Krajowe wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze Wytyczne europejskie

Materiał przygotowali Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Najważniejszym wydarzeniem 28. Europejskiego Kongresu na temat Nadciśnienia Tętniczego i Profilaktyki Układu Sercowo-Naczyniowego była pierwsza prezentacja nowej wersji wspólnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w zakresie postępowania w nadciśnieniu tętniczym (AH). Tekst dokumentu zostanie opublikowany 25 sierpnia 2018 r., jednocześnie z oficjalną prezentacją na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbędzie się w dniach 25-29 sierpnia 2018 r. w Monachium. Publikacja pełnego tekstu dokumentu niewątpliwie da podstawę do analizy i szczegółowego porównania z zaleceniami towarzystw amerykańskich, przedstawionymi w listopadzie 2017 roku i radykalnie zmieniającymi kryteria diagnostyczne nadciśnienia tętniczego i docelowe wartości ciśnienia krwi (BP). Celem niniejszego materiału jest przedstawienie informacji na temat kluczowych zapisów zaktualizowanych zaleceń europejskich.

Pełne nagranie posiedzenia plenarnego, na którym przedstawiono zalecenia, można obejrzeć na stronie Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Klasyfikacja poziomów ciśnienia krwi i definicja nadciśnienia tętniczego

Eksperci Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego podtrzymali klasyfikację poziomów ciśnienia krwi oraz definicję nadciśnienia i zalecają klasyfikację ciśnienia krwi na optymalne, normalne, wysokie prawidłowe i wyróżnienie stopnia 1, 2 i 3 nadciśnienia (zalecenie klasa I, poziom dowód C) (Tabela 1).

Tabela 1. Klasyfikacja klinicznego BP

Kryterium nadciśnienia tętniczego według klinicznego pomiaru ciśnienia krwi utrzymywało się na poziomie 140 mm Hg. i powyżej dla ciśnienia skurczowego (SBP) i 90 mm Hg. i powyżej - dla rozkurczowego (DBP). W przypadku domowego pomiaru ciśnienia krwi jako kryterium nadciśnienia przyjęto SBP wynoszące 135 mm Hg. i powyżej i/lub DBP 85 mm Hg. i wyżej. Jak wynika z danych całodobowego pomiaru ciśnienia krwi, diagnostyczne punkty odcięcia wynosiły odpowiednio 130 i 80 mm Hg dla średniego dobowego ciśnienia krwi, odpowiednio, w dzień – 135 i 85 mm Hg, w nocy – 120 i 70 mm Hg (tab. 2) .

Tabela 2. Kryteria diagnostyczne nadciśnienia tętniczego na podstawie pomiarów klinicznych i ambulatoryjnych

Pomiar ciśnienia

Rozpoznanie nadciśnienia w dalszym ciągu opiera się na klinicznych pomiarach BP, przy czym zachęca się do stosowania ambulatoryjnych pomiarów BP i podkreśla się uzupełniającą wartość całodobowego monitorowania (ABPM) i pomiarów BP w domu. Jeśli chodzi o pomiar ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim bez obecności personelu medycznego, uznaje się, że obecnie nie ma wystarczających danych, aby zalecać tę metodę do powszechnego stosowania klinicznego.

Zalety ABPM obejmują: wykrywanie nadciśnienia białego fartucha, większą wartość predykcyjną, ocenę wartości BP w nocy, pomiar BP w rzeczywistych warunkach pacjenta, dodatkową możliwość identyfikacji predykcyjnych fenotypów BP, szeroki zakres informacji w pojedynczym badaniu, w tym krótkie -terminowa zmienność ciśnienia krwi. Do ograniczeń ABPM zalicza się wysoki koszt i ograniczoną dostępność badania, a także możliwe niedogodności dla pacjenta.

Zalety domowego pomiaru ciśnienia krwi obejmują wykrywanie nadciśnienia białego fartucha, opłacalność i szeroką dostępność, pomiar ciśnienia krwi w znanych warunkach, w których pacjent jest bardziej zrelaksowany niż w gabinecie lekarskim, udział pacjenta w pomiarze ciśnienia krwi, możliwość wielokrotnego użycia przez długi czas, oraz ocena zmienności „z dnia na dzień”. Wadą tej metody jest możliwość uzyskania pomiarów tylko w spoczynku, prawdopodobieństwo błędnych pomiarów oraz brak pomiarów podczas snu.

Zalecane wskazania do ambulatoryjnego pomiaru BP (ABPM lub BP w domu): stany, w których istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia białego fartucha (nadciśnienie 1. stopnia w pomiarach klinicznych, znaczne podwyższenie klinicznego BP bez uszkodzeń narządów docelowych związanych z nadciśnieniem), schorzenia gdy nadciśnienie utajone jest bardzo prawdopodobne (wysokie, prawidłowe ciśnienie tętnicze mierzone klinicznie, prawidłowe ciśnienie kliniczne u pacjenta z uszkodzeniem narządów końcowych lub wysokim ogólnym ryzykiem sercowo-naczyniowym), niedociśnienie ortostatyczne i poposiłkowe u pacjentów nieotrzymujących i nie otrzymujących terapii przeciwnadciśnieniowej, ocena nadciśnienia opornego, ocena Kontrola BP, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, nadmierna reakcja BP na wysiłek, znaczna zmienność klinicznego BP, ocena objawów sugerujących hipotensję w trakcie leczenia hipotensyjnego. Specyficznym wskazaniem do ABPM jest ocena nocnego BP i nocnego obniżenia BP (np. w przypadku podejrzenia nocnego nadciśnienia u pacjentów z bezdechem sennym, przewlekłą chorobą nerek (CKD), cukrzycą (DM), nadciśnieniem endokrynnym, dysfunkcją autonomiczną).

Badania przesiewowe i diagnostyka nadciśnienia tętniczego

W diagnostyce nadciśnienia tętniczego jako pierwszy krok zaleca się kliniczny pomiar ciśnienia krwi. W przypadku wykrycia nadciśnienia zaleca się pomiar BP podczas wizyt kontrolnych (z wyjątkiem przypadków podwyższenia BP do 3. stopnia, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka) lub wykonanie ambulatoryjnego pomiaru BP (ABPM lub samokontrola BP (SBP)). . Na każdej wizycie należy wykonać 3 pomiary w odstępie 1-2 minut, dodatkowy pomiar należy wykonać w przypadku, gdy różnica pomiędzy dwoma pierwszymi pomiarami jest większa niż 10 mm Hg. Aby określić poziom ciśnienia krwi pacjenta, należy przyjąć średnią z dwóch ostatnich pomiarów (IC). Ambulatoryjny pomiar ciśnienia krwi jest zalecany w wielu sytuacjach klinicznych, takich jak wykrywanie białego fartucha lub utajonego nadciśnienia, ilościowa ocena skuteczności leczenia i wykrywanie zdarzeń niepożądanych (objawowe niedociśnienie) (IA).

W przypadku rozpoznania nadciśnienia białego fartucha lub nadciśnienia utajonego zaleca się zmianę stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, a także regularne kontrole w ramach ambulatoryjnych pomiarów ciśnienia krwi (IC). U pacjentów z nadciśnieniem białego fartucha można rozważyć leczenie nadciśnienia tętniczego w przypadku uszkodzenia narządu docelowego związanego z nadciśnieniem lub wysokiego/bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (IIbC), ale rutynowe stosowanie leków obniżających BP nie jest wskazane (IIIC).

U chorych z nadciśnieniem utajonym należy rozważyć farmakologiczne leczenie hipotensyjne w celu normalizacji ambulatoryjnego BP (IIaC), a u leczonych pacjentów z niekontrolowanym ambulatoryjnym BP należy rozważyć intensyfikację leczenia hipotensyjnego ze względu na duże ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (IIaC).

Jeśli chodzi o pomiar ciśnienia krwi, kwestia optymalnej metody pomiaru ciśnienia krwi u pacjentów z migotaniem przedsionków pozostaje nierozwiązana.

Rycina 1. Algorytm badań przesiewowych i diagnostyki nadciśnienia tętniczego.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego i stratyfikacja ze względu na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych

W Wytycznych zachowano podejście SCORE do ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, uznając, że u pacjentów z nadciśnieniem ryzyko to jest znacznie zwiększone w przypadku uszkodzeń narządów docelowych związanych z nadciśnieniem (zwłaszcza przerostu lewej komory, PChN). Do czynników wpływających na rokowanie sercowo-naczyniowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dodano poziom kwasu moczowego (dokładniej zwrotnego), poziom kwasu moczowego, wczesną menopauzę, czynniki psychospołeczne i ekonomiczne, częstość akcji serca w spoczynku wyniosła 80 bpm lub więcej. Bezobjawowe uszkodzenie narządów docelowych związane z nadciśnieniem klasyfikuje się jako umiarkowaną przewlekłą chorobę nerek ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR).<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Listę ustalonych chorób układu sercowo-naczyniowego uzupełnia obecność blaszek miażdżycowych w badaniach obrazowych i migotanie przedsionków.

Wprowadzono podejście do klasyfikacji nadciśnienia tętniczego ze względu na etapy choroby (nadciśnienie), biorąc pod uwagę poziom ciśnienia krwi, obecność czynników ryzyka wpływających na rokowanie, związane z nadciśnieniem uszkodzenie narządów docelowych oraz choroby współistniejące (tab. 3).

Klasyfikacja obejmuje zakres ciśnienia krwi od wysokiego normalnego do nadciśnienia 3. stopnia.

Istnieją 3 etapy AH (nadciśnienia). Stopień nadciśnienia tętniczego nie zależy od poziomu ciśnienia krwi, zależy od obecności i ciężkości uszkodzenia narządu docelowego.

Etap 1 (nieskomplikowany) – mogą występować inne czynniki ryzyka, ale nie dochodzi do uszkodzenia narządu docelowego. Na tym etapie pacjenci z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia, niezależnie od liczby czynników ryzyka, a także pacjenci z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia, u których występują 3 lub więcej czynników ryzyka, zaliczani są na tym etapie do grupy wysokiego ryzyka. Kategoria ryzyka umiarkowanie-wysokiego obejmuje pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia i 1–2 czynnikami ryzyka, a także nadciśnieniem 1. stopnia z 3 lub więcej czynnikami ryzyka. Do kategorii umiarkowanego ryzyka zalicza się pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i czynnikami ryzyka 1-2., nadciśnieniem 2. stopnia bez czynników ryzyka. Pacjenci z wysokim prawidłowym BP i 3 lub więcej czynnikami ryzyka należą do grupy niskiego lub umiarkowanego ryzyka. Pozostali pacjenci zostali zakwalifikowani do grupy niskiego ryzyka.

Etap 2 (bezobjawowy) oznacza obecność bezobjawowego uszkodzenia narządu docelowego związanego z nadciśnieniem; CKD, stadium 3; Cukrzyca bez uszkodzenia narządów docelowych i oznacza brak objawowej choroby układu krążenia. Stan narządów docelowych odpowiadający etapowi 2, przy wysokim prawidłowym ciśnieniu krwi, klasyfikuje pacjenta do grupy ryzyka umiarkowanie-wysokiego, ze wzrostem ciśnienia krwi o 1-2 stopnie - jako kategoria wysokiego ryzyka, 3 stopnie - jako kategorię wysokiego, bardzo wysokiego ryzyka.

Stopień 3 (powikłany) określa się obecnością objawowych chorób układu krążenia, PChN w stadium 4 i wyższym, cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych. Etap ten, niezależnie od poziomu ciśnienia krwi, stawia pacjenta w grupie bardzo dużego ryzyka.

Ocena zmian narządowych jest zalecana nie tylko w celu określenia ryzyka, ale także w celu monitorowania w trakcie leczenia. Zmiana elektrokardiograficznych i echokardiograficznych cech przerostu lewej komory, GFR w trakcie leczenia ma wysoką wartość prognostyczną; umiarkowana - dynamika albuminurii i wskaźnik kostka-ramię. Zmiana grubości warstwy intymno-przyśrodkowej tętnic szyjnych nie ma wartości prognostycznej. Nie ma wystarczających danych, aby wyciągać wnioski na temat wartości prognostycznej dynamiki prędkości fali tętna. Brak jest danych na temat znaczenia dynamiki objawów przerostu lewej komory w badaniu rezonansu magnetycznego.

Podkreśla się rolę statyn w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym w większej redukcji ryzyka przy jednoczesnej kontroli ciśnienia krwi. Terapia przeciwpłytkowa jest wskazana w profilaktyce wtórnej i nie jest zalecana w profilaktyce pierwotnej u pacjentów bez chorób układu krążenia.

Tabela 3. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego ze względu na etapy choroby z uwzględnieniem poziomu ciśnienia krwi, obecności czynników ryzyka wpływających na rokowanie, uszkodzenia narządów docelowych, związanego z nadciśnieniem tętniczym i chorobami współistniejącymi

Etap nadciśnienia	Inne czynniki ryzyka, POM i choroby	Wysokie prawidłowe ciśnienie	AG 1 stopień	AG 2 stopnie	AG 3 stopnie
Etap 1 (nieskomplikowany)	Żadnych innych FR	niskie ryzyko	niskie ryzyko	umiarkowane ryzyko	wysokie ryzyko
		niskie ryzyko	umiarkowane ryzyko	Umiarkowane - wysokie ryzyko	wysokie ryzyko
	3 lub więcej RF	Ryzyko niskie do umiarkowanego	Umiarkowane - wysokie ryzyko	wysokie ryzyko	wysokie ryzyko
Etap 2 (bezobjawowy)	AH-POM, CKD stopień 3 lub DM bez POM	Umiarkowane - wysokie ryzyko	wysokie ryzyko	wysokie ryzyko	Wysokie - bardzo wysokie ryzyko
Etap 3 (skomplikowany)	Objawowa CVD, CKD ≥ stadium 4 lub	Bardzo duże ryzyko	Bardzo duże ryzyko	Bardzo duże ryzyko	Bardzo duże ryzyko

POM – uszkodzenie narządu docelowego, AH-POM – uszkodzenie narządu docelowego związane z nadciśnieniem tętniczym, RF – czynniki ryzyka, CVD – choroba układu krążenia, DM – cukrzyca, CKD – przewlekła choroba nerek

Rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego

Wszystkim pacjentom z nadciśnieniem tętniczym lub wysokim prawidłowym BP zaleca się zmianę stylu życia. Moment rozpoczęcia farmakoterapii (jednocześnie z interwencjami nielekowymi lub z opóźnieniem) zależy od poziomu klinicznego ciśnienia krwi, poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego, obecności uszkodzeń narządów docelowych lub choroby układu krążenia (ryc. 2). Podobnie jak dotychczas, u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia, niezależnie od poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego (IA), zaleca się natychmiastowe rozpoczęcie farmakologicznej terapii hipotensyjnej, a osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi powinno nastąpić nie później niż po 3 miesiącach.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia zalecenia dotyczące zmian stylu życia należy rozpoczynać od oceny ich skuteczności w normalizacji ciśnienia krwi (IIB). U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i wysokim/bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z chorobą sercowo-naczyniową, chorobą nerek lub objawami uszkodzenia narządów końcowych zaleca się farmakoterapię przeciwnadciśnieniową jednocześnie z rozpoczęciem interwencji w zakresie zmiany stylu życia (IA). Bardziej zdecydowanym podejściem (IA) niż Wytyczne z 2013 r. (IIaB) jest podejście do rozpoczynania terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i niskim lub umiarkowanym ryzykiem CV, bez chorób serca lub nerek, bez cech uszkodzenia narządu docelowego i nieznormalizowanego ciśnienia krwi po 3-6 miesiącach początkowej strategii zmiany stylu życia.

Nowością w Wytycznych 2018 jest możliwość farmakoterapii u pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi (130-139/85-89 mm Hg) w przypadku bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego w związku z występowaniem chorób układu krążenia, zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca (CHD).) (IIbA). Zgodnie z Wytycznymi z 2013 r. leczenie hipotensyjne nie było wskazane u chorych z wysokim prawidłowym BP (IIIA).

Jednym z nowych podejść koncepcyjnych zawartych w wytycznych europejskich z 2018 r. jest mniej konserwatywne podejście do kontroli ciśnienia krwi u osób starszych. Eksperci sugerują niższe wartości graniczne ciśnienia krwi na początku leczenia hipotensyjnego i niższe docelowe wartości ciśnienia krwi u pacjentów w podeszłym wieku, podkreślając znaczenie oceny wieku biologicznego, a nie chronologicznego pacjenta, biorąc pod uwagę osłabienie starcze, zdolność do samoopieki i tolerancję terapii.

U sprawnych starszych pacjentów (nawet > 80. roku życia) zaleca się leczenie hipotensyjne i zmianę stylu życia, gdy SBP wynosi ≥160 mmHg. (IA). Podwyższony stopień rekomendacji i poziom dowodów (do IA vs. IIbC w 2013 r.) dotyczący farmakoterapii hipotensyjnej i zmiany stylu życia u sprawnych starszych pacjentów (> 65 lat, ale nie starszych niż 80 lat) z SBP w zakresie 140-159 mm Hg, pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia. Jeśli terapia jest dobrze tolerowana, można rozważyć farmakoterapię także u wątłych pacjentów w podeszłym wieku (IIbB).

Należy pamiętać, że osiągnięcie przez pacjenta określonego wieku (nawet 80 lat i więcej) nie jest powodem do niezapisywania lub zaprzestania terapii hipotensyjnej (IIIA), pod warunkiem, że jest ona dobrze tolerowana.

Rycina 2. Rozpoczęcie zmian stylu życia i farmakoterapii hipotensyjnej na różnych poziomach ciśnienia klinicznego.

Uwagi: CVD = choroba sercowo-naczyniowa, CAD = choroba wieńcowa, AH-POM = uszkodzenie narządów docelowych związane z nadciśnieniem

Docelowe poziomy BP

Przedstawiając swój stosunek do wyników badania SPRINT, które wzięto pod uwagę w Stanach Zjednoczonych przy formułowaniu nowych kryteriów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego i docelowych poziomów ciśnienia krwi, eksperci europejscy zwracają uwagę, że gabinetowy pomiar ciśnienia krwi bez obecności personelu medycznego nie był wcześniej stosowany w żadnym z randomizowanych badań klinicznych, posłużył jako podstawa dowodowa przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego. Podczas pomiaru ciśnienia krwi bez obecności personelu medycznego nie występuje efekt białego fartucha, a w porównaniu do zwykłego pomiaru poziom SBP może być niższy o 5-15 mmHg. Przypuszcza się, że poziomy SBP w badaniu SPRINT mogą odpowiadać poziomom SBP powszechnie mierzonym na poziomie 130–140 i 140–150 mmHg. w grupach mniej i bardziej intensywnej terapii hipotensyjnej.

Eksperci przyznają, że istnieją mocne dowody na korzyści płynące z obniżenia SBP poniżej 140, a nawet 130 mmHg. Dane z dużej metaanalizy randomizowanych badań klinicznych (Ettehad D i wsp. Lancet. 2016;387(10022):957-967), która wykazała istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych związanych z nadciśnieniem tętniczym przy stosowaniu przedstawiono spadek SBP na każde 10 mm Hg na początkowym poziomie 130-139 mm Hg. (tj. przy SBP mniejszym niż 130 mm Hg podczas leczenia): ryzyko choroby wieńcowej o 12%, udaru mózgu o 27%, niewydolności serca o 25%, poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 13%, śmierci z dowolnej przyczyny - o 11%. Ponadto inna metaanaliza randomizowanych badań klinicznych (Thomopoulos C i wsp., J Hypertens. 2016;34(4):613-22) również wykazała zmniejszenie ryzyka poważnych powikłań sercowo-naczyniowych, gdy SBP było mniejsze niż 130 lub DBP. było mniejsze niż 80 mmHg w porównaniu z mniej intensywnym spadkiem ciśnienia krwi (średni poziom ciśnienia krwi wynosił 122,1/72,5 i 135,0/75,6 mm Hg).

Jednak europejscy eksperci przedstawiają również argumenty przemawiające za konserwatywnym podejściem do docelowych poziomów BP:

przyrostowa korzyść z obniżenia BP maleje wraz ze spadkiem docelowego BP;
osiągnięcie niższych wartości ciśnienia krwi w trakcie terapii hipotensyjnej wiąże się z częstszym występowaniem poważnych zdarzeń niepożądanych i przerwaniem terapii;
mniej niż 50% pacjentów leczonych przeciwnadciśnieniowo osiąga obecnie docelowe poziomy SBP<140 мм рт.ст.;
Dowody na korzyść niższych docelowych wartości BP są słabsze w kilku ważnych subpopulacjach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: osób starszych, chorych na cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek i chorobę wieńcową.

W rezultacie zalecenia europejskie z 2018 roku jako główny cel wyznaczają osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg. u wszystkich pacjentów (IA). Pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia zaleca się obniżenie ciśnienia krwi do 130/80 mm Hg. lub niższy u większości pacjentów (IA). Za docelowy poziom DBP należy uznać poziom poniżej 80 mm Hg. u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od poziomu ryzyka i chorób współistniejących (IIaB).

Jednak tego samego poziomu BP nie można zastosować u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem. Różnice w docelowych poziomach SBP zależą od wieku pacjentów i chorób współistniejących. Sugeruje się niższe docelowe SBP wynoszące 130 mmHg. lub mniej u pacjentów z cukrzycą (pod warunkiem dokładnego monitorowania działań niepożądanych) i chorobą wieńcową (Tabela 4). U pacjentów po udarze w wywiadzie należy rozważyć docelowe SBP wynoszące 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabela 4. Docelowe poziomy SBP w wybranych subpopulacjach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Uwagi: DM – cukrzyca, CAD – choroba niedokrwienna serca, CKD – przewlekła choroba nerek, TIA – przemijający atak niedokrwienny; * - uważne monitorowanie zdarzeń niepożądanych; **- w przypadku przeniesienia.

Podsumowanie stanowiska Zaleceń 2018 w sprawie zakresów docelowych ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim przedstawiono w tabeli 5. Nowym zapisem, istotnym w rzeczywistej praktyce klinicznej, jest wyznaczenie poziomu, poniżej którego nie należy obniżać ciśnienia krwi: dla wszystkich pacjentów jest to 120 i 70 mmHg.

Tabela 5 Docelowe zakresy klinicznego ciśnienia krwi

Wiek, lata	Zakresy docelowe dla biurowego SBP, mmHg
Wiek, lata					Udar mózgu/
	Celuj w górę<130 lub niższy, jeśli jest noszony Nie mniej<120	Celuj w górę<130 lub niższy, jeśli jest noszony Nie mniej<120	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<130 lub niższy, jeśli jest noszony Nie mniej<120	Celuj w górę<130 lub niższy, jeśli jest noszony Nie mniej<120
	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane
	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane	Celuj w górę<140 до 130 jeśli tolerowane
Zakres docelowy dla klinicznego DBP,

Uwagi: DM = cukrzyca, CAD = choroba niedokrwienna serca, CKD = przewlekła choroba nerek, TIA = przejściowy atak niedokrwienny.

Omawiając ambulatoryjne docelowe wartości BP (ABPM lub CAD), należy pamiętać, że w żadnym randomizowanym badaniu klinicznym z twardymi punktami końcowymi nie stosowano ABPM lub CAD jako kryteriów zmiany leczenia hipotensyjnego. Dane dotyczące docelowych poziomów ambulatoryjnego ciśnienia krwi uzyskuje się jedynie poprzez ekstrapolację wyników badań obserwacyjnych. Ponadto różnice między poziomami BP w gabinecie i w warunkach ambulatoryjnych zmniejszają się wraz ze spadkiem BP w gabinecie. Zatem zbieżność ciśnienia dobowego i biurowego obserwuje się na poziomie 115-120/70 mm Hg. Można uznać, że docelowy poziom SBP w biurze wynosi 130 mm Hg. odpowiada w przybliżeniu 24-godzinnemu poziomowi SBP wynoszącemu 125 mmHg. z ABPM i SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Oprócz optymalnych docelowych poziomów ambulatoryjnego ciśnienia krwi (ABPM i SBP) pozostają pytania dotyczące docelowego poziomu ciśnienia krwi u młodych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli docelowego poziomu DBP.

Zmiany stylu życia

Leczenie nadciśnienia obejmuje zmianę stylu życia i terapię lekową. Wielu pacjentów będzie wymagało terapii farmakologicznej, ale zmiany obrazu są niezbędne. Mogą zapobiegać lub opóźniać rozwój nadciśnienia tętniczego i zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe, opóźniać lub eliminować potrzebę farmakoterapii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia oraz wzmacniać działanie terapii hipotensyjnej. Zmiany stylu życia nie powinny jednak nigdy być powodem opóźnienia leczenia farmakologicznego u pacjentów z wysokim ryzykiem CV. Główną wadą interwencji niefarmakologicznych jest niski poziom przestrzegania zaleceń przez pacjentów i jego spadek w czasie.

Zalecane zmiany stylu życia o udowodnionym działaniu obniżającym ciśnienie obejmują ograniczenie soli, nie więcej niż umiarkowane spożycie alkoholu, duże spożycie owoców i warzyw, utratę i utrzymanie masy ciała oraz regularne ćwiczenia. Ponadto obowiązkowe jest zdecydowane zalecenie zaprzestania palenia. Palenie tytoniu ma ostry efekt presyjny, który może zwiększać ciśnienie w ciągu dnia w warunkach ambulatoryjnych. Zaprzestanie palenia, oprócz wpływu na ciśnienie krwi, jest również ważne dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i zapobiegania nowotworom.

W poprzedniej wersji wytycznych poziom dowodów dotyczących interwencji związanych ze stylem życia kategoryzowano pod kątem wpływu na BP i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego oraz twardych punktów końcowych (wyników CV). W Wytycznych z 2018 r. eksperci wskazali łączny poziom dowodów. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaleca się następujące zmiany stylu życia:

Ogranicz spożycie soli do 5 g dziennie (IA). Twardsze stanowisko w porównaniu do wersji z 2013 roku, gdzie zalecano limit do 5-6 g dziennie;
Ograniczenie spożycia alkoholu do 14 jednostek tygodniowo dla mężczyzn, do 7 jednostek tygodniowo dla kobiet (1 jednostka – 125 ml wina lub 250 ml piwa) (IA). W wersji z 2013 r. spożycie alkoholu obliczano w gramach etanolu dziennie;
Należy unikać nadmiernego picia (IIIA). Nowa pozycja;
Zwiększone spożycie warzyw, świeżych owoców, ryb, orzechów, nienasyconych kwasów tłuszczowych (oliwa z oliwek); spożycie niskotłuszczowych produktów mlecznych; niskie spożycie mięsa czerwonego (IA). Eksperci podkreślili potrzebę zwiększenia spożycia oliwy z oliwek;
Kontroluj masę ciała, unikaj otyłości (wskaźnik masy ciała (BMI) > 30 kg/m2 lub obwód talii powyżej 102 cm u mężczyzn i powyżej 88 cm u kobiet), utrzymuj prawidłowe BMI (20-25 kg/m2) i obwód talii ( poniżej 94 cm u mężczyzn i poniżej 80 cm u kobiet) w celu zmniejszenia ciśnienia krwi i ryzyka sercowo-naczyniowego (IA);
Regularne ćwiczenia aerobowe (co najmniej 30 minut umiarkowanej, dynamicznej aktywności fizycznej 5–7 dni w tygodniu) (IA);
Zaprzestanie palenia, środki wsparcia i pomocy, skierowanie do programów rzucania palenia (IB).

Nierozwiązane pozostają pytania dotyczące optymalnego poziomu spożycia soli w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka śmierci, a także wpływu innych interwencji nielekowych na wyniki sercowo-naczyniowe.

Strategia leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego

W nowych Zaleceniach jako podstawową terapię przeciwnadciśnieniową pozostawiono 5 klas leków: inhibitory ACE (inhibitory ACE), blokery receptora angiotensyny II (ARB), beta-blokery (BB), antagoniści wapnia (CA), leki moczopędne (tiazydowe i tazydo- podobne (TD), takie jak chlortalidon lub indapamid) (IA). Jednocześnie sygnalizowane są pewne zmiany w położeniu kulki. Można je przepisywać jako leki przeciwnadciśnieniowe w przypadku szczególnych sytuacji klinicznych, takich jak niewydolność serca, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, konieczność kontroli rytmu, ciąża lub jej planowanie. Bradykardia (częstość akcji serca poniżej 60 uderzeń/min) została uwzględniona jako bezwzględne przeciwwskazanie do BB, a przewlekła obturacyjna choroba płuc została wykluczona jako względne przeciwwskazanie do ich stosowania (tab. 6).

Tabela 6. Bezwzględne i względne przeciwwskazania do przepisywania głównych leków hipotensyjnych.

Klasa narkotyków	Bezwzględne przeciwwskazania	Względne przeciwwskazania
Diuretyki		Hiperkalcemia w ciąży hipokaliemia
Beta-blokery	Astma oskrzelowa Blokada przedsionkowo-komorowa 2-3 stopnie Bradykardia (HR<60 ударов в минуту)*	Zespół metaboliczny Upośledzona tolerancja glukozy Sportowcy i pacjenci aktywni fizycznie
Dihydropirydyna AK		Tachyarytmie Niewydolność serca (CHF z niską LV EF, II-III FC) Początkowy silny obrzęk kończyn dolnych*
AK niedihydropirydynowe (werapamil, diltiazem)	Blokada zatokowo-przedsionkowa i przedsionkowo-komorowa o wysokim stopniu gradacji Ciężka dysfunkcja lewej komory (LVEF)<40%) Bradykardia (HR<60 ударов в минуту)*
	Ciąża Obrzęk naczynioruchowy w historii Hiperkaliemia (potas >5,5 mmol/l)
	Ciąża Hiperkaliemia (potas >5,5 mmol/l) Dwustronne zwężenie tętnicy nerkowej	Kobiety w wieku rozrodczym bez skutecznej antykoncepcji*

Uwagi: LV EF – frakcja wyrzutowa lewej komory, FC – klasa funkcjonalna. * - Zmiany pogrubioną czcionką w porównaniu do zaleceń z 2013 roku.

Eksperci położyli szczególny nacisk na rozpoczęcie terapii od 2 leków u większości pacjentów. Głównym argumentem przemawiającym za stosowaniem terapii skojarzonej jako strategii początkowej jest uzasadniona obawa, że przepisując jeden lek z perspektywą dalszego zwiększania dawki lub dodania drugiego leku na kolejnych wizytach, większość pacjentów będzie przez długi czas stosować niewystarczająco skuteczną monoterapię. czasu.

Monoterapię uważa się za akceptowalną jako punkt wyjścia u pacjentów niskiego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (jeśli SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Jednym z najważniejszych elementów skutecznej kontroli ciśnienia krwi jest przestrzeganie przez pacjenta leczenia. Pod tym względem połączenia dwóch lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych w jednej tabletce są lepsze od bezpłatnych kombinacji. W nowych Wytycznych z 2018 r. klasa i poziom dowodów dotyczących rozpoczynania terapii od stosowania podwójnej dawki leku złożonego (strategia „jednej pigułki”) została podniesiona do IB.

Zalecanymi kombinacjami pozostają połączenia blokerów RAAS (inhibitory ACE lub ARB) z AK lub TD, najlepiej w „jednej pigułce” (IA). Należy zauważyć, że inne leki z 5 głównych klas można stosować w kombinacjach. W przypadku niepowodzenia terapii podwójnej należy przepisać trzeci lek przeciwnadciśnieniowy. Jako podstawa, potrójna kombinacja blokerów RAAS (inhibitory ACE lub ARB), AK z TD (IA) zachowuje swoje priorytety. Jeśli podczas terapii potrójnej nie zostaną osiągnięte docelowe wartości ciśnienia krwi, zaleca się dodanie małych dawek spironolaktonu. W przypadku nietolerancji można zastosować eplerenon lub amiloryd albo duże dawki TD lub diuretyków pętlowych. Do terapii można również dodać beta-adrenolityki lub alfa-blokery.

Tabela 7. Algorytm leczenia niepowikłanego nadciśnienia tętniczego (można go również zastosować u pacjentów z uszkodzeniem narządów docelowych, chorobą naczyń mózgowych, cukrzycą i miażdżycą tętnic obwodowych)

Etapy terapii	Przygotowania	Notatki
	Inhibitor ACE lub ARB AC lub TD	Monoterapia u pacjentów niskiego ryzyka z SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 lat) i pacjentów z osłabieniem starczym
	Inhibitor ACE lub ARB
Potrójne połączenie (najlepiej w 1 tabletce) + spironolakton, w przypadku nietolerancji inny lek	Inhibitor ACE lub ARB AA + TD + spironolakton (25-50 mg raz dziennie) lub inny lek moczopędny, alfa lub beta-bloker	Sytuację taką określa się mianem nadciśnienia opornego i wymaga skierowania do specjalistycznego ośrodka w celu przeprowadzenia dodatkowych badań.

W Wytycznych przedstawiono podejście do postępowania z pacjentami z AH i chorobami współistniejącymi. Łącząc nadciśnienie z PChN, podobnie jak w poprzednich Zaleceniach, wskazuje się na konieczność zastąpienia TD diuretykami pętlowymi w przypadku spadku GFR poniżej 30 ml/min/1,73 m2 (tab. 8), a także brak możliwości przepisania dwóch RAAS blokery (IIIA). Omówiono problematykę „indywidualizacji” terapii w zależności od tolerancji leczenia, wskaźników funkcji nerek i elektrolitów (IIaC).

Tabela 8. Algorytm farmakoterapii nadciśnienia w skojarzeniu z PChN

Etapy terapii	Przygotowania	Notatki
PChN (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Terapia początkowa Podwójna kombinacja (najlepiej w 1 tabletce)	Inhibitor ACE lub ARB AC lub TD/TPD (lub diuretyk pętlowy*)	Powołanie BB można rozważyć na każdym etapie terapii w określonych sytuacjach klinicznych, takich jak niewydolność serca, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, ciąża lub jej planowanie.
Potrójne połączenie (najlepiej w 1 tabletce)	Inhibitor ACE lub ARB (lub diuretyk pętlowy*)
Potrójne połączenie (najlepiej w 1 tabletce) + spironolakton** lub inny lek	Inhibitor ACE lub ARB+AK+ TD + spironolakton** (25–50 mg raz dziennie) lub inny lek moczopędny, alfa lub beta-bloker
- jeśli eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - Uwaga: Podawanie spironolaktonu wiąże się z wysokim ryzykiem hiperkaliemii, zwłaszcza jeśli początkowo<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algorytm farmakoterapii nadciśnienia w skojarzeniu z chorobą niedokrwienną serca (CHD) ma więcej istotnych cech (tab. 9). U pacjentów po zawale mięśnia sercowego w wywiadzie zaleca się włączenie do terapii blokerów BB i RAAS (IA), w przypadku dławicy piersiowej preferowane są BB i/lub AC (IA).

Tabela 9. Algorytm farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w skojarzeniu z chorobą wieńcową.

Etapy terapii	Przygotowania	Notatki
Terapia początkowa Podwójna kombinacja (najlepiej w 1 tabletce)	Inhibitor ACE lub ARB BB lub AK AK + TD lub BB	Monoterapia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, osób w podeszłym wieku (> 80 lat) i „kruchych”. Rozważ rozpoczęcie leczenia w przypadku SBP ≥130 mmHg.
Potrójne połączenie (najlepiej w 1 tabletce)	Potrójna kombinacja powyższych leków
Potrójne połączenie (najlepiej w 1 tabletce) + spironolakton lub inny lek	Do potrójnej kombinacji dodać spironolakton (25–50 mg raz na dobę) lub inny lek moczopędny, alfa lub beta-bloker	Sytuację taką określa się mianem nadciśnienia opornego i wymaga skierowania do specjalistycznego ośrodka w celu przeprowadzenia dodatkowych badań.

Dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) zaproponowano oczywisty wybór leków. U chorych z CHF i niską EF zaleca się stosowanie inhibitorów ACE lub ARB i beta-adrenolityków, a także w razie potrzeby leków moczopędnych i/lub antagonistów receptora mineralokortykoidowego (IA). Jeżeli docelowe ciśnienie krwi nie zostanie osiągnięte, sugeruje się możliwość dodania dihydropirydyny AK (IIbC). Ponieważ nie wykazano skuteczności żadnej pojedynczej grupy leków u pacjentów z zachowaną EF, można stosować wszystkie 5 klas leków przeciwnadciśnieniowych (IC). U pacjentów z przerostem lewej komory zaleca się przepisywanie blokerów RAAS w skojarzeniu z AK i TD (I A).

Długoterminowa obserwacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Spadek ciśnienia krwi następuje po 1-2 tygodniach od rozpoczęcia terapii i utrzymuje się przez kolejne 2 miesiące. W tym okresie ważne jest ustalenie terminu pierwszej wizyty w celu oceny skuteczności leczenia i monitorowania rozwoju skutków ubocznych leków. Późniejszą kontrolę ciśnienia krwi należy przeprowadzić w 3. i 6. miesiącu terapii. Po 2 latach należy ocenić dynamikę czynników ryzyka i stopień zaawansowania uszkodzeń narządowych.

Szczególną uwagę zwrócono na obserwację pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi i nadciśnieniem białego fartucha, u których zdecydowano się nie przepisywać farmakoterapii. Należy je poddawać corocznemu przeglądowi w celu oceny ciśnienia krwi, zmian czynników ryzyka i zmian w stylu życia.

Na wszystkich etapach monitorowania pacjenta należy oceniać przestrzeganie leczenia jako kluczową przyczynę złej kontroli ciśnienia krwi. W tym celu proponuje się prowadzenie działań na kilku poziomach:

Poziom lekarza (udzielenie informacji o ryzyku związanym z nadciśnieniem tętniczym i korzyściach z terapii; przepisanie optymalnej terapii, obejmującej zmianę stylu życia i terapię skojarzoną lekami, łączoną w miarę możliwości w jednej tabletce; większe wykorzystanie możliwości pacjenta i uzyskanie od niego informacji zwrotnej interakcja z farmaceuci i pielęgniarki).
Poziom pacjenta (samodzielne i zdalne monitorowanie ciśnienia krwi, stosowanie przypomnień i strategii motywacyjnych, udział w programach edukacyjnych, samokorekta terapii według prostych algorytmów dla pacjenta, wsparcie społeczne).
Poziom terapii (uproszczenie schematów terapeutycznych, strategia „jednej pigułki”, wykorzystanie pakietów kalendarzowych).
Poziom systemu opieki zdrowotnej (rozwój systemów monitorowania; wsparcie finansowe interakcji z pielęgniarkami i farmaceutami; refundacja pacjentów za stałe zestawy leków; rozwój krajowej bazy danych recept dostępnych dla lekarzy i farmaceutów; zwiększenie dostępności leków).

Rozszerzenie możliwości wykorzystania całodobowego pomiaru ciśnienia krwi i samokontroli ciśnienia krwi w diagnostyce nadciśnienia tętniczego
Wprowadzenie nowych docelowych zakresów BP w zależności od wieku i chorób współistniejących.
Ograniczanie konserwatyzmu w postępowaniu z pacjentami w podeszłym wieku i starczymi. Aby wybrać taktykę postępowania z pacjentami w podeszłym wieku, proponuje się skupić nie na wieku chronologicznym, ale na wieku biologicznym, co obejmuje ocenę nasilenia astenii starczej, zdolności do samoopieki i tolerancji terapii.
Wdrożenie strategii „jednej pigułki” w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Preferowane jest wyznaczanie stałych kombinacji 2, a jeśli to konieczne, 3 leków. U większości pacjentów zaleca się rozpoczęcie terapii od 2 leków w 1 tabletce.
Uproszczenie algorytmów terapeutycznych. U większości pacjentów preferowane powinno być połączenie blokera RAAS (inhibitor ACE lub ARB) z AK i/lub TD. BB należy przepisywać wyłącznie w określonych sytuacjach klinicznych.
Coraz większą uwagę zwraca się na ocenę stosowania się pacjenta do leczenia jako główną przyczynę niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego.
Zwiększanie roli pielęgniarek i farmaceutów w edukacji, nadzorze i wsparciu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jako ważna część ogólnej strategii kontroli ciśnienia krwi.

Nagranie posiedzenia plenarnego 28. Europejskiego Kongresu na temat Nadciśnienia Tętniczego i Profilaktyki Układu Sercowo-Naczyniowego wraz z prezentacją zaleceń dostępne jest na stronie http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – doktor nauk medycznych, profesor, kierownik oddziału kardiologii, Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „N.N. VA Almazov” Ministerstwa Zdrowia Rosji.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - doktor nauk medycznych, profesor, zastępca dyrektora ds. badań w Rosyjskim Centrum Badań Klinicznych Gerontologicznych Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego im. I. NI Pirogowa z Ministerstwa Zdrowia Rosji

Orlova Yana Arturovna – doktor nauk medycznych, profesor Katedry Multidyscyplinarnego Kształcenia Klinicznego, Wydział Medycyny Podstawowej, Moskiewski Uniwersytet Państwowy im. Łomonosowa, kierownik. Katedra Chorób Związanych z Wiekiem Centrum Badań Medycznych i Edukacyjnych Moskiewskiego Uniwersytetu Państwowego im. M.V. Łomonosowa.

A. V. Bilczenko

9 czerwca w ramach Kongresu Europejskiego Towarzystwa Badań nad Nadciśnieniem Tętniczym (ESH) zaprezentowano projekt nowych Wytycznych ESH/ESC dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego (AH), które wprowadzą istotne zmiany w podejścia do leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

Eksperci ESH/ESC postanowili pozostawić dotychczasowe zalecenia bez zmian i sklasyfikować ciśnienie krwi (BP) w zależności od poziomu zarejestrowanego podczas pomiaru „biurowego” (czyli pomiaru przez lekarza na wizycie w poradni), na „optymalne”, „normalne”. ”, „wysoka norma” i 3 stopnie nadciśnienia (I stopień zalecenia, poziom wiarygodności C). W tym przypadku AH definiuje się jako wzrost „biurowego” skurczowego ciśnienia krwi (SBP) ≥140 mm Hg. Sztuka. i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) ≥90 mm Hg. Sztuka.

Biorąc jednak pod uwagę znaczenie pomiaru BP poza gabinetem lekarskim oraz różnice w poziomach BP u pacjentów stosujących różne metody pomiaru, w Zaleceniu ESH/ESC dotyczącym leczenia nadciśnienia tętniczego (2018) zawarto klasyfikację poziomów referencyjnych BP do klasyfikacji nadciśnienie tętnicze za pomocą „domowego” samodzielnego pomiaru i ambulatoryjnego monitorowania BP (AMAD) (tab. 1).

Wprowadzenie tej klasyfikacji umożliwia diagnostykę nadciśnienia tętniczego na podstawie pozagabinetowego pomiaru ciśnienia krwi, a także różnych postaci klinicznych nadciśnienia, przede wszystkim „nadciśnienia zamaskowanego” i „normotensji zamaskowanej” (nadciśnienia białego fartucha).

Diagnostyka

W celu rozpoznania nadciśnienia zaleca się lekarzowi ponowny pomiar ciśnienia krwi „w gabinecie” według niezmienionej metody lub ocenę pomiaru ciśnienia krwi „poza gabinetem” (samodzielny pomiar w domu lub AMAD), jeżeli jest to wykonalne organizacyjnie i ekonomicznie. Dlatego też, podczas gdy w badaniach przesiewowych w kierunku nadciśnienia zaleca się pomiary ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim, w celu postawienia diagnozy można wykorzystać pomiary ciśnienia krwi poza gabinetem lekarskim. W niektórych sytuacjach klinicznych zaleca się pozagabinetowy pomiar ciśnienia krwi (samodzielny pomiar w domu i/lub AMAD) (tab. 2).

Ponadto AMAD zaleca się do oceny poziomu ciśnienia krwi w nocy i stopnia jego obniżenia (u pacjentów z bezdechem sennym, cukrzycą (DM), przewlekłą chorobą nerek (CKD), endokrynnymi postaciami nadciśnienia tętniczego, zaburzeniami regulacji autonomicznej, itp.).

Przy przeprowadzaniu przesiewowego ponownego pomiaru BP „biurowego” w zależności od uzyskanego wyniku, w Wytycznych ESH/ESC dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego (2018) zaproponowano algorytm diagnostyczny wykorzystujący inne metody pomiaru BP (ryc. 1).

Nierozstrzygniętą, z punktu widzenia ekspertów ESH/ESC, pozostaje kwestia, jaką metodę pomiaru ciśnienia krwi zastosować u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków. Nie ma również dowodów z dużych badań porównawczych, że jakakolwiek metoda pomiaru ciśnienia krwi poza gabinetem lekarskim ma przewagę w przewidywaniu poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z monitorowaniem ciśnienia krwi w gabinecie podczas terapii.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i jego redukcja

Metodologia oceny całkowitego ryzyka CV nie uległa zmianie i została szerzej przedstawiona w Wytycznych ESC dotyczących zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym (2016). Do oceny ryzyka u pacjentów z AH I stopnia proponuje się wykorzystanie europejskiej skali oceny ryzyka SCORE. Wskazuje się jednak, że obecność czynników ryzyka nieuwzględnionych w skali SCORE może istotnie wpływać na całkowite ryzyko CV u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym.

Dodano nowe czynniki ryzyka, takie jak stężenie kwasu moczowego, wczesny początek menopauzy u kobiet, czynniki psychospołeczne i społeczno-ekonomiczne, tętno spoczynkowe (HR) > 80 uderzeń na minutę (tab. 3).

Na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wpływa także obecność uszkodzeń narządów docelowych (TOI) oraz rozpoznane choroby układu krążenia, cukrzyca czy choroba nerek. Nie zaszły istotne zmiany w zaleceniach ESH/ESC (2018) dotyczących wykrywania POM u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

W ofercie, tak jak poprzednio, znajdują się podstawowe badania: badanie elektrokardiograficzne (EKG) w 12 standardowych odprowadzeniach, oznaczenie stosunku albumina/kreatynina w moczu, obliczenie współczynnika filtracji kłębuszkowej na podstawie poziomu kreatyniny w osoczu, dno oka oraz szereg badań dodatkowych. metody bardziej szczegółowego wykrywania POM, w szczególności echokardiografia w celu oceny przerostu lewej komory (LVH), ultrasonografia w celu oceny grubości kompleksu błona środkowa tętnicy szyjnej itp.

Należy pamiętać o niezwykle niskiej czułości metody EKG w wykrywaniu LVH. Zatem przy stosowaniu wskaźnika Sokołowa-Lyona czułość wynosi tylko 11%. Oznacza to dużą liczbę wyników fałszywie ujemnych w wykrywaniu LVH, jeśli przy ujemnym wyniku EKG nie wykonuje się echokardiografii z obliczeniem wskaźnika masy mięśnia sercowego.

Zaproponowano klasyfikację stadiów AH, biorąc pod uwagę poziom BP, obecność POM, choroby współistniejące i całkowite ryzyko CV (tab. 4).

Klasyfikacja ta pozwala ocenić pacjenta nie tylko na podstawie poziomu ciśnienia krwi, ale przede wszystkim na podstawie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Podkreśla się, że u pacjentów z umiarkowanym i wyższym poziomem ryzyka samo obniżenie ciśnienia krwi nie wystarczy. Obowiązkowe dla nich jest wyznaczenie statyn, które dodatkowo zmniejszają ryzyko zawału mięśnia sercowego o jedną trzecią i ryzyko udaru o jedną czwartą przy osiągniętej kontroli ciśnienia krwi. Należy również zauważyć, że podobną korzyść uzyskano przy stosowaniu statyn u pacjentów z mniejszym ryzykiem. Zalecenia te znacznie rozszerzają wskazania do stosowania statyn u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Natomiast wskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych (przede wszystkim małych dawek kwasu acetylosalicylowego) ograniczają się do profilaktyki wtórnej. Ich stosowanie jest zalecane wyłącznie u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową i nie jest zalecane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez choroby sercowo-naczyniowej, niezależnie od całkowitego ryzyka.

Rozpoczęcie terapii

Podejścia do rozpoczynania terapii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym uległy istotnym zmianom. Obecność u pacjenta bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wymaga natychmiastowego wdrożenia farmakoterapii nawet przy wysokim prawidłowym ciśnieniu krwi (ryc. 2).

Rozpoczęcie farmakoterapii zaleca się także u pacjentów w podeszłym wieku, powyżej 65. roku życia, ale nie powyżej 90. roku życia. Nie zaleca się jednak zaprzestania farmakoterapii lekami hipotensyjnymi po osiągnięciu przez pacjentów 90. roku życia, jeśli są dobrze tolerowani.

Docelowe ciśnienie krwi

Zmiana docelowych wartości ciśnienia krwi była aktywnie dyskutowana przez ostatnie 5 lat i została faktycznie zainicjowana podczas przygotowywania Zaleceń Wspólnego Komitetu USA w sprawie zapobiegania, diagnostyki i leczenia wysokiego ciśnienia krwi (JNC 8), które zostały opublikowane w 2014 roku. Eksperci, którzy opracowali Wytyczne JNC 8, doszli do wniosku, że badania obserwacyjne wykazały wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego już przy SBP ≥115 mm Hg. Art. oraz w randomizowanych badaniach z użyciem leków przeciwnadciśnieniowych faktycznie udowodniono jedynie korzyści wynikające z obniżenia SBP do wartości ≤150 mm Hg. Sztuka. .

Aby rozwiązać ten problem, rozpoczęto badanie SPRINT, do którego randomizowano 9361 pacjentów z CV wysokiego ryzyka i SBP ≥130 mm Hg. Sztuka. bez SD. Pacjentów podzielono na dwie grupy, w jednej z nich obniżono SBP do wartości<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

W rezultacie liczba poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych była o 25% mniejsza w grupie intensywnej terapii. Wyniki badania SPRINT stały się podstawą do zaktualizowanych amerykańskich wytycznych opublikowanych w 2017 roku, które wyznaczają docelowe poziomy redukcji SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% w ciągu najbliższych 10 lat.

Eksperci ESH/ESC podkreślają, że w badaniu SPRINT pomiar ciśnienia krwi odbywał się metodą odmienną od tradycyjnych metod pomiaru, a mianowicie: pomiar odbywał się na wizycie w poradni, ale pacjent sam mierzył ciśnienie krwi sondą urządzenie automatyczne.

Przy tej metodzie pomiaru poziom ciśnienia krwi jest niższy niż w przypadku „biurowego” pomiaru ciśnienia krwi przez lekarza o około 5-15 mm Hg. Art., co należy wziąć pod uwagę przy interpretacji danych z badania SPRINT. W rzeczywistości poziom ciśnienia krwi osiągnięty w grupie intensywnej terapii w badaniu SPRINT odpowiada w przybliżeniu poziomowi SBP wynoszącemu 130–140 mmHg. Sztuka. z „gabinetowym” pomiarem ciśnienia krwi u lekarza.

Ponadto autorzy Wytycznych ESH/ESC dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego (2018) cytują obszerną metaanalizę jakościową wykazującą istotne korzyści wynikające z obniżenia SBP o 10 mmHg. Sztuka. z początkowym SBP 130-139 mm Hg. Sztuka. (Tabela 5).

Podobne wyniki uzyskano w innej metaanalizie, która dodatkowo wykazała istotną korzyść z obniżenia DBP.<80 мм рт. ст. .

Na podstawie tych badań w Wytycznych ESH/ESC dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego (2018) określono docelowy poziom redukcji SBP dla wszystkich pacjentów z nadciśnieniem.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Kolejni europejscy eksperci proponują jednak algorytm osiągania docelowych poziomów ciśnienia krwi, według którego w przypadku osiągnięcia poziomu SBP,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Ponadto ustalany jest również docelowy poziom DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Podział pacjentów na grupy wprowadza pewne doprecyzowania w zakresie docelowych poziomów SBP. Dlatego u pacjentów w wieku 65 lat i starszych zaleca się osiągnięcie docelowego poziomu SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Zalecana jest również ścisła kontrola, aby osiągnąć docelowe skurczowe ciśnienie krwi.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zaleca się mniej rygorystyczną kontrolę BP, aby osiągnąć docelowe SBP od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Osiągnięcie kontroli ciśnienia krwi u pacjentów pozostaje wyzwaniem. W większości przypadków w Europie ciśnienie krwi jest kontrolowane u mniej niż 50% pacjentów. Biorąc pod uwagę nowe docelowe wartości ciśnienia krwi, w większości przypadków nieskuteczność monoterapii i zmniejszenie stosowania się pacjentów do leczenia proporcjonalnie do liczby przyjmowanych tabletek, zaproponowano następujący algorytm osiągnięcia kontroli ciśnienia krwi (ryc. 3).

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać nie tylko na podstawie pomiaru ciśnienia krwi „biurowego”, ale także „poza gabinetem”.
Rozpoczęcie farmakoterapii przy wysokim prawidłowym BP u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem CV, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i niskim ryzykiem CV, jeśli zmiany stylu życia nie prowadzą do kontroli BP. U pacjentów w podeszłym wieku należy rozpocząć farmakoterapię, jeśli dobrze ją tolerują.
Ustalenie docelowego poziomu SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Nowy algorytm uzyskiwania kontroli ciśnienia krwi u pacjentów.

Literatura

Williams, Mancia i in. Wytyczne ESH/ESC 2018 dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego. Europejski dziennik serca. 2018, prasa.
Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN. , SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS.Grupa Dokumentów Naukowych ESC. Europejskie wytyczne dotyczące profilaktyki chorób układu krążenia w praktyce klinicznej 2016: Szósta wspólna grupa zadaniowa Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw ds. zapobiegania chorobom układu krążenia w praktyce klinicznej (składająca się z przedstawicieli 10 towarzystw i zaproszonych ekspertów). Opracowano przy szczególnym udziale Europejskiego Stowarzyszenia Zapobiegania i Rehabilitacji Układu Sercowo-Naczyniowego (EACPR). Europejski dziennik serca. 2016. 1 sierpnia; 37 (29): 2315-2381.
Oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia wysokiego ciśnienia krwi u dorosłych z 2014 r. Sprawozdanie członków panelu powołanego do Ósmego Wspólnego Komitetu Krajowego (JNC 8) JAMA. 2014; 311 ust. 5: 507-520.
Grupa Badawcza SPRINT. N.Angielski J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma SM, GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Wytyczne dotyczące zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi u dorosłych: raport American College of Cardiology/American Grupa zadaniowa Heart Association ds. wytycznych praktyki klinicznej. nadciśnienie. czerwiec 2018;
71(6): e13-e115.
Ettehad D., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Obniżenie ciśnienia krwi w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym i śmierci: przegląd systematyczny i metaanaliza. Lancet. 2016. 5 marca; 387 (10022): 957-967.
Thomopoulos C., ParatiG., Zanchetti A. Wpływ obniżenia ciśnienia krwi na częstość występowania powikłań nadciśnienia tętniczego: 7. Wpływ więcej vs. mniej intensywne obniżanie ciśnienia krwi i różne osiągane poziomy ciśnienia krwi – aktualizowany przegląd i metaanalizy badań z randomizacją. J.Hypertens. 2016. kwiecień; 34(4):613-22

Nadciśnienie tętnicze lub inne nadciśnienie tętnicze znacznie zwiększa prawdopodobieństwo udaru, zawału serca, chorób naczyniowych i przewlekłej choroby nerek. Ze względu na zachorowalność, śmiertelność i koszty dla społeczeństwa, zapobieganie i leczenie nadciśnienia tętniczego stanowi ważny problem zdrowia publicznego. Na szczęście ostatnie postępy i badania w tej dziedzinie doprowadziły do lepszego zrozumienia patofizjologii nadciśnienia tętniczego i opracowania nowych terapii farmakologicznych i interwencyjnych tej powszechnej choroby.

Mechanizmy rozwoju

Wciąż nie jest jasne, dlaczego pojawia się nadciśnienie. Mechanizm jego rozwoju jest wieloczynnikowy i bardzo złożony. Obejmuje różne substancje chemiczne, reaktywność i napięcie naczyń, lepkość krwi, pracę serca i układu nerwowego. Zakłada się genetyczną predyspozycję do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Jedną ze współczesnych hipotez jest koncepcja zaburzeń immunologicznych w organizmie. Komórki odpornościowe zapładniają docelowe narządy (naczynia, nerki) i powodują trwałe zakłócenie ich pracy. Zaobserwowano to szczególnie u osób zakażonych wirusem HIV oraz u pacjentów przyjmujących przez długi czas leki immunosupresyjne.

Początkowo zwykle tworzy się labilne nadciśnienie tętnicze. Towarzyszy mu niestabilność wartości ciśnienia, wzmożona praca serca i zwiększone napięcie naczyniowe. To pierwszy etap choroby. W tym czasie często odnotowuje się nadciśnienie rozkurczowe - wzrost tylko dolnej wartości ciśnienia. Jest to szczególnie częste u młodych kobiet z nadwagą i wiąże się z obrzękiem ściany naczyń i zwiększonym oporem obwodowym.

Następnie wzrost ciśnienia staje się stały, wpływa to na aortę, serce, nerki, siatkówkę i mózg. Rozpoczyna się drugi etap choroby. Trzeci etap charakteryzuje się rozwojem powikłań z dotkniętych narządów - zawału mięśnia sercowego, niewydolności nerek, zaburzeń widzenia, udaru i innych poważnych schorzeń. Dlatego nawet labilne nadciśnienie tętnicze wymaga szybkiego wykrycia i leczenia.

Postęp nadciśnienia tętniczego zwykle wygląda następująco:

przejściowe nadciśnienie tętnicze (przejściowe, tylko podczas stresu lub zaburzeń hormonalnych) u osób w wieku 10–30 lat, któremu towarzyszy wzrost wydalania krwi przez serce;
wczesne, często labilne nadciśnienie tętnicze u osób poniżej 40. roku życia, u których występuje już zwiększony opór przepływu krwi w małych naczyniach;
choroba z uszkodzeniem narządów docelowych u osób w wieku 30–50 lat;
pojawienie się powikłań u osób starszych; w tym czasie, po zawale serca, mięsień sercowy słabnie, zmniejsza się praca serca i pojemność minutowa serca, a często spada ciśnienie krwi – stan ten nazywany jest „nadciśnieniem bezgłowym” i jest oznaką niewydolności serca.

Rozwój choroby jest ściśle powiązany z zaburzeniami hormonalnymi w organizmie, przede wszystkim w układzie „renina – angiotensyna – aldosteron”, który odpowiada za ilość wody w organizmie i napięcie naczyń.

Przyczyny choroby

Nadciśnienie samoistne, które stanowi aż 95% przypadków wszystkich nadciśnień, powstaje pod wpływem niekorzystnych czynników zewnętrznych w połączeniu z predyspozycją genetyczną. Nie zidentyfikowano jednak konkretnych nieprawidłowości genetycznych odpowiedzialnych za rozwój choroby. Oczywiście są wyjątki, gdy naruszenie pracy jednego genu prowadzi do rozwoju patologii - jest to zespół Liddle'a, niektóre rodzaje patologii nadnerczy.

Wtórne nadciśnienie tętnicze może być objawem różnych chorób.

Przyczyny nerkowe stanowią do 6% wszystkich przypadków nadciśnienia i obejmują uszkodzenie tkanki (miąższu) i naczyń krwionośnych nerek. Nadciśnienie tętnicze renoparenchymalne może wystąpić w przypadku takich chorób:

policystyczny;
przewlekłą chorobę nerek;
zespół Liddle'a;
ucisk dróg moczowych przez kamień lub guz;
guz wydzielający reninę, silny środek zwężający naczynia krwionośne.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe wiąże się z uszkodzeniem naczyń zasilających nerki:

koarktacja aorty;
zapalenie naczyń;
zwężenie tętnicy nerkowej;
kolagenozy.

Endokrynne nadciśnienie tętnicze występuje rzadziej – do 2% przypadków. Mogą być spowodowane przez niektóre leki, takie jak sterydy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne, prednizolon lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Alkohol, kokaina, kofeina, nikotyna i preparaty z korzenia lukrecji również podwyższają ciśnienie krwi.

Wzrostowi ciśnienia towarzyszy wiele chorób nadnerczy: guz chromochłonny, zwiększona produkcja aldosteronu i inne.

Istnieje grupa nadciśnień związanych z guzami mózgu, poliomyelitis lub wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Na koniec nie zapomnij o tych rzadszych przyczynach choroby:

nadczynność i niedoczynność tarczycy;
hiperkalcemia;
nadczynność przytarczyc;
akromegalia;
zespół obturacyjnego bezdechu sennego;
nadciśnienie ciążowe.

Obturacyjny bezdech senny jest częstą przyczyną wysokiego ciśnienia krwi. Klinicznie objawia się okresowym zaprzestaniem oddychania podczas snu na skutek chrapania oraz pojawieniem się niedrożności dróg oddechowych. Około połowa tych pacjentów ma wysokie ciśnienie krwi. Leczenie tego zespołu pozwala na normalizację parametrów hemodynamicznych i poprawę rokowania u chorych.

Definicja i klasyfikacja

Rodzaje ciśnienia krwi - skurczowe (rozwija się w naczyniach w czasie skurczu, czyli skurczu serca) i rozkurczowe (zachowane w łożysku naczyniowym ze względu na jego napięcie podczas rozluźnienia mięśnia sercowego).

System stopniowania ma kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o agresywności leczenia lub interwencji terapeutycznej.

Nadciśnienie tętnicze to wzrost ciśnienia do 140/90 mm Hg. Sztuka. i wyżej. Często obie te wartości wzrastają, co nazywa się nadciśnieniem skurczowo-rozkurczowym.

Ponadto u osób przewlekle leczonych lekami przeciwnadciśnieniowymi ciśnienie krwi może być prawidłowe. Rozpoznanie w tym przypadku jest jednoznaczne na podstawie historii choroby.

O stanie przednadciśnieniowym mówi się przy ciśnieniach do 139/89 mm Hg. Sztuka.

Stopnie nadciśnienia tętniczego:

po pierwsze: do 159/99 mm Hg. Sztuka.;
drugi: od 160 / od 100 mm Hg. Sztuka.

Podział taki jest w pewnym stopniu warunkowy, ponieważ ten sam pacjent w różnych warunkach ma różne wskaźniki ciśnienia.

Podana klasyfikacja opiera się na średniej z 2 lub więcej wartości uzyskanych podczas każdej z 2 lub więcej wizyt po wstępnej ocenie przez lekarza. Niezwykle niskie odczyty należy ocenić również pod kątem znaczenia klinicznego, gdyż mogą nie tylko pogorszyć samopoczucie pacjenta, ale także być oznaką poważnej patologii.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego: może być pierwotne, rozwinięte o podłożu genetycznym. Jednak prawdziwa przyczyna choroby pozostaje nieznana. Nadciśnienie wtórne jest spowodowane różnymi chorobami innych narządów. Samoistne (bez widocznej przyczyny) nadciśnienie tętnicze występuje w 95% wszystkich przypadków u dorosłych i nazywane jest nadciśnieniem pierwotnym. U dzieci dominuje nadciśnienie wtórne, które jest jednym z objawów innej choroby.

Ciężkie nadciśnienie tętnicze, niepoddające się leczeniu, często wiąże się właśnie z nierozpoznaną postacią wtórną, na przykład z pierwotnym hiperaldosteronizmem. Postać niekontrolowaną rozpoznaje się, gdy połączenie trzech różnych leków przeciwnadciśnieniowych, w tym leku moczopędnego, nie przywraca prawidłowego ciśnienia.

Objawy kliniczne

Objawy nadciśnienia tętniczego są często jedynie obiektywne, to znaczy pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości, dopóki nie dojdzie do uszkodzenia narządów docelowych. Na tym polega podstępność choroby, ponieważ na etapie II-III, kiedy zaatakowane jest już serce, nerki, mózg, dno oka, odwrócenie tych procesów jest prawie niemożliwe.

Na jakie objawy należy zwrócić uwagę i skonsultować się z lekarzem, a przynajmniej zacząć samodzielnie mierzyć ciśnienie tonometrem i zapisywać to w dzienniczku samokontroli:

tępy ból po lewej stronie klatki piersiowej;
zaburzenia rytmu serca;
ból szyi;
sporadyczne zawroty głowy i szumy uszne;
pogorszenie widzenia, pojawienie się plam, „muchy” przed oczami;
duszność podczas wysiłku;
sinica dłoni i stóp;
obrzęk lub obrzęk nóg;
ataki uduszenia lub krwioplucia.

Ważną częścią walki z nadciśnieniem tętniczym jest terminowe kompleksowe badanie lekarskie, któremu każda osoba może poddać się bezpłatnie w swojej klinice. Na terenie całego kraju działają także Przychodnie Zdrowia, w których lekarze porozmawiają o chorobie i przeprowadzą jej wstępną diagnozę.

Kryzys nadciśnieniowy i jego zagrożenia

W kryzysie nadciśnieniowym ciśnienie wzrasta do 190/110 mm Hg. Sztuka. i więcej. Takie nadciśnienie tętnicze może powodować uszkodzenie narządów wewnętrznych i różne powikłania:

neurologiczne: encefalopatia nadciśnieniowa, udary naczyniowe mózgu, zawał mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródczaszkowy;
układ sercowo-naczyniowy: niedokrwienie mięśnia sercowego / zawał serca, ostry obrzęk płuc, rozwarstwienie aorty, niestabilna dławica piersiowa;
inne: ostra niewydolność nerek, retinopatia z utratą wzroku, rzucawka w ciąży, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna.

Kryzys nadciśnieniowy wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.

Nadciśnienie ciążowe jest częścią tak zwanego stanu przedrzucawkowego OPG. Jeśli nie zwrócisz się o pomoc do lekarza, może rozwinąć się stan przedrzucawkowy i rzucawka – stany zagrażające życiu matki i płodu.

Diagnoza

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego koniecznie obejmuje dokładny pomiar ciśnienia pacjenta, ukierunkowane zbieranie wywiadu, badanie ogólne oraz odbiór danych laboratoryjnych i instrumentalnych, w tym 12-kanałowy elektrokardiogram. Czynności te są niezbędne do ustalenia następujących postanowień:

uszkodzenie docelowych narządów (serce, mózg, nerki, oczy);
prawdopodobne przyczyny nadciśnienia;
punkt odniesienia dla dalszej oceny biochemicznych skutków terapii.

Na podstawie określonego obrazu klinicznego lub w przypadku podejrzenia nadciśnienia wtórnego można wykonać inne badania - poziom kwasu moczowego we krwi, mikroalbuminurię (białko w moczu).

echokardiografia w celu określenia stanu serca;
badanie ultrasonograficzne narządów wewnętrznych w celu wykluczenia uszkodzenia nerek i nadnerczy;
reografia tetrapolarna w celu określenia rodzaju hemodynamiki (od tego może zależeć leczenie);
monitorowanie ciśnienia w warunkach ambulatoryjnych w celu wyjaśnienia wahań w ciągu dnia i nocy;
codzienne monitorowanie elektrokardiogramu w połączeniu z definicją bezdechu sennego.

Jeśli to konieczne, zaleca się badanie neurologa, okulisty, endokrynologa, nefrologa i innych specjalistów oraz przeprowadza się diagnostykę różnicową wtórnego (objawowego) nadciśnienia.

Leczenie nadciśnienia tętniczego w pierwszym etapie polega na korekcie stylu życia.

Styl życia

Zmniejszenie ciśnienia i ryzyka dla serca jest możliwe, jeśli przestrzegane są co najmniej 2 z poniższych zasad:

utrata masy ciała (przy utracie 10 kg ciśnienie spada o 5–20 mm Hg);
ograniczenie spożycia alkoholu do 30 mg etanolu dziennie dla mężczyzn i 15 mg etanolu dziennie dla kobiet o prawidłowej masie ciała;
spożycie soli nie więcej niż 6 gramów dziennie;
wystarczające spożycie potasu, wapnia i magnezu z pożywieniem;
rzucić palenie;
zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych (czyli stałych, zwierzęcych) i cholesterolu;
ćwiczenia aerobowe przez pół godziny dziennie, prawie codziennie.

Leczenie medyczne

Jeżeli pomimo wszelkich środków nadciśnienie tętnicze utrzymuje się, istnieją różne możliwości farmakoterapii. W przypadku braku przeciwwskazań i wyłącznie po konsultacji z lekarzem lekiem pierwszego rzutu jest zazwyczaj lek moczopędny. Należy pamiętać, że samoleczenie może powodować nieodwracalne, negatywne skutki u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Jeśli istnieje ryzyko lub wystąpił już dodatkowy stan, w schemacie leczenia włącza się inne składniki: inhibitory ACE (enalapryl i inne), antagoniści wapnia, beta-blokery, blokery receptora angiotensyny, antagoniści aldosteronu w różnych kombinacjach. Dobór terapii odbywa się w warunkach ambulatoryjnych przez długi czas, aż do znalezienia optymalnej dla pacjenta kombinacji. Będzie trzeba go stale używać.

Informacje dla pacjentów

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą na całe życie. Nie da się go pozbyć, z wyjątkiem nadciśnienia wtórnego. Dla optymalnej kontroli choroby konieczna jest ciągła praca nad sobą i leczenie farmakologiczne. Pacjent musi uczęszczać do „Szkoły dla Pacjentów z Nadciśnieniem Tętniczym”, ponieważ przestrzeganie leczenia zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i wydłuża oczekiwaną długość życia.

Co powinien wiedzieć i robić pacjent z nadciśnieniem tętniczym:

utrzymuj prawidłową wagę i obwód talii;
stale angażuj się w ćwiczenia fizyczne;
spożywaj mniej soli, tłuszczu i cholesterolu;
spożywaj więcej minerałów, w szczególności potasu, magnezu, wapnia;
ograniczyć spożycie napojów alkoholowych;
rzucić palenie i używanie substancji psychostymulujących.

Regularne monitorowanie ciśnienia krwi, wizyty u lekarza i korekta zachowania pomogą pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym utrzymać wysoką jakość życia przez wiele lat.

-->

Cechy nadciśnienia stopnia 3

Co to jest nadciśnienie 3 stopnia
Grupy ryzyka pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
Objawy
Na co zwrócić uwagę
Przyczyny rozwoju nadciśnienia tętniczego III stopnia

Nadciśnienie tętnicze jest dość powszechnym problemem. Najbardziej niebezpieczną opcją jest trzeci stopień tej choroby, jednak przy diagnozie wskazuje się etap i stopień ryzyka.

Osoby z nadciśnieniem powinny zrozumieć, czym ono grozi, aby w porę podjąć odpowiednie działania i nie zwiększać i tak już wysokiego ryzyka powikłań. Na przykład, jeśli diagnoza to ryzyko nadciśnienia tętniczego 3, co to jest i co oznaczają te liczby?

Oznaczają one, że u osoby z takim rozpoznaniem ryzyko wystąpienia powikłań na skutek nadciśnienia tętniczego wynosi od 20 do 30%. W przypadku przekroczenia tego wskaźnika rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze 3. stopnia, ryzyko 4. Obydwa rozpoznania oznaczają konieczność podjęcia pilnego leczenia.

Co to jest nadciśnienie 3 stopnia

Ten stopień choroby jest uważany za ciężki. Określają to wskaźniki ciśnienia krwi, które wyglądają następująco:

Ciśnienie skurczowe 180 mm Hg lub więcej;
Rozkurczowe - 110 mm Hg i wyżej.

Jednocześnie poziom ciśnienia krwi jest zawsze podwyższony i prawie stale utrzymuje się na poziomach uznawanych za krytyczne.

Grupy ryzyka pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

W sumie zwyczajowo wyróżnia się 4 takie grupy w zależności od prawdopodobieństwa uszkodzenia serca, naczyń krwionośnych i innych narządów docelowych, a także od obecności czynników obciążających:

1 ryzyko - mniej niż 15%, brak czynników obciążających;
2 ryzyko - od 15 do 20%, czynniki obciążające nie więcej niż trzy;
3 ryzyko - 20-30%, więcej niż trzy czynniki obciążające;
4 ryzyko - powyżej 30%, więcej niż trzy czynniki obciążające, następuje uszkodzenie docelowych narządów.

Czynnikami obciążającymi są palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej, nadwaga, chroniczny stres, złe odżywianie, cukrzyca, zaburzenia endokrynologiczne.

W przypadku nadciśnienia 3. stopnia z ryzykiem 3 istnieje zagrożenie dla zdrowia. Wielu pacjentów należy do 4. grupy ryzyka. Wysokie ryzyko jest również możliwe przy niższym ciśnieniu krwi, ponieważ każdy organizm jest indywidualny i ma swój własny margines bezpieczeństwa.

Oprócz stopnia i grupy ryzyka określa się również stopień nadciśnienia:

1 – brak zmian i uszkodzeń w narządach docelowych;
2 - zmiany w kilku narządach docelowych;
3 - z wyjątkiem uszkodzenia narządów docelowych i powikłań: zawał serca, udar.

Objawy

Wraz z rozwojem nadciśnienia do stopnia 3 z ryzykiem 3 i 4 nie można nie zauważyć objawów, ponieważ pojawiają się one dość wyraźnie. Głównym objawem jest krytyczny poziom ciśnienia krwi, który powoduje wszystkie inne objawy choroby.

Możliwe przejawy:

Zawroty głowy i bóle głowy z pulsowaniem;
Migające „lata” przed oczami;
Ogólne pogorszenie stanu;
Osłabienie rąk i nóg;
Problemy ze wzrokiem.

Dlaczego występują te objawy? Głównym problemem nadciśnienia tętniczego jest uszkodzenie tkanki naczyniowej. Wysokie ciśnienie krwi zwiększa obciążenie ścian naczyń.

W odpowiedzi na to warstwa wewnętrzna ulega uszkodzeniu, a warstwa mięśniowa naczyń wzrasta, przez co ich światło zwęża się. Z tego samego powodu naczynia stają się mniej elastyczne, na ich ściankach tworzą się płytki cholesterolowe, światło naczyń jeszcze bardziej się zwęża, a krążenie krwi staje się jeszcze trudniejsze.

Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko zdrowotne jest bardzo wysokie, a nadciśnienie 3. stopnia z ryzykiem 3. całkiem realnie zagraża niepełnosprawnością. Narządy docelowe są szczególnie dotknięte:

Serce;
nerki;
Mózg;
Siatkówka oka.

Co się dzieje w sercu

Lewa komora serca rozszerza się, warstwa mięśniowa w jej ścianach rośnie, a właściwości sprężyste mięśnia sercowego pogarszają się. Z biegiem czasu lewa komora nie jest w stanie w pełni poradzić sobie ze swoimi funkcjami, co grozi rozwojem niewydolności serca, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki w odpowiednim czasie.

Uszkodzenie nerek

Nerki są organem obficie ukrwionym, dlatego często cierpią na nadciśnienie. Uszkodzenie naczyń nerkowych upośledza ich ukrwienie.

Rezultatem jest przewlekła niewydolność nerek, ponieważ procesy niszczące w naczyniach prowadzą do zmian w tkankach, z tego powodu funkcje narządu zostają zakłócone. Uszkodzenie nerek jest możliwe w przypadku nadciśnienia w stopniu 2, ryzyko stopnia 3 3.

W przypadku nadciśnienia mózg cierpi również na zaburzenia dopływu krwi. Jest to spowodowane stwardnieniem i zmniejszeniem napięcia naczyń, samego mózgu, a także tętnic biegnących wzdłuż kręgosłupa.

Sytuacja pogarsza się, jeśli naczynia pacjenta są silnie kręte, co często zdarza się w tej części ciała, ponieważ krętość przyczynia się do tworzenia się skrzepów krwi. W rezultacie w nadciśnieniu bez odpowiedniej pomocy w odpowiednim czasie mózg otrzymuje mniej pożywienia i tlenu.

Pamięć pacjenta pogarsza się, uwaga maleje. Być może rozwój encefalopatii, któremu towarzyszy spadek inteligencji. Są to bardzo nieprzyjemne konsekwencje, ponieważ mogą prowadzić do utraty wydajności.

Tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach zaopatrujących mózg zwiększa prawdopodobieństwo udaru niedokrwiennego, a oddzielenie się skrzepu krwi może prowadzić do udaru krwotocznego. Konsekwencje takich stanów mogą być katastrofalne dla organizmu.

Wpływ na narządy wzroku

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia i ryzykiem 3. stopnia naczynia siatkówki ulegają uszkodzeniu. Wpływa to negatywnie na ostrość wzroku, zmniejsza się, możliwe jest także migotanie „much” przed oczami. Czasami osoba odczuwa nacisk na gałki oczne, w tym stanie stale czuje się senny, jego wydajność maleje.

Kolejnym ryzykiem jest krwotok.

Jednym z groźnych powikłań nadciśnienia 3. stopnia, z ryzykiem 3, jest krwotok do różnych narządów. Dzieje się tak z dwóch powodów.

Po pierwsze, pogrubiające się ściany naczyń krwionośnych tracą swoją elastyczność do tego stopnia, że stają się kruche.
Po drugie, w miejscu tętniaka możliwe są krwotoki, ponieważ tutaj ściany naczyń z przelewu stają się cieńsze i łatwo rozdarte.

Małe krwawienie w wyniku pęknięcia naczynia lub tętniaka prowadzi do powstania krwiaków, w przypadku dużych pęknięć krwiaki mogą mieć dużą skalę i uszkadzać narządy wewnętrzne. Możliwe jest również ciężkie krwawienie, które wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej.

Istnieje opinia, że \u200b\u200bdana osoba natychmiast odczuwa zwiększoną presję, ale nie zawsze tak się dzieje. Każdy ma swój własny próg wrażliwości.

Najczęstszym wariantem rozwoju nadciśnienia jest brak objawów aż do wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego. Oznacza to już obecność nadciśnienia drugiego stopnia trzeciego etapu, ponieważ ten stan wskazuje na uszkodzenie narządów.

Okres bezobjawowego przebiegu choroby może być dość długi. Jeśli kryzys nadciśnieniowy nie nastąpi, stopniowo pojawiają się pierwsze objawy, na które pacjent często nie zwraca uwagi, przypisując wszystko zmęczeniu lub stresowi. Taki okres może trwać nawet do rozwoju nadciśnienia tętniczego II stopnia z ryzykiem 3.

Na co zwrócić uwagę

Regularne zawroty głowy i bóle głowy;
Uczucie ucisku w skroniach i ciężkości w głowie;
Hałas w uszach;
„Muchy” na oczach;
Ogólne obniżenie tonu 4
Zaburzenia snu.

Jeśli nie zwrócisz uwagi na te objawy, proces będzie trwał, a zwiększone obciążenie naczyń stopniowo je uszkadza, coraz gorzej wykonują swoją pracę, ryzyko wzrasta. Choroba przechodzi w kolejny etap i kolejny stopień. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 3 może postępować bardzo szybko.

W rezultacie pojawiają się poważniejsze objawy:

Drażliwość;
Zmniejszona pamięć;
Duszność przy niewielkim wysiłku fizycznym;
zaburzenia widzenia;
Przerwy w pracy serca.

W przypadku nadciśnienia 3. stopnia ryzyko 3. z większym prawdopodobieństwem powoduje niepełnosprawność z powodu rozległego uszkodzenia naczyń.

Przyczyny rozwoju nadciśnienia tętniczego III stopnia

Główną przyczyną rozwoju tak poważnego stanu, jak nadciśnienie 3. stopnia, jest brak leczenia lub niewystarczająca terapia. Może się to zdarzyć zarówno z winy lekarza, jak i samego pacjenta.

Jeśli lekarz jest niedoświadczony lub nieuważny i opracował niewłaściwy schemat leczenia, obniżenie ciśnienia krwi i zatrzymanie procesów destrukcyjnych nie będzie możliwe. Ten sam problem czeka pacjentów, którzy nie dbają o siebie i nie stosują się do zaleceń specjalisty.

Dla prawidłowej diagnozy bardzo ważny jest wywiad, czyli informacje uzyskane podczas badania, znajomość dokumentów i od samego pacjenta. Uwzględniane są skargi, wskaźniki ciśnienia krwi, obecność powikłań. Należy regularnie mierzyć ciśnienie krwi.

Aby postawić diagnozę, lekarz potrzebuje danych do obserwacji dynamicznej. Aby to zrobić, musisz mierzyć ten wskaźnik dwa razy dziennie przez dwa tygodnie. Dane z pomiaru ciśnienia krwi pozwalają ocenić stan naczyń krwionośnych.

Inne środki diagnostyczne

Słuchanie dźwięków płuc i serca;
Uderzenie wiązki naczyniowej;
Określanie konfiguracji serca;
Elektrokardiogram;
USG serca, nerek i innych narządów.

Aby wyjaśnić stan organizmu, konieczne jest wykonanie testów:

Zawartość glukozy w osoczu krwi;
Ogólna analiza krwi i moczu;
Poziom kreatyniny, kwasu moczowego, potasu;
Oznaczanie klirensu kreatyniny.

Ponadto lekarz może zlecić dodatkowe badania niezbędne dla konkretnego pacjenta. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w stopniu 3, ryzyko 3 stopnia 3, istnieją dodatkowe czynniki obciążające, które wymagają jeszcze większej uwagi.

Leczenie nadciśnienia w stadium 3, ryzyko 3 obejmuje zestaw środków obejmujących terapię lekową, dietę i aktywny tryb życia. Obowiązkowa jest rezygnacja ze złych nawyków – palenia i picia alkoholu. Czynniki te znacznie pogarszają stan naczyń i zwiększają ryzyko.

W leczeniu nadciśnienia o ryzyku 3 i 4 leczenie jednym lekiem nie wystarczy. Wymagana jest kombinacja leków z różnych grup.

Aby zapewnić stabilność wskaźników ciśnienia krwi, przepisuje się głównie leki o przedłużonym działaniu, które trwają do 24 godzin. Wybór leków do leczenia nadciśnienia 3. stopnia odbywa się w oparciu nie tylko o wskaźniki ciśnienia krwi, ale także o obecność powikłań i innych chorób. Przepisane leki nie powinny powodować działań niepożądanych niepożądanych u konkretnego pacjenta.

Główne grupy leków

Moczopędny;
Inhibitory ACE;
β-blokery;
blokery kanału wapniowego;
Blokery receptora AT2.

Oprócz terapii lekowej konieczne jest przestrzeganie diety, pracy i odpoczynku, aby zapewnić sobie możliwe obciążenia. Efekty leczenia mogą nie być widoczne natychmiast po jego rozpoczęciu. Zanim objawy zaczną ustępować, potrzeba dużo czasu.

Prawidłowe odżywianie w nadciśnieniu tętniczym jest ważnym elementem leczenia.

Będziesz musiał wykluczyć produkty, które przyczyniają się do wzrostu ciśnienia i gromadzenia się cholesterolu w naczyniach.

Spożycie soli powinno być ograniczone do minimum, najlepiej nie więcej niż pół łyżeczki dziennie.

Produkty zabronione

Produkty wędzone;
ogórki konserwowe;
Pikantne potrawy;
Kawa;
Półprodukty;
Mocna herbata.

Nie da się całkowicie wyleczyć nadciśnienia tętniczego stopnia 3., ryzyko 3., ale naprawdę można zatrzymać destrukcyjne procesy i pomóc organizmowi w powrocie do zdrowia. Oczekiwana długość życia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia zależy od stopnia rozwoju choroby, terminowości i jakości leczenia oraz stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza prowadzącego.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2015

Nadciśnieniowa choroba serca i nerek (I13), Nadciśnieniowa choroba nerek (I12), Nadciśnieniowa choroba serca (choroba serca) (I11), Nadciśnienie zasadnicze [pierwotne] (I12) I10)

Kardiologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zalecana
Rada Ekspertów
RSE na REM „Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia”
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 30 listopada 2015 r
Protokół nr 18

Nadciśnienie tętnicze- przewlekły stabilny wzrost ciśnienia krwi, w którym poziom skurczowego ciśnienia krwi jest równy lub większy niż 140 mm Hg. Art. i (lub) poziom rozkurczowego ciśnienia krwi równy lub większy niż 90 mm Hg. u osób nieotrzymujących leków przeciwnadciśnieniowych [Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia 1999].

I. WSTĘP

Nazwa protokołu: Nadciśnienie tętnicze.

Kody ICD-10:

I 10 Nadciśnienie pierwotne (pierwotne);

I 11 Nadciśnieniowa choroba serca (nadciśnienie z pierwotną zmianą serca);

I 12 Choroba nadciśnieniowa (hipertoniczna) z pierwotną zmianą nerek;

I 13 Choroba nadciśnieniowa (hipertoniczna) z pierwotnym uszkodzeniem serca i nerek.

Skróty stosowane w protokole: patrz Załącznik 1 protokołu klinicznego.

Data opracowania protokołu: 2015

Użytkownicy protokołu: lekarze pierwszego kontaktu, terapeuci, kardiolodzy, endokrynolodzy, nefrolodzy, okuliści, neuropatolodzy.

Klasa I- Wiarygodne dowody i/lub konsensus wśród ekspertów co do tego, że procedura lub leczenie jest właściwe, użyteczne i skuteczne.

Klasa II- Sprzeczne dowody i/lub brak porozumienia między ekspertami co do korzyści/skuteczności procedury lub leczenia.

Klasa IIa- dominujące dowody/opinie potwierdzające korzyści/skuteczność.

Klasa IIb- Korzyści/skuteczność nie są dobrze poparte dowodami/opiniami ekspertów.

Klasa III Wiarygodne dowody i/lub konsensus wśród ekspertów co do tego, że procedura lub leczenie nie jest przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe.

Poziom dowodu A. Dane z wielu randomizowanych badań klinicznych lub metaanalizy.

Poziom dowodu B. Dane z pojedynczego randomizowanego badania lub badań nierandomizowanych.

Poziom dowodu C. Tylko konsensus ekspertów, studia przypadków lub standard opieki.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna

Tabela 1- Klasyfikacja poziomów ciśnienia krwi (mm Hg)

Kategorie ciśnienia krwi	OGRÓD		DBP
Optymalny	< 120	I	< 80
Normalna	120 - 129	i/lub	80 - 84
wysoka normalność	130-139	i/lub	85 - 89
AG 1 stopień	140 - 159	i/lub	90 - 99
AG 2 stopnie	160 - 179	i/lub	100 - 109
AG 3 stopnie	≥ 180	i/lub	≥ 110
Izolowane nadciśnienie skurczowe*	≥ 140	I	< 90

Uwaga: kategorię BP definiuje się na podstawie wyższego poziomu BP, skurczowego lub rozkurczowego. Izolowane nadciśnienie skurczowe należy klasyfikować jako 1., 2. lub 3. stopnia w zależności od poziomu skurczowego ciśnienia krwi.

Ryzyko sercowo-naczyniowe dzieli się na różne kategorie w oparciu o BP, obecność czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, bezobjawowe uszkodzenie narządu docelowego, cukrzycę, objawową chorobę układu krążenia i przewlekłą chorobę nerek (CKD). Tabela 2.

Tabela 2- Stratyfikacja całkowitego ryzyka CV na kategorie

Uwaga: Pacjenci z bezobjawowym nadciśnieniem tętniczym i bez chorób sercowo-naczyniowych, PChN lub cukrzycy wymagają co najmniej stratyfikacji całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego przy użyciu modelu SCORE.

Czynniki, na podstawie których przeprowadzana jest stratyfikacja ryzyka, przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3- Czynniki wpływające na rokowanie ryzyka sercowo-naczyniowego

Czynniki ryzyka

Męska płeć.

Wiek (≥ 55 lat – mężczyźni, ≥ 65 lat – kobiety).

Palenie.

Dyslipidemia:

- Cholesterol całkowity > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/lub;

- cholesterol LDL >3,0 mmol/l (115 mg/dl) i/lub;

- Cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości: u mężczyzn<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trójglicerydy >1,7 mmol/L (150 mg/dL);

Zaburzona tolerancja glukozy

Otyłość (BMI≥30 kg/m² (wzrost²)).

Otyłość brzuszna (obwód talii u mężczyzn ≥ 102 cm, u kobiet ≥ 88 cm).

Wywiad rodzinny w kierunku wczesnych chorób układu krążenia (u mężczyzn<55 лет; у женщин <65 лет).

Ciśnienie tętna (u osób starszych i starczych) ≥60 mm Hg.

Elektrokardiograficzne objawy LVH (indeks Sokolova-Lyona

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Indeks Cornella >244 mV x ms).

Echokardiograficzne objawy LVH [wskaźnik LVH: >115 g/m² u mężczyzn, > 95 g/m² u kobiet (PPT)*.

Krwotoki lub wysięki, obrzęk brodawek

Pogrubienie ściany tętnicy szyjnej (grubość kompleksu intima-media > 0,9 mm) lub płytka nazębna

Prędkość fali tętna szyjno-udowego >10 m/s.

Indeks kostka-ramię<0,9.

Cukrzyca

Poziom glukozy w osoczu na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) w dwóch kolejnych pomiarach i/lub;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/lub;

Poziom glukozy w osoczu po wysiłku >11,0 mmol/l (198 mg/dl).

Choroba naczyń mózgowych: udar niedokrwienny mózgu, krwotok mózgowy, przejściowy atak niedokrwienny.

IHD: zawał mięśnia sercowego, dusznica bolesna, rewaskularyzacja wieńcowa metodą PCI lub CABG.

Niewydolność serca, w tym niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową.

Klinicznie widoczne uszkodzenie tętnic obwodowych.

CKD z eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg dziennie).

Ciężka retinopatia: krwotoki lub wysięki, obrzęk brodawki wzrokowej.

Uwaga: * - ryzyko jest największe w koncentrycznych LVH: wzrost wskaźnika LVH przy stosunku grubości ścianki do promienia równym 0,42.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez chorób sercowo-naczyniowych, CKD i cukrzycy, stratyfikację ryzyka przeprowadza się za pomocą modelu systematycznej oceny ryzyka wieńcowego (SCORE).

Tabela 4- Ogólna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Zalecenia	klasa A	poziom b
U pacjentów z bezobjawowym nadciśnieniem tętniczym, bez chorób sercowo-naczyniowych, PChN i cukrzycy, stratyfikacja ryzyka przy użyciu modelu SCORE jest minimalnym wymogiem.	I	B
Ponieważ istnieją dowody na to, że uszkodzenie narządu docelowego jest czynnikiem predykcyjnym śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych niezależnie od skali SCORE, uzasadnione jest wykonywanie badań przesiewowych pod kątem uszkodzenia narządu docelowego, zwłaszcza u osób z grupy pośredniego ryzyka.	IIa	B
Zaleca się, aby decyzje dotyczące taktyki leczenia były podejmowane w zależności od wyjściowego poziomu całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.	I	B

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Badania obowiązkowe na etapie ambulatoryjnym :

1). Pomiar ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim lub przychodni (gabinet) i poza nim (DMAD i ABPM) przedstawiają tabele 6, 7, 8, 9.

Gabinet BP - pomiar ciśnienia krwi w placówce medycznej. Poziom ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim pozostaje w niezależnym, ciągłym związku z częstością występowania udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego, nagłej śmierci, niewydolności serca, choroby tętnic obwodowych, schyłkowej niewydolności nerek we wszystkich grupach wiekowych i etnicznych pacjentów.

Tabela 6- Zasady wykonywania gabinetowego pomiaru ciśnienia krwi

Przed pomiarem ciśnienia krwi należy pozwolić pacjentowi usiąść spokojnie na kilka minut.

Zmierz ciśnienie krwi co najmniej dwa razy w odstępie 1-2 minut, siedząc; jeżeli pierwsze dwie wartości różnią się znacząco, powtórz pomiary. Jeżeli uznasz to za konieczne, oblicz średnią wartość ciśnienia krwi.

Aby poprawić dokładność pomiaru u pacjentów z zaburzeniami rytmu, takimi jak migotanie przedsionków, należy wykonywać powtarzane pomiary ciśnienia krwi.

Należy stosować standardowy mankiet o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, jednak w przypadku ramion pełnych (obwód ramienia > 32 cm) i szczupłych powinny być dostępne większe i mniejsze mankiety.

Niezależnie od pozycji pacjenta mankiet powinien znajdować się na wysokości serca.

Podczas stosowania metody osłuchowej rejestruje się skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi odpowiednio w fazie I i V (zanik) dźwięków Korotkowa.

Podczas pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie krwi na obu ramionach, aby wykryć ewentualne różnice. W tym przypadku kierują się wyższą wartością ciśnienia krwi

U osób starszych, chorych na cukrzycę i innych schorzeń, którym może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne, zaleca się pomiar ciśnienia krwi po 1 i 3 minutach od stania.

Jeśli ciśnienie krwi mierzy się za pomocą konwencjonalnego sfigmomanometru, należy zmierzyć tętno poprzez palpację tętna (co najmniej 30 sekund) po ponownym pomiarze ciśnienia krwi w pozycji siedzącej.

Pozaszpitalne BP ocenia się za pomocą 24-godzinnego monitorowania BP (ABPM) lub domowego pomiaru BP (HBP), który zwykle mierzy sam pacjent. Samodzielny pomiar ciśnienia krwi wymaga przeszkolenia pod nadzorem pracownika służby zdrowia.

Tabela 7- Oznaczanie nadciśnienia tętniczego na podstawie wartości ciśnienia krwi w gabinecie i poza nim

Kategoria	Ciśnienie krwi (mmHg)		DBP (mmHg)
Biuro AD	≥140	I	≥90
Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM)
Dzień (na jawie)	≥ 135	i/lub	≥85
Nocne spanie)	≥120	i/lub	≥70
Codziennie (średnio dziennie)	≥130	i/lub	≥80
Domowe ciśnienie krwi (DMAP)	≥135	i/lub	≥85

Kontrolowanie ciśnienia krwi poza placówką opieki zdrowotnej ma tę zaletę, że: zapewnia dużą liczbę wskaźników ciśnienia krwi, co pozwala bardziej wiarygodnie ocenić istniejące ciśnienie krwi w porównaniu do ciśnienia krwi w gabinecie. ABPM i DMAP dostarczają nieco odmiennych informacji o stanie ciśnienia krwi i ryzyku pacjenta, dlatego należy je traktować jako uzupełniające. Dane uzyskane obiema metodami są dość porównywalne.

Tabela 8-Wskazania kliniczne do pomiaru ciśnienia krwi poza gabinetem lekarskim w celach diagnostycznych

Wskazania kliniczne do ABPM lub DMAD

. Podejrzenie „nadciśnienia białego fartucha”
- AG 1 st. w gabinecie (placówka medyczna)
- Wysokie ciśnienie w gabinecie lekarskim u pacjentów bez uszkodzeń narządów docelowych i przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym

. Podejrzenie „maskowanego nadciśnienia tętniczego”:

- Wysokie normalne ciśnienie krwi w gabinecie (placówka medyczna)
- Prawidłowe ciśnienie krwi w gabinecie lekarskim u pacjentów z bezobjawowymi chorobami narządów docelowych i wysokim ryzykiem CV
- Identyfikacja efektu „białego fartucha” u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
- Znaczące wahania ciśnienia krwi w gabinecie podczas tych samych lub różnych wizyt u lekarza
- Niedociśnienie wegetatywne, ortostatyczne, poposiłkowe, lekowe; niedociśnienie podczas snu w ciągu dnia
- Podwyższone ciśnienie w biurze lub podejrzenie stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży
- Identyfikacja prawdziwego i fałszywego nadciśnienia opornego

Specyficzne wskazania do ABPM

Wykazano rozbieżności pomiędzy ciśnieniem krwi w gabinecie i poza nim

Ocena nocnego spadku ciśnienia krwi

Podejrzenie nadciśnienia nocnego lub brak nocnego obniżenia ciśnienia krwi, np. u pacjentów z bezdechem sennym, przewlekłą chorobą nerek lub cukrzycą

Ocena zmienności BP

„Nadciśnienie białego fartucha” to stan, w którym podczas wielokrotnych wizyt w placówce medycznej ciśnienie krwi jest podwyższone, a poza nim, w przypadku SMAD lub DMAD, jest normalne. Jednak ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest u nich niższe niż u pacjentów z przetrwałym nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza jeśli nie występuje cukrzyca, uszkodzenie narządów końcowych, choroba sercowo-naczyniowa ani przewlekła choroba nerek.

„Nadciśnienie maskowane” to stan, w którym ciśnienie krwi może być prawidłowe w gabinecie lekarskim i patologicznie podwyższone poza szpitalem, ale ryzyko sercowo-naczyniowe mieści się w zakresie odpowiadającym nadciśnieniu przewlekłemu. Terminy te są zalecane do stosowania u nieleczonych pacjentów.

Tabela 9- Zasady pozagabinetowego pomiaru ciśnienia krwi (DMAP i ABPM)

Zasady dotyczące DMAD

Ciśnienie krwi należy mierzyć codziennie przez co najmniej 3-4 dni, a najlepiej przez 7 dni z rzędu, rano i wieczorem.

Pomiar ciśnienia krwi przeprowadza się w cichym pomieszczeniu, u pacjenta w pozycji siedzącej, z podparciem pleców i ramienia, po 5 minutach odpoczynku.

Każdorazowo należy wykonać dwa pomiary w odstępie 1-2 minut.

Bezpośrednio po każdym pomiarze wyniki zapisywane są w standardowym dzienniku.

Home BP to średnia z tych wyników, z wyłączeniem pierwszego dnia monitorowania.

Zasady ABPM

ABPM wykonuje się za pomocą przenośnego monitora ciśnienia krwi, który pacjent nosi (zwykle nie na ramieniu dominującym) przez 24–25 godzin, dzięki czemu dostarcza informacji o ciśnieniu podczas dziennej aktywności i w nocy podczas snu.

W momencie założenia przenośnego monitora na pacjenta różnica pomiędzy początkowymi wartościami ciśnienia krwi a wartościami ciśnienia zmierzonymi przez operatora nie powinna przekraczać 5 mm Hg. Jeżeli różnica ta jest większa, należy zdjąć mankiet ABPM i założyć go ponownie.

Pacjentowi zaleca się wykonywanie codziennych czynności, powstrzymanie się od dużego wysiłku, a w momencie napełnienia mankietu zatrzymanie się, zaprzestanie mówienia i trzymanie ręki z mankietem na wysokości serca.

W praktyce klinicznej pomiary ciśnienia krwi wykonuje się zwykle w odstępach 15 minut w ciągu dnia i co 30 minut w nocy.

Co najmniej 70% dziennych i nocnych pomiarów ciśnienia krwi musi zostać wykonanych prawidłowo.

2) Badanie laboratoryjne i instrumentalne:

Hemoglobina i / hematokryt;

Badanie moczu: mikroskopia osadu moczu, mikroalbuminuria, białko (jakościowy) test paskowy (I B).

Analiza biochemiczna:

Oznaczanie glukozy w osoczu krwi;

Oznaczanie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL, TG w surowicy krwi;

Oznaczanie potasu i sodu w surowicy krwi;

Oznaczanie kwasu moczowego w surowicy krwi;

Oznaczanie kreatyniny w surowicy (z obliczeniem GFR) (I B).

EKG w 12 standardowych odprowadzeniach (I C);

Echokardiografia (IIaB).

Dodatkowe badania na poziomie ambulatoryjnym:

Hemoglobina glikowana (jeśli poziom glukozy w osoczu na czczo >5,6 mmol/l (102 mg/dl) w dwóch różnych testach lub istniejąca wcześniej cukrzyca) w celu potwierdzenia lub wykluczenia cukrzycy;

Oznaczanie białka w moczu (ilościowe) z dodatnim wynikiem jakościowym białka w moczu (jeśli szybka analiza jest pozytywna) – w celu wykrycia PChN;

Stężenie sodu i potasu w moczu oraz ich stosunek - w celu wykluczenia pierwotnego lub wtórnego hiperaldosteronizmu (IB);

SMAD – w celu potwierdzenia nadciśnienia;

Całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera – w celu określenia charakteru arytmii;

USG tętnic szyjnych (grubość intima-media) (IIaB) - w celu wykrycia miażdżycy i blaszek w tętnicach szyjnych;

Dopplerografia naczyń jamy brzusznej i tętnic obwodowych (IIaB) - w celu wykrycia miażdżycy;

Pomiar prędkości fali tętna (IIaB) – w celu określenia sztywności aorty;

Pomiar wskaźnika kostka-ramię (IIaB) - w celu określenia stopnia uszkodzenia tętnic obwodowych i ogólnie miażdżycy;

Badanie dna oka (IIaB) – w celu wykrycia retinopatii nadciśnieniowej.

Minimalny wykaz badań, które należy wykonać w przypadku skierowania na planową hospitalizację: zgodnie z regulaminem wewnętrznym szpitala, z uwzględnieniem aktualnego zarządzenia uprawnionego organu w zakresie opieki zdrowotnej.

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym(w trakcie hospitalizacji wykonywane są badania diagnostyczne, które nie są przeprowadzane w warunkach ambulatoryjnych).

Dogłębne poszukiwanie cech uszkodzeń mózgu CT i MRI (IIb C), serca (echokardiografia (IIa B), nerek (mikroskopia osadu moczu, mikroalbuminuria, oznaczenie białka (jakościowe) za pomocą pasków testowych (I B)) i naczyń (dopplerografia naczyniowa) jama brzuszna i tętnice obwodowe, pomiar prędkości fali tętna i wskaźnika kostka-ramię (IIa B) Obowiązkowe w nadciśnieniu opornym i powikłanym.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach szpitalnych (w trakcie hospitalizacji wykonywane są badania diagnostyczne, które nie są wykonywane w warunkach ambulatoryjnych).

Wykaz podstawowych i dodatkowych działań diagnostycznych na etapie ratownictwa medycznego

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na etapie ratownictwa medycznego :

Pomiar ciśnienia krwi (tabela 6) i tętna;

EKG w 12 standardowych odprowadzeniach.

Kryteria diagnostyczne do stawiania diagnozy

Wstępne badanie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym należy kierować na adres:

Potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia;

Identyfikacja przyczyn nadciśnienia wtórnego;

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, uszkodzenia narządów docelowych i klinicznie jawnej choroby układu krążenia lub nerek.

Wymaga to: pomiaru ciśnienia krwi, zebrania wywiadu, w tym wywiadu rodzinnego, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych i dodatkowych badań diagnostycznych.

Reklamacje i wywiad(tabela 10)

Sprawdź skargi:

A) ból głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, zaburzenia czucia lub motoryki;

B) ból w klatce piersiowej, duszność, omdlenia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu, obrzęk kostek;

C) pragnienie, wielomocz, nokturia, krwiomocz;

D) zimne kończyny, okresowe kulawizny;

D) chrapanie.

Zbierając wywiad lekarski należy ustalić:

Czas pierwszego rozpoznania nadciśnienia tętniczego;

Wartości BP w przeszłości i teraźniejszości;

Ocenić wcześniejsze leczenie przeciwnadciśnieniowe.

Tabela 10- Gromadzenie historii medycznej indywidualnej i rodzinnej

1. Czas trwania i poprzednie wartości podwyższonego ciśnienia krwi, w tym w domu

2. Czynniki ryzyka

a) Wywiad rodzinny i osobisty dotyczący nadciśnienia i chorób układu krążenia.

b) Rodzinna i osobista historia dyslipidemii.

c) Wywiad rodzinny i osobisty dotyczący cukrzycy (leki, glikemia, wielomocz).

d) palenie.

e) Cechy żywienia.

f) Dynamika masy ciała, otyłość.

g) Poziom aktywności fizycznej.

h) Chrapanie, bezdech senny (zbieranie informacji także od partnera).

i) Niska masa urodzeniowa.

3. Nadciśnienie wtórne

a) Wywiad rodzinny w kierunku PChN (wielotorbielowatość nerek).

b) Choroby nerek w wywiadzie, zakażenia dróg moczowych, krwiomocz, nadużywanie leków przeciwbólowych (miąższowa choroba nerek).

c) Przyjmowanie leków takich jak doustne środki antykoncepcyjne, lukrecja, karbenoksolony, krople do nosa zwężające naczynia krwionośne, kokaina, amfetamina, gluko- i mineralokortykoidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, erytropoetyna, cyklosporyna.

d) Powtarzające się epizody pocenia się, bólu głowy, lęku, kołatania serca (guz chromochłonny).

e) Okresowe osłabienie mięśni i drgawki (hiperaldosteronizm);

f) Objawy sugerujące chorobę tarczycy.

4. Leczenie nadciśnienia

a) Aktualne leczenie przeciwnadciśnieniowe.

b) Wcześniejsze leczenie przeciwnadciśnieniowe.

c) Dane o przestrzeganiu lub braku przestrzegania

leczenie.

d) Skuteczność i skutki uboczne leków.

Badanie lekarskie(Tabela 11) .
Badanie fizykalne powinno obejmować ustalenie lub potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego (tab. 6), określenie ryzyka sercowo-naczyniowego, objawów wtórnego charakteru nadciśnienia tętniczego i uszkodzenia narządowego. Palpacja tętna i osłuchiwanie serca może ujawnić arytmię. U każdego pacjenta należy zmierzyć tętno spoczynkowe. Tachykardia wskazuje na zwiększone ryzyko chorób serca. Nieregularny puls może wskazywać na migotanie przedsionków (w tym bezobjawowe). Dodatkowe badanie w kierunku zmian naczyniowych wskazane jest w przypadku, gdy podczas pomiaru ciśnienia krwi na obu ramionach zostanie wykryta różnica SBP > 20 mm Hg. i DBP >10 mmHg

Tabela 11- Dane z badania fizykalnego wskazujące na patologię narządów i wtórny charakter nadciśnienia

Oznaki uszkodzenia narządu docelowego

. Mózg: upośledzona ruchliwość lub czucie.

. Siatkówka: zmiany w dnie oka.

. Serce: tętno, lokalizacja i charakterystyka uderzenia wierzchołkowego, arytmia, rytm galopowy, rzężenia w płucach, obrzęki obwodowe.

. Tętnice obwodowe: brak, osłabienie lub asymetria tętna, zimne kończyny, niedokrwienne owrzodzenia na skórze.

. Tętnice szyjne: szmer skurczowy.

Objawy otyłości wisceralnej:

. Masa ciała i wzrost.

. Zwiększenie obwodu talii w pozycji stojącej, mierzonego pomiędzy krawędzią ostatniego żebra a kością biodrową.

. Wzrost wskaźnika masy ciała [masa ciała, (kg)/wzrost, (m)²].

Objawy nadciśnienia wtórnego

. Objawy zespołu Itenko-Cushinga.

. Objawy skórne neurofibromatozy (guz chromochłonny).

. Powiększenie nerek w badaniu palpacyjnym (policystyczne).

. Obecność hałasu w projekcji tętnic nerkowych (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

. Szmery w sercu (koarktacja i inne choroby aorty, choroby tętnic kończyn górnych).

. Zmniejszona pulsacja i ciśnienie krwi w tętnicy udowej w porównaniu z jednoczesnym pomiarem ciśnienia krwi w ramieniu (koarktacja i inne choroby aorty, uszkodzenie tętnic kończyn dolnych).

. Różnica ciśnienia krwi na prawej i lewej ręce (koarktacja aorty, zwężenie tętnicy podobojczykowej).

Kryteria laboratoryjne
Badania laboratoryjne i instrumentalne mają na celu uzyskanie danych na temat obecności dodatkowych czynników ryzyka, uszkodzeń narządów docelowych i nadciśnienia wtórnego. Badania należy prowadzić w kolejności od najprostszych do najbardziej skomplikowanych. Szczegóły badań laboratoryjnych przedstawiono poniżej w tabeli 12.

Tabela 12-Kryteria laboratoryjne dotyczące czynników wpływających na rokowanie ryzyka sercowo-naczyniowego

Czynniki ryzyka

Dyslipidemia:

Cholesterol całkowity > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/lub

Cholesterol LDL >3,0 mmol/L (115 mg/dL) i/lub

Cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości: u mężczyzn<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trójglicerydy >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glukoza na czczo 5,6 – 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Zaburzona tolerancja glukozy.

Bezobjawowe uszkodzenie narządów docelowych

CKD z eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Mikroalbuminuria (30-300 mg dziennie) lub stosunek albumin do kreatyniny (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (najlepiej w porannym moczu).

Cukrzyca

Poziom glukozy w osoczu na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) w dwóch kolejnych pomiarach i/lub

HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/lub

Poziom glukozy w osoczu po wysiłku >11,0 mmol/l (198 mg/dl).

Klinicznie jawna choroba układu krążenia lub nerek

CKD z eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg dziennie).

Kryteria instrumentalne:

Zwiększone wartości ciśnienia krwi (patrz tabela 7);

EKG w 12 standardowych odprowadzeniach (indeks Sokołowa-Lyona

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; indeks Cornella >244 mV x ms) (IC);

Echokardiografia (wskaźnik LVH LVH: >115 g/m2 u mężczyzn, >95 g/m2 u kobiet) (IIaB);

USG tętnicy szyjnej (grubość kompleksu intima-media >0,9 mm) lub blaszka (IIaB);

Pomiar prędkości fali tętna >10 m/s (IIaB);

Pomiar wskaźnika kostka-ramię<0,9 (IIaB);

Krwotoki lub wysięki, obrzęk brodawek w badaniu dna oka (IIaB).

Wskazania do porady eksperta

A. Neurolog:

1 ostre zaburzenia krążenia mózgowego

Udar (niedokrwienny, krwotoczny);

Przejściowe zaburzenia krążenia mózgowego.

2. Przewlekłe formy patologii naczyń mózgu:

Początkowe objawy niedostatecznego dopływu krwi do mózgu;

Encefalopatia.

B. Optometrysta:

Krwotoki w siatkówce;

Obrzęk sutka nerwu wzrokowego;

Wycięcie siatkówki;

postępująca utrata wzroku.

V. Nefrolog:

Wykluczenie objawowego nadciśnienia nerkopochodnego, PChN IV-V st.

G. Endokrynolog:

Wykluczenie objawowego nadciśnienia endokrynnego, cukrzycy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa(tabela 13)

Wszystkich pacjentów należy poddać badaniom przesiewowym w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia, obejmującym wywiad kliniczny, badanie przedmiotowe i rutynowe badania laboratoryjne (Tabela 13).

Tabela 13- Objawy kliniczne i diagnostyka nadciśnienia wtórnego

	Wskaźniki kliniczne			Diagnostyka
Najczęstsze przyczyny	Anamneza	Kontrola	Badania laboratoryjne	Studia pierwszego rzutu	Badania dodatkowe/potwierdzające
Uszkodzenie miąższu nerek	Historia infekcji dróg moczowych, niedrożności, krwiomoczu, nadużywania środków przeciwbólowych, wywiad rodzinny w kierunku policystycznej choroby nerek	Guzki/guzki brzucha (politorbielowatość nerek)	Białkomocz, erytrocyty, leukocyty w moczu, obniżony GFR	USG nerek	Szczegółowe badanie nerek
Zwężenie tętnicy nerkowej	Dysplazja włóknisto-mięśniowa: nadciśnienie w młodym wieku (szczególnie u kobiet) Zwężenie miażdżycowe: nagłe wystąpienie nadciśnienia, pogorszenie lub trudności w kontroli, ostry obrzęk płuc	Szum podczas osłuchiwania tętnic nerkowych	Różnica długości nerek >1,5 cm (USG nerek), szybkie pogorszenie czynności nerek (samoistne lub w odpowiedzi na leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron)	Dopplerografia 2D nerek	MRI, spiralna tomografia komputerowa, dotętnicza angiografia cyfrowa
Pierwotny aldosteronizm	Wywiad rodzinny dotyczący osłabienia mięśni, nadciśnienia we wczesnym wieku lub powikłań sercowo-naczyniowych przed 40. rokiem życia	Arytmie (z ciężką hipokaliemią)	Hipokaliemia (samoistna lub wywołana lekami moczopędnymi), przypadkowe wykrycie guza nadnerczy	Stosunek aldosteron/renina w warunkach standaryzowanych (z korektą hipokaliemii i odstawieniem leków wpływających na RAAS)	Nasycenie sodem, wlew soli fizjologicznej, supresja flurokortyzonu lub próba kaptoprilu; Tomografia komputerowa nadnerczy; biopsja żyły nadnercza
Guz chromochłonny	Napady podwyższonego ciśnienia krwi lub kryzysy z istniejącym nadciśnieniem; ból głowy, pocenie się, kołatanie serca, bladość, guz chromochłonny w rodzinie	Objawy skórne nerwiakowłókniakowatości (plamy typu cafe-au-lait, nerwiakowłókniaki)	Przypadkowe wykrycie guzów nadnerczy (lub poza nadnerczami)	Pomiar sprzężonych metanefryn w moczu lub wolnych metanefryn w osoczu	CT lub MRI jamy brzusznej i miednicy; scyntygrafia meta-123I-benzyloguanidyny; badania genetyczne pod kątem mutacji
zespół Cushinga	Szybki przyrost masy ciała, wielomocz, polidypsja, zaburzenia psychiczne	Typowy wygląd (otyłość centralna, twarz księżycowa, rozstępy, hirsutyzm)	hiperglikemia	Codzienne wydalanie kortyzolu z moczem	Test na deksametazon

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:

Maksymalne zmniejszenie ryzyka rozwoju SSO i śmierci;

Korekta wszystkich modyfikowalnych czynników ryzyka (palenie tytoniu, dyslipidemia, hiperglikemia, otyłość);

Zapobieganie, spowalnianie tempa progresji i/lub zmniejszanie POM;

Leczenie chorób jawnych i współistniejących - IHD, CHF, DM itp.;

Osiągnięcie docelowych poziomów ciśnienia krwi<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Osiąganie docelowych poziomów ciśnienia krwi u pacjentów chorych na cukrzycę<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Taktyka leczenia:

Modyfikacja stylu życia: ograniczenie soli, ograniczenie alkoholu, utrata masy ciała, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia (tab. 14).

Zalecenia	klasa A	Poziom b, d	Poziom b, tj
Zaleca się ograniczenie spożycia soli do 5-6 g/dzień	I	A	B
Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu do nie więcej niż 20-30 g (etanolu) dziennie dla mężczyzn i nie więcej niż 10-20 g dziennie dla kobiet.	I	A	B
Zaleca się zwiększenie spożycia warzyw, owoców, produktów mlecznych o niskiej zawartości tłuszczu.	I	A	B
W przypadku braku przeciwwskazań zaleca się redukcję masy ciała do BMI 25 kg/m² i obwodu talii do<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	I	A	B
Zalecana jest regularna aktywność fizyczna, np. co najmniej 30 minut umiarkowanej, dynamicznej aktywności fizycznej przez 5-7 dni w tygodniu.	I	A	B
Zaleca się, aby wszystkim palaczom udzielono porady dotyczącej rzucenia palenia i zaoferowano im odpowiednią pomoc.	I	A	B

Klasa rekomendacji
b Poziom dowodu
c Odniesienia potwierdzające poziomy dowodów

d w oparciu o wpływ na ryzyko BP i CV
e Na podstawie badań wyników

Leczenie medyczne(Tabele 15-16, Rycina 1-2, Załącznik 2 protokołu klinicznego).

Wszystkie główne grupy leków – leki moczopędne (tiazydy, chlortalidon i indapamid), beta-blokery, antagoniści wapnia, inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny są odpowiednie i zalecane do początkowej i podtrzymującej terapii przeciwnadciśnieniowej, zarówno w monoterapii, jak i w określonych kombinacjach między sobą ( IA).

Niektóre leki można uznać za preferowane w określonych sytuacjach, ponieważ stosowano je w takich sytuacjach w badaniach klinicznych lub wykazano, że są bardziej skuteczne w określonych typach uszkodzeń narządów docelowych IIaC (Tabela 15).

Tabela 15- Stany wymagające wyboru poszczególnych leków

stwierdza	Przygotowania
Bezobjawowe uszkodzenie narządów docelowych
LVH
Bezobjawowa miażdżyca	Antagoniści wapnia, inhibitory ACE
mikroalbuminuria	Inhibitor ACE, ARB
Upośledzona czynność nerek	Inhibitor ACE, ARB
Zdarzenie sercowo-naczyniowe
Historia udaru	Każdy lek skutecznie obniżający ciśnienie krwi
Historia zawału mięśnia sercowego	BB, inhibitor ACE, ARB
dusznica bolesna	BB, antagoniści wapnia
Niewydolność serca	Leki moczopędne, BB, inhibitory ACE, ARB, antagoniści receptorów mineralokortykoidowych
tętniak aorty	nocleg ze śniadaniem
Migotanie przedsionków (zapobieganie)	Może być ARB, inhibitorem ACE, beta-blokerem lub antagonistą receptora mineralokortykoidowego
Migotanie przedsionków (kontrola rytmu komór)	BB, antagoniści wapnia (nie-dihydropirydyna)
Schyłkowa przewlekła choroba nerek/białkomocz	Inhibitor ACE, ARB
Choroba tętnic obwodowych	Inhibitory ACE, antagoniści wapnia
Inny
ISAG (wiek starszy i starczy)
syndrom metabliczny	Inhibitory ACE, antagoniści wapnia, ARB
Cukrzyca	Inhibitor ACE, ARB
Ciąża	Metylodopa, BB, antagoniści wapnia
Rasa Negroidów	Leki moczopędne, antagoniści wapnia

Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę, ARB, bloker receptora angiotensyny, BP, ciśnienie krwi, przewlekła choroba nerek, przewlekła choroba nerek, ISAH, izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze, LVH, przerost lewej komory

Monoterapia może skutecznie obniżyć BP jedynie u ograniczonej liczby pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (niskie do umiarkowanego ryzyko CV), a większość pacjentów wymaga połączenia co najmniej dwóch leków, aby uzyskać kontrolę BP.

Obrazek 1- Podejścia do wyboru monoterapii lub terapii skojarzonej w leczeniu nadciśnienia.

Najczęściej stosowane dwuskładnikowe połączenia leków przedstawiono na schemacie na rycinie 2.

Rysunek 2- Możliwe kombinacje klas leków przeciwnadciśnieniowych.

Preferowane są zielone linie ciągłe. Zielony kontur - przydatne kombinacje (z pewnymi ograniczeniami). Czarna linia przerywana - możliwe kombinacje, ale mało zbadane. Czerwona linia to niezalecana kombinacja. Chociaż werapamil i diltiazem są czasami stosowane w skojarzeniu z beta-blokerami w celu kontroli tętna u pacjentów z migotaniem przedsionków, w normalnych okolicznościach z beta-blokerami należy stosować wyłącznie pochodne dihydroperydyny.

Tabela 16- Bezwzględne i względne przeciwwskazania do stosowania leków hipotensyjnych

Przygotowania	Absolutny	Względny (możliwy)
Leki moczopędne (tiazydy)	Dna	syndrom metabliczny Ciąża Hiperkalcemia hipokaliemia
Beta-blokery Antagoniści wapnia (dihydropirydyny)	Astma Blokada przedsionkowo-komorowa o 2-3 stopnie	syndrom metabliczny Zmniejszona tolerancja glukozy Sportowcy i pacjenci aktywni fizycznie POChP (z wyjątkiem beta-blokerów o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne) Tachyarytmie Niewydolność serca
Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem)	Blok przedsionkowo-komorowy (2-3 stopnie lub blokada trzech wiązek) Ciężka awaria LV Niewydolność serca
Inhibitory ACE	Ciąża Obrzęk naczynioruchowy Hiperkaliemia Obustronne zwężenie tętnicy nerkowej
Blokery receptora angiotensyny Antagoniści receptora mineralokortykoidów	Ciąża Hiperkaliemia Obustronne zwężenie tętnicy nerkowej Ostra lub ciężka niewydolność nerek (eGFR<30 мл/мин) Hiperkaliemia	Kobiety zdolne do posiadania dzieci

Opieka medyczna świadczona na poziomie stacjonarnym patrz powyżej (Tabela 15-16, Rycina 1-2, Załącznik 2 Protokołu Klinicznego).

Leczenie farmakologiczne świadczone na etapie doraźnej pomocy medycznej

Na tym etapie stosuje się leki krótko działające, m.in. do podawania pozajelitowego labetalol (niezarejestrowany w Republice Kazachstanu), nitroprusydek sodu (niezarejestrowany w Republice Kazachstanu), nikardypinę, azotany, furosemid, natomiast u ciężkich pacjentów lekarz powinien podejść do leczenia indywidualnie. Należy unikać ostrego niedociśnienia i zmniejszenia perfuzji ważnych narządów, zwłaszcza mózgu.

Inne zabiegi: podejścia do leczenia różnych schorzeń (tabele 17-26).

Taktyka leczenia nadciśnienia białego fartucha i nadciśnienia maskowanego

U osób z nadciśnieniem białego fartucha interwencja terapeutyczna powinna ograniczać się wyłącznie do zmiany stylu życia, ale po podjęciu takiej decyzji powinna nastąpić ścisła obserwacja (IIaC).

U pacjentów z nadciśnieniem białego fartucha i większym ryzykiem sercowo-naczyniowym wynikającym z zaburzeń metabolicznych lub bezobjawowego uszkodzenia narządów końcowych, oprócz zmiany stylu życia, wskazane może być leczenie farmakologiczne (IIbC).

W przypadku nadciśnienia maskowanego wskazane jest przepisanie leków przeciwnadciśnieniowych wraz ze zmianą stylu życia, ponieważ wielokrotnie stwierdzono, że ten typ nadciśnienia charakteryzuje się ryzykiem sercowo-naczyniowym bardzo zbliżonym do nadciśnienia gabinetowego i pozagabinowego (IIaC). .

Taktykę leczenia hipotensyjnego u pacjentów w wieku podeszłym i starczym przedstawiono w tabeli 17.

Tabela 17- Taktyka terapii hipotensyjnej u pacjentów w wieku podeszłym i starczym

Zalecenia	klasa A	poziom b
Istnieją dowody zalecające stosowanie leczenia u pacjentów w podeszłym wieku i w starszym wieku z nadciśnieniem tętniczym i SBP ≥160 mmHg. spadek SBP do poziomu 140-150 mm Hg.	I	A
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
U pacjentów powyżej 80. roku życia z wyjściowym SBP ≥160 mmHg zaleca się obniżenie SBP do zakresu 140–150 mmHg, pod warunkiem dobrego stanu fizycznego i psychicznego.	I	W
U wyniszczonych pacjentów w wieku podeszłym i starczym zaleca się pozostawienie decyzji o leczeniu hipotensyjnym lekarzowi prowadzącemu, pod warunkiem monitorowania skuteczności klinicznej leczenia.	I	C
Kiedy pacjent z nadciśnieniem tętniczym leczony hipotensyjnie osiągnie wiek 80 lat, rozsądne jest kontynuowanie tej terapii, jeśli jest ona dobrze tolerowana.	IIa	C
U pacjentów w podeszłym wieku i z nadciśnieniem starczym można zastosować dowolny lek przeciwnadciśnieniowy, chociaż w izolowanym nadciśnieniu skurczowym preferowane są leki moczopędne i antagoniści wapnia.	I	A

Młodzi dorośli pacjenci. W przypadku izolowanego wzrostu ciśnienia skurczowego w ramieniu u młodych osób (z DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Terapia hipotensyjna u kobiet. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego (SBP >160 mmHg lub DBP >110 mmHg) zaleca się leczenie farmakologiczne (IC), tabela 18.

Zalecenia	klasa A	poziom b
Hormonalna terapia zastępcza i modulatory receptora estrogenowego nie są zalecane i nie powinny być stosowane w pierwotnej lub wtórnej profilaktyce chorób układu krążenia. Jeżeli uważa się, że ich powołanie do kobiety w stosunkowo młodym wieku w okresie okołomenopauzalnym eliminuje ciężkie objawy menopauzy, wówczas należy rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko.	III	A
Farmakoterapia może być również wskazana u kobiet w ciąży, u których utrzymuje się nadciśnienie tętnicze do ≥150/95 mmHg, a także u pacjentów z ciśnieniem ≥140/90 mmHg. w przypadku nadciśnienia ciążowego, subklinicznego uszkodzenia lub objawów narządu docelowego.	IIb	C
U kobiet z wysokim ryzykiem stanu przedrzucawkowego wskazane może być podawanie aspiryny w małych dawkach od 12 tygodnia ciąży do porodu, jeśli ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest niskie.	IIb	W
U kobiet w wieku rozrodczym nie zaleca się stosowania antagonistów RAS i należy ich unikać.	III	C
Preferowanymi lekami hipotensyjnymi w czasie ciąży są metylodopa, labetolol i nifedypina. W nagłych przypadkach (stan przedrzucawkowy) zaleca się dożylne podanie labetololu lub dożylnego wlewu nitroprusydku sodu.	IIa	C

Taktyka postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym w zespole metabolicznym(tabela 19).

Tabela 19- Terapia hipotensyjna w stwardnieniu rozsianym

Zalecenia	klasa A	poziom b
Zmiany stylu życia, w szczególności utrata masy ciała i aktywność fizyczna.	I	W
Preferowane są leki potencjalnie poprawiające wrażliwość na insulinę, takie jak blokery RAS i AK. BB (z wyjątkiem leków rozszerzających naczynia krwionośne) i leki moczopędne (najlepiej w połączeniu z lekiem moczopędnym oszczędzającym potas).	IIa	C
Zaleca się szczególną ostrożność przepisując leki hipotensyjne pacjentom z zaburzeniami metabolicznymi, przy BP ≥140/90 mmHg, po pewnym okresie zmiany stylu życia utrzymać BP<140/90 мм.рт.ст.	I	W
W zespole metabolicznym z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi nie zaleca się stosowania leków hipotensyjnych.	III	A

Taktyka postępowania z chorymi na nadciśnienie tętnicze w cukrzycy(tabela 20).

Docelowe ciśnienie krwi<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tabela 20- Leczenie hipotensyjne w cukrzycy

Zalecenia	klasa A	poziom b
Podczas powoływania terapii przeciwnadciśnieniowej u chorych na cukrzycę z SBP ≥160 mm Hg. jest obowiązkowe, zdecydowanie zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii także przy SBP ≥140 mm Hg.	I	A
U chorych na cukrzycę zaleca się i można stosować wszystkie klasy leków hipotensyjnych. Preferowane mogą być leki blokujące RAS, szczególnie w przypadku białkomoczu lub mikroalbuminurii.	I	A
Zaleca się indywidualny dobór leków, biorąc pod uwagę choroby współistniejące.	I	C
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania dwóch antagonistów RAS i należy go unikać u pacjentów z cukrzycą.	III	W

Postępowanie z pacjentami z nefropatią(tabela 21).

Tabela 21- Leczenie hipotensyjne w nefropatii

Zalecenia	klasa A	poziom b
Możliwy spadek SBP do<140мм.рт.ст	IIa	W
W przypadku ciężkiego białkomoczu SBP może spaść do<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	W
Blokery RAS skuteczniej zmniejszają albuminurię niż inne leki przeciwnadciśnieniowe i są wskazane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i mikroalbuminurią lub białkomoczem.	I	A
Osiągnięcie docelowego ciśnienia krwi zwykle wymaga terapii skojarzonej; zaleca się łączenie blokerów RAS z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.	I	A
Chociaż połączenie dwóch blokerów RAS jest bardziej skuteczne w zmniejszaniu białkomoczu, nie zaleca się jego stosowania.	III	A
W przewlekłej chorobie nerek nie należy zalecać stosowania antagonistów aldosteronu, zwłaszcza w połączeniu z blokerem RAS, ze względu na ryzyko gwałtownego pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii.	III	C

Skróty: BP, ciśnienie krwi, RAS, układ renina-angiotensyna, PChN, przewlekła choroba nerek, GFR, współczynnik filtracji kłębuszkowej, SBP, skurczowe ciśnienie krwi.

Taktyka leczenia chorób naczyń mózgowych(tabela 22).

Tabela 22- Terapia hipotensyjna w chorobach naczyń mózgowych

Zalecenia	klasa A	poziom b
W pierwszym tygodniu po ostrym udarze nie zaleca się leczenia hipotensyjnego, niezależnie od BP, chociaż bardzo wysokie SBP należy leczyć w zależności od sytuacji klinicznej.	III	W
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, po przebytym TIA lub udarze mózgu, zaleca się leczenie hipotensyjne, nawet jeśli początkowe SBP mieści się w zakresie 140–159 mm Hg.	I	W
W przypadku pacjentów z nadciśnieniem, po przebytym TIA lub udarze mózgu, wskazane jest ustalenie docelowych wartości SBP na poziomie<140 мм.рт.ст.	IIa	W
U starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przebytym TIA lub udarem wartości SBP, przy których przepisuje się leczenie przeciwnadciśnieniowe, a także wartości docelowe, mogą być nieco wyższe.	IIa	W
W profilaktyce udaru mózgu zaleca się stosowanie dowolnego schematu leczenia hipotensyjnego, który zapewnia skuteczne obniżenie ciśnienia krwi.	I	A

Skróty: BP – ciśnienie krwi; SBP – skurczowe ciśnienie krwi; TIA – przejściowy atak niedokrwienny.

Taktyka leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobami serca.

Docelowy SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tabela 23- Terapia hipotensyjna chorób serca

Zalecenia	klasa A	poziom b
Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, którzy niedawno przebyli zawał mięśnia sercowego, zaleca się stosowanie beta-blokerów. W przypadku innych objawów choroby wieńcowej można przepisać dowolne leki przeciwnadciśnieniowe, ale preferowane są beta-blokery i antagoniści wapnia, które łagodzą objawy (w przypadku dławicy piersiowej).	I	A
W celu zmniejszenia śmiertelności i konieczności hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca lub ciężką dysfunkcją lewej komory zaleca się stosowanie leków moczopędnych, beta-adrenolityków, inhibitorów ACE lub ARB oraz antagonistów receptorów mineralokortykoidowych.	I	A
Pacjentom z grupy ryzyka wystąpienia lub nawracającego migotania przedsionków rozsądne jest przepisanie inhibitorów ACE i ARB jako leków przeciwnadciśnieniowych (a także beta-adrenolityków i antagonistów receptorów mineralokortykoidowych w przypadku współistniejącej niewydolności serca).	IIa	C
U wszystkich pacjentów z LVH zaleca się stosowanie leków hipotensyjnych.	I	W
U chorych na LVH zasadne jest rozpoczęcie leczenia jednym z leków, który wykazuje silniejszy wpływ na regresję LVH, czyli inhibitorem ACE, ARB i antagonistą wapnia.	IIa	W

Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę, ARB, blokery receptora angiotensyny, LVH, przerost lewej komory, SBP, skurczowe ciśnienie krwi.

Taktyka leczenia chorych na nadciśnienie tętnicze z miażdżycą, miażdżycą i zmianami w tętnicach obwodowych.
Docelowy SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tabela 24- Leczenie przeciwnadciśnieniowe w przypadku miażdżycy, stwardnienia tętnic lub choroby tętnic obwodowych

Zalecenia	klasa A	poziom b
W przypadku miażdżycy tętnic szyjnych wskazane jest przepisanie antagonistów wapnia i inhibitorów ACE, ponieważ leki te spowalniają postęp miażdżycy skuteczniej niż leki moczopędne i beta-blokery.	IIa	W
Wskazane jest przepisywanie jakichkolwiek leków hipotensyjnych pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i PWV większym niż 10 m/s, pod warunkiem stałego obniżania poziomu ciśnienia krwi do<140/90 мм.рт.ст.	IIa	W
Przy uważnym monitorowaniu można rozważyć zastosowanie beta-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z PAD, ponieważ nie wykazano, że powodują one nasilenie objawów PAD.	IIb	A

Skróty: ACE – enzym konwertujący angiotensynę; BP – ciśnienie krwi; PPA – choroba tętnic obwodowych; PWV – prędkość fali tętna.

Strategia leczenia opornego nadciśnienia tętniczego(tabela 25).

Tabela 25- Leczenie przeciwnadciśnieniowe w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego

Zalecenia	klasa A	poziom b
Zaleca się sprawdzenie, czy leki stosowane w schemacie wieloskładnikowym wykazują działanie obniżające ciśnienie krwi i zaprzestanie ich stosowania w przypadku braku lub minimalnego działania.	I	C
W przypadku braku przeciwwskazań rozsądne jest przepisanie antagonistów receptorów mineralokortykoidowych, amilorydu i alfa-blokera doksazosyny.	IIa	W
W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego można rozważyć procedury inwazyjne, takie jak odnerwienie nerek i stymulacja baroreceptorów.	IIb	C
Wobec braku danych dotyczących długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa odnerwienia nerek i stymulacji baroreceptorów zaleca się, aby zabiegi te wykonywał doświadczony lekarz, a diagnostykę i monitorowanie prowadzić w wyspecjalizowanych ośrodkach nadciśnienia tętniczego.	I	C
Zaleca się rozważenie możliwości stosowania technik inwazyjnych jedynie u chorych z nadciśnieniem rzeczywiście opornym, z SBP w biurze ≥160 mm Hg. lub DBP ≥110 mmHg oraz wzrost ciśnienia krwi potwierdzony badaniem ABPM.	I	C

Skróty: ABPM, całodobowe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi, BP, ciśnienie krwi, DBP, rozkurczowe ciśnienie krwi, SBP, skurczowe ciśnienie krwi.

nadciśnienie złośliwe jest stanem nagłym, klinicznie objawiającym się znacznym wzrostem ciśnienia krwi w połączeniu z niedokrwiennym uszkodzeniem docelowych narządów (siatkówki, nerek, serca lub mózgu). Ze względu na małą częstość występowania tej choroby nie ma wysokiej jakości kontrolowanych badań nad nowymi lekami. Nowoczesna terapia opiera się na lekach, które można podawać dożylnie w miarę zwiększania dawki, co pozwala działać szybko, ale sprawnie, aby uniknąć ciężkiego niedociśnienia i pogłębienia się uszkodzeń niedokrwiennych narządów docelowych. Do najczęściej stosowanych leków do podawania dożylnego u ciężko chorych należą labetalol, nitroprusydek sodu, nikardypina, azotany i furosemid. Wybór leku należy do decyzji lekarza. Jeśli leki moczopędne nie radzą sobie z przeciążeniem objętościowym, czasami pomocna może być ultrafiltracja lub tymczasowa dializa.

Kryzysy i nagłe przypadki nadciśnieniowe. Stany nagłe w nadciśnieniu tętniczym obejmują znaczny wzrost SBP lub DBP (odpowiednio >180 mmHg lub >120 mmHg), któremu towarzyszy zagrożenie lub progresja

Uszkodzenia narządów docelowych, takie jak ciężkie objawy neurologiczne, encefalopatia nadciśnieniowa, zawał mózgu, krwotok śródczaszkowy, ostra niewydolność lewej komory, ostry obrzęk płuc, rozwarstwienie aorty, niewydolność nerek lub rzucawka.

Izolowany gwałtowny wzrost ciśnienia krwi bez oznak ostrego uszkodzenia narządów docelowych (kryzysy nadciśnieniowe), który często rozwija się na tle przerwy w terapii, zmniejszenia dawki leków i lęku, nie należy do sytuacji awaryjnych i należy skorygować poprzez wznowienie lub intensyfikację terapii lekowej i powstrzymanie lęku.

Interwencja chirurgiczna .
Ablacja przez cewnik splotu współczulnego tętnicy nerkowej lub odnerwienie nerek to obustronne zniszczenie splotów nerwowych biegnących wzdłuż tętnicy nerkowej za pomocą ablacji częstotliwością radiową za pomocą cewnika wprowadzonego przezskórnie przez tętnicę udową. Mechanizm tej interwencji polega na przerwaniu współczulnego wpływu na opór naczyń nerkowych, na uwalnianie reniny i wchłanianie zwrotne sodu oraz zmniejszenie zwiększonego napięcia współczulnego w nerkach i innych narządach obserwowanego w nadciśnieniu.

Wskazania do zabiegu jest opornym, niekontrolowanym nadciśnieniem pierwotnym (skurczowe ciśnienie krwi mierzone w gabinecie lekarskim oraz DMAD – powyżej 160 mm Hg lub 150 mm Hg – u pacjentów z cukrzycą, potwierdzone ABPM ≥130/80 mm Hg, patrz tabela 7), pomimo terapii potrójnej przeprowadzonej przez specjalistę chorób nadciśnienia tętniczego (tabela 25) i zadowalającego przestrzegania przez pacjenta leczenia.

Przeciwwskazania do zabiegu to tętnice nerkowe o średnicy mniejszej niż 4 mm i długości mniejszej niż 20 mm, zabiegi na tętnicach nerkowych (angioplastyka, stentowanie) w wywiadzie, zwężenie tętnicy nerkowej większe niż 50%, niewydolność nerek (GFR poniżej 45 ml/min./ 1,75 m²), zdarzenia naczyniowe (zawał serca, epizod niestabilnej dławicy piersiowej, przemijający napad niedokrwienny, udar) w czasie krótszym niż 6 miesięcy. przed zabiegiem każda wtórna postać nadciśnienia.

Działania zapobiegawcze(profilaktyka powikłań, profilaktyka pierwotna na poziomie PHC, wskazanie czynników ryzyka):
- domowe monitorowanie ciśnienia krwi (DMAD);

Dieta z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, bogata w potas;

Zmniejszenie spożycia soli kuchennej (NaCl) do 4,5 g/dzień;

Redukcja nadmiernej masy ciała;

Rzuć palenie i ogranicz spożycie alkoholu;

Regularna dynamiczna aktywność fizyczna;

Psychorelaks;

Przestrzeganie reżimu pracy i odpoczynku;

Zajęcia grupowe w szkołach AG;

Zgodność ze schematem leczenia.

Leczenie czynników ryzyka związanych z nadciśnieniem tętniczym(tabela 26).

Tabela 26- Leczenie czynników ryzyka związanych z nadciśnieniem tętniczym

Zalecenia	klasa A	poziom b
Zaleca się przepisywanie statyn pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i umiarkowanym do wysokiego ryzykiem sercowo-naczyniowym; Docelowy cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	I	A
W przypadku klinicznie jawnej choroby wieńcowej zaleca się podawanie statyn i osiągnięcie docelowej wartości cholesterolu lipoprotein o małej gęstości.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	I	A
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wystąpiły już zdarzenia sercowo-naczyniowe, zaleca się leczenie przeciwpłytkowe, zwłaszcza aspirynę w małych dawkach.	I	A
Rozsądne jest przepisywanie aspiryny pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami czynności nerek lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, pod warunkiem dobrej kontroli ciśnienia krwi.	IIa	W
Nie zaleca się stosowania aspiryny w profilaktyce układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym niskiego i umiarkowanego ryzyka, u których bezwzględne korzyści i bezwzględne szkody wynikające z takiego leczenia są równoważne.	III	A
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą docelową wartością HbA1c podczas leczenia przeciwcukrzycowego jest<7,0%.	I	W
U bardziej wyniszczonych pacjentów w podeszłym wieku, z długim czasem trwania cukrzycy, dużą liczbą chorób współistniejących i wysokim ryzykiem, rozsądne są docelowe poziomy HbA1c.<7,5-8,0%.	IIa	C

Dalsza taktyka pracownika medycznego :

Osiągnięcie i utrzymanie docelowych poziomów ciśnienia krwi.

Przepisując terapię przeciwnadciśnieniową, planowe wizyty pacjenta u lekarza w celu oceny tolerancji, skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, a także monitorowania realizacji otrzymanych zaleceń, odbywają się w odstępach 2-4 tygodni, aż do osiągnięcia docelowego poziomu krwi zostanie osiągnięte ciśnienie (opóźniona reakcja może stopniowo narastać w ciągu pierwszych dwóch miesięcy).

Po osiągnięciu docelowego poziomu ciśnienia krwi na tle prowadzonej terapii, wizyty kontrolne u pacjentów ryzyko średnie do niskiego planowane są w odstępach 6-miesięcznych.

Dla chorych grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka oraz u osób, które słabo przestrzegają leczenia przerwy pomiędzy wizytami nie powinny przekraczać 3 miesięcy.

Na wszystkich planowanych wizytach należy monitorować realizację zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Ponieważ stan narządów docelowych zmienia się powoli, nie zaleca się przeprowadzania kontrolnych badań pacjenta w celu wyjaśnienia jego stanu częściej niż raz w roku.

Dla osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi lub nadciśnieniem białego fartucha Nawet jeśli nie są leczeni, należy regularnie (przynajmniej raz w roku) monitorować ich ciśnienie w gabinecie i w warunkach ambulatoryjnych oraz oceniać ryzyko sercowo-naczyniowe.

W przypadku monitorowania dynamicznego należy wykorzystywać kontakty telefoniczne z pacjentami, aby poprawić przestrzeganie leczenia!

Aby poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, konieczna jest wymiana informacji zwrotnej pomiędzy pacjentem a personelem medycznym (samodzielne leczenie pacjenta). W tym celu konieczne jest stosowanie domowego monitorowania ciśnienia krwi (sms, e-mail, portale społecznościowe lub zautomatyzowane metody telekomunikacyjne), mające na celu zachęcanie do samokontroli skuteczności leczenia, przestrzegania zaleceń lekarskich.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole.

Tabela 27-Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii renesansu
	Styl fabularny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2023 „kingad.ru” – badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich