Neuroliza. Szwy nerwów obwodowych Zszywanie nerwu

Wszystkie materiały na stronie przygotowywane są przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii oraz dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie mają zastosowania bez konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Chirurgia nerwów jest jedną z najbardziej złożonych spośród innych interwencji chirurgicznych. Wymagają one dużego doświadczenia, ostrożności, pracowitości, głębokiej znajomości anatomii i cech anatomicznych oraz technik operacyjnych w odniesieniu do włókien nerwowych.

Najczęstszą przyczyną manipulacji na nerwach są urazy i ich następstwa w postaci blizn. Dziś możliwe jest przywrócenie integralności nerwów różnego kalibru i przeznaczenia. Podczas operacji wykorzystywany jest mikroskop operacyjny, który pozwala najdokładniej dopasować końce wyrostków nerwowych i osiągnąć najlepszy efekt.

W innych przypadkach chirurg niszczy lub przecina nerw w celu zablokowania przejścia impulsu. Zabieg ten ma na celu wyeliminowanie silnego bólu przy ucisku nerwu, spastycznego porażenia i niedowładu przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego oraz zmniejszenie wydzielania w żołądku przy wrzodach.

Wskazania do operacji nerwów

Chirurgia nerwów jest wskazana w przypadku:

• Urazy pourazowe;
• guzy;
• Obecność bolesnych nerwiaków;
• Ucisk nerwów przez blizny;
• Ciężki zespół bólowy z powodu impulsów patologicznych, porażenie spastyczne (osteochondroza, przepuklina dysków, uszkodzenie rdzenia kręgowego, następstwa udarów).

Konieczność przywrócenia nerwu najczęściej powstaje w wyniku urazów, natomiast interwencja na włóknach nerwowych może być jednym z etapów bardziej rozległej operacji, gdy zachodzi potrzeba przywrócenia integralności mięśni, ścięgien, leczenia i oczyszczenia rany, itp.

Na szybkość gojenia i rokowanie po chirurgicznej naprawie nerwów wpływają:

1. Rodzaj urazu i jego zakres;
2. Wiek pacjenta;
3. Kaliber i przeznaczenie nerwu;
4. Czas, jaki upłynął od urazu do operacji.

Urazy pourazowe są jedną z najczęstszych przyczyn interwencji chirurgicznych na nerwach. Rodzaj i rozległość uszkodzenia tkanki determinuje możliwość naprawy nerwu. Tak więc w przypadku ran ciętych, gdy końce dotkniętego włókna nerwowego znajdują się blisko siebie i są równomiernie przecięte, gojenie będzie przebiegać lepiej niż w przypadku ran szarpanych, posiniaczonych, zwłaszcza tych, którym towarzyszy infekcja.

Jeśli włókno zostanie uszkodzone w pobliżu neuronu, rokowania dotyczące gojenia są gorsze niż w przypadku pęknięcia wyrostka dystalnego. Ponadto pęczki nerwowe spełniające tylko jedną funkcję (przewodzące tylko impulsy ruchowe lub tylko czuciowe) goją się lepiej niż te, które zawierają włókna o różnej wartości.

Na proces gojenia po odbudowie nerwu ma wpływ wiek pacjenta: im młodszy operowany, tym szybszy i lepszy etap rekonwalescencji. Indywidualne cechy organizmu, obecność chorób współistniejących oraz tempo regeneracji mają również odzwierciedlenie w wynikach leczenia.

Za jedno z najważniejszych kryteriów decydujących o powodzeniu operacji można uznać czas, jaki upłynął od momentu uszkodzenia nerwu do planowanej operacji. Ważne jest, aby odstęp ten mieścił się w ciągu roku, w przeciwnym razie nie będzie szans na wyzdrowienie. Wynika to nie tylko z degeneracji i zaniku wyrostków nerwowych, ale także z nieodwracalnego zwłóknienia mięśni, w którym przywrócenie ich kurczliwości jest niemożliwe.

Prawdopodobieństwo fuzji nerwu określa odległość między jego końcami, dlatego chirurdzy często stają przed zadaniem zmniejszenia go w jak najmniej traumatyczny sposób. Istnieją różne metody zmniejszania diastazy (rozbieżności) między procesami neuronu:

• Izolacja włókien nerwowych z tkanek, dzięki czemu zwiększa się ich ruchliwość, a odległość między końcami jest maksymalnie zmniejszona; wada - upośledzone ukrwienie, co pogarsza regenerację;
• Izolacja nerwu wraz z wiązką naczyniową, dużym pniem tętniczym i przy maksymalnym zachowaniu naczyń - umożliwia zbliżenie do siebie końców nawet przy rozstaniu 15 cm bez zakłócania odżywienia włókna nerwowego;
• Izolacja nerwu od tkanek, a następnie zgięcie najbliższych stawów, które zbliża do siebie wyrostki nerwu (wymaga założenia opatrunków gipsowych do 3 tygodni);
• Umieszczenie włókna nerwowego w innym łóżku, gdy jego trajektoria na kończynie jest zmniejszona.

Operację nerwów można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, jeśli mówimy o dużych pniach, a sama interwencja implikuje większą objętość niż samo zszycie nerwu. Do znieczulenia miejscowego stosuje się roztwór nowokainy, wstrzykiwany do tkanek miękkich i pod nanerwie.

Operacja nerwów nie wymaga specjalnego przygotowania. Jeśli planowana jest poważna interwencja w przypadku znacznego urazu lub dużego nerwu, obejmująca znieczulenie ogólne, to przygotowanie będzie takie samo jak w przypadku innych operacji w znieczuleniu ogólnym. Pacjent przechodzi niezbędne testy, przechodzi fluorografię, EKG, konsultacje wąskich specjalistów.

W przeddzień zabiegu anestezjolog ustala sposób znieczulenia, 12 godzin przed operacją pacjent spożywa ostatni posiłek i rano jest transportowany na salę operacyjną. Przy pilnych interwencjach w przypadku urazów czas przygotowania zostaje skrócony do minimum.

Rodzaje operacji na nerwach i ich technika

Istnieją różne rodzaje chirurgii nerwów:

1. neuroliza;
2. Szycie nerwu;
3. neurotomia;
4. Chirurgia plastyczna nerwu z silną rozbieżnością jego końców;
5. wycięcie nerwiaka.

Operacje nerwów są podstawowy, które są przeprowadzane bezpośrednio po urazie podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany, oraz wtórny produkowane w czasie. Najlepsze efekty regeneracji włókien nerwowych uzyskuje się, gdy szew pierwotny zostanie założony w ciągu pierwszych 6-8 godzin po uszkodzeniu nerwu. W przypadku infekcji odstęp ten wydłuża się do 18 godzin, maksymalnie do 2-2 dni, ale tylko pod warunkiem zastosowania odpowiedniej antybiotykoterapii. Po 3-4 tygodniach na nerw zakładany jest szew wtórny.

Szew nerwowy

Najczęstszym rodzajem operacji na włóknach nerwowych jest szew nerwu, który wykonuje się w kilku etapach:

szew epinerwowy

• Izolacja włókna nerwowego od otaczających tkanek, zaczynając od wyrostka centralnego i przesuwając się w kierunku miejsca urazu;
• Przetwarzanie końców nerwu bardzo ostrym ostrzem, tak aby ich powierzchnia była prawie idealnie równa;
• Porównanie wolnych końców nerwu;
• Miganie włókien przez epineurium, podczas gdy igła wchodzi prostopadle do osłonki nerwu z zewnątrz do bliższego końca, a następnie przesuwa się pod epineurium odcinka dystalnego i wychodzi, po czym nić jest zaciśnięta;
• Po założeniu kilku szwów nerw umieszcza się w przygotowanym do tego łóżku i zszywa się tkanki miękkie.

Przyczyną zszycia nerwu może być nie tylko jego uszkodzenie spowodowane przyczynami zewnętrznymi, ale także przebyta neurotomia. Kiedy nerw zostanie dotknięty podczas operacji, chirurg natychmiast założy szew epinerwowy. Taka sytuacja jest możliwa w przypadku usunięcia guzów, zwłaszcza zlokalizowanych w tkankach miękkich i wyrastających z nich (tłuszczak, włókniak) lub w wyniku nieostrożnego działania lekarza, który przypadkowo uszkodził pień nerwowy.

Nałożenie szwu epineuralnego wymaga szczególnej ostrożności i przestrzegania pewnych warunków. Na przykład ważne jest, aby wiązki nerwów nie były skręcone w kierunku wzdłużnym, nie dokręcać nici zbyt mocno, aby uniknąć skręcenia i deformacji nerwu i jego błon. Oprócz zwykłego materiału do zszywania, szew okołonerwowy można założyć za pomocą zszywek tantalowych.

Aby zapobiec zmianom bliznowatym wokół łożyska nerwu, umieszcza się go między warstwami mięśni, z dala od powięzi, ścięgien, więzadeł i skóry. Aby zmniejszyć napięcie nerwów po operacji, na kończyny zakładane są szyny gipsowe, które ograniczają ruchomość w stawach przez kolejne dwa do trzech tygodni.

Wideo: wykład dotyczący szwów nerwowych

Wideo: technika szycia epinerwowego

Neuroliza

Neuroliza to inny rodzaj operacji nerwów, potrzeba, która występuje przy szorstkich zrostach bliznowatych wokół włókna nerwowego, które najczęściej pojawiają się po złamaniach kości, ciężkich stłuczeniach tkanek miękkich. Skuteczność interwencji wynosi około 50%.

uwolnienie nerwu, linia przerywana wskazuje obszar resekcji

Etapy neurolizy:

1. Izolacja nerwu z dotkniętych tkanek ostrym skalpelem lub ostrzem;
2. Wycięcie tkanki bliznowatej, gęste zrosty;
3. Ułożenie uwolnionego nerwu w łożysku otaczających mięśni.

W razie potrzeby podczas operacji można użyć mikroskopu operacyjnego, co zwiększa dokładność manipulacji w polu operacyjnym. W przypadku silnych zrostów bliznowatych podczas uwalniania nerwu sprawdzana jest jego pobudliwość elektryczna. Jeśli odcinek nerwu uległ nieodwracalnym zmianom i utracił zdolność przewodzenia impulsu, wówczas jest usuwany, a pozostałe fragmenty zszywane.

Przy uciskaniu i uwalnianiu zrostów bliznowatych małych nerwów lub gałęzi dużych pni stosuje się zewnętrzną neurolizę mikrochirurgiczną, a w przypadku konieczności rozcięcia tkanek wokół potężnych nerwów wielowiązkowych wskazana jest neuroliza wewnętrzna, często wymagająca plastyki nerwu w celu usunięcia jego wady.

Wideo: przykład dekompresji nerwu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka

Plastyka nerwów

Plastyka nerwów wykorzystuje przeszczepy nienaczyniowe, naczyniowe lub fragmenty nerwów na szypułce naczyniowej. Przeszczep może składać się z kilku odcinków nerwu skórnego, które dobiera się w zależności od kalibru uszkodzonego włókna. W przeciwnym razie dochodzi do martwicy centralnego odcinka włókna nerwowego i przywrócenia unerwienia staje się niemożliwe.

Do tej pory najskuteczniejszą metodą chirurgii plastycznej jest stosowanie przeszczepy nieperfuzyjne, które są umieszczane w nienaruszonych obszarach tkanek miękkich. Może być konieczne wydłużenie samego przeszczepu, aby utworzyć obejście dla nerwu, omijając zmianę. Ta metoda jest wskazana do przywracania funkcji nerwów obwodowych małego i średniego kalibru na dłoni i stopach.

Odtworzenie dużych nerwów kończyn wymaga plastyki z przeszczepami na szypułce naczyniowej. Nerwy odpiszczelowe są używane jako „dawcy”, bardzo często mięsień brzuchaty łydki, gałęzie strzałkowe, na ramieniu - nerw łokciowy i powierzchowna gałąź promieniowa.

Nerw łydkowy ma długość do 35 cm i średnicę około trzech milimetrów; w celu jego wyizolowania wykonuje się podłużne nacięcie za kostką boczną. Po pobraniu kawałka nerwu z zewnętrznej strony stopy iw kostce pojawia się strefa obniżonej wrażliwości, ale z czasem jej powierzchnia maleje. Funkcja motoryczna stopy nie jest zaburzona, więc nerw jest wykorzystywany jako źródło przeszczepów.

Powierzchowna gałąź nerwu promieniowego jest również uważana za atrakcyjną jako fragment nerwu dawcy. Wynika to z faktu, że wydziela minimalną liczbę rozgałęzień i ma w swoim składzie duże zagęszczenie aksonów. Jego grubość sięga 2,5 mm, długość - 20 cm, parametry te są prawie idealne do przywracania wielu innych nerwów. Pobieranie fragmentów nerwu promieniowego nie powoduje zauważalnego uszkodzenia ręki, jednak w przypadku uszkodzenia nerwu pośrodkowego lub łokciowego jednocześnie z pniem głównym nerwu promieniowego, chirurg zmuszony jest szukać innych źródeł włókien nerwowych, gdyż dysfunkcja ręki staje się wyraźna.

W przypadku ubytków nerwu pośrodkowego lub nerwów ręki pobiera się fragmenty nerwu łokciowego, izolując go wraz z wiązką naczyniową i przesuwając w wymagany obszar od stawu łokciowego do ręki. Do plastyki nerwu promieniowego stosuje się nerw łokciowy na szypułce naczyniowej lub własną gałąź powierzchowną nerwu promieniowego.

Takie interwencje są zwykle wykonywane przy urazach nerwów pośrodkowego i łokciowego, od których minęło sporo czasu, więc mięśnie ręki uległy zanikowi z powodu braku aktywności z powodu odnerwienia. Oczywiste jest, że przepisanie zmian nie pomoże przywrócić funkcji mięśni ramion na poprzednim poziomie, ale „połączenie” procesów obwodowych z centralnymi częściami nerwu pośrodkowego przedramienia za pomocą chirurgii plastycznej może pomóc w przywróceniu skóry wrażliwość, która jest już ważna dla pacjentki, która nie dość, że nie potrafi posługiwać się szczoteczką, to jeszcze ją utraciła.

Aby przyspieszyć regenerację i wszczepienie przeszczepów nerwowych, plastykę nerwów uzupełnia się zespoleniami mikronaczyniowymi, które pomagają odżywić obwodowe części pni nerwowych.

rysunek: struktura nerwów kończyn górnych

rysunek: nerwy i unerwienie ręki

wzór: nerwy kończyn dolnych

Wideo: wykład na temat tworzyw nerwowych

neurotomia

Neurotomia to przecięcie nerwu w celu wyeliminowania impulsy patologiczne powodując ból lub zmianę funkcji narządów wewnętrznych. Najczęstszym wskazaniem do tego typu operacji nerwów jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, w której skrzyżowanie gałęzi nerwu błędnego pomaga zmniejszyć wydzielanie kwasu w żołądku i zregenerować ścianę w okolicy owrzodzenia.

Bezpośrednimi wskazaniami do neurotomii mogą być również przypadki, w których występują trwałe, nieodwracalne zmiany w korzeniach nerwowych, które spowodowały całkowitą utratę czucia, funkcji motorycznych, trofizmu tkankowego. Ponadto blokady ze środkami znieczulającymi są powszechne, gdy nerw jest „uszczypnięty”, silny zespół bólowy, którego nie łagodzą leki.

Neurotomię można wykonać mechanicznie, gdy chirurg izoluje pożądany nerw i przecina go ostrym skalpelem lub ostrzem. Manipulacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym nowokainą, elektrokoagulacja naczyń krwionośnych służy do zatrzymania krwawienia. Aby zapobiec pojawieniu się bolesnych nerwiaków, na końcach nerwu umieszcza się polimerowe mikrokapsułki.

Częsta neurotomia z powodu neuralgii nerwu trójdzielnego, nie podlega żadnym konserwatywnym metodom leczenia, nie gojące się owrzodzenia języka, warg, jamy ustnej. Neurotomia może być wskazana w przypadku nowotworów złośliwych, zwiększonej potliwości jednej z połówek twarzy.

Operacja nerwu trójdzielnego polega na przecięciu pni nerwowych w miejscu ich wyjścia na twarz. Wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i obejmuje standardowe etapy dostępu odpowiednio do projekcji tablic nerwowych, ich starannego wyizolowania z otaczających tkanek oraz przecięcia.

Z osteochondrozą, spondyloartrozą przy silnym zespole bólowym można zastosować neurotomię o częstotliwości radiowej (ablację), w której dochodzi do zniszczenia dotkniętego nerwu, które utrzymuje się przez rok lub dwa. Ciężką nerwoból potyliczny, szyjny, międzyżebrowy można wyeliminować poprzez skrzyżowanie odpowiednich nerwów bez uszczerbku dla funkcji innych narządów.

Wariant neurotomii jest uważany za chemiczny wpływ na nerw za pomocą środków znieczulających (nowokaina, lidokaina), alkoholu. Ten rodzaj neurotomii jest łagodniejszy, ponieważ nie prowadzi do nieodwracalnej utraty włókna nerwowego. Blokady Novocaine nerwu trójdzielnego, korzeni kręgosłupa, nerwów kończyn górnych i dolnych są szeroko stosowane w przypadku ich naruszenia lub stanu zapalnego.

nerw kulszowy- jeden z największych pni ludzkiego ciała. Neurotomię ze znieczuleniem (blokadą) stosuje się dość często, gdy jest ona naruszona silnym bólem (rwa kulszowa), osteochondrozą i silnym bólem pleców, w celu znieczulenia całej nogi, stawu kolanowego, kostki i stopy.

Operacje na nerwie wzrokowym są uważane za najtrudniejsze w okulistyce. Stosowane są przy jaskrze, zaniku nerwów. W celu odbarczenia nerwu w jaskrze rozszerza się jego kanał, a następnie wykonuje się operację plastyczną nerwu, mięśni i pęczka naczyniowego. W przypadku atrofii stosuje się alloplantę, która umieszczana jest bezpośrednio na nerwie i pomaga ustalić odpowiedni przepływ krwi, zapobiegając dalszemu zanikowi nerwu.

Okres pooperacyjny podczas operacji na nerwach może wymagać rehabilitacji utraconych funkcji. We wczesnym okresie przepisywane są środki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu, rana skóry jest leczona codziennie, a szwy są usuwane w dniach 7-10.

Podczas zabiegów na kończynach, aby zapobiec rozbieżności szwu, wskazane jest unieruchomienie gipsem, wspomaganie regeneracji przyspieszające fizjoterapię, masaż mięśni, aw późniejszym okresie konieczne są ćwiczenia fizjoterapeutyczne.

Po urazowym pęknięciu nerwu konieczne jest leczenie pierwotne lub późne (wtórne) - szycie nerwu.

Podstawowego leczenia nie przeprowadza się, jeśli występują inne rozległe urazy, które nie pozwalają na dodatkową interwencję chirurgiczną lub poważne zanieczyszczenie (infekcja) rany. Mikroskop i inne nowinki techniczne służą do zszywania zbyt małych nerwów. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia pierwotnego leczenia chirurgicznego końce pni nerwowych są izolowane i swobodnie porównywane, aby zapobiec skurczom i dysfunkcjom. Ułatwia to obróbkę wtórną.

Ulga w bólu w przypadku uwięzienia nerwu

Znieczulenie ogólne lub przewodowe w zależności od czasu trwania i lokalizacji.

Przygotowanie do szycia nerwów

Rana jest przykryta sterylnymi serwetkami, skóra wokół jest ogolona i starannie przygotowana. Następnie rana zostaje otwarta i obficie przepłukana ciepłą solą fizjologiczną. Są przykryte prześcieradłami, a na ramieniu zakładana jest opaska uciskowa. Najpierw kończyna jest uniesiona, a następnie nakładany jest elastyczny bandaż od czubków palców powyżej. Zwykle u osoby dorosłej ciśnienie wzrasta do 250 mm Hg. Sztuka. Następnie elastyczny bandaż jest usuwany. Opaska uciskowa może pozostawać na ramieniu przez 1,5 godziny, następnie jest zdejmowana na 15 minut, po czym można ją ponownie założyć na kolejne 1,5 godziny.

Technika szycia nerwów

W celu pełniejszego leczenia chirurgicznego i badania segmentów nerwowych granice nacięcia należy zwiększyć do całej głębokości rany. nie należy bać się tego robić, wystarczy upewnić się, że linie cięcia nie przecinają linii zginaczy. Płaty skórne są odciągane na boki, a sekcje nerwu są podświetlane powyżej i poniżej miejsca pęknięcia. Nacięcie wykonuje się wzdłuż osi nerwu ostrożnie, aby nie uszkodzić małych gałęzi nerwowych i sąsiednich struktur. Aby wyciąć bliznę lub nerwiaka, nacięcie wykonuje się arbitralnie w jednym kierunku i równolegle do nerwu. Rozwarstwienie przeprowadza się przez warstwę mięśniową wzdłuż tej samej osi. Przed wyizolowaniem uszkodzonego obszaru nerwu jego zdrowe obszary są odsłonięte w odległości 1 cm powyżej i poniżej wady. Jeśli to konieczne, pnie nerwowe są usuwane za pomocą pętli z gazy zwilżonej solą fizjologiczną.

Po wybraniu końców nerwu atraumatyczną igłą zakłada się szwy prowadzące na nanerwie bliższego i dalszego końca nerwu w celu wyrównania odcinków nerwu. Za pomocą małego ekspandera pokrytego wilgotną gazą podtrzymuje się nerw przed odcięciem uszkodzonych obszarów. Końce nerwu są uwalniane i ostrym skalpelem odcina się uszkodzone obszary prostopadle do osi nerwu, aż do uwidocznienia normalnych włókien nerwowych.

W ten sam sposób wycina się nerwiaka lub kombinację nerwiaka proksymalnego i glejaka dystalnego. Przydatne jest wykonanie serii nacięć, pozostawiając niewielki mostek tkanki, który ułatwi dalszą manipulację pniem nerwowym.

Podczas tej procedury można usunąć włókno nerwowe o długości 1 cm lub większej. W okresie pooperacyjnym należy osiągnąć wystarczające rozluźnienie, aby zapobiec naprężeniu zespolenia. Dodatkowe wydłużenie można uzyskać poprzez ostrożną mobilizację pni nerwowych kilka centymetrów od miejsca nacięcia. Aby uzyskać większe rozluźnienie, proksymalna część nerwu jest skracana przez przeszczep (przykład z nerwem łokciowym). Przeszczep nerwu stosuje się tam, gdzie końce pnia nerwu nie mogą być połączone bez naprężenia. Następnie porównuje się końce nerwu, włókna nerwowe są starannie mocowane, aby zapewnić normalne funkcjonowanie ścieżek. Powodzenie operacji szycia nerwu w dużej mierze zależy od tego momentu.

Kiedy końce nerwu są wystarczająco wyprostowane, epineurium zszywa się w poprzek ubytku w odległości 1 mm od każdego końca. Drugi szew jest nakładany i wiązany pod kątem 120° do pierwszego po przeciwnej stronie. Te 2 szwy są teraz używane do obracania (obracania) pnia nerwu, aż krawędzie nanerwia zrównają się z przerwanymi szwami ułożonymi wokół linii zespolenia. Dokładniejsze jest uchwycenie tylko epineurium. Szwy powinny wystarczyć do stałego ułożenia końców pnia nerwu.

Opaska uciskowa jest usuwana, krwawiące naczynia są podwiązywane. Rana musi być całkowicie sucha. Następnie jest nawadniany ciepłą solą fizjologiczną. roztwór do usuwania skrzepów krwi i materii organicznej. Usuń szwy prowadzące.

Rana po zszyciu nerwu jest zszywana warstwami przerywanymi szwami, przykryta serwetką z gazy, warstwą waty, nakładany jest bandaż elastyczny. Unieruchomienie w stanie lekkiego zgięcia uzyskuje się za pomocą szyny.

Opieka po operacji zszywania nerwów

W tym okresie istnieje ryzyko niedokrwienia lub krwiaka. Po 4 tygodniach szynę można lekko poluzować i pozostawić na kolejne 3 tygodnie. Jeśli jednak dojdzie do porażenia ruchowego i towarzyszącej mu deformacji np. ręki, wszystko to można skorygować poprzez odpowiednie unieruchomienie, aż do pełnego odzyskania sprawności ruchowej. Opona nie powinna pozostawać przez długi czas, aby nie wystąpiła sztywność złącza (połączenia). Dla utrzymania napięcia mięśniowego i zapobiegania zesztywnieniu stawu – fizjoterapia. Aby wykluczyć atrofię po zszyciu nerwu - elektryczna stymulacja odnerwionego mięśnia.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

NEUROLIZA, neuroliza (z gr. neuron-■ nerw i liza-wyzwolenie), uwolnienie nerwu z tkanki bliznowatej ściskającej go. Wprowadzony do chir. ćwiczyć prawie jednocześnie z resekcją nerwu i jego szwem. W skorupie czas N. reprezentuje jeden z ważnych hir. czynności w obwodowym układzie nerwowym. Istnieją zewnętrzne N. (egzoneuroliza) i wewnętrzne (endoneuroliza). N i r w w-n y N.-uwolnienie nerwu od blizn, które otaczają go z zewnątrz. Technika operacyjna w przypadkach, gdy zrosty dotyczą tylko nanerwia, jest bardzo prosta. Tkanka bliznowata jest łatwo usuwana skalpelem wraz z zewnętrzną osłonką nerwu (należy unikać izolowania nerwu w sposób tępy - sondą, gazikiem itp.). W obecności rozległych mas bliznowatych, mocno przylutowanych do pnia nerwu, jego uwolnienie nastręcza znaczne trudności. W takich przypadkach należy zachować szczególną ostrożność podczas izolowania gałęzi mięśni (motorycznych), aby uniknąć ich uszkodzenia. Pień nerwu na końcu izolacji powinien być dokładnie zbadany

Rycina 1. Uwolnienie nerwu. Linia przerywana wskazuje miejsce resekcji.

badanie palpacyjne w celu określenia uszkodzeń wewnątrz pnia (pęknięcia, nerwiaki, blizny). W przypadku braku zmian wewnątrznerwowych na tym kończy się działanie zewnętrznego N. Czasami N. komplikuje obecność kalusa, który uciska nerw. W takich przypadkach, aby uwolnić pień nerwowy, konieczne jest skorzystanie z pomocy

Rycina 2. Szycie nerwu po częściowej resekcji.

instrumenty kostne. Środki zapobiegające nowemu rozwojowi blizn w obwodzie nerwu po N. są takie same jak po szew nerwowy(cm.). Wewnętrzny N. - uwolnienie oddzielnych wiązek nerwowych z tkanki bliznowatej, która rozwinęła się w grubości pnia nerwu. Technikę działania opracował hl. arr. Sztofffelem (Stoffel). Separacja wiązek rozpoczyna się w obszarze zdrowym, następnie każdy z wiązek jest sekwencyjnie izolowany od tkanki bliznowatej. Operacja ma zastosowanie tylko w przypadkach, gdy blizny śródpnia zajmują ograniczony zasięg. W obecności rozległych mas bliznowatych endoneuroliza jest technicznie niewykonalna. W takich przypadkach dotknięty obszar nerwu jest wycinany, a jego końce są zszywane (ryc. 1 i 2). Jako modyfikację endo-neurolizy można rozważyć zastosowanie fr. przez autorów czesanie nerwu (hersage) - podłużne rozszczepianie nerwu na pęczki za pomocą cienkich igieł lub szeregu jedwabnych nici. Podobne znaczenie ma stosowana w niektórych przypadkach długość - 41 # Wyniki N. według niektórych autorów (zniszczenia wojenne). Liczba powodzeń Neu - godz. (w %) daczy (w %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 Pęknięcia pierwszego nerwu z obecnością poprzecznych mostków bliznowatych.- Wyniki N. są zazwyczaj dość dobre. Po 2-3 dniach objawy podrażnienia ustępują, a po 2-3 tygodniach zostaje przywrócona funkcja nerwu. Oświetlony.: P y c do e p L., Podstawy neuropatologii chirurgicznej, część 1 – Obwodowy układ nerwowy, P., 1917; Przewodnik po praktycznej chirurgii, wyd. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, t. II, wyd. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirurgie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (dosł.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neuroliza, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B go w n M., Leczenie urazów obwodowych nerwów rdzeniowych, Oxford, 1922. A. Wiszniewski.

Unerwienie ręki jest realizowane głównie przez trzy nerwy: środkowy, łokciowy i promieniowy, w mniejszym stopniu mięśniowo-skórny, zapewniający wrażliwość skóry wypukłości kciuka.

Są rzadkie - 0,3%. W rzeczywistości rany nerwów palców zlokalizowane na śródręczu, zwłaszcza przy urazach rozległych i połączonych, obserwuje się prawie stale, ale nie znajdują one odzwierciedlenia w rozpoznaniu.

na ryc. 125 przedstawia schemat lokalizacji ran ręki, najczęściej powikłanych uszkodzeniem nerwów. Rozpoznanie uszkodzenia nerwów w przypadkowych ranach ręki opiera się na porównaniu lokalizacji rany i topografii nerwów ręki. Zaburzenia ruchowe i czuciowe z całkowitym uszkodzeniem nerwów pojawiają się natychmiast, ale nie są rozpoznawane z powodu niekompletnego badania. Urazy nerwów na poziomie palców i środkowej części śródręcza nie powodują zaburzeń ruchowych, ale znacznie cierpią nadwrażliwość i trofizm. Rany u podstawy dłoni, skierowane w stronę kciuka, komplikuje uszkodzenie gałęzi nerwu pośrodkowego, a następnie porażenie mięśni uniesienia kciuka i mięśni robakowatych I-II.

Uszkodzenie nerwów pośrodkowego i łokciowego na poziomie nadgarstka powoduje typowe zaburzenia ruchowe, czuciowe i troficzne (pocenie się, zmiany zabarwienia skóry, temperatury itp.).

Ryż. 125. Lokalizacja ran rąk najczęściej z uszkodzeniem nerwów (a); schemat szwu nerwu (b).

Uszkodzenie gałęzi powierzchownych nerwu promieniowego i gałęzi grzbietowej nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej części przedramienia pociąga za sobą również odpowiednio zaburzenia czuciowe i troficzne w strefie unerwienia.

Rozpoznanie uszkodzenia nerwów często stawia się dopiero po tygodniach i miesiącach od urazu (K. A. Grigorovich, 1969), kiedy staje się widoczna nieodwracalność zaburzeń ruchowych i czuciowych. Następnie elektrodiagnostyka i elektromiografia, badanie biopotencjałów i inne metody pośrednie przyczyniają się do wyjaśnienia diagnozy.

Dane z badania neurologicznego odgrywają ważną rolę w diagnostyce, ocenie przebiegu i regeneracji nerwów palców rąk i dłoni. Aby uzyskać pełny i dokładny obraz wrażliwości dłoni i palców, zaleca się badanie wrażliwości dotykowej, dyskryminacyjnej, stereognozy i test z ninhydryną. Po rozpoznaniu lub podejrzeniu uszkodzenia nerwu konieczne jest unieruchomienie ręki i wysłanie ofiary na oddział chirurgiczny, gdzie istnieją warunki do pierwotnego przetwarzania i zszycia nerwu.

Szew nerwowy

Konieczność zszycia uszkodzonego nerwu palcowego nie podlega dyskusji, ponieważ zaburzona jest wrażliwość skóry palców, co znacznie zmniejsza sprawność funkcjonalną ręki. W takim przypadku należy kierować się zapisem, że zszycie nerwu jest operacją niepilną.

Podczas pierwotnego leczenia rany palca pierwotny szew epineuralny jest pokazany w przypadkach, gdy chirurg uzna za możliwe wykonanie operacji rekonstrukcyjnej i zszycie rany. W przypadku zanieczyszczonych ran palców lub ubytków skóry, gdzie nie ma możliwości założenia szwu pierwotnego, stosuje się szew nerwu opóźnionego.

Zszycie nerwów w dłoni i palcach nie jest trudne, ponieważ wspólne i właściwe nerwy palców nie są tak cienkie, jak powinny. Szew nerwu palcowego jest również technicznie wykonalny na paliczku środkowym. Jego końce zwykle nie rozchodzą się, a do połączenia wystarczy jeden lub dwa szwy epinerwowe (ryc. 125, b). Według danych Bennela czas regeneracji nerwu palcowego zaszytego na poziomie paliczka bliższego wynosi około 85 dni, na poziomie dłoni – ALE dni.

Technika szycia nerwów

Operacja założenia szwu nerwów ręki jest wykonywana w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu doszpikowym lub doszpikowym przez chirurga mającego doświadczenie w chirurgii ręki. Podczas leczenia rany w celu znalezienia końcówek czasami konieczne jest poszerzenie rany wzdłuż przebiegu uszkodzonego nerwu. Podczas izolowania pnia nerwu wszystkie manipulacje chirurga muszą być atraumatyczne; niedopuszczalne jest chwytanie nerwu pęsetą, przedłużanie ekspozycji, wyrywanie, rozdzielanie itp. W przypadku stwierdzenia obu końców uszkodzonego nerwu są one przytrzymywane przez tkanki miękkie lub epineurium.

Podczas szycia stosuje się atraumatyczne igły i szew przez epineurium. Po zszyciu uszkodzonego nerwu z jednej, bardziej dostępnej strony, końce nici są chwytane w zacisk i służą jako „uchwyty” podczas zakładania kolejnych szwów po przeciwnej stronie nerwu. W tym przypadku bardzo ważne jest, aby nie dopuścić do obracania się segmentów nerwowych względem siebie i nie powodować wyginania wiązek, ale przeciwstawiać je sobie, aż do zetknięcia. Każda szczelina między wiązkami jest wypełniona krwiakiem i blizną, która uniemożliwia kiełkowanie nowo utworzonych aksonów. Liczba szwów powinna być wystarczająca do zapewnienia szczelności styku wiązek z nanerwiem. Ta technika sprawia, że ​​niepotrzebne jest owijanie obszaru szwu nerwowego różnymi tkankami i materiałami, które powodują powstawanie grubszych blizn.

Jeśli podczas wiązania szwów wyczuwalne jest napięcie nerwu, wówczas dłoń otrzymuje pozycję, która ją eliminuje. Duże znaczenie ma prawidłowe postępowanie z pacjentem po operacji, w szczególności leżenie w łóżku, uniesienie ręki przez 5-7 dni. Kolejne kompleksowe leczenie polega na oddziaływaniu czynników fizycznych (prądy Arsonvala, jonoforeza, UHF, masaż, elektrostymulacja mięśni, ćwiczenia lecznicze i unieruchomienie, leki).

Przywrócenie funkcji ręki po uszkodzeniu nerwów pośrodkowego i łokciowego w kanale nadgarstka następuje nie wcześniej niż pół roku i często nie w pełni. Najpierw przywracany jest dotyk, potem wrażliwość dyskryminacyjna – umiejętność rozróżniania dotykania dwóch punktów jednocześnie. Dla przywrócenia ofierze zdolności do pracy największe znaczenie ma umiejętność rozpoznawania przechwyconych obiektów bez kontroli wzrokowej – „gnoza dotykowa”, która według większości autorów nie jest w pełni przywracana.

Badanie długoterminowych wyników szwów nerwów dłoni i palców pokazuje, że tylko 57% ofiar nie odczuwa bólu, jedna trzecia pacjentów odczuwa zimne palce, parestezje; nawet częściej wyraźne zaburzenia troficzne obserwuje się w różnym stopniu.

We współczesnej chirurgii nerwów coraz powszechniejsze stają się techniki mikrochirurgiczne, które zapewniają synchroniczną pracę chirurga i asystenta, możliwość dokładnego przywrócenia poszczególnych wiązek pnia nerwu (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge i wsp., 1975).

EVUsoltseva, KIMashkara
Chirurgia chorób i urazów ręki

Uszkodzenie nerwów spowodowane urazem może być częściowe lub całkowite. Jeśli w pierwszym przypadku nerw sam się zregeneruje, to w drugim przypadku będzie musiał zostać zszyty.

Pozostawienie nerwu rozdartego z czasem w miejscu uszkodzenia tworzy zgrubienie - nerwiak, który utrudnia przekazywanie impulsów, a unerwione tkanki ulegają zanikowi i degeneracji. Dlatego uszkodzone nerwy są zszywane. Jeśli pacjent zgłosił się późno i w miejscu pęknięcia powstał nerwiak, jest on usuwany podczas operacji.

Jak zszywane są nerwy

Operacje zszywania nerwów to:

• pierwotne, gdy nerwy są zszywane razem z chirurgicznym leczeniem rany;
• wcześnie - szew jest nakładany w ciągu 2-3 tygodni po urazie;
• opóźniony - operacja jest wykonywana po 3 lub więcej miesiącach.

Spóźnionym operacjom towarzyszy neuroliza - usunięcie blizn uciskających nerw.

Przed zszyciem lekarz odcina uszkodzone miejsca pęknięcia i zaszywa epineurium, otoczkę otaczającą nerw. Aby to zrobić, neurochirurg zbliża krawędzie szczeliny jak najbliżej siebie.

Jeśli w wyniku uszkodzenia powstała duża szczelina, wykonuje się operację plastyczną z wykorzystaniem przeszczepu nerwu pobranego z innej części ciała. Jednak opóźnione rezultaty plastyki są zawsze gorsze niż bezpośrednie szycie. Najczęściej stosuje się przeszczepy ze znaczną ilością uszkodzeń.

Po tej operacji aksony - wypustki komórek układu nerwowego - wrosną w sąsiedni obszar, łącząc dwie zszyte części nerwu.

Szycie nerwów w Otwartej Klinice

Grubość nerwu wynosi 0,8–8 mm, dlatego jego szycie wymaga dużej precyzji, osiąganej dzięki zastosowaniu mikrochirurgii, nowoczesnych mikroskopów operacyjnych i najcieńszego materiału szwu. Tylko wtedy możemy mieć nadzieję, że nerw zagoi się bezpiecznie.

Na tej zasadzie operacja jest przeprowadzana w Otwartej Klinice, w której pracują doświadczeni lekarze, którzy przeprowadzili wiele takich interwencji. Klinika wykorzystuje nowoczesne mikroskopy i specjalny materiał szewny. Pozwala to na zszycie nerwów przy minimalnym ryzyku powikłań.

Dlatego w przypadku uszkodzenia nerwów należy skontaktować się z Otwartą Kliniką, gdzie na czas uzyskasz wysoko wykwalifikowaną opiekę neurochirurgiczną. Im szybciej złożysz wniosek, tym łatwiejsze, szybsze i skuteczniejsze będzie leczenie.

Cena

zszywanie nerwów

Praca	Czas min.	Koszt, pocierać.
Wizyta u neurochirurga pierwszego kontaktu	30	1 500	Neurorafia nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych (pośrodkowego, łokciowego, promieniowego, pachowego, kulszowego, piszczelowego i strzałkowego) technikami mikrochirurgicznymi? Koszt operacji obejmuje: znieczulenie infiltracyjne operacja pończochy uciskowe (pończochy) pobyt w szpitalu (1 dzień)	180	70 000	Leczenie w szpitalu dwułóżkowym dziennym od 6 godzin do 1 dnia z posiłkami	-	5 000