Krajowe wytyczne dotyczące leczenia POChP. Hoble – zalecenia krajowe

1
Rosyjskie Towarzystwo Oddechowe
Federalna klinika
zalecenia dotyczące diagnozy i
leczenie
przewlekła choroba obturacyjna
płuca
2014

2
Zespół autorów
Chuchalin Alexander Grigorievich Dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA
Rosja, Prezes Zarządu Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego, Główny niezależny specjalista pulmonolog
Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, Profesor, Doktor Nauk Medycznych
Aisanow Zaurbek Ramazanowicz
Kierownik Katedry Fizjologii Klinicznej i Badań Klinicznych, FSBI „Instytut badawczy pulmonologii” Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej Rosji, profesor
Awdejew Siergiej Nikołajewicz
Zastępca dyrektora ds. badań, kierownik wydziału klinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej Rosji, profesor MD
Andriej Bielewski
Stanisławowicz
Profesor Katedry Pulmonologii SBEI HPE
Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogova, kierownik laboratorium rehabilitacyjnego
FGBU „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA Rosji
, profesor, d.m.s.
Leszczenko Igor Wiktorowicz
Profesor Katedry Ftyzjologii i Pulmonologii USMU, Główny Wolny Pulmonolog Ministerstwa Zdrowia
Obwodu Swierdłowskiego i Wydziału Zdrowia w Jekaterynburgu, Dyrektor Naukowy Kliniki „Stowarzyszenie Medyczne „Nowy Szpital”, Profesor, Doktor Nauk Medycznych, Honorowy Doktor Rosji,
Meshcheryakova Natalia Nikołajewna
Profesor nadzwyczajny Katedry Pulmonologii Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego im. N.I. Pirogova, wiodący badacz, Laboratorium Rehabilitacyjne
FSBI „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA Rosji, dr.
Ovcharenko Swietłana Iwanowna
Profesor Katedry Wydziału Terapii nr 1 Wydziału Lekarskiego I Państwowej Budżetowej Instytucji Kształcenia Wyższego Szkolnictwa Zawodowego
MGMU im. ICH. Sechenov, profesor MD,
Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej
Szmelew Jewgienij Iwanowicz
Kierownik Zakładu Diagnostyki Różnicowej Gruźlicy, TsNIIT RAMS, dr med. Sci., profesor, doktor nauk medycznych, zasłużony pracownik nauki Federacji Rosyjskiej.

3
SPIS TREŚCI
1.
Metodologia
4
2.
Definicja POChP i epidemiologia
6
3.
Obraz kliniczny POChP
8
4.
Zasady diagnostyczne
11
5.
Testy funkcjonalne w diagnostyce i monitorowaniu
14
przebieg POChP
6.
Diagnostyka różnicowa POChP
18
7.
Współczesna klasyfikacja POChP. Zintegrowany
20
ocena natężenia prądu.
8.
Terapia stabilnej POChP
24
9.
Zaostrzenie POChP
29
10.
Terapia zaostrzeń POChP
31
11.
POChP i choroby współistniejące
34
12.
Rehabilitacja i edukacja pacjenta
36

4
1. Metodologia
Metody stosowane w celu gromadzenia/wyboru materiału dowodowego:
wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych.
Opis metod stosowanych w celu gromadzenia/wyboru materiału dowodowego: Podstawą merytoryczną rekomendacji są publikacje zawarte w
Biblioteki Cochrane, bazy danych EMBASE i MEDLINE. Głębokość poszukiwań wynosiła 5 lat.
Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:

Konsensus ekspertów;

Ocena istotności zgodnie ze schematem ratingowym (patrz tabela 1).
Tabela 1. Schemat oceny siły rekomendacji.
Poziomy
dowód
Opis
1++
Wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) lub
RCT z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego
1+
Jakościowo przeprowadzone metaanalizy, systematyczne lub
RCT z niskim ryzykiem błędu systematycznego
1-
Metaanalizy, analizy systematyczne lub RCT obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego
2++
Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych.
Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych z bardzo niskim ryzykiem efektów zakłócających lub stronniczości oraz umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego
2+
Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z umiarkowanym ryzykiem zakłócających skutków lub błędów stronniczości oraz umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego
2-
Badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z wysokim ryzykiem zakłócających skutków lub błędów systematycznego oraz średnim prawdopodobieństwem związku przyczynowego
3
Badania nieanalityczne (np. opisy przypadków, serie przypadków)
4
Opinia eksperta
Metody stosowane do analizy materiału dowodowego:

Recenzje opublikowanych metaanaliz;

Przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi.
Opis metod zastosowanych do analizy materiału dowodowego:
Przy wyborze publikacji jako potencjalnych źródeł dowodów metodologia zastosowana w każdym badaniu jest poddawana przeglądowi w celu zapewnienia jej trafności. Wynik badania wpływa na poziom materiału dowodowego przypisanego publikacji, co z kolei wpływa na siłę wynikających z niej rekomendacji.

5
Badanie metodologiczne opiera się na kilku kluczowych pytaniach, które skupiają się na tych cechach projektu badania, które mają istotny wpływ na ważność wyników i wniosków. Te kluczowe pytania mogą się różnić w zależności od rodzaju badań i kwestionariuszy stosowanych w celu standaryzacji procesu oceny publikacji. W zaleceniach wykorzystano kwestionariusz MERGE opracowany przez
Departament Zdrowia Nowej Południowej Walii. Kwestionariusz ten ma na celu szczegółową ocenę i dostosowanie go do wymagań
Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Oddechowych (RRS) w celu zachowania optymalnej równowagi pomiędzy rygorem metodologicznym a możliwością praktycznego zastosowania.
Na proces oceny może mieć oczywiście wpływ czynnik subiektywny.
Aby zminimalizować potencjalne błędy, każde badanie oceniano niezależnie, tj. co najmniej dwóch niezależnych członków grupy roboczej.
Wszelkie różnice w ocenach były już omawiane przez całą grupę.
Jeżeli osiągnięcie konsensusu nie było możliwe, angażowano niezależnego eksperta.
Tabele dowodowe:
Tabele dowodowe zostały wypełnione przez członków grupy roboczej.
Metody stosowane przy formułowaniu rekomendacji:
Konsensus ekspertów.
Tabela 2. Schemat oceny siły rekomendacji
Siła
Opis
A
Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT z oceną 1++, mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące solidność wyników, lub zbiór dowodów obejmujący wyniki badań z oceną 1+, mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące ogólną wyniki wytrzymałości
W
Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań z oceną 2++, które mają bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej i wykazują ogólną solidność wyników, lub ekstrapolowane dowody z badań z oceną 1++ lub 1+
Z
Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenionych na 2+, które mają bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników; lub ekstrapolowane dowody z badań z oceną 2++
D
Dowody poziomu 3 lub 4; lub ekstrapolowane dowody z badań z oceną 2+
Punkty dobrych praktyk (GPP):
Zalecana dobra praktyka opiera się na doświadczeniu klinicznym członków Grupy Roboczej ds. Opracowania Wytycznych.
Analiza ekonomiczna:

6
Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie poddano analizie publikacji z zakresu farmakoekonomiki.
Metoda walidacji rekomendacji:

Zewnętrzna ocena partnerska;

Wewnętrzna ocena partnerska.
Opis sposobu walidacji rekomendacji:
Projekty niniejszych wytycznych zostały zweryfikowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz, przede wszystkim na temat zakresu, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała.
Otrzymano uwagi od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i terapeutów rejonowych dotyczące zrozumiałości prezentacji zaleceń oraz oceny przez nich znaczenia zaleceń jako narzędzia pracy w codziennej praktyce.
Projekt został także przesłany do recenzenta niebędącego lekarzem w celu uzyskania komentarzy z perspektywy pacjenta.
Uwagi otrzymane od ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z niego zmiany w zaleceniach zostały odnotowane. W przypadku braku zmian zapisywano przyczyny odmowy wprowadzenia zmian.
Konsultacje i ekspertyza:
Wstępna wersja została poddana publicznej dyskusji na stronie.
PPO, aby uczestnicy niebędący kongresem mieli możliwość wzięcia udziału w dyskusji i udoskonaleniu rekomendacji.
Projekty rekomendacji były także opiniowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o uwagi przede wszystkim dotyczące przejrzystości i trafności interpretacji podstawy dowodowej leżącej u podstaw rekomendacji.
Grupa robocza:
W celu ostatecznej rewizji i kontroli jakości zalecenia zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że uwzględniono wszystkie uwagi i uwagi ekspertów, ryzyko błędów systematycznych w opracowywaniu zalecenia zostały zminimalizowane.
Kluczowe zalecenia:
Siła zaleceń (A – D), poziomy dowodów (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) oraz wskaźniki dobrych praktyk – punkty dobrych praktyk (GPP) podane przy przedstawianiu rekomendacji tekstowych.
2. Definicja POChP i epidemiologia
Definicja
POChP jest chorobą, której można zapobiegać i którą można leczyć
charakteryzuje się utrzymującym się ograniczeniem prędkości lotu
przepływ, który zwykle ma charakter postępujący i wiąże się z ciężką przewlekłą chorobą
reakcja zapalna płuc na działanie patogennych cząstek lub gazów.
U niektórych pacjentów mogą wystąpić zaostrzenia i choroby współistniejące
ogólne nasilenie POChP (ZŁOTO 2014).
Tradycyjnie POChP łączy w sobie przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest zwykle definiowane klinicznie jako kaszel z wytwarzaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w ciągu kolejnych 2 lat.

7
Rozedmę płuc definiuje się morfologicznie jako obecność trwałego poszerzenia dróg oddechowych dystalnie od oskrzelików końcowych, związanego z zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych, niezwiązanego ze zwłóknieniem.
U chorych na POChP najczęściej występują oba schorzenia, a w niektórych przypadkach kliniczne ich rozróżnienie we wczesnych stadiach choroby jest dość trudne.
Pojęcie POChP nie obejmuje astmy oskrzelowej i innych chorób związanych ze słabo odwracalną obturacją oskrzeli (mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików).
Epidemiologia
Rozpowszechnienie
POChP jest obecnie problemem globalnym. W niektórych częściach świata częstość występowania POChP jest bardzo wysoka (ponad 20% w Chile), w innych mniejsza (około 6% w Meksyku). Przyczyną tej zmienności są różnice w sposobie życia ludzi, ich zachowaniu i kontakcie z różnymi czynnikami szkodliwymi.
Jedno z badań globalnych (projekt BOLD) dało wyjątkową okazję do oszacowania częstości występowania POChP za pomocą standardowych kwestionariuszy i testów czynnościowych płuc w populacjach dorosłych powyżej 40. roku życia, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Rozpowszechnienie
POChP w stopniu II i wyższym (GOLD 2008) według badania BOLD wśród osób powyżej 40. roku życia wynosiła 10,1±4,8%; w tym dla mężczyzn – 11,8±7,9% i dla kobiet – 8,5±5,8%. Według badania epidemiologicznego dotyczącego częstości występowania POChP w regionie Samara (mieszkańcy w wieku 30 lat i starsi) częstość występowania POChP w całej próbie wyniosła 14,5% (mężczyźni -18,7%, kobiety - 11,2%). Według wyników innego rosyjskiego badania przeprowadzonego w obwodzie irkuckim częstość występowania POChP u osób powyżej 18. roku życia wśród ludności miejskiej wynosiła 3,1%, wśród ludności wiejskiej

6,6 %.
Częstość występowania POChP wzrasta wraz z wiekiem: w grupie wiekowej od 50. roku życia do
69 lat, w mieście 10,1% mężczyzn i 22,6%

na wsi. Prawie co drugi mężczyzna po 70. roku życia zamieszkujący obszary wiejskie ma zdiagnozowaną POChP.
Śmiertelność
Według WHO POChP jest obecnie czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Co roku na POChP umiera około 2,75 miliona osób
4,8% wszystkich przyczyn zgonów. W Europie śmiertelność z powodu POChP jest bardzo zróżnicowana, od
0,20 na 100 000 mieszkańców w Grecji, Szwecji, Islandii i Norwegii, do 80 na 100 000 mieszkańców na Ukrainie i w Rumunii.
W latach 1990-2000 śmiertelność z powodu chorób układu krążenia w ogóle i z powodu udaru mózgu spadła odpowiednio o 19,9% i 6,9%, podczas gdy śmiertelność z powodu POChP wzrosła o 25,5%. Szczególnie wyraźny wzrost śmiertelności z powodu
POChP występuje wśród kobiet.
Predyktorami śmiertelności u chorych na POChP są takie czynniki, jak stopień obturacji oskrzeli, stan odżywienia (wskaźnik masy ciała), wytrzymałość fizyczna w teście 6-minutowego marszu oraz nasilenie duszności, częstość i nasilenie zaostrzeń, nadciśnienie.
Głównymi przyczynami zgonów chorych na POChP są niewydolność oddechowa (RF), rak płuc, choroby układu krążenia oraz nowotwory o innej lokalizacji.
Społeczno-ekonomiczne znaczenie POChP
W krajach rozwiniętych całkowite koszty ekonomiczne związane z POChP w strukturze chorób płuc zajmują 2. miejsce po raku płuca i 1.

8 pod względem kosztów bezpośrednich, przekraczających 1,9-krotnie koszty bezpośrednie w przypadku astmy oskrzelowej.
Koszty ekonomiczne w przeliczeniu na pacjenta związanego z POChP są trzykrotnie wyższe niż w przypadku pacjenta z astmą oskrzelową. Nieliczne raporty dotyczące bezpośrednich kosztów leczenia POChP wskazują, że ponad 80% środków materialnych przeznacza się na opiekę szpitalną dla pacjentów, a niecałe 20% na opiekę ambulatoryjną. Ustalono, że 73% kosztów przypada na 10% pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Największe szkody ekonomiczne powoduje leczenie zaostrzeń POChP. W Rosji obciążenie ekonomiczne POChP, biorąc pod uwagę koszty pośrednie, w tym absencję (absencję) i prezentyzm (mniej efektywna praca z powodu złego stanu zdrowia), wynosi 24,1 miliarda rubli.
3. Obraz kliniczny POChP
Pod wpływem czynników ryzyka (palenie tytoniu – zarówno czynne, jak i bierne, – zanieczyszczenia egzogenne, paliwa bioorganiczne itp.) POChP rozwija się zwykle powoli i postępuje stopniowo. Osobliwością obrazu klinicznego jest to, że przez długi czas choroba postępuje bez wyraźnych objawów klinicznych (3, 4; D).
Pierwszym sygnałem, że pacjenci zwracają się o pomoc lekarską, jest kaszel, któremu często towarzyszy wytwarzanie plwociny i/lub duszność. Objawy te są najbardziej widoczne rano. W zimnych porach roku występują „częste przeziębienia”.
Oto obraz kliniczny początku choroby,
co lekarz uważa za przejaw zapalenia oskrzeli palacza, a diagnoza POChP na tym etapie praktycznie nie jest stawiana.
Przewlekły kaszel, będący zwykle pierwszym objawem POChP, również jest często bagatelizowany przez pacjentów, uznawany za spodziewaną konsekwencję palenia i/lub narażenia na niekorzystne czynniki środowiskowe. Zwykle pacjenci wytwarzają niewielką ilość lepkiej plwociny. Zwiększony kaszel i plwocina występuje najczęściej w miesiącach zimowych, podczas zaostrzeń infekcyjnych.
Najważniejszym objawem POChP jest duszność (4; D). Często jest powodem poszukiwania pomocy lekarskiej i główną przyczyną ograniczającą aktywność zawodową pacjenta. Ocena wpływu duszności na stan zdrowia przeprowadzana jest za pomocą kwestionariusza British Medical Council
(MRC). Na początku duszność objawia się stosunkowo dużą aktywnością fizyczną, np. bieganiem po równym podłożu czy chodzeniem po schodach. W miarę postępu choroby duszność nasila się i może ograniczać nawet codzienną aktywność, a później pojawia się w spoczynku, zmuszając pacjenta do pozostania w domu (tab. 3). Ponadto ocena duszności w skali MRC jest czułym narzędziem przewidywania przeżycia chorych na POChP.
Tabela 3. Wynik duszności w skali Medical Research Council (MRC).
Skala duszności.
Stopień ważności
Opis
0 nie
Brakuje mi tchu tylko przy dużym wysiłku
1 łatwe
Brakuje mi tchu, gdy szybko idę po równym terenie lub wspinam się na łagodne wzniesienie
2 średnie
Z powodu mojej duszności chodzę wolniej po równym podłożu niż osoby w tym samym wieku lub przestaję oddychać, gdy idę po równym podłożu w normalnym tempie

9 3 ciężki
Brakuje mi tchu po przejściu około 100 m lub po kilku minutach chodzenia po równym podłożu
4 bardzo trudne
Brakuje mi tchu, aby wyjść z domu lub duszę się, gdy się ubieram lub rozbieram
Opisując klinikę POChP, należy wziąć pod uwagę cechy charakterystyczne tej konkretnej choroby: subkliniczny początek, brak specyficznych objawów i stały postęp choroby.
Nasilenie objawów jest zróżnicowane w zależności od fazy przebiegu choroby (przebieg stabilny lub zaostrzenie). Za stabilny należy uznać stan, w którym nasilenie objawów nie zmienia się istotnie na przestrzeni tygodni, a nawet miesięcy, a w tym przypadku postęp choroby można wykryć jedynie poprzez długotrwałe (6-12 miesięcy) dynamiczne monitorowanie stanu pacjenta. pacjent.
Istotny wpływ na obraz kliniczny mają zaostrzenia choroby – nawracające pogorszenie stanu (trwające co najmniej 2-3 dni), któremu towarzyszy wzrost nasilenia objawów i zaburzeń czynnościowych. W okresie zaostrzeń następuje zwiększenie nasilenia hiperinflacji i tzw. pułapek powietrznych w połączeniu ze zmniejszonym przepływem wydechowym, co prowadzi do wzmożonej duszności, której zwykle towarzyszy pojawienie się lub nasilenie odległego świszczącego oddechu, uczucie ucisku w klatce piersiowej i zmniejszenie tolerancji wysiłku.
Ponadto następuje wzrost intensywności kaszlu, zmiany
(gwałtownie zwiększa się lub zmniejsza) ilość plwociny, charakter jej separacji, kolor i lepkość. Jednocześnie pogarszają się wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego i gazów krwi: wskaźniki prędkości (FEV
1
itp.), może wystąpić hipoksemia, a nawet hiperkapnia.
Przebieg POChP to naprzemienna faza stabilna i zaostrzenie choroby, jednak u różnych osób przebiega ona inaczej. Jednakże postęp POChP jest częsty, szczególnie jeśli pacjent w dalszym ciągu jest narażony na wdychane cząstki lub gazy chorobotwórcze.
Obraz kliniczny choroby również poważnie zależy od fenotypu choroby i odwrotnie, fenotyp determinuje charakterystykę objawów klinicznych.
POChP Od wielu lat istnieje podział chorych na fenotypy rozedmowe i oskrzelowe.
Typ zapalenia oskrzeli charakteryzuje się przewagą objawów zapalenia oskrzeli
(kaszel, plwocina). Rozedma płuc w tym przypadku jest mniej wyraźna. Przeciwnie, w typie rozedmowym rozedma płuc jest wiodącym objawem patologicznym, duszność przeważa nad kaszlem. Jednak w praktyce klinicznej bardzo rzadko zdarza się rozróżnić fenotyp POChP w postaci rozedmy lub zapalenia oskrzeli w tzw. „czysta” forma (bardziej poprawne byłoby mówienie o głównie zapaleniu oskrzeli lub głównie rozedmowym fenotypie choroby).
Cechy fenotypów przedstawiono bardziej szczegółowo w tabeli 4.

5
1 FGBOU VO RNIMU im. NI Pirogowa z Ministerstwa Zdrowia Rosji w Moskwie
2 Instytut Badawczy Pulmonologii, Federalna Agencja Medyczno-Biologiczna Rosji, Moskwa
3 Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego USMU Ministerstwa Zdrowia Rosji, Jekaterynburg
4 FGAOU VO Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny. I. M. Sechenov z Ministerstwa Zdrowia Rosji (Uniwersytet Sechenov), Moskwa
5 FGBNU „CNIIT”, Moskwa

Dla cytatu: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federalne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // BC. 2014. Nr 5. S. 331

1. Metodologia

1. Metodologia
Metody stosowane w celu gromadzenia/wyboru materiału dowodowego:
. wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych.
Opis metod stosowanych w celu gromadzenia/wyboru materiału dowodowego:
. Bazę dowodową rekomendacji stanowią publikacje znajdujące się w Cochrane Library, bazach EMBASE i MEDLINE. Głębokość poszukiwań wynosiła 5 lat.
Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:
. konsensus ekspertów;
. ocena istotności zgodnie ze schematem ratingowym (tabela 1).
Metody stosowane do analizy materiału dowodowego:
. recenzje opublikowanych metaanaliz;
. przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi.
Opis metod zastosowanych do analizy materiału dowodowego.
Przy wyborze publikacji jako potencjalnych źródeł dowodów metodologia zastosowana w każdym badaniu jest poddawana przeglądowi w celu zapewnienia jej trafności. Wynik badania wpływa na poziom materiału dowodowego przypisanego publikacji, co z kolei wpływa na siłę rekomendacji z niej wynikających.
Badanie metodologiczne opiera się na kilku kluczowych pytaniach, które skupiają się na tych cechach projektu badania, które mają istotny wpływ na ważność wyników i wniosków. Te kluczowe pytania mogą się różnić w zależności od rodzaju badań i kwestionariuszy stosowanych w celu standaryzacji procesu oceny publikacji. W zaleceniach wykorzystano kwestionariusz MERGE opracowany przez Departament Zdrowia Nowej Południowej Walii. Kwestionariusz ten przeznaczony jest do szczegółowej oceny i adaptacji zgodnie z wymogami Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego, w celu zachowania optymalnej równowagi pomiędzy rygorem metodologicznym a możliwością praktycznego zastosowania.
Na proces oceny może mieć oczywiście wpływ czynnik subiektywny. Aby zminimalizować potencjalne błędy, każde badanie było oceniane niezależnie, tj. przez co najmniej dwóch niezależnych członków grupy roboczej. Wszelkie różnice w ocenach były już omawiane przez całą grupę. Jeżeli osiągnięcie konsensusu nie było możliwe, angażowano niezależnego eksperta.
Tabele dowodowe:
. tabele dowodowe wypełnili członkowie grupy roboczej.
Metody stosowane przy formułowaniu rekomendacji:
. konsensus ekspertów.
Kluczowe zalecenia:
Siła rekomendacji (A-D), poziomy dowodów (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) i wskaźniki dobrych praktyk (punkty dobrych praktyk) są podawane podczas prezentacji tekst zaleceń (tab. 1. 1 i 2).

2. Definicja przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i epidemiologia
Definicja:
POChP jest chorobą charakteryzującą się częściowo odwracalną obturacyjną dysfunkcją wentylacji, która zwykle ma charakter postępujący i wiąże się ze zwiększoną przewlekłą odpowiedzią zapalną płuc na działanie patogennych cząstek lub gazów. U niektórych pacjentów zaostrzenia i choroby współistniejące mogą wpływać na ogólne nasilenie POChP.
Tradycyjnie POChP łączy w sobie przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest zwykle definiowane klinicznie jako kaszel z wytwarzaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące. przez następne 2 lata. Rozedmę płuc definiuje się morfologicznie jako obecność trwałego poszerzenia dróg oddechowych dystalnie od oskrzelików końcowych, związanego z zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych, niezwiązanego ze zwłóknieniem. U chorych na POChP najczęściej występują oba schorzenia i trudno je klinicznie rozróżnić.
Pojęcie POChP nie obejmuje astmy oskrzelowej (BA) i innych chorób związanych ze słabo odwracalną obturacją oskrzeli (mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików).

Epidemiologia
Rozpowszechnienie
POChP jest obecnie problemem globalnym. W niektórych częściach świata częstość występowania POChP jest bardzo wysoka (ponad 20% w Chile), w innych mniejsza (około 6% w Meksyku). Przyczyną tej zmienności są różnice w sposobie życia ludzi, ich zachowaniu i kontakcie z różnymi czynnikami szkodliwymi.
Jedno z badań światowych (projekt BOLD) dało wyjątkową okazję do oszacowania częstości występowania POChP za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy i testów czynnościowych płuc w populacjach dorosłych powyżej 40. roku życia, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Częstość występowania POChP w stopniu II i wyższym (GOLD 2008) według badania BOLD wśród osób po 40. roku życia wynosiła 10,1±4,8%, w tym u mężczyzn – 11,8±7,9%, a u kobiet – 8,5±5,8%. Według badania epidemiologicznego dotyczącego częstości występowania POChP w regionie Samara (mieszkańcy w wieku 30 lat i starsi) częstość występowania POChP w całej próbie wyniosła 14,5% (wśród mężczyzn – 18,7%, wśród kobiet – 11,2%). Według wyników innego rosyjskiego badania przeprowadzonego w obwodzie irkuckim częstość występowania POChP u osób powyżej 18. roku życia wśród ludności miejskiej wynosiła 3,1%, a wśród ludności wiejskiej – 6,6%. Częstość występowania POChP wzrasta wraz z wiekiem: w grupie wiekowej od 50 do 69 lat na tę chorobę chorowało 10,1% mężczyzn w miastach i 22,6% na wsi. Prawie co drugi mężczyzna po 70. roku życia zamieszkujący obszary wiejskie ma zdiagnozowaną POChP.

Śmiertelność
Według WHO POChP jest obecnie czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Co roku na POChP umiera około 2,75 miliona osób, co stanowi 4,8% wszystkich przyczyn zgonów. W Europie śmiertelność z powodu POChP jest bardzo zróżnicowana: od 0,2 na 100 tys. mieszkańców w Grecji, Szwecji, Islandii i Norwegii do 80 na 100 tys. na Ukrainie i w Rumunii.
W latach 1990-2000 śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych (CVD) w ogóle i udaru mózgu spadła odpowiednio o 19,9% i 6,9%, podczas gdy śmiertelność z powodu POChP wzrosła o 25,5%. Szczególnie wyraźny wzrost umieralności z powodu POChP obserwuje się wśród kobiet.
Predyktorami śmiertelności u chorych na POChP są takie czynniki, jak stopień obturacji oskrzeli, stan odżywienia (wskaźnik masy ciała (BMI)), wytrzymałość fizyczna w teście 6-minutowego marszu oraz nasilenie duszności, częstotliwość i nasilenie zaostrzeń. , nadciśnienie płucne.
Głównymi przyczynami zgonów chorych na POChP są niewydolność oddechowa (RF), rak płuc, choroby układu krążenia oraz nowotwory o innej lokalizacji.
Społeczno-ekonomiczne znaczenie POChP
W krajach rozwiniętych całkowite koszty ekonomiczne związane z POChP w strukturze chorób płuc zajmują 2. miejsce po raku płuca i 1. miejsce pod względem kosztów bezpośrednich, przewyższając 1,9-krotnie bezpośrednie koszty BA. Koszty ekonomiczne na pacjenta związanego z POChP są 3 razy wyższe niż koszty na pacjenta chorego na astmę. Nieliczne doniesienia dotyczące bezpośrednich kosztów leczenia POChP wskazują, że ponad 80% środków materialnych przeznacza się na opiekę szpitalną dla pacjentów, a niecałe 20% na opiekę ambulatoryjną. Ustalono, że 73% kosztów przypada na 10% pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Największe szkody ekonomiczne powoduje leczenie zaostrzeń POChP. W Rosji obciążenie ekonomiczne POChP, biorąc pod uwagę koszty pośrednie, w tym absencję (absencję) i prezentyzm (mniej efektywna praca z powodu złego stanu zdrowia), wynosi 24,1 miliarda rubli.

3. Obraz kliniczny POChP
W warunkach narażenia na czynniki ryzyka (palenie tytoniu czynne i bierne, zanieczyszczenia egzogenne, paliwa bioorganiczne itp.) POChP zwykle rozwija się powoli i postępuje stopniowo. Osobliwością obrazu klinicznego jest to, że przez długi czas choroba postępuje bez wyraźnych objawów klinicznych (3, 4; D).
Pierwszym sygnałem, że pacjent powinien zwrócić się o pomoc lekarską, jest kaszel, często z wytwarzaniem plwociny i/lub duszność. Objawy te są najbardziej widoczne rano. W zimnych porach roku występują „częste przeziębienia”. Oto obraz kliniczny początku choroby.
Przewlekły kaszel – zwykle pierwszy objaw POChP – jest często bagatelizowany przez pacjentów i lekarzy, uznawany za spodziewaną konsekwencję palenia i/lub narażenia na niekorzystne czynniki środowiskowe. Zwykle pacjenci wytwarzają niewielką ilość lepkiej plwociny. Zwiększony kaszel i plwocina występuje najczęściej w miesiącach zimowych, podczas zaostrzeń infekcyjnych.
Najważniejszym objawem POChP jest duszność (4; D). Często jest powodem poszukiwania pomocy lekarskiej i główną przyczyną ograniczającą aktywność zawodową pacjenta. Wpływ duszności na zdrowie ocenia się za pomocą kwestionariusza British Medical Research Council (mMRC). Początkowo duszność obserwuje się przy stosunkowo wysokim poziomie aktywności fizycznej - na przykład bieganiu po równym podłożu lub chodzeniu po schodach. W miarę postępu choroby duszność nasila się i może ograniczać nawet codzienną aktywność, a później pojawia się w spoczynku, zmuszając pacjenta do pozostania w domu (tab. 3). Ponadto ocena duszności w skali mMRC jest czułym narzędziem przewidywania przeżycia chorych na POChP.
Opisując klinikę POChP, należy wziąć pod uwagę cechy charakterystyczne tej konkretnej choroby: subkliniczny początek, brak specyficznych objawów i stały postęp choroby.
Nasilenie objawów jest zróżnicowane w zależności od fazy przebiegu choroby (przebieg stabilny lub zaostrzenie). Za stabilny należy uznać stan, w którym nasilenie objawów nie zmienia się istotnie przez tygodnie, a nawet miesiące, a w tym przypadku postęp choroby można wykryć jedynie poprzez długotrwałe (6-12 miesięcy) dynamiczne monitorowanie stanu pacjenta. pacjent.
Szczególny wpływ na obraz kliniczny mają zaostrzenia choroby – nawracające pogorszenie stanu (trwające co najmniej 2-3 dni), któremu towarzyszy wzrost nasilenia objawów i zaburzeń czynnościowych. W czasie zaostrzenia następuje zwiększenie nasilenia hiperinflacji i tzw. „pułapek powietrznych” w połączeniu ze zmniejszonym przepływem wydechowym, co prowadzi do wzmożonej duszności, której zwykle towarzyszy pojawienie się lub nasilenie odległego świszczącego oddechu, uczucie ucisku w klatce piersiowej i zmniejszenie tolerancji wysiłku. Ponadto zwiększa się intensywność kaszlu, ilość plwociny, charakter jej separacji, zmiana koloru i lepkości (gwałtowny wzrost lub spadek). Jednocześnie pogarszają się wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego (RF) i gazów krwi: zmniejszają się wskaźniki prędkości (wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 s (FEV1) itp.), Może wystąpić hipoksemia, a nawet hiperkapnia. Zaostrzenia mogą rozpoczynać się stopniowo, stopniowo lub mogą charakteryzować się szybkim pogorszeniem stanu pacjenta wraz z rozwojem ostrej niewydolności oddechowej, rzadziej niewydolności prawej komory.
Przebieg POChP to naprzemienna faza stabilna i zaostrzenie choroby, jednak u różnych osób przebiega ona inaczej. Jednakże postęp POChP jest częsty, szczególnie jeśli pacjent w dalszym ciągu jest narażony na wdychane cząstki lub gazy chorobotwórcze. Obraz kliniczny choroby zależy również w dużym stopniu od fenotypu choroby i odwrotnie, fenotyp determinuje charakterystykę objawów klinicznych POChP. Od wielu lat istnieje podział chorych na fenotypy rozedmowe i oskrzelowe.
Typ zapalenia oskrzeli charakteryzuje się przewagą objawów zapalenia oskrzeli (kaszel, plwocina). Rozedma płuc w tym przypadku jest mniej wyraźna. Przeciwnie, w typie rozedmowym rozedma płuc jest wiodącym objawem patologicznym, duszność przeważa nad kaszlem. Jednak w praktyce klinicznej bardzo rzadko zdarza się rozróżnienie fenotypu POChP z rozedmą lub zapaleniem oskrzeli w tak zwanej „czystej” postaci (właściwiej byłoby mówić o fenotypie choroby z przewagą zapalenia oskrzeli lub z przewagą rozedmy). Cechy fenotypów przedstawiono bardziej szczegółowo w tabeli 4.
Jeśli nie można wyróżnić przewagi tego czy innego fenotypu, należy mówić o fenotypie mieszanym. W warunkach klinicznych częściej występują pacjenci z mieszanym typem choroby.
Oprócz powyższych obecnie wyróżnia się inne fenotypy choroby. Przede wszystkim odnosi się to do tak zwanego fenotypu nakładania się (połączenie POChP i BA). Konieczne jest dokładne różnicowanie chorych na POChP i astmę. Jednak pomimo znaczących różnic w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego w tych chorobach, u niektórych pacjentów POChP i astma mogą występować jednocześnie. Ten fenotyp może rozwinąć się u palaczy chorych na astmę. Wraz z tym, w wyniku badań na dużą skalę, wykazano, że około 20-30% pacjentów z POChP może mieć odwracalną niedrożność oskrzeli, a eozynofile pojawiają się w składzie komórkowym podczas stanu zapalnego. Niektórym z tych pacjentów można również przypisać fenotyp POChP + BA. Pacjenci ci dobrze reagują na leczenie kortykosteroidami.
Innym fenotypem, który był ostatnio omawiany, są pacjenci z częstymi zaostrzeniami (2 lub więcej zaostrzeń w ciągu roku lub 1 lub więcej zaostrzeń skutkujących hospitalizacją). O znaczeniu tego fenotypu decyduje fakt, że z zaostrzenia pacjent wychodzi z obniżonymi parametrami czynnościowymi płuc, a częstość zaostrzeń bezpośrednio wpływa na długość życia chorych, konieczne jest indywidualne podejście do leczenia. Identyfikacja wielu innych fenotypów wymaga dalszych wyjaśnień. W kilku ostatnich badaniach zwrócono uwagę na różnice w objawach klinicznych POChP u mężczyzn i kobiet. Jak się okazało, kobiety charakteryzują się bardziej wyraźną nadreaktywnością dróg oddechowych, zauważają wyraźniejszą duszność przy tym samym poziomie niedrożności oskrzeli jak u mężczyzn itp. Przy tych samych wskaźnikach funkcjonalnych natlenienie u kobiet jest lepsze niż u mężczyzn . Jednak kobiety częściej zaostrzają się, wykazują mniejszy wpływ treningu fizycznego w programach rehabilitacyjnych i gorzej oceniają swoją jakość życia (QoL) według standardowych kwestionariuszy.
Powszechnie wiadomo, że u pacjentów z POChP występują liczne pozapłucne objawy choroby, spowodowane ogólnoustrojowym działaniem przewlekłego stanu zapalnego nieodłącznie związanego z POChP. Przede wszystkim dotyczy to dysfunkcji obwodowych mięśni szkieletowych, co w istotny sposób przyczynia się do obniżenia tolerancji wysiłku. Przewlekły, uporczywy stan zapalny odgrywa ważną rolę w uszkodzeniu śródbłonka naczyń i rozwoju miażdżycy u pacjentów z POChP, co z kolei przyczynia się do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (nadciśnienia tętniczego (AH), choroby niedokrwiennej serca (CHD), ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) ), niewydolność serca (HF)) u pacjentów z POChP i zwiększa ryzyko zgonu. Zmiany w stanie odżywienia są wyraźnie widoczne. Z kolei obniżony stan odżywienia może stanowić niezależny czynnik ryzyka zgonu pacjentów. Do rozwoju osteoporozy przyczynia się także ogólnoustrojowy stan zapalny. U pacjentów chorych na POChP objawy osteoporozy są wyraźniejsze w porównaniu z osobami bez POChP w tej samej grupie wiekowej. Ostatnio zwrócono uwagę na fakt, że oprócz czerwienicy u 10-20% pacjentów z POChP występuje niedokrwistość. Jej przyczyna nie jest do końca poznana, ale istnieją podstawy, aby sądzić, że jest ona wynikiem ogólnoustrojowego efektu przewlekłego stanu zapalnego w POChP.
Istotny wpływ na obraz kliniczny choroby mają zaburzenia neuropsychiatryczne, objawiające się utratą pamięci, depresją, pojawieniem się „lęków” i zaburzeniami snu.
Pacjenci z POChP charakteryzują się częstym rozwojem chorób współistniejących, które występują u pacjentów w podeszłym wieku niezależnie od obecności POChP, ale w jej obecności - z większym prawdopodobieństwem (CHD, nadciśnienie, miażdżyca naczyń kończyn dolnych itp.). . Z POChP mogą współistnieć inne choroby współistniejące (cukrzyca (DM), choroba refluksowa przełyku, gruczolak prostaty, zapalenie stawów), ponieważ są częścią procesu starzenia i mają istotny wpływ na obraz kliniczny chorego na POChP.
W procesie naturalnego rozwoju POChP obraz kliniczny może ulec zmianie ze względu na pojawiające się powikłania choroby: zapalenie płuc, odmę opłucnową, ostrą DN (ARN), zatorowość płucną (PE), rozstrzenie oskrzeli, krwotok płucny, rozwój serca płucnego i jego dekompensacja z ciężką niewydolnością krążenia.
Podsumowując opis obrazu klinicznego, należy podkreślić, że nasilenie objawów klinicznych choroby zależy od wielu z powyższych czynników. Wszystko to, w połączeniu z intensywnością narażenia na czynniki ryzyka, tempem postępu choroby tworzy wygląd pacjenta w różnych okresach jego życia.

4. Zasady diagnozy
W celu prawidłowego rozpoznania POChP należy przede wszystkim oprzeć się na kluczowych (podstawowych) zapisach wynikających z definicji choroby. U wszystkich pacjentów z kaszlem, plwociną lub dusznością należy rozważyć rozpoznanie POChP i zidentyfikować czynniki ryzyka POChP. W prawdziwym życiu palacz we wczesnych stadiach choroby nie uważa się za chorego, ponieważ kaszel uważa za stan normalny, jeśli nie zakłóca to jego aktywności zawodowej. Nawet pojawienie się duszności występującej podczas wysiłku fizycznego jest dla niego skutkiem starości lub przetrenowania.
Kluczowym czynnikiem anamnestycznym pomagającym w ustaleniu rozpoznania POChP jest ustalenie faktu wdychania narażenia narządów oddechowych na czynniki chorobotwórcze, przede wszystkim dym tytoniowy. Przy ocenie statusu palenia zawsze podaje się wskaźnik osób palących (pako-lata). Podczas zbierania wywiadu dużą uwagę należy zwrócić także na identyfikację epizodów biernego palenia. Dotyczy to wszystkich grup wiekowych, w tym narażenia na dym tytoniowy płodu w życiu płodowym w wyniku palenia przez samą ciężarną lub jej otoczenie. Narażenie zawodowe na wdychanie oraz palenie tytoniu są uważane za czynniki przyczyniające się do wystąpienia POChP. Dotyczy to różnych form zanieczyszczeń powietrza w miejscu pracy, w tym gazów i aerozoli, a także narażenia na dym z paliw kopalnych.
Dlatego diagnostyka POChP powinna uwzględniać następujące obszary:
- identyfikacja czynników ryzyka;
- obiektywizacja objawów niedrożności;
- monitorowanie czynności oddechowej płuc.
Wynika z tego, że rozpoznanie POChP opiera się na analizie szeregu etapów:
- stworzenie werbalnego portretu pacjenta na podstawie informacji uzyskanych z rozmowy z nim (dokładne zebranie wywiadu);
- badanie obiektywne (fizyczne);
- wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Rozpoznanie POChP należy zawsze potwierdzić za pomocą spirometrii. Wartości FEV1 po rozszerzeniu oskrzeli/wymuszona pojemność życiowa (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Ze względu na to, że POChP nie ma specyficznych objawów, a kryterium rozpoznania stanowi wskaźnik spirometryczny, choroba może przez długi czas pozostać nierozpoznana. Problem niezdiagnozowania wiąże się także z faktem, że wiele osób chorych na POChP nie odczuwa mdłości z powodu braku duszności na pewnym etapie rozwoju choroby i nie wpada w pole widzenia lekarza. Wynika z tego, że w zdecydowanej większości przypadków POChP rozpoznaje się w niepełnosprawnym stadium choroby.
Szczegółowa rozmowa z każdym palącym pacjentem przyczyni się do wczesnego wykrycia choroby, ponieważ przy aktywnym zadawania pytań i braku skarg można zidentyfikować objawy charakterystyczne dla rozwoju przewlekłego stanu zapalnego w drzewie oskrzelowym, przede wszystkim kaszel.
Podczas rozmowy z pacjentem można wykorzystać kwestionariusz do diagnostyki POChP* (tab. 5).
W procesie powstawania nieodwracalnych zmian w drzewie oskrzelowym i miąższu płuc pojawia się duszność (w rozmowie z pacjentem należy ocenić jej nasilenie, związek z aktywnością fizyczną itp.).
We wczesnych stadiach choroby (jeśli z jakiegoś powodu pacjent w tym czasie nadal zwraca się do lekarza) badanie nie ujawnia żadnych nieprawidłowości charakterystycznych dla POChP, ale brak objawów klinicznych nie wyklucza jej obecności. Wraz ze wzrostem rozedmy płuc i nieodwracalnym składnikiem niedrożności oskrzeli, wydech może nastąpić przez szczelnie zamknięte lub złożone usta, co wskazuje na wyraźne zapadnięcie wydechowe małych oskrzeli i spowalnia natężenie przepływu wydychanego powietrza, co łagodzi stan pacjentów. Innymi objawami hiperinflacji może być klatka piersiowa w kształcie beczki, poziomy kierunek żeber, zmniejszenie otępienia serca.
Włączenie mięśni Scalenae i Sternocleidomastoideus do aktu oddychania jest wskaźnikiem dalszego pogorszenia naruszenia mechaniki oddychania i wzrostu obciążenia aparatu oddechowego. Kolejnym objawem może być paradoksalny ruch przedniej ściany jamy brzusznej - jej cofanie się podczas wdechu, co świadczy o zmęczeniu przepony. Spłaszczenie przepony prowadzi do cofania się dolnych żeber podczas wdechu (objaw Hoovera) i poszerzenia kąta kifosternego. Przy zmęczeniu mięśni oddechowych często pojawia się hiperkapnia, która wymaga odpowiedniej oceny.
Podczas badania fizykalnego pacjentów można zobiektywizować obecność niedrożności oskrzeli, słuchając suchych świszczących rzęków, a podczas perkusji dźwięk perkusji w pudełku potwierdza obecność hiperinflacji.
Spośród laboratoryjnych metod diagnostycznych obowiązkowe badania obejmują kliniczne badanie krwi i badanie cytologiczne plwociny. W przypadku ciężkiej rozedmy płuc i u młodego pacjenta należy oznaczyć α1-antytrypsynę. W przypadku zaostrzenia choroby najczęściej występuje leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem szturmowym i wzrostem ESR. Obecność leukocytozy stanowi dodatkowy argument przemawiający za czynnikiem zakaźnym jako przyczyną zaostrzenia POChP. Można wykryć zarówno niedokrwistość (wynik ogólnego zespołu zapalnego), jak i czerwienicę. Zespół policytemii (zwiększona liczba czerwonych krwinek, wysoki poziom hemoglobiny -
>16 g/dl u kobiet i >18 g/dl u mężczyzn, wzrost hematokrytu >47% u kobiet i >52% u mężczyzn) może wskazywać na istnienie ciężkiej i długotrwałej hipoksemii.
Badanie cytologiczne plwociny dostarcza informacji o charakterze procesu zapalnego i jego nasileniu. Oznaczenie komórek atypowych zwiększa czujność onkologiczną i wymaga stosowania dodatkowych metod badawczych.
Badanie mikrobiologiczne plwociny należy przeprowadzić przy niekontrolowanym przebiegu procesu infekcyjnego i wybrać racjonalną antybiotykoterapię. W tym samym celu przeprowadza się badanie bakteriologiczne zawartości oskrzeli uzyskanej podczas bronchoskopii.
U wszystkich pacjentów z podejrzeniem POChP należy wykonać prześwietlenie klatki piersiowej. Metoda ta nie jest czułym narzędziem diagnostycznym, pozwala jednak wykluczyć inne choroby, którym towarzyszą podobne objawy kliniczne (guz, gruźlica, zastoinowa niewydolność serca itp.), a w okresie zaostrzenia – wykryć zapalenie płuc, wysięk opłucnowy , samoistna odma opłucnowa itp. Ponadto można zidentyfikować następujące radiologiczne objawy niedrożności oskrzeli: spłaszczenie kopuły i ograniczenie ruchomości przepony podczas ruchów oddechowych, zmiany w przednio-tylnym rozmiarze jamy klatki piersiowej, rozszerzenie przestrzeni zamostkowej , pionowe położenie serca.
Badanie bronchoskopowe stanowi dodatkową metodę diagnozowania POChP, pozwalającą wykluczyć inne choroby i stany, które występują z podobnymi objawami.
Elektrokardiografię i echokardiografię wykonuje się w celu wykluczenia kardiologicznego pochodzenia objawów ze strony układu oddechowego oraz identyfikacji objawów przerostu prawego serca.
U wszystkich pacjentów z podejrzeniem POChP należy wykonać spirometrię.

5. Funkcjonalne testy diagnostyczne
monitorowanie przebiegu POChP
Spirometria jest główną metodą diagnozowania i dokumentowania zmian w czynności płuc w POChP. Na podstawie wskaźników spirometrycznych zbudowano klasyfikację POChP ze względu na stopień nasilenia obturacyjnych zaburzeń wentylacji. Pozwala wykluczyć inne choroby o podobnych objawach.
Preferowanym badaniem wstępnym pozwalającym ocenić obecność i nasilenie niedrożności dróg oddechowych jest spirometria.

Metodologia
. Istnieją różne zalecenia dotyczące stosowania spirometrii jako metody diagnozowania i określania ciężkości obturacyjnych chorób płuc.
. Badanie czynności płuc metodą wymuszonej spirometrii można uznać za zakończone, jeśli uzyska się 3 technicznie dopuszczalne manewry oddechowe. Jednocześnie wyniki powinny być powtarzalne: maksymalne i kolejne wskaźniki FVC, a także maksymalne i kolejne wskaźniki FEV1 powinny różnić się nie więcej niż o 150 ml. W przypadkach, gdy wartość FVC nie przekracza 1000 ml, maksymalna dopuszczalna różnica zarówno FVC, jak i FEV1 nie powinna przekraczać 100 ml.
. Jeżeli po 3 próbach nie uzyska się powtarzalnych wyników, manewry oddechowe należy kontynuować do 8 prób. Większa liczba manewrów oddechowych może prowadzić do zmęczenia pacjenta i, w rzadkich przypadkach, do zmniejszenia FEV1 lub FVC.
. Jeżeli na skutek powtarzających się manewrów wymuszonych wartości spadną o więcej niż 20% od wartości początkowej, w trosce o bezpieczeństwo pacjenta należy przerwać dalsze badania, a dynamikę wskaźników należy odzwierciedlić w raporcie. W raporcie należy przedstawić wyniki graficzne i wartości liczbowe co najmniej 3 najlepszych prób.
. Wyniki prób technicznie akceptowalnych, ale nie powtarzalnych, można wykorzystać w pisemnym wniosku wskazującym, że nie są one powtarzalne.
Objawy spirometryczne POChP
Podczas spirometrii POChP objawia się ograniczeniem przepływu wydechowego powietrza na skutek zwiększonego oporu w drogach oddechowych (ryc. 1).
Obturacyjny typ zaburzeń wentylacji charakteryzuje się spadkiem stosunku FEV1 / FVC<0,7.
Następuje obniżenie części wydechowej krzywej przepływ-objętość, a jej zstępujące kolano przyjmuje kształt wklęsły. Cechą charakterystyczną obturacyjnych zaburzeń wentylacji jest utrata liniowości w dolnej połowie krzywej przepływ-objętość, nawet gdy stosunek FEV1/FVC > 0,7. Nasilenie zmian zależy od nasilenia zaburzeń obturacyjnych.
Wraz z postępem obturacji oskrzeli następuje dalsze zmniejszenie przepływu wydechowego, zwiększenie „pułapek powietrznych” i hiperinflacja płuc, co prowadzi do zmniejszenia FVC. Aby wykluczyć mieszane zaburzenia obturacyjno-restrykcyjne, należy zmierzyć całkowitą pojemność płuc (TLC) metodą pletyzmografii ciała.
Aby ocenić stopień zaawansowania rozedmy płuc, należy zbadać REL i dyfuzyjny DSL.

Test odwracalności (test rozszerzenia oskrzeli)
Jeżeli w trakcie wstępnego badania spirometrycznego zostaną stwierdzone objawy obturacji oskrzeli, wskazane jest wykonanie badania odwracalności (badanie na działanie leku rozszerzającego oskrzela) w celu określenia stopnia odwracalności niedrożności pod wpływem leków rozszerzających oskrzela.
W celu zbadania odwracalności niedrożności wykonuje się badania z wziewnymi lekami rozszerzającymi oskrzela i ocenia się ich wpływ na FEV1. Inne wskaźniki krzywej przepływ-objętość, które są głównie wyprowadzane i obliczane na podstawie FVC, nie są zalecane.

Metodologia
. Podczas wykonywania badania zaleca się stosowanie krótko działających leków rozszerzających oskrzela w maksymalnej jednorazowej dawce:
- dla β2-agonistów – salbutamol 400 mcg;
- dla leków antycholinergicznych - bromek ipratropium 160 mcg.
. W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie kombinacji leków antycholinergicznych i krótko działających β2-agonistów we wskazanych dawkach. Inhalatory aerozolowe z odmierzoną dawką muszą być używane ze spejserem.
. Ponowne badanie spirometryczne należy wykonać po 15 minutach. po inhalacji
β2-agonistów lub po 30-45 minutach. po wdychaniu leków antycholinergicznych lub ich połączeniu z
β2-agoniści.

Kryteria pozytywnej odpowiedzi
Test na rozszerzenie oskrzeli uznaje się za pozytywny, jeżeli po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela współczynnik rozszerzenia oskrzeli (CBD) osiąga lub przekracza 12%, a bezwzględny wzrost wynosi 200 ml lub więcej:
CBD \u003d (FEV1 po (ml) - FEV1 ref. (ml) / FEV1 ref. (ml)) x 100%

Wzrost bezwzględny (ml) = FEV1 po (ml) - FEV1 ref. (ml)
gdzie FEV1 ref. - wartość wskaźnika spirometrycznego przed inhalacją leku rozszerzającego oskrzela, FEV1 po - wartość wskaźnika po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela.

Aby uzyskać pozytywny wynik testu na działanie leku rozszerzającego oskrzela, muszą zostać spełnione oba kryteria.
Oceniając próbę rozszerzającą oskrzela, należy wziąć pod uwagę działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego: tachykardię, zaburzenia rytmu, podwyższone ciśnienie krwi, a także pojawienie się objawów takich jak pobudzenie czy drżenie.
Techniczną zmienność wyników spirometrii można zminimalizować poprzez regularną kalibrację sprzętu, dokładne instruktaż pacjenta i szkolenie personelu.

Właściwe wartości
Właściwe wartości zależą od parametrów antropometrycznych, głównie wzrostu, płci, wieku, rasy. Należy jednak wziąć pod uwagę również indywidualne różnice. Tak więc u osób ze wskaźnikami wyjściowymi powyżej średniego poziomu, wraz z rozwojem patologii płuc, wskaźniki te zmniejszą się w stosunku do początkowych, ale nadal mogą pozostać w normie populacyjnej.
Monitoring (badania seryjne)
Monitorowanie wskaźników spirometrycznych (FEV1 i FVC) rzetelnie odzwierciedla dynamikę zmian czynności płuc w trakcie długoterminowej obserwacji, należy jednak uwzględnić możliwość zmienności technicznej i biologicznej wyników.
U osób zdrowych zmiany FVC i FEV1 uważa się za istotne klinicznie, jeśli różnica przekracza 5% podczas powtarzanych badań w ciągu 1 dnia i 12% w ciągu kilku tygodni.
Zwiększenie szybkości pogarszania się czynności płuc (ponad 40 ml/rok) nie jest obowiązkowym objawem POChP. Ponadto nie można tego potwierdzić indywidualnie, gdyż dopuszczalny poziom zmienności FEV1 w jednym badaniu znacznie przekracza tę wartość i wynosi 150 ml.
Monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF).
PSV stosuje się w celu wykluczenia zwiększonej dobowej zmienności parametrów bardziej charakterystycznych dla astmy i reakcji na leczenie farmakologiczne.
Najlepszy wskaźnik odnotowano po 3 próbach wykonania manewru wymuszonego z przerwą nie dłuższą niż 2 s po wdechu. Manewr wykonywany jest w pozycji siedzącej lub stojącej. Więcej pomiarów wykonuje się, jeśli różnica pomiędzy 2 maksymalnymi wartościami PSV przekracza 40 l/min.
PEF służy do szacowania zmienności przepływu powietrza na podstawie wielu pomiarów wykonywanych w ciągu co najmniej 2 tygodni. Zwiększoną zmienność można zarejestrować przy podwójnych pomiarach w ciągu 1 dnia. Częstsze pomiary poprawiają ocenę. Zwiększenie dokładności pomiaru osiąga się w tym przypadku zwłaszcza u pacjentów z obniżoną podatnością na leczenie.
Zmienność PSV najlepiej obliczyć jako różnicę między wartościami maksymalnymi i minimalnymi jako procent średniego lub maksymalnego dziennego PSV.
Górna granica normalnych wartości dla zmienności od maksymalnego wskaźnika wynosi około 20% przy przeprowadzaniu 4 i więcej pomiarów w ciągu 1 dnia. Jednakże może być niższa w przypadku stosowania podwójnych pomiarów.
Zmienność PSV może być zwiększona w chorobach, z którymi najczęściej różnicuje się AZS. Dlatego w praktyce klinicznej poziom swoistości w przypadku zwiększonej zmienności PSV jest niższy niż w badaniach populacyjnych.
Wartości PEF należy interpretować biorąc pod uwagę sytuację kliniczną. Badanie PSV ma zastosowanie wyłącznie do monitorowania pacjentów z już ustalonym rozpoznaniem POChP.

6. Diagnostyka różnicowa POChP
Głównym zadaniem diagnostyki różnicowej POChP jest wykluczenie chorób o podobnych objawach. Pomimo dość wyraźnych różnic pomiędzy BA i POChP w mechanizmach rozwoju, objawach klinicznych oraz zasadach zapobiegania i leczenia, te dwie choroby mają pewne cechy wspólne. Ponadto możliwe jest również połączenie tych chorób u jednej osoby.
Diagnostyka różnicowa BA i POChP opiera się na integracji podstawowych danych klinicznych, wyników badań funkcjonalnych i laboratoryjnych. Cechy stanu zapalnego w POChP i BA przedstawiono na rycinie 2.
Wiodące punkty wyjścia do diagnostyki różnicowej tych chorób podano w tabeli 6.
Na pewnych etapach rozwoju POChP, zwłaszcza już przy pierwszym spotkaniu z pacjentem, konieczne staje się odróżnienie jej od szeregu chorób o podobnych objawach. Ich główne cechy wyróżniające przedstawiono w tabeli 7.
Diagnostyka różnicowa na różnych etapach rozwoju POChP ma swoją własną charakterystykę. W łagodnej POChP najważniejsze jest rozpoznanie różnic w stosunku do innych chorób związanych z czynnikami agresji środowiskowej, które występują subklinicznie lub z niewielkimi objawami. Przede wszystkim dotyczy to różnych wariantów przewlekłego zapalenia oskrzeli. Trudności pojawiają się przy diagnostyce różnicowej u pacjentów z ciężką POChP. Decyduje o tym nie tylko ciężkość stanu pacjenta, nasilenie nieodwracalnych zmian, ale także duży zestaw chorób współistniejących (chNS, nadciśnienie, choroby metaboliczne itp.).

7. Współczesna klasyfikacja POChP.
Kompleksowa ocena ciężkości przebiegu choroby
Klasyfikacja POChP (tab. 8) w ostatnich latach opierała się na wskaźnikach stanu funkcjonalnego płuc, opartych na porozkurczowych wartościach FEV1 i wyróżniono w niej 4 stadia choroby.
Komisja Ekspertów w programie GOLD 2011 zrezygnowała ze stosowania określenia „etapy”, gdyż wskaźnik ten opiera się wyłącznie na wartości FEV1 i nie był adekwatny do scharakteryzowania ciężkości choroby. Ostatnie badania wykazały, że nie we wszystkich przypadkach choroby możliwe jest określenie stopnia zaawansowania. Nie ma dowodów na rzeczywiste istnienie etapów POChP (przejście z jednego etapu do drugiego przy zastosowaniu nowoczesnej terapii). Jednocześnie wartości FEV1 pozostają istotne, ponieważ odzwierciedlają stopień (od łagodnego - odpowiednio I stopnia do skrajnie ciężkiego - etapu IV) nasilenia ograniczenia przepływu powietrza. Wykorzystuje się je w kompleksowej ocenie ciężkości przebiegu POChP.
W rewizji dokumentu GOLD w 2011 roku zaproponowano nową klasyfikację opartą na zintegrowanej ocenie ciężkości chorych na POChP. Uwzględnia nie tylko nasilenie obturacji oskrzeli (stopień upośledzenia drożności oskrzeli) według wyników badania spirometrycznego, ale także dane kliniczne o pacjencie: liczbę zaostrzeń POChP w ciągu roku i nasilenie objawów klinicznych zgodnie z wynikami mMRC (Tabela 3) i Testu Oceny POChP (CAT) (Tabela 9).
Wiadomo, że „złotym standardem” oceny wpływu objawów na jakość życia są wyniki Kwestionariusza Oddechowego Szpitala Św. Jerzego (SGRQ), czyli jego skala „objawów”. W praktyce klinicznej szersze zastosowanie znalazł test oceny CAT, a ostatnio Kwestionariusz Kliniczny POChP (CCQ).
W badaniu GOLD 2013 ocenę objawów poszerzono ze względu na zastosowanie skali CCQ, która umożliwia obiektywizację objawów zarówno za 1 dzień, jak i za ostatni tydzień oraz nadanie im nie tylko charakterystyki jakościowej, ale także klinicznej ( Tabela 10).
Końcowy wynik obliczany jest z sumy punktów uzyskanych za udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania i dzielonej przez 10. Z jego wartością<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasyfikację POChP na podstawie zaleceń programu GOLD przedstawiono w tabeli 11.
Oceniając stopień ryzyka, zaleca się wybrać najwyższy stopień zgodnie z ograniczeniem przepływu powietrza GOLD lub historią zaostrzeń.
W nowej edycji ZŁOTA 2013 dodano zapis, że jeżeli w poprzednim roku u pacjenta wystąpiło chociaż jedno zaostrzenie skutkujące hospitalizacją (tj. zaostrzenie ciężkie), należy go zakwalifikować do grupy wysokiego ryzyka.
Zatem integralna ocena wpływu POChP na konkretnego pacjenta łączy ocenę objawów z klasyfikacją spirometryczną z oceną ryzyka zaostrzeń.
Mając powyższe na uwadze, diagnoza POChP może wyglądać następująco:
„Przewlekła obturacyjna choroba płuc…”, po której następuje ocena:
- nasilenie (I-IV) niedrożności oskrzeli;
- nasilenie objawów klinicznych: ciężkie (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), niewyrażone (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- częstość zaostrzeń: rzadkie (0-1), częste (≥2);
- fenotyp POChP (jeśli to możliwe);
- choroby współistniejące.
Rola chorób współistniejących jest niezwykle istotna w ocenie ciężkości POChP, jednak nawet w najnowszej rekomendacji GOLD z 2013 roku nie znalazła ona godnego miejsca w powyższej klasyfikacji.
8. Leczenie stabilnej POChP
Głównym celem leczenia jest zapobieganie postępowi choroby. Cele leczenia opisano w Tabeli 12.
Główne kierunki leczenia:
I. Efekty niefarmakologiczne:
- ograniczenie wpływu czynników ryzyka;
- programy edukacyjne.
Niefarmakologiczne metody narażenia przedstawiono w tabeli 13.
U pacjentów z ciężką chorobą (GOLD 2-4) jako konieczne postępowanie należy zastosować rehabilitację pulmonologiczną.

II. Leczenie medyczne
O wyborze dawki leczenia farmakologicznego decyduje nasilenie objawów klinicznych, wartość FEV1 po leczeniu rozszerzającym oskrzela oraz częstość zaostrzeń choroby (tab. 14, 15).
Schematy leczenia farmakologicznego chorych na POChP, opracowane z uwzględnieniem kompleksowej oceny ciężkości POChP (częstotliwość zaostrzeń choroby, nasilenie objawów klinicznych, stopień zaawansowania POChP określony stopniem upośledzenia drożności oskrzeli) , podano w tabeli 16.
Inne metody leczenia obejmują tlenoterapię, wspomaganie oddychania i leczenie chirurgiczne.
Terapia tlenowa
Stwierdzono, że długotrwałe podawanie tlenu (O2) (>15 h/dobę) zwiększa przeżycie u pacjentów z przewlekłą DN i ciężką hipoksemią w spoczynku (B, 2++).
Wsparcie oddechowe
Wentylacja nieinwazyjna (NIV) jest szeroko stosowana u chorych na wyjątkowo ciężką POChP o stabilnym przebiegu.
Połączenie NIV z długoterminową tlenoterapią może być skuteczne u wybranych pacjentów, szczególnie w przypadku jawnej hiperkapnii w ciągu dnia.
Chirurgia
Chirurgia zmniejszająca objętość płuc (LUL)
RULA polega na usunięciu części płuc w celu ograniczenia hiperinflacji i uzyskania efektywniejszego pompowania mięśni oddechowych. Jego stosowanie przeprowadza się u pacjentów z rozedmą górnego płata płuc i niską tolerancją wysiłku.
Przeszczep płuc
Przeszczep płuc może poprawić jakość życia i wydajność funkcjonalną u starannie wybranych pacjentów z bardzo ciężką POChP. Kryteriami wyboru są FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Sztuka. podczas oddychania powietrzem pokojowym i nadciśnieniem płucnym (Pra > 40 mm Hg).
9. Zaostrzenie POChP
Definicja i znaczenie zaostrzeń POChP
Charakterystyczną cechą przebiegu POChP jest rozwój zaostrzeń. Zgodnie z definicją GOLD (2013): „Zaostrzenie POChP to ostre zdarzenie charakteryzujące się pogorszeniem objawów ze strony układu oddechowego powyżej ich normalnych dziennych wahań i prowadzące do zmiany stosowanego schematu leczenia”.
Zaostrzenie POChP jest jedną z najczęstszych przyczyn poszukiwania przez pacjentów pomocy medycznej w nagłych przypadkach. Częsty rozwój zaostrzeń u chorych na POChP prowadzi do długotrwałego (do kilku tygodni) pogorszenia funkcji oddechowych i wymiany gazowej, szybszej progresji choroby, znacznego obniżenia jakości życia chorych i wiąże się z znaczne koszty ekonomiczne leczenia. Ponadto zaostrzenia POChP prowadzą do dekompensacji współistniejących chorób przewlekłych. Główną przyczyną zgonów pacjentów są ciężkie zaostrzenia POChP. W ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia zaostrzeń ryzyko wystąpienia AMI wzrasta ponad 2-krotnie.
Klasyfikacja zaostrzeń POChP
Jedną z najbardziej znanych klasyfikacji ciężkości zaostrzeń POChP, zaproponowaną przez grupę zadaniową ds. zaostrzeń POChP, przedstawiono w Tabeli 17.
Steer i in. opracowali nową skalę oceny rokowania przyjętych do szpitala chorych z zaostrzeniem POChP. Zidentyfikowano 5 najsilniejszych predyktorów zgonu: 1) nasilenie duszności w skali eMRCD; 2) eozynopenia krwi obwodowej (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Skala ta wykazała doskonałą zdolność różnicującą do przewidywania śmierci w trakcie zaostrzenia POChP.
Przyczyny zaostrzeń
Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń POChP są bakteryjne i wirusowe infekcje dróg oddechowych oraz zanieczyszczenia powietrza, ale w przypadku około 20–30% przypadków zaostrzeń nie można ustalić przyczyny.
Wśród bakterii zaostrzających POChP największą rolę odgrywają nietypowalne Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Badania z udziałem pacjentów z ciężkim zaostrzeniem POChP wykazały, że u tych pacjentów częściej mogą występować bakterie Gram-ujemne i Pseudomonas aeruginosa (Tabela 18).
Rinowirusy są jedną z najczęstszych przyczyn ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych i mogą być istotną przyczyną zaostrzeń POChP. Zauważa się, że zaostrzenia POChP najczęściej rozwijają się w miesiącach jesienno-zimowych. Wzrost liczby zaostrzeń POChP może wiązać się ze wzrostem częstości występowania infekcji wirusowych dróg oddechowych w miesiącach zimowych i wzrostem wrażliwości nabłonka górnych dróg oddechowych na nie w okresie zimowym.
Stany, które mogą przypominać i/lub zaostrzać zaostrzenia, obejmują zapalenie płuc, PE, zastoinową niewydolność serca, zaburzenia rytmu, odmę opłucnową i wysięk opłucnowy. Schorzenia te należy różnicować od zaostrzeń i w przypadku ich wystąpienia zastosować odpowiednie leczenie.
10. Leczenie zaostrzenia POChP
Taktykę postępowania z chorymi na POChP o różnym nasileniu zaostrzenia przedstawiono w tabeli 19.
Wziewne leki rozszerzające oskrzela
Powołanie wziewnych leków rozszerzających oskrzela jest jednym z głównych ogniw w leczeniu zaostrzeń POChP (A, 1++). Tradycyjnie pacjentom z zaostrzeniami POChP przepisuje się albo szybko działające β2-mimetyki (salbutamol, fenoterol), albo szybko działające leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium). Skuteczność β2-mimetyków i bromku ipratropium w zaostrzeniach POChP jest w przybliżeniu taka sama (B, 2++), zaletą β2-mimetyków jest szybszy początek działania, a leków antycholinergicznych – wysokie bezpieczeństwo i dobra tolerancja. Obecnie wielu ekspertów uważa terapię skojarzoną β2-agonistą i bromkiem ipratropium za optymalną strategię leczenia zaostrzeń POChP (B, 2++), szczególnie w leczeniu chorych na POChP z ciężkimi zaostrzeniami.
GKS
Według badań klinicznych dotyczących zaostrzeń POChP wymagających hospitalizacji, kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo skracają czas do wystąpienia remisji, poprawiają czynność płuc (FEV1) i zmniejszają hipoksemię (PaO2), a także mogą zmniejszać ryzyko wczesnego nawrotu i niepowodzenia leczenia, skracać czas trwania leczenia. pobytu w szpitalu (A, 1+). Generalnie zaleca się podawanie doustnie prednizolonu w dawce 30–40 mg/dobę przez 5–14 dni (B, 2++). Według najnowszych danych, najlepszą odpowiedź na kortykosteroidy podawane ogólnie (C, 2+) mają pacjenci z zaostrzeniem POChP i eozynofilią we krwi >2%.
Bezpieczniejszą alternatywą dla kortykosteroidów stosowanych ogólnoustrojowo w zaostrzeniach POChP są kortykosteroidy wziewne, zwłaszcza kortykosteroidy w nebulizacji (B, 2++).
Terapia antybakteryjna (ABT)
Ponieważ bakterie są przyczyną nie wszystkich zaostrzeń POChP (50%), ważne jest określenie wskazań do przepisywania ABT w rozwoju zaostrzeń. Aktualne wytyczne zalecają antybiotyki u pacjentów z najcięższymi zaostrzeniami POChP, takimi jak Anthonisen typu I (tj. zwiększona duszność, objętość plwociny i ropnia) lub typu II (2 z 3 wymienionych objawów) (B, 2++) . U pacjentów z podobnymi scenariuszami zaostrzeń POChP najskuteczniejsze są antybiotyki, ponieważ przyczyną takich zaostrzeń jest infekcja bakteryjna. Antybiotyki zaleca się także pacjentom z ciężkim zaostrzeniem POChP wymagającym leczenia inwazyjnego lub NIV (D, 3). Zastosowanie biomarkerów, takich jak białko C-reaktywne (CRP), pomaga poprawić diagnostykę i leczenie pacjentów z zaostrzeniami POChP (C, 2+). Wzrost stężenia CRP ≥15 mg/l w czasie zaostrzenia POChP jest czułym objawem infekcji bakteryjnej.
Wybór najodpowiedniejszego antybiotyku do leczenia zaostrzenia POChP zależy od wielu czynników, takich jak ciężkość POChP, czynniki ryzyka niekorzystnego wyniku leczenia (np. starszy wiek, niskie wartości FEV1, wcześniejsze częste zaostrzenia oraz choroby współistniejące podczas stosowania poprzedniej antybiotykoterapii). terapii (D, 3)).
W łagodnych i umiarkowanych zaostrzeniach POChP bez czynników ryzyka zaleca się powołanie nowoczesnych makrolidów (azytromycyna, klarytromycyna), cefalosporyn (cefiksym itp.) (Tabela 18). Jako leki pierwszego rzutu u pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami POChP i czynnikami ryzyka zaleca się amoksycylinę z kwasem klawulanianowym lub fluorochinolony stosowane w drogach oddechowych (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna) (B, 2++). Przy wysokim ryzyku zakażenia P. aeruginosa stosuje się cyprofloksacynę i inne leki o działaniu przeciwpseudomonalnym (B, 2++).

Terapia tlenowa
Hipoksemia stwarza realne zagrożenie życia chorego, dlatego tlenoterapia jest priorytetem w leczeniu ARF na tle POChP (B, 2++). Celem tlenoterapii jest osiągnięcie PaO2 w zakresie 55-65 mm Hg. Sztuka. i SaO2 88-92%. W ARF u pacjentów z POChP do dostarczania O2 najczęściej stosuje się wąsy nosowe lub maskę Venturiego. W przypadku podawania O2 przez kaniulę dla większości pacjentów wystarczający jest przepływ O2 na poziomie 1–2 l/min (D, 3). Maska Venturiego jest uważana za preferowaną metodę podawania O2, gdyż pozwala na zapewnienie w miarę dokładnych wartości frakcji O2 w wdychanej mieszaninie (FiO2), niezależnie od wentylacji minutowej i przepływu wdechowego pacjenta. Terapia tlenowa FiO2 24% zwiększa PaO2 średnio o 10 mmHg. Art., a przy FiO2 28% - o 20 mm Hg. Sztuka. Po rozpoczęciu lub zmianie schematu tlenoterapii w ciągu najbliższych 30-60 minut. zaleca się wykonanie gazometrii krwi tętniczej w celu monitorowania PaCO2 i pH (D, 3).

NVL
NVL – prowadzenie świadczeń wentylacyjnych bez zakładania sztucznych dróg oddechowych. Rozwój tej nowej linii wspomagania oddychania pozwala w bezpieczny i skuteczny sposób odciążyć mięśnie oddechowe, przywrócić wymianę gazową i zmniejszyć duszność u pacjentów z ARF. Podczas NIV kontakt pacjenta z respiratorem odbywa się za pomocą masek nosowych lub twarzowych (rzadziej hełmów i ustników), pacjent jest przytomny, z reguły nie jest wymagane stosowanie środków uspokajających i zwiotczających mięśnie. Kolejną ważną zaletą NIV jest możliwość jego szybkiego zakończenia, a także natychmiastowego wznowienia, jeśli zajdzie taka potrzeba. Wskazania i przeciwwskazania do NIV podano poniżej.
Kryteria włączenia do NIV w przypadku ARF na tle POChP są następujące:
1. Objawy i oznaki ARF:
- wyraźna duszność w spoczynku;
- częstość oddechów > 24, udział w oddychaniu pomocniczych mięśni oddechowych, paradoks brzucha.
2. Oznaki zaburzonej wymiany gazowej:
- PaCO2 >45 mmHg Sztuka, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kryteriami wykluczenia NIV w przypadku ARF są:
1. Przestań oddychać.
2. Niestabilna hemodynamika (niedociśnienie, niekontrolowane zaburzenia rytmu lub niedokrwienie mięśnia sercowego).
3. Niezdolność do ochrony dróg oddechowych (utrudnione kaszel i połykanie).
4. Nadmierne wydzielanie oskrzeli.
5. Objawy zaburzeń świadomości (pobudzenie lub depresja), brak umiejętności współpracy pacjenta z personelem medycznym.
Pacjenci z ARF wymagający pilnej intubacji dotchawiczej i inwazyjnego wspomagania oddychania są uważani za nieodpowiednich kandydatów do tej metody wspomagania oddychania (C, 2+). NIV jest jedyną sprawdzoną metodą leczenia, która może zmniejszyć śmiertelność u chorych na POChP i ARF (A, 1++).
Inwazyjne wspomaganie oddychania
Wentylacja mechaniczna jest wskazana u chorych na POChP i ARF, u których leczenie zachowawcze lub inne leczenie zachowawcze (NIV) nie prowadzi do dalszej poprawy stanu (B, 2++). Wskazania do wentylacji powinny uwzględniać nie tylko brak skuteczności zachowawczych metod leczenia, nasilenie wskaźników czynnościowych, ale także szybkość ich rozwoju i potencjalną odwracalność procesu, który spowodował ARF.
Bezwzględnymi wskazaniami do wentylacji mechanicznej w ARF na tle zaostrzenia POChP są:
1) zatrzymanie oddechu;
2) wyraźne zaburzenia świadomości (otępienie, śpiączka);
3) niestabilna hemodynamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) zmęczenie mięśni oddechowych.
Względne wskazania do wentylacji mechanicznej w ARF na tle zaostrzenia POChP to:
1) częstość oddechów >35/min.;
2) pH krwi tętniczej<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Z reguły przepisując wspomaganie oddychania przeprowadza się kompleksową ocenę kliniczną i funkcjonalną stanu pacjenta. U chorych na POChP odzwyczajanie się od wentylacji mechanicznej powinno rozpocząć się jak najwcześniej (B, 2++), ponieważ każdy dodatkowy dzień inwazyjnego wspomagania oddychania znacząco zwiększa ryzyko powikłań wentylacji mechanicznej, zwłaszcza takich jak zapalenie płuc związane z respiratorem (A, 1+) .
Metody mobilizacji i usuwania
wydzielina oskrzelowa
Nadprodukcja wydzieliny i słaba ewakuacja dróg oddechowych mogą stanowić poważny problem u wielu pacjentów z ciężkim zaostrzeniem POChP.
Według najnowszych badań terapia lekami mukoaktywnymi (acetylocysteina, karbocysteina, erdosteina) przyspiesza ustąpienie zaostrzeń POChP i dodatkowo przyczynia się do zmniejszenia nasilenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego (C, 2+).
W przypadku zaostrzenia POChP znaczną poprawę stanu można osiągnąć za pomocą specjalnych metod poprawiających funkcję drenażu dróg oddechowych. Na przykład wentylacja perkusyjna o wysokiej częstotliwości jest metodą terapii oddechowej, w której pacjentowi dostarczane są małe ilości powietrza („uderzenia”) z dużą, regulowaną częstotliwością.
(60-400 cykli/min.) i kontrolowany poziom ciśnienia poprzez specjalny otwarty obwód oddechowy (fazitron). „Opukiwanie” można podawać przez maskę, ustnik, rurkę dotchawiczą i tracheostomię. Inną metodą są oscylacje (oscylacje) ściany klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości, które przenoszone są przez klatkę piersiową do dróg oddechowych i przepływającego przez nie strumienia gazów. Wibracje o wysokiej częstotliwości powstają za pomocą nadmuchiwanej kamizelki, która ściśle przylega do klatki piersiowej i jest podłączona do sprężarki powietrza.

11. POChP i choroby współistniejące
POChP, obok nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej i cukrzycy, stanowią wiodącą grupę chorób przewlekłych – stanowią ponad 30% wszystkich innych patologii człowieka. POChP często łączy się z tymi chorobami, co może znacznie pogorszyć rokowanie u chorych.
Najczęstsze choroby współistniejące w POChP przedstawiono w tabeli 20.
U chorych na POChP ryzyko zgonu wzrasta wraz ze wzrostem liczby chorób współistniejących i nie zależy od wartości FEV1 (ryc. 3).
Wszystkie przyczyny zgonów chorych na POChP przedstawiono w Tabeli 21.
Według dużych badań populacyjnych ryzyko zgonu z powodu CVD u pacjentów z POChP jest 2-3 razy większe w porównaniu z pacjentami w tej samej grupie wiekowej i bez POChP i wynosi około 50% całkowitej liczby zgonów.
Główną patologią towarzyszącą POChP jest patologia układu sercowo-naczyniowego. Jest to prawdopodobnie grupa najczęstszych i najpoważniejszych chorób współistniejących z POChP. Wśród nich wyróżnić należy ChNS, przewlekłą niewydolność serca, migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, które najwyraźniej jest najczęstszą towarzyszką POChP.
Często leczenie takich pacjentów budzi kontrowersje: leki (inhibitory konwertazy angiotensyny, β-blokery) stosowane w chorobie wieńcowej i/lub nadciśnieniu mogą pogorszyć przebieg POChP (ryzyko wystąpienia kaszlu, duszności, pojawienia się lub zwiększenie obturacji oskrzeli) oraz leki przepisywane na POChP (leki rozszerzające oskrzela, kortykosteroidy), mogą niekorzystnie wpływać na przebieg chorób układu krążenia (ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, podwyższonego ciśnienia krwi). Jednakże leczenie CVD u chorych na POChP powinno być prowadzone zgodnie ze standardowymi zaleceniami, gdyż nie ma dowodów na to, że w przypadku POChP należy ich leczyć inaczej. Jeżeli konieczne jest przepisanie β-adrenolityków pacjentom z POChP i współistniejącymi patologiami układu sercowo-naczyniowego, należy preferować selektywne β-adrenolityki.
Osteoporoza i depresja to ważne choroby współistniejące, które często są niezdiagnozowane. Wiążą się jednak z pogorszeniem stanu zdrowia i złym rokowaniem. Należy unikać wyznaczania powtarzających się kursów ogólnoustrojowych kortykosteroidów w przypadku zaostrzeń, ponieważ ich stosowanie znacznie zwiększa ryzyko osteoporozy i złamań.
W ostatnich latach coraz częstsze są przypadki połączenia zespołu metabolicznego i cukrzycy u chorych na POChP. DM ma istotny wpływ na przebieg POChP i pogarsza rokowanie choroby. U chorych na POChP w połączeniu z cukrzycą typu 2 DN jest bardziej wyraźna, zaostrzenia występują częściej, obserwuje się cięższy przebieg choroby niedokrwiennej serca, przewlekłą niewydolność serca i nadciśnienie, wzrasta nadciśnienie płucne przy mniejszym nasileniu hiperinflacji.
U pacjentów z łagodną POChP najczęstszą przyczyną śmierci jest rak płuc. U pacjentów z ciężką POChP upośledzona czynność płuc znacznie ogranicza możliwość leczenia operacyjnego raka płuc.

12. Rehabilitacja i edukacja pacjenta
Jedną z zalecanych dodatkowych metod leczenia chorych na POChP, począwszy od II stopnia choroby, jest rehabilitacja pulmonologiczna. Wykazano, że skutecznie poprawia tolerancję wysiłku (A, 1++), codzienną aktywność, zmniejsza odczuwanie duszności (A, 1++), lęku i depresji (A, 1+) oraz zmniejsza liczbę i czas hospitalizacji (A, 1++), czas rekonwalescencji po wypisie ze szpitala i ogólnie wzrost QoL (A, 1++) i przeżycia (B, 2++).
Rehabilitacja pulmonologiczna to kompleksowy program interwencji oparty na terapii skoncentrowanej na pacjencie, który obejmuje, oprócz treningu fizycznego, programy edukacyjne i psychospołeczne, których celem jest poprawa stanu fizycznego i emocjonalnego pacjentów oraz zapewnienie długotrwałego przestrzegania przez pacjenta zachowań mających na celu w utrzymaniu zdrowia.
Zgodnie z zaleceniami ERS/ATS z 2013 roku kurs rehabilitacyjny powinien być kontynuowany
6-12 tygodni (co najmniej 12 lekcji, 2 ruble / tydzień, trwające 30 minut lub dłużej) i obejmują następujące elementy:
1) trening fizyczny;
2) korekta stanu odżywienia;
3) edukacja pacjenta;
4) wsparcie psychospołeczne.
Program ten może być realizowany zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych.
Głównym elementem rehabilitacji pulmonologicznej jest trening fizyczny, który może zwiększyć skuteczność długo działających leków rozszerzających oskrzela (B, 2++). Szczególnie ważne jest zintegrowane podejście do ich realizacji, łączące ćwiczenia siłowe i wytrzymałościowe: chodzenie, trening mięśni kończyn górnych i dolnych przy pomocy ekspanderów, hantli, stepperów, ćwiczenia na ergometrze rowerowym. Podczas tych treningów zaangażowane są także różne grupy stawów, rozwijają się motoryka mała ręki.
Wszystkie ćwiczenia należy łączyć z ćwiczeniami oddechowymi mającymi na celu wyrobienie prawidłowego wzorca oddychania, co niesie ze sobą dodatkowe korzyści (C, 2+). Ponadto gimnastyka oddechowa powinna obejmować wykorzystanie specjalnych symulatorów (Threshold PEP, IMT), które w różny sposób angażują w pracę mięśnie oddechowe wdechowe i wydechowe.
Korekta stanu odżywienia powinna mieć na celu utrzymanie siły mięśniowej przy odpowiedniej zawartości białka i witamin w diecie.
Oprócz rehabilitacji ruchowej dużą uwagę należy zwrócić na działania mające na celu zmianę zachowania pacjentów poprzez uczenie ich umiejętności samodzielnego rozpoznawania zmian w przebiegu choroby i metod ich korygowania.

*Przewlekłe choroby dróg oddechowych, Przewodnik dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, 2005.

Klasyfikacja POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) jest szeroka i obejmuje opis najczęstszych stadiów choroby oraz wariantów, w jakich ona występuje. I chociaż nie u wszystkich pacjentów POChP rozwija się według tego samego scenariusza i nie wszystkich można zidentyfikować jako określony typ, klasyfikacja zawsze pozostaje aktualna: większość pacjentów do niej pasuje.

Etapy POChP

Pierwsza klasyfikacja (klasyfikacja spirograficzna POChP), określająca etapy POChP i ich kryteria, została zaproponowana już w 1997 roku przez grupę naukowców zrzeszonych w komitecie o nazwie Światowa Inicjatywa POChP (w języku angielskim nazwa brzmi „Globalna Inicjatywa na rzecz Przewlekłych Obturacyjna choroba płuc” i w skrócie GOLD). Według niej istnieją cztery główne etapy, z których każdy jest determinowany głównie przez FEV1 – czyli objętość wymuszonego przepływu wydechowego w pierwszej sekundzie:

POChP 1 stopnia nie różni się specjalnymi objawami. Światło oskrzeli jest dość zwężone, przepływ powietrza jest również niezbyt zauważalnie ograniczony. Chory nie odczuwa trudności w życiu codziennym, duszność odczuwa jedynie podczas aktywnego wysiłku fizycznego, a mokry kaszel – jedynie okazjonalnie, z dużym prawdopodobieństwem w nocy. Na tym etapie niewiele osób udaje się do lekarza, zwykle z powodu innych chorób.
POChP 2 stopnia staje się bardziej wyraźna. Duszność pojawia się natychmiast przy próbie podjęcia aktywności fizycznej, kaszel pojawia się rano, któremu towarzyszy zauważalna wydzielina plwociny - czasami ropna. Pacjent zauważa, że stał się mniej odporny i zaczyna cierpieć na nawracające choroby układu oddechowego - od zwykłego SARS po zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. Jeśli powodem udania się do lekarza nie jest podejrzenie POChP, to prędzej czy później pacjent i tak trafi do niego z powodu współistniejących infekcji.
POChP 3. stopień określana jest jako etap trudny – jeśli pacjent ma dość sił, może złożyć wniosek o orzeczenie o niepełnosprawności i spokojnie czekać na wydanie orzeczenia. Duszność pojawia się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym – aż do wchodzenia po schodach. Pacjent ma zawroty głowy, ciemne oczy. Kaszel pojawia się częściej, przynajmniej dwa razy w miesiącu, ma charakter napadowy i towarzyszą mu bóle w klatce piersiowej. Jednocześnie zmienia się wygląd - klatka piersiowa rozszerza się, żyły puchną na szyi, skóra zmienia kolor na cyjanotyczny lub różowawy. Masa ciała albo gwałtownie maleje, albo gwałtownie maleje.
POChP w stadium 4 oznacza, że można zapomnieć o jakiejkolwiek zdolności do pracy – przepływ powietrza dostającego się do płuc pacjenta nie przekracza trzydziestu procent wymaganej objętości. Każdy wysiłek fizyczny – aż po zmianę ubrania czy zabiegi higieniczne – powoduje duszność, świszczący oddech w klatce piersiowej, zawroty głowy. Sam oddech jest ciężki, ciężki. Pacjent musi stale używać butli z tlenem. W najgorszych przypadkach wymagana jest hospitalizacja.

Jednak w 2011 roku GOLD stwierdził, że takie kryteria są zbyt niejasne i błędne jest stawianie diagnozy wyłącznie na podstawie spirometrii (określającej objętość wydechu). Co więcej, nie u wszystkich chorych choroba rozwijała się sekwencyjnie, od stanu łagodnego do ciężkiego – w wielu przypadkach nie udało się określić stadium POChP. Opracowano ankietę CAT, którą pacjent samodzielnie wypełnia i pozwala na pełniejsze określenie stanu zdrowia. W nim pacjent musi określić, w skali od jednego do pięciu, jak wyraźne są jego objawy:

kaszel – jeden odpowiada stwierdzeniu „bez kaszlu”, pięć „stale”;
plwocina - jedna to „brak plwociny”, pięć to „plwocina stale wypływa”;
uczucie ucisku w klatce piersiowej - odpowiednio „nie” i „bardzo silne”;
duszność – od „braku duszności” do „duszności przy najmniejszym wysiłku”;
aktywność gospodarstwa domowego – od „bez ograniczeń” do „bardzo ograniczona”;
wychodzenie z domu – od „z pewnością z konieczności” do „nawet z konieczności”;
sen - od „dobrego snu” do „bezsenności”;
energia - od „pełen energii” do „brak energii”.

Wynik ustala się na podstawie punktacji. Jeśli jest ich mniej niż dziesięć, choroba prawie nie ma wpływu na życie pacjenta. Mniej niż dwadzieścia, ale więcej niż dziesięć - ma umiarkowany efekt. Mniej niż trzydzieści - ma silny wpływ. Ponad trzydzieści - ma ogromny wpływ na życie.

Uwzględniane są także obiektywne wskaźniki stanu pacjenta, które można zarejestrować za pomocą instrumentów. Najważniejsze z nich to napięcie tlenu i nasycenie hemoglobiną. U zdrowego człowieka pierwsza wartość nie spada poniżej osiemdziesięciu, a druga nie spada poniżej dziewięćdziesięciu. U pacjentów, w zależności od ciężkości stanu, liczby są różne:

ze stosunkowo łagodnym - do osiemdziesięciu i dziewięćdziesięciu w obecności objawów;
w przebiegu umiarkowanego nasilenia - do sześćdziesięciu i osiemdziesięciu;
w ciężkich przypadkach - mniej niż czterdzieści i około siedemdziesięciu pięciu.

Według GOLD, po 2011 roku POChP nie ma już etapów. Istnieją tylko stopnie nasilenia, które wskazują, ile powietrza dostaje się do płuc. A ogólny wniosek na temat stanu pacjenta nie wygląda tak, że „jest na pewnym etapie POChP”, ale „jest w określonej grupie ryzyka zaostrzeń, działań niepożądanych i śmierci z powodu POChP”. W sumie są cztery.

Grupa A – niskie ryzyko, niewiele objawów. Do grupy zalicza się pacjenta, który miał nie więcej niż jedno zaostrzenie w ciągu roku, uzyskał mniej niż 10 punktów w CAT, a duszność pojawiała się tylko podczas wysiłku.
Grupa B – niskie ryzyko, wiele objawów. Chorego zalicza się do grupy, jeśli nie wystąpiło więcej niż jedno zaostrzenie, ale duszność występuje często i w skali CAT uzyskano więcej niż 10 punktów.
Grupa C – duże ryzyko, niewiele objawów. Do grupy zalicza się pacjenta, jeśli w ciągu roku wystąpiło więcej niż jedno zaostrzenie, podczas wysiłku występuje duszność, a wynik w skali CAT wynosi mniej niż dziesięć punktów.
Grupa D – duże ryzyko, wiele objawów. Więcej niż jedno zaostrzenie, duszność występuje przy najmniejszym wysiłku i więcej niż dziesięciu punktach w CAT.

Klasyfikacja, choć została dokonana w taki sposób, aby w jak największym stopniu uwzględnić stan konkretnego pacjenta, to jednak nie uwzględniła dwóch ważnych wskaźników, które wpływają na życie pacjenta i są wskazywane w diagnostyce. Są to fenotypy POChP i choroby współistniejące.

Fenotypy POChP

W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc istnieją dwa główne fenotypy, które określają wygląd pacjenta i postęp choroby.

rodzaj zapalenia oskrzeli:

Przyczyna. Przyczyną jest przewlekłe zapalenie oskrzeli, którego nawroty występują przez co najmniej dwa lata.
Zmiany w płucach. Fluorografia pokazuje, że ściany oskrzeli są pogrubione. W spirometrii widać, że przepływ powietrza jest osłabiony i tylko częściowo przedostaje się do płuc.
Klasyczny wiek odkryć to pięćdziesiątka lub więcej.
Cechy wyglądu pacjenta. Pacjent ma wyraźny siniczy kolor skóry, klatkę piersiową beczkowatą, masa ciała zwykle rośnie na skutek wzmożonego apetytu i może zbliżać się do granicy otyłości.
Głównym objawem jest kaszel, napadowy, z obfitą ropną plwociną.
Infekcje - często, ponieważ oskrzela nie są w stanie odfiltrować patogenu.
Deformacja mięśnia sercowego typu „cor pulmonale” - często.

Serce płucne to objaw współistniejący, w którym prawa komora powiększa się i następuje przyspieszenie akcji serca – w ten sposób organizm stara się kompensować brak tlenu we krwi:

Rentgen. Można zauważyć, że serce jest zdeformowane i powiększone, a układ płuc jest wzmocniony.
Pojemność rozproszona płuc – czyli czas potrzebny cząsteczkom gazu na przedostanie się do krwi. Zwykle, jeśli maleje, to niewiele.
Prognoza. Według statystyk, typ zapalenia oskrzeli charakteryzuje się wyższą śmiertelnością.

Ludzie nazywają ten typ zapalenia oskrzeli „niebieskim obrzękiem” i jest to dość trafny opis – pacjent z tym typem POChP jest zwykle bladoniebieski, ma nadwagę, ciągle kaszle, ale jest czujny – duszność nie dotyka go tak bardzo, jak u pacjentów z inny typ.

typ rozedmowy:

Przyczyna. Przyczyną jest przewlekła rozedma płuc.
Zmiany w płucach. Na fluorografii wyraźnie widać, że przegrody między pęcherzykami płucnymi ulegają zniszczeniu i powstają wypełnione powietrzem jamy - pęcherze. Za pomocą spirometrii rejestruje się hiperwentylację - tlen dostaje się do płuc, ale nie jest wchłaniany do krwi.
Klasyczny wiek odkryć to sześćdziesiąt lat lub więcej.
Cechy wyglądu pacjenta. Pacjent ma różowy kolor skóry, klatka piersiowa również beczkowata, żyły nabrzmiewają na szyi, masa ciała spada na skutek zmniejszonego apetytu i może zbliżać się do granicy wartości niebezpiecznych.
Głównym objawem jest duszność, którą można zaobserwować nawet w spoczynku.
Infekcje są rzadkie, ponieważ płuca nadal radzą sobie z filtrowaniem.
Odkształcenia typu „serce płucne” są rzadkie, brak tlenu nie jest tak wyraźny.
Rentgen. Na zdjęciu widoczne pęcherze i deformacja serca.
Zdolność rozproszona - oczywiście znacznie zmniejszona.
Prognoza. Według statystyk ten typ ma dłuższą oczekiwaną długość życia.

Typ rozedmowy jest popularnie nazywany „różowym pufferem” i jest to również całkiem trafne: pacjent z tym typem hodla jest zwykle szczupły, ma nienaturalnie różowy kolor skóry, ciągle się dusi i woli nie wychodzić z domu.

Jeśli u pacjenta występują objawy obu typów, mówi się o mieszanym fenotypie POChP – występuje ona dość często w wielu różnych odmianach. Również w ostatnich latach naukowcy zidentyfikowali kilka podtypów:

z częstymi zaostrzeniami. Ustala się go, jeśli pacjent jest wysyłany do szpitala z zaostrzeniami co najmniej cztery razy w roku. Występuje w stadiach C i D.
Z astmą oskrzelową. Występuje w jednej trzeciej przypadków - przy wszystkich objawach POChP pacjent odczuwa ulgę, jeśli stosuje leki przeciw astmie. Ma też ataki astmy.
Wczesny start. Charakteryzuje się szybkim postępem i jest tłumaczona predyspozycją genetyczną.
W młodym wieku. POChP jest chorobą osób starszych, ale może dotykać także osoby młodsze. W tym przypadku jest to z reguły wielokrotnie bardziej niebezpieczne i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.

Choroby współistniejące

W przypadku POChP pacjent ma ogromną szansę cierpieć nie tylko z powodu samej niedrożności, ale także chorób jej towarzyszących. Pomiędzy nimi:

Choroby układu krążenia, od choroby niedokrwiennej serca po niewydolność serca. Występują w prawie połowie przypadków i są bardzo proste do wyjaśnienia: przy braku tlenu w organizmie układ sercowo-naczyniowy doświadcza wielkiego stresu: serce pracuje szybciej, krew przepływa szybciej przez żyły, a światło naczyń zwęża się. Po pewnym czasie pacjent zaczyna odczuwać bóle w klatce piersiowej, wahania tętna, bóle głowy i zwiększoną duszność. Jedna trzecia pacjentów, którym POChP towarzyszą choroby układu krążenia, umiera z ich powodu.
Osteoporoza. Występuje w jednej trzeciej przypadków. Nie śmiertelne, ale bardzo nieprzyjemne, a także spowodowane brakiem tlenu. Jej głównym objawem jest łamliwość kości. W efekcie dochodzi do skrzywienia kręgosłupa pacjenta, pogorszenia postawy, bólu pleców i kończyn, nocnych skurczów nóg i ogólnego osłabienia. Zmniejszona wytrzymałość, ruchliwość palców. Każde złamanie goi się bardzo długo i może być śmiertelne. Często występują problemy z przewodem pokarmowym - zaparcia i biegunka, które są spowodowane naciskiem zakrzywionego kręgosłupa na narządy wewnętrzne.
Depresja. Występuje u prawie połowy pacjentów. Często niebezpieczeństwa z tym związane pozostają niedoceniane, a tymczasem pacjent cierpi na obniżone napięcie, brak energii i motywacji, myśli samobójcze, wzmożony lęk, poczucie osamotnienia i problemy z nauką. Wszystko widziane jest w ponurym świetle, nastrój jest ciągle przygnębiony. Powodem jest zarówno brak tlenu, jak i wpływ POChP na życie pacjenta. Depresja nie jest śmiertelna, jednak jest trudna w leczeniu i znacznie ogranicza przyjemność, jaką pacjent mógł czerpać z życia.
Infekcje. Występują u siedemdziesięciu procent pacjentów i powodują śmierć w jednej trzeciej przypadków. Wyjaśnia to fakt, że płuca dotknięte POChP są bardzo podatne na każdy patogen i trudno jest w nich usunąć stan zapalny. Ponadto każdy wzrost produkcji plwociny oznacza zmniejszenie przepływu powietrza i ryzyko niewydolności oddechowej.
Zespół bezdechu sennego. W przypadku bezdechu pacjent przestaje oddychać w nocy na dłużej niż dziesięć sekund. W rezultacie cierpi na ciągły brak tlenu, a nawet może umrzeć z powodu niewydolności oddechowej.
Rak. Występuje często i powoduje śmierć w jednym na pięć przypadków. Wyjaśnia się to, podobnie jak infekcje, wrażliwością płuc.

U mężczyzn POChP często towarzyszy impotencja, a u osób starszych powoduje zaćmę.

Diagnoza i niepełnosprawność

Sformułowanie diagnozy POChP implikuje całą formułę, którą kierują się lekarze:

nazwa choroby to przewlekła choroba płuc;
Fenotyp POChP – mieszany, zapalenie oskrzeli, rozedma;
nasilenie niedrożności oskrzeli - od łagodnego do bardzo ciężkiego;
nasilenie objawów POChP – określane metodą CAT;
częstotliwość zaostrzeń - więcej niż dwie częste, rzadziej;
choroby towarzyszące.

W rezultacie, gdy badanie zostanie wykonane zgodnie z planem, pacjent otrzymuje diagnozę brzmiącą na przykład tak: „przewlekła obturacyjna choroba płuc typu bronchit, II stopień niedrożności oskrzeli z ciężkimi objawami, częstymi zaostrzeniami, pogłębiona przez osteoporozę.”

Na podstawie wyników badania ustalany jest plan leczenia i pacjent może ubiegać się o orzeczenie o niepełnosprawności - im cięższa POChP, tym większe prawdopodobieństwo porodu w pierwszej grupie.

I chociaż POChP nie jest leczona, pacjent musi zrobić wszystko, co w jego mocy, aby utrzymać zdrowie na określonym poziomie - a wtedy wzrośnie zarówno jakość, jak i długość jego życia. Najważniejsze jest, aby zachować optymizm w tym procesie i nie zaniedbywać porad lekarzy.

Rosyjskie Towarzystwo Oddechowe

przewlekła obturacyjna choroba płuc

Chuchalin Aleksander Grigoriewicz	Dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA
	Rosja, Prezes Zarządu Rosyjskiego
	Towarzystwo Oddechowe, szef
	niezależny specjalista pulmonolog
	Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, Profesor,

Aisanow Zaurbek Ramazanowicz	Kierownik Katedry Fizjologii Klinicznej
	i badania kliniczne FGBU „NII

Awdejew Siergiej Nikołajewicz	Zastępca Dyrektora ds. Badań,
	Kierownik Wydziału Klinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji, profesor, MD
Andriej Bielewski	Profesor Katedry Pulmonologii SBEI HPE
Stanisławowicz	Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogova, głowa
	laboratorium rehabilitacji Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji , profesor, d.m.s.
Leszczenko Igor Wiktorowicz	Profesor Katedry Ftyzjologii i
	pulmonologia GBOU VPO USMU, szef
	niezależny pulmonolog, Ministerstwo Zdrowia
	Obwód i administracja swierdłowska
	opieka zdrowotna w Jekaterynburgu, naukowa
	kierownik kliniki „Medyczna
	Stowarzyszenie „Nowy Szpital”, prof.
	Doktor nauk medycznych, Honorowy Doktor Rosji,
Meshcheryakova Natalia Nikołajewna	Profesor nadzwyczajny Katedry Pulmonologii Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego
	nazwany na cześć N.I. Pirogova, wiodący badacz
	laboratorium rehabilitacyjne Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji, dr hab.
Ovcharenko Swietłana Iwanowna	Profesor Katedry Terapii Wydziału nr 2
	1 Wydział Lekarski, GBOU VPO First
	MGMU im. ICH. Sechenov, profesor MD,
	Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej
Szmelew Jewgienij Iwanowicz	Kierownik Katedry Mechanizmów Różnicowych
	diagnostyka gruźlicy CNIIT RAMS, lekarz
	Miód. Sci., profesor, d.m.s., konserwowana
	pracownik nauki Federacji Rosyjskiej.


	Metodologia
	Definicja POChP i epidemiologia
	Obraz kliniczny POChP
	Zasady diagnostyczne
	Testy funkcjonalne w diagnostyce i monitorowaniu
	przebieg POChP
	Diagnostyka różnicowa POChP
	Współczesna klasyfikacja POChP. Zintegrowany
	ocena natężenia prądu.
	Terapia stabilnej POChP
	Zaostrzenie POChP
	Terapia zaostrzeń POChP
	POChP i choroby współistniejące
	Rehabilitacja i edukacja pacjenta

1. Metodologia

Metody stosowane w celu gromadzenia/wyboru materiału dowodowego:

wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych.

Opis metod stosowanych w celu gromadzenia/wyboru materiału dowodowego:

Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:

Konsensus ekspertów;

			Opis
dowód			Opis
dowód

	Wysokiej jakości metaanalizy, przeglądy systematyczne
	randomizowane badania kontrolowane (RCT) lub
	RCT z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego
	Jakościowo przeprowadzone metaanalizy, systematyczne lub
	RCT z niskim ryzykiem błędu systematycznego
	Metaanalizy, systematyczne lub RCT wysokiego ryzyka
	błędy systematyczne
	wysoka jakość	przeglądy systematyczne		badania
	kontrola przypadku		kohorta	badania.
	Wysokiej jakości recenzje badań kliniczno-kontrolnych lub
	badania kohortowe o bardzo niskim ryzyku wystąpienia skutków
	błędy mieszania lub błędy systematyczne i średnie prawdopodobieństwo
	związek przyczynowy
	Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub
	badania kohortowe ze średnim ryzykiem wystąpienia działań zakłócających
	lub systematyczne błędy i średnie prawdopodobieństwo przyczynowo-skutkowe
	wzajemne połączenia
	Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z
	wysokie ryzyko wystąpienia działań zakłócających lub ogólnoustrojowych
	błędów i średniego prawdopodobieństwa związku przyczynowego
	Badania nieanalityczne (na przykład opisy przypadków,
	seria przypadków)
	Opinia eksperta

Metody stosowane do analizy materiału dowodowego:

Przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi.

Opis metod zastosowanych do analizy materiału dowodowego:

Przy wyborze publikacji jako potencjalnych źródeł dowodów metodologia zastosowana w każdym badaniu jest poddawana przeglądowi w celu zapewnienia jej trafności. Wynik badania wpływa na poziom materiału dowodowego przypisanego publikacji, co z kolei wpływa na siłę wynikających z niej rekomendacji.

Badanie metodologiczne opiera się na kilku kluczowych pytaniach, które skupiają się na tych cechach projektu badania, które mają istotny wpływ na ważność wyników i wniosków. Te kluczowe pytania mogą się różnić w zależności od rodzaju badań i kwestionariuszy stosowanych w celu standaryzacji procesu oceny publikacji. W zaleceniach wykorzystano kwestionariusz MERGE opracowany przez Departament Zdrowia Nowej Południowej Walii. Kwestionariusz ten przeznaczony jest do szczegółowej oceny i adaptacji zgodnie z wymogami Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego (RRS) w celu utrzymania optymalnej równowagi pomiędzy rygorem metodologicznym a zastosowaniem praktycznym.

Na proces oceny może mieć oczywiście wpływ czynnik subiektywny. Aby zminimalizować potencjalne błędy, każde badanie oceniano niezależnie, tj. co najmniej dwóch niezależnych członków grupy roboczej. Wszelkie różnice w ocenach były już omawiane przez całą grupę. Jeżeli osiągnięcie konsensusu nie było możliwe, angażowano niezależnego eksperta.

Tabele dowodowe:

Tabele dowodowe zostały wypełnione przez członków grupy roboczej.

Metody stosowane przy formułowaniu rekomendacji:

	Opis

	Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT

	wykazanie trwałości wyników





	Grupa dowodów obejmująca ocenione wyniki badań

	ogólną trwałość wyników

	ekstrapolowane dowody z badań z oceną 1++

	Grupa dowodów obejmująca ocenione wyniki badań

	ogólna trwałość wyników;

	ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2++
	Dowody poziomu 3 lub 4;

	ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+

Punkty dobrych praktyk (GPP):

Analiza ekonomiczna:

Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie poddano analizie publikacji z zakresu farmakoekonomiki.

Zewnętrzna ocena partnerska;

Wewnętrzna ocena partnerska.

Projekty niniejszych wytycznych zostały zweryfikowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz, przede wszystkim na temat zakresu, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała.

Otrzymano uwagi od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i terapeutów rejonowych dotyczące zrozumiałości prezentacji zaleceń oraz oceny przez nich znaczenia zaleceń jako narzędzia pracy w codziennej praktyce.

Projekt został także przesłany do recenzenta niebędącego lekarzem w celu uzyskania komentarzy z perspektywy pacjenta.

Uwagi otrzymane od ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z niego zmiany w zaleceniach zostały odnotowane. W przypadku braku zmian zapisywano przyczyny odmowy wprowadzenia zmian.

Konsultacje i ekspertyza:

Wersja robocza została udostępniona do publicznej dyskusji na stronie internetowej RPO, tak aby uczestnicy niebędący kongresami mogli wziąć udział w dyskusji i udoskonalaniu rekomendacji.

Grupa robocza:

W celu ostatecznej rewizji i kontroli jakości zalecenia zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że uwzględniono wszystkie uwagi i uwagi ekspertów, ryzyko błędów systematycznych w opracowywaniu zalecenia zostały zminimalizowane.

2. Definicja POChP i epidemiologia

Definicja

POChP jest chorobą, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzującą się utrzymującym się ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle ma charakter postępujący i wiąże się z wyraźną przewlekłą reakcją zapalną płuc na patogenne cząstki lub gazy. U niektórych pacjentów zaostrzenia i choroby współistniejące mogą wpływać na ogólne nasilenie POChP (GOLD 2014).

Tradycyjnie POChP łączy przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest zwykle definiowane klinicznie jako obecność kaszlu z towarzyszącym

wytwarzanie plwociny przez co najmniej 3 miesiące w ciągu następnych 2 lat.

Rozedmę płuc definiuje się morfologicznie jako obecność trwałego poszerzenia dróg oddechowych dystalnie od oskrzelików końcowych, związanego z zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych, niezwiązanego ze zwłóknieniem.

U chorych na POChP najczęściej występują oba schorzenia, a w niektórych przypadkach kliniczne ich rozróżnienie we wczesnych stadiach choroby jest dość trudne.

Pojęcie POChP nie obejmuje astmy oskrzelowej i innych chorób związanych ze słabo odwracalną obturacją oskrzeli (mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików).

Epidemiologia

Rozpowszechnienie

POChP jest obecnie problemem globalnym. W niektórych częściach świata częstość występowania POChP jest bardzo wysoka (ponad 20% w Chile), w innych mniejsza (około 6% w Meksyku). Przyczyną tej zmienności są różnice w sposobie życia ludzi, ich zachowaniu i kontakcie z różnymi czynnikami szkodliwymi.

Jedno z badań globalnych (projekt BOLD) dało wyjątkową okazję do oszacowania częstości występowania POChP za pomocą standardowych kwestionariuszy i testów czynnościowych płuc w populacjach dorosłych powyżej 40. roku życia, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Częstość występowania POChP w stopniu II i wyższym (GOLD 2008) według badania BOLD wśród osób powyżej 40. roku życia wynosiła 10,1±4,8%; w tym dla mężczyzn – 11,8±7,9% i dla kobiet – 8,5±5,8%. Według badania epidemiologicznego dotyczącego częstości występowania POChP w regionie Samara (mieszkańcy w wieku 30 lat i starsi) częstość występowania POChP w całej próbie wyniosła 14,5% (mężczyźni -18,7%, kobiety - 11,2%). Według wyników innego rosyjskiego badania przeprowadzonego w obwodzie irkuckim częstość występowania POChP u osób powyżej 18. roku życia wśród ludności miejskiej wynosiła 3,1%, a wśród ludności wiejskiej 6,6%. Częstość występowania POChP wzrasta wraz z wiekiem: w grupie wiekowej od 50 do 69 lat na tę chorobę chorowało 10,1% mężczyzn w miastach i 22,6% na wsi. Prawie co drugi mężczyzna po 70. roku życia zamieszkujący obszary wiejskie ma zdiagnozowaną POChP.

Śmiertelność

Według WHO POChP jest obecnie czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Co roku na POChP umiera około 2,75 miliona osób, co stanowi 4,8% wszystkich przyczyn zgonów. W Europie śmiertelność z powodu POChP jest bardzo zróżnicowana i wynosi od 0,20 na 100 000 mieszkańców w Grecji, Szwecji, Islandii i Norwegii do 80 na 100 000 mieszkańców.

V Ukrainie i Rumunii.

W okres od 1990 do 2000 roku śmiertelność od choroba sercowo-naczyniowa

V ogólnie i z powodu udaru zmniejszyła się odpowiednio o 19,9% i 6,9%, podczas gdy śmiertelność z powodu POChP wzrosła o 25,5%. Szczególnie wyraźny wzrost umieralności z powodu POChP obserwuje się wśród kobiet.

Predyktorami śmiertelności u chorych na POChP są takie czynniki, jak stopień obturacji oskrzeli, stan odżywienia (wskaźnik masy ciała), wytrzymałość fizyczna w teście 6-minutowego marszu oraz nasilenie duszności, częstość i nasilenie zaostrzeń, nadciśnienie.

Głównymi przyczynami zgonów chorych na POChP są niewydolność oddechowa (RF), rak płuc, choroby układu krążenia oraz nowotwory o innej lokalizacji.

Społeczno-ekonomiczne znaczenie POChP

W W krajach rozwiniętych całkowite koszty ekonomiczne związane z POChP zajmują w strukturze chorób płuc Drugie miejsce po raku płuc i pierwsze

w ujęciu kosztów bezpośrednich, 1,9-krotnie przewyższają koszty bezpośrednie w przypadku astmy oskrzelowej. Koszty ekonomiczne w przeliczeniu na pacjenta związanego z POChP są trzykrotnie wyższe niż w przypadku pacjenta z astmą oskrzelową. Nieliczne raporty dotyczące bezpośrednich kosztów leczenia POChP wskazują, że ponad 80% środków materialnych przeznacza się na opiekę szpitalną dla pacjentów, a niecałe 20% na opiekę ambulatoryjną. Ustalono, że 73% kosztów przypada na 10% pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Największe szkody ekonomiczne powoduje leczenie zaostrzeń POChP. W Rosji obciążenie ekonomiczne POChP, biorąc pod uwagę koszty pośrednie, w tym absencję (absencję) i prezentyzm (mniej efektywna praca z powodu złego stanu zdrowia), wynosi 24,1 miliarda rubli.

3. Obraz kliniczny POChP

W warunkach narażenia na czynniki ryzyka (palenie tytoniu czynne i bierne, zanieczyszczenia egzogenne, paliwa bioorganiczne itp.) POChP zwykle rozwija się powoli i postępuje stopniowo. Osobliwością obrazu klinicznego jest to, że przez długi czas choroba postępuje bez wyraźnych objawów klinicznych (3, 4; D).

Pierwszym sygnałem, że pacjenci zwracają się o pomoc lekarską, jest kaszel, któremu często towarzyszy wytwarzanie plwociny i/lub duszność. Objawy te są najbardziej widoczne rano. W zimnych porach roku występują „częste przeziębienia”. Taki jest obraz kliniczny debiutu choroby, którą lekarz uważa za przejaw zapalenia oskrzeli palacza, a diagnoza POChP na tym etapie praktycznie nie jest stawiana.

Przewlekły kaszel, będący zwykle pierwszym objawem POChP, również jest często bagatelizowany przez pacjentów, uznawany za spodziewaną konsekwencję palenia i/lub narażenia na niekorzystne czynniki środowiskowe. Zwykle pacjenci wytwarzają niewielką ilość lepkiej plwociny. Zwiększony kaszel i plwocina występuje najczęściej w miesiącach zimowych, podczas zaostrzeń infekcyjnych.

Najważniejszym objawem POChP jest duszność (4; D). Często jest powodem poszukiwania pomocy lekarskiej i główną przyczyną ograniczającą aktywność zawodową pacjenta. Wpływ duszności na zdrowie ocenia się za pomocą kwestionariusza British Medical Council (MRC). Na początku duszność objawia się stosunkowo dużą aktywnością fizyczną, np. bieganiem po równym podłożu czy chodzeniem po schodach. W miarę postępu choroby duszność nasila się i może ograniczać nawet codzienną aktywność, a później pojawia się w spoczynku, zmuszając pacjenta do pozostania w domu (tab. 3). Ponadto ocena duszności w skali MRC jest czułym narzędziem przewidywania przeżycia chorych na POChP.

Tabela 3. Ocena duszności według skali duszności Medical Research Council Scale (MRC).

			Opis

			Duszność odczuwam tylko przy silnym wysiłku fizycznym
			obciążenie
			obciążenie
			Brakuje mi tchu, gdy szybko idę po równym podłożu lub
			wspinając się na łagodne wzniesienie
			wspinając się na łagodne wzniesienie
			Z powodu duszności chodzę wolniej po płaskim terenie,
			niż ludzie w tym samym wieku, lub powstrzymuje mnie
			oddech, kiedy jak zwykle chodzę po równym terenie
			oddech, kiedy jak zwykle chodzę po równym terenie
			dla mnie czas

Opisując klinikę POChP, należy wziąć pod uwagę cechy charakterystyczne tej konkretnej choroby: subkliniczny początek, brak specyficznych objawów i stały postęp choroby.

Nasilenie objawów jest zróżnicowane w zależności od fazy przebiegu choroby (przebieg stabilny lub zaostrzenie). Za stabilny należy uznać stan, w którym nasilenie objawów nie zmienia się istotnie na przestrzeni tygodni, a nawet miesięcy, a w tym przypadku postęp choroby można wykryć jedynie poprzez długotrwałe (6-12 miesięcy) dynamiczne monitorowanie stanu pacjenta. pacjent.

Istotny wpływ na obraz kliniczny mają zaostrzenia choroby – nawracające pogorszenie stanu (trwające co najmniej 2-3 dni), któremu towarzyszy wzrost nasilenia objawów i zaburzeń czynnościowych. W okresie zaostrzeń następuje zwiększenie nasilenia hiperinflacji i tzw. pułapek powietrznych w połączeniu ze zmniejszonym przepływem wydechowym, co prowadzi do wzmożonej duszności, której zwykle towarzyszy pojawienie się lub nasilenie odległego świszczącego oddechu, uczucie ucisku w klatce piersiowej i zmniejszenie tolerancji wysiłku. Ponadto zwiększa się intensywność kaszlu, ilość plwociny, charakter jej separacji, zmiana koloru i lepkości (gwałtowny wzrost lub spadek). Jednocześnie pogarszają się wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego i gazów krwi: zmniejszają się wskaźniki prędkości (FEV1 itp.), Może wystąpić hipoksemia, a nawet hiperkapnia.

Przebieg POChP to naprzemienna faza stabilna i zaostrzenie choroby, jednak u różnych osób przebiega ona inaczej. Jednakże postęp POChP jest częsty, szczególnie jeśli pacjent w dalszym ciągu jest narażony na wdychane cząstki lub gazy chorobotwórcze.

Obraz kliniczny choroby zależy również w dużym stopniu od fenotypu choroby i odwrotnie, fenotyp determinuje charakterystykę objawów klinicznych POChP. Od wielu lat istnieje podział chorych na fenotypy rozedmowe i oskrzelowe.

Typ zapalenia oskrzeli charakteryzuje się przewagą objawów zapalenia oskrzeli (kaszel, plwocina). Rozedma płuc w tym przypadku jest mniej wyraźna. Przeciwnie, w typie rozedmowym rozedma płuc jest wiodącym objawem patologicznym, duszność przeważa nad kaszlem. Jednak w praktyce klinicznej bardzo rzadko zdarza się rozróżnić fenotyp POChP w postaci rozedmy lub zapalenia oskrzeli w tzw. „czysta” forma (bardziej poprawne byłoby mówienie o głównie zapaleniu oskrzeli lub głównie rozedmowym fenotypie choroby). Cechy fenotypów przedstawiono bardziej szczegółowo w tabeli 4.

Tabela 4. Cechy kliniczne i laboratoryjne dwóch głównych fenotypów POChP.

Osobliwości	zewnętrzny	Zmniejszone odżywianie		Zwiększone odżywianie
		różowa cera		Rozproszona sinica
		Kończyny - zimne		kończyny - ciepłe
Dominujący objaw
		Skąpe - częściej śluzowe		Obfite - częściej śluzowe

infekcja oskrzeli
Serce płucne
		etap końcowy
Radiografia		hiperinflacja,		Osiągać	płucny
klatka piersiowa		pęcherzowy	zmiany,		zwiększyć
		serce „pionowe”.		wielkość serca
Hematokryt,%
PaO2
PaCO2
Dyfuzja					mały
umiejętność				spadek

Jeśli nie można wyróżnić przewagi tego czy innego fenotypu, należy mówić o fenotypie mieszanym. W warunkach klinicznych częściej występują pacjenci z mieszanym typem choroby.

Oprócz powyższych obecnie wyróżnia się inne fenotypy choroby. Przede wszystkim dotyczy to tzw. fenotypu nakładania się (połączenie POChP i BA). Pomimo konieczności dokładnego różnicowania chorych na POChP i astmę oskrzelową oraz istotnej różnicy w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego w tych chorobach, u części chorych POChP i astma mogą występować jednocześnie. Fenotyp ten może rozwinąć się u palących pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową. Jednocześnie w wyniku szeroko zakrojonych badań wykazano, że u około 20–30% chorych na POChP może występować odwracalna obturacja oskrzeli, a podczas stanu zapalnego w składzie komórkowym pojawiają się eozynofile. Niektórym z tych pacjentów można również przypisać fenotyp POChP + BA. Pacjenci ci dobrze reagują na leczenie kortykosteroidami.

Innym fenotypem, który był ostatnio omawiany, są pacjenci z częstymi zaostrzeniami (2 lub więcej zaostrzeń rocznie lub 1 lub więcej zaostrzeń skutkujących hospitalizacją). O znaczeniu tego fenotypu decyduje fakt, że pacjent wychodzi z zaostrzenia z obniżonymi parametrami czynnościowymi płuc, a częstość zaostrzeń bezpośrednio wpływa na długość życia chorych i wymaga indywidualnego podejścia do leczenia. Identyfikacja wielu innych fenotypów wymaga dalszych wyjaśnień. W kilku ostatnich badaniach zwrócono uwagę na różnice w objawach klinicznych POChP u mężczyzn i kobiet. Jak się okazało, kobiety charakteryzują się wyraźniejszą nadreaktywnością dróg oddechowych, odnotowują wyraźniejszą duszność przy takim samym stopniu obturacji oskrzeli jak u mężczyzn itp. Przy tych samych wskaźnikach funkcjonalnych u kobiet natlenienie występuje lepiej niż u mężczyzn. Kobiety jednak częściej zapadają na zaostrzenia, wykazują mniejszy wpływ ćwiczeń fizycznych w programach rehabilitacyjnych i gorzej oceniają jakość swojego życia według standardowych kwestionariuszy.

Powszechnie wiadomo, że u pacjentów z POChP występują liczne pozapłucne objawy choroby, spowodowane ogólnoustrojowym działaniem przewlekłym

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą, której można zapobiegać i leczyć, charakteryzującą się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle ma charakter postępujący i wiąże się ze zwiększoną przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych i płuc w odpowiedzi na ekspozycję na szkodliwe cząstki i gazy. Zaostrzenia i choroby współistniejące przyczyniają się do cięższego przebiegu choroby.

Taka definicja choroby została zachowana w dokumencie międzynarodowej organizacji, która sama określa się jako Globalna Inicjatywa na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Chorób Płuc (GOLD) i stale monitoruje ten problem, a także co roku przedstawia lekarzom swoje dokumenty. Najnowsza aktualizacja GOLD-2016 została zmniejszona i zawiera szereg dodatków, które omówimy w tym artykule. W Rosji większość przepisów GOLD została zatwierdzona i wdrożona w krajowych wytycznych klinicznych.

Epidemiologia

Problem POChP jest poważnym problemem zdrowia publicznego i pozostanie nim tak długo, jak długo odsetek osób palących w populacji będzie wysoki. Odrębnym problemem jest POChP u osób niepalących, gdy rozwój choroby wiąże się z zanieczyszczeniami przemysłowymi, niekorzystnymi warunkami pracy zarówno w miastach, jak i na wsi, kontaktem z dymami, metalami, węglem, innymi pyłami przemysłowymi, oparami chemicznymi itp. Wszystkie prowadzi to do uznania wariantu POChP za chorobę zawodową. Według Centralnego Instytutu Badawczego Organizacji Zdrowia i Informatyzacji Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej zapadalność na POChP w latach 2005–2012 wzrosła z 525,6 do 668,4 na 100 tys. Populacji, tj. Dynamika wzrostu wyniosła ponad 27 %.

Strona Światowej Organizacji Zdrowia przedstawia strukturę przyczyn zgonów na przestrzeni ostatnich 12 lat (2010-2012), w której POChP i infekcje dolnych dróg oddechowych zajmują 3-4 miejsce, a ogółem faktycznie zajmują pierwsze miejsca. Jednak w przypadku podziału krajów ze względu na poziom dochodów ludności stanowisko to ulega zmianie. W krajach o niskich dochodach populacja nie dożywa schyłkowej fazy POChP i umiera z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych, chorób związanych z HIV i biegunki. POChP nie znajduje się wśród dziesięciu głównych przyczyn zgonów w tych krajach. W krajach o wysokich dochodach POChP i infekcje dolnych dróg oddechowych zajmują 5–6 miejsc, na czele z chorobą niedokrwienną serca i udarem. Przy dochodach powyżej średniej POChP zajmowała trzecie miejsce pod względem przyczyn zgonów, a poniżej średniej – 4. miejsce. W 2015 roku przeprowadzono systematyczną analizę 123 publikacji na temat częstości występowania POChP w populacji osób w wieku 30 lat i więcej na świecie w latach 1990–2010. W tym okresie częstość występowania POChP wzrosła z 10,7% do 11,7% (tj. 227,3 mln do 297 mln pacjentów z POChP). Największy wzrost wskaźnika odnotowano wśród Amerykanów, najmniejszy w Azji Południowo-Wschodniej. Wśród mieszkańców miast częstość występowania POChP wzrosła z 13,2% do 13,6%, a wśród mieszkańców wsi – z 8,8% do 9,7%. Wśród mężczyzn POChP występowała prawie 2 razy częściej niż wśród kobiet – odpowiednio 14,3% i 7,6%. Dla Republiki Tatarstanu POChP jest również pilnym problemem. Według stanu na koniec 2014 roku w Tatarstanie zarejestrowanych było 73 838 chorych na POChP, śmiertelność wyniosła 21,2 na 100 000 mieszkańców, a śmiertelność 1,25%.

Stwierdzono niekorzystną dynamikę epidemiologii POChP pomimo dużego postępu w farmakologii klinicznej leków rozszerzających oskrzela i przeciwzapalnych. Wraz z poprawą jakości, selektywności działania, nowe leki stają się coraz droższe, znacząco zwiększając obciążenie ekonomiczne i społeczne POChP dla systemu opieki zdrowotnej (wg szacunków eksperckich Publicznej Fundacji „Jakość Życia” obciążenie ekonomiczne POChP dla Federacji Rosyjskiej w 2013 roku ceny oszacowano na ponad 24 miliardy rubli, co stanowi prawie 2-krotność obciążenia ekonomicznego astmy oskrzelowej).

Ocena danych epidemiologicznych dotyczących POChP jest trudna z wielu obiektywnych powodów. Przede wszystkim do niedawna w kodach ICD-10 nozologia ta znajdowała się w tej samej kolumnie, co rozstrzenie oskrzeli. W zaktualizowanej wersji klasyfikacji stanowisko to zostało wyeliminowane, ale powinno zostać uregulowane prawnie i skoordynowane ze statystykami Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Roszdravnadzorem, Rospotrebnadzorem i Rosstatem. Dotychczas stanowisko to nie zostało zrealizowane, co negatywnie wpływa na prognozowanie wielkości opieki medycznej i budżetowanie funduszy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Klinika i diagnostyka

POChP jest chorobą, której można zapobiegać, ponieważ jej przyczyny są dobrze znane. Pierwszym z nich jest palenie. W najnowszym wydaniu GOLD, obok palenia, pyłu zawodowego i narażenia na substancje chemiczne, zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach spowodowane gotowaniem i ogrzewaniem (szczególnie wśród kobiet w krajach rozwijających się) są klasyfikowane jako czynniki ryzyka POChP.

Drugim problemem jest to, że kryterium ostatecznego rozpoznania POChP jest obecność danych dotyczących spirometrii natężonego wydechu po badaniu z użyciem krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Procedura zrozumiała i zaopatrzona w szeroką gamę sprzętu – spirometria nie doczekała się właściwej dystrybucji i dostępności na świecie. Jednak nawet przy dostępności tej metody ważne jest kontrolowanie jakości rejestracji i interpretacji krzywych. Należy zaznaczyć, że według GOLD ostatniej rewizji spirometria jest konieczna do ostatecznego rozpoznania POChP, podczas gdy dotychczas służyła do potwierdzenia rozpoznania POChP.

Porównanie objawów, dolegliwości i spirometrii w diagnostyce POChP jest przedmiotem badań i uzupełnień wytycznych. Z jednej strony niedawno opublikowane badanie dotyczące częstości występowania zespołu obturacyjnego oskrzeli w północno-zachodniej Rosji wykazało, że wartość prognostyczna objawów nie przekracza 11%.

Jednocześnie niezwykle ważne jest zwrócenie uwagi lekarzy, zwłaszcza lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy medycyny rodzinnej, na obecność charakterystycznych objawów POChP, aby w odpowiednim czasie zidentyfikować tych pacjentów i poprowadzić ich właściwe dalsze leczenie. W najnowszej wersji GOLD wskazano, że „kaszel i wytwarzanie plwociny wiążą się ze wzrostem śmiertelności u pacjentów z łagodną do umiarkowanej POChP”, a ocena POChP opiera się na nasileniu objawów, ryzyku przyszłych zaostrzeń, nasileniu zaburzeń spirometrycznych oraz rozpoznanie chorób współistniejących.

Przepisy dotyczące interpretacji wyników spirometrii w POChP z roku na rok są udoskonalane. Wartość bezwzględna stosunku FEV1/FVC może prowadzić do zbyt częstego rozpoznawania POChP u osób starszych, ponieważ normalny proces starzenia prowadzi do zmniejszenia objętości i przepływów w płucach, a także może prowadzić do niedodiagnozowania POChP u osób poniżej 45. roku życia. Eksperci GOLD zauważyli, że koncepcja ustalania stopnia upośledzenia wyłącznie na podstawie FEV 1 nie jest wystarczająco dokładna, ale nie ma alternatywnego systemu. Najcięższy stopień zaburzeń spirometrycznych ZŁOTY 4 nie uwzględnia wzmianki o występowaniu niewydolności oddechowej. Pod tym względem współczesne, wyważone stanowisko w ocenie chorych na POChP, zarówno pod kątem oceny klinicznej, jak i według kryteriów spirometrycznych, w największym stopniu odpowiada wymogom rzeczywistej praktyki klinicznej. Decyzję o leczeniu zaleca się podjąć po uwzględnieniu wpływu choroby na stan pacjenta (objawy i ograniczenie aktywności fizycznej) oraz ryzyka postępu choroby w przyszłości (szczególnie częstości zaostrzeń).

Należy zauważyć, że zaleca się wykonanie ostrej próby z użyciem krótko działających leków rozszerzających oskrzela (salbutamol, fenoterol, fenoterol/bromek ipratropium) zarówno za pomocą inhalatorów aerozolowych z odmierzoną dawką (PMI), jak i podczas nebulizacji tych leków. Wartości FEV 1 i FEV 1 /FVC po podaniu leku rozszerzającego oskrzela są decydujące dla rozpoznania POChP i oceny stopnia zaburzeń spirometrycznych. Jednocześnie uznaje się, że test z lekiem rozszerzającym oskrzela utracił wiodącą pozycję zarówno w diagnostyce różnicowej astmy oskrzelowej i POChP, jak i w przewidywaniu skuteczności późniejszego stosowania długo działających leków rozszerzających oskrzela.

Od 2011 roku zaleca się podzielenie wszystkich chorych na POChP na grupy ABCD na podstawie trzech współrzędnych – gradacji spirometrycznych według GOLD (1-4), częstości zaostrzeń (lub jednej hospitalizacji) w ciągu ostatniego roku oraz odpowiedzi na standaryzowane kwestionariusze ( CAT, mMRC lub CCQ). Utworzono odpowiednią tabelę, która jest również prezentowana w wersji GOLD 2016. Niestety, stosowanie kwestionariuszy pozostaje priorytetem w tych ośrodkach medycznych, w których prowadzone są aktywne badania epidemiologiczne i kliniczne, podczas gdy w ogólnej praktyce klinicznej w placówkach zdrowia publicznego ocena chorych na POChP za pomocą CAT, mMRC czy CCQ jest raczej wyjątkiem niż regułą z różnych powodów.

Rosyjskie federalne wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia POChP odzwierciedlają wszystkie kryteria zaproponowane przez GOLD, ale nie ma jeszcze konieczności uwzględniania ich w dokumentacji medycznej przy opisie POChP. Zgodnie z zaleceniami krajowymi rozpoznanie POChP opiera się na:

„Przewlekła obturacyjna choroba płuc…”, po której następuje ocena:

ciężkość (I-IV) naruszenie drożności oskrzeli;
nasilenie objawów klinicznych: ciężkie (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), niewyrażone (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
częstość zaostrzeń: rzadkie (0-1), częste (≥ 2);
fenotyp POChP (jeśli to możliwe);
choroby współistniejące.

Prowadząc badania i porównując publikacje zagraniczne dotyczące POChP do 2011 roku i później, należy mieć na uwadze, że podział POChP według kryteriów spirometrycznych 1-4 i grup ABCD nie jest identyczny. Najbardziej niekorzystny wariant POChP - GOLD 4 nie w pełni odpowiada typowi D, ponieważ ten ostatni może mieć zarówno pacjentów z objawami GOLD 4, jak i dużą liczbą zaostrzeń w ciągu ostatniego roku.

Postępowanie w POChP jest jednym z najbardziej dynamicznych obszarów poradnictwa i porad. Podejście do leczenia rozpoczyna się od wyeliminowania czynnika szkodliwego - rzucenia palenia, zmiany pracy niebezpiecznej, poprawy wentylacji pomieszczeń itp.

Ważne jest, aby wszyscy pracownicy służby zdrowia zalecali rzucenie palenia. Kompromis jednego lekarza w łańcuchu kontaktów chorego na POChP może mieć nieodwracalne skutki – pacjent pozostanie palaczem, co pogorszy rokowania jego życia. Obecnie opracowano lekowe metody rzucenia palenia - zastąpienie nikotyny i blokowanie receptorów dopaminy (pozbawienie pacjenta „przyjemności palenia”). W każdym przypadku decydującą rolę odgrywa dobrowolna decyzja samego pacjenta, wsparcie bliskich i uzasadnione zalecenia pracownika medycznego.

Udowodniono, że chorzy na POChP powinni prowadzić jak najbardziej aktywny fizycznie tryb życia i opracowano specjalne programy fitness. Aktywność fizyczną zaleca się także w ramach rehabilitacji chorych po zaostrzeniach. Lekarz powinien zdawać sobie sprawę z możliwości rozwoju depresji u pacjentów z ciężką POChP. Eksperci GOLD uważają depresję za czynnik ryzyka nieskuteczności programów rehabilitacyjnych. Aby zapobiec infekcyjnemu zaostrzeniu POChP, zaleca się szczepienie przeciwko grypie sezonowej, a po 65. roku życia szczepienie przeciw pneumokokom.

Terapia

Leczenie POChP zależy od okresów choroby – stabilnego przebiegu i zaostrzenia POChP.

Lekarz musi jasno rozumieć zadania związane z postępowaniem z pacjentem ze stabilną POChP. Powinien złagodzić objawy (duszność i kaszel), poprawić tolerancję wysiłku (pacjent powinien być w stanie przynajmniej obsłużyć się). Konieczne jest zmniejszenie ryzyka, na jakie narażony jest chory na POChP: maksymalne spowolnienie postępu choroby, zapobieganie zaostrzeniom i ich leczenie w odpowiednim czasie, zmniejszenie prawdopodobieństwa śmierci, wpływanie na jakość życia chorych na POChP. pacjentów i częstość nawrotów choroby. Należy preferować długo działające wziewne leki rozszerzające oskrzela zamiast krótko działających leków wziewnych i doustnych. Należy jednak wziąć pod uwagę, że połączenie bromku ipratroprium z fenoterolem (tabele, preparaty 1 i 2) w postaci PDI i roztworu do terapii nebulizatorem jest z powodzeniem stosowane w praktyce klinicznej od ponad 30 lat i jest zaliczane do w krajowych standardach terapii i zaleceniach klinicznych.

Do najnowszej wersji dokumentu GOLD dodano olodaterol. Wcześniej na tej liście znajdowały się formoterol (tabela, preparat 3), bromek tiotropium, bromek aklidyny, bromek glikopironium, indakaterol. Należą do nich leki o działaniu beta2-adrenomimetycznym (LABA) i M3-antycholinergicznym (LAHA). Każdy z nich wykazał swoją skuteczność i bezpieczeństwo w dużych randomizowanych badaniach klinicznych, jednak najnowsza generacja leków to stała kombinacja długo działających leków rozszerzających oskrzela o różnych mechanizmach rozszerzenia oskrzeli (indakaterol/glikopironium, olodaterol/bromek tiotropium, wilanterol/bromek umeklidyniowy) .

Łączenie leków długo działających na stałe z lekami krótko działającymi na żądanie jest dopuszczalne przez ekspertów GOLD, jeśli leki tego samego rodzaju nie są wystarczające do kontrolowania stanu pacjenta.

Jednocześnie tylko trzech selektywnych agonistów beta2-adrenergicznych, w tym salbutamol (tabela, lek 5) i formoterol (tabela, lek 3) oraz trzy leki przeciwcholinergiczne, w tym bromek ipratropium (tabela, lek 7 i 8).

Przy wyborze leku rozszerzającego oskrzela niezwykle ważne jest wybranie urządzenia do podawania leku, które będzie zrozumiałe i wygodne dla pacjenta, a przy jego stosowaniu nie popełni błędów. Prawie każdy nowy lek ma nowszy i bardziej zaawansowany system podawania (szczególnie inhalatory proszkowe). Każde z tych urządzeń inhalacyjnych ma swoje mocne i słabe strony.

Wyjątkiem od reguły powinno być stosowanie doustnych leków rozszerzających oskrzela, ich stosowaniu (w tym teofiliny) towarzyszy większa częstość występowania działań niepożądanych leku, bez korzyści w postaci działania rozszerzającego oskrzela.

Test z krótko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela od dawna uważany jest za mocny argument za wyznaczeniem lub niewskazaniem regularnej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. W najnowszym wydaniu GOLD zwrócono uwagę na ograniczoną wartość predykcyjną tego testu, a działanie leków długo działających w ciągu roku nie zależy od wyniku tego testu.

W ciągu ostatnich trzydziestu lat zmieniło się podejście lekarzy do stosowania glikokortykosteroidów wziewnych (iGCS). Początkowo zachowywano szczególną ostrożność, następnie praktykowano stosowanie wziewnych kortykosteroidów u wszystkich chorych z FEV1 poniżej 50% wartości oczekiwanych, a obecnie ich stosowanie ogranicza się do niektórych fenotypów POChP. Jeżeli w leczeniu astmy oskrzelowej wziewne kortykosteroidy stanowią podstawę podstawowego leczenia przeciwzapalnego, to w POChP ich zastosowanie wymaga mocnego uzasadnienia. Według współczesnej koncepcji kortykosteroidy wziewne są zalecane w stadium 3-4 lub w przypadku typów C i D według GOLD. Jednak nawet na tych etapach i typach POChP z rozedmowym fenotypem i rzadkimi zaostrzeniami skuteczność wziewnych kortykosteroidów nie jest wysoka.

W najnowszym wydaniu GOLD wskazano, że zniesienie wziewnych leków przeciwzapalnych u chorych na POChP o niskim ryzyku zaostrzeń może być bezpieczne, jednak zdecydowanie powinni oni pozostawić w terapii podstawowej długo działające leki rozszerzające oskrzela. Jednodawkowa kombinacja iGCS/LABA nie wykazała znaczących różnic w skuteczności w porównaniu z podawaniem dwóch dawek. Pod tym względem stosowanie wziewnych kortykosteroidów jest uzasadnione w skojarzeniu astmy oskrzelowej i POChP (fenotyp z skrzyżowaniem dwóch chorób) u pacjentów z częstymi zaostrzeniami i FEV1 poniżej 50% wartości należnej. Jednym z kryteriów skuteczności wziewnych kortykosteroidów jest zwiększenie liczby eozynofilów w plwocinie chorego na POChP. Czynnikiem powodującym uzasadnioną ostrożność podczas stosowania wziewnych kortykosteroidów w POChP jest wzrost częstości występowania zapalenia płuc związany ze zwiększeniem dawki wziewnych steroidów. Natomiast obecność ciężkiej rozedmy płuc wskazuje na małe szanse na wziewne kortykosteroidy ze względu na nieodwracalność zaburzeń i minimalną składową zapalną.

Wszystkie te rozważania w najmniejszym stopniu nie umniejszają celowości stosowania stałych kombinacji iGCS / LABA w POChP ze wskazaniami. Nie zaleca się długotrwałej monoterapii iGCS w POChP, gdyż jest ona mniej skuteczna niż skojarzenie iGCS/LABA, a wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnych (ropne zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica) i jeszcze częstszych złamań kości . Takie stałe połączenia jak salmeterol + flutikazon (tabela, preparat 4) i formoterol + budezonid mają nie tylko obszerną bazę dowodową w randomizowanych badaniach klinicznych, ale także potwierdzenie w rzeczywistej praktyce klinicznej w leczeniu chorych na POChP w stadium GOLD 3-4.

W przypadku stabilnej POChP nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych (sGCS), ponieważ ich długotrwałe stosowanie powoduje poważne działania niepożądane leku, czasami o nasileniu porównywalnym z chorobą podstawową, a krótkie kursy bez zaostrzeń nie przynoszą istotnego efektu. Lekarz musi zrozumieć, że przepisywanie na bieżąco glikokortykosteroidów jest terapią desperacji, uznaniem, że wszystkie inne, bezpieczniejsze możliwości terapii zostały wyczerpane. To samo dotyczy stosowania pozajelitowych sterydów depot.

U chorych na ciężką POChP z częstymi zaostrzeniami, z fenotypem choroby związanym z zapaleniem oskrzeli, u których stosowanie LABA, LAAA i ich kombinacji nie daje pożądanego efektu, stosuje się inhibitory fosfodiesterazy-4, wśród których w leczeniu stosuje się wyłącznie roflumilast. przychodni (raz dziennie doustnie).

Zaostrzenie POChP jest kluczowym negatywnym zdarzeniem w przebiegu tej przewlekłej choroby, które negatywnie wpływa na rokowanie proporcjonalnie do liczby powtarzających się zaostrzeń w ciągu roku i ciężkości ich przebiegu. Zaostrzenie POChP to ostry stan charakteryzujący się pogorszeniem objawów ze strony układu oddechowego u pacjenta w stopniu wykraczającym poza normalne dzienne wahania i prowadzącym do zmiany stosowanego leczenia. Nie należy przeceniać znaczenia POChP w pogorszeniu stanu pacjentów. Ostre stany, takie jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, zapalenie opłucnej, choroba zakrzepowo-zatorowa i tym podobne, u pacjenta z przewlekłą dusznością należy wykluczyć, jeśli lekarz podejrzewa zaostrzenie POChP.

Oceniając pacjenta z objawami zaostrzenia POChP, ważne jest określenie głównego kierunku leczenia – antybiotyki w przypadku zaostrzenia infekcyjnego POChP oraz leki rozszerzające oskrzela/przeciwzapalne w przypadku nasilenia zespołu obturacyjnego oskrzeli bez wskazań do stosowania antybiotyków.

Najczęstszą przyczyną zaostrzenia POChP jest infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych, tchawicy i oskrzeli. Zaostrzenie rozpoznaje się zarówno po nasileniu objawów ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel, ilość i ropność plwociny), jak i po zwiększeniu zapotrzebowania na krótko działające leki rozszerzające oskrzela. Jednak przyczyną zaostrzenia może być także wznowienie palenia tytoniu (lub innego zanieczyszczenia wdychanego powietrza, w tym przemysłowego) lub nieprawidłowości w regularności prowadzonej terapii inhalacyjnej.

W leczeniu zaostrzenia POChP głównym zadaniem jest minimalizacja wpływu tego zaostrzenia na późniejszy stan pacjenta, co wymaga szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia. W zależności od ciężkości istotne jest określenie możliwości leczenia ambulatoryjnego lub w szpitalu (lub nawet na oddziale intensywnej terapii). Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których w ostatnich latach wystąpiły zaostrzenia. Obecnie pacjentów z częstymi zaostrzeniami uważa się za fenotyp przetrwały, wśród nich ryzyko kolejnych zaostrzeń i pogorszenia rokowania jest większe.

Podczas badania wstępnego należy ocenić saturację i stan gazów krwi, a w przypadku wystąpienia hipoksemii natychmiast rozpocząć tlenoterapię niskoprzepływową. W skrajnie ciężkiej POChP stosuje się wentylację nieinwazyjną i inwazyjną.

Uniwersalne leki pierwszej pomocy to krótko działające leki rozszerzające oskrzela - beta2-agoniści (salbutamol (tabela, preparat 5), fenoterol (tabela, preparat 5)) lub ich połączenia z lekami przeciwcholinergicznymi (bromek ipratropium (tabela, preparat 7 i 8)). W ostrym okresie zaleca się stosowanie leków poprzez dowolne PDI, w tym ze spejserem. Bardziej odpowiednie jest stosowanie roztworów leków w ostrym okresie poprzez dostarczanie przez wszelkiego rodzaju nebulizatory (nebulizatory kompresorowe, ultradźwiękowe, siatkowe). Dawkę i częstotliwość stosowania ustala się na podstawie stanu pacjenta i obiektywnych danych.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, prednizolon jest przepisywany doustnie w dawce 40 mg na dzień przez 5 dni. Doustne kortykosteroidy w leczeniu zaostrzeń POChP prowadzą do poprawy objawów, poprawy czynności płuc, zmniejszenia prawdopodobieństwa niepowodzenia leczenia zaostrzeń i skrócenia czasu pobytu w szpitalu w czasie zaostrzeń. Kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo w leczeniu zaostrzeń POChP mogą zmniejszyć częstość hospitalizacji z powodu nawracających zaostrzeń w ciągu najbliższych 30 dni. Podanie dożylne jest wskazane wyłącznie na oddziale intensywnej terapii i tylko do momentu, gdy pacjent będzie mógł przyjąć lek do środka.

Po krótkim kursie glikokortykosteroidów (lub bez niego), z umiarkowanym zaostrzeniem, zaleca się nebulizację iGCS - do 4000 mcg dziennie nebulizatora budezonidu (siatki), ponieważ istnieje poważna możliwość zatkania miniaturowych otworów nebulizatora membrana z zawiesiną, co z jednej strony doprowadzi do braku dawki terapeutycznej, a z drugiej strony do nieprawidłowego działania membrany nebulizatora i konieczności jej wymiany). Alternatywą może być roztwór budezonidu (tabela, preparat 9), opracowany i wyprodukowany w Rosji, który jest kompatybilny z każdym rodzajem nebulizatora, co jest wygodne zarówno w zastosowaniu szpitalnym, jak i ambulatoryjnym.

Wskazaniami do stosowania antybiotyków w POChP są wzmożona duszność i kaszel z ropną plwociną. Rop plwociny jest kluczowym kryterium przepisywania leków przeciwbakteryjnych. Eksperci GOLD polecają aminopenicyliny (w tym te z inhibitorami beta-laktamaz), nowe makrolidy i tetracykliny (w Rosji występuje wysoki poziom oporności na nie patogenów układu oddechowego). W przypadku wysokiego ryzyka lub oczywistego wysiewu Pseudomonas aeruginosa z plwociny pacjenta z POChP, leczenie koncentruje się na tym patogenie (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, przeciwpseudomonalne beta-laktamy). W innych przypadkach antybiotyki nie są wskazane.

Choroby współistniejące z POChP zostały omówione w Rozdziale 6 najnowszego wydania GOLD. Najczęstszymi i najważniejszymi chorobami współistniejącymi są choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków i nadciśnienie. Leczenie chorób układu krążenia w POChP nie różni się od leczenia chorych bez POChP. Szczególnie zwraca się uwagę, że wśród beta1-blokerów należy stosować wyłącznie leki kardioselektywne.

Osteoporoza często towarzyszy POChP, a leczenie POChP (steroidy ogólnoustrojowe i wziewne) może zmniejszyć gęstość kości. To sprawia, że diagnostyka i leczenie osteoporozy w POChP jest ważnym elementem postępowania z pacjentami.

Lęk i depresja pogarszają rokowanie POChP, utrudniają rehabilitację chorych. Częściej występują u młodszych chorych na POChP, u kobiet, z wyraźnym spadkiem FEV1, z wyraźnym zespołem kaszlowym. Leczenie tych schorzeń również nie ma charakteru POChP. Aktywność fizyczna i programy ćwiczeń mogą odegrać pozytywną rolę w rehabilitacji pacjentów z lękiem i depresją w POChP.

Rak płuc występuje często u pacjentów z POChP i jest najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z POChP o łagodnym przebiegu. Infekcje dróg oddechowych są częste w POChP i powodują zaostrzenia. Wziewne steroidy stosowane w ciężkiej POChP zwiększają ryzyko rozwoju zapalenia płuc. Powtarzające się zakaźne zaostrzenia POChP i współistniejące zakażenia POChP zwiększają ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki w tej grupie pacjentów w związku z wyznaczeniem powtarzanych kursów antybiotyków.

Leczenie zespołu metabolicznego i cukrzycy w POChP prowadzi się zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi leczenia tych chorób. Czynnikiem zwiększającym występowanie tego typu chorób współistniejących jest stosowanie sGCS.

Wniosek

Praca lekarzy polegająca na utrzymaniu pacjentów w ramach dodatkowego zaopatrzenia w leki jest niezwykle ważna. Odmowa obywateli z tej inicjatywy na rzecz monetyzacji świadczeń prowadzi do zmniejszenia potencjalnych kosztów leków dla pacjentów, którzy pozostają zaangażowani w korzyści. Powiązanie poziomów podaży leków z diagnozą kliniczną (POChP lub astma oskrzelowa) przyczynia się zarówno do zniekształcania danych statystycznych, jak i do nieuzasadnionych kosztów w obecnym systemie podawania leków.

W wielu regionach Rosji występują „niedobory kadrowe” wśród pulmonologów i alergologów, co stanowi istotny niekorzystny czynnik w odniesieniu do możliwości zapewnienia wykwalifikowanej opieki medycznej pacjentom z obturacyjną chorobą oskrzelowo-płucną. W wielu regionach Rosji następuje ogólne zmniejszenie liczby łóżek. Jednocześnie istniejące „łóżka pneumatyczne” również przechodzą proces reprofilacji w celu zapewnienia opieki medycznej w innych obszarach terapeutycznych. Wraz z tym zmniejszeniu liczby łóżek w profilu pulmonologicznym często nie towarzyszy odpowiednie proporcjonalne zapewnienie opieki ambulatoryjnej i szpitalnej.

Analiza rzeczywistej praktyki klinicznej w Rosji wskazuje na nieprzestrzeganie przez lekarzy podczas wizyt przyjętych standardów postępowania w POChP. Przejście pacjentów do samowystarczalności narkotykowej prowadzi do zmniejszenia przestrzegania zaleceń lekarskich, nieregularnego zażywania narkotyków. Jednym ze sposobów na zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych stały się szkoły poświęcone astmie i POChP, które nie są organizowane regularnie we wszystkich regionach Federacji Rosyjskiej.

Tym samym POChP jest chorobą bardzo powszechną na świecie i w Federacji Rosyjskiej, stanowiącą istotne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i gospodarki kraju. Diagnostyka i leczenie POChP są stale udoskonalane, a głównymi czynnikami utrzymującymi wysoką częstość występowania POChP w populacji osób w drugiej połowie życia są niesłabnąca liczba osób palących 10 lat i dłużej oraz szkodliwe czynniki wytwórcze. Istotnym niepokojem jest brak spadkowej dynamiki umieralności pomimo pojawiania się coraz większej liczby nowych leków i sposobów ich podawania. Rozwiązaniem problemu może być zwiększenie dostępności leków dla pacjentów, co powinien maksymalnie ułatwić państwowy program substytucji importu, terminowa diagnoza i zwiększenie przestrzegania przez pacjenta przepisanej terapii.

Literatura

Globalna strategia diagnostyki, leczenia i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (GOLD): aktualizacja 2016. 80 s.
Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Rosyjskie społeczeństwo oddechowe. Federalne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // Pulmonologia, 2014; 3:15-54.
Zinchenko V. A., Razumow V. V., Gurewicz E. B. Zawodowa przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest brakującym ogniwem w klasyfikacji zawodowych chorób płuc (przegląd krytyczny). W: Kliniczne aspekty patologii zawodowej / wyd. Doktor nauk medycznych, profesor V. V. Razumow. Tomsk, 2002, s. 15-18.
Daniłow A.V. Porównanie częstości występowania POChP wśród pracowników przedsiębiorstwa rolniczego, przedsiębiorstwa przemysłowego miasta Ryazan i ludności miejskiej // Nauka Młodych - Eruditio Juvenium. 2014. Nr 2. S. 82-87.
Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Analiza głównych trendów zachorowalności na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i rozstrzenie oskrzeli w Federacji Rosyjskiej w latach 2005-2012 // Medycyna. 2013. Nr 4. S. 1-31.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (dostęp: 17.01.2016).
Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Globalna Grupa Referencyjna ds. Epidemiologii Zdrowia (GHERG). Globalne i regionalne szacunki częstości występowania POChP: przegląd systematyczny i metaanaliza // J. Glob. zdrowie. 2015; 5(2): 020415.
Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Choroby układu oddechowego w Republice Tatarstanu: długoterminowa analiza epidemiologiczna // Biuletyn współczesnej medycyny klinicznej. 2016. V. 9, nr 1. S. 24-31.
Perez-Padilla R. Czy powszechna dostępność spirometrii rozwiązałaby problem niedodiagnozowania POChP? // Wewnętrzne J. Tuberc. choroba płuc 2016; 20(1):4.
Marquez-Martin E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Projekt 3E. Różnice w stosowaniu spirometrii pomiędzy wiejskimi i miejskimi ośrodkami podstawowej opieki zdrowotnej w Hiszpanii // Int. J.Chron. blokować. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Częstość występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc według równań Global Lung Initiative w północno-zachodniej Rosji // Oddychanie. 5 stycznia 2016 r. .
Ovcharenko S.I. Przewlekła obturacyjna choroba płuc: prawdziwa sytuacja w Rosji i sposoby jej przezwyciężenia // Pulmonologia. 2011. nr 6. S. 69-72.
Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometria w diagnostyce i ocenie terapii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w praktyce ogólnej // Pulmonologia. 2014; 5:101-108.
Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. i in. Rozkład POChP w praktyce ogólnej w Wielkiej Brytanii według nowej klasyfikacji GOLD // Eur. Oddychać. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
Gnatyuk O.P. Wpływ personelu zakładów opieki zdrowotnej Terytorium Chabarowskiego na zachorowalność na przewlekłe zapalenie oskrzeli i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc // Biuletyn Zdrowia Publicznego i Opieki Zdrowotnej Dalekiego Wschodu Rosji. 2011. Nr 2. S. 1-10.
Projekt badawczy Fundacji Jakość Życia: „Straty społeczno-ekonomiczne spowodowane astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w Federacji Rosyjskiej”, 2013.
Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 26 grudnia 2015 r. nr 2724-r w sprawie zatwierdzenia wykazu leków niezbędnych i niezbędnych do użytku medycznego na rok 2016.

A. A. Wiesel 1,doktor nauk medycznych, profesor
I. Yu. Wiesel, Kandydat nauk medycznych

GBOU VPO KSMU Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Kazań

*Lek nie jest zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej.

** Dla potrzeb państwowych i gminnych priorytet zaopatrzenia pacjentów w leki krajowe oraz ograniczenia dostępu do zakupu leków pochodzących z zagranicy określa Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 30 listopada 2015 r. 1289.

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii renesansu
	Styl fabularny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2023 „kingad.ru” – badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich