Tratamentul astmului bronșic - principii de terapie. Tratamentul unui atac acut de astm bronșic în secția de terapie intensivă Monitorizarea și educarea pacienților

986 0

Tratamentul pacientilor astm bronsic (BA) este complex, include tratament medicamentos și non-medicamentos cu respectarea regimului antialergic.

Există două tipuri de medicamente utilizate pentru tratamentul medicamentos al bolii: medicamente pentru ameliorarea de urgență și medicamentele preventive pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic.

Medicamente de urgență

c 2 - agonişti cu acţiune scurtă - salbutamol, fenoterol, terbutalină - determină relaxarea muşchilor netezi bronşici, clearance-ul mucociliar crescut şi scăderea permeabilităţii vasculare. Calea preferată de administrare a acestor medicamente este inhalarea. În acest scop, β-agoniştii sunt disponibili sub formă de aerosoli cu doză măsurată, inhalatoare cu pulbere şi soluţii de nebulizare. Dacă este necesar să se administreze doze mari, se utilizează inhalarea de salbutamol sau fenoterol printr-un nebulizator.

Anticolinergicele (bromura de ipratropiu) sunt bronhodilatatoare mai puțin puternice decât β-agoniștii și tind să aibă un debut mai târziu de acțiune. Trebuie remarcat faptul că bromura de ipratropiu îmbunătățește efectul β-agoniștilor atunci când sunt utilizați împreună (combinație fixă ​​cu fenoterol - berodual). Metoda de administrare este inhalarea.

Sistem glucocorticosteroizi (GKS)(prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă). Mod de administrare: parenterală sau orală. Se preferă terapia orală.

Teofilinele cu acțiune scurtă sunt bronhodilatatoare care sunt în general mai puțin eficiente decât cele inhalate stimulente β-adrenergice (Reclame). Teofilina are efecte secundare semnificative care pot fi evitate prin dozarea corectă a medicamentului și monitorizarea concentrației acestuia în plasma sanguină. Dacă pacientul primește medicamente cu eliberare lentă de teofilină, este obligatorie determinarea concentrației de teofilină în plasmă înainte de administrarea acesteia.

Medicamente preventive pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic

Corticosteroizi inhalatori (dipropionat de beclometazonă, budesonid, flunisolide, propionat de fluticazonă, acetonidă de triamcinolonă). Sunt utilizate ca medicamente antiinflamatoare pentru a controla cursul astmului bronșic pentru o lungă perioadă de timp. Dozele sunt determinate de severitatea astmului. Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori este prescris printr-un distanțier, care promovează un control mai eficient al astmului și reduce unele efecte secundare.

Cromonii (cromoglicat de sodiu și nedocromil) sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene inhalabile pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic. Eficient în prevenirea bronhospasmului provocat de alergeni, activitate fizică și aer rece.

B2-agonişti cu acţiune prelungită (salmeterol, formoterol, saltos). Deosebit de eficient în prevenirea crizelor de astm pe timp de noapte. Utilizat în combinație cu medicamente antiinflamatoare. Mod de administrare: oral sau inhalator.

Teofiline cu acțiune lungă

Mod de administrare: oral. Datorită acțiunii prelungite, frecvența atacurilor nocturne este redusă, fazele precoce și târzie ale reacției alergice sunt încetinite. Este necesar să se monitorizeze nivelurile plasmatice de teofilină pentru a evita supradozajul cu complicații grave.

Antagoniștii receptorilor de leucotriene (zafirlukast, montelukast) sunt un nou grup de medicamente antiinflamatoare antiastmatice. Mod de administrare: oral. Medicamentele se îmbunătățesc funcția de respirație externă (FVD), reduc nevoia de 2-agonisti cu actiune scurta, sunt eficiente in prevenirea bronhospasmului provocat de alergeni si activitate fizica.

Corticosteroizii sistemici sunt utilizați pentru astmul sever. Acestea trebuie prescrise într-o doză minimă pentru utilizare zilnică sau, dacă este posibil, administrate o dată la două zile.

Medicamente combinate

În ciuda faptului că corticosteroizii inhalatori stau la baza terapiei BA, ei nu permit întotdeauna controlul complet al procesului inflamator în arborele bronșic și, în consecință, a manifestărilor astmului bronșic. În acest sens, a fost nevoie să se adauge AdS cu acțiune prelungită la GCS inhalat.

Ele sunt reprezentate pe piața farmaceutică de două medicamente: formoterol și salmeterol. Se recomandă adăugarea de 2-agonişti cu acţiune prelungită dacă BA este insuficient controlată prin monoterapie cu corticosteroizi inhalatori (începând cu pasul 2). O serie de studii au arătat că combinația de corticosteroizi inhalatori cu β2-agoniști cu acțiune prelungită este mai eficientă decât dublarea dozei de corticosteroizi inhalatori și duce la un control mai bun al simptomelor de astm și la o îmbunătățire mai semnificativă a funcției pulmonare.

De asemenea, sa demonstrat că reduce numărul de exacerbări și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții care primesc terapie combinată. Astfel, crearea unor combinații de medicamente, ale căror componente sunt corticosteroizii inhalatori și β-agoniștii cu acțiune prelungită, a fost o consecință a evoluției opiniilor asupra tratamentului astmului bronșic.

După cum sa menționat mai sus, Seretide și Symbicort sunt utilizate în prezent ca medicamente combinate.

Abordare treptată a terapiei

În tratamentul astmului bronșic, se utilizează în prezent o abordare în trepte, în care intensitatea terapiei crește pe măsură ce severitatea astmului bronșic crește (cea mai mică severitate corespunde stadiului 1, iar cea mai mare severitate corespunde stadiului 4). Schemele de terapie în trepte a astmului bronșic la adulți sunt prezentate în Tabelul 5.

Severitate	Medicamente de bază terapie	Alte optiuni terapie
Etapa 1 Astm intermitent	Cursul de tratament nu este necesar
Etapa 2 Ușoare astm persistent	glucocorticosteroizi inhalatori (ICS)(	teofiline cu eliberare lenta sau Cromons sau Antagonişti ai leucotrienelor
Etapa 3 Astm persistent de severitate moderată	ICS (200-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + β-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită	ICS (500-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + teofiline cu eliberare lentă sau ICS (500-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + β-agonişti orali cu acţiune prelungită sau ICS la o doză mai mare (>1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) sau ICS (500-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + antagoniști ai leucotrienelor
Etapa 4 Greu astm persistent	ICS (>1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + 2-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită +, dacă este necesar, unul sau mai multe dintre următoarele: - teofiline cu eliberare lenta - antagonişti ai leucotrienelor - 2-agonişti orali cu acţiune prelungită - glucocorticoizi orali

Notă: În orice etapă, dacă se realizează și se menține controlul astmului bronșic timp de cel puțin 3 luni, trebuie făcută o încercare de a reduce treptat cantitatea de terapie de susținere pentru a determina cantitatea minimă de terapie necesară pentru controlul bolii. În orice stadiu, pe lângă terapia de bază, sunt prescrise medicamente de inhalare. 2 -agonisti cu actiune scurta la nevoie pentru ameliorarea simptomelor, dar nu mai mult de 3-4 ori pe zi.

Scopul terapiei în etape este de a obține controlul astmului folosind cea mai mică cantitate de medicamente. Cantitatea, frecvența administrării și dozajul medicamentelor cresc (crește) dacă cursul astmului bronșic se agravează și scad (reduce) dacă cursul astmului bronșic este bine controlat. În fiecare etapă, factorii declanșatori trebuie evitați sau controlați.

Etapa 1. Curs intermitent (episodic) de astm. Terapia pe termen lung cu medicamente antiinflamatoare nu este de obicei indicată.

Tratamentul include medicație profilactică înainte de activitatea fizică, contactul cu un alergen sau alt factor provocator (β-agonişti inhalatori, cromoglicat sau nedocromil). Ca alternativă la β-2-agoniştii cu acţiune scurtă inhalatori, pot fi sugerate anticolinergicele, β-2-agoniştii orali cu acţiune scurtă sau teofilinele cu acţiune scurtă, deşi aceste medicamente au un debut întârziat de acţiune şi/sau un risc mai mare. de efecte secundare.

Etapa 2. Curs ușoară persistent de astm bronșic. Pacienții cu astm bronșic ușor persistent necesită zilnic medicație preventivă pe termen lung: corticosteroizi inhalatori 200-500 mcg/zi sau cromoglicat de sodiu sau nedocromil în doze standard.

Dacă simptomele persistă în ciuda dozei inițiale de corticosteroizi inhalatori și medicul este încrezător că pacientul utilizează medicamentele corect, doza de glucocorticosteroizi inhalatori trebuie crescută de la 400-500 la 750-800 mcg/zi de dipropionat de beclometazonă sau un echivalent. doza unui alt corticosteroid inhalat. O posibilă alternativă la creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori, în special pentru controlul simptomelor nocturne, este adăugarea la doza de corticosteroizi inhalatori a nu mai puțin de 50 mcg de β-agoniști cu acțiune prelungită (formoterol, salmeterol) noaptea.

Dacă nu se poate realiza controlul astmului bronșic, care se exprimă prin simptome mai frecvente, o creștere a necesității de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă sau o scădere a valorilor PEF, atunci ar trebui să treceți la pasul 3.

Etapa 3. Curs moderat de astm. Pacienții cu severitate moderată a astmului bronșic necesită aportul zilnic de medicamente antiinflamatoare preventive pentru a stabili și menține controlul astmului bronșic. Doza de GCS inhalat trebuie să fie la nivelul de 800-2000 mcg de dipropionat de beclometazonă sau o doză echivalentă a altui GCS inhalat.

Pe lângă corticosteroizii inhalatori se pot prescrie și bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune, în special pentru controlul simptomelor nocturne (se pot folosi teofiline și β-agoniști cu acțiune prelungită). Simptomele trebuie tratate cu β-agonişti cu acţiune scurtă sau medicamente alternative. Pentru exacerbări mai severe, trebuie administrat un curs de tratament cu corticosteroizi orali.

Dacă nu se realizează controlul astmului, rezultând simptome mai frecvente, nevoie crescută de bronhodilatatoare sau căderi debit expirator maxim (PSV), atunci ar trebui să treceți la pasul 4.

Stadiul 4. Astm sever. La pacienții cu astm bronșic sever, astmul nu poate fi controlat complet. Scopul tratamentului este de a obține cele mai bune rezultate posibile: numărul minim de simptome, necesarul minim de β-agonişti cu acţiune scurtă, cele mai bune valori PEF posibile, variabilitatea minimă a PEF și efecte secundare minime de la administrarea medicamentelor. Tratamentul se efectuează de obicei cu un număr mare de medicamente pentru controlul astmului.

Tratamentul primar include corticosteroizi inhalatori în doze mari (800-2000 mcg/zi de dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alți corticosteroizi inhalatori). Se recomandă adăugarea de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită la corticosteroizii inhalatori. Un medicament anticolinergic (bromură de ipratropiu) poate fi utilizat, în special la pacienții care raportează reacții adverse ale agoniştilor beta-2.

β-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă pot fi utilizaţi, dacă este necesar, pentru ameliorarea simptomelor, dar frecvenţa dozării nu trebuie să depăşească de 3-4 ori pe zi. O exacerbare mai severă poate necesita un curs de corticosteroizi orali.

Metode de optimizare a terapiei anti-astm

Metodele de optimizare a terapiei anti-astm pot fi descrise sub formă de bloc după cum urmează.

Blocul 1. Prima vizită a pacientului la medic, evaluarea severității, determinarea tacticilor de management al pacientului. Dacă starea pacientului necesită îngrijiri de urgență, este mai bine să-l internați. La prima vizită, este dificil să se determine cu exactitate gradul de severitate, deoarece aceasta necesită cunoașterea fluctuațiilor PEF și a severității simptomelor clinice în timpul săptămânii. Asigurați-vă că luați în considerare cantitatea de terapie efectuată înainte de prima vizită la medic. Terapia deja prescrisă trebuie continuată în perioada de monitorizare. Dacă este necesar, pot fi recomandate anunțuri suplimentare cu acțiune scurtă.

Dacă un pacient cu suspiciune de astm bronșic de severitate ușoară sau moderată nu necesită tratament de urgență complet, atunci este prescrisă o perioadă de monitorizare introductivă de o săptămână. În caz contrar, este necesar să se asigure un tratament adecvat și să se monitorizeze pacientul timp de 2 săptămâni. Pacientul completează un jurnal de simptome clinice și înregistrează indicatorii PEF seara și dimineața.

Blocul 2. Determinarea severității astmului bronșic și selectarea tratamentului adecvat se realizează pe baza clasificării astmului bronșic după severitate. O vizită la medic este prevăzută la o săptămână după prima vizită, dacă nu este prescrisă terapia completă.

Blocul 3. Perioada de monitorizare de două săptămâni în timpul terapiei. Pacientul completează un jurnal de simptome clinice și înregistrează valorile PEF.

Blocul 4. Evaluarea eficacității terapiei. Vizitați după 2 săptămâni în timpul terapiei.

Faceți un pas înainte. Volumul terapiei trebuie crescut dacă controlul astmului nu poate fi realizat. Cu toate acestea, este necesar să se evalueze dacă pacientul ia corect medicamente la nivelul corespunzător și dacă există vreun contact cu alergeni sau alți factori provocatori.

Controlul astmului bronșic este considerat nesatisfăcător dacă pacientul:

Episoadele de tuse, respirație șuierătoare sau dificultăți de respirație apar de mai mult de 3 ori pe săptămână;
- simptomele apar noaptea sau la primele ore ale dimineții;
- creste necesitatea folosirii bronhodilatatoarelor cu actiune scurta;
- răspândirea indicatorilor PSV crește.

Dă jos. O reducere a terapiei de întreținere este posibilă dacă astmul rămâne sub control timp de cel puțin 3 luni. Acest lucru ajută la reducerea riscului de efecte secundare și crește sensibilitatea pacientului la tratamentul planificat. Terapia trebuie redusă treptat, scăzând treptat doza sau eliminând medicamente suplimentare. Este necesar să se monitorizeze simptomele, manifestările clinice și indicatorii funcției respiratorii.

Astfel, deși astmul este o boală incurabilă, este rezonabil să ne așteptăm ca controlul asupra cursului bolii poate și ar trebui să fie realizat la majoritatea pacienților.

De asemenea, este important de menționat că abordarea diagnosticului, clasificării și tratamentului astmului bronșic, ținând cont de severitatea cursului acestuia, permite crearea de planuri de tratament flexibile și programe speciale de tratament în funcție de disponibilitatea medicamentelor antiastmatice. , sistemul regional de sănătate și caracteristicile unui anumit pacient.

Trebuie amintit încă o dată că unul dintre locurile centrale în tratamentul astmului este ocupat în prezent de un program educațional pentru pacienți și de observație clinică.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Agonişti beta

Beta-agonişti(sin. beta-agonisti, beta-agonisti, stimulenti beta-adrenergici, beta-agonisti). Substanțe biologice sau sintetice care provoacă stimularea receptorilor β-adrenergici și au un efect semnificativ asupra principalelor funcții ale organismului. În funcție de capacitatea de a se lega la diferite subtipuri de receptori β, se disting agoniştii β1- și β2-adrenergici.

Rolul fiziologic al receptorilor β-adrenergici

Beta-blocantele cardioselective includ talinolol(Cordanum), acebutolol (Sectral) și celiprolol.

Utilizarea beta-agoniştilor în medicină

Agonişti β1-, β2-adrenergici neselectivi izoprenalinaȘi orciprenalina aplicați scurt pentru a îmbunătăți conducere atrioventricularăși creșterea ritmului în timpul bradicardiei

agonişti β1-adrenergici: dopamina si dobutamina folosit pentru a stimula forta contractiilor cardiace in insuficienta cardiaca acuta cauzata de infarct miocardic , miocardită sau alte motive.

β2-agonişti cu acţiune scurtă, cum ar fi fenoterolul, salbutamolul și terbutalina sunt utilizate sub formă de aerosoli dozați pentru a ameliora atacurile de astm bronșic în astmul bronșic, boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) si alte sindroame bronho-obstructive. Fenoterolul și terbutalina intravenos sunt utilizate pentru a reduce activitatea muncii iar când sunt ameninţate avort.

β2-agonişti cu acţiune prelungită salmeterolul este utilizat pentru prevenire, iar formoterolul este utilizat atât pentru prevenirea, cât și pentru ameliorarea bronhospasmului în astmul bronșic și BPOC sub formă de aerosoli dozați. Ele sunt adesea combinate într-un singur aerosol cu ​​inhalare glucocorticosteroizi pentru tratamentul astmului și BPOC.

Efectele secundare ale beta-agoniştilor

Când se utilizează beta-agonişti inhalatori, tahicardia şi tremorul sunt cele mai frecvente. Uneori - hiperglicemie, stimularea sistemului nervos central, scăderea tensiunii arteriale. Atunci când sunt administrate parenteral, toate aceste fenomene sunt mai pronunțate.

Supradozaj

Caracterizat prin scăderea tensiunii arteriale, aritmii, scăderea fracției de ejecție, confuzie etc.

Tratamentul este utilizarea beta-blocantelor, medicamentelor antiaritmice etc.

Utilizarea agoniștilor β2-adrenergici la persoanele sănătoase crește temporar rezistența la activitatea fizică, deoarece „țin” bronhiile într-o stare extinsă și promovează deschiderea rapidă a unui al doilea vânt. Acesta a fost adesea folosit de sportivii profesioniști, în special de bicicliști. Trebuie remarcat faptul că, pe termen scurt, β2-agoniştii cresc toleranţa la efort. Dar utilizarea lor necontrolată, ca orice dopaj, poate provoca daune ireparabile sănătății. Dependența de agoniști β2-adrenergici se dezvoltă (pentru a „ține bronhiile deschise” trebuie să creșteți constant doza). Creșterea dozei duce la aritmii și riscul de stop cardiac.

În unele cazuri, anticolinergicele sunt utilizate în combinație cu agoniştii beta-2. Cu toate acestea, medicamentele combinate sunt rareori utilizate în tratamentul astmului, deoarece Tratamentul cu medicamente standard, cum ar fi agoniştii beta-2 sau bromura de ipratropiu, este mai eficient şi permite dozarea selectivă a fiecărui medicament. Avantajul este că această combinație are sinergie și reduce riscul de efecte secundare ale componentelor constitutive. Terapia combinată duce, de asemenea, la un efect bronhodilatator mai mare în comparație cu monoterapia și poate crește semnificativ durata acesteia. Principalele medicamente combinate de ipratropiu cu agonişti beta-2 sunt ipratropiu/fenoterol (Berodual®) şi ipratropiu/salbutamol (Combivent®). Aceste medicamente sunt utilizate în principal ca parte a terapiei complexe pentru atacurile severe de sufocare - inhalare printr-un nebulizator.

Din metilxantine Medicamentele teofilina și aminofilina sunt utilizate în tratamentul astmului bronșic.

Datorită unui număr de reacții adverse care pot apărea în cazul supradozajului cu aceste medicamente, este necesară monitorizarea concentrațiilor sanguine de teofilină. Aminofilina (un amestec de teofilină și etilendiamină, care este de 20 de ori mai solubil decât teofilina însăși) se administrează intravenos foarte lent (cel puțin 20 de minute). Aminofilina intravenoasă joacă un rol important în ameliorarea crizelor severe de astm care sunt tolerante la formele nebulizate de agonişti beta-2. Aminofilina este utilizată și la pacienții cu insuficiență cardiacă atunci când este combinată cu astm sau bronșită și cu hipertensiune arterială a circulației pulmonare. În organism, aminofilina eliberează teofilina liberă.

Salbutamolul, cel mai frecvent utilizat medicament în aceste scopuri, este clasificat în categoria C FDA. În special, salbutamolul poate provoca tahicardie și hiperglicemie la mamă și făt; hipotensiune arterială, edem pulmonar, congestie a circulației sistemice la mamă. Utilizarea acestui medicament în timpul sarcinii poate provoca, de asemenea, probleme circulatorii retiniene și retinopatie la nou-născuți. Femeilor însărcinate cu astm bronșic intermitent care trebuie să ia beta-agonişti cu acţiune scurtă de mai mult de două ori pe săptămână li se poate prescrie terapie bazală pe termen lung. În mod similar, medicamentele care modifică boala pot fi prescrise femeilor însărcinate cu astm bronșic persistent atunci când beta-agoniştii cu acţiune scurtă sunt necesari de 2 până la 4 ori pe săptămână.

β2-agonişti cu acţiune prelungită

Pentru astmul bronșic persistent sever, Grupul de lucru pentru astm și sarcină recomandă o combinație de beta-agoniști cu acțiune prelungită și ICS ca medicament de elecție. Utilizarea aceleiași terapii este posibilă în cazul astmului bronșic moderat persistent. În acest caz, salmaterolul este de preferat formoterol datorită experienței mai îndelungate cu utilizarea sa; acest medicament este cel mai studiat dintre analogii săi. Categoria de siguranță FDA pentru salmeterol și formoterol este C. Utilizarea adrenalinei și a medicamentelor care conțin agonişti alfa-adrenergici (efedrina, pseudoefedrina) pentru ameliorarea atacurilor de astm bronșic (efedrină, pseudoefedrina) este contraindicată (mai ales în primul trimestru), deși toate dintre ele aparțin și categoriei C. De exemplu, utilizarea pseudoefedrinei în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de gastroschizis fetal.