Chirurgie pentru apendicita. Apendicita acuta

35380 0

Apendicita acuta- inflamația apendicelui vermiform al cecului, plină de dezvoltarea peritonitei purulente și abcese ale cavității abdominale.

COD ICD-10
K35. Apendicita acuta.

Epidemiologie

Apendicita acută este cea mai frecventă patologie chirurgicală, care apare la 4-5 persoane la 1000 de locuitori. Boala apare cel mai adesea între 20 și 40 de ani; femeile sunt afectate de 2 ori mai des decât bărbații.

Prevenirea

Deoarece cauzele bolii sunt neclare, nu există dovezi de măsuri preventive. În anii 20-30. secolul XX Apendicectomia profilactică a fost efectuată destul de des. În prezent, această metodă nu este utilizată.

Clasificare

Apendicită:

• cataral;
• flegmon;
• gangrenos.

Complicatii:

• infiltrat apendicular;
• perforare;
• peritonită purulentă;
• abcese ale cavității abdominale (periapendiculare, pelvine, interintestinale, subfrenice);
• flegmon retroperitoneal;
• pileflebita.

Formele de apendicita acută reflectă în esență gradul modificărilor inflamatorii în apendice, adică stadiul procesului inflamator. Fiecare dintre ele nu are doar diferențe morfologice, ci se caracterizează și prin manifestările sale clinice inerente. În acest sens, diagnosticul final trebuie să conțină informații despre forma corespunzătoare a bolii.

Datorită particularităților evoluției clinice, este descris în mod special empiemul apendicelui, care, conform caracteristicilor morfologice, este foarte apropiat de apendicita flegmonoasă.

Toate complicațiile sunt direct legate de modificările inflamatorii din apendice, cu toate acestea, majoritatea (cu excepția perforației, infiltratului apendicular și abcesului periapendicular) pot fi și complicații postoperatorii.

Etiologie și patogeneză

Cauzele apendicitei acute nu au fost încă pe deplin stabilite. Factorul nutrițional joacă un anumit rol. Procesele putrefactive din intestine și disbioza contribuie la perturbarea funcției de evacuare a apendicelui, care ar trebui să fie considerat un factor predispozant în dezvoltarea apendicitei acute. În copilărie, infestarea helmintică joacă un anumit rol în apariția apendicitei acute.

Principala cale de infectare a peretelui apendicelor este enterogenă. Variantele hematogene și limfogene ale infecției sunt destul de rare și nu joacă un rol decisiv în patogenia bolii. Agenții cauzali direcți ai inflamației sunt diferite microorganisme (bacterii, viruși, protozoare) situate în apendice.

Caracteristici patomorfologice

Faza inițială a inflamației apendicelui este desemnată ca acută apendicita catarală(apendicita simpla sau superficiala). Macroscopic, procesul pare îngroșat, membrana sa seroasă este plictisitoare și multe vase mici pline cu sânge sunt vizibile sub el, ceea ce creează impresia de hiperemie strălucitoare (Fig. 43-1).

Orez. 43-1. Apendicita catarală acută (foto în timpul intervenției chirurgicale).

Pe secțiune, membrana mucoasă a apendicelui este umflată, de culoare gri-roșu, iar uneori sunt vizibile pete de hemoragii în stratul submucos.

Lumenul apendicelui conține adesea un lichid asemănător sângelui. Microscopic, se pot observa mici defecte ale membranei mucoase, acoperite cu fibrină și leucocite. Uneori, dintr-un mic defect, leziunea se răspândește în țesuturi mai profunde, având forma unei pane, a cărei bază este îndreptată spre seroasă (afectul primar Aschoff). Există o infiltrație leucocitară moderată a stratului submucos. Stratul muscular nu este modificat sau modificat ușor. Membrana seroasă conține un număr mare de vase dilatate, care pot fi observate și în mezenterul apendicelui. Ocazional, în cavitatea abdominală apare un revărsat clar, steril, reactiv.

Apendicita acută flegmonoasă caracterizat prin îngroșarea semnificativă a apendicelui, edem și hiperemie pronunțată a membranei seroase și mezenterului său. Există întotdeauna depozite de fibrină pe apendice, care pot fi și pe cupola cecului, peritoneul parietal și ansele adiacente ale intestinului subțire (Fig. 43-2).

Orez. 43-2. Apendicita flegmonoasă acută (foto în timpul intervenției chirurgicale).

În cele mai multe cazuri, în cavitatea abdominală este detectată o efuziune, adesea tulbure din cauza unui amestec mare de leucocite. Efuzia se poate infecta. Lumenul apendicelui, de regulă, conține puroi lichid, gri sau verde. Membrana mucoasă a apendicelui este umflată și ușor rănită; Este adesea posibil să se vadă eroziuni multiple și ulcere proaspete (forma flegmonoasă-ulcerativă a apendicitei acute). Microscopic, se observă o infiltrație masivă de leucocite în toate straturile apendicelui, epiteliul tegumentar al membranei mucoase este adesea descuamat și ocazional pot fi observate multiple afecte primare Aschoff. În mezenterul apendicelui există pletoră pronunțată și infiltrate leucocitare.

Empyema apendicelui- un tip de inflamație flegmonoasă. Cu acesta, ca urmare a unui proces cicatricial sau a blocării cu piatră fecală, în lumenul apendicelui se formează o cavitate închisă umplută cu puroi. Particularitatea acestei forme de apendicită este că procesul inflamator se extinde rar la acoperirea peritoneală. În empiem, apendicele vermiform este în formă de balon și puternic tensionat, indicând o fluctuație evidentă. Împreună cu aceasta, membrana seroasă a apendicelui arată ca în forma catarrală a apendicitei acute: este plictisitoare, hiperemică, dar fără suprapuneri de fibrină. Poate exista o efuziune seroasă sterilă în cavitatea abdominală. Când apendicele este deschis, curge o cantitate mare de puroi urât mirositor. Microscopic, în membrana mucoasă și stratul submucos are o infiltrație leucocitară semnificativă, care scade spre periferia apendicelui. Afectele primare tipice sunt rareori observate.

Apendicita gangrenoasă caracterizată prin modificări necrotice în apendice.

Necroza totală este relativ rară; în marea majoritate a cazurilor, zona de necroză acoperă doar o parte relativ mică a apendicelui. Necroza peretelui este promovată de pietrele fecale și corpurile străine localizate în lumenul apendicelui. Macroscopic, zona necrotică este verde murdar, liberă și ușor ruptă; restul apendicelui arată la fel ca în apendicita flegmonoasă. Există depozite fibrinoase pe organele și țesuturile din jurul apendicelui inflamat. Cavitatea abdominală conține adesea o efuziune purulentă cu miros fecal și creșterea microflorei colonice tipice pe cultură. Microscopic, în zona de distrugere, straturile apendicelui nu pot fi identificate; au aspectul unui țesut necrotic tipic; în părțile rămase ale apendicelui se observă o imagine a inflamației flegmonoase.

La persoanele în vârstă, așa-numitele apendicita gangrenoasă primară, a cărei apariție este asociată cu aterotromboză A. apendicularis. În esență, apare un infarct al apendicelui, care se transformă direct în gangrenă a apendicelui, ocolind etapele catarală și flegmonoasă ale apendicitei acute.

Dacă apendicita gangrenoasă nu este tratată, apare perforația ( apendicita perforata). În acest caz, conținutul apendicelui este turnat în cavitatea abdominală, rezultând peritonită purulentă, care ulterior poate fi limitată (formarea abcesului) sau se poate dezvolta în peritonită difuză. Macroscopic, apendicele vermiform cu perforație diferă puțin de cel din forma gangrenoasă a apendicitei acute. Zonele de necroză au aceeași culoare verde murdar, una sau mai multe dintre ele prezintă perforații din care se revarsă puroiul urât mirositor, adesea icor. Peritoneul din jur este acoperit cu depozite fibrinoase masive. Cavitatea abdominală conține revărsare purulentă abundentă și uneori pietre fecale care au căzut din apendice.

Cursul bolii

Stadiul cataral al apendicitei acute durează cel mai adesea 6-12 ore.Apendicita flegmonoasă se dezvoltă de obicei la 12 ore de la debutul bolii, gangrenoasă - după 24-48 de ore.

Perforarea apendicelui cu apendicită progresivă apare, de regulă, după 48 de ore.Perioadele indicate sunt tipice pentru majoritatea cazurilor de apendicită acută progresivă, dar nu sunt absolute. În practica clinică, se observă adesea anumite abateri în cursul bolii. În acest caz, ele înseamnă doar dezvoltarea tipică a apendicitei acute, când procesul progresează și nu are tendința de a inversa dezvoltarea.

Peritonita purulentă care se dezvoltă ca urmare a apendicitei distructive este cauza sepsisului abdominal sever și principala cauză a decesului. În cazul apendicitei flegmonoase, caracterizată prin pierderea de fibrină, epiploonul mai mare și ansele intestinului subțire pot fi lipite de apendice, formând un infiltrat apendicular care delimitează procesul inflamator de cavitatea abdominală liberă. Ulterior, infiltratul fie se rezolvă, fie supurează și se formează un abces periapendicular. În cazul localizării retroperitoneale a apendicelui alterat distructiv se dezvoltă flegmonul retroperitoneal. Exudatul purulent din cavitatea abdominală se poate enchista (atât înainte, cât și după apendicectomie), ceea ce duce la dezvoltarea abceselor de diferite locații: pelvine, interintestinale sau subdiafragmatice. Pileflebita - tromboflebita purulentă a venei porte - apare extrem de rar.

B.C. Savelyev, V.A. Petukhov

Apendicita acută este cea mai frecventă boală chirurgicală. În fiecare an, unul din 200-250 de persoane suferă de apendicită acută. Femeile se îmbolnăvesc de 2-3 ori mai des decât bărbații. În URSS se efectuează anual peste 1 milion de apendicetomii. Mortalitatea postoperatorie este de 0,2-0,3%, iar cauza ei sunt cel mai adesea complicații care s-au dezvoltat la pacienții operați târziu de la debutul bolii. În acest sens, este necesară o igienizare constantă. munca educativă cu populația, al cărei scop este de a promova în rândul populației necesitatea tratamentului precoce al durerilor abdominale, refuzul automedicației.Etiologie și patogeneză. Ca urmare a disfuncției aparatului neuro-reglator al apendicelui, în acesta apare tulburări circulatorii, ceea ce duce la modificări trofice în apendice.Disfuncția aparatului neuro-reglator poate fi cauzată de trei grupe de factori.1. Sensibilizare (componentă alergică – alergie alimentară, infestare helmintică).2. Calea reflexă (boli ale stomacului, intestinelor, vezicii biliare) 3. Iritație directă (corpi străini în apendice, pietre fecale, îndoituri).În aproximativ 1/3 din cazuri, apendicita acută este cauzată de obstrucția lumenului apendicelui cu pietre fecale (fecalită), corpi străini, viermi etc. Fecalită se intalneste la aproape 40% dintre pacientii cu apendicita simpla, la 65% dintre pacientii cu apendicita distructiva si la 99% dintre pacientii cu apendicita perforata. Odată cu obstrucția părții proximale a apendicelui, secreția de mucus continuă în partea sa distală, ceea ce duce la o creștere semnificativă a presiunii intraluminale și la afectarea circulației sângelui în peretele apendicelui.Disfuncția aparatului de neuroreglare duce la spasme ale mușchilor și vasele apendicelui. Ca urmare a tulburărilor circulatorii din apendice, apare umflarea peretelui acestuia. Membrana mucoasă umflată închide gura apendicelui vermiform, conținutul acumulat în el o întinde, apasă pe peretele apendicelui, perturbând și mai mult trofismul acestuia. Ca urmare, membrana mucoasă își pierde rezistența la microbii care sunt întotdeauna prezenți în lumenul său (Escherichia coli, stafilococi, streptococi, enterococi și alți microbi). Ele pătrund în peretele apendicelui și apare inflamația. Apendicita acută este, așadar, un proces inflamator nespecific.Când procesul inflamator implică întreaga grosime a peretelui apendicelui, țesuturile din jur sunt implicate în proces. Apare un revărsat seros, care apoi devine purulent. Răspândindu-se în tot peritoneul, procesul capătă caracterul de peritonită purulentă difuză. Cu o evoluție favorabilă a bolii, fibrina cade din exsudat, care lipește ansele intestinale și epiploonul, delimitând sursa inflamației. O astfel de delimitare în jurul apendicelui se numește infiltrat apendicular.Infiltratul apendicular se poate dizolva sau putreza. Odată cu supurația infiltratului apendicular, se formează un abces periapendicular, care se poate sparge în cavitatea abdominală liberă (ducând la peritonită difuză), în intestin, în spațiul retroperitoneal și poate enchista și duce la ksepticopiemie. Foarte rar, un astfel de abces poate izbucni prin peretele abdominal anterior. Când un abces se sparge în spațiul retroperitoneal, apare flegmonul țesutului retroperitoneal.O complicație rară este pileflebita (tromboflebita venei porte) urmată de dezvoltarea ulcerelor în țesutul hepatic. Pileflebita este depistata la 0,05% dintre pacientii cu apendicita acuta.Clasificare (dupa V.I. Kolesov)1. Colica apendiculară.2. Apendicita simplă (superficială, catarrală).3. Apendicita distructivă: flegmonoasă, gangrenată, perforată.4. Apendicita complicata: infiltrat apendicular, abces apendicular, peritonita purulenta difuza, alte complicatii ale apendicitei acute (pileflebita, sepsis etc.) Anatomie patologica: cu colica apendiculara nu se depisteaza modificari la nivelul apendicelui.Apendicita simpla (catarala). La deschiderea cavității abdominale, uneori este vizibil un revărsat seros transparent, inodor (exudat). Apendicele vermiform este oarecum îngroșat, ușor tensionat, membrana sa seroasă este hiperemică. Membrana mucoasă este îngroșată, umflată, slăbită, hiperemică, uneori sunt vizibile mici ulcerații - focare de distrugere a epiteliului. Aceste modificări sunt cele mai pronunțate la vârful apendicelui. Ca urmare a inflamației catarale, mucusul se acumulează în lumenul apendicelui. Examinarea histologică a membranei mucoase relevă zone mici de distrugere a epiteliului, în jurul cărora țesuturile sunt infiltrate cu leucocite, iar pe suprafața lor există un înveliș fibrinos.Din acest focar de distrugere a epiteliului membranei mucoase, procesul rapid. se răspândește atât în ​​grosimea apendicelui la toate straturile sale, cât și pe lungime - de la vârful apendicelui până la baza acestuia. Inflamația devine purulentă, adică se dezvoltă apendicita flegmonoasă. În acest caz, exudatul din cavitatea abdominală poate fi seros sau purulent, peritoneul fosei iliace devine plictisitor și tulbure, adică procesul se extinde dincolo de apendice. Apendicele vermiform este puternic îngroșat și tensionat, hiperemic și acoperit cu placă fibrinoasă. În lumenul apendicelui cu inflamație flegmonoasă există puroi. Dacă fluxul de ieșire din apendicele vermiform este complet blocat, atunci puroiul se acumulează în cavitatea sa închisă - se formează un empiem al apendicelui, în care are o formă în formă de balon și este puternic tensionat. Examinarea histologică a flegmoniei apendicele vermiform alterat relevă îngroșarea peretelui său, diferențierea slabă a straturilor, cu infiltrarea lor pronunțată leucocitară. Ulcerațiile sunt vizibile pe membrana mucoasă.Următoarea etapă a procesului este apendicita gangrenoasă, în care apare necroza secțiunilor de perete sau a întregului apendice.Apendicita gangrenoasă este o consecință a trombozei vaselor mezenterului apendicelui. În cavitatea abdominală există o efuziune seroasă sau purulentă, adesea cu un miros puternic neplăcut. Procesul are o culoare verde murdară, dar cel mai adesea nu sunt vizibile modificări cangrenoase la exterior. Există necroză a membranei mucoase, care poate fi afectată în toată sau în zone individuale, mai des în secțiunile distale.Examenul histologic determină necroza straturilor peretelui apendicelui, hemoragii în peretele acestuia. Cu apendicita gangrenoasă, organele și țesuturile din jurul apendicelui sunt implicate în procesul inflamator. Hemoragiile apar în peritoneu, acesta este acoperit cu placă fibrinoasă. Buclele intestinului și omentul sunt lipite împreună.Pentru dezvoltarea apendicitei gangrenoase, nu este necesară apariția unei forme flegmonoase de inflamație, care duce la tromboza vaselor peretelui apendicelui (gangrenă secundară). Cu tromboză sau spasm pronunțat al vaselor apendicelui, poate să apară imediat necroza acesteia (gangrenă primară), uneori însoțită de autoamputarea apendicelui.Topirea purulentă a secțiunilor peretelui apendicelui cu apendicită flegmonoasă sau necroză cu plumb gangrenos. la perforarea acesteia, adică dezvoltarea apendicitei perforate, în care conținutul apendicele se revarsă în cavitatea abdominală, ceea ce duce la dezvoltarea peritonitei limitate sau difuze.Astfel, o trăsătură distinctivă a apendicitei perforate este prezența unui defect direct. în peretele apendicelui. În acest caz, modificările histologice în apendice corespund apendicitei flegmonoase sau gangrenoase. Clinică și diagnostic: tabloul clinic al apendicitei acute se caracterizează printr-o mare diversitate, care este asociată nu numai cu forma bolii, ci și cu particularitățile localizării apendicelui, prezența sau absența complicațiilor și reactivitatea corpul pacientului. Cel mai constant și obligatoriu simptom al apendicitei acute este durerea cauzată de iritația terminațiilor nervoase din apendice. Cu acest simptom începe boala.La începutul unui atac de apendicită acută, durerea este resimțită în regiunea epigastrică, în apropierea buricului (durere viscerală), iar pe măsură ce boala se dezvoltă, se deplasează în regiunea iliacă dreaptă ( Simptomul deplasării durerii Kocher-Volkovich). Localizarea durerii corespunde locației apendicelui vermiform inflamat, astfel încât acestea pot fi simțite nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în buric, abdomenul inferior (cu locația pelvină a apendice), în regiunea lombară (cu localizarea retrocecală a apendicelui) (durere somatică). Adesea, încă de la începutul unui atac, durerea este localizată în regiunea iliacă dreaptă. Pe măsură ce procesul inflamator progresează și apare peritonita difuză, se pierde localizarea clară a durerii, zona de răspândire a acesteia crește și acoperă întregul abdomen.Apendicita acută se caracterizează prin apariția bruscă a durerii, a cărei intensitate progresează. pe măsură ce se dezvoltă modificări inflamatorii în apendice. Durerea în apendicita acută este constantă, uneori intensificându-se într-o manieră de crampe, intensitatea ei nu este foarte mare și, de regulă, nu există iradiere. În același timp, cu întinderea puternică a apendicelui (empiem), durerea poate atinge o intensitate mare, devenind pulsatorie și smucitură. In acest caz cand se rupe apendicele, la inceput durerea scade oarecum, apoi se intensifica datorita progresiei peritonitei.Exista o anumita corespondenta intre intensitatea durerii si gradul modificarilor inflamatorii in apendice. Este posibil să nu existe paralelism complet între intensitatea durerii și modificările morfologice în peretele apendicelui. Mai mult, odată cu apariția gangrenei apendicelui și moartea inevitabilă a sistemului nervos al acestuia, durerea scade. Dimpotrivă, atunci când apendicele este perforat, durerea se poate intensifica brusc brusc. Greața apare la scurt timp după debutul durerii și poate fi însoțită de o singură vărsătură. Retenția de scaun apare adesea de la începutul bolii din cauza pareza intestinala. Apariția diareei, însoțită în special de nevoia dureroasă frecventă de a defeca (tenesmus), poate apărea cu localizarea pelviană a apendicelui, când vârful acestuia este adiacent peretelui rectului. Anamneză. La intervievarea a 80% dintre pacienți, este posibil să se stabilească prezența durerii în regiunea iliacă dreaptă în trecut, pentru a afla prezența unui simptom de deplasare a durerii.Simptomele generale - slăbiciune, stare generală de rău, pierderea poftei de mâncare sunt ușor exprimate. la începutul bolii. Odată cu dezvoltarea peritonitei, starea generală a pacienților este severă.Temperatura corpului este de obicei ridicată la 37,2-37,6°, uneori însoțită de frisoane. Frecvența pulsului este crescută, dar corespunde temperaturii corpului. Odată cu debutul peritonitei, această corespondență este încălcată.Limba este acoperită, inițial umedă, odată cu dezvoltarea peritonitei devine uscată.Examinarea abdomenului. La respirație, jumătatea dreaptă rămâne în urma celei stângi, uneori există o asimetrie a abdomenului din cauza tensiunii musculare. Cu apendicita perforata jumatatea dreapta a abdomenului nu participa la actul de respiratie Palparea superficiala a abdomenului. Se efectuează pentru determinarea tensiunii musculare și a zonelor dureroase. Palparea trebuie să înceapă din regiunea iliacă stângă, apropiindu-se treptat de dreapta. Prin trecerea mâinii de-a lungul peretelui abdominal (folosind presiune fără forță) prin cămașa pacientului, se determină prezența unei zone de durere (hiperestezie cutanată) în regiunea iliacă dreaptă (simptomul lui Voskresensky, simptomul „cămașă”, simptomul alunecării). Un simptom foarte important este tensiunea protectoare a muschilor abdominali, care apare reflex si corespunde cu localizarea apendicelui. Trebuie amintit că, temându-se de durere, pacientul poate încorda artificial peretele abdominal. Cu toate acestea, o astfel de tensiune nu este constantă în timpul inhalării și expirației, nu se limitează la zona de localizare a apendicelui, ci acoperă întregul perete abdominal anterior, dispare atunci când atenția pacientului este deturnată.Palparea profundă, precum și superficială, trebuie începe departe de focalizarea patologică. Scopul său este de a identifica simptomele durerii. Palparea evidențiază durere în regiunea iliacă dreaptă. Cel mai important simptom este simptomul Shchetkin-Blumberg - durere crescută la retragerea bruscă a mâinii după o presiune preliminară. Durerea apare ca urmare a tremurării peritoneului inflamat, adică indică implicarea acestuia în procesul patologic, fără a fi un simptom patognomonic al apendicitei acute. Simptomul lui Shchetkin - Blumberg poate fi exprimat foarte slab atunci când apendicele este localizat retrocecal. Simptomul Razdolsky - durere la percuție peste sursa inflamației, apare ca urmare a tremurării peritoneului inflamat. Simptomul Rovzing - apariția durerii în regiunea iliacă dreaptă la împingerea în regiunea iliacă stângă în zona colonului descendent. Colonul sigmoid este presat cu cealaltă mână pe peretele posterior al abdomenului. Mecanismul simptomului Rovsing este asociat cu mișcarea retrogradă a gazelor prin colon și distensia lor a cecului, precum și cu mișcarea (cu șocuri) a organelor interne și deplasarea apendicelui vermiform inflamator al cecului. poziția corpului pacientului - întoarcerea din spate în partea stângă provoacă și durere în regiunea iliacă dreaptă în apendicita acută, care este asociată cu deplasarea cecumului și a apendicelui, tensiunea peritoneului inflamat (simptomul Sitkovsky).La palpare cu pacientul in pozitie laterala stanga, durerea in regiunea iliaca dreapta creste brusc (Bartomier ---simptomul lui Michelson), intrucat ansele intestinale si epiploonul se extind spre stanga, ceea ce face ca apendicele usor accesibil pentru palpare.La palparea dreapta. regiunea iliacă cu pacientul în decubit dorsal, durerea se intensifică atunci când pacientul își ridică piciorul drept îndreptat (simptomul lui Obraztsov).O analiză de sânge relevă o creștere a numărului de leucocite, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, până la înainte de apariția formelor tinere și a mielocitelor (forme distructive de apendicita acută). Un test de sânge dobândește o valoare diagnostică deosebit de importantă în timpul observării dinamice a unui pacient; permite să se judece natura dezvoltării procesului patologic. Un test de urină, de obicei, nu evidențiază abateri de la normă. Celulele roșii și leucocitele pot apar în urină dacă apendicele este localizat retrocecal sau este adiacent vezicii urinare datorită trecerii la un proces neinflamator. La pacientii cu apendicita acuta, trebuie efectuata examinare rectala si vaginala; continutul lor informativ creste odata cu pozitia pelviana a apendicelui.In ciuda lipsei unui paralelism strict intre modificarile morfologice din apendice si tabloul clinic al apendicitei acute fiecare forma de apendicita corespunde unui tablou clinic specific.Cu colici apendiculare, dureri dureroase. în regiunea iliacă dreaptă este caracteristică de intensitate nesemnificativă, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacienților, temperatura corporală normală. Palparea abdomenului poate dezvălui o ușoară durere în regiunea iliacă dreaptă, simptomul Shchetkin-Blumberg este negativ. Durerea dispare de la sine in 2-3 ore.Apendicita acuta simpla (catarala) se manifesta prin durere de intensitate moderata, greata si varsaturi unice. Este adesea posibil să se stabilească prezența unui simptom de durere în mișcare. Starea generală a bolnavilor rămâne satisfăcătoare.Limba umedă. Temperatura corpului crește la 37,2--37,4 ° C, pulsul se accelerează în funcție de temperatură. La palpare, durerea în regiunea iliacă dreaptă a abdomenului și tensiunea musculară, exprimată în grade diferite, sunt clar vizibile. Simptomul Shchetkin-Blumberg, indicând implicarea peritoneului în procesul patologic, cu apendicita acută, de regulă, nu este detectată, în timp ce alte simptome (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) sunt determinate destul de clar.Un test de sânge evidențiază leucocitoză moderată (10 12). -109 / l, sau 10000-12000), o ușoară creștere a VSH. Nu există modificări în analiza urinei.Apendicita flegmonoasă. Caracterizat prin durere intensă constantă în regiunea iliacă dreaptă, greață și uneori vărsături. Starea generală a pacientului se modifică - apare o senzație de rău și slăbiciune. Examinarea abdomenului arată că jumătatea dreaptă rămâne în urmă cu jumătatea stângă atunci când respiră. Temperatura corpului crește la 38--38,5 ° C, pulsul crește în funcție de temperatură la 80-90 pe minut.Limba este umedă, acoperită cu un strat alb.La palparea abdomenului în regiunea iliacă dreaptă, există semnificative durere și tensiune musculară clar definită. La persoanele subțiri, musculoase, ca urmare a tensiunii musculare, se poate observa asimetria abdomenului - buricul se mișcă ușor spre dreapta.Un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg (în regiunea iliacă dreaptă) este clar vizibil, ceea ce indică peritonita locală. , și alte simptome caracteristice apendicitei acute (Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier -- Mikhelson, Obraztsov). Numărul de leucocite ajunge la 16-18*109/l sau 16000-18000, cu o schimbare a formulei leucocitelor la stânga, iar VSH-ul este crescut. De obicei nu există modificări ale analizei urinei.Apendicita gangrenoasă se manifestă prin scăderea sau chiar dispariția completă a durerii severe anterior în regiunea iliacă dreaptă ca urmare a leziunii aparatului nervos al apendicelui, vărsături, care se pot repeta, dar nu nu aduce nici o ușurare pacienților.Starea generală a pacienților este gravă ca urmare a intoxicației severe.Temperatura Corpul este de obicei normal, dar pulsul ajunge la 100-120 pe minut din cauza intoxicației severe.Limba este acoperită și uscate.La palparea abdomenului se detecteaza clar durerea ascutita si tensiunea musculara in regiunea subbiliaca dreapta. Simptome pozitive ale lui Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. Testul de sânge arată leucocitoză ușoară (10-12 109/l, sau 10000-12000) sau chiar nicio creștere a numărului de leucocite, dar există o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga. În analiza urinei apar cilindri proteici și eritrocitari - semne de nefrită toxică.Perforarea apendicelui ca urmare a topirii unei secțiuni a peretelui său în apendicita flegmonoasă sau necroza acesteia în apendicita gangrenoasă este însoțită de creșterea durerii în regiunea iliacă dreaptă și răspândirea sa rapidă în tot abdomenul. Această creștere a durerii este uneori cu greu vizibilă pe fondul durerilor deja intense, uneori „pulsante”, „smuciante”, observate cu apendicita flegmonoasă, dar este întotdeauna exprimată clar pe fondul scăderii durerii cu apendicita gangrenoasă. Odată cu dezvoltarea peritonitei difuze, peretele abdominal încetează să mai ia parte la actul de respirație și este tensionat. Temperatura corpului este ridicată, adesea agitată. Limba este acoperită și uscată. Există leucocitoză mare, o schimbare a numărului de leucocite la stânga și o creștere bruscă a VSH. Apendicita acută cu o localizare retrocecală a apendicelui este caracterizată printr-o severitate ușoară a simptomelor bolii, ceea ce duce la întârziere. diagnosticul și internarea tardivă a pacientului în spital. Durerea este de obicei localizată în regiunea iliacă dreaptă, dar poate fi și în regiunea lombară dreaptă, iradiind până la coapsă. Se notează greață, vărsături și creșterea temperaturii corpului.Din cauza faptului că apendicele este adiacent peretelui posterior al abdomenului, situat în spatele cecumului, tensiunea musculară în regiunea iliacă dreaptă este mică sau complet absentă, dar este poate fi detectat în zona peretelui lateral drept al abdomenului sau în regiunea lombară. De obicei, simptomele iritației peritoneale sunt ușoare și durerea este nesemnificativă chiar și la palparea profundă a regiunii iliace drepte. Adesea, există durere la apăsarea în regiunea lombară, un semn pozitiv Pasternatsky. Doar simptomul lui Obraztsov este determinat cu mare consistență Abcesul format în jurul apendicelui este de obicei limitat la aderențe și rareori se sparge în cavitatea abdominală liberă cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei difuze. Mai des, topirea peritoneului parietal posterior are loc odată cu ruperea abcesului în țesutul retroperitoneal și dezvoltarea flegmonului retroperitoneal. Cu localizarea retroperitoneală retrocecală a apendicelui (ceea ce este rar), procesul inflamator trece imediat la țesutul retroperitoneal, care este adesea însoțit de contractura de flexie a coapsei drepte și de fenomene dizurice. Cu apendicita retrocecală, celulele roșii din sânge sunt adesea găsite în urină ca urmare a implicării ureterului în procesul inflamator.Apendicita acută cu localizarea apendicelui în pelvisul mic se caracterizează prin abraziune și manifestări clinice atipice. Durerea este usoara si localizata in abdomenul inferior, deasupra pubisului. Pacienții prezintă adesea diaree, tenesmus (dacă apendicele este adiacent peretelui anterior al rectului) sau fenomene disurice (dacă este adiacent vezicii urinare), tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal este ușor exprimată. De mare valoare în diagnosticul apendicitei acute atunci când apendicele este situat în pelvisul mic este examinarea rectală și vaginală, ceea ce face posibilă identificarea unei zone de durere severă și, uneori, determinarea unui infiltrat dureros dens. in spatiul rectal-uterin (Douglas).Cu localizarea pe partea stanga a apendicelui (ceea ce se intampla cand organele interne sunt situate invers) sau cu un cec mobil se vor depista simptome de apendicita acuta in stanga.Apendicita acuta la copii. O caracteristică a apendicitei acute la copii este dezvoltarea rapidă a modificărilor distructive în apendice, dezvoltarea frecventă a peritonitei difuze din cauza unui omentum slab dezvoltat, ceea ce reduce posibilitatea delimitării procesului. Tabloul clinic este adesea dominat de simptome precum dureri de crampe, vărsături repetate și diaree.Temperatura corpului este de obicei ridicată, ajungând la 39-40 ° C, iar pulsul adesea nu corespunde temperaturii. Se exprimă simptome de intoxicație severă.Tensiunea mușchilor peretelui abdominal poate fi ușoară.Astfel, apendicita acută la copii se caracterizează printr-o evoluție rapidă, care amintește de gastroenterita și dizenteria în manifestările sale clinice. Acest lucru complică diagnosticul precoce și crește numărul de forme perforate de apendicită.Apendicita acută la persoanele în vârstă și senile din cauza lipsei de răspuns a organismului și a bolilor concomitente severe are un curs ușor. Durerea abdominală este ușoară, temperatura corpului este normală. Tensiunea protectoare a muschilor peretelui abdominal este slaba sau absenta; chiar și cu forme distructive de apendicită, există o ușoară creștere a numărului de leucocite în sânge, o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga.La persoanele în vârstă și senile, tabloul clinic neclar al bolii, lipsa expresiei de principalele simptome, precum și tendința de dezvoltare rapidă a distrugerii apendicelui (datorită sclerozei vaselor sale) conduc la cine, că Acești pacienți sunt internați în spitale chirurgicale târziu (câteva zile) de la debutul apendicitei acute, adesea cu complicatii dezvoltate – infiltrat apendicular. Apendicita acută la gravide. Manifestările apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii nu diferă de manifestările ei obișnuite. În a doua jumătate a sarcinii, deplasarea cecumului și a apendicelui de către uterul mărit duce la o modificare a localizării durerii în apendicita acută. Durerea poate fi localizată nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în hipocondrul drept. Pacienții nu acordă atenție acestor dureri, atribuindu-le manifestărilor sarcinii. Vărsăturile, care se observă adesea la femeile însărcinate, nu le provoacă prea multă îngrijorare. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal în primele etape ale sarcinii este bine exprimată, dar în etapele ulterioare ale sarcinii, din cauza întinderii severe a mușchilor abdominali, poate fi destul de dificil să se identifice tensiunea protectoare a acestora. Simptomele lui Voskresensky și Shchetkin - Blumberg sunt de obicei bine exprimate. Dacă apendicele inflamat este situat în spatele uterului mărit, atunci simptomele iritației peritoneale pot să nu fie detectate. Apendicita acută la femeile însărcinate este adesea confundată cu semne de amenințare. avort spontan, care duce la spitalizarea tardivă a pacienților și intervenția chirurgicală tardivă. Riscul de avort spontan atunci când se efectuează o apendicectomie, chiar și la sfârșitul sarcinii, este scăzut. Toate gravidele cu apendicita acută trebuie operate.Diagnosticul diferențial al apendicitei acute trebuie efectuat cu cinci grupe de boli: boli ale organelor abdominale, organe ale spațiului retroperitoneal, boli ale organelor toracice, boli infecțioase, boli ale sângelui. vasele și sângele.Ulcerul gastric perforat sau duodenul diferă de apendicita acută prin apariția bruscă a durerii ascuțite, extrem de intense în regiunea epigastrică, tensiunea musculară „în formă de scândură” a peretelui abdominal anterior, durerea ascuțită care apare la palparea abdomenului. în regiunea epigastrică și hipocondrul drept, prezența gazului liber în cavitatea abdominală, care poate fi determinată prin percuție (dispariția matității hepatice) sau radiografie (prezența unei benzi ușoare în formă de semilună între ficat și domul drept). a diafragmei). Diferența constă și în faptul că în primele ore după perforare (înainte de dezvoltarea peritonitei), temperatura corporală a pacienților rămâne normală. Simptomul Shchetkin-Blumberg cu ulcer perforat este bine definit pe o zonă mare a regiunii epigastrice și a hipocondrului drept.În diagnosticul diferențial, nu ar trebui să acorde prea multă importanță indicațiilor unui istoric de ulcer peptic. Acest semn este de puțină valoare, deoarece posibilitatea de perforare a unui ulcer la un pacient fără antecedente „ulcerative” este bine cunoscută (perforarea unui ulcer „tăcut”). În același timp, prezența unui ulcer peptic la un pacient nu exclude posibilitatea dezvoltării apendicitei acute a acestuia. Colecistita acută diferă de apendicita acută în localizarea durerii în hipocondrul drept cu iradiere caracteristică la umărul drept, centura scapulară, scapula, vărsături repetate ale bilei care nu aduce alinare. Durerea apare cel mai adesea după o eroare în alimentație. La palparea abdomenului, durere, tensiune musculară, simptomul Shchetkin-Blumberg este determinat în hipocondrul drept. În plus, este adesea posibil să palpați o vezică biliară mărită și tensionată. Temperatura corporală a pacienților cu colecistită acută este de obicei mai mare decât în ​​cazul apendicitei. Este destul de dificil, și uneori aproape imposibil, să distingem colecistita acută de apendicita acută atunci când apendicele este localizat subhepatic. În cazurile îndoielnice, laparoscopia ajută. Pancreatita acută este uneori dificil de diferențiat de apendicita acută. În pancreatita acută, vărsăturile se repetă de obicei, durerea este de obicei localizată în regiunea epigastrică, sunt foarte intense, aici, la palpare, se văd clar durerea ascuțită și tensiunea pronunțată de protecție a mușchilor abdominali.Temperatura corpului rămâne normală. Pancreatita se caracterizează printr-o anumită balonare ca urmare a parezei intestinale. Examenul cu raze X evidențiază un colon transvers paretic, umflat cu gaz. Durerea atunci când este apăsată în unghiul costovertebral stâng este un simptom caracteristic al pancreatitei acute. Determinarea nivelului diastazei în urină și sânge vă permite de obicei clarificarea diagnosticului;creșterea acestuia este un simptom patognomonic al pancreatitei acute.Boala Crohn (inflamația nespecifică a ileonului terminal) și inflamația diverticulului Meckel pot da un tablou clinic similar cu cel acut. apendicita, astfel încât diagnosticul diferențial al acestor boli dificil înainte de operație. Dacă în timpul intervenției chirurgicale modificările în apendice nu corespund severității tabloului clinic al bolii, trebuie examinată o secțiune de 1 m a ileonului pentru a nu rata boala Crohn sau inflamația diverticulului Meckel. Obstrucția intestinală acută trebuie de obicei diferențiată de apendicita acută în cazurile în care cauza sa este invaginarea intestinului subțire în cecum, care se observă mai des la copii. În acest caz, durerea de crampe este caracteristică, dar nu există tensiune în mușchii abdominali, iar simptomele iritației peritoneale sunt ușoare. La palparea abdomenului, se identifică o formațiune mobilă ușor dureroasă - invaginație. În plus, există simptome clare de obstrucție intestinală - balonare, trecere întârziată a scaunului și a gazelor; percuția abdomenului dezvăluie timpanită. Destul de des, în rect se găsește mucus cu sânge (culoarea „jeleului de zmeură”).Anexita acută poate provoca dificultăți semnificative în diagnosticul diferențial cu apendicita acută. Anexita acută se caracterizează prin durere în abdomenul inferior, care iradiază în partea inferioară a spatelui sau perineu, și creșterea temperaturii corpului.La intervievarea pacienților, este posibil să se stabilească în trecut prezența bolilor inflamatorii ale zonei genitale feminine și a neregulilor menstruale. La palpare, durerea este detectată în abdomenul inferior, deasupra pubisului pe ambele părți (care poate apărea și atunci când apendicele este situat în pelvis), totuși, tensiunea în mușchii peretelui abdominal, atât de caracteristică apendicitei acute. , este de obicei absent în anexita acută. De mare importanță în diagnosticul diferențial al anexitei acute sunt studiile prin vagin și prin rect, care ar trebui efectuate la toate femeile internate în spital din cauza suspiciunii de apendicită acută. În acest caz, puteți determina durerea anexelor uterine, infiltrarea țesuturilor, durerea la apăsarea colului uterin. Secreția patologică din organele genitale indică anexita acută.Sarcina ectopică tulburată are o serie de semne care permit să se distingă de apendicita acută. Deja prin interogarea pacientului, este posibil să se stabilească o întârziere a menstruației sau o schimbare a naturii ultimei menstruații (cantitatea de sânge vărsat, durata menstruației) și spotting din vagin. Caracterizat prin apariția bruscă a durerii destul de severe în abdomenul inferior, care iradiază către perineu, rect, greață, vărsături și leșin. La palpare, se determină sensibilitate în abdomenul inferior, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal.Cu sângerare intraperitoneală semnificativă, apare slăbiciune, paloarea pielii, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, matitate în părțile înclinate ale abdomenului. poate fi detectată, o scădere a nivelului de hemoglobină și hematocrit în sânge.Examinarea prin vagin permite să se determine durerea atunci când este apăsat pe colul uterin, uneori - bolțile vaginale superioare. O examinare rectală dezvăluie peretele anterior al rectului ca urmare a acumulării de sânge în pelvis. Ruptura ovariană oferă un tablou clinic similar cu o sarcină ectopică întreruptă. La puncția boltei vaginale posterioare, se obține sânge puțin schimbat.Boala litiază la rinichi duce la dezvoltarea colicii renale, care adesea trebuie diferențiată de apendicita acută, în special cu localizarea retrocecală a apendicelui. Colica renală se caracterizează prin apariția unei dureri paroxistice foarte intense, intensificate periodic, în regiunea lombară, care iradiază către organele genitale externe și suprafața interioară anterioară a coapsei și urinare frecventă. La examinarea pacientului, poate fi detectat un simptom Pasternatsky pozitiv (durere la atingerea regiunii lombare), absența sau tensiunea slabă a mușchilor peretelui abdominal. În urină se determină globule roșii nemodificate.Cromocistoscopia și testul Lorin-Epstein ajută la clarificarea diagnosticului.Cromocistoscopia pentru colica renală face posibilă stabilirea unei întârzieri în eliberarea urinei colorate din gura ureterului drept, care nu se întâmplă cu apendicita acută.Injectarea a câțiva mililitri de novocaină în cordonul spermatic drept (testul Lorin-Epstein) duce la ameliorarea rapidă a unui atac de colică renală.Limfadenita mezenterica (inflamația ganglionilor limfatici ai mezenterului intestinului subțire) uneori ofera un tablou clinic asemanator cu apendicita acuta.Observat la copii si tineri. Caracterizat prin temperatură ridicată a corpului, indicii ale unei boli respiratorii acute recente. Spre deosebire de apendicita acută, palparea abdomenului dezvăluie durere de-a lungul atașării mezenterului intestinului subțire.Pleurezia și pneumonia pe partea dreaptă pot provoca erori de diagnostic, în special la copii, deoarece acestea sunt uneori însoțite de dureri abdominale și tensiune în intestin. mușchii peretelui abdominal. O examinare atentă a pacientului și datele de la o examinare fizică a plămânilor ajută la evitarea erorilor de diagnostic.În cazul pleuropneumoniei, există tuse, dificultăți de respirație, cianoză a buzelor, șuier și uneori zgomot de frecare pleurală se aude în plămâni. În cazul infarctului miocardic, durerea apare uneori în jumătatea superioară a abdomenului.Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este fie absentă, fie foarte mică.Gastroenterita acută și dizenteria se deosebesc de apendicita acută prin natura crampe a durerii abdominale, vărsături repetate de alimente și diaree.Pacienții indică de obicei consumul de alimente de proastă calitate. În timpul palpării, pacientul este capabil să determine cu exactitate locația celei mai mari dureri; nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal și nu există simptome de iritație peritoneală. Un test de sânge determină numărul normal de leucocite.În cazul toxicozei capilare hemoragice (boala Henoch-Schönlein), sub membranele seroase ale organelor abdominale pot apărea mici hemoragii. Aceasta duce la apariția durerilor abdominale care nu au o localizare clară.Cele mai mari hemoragii sunt de obicei vizibile pe pielea trunchiului și a membrelor.Complicațiile apendicitei acute: infiltrate și ulcere în cavitatea abdominală, peritonită difuză, pileflebită. infiltratul este un conglomerat format din anse inflamatorii intestine și zone ale epiploonului, fuzionate împreună cu cavitatea abdominală parietală și delimitând apendicele vermiform inflamat și exudatul acumulat în jurul acestuia de cavitatea abdominală liberă. Se formează din a 3-a până la a 5-a zi de la debutul bolii. Până în acest moment, durerile ascuțite scad, devin plictisitoare și atrăgătoare. Temperatura corpului rămâne subfebrilă.La palparea abdomenului nu este întotdeauna posibilă stabilirea tensiunii musculare;durerea este detectată în regiunea iliacă dreaptă. Aici se palpează o formațiune patologică, aproape nemișcată, destul de densă, cu contururi clare. În sânge, leucocitoza, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, a crescut VSH.Infiltratul apendicular se poate rezolva sau putreza. Pe măsură ce infiltratul apendicular se rezolvă, temperatura corpului se normalizează, durerea dispare treptat, dimensiunea infiltratului scade, durerea în regiunea iliacă dreaptă dispare, iar modificările din sânge dispar.Când infiltratul apendicular supurează, se formează un abces periapendicular. Starea pacientului se înrăutățește; temperatura corpului devine ridicată și agitată. Schimbările bruște de temperatură sunt însoțite de frisoane. Durerea se intensifică în regiunea iliacă dreaptă, unde se palpează o formațiune patologică puternic dureroasă, care crește treptat în dimensiune, se înmoaie, iar contururile sale devin neclare.Deasupra zonei abcesului se determină un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg. Un test de sânge dezvăluie leucocitoză ridicată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH crește. Descărcarea de puroi poate apărea nu numai în jurul apendicelui, ci și în alte locuri din cavitatea abdominală, iar apoi se formează abcese - interintestinale, pelvine , subdiafragmatică (dreapta sau stânga), subhepatică, regiunea iliacă stângă. Tabloul clinic în timpul dezvoltării unor astfel de abcese este practic similar cu cel al unui abces apendicular. Un abces pelvin poate fi determinat prin examinare rectală (și vaginală).O complicație severă a apendicitei acute este peritonita purulentă difuză, care se poate dezvolta ca urmare a lipsei de delimitare a procesului inflamator din jurul apendicelui sau a unei descoperiri a abcesului periapendicular. în cavitatea abdominală liberă.Starea pacienţilor se agravează brusc. Durerea în abdomen este larg răspândită și apar vărsături repetate. Există tahicardie semnificativă, iar frecvența pulsului nu corespunde temperaturii corpului (simptom patognomonic al peritonitei). Limba este uscată, acoperită cu un strat alb. Abdomenul nu participă la respirație, este umflat. Palparea determină durere în toate părțile abdomenului, tensiune în mușchii peretelui abdominal, un simptom pozitiv al iritației peritoneale (Shchetkin -Simptomul Blumberg). În timpul auscultării, zgomotele abdominale nu sunt detectate.Într-un test de sânge, există leucocitoză mare cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, iar VSH este crescut brusc. Manifestările clinice ale peritonitei difuze de origine apendiculară nu diferă de manifestările de peritonită de alte origini.Pylephlebita este tromboflebita purulentă a ramurilor venei porte, ducând la dezvoltarea abceselor hepatice și a sepsisului. Incidența acestei complicații în apendicita perforată este de aproximativ 3%. Starea pacientilor este extrem de grava, intoxicatia este pronuntata.Temperatura corpului este ridicata, agitata.Apare icterul din cauza leziunilor hepatocitelor. Ficatul este marit.Rata mortalitatii este mare.Pacientii mor din cauza insuficientei hepatico-renale.Tratamentul apendicitei acute si complicatiile acesteia. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Constă (în absența complicațiilor bolii) într-o apendicectomie, efectuată în regim de urgență.Pentru a efectua o apendicectomie, de obicei se folosește anestezia locală cu novocaină.Anestezia este indicată la copii, la persoanele cu psihic foarte labil, când exista incertitudine cu privire la diagnostic, cand in timpul operatiei poate fi necesara extinderea abordului chirurgical.Accesul - alternant oblic in regiunea iliaca dreapta (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Dacă există incertitudine cu privire la acuratețea diagnosticului, se preferă o incizie pararectală, care, dacă este necesar, poate fi continuată cu ușurință în sus sau în jos. Adesea, în aceste cazuri, se utilizează o laparotomie mediană. Domul cecumului împreună cu apendicele vermiform este introdus în rană, vasele mezenterului apendicelui sunt legate, apendicele este legat la bază și tăiat, iar ciotul său este scufundat cu pungă. suturi snur si in forma de Z. Se verifica temeinicia hemostazei prin introducerea unui tampon lung ingust in cavitatea abdominala spre malomutaza.se sutura cavitatea abdominala.strans In caz de apendicita distructiva in cavitatea abdominala este indicat sa se lase microirrigatol. pentru administrarea de antibiotice în perioada postoperatorie.În cazul localizării retrocecale sau pelvine a apendicelui, când nu este posibilă îndepărtarea apexului acestuia în plagă, se recomandă îndepărtarea retrogradă a apendicelui. Pentru a face acest lucru, procesul este legat la bază și încrucișat. Bontul său este scufundat cu suturi în șnur și în formă de Z, iar apendicele în sine este îndepărtat, ligând treptat vasele mezenterului.Indicații pentru lăsarea unui tampon în cavitatea abdominală în timpul apendicectomiei: îndepărtarea incompletă a apendicelui, îndepărtarea acestuia din infiltratul, la deschiderea unui abces periapendicular, în prezența flegmonului retroperitoneal, nesiguranța imersiei ciotului apendicelui ka.La în infiltrat apendicular, predispus la resorbție, nu este indicată intervenția chirurgicală.În primele zile, se prescrie repaus la pat, dieta în limitele tabelului nr.4 după Pevzner, frig pe regiunea iliacă dreaptă, antibiotice După normalizarea temperaturii corpului și dispariția durerii în regiunea iliacă dreaptă se prescriu proceduri termice și UHF. După resorbția infiltratului apendicular se efectuează apendicectomia după 2-3 luni, deoarece este posibilă o recidivă a bolii.La abcesarea infiltratului apendicular este necesară deschiderea și drenarea abcesului.În acest caz, este de preferat accesul extraperitoneal. Aceeași intervenție este necesară dacă abcesele apar în alte părți ale cavității abdominale.Tratamentul peritonitei difuze purulente de etiologie apendiculară se efectuează în reguli generale pentru tratamentul peritonitei - eliminarea sursei sale, toaleta atentă a cavității abdominale, drenajul cavitatea abdominala urmata de spalare, corectarea tulburarilor hidroionice.Complicatii postoperatorii. Cele mai frecvente complicații după apendicectomie sunt infiltrarea și supurația plăgilor chirurgicale, fistulele de ligatură, sângerarea din rana peretelui abdominal. Mai puțin frecvente sunt sângerarea în cavitatea abdominală, dezvoltarea infiltratelor și abceselor în cavitatea abdominală, obstrucția intestinală, eșecul suturilor ciotului apendicelui, peritonita și dezvoltarea fistulelor intestinale.

Boli chirurgicale Tatyana Dmitrievna Selezneva

PRELEGERE Nr. 8. Apendicita

PRELEGERE Nr. 8. Apendicita

Apendicita acută este literalmente o inflamație a apendicelui. Apendicele vermiform ia naștere din segmentul posterointern al cecului în punctul în care încep cei trei mușchi de bandă ai cecului. Este un tub contort subțire, a cărui cavitate pe o parte comunică cu cavitatea cecumului. Procesul se termină orbește. Lungimea sa variază de la 7 la 10 cm, ajungând adesea la 15–25 cm, diametrul canalului nu depășește 4–5 mm.

Apendicele vermiform este acoperit pe toate părțile de peritoneu și are în majoritatea cazurilor un mezenter care nu împiedică mișcarea acestuia.

În funcție de poziția cecului, apendicele poate fi localizat în fosa iliacă dreaptă, deasupra cecului (dacă poziția sa este sus), sub cec, în pelvis (dacă poziția sa este joasă), împreună cu cecumul dintre ansele intestinului subțire în linia mediană, chiar și în jumătatea stângă a abdomenului. În funcție de localizarea sa, apare tabloul clinic corespunzător al bolii.

Apendicita acuta– inflamația nespecifică a apendicelui cauzată de microbi piogeni (streptococi, stafilococi, enterococi, E. coli etc.).

Microbii pătrund în ea pe cale enterogenă (cele mai frecvente și mai probabile), pe căi hematogene și limfogene.

La palparea abdomenului, mușchii peretelui abdominal anterior sunt încordați. Durerea la locul apendicelui la palpare este principalul și uneori singurul semn al apendicitei acute. Este mai pronunțată în formele distructive de apendicită acută și mai ales în perforarea apendicelui.

Un semn precoce și nu mai puțin important al apendicitei acute este tensiunea locală în mușchii peretelui abdominal anterior, care este adesea limitată la regiunea iliacă dreaptă, dar se poate răspândi în jumătatea dreaptă a abdomenului sau de-a lungul întregului perete abdominal anterior. Gradul de tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior depinde de reactivitatea organismului la dezvoltarea procesului inflamator din apendice. Cu o reactivitate redusă a organismului la pacienții epuizați și la persoanele în vârstă, acest simptom poate fi absent.

Dacă se suspectează apendicita acută, trebuie efectuate examinări vaginale (la femei) și rectale, în care se poate determina durerea în peritoneul pelvin.

Simptomul Shchetkin-Blumberg are o valoare diagnostică importantă în apendicita acută. Pentru a-l determina, apăsați cu atenție pe peretele abdominal anterior cu mâna dreaptă și, după câteva secunde, smulgeți-l de peretele abdominal, iar în zona focarului patologic inflamator apare o durere ascuțită sau o creștere vizibilă a durerii. cavitate abdominală. Cu apendicita distructivă și mai ales cu perforarea apendicelui, acest simptom este pozitiv pe toată jumătatea dreaptă a abdomenului sau pe tot abdomenul. Cu toate acestea, simptomul Shchetkin-Blumberg poate fi pozitiv nu numai în apendicita acută, ci și în alte boli acute ale organelor abdominale.

Simptomele Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov sunt de o anumită importanță în stabilirea diagnosticului de apendicite acute.

Când simptom Voskresensky durerea apare în regiunea iliacă dreaptă când palma este trecută rapid prin cămașa întinsă a pacientului de-a lungul peretelui anterior al abdomenului la dreapta marginii costale în jos. În stânga, acest simptom nu este detectat.

Simptom Rovsingşi este cauzată de apăsarea sau împingerea cu palma mâinii în regiunea iliacă stângă. În acest caz, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă, care este asociată cu o mișcare bruscă a gazelor din jumătatea stângă a intestinului gros spre dreapta, rezultând vibrații ale peretelui intestinal și apendicelui inflamat, transmise la nivelul inflamator. peritoneul parietal modificat.

Când simptom Sitkovsky la un pacient culcat pe partea stângă, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă cauzată de tensiunea peritoneului inflamat în zona cecumului și mezenterului apendicelui datorită marcajului acestuia.

Simptom Barthomier–Mikhelson– durere la palparea regiunii iliace drepte cu pacientul pozitionat pe partea stanga.

Simptom Obraztsova– durere la palparea regiunii iliace drepte in momentul ridicarii piciorului drept indreptat.

O evaluare critică și obiectivă a acestor simptome îmbunătățește diagnosticul de apendicită acută. Cu toate acestea, diagnosticul acestei boli nu trebuie să se bazeze pe unul dintre aceste simptome, ci pe o analiză cuprinzătoare a tuturor semnelor locale și generale ale acestei boli acute a organelor abdominale.

Pentru a pune un diagnostic de apendicita acută, un test de sânge este de mare importanță. Modificările din sânge se manifestă printr-o creștere a leucocitelor. Severitatea procesului inflamator este determinată folosind formula leucocitară. O schimbare a numărului de leucocite la stânga, adică o creștere a numărului de neutrofile în bandă sau apariția altor forme cu o creștere normală sau ușoară a numărului de leucocite, indică intoxicație severă în formele distructive de apendicita acută.

Există mai multe forme de apendicită acută (în funcție de histologie):

1) cataral;

2) flegmon;

3) gangrenoase;

4) gangreno-perforativ.

Academia Medicală de Stat Voronezh

numit după N.N. Burdenko

Departamentul Facultăţii de Chirurgie

APENDICITA ACUTA

note de curs pentru studenți

4 ani de Facultatea de Medicină și Facultatea Internațională

educatie medicala

4k.Lectura3

Voronej, 2001

APENDICITA ACUTA

Inflamație infecțioasă nespecifică a apendicelui (processus vermicularis).

Date anatomice și fiziologice.

Apendicele vermiform se extinde din segmentul intern posterior al cecului, unde toate trei teniile sale converg, la o distanta de 0,5–5 cm de la confluenta ileonului, in regiunea unghiului ileocecal.

Lungimea procesului este de la 1,2 cm la 50 cm, în medie 7 - 10 cm, diametrul 4 - 5 mm, se deschide în cecum cu un lumen și mai îngust. La copii este în formă de pâlnie și lată; la bătrâni pereții sunt atrofici, lumenul este adesea șters.

Pereții apendicelui urmăresc toate straturile intestinului și sunt foarte bogați în elemente nervoase - regiunea ileocecală este o zonă reflexogenă.

Alimentarea cu sânge la a.appendicularis (de la colicadextra), are un tip principal de structură; venele procesului se scurg in vena mezenterica superioara. Apendicele este bogat în țesut limfoid - „amigdala abdominală”; aparatul limfoid este dezvoltat în special la copii. Drenaj limfatic în ganglionii limfatici ai unghiului ileocecal, apoi în rădăcina mezenterului, se anastomoză cu tracturile limfatice ale intestinului subțire și gros, ficatului, spațiului subdiafragmatic, rinichiului drept și pelvisului mic.

Poziția procesului: a) tipic – în fosa iliacă dreaptă;

b) pelvin – până la pelvisul mic;

c) subhepatic – înalt, sub ficat;

d) medial – spre rădăcina mezenterului

intestinul subtire;

e) retrocecal – (intraperitoneal, intramural)

noe, retroperitoneal);

e) stânga – cu situs visceruminversus, rotație incompletă

colon.

Funcţie – puțin studiat și nu în totalitate clar. Majoritatea teoriilor recunosc funcții de barieră, protectoare (ca organ limfoid0, secretorie (produce amilază), hormonale (produce hormon peristaltic), imunologice. Conform observațiilor Institutului de Cercetare în Proctologie, cancerul de colon este de 8 ori mai frecvent la persoanele care au suferit apendicectomie.

Informații generale . a) Cea mai frecventă boală chirurgicală, până la 75% din operațiile chirurgicale de urgență sunt efectuate pentru apendicită;

b) Vârsta medie este de 20-40 de ani, apare atât în ​​copilărie, cât și în vârstă; conform clinicii, pacienții sub 40 de ani reprezintă 73,5%;

c) ceva mai frecvent la femei, în 54,8% din cazuri (conform materialelor clinice).

fundal . Celsus, Galen și chiar Pirogov au descris boala ca un abces ileal. Pentru prima dată, opinia că cauza „abcesului ileal” este apendicele vermiform a fost exprimată de Meslier în 1828. Chirurgul rus Platonov a dovedit rolul apendicelui în apariția bolii în 1840. Termenul „apendicită” a fost recunoscut oficial pentru prima dată în 1890 de către Asociația Americană a Chirurgilor. Prima apendicectomie a fost efectuată în 1884 de Krenlein, iar în Rusia în 1890 de Troyanov.

Etiologie și patogeneză . Teorii: stagnare, infestare helmintică, infecțioasă, angioedem, imunologic, alergic etc.

Factori care contribuie: severitatea aparatului limfoid, localizarea profundă a criptelor mucoasei, apropierea valvei bauhinium, prezența stagnării și disbacteriozei în colon, consumul excesiv de carne, sensibilizarea organismului, o scădere. în forţele protectoare de diverse origini etc.

Clasificare. (după Kolesov)

Simplu - cataral. Injecție vasculară severă, hiperemie, edem,

infiltrarea leucocitelor.

Distructiv – flegmon, incl. proces empiem,

Gangrena,

Perforat.

3) Complicat - infiltrat apendicular, larg răspândit sau total

peritonita, abcese abdominale, pileflebita, abcese