Operacja szpitalna w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Chirurgia (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego)

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Najbardziej akceptowalna klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego to:

I. Niepowikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego:

1. Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe lub niekalkulacyjne), pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu.

2. Niszczący (obliczeniowy lub nieobliczalny), pierwotny lub zaostrzenie przewlekłego nawrotu:

a) ropniowy, ropniowo-wrzodziejący;

b) gangrena;

II. Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego:

1. Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego (zakażone obrzęki, ropowica, ropniak, zgorzel pęcherzyka żółciowego).

2. Perforacja z objawami miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

3. Ostry, powikłany uszkodzeniem dróg żółciowych:

a) kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych;

b) zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, zapalenie brodawki, zwężenie brodawki Vatera.

4. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki.

5. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane obfitym zapaleniem otrzewnej żółci.

Głównym objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ból, który zwykle pojawia się nagle, w środku pełni zdrowia, często po jedzeniu lub w nocy podczas snu. Ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu, ale może również rozprzestrzeniać się do okolicy nadbrzusza, po napromienianiu prawego barku, łopatki i okolicy nadobojczykowej. W niektórych przypadkach przed jego pojawieniem się pacjenci odczuwają ciężkość w okolicy nadbrzusza, gorycz w jamie ustnej i nudności przez kilka dni, a nawet tygodni. Silny ból związany jest z reakcją ściany pęcherzyka żółciowego na zwiększenie jego zawartości w wyniku zaburzenia odpływu na skutek obrzęku zapalnego, załamania przewodu pęcherzykowego lub zablokowania go kamieniem.

Często odnotowuje się napromienianie bólu w okolicy serca, wówczas może wystąpić atak zapalenia pęcherzyka żółciowego jako atak dusznicy bolesnej (zespół pęcherzykowo-wieńcowy Botkina). Ból nasila się przy najmniejszym wysiłku fizycznym - rozmowie, oddychaniu, kaszlu.

Występują wymioty (czasami powtarzające się) o charakterze odruchowym, które nie przynoszą ulgi pacjentowi.

Podczas badania palpacyjnego stwierdza się ostry ból i napięcie mięśni w prawym górnym kwadrancie brzucha, szczególnie ostry ból w okolicy pęcherzyka żółciowego.

Obiektywne objawy nie są jednakowo wyrażane we wszystkich postaciach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zwiększone tętno do 100–120 uderzeń na minutę, objawy zatrucia (suchy, pokryty językiem) są charakterystyczne dla niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku powikłanego zapalenia pęcherzyka żółciowego temperatura osiąga 38°C i więcej.

Analizując krew, obserwuje się leukocytozę, neutrofilię, limfopenię i zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów.

Specyficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują:

1) Objaw Grekowa-Ortnera - ból opukowy pojawiający się w okolicy pęcherzyka żółciowego po lekkim dotknięciu krawędzią dłoni prawego łuku żebrowego;

2) Objaw Murphy'ego - wzmożony ból, który pojawia się, gdy odczuwa się pęcherzyk żółciowy, gdy pacjent bierze głęboki oddech. Lekarz umieszcza kciuk lewej ręki poniżej łuku żebrowego, w miejscu pęcherzyka żółciowego, a pozostałe palce wzdłuż krawędzi łuku żebrowego. Jeśli głęboki oddech pacjenta zostanie przerwany przed osiągnięciem wysokości z powodu ostrego bólu w prawym podżebrzu pod kciukiem, wówczas objaw Murphy'ego jest dodatni;

3) objaw Courvoisiera – powiększenie pęcherzyka żółciowego stwierdza się poprzez palpację wydłużonej części jego dna, która dość wyraźnie wystaje spod krawędzi wątroby;

4) Objaw Pekarskiego – ból przy uciskaniu wyrostka mieczykowatego. Obserwuje się to w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jego zaostrzeniu i wiąże się z podrażnieniem splotu słonecznego podczas rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym;

5) Objaw Mussi-Georgievsky'ego (objaw frenicus) - ból przy palpacji w okolicy nadobojczykowej w punkcie położonym między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po prawej stronie;

6) Objaw Boa - ból przy palpacji strefy przykręgowej na poziomie IX - XI kręgów piersiowych i 3 cm na prawo od kręgosłupa. Obecność bólu w tym miejscu podczas zapalenia pęcherzyka żółciowego jest związana ze strefami przeczulicy Zakharyina-Geda.

Nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego. Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego może mieć charakter kalkulacyjny lub niekalkulacyjny, pierwotny lub jako zaostrzenie przewlekłego nawracającego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Klinicznie w większości przypadków przebiega spokojnie. Ból jest zwykle tępy i pojawia się stopniowo w górnej części brzucha; nasilający się, zlokalizowany w prawym podżebrzu.

Podczas badania palpacyjnego obserwuje się ból w okolicy pęcherzyka żółciowego, występują również pozytywne objawy Grekowa-Ortnera i Murphy'ego. Nie ma objawów otrzewnowych, liczba leukocytów waha się w granicach 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura 37,6°C, rzadko do 38°C, brak dreszczy.

Ataki bólu utrzymują się przez kilka dni, ale po leczeniu zachowawczym ustępują.

Ostre niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego może być kalkulacyjne lub niekalkulacyjne, pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawracającego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Zniszczenie może mieć charakter flegmoniczny, flegmoniczno-wrzodziejący lub zgorzelinowy.

W przypadku ropowicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest stały i intensywny. Suchy język, powtarzające się wymioty. Może wystąpić lekkie zażółcenie twardówki i podniebienia miękkiego, które jest spowodowane naciekiem więzadła wątrobowo-dwunastniczego i zapalnym obrzękiem błony śluzowej dróg żółciowych. Mocz jest ciemnobrązowy. Pacjenci kładą się na plecach lub na prawym boku, bojąc się zmienić pozycję na plecach, gdyż w tym przypadku pojawia się silny ból. Podczas badania palpacyjnego brzucha obserwuje się ostre napięcie mięśni przedniej ściany brzucha w okolicy prawego podżebrza i tam również występują pozytywne objawy Grekowa-Ortnera, Murphy'ego, Szczetkina-Blumberga. Temperatura osiąga 38°C i więcej, leukocytoza wynosi 12,0 – 16,0 – 109/l z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. Kiedy proces zapalny rozprzestrzenia się na cały pęcherzyk żółciowy i gromadzi się w nim ropa, powstaje ropniak pęcherzyka żółciowego.

Czasami zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w wodniak pęcherzyka żółciowego.

Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego w większości przypadków jest przejściową postacią ropni, ale może również powstać jako niezależna choroba w postaci pierwotnego zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego pochodzenia naczyniowego.

Klinika początkowo odpowiada zapaleniu ropniowemu, później może wystąpić tzw. wyimaginowany dobrostan: zmniejsza się ból, objawy podrażnienia otrzewnej są mniej nasilone, spada temperatura. Jednak jednocześnie nasilają się zjawiska ogólnego zatrucia: szybki puls, suchość języka, powtarzające się wymioty, zaostrzone rysy twarzy.

Pierwotne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego od samego początku przebiega szybko z objawami zatrucia i zapalenia otrzewnej.

Skomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego. Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy przewód pęcherzykowy jest zablokowany przez kamień i początkowo objawia się typowym obrazem kolki żółciowej, która jest najbardziej charakterystycznym objawem kamicy żółciowej. Ostry ból pojawia się nagle w prawym podżebrzu z napromienianiem prawego barku, łopatki, okolicy serca i za mostkiem. Pacjenci zachowują się niespokojnie, w szczytowym momencie ataku pojawiają się wymioty, czasem wielokrotne. Brzuch może być miękki, można wyczuć mocno bolesny, powiększony i napięty pęcherzyk żółciowy.

Atak kolki żółciowej może trwać kilka godzin lub 1–2 dni i zakończyć się nagle, gdy kamień przedostanie się z powrotem do pęcherzyka żółciowego. Przy długotrwałej blokadzie przewodu pęcherzykowego i infekcji rozwija się niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje z objawami miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej. Moment perforacji pęcherzyka żółciowego może pozostać niezauważony przez pacjenta. Jeśli do pęcherzyka żółciowego zostaną przylutowane sąsiednie narządy - sieć większa, więzadło wątrobowo-dwunastnicze, okrężnica poprzeczna i jej krezka, tj. proces jest ograniczony, wówczas rozwijają się powikłania, takie jak ropień podwątrobowy i miejscowe ograniczone zapalenie otrzewnej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane uszkodzeniem dróg żółciowych, może wystąpić z klinicznymi objawami kamicy żółciowej, zapalenia dróg żółciowych, zwężenia przewodu żółciowego wspólnego, zapalenia brodawki, zwężenia brodawki Vatera. Głównym objawem tej postaci jest żółtaczka obturacyjna, której najczęstszą przyczyną są kamienie przewodu żółciowego wspólnego utrudniające jego światło.

Kiedy wspólny przewód żółciowy jest zablokowany przez kamień, choroba zaczyna się od ostrego bólu, charakterystycznego dla ostrego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, przy typowym napromienianiu. Następnie po kilku godzinach lub następnego dnia pojawia się żółtaczka zaporowa, która staje się uporczywa i towarzyszy jej silny świąd, ciemny mocz i przebarwiony (acholiczny) lepki kał.

W wyniku infekcji i jej rozprzestrzenienia się na drogi żółciowe rozwijają się objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych. Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się objawami ciężkiego zatrucia - ogólnym osłabieniem, brakiem apetytu, żółtaczkowymi przebarwieniami skóry i błon śluzowych. Stały tępy ból w prawym podżebrzu z napromienianiem prawej połowy pleców, uczucie ciężkości w okolicy prawego podżebrza, podczas opukiwania prawego łuku żebrowego - ostry ból. Temperatura ciała wzrasta w sposób uspokajający, czemu towarzyszy obfite pocenie się i dreszcze. Język jest suchy i pokryty. Podczas badania palpacyjnego wątroba jest powiększona, bolesna i ma miękką konsystencję. Obserwuje się leukocytozę z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. W biochemicznym badaniu krwi obserwuje się wzrost zawartości bilirubiny bezpośredniej i zmniejszenie zawartości protrombiny w osoczu krwi. Choroba może być powikłana zagrażającym życiu krwawieniem z dróg żółciowych i niewydolnością wątroby.

Diagnostyka różnicowa. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy różnicować z perforacją wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrym zapaleniem trzustki, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ostrą niewydolnością wieńcową, zawałem mięśnia sercowego, ostrą niedrożnością jelit, zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, zakrzepicą naczyń krezkowych, kamieniami nerkowymi zlokalizowanymi w prawej nerce lub prawym moczowodzie, a także z chorobami wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby) i dyskinezą dróg żółciowych.

Dyskinezy dróg żółciowych należy różnicować z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, co ma praktyczne znaczenie dla chirurga w leczeniu tej choroby. Dyskinezy dróg żółciowych są naruszeniem ich funkcji fizjologicznych, prowadzącym do zastoju w nich żółci, a następnie do choroby. Na dyskinezy dróg żółciowych składają się głównie zaburzenia pęcherzyka żółciowego i aparatu zamykającego dolny koniec przewodu żółciowego wspólnego.

DO dyskinezy włączać:

1) atoniczne i hipotoniczne pęcherzyki żółciowe;

2) pęcherzyki żółciowe z nadciśnieniem;

3) nadciśnienie i skurcz zwieracza Oddiego;

4) atonia i niewydolność zwieracza Oddiego.

Zastosowanie cholangiografii przed operacją pozwala rozpoznać u pacjentów główne typy tych zaburzeń.

Intubacja dwunastnicy pozwala na rozpoznanie atonicznego pęcherzyka żółciowego w przypadku nienormalnie obfitego wypływu intensywnie zabarwionej żółci, który pojawia się bezpośrednio lub dopiero po drugim lub trzecim podaniu siarczanu magnezu.

Kiedy cholecystografię wykonuje się u pacjenta leżącego na brzuchu, cholecystogram ukazuje obraz zwiotczałego, wydłużonego pęcherza, rozszerzonego i dającego intensywniejszy cień na dnie, gdzie gromadzi się cała żółć.

W przypadku rozpoznania „ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego” pacjent musi zostać pilnie hospitalizowany w szpitalu chirurgicznym. Wszystkie operacje ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego dzielą się na awaryjne, pilne i opóźnione. Operacje doraźne przeprowadza się ze względów zdrowotnych w związku z jednoznacznym rozpoznaniem perforacji, gangreny lub flegmy pęcherzyka żółciowego, operacje doraźne – w przypadku niepowodzenia energicznego leczenia zachowawczego w ciągu pierwszych 24–48 godzin od wystąpienia choroby.

Operacje wykonuje się w ciągu 5–14 dni oraz później, gdy ustąpi atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i nastąpi poprawa stanu pacjenta, czyli w fazie zmniejszania nasilenia procesu zapalnego.

Główną operacją w chirurgicznym leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia, którą zgodnie ze wskazaniami uzupełnia się drenażem zewnętrznym lub wewnętrznym dróg żółciowych. Nie ma powodu rozszerzać wskazań do cholecystostomii.

Wskazaniami do choledochotomii są żółtaczka obturacyjna, zapalenie dróg żółciowych, niedrożność drożności w dystalnych odcinkach przewodu żółciowego wspólnego, kamienie w przewodach.

Ślepy szew przewodu żółciowego wspólnego jest możliwy przy pełnym zaufaniu do drożności przewodu i z reguły przy pojedynczych dużych kamieniach. Drenaż zewnętrzny dróg żółciowych wspólnych i wątrobowych wskazany jest w przypadku zapalenia dróg żółciowych z drożnością przewodu dalszego.

Wskazaniami do zastosowania zespolenia żołądkowo-jelitowego są brak pewności co do drożności brodawki Vatera, stwardniające zapalenie trzustki oraz obecność licznych małych kamieni w przewodach u pacjentów. Zespolenie żołądkowo-jelitowe może zostać wykonane przy braku wyraźnych zmian zapalnych w zespolonych narządach przez wysoko wykwalifikowanego chirurga. W pozostałych schorzeniach należy ograniczyć się do zewnętrznego drenażu dróg żółciowych.

Postępowanie z pacjentami w okresie pooperacyjnym musi być ściśle zindywidualizowane. Po 24 godzinach możesz wstać, wypis ze szpitala i zdjęcie szwów po około 10–12 dniach.

PAŃSTWO ROSYJSKIE

UNIWERSYTET MEDYCZNY

Oddział Chirurgii Szpitalnej

Głowa Profesor wydziału Nesterenko Yu.P.

Nauczyciel Andreytseva O.I.

Praca pisemna

Temat: „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”.

Ukończone przez studenta V roku

Wydział Lekarski

511 gr. Krat V.B.

Moskwa

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest procesem zapalnym w drogach pozawątrobowych z dominującą zmianą w pęcherzyku żółciowym, w którym dochodzi do zaburzenia regulacji nerwowej produkcji wątroby i dróg żółciowych, a także zmian w samych drogach żółciowych na skutek stanu zapalnego , zastój żółci i cholesterolemia.

W zależności od zmian patologicznych wyróżnia się nieżytowe, ropowicowe, zgorzelinowe i perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Najczęstszymi powikłaniami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są otorbione i rozlane ropne zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki i ropnie wątroby. W ostrym kamienistym zapaleniu pęcherzyka żółciowego może wystąpić częściowa lub całkowita blokada przewodu żółciowego wspólnego wraz z rozwojem żółtaczki obturacyjnej.

Istnieją ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które rozwinęło się po raz pierwszy (pierwotne ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) lub w wyniku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ostre nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego). Do użytku praktycznego można zalecić następującą klasyfikację ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

I Ostre pierwotne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe, niekalkulacyjne): a) proste; b) flemoniczny; c) gangrena; d) perforacyjny; e) powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedrożność dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).

II Ostre wtórne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe i niekalkulacyjne): a) proste; b) flemoniczny; c) gangrena; d) perforacyjny; e) powikłane (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, niedrożność dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).

Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego może być spowodowany nie tylko drobnoustrojem, ale także pewnym składem pożywienia, procesami alergicznymi i autoimmunologicznymi. W tym przypadku nabłonek powłokowy ulega przebudowie w kielich i błony śluzowe, które wytwarzają dużą ilość śluzu, nabłonek cylindryczny ulega spłaszczeniu, zanikają mikrokosmki, a procesy wchłaniania zostają zakłócone. W niszach błony śluzowej wchłaniana jest woda i elektrolity, a koloidalne roztwory śluzu przekształcają się w żel. Kiedy pęcherz się kurczy, grudki żelu wysuwają się ze swoich nisz i sklejają, tworząc zaczątki kamieni żółciowych. Kamienie następnie rosną i nasycają środek pigmentem.

Głównymi przyczynami rozwoju procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego jest obecność mikroflory w jamie pęcherza i naruszenie odpływu żółci. Główne znaczenie przywiązuje się do infekcji. Mikroorganizmy chorobotwórcze mogą przedostać się do pęcherza trzema drogami: krwiopochodną, ​​limfogenną i enterogenną. W pęcherzyku żółciowym najczęściej spotykane są następujące drobnoustroje: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugim powodem rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym jest naruszenie odpływu żółci i jej stagnacja. W tym przypadku rolę odgrywają czynniki mechaniczne - kamienie w pęcherzyku żółciowym lub jego przewodach, załamania w wydłużonym i krętym przewodzie pęcherzykowym oraz jego zwężenie. Według statystyk do 85-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje na tle kamicy żółciowej. Jeśli w ścianie pęcherza rozwinie się stwardnienie lub atrofia, funkcje kurczliwe i drenażowe pęcherzyka żółciowego ulegają pogorszeniu, co prowadzi do cięższego przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego z głębokimi zaburzeniami morfologicznymi.

Zmiany naczyniowe w ścianie pęcherza odgrywają bezwzględną rolę w rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju stanu zapalnego, a także zaburzeń morfologicznych w ścianie zależy od stopnia zaburzeń krążenia.

Klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależy od zmian patologicznych w pęcherzyku żółciowym, czasu trwania i przebiegu choroby, obecności powikłań i reaktywności organizmu. Choroba zwykle zaczyna się od ataku bólu w okolicy pęcherzyka żółciowego. Ból promieniuje do prawego barku, prawej przestrzeni nadobojczykowej i prawej łopatki, do prawej okolicy podobojczykowej. Bolesnemu atakowi towarzyszą nudności i wymioty zmieszane z żółcią. Z reguły wymioty nie przynoszą ulgi.

Temperatura wzrasta do 38-39°C, czasami występują dreszcze. U osób starszych i starczych może wystąpić ciężkie niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego z niewielkim wzrostem temperatury i umiarkowaną leukocytozą. W prostym zapaleniu pęcherzyka żółciowego puls przyspiesza w zależności od temperatury, w niszczycielskim, a zwłaszcza perforacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej, obserwuje się tachykardię do 100-120 uderzeń na minutę.

Podczas badania pacjenci mają żółtaczkę; Ciężka żółtaczka występuje, gdy drożność przewodu żółciowego wspólnego jest upośledzona na skutek niedrożności kamieniem lub zmian zapalnych.

Brzuch jest bolesny przy palpacji w okolicy prawego podżebrza. W tym samym obszarze określa się napięcie mięśni i objawy podrażnienia otrzewnej, szczególnie wyraźne w niszczącym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i rozwoju zapalenia otrzewnej.

Występuje ból przy opukiwaniu prawego łuku żebrowego (objaw Grekowa-Ortnera), ból przy uciskaniu lub opukiwaniu okolicy pęcherzyka żółciowego (objaw Zakharyina) oraz głębokie palpacja podczas wdechu (objaw Obraztsova). Pacjent nie może wziąć głębokiego oddechu przy głębokim palpacji w prawym podżebrzu. Charakterystyczny jest ból przy palpacji w prawym obszarze nadobojczykowym (objaw Georgievsky'ego).

W początkowej fazie choroby dokładne badanie palpacyjne może ujawnić powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy. Ten ostatni jest szczególnie dobrze wyprofilowany podczas rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na skutek wodniaka pęcherzyka żółciowego. W przypadku zgorzelinowego, perforowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z powodu silnego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a także w przypadku zaostrzenia stwardniającego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nie można obmacać pęcherzyka żółciowego. W ciężkim niszczącym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ostry ból obserwuje się podczas powierzchownego badania palpacyjnego w okolicy prawego podżebrza, lekkiego stukania i naciskania prawego łuku żebrowego.

W badaniu krwi stwierdza się leukocytozę neutrofilową (10 – 20 x 10 9 /l) z hiperbilirubinemią żółtaczką.

Przebieg ostrego, pierwotnego, bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego w 30-50% przypadków kończy się wyzdrowieniem w ciągu 5-10 dni od wystąpienia choroby. Chociaż ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może być bardzo ciężkie z szybkim rozwojem gangreny i perforacją pęcherza, szczególnie u osób starszych i starczych. Wraz z zaostrzeniem przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego kamienie mogą przyczyniać się do szybszego zniszczenia ściany pęcherza z powodu stagnacji i powstawania odleżyn.

Znacznie częściej jednak zmiany zapalne nasilają się stopniowo, w ciągu 2-3 dni określa się charakter przebiegu klinicznego wraz z progresją lub ustąpieniem zmian zapalnych. Dzięki temu zazwyczaj jest wystarczająco dużo czasu, aby ocenić przebieg procesu zapalnego, stan pacjenta i rozsądną metodę leczenia.

Diagnostyka różnicowa:

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od następujących chorób:

1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie jest tak intensywny i, co najważniejsze, nie promieniuje do prawego barku, prawej łopatki itp. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się również migracją bólu z nadbrzusza do prawej okolicy biodrowej lub przez całą brzuch, w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu; wymioty z zapaleniem wyrostka robaczkowego są jednorazowe. Zazwyczaj badanie palpacyjne ujawnia pogrubioną konsystencję pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie w mięśniach ściany jamy brzusznej. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często pozytywne.

2) Ostre zapalenie trzustki. Choroba ta charakteryzuje się bólem opasującym i ostrym bólem w nadbrzuszu. Odnotowano dodatni znak Mayo-Robsona. Stan pacjenta jest charakterystycznie ciężki, przyjmuje pozycję wymuszoną. W rozpoznaniu decydujące znaczenie ma poziom diastazy w moczu i surowicy krwi, rozstrzygające są wartości powyżej 512 jednostek. (w moczu).

W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany w lewym podżebrzu.

3) Ostra niedrożność jelit. W ostrej niedrożności jelit ból jest skurczowy i nielokalny. Nie ma wzrostu temperatury. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje wzmożona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („odgłos pluskania”) i radiologiczne objawy niedrożności (miski Kloibera, arkady, objawy pierzastości).

4) Ostra niedrożność tętnic krezkowych. Przy tej patologii występuje silny ból o stałym charakterze, ale zwykle z wyraźnym nasileniem i ma charakter mniej rozproszony niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (bardziej rozproszony). Wymagana jest historia patologii układu sercowo-naczyniowego. Brzuch łatwo dostępny do palpacji, bez wyraźnych objawów podrażnienia otrzewnej. Decydujące znaczenie mają fluoroskopia i angiografia.

5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej cierpią na to mężczyźni, natomiast zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka kobiety. Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się nietolerancją tłustych pokarmów, częstymi nudnościami i złym samopoczuciem, co nie zdarza się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy; ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i promieniuje do prawej łopatki itp., w przypadku wrzodu ból promieniuje głównie do pleców. Sedymentacja erytrocytów ulega przyspieszeniu (z wrzodem - odwrotnie). Obraz wyjaśnia obecność wrzodów i smolistych stolców w wywiadzie. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej.

6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Obszar nerek jest dokładnie badany, objaw Pasternatsky'ego jest pozytywny, wykonuje się badanie moczu, urografię wydalniczą i chromocystografię w celu wyjaśnienia diagnozy, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje kolkę żółciową.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
W porcie hepatis oba przewody wątrobowe łączą się ze wspólnym przewodem wątrobowym. Łączy się z pęcherzem, który odprowadza żółć z pęcherzyka żółciowego. Łącząc się, tworzą COLEDOCH (wspólny przewód żółciowy). Przechodzi przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze na prawo od a.hetatica i przed v.porte, w środkowej jednej trzeciej części 12. Przewód żółciowy wspólny przebija jego tylno-przyśrodkową ścianę i uchodzi do światła jelita na szczycie brodawki Vatera wraz z przewodem wydalniczym trzustki.

W patogenezie szczególne znaczenie ma zaburzenie dopływu krwi do ściany pęcherzyka żółciowego (u chorych na ZZSK może wystąpić cukrzyca na tle urazów ZZSK, możliwa jest zakrzepica gałęzi lub pnia tętnicy pęcherzykowej, prowadząca do ognisk nerwica i perforacja).

Klasyfikacja.

Zgodnie z mechanizmem rozwoju:

1. wyrachowany
2. bez kamienia

Według zmian morfologicznych:

1. Kataralny
2. Destrukcyjny: flegmatyczny i zgorzelinowy.

Według obecności powikłań:

1. okluzyjny (obturacyjny): zakażona opuchlizna, ropowica, ropniak, zgorzel.
2. perforowana z objawami zapalenia otrzewnej.
3. ostry, powikłany uszkodzeniem dróg żółciowych: pęcherzyk żółciowy, zapalenie dróg żółciowych.
4. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki
5. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane żółciowym zapaleniem otrzewnej.

Klinika.

Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Stan pacjenta niewiele cierpi. Temperatura ciała jest subfibrylowa, umiarkowany ból w prawym podżebrzu, promieniujący do prawej łopatki i barku. Objawy zatrucia nie są wyraźne, występuje niewielki tachykardia (nie więcej niż 90 uderzeń na minutę), a zaburzenia dyspeptyczne objawiają się nudnościami i wzdęciami. Wymioty nie są typowe.

W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdzono umiarkowany ból w prawym podżebrzu, bez objawów podrażnienia otrzewnej.

We krwi następuje niewielki wzrost liczby leukocytów do 9 - 11 / l. żadnych zmian w formule.

Flegmoniczne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ogólny stan pacjenta cierpi, pojawia się osłabienie, gorączka, suchość w ustach, skąpomocz, tachykardia do 100 uderzeń. na minutę Zespół bólowy jest wyraźny, z charakterystycznym napromienianiem. Zespół dyspeptyczny charakteryzuje się nudnościami, powtarzającymi się wymiotami i wzdęciami.

Po badaniu język jest suchy i pokryty żółto-szarym nalotem. Podczas badania palpacyjnego - ból w prawym podżebrzu, w okolicy nadbrzusza. Obserwuje się tutaj napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i odnotowuje się objawy podrażnienia otrzewnej. U ponad połowy pacjentów wyczuwalny jest naciek podwątrobowy lub powiększony pęcherzyk żółciowy. To ostatnie wskazuje na rozwój ropniaka pęcherzyka żółciowego. Ponieważ w przypadku ropowicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego otaczające tkanki biorą udział w procesie zapalnym, powstaje naciek okołopęcherzowy. Jeśli to drugie nie wystąpi, może rozwinąć się zapalenie otrzewnej o różnym stopniu rozpowszechnienia.

Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ból jest wyraźny, nie ma typowej lokalizacji i często rozprzestrzenia się po całym brzuchu. Dominują objawy zatrucia ogólnego – pacjenci są adynamiczni lub pobudzeni. Tachykardia powyżej 110 uderzeń. na minutę Powtarzające się wymioty i gromadzenie się płynu w jamie brzusznej prowadzą do szybkiego odwodnienia. Język jest suchy, brzuch umiarkowanie obrzęknięty na skutek niedowładu jelitowego, bolesny przy palpacji we wszystkich częściach z objawami podrażnienia otrzewnej.

Obraz kliniczny choroby postępuje szybko, co wiąże się z rozwojem zapalenia otrzewnej.

Diagnoza opiera się na:

1. Skargi pacjenta, historia choroby.

1. Dane kliniczne:

— Znak Grekowa – Ortnera– ból opukowy w okolicy pęcherzyka żółciowego z lekkim pukaniem w prawy łuk żebrowy.

- Objaw Murphy'ego - wzmożony ból przy głębokim wdechu.

— objaw Courvoisiera – Określa się dno powiększonego pęcherzyka żółciowego.

— objaw Kery – ból przy wdechu podczas palpacji w prawym podżebrzu.

— Objaw Obrazcowa– gdy podczas wdechu włożysz rękę do prawego podżebrza, ból się nasila.

— Znak Mussi-Georgievsky'ego– ból w okolicy nadobojczykowej pomiędzy nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-wyrostkowego po prawej stronie.

— Objawem Aschoffa jest zastoinowy pęcherzyk żółciowy, objawiający się kolką żółciową, nudnościami i wymiotami. Obserwuje się to, gdy występuje przeszkoda w odpływie żółci.

— Triada Courvoisiera– wyczuwalne jest dno powiększonego pęcherzyka żółciowego, obecność żółtaczki zaporowej i podwyższona temperatura ciała.

1. Diagnostyka laboratoryjna:

- ogólna analiza krwi

- ogólna analiza moczu

- bilirubina

- transaminazy

1. Instrumentalne metody diagnostyczne:

Sondowanie dwunastnicy – ​​część B – żółć pęcherza przy zapaleniu będzie mętna ze śluzem i płatkami.

— USG

— Przegląd R – grafika

- Cholecystografia - powolne opróżnianie pęcherzyka żółciowego.

— Cholangiografia wsteczna (za pomocą endoskopu odnajdujemy dużą brodawkę dwunastniczą i kaniulujemy ją, wstrzykując środek kontrastowy).

Leczenie.

Leczenie zachowawcze:

— terapia antybakteryjna (możliwości leczenia antybakteryjnego z wykorzystaniem jednej z nich)

— W przypadku silnego bólu należy stosować zastrzyki z baralginy (5 ml).

— terapia infuzyjna — Hemodeza.

Leczenie chirurgiczne:

Klasyfikacja interwencji chirurgicznych:

1. Operacje awaryjne Należy rozważyć interwencję chirurgiczną w pierwszych godzinach pobytu pacjenta w szpitalu, po krótkotrwałym przygotowaniu przedoperacyjnym i badaniu. Przygotowanie do operacji nie powinno przekraczać 4–6 godzin i odbywa się wspólnie z anestezjologiem i terapeutą. Wskazaniem do pilnego zabiegu operacyjnego jest obecność u pacjenta rozległego zapalenia otrzewnej.

2. Pilne operacje Należy rozważyć interwencję chirurgiczną przeprowadzoną w ciągu pierwszych 24–48 godzin od przyjęcia do szpitala. Wskazaniem do pilnej operacji są wyniszczające postacie zapalenia pęcherzyka żółciowego, stwierdzone podczas wstępnego badania USG lub rozwijające się podczas obserwacji dynamicznej. Optymalne warunki technicznej realizacji tych operacji to nie więcej niż 5 dni, ponieważ w późniejszym czasie rozwijają się zmiany naciekowe w obszarze pęcherzyka żółciowego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego, co prowadzi do trudności w interwencji chirurgicznej.

3. Odroczone operacje w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego interwencję należy rozważyć w terminie przekraczającym 3 dni od uzyskania pozytywnego efektu leczenia farmakologicznego i kompleksowego badania klinicznego.

Rodzaje interwencji chirurgicznej:

— cholecystostomia (operacja chirurgiczna: założenie przetoki zewnętrznej pęcherzyka żółciowego; stosowana w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, gdy stan pacjenta nie pozwala na bardziej skomplikowaną interwencję chirurgiczną)

— cholecystektomia

- cholecystektomia laparoskopowa

Dostęp chirurgiczny. Aby uzyskać dostęp do pęcherzyka żółciowego i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, najwygodniejsze są nacięcia w prawym podżebrzu (Kocher, Fedorova). W niektórych przypadkach dopuszczalna jest laparotomia górno-środkowa.

Podczas wykonywania cholecystektomii metodą laparotomii stosuje się dwie metody usuwania pęcherzyka żółciowego - z szyi i z dołu. Preferowane jest wycięcie cholecystektomii z szyjki macicy z oddzielnym podwiązaniem tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego. Podwiązanie tętnicy pęcherzykowej przed mobilizacją pęcherzyka żółciowego znacznie zmniejsza utratę krwi. Podwiązanie przewodu pęcherzykowego pozwala uniknąć migracji małych kamieni z pęcherza do dróg żółciowych. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego i uzyskaniu hemostazy, łożysko pęcherzyka żółciowego jest dokładnie oglądane i zszywane katgutem z dobrym dopasowaniem brzegów rany wątroby.

W przypadku ropnych procesów niszczących pęcherzyka żółciowego jego łożysko nie jest zszyte. Po hemostazie do łóżka dostarczany jest drenaż i, jeśli to konieczne, tampon.

Cholecystektomia z dna oka jest z reguły opcją wymuszonej interwencji w przypadku nacieku w obszarze więzadła wątrobowo-dwunastniczego i szyi pęcherzyka żółciowego.

Odległe wyniki cholecystektomii w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego są dość korzystne. Po 1,5 – 2 miesiącach w 90–95% obserwacji pacjenci wracają do poprzedniej pracy i trybu dietetycznego. Okresy te ulegają znacznemu skróceniu w przypadku wykonania cholecystektomii laparoskopowej.

Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna wyższej edukacji zawodowej

„Państwowa Akademia Medyczna w TiumeniuMinisterstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej”

ODDZIAŁ CHIRURGII WYDZIAŁOWEJ Z KURSEM UROLOGII

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i jego powikłania

Moduł 2. Choroby dróg żółciowych i trzustki

Przewodnik metodyczny przygotowujący do egzaminu z chirurgii wydziałowej i certyfikacji końcowej studentów Wydziału Lekarskiego i Pediatrycznego

Opracował: DMN, prof. N. A. Borodin

Tiumeń – 2013

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Pytania, które student powinien wiedzieć na ten temat:

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Etiologia, klasyfikacja, diagnostyka, obraz kliniczny.Wybór metody leczenia. Metody leczenia chirurgicznego i zachowawczego.

Ostre obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego, definicja pojęcia. Klinika, diagnoza, leczenie.

Kolka wątrobowa i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, diagnostyka różnicowa, obraz kliniczny, metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Leczenie.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki. Przyczyny występowania, obraz kliniczny, metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Leczenie.

Kamica żółciowa i jej powikłania. Ropne zapalenie dróg żółciowych. Obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie.

Powikłania chirurgiczne przywr wątroby i pęcherzyka żółciowego. Patogeneza, obraz kliniczny, leczenie.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Jest to zapalenie pęcherzyka żółciowego od nieżytowego do ropniawego i zgorzelinowo-perforowanego.

W nagłych operacjach zwykle nie stosuje się pojęcia „przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego” lub „zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego”, nawet jeśli nie był to pierwszy atak pacjenta. Wynika to z faktu, że w chirurgii każdy ostry atak zapalenia pęcherzyka żółciowego jest uważany za fazę procesu destrukcyjnego, który może skutkować ropnym zapaleniem otrzewnej. Określenie „przewlekłe kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego” stosowane jest niemal tylko w jednym przypadku, gdy pacjent zostaje przyjęty na planowe leczenie chirurgiczne w „zimnym” okresie choroby.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęściej powikłaniem kamicy żółciowej (ostrego kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego). Często przyczyną rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego jest naruszenie odpływu żółci z pęcherza pod wpływem kamieni, po czym następuje infekcja. Kamień może całkowicie zablokować szyjkę pęcherzyka żółciowego i całkowicie „wyłączyć” pęcherzyk żółciowy; to zapalenie pęcherzyka żółciowego nazywa się „obturacyjnym”.

Znacznie rzadziej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może rozwijać się bez kamieni żółciowych - w tym przypadku nazywa się to ostrym bezkamicowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Najczęściej takie zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się na tle upośledzonego dopływu krwi do pęcherzyka żółciowego (miażdżyca lub zakrzepica a.cistici) u osób starszych, przyczyną może być również cofanie się soku trzustkowego do pęcherzyka żółciowego - enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego

1. Ostre nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

2. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

3. Ostre zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Skomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego

1. Zapalenie otrzewnej z perforacją pęcherzyka żółciowego.

2. Zapalenie otrzewnej bez perforacji pęcherzyka żółciowego (pocone żółciowe zapalenie otrzewnej).

3. Ostre obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego na tle niedrożności szyi pęcherzyka żółciowego w okolicy szyi, tj. na tle „wyłączonego” pęcherzyka żółciowego. Najczęstszą przyczyną jest kamień wciśnięty w okolicę szyi W przypadku zapalenia nieżytowego nabiera to charakteru wodniak pęcherzyka żółciowego, z procesem ropnym ropniak pęcherzyka żółciowego, tj. nagromadzenie ropy w niesprawnym pęcherzyku żółciowym.

4. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki

5. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną (kamica żółciowa, zwężenie brodawki większej dwunastnicy).

6. Ropne zapalenie dróg żółciowych (rozprzestrzenianie się procesu ropnego z pęcherzyka żółciowego do zewnątrzwątrobowych i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych)

7. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego na tle przetok wewnętrznych (przetoki między pęcherzykiem żółciowym a jelitami).

Obraz kliniczny.

Choroba zaczyna się ostro jako atak kolki wątrobowej (kolkę wątrobową opisano w podręczniku dotyczącym kamicy żółciowej); w przypadku zakażenia rozwija się obraz kliniczny procesu zapalnego i zatrucia; postępująca choroba prowadzi do miejscowego i rozlanego zapalenia otrzewnej.

Ból pojawia się nagle, pacjenci stają się niespokojni i nie znajdują odpoczynku. Sam ból jest stały i nasila się wraz z postępem choroby. Lokalizacja bólu to prawe podbrzusze i okolica nadbrzusza, najsilniejszy ból występuje w projekcji pęcherzyka żółciowego (punkt Kera). Napromienianie bólu jest typowe: w dolnej części pleców, pod kątem prawej łopatki, w okolicy nadobojczykowej po prawej stronie, w prawym ramieniu. Często bolesnemu atakowi towarzyszą nudności i powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi. Pojawia się temperatura subfibrylna, której czasem towarzyszą dreszcze. Ostatni znak może wskazywać na dodanie cholestazy i rozprzestrzenienie się procesu zapalnego na drogi żółciowe.

W badaniu: język jest nalotowy i suchy, brzuch jest bolesny w prawym podżebrzu. Pojawienie się napięcia mięśni przedniej ściany brzucha w prawym podżebrzu (wieś Kerte) i objawy podrażnienia otrzewnej (wieś Szczetkina-Blumberga) mówi o destrukcyjnym charakterze zapalenia.

W niektórych przypadkach (przy obturacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego) można odczuwać powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy.

Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Objaw Ortnera-Grekowa– ból przy uderzaniu krawędzią dłoni w prawy łuk żebrowy.

Objaw Zakharyina– ból przy opukiwaniu krawędzi dłoni w prawym podżebrzu.

Objaw Murphy’ego– po naciśnięciu palcami okolicy pęcherzyka żółciowego pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu. W tym przypadku przepona przesuwa się w dół, a żołądek unosi się, dno pęcherzyka żółciowego zderza się z palcami badającego, pojawia się silny ból i przerywany jest oddech.

We współczesnych warunkach objaw Murphy'ego można sprawdzić podczas badania ultrasonograficznego pęcherza moczowego, zamiast ręki wykorzystuje się czujnik ultradźwiękowy. Należy docisnąć czujnik do przedniej ściany brzucha i zmusić pacjenta do wzięcia oddechu, na ekranie urządzenia widać, jak pęcherzyk zbliża się do czujnika. Kiedy urządzenie zbliża się do pęcherza, pojawia się silny ból i pacjent przerywa oddech.

Objaw Mussi-Georgievsky’ego(objaw przeponowy) - występowanie bolesnych odczuć przy uciskaniu okolicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, pomiędzy jego nogami.

Objaw Kera- ból przy wciskaniu palca w kąt utworzony przez brzeg prawego mięśnia prostego brzucha i łuk żebrowy.

Ból przy palpacji prawego podżebrza nazywany jest objawem Obrazcowa, ale ponieważ przypomina inne objawy, czasami ten objaw nazywany jest objawem Kera-Obraztseva-Murphy'ego.

Ból podczas naciskania na wyrostek mieczykowaty nazywany jest zjawiskiem wyrostka mieczykowatego lub objawem Lichowickiego.

Badania laboratoryjne. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się reakcją zapalną krwi, głównie leukocytozą. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej leukocytoza staje się wyraźna - 15-20 10 9 /l, przesunięcie pasma wzoru wzrasta do 10-15%. Ciężkim i zaawansowanym postaciom zapalenia otrzewnej, a także ropnemu zapaleniu dróg żółciowych towarzyszy przesunięcie formuły „w lewo” wraz z pojawieniem się młodych form i mielocytów.

Inne parametry krwi ulegają zmianie w przypadku wystąpienia powikłań (patrz poniżej).

Instrumentalne metody badawcze.

Istnieje kilka metod instrumentalnej diagnostyki chorób dróg żółciowych, głównie ultrasonograficzne i radiologiczne (ERCP, cholangiografia śródoperacyjna i fitulocholangiografia pooperacyjna). Tomografia komputerowa jest rzadko stosowana do badania dróg żółciowych. Jest to szczegółowo opisane w Wytycznych dotyczących kamicy żółciowej i metod badania dróg żółciowych. Należy zauważyć, że w diagnostyce kamicy żółciowej i chorób związanych z upośledzonym odpływem żółci zwykle wykorzystuje się zarówno badanie ultrasonograficzne, jak i prześwietlenia rentgenowskie. metody, ale do diagnostyki zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym i otaczających tkankach - tylko USG.

Na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego obraz USG jest następujący. Najczęściej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje na tle kamicy żółciowej, dlatego w większości przypadków pośrednim objawem zapalenia pęcherzyka żółciowego jest obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym lub szlamu żółciowego lub ropy, które są określane w postaci zawieszonych małych cząstek bez cień akustyczny.

Często ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje na tle niedrożności szyi pęcherzyka żółciowego; to zapalenie pęcherzyka żółciowego nazywa się obturacyjnym; w badaniu USG jest widoczne jako wzrost w kierunku podłużnym (ponad 90-100 mm) i poprzecznym (do 30 mm lub więcej). Wreszcie prosto Ultrasonograficzne objawy niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego to: pogrubienie ściany pęcherza (zwykle 3 mm) do 5 mm lub więcej, rozwarstwienie (podwojenie) ściany, obecność paska płynu (wysięku) obok pęcherzyka żółciowego pod wątrobą, objawy nacieku zapalnego otaczających tkanki.

14319 0

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego o charakterze bakteryjnym.

KOD ICD-10
K81.0. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Epidemiologia

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęstszych chorób narządów jamy brzusznej i zajmuje drugie miejsce po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Wysoka zapadalność wiąże się ze wzrostem zachorowalności na kamicę żółciową (GSD) i wydłużeniem średniej długości życia. Choroba występuje częściej u osób powyżej 50. roku życia; pacjenci w podeszłym wieku i starczy stanowią ponad 50%; Stosunek mężczyzn do kobiet wśród pacjentów wynosi około 1:5.

Klasyfikacja

Klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma praktyczne znaczenie dla podjęcia właściwej decyzji taktycznej, adekwatnej do konkretnej sytuacji klinicznej. Klasyfikacja opiera się na klinicznej i morfologicznej zasadzie zależności objawów klinicznych choroby od zmian patomorfologicznych w pęcherzyku żółciowym, pozawątrobowych drogach żółciowych i jamie brzusznej. W tej klasyfikacji istnieją dwie grupy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego - nieskomplikowany I skomplikowane.

Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Forma zapalenia pęcherzyka żółciowego:

• kataralny;
• flemoniczny;
• gangrenowaty.

Komplikacje:

• naciek okołopęcherzowy;
• ropień okołopęcherzowy;
• perforacja pęcherzyka żółciowego;
• zapalenie otrzewnej;
• żółtaczka obturacyjna;
• zapalenie dróg żółciowych;
• przetoka żółciowa zewnętrzna lub wewnętrzna.

Do niepowikłanego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zalicza się wszystkie patomorfologiczne formy zapalenia pęcherzyka żółciowego, które są rutynowo spotykane w praktyce klinicznej. Jest to zapalenie nieżytowe, flegmiczne i zgorzelinowe. Każdą z tych postaci należy uznać za naturalny rozwój procesu zapalnego: stopniowe przejście od nieżytowego procesu zapalnego do zgorzeli. Dzięki temu mechanizmowi rozwoju procesu patologicznego ogniska martwicy o różnej wielkości powstają na tle zmian flegmonicznych w pęcherzyku żółciowym w wyniku zaburzeń naczyniowych.

Wyjątkiem od tej reguły jest pierwotne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, którego geneza opiera się na upośledzeniu krążenia krwi w ścianie pęcherzyka żółciowego (zakrzepica miażdżycowa). W pierwotnym zgorzelinowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego cały pęcherzyk żółciowy ulega natychmiastowej martwicy, jego ściany są cieńsze, przypominają pergamin i mają czarny kolor.

Enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego, które rozwija się na skutek cofania się wydzieliny trzustkowej do pęcherzyka żółciowego, występuje stosunkowo rzadko i może wystąpić w przypadku obecności wspólnej brodawki przewodu żółciowego i przewodu trzustkowego. W przypadku enzymatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego błona śluzowa pęcherzyka żółciowego jest przede wszystkim uszkodzona, a infekcja jest wtórna.

Etiologia i patogeneza

Występowanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wiąże się z dwoma głównymi czynnikami: zakażeniem ściany żółci lub pęcherzyka żółciowego oraz zastojem żółci (nadciśnieniem żółciowym). Dopiero ich połączenie stwarza warunki do rozwoju procesu zapalnego. Zakażenie dostaje się do pęcherzyka żółciowego trzema drogami - krwiopochodną, ​​limfogenną i enterogenną. W większości przypadków zakażenie następuje drogą krwionośną: z krążenia ogólnego przez układ tętnic wątrobowych wspólnych lub z przewodu pokarmowego przez żyłę wrotną. Wraz ze spadkiem aktywności fagocytarnej układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby mikroorganizmy dostają się do naczyń włosowatych żółci przez błony komórkowe i wraz z przepływem żółci do pęcherzyka żółciowego. Zwykle znajdują się w ścianie pęcherzyka żółciowego, w przewodach Luschki, dlatego często w żółci pęcherzyka żółciowego nie można wykryć flory bakteryjnej.

Główne znaczenie mają bakterie Gram-ujemne - enterobakterie (Escherichia coli, Klebsiella) i pseudomonady. W ogólnej strukturze flory bakteryjnej wywołującej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, mikroorganizmy Gram-dodatnie (beztlenowce nie tworzące przetrwalników - Bacteroides i ziarniaki beztlenowe) stanowią trzecią część i prawie zawsze są powiązane z Gram-ujemnymi bakteriami tlenowymi.

Drugim decydującym czynnikiem w rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zastój żółci, który najczęściej występuje w wyniku niedrożności kamieni w szyjce pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego. Kamienie znajdujące się w jamie pęcherzyka żółciowego nie stanowią przeszkody w odpływie żółci. Jednakże, jeśli dieta zostanie naruszona, kurczliwość pęcherzyka żółciowego wzrasta i może wystąpić niedrożność szyi lub przewodu pęcherzykowego. Rzadziej zastój dróg żółciowych jest spowodowany zablokowaniem przewodu pęcherzykowego przez grudki śluzu, resztki przypominające kit, a zastój może również wystąpić, gdy pęcherzyk żółciowy jest zwężony i załamany. Wewnątrzpęcherzowe nadciśnienie żółciowe w następstwie blokady powoduje rozwój procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym. U 70% pacjentów niedrożność kamieni prowadzi do zastoju żółci i nadciśnienia żółciowego, co pozwala uznać kamicę żółciową za główny czynnik predysponujący do rozwoju ostrego „obturacyjnego” zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Lizolecytyna ma ogromne znaczenie w patogenezie procesu zapalnego, którego wysokie stężenia powstają w żółci podczas blokady pęcherzyka żółciowego, czemu towarzyszy uszkodzenie jego błony śluzowej i uwolnienie fosfolipazy A 2. Enzym tkankowy przekształca lecytynę żółciową w lizolecytynę, razem z solami żółciowymi uszkadza błonę śluzową pęcherzyka żółciowego, powoduje zaburzenie przepuszczalności błon komórkowych i zmiany w stanie koloidalnym żółci. W wyniku tych procesów dochodzi do aseptycznego zapalenia ściany pęcherzyka żółciowego.

W stanach nadciśnienia żółciowego przy rozciągnięciu pęcherzyka żółciowego dochodzi do mechanicznego ucisku naczyń, zaburzeń mikrokrążenia, spowolnienia przepływu krwi i zastoju w naczyniach włosowatych, żyłkach i tętniczkach. Stopień zaburzeń naczyniowych ściany pęcherzyka żółciowego jest bezpośrednio zależny od ciężkości nadciśnienia żółciowego. Jeśli podwyższone ciśnienie utrzymuje się, to z powodu niedokrwienia ściany pęcherzyka żółciowego i zmian w składzie jakościowym żółci infekcja endogenna staje się zjadliwa.

Wysięk do światła pęcherzyka żółciowego powstający w przebiegu stanu zapalnego przyczynia się do rozwoju nadciśnienia śródpęcherzowego i jeszcze większego uszkodzenia błony śluzowej. W tym przypadku możemy mówić o powstaniu patofizjologicznego błędnego koła, w którym za pierwotne ogniwo w rozwoju procesu zapalnego uważa się ostre nadciśnienie żółciowe, a wtórnym – infekcję.

Czas i nasilenie procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym w dużej mierze zależą od zaburzeń naczyniowych w jego ścianie. Prowadzą do pojawienia się ognisk martwicy, najczęściej występujących w dnie lub szyi, z następczą perforacją ściany pęcherza moczowego. U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia krążenia w pęcherzyku żółciowym na tle miażdżycy i nadciśnienia szczególnie często powodują rozwój niszczycielskich postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku zakrzepicy miażdżycowej lub zatorowości tętnicy torbielowatej u takich pacjentów może rozwinąć się pierwotna zgorzel pęcherzyka żółciowego.

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależą od zmian patomorfologicznych w pęcherzyku żółciowym, obecności i częstości występowania zapalenia otrzewnej, a także charakteru współistniejącej patologii dróg żółciowych. Różnorodność obrazu klinicznego choroby może stwarzać trudności diagnostyczne i być przyczyną błędów.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego następuje nagle i objawia się silnym, ciągłym bólem brzucha, którego intensywność wzrasta wraz z postępem choroby. Rozwój ostrych zjawisk zapalnych w pęcherzyku żółciowym jest często poprzedzony atak kolki żółciowej. Typowa jest lokalizacja bólu w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza. Często jest to zauważane napromieniowanie prawego ramienia okolicy nadobojczykowej, przestrzeni międzyłopatkowej lub okolicy serca. Tę ostatnią lokalizację można uznać za atak dławicy piersiowej (objaw pęcherzykowo-wieńcowy S.P. Botkina), a także prowokować jej wystąpienie.

Stałymi objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są nudności i powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi pacjentowi. Od pierwszych dni choroby obserwuje się wzrost temperatury ciała, którego charakter zależy od zmian patomorfologicznych w pęcherzyku żółciowym. Niszczycielskie formy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego charakteryzują się dreszczami.

Ogólny stan pacjenta po przyjęciu do szpitala zależy od postaci choroby. Skóra ma zwykle normalny kolor. Umiarkowana żółtaczka twardówki może być spowodowana przejściem procesu zapalnego z pęcherzyka żółciowego do wątroby i rozwojem miejscowego toksycznego zapalenia wątroby. Pojawienie się żółtaczki na twardówce i skórze jest oznaką mechanicznego charakteru cholestazy pozawątrobowej (kamica żółciowa, zwężenie brodawki większej dwunastnicy). Należy to wziąć pod uwagę przy ustalaniu taktyki leczenia.

Tętno waha się od 80 do 120 na minutę i więcej. Szybki puls jest objawem wskazującym na rozwijające się zatrucie i zmiany zapalne w pęcherzyku żółciowym i jamie brzusznej.

W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego można zidentyfikować:

• Objaw Ortnera - ostry ból w projekcji pęcherzyka żółciowego przy lekkim uderzaniu krawędzi dłoni wzdłuż prawego łuku żebrowego;
• Objaw Murphy'ego - mimowolne wstrzymywanie oddechu podczas wdechu podczas naciskania okolicy prawego podżebrza;
• Objaw Kehra - zwiększony ból przy wdechu z głębokim palpacją prawego podżebrza;
• Objaw Georgievsky'ego-Mussiego (objaw przepony) - ból po prawej stronie podczas naciskania między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;
• Objaw Szczekina-Blumberga - staje się dodatni, jeśli otrzewna jest zaangażowana w proces zapalny.

Częstość występowania powyższych objawów uzależniona jest od nasilenia procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym (postać ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego) oraz zajęcia otrzewnej. W miarę postępu procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym dochodzi do zmian strukturalnych w wątrobie, co wiąże się z toksycznym uszkodzeniem hepatocytów. W zależności od stopnia uszkodzenia hepatocytów i miąższu wątroby we krwi wykrywa się wzrost poziomu aktywności enzymów (AST, fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy mleczanowej itp.). Określenie aktywności enzymów wątrobowych, poziomu bilirubiny i jej frakcji ma szczególne znaczenie w wykrywaniu żółtaczki, która może mieć charakter wątrobowokomórkowy lub obturacyjny.

W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zachodzą istotne zmiany w stanie reologicznym krwi i układzie hemostazy: wzrost lepkości krwi, zdolność agregacji erytrocytów i płytek krwi oraz aktywność krzepnięcia krwi. Zaburzenia te mogą prowadzić do zaburzeń mikrokrążenia i metabolizmu w wątrobie i nerkach, stwarzając warunki do rozwoju ostrej niewydolności wątroby i wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych.

PNE. Savelyev, M.I. Filimonow