Zespół krwawienia i utrata krwi, zasady diagnostyki i leczenia. Średnie specjalistyczne wykształcenie medyczne Zespół krwawienia
W przypadku krwawienia zewnętrznego diagnoza jest bardzo prosta. Niemal zawsze można określić jego charakter (tętniczy, żylny, włośniczkowy) i odpowiednio, na podstawie ilości wyciekającej krwi, określić objętość utraconej krwi.
Nieco trudniej jest zdiagnozować wewnętrzne oczywiste krwawienie, gdy krew w tej czy innej formie przedostaje się do środowiska zewnętrznego nie natychmiast, ale po pewnym czasie. Krwotok płucny polega na odkrztuszaniu krwi lub pieniącej się krwi wydobywającej się z ust i nosa. W przypadku krwawienia z przełyku i żołądka występują wymioty krwią lub typu „fusów od kawy”. Krwawienie z żołądka, dróg żółciowych i dwunastnicy zwykle objawia się smolistymi stolcami. W kale może pojawić się krew malinowa, wiśniowa lub szkarłatna z różnych źródeł krwawienia z okrężnicy lub odbytnicy. Krwawienie z nerek objawia się szkarłatnym zabarwieniem moczu - krwiomoczem. Należy zaznaczyć, że w przypadku oczywistego krwawienia wewnętrznego krwawienie nie ujawnia się od razu, ale nieco później, co powoduje konieczność wykorzystania objawów ogólnych i zastosowania specjalnych metod diagnostycznych.
Najtrudniejszą diagnozą jest ukryte krwawienie wewnętrzne. Lokalne objawy dla nich można podzielić na 2 grupy:
Wykrywanie krwawienia,
· zmiana funkcji uszkodzonych narządów.
Objawy krwawienia można wykryć na różne sposoby, w zależności od lokalizacji źródła krwawienia. Podczas krwawienia do jamy opłucnej (krwiak opłucnowy) występuje przytępienie dźwięku uderzenia na odpowiedniej powierzchni klatki piersiowej, osłabienie oddychania, przemieszczenie śródpiersia, a także objawy niewydolności oddechowej. Podczas krwawienia do jamy brzusznej - wzdęcia, osłabiona perystaltyka, przytępienie dźwięku perkusyjnego w pochyłych obszarach brzucha, a czasami objawy podrażnienia otrzewnej. Krwawienie do jamy stawowej objawia się zwiększeniem objętości stawu, silnym bólem i dysfunkcją. Krwotoki i krwiaki zwykle objawiają się obrzękiem i silnym bólem.
W niektórych przypadkach zmiany w funkcjonowaniu narządów wynikające z krwawienia, a nie sama utrata krwi, są przyczyną pogorszenia, a nawet śmierci pacjentów. Dotyczy to np. krwawienia do jamy osierdziowej. Rozwija się tzw. tamponada osierdzia, która prowadzi do gwałtownego zmniejszenia pojemności minutowej serca i zatrzymania akcji serca, chociaż ilość utraty krwi jest niewielka. Krwawienia do mózgu, krwiaki podtwardówkowe i śródmózgowe są niezwykle trudne dla organizmu. Utrata krwi jest tutaj niewielka, a wszystkie objawy są związane z zaburzeniami neurologicznymi. Zatem krwotok w środkowej tętnicy mózgowej zwykle prowadzi do niedowładu połowiczego po stronie przeciwnej, upośledzenia mowy, oznak uszkodzenia nerwów czaszkowych po uszkodzonej stronie itp.
W diagnostyce krwawień, zwłaszcza wewnętrznych, ogromne znaczenie mają specjalne metody diagnostyczne.
Ogólne objawy krwawienia.
Klasyczne objawy krwawienia:
· Blada, wilgotna skóra.
· Częstoskurcz.
· Spadek ciśnienia krwi (BP).
Nasilenie objawów zależy od ilości utraconej krwi. Po bliższym zbadaniu obraz kliniczny krwawienia można przedstawić następująco.
Temat 8^ ZESPÓŁ KRWAWIENIA.
KRWAWIENIE ZEWNĘTRZNE I WEWNĘTRZNE.
Pytania do nauki:
1. Rodzaje krwawień
2. Krwawienie wewnętrzne.
1. Rodzaje krwawień
Krwawienie nazywa się wyciekiem krwi z naczynia krwionośnego. Przyczyny krwawień są niezwykle zróżnicowane. Najczęściej spotykane są urazy bezpośrednie (nakłucie, przecięcie, uderzenie, zmiażdżenie itp.). Krwawienie stanowi największe zagrożenie. Utrata 1-1,5 litra krwi może prowadzić do poważnych konsekwencji, a w niektórych przypadkach nawet do śmierci. Krwawieniem nazywa się zwykle krwawienie, podczas którego krew wypływa z rany lub naturalnych otworów ciała zewnętrzny . Krwawienie, podczas którego krew gromadzi się w jamie ciała, nazywa się wewnętrzny. Krew może wlać się do klatki piersiowej, jamy brzusznej, do jamy worka osierdziowego, do jamy stawowej. Istnieją ukryte krwawienia, które można wykryć jedynie podczas badań laboratoryjnych. Wśród krwawień zewnętrznych najczęściej obserwuje się krwawienie z ran, a mianowicie:
Arterialny– krwawienie z uszkodzonych tętnic z głęboko siekanymi, kłutymi ranami. Krew tętnicza ma jasnoczerwony kolor i wypływa silnym pulsującym strumieniem z uszkodzonych tętnic, w których znajduje się pod wysokim ciśnieniem. Najbardziej niebezpieczne jest krwawienie tętnicze. Jeśli duże tętnice, aorta, zostaną uszkodzone, w ciągu kilku minut może nastąpić utrata krwi uniemożliwiająca życie, a ofiara umrze.
Żylny– występuje, gdy żyły są uszkodzone. Występuje obfity przepływ ciemnej krwi. Krew wypływa powoli, stałym strumieniem. Kiedy kończyna jest opuszczona, krwawienie żylne wzrasta, a po podniesieniu zmniejsza się, a czasem nawet zatrzymuje. Uciśnięcie krwawiącego naczynia poniżej miejsca rany zatrzymuje krwawienie, a uciśnięcie nad raną je intensyfikuje.
Mieszany– gdy w ranie jednocześnie krwawią żyły i tętnice. Najczęściej takie krwawienie obserwuje się w przypadku głębokich ran.
Kapilarny– występuje, gdy uszkodzone są najmniejsze naczynia krwionośne – kapilary. Takie krwawienie obserwuje się w przypadku płytkich nacięć skóry, otarć powierzchownych ran. Kiedy naczynia włosowate ulegają uszkodzeniu, krew sączy się kropla po kropli niczym z gąbki. Przy prawidłowym krzepnięciu krwi krwawienie włośniczkowe ustaje samoistnie.
^ Krwawienie miąższowe . Wątroba, śledziona, nerki i inne narządy miąższowe mają bardzo rozwiniętą sieć naczyń tętniczych, żylnych i naczyń włosowatych.
Kiedy narządy te ulegną uszkodzeniu, zostaje naruszona integralność wszystkich typów naczyń i dochodzi do obfitego krwawienia, zwanego krwawieniem miąższowym. Jest podobny do krwawienia włośniczkowego, ale bardziej niebezpieczny, ponieważ naczynia tych narządów nie zapadają się.
Dzieci mają trudności z utratą krwi, ponieważ ich zdolności kompensacyjne nie są dostatecznie rozwinięte. Dla rocznego dziecka utrata 200 ml krwi jest niebezpieczna. Przy szybkiej utracie krwi dziecko może umrzeć, tracąc mniej niż 1/3 całkowitej masy krążącej krwi. Przyczyną śmierci podczas krwawienia jest gwałtowny spadek ilości płynu w naczyniach, wyraźny spadek ciśnienia krwi i wyczerpanie ośrodków mózgu krwią i tlenem.
^ 2. Krwawienie wewnętrzne
Rozpoznanie krwawienia wewnętrznego, w którym nie ma objawów zewnętrznych (wypływ krwi z otworów fizjologicznych, z moczem, kamieniami), jest bardzo trudne. Rozpoznanie w takich przypadkach opiera się na wywiadzie (charakter urazu lub choroby) i objawach klinicznych (bladość, pragnienie, senność, omdlenia, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, spadek poziomu hemoglobiny).
^ Krwotok z nosa. Krwawienia z nosa mogą czasami być znaczne i wymagać natychmiastowego leczenia. Przyczyny krwawień z nosa są różne. Krwawienia powstają w wyniku zmian miejscowych (urazy, zadrapania, owrzodzenia przegrody nosowej, przy silnym wydmuchaniu nosa, złamania czaszki) oraz w wyniku różnych chorób (szkarlatyna, grypa itp.), nadciśnienia. Kiedy pojawia się krwawienie z nosa, krew wypływa nie tylko przez otwory nosowe, ale także do gardła i jamy ustnej. Powoduje to kaszel i często wymioty.
Udzielając pomocy, należy przede wszystkim wyeliminować wszelkie przyczyny zwiększające krwawienie. Uspokój pacjenta, przekonaj go, że nagłe ruchy, kaszel, mówienie, wydmuchywanie nosa i wysiłek wzmagają krwawienie. Następnie należy usiąść, przyjąć pozycję, w której krew będzie mniej mogła przedostać się do nosogardzieli, na okolicę nosa i grzbiet nosa (w zależności od sytuacji i dostępności) nałożyć okład z lodu, grudka śniegu owinięta szalikiem, chusteczka zwilżona zimną wodą, bandaż, grudka waty itp. Oprócz lokalnych wpływów konieczne jest zapewnienie przepływu świeżego powietrza.
W przypadku wystąpienia krwawienia na skutek przegrzania należy przenieść pacjenta w cień i zastosować zimne okłady na głowę i klatkę piersiową.
Jeżeli krwawienie nie ustępuje, można tamponować przewody nosowe suchym wacikiem lub zwilżonym roztworem nadtlenku wodoru. Waciki wprowadza się do kanałów nosowych, a głowę pacjenta pochyla się do przodu. Na wacie krew szybko krzepnie i krwawienie ustaje.
Zwykle te środki są wystarczające, aby zatrzymać krwawienia z nosa. Jeśli krwawienie z nosa trwa dłużej niż 30-40 minut, należy wezwać karetkę.”
^ Krwawienie po ekstrakcji zęba . Może to być znaczące. Aby temu zapobiec, należy wypełnić ubytek dziąsła kłębkiem waty i mocno docisnąć go zębami.
^ Krwotok płucny . Istnieje wiele przyczyn krwotoku płucnego. Objawem krwotoku płucnego jest wydzielanie się szkarłatnej, pienistej krwi wraz z plwociną podczas kaszlu. Krew jest jasnoróżowa, pienista, nieskrzepnięta i wydzielana synchronicznie z impulsami kaszlu. Ciężkiemu krwawieniu towarzyszy narastające osłabienie, zawroty głowy, zimno kończyn, bladość skóry i błon śluzowych. Jeśli w plwocinie pacjenta pojawi się krew, należy uwolnić go od ubrań utrudniających oddychanie, natychmiast ustawić go w pozycji półsiedzącej, zabronić mu poruszania się, mówienia, zalecić głębokie oddychanie i powstrzymać kaszel. Wskazane jest umieszczenie okładu z lodu na klatce piersiowej. Każde krwawienie do płuc jest niebezpiecznym objawem każdej poważnej choroby i dlatego należy pilnie zabrać pacjenta do placówki medycznej. Pacjenta należy transportować w pozycji półsiedzącej, unikając drżenia i innych gwałtownych ruchów.
^ Krwawienie do jamy klatki piersiowej. Może wystąpić po uderzeniu w klatkę piersiową, złamaniu żeber i niektórych chorobach płuc. Gromadząca się krew uciska płuca, co utrudnia oddychanie. Z powodu utraty krwi i niewydolności oddechowej stan pacjenta szybko się pogarsza: oddychanie staje się częstsze i trudniejsze, skóra staje się blada z niebieskawym odcieniem. Wymagany jest pilny transport do placówki medycznej. Transport w pozycji półsiedzącej. Na klatkę piersiową przykładany jest okład z lodu.
^ Krwawienie z przewodu pokarmowego Przyczyną mogą być różne choroby (rozszerzone żyły przełyku, wrzody żołądka i dwunastnicy, nowotwory nowotworowe, dur brzuszny), a także urazy i oparzenia. Objawy krwawienia z żołądka, obok objawów ogólnych (bladość, osłabienie, pocenie się), to krwawe wymioty lub wymioty z zawartością w kolorze fusów od kawy, częste luźne stolce i czarny stolec. Pacjent musi zapewnić sobie spokój, ustawiając go w pozycji poziomej. Połóż okład z lodu na brzuchu. Całkowicie zabronić przyjmowania pokarmu i płynów. Natychmiast przewieźć do placówki medycznej.
^ Krwawienie do jamy brzusznej .
Występuje przy tępym urazie brzucha, najczęściej na skutek pęknięcia wątroby lub śledziony i towarzyszy mu silny ból brzucha. Inne przyczyny mogą obejmować pęknięcie tętniaka aorty brzusznej,
ciąża pozamaciczna. Skóra jest blada, puls jest częsty. Możliwa jest utrata przytomności, obserwuje się napięcie mięśni ściany brzucha, rozlany ból przy badaniu palpacyjnym i zwiększenie objętości brzucha. Pacjenta należy położyć i położyć na brzuchu okład z lodu. Zabrania się spożywania jedzenia i wody. Dostarczyć do placówki medycznej. Transport – w pozycji leżącej. Udzielając pomocy, należy przede wszystkim wyeliminować wszelkie przyczyny zwiększające krwawienie. Uspokój pacjenta, przekonaj go, że nagłe ruchy, kaszel, mówienie, wydmuchywanie nosa i wysiłek wzmagają krwawienie.
^ Krwawienie z macicy.
Zwykle powstają na skutek zaburzeń wydzielania hormonów płciowych. Najczęściej występują podczas tworzenia się funkcji menstruacyjnej (krwawienie młodzieńcze), podczas pogorszenia funkcji jajników (krwawienie w okresie menopauzy) oraz na tle chorób zapalnych narządów płciowych u kobiet w wieku rozrodczym. Krwawienie może mieć charakter cykliczny (krwotok miesiączkowy) i acykliczny (krwotok metrowy).
Krwotok miesiączkowy to zwiększona ilość krwi utraconej podczas menstruacji. Obserwowany w chorobach zapalnych, mięśniakach macicy, niektórych chorobach krwi i gruczołów dokrewnych,
Metrorrhagia to krwawienie niezwiązane z miesiączką. Obserwuje się go w przypadku dysfunkcji jajników, gruczołów dokrewnych, raka macicy, raka szyjki macicy i niektórych innych nowotworów. Obraz kliniczny krwawienia z macicy charakteryzuje się długimi okresami braku miesiączki (od 5-6 tygodni do kilku miesięcy), po których następują krwawienia o różnym czasie trwania i nasileniu.
Leczenie krwawienia z macicy przepisuje się dopiero po szczegółowym badaniu (czynnościowe badania diagnostyczne, łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej macicy) i ustaleniu przyczyny krwawienia.
W przypadku ciężkiego krwawienia konieczne jest wstrzyknięcie domięśniowo leku obkurczającego macicę (oksytocyna, metyloergometryna), środka hemostatycznego (preparaty wapnia, vikasol, ditinon) i hospitalizacja w placówce medycznej.
W złożonym zestawie czynników mających profilaktyczny wpływ na zdrowie duże znaczenie mają:
Przestrzeganie zasad zdrowego stylu życia (prawidłowe odżywianie, przestrzeganie harmonogramu pracy i odpoczynku, brak złych nawyków);
Równowaga neuro-emocjonalna,
Aktywny tryb życia (wychowanie fizyczne, sport itp.)
Ekologiczny sposób życia i pracy,
Eliminacja czynników szkodliwych: hałasu, niekorzystnego mikroklimatu i substancji toksycznych.
Temat 9
^ METODY CZASOWEGO I TRWAŁEGO ZATRZYMANIA KRWAWIENIA. KONCEPCJA TRANSFUZJI KRWI.
Pytania do nauki:
1. Metody tymczasowego i trwałego tamowania krwawień.
3. Pojęcie transfuzji krwi.
^ 1. Metody tymczasowego i trwałego tamowania krwawień
W warunkach pierwszej pomocy jest to możliwe tymczasowy lub wstępne zatamowanie krwawienia na okres niezbędny do dostarczenia poszkodowanego do placówki medycznej.
Metody tymczasowego zatrzymania krwawienia obejmują:
♦ Uniesienie uszkodzonej części ciała do pozycji podwyższonej
Związek z ciałem;
♦ Uciśnięcie krwawiącego naczynia w miejscu urazu, gdy
Pomoc z bandażem uciskowym;
♦ Całe ciśnienie tętnicy;
♦ Zatrzymanie krwawienia poprzez unieruchomienie kończyny
Maksymalne zgięcie lub wyprost w stawie;
♦ Obwodowy ucisk kończyny opaską uciskową;
♦ Zatrzymanie krwawienia poprzez założenie opaski na krwawiące naczynie w ranie.
Aby pilnie zatrzymać krwawienie tętnicze, metoda ta jest szeroko stosowana. uciskając tętnicę. Metoda ta opiera się na fakcie, że niektóre tętnice są łatwo dostępne podczas badania palpacyjnego i można je całkowicie zablokować, dociskając je do znajdujących się pod nimi formacji kostnych.
Należy pamiętać, że wszelki ucisk należy wywierać w miejscu styku tętnicy z jedną kością oraz w miejscu jej najbliższym:
♦ na dolnej części twarzy – poprzez dociśnięcie tętnicy szczękowej do krawędzi żuchwy;
♦ na głowie i szyi – poprzez dociśnięcie tętnicy szyjnej do kręgów szyjnych;
♦ na przedramieniu – poprzez ucisk tętnicy ramiennej pośrodku barku od wewnątrz;
♦ na dłoni i palcach – poprzez uciśnięcie dwóch tętnic (promieniowej i łokciowej) do dolnej jednej trzeciej części przedramienia w pobliżu dłoni;
♦ na podudzie – poprzez ucisk tętnicy podkolanowej;
♦ na udzie – poprzez dociśnięcie tętnicy udowej do kości miednicy,
♦ na stopie – poprzez uciśnięcie tętnicy biegnącej wzdłuż tylnej części stopy
Ryc. 9.1 Najbardziej typowe miejsca
uciskanie tętnic przez cały czas:
1. podkolanowy;
2. aorta brzuszna;
3. ramię;
4. senny;
5. podobojczykowy
6. pachowy
7. udowy
8. promieniowy
9. piszczelowy
Uciśnięcie tętnicy poprzez unieruchomienie kończyny w określonej pozycji, zginając ją w stawach, jeśli nie ma złamania kości tej kończyny, stosuje się ją podczas transportu poszkodowanego do szpitala. W przypadku uszkodzenia tętnicy podobojczykowej krwawienie można zatamować, odchylając ręce w łokciach maksymalnie do tyłu i mocno umocowując je na wysokości stawów łokciowych.
Tętnicę podkolanową można uciskać poprzez unieruchomienie nogi z maksymalnym zgięciem w stawie kolanowym.
Tętnicę udową można ucisnąć poprzez maksymalne przywiedzenie uda w kierunku brzucha.
Tętnicę ramienną w okolicy stawu łokciowego można zablokować poprzez maksymalne zgięcie ramienia w stawie łokciowym. Technika ta jest skuteczniejsza, jeśli kończyny ułożone są w strefie zgięcia (w otworze powstałym podczas zginania stawu, znajdującym się nad miejscem rany).
gazę, wałek lub kawałek dowolnego materiału, a następnie zagnij złącze nad tą grudką, aż się zatrzyma.
Ryc.9.2.
Przykłady zatrzymania krwawienia przy maksymalnym stałym zgięciu
Do 
odnóża
Krwawienie z małej tętnicy można zatrzymać bandaż uciskowy.
Ryc.9.3. Zatrzymaj krwawienie za pomocą bandaża ciśnieniowego
Stosowany w celu zatrzymania krwawienia technika uciskania tętnicy w ranie palce na okres przygotowania środków niezbędnych do bardziej niezawodnej metody zatrzymania krwawienia.
Guma opaska hemostatyczna(lub skręt z improwizowanych materiałów - szalik, szalik itp.) stosuje się w przypadku ciężkiego krwawienia tętniczego, jeśli bandaż ciśnieniowy nie jest skuteczny.
Gdy nie można zastosować zgięcia w stawie (np. gdy kości tej samej kończyny są jednocześnie złamane), wówczas w przypadku silnego krwawienia należy napiąć całą kończynę, zakładając opaskę uciskową.
Opaska uciskowa to elastyczna gumowa rurka lub pasek, do którego końców przymocowany jest łańcuszek i haczyk służący do mocowania opaski uciskowej.
Ryc.9.4. Typowe miejsca zastosowań
opaska hemostatyczna
z krwawieniem z tętnicy:
1 – stopy; 2 – podudzie i staw kolanowy;
3 – dłonie, 4 – przedramię i staw łokciowy;
5 – ramiona; 6 – biodra.
Zakładanie opaski uciskowej wskazane jest jedynie w przypadku silnego krwawienia z tętnicy kończyny, w pozostałych przypadkach nie zaleca się jej stosowania.
Nad raną zakłada się opaskę uciskową w miejscu połączenia tętnicy z kością. Aby zapobiec uszczypnięciu skóry, miejsce założenia opaski należy owinąć czymś miękkim, np. kilkoma warstwami bandaża lub kawałkiem gazy. Możesz założyć opaskę uciskową na rękaw lub spodnie. Przed założeniem opaski uciskowej należy ją rozciągnąć, a następnie mocno zabandażować kończynę.
W przypadku braku specjalnej opaski uciskowej można zacisnąć kończynę skrętem wykonanym z nierozciągliwego materiału: krawatem, paskiem, skręconą chustą lub ręcznikiem, liną, paskiem itp. Materiał, z którego wykonany jest skręt, jest owinięty wokół uniesionej kończyny, przykryty czymś miękkim (na przykład kilkoma warstwami bandaża) i zawiązany węzłem wzdłuż zewnętrznej strony kończyny. Dowolny przedmiot w postaci patyka jest wkręcony w ten węzeł lub pod nim i skręcony
aż krwawienie ustanie. Po skręceniu kija do wymaganego stopnia, zostaje on zabezpieczony tak, aby nie mógł się samoczynnie rozwinąć.
Nakładanie skrętu jest dość bolesną procedurą, dlatego konieczne jest umieszczenie czegoś pod skrętem, szczególnie pod węzłem.
Po założeniu opaski uciskowej lub skręceniu należy sporządzić notatkę wskazującą datę i godzinę (godzinę i minutę) ich założenia i umieścić ją w bandażu pod bandażem lub opaską uciskową. Możesz pisać na skórze kończyny. Notatka powinna być łatwa do znalezienia. Ofiara musi być ułożona na plecach z lekko opuszczoną głową, a ramiona i nogi uniesione, jeśli to możliwe, zawieszone. Sytuacja ta, ze względu na redystrybucję krwi w organizmie, przyczyni się do ukrwienia naczyń mózgu i wspomoże jego aktywność.
W celu zrekompensowania utraty krwi, poszkodowanemu, jeśli nie doszło do uszkodzenia przewodu pokarmowego, należy podać herbatę, napój bezalkoholowy lub wodę.
Ryc.9.5. Zatrzymanie krwawienia tętniczego za pomocą skrętu
a – zawiązanie węzła;
b – skręcanie kijem;
c – zabezpieczenie kija.
^ 2. Leczenie ran urazowych.
Podstawą udzielania pierwszej pomocy przy ranach jest wstępne zaopatrzenie rany i zatamowanie krwawienia. Leczenie rany należy wykonywać czystymi, najlepiej zdezynfekowanymi rękami. Podczas nakładania aseptycznego opatrunku nie należy dotykać rękami tych warstw gazy, które będą miały bezpośredni kontakt z raną.
W przypadku braku środków aseptycznych ranę można zabezpieczyć po prostu zakładając aseptyczny opatrunek (bandaż, indywidualny worek, szalik). Jeśli istnieją środki dezynfekcyjne (nadtlenek wodoru, roztwór furatsiliny, alkoholowy roztwór jodu, benzyna itp.), Przed nałożeniem aseptycznego bandaża należy przetrzeć skórę wokół rany 2-3 razy kawałkiem gazy lub waty zwilżony środkiem aseptycznym, próbując usunąć z powierzchni skóry brud, skrawki odzieży, ziemię. Zapobiegnie to zakażeniu rany po nałożeniu bandaża.
Aby uwolnić część ciała od odzieży (butów), należy ją usunąć lub przeciąć w szwach. W zimnych porach roku z odzieży wycina się zawór - nacięcia wykonuje się z trzech stron. Po nałożeniu bandaża zastawkę zabezpiecza się agrafkami lub bandażami zabezpieczającymi.
Rany nie należy przemywać wodą, gdyż sprzyja to infekcji. Nie należy dopuścić do przedostania się kauteryzujących substancji antyseptycznych na powierzchnię rany. Alkohol, alkoholowy roztwór jodu i benzyna powodują śmierć komórek, co przyczynia się do ropienia rany i gwałtownego wzrostu bólu, co również jest niepożądane. Nie należy usuwać ciał obcych i brudu z głębokich warstw rany, gdyż prowadzi to do jeszcze większego zakażenia rany i może spowodować powikłania (krwawienie, uszkodzenie narządów).
Drobne ciała obce wbite w skórę (odłamki, ciernie, odłamki szkła i metalu) powodują ból, wprowadzają infekcję do tkanek i mogą powodować rozwój ciężkich procesów zapalnych (ropowica, panaryt). Dlatego też przy udzielaniu pierwszej pomocy wskazane jest usunięcie także ciał obcych.
Ważnym zadaniem pierwszej pomocy dla rannych jest szybkie dostarczenie ich do placówki medycznej. Im szybciej ofiara otrzyma pomoc medyczną, tym skuteczniejsze będzie leczenie. Należy pamiętać, że przy szybkiej dostawie nie można naruszać zasad transportu.
Rannego należy transportować w pozycji, w której maksymalnie wykluczone są szkodliwe skutki i wstrząsy, a także należy uwzględnić charakter urazu, jego lokalizację i stopień krwawienia.
Wszystkich rannych, którym towarzyszył wstrząs i znaczna utrata krwi, należy przewozić wyłącznie w pozycji leżącej.
^ 3. Pojęcie transfuzji krwi
W przypadku znacznej utraty krwi, a także w przypadku niektórych innych chorób, konieczna jest transfuzja krwi.
^ Transfuzja krwi nazywa się wprowadzeniem krwi innej osoby do krwioobiegu pacjenta.
Osoby otrzymujące transfuzję krwi nazywane są biorcami. Podczas transfuzji krwi czerwone krwinki w pewnych warunkach sklejają się w grudki. Zjawisko to nazywa się aglutynacją. Aglutynacja (sklejanie się) czerwonych krwinek w ludzkiej krwi prowadzi do poważnych powikłań i często kończy się śmiercią. Krew różnych ludzi różni się zawartością specjalnych substancji - aglutynin (substancji klejących). Te aglutyniny znajdują się w płynnej części krwi (osoczu). Czerwone krwinki zawierają lepkie substancje zwane aglutynogenami.
Aglutyniny (w surowicy krwi) są dwojakiego rodzaju i są umownie oznaczane greckimi literami: a oraz b. Aglutynogeny (w czerwonych krwinkach) również są dwojakiego rodzaju i są również umownie oznaczane literami A i B.
U różnych osób mogą występować różne kombinacje aglutynogenów i aglutynin. W zależności od składu aglutynin i aglutynogenów wyróżnia się 4 grupy krwi:
▪ pierwsza grupa – 0 (1) – zawiera aglutyniny a oraz b;
▪ druga grupa – A(2) – zawiera aglutyninę b i aglutynogen A;
▪ trzecia grupa – B (3) – zawiera aglutyninę a i aglutynogen B;
▪ krew czwartej grupy – AB (4) – zawiera aglutynogeny AB i nie zawiera w ogóle aglutynin.
Aglutynacja (sklejanie się) czerwonych krwinek ma miejsce, gdy podczas transfuzji krwi spotykają się aglutynogen A z krwi dawcy i aglutynina A z krwi biorcy.
Grupy krwi, które mieszają się i powodują aglutynację, nazywane są niezgodnymi; w przypadkach, gdy nie występuje sklejanie, mówią o zgodności krwi dawcy i biorcy.
Możliwość łączenia różnych grup krwi:
♦ osobom z grupy I można przetaczać tylko krew tej samej grupy.
♦ krew osób z grupy I może być przelana każdemu. Osoby w tej grupie nazywane są dawcami uniwersalnymi.
♦ krew osób z grupy IV można przetaczać tylko tym, którzy mają podobną grupę, natomiast osobom z grupy IV można przetaczać dowolną krew, są to biorcy uniwersalni.
♦ krew osób z grupy II i III może być przetaczana osobom z tą samą grupą krwi oraz osobom z grupą krwi IV.
Oprócz aglutynogenów A i B większość ludzi ma we krwi także aglutynogen, tzw. Czynnik Rh . Jednak niektórzy ludzie nie mają czynnika Rh. Czynnik Rh aglutynogenu może być dodatni lub ujemny. Dlatego krew dawcy i biorcy musi być zgodna pod względem współczynnika Rh. Jeśli wprowadzisz krew zgodną z grupą, ale z innym czynnikiem Rh dla danego organizmu, czerwone krwinki ulegną zniszczeniu. Zjawisko to nazywa się hemolizą.
Każdy człowiek ma tylko jedną grupę krwi, która pozostaje niezmienna przez całe życie.
^ Metody transfuzji krwi. Transfuzja krwi może mieć charakter bezpośredni, gdy krew dawcy pobrana do strzykawki jest natychmiast wstrzyknięta w niezmienionej postaci do krwiobiegu biorcy, oraz pośrednia, gdy krew od dawcy jest wcześniej pobierana do naczynia z roztworem zapobiegającym krzepnięciu krwi, a następnie przetaczana do odbiorcę po pewnym czasie.
Metoda bezpośrednia jest złożona i stosowana w rzadkich przypadkach, w przypadku specjalnych wskazań. Metoda pośrednia jest znacznie prostsza i pozwala na tworzenie zapasów krwi, łatwą regulację szybkości transfuzji, objętości podawanej krwi, wykonywanie transfuzji w różnych warunkach (np. w karetce, w samolocie itp.) i uniknięcie wielu powikłań, które są możliwe metodą bezpośrednią.
Krew można przetoczyć do tętnicy, żyły lub szpiku kostnego. Ze względu na sposób podawania rozróżnia się transfuzję krwi kroplowej i strumieniowej. Najczęściej stosowaną metodą jest dożylna transfuzja krwi.
^ Wskazania do przetoczenia krwi:
1. Ostra niedokrwistość; przetoczona krew przywraca prawidłową ilość hemoglobiny, czerwonych krwinek i prawidłową objętość krążącej krwi. W przypadku dużej utraty krwi czasami przetacza się nawet 2-3 litry krwi;
2. Szok; transfuzja poprawia czynność serca, zwiększa napięcie naczyń, ciśnienie krwi, a podczas ciężkich operacji zapobiega rozwojowi szoku pourazowego chirurgicznego;
3. Przewlekłe choroby wyniszczające, zatrucia, choroby krwi; przetaczana krew pobudza procesy krwiotwórcze, zwiększa funkcje ochronne organizmu i zmniejsza zatrucie;
4. Ostre zatrucie (trucizny, gazy); krew ma dobre właściwości detoksykacyjne, znacznie zmniejsza szkodliwe działanie trucizn;
5. Naruszenie zdolności krzepnięcia krwi; transfuzja małych dawek krwi (100-150 ml) zwiększa jej właściwości krzepnięcia.
^ Przeciwwskazania do transfuzji krwi:
Ciężkie choroby zapalne nerek, wątroby, zdekompresowane wady serca, krwotoki mózgowe, naciekowa postać gruźlicy płuc itp.
Temat 10
^ STANY TERMINALU.
POWODY I ZNAKI.
Pytania do nauki:
1. Stany terminala.
2. Zaburzenia organizmu w stanach terminalnych.
3. Rozpoznawanie oznak życia i śmierci.
^ 1. Stany terminala.
Ustalono, że organizm ludzki żyje nawet po ustaniu oddychania i czynności serca. Powoduje to zatrzymanie dopływu tlenu do komórek, bez którego istnienie żywego organizmu nie jest możliwe. Różne tkanki odmiennie reagują na brak dopływu do nich krwi i tlenu, a ich śmierć nie następuje w tym samym czasie. Dlatego szybkie przywrócenie krążenia krwi i oddychania za pomocą zestawu środków zwanych resuscytacją może wyprowadzić pacjenta ze stanu terminalnego.
Stany terminalne mogą wynikać z różnych przyczyn: wstrząsu, zawału mięśnia sercowego, masywnej utraty krwi, niedrożności dróg oddechowych lub uduszenia, urazu elektrycznego, utonięcia, przykrycia ziemią itp. W stanie końcowym wyróżnia się 3 fazy lub etapy:
1 – stan pregonalny;
2 – agonia;
3 – śmierć kliniczna.
W stanie przedagonalnym świadomość pacjenta jest nadal zachowana, ale jest zdezorientowana. Ciśnienie krwi spada do zera, tętno gwałtownie wzrasta i staje się nitkowate, oddech jest płytki i ciężki, skóra blada.
Podczas agonii nie określa się ciśnienia krwi i tętna, zanikają odruchy wzrokowe (rogówka, reakcja źrenic na światło), oddychanie przybiera charakter połykania powietrza.
Śmierć kliniczna – krótkotrwały etap przejściowy między życiem a śmiercią, trwający 3-6 minut. Nie ma oddechu ani czynności serca, źrenice są rozszerzone, skóra jest zimna, nie ma odruchów. W tym krótkim okresie nadal możliwe jest przywrócenie funkcji życiowych za pomocą resuscytacji. W późniejszym czasie w tkankach zachodzą nieodwracalne zmiany, a śmierć kliniczna zamienia się w śmierć biologiczną, prawdziwą.
^ 2. Zaburzenia w organizmie w okresie terminalnym
stwierdza
W stanie terminalnym, niezależnie od jego przyczyny, w organizmie zachodzą ogólne zmiany, bez zrozumienia których nie da się zrozumieć istoty i znaczenia metod resuscytacyjnych. Zmiany te dotyczą wszystkich narządów i układów organizmu (mózg, serce, metabolizm itp.) i w niektórych narządach zachodzą wcześniej, w innych później. Biorąc pod uwagę, że narządy żyją jeszcze przez pewien czas nawet po zatrzymaniu oddechu i krążenia, dzięki szybkiej resuscytacji możliwe jest osiągnięcie efektu ożywienia pacjenta.
Kora mózgowa jest najbardziej wrażliwa na niedotlenienie (niska zawartość tlenu we krwi i tkankach), dlatego w stanach terminalnych najpierw wyłączane są funkcje wyższej części ośrodkowego układu nerwowego – kory mózgowej, a osoba traci świadomość. Jeśli czas trwania głodu tlenu przekracza 3-4 minuty, przywrócenie aktywności tej części ośrodkowego układu nerwowego staje się niemożliwe. Po wyłączeniu kory mózgowej zmiany zachodzą także w podkorowych obszarach mózgu. Ostatni umiera rdzeń przedłużony, w którym znajdują się automatyczne ośrodki oddychania i krążenia krwi. Nieodwracalny śmierć mózgu.
Narastające niedotlenienie i dysfunkcja mózgu w stanie terminalnym prowadzi do zaburzeń pracy układu sercowo-naczyniowego. W okresie przedagonalnym funkcja pompowania serca gwałtownie spada, a pojemność minutowa serca – ilość krwi wyrzucanej przez komorę w ciągu 1 minuty – maleje. Zmniejsza się dopływ krwi do narządów, zwłaszcza mózgu, co przyspiesza rozwój nieodwracalnych zmian. Ze względu na obecność własnego automatyzmu skurcze serca mogą trwać dość długo. Jednak te skurcze są niewystarczające, nieskuteczne, wypełnienie tętna spada, staje się nitkowate, ciśnienie krwi gwałtownie spada, a następnie przestaje być wykrywane. Następnie rytm skurczów serca zostaje znacznie zakłócony, a czynność serca ustaje.
W początkowej fazie stanu terminalnego – predagonii – oddychanie staje się częstsze i pogłębione. W okresie agonii, wraz ze spadkiem ciśnienia krwi, oddech staje się nierówny, powierzchowny i ostatecznie ustaje całkowicie – następuje pauza terminalna.
Wątroba i nerki reagują na niedotlenienie; przy długotrwałym głodzie tlenu zachodzą w nich również nieodwracalne zmiany.
W stanie terminalnym w organizmie obserwuje się gwałtowne zmiany metabolizmu. Wyrażają się one przede wszystkim zmniejszeniem procesów oksydacyjnych, co prowadzi do kumulacji w organizmie
procesy organiczne, które prowadzą do gromadzenia się w organizmie kwasów organicznych (mlekowego i pirogronowego) oraz dwutlenku węgla. W rezultacie stan kwasowo-zasadowy organizmu zostaje zakłócony. Zwykle reakcja krwi tkanek ciała jest neutralna. Osłabienie procesów oksydacyjnych w stanie końcowym powoduje przesunięcie reakcji w stronę kwasową – następuje kwasica. Im dłuższy jest okres umierania, tym bardziej wyraźna staje się ta zmiana.
Po wyjściu organizmu ze stanu śmierci klinicznej najpierw przywracana jest czynność serca, następnie spontaniczne oddychanie, a dopiero później, gdy ustąpią ostre zmiany w metabolizmie i stanie kwasowo-zasadowym, można przywrócić funkcjonowanie mózgu.
Najdłuższy jest okres przywracania funkcji kory mózgowej. Nawet po krótkotrwałym niedotlenieniu i śmierci klinicznej (mniej niż minuta) świadomość może być nieobecna przez długi czas.
^ 3. Rozpoznawanie oznak życia i oznak śmierci.
W przypadku poważnych obrażeń, porażenia prądem, utonięcia, uduszenia, zatrucia lub szeregu chorób może nastąpić utrata przytomności, tj. stan, w którym ofiara leży bez ruchu, nie odpowiada na pytania i nie reaguje na otoczenie. Występuje w wyniku zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
Osoba udzielająca pomocy musi wyraźnie i szybko odróżnić utratę przytomności od śmierci. W przypadku wykrycia minimalnych oznak życia należy natychmiast przystąpić do udzielania pierwszej pomocy, a przede wszystkim reanimacji.
Znaki życia to:
^ 1. Obecność bicia serca . Tętno określa się ręką lub uchem na klatce piersiowej;
2. Obecność tętna w tętnicach. Tętno określa się na szyi (tętnica szyjna), w okolicy stawu nadgarstkowego (tętnica promieniowa), w pachwinie (tętnica udowa). Aby określić tętno na tętnicy szyjnej, należy umieścić cztery palce na szyi ofiary. Ostrożnie przesuwaj palcami znajdującymi się pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a chrząstką krtani głębiej, próbując wyczuć puls. Tętno należy mierzyć przez co najmniej 10 sekund.
^ 3. Obecność oddechu . Oddychanie zależy od ruchu klatki piersiowej i brzucha, zwilżenia lustra przyłożonego do nosa i ust ofiary oraz ruchu kawałka waty lub bandaża przyłożonego do otworów nosowych.
^ 4. Obecność reakcji źrenic na światło . Jeśli ofiara leży bez ruchu i nie reaguje na to, co dzieje się wokół niej, nie marnując sekundy, przystąp do określenia reakcji źrenic na światło.Trzeba podnieść górną powiekę i spojrzeć na źrenicę. Jeśli jest ciemno, poświeć światło na źrenicę.
Gdy oko zostanie oświetlone wiązką światła, na przykład latarką, obserwuje się zwężenie źrenicy - pozytywną reakcję źrenic. W świetle dziennym reakcję tę można zaobserwować w następujący sposób: zakryj oko dłonią na chwilę, a następnie szybko przesuń rękę w bok, a będzie zauważalne zwężenie źrenicy. Jeśli źrenica pozostaje szeroka po ekspozycji na światło, oznacza to, że źrenica nie reaguje na światło.
Powinieneś wiedzieć, że w przypadku śmierci spowodowanej przedawkowaniem narkotyków, źrenice zmarłego mogą pozostać zwężone przez kilka godzin. Zatrzymanie krążenia i śmierć kliniczną można następnie rozpoznać na podstawie braku tętna w tętnicy szyjnej.
Obecność oznak życia sygnalizuje potrzebę natychmiastowych działań reanimacyjnych.
Należy pamiętać, że brak bicia serca, tętna, oddechu i reakcji źrenic na światło nie oznacza, że ofiara nie żyje. Podobny zespół objawów można zaobserwować w czasie śmierci klinicznej, w której konieczne jest udzielenie ofierze pełnej pomocy.
Pomoc nie ma sensu z wyraźnymi oznakami śmierci, który zawiera :
1. zmętnienie i wysuszenie rogówki;
2. obecność objawu „kociego oka” – przy ucisku oka źrenica ulega deformacji i przypomina kocie oko;
3. chłód ciała i pojawienie się zwłok. Te niebiesko-fioletowe plamy pojawiają się na skórze. Przy ułożeniu zwłok na plecach pojawiają się one w okolicy łopatek, dolnej części pleców, pośladków, a przy ułożeniu na brzuchu – na twarzy, szyi, klatce piersiowej i brzuchu;
4. stężenie pośmiertne. Ten niezaprzeczalny znak śmierci pojawia się 2-4 godziny po śmierci.
Po ocenie stanu poszkodowanego rozpoczynają udzielanie pierwszej pomocy, której charakter zależy od rodzaju obrażeń, stopnia uszkodzeń i stanu ofiary.
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozwija się w wyniku utraty krwi, wstrząsu, a także może być spowodowany działaniem toksycznym (jad węża).
Wyróżnić 4 etapy patogenezy zespołu DIC:
- 1. Etap nadkrzepliwości- na tym etapie następuje gwałtowny wzrost przyczepności płytek krwi i w związku z tym aktywacja pierwszej fazy krzepnięcia i wzrost stężenia fibrynogenu. Wskaźniki te można określić za pomocą koagulogramu, który pozwala określić stan układu krzepnięcia i antykoagulacji w naczyniach obwodowych, tworzą się skrzepy krwi: płytki krwi sklejają się, rozpoczyna się tworzenie kuleczek fibrynowych, tworzą się skrzepy krwi w małych naczyniach. Ta zakrzepica małych naczyń z reguły nie prowadzi do martwicy, ale powoduje znaczne niedokrwienie tkanek różnych narządów, zakrzepica występuje w całym organizmie, dlatego zespół nazywa się rozsianym (rozproszonym). Etap nadkrzepliwości często trwa krótko – kilka minut i aby go nie przegapić, konieczne jest u wszystkich pacjentów w fazie ciężkiego wstrząsu, otrzymujących terapię masowymi wlewami i mających objawy sepsy , aby jak najszybciej wykonać koagulogram, w przeciwnym razie proces przejdzie do następnej fazy.
- 2. Koagulopatia konsumpcyjna. W wyniku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego tracone są główne zasoby czynników krzepnięcia krwi (fibrynogen, protrombina), a ich zaczyna brakować. To wyczerpanie czynników krzepnięcia krwi prowadzi do rozwoju krwawienia, jeśli nie zostanie zatrzymane, to z głównego źródła, możliwe jest również krwawienie z innych naczyń - do błon śluzowych, do tkanki tłuszczowej. Wystarczy niewielka ilość uszkodzeń, aby spowodować pęknięcie naczynia. Ale koagulogram wykazuje oznaki hipo- lub afibrynogenemii, ale stężenie fibrynogenu S wzrasta jeszcze bardziej, co już przekształca się w fibrynę, a tworzenie peptydaz sprzyja, w wyniku czego następuje skurcz naczyń, co dodatkowo zwiększa niedokrwienie różnych narządy. Można również wykryć hipoprotrombinemię, a liczba płytek krwi spadnie. W rezultacie krew traci zdolność krzepnięcia. Na tym samym etapie aktywowany jest układ fibrynolityczny. Prowadzi to do tego, że utworzone skrzepy krwi zaczynają się rozpuszczać i topić, łącznie z topieniem skrzepów, które zatkały krwawiące naczynia.
- 3. Trzeci etap to fibrynoliza. Zaczyna się jako reakcja obronna, ale w wyniku stopienia skrzepów w krwawiących naczyniach krwawienie wzrasta i staje się obfite. Wskaźniki koagulogramu na etapie fibrynolizy niewiele różnią się od wskaźników na etapie koagulopatii konsumpcyjnej, dlatego etap ten rozpoznaje się po objawach klinicznych: wszystkie tkanki, jak gąbka, zaczynają krwawić. Jeśli środki terapeutyczne okażą się skuteczne, proces ten można zatrzymać na dowolnym etapie, w tym czasami na etapie fibrynolizy. Następnie rozwija się – faza 4
- 4. Faza regeneracji. Tutaj na pierwszy plan zaczynają wysuwać się oznaki niewydolności wielonarządowej. W wyniku długotrwałego niedokrwienia dochodzi do niewydolności sercowo-naczyniowej. Możliwy udar naczyniowo-mózgowy. Dlatego początek tego etapu jest rejestrowany na koagulogramie: wskaźniki mogą się poprawić lub normalizować.
W zależności od fazy zespołu DIC, w której rozpoczyna się leczenie, śmiertelność wynosi około 5% w fazie nadkrzepliwości, 10-20% w fazie koagulopatii konsumpcyjnej, 20-50% w fazie fibrynolizy i do 90% w fazie rekonwalescencji scena.
Podstawą profilaktyki jest terminowe oznaczenie parametrów koagulogramu i eliminacja czynnika etiologicznego: kontrola infekcji, terapia przeciwwstrząsowa. W zespole DIC reopoliglucyna wykazuje niezwykle korzystne działanie nie tylko jako substancja zastępująca osocze, mogąca uzupełnić objętość krążącej krwi, ale także jako lek zmniejszający adhezję płytek krwi i zmniejszający lepkość krwi.
Leczenie:
wpływ na układ krzepnięcia krwi i układ antykoagulacyjny rozpoczyna się od zastosowania heparyny. Heparynę przepisuje się w ilości 20-30 jednostek na kg masy ciała pacjenta i zaleca się podawanie jej w postaci wlewu kroplowego. Stosowanie heparyny jest uzasadnione nie tylko w fazie nadkrzepliwości, ale także we wszystkich stadiach DIC. Ostatnio zaczęto stosować inhibitory proteaz. Wytwarzane są z trzustki zwierząt i działają hamująco na enzymy proteolityczne. Stosuje się również kwas epsilon-kapronowy. Jest przepisywany zarówno dożylnie, jak i miejscowo. Lek ten hamuje fibrynolizę, dlatego podanie kwasu aminokapronowego jest uzasadnione już w drugim etapie. Bardzo skutecznym środkiem jest transfuzja świeżej krwi (cytrynian). Trzeba tylko pamiętać, że lek ten nie daje gwarancji uniknięcia zarażenia się infekcją wirusową, dlatego można go stosować wyłącznie za zgodą pacjenta. Transfuzja krwi musi być równa objętości utraconej podczas krwawienia, w przeciwnym razie wzrost ciśnienia krwi doprowadzi do zwiększonego krwawienia. Jeśli obserwuje się niewydolność wielonarządową, konieczne jest przywrócenie wszystkich funkcji: w przypadku niewydolności oddechowej - wentylacji mechanicznej, stosuje się leki zmniejszające przyleganie pęcherzyków płucnych - środki powierzchniowo czynne, w przypadku niewydolności nerek - leki moczopędne, plazmaferezę itp.
Określenie utraty krwi.
W zależności od objętości utraty krwi opracowywane są środki terapeutyczne. Jeśli krwawienie jest niewielkie, objętość utraconej krwi nie przekracza 10% całkowitej ilości, osoba w ogóle nie wymaga odszkodowania. Tylko u niemowląt (ich organizm jest najbardziej wrażliwy na utratę krwi) utrata 5% krwi prowadzi do niebezpiecznych powikłań. Jeśli utrata krwi jest umiarkowana - do 25%, konieczne jest uzupełnienie objętości utraconego płynu. Przede wszystkim podczas krwawienia organizm cierpi na hipowolemię, to znaczy na zmniejszenie całkowitej objętości płynu w organizmie. Przy utracie krwi od 25% do 50% krwawienie nazywa się ciężkim i w tym przypadku osoba musi uzupełnić nie tylko utracony płyn, ale także utracone czerwone krwinki. Jeśli utrata krwi przekracza 35-40%, nazywa się to obfitym krwawieniem lub nadmierną utratą krwi. w takim stanie nawet najbardziej doraźne środki pomocy mogą okazać się nieskuteczne. Żadna metoda określania utraconej krwi nie jest dokładna. Nie ma możliwości pobrania tej utraconej krwi w celu określenia jej masy lub objętości, ponieważ osocze wycieka, pozostawiając skrzepy.
W praktyce chirurgicznej podejmuje się próby określenia objętości utraconej krwi różnymi metodami – najprostszą z nich jest ważenie. Zważ materiał chirurgiczny - serwetki, gazy, tampony itp. przed i po operacji oraz po różnicy w wadze można stwierdzić, ile płynu rozlało się do tamponów i gazików. Metoda ta jest niewłaściwa, ponieważ kulki i tampony są nasycone nie tylko krwią, ale także innymi płynami wydzielającymi się z różnych narządów i jam ciała.
Ważenie pacjenta. Dzięki tej metodzie wskaźnik utraty krwi jest znacznie zawyżony, ponieważ osoba traci do 0,5 kg masy na godzinę z powodu płynu uwalnianego przez pot i wydychane powietrze.
Diagnostyka laboratoryjna.
Evans zaproponował metodę określania ilości krwi u człowieka. Do żyły wstrzykuje się 1% roztwór błękitu metylenowego i po 10 minutach pobiera się krew z innej żyły, odwirowuje i sprawdza, ile tego barwnika pozostało we krwi. Ale potem okazało się, że ta technika jest bardzo niedokładna. Błękit jest substancją obcą dla organizmu, dlatego fagocyty, makrofagi i granulocyty intensywnie go wchłaniają, co zamazuje wynik. Określa się tak zwaną liczbę hematokrytu. W tym celu należy pobrać cienką szklaną kapilarę, do której umieszcza się 0,1 ml krwi, następnie kapilarę umieszcza się w małej wirówce i wiruje przez 3 minuty. Następnie czerwone krwinki zajmą pewną część tej objętości i za pomocą linijki określ, jaki procent całkowitej objętości krwi stanowią czerwone krwinki.
Całkowita objętość krążąca jest sumą dwóch objętości - kulistej i plazmowej. U zdrowego człowieka objętość krążącej krwi zależy od płci i masy ciała, a liczbę hematokrytu należy ustalić indywidualnie. U mężczyzn normalna liczba krwiotwórcza wynosi 49–54, u kobiet 39–49%. Średnio masa krwi stanowi 1/12 masy całego ciała. Znając swoją masę ciała, możesz określić odpowiednią objętość krwi krążącej. Odejmując rzeczywistą, a zwłaszcza oddzielnie wymaganą objętość kulistą od właściwej objętości krwi krążącej, możemy określić, jaki jest deficyt krwi. Trzeba powiedzieć, że diagnostyka laboratoryjna jest również niedokładna. Wskaźniki hemoglobiny i czerwonych krwinek zależą od czasu utraty krwi. Faktem jest, że w ciągu pół godziny od początku krwawienia mechanizmy kompensacyjne nie zdążyły się jeszcze włączyć, następuje stopniowe zagęszczanie krwi, ponieważ tkanki pobierają tę samą ilość płynu z krwioobiegu, nie wiedząc, że to jest konieczne, aby oszczędzać płyn. Następnie jest rozcieńczany w objętości osocza. Oznacza to, że wskaźniki te są cenne tylko wtedy, gdy wiemy, ile czasu minęło od początku krwawienia. Dlatego rozpoznanie stopnia utraty krwi musi opierać się na klinice: używa się wskaźnika wstrząsu Algovera, czyli częstości tętna podzielonej przez wartość ciśnienia skurczowego. Jeśli wskaźnik Algovera wynosi od 0,5 do 1, oznacza to łagodną utratę krwi. Od 1 do 1,5 - umiarkowana utrata krwi, od 1,5 do 2 - ciężka. Ważny jest taki wskaźnik diagnostyczny, jak kolor spojówki. Aby to określić, należy odciągnąć dolną powiekę, w przypadku łagodnej utraty krwi jest ona jasnoróżowa, w przypadku umiarkowanej utraty krwi jest jasnopomarańczowa, w przypadku dużej utraty krwi spojówka staje się szara.
Zatrzymanie krwawienia (hemostaza).
Hemostazę dzielimy na spontaniczną (z udziałem wyłącznie układu krzepnięcia krwi i mechanizmów kompensacyjnych samego organizmu). Skurcz naczyń jest spowodowany aktywacją układu współczulno-nadnerczowego. Jednakże krwawienie może powrócić po pewnym czasie od jego zatrzymania.
Tymczasowe zatrzymanie krwawienia. Opaska uciskowa może być stosowana przy krwawieniu tętniczym i tylko do tego. W przypadku krwawienia żylnego wystarczy bandaż uciskowy, aby ominąć miejsce krwawienia. Jeżeli naczynia w dole łokciowym lub podkolanowym są uszkodzone, można zastosować maksymalne zgięcie kończyny, umieszczając w dole gazik. Jeśli tętnica podobojczykowa jest uszkodzona, maksymalne wyprostowanie jest skuteczne, gdy stawy łokciowe są bliżej siebie z tyłu.
Zakładanie opaski na ranę. Metoda znacznie bezpieczniejsza niż zakładanie opaski uciskowej. W tym celu należy wziąć zacisk hemostatyczny, włożyć go w ranę przy zamkniętych szczękach, dotrzeć do krwawiącego naczynia, rozsunąć szczęki i powoli je łączyć, aby nie ściskać pni nerwowych. W czasie II wojny światowej co trzeci ranny bez wystarczających podstaw zakładano opaskę hemostatyczną, natomiast u co dziesiątego rannego, u którego założono opaskę uciskową, rozwinął się zespół dewaskularyzacji (zespół opaski uciskowej), podobny do zespołu długotrwałego ucisku lub zatrucia pourazowego. Stan ten był w tamtych czasach nieuleczalny, ranni zmarli z powodu ostrej niewydolności nerek.
Opaskę należy założyć po opróżnieniu żył, aby krwawienie nie trwało dalej, należy najpierw ucisnąć palcem. Przy prawidłowo założonej opasce uciskowej skóra na kończynie nie będzie fioletowo-niebieskawa, ale biała. Do opaski należy dołączyć notatkę wskazującą czas założenia opaski. Jeżeli czas założenia opaski minął, należy ją zdjąć poprzez naciśnięcie palca (przez pewien czas dopływ krwi do kończyny będzie wynikał z krążenia obocznego), a następnie ponownie zacisnąć opaskę.
Rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozwija się wraz z utratą krwi, szokiem, może być również spowodowane działaniem toksycznym (jad węża).
Istnieją również etapy patogenezy zespołu DIC:
1. Etap nadkrzepliwości- na tym etapie następuje gwałtowny wzrost przyczepności płytek krwi i w związku z tym aktywacja pierwszej fazy krzepnięcia i wzrost stężenia fibrynogenu. Wskaźniki te można określić za pomocą koagulogramu, który pozwala określić stan układu krzepnięcia i antykoagulacji w naczyniach obwodowych, tworzą się skrzepy krwi: płytki krwi sklejają się, rozpoczyna się tworzenie kuleczek fibrynowych, tworzą się skrzepy krwi w małych naczyniach. Ta zakrzepica małych naczyń z reguły nie prowadzi do martwicy, ale powoduje znaczne niedokrwienie tkanek różnych narządów, zakrzepica występuje w całym organizmie, dlatego zespół nazywa się rozsianym (rozproszonym). Etap nadkrzepliwości często trwa krótko – kilka minut i aby go nie przegapić, konieczne jest u wszystkich pacjentów w fazie ciężkiego wstrząsu, otrzymujących terapię masowymi wlewami i mających objawy sepsy , aby jak najszybciej wykonać koagulogram, w przeciwnym razie proces przejdzie do kolejnej fazy
2.Koagulopatia konsumpcyjna. W wyniku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego tracone są główne zasoby czynników krzepnięcia krwi (fibrynogen, protrombina), a ich zaczyna brakować. To wyczerpanie czynników krzepnięcia krwi prowadzi do rozwoju krwawienia, jeśli nie zostanie zatrzymane, to z głównego źródła, możliwe jest również krwawienie z innych naczyń - do błon śluzowych, do tkanki tłuszczowej. Wystarczy niewielka ilość uszkodzeń, aby spowodować pęknięcie naczynia. Ale koagulogram wykazuje oznaki hipo- lub afibrynogenemii, ale stężenie fibrynogenu S wzrasta jeszcze bardziej, co już przekształca się w fibrynę, a tworzenie peptydaz sprzyja, w wyniku czego następuje skurcz naczyń, co dodatkowo zwiększa niedokrwienie różnych narządy. Można również wykryć hipoprotrombinemię, a liczba płytek krwi spadnie. W rezultacie krew traci zdolność krzepnięcia. Na tym samym etapie aktywowany jest układ fibrynolityczny. Prowadzi to do tego, że utworzone skrzepy krwi zaczynają się rozpuszczać i topić, łącznie z topieniem skrzepów, które zatkały krwawiące naczynia.
3. Trzeci etap to fibrynoliza. Zaczyna się jako reakcja obronna, ale w wyniku stopienia skrzepów w krwawiących naczyniach krwawienie wzrasta i staje się obfite. Wskaźniki koagulogramu na etapie fibrynolizy niewiele różnią się od wskaźników na etapie koagulopatii konsumpcyjnej, dlatego etap ten rozpoznaje się po objawach klinicznych: wszystkie tkanki, jak gąbka, zaczynają krwawić. Jeśli środki terapeutyczne okażą się skuteczne, proces ten można zatrzymać na dowolnym etapie, w tym czasami na etapie fibrynolizy. Następnie rozwija się – faza 4
4. Faza regeneracji. Tutaj na pierwszy plan zaczynają wysuwać się oznaki niewydolności wielonarządowej. W wyniku długotrwałego niedokrwienia dochodzi do niewydolności sercowo-naczyniowej. Możliwy udar naczyniowo-mózgowy. Dlatego początek tego etapu jest rejestrowany na koagulogramie: wskaźniki mogą się poprawić lub normalizować.
W zależności od fazy zespołu DIC, w której rozpoczyna się leczenie, śmiertelność wynosi około 5% w fazie nadkrzepliwości, 10-20% w fazie koagulopatii konsumpcyjnej, 20-50% w fazie fibrynolizy i do 90% w fazie rekonwalescencji scena.
Podstawa profilaktyki jest terminowe określenie wskaźników koagulogramu i wyeliminowanie czynnika etiologicznego: kontrola infekcji, terapia przeciwwstrząsowa. W zespole DIC reopoliglucyna wykazuje niezwykle korzystne działanie nie tylko jako substancja zastępująca osocze, mogąca uzupełnić objętość krążącej krwi, ale także jako lek zmniejszający adhezję płytek krwi i zmniejszający lepkość krwi.
LECZENIE: wpływ na układ krzepnięcia krwi i układ antykoagulacyjny rozpoczyna się od zastosowania heparyny. Heparynę przepisuje się w ilości 20-30 jednostek na kg masy ciała pacjenta i zaleca się podawanie jej w postaci wlewu kroplowego. Stosowanie heparyny jest uzasadnione nie tylko w fazie nadkrzepliwości, ale także we wszystkich stadiach DIC. Ostatnio zaczęto stosować inhibitory proteaz. Wytwarzane są z trzustki zwierząt i działają hamująco na enzymy proteolityczne. Stosuje się również kwas epsilon-kapronowy. Jest przepisywany zarówno dożylnie, jak i miejscowo. Lek ten hamuje fibrynolizę, dlatego podanie kwasu aminokapronowego jest uzasadnione już w drugim etapie. Bardzo skutecznym środkiem jest transfuzja świeżej krwi (cytrynian). Trzeba tylko pamiętać, że lek ten nie daje gwarancji uniknięcia zarażenia się infekcją wirusową, dlatego można go stosować wyłącznie za zgodą pacjenta. Transfuzja krwi musi być równa objętości utraconej podczas krwawienia, w przeciwnym razie wzrost ciśnienia krwi doprowadzi do zwiększonego krwawienia. Jeśli obserwuje się niewydolność wielonarządową, konieczne jest przywrócenie wszystkich funkcji: w przypadku niewydolności oddechowej - wentylacji mechanicznej, stosuje się leki zmniejszające przyleganie pęcherzyków płucnych - środki powierzchniowo czynne, w przypadku niewydolności nerek - leki moczopędne, plazmaferezę itp.
OKREŚLENIE UTRATY KRWI.
W zależności od objętości utraty krwi opracowywane są środki terapeutyczne. Jeśli krwawienie jest niewielkie, objętość utraconej krwi nie przekracza 10% całkowitej ilości, osoba w ogóle nie wymaga odszkodowania. Tylko u niemowląt (ich organizm jest najbardziej wrażliwy na utratę krwi) utrata 5% krwi prowadzi do niebezpiecznych powikłań. Jeśli utrata krwi jest umiarkowana - do 25%, konieczne jest uzupełnienie objętości utraconego płynu. Przede wszystkim podczas krwawienia organizm cierpi na hipowolemię, to znaczy na zmniejszenie całkowitej objętości płynu w organizmie. Przy utracie krwi od 25% do 50% krwawienie nazywa się ciężkim i w tym przypadku osoba musi uzupełnić nie tylko utracony płyn, ale także utracone czerwone krwinki. Jeśli utrata krwi przekracza 35-40%, nazywa się to obfitym krwawieniem lub nadmierną utratą krwi. w takim stanie nawet najbardziej doraźne środki pomocy mogą okazać się nieskuteczne. Żadna metoda określania utraconej krwi nie jest dokładna. Nie ma możliwości pobrania tej utraconej krwi w celu określenia jej masy lub objętości, ponieważ osocze wycieka, pozostawiając skrzepy. W praktyce chirurgicznej podejmuje się próby określenia objętości utraconej krwi różnymi metodami – najprostszą z nich jest ważenie. Zważ materiał chirurgiczny - serwetki, gazy, tampony itp. przed i po operacji oraz po różnicy w wadze można stwierdzić, ile płynu rozlało się do tamponów i gazików. Metoda ta jest niewłaściwa, ponieważ kulki i tampony są nasycone nie tylko krwią, ale także innymi płynami wydzielającymi się z różnych narządów i jam ciała. Ważenie pacjenta. Dzięki tej metodzie wskaźnik utraty krwi jest znacznie zawyżony, ponieważ osoba traci do 0,5 kg masy na godzinę z powodu płynu uwalnianego przez pot i wydychane powietrze. Diagnostyka laboratoryjna. Evans zaproponował metodę określania ilości krwi u człowieka. Do żyły wstrzykuje się 1% roztwór błękitu metylenowego i po 10 minutach pobiera się krew z innej żyły, odwirowuje i sprawdza, ile tego barwnika pozostało we krwi. Ale potem okazało się, że ta technika jest bardzo niedokładna. Błękit jest substancją obcą dla organizmu, dlatego fagocyty, makrofagi i granulocyty intensywnie go wchłaniają, co zamazuje wynik. Określa się tak zwaną liczbę hematokrytu. W tym celu należy pobrać cienką szklaną kapilarę, do której umieszcza się 0,1 ml krwi, następnie kapilarę umieszcza się w małej wirówce i wiruje przez 3 minuty. Następnie czerwone krwinki zajmą pewną część tej objętości i za pomocą linijki określ, jaki procent całkowitej objętości krwi stanowią czerwone krwinki. Całkowita objętość krążąca jest sumą dwóch objętości - kulistej i plazmowej. U zdrowego człowieka objętość krążącej krwi zależy od płci i masy ciała, a liczbę hematokrytu należy ustalić indywidualnie. U mężczyzn normalna liczba krwiotwórcza wynosi 49–54, u kobiet 39–49%. Średnio masa krwi stanowi 1/12 masy całego ciała. Znając swoją masę ciała, możesz określić odpowiednią objętość krwi krążącej. Odejmując rzeczywistą, a zwłaszcza oddzielnie wymaganą objętość kulistą od właściwej objętości krwi krążącej, możemy określić, jaki jest deficyt krwi. Trzeba powiedzieć, że diagnostyka laboratoryjna jest również niedokładna. Wskaźniki hemoglobiny i czerwonych krwinek zależą od czasu utraty krwi. Faktem jest, że w ciągu pół godziny od początku krwawienia mechanizmy kompensacyjne nie zdążyły się jeszcze włączyć, następuje stopniowe zagęszczanie krwi, ponieważ tkanki pobierają tę samą ilość płynu z krwioobiegu, nie wiedząc, że to jest konieczne, aby oszczędzać płyn. Następnie jest rozcieńczany w objętości osocza. Oznacza to, że wskaźniki te są cenne tylko wtedy, gdy wiemy, ile czasu minęło od początku krwawienia. Dlatego rozpoznanie stopnia utraty krwi musi opierać się na klinice: używa się wskaźnika wstrząsu Algovera, czyli częstości tętna podzielonej przez wartość ciśnienia skurczowego. Jeśli wskaźnik Algovera wynosi od 0,5 do 1, oznacza to łagodną utratę krwi. Od 1 do 1,5 - umiarkowana utrata krwi, od 1,5 do 2 - ciężka. Ważny jest taki wskaźnik diagnostyczny, jak kolor spojówki. Aby to określić, należy odciągnąć dolną powiekę, w przypadku łagodnej utraty krwi jest ona jasnoróżowa, w przypadku umiarkowanej utraty krwi jest jasnopomarańczowa, w przypadku dużej utraty krwi spojówka staje się szara.
ZATRZYMANIE KRWAWIENIA (HEMOSTAZA).
Hemostazę dzielimy na spontaniczną (z udziałem wyłącznie układu krzepnięcia krwi i mechanizmów kompensacyjnych samego organizmu). Skurcz naczyń jest spowodowany aktywacją układu współczulno-nadnerczowego. Jednakże krwawienie może powrócić po pewnym czasie od jego zatrzymania.Tymczasowe zatrzymanie krwawienia. Opaska uciskowa może być stosowana przy krwawieniu tętniczym i tylko do tego. W przypadku krwawienia żylnego wystarczy bandaż uciskowy, aby ominąć miejsce krwawienia. Jeżeli naczynia w dole łokciowym lub podkolanowym są uszkodzone, można zastosować maksymalne zgięcie kończyny, umieszczając w dole gazik. W przypadku uszkodzenia tętnicy podobojczykowej maksymalne wyprostowanie jest skuteczne przy zbliżeniu stawów łokciowych z tyłu.Założenie opaski na ranę. Metoda znacznie bezpieczniejsza niż zakładanie opaski uciskowej. W tym celu należy wziąć zacisk hemostatyczny, włożyć go w ranę przy zamkniętych szczękach, dotrzeć do krwawiącego naczynia, rozdzielić szczęki i powoli złączyć je tak, aby nie ściskać pni nerwowych. W czasie II wojny światowej co trzeci ranny bez wystarczających podstaw zakładano opaskę hemostatyczną, natomiast u co dziesiątego rannego, u którego założono opaskę uciskową, rozwinął się zespół dewaskularyzacji (zespół opaski uciskowej), podobny do zespołu długotrwałego ucisku lub zatrucia pourazowego. Stan ten był w tamtych czasach nieuleczalny, ranni zmarli z powodu ostrej niewydolności nerek.
Opaskę należy założyć po opróżnieniu żył, aby krwawienie nie trwało dalej, należy najpierw ucisnąć palcem. Przy prawidłowo założonej opasce uciskowej skóra na kończynie nie będzie fioletowo-niebieskawa, ale biała. Do opaski należy dołączyć notatkę wskazującą czas założenia opaski. Jeżeli czas założenia opaski minął, należy ją zdjąć poprzez naciśnięcie palca (przez pewien czas dopływ krwi do kończyny będzie wynikał z krążenia obocznego), a następnie ponownie zacisnąć opaskę.
Krwawienie i utrata krwi. Mechanizmy krwawienia. Miejscowe i ogólne objawy krwawienia. Diagnostyka. Ocena ciężkości utraty krwi. Reakcja organizmu na utratę krwi.
Krwawienie to wypływ (odpływ) krwi ze światła naczynia krwionośnego na skutek jego uszkodzenia lub zakłócenia przepuszczalności jego ściany. W tym przypadku wyróżnia się 3 koncepcje - rzeczywiste krwawienie, krwotok i krwiak.
Mówi się, że do krwawienia dochodzi, gdy krew aktywnie wypływa z naczynia (naczyń) do środowiska zewnętrznego, pustego narządu lub jam ciała.
W przypadkach, gdy krew opuszczająca światło naczynia zapładnia i wchłania otaczające tkanki, mówimy o krwotoku, którego objętość jest zwykle niewielka, a szybkość przepływu krwi maleje.
W przypadku, gdy rozlana krew powoduje rozwarstwienie tkanek, rozpycha narządy i w efekcie tworzy się sztuczna jama wypełniona krwią, mówimy o krwiaku. Późniejszy rozwój krwiaka może prowadzić do trzech skutków: resorpcji, ropienia i organizacji.
Jeśli krwiak łączy się ze światłem uszkodzonej tętnicy, mówi się o pulsującym krwiaku. Klinicznie objawia się to wykryciem pulsacji krwiaka podczas badania palpacyjnego i obecnością szmeru skurczowego podczas osłuchiwania.
Klasyfikacja krwawień.
Klasyfikacja anatomiczna
Wszystkie krwawienia różnią się w zależności od rodzaju uszkodzonego naczynia i dzielą się na tętnicze, żylne, włośniczkowe i miąższowe. Krwawienie tętnicze. Krew wypływa szybko, pod ciśnieniem, często pulsującym strumieniem. Krew jest jasno szkarłatna. Szybkość utraty krwi jest dość wysoka. Objętość utraconej krwi zależy od kalibru naczynia i charakteru urazu (boczny, całkowity itp.). Krwawienie żylne. Nieustanny przepływ wiśniowej krwi. Szybkość utraty krwi jest mniejsza niż w przypadku krwawienia tętniczego, ale przy dużej średnicy uszkodzonej żyły może być bardzo znacząca. Dopiero gdy uszkodzona żyła znajduje się obok dużej tętnicy, można zaobserwować pulsujący strumień na skutek pulsacji transmisyjnej. Krwawiąc z żył szyi, należy pamiętać o niebezpieczeństwie zatorowości powietrznej. Krwawienie kapilarne. Krwawienie mieszane jest spowodowane uszkodzeniem naczyń włosowatych, małych tętnic i żył. W tym przypadku z reguły krwawi cała powierzchnia rany, która po wyschnięciu ponownie pokrywa się krwią. Zwykle mniej masywny niż w przypadku uszkodzenia większych naczyń. Krwawienie miąższowe. Obserwuje się to przy uszkodzeniu narządów miąższowych: wątroby, śledziony, nerek, płuc. Zasadniczo jest to krwawienie włośniczkowe, ale zwykle jest bardziej niebezpieczne, co jest związane z anatomicznymi i fizjologicznymi cechami narządów miąższowych.
Zgodnie z mechanizmem występowania
W zależności od przyczyny, która doprowadziła do wypływu krwi z łożyska naczyniowego, wyróżnia się trzy rodzaje krwawień: Krwotok perreksynowy – krwawienie spowodowane mechanicznym uszkodzeniem (pęknięciem) ściany naczynia. Najczęściej. Krwotok na diabrozynę - krwawienie spowodowane arozją (zniszczenie, owrzodzenie, martwica) ściany naczynia w wyniku jakiegoś procesu patologicznego. Takie krwawienie występuje podczas procesu zapalnego, rozpadu nowotworu, enzymatycznego zapalenia otrzewnej itp. Krwotok per diapedyna - krwawienie, gdy przepuszczalność ściany naczynia jest upośledzona na poziomie mikroskopowym. Zwiększenie przepuszczalności ściany naczyń obserwuje się w chorobach takich jak niedobór witaminy C, choroba Henocha-Schönleina (krwotoczne zapalenie naczyń), mocznica, szkarlatyna, posocznica i inne. Stan układu krzepnięcia krwi odgrywa pewną rolę w rozwoju krwawienia. Zakłócenie procesu powstawania skrzepliny samo w sobie nie prowadzi do krwawienia i nie jest jego przyczyną, ale znacznie pogarsza sytuację. Na przykład uszkodzenie małej żyły zwykle nie prowadzi do widocznego krwawienia, ponieważ uruchamiany jest system spontanicznej hemostazy, ale jeśli stan układu krzepnięcia jest upośledzony, wówczas każdy, nawet najmniejszy uraz może prowadzić do śmiertelnego krwawienia . Najbardziej znanym zaburzeniem krzepnięcia krwi jest hemofilia.
W odniesieniu do środowiska zewnętrznego
W oparciu o tę funkcję wszystkie krwawienia dzielą się na dwa główne typy: zewnętrzne i wewnętrzne.
W przypadkach, gdy krew z rany wypływa do środowiska zewnętrznego, mówimy o krwawieniu zewnętrznym. Takie krwawienie jest oczywiste i można je szybko zdiagnozować. Krwawienie spowodowane drenażem z rany pooperacyjnej nazywane jest również krwawieniem zewnętrznym.
Krwawienie wewnętrzne nazywa się krwawieniem, podczas którego krew napływa do światła narządów pustych, do tkanek lub do wewnętrznych jam ciała. Krwawienie wewnętrzne dzieli się na oczywiste i ukryte.
Wewnętrzne oczywiste krwawienie nazywa się tymi krwawieniami, gdy krew, nawet w zmienionej formie, po pewnym czasie pojawia się na zewnątrz, dlatego można postawić diagnozę bez skomplikowanego badania i identyfikacji specjalnych objawów. Takie krwawienie obejmuje krwawienie do światła przewodu żołądkowo-jelitowego.
Do krwawień wewnętrznych zalicza się także krwawienia z dróg żółciowych – hemomobilia, z nerek i dróg moczowych – krwiomocz.
W przypadku ukrytego krwawienia wewnętrznego krew przepływa do różnych jam i dlatego nie jest widoczna dla oka. W zależności od miejsca krwawienia takie sytuacje mają specjalne nazwy.
Napływ krwi do jamy brzusznej nazywa się haemoperitoneum, do klatki piersiowej – krwiakiem opłucnowym, do jamy osierdziowej – haemopericardium, do jamy stawowej – hemartrozą.
Cechą krwawienia do jam surowiczych jest osadzanie się fibryny osocza na powierzchni surowiczej. Dlatego rozlana krew ulega odwłóknieniu i zwykle nie krzepnie.
Rozpoznanie ukrytego krwawienia jest najtrudniejsze. Oprócz objawów ogólnych określa się objawy miejscowe, wykonuje się nakłucia diagnostyczne i stosuje dodatkowe metody badawcze.
Do czasu wystąpienia
W zależności od czasu wystąpienia krwawienia wyróżnia się pierwotne i wtórne.
Wystąpienie krwawienia pierwotnego wiąże się z bezpośrednim uszkodzeniem naczynia podczas urazu. Pojawia się natychmiast lub w pierwszych godzinach po uszkodzeniu.
Krwawienie wtórne może być wczesne (zwykle od kilku godzin do 4-5 dni po urazie) i późne (ponad 4-5 dni po urazie).
Istnieją dwie główne przyczyny rozwoju wczesnego krwawienia wtórnego:
Zsunięcie się podwiązki zastosowanej podczas wstępnej operacji z naczynia.
Wypłukanie skrzepu krwi z naczynia w wyniku wzrostu ciśnienia ogólnoustrojowego i przyspieszenia przepływu krwi lub w wyniku zmniejszenia spastycznego skurczu naczynia, które zwykle występuje podczas ostrej utraty krwi.
Późne krwawienie wtórne lub arozyjne wiąże się ze zniszczeniem ściany naczynia w wyniku rozwoju procesu zakaźnego w ranie. Takie przypadki należą do najtrudniejszych, gdyż w tym obszarze zmienia się cała ściana naczyń i w każdej chwili możliwe jest nawrotowe krwawienie.
Z prądem
Każde krwawienie może być ostre lub przewlekłe. W ostrym krwawieniu wypływ krwi obserwuje się w krótkim czasie, a w przypadku krwawienia przewlekłego następuje stopniowo, w małych porcjach. Czasami przez wiele dni występuje niewielkie, czasem okresowe krwawienie. Przewlekłe krwawienie może wystąpić w przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy, nowotworów złośliwych, hemoroidów, mięśniaków macicy itp.
W zależności od ciężkości utraty krwi
Ocena ciężkości utraty krwi jest niezwykle istotna, gdyż określa charakter zaburzeń krążenia w organizmie pacjenta i w ostatecznym rozrachunku ryzyko krwawienia dla życia pacjenta.
Śmierć w czasie krwawienia następuje na skutek zaburzeń krążenia (ostra niewydolność krążenia), ale także, znacznie rzadziej, na skutek utraty właściwości funkcjonalnych krwi (przepływu tlenu, dwutlenku węgla, składników odżywczych i produktów przemiany materii). Dwa czynniki mają decydujące znaczenie dla rozwoju skutków krwawienia: objętość i szybkość utraty krwi. Nagła utrata około 40% objętości krwi krążącej (CBV) jest uważana za niemożliwą do pogodzenia z życiem. Jednocześnie zdarzają się sytuacje, gdy na tle przewlekłego lub okresowego krwawienia pacjenci tracą znacznie większą objętość krwi, liczba czerwonych krwinek gwałtownie spada, a pacjent wstaje, chodzi, a czasem nawet pracuje. Pewne znaczenie ma również ogólny stan pacjenta - tło, na którym rozwija się krwawienie: obecność wstrząsu (traumatycznego), początkowa niedokrwistość, wyczerpanie, niewydolność układu sercowo-naczyniowego, a także płeć i wiek.
Istnieją różne klasyfikacje ciężkości utraty krwi.
Najwygodniej jest rozróżnić 4 stopnie ciężkości utraty krwi: łagodna, umiarkowana, ciężka i masywna.
Stopień łagodny - utrata do 10-12% bcc (500-700 ml).
Stopień średni - utrata do 15-20% bcc (1000-1400 ml).
Stopień ciężki - utrata 20-30% bcc (1500-2000 ml).
Masywna utrata krwi - utrata ponad 30% objętości krwi (ponad 2000 ml).
Określenie ciężkości utraty krwi jest niezwykle ważne przy podejmowaniu decyzji o taktyce leczenia, a także określa charakter terapii transfuzyjnej.
Miejscowe objawy krwawienia.
W przypadku krwawienia zewnętrznego diagnoza jest bardzo prosta. Niemal zawsze można określić jego charakter (tętniczy, żylny, włośniczkowy) i odpowiednio, na podstawie ilości wyciekającej krwi, określić objętość utraconej krwi.
Nieco trudniej jest zdiagnozować wewnętrzne oczywiste krwawienie, gdy krew w tej czy innej formie przedostaje się do środowiska zewnętrznego nie natychmiast, ale po pewnym czasie. Krwotok płucny polega na odkrztuszaniu krwi lub pieniącej się krwi wydobywającej się z ust i nosa. W przypadku krwawienia z przełyku i żołądka występują wymioty krwią lub typu „fusów od kawy”. Krwawienie z żołądka, dróg żółciowych i dwunastnicy zwykle objawia się smolistymi stolcami. W kale może pojawić się krew malinowa, wiśniowa lub szkarłatna z różnych źródeł krwawienia z okrężnicy lub odbytnicy. Krwawienie z nerek objawia się szkarłatnym zabarwieniem moczu - krwiomoczem. Należy zaznaczyć, że w przypadku oczywistego krwawienia wewnętrznego krwawienie nie ujawnia się od razu, ale nieco później, co powoduje konieczność wykorzystania objawów ogólnych i zastosowania specjalnych metod diagnostycznych.
Najtrudniejszą diagnozą jest ukryte krwawienie wewnętrzne. Lokalne objawy dla nich można podzielić na 2 grupy:
wykrywanie krwawienia,
zmiana funkcji uszkodzonych narządów.
Objawy krwawienia można wykryć na różne sposoby, w zależności od lokalizacji źródła krwawienia. Podczas krwawienia do jamy opłucnej (krwiak opłucnowy) występuje przytępienie dźwięku uderzenia na odpowiedniej powierzchni klatki piersiowej, osłabienie oddychania, przemieszczenie śródpiersia, a także objawy niewydolności oddechowej. Podczas krwawienia do jamy brzusznej - wzdęcia, osłabiona perystaltyka, przytępienie dźwięku perkusyjnego w pochyłych obszarach brzucha, a czasami objawy podrażnienia otrzewnej. Krwawienie do jamy stawowej objawia się zwiększeniem objętości stawu, silnym bólem i dysfunkcją. Krwotoki i krwiaki zwykle objawiają się obrzękiem i silnym bólem.
W niektórych przypadkach zmiany w funkcjonowaniu narządów wynikające z krwawienia, a nie sama utrata krwi, są przyczyną pogorszenia, a nawet śmierci pacjentów. Dotyczy to np. krwawienia do jamy osierdziowej. Rozwija się tzw. tamponada osierdzia, która prowadzi do gwałtownego zmniejszenia pojemności minutowej serca i zatrzymania akcji serca, chociaż ilość utraty krwi jest niewielka. Krwawienia do mózgu, krwiaki podtwardówkowe i śródmózgowe są niezwykle trudne dla organizmu. Utrata krwi jest tutaj niewielka, a wszystkie objawy są związane z zaburzeniami neurologicznymi. Zatem krwotok w środkowej tętnicy mózgowej zwykle prowadzi do niedowładu połowiczego po stronie przeciwnej, upośledzenia mowy, oznak uszkodzenia nerwów czaszkowych po uszkodzonej stronie itp.
W diagnostyce krwawień, zwłaszcza wewnętrznych, ogromne znaczenie mają specjalne metody diagnostyczne.
Ogólne objawy krwawienia.
Klasyczne objawy krwawienia:
Blada, wilgotna skóra.
Częstoskurcz.
Obniżone ciśnienie krwi (BP).
Nasilenie objawów zależy od ilości utraconej krwi. Po bliższym zbadaniu obraz kliniczny krwawienia można przedstawić następująco.
słabość,
zawroty głowy, szczególnie przy podnoszeniu głowy,
„ciemność w oczach”, „plamki” przed oczami,
uczucie braku powietrza,
Lęk,
Po obiektywnym badaniu:
zmniejszona diureza.
bladość skóry, zimne poty, akrocyjanoza,
brak aktywności fizycznej,
letarg i inne zaburzenia świadomości,
tachykardia, nitkowaty puls,
obniżenie ciśnienia krwi,
Objawy kliniczne z różnym stopniem utraty krwi.
Łagodny – brak objawów klinicznych.
Umiarkowane - minimalna tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, objawy zwężenia naczyń obwodowych (bladość, zimne kończyny).
Ciężki - tachykardia do 120 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg, lęk, zimne poty, bladość, sinica, duszność, skąpomocz.
Masywny - tachykardia powyżej 120 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi - 60 mm Hg. Sztuka. a poniżej, często nieokreślone, osłupienie, silna bladość, bezmocz.
| " |
