Chirurgiczne leczenie chorób niedokrwiennych serca ze wskazaniami i przeciwwskazaniami. Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca: historia i współczesność

Pytanie: Cześć!

Moja babcia ma 86 lat, jest zdrowa, wesoła, ale rok temu zdiagnozowano u niej chorobę wieńcową. Ma przepuklinę pachwinową; wcześniej chirurdzy, którzy ją badali, kazali jej „uzbroić się w cierpliwość, nic nie robić albo wziąć na siebie odpowiedzialność” – ze względu na jej wiek i serce. Ale przepuklina rośnie... Chciałbym zasięgnąć „drugiej opinii” w Internecie: czy wszystko w porządku, czy operacja jest niemożliwa? a w przypadku uduszenia przepukliny, stan krytyczny, co robić?

Dziękuję za odpowiedź z góry.

Odpowiedź: Dzień dobry. Choroba niedokrwienna serca (CHD) jest chorobą dość powszechną, według statystyk dotyka około 14% populacji Federacji Rosyjskiej, a w grupie wiekowej powyżej 70. roku życia ogółem jest więcej – około 50%. Jednym ze skutków tak dużej częstości występowania ChNS jest ciągła gotowość lekarzy do leczenia różnego rodzaju problemów (powikłań) tej choroby. Oznacza to, że sama IHD nie jest dużym problemem dla lekarzy, a także jest przeciwwskazaniem do operacji i znieczulenia. Specyficzna postać tej choroby jest istotna, dlatego planowa operacja będzie przeciwwskazana, jeśli Twoja babcia cierpi na dławicę piersiową o wysokiej klasie czynnościowej (FC 3-4).

Podeszły i starczy wiek z pewnością nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, przykładowo w Europie pacjenci w tym wieku są raczej regułą niż wyjątkiem. Zatem najprawdopodobniej nie ma obiektywnych przeszkód w wykonaniu niezbędnej operacji (pod warunkiem, że babcia nie ma innych chorób, o których zapomniałeś zgłosić).

Co robić? Jeżeli lekarze w Waszym szpitalu wątpią w końcowy wynik operacji i znieczulenie, to nie zdecydowałabym się na operację w takim miejscu, gdyż najprawdopodobniej wątpliwości lekarzy świadczą raczej o ich niskim poziomie zawodowym, a nie o stopniu nasilenia choroby. stan zdrowia Twojej babci. Dlatego spróbuj zasięgnąć porady w klinice wyższego szczebla.

Jeśli chodzi o ryzyko, istnieje ono zawsze, czy to u młodej, całkowicie zdrowej osoby, czy u starszego, chorego pacjenta. Tylko w pierwszym przypadku są one mniejsze, w drugim – większe, ale w obu nadal występują. Z podanego przez Ciebie opisu („zdrowie nie jest złe, pogodne...”) wydaje się, że stan zdrowia Twojej babci wcale nie jest taki zły, zatem ryzyko jej wystąpienia jest średnie, statystyczne. Wszystkiego najlepszego!

Pytanie: Szanowny Panie Doktorze, bardzo dziękuję za szczegółową i szybką odpowiedź! Dziękujemy, że nie ignorujecie naszych problemów i pomagacie cennymi radami! Pisałam Ci o dusznościach, jeśli pamiętasz (przygotowuję się do plastyki nosa). Napisałam, że cierpię na częste bóle głowy. Jak się okazało, było to spowodowane niskim ciśnieniem krwi. Zawsze było 90/60 i jakoś mi to nie przeszkadzało, ale widocznie z wiekiem normalne ciśnienie w organizmie też się zmienia... Kiedy ciśnienie spada, zaczyna się straszny, przeszywający ból w okolicy lewej strony skroni i zakrywa dolną część, piję kawę – znika natychmiast. 100/70, już czuję się dobrze. Po tym jak okazało się, że przyczyną bólu głowy jest niskie ciśnienie krwi - codziennie rano w pracy piję kawę, bo inaczej zaczyna się od nowa... Doktorze, proszę mi powiedzieć, czy w takim przypadku mogę przeprowadzić operację i podać znieczulenie? Bardzo straszne. Poza tym na operację idzie się z pustym żołądkiem, a ja bez kawy nie mam bólu głowy. Czy ciśnienie krwi może znacząco spaść podczas znieczulenia? Czy to wszystko jest kontrolowane? Bardzo się boję, myślę, że umrę :(

Odpowiedź: Witam ponownie. Notorycznie niskie ciśnienie krwi nie jest przeciwwskazaniem do operacji. Każde znieczulenie może rzeczywiście spowodować spadek ciśnienia, jednak gdy pojawia się taka tendencja, anestezjolog natychmiast podaje dożylnie specjalne leki, które natychmiastowo zwiększają i stabilizują pracę układu sercowo-naczyniowego. Dlatego też nie powinieneś się tym martwić. Z ciekawości przeszukałam bazę danych pacjentów ambulatoryjnych (głównie młodych kobiet) i okazało się, że 5,5% z nich miało skurczowe („górne”) ciśnienie krwi nie wyższe niż 90-95 mmHg. Sztuka. Ogólnie rzecz biorąc, niskie ciśnienie krwi nie jest tak rzadką sytuacją. Wszystkiego najlepszego.

Pytanie: Dzień dobry, drogi doktorze! Proszę o poradę: czy jest możliwość wykonania cholecystektomii u mojej mamy, ma 63 lata, według wyników USG i MRI pęcherzyk żółciowy nie funkcjonuje, jest całkowicie zatkany kamieniami, bez szczelin, choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca , wariant arytmii, NRS typu stałej postaci normo-tachyskurczowej, migotanie przedsionków, CHF 1 FC 2. Niedomykalność zastawki mitralnej stopień 1-2, stopień IDC 1-2. Na kości ogonowej występuje również cysta, tj. Nie może długo leżeć na plecach. Co powinniśmy zrobić??? Zrobić operację? Czy jej serce wytrzyma znieczulenie i jak będzie się czuła po operacji? Czy znieczulenie będzie miało wpływ na stan zdrowia a w szczególności na migotanie, jak będzie działać?

Odpowiedź: Cześć. Opisane przez Ciebie choroby współistniejące nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia i operacji, wyjątek stanowi migotanie przedsionków, a raczej jego postać. Bezpieczne jest wykonanie zaplanowanej operacji przy częstości akcji serca mniejszej niż 100 na minutę, to znaczy z normosystoliczną postacią arytmii. Postać normo-tachyskurczowa wskazuje, że puls zmienia się w kierunku okresowego przekraczania granicy 100 uderzeń na minutę. Oznacza to, że przed pójściem na operację należy dobrze leczyć arytmię - aby osiągnąć normalne tętno (postać normosystoliczna). Problem ten powinien rozwiązać lokalny lekarz lub kardiolog.

Przeprowadzenie znieczulenia na tle chorób serca jest oczywiście pewnym ryzykiem. Według wskaźnika ryzyka kardiologicznego Twoja matka należy do drugiej klasy, co oznacza, że ​​prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zagrażających życiu wynosi około 2,5%. Jakie są możliwe powikłania? Ostra niewydolność serca, ciężka arytmia, zawał mięśnia sercowego. 2,5% - prawdopodobieństwo nie wydaje się duże, ale jest całkiem realne. Co należy zrobić, aby uniknąć tego ryzyka? Przede wszystkim odpowiednio przygotuj się do operacji (główna rola powinna należeć tutaj do kardiologa, czyli trzeba spróbować znaleźć dobrego specjalistę). A po drugie, anestezjolog, który będzie wykonywał znieczulenie, musi być lekarzem naprawdę doświadczonym i profesjonalnym (zrobi wszystko, co w jego mocy, aby serce wytrzymało i wytrzymało planowaną operację).

Jeśli chodzi o torbiel, należy skonsultować się z chirurgami. Nie wpłynie to w żaden sposób na znieczulenie, ale może mieć wpływ na przebieg okresu pooperacyjnego. Ważne jest, aby wiedzieć, czy matka będzie mogła pozostać na boku po operacji: czy jest to możliwe po planowanej operacji; czy spowoduje to ból; że w przypadku konieczności przeniesienia na oddział intensywnej terapii, gdzie wszyscy pacjenci leżą na plecach, wszystkie te pytania należy zadać chirurgowi. Jeśli coś nie jest możliwe, należy rozważyć operację usunięcia torbieli.

Wszystkiego najlepszego!

Pytanie: Czy znieczulenie wpływa na potencję?

Odpowiedź: Dobranoc. Nie, znieczulenie w żaden sposób nie wpływa na potencję, na Zachodzie poświęcono temu tematowi dziesiątki badań, żadne z nich nie ujawniło żadnych negatywnych aspektów znieczulenia ogólnego na potencję. Jeśli chodzi o techniki znieczulenia przewodowego (w szczególności), tak, istnieje opinia, że ​​po jego wykonaniu mężczyźni mogą odczuwać pewne problemy w sferze seksualnej.

Wszystkiego najlepszego!

Pytanie: Cześć! Chciałbym uzyskać odpowiedź na moje pytanie. Moja mama jest w trakcie operacji usunięcia wola guzkowego (4 cm), czy operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym? Ponieważ miesiąc temu zmarła klinicznie w wyniku koronarografii, po podaniu kontrastu miała utrzymującą się asystolię. W okresie poresuscytacyjnym stwierdzono obecność 5 złamań: 4 złamania żeber, 1 złamanie mostka, zapalenie płuc, nacieki z okolicy podobojczykowej, zapalenie kaletki od stłuczenia stawu barkowego, do podjęcia działań resuscytacyjnych. Psychicznie boi się poddać znieczuleniu ogólnemu. Proszę o informację kiedy, sądząc po wskazaniach, mogę przystąpić do kolejnej operacji i jakie znieczulenie jest wskazane?

Odpowiedź: Dobry wieczór. Wole guzkowe operuje się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, chociaż niektórzy chirurdzy stosują również znieczulenie miejscowe. Zasadniczo wybór metody znieczulenia zależy od trzech rzeczy: standardów przyjętych w szpitalu (czyli tradycji), doświadczenia chirurga (nie każdy chirurg jest w stanie wykonać wysokiej jakości znieczulenie miejscowe) oraz anatomii wola (rozmiar, związek z pobliskimi tkankami i narządami). Dlatego tylko chirurg, który wykona operację Twojej mamy, może Ci powiedzieć, czy możliwe jest wykonanie operacji w znieczuleniu miejscowym.

Co do ewentualnego znieczulenia. Asystolia spowodowana podaniem kontrastu nie jest sytuacją rzadką i jest jednym ze znanych i zawsze oczekiwanych powikłań koronarografii, czyli jest powikłaniem koronarografii, a nie znieczulenia. Dlatego występująca asystolia w żadnym wypadku nie jest równoznaczna z możliwymi trudnościami związanymi ze zbliżającym się znieczuleniem. Złamania żeber i mostka, zapalenie płuc również nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia, jedyną rzeczą jest to, że rutynowe znieczulenie będzie możliwe dopiero po zagojeniu się złamań i nie wcześniej niż 1 miesiąc po całkowitym wyzdrowieniu z zapalenia płuc. „Nacieki” po założeniu cewnika podobojczykowego i zapalenie kaletki stawu barkowego nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia.

Jakie przeszkody w znieczuleniu mogą jeszcze występować? Po pierwsze, jest to schorzenie, dla którego wykonano koronarografię i, ściśle rzecz ujmując, wyniki tego badania. Nic na ten temat nie powiedziałeś, ale ta informacja jest bardzo ważna. Zatem niedawny zawał serca (mniej niż 6 miesięcy), niestabilna dławica piersiowa, stabilna dławica piersiowa klasy funkcjonalnej 3-4 będą przeciwwskazaniem do planowej operacji i odpowiednio do znieczulenia. Po drugie, ważne jest, aby wiedzieć, czy wykonano stentowanie tętnic wieńcowych, czy nie (w przypadku założenia stentu planowana operacja będzie możliwa nie wcześniej niż za 3-12 miesięcy, w zależności od rodzaju stentu).

Jakie znieczulenie będzie wskazane? Dziesiątki podręczników anestezjologii poświęcone są osobliwościom znieczulenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, dlatego po prostu nie jest możliwe przedstawienie ich istoty w wielokrotnościach w sekcji „Pytania i odpowiedzi”. Jednak nadal można odpowiedzieć na Twoje pytanie: Twojej mamie zostanie zaprezentowane profesjonalnie wykonane znieczulenie (jest to szczegółowo opisane w artykule „Co to jest?”).

Serdecznie życzę Twojej mamie zdrowia, bezpiecznego znieczulenia i operacji!

Operacją w chorobie niedokrwiennej serca, gdy zachowana jest drożność dystalnych tętnic wieńcowych, jest pomostowanie aortalno-wieńcowe. Operację przeprowadza się w sztucznym krążeniu. Dostęp operacyjny do serca przeprowadza się poprzez sternotomię podłużną, środkową. Równolegle ze sternotomią izolowane są przeszczepy żył i przygotowywane z żyły odpiszczelowej dużej na nodze lub udzie. Czasami wykorzystuje się fragment tętnicy piersiowej wewnętrznej. Długość przeszczepu żyły zależy od liczby przeszczepów, które należy zastosować. Przeprowadza się perfuzję hipotermiczną (28-30°C) z hemodylatacją (hematokryt 25-28%).

Zastosowanie kardioplegii farmakologicznej i drenażu lewej komory pozwala na zapewnienie optymalnych warunków przy zastosowaniu zespoleń dystalnych żyły autożylnej z tętnicami wieńcowymi. Na podstawie danych ze wstępnego badania rentgenowskiego (dane z koronarografii) izoluje się odpowiednią tętnicę wieńcową od łożyska nasierdziowego, podwiązuje i przecina jej dystalne miejsca zamknięcia.
W przypadku całkowitego zablokowania dużych tętnic wieńcowych operację można wykonać bez podłączania płuco-serca. Przed zespoleniem tętnicy wieńcowej z żyłą autożylną, tę ostatnią odwraca się tak, aby zastawki nie zakłócały przepływu krwi, a koniec żyły odcina się pod kątem 45°. Tętnica wieńcowa otwiera się wzdłużnie dystalnie od miejsca zwężenia. W pierwszej kolejności wykonuje się zespolenie koniec do końca pomiędzy bajpasem a dystalnym odcinkiem przeciętej tętnicy wieńcowej. To zespolenie jest łatwiejsze do wykonania przy użyciu specjalnego bougie, który jest wprowadzany przez bocznik do tętnicy wieńcowej.

Następnie aortę wstępującą odciska się na boki, w jej ścianie wycina się owalny otwór i wykonuje się zespolenie bocznikiem z aortą koniec do boku. Zastawkę umieszcza się pod kątem prostym do osi podłużnej aorty. Zespolenie wykonuje się szwem ciągłym lub stosuje się inne metody wykonania zespolenia. Po założeniu wszystkich dystalnych zespoleń zastawek z zajętymi tętnicami wieńcowymi należy usunąć zacisk poprzeczny z aorty wstępującej, przywrócić czynność serca i uciskając aortę wstępującą ciemieniową wykonać zespolenia proksymalne. Można ominąć dwie lub trzy tętnice jednocześnie.

Bypass mammarokoronowy. Główną cechą techniki tej operacji jest to, że po sternotomii tętnica piersiowa wewnętrzna zostaje unieruchomiona od ujścia przy lewej tętnicy podobojczykowej do przepony. Za pomocą specjalnego retraktora unosi się brzeg mostka, izoluje tętnicę piersiową wewnętrzną wraz z towarzyszącą żyłą i otaczającą ją tkanką tłuszczową, podwiązując i krzyżując gałęzie boczne. Dalszy koniec tętnicy podwiązuje się nad przeponą i dzieli. Następnie środkowy koniec przygotowuje się do zespolenia. Tętnicę wieńcową otwiera się liniowym nacięciem o długości do 5 mm i wykonuje się zespolenie. W przypadku całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej zespolenie można wykonać metodą koniec do końca po przekroczeniu tętnicy poniżej miejsca zamknięcia. Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna służy do rewaskularyzacji jednej z gałęzi układu tętnic wieńcowych lewej, prawa – międzykomorowej przedniej lub prawej tętnicy wieńcowej.

Angioplastyka tętnic wieńcowych. Jest to metoda mechanicznego rozszerzenia tętnicy wieńcowej w obszarze zwężenia za pomocą specjalnego cewnika balonowego. Cewnik przeprowadza się po prowadniku, a balon umieszcza się w obszarze zwężonego odcinka tętnicy. Do wprowadzenia cewnika przez tętnicę udową stosuje się technikę Seldingera. Balon napełnia się pod ciśnieniem 4-6 atm, stopniowo rozszerzając obszar zwężenia. Cały zabieg wykonywany jest w warunkach heparynizacji pacjenta, przy użyciu leków przeciwdławicowych i antagonistów wapnia. Dylatację można wykonać w przypadku zwężenia tętnicy wieńcowej o długości (0,5-1,5 cm). Jednak w trakcie rozstrzeni może dojść do niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału serca, zaburzeń rytmu, a nawet migotania. Dlatego też dylatację przeprowadza się wyłącznie na sali operacyjnej, gdy zespół kardiochirurgiczny jest gotowy do wykonania doraźnej rewaskularyzacji chirurgicznej mięśnia sercowego w przypadku zakrzepicy tętnicy wieńcowej, odwarstwienia błony wewnętrznej i ostrego zawału mięśnia sercowego.

Wewnątrznaczyniowe metody leczenia arytmii, choroby wieńcowej (angioplastyka balonowa, stentowanie), wad serca (zamykanie VSD, ASD, PDA), chirurgicznego (pomostowanie aortalno-wieńcowe, mini-pomostowanie aortalno-wieńcowe, korekcja wrodzonych wad serca, pomostowanie tętnic wieńcowych protetyka, aorta są wykonywane w Naukowym Centrum Chirurgii Sercowo-Naczyniowej im. A.N. Bakuleva (Moskwa).

Technika chirurgiczna przezskórnej arterializacji żyły wieńcowej. To unikalna metoda przywrócenia dopływu krwi do serca, która może zastąpić operację bajpasów aortalno-wieńcowych i uratować życie wielu osobom z chorobami serca. Zwykle krew przepływa do mięśnia sercowego przez tętnice wieńcowe, które odchodzą od aorty. Obok każdej tętnicy znajduje się żyła wieńcowa, przez którą krew odpływa z mięśnia sercowego. W chorobie wieńcowej w tętnicy wieńcowej tworzy się blaszka, która blokuje przepływ krwi do serca. Płytki nie tworzą się w żyłach. Istota tej operacji polega na tym, że za pomocą specjalnego cewnika tworzy się kanał pomiędzy zwężoną tętnicą a prawidłową żyłą wieńcową.

Technika interwencji chirurgicznej. Operację przeprowadza się bez znieczulenia i otwarcia klatki piersiowej i trwa około 2 h. W celu wykonania zabiegu tętnica udowa zostaje cewnikowana lub odsłonięta w znieczuleniu miejscowym infiltracyjnym. Następnie przez tętnicę udową do tętnicy wieńcowej wprowadza się cewnik z czujnikiem ultradźwiękowym i specjalną igłą, po czym przekłuwa się ścianę tętnicy i sąsiadującą żyłę.

Następnie otwór ten rozszerza się za pomocą balonu i wprowadza rurkę, tworząc kanał pomiędzy tętnicą wieńcową a żyłą. Żyła nad kanałem jest zablokowana. Utrata jednej żyły nie wpływa poważnie na krążenie krwi w sercu. W wyniku operacji krew zaczyna omijać zwężony odcinek tętnicy i przez żyłę dostaje się do dotkniętych obszarów mięśnia sercowego. Okazuje się, że kierunek przepływu krwi w żyle ulega odwróceniu i żyła zaczyna pełnić funkcję tętnicy.

Po tym zabiegu pacjent przez jeden dzień znajduje się pod opieką lekarzy, po czym może zostać wypisany ze szpitala.

Ta metoda pomoże dziesiątkom tysięcy pacjentów, u których ze względu na wyraźne zmiany w naczyniach wieńcowych nie można poddać się angioplastyce (rozszerzeniu zwężonego odcinka tętnicy specjalnym balonem) i operacji bajpasów wieńcowych.

Farmakoterapia choroby niedokrwiennej serca (CHD) nie zawsze daje rezultaty. Jeśli tak się stanie, decydują się na leczenie choroby niedokrwiennej serca metodą chirurgiczną. Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej jest najlepszą opcją dla osób w wieku produkcyjnym, ponieważ takie leczenie pozwala szybko pozbyć się problemu. Oznacza to, że osoba, u której zdiagnozowano chorobę wieńcową, w krótkim czasie będzie mogła przywrócić sprawność.

Angioplastyka – balon uciska blaszki miażdżycowe

W jakich przypadkach konieczna jest operacja?

Jeśli przyczyną rozwoju choroby niedokrwiennej serca są blaszki miażdżycowe, nie da się ich usunąć za pomocą leków, dlatego zaleca się leczenie chirurgiczne choroby niedokrwiennej serca, ale nie jest to jedyny powód. Aby przeprowadzić taką terapię, należy spełnić szereg warunków:

1. Nasilenie dławicy piersiowej, jej opór. Wcześniej stosowane leki nie wpływają na dławicę piersiową. Oznacza to, że musi występować wyraźny obraz kliniczny niedokrwienia.
2. Dostępność informacji anatomicznych dotyczących uszkodzenia naczyń wieńcowych. Lekarz prowadzący musi posiadać informację o stopniu uszkodzenia, rodzaju ukrwienia i liczbie uszkodzonych naczyń.
3. Wskazaniem do leczenia operacyjnego może być wiek pacjenta.
4. Funkcja skurczowa serca.

Notatka! Określenie sposobu leczenia choroby opiera się na trzech ostatnich czynnikach. Pomogą Ci zrozumieć ryzyko operacji i rokowania dotyczące powrotu do zdrowia.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• Liczne urazy tętnic wieńcowych.
• Obecność zwężenia w tętnicach macierzystych.
• Zwężenie ujścia tętnic wieńcowych - po prawej lub lewej stronie.

Przeciwwskazania

Podczas leczenia IHD operacji nie stosuje się w następujących przypadkach:

1. Jeśli od zawału mięśnia sercowego minęło mniej niż 4 miesiące.
2. Jeśli mięsień sercowy jest osłabiony przez ciężką niewydolność serca.
3. Kiedy zmniejsza się funkcja skurczowa serca.
4. W przypadkach, gdy występują liczne rozsiane zmiany w obwodowych tętnicach sercowych.

Metody leczenia

Istnieje wiele sposobów wyleczenia takiej choroby metodą radykalną, w tym:

• Angioplastyka i stentowanie.
• Przetok.
• Kontrpulsacja zewnętrzna i terapia falą uderzeniową serca to techniki nieinwazyjne, które mogą stać się alternatywą dla leczenia farmakologicznego.

Każda technika ma swoją specyfikę i skuteczność, wszystko należy rozważyć szczegółowo.

Angioplastyka i stentowanie

Jeszcze niedawno metoda ta była popularna i często stosowana. Ta minimalnie inwazyjna technika traci dziś na znaczeniu. Powody są dość obiektywne - wynik nie utrzymuje się przez długi czas.

Jednak nowoczesne techniki umożliwiają przedłużenie efektu dzięki technice stentowania. Technika ta przypomina angioplastykę balonową, jednak jest znacząca różnica – na końcu balonu wprowadzanego do naczynia pacjenta znajduje się ramka posiadająca zdolność do transformacji. Wykonany jest z metalowej siatki, która po napompowaniu utrzymuje naczynie w stanie rozciągniętym. Obydwa zabiegi są zabiegami interwencyjnymi, wykonywanymi przez naczynia, bez otwierania klatki piersiowej i operacji na otwartym sercu.

Instalacja metalowego stentu w naczyniu

Wskazania do zabiegu:

1. Niestabilna dławica piersiowa.
2. Miażdżycowe zmiany naczyniowe.
3. Zawał mięśnia sercowego, w tym ostry.
4. Patologie tętnic szyjnych.

Kolejność operacji:

1. Pacjentowi podaje się środek uspokajający lub znieczulenie miejscowe.
2. Przez żyłę udową do miejsca zwężenia wprowadza się cewnik, przez który kontrast jest dostarczany do obszaru docelowego, który można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim, oraz stent.
3. Operację przeprowadza się pod kontrolą RTG.
4. Kiedy cewnik dotrze do docelowego naczynia, stent zostaje rozprężony za pomocą balonu, aż osiągnie rozmiar naczynia. W rezultacie konstrukcja opiera się o ściany i mocuje je w normalnym stanie.

Skuteczność i powikłania

Aby wzmocnić efekt, stale udoskonalamy konstrukcję opraw wykonanych z różnych materiałów. Często stosuje się stal nierdzewną i stopy. Obecnie istnieją stenty, które nie wymagają rozszerzania balonem – rozszerzają się same. Istnieją stenty z funkcją leczniczą, ponieważ mają powłokę polimerową, która uwalnia określoną dawkę leku regenerującego. Najnowszym osiągnięciem są stenty rozpuszczalne biologicznie, które rozpuszczają się po 2 latach.

Możliwe powikłania:

• Krwawienie.
• Rozwarstwienie naczynia.
• Patologie nerek.
• Krwiaki w miejscach nakłuć.
• Zawał mięśnia sercowego.
• Zakrzepica lub restenoza.
• W mniej niż 0,5% przypadków śmierć.

Operacja pomostowania : operacja założenia pomostów naczyniowych

Technika ta jest prawdziwym wybawieniem, jeśli nie można zastosować innych metod chirurgicznych. Najczęstszą sytuacją jest sytuacja, gdy zwężenie tętnicy sercowej jest zbyt duże. Technikę tę opracowywano przez dziesięciolecia i wiele pokoleń lekarzy.

Operacja przyczynia się do:

• Zmniejszanie lub zmniejszanie oznak patologii.
• Przywrócenie krążenia krwi w sercu.
• Poprawa jakości życia.

Wskazania:

1. Ostra faza dławicy piersiowej, jeśli nie jest leczona lekami.
2. Zawał serca.
3. Ostra niewydolność serca.
4. Miażdżyca tętnic serca.
5. Zwężenie światła o ponad 50%.

Technika bajpasów jest obecnie najbardziej radykalną metodą przywracania krążenia krwi. Na uszkodzonej tętnicy tworzona jest dodatkowa droga dla krwi. Co więcej, taka droga nie jest wykonana ze sztucznych materiałów, ale z własnych żył lub tętnic pacjenta. Materiał pobiera się z żyły udowej, promieniowej i aorty przedramienia.

Operacja pomostowania : operacja założenia pomostów naczyniowych

Istnieją następujące typy obejścia:

1. Serce pacjenta zatrzymuje się i zostaje z nim podłączony sztuczny obieg krwi.
2. Na funkcjonującym sercu. Ta metoda pozwoli Ci szybciej wrócić do zdrowia i zminimalizować komplikacje. Operacja wymaga jednak ogromnego doświadczenia chirurga.
3. Minimalnie inwazyjna technika stosowana w przypadku bijącego i zatrzymanego serca. W takim przypadku można uzyskać mniejszą utratę krwi, ograniczyć różnego rodzaju powikłania i skrócić okres rehabilitacji.

Technikę tę uważa się za optymalną w leczeniu choroby wieńcowej. Pozytywny wynik operacji obserwuje się u większości pacjentów. Powikłania są rzadkie, ale są możliwe w następującej formie:

• Zakrzepica żył głębokich.
• Krwawienie.
• Arytmia, zawał serca.
• Zaburzenie naczyniowo-mózgowe.
• Infekcja rany.
• Stały ból w miejscach nacięcia.

Co jest bardziej skuteczne?

Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć, można zastosować tę lub inną technikę, jeśli istnieją ku temu wyraźne wskazania i nie ma przeciwwskazań. Operacja bajpasów zapewnia najlepszy efekt przy mniejszej liczbie powikłań, ale nie jest rozwiązaniem uniwersalnym. Lekarz wybiera tę czy inną metodę na podstawie danych o stanie zdrowia pacjenta.

Operacja pomoże szybciej przywrócić funkcjonalność

Wniosek

Leczenie chirurgiczne uważane jest za radykalną metodę przywrócenia prawidłowej pracy serca. Dwie skuteczne metody okazały się pozytywne, ale stosuje się je tylko wtedy, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi rezultatów.

Więcej:

Rodzaje operacji serca i cechy okresu rehabilitacji po nich

W ciągu ostatnich 10 lat chirurgia choroby niedokrwiennej serca (CHD) uległa poważnym zmianom jakościowym i ilościowym. W dobie znacznego postępu w farmakoterapii choroby wieńcowej i jej powikłań metody chirurgiczne nie tylko nie straciły na znaczeniu, ale stały się jeszcze szerzej stosowane w codziennej praktyce klinicznej.

Historia chirurgii choroby niedokrwiennej serca sięga około 100 lat. Zaczęło się od operacji na współczulnym układzie nerwowym i różnego rodzaju pośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W drugiej połowie XX wieku rozpoczął się okres rozwoju operacji bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Pierwszeństwo w tworzeniu takich metod należy do W. Demichowa, który w 1952 r. zaproponował zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej z tętnicami wieńcowymi serca. A w 1964 roku V. Kolesov po raz pierwszy w światowej praktyce z powodzeniem wykonał zespolenie piersiowo-wieńcowe na bijącym sercu, wyznaczając tym samym początek małoinwazyjnej chirurgii tętnic wieńcowych. W 1969 r. R. Favoloro zaproponował nowy kierunek – operację autożylnego pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

Po powszechnym wprowadzeniu do praktyki klinicznej koronarografii, która pozwala na dokładną diagnostykę zmian chorobowych w tętnicach wieńcowych, niezwykle szeroko zaczęły się rozwijać metody bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W niektórych krajach liczba bezpośrednich operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego sięga ponad 600 na 1 milion populacji. Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła, że ​​zapotrzebowanie na takie operacje, biorąc pod uwagę śmiertelność z powodu choroby wieńcowej, powinno wynosić co najmniej 400 na 1 milion populacji rocznie.

Obecnie nie ma już konieczności udowadniania skuteczności leczenia operacyjnego choroby wieńcowej metodami bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Obecnie operacjom towarzyszy niska śmiertelność (0,8-3,5 proc.), prowadzą do poprawy jakości życia, zapobiegają wystąpieniu zawału mięśnia sercowego (MI) i wydłużają oczekiwaną długość życia wielu ciężko chorych.

Najważniejszą gałęzią chirurgii choroby wieńcowej jest metoda leczenia wewnątrznaczyniowego (chirurgia rentgenowska) chorych z procesem zwężającym tętnice wieńcowe.

W 1977 roku Grünzig zaproponował cewnik balonowy, który poprzez nakłucie tętnicy udowej wspólnej wprowadza się do łożyska wieńcowego, a po napełnieniu rozszerza światło zwężonych odcinków tętnic wieńcowych. Metoda ta, zwana przezświetlną angioplastyką balonową (TLBA), szybko stała się powszechna w leczeniu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca, niestabilnej dławicy piersiowej i ostrej choroby wieńcowej. Ponadto jest szeroko stosowany w chorobach głównych tętnic, aorty i jej gałęzi. W ostatnich latach zabieg TLBA został uzupełniony wprowadzeniem w okolicę poszerzonej tętnicy stentu – ramki utrzymującej światło tętnicy w stanie poszerzonym.

Metody leczenia wewnątrznaczyniowego i chirurgii choroby wieńcowej nie konkurują ze sobą, lecz się uzupełniają. Liczba angioplastyk z użyciem stentu w krajach rozwiniętych gospodarczo stale rośnie. Każda z tych metod ma swoje wskazania i przeciwwskazania. Postęp w rozwoju nowych metod chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej stale prowadzi do rozwoju nowych kierunków i technologii.

Miażdżyca wieloogniskowa

W tym kierunku stosuje się operacje jedno- i wieloetapowe. Na przykład przed operacją bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego można wykonać balonowe poszerzenie zajętej wielkiej tętnicy, a następnie wykonać CABG.

Liczba chorych na miażdżycę wieloogniskową jest ogromna. W każdym konkretnym przypadku nowoczesne narzędzia diagnostyczne pozwalają na identyfikację basenu tętniczego, którego zwężenie jest najbardziej niebezpieczne dla życia pacjenta. Kardiolodzy i chirurdzy muszą ustalić kolejność interwencji chirurgicznych w każdej z pul.

Niewątpliwie najważniejszą częścią problemu miażdżycy wieloogniskowej jest połączenie choroby niedokrwiennej serca ze zwężeniem tętnic zaopatrujących mózg.

Udar niedokrwienny mózgu (IS) zajmuje drugie miejsce pod względem przyczyny zgonów w wielu krajach na całym świecie. Łącznie MI i AI stanowią około 50 procent. wszystkich zgonów na świecie. Zatem u pacjentów z uszkodzeniem zarówno tętnic wieńcowych, jak i ramienno-głowowych (BCA) ryzyko zgonu z powodu zawału serca i IS jest dwukrotnie zwiększone.

Według naszych danych częstość występowania istotnych hemodynamicznie zmian BCA wśród pacjentów z chorobą wieńcową wynosi około 16%. Przeprowadziliśmy badanie z udziałem ponad 3000 pacjentów z chorobą wieńcową, stosując nieinwazyjne badania przesiewowe. Oprócz badania neurologicznego i osłuchiwania BCA, w programie uwzględniono ultrasonografię dopplerowską jako główną nieinwazyjną metodę badania zmian BCA. Należy zauważyć, że badania przesiewowe wykazały większą częstość występowania zmian BCA w grupach pacjentów bezobjawowych.

Przy identyfikacji istotnych hemodynamicznie zwężeń BCA u tych pacjentów, w tym w grupie bezobjawowej, główną rolę w diagnostyce, obok koronarografii, odgrywa badanie angiograficzne BCA. W wyniku badania ustaliliśmy, że na pierwszym miejscu znajduje się uszkodzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) – 73,4 proc. Dość znaczącą grupę stanowią pacjenci z chorobą wieńcową ze zmianami wewnątrz klatki piersiowej BCA (9,9 proc.).

Uszkodzenie głównej lewej tętnicy wieńcowej (LMCA) lub mnogie zmiany w tętnicach wieńcowych w ciężkim i niestabilnym przebiegu choroby wieńcowej w połączeniu z uszkodzeniem BCA wymagają jednoczesnej operacji. W tym celu dostępne są następujące kryteria: pojedynczy dostęp (sternotomia), z którego można wykonać zarówno rekonstrukcję BCA, jak i pomostowanie tętnic wieńcowych. Zastosowaliśmy to podejście po raz pierwszy, ponieważ pozwala uniknąć poważnych powikłań - zawału serca i IS.

W przypadku zajęcia ICA u pacjentów z chorobą wieńcową z ciężką dusznicą bolesną i licznymi zmianami w łożysku wieńcowym i/lub zmianami w LMCA, w pierwszej kolejności wykonujemy rekonstrukcję ICA, aby uniknąć rozwoju udaru, a następnie rewaskularyzację mięśnia sercowego. Aby chronić mózg, opracowaliśmy technikę perfuzji hipotermicznej w połączeniu z innymi metodami leczniczymi. Hipotermiczna perfuzja z ochłodzeniem pacjenta do 30 C stanowi ochronę nie tylko dla mózgu, ale także mięśnia sercowego. Podczas jednoetapowej operacji konieczne jest dokładne monitorowanie krążenia krwi w mózgu i mięśniu sercowym. Stosowanie tej taktyki dało dobre rezultaty w zapobieganiu rozwojowi udaru.

Innym podejściem jest podzielenie operacji rekonstrukcyjnych na tętnicach wieńcowych i BCA na dwa etapy. Wybór pierwszego etapu zależy od ciężkości uszkodzenia obszarów wieńcowych i szyjnych. W przypadku znacznego zwężenia tętnicy szyjnej i umiarkowanego uszkodzenia łożyska wieńcowego w pierwszym etapie przeprowadza się rekonstrukcję tętnic szyjnych, a następnie po pewnym czasie rewaskularyzację mięśnia sercowego. Takie podejście do doboru wskazań otwiera ogromne perspektywy w leczeniu tej ciężkiej grupy chorych.

Chirurgia małoinwazyjna choroby wieńcowej

To nowa gałąź chirurgii wieńcowej. Polega na wykonywaniu operacji na bijącym sercu bez użycia sztucznego krążenia (CPB) i przy minimalnym dostępie.

W celu utrzymania stabilności mostka wykonuje się ograniczoną torakotomię do długości 5 cm lub częściową sternotomię. Zarówno w wielu klinikach na całym świecie, jak i w naszym ośrodku, metoda ta stosowana jest od trzech lat. Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych L. Bokeria wprowadził tę metodę do praktyki Centrum Naukowego Nauk Rolniczych. Operacja ma niewątpliwe zalety ze względu na niską zachorowalność i zastosowanie minimalnych podejść. W 2-3 dniu pacjenci opuszczają klinikę, spędzając mniej niż jeden dzień na oddziale intensywnej terapii. Pacjent jest ekstubowany w pierwszych godzinach po operacji. Wskazania do tego typu leczenia chirurgicznego są wciąż dość ograniczone: w wiodących klinikach świata metodę tę stosuje się w 10-20 proc. wszystkie operacje związane z chorobą niedokrwienną serca. Zazwyczaj jako przeszczep tętniczy stosuje się tętnicę piersiową wewnętrzną (IMA), głównie w celu ominięcia tętnicy zstępującej przedniej. Aby wykonać operacje i dokładniej wykonać zespolenie na bijącym sercu, konieczna jest stabilizacja mięśnia sercowego.

Operacje te są wskazane u pacjentów w podeszłym wieku, osłabionych, którzy nie mogą korzystać z podczerwieni ze względu na chorobę nerek lub innych narządów miąższowych. Operację małoinwazyjną można wykonać na prawej tętnicy wieńcowej lub dwóch gałęziach lewej tętnicy wieńcowej z dostępu lewego lub prawego. Po ponad 50 operacjach wykonanych w naszym ośrodku techniką małoinwazyjną nie było żadnych powikłań ani zgonów. Ważny jest także czynnik ekonomiczny, gdyż nie ma konieczności stosowania oksygenatora.

Inne małoinwazyjne metody chirurgiczne obejmują chirurgię robotyczną. W ostatnim czasie w naszym ośrodku przy pomocy specjalistów z USA wykonano 4 operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Robot pod kontrolą chirurga wykonuje zespolenie tętnicy wieńcowej z tętnicą piersiową wewnętrzną. Ale na razie ta technika jest w fazie rozwoju.

Przezmięśniowa rewaskularyzacja laserowa mięśnia sercowego

Metoda opiera się na idei poprawy ukrwienia mięśnia sercowego w wyniku przepływu krwi bezpośrednio z jamy lewej komory. Podejmowano różne próby przeprowadzenia takiej interwencji. Jednak dopiero dzięki zastosowaniu technologii laserowej udało się zrealizować ten pomysł.

Faktem jest, że mięsień sercowy ma gąbczastą strukturę i jeśli utworzy się w nim wiele otworów łączących się z jamą lewej komory, wówczas krew wpłynie do mięśnia sercowego i poprawi jego ukrwienie. W naszym ośrodku L. Bockeria, po opracowaniach eksperymentalnych i stworzeniu domowego lasera, wraz z instytutami Rosyjskiej Akademii Nauk przeprowadził serię operacji przezmięśniowej rewaskularyzacji laserowej (TMLR) mięśnia sercowego.

Ponad 10-15 proc. pacjenci z chorobą wieńcową mają tak poważne uszkodzenie tętnic wieńcowych, a zwłaszcza ich dystalnych odcinków, że nie jest możliwe wykonanie rewaskularyzacji za pomocą bajpasu. W tej dużej grupie pacjentów jedyną metodą poprawy ukrwienia mięśnia sercowego jest przezmięśniowa rewaskularyzacja laserowa. Nie będziemy się rozwodzić nad szczegółami technicznymi, ale zwrócimy uwagę, że przezmięśniową rewaskularyzację laserową przeprowadza się z bocznej torakotomii bez podłączania sztucznego krążenia. W obszarach mięśnia sercowego o niskim ukrwieniu stosuje się wiele precyzyjnych kanałów, przez które krew następnie wpływa do niedokrwionej okolicy mięśnia sercowego. Operacje te można wykonywać samodzielnie lub w połączeniu z operacją bajpasów innych tętnic wieńcowych. W dużej grupie operowanych chorych uzyskano dobre wyniki, które pozwalają uznać tę metodę za bliską swojej roli bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Oprócz izolowanej TMLR istnieje połączenie TMLR z CABG, które przyciąga coraz większą uwagę. U znacznej części pacjentów z chorobą wieńcową nie można przeprowadzić całkowitej rewaskularyzacji ze względu na obecność rozlanego uszkodzenia jednej z tętnic wieńcowych. W takich przypadkach można zastosować podejście łączone – ominięcie naczyń z drożnym łożyskiem dystalnym i ekspozycję lasera w strefie mięśnia sercowego zasilanego przez rozproszonie zmienione naczynie. Metoda ta cieszy się coraz większą popularnością, gdyż pozwala na najpełniejszą rewaskularyzację mięśnia sercowego.

Długoterminowe wyniki TMLR nadal wymagają zbadania.

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego autotętniczego

Przeszczepy autotętnicze są szeroko stosowane w chirurgii wieńcowej od początku lat 80. XX wieku, kiedy to wykazano, że długoterminowa drożność zespolenia sutkowo-wieńcowego jest znacznie większa niż drożność przeszczepów autożylnych. Obecnie zespolenie sutkowo-wieńcowe stosowane jest zarówno w praktyce światowej, jak i w naszym ośrodku przy niemal wszystkich operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W ostatnim czasie chirurdzy wykazują coraz większe zainteresowanie innymi przeszczepami tętniczymi, takimi jak prawa tętnica piersiowa wewnętrzna, tętnica komorowo-nadgarstkowa prawa oraz tętnica promieniowa. Opracowano szereg możliwości całkowitej rewaskularyzacji autotętniczej, z których wiele jest stosowanych w naszej klinice.

Należy podkreślić, że obecnie nie ma optymalnego schematu całkowitej rewaskularyzacji autotętniczej. Każdy z zabiegów ma swoje wskazania i przeciwwskazania, a na całym świecie prowadzona jest porównawcza ocena wyników rewaskularyzacji przy użyciu różnych autotętnic. Obecnie panuje ogólna tendencja do zwiększania odsetka całkowitej rewaskularyzacji tętniczej.

Niedokrwienna dysfunkcja mięśnia sercowego

Wśród chorych na chorobę wieńcową istnieje dość duża grupa chorych z silnie obniżoną kurczliwością mięśnia sercowego. Zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) tradycyjnie uważa się za główny czynnik ryzyka operacji CABG. Jednocześnie odpowiednia rewaskularyzacja może prowadzić do odwrócenia dysfunkcji mięśnia sercowego w przypadkach, gdy jest ona spowodowana niedokrwieniem. Stanowi to podstawę coraz szerszego stosowania operacji bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów z upośledzeniem jego funkcji skurczowej. Najważniejszym punktem przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu operacyjnego jest różnicowanie dysfunkcji bliznowatej i niedokrwiennej. W tym celu stosuje się szereg technik, w tym metody radioizotopowe, ale dziś metoda echokardiografii wysiłkowej jest uważana za najbardziej pouczającą. Jak pokazuje zgromadzone doświadczenie w leczeniu chirurgicznym pacjentów ze znacznie zmniejszoną kurczliwością mięśnia sercowego (a w naszym ośrodku przeprowadzono już ponad 300 takich operacji), przy prawidłowo ustalonych wskazaniach, ryzyko CABG w tej grupie jest niewiele większe niż ryzyko operacji w grupie zwykłych pacjentów z chorobą wieńcową. Należy zauważyć, że w przypadku skutecznego leczenia chirurgicznego tych pacjentów przeżycie długoterminowe znacznie przewyższa przeżycie w przypadku leczenia zachowawczego.

Przezświetlna angioplastyka balonowa i stentowanie

Metody leczenia wewnątrznaczyniowego stanowią odrębną, ogromną część problemu leczenia choroby wieńcowej. Wyniki metod wewnątrznaczyniowych są mniej stabilne niż wyniki CABG, ale ich zaletą jest to, że nie wymagają torakotomii i bajpasu krążeniowo-oddechowego. Metody wewnątrznaczyniowe są stale udoskonalane, pojawia się coraz więcej nowych typów stentów, opracowano tzw. technikę aterektomii, która pozwala na poszerzenie światła naczynia poprzez wycięcie części blaszki miażdżycowej przed wszczepieniem stentu. Wszystkie te metody niewątpliwie będą ewoluować.

Jednym z nowych kierunków jest połączenie rewaskularyzacji chirurgicznej i wewnątrznaczyniowej mięśnia sercowego. Podejście to nabrało szczególnego znaczenia w związku z rozwojem chirurgii małoinwazyjnej. Podczas zabiegów bez sztucznego krążenia nie zawsze możliwe jest ominięcie naczyń znajdujących się na tylnej powierzchni serca. W takich przypadkach oprócz CABG wykonuje się następnie angioplastykę przezświetlną i stentowanie innych zajętych tętnic wieńcowych. Metoda z pewnością ma dobre perspektywy.

Konieczne jest zwrócenie uwagi szerokiego grona lekarzy na nowe możliwości chirurgii wieńcowej, która stała się potężnym czynnikiem społecznym w życiu każdego społeczeństwa. Ma ogromny potencjał i prowadzi do zapobiegania zawałowi mięśnia sercowego i jego powikłaniom. W przyszłości jego perspektywy są oczywiste, a rola naszego ośrodka jako wiodącej instytucji w Rosji niezmiennie będzie rosła, pod warunkiem jasnej organizacji, finansowania i terminowego kierowania pacjentów na leczenie chirurgiczne.

Profesor Władimir RABOTNIKOW,
Centrum Badań nad Układem Sercowo-Naczyniowym
operacja nazwana na cześć A.N.Bakuleva RAMS.

Metoda chirurgiczna stała się powszechna i mocno ugruntowała się w arsenale środków w kompleksowym leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową. Pomysł stworzenia bocznika omijającego pomiędzy aortą a naczyniem wieńcowym, omijającego obszar dotknięty i zwężony miażdżycą, został klinicznie wdrożony w 1962 roku przez Davida Sabistona, wykorzystując żyłę odpiszczelową wielką jako protezę naczyniową, umieszczając bocznik pomiędzy aorta i tętnica wieńcowa. W 1964 roku leningradzki chirurg V.I. Kolesov jako pierwszy wykonał zespolenie między tętnicą piersiową wewnętrzną a lewą tętnicą wieńcową. Proponowane wcześniej liczne operacje mające na celu wyeliminowanie dusznicy bolesnej mają obecnie znaczenie historyczne (usunięcie węzłów współczulnych, przecięcie korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego, okołotętnicza sympatektomia tętnic wieńcowych, tyroidektomia w połączeniu z sympatektomią szyjną, skaryfikacja nasierdzia, kardioperikardiopeksja , przyszycie płata sieciowego do nogi nasierdziowej, podwiązanie tętnic piersiowych wewnętrznych). W chirurgii wieńcowej na etapie diagnostycznym szeroko wykorzystuje się cały arsenał metod diagnostycznych tradycyjnie stosowanych w praktyce kardiologicznej (EKG, w tym próbę wysiłkową i testy narkotykowe; metody radiologiczne: RTG klatki piersiowej; metody radionuklidowe; echokardiografia, echokardiografia wysiłkowa). Cewnikowanie lewego serca umożliwia pomiar ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze, co jest istotne dla oceny jej wydolności funkcjonalnej, szczególnie jeśli badanie to łączy się z pomiarem rzutu minutowego serca. Wentrykulografia lewej komory pozwala na badanie ruchu ścian i ich kinetyki, a także obliczanie objętości i grubości ścian lewej komory, ocenę funkcji skurczowej i obliczanie frakcji wyrzutowej. Selektywna koronarografia, opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez F. Sonesa w 1959 r., przeznaczona jest do obiektywnej wizualizacji tętnic wieńcowych i ich głównych gałęzi, badania ich stanu anatomicznego i funkcjonalnego, stopnia i charakteru uszkodzeń w procesie miażdżycowym, zabezpieczenia wyrównawczego krążenie, dalsze łożysko tętnic wieńcowych itp. e. Selektywna koronarografia w 90-95% przypadków obiektywnie i dokładnie odzwierciedla stan anatomiczny łożyska wieńcowego. Wskazania do koronarografii i lewej komory:

1. Niedokrwienie mięśnia sercowego wykrywane nieinwazyjnymi metodami diagnostycznymi
2. Obecność każdego rodzaju dławicy piersiowej, potwierdzona nieinwazyjnymi metodami badawczymi (zmiany w spoczynkowym EKG, badanie z dozowaną aktywnością fizyczną, całodobowy monitoring EKG)
3. Historia zawału mięśnia sercowego, a następnie dławicy piersiowej po zawale
4. Zawał mięśnia sercowego w dowolnej fazie
5. Rutynowe monitorowanie stanu łożyska wieńcowego przeszczepionego serca
6. Przedoperacyjna ocena tętnicy wieńcowej u pacjentów po 40. roku życia z chorobami zastawkowymi.

W ostatnich dziesięcioleciach w leczeniu choroby wieńcowej stosowano rewaskularyzację mięśnia sercowego poprzez przezświatłowe poszerzenie balonowe (angioplastykę) zwężonych tętnic wieńcowych. Metodę tę wprowadził do praktyki kardiologicznej w 1977 roku A. Gruntzig. Wskazaniem do angioplastyki jest istotna hemodynamicznie zmiana tętnicy wieńcowej w jej proksymalnych odcinkach (z wyjątkiem zwężeń ujścia), pod warunkiem braku znacznych zwapnień i uszkodzeń dalszego łożyska tej tętnicy. Aby zmniejszyć częstość nawrotów, angioplastykę balonową uzupełnia się poprzez wszczepienie w miejsce zwężenia specjalnych atrombogennych struktur szkieletowych – stentów (ryc. 1). Warunkiem koniecznym do wykonania angioplastyki tętnic wieńcowych jest dostępność gotowej sali operacyjnej i zespołu operacyjnego do wykonania w trybie pilnym operacji pomostowania aortalno-wieńcowego w przypadku powikłań.

2015 NMHC nazwany na cześć. NI Pirogow.

Wykorzystywanie materiałów witryny w całości lub w części bez pisemnej zgody jest surowo zabronione.

LECZENIE CHIRURGICZNE IHD

Leczenie farmakologiczne przewlekłej choroby niedokrwiennej serca prowadzi się głównie na dwa sposoby: 1) zwiększenie przepływu krwi w tętnicach wieńcowych w celu poprawy perfuzji niedokrwiennego mięśnia sercowego; 2) zmniejszenie zapotrzebowania na tlen przez niedokrwiony mięsień sercowy. Azotany są silnymi środkami rozszerzającymi naczynia wieńcowe; działanie rozszerzające naczynia dotyczy głównie łożyska żylnego. Zmniejszenie powrotu krwi żylnej pomaga zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Beta-blokery zmniejszają częstotliwość i siłę skurczów serca, co również pomaga zmniejszyć metabolizm w mięśniu sercowym. Antagoniści wapnia są silnymi środkami rozszerzającymi naczynia wieńcowe i są przede wszystkim skuteczni w leczeniu skurczu tętnic wieńcowych. Ponadto powyższe grupy leków obniżają ciśnienie krwi, zmniejszając w ten sposób obciążenie następcze. Wprowadzenie do praktyki leczenia choroby wieńcowej leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, długo działających azotanów i antagonistów wapnia znacznie poprawiło wyniki leczenia. Istnieje jednak duża grupa pacjentów, którzy wymagają leczenia operacyjnego. Rozwój bezpośrednich operacji rewaskularyzacyjnych ułatwiło wprowadzenie koronarografii. Metodę selektywnej koronarografii zastosował po raz pierwszy w Cleveland Clinic (USA) kardiolog F. Sounes w 1959 roku. Obecnie koronarografię wykonuje się głównie metodą Seldingera przez tętnicę udową. Do ujścia tętnicy wieńcowej wprowadza się specjalny cewnik. Dzięki bocznym otworom cewnik nie blokuje tętnic wieńcowych i nie zatrzymuje w nich przepływu krwi w trakcie badania. Następnie wstrzykuje się nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich środek kontrastowy i naprzemiennie uwidacznia się układy lewej i prawej tętnicy wieńcowej. Badania wykonywane są na specjalnych jednostkach angiograficznych (Siemens i inne). Podczas tego zabiegu określa się także szereg różnych parametrów wskazujących na stan czynności serca (frakcja wyrzutowa, wskaźnik sercowy, kurczliwość mięśnia sercowego, oczywiście ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze i inne), a także wykonuje się lewostronną wentylikulografię. Podczas tego ostatniego można rozpoznać obecność tętniaka lewej komory lub obszarów zakrzepicy.

Operację CABG przeprowadza się z wykorzystaniem pozaustrojowego bajpasu krążeniowo-oddechowego i kardioplegii na wyłączonym („suchym”) sercu. Dostęp do serca to podłużna, pełna sternotomia pośrodkowa. Następnie kaniuluje się aortę wstępującą, żyłę główną (lub prawy przedsionek ze konsolą) i podłącza się urządzenie do bajpasu krążeniowo-oddechowego (ACB). Jednocześnie pobierane są główne pnie żył odpiszczelowych z kończyn dolnych operowanego pacjenta. Następnie zaciska się aortę wstępującą i przeprowadza się kardioplegiczne zatrzymanie krążenia. Wykonuje się zespolenia dystalne żyły autożylnej i tętnic wieńcowych. Liczba zastosowanych boczników (średnio 2–9 – 4) zależy od stanu łożyska wieńcowego. W celu wykonania zespolenia piersiowo-wieńcowego izoluje się lewą tętnicę piersiową wewnętrzną wraz z otaczającymi ją tkankami i żyłami w postaci płata naczyniowo-mięśniowego (in situ) lub metodą szkieletyzacji. Uruchamia się go za pomocą koagulatora, a jego małe boczne gałęzie obcina się lub kauteryzuje za pomocą elektrokoagulatora. Prawa tętnica piersiowa wewnętrzna jest izolowana głównie poprzez szkieletowanie. Przed zakończeniem okluzji należy dokładnie podjąć działania, aby zapobiec wystąpieniu zatoru powietrznego. Następnie zacisk jest usuwany z aorty. Na tle ciągłego zapobiegania zatorowości powietrznej za pomocą defibrylatora przywracana jest czynność serca. Następnie wykonuje się zespolenia proksymalne z aortą wstępującą i wyłącza się AIC. Po dekaniulacji ranę zaszywa się warstwa po warstwie, pozostawiając drenaż w jamie osierdzia.

ChNS – wskazania do leczenia operacyjnego

W 1962 roku na Uniwersytecie Duke (USA) D. Sabiston przeprowadził pierwszą bezpośrednią rewaskularyzację chirurgiczną mięśnia sercowego metodą autożylnego CABG. Niestety, pacjent zmarł w drugiej dobie po operacji z powodu udaru mózgu.

W 1964 r roku dr Garret z kliniki M. DeBakeya po raz pierwszy z sukcesem przeprowadził autożylne CABG prawej tętnicy wieńcowej. 7 lat po operacji zastawka była drożna.

25 lutego 1964 roku w Leningradzie profesor V.I. Kolesov jako pierwszy na świecie przeprowadził rewaskularyzację tętnicy okalającej za pomocą. tętnica piersiowa wewnętrzna. Później on i jego grupa po raz pierwszy zastosowali i wykonali dwie tętnice piersiowe wewnętrzne. operacje niestabilnej dławicy piersiowej, ostrego zawału mięśnia sercowego.

Masowy rozwój autożylnych pomostów aortalno-wieńcowych wiąże się z nazwiskiem argentyńskiego chirurga R. Favaloro, który pracował w Cleveland Clinic pod koniec lat 60. XX wieku. Od maja 1967 r. do stycznia 1971 r. grupa ta przeprowadziła 741 operacji CABG, a doświadczenia te zostały podsumowane w książce opisującej podstawowe zasady i techniki operacji CABG.

W naszym kraju duży wkład w rozwój tej działalności wnieśli m.in

lekarz medycyny Knyazev, B.V. Shabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Biełow.

Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca jest jednym z głównych zjawisk medycyny XX wieku. W Stanach Zjednoczonych 11% całkowitego budżetu opieki zdrowotnej wydaje się co roku na chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej. Biorąc pod uwagę częstość występowania ChNS wśród populacji krajów rozwiniętych gospodarczo, z roku na rok rośnie liczba operacji z powodu IHD. Pomimo rozwoju i upowszechnienia się różnych rodzajów angioplastyki wieńcowej, obecnie w Stanach Zjednoczonych na 1 milion mieszkańców wykonuje się 2000 operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), a w krajach Europy Zachodniej 600. Ponadto w Niemczech, Szwecji, Belgii , Norwegia, W Szwajcarii liczba ta przekracza 1000 na 1 milion mieszkańców rocznie, a obecnie przyjęto programy rządowe mające na celu zwiększenie liczby ośrodków wykonujących operacje CABG. I tak w Niemczech w ciągu ostatnich 2 lat otwarto 25 nowych ośrodków kardiochirurgii. Najmniej operacji CABG w Europie wykonuje się w Rumunii, Albanii i krajach WNP. Według Naukowego Centrum Chirurgii Sercowo-Naczyniowej im. JAKIŚ. Bakulewa, w 1996 roku w Rosji było zarejestrowanych 7 milionów pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Daje to szczególne znaczenie różnym aspektom chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej w Rosji. Zanim szczegółowo omówimy wskazania do CABG, przedstawiamy klasyfikację American Heart Association, według której wskazania do niektórych zabiegów dzieli się na następujące klasy:

Klasa I. choroby, w przypadku których panuje powszechna zgoda co do przydatności i skuteczności danej procedury lub leczenia.

Klasa II: choroby, w przypadku których istnieją różne opinie na temat przydatności lub wystarczalności wykonywanych operacji lub zabiegów.

Klasa IIa. większość opinii jest zgodna co do przydatności lub wystarczalności wykonywanych zabiegów.

Klasa IIb: W większości opinii w tej kwestii dominuje daremność lub nieadekwatność procedury.

Klasa III: schorzenia, w przypadku których panuje powszechna zgoda co do tego, że zabieg będzie bezużyteczny lub wręcz szkodliwy dla pacjenta.

Celem wykonania CABG jest eliminacja objawów choroby wieńcowej (dusznica bolesna, zaburzenia rytmu, niewydolność serca), zapobieganie ostremu zawałowi mięśnia sercowego i wydłużenie średniej długości życia. Korzyści z wykonania CABG muszą przewyższać ryzyko operacji i uwzględniać potencjalny przyszły poziom aktywności konkretnego pacjenta. Różnorodność postaci i wariantów choroby wieńcowej w połączeniu z wieloma czynnikami towarzyszącymi wymaga dokładniejszego rozważenia kwestii wskazań do operacji CABG.

Wskazania do zabiegu CABG u pacjentów bezobjawowych lub u pacjentów z dławicą wysiłkową w klasie czynnościowej I-II Czy:

1. Znaczące zwężenie (> 50%) pnia lewej tętnicy wieńcowej (LCA).

2. Odpowiednik zwężenia pnia LMCA - > 70% zwężenie bliższej części przedniej gałęzi międzykomorowej (LAD) i gałęzi okalającej (CLB) LMCA.

3. Choroba trójnaczyniowa (wskazania dodatkowo wzmacnia frakcja wyrzutowa – EF).< 0.50).

Zwężenie bliższego LAD (> 70%) – izolowane lub w połączeniu ze zwężeniem innej dużej gałęzi (prawej tętnicy wieńcowej – RCA – lub OB). klasa II b

Jedno- lub dwunaczyniowa choroba wieńcowa, która nie obejmuje LAD.

Wszyscy pacjenci ze zwężeniem głównych gałęzi łożyska wieńcowego< 50%.

Wskazania do zabiegu CABG u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową III-IV klasy czynnościowej Czy:

1. Znaczące zwężenie (> 50%) pnia lewej tętnicy wieńcowej.

2. Odpowiednik zwężenia pnia LMCA - > 70% zajęcie proksymalnego LAD i OB.

3. Choroba trójnaczyniowa (efekt operacji jest większy u chorych z EF< 0.50).

4. Zmiana dwunaczyniowa ze znacznym zwężeniem proksymalnym LAD i EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Choroba jedno- lub dwunaczyniowa bez zwężenia proksymalnego LAD, ale z dużym obszarem niedokrwienia mięśnia sercowego i objawami wysokiego ryzyka powikłań śmiertelnych stwierdzanymi w badaniach nieinwazyjnych.

6. Utrzymująca się ciężka dławica piersiowa pomimo maksymalnego leczenia. Jeśli objawy dławicy piersiowej nie są całkowicie typowe, należy uzyskać inne dowody ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego.

1. Zwężenie proksymalne LAD z chorobą jednonaczyniową.

2. Jedno- lub dwunaczyniowa zmiana wieńcowa bez istotnego zwężenia proksymalnego LAD, ale ze środkową strefą uszkodzenia mięśnia sercowego i niedokrwieniem, stwierdzonym w badaniach nieinwazyjnych.

1. Choroba jedno- lub dwunaczyniowa bez zajęcia proksymalnego LAD u pacjentów z łagodnymi objawami choroby wieńcowej, którzy nie otrzymali odpowiedniego leczenia, mają niewielki obszar uszkodzenia mięśnia sercowego lub brak potwierdzenia niedokrwienia mięśnia sercowego w nie- testy inwazyjne.

2. Graniczne zwężenie tętnicy wieńcowej (zwężenie 50-60% za wyjątkiem pnia tętnicy lewej) i brak niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniach nieinwazyjnych.

3. Zwężenie tętnicy wieńcowej o średnicy mniejszej niż 50%.

Wskazania do CABG u chorych z niestabilną dławicą piersiową i niepenetrującym zawałem serca wiążą się nie tylko z wydłużeniem przeżycia tej kategorii chorych, ale także ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych i poprawą jakości życia. Niektórzy badacze donoszą o większej śmiertelności po CABG u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i niepenetrującym zawałem mięśnia sercowego oraz wykazali, że jednym z najważniejszych warunków poprawy wyników leczenia operacyjnego u tych pacjentów jest wstępna stabilizacja medyczna stanu tych pacjentów. Jednocześnie inni autorzy nie stwierdzili tak ścisłej zależności od wstępnej stabilizacji lekowej pacjentów. Wskazania do CABG u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i niepenetrującym zawałem mięśnia sercowego Czy:

1. Znaczące zwężenie pnia tętnicy lewej.

2. Odpowiednik zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej.

3. Obecność niedokrwienia mięśnia sercowego pomimo maksymalnej terapii.

Proksymalne zwężenie LAD z chorobą jedno- lub dwunaczyniową.

Choroba jedno- lub dwunaczyniowa bez zwężenia proksymalnego LAD.

Wszystkie inne opcje.

W ostatnich latach, w związku z sukcesem terapii trombolitycznej i pierwotnej angioplastyki balonowej, zawężono wskazania do leczenia operacyjnego ostrego przezściennego zawału mięśnia sercowego (AMI). Jasne wskazania do zabiegu z przezściennym AMI Czy komplikacje mechaniczne - ostra niedomykalność mitralna, ubytek przegrody międzykomorowej i pęknięcie ściany lewej komory serca.

Wskazania do interwencji chirurgicznej u pacjentów z przezściennym AMI bez powikłań mechanicznych Jest:

Trwające niedokrwienie/zawał oporny na

maksymalna terapia.

1. Postępująca niewydolność serca z niedokrwieniem mięśnia sercowego poza strefą zawału.

2. Możliwość reperfuzji mięśnia sercowego we wczesnych stadiach (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Reperfuzja mięśnia sercowego w ciągu ponad 12 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego.

Ostatnio ponownie zwrócono uwagę na leczenie pacjentów IHD z niską kurczliwością mięśnia sercowego, ponieważ wiele badań wykazało, że u tych pacjentów z chorobą wielonaczyniową często występuje odwracalne niedokrwienie mięśnia sercowego, a CABG może prowadzić do stabilizacji i poprawy przebiegu choroby wieńcowej u tych pacjentów. Należy rozróżnić stan, w którym u pacjenta z niską frakcją wyrzutową występują objawy ciężkiej dławicy piersiowej i niedokrwienia oraz minimalne objawy niewydolności serca. W takich przypadkach istnieją wskazania do rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Natomiast jeśli u pacjenta występują ciężkie objawy niewydolności serca z niską klasą czynnościową dławicy piersiowej, należy wykonać dodatkowe badania (echokardiografię wysiłkową), aby upewnić się, że pacjent ma tzw. „uśpiony” mięsień sercowy, którego rewaskularyzacja będzie poprawić stan pacjenta. Jednak to właśnie u pacjentów z upośledzoną funkcją mięśnia sercowego i uszkodzeniem pnia tętnicy lewej, chorobą trój- i dwunaczyniową (szczególnie z zajęciem bliższego LAD) należy spodziewać się preferencyjnego efektu leczenia operacyjnego w porównaniu z farmakologicznym. . Biorąc pod uwagę, że duże badania z randomizacją w USA i Europie Zachodniej, na podstawie których opracowano opisane powyżej wskazania do operacyjnego leczenia różnych postaci choroby wieńcowej, praktycznie nie obejmowały pacjentów z frakcją wyrzutową mniejszą niż 0,30, wówczas autorzy należy spodziewać się jeszcze większych korzyści z leczenia operacyjnego u tych pacjentów w porównaniu z leczeniem.

Pozytywny efekt chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego wykazano także u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu, u których wystąpiło migotanie komór lub u których w badaniu elektrofizjologicznym mógł wystąpić częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. W cenie

CABG jest bardziej skuteczny w zapobieganiu migotaniu komór niż częstoskurcz komorowy, ponieważ mechanizm tej ostatniej arytmii jest raczej związany z mechanizmem „ponownego wejścia” w obszar bliznowatego mięśnia sercowego niż z niedokrwieniem mięśnia sercowego. W takich przypadkach zwykle wymagane jest dodatkowe wszczepienie defibrylatora-kardiowertera.

Na tętniaki lewej komory serca Wskazaniami do leczenia operacyjnego jest obecność jednego z poniższych schorzeń:

1. Dławica piersiowa II-IV klasa czynnościowa według klasyfikacji Canadian Heart Association lub dławica niestabilna.

2. Niewydolność serca II-IV klasa funkcjonalna według NYHA.

3. Ciężkie zaburzenia rytmu serca w postaci częstych dodatkowych skurczów komorowych lub częstoskurczu komorowego.

4. Luźna skrzeplina w jamie LV.

Obecność płaskiej, zorganizowanej skrzepliny w jamie LV sama w sobie nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Zwężenia tętnic wieńcowych >70% towarzyszące tętniakowi LV stanowią wskazanie do rewaskularyzacji mięśnia sercowego oprócz resekcji tętniaka LV.

Obecnie kwestia wskazań do korekcji niedomykalności mitralnej w stopniu II u chorych poddawanych CABG pozostaje dyskusyjna. Przyczyną tej niewydolności jest zarówno dysfunkcja mięśni brodawkowatych na skutek zawału mięśnia sercowego lub przemijającego niedokrwienia, jak i poszerzenie pierścienia włóknistego zastawki mitralnej na skutek przebudowy i poszerzenia jamy LV.W przypadku niedomykalności mitralnej III -IV stopień, wskazania do interwencji na zastawce mitralnej stają się bezwzględne, przy niedomykalności mitralnej drugiego stopnia wskazania te są mniej oczywiste. Obecnie wykazano, że u 70% takich pacjentów znaczne zmniejszenie stopnia niedomykalności mitralnej można osiągnąć poprzez izolowaną rewaskularyzację mięśnia sercowego. I tylko wtedy, gdy stopień niedomykalności mitralnej wzrasta podczas testów wysiłkowych w połączeniu z echokardiografią, pacjenci są zwykle wskazani do operacji plastycznej zastawki mitralnej.