POSTAĆ DAWKOWANIA, SKŁAD I OPAKOWANIE

Roztwór do wstrzykiwań jest przezroczysty, bezbarwny do bladożółtego.

1 strzykawka
enoksaparyna sodowa 2000 anty-Xa j.m

0,2 ml - strzykawki (2) - blistry (1) - opakowania kartonowe.
0,2 ml - strzykawki (2) - blistry (5) - opakowania kartonowe.

DZIAŁANIE FARMACHOLOGICZNE

Heparyna drobnocząsteczkowa (masa cząsteczkowa około 4500 daltonów). Charakteryzuje się wysoką aktywnością wobec czynnika krzepnięcia Xa (aktywność anty-Xa około 100 IU/ml) i niską aktywnością wobec czynnika krzepnięcia IIa (aktywność anty-IIa lub antytrombina około 28 IU/ml).

Lek stosowany w dawkach profilaktycznych powoduje nieznaczną zmianę czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT), praktycznie nie ma wpływu na agregację płytek krwi i poziom wiązania fibrynogenu z receptorami płytek krwi.

Aktywność anty-IIa w osoczu jest około 10 razy niższa niż aktywność anty-Xa. Średnią maksymalną aktywność anty-IIa obserwuje się po około 3-4 godzinach po podaniu podskórnym i osiąga ona 0,13 IU/ml i 0,19 IU/ml po wielokrotnym podaniu 1 mg/kg masy ciała w przypadku dawki podwójnej i 1,5 mg/kg masy ciała w przypadku dawki podwójnej. pojedyncza dawka, odpowiednio wprowadzenie.

Średnią maksymalną aktywność anty-Xa w osoczu obserwuje się 3-5 godzin po podskórnym podaniu leku i wynosi około 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anty-Xa IU/ml po podskórnym podaniu 20, 40 mg i 1 mg/kg i 1,5 mg/kg odpowiednio.

FARMAKOKINETYKA

Farmakokinetyka enoksaparyny we wskazanych schematach dawkowania jest liniowa.

Ssanie i dystrybucja

Po wielokrotnych wstrzyknięciach podskórnych enoksaparyny sodowej w dawce 40 mg i w dawce 1,5 mg/kg masy ciała 1 raz dziennie zdrowym ochotnikom, Css osiągane jest w 2. dniu, a AUC jest średnio o 15% wyższe niż po pojedyncza administracja. Po wielokrotnych wstrzyknięciach podskórnych enoksaparyny sodowej w dawce dziennej 1 mg/kg masy ciała 2 razy/dobę, Css osiągane jest po 3-4 dniach, przy AUC średnio o 65% większym niż po pojedynczej dawce i średnich wartościach Cmax odpowiednio 1,2 jm/ml i 0,52 jm/ml.

Biodostępność enoksaparyny sodowej po podaniu podskórnym, oceniana na podstawie aktywności anty-Xa, jest bliska 100%. Vd enoksaparyny sodowej (na podstawie aktywności anty-Xa) wynosi około 5 litrów i jest zbliżone do objętości krwi.

Metabolizm

Enoksaparyna sodowa ulega biotransformacji głównie w wątrobie poprzez odsiarczanie i (lub) depolimeryzację, tworząc nieaktywne metabolity.

Usuwanie

Enoksaparyna sodowa jest lekiem o niskim klirensie. Po podaniu dożylnym przez 6 godzin w dawce 1,5 mg/kg masy ciała, średni klirens anty-Xa w osoczu wynosi 0,74 l/h.

Eliminacja leku jest jednofazowa. T1/2 wynosi 4 godziny (po pojedynczym wstrzyknięciu podskórnym) i 7 godzin (po wielokrotnym podaniu leku). 40% podanej dawki jest wydalane z moczem, a 10% w postaci niezmienionej.

Farmakokinetyka w szczególnych sytuacjach klinicznych

U pacjentów w podeszłym wieku eliminacja enoksaparyny sodowej może być opóźniona ze względu na pogorszenie czynności nerek.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek obserwuje się zmniejszenie klirensu enoksaparyny sodowej. U pacjentów z niewielkimi (klirens kreatyniny 50-80 ml/min) i umiarkowanymi (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) zaburzeniami czynności nerek, po wielokrotnym podskórnym podaniu 40 mg enoksaparyny sodowej 1 raz na dobę, następuje zwiększenie działania Aktywność Xa, reprezentowana przez AUC. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min), przy wielokrotnym podskórnym podawaniu leku w dawce 40 mg 1 raz na dobę, AUC w stanie stacjonarnym jest średnio o 65% większe.

U pacjentów z nadmierną masą ciała, po podskórnym podaniu leku, klirens jest nieco mniejszy.

WSKAZANIA

Profilaktyka zakrzepicy żylnej i choroby zakrzepowo-zatorowej, zwłaszcza w ortopedii i chirurgii ogólnej;

Profilaktyka zakrzepicy żylnej i choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z ostrymi chorobami terapeutycznymi, przebywających w łóżku (przewlekła niewydolność serca III lub IV klasy czynnościowej według klasyfikacji NYHA, ostra niewydolność oddechowa, ostra infekcja, ostre choroby reumatyczne w połączeniu z jednym z czynników ryzyka czynniki powstawania skrzepliny żylnej);

Leczenie zakrzepicy żył głębokich z lub bez zatorowości płucnej;

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym;

Zapobieganie powstawaniu zakrzepów w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy.

SCHEMAT DAWKOWANIA

Lek podaje się podskórnie. Leku nie można podawać domięśniowo!

Aby zapobiec zakrzepicy żylnej i chorobie zakrzepowo-zatorowej, pacjentom z umiarkowanym ryzykiem (operacja jamy brzusznej) przepisuje się Clexane 20-40 mg (0,2-0,4 ml) podskórnie 1 raz dziennie. Pierwszy zastrzyk podaje się na 2 godziny przed zabiegiem.

Pacjentom wysokiego ryzyka (chirurgia ortopedyczna) przepisuje się 40 mg (0,4 ml) podskórnie 1 raz dziennie, przy czym pierwszą dawkę podaje się 12 godzin przed zabiegiem lub 30 mg (0,3 ml) podskórnie 2 razy dziennie od początku podawania 12- 24 godziny po zabiegu.

Czas trwania leczenia Clexane wynosi 7-10 dni. Jeśli to konieczne, terapię można kontynuować tak długo, jak utrzymuje się ryzyko zakrzepicy lub zatorowości (na przykład w ortopedii Clexane jest przepisywany w dawce 40 mg 1 raz dziennie przez 5 tygodni).

W celu zapobiegania zakrzepicy żylnej u pacjentów z ostrymi stanami terapeutycznymi, leżących w łóżku, przepisuje się 40 mg 1 raz dziennie przez 6-14 dni.

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich 1 mg/kg mc. podaje się podskórnie co 12 godzin (2 razy dziennie) lub 1,5 mg/kg mc. 1 raz dziennie. U pacjentów z powikłanymi chorobami zakrzepowo-zatorowymi zaleca się stosowanie leku w dawce 1 mg/kg 2 razy na dobę.

Średni czas trwania leczenia wynosi 10 dni. Wskazane jest natychmiastowe rozpoczęcie terapii pośrednimi antykoagulantami, natomiast terapię Clexane należy kontynuować do czasu uzyskania wystarczającego efektu przeciwzakrzepowego, tj. INR powinien wynosić 2,0-3,0.

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q zalecana dawka Clexane wynosi 1 mg/kg podskórnie co 12 h. Jednocześnie przepisywany jest kwas acetylosalicylowy w dawce 100-325 mg 1 raz dziennie. Średni czas trwania terapii wynosi 2-8 dni (do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego pacjenta).

Aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy, dawka leku Clexane wynosi średnio 1 mg/kg masy ciała. Jeżeli istnieje duże ryzyko krwawienia, dawkę należy zmniejszyć do 0,5 mg/kg masy ciała przy podwójnym dostępie naczyniowym lub 0,75 mg/kg przy pojedynczym dostępie naczyniowym.

Podczas hemodializy lek należy wstrzyknąć do tętniczego miejsca zastawki na początku sesji hemodializy. Jedna dawka zwykle wystarcza na czterogodzinną sesję, jednak w przypadku wykrycia pierścieni fibrynowych podczas dłuższej hemodializy można dodatkowo podać lek w ilości 0,5-1 mg/kg masy ciała.

Jeśli czynność nerek jest zaburzona, konieczne jest dostosowanie dawki leku w zależności od QC. Gdy CC wynosi mniej niż 30 ml/min, Clexane podaje się w dawce 1 mg/kg masy ciała 1 raz dziennie w celach terapeutycznych i 20 mg 1 raz dziennie w celach profilaktycznych. Schemat dawkowania nie dotyczy przypadków hemodializy. Jeżeli CC wynosi więcej niż 30 ml/min, nie jest konieczne dostosowanie dawki, jednakże należy uważniej monitorować laboratoryjnie przebieg terapii.

Zasady wprowadzania rozwiązania

Wskazane jest wykonywanie zastrzyków u pacjenta w pozycji leżącej. Clexane podaje się głęboko podskórnie. W przypadku stosowania ampułko-strzykawek 20 mg i 40 mg nie należy usuwać pęcherzyków powietrza ze strzykawki przed wstrzyknięciem, aby uniknąć utraty leku. Wstrzyknięcia należy wykonywać naprzemiennie w lewą lub prawą górno-boczną lub dolno-boczną część przedniej ściany brzucha.

Igłę należy wprowadzić pionowo na całej długości w skórę, trzymając fałd skórny pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym. Fałd skórny zostaje zwolniony dopiero po zakończeniu wstrzyknięcia. Po podaniu leku nie masować miejsca wstrzyknięcia.

EFEKT UBOCZNY

Krwawienie

W przypadku wystąpienia krwawienia należy odstawić lek, ustalić przyczynę i rozpocząć odpowiednie leczenie.

W 0,01-0,1% przypadków może rozwinąć się zespół krwotoczny, w tym krwawienie zaotrzewnowe i wewnątrzczaszkowe. Niektóre z tych przypadków były śmiertelne.

W przypadku stosowania leku Clexan w ramach znieczulenia rdzeniowego/zewnątrzoponowego i pooperacyjnego stosowania cewników penetrujących, opisano przypadki krwiaków rdzenia kręgowego (w 0,01-0,1% przypadków), które prowadzą do zaburzeń neurologicznych o różnym nasileniu, w tym trwałych lub nieodwracalnych paraliż.

Trombocytopenia

W pierwszych dniach leczenia może rozwinąć się łagodna, przejściowa, bezobjawowa małopłytkowość. W mniej niż 0,01% przypadków małopłytkowość immunologiczna może rozwinąć się w połączeniu z zakrzepicą, która czasami może być powikłana zawałem narządu lub niedokrwieniem kończyny.

Reakcje lokalne

Po podaniu podskórnym można zaobserwować ból w miejscu wstrzyknięcia, a w mniej niż 0,01% przypadków krwiak w miejscu wstrzyknięcia. W niektórych przypadkach możliwe jest utworzenie się stałych nacieków zapalnych zawierających lek, które ustępują po kilku dniach bez konieczności odstawiania leku. W 0,001% przypadków w miejscu wstrzyknięcia może rozwinąć się martwica skóry, poprzedzona plamicą lub blaszkami rumieniowymi (naciekliwymi i bolesnymi); w takim przypadku należy przerwać stosowanie leku.

W 0,01-0,1% - skórne lub ogólnoustrojowe reakcje alergiczne. Zdarzały się przypadki alergicznego zapalenia naczyń (mniej niż 0,01%), które u niektórych pacjentów wymagały odstawienia leku.

Możliwe jest odwracalne i bezobjawowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.

PRZECIWWSKAZANIA

Stany i choroby, w których występuje duże ryzyko krwawienia (poronienie zagrażające, tętniak mózgu lub tętniak rozwarstwiający aorty /z wyjątkiem interwencji chirurgicznej/, udar krwotoczny, niekontrolowane krwawienie, ciężka małopłytkowość indukowana enoksaparyną lub heparyną);

Wiek do 18 lat (skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały ustalone);

Nadwrażliwość na enoksaparynę, heparynę i jej pochodne, w tym inne heparyny drobnocząsteczkowe;

Stosować ostrożnie w przypadku: zaburzeń hemostazy (m.in. hemofilii, małopłytkowości, hipokoagulacji, choroby von Willebranda), ciężkiego zapalenia naczyń, wrzodów żołądka i dwunastnicy lub innych nadżerkowych i wrzodziejących zmian przewodu pokarmowego, niedawnego udaru niedokrwiennego, niekontrolowanego ciężkiego nadciśnienia tętniczego, retinopatia cukrzycowa lub krwotoczna, ciężka cukrzyca, niedawna lub planowana operacja neurologiczna lub okulistyczna, znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe (potencjalne ryzyko rozwoju krwiaka), nakłucie lędźwiowe (niedawne), niedawny poród, bakteryjne zapalenie wsierdzia (ostre lub podostre), zapalenie osierdzia lub wysięk osierdziowy niewydolność nerek i/lub wątroby, antykoncepcja wewnątrzmaciczna, ciężki uraz (zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego), otwarte rany o dużej powierzchni rany, jednoczesne stosowanie leków wpływających na układ hemostatyczny.

Firma nie posiada danych dotyczących klinicznego zastosowania Clexane w schorzeniach: aktywna gruźlica, radioterapia (niedawno).

CIĄŻA I LAKTACJA

Leku Clexane nie należy stosować w czasie ciąży, chyba że spodziewana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Nie ma informacji, że enoksaparyna przenika przez barierę łożyskową w drugim trymestrze ciąży, nie ma też informacji dotyczących pierwszego i trzeciego trymestru ciąży.

W przypadku stosowania leku Clexane w okresie laktacji należy przerwać karmienie piersią.

SPECJALNE INSTRUKCJE

Przepisując lek w celach profilaktycznych, nie stwierdzono tendencji do zwiększania krwawień. Przepisując lek w celach terapeutycznych, istnieje ryzyko krwawienia u starszych pacjentów (szczególnie tych powyżej 80. roku życia). Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu pacjenta.

Przed rozpoczęciem terapii tym lekiem zaleca się odstawienie innych leków wpływających na układ hemostatyczny ze względu na ryzyko krwawień: salicylany m.in. kwas acetylosalicylowy, NLPZ (w tym ketorolak); dekstran 40, tyklopidyna, klopidogrel, kortykosteroidy, leki trombolityczne, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe (w tym antagoniści receptora glikoproteinowego IIb/IIIa), z wyjątkiem przypadków, gdy ich zastosowanie jest konieczne. W przypadku konieczności stosowania leku Clexane w skojarzeniu z tymi lekami należy zachować szczególną ostrożność (uważne monitorowanie stanu pacjenta i odpowiednich parametrów laboratoryjnych krwi).

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek istnieje ryzyko krwawienia w wyniku zwiększonej aktywności anty-Xa. Ponieważ wzrost ten znacznie wzrasta u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min); zaleca się dostosowanie dawki zarówno w przypadku stosowania profilaktycznego, jak i terapeutycznego leku. Chociaż nie jest konieczne dostosowanie dawki u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny większy niż 30 ml/min), zaleca się uważne monitorowanie stanu takich pacjentów.

Zwiększenie aktywności anty-Xa enoksaparyny podawanej profilaktycznie u kobiet o masie ciała poniżej 45 kg i mężczyzn o masie ciała poniżej 57 kg może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawień.

Ryzyko małopłytkowości immunologicznej wywołanej przez heparynę istnieje również w przypadku stosowania heparyny drobnocząsteczkowej. Jeśli rozwinie się małopłytkowość, jest ona zwykle wykrywana pomiędzy 5 a 21 dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną sodową. W związku z tym zaleca się regularne monitorowanie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia enoksaparyną sodową i w trakcie jej stosowania. W przypadku potwierdzenia istotnego zmniejszenia liczby płytek krwi (o 30-50% w stosunku do wartości początkowej) należy natychmiast odstawić enoksaparynę sodową i przenieść pacjenta na inną terapię.

Znieczulenie rdzeniowe/zewnątrzoponowe

Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków przeciwzakrzepowych, podczas stosowania leku Clexane podczas znieczulenia rdzeniowego/zewnątrzoponowego opisywano przypadki krwiaka rdzenia kręgowego, z rozwojem trwałego lub nieodwracalnego porażenia. Ryzyko wystąpienia tych zdarzeń zmniejsza się w przypadku stosowania leku w dawce 40 mg lub mniejszej. Ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki leku, a także stosowaniem penetrujących cewników zewnątrzoponowych po zabiegu chirurgicznym lub jednoczesnym stosowaniem dodatkowych leków, które mają taki sam wpływ na hemostazę jak NLPZ. Ryzyko wzrasta również w przypadku narażenia na uraz lub powtarzającego się nakłucia kręgosłupa.

Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia z kanału kręgowego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, należy wziąć pod uwagę profil farmakokinetyczny leku. Najlepiej jest założyć lub usunąć cewnik, gdy działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny sodowej jest słabe.

Zakładanie lub usuwanie cewnika należy przeprowadzić 10-12 godzin po zastosowaniu profilaktycznych dawek Clexane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. W przypadku pacjentów otrzymujących większe dawki enoksaparyny sodowej (1 mg/kg 2 razy na dobę lub 1,5 mg/kg 1 raz na dobę), zabiegi te należy odłożyć na dłuższy okres (24 godziny). Kolejne podanie leku należy przeprowadzić nie wcześniej niż 2 godziny po usunięciu cewnika.

Jeśli lekarz zaleci leczenie przeciwzakrzepowe podczas znieczulenia zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego, należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem jakichkolwiek objawów neurologicznych, takich jak: ból pleców, zaburzenia czucia i motoryki (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych), jelit i (lub) pęcherza moczowego. Funkcje. Należy poinstruować pacjenta, aby w przypadku wystąpienia powyższych objawów niezwłocznie powiadomił lekarza. W przypadku wykrycia oznak lub objawów wskazujących na krwiak pnia mózgu, konieczna jest szybka diagnoza i leczenie, w tym, jeśli to konieczne, dekompresja kręgosłupa.

Małopłytkowość indukowana heparyną

Clexane należy przepisywać ze szczególną ostrożnością pacjentom z małopłytkowością indukowaną heparyną w wywiadzie, z zakrzepicą lub bez.

Ryzyko małopłytkowości wywołanej przez heparynę może utrzymywać się przez kilka lat. Jeśli wywiad sugeruje małopłytkowość indukowaną heparyną, badania agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość w przewidywaniu ryzyka jej rozwoju. Decyzję o przepisaniu Clexane w tym przypadku można podjąć wyłącznie po konsultacji z odpowiednim specjalistą.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa

Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia związanego z inwazyjną manipulacją naczyniową w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej, po podskórnym podaniu produktu Clexane nie należy usuwać cewnika przez 6–8 godzin. Kolejną obliczoną dawkę należy podać nie wcześniej niż 6-8 godzin po usunięciu cewnika. Należy monitorować miejsce wstrzyknięcia, aby szybko wykryć oznaki krwawienia i powstania krwiaka.

Sztuczne zastawki serca

Nie przeprowadzono badań pozwalających wiarygodnie ocenić skuteczność i bezpieczeństwo preparatu Clexane w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, dlatego nie zaleca się stosowania leku w tym celu.

Testy laboratoryjne

W dawkach stosowanych w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych Clexane nie wpływa znacząco na czas krwawienia i ogólne parametry krzepnięcia, a także agregację płytek krwi i ich wiązanie z fibrynogenem.

W miarę zwiększania dawki APTT i czas krzepnięcia mogą się wydłużyć. Zwiększenie APTT i czasu krzepnięcia nie pozostaje w bezpośredniej liniowej zależności ze wzrostem działania przeciwzakrzepowego leku, dlatego nie ma potrzeby ich monitorowania.

Zapobieganie zakrzepicy żylnej i zatorowości u pacjentów z ostrymi chorobami leczniczymi, przebywających w łóżku

W przypadku rozwoju ostrej infekcji lub ostrych schorzeń reumatycznych profilaktyczne podanie enoksaparyny sodowej jest uzasadnione jedynie w przypadku wystąpienia czynników ryzyka powstania skrzepliny żylnej (wiek powyżej 75. roku życia, nowotwory złośliwe, przebyta zakrzepica i zatorowość, otyłość, terapia hormonalna, niewydolność serca, przewlekła niewydolność oddechowa).

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Clexane nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

PRZEDAWKOWAĆ

Objawy Przypadkowe przedawkowanie po podaniu dożylnym, pozaustrojowym lub podskórnym może prowadzić do powikłań krwotocznych. Po podaniu doustnym, nawet w dużych dawkach, wchłanianie leku jest mało prawdopodobne.

Leczenie: Jako środek neutralizujący wskazane jest powolne dożylne podanie siarczanu protaminy, którego dawka zależy od dawki podanego Clexane. Należy wziąć pod uwagę, że 1 mg protaminy neutralizuje działanie przeciwzakrzepowe 1 mg enoksaparyny, jeśli Clexane podano nie później niż 8 godzin przed podaniem protaminy. 0,5 mg protaminy neutralizuje działanie przeciwzakrzepowe 1 mg Clexane, jeśli zostało ono podane ponad 8 godzin temu lub jeśli konieczna jest druga dawka protaminy. Jeśli od podania Clexane minęło więcej niż 12 godzin, podawanie protaminy nie jest konieczne. Jednak nawet po wprowadzeniu dużych dawek siarczanu protaminy działanie anty-Xa Clexane nie zostaje całkowicie zneutralizowane (maksymalnie o 60%).

INTERAKCJE LEKÓW

Przy jednoczesnym stosowaniu leku Clexane z lekami wpływającymi na hemostazę (salicylany /z wyjątkiem niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST), innymi NLPZ /w tym ketorolak/, dekstran 40, tyklopidyna, kortykosteroidy do stosowania ogólnego, leki trombolityczne, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe /w tym antagoniści receptorów glikoproteinowych IIb/IIIa/), mogą wystąpić powikłania krwotoczne. Jeżeli nie można uniknąć stosowania takiego połączenia, enoksaparynę należy stosować pod ścisłą kontrolą parametrów krzepnięcia krwi.

Nie należy stosować naprzemiennie enoksaparyny sodowej i innych heparyn drobnocząsteczkowych, ponieważ różnią się między sobą sposobem wytwarzania, masą cząsteczkową, aktywnością właściwą anty-Xa, jednostkami miary i dawkami. Leki te mają zatem różną farmakokinetykę, aktywność biologiczną (aktywność anty-IIa i interakcje z płytkami krwi).

Interakcje farmaceutyczne

Roztworu Clexane nie można mieszać z innymi lekami.

WARUNKI WAKACJI OD APTEK
Lek dostępny jest na receptę.

WARUNKI I CZAS PRZECHOWYWANIA

Lista B. Lek należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie przekraczającej 25°C. Okres ważności: 3 lata.

W tym artykule możesz zapoznać się z instrukcją użycia leku Clexane. Przedstawiono opinie osób odwiedzających stronę - konsumentów tego leku, a także opinie lekarzy specjalistów na temat stosowania Clexane w ich praktyce. Uprzejmie prosimy o aktywne dodawanie opinii o leku: czy lek pomógł, czy nie pomógł pozbyć się choroby, jakie zaobserwowano powikłania i skutki uboczne, być może nie podane przez producenta w adnotacji. Analogi Clexane w obecności istniejących analogów strukturalnych. Stosować w leczeniu i profilaktyce zakrzepicy i zatorowości u dorosłych, dzieci, a także w czasie ciąży i laktacji.

Clexane- preparat heparyny drobnocząsteczkowej (masa cząsteczkowa około 4500 daltonów: poniżej 2000 daltonów – około 20%, od 2000 do 8000 daltonów – około 68%, powyżej 8000 daltonów – około 18%). Enoksaparynę sodową (substancja czynna leku Clexan) otrzymuje się w wyniku alkalicznej hydrolizy estru benzylowego heparyny wyizolowanego z błony śluzowej jelita cienkiego świń. Jego strukturę charakteryzują nieredukujące ugrupowanie kwasu 2-O-sulfo-4-enpirazynosuronowego i redukujące ugrupowanie 2-N,6-O-disulfo-D-glukopiranozydu. Struktura enoksaparyny zawiera około 20% (od 15% do 25%) pochodnej 1,6-anhydro w redukującej części łańcucha polisacharydowego.

W oczyszczonym układzie Clexane wykazuje wysoką aktywność anty-10a (około 100 IU/ml) i niską aktywność anty-2a lub antytrombinę (około 28 IU/ml). To działanie przeciwzakrzepowe działa poprzez antytrombinę 3 (AT-3), zapewniając działanie przeciwzakrzepowe u ludzi. Oprócz działania anty-10a/2a, zarówno u zdrowych ludzi i pacjentów, jak i na modelach zwierzęcych, wykazano także dodatkowe właściwości przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne enoksaparyny sodowej. Obejmuje to zależne od AT-3 hamowanie innych czynników krzepnięcia, takich jak czynnik 7a, aktywację uwalniania inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFP) i zmniejszone uwalnianie czynnika von Willebranda ze śródbłonka naczyń do krążenia. Czynniki te ogólnie zapewniają działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny sodowej.

Lek stosowany w dawkach profilaktycznych nieznacznie zmienia APTT, praktycznie nie ma wpływu na agregację płytek krwi i poziom wiązania fibrynogenu z receptorami płytek krwi.

Aktywność anty-2a w osoczu jest około 10 razy niższa niż aktywność anty-10a. Średnią maksymalną aktywność anty-2a obserwuje się po około 3-4 godzinach po podaniu podskórnym i osiąga ona 0,13 IU/ml i 0,19 IU/ml po wielokrotnym podaniu 1 mg/kg masy ciała przy podaniu dwukrotnie i 1,5 mg/kg masy ciała po podaniu raz odpowiednio..

Średnią maksymalną aktywność anty-10a w osoczu obserwuje się 3-5 godzin po podskórnym podaniu leku i wynosi około 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anty-10a IU/ml po podskórnym podaniu 20, 40 mg i 1 mg/kg oraz Odpowiednio 1,5 mg/kg.

Mieszanina

Enoksaparyna sodowa + substancje pomocnicze.

Farmakokinetyka

Farmakokinetyka enoksaparyny we wskazanych schematach dawkowania jest liniowa. Biodostępność enoksaparyny sodowej podawanej podskórnie, oceniana na podstawie aktywności anty-10a, jest bliska 100%. Enoksaparyna sodowa ulega biotransformacji głównie w wątrobie poprzez odsiarczanie i/lub depolimeryzację, tworząc substancje o niskiej masie cząsteczkowej i bardzo niskiej aktywności biologicznej. Eliminacja leku jest jednofazowa. 40% podanej dawki jest wydalane przez nerki, a 10% w postaci niezmienionej.

U pacjentów w podeszłym wieku eliminacja enoksaparyny sodowej może być opóźniona ze względu na pogorszenie czynności nerek.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek obserwuje się zmniejszenie klirensu enoksaparyny sodowej.

U pacjentów z nadmierną masą ciała klirens leku po podaniu podskórnym jest nieco mniejszy.

Wskazania

• profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości podczas zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza ortopedycznych i chirurgii ogólnej;
• profilaktyka zakrzepicy żylnej i choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów leżących w łóżku z powodu ostrych chorób leczniczych (ostra niewydolność serca, przewlekła niewydolność serca w stadium dekompensacji klasy czynnościowej 3 lub 4 wg klasyfikacji NYHA, ostra niewydolność oddechowa, ciężka ostra infekcja, ostra choroba reumatyczna) choroby w połączeniu z jednym z czynników ryzyka zakrzepicy żylnej);
• leczenie zakrzepicy żył głębokich z lub bez zatorowości płucnej;
• zapobieganie tworzeniu się skrzeplin w pozaustrojowym układzie krążenia podczas hemodializy (zwykle przy czasie trwania sesji nie większej niż 4 godziny);
• leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym;
• Leczenie ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów poddawanych leczeniu zachowawczemu lub późniejszej przezskórnej interwencji wieńcowej.

Formularze zwolnień

Roztwór do wstrzykiwań 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml i 1 ml (wstrzyknięcia w ampułkach strzykawkowych).

Nie ma postaci dawkowania w postaci tabletek.

Instrukcja użycia, dawkowanie i sposób stosowania (jak prawidłowo wstrzykiwać lek)

Z wyjątkiem szczególnych przypadków (leczenie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, farmakoterapia lub stosowanie przezskórnej angioplastyki wieńcowej i zapobieganie tworzeniu się skrzeplin w pozaustrojowym układzie krążenia podczas hemodializy), enoksaparynę sodową podaje się głęboko podskórnie. Wskazane jest wykonywanie zastrzyków u pacjenta w pozycji leżącej. W przypadku stosowania ampułko-strzykawek 20 mg i 40 mg nie należy usuwać pęcherzyków powietrza ze strzykawki przed wstrzyknięciem, aby uniknąć utraty leku. Wstrzyknięcia należy wykonywać naprzemiennie w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną powierzchnię brzucha. Igłę należy wprowadzić pionowo (nie z boku) w fałd skórny na całej długości, zebrać i przytrzymać do zakończenia wstrzyknięcia pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym. Fałd skórny zostaje zwolniony dopiero po zakończeniu wstrzyknięcia. Po podaniu leku nie masować miejsca wstrzyknięcia.

Ampułko-strzykawka jednorazowa jest gotowa do użycia.

Leku nie można podawać domięśniowo!

Zapobieganie zakrzepicy żylnej i zatorowości podczas zabiegów chirurgicznych, szczególnie podczas operacji ortopedycznych i chirurgii ogólnej

U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem rozwoju zakrzepicy i zatorowości (chirurgia ogólna) zalecana dawka leku Clexane wynosi 20 mg raz na dobę podskórnie. Pierwszy zastrzyk podaje się na 2 godziny przed zabiegiem.

U pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zakrzepicy i zatorowości (operacje chirurgii ogólnej i operacje ortopedyczne) lek zaleca się w dawce 40 mg 1 raz dziennie podskórnie, pierwszą dawkę podaje się 12 godzin przed zabiegiem lub 30 mg 2 razy dziennie razy dziennie podskórnie. Początek podawania 12-24 godziny po zabiegu.

Średni czas leczenia Clexane wynosi 7-10 dni. Jeśli to konieczne, terapię można kontynuować tak długo, jak utrzymuje się ryzyko zakrzepicy i zatorowości (na przykład w ortopedii Clexane jest przepisywany w dawce 40 mg raz dziennie przez 5 tygodni).

Zapobieganie zakrzepicy żylnej i zatorowości u pacjentów leżących w łóżku z powodu ostrych chorób leczniczych

Leczenie zakrzepicy żył głębokich z lub bez zatorowości płucnej

Lek podaje się podskórnie w dawce 1,5 mg/kg m.c. 1 raz dziennie lub w dawce 1 mg/kg m.c. 2 razy dziennie. U pacjentów z powikłanymi chorobami zakrzepowo-zatorowymi zaleca się stosowanie leku w dawce 1 mg/kg 2 razy na dobę.

Średni czas trwania leczenia wynosi 10 dni. Wskazane jest natychmiastowe rozpoczęcie terapii pośrednimi antykoagulantami, natomiast terapię Clexane należy kontynuować do czasu uzyskania wystarczającego efektu przeciwzakrzepowego, tj. MHO powinno wynosić 2-3.

Zapobieganie tworzeniu się skrzeplin w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy

Dawka Clexane wynosi średnio 1 mg/kg masy ciała. Jeżeli istnieje duże ryzyko krwawienia, dawkę należy zmniejszyć do 0,5 mg/kg masy ciała przy podwójnym dostępie naczyniowym lub 0,75 mg przy pojedynczym dostępie naczyniowym.

Podczas hemodializy lek należy wstrzyknąć do tętniczego miejsca zastawki na początku sesji hemodializy. Jedna dawka zwykle wystarcza na 4-godzinną sesję, jednak w przypadku wykrycia pierścieni fibrynowych podczas dłuższej hemodializy można dodatkowo podać lek w ilości 0,5-1 mg/kg masy ciała.

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q

Clexane podaje się w dawce 1 mg/kg masy ciała co 12 godzin podskórnie, jednocześnie podając kwas acetylosalicylowy w dawce 100-325 mg raz dziennie. Średni czas trwania terapii wynosi 2-8 dni (do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego pacjenta).

Leczenie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, medyczna lub przezskórna interwencja wieńcowa

Leczenie rozpoczyna się od dożylnego bolusa enoksaparyny sodowej w dawce 30 mg i bezpośrednio po nim (w ciągu 15 minut) podaje się podskórnie Clexane w dawce 1 mg/kg (przy czym podczas pierwszych dwóch iniekcji podskórnych należy maksymalnie można podać 100 mg enoksaparyny sodu). Następnie wszystkie kolejne dawki podskórne należy podawać co 12 godzin w dawce 1 mg/kg masy ciała (tj. w przypadku masy ciała powyżej 100 kg dawka może przekraczać 100 mg).

U osób po 75. roku życia nie stosuje się bolusa dożylnego początkowego. Clexane podaje się podskórnie w dawce 0,75 mg/kg co 12 godzin (ponadto podczas pierwszych dwóch iniekcji podskórnych można podać maksymalnie 75 mg enoksaparyny sodowej). Następnie wszystkie kolejne dawki podskórne należy podawać co 12 godzin w ilości 0,75 mg/kg masy ciała (tj. dla masy ciała powyżej 100 kg dawka może przekraczać 75 mg).

W połączeniu z lekami trombolitycznymi (specyficznymi i nieswoistymi dla fibryny) enoksaparynę sodową należy podawać w odstępie od 15 minut przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego do 30 minut po jego zakończeniu. Jak najszybciej po wykryciu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST należy jednocześnie rozpocząć podawanie kwasu acetylosalicylowego i, jeśli nie ma przeciwwskazań, kontynuować je przez co najmniej 30 dni w dawkach od 75 do 325 mg na dobę.

Enoksaparynę sodową należy podawać w bolusie przez cewnik żylny, a enoksaparyny sodowej nie należy mieszać ani podawać z innymi lekami. Aby uniknąć obecności w układzie śladów innych leków i ich interakcji z enoksaparyną sodową, cewnik żylny należy przepłukać odpowiednią ilością 0,9% roztworu chlorku sodu lub dekstrozy przed i po dożylnym bolusie enoksaparyny sodowej. Enoksaparynę sodową można bezpiecznie podawać z 0,9% roztworem chlorku sodu i 5% roztworem dekstrozy.

Aby przeprowadzić bolusowe podanie enoksaparyny sodowej w dawce 30 mg w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, nadmiar leku usuwa się ze szklanych strzykawek po 60 mg, 80 mg i 100 mg tak, aby pozostaje w nich tylko 30 mg (0,3 ml). Dawkę 30 mg można podać bezpośrednio dożylnie.

Do dożylnego podawania enoksaparyny sodowej w bolusie przez cewnik żylny można stosować ampułko-strzykawki do podskórnego podawania leku w dawkach 60 mg, 80 mg i 100 mg. Zaleca się stosowanie strzykawek 60 mg, ponieważ... zmniejsza to ilość leku usuwanego ze strzykawki. Strzykawki 20 mg nie są używane, ponieważ nie zawierają wystarczającej ilości leku na bolus 30 mg enoksaparyny sodowej. Strzykawki 40 mg nie są używane, ponieważ nie ma na nich podziałek i dlatego nie da się dokładnie odmierzyć ilości 30 mg.

U pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej, jeżeli ostatnie podskórne wstrzyknięcie enoksaparyny sodowej wykonano na mniej niż 8 godzin przed napełnieniem cewnika balonowego wprowadzonego w miejsce zwężenia tętnicy wieńcowej, dodatkowe podanie enoksaparyny sodowej nie jest wymagane. Jeżeli ostatnie wstrzyknięcie podskórne enoksaparyny sodowej wykonano wcześniej niż 8 godzin przed napełnieniem cewnika balonowego, należy podać dodatkowy bolus dożylny enoksaparyny sodowej w dawce 0,3 mg/kg.

Aby poprawić dokładność podawania dodatkowego bolusa małych objętości do cewnika żylnego podczas przezskórnych zabiegów wieńcowych, zaleca się rozcieńczenie leku do stężenia 3 mg/ml. Zaleca się rozcieńczenie roztworu bezpośrednio przed użyciem.

Aby otrzymać roztwór enoksaparyny sodowej o stężeniu 3 mg/ml przy użyciu ampułko-strzykawki 60 mg, zaleca się użycie pojemnika z roztworem do infuzji o pojemności 50 ml (tj. 0,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu dekstrozy). Pobiera się 30 ml roztworu i usuwa z pojemnika z roztworem do infuzji za pomocą zwykłej strzykawki. Enoksaparynę sodową (zawartość strzykawki do podawania podskórnego wynosi 60 mg) wstrzykuje się do pozostałych 20 ml roztworu do infuzji w pojemniku. Zawartość pojemnika z rozcieńczonym roztworem enoksaparyny sodowej dokładnie wymieszać.

Efekt uboczny

• krwawienie;
• krwawienie zaotrzewnowe;
• krwawienie wewnątrzczaszkowe;
• krwiaki neuroosiowe;
• małopłytkowość (w tym małopłytkowość autoimmunologiczna);
• trombocytoza;
• zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych;
• reakcje alergiczne;
• pokrzywka;
• zaczerwienienie skóry;
• krwiak i ból w miejscu wstrzyknięcia;
• wysypki skórne (pęcherzowe);
• reakcja zapalna w miejscu wstrzyknięcia;
• martwica skóry w miejscu wstrzyknięcia;
• reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne;
• hiperkaliemia.

Przeciwwskazania

• stany i choroby, w których występuje duże ryzyko krwawienia (poronienie zagrażające, tętniak mózgu lub tętniak rozwarstwiający aorty (z wyjątkiem interwencji chirurgicznej), udar krwotoczny, niekontrolowane krwawienie, ciężka małopłytkowość indukowana enoksaparyną lub heparyną);
• wiek poniżej 18 lat (nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa);
• nadwrażliwość na enoksaparynę, heparynę i jej pochodne, w tym inne heparyny drobnocząsteczkowe.

Stosować w czasie ciąży i karmienia piersią

Leku Clexane nie należy stosować w czasie ciąży, chyba że spodziewana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Brak informacji, że enoksaparyna sodowa przenika przez barierę łożyskową w II trymestrze ciąży, brak jest informacji dotyczących I i III trymestru ciąży.

W przypadku stosowania leku Clexane w okresie laktacji należy przerwać karmienie piersią.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U osób po 75. roku życia nie stosuje się bolusa dożylnego początkowego. Enoksaparynę sodową podaje się podskórnie w dawce 0,75 mg/kg co 12 godzin (ponadto podczas pierwszych dwóch iniekcji podskórnych można podać maksymalnie 75 mg enoksaparyny sodowej). Następnie wszystkie kolejne dawki podskórne podaje się co 12 godzin w ilości 0,75 mg/kg masy ciała (tj. dla masy ciała powyżej 100 kg dawka może przekraczać 75 mg).

Stosowanie u dzieci

Przeciwwskazane u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia (skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały ustalone).

Specjalne instrukcje

Przepisując lek w celach profilaktycznych, nie stwierdzono tendencji do zwiększania krwawień. Przepisując lek w celach terapeutycznych, istnieje ryzyko krwawienia u starszych pacjentów (szczególnie tych powyżej 80. roku życia). Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu pacjenta.

Zaleca się stosowanie leków mogących zaburzać hemostazę (salicylany, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym ketorolak; dekstran o masie cząsteczkowej 40 kDa, tiklopidyna, klopidogrel; glikokortykosteroidy (GCS), leki trombolityczne, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, w tym antagoniści glikoprotein 2b/3a) przed rozpoczęciem leczenia enoksaparyną sodową, chyba że ich stosowanie było bezwzględnie wskazane. Jeżeli wskazane jest skojarzenie enoksaparyny sodowej z tymi lekami, należy przeprowadzić uważną obserwację kliniczną i monitorowanie odpowiednich parametrów laboratoryjnych.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek istnieje ryzyko krwawienia w wyniku zwiększonej aktywności enoksaparyny sodowej przeciwko 10a. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CK< 30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Zwiększenie aktywności anty-10a enoksaparyny sodowej podawanej profilaktycznie u kobiet o masie ciała poniżej 45 kg i mężczyzn o masie ciała poniżej 57 kg może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawień.

Ryzyko małopłytkowości autoimmunologicznej wywołanej przez heparynę istnieje również w przypadku stosowania heparyny drobnocząsteczkowej. Jeśli rozwinie się małopłytkowość, jest ona zwykle wykrywana pomiędzy 5 a 21 dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną sodową. W związku z tym zaleca się regularne monitorowanie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia lekiem i podczas jego stosowania. W przypadku potwierdzenia istotnego zmniejszenia liczby płytek krwi (o 30-50% w stosunku do wartości początkowej) należy natychmiast odstawić enoksaparynę sodową i przenieść pacjenta na inną terapię.

Znieczulenie rdzeniowe/zewnątrzoponowe

Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków przeciwzakrzepowych, podczas stosowania leku Clexane opisano przypadki krwiaków neuroosiowych na tle znieczulenia rdzeniowego/zewnątrzoponowego z rozwojem trwałego lub nieodwracalnego porażenia. Ryzyko wystąpienia tych zdarzeń zmniejsza się w przypadku stosowania leku w dawce 40 mg lub mniejszej. Ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki leku, a także stosowaniem penetrujących cewników zewnątrzoponowych po zabiegu chirurgicznym lub jednoczesnym stosowaniem dodatkowych leków, które mają taki sam wpływ na hemostazę jak NLPZ. Ryzyko zwiększa się również w przypadku urazu lub powtarzającego się nakłucia lędźwiowego, a także u pacjentów po operacjach kręgosłupa lub deformacjach kręgosłupa.

Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia z kanału kręgowego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, należy wziąć pod uwagę profil farmakokinetyczny leku. Najlepiej jest założyć lub usunąć cewnik, gdy działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny sodowej jest słabe.

Zakładanie lub usuwanie cewnika należy przeprowadzić 10-12 godzin po zastosowaniu leku Clexane w dawkach profilaktycznych, aby zapobiec zakrzepicy żył głębokich. W przypadku, gdy pacjenci otrzymują większe dawki enoksaparyny sodowej (1 mg/kg 2 razy na dobę lub 1,5 mg/kg 1 raz na dobę), zabiegi te należy odłożyć na dłuższy okres (24 godziny). Kolejne podanie leku należy przeprowadzić nie wcześniej niż 2 godziny po usunięciu cewnika.

Jeśli lekarz zaleci leczenie przeciwzakrzepowe podczas znieczulenia zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego, należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem jakichkolwiek objawów neurologicznych, takich jak: ból pleców, zaburzenia czucia i motoryki (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych), jelit i (lub) pęcherza moczowego. Funkcje. Należy poinstruować pacjenta, aby w przypadku wystąpienia powyższych objawów niezwłocznie powiadomił lekarza. W przypadku wykrycia oznak lub objawów wskazujących na krwiak rdzenia kręgowego konieczna jest szybka diagnoza i leczenie, w tym, jeśli to konieczne, dekompresja kręgosłupa.

Małopłytkowość indukowana heparyną

Clexane należy przepisywać ze szczególną ostrożnością pacjentom z małopłytkowością indukowaną heparyną w wywiadzie, z zakrzepicą lub bez.

Ryzyko małopłytkowości wywołanej przez heparynę może utrzymywać się przez kilka lat. Jeżeli na podstawie wywiadu podejrzewa się małopłytkowość indukowaną heparyną, badania agregacji płytek krwi mają ograniczoną wartość w przewidywaniu ryzyka jej rozwoju. Decyzję o przepisaniu Clexane w tym przypadku można podjąć wyłącznie po konsultacji z odpowiednim specjalistą.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa

Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia związanego z inwazyjną manipulacją naczyniową w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nie należy usuwać cewnika przez 6-8 godzin po podskórnym podaniu produktu Clexane. Kolejną obliczoną dawkę należy podać nie wcześniej niż 6-8 godzin po usunięciu introduktora tętnicy udowej. Konieczne jest monitorowanie miejsca nacieku, aby szybko wykryć oznaki krwawienia i powstania krwiaka.

Sztuczne zastawki serca

Nie przeprowadzono badań pozwalających wiarygodnie ocenić skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatu Clexane w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Nie zaleca się stosowania leku w tym celu.

Testy laboratoryjne

W dawkach stosowanych w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych Clexane nie wpływa znacząco na czas krwawienia i parametry krzepnięcia krwi, agregację płytek krwi i ich wiązanie z fibrynogenem.

W miarę zwiększania dawki APTT i czas krzepnięcia mogą się wydłużyć. Zwiększenie APTT i czasu krzepnięcia nie pozostaje w bezpośredniej liniowej zależności ze wzrostem działania przeciwzakrzepowego leku, dlatego nie ma potrzeby ich monitorowania.

Zapobieganie zakrzepicy żylnej i zatorowości u pacjentów z ostrymi chorobami leczniczymi, przebywających w łóżku

W przypadku rozwoju ostrej infekcji, ostrych schorzeń reumatycznych profilaktyczne podanie enoksaparyny sodowej jest uzasadnione tylko wówczas, gdy powyższym schorzeniom towarzyszy jeden z następujących czynników ryzyka powstania skrzepliny żylnej: wiek powyżej 75 lat, nowotwory złośliwe, przebyta choroba zakrzepica i zatorowość, otyłość, terapia hormonalna, niewydolność serca, przewlekła niewydolność oddechowa.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Clexane nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i maszyn.

Interakcje leków

Clexane nie można mieszać z innymi lekami!

Nie należy stosować naprzemiennie enoksaparyny sodowej i innych heparyn drobnocząsteczkowych, ponieważ Różnią się między sobą metodą produkcji, masą cząsteczkową, aktywnością swoistą anty-10a, jednostkami miary i dawkowaniem. W konsekwencji leki mają różną farmakokinetykę i aktywność biologiczną (aktywność anty-2a, interakcja z płytkami krwi).

Z salicylanami działającymi ogólnoustrojowo, kwasem acetylosalicylowym, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) (w tym ketorolak), dekstranem o masie cząsteczkowej 40 kDa, tyklopidyną i klopidogrelem, glikokortykosteroidami działającymi ogólnoustrojowo (GCS), lekami trombolitycznymi lub przeciwzakrzepowymi, innymi lekami przeciwpłytkowymi (w tym glikoproteiną 2b /3a antagoniści) zwiększa się ryzyko krwawienia.

Analogi leku Clexane

Strukturalne analogi substancji czynnej:

• Anfiber;
• Hemapaksan;
• Enoksaparyna sodowa.

Analogi według grup farmakologicznych (antykoagulanty):

• Angioks;
• napływ krwi;
• Antytrombina 3 ludzka;
• Arixtra;
• Warfarex;
• warfaryna;
• Venabos;
• Wenolife;
• Viatromb;
• Hemapaksan;
• Gepalpan;
• Heparyna;
• Maść heparynowa;
• Heparoid;
• Hepatrombina;
• Doloben;
• żel Ellona;
• kalcyparyna;
• Kliwarin;
• Xarelto;
• Lawenda;
• Lyoton 1000;
• Marewan;
• Nigepan;
• Pelentan;
• Piyawit;
• Pradaxa;
• seprotyna;
• Sinkumar;
• Światło skóry;
• Troxevasin Neo;
• Bezproblemowy;
• trombożel;
• trombofob;
• Troparyna;
• Fenilina;
• Fragmin;
• Fraxiparyna;
• Fraxiparyna Forte;
• Cibor;
• Exanta;
• Eliquis;
• Emeran;
• Enoksaparyna sodowa;
• Essavena.

Jeśli nie ma analogów leku dla substancji czynnej, możesz skorzystać z poniższych linków do chorób, w których pomaga odpowiedni lek, i sprawdzić dostępne analogi pod kątem efektu terapeutycznego.

Instrukcje do użytku medycznego

medycyna

Clexane Ò

Nazwa handlowa

Clexane®

Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa

Enoksaparyna sodowa

Forma dawkowania

Roztwór do wstrzykiwań 2000 anty-Xa j.m./0,2 ml, 2 jednodawkowe ampułko-strzykawki z systemem osłony igły

Roztwór do wstrzykiwań 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml, 10 jednodawkowych ampułko-strzykawek z systemem osłony igły

Roztwór do wstrzykiwań 6000 anty-Xa j.m./0,6 ml, 2 jednodawkowe ampułko-strzykawki z systemem osłony igły

Roztwór do wstrzykiwań 8000 anty-Xa j.m./0,8 ml, 10 jednodawkowych ampułko-strzykawek z systemem osłony igły

Mieszanina

Jedna strzykawka zawiera

substancja aktywna- enoksaparyna sodowa 20 mg (dla dawki 2000 anty-Xa IU/0,2 ml), 40 mg (dla dawki 4000 anty-Xa IU/0,4 ml), 60 mg (dla dawki 6000 anty-Xa IU/ 0,6 ml), 80 mg (dla dawki 8000 anty-Xa IU/0,8 ml

substancja pomocnicza- woda do wstrzykiwań.

Opis

Przezroczysty roztwór od bezbarwnego do bladożółtego.

Grupa farmakoterapeutyczna

Antykoagulanty. Bezpośrednie antykoagulanty (heparyna i jej pochodne). Enoksaparyna sodowa.

Kod ATX B01AB05

Właściwości farmakologiczne

Farmakokinetyka

Parametry farmakokinetyczne enoksaparyny oceniano na podstawie przebiegu w czasie aktywności anty-X i anty-IIa w osoczu w zalecanych dawkach (walidowane metody amidolityczne) po jednorazowym i wielokrotnym wstrzyknięciu podskórnym leku oraz po pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym.

Biodostępność

Po podaniu podskórnym enoksaparyna wchłania się szybko i prawie całkowicie (około 100%). Szczytowa aktywność w osoczu występuje pomiędzy 3 a 4 godzinami po podaniu. Ta szczytowa aktywność (wyrażona w anty-Xa IU) wynosi 0,18±0,04 (po 2000 anty-Xa IU), 0,43±0,11 (po 4000 anty-Xa IU) w przypadku terapii profilaktycznej i 1,01±0,14 (po 10 000 anty-Xa IU) Xa IU) w trakcie terapii terapeutycznej. Po dożylnym bolusie 3000 anty-Xa jm, a następnie dawce 100 anty-Xa jm/kg podskórnie co 12 godzin, pierwszy szczyt stężenia czynnika anty-Xa zaobserwowano przy 1,16 jm/ml (n=16) i średnie narażenie odpowiadające 88% poziomu stężenia równowagowego. Stężenie równowagi osiąga się w 2. dniu terapii. W zalecanych dawkach farmakokinetyka enoksaparyny jest liniowa. Zmienność osobnicza i międzyosobnicza jest niska. Po wielokrotnym podskórnym podaniu 4000 anty-Xa j.m. raz na dobę zdrowym ochotnikom, równowaga została osiągnięta drugiego dnia, a średnia aktywność enoksaparyny była o około 15% większa niż po podaniu pojedynczej dawki. Poziomy aktywności enoksaparyny w fazie nasycenia można dobrze przewidzieć na podstawie farmakokinetyki pojedynczej dawki. Po wielokrotnym podskórnym podaniu 100 anty-Xa IU/kg dwa razy na dobę, stopień nasycenia osiągany jest w dniach 3-4, przy średniej ekspozycji o około 65% większej niż po pojedynczej dawce i przy maksymalnym i minimalnym poziomie aktywności anty-Xa równe odpowiednio około 1,2 i 0,52 anty-Xa IU/ml. Na podstawie farmakokinetyki enoksaparyny sodowej ta różnica w stopniu nasycenia jest przewidywalna i mieści się w zakresie terapeutycznym. Aktywność anty-IIa w osoczu po podaniu podskórnym jest około 10 razy niższa niż aktywność anty-Xa. Średnia maksymalna aktywność anty-IIa występuje po około 3-4 godzinach po wstrzyknięciu podskórnym i osiąga wartość 0,13 anty-IIa j.m./ml po powtarzanych dawkach 100 j.m. anty-Xa/kg dwa razy na dobę. Podczas jednoczesnego stosowania enoksaparyny i leków trombolitycznych nie obserwowano interakcji farmakokinetycznych.

Dystrybucja

Objętość dystrybucji działania anty-Xa enoksaparyny sodowej wynosi około 5 litrów i jest zbliżona do objętości krwi.

Metabolizm

Enoksaparyna sodowa jest metabolizowana głównie w wątrobie (odsiarczanie, depolimeryzacja).

Usuwanie

Okres półtrwania aktywności anty-Xa obserwowany po wstrzyknięciu podskórnym jest dłuższy w przypadku heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) niż w przypadku heparyny niefrakcjonowanej. Enoksaparyna charakteryzuje się jednofazową eliminacją z okresem półtrwania wynoszącym około 4 godziny po podaniu pojedynczej dawki podskórnej i około 7 godzin po podaniu wielokrotnym. W przypadku heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) spadek aktywności anty-IIa w osoczu następuje szybciej niż aktywności anty-Xa. Enoksaparyna i jej metabolity są wydalane przez nerki (mechanizm nienasycający) i żółć. Klirens nerkowy fragmentów wykazujących aktywność anty-Xa wynosi około 10% podanej dawki, a całkowite wydalanie przez nerki składników aktywnych i nieaktywnych wynosi 40% dawki.

Pacjenci zagrożeni

Starsi pacjenci

Ponieważ w tej populacji czynność nerek jest fizjologicznie zmniejszona, wydalanie jest opóźnione. Zmiana ta nie ma wpływu na dawkowanie lub prowadzenie terapii profilaktycznej, jeśli czynność nerek u tych pacjentów pozostaje w dopuszczalnych granicach, czyli jest tylko nieznacznie obniżona. Przed rozpoczęciem leczenia LMWH ważna jest systematyczna ocena czynności nerek u pacjentów powyżej 75. roku życia za pomocą wzoru Cockrofta (patrz „Środki ostrożności”). ).

Łagodne do umiarkowanych zaburzenia czynności nerek (tj. klirens kreatyniny > 30 ml/min)

W niektórych przypadkach monitorowanie aktywności krążących przeciwciał przeciwko czynnikowi Xa może być przydatne w celu zapobiegania przedawkowaniu podczas leczenia enoksaparyną (patrz punkt 4.4). "Specjalne instrukcje").

Pacjenci poddawani hemodializie

LMWH podaje się do odgałęzienia tętniczego układu dializacyjnego w dawkach wystarczających do zapobiegania krzepnięciu krwi w układzie.

Ogólnie parametry farmakokinetyczne pozostają niezmienione, z wyjątkiem przypadków przedawkowania lub gdy lek przedostanie się do krążenia ogólnego i może powodować wysoką aktywność anty-Xa związaną ze schyłkową chorobą nerek.

Farmakodynamika

Enoksaparyna jest heparyną drobnocząsteczkową, w przypadku której działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe standardowej heparyny nie jest powiązane. Charakteryzuje się wyższą aktywnością anty-Xa niż anty-IIa czy antytrombiny. Stosunek tych dwóch aktywności dla enoksaparyny wynosi 3,6. W dawkach profilaktycznych nie ma istotnego wpływu na czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT). W dawkach terapeutycznych aPTT można zwiększyć 1,5–2,2 razy w stosunku do czasu kontrolnego przy maksymalnej aktywności. To wydłużenie odzwierciedla resztkowe działanie antytrombiny.

Leczenie profilaktyczne żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów leżących w łóżku z powodu ostrej choroby

W randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu porównawczym (MEDENOX) oceniającym bezpieczeństwo i skuteczność 2000 anty-Xa jm/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) i 4000 anty-Xa jm/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) enoksaparyny w porównaniu z placebo, lek podawano podskórnie raz dziennie przez 6-14 dni w profilaktyce żylnych chorób zakrzepowo-zatorowych u 1102 pacjentów z umiarkowanym ryzykiem rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub u pacjentów przebywających w łóżku krócej niż 3 dni z powodu ostrej choroby. Ci pacjenci w wieku powyżej 40 lat cierpieli na niewydolność serca (III lub IV klasa NYHA), ostrą niewydolność oddechową wskazującą na przewlekłą niewydolność oddechową, ostrą chorobę zakaźną lub ostrą chorobę reumatyczną związaną z co najmniej jednym innym czynnikiem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( wiek powyżej 75 lat, nowotwór, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, otyłość, żylaki, terapia hormonalna, przewlekła niewydolność serca lub układu oddechowego).

Do badania tego nie włączono pacjentów hospitalizowanych z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych (ostry zawał mięśnia sercowego, choroby serca, takie jak arytmia lub wada zastawek, wymagające leczenia przeciwzakrzepowego, pacjenci intubowani lub pacjenci, którzy przebyli udar w ciągu ostatnich 3 lat). ).

Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności była częstość występowania żylnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w 10. dniu (±4) i została ona określona na podstawie częstości występowania następujących zdarzeń niepożądanych:

Zakrzepica żył głębokich (DVT) udokumentowana systematyczną flebografią (83,4% ocenianych pacjentów) lub USG Dopplera (16,6% ocenianych pacjentów) u pacjentów z objawową ZŻG

Objawowa zatorowość płucna niezakończona zgonem, potwierdzona angiografią płucną lub spiralną tomografią komputerową

Albo śmiertelna zatorowość płucna

Znaczące zmniejszenie częstości występowania żylnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych zaobserwowano u 866 pacjentów badanych w 10. dniu (±4), 16/291 (5,5%) w grupie leczonej enoksaparyną 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml (40 mg/0,4 ml) w porównaniu z 43/288 (14,9%) w grupie placebo (p=0,0002). Efekt ten wynikał głównie ze znacznego zmniejszenia całkowitej liczby przypadków ZŻG (proksymalnej i dystalnej), 16/291 (5,5%) w grupie otrzymującej enoksaparynę 4000 j.m. anty-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml)). w porównaniu do 41/288 (14,2%) w grupie placebo (p=0,0004). Zakrzepica żył głębokich przebiegała w większości bezobjawowo (tylko 6 przypadków objawowej ZŻG). Korzyści kliniczne zaobserwowano po 3 miesiącach.

Ponowny przyjęcie do szpitala w trakcie leczenia enoksaparyną w dawce 4000 j.m. anty-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) zgłoszono u 59% pacjentów.

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo leku, krwiaki lub wybroczyny > 5 cm w miejscu wstrzyknięcia obserwowano istotnie częściej w grupie otrzymującej enoksaparynę 4000 j.m. anty-Xa/0,4 ml/dobę (40 mg/dobę) niż w grupie placebo.

W tym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności pomiędzy enoksaparyną 2000 j.m. anty-Xa/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) a placebo.

Terapia ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinkaSTw skojarzeniu z lekami trombolitycznymi u pacjentów, u których zaleca się lub nie zaleca się wykonanie przezskórnej interwencji wieńcowej

W dużym, wieloośrodkowym badaniu 20 479 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, otrzymujących leczenie fibrynolityczne, przydzielono losowo do grupy otrzymującej enoksaparynę w bolusie dożylnym zawierającym 3000 jm anty-Xa, a następnie natychmiast podano podskórnie dawkę 100 jm anty-Xa. -Xa/kg, następnie podskórnie 100 anty-Xa IU/kg co 12 godzin lub heparyna niefrakcjonowana w bolusie dożylnym w dawce 60 IU/kg (maksymalnie 4000 IU), a następnie ciągłe podawanie w dawce dostosowanej do parametr aktywowany czas częściowej tromboplastyny. Enoksaparynę podawano podskórnie do wypisu ze szpitala lub maksymalnie przez 8 dni (75% przez co najmniej 6 dni). U połowy pacjentów otrzymujących heparynę lek podawano krócej niż 48 godzin (w 89,5% przypadków 36 godzin i dłużej). Wszyscy pacjenci byli także leczeni kwasem acetylosalicylowym przez co najmniej 30 dni. Dawkę enoksaparyny dostosowano dla pacjentów w wieku 75 lat i starszych: 75 jm/kg we wstrzyknięciu podskórnym co 12 godzin, bez początkowego wstrzyknięcia dożylnego w bolusie.

W tym badaniu z pojedynczą ślepą próbą 4716 (23%) pacjentów przeszło przezskórną interwencję wieńcową z terapią przeciwzakrzepową. Pacjenci nie otrzymywali dodatkowej dawki leku, jeśli ostatnią podskórną iniekcję enoksaparyny podano na mniej niż 8 godzin przed napełnieniem balonika; pacjent otrzymał dożylny bolus w dawce 30 anty-Xa j.m./kg, jeśli ostatni podskórny wstrzyknięcie enoksaparyny podano ponad 8 godzin przed napełnieniem balonu.

Nastąpiło istotne zmniejszenie częstości osiągania pierwszorzędowego punktu końcowego w przypadku enoksaparyny [złożony punkt końcowy: nawrót zawału mięśnia sercowego i zgon z dowolnej przyczyny w ciągu 30 dni od włączenia do badania: 9,9% w grupie otrzymującej enoksaparynę w porównaniu z 12% w grupie otrzymującej niefrakcjonowaną heparynę (17% redukcja ryzyka względnego (str<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Korzyści ze stosowania enoksaparyny w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego były spójne we wszystkich podgrupach (wiek, płeć, lokalizacja zawału, cukrzyca lub zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, rodzaj leku trombolitycznego oraz odstęp czasu między wystąpieniem objawów klinicznych a rozpoczęciem leczenia).

Enoksaparyna wykazała korzystne działanie w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną pod względem pierwotnej skuteczności u pacjentów, którzy przeszli operację angioplastyki wieńcowej w ciągu 30 dni od włączenia do badania (10,8% w porównaniu z 13,9%, zmniejszenie względnego ryzyka o 23%), a także u pacjentów, którzy nie zostali poddani angioplastyce wieńcowej (9,7% w porównaniu z 11,4%, zmniejszenie ryzyka względnego o 15%).

Częstość występowania poważnych krwawień w ciągu 30 dni była istotnie większa (p<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Analiza kryteriów złożonych w celu oceny ogólnej korzyści klinicznej wykazała statystycznie istotną przewagę (str<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Wskazania do stosowania

Roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 2000 anty-Xa j.m./0,2 ml; 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml:

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej podczas operacji umiarkowanego lub wysokiego ryzyka

Zapobieganie zakrzepom krwi w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy (zwykle zabieg trwający 4 godziny lub krócej)

Roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml:

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich u pacjentów leżących w łóżku z powodu ostrej choroby, w tym:

Niewydolność serca (klasa III lub IV NYHA)

Ostra niewydolność oddechowa

Epizody ostrej choroby zakaźnej lub ostrej choroby reumatycznej w połączeniu z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Leczenie ustalonej zakrzepicy żył głębokich, z lub bez zatorowości płucnej, bez ciężkich objawów klinicznych, z wyjątkiem zatorowości płucnej, która może wymagać leczenia lekiem trombolitycznym lub operacji

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i ostrego zawału mięśnia sercowego bez załamka Q w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym

Leczenie ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w skojarzeniu z lekiem trombolitycznym u pacjentów niezależnie od prawdopodobieństwa późniejszej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

Sposób użycia i dawkowanie

Ta heparyna jest heparyną drobnocząsteczkową.

PODAJ PODSKÓRNIE (z wyjątkiem pacjentów poddawanych hemodializie - dla roztworu w strzykawkach 2000 anty-Xa IU/0,2 ml i 4000 anty-Xa IU/0,4 ml).

PODAJ PODSKÓRNIE (z wyjątkiem pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego przebiegającym z uniesieniem odcinka ST, którzy wymagają podania dożylnego w bolusie – dla roztworu w strzykawkach 6000 anty-Xa IU/0,6 ml, 8000 anty-Xa IU/0,8 ml).

Clexane Ò nie może być podawany domięśniowo. 1 ml roztworu do wstrzykiwań odpowiada około 10 000 enoksaparyny anty-Xa j.m.

Technika wstrzyknięcia podskórnego

Roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 2000 anty-Xa j.m./0,2 ml; 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml: n.d Ampułko-strzykawka jest gotowa do natychmiastowego użycia; przed wstrzyknięciem nie ma potrzeby naciskania tłoka w celu usunięcia pęcherzyków powietrza.

Roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 6000 anty-Xa j.m./0,6 ml; 8000 anty-Xa j.m./0,8 ml: Dawkę leku Clexane należy dostosować do masy ciała pacjenta, a przed wstrzyknięciem usunąć nadmiar objętości. Jeśli nie ma nadmiaru objętości, nie ma potrzeby usuwania pęcherzyków powietrza przed wstrzyknięciem.

Clexane Ò należy podawać podskórnie, najlepiej u pacjenta leżącego na plecach. Zastrzyki podaje się naprzemiennie w lewą, następnie w prawą przednio-boczną lub tylno-boczną ścianę brzucha.

Igłę należy wprowadzić całą długością prostopadle, a nie pod kątem, w obszar skóry trzymany pomiędzy palcem wskazującym a kciukiem. Podczas wstrzyknięcia ten obszar skóry należy uchwycić między palcami.

Clexane Ò w ampułko-strzykawkach i ampułko-strzykawkach z podziałką jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użytku i jest dostępny z systemem zabezpieczającym igłę po wstrzyknięciu.

Wyjąć ampułko-strzykawkę z opakowania blistrowego, odrywając opakowanie w kierunku wskazanym strzałką na opakowaniu. Nie ciągnąć za tłok, gdyż może to spowodować uszkodzenie strzykawki.

NOTATKA:

Systemu zabezpieczającego nie można uruchomić natychmiast po wstrzyknięciu całej zawartości strzykawki.

Aktywację systemu zabezpieczającego należy przeprowadzić dopiero po wyjęciu igły ze skóry pacjenta.

Nie zmieniać nasadki igły po wstrzyknięciu.

System bezpieczeństwa nie wymaga sterylizacji.

Po włączeniu systemu bezpieczeństwa może nastąpić niewielki rozprysk cieczy. Dla optymalnego bezpieczeństwa podczas aktywacji systemu należy odwrócić go od siebie i innych osób.

Technika wstrzyknięcia dożylnego (bolus). AplikacjaClexane 30 000 anty-Xa IU/3ml w butelkach wielokrotnego użytkuw leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST:

Leczenie rozpoczyna się od dożylnego wstrzyknięcia w bolusie, po którym natychmiast następuje wstrzyknięcie podskórne. Dawka początkowa to

3000 jm (0,3 ml). Do wielokrotnego użycia roztwór leku należy pobrać z fiolki za pomocą strzykawki o pojemności 1 ml z podziałką (strzykawki insulinowej). Tę dawkę enoksaparyny należy podawać dożylnie. Leku nie należy mieszać ani podawać razem z innymi lekami. Aby uniknąć obecności w układzie śladów innych leków i ewentualnego ich zmieszania z enoksaparyną sodową, przed i po dożylnym podaniu Clexane w bolusie, cewnik żylny należy przepłukać odpowiednią ilością roztworu chlorku sodu lub dekstrozy. Bezpieczne jest podawanie Clexane z 0,9% roztworem chlorku sodu lub 5% wodnym roztworem dekstrozy. W warunkach szpitalnych fiolka wielokrotnego użytku służy następnie do podawania następujących dawek:

Dawka wymagana do pierwszego wstrzyknięcia podskórnego 100 jm/kg, podawanego jednocześnie z bolusem dożylnym, następnie do kolejnych wstrzyknięć podskórnych leku w dawce 100 jm/kg co 12 godzin

Dawka 30 j.m./kg do podawania dożylnego w bolusie podczas kolejnej przezskórnej interwencji wieńcowej.

Regularne monitorowanie liczby płytek krwi jest bardzo ważne przez cały okres leczenia ze względu na ryzyko rozwoju małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT) (patrz „Instrukcje specjalne”).

Profilaktyka zakrzepowo-zatorowej choroby żylnej w chirurgii

Zazwyczaj zalecenia te dotyczą zabiegów chirurgicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym. Podczas wykonywania znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego należy rozważyć korzyści wynikające z przedoperacyjnego podania leku w stosunku do teoretycznie zwiększonego ryzyka wystąpienia krwiaka kręgosłupa (patrz „Instrukcje specjalne”).

Schemat dawkowania: 1 zastrzyk dziennie.

Dawka podania: d Ryzyko określa się na podstawie indywidualnego ryzyka specyficznego dla pacjenta i rodzaju operacji.

Operacja wiążąca się z umiarkowanym ryzykiem zakrzepicy

Zabiegi chirurgiczne wiążące się z umiarkowanym ryzykiem zakrzepicy oraz u pacjentów bez dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego skuteczną profilaktykę osiąga się poprzez codzienne wstrzyknięcia 2000 anty-Xa IU (0,2 ml). Badany schemat podawania obejmuje podanie pierwszego wstrzyknięcia na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym.

Operacja obarczona wysokim ryzykiem zakrzepicy

Chirurgia stawu biodrowego i kolanowego: podaje się dawkę 4000 anty-Xa jm (0,4 ml) raz na dobę. Badany schemat podawania obejmuje podanie pierwszego wstrzyknięcia 4000 jm anty-Xa (pełna dawka) na 12 godzin przed zabiegiem lub podanie pierwszego wstrzyknięcia 2000 jm anty-Xa (połowa dawki) 2 godziny przed zabiegiem.

Inne sytuacje: Jeśli istnieje zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ze względu na rodzaj operacji (zwłaszcza chirurgia nowotworowa) i/lub konkretnego pacjenta (zwłaszcza historia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej), profilaktyczną dawkę odpowiadającą dawce przepisanej w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka może być konieczna operacja ortopedyczna, taka jak operacja biodra lub kolana.

Czas trwania leczenia

Leczenie LMWH należy prowadzić równolegle ze zwykłymi metodami wspomagania nóg pończochami uciskowymi do czasu całkowitego odzyskania przez pacjenta zdolności do aktywnego poruszania się:

W chirurgii ogólnej czas leczenia LMWH powinien być krótszy niż 10 dni, jeśli nie istnieje ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej specyficznej dla pacjenta (patrz „Instrukcje specjalne”)

Wykazano, że leczenie profilaktyczne 4000 enoksaparyny anty-Xa j.m. podawanej codziennie przez 4 do 5 tygodni po operacji stawu biodrowego jest terapeutyczne.

Jeżeli ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się po zalecanym czasie leczenia, może być konieczne przedłużenie leczenia profilaktycznego, w szczególności poprzez podawanie doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Jednakże nie oceniono jeszcze skutków klinicznych długotrwałego leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi lub doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Profilaktyka w medycynie instytucja

Przepisana dawka: dawka 40 mg, tj. 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml podawane raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym.

Czas trwania terapii: Wykazano, że leczenie przynosi efekt pomiędzy 6 a 14 dniem. Obecnie nie ma danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa terapii profilaktycznej stosowanej dłużej niż 14 dni. Jeżeli ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się, należy rozważyć kontynuację leczenia profilaktycznego, zwłaszcza doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Zapobieganie krzepnięciu krwi w układzie krążenia pozaustrojowego/hemodializa

Wewnątrznaczyniowa metoda podawania(do linii tętniczej łóżka dializacyjnego). Zapobieganie krzepnięciu w pozanerkowym układzie oczyszczającym pacjentów poddawanych wielokrotnym hemodializom można osiągnąć poprzez podanie początkowej dawki 100 anty-Xa j.m./kg do przewodu tętniczego łóżka dializacyjnego na początku zabiegu. Dawka ta, podawana w postaci pojedynczego wstrzyknięcia dożylnego w bolusie, jest odpowiednia wyłącznie w przypadku zabiegów hemodializy trwających 4 godziny lub krócej. Dawkę można następnie dostosować w celu uwzględnienia dużej zmienności indywidualnej i międzyosobniczej. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 anty-Xa j.m./kg. Podczas hemodializ u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawień (szczególnie dializ przedoperacyjnych i pooperacyjnych) lub z aktywnym krwawieniem, zabiegi dializacyjne można wykonywać stosując dawkę 50 anty-Xa IU/kg (podwójny dostęp naczyniowy) lub 75 anty-Xa IU/kg kg (jedno wejście na statki).

Leczenie zakrzepicy żył głębokich (DVT) z zatorowością płucną lub bez niej, bez ciężkich objawów klinicznych

W przypadku podejrzenia DVT należy szybko potwierdzić diagnozę za pomocą odpowiednich badań.

Schemat dawkowania: dwa zastrzyki dziennie w odstępach 12-godzinnych.

Dawka: na jedno wstrzyknięcie wynosi 100 anty-Xa j.m./kg. Nie oceniano dawkowania LMWH dla masy ciała większej niż 100 kg i mniejszej niż 40 kg. Skuteczność leczenia LMWH może być nieco zmniejszona u pacjentów o masie ciała powyżej 100 kg, a ryzyko krwawień może być większe u pacjentów o masie ciała poniżej 40 kg. W przypadku takich pacjentów należy prowadzić specjalne monitorowanie kliniczne.

Czas trwania leczenia u pacjentów z DVT: Leczenie LMWH należy szybko zastąpić doustnym leczeniem przeciwzakrzepowym, jeśli nie ma przeciwwskazań. Czas leczenia LMWH nie powinien przekraczać 10 dni, włączając czas niezbędny do uzyskania wymaganego działania doustnego leku przeciwzakrzepowego, chyba że jest to trudne do osiągnięcia (patrz „Instrukcje specjalne”). Dlatego należy jak najszybciej rozpocząć leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej/zawału mięśnia sercowego bez załamka Q

Dawkę 100 anty-Xa j.m./kg enoksaparyny podaje się we wstrzyknięciu podskórnym dwa razy na dobę w odstępach 12-godzinnych w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (zalecane dawki: 75-325 mg doustnie, po minimalnej dawce nasycającej 160 mg). Zalecany czas trwania terapii wynosi około 2-8 dni, do czasu uzyskania stabilnego stanu klinicznego pacjenta.

Leczenie ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w skojarzeniu z lekiem trombolitycznym u pacjentów niezależnie od prawdopodobieństwa późniejszej przezskórnej interwencji wieńcowej

Po początkowym wstrzyknięciu dożylnym w bolusie 3000 anty-Xa jm, należy podać podskórne wstrzyknięcie 100 jm anty-Xa/kg w ciągu 15 minut, następnie co 12 godzin (w przypadku pierwszych 2 dawek podskórnych maksymalnie 10 000 jm anty-Xa) .

Pierwszą dawkę enoksaparyny należy podać w dowolnym czasie od 15 minut przed do 30 minut po rozpoczęciu leczenia trombolitycznego (specyficznego lub niespecyficznego dla fibryny). Zalecany czas leczenia wynosi 8 dni lub do wypisu pacjenta ze szpitala, jeśli hospitalizacja trwa krócej niż 8 dni.

Leczenie skojarzone: Po wystąpieniu objawów należy jak najszybciej rozpocząć stosowanie kwasu acetylosalicylowego, a dawka podtrzymująca powinna wynosić 75-325 mg na dobę przez co najmniej 30 dni, chyba że wskazano inaczej.

Pacjenci po przezskórnej interwencji wieńcowej:

Jeżeli od ostatniego wstrzyknięcia podskórnego enoksaparyny do napełnienia balonika minęło mniej niż 8 godzin, nie jest wymagane dodatkowe wstrzyknięcie

Jeżeli od ostatniego wstrzyknięcia podskórnego do napełnienia balonu minęło więcej niż 8 godzin, konieczne jest podanie dożylne bolusa zawierającego 30 anty-Xa j.m./kg enoksaparyny. Aby zapewnić dokładne podanie objętości, zaleca się rozcieńczenie leku do 300 j.m./ml (tj. 0,3 ml enoksaparyny rozcieńczonej w 10 ml) (patrz tabela poniżej).

Objętości wstrzyknięć po rozcieńczeniu u pacjentów po przezskórnej interwencji wieńcowej:

Pacjenci w wieku 75 lat i starsi: Pacjenci leczeni z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST nie powinni otrzymywać początkowego wstrzyknięcia dożylnego w bolusie. Co 12 godzin należy podawać podskórnie dawkę 75 j.m. anty-Xa/kg (tylko w przypadku dwóch pierwszych wstrzyknięć maksymalnie 7500 j.m. anty-Xa).

Skutki uboczne

Objawy krwotoczne związane są głównie z obecnością towarzyszących czynników ryzyka: zmian organicznych ze skłonnością do krwawień oraz niektórych kombinacji leków (patrz „Przeciwwskazania” i „Interakcje leków”), wieku, niewydolności nerek, małej masy ciała; objawy krwotoczne związane z nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, zwłaszcza dotyczących czasu trwania leczenia i dostosowania dawki w zależności od masy ciała (patrz „Instrukcje specjalne”).

Krwiak jest możliwy po podaniu podskórnym w miejscu wstrzyknięcia. Ryzyko powstania takiego krwiaka wzrasta w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących techniki wstrzyknięcia lub w przypadku zastosowania niewłaściwego materiału do wstrzyknięcia. Na skutek reakcji zapalnej mogą powstać twarde guzki, które znikają w ciągu kilku dni i wymagają przerwania leczenia.

Trombocytopenia 2 rodzaje:

Typ I jest najczęstszy, zwykle ma umiarkowany charakter (>100 000/mm3), występuje we wczesnych stadiach (przed 5. dniem) i nie wymaga przerwania leczenia

Typ II to rzadka, ciężka małopłytkowość immunoalergiczna (HIT). Częstotliwość tego zjawiska została słabo zbadana (patrz „Instrukcje specjalne”).

Zwiększenie liczby płytek krwi jest bezobjawowe i odwracalne

Nie można wykluczyć ryzyka rozwoju osteoporozy w przypadku dłuższej terapii, podobnie jak w przypadku heparyny niefrakcjonowanej

Przejściowy wzrost poziomu transaminaz

Rzadko

Krwiak kręgosłupa po podaniu LMWH podczas znieczulenia rdzeniowego, przeciwbólowego lub znieczulenia zewnątrzoponowego. Reakcje te prowadziły do ​​uszkodzenia układu nerwowego o różnym nasileniu, w tym długotrwałego lub trwałego paraliżu (patrz „Instrukcje specjalne”).

Martwica skóry, najczęściej w miejscu wstrzyknięcia, która może być poprzedzona pojawieniem się plamicy lub naciekowych, bolesnych plam rumieniowych. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie.

Skórne lub ogólnoustrojowe reakcje alergiczne, w niektórych przypadkach prowadzące do przerwania leczenia

Bardzo rzadko

Zapalenie naczyń spowodowane zwiększoną wrażliwością skóry

Hipereozynofilia, która występuje w pojedynczych przypadkach lub razem z reakcjami skórnymi i ustępuje po przerwaniu leczenia.

W niektórych przypadkach

Hiperkaliemia

Przeciwwskazania

Niezależnie od dawki (terapeutycznej lub profilaktycznej) leku tego nie należy stosować w następujących sytuacjach:

Nadwrażliwość na enoksaparynę, heparynę lub jej pochodne, w tym inne LMWH

Ciężka małopłytkowość indukowana heparyną (HIT) typu II w wywiadzie spowodowana przez heparynę niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową (patrz „Instrukcje specjalne”)

Krwawienia lub skłonność do krwawień związana z zaburzeniami hemostazy (możliwym wyjątkiem od tego przeciwwskazania może być rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, jeśli nie jest związane z leczeniem heparyną (patrz „Instrukcje specjalne”)

Zmiana organiczna z tendencją do krwawień

Klinicznie istotne aktywne krwawienie

- Clexane30 000 anty-Xaj.m./3 ml: Lek ten jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 3 roku życia ze względu na zawartość alkoholu benzylowego.

W dawce terapeutycznej leku tego nie należy stosować w następujących sytuacjach:

Krwawienie śródmózgowe

Ciężka niewydolność nerek ze względu na brak odpowiednich danych (określana na podstawie klirensu kreatyniny około 30 ml/min ocenianego wzorem Cockrofta), z wyjątkiem wybranych przypadków u pacjentów dializowanych. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek powinni przyjmować heparynę niefrakcjonowaną. Do dokładnego obliczenia przy pomocy wzoru Cockcrofta konieczne jest skorzystanie z danych z ostatniego pomiaru masy ciała (patrz „Instrukcje specjalne”)

U pacjentów leczonych LMWH nie należy nigdy wykonywać znieczulenia rdzeniowego ani zewnątrzoponowego.

W dawkach terapeutycznych lek ten na ogół nie jest zalecany w następujących sytuacjach:

Ostry, rozległy udar niedokrwienny mózgu z zaburzeniami świadomości lub bez. Jeśli udar jest spowodowany zatorem, nie należy stosować enoksaparyny w ciągu pierwszych 72 godzin po zdarzeniu. Skuteczność dawek terapeutycznych LMWH jest nadal niejasna, niezależnie od przyczyny, rozległości i ciężkości klinicznej zawału mózgu.

Ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia (z wyjątkiem niektórych zatorowych chorób serca)

Łagodna do umiarkowanej niewydolność nerek (klirens kreatyniny większy niż 30 i mniejszy niż 60 ml/min)

Jednoczesne stosowanie z następującymi lekami (patrz „Interakcje leków”):

NLPZ (stosowanie ogólnoustrojowe)

W dawkach profilaktycznych lek ten na ogół nie jest zalecany w następujących sytuacjach:

Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny około 30 ml/min oceniany za pomocą wzoru Cockcrofta (patrz „Instrukcje specjalne”)

W ciągu pierwszych 24 godzin po krwawieniu śródmózgowym

Dla pacjentów w podeszłym wieku powyżej 65. roku życia, przyjmowanych jednocześnie z następującymi lekami (patrz „Interakcje leków”):

Kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych

NLPZ (stosowanie ogólnoustrojowe)

Dekstran 40 (stosowanie pozajelitowe)

Interakcje leków

Niektóre leki mogą powodować hiperkaliemię, np. sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas, inhibitory ACE (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę), antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne, heparyna (niskocząsteczkowa lub niefrakcjonowana), cyklosporyna, takrolimus i trimetoprim.

Rozwój hiperkaliemii może być uzależniony od możliwych czynników ryzyka z nią związanych. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta w przypadku jednoczesnego stosowania powyższych produktów leczniczych.

Dla pacjentów poniżej 65. roku życia przy dawkach terapeutycznych LMWH oraz dla pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65. roku życia) niezależnie od dawki LMWH

Kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych (przez ekstrapolację i inne salicylany): zwiększa się ryzyko krwawień (hamowanie czynności płytek krwi przez salicylany i uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego). Należy stosować przeciwgorączkowe leki przeciwbólowe niezawierające salicylanów (np. paracetamol).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (stosowanie ogólnoustrojowe): zwiększa się ryzyko krwawień (NLPZ hamują czynność płytek krwi i powodują uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego). Jeżeli jednoczesne stosowanie jest nieuniknione, wymagane jest ścisłe monitorowanie kliniczne.

Dextran 40 (podawanie pozajelitowe): zwiększa się ryzyko krwawienia (hamowanie czynności płytek krwi przez Dextran 40).

Kombinacje wymagające środków ostrożności

Doustne leki przeciwzakrzepowe: wzmocnione działanie przeciwzakrzepowe. W przypadku zastępowania heparyny doustnym lekiem przeciwzakrzepowym należy zwiększyć monitorowanie kliniczne.

Kombinacje do rozważenia

Inhibitory agregacji płytek krwi (inne niż kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych): abciximab, kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwpłytkowych ze wskazań kardiologicznych i neurologicznych, beraprost, klopidogrel, eptyfibatyd, iloprost, tyklopidyna, tyrofiban: zwiększone ryzyko krwawienia.

Pacjenci w wieku poniżej 65 lat przyjmujący profilaktyczne dawki LMWH

Kombinacje, co należy wziąć pod uwagę

Łączne stosowanie leków wpływających w różnym stopniu na hemostazę zwiększa ryzyko krwawienia. Dlatego niezależnie od wieku pacjenta należy prowadzić ciągłą obserwację kliniczną, a w razie potrzeby badania laboratoryjne, w przypadku jednoczesnego stosowania profilaktycznych dawek LMWH z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, inhibitorami agregacji płytek krwi (abciximab, NLPZ, kwas acetylosalicylowy w dowolnej dawce, klopidogrel, eptyfibatyd, iloprost, tyklopidyna, tirofoban) i leki trombolityczne.

Specjalne instrukcje

Ostrzeżenia i środki

Chociaż stężenia różnych LMWH wyrażone są w międzynarodowych jednostkach anty-Xa (IU), ich skuteczność nie ogranicza się wyłącznie do ich aktywności anty-Xa. Zastąpienie jednego schematu dawkowania LMWH innym schematem dawkowania LMWH lub schematem dawkowania leku na bazie innego syntetycznego polisacharydu może nie być bezpieczne, ze względu na fakt, że w różnych badaniach klinicznych badano różne schematy dawkowania. Dlatego zalecane jest indywidualne podejście i przestrzeganie szczegółowych instrukcji stosowania każdego leku.

Clexane30 000 anty-Xa j.m./3 ml: Ten produkt leczniczy zawiera 15 mg/ml alkoholu benzylowego. Lek może działać toksycznie i powodować reakcję anafilaktyczną u noworodków i dzieci poniżej 3 roku życia.

Specjalne ostrzeżenia

Ryzyko krwawienia

Należy przestrzegać zalecanych schematów dawkowania (dawek i czasu trwania leczenia). Niezastosowanie się do tych zaleceń może skutkować krwawieniem, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (np. pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z zaburzeniami czynności nerek).

Zgłaszano przypadki ciężkiego krwawienia w następujących sytuacjach:

Pacjenci w podeszłym wieku, szczególnie ze względu na związane z wiekiem pogorszenie czynności nerek

Pacjenci z niewydolnością nerek

Masa ciała poniżej 40 kg

Jednoczesne stosowanie leków zwiększających ryzyko krwawień (patrz „Interakcje leków”).

We wszystkich przypadkach ważne jest szczególne monitorowanie pacjentów w podeszłym wieku i (lub) pacjentów z niewydolnością nerek, a także w przypadku leczenia trwającego dłużej niż 10 dni.

W niektórych przypadkach oznaczenie aktywności anty-Xa może być przydatne do wykrycia kumulacji leku (patrz „Środki ostrożności”).

Ryzyko rozwoju małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT)

Jeżeli u pacjentów leczonych LMWH (dawka terapeutyczna lub profilaktyczna) wystąpią następujące powikłania zakrzepowe:

Zaostrzenie zakrzepicy po leczeniu

Zatorowość płucna

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych

Lub nawet zawał mięśnia sercowego lub udar niedokrwienny mózgu

Zawsze należy zakładać rozwój HIT i pilnie oznaczać liczbę płytek krwi (patrz „Instrukcje specjalne”).

Zastosowanie w pediatrii

Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się stosowania LMWH w praktyce pediatrycznej.

Mechaniczne protezy zastawek serca

Nie badano szczegółowo stosowania enoksaparyny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z mechanicznymi protezami zastawek serca. Jednakże zgłaszano pojedyncze przypadki zakrzepicy u pacjentów z mechanicznymi protezami zastawek serca otrzymujących enoksaparynę w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Stosowanie u kobiet w ciąży

W badaniu klinicznym z udziałem kobiet w ciąży z mechaniczną protezą zastawki serca, które otrzymywały 100 anty-Xa j.m./kg enoksaparyny dwa razy na dobę w celu zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, u 2 z 8 kobiet rozwinęła się zakrzepica prowadząca do bloku zastawkowego, co doprowadziło do śmierci matki i płodu. Ponadto podczas obserwacji po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano pojedyncze przypadki zakrzepicy zastawki u kobiet w ciąży z mechanicznymi protezami zastawek serca, które otrzymywały enoksaparynę w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Tym samym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w tej grupie chorych może być większe.

Profilaktyka medyczna

W przypadku wystąpienia epizodu ostrej choroby zakaźnej lub reumatycznej leczenie profilaktyczne jest uzasadnione tylko wtedy, gdy występuje co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

Wiek powyżej 75 lat

Choroba onkologiczna

Historia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Otyłość

Terapia hormonalna

Niewydolność serca

Przewlekła niewydolność oddechowa

Doświadczenia dotyczące stosowania leku w profilaktyce u pacjentów w wieku powyżej 80 lat i masie ciała poniżej 40 kg są ograniczone.

Środki ostrożności

Krwawienie

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwzakrzepowych, może wystąpić krwawienie (patrz „Działania niepożądane”). Jeżeli pojawi się krwawienie, należy ustalić jego przyczynę i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Funkcja nerki

Przed rozpoczęciem leczenia LMWH ważna jest ocena czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów w wieku 75 lat i starszych, poprzez oznaczenie klirensu kreatyniny Cockrofta na podstawie ostatniego pomiaru masy ciała:

Dla mężczyzn CC = (140-wiek) x masa ciała/(0,814 x kreatynina w osoczu), gdzie wiek wyraża się w latach, masa ciała w kg, a kreatynina w osoczu w µmol/l.

W przypadku kobiet wzór ten należy skorygować, mnożąc wynik przez 0,85. Jeżeli kreatynina w osoczu jest wyrażona w mg/ml, liczbę należy pomnożyć przez 8,8.

U pacjentów ze zdiagnozowaną ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny około 30 ml/min) stosowanie LMWH w leczeniu terapeutycznym jest przeciwwskazane (patrz „Przeciwwskazania”).

Testy laboratoryjne

Monitorowanie liczby płytek krwi u pacjentów leczonych LMWH i ryzyka małopłytkowości indukowanej heparyną (tj. HIT)IItyp):

LMWH mogą powodować HIT typu II, ciężką trombocytopenię o podłożu immunologicznym, która może prowadzić do rozwoju tętniczej lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która może zagrażać życiu lub wpływać na rokowanie czynnościowe (patrz także Działania niepożądane). Aby optymalnie wykryć HIT, pacjentów należy monitorować w następujący sposób:

- operacja lub niedawny uraz (w ciągu 3 miesięcy):

Niezależnie od rodzaju zastosowanej terapii – leczniczej czy profilaktycznej, u każdego pacjenta konieczne jest systematyczne wykonywanie badań laboratoryjnych, gdyż częstość występowania HIT wynosi > 0,1%, a nawet > 1% podczas operacji i urazów. Ten test ocenia liczbę płytek krwi:

Przed leczeniem LMWH lub co najmniej 24 godziny po rozpoczęciu leczenia

Następnie 2 razy w tygodniu przez 1 miesiąc (okres maksymalnego ryzyka)

Następnie, jeśli terapia jest kontynuowana, raz w tygodniu aż do zakończenia terapii

- przypadki inne niż operacja lub niedawny uraz (w ciągu 3 miesięcy):

Niezależnie od rodzaju przepisanej terapii – terapeutycznej czy profilaktycznej, konieczne jest systematyczne wykonywanie badań laboratoryjnych z tych samych powodów, co w chirurgii i traumatologii (patrz opis powyżej) u pacjentów:

Wcześniej leczony heparyną niefrakcjonowaną (UFH) lub LMWH w ciągu ostatnich 6 miesięcy, biorąc pod uwagę, że częstość występowania HIT wynosi > 0,1%, a nawet > 1%

Przy obecności istotnych chorób współistniejących, biorąc pod uwagę potencjalne nasilenie HIT u tych pacjentów.

W pozostałych przypadkach, biorąc pod uwagę niższą częstotliwość HIT (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Liczba płytek krwi na początku leczenia lub w ciągu 24 godzin po rozpoczęciu terapii

Liczba płytek krwi w obecności objawów klinicznych sugerujących HIT (każdy nowy epizod tętniczej i (lub) żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wszelkie bolesne zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia, wszelkie objawy alergiczne lub anafilaktyczne podczas leczenia). Pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia takich objawów i konieczności zgłaszania ich lekarzowi.

HIT można podejrzewać, jeśli liczba płytek krwi wynosi poniżej 150 000/mm3 lub 150 giga/l) i/lub występuje względny spadek liczby płytek krwi o 30–50% w 2 kolejnych pomiarach liczby płytek krwi. HIT rozwija się głównie pomiędzy 5 a 21 dniem po leczeniu heparyną (z maksymalną częstością występowania po około 10 dniach). Powikłanie to może rozwinąć się znacznie wcześniej u pacjentów z HIT w wywiadzie; w niektórych przypadkach takie zjawiska obserwowano po 21 dniach. Pacjenci z takim wywiadem powinni być poddawani systematycznej obserwacji i szczegółowym przesłuchiwaniu przed rozpoczęciem leczenia. We wszystkich przypadkach obecność HIT jest sytuacją wymagającą natychmiastowego leczenia i konsultacji specjalistycznej. Znaczący spadek liczby płytek krwi (30–50% w porównaniu do wartości wyjściowych) jest sygnałem ostrzegawczym jeszcze zanim ich poziom osiągnie poziom krytyczny. Jeżeli liczba płytek krwi ulegnie zmniejszeniu, należy we wszystkich przypadkach wykonać następujące procedury:

1) natychmiastowe oznaczenie liczby płytek krwi w celu potwierdzenia rozpoznania

2) zaprzestania leczenia heparyną w przypadku potwierdzenia lub pogorszenia się, według wyników analizy, zmniejszenia liczby płytek krwi, przy braku innych oczywistych przyczyn. Próbki krwi należy umieścić w probówkach cytrynianowych w celu wykonania badań W in vitro agregacji płytek krwi i badaniach immunologicznych. Jednak w takich przypadkach nie należy podejmować natychmiastowych działań na podstawie badań W in vitro agregacji płytek krwi czy badania immunologiczne, gdyż niewiele specjalistycznych laboratoriów może wykonać te badania, a wyniki dostępne są najwcześniej w ciągu kilku godzin. Jednakże badania te nadal wymagają wykonania w celu zdiagnozowania powikłań, ponieważ ryzyko zakrzepicy jest bardzo wysokie w przypadku kontynuacji leczenia heparyną.

3) profilaktyka lub leczenie powikłań zakrzepowych związanych z HIT. W przypadku uznania kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego za istotne należy zastąpić heparynę lekiem przeciwzakrzepowym z innej grupy, np. danaproidem sodowym lub lepirudyną, przepisywanymi w dawkach terapeutycznych lub profilaktycznych i ustalanych indywidualnie. Zastąpienie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi jest możliwe dopiero po normalizacji liczby płytek krwi ze względu na ryzyko nawrotu zakrzepicy pod wpływem doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Zastąpienie heparyny doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Należy wzmocnić nadzór kliniczny i badania laboratoryjne [czas protrombinowy wyrażony jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR)] w celu monitorowania działania doustnych leków przeciwzakrzepowych. Ze względu na istnienie okresu poprzedzającego osiągnięcie maksymalnego działania doustnego leku przeciwzakrzepowego, terapię heparyną należy prowadzić w stałej dawce i przez czas niezbędny do utrzymania INR w pożądanym zakresie terapeutycznym dla danego wskazania w oparciu o wyniki 2 kolejnych testów.

Monitorowanie antyczynnikoweXa-działalność

Ponieważ większość badań klinicznych, w których wykazano skuteczność LMWH, przeprowadzono z zastosowaniem dawkowania zależnego od masy ciała, bez specjalnego monitorowania laboratoryjnego, nie ustalono przydatności badań laboratoryjnych do oceny skuteczności leczenia LMWH. Jednakże badania laboratoryjne, na przykład monitorujące aktywność anty-Xa, mogą być przydatne w kontrolowaniu ryzyka krwawienia w niektórych stanach klinicznych, które często wiążą się z ryzykiem przedawkowania.

W związku z przepisanymi dawkami przypadki te dotyczą głównie wskazań terapeutycznych LMWH do stosowania przez pacjentów:

Łagodna do umiarkowanej niewydolność nerek (klirens kreatyniny około 30 ml/min do 60 ml/min, obliczony za pomocą wzoru Cockcrofta). Ze względu na fakt, że LMWH jest wydalana głównie przez nerki, w przeciwieństwie do standardowej heparyny niefrakcjonowanej, każda niewydolność nerek może prowadzić do względnego przedawkowania. Ciężka niewydolność nerek jest przeciwwskazaniem do stosowania LMWH w dawkach terapeutycznych (patrz „Przeciwwskazania”)

Przy wyjątkowo dużej lub niskiej masie ciała (wyniszczenie lub nawet wyniszczenie, otyłość)

Z krwawieniem o nieznanej etiologii

W celu wykrycia możliwej kumulacji heparyny podczas wielokrotnego podawania zaleca się, w razie potrzeby, wykonać badanie krwi w momencie szczytu aktywności (w oparciu o dostępne dane), czyli około 4 godziny po 3. iniekcji, przy dwukrotnym podaniu leku podskórnie dzień. Powtarzane badania aktywności anty-Xa w celu określenia poziomu heparyny we krwi, wykonywane np. co 2-3 dni, należy zlecać indywidualnie w zależności od wyników poprzedniego badania i możliwości dostosowania należy rozważyć dawkę LMWH. Obserwowana aktywność anty-Xa różni się w zależności od każdej LMWH i każdego schematu dawkowania.

Uwaga: Na podstawie dostępnych danych średnia (± odchylenie standardowe) obserwowana 4 godziny po 7. wstrzyknięciu enoksaparyny podawanej w dawce 100 anty-Xa j.m./kg/wstrzyknięcie dwa razy na dobę wyniosła 1,20 ± 0,17 anty-Xa j.m./ ml

Tę samą średnią zaobserwowano w badaniach klinicznych mierzących aktywność anty-Xa metodą chromogenną (amidolityczną).

Czas częściowej tromboplastyny ​​​​aktywowanej (aPTT)

Niektóre LMWH powodują umiarkowany wzrost APTT. Ponieważ nie wykazano znaczenia klinicznego, nie ma potrzeby stosowania tego testu do monitorowania leczenia.

Znieczulenie rdzeniowe/zewnątrzoponowe u pacjentów w okresie profilaktycznym

leczenie LMWH

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, podczas jednoczesnego podawania heparyny drobnocząsteczkowej podczas znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego zgłaszano rzadkie przypadki krwiaków kręgosłupa, powodujących długotrwały lub nieodwracalny paraliż. Ryzyko wystąpienia krwiaka kręgosłupa jest większe w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego podawanego przez cewnik niż w przypadku znieczulenia rdzeniowego. Ryzyko wystąpienia tak rzadkich schorzeń może wzrastać w przypadku długotrwałego stosowania cewników zewnątrzoponowych w okresie pooperacyjnym. Jeśli konieczne jest przedoperacyjne leczenie LMWH (pacjenci, pacjenci długotrwale obłożeni, urazy) i jeśli korzyści ze znieczulenia miejscowego/regionalnego kręgosłupa zostaną dokładnie rozważone, pacjenci, którzy otrzymali przedoperacyjny zastrzyk LMWH, mogą zostać znieczuleni, pod warunkiem, że istnieje przerwa pomiędzy wstrzyknięciem heparyny a kręgosłupem. Upłynęło co najmniej 12 godzin znieczulenia. Zaleca się ścisłe monitorowanie neurologiczne ze względu na ryzyko wystąpienia krwiaka kręgosłupa. Profilaktyczne leczenie LMWH można rozpocząć u prawie wszystkich pacjentów 6-8 godzin po znieczuleniu lub usunięciu cewnika, zapewniając monitorowanie neurologiczne. Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania leku z innymi lekami wpływającymi na hemostazę (szczególnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, kwasem acetylosalicylowym).

Sytuacje wiążące się ze szczególnym ryzykiem

Monitorowanie leczenia należy zwiększyć w następujących przypadkach:

Niewydolność wątroby

Historia wrzodów żołądkowo-jelitowych lub innych zmian organicznych skłonnych do krwawień

Choroba naczyniowa choriretina

Okres pooperacyjny po operacji mózgu lub rdzenia kręgowego

Nakłucie lędźwiowe: należy wziąć pod uwagę ryzyko krwawienia do rdzenia kręgowego i w miarę możliwości przełożyć je na później

Jednoczesne stosowanie leków wpływających na hemostazę (patrz „Interakcje leków”)

Procedury przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej (PCR) (dla leków Clexane 6,000, 8,000, 10,000 i 30,000XaJA)

W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia po przezskórnej angioplastyce wieńcowej w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego bez załamka Q i ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, zaleca się ścisłe przestrzeganie zalecanych odstępów pomiędzy dawkami enoksaparyny sodowej. Po PCI ważne jest uzyskanie hemostazy w miejscu wkłucia. W przypadku użycia urządzenia zabezpieczającego cewnik można natychmiast wyjąć. W przypadku stosowania ucisku ręcznego cewnik należy usunąć 6 godzin po ostatnim podskórnym/dożylnym wstrzyknięciu enoksaparyny sodowej. W przypadku kontynuacji leczenia kolejny schemat dawkowania należy przepisać nie wcześniej niż 6-8 godzin po usunięciu cewnika. Ocenić, czy w miejscu wprowadzenia cewnika nie występują oznaki krwawienia lub krwiaka.

Ciąża

W badaniach przedklinicznych nie znaleziono dowodów potwierdzających teratogenność enoksaparyny. Ze względu na brak działania teratogennego w badaniach przedklinicznych, nie oczekuje się podobnego efektu podczas stosowania leku w badaniach klinicznych. Dotychczas starannie zaprojektowane badania na dwóch gatunkach zwierząt wykazały, że substancje powodujące wady rozwojowe u ludzi wykazują również działanie teratogenne u zwierząt.

Terapia zapobiegawcza w pierwszym trymestrze ciąży i terapia lecznicza

Obecnie dostępne dane kliniczne są niewystarczające, aby ocenić możliwe działanie teratogenne lub toksyczne dla płodu enoksaparyny podawanej profilaktycznie w pierwszym trymestrze ciąży lub w dawkach terapeutycznych przez cały okres ciąży. Dlatego też, jako środek ostrożności, nie zaleca się profilaktycznego stosowania enoksaparyny w pierwszym trymestrze ciąży ani w dawkach terapeutycznych przez całą ciążę. Jeżeli planowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, należy w miarę możliwości przerwać profilaktyczne leczenie heparyną co najmniej 12 godzin przed znieczuleniem. Podczas leczenia LMWH nie należy nigdy stosować znieczulenia zewnątrzoponowego ani podpajęczynówkowego.

Leczenie profilaktyczne w II i III trymestrze ciąży

Dotychczasowe dane kliniczne dotyczące stosowania enoksaparyny w niewielkiej liczbie ciąż w II i III trymestrze nie wskazują, aby lek przepisywany w dawkach profilaktycznych wywierał jakieś szczególne działanie teratogenne lub fetotoksyczne. Jednak potrzeba więcej badań, aby ocenić skutki w tych warunkach.

Dlatego w razie potrzeby można zastosować profilaktykę enoksaparyną w II i III trymestrze ciąży. Jeżeli planowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, należy w miarę możliwości przerwać profilaktyczne leczenie heparyną co najmniej 12 godzin przed znieczuleniem.

Laktacja

Ponieważ wchłanianie z przewodu pokarmowego u noworodków jest mało prawdopodobne, leczenie enoksaparyną nie jest przeciwwskazane u kobiet karmiących piersią.

Cechy wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdu lub potencjalnie niebezpiecznych mechanizmów

Nie zainstalowany.

Przedawkować

Objawy: powikłania krwotoczne w przypadku przypadkowego przedawkowania po podskórnym podaniu dużych dawek LMWH. Jeśli u niektórych pacjentów wystąpi krwawienie, można rozważyć leczenie siarczanem protaminy, biorąc pod uwagę następujące czynniki:

Skuteczność tego leku jest znacznie niższa niż zgłaszana w przypadku przedawkowania heparyny niefrakcjonowanej

Ze względu na działania niepożądane (zwłaszcza wstrząs anafilaktyczny) przed przepisaniem leku należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka stosowania siarczanu protaminy. Neutralizacja Clexane odbywa się poprzez powolne dożylne podanie protaminy (w postaci siarczanu lub chlorowodorku).

Wymagana dawka protaminy zależy od:

Podana dawka heparyny (100 jednostek antyheparyny protaminy neutralizuje działanie 100 anty-Xa IU LMWH), jeśli enoksaparyna sodowa była podana w ciągu ostatnich 8 godzin

Od czasu, jaki upłynął od podania heparyny:

Można podać wlew 50 jednostek protaminy przeciw heparynie na 100 jednostek anty-Xa jm enoksaparyny sodowej, jeśli od podania enoksaparyny sodowej minęło więcej niż 8 godzin lub jeśli konieczna jest druga dawka protaminy

Nie ma potrzeby podawania protaminy, jeśli od wstrzyknięcia enoksaparyny minęło więcej niż 12 godzin.

Jednakże nie jest możliwe całkowite zneutralizowanie aktywności anty-Xa. Ponadto neutralizacja może być jedynie tymczasowa ze względu na właściwości farmakokinetyczne wchłaniania LMWH, co może wymagać podzielenia całkowitej obliczonej dawki protaminy na kilka wstrzyknięć (2-4) podanych w ciągu 24 godzin.

Generalnie nie należy spodziewać się poważnych skutków po zażyciu LMWH nawet w dużych ilościach (nie odnotowano przypadków) ze względu na bardzo niską absorpcję tego leku w żołądku i jelitach.

Forma wydania i opakowanie

0,2 ml lub 0,6 ml roztworu w szklanych strzykawkach z systemem zabezpieczającym igłę. 2 ampułko-strzykawki umieszczono w plastikowym pojemniku. 1 pojemnik wraz z instrukcją użycia medycznego w języku państwowym i rosyjskim umieszczony jest w pudełku kartonowym.