Chirurgie (colecistita acuta). Colecistita complicată

ACADEMIA MEDICALĂ DE STAT SMOLENSK

FACULTATEA DE MEDICINA

SECȚIA DE CHIRURGIE SPITALARĂ

Discutate la o întâlnire metodologică

(Protocolul nr. 3)

DEZVOLTARE METODOLOGICĂ
LA LECȚIA PRACTICĂ

Subiect: „Colecistita complicată.

Sindromul postcolecistectomie”

Dezvoltarea metodologică
întocmit de: asistent Nekrasov A.Yu.

DEZVOLTARE METODOLOGICĂ

(pentru studenti)

pentru pregătire practică la Secția de Chirurgie Spitală

Subiect: „Colecistita complicată.

Sindromul postcolecistectomie "

Durata lectiei: 5 ore

I. Planul lecției

	ETAPELE ACTIVITĂȚII	Locație
	Participarea la conferința de dimineață a medicilor clinicii de chirurgie a spitalului	Sala de conferințe a departamentului
	Evenimente organizatorice	Cameră de studiu
	Verificarea cunoștințelor de bază pe subiect
	Supravegherea pacientului	Saloane, dressing
	Analiza pacienților supravegheați
	Discuție asupra subiectului lecției	camera de antrenament
	Controlul absorbției materialelor
	Testați controlul cunoștințelor
	Rezolvarea problemelor situaționale
	Stabilirea sarcinii pentru următoarea lecție

II. Motivația.

1. 1. Obiectivele studiului.

Studentul trebuie să fie capabil să:

a) evaluează plângerile pacientului, identificând semnele precoce ale bolii (durere, simptome de colecistită);

b) culege un istoric detaliat al bolii, acordând o atenție deosebită vârstei manifestărilor bolii; posibilă legătură cu stilul de viață, alimentația, obiceiurile proaste; tratament anterior;

c) identifică bolile anterioare în anamneză, evaluează stilul de viață și condițiile de muncă, colectează istoricul alimentar și familial;

d) în timpul unui examen fizic, acordați atenție stării pielii, ganglionilor limfatici periferici, prezenței semnelor de icter, peritonită și intoxicație;

e) evaluează datele din metodele de cercetare de laborator și instrumentale (OAC, OAM, biopsie, ecografie, colangiografie);

f) determină independent grupa sanguină a pacientului, efectuează testele necesare pentru compatibilitatea produselor sanguine transfuzate;

g) pregăti pacientul pentru metode de examinare (ultrasunete).

Studentul ar trebui să știe:

n boala în stadiile incipiente se manifestă numai prin greață, vărsături, durere;

n boala într-un stadiu incipient al bolii poate fi determinată prin colectarea atentă a anamnezelor și a plângerilor

n deja la prima vizită cu plângeri de durere în hipocondrul drept, trebuie efectuată o ecografie

n dificultățile de diagnosticare la timp se datorează prezentării tardive a pacienților;

n metodele de tratament conservatoare sunt indicate numai pentru formele necomplicate;

n pacientii cu forme distructive sunt supusi tratamentului chirurgical;

n antispasticele și analgezicele sunt obligatorii în tratament;

n pacienţii cu forme complicate sunt consideraţi factori de prognostic nefavorabil.

IV-A. Cunostinte de baza.

1. Anatomia ficatului.

Prelegeri despre anatomie normală.

1. Anatomia chirurgicală a ficatului.

Prelegeri despre anatomie topografică.

1. Funcțiile ficatului.

Prelegeri de fiziologie, propedeutica bolilor interne.

1. Disfuncție hepatică.

Prelegeri de fiziologie patologică.

1. Inervația ficatului.

1. Alimentarea cu sânge a ficatului.

Prelegeri despre anatomie normală, anatomie topografică.

IV-B. Literatură pe o temă nouă.

Principal:

1. Boli chirurgicale / Ed. M.I.Kuzina (MMA). Manual MZ. – Editura „Medicina”, 2000.
2. Boli chirurgicale / Manual al Ministerului Sănătăţii. – Editura „Medicina”, 2002.
3. Chirurgie / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Manual UMO MZ. – Editura „GEOTARMED”, 1997.
4. Boli chirurgicale / Ed. Iul Șevcenko. Manual MZ. – 2 volume. – Editura „Medicina”, 2001.
5. Prelegeri despre cursul chirurgiei spitalicești.

Adiţional:

Dezvoltarea metodologică a catedrei pe tema „Colecistita complicată.

sindromul postcolecistectomie”.

1. 1. Întrebări pentru auto-studiu:

a) despre cunoștințele de bază;

1. Anatomia ficatului.
2. Trăsături anatomice distincte ale ficatului.
3. Funcțiile ficatului și tulburările acestora.
4. Alimentarea cu sânge a ficatului.
5. Inervația ficatului.
6. Fiziologia actului de digestie.

b) pe un subiect nou:

1. Incidența bolii

2. Clasificare

3. Diagnosticul colecistitei acute.

4. Simptome speciale ale colecistitei

5. Complicaţiile colecistitei acute

6. Metode suplimentare de cercetare

7. Diagnostic diferenţial

8. Tratamentul bolnavilor cu colecistită acută

9. Intervenții chirurgicale

10. Indicații pentru coledocotomie

11. Mortalitatea în colecistita acută

12. Sindromul postcolecistectomie

1. 2. Conținutul lecției.

Colecistita acută, adesea combinată și complicând colelitiaza, ocupă locul 2 între toate bolile acute ale organelor abdominale și, conform unor statistici recente, chiar locul 1, reprezentând 20-25%. Colelitiaza afectează 10 până la 20% din întreaga populație a lumii, 40% dintre persoanele de peste 60 de ani și 50% dintre persoanele de peste 70 de ani. În ultimii ani s-a înregistrat o creștere a bolilor căilor biliare, care se asociază: a) cu o alimentație irațională bogată în grăsimi, b) cu creșterea speranței de viață.

În termeni patoanatomici există:

1. Dintre colecistita acută
   1) colecistită simplă (catarrală),
   2) distructiv – flegmon, gangrenos, perforant.
2. Dintre colecistita cronică
   1) hipertrofic,
   2) atrofic,
   3) hidrocelul vezicii biliare.

Acesta din urmă este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală.

Diagnosticul colecistitei acute în cazurile cu evoluția tipică a bolii nu este dificil. Durerea caracteristică este în zona hipocondrului drept și a epigastrului cu iradiere la umărul drept, scapula, regiunea supraclaviculară (de-a lungul nervului frenic). Uneori durerea este însoțită de angină reflexă, care a fost observată de D.S. Botkin.

Durerea este fie de natura colicilor hepatice - foarte ascuțită, în care pacienții sunt neliniștiți, se grăbesc, își schimbă poziția corpului, cel mai adesea cu colelitiază, când canalul cistic sau canalul biliar comun este blocat de o piatră, mai rar de mucus. sau puroi. În alte cazuri, durerea crește treptat, pacienții mint, cu frică să se miște, să „atingă”, ceea ce se observă atunci când predomină procesul inflamator, vezica urinară este întinsă de exsudat inflamator și peritoneul este implicat în proces.

Durerea este precedată de erori în alimentație (mâncăruri grase, condimentate), suprasolicitare fizică și uneori șoc nervos. Vărsăturile însoțitoare sunt repetate, puține, dureroase și nu aduc alinare. Pulsul în prezența unei componente inflamatorii este rapid, uneori aritmic, iar în prezența icterului poate fi încetinit. Temperatura corpului este normală în colici, dar în prezența inflamației crește, uneori la un număr mare; atunci când este complicată de colangită, pot apărea frisoane. La bătrâni, chiar și cu forme distructive, temperatura poate rămâne normală.

Abdomenul participă într-o măsură limitată la respirație în secțiunea superioară, este dureros și tensionat în hipocondrul drept; aici, în forme distructive, se observă tensiunea musculară protectoare, un simptom pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg și Mendel.

Simptome speciale ale colecistitei:

1. Simptomul lui Zakharyin este durerea la apăsarea în proiecția vezicii biliare.
2. Simptomul lui Obraztsov este o creștere a durerii la apăsarea hipocondrului drept în timpul inhalării.
3. Simptomul Ortner-Grekov este durerea la atingerea marginii palmei de-a lungul arcului costal drept.
4. Semnul lui Georgievsky-Mussi (simptomul nervului frenic) este durerea la apăsarea între picioarele mușchiului sternocleidomastoid.
5. Uneori, simptomul lui Courvoisier poate fi pozitiv - vezica biliară sau infiltratul peresvezical este palpată (deși acest simptom a fost descris în cancerul capului pancreasului și, strict vorbind, nu este un simptom al colecistitei.
6. Icterul se observă la 40-70% dintre pacienți, mai des în forme calculoase, când este de natură obstructivă, mecanică. Poate fi o consecință a hepatitei secundare sau a pancreatitei concomitente, precum și a colangitei - atunci este parenchimoasă. Icterul obstructiv de origine calculoasă este de obicei precedat de un atac de colică hepatică; poate fi remisiv în natură (spre deosebire de icterul obstructiv de origine tumorală, care se dezvoltă treptat și crește progresiv). Cu obstrucția completă a căii biliare comune, pe lângă culoarea intensă a urinei (datorită prezenței bilirubinei) - „culoarea berii”, „ceai puternic”, fecalele se decolorează - îi lipsește stercobilină - „galben om cu fecale albe”.

Ficatul este mărit, nu există splenomegalie (spre deosebire de icter hemolitic). Cu icter prelungit, celulele hepatice mor, „bila albă” este eliberată și insuficiența hepatică se dezvoltă, ducând la comă. Colecistita enzimatică și vasculară progresează rapid și devin distructive.

1. Perforare cu delimitare locală a procesului: a) infiltrare; b) abces.
2. Peritonita biliara difuza in absenta delimitarii.
3. Abcese subhepatice, subfrenice și alte abcese de localizare,
4. Colangită, angiocolită cu abcese hepatice ulterioare și ciroză biliară.
5. Pancreatită.

Cercetare suplimentară

Numărul de leucocite din sânge și amilază din sânge și urină este determinat de urgență. Dacă este posibil, din studii biochimice - sânge pentru bilirubină și fracțiile sale, colesterol (în mod normal până la 6,3 m/mol/litru), lipoproteine ​​B (până la 5,5 g/l), zahăr, proteine ​​și fracțiunile sale, indicele de protrombină, transaminaze și amilaza din sânge. Pentru icter, bilirubina și urobilina sunt testate în urină, iar stercobilina în fecale.

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) este foarte valoroasă și, dacă este posibil, ar trebui efectuată ca o procedură de urgență. Vă permite să identificați prezența pietrelor în căile biliare, dimensiunea vezicii biliare și semnele de inflamație a pereților acesteia (îngroșare, dublu circuit).

Fibrogastroduodenoscopia (FGS) este indicată în prezența icterului - face posibilă vedea secreția de bilă sau absența acesteia din mamelonul lui Vater, precum și o piatră înțepată în acesta. Dacă echipamentul este disponibil, este posibilă colangiopancreatografia retrogradă (RCPG).

Colangiografia cu contrast oral sau intravenos poate fi efectuată numai după dispariția icterului și diminuarea fenomenelor acute și este acum rar utilizată. În cazurile neclare din punct de vedere diagnostic, este indicată laparoscopia. care dă un rezultat pozitiv în 95% din cazuri.

Dificultățile de diagnostic diferențial apar de obicei în cazurile de curs atipic de colecistită acută.

1. Cu apendicită acută
   a) cu localizare ridicată a apendicelui - subhepatic sau cu volvulus al intestinului gros în timpul dezvoltării embrionare, când cecumul împreună cu apendicele apare în hipocondrul drept.
   b) Cu localizare joasă a vezicii biliare, cu venteroptoză, cel mai adesea la bătrâni.
2. Cu un ulcer perforat, de obicei duodenal sau piloric, cu un diametru mic al perforației, cu o perforație acoperită.
3. În prezența icterului, atunci când este nevoie de diferențierea icterului obstructiv de natură calculoasă de tumoră (cancer al capului pancreasului sau papilei lui Vater) și uneori de parenchimatos și chiar hemolitic.
4. Cu pancreatita acută, care însoțește adesea bolile tractului biliar și trebuie să decideți ce este primar, colecistopancreatita sau pancreatocolecistita predomină în tabloul clinic.
5. Cu colici renale pe partea dreaptă, uneori în absența iradierii și simptomelor tipice.
6. Cu obstrucție mare a intestinului subțire, mai ales când duodenul este obstrucționat de un calcul biliar ca urmare a unei escare a peretelui vezicii biliare și a duodenului cu o piatră.
7. Cu angina pectorală și infarct miocardic, având în vedere că un atac de colică hepatică poate fi provocat și însoțit de angină pectorală.
8. Cu pneumonie din partea dreaptă a lobului inferior, mai ales când pleura diafragmatică este implicată în proces.

În cazurile de dificultăți de diagnostic, trebuie colectată o anamneză în detaliu, trebuie efectuată o examinare amănunțită a abdomenului, verificând simptomele tuturor bolilor enumerate și trebuie efectuate și analizate datele din studii suplimentare.

Tratamentul pacienților cu colecistită acută încă din prima oră de la internarea la clinică ar trebui să înceapă cu o terapie patogenetică complexă intensivă, care vizează atât boala de bază, cât și o posibilă reducere a severității stării pacientului asociată cu prezența bolilor legate de vârstă sau boli concomitente (care trebuie identificate în această perioadă) . Include:

1. odihnă (repaus la pat într-un spital chirurgical),
2. dieta (tabelul 5a, în prezența simptomelor de pancreatită - foame),
3. frig în prezența fenomenelor inflamatorii.
4. atropină, pentru colici cu promedol,
5. blocarea novocainei conform lui Vishnevsky - perinefric pe dreapta, ligamentul rotund al ficatului (Vinogradov),
6. antibiotice cu spectru larg, de preferință seria tetraciclinei, creând o concentrație mare în tractul biliar,
7. terapie de detoxifiere prin perfuzie,
8. tratamentul simptomatic al bolilor concomitente. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt perforarea vezicii urinare cu peritonită, amenințarea perforației, adică. colecistită distructivă, în special sub forma ei enzimatică sau aterosclerotică (vasculară), forme complicate - abcese, icter obstructiv, colangită.

În funcție de momentul intervenției chirurgicale, există:

a) Intervenția chirurgicală de urgență, în primele ore de la internarea pacientului, este indicată în prezența perforației sau a peritonitei. Pregătirea preoperatorie se efectuează pe masa de operație. În alte cazuri, pacienților li se prescrie o terapie intensivă complexă, care este și pregătirea preoperatorie, și se efectuează o examinare, inclusiv cu ultrasunete.

b) Dacă tratamentul conservator în 24 de ore nu are efect, este indicată intervenția chirurgicală de urgență, care se efectuează de obicei la 2-3 zile de la debutul bolii.

c) Dacă terapia conservatoare duce la ameliorarea procesului acut, este mai bine să se efectueze operația într-o perioadă întârziată (după 8-14 zile), fără a externa pacientul, după pregătirea și examinarea preliminară.

Aceasta este tactica principalilor chirurgi ai țării (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky etc.). În aceste cazuri (în absența icterului în anamneză), se poate efectua laparoscopic. Intervenția chirurgicală de urgență este însoțită de mortalitate - 37,2%, urgentă - 2,6%, întârziată - 1,1% (Kuzin). Dacă tratamentul conservator nu are succes, atacurile se repetă și nu există semne de intoxicație, este necesar să se excludă dischinezia biliară. Indicația absolută pentru intervenție chirurgicală este hidrocelul vezicii biliare; este indicat tratamentul chirurgical.

Anestezie - anestezie de intubare, anestezie epidurala. Acces: cel mai adesea Fedorovsky, paralel cu arcul costal, mai rar pararectal sau median. Acesta din urmă este utilizat în combinație cu herniile ombilicale și diastaza mușchilor drepti sau atunci când este necesară intervenția simultană la nivelul stomacului.

Chirurgia tractului biliar trebuie să înceapă:

a) din revizuirea zonei hepato-pancreaticoduodenale,

b) examinarea vezicii biliare, dimensiunea acesteia, starea pereților acesteia; determinarea prezenței pietrelor în ea, care uneori este posibilă numai prin aspirarea conținutului său;

c) examinarea ligamentului hepatoduodenal și a căii biliare comune care trece prin acesta, determinând diametrul acestuia (mai mult de 1,2 cm indică o încălcare a fluxului).

d) transiluminarea conductei pentru identificarea pietrelor,

e) colangiografie prin introducerea contrastului prin puncția căii biliare comune sau canularea canalului cistic conform Halsted-Pikovsky,

f) dacă există semne de hipertensiune arterială - manometrie,

g) examinarea și palparea pancreasului, în special a capului și a papilei lui Vater,

h) după deschiderea ductului - coledocotomie - se determină natura bilei - asemănătoare cu chit, cu o piatră, transparentă, tulbure, sondare și bougienage a ductului pentru a identifica permeabilitatea în duoden,

i) în caz de duct dilatat și suspiciune de prezență a unui calcul - coledocoscopia,

Principala intervenție chirurgicală pentru colecistită este colecistectomia - îndepărtarea vezicii biliare: (de la fund până la gât sau de la gât cu ligatura izolată a arterei cistice și a ductului cistic).

În cazuri rare - la pacienții vârstnici extrem de severi, cu dificultăți tehnice de îndepărtare și calificări insuficiente ale chirurgului, colecistostomia se efectuează cu drenaj al vezicii urinare. Această operație este pur paliativă; este imposibilă pentru formele gangrenoase și, ulterior, o proporție semnificativă de pacienți necesită o operație repetată - colecistectomie. În ultimii ani, la pacienții vârstnici cu grad ridicat de risc chirurgical, mai ales în prezența icterului, colecistostomia prin laparoscopie a fost recomandată ca primă etapă de decompresie și igienizare a căilor biliare.

Coledocotomia - deschiderea căii biliare comune este indicată pentru dilatarea căii biliare comune mai mult de 1,2 cm, blocarea ductului cu o piatră, calculi multipli, colangită, permeabilitate insuficientă a părții terminale a căii biliare comune sau sfincterului și simptome de hipertensiune biliară. Este însoțită de extracție de calcul, bougienage și sondare și uneori colangioscopie. Se poate termina cu a) o sutură oarbă, b) drenaj extern (după Vișnevski, după Pikovsky-Halsted prin canalul cistic cu diametru suficient, în formă de T). c) drenaj intern - aplicare de bypass, anastomoze biliodigestive - coledoco-duodenale sau coledocho-jejunale.

Drenajul extern este indicat dacă există o bună permeabilitate în duoden: a) cu colangită (bilă tulbure, antecedente de frisoane), b) cu dilatarea căii biliare comune (1,2-1,5 cm, c) hipertensiune biliară, e) după lungă durată. -obstructie litiaza la termen, e) pancreatita concomitenta cu conditia ca mamelonul lui Vater sa fie permeabil. Cu aceasta, colangiografia antegradă (prin drenaj) este posibilă în viitor.

Drenajul intern este indicat: a) cu o structură pronunțată extinsă a căii biliare comune distale, b) cu o piatră bine înțepată care nu poate fi îndepărtată în zona papilei lui Vater, c) cu mai multe pietre sau ca chit bilă. În ultimele două cazuri, precum și cu papilita stenotică, acum mai des se efectuează papilosfinterotomia transduodenală și papilosfinteroplastia. Dacă este disponibil echipament special, papilotomia poate fi efectuată endoscopic.

Toate operațiile la nivelul căilor biliare se încheie cu drenajul obligatoriu al spațiului subhepatic.

Perioada postoperatorie urmează același tipar ca în perioada preoperatorie. Se adaugă inhibitori de enzime, agenți de detoxifiere, transfuzii de componente sanguine, înlocuitori de proteine, desensibilizanți; anticoagulante (după indicații). Mișcări timpurii, ventilație / oxigenare /. Drenajul este de obicei schimbat în a 4-a zi și îndepărtat individual. Drenajul din canalul biliar comun este îndepărtat nu mai devreme de 10-12 zile.

Mortalitatea variază foarte mult în funcție de momentul operației (acest lucru a fost deja spus), de vârsta pacienților și de complicații. În medie, variază de la 4 la 10%, la vârstnici – 10-26%. În clinica noastră, rata globală a mortalității este de 4,5%, la persoanele peste 60 de ani, 18,6%.

Sindromul postcolecistectomie

Adesea, acest diagnostic este pus în prezența durerii și a simptomelor dispeptice la pacienții care au suferit colecistectomie. Potrivit clinicii academicianului Petrovsky, doar la 23,3% dintre pacienți aceste fenomene au fost asociate cu o eroare în timpul operației sau a operației în sine. La 53,3% dintre pacienți, acestea s-au datorat existenței pe termen lung a colecistitei înainte de intervenția chirurgicală, prezenței pancreatitei cronice asociate, hepatitei sau bolilor concomitente ale organelor abdominale. Este necesar să se opereze pacienții mai devreme, înainte de apariția complicațiilor colecistitei. „Chirurgii trebuie să demonstreze nevoia unei intervenții chirurgicale în timp util pentru colecistită atât pacienților, cât și medicilor curant” (A.D. Ochkin).

VII.Schema de examinare a pacientului.

La identificarea plângerilor, acordați o atenție deosebită durerii în hipocondrul drept.

Când colectați o anamneză a bolii, acordați o atenție deosebită momentului apariției primelor semne ale bolii.

În anamneza pe termen lung, identificați bolile anterioare, colectați istoricul alimentar și familial.

În timpul unui examen fizic, acordați atenție stării pielii, ganglionilor limfatici periferici, prezenței semnelor de icter, peritonită și intoxicație.

La identificarea semnelor de colecistită acută, ar trebui să se recurgă la metode suplimentare de laborator și de diagnostic instrumental (CBC, OAM, biopsie, ultrasunete, colangiografie).

VIII.Sarcini situaționale.

1. Un pacient de 47 de ani a fost internat în clinică cu plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, stare generală de rău și creșterea temperaturii corpului. Timp de două zile a observat apariția durerii, după o eroare în alimentație, a fost tratat independent. În timpul examinării, pulsul a fost de 82 de bătăi pe minut, temperatura corpului a fost de 37,9 grade. Palparea în hipocondrul drept evidențiază durere în hipocondrul drept. Simptomele iritației peritoneale nu sunt detectate.

Răspuns standard. Luând în considerare istoricul bolii și prezența unui tablou clinic al procesului inflamator, se poate suspecta colecistita acută la pacient. Ar trebui să fie diferențiat de pancreatită, ulcer peptic al intestinului al 12-lea. Pentru a clarifica diagnosticul, trebuie efectuată urgent o ecografie și FGDS. Când este diagnosticat cu „colecistita acută”, este indicată terapia conservatoare; dacă aceasta din urmă este ineficientă, este indicată intervenția chirurgicală.

2. Un pacient de 42 de ani a fost internat în clinică cu plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, stare generală de rău, febră și icter. Timp de 4 zile a observat apariția durerii, icter după o eroare în dietă și a fost tratată independent. În timpul examinării, pulsul a fost de 72 de bătăi pe minut, temperatura corpului a fost de 37,6 grade. Îngălbenirea pielii este dezvăluită. Palparea în hipocondrul drept evidențiază durere în hipocondrul drept. Simptomele iritației peritoneale nu sunt detectate.

Care este diagnosticul tău prezumtiv? Ce boli ar trebui luate în considerare pentru diagnosticul diferențial? Cum poți clarifica diagnosticul?

Răspuns standard. Luând în considerare istoricul bolii și prezența unui tablou clinic al procesului inflamator, se poate suspecta o colecistită acută complicată de icter la pacient. Ar trebui să fie diferențiat de pancreatită. Pentru a clarifica diagnosticul, trebuie efectuate urgent o biopsie, ecografie și FGDS. Cu diagnosticul de „colecistita acută”, este indicată o operație - colecistectomie cu revizuirea căii biliare comune.

Germania este una dintre țările lider în ceea ce privește turismul medical. Din ce în ce mai mulți oameni preferă tratamentul în Germania de la an la an. Specialiștii de înaltă calificare și tehnologiile moderne fac Germania extrem de atractivă în ceea ce privește tratamentul.

(Vizitat de 38 de ori, 1 vizite astăzi)

Șef al Departamentului de Chirurgie a Facultății din cadrul Universității Medicale de Stat din Volgograd, profesor, doctor în științe medicale Andrey Georgievich Beburishvili.

In prezent, operatiile pentru colecistita acuta au devenit cele mai frecvente in interventiile chirurgicale urgente si, conform unor statistici, depasesc numarul operatiilor pentru apendicita acuta. Este probabil ca această tendință să continue în următorul deceniu, ceea ce este tipic pentru medicina casnică. Numărul formelor complicate de colelitiază nu scade, frecvența cărora ajunge la 35%. Majoritatea pacienților sunt persoane în vârstă și senile cu diferite boli concomitente.

Principalul tip de intervenție chirurgicală efectuată pentru colecistita acută este colecistectomia, completată atunci când este indicată prin corectarea patologiei căilor biliare. În același timp, rezultatele operațiilor în situații clinice de urgență nu pot fi considerate satisfăcătoare - procentul complicațiilor postoperatorii și al mortalității este prea mare. În plus, rezultatele pe termen lung ale operațiilor pentru colecistita distructivă sunt de așa natură încât mai mult de 10% dintre pacienți sunt supuși intervențiilor repetate. Istoria modernă a tratamentului chirurgical al colecistitei datează de 120 de ani de când Langebuch a efectuat prima colecistectomie în 1882.

Până acum, fraza lui: „Vezicula biliară trebuie îndepărtată nu pentru că conține pietre, ci pentru că le produce” este considerată dogmă, iar principala metodă de tratare a colecistitei calculoase rămâne chirurgicală. Metodele conservatoare pot fi considerate ca auxiliare și pur paliative (în fotografie este o imagine cu ultrasunete a colecistitei calculoase).

Experiența clinicii chirurgicale facultății a Academiei Medicale din Volgograd în tratamentul colelitiazelor și complicațiilor acesteia acoperă o perioadă de peste 35 de ani: din 1965, când departamentul a fost condus de rezidentul Gorki D. L. Pikovsky de la clinica B. A. Korolev, care și-a susținut teza de doctorat „Colecistita complicată și tratamentul ei chirurgical” și a avut în spate experiența unei școli celebre de chirurgie. De-a lungul anilor, au fost efectuate peste 11.000 de operații pe căile biliare, efectuate în strictă concordanță cu setările dezvoltate sub influența ideilor fondatorului chirurgiei biliare rusești S.P. Fedorov, a cărui activitate a devenit principalul ghid pentru chirurgii domestici în tratament. de colelitiaza.

Monografia lui S. P. Fedorov „Gallstones and Biliary Surgery” a fost publicată de două ori, în 1918 și 1934. Ultima ediție a fost publicată cu puțin timp înainte de moartea celebrului chirurg și se poate presupune că autorul a reușit să expună în ea toate cele mai importante lucruri în chirurgia căilor biliare. Această carte conține nu numai și nu atât rezultatele unor cercetări speciale, ci gândurile unui mare chirurg, un mare om de știință, un medic înțelept despre problemele colelitiazelor. În ea puteți găsi sfaturi practice pentru un chirurg practic la un spital raional, împrăștiere de idei și gânduri geniale despre o situație clinică specifică, fervoare polemică și analiză atentă a istoricului de caz. Este imposibil de supraestimat importanța acestei cărți pentru dezvoltarea chirurgiei căilor biliare în țara noastră (în foto - colecistită cronică calculoasă).

„Revărsatul inflamator, când ieșirea din vezică este închisă, crește rapid presiunea în cavitatea acesteia; un pericol deosebit de puternic apare din blocarea canalului cistic în colecistita acută și infecția virulentă. Apoi, din cauza degenerării rapide a peretelui vezicii urinare (fragilitatea acestuia și formarea de zone necrotice și ulcere pe fondul blocajului de calcul), presiunea intravezicală crește brusc, ceea ce poate duce la perforarea vezicii urinare.” Aceste afirmații ale lui S.P. Fedorov au stat la baza dezvoltării teoriei hipertensiunii biliare și, în special, a prevederilor privind colecistita obstructivă acută (Pikovsky D.L., 1964).

Conform acestei prevederi, presiunea în vezica biliară cu colecistită distructivă este întotdeauna crescută. Dovezile sugerează că este posibilă o situație când, după blocarea acută a ductului cistic și, prin urmare, presiunea crescută, procesul distructiv nu se dezvoltă (deblocare, hidropizie), dar când procesul distructiv s-a dezvoltat, presiunea este întotdeauna ridicată.

Numai din momentul obstrucției ductului cistic apare un pericol real de activare a infecției și distrugere a vezicii biliare. Principala dificultate constă în imposibilitatea de a prezice boala: hipertensiunea poate atinge rapid valori mari; infecția poate să nu se manifeste clar de la bun început, dar ceva mai târziu, când a devenit deja generalizată; aceste complicații sunt adesea însoțite de decompensarea bolilor concomitente.

Studiile teoretice și clinice ale lui V.V. Vinogradov, Yu.M. Dederer, E.I. Galperin, D.L. Pikovsky, studenții și adepții lor au arătat că, în esență, conceptul de hipertensiune biliară include patogeneza tuturor formelor de colecistită complicată. Este un declanșator al apariției colecistitei distructive, colangitei, icterului, pancreatitei, deși cauza - ocluzia sistemului biliar la diferite niveluri - poate fi asociată cu calculi, alte patologii biliare, modificări cicatrici ale sistemului muscular.

Odată cu dezvoltarea teoriei hipertensiunii biliare, abordările și atitudinile față de colecistita acută s-au schimbat semnificativ. Y. M. Dederer și colab. a stabilit o relație directă între nivelul presiunii din vezica biliară și gradul de distrugere a peretelui acesteia: cu cât presiunea este mai mare, cu atât distrugerea este mai pronunțată. Încălcarea microcirculației contribuie la scăderea rezistenței țesuturilor, la pătrunderea infecției în straturile mai profunde ale peretelui și dincolo.

Un rol important în progresia proceselor patologice în colecistita distructivă îl joacă flora bacteriană intravezicală. Încălcarea fluxului de bilă în timpul obstrucției sau ischemiei vasculare duce la dezvoltarea rapidă nu numai a microbilor patogeni, ci și a microbilor oportuniști. Ca urmare, presiunea din vezica biliară crește și mai mult, creând premisele pentru ca infecția să pătrundă extravezical. Contaminarea bacteriană a bilei vezicii biliare, conform diverșilor autori, variază de la 40 la 90%, în timp ce abundența bacteriană crește în funcție de momentul obturației. Există toate motivele să credem că culturile bacteriene sunt o consecință a metodelor de cercetare imperfecte în condiții standard, iar în aceste observații apare infecția anaerobă.

Modificările vasculare ale peretelui vezicii biliare ocupă un anumit loc în patogeneza colecistitei acute. Rata de dezvoltare a procesului inflamator și severitatea bolii depind de tulburarea circulatorie a vezicii urinare datorată trombozei arterei chistice sau modificărilor aterosclerotice. Consecința tulburărilor vasculare sunt focare de necroză și perforare a peretelui. La pacienții vârstnici, tulburările vasculare asociate cu modificările legate de vârstă pot provoca dezvoltarea unor forme distructive de colecistită, cu toate acestea, chiar și în aceste cazuri, canalul cistic poate fi obstrucționat de țesuturi inflamate și mucus (în foto - colecistită acută obstructivă acalculoasă) .

Termenul „colecistita” combină practic toate bolile inflamatorii ale vezicii biliare și ale căilor biliare, pe baza postulatului fundamental despre primatul patologiei vezicii biliare și natura secundară a leziunilor căilor biliare. Colecistita acută trebuie considerată ca o situație clinică când un pacient pentru prima dată în viață sau care suferă de colecistită cronică (în marea majoritate calculoasă) suferă un atac caracteristic. Aici este recomandabil să oferim clasificarea lui S. P. Fedorov, care a servit drept bază pentru toate clasificările moderne:

1. Colecistita acută primară cu rezultate în: a) recuperare completă, b) hidropizie primară, c) hidropizie inflamatorie secundară.
2. Colecistita cronică necomplicată recurentă.
3. Colecistită recurentă complicată, împărțită în:
1. a) colecistită purulentă, denumită și denumirea complet nepotrivită de empiem acut al vezicii urinare,
2. b) colecistită ulceroasă,
3. c) colecistită gangrenoasă,
4. d) acumulare purulentă acută sau cronică în vezică.
4. Scleroza vezicii urinare cu încrețirea, îngroșarea și calcificarea pereților vezicii urinare.
5. Actinomicoza vezicii urinare.
6. Tuberculoza vezicii urinare
7. Inflamația căilor biliare:
1. Colangită subacută
2. Colangită acută
3. Colangită purulentă

Este destul de evident că un chirurg modern, având această clasificare în fața ochilor, nu numai că învață elementele de bază, ci și extrapolează în mod necesar părerile fondatorului asupra stării actuale a problemei și a propriei experiențe. Un exemplu strălucit al unei astfel de analize a aspectelor istorice ale problemei este articolul Prof. D. L. Pikovsky „Ideile și opiniile lui S.P. Fedorov ca bază pentru formarea și dezvoltarea teoriei hipertensiunii biliare”, scris în 1979 (Proceedings of VSMI, T.32, numărul 2). Pe baza prevederilor clasificării lui S.P. Fedorov, clinica noastră a dezvoltat o „Schemă tactică pentru tratamentul colecistitei acute”, al cărei scop a fost de a crea o abordare unificată a furnizării de îngrijiri chirurgicale de urgență și planificate (vezi diagrama).

În schema prezentată, colecistita acută este împărțită în necomplicată (simple) și complicată. Cu colecistita necomplicată, procesul inflamator nu se extinde dincolo de vezica biliară și nu se răspândește nici prin peretele acesteia, nici de-a lungul canalelor. Această formă a bolii apare sub formă de colecistită simplă acută. Colecistita acută simplă (catarrală) se caracterizează printr-un tablou clinic al colicii biliare tipice, în timp ce vezica biliară nu este mărită, iar toate celelalte simptome sunt moderate. Cu un tratament adecvat început devreme, atacul este de obicei ușor de controlat. Problema tratamentului chirurgical este rezolvată de rutină după ce diagnosticul a fost clarificat. Toate celelalte forme de colecistită acută pot fi combinate sub termenul de colecistită complicată. Din punct de vedere patogenetic, acest lucru este justificat de faptul că principalul motiv pentru dezvoltarea lor este hipertensiunea biliară bruscă sau care apare treptat.

Colecistita acută, care apare din obstrucția bruscă a canalului cistic, este baza tuturor formelor și complicațiilor distructive. Abia din acest moment apare un pericol real de a dezvolta infectie si distrugere a vezicii urinare. Formulăm acest diagnostic ca „colecistita acută obstructivă”. Este destul de dificil de prezis cursul unui atac, dar secvența de dezvoltare a modificărilor locale este definită destul de clar și constă din următoarele componente: 1) obstrucția ductului cistic; 2) o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară; 3) stază în vasele vezicii biliare; 4) bacteriocolie; 5) distrugerea peretelui vezicii urinare; 6) infiltrare; 7) peritonita locala si difuza.

Procesul se poate dezvolta în trei direcții:

1. Deblocarea bulei. Blocarea vezicii urinare apare în marea majoritate a cazurilor din cauza blocării pungii Hartmann sau a ductului cistic de către un calcul. În mod spontan sau sub influența terapiei conservatoare, piatra se poate deplasa distal la corp sau la fundul vezicii urinare sau poate cădea în canalul biliar comun. Vezica urinară este eliberată de conținutul său, simptomele hipertensiunii biliare din vezică dispar, iar pacientul se simte mai bine. În acest caz, tratamentul se continuă până când simptomele acute dispar complet, apoi pacientul este examinat pentru a identifica pietrele, starea funcției vezicii biliare etc.

2. Hidrocelul vezicii biliare. Cu o infecție slab virulentă sau absența acesteia, cu capacitatea păstrată a peretelui vezicii urinare de a se întinde și mai mult, rezultatul unui atac acut poate fi hidrocelul vezicii biliare. Acest rezultat al unui atac apare relativ rar (mai puțin de 5% din cazuri). Scăderea fenomenelor acute este însoțită patomorfologic de dispariția fenomenelor inflamatorii în peretele vezicii urinare. Bula se palpează clar în hipocondrul drept, durerea și reacția perifocală scad. Pentru o lungă perioadă de timp (uneori câțiva ani), o astfel de vezică biliară poate să nu deranjeze pacientul; cu toate acestea, mai devreme sau mai târziu apare întotdeauna o exacerbare. Datorită acestui pericol, hidrocelul este o indicație directă pentru intervenția chirurgicală electivă.

3. Colecistita distructivă. Dacă tratamentul conservator nu are succes, deblocarea nu a avut loc și un proces infecțios se dezvoltă în vezica biliară cu handicap (care se manifestă printr-o creștere a temperaturii corpului, o creștere a leucocitozei și apariția simptomelor de iritație peritoneală), atunci aceasta înseamnă debutul colecistitei distructive (flegmonoase, gangrenoase) cu o creștere bruscă și periculoasă a presiunii. Procesul în aceste cazuri devine incontrolabil și dictează adoptarea celor mai urgente măsuri.

Dacă în 24-48 de ore cu terapia conservatoare în curs de desfășurare, vezica urinară nu se deblochează (semnele de inflamație nu scad), atunci este necesar să se stabilească că pacientul are colecistită distructivă.

În clinica noastră, 46,9% dintre pacienți au fost operați de colecistită obstructivă acută (COC), iar toți au avut inflamație distructivă a vezicii urinare în diferite stadii de dezvoltare. De remarcat că în timpul unei operații planificate după ce simptomele acute ale colecistitei obstructive s-au diminuat, alți 7,2% dintre pacienți au avut inflamație distructivă, care nu s-a manifestat în niciun fel în perioada preoperatorie. Am ajuns la concluzia fermă că, în prezența colecistitei obstructive, lipsa efectului terapiei conservatoare în timpul specificat este o indicație rezonabilă pentru intervenția chirurgicală de urgență. Desigur, acest lucru nu înseamnă că în toate cazurile perforarea are loc în afara intervalului de timp specificat. La nu mai puțin de 1/3 dintre pacienții cu tratament intensiv al unui atac, acesta din urmă poate fi încă oprit. În același timp, putem spune cu siguranță că în prezent nu avem semne prin care în prima zi de observație să se poată prezice rezultatul atacului. În același timp, observarea ulterioară (a 3-a, a 4-a zi etc.) duce uneori la operațiuni întârziate, despre care B.A. Petrov a avertizat încă din 1965.

Astfel, în rândul pacienților cu tablou clinic de colecistită obstructivă acută, aproximativ fiecare secundă necesită tratament chirurgical în 1-2 zile. din momentul admiterii. În același timp, este necesar să se abțină, dacă este posibil, de la efectuarea operațiunilor pe timp de noapte în cazul în care echipa de serviciu nu poate oferi pe deplin întreaga asistență necesară. Desigur, acest avertisment nu se aplică cazurilor cu semne evidente de peritonită. Adesea motivele pentru amânarea intervenției chirurgicale sunt bolile concomitente și vârsta. Se poate spune cu certitudine că bătrânețea și bolile concomitente în colecistita obstructivă acută ar trebui să determine chirurgul să efectueze o operație mai devreme, deoarece decompensarea rapidă în viitorul foarte apropiat poate duce la întârzierea sau chiar imposibilă operația. Severitatea stării pacientului determină intensitatea terapiei conservatoare, care este și pregătirea preoperatorie.

Grupul sever este format din pacienți cu colecistită acută complicată de hipertensiune arterială a căilor biliare. În acest caz, procesul se răspândește de-a lungul căilor biliare. În cele mai multe cazuri, canalele biliare dilatate, un canal cistic larg și o vezică biliară încrețită se găsesc în timpul intervenției chirurgicale la astfel de pacienți. Este dificil de decis dacă dilatarea canalului cistic și contracția vezicii biliare sunt o consecință a obstrucției căii biliare comune sau cauza acesteia. Mai important, însă, este faptul că astfel de modificări semnificative, care implică și o patologie hepatică severă, se dezvoltă în timp. Cu alte cuvinte, astfel de modificări sunt posibile numai la pacienții bolnavi pe termen lung, adesea cu antecedente de mai multe icter. Adăugarea unei infecții ascendente în condiții de blocare a secreției biliare face situația critică. Colangita purulentă și ulcere mici multiple la nivelul ficatului în caz de întârziere a intervenției chirurgicale nu sunt neobișnuite. Această din urmă complicație este practic imposibil de vindecat. Una dintre cauzele ocluziei ductului este stenoza papilei mari duodenale, de natură cicatricială sau cicatricial-inflamatoare. În această formă, simptomele acute ale hipertensiunii biliare pot fi adesea controlate cu măsuri conservatoare. Cu toate acestea, atacurile repetate cu icter indică faptul că cel mai probabil există o combinație de stenoză a papilei duodenale majore (MDP) cu blocarea căii biliare comune cu o piatră. Această combinație este extrem de nefavorabilă, așa că prezența stenozei trebuie considerată ca indicație pentru intervenție chirurgicală. În observațiile noastre, stenoza articulației abdominale în colecistita acută a fost detectată la 11,3%. Spre comparație, menționăm că în lotul de pacienți reoperați s-a notat stenoza BJ în aproape 40%, ceea ce indică dificultăți în diagnosticarea procesului cicatricial în această zonă în timpul intervenției primare. „Revizuirea” frecventă a stenozei și multe operații repetate din acest motiv fac posibilă insistarea asupra necesității de a opera astfel de pacienți în secții chirurgicale specializate.

Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii căilor biliare este coledocolitiaza. Pietrele sunt, de regulă, de origine secundară, adică. migrează către canalul biliar comun prin canalul cistic (în imagine este o imagine cu ultrasunete a coledocolitiază). Pietrele primare ale căii biliare comune sunt extrem de rare și diferă de pietrele de origine chistică prin absența fațetelor și moliciune. Aspectul lor este de obicei combinat cu o încălcare a trecerii bilei în partea terminală a ductului. În prezența acestor doi factori - coledocolitiază și stenoză - este uneori dificil să decideți care este primul. O piatră suficient de mare poate obstrucționa lumenul; în același timp, rigiditatea papilei poate provoca reținerea de pietre la gura ductului cu apariția icterului - simptomul principal al acestei patologii. În cazul blocării acute a căii biliare comune, soarta pacientului depinde în mare măsură de natura infecției și de viteza asistenței. În medie, coledocolitiaza apare la 19% dintre pacienți, iar icterul înainte de operație este detectat în 28% din cazuri. Trebuie remarcat faptul că la un număr de pacienți cu colecistită distructivă, icterul este cauzat nu de o încălcare a fluxului biliar, ci de procese inflamatorii-distrofice pronunțate în parenchimul hepatic, intoxicație și colestază intrahepatică. Dacă, cu coledocolitiază și stenoza BDS, atacul de hipertensiune biliară poate fi destul de des întrerupt prin terapie intensivă, atunci colangita este mai severă și necesită o decizie urgentă privind intervenția chirurgicală. Cu colangită, în condiții de trecere slabă a bilei prin canale, infecția este activată și apare scurgeri caracteristice inflamației, ceea ce complică și mai mult fluxul. Procesul se extinde către ficat; o străpungere a barierei hepatice este posibilă odată cu intrarea bacteriilor în fluxul sanguin sau apariția refluxului colangiovenos. Procesul neglijat duce la formarea abcesului intrahepatic. Colangita, ca formă independentă a bolii, este rară; mai des este combinată cu coledocolitiază și stenoza articulației abdominale. În caz de colangită, lipsa efectului terapiei conservatoare scurte este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru a restabili trecerea afectată a bilei.

Un grup special de colecistită complicată este format din pacienți cu colecistopancreatită acută. Conform definiției lui P. Malle-Guy, colecistopancreatita acută este o boală în care există o combinație de colecistită acută cu diferite forme și stadii de afectare a pancreasului, indiferent de ordinea de apariție a unei anumite patologii. Faptul că, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, așa-numita pancreatită biliară începe cu colecistită, indică legitimitatea acestui termen. Conceptul generalizat de „colecistopancreatită acută” ar trebui să însemne o combinație a oricărei forme de pancreatită acută cu orice formă și stadiu de inflamație a vezicii biliare.

Cei mai semnificativi factori de risc etiopatogenetic pentru dezvoltarea colecistopancreatitei acute sunt pietrele mici, cu un diametru mai mic de 5 mm, migrând prin canalul cistic dilatat în canalul biliar comun și duoden, precum și o piatră fixată în BDS. În prezent, este general acceptat că dezvoltarea pancreatitei are loc în etape în trei etape. Prima etapă este șocul enzimatic, caracterizat printr-o creștere a activității enzimatice a pancreasului și colaps. Al doilea este hepatocitolitic, sau distructiv, caracterizat prin necroza pancreasului și semne de deteriorare a celulelor hepatice, debutul insuficienței hepatice icterice sau anicterice. A treia etapă este insuficiența multiplă de organe pe fondul proceselor purulente în pancreas, cu un prognostic extrem de nefavorabil (V.S. Savelyev). Combinațiile posibile de modificări clinice și morfologice ale vezicii biliare și pancreasului sunt limitate condiționat:

• în vezica biliară -
• colecistită acută simplă,
• colecistită obstructivă acută;
• în pancreas -
• pancreatită acută edematoasă,
• pancreatită acută distructivă.

Formarea diferitelor forme de colecistopancreatită acută are loc cu o combinație încrucișată a acestor modificări în căile biliare și pancreas. Formele condiționate de mai sus predetermină alegerea metodei de tratament, cel mai important principiu al căruia ar trebui să fie faptul că intervenția de urgență largă și radicală asupra tractului biliar în condiții de pancreatită este plină de dezvoltarea de complicații periculoase purulente și multiple organe. Pe baza acesteia, este necesar să se respecte cele mai conservatoare tactici chirurgicale și doar în situații inevitabile să se recurgă la intervenții chirurgicale care vizează ameliorarea hipertensiunii biliare și limitarea inflamației distructive la nivelul pancreasului. Este recomandabil să se efectueze o operație radicală după ce procesele acute au încetat.

Diagnosticul colecistitei acute constă într-o serie de semne care pot fi caracterizate ca principale și auxiliare. Semnele principale includ: 1) un atac caracteristic de durere cu iradiere tipică; 2) semne de inflamație; 3) semne de hipertensiune arterială și tulburări ale trecerii bilei. Simptomele auxiliare includ simptome de dezvoltare a infecției și creșterea intoxicației: 1) creșterea temperaturii corpului; 2) leucocitoză; 3) limbă uscată sau acoperită gros; 4) vărsături de bilă; 5) tahicardie.

Simptomele clinice ale colecistitei obstructive acute au fost bine studiate. Cele mai frecvente dintre ele includ durerea severă și tensiunea musculară în hipocondrul drept, vezica biliară palpabilă, simptomele Ortner și Murphy. Prezența acestor simptome indică în mod fiabil colecistita obstructivă, iar în 25% din cazuri, flegmonul sau gangrena vezicii biliare sunt detectate în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, vagitatea și atipicitatea simptomelor, similitudinea manifestărilor clinice cu alte patologii ale zonei hepatopancreatoduodenale și alte boli duc la erori de diagnostic.

Una dintre cele mai comune și fiabile metode de diagnosticare a bolilor vezicii biliare este examinarea cu ultrasunete (ultrasunete). Avantajul metodei este neinvazivitatea, simplitatea și absența contraindicațiilor. Utilizarea ultrasunetelor în clinică a adus diagnosticul la un nivel calitativ nou, făcând posibilă stabilirea nu numai a prezenței colelitiaza, ci și evaluarea naturii modificărilor patologice în zona vezicii biliare și pancreaticobiliare. O serie de autori interni și străini estimează fiabilitatea ecografiei în diagnosticul colecistitei acute la 95,4-99,6%. Cele mai tipice semne ecografice în colecistita acută includ: creșterea dimensiunii vezicii biliare (mai mult de 10 cm în lungime și 4 cm în lățime), îngroșarea pereților (peste 3 mm), dublarea și estomparea contururilor acesteia. pereții, prezența suspensiei hiperecogene și fixate în gâtul pietrelor, semne de modificări transvezicale acute (în ficat și țesuturile înconjurătoare). Un simptom de încredere al distrugerii este considerat a fi dublarea contururilor peretelui chistic, îngroșarea acestuia - frecvența colecistitei gangrenoase în acest caz ajunge la 38%. Un semn de prognostic prost cu ultrasonografia dinamică este progresia acestor simptome și apariția contururilor încețoșate ale peretelui vezicii biliare. În timpul operației se detectează umflarea și infiltrarea peretelui vezicii biliare, iar în caz de colecistită gangrenoasă se detectează dezlipirea mucoasei. Se crede că, cu o grosime a peretelui de 6 mm, apare o formă distructivă de colecistită. În 39,9% din cazurile de ACO se găsește un calcul fix în colul vezicii biliare, iar în 10,6% se găsește o suspensie hiperecogenă în cavitatea vezicii urinare - semn de empiem.

Astfel, posibilitățile de diagnosticare a colecistitei distructive sunt destul de largi. Utilizarea lor face posibilă rezolvarea cu succes a problemelor tactice și tehnice ale intervenției chirurgicale biliare urgente.

Principala importanță în stabilirea unui diagnostic ar trebui acordată tabloului clinic al bolii, a cărui interpretare corectă, folosind metode suplimentare de cercetare, face posibilă stabilirea cu precizie a unui diagnostic și începerea tratamentului în timp util.

În 1992, clinica noastră a publicat disertația de doctorat a lui A. V. Bykov „Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului chirurgical al colelitiazelor”. În această lucrare, au fost analizați 25 de ani de experiență clinică și a fost dezvoltată o metodă și un algoritm pentru tratamentul combinat al colecistitei calculoase complicate, inclusiv dizolvarea de contact a calculilor biliari. La studierea materialelor clinicii au fost identificate două perioade - 1965-1981 și 1982-1991. Criteriul pentru această secțiune a fost momentul implementării tacticilor în etape pentru colecistita complicată. Cea mai importantă caracteristică a diagnosticului, care în prima perioadă a fost efectuată pe baza datelor clinice și radiologice, a fost identificarea a două grupe de pacienți: cu colecistită acută simplă și acută obstructivă. Izolarea unui grup de pacienți cu colecistită obstructivă a fost de o importanță fundamentală, deoarece această formă particulară de colecistită este o procedură chirurgicală de urgență. Această doctrină de diagnostic este determinată de particularitatea tacticii: intervenția chirurgicală urgentă a fost efectuată numai la pacienții cu obstrucție acută a vezicii biliare, dacă măsurile conservatoare nu au reușit să obțină eliberarea blocajului în 24-72 de ore de la debutul atacului. Trebuie subliniat faptul că, dacă au existat indicații pentru o intervenție chirurgicală urgentă, chirurgul s-a concentrat pe efectuarea unei intervenții radicale într-o etapă, inclusiv corectarea patologiei ductului. Colecistostomia a fost o operație forțată și destul de rară. Rata mortalității pentru colecistita acută complicată în acești ani a variat între 3,5 și 5%. Cea mai frecventă operație a fost colecistectomia cu drenaj al ductului cistic. Din cele 3.000 de intervenții chirurgicale ale căilor biliare efectuate în această perioadă, aproximativ 35% au fost efectuate în regim de urgență sau de urgență.

La aproximativ o treime dintre pacienți, colecistectomia a fost combinată cu coledochotomie, drenajul extern și intern al căii biliare comune.

Generalizarea rezultatelor analizei a făcut posibilă identificarea următoarelor trăsături caracteristice ale primei perioade: baza metodologică a tratamentului chirurgical a fost intervențiile radicale într-o etapă. Două treimi din operații au fost efectuate pentru colecistita acută și complicațiile acesteia; ponderea pacienților vârstnici și senili dintre cei operați a ajuns la 40-42%; rezultate letale, de regulă, au fost observate la pacienții cu colecistită acută; Structura mortalității a fost dominată de decesele la pacienții vârstnici și senili. Cauzele decesului s-au datorat neglijării patologiei căilor biliare și severității bolilor concomitente.

În ciuda dezvoltării constante a problemelor de îmbunătățire a diagnosticului și a tehnicilor chirurgicale, nu a fost observată o reducere semnificativă a mortalității postoperatorii. Astfel, s-au format premise destul de obiective pentru căutarea unor noi abordări diagnostice și tactice menite să îmbunătățească rezultatele tratamentului. Un punct esențial ar trebui recunoscut în acea perioadă ca fiind identificarea așa-numitei „forme latente” a colecistitei distructive. Esența acestui termen este că un pacient internat într-un spital cu un atac de colecistită acută a început imediat să primească terapie intensivă antiinflamatoare, analgezice și detoxifiere, ceea ce a dus la o diminuare imaginară clinică a atacului și refuzul intervenției chirurgicale urgente. În același timp, diagnosticarea cu ultrasunete cu progresie rapidă a făcut posibilă verificarea obstrucției persistente și dezvoltarea continuă a proceselor distructive în peretele vezicii urinare. După cum profesorul nostru D.L. Pikovsky i-a plăcut să repete: „Ideea nu este că atacul pacientului se atenuează și se simte mai bine, ci că rămâne obstrucționat”, insistând în același timp asupra intervenției chirurgicale urgente. Acest lucru a fost deosebit de important la pacienții cu risc ridicat. În acest grup de pacienți, a început să fie utilizat tratamentul în etape al colecistitei complicate. Astfel de tactici au început să fie puse în practică la începutul anilor 80, care a fost începutul celei de-a doua perioade. Colecistostomia laparoscopică (LCS) a fost folosită ca intervenție preventivă de decompresie (fotografia arată aspectul vezicii biliare cu colecistostomie). Indicația pentru aceasta a fost eșecul eliminării blocării vezicii biliare folosind măsuri conservatoare în 6-12 ore.Cheia oportunității chimioterapiei preventive sau colecistectomiei în colecistita acută este o determinare precisă a severității procesului inflamator în vezica biliară. și fiabilitatea prognosticului în ceea ce privește cursul acestuia. Metodele de diagnostic clinic nu pot rezolva această problemă, în special la pacienții cu simptome atipice sau șterse, care sunt tipice în special pentru pacienții vârstnici cu patologie vasculară severă. În aceste circumstanțe, ultrasunetele rezolvă în mare măsură problema de diagnostic. Conform datelor noastre, eficacitatea diagnosticului cu ultrasunete al colecistitei obstructive acute este de 98-99%.

Astfel, pentru a decide dacă este necesară o intervenție chirurgicală, sunt suficiente informații despre dacă obstrucția persistă sau se rezolvă.

Apariția unui grup semnificativ de pacienți cu colecistostomie laparoscopică a condus la o îmbunătățire a managementului acestor pacienți și la clarificarea momentului operațiilor radicale finale. Studiul acestei probleme a arătat că în condiții de decompresie persistentă după 14-16 zile. semnele de inflamație purulentă nu mai sunt detectabile, deși efectele reziduale ale inflamației persistă până la 6 săptămâni.

În ceea ce privește patologia concomitentă, este reprezentată în principal de bolile cardiovasculare și combinațiile acestora cu boli ale plămânilor, rinichilor și ale sistemului endocrin. Momentul operațiilor finale este legat de durata pregătirii preoperatorii și depinde de un număr destul de mare de factori. Principalele includ viteza de eliberare a vezicii urinare, gradul de compensare a patologiei concomitente, prezența sau absența oricăror complicații după LHS și pregătirea psihologică a pacientului pentru reintervenție. În cele din urmă, se recunoaște că alegerea momentului operației finale trebuie efectuată strict individual (imaginile arată o diagramă schematică a colecistostomiei).

Tehnica operațiilor finale are unele particularități. Astfel, este recomandabil să selectați un acces în funcție de starea țesuturilor peretelui abdominal în zona colecistostomiei, unde apar adesea reacții inflamatorii. Atunci când se efectuează operații, trebuie să se țină cont de prezența unui cuplaj din epiploonul mare, limitând porțiunea intra-abdominală a fistulei. Datorită faptului că în țesuturile „mansonului” s-au observat modificări inflamatorii pronunțate datorită infiltrației lor, concomitent cu mobilizarea fundului vezicii biliare din aderențe, s-a efectuat rezecția tractului fistulei împreună cu manșonul din interiorul țesut nemodificat al epiploonului. Apoi, gaura din peretele abdominal din partea laterală a cavității abdominale a fost suturată și numai după aceea a început colecistectomia.

O caracteristică a marii majorități a colecistectomiilor efectuate în clinica noastră pentru o lungă perioadă de timp a fost drenajul ductului cistic (DC) conform Halstead-Pikovsky, a cărui semnificație este decompresia postoperatorie a căilor biliare și posibilitatea efectuării colangiografiei de control în perioada postoperatorie. Acest drenaj nu și-a pierdut din importanță până în prezent și, deși indicațiile pentru plasarea lui sunt acum restrânse, considerăm că este indicat să se folosească în timpul colecistectomiei dacă există hipertensiune funcțională a canalelor cauzată de spasm sau umflarea papilei din cauza pancreatită.

Dacă există o colecistostomie care a existat de 2-3 săptămâni, este logic să refuzi colangiografia intraoperatorie fără riscul unei erori de diagnostic. Acest lucru devine posibil prin obținerea de informații fiabile despre starea căilor biliare înainte de operație. Pe măsură ce s-a acumulat experiența, a devenit clar că fistulogramele efectuate cu eliberarea completă a vezicii urinare sunt cele mai informative. Completitudinea și fiabilitatea diagnosticului preoperator reprezintă un avantaj serios al operațiilor finale, în special la acei pacienți la care patologia ductului nu se manifestă clinic.

Se știe că principalul avantaj al operațiilor efectuate în așa-numitul „interval rece” este faptul că acestea sunt efectuate în condițiile în care modificările inflamatorii din zona hepatoduodenală se diminuează. În general, se acceptă că acest lucru are loc la aproximativ 2-3 săptămâni după eliminarea unui atac acut. Acești termeni sunt foarte relativi. S-a demonstrat că, pe fondul bunăstării clinice, pot persista modificări inflamatorii și distructive severe ale tractului biliar, organelor și țesuturilor adiacente. Abcesele perivizice, un infiltrat dens care implică ligamentul hepatoduodenal, duodenul, colonul complică operația și complică foarte mult efectuarea coledoco- sau duodenotomiei. Analizând cauzele acestui fenomen, mulți autori indică faptul că antibioticele puternice utilizate în tratamentul conservator al colecistitei acute au creat condiții pentru apariția formelor atipice ale bolii, caracterizate prin formarea asimptomatică a complicațiilor extravezicale purulente.

S-a constatat că în acele cazuri în care, în timpul intervenției chirurgicale în perioada „rece”, au fost descoperite modificări distructive severe în zona intervenției chirurgicale, vezica biliară a fost, de regulă, blocată, adică obstrucția nu a fost. rezolvată până la momentul operației.

La efectuarea operației finale după colecistostomie a fost caracteristică absența tensiunii vezicii urinare. Examinarea histologică a vezicii biliare îndepărtate a arătat că până la momentul operației, în mai mult de jumătate din cazuri, modificările inflamatorii-distructive au rămas în peretele vezicii urinare, cu toate acestea, nu au fost găsite semne de complicații extravezicale severe care să complice operația (în fotografie - apariția unei colecistostomii cu un manșon de la epiploon până la două săptămâni după LHS).

Datele obținute ne permit să concluzionam că scăderea procesului purulent-inflamator în vezica biliară și, prin urmare, condițiile optime pentru operații în perioada „rece” sunt create numai atunci când blocajul vezicii biliare dispare. Prin urmare, principalul criteriu pentru diminuarea unui atac acut ar trebui să fie nu numai manifestările clinice, ci și alte semne de încredere de rezoluție a obstrucției. Metoda de alegere pentru identificarea acestui criteriu a fost examinarea dinamică cu ultrasunete a căilor biliare. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că în prezent cea mai fiabilă modalitate de a elimina blocajul vezicii urinare este decompresia chirurgicală. În contextul unei abordări etape a tratamentului colecistitei acute complicate, a devenit evident că la majoritatea pacienților se pot efectua operații finale, cu toate acestea, numărul pacienților externați fără intervenție chirurgicală a crescut. Principalul motiv pentru refuzul intervenției abdominale este riscul operațional ridicat

În ciuda faptului că cei mai gravi pacienți nu au fost operați, rata mortalității după operațiile finale nu a fost cu mult mai mică decât după operațiile radicale urgente, ceea ce a indicat oportunitatea îngustării indicațiilor pentru operații pe căile biliare la această categorie de pacienți. Astfel, au existat premise obiective pentru o creștere suplimentară a proporției de pacienți care nu au suferit o intervenție chirurgicală după LHS. În același timp, majoritatea pacienților neoperați (aproximativ 80%) sunt din nou internați în cursul anului următor cu un atac de colecistită obstructivă acută, ceea ce face situația clinică critică.

Acest lucru a necesitat căutarea unor metode alternative de tratament nechirurgical al bolii biliare, și anume litotripsia și dizolvarea de contact a calculilor biliari. Conform literaturii de specialitate, una dintre cele mai importante contraindicații ale utilizării acestor metode la pacienții cu colelitiază este procesul inflamator, și cu atât mai mult distructiv, în tractul biliar. Posibilitățile de utilizare a acestora după ce fenomenele acute s-au diminuat nu au fost suficient studiate, cu toate acestea, se poate presupune că eficiența litotripsiei izolate la pacienții cu ACO, chiar și după LHS, este puțin probabil să fie mare, deoarece modificările inflamatorii ale vezicii biliare persistă. pe termen nelimitat. Prezența unei fistule biliare în combinație cu leziunea sa inflamatorie provoacă tulburări severe ale funcției contractile. În aceste condiții nefavorabile, fragmentele de pietre după distrugere vor rămâne în cavitatea vezicii urinare pentru o perioadă nedeterminată și, având în vedere imposibilitatea efectuării unei terapii cu drepturi depline cu medicamente care stabilizează bila, este dificil să se bazeze pe efectul tratamentului. . Există posibilitatea spălării forțate sau îndepărtarea mecanică a pietrelor prin colecistostomie, dar acest lucru este posibil la un număr foarte limitat de pacienți din cauza laboriozității procedurii, este asociat cu expunerea crescută la radiații pentru pacient și personal și necesită special, adesea aparate și instrumente originale. De asemenea, trebuie remarcat faptul că îndepărtarea neoperatorie a mai multor pietre din vezica biliară atunci când tractul fistulei este trezit este adesea complicată de hemoragie sau scurgere de bilă. Nu întâmplător, succesul acestor metode a însoțit câțiva specialiști de nivelul lui I. D. Prudkov. În clinica noastră, la inițiativa profesorului P.M. Postolov a efectuat studii privind dizolvarea de contact a pietrelor în vezica biliară și canale la pacienții cu risc chirurgical crescut care au suferit colecistostomie laparoscopică pentru colecistita obstructivă acută. În acest scop, a fost folosit primul medicament litolitic intern „Octaglin”, care este o monooctanoină în compoziția sa chimică. În studiile efectuate de personalul clinicii noastre, s-a demonstrat că octaglina în condiții de banc are activitate litolică ridicată împotriva pietrelor de colesterol. Au fost studiate, de asemenea, toxicitatea acută și cronică, teratogenitatea și proprietățile alergene, după care s-a ajuns la o concluzie clară cu privire la inofensivitatea medicamentului și la posibilitatea utilizării acestuia în clinică, ceea ce a confirmat decizia Comitetului Farmaceutic al Ministerului URSS. de Sănătate. Soluțiile de citrat de sodiu și sare disodică a acidului etilendiaminotetraacetic au fost utilizate ca alte preparate litolitice, deoarece se știe că utilizarea acestor substanțe poate crește eficiența dizolvării de contact a pietrelor care conțin calciu. Din păcate, nu este posibil să se evalueze optimist rezultatele utilizării solvenților de contact la pacienții cu colecistită acută. Litoliza adecvată a fost realizată în câteva cazuri, deși semnele radiologice și ecografice de distrugere a calculilor au fost prezente la majoritatea pacienților. Evident, această tehnică poate avea anumite perspective în viitorul previzibil, odată cu apariția unor noi medicamente cu activitate litolică absolută, însă această problemă depășește competența chirurgilor. Astfel, la începutul anilor 90 s-a format o tendință destul de clară în diagnosticul și tratamentul colecistitei acute, care a asigurat o reducere a mortalității la 2,5%. Majoritatea chirurgilor au fost unanimi în înțelegerea necesității unei intervenții chirurgicale radicale urgente pentru distrugerea vezicii biliare. În cazurile de combinare a colecistitei acute obstructive cu coledocolitiază sau stenoză a arterei biliare s-au efectuat intervențiile necesare pentru restabilirea trecerii adecvate a bilei și eliminarea hipertensiunii biliare.

Acestea includ drenajul extern sau intern al tractului biliar. Drenajul extern în marea majoritate a cazurilor după coledocotomie se efectuează folosind un drenaj Kera în formă de T din latex moale-elastic, corespunzător diametrului căii biliare comune și fără a-l deteriora în timpul îndepărtarii. Dezavantajele și complicațiile drenajului extern sunt asociate în principal numai cu erori tehnice și practic nu conțin defecte metodologice. Din punct de vedere tehnic, acesta este cel mai simplu mod de a finaliza o coledocotomie. Dintre obiecțiile la drenajul extern, cea mai semnificativă este problema pierderii bilei. Cu toate acestea, acest dezavantaj nu este atât de mare (diagrama arată tipuri de drenaj extern: conform lui Kerr, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky).

În primul rând, în timpul drenajului, numai o parte din bilă este eliberată în exterior (nu mai mult de 20%), dacă permeabilitatea părții terminale a căii biliare comune este satisfăcătoare și acest lucru se întâmplă timp de cel mult 10-12 zile. Această pierdere de bilă nu necesită practic nicio compensație.

În al doilea rând, cu pierderi abundente, mai mult de un litru, de bilă în timpul zilei, ar trebui să presupunem dificultăți în curgere, iar dacă pierderea bilei la un nivel de presiune în canalul biliar comun este de 180-200 mm de apă. Artă. persistă, este necesar să se întreprindă proceduri diagnostice și terapeutice până la intervenții chirurgicale repetate. În acest caz, drenajul acționează ca o „alarma de pericol”. În orice caz, nu am regretat niciodată că am avut un drenaj extern al căii biliare comune și am experimentat în mod repetat o dezamăgire profundă din cauza absenței sale. În toate circumstanțele, trebuie avut în vedere faptul că refuzul drenajului extern dacă cauza icterului obstructiv nu a fost eliminată este plin de moarte sau, în cel mai bun caz, de o fistulă biliară. Trebuie remarcat faptul că drenajul extern poate să nu fie întotdeauna suficient, chiar dacă toate pietrele sunt îndepărtate din canalul biliar comun. Factorul decisiv în radicalizarea operației este trecerea adecvată a bilei în duoden.

Drenajul intern al căilor biliare în situații de urgență se realizează în general în două moduri: coledocoduodenoanastomoză (CDA) și papilosfinteroplastie (PSP). În perioada de utilizare pe scară largă a CDA (60-70), această operație a rezolvat problemele de tratament folosind abilitățile de a sutura două organe goale, familiare oricărui chirurg. Rezultatele sale - dispariția icterului și a durerii - au apărut în următoarele câteva zile după operație. Această metodă de anastomoză biliodigestivă a căpătat o semnificație deosebită în cazurile în care este imposibil să se detalieze patologia părții terminale a căii biliare comune. Indiferent dacă a existat o piatră neeliminată sau greu de îndepărtat, stenoză a articulației abdominale, pancreatită - în toate cazurile icterul s-a rezolvat complet, iar pacientul, cu un rezultat cu succes al perioadei postoperatorii, și-a revenit rapid.

Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale unui număr mare de observații au arătat o pondere semnificativă (mai mult de 60%) a consecințelor adverse: flux neregulat al bilei, patologia reziduală a părții terminale a căii biliare comune, colangită de reflux, stenoză cicatricială a bilei. anastomoza. Prezența refluxului duodenobiliar este o contraindicație serioasă la aplicarea CDA. În plus, formarea coledocoduodenoanastomozei în condiții de infiltrare a pereților căii biliare comune și a duodenului este plină de dezvoltarea insolvenței și formarea de fistule biliare și duodenale.

Din acest punct de vedere, papilosfincterotomia (plastia) transduodenală, a cărei tehnică a fost acum suficient de dezvoltată, pare de preferată din punct de vedere funcțional (se păstrează autonomia relativă a căilor biliare) și din punct de vedere al prognosticului rezultatelor pe termen lung. Avantajele PSP: acces direct la cauza obstrucției căilor biliare (pietra impactată, stenoză a căilor biliare); absența patologiei reziduale imediat înainte de obstrucție, posibilitatea de revizuire a gurii ductului pancreatic, dacă piatra este situată direct în papilă, atunci papilotomia dozată este posibilă, păstrând în același timp sfincterul lui Oddi și, prin urmare, trecerea fiziologică. de bilă în duoden.

În chirurgia modernă, papilosfinterotomia retrogradă endoscopică (EPST) înlocuiește în mod activ intervenția transduodenală pe cavitatea abdominală. Aspectele negative asociate cu pericolul dezvoltării necrozei pancreatice sunt nivelate treptat prin îmbunătățirea calității echipamentelor, îmbunătățirea tehnicii de tehnici endoscopice și apariția medicamentelor antipancreatice din grupa hormonilor somatotropi (sandostatin), ceea ce ne permite să sperăm că EPST în viitorul apropiat va deveni o intervenție chirurgicală relativ sigură (în fotografie - principalele etape EPST: colangiografie, papilotomie, litoextracție).

Studierea calității vieții pacienților după CDA și PSP dovedește cu siguranță avantajele acestei din urmă opțiuni de drenaj biliar intern.

Toate cele de mai sus ne permit să nu recomandăm coledocoduodenoanastomoza ca operație de drenaj intern al căilor biliare în intervenția chirurgicală de urgență pentru colecistita complicată, precum și în orice altă situație cu patologie a părții terminale a căii biliare comune. Ultimul deceniu a devenit, într-un anumit sens, „revoluționar” în raport cu tehnica intervențiilor chirurgicale pentru litiaza biliară în general și pentru colecistita acută în special. Vorbim despre dezvoltarea rapidă a chirurgiei endoscopice. Datorită lucrărilor lui A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Gulyaeva, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov și A.M. Shulutko, cu sprijinul activ al liderilor chirurgiei moderne rusești, academicienilor V.S. Savelyev, V.D. Fedorov, V.K. Gostishchev, A.S. Ermolov, noile tehnologii sunt utilizate în mod activ în chirurgia de urgență a colelitiazelor.

Un nou aspect important a apărut în discuția despre tactica chirurgicală pentru colecistita obstructivă acută: vorbim despre utilizarea laparoscopică (LCE), minilaparotomie (MCE) sau colecistectomie deschisă la această categorie de pacienți. Operațiile laparoscopice și minilaparotomice efectuate cu ajutorul unui set de mini-asistenți de M. I. Prudkova au înlocuit aproape complet chirurgia deschisă în tratamentul colecistitei cronice. După ce au folosit operații minim invazive pentru colecistita distructivă, chirurgii au întâmpinat o serie de dificultăți tehnice. Cu toate acestea, avantajele chirurgiei radicale minim invazive depășesc dezavantajele și, odată cu acumularea de experiență, colecistectomia laparoscopică este efectuată la majoritatea pacienților cu colecistită acută.

Din 1992 până în 2005, am efectuat aproximativ 9.500 de proceduri laparoscopice și 860 de mini-acces pentru boala litiază biliară. Peste 40% dintre pacienți au fost operați de colecistită obstructivă distructivă acută. Odată cu acumularea experienței în operațiile laparoscopice, indicațiile pentru intervențiile urgente minim invazive s-au extins și sunt considerate în prezent la fel ca și pentru operațiile prin acces laparotomic. Atunci când se determină indicațiile pentru LCE în colecistita acută, trebuie luați în considerare mai mulți factori. Acestea includ: durata bolii, prezența complicațiilor (peritonită, abcese, coledocolitiază, pancreatită, icter), severitatea bolilor concomitente, baza tehnică a instituției și experiența chirurgului.

Rezultatele tratamentului sunt mai bune în clinicile în care au fost efectuate peste 1000 de colecistectomii laparoscopice. Considerăm că tulburările severe de circulație cerebrală sau coronariană sunt o contraindicație pentru LCE în colecistita acută. Bolile cronice concomitente ale sistemului cardiovascular și pulmonar cu un nivel ridicat de echipament tehnic și anestezie pot fi clasificate ca contraindicații relative. Acestea includ, de asemenea, peritonita pe scară largă, sindromul Mirizzi și unele coagulopatii. La sfârșitul sarcinii, colecistectomia dintr-un mini-acces ar trebui să fie preferată față de operațiile laparoscopice cu presiune intraabdominală crescută.

În prezența peritonitei larg răspândite, explorarea laparoscopică a cavității abdominale, igienizarea și drenajul acesteia pare destul de adecvată și acceptabilă.

Un aspect esențial al fezabilității LCE este momentul obturației. În primele 2-3 zile de la debutul atacului, modificările infiltrative în zona peripsicală sunt destul de „laxe” și nu provoacă dificultăți tehnice. Acestea apar, conform datelor noastre, până în a 5-6-a zi, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna și ne concentrăm nu atât pe istoric și chiar pe clinică, cât pe o ecografie înalt calificată, care ne permite să determinăm grosimea. ale pereților vezicii biliare și semne de infiltrație. Experiența a arătat că dificultățile endochirurgicale întâlnite în aceste condiții nu sunt cu mult mai mari decât cele ale colecistectomiei deschise tradiționale.

Oportunitatea finală de a efectua LCE este stabilită în timpul laparoscopiei: se evaluează densitatea infiltratului și disponibilitatea pregătirii tisulare. Am ajuns la concluzia că dacă nu s-a putut efectua tehnicile de bază de colecistectomie în decurs de o oră (verificarea elementelor ligamentului hepatoduodenal, intersecția ductului cistic, ligatura arterei cistice), pentru a evita creșterea timpul de operare și deteriorarea accidentală a organelor implicate, ar trebui să treceți la laparotomie.

Acest lucru este justificat și de faptul că într-o astfel de situație se pierd avantajele minim invazivității. Dacă în 1993-1996. Rata de conversie a fost de 8-10% în timpul operațiunilor de urgență, dar în ultimii 3 ani nu a depășit 1-1,5%. Trecerea la laparotomie nu înseamnă o înfrângere pentru chirurg și nu are legătură cu complicațiile intraoperatorii dacă acestea nu au apărut încă, ci este o acțiune rațională care vizează prevenirea acestora. Analiza motivelor conversiei a arătat că trecerea la laparotomie are loc cu un infiltrat dens pronunțat după atacuri repetate de colecistită, îngroșarea pereților vezicii biliare mai mult de 6 cm.

Sunt determinate caracteristicile tehnice ale manipulărilor în condiții de modificări adezive și infiltrative. Pentru a izola vezica biliară și elementele ligamentului hepatoduodenal, ar trebui să urmați câteva reguli:

1. Reperul principal este marginea ficatului.

2. O vezică biliară tensionată trebuie perforată și conținutul evacuat. La eliberarea unei secțiuni a peretelui vezicii urinare, eliberarea ulterioară trebuie efectuată strict de-a lungul suprafeței seroase.

3. Sângerarea din țesuturile adiacente trebuie oprită imediat, deoarece în viitor va fi dificil să-i găsiți sursa.

4. Electrocoagularea țesuturilor este permisă numai la distanță de organele goale.

5. La izolarea canalului cistic, ne asigurăm că acesta din urmă părăsește vezica biliară și se varsă în canalul biliar comun.

6. Nu sunt permise pregătirea ascuțită și coagularea în gâtul ligamentului hepatoduodenal. Este recomandabil să folosiți un tub de aspirație în acest scop.

7. La tăierea și traversarea arterei chistice, este necesar să ne amintim existența ramurilor suplimentare ale acesteia.

8. După izolarea vezicii biliare, este necesară o revizuire amănunțită a patului acesteia în scopul hemostazei și identificării căii biliare accesorii a lobului pătrat al ficatului și a canalelor dilatate ale Lushca. Acestea trebuie tăiate pentru a evita scurgerea bilei în perioada postoperatorie.

9. În cazul unor dificultăți semnificative, chirurgul trebuie să-și amintească că efectuarea unei operații endoscopice nu este un scop în sine și să treacă la timp la laparotomie.

Reguli similare sunt destul de aplicabile operațiunilor din mini-acces. O evaluare a agresivității intervenției chirurgicale a arătat că procedurile endochirurgicale nereușite efectuate mai mult de 2 ore elimină complet avantajele atât ale colecistectomiei laparoscopice, cât și ale colecistectomiei cu mini-acces.

Efectuarea colangiografiei chirurgicale în timpul LCE prezintă anumite dificultăți tehnice. În același timp, ultrasunetele de înaltă calificare permit detectarea în mod fiabil a prezenței sau absenței patologiei hepaticocoledocului și papilei lui Vater. Comparând rezultatele ecografiei și colangiografiei intraoperatorii (IOCG), am ajuns la concluzia că probabilitatea de eroare cu aceasta din urmă ajunge la 5-7%. Acest lucru dă motive pentru a refuza efectuarea IOCG în anumite condiții:

• Diametrul conductei nu depășește 6 mm conform datelor cu ultrasunete.
• Nu există antecedente de atacuri de colecistită cu icter.
• Pietre mari în vezica biliară.
• Vezica biliară cu handicap.

Considerăm că prima condiție este cea principală. Absența hipertensiunii biliare exclude aproape sigur atât stenoza BJ, cât și coledocolitiaza. Dacă diametrul căii biliare comune este de 7 mm sau mai mult, atunci contrastarea directă a căilor biliare este absolut indicată, fie că este vorba de IOCG sau colangiografie retrogradă (RPCG) înainte de operație. RPCG este mai de preferat, deoarece dacă se detectează patologia, este posibilă papilotomia preventivă imediată cu litoextracție.

În ultima etapă a colecistectomiei laparoscopice sau mini-acces, efectuată pentru colecistita distructivă, este necesar să se efectueze o inspecție a cavității abdominale și igienizarea acesteia. În acest sens, capacitățile de monitorizare video sunt cu siguranță mai mari decât imaginea de ansamblu de la mini-acces. Ca și în cazul intervenției chirurgicale deschise, revărsatul din cavitatea abdominală trebuie îndepărtat complet și spațiul subhepatic și, dacă este necesar, alte zone ale abdomenului trebuie drenate. Toate aceste manipulări sunt destul de fezabile din punct de vedere tehnic, cu suficientă experiență a echipei chirurgicale.

Perioada postoperatorie după operațiile minim invazive și deschise prezintă diferențe foarte impresionante, care se datorează diferenței semnificative în caracterul traumatic al acestor intervenții. Pacienții care au suferit colecistectomie laparoscopică sau mini-acces după recuperarea după anestezie simt doar dureri minore care nu necesită utilizarea de narcotice. Greața este rară și dispare rapid. Respirația nu este dificilă. Pacienții sunt activi în pat încă de la primele ore. Li se permite să stea jos și să se ridice la 2-3 ore după ieșirea din anestezie (în fotografie - o piatră îndepărtată din vezica biliară în timpul LCE).

Prescrierea antibioticelor la pacienții cu o formă distructivă de colecistită este complet justificată, iar terapia antibacteriană trebuie începută imediat înainte de intervenția chirurgicală. Dacă nu există scurgeri din tubul de drenaj în spațiul subhepatic, acesta este îndepărtat a doua zi dimineața. Drenajul nu poate fi îndepărtat dacă există o scurgere sero-hemoragică mai mare de 30-50 ml, mai ales dacă în el se detectează chiar și un ușor amestec de bilă. Astfel de pacienți necesită monitorizare atentă, control de laborator și ultrasunete. Dacă perioada postoperatorie este lină, pacientul poate fi externat după 3 zile. Lipsa unei dinamici pozitive rapide în starea pacientului după operație este imediat alarmantă. Sindromul durerii, febra, simptomul frenicului, tahicardia, vărsăturile, mobilitatea limitată a diafragmei nu sunt tipice pentru intervenția minim invazivă și indică probleme în cavitatea abdominală.

Considerăm că într-o astfel de situație clinică relaparoscopia trebuie efectuată fără întârziere.

În cele mai multe cazuri, relaparoscopia vă permite să înțelegeți cauza problemei și să o eliminați fără laparotomie. Dacă laparotomia pare inevitabilă, atunci asistența laparoscopică face posibilă alegerea accesului optim, efectuarea intervenției chirurgicale din incizia minimă necesară și igienizarea cavității abdominale.

Operațiile minim invazive la pacienții cu risc ridicat sunt de o importanță deosebită. În condițiile colecistitei complicate, tratamentul chirurgical în etape rezolvă o serie de probleme asociate cu decompensarea patologiei concomitente. Posibilitatea de a efectua laparoscopie sau puncție-cateter, sub control ecografic, colecistostomia poate ameliora hipertensiunea chistică, iar papilotomia retrogradă și drenajul nazobiliar pot corecta în mod adecvat presiunea din căile biliare, efectua litoextracția și elimina stenoza BDS. Pregătirea preoperatorie de două săptămâni a sistemelor cardiovascular, pulmonar și endocrin creează condiții destul de acceptabile pentru efectuarea colecistectomiei minim invazive la pacienții cu patologie concomitentă severă. Cu toate acestea, pentru a evita complicațiile asociate cu creșterea presiunii intra-abdominale, este indicat să depuneți eforturi pentru o tehnică de laparoscopie (de ridicare) fără gaz sau să efectuați colecistectomie dintr-un mini-acces. Chirurgia minim invazivă pentru colecistita acută complicată, în ciuda unor dificultăți tehnice în stăpânirea acestei metode de intervenție chirurgicală, a făcut posibilă în ultimii ani reducerea mortalității postoperatorii la 0,5-1%.

Rezultatele pe termen lung ale colecistectomiei laparoscopice și mini-accesibile au fost urmărite timp de până la 10 ani și nu sunt în niciun fel mai rele decât rezultatele „colecistectomiei deschise” și chiar le depășesc în calitatea vieții.

Suntem convinși că endochirurgia pentru colecistita acută complicată înlocuiește în mod persistent operațiile „tradiționale”, dar trebuie subliniat că cea mai importantă regulă pentru utilizarea chirurgiei minim invazive pentru colecistita complicată ar trebui să fie respectarea strictă a principiilor „chirurgiei deschise a tractul biliar” dezvoltat de fondatorii teoriei hipertensiunii biliare.

În 1998-1999 Pe paginile revistei „Annals of Hepatology” a existat o discuție despre viitorul chirurgiei hepatobiliare. Nu a existat o controversă majoră cu privire la colecistita acută. Majoritatea experților consideră că primul deceniu al secolului nostru va fi marcat de îmbunătățirea abilităților endochirurgilor și de apariția unor noi echipamente care să permită operații fără sânge și netraumatice, inclusiv în cazul patologiei ductului. Posibilitatea unei intervenții chirurgicale virtuale va face posibilă prezicerea celor mai mici detalii ale unei proceduri chirurgicale. Este probabil ca numărul pacienților cu colecistită distructivă să înceapă să scadă și, dimpotrivă, să crească numărul de operații efectuate conform planificării. Capacitățile tehnicii de litotripsie se vor ridica la un nivel calitativ nou și, în combinație cu dizolvatorii orali sau de contact de calculi biliari, se vor dezvolta ca metode alternative de tratament.

În acest context, este realist să revenim la o astfel de intervenție chirurgicală precum „colecistolitotomia ideală”, a cărei posibilitate a recunoscut-o S.P. Fedorov. Mai mult, acum operația minim invazivă face această operație absolut simplă, iar unii chirurgi o efectuează în cazuri izolate, deși fără a risca să publice rezultatele. Combinația de condiții pentru o astfel de operațiune „ideală” este destul de greu de imaginat, dar nu se poate interzice să ne gândim la ea. Nu e de mirare că D. L. Pikovsky a citat cuvintele lui G. Kehr: „A purta o piatră în vezica biliară nu este același lucru cu a purta un cercel în ureche” (1913).

Ministerul Sănătății al Rusiei

Academia Medicală de Stat Voronezh

numit după N.N. Burdenko

Departamentul Facultăţii de Chirurgie

COLECISTITA

note de curs pentru studenți

4 ani de Facultatea de Medicină și Facultatea Internațională

educatie medicala

4k.Lectura7

Voronej, 2001

COLECISTITA ACUTA

Colecistita acută, deseori combinată și care complică colelitiaza (GSD), se situează pe locul 2 - 3 în rândul tuturor bolilor acute ale organelor abdominale și, conform unor statistici recente, chiar pe locul 1, reprezentând 20,25%.

Colelitiaza afectează 10 până la 20% din întreaga populație a lumii, 40% dintre persoanele de peste 60 de ani și 50% dintre persoanele de peste 70 de ani. LA. Lidsky consideră colelitiaza ca fiind una dintre principalele probleme ale gerontologiei.

În ultimii ani s-a înregistrat o creștere a bolilor căilor biliare, care se asociază: a) cu o alimentație irațională bogată în grăsimi, b) cu creșterea speranței de viață.

Dintre pacienții de la clinica noastră, 54% dintre pacienți aveau peste 60 de ani. În funcţie de predominanţa unuia sau celuilalt factori etiologici distingeți: a) colecistită acută calculoasă (în 76% din cazuri), b) colecistită acută acalculoasă (în 10%), d) colecistită acută enzimatică (în 10%), e) colecistită acută vasculară (în 5% din cazuri).

În termeni patoanatomici există :

Dintre colecistita acută -

1) colecistită simplă (catarrală),

2) distructiv - flegmon, gangrenos, perforant.

Dintre colecistita cronică -

1) hipertrofic,

2) atrofic,

3) hidrocelul vezicii biliare.

Acesta din urmă este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală.

Diagnosticul colecistitei acute în cazurile de curs tipic al bolii nu este dificil. Caracteristică durereîn zona hipocondrului drept și a epigastrului cu iradiere la umărul drept, scapula, regiunea supraclaviculară (de-a lungul nervului frenic). Uneori durerea este însoțită de angină reflexă, care a fost observată de D.S. Botkin.

Durerea este fie de natura colicilor hepatice - foarte ascuțită, în care pacienții sunt neliniștiți, se grăbesc, își schimbă poziția corpului, cel mai adesea cu colelitiază, când canalul cistic sau canalul biliar comun este blocat de o piatră, mai rar de mucus. sau puroi. În alte cazuri, durerea crește treptat, pacienții mint, cu frică să se miște, să „atingă”, ceea ce se observă atunci când predomină procesul inflamator, vezica urinară este întinsă de exsudat inflamator și peritoneul este implicat în proces.

Durerea este precedată de erori în alimentație(mâncare grasă, condimentată), stres fizic, uneori șoc nervos. Însoțitor - vărsături- repetate, putine, dureroase, neaducand alinare.

Pulsîn prezența unei componente inflamatorii, este accelerată, uneori aritmică, în prezența icterului poate fi încetinită. ,

Temperatura corpului- în caz de colici este normal, în prezența inflamației se ridică, uneori la număr mare; atunci când se complică cu colangită pot apărea frisoane. La bătrâni, chiar și cu forme distructive, temperatura poate rămâne normală.

Stomac participare limitată la respirație în partea superioară, durere și tensiune în hipocondrul drept; aici, în forme distructive, se observă tensiunea musculară protectoare, un simptom pozitiv Shchetkin-BlumbergȘi Mendel.

Simptome speciale ale colecistitei :

1. Simptom Zakharyin- durere la apăsarea în proiecția vezicii biliare.

2. Simptom Obraztsova- durere crescută la apăsarea în zona hipocondrului drept în timpul inhalării.

3. Simptom Ortner-Grekov- durere la atingerea marginii palmei de-a lungul arcului costal drept.

4. Simptom Georgievski-Mussi(simptom al nervului frenic) - durere la apăsarea între picioarele mușchiului sternocleidomastial.

Uneori, simptomul poate fi pozitiv Courvoisier- se palpează vezica biliară sau infiltratul peresvezical (deși acest simptom a fost descris în cancerul capului pancreasului și, strict vorbind, nu este un simptom de colecistită.

6. Icter- observata la 40-70% dintre pacienti, mai des sub forme calculoase, cand este de natura obstructiva, mecanica. Poate fi o consecință a hepatitei secundare sau a pancreatitei concomitente, precum și a colangitei - atunci este parenchimoasă. Icterul obstructiv de origine calculoasă este de obicei precedat de un atac de colică hepatică; poate fi remisiv în natură (spre deosebire de icterul obstructiv de origine tumorală, care se dezvoltă treptat și crește progresiv). Cu obstrucția completă a căii biliare comune, pe lângă colorarea intensă a urinei (datorită prezenței bilirubinei) - „culoarea berii”, „ceaiul puternic”, fecalele se decolorează - îi lipsește stercobilină - „omul galben cu alb fecale”.

Ficatul este mărit, nu există splenomegalie (spre deosebire de icter hemolitic). Cu icter prelungit, celulele hepatice mor, „bila albă” este eliberată și insuficiența hepatică se dezvoltă, ducând la comă. Colecistita enzimatică și vasculară progresează rapid și devin distructive.

1) Perforare cu delimitare locală a procesului: a) infiltrare; b) abces.

2) Peritonita biliara difuza in absenta delimitarii.

3) Abcese subhepatice, subfrenice și alte abcese de localizare,

4) Colangită, angiocolită cu abces hepatic și biliar ulterior

ciroză.

5) Pancreatită.

Cercetare suplimentară

Urgent determinat numărul de leucocite din sângeȘi amilază în sânge și urină. Dacă este posibil din studii biochimice - sânge pentru bilirubină și fracțiunile acesteia, colesterol (în mod normal până la 6,3 m/mol/litru), lipoproteine ​​B (până la 5,5 g/l), zahăr, proteine ​​și fracțiunile sale, indicele de protrombină, transaminaze și amilaza din sânge.

Pentru icter - bilirubina și urobilina sunt examinate în urină, stercobilina este examinată în fecale.

Examinare cu ultrasunete (ultrasunete) este foarte valoroasă și, dacă este posibil, ar trebui efectuată ca o procedură de urgență. Vă permite să identificați prezența pietrelor în căile biliare, dimensiunea vezicii biliare și semnele de inflamație a pereților acesteia (îngroșare, dublu circuit).

Fibrogastroduodenoscopie (FGS) indicat în prezența icterului - face posibil să se vadă secreția de bilă sau absența acesteia din mamelonul lui Vater, precum și o piatră înțepată în ea. Dacă echipamentul este disponibil, este posibilă colangiopancreatografia retrogradă (RCPG).

Colangiografie cu contrast, pe cale orală sau intravenoasă se poate efectua numai după dispariția icterului și diminuarea fenomenelor acute și acum se recurge rar.

În cazurile neclare din punct de vedere diagnostic, este indicată laparoscopia. care dă un rezultat pozitiv în 95% din cazuri.

Dificultăți de diagnostic diferențial apar de obicei în cazurile de colecistită acută atipică.

I) Cu apendicita acută - a) cu localizare înaltă a apendicelui - subhepatic sau cu volvulus al intestinului gros în timpul dezvoltării embrionare, când cecumul împreună cu apendicele apare în hipocondrul drept.

b) Cu localizare joasă a vezicii biliare, cu venteroptoză, cel mai adesea la bătrâni.

2) Cu ulcer perforat, de obicei duodenal sau piloric, cu un diametru mic al perforatiei, cu o perforatie acoperita.

3) În prezența icterului, când devine necesară diferențierea icterului obstructiv de natură calculoasă de tumoră (cancer al capului pancreasului sau papilei lui Vater), iar uneori de parenchimatos și chiar hemolitic.

4) Cu pancreatita acută, care însoțește adesea bolile căilor biliare și trebuie să se decidă ce este primar, în tabloul clinic predomină colecisto-pancreatita sau pancreato-colecistita.

5) Cu colică renală dreaptă, uneori în absența iradierii și simptomelor tipice.

6) Cu obstrucție mare a intestinului subțire, mai ales când cele 12 inele ale intestinului sunt obstrucționate de un calcul biliar ca urmare a unei escare a peretelui vezicii biliare și a duodenului cu o piatră.

7) Cu angină pectorală și infarct miocardic, în condițiile în care un atac de colică hepatică poate fi provocat și însoțit de angină pectorală.

8) Cu pneumonie pe partea dreaptă a lobului inferior, mai ales când pleura diafragmatică este implicată în proces.

În cazurile de dificultăți de diagnostic, trebuie colectată o anamneză în detaliu, trebuie efectuată o examinare amănunțită a abdomenului, verificând simptomele tuturor bolilor enumerate și trebuie efectuate și analizate datele din studii suplimentare.

Tratament pacienții cu colecistită acută, încă din prima oră de internare în clinică, ar trebui să înceapă cu o terapie patogenetică complexă intensivă care vizează atât boala de bază, cât și o posibilă reducere a severității stării pacientului asociată cu prezența bolii legate de vârstă sau boli concomitente (care trebuie identificate în această perioadă). Include:

I) odihnă (repaus la pat într-un spital chirurgical),

2) dieta (tabelul 5a, în prezența simptomelor de pancreatită - foame),

3) frig în prezența fenomenelor inflamatorii - gheață pe stomac; pentru colici hepatice fără componentă inflamatorie - căldură - pernă de încălzire, baie.

4) atropină, pentru colici cu promedol,

5) blocarea novocainei conform lui Vishnevsky - perinefric pe dreapta, ligamentul rotund al ficatului (Vinogradov),

6) antibiotice cu spectru larg, de preferință seria tetraciclinei, creând o concentrație mare în tractul biliar,

7) terapie de detoxifiere prin perfuzie,

8) tratamentul simptomatic al bolilor concomitente. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt perforarea vezicii urinare cu peritonită, amenințarea perforației, adică. colecistită distructivă, în special sub forma ei enzimatică sau aterosclerotică (vasculară), forme complicate - abcese, icter obstructiv, colangită.

În funcție de momentul intervenției chirurgicale, există:

A) Urgent intervenția chirurgicală, în primele ore după internarea pacientului, este indicată în prezența perforației sau a peritonitei. Pregătirea preoperatorie se efectuează pe masa de operație. În alte cazuri, pacienților li se prescrie o terapie intensivă complexă, care este și pregătirea preoperatorie, și se efectuează o examinare, inclusiv o examinare cu ultrasunete.

b) Dacă tratamentul conservator în 24 de ore nu dă efect, este indicat urgent intervenție chirurgicală, care se efectuează de obicei la 2-3 zile de la debutul bolii.

k) Dacă terapia conservatoare duce la ameliorarea procesului acut, este mai bine să se efectueze operația în perioadă amânată(după 8-14 zile), fără externarea pacientului, după pregătirea și examinarea prealabilă.

Aceasta este tactica principalilor chirurgi ai țării (Petrovsky, Vinogradov Vishnevsky etc.).

În aceste cazuri (în absența icterului în anamneză), se poate efectua laparoscopic.

Intervenția chirurgicală de urgență este însoțită de mortalitate - 37,2%, urgentă - 2,6%, întârziată - 1,1% (Kuzin).

Dacă tratamentul conservator nu are succes, atacurile se repetă și nu există semne de intoxicație, este necesar să se excludă dischinezia biliară.

Indicația absolută pentru intervenție chirurgicală este hidrocelul vezicii biliare; este indicat tratamentul chirurgical.

Anestezie- anestezie de intubare, anestezie epidurala. Acces: cel mai adesea Fedorovsky, paralel cu arcul costal, mai rar pararectal sau median. Acesta din urmă este utilizat în combinație cu herniile ombilicale și diastaza mușchilor drepti sau când este necesară intervenția simultană la nivelul stomacului*

Chirurgia căilor biliare trebuie să înceapă

a) din revizuirea zonei hepato-pancreaticoduodenale.

b) examinarea vezicii biliare, dimensiunea acesteia, starea pereților acesteia; determinarea prezenței pietrelor în ea, care uneori este posibilă numai prin aspirarea conținutului său;

c) examinarea ligamentului hepatoduodenal şi trecerea

conține canalul biliar comun cu determinarea diametrului său (mai mult de 1,2 cm

indică o încălcare a fluxului de ieșire).

c) transiluminarea conductei pentru identificarea pietrelor,

d) colangiografie prin introducerea de contrast prin puncția căii biliare comune sau canularea canalului cistic conform Halsted-Pikovsky,

e) dacă există semne de hipertensiune arterială - manometrie,

f) examinarea și palparea pancreasului, în special a capului și a papilei lui Vater,

g) după deschiderea ductului - coledocotomie - se determină natura bilei - ca un chit, cu o piatră, transparentă, tulbure, sondare și bougienage a ductului pentru a identifica permeabilitatea în duoden,

h) cu un canal mărit și prezența suspectată a unei pietre - coledocoscopia,

Principala intervenție chirurgicală pentru colecistită este colecistectomie - extirparea vezicii biliare: (din fundul de ochi la col sau din col cu ​​ligatura izolata a arterei cistice si a ductului cistic).

În cazuri rare - la pacienți vârstnici extrem de severi, cu dificultăți tehnice de îndepărtare și calificări insuficiente ale chirurgului, colecistostomie - („de aproape” și „în tot”) cu drenaj al vezicii urinare. Această operație este pur paliativă; este imposibilă pentru formele gangrenoase și, ulterior, o proporție semnificativă de pacienți necesită o operație repetată - colecistectomie. În ultimii ani, la pacienții vârstnici cu grad ridicat de risc chirurgical, mai ales în prezența icterului, colecistostomia prin laparoscopie a fost recomandată ca primă etapă de decompresie și igienizare a căilor biliare.

Coledocotomie - deschiderea ductului biliar comun este indicată atunci când ductul biliar comun este dilatat cu mai mult de 1,2 cm, blocarea ductului cu un calcul, calculi multipli, colangită, permeabilitate insuficientă a părții terminale a căii biliare sau sfincterului sau hipertensiune biliară. Este însoțită de extracție de calcul, bougienage și sondare și uneori colangioscopie. Se poate termina cu a) o sutură oarbă, b) drenaj extern (după Vișnevski, după Pikovsky-Halsted prin canalul cistic cu diametru suficient, în formă de T). c) drenaj intern - aplicare de bypass, anastomoze biliodigestive - coledoco-duodenale sau coledocho-jejunale.

Drenaj extern indicat cu condiţia să existe o bună permeabilitate în duoden: a) cu colangită (bilă tulbure, antecedente de frisoane), b) cu dilatarea căii biliare comune. (1,2-1,5 cm, c) hipertensiune biliară, e) după obstrucție prelungită de calcul, f) pancreatită concomitentă, sub rezerva permeabilității mamelonului Vater. Cu aceasta, colangiografia antegradă (prin drenaj) este posibilă în viitor.

Drenaj intern indicat: a) cu o structură pronunțată extinsă a căii biliare comune distale, b) cu o piatră strâns înghețată care nu poate fi îndepărtată în zona papilei lui Vater, c) cu mai multe pietre sau bilă asemănătoare chitului. În ultimele două cazuri, precum și cu papilita stenotică, acum mai des se efectuează papilosfinterotomia transduodenală și papilosfinteroplastia. Dacă este disponibil echipament special, papilotomia poate fi efectuată endoscopic.

Toate operațiile la nivelul căilor biliare se încheie cu drenajul obligatoriu al spațiului subhepatic.

Perioada postoperatorie- conform schemei ca in perioada preoperatorie. Se adaugă inhibitori de enzime, agenți de detoxifiere, transfuzii de componente sanguine, înlocuitori de proteine, desensibilizanți; anticoagulante (după indicații). Mișcări timpurii, ventilație / oxigenare /. Drenajul este de obicei schimbat în a 4-a zi și îndepărtat individual. Drenajul din canalul biliar comun este îndepărtat nu mai devreme de 10-12 zile.

Mortalitatea variază foarte mult în funcție de momentul operației (acest lucru a fost deja spus), de vârsta pacienților și de complicații. În medie, variază de la 4 la 10%, la vârstnici - 10 - 26%. În clinica noastră, rata globală a mortalității este de 4,5%, la persoanele peste 60 de ani, 18,6%.

Sindromul postcolecistectomie

Adesea, acest diagnostic este pus în prezența durerii și a simptomelor dispeptice la pacienții care au suferit colecistectomie. Potrivit clinicii academicianului Petrovsky, doar la 23,3% dintre pacienți aceste fenomene au fost asociate cu o eroare în timpul operației sau a operației în sine. La 53,3% dintre pacienți, acestea s-au datorat existenței pe termen lung a colecistitei înainte de intervenția chirurgicală, prezenței pancreatitei cronice asociate, hepatitei sau bolilor concomitente ale organelor abdominale. Este necesar să se opereze pacienții mai devreme, înainte de apariția complicațiilor colecistitei. „Chirurgii trebuie să demonstreze nevoia unei intervenții chirurgicale în timp util pentru colecistită atât pacienților, cât și medicilor curant” (A.D. Ochkin).

Inflamația acută a vezicii biliare este una dintre cele mai frecvente complicații ale bolii calculilor biliari.
Etiologie și patogeneză. Boala apare la aproximativ 25% dintre pacienții cu colecistită cronică calculoasă. Cu toate acestea, la 5-10% dintre pacienții cu colecistită acută, pietrele în vezica biliară nu sunt detectate. Principalele motive
Dezvoltarea colecistitei acute este cauzată de microflora în lumenul vezicii urinare, întreruperea fluxului de bilă (cel mai adesea din cauza blocării gâtului sau a canalului cistic de către un calcul), întinderea pereților vezicii urinare și ischemia asociată. zidul acestuia. Microflora pătrunde în vezica biliară pe calea ascendentă dinspre duoden, coborând prin fluxul biliar din ficat, unde infecția pătrunde prin fluxul sanguin și, mai rar, pe căile limfogenă și hematogenă.
La marea majoritate a pacienților cu colecistită cronică calculoasă, bila conține microfloră. Cu toate acestea, un proces inflamator acut apare numai atunci când fluxul de bilă este întrerupt. De importanță secundară sunt ischemia peretelui vezicii urinare și efectul dăunător al sucului pancreatic și al pancreasului asupra membranei mucoase a vezicii urinare în timpul refluxului pancreatobiliar.
Tabloul clinic și diagnosticul. Se disting următoarele forme clinice și morfologice de colecistită acută: colecistită catarrală, flegmonoasă și gangrenoasă (cu sau fără perforare a vezicii biliare).
Colecistita catarrală se caracterizează prin dureri intense constante în hipocondrul drept, regiunea epigastrică cu iradiere în regiunea lombară, omoplatul drept, umărul și jumătatea dreaptă a gâtului. La debutul bolii, durerea poate fi de natură paroxistică datorită contracției crescute a peretelui vezicii biliare. care vizează eliminarea ocluziei colului vezical sau a canalului cistic. Adesea apar vărsături ale conținutului gastric și apoi duodenal, ceea ce nu aduce alinare pacientului. Temperatura corpului crește la niveluri subfebrile. Tahicardia moderată se dezvoltă până la 100 de bătăi pe minut. uneori o ușoară creștere a tensiunii arteriale. Limba este umedă și poate fi acoperită cu un strat albicios. Abdomenul participă la actul de respirație; există o oarecare întârziere în părțile superioare ale jumătății drepte a peretelui abdominal în actul de respirație. La palparea abdomenului, apare durere ascuțită în hipocondrul drept, în special în zona proiecției vezicii biliare. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este absentă sau ușor exprimată. Simptome pozitive ale lui Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi. La 20% dintre pacienți se poate simți o vezică biliară mărită, moderat dureroasă. Analiza de sânge arată leucocitoză moderată (10-12*109/l).
Colecistita catarrală, ca și colica hepatică, la majoritatea pacienților este provocată de erori în alimentație. Spre deosebire de colici, un atac de colecistită catarrală acută este mai de durată (până la câteva zile) și este însoțit de simptome nespecifice ale procesului inflamator (hipertermie, leucocitoză, VSH crescut).
Colecistita flegmonoasă are simptome clinice mai pronunțate. Durerea este mult mai intensă decât la forma catarală a inflamației. Acestea se intensifică atunci când respiră, tusește sau schimbă poziția corpului. Greața și vărsăturile repetate apar mai des, starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura corpului atinge niveluri febrile, tahicardia crește la 110-120 de bătăi pe minut. Abdomenul este oarecum umflat din cauza parezei intestinale; atunci când respiră, pacientul scutește jumătatea dreaptă a peretelui abdominal, zgomotele intestinale sunt slăbite. La palpare, durerea ascuțită apare în hipocondrul drept, se exprimă protecție musculară: este adesea posibil să se detecteze un infiltrat inflamator sau o vezică biliară mărită, dureroasă. Un semn pozitiv Shchetkin-Blumberg este determinat în cadranul superior drept al abdomenului. Simptomele lui Ortner și Murphy. Georgievsky-Mussi sunt de asemenea pozitivi. Un test de sânge evidențiază leucocitoză până la 18-22"109/l cu o deplasare a formulei spre stânga, o creștere a VSH.
O trăsătură distinctivă a procesului flegmon este trecerea inflamației la peritoneul parietal. Vezica biliară este mărită în dimensiune, peretele său este îngroșat și are o culoare violet-albăstruie: există o placă fibrinoasă pe peritoneu care o acoperă și un exudat purulent în lumen. Dacă în forma catarală a colecistitei acute, examenul microscopic evidențiază doar semne inițiale de inflamație (umflarea peretelui vezicii urinare, hiperemie), atunci în colecistita flegmonoasă, infiltrarea pronunțată a peretelui vezicii urinare cu leucocite, impregnarea cu exudat purulent, uneori cu formarea de ulcere, este relevat.
Colecistita gangrenoasă se caracterizează printr-o evoluție clinică rapidă, de obicei o continuare a etapei flegmonoase a inflamației, când apărarea organismului nu poate face față microflorei virulente. Simptomele de intoxicație severă cu simptome de peritonită purulentă locală sau generală apar în prim-plan, care este deosebit de pronunțată cu perforarea peretelui vezicii biliare. Forma gangrenoasă a inflamației este observată mai des la persoanele în vârstă și senile, cu capacități de regenerare reduse ale țesuturilor, scăderea reactivității corpului și afectarea aportului de sânge a peretelui vezicii biliare din cauza leziunilor aterosclerotice ale părții abdominale a aortei și ramurilor sale. Când procesul inflamator se transformă într-o formă gangrenoasă, poate exista o oarecare reducere a durerii și o îmbunătățire aparentă a stării generale a pacientului, care este asociată cu moartea fibrelor nervoase senzoriale din vezica biliară. Cu toate acestea, destul de repede această perioadă de bunăstare imaginară este înlocuită cu creșterea intoxicației și simptome de peritonită larg răspândită. Starea pacienților este gravă, sunt letargici și inhibați. Temperatura corpului este febrilă, se dezvoltă tahicardie severă (până la 120 de bătăi pe minut sau mai mult). Respirația devine rapidă și superficială. Limba este uscată; abdomenul este umflat din cauza parezei intestinale, părțile sale drepte nu participă la actul de respirație, peristaltismul este suprimat brusc și, în general, peritonita este absentă. Tensiunea protectoare a mușchilor peretelui abdominal anterior este exprimată, sunt dezvăluite simptome de iritație peritoneală. Percuția detectează uneori tonalitatea sunetului peste canalul lateral drept al abdomenului. Testele de sânge și urină arată leucocitoză ridicată cu o schimbare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga, VSH accelerat, tulburări în compoziția electrolitică a sângelui și starea acido-bazică, proteinurie, cilindriurie (semne de inflamație distructivă și intoxicație severă).
Colecistita acută la persoanele în vârstă și în special la persoanele senile cu scăderea reactivității generale a organismului și prezența bolilor concomitente are o evoluție ușoară. Colecistita gangrenoasă se dezvoltă cel mai adesea în această categorie de persoane. Bătrânii nu suferă adesea dureri intense, tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior este ștearsă și nu există leucocitoză ridicată. În acest sens, pacienții vârstnici pot întâmpina dificultăți destul de grave în diagnosticarea colecistitei acute, evaluarea stării lor și alegerea unei metode de tratament.
În cazurile tipice, diagnosticul de colecistită acută nu prezintă probleme serioase. Cu toate acestea, un tablou clinic similar poate apărea în apendicita acută, pancreatita acută, ulcerele gastrice și duodenale perforate, colica renală și unele alte boli ale organelor abdominale.
Dintre metodele instrumentale de diagnosticare a colecistitei acute, rolul principal revine ecografiei. În acest caz, este posibil să se determine îngroșarea peretelui vezicii biliare, pietre în lumenul său și exudatul în spațiul subhepatic. Printre metodele de cercetare invazive, laparoscopia a devenit larg răspândită, permițând evaluarea vizuală a naturii modificărilor morfologice ale vezicii biliare. Ambele metode pot fi utilizate și ca proceduri terapeutice în combinație cu puncția vezicii biliare și drenajul extern al acesteia.
Tratament. Toți pacienții cu colecistită acută ar trebui să fie internați în spital sub supravegherea constantă a unui chirurg. Dacă există simptome de peritonită locală sau larg răspândită, este indicată intervenția chirurgicală de urgență. În alte cazuri, se efectuează un tratament conservator. Limitați aportul alimentar, permițând doar băuturile alcaline (conținutul gastric acid, proteinele și grăsimile stimulează eliberarea hormonilor intestinali care sporesc activitatea motrică a vezicii biliare și activitatea secretorie a pancreasului). Analgezicele non-narcotice sunt folosite pentru a reduce durerea. Nu este recomandabil să utilizați analgezice narcotice, deoarece datorită efectului lor pronunțat de analiză pot reduce semnificativ durerea și semnele obiective de inflamație (simptome peritoneale) și pot complica diagnosticul.
Analgezicele narcotice, care provoacă spasm al sfincterului lui Oddi, contribuie la dezvoltarea hipertensiunii biliare și la întreruperea fluxului de suc pancreatic, care este extrem de nedorit în colecistita acută. Durerea poate fi redusă prin utilizarea agenților antispastice anticolinergice (atropină, platifilin, baralgin, no-spa etc.). Un pachet de gheață este plasat pe zona hipocondrului drept pentru a reduce fluxul de sânge către organul inflamator. Utilizarea unei plăci de încălzire caldă este absolut inacceptabilă, deoarece aceasta crește semnificativ aportul de sânge la vezica biliară, ceea ce duce la progresia ulterioară a procesului inflamator cu dezvoltarea unor modificări distructive. Pentru a suprima activitatea microflorei, se prescriu antibiotice cu spectru larg, cu excepția medicamentelor cu tetracicline care au proprietăți hepatotoxice. Pentru detoxifiere și nutriție parenterală, terapia cu perfuzie este prescrisă într-un volum total de cel puțin 2,0-2,5 litri de soluții pe zi. În timpul tratamentului, pacientul este monitorizat în mod constant. Sunt luate în considerare senzațiile subiective și simptomele obiective ale bolii. Este recomandabil să păstrați un card individual de observație, în care se notează la fiecare 4-6 ore frecvența pulsului, tensiunea arterială, temperatura corpului și numărul de leucocite din sânge. Acest lucru facilitează foarte mult monitorizarea pacientului, permite evaluarea eficacității tratamentului și evaluarea cursului procesului inflamator.
În colecistopancreatita acută, complexul terapiei medicamentoase ar trebui să includă și medicamentele utilizate pentru a trata pancreatita acută.
La majoritatea pacienților, este posibilă ameliorarea unui atac de colecistită acută. În timpul procesului de observare și tratament, este necesar să se examineze pacientul. Pentru a identifica pietrele în vezica biliară, este indicat să se efectueze o ecografie. Dacă sunt depistate și nu există contraindicații (boli severe ale organelor vitale), este indicat să se opereze pacientul conform planului la 24-72 de ore sau la 2-3 săptămâni după ce atacul acut cedează.
Dacă, pe fondul tratamentului colecistitei acute, starea pacientului nu se îmbunătățește în 48-72 de ore, durerile abdominale și tensiunea de protecție a peretelui abdominal persistă sau se intensifică, pulsul se accelerează, rămâne la un nivel ridicat sau temperatura crește , leucocitoza crește, atunci este indicată intervenția chirurgicală urgentă pentru prevenirea peritonitei și a altor complicații severe.
În ultimii ani, puncțiile și drenajul extern al vezicii biliare au fost folosite cu succes pentru a trata colecistita acută la pacienții cu risc chirurgical crescut. Sub controlul unui laparoscop sau ultrasunete, vezica biliară este perforată, conținutul ei infectat (bile, puroi) este evacuat prin țesutul hepatic, după care se instalează un cateter din plastic flexibil în lumenul vezicii urinare pentru aspirarea conținutului și local. administrarea de antibiotice. Acest lucru vă permite să opriți progresia procesului inflamator, inclusiv dezvoltarea modificărilor distructive în peretele vezicii biliare, să obțineți rapid un efect clinic pozitiv și să evitați intervențiile chirurgicale forțate care sunt riscante pentru pacient la apogeul colecistitei acute și fără o pregătire preoperatorie adecvată. Această tehnică este potrivită pentru persoanele în vârstă și senile cu un risc operațional extrem de mare.
Situația devine semnificativ mai complicată odată cu dezvoltarea icterului obstructiv pe fondul colecistitei acute. Această complicație amenință pacientul cu colangită, deteriorarea hepatocitelor, agravarea în continuare a intoxicației cu posibila dezvoltare a insuficienței hepato-renale. Icterul obstructiv se dezvoltă adesea la persoanele în vârstă și senile, ale căror capacități compensatorii ale organismului sunt foarte limitate. Chirurgia pe fondul colecistitei acute la astfel de pacienți prezintă un risc destul de mare. În această situație, papilotomia endoscopică urgentă este o direcție destul de promițătoare. Prin canalul de biopsie al duodenoscopului, o canulă subțire este introdusă în papila duodenală majoră, după care peretele său superior este disecat folosind un papilotom special. În acest caz, pietrele fie părăsesc conductele de la sine. sau se îndepărtează cu pensete speciale, folosind o buclă Dormia (coș) sau o sondă Fogarty. Această manipulare vă permite să eliminați hipertensiunea biliară și pancreatică, să reduceți icterul și intoxicația. Ulterior, operația vezicii biliare este efectuată conform planului.
Colecistectomia este principala interventie chirurgicala efectuata pentru colecistita acuta. Îndepărtarea vezicii biliare poate prezenta dificultăți semnificative din cauza modificărilor inflamatorii pronunțate ale acesteia și ale țesuturilor din jur. Prin urmare, se recomandă eliminarea bulei „de jos”. Colecistectomia trebuie completată cu examinarea intraoperatorie a căilor biliare extrahepatice (colangiografie). Dacă se detectează coledocolitiază sau stenoză a părții terminale a căii biliare comune, se efectuează aceleași manipulări care se fac de obicei în cazuri similare în timpul operațiilor planificate la pacienții cu colecistită cronică calculoasă (coledochotomie, drenaj în formă de T etc.). Drenajul este lăsat în cavitatea abdominală pentru a controla scurgerea sângelui și a bilei.
Coleistostomia cu îndepărtarea pietrelor și a conținutului infectat al vezicii biliare este indicată în cazuri rare ca măsură necesară în starea generală gravă a pacientului și infiltrat inflamator masiv în jurul vezicii biliare, în special la persoanele în vârstă și senile. Această operație elimină doar modificările inflamatorii acute din peretele vezicii biliare. Pe termen lung după operație, de regulă, pietrele se formează din nou în vezica biliară și pacienții trebuie operați din nou.
Mortalitatea după colecistectomie efectuată pentru colecistita acută. este de 6-8%, ajungând la 15-20% la persoanele în vârstă și senile.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII UZBEKISTAN

INSTITUTUL MEDICAL DE STAT ANDIJAN

SECȚIA BOLI CHIRURGICALE 6-7 CURSURI CU CURS DE ANESTEZIE-RESENIMATOLOGIE ȘI UROLOGIE

ȘEF DE SECȚIE, PROFESOR F.N. NIȘANOV

TEMA PRELEȚII:

COLECISTITA ACUTA

Lector: doctor în științe medicale Profesorul NISHANOV F.N.

REVISOR: Șef Departament Chirurgie, Facultatea de Afaceri Interne a ASMI, Profesor

Khodzhimatov G.M.

Andijan 2005

PLANUL ȘI CRONOLOGIA PRELEGIEI:

1. 
   Introducere – 5 min.
2. 
   Etiologie și patogeneză - 10 min.
3. 
   Clasificare -5 min.
4. 
   Semiotică clinică-10 min.
5. 
   Diagnostic de laborator și instrumental - 15 min.

Pauza 5 min.

1. 
   Tactici terapeutice - 10 min.
2. 
   Tratament chirurgical - 10 min.
3. 
   Operații pe căile biliare extrahepatice - 10 min.
4. 
   Perioada postoperatorie - 10 minute.
5. 
   Întrebări și răspunsuri pentru consolidarea temei prelegerii - 5 min

Prelegerea nr. X

COLECISTITA ACUTA

Colecistita acută este una dintre cele mai frecvente boli ale organelor abdominale. În ultimele două decenii, s-au înregistrat progrese semnificative în diagnostic și în îmbunătățirea metodelor de tratament a acestuia, ceea ce a redus rata mortalității la 2,5%. În același timp, rămâne ridicată în rândul pacienților vârstnici și senili, ceea ce face ca această problemă să fie nu numai medicală, ci și socială semnificativă.

Etiologie și patogeneză

Apariția colecistitei acute este asociată cu acțiunea mai multor factori etiologici. Rolul principal în dezvoltarea sa îl joacă infecția și stagnarea bilei (hipertensiune biliară). Numai dacă sunt prezente, se creează condițiile necesare pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară.

Se crede că infecția pătrunde în vezica biliară în trei moduri - hematogen, limfogen și enterogen. În cele mai multe cazuri, infecția vezicii biliare are loc hematogen - din circulația generală prin sistemul arterelor hepatice comune sau din tractul gastrointestinal prin vena portă. Când activitatea fagocitară a sistemului reticuloendotelial al ficatului scade, microbii trec prin membranele celulare în capilarele biliare și intră în vezica biliară cu fluxul biliar. De obicei, ele „cuibăresc” în peretele vezicii biliare, în pasajele Lyushka, astfel încât flora microbiană nu poate fi detectată în bila vezicii biliare.

Baza bacteriologică a colecistitei acute sunt diversele microorganisme și asocierile lor. Printre acestea, importanța principală revine bacteriilor gram-negative - acestea sunt enterobacterii (Escherichia coli, Klebsiella) și pseudomonas. În structura generală a florei microbiene care provoacă colecistita acută, microorganismele gram-pozitive (anaerobii care nu formează spori - bacteroidi și cocii anaerobi) alcătuiesc aproximativ o treime și sunt aproape întotdeauna în asociere cu bacteriile aerobe gram-negative.

Al doilea factor decisiv în dezvoltarea colecistitei acute este creșterea presiunii intravezicale. Cel mai adesea, cauza apariției sale este obstrucția gâtului vezicii urinare sau a canalului cistic de către o piatră. Mai rar, o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară este cauzată de blocarea ductului cu un bulgăre de mucus, îngustarea și îndoirea acestuia, precum și disfuncția tractului biliar - spasm al sfincterului lui Oddi. Numai din momentul apariției hipertensiunii biliare intravezicale apar condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției și modificări distructive ale peretelui vezicii biliare. La aproximativ 70% dintre pacienții cu colecistită acută, cauza stagnării bilei în vezica biliară este pietrele. Pe baza acestui fapt, unii autori numesc astfel de colecistită „obstructivă”.

În patogeneza procesului inflamator în peretele vezicii biliare, se acordă importanță lizolicetină. Concentrații mari de lizolicetină în bilă apar atunci când vezica biliară este blocată, ceea ce este însoțit de leziuni ale mucoasei sale și eliberarea de fosfolipază A 2. Această enzimă tisulară transformă lecitina biliară în lizolicetină, care împreună cu sărurile biliare are un efect dăunător asupra membranei mucoase a vezicii biliare, provoacă perturbarea permeabilității membranelor celulare și modificări ale stării coloidale a bilei. Consecința acestor leziuni tisulare este inflamația aseptică a peretelui vezicii biliare. În condiții de hipertensiune biliară și întindere a vezicii biliare, apare compresia mecanică a vaselor și apar tulburări de microcirculație. Acest lucru se manifestă prin încetinirea fluxului sanguin și staza atât în ​​capilare, cât și venule și arteriole. S-a stabilit că gradul tulburărilor vasculare în peretele vezicii biliare este direct dependent de amploarea hipertensiunii biliare. Dacă creșterea presiunii persistă mult timp, atunci din cauza scăderii hemoperfuziei și a ischemiei peretelui vezicii biliare, precum și a modificărilor compoziției calitative a bilei, infecția endogenă devine virulentă. Exudarea în lumenul vezicii biliare care apare în timpul inflamației duce la o creștere suplimentară a hipertensiunii intravezicale și o deteriorare crescută a mucoasei. În acest caz, putem vorbi despre formarea unui cerc vicios patofiziologic, în care veriga principală în dezvoltarea procesului inflamator în peretele vezicii biliare este hipertensiunea biliară acută, iar legătura secundară este infecția.

Este bine cunoscut faptul că momentul și severitatea dezvoltării procesului inflamator în vezica biliară depind în mare măsură de modificările vasculare din peretele acesteia. Consecința lor este focare de necroză și perforare a peretelui vezicii urinare, care apar cel mai adesea în zona inferioară sau a gâtului. La pacienții vârstnici, tulburările vasculare asociate cu ateroscleroza și hipertensiunea arterială provoacă în special dezvoltarea formelor distructive de colecistită acută. Ca urmare a aterotrombozei sau emboliei arterei chistice, acestea pot avea gangrena primară a vezicii biliare.

Clasificare

Problema clasificării colecistitei acute nu este doar teoretică, ci și de mare importanță practică. O clasificare compilată rațional oferă chirurgului cheia pentru alegerea tacticilor de tratament, care ar trebui să fie adecvate situației clinice.

Numeroasele clasificări existente ale colecistitei acute, create de diverși autori, indică faptul că încă nu există o unitate în interpretarea diferitelor aspecte ale acestei boli. În practica de zi cu zi, folosim o clasificare care, din punctul nostru de vedere, corespunde algoritmului modern de diagnostic și alegerii metodei de tratament. Este extrem de simplu și convenabil pentru uz clinic.

Se bazează pe un principiu clinic și morfologic - dependența manifestărilor clinice ale bolii de modificările patomorfologice ale vezicii biliare, ale căilor biliare extrahepatice și din cavitatea abdominală. Această clasificare identifică două grupe de colecistită acută: necomplicată și complicată.

Clasificarea clinică și morfologică a colecistitei acute

Colecistita acută necomplicată include toate formele patomorfologice de inflamație a vezicii biliare care sunt întâlnite în mod obișnuit în practica clinică. Fiecare dintre aceste forme ar trebui considerată ca o dezvoltare naturală a procesului inflamator: o tranziție treptată de la inflamația catarrală la cangrenă. O excepție de la acest model este colecistita gangrenoasă primară, deoarece dezvoltarea ei se bazează pe tromboza primară (embolie) a arterei chistice.

Inflamația acută a vezicii biliare poate apărea cu sau fără pietre în lumenul acesteia. Divizarea acceptată a colecistitei acute în acalculoasă și calculoasă este destul de arbitrară, deoarece indiferent de prezența sau absența pietrelor, tabloul clinic al bolii și tacticile de tratament într-o situație urgentă vor fi aproape aceleași. Nu considerăm oportun să distingem așa-numita colecistită acută „obstructivă”, deoarece, în cele mai multe cazuri, dezvoltarea colecistitei acute se bazează pe obstrucția cu pietre a gâtului sau a canalului vezicii biliare.

Grupul de complicații este format din procese patologice direct legate de inflamația vezicii biliare și răspândirea infecției dincolo de limitele acesteia, precum și cele cauzate de colelitiază și consecințele acesteia.

Semiotica clinică

Colecistita acută apare la oameni de toate vârstele, dar mai des afectează persoanele cu vârsta peste 50 de ani. Pacienții vârstnici (60-74 de ani) și senili (75-89 de ani) reprezintă 50% din numărul total de cazuri. Raportul dintre bărbați și femei este de 1:5.

Manifestările clinice ale colecistitei acute depind de tabloul patomorfologic al inflamației vezicii biliare, de prezența și prevalența peritonitei, precum și de modificările concomitente ale căilor biliare. Datorită diversității tabloului clinic al bolii, sunt posibile dificultăți și erori de diagnostic.

Colecistita acută debutează de obicei brusc. Dezvoltarea fenomenelor inflamatorii acute la nivelul vezicii biliare este adesea precedată de un atac de colică biliară cauzat de blocarea gâtului vezicii biliare sau a canalului cistic de către o piatră. Un atac dureros acut este ameliorat de la sine sau după administrarea de medicamente antispastice. La câteva ore după ce atacul colicilor dispare, apar semnele clinice de colecistită acută.

Simptomul principal al colecistitei acute este sever și constant durere abdominală, a cărei intensitate crește pe măsură ce boala progresează. Caracteristica sa distinctivă este localizarea în hipocondrul drept cu iradiere în regiunea supraclaviculară dreaptă, umăr sau scapula. Uneori, durerea iradiază în zona inimii, ceea ce poate fi privit ca un atac de angină (sindrom colecistocoronar al lui S.P. Botkin).

Simptome persistente ale colecistitei acute - greață și vărsături repetate, care nu aduce alinare pacientului. Creșterea temperaturii corpului observate din primele zile ale bolii. Natura sa depinde în mare măsură de profunzimea modificărilor patomorfologice ale vezicii biliare.

Starea pacientului poate fi diferită, în funcție de forma bolii. Pielea este de obicei de culoare normală. Icterul moderat al sclerei se poate manifesta în cazuri de hepatită locală și limfadenită pericoledoheală, care apar cu stagnarea bilei în hepaticocoledoc. Apariția icterului luminos al pielii și sclerei indică natura mecanică a colestazei extrahepatice, care poate fi asociată cu litiaza căilor biliare sau cu o strictură a papilei duodenale majore (MDP). Frecvența pulsului variază de la 80 la 120 de bătăi pe minut și mai mult. Un puls rapid este un simptom de rău augur, indicând modificări inflamatorii severe în vezica biliară și cavitatea abdominală.

Semnele specifice ale colecistitei acute sunt descrise: simptomul lui Ortner - durere la atingerea arcului costal drept cu marginea mâinii; Simptomul lui Ker - durere în zona de proiecție a vezicii biliare pe peretele abdominal anterior la palpare la înălțimea inspirației; semnul lui Murphy - reținerea involuntară a respirației în timp ce inhalați la palparea acestei zone; Mussi-Georgievski(simptomul phrenicus) - durere la apăsarea cu degetul pe fosa supraclaviculară dreaptă între picioarele mușchiului sternocleidomastoid. Frecvența de detectare a simptomelor enumerate nu este aceeași, ceea ce depinde de natura modificărilor morfologice ale vezicii biliare și de posibila tranziție a inflamației la peritoneul parietal.

În colecistita acută și complicațiile acesteia, apar modificări structurale semnificative la nivelul ficatului. Ele sunt o consecință a implicării segmentului hepatic adiacent vezicii biliare în procesul inflamator și a leziunii toxice a hepatocitelor. Gradul acestor modificări este strâns legat de durata bolii și de severitatea procesului inflamator. În funcție de adâncimea lor în sângele pacientului, se poate detecta conținut crescut de enzime: aminotransferaza, aldolaza, fosfataza alcalina, lactat dehidrolaza, y-glutamil transferaza. Determinarea activității enzimelor hepatice, precum și a bilirubinei și a fracțiilor sale, este importantă atunci când se detectează icterul la un pacient, care poate fi de natură hepatocelulară sau obstructivă.

Modificări semnificative în colecistita acută apar în starea reologică a sângelui și a sistemului hemostatic: creșterea vâscozității sângelui, capacitatea de agregare a eritrocitelor și trombocitelor și activitatea de coagulare a sângelui. Tulburările de hemoreologie și hemostază pot duce la tulburări ale microcirculației și metabolismului tisular în ficat și rinichi, creând condiții prealabile pentru dezvoltarea insuficienței hepato-renale acute, precum și apariția complicațiilor tromboembolice.

colecistita catarrala - cea mai ușoară formă a bolii, caracterizată prin durere moderată în hipocondrul drept, greață și vărsături o dată sau de două ori.

Starea generală a pacientului suferă puțin. Pulsul poate crește până la 90 de bătăi pe minut. Limba este umedă. La palparea abdomenului se observă durere locală în hipocondrul drept. Semnele inflamației acute a vezicii biliare - simptomele lui Ortner, Kehr, Murphy și Mussi-Georgievsky - sunt ușoare sau absente; Simptomul lui Shchetkin-Blumberg nu este determinat. Vezica biliară nu este palpabilă, dar zona de proiecție a acesteia este ușor dureroasă. Numărul de leucocite din sânge crește la 9-11∙10 9 /l. Tabloul clinic ușor al colecistitei catarale este adesea considerat eronat ca un atac de colică biliară rezolvată.

Cu catar, boala poate duce la o recuperare clinică completă. Cu tratament medicamentos activ, fenomenele inflamatorii la nivelul vezicii biliare se opresc cu 6-8 zile de la debutul bolii. Dacă, după ce procesul inflamator încetează, obstrucția ductului cistic cu o piatră persistă, hidrocelul vezicii biliare.În acest caz, bula ajunge la o dimensiune mare datorită acumulării de lichid steril incolor, asemănător mucusului („bilia albă”) în lumenul său. Se palpează ca o formațiune elastică și nedureroasă. Hidrocelul vezicii biliare poate exista o perioadă lungă de timp și nu poate provoca nicio suferință. Cu toate acestea, poate fi complicat de dezvoltare empiem al vezicii biliare. Acesta este motivul pentru care chirurgia electivă este indicată pentru astfel de pacienți.

Colecistita flegmonoasă caracterizată prin durere abdominală intensă constantă cu iradiere tipică către umărul drept sau regiunea supraclaviculară dreaptă. Pacienții sunt îngrijorați de greață și vărsături repetate, care nu aduc alinare. Slăbiciunea și starea de rău sunt pronunțate și pot apărea frisoane. Temperatura corpului crește la 37,8-38,0°C și mai mult și durează câteva zile.

Starea pacientului este de obicei de severitate moderată. Pulsul se accelerează la 90-100 de bătăi pe minut. Limba este uscată. Abdomenul este umflat, semnificativ dureros în hipocondrul drept și, adesea, în regiunea epigastrică. Există aproape întotdeauna simptome de peritonită locală: tensiunea mușchilor abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg sunt determinate în hipocondrul drept. Cu o tensiune ușoară în peretele abdominal, este posibil să se palpeze o vezică biliară mărită și dureroasă. De regulă, simptomele „semnului” ale colecistitei acute sunt pozitive. Numărul de leucocite din sânge ajunge la 12-15∙10 9 /l, în formula leucocitară a sângelui există o schimbare a neutrofilelor.

Cu inflamația flegmonoasă a vezicii biliare, sunt posibile diferite rezultate ale bolii. Recuperarea clinică se observă cu spitalizarea în timp util a pacientului și terapia conservatoare activă. Ameliorarea procesului inflamator din peretele vezicii biliare și din cavitatea abdominală poate duce la formare empiem al vezicii biliare.În această stare patologică, vezica biliară este palpată ca o formațiune densă și moderat dureroasă; simptomele iritației peritoneale nu sunt identificate. Ca urmare a acumulării de exudat purulent în vezica biliară „deconectată”, pacientul suferă periodic frisoane și febră mare. În sângele prelevat în timpul febrei, se determină leucocitoză ridicată cu o schimbare a benzii.

Cu colecistita flegmonoasă, procesul inflamator se extinde dincolo de vezica biliară și se extinde la peritoneul parietal și organele adiacente, inclusiv ligamentul hepatoduodenal. Tranziția procesului inflamator la organele și țesuturile din jurul vezicii biliare duce la aderența lor densă și formarea unui infiltrat inflamator. Infiltratul perivezical este detectat în zilele 4-6 ale bolii. Clinic, se caracterizează prin prezența unei formațiuni dense, dureroase și imobile în hipocondrul drept. Cu tendința ca procesul inflamator să se diminueze și infiltratul inflamator să se rezolve, durerea abdominală scade, simptomele peritoneale dispar, leucocitoza scade și temperatura se normalizează. Cu terapia medicamentoasă, infiltratul încetează să mai fie palpabil după 1,5-2 săptămâni, dar este nevoie de cel puțin 1,5-2 luni pentru ca procesul inflamator să dispară complet.

În absența unei limitări fiabile a procesului inflamator din cauza aderențelor strânse dintre vezica biliară și organele înconjurătoare (colon transversal, epiploon mai mare, stomac), răspândirea infecției dincolo de acest focar duce la dezvoltarea peritonitei. În colecistita acută, răspândirea procesului inflamator are loc predominant de-a lungul canalului lateral drept și a altor părți din jumătatea dreaptă a cavității abdominale. Trebuie remarcat faptul că peritonita larg răspândită cu afectare distructivă a vezicii biliare nu este adesea observată. Acest lucru se datorează reacției tipice de limitare a focarului inflamator la organele din jur, fuzionarea acestora cu vezica biliară.

Colecistita gangrenoasă.În funcție de mecanismul de dezvoltare a acestei forme de colecistită, manifestările sale clinice apar treptat sau brusc. Apariția treptată a simptomelor clinice ale bolii se observă în timpul tranziției formei flegmonoase de colecistită la forma gangrenoasă. (colecistită gangrenoasă secundară).

Odată cu dezvoltarea necrozei peretelui vezicii biliare, fenomenele de intoxicație ies în prim-plan în tabloul clinic al bolii, în timp ce sindromul durerii poate fi ușor exprimat. Pacienții sunt inhibați, adinamici sau, dimpotrivă, excitați. Pulsul se accelerează la 110-120 de bătăi pe minut. Limba este uscată. Abdomenul devine balonat și pareza intestinală crește. La palpare se poate observa o ușoară scădere a durerii în hipocondrul drept și a gradului de tensiune în mușchii abdominali. Temperatura corpului scade și poate fi normală. În același timp, numărul de leucocite crește și formula leucocitară a sângelui se deplasează spre stânga. Intoxicația severă, apariția tahicardiei la temperatură normală (simptomul „foarfecelor toxice”) și leucocitoza cu creșterea numărului de neutrofile în bandă indică modificări morfologice profunde la nivelul vezicii biliare cu dezvoltarea zonelor de necroză sau gangrenă totală.

Pentru colecistită gangrenoasă primară, apărute ca urmare a trombozei arterei chistice, un curs rapid este caracteristic încă din primele ore ale bolii. Se manifestă prin intoxicație severă și simptome de peritonită cu progresie rapidă.

Colecistita perforata se dezvoltă la pacienții cu o formă gangrenoasă a bolii dacă nu li se acordă îngrijiri chirurgicale sau din cauza unei răni de presiune a peretelui vezicii urinare cu un calcul biliar. În primul caz, perforația apare cel mai adesea în zona inferioară a vezicii biliare, în al doilea - în zona gâtului. O imagine clinică clară a bolii este observată atunci când vezica biliară este perforată în cavitatea abdominală liberă, ceea ce duce la scurgerea bilei purulente a vezicii biliare în toate părțile sale. Clinic, momentul perforației se manifestă prin dureri abdominale severe și vărsături repetate. Pacientul izbucnește într-o transpirație rece, pielea devine palidă. În primele minute are loc o scădere a frecvenței pulsului și hipotensiunea arterială. Ulterior, tensiunea arterială se stabilizează, iar pulsul crește brusc pe măsură ce se dezvoltă peritonita. Examenul abdomenului dezvăluie o imagine de peritonită larg răspândită. Perforarea vezicii biliare în cavitatea abdominală liberă se dezvoltă în 1-3% din cazurile de colecistită acută.

Un tablou clinic mai puțin pronunțat se observă atunci când vezica biliară este perforată, delimitată de un infiltrat inflamator. În momentul perforației, bila purulentă intră în spațiul subhepatic, care este însoțită de o durere crescută în hipocondrul drept și o creștere treptată a simptomelor de intoxicație purulentă (limbă uscată, tahicardie, leucocitoză cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga) . Este posibil să nu existe simptome de iritație peritoneală. Perforarea vezicii biliare cu acumulare de bilă infectată în infiltratul inflamator delimitându-l duce la formarea abces subhepatic odată cu dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic.

colangită purulentă, complicând cursul colecistitei acute, se poate dezvolta ca urmare a unei tranziții directe a procesului inflamator de la vezica biliară la căile biliare extrahepatice. Acest lucru este însoțit de îngroșarea pereților lor și îngustarea lumenului, care, la rândul său, duce la întreruperea fluxului de bilă în intestine. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, colangita purulentă apare în prezența pietrelor în căile biliare și a stricturii papilei duodenale majore. Colangita obstructivă este cea mai severă din cauza stazei biliare persistente și a răspândirii rapide a infecției în căile biliare intrahepatice. Colangita obstructivă purulentă poate duce la abcese hepatice colangiogenice și sepsis biliar. Semnele clinice ale colangitei purulente nu apar imediat, ci la 3-4 zile de la debutul atacului și uneori mai târziu. Se caracterizează prin trei semne clinice (triada lui Charcot): creșterea decolorării icterice a pielii și sclerei, temperatură ridicată până la 38-39°C, însoțită de frisoane și durere în hipocondrul drept. Starea pacientului este gravă, conștiența poate fi confuză; Sunt de remarcat tahicardia și tendința la hipotensiune arterială. La palparea abdomenului, împreună cu simptomele colecistitei acute, poate fi detectată o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei. Un test de sânge dezvăluie leucocitoză ridicată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere bruscă a VSH, hiperbilirubinemie, precum și niveluri crescute de transaminaze, fosfatază alcalină și gamma-glutamiltransferază. Odată cu evoluția progresivă a colangitei purulente, apar semne de insuficiență hepato-renală și sindrom DIC. Colangita obstructivă purulentă, care complică cursul colecistitei acute, este însoțită de o mortalitate ridicată (până la 40%).

Diagnosticul de laborator și instrumental

Diagnosticul corect și în timp util al colecistitei acute și al complicațiilor acesteia este cheia îmbunătățirii rezultatelor tratamentului. În legătură cu o situație de urgență, presupune utilizarea unui set optim de metode de laborator și instrumentale (Fig. 10.1), care trebuie efectuat în 24 de ore de la momentul internării pacientului.

Orez. 10.1. Algoritm de diagnostic pentru colecistita acută și complicațiile acesteia.

Această abordare permite un diagnostic precis și dezvoltarea unor tactici de tratament adecvate.

Figura prezintă o listă de studii de laborator și instrumentale, care, din punctul nostru de vedere, reprezintă standardul pentru diagnosticarea colecistitei acute și a complicațiilor acesteia. Când se studiază compoziția sângelui periferic la pacienții cu diferite forme de colecistită acută, sunt detectate modificări semnificative în sângele alb. O creștere a numărului de leucocite cu o schimbare a formulei spre stânga (datorită neutrofilelor nuclee-baghe) indică un proces distructiv în peretele vezicii urinare. Cu cât procesul inflamator în vezica biliară și cavitatea abdominală este mai sever, cu atât aceste modificări sunt mai pronunțate. Cu toate acestea, la pacienții slăbiți și în vârstă, este posibil să nu fie observat un model clar între severitatea modificărilor vezicii biliare și numărul de leucocite din sânge.

Determinarea nivelului de bilirubină din sânge la pacienții cu colecistită acută este un studiu obligatoriu, care face posibilă identificarea colestazei în stadiile incipiente ale bolii. O creștere moderată a conținutului de bilirubină din sânge (25-40 µmol/l) este adesea întâlnită la pacienții cu colecistită acută. Hiperbilirubinemia ușoară se explică prin dezvoltarea hepatitei toxice concomitente cu colestază intrahepatică. Dar chiar și acest nivel de hiperbilirubinemie ar trebui considerat ca un moment alarmant, indicând modificări pronunțate distructive ale vezicii biliare, sau colestază extrahepatică datorată litiazelor sau structurii sistemului obstructiv. Pentru a determina cauza hiperbilirubinemiei, este necesar să se efectueze un test de sânge biochimic detaliat, iar în cazul unei intervenții chirurgicale de urgență, se utilizează colangiografia intraoperatorie pentru a evalua starea căilor biliare.

Examenul standard de diagnostic al unui pacient cu colecistită acută include studiul amilazei în urină. Creștere moderată a amilazei în urină la 128-256 unități. Potrivit lui Wolgemut, în colecistita acută se observă adesea, ceea ce se datorează probabil disfuncției tractului gastrointestinal și evadării enzimei în sânge. Nivelul său mai ridicat (512 unități și mai sus) necesită clarificarea cauzei amilasuriei, deoarece aceasta nu este tipică pentru colecistita acută. Prin urmare, în astfel de cazuri, este necesar să se efectueze studii suplimentare (determinarea amilazei din sânge, ultrasunete, laparoscopie) pentru a exclude sau confirma prezența pancreatitei acute, care poate apărea sub pretextul colecistitei acute și poate provoca o eroare de diagnostic. Experiența arată că în pancreatita acută, colecistita acută este cel mai adesea diagnosticată eronat. Lista de studii obligatorii pentru un pacient cu colecistită acută trebuie să includă un ECG și o radiografie toracică. Rezultatele acestor studii sunt extrem de importante pentru o evaluare cuprinzătoare a stării fizice a pacientului, excluzând infarctul miocardic acut și pleuropneumonia pe partea dreaptă, care pot imita simptomele unui abdomen acut și pot provoca erori de diagnostic.

Ultrasonografia ocupă un loc central printre metodele instrumentale speciale de diagnosticare a colecistitei acute. Semnificația ecografiei este determinată de informativitatea ridicată a metodei pentru bolile sistemului pancreatohepatobiliar, natura sa neinvazivă, posibilitatea de a repeta studiul de mai multe ori și de a efectua proceduri de tratament sub controlul său. Disponibilitatea metodei cu ultrasunete pentru multe instituții medicale și acuratețea diagnostică ridicată (98%) ne permit să luăm în considerare acest standard de studiu pentru colecistita acută. Pentru a evita erorile de diagnostic de neiertat, ecografia trebuie efectuată la toți pacienții fără excepție cu suspiciune de această boală, indiferent de severitatea simptomelor clinice. Pe baza semnelor cu ultrasunete, este necesar să se determine forma morfologică a colecistitei acute, deoarece alegerea tacticii de tratament depinde de aceasta.

Semne cu ultrasunete colecistită catarrală sunt o creștere a dimensiunii vezicii biliare, îngroșarea pereților acesteia la 4-5 mm, care au contururi netede, clare pe tot parcursul. În plus, nu există modificări structurale în țesuturile adiacente vezicii biliare. De încredere semne de colecistită distructivă servesc ca o creștere a dimensiunii vezicii biliare (mai mult de 90,0 x 30,0 mm), îngroșarea semnificativă a pereților (6 mm sau mai mult), dublarea (stratificarea) peretelui, contururi neuniforme și prezența unor hiperstructuri mici suspendate fără un umbră acustică (Fig. 10.2) în cavitatea vezicii biliare (puroi). În plus, lichidul este detectat în spațiul subhepatic și zonele cu ecogenitate crescută a țesuturilor înconjurătoare - semne de infiltrație inflamatorie. Detectarea unui simptom al unei benzi eco-negative (bord) de diferite forme și lățimi adiacente vezicii biliare poate indica formarea unui abces perivesical. Cel mai adesea, în colecistita acută, pietrele sunt localizate în cavitatea vezicii urinare: structuri hiperecogene care dau o umbră de ecou. Identificarea unei ecostructuri fixe cu o umbră acustică în gâtul vezicii biliare este un semn al unei pietre impactate. Un simptom suplimentar al colecistitei acute este un semn cu ultrasunete pozitiv Murphy - creșterea durerii în zona vezicii biliare în timpul inspirației sub o sondă cu ultrasunete. La evaluarea rezultatelor ecografiei, se acordă atenție stării căilor biliare extrahepatice: în mod normal, lățimea canalului hepatic nu depășește 8 mm. O creștere a diametrului hepaticopedocului la 9 mm sau mai mult poate indica hipertensiune biliară cauzată de o piatră sau strictură. Din păcate, pietrele din căile biliare sunt rareori detectate prin ultrasunete, deoarece sunt de obicei localizate în partea retroduodenală a căii biliare comune, care este inaccesibilă pentru evaluarea cu ultrasunete.

Orez. 10.2. Ecografie cu ultrasunete a vezicii biliare.

Dacă este imposibil să obțineți informații despre starea vezicii biliare și a căilor biliare în timpul unei ecografii inițiale din cauza flatulenței severe, aceasta trebuie repetată a doua zi după pregătirea corespunzătoare a pacientului (luând cărbune activat sau espumizan, clisma de curățare). O examinare repetată (după 24-48 de ore) este, de asemenea, necesară dacă pacientul prezintă semne de inflamație catarrală a vezicii biliare și este tratat conservator. Monitorizarea cu ultrasunete în timpul monitorizării pacientului permite evaluarea eficacității terapiei conservatoare și identificarea semnelor de inflamație progresivă a peretelui vezicii biliare și distrugerea acestuia.

Precizia ridicată a diagnosticului cu ultrasunete, simplitatea și inofensiunea studiului și capacitatea de a-l efectua în orice moment al zilei ne permit să considerăm ultrasunetele ca metodă principală în diagnosticul colecistitei acute.

laparoscopie - o metodă precisă și informativă de diagnosticare a colecistitei acute. Anterior, a fost utilizat pe scară largă pentru a diagnostica această boală, ceea ce a făcut posibilă evitarea erorilor de diagnostic. În prezent, datorită introducerii ultrasunetelor în practica de zi cu zi, indicațiile pentru utilizarea laparoscopiei pentru suspiciunea de colecistită acută sunt semnificativ limitate. Din punctul nostru de vedere, este indicat atunci când diagnosticul este neclar din cauza tabloului clinic neconcludent al colecistitei acute și a imposibilității stabilirii cauzei abdomenului acut prin alte metode de diagnostic (neinvazive).

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) utilizat pentru colecistita acută în cazuri de icter obstructiv și colangită obstructivă. În astfel de situații este foarte important înainte de operație să aibă informații exacte despre natura și nivelul obstrucției căilor biliare. Dacă studiul de contrast cu raze X este efectuat cu succes, medicul este capabil să identifice pietrele căilor biliare,

Determinați locația lor și nivelul de blocare a conductelor, precum și stabiliți prezența stenozei și amploarea acesteia. Determinarea naturii patologiei în căile biliare folosind metoda endoscopică cu raze X vă permite să rezolvați corect problemele tacticii de tratament.

CPRE trebuie efectuată în orice caz de colecistită acută, care apare cu simptome severe de colestază extrahepatică, dacă severitatea procesului inflamator în cavitatea abdominală nu necesită intervenție chirurgicală urgentă, iar examenul endoscopic poate fi finalizat prin efectuarea de papilotomie endoscopică și nazobiliară. drenaj pentru eliminarea stazei biliare. Este necesar să se abțină de la efectuarea ERCP în grupul de pacienți la care, din cauza severității procesului inflamator în cavitatea abdominală, operația trebuie efectuată în următoarele 12-24 de ore, precum și atunci când este imposibil să se efectueze. finaliza etapa diagnostica a examenului endoscopic prin efectuarea masurilor terapeutice. În aceste cazuri, pentru a evalua starea căilor biliare și a identifica natura patologiei, colangiografie intraoperatorie.

Tactici de tratament

În ciuda discuțiilor constante cu privire la problema tacticii terapeutice pentru colecistita acută, care are loc pe paginile presei medicale, nu există încă un consens în această problemă. Unii chirurgi susțin o metodă pur conservatoare de tratament, în timp ce alții iau poziția unei tactici active de așteptare și de a vedea. Eșecul acestor poziții afectează rezultatele imediate ale tratamentului, care, din păcate, nu pot fi considerate favorabile.

Progresele moderne în anestezie și dezvoltarea noilor tehnologii medicale fac posibilă reconsiderarea radicală a tacticilor de tratament existente atât pentru colecistita acută necomplicată, cât și pentru formele sale complicate. Tactica chirurgului pentru colecistita acută ar trebui să fie activă. Principiile de bază sunt următoarele:

1. 
   Colecistita distructivă cu diferite variante ale cursului său
   servește ca indicație pentru intervenția chirurgicală - ho-
   lecistectomie sau colecistostomie, care trebuie efectuată în
   în termen de 24-48 de ore din momentul internării pacientului.
2. 
   Doar boala catarrală este supusă unui tratament pur conservator.
   colecistită, în care este de obicei de succes, permițând
   pentru a opri procesul inflamator. Intervenția chirurgicală în
   acești pacienți sunt efectuate de rutină după o examinare cuprinzătoare
   dificare, care face posibilă aprecierea gradului de anestezie chirurgicală
   risc fiziologic. În cazul progresiei inflamației și dezvoltării

În cazul modificărilor distructive ale vezicii biliare (așa cum sunt detectate în timpul observației clinice dinamice și ultrasunetelor de control), se utilizează tactici chirurgicale active.

Cu această abordare, problema necesității intervenției chirurgicale este rezolvată imediat când se pune diagnosticul final de colecistită distructivă acută, care apare atât cu, cât și fără simptome de peritonită. O caracteristică distinctivă a acestei tactici de tratament este momentul operației. În funcție de aceasta, operația poate fi de urgență sau urgentă.

Operația de urgență se efectuează în următoarele 4-6 ore de la internarea pacientului în spital. Indicațiile pentru aceasta sunt toate formele de colecistită distructivă - flegmonoasă, gangrenată sau perforată, care apar cu sindrom de reacție inflamatorie sistemică, simptome de peritonită locală sau difuză. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală urgentă, care se efectuează în primele 12-48 de ore din momentul internării pacientului, sunt colecistita flegmonoasă, care apare atât cu, cât și fără simptome de peritonită locală.

Momentul operației nu este determinat de necesitatea monitorizării pacientului pentru a lua o decizie: să opereze sau să nu opereze. Acestea sunt dictate de starea pacientului, de necesitatea pregătirii preoperatorii și de un set minim de studii pentru a evalua severitatea stării sale fizice. Pregătirea preoperatorie ar trebui să vizeze corectarea tulburărilor metabolice și a tulburărilor sistemului cardiovascular și pulmonar, care sunt adesea întâlnite la pacienții cu colecistită acută. Utilizarea tacticilor de tratament activ și refuzul tratamentului conservator al colecistitei distructive acute este recomandabilă din următoarele motive. În primul rând, cu terapia conservatoare, manifestările clinice ale bolii scad la aproximativ 50% dintre pacienți, în timp ce în rest, simptomele bolii progresează sau persistă mult timp, ceea ce întârzie recuperarea acestora. În al doilea rând, tratamentul conservator al colecistitei acute la pacienții vârstnici și senili ascunde adesea simptomele clinice fără a împiedica progresia modificărilor distructive ale vezicii biliare. În al treilea rând, mortalitatea postoperatorie în operațiile precoce este semnificativ mai mică decât în ​​intervențiile efectuate la o dată ulterioară. Pe baza factorilor enumerați, afirmăm încă o dată că pentru toate variantele de manifestare clinică a colecistitei distructive acute este indicat tratamentul chirurgical, care trebuie efectuat în primele 12-48 de ore din momentul spitalizării pacientului.