného vybavenia môžu byť kolonizované invalidné vozíky na prepravu pacientov, lekárske rukavice, plášte, manžety tonometra, špičkové prietokomery, pulzné oxymetre, lopatky laryngoskopov, ventilačné a klimatizačné systémy. Vďaka schopnosti existovať vo vlhkom prostredí A. baumannii kontaminuje širokú škálu roztokov, vrátane niektorých dezinfekčných prostriedkov (furatsilin, rivanol). Predmety v nemocničnom prostredí, ktoré sú často v kontakte s rukami personálu (kľučky, počítačové klávesnice, zdravotné záznamy, stolíky na lekárskych stanovištiach, umývadlá a dokonca čistiace zariadenia), podlahové krytiny slúžia aj ako dodatočný zásobník A. baumannii.

Počas nozokomiálnych ohnísk infekcií spôsobených A. baumannii môžu byť zdravotné výkony spojené aj so šírením patogénu, a to najmä v dôsledku kontaminácie použitých materiálov. Takýmito manipuláciami môže byť hydroterapia alebo pulzná laváž rán, chirurgické zákroky, katetrizácia, tracheostómia, spinálna punkcia.

Pre adekvátnu kontrolu infekcií nozokomiálnych infekcií spojených s A. baumannii je potrebné neustále udržiavať opatrenia zamerané na zabránenie prenosu patogénu z pacienta na pacienta (obr. 2), keďže hlavným rezervoárom A. baumannii v nemocnici je kolonizovaných nye/infikovaných pacientov.

S výnimkou vyššie uvedených opatrení má nemalý význam aj zavedenie prísnych indikácií na predpisovanie antimikrobiálnych liekov, ktoré nie sú zaradené do prvej línie antimikrobiálnej liečby (napríklad karbapenémy, cefalosporíny a fluorochinolóny IV generácie a pod.), ktoré znižuje frekvenciu neadekvátneho predpisovania antibiotík v nemocničnej organizácii zdravotnej starostlivosti vo všeobecnosti a v dôsledku toho aj úrovne rezistencie nemocničných izolátov vrátane A. baumannii.

Vo všeobecnosti treba povedať, že Acinetobacter baumannii je v súčasnosti „problémovým“ pôvodcom nozokomiálnych infekcií, postihuje najmä pacientov v ťažkom klinickom stave, dobre adaptovaných na pobyt v nemocničnom prostredí a má vysokú odolnosť voči väčšine antiseptických a antimikrobiálnych liečiv. Pri predpisovaní antibakteriálnej terapie zameranej na A. baumannii je potrebné vziať do úvahy miestne údaje o jej citlivosti v konkrétnej zdravotníckej organizácii a výhodnejšie v každom konkrétnom oddelení.

Tento článok je prevzatý z časopisu "Medical News", č. 5, 2011.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov