Preparação e realização de exame radioisotópico dos rins. Métodos de pesquisa de radioisótopos: diagnóstico e varredura Como é o estudo

1. Liste as principais vantagens dos métodos de diagnóstico por radioisótopos em comparação com outros métodos de imagem.

Em quase todos os casos, os métodos de pesquisa de radioisótopos têm uma ou mais vantagens sobre outros métodos:
1. Obtenção de informações sobre o estado funcional do corpo, que não pode ser obtida por outros métodos (ou a obtenção desta informação está associada a elevados custos económicos ou a um risco para a saúde do doente).
2. Capacidade de contrastar claramente(o isótopo se acumula principalmente no órgão alvo), apesar da baixa resolução do método.
3. Não invasividade relativa estudos de radioisótopos (um isótopo radioativo é administrado por via parenteral ou oral).

2. Quais são as principais desvantagens dos estudos de radioisótopos em comparação com outros estudos radiológicos.

1. Resolução do método (1-2 cm) é menor que a resolução de outros métodos de imagem.
2. Realizando uma varredura de radioisótopos leva muito tempo, às vezes 1 hora ou até mais.
3. Risco de exposição significativamente maior do que com ressonância magnética ou ultra-som. No entanto, em comparação com a radiografia simples ou tomografia computadorizada, o risco de exposição à radiação para pacientes que utilizam a maioria dos métodos de varredura de radioisótopos não é maior, e às vezes até menor (exceções são estudos com a introdução de leucócitos marcados com gálio-67 ou índio-III: nesses estudos, o risco de exposição à radiação é 2 a 4 vezes maior do que para todos os outros estudos de radioisótopos). Em alguns estudos, como a taxa de esvaziamento gástrico e o tempo de passagem do alimento pelo esôfago, o risco de exposição à radiação é menos significativo do que o risco de exposição à radiação na fluoroscopia.
4. Disponibilidade do métodoé limitada, uma vez que os estudos de radioisótopos requerem a disponibilidade de radiofármacos, bem como de especialistas capazes de interpretar corretamente os resultados. Não existem tais medicamentos e especialistas em muitos centros de tratamento e diagnóstico.

3. Quais estudos de radioisótopos são mais informativos ao examinar pacientes com doenças do trato gastrointestinal?

Estudos de radioisótopos podem ser usados ​​para examinar pacientes com quase todas as doenças do trato gastrointestinal. No entanto, o aprimoramento e o uso generalizado da endoscopia, manometria, pHmetria e outros métodos instrumentais de pesquisa limitam um pouco o escopo dos estudos de radioisótopos, que são usados ​​apenas em algumas situações clínicas específicas.

O uso de estudos de radioisótopos para o diagnóstico de doenças do trato gastrointestinal

Observação. MIBG - t-iodobenzilguanidina; HM-PAO - oxima de hexametilpropilenoamina.

4. Como é realizada a colecintilografia (visualização do sistema biliar)? Qual é a imagem cintilográfica normal?

A metodologia para a realização de um exame colecintilográfico padrão é praticamente a mesma, independentemente das indicações clínicas (ver questão 3). O paciente é injetado parenteralmente com preparações de ácido imidodiacetilico marcado com tecnécio-99m. Atualmente, os radiofármacos mais utilizados são DISHIDA, mebrofenina e HIDA (hepato-IDA), sendo este último nome genérico para todos esses medicamentos. Apesar do fato de que esses medicamentos são metabolizados da mesma forma que a bilirrubina, eles podem ser usados ​​para fins diagnósticos mesmo em concentrações muito altas de bilirrubina no sangue (mais de 200 mg / l).
Após a injeção do medicamento, a varredura começa. Cada varredura individual dura 1 minuto e a duração total do estudo é de 60 minutos ou um pouco mais. Normalmente, as preparações de ácido imidodiacetilico são rapidamente excretadas pelo fígado. Quando uma imagem de intensidade normal é obtida, a atividade do pool de sangue no coração enfraquece rapidamente e praticamente não é detectada já 5 minutos após a injeção. A manutenção a longo prazo da atividade do pool sanguíneo e a má absorção do fármaco pelo fígado indicam insuficiência hepatocelular. Os ductos hepáticos esquerdo e direito são frequentemente, embora nem sempre, visualizados em 10 minutos após a administração do medicamento, e o ducto biliar comum e o intestino delgado em 20 minutos. Normalmente, a vesícula biliar também se torna visível a essa altura, e normalmente sua imagem pode persistir por 1 hora após a administração do medicamento a pacientes que não comeram por 4 horas. Após 1 hora, a atividade máxima do medicamento é registrada nos ductos biliares , vesícula biliar e intestino , e o mínimo - no fígado (a atividade da droga no fígado pode não ser determinada).
Se todos os estudos acima (ver pergunta 3) não conseguirem visualizar o órgão de interesse após 1 hora (por exemplo, a vesícula biliar na colecistite aguda, o intestino delgado na atresia do ducto biliar), é necessário repetir o exame dentro de 4 horas Às vezes, após o estudo inicial de 60 minutos, é administrado sincalida ou morfina e, em seguida, o estudo continua por mais 30-60 minutos.

5. Como um paciente com colecistite aguda deve ser preparado para o exame? Que medidas devem ser tomadas para encurtar o tempo do estudo e aumentar sua confiabilidade?

Tradicionalmente, a colecistite aguda é diagnosticada com base no enchimento insuficiente da vesícula biliar (geralmente associado à presença de um cálculo no ducto cístico) detectado por colecintilografia funcional no estudo inicial de 60 minutos e em mais 4 horas de imagem (estudo positivo) . Todos os procedimentos preparatórios são realizados para garantir que não haja dúvidas de que a má visualização da vesícula biliar é um verdadeiro resultado positivo, bem como para encurtar o tempo do estudo, que às vezes é extremamente cansativo para os pacientes. Uma vez que o alimento é um potencial estimulador de longa ação da liberação endógena de colecistocinina e subsequente contração da vesícula biliar, Os pacientes devem se abster de comer por 4 horas antes do início do estudo; caso contrário, o estudo pode dar um resultado falso positivo. O jejum prolongado contribui para o aumento da viscosidade da bile em uma vesícula biliar inalterada, o que pode dificultar o preenchimento com um radiofármaco e causar resultados falso-positivos. A maioria dos médicos atualmente usa análogos de colecistoquinina de ação rápida, como sincalida. A sincalida é administrada na dose de 0,01-0,04 μg/kg por via intravenosa por mais de 3 minutos 30 minutos antes da colecintilografia, quando o paciente estiver em jejum por mais de 24 horas, quando estiver comendo demais ou em doença grave.
Apesar de tomar todas as medidas acima, a vesícula biliar pode permanecer sem preenchimento mesmo quando o exame colecintilográfico de 60 minutos for concluído. Se dentro de 60 minutos a vesícula biliar não for visualizada, mas o intestino for bem visualizado, é aconselhável administrar por via intravenosa morfina na dose de 0,01 mcg/kg; após a introdução da morfina, um estudo adicional deve ser realizado em 30 minutos. Como a morfina causa contração do esfíncter de Oddi, quando administrada, a pressão no sistema biliar aumenta e a obstrução funcional do ducto cístico é resolvida. Se a imagem da vesícula biliar não aparecer depois disso, não há mais sentido em continuar o estudo, pois torna-se óbvio que o paciente tem colecistite aguda (veja a figura). Alguns médicos acreditam que a administração simultânea de sincalida e morfina pode levar à perfuração da vesícula biliar gangrenosa, mas essa complicação ainda não foi descrita.

Colecistite aguda. O exame do fígado e do sistema biliar, iniciado 5 minutos após a injeção de 99m Tc-mebrofenina, reflete a rápida absorção do fármaco pelo fígado e sua rápida excreção no ducto biliar comum e intestino delgado. Observe a ausência da vesícula biliar (a seta indica a localização normal da vesícula biliar). Após a administração intravenosa de 1 mg de morfina, o enchimento da vesícula biliar não foi detectado com uma imagem adicional de 30 minutos. Ao invés de utilizar a técnica descrita com introdução de morfina, pode-se realizar um estudo tardio de 4 horas, mas isso apenas atrasa o estudo, o que não é necessário.

6. A cintilografia do fígado e vias biliares deve ser realizada em pacientes com suspeita de colecistite aguda?

A cintilografia do fígado e vias biliares é o método mais preciso para o diagnóstico de colecistite aguda. A sensibilidade e especificidade deste método são 95 %. No entanto, este método não deve ser usado em todos os pacientes com suspeita de colecistite aguda. Se, por exemplo, a probabilidade de ter colecistite aguda for baixa (menos de 10%), então um resultado positivo em grupos de baixo risco (com base na triagem) é provavelmente um falso positivo. Se a probabilidade de ter colecistite aguda for alta (superior a 90%), então um resultado de teste negativo em grupos de alto risco parece ser um falso negativo. Ao examinar alguns pacientes, como pacientes com colecistite acalculosa ou obesidade, bem como aqueles com forma clínica muito grave da doença, os médicos geralmente recebem resultados falso-positivos e, portanto, os resultados da cintilografia devem ser avaliados apenas em combinação com ultrassonografia ou dados de tomografia computadorizada.

7. Como a colecintilografia é utilizada para diagnosticar e tratar pacientes com extravasamento de bile na cavidade abdominal?

O método colecintilográfico é caracterizado por alta sensibilidade e especificidade na detecção de vazamento de bile na cavidade abdominal (ver figura). Como as coleções de fluidos fora do trato biliar geralmente ocorrem após a cirurgia, a especificidade de vários estudos anatômicos é baixa. A colecintilografia tem baixa resolução e, portanto, não permite determinar com precisão a localização da zona de saída da bile; A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser necessária para localizar com precisão o vazamento biliar. Uma colecintilografia também pode ser usada para confirmar que um vazamento de bile foi corrigido.

Vazamento de bile na cavidade abdominal. O paciente após biópsia hepática percutânea desenvolveu dor intensa no quadrante superior direito do abdome. A ultrassonografia não revelou a causa dessas dores. A varredura de radioisótopos com a introdução de 99mTc-mebrofenina revelou uma fina borda de bile ao longo das bordas inferior e lateral do fígado (seta grande). Neste caso, observou-se enchimento precoce da vesícula biliar (seta pequena) e ausência de bile no intestino delgado.

8. Com base em quais sinais a obstrução do ducto colédoco é diagnosticada durante a colecintilografia?

A dilatação das vias biliares na ultrassonografia pode ser um achado inespecífico em pacientes submetidos à cirurgia das vias biliares e, inversamente, a obstrução aguda das vias biliares (menos de 24 a 48 horas antes do ultrassom) pode não ser acompanhada de dilatação das vias biliares. Quando o bloqueio do ducto biliar comum é realizado, a vesícula biliar e o intestino delgado não são visualizados durante a colecintilografia, os ductos biliares muitas vezes não são visualizados mesmo durante um estudo tardio de 4 horas. A sensibilidade e especificidade deste método na detecção de obstrução do ducto biliar comum é muito alta (veja a figura). Os resultados da colecintilografia são confiáveis ​​mesmo em altas concentrações de bilirrubina. Este método pode ser usado para diferenciar entre icterícia mecânica e não mecânica.

Bloqueio do ducto biliar comum. Após a injeção da droga, que se acumula no fígado e no sistema biliar, os ductos biliares intra-hepáticos e o intestino delgado não são visualizados durante os estudos de 10 minutos (A) e 2 horas (B). Os exames de ultra-som não revelaram ductos biliares dilatados ou cálculos no ducto biliar comum, a causa mais comum de bloqueio. O aparecimento de uma "zona quente", visualizada à esquerda do fígado, deve-se à excreção da droga na urina (esta é uma forma alternativa de remover a droga do corpo)

9. Como a disfunção do esfíncter de Oddi pode ser detectada pela colecintilografia?

Um número significativo de pacientes se queixa de dor abdominal após a colecintilografia; A causa dessa dor é muitas vezes a disfunção do esfíncter de Oddi. A realização de manometria durante a CPRE é suficiente para fazer o diagnóstico, mas este estudo é invasivo e muitas vezes acarreta várias complicações. Atualmente, é muito utilizada uma escala cintilográfica empírica, que permite quantificar o fluxo biliar e a função hepática. Está comprovado que existe uma estreita correlação entre os resultados da colecintilografia e os resultados de um estudo manométrico do esfíncter de Oddi.

10. Qual o papel da colecintilografia no diagnóstico da atresia das vias biliares?

A colecintilografia é um método bastante sensível e altamente específico, que, com preparo adequado do paciente, possibilita o diagnóstico de atresia de vias biliares. O principal sintoma da atresia das vias biliares é a presença de hepatite grave em recém-nascidos. A ultrassonografia neste caso não é informativa: permite detectar a expansão dos ductos biliares, mas com atresia, a expansão dos ductos geralmente está ausente. A principal desvantagem da cintilografia é a alta probabilidade de obtenção de resultados falso-positivos devido à secreção insuficiente de bile nas formas graves de hepatite. Para eliminar essa deficiência, a pré-medicação é realizada: o fenobarbital é administrado por via oral na dose de 5 mg Dkgxdia) por 5 dias, o que estimula a secreção de bile. Ao mesmo tempo, a importância de determinar a concentração de fenobarbital no soro sanguíneo não pode ser subestimada. Se o intestino delgado for visualizado na colecintilografia tardia, a atresia biliar pode ser descartada (veja a figura).

Hepatite em recém-nascido com suposta atresia das vias biliares. Para confirmar esse diagnóstico complexo, o paciente recebe uma droga que entra no fígado e no sistema biliar. Neste caso, após um curso de 5 dias de fenobarbital, o paciente foi injetado parenteralmente com 99m Tc-mebrofenina. Observe que 2 horas após a administração do isótopo, a atividade do pool sanguíneo no coração e os sinais de excreção do fármaco na vesícula biliar (B) são determinados, sugerindo a presença de insuficiência hepatocelular e excreção prejudicada do fármaco, que é excretado principalmente na urina. Durante o estudo de 4 horas, são determinados focos de atividade insignificante da droga (setas) na cavidade abdominal, o que pode ser devido à ingestão da droga no intestino ou sua excreção na urina. Ao realizar um estudo de 24 horas com cateterismo vesical, é detectada atividade anormalmente baixa da droga no quadrante inferior esquerdo da cavidade abdominal (seta), abaixo e lateral ao fígado (L), o que indica que a droga entrou no intestino e exclui a atresia do ducto biliar

11. Em que casos é aconselhável o uso de colecintilografia no exame de pacientes com comprometimento da permeabilidade da anastomose gastrointestinal?

A alça adutora (aferente) do intestino é muito difícil de examinar usando fluoroscopia, pois ela (a alça adutora) deve ser preenchida anterógradamente com suspensão de bário. A colecintilografia permite, com alto grau de precisão, excluir uma violação da patência da alça aferente do intestino no caso em que a atividade da droga na alça aferente e na saída do intestino é determinada 1 hora após a administração parenteral do medicamento radiofarmacológico. A violação da patência da gastrojejunostomia é diagnosticada quando se detecta o acúmulo de um fármaco radiofarmacológico na alça aferente do intestino em combinação com a entrada desse fármaco na alça de saída após 2 horas.

12. O que é discinesia da vesícula biliar? Como é realizado o estudo colescintigráfico da função de evacuação da vesícula biliar?

Um número significativo de pacientes nos quais não são detectadas alterações na vesícula biliar durante os estudos clínicos e instrumentais sofrem de dor associada à disfunção da vesícula biliar. A gravidade dos sintomas nesses pacientes melhora após a colecistectomia. A ocorrência dessas dores pode ser baseada em várias condições patológicas ainda insuficientemente estudadas, que geralmente são combinadas sob o nome geral de "discinesia biliar". Acredita-se que a base da discinesia biliar é uma violação da coordenação das contrações da vesícula biliar e do ducto cístico. Como resultado dessa violação, ocorre dor. Foi estabelecido que, com discinesia biliar, uma quantidade anormalmente pequena de bile é secretada quando estimulada com colecistocinina (sinalida).
Após o enchimento da vesícula biliar, para estimular sua contração, administra-se sincalida na dose de 0,01 μg/kg por 30-45 minutos. A quantidade de bile excretada pela vesícula biliar em 30 minutos é a fração de ejeção da vesícula biliar. Esta fração é normalmente 35-40% da capacidade da vesícula biliar. A colecintilografia com a introdução de sincalida é um método altamente informativo que permite determinar a fração de ejeção da vesícula biliar e, consequentemente, identificar distúrbios funcionais.

13. Que método de radioisótopo é usado para determinar a taxa de esvaziamento gástrico?

É possível determinar a taxa de evacuação do estômago de conteúdo líquido e sólido usando estudos de radioisótopos. A taxa de evacuação do líquido do estômago é geralmente determinada em crianças. Uma solução de enxofre coloidal marcada com tecnécio-99t é dada a uma criança com leite ou durante uma refeição normal. A varredura é realizada a cada 15 minutos por 1 hora, então a meia-vida da droga é calculada. Em adultos, a taxa de evacuação de alimentos sólidos do estômago geralmente é determinada após um jejum noturno. O paciente ingere ovos mexidos com enxofre marcado com tecnécio-99t, juntamente com a ração normal, em seguida, nas projeções anterior e posterior, realiza-se o escaneamento a cada 15 minutos por 1,5 horas, seguido do cálculo da porcentagem do fármaco excretado. Não existem dietas padrão, os resultados do estudo dependem da composição do café da manhã. Normalmente, o paciente recebe café da manhã, cujo valor energético é de 300 calorias. O pequeno-almoço inclui ovos mexidos, pão e manteiga; enquanto o esvaziamento gástrico é de 63% em 1 hora (± 11%).

14. Em que situações clínicas é aconselhável determinar a taxa de esvaziamento gástrico por métodos de radioisótopos?

A PARTIR DE os sintomas associados à motilidade gástrica prejudicada são bastante inespecíficos, e o exame radiográfico com suspensão de bário não permite uma avaliação quantitativa da taxa de esvaziamento gástrico; além disso, este estudo não é fisiológico. Os métodos para determinar a taxa de esvaziamento gástrico são semiquantitativos, o que dificulta muito a interpretação dos resultados. Além disso, essas técnicas não são padronizadas. No entanto, a determinação da taxa de esvaziamento gástrico em determinados grupos de pacientes (por exemplo, pacientes com diabetes mellitus e pacientes submetidos à ressecção gástrica) pode ser muito útil, pois este método permite encontrar a origem de sintomas clínicos inespecíficos (ver figura ).

Imagem de esvaziamento gástrico normal. A. Imagem inicial nas projeções anterior (A) e posterior (P) após o paciente ter tomado enxofre coloidal marcado com "Tc" com ovos mexidos e bife. Acúmulo da droga no fundo do estômago (F) na região posterior é detectada projeção, seguida de sua entrada na parte antral do estômago (an) B. Após 90 minutos, uma pequena quantidade da droga permanece no fundo do estômago, uma quantidade significativa se acumula no antro do estômago ( an), além disso, o acúmulo da droga no intestino delgado (S) é detectado C. Após 84,5 min 50% do alimento deixa o estômago (a norma é 35-60% para este alimento)

15. Que métodos radioisótopos de exame do esôfago existem e quando devem ser usados?

Na prática clínica, são utilizados três métodos de radioisótopos para examinar o esôfago: o estudo da motilidade esofágica, o estudo do refluxo gastroesofágico e a detecção de aspiração pulmonar.
Estudo da motilidade esofágica. Enquanto o paciente está engolindo água contendo 99m Tc coloidal, o clínico recebe uma série de imagens sequenciais do esôfago. Este estudo é bastante preciso e permite quantificar os indicadores que refletem o estado funcional do esôfago. A vantagem do exame radiográfico com suspensão de bário é que permite diferenciar distúrbios estruturais e funcionais com alta acurácia. No entanto, o estudo radioisótopo da motilidade esofágica tem suas vantagens - é de fácil execução e permite uma forma não invasiva de avaliar a eficácia do tratamento para distúrbios da motilidade esofágica e acalásia.
Exame do refluxo gastroesofágico. Neste estudo, uma série de imagens sequenciais do esôfago são obtidas após o paciente ingerir suco de laranja contendo Tc coloidal. Neste caso, o abdome do paciente é comprimido com uma bandagem inflável especial. Na pHmetria, sua sensibilidade é superior à sensibilidade da fluoroscopia com suspensão de bário. Esse método é útil para triagem de pacientes ou para avaliar a eficácia do tratamento do refluxo gastroesofágico já estabelecido. Detecção de aspiração pulmonar. Este estudo é uma imagem do tórax após a injeção por os 99mTc coloidal com água. A aspiração é diagnosticada pela detecção da atividade da droga na projeção dos pulmões. Embora a sensibilidade desse método seja bastante baixa, ainda é maior do que a sensibilidade dos métodos de raios-X que usam agentes de contraste. Além disso, a vantagem do método radioisótopo é a facilidade de obtenção de uma série de imagens consecutivas, o que possibilita detectar a aspiração intermitente.

16. Qual é o papel dos métodos de diagnóstico por radioisótopos no exame de pacientes com grandes massas hepáticas?

A varredura tradicional do fígado e do baço, na qual é injetada por via intravenosa uma droga que é capturada pelas células de Kupffer, ou uma solução coloidal de enxofre ou albumina marcada com 99mTc, pode ser substituída pela ultrassonografia ou tomografia computadorizada, pois esses métodos de pesquisa têm alta resolução e permitem avaliar a condição de órgãos e tecidos próximos. No entanto, se for impossível fazer um diagnóstico preciso, por exemplo, em pacientes com fígado gorduroso (ver figura), é aconselhável realizar uma varredura funcional de radioisótopos.

Exame da formação volumétrica no fígado. A. A tomografia computadorizada do fígado com substância radiopaca revelou fígado gorduroso difuso e duas áreas relativamente normais (circuladas) em paciente com câncer de cólon após tratamento com 5-fluorouracil. O diagnóstico diferencial deve ser feito entre regeneração nodular e metástases hepáticas. C. Ao visualizar essas lesões patológicas de perto na projeção anterior durante a colecintilografia, as metástases aparecem como defeitos de preenchimento leve (seta). Se tais defeitos não forem detectados, as formações volumétricas detectadas são nós de regeneração. Hiperplasia nodular focal na varredura de radioisótopos tradicional do fígado e baço, parece um acúmulo de focos "quentes" ou "quentes", uma vez que as células de Kupffer predominam nos linfonodos, e parece um acúmulo de focos "frios" durante a colecintilografia funcional, uma vez que há um número insuficiente de hepatócitos nos gânglios. A hiperplasia nodular focal do fígado é caracterizada por uma combinação dessas características. E vice-versa, quando adenomas hepáticos, que são compostos principalmente de hepatócitos, as massas identificadas aparecem "quentes" ou "quentes" na colecintilografia e "frias" na varredura tradicional de radioisótopos do fígado e baço. Essa combinação também é bastante específica. Os hepatomas também parecem "quentes" ou "frios" (mas não "quentes") na colecintilografia. As células da esmagadora maioria dos hepatomas têm alta afinidade pelo gálio-67 e o acumulam ativamente. Essa combinação também pode ser considerada altamente específica, se não levarmos em conta as raras metástases de vários tumores no fígado, que têm afinidade pelo gálio (ver tabela).

Diagnóstico diferencial de formações volumétricas do fígado, detectadas durante estudos de radioisótopos

* Uma exceção são as metástases hepáticas, que têm afinidade pelo gálio.

17. Quais métodos de varredura radioisotópica permitem o diagnóstico de hemangiomas hepáticos?

Com a ajuda de tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia, nem sempre é possível diagnosticar hemangiomas hepáticos. A tomografia computadorizada de emissão de fóton único retardada (SPECT, imagem cintilográfica tridimensional, semelhante em muitos aspectos à TC), durante a qual os hemangiomas são preenchidos com hemácias marcadas com Tc, é o método mais sensível e específico para diagnosticar hemangiomas maiores que 2,5 cm (ver Fig. A probabilidade de detectar hemangiomas pequenos (menos de 1 cm) durante o SPECT também é muito alta. Isso se deve à alta seletividade do acúmulo de drogas nos hemangiomas. O SPECT tardio é o método de escolha no diagnóstico de fígado No entanto, se os hemangiomas estiverem localizados perto de vasos sanguíneos, pode ser difícil distinguir hemangiomas de vasos, caso em que outras modalidades de imagem devem ser usadas.

Hemangioma hepático. A. A ultrassonografia revela uma massa hipoecóica de 3 cm, cuja aparência é característica de um hemangioma, mas não suficientemente específica. C. Após 2 horas, durante SPECT com a introdução de eritrócitos marcados com 99m Tc, um foco de acúmulo aumentado do radioisótopo é determinado nas partes inferiores do lobo direito do fígado durante a reconstrução de cortes nos planos axial e coronal (Setas; flechas). C. Ao realizar a tomografia computadorizada com contraste, revela-se o preenchimento centrípeto (aferente) dos nódulos (seta), o que permite confirmar o diagnóstico estabelecido durante o estudo com a introdução de eritrócitos marcados com 99m Tc

18. É possível detectar mucosa gástrica ectópica usando métodos de varredura de radioisótopos?

É a principal fonte de sangramento gastrointestinal em crianças Divertículo de Meckel quase sempre contém o revestimento do estômago. Como o 99m Tc-pertecnetato se acumula seletivamente na mucosa gástrica, esse fármaco é ideal para localizar fontes de sangramento que são muito difíceis de detectar usando contrastes radiológicos tradicionais com a introdução de agentes de contraste. O estudo inclui a administração intravenosa de pertecnetato ao paciente e a varredura da cavidade abdominal após 45 minutos. Normalmente, a mucosa gástrica ectópica é visualizada simultaneamente com o estômago e não se move durante o estudo. A sensibilidade do método para detectar um divertículo de Meckel com sangramento é de 85%. Para aumentar a sensibilidade do método, cimetidina (para bloquear a excreção de pertecnetato no lúmen intestinal) e/ou glucagon (para suprimir a motilidade gastrointestinal e evitar a eliminação do fármaco) podem ser administrados preliminarmente ao paciente. A mesma técnica de varredura pode ser usada para detectar membrana mucosa não removida do antro do estômago após cirurgia para úlceras estomacais crônicas; neste caso, a sensibilidade do método é de 73% e a especificidade de 100%.

19. Como é realizado o teste de absorção de vitamina B12 (teste de Schilling) e quando é utilizado?

O teste de Schilling permite examinar a capacidade do corpo de absorver e excretar vitamina B 42. Uma vez que existem muitas causas de má absorção de vitamina B 12, o estudo é realizado em etapas, em cada etapa as causas mais prováveis ​​de deficiência de vitamina B 12 são identificadas (ou excluídas). Embora alguns clínicos no tratamento de pacientes com deficiência de vitamina B 12 não determinem a causa de seu desenvolvimento, determinar a etiologia da doença é muito importante para muitos pacientes, pois podem ser encontradas comorbidades ou distúrbios que não eram esperados.

Não há necessidade (e mesmo indesejável) de prescrever a um paciente com deficiência grave de vitamina B12 suas preparações antes do teste de Schilling. No primeiro e em todos os estágios subsequentes do estudo, o paciente recebe vitamina B 12 regular (não marcada com radioisótopos), 1 mg por via intramuscular para “ligar” os receptores correspondentes e, 2 horas depois, o paciente toma vitamina B 12 rotulado com cobalto radioativo com alimentos. As condições necessárias para um estudo bem sucedido são a abstinência do paciente de comer por 3 horas antes e depois de tomar uma preparação radioativa de vitamina B 12 (para evitar a ligação da vitamina B 12 marcada com os alimentos) e a coleta de toda a urina excretada dentro de 24-48 horas após a administração do medicamento. A concentração de creatinina na urina e a diurese diária são determinadas. A diminuição do teor de creatinina no volume diário de urina pode indicar coleta inadequada de urina para análise, o que reduz artificialmente a quantidade de vitamina B 12 excretada na urina. Na urina coletada, o cobalto radioativo é detectado. Normalmente, menos de 10% da dose de cobalto radioativo ingerida por via oral é excretada em 24 horas. NO 12 dentro de 24 horas está dentro da faixa normal, o que indica sua absorção normal no trato gastrointestinal.
Se alguma patologia for detectada na primeira etapa do estudo, eles passam para a segunda etapa. Na segunda etapa do estudo, são realizadas as mesmas ações da primeira, exceto que, juntamente com uma preparação radioativa de vitamina B 12, o paciente toma um fator interno. A terceira fase tem várias modificações. A escolha da modificação depende da etiologia da má absorção de vitamina B 12 assumida com base em dados clínicos (ver figura). A detecção de liberação normal de vitamina B 12 no segundo estágio na presença de alterações detectadas no primeiro estágio indica a presença de anemia perniciosa.

Algoritmo para determinar a etiologia da deficiência de vitamina B12

20. Um baço acessório pode ser detectado usando métodos de varredura de radioisótopos?

A ineficácia da esplenectomia realizada em relação à trombocitopenia idiopática pode ser devido ao fato de o paciente apresentar baço acessório.
Esse baço acessório não detectado pode ser a causa da dor abdominal. Para estabelecer a localização de pequenas áreas do tecido esplênico, é mais aconselhável realizar digitalização com a introdução de rótulos 99m Ts eritrócitos, que foram submetidos a tratamento térmico, uma vez que os glóbulos vermelhos danificados se acumulam seletivamente no tecido do baço. Essa técnica de varredura é o método de escolha, especialmente ao realizar SPECT. No entanto, o tratamento térmico especial dos eritrócitos pode ser realizado apenas em laboratórios especializados e, portanto, esse método não é usado em todos os centros de diagnóstico e tratamento. Como método de exame primário, como regra, é usada a varredura tradicional do fígado e do baço. Se um baço acessório for encontrado, a terapia apropriada é realizada (veja a figura). Se um baço adicional não for detectado durante a varredura do fígado e do baço, um estudo é realizado com a introdução de eritrócitos radiomarcados submetidos a tratamento térmico.

Baço acessório em paciente submetido a esplenectomia por púrpura trombocitopênica idiopática. O altíssimo grau de contraste obtido com a introdução do enxofre coloidal marcado com 99m Tc permite visualizar até pequenas áreas do tecido esplênico (seta) e removê-las no futuro. São mostradas imagens obtidas por varredura nas projeções oblíqua anterior esquerda (LAO) e posterior (PST). Se um resultado negativo for obtido durante um estudo com a introdução de enxofre coloidal marcado com tecnécio radioativo, é aconselhável realizar um estudo especial de alto contraste, por exemplo, uma varredura com a introdução de eritrócitos marcados submetidos a tratamento térmico, que seletivamente se acumulam principalmente no baço, o que permite na maioria dos casos estabelecer a presença de um baço adicional

21. Quais métodos de varredura de radioisótopos podem ser usados ​​para examinar pacientes com doenças inflamatórias intestinais e abscessos abdominais?

Para detectar focos infecto-purulentos na cavidade abdominal, utiliza-se a varredura com introdução de gálio-67, leucócitos marcados com 99m Tc-HMPAO e leucócitos marcados com índio-111.
Gálio-67 normalmente excretado no intestino, uma pequena quantidade de 99m Tc-HMPAO dos leucócitos também entra no intestino; portanto, esses medicamentos são menos eficazes na detecção focos inflamatórios na cavidade abdominal. Ao escanear com a introdução de gálio-67, pode ser necessário realizar estudos semelhantes durante a semana para avaliar a motilidade intestinal. Neste caso, os focos de inflamação na cavidade abdominal podem ser identificados com bastante clareza. As desvantagens do escaneamento com a introdução do gálio-67 são compensadas pelo custo relativamente baixo deste estudo. Apesar da alta exposição à radiação (equivalente à exposição à radiação ao realizar 2-4 tomografias computadorizadas da cavidade abdominal), esse método é usado com bastante frequência. Estudos com a introdução de leucócitos marcados com 99m Tc-HMPAO e 111 In são mais caros e requerem equipamentos especiais.
Varredura com introdução de leucócitos marcados 111 In, que normalmente se acumulam apenas no fígado, baço e medula óssea, é o método de escolha para estabelecer a localização focos purulento-infecciosos na cavidade abdominal nos casos em que a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ultrassonografia não permitem o diagnóstico. Normalmente, os leucócitos também são absorvidos pelo fígado e baço, portanto, para obter uma imagem clara, uma varredura isotópica é adicionalmente realizada com a introdução de enxofre coloidal marcado com "Tc (digitalização tradicional do fígado e baço). Abscessos do fígado e baço parecem focos "frios" na varredura convencional do fígado e baço e o aparecimento de focos "quentes" na varredura com a introdução de leucócitos marcados com 111 In A desvantagem do método é também a necessidade de uma varredura tardia após 24 horas para obter a imagem mais confiável. Dentro de 1 hora após a administração parenteral de leucócitos marcados com 99m Tc-HMPAO, os dados da varredura estão claramente correlacionados com a gravidade do processo inflamatório. inflamação no intestino coincide com a localização desses focos, determinada durante outros estudos de visualização. Portanto, esse método de varredura pode ser usado para monitoramento não invasivo. Como radiofármaco, é preferível o uso de leucócitos marcados com 111In, pois esse método é o mais sensível e seu uso está associado à menor exposição à radiação.

22. É aconselhável usar métodos de varredura com radioisótopos na colocação de cateteres para perfusão arterial?

A colocação de cateteres arteriais que fornecem perfusão hepática é muitas vezes difícil devido à descoberta inadvertida de shunts sistêmicos não diagnosticados, deslocamento do cateter e a perfusão concomitante inevitável de áreas nas quais é indesejável criar uma alta concentração de quimioterápicos altamente tóxicos. A introdução de albumina macroagregada (MAA) marcada com 99m Tc no cateter causa microembolização ao nível das arteríolas e possibilita a obtenção de uma imagem que pode ser usada para julgar a área do local de perfusão, principalmente quando se utiliza SPECT. Com essa técnica, é impossível obter resultados confiáveis ​​quando se utiliza uma substância radiopaca, pois ela é rapidamente diluída ao nível das arteríolas.

23. É aconselhável usar métodos de varredura com radioisótopos ao estabelecer a localização da fonte de sangramento gastrointestinal, ou métodos mais simples são suficientes neste caso?

A varredura com a introdução de eritrócitos marcados com 99m Tc, na detecção de sangramento transitório, é na maioria dos casos mais sensível que a angiografia (ver figura). Anteriormente, havia uma regra de que a identificação da fonte de sangramento gastrointestinal por meio de métodos de varredura com radioisótopos deveria ser sempre realizada como método de triagem e preceder a angiografia. Atualmente, essa regra nem sempre é seguida. No entanto, ao estabelecer a localização da fonte de sangramento, a varredura com radioisótopos pode ser útil em muitos casos. Conhecendo as vantagens e desvantagens de todos os métodos, um especialista pode escolher o estudo mais adequado para cada caso.

Sangramento do intestino delgado. Após um exame endoscópico sem sucesso no contexto de sangramento contínuo, o paciente foi submetido a uma cintilografia de radioisótopos com a introdução de eritrócitos marcados com Tc, sendo possível detectar a origem do sangramento, visualizada próximo ao baço (seta grande) . intestino delgado (setas pequenas) em direção ao quadrante inferior direito do abdome. Esses dados confirmaram que a origem do sangramento está no intestino delgado. Durante a cirurgia, a origem do sangramento foi uma úlcera duodenal baixa.(B - Bexiga ; AC - cólon ascendente)

24. Quais métodos de varredura de radioisótopos devem ser usados ​​para identificar a fonte de sangramento do trato gastrointestinal inferior?

É bem conhecido que a localização da fonte de sangramento agudo do trato gastrointestinal inferior está associada a dificuldades significativas. Uma determinação exata da causa do sangramento muitas vezes não é importante para o desenvolvimento de táticas de tratamento, pois o tratamento em qualquer caso envolve a ressecção de uma seção do cólon. Mesmo o sangramento agudo e intenso é frequentemente transitório e, portanto, muitas vezes não detectado durante a angiografia; nesses casos, o sangramento é diagnosticado pela presença de sangue no lúmen do intestino, detectado durante o exame endoscópico. É bastante difícil identificar a origem do sangramento, localizado nas partes distais do intestino delgado, inacessíveis ao endoscópio.
Atualmente, dois métodos são usados ​​para localizar a fonte de sangramento do trato gastrointestinal: varredura de curto prazo após injeção de coloide marcado com 99m Tc e varredura de longo prazo após administração de eritrócitos marcados com 99m Tc. solução colóide com 99m Tc na detecção de pequenos sangramentos, esse método tem uma limitação característica da angiografia, associada ao tempo de permanência do fármaco na corrente sanguínea (vários minutos). A varredura com a introdução de eritrócitos marcados com 99m Tc é o método mais preferível, pois a droga injetada permanece na corrente sanguínea por muito tempo (este tempo é determinado pela meia-vida do isótopo radioativo), que, durante varredura, permite detectar acúmulos de sangue radioativo no lúmen intestinal.
Esta técnica tornou-se amplamente utilizada desde em vitro foram obtidos eritrócitos marcados com tecnécio-99t. Desenvolvimento de um método para obtenção de células marcadas em vitro foi de grande importância, pois a marcação inadequada dos eritrócitos na Vivo pode ser a causa de artefatos associados à liberação de glóbulos vermelhos através do estômago e da urina. O paciente é injetado com eritrócitos marcados radioativamente, após o que é obtida uma série de imagens sequenciais de computador. O estudo leva 90 minutos ou mais. Ao usar um computador, a sensibilidade desse método para determinar a localização da fonte de sangramento é maior do que ao usar um cinetoscópio.

25. Como avaliar a viabilidade funcional de um shunt peritoneal-venoso usando métodos de varredura de radioisótopos?

Ao expandir o abdome em pacientes com shunt peritoneal-venoso (LeVeen ou Denver), o primeiro passo é avaliar a viabilidade funcional do shunt, pois a quantidade de líquido na cavidade abdominal pode aumentar em decorrência de uma violação do permeabilidade do shunt. Se o shunt for feito de material radiográfico negativo, exames radiográficos não podem ser utilizados e, em qualquer caso, para tais estudos, é necessário realizar o cateterismo do shunt. Como o fluido flui através do shunt em apenas uma direção, é muito difícil avaliar a viabilidade funcional do shunt com administração retrógrada de um agente de contraste. A integridade do shunt pode ser avaliada com injeção intraperitoneal de 99m Tc-MAA seguida de uma varredura do tórax 30 minutos depois. Ao mesmo tempo, o próprio shunt pode não ser visualizado, mas é determinada a penetração do 99m Tc-MAA nas arteríolas dos pulmões, o que indica a perviedade do shunt.

Existem áreas "cegas" ao redor do fígado e baço Este método não permite localizar a fonte do sangramento transitório sem inúmeras injeções repetidas

Digitalização com introdução de eritrócitos marcados99m Tc

O método mais sensível na identificação de fontes de sangramento transitório Este método permite realizar vários exames durante o dia

Método relativamente não invasivo

O processo de marcação dos eritrócitos é longo (20-45 min) A varredura repetida não permite determinar com precisão a localização da fonte do sangramento, pois o sangue no lúmen intestinal se move rapidamente Existem áreas "cegas" ao redor do fígado e do baço

Angiografia

Este método pode ser usado para tratamento (administração de vasopressina, Gelfoam)

O método é insensível se o sangramento não for intenso durante a administração do meio de contraste Método invasivo