Do cytowania: Isakova ME Nowy obiecujący środek przeciwbólowy o działaniu ośrodkowym „Zaldiar” w onkologii // BC. 2004. nr 19. 1097

Walka z bólem o genezie onkologicznej jest jednym z priorytetów programu WHO. Niestety, na całym świecie rośnie liczba chorych na nowotwory – rocznie diagnozuje się około 9 milionów nowych przypadków raka. Spośród nich około 4 mln pacjentów cierpi obecnie każdego roku z powodu bólu o różnym nasileniu (40% pacjentów z pośrednimi stadiami procesu, 60-80% z uogólnioną postacią choroby). Nieleczony i źle leczony ból występuje w 25% przypadków w tej grupie pacjentów, którzy umierają bez odpowiedniej opieki. Ból jest jedną ze strasznych konsekwencji dla pacjenta chorego na raka. Dla klinicystów jest to jeden z najtrudniejszych problemów diagnostyki i leczenia w onkologii. Ze względu na swoją naturę ból można podzielić na ostry lub przewlekły. Sam fakt istnienia bólu można przekształcić z prostego objawu (ból jest alarmem) w złożony syndrom (ból jest chorobą). Zjawisko bólu realizowane jest przez wyspecjalizowany układ i jest procesem wielopłaszczyznowym, w który zaangażowanych jest wiele neuroprzekaźników i receptorów zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego. Mechanizmy patofizjologiczne bólu dzielą się na 2 typy: nocyceptywny, spowodowany uszkodzeniem tkanek (skóry, kości, stawów, mięśni itp.) oraz neuropatyczny, spowodowany uszkodzeniem lub zajęciem struktur nerwowych na różnych poziomach układu nerwowego (splot korzeniowy, pnie itp.). Ostry ból jest normalną reakcją na uszkodzenie tkanki i ma ogromne znaczenie jako ostry objaw, sygnał alarmowy. Wymaga wykonania całego szeregu procedur diagnostycznych, aby ustalić jego przyczynę. Przewlekły ból jest spowodowany ciągłym podrażnieniem nocyceptorów w obszarze istniejącego uszkodzenia tkanki; jego rola ochronna jest nie mniej oczywista. Ból, który ma działanie patogenne, powodując nieprzystosowanie, nazywany jest bólem patologicznym [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. Termin „ból przewlekły” jest używany w dwóch różnych przypadkach: bólu nowotworowego i przewlekłego bólu nienowotworowego. Ból nowotworowy bardziej przypomina uporczywy „ostry” ból. Nasilenie bólu onkologicznego nie zależy bezpośrednio od rodzaju i rozległości uszkodzenia tkanek, lecz od mechanizmu utrzymywania się objawu bólowego. W przypadku choroby onkologicznej należy mówić o prawdziwym zespole bólowym, w którym objawy są wypadkową sumy epizodów bólu ostrego, które przeszły w przewlekły. Ból prawie zawsze towarzyszy zaawansowanym stadiom choroby, jest także skutkiem leczenia przeciwnowotworowego, konsekwencją dalszego wzrostu guza, jego kiełkowania w otaczające tkanki, przerzutów, infekcji, stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Ból związany z postępem choroby podstawowej dotyczy całego organizmu, jednak należy wyróżnić kilka istotnych objawów w zależności od dominującej zmiany. Ból może być stały lub nasilać się, znikać lub pojawiać się z czasem, zmieniać lokalizację. Biorąc pod uwagę wszechstronność przejawów bólu przewlekłego, przyczynę i mechanizm powstawania, konieczne jest zastosowanie w każdym przypadku zintegrowanego podejścia w celu doboru odpowiedniego uśmierzania bólu. Najprostszą i najbardziej dostępną zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy metodą jest farmakoterapia. Znajomość farmakologii leków przeciwbólowych może stanowić skuteczną terapię bólu nowotworowego. Obecnie analgetyki nienarkotyczne i narkotyczne stosuje się w terapii bólu według trzystopniowego schematu, polegającego na sekwencyjnym podawaniu analgetyków o wzrastającej sile działania w połączeniu z terapią wspomagającą w miarę wzrostu natężenia bólu. Znaczący postęp w leczeniu bólu, jaki obserwuje się w ostatniej dekadzie, jest z jednej strony wynikiem bezwarunkowych osiągnięć przemysłu farmaceutycznego, z drugiej zaś badania mechanizmów powstawania bólu i selekcji leków o określonym profilu działania. Ponieważ regulacja centralna jest uznawana za najbardziej specyficzną i niezawodną opcję leczenia bólu, w skład preparatu złożonego wchodzą najczęściej leki przeciwbólowe działające ośrodkowo. Istnieje wiele badań klinicznych potwierdzających korzyści płynące z łączenia leków przeciwbólowych, przede wszystkim opioidów, z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i paracetamolem, takimi jak kodeina-paracetamol, kodeina-ibuprofen itp. Jednym ze sposobów poprawy leczenia bólu i przestrzegania zaleceń Leczenie polega na stosowaniu kombinacji leków przeciwbólowych, które mają uzupełniające się mechanizmy i czasową charakterystykę działania. Głównym celem takiego podejścia do leczenia bólu jest zapewnienie silniejszego działania przeciwbólowego w porównaniu z każdym z leków wchodzących w skład kombinacji. Ta korzyść terapeutyczna jest często osiągana przy niższych dawkach każdego ze składników aktywnych, potencjalnie poprawiając tolerancję i działanie stosowanych bezpiecznych leków przeciwbólowych. Takie połączone leki mają zalety leku przeciwzapalnego i przeciwbólowego, których połączenie prowadzi do wzajemnie wzmocnionego efektu farmakologicznego. Za granicą kombinacje paracetamolu z opioidami są najlepiej sprzedającymi się złożonymi lekami przeciwbólowymi i są zalecane przez WHO do leczenia bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego. W Rosji praktycznie nie ma takich leków. Ostatnio lista złożonych leków przeciwbólowych została uzupełniona o nowy lek, który jest połączeniem tramadolu i paracetamolu o nazwie „Zaldiar” (Zaldiar). Jedna tabletka zawiera 37,5 mg tramadolu chlorowodorku i 325 mg paracetamolu. Wyboru stosunku dawek (1:8,67) dokonano na podstawie analizy właściwości farmakologicznych i potwierdzono w wielu badaniach in vitro. W tym stosunku leki zapewniają odpowiednią analgezję. Składniki preparatu Zaldiar - tramadol i paracetamol - to dwa leki przeciwbólowe, które od dawna wykazują skuteczność w monoterapii ostrego i przewlekłego bólu różnego pochodzenia. Tramadol jest uznanym syntetycznym lekiem przeciwbólowym działającym ośrodkowo. Znane są dwa uzupełniające się mechanizmy jego działania: - wiązanie związku macierzystego i jego metabolitu M1 z µ-opiatowymi receptorami bólu, co prowadzi do ich aktywacji; - hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny w synapsach nerwowych (dzięki temu impulsy nocyceptywne są blokowane na poziomie rdzenia kręgowego). Efekt każdego mechanizmu działania jest raczej słaby, ale generalnie następuje nie tylko sumowanie, ale wielokrotny wzrost ogólnego efektu przeciwbólowego. To właśnie synergizm dwóch mechanizmów działania tramadolu decyduje o jego wysokiej skuteczności. Powinowactwo tramadolu i jego metabolitu M1 do receptorów µ jest znacznie słabsze niż morfiny i innych prawdziwych opiatów, dlatego chociaż tramadol wykazuje działanie opioidowe, należy do średnio silnych leków przeciwbólowych. Niskie powinowactwo tramadolu do receptorów opiatowych tłumaczy fakt, że w zalecanych dawkach tramadol nie powoduje depresji oddechowej i krążenia, zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego (zaparć) i dróg moczowych, a długotrwałe stosowanie nie prowadzi do rozwoju uzależnienia . Przy niskim potencjale uzależniającym tramadol wykazał bardzo niski wskaźnik „nadużywania” w wielu różnych badaniach klinicznych przeprowadzonych do tej pory. Drugi składnik preparatu Zaldiar – paracetamol należy do dobrze znanych leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych o działaniu ośrodkowym. Mechanizm jego działania nie został dokładnie ustalony. Uważa się, że analgezja spowodowana jest podwyższeniem progu bólu, zahamowaniem uwalniania rdzeniowej prostaglandyny E2 oraz zahamowaniem syntezy tlenku azotu, w której pośredniczą receptory neuroprzekaźników (NMDA i substancja P). Właściwości farmakologiczne i farmakodynamiczne tramadolu (maksymalna aktywność po 2-3 godzinach, okres półtrwania i czas działania przeciwbólowego około 6 godzin) wskazywały na obiecujące połączenie go z lekiem przeciwbólowym o szybkim początku i krótkotrwałym działaniu przeciwbólowym. Paracetamol świetnie sprawdził się w roli takiego drugiego dodatkowego środka. Działanie paracetamolu rozpoczyna się szybko (po 0,5 godziny, a szczyt działania – po 30-36 minutach), jednak czas jego działania jest stosunkowo krótki (około 2 godzin). Porównanie parametrów farmakokinetycznych tramadolu i paracetamolu potwierdza zadowalające właściwości ich połączenia. Istotne jest, aby oba leki były metabolizowane w wątrobie, ale każdy składnik jest przekształcany na swój własny sposób. Paracetamol ulega N-hydroksyoksydacji poprzez cytochrom P450, co prowadzi do powstania wysoce aktywnego metabolitu (N-acetylo-benzochinon-imina). Duże dawki paracetamolu, przekraczające zalecaną dzienną porcję, mogą przekraczać zdolność wątroby do metabolizowania i wiązania koniugatów glutationu. Nagromadzenie metabolitów może prowadzić do ich wiązania z białkami wątroby, czemu towarzyszy martwica tych ostatnich. Wchłanianie tramadolu jest wolniejsze niż paracetamolu. Zidentyfikowano 11 metabolitów, z których mono-o-desmetylotramadol wykazuje aktywność farmakologiczną. Średni okres półtrwania metabolitu tramadolu wynosił 4,7-5,1 godziny, a paracetamolu 2-3 godziny. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga w ciągu 1 godziny i nie zmienia się w przypadku jednoczesnego stosowania z tramadolem. Biodostępność tramadolu jest? 75%, przy wielokrotnym użyciu wzrasta do 90%. Wiązanie z białkami osocza? 20%. Objętość dystrybucji wynosi około 0,9 l/kg. Stosunkowo niewielka część? 20% paracetamolu wiąże się z białkami osocza. Tramadol i jego metabolity są wydalane z organizmu głównie przez nerki. Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie, a jego metabolity są wydalane przez nerki. Tak więc połączenie tramadolu i paracetamolu stanowi racjonalne przeciwbólowe połączenie uzupełniających się środków o długim uzasadnieniu klinicznym. Zaldiar wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe dzięki połączeniu trzech różnych mechanizmów działania, z których każdy przyczynia się do zmniejszenia bólu. Kompleks tramadol/paracetamol zalecany jest do leczenia bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego w dawce dostosowanej do potrzeb w przypadkach, gdy pożądane jest połączenie szybkiego początku i długiego czasu działania przeciwbólowego. Takie sytuacje mogą wystąpić przy ostrym bólu u pacjentów z chorobami przewlekłymi charakteryzującymi się okresowymi zaostrzeniami bólu. W „drabinie analgetycznej” WHO Zaldiar można określić jako lek drugiego rzutu u pacjentów, którzy wymagają większej skuteczności niż leki pierwszego rzutu (sam paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)), ale nie wymagają jeszcze silniejszych opiaty. Tacy pacjenci często mają przewlekły ból, który jest epizodycznie nasilony lub charakteryzuje się znaczną zmiennością intensywności. Zdarzenia niepożądane obserwowane podczas leczenia najczęściej dotyczyły przewodu pokarmowego, OUN lub w postaci zaburzeń psychicznych i obejmowały nudności, senność, zawroty głowy i ból głowy. Nasilenie działań niepożądanych było zwykle łagodne do umiarkowanego. Nie odnotowano ani jednego przypadku reakcji anafilaktoidalnej, chociaż odnotowano reakcje alergiczne, takie jak świąd, wysypka, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywka itp. Leczenie objawowe zespołu bólowego zachowuje swoje znaczenie w kompleksowej farmakoterapii w przypadkach, gdy ból nie może być odpowiednio kontrolowany, stosowany w już opracowanych schematach leczenia. Zastosowanie złożonych leków przeciwbólowych uzupełni gamę leków objawowych w kompleksowej terapii bólu przewlekłego u chorych na nowotwory. Biorąc pod uwagę wskazania, lek Zaldiar może złagodzić cierpienia pacjenta i zapewnić mu przyzwoitą jakość życia. Na podstawie danych literaturowych potwierdzających wysoką skuteczność leku Zaldiar zastosowaliśmy go ambulatoryjnie u 16 pacjentów w wieku od 32 do 70 lat z różną lokalizacją procesu nowotworowego (9 kobiet i 7 mężczyzn). Ze względu na lokalizację choroby podzielono chorych następująco: gruczoł piersiowy – 6, klatka piersiowa – 4, zapalenie splotu – 3, odbytnica – 2, głowa i szyja – 1. U wszystkich chorych źródłem bólu były nawroty choroby, przerzuty do kości szkieletu, zaangażowanie struktur nerwowych w proces nowotworowy. Zasadniczo byli to pacjenci po interwencjach chirurgicznych, wielokrotnych kursach chemioterapii. Czas trwania zespołu bólowego utrzymywał się w granicach 2 tygodni - 1 miesiąca. Natężenie bólu określano w skali ocen słownych i wynosiło od 2,6 do 3,0 punktów. Wszyscy pacjenci przyjmowali doustne NLPZ, a także słabe opioidy, zanim przepisano nową Zaldiarę w celu złagodzenia bólu. Skuteczność oceniano subiektywnie w skali punktowej (0 – brak bólu, 1 – umiarkowany, 2 – słaby, 3 – silny, 4 – bardzo silny). Dobre działanie przeciwbólowe odnotowano głównie u pacjentów z bólem umiarkowanym i lekkim – 9 osób, zadowalające – u 4 pacjentów z bólem silnym, gdy konieczne było zwiększenie dawki leku do 10 tabletek na dobę, a także u 2 pacjenci leczeni tramadolem (wstrzyknięcia na noc 200 mg). Niezadowalający efekt odnotowano u 3 pacjentów, którzy zaprzestali przyjmowania leku po 3 dniach od jego podania z powodu rozwoju działań niepożądanych, które objawiały się sennością, zawrotami głowy, bólem głowy, suchością w jamie ustnej. Tym samym lek złożony Zaldiar pod względem potencjału przeciwbólowego można zaliczyć do słabych opioidów schematu WHO, co rozszerza możliwości farmakoterapii bólu przewlekłego u chorych na nowotwory.

Główne miejsce w leczeniu przewlekłego zespołu bólowego pochodzenia onkologicznego zajmują ośrodkowo działające leki przeciwbólowe, ponieważ tylko w rzadkich przypadkach ból nie nasila się po jego wystąpieniu i pozostaje na poziomie słabych, dających się leczyć nie-narkotycznych leków przeciwbólowych.

U zdecydowanej większości chorych progresji choroby towarzyszy nasilenie bólu do umiarkowanego, silnego lub bardzo ciężkiego, co wymaga konsekwentnego stosowania leków przeciwbólowych o działaniu ośrodkowym o narastającym potencjale przeciwbólowym.

Prawdziwe opiaty. Klasycznym przedstawicielem prawdziwych opiatów (agonistów receptorów opioidowych µ) jest morfina, która przez ekspertów nazywana jest „złotym standardem”.

W wersji tradycyjnej, zgodnie z zaleceniem Komitetu Ekspertów WHO ds. Łagodzenia Bólu Nowotworowego, gdy ból nasila się z łagodnego do umiarkowanego (II etap terapii zespołu bólu przewlekłego), przechodzą na powołanie słabego opiatu - kodeiny, a na silny ból (3. etap) przepisać potężną morfinę opiatową.

Morfina i jej analogi są prawdziwymi pochodnymi opium.

Ich główną właściwością i zaletą jest silne działanie przeciwbólowe opiatów, szeroko stosowane w medycynie, w tym w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego. Opioidy nie są selektywne w swoim działaniu. Oprócz działania przeciwbólowego wykazują liczne działanie hamujące i pobudzające na ośrodkowy układ nerwowy i narządy obwodowe, co spotyka się przy stosowaniu ich do leczenia bólu.

Głównymi przedstawicielami analgetyków opiatowych o średniej i dużej sile działania są kodeina i morfina. Najgroźniejszym skutkiem ubocznym morfiny jest depresja ośrodków życiowych rdzenia przedłużonego, której stopień jest proporcjonalny do dawki leku. W przypadku przedawkowania rozwija się spowolnienie oddechu, a następnie bezdech, bradykardia i niedociśnienie. Osoby stosujące preparaty morfiny w specjalistycznych jednostkach opieki paliatywnej i hospicjach uważają, że przy odpowiednio dobranej dawce początkowej, a następnie starannym zbilansowaniu dawek można uzyskać pożądaną analgezję bez depresji oddechowej i innych skutków ubocznych.

W warunkach domowych, gdzie przebywa większość tych pacjentów, staranne zbilansowanie dawek leków nie jest możliwe, a niebezpieczeństwo względnego przedawkowania opiatów jest całkiem prawdopodobne.

Wiadomo, że ból jest antagonistą ośrodkowego depresyjnego działania opiatów i dopóki się utrzymuje, pacjentowi nie grozi depresja oddechu, krążenia i aktywności umysłowej, ale całkowita analgezja, polekowa depresja układu nerwowego. ośrodkowego układu nerwowego może objawiać się sennością i depresją oddechową, która przy wprowadzaniu powtarzanych dawek leku może osiągnąć niebezpieczny poziom i doprowadzić do stopniowo narastającego niedotlenienia i śmierci pacjenta „we śnie”.

Spośród bocznych aktywujących ośrodkowe działanie morfiny znaczenie kliniczne ma aktywacja ośrodka wymiotnego. Nudności i wymioty często pojawiają się podczas pierwszego mianowania pacjentów opiatami, dlatego zwyczajowo przepisuje się profilaktycznie leki przeciwwymiotne: metoklopramid i, jeśli to konieczne, haloperidol, który w miarę rozwoju tolerancji na działanie wymiotne leku można anulować po 1-2 tygodnie. Morfina ma również szereg stymulujących i hamujących wpływ na narządy obwodowe. Główne miejsce zajmują spastyczne zaburzenia motoryki pustych narządów mięśni gładkich, skutkujące zaparciami spastycznymi, zatrzymaniem moczu, dyskinezami dróg żółciowych. Przy największej stałości w znieczuleniu morfiną obserwuje się zaparcia, które wymagają obowiązkowego przepisywania środków przeczyszczających. Leki przeciwskurczowe stosuje się w profilaktyce i likwidacji spastycznych zaburzeń oddawania moczu i żółci, w niektórych przypadkach konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego.

Dlatego terapia morfiną i jej analogami wymaga jednoczesnego stosowania dodatkowych środków korygujących (przeczyszczających, przeciwwymiotnych, przeciwskurczowych).

Specyficzne właściwości opiatów to tolerancja oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne (uzależnienie).

Tolerancja (uzależnienie) rozwija się podczas długotrwałej terapii morfiną lub jej analogami i dotyczy jej ośrodkowego (głównie hamującego) działania, przede wszystkim analgezji, co objawia się obniżeniem jakości i czasu trwania analgezji i wymaga stopniowego zwiększania dawki pierwotnie przepisanej skuteczna dawka przeciwbólowa.

U chorych na nowotwory z przewlekłym zespołem bólowym potrzeba zwiększenia początkowo skutecznej dawki morfiny pojawia się po 2-3 tygodniach. Przy długotrwałej terapii morfiną jej dawka może wzrosnąć dziesięciokrotnie w porównaniu z początkową i osiągnąć 1–2 g dziennie. W takim przypadku konieczne jest różnicowanie przyczyny zwiększenia dawki leku przeciwbólowego: tolerancja lub nasilenie bólu w związku z zaawansowaniem procesu nowotworowego. Tolerancja na morfinę rozwija się niezależnie od drogi podania. Rozwija się również tolerancja na uspokajające i wymiotne działanie morfiny, które zmniejsza się po 1-2 tygodniach leczenia, ale może ponownie wzrosnąć wraz ze zwiększeniem dawki leku przeciwbólowego. Najbardziej stabilnym, nie podatnym na tolerancję jest spazmatyczne działanie opiatów na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, prowadzące do uporczywych zaburzeń perystaltyki i uporczywych zaparć. Tak więc tolerancja na opiaty przejawia się wybiórczo w stosunku do różnych właściwości leków.

Tolerancję należy uznać za jeden z przejawów fizycznego uzależnienia organizmu od działania opiatów, a nasilenie tych zjawisk zależy nie tyle od dawki danego leku, co od czasu jego stosowania.

Uzależnienie fizyczne od opiatów charakteryzuje się rozwojem zespołu zaburzeń fizycznych po odstawieniu leku – tzw. zespołu abstynencyjnego. Najbardziej patognomonicznymi objawami zespołu odstawienia morfiny są gęsia skórka, dreszcze, nadmierne ślinienie się, nudności (wymioty), ból mięśni i spastyczny ból brzucha.

Niemal niemożliwe jest uchwycenie cech uzależnienia na tle regularnego przyjmowania dawek podtrzymujących leku. Należy przyjąć, że uzależnienie od opiatów (przynajmniej fizyczne) rozwija się nieuchronnie – taka jest natura narkotyków, zwłaszcza przy przyjmowaniu dużych dawek trwających dłużej niż 2-4 tygodnie.

W przypadku wyeliminowania przewlekłego zespołu bólowego po kursie przeciwnowotworowym (radioterapii lub chemioterapii), nie można go natychmiast anulować, ale należy stopniowo zmniejszać dawkę, aby uniknąć zespołu odstawiennego. Ostrożność należy również zachować w przypadku konieczności zastąpienia opiatu innym lekiem opioidowym ze względu na antagonistyczne właściwości niektórych z nich, co zostanie omówione bardziej szczegółowo poniżej.

Uzależnienie psychiczne lub nałóg to stan organizmu charakteryzujący się patologiczną potrzebą przyjmowania opiatów w celu uniknięcia zaburzeń psychicznych i dyskomfortu, które pojawiają się po odstawieniu leku, który spowodował uzależnienie. Uzależnienie psychiczne może rozwijać się równolegle z uzależnieniem fizycznym lub przejawia się głównie jeden z tych typów uzależnienia. Źródłem rozwoju uzależnienia psychicznego jest pozytywne emocjonalnie (euforyczne) działanie leku, które zostało szczególnie zbadane w odniesieniu do morfiny. Niektórzy autorzy uważają euforyczne działanie morfiny za zaletę w leczeniu bólu przewlekłego u pacjentów nieuleczalnie chorych. Jednak u tych pacjentów prawie nie występuje opiatowa euforia. Bardziej powszechny jest stan uspokojenia, senność.

Należy podkreślić, że możliwość rozwinięcia się uzależnienia od leku nie może być powodem odmowy przepisania go nieuleczalnemu pacjentowi, jeśli jest to konieczne dla złagodzenia jego cierpienia.

Osobnym problemem etycznym i psychologicznym są sytuacje, w których nawet skazani na porażkę pacjenci z zespołem silnego bólu przewlekłego boją się uzależnienia od narkotyków i nie akceptują tego psychicznie.

W takich przypadkach można zdecydować się na przepisanie silnego opioidu o najmniejszym potencjale uzależniającym (np. buprenorfina), aw razie potrzeby przepisać morfinę, znajdując przekonujące argumenty indywidualnie dla każdego konkretnego pacjenta. Jak pokazuje praktyka, tacy pacjenci występują głównie wśród ludzi wysoce inteligentnych.

Dlatego stosując opiaty należy wziąć pod uwagę pełen zakres ich działania farmakologicznego.

Tabela: opiaty o średniej i dużej sile działania.

Analiza danych literaturowych oraz własne doświadczenia ze stosowaniem różnych preparatów morfiny wskazują na konieczność stosowania określonej taktyki przepisywania preparatów morfiny w celu ułatwienia doboru optymalnej dawki, lepszej oceny jakości analgezji i działań niepożądanych pacjenta na morfinę. Leczenie rozpoczyna się od stosowania preparatów chlorowodorku morfiny, których działanie jest dobrze znane, łatwiejsze do opanowania i łatwe do przewidzenia. Następnie przechodzą na długo działający siarczan morfiny.

Siarczan morfiny o przedłużonym uwalnianiu (MCT-continus) jest dostępny w tabletkach 10, 30, 60, 100, 200 mg dla ułatwienia dawkowania. Działanie przeciwbólowej dawki MCT continus jest 2-3 razy dłuższe niż chlorowodorku morfiny (10-12 godzin w porównaniu do 4).

Wraz z tabletkami MCT-continus opracowano korzystniejszą farmakokinetycznie dłużej działającą postać morfiny - kapsułki z mikrogranulkami przeciwbólowymi w otoczce polimerowej (np. kapanol, preparaty skenanu).

W rzadkich przypadkach, gdy niemożliwe jest doustne podanie leków (dysfagia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, częściowa niedrożność jelit) istnieją wskazania do leczenia pozajelitowego chlorowodorkiem morfiny lub innymi lekami morfinopodobnymi. Lek podaje się podskórnie, domięśniowo lub dożylnie w powolnym wlewie, w tym metodą kontrolowaną przez pacjenta za pomocą dozownika. Stosunek dawek morfiny w terapii doustnej i pozajelitowej zwykle odpowiada 2-3:1. W praktyce domowej wraz z morfiną często stosuje się promedol lub omnopon (kompleks alkaloidów opium), których potencjał przeciwbólowy jest niższy niż morfiny (odpowiednio 1/6 i 1/2).

Wielu autorów zagranicznych uważa, że ​​najbardziej wskazane jest rozpoczynanie terapii od podania doustnego roztworu chlorowodorku morfiny. Roztwór ten przygotowuje się w ilości 1200 mg chlorowodorku morfiny na 240 ml wody destylowanej (1 ml roztworu zawiera 5 mg morfiny) i podaje się w dawce początkowej 2-4 ml (10-20 mg) co 4 godziny Okres trwałości takiego rozwiązania wynosi 28 dni. Dawkę stopniowo zwiększa się stopniowo, gdy działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, lub zmniejsza się w przypadku wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Początkowa pojedyncza dawka chlorowodorku morfiny wynosi zwykle 30-50 mg i jest podawana co 4 h. Po uzyskaniu optymalnego efektu chlorowodorku morfiny można przejść na terapię tabletkami - opóźniacz siarczanu morfiny. Dzienna dawka tego ostatniego pozostaje taka sama, a odstępy między wstrzyknięciami zwiększają się 2-3 razy. Na przykład, przy dawce chlorowodorku morfiny 40 mg co 4 h, MCT-continus przepisuje się 120 mg co 12 h. W miarę wydłużania się czasu leczenia i rozwoju tolerancji na morfinę jego dawka wzrasta i może przekraczać 2 g na dobę. Wspomina się również o znacznie większych dawkach - ponad 7 g na dobę. W wielu obserwacjach dzienna dawka MCT-continus została zwiększona prawie 2-krotnie po 2 tygodniach terapii, podczas gdy czas działania każdej dawki był również o około połowę krótszy.

Stosowanie morfiny w monoterapii w dużych dawkach przy obecnym stanie wiedzy nie może być uznane za dopuszczalne. Chęć za wszelką cenę uzyskania uśmierzenia bólu poprzez zwiększenie dawki morfiny jest nieuzasadniona, gdyż nie daje ona pożądanego efektu. W takich przypadkach konieczne jest połączenie morfiny ze specjalnymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, które często są bardziej skuteczne niż same opiaty (blokery kanału wapniowego, agoniści receptorów adrenergicznych, antagoniści aminokwasów pobudzających itp.).

W celu usunięcia uzależnienia od opioidów zalecany jest specjalny schemat leczenia z sekwencyjnym stosowaniem przez 2 dni wlewu dożylnego NLPZ aspizol (3 g / dobę) i antykininogenu trasilolu (500 000 j.m. / dobę), a następnie doustne podawanie werapamilu, sirdaludu, amitryptylina w dawkach terapeutycznych pozwala już w ciągu pierwszego tygodnia zmniejszyć dawkę opiatów o połowę, a po 2 tygodniach zmniejszyć ją do minimum, a następnie całkowicie z niej zrezygnować.

Należy zauważyć, że w przypadku zespołu intensywnego bólu przewlekłego somatycznego i trzewnego o genezie onkologicznej prawie zawsze wymagana jest również farmakoterapia skojarzona, obejmująca oprócz opioidu określone środki wspomagające według wskazań.