Znieczulenie dla dzieci poniżej 4 roku życia. Znieczulenie dla dzieci: konsekwencje i przeciwwskazania
Rozdział 19. Cechy znieczulenia u dzieci i osób starszych
19.1. Cechy znieczulenia u dzieci
Cechy znieczulenia u dzieci zależą od różnic anatomicznych i fizjologicznych między rosnącym dzieckiem a organizmem dorosłym, który zakończył swój rozwój.
Jedną z głównych różnic między dorosłymi i dziećmi jest zużycie tlenu, które u dzieci jest prawie 2 razy większe niż u dorosłych. W układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym dziecka istnieją mechanizmy fizjologiczne, które zapewniają wysokie zużycie tlenu.
Układ sercowo-naczyniowy u dzieci charakteryzuje się dużą labilnością i dużymi możliwościami kompensacyjnymi. Stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego po niedotlenieniu, utracie krwi i urazie szybko normalizuje się, gdy tylko zostanie wyeliminowany wpływ czynnika patologicznego. Wskaźnik sercowy u dzieci wzrasta o 30-60%, aby zapewnić wysoki poziom tlenu. Objętość krążącej krwi jest stosunkowo większa niż u dorosłych, a prędkość przepływu krwi jest około dwukrotnie większa. Miokardium noworodka zawiera wiele mitochondriów, jąder, siateczki sarkoplazmatycznej i innych organelli wewnątrzkomórkowych, które wspomagają syntezę białek i wzrost komórek. Jednak nie wszystkie te struktury biorą udział w skurczu mięśni, co powoduje, że mięsień sercowy jest sztywniejszy. Objętość niekurczących się obszarów mięśnia sercowego wynosi około 60%. Okoliczność ta upośledza rozkurczowe napełnianie lewej komory i ogranicza jej zdolność do zwiększania rzutu serca w wyniku wzrostu objętości wyrzutowej (mechanizm Franka-Starlinga). Na tej podstawie objętość wyrzutowa u dzieci jest w dużej mierze stała, a głównym sposobem na zwiększenie rzutu serca jest zwiększenie częstości akcji serca.
U dzieci występuje duża zmienność rytmu serca, arytmia zatokowa jest powszechna, ale poważne zaburzenia rytmu zdarzają się bardzo rzadko. Ciśnienie krwi stopniowo wzrasta wraz z wiekiem. U zdrowego noworodka skurczowe ciśnienie krwi wynosi 65–70 mmHg. Art., rozkurczowe – 40 mm Hg. Sztuka. W wieku 3 lat wynosi odpowiednio 100 i 60 mmHg. Sztuka. a w wieku 15–16 lat osiąga zwykłe postacie dorosłe.
Układ oddechowy. Cechy strukturalne dróg oddechowych powodują zwiększoną skłonność do niedrożności. Dzieci mają obfitą wydzielinę śluzu, wąskie kanały nosowe, duży język, często migdałki i przerośnięte migdałki. Dzieci mają małą pojemność funkcjonalną płuc, co w połączeniu z dużą przeponą i małą liczbą pęcherzyków płucnych powoduje niskie rezerwy objętości oddechowej, więc wzrost minutowej objętości oddechowej następuje tylko na skutek przyspieszonego oddechu. Wszystkie te czynniki powodują zmniejszenie pojemności rezerwowej płuc, dlatego nawet u dobrze natlenionego dziecka z niedrożnością górnych dróg oddechowych w ciągu kilku sekund rozwija się sinica.
Ze względu na wysokie położenie krtani oraz dużą i szeroką nagłośnię, podczas intubacji tchawicy lepiej jest używać prostego ostrza, unoszącego nagłośnię. Rozmiar rurki dotchawiczej jest bardzo ważny, ponieważ błona śluzowa u dzieci jest bardzo wrażliwa, a rurka o zbyt dużej średnicy będzie sprzyjać obrzękowi pointubacyjnemu i niedrożności tchawicy po ekstubacji. U dzieci do 10. roku życia należy stosować rurkę bez mankietu, przy czym podczas wentylacji występuje niewielka nieszczelność przepływu gazu wokół rurki.
Metabolizm wodno-elektrolitowy u małych dzieci charakteryzuje się znaczną zmiennością, co wiąże się z dobowymi zmianami masy ciała oraz struktury komórek i tkanek.
Przewaga procentowa wody w stosunku do masy ciała, zmiany proporcji płynu pozakomórkowego do płynu wewnątrzkomórkowego oraz zwiększona zawartość chloru w sektorze zewnątrzkomórkowym stwarzają warunki do wczesnego zakłócenia równowagi hydrojonowej u dzieci w pierwszych latach życia. Funkcja nerek jest niewystarczająco rozwinięta, w wyniku czego dzieci nie tolerują dużych obciążeń wodą i skutecznie usuwają elektrolity.
Płyn pozakomórkowy stanowi około 40% masy ciała noworodków, w porównaniu z 18-20% u dorosłych. Konsekwencją zwiększonego metabolizmu noworodków jest intensywna wymiana wody zewnątrzkomórkowej, dlatego przerwa w normalnym przyjmowaniu płynów prowadzi do szybkiego odwodnienia, co decyduje o znaczeniu śródoperacyjnego schematu infuzji. Wlew podtrzymujący w przypadku niezbyt traumatycznych operacji, które nie powodują utraty krwi, oblicza się w przeliczeniu na godzinę w zależności od masy ciała: 4 ml/kg na pierwsze 10 kg plus 2 ml/kg na drugie 10 kg i 1 ml/kg na każdy kilogram powyżej 20 kg. Wlew podtrzymujący zastępuje płyn, który dziecko zwykle spożywa. Po większości drobnych i średnich operacji dzieci dość szybko zaczynają pić i samodzielnie uzupełniać deficyt płynów.
Termoregulacja u dzieci jest niedoskonała. Zmiana temperatury ciała w kierunku zarówno hipotermii, jak i hipertermii powoduje poważne zaburzenia funkcji życiowych. Obniżenie temperatury ciała o 0,5-0,7°C prowadzi do zakłócenia dostaw tlenu do tkanek, pogorszenia mikrokrążenia i kwasicy metabolicznej, co skutkuje poważnymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym, wątrobie i nerkach. Dzieci, które doświadczają hipotermii podczas znieczulenia, doświadczają opóźnionego przebudzenia i długotrwałego tłumienia odruchów.
Dzieci mogą się przegrzać na gorącej sali operacyjnej, zwłaszcza jeśli przed operacją miały wysoką gorączkę. Hipertermię można wywołać poprzez podanie atropiny i wdychanie eteru. Podwyższenie temperatury, jeżeli nie jest związane z charakterem choroby, w związku z którą przeprowadzany jest zabieg, jest przeciwwskazaniem do zabiegu. Reakcji hipertermicznej nie należy utożsamiać z zespołem hipertermii złośliwej lub „bladej”. Temperatura powietrza na sali operacyjnej musi być stale monitorowana za pomocą konwencjonalnego termometru.
Dawkowanie leków dla dziecka w odpowiednim wieku jest częścią dawki dla osoby dorosłej. Wygodnie jest, aby anestezjolog pracujący z „dorosłą” kategorią pacjentów kierował się następującą zasadą: dzieci mają 1 miesiąc. – 1/10 dawki dla dorosłych, od 1 do 6 miesiąca życia. – 1/5, od 6 miesiąca. do 1 roku życia – 1/4, od 1 do 3 lat – 1/3, od 3 do 7 lat – 1/2 i od 7 do 12 lat – 2/3 dawki dla dorosłych.
Przygotowanie przedoperacyjne u dzieci, podobnie jak u dorosłych, powinno mieć na celu ocenę stanu funkcjonalnego, identyfikację i przewidywanie ewentualnych zaburzeń oraz ich późniejszą korektę. Bardzo ważne jest przygotowanie psychologiczne do operacji (nie jest ono konieczne w przypadku dzieci poniżej 5. roku życia).
Premedykację u dzieci przeprowadza się nie tylko w celu zapewnienia spokoju psychicznego na oddziale przed operacją, ale także podczas transportu dziecka na salę operacyjną, a także ułożenia go na stole operacyjnym. Z tych pozycji można zastosować diazepam, midazolam i ketaminę. Ten ostatni jest najbardziej rozpowszechniony. Ketaminę podaje się domięśniowo w dawce 2,5-3,0 mg/kg wraz z atropiną, droperydolem lub diazepamem w odpowiednich dawkach. Ta kombinacja leków zapewnia nie tylko premedykację, ale także częściową indukcję znieczulenia, ponieważ dzieci wchodzą na salę operacyjną praktycznie w stanie narkotycznego snu.
W ostatnich latach zebrano pozytywne doświadczenia w stosowaniu midazolamu. Lek jest łatwiejszy do opanowania niż diazepam. Czasami stosuje się go w premedykacji u dzieci jako jedyny lek. Można stosować w postaci kropli donosowych, doustnie w postaci syropu lub domięśniowo.
Indukcja znieczulenia u dzieci często przeprowadzana jest metodą inhalacyjną z użyciem fluorotanu i podtlenku azotu. Jeżeli premedykacja jest skuteczna, maskę aparatu znieczulającego stopniowo przybliża się do twarzy śpiącego dziecka, podając najpierw tlen, a następnie mieszaninę podtlenku azotu i tlenu w stosunku 2:1. Po nałożeniu maski na twarz rozpoczyna się inhalacja ftorotanu w minimalnym stężeniu. Stopniowo, w miarę przyzwyczajania się, zwiększaj go do 1,5-2,0% obj. W celu wywołania znieczulenia wygodnie jest zastosować domięśniową iniekcję ketaminy w dawce 8-10 mg/kg masy ciała. Zastosowanie takiej dawki zapewnia nie tylko premedykację, ale także indukcję znieczulenia. Dożylną metodę wprowadzenia znieczulenia stosuje się w ograniczonym zakresie, ze względu na wyjątkowo negatywną reakcję dziecka na wkłucie żyły i otaczające środowisko. Sposób ten jest uzasadniony jedynie w przypadku, gdy pacjent ma wcześniej zacewnikowaną żyłę.
Utrzymanie znieczulenia. Przy wykonywaniu drobnych zabiegów chirurgicznych uzasadnione jest znieczulenie jednoskładnikowe środkami znieczulającymi niewziewnymi (ketamina, propofol) lub znieczulenie wziewne (mieszanina tlenu i podtlenku azotu z dodatkiem fluorotanu).
Wskazania do znieczulenia dotchawiczego u dzieci są prawie takie same jak u dorosłych. Długotrwałe zabiegi chirurgiczne przeprowadza się w znieczuleniu skojarzonym z użyciem leków na neuroleptanalgezję, podtlenku azotu, fluorotanu i ketaminy.
Jako element znieczulenia skojarzonego należy stosować różne rodzaje znieczulenia przewodowego. Znieczulenie dotchawicze w połączeniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym pozwala nie tylko zapewnić skuteczną analgezję podczas zabiegu, ale także złagodzić ból w okresie pooperacyjnym. Technika ta ma niewątpliwe zalety, jednak powinni ją stosować wyłącznie doświadczeni anestezjolodzy.
Leki zwiotczające mięśnie w praktyce pediatrycznej stosuje się w tych samych wskazaniach, co u dorosłych. Należy jednak pamiętać, że częstotliwość ich stosowania jest zwykle mniejsza niż u dorosłych, ponieważ początkowo niskie napięcie mięśniowe u dzieci na tle sztucznej wentylacji płuc ulega dalszemu zmniejszeniu. Ponadto depresja ośrodka oddechowego pod wpływem środków znieczulających i przeciwbólowych u dzieci jest bardziej wyraźna. Zwykle wystarczy 1-2 razy podać dziecku środki zwiotczające mięśnie. Następnie, w trakcie całej operacji, często nie pojawia się już potrzeba całkowitej kuraryzacji. Dawka depolaryzujących środków zwiotczających przed intubacją dotchawiczą wynosi 2-3 mg/kg masy ciała, a dawka powtarzana stanowi 1/2 - 1/3 dawki początkowej. Brak jest jednoznacznych zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwdepolaryzujących zwiotczających mięśnie. Większość autorów ostrożnie podchodzi do stosowania tych leków lub w celu prekuryzacji stosuje antydepolaryzacyjne leki zwiotczające mięśnie.
Dzieci zwykle szybciej wracają do zdrowia po znieczuleniu i operacji w porównaniu do dorosłych. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia zapalenia krtani i tchawicy lub obrzęku podgłośniowego w pierwszych godzinach po ekstubacji. Zapalenie krtani i tchawicy i oskrzeli objawia się szorstkim kaszlem, a w cięższej postaci - trudnościami w oddychaniu, cofnięciem mostka i niewystarczającą wentylacją. W łagodnych przypadkach wystarczy kontynuować obserwację i zapewnić dziecku inhalację nawilżonego tlenu. W cięższych sytuacjach adrenalinę podaje się za pomocą nebulizatora. Czasami skuteczne mogą być glikokortykosteroidy. Jeżeli wszystkie powyższe działania okażą się nieskuteczne, obserwuje się nasilenie zaburzeń wymiany gazowej, konieczne jest ponowne zaintubowanie tchawicy małą rurką. Powikłania tego można uniknąć, wybierając z wyprzedzeniem optymalny rozmiar rurki dotchawiczej do znieczulenia.
Interwencje chirurgiczne u dzieci i znieczulenie mają swoją własną charakterystykę. Wyjaśnia to AFO dziecka, a także niedoskonałość układu odpornościowego dziecka.
Układ sercowo-naczyniowy dziecka jest odporny na skutki operacji, jednak regulacja napięcia naczyniowego nie jest doskonała, co prowadzi do rozwoju zapaści.
Objętość krwi dziecka przy urodzeniu wynosi 85 ml/kg (u dorosłych: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). W przypadku utraty krwi u dziecka konieczne jest przeprowadzenie terapii transfuzją krwi „kropla po kropli”, ponieważ 50 ml krwi dziecka odpowiada 1 litrowi krwi osoby dorosłej.
Puls u dzieci jest częsty, tachykardia. Ciśnienie krwi jest niskie i określa się je wzorem Molchanova:
BP = 80 + wiek × 2.
Ciśnienie rozkurczowe wynosi 1/3 lub 1/2 skurczowego.
Prędkość przepływu krwi u dzieci jest 2 razy większa niż u dorosłych, dlatego tendencja do obrzęków błon śluzowych, skóry i mózgu jest znacznie większa.
Mięsień sercowy u dziecka zaopatrywany jest głównie w krew z lewej tętnicy wieńcowej i ma takie same właściwości jak u dorosłych (pobudliwość, przewodnictwo, kurczliwość, automatyzm). Rozrusznik to węzeł zatokowy. U dzieci cechą fizjologiczną jest tachyarytmia zatokowa. Podczas wydechu puls przyspiesza, a podczas wdechu zwalnia, powodując arytmię oddechową. Wszystkie inne zaburzenia rytmu są patologiczne.
Obwodowe ciśnienie krwi jest utrzymywane na podstawie częstości akcji serca, a nie objętości wyrzutowej, jak u dorosłych. Objętość niekurczliwej masy mięśniowej serca u dziecka wynosi 60% (do 14 lat), u osoby dorosłej – 15-20%.
Bradykardia nie jest typowa dla dzieci. Mając to na uwadze, zamiast atropiny w premedykacji podaje się metacynę, która nie powoduje zwiększenia częstości akcji serca.
Układ oddechowy jest wyjątkowo niestabilny w porównaniu z układem sercowo-naczyniowym.
Duża głowa
Krótka szyja
Duży język
Wąskie kanały nosowe
Wysokie przednie położenie krtani
Nagłośnia ma kształt litery „U”.
Mała głośnia - wszystko to utrudnia intubację u dzieci, dlatego przy wyborze znieczulenia u dzieci opierają się na objętości interwencji chirurgicznej. Pierwsze miejsce zajmuje znieczulenie nieinhalacyjne, drugie – maskowe, a w skrajnych przypadkach trzecie – dotchawicze.
W pediatrii stosuje się laryngoskop z prostym ostrzem i rurkę dotchawiczą bez mankietu, najlepiej rurkę Cole’a. Długość tchawicy dziecka wynosi 4 cm. [średnica jest taka sama]
Membrana jest wysoka. Objętość oddechowa jest mocno ograniczona ze względu na poziomo rozmieszczone żebra i stosunkowo duży brzuch. Dlatego sprzęt anestezjologicznie-oddechowy należy dobierać indywidualnie i przeprowadzać wyłącznie w specjalnym oddziale dziecięcym, gdzie podczas inhalacji powinien być najmniejszy opór, a w przypadku małych dzieci należy stosować system wahadłowy.
Zużycie tlenu u dzieci jest 2 razy większe niż u dorosłych. Na 1 kg wynosi 6 ml/min, a u dorosłych 3 ml/min. Ze względu na zwężenie nozdrzy, obecność migdałków, przerośnięte migdałki, obfitość śluzu, nadmierne wydzielanie gruczołów jamy ustnej i drzewa tchawiczo-oskrzelowego, każda intubacja jest przemyślana w najdrobniejszych szczegółach. Długość rurki dotchawiczej oblicza się ze wzoru: od płatka ucha do skrzydła nosa × 2. Rurkę dotchawiczą smaruje się wyłącznie maścią hormonalną.
Rozwidlenie tchawicy na poziomie drugiego żebra. Kontynuacją tchawicy jest prawe oskrzele, a lewe jest ustawione pod kątem. Ośrodek oddechowy znajduje się w rdzeniu przedłużonym, jest jednak bardziej wrażliwy na narkotyczne leki przeciwbólowe. Mieszany typ oddychania.
Układ nerwowy dziecka jest niedojrzały i bardzo wrażliwy na bodźce zewnętrzne. Dzieci mają skłonność do reakcji uogólnionych, reagują gwałtownie nawet na dotyk. Trudno jest nawiązać kontakt psychologiczny z dzieckiem, dlatego wskazane jest podanie dziecku znieczulenia ogólnego, a nie miejscowego lub regionalnego. Dzieciom częściej podaje się znieczulenie podstawowe, które powinno być delikatne i unikać bolesnych manipulacji.
Niedojrzałość układu nerwowego objawia się bezdechem. Środki znieczulające łatwo uciskają ośrodek oddechowy i zmieniają jego wrażliwość na dwutlenek węgla. Dlatego u dzieci niedotlenienie i hiperkapnia rozwijają się szybciej niż u dorosłych. Dzieci są bardziej wrażliwe na środki zwiotczające mięśnie, zwłaszcza niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, ale w razie potrzeby stosuje się oba leki.
Dziecko od pierwszej minuty życia odczuwa ból i reaguje płaczem i ruchem, więc jeśli w okresie pooperacyjnym konieczne będą dodatkowe manipulacje, nie ma pośpiechu z przebudzeniem.
Termoregulacja dziecka jest niestabilna. Temperatura ciała zależy od temperatury otoczenia. Wyjaśniono to:
1) Warstwa o niskiej zawartości tłuszczu
2) Niedostatecznie rozwinięta masa mięśniowa
3) Niedojrzałość układu nerwowego
Należy pamiętać, że powierzchnia głowy dziecka stanowi znaczną część całkowitej powierzchni ciała. Jeśli ochłodzisz głowę dziecka, doprowadzi to do ogólnego ochłodzenia, czyli obniżenia temperatury ciała dziecka. Zazwyczaj dzieci urodzone o czasie same radzą sobie z niewielkimi zmianami w środowisku zewnętrznym, ale wcześniaki i osłabione dzieci nie. Dlatego dzieci powinny przebywać w inkubatorach, w których temperatura wynosi ~ 28 0 C. Przegrzanie dziecka jest tak samo niebezpieczne, jak jego ochłodzenie. Przegrzanie jest możliwe z powodu:
1) Niedorozwój gruczołów potowych
2) Niedojrzałość układu nerwowego
Bardzo ważna jest stała temperatura i wilgotność wdychanej mieszaniny powietrze-gaz lub gaz-narkotyk. W przypadku małych dzieci stosuje się podgrzewane stoły operacyjne, a stałość temperatury i wilgotności mieszaniny gazowo-narkotykowej osiąga się za pomocą wentylatora elektrycznego, który instaluje się na linii inhalacyjnej.
Wzrost lub spadek temperatury o 1 0 C prowadzi do rozwoju kwasicy u dziecka.
U dzieci poniżej 14 roku życia występuje zespół grasicy (zespół niedoboru odporności) – nieodpowiednia reakcja organizmu na czynnik drażniący. Dlatego u dzieci poniżej 14. roku życia w premedykacji stosuje się prednizolon. Reakcje alergiczne u dzieci są zawsze gwałtowne i zastosowanie prednizolonu (25 mg) jest zawsze uzasadnione.
Pełne badanie z obowiązkowym badaniem przez otolaryngologa odgrywa ogromną rolę w przedoperacyjnym przygotowaniu dzieci.
Przed 14. rokiem życia nie przygotowuje się leku dzień wcześniej, a premedykację stara się przeprowadzić w sposób bezbolesny (aplikacja na skórę, żucie cukierków). Methocynę stosuje się zawsze w premedykacji, rzadko stosuje się promedol, zastępując go difenhydraminą.
Nakłucie żyły wykonuje się po znieczuleniu miejscowym metodą aplikacyjną lub w znieczuleniu maskowym.
Hipnotycy wybierają te najmniej toksyczne, częściej stosują metodę inhalacji.
Znieczulenie podstawowe N 2 O + O 2 + ślady fluorotanu lub mieszaniny azeotropowej.
Następnie podłączany jest system I/O.
Wprowadza się krótko działające leki zwiotczające (ditilin).
Intubacja. Dzieci intubuje się przez dolny przewód nosowy. Czas spędzony na intubacji jest 2 razy krótszy (~ 7 sekund). Koniecznie trzeba mieć szczypce lub kleszcze Megilla.
Środek znieczulający powinien być łagodny i nie podrażniać górnych dróg oddechowych.
Wentylacja odbywa się w trybie umiarkowanej hiperwentylacji, a jeśli w systemie wahadłowym, to podwójna objętość.
Sprzęt anestezjologiczny stosowany w pediatrii musi spełniać określone wymagania:
ü Mają minimalny opór przy wdychaniu
ü Mają minimalną martwą przestrzeń
ü Mieszanka gazowo-narkotyczna musi być dostarczana w stałej temperaturze i wilgotności
ü Stół operacyjny musi być ogrzany
ü Zawartość tlenu w wdychanej mieszaninie powinna wynosić co najmniej 60%, a obwód powinien być półotwarty lub wahadłowy
Niedotlenienie i hiperkapnia, które mogą rozwinąć się podczas znieczulenia, bardzo szybko prowadzą (szczególnie u małych dzieci) do obrzęku mózgu. Dlatego wszelkie znieczulenia w praktyce pediatrycznej przeprowadza się wyłącznie w obecności lekarza i pod ścisłym nadzorem zgodnie ze standardem monitorowania Harvardu.
Terapię infuzyjną oblicza się u dzieci, biorąc pod uwagę stan początkowy dziecka, przygotowanie przedoperacyjne, straty śródoperacyjne i potrzeby pooperacyjne. W przypadku utraty krwi terapię infuzyjną stosuje się metodą „kropla po kropli”. W przypadku dzieci poniżej pierwszego roku życia terapia infuzyjna obejmuje roztwory koloidów o minimalnej zawartości soli, ponieważ u dzieci występuje niewydolność miąższu nerek. W ciągu 1 minuty powinien pojawić się 1 ml moczu. Znieczulenie ogólne wpływa na nerki w bezpośredniej proporcji, to znaczy im głębsze znieczulenie, tym bardziej zahamowany jest stan funkcjonalny nerek.
W okresie pooperacyjnym, zwłaszcza u dzieci w wieku poniżej 5 lat, jeśli pozwala na to objętość interwencji chirurgicznej, po 3 godzinach dziecko zostaje przeniesione na żywienie dojelitowe, ponieważ dzieci są podatne na hipoglikemię, a ich poziom cukru we krwi szybko spada do 5- 6 godzin.
Dzienne zapotrzebowanie na płyny dla dziecka do 10 kg wynosi 100 ml/kg
10-20 kg – 150 ml/kg
w obliczeniach uwzględnia się chorobę, wiek i straty fizjologiczne.
Zapotrzebowanie na elektrolity (Na +, K +) – 3 mmol/kg dziennie
PS: U osłabionych dzieci dawkę środków zwiotczających zmniejsza się o połowę w stosunku do wymaganej dawki. Znieczulenie przeprowadza się na etapie III: poziom 1 i 2. Im młodsze dziecko, tym szybciej następuje przejście z poziomu 1 do poziomu 2. Worek oddechowy przeznaczony jest do kontrolowania oddychania. Po każdym znieczuleniu dziecko transportowane jest na oddział wyłącznie z lekarzem i workiem Ambu.
Podczas wprowadzania i usuwania znieczulenia w praktyce pediatrycznej należy zachować szczególną ostrożność. Nie ma potrzeby się spieszyć, aby się obudzić.
Możliwości wentylacji płuc dziecka mogą zostać znacznie zmniejszone przez ręce lub instrumenty chirurga (wystarczy naciśnięcie klatki piersiowej).
Cechy stosowania środków zwężających naczynia krwionośne
podczas znieczulenia u dzieci
U dzieci w wieku poniżej 5 lat do roztworu znieczulającego nie dodaje się środka zwężającego naczynia krwionośne, ponieważ W tym wieku dominuje napięcie współczulnego układu nerwowego, w wyniku czego adrenalina może powodować przyspieszenie akcji serca, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia rytmu serca. Pod wpływem adrenaliny możliwe jest gwałtowne zwężenie naczyń krwionośnych w jamie brzusznej i skórze, co powoduje drżenie, silną bladość, lepki zimny pot i omdlenia. U dzieci powyżej 5. roku życia dodaje się roztwór adrenaliny w rozcieńczeniu 1:100 000 (1 kropla na 10 ml roztworu znieczulającego, ale nie więcej niż 5 kropli na całą ilość roztworu w przypadku jednoczesnego podawania). Dawkowanie należy dostosować do masy ciała i wieku dziecka.
Jednocześnie same środki zwężające naczynia mogą powodować rozwój reakcji toksycznej, której charakterystycznymi objawami są lęk, tachykardia, nadciśnienie, drżenie i ból głowy. Działania niepożądane występujące w odpowiedzi na podanie leków zwężających naczynia krwionośne w praktyce stomatologicznej najczęściej wiążą się z błędami technicznymi, przekroczeniem stężenia wstrzykniętego roztworu i wielokrotnym wprowadzeniem do łożyska naczyniowego środka zwężającego naczynia wraz ze środkiem znieczulającym miejscowo. W związku z tym głównym środkiem zapobiegawczym jest stosowanie standardowych roztworów ampułek, w których stężenie środków zwężających naczynia jest ściśle zgodne z normą.
1. Podczas wstrzyknięcia należy odwrócić uwagę dziecka.
2. Wymagane jest znieczulenie powierzchniowe okolicy błony śluzowej.
3. Należy wyjaśnić dziecku, że ból powstały w wyniku wstrzyknięcia wynika z ucisku roztworu znieczulającego na tkankę jamy ustnej.
4. Podczas znieczulenia iniekcyjnego lekarz musi utrzymywać kontakt z dzieckiem, monitorować kolor skóry, puls i oddech.
5. Całkowita dawka środka znieczulającego u dzieci powinna być zawsze mniejsza niż u dorosłych.
6. Najlepszą porą na leczenie dzieci jest poranek, gdyż przemęczone dzieci trudno przekonać i nie nawiązać kontaktu z lekarzem.
U małych dzieci w bruździe pomiędzy wyrostkami zębodołowymi i podniebiennymi szczęki, wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego podniebiennego, znajduje się jedynie bardzo mała ilość luźnej tkanki. W przedniej części podniebienia od poziomu otworu przysiecznego nie ma włókien, dlatego prawie niemożliwe jest wstrzyknięcie środka znieczulającego pod błonę śluzową, z wyjątkiem obszaru brodawki przysiecznej, która jest najbardziej odruchowa strefa.
Znieczulenie przewodowe górnej szczęki u dzieci praktycznie nie jest stosowane do ekstrakcji zęba, ponieważ Płytka korowa górnej szczęki w dzieciństwie jest bardzo cienka, dzięki czemu środek znieczulający łatwo przez nią dyfunduje, co zapewnia dobry efekt znieczulający. Najczęściej znieczulenie przewodowe w dzieciństwie podczas ekstrakcji zęba stosuje się do znieczulenia usuwania zębów trzonowych (tymczasowych i stałych) oraz przedtrzonowych w żuchwie.
Cechą szczególną podawania znieczulenia przewodzącego u dziecka jest to, że nie wymaga ono precyzyjnego umieszczania końca igły iniekcyjnej w otworze, z którego wychodzi pęczek nerwowo-naczyniowy, gdyż obfitość błonnika w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej zapewnia dobrą dyfuzję roztworu znieczulającego do pni nerwowych.
Lokalizacja otwór żuchwy u dzieci różni się w zależności od wieku:
1. Od 9 miesięcy do 1,5 roku- 5 mm poniżej wierzchołka wyrostka zębodołowego.
2. W wieku 3,5–4 lat- 1 mm poniżej powierzchni żującej zębów.
3. W wieku 6–9 lat- 6 mm nad powierzchnią żującą zębów.
4. Do 12 roku życia ze względu na dominujący wzrost wielkości wyrostka zębodołowego, otwór żuchwy „opada” na 3 mm powyżej powierzchni żującej dolnych zębów trzonowych. Średnica otworu wzrasta z 3,3 mm do 4,5 mm.
Podsumowując powyższe, można stwierdzić, że u dzieci do 5. roku życia strefa iniekcji zlokalizowana jest tuż pod powierzchnią żującą zębów dolnej szczęki, a u dzieci powyżej 5. roku życia znajduje się 3–5 mm nad powierzchnią żującą powierzchnię zębów.
Dziura pod brodą u małych dzieci lokalizuje się w okolicy kłów tymczasowych, a w wieku 4–6 lat w pobliżu wierzchołków korzeni drugich tymczasowych zębów trzonowych.
Otwór podniebienny większy u dzieci umiejscowiony jest na poziomie dystalnej powierzchni korony V êV, a następnie wydaje się przesuwać do tyłu i lokalizować się kolejno na poziomie powierzchni dystalnej najpierw pierwszego stałego, następnie drugiego stałego zęba trzonowego
U otwór sieczny biorąc pod uwagę refleksogenność strefy, wstrzyknięcie wykonuje się nie w środku brodawki przysiecznej, ale z boku u jej podstawy, a następnie przesuwa się strzykawkę do pozycji środkowej. Wsunięcie strzykawki głębiej w kanał sieczny o więcej niż 5 mm jest niedopuszczalne ze względu na możliwość wniknięcia igły do jamy nosowej.
Otwór podoczodołowy zlokalizowane pod wierzchołkami korzeni pierwszych tymczasowych zębów trzonowych.
Cechy łagodzenia bólu
w podeszłym wieku
U osób starszych znieczulenie miejscowe ma szereg cech ze względu na związane z wiekiem zmiany w organizmie. U pacjentów starszych i starczych leki wchłaniają się wolniej niż u młodych pacjentów. Dlatego zaleca się najpierw podać około połowy dawki, a następnie stopniowo ją zwiększać, kierując się zasadą: Łatwiej i bezpieczniej jest podać dodatkową dawkę, jeśli zajdzie taka potrzeba, niż radzić sobie z przedawkowaniem leku.
Osoby starsze są bardziej wrażliwe na znieczulenie miejscowe, często doświadczają zatruć, zapaści, obniżonego ciśnienia krwi i przełomu nadciśnieniowego. Dlatego też dawka środka znieczulającego powinna być mniejsza niż zwykle (wskazane jest stosowanie środków znieczulających amidowych), a środek znieczulający należy podawać bardzo powoli.
Wybór metody uśmierzania bólu powinien opierać się na wnikliwej analizie stanu ogólnego pacjenta, z uwzględnieniem zakresu interwencji. Pacjenci gerontodontyczni gwałtownie reagują na każdy uraz, dlatego wskazane jest zastosowanie miejscowego znieczulenia w miejscu wkłucia.
Znieczulenie nasiękowe wykonuje się według ogólnie przyjętej metody. Roztwór znieczulający należy podawać wolniej, aby nie uszkodzić sklerotycznych ścian naczyń. W wieku powyżej 70 lat uszkodzenie naczyń krwionośnych jest ostro wyrażone (pogrubienie ścian, stwardnienie, ostre zwężenie światła naczyń krwionośnych aż do całkowitego zatarcia). Równolegle szybko rozwijają się zespolenia tętniczo-żylne, takie jak zamykające się tętnice. Ze względu na coraz większe trudności w przepływie krwi przez żyły, te ostatnie, w celu ułatwienia krążenia żylnego, zwiększają rozmiar i zwiększa się ich liczba. Czasami zamiast kilku żył powstają całe sploty i pojawiają się anatomiczne przesłanki wystąpienia krwiaków w przypadku uszkodzenia naczyń igłą iniekcyjną.
Ponieważ u osób starszych i starczych zewnętrzne płytki korowe szczęk są gęstsze, kanały kostne zwężone, a kość jest sklerotyczna, penetracja środka znieczulającego do zakończeń nerwowych jest utrudniona. W związku z tym znieczulenie nasiękowe w tej grupie nie jest wystarczająco skuteczne i zaleca się stosowanie znieczulenia przewodzącego.
Jedną z trudności związanych ze znieczuleniem u pacjentów starszych i starczych jest zmniejszenie lub całkowity brak punktów orientacyjnych na szczękach z wyraźnym zanikiem. W takich przypadkach należy zwrócić uwagę na szerokość gałęzi żuchwy i stopień jej zaniku. W niektórych przypadkach grubość ścianki określa się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. U pacjentów bez zębów zaleca się wykonanie znieczulenia metodami zewnątrzustnymi.
Kiedy znieczulenie przewodowe przeprowadza się wewnątrz i zewnątrzustnie w przypadku bezzębnej górnej szczęki, głównym punktem orientacyjnym jest wyrostek jarzmowo-zębodołowy. Należy wstrzyknąć w jego tylną powierzchnię i przesuwać igłę ściśle wzdłuż kości 2–2,5 cm do tyłu, w górę i do wewnątrz od miejsca wstrzyknięcia. Roztwór znieczulający należy uwolnić przed podaniem. Przewaga znieczulenia zewnątrzustnego nad znieczuleniem wewnątrzustnym polega na tym, że przy tej metodzie igłę można skierować niemal prostopadle do płaszczyzny strzałkowej, co pozwala uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych i powstania krwiaków.
Ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku, ze względu na wyraźne procesy zanikowe i słabo rozwiniętą poduszeczkę tłuszczową policzka, wyrostek jarzmowo-pęcherzykowy jest łatwo wyczuwalny metodą zewnątrzustną, wykonanie znieczulenia zewnątrzustnego nie jest trudne. A jednak ze względu na bliskość splotu żylnego skrzydłowego do guzka górnej szczęki istnieje niebezpieczeństwo jego uszkodzenia, zwłaszcza u osób starszych. Ranie towarzyszy krwotok z powstawaniem krwiaków, które mogą ulec zakażeniu i ropieć. Jest to szczególnie niebezpieczne ze względu na obecność bliskiego połączenia z zatoką jamistą opony twardej.
Aby znieczulić obszar otworu podoczodołowego, lepiej jest wykonać znieczulenie zewnątrzustnie, ponieważ na szczękach nie ma wewnątrzustnych punktów orientacyjnych (zębów). Brak wejścia igły do otworu można wytłumaczyć nietypowym kierunkiem kanału i nieprawidłowościami w liczbie otworów.
U osób starszych, stosujących protezy ruchome, na skutek działania tworzyw sztucznych i nacisku protezy, kolor błony śluzowej podniebienia twardego jest również ciemnoczerwony. W takich przypadkach przy wyznaczaniu granicy podniebienia twardego i miękkiego linią A pełni się rolę przewodnią.
W przypadku zaniku brodawki przysiecznej, podczas znieczulenia siecznego, wstrzyknięcie wykonuje się 0,5 cm dystalnie od wyniosłości zębodołowej wzdłuż linii środkowej, co można określić na podstawie szwu środkowego podniebienia.
Trudności w wykonaniu znieczulenia żuchwy u osób bez zębów wiążą się z zanikiem wyrostka zębodołowego, fałdami skrzydłowo-szczękowymi, dołem zatrzonowcowym, przednim brzegiem linii skośnej wewnętrznej oraz przerostem języka. Lingula, sulcus mylohyoideus i f. żuchwy stanowią funkcjonalnie jednolitą całość. Efekt osiąga się, gdy roztwór przedostanie się powyżej języka i bocznie do więzadła shenomanibulare. Przy szeroko otwartych ustach fałd skrzydłowo-żuchwowy może służyć jako przewodnik. Jeśli podzielisz go w myślach na pół i wstrzykniesz w środek, to kierując strzykawkę z przeciwnej strony (poziom 5 zęba), możesz trafić igłą w kość powyżej f. żuchwy o 1 cm (strzykawka powinna znajdować się w pozycji poziomej). Czasami jednak nawet przy doskonale wykonanym znieczuleniu żuchwy nie dochodzi do całkowitego znieczulenia. Aby to osiągnąć, należy nie tylko uwalniać roztwór znieczulający w miarę przesuwania się igły, ale także wprowadzać ją na odpowiednią odległość (4–5 cm) i przechodzić przez powięź międzyskrzydłową. Następnie roztwór znieczulający w równym stopniu przemyje dolne nerwy zębodołowe i językowe.
Wykonując znieczulenie żuchwy według Bershe-Dubova, należy wziąć pod uwagę grubość podstawy podskórnej i zanurzyć igłę na głębokość 2–2,5 cm.Ten rodzaj znieczulenia stosowany jest w celu odciążenia szczękościska mięśni żucia, wyeliminować zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego i znieczulić nerw żuchwowy. Należy pamiętać, że u osób starszych, z powodu braku zębów lub ich patologicznego zużycia, zgryz ulega zmniejszeniu, w wyniku czego przy zamkniętych ustach nie ma szczeliny między dolną krawędzią kości jarzmowej łuk i wcięcie gałęzi żuchwy. W takim przypadku igła nie może przejść przez nacięcie gałęzi, ponieważ opiera się na gałęzi żuchwy. Dlatego należy poprosić pacjenta o lekkie otwarcie ust i dopiero wtedy wykonać zastrzyk. Jeśli zostanie podany zastrzyk i... Jeżeli igła przylega do kości, należy ją usunąć do podstawy podskórnej, poprosić pacjenta o lekkie rozwarcie ust, a następnie kontynuować wsuwanie igły.
Przeprowadzenie znieczulenia psychicznego nie jest trudne, należy jednak pamiętać, że z powodu zaniku wyrostka zębodołowego otwór bródkowy wydaje się przesuwać w stronę panewki.
Stosowanie środków znieczulających o działaniu zwężającym naczynia w starszym wieku jest ograniczone, co wiąże się z dużą częstością występowania ogólnych chorób somatycznych, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego.
Anestezjologia dziecięca zajmuje się opieką przed, śródoperacyjną i pooperacyjną nad dziećmi od urodzenia do okresu dojrzewania. Chociaż zarówno w anestezjologii dziecięcej, jak i dorosłych, stosuje się wiele leków i technik, istnieje wiele różnic w szczegółach ich stosowania. Dzieci różnią się anatomicznie i fizjologicznie od dorosłych, różni się także zakres chorób, na które są bardziej podatne. Kolejną cechą jest interakcja z rodzicami, gdyż często nawiązanie kontaktu z matką lub ojcem dziecka jest znacznie trudniejsze niż z dorosłym pacjentem.
A) Przygotowanie przedoperacyjne. Ze względu na niepełny rozwój układu odpornościowego dzieci są znacznie bardziej podatne na choroby, takie jak infekcje górnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, zapalenie spojówek i zapalenie ucha środkowego. Często jest to wskazaniem do operacji (na przykład wycięcia migdałków lub bajpasu bębenkowego).
Infekcje górne drogi oddechowe nawet jeśli ustąpią na 2-4 tygodnie przed operacją, mogą zwiększać wydzielanie gruczołów śluzowych, powodować hipoksemię i nadreaktywność dróg oddechowych oraz zwiększać ryzyko skurczu krtani i oskrzeli. Zawsze należy ocenić czas trwania i czas trwania objawów infekcji górnych dróg oddechowych, ponieważ Często od nich zależy, czy operację należy odłożyć, czy jednak przeprowadzić.
Także dla planowanie opieki anestezjologicznej niezwykle ważne jest doprecyzowanie sposobu porodu (poród naturalny lub cesarskie cięcie wraz z podaniem przyczyn porodu), okresu, w którym nastąpił poród, masy urodzeniowej, hospitalizacji w pierwszych miesiącach życia (w tym oddziału intensywnej terapii noworodków) , informacje o wszelkich chorobach genetycznych, wadach serca -układu naczyniowego i oddechowego. Należy także dowiedzieć się, jak pacjent tolerował znieczulenie w przeszłości oraz wyjaśnić historię znieczulenia w rodzinie (szczególnie wszelkie objawy wskazujące na hipertermię złośliwą).
B) Anatomia dróg oddechowych, leki znieczulające i ich metabolizm. Kształt dróg oddechowych u dzieci różni się od kształtu dróg oddechowych u dorosłych. U dorosłych kształt jest bardziej cylindryczny, u dzieci stożkowy, umiejscowione są bardziej do przodu i wyżej. Chrząstki krtani i nagłośni są cieńsze i bardziej podatne na zapadanie się. Do piątego roku życia najwęższym miejscem w drogach oddechowych u dzieci jest obszar chrząstki pierścieniowatej (u dorosłych jest to poziom głośni).
U dzieci dość duży język(w stosunku do jamy ustnej) i dużą potylicą, co może powodować pewne trudności w zapewnieniu dziecku prawidłowej postawy do wspomagania wentylacji. Również u niemowląt zmniejsza się liczba pęcherzyków płucnych, zmniejsza się podatność płuc i zwiększa się sztywność klatki piersiowej, co prowadzi do zmniejszenia resztkowej pojemności funkcjonalnej płuc i zmniejszenia rezerw tlenu, co zwiększa ryzyko hipoksemii i niedodmy w okresach bezdechu.
Wymiana powietrza w pęcherzykach noworodków i niemowląt występuje intensywniej niż u dorosłych; zwiększa się przepływ krwi w narządach bogatych w krew, sercu i mózgu. Te dwa fakty prowadzą do tego, że stosując leki wziewne, dzieci zarówno szybciej wchodzą w znieczulenie, jak i szybciej z niego wychodzą. Minimalne stężenie pęcherzykowe osiąga maksymalne wartości w okresie niemowlęcym, stopniowo zmniejszając się wraz z wiekiem.
Minuta rzut serca u noworodków i niemowląt zależy przede wszystkim od częstości akcji serca, a nie od objętości skurczowej. U dzieci lewa komora jest stosunkowo sztywna i nierozwinięta i nie jest w stanie znacząco zwiększyć rzutu serca. Tętno jest ważniejszym wskaźnikiem niż średnie ciśnienie tętnicze. Tętno jest maksymalne u noworodków, norma wynosi 120-160 uderzeń na minutę. Następnie tętno stopniowo maleje, osiągając 100-120 u niemowląt i 80-100 u dzieci w wieku 3-5 lat.
Termoregulacja u dzieci ma również swoje własne cechy. Noworodki mają zwiększony stosunek powierzchni ciała do masy i zmniejszoną ilość tkanki tłuszczowej. Te dwa czynniki w połączeniu z niską temperaturą sali operacyjnej i przyjmowanymi lekami wziewnymi zwiększają ryzyko wystąpienia hipotermii. Ważne jest monitorowanie temperatury ciała, stosowanie specjalnych urządzeń grzewczych, np. koców operacyjnych Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), a także zwiększanie temperatury powietrza na sali operacyjnej przed operacjami u dzieci. Hipotermia prowadzi do depresji oddechowej, wydłużenia czasu wybudzania ze znieczulenia i zwiększonego oporu płucnego.
Anestezjolog Należy również pamiętać o prawdopodobieństwie wystąpienia hipertermii, gwałtownego wzrostu temperatury ciała pacjenta. Wysoka temperatura ciała jest jednym z objawów hipertermii złośliwej (ale zwykle rozwija się dość późno).
Lęk wynikający z rozłąki z rodzicami i strach przed salą operacyjną są dość powszechne. Dlatego wiele szpitali i przychodni umożliwia obecność rodziców podczas wprowadzania znieczulenia. Rodzice powinni uspokoić dziecko, zapewniając mu większy komfort psychiczny przed wprowadzeniem znieczulenia. W niektórych przypadkach w okresie przedoperacyjnym można zastosować leki uspokajające (midazolam 0,5 mg/kg doustnie na 30 minut przed zabiegiem). Zazwyczaj taką premedykację przeprowadza się u bardzo niespokojnych dzieci lub dzieci z ciężkimi chorobami współistniejącymi (na przykład wrodzonymi wadami serca). W przypadku niespokojnych pacjentów możliwe jest także domięśniowe podanie ketaminy.
V) Postępowanie w znieczuleniu u dziecka podczas operacji. Do monitorowania anestezjologicznego wykorzystuje się standardowy sprzęt: pulsoksymetr, elektrokardiograf 3 lub 5 kanałowy, tonometr, kapnograf, monitor temperatury. Indukcję znieczulenia przeprowadza się za pomocą mieszaniny tlenu, tlenku azotu i leku wziewnego. Najczęściej stosowany jest sewofluran, który zapewnia najłagodniejsze wprowadzenie w znieczulenie, ponieważ nie podrażnia dróg oddechowych i nie powoduje kaszlu. Po zaśnięciu dziecka zakłada się cewnik dożylny i przed intubacją rozpoczyna się podawanie innych niezbędnych leków (atropina, leki przeciwbólowe, propofol).
Ważny użyj rurki dotchawiczej właściwy rozmiar, ponieważ Zbyt duża rurka podrażnia drogi oddechowe, powodując obrzęk i zwiększony opór po ekstubacji. Dlatego u dzieci najczęściej stosuje się rurki bez mankietu. Objętość wycieku powinna wynosić 18-25 cm 2 aq. Sztuka. Rozmiar rurki określa się na podstawie wzoru ogólnego (4+wiek)/4 lub długości paliczka dalszego małego palca pacjenta. Po zamontowaniu rurki należy ją zabezpieczyć. Następnie pacjentowi zakrywa się oczy, odciąża brzuch, pod dziecko zakłada się miękką bieliznę, aby uniknąć ucisku tkanek miękkich podczas długotrwałego przebywania w pozycji leżącej.
Jeden z najbardziej powszechnie stosowane leki zwiotczające mięśnie sukcynylocholina jest rzadko stosowana u dzieci. I chociaż jest to niezawodny depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, który może szybko zatrzymać skurcz krtani, u dzieci, gdy jest stosowany, ryzyko hiperkaliemii, rabdomiolizy, skurczu mięśni szkieletowych i żucia oraz zaburzeń rytmu (w tym bradykardii aż do zatrzymania akcji serca) gwałtownie wzrasta . Ponadto jego zastosowanie może wywołać złośliwą hipertermię.
Podczas konserwacji znieczulenie dożylne podawanie płynów i leków farmakologicznych (antybiotyki, kortykosteroidy, leki przeciwwymiotne, narkotyczne leki przeciwbólowe), prowadzona jest podaż wziewnych leków znieczulających. Przy podawaniu płynów dożylnych należy zachować szczególną ostrożność, gdyż margines błędu jest niezwykle mały. Objętość podawanego płynu zależy od masy ciała pacjenta. W większości przypadków stosuje się zasadę 4-2-1: 4 ml/kg/godz. na pierwsze 10 kg wagi + 2 ml/kg/godz. na kolejne 10 kg + 1 ml/kg/godz. przy wadze powyżej 20 kg.
U noworodki z hipowolemią rozwija się niedociśnienie, ale nie tachykardia. Również noworodki wymagają wprowadzenia roztworu glukozy, podczas gdy starsze dzieci można ograniczyć do roztworu Ringera lub roztworu soli fizjologicznej. Nadmiar wolnego płynu nagromadzony podczas niekontrolowanego podawania roztworów hipotonicznych może prowadzić do hiponatremii, drgawek, śpiączki i śmierci, szczególnie w przypadku utraty płynów bogatych w elektrolity (np. długotrwałych wymiotów).
Przez w miarę zbliżania się operacji pod koniec rozpoczynają się przygotowania do wybudzenia ze znieczulenia i ekstubacji. Dawki narkotycznych leków przeciwbólowych są miareczkowane, pacjenta odłącza się od urządzenia i wprowadza do oddychania spontanicznego, a w razie potrzeby stosuje się antagonistów leków zwiotczających mięśnie. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia skurczu krtani, niezwykle ważne jest wykonanie intubacji zarówno w znieczuleniu, jak i po odzyskaniu przytomności (skurcz mięśni krtani może doprowadzić do całkowitej niedrożności dróg oddechowych). Najbardziej niebezpieczna ekstubacja ma miejsce w tzw. „drugim etapie”, kiedy drogi oddechowe są najbardziej wrażliwe, a pacjent nie wyzdrowiał jeszcze całkowicie ze znieczulenia. Dożylne podanie lidokainy (1 mg/kg) również pomaga zmniejszyć ryzyko skurczu krtani.
Podczas rozwoju skurcz krtani Wentylacja maską oddechową zazwyczaj prowadzi do jej szybkiej ulgi. W razie nieskuteczności podaje się sukcynylocholinę. Po przywróceniu drożności dróg oddechowych pacjent zaczyna samodzielnie oddychać, zostaje przeniesiony na salę pooperacyjną, nadal monitorując saturację tlenem. Na sali pooperacyjnej pacjentowi podaje się tlen i monitoruje najważniejsze narządy.
W dzisiejszych czasach coraz częściej dzieci świadczona jest opieka ambulatoryjna, chociaż ostatnio prawie we wszystkich przypadkach przeprowadzono hospitalizację. Kryteriami wypisu do domu są: brak silnego bólu, brak nudności i wymiotów, zdolność poruszania się, zdolność przyjmowania pokarmu i płynów. Na szczególną uwagę zasługują wcześniaki i noworodki. Wcześniaki w wieku poniżej 46 tygodni od poczęcia są obarczone zwiększonym ryzykiem wystąpienia bezdechu centralnego ze względu na niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego. Wymagają monitorowania czynności oddechowej przez 12 godzin po wybudzeniu ze znieczulenia. W przypadku dziecka w wieku 46-60 tygodni wymagany czas obserwacji wynosi co najmniej 6 godzin, w przypadku współistniejących chorób układu nerwowego, oddechowego lub sercowo-naczyniowego należy go wydłużyć do 12 godzin.
G) Ulga w bólu u dzieci. Wiele leków stosowanych w celu łagodzenia bólu u dorosłych można stosować także u dzieci. Należą do nich fentanyl, morfina, kodeina i oksykodon. Oksykodon z powodzeniem stosowany jest doustnie w okresie pooperacyjnym. Acetaminofen można stosować jako czopek doodbytniczy (30-40 mg/kg) podczas indukcji znieczulenia i zmniejsza pooperacyjną potrzebę stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych. Kodeinę można stosować doustnie (ewentualnie w połączeniu z acetaminofenem) lub doodbytniczo w dawce 1 mg/kg co 6 godzin (w razie potrzeby). Około 10% populacji nie posiada enzymu odpowiedzialnego za przemianę kodeiny w morfinę, dlatego jej skuteczność nie jest uniwersalna.
Warto o tym pamiętać, jeśli coś osiągniesz odpowiednią ulgę w bólu Z kodeiną to nie działa. Natomiast 1-7% ludzi ma mutację w DNA kodującym citrochrom-450 2d6. W tej grupie pacjentów występuje większe stężenie morfiny w osoczu krwi, co wymaga zmniejszenia dawki, zwłaszcza przed adenotonsillektomią z powodu niewydolności oddechowej.
D) Jedzenie przed operacją. Zalecenia dietetyczne (nil per os, „nic doustnie”) różnią się dla dorosłych i dzieci. Ogólnie rzecz biorąc, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji i powikłań płucnych, zabronione jest jedzenie przed operacją. Noworodki i dzieci do trzeciego roku życia ze względu na swoją fizjologię są bardziej podatne na odwodnienie, dlatego też, aby uniknąć ryzyka odwodnienia, należy stosować dietę „nic doustnie” przez krótszy okres czasu. Niemowlęta mogą pić czystą wodę pitną, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) lub sok jabłkowy na dwie godziny przed zabiegiem, aby przyspieszyć opróżnianie żołądka, zmniejszyć zalegającą objętość żołądka i zmniejszyć ryzyko aspiracji.
Człowiek mleko matki jest również szybko ewakuowany z żołądka do jelit, można go podawać na cztery godziny przed zabiegiem. U dzieci w wieku poniżej 36 miesięcy mleko zwierzęce i preparat dla niemowląt można przyjmować nie później niż sześć godzin przed zabiegiem. Dzieci w wieku 36 miesięcy i starsze nie powinny spożywać żadnych pokarmów ani tłustych płynów (takich jak mleko) przez co najmniej osiem godzin; niewielkie ilości czystej wody można spożywać do dwóch godzin przed zabiegiem.
mi) Powikłania znieczulenia u dziecka. Większość powikłań w praktyce pediatrycznej rozwija się z układu oddechowego, a najczęstszym jest skurcz krtani. Stany, które rozwijają się w okresie okołooperacyjnym, to skurcz oskrzeli, krup pointubacyjny i pooperacyjny obrzęk płuc. Skurcz oskrzeli rozwija się w wyniku zwężenia mięśni oskrzeli i oskrzelików. Do grup największego ryzyka zaliczają się pacjenci z łatwo podrażniającymi się, nadwrażliwymi drogami oddechowymi, astmą oskrzelową oraz dziećmi, u których na krótko przed operacją wystąpiła infekcja górnych dróg oddechowych. Klinicznie skurcz oskrzeli objawia się świszczącym oddechem, hipoksemią i niemożnością odpowiedniej wentylacji pacjenta, pomimo wolnych dróg oddechowych (ponieważ niedrożność występuje na poziomie oskrzeli i dużych oskrzelików).
Dla bańki stosuje się wziewne leki rozszerzające oskrzela i podskórne podawanie terbutaliny, agonisty β 2 . Jeśli nie można złagodzić skurczu oskrzeli, można zastosować izoproterenol; konieczne jest także kontynuowanie podawania wziewnych leków znieczulających, które mogą mieć działanie rozszerzające oskrzela.
« Zad po intubacji„Dotyka głównie dzieci w wieku od roku do czterech lat, objawia się stridorem wdechowym i silnym kaszlem, które rozwijają się po zabiegu chirurgicznym z towarzyszącą intubacją dotchawiczą. Przyczyną jest podrażnienie i obrzęk wywołany rurką intubacyjną, najczęściej na poziomie przestrzeni podgłośniowej. W większości przypadków stan ustępuje samoistnie. Pozytywny efekt uzyskuje się także po dożylnym podaniu kortykosteroidów lub inhalacji racemicznej adrenaliny. Ryzyko wystąpienia krupu pointubacyjnego wzrasta w przypadku stosowania rurki o zbyt dużej średnicy, wielokrotnych prób intubacji z urazem błon śluzowych, powtarzających się manipulacji rurką intubacyjną, długotrwałych operacji, a także niektórych chorób układu oddechowego. głowa i szyja.
Pooperacyjny obrzęk płuc(podciśnieniowy obrzęk płuc) jest stanem zagrażającym życiu spowodowanym niedrożnością dróg oddechowych. Zwykle rozwija się podczas indukcji lub wybudzania ze znieczulenia u pacjentów, którzy często nie mają żadnych patologii ze strony układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego. U osób, u których w przeszłości wystąpił epizod niedrożności dróg oddechowych wymagający interwencji medycznej, ryzyko obrzęku pooperacyjnego wzrasta do 10–15%.
Czynniki ryzyka są: obecność chorób dróg oddechowych, trudności z intubacją, a także operacje wykonywane na jamie nosowej i krtani. Obrzęk płuc rozwija się w wyniku wytworzenia wysokiego podciśnienia w klatce piersiowej w przypadku niedrożności dróg oddechowych (najczęściej na poziomie głośni przy krtani). W wyniku wytworzenia gwałtownie podciśnienia w klatce piersiowej płyn pozakomórkowy przedostaje się do pęcherzyków płucnych.
Stan objawia się spadkiem nasycenia tlen, hipoksemia, cofanie się przestrzeni międzyżebrowych. Pierwszą oznaką obrzęku jest pojawienie się plwociny i różowej, pienistej wydzieliny w świetle rurki oddechowej. Ze względu na obecność płynu w płucach podczas osłuchiwania słychać świszczący oddech i świszczący oddech. Możliwy jest także rozwój tachykardii lub bradykardii, nadciśnienia tętniczego oraz nadmiernej potliwości. W badaniu RTG klatki piersiowej widoczne są nacieki śródmiąższowe i pęcherzykowe oraz „biały welon” nad tkanką płucną. W leczeniu stosuje się dodatkowy tlen, wentylację z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym u pacjentów zaintubowanych oraz wentylację spontaniczną z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych u pacjentów ekstubowanych.
Nie otrzymano żadnych dowodów skuteczność rutynowego stosowania leki moczopędne w łagodzeniu pooperacyjnego obrzęku płuc, ale mogą pomóc zrekompensować hiperwolemię. Głównym celem leczenia jest złagodzenie hipoksemii i zmniejszenie ilości płynu w płucach. Stan ten zwykle ustępuje dość szybko po postawieniu prawidłowej diagnozy, zwykle w ciągu 24 godzin. Aby zapobiec rozwojowi późnych powikłań, konieczna jest wczesna diagnostyka i odpowiednie leczenie.
I) Opieka anestezjologiczna przy różnych interwencjach chirurgicznych u dzieci. Wycięcie migdałków i adenoidektomia. Pomimo powszechności tej procedury, wszystkie dzieci poddawane adenotonsillektomii są obarczone ryzykiem powikłań ze strony dróg oddechowych. Operację należy przeprowadzić po ustąpieniu wszystkich objawów infekcji wirusowych, w przypadku ostrej infekcji lub infekcji górnych dróg oddechowych lepiej odłożyć operację. Poważnymi powikłaniami adenotonsillektomii są krwawienie pooperacyjne, skurcz krtani i pooperacyjny obrzęk płuc. Krwawienie z wnęk migdałków wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej i zatamowania krwawienia, w większości przypadków na sali operacyjnej.
Zawsze należy tak zakładać pacjenci przy krwawieniu z jamy ustnej i gardła żołądek wypełnia się krwią, dlatego aby zmniejszyć ryzyko operacji, konieczna jest jak najszybsza indukcja znieczulenia. Następnie, po intubacji i zabezpieczeniu dróg oddechowych, podczas ekstubacji należy usunąć całą zawartość żołądka, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji.
Przetaczanie jamy bębenkowej(założenie rurek tympanostomijnych): w celu wprowadzenia znieczulenia najczęściej stosuje się leki wziewne, podtrzymanie znieczulenia zapewnia także podawanie leków wziewnych przez maskę oddechową. W zależności od współistniejącej patologii i wygody wentylacji dziecka przez maskę, podejmuje się decyzję o założeniu cewnika dożylnego, przez który można następnie podawać leki.
Delirium budzenie: dość częste w dzieciństwie, jest skutkiem ubocznym sewofluranu. Badania wykazały, że dożylne podanie propofolu po odstawieniu sewofluranu zmniejsza ryzyko wystąpienia majaczenia z przebudzenia.
H) Kluczowe punkty znieczulenia pediatrycznego:
Prawidłowa częstość akcji serca u noworodków wynosi 120-160 uderzeń/min, u niemowląt 100-120 uderzeń/min, u dzieci w wieku 3-5 lat 80-100 uderzeń/min.
Doboru rozmiaru rurki dotchawiczej dokonuje się za pomocą wzoru (4+wiek)/4.
Standardowy schemat podawania płynów dożylnych u dzieci stosujących dietę „nic doustnie” oblicza się według następującego schematu: 4 ml/kg/godz. na pierwsze 10 kg masy ciała + 2 ml/kg/godz. na kolejne 10 kg + 1 ml/kg/godz. dla wagi powyżej 20 kg.
Wcześniaki w wieku poniżej 46 tygodni od poczęcia są obarczone zwiększonym ryzykiem wystąpienia bezdechu centralnego ze względu na niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego. Wymagają monitorowania czynności oddechowej przez 12 godzin po wybudzeniu ze znieczulenia. W przypadku dziecka w wieku 46-60 tygodni wymagany czas obserwacji wynosi co najmniej 6 godzin, w przypadku współistniejących chorób układu nerwowego, oddechowego lub sercowo-naczyniowego należy go wydłużyć do 12 godzin.
W przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli stosuje się wziewne leki rozszerzające oskrzela i terbutalinę podskórną. Jeżeli są one nieskuteczne, stosuje się izoproterenol dożylnie.
