Laparoskopia u małych dzieci. Chirurgia endoskopowa u dzieci

7166 0

Badanie we wszystkich przypadkach przeprowadza się na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym ze sztuczną wentylacją, ponieważ odma otrzewnowa może znacznie ograniczyć ruchy przepony, szczególnie u małych dzieci.

Przed rozpoczęciem manipulacji we wszystkich przypadkach przeprowadza się dokładne głębokie badanie palpacyjne jamy brzusznej w znieczuleniu, co często pozwala wyraźniej określić obecność i lokalizację obrzękniętych pętli jelitowych, formacji nowotworowych, nacieków zapalnych, wgłobienia itp. Ponadto podczas badania palpacyjnego wystarczająca jest opróżnianie żołądka i pęcherza moczowego.

Do wstępnego wprowadzenia do jamy brzusznej powszechnie stosujemy specjalną metodę bezpośredniego nakłucia trokarem o tępym końcu. Wykonuje się nacięcie skóry o długości nieco mniejszej niż średnica trokara, który ma zostać wprowadzony w to miejsce (zwykle 5,5 mm, w przypadku zapalenia otrzewnej - 11 mm) - najczęściej w okolicy pępka pierścień wzdłuż jego górnej krawędzi (Rysunek 7a). Następnie, u małych dzieci, chirurg lewą ręką podnosi przednią ścianę brzucha. Przez to nacięcie wprowadza się ostry zacisk typu „komar”, za pomocą którego oddziela się powięź i rozcięgno bez otwierania jamy brzusznej (ryc. 7b). W tej samej pozycji, ale za pomocą tępego zacisku (typu Billroth), otwiera się otrzewną (ryc. 7c).

Rycina 7. Etapy wejścia okołookokowego do jamy brzusznej metodą nakłucia prawego tępym trokarem u małych dzieci

Moment penetracji jamy brzusznej jest zwykle wyraźnie odczuwalny przez chirurga. W tym przypadku niemal zawsze słychać charakterystyczny dźwięk „zasysania” powietrza do jamy brzusznej. Nie zmieniając pozycji lewej ręki, która unosi przednią ścianę brzucha, przez nacięcie wprowadza się trokar z tępym zakończeniem (ryc. 7d). U starszych dzieci, zwłaszcza z wyraźnie zaznaczoną tkanką tłuszczową podskórną, asystent chirurga pomaga także w podniesieniu przedniej ściany brzucha (ryc. 8).

Rycina 8. Etap pierwotnego wejścia do jamy brzusznej u starszych dzieci

Kontrolę prawidłowego położenia trokara zawsze przeprowadza się za pomocą umieszczonego w nim teleskopu o średnicy 5 mm i kącie widzenia 30° z miniaturową kamerą endovideo. Dokładne przestrzeganie wszystkich wymienionych zasad wykonywania pierwszego nakłucia jamy brzusznej pozwala uniknąć poważnych powikłań - krwawienia lub urazów narządów wewnętrznych. Po upewnieniu się, że trokar jest prawidłowo ustawiony, rozpoczyna się wdmuchiwanie CO 2 za pomocą insuflatora elektronicznego. Objętość zużytego gazu wynosi 1-1,5 litra w przypadku małych dzieci i do 3-5 litrów w przypadku nastolatków. Poziom ciśnienia w jamie brzusznej waha się od 5-8 mm Hg. Sztuka. u noworodków i niemowląt do 10-14 mm Hg. Sztuka. w starszym wieku.

Drugi trokar (3-5,5 mm) wprowadza się w lewą okolicę biodrową pod kontrolą systemu endovideo. Za pomocą wideolaparoskopu i sondy palpatirowej (lub zacisku atraumatycznego) wprowadzonej przez tuleję trokara w lewym obszarze biodrowym (ryc. 9) przeprowadza się kontrolę jamy brzusznej. Przede wszystkim bada się miejsce wejścia manipulatora do jamy brzusznej, które w razie potrzeby zostaje uwolnione od pasm sieci. Następnie wykonuje się badanie panoramiczne całej jamy brzusznej, podczas którego ocenia się obecność wysięku, stan pętli jelitowych i otrzewnej.

Rycina 9. Podejścia operacyjne do laparoskopii diagnostycznej. Miejsca wprowadzenia trokaru:
1 - trokar 5,5 mm (do palpatora); 2- trokar 5,5 mm (do laparoskopu 5 mm, 30 o)

Badanie rozpoczyna się od poszukiwania kopuły jelita ślepego. U małych dzieci kopuła jest zwykle położona wyżej, w prawym kanale bocznym, czasami pod prawym płatem wątroby. Zwiększona jest także ruchliwość jelita ślepego – w tych przypadkach jego kopułę można znaleźć przyśrodkowo, pomiędzy pętlami jelita cienkiego, w środkowym dnie jamy brzusznej. Często stwierdza się jelito ślepe długie z kopułą zlokalizowane w okolicy miednicy, dlatego też w przypadku braku jelita ślepego w prawym dole biodrowym i trudności w jego wykryciu, badanie należy rozpocząć od okrężnicy poprzecznej.

Konsekwentne przesuwanie laparoskopu wzdłuż tęnii w kierunku kąta krętniczo-kątniczego, za pomocą manipulatora i zmieniając pozycję ciała pacjenta, określa lokalizację kopuły jelita ślepego. Wyświetlenie wyrostka robaczkowego przy użyciu manipulatora nie jest trudne. Pewne trudności mogą pojawić się w przypadku wrodzonych zrostów w okolicy krętniczo-kątniczej, czyli więzadła Lane’a, które łączy pętlę dystalną jelita krętego z mięśniem biodrowo-lędźwiowym. W takim przypadku wyrostek może znajdować się za jelitem krętym. Błona Jacksona, czyli błoniasty sznur łączący kątnicę i okrężnicę wstępującą z otrzewną ścienną prawego kanału bocznego, również utrudnia kontrolę. Jeżeli zrosty te są wyraźne w okolicy kopuły jelita ślepego, wyrostek robaczkowy może znajdować się w wąskim kieszonce zakątniczej.

W przypadku tego rodzaju trudności należy pacjenta obrócić na lewą stronę, znaleźć podstawę wyrostka i ostrożnie podważając go manipulatorem (lub chwytając miękkim zaciskiem), zastosować lekkie uciągnięcie. Zwykle w tej pozycji można to zobaczyć.

Po wykryciu wyrostka jest on badany. Normalny wyrostek robaczkowy jest ruchomy, można go łatwo przesuwać za pomocą manipulatora, jego błona surowicza jest błyszcząca i ma bladoróżowy kolor (ryc. 10). Obecność lub brak stanu zapalnego ocenia się na podstawie objawów bezpośrednich i pośrednich. Jako objawy pośrednie zaliczamy obecność mętnego wysięku w bezpośrednim sąsiedztwie wyrostka robaczkowego, reakcję otrzewnej w postaci przekrwienia, zanik jej naturalnego połysku oraz obecność złogów fibryny.

Rycina 10. Obraz endoskopowy niezmienionego wyrostka robaczkowego

Objawy bezpośrednie można wykryć poprzez bezpośrednie badanie wyrostka robaczkowego. Do nich zaliczamy iniekcję błony surowiczej, jej przekrwienie, zanik naturalnego połysku błony surowiczej, zmianę jej naturalnego zabarwienia zarówno w poszczególnych obszarach, jak i całości, naciek zarówno ściany wyrostka robaczkowego, jak i jego krezki, obecność złogów fibryny. W tym przypadku można „wyczuć” napięcie procesu i zaobserwować jego sztywność (ryc. 11). Zmiany zapalne częściej wyrażają się w dystalnej części wyrostka. Ponadto często można wykryć obecność luźnych zrostów pomiędzy wyrostkiem a otaczającymi tkankami. W niektórych przypadkach, w obecności zmian gangrenowych w ścianie procesu, wykrywa się otwór perforacyjny.

Rycina 11. Obraz endoskopowy zmienionego ropniakiem wyrostka robaczkowego

Największe trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej początkowych stadiów zapalenia wyniszczającego i powierzchownego zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym przypadku ze wszystkich opisanych objawów można wykryć jedynie łagodne przekrwienie błony surowiczej i jej wstrzyknięcie przez naczynia krwionośne. Jedyną różnicową cechą diagnostyczną, która pozwala odróżnić początkowe stadium destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego od powierzchownej reakcji zapalnej, jest jego sztywność.

Za pomocą tego znaku można rozpoznać destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego nawet we wczesnym stadium. Znak ten definiuje się w następujący sposób: wyrostek robakowaty unosi się za pomocą manipulatora umieszczonego pod nim w środkowej jednej trzeciej. Jeżeli w tym samym czasie wyrostek robakowaty zwisa, jakby spadał z manipulatora, znak ten uznaje się za negatywny (ryc. 10). Jeżeli zachowuje kształt pręta w całości lub na oddzielnym obszarze, znak ten uważa się za dodatni (ryc. 11).

Należy zauważyć, że znak ten jest najbardziej niezawodny ze wszystkich istniejących i jest przez nas używany jako patognomoniczny objaw endoskopowy.

Poważne trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej wyraźnych zmian wtórnych w wyrostku robaczkowym od zmian naprawdę destrukcyjnych. Tak więc, przy pierwotnym zapaleniu miednicy i otrzewnej, ciężkim zapaleniu mesadenitis lub innym źródle zapalenia jamy brzusznej, wykrywa się wtórne zmiany w wyrostku robaczkowym.

Obserwuje się obrzęk błony surowiczej, jej naczynia są pełnokrwiste, rozszerzone i pojawiają się w postaci sieci otaczającej wyrostek robaczkowy. W odróżnieniu od pierwotnego zapalenia nie występuje sztywność (w proces nie biorą udziału głębokie warstwy), nie ma też jednolitego przekrwienia i zagęszczenia wyrostka. Zatem widoczne zmiany wtórne w wyrostku robaczkowym świadczą o zapaleniu błon surowiczych i są konsekwencją kontaktu z wysiękiem zapalnym.

Jeśli w wyrostku robaczkowym nie ma destrukcyjnego zapalenia, przeprowadza się dokładną, delikatną kontrolę narządów jamy brzusznej, stosując następującą metodę.

Ponieważ podczas badania wyrostka robaczkowego pacjent znajduje się w pozycji Trendelenburga ze skrętem w lewą stronę, wygodnie jest najpierw zbadać kąt krętniczo-kątniczy i krezkę tego odcinka jelita (ryc. 12). W dzieciństwie częstą przyczyną bólu brzucha jest ostre krezkowe zapalenie węzłów chłonnych. W krezce kąta krętniczo-kątniczego, w krezce jelita cienkiego stwierdza się powiększone, obrzęknięte i przekrwione węzły chłonne.

Rycina 12. Pozycja pacjenta na stole operacyjnym podczas badania kąta krętniczo-kątniczego i wyrostka robaczkowego

Czasami powiększone pakiety węzłów chłonnych przypominają „kiście winogron”. Następnie jelito kręte bada się wstecznie w odległości co najmniej 60-80 cm od kąta krętniczo-kątniczego. W tym przypadku używamy sondy palpacyjnej, badając pętlę jelita cienkiego. Umożliwia to identyfikację szerokiej gamy patologii: uchyłka Meckela. angiomatoza. choroby zapalne, nowotwory itp.

Zwiększając kąt stołu w pozycji Trendelenburga. Badane są narządy miednicy, gdzie u dziewcząt zwraca się uwagę na macicę i przydatki. W pierwszej kolejności bada się wyrostek prawy, następnie przy stole przechylonym na bok, ale zachowując pozycję Trendelenburga, bada się wyrostek lewy.

W tej samej pozycji badane są pierścienie wewnętrzne prawego i lewego kanału pachwinowego. Zwraca się uwagę na ich konsystencję, dodatkowo u chłopców czasami stwierdza się w tych okolicach jądro, co wskazuje na obecność brzusznej postaci wnętrostwa. Tutaj badane są nasieniowody i naczynia jąder.

Następnie pacjentowi podaje się pozycję Fowlera ze skrętem w lewą stronę, w której znajduje się prawy płat wątroby, pęcherzyk żółciowy, obszar więzadła wątrobowo-dwunastniczego, część odźwiernikowa żołądka, opuszka dwunastnicy i bada się kontury dolnego bieguna prawej nerki. Po wyeliminowaniu bocznej rotacji stołu, ale zachowując pozycję Fowlera, zbadaj lewy płat wątroby, więzadła okrągłe i sierpowate wątroby, przednią ścianę żołądka, obszar sieci mniejszej i żołądkowo-okrężnicy wiązadło.

Trudniej jest zbadać śledzionę, która znajduje się wysoko pod przeponą i jest przykryta siecią, a u małych dzieci przykryta jest także lewym płatem wątroby. Pacjenta należy obrócić na prawy bok, a część stołu pod głową uniesiona. Przesuwając sieć i pętle jelitowe za pomocą manipulatora, można zobaczyć śledzionę. Jego ruchliwość zależy od stopnia zaawansowania aparatu więzadłowego, jednak zazwyczaj można wyraźnie zobaczyć przedni koniec, górną krawędź, powierzchnię przepony i obszar wnęki. Zwykle obszar lewej nerki nie jest widoczny. Kontrola górnego i środkowego piętra jamy brzusznej kończy się badaniem pętli jelita cienkiego. Za pomocą manipulatora można metodycznie zbadać całe jelito, jego krezkę, brzuszną część aorty i miejsce jej rozwidlenia.

Delikatna technika laparoskopowa uwzględniająca cechy związane z wiekiem u dzieci oraz zastosowanie nowoczesnych pediatrycznych modeli laparoskopów pozwalają na zasadniczo nowe podejście do diagnostyki zapalenia wyrostka robaczkowego. Zastosowanie laparoskopii nakłuciowej w przypadku wątpliwych wyników innych metod badawczych pozwala nie tylko dokładnie określić obecność lub brak stanu zapalnego w wyrostku robaczkowym, ale także, wykluczając rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przeprowadzić delikatne badanie narządów jamy brzusznej i u ponad 1/3 pacjentów w celu ustalenia prawdziwej przyczyny zespołu bólowego brzucha. Najczęściej wykrywa się nieswoiste zapalenie mesadenitis, choroby ginekologiczne u dziewcząt, kryptogenne zapalenie miednicy i otrzewnej, choroby układu żółciowego i kąta krętniczo-kątniczego.

Analizując dane uzyskane z laparoskopii diagnostycznej, można zidentyfikować następujące opcje dalszej taktyki:

1. Badanie kończy się na etapie diagnostycznym i nie stwierdza się żadnej patologii.

2. Badanie kończy się na etapie diagnostycznym, który ujawnia patologię narządów jamy brzusznej wymagającą leczenia zachowawczego.

3. W wyniku diagnostycznego etapu interwencji laparoskopowej identyfikuje się choroby narządów jamy brzusznej, których leczenie można przeprowadzić za pomocą interwencji laparoskopowych.

4. Na etapie diagnostycznym interwencji laparoskopowej identyfikuje się choroby, których nie można leczyć laparoskopowo. Pacjenci ci poddawani są laparotomii.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Naszym ekspertem jest chirurg, ordynator oddziału urologii Wołgogradzkiego Szpitala Klinicznego Medycyny Ratunkowej Siergiej Bondarenko.

Nie tak dawno temu operacje laparoskopowe, które przeprowadza się przez jeden lub więcej małych otworów w ciele, były science fiction. Coś na wzór dzieła filipińskich uzdrowicieli. Dziś wskazania do takich operacji poszerzają się z dnia na dzień, a same interwencje stosowane są nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci.

Mały dostęp – duża korzyść

Dawno, dawno temu lekarze używali następującego wyrażenia: „Duży chirurg, duże nacięcie”. Ale to stwierdzenie już dawno straciło na aktualności. A wszystko dzięki wprowadzeniu tzw. małoinwazyjnych (czyli delikatnych) metod chirurgicznych. Przecież takie operacje (jak mówią lekarze, przy ograniczonym dostępie) nie wymagają dużych nacięć, ale przeprowadza się je poprzez ledwo zauważalne 3-4 nakłucia, które wykonuje się w przedniej ścianie brzucha pacjenta. Przez te otwory wprowadzane są miniaturowe instrumenty manipulacyjne, którymi chirurg wykonuje operację. Przez kolejne nakłucie wprowadza się urządzenie optyczne ze źródłem światła. Nowoczesna optyka połączona jest z ekranem monitora, na którym wyświetlany jest szczegółowy i kompleksowy obraz narządu wewnętrznego. Można go obejrzeć szczegółowo, a także skorzystać z funkcji powiększania obrazu. Naturalnie doskonały przegląd pola operacyjnego jest bardzo wygodny dla chirurga, co poprawia jakość jego pracy.

Korzyści są także dla pacjenta. Utrata krwi po operacjach laparoskopowych jest mniejsza, ból mniejszy, a efekt kosmetyczny lepszy. Gojenie następuje szybciej, okres rehabilitacji jest prostszy i krótszy. I jest znacznie mniej powikłań. Oczywiście na pierwszy rzut oka takie operacje stanowią pełną korzyść zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Ale czy to naprawdę takie proste?

Podstawowe pytanie

Stosując techniki laparoskopowe, zwłaszcza w chirurgii dziecięcej, należy przestrzegać kilku ważnych zasad. Najważniejszą z nich jest zasada bezpieczeństwa.

Przeniesienie optyki i instrumentów do jamy brzusznej pacjenta jest najniebezpieczniejszym momentem operacji, ponieważ dla chirurga proces ten zawsze przebiega na ślepo. Lekarze muszą zachować szczególną ostrożność, jeśli u małego pacjenta występują anomalie anatomiczne – w takim przypadku istnieje większe ryzyko przypadkowego uszkodzenia ważnych narządów i tkanek. Nawet dane z dostępnych badań (USG, MRI) nie zawsze gwarantują bezpieczeństwo. Podczas wykonywania laparoskopii u dorosłych do jamy brzusznej wpompowuje się powietrze – ma to na celu uniesienie ściany brzucha i ułatwienie wprowadzenia narzędzi. Ale niestety tej metody nie można stosować u dzieci, ponieważ dla nich ciśnienie w jamie brzusznej przekracza 7-8 mm Hg. Art., jest szkodliwy, może mieć niezwykle negatywny wpływ na czynność serca, układ oddechowy i mózg dziecka. Dlatego chirurdzy stosują różne sztuczki podczas wkładania instrumentów. Stosują na przykład technikę „otwartego portu” – czyli przed wprowadzeniem narzędzi wykonują małe nacięcie (5-6 mm), przez które będą wyraźnie widoczne wszystkie interesujące nas szczegóły anatomiczne. Drugim sposobem zapewnienia bezpieczeństwa jest wprowadzenie igły Veress, czyli urządzenia będącego wydrążoną igłą ze sprężyną w środku i kaniulą. Po wniknięciu do jamy (najczęściej jamy brzusznej) część ochronna tego instrumentu rozciąga się i zakrywa czubek igły, chroniąc w ten sposób znajdujące się tam narządy i tkanki przed uszkodzeniem.

Praca jubilerska

Drugą ważną zasadą stosowaną współcześnie w pediatrycznej chirurgii laparoskopowej jest zasada minimalnej inwazyjności. Lekarze są przekonani, że małe podejście należy połączyć z małoinwazyjną (czyli delikatną) operacją, co uzasadnia istotę samej metody i gwarantuje brak obrażeń pooperacyjnych dla pacjenta. Dlatego lekarze wykonujący operacje laparoskopowe u dzieci starają się pracować bardzo ostrożnie i dosłownie z precyzją. Zasada ta oznacza również najbardziej delikatne podejście podczas interwencji w sąsiednich zdrowych narządach i tkankach. Przy otwartej operacji jest to prawie niemożliwe do osiągnięcia, ponieważ oczy chirurga nie są w stanie zapewnić tak szczegółowego obrazu, jak kamera wideo, pokazując narząd ze wszystkich stron. Ponadto ręczna manipulacja jest zawsze bardziej traumatyczna niż praca z cienkimi instrumentami. Pod tym względem chirurgia laparoskopowa zapewnia ogromne korzyści.

Niebezpieczne powtórzenie

Powtarzające się operacje wymagają szczególnej uwagi, a ich trudność polega na tym, że chirurg rozpoczynając pracę nie do końca zdaje sobie sprawę z nasilenia procesu bliznowatego pozostawionego u małego pacjenta po poprzedniej interwencji. W końcu wszelkie gojenie w organizmie następuje poprzez tworzenie się tkanki bliznowatej. Jednakże stopień blizn może być różny. Dlatego najtrudniejszym etapem takiej operacji jest izolacja narządu, ponieważ wycięcie otaczających blizn jest dość problematyczne, ponieważ często obejmują one ważne tkanki, na przykład naczynia zasilające narządy. Dlatego niewielu chirurgów, nawet na świecie, decyduje się na powtarzanie operacji laparoskopowych, które są trudne nie tylko technicznie, ale także fizycznie i psycho-emocjonalnie. Jeśli jednak mówimy o urologii, ryzyko utraty nerki w przypadku powtarzającej się operacji otwartej jest wyższe niż w przypadku powtarzanej operacji laparoskopowej. Dlatego lekarze nadal uciekają się do tych skomplikowanych metod. I często osiągają doskonałe wyniki.

Do założenia szwów potrzebne są dwa instrumenty o średnicy 5 mm: uchwyt igły typu Szabo-Berci (umieszczony w prawej dłoni) i chwytak atraumatyczny (w lewej).

Najczęściej stosowane są konwencjonalne nici chirurgiczne z zakrzywionymi igłami (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Zwykle stosuje się następujące rodzaje szwów:

1. Szwy pojedyncze do szycia małych ubytków otrzewnej, szycia i podwiązywania struktur takich jak moczowód, urachus itp., cekopeksji itp. Schemat nakładania takiego szwu pokazano na ryc. 48;

Ryż. 4 8. Schemat założenia pojedynczego szwu.

Cechy technologii operacyjnej

2. Szew ciągły, głównie przy zamykaniu dość dużych ubytków otrzewnej po rozległych mobilizacjach jelita grubego (podczas operacji nerek), podczas orchipeksji laparoskopowej itp. (ryc. 4-9).

4.2. Końcowe etapy interwencji

Rewizja jamy brzusznej 1. Dokładne badanie jamy brzusznej

jamy brzusznej począwszy od miednicy małej aż do górnego piętra jamy brzusznej, w celu wykrycia wcześniej niewykrytych uszkodzeń narządów wewnętrznych.

2. Kontrolę w celu wykrycia miejsc krwawień przeprowadza się po spadku ciśnienia w jamie brzusznej do 5 mm Hg. Art. i wznawia się krwawienie żylne, które tamponuje się pod ciśnieniem w jamie brzusznej około 15 mm Hg. Sztuka.

Higiena jamy brzusznej

1. Całkowite usunięcie wysięku z jamy brzusznej za pomocą odsysania endoskopowego.

2. Według wskazań – celowe, dozowane płukanie całej jamy brzusznej lub jej poszczególnych części roztworem fizjologicznym z dodatkiem heparyny, a następnie całkowite usunięcie roztworu płuczącego.

3. Jeśli to konieczne - dr-

Ryż. 4 9. Schemat nakładania szwu ciągłego.

wyściełając jamę brzuszną drenażem silikonowym. Słuchawka

wprowadza się go precyzyjnie w wybraną część jamy brzusznej pod kontrolą laparoskopu. Z naszych obserwacji wynika, że ​​wskazaniem do drenażu jest najczęściej obecność zapalenia otrzewnej. Po „czysto” planowanych zabiegach chirurgicznych zwykle nie wykonuje się drenażu jamy brzusznej.

Chirurgia laparoskopowa. część wspólna

Usunięcie trokaru

1. W pierwszej kolejności usuwa się trokary 12 i 11 mm, zawsze pod endoskopową kontrolą miejsca ich umiejscowienia, aby uniknąć ewentualnego krwawienia (w przypadku stosowania trokarów o stożkowym kształcie mandrynu praktycznie się to nie zdarza) lub wejście pasma sieci do ubytku otrzewnej (najczęściej ma to miejsce w przypadku usunięcia trokaru po całkowitym usunięciu odmy otrzewnowej i pojawieniu się napięcia w mięśniach przedniej ściany brzucha po zakończeniu działania środków zwiotczających mięśnie).

2. Wskazane jest również zszycie rany o średnicy 11 mm warstwa po warstwie, aż do całkowitego usunięcia odmy otrzewnej i pod kontrolą optyczną. Ranę zamyka się warstwowo z obowiązkowym zszyciem powięzi (Vicryl 4 0) i skóry.

3. Po usunięciu odmy otrzewnowej usuwa się trokary o średnicy 5 mm, a rany skóry w miejscach ich umiejscowienia zamyka się plastrami samoprzylepnymi lub zakłada się jeden szew.

Literatura

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Ręczny szew w chirurgii laparoskopowej // Endoskop, chirurg. - 1995. - Nie. 2-3. -

s. 55 62.

2. Box NMA, Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Chirurgia endoskopowa u dzieci. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999, s. 14-35.

3. Nathanson L.K., Nathanson PD, Cuscheri A.Bezpieczeństwo więzadła naczyniowego w chirurgii laparoskopowej // Endoskopia. - 2001. - Cz. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Szkolenie w zakresie zaawansowanych umiejętności chirurgii laparoskopowej. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - s. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. i in.Szkolenie z zakresu chirurgii laparoskopowej // Świat J. Surg. 1993. tom. 17. Nie. 1. s. 3 7.

ROZDZIAŁ 5.

Laparoskopowe techniki chirurgiczne stawiają duże wymagania w zakresie odpowiedniego znieczulenia i monitorowania śródoperacyjnego. Pomimo zgromadzenia znaczącego doświadczenia w zakresie zapewnienia odpowiedniej ochrony pacjenta podczas operacji, podczas wykonywania zabiegów laparoskopowych ryzyko anestezjologiczne w dalszym ciągu pozostaje znacznie wyższe niż ryzyko chirurgiczne.

W połowie XX wieku lekarze zwracali szczególną uwagę na zmiany w układzie hemodynamicznym i wymianie gazowej spowodowane nałożeniem odmy otrzewnowej. Laparoskopia okazała się zabiegiem dalekim od bezpiecznego. Wykonywanie tych operacji wiąże się z występowaniem mniejszych i większych powikłań chirurgicznych i anestezjologicznych, aby im zapobiegać i łagodzić, konieczne jest jasne zrozumienie patofizjologicznych mechanizmów ich rozwoju.

5.1. Wpływ manipulacji laparoskopowych na wentylację i wymianę gazową

Obecnie zdecydowana większość anestezjologów zwraca uwagę na niebezpieczeństwo wykonywania manipulacji i operacji laparoskopowych na tle spontanicznego oddychania, ponieważ nałożenie odmy otrzewnowej ogranicza ruchliwość przepony.

Zastosowanie odmy otrzewnowej powoduje następujące zmiany w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego dziecka:

1. Zmniejsza się rozciągliwość tkanki płucnej.

2. Występuje niedodma obszarów płuc.

3. Zmniejsza się funkcjonalna pojemność resztkowa płuc, pojawiają się i pogłębiają zaburzenia wentylacji i perfuzji, rozwija się hipowentylacja, hiperkapnia i kwasica oddechowa.

Wraz ze wzrostem obszaru przecieku płucnego (tj. obszarów perforacji JnpyeMoft, ale nie wentylowanej tkanki płucnej) wzrasta hipoksemia, której nie można skorygować poprzez zwiększenie procentowej zawartości tlenu w wdychanej mieszaninie. Znajduje to odzwierciedlenie w spadku wartości takich wskaźników, jak częściowe

rzeczywiste ciśnienie tlenu we krwi tętniczej (pa02) i wysycenie hemoglobiny tlenem (S02). Zazwyczaj niedotlenienie występuje u pacjentów ze współistniejącą dysfunkcją mięśnia sercowego i/lub hipowolemią i wiąże się z połączonymi skutkami zmniejszonej podatności płuc i zmniejszonej pojemności minutowej serca (CO).

Dlatego podczas wykonywania zabiegów laparoskopowych konieczna jest intubacja dotchawicy, wentylacja mechaniczna i całkowite rozluźnienie mięśni. Jednak nawet na tle wentylacji mechanicznej w trybie normalnej wentylacji z całkowitym blokiem mięśniowym dochodzi do niedodmy pęcherzyków płucnych i zmniejszenia podatności płuc.

Chirurgia laparoskopowa. część wspólna

tkanki, zmniejszenie FOB, wzrost ciśnienia szczytowego i plateau w drogach oddechowych (średnio o 40%). Zmiany te są bardziej widoczne podczas operacji laparoskopowych, które wykonywane są w pozycji Trendelenburga i wymagają utrzymywania wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej (5-14 mm Hg). Zaburzenia ze strony układu oddechowego są znacznie mniejsze podczas cholecystektomii laparoskopowej, podczas której stosuje się odwróconą pozycję Trendelenburga, a ciśnienie w jamie brzusznej nie przekracza 10-14 mm Hg. Sztuka.

Hiperkapnia podczas zabiegów laparoskopowych spowodowana jest nie tylko zmianami parametrów wentylacji na skutek zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, ale także absorpcją dwutlenku węgla (CO2) z jamy brzusznej. CO2 jest dobrze rozpuszczalny we krwi i szybko przenika przez otrzewną.

Czynniki decydujące o intensywności przedostawania się CO2 do krwi:

1. Dobra rozpuszczalność C0 2 we krwi, szybka dyfuzja przez otrzewną.

2. Poziom ciśnienia w jamie brzusznej.

3. Czas trwania operacji.

4. Powierzchnia absorpcji (otrzewna).

Ponieważ ostatni parametr na jednostkę masy ciała u dzieci jest 2 razy większy niż u dorosłych, można spodziewać się u dzieci szybszego i bardziej masywnego wchłaniania CO2 do krwi. U dorosłych hiperkapnia i kwasica oddechowa rozwijają się zwykle nie wcześniej niż 15 minut od rozpoczęcia wdmuchiwania CO2 do jamy brzusznej, natomiast u dzieci zmiany te pojawiają się bezpośrednio po zastosowaniu odmy otrzewnowej.

Wchłanianie CO2 do krwi w przypadku zastosowania odmy otrzewnowej przy użyciu CO2 znajduje odzwierciedlenie we wzroście stężenia CO2 na końcu wydechu (ETC02), ciśnieniu parcjalnym CO2 we krwi tętniczej (pa CO2), poziomie wytwarzania CO2 przez płuc (VC02) oraz w rozwoju kwasicy. U niektórych pacjentów zwiększa się różnica pomiędzy pa CO2 i ETC02; jednocześnie obserwuje się występowanie niekontrolowanej kwasicy. Wyjaśnienie tego faktu można znaleźć w obecności zmniejszonego CO, a w konsekwencji zwiększonego przecieku żylnego w płucach i zmniejszonego trzewnego przepływu krwi.

Niektórzy autorzy zauważają zwiększone uwalnianie CO2 przez płuca nawet po usunięciu odmy otrzewnowej. Wartości VC02, ETC02 i Pa CO2 przekraczające normę można zaobserwować w ciągu pierwszych 30–180 minut okresu pooperacyjnego. Dzieje się tak, ponieważ po usunięciu CO2 z jamy brzusznej w organizmie pacjenta pozostaje 20-40% zaabsorbowanego CO2.

Możliwe sposoby zapobiegania i korygowania pojawiających się zaburzeń wentylacji i wymiany gazowej:

1. Zastosowanie znieczulenia dotchawiczego na tle całkowitego rozluźnienia mięśni.

2. Wentylacja w trybie hiperwentylacji (przy godz 30-35% więcej niż normalnie). W takim przypadku wentylację mechaniczną można kontynuować po zakończeniu operacji do czasu normalizacji ETC02 i CO2 pa.

3. Korzystanie z trybów CPAP (ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, ciśnienie wydechowe).

Cechy uśmierzania bólu podczas operacji laparoskopowych

Należy jednak pamiętać, że w przypadkach, gdy postęp kwasicy jest częściowo związany ze spadkiem perfuzji obwodowej, hiperwentylacja może nie zapewnić wyraźnego efektu kompensacyjnego, gdyż sama może powodować spadek CO. Prawdopodobnie najbardziej racjonalną opcją wentylacji mechanicznej jest wentylacja mechaniczna iniekcyjna o wysokiej częstotliwości, która zmniejsza negatywny wpływ karboksyotrzewnej na ośrodkową hemodynamikę, wymianę gazową i funkcję oddechową.

Jeżeli na tle hiperwentylacji wystąpi postępująca hiperkapnia, kwasica, hipoksemia, wykonuje się kolejno następujące działania, aż do uzyskania pożądanego efektu:

1. Wentylacja 100% Og

2. Utrzymanie rzutu serca i perfuzji obwodowej różnymi metodami.

3. Przywróć pacjenta do pozycji poziomej.

4. Usuwanie CO 2 z jamy brzusznej.

5. Przejście z laparoskopii do laparotomii.

5.2. Wpływ manipulacji laparoskopowych na hemodynamikę

Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej podczas stosowania odmy brzusznej może dwojako wpływać na wartość CO: z jednej strony przyczyniać się do „wyciskania” krwi z narządów jamy brzusznej i żyły głównej dolnej do serca, z drugiej z drugiej – gromadzenie się krwi w kończynach dolnych i późniejsze naturalne zmniejszenie powrotu żylnego. Częstość występowania tego lub innego efektu zależy od wielu czynników, w szczególności od wielkości ciśnienia w jamie brzusznej. Zauważono, że pozycja przeciwna do pozycji Trenda Elenburga przyczynia się do rozwoju poważniejszych zmian hemodynamicznych, ponieważ w tym przypadku wpływ wysokiego ciśnienia śródbrzusznego łączy się z wpływem grawitacji na powrót krwi do serca z naturalny rozwój zastoju żylnego na obwodzie i wyraźny spadek obciążenia wstępnego lewej komory i SV. Natomiast pozycja Trendelenburga sprzyja utrzymaniu prawidłowych wartości CO, gdyż pomaga normalizować powrót żylny i tym samym zwiększać centralną objętość krwi w warunkach odmy brzusznej.

Zastosowanie odmy otrzewnowej pozwala na zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego w wyniku zewnętrznego ucisku tętniczek, zwłaszcza basenu trzewnego. Ciśnienie w jamie brzusznej zwiększone do pewnego poziomu może powodować ucisk aorty. Znaczący wpływ ma również nerkowy przepływ krwi.

Oprócz powyższych czynników hipoksemia, hiperkapnia i kwasica oddechowa mają pewien wpływ na hemodynamikę. Z jednej strony CO2, oddziałując bezpośrednio na ścianę naczyń, powoduje ich rozszerzenie, kompensując wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Z drugiej strony zarówno hipoksemia, jak i spadek pH krwi stymulują współczulny układ nadnerczy, promując w ten sposób masę

Chirurgia laparoskopowa. część wspólna

silne uwalnianie katecholamin. Wszystko to może prowadzić do wzrostu CO, obwodowego oporu naczyniowego, ciśnienia krwi, rozwoju tachykardii, zaburzeń rytmu serca, a nawet zatrzymania akcji serca.

Jeśli w układzie krążenia wystąpią poważne zaburzenia, wszyscy eksperci zalecają usunięcie odmy otrzewnowej i przejście na laparotomię.

Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej podczas operacji laparoskopowych stwarza warunki do wystąpienia niedomykalności żołądkowo-przełykowej, a następnie aspiracji kwaśnej treści żołądkowej. Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest szczególnie wysokie u pacjentów z gastroparezą, przepukliną rozworu przełykowego, otyłością, niedrożnością odźwiernikową żołądka, pacjentów ambulatoryjnych oraz dzieci (ze względu na niższe pH treści żołądkowej i większy stosunek tego ostatniego do masy ciała). Być może duże prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego z późniejszą aspiracją ogranicza stosowanie maski krtaniowej, która jest obecnie powszechnie stosowana podczas laparoskopowych zabiegów chirurgicznych.

Sugeruje się następujące środki zapobiegające niedomykalności:

1. Przedoperacyjne podanie metoklopramidu (10 mg doustnie lub dożylnie)

rivenno), który zwiększa napięcie zwieracza serca żołądka i H2-blokery, które zmniejszają kwasowość treści żołądkowej.

2. Przedoperacyjne płukanie żołądka, a następnie założenie sondy żołądkowej (po intubacji dotchawiczej); obecność sondy w żołądku dodatkowo zapobiega uszkodzeniu żołądka przy zastosowaniu odmy otrzewnowej i poprawia wizualizację pola operacyjnego dla chirurgów.

3. Intubacja dotchawicza jest obowiązkowa i pożądane jest, aby rurka dotchawicza była wyposażona w mankiet.

Jedno z najniebezpieczniejszych, potencjalnie śmiertelnych powikłań łapy

operacja roskopowa to zator gazowy. CO2 jest szybko wchłaniany przez otrzewną i wchłaniany do naczyń trzewnych. Ponieważ jest dobrze rozpuszczalny we krwi, przedostanie się niewielkiej ilości do krwi

prąd przepływa bez widocznych powikłań. Masowa absorpcja CO2 prowadzi do zatoru gazowego.

Warunki wstępne rozwoju zatorowości CO2:

1. Zmniejszony przepływ krwi przez trzewkę, który obserwuje się przy wysokim ciśnieniu w jamie brzusznej.

2. Obecność rozwartych naczyń żylnych w wyniku urazu chirurgicznego. Objawy kliniczne zatorowości gazowej to znaczny spadek ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, pojawienie się nowych szmerów w sercu, sinica,

obrzęk płuc, podwyższony poziom ETC02, tj. Istnieje obraz rozwoju niewydolności prawej komory serca na tle nadciśnienia płucnego i hipoksemii. Wczesne rozpoznanie tego powikłania wymaga dokładnego monitorowania EKG, ciśnienia krwi, tonów serca i ETC02.

Diagnozując zatorowość gazową należy pamiętać, że zapaść można zaobserwować także przy krwawieniu, zatorowości płucnej, zawale mięśnia sercowego, odmie opłucnowej, odmie śródpiersia, wysokim ciśnieniu śródbrzusznym i wyraźnych odruchach nerwu błędnego.

Cechy uśmierzania bólu podczas operacji laparoskopowych

5.3. Wybór środka znieczulającego

Anestezjolodzy pracujący z dziećmi zwracają uwagę na konieczność dokładnego zbierania wywiadu u pacjentów poddawanych zabiegom laparoskopowym. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do takich operacji jest dysplazja włóknista płuc.

Przeciwwskazania do laparoskopii w trybie pilnym u dzieci:

1. Śpiączka.

2. Zdekompensowana niewydolność serca.

3. Zdekompensowana niewydolność oddechowa.

4. Ciężkie zaburzenia krwawienia (wartość testu szybkiego poniżej 30%, znaczne wydłużenie czasu krwawienia).

5. Stany graniczne, w których laparoskopia może powodować powyższe powikłania.

Stosowanie różnych technik znieczulenia miejscowego z zachowaniem spontanicznego oddychania u dorosłych jest wciąż przedmiotem dyskusji. W praktyce pediatrycznej metoda ta jest niedopuszczalna, gdyż u przytomnego dziecka niemożliwe i niepraktyczne jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub obustronnej blokady międzyżebrowej. Stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w ramach znieczulenia skojarzonego, pomimo pewnych zalet, często wiąże się z zaburzeniami hemodynamicznymi i nie zapobiega podrażnieniu nerwu przeponowego (C1P-Cv), nudnościom i wymiotom w okresie pooperacyjnym.

Zalety znieczulenia ogólnego dotchawiczego:

1. Poprawa warunków pracy chirurgów poprzez całkowite rozluźnienie mięśni i obecność zgłębnika żołądkowego. Głęboka sedacja pacjenta ułatwia ustawienie mu pożądanej pozycji.

2. Intubacja dotchawicza zapewnia drożność dróg oddechowych i zapobiega aspiracji (w przypadku napełnienia mankietu rurki dotchawiczej).

3. Zmiany krążeniowo-oddechowe spowodowane wstrzyknięciem CO2 2 do jamy brzusznej można wyeliminować utrzymując odpowiedni poziom wentylacji minutowej, natlenienia i objętości krwi krążącej (CBV).

W przypadku ogólnego znieczulenia dotchawiczego różni specjaliści oferują szeroką gamę schematów, które z reguły niewiele różnią się od metod znieczulenia ogólnego w przypadku konwencjonalnych zabiegów chirurgicznych. Zgromadzone doświadczenia i badania prowadzone nad charakterystyką łagodzenia bólu przy operacjach laparoskopowych u dzieci pozwalają na sformułowanie poniższych praktycznych zaleceń dotyczących prowadzenia znieczulenia w poradni pediatrycznej.

Lek do przedwstępnego leczenia. W celu premedykacji dzieciom podaje się domięśniowo 0,1% atropinę w dawce 0,01 mg/kg, 0,5% relan 0,35 mg/kg dla dzieci w wieku 1-3 lat, 0,3 mg/kg dla dzieci w wieku 4-8 lat i 0,2-0,3 mg/kg dla starszych pacjentów. Zróżnicowanie wynika ze słabszej wrażliwości pacjentów w młodszej grupie wiekowej na atraktę. W przypadku alergii w wywiadzie premedykacja obejmuje difenhydraminę lub zupę Rastin w dawce 0,3-0,5 mg/kg.

Chirurgia laparoskopowa. część wspólna

Wybór środka znieczulającego pozostaje w gestii anestezjologa. Tradycyjnie w klinikach dziecięcych szeroko stosowane jest znieczulenie wziewne z użyciem fluorotanu (halotanu, narkotanu). Ten zawierający halogen środek znieczulający cieszy się tak dużą popularnością ze względu na szybkie wprowadzenie w znieczulenie ogólne i szybkie wybudzenie, zapewniając odpowiednią głębokość i kontrolę znieczulenia. Ftorotan stosuje się według tradycyjnego schematu, zachowując minimalne wystarczające stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie. Stosowanie kombinacji z podtlenkiem azotu (N02) jest dopuszczalne jedynie na etapie indukcji znieczulenia. W przyszłości, biorąc pod uwagę zdolność N2 0 do aktywnego gromadzenia się w fizjologicznych i patologicznych jamach ciała oraz jego potencjalnie hipoksyczne działanie, wentylację należy prowadzić 100% O2

Wyraźne działanie kardiodepresyjne ftorotanu objawia się zmniejszeniem CO, spowolnieniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego i obniżeniem ciśnienia krwi. Spośród nowoczesnych i dostępnych leków do znieczulenia, jako alternatywne wobec fluorotanu leki, które nie powodują tak wyraźnych skutków ubocznych, wybrano diprivan i midazolam.

Midazolam, zsyntetyzowany w 1976 roku, jest jednym z wielu przedstawicieli grupy benzodiazepin. Posiada zdolność szybkiego wiązania się z receptorami GABAergicznymi i benzodiazepinowymi. W efekcie już po kilku (5-10) minutach od podania domięśniowego u pacjenta następuje szybkie zahamowanie psychoruchowe, a po zakończeniu podania szybko wraca do normalnej aktywności. Należy zwrócić uwagę na wyraźne działanie przeciwlękowe, uspokajające i przeciwdrgawkowe oraz niską alergenność charakterystyczną dla midazolamu,

A także fakt, że podczas jego używania następuje znaczne antero

I amnezja wsteczna. Lek ten wypada korzystnie w porównaniu z ftorotanem ze względu na jego minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Indukcję znieczulenia przeprowadza się poprzez dożylne podanie midazolamu(0,3-0,4 mg/kg dla dzieci w wieku 1-3 lat, 0,2-0,25 mg/kg dla dzieci w wieku 4-8 lat, 0,1-0,15 mg/kg dla dzieci w wieku 9-14 lat) w skojarzeniu z dożylnym podawaniem frakcyjnym fentanyl i środek zwiotczający mięśnie, towarzyszu. Okres leczenia podtrzymującego obejmuje stały wlew midazolamu w dawce 0,3–0,4 mg/kg na godzinę w połączeniu z dożylnym podawaniem frakcyjnym fentanylu i miorelaku santowa. Podawanie midazolamu należy przerwać na 8–12 minut przed zakończeniem znieczulenia.

Diprivan (propofol) ma mechanizm działania podobny do leków benzodiazepinowych. Jego zalety to:

1. Szybki początek efektu hipnotycznego.

2. Wysokie tempo metabolizmu.

3. Łagodny okres rekonwalescencji.

Właściwości te sprawiają, że Dipriv staje się coraz bardziej powszechny w praktyce klinicznej. Podobnie jak większość środków znieczulających, diprywan wpływa na czynność układu oddechowego, powodując zahamowanie spontanicznego oddychania w fazie wprowadzenia znieczulenia. Lek może powodować niedociśnienie w wyniku zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego. Podaniu diprywanu w klinicznie skutecznej dawce zwykle towarzyszy zmniejszenie częstości akcji serca, co tłumaczy się wagotonicznym działaniem leku i ciśnieniem krwi.

Cechy uśmierzania bólu podczas operacji laparoskopowych

leczy się zapobiegawczo podając atropinę lub metacynę. Indukcję znieczulenia przeprowadza się poprzez dożylne podanie diprivanu w dawce 2,5 mg/kg. Okres leczenia podtrzymującego obejmuje ciągły wlew diprywanu w dawce 8–12 mg/kg na godzinę w połączeniu z częściowym podawaniem fentanylu i środków zwiotczających mięśnie. Podawanie diprivanu należy przerwać na 6-10 minut przed zakończeniem znieczulenia.

5.4. Sztuczna wentylacja, terapia infuzyjna

i monitorowanie

Wentylacja Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej możliwe jest jedynie przy zastosowaniu wentylacji mechanicznej w trybie hiperwentylacji. W trybie przerywanej wentylacji nadciśnieniowej objętość oddechowa jest obliczana przy użyciu nomogramu Radforda. Częstość oddechów odpowiada normie wiekowej. Ciśnienie wdechowe ustalane jest dla każdego pacjenta w zależności od wieku i indywidualnych cech w zakresie 14-22 mbar. Ciśnienie wydechowe 0. Po zastosowaniu odmy otrzewnowej minutowa objętość wentylacji zwiększa się o 30-35%, na skutek wzrostu zarówno objętości oddechowej, jak i częstości oddechów.

Wszystkim pacjentom po intubacji dotchawiczej zaleca się wprowadzenie rurki do żołądka i cewnikowanie pęcherza. Zapobiega to nie tylko niebezpiecznym powikłaniom (aspiracja treści żołądkowej, perforacja narządów jamistych trokarem), ale także poprawia wizualizację pola operacyjnego przez chirurgów.

Terapia infuzyjna. Zastosowanie reżimu wymuszonego obciążenia infuzyjnego pozwala zapobiec rozwojowi zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych stanem względnej hipowolemii wywołanej odmą otrzewnową. Terapię infuzyjną dożylną można prowadzić za pomocą roztworów krystaloidów (na przykład Inosteril firmy Frisenius). W przypadku konieczności uzupełnienia śródoperacyjnej utraty krwi stosuje się transfuzję infuzyjną. W takich przypadkach stosuje się jednogrupowe świeżo mrożone osocze, protektory osocza (reopoliglucyna, poliglucyna), roztwory krystaloidów polijonowych i 5-10% roztwory glukozy. Gdy Hb jest mniejsze niż 100 g/l, a W jest mniejsze niż 30%, zaleca się przetoczenie krwinek czerwonych jednej grupy.

Badania wykazały, że niezależnie od wybranego znieczulenia, standardowa terapia infuzyjna (8-10 ml/kg na godzinę podczas operacji planowych i 12-14 ml/kg na godzinę podczas operacji doraźnych) nie zapobiega rozwojowi stanu względnej hipowolemii spowodowane redystrybucją krwi na obwód ze zmniejszeniem powrotu żylnego, spadkiem CO i objętości wyrzutowej po zastosowaniu odmy otrzewnowej. Aby skorygować ten stan, stosuje się następujący schemat terapii infuzyjnej. Od momentu cewnikowania żyły obwodowej na sali operacyjnej do momentu wywołania odmy otrzewnowej szybkość infuzji powinna wynosić 10-15 ml/kg na godzinę podczas operacji planowych i 15-28 ml/kg na godzinę podczas operacji doraźnych. Po wdmuchnięciu gazu do jamy brzusznej zaleca się zmniejszenie szybkości infuzji do 10-12 ml/kg na godzinę.

Klinika chirurgii dziecięcej MedicaMente w Korolewie (obwód moskiewski) prowadzi leczenie chirurgiczne przepuklin pachwinowych u dzieci metodą laparoskopową (poprzez nakłucia).

Laparoskopia przepukliny pachwinowej: jak przebiega operacja?

Obecnie w chirurgii dziecięcej coraz częściej stosuje się metody endoskopowe z wykorzystaniem miniaturowej kamery wideo i narzędzi mikrochirurgicznych. Rodziców interesuje sposób wykonywania takich operacji, gdyż w profesjonalnych rękach chirurga technika ta pozwala na osiągnięcie skutecznego wyniku leczenia przy dobrym efekcie kosmetycznym.

Laparoskopię przepukliny pachwinowej u dzieci wykonuje się wyłącznie w znieczuleniu ogólnym. Czas trwania operacji wynosi średnio 40-50 minut. Za pomocą specjalnego urządzenia laparoskopowego chirurg poprzez drobne nakłucia ściany jamy brzusznej dokonuje pełnego badania jamy brzusznej, identyfikuje proces patologiczny i podejmuje niezbędne działania mające na celu jego eliminację.

Chirurdzy pediatryczni MedicaMente zgromadzili duże praktyczne doświadczenie w stosowaniu technik laparoskopowych, w tym w leczeniu przepuklin pachwinowych u dzieci. Jednostka operacyjna naszej kliniki wyposażona jest we wszelki sprzęt medyczny niezbędny do operacji laparoskopowych, w tym w najnowocześniejszy sprzęt endoskopowy przeznaczony specjalnie dla dzieci.

Poniższe zdjęcie przedstawia wyniki leczenia przepukliny pachwinowej u dziewczynki metodą laparoskopową.

Przepuklina pachwinowa u dziewczynki. Laparoskopia

Na zdjęciu: dziewczynka ma przepuklinę pachwinową po lewej stronie. Chirurgia laparoskopowa. Szwy po laparoskopii przepukliny pachwinowej u dziecka (szerokość instrumentu 11 mm)

Otwarta operacja czy laparoskopia przepukliny pachwinowej u dziecka?

Leczenie otwarte:

• PRO: szybko 30-40 minut, znieczulenie maską sprzętową,żadnego bólu brzucha.
• WADY: blizna do 2-5 cm (w zależności od chirurga). Chirurg dziecięcy w klinice MedicaMente w Korolevie zakłada szew śródskórny, którego nie trzeba usuwać. Dziecko nie doświadcza już nieprzyjemnych procedur. Po operacji pozostaje niepozorna blizna o długości zaledwie 2 cm.

Laparoskopia:

• PLUSY: czas około 45 minut, brak szwów narzędziami 3 mm (są też 6 mm), blizna: po trzech nakłuciach 3 mm. Możliwość wykonania operacji przepukliny obustronnie jednocześnie.
• WADY: dziecko jest znieczulone dotchawiczo, okresowo pojawia się ból brzucha, najczęściej wysoki koszt leczenia chirurgicznego (nawet w placówkach rządowych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego).

Decyzję o wyborze metody leczenia chirurg dziecięcy podejmuje po dokładnym badaniu pacjenta, ocenie chorób współistniejących i rozmowie z rodzicami.

Laparoskopia przepukliny pachwinowej: koszt operacji

Poniżej cennik laparoskopowego leczenia przepukliny pachwinowej u dzieci. Możesz dowiedzieć się o cenach operacji przepukliny pachwinowej u dorosłych.

*Cena zawiera:

• zakwaterowanie w szpitalu 1 dzień (pokój dwuosobowy z toaletą, TV, kanał animowany)
• środek znieczulający: środek znieczulający Sevoran, realizacja blokady lokalnej – Naropin
• eksploatacji, wszystkie niezbędne materiały eksploatacyjne
• założenie śródskórnego szwu kosmetycznego – nie ma konieczności zdejmowania szwu
• stały kontakt telefoniczny z lekarzem prowadzącym
• badanie w dowolnym dniu w klinice w ciągu 30 dni od zabiegu

Koszt operacji nie obejmuje:badanie przedoperacyjne (badania można wykonać w przychodni w miejscu zamieszkania, w naszej przychodni lekarskiej – panel „Do zabiegu” lub w dowolnym laboratorium komercyjnym)

** Niniejsza oferta nie jest umową o ofertę publiczną. Sprawdź koszt usług w dniu zgłoszenia.