4.1. Sistem piramidal

Există două tipuri principale de mișcări - involuntare și voluntare. Mișcările involuntare includ mișcări automate simple efectuate de aparatul segmentar al măduvei spinării și al trunchiului cerebral ca un simplu act reflex. Mișcările voluntare cu scop sunt acte ale comportamentului motor uman. Mișcările voluntare speciale (comportamentale, travaliului etc.) sunt efectuate cu participarea principală a cortexului cerebral, precum și a sistemului extrapiramidal și a aparatului segmentar al măduvei spinării. La oameni și animalele superioare, implementarea mișcărilor voluntare este asociată cu un sistem piramidal format din doi neuroni - centrali și periferici.

Neuronul motor central. Mișcările musculare voluntare apar ca urmare a impulsurilor care călătoresc de-a lungul fibrelor nervoase lungi de la cortexul cerebral până la celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Aceste fibre formează tractul motor (corticospinal) sau piramidal.

Corpurile neuronilor motori centrali sunt localizate în girusul precentral în zonele citoarhitectonice 4 și 6 (Fig. 4.1). Această zonă îngustă se extinde de-a lungul fisurii centrale de la fisura laterală (Sylvian) până la partea anterioară a lobulului paracentral de pe suprafața medială a emisferei, paralel cu zona senzorială a cortexului girus postcentral. Marea majoritate a neuronilor motori se află în al 5-lea strat cortical al zonei 4, deși se găsesc și în zonele corticale adiacente. Predomină celulele piramidale mici sau fusiforme (în formă de fus), care asigură baza pentru 40% din fibrele tractului piramidal. Celulele piramidale uriașe ale lui Betz au axoni cu teci groase de mielină care permit mișcări precise și bine coordonate.

Neuronii care inervează faringele și laringele sunt localizați în partea inferioară a girusului precentral. Apoi, în ordine crescătoare, vin neuronii care inervează fața, brațul, trunchiul și piciorul. Astfel, toate părțile corpului uman sunt proiectate în circumvoluția precentrală, parcă cu capul în jos.

Orez. 4.1. Sistem piramidal (diagrama).

A- Tractul piramidal: 1 - scoarta cerebrala; 2 - capsulă internă; 3 - peduncul cerebral; 4 - pod; 5 - intersecția piramidelor; 6 - tractul corticospinal (piramidal) lateral; 7 - măduva spinării; 8 - tractul corticospinal anterior; 9 - nervul periferic; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - nervii cranieni. B- Suprafața convexită a cortexului cerebral (câmpurile 4 și 6); proiecția topografică a funcțiilor motorii: 1 - picior; 2 - trunchi; 3 - mână; 4 - perie; 5 - fata. ÎN- Sectiune orizontala prin capsula interna, localizarea cailor principale: 6 - radiatii vizuale si auditive; 7 - fibre temporopontine și fascicul parieto-occipital-pontin; 8 - fibre talamice; 9 - fibre corticospinale până la membrul inferior; 10 - fibre corticospinale la mușchii trunchiului; 11 - fibre corticospinale până la membrul superior; 12 - calea cortical-nucleară; 13 - tract frontal-pontin; 14 - tractul corticotalamic; 15 - piciorul anterior al capsulei interne; 16 - cotul capsulei interne; 17 - piciorul posterior al capsulei interne. G- Suprafata anterioara a trunchiului cerebral: 18 - decusatia piramidelor

Axonii neuronilor motori formează două căi descendente - corticonucleare, care se îndreaptă către nucleii nervilor cranieni și tractul corticospinal mai puternic, care merge spre coarnele anterioare ale măduvei spinării. Fibrele tractului piramidal, părăsind cortexul motor, trec prin corona radiata a substanței albe a creierului și converg către capsula internă. În ordine somatotopică, trec prin capsula internă (în genunchi - tractul corticonuclear, în 2/3 anterioare ale coapsei posterioare - tractul corticospinal) și merg în partea mijlocie a pedunculilor cerebrali, coborând prin fiecare jumătate a baza punții, fiind înconjurată de numeroase celule nervoase ale punții nucleelor ​​și fibre ale diverselor sisteme.

La marginea medulei oblongate și a măduvei spinării, tractul piramidal devine vizibil din exterior, fibrele sale formând piramide alungite de fiecare parte a liniei mediane a medulei oblongata (de unde și numele). În partea inferioară a medulei oblongata, 80-85% din fibrele fiecărui tract piramidal trec pe partea opusă, formând tractul piramidal lateral. Fibrele rămase continuă să coboare în funiculele anterioare homolaterale ca parte a tractului piramidal anterior. În secțiunile cervicale și toracice ale măduvei spinării, fibrele sale se conectează cu neuronii motori, oferind inervație bilaterală mușchilor gâtului, trunchiului și mușchilor respiratori, datorită cărora respirația rămâne intactă chiar și cu leziuni unilaterale severe.

Fibrele care au trecut pe partea opusă coboară ca parte a tractului piramidal lateral în funiculele laterale. Aproximativ 90% din fibre formează sinapse cu interneuroni, care, la rândul lor, se conectează cu motoneuroni mari α și γ ai cornului anterior al măduvei spinării.

Fibrele care formează tractul corticonuclear sunt direcționate către nucleii motori localizați în trunchiul cerebral (V, VII, IX, X, XI, XII) al nervilor cranieni și asigură inervație motorie mușchilor faciali. Nucleii motori ai nervilor cranieni sunt omologi ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

Un alt mănunchi de fibre merită de asemenea atenție, începând din zona 8, care asigură inervația corticală a privirii, și nu în girusul precentral. Impulsurile care călătoresc de-a lungul acestui pachet asigură mișcări prietenoase ale globilor oculari în direcția opusă. Fibrele acestui mănunchi de la nivelul coroanei radiate se unesc cu tractul piramidal. Apoi trec mai ventral în piciorul posterior al capsulei interne, se întorc caudal și merg spre nucleii nervilor cranieni III, IV, VI.

Trebuie avut în vedere că doar o parte din fibrele tractului piramidal constituie o cale oligosinaptică cu doi neuroni. O parte semnificativă a fibrelor descendente formează căi polisinaptice care transportă informații din diferite părți ale sistemului nervos. Alături de fibrele aferente care intră în măduva spinării prin rădăcinile dorsale și care transportă informații de la receptori, fibrele oligo- și polisinaptice modulează activitatea neuronilor motori (Fig. 4.2, 4.3).

Neuronul motor periferic. Coarnele anterioare ale măduvei spinării conțin neuroni motori - celule a și 7 mari și mici. Neuronii coarnelor anterioare sunt multipolari. Dendritele lor au mai multe sinaptice

conexiuni cu diverse sisteme aferente si eferente.

Celulele α mari cu axoni groși și conducători rapid efectuează contracții musculare rapide și sunt asociate cu celule gigantice ale cortexului cerebral. Celulele a mici cu axoni mai subțiri îndeplinesc o funcție tonică și primesc informații de la sistemul extrapiramidal. 7-Celulele cu un axon subțire și lent conducător inervează fusurile musculare proprioceptive, reglându-le starea funcțională. 7-Motoneuronii sunt influențați de tractul descendent piramidal, reticulo-spinal și vestibulo-spinal. Influențele eferente ale celor 7 fibre asigură o reglare fină a mișcărilor voluntare și capacitatea de a regla puterea răspunsului receptorului la întindere (sistemul 7-motoneuroni-fus).

Pe lângă neuronii motori înșiși, în coarnele anterioare ale măduvei spinării există un sistem de interneuroni care asigură

Orez. 4.2. Tracturi conducătoare ale măduvei spinării (diagrama).

1 - mănunchi în formă de pană; 2 - fascicul subțire; 3 - tractul spinocerebelos posterior; 4 - tractul spinocerebelos anterior; 5 - tractul spinotalamic lateral; 6 - tractul tegmental dorsal; 7 - tractul dorso-măslin; 8 - tractul spinotalamic anterior; 9 - fascicule proprii anterioare; 10 - tractul corticospinal anterior; 11 - tractul tegnospinal; 12 - tractul vestibulospinal; 13 - tractul olivo-spinal; 14 - tractul spinal nuclear roșu; 15 - tractul corticospinal lateral; 16 - grinzi proprii spate

Orez. 4.3. Topografia substanței albe a măduvei spinării (diagrama). 1 - cordonul anterior: albastrul indica traseele din segmentele cervicale, toracice si lombare, violet - dinspre sacral; 2 - cordon lateral: albastrul indica traseele dinspre segmentele cervicale, albastru - dinspre torac, violet - dinspre lombar; 3 - cordonul posterior: albastrul indica traseele de la segmentele cervicale, albastru - de la toracic, albastru inchis - de la lombar, violet - de la sacral

reglarea transmisiei semnalului din părțile superioare ale sistemului nervos central, receptorii periferici responsabili de interacțiunea segmentelor adiacente ale măduvei spinării. Unele dintre ele au un efect facilitator, altele au un efect inhibitor (celule Renshaw).

În coarnele anterioare, neuronii motori formează grupuri organizate în coloane în mai multe segmente. Aceste coloane au o anumită ordine somatotopică (Fig. 4.4). În regiunea cervicală, neuronii motori localizați lateral ai cornului anterior inervează mâna și brațul, iar neuronii motori ai coloanelor distale inervează mușchii gâtului și ai pieptului. În regiunea lombară, neuronii motori care inervează piciorul și piciorul sunt de asemenea localizați lateral, iar cei care inervează mușchii trunchiului sunt medial.

Axonii neuronilor motori părăsesc măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare, se unesc cu rădăcinile posterioare, formând o rădăcină comună și, ca parte a nervilor periferici, sunt direcționați către mușchii striați (Fig. 4.5). Axonii bine mielinizați, conducători rapid ai celulelor α mari se extind direct la mușchii striați, formând joncțiuni neuromusculare sau plăci terminale. Nervii includ, de asemenea, fibre eferente și aferente care emană din coarnele laterale ale măduvei spinării.

O fibră musculară scheletică este inervată de axonul unui singur motoneuron α, dar fiecare motoneuron α poate inerva un număr diferit de fibre musculare scheletice. Numărul de fibre musculare inervate de un motoneuron α depinde de natura reglării: de exemplu, la mușchii cu abilități motorii fine (de exemplu, mușchii oculari, articulari), un motoneuron α inervează doar câteva fibre, iar în

Orez. 4.4. Topografia nucleelor ​​motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării la nivelul segmentului cervical (diagrama). În stânga este distribuția generală a celulelor cornului anterior; pe dreapta - nuclei: 1 - posteromedial; 2 - anteromedial; 3 - fata; 4 - central; 5 - anterolateral; 6 - posterolateral; 7 - posterolateral; I - fibre gamma eferente de la celulele mici ale coarnelor anterioare la fusurile neuromusculare; II - fibre eferente somatice, care dau colaterale celulelor Renshaw localizate medial; III - substanță gelatinoasă

Orez. 4.5. Secțiune transversală a coloanei vertebrale și a măduvei spinării (diagrama). 1 - procesul spinos al vertebrei; 2 - sinapsa; 3 - receptor cutanat; 4 - fibre aferente (sensibile); 5 - mușchi; 6 - fibre eferente (motorii); 7 - corp vertebral; 8 - nodul trunchiului simpatic; 9 - nodul spinal (sensibil); 10 - substanța cenușie a măduvei spinării; 11 - substanța albă a măduvei spinării

mușchii membrelor proximale sau în mușchii dreptului dorsal, un motoneuron α inervează mii de fibre.

Motoneuronul α, axonul său motor și toate fibrele musculare inervate de acesta formează așa-numita unitate motorie, care este elementul principal al actului motor. În condiții fiziologice, descărcarea unui motoneuron α duce la contracția tuturor fibrelor musculare ale unității motorii.

Fibrele musculare scheletice ale unei unități motorii se numesc unitate musculară. Toate fibrele unei unități musculare aparțin aceluiași tip histochimic: I, IIB sau IIA. Unitățile motorii care se contractă lent și sunt rezistente la oboseală sunt clasificate ca lente (S - încet)și constau din fibre de tip I. Unitățile musculare din grupa S furnizează energie prin metabolismul oxidativ și se caracterizează prin contracții slabe. unități motrice,

care conduc la contracții rapide de un singur mușchi, sunt împărțite în două grupe: oboseală rapidă (FF - rapid obosit)și rapid, rezistent la oboseală (FR - rezistent la oboseală rapid). Grupa FF conține fibre musculare de tip IIB cu metabolism energetic glicolitic și contracții puternice dar oboseală. Grupa FR include fibre musculare de tip IIA cu metabolism oxidativ și rezistență ridicată la oboseală, iar forța lor contractilă este intermediară.

Pe lângă α-motoneuronii mari și mici, coarnele anterioare conțin numeroși 7-motoneuroni - celule mai mici, cu un diametru soma de până la 35 μm. Dendritele motoneuronilor γ sunt mai puțin ramificate și orientate predominant în plan transversal. 7-Motoneuronii proiectați către un anumit mușchi sunt localizați în același nucleu motor ca și α-motoneuronii. Axonul subțire, lent conducător al motoneuronilor γ inervează fibrele musculare intrafusale care alcătuiesc proprioceptorii fusului muscular.

Celulele a mari sunt asociate cu celulele gigantice ale cortexului cerebral. Celulele a mici au o legătură cu sistemul extrapiramidal. Starea proprioceptorilor musculari este reglată prin 7 celule. Dintre diverșii receptori musculari, cei mai importanți sunt fusurile neuromusculare.

Fibrele aferente, numite spirală inelară sau terminații primare, au o acoperire de mielină destul de groasă și sunt fibre conductoare rapide. Fibrele extrafusale în stare relaxată au o lungime constantă. Când un mușchi este întins, fusul este întins. Terminațiile spiralate inelare răspund la întindere prin generarea unui potențial de acțiune, care este transmis neuronului motor mare de-a lungul fibrelor aferente cu conducere rapidă și apoi din nou prin fibre eferente groase cu conducție rapidă - mușchii extrafuzali. Mușchiul se contractă și lungimea inițială este restabilită. Orice întindere a mușchiului activează acest mecanism. Atingerea unui tendon muscular face ca acesta să se întindă. Fusoarele reacţionează imediat. Când impulsul ajunge la neuronii motori din cornul anterior al măduvei spinării, aceștia răspund provocând o scurtă contracție. Această transmisie monosinaptică este de bază pentru toate reflexele proprioceptive. Arcul reflex acoperă nu mai mult de 1-2 segmente ale măduvei spinării, ceea ce este important atunci când se determină locația leziunii.

Multe fusuri musculare au nu numai terminații primare, ci și secundare. Aceste terminații răspund și la stimulii de întindere. Potențialul lor de acțiune se extinde în direcția centrală de-a lungul

fibre subtiri care comunica cu interneuronii responsabili de actiunile reciproce ale muschilor antagonisti corespunzatori.

Doar un număr mic de impulsuri proprioceptive ajung la cortexul cerebral, majoritatea sunt transmise prin inele de feedback și nu ajung la nivelul cortical. Acestea sunt elemente de reflexe care servesc drept bază pentru mișcările voluntare și de altă natură, precum și reflexe statice care contracarează forța gravitațională.

Atât în ​​timpul efortului voluntar, cât și în timpul mișcării reflexe, cei mai subțiri axoni intră în activitate mai întâi. Unitățile lor motorii generează contracții foarte slabe, ceea ce permite reglarea fină a fazei inițiale a contracției musculare. Pe măsură ce sunt recrutate unitățile motorii, α-motoneuronii cu axoni cu diametru din ce în ce mai mare sunt recrutați treptat, ceea ce este însoțit de o creștere a tensiunii musculare. Ordinea de implicare a unităților motorii corespunde ordinii de creștere a diametrului axonului lor (principiul proporționalității).

Metodologia de cercetare

Se efectuează inspecția, palparea și măsurarea volumului muscular, se determină volumul mișcărilor active și pasive, forța musculară, tonusul muscular, ritmul mișcărilor active și al reflexelor. Pentru a stabili natura și localizarea tulburărilor de mișcare cu simptome nesemnificative clinic, se folosesc metode electrofiziologice.

Studiul funcției motorii începe cu o examinare a mușchilor. Atenție la atrofie sau hipertrofie. Măsurând circumferința musculară cu o bandă de centimetru, puteți evalua severitatea tulburărilor trofice. Uneori pot fi observate contracții fibrilare și fasciculare.

Mişcările active sunt verificate secvenţial în toate articulaţiile (Tabelul 4.1) şi sunt efectuate de subiect. Ele pot fi absente sau limitate în volum și slăbite. Absența completă a mișcărilor active se numește paralizie sau plegie, în timp ce limitarea gamei de mișcări sau scăderea forței lor se numește pareză. Paralizia sau pareza unui membru se numește monoplegie sau monopareză. Paralizia sau pareza ambelor brațe se numește paraplegie superioară, sau parapareză, paralizie sau parapareză a picioarelor - paraplegie inferioară sau parapareză. Paralizia sau pareza a două membre cu același nume se numește hemiplegie, sau hemipareză, paralizia a trei membre - triplegie, paralizia a patru membre - tetraplegie, sau tetraplegie.

Tabelul 4.1. Inervația periferică și segmentară a mușchilor

Continuarea tabelului 4.1.

Continuarea tabelului 4.1.

Sfârșitul tabelului 4.1.

Mișcările pasive sunt determinate atunci când mușchii subiectului sunt complet relaxați, ceea ce face posibilă excluderea unui proces local (de exemplu, modificări ale articulațiilor) care limitează mișcările active. Studiul mișcărilor pasive este principala metodă de studiere a tonusului muscular.

Se examinează volumul mișcărilor pasive în articulațiile membrului superior: umăr, cot, încheietura mâinii (flexie și extensie, pronație și supinație), mișcări ale degetelor (flexie, extensie, abducție, adducție, opoziția degetului i cu degetul mic). ), mișcări pasive în articulațiile extremităților inferioare: șold, genunchi, gleznă (flexie și extensie, rotație spre exterior și spre interior), flexia și extensia degetelor.

Forța musculară este determinată în mod constant în toate grupele cu rezistență activă a pacientului. De exemplu, atunci când studiază forța mușchilor centurii scapulare, pacientului i se cere să ridice brațul la un nivel orizontal, rezistând încercării examinatorului de a-și coborî brațul; apoi sugerează ridicarea ambelor mâini deasupra liniei orizontale și ținerea lor, oferind rezistență. Pentru a determina puterea mușchilor antebrațului, pacientul este rugat să-și îndoaie brațul la articulația cotului, iar examinatorul încearcă să-l îndrepte; Se evaluează și rezistența abductorilor și adductorilor umărului. Pentru a evalua puterea mușchilor antebrațului, pacientului i se dă sarcina

permițându-vă să efectuați pronația și supinația, flexia și extensia mâinii cu rezistență în timpul mișcării. Pentru a determina puterea mușchilor degetelor, pacientului i se cere să facă un „ineel” de la primul deget și succesiv fiecare dintre celelalte, iar examinatorul încearcă să-l rupă. Forța este verificată prin deplasarea degetului V departe de IV și aducerea celorlalte degete împreună, în timp ce strângeți mâna într-un pumn. Forța centurii pelvine și a mușchilor șoldului este examinată prin îndeplinirea sarcinii de ridicare, coborâre, aductie și răpire a șoldului în timp ce exerciți rezistență. Puterea mușchilor coapsei este examinată cerând pacientului să îndoaie și să îndrepte piciorul la articulația genunchiului. Pentru a testa forța mușchilor inferiori ai piciorului, pacientului i se cere să îndoaie piciorul, iar examinatorul îl ține drept; apoi li se dă sarcina de a îndrepta piciorul îndoit la articulația gleznei, depășind rezistența examinatorului. Forța mușchilor degetelor de la picioare este determinată și atunci când examinatorul încearcă să îndoaie și să îndrepte degetele și separat să îndoaie și să îndrepte degetul i.

Pentru identificarea parezei membrelor se efectuează un test Barre: brațul paretic, întins înainte sau ridicat în sus, este coborât treptat, piciorul ridicat deasupra patului este și el coborât treptat, iar cel sănătos este ținut în poziția dată (Fig. 4.6). Pareza ușoară poate fi depistată prin testarea ritmului mișcărilor active: pacientul este rugat să-și pronaze ​​și să supineze brațele, să-și strângă mâinile în pumni și să-i dezclețeze, să-și miște picioarele, ca atunci când merge pe bicicletă; puterea insuficientă a membrului se manifestă prin faptul că acesta obosește mai repede, mișcările se execută mai puțin rapid și mai puțin distracție decât la un membru sănătos.

Tonusul muscular este o tensiune musculară reflexă care asigură pregătirea pentru efectuarea unei mișcări, menținerea echilibrului și a posturii, precum și capacitatea unui mușchi de a rezista întinderii. Există două componente ale tonusului muscular: propriul tonus al mușchilor, care

depinde de caracteristicile proceselor metabolice care au loc în el și de tonusul neuromuscular (reflex), care este cauzat de întinderea musculară, adică. iritația proprioceptorilor și este determinată de impulsurile nervoase care ajung la acest mușchi. Reacțiile tonice se bazează pe un reflex de întindere, al cărui arc se închide în măduva spinării. În acest ton se află

Orez. 4.6. Testul Barre.

Un picior paretic coboară mai repede

baza diferitelor reacții tonice, inclusiv cele antigravitaționale, efectuate în condiții de menținere a conexiunii dintre mușchi și sistemul nervos central.

Tonusul muscular este influențat de aparatul reflex spinal (segmental), de inervația aferentă, de formarea reticulară, precum și de centrii tonici cervicali, inclusiv de centrii vestibulari, cerebelul, sistemul de nucleu roșu, ganglionii bazali etc.

Tonusul muscular se evaluează prin simțirea mușchilor: cu scăderea tonusului muscular, mușchiul este flasc, moale, aluotos; cu tonusul crescut, are o consistență mai densă. Factorul determinant este însă studiul tonusului muscular prin mișcări ritmice pasive (flexori și extensori, adductori și abductori, pronatori și supinatori), efectuate cu relaxare maximă a subiectului. Hipotonia este o scădere a tonusului muscular, în timp ce atonia este absența acesteia. O scădere a tonusului muscular este însoțită de apariția simptomului lui Orshansky: atunci când ridicați în sus (la un pacient întins pe spate) piciorul îndreptat la articulația genunchiului, acesta se hiperextinde în această articulație. Hipotonia și atonia musculară apar cu paralizie periferică sau pareză (perturbarea părții eferente a arcului reflex cu afectarea nervului, rădăcinii, celulelor cornului anterior al măduvei spinării), afectarea cerebelului, a trunchiului cerebral, a striatului și a posteriorului. cordoanele măduvei spinării.

Hipertensiunea musculară este tensiunea resimțită de examinator în timpul mișcărilor pasive. Există hipertensiune arterială spastică și plastică. Hipertensiune arterială spastică - creșterea tonusului flexorilor și pronatorilor brațului și extensorilor și adductorilor piciorului din cauza leziunilor tractului piramidal. În cazul hipertensiunii arteriale spastice, în timpul mișcărilor repetate ale membrului, tonusul muscular nu se modifică sau scade. În cazul hipertensiunii arteriale spastice, se observă un simptom „cuțit” (un obstacol în calea mișcării pasive în faza inițială a studiului).

Hipertensiune arterială plastică - o creștere uniformă a tonusului mușchilor, flexorilor, extensorilor, pronatorilor și supinatorilor apare atunci când sistemul palidonigral este deteriorat. În timpul studiului hipertensiunii plastice, tonusul muscular crește și se observă simptomul „roată dințată” (o senzație de mișcare sacadată, intermitentă în timpul studiului tonusului muscular la nivelul membrelor).

Reflexe

Un reflex este o reacție la stimularea receptorilor din zona reflexogenă: tendoanele musculare, pielea unei anumite zone a corpului.

la, mucoasa, pupila. Natura reflexelor este folosită pentru a judeca starea diferitelor părți ale sistemului nervos. La examinarea reflexelor, se determină nivelul, uniformitatea și asimetria acestora; la niveluri ridicate se observă o zonă reflexogenă. La descrierea reflexelor se folosesc următoarele gradații: reflexe vii; hiporeflexie; hiperreflexie (cu o zonă reflexogenă extinsă); areflexie (lipsa reflexelor). Există reflexe profunde sau proprioceptive (tendon, periostal, articular) și superficiale (cutanate, mucoase).

Reflexele tendinoase și periostale (Fig. 4.7) sunt evocate prin lovirea tendonului sau a periostului cu un ciocan: răspunsul se manifestă prin reacția motorie a mușchilor corespunzători. Este necesar să se studieze reflexele pe extremitățile superioare și inferioare într-o poziție favorabilă reacției reflexe (lipsa tensiunii musculare, poziție fiziologică medie).

Membrele superioare: reflexul de la tendonul mușchiului biceps brahial (Fig. 4.8) este cauzat de lovirea tendonului acestui mușchi cu un ciocan (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de aproximativ 120°). Ca răspuns, antebrațul se flexează. Arc reflex - fibre senzitive și motorii ale nervilor musculocutanați. Închiderea arcului are loc la nivelul segmentelor C v -C vi. Reflexul de la tendonul mușchiului triceps brahial (Fig. 4.9) este cauzat de lovirea tendonului acestui mușchi deasupra olecranului cu un ciocan (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90°). Ca răspuns, antebrațul se extinde. Arc reflex: nervul radial, segmentele C vi -C vii. Reflexul radial (carporadial) (Fig. 4.10) este cauzat de percuția procesului stiloid al radiusului (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90° și să fie într-o poziție intermediară între pronație și supinație) . Ca răspuns, apar flexia și pronația antebrațului și flexia degetelor. Arc reflex: fibre ale nervilor median, radial și musculocutanat, C v -C viii.

Membre inferioare: reflexul genunchiului (Fig. 4.11) este cauzat de lovirea tendonului cvadricepsului cu un ciocan. Ca răspuns, piciorul inferior este extins. Arc reflex: nervul femural, L ii -L iv. Când se examinează reflexul în decubit dorsal, picioarele pacientului trebuie să fie îndoite la articulațiile genunchiului la un unghi obtuz (aproximativ 120 °), iar antebrațul trebuie sprijinit de examinator în zona fosei poplitee; atunci când se examinează reflexul în poziție șezând, tibiele pacientului trebuie să fie la un unghi de 120° față de șolduri sau, dacă pacientul nu își sprijină picioarele pe podea, libere.

Orez. 4.7. Reflexul tendonului (diagrama). 1 - cale gamma centrală; 2 - cale alfa centrală; 3 - nodul spinal (sensibil); 4 - Celula Renshaw; 5 - măduva spinării; 6 - alfamotoneuronul măduvei spinării; 7 - neuron motor gamma al măduvei spinării; 8 - nervul alfa eferent; 9 - nervul gamma eferent; 10 - nervul aferent primar al fusului muscular; 11 - nervul aferent al tendonului; 12 - mușchi; 13 - fusul muscular; 14 - sac nuclear; 15 - stâlp ax.

Semnul „+” (plus) indică procesul de excitare, semnul „-” (minus) indică inhibiția.

Orez. 4.8. Inducerea reflexului de flexie a cotului

Orez. 4.9. Inducerea reflexului de extensie ulnar

dar atârnă peste marginea scaunului la un unghi de 90° față de șolduri, sau unul dintre picioarele pacientului este aruncat peste celălalt. Dacă reflexul nu poate fi evocat, atunci se folosește metoda Jendraszik: reflexul este evocat în timp ce pacientul își întinde mâinile strâns strânse în lateral. Reflexul călcâiului (Achile) (Fig. 4.12) este cauzat de lovirea tendonului lui Ahile. In raspuns,

Orez. 4.10. Inducerea reflexului radial metacarpian

favorizează flexia plantară a piciorului ca urmare a contracției mușchilor gambei. Pentru un pacient întins pe spate, piciorul trebuie să fie îndoit la articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei la un unghi de 90°. Examinatorul ține piciorul cu mâna stângă și bate tendonul lui Ahile cu mâna dreaptă. Cu pacientul întins pe burtă, ambele picioare sunt îndoite la articulațiile genunchiului și gleznei la un unghi de 90°. Examinatorul ține piciorul sau talpa cu o mână și lovește cu ciocanul cu cealaltă. Reflexul călcâiului poate fi examinat punând pacientul în genunchi pe canapea, astfel încât picioarele să fie îndoite la un unghi de 90°. La un pacient care stă pe un scaun, puteți să vă îndoiți piciorul la articulațiile genunchiului și gleznei și să evocați un reflex prin lovirea tendonului călcâiului. Arc reflex: nervul tibial, segmente S I -S II.

Reflexele articulare sunt cauzate de iritația receptorilor articulațiilor și ligamentelor de pe mâini: Mayer - opoziție și flexie în metacarpofalangian și extensie în articulația interfalangiană a primului deget cu flexie forțată în falangea principală a degetului al treilea și al patrulea. Arc reflex: nervi ulnar și median, segmente C VIII - Th I. Leri - flexia antebrațului cu flexia forțată a degetelor și a mâinii în poziție supinată. Arc reflex: nervi ulnar și median, segmente C VI -Th I.

Reflexe ale pielii. Reflexele abdominale (Fig. 4.13) sunt cauzate de stimularea rapidă a liniei de la periferie spre centru în zona corespunzătoare a pielii, cu pacientul culcat pe spate, cu picioarele ușor îndoite. Se manifestă prin contracția unilaterală a mușchilor peretelui abdominal anterior. Reflexul superior (epigastric) este cauzat de stimularea de-a lungul marginii arcului costal. Arc reflex - segmente Th VII - Th VIII. Mediu (mezogastric) - cu iritație la nivelul buricului. Arc reflex - segmente Th IX -Th X. Coborâți (hipogastric) când iritația este aplicată paralel cu pliul inghinal. Arc reflex - nervii ilioinguinal și iliohipogastric, segmente Th IX -Th X.

Orez. 4.11. Inducerea reflexului genunchiului cu pacientul asezat (A) si culcat (6)

Orez. 4.12. Inducerea reflexului călcâiului cu pacientul în genunchi (A) si culcat (6)

Orez. 4.13. Inducerea reflexelor abdominale

Reflexul cremasteric este cauzat de stimularea accidentului vascular cerebral a suprafeței interioare a coapsei. Ca răspuns, testiculul este tras în sus din cauza contracției mușchiului testicul ridicator. Arc reflex - nervul femural genital, segmente L I - L II. Reflex plantar - flexia plantară a piciorului și a degetelor de la picioare la stimularea loviturii marginii exterioare a tălpii. Arc reflex - nervul tibial, segmente L V - S III. Reflex anal - contracția sfincterului anal extern atunci când pielea din jurul acestuia furnică sau este iritată. Se numește în poziția subiectului întins pe o parte cu picioarele aduse la stomac. Arc reflex - nervul pudendal, segmente S III -S V.

Reflexe patologice apar atunci când tractul piramidal este deteriorat. În funcție de natura răspunsului, se disting reflexele extensoare și de flexie.

Reflexe patologice extensoare la nivelul extremităților inferioare. Cel mai important este reflexul Babinski (Fig. 4.14) - extinderea primului deget de la picior atunci când marginea exterioară a tălpii este iritată de lovituri. La copiii cu vârsta sub 2-2,5 ani, este un reflex fiziologic. Reflexul Oppenheim (Fig. 4.15) - extensia primului deget de la picior ca răspuns la degetele cercetătorului care trec de-a lungul crestei tibiei până la articulația gleznei. Reflexul lui Gordon (Fig. 4.16) - extinderea lentă a primului deget de la picior și răspândirea în evantai a celorlalte degete atunci când mușchii gambei sunt comprimați. Reflexul Schaefer (Fig. 4.17) - extinderea primului deget de la picior atunci când tendonul lui Ahile este comprimat.

Reflexe patologice de flexie la nivelul extremităților inferioare. Cel mai adesea este detectat reflexul Rossolimo (Fig. 4.18) - flexia degetelor de la picioare cu o lovitură tangenţială rapidă la pernutele degetelor de la picioare. Reflexul Bekhterev-Mendel (Fig. 4.19) - flexia degetelor de la picioare atunci când sunt lovite cu un ciocan pe suprafața sa dorsală. Reflexul Jukovski (Fig. 4.20) - pliat

Orez. 4.14. Inducerea reflexului Babinski (A)și diagrama acesteia (b)

Lovirea degetelor de la picioare atunci când loviți suprafața plantară a piciorului cu un ciocan direct sub degetele de la picioare. Reflexul Bekhterev (Fig. 4.21) - flexia degetelor de la picioare la lovirea suprafeței plantare a călcâiului cu un ciocan. Trebuie avut în vedere că reflexul Babinski apare cu afectarea acută a sistemului piramidal, iar reflexul Rossolimo este o manifestare ulterioară a paraliziei spastice sau parezei.

Reflexe patologice de flexie la nivelul membrelor superioare. Tremner reflex - flexia degetelor ca răspuns la stimularea tangenţială rapidă cu degetele examinatorului examinând suprafaţa palmară a falangelor terminale ale degetelor II-IV ale pacientului. Reflexul Jacobson-Lask este o flexie combinată a antebrațului și a degetelor ca răspuns la o lovitură cu un ciocan asupra procesului stiloid al radiusului. Reflexul Jukovski este flexia degetelor mâinii atunci când lovește suprafața palmară cu un ciocan. Reflex de spondilită anchilozantă carpian-digitală - flexia degetelor la lovirea dosului mâinii cu un ciocan.

Reflexe patologice de protecție, sau reflexe de automatism spinal, la nivelul extremităților superioare și inferioare - scurtarea sau prelungirea involuntară a unui membru paralizat în timpul unei injectări, ciupirea, răcirea cu eter sau stimulare proprioceptivă conform metodei Bekhterev-Marie-Foy, atunci când examinatorul realizează o flexie activă ascuțită a degetelor de la picioare. Reflexele de protecție sunt adesea flexia (flexia involuntară a piciorului la articulațiile gleznei, genunchiului și șoldului). Reflexul de protecție extensor se manifestă prin extensie involuntară

Orez. 4.15. Inducerea reflexului Oppenheim

Orez. 4.16. Inducerea reflexului Gordon

Orez. 4.17. Inducerea reflexului Schaefer

Orez. 4.18. Inducerea reflexului Rossolimo

Orez. 4.19. Inducerea reflexului Bekhterev-Mendel

Orez. 4.20. Inducerea reflexului Jukovski

Orez. 4.21. Inducerea reflexului călcâiului lui Bekhterev

Îmi mănânc picioarele la șold, articulațiile genunchiului și flexia plantară a piciorului. Reflexele de protecție încrucișate - flexia piciorului iritat și extensia celuilalt se observă de obicei cu afectarea combinată a tractului piramidal și extrapiramidal, în principal la nivelul măduvei spinării. Când descrieți reflexele de protecție, rețineți forma răspunsului reflex, zona reflexogenă, adică. zona de evocare a reflexului și intensității stimulului.

Reflexele tonice cervicale apar ca răspuns la iritația asociată cu o schimbare a poziției capului în raport cu corpul. Reflexul Magnus-Klein - la întoarcerea capului crește tonusul extensor în mușchii brațului și piciorului, spre care se întoarce capul cu bărbia, iar tonusul flexor în mușchii membrelor opuse; flexia capului determină o creștere a tonusului flexor, iar extinderea capului - tonul extensor în mușchii membrelor.

Reflexul lui Gordon - ține piciorul inferior în poziția de extensie în timp ce induce reflexul genunchiului. Fenomenul piciorului (Westphalian) - „înghețarea” piciorului în timpul dorsiflexiei pasive. Fenomenul tibiei Foix-Thevenard (Fig. 4.22) este extensia incompletă a tibiei la articulația genunchiului la un pacient culcat pe burtă după ce tibia a fost ținută în flexie extremă de ceva timp; manifestare a rigiditatii extrapiramidale.

Reflexul de prindere al lui Janiszewski asupra extremităților superioare - apucarea involuntară a obiectelor în contact cu palma; pe extremitățile inferioare - flexia crescută a degetelor de la mâini și de la picioare la mișcare sau altă iritare a tălpii. Reflex de apucare la distanță - o încercare de a apuca un obiect afișat la distanță; observată cu afectarea lobului frontal.

Apare o creștere bruscă a reflexelor tendinoase clonus- o serie de contracţii ritmice rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi ca răspuns la întinderea acestora (Fig. 4.23). Clonusul piciorului este cauzat de pacientul culcat pe spate. Examinatorul îndoaie piciorul pacientului la articulațiile șoldului și genunchiului, îl ține cu o mână și cu cealaltă

Orez. 4.22. Studiul reflexului postural (fenomenul tibia)

Orez. 4.23. Clonus inductor al rotulei (A) si picioarele (b)

apucă piciorul și, după flexia plantară maximă, smuciază piciorul în flexie dorsală. Ca răspuns, mișcările ritmice clonice ale piciorului au loc în timp ce tendonul călcâiului este întins.

Clonusul rotulian este cauzat la un pacient întins pe spate cu picioarele îndreptate: degetele I și II apucă vârful rotulei, o trag în sus, apoi o deplasează brusc distal.

direcție și menținere în această poziție; ca răspuns, apar contracții ritmice și relaxări ale mușchiului cvadriceps femural și contracții ale rotulei.

Sinkineza- mișcarea reflexă prietenoasă a unui membru (sau a altei părți a corpului), care însoțește mișcarea voluntară a altui membru (parte a corpului). Există sinkinezie fiziologice și patologice. Sinkineza patologică este împărțită în globală, imitație și coordonator.

Global(spastic) - sincinezie a tonusului flexorilor brațului paralizat și extensorilor piciorului atunci când se încearcă deplasarea membrelor paralizate, cu mișcări active ale membrelor sănătoase, tensiune în mușchii trunchiului și gâtului, la tuse sau strănut. Imitaţie sinkinezie - repetarea involuntară de către membrele paralizate a mișcărilor voluntare ale membrelor sănătoase pe cealaltă parte a corpului. Coordonarea sinkinezie - efectuarea unor mișcări suplimentare de către membrele paretice în procesul unui act motor complex intenționat (de exemplu, flexia articulațiilor încheieturii mâinii și ale cotului atunci când încercați să strângeți degetele într-un pumn).

Contracturi

Tensiunea persistentă a mușchilor tonici, care provoacă o mișcare limitată în articulație, se numește contractură. Există contracturi de flexie, extensie, pronator; prin localizare - contracturi ale mâinii, piciorului; mono-, para-, tri- și tetraplegic; după metoda de manifestare - persistentă și instabilă sub formă de spasme tonice; în funcție de perioada de apariție după dezvoltarea procesului patologic - precoce și târziu; în legătură cu durerea - protector-reflex, antalgic; în funcție de afectarea diferitelor părți ale sistemului nervos - piramidal (hemiplegic), extrapiramidal, spinal (paraplegic). Contractura hemiplegică tardivă (poziția Wernicke-Mann) - aducția umărului pe corp, flexia antebrațului, flexia și pronația mâinii, extensia șoldului, piciorul inferior și flexia plantară a piciorului; la mers, piciorul descrie un semicerc (Fig. 4.24).

Hormetonia se caracterizează prin spasme tonice periodice în principal la nivelul flexorilor superioare și extensorilor extremităților inferioare și se caracterizează prin dependență de stimuli intero- și exteroceptivi. În același timp, există reflexe de protecție pronunțate.

Semiotica tulburărilor de mișcare

Există două sindroame principale de afectare a tractului piramidal - cauzate de implicarea neuronilor motori centrali sau periferici în procesul patologic. Deteriorarea neuronilor motori centrali la orice nivel al tractului corticospinal provoacă paralizie centrală (spastică), iar afectarea neuronilor motori periferici cauzează paralizie periferică (flacidă).

Paralizie periferică(pareza) apare atunci când neuronii motori periferici sunt afectați la orice nivel (corpul neuronului în cornul anterior al măduvei spinării sau nucleul motor al nervului cranian din trunchiul cerebral, rădăcina anterioară a măduvei spinării sau rădăcina motoră a nervului cranian, plexul). și nervul periferic). Leziunile pot implica coarnele anterioare, rădăcinile anterioare și nervii periferici. Mușchilor afectați le lipsește atât activitatea voluntară, cât și cea reflexă. Mușchii nu sunt doar paralizați, ci și hipotonici (hipo sau atonie musculară). Există inhibarea reflexelor tendinoase și periostale (areflexie sau hiporeflexie) datorită întreruperii arcului monosinaptic al reflexului de întindere. După câteva săptămâni, se dezvoltă atrofie, precum și o reacție de degenerare a mușchilor paralizați. Acest lucru indică faptul că celulele coarnelor anterioare au un efect trofic asupra fibrelor musculare, care stă la baza funcției musculare normale.

Alături de caracteristicile generale ale parezei periferice, există caracteristici ale tabloului clinic care fac posibilă determinarea cu exactitate unde este localizat procesul patologic: în coarnele anterioare, rădăcini, plexuri sau nervi periferici. Când cornul anterior este deteriorat, mușchii inervați din acest segment suferă. Adesea în atrofiere

Orez. 4.24. Poza Wernicke-Mann

La nivelul mușchilor, se observă contracții involuntare rapide ale fibrelor musculare individuale și ale fasciculelor acestora - smucituri fibrilare și fasciculare, care este o consecință a iritației prin procesul patologic al neuronilor care nu au murit încă. Deoarece inervația mușchilor este polisegmentară, paralizia completă se observă numai atunci când sunt afectate mai multe segmente adiacente. Deteriorarea tuturor mușchilor membrului (monopareza) este rar observată, deoarece celulele cornului anterior, care furnizează diverși mușchi, sunt grupate în coloane situate la o oarecare distanță unele de altele. Coarnele anterioare pot fi implicate în procesul patologic în poliomielita acută, scleroza laterală amiotrofică, atrofia musculară spinală progresivă, siringomielia, hematomielia, mielita și tulburările de alimentare cu sânge a măduvei spinării.

Când sunt afectate rădăcinile anterioare (radiculopatie, radiculită), tabloul clinic este similar cu cel când este afectat cornul anterior. Are loc și răspândirea segmentară a paraliziei. Paralizia de origine radiculară se dezvoltă numai atunci când mai multe rădăcini adiacente sunt afectate simultan. Deoarece deteriorarea rădăcinilor anterioare este adesea cauzată de procese patologice care implică simultan rădăcinile posterioare (sensibile), tulburările de mișcare sunt adesea combinate cu tulburări senzoriale și durere în zona de inervație a rădăcinilor corespunzătoare. Cauza sunt bolile degenerative ale coloanei vertebrale (osteocondroza, spondiloza deformanta), neoplasmele si bolile inflamatorii.

Deteriorarea plexului nervos (plexopatie, plexită) se manifestă prin paralizia periferică a unui membru în combinație cu durere și anestezie, precum și tulburări autonome la acest membru, deoarece trunchiurile plexului conțin fibre nervoase motorii, senzoriale și autonome. Se observă adesea leziuni parțiale ale plexurilor. Plexopatiile sunt de obicei cauzate de leziuni traumatice locale, efecte infecțioase și toxice.

Când nervul periferic mixt este deteriorat, apare paralizia periferică a mușchilor inervați de acest nerv (neuropatie, nevrite). De asemenea, sunt posibile tulburări senzoriale și autonome cauzate de întreruperea fibrelor aferente și eferente. Afectarea unui singur nerv este de obicei asociată cu stres mecanic (compresie, traumatism acut, ischemie). Lezarea simultană a multor nervi periferici duce la dezvoltarea parezei periferice, cel mai adesea bilaterală, în principal în zona distală.

segmentele tale ale extremităților (polineuropatie, polinevrita). În același timp, pot apărea tulburări motorii și autonome. Pacienții constată parestezii, dureri, o scădere a sensibilității de tip „șosete” sau „mănuși” și sunt detectate leziuni trofice ale pielii. Boala este cauzata de obicei de intoxicatie (alcool, solventi organici, saruri ale metalelor grele), boli sistemice (cancer de organe interne, diabet zaharat, porfirie, pelagra), expunere la factori fizici etc.

Clarificarea naturii, severității și localizării procesului patologic este posibilă folosind metode de cercetare electrofiziologică - electromiografie, electroneurografie.

La paralizie centrală afectarea zonei motorii a cortexului cerebral sau a tractului piramidal duce la încetarea transmiterii impulsurilor pentru mișcări voluntare din această parte a cortexului către coarnele anterioare ale măduvei spinării. Rezultatul este paralizia mușchilor corespunzători.

Principalele simptome ale paraliziei centrale sunt o scădere a forței în combinație cu o limitare a gamei de mișcări active (hemi-, para-, tetrapareză; creșterea spastică a tonusului muscular (hipertonicitate); creșterea reflexelor proprioceptive cu creșterea reflexelor tendinoase și periostale, extinderea zonelor reflexogene, apariția clonului; scăderea sau pierderea reflexelor cutanate (abdominale, cremasterice, plantare); apariția reflexelor patologice (Babinsky, Rossolimo etc.); apariția reflexelor de protecție; apariția sinkinezei patologice; lipsa reacției de degenerare.

Simptomele pot varia în funcție de localizarea leziunii în neuronul motor central. Afectarea girusului precentral se manifestă printr-o combinație de crize epileptice parțiale motorii (epilepsie jacksoniană) și pareze centrale (sau paralizie) ale membrului opus. Pareza piciorului, de regulă, corespunde leziunii treimii superioare a girusului, brațului treimii sale medii, jumătate a feței și limbii treimii inferioare. Convulsiile, începând de la un membru, se răspândesc adesea în alte părți ale aceleiași jumătăți a corpului. Această tranziție corespunde ordinii de localizare a reprezentării motorii în circumvoluția precentrală.

Leziunea subcorticală (corona radiata) este însoțită de hemipareză contralaterală. Dacă focarul este situat mai aproape de jumătatea inferioară a girusului precentral, atunci brațul este mai afectat, dacă este mai aproape de jumătatea superioară, piciorul este mai afectat.

Deteriorarea capsulei interne duce la dezvoltarea hemiplegiei contralaterale. Datorita implicarii simultane a fibrelor corticonucleare se observa pareza centrala a nervilor faciali contralaterali si hipoglosi. Deteriorarea căilor senzoriale ascendente care trec în capsula internă este însoțită de dezvoltarea hemihipesteziei contralaterale. În plus, conducerea de-a lungul tractului optic este perturbată cu pierderea câmpurilor vizuale contralaterale. Astfel, afectarea capsulei interne poate fi descrisă clinic de „sindromul celor trei hemi” - hemipareză, hemihipestezie și hemianopsie pe partea opusă leziunii.

Deteriorarea trunchiului cerebral (peduncul cerebral, pons, medula oblongata) este însoțită de afectarea nervilor cranieni pe partea leziunii și hemiplegie pe partea opusă - dezvoltarea de sindroame alternante. Când pedunculul cerebral este deteriorat, există leziuni ale nervului oculomotor pe partea leziunii, iar pe partea opusă există hemiplegie spastică sau hemipareză (sindrom Weber). Afectarea puțului creierului se manifestă prin dezvoltarea unor sindroame alternative care implică nervii cranieni V, VI, VII. Când piramidele medulei oblongate sunt afectate, se detectează hemipareza contralaterală, în timp ce grupul bulbar al nervilor cranieni poate rămâne intact. Când decusația piramidală este deteriorată, se dezvoltă un sindrom rar de hemiplegie cruciantă (alternantă) (brațul drept și piciorul stâng sau invers). In cazul leziunilor unilaterale ale cailor piramidale din maduva spinarii sub nivelul leziunii se detecteaza hemipareza spastica (sau monopareza), in timp ce nervii cranieni raman intacti. Afectarea bilaterală a căilor piramidale din măduva spinării este însoțită de tetraplegie spastică (paraplegie). În același timp, sunt detectate tulburări senzoriale și trofice.

Pentru a recunoaște leziunile cerebrale focale la pacienții în stare comatoasă, este important simptomul unui picior rotit spre exterior (Fig. 4.25). Pe partea opusă leziunii, piciorul este întors spre exterior, drept urmare nu se sprijină pe călcâi, ci pe suprafața exterioară. Pentru a determina acest simptom, puteți utiliza tehnica de rotație maximă spre exterior a picioarelor - simptomul lui Bogolepov. Pe partea sănătoasă, piciorul revine imediat la poziția inițială, în timp ce piciorul din partea hemipareză rămâne întors spre exterior.

Trebuie avut în vedere că dacă tractul piramidal este întrerupt brusc, reflexul de întindere musculară este suprimat. Aceasta înseamnă că noi-

Orez. 4.25. Rotirea piciorului cu hemiplegie

tonusul cervical, reflexele tendinoase și periostale pot fi inițial reduse (stadiul diaschis). Poate dura zile sau săptămâni până când își revin. Când se întâmplă acest lucru, fusurile musculare vor deveni mai sensibile la întindere decât înainte. Acest lucru este evident în special în flexorii brațelor și extensorii picioarelor. Gi-

Sensibilitatea receptorului de întindere este cauzată de deteriorarea tracturilor extrapiramidale care se termină în celulele cornului anterior și activează γ-motoneuronii care inervează fibrele musculare intrafusale. Ca urmare, impulsul prin inelele de feedback care reglează lungimea mușchilor se modifică astfel încât flexorii brațelor și extensorii picioarelor să fie fixați în cea mai scurtă stare posibilă (poziția de lungime minimă). Pacientul își pierde capacitatea de a inhiba voluntar mușchii hiperactivi.

4.2. Sistem extrapiramidal

Termenul „sistem extrapiramidal” (Fig. 4.26) se referă la formațiunile extrapiramidale subcorticale și tulpinilor, căile motorii din care nu trec prin piramidele medulei oblongate. Cea mai importantă sursă de aferentă pentru ei este zona motorie a cortexului cerebral.

Elementele principale ale sistemului extrapiramidal sunt nucleul lenticular (constă din globus pallidus și putamen), nucleul caudat, complexul amigdalian, nucleul subtalamic și substanța neagră. Sistemul extrapiramidal include formațiunea reticulară, nucleii tegmentali, nucleii vestibulari și măslinul inferior, nucleul roșu.

În aceste structuri, impulsurile sunt transmise celulelor nervoase intercalare și apoi coboară ca căi tegmentale, nucleare roșii, reticulare, vestibulo-spinale și alte căi către neuronii motori ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Prin aceste căi, sistemul extrapiramidal influențează activitatea motorie a coloanei vertebrale. Sistemul extrapiramidal, constând din căi nervoase eferente de proiecție care încep în cortexul cerebral, inclusiv nucleii striatului, unele

Orez. 4.26. Sistem extrapiramidal (schemă).

1 - zona motorie a creierului (câmpurile 4 și 6) în stânga; 2 - fibre corticopalidale; 3 - regiunea frontală a cortexului cerebral; 4 - fibre striopalidale; 5 - coajă; 6 - globus pallidus; 7 - nucleu caudat; 8 - talamus; 9 - nucleu subtalamic; 10 - tract frontal-pontin; 11 - tract nuclear-talamic roșu; 12 - mezencefal; 13 - miez roșu; 14 - substanță neagră; 15 - tractul dentat-talamic; 16 - cale nucleară dentat-roșu; 17 - peduncul cerebelos superior; 18 - cerebel; 19 - miez dinţat; 20 - peduncul cerebelos mijlociu; 21 - peduncul cerebelos inferior; 22 - măsline; 23 - informatii proprioceptive si vestibulare; 24 - tracturi tectal-spinal, reticular-spinal și roșu-nucleu-spinal

Acești nuclei ai trunchiului cerebral și cerebelului reglează mișcările și tonusul muscular. Acesta completează sistemul cortical al mișcărilor voluntare. Mișcarea voluntară devine pregătită, reglată fin pentru execuție.

Tractul piramidal (prin interneuroni) și fibrele sistemului extrapiramidal se întâlnesc în cele din urmă pe neuronii motori ai cornului anterior, celulele α și γ și le influențează atât prin activare, cât și prin inhibare. Tractul piramidal începe în zona senzorio-motorie a cortexului cerebral (câmpurile 4, 1, 2, 3). În același timp, în aceste domenii încep căile motorii extrapiramidale, care includ fibre corticostriatale, corticorubrale, corticonigrale și corticoreticulare, mergând către nucleii motori ai nervilor cranieni și către celulele nervoase motorii spinale prin lanțuri descendente de neuroni.

Sistemul extrapiramidal este filogenetic mai vechi (în special partea sa palidală) comparativ cu sistemul piramidal. Odată cu dezvoltarea sistemului piramidal, sistemul extrapiramidal se mută într-o poziție subordonată.

Nivelul de ordin inferior al acestui sistem, cele mai vechi structuri filo- și genetice sunt reti-

formarea culară a tegmentului trunchiului cerebral și măduvei spinării. Odată cu dezvoltarea lumii animale, paleostriatul (globus pallidus) a început să domine aceste structuri. Apoi, la mamiferele superioare, neostriatul (nucleul caudat și putamenul) a căpătat un rol principal. De regulă, centrele filogenetice de mai târziu domină asupra celor anterioare. Aceasta înseamnă că la animalele inferioare inervația mișcărilor aparține sistemului extrapiramidal. Un exemplu clasic de creaturi „pallidar” este peștele. La păsări apare un neostriat destul de dezvoltat. La animalele superioare, rolul sistemului extrapiramidal rămâne foarte important, deși pe măsură ce cortexul cerebral se dezvoltă, centrii motorii mai vechi filogenetic (paleostriat și neostriat) sunt din ce în ce mai controlați de un nou sistem motor - sistemul piramidal.

Striatul primește impulsuri din diferite zone ale cortexului cerebral, în primul rând cortexul motor (câmpurile 4 și 6). Aceste fibre aferente, organizate somatotopic, rulează ipsilateral și sunt inhibitoare (inhibitoare) în acțiune. La striat se ajunge și printr-un alt sistem de fibre aferente care provin din talamus. Din nucleul caudat și putamenul nucleului lentiform, principalele căi aferente sunt direcționate către segmentele laterale și mediale ale globului pallidus. Există conexiuni între cortexul cerebral ipsilateral și substanța neagră, nucleul roșu, nucleul subtalamic și formațiunea reticulară.

Nucleul caudat și învelișul nucleului lentiform au două canale de conexiune cu substanța neagră. Neuronii dopaminergici nigrostriatali au un efect inhibitor asupra funcției striatale. În același timp, calea strionigră GABAergică are un efect inhibitor asupra funcției neuronilor nigrostriatali dopaminergici. Acestea sunt bucle de feedback închise.

O masă de fibre eferente din striat trece prin segmentul medial al globului pallidus. Ele formează mănunchiuri groase de fibre, dintre care unul se numește bucla lenticulară. Fibrele sale trec ventromedial în jurul membrului posterior al capsulei interne, îndreptându-se spre talamus și hipotalamus și, de asemenea, reciproc către nucleul subtalamic. După decusare, se conectează cu formarea reticulară a mezencefalului; lanțul de neuroni care coboară din acesta formează tractul reticulo-spinal (sistemul reticular descendent), care se termină în celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

Partea principală a fibrelor eferente ale globului pallidus merge către talamus. Acesta este fasciculul pallidotalamic sau zona Păstrăvului HI. Cea mai mare parte

fibrele se termină în nucleii anteriori ai talamusului, care se proiectează în câmpul cortical 6. Fibrele care încep în nucleul dintat al cerebelului se termină în nucleul posterior al talamusului, care se proiectează în câmpul cortical 4. În cortex, căile talamocorticale formează sinapse cu neuronii corticostriatali și formează inele de feedback. Conexiunile talamocorticale reciproce (cuplate) facilitează sau inhibă activitatea câmpurilor motorii corticale.

Semiotica tulburărilor extrapiramidale

Principalele semne ale tulburărilor extrapiramidale sunt tulburările de tonus muscular și mișcările involuntare. Se pot distinge două grupe de sindroame clinice principale. Un grup este o combinație de hipokinezie și hipertensiune musculară, celălalt este hiperkineză, în unele cazuri în combinație cu hipotonie musculară.

Sindromul akinetic-rigid(sin.: amiostatic, hipocinetico-hipertensiv, sindrom palidonigral). Acest sindrom în forma sa clasică se găsește în boala Parkinson. Manifestările clinice includ hipokinezie, rigiditate și tremor. Cu hipokinezie, toate mișcările faciale și expresive încetinesc brusc (bradikinezie) și se pierd treptat. Începerea mișcării, cum ar fi mersul, trecerea de la un act motor la altul este foarte dificilă. Pacientul face mai întâi câțiva pași scurti; După ce a început să se miște, nu se poate opri brusc și face câțiva pași în plus. Această activitate continuă se numește propulsie. Retropulsia sau lateropulsia este, de asemenea, posibilă.

Întreaga gamă de mișcări se dovedește a fi sărăcită (oligokinezie): la mers, trunchiul se află într-o poziție fixă ​​de anteflexie (Fig. 4.27), brațele nu participă la actul mersului (acheirokineza). Toate mișcările faciale (hipomimie, amimie) și expresive prietenoase sunt limitate sau absente. Vorbirea devine liniștită, slab modulată, monotonă și dizartrică.

Se remarcă rigiditatea musculară - o creștere uniformă a tonusului în toate grupele musculare (tonul plastic); posibilă rezistență „ceroasă” la toate mișcările pasive. Este dezvăluit un simptom al unei roți dințate - în timpul studiului, tonusul mușchilor antagoniști scade treptat, inconsecvent. Capul unui pacient mincinos, ridicat cu grijă de examinator, nu cade dacă este eliberat brusc, ci coboară treptat. Spre deosebire de spastic

paralizia, reflexele proprioceptive nu sunt crescute, iar reflexele patologice si pareza sunt absente.

Tremorul ritmic la scară mică al mâinilor, capului și maxilarului inferior are o frecvență scăzută (4-8 mișcări pe secundă). Tremorul apare in repaus si devine rezultatul interactiunii dintre agonisti si antagonisti musculari (tremor antagonist). A fost descrisă ca un tremur de „rularea pastilelor” sau „numărarea monedelor”.

Sindromul hipercinetic-hipotonic- aparitia unor miscari excesive, necontrolate, in diverse grupe musculare. Există hiperkinezie locale care implică fibre musculare individuale sau mușchi, hiperkinezie segmentară și generalizată. Există hiperkinezie rapide și lente, cu tensiune tonică persistentă a mușchilor individuali

Atetoza(Fig. 4.28) este de obicei cauzată de afectarea striatului. Apar mișcări lente asemănătoare viermilor cu tendința de hiperextensie a părților distale ale membrelor. În plus, există o creștere neregulată a tensiunii musculare la agoniști și antagoniști. Ca urmare, posturile și mișcările pacientului devin pretențioase. Mișcările voluntare sunt afectate semnificativ din cauza apariției spontane a mișcărilor hiperkinetice, care pot implica fața, limba și astfel pot provoca grimase cu mișcări anormale ale limbii și dificultăți de vorbire. Atetoza poate fi combinată cu pareza contralaterală. Poate fi și față-verso.

Paraspasmul facial- hiperkinezia locală, manifestată prin contracții tonice simetrice ale mușchilor faciali, ale mușchilor limbii și ale pleoapelor. Uneori se uită

Orez. 4.27. Parkinsonism

Orez. 4.28. Atetoza (a-e)

blefarospasm izolat (Fig. 4.29) - contractia izolata a muschilor circulari ai ochilor. Este provocată de vorbire, mâncare, zâmbet, se intensifică cu entuziasm, iluminare puternică și dispare în somn.

Hiperkineza coreică- zvâcniri involuntare scurte, rapide, aleatorii ale mușchilor, provocând diverse mișcări, uneori asemănătoare cu cele voluntare. Sunt implicate mai întâi părțile distale ale membrelor, apoi cele proximale. Contracțiile involuntare ale mușchilor faciali provoacă grimase. Mușchii care produc sunet pot fi implicați cu țipete și suspine involuntare. Pe lângă hiperkineză, există o scădere a tonusului muscular.

Torticolis spasmodic(orez.

4.30) și distonia de torsiune (Fig.

4.31) sunt cele mai frecvente forme de distonie musculară. În ambele boli sunt de obicei afectate putamenul și nucleul centromedian al talamusului, precum și alți nuclei extrapiramidali (globus pallidus, substantia nigra etc.). Spastic

torticolisul este o afectiune tonica exprimata prin contractii spastice ale muschilor regiunii cervicale, ducand la intoarcerea si inclinarea lente, involuntara a capului. Pacienții folosesc adesea tehnici compensatorii pentru a reduce hiperkineza, în special sprijinirea capului cu o mână. Pe lângă alți mușchi ai gâtului, mușchii sternocleidomastoidian și trapez sunt implicați în mod deosebit în proces.

Torticolisul spasmodic poate reprezenta o formă locală de distonie de torsiune sau un simptom precoce al unei alte boli extrapiramidale (encefalită, coree Huntington, distrofie hepatocerebrală).

Orez. 4.29. Blefarospasm

Orez. 4.30. Torticolis spasmodic

Distonie de torsiune- implicarea în procesul patologic a mușchilor trunchiului, toracelui cu mișcări de rotație a trunchiului și a segmentelor proximale ale membrelor. Ele pot fi atât de severe încât pacientul nu poate sta sau merge fără sprijin. Posibila distonie de torsiune idiopatica sau distonie ca manifestare a encefalitei, coree Huntington, boala Hallervoorden-Spatz, distrofie hepatocerebrala.

Sindrom balistic(balism) se manifestă prin contracții rapide ale mușchilor proximali ai membrelor, contracții rotaționale ale mușchilor axiali. Cea mai frecventă formă este unilaterală - hemibalism. În cazul hemibalismului, mișcările au amplitudine și forță mai mare („aruncare”, măturare), deoarece grupurile musculare foarte mari sunt contractate. Cauza este afectarea nucleului Lewis subtalamic și a legăturilor acestuia cu segmentul lateral al globului pallidus pe partea contralaterală a leziunii.

Convulsii mioclonice- contractii rapide, neregulate ale muschilor individuali sau ale diferitelor grupe musculare. Ele apar, de regulă, cu afectarea zonei nucleului roșu, măsline inferioare, nucleu dințat al cerebelului, mai rar - cu afectare a cortexului senzoriomotor.

Tiki- contracții musculare rapide, stereotipe, destul de coordonate (cel mai adesea mușchiul orbicularis oculi și alți mușchi faciali). Sunt posibile ticuri motorii complexe - secvențe de acte motorii complexe. Există, de asemenea, simple (lovituri, tuse, suspine) și complexe (involuntare

mormăit de cuvinte, limbaj obscen) ticuri vocale. Ticurile se dezvoltă ca urmare a pierderii efectului inhibitor al striatului asupra sistemelor neuronale subiacente (globus pallidus, substantia nigra).

Acțiuni automate- acte motorii complexe si alte actiuni secventiale care apar fara control constient. Apare cu leziuni localizate în emisferele cerebrale, distrugând conexiunile cortexului cu ganglionii bazali menținând în același timp legătura acestora cu trunchiul cerebral; apar în membrele cu acelaşi nume cu leziunea (Fig. 4.32).

Orez. 4.31. Spasm de torsiune (a-c)

Orez. 4.32. Acțiuni automate (a, b)

4.3. Sistemul cerebelos

Funcțiile cerebelului sunt de a asigura coordonarea mișcărilor, de a regla tonusul muscular, de a coordona acțiunile mușchilor agoniști și antagoniști și de a menține echilibrul. Cerebelul și trunchiul cerebral ocupă fosa craniană posterioară, delimitată de emisferele cerebrale de tentorium cerebel. Cerebelul este conectat la trunchiul cerebral prin trei perechi de pedunculi: pedunculii cerebelosi superiori conectează cerebelul la mijlocul creierului, pedunculii medii trec în pons, iar pedunculii cerebelosi inferiori conectează cerebelul de medula oblongata.

Din punct de vedere structural, funcțional și filogenetic, se disting arhicerebelul, paleocerebelul și neocerebelul. Arhicerebelul (zona flocculonodosa) este o parte antică a cerebelului, care constă dintr-un nodul și un flocculus vermis, strâns legat de vestibularul.

sistem. Datorită acestui fapt, cerebelul este capabil să moduleze sinergic impulsurile motorii ale coloanei vertebrale, ceea ce asigură menținerea echilibrului indiferent de poziția sau mișcarea corpului.

Paleocerebelul (cerebelul vechi) este format din lobul anterior, lobulul simplu și partea posterioară a corpului cerebelului. Fibrele aferente pătrund în paleocerebel în principal din jumătatea omonimă a măduvei spinării prin spinocerebelul anterioară și posterioară și din nucleul sfenoid accesor prin tractul sfenocerebelos. Impulsurile eferente din paleocerebel modulează activitatea mușchilor antigravitaționali și asigură un tonus muscular suficient pentru a sta în picioare și a merge în picioare.

Neocerebelul (cerebelul nou) este format din vermis și regiunea emisferelor situate între prima și fisura laterală posterioară. Aceasta este cea mai mare parte a cerebelului. Dezvoltarea sa este strâns legată de dezvoltarea cortexului cerebral și de efectuarea unor mișcări fine, bine coordonate. În funcție de principalele surse de aferente, aceste regiuni cerebeloase pot fi caracterizate ca vestibulocerebel, spinocerebel și pontocerebel.

Fiecare emisferă cerebeloasă are 4 perechi de nuclei: nucleul de cort, globos, cortical și dintat (Fig. 4.33). Primii trei nuclei sunt localizați în capacul celui de-al patrulea ventricul. Miezul cortului este cel mai vechi din punct de vedere filogenetic și este înrudit cu arhicerebelul. Fibrele sale eferente se deplasează prin pedunculii cerebelosi inferiori până la nucleii vestibulari. Nucleele sferice și corky sunt conectate la cercurile adiacente.

Orez. 4.33. Nuclei cerebelosi și conexiunile lor (diagrama).

1 - scoarța cerebrală; 2 - nucleul ventrolateral al talamusului; 3 - miez roșu; 4 - miez de cort; 5 - nucleu sferic; 6 - miez de plută; 7 - miez dintat; 8 - căile nucleare dentat-roșu și dentat-talamic; 9 - tractul vestibulocerebelos; 10 - căi de la vermisul cerebelos (nucleul cortului) la nucleii subțiri și sfenoidal, măslinul inferior; 11 - tractul spinocerebelos anterior; 12 - tractul spinocerebelos posterior

wem zone ale paleocerebelului. Fibrele lor eferente merg la nucleii roșii contralaterali prin pedunculii cerebelosi superiori.

Nucleul dintat este cel mai mare și este situat în partea centrală a substanței albe a emisferelor cerebeloase. Primește impulsuri de la celulele Purkinje ale cortexului întregului neocerebel și a unei părți a paleocerebelului. Fibrele eferente trec prin pedunculii cerebelosi superiori și trec pe partea opusă la marginea pontului și a mesei creierului. Grosimea lor se termină în nucleul roșu contralateral și nucleul ventrolateral al talamusului. Fibrele din talamus sunt trimise către cortexul motor (câmpurile 4 și 6).

Cerebelul primește informații de la receptorii localizați în mușchi, tendoane, capsule articulare și țesuturi profunde de-a lungul tracturilor spinocerebeloase anterioare și posterioare (Fig. 4.34). Procesele periferice ale celulelor ganglionului spinal se extind de la fusurile musculare la corpii Golgi-Mazzoni, iar procesele centrale ale acestor celule prin cele posterioare.

Orez. 4.34. Căile sensibilității proprioceptive ale cerebelului (diagrama). 1 - receptori; 2 - cordon posterior; 3 - tractul spinocerebelos anterior (partea neîncrucișată); 4 - tractul spinocerebelos posterior; 5 - tractul dorso-măslini; 6 - tractul spinocerebelos anterior (partea încrucișată); 7 - tractul olivocerebelos; 8 - peduncul cerebelos inferior; 9 - peduncul cerebelos superior; 10 - la cerebel; 11 - ansa medială; 12 - talamus; 13 - al treilea neuron (sensibilitate profundă); 14 - scoarța cerebrală

Aceste rădăcini intră în măduva spinării și se împart în mai multe colaterale. O parte semnificativă a colateralelor se conectează cu neuronii nucleului Clark-Stilling, localizați în partea medială a bazei cornului dorsal și extinzându-se pe lungimea măduvei spinării de la C VII la L II. Aceste celule reprezintă al doilea neuron. Axonii lor, care sunt fibre conductoare rapide, creează tractul spinocerebelos posterior (Flexiga). Ele urcă ipsilateral în părțile exterioare ale funiculilor laterali, care, după ce trec prin pedunculul cerebral, intră în cerebel prin pedunculul său inferior.

Unele dintre fibrele care ies din nucleul Clark-Stilling trec prin comisura albă anterioară spre partea opusă și formează tractul spinocerebelos anterior (Gowers). Ca parte a părții periferice anterioare a funiculelor laterale, se ridică până la tegmentul medulei oblongate și al pontului; Ajuns la mezencefal, revine pe partea cu același nume în velul medular superior și intră în cerebel prin pedunculii săi superiori. Pe drumul spre cerebel, fibrele sunt supuse unei a doua decusații.

În plus, o parte din colateralele fibrelor care sosesc de la proprioceptorii din măduva spinării este direcționată către motoneuronii α mari ai coarnelor anterioare, formând legătura aferentă a arcului reflex monosinaptic.

Cerebelul are conexiuni cu alte părți ale sistemului nervos. Căi diferite de la:

1) nuclei vestibulari (tractul vestibulocerebelos care se termină în zona floculo-nodulară asociată cu miezul cortului);

2) măsline inferioare (tractul olivocerebelos, începând în măslinele contralaterale și terminând pe celulele Purkinje ale cerebelului);

3) ganglionii spinali de aceeași parte (tractul spinocerebelos posterior);

4) formarea reticulară a trunchiului cerebral (reticular-cerebelos);

5) nucleu cuneat accesoriu, fibre din care se unesc tractul spinocerebelos posterior.

Calea cerebelobulbară eferentă trece prin pedunculii cerebelosi inferiori și merge spre nucleii vestibulari. Fibrele sale reprezintă partea eferentă a inelului de feedback modulator vestibulocerebelos, prin care cerebelul influențează starea măduvei spinării prin tractul vestibulocerebelos și fasciculul longitudinal medial.

Cerebelul primește informații de la cortexul cerebral. Fibrele din cortexul lobilor frontal, parietal, temporal și occipital sunt trimise către pons, formând tractul corticocerebelos. Fibrele frontopontine sunt localizate în membrul anterior al capsulei interne. În mijlocul creierului ei ocupă sfertul medial al pedunculilor cerebrali în apropierea fosei interpedunculare. Fibrele care provin din lobii parietal, temporal și occipital ai cortexului trec prin partea posterioară a membrului posterior al capsulei interne și partea posterolaterală a pedunculilor cerebrali. Toate fibrele corticopontine formează sinapse cu neuronii la baza pontului, unde se află corpurile neuronilor secunde, trimițând axoni către cortexul cerebelos contralateral, intrând în acesta prin pedunculii cerebelosi medii (tractul corticopontin).

Pedunculii cerebelosi superiori contin fibre eferente care isi au originea in neuronii nucleilor cerebelosi. Cea mai mare parte a fibrelor este direcționată către nucleul roșu contralateral (decusația lui Forel), unele dintre ele către talamus, formațiunea reticulară și trunchiul cerebral. Fibrele din nucleul roșu fac o a doua decusație (Werneckin) în tegmentum, formând tractul cerebelos-roșu-nuclear-măduva spinării (dentorubrospinal), îndreptându-se către coarnele anterioare ale aceleiași jumătăți a măduvei spinării. În măduva spinării, această cale este situată în coloanele laterale.

Fibrele talamocorticale ajung în cortexul cerebral, din care coboară fibrele corticopontine, completând astfel o importantă buclă de feedback de la cortexul cerebral la nucleii pontini, cortexul cerebelos, nucleul dintat, iar de acolo înapoi către talamus și cortexul cerebral. O buclă suplimentară de feedback merge de la nucleul roșu la măslina inferioară prin tractul tegmental central, de acolo la cortexul cerebelos, nucleul dintat, înapoi la nucleul roșu. Astfel, cerebelul modulează indirect activitatea motrică a măduvei spinării prin conexiunile sale cu nucleul roșu și formațiunea reticulară, de la care pornesc tractul descendent nucleu roșu-spinal și reticulo-spinal. Datorită dublei decusări a fibrelor din acest sistem, cerebelul exercită un efect ipsilateral asupra mușchilor striați.

Toate impulsurile care sosesc în cerebel ajung la cortexul acestuia, sunt supuse procesării și recodării multiple datorită comutării repetate a circuitelor neuronale din cortex și nuclei cerebelosi. Datorită acestui fapt și, de asemenea, datorită conexiunilor strânse ale cerebelului cu diferite structuri ale creierului și măduvei spinării, își îndeplinește funcțiile relativ independent de cortexul cerebral.

Metodologia de cercetare

Ei examinează coordonarea, netezimea, claritatea și consistența mișcărilor, tonusul muscular. Coordonarea mișcărilor este participarea secvențială fin diferențiată a unui număr de grupe musculare în orice act motor. Coordonarea mișcărilor se realizează pe baza informațiilor primite de la proprioceptori. Coordonarea afectată a mișcărilor se manifestă prin ataxie - pierderea capacității de a efectua mișcări diferențiate țintite cu forța musculară păstrată. Există ataxie dinamică (performanță afectată a mișcărilor voluntare ale membrelor, în special cele superioare), statică (deteriorarea capacității de menținere a echilibrului în poziție în picioare și șezând) și static-locomotorie (tulburări ale stării în picioare și mersului). Ataxia cerebeloasă se dezvoltă cu o sensibilitate profundă păstrată și poate fi dinamică sau statică.

Teste pentru identificarea ataxiei dinamice.Testul degetelor(Fig. 4.35): pacientului, stând sau stând în picioare cu brațele întinse în fața sa, i se cere să atingă vârful nasului cu degetul arătător cu ochii închiși. Test călcâi-genunchi(Fig. 4.36): pacientului, întins pe spate, i se cere să aseze călcâiul unui picior pe genunchiul celuilalt cu ochii închiși și să miște călcâiul în jos pe tibia celuilalt picior. Testul deget-deget: Pacientului i se cere să atingă vârfurile degetelor examinatorului, care stă vizavi, cu vârfurile degetelor arătătoare. În primul rând, pacientul efectuează teste cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși. Ataxia cerebeloasă nu se agravează cu ochii închiși, spre deosebire de ataxia cauzată de afectarea măduvei posterioare a măduvei spinării. Trebuie instalat

Orez. 4.35. Testul degetelor

Fig.4.36. Test călcâi-genunchi

pacientul lovește cu precizie ținta dorită (există o ratare sau o ratare) și există vreun tremor de intenție?

Teste pentru detectarea ataxiei statice și static-locomotorii: pacientul merge cu picioarele desfăcute larg, clătinându-se dintr-o parte în alta și deviând de la linia de mers - „un mers beat” (Fig. 4.37), nu poate sta, deviând în lateral.

Testul Romberg(Fig. 4.38): pacientul este rugat să stea în picioare cu ochii închiși, degetele de la picioare și călcâiele trase împreună și se acordă atenție direcției în care se abate trunchiul. Există mai multe opțiuni pentru testul Romberg:

1) pacientul stă în picioare cu brațele întinse înainte; abaterea trunchiului crește dacă pacientul stă cu ochii închiși, brațele întinse înainte și picioarele așezate unul în fața celuilalt în linie dreaptă;

2) pacientul stă cu ochii închiși și capul aruncat pe spate, în timp ce deviația trunchiului este mai pronunțată. Se observă o abatere laterală, iar în cazurile severe, o cădere la mers sau la efectuarea testului Romberg, în direcția leziunii cerebeloase.

Încălcarea netezirii, clarității și coerenței mișcărilor se manifestă în teste de identificare dismetrie (hipermetrie). Dismetria este o disproporție a mișcărilor. Mișcarea are o amplitudine excesivă, se termină prea târziu, se execută impulsiv, cu viteză excesivă. Prima programare: pacientul este rugat să ia obiecte de diferite dimensiuni. Nu își poate aranja în avans degetele în funcție de volumul obiectului care trebuie luat. Dacă pacientului i se oferă un obiect de volum mic, acesta întinde degetele prea larg și le închide mult mai târziu decât este necesar. A doua tehnică: pacientul este rugat să-și întindă brațele înainte cu palmele în sus și, la comanda medicului, să-și rotească sincron brațele cu palmele în sus și în jos. Pe partea afectată, mișcările sunt efectuate mai încet și cu amplitudine excesivă, adică. Este detectată adiadococineza.

Alte mostre.Asynergy Babinsky(Fig. 4.39). Pacientul este rugat să stea din decubit dorsal cu brațele încrucișate peste piept. Dacă cerebelul este deteriorat, este imposibil să vă așezați fără ajutorul mâinilor, în timp ce pacientul face o serie de mișcări auxiliare în lateral, ridică ambele picioare din cauza necoordonării mișcărilor.

testul lui Schilder. Pacientul este rugat să-și întindă mâinile în fața sa, închizând ochii, să ridice o mână vertical în sus, apoi să o coboare la nivelul celeilalte mâini și să repete testul cu cealaltă mână. Dacă cerebelul este deteriorat, este imposibil să efectuați testul cu precizie; mâna ridicată va cădea sub cea întinsă.

Orez. 4,37. Un pacient cu mers ataxic (A), scrierea de mână și macrografie neuniformă (b)

Orez. 4,38. Testul Romberg

Orez. 4.39. Asynergy Babinsky

Când cerebelul este deteriorat, apare tremurături intenționate(tremor), atunci când se efectuează mișcări voluntare intenționate, se intensifică cu apropierea maximă de obiect (de exemplu, la efectuarea unui test deget-nas, pe măsură ce degetul se apropie de nas, tremurul se intensifică).

Dereglarea coordonării mișcărilor fine și tremurăturile se manifestă și prin tulburări de scriere de mână. Scrisul de mână devine neuniform, liniile devin în zig-zag, unele litere sunt prea mici, altele, dimpotrivă, sunt mari (megalografie).

Mioclonie- tresărirea clonică rapidă a mușchilor sau a fasciculelor lor individuale, în special a mușchilor limbii, faringelui, palatului moale, apar atunci când formațiunile tulpinilor și conexiunile lor cu cerebelul sunt implicate în procesul patologic din cauza unei încălcări a sistemului de conexiuni între nucleii dinţaţi - nuclei roşii - măsline inferioare.

Discursul pacienților cu leziuni cerebeloase devine lent, întins, iar silabele individuale sunt pronunțate mai tare decât altele (devin stresate). Acest tip de discurs se numește scandat.

Nistagmus- miscari bifazice ritmice involuntare (cu faze rapide si lente) ale globilor oculari cu afectare a cerebelului. De regulă, nistagmusul are o direcție orizontală.

Hipotensiune durerea musculară se manifestă prin letargie, flacabilitate a mușchilor, excursie excesivă în articulații. Reflexele tendinoase pot fi diminuate. Hipotonia se poate manifesta printr-un simptom al absenței unui impuls invers: pacientul își ține brațul în fața lui, îndoindu-l la articulația cotului, în care se confruntă cu rezistență. Când rezistența încetează brusc, mâna pacientului lovește cu forță pieptul. La o persoană sănătoasă, acest lucru nu se întâmplă, deoarece antagoniștii - extensorii antebrațului - intră rapid în acțiune (împingere inversă). Hipotensiunea arterială provoacă, de asemenea, reflexe asemănătoare pendulului: la examinarea reflexului genunchiului în poziția așezată a pacientului cu tibia atârnând liber de canapea, se observă câteva mișcări de balansare a tibiei după ce a fost lovită cu un ciocan.

Modificări ale reflexelor posturale este, de asemenea, unul dintre simptomele leziunilor cerebeloase. Fenomenul degetelor lui Doinikov: dacă unui pacient așezat i se cere să-și țină mâinile în poziție supinată cu degetele depărtate (poziția în genunchi), atunci pe partea leziunii cerebeloase apar flexia degetelor și pronația mâinii.

Subestimarea greutății unui obiectținut de mână, este, de asemenea, un simptom particular pe partea laterală a leziunii cerebeloase.

Semiotica tulburărilor cerebeloase Când viermele este afectat, se observă dezechilibru și instabilitate în picioare (astazie) și mers (abasia), ataxie a trunchiului, tulburări statice și pacientul cade înainte sau înapoi.

Datorită funcțiilor comune ale paleocerebelului și neocerebelului, înfrângerea lor provoacă un singur tablou clinic. În acest sens, în multe cazuri, este imposibil să se considere cutare sau cutare simptomatologie clinică ca o manifestare a leziunii unei zone limitate a cerebelului.

Deteriorarea emisferelor cerebeloase duce la afectarea performanței testelor locomotorii (deget la nas, călcâi-genunchi), tremor de intenție pe partea afectată și hipotonie musculară. Deteriorarea pedunculilor cerebelosi este însoțită de dezvoltarea simptomelor clinice cauzate de deteriorarea conexiunilor corespunzătoare. Dacă picioarele inferioare sunt afectate, se observă nistagmus și mioclonul palatului moale; dacă picioarele mijlocii sunt afectate, testele locomotorii sunt afectate; dacă picioarele superioare sunt afectate, apar coreoatetoză și tremor rubral.

În substanța cenușie a coarnelor anterioare fiecare segment al măduvei spinării există câteva mii de neuroni care sunt cu 50-100% mai mari decât majoritatea celorlalți neuroni. Se numesc neuroni motori anteriori. Axonii acestor neuroni motori ies din măduva spinării prin rădăcinile ventrale și inervează direct fibrele musculare scheletice. Există două tipuri de acești neuroni: neuroni cu motor alfa și neuroni cu motor gamma.

Neuronii motori alfa. Neuronii motori alfa dau naștere la fibre motorii mari de tip A-alfa (Ace) cu un diametru mediu de 14 μm. După ce intră în mușchiul scheletic, aceste fibre se ramifică în mod repetat pentru a inerva fibrele musculare mari. Stimularea unei singure fibre alfa excită de la trei până la câteva sute de fibre musculare scheletice, care, împreună cu neuronul motor care le inervează, constituie așa-numita unitate motorie.

Neuroni motori gamma. Alături de neuronii motori alfa, a căror stimulare duce la contracția fibrelor musculare scheletice, neuronii motori gamma mult mai mici sunt localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, numărul cărora este de aproximativ 2 ori mai mic. Neuronii motori gamma transmit impulsuri de-a lungul fibrelor motorii mult mai subțiri de tip A-gamma (Ay), cu un diametru mediu de aproximativ 5 microni.

Ei inervează mici fibre speciale muschii scheletici, numiti fibre musculare intrafusale. Aceste fibre formează partea centrală a fusurilor musculare implicate în reglarea tonusului muscular.

interneuronii. Interneuronii sunt prezenți în toate zonele substanței cenușii a măduvei spinării, în coarnele dorsale și anterioare și în spațiul dintre ele. Aceste celule sunt de aproximativ 30 de ori mai numeroase decât neuronii motori anteriori. Interneuronii sunt de dimensiuni mici și foarte excitabili, prezintă adesea activitate spontană și sunt capabili să genereze până la 1500 de impulsuri/sec.

ei au numeroase legături unul pe celălalt și mulți fac sinapse direct cu neuronii motori anteriori. Interconexiunile dintre interneuroni și neuronii motori anteriori sunt responsabile pentru majoritatea funcțiilor integrative ale măduvei spinării, așa cum se discută mai târziu în acest capitol.

În esență, întregul set de diferite tipuri de circuite nervoase, se găsește într-un grup de interneuroni măduvei spinării, inclusiv divergenți, convergenți, descărcați ritmic și alte tipuri de circuite. Acest capitol subliniază numeroasele moduri în care aceste diverse circuite sunt implicate în execuția măduvei spinării a unor acțiuni reflexe specifice.

Numai puţine semnale senzoriale, intrând în măduva spinării de-a lungul nervilor spinali sau coborând din creier, ajung direct la neuronii motori anteriori. În schimb, aproape toate semnalele sunt conduse mai întâi prin interneuroni, unde sunt procesate în consecință. Tractul corticospinal se termină aproape în întregime la interneuronii spinali, unde semnalele din acest tract se combină cu semnalele din alte tracturi spinale sau nervi spinali înainte de a converge spre neuronii motori anteriori pentru a regla funcția musculară.