Wpływ inotropowy. Unerwienie serca

Do leków o działaniu inotropowym zaliczają się glikozydy nasercowe, agoniści receptorów β-adrenergicznych i inhibitory fosfodiesterazy. Leki z tych grup zwiększają stężenie wewnątrzkomórkowego wapnia, czemu towarzyszy zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego i przesunięcie w górę krzywej Franka-Starlinga (ryc. 9.10). W konsekwencji przy dowolnej objętości końcoworozkurczowej (obciążeniu wstępnym) zwiększa się objętość wyrzutowa i CO. Leki te są wskazane w leczeniu pacjentów ze skurczową, ale nie rozkurczową dysfunkcją lewej komory.

Ryż. 9.10. Zmiany krzywej ciśnienie-objętość lewej komory (krzywa Franka-Sterlinga) podczas leczenia niewydolności serca. Punkt a odpowiada CH (krzywa jest przesunięta w dół). W HF dochodzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej (przed wystąpieniem niedociśnienia tętniczego) i wzrostu ciśnienia końcoworozkurczowego w LV, czemu towarzyszą objawy zastoju płucnego. Terapia diuretykami lub lekami o działaniu rozszerzającym żyły (punkt b na tej samej krzywej) pozwala obniżyć ciśnienie LV bez istotnej zmiany objętości wyrzutowej (SV). Jednakże nadmierny wzrost diurezy lub znaczne rozszerzenie żył może prowadzić do niepożądanego spadku VO i niedociśnienia tętniczego (punkt b). Podczas przyjmowania leków inotropowych (punkt c) lub leków rozszerzających naczynia krwionośne działających przede wszystkim na łożysko tętnicze (a także leków złożonych) (punkt d) zwiększa się SV i zmniejsza się ciśnienie końcoworozkurczowe LV (w wyniku pełniejszego wyrzutu krwi podczas skurczu). Punkt d odzwierciedla możliwy pozytywny efekt terapii skojarzonej z lekami inotropowymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Linia przerywana pokazuje wzrost krzywej Franka-Starlinga podczas terapii lekami inotropowymi i rozszerzającymi naczynia (co jednak nie osiąga poziomu aktywności funkcjonalnej prawidłowej LV)

U pacjentów z ciężką postacią choroby leczonych w szpitalu czasami podaje się dożylnie agonistów receptorów $-adrenergicznych (dobutamina, dopamina) w celu czasowego utrzymania parametrów hemodynamicznych. Długotrwałe stosowanie tych leków jest ograniczone ze względu na brak postaci dawkowania do podawania doustnego i szybko rozwijającą się tolerancję - postępujący spadek ich skuteczności terapeutycznej na skutek zmniejszenia liczby receptorów adrenergicznych w mięśniu sercowym zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Inhibitory fosfodiesterazy są zwykle stosowane w przypadku ciężkiej niewydolności serca klasy czynnościowej III-IV, wymagającej leczenia dożylnego. Pomimo wysokiej skuteczności inhibitorów fosfodiesterazy na początku leczenia, wyniki badań klinicznych wskazują, że terapia tymi lekami nie wydłuża znacząco oczekiwanej długości życia pacjentów.

W praktyce klinicznej spośród wszystkich leków inotropowych najczęściej stosowanymi są glikozydy nasercowe, przepisywane zarówno dożylnie, jak i doustnie. Glikozydy nasercowe zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego, zmniejszają poszerzenie LV, zwiększają CO i pomagają zmniejszyć objawy HF. Podczas przyjmowania glikozydów nasercowych zwiększa się wrażliwość baroreceptorów, a w konsekwencji odruchowo zmniejsza się napięcie współczulne, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego LV u pacjentów z HF. Ponadto glikozydy nasercowe pomagają kontrolować częstość akcji serca, co ma dodatkowy pozytywny wpływ u pacjentów ze współistniejącym migotaniem przedsionków. Terapia glikozydami nasercowymi zmniejsza objawy niewydolności serca, ale nie zwiększa oczekiwanej długości życia pacjentów w tej kategorii. Leki tej klasy nie są wskazane do stosowania w leczeniu pacjentów z dysfunkcją rozkurczową LV, gdyż nie poprawiają rozkurczu komór.

p-blokery

Wcześniej uważano, że β-blokery są przeciwwskazane w dysfunkcji skurczowej LV, gdyż ich ujemne działanie inotropowe może prowadzić do nasilenia objawów choroby. Jednak wyniki ostatnich badań klinicznych wskazują, że terapia β-blokerami paradoksalnie pomaga zwiększyć CO i normalizować parametry hemodynamiczne. Mechanizm tego zjawiska nie został jeszcze zbadany, ale uważa się, że w tych przypadkach pozytywną rolę może odegrać zmniejszenie częstości akcji serca, osłabienie napięcia współczulnego i przeciwniedokrwienne działanie beta-blokerów. Obecnie zastosowanie β-blokerów w leczeniu chorych na HF pozostaje przedmiotem badań klinicznych.

Leki inotropowe to grupa leków zwiększających siłę skurczu mięśnia sercowego.

KLASYFIKACJA
Glikozydy nasercowe (patrz punkt „Glikozydy nasercowe”).
Nieglikozydowe leki inotropowe.
✧ Stymulanty β 1-receptory adrenergiczne (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitory fosfodiesterazy (amrinon℘ i milrinon ℘; nie są zarejestrowani w Federacji Rosyjskiej; dozwolone tylko w przypadku krótkich kursów dekompensacji krążenia).
✧ Substancje uczulające na wapń (lewosimendan).

MECHANIZM DZIAŁANIA I DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE
Stymulantyβ 1 -adrenoreceptory
Leki z tej grupy podawane dożylnie wpływają na następujące receptory:
β 1- adrenoreceptory (dodatnie działanie inotropowe i chronotropowe);
β 2- receptory adrenergiczne (rozszerzenie oskrzeli, rozszerzenie naczyń obwodowych);
receptory dopaminowe (zwiększony przepływ i filtracja krwi przez nerki, poszerzenie tętnic krezkowych i wieńcowych).
Dodatnie działanie inotropowe zawsze łączy się z innymi objawami klinicznymi, które mogą mieć zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na obraz kliniczny AHF. Dobutamina – selektywnaβ 1jest agonistą receptorów adrenergicznych, ale ma również słabe działanieβ 2 - i α 1-adrenoreceptory. Wraz z wprowadzeniem normalnych dawek rozwija się efekt inotropowyβ 1-przeważa działanie stymulujące na mięsień sercowy. Narkotyk
Niezależnie od dawki nie pobudza receptorów dopaminy, dlatego przepływ krwi przez nerki zwiększa się jedynie na skutek zwiększenia objętości wyrzutowej.

Inhibitory fosfodiesterazy. Leki z tej grupy, zwiększając kurczliwość mięśnia sercowego, prowadzą także do zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego, co pozwala jednocześnie wpływać na obciążenie wstępne i następcze w AHF.

Substancje uczulające na wapń. Lek z tej grupy (lewosimendan) zwiększa powinowactwo Ca 2+ do troponiny C, która wzmaga skurcz mięśnia sercowego. Ma także działanie rozszerzające naczynia krwionośne (zmniejszające napięcie żył i tętnic). Lewosimendan posiada aktywny metabolit o podobnym mechanizmie działania i okresie półtrwania wynoszącym 80 godzin, co powoduje efekt hemodynamiczny przez 3 dni po pojedynczej dawce leku.

Znaczenie kliniczne
Inhibitory fosfodiesterazy mogą zwiększać śmiertelność.
W ostrej niewydolności lewej komory w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego, stosowaniu lewosimendanu towarzyszyło zmniejszenie śmiertelności osiągnięte w ciągu pierwszych 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia, które utrzymywało się dalej (ponad 6 miesięcy obserwacji).
Lewosimendan ma przewagę nad dobutaminą pod względembadanie wpływu na parametry krążenia krwi u pacjentów z ciężką niewyrównaną CHF i małą pojemnością minutową serca.

WSKAZANIA
Ostra niewydolność serca. Ich cel nie jest zależny od obecności zastoju żylnego lub obrzęku płuc. Istnieje kilka algorytmów przepisywania leków inotropowych.
Wstrząs spowodowany przedawkowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne, utratą krwi, odwodnieniem.
Leki inotropowe należy przepisywać ściśle indywidualnie, należy ocenić ośrodkowe parametry hemodynamiczne, a także zmienić dawkę leków inotropowych zgodnie z
z obrazem klinicznym.

Dozowanie
Dobutamina. Początkowa szybkość infuzji wynosi 2–3 mcg na 1 kg masy ciała na minutę. Podczas podawania dobutaminy w skojarzeniu z lekami rozszerzającymi naczynia konieczne jest monitorowanie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Jeśli pacjent otrzymał beta-blokery adrenergiczne, wówczas działanie dobutaminy rozwinie się dopiero po wyeliminowaniu beta- bloker adrenergiczny.

Algorytm stosowania leków inotropowych (zalecenia krajowe).

Algorytm stosowania leków inotropowych (American Heart Association).

Dopamina. Efekty kliniczne dopaminy zależą od dawki.
W małych dawkach (2 mcg na 1 kg masy ciała na minutę lub mniej w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała) lek stymuluje D 1 - i D 2-receptory, czemu towarzyszy rozszerzenie naczyń krezki i nerek i pozwala na zwiększenie GFR w przypadku oporności na działanie leków moczopędnych.
W umiarkowanych dawkach (2–5 mcg na 1 kg masy ciała na minutę) lek działa pobudzającoβ 1- adrenoreceptory mięśnia sercowego ze wzrostem pojemności minutowej serca.
W dużych dawkach (5–10 mcg na 1 kg masy ciała na minutę) aktywuje się dopaminaα 1-receptory adrenergiczne, co prowadzi do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego, ciśnienia napełniania lewej komory i tachykardii. Zazwyczaj w sytuacjach nagłych przepisuje się duże dawki w celu szybkiego zwiększenia SBP.

Cechy kliniczne:
tachykardia jest zawsze bardziej wyraźna po podaniu dopaminy w porównaniu z dobutaminą;
obliczenia dawki przeprowadza się tylko dla masy chudej, a nie dla całkowitej masy ciała;
utrzymujący się tachykardia i/lub arytmia, które wystąpiły podczas podawania „dawki nerkowej”, wskazują, że szybkość podawania leku była zbyt duża.

Lewosimendan. Podawanie leku rozpoczyna się od dawki nasycającej (12–24 mcg na 1 kg m.c. przez 10 minut), a następnie przechodzi do długotrwałej infuzji (0,05–0,1 mcg na 1 kg m.c.). Zwiększenie objętości wyrzutowej i zmniejszenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej zależą od dawki. W niektórych przypadkach jest to możliwezwiększenie dawki leku do 0,2 mcg na 1 kg masy ciała. Lek jest skuteczny tylko przy braku hipowolemii. Lewosimendan jest zgodny zβ -blokery adrenergiczne i nie prowadzi do zwiększenia liczby zaburzeń rytmu.

Cechy przepisywania leków inotropowych pacjentom z niewyrównaną przewlekłą niewydolnością serca
Ze względu na ich wyraźny niekorzystny wpływ na rokowanie, nieglikozydowe leki inotropowe można przepisywać tylko w krótkich kursach (do 10–14 dni) z obrazem klinicznym utrzymującego się niedociśnienia tętniczego u pacjentów z ciężką dekompensacją CHF i odruchową nerką.

SKUTKI UBOCZNE
Częstoskurcz.
Zaburzenia rytmu nadkomorowego i komorowego.
Późniejszy wzrost dysfunkcji lewej komory (ze względu na zwiększone zużycie energii w celu zapewnienia zwiększonej pracy mięśnia sercowego).
Nudności i wymioty (dopamina w dużych dawkach).

Leki inotropowe- Są to leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego. Do najbardziej znanych leków inotropowych należą glikozydy nasercowe. Na początku XX wieku niemal cała kardiologia opierała się na glikozydach nasercowych. A nawet na początku lat 80. Glikozydy pozostały głównymi lekami w kardiologii.

Mechanizm działania glikozydów nasercowych polega na blokowaniu „pompy sodowo-potasowej”. W efekcie zwiększa się dopływ jonów sodu do komórek, wzrasta wymiana jonów sodu na jony wapnia, co z kolei powoduje wzrost zawartości jonów wapnia w komórkach mięśnia sercowego i dodatni efekt inotropowy. Ponadto glikozydy spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zmniejszają częstość akcji serca (szczególnie przy migotaniu przedsionków) - ze względu na działanie wagomimetyczne i przeciwadrenergiczne.

Skuteczność glikozydów w leczeniu niewydolności krążenia u pacjentów bez migotania przedsionków nie była zbyt wysoka, a wręcz kwestionowana. Jednakże specjalne badania wykazały, że glikozydy mają dodatnie działanie inotropowe i są skuteczne klinicznie u pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. Predyktorami skuteczności glikozydów są: zwiększenie wielkości serca, zmniejszenie frakcji wyrzutowej i obecność trzeciego tonu serca. U pacjentów bez tych objawów prawdopodobieństwo wystąpienia efektu przepisania glikozydów jest niskie. Obecnie cyfryzacja nie jest już stosowana. Jak się okazało, głównym działaniem glikozydów jest efekt neurowegetatywny, który objawia się przy przepisywaniu małych dawek.

Obecnie wskazania do stosowania glikozydów nasercowych są jasno określone. Glikozydy są wskazane w leczeniu ciężkiej przewlekłej niewydolności serca, szczególnie jeśli u pacjenta występuje migotanie przedsionków. I to nie tylko migotanie przedsionków, ale tachyskurczowa postać migotania przedsionków. W tym przypadku lekami pierwszego wyboru są glikozydy. Głównym glikozydem nasercowym jest digoksyna. Inne glikozydy nasercowe obecnie prawie w ogóle nie są stosowane. W przypadku tachysystolicznej postaci migotania przedsionków digoksynę przepisuje się pod kontrolą częstości rytmu komór: docelowa częstość akcji serca wynosi około 70 na minutę. Jeśli podczas przyjmowania 1,5 tabletki digoksyny (0,375 mg) nie jest możliwe zmniejszenie częstości akcji serca do 70 na minutę, dodaje się P-blokery lub amiodaron. U pacjentów z rytmem zatokowym digoksynę przepisuje się w przypadku ciężkiej niewydolności serca (stopień II B lub III-IV FC), a efekt przyjmowania inhibitora ACE i leku moczopędnego jest niewystarczający. Pacjentom z rytmem zatokowym i niewydolnością serca digoksynę przepisuje się w dawce 1 tabletki (0,25 mg) na dobę. W tym przypadku dla osób starszych lub pacjentów, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego, z reguły wystarcza połowa lub nawet jedna czwarta tabletki digoksyny (0,125-0,0625 mg) dziennie. Glikozydy dożylne są przepisywane niezwykle rzadko: tylko w przypadku ostrej niewydolności serca lub dekompensacji przewlekłej niewydolności serca u pacjentów z tachyskurczową postacią migotania przedsionków.
Już w takich dawkach: od 1/4 do 1 tabletki digoksyny dziennie, glikozydy nasercowe mogą poprawić samopoczucie i stan ciężko chorych z ciężką niewydolnością serca. Podczas stosowania większych dawek digoksyny obserwowano zwiększoną śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca. W łagodnej niewydolności serca (stopień II A) glikozydy są bezużyteczne.
Kryteriami skuteczności glikozydów są: poprawa samopoczucia, zmniejszenie częstości akcji serca (szczególnie w przypadku migotania przedsionków), zwiększenie diurezy i zwiększenie wydajności.
Główne objawy zatrucia: występowanie arytmii, utrata apetytu, nudności, wymioty, utrata masy ciała. Przy stosowaniu małych dawek glikozydów zatrucie rozwija się niezwykle rzadko, głównie w przypadku łączenia digoksyny z amiodaronem lub werapamilem, które zwiększają stężenie digoksyny we krwi. Jeśli zatrucie zostanie wykryte w odpowiednim czasie, zwykle wystarczające jest tymczasowe odstawienie leku, a następnie zmniejszenie dawki. W razie potrzeby dodatkowo zastosować chlorek potasu 2% -200,0 i/lub siarczan magnezu 25% -10,0 (jeśli nie ma bloku AV), w przypadku tachyarytmii - lidokainę, w przypadku bradyarytmii - atropinę.

Oprócz glikozydów nasercowych istnieją nieglikozydowe leki inotropowe. Leki te stosuje się wyłącznie w przypadkach ostrej niewydolności serca lub w przypadku ciężkiej dekompensacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Do głównych nieglikozydowych leków inotropowych zalicza się: dopaminę, dobutaminę, epinefrynę i noradrenalinę. Leki te podaje się wyłącznie dożylnie poprzez kroplówkę w celu ustabilizowania stanu pacjenta i wydobycia go z dekompensacji. Następnie przechodzą na przyjmowanie innych leków.

Główne grupy nieglikozydowych leków inotropowych:
1. Katecholaminy i ich pochodne: adrenalina, noradrenalina, dopamina.
2. Syntetyczne sympatykomimetyki: dobutamina, izoproterenol.
3. Inhibitory fosfodiesterazy: amrinon, milrinon, enoksymon (leki takie jak imiobendan czy vesnarinon oprócz hamowania fosfodiesterazy wpływają bezpośrednio na przepływ sodu i/lub wapnia przez błonę).

Tabela 8
Nieglikozydowe leki inotropowe

Narkotyk	Początkowa szybkość infuzji, mcg/min	Przybliżona maksymalna szybkość infuzji
Adrenalina		10 µg/min
Norepinefryna		15 µg/min
Dobutamina (dobutrex)
Izoproterenol
		700 µg/min
Wazopresyna

Norepinefryna. Stymulacja receptorów 1 i α powoduje zwiększoną kurczliwość i zwężenie naczyń (ale rozszerzają się tętnice wieńcowe i mózgowe). Często obserwuje się bradykardię odruchową.

Dopamina. Prekursor noradrenaliny i sprzyja uwalnianiu noradrenaliny z zakończeń nerwowych. Receptory dopaminy znajdują się w naczyniach nerek, krezki, tętnic wieńcowych i mózgowych. Ich pobudzenie powoduje rozszerzenie naczyń w ważnych narządach. Po podaniu we wlewie z szybkością do około 200 mcg/min (do 3 mcg/kg/min) osiąga się rozszerzenie naczyń (dawka „nerkowa”). Kiedy szybkość wlewu dopaminy wzrasta powyżej 750 mcg/min, zaczyna dominować stymulacja receptorów α i działanie zwężające naczynia (dawka „presyjna”). Racjonalne jest zatem podawanie dopaminy w stosunkowo niskiej dawce – w przybliżeniu w przedziale od 200 do 700 mcg/min. Jeśli konieczna jest większa dawka dopaminy, próbują połączyć wlew dobutaminy lub przejść na wlew noradrenaliny.

Dobutamina. Selektywny stymulator receptorów 1 (odnotowuje się jednak również niewielką stymulację receptorów 2 i α). Po podaniu dobutaminy obserwuje się dodatni efekt inotropowy i umiarkowane rozszerzenie naczyń.
W przypadku opornej na leczenie niewydolności serca dobutaminę stosuje się w infuzji trwającej od kilku godzin do 3 dni (tolerancja zwykle rozwija się pod koniec 3 dni). Pozytywny efekt okresowego wlewu dobutaminy u pacjentów z ciężką niewydolnością serca może utrzymywać się dość długo - do 1 miesiąca lub dłużej.

Adrenalina. Hormon ten powstaje w rdzeniu nadnerczy i zakończeniach nerwów adrenergicznych, jest bezpośrednio działającą katecholaminą, powoduje pobudzenie kilku receptorów adrenergicznych jednocześnie: A 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stymulacja A Receptorom 1-adrenergicznym towarzyszy wyraźne działanie zwężające naczynia - ogólne ogólnoustrojowe zwężenie naczyń, w tym naczyń przedwłośniczkowych skóry, błon śluzowych, naczyń nerkowych, a także wyraźne zwężenie żył. Pobudzeniu receptorów beta 1-adrenergicznych towarzyszy wyraźne pozytywne działanie chronotropowe i inotropowe. Stymulacja receptorów beta 2 adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Adrenalina często niezastąpione w sytuacjach krytycznych, ponieważ może przywrócić spontaniczną czynność serca podczas asystolii, podnieść ciśnienie krwi podczas wstrząsu, poprawić automatyzm serca i kurczliwość mięśnia sercowego oraz zwiększyć częstość akcji serca. Lek ten łagodzi skurcz oskrzeli i często jest lekiem z wyboru w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Stosowany głównie jako środek pierwszej pomocy i rzadko w długotrwałej terapii.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek adrenaliny dostępny jest w postaci 0,1% roztworu w ampułkach 1 ml (w rozcieńczeniu 1:1000 lub 1 mg/ml). Do infuzji dożylnej 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, aby uzyskać stężenie 4 mcg/ml.

1) w przypadku jakiejkolwiek postaci zatrzymania krążenia (asystolia, migotanie komór, dysocjacja elektromechaniczna) dawka początkowa wynosi 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;

2) w przypadku wstrząsu anafilaktycznego i reakcji anafilaktycznych - 3-5 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Kolejna infuzja z szybkością 2 do 4 mcg/min;

3) w przypadku utrzymującego się niedociśnienia tętniczego początkowa szybkość podawania wynosi 2 mcg/min, w przypadku braku efektu dawkę zwiększa się aż do osiągnięcia wymaganego poziomu ciśnienia krwi;

4) postępowanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg/min – środek zwężający naczynia krwionośne,

Od 1 do 4 mcg/min – środek pobudzający pracę serca,

Od 5 do 20 mcg/min - A- środek pobudzający adrenergię

Dominującym stymulantem α-adrenergicznym jest stężenie przekraczające 20 mcg/min.

Efekt uboczny: adrenalina może powodować niedokrwienie podwsierdziowe, a nawet zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i kwasicę metaboliczną; małe dawki leku mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W związku z tym lek nie jest powszechnie stosowany w długotrwałej terapii dożylnej.

Norepinefryna . Naturalna katecholamina będąca prekursorem adrenaliny. Jest syntetyzowany w zakończeniach postsynaptycznych nerwów współczulnych i pełni funkcję neuroprzekaźnika. Norepinefryna pobudza A-, receptory beta 1-adrenergiczne, prawie nie ma wpływu na receptory beta 2-adrenergiczne. Różni się od adrenaliny silniejszym działaniem zwężającym naczynia krwionośne i ciśnieniowe oraz mniejszym działaniem stymulującym na automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego. Lek powoduje znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego, zmniejsza przepływ krwi w jelitach, nerkach i wątrobie, powodując poważne zwężenie naczyń nerek i krezki. Dodatek małych dawek dopaminy (1 mcg/kg/min) pomaga zachować nerkowy przepływ krwi podczas podawania noradrenaliny.

Wskazania do stosowania: trwałe i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także ze znacznym zmniejszeniem obwodowego oporu naczyniowego.

Przygotowanie roztworu. Zawartość 2 ampułek (4 mg wodorowinianu noradrenaliny rozcieńcza się w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, co daje stężenie 16 µg/ml).

Początkowa szybkość podawania wynosi 0,5-1 mcg/min poprzez miareczkowanie aż do uzyskania efektu. Dawki 1-2 mcg/min zwiększają CO, powyżej 3 mcg/min mają działanie zwężające naczynia. W przypadku wstrząsu opornego na leczenie dawkę można zwiększyć do 8–30 mcg/min.

Efekt uboczny. W przypadku długotrwałego wlewu może rozwinąć się niewydolność nerek i inne powikłania (zgorzel kończyn) związane z działaniem leku zwężającym naczynia krwionośne. Przy pozanaczyniowym podaniu leku może wystąpić martwica, która wymaga wstrzyknięcia w okolicę wynaczynienia roztworu fentolaminy.

Dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. To stymuluje A- i beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku w dużej mierze zależy od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek dopaminy (dopamina) jest dostępny w ampułkach po 200 mg. 400 mg leku (2 ampułki) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. W tym roztworze stężenie dopaminy wynosi 1600 mcg/ml.

Dawki do podawania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 mcg/(kg-min), następnie jest zwiększana aż do uzyskania pożądanego efektu;

2) małe dawki – 1-3 mcg/(kg-min) podawane dożylnie; w tym przypadku dopamina działa głównie na celiakię, a zwłaszcza na okolicę nerek, powodując rozszerzenie naczyń tych obszarów i przyczyniając się do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i krezkę; 3) ze stopniowym wzrostem prędkości do 10 μg/(kg-min), zwężeniem naczyń obwodowych i wzrostem ciśnienia okluzyjnego płuc; 4) duże dawki - 5-15 mcg/(kg-min) stymulują receptory beta 1 mięśnia sercowego, działają pośrednio poprzez uwalnianie noradrenaliny w mięśniu sercowym, tj. mają wyraźny efekt inotropowy; 5) w dawkach powyżej 20 mcg/(kg-min) dopamina może powodować skurcz naczyń nerek i krezki.

Aby określić optymalny efekt hemodynamiczny, konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia tachykardii zaleca się zmniejszenie dawki lub zaprzestanie dalszego podawania. Nie mieszać leku z wodorowęglanem sodu, ponieważ jest on inaktywowany. Długotrwałe użytkowanie A- a beta-agoniści zmniejszają skuteczność regulacji beta-adrenergicznej, mięsień sercowy staje się mniej wrażliwy na inotropowe działanie katecholamin, aż do całkowitej utraty odpowiedzi hemodynamicznej.

Efekt uboczny: 1) zwiększone PCWP, możliwe pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować poważne zwężenie naczyń.

Dobutamina(dobutrex). Jest to syntetyczna katecholamina o wyraźnym działaniu inotropowym. Głównym mechanizmem jego działania jest stymulacja beta-receptory i zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie ma działania rozszerzającego naczynia trzewne, ale ma tendencję do rozszerzania naczyń ogólnoustrojowych. W mniejszym stopniu zwiększa częstość akcji serca i PCWP. Pod tym względem dobutamina jest wskazana w leczeniu niewydolności serca przy niskim CO, wysokim oporze obwodowym na tle prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Podczas stosowania dobutaminy, podobnie jak dopaminy, możliwe są komorowe zaburzenia rytmu. Wzrost częstości akcji serca o więcej niż 10% w stosunku do poziomu początkowego może spowodować zwiększenie obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi możliwa jest martwica niedokrwienna palców. U wielu pacjentów przyjmujących dobutaminę zaobserwowano wzrost skurczowego ciśnienia krwi o 10-20 mmHg, a w niektórych przypadkach także niedociśnienie.

Wskazania do stosowania. Dobutaminę przepisuje się w leczeniu ostrej i przewlekłej niewydolności serca spowodowanej przyczynami kardiologicznymi (ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny) i pozasercowymi (ostra niewydolność krążenia po urazie, w trakcie i po operacji), szczególnie w przypadkach, gdy średnie ciśnienie krwi przekracza 70 mm Hg. Art., a ciśnienie w układzie małego koła jest wyższe niż wartości normalne. Przepisywany w przypadku zwiększonego ciśnienia napełniania komór i ryzyka przeciążenia prawego serca, prowadzącego do obrzęku płuc; przy obniżonym MOS spowodowanym trybem PEEP podczas wentylacji mechanicznej. Podczas leczenia dobutaminą, podobnie jak w przypadku innych katecholamin, konieczne jest dokładne monitorowanie częstości akcji serca, rytmu serca, EKG, ciśnienia krwi i szybkości infuzji. Przed rozpoczęciem leczenia należy skorygować hipowolemię.

Przygotowanie roztworu. Butelkę dobutaminy zawierającą 250 mg leku rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu glukozy do stężenia 1 mg/ml. Roztwory soli nie są zalecane do rozcieńczania, ponieważ jony SG mogą zakłócać rozpuszczanie. Roztworu dobutaminy nie należy mieszać z roztworami alkalicznymi.

Efekt uboczny. U pacjentów z hipowolemią możliwa jest tachykardia. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

Przeciwwskazane z kardiomiopatią przerostową. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutamina jest podawana dożylnie w sposób ciągły. Działanie leku następuje w ciągu 1 do 2 minut. Aby wytworzyć jego stabilne stężenie w osoczu i zapewnić maksymalne działanie, zwykle zajmuje to nie więcej niż 10 minut. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej.

Dawki. Szybkość dożylnego podawania leku wymagana do zwiększenia udaru i rzutu serca wynosi od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Często konieczne jest zwiększenie dawki do 20 mcg/(kg-min), w rzadszych przypadkach - powyżej 20 mcg/(kg-min). Dawki dobutaminy powyżej 40 mcg/(kg-min) mogą być toksyczne.

Dobutaminę można stosować w skojarzeniu z dopaminą w celu zwiększenia ogólnoustrojowego ciśnienia krwi podczas niedociśnienia, zwiększenia przepływu krwi przez nerki i wydalania moczu oraz zapobiegania ryzyku przeciążenia układu krążenia płucnego obserwowanego podczas stosowania samej dopaminy. Krótki okres półtrwania stymulantów receptorów beta-adrenergicznych, wynoszący kilka minut, pozwala na bardzo szybkie dostosowanie podawanej dawki do potrzeb hemodynamicznych.

Digoksyna . W przeciwieństwie do agonistów receptorów beta-adrenergicznych, glikozydy naparstnicy mają długi okres półtrwania (35 godzin) i są eliminowane przez nerki. Są zatem mniej sterowalne, a ich stosowanie, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii, wiąże się z ryzykiem ewentualnych powikłań. Jeżeli rytm zatokowy jest zachowany, ich stosowanie jest przeciwwskazane. W przypadku hipokaliemii, niewydolności nerek na tle niedotlenienia szczególnie często występują objawy zatrucia naparstnicą. Działanie inotropowe glikozydów wynika z hamowania Na-K-ATPazy, która jest związana ze stymulacją metabolizmu Ca 2+. Digoksyna jest wskazana w leczeniu migotania przedsionków z częstoskurczem komorowym i napadowym migotaniem przedsionków. Do wstrzyknięć dożylnych u dorosłych stosować dawkę 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% roztworu). Wprowadzaj go powoli do 10 ml 20% lub 40% roztworu glukozy. W stanach nagłych 0,75-1,5 mg digoksyny rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu dekstrozy lub glukozy i podaje dożylnie w ciągu 2 h. Wymagany poziom leku w surowicy krwi wynosi 1-2 ng/ml.

LEKI wazodylatacyjne

Azotany są stosowane jako szybko działające leki rozszerzające naczynia krwionośne. Leki z tej grupy, powodujące rozszerzenie światła naczyń krwionośnych, w tym wieńcowych, wpływają na stan obciążenia wstępnego i następczego, a w ciężkich postaciach niewydolności serca z wysokim ciśnieniem napełniania znacznie zwiększają CO.

Nitrogliceryna . Głównym działaniem nitrogliceryny jest rozluźnienie mięśni gładkich naczyń krwionośnych. W małych dawkach działa żynorozszerzająco, w dużych dawkach rozszerza także tętniczki i małe tętnice, co powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działając bezpośrednio rozszerzająco na naczynia, nitrogliceryna poprawia ukrwienie niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Stosowanie nitrogliceryny w skojarzeniu z dobutaminą (10-20 mcg/(kg-min) jest wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wskazania do stosowania: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca z odpowiednim ciśnieniem krwi; nadciśnienie płucne; wysoki poziom obwodowego oporu naczyniowego z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg/ml. Dawki dobiera się metodą miareczkowania.

Dawki do podawania dożylnego. Dawka początkowa wynosi 10 mcg/min (niskie dawki nitrogliceryny). Dawkę zwiększa się stopniowo – co 5 minut o 10 mcg/min (wysokie dawki nitrogliceryny) – aż do uzyskania wyraźnego wpływu na hemodynamikę. Najwyższa dawka wynosi do 3 mcg/(kg-min). W przypadku przedawkowania może wystąpić niedociśnienie i zaostrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia z podawaniem przerywanym jest często skuteczniejsza niż podawanie długotrwałe. Do infuzji dożylnych nie należy stosować systemów wykonanych z polichlorku winylu, ponieważ znaczna część leku osiada na ich ściankach. Stosować systemy wykonane z butelek plastikowych (polietylenowych) lub szklanych.

Efekt uboczny. Powoduje przemianę części hemoglobiny w methemoglobinę. Wzrost poziomu methemoglobiny do 10% prowadzi do rozwoju sinicy, a wyższy poziom zagraża życiu. Aby obniżyć wysoki poziom methemoglobiny (do 10%), należy podać dożylnie roztwór błękitu metylenowego (2 mg/kg przez 10 minut) [Marino P., 1998].

Przy długotrwałym (24 do 48 godzin) dożylnym podaniu roztworu nitrogliceryny możliwa jest tachyfilaksja, charakteryzująca się zmniejszeniem efektu terapeutycznego w przypadku wielokrotnego podawania.

Po zastosowaniu nitrogliceryny w leczeniu obrzęku płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO 2 wiąże się ze wzrostem przepływu krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jaskra, hipowolemia.

Nitroprusydek sodu- szybko działający, zrównoważony lek rozszerzający naczynia krwionośny, rozluźniający mięśnie gładkie żył i tętniczek. Nie ma wyraźnego wpływu na częstość akcji serca i rytm serca. Pod wpływem leku zmniejsza się obwodowy opór naczyniowy i powrót krwi do serca. Jednocześnie zwiększa się przepływ wieńcowy, wzrasta CO, ale maleje zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Wskazania do stosowania. Nitroprusydek jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym i niskim CO. Nawet niewielki spadek obwodowego oporu naczyniowego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego wraz ze zmniejszeniem funkcji pompowania serca przyczynia się do normalizacji CO. Nitroprusydek nie ma bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy i jest jednym z najlepszych leków stosowanych w leczeniu przełomów nadciśnieniowych. Stosuje się go w przypadku ostrej niewydolności lewej komory bez objawów niedociśnienia tętniczego.

Przygotowanie roztworu: 500 mg (10 ampułek) nitroprusydku sodu rozcieńcza się w 1000 ml rozpuszczalnika (stężenie 500 mg/l). Przechowywać w miejscu dobrze chronionym przed światłem. Świeżo przygotowany roztwór ma brązowawy odcień. Zaciemniony roztwór nie nadaje się do użycia.

Dawki do podawania dożylnego. Początkowa szybkość podawania wynosi od 0,1 mcg/(kg-min), przy niskim DC - 0,2 mcg/(kg-min). W przypadku przełomu nadciśnieniowego leczenie rozpoczyna się od dawki 2 mcg/(kg-min). Zwykle stosowana dawka wynosi 0,5–5 mcg/(kg-min). Średnia szybkość podawania wynosi 0,7 mcg/kg/min. Najwyższa dawka terapeutyczna wynosi 2-3 mcg/kg/min przez 72 godziny.

Efekt uboczny. Przy długotrwałym stosowaniu leku możliwe jest zatrucie cyjankami. Dzieje się tak na skutek wyczerpania się w organizmie zapasów tiosiarczynu (u osób palących papierosy, przy zaburzeniach odżywiania, przy niedoborze witaminy B12), który bierze udział w inaktywacji cyjanku powstającego podczas metabolizmu nitroprusydku. W takim przypadku możliwy jest rozwój kwasicy mleczanowej, której towarzyszą bóle głowy, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Możliwe jest również zatrucie tiocyjanianami. Cyjanki powstające podczas metabolizmu nitroprusydku w organizmie przekształcają się w tiocyjanian. Kumulacja tego ostatniego występuje w niewydolności nerek. Toksyczne stężenie tiocyjanianu w osoczu wynosi 100 mg/l.

Spis treści tematu "Pobudliwość mięśnia sercowego. Cykl serca i jego struktura fazowa. Tony serca. Unerwienie serca.":
1. Pobudliwość mięśnia sercowego. Potencjał czynnościowy mięśnia sercowego. Skurcz mięśnia sercowego.
2. Wzbudzenie mięśnia sercowego. Skurcz mięśnia sercowego. Sprzężenie pobudzenia i skurczu mięśnia sercowego.
3. Cykl serca i jego struktura fazowa. Skurcz serca. Rozkurcz. Asynchroniczna faza skurczu. Faza skurczu izometrycznego.
4. Okres rozkurczowy komór serca. Okres relaksu. Okres napełniania. Obciążenie wstępne serca. Prawo Franka-Starlinga.
5. Aktywność serca. Kardiogram. Mechanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). Elektrody EKG
6. Dźwięki serca. Pierwszy (skurczowy) ton serca. Drugi (rozkurczowy) ton serca. Fonokardiogram.
7. Sfigmografia. Flebografia. Anakrota. Katakrota. Flebogram.
8. Pojemność minutowa serca. Regulacja cyklu serca. Miogenne mechanizmy regulacji czynności serca. Efekt Franka-Starlinga.

10. Wpływ przywspółczulny na serce. Wpływ nerwu błędnego na serce. Wpływ nerwu błędnego na serce.

Serce - obficie unerwiony narząd. Wśród wrażliwych form serca najważniejsze są dwie populacje mechanoreceptorów, skupione głównie w przedsionkach i lewej komorze: receptory A reagują na zmiany napięcia ściany serca, a receptory B są wzbudzane, gdy jest biernie rozciągnięty. Włókna doprowadzające związane z tymi receptorami są częścią nerwów błędnych. Wolne zakończenia nerwów czuciowych zlokalizowane bezpośrednio pod wsierdziem są zakończeniami włókien doprowadzających przechodzących przez nerwy współczulne.

Skuteczny unerwienie serca przeprowadzany przy udziale obu części autonomicznego układu nerwowego. Ciała współczulnych neuronów przedzwojowych zaangażowanych w unerwienie serca znajdują się w istocie szarej rogów bocznych trzech górnych odcinków piersiowych rdzenia kręgowego. Włókna przedzwojowe są kierowane do neuronów zwoju współczulnego górnego (gwiaździstego) klatki piersiowej. Włókna pozazwojowe tych neuronów wraz z włóknami przywspółczulnymi nerwu błędnego tworzą górny, środkowy i dolny nerw sercowy.Włókna współczulne penetrują cały narząd i unerwiają nie tylko mięsień sercowy, ale także elementy układu przewodzącego.

Ciała komórkowe przywspółczulnych neuronów przedzwojowych zaangażowane w unerwienie serca, znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Ich aksony są częścią nerwów błędnych. Po wejściu nerwu błędnego do jamy klatki piersiowej, gałęzie odgałęziają się od niego i stają się częścią nerwów sercowych.

Procesy nerwu błędnego, przechodzące przez nerwy sercowe, są przywspółczulne włókna przedzwojowe. Z nich wzbudzenie przekazywane jest do neuronów śródściennych i dalej - głównie do elementów układu przewodzącego. Oddziaływania, w których pośredniczy prawy nerw błędny, adresowane są głównie do komórek węzła zatokowo-przedsionkowego, lewego – do komórek węzła przedsionkowo-komorowego. Nerwy błędne nie mają bezpośredniego wpływu na komory serca.

Unerwiająca tkanka rozrusznika nerwy autonomiczne są w stanie zmieniać swoją pobudliwość, powodując w ten sposób zmiany w częstotliwości generowania potencjałów czynnościowych i skurczów serca ( efekt chronotropowy). Wpływy nerwowe zmieniają szybkość transmisji elektrotonicznej wzbudzenia, a co za tym idzie, czas trwania faz cyklu sercowego. Takie efekty nazywane są dromotropowymi.

Ponieważ działanie mediatorów autonomicznego układu nerwowego polega na zmianie poziomu cyklicznych nukleotydów i metabolizmu energetycznego, nerwy autonomiczne w ogóle są w stanie wpływać na siłę skurczów serca ( efekt inotropowy). W warunkach laboratoryjnych uzyskano efekt zmiany wartości progowej pobudzenia kardiomiocytów pod wpływem neuroprzekaźników, określany jako batmotropowy.

Katalogowany szlaki wpływające na układ nerwowy na aktywność skurczową mięśnia sercowego i funkcję pompowania serca są, choć niezwykle ważne, modulującymi wpływami wtórnymi w stosunku do mechanizmów miogennych.

Film edukacyjny na temat unerwienia serca (nerwy serca)

Jeśli masz problemy z oglądaniem, pobierz film ze strony